• La investigación en la terapia familiar

Los instrumentos de evaluación familiar permiten identificar múltiples factores que

mediante el análisis del resultado arrojado se pueda observar en qué medida la
familia es funcional o disfuncional, y cuál es el rol que se puede estar interviniendo
en el proceso salud-enfermedad. Dentro de estos instrumentos se encuentran el
apgar familiar, el familiograma, el ecomapa, entre otros, los cuales han sido
utilizados por varios años en la labor de enfermería.

El genograma

genograma es una representación gráfica (en forma de árbol genealógico) de la información

básica de, al menos, tres generaciones de una familia. Incluye información sobre su estructura,
los datos demográficos de los miembros y las relaciones que mantienen entre ellos. De esta
forma, proporciona a “golpe de vista” una gran cantidad de información, lo que permite no
sólo conocer a la familia, sino realizar hipótesis acerca de la relación entre el problema y el
contexto familiar, la evolución del problema a lo largo del tiempo, su relación con el ciclo vital
de la familia, etc.

La construcción de un genograma familiar se compone de tres fases sucesivas: 1) trazado de la

estructura familiar; 2) recogida de la información básica sobre la familia; y 3) delineado de
las relaciones familiares.

1.- Trazado de la estructura familiar Esta primera fase supone el eje central del genograma, ya
que representa cómo los diferentes miembros de una familia están biológica y legalmente
unidos entre sí. En esta representación, las figuras (p. ej. cuadrado, círculo) simbolizan
personas y las líneas simbolizan las relaciones que mantienen entre ellas. Además, se emplea
una línea de puntos para indicar la convivencia de los diferentes miembros, “rodeando” en un
mismo círculo aquellas personas que comparten domicilio. Al final del documento se pueden
consultar los símbolos más frecuentemente utilizados.

2.- Registro de la información familiar Después de la primera fase de representación de la

estructura familiar, es posible añadir otros datos sobre la familia, como: ─ Información
demográfica: fechas de nacimiento y muerte; fecha de matrimonio, separación, divorcio, etc.;
profesión, nivel educativo. ─ Información sobre el nivel de funcionamiento: datos más o menos
objetivos sobre el funcionamiento médico, emocional o social de los diferentes miembros (p.
ej., alcoholismo, depresión, etc.). ─ Sucesos familiares críticos: cambios de relaciones,
migraciones, etc.

3.-Registro de las relaciones familiares La representación en el genograma de las relaciones

familiares se basa tanto en el informe de la propia familia, como en la observación clínica. Se
utilizan diferentes tipos de líneas para representar estas relaciones. A pesar de que los
términos empleados para describir estas relaciones suelen ser difíciles de definir
operacionalmente (p. ej., “fusionado”; “conflictivo”), aportan una primera información al
clínico acerca del nivel de conflicto o aglutinamiento de una familia. Al final del documento se
puede consultar la representación de las relaciones más habituales. Como las pautas
vinculares pueden ser muy complejas, en ocasiones es posible representarlas en un
genograma a parte. Toda esta información que proporciona el genograma ayuda al clínico a
identificar posibles pautas relevantes en el funcionamiento familiar. Es importante prestar
atención a la presencia de síntomas, pautas de relación o funcionamiento que se repiten en las
diferentes generaciones; a las coincidencias de fechas (por ejemplo, fecha de una muerte y
aparición del síntoma); y al momento del ciclo vital en el que se producen determinados
acontecimientos (por ejemplo, emancipación tardía de los hijos). Departament de Personalitat,
Avaluació i Tractament Psicològics Facultat de Psicologia Por último, en algunas ocasiones, el
genograma en sí mismo también se emplea como una intervención terapéutica para generar
cambios en las familias. Por ejemplo:

─ Implicar a la familia: el genograma proporciona un acceso rápido a contenidos con fuerte

carga emocional (nacimientos, muertes, conflictos...) desde un planteamiento aparentemente
rutinario (llenar la “ficha” de la familia) que elimina la sensación de amenaza para hablar de
estos temas. De esta forma, las familias más reservadas pueden abrirse a discutir estos
aspectos familiares en un formato tan estructurado.

─ Cuestionar el sistema: la familia suele llegar a terapia con ideas bastante rígidas acerca de
cuál es el problema y quién es el que debe cambiar. La información que se presenta a través
del genograma es una forma de empezar a modificar estas creencias al no centrarse tan solo
en el síntoma y en su portador.

