Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE

Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

00010014 CONSULTA EM CONSULTORIO MEDICO 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010022 CONSULTA INICIAL EM FONOAUDIOLOGIA 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010030 CONSULTA INICIAL EM PSICOLOGIA 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010047 CONSULTA EM NUTRICAO 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010057 CONSULTA INICIAL EM FISIOTERAPIA 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010065 CONSULTA HOSPITALAR (PRONTO SOCORRO UNIDADE 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010073 CONSULTA PEDIATRICA DE URGENCIA 228,5800 0,3500 0 0,0000 0,0000 80,0030 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010081 ATENDIMENTO INICIAL (PROCEDIMENTO PADRAO EM 200,0000 0,3500 0 0,0000 0,0000 70,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010090 ATENDIMENTO INICIAL - PRIMEIRO RETORNO (PRO 137,1429 0,3500 0 0,0000 0,0000 48,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010105 ATENDIMENTO INICIAL - SEGUNDO RETORNO (PROC 91,4288 0,3500 0 0,0000 0,0000 32,0001 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010111 CONSULTA INICIAL EM TERAPIA OCUPACIONAL 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010120 CONSULTA EM PUERICULTURA 285,7200 0,3500 0 0,0000 0,0000 100,0020 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010138 CONSULTA PRE NATAL 274,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 100,0100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010146 CONSULTA GERIATRICA INICIAL - PADRAO EM GER 200,0000 0,3500 0 19,5000 0,0000 70,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010154 PRIMEIRO RETORNO GERIATRICO - PROCEDIMENTO 137,1400 0,3500 0 19,5000 0,0000 47,9990 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010162 SEGUNDO RETORNO GERIATRICO - PROCEDIMENTO P 91,4300 0,3500 0 19,5000 0,0000 32,0005 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010170 AVALIACAO CLINICA PRE TCTH AUTOLOGO 550,0000 0,3500 0 0,1000 0,0000 192,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010189 RETORNO CLINICO PRE TCTH AUTOLOGO 550,0000 0,3500 0 0,1000 0,0000 192,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010197 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRA 550,0000 0,3500 0 0,1000 0,0000 192,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00010200 CONSULTA PRE NATAL DE URGENCIA (PRONTO SOCO 300,0000 0,3500 0 0,0100 0,0000 105,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00011010 CONSULTA EM AMBULATORIO MEDICO 214,2900 0,3500 0 0,0100 0,0000 75,0015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00011037 CONSULTA DE ACAO PREVENTIVA 150,0000 0,3500 0 19,0000 0,0000 52,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00011185 ATENDIMENTO POR FONOAUDIOLOGO SUPERVISOR OU 817,0000 0,3500 0 0,0000 0,0000 285,9500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00011193 ATENDIMENTO POR PSICOLOGO SUPERVISOR OU ESP 817,0000 0,3500 0 0,0000 0,0000 285,9500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020010 TRATAMENTO CLINICO PACIENTE INTERNADO 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020020 TRATAMENTO CLINICO PSIQUIATRICO 80,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 33,6960 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020030 TRATAMENTO CLINICO PSIQUIATRICO PRORROGACAO 80,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 33,6960 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020040 ELETRO CONVULSOTERAPIA (ECT) 370,0000 0,2808 0 19,5000 139,4200 243,3160 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
00020050 TRATAMENTO EM PENSAO PROTEGIDA 80,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 33,6960 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020060 SERVICO DE HOSPITAL DIA PSIQUIATRICO 96,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 40,4352 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020079 ASSISTENCIA HOSPITALAR DOMICILIAR 277,7800 0,4212 0 19,5000 0,0000 117,0009 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020087 TRATAMENTO CLINICO PEDIATRICO PACIENTE INTE 165,0000 0,6570 0 19,5000 0,0000 108,4050 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020095 ASSISTENCIA HOSPITALAR DOMICILIAR NO INTERI 277,7800 0,4212 0 19,0000 0,0000 117,0009 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020109 ESTIMULACAO MAGNETICA TRANSCRANIANA 2.136,7500 0,2808 0 19,0000 0,0000 599,9994 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020214 TRATAMENTO CLINICO - COVID - HOSPITAL DEDIC 0,0000 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00020249 INTERNACAO EM UTI - COVID - HOSPITAL DEDICA 0,0000 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

00030015 ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO(PARTO NORMAL O 215,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 117,7125 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00030031 ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PAR 552,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 302,2200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00040010 PLANTAO DE DOZE HORAS EM UTI POR PACIENTE 300,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 126,3600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00040029 U T I PEDIATRICA E OU NEONATAL PLANTAO 12 H 570,6550 0,5054 0 19,5000 0,0000 288,4090 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00040037 ASSISTENCIA MEDICA CLINICA DIARIA SEMI-INTE 104,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 43,8048 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00040045 SESSAO DE TRATAMENTO POR FONOAUDIOLOGO APLI 286,0000 0,3500 0 0,0000 0,0000 100,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00050016 SESSAO DE ACUPUNTURA 160,0000 0,2729 0 19,5000 0,0000 43,6640 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00050113 ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA ASSOCIADA 180,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 50,5440 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00060011 BOX HORA CLINICO ATE 12 HORAS 0,0000 0,2808 0 19,5000 12,9188 12,9188 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00060020 PRONTO ATENDIMENTO 0,0000 0,2808 0 19,5000 6,0000 6,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00060038 BOX HORA CIRURGICO 0,0000 0,2808 0 19,5000 11,6386 11,6386 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00070025 APLICACAO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO COM 130,9046 0,2808 0 19,5000 13,2420 50,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00070033 APLICACAO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO SEM 0,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00080110 GERENCIAMENTO DE DOENCAS - GD 241,0000 0,5475 0 19,0000 0,0000 131,9475 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00080128 GERENCIAMENTO DE CASOS 1 - MEDICO 271,0000 0,5475 0 19,0000 0,0000 148,3725 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00080136 GERENCIAMENTO DE CASOS 1 - ENFERMAGEM 271,0000 0,5475 0 19,0000 0,0000 148,3725 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00080144 GERENCIAMENTO DE CASOS 1 - EQUIPE INTERDISC 271,0000 0,5475 0 19,0000 0,0000 148,3725 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00080152 GERENCIAMENTO DE CASOS 2 - MEDICO 232,0000 0,5475 0 19,0000 0,0000 127,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00080160 GERENCIAMENTO DE CASOS 2 - ENFERMAGEM 232,0000 0,5475 0 19,0000 0,0000 127,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00080179 GERENCIAMENTO DE CASOS 2 - EQUIPE INTERDISC 464,0000 0,5475 0 19,0000 0,0000 254,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00080187 GERENCIAMENTO DE CASOS 3 - MEDICO 209,7000 0,5475 0 19,0000 0,0000 114,8107 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00080195 GERENCIAMENTO DE CASOS 3 - ENFERMAGEM 209,7000 0,5475 0 19,0000 0,0000 114,8107 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00080241 GERENCIAMENTO DE CASOS 3 - EQUIPE INTERDISC 629,0000 0,5475 0 19,0000 0,0000 344,3775 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00081019 FISIOTERAPIA DOMICILIAR 110,0000 0,5475 0 0,0100 0,0000 60,2250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00081027 FONOAUDIOLOGIA DOMICILIAR 110,0000 0,5475 0 0,0100 0,0000 60,2250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00081035 PSICOLOGIA DOMICILIAR 110,0000 0,5475 0 0,0100 0,0000 60,2250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00081043 NUTRICAO DOMICILIAR 110,0000 0,5475 0 0,0100 0,0000 60,2250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00081051 FORNECIMENTO DE OXIGENIO DOMICILIAR 109,0000 0,5475 0 0,0100 0,0000 59,6775 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00081060 ATENDIMENTO DOMICILIAR PONTUAL - ANTIBIOTIC 109,0000 0,5475 0 0,0100 12,0000 71,6775 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00081078 ATENDIMENTO DOMICILIAR PONTUAL - CURATIVO P 109,0000 0,5475 0 0,0100 12,0000 71,6775 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00081086 ATENDIMENTO DOMICILIAR PONTUAL - CURATIVO M 109,0000 0,5475 0 0,0100 30,0000 89,6775 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00081094 ATENDIMENTO DOMICILIAR PONTUAL - CURATIVO G 109,0000 0,5475 0 0,0100 50,0000 109,6775 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
00081108 ATENDIMENTO DOMICILIAR PONTUAL - PEQUENOS P 109,0000 0,5475 0 0,0100 12,0000 71,6775 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15010015 DIALISE PERITONIAL POR SESSAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15010023 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS EM UTI (SESSA 2.600,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 730,0800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15010031 HEMOPERFUSAO POR SESSAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

15010040 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
15010058 HEMOFILTRACAO POR SESSAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15010074 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEM 200,0000 0,2808 0 19,5000 204,0000 260,1600 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
15010082 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS EM UTI (SESSA 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15020037 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 246,9600 319,9600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15020045 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CA 600,0000 0,2808 0 19,5000 831,6500 1.000,1300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15020053 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CA 1.800,0000 0,2808 0 19,5000 1.791,5600 2.297,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15020061 INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE PARA DIALI 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
15020070 RETIRADA DE CATETER PERMANENTE PARA DIALIS 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
15020088 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO - ESPECIAL 200,0000 0,3650 0 19,5000 336,7400 409,7400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15020096 DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA (APD) - TRATA 826,3143 0,3652 0 19,0000 2.001,6100 2.303,3800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15020100 DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA POR MES 2.320,0000 0,3652 0 19,0000 8.000,0000 8.847,2640 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15030016 CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERATORIO MEDIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15030032 REJEICAO EM TRANSPLANTE TRATAMENTO INTERNAD 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15030040 SEGUIMENTO AMBULATORIAL POS TRANSPLANTE POR 80,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 22,4640 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
15030059 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
16010019 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
16010027 BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
16010035 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO CERVICOTOR 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
16010043 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
16010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO C CORTI 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
16010078 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOI 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
16010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
16010094 BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
16010108 BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
16010116 BLOQUEIO NEUROLITICO DE PLEXOCELIACO SIMPAT 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
16010124 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZA 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
16020014 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
16020022 BRONCOGRAFIA BILATERAL 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
16020030 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIR 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
16020049 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL PUNCAO DIRE 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
16020057 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL VIA FEMURA 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
16020065 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL VIA FEMURAL 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
16020073 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
16020081 ARCO AORTICO E VASOS PESCOCO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

16020090 ANGIOGRAFIA MEDULAR 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
16020103 PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTE 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
16020111 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
16020120 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
16020138 ANESTESIA PARA EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTAD 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
16020146 ANESTESIA PARA EXAME ULTRASSONOGRAFICO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
16030032 AUTORIZACAO ANESTESIA PORTE 03 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
17010039 ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
17010047 TROCA DE SONDA DE GASTROSTOMIA 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
19010079 PROVAS IMUNOALERGICAS BACTERIANAS 15 SUBSTA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
19010087 PROVAS IMUNOALERGICAS PARA FUNGO 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
19010117 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 15 SUBS 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
19010125 TESTES DE CONTATO ATE 15 SUBSTANCIAS 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
19010141 TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO A 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
19010214 TESTES CUTANEO-ALERGICOS ATE 15 SUBSTANCIAS 60,0000 0,2755 0 0,0100 19,1500 35,6800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010010 ECG - ELETROCARDIOGRAMA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010028 TESTE ERGOMETRICO BICICLETA ESTEIRA 220,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 60,6100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010052 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 350,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 96,4250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010133 ECOBIDIMENSIONAL COM DOPPLER 380,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 104,6900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010141 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORACICO - ECOCA 500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 137,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010150 ECODOPPLER ESFORCO OU STRESS FARMACOLOGICO 760,0000 0,2755 0 19,5000 68,3600 277,7400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010192 ECODOPPLER FETAL 680,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 187,3400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010206 ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A 800,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 220,4000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010214 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO 1.100,0000 0,2755 0 19,5000 22,5400 325,5900 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
20010230 ECODOPPLER TRANSESOFAGICO PER-OPERATORIO 2.200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 606,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010249 TESTE DE INCLINACAO (TILT TEST) 998,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 280,2384 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20010257 TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO - ERGOESP 500,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 140,4000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20020015 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA AVALIACAO CLI 200,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 84,2400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20020023 MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO 250,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 105,3000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20020058 MAPA - MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSA 350,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 96,4250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20020104 AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE 312,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 131,4144 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
20020112 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTIC 160,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 67,3920 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010013 ANATOMO PATOLOGICO PEROPERATORIO 220,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 60,6100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010021 ANATOMO PATOLOGICO DE PECA RADICAL 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010048 CITOPATOLOGICOS ONCOTICOS DE LIQUIDOS ASCIT 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010056 CITOPATOLOGICO CERVICO VAGINAL ONCOTICO E M 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

21010064 CITOPATOLOGICO HORMONIAL SERIADO MINIMO 3 C 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010099 REVISAO DA LAMINA 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010145 CITOPATOLOGICO HORMONIAL ISOLADO 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010153 IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPOS PRIMARIO 500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 137,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010161 ATO DA COLETA DE PBAAF DE ESTRUTURAS CUTANE 80,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 22,4640 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010170 ATO DA COLETA DE PBAAF DE ORGAOS OU ESTRUTU 120,0000 0,2808 0 19,5000 15,0000 48,6960 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010188 ATO DA COLETA DE PBAAF DE ESTRUTURAS PROFUN 220,0000 0,2808 0 19,5000 36,3200 98,0960 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010196 HIBRIDIZACAO MOLECULAR POR ONCOGEN PESQUISA 600,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 165,3000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
21010218 PAINEL IMUNOHISTOQUIMICO PARA DIAGNOSTICO D 1.250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 344,3750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010017 EEG ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA SEM FOTO 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010025 ELETROENCEFALOGRAMA COM FOTOESTIMULO EM VIG 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010033 ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSAO CAROTIDE 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010041 ELETROENCEFALOGRAMA ESFENOIDAL OU NASOFARIN 240,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 66,1200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010050 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 240,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 66,1200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010068 ECOENCEFALOGRAMA 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO MEMBRO SU 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA POR SEGMENTO 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010157 ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO POR HORA 320,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 88,1600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010165 POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO MEMBRO IN 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010173 POTENCIAL EVOCADO GENITOCORTICAL 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010181 ESTUDO P300 500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 137,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010190 MAPEAMENTO CEREBRAL COM POTENCIAL EVOCADO 700,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 192,8500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
22010203 MAPEAMENTO CEREBRAL COM ELETROENCEFALOGRAMA 700,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 192,8500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
23010010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA EXCETO P 650,0000 0,2808 0 19,5000 121,2200 303,7400 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
23010029 COLONOSCOPIA 877,0000 0,2808 0 19,5000 90,5900 336,8516 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
23010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ESOFAGOGASTRODUOD 324,0000 0,2755 0 19,5000 48,6000 137,8620 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
23010045 LAPAROSCOPIA 300,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 126,3600 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
23010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 150,0000 0,2808 0 19,5000 19,0000 61,1200 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
23010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 200,0000 0,2808 0 19,5000 16,0000 72,1600 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
23010070 ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ULTRASSOM ENDO 1.556,0000 0,2755 0 0,1000 1.656,2700 2.084,9480 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
23010088 ENTEROSCOPIA 3.217,0000 0,2755 0 0,0000 2.518,7200 3.405,0035 1 0,2755 7 2.979,8735 820,9552 4.458,1248 1.228,2134 7
23010096 ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA 2.106,0000 0,2755 0 0,0100 3.464,2000 4.044,4030 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
23010100 COLONOSCOPIA COM BIOPSIA 877,0000 0,2808 0 0,0000 90,5900 336,8516 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
23010118 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E-OU 556,0000 0,2755 0 0,0000 48,6000 201,7780 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