─ Aclarar pautas familiares: compartir las hipótesis clínicas derivadas del genograma de forma
que la familia las pueda aceptar o rechazar es una forma de empezar a aclarar estas pautas (p.
ej. repetición intergeneracional de síntomas). Con el nuevo significado que adquiere así el
síntoma se pueden trabajar nuevas relaciones dentro de la familia. El uso de genogramas en el
contexto clínico fue ampliamente difundido por McGoldrick y Gerson (1985) en quien nos
hemos basado para la elaboración de este documento.

cMaster's Family Assessment Device (FAD). El FAD describe las características

estructurales y de organización de la familia y los patrones de transacción entre sus
miembros. Consiste en un cuestionario autoaplicado que consta de 53 ítems en una
escala de Likert con cuatro opciones: totalmente de acuerdo, de acuerdo, en
desacuerdo y totalmente en desacuerdo; agrupados en siete subescalas: solución de
problemas (5 ítems), comunicación (6 ítems), roles (8 ítems), respuesta afectiva (6
ítems), implicación afectiva (7 ítems), control de la conducta (9 ítems) y funcionamiento
general (12 ítems).

La subescala de funcionamiento general informa sobre el estado de salud y patología

de la familia.

Clinical Rating Scale (CRS). El FAD se complementa con la Clinical Rating

Scale (CRS), autoinforme para que los clínicos comparen y ratifiquen el cuestionario
de evaluación con el FAD [3]. Esta escala obtiene puntuaciones de 1 a 7, siendo las
puntuaciones bajas representativas de patología familiar y las altas de salud familiar.
En familias con patología clínica se obtienen puntaciones inferiores a 5.

Según Millán (1985), el Modelo de McCaster conceptualiza las dimensiones del

funcionamiento familiar de la siguiente manera:

 Solución de problemas (Problem Solving): los problemas sean instrumentales

(economía, organización,…) o afectivos, pueden amenazar la capacidad funcional
de la familia.
  Comunicación: (Communication): centra su atención en los intercambios
verbales, fundamentalmente en la información digital. Se mide en dos dimensiones
(1) instrumental – afectiva y (2) calidad: directa o indirecta, clara o enmascarada.
 Roles (Roles): patrones de conducta de los miembros de la familia, a través de
los cuales realizan las diferentes funciones familiares. El modelo distingue entre
(1) funciones necesarias: instrumentales orientadas a la aportación de
recursos, afectivas centradas en la satisfacción sexual y el cuidado y afecto de
todos los miembros y mixtas; y (2) funciones adaptativas relacionadas con el
sistema de gestión y mantenimiento de la familia, en las cuales se incluyen:
liderazgo, mantenimiento de límites, asignación de funciones específicas dentro de
la familia,…
 Respuestas afectivas (Affective Responsiveness): atiende a la capacidad de
los miembros de la familia para responder a les estímulos afectivos con
sentimientos apropiados en calidad e intensidad. Distingue entre (1) sentimientos
de bienestar: amor, ternura, alegría y felicidad, y (2) sentimientos de emergencia:
miedo, tristeza, rabia,…
 Implicación afectiva (Affective Involvement): se refiere a la implicación entre
sí de los miembros de la familia y a la valoración de los intereses y actividades de
los demás. El modelo distingue seis tipos de implicación: (1) ausencia de
implicación, (2) implicación libre de sentimiento (interés intelectual por el otro),
(3) implicación narcisista (persigue la autovalía), (4) implicación
empática (comprensión realista), (5) sobreimplicación (implicación excesiva) e
(6) implicación simbiótica (indiferenciación entre los sujetos implicados).
 Control conductual (Behavior Control): hace referencia al patrón de conducta
familiar ante tres situaciones: (1) peligro físico, (2) necesidades
sociobiológicas: dormir, comer, esfínteres, sexo y defensa; y (3) socialización
interpersonal intra y extrafamiliar: adultos y menores. Ante estas situaciones
distingue cuatro estilos de control: (1) estilo rígido: reglas estrechas y mínima
negociación o variación de las mismas; (2) estilo flexible: normas razonables y
flexibles en función del contexto; (3) estilo liberal: laxitud con independencia del
contexto y (4) estilo caótico: impredecible por su fluctuación entre rígido, flexible y
liberal.
3.- LA INVESTIGACION EN TERAPIA FAMILIAR

En el ámbito psicoterapéutico actual asistimos a la consolidación del desarrollo de la Terapia

familiar (TF), como una opción indiscutible del papel de la psicoterapia en la mejora de las
personas. Si examinamos la historia, el surgimiento, el desarrollo y el afianzamiento de la
terapia familiar, se destaca una característica notable: el entrelazamiento persistente entre la
investigación, la práctica clínica y el entrenamiento de terapeutas. De hecho, en sus orígenes
esta modalidad psicoterapéutica fue un resultado de la investigación para algunos de sus
iniciadores (Grupo de Palo Alto), cuando lo que realmente estaban haciendo era investigar la
etiología de la esquizofrenia. Como hemos venido viendo las investigaciones para demostrar la
eficacia de la terapia familiar han sido dirigidas en dos sentidos:

 Hacia la investigación de resultados: fue la fundamental en las primeras etapas, dirigida a

demostrar que la psicoterapia es un método idóneo para lograr el cambio y para evidenciar las
características del mismo, es decir, todo lo relativo a los resultados alcanzados por la
intervención psicoterapéutica en la familia y sus miembros.