23020016 COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA 1.300,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 547,5600 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020024 DILATACAO DE ESOFAGO COM OGIVAS SOB VISAO E 280,0000 0,2808 0 19,5000 49,0000 127,6240 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
23020032 DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO E 230,0000 0,2808 0 19,5000 26,0000 90,5840 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020040 DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS POR SESSAO 180,0000 0,2808 0 19,5000 26,0000 76,5440 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
23020059 ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGEANAS POR SESSAO 280,0000 0,2808 0 19,5000 26,0000 104,6240 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020067 INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEA 580,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 162,8640 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020075 POLIPECTOMIA DE ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO 480,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 134,7840 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020083 PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA PARA RETIRADA DE CA 1.200,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 505,4400 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020091 POLIPECTOMIA DE COLON POR SESSAO 600,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 168,4800 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020105 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO ESTOM 330,0000 0,2808 0 19,5000 40,0000 132,6640 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020113 DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO 580,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 162,8640 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020121 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 580,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 244,2960 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020130 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA 340,0000 0,2808 0 19,5000 17,0000 112,4720 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020148 BIOPSIA ENDOSCOPICA ALTA OU BAIXA - FRAGMEN 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020156 ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO P LAPAROSC 180,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 75,8160 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIAS 380,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 160,0560 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020172 HEMOSTASIAS POR LAPROSCOPIA 380,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 160,0560 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020180 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA 380,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 160,0560 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020199 BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA 180,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 75,8160 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020202 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON 430,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 120,7440 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020210 HEMOSTASIA DO COLON 380,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 106,7040 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020229 DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIO 600,0000 0,2808 0 19,5000 36,1500 204,6300 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020237 TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGEANAS 200,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 84,2400 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020245 HEMOSTASIA EM ESOFAGO OU DUODENO PATOLOGIA 380,0000 0,2808 0 19,5000 14,0000 120,7040 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020253 MUCOSECTOMIA ESOFAGO ESTOMAGO E DUODENO 2.106,0000 0,2808 0 0,0000 48,6000 639,9648 0 0,2808 3 652,3783 183,1878 975,9417 274,0444 2
23020261 HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO ESTOMAGO OU 780,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 328,5360 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020270 HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA 780,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 328,5360 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020288 ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA 1.200,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 336,9600 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
23020296 INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR END 600,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 168,4800 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
23020300 JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA 1.020,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 286,4160 1 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
23020318 COLONOSCOPIA COM DILATACAO SEGMENTAR 840,0000 0,2808 0 0,0100 0,0000 235,8720 0 0,2808 3 652,3783 183,1878 975,9417 274,0444 3
23020326 COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA 2.437,0000 0,2808 0 0,0000 90,5900 774,8996 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
24010014 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNOSTICO COLHE 200,0000 0,2808 0 19,5000 34,0000 90,1600 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
24010022 LARINGOSCOPIA DIRETA COM RETIRADA DE CORPO 300,0000 0,2808 0 19,5000 17,0000 101,2400 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
24010030 LARINGOSCOPIA DIRETA COM EXERESE DE POLIPO 320,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 134,7840 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
24010049 LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA E 400,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 168,4800 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1

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Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

24010057 LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA E 500,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 210,6000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
24010065 LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE PAP 600,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 252,7200 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
24010073 LARINGOSCOPIA DIRETA COM DILATACAO PARA EST 200,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 56,1600 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
24020010 TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE 240,0000 0,2808 0 19,5000 15,0000 82,3920 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
24020028 TRAQUEOSTOMIA C RETIRADA DECORPO ESTRANHO 320,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 134,7840 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
24020036 TRAQUEOSTOMIA C RETIRADA DEPAPILOMA 400,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 168,4800 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
24020044 TRAQUEOSCOPIA C DILATACAO P ESTENOSE POR SE 240,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 101,0880 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
24020052 COLOCACAO DE CANULA TRAQUEAL SOB ORIENTACAO 320,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 89,8560 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
24030040 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 690,0000 0,4212 0 19,5000 298,7100 589,3380 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 2
24030074 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO 540,0000 0,4212 0 19,5000 199,7100 427,1580 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
24030112 DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER OU ELETROC 900,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 379,0800 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
24030120 TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE 1.020,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 429,6240 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
24030139 COLOCACAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA END 420,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 117,9360 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
24030147 DESOBSTRUCAO BRONQUICA POR BRONCOASPIRACAO 420,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 229,9500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
24040010 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO TRAQUEAL OU BRON 660,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 185,3280 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
24040029 DILATACAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRONQ 1.020,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 286,4160 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
24040037 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU BRONQUICA 1.020,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 429,6240 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25010018 CRONAXIMETRIA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25010026 CURVA I T 68,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,7340 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25010034 ELETRODIAGNOSTICO 45,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,3975 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25010050 EXAME MUSCULAR 45,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,3975 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25010069 TESTE HEALD 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25010077 PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFICA 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25010093 POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25010107 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25010115 BIOFEEDBACK COM EMG 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020013 ATAXIAS 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020021 DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020048 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE U 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020056 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO 25,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 10,2350 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020064 MIOPATIAS 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020072 MONOPLEGIA 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020080 PARAPLEGIA E PARAPARESIA 60,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 24,5640 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020099 PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020110 PARKINSON E ALZHEIMER 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

25020129 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA 60,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 24,5640 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020145 RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR TRATA 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25020153 ASSIST FISIATRICA PARA TREINO DE ATIV. DE V 70,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 28,6580 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25030019 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25040014 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACI 30,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 12,2820 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25040030 ASSISTENCIA FISIATRICA REPIRATORIA EM PRE E 30,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 12,2820 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25040049 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25040057 PACIENTE COM DPOC EM ATENDIMENTO AMBULATORI 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25050010 ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25050028 ALTERACOES DE ORDENS REUMATICAS AFETANDO MA 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25050036 ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS A 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25050044 ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIA AF 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25050052 ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS A 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060015 AMPUTACAO UNILATERAL PREPARACAO DO COTO 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060023 AMPUTACAO BILATERAL PREPARACAO DO COTO 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060031 CONTUSOES 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060058 ENTORSES 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060066 RECUPER FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMO 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060074 RECUPER FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMO 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060082 RECUPER FUNCIONAL POS OPERAT OU POS IMOBILI 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060090 RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPOR 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060104 SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES 35,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 14,3290 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060112 SEQUELA DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMIN 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060139 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDI 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060147 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDI 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060155 AMPUTACAO UNILATERAL TREINAMENTO PROTETICO 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060163 AMPUTACAO BILATERAL TREINAMENTO PROTETICO 60,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 24,5640 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060171 RECUPER FUNCIONAL POS OPER OU POS IMOBILIZ 45,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 18,4230 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060180 RECUPER FUNC POS OPER OU POS IMOBILIZ - PAT 55,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 22,5170 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25060198 ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HI 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25070010 PAC COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITA 35,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 14,3290 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25070029 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO A 30,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 12,2820 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25070037 PACIENTE EM POS OPER DE CIRURGIA CARD HOSPI 35,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 14,3290 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25070045 PACIENTE EM POS OPER DE CIRURGIA CARD ATEND 30,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 12,2820 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

Página: 08 de 120
 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

25070053 PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA ATENDIDO E 25,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 10,2350 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25070061 PACIENTE S DOENCA CORONARIA CLIN MANIFESTA 20,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 8,1880 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25090011 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS OPERATO 32,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 13,4784 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25090046 BLOQUEIO FENOLICO ALCOOLICO OU COM TOXINA B 175,0000 0,4212 0 19,5000 17,0000 90,7100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25090089 INFILTRACAO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO 124,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 45,2600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25100017 DOENCAS UROLOGICAS 15,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 6,1410 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25100025 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 15,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 6,1410 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25100033 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS PARTO 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25110012 REABILITACAO CARDIOPULMONAR 158,5200 0,4050 0 0,0000 0,0000 64,2006 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25120018 AVALIACAO GLOBAL 300,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 122,8200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25120026 REABILITACAO GLOBAL NIVEL 1 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25120034 REABILITACAO GLOBAL NIVEL 2 60,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 24,5640 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25120050 REABILITACAO GLOBAL SOB INTERNACAO 40,0000 0,6318 0 19,5000 0,0000 25,2720 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25130013 ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM T.O. - DESORDENS 120,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 50,5440 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
25130021 ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM T.O. - DESORDENS 100,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 42,1200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030012 CARIOTIPO DE SANGUE OU MEDULA (TECNICAS COM 1.931,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 531,9905 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030020 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRA 916,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 252,3580 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030039 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORE 916,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 252,3580 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030047 CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO 1.041,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 286,7955 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030055 CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CR 833,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 229,4915 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030063 CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATID 916,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 252,3580 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030071 CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE 833,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 229,4915 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030080 CROMATINA X OU Y 83,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,8665 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030098 CULTURA DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO 916,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 252,3580 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030101 CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE TUMOR OU MEDUL 1.000,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 275,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030110 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E 1.500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 413,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030128 SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUIMICOS 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030136 DOSAGEM DE ALFA-FETO PROTEINA EM LIQUIDO AM 108,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 29,7540 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030144 LIQUIDO AMNIOTICO CARIOTIPO COM BANDAS 1.166,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 321,2330 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030152 LIQUIDO AMNIOTICO SUBCULTURA PARA DOSAGEM A 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26030160 VILOSIDADES CORIONICAS (CULTIVO DE TROFOBLA 1.166,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 321,2330 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26040107 PERFIL DE ACILCARNITINAS NO SANGUE 1.036,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 290,9088 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26040115 ANALISE DE ACIDOS ORGANICOS URINARIOS 1.050,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 294,8400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26100061 ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS - 833,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 229,4915 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26100070 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR L 833,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 229,4915 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26100088 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX PRECO 41,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,2955 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