 Hacia la investigación de proceso: el estudio de los mecanismos a través de los cuales se

produce este cambio, “el cómo”, aquí se trata de las características de la interacción entre
determinada intervención y determinada modificación en la familia y sus miembros. Estudiar
con profundidad tanto el resultado como el proceso de la TF y de la psicoterapia en general,
además de relevancia científica responde a un imperativo ético ineludible, pues precisamos de
respuestas bien fundamentadas, al debate teórico en este campo. Para la modalidad familiar
se añaden aquí consideraciones relevantes, pues la familia tiene un enorme impacto en la
formación social del ser humano y la tríada relacional Madre-Padre-Hijo, es el eje de la
socialización en el sistema familiar, por lo que la patología de este determina situaciones,
donde las personas actúan Instrumentos de Medida en TF. Utilización de Escalas M. Rodríguez
y B. López 27 creando consecuencias irreversibles para los miembros involucrados, igualmente
sucede con las intervenciones de expertos que modifican esta interacción.

3.1.- Evidencias de las investigaciones en terapia familiar

Tal y como recoge Stratton (2015), en los estudios meta-analíticos de ensayos controlados
aleatorios desarrollados entre los años 2000 y 2009, únicamente una pequeña porción de
investigaciones se centran en los resultados publicados de Terapia Familiar y Pareja. Los
resultados del análisis mostraban conclusiones consistentes respecto a la eficacia y calidad de
las intervenciones, junto a una ausencia bastante frecuente de información metodológica.
Resultado de la misma, apoya las reivindicaciones de eficacia. Así como la identificación de una
manifiesta debilidad en la presentación de los informes. Concluyendo sobre la necesidad de
generar ensayos controlados aleatorios que muestren pruebas positivas de la eficacia de la
terapia, y permitan limitar o excluir la publicación de resultados negativos. Los estudios de
eficacia han establecido la credibilidad científica de este método, y se puede afirmar que a
través de la investigación hay evidencias que permiten concluir que la terapia familiar y de
pareja ha demostrado que:

1. Es mejor que el tratamiento que no involucra a la familia para la atención a adultos

esquizofrénicos, depresión en mujeres con conflictos de pareja, conflictos de pareja, abuso
de drogas y alcoholismo en adultos, anorexia en adolescentes femeninas, autismo infantil,
las complicaciones del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la demencia y los
factores de riesgo cardiovasculares. Pese a ser insuficiente en los trastornos psiquiátricos
severos y crónicos (esquizofrenia, trastorno bipolar, adicciones, autismo y trastornos de
conducta graves),

2. Es mejor que el no tratamiento para los adultos obesos, los adultos hipertensos, los
adolescentes obesos, anorexia en adolescentes femeninas, los trastornos de conducta
infantil, la obesidad infantil y en casi todas las enfermedades crónicas infantiles.

3. Ningún enfoque teórico es superior (hallazgos de meta-análisis).

4. No provoca efectos dañinos.

Estas evidencias experimentales han resultado muy beneficiosas en su momento para el

afianzamiento del método, pero actualmente estas son más importantes para los que dirigen
los sistemas de salud que para los propios terapeutas (algo que era obvio para ellos).
Aunque las intervenciones familiares se encuentran basadas en la evidencia, la investigación
en terapia familiar ha seguido la tendencia de los estudios en psicoterapia individual
enfatizando los resultados de los tratamientos e ignorando otras variables como los factores
comunes. Estas realidad han abierto un nuevo camino a la investigación en este campo, ya
que han puesto al descubierto también sus limitaciones, siendo la más clara la ausencia de
diseños de investigación. La falta de cohesión de resultados entre terapeutas y centros
dedicados a la terapia. Por lo que se vislumbra como necesario que se desarrollen diseños de
investigación que:

1. Permitan explorar la eficacia en los escenarios reales del trabajo clínico (teniendo en
cuenta el contexto) y no se basen en diseños de laboratorio con condiciones experimentales,
que en múltiples ocasiones no permiten que sus resultados sean trasladados a la práctica
clínica.

2. Estudien el proceso del cambio, es decir no solo el resultado final, sino la forma en que
este se logra. Enfatizando la visión del cambio desde la perspectiva de la familia y sus
miembros, a partir de una visión de la terapia familiar como modelo de proceso de
aprendizaje.

3. Permitan que el proceso pueda ser trasladado a un manual de actuación

4. Respondan a postulados propios del enfoque teórico integrador, conocimientos amplios y

ajustados a la naturaleza de la realidad, que mejor caracteriza actualmente el trabajo de la
mayoría de los clínicos.