26100096 ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO POR 625,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 172,1875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26100100 HIV GENOTIPAGEM PESQUISA 1.940,0000 0,2755 0,38 0,0000 0,0000 534,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26100118 ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSOMICAS EM LEUCE 4.980,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 1.371,9900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26100126 PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML RAR-A - MEDULA 3.145,0000 0,2755 0 0,1000 0,0000 866,4475 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26100134 PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML RAR-A - SANGUE 3.455,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 951,8525 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
26100142 HEPATITE C - HCV GENOTIPAGEM PESQUISA 1.940,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 534,4700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27030016 EXSANGUINEO TRANSFUSAO HONORARIOS MEDICOS 300,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 161,1900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27030024 TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA HONORARIOS ME 300,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 161,1900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27030032 OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANG 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27030040 OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANG 500,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 268,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27030083 COLETA DE CELULAS TRONCO OU MEDULA OSSEA P 64.219,2000 0,5475 0 19,5000 0,0000 35.160,0120 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
27030105 QUIMIOTERAPIA PRE - INFUSAO DESCONGELAMENT 168.109,5890 0,5475 0 19,5000 0,0000 92.040,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27040470 BIOPSIA POR AGULHA DE MEDULA OSSEA 450,5000 0,2755 0 19,5000 0,0000 124,1128 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27041050 MANUTENCAO DE CONGELACAO DE MEDULA OSSEA OU 8.040,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 4.401,9000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
27041138 TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA MOBILIZACAO COM 10.593,6000 0,5475 0 19,5000 0,0000 5.799,9960 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27041158 MEDULA OSSEA - ASPIRACAO PARA MIELOGRAMA OU 87,0000 0,2755 0 0,1000 170,0000 193,9685 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27041166 TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA ALOGENICO APARE 46.941,0000 0,5475 0 0,0100 215.369,8000 241.069,9975 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27041174 AVALIACAO QUIMERISMO POR STR PACIENTE POS T 1.902,0000 0,2755 0 0,0100 0,0000 524,0010 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27050076 SANGRIA TERAPEUTICA PACOTE - INTERNACAO 165,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 88,6545 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27050130 SANGRIA TERAPEUTICA PACOTE - AMBULATORIAL 165,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 45,4575 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27060012 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS NAT 2.231,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 1.198,7163 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27060020 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS 2.246,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 1.206,7758 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27060039 UNIDADE DE PLASMA FRESCO NAT 1.682,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 903,7386 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27060047 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDOMI 1.733,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 931,1409 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27060055 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUE 3.666,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 1.969,7418 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27060063 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO - FATOR ANTI HEM 1.667,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 895,6791 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27070085 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS NAT 2.689,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 740,8195 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27070093 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS 2.704,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 744,9520 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27070107 UNIDADE DE PLASMA FRESCO NAT 2.140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 589,5700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27070115 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDOMI 1.984,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 546,5920 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
27070123 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUE 4.154,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 1.144,4270 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010027 ACIDO ASCORBICO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010035 ACIDO CITRICO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010051 ACIDO 23 DIFOSFOGLICERICO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010060 ACIDO FOLICO 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010078 ACIDO GLIOXILICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28010086 ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010094 ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADO 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010116 ACIDO LATICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010132 ACIDO OXALICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010140 ACIDO PIRUVICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010159 ACIDO SIALICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010175 ACIDO URICO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010183 ACIDO VALPROICO 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010205 ALDOLASE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010213 ALFA 1 FETOPROTEINA DR OU RIE 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010221 ALFA 1 ANTITRIPSINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010230 ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010248 ALFA 2 MACROGLOBULINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010256 AMILASE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010264 AMONIA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010272 BETAGLICURONIDASE 17,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,6835 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010299 BILIRRUBINAS - TOTAL E FRACOES 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010302 BROMOSSULFALEINA PROVA DE NAO INCLUI O MATE 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010329 CALCIO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010337 CALCIO IONIZAVEL 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010345 CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010353 CARBAMAZEPINA EIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010361 CAROTENO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010370 CERULOPLASMINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010396 CISTINA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010400 CLEARANCE DE ACIDO URICO 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010418 CLEARANCE DE AGUA LIVRE 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010426 CLEARANCE DE CREATININA 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010434 CLEARANCE DE FOSFATO 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010442 CLEARANCE OSMOLAR 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010450 CLEARANCE DE UREIA 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010469 CLORO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010485 COBRE SORO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010493 HDL COLESTEROL 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010507 COLESTEROL TOTAL 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010515 COLESTEROL ESTERIFICADO 17,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,6835 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28010523 COLINESTERASE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010531 CREATINA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010540 CREATININA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010558 CREATINOFOSFOQUINASE TOTAL - CK OU CPK 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010566 CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO MB - CKMB 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010582 CURVA GLICEMICA CLASSICA 5 DOSAGENS ORAL OU 75,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 20,6625 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010604 CURVA GLICEMICA 4 DOSAGENS VIA ORAL OU ENDO 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010620 DESIDROGENASE ALFAHIDROXIBUTIRICA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010639 DESIDROGENASE GLUTAMICA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010647 DESIDROGENASE ISOCITRICA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010655 DESIDROGENASE LATICA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010663 DESIDROGENASE LATICA ISOENZIMAS FRACIONADAS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010671 DIAZEPAN 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010680 DIGITOXINA RIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010698 DIGOXINA RIE OU EIE 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010701 D XILOSE PROVA DA COM FORNECIMENTO DE MATER 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010728 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010736 ELETROFORESE DE PROTEINAS 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010744 ETOSSUXIMIDA EIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010752 FENITOINA EIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010760 FENOBARBITAL 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010795 FERRITINA 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010809 FERRO SERICO 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010817 FORMALDEIDO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010825 FOSFATASE ACIDA TOTAL 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010833 FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA 22,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,0610 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010841 FOSFATASE ACIDA PROSTATICA RIE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010850 FOSFATASE ALCALINA 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010868 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISO 55,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 15,1525 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010876 FOSFATASE ALCALINA TERMOESTAVEL 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010884 FOSFOLIPIDIOS 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010892 FOSFORO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010906 FOSFORO PROVA DE REABSORCAO TUBULAR DO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010914 FRUTOSE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010922 GALACTOSE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28010949 GAMAGLOBULINA KUNKEL 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010957 GAMA-GT - GAMAGLUTAMIL TRANFERASE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010965 GASOMETRIA PH PCO2 PO2 BICARBONATO SATURACA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010973 GLICOSE DE JEJUM 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28010981 GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011007 HANGER CEFALINA COLESTEROL REACAO DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011015 HAPTOGLOBINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 45,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,3975 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011031 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011040 HIDROXIPOLINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011066 KUNKEL SULFATO DE ZINCO REACAO DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011074 LEUCINO AMINOPEPTIDASE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011082 LIPASE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011090 LIPIDIOS TOTAIS 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011104 LIPIDOGRAMA - PERFIL LIPIDICO - LIPIDIOS TO 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011112 LITIO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011120 MAGNESIO 16,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,4080 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011139 MUCOPROTEINAS 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011155 NITROGENIO AMONIACAL 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011163 NITROGENIO TOTAL 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011171 5 NUCLEOTIDASE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011180 OSMOLALIDADE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011201 PORFIRINAS QUANTITATIVAS CADA 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011210 POTASSIO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011236 PRIMIDONA EIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011244 PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011252 RESERVA ALCALINA BICARBONATO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011260 SALICILATOS 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011279 SODIO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011309 SULFATOS 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011317 SULFANOMIDAS LIVRE E ACETILADA DE ACETILACA 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011325 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICE 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011333 TEOFILINA EIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011341 TIMOL TURVACAO E FLOCULACAO REACAO DO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011368 TGO - TRANSAMINASE OXALACETICA - AMINOTRANS 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28011376 TGP - TRANSAMINASE PIRUVICA - AMINIOTRANSFE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011384 TRANSFERRINA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011392 TRIGLICERIDIOS 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011414 UREIA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011422 UROBILINOGENIO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011449 VITAMINA B12 RIE 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011457 WELTMAN REACAO DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011481 ACIDO FENILPIRUVICO OU FELINANINA SANGUE DO 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011490 ALUMINIO 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011503 ANTIBIOTICOS GENTAMICINA AMOXACILINA OU OUT 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011511 COLESTEROL LDL 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011520 VLDL COLESTEROL 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011538 CURVA GLICEMICA PROLONGADA 7 DOSAGENS ORAL 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011546 CURVA DE TRIGLICERIDIOS 3 DOSAGENS APOS SOB 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011554 FRUTOSAMINAS PROTEINAS GLICOSILADAS 45,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,3975 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011562 GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011570 LACTOSE TESTE DE TOLERANCIA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011589 MALTOSE TESTE DE TOLERANCIA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011597 MUCOPOLISSACARIDOSE PESQUISA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011600 PROTEINAS TOTAIS 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011619 SACAROSE TESTE DE TOLERANCIA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011627 TALIO DOSAGEM DE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011643 OCITOCINASE DOSAGEM DA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011651 TRICICLICOS SANGUINEOS DOSAGEM 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011660 CLONAZEPAM METHOTREXATE OU OUTROS 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011678 APOLIPOPROTEINAS A OU B CADA E OUTRAS POR T 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011686 DOSAGEM PEPTIDEO C 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011694 ACIDO OROTICO 2.491,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 699,4728 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011716 TRIPSINA IMUNO REATIVA 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011724 GLICOSE POS PRANDIAL 14,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011783 TROPONINA QUALITATIVA E OU QUANTITATIVA DOS 110,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 30,3050 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28011791 PEPTIDEO NATRIURETICO BNPPRO-BNP DOSAGEM DE 250,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28020014 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES PESQUISA DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28020022 ESPERMOGRAMA CARACTERES FISICOS PH FLUIDIFI 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28020030 FRUTOLISE DETERMINACAO DA (DUAS DETERMINAC 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28020049 TESTE DE AGLUTINACAO EMGELATINA OU TESTE DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28020057 TESTE DE AGLUTINACAO TUBO LAMINA OU FRANKLI 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28020065 TESTE DE IMOBILIZACAO IZOJIMA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28020073 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDE EIE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28020081 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENET IN VITRO VELO 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28020090 JADRESSIC MAIRA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030010 COPROLOGICO FUNCIONAL CARACTERES FISICOS PH 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030028 DIGESTIBILIDADE PROVA DE MACRO E MICROSCOPI 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030036 ENZIMAS PROTEOLITICAS INVESTIGACAO DE 11,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,0305 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030044 EOSINOFILOS PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030052 ESTERCOBILINOGENIO FECAL DOSAGEM DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030060 GORDURA FECAL DOSAGEM DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030079 GORDURA FECAL PESQUISA DE SUDAN III 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030087 HEMATOXILINA FERRICA PESQUISA DE PROTOZOARI 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030095 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS EXAME DE FRAGMEN 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030109 LARVAS METODO BAERMANN RUGAI PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030117 LEUCOCITOS FECAIS PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030125 LEVEDURAS PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030133 OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL PESQUIS 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030141 PARASITOLOGICO DIRETO OU ENRIQUECIMENTO MIN 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030150 PARASITOLOGICO COLHEITA MULTIPLA COM FORNEC 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030168 NITROGENIO FECAL DOSAGEM DO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030176 SANGUE OCULTO PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030184 SHISTOSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCO 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030192 SHISTOSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030206 TRIPSINA PROVA DE û DIGESTAO DA GELATINA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030214 ALFA 1 ANTITRIPSINA CLEARANCE FECAL DA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030222 ALFA 1 ANTITRIPSINA DOSAGEM DA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030230 OOGRAMA NAS FEZES 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28030249 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040015 ADENOGRAMA INCLUI HEMOGRAMA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040023 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE 33,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,0915 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040031 ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS DETERMINACAO D 93,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 25,6215 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040040 ANTICORPOS ANTI A B PESQUISA D 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040058 ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO 135,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 37,1925 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040066 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO PESQU 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040074 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL H 133,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 36,6415 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28040082 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES INCLUI MEIO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040090 ANTITROMBINA III DOSAGEM DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040104 CARBOXIHEMAGLOBINA DETERMINACAO DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040112 CELULAS LE PESQUISA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040120 CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIAS INCL 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040139 COAGULOGRAMA TS TC PROVA DO LACO RETRACAO D 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040147 CONSUMO DE PROTROMBINA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040155 COOMBS DIRETO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040163 ENZIMAS ERITROCITARIAS DETERMINACAO DE ADEN 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040171 ENZIMAS ERITOCITARIAS RASTREIO PARA DEFICIE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040180 ERITROGRAMA ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATRO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040198 FALCIZACAO TESTE DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040201 FATOR II DOSAGEM DO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040210 FATOR V DOSAGEM DO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040228 FATORES VII E X DOSAGEM DOS 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040236 FATOR VIII DOSAGEM DO 370,0000 0,2755 0 15,1700 0,0000 101,9350 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040244 FATOR VIII DOSAGEM DO ANTIGENO DO 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040252 FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDOR DO 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040260 FATOR IX DOSAGEM DO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040279 FATOR XI DOSAGEM DO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040287 FATOR XII DOSAGEM DO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040295 FATOR XIII DOSAGEM DO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040309 FATOR PLAQUETARIO 4 DOSAGEM DO 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040317 FATOR RH FATOR RHO INCLUINDO DU QUANDO NECE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040325 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR - ANTI RHO D A 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040333 FIBRINOGENIO DOSAGEM DO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040341 FILARIA PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040350 GRUPO SANGUINEO ABO DETERMINACAO 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040368 HAM TESTE DE HEMOLISE ACIDA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040374 HEINZ PESQUISA DE CORPUSCULOS 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040384 HEMACIAS CONTAGEM DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040392 HEMACIAS FETAIS PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040406 HEMACIAS TEMPO DE SOBREVIDA DA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040414 HEMATOCRITO DETERMINACAO DO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040422 HEMOGLOBINA DOSAGEM DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040430 HEMOGLOBINA ELETROFERESE EM GEL AMIDO OU AC 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28040449 HEMOGLOBINA ESPECTROCOPIA DE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040457 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040465 HEMOGLOBINA SOLUBILIDADE HBS E HBD 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040473 HEMOGLOBINA FETAL DESNATURACAO ALCALINA P D 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040481 HEMOGRAMA COMPLETO - ERITOGRAMA LEUCOGRAMA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040490 VHS HEMOSSEDIMENTACAO DETERMINACAO DA VELOC 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040503 HEMOSSIDERINA SIDEROCITOS SANGUE OU URINA 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040511 HEPARINA DOSAGEM DE 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040520 LEUCOCITOS CONTAGEM GLOBAL 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040538 LEUCOGRAMA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040546 METAHEMOGLOBINA DETERMINACAO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040554 MIELOGRAMA 28,0000 0,2755 0 19,5000 12,0000 19,7140 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040562 PLAQUETAS CONTAGEM DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040570 PLAQUETAS TESTE DE ADESIVIDADE 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040589 PLAQUETAS TESTE DE AGREGACAO POR AGENTE AGR 66,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,1830 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040597 PLASMINOGENIO DOSAGEM DO 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040600 PLASMODIO PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040619 DIMERO D - DOSAGEM 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040627 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE TRANSFUSIONAL 16,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,4080 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040635 PROVA DE CRUZADA PRE TRANFUSIONAL 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040643 PROVA DE LACO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040651 RESISTENCIA GLOBULAR CURVA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040660 RETICULOCITOS CONTAGEM DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040678 RETRACAO DO COAGULO TESTE DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040686 SULFOHEMOGLOBINA DETERMINACAO DA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040694 TEMPO DE COAGULACAO LEE WHITE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040708 TEMPO DE COAGULACAO CELITE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040732 TEMPO DE PROTROMBINA 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040740 TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040759 TEMPO DE REPTILASE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040767 TEMPO DE SANGRAMENTO DUKE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040783 TEMPO DE TROMBINA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040791 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040805 TESTE GELIFICACAO PELO ETANOL 11,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,0305 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040813 TESTE GELIFICACAO DA PROTAMINA 11,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,0305 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28040821 TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA PROTAMIN 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040830 TESTE DE SIA P MACROGLOBULINA 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040848 TRIPANOSSOMA PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040856 TROMBOELASTOGRAFIA 93,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 25,6215 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040864 TROMBOPLASTINA TESTE GERACAO DA 38,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 10,4690 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040880 BIOPSIA MEDULA OSSEA JAMSHIDI - A COLETA 450,5000 0,2755 0 19,5000 400,0000 524,1128 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040899 ESPLENOGRAMA CITOLOGIA 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040910 ZPP ZINCO PROTOPORFIRINA ERITOCITARIA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040929 CROMOSSOMO PHILADELFIA 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040937 HEMOGLOBINA A2 DOSAGEM 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040945 AUTOHEMOLISE TESTE DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040953 HEMOLISE POR SACAROSE TESTE DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040961 HEMOGLOBINA CROMATOGRAFIA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040970 CREATINA ERITROCITARIA DOSAGEM DE 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040988 COOMBS INDIRETO INCLUI O QUANTITATIVO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28040996 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28041003 ANTICOAGULANTE LUPICO INIBIDOR LUPICO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28041062 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE LEU 1.332,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 366,9660 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28041097 PROTEINA C 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28041100 PROTEINA S 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28041119 HOMOCISTEINA - DOSAGEM 174,0000 0,2755 0 0,0100 0,0000 47,9370 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28041127 CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE 648,1500 0,2808 0 0,0000 0,0000 182,0005 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050010 ACIDO VANIL MANDELICO 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050029 ADRENOCORTICOTROFICO ACTH HORMONIO RIE 210,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 57,8550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050037 ALDOSTERONA RIE 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050045 AMP CICLICO RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050053 AMP CICLICO NEFROGENICO SANGUE E URINA RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050061 ANDROSTENEDIONA RIE 160,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 44,0800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050070 CALCITONINA RIE 225,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 61,9875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050088 CATECOLAMINAS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050096 17 CETOGENICOS 17CGS 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050100 17 CETOGENICOS CROMATOGRAFIADOS 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050118 17 CETOSTEROIDES 17CTS CROMATOGRAFIA DOS 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050126 17 CETOSTEROIDES TOTAIS 17CTS 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050134 17 CETOSTEROIDES REL ALFA BETA 35,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,6425 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050142 CORTISOL RIE CADA AMOSTRA 75,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 20,6625 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28050169 CRESCIMENTO HORMONIO DO RIE CADA AMOSTRA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050177 CURVA GLICEMICA E INSULINICA 6 DOSAGENS RIE 360,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 99,1800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050185 CURVA GLICEMICA E INSULINA 4 DOSAGENS RIE 240,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 66,1200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050215 DEHIDROEPIANDROSTERONA DHEA RIE 105,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,9275 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050223 DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO DE SDHEA RIE 110,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 30,3050 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050231 DEHIDROTESTOSTERONA 160,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 44,0800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050240 ESTRADIOL RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050258 ESTRIOL RIE 110,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 30,3050 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050266 ESTRIOL URINARIO 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050274 ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050290 ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES URINA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050304 ESTRONA RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050312 FOLICULO ESTIMULANTE FSH HORMONIO RIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050320 GASTRINA RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050339 GONADOTROFINA CORIONICA HEMAGLUTINACAO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050347 BETA HCG - GONADROTROFINA CORIONICA RIE OU 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050355 INSULINA RIE 