5. Demuestren la eficacia, para otros tipos de clientes, patologías y situaciones.

En este contexto pese a que las líneas que guíen la exploración han ido delimitándose y
aunque las preguntas básicas que la indagación científica en psicoterapia se debe proponer
contestar, se pueden resumir al planteamiento: ¿qué intervenciones específicas producen,
qué cambios específicos, en qué pacientes específicos, bajo qué condiciones específicas de
tratamiento y curso de vida?

En general con relación al diseño de investigaciones en psicoterapia y que es también

aplicable a la TF está ocurriendo en los últimos años que los investigadores siguen los
dictados de una división de la American Psychological Association (APA) que es encargada de
establecer los criterios para determinar qué tratamientos serán considerados eficaces en el
futuro, a los que denominan tratamientos empíricamente validados (TEV). Según sus
preceptos se considerará que una intervención ha demostrado su eficacia cuando: a) El
tratamiento ofrece mejores resultados que un placebo u otro tratamiento. b) El tratamiento
demuestra una eficacia similar a otro ya probado.

Estos son los criterios básicos, aunque en realidad el planteamiento es mucho más
complejo, porque se diferencia entre los tratamientos "bien establecidos" y "los
probablemente eficaces". Para alcanzar los criterios mencionados se propone también usar
una metodología concreta, basada en el método científico.

Nacen así los TEV, y con ellos una etiqueta, un nombre que, como todos, empieza a construir
una realidad. TEV se convierte en sinónimo de "ciencia" y pasa a ser una aspiración para
cualquier modelo de psicoterapia. La APA se ha comprometido a crear y difundir las listas de
los tratamientos que cumplan criterios. Pero en nuestro campo una cosa son las listas y los
criterios APA y otra las evidencias empíricas. No hay dudas de las diferencias entre el modelo
sanitario americano y el nuestro. Estamos hablando de modelos de política social claramente
diferentes. En el modelo norteamericano comercial, el campo está controlado por
aseguradoras muy preocupadas por la rentabilidad económica, lo que no siempre es
compatible con satisfacer las necesidades de los pacientes, más que una psicoterapia
empíricamente basada queremos una psicoterapia empíricamente fundamentada. Y el
fundamento empírico –aceptamos la noción de empírico como fundado en la experiencia–
proviene de investigar procesos exitosos que ocurren durante las sesiones, no solo de
establecer si los tratamientos alcanzan o no unos determinados umbrales de Instrumentos
de Medida en TF. Utilización de Escalas M. Rodríguez y B. López 29 resultado. Por lo que
estos preceptos que impone la APA no dejan de ser cuestionados en nuestro ámbito. Esta
visión sobre los problemas, su evaluación y clasificación no es, evidentemente, compartida
por todos los modelos de psicoterapia. Hay modelos que no clasifican, trabajan ajustados a
las personas y no a sus síntomas, se preocupan porque sus clientes alcancen sus objetivos de
vida y no de corregir las desviaciones que estos experimentan sobre la supuesta normalidad.
Tenemos entonces que, ya de entrada, aceptar la filosofía de los TEV supondría traicionar
algunos aspectos considerados esenciales para algunos modelos de tratamiento. De ahí el
rechazo tan radical que algunos sienten ante los TEV. Ahora mismo la TF se encuentra en un
momento en que la investigación cualitativa afronta nuevos retos tratando de establecer
cuáles son los mecanismos de cambio, los factores comunes que subyacen a los
tratamientos. Actualmente hay acuerdo respecto a que la investigación es un instrumento
fundamental para generar conocimiento con el que tomar mejores decisiones y contribuir al
progreso. La investigación mejora la práctica clínica y en definitiva la salud de los
ciudadanos, pero para que los hallazgos de la investigación contribuyan a mejorar la salud es
preciso que lleguen a los profesionales encargados de aplicarlos La investigación y la práctica
son elementos críticos que interactúan manteniendo una relación dialéctica: la práctica de
alta calidad combina el conocimiento científico fiable con el juicio clínico individual,
realizado por los terapeutas de familia, en el contexto de sus transacciones dinámicas con
una familia o pareja. La investigación futura puede ayudar a descubrir los mecanismos que
aún tenemos que conocer y probar, los hemos identificado, mientras que la interacción
dinámica de la investigación y la práctica puede dar lugar a nuevas innovaciones y
desarrollos centrales para el futuro de la terapia familiar. Sin embargo, valorar el impacto
que tiene la investigación en la práctica clínica es un tema difícil. La principal dificultad
estriba en conocer el modo en que el conocimiento acaba incidiendo en aspectos como la
innovación o la práctica clínica. Además previamente habría que definir los beneficios que
aporta la investigación, qué consideramos como impacto de la investigación y de que
instrumentos disponemos para medirla.