55,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 15,1525 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050363 IODO PROTEICO PBI 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050371 LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO RIE 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050380 LUTEINIZANTE LH HORMONIO RIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050398 PREGNANDIOL 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050401 PREGNANTRIOL 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050410 PROGESTERONA PLASMATICA RIE 105,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,9275 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050428 17 ALFA OH PROGESTERONA HIDROXIPROGESTERONA 165,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 45,4575 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050436 PROLACTINA RIE 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050444 PROVA PARA DIABETES INSIPIDO RESTRICAO HIDR 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050452 PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO FSH CADA AMOSTRA 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050460 PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO LH CADA AMOSTRA R 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050487 PROVA DO THR HPR DOSAGEM DO HPR SEM FORNECI 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050495 PROVA DO TRH TSH DOSAGEM DO TSH SEM FORNECI 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050509 RENINA RIE 110,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 30,3050 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050517 SEROTONINA ACIDO 5 HIDROXI INDOLACETICO 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050525 SOMATOTROFICO CORIONICO (HCS OU HPL) HORMON 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050690 TESTOSTERONA TOTAL RIE 105,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,9275 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050703 TSH HORMONIO TIREOESTIMULANTE RIE 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050711 TIROXINA T4 RIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28050720 TIROXINA LIVRE RIE 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050738 TRI IODOTIRONINA T3 RIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050754 PARATORMONIO PTH RIE 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050762 PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA T3 T4 INDICES 215,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 59,2325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050770 TESTOSTERONA LIVRE RIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050789 T3 REVERSO RIE 195,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 53,7225 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050797 SOMATOMEDINA C RIE 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050800 TIREOGLOBULINA RIE DOSAGEM DE 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050819 CORTISOL LIVRE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050827 T3 LIVRE 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050835 ANGIOTENSINA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050843 COMPOSTO S 11-DESOXICORTISOL 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050851 HORMONIO ANTIDIURETICO VASOPRESSINA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050860 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA TB6 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050878 T3 RETENCAO 55,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 15,1525 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050886 TSH NEONATAL 90,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28050894 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - DOS 85,0000 0,2755 0 0,0100 0,0000 23,4175 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060016 ADENOVIRUS RFC PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060024 AMEBIASE RFC OU IFI OU HA P 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060032 ANTICORPOS ANTICELULAS PARIETAIS IFI PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060040 ANTICORPOS ANTI DNA IFI OU HA PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060059 ANTICORPOS ANTI ENA HA PARA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060067 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO C DA HEPATITE B 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060075 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DA HEPATITE B 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060083 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060091 ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DE EPSTEIN BARR I 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060105 ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060113 ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060121 ANTICORPOS ANTI MITOCONDRIA IFI PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060130 ANTICORPOS ANTI MUSCULO LISO IFI PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060148 ANTICORPOS ANTI NUCLEO IFI PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060156 ANTICORPOS ANTI TIREOGLOBULINA IFI OU HA PA 105,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,9275 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060164 ANTICORPOS ANTI MICROSSOMAL IFI OU HA PARA 105,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,9275 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060172 ANTIDESOXIRRIBONUCLEASE B NEUTRALIZACAO QUA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060180 ANTI ESTREPTOLISINA O ASLO DETERMINACAO QUA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060199 ANTI HIALURONIDASE DETERMINACAO DA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28060210 ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG RIE OU EIE PARA 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060229 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO RIE OU EIE PAR 190,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 52,3450 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060237 ANTIGENO E DA HEPATITE B HBEAG 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060245 ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA DETERMINACA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060253 BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE RFC PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060261 BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060270 BRUCELOSE INCLUI PESQUISA ANTICORPOS BLOQUE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060288 CANDIDINA ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060296 CAXUMBA RFC PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060300 CHAGAS HA PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060318 CHAGAS IFI PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060326 CHAGAS REACAO DE IFI HA RFC REACOES SOROLOG 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060334 CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060342 CLAMIDIA RFC PARA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060350 CISTICERCOSE ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060369 CISTICERCOSE RFC OU HA PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060377 CITOMEGALOVIRUS RFC OU IFI P 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060385 COMPLEMENTO C3 IDR PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060393 COMPLEMENTO C4 IDR PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060407 COMPLEMENTO CH50 DOSAGEM DO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060415 CRIOGLOBULINAS PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060423 CRIOAGLUTININAS PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060440 DNCB TESTE DE CONTATO 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060458 EQUINOCOCOSE CASONI ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060466 EQUINOCOCOSE RFC PARA 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060474 ESPOROTRICOSE AGLUTINACAO PELO LATEX PARA 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060482 ESPOROTRIQUINA ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060490 ESTREPTOQUINASE DORNASE ID P 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060504 FATOR REUMATOIDE TESTE DO LATEX PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060512 FREI LINFOGRANULOMA VENEREO ID DE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060520 FTA-ABS IDI PARA SIFILIS 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060539 GRAVIDEZ PELA IHA TESTE IMUNOLOGICO PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060547 PLANO TESTE GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO DO LA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060555 HERPES VIRUS RFC PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060563 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA INCLUI ID P CA 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060571 HISTOPLASMOSE RFC OU AGLUTINACAO PELO LATEX 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28060598 IGA IDR PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060601 IGE TOTAL E ESPECIFICA POR ALERGENO E POR D 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060610 IGG IDR PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060628 IGM IDR PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060636 IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMAPATIA MONO 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060660 INIBIDOR DE C1 ESTERASE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060679 ITO CANCRO MOLE ID DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060687 KVEIM SARCOIDOSE ID DE 68,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,7340 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060695 LEISHMANIOSE IFI PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060709 LEPTOSPIROSE REACAO DE AGLUTINACAO MACRO E 33,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,0915 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060717 LINFOCITOS TRANSFORMACAO BLASTICA CULTURA D 106,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 29,2030 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060725 LINFOCITOS T E B CONTAGEM DE POR ROSETA OU 130,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 35,8150 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060733 LINFOCITOS T DE IF COM OKT4 CD4 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060741 LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE IF COM 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060750 LISTERIOSE REACAO DE AGLUTINACAO PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060768 MALARIA IFI PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060776 MANTOUX TUBERCULOSE ID DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060784 MICOPLASMA PNEUMONIAE RFC P 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060792 MITSUDA HANSENIASE ID DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060806 MONONUCLEOSE SOROLOGIA PARA MONO TESTE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060814 MONTENEGRO LEISHMANISE ID DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060830 PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN MONUCLEOSE REACAO DE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060849 PPD TUBERCULOSE ID DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060857 PPLO RFC PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060865 PROTEINA C REATIVA DETERMINACAO QUANTITATIV 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060873 PROTEINA C REATIVA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060881 RICKETTSIA WEIL-FELIX REACAO DE AGLUTINACAO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060890 RUBEOLA IHA PARA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060903 RUBEOLA ANTICORPOS IGM EIE P 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060911 RUBEOLA ANTICORPOS IGG EIE P 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060920 SARAMPO RFC PARA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060938 SCHICK ID P FUNCAO DE LINFOCITO B 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060946 SCHISTOSSOMOSE RFC OU IFI 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060954 SIFILIS VDRL QUANTITATIVO E FTA ABS REACOES 35,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,6425 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060970 TOXOPLASMOSE RFC HA OU FI CADA REACAO 35,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,6425 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28060989 TREPONEMA PALLIDUM REACAO DE HEMAGLUTINACAO 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28060997 TRICOFITINA ID 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061004 VDRL INCLUSIVE QUANTITATIVO REACAO DE OU OU 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061012 WAALER ROSE FATOR REUMATOIDE TESTE DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061020 WEINBERG CISTICERCOSE REACAO DE 22,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,0610 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061039 WIDAL FEBRE TIFOIDE REACAO DE 22,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,0610 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061047 CULTURA MISTA DE LINFOCITOS 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061055 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA LOCUS A B E C OU 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061063 PROVA DE COMPATIBILIDADE HLA CROSS-MATCH 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061071 PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061080 ANTICORPO ANTI CORTEX SUPRARRENAL IFI 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061101 ANTICORPO ANTI FIGADO 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061110 ANTICORPOS ANTI GLOMERULO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061128 ANTICORPOS ANTI MUSCULO ESTRIADO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061136 ANTICORPOS ANTI SSA RO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061144 ANTICORPOS ANTI SSB LA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061152 ANTICORPOS ANTI SM 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061160 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATIT 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061179 HIV 1 E 2 - PESQUISA DE ANTICORPOS 148,2300 0,2755 0 19,5000 0,0000 40,8374 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061187 ANTICORPOS IDENTIFICACAO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061195 ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061209 ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES PESQUISA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061217 ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES TITULAGEM 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061225 ANTICORPOS RNP 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061233 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A 160,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 44,0800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061241 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061250 ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG 1 APLIC 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061268 ASPERGILUS RFC PARA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061276 BETA 2 MICROBLOBULINA 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061284 BRUCELINA ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061292 CANDIDIASE RFC PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061306 CRIOGLOBULINAS DOSAGEM DE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061314 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061322 DETERMINACAO DOS LINFOCITOSLTA ATIVOS 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061330 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS SUPRESSORES 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061349 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT TOTAIS 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061357 EPSTEIN-BARR PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28061365 ESTREPTOZIMA 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061373 HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGG P 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061381 HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGM P 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061390 HERPES ZOSTER PESQUISA E ANTICORPOS IGG PAR 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061403 HERPES ZOSTER PESQUISA E ANTICORPOS IGM PAR 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061411 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061420 NBT ESTIMULADO 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061438 PSITACOSE RFC PARA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061446 TESTE DE ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITR 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061454 TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIADOS LINFOCITO 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061462 TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO CORTI 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061470 TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAODOS LINFOCITOS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061489 TOXOPLASMINA ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061497 TOXOPLASMOSE IGG OU IGM EIE CADA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061500 VARICELA RFC PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061519 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO PESQUISA DIRET 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061527 ANTICORPOS ANTI-HIV (WESTERN BLOT) 691,7600 0,2755 0 19,5000 0,0000 190,5799 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061543 CRIOAGLUTININA RIE DOSAGEM DE 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061551 LEISHMANIOSE REACAO SOROLOGICA PARA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061560 HISTOPLASMINA ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061578 TOXOCARA CANIS REACAO SOROLOGICA PARA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061586 ANTICORPOS ANTI DMP REACAO P DETECCAO DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061594 CA 19 9 EIE 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061608 CA 125 EIE 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061616 MCA - ANTIGENO CARCINO-MAMARIO 280,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 77,1400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061624 PSA ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO RIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061632 CISTICERCOSE EIE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061640 CITOMEGALOVIRUS IGM ESPECIFICA EIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061659 HEPATITE C - ANTI-HCV 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061667 CA 15 3 EIE 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061675 AC ANTI ILHOTA DE LANGERHANS 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061683 AC ANTI INSULINA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061691 HIV1 HIV2 DETERMINACAO CONJUNTA - PESQUISA 197,6400 0,2755 0 19,5000 0,0000 54,4498 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061705 ANTI CARDIOLIPINA ANTI FOSFOLIPIDEOS 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061713 SOROLOGIA P DOENCA DE LYME 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061721 ANTI GLIADINA GLUTEN 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28061730 ANTI ESCLERODERMA SCL 70 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061748 CA 724 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061756 CHAGAS EIE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061764 HISTONA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061772 GIARDIA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061780 ANTICARDIOLIPINA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061799 WASSERMAN 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061802 ANTI CARDIOLIPINA ELISA IGM 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061810 ANTICORPOS ANTI CENTROMERO ACA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061870 ANTI JO 1 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28061934 ANTICORPOS ANTI NEUTROFILOS ANCA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062493 HIV - CARGA VIRAL POR PCR 1.116,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 307,4580 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062515 PSA LIVRE 207,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 57,0285 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062558 DENGUE SOROLOGIA PARA IGG E IGM 235,2900 0,2755 0 19,5000 0,0000 64,8224 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062566 ACETILCOLINA ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR 2.431,9500 0,2755 0 0,0000 0,0000 670,0022 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062574 ACETILCOLINA ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR 1.150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 316,8250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062582 ACETILCOLINA ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR 2.803,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 772,2265 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062590 ANTICORPO ANTIENDOMISIO IGG/IGM/IGA - CADA 110,0000 0,2755 0 15,1700 0,0000 30,3050 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062604 ANTICORPO ANTI SACCHARAMYCES - ASCA - DOSAG 1.020,0000 0,2755 0 15,1700 0,0000 281,0100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062612 ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL IGA 170,0000 0,2755 0 15,1700 0,0000 46,8350 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062620 CITOMEGALOVIRUS IGG DOSAGEM 68,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,7340 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062639 PARVOVIRUS - IGG IGM (CADA) PESQUISA 226,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 62,2630 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062647 REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE NEUTRALIZA 280,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 77,1400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062655 ZIKA IGG IGM DOSAGEM CADA 626,0000 0,2755 0 0,0100 0,0000 172,4630 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28062663 CROMOGRANINA A 828,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 232,5024 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28070011 CLEMENTS TESTE DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28070020 COLHEITA INCLUSIVE PRE LOCALIZACAO DA PLACE 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28070038 ESPECTROFOTOMETRIA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28070046 FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA ESFINGOMIELI 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28070054 ROTINA DO LIQUIDO AMINIOTICO AMNIOGRAMA CIT 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28080017 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28080025 RAGOCITOS PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28080033 RIVALTA REACAO DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28080041 ROTINA DO LIQUIDO SINOVIAL CARACTERES FISIC 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090020 CELULAS CONTAGEM ESPECIFICA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090039 CELULAS E CARACTERES GERAIS DO LIQUOR CONTA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28090047 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090055 NONNE APPLE REACAO DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090063 PANDY REACAO DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090071 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090080 RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090098 ROTINA DO LIQUOR CARACTERES GERAIS CONTAGEM 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090101 TAKATA ARA REACAO DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090128 HEMOPHILUS INFLUENZAE EIE PESQUISA DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090136 STREPTOCOCCUS PNEUMONIA EIE PESQUISA DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090144 NEISSEIRIA MENINGIDITIS A B C W 135 EIE PES 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090152 LATEX PARA H INFLUENZAE S PNEUMONIAE N MENI 35,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,6425 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090160 IMUNOGLOBINA NO LIQUOR CADA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090179 PROTEINA MIELICA BASICA RIE OU EIE 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090187 CISTICERCOSE EIE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090195 CRIPTOCOCOSE REACAO POR LATEX E OU IFI INCL 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28090209 LACTATO 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100018 A FRESCO EXAME 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100026 ANAEROBICAS CULTURA PARA BACTERIAS 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100034 ANTIBIOGRAMA TESTE SENSIBILIDADE PARA ANTIB 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100042 ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESI 73,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 20,1115 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100050 ANTIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESIST 106,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 29,2030 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100069 BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES ZIEHL OU F 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100093 BACTERIOSCOPIA GRAM ZEIHL ALBERT ETC POR LA 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100131 CLAMIDIA CULTURA OU EIE PARA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100140 CLAMIDIA CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DI 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100190 DIFTERIA INCLUI A CULTURA PESQUISA DE TOXIN 46,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,6730 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100239 FEZES CULTURA PARA SALMONELLA SHIGELLA E ES 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100263 FEZES PESQUISA DE ROTAVIRUS EIE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100271 FUNGOS CULTURA MICOSES SUPERFICIAIS 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100280 FUNGOS PESQUISA DE A FRESCO LACTOFENOL TINT 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100298 HEMOCULTURA POR AMOSTRA ANTIBIOGRAMA INCLUI 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100310 HEMOPHILUS BORDETELLA PERTUSSIS IMUNOFLUORE 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100328 HERPESVIRUS CULTURA PARA 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100336 HERPES VIRUS CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCI 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100344 INOCULACAO EM COBAIO 106,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 29,2030 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100352 LAVADO BRONQUICO COLHEITA POR 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28100360 LAVADO GASTRICO COLHEITA POR 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100387 LISTERIA IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA PESQUISA 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100409 LEPTOSPIRA CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO P 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100433 MICOPLASMA CULTURA PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100468 PROTOZOARIOS CULTURA PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100506 STREPTOCOCCUS BETA HEMOLITICO DO GRUPO A PE 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100514 TREPONEMA CAMPO ESCURO PESQUISA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100549 URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS CULTURA DE I 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100557 VACINA AUTOGENA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100565 VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100573 CRISPTOSPORIDIUM PESQUISA DE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100581 CULTURAS EM GERAL COMPREENDENDO CITOPARASIT 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100590 FEZES CULTURA P CAMPILOBACTER SP OU YERSINA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100603 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS POR 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100611 PNEUMOCYSTI CARINI PESQUISA DE 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100620 SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100638 COLERA IDENTIFICACAO SOROTIPAGEM INCLUIDA 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100646 CULTURA PARA FUNGOS MICOSES PROFUNDAS 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100654 CULTURA QUANT DE SECRECOES PULMONARES QUAND 130,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 35,8150 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100662 CULTURAS AUTOMATIZADAS 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100670 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100689 CULTURA DE BK 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28100697 CLAMIDIA PCR AMPLIFICACAO DE DNA 350,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 96,4250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28110013 GASTROACIDOGRAMA SECRECAO BASAL 60 E 4 AMOS 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28110021 HOLLANDER INCLUSIVE TUBAGEM TESTE DE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28110030 TUBAGEM GASTRICA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28120019 PANCREOZIMINASECRETINA NOSUCO DUODENAL TEST 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28120027 ROTINA DAS BILES ABC E DO SUCO DUODENAL CAR 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28120035 TUBAGEM DUODENAL 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130014 ACIDEZ TITULAVEL 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130022 ACIDO FENILPIRUVICO DOSAGEM DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130030 ACIDO FENILPIRUVICO PESQUISADE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130049 ACIDO HOMOGENTISICO DOSAGEM DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130057 ACIDO HOMOGENTISICO PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130065 ADDIS CONTAGEM DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130081 BARBITURATOS PESQUISA DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28130090 BETA MERCAPTOLACTATO DISULFIDURIA PESQUISA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130120 CALCULOS URINARIOS EXAMES QUALITATIVO DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130138 CISTINURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130146 COPROPORFINA III DOSAGEM DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130154 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES MELITURIA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130162 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130170 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CON 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130189 ERROS INATOS DO METABOLISMO PESQUISA DE INC 33,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,0915 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130197 FENILCETONURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130219 FRUTOSURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130227 GALACTOSURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130235 HISTIDINA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130243 HEMOCISTINA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130251 INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE CELULAS C 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130260 LACTOSURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130278 LIPOIDES PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130286 MELANINA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130308 OSMOLALIDADE DETERMINACAO DA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130316 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINAR 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130324 PORFOBILINOGENIO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130332 PROTEINA DE BENCE JONES PESQUISA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130340 PROVA DE CONCENTRACAO FISHBERG OU VOLHARD 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130359 PROVA DA DILUICAO 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130367 EAS - ROTINA DE URINA - CARACTERES FISICOS 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130375 SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130383 SOBRECARGA DE AGUA PROVA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130405 TIROSINOSE PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130413 ACIDO HOMOVANILICO DOSAGEM DO 110,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 30,3050 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130421 ALCAPTONURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130430 AMINOACIDOS TOTAIS PESQUISA DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130448 METANEFRINAS URINARIAS DOSAGEM DAS 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130456 MICROALBUMINURIA RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130472 DISMORFISMO ERITROCITARIO PESQUISA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130473 PIRIDINOLINA 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28130474 DEOXI PIRIDINOLINA 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28140010 CITOGRAMA NASAL 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

Página: 28 de 120
 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

28140036 IONTOFORESE P COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28140052 PERFIL REUMATOLOGICO INCLUI ACIDO URICO ELE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28140060 PROVA DE ATIVIDADE DA FEBRE REUMATICA INCLU 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28140079 PROVAS DE FUNCAO HEPATICA - BILIRRUBINAS EL 139,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,2945 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28140087 TESTE DE HUHNER 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28140095 TESTE APT 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28140109 CROMATINA SEXUAL PESQUISA DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28140168 TESTE DO PEZINHO - INCLUI 28050703 28011481 380,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 104,6900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28140214 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM-NASCIDO 77,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 21,2135 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170016 CLAMIDIA (TECNICA POR PCR) 168,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 46,2840 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170024 CITOMEGALOVIRUS (TECNICA POR PCR) 566,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 155,9330 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170032 CROMOSSOMO PHILADELFIA (PCR OU CARIOTIPO) 883,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 243,2665 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170040 HLA - DR 533,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 146,8415 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170059 HLA - DR + DQ 666,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 183,4830 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170067 HEPATITE B (QUALITATIVO) 566,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 155,9330 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170075 HEPATITE B (QUANTITATIVO - TECNICA POR PCR) 1.116,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 307,4580 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170083 HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUALITATIVO) 558,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 153,7290 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170091 HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUANTITATIVO - T 1.116,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 307,4580 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170113 HIV - QUALITATIVO POR PCR 533,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 146,8415 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170130 HPV (VIRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM 475,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 130,8625 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170156 AMPLIFICACAO DE MATERIAL - QUALITATIVO (OUT 700,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 192,8500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170164 FATOR V DE LAYDEN - TECNICA POR PCR 650,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 179,0750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170180 SARS-COV-2 CORONAVIRUS COVID-19 - PESQUISA 907,4400 0,2755 0 0,0000 0,0000 249,9997 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170199 X FRAGIL 1.166,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 321,2330 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28170202 PROTROMBINA PESQUISA DE MUTACAO 579,0000 0,2755 0 0,0100 0,0000 159,5145 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28180216 24 HORAS - RT-PCR - SARS-COV-2 CORONAVIRUS 1.016,3300 0,2755 0 0,0000 0,0000 279,9989 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28550703 TSH NEONATAL 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
28900010 GLICOSE POS PRANDIAL 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020018 COMPLACENCIA PULMONAR 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020034 DETERMINACAO DA MECANICA VENTILATORIA - VEN 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020042 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAX 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020050 ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME RES 45,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,3975 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020069 DETERMINACAO DA CAPACIDADE VITAL LENTA 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020123 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020131 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO 5,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 1,3775 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020140 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLU 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

Página: 29 de 120
 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

29020166 NEBULIZACAO SIMPLES COM BRONCODILATADOR 12,0000 0,2808 0 19,5000 0,8000 4,1696 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020182 OXIMETRIA NAO INVASIVA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020190 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA - INCLUI P 1.533,9800 0,2755 0 19,5000 0,0000 422,6115 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020204 ESPIROMETRIA - PROVA VENTILATORIA COMPLETA 280,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 77,1400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020212 ESPIROMETRIA - PROVA VENTILATORIA COMPLETA 210,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 57,8550 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020255 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020263 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO 500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 137,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020271 TESTE DE CAMINHADA DE 06 MINUTOS 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020298 POLISSONOGRAFIA COM TESTE DE CPAP NASAL 1.533,9800 0,2755 0 19,5000 0,0000 422,6115 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
29020301 PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA OU ESPIRO 500,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 140,4000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
30010047 QUIMIOTERAPIA REGIONAL INTRA CAVITARIA POR 250,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 105,3000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
30010101 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 2 INJECOES INTRA T 270,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 113,7240 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
30010110 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 1 INJECAO INTRA TE 135,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 56,8620 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
30010128 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO 250,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 105,3000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
30010136 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIM 40,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 16,8480 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
30020034 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO 180,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 50,5440 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
30020042 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIM 30,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 8,4240 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
30020050 QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEC 300,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 84,2400 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
31010016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA 360,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 232,6000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE 520,0000 0,2755 0,38 19,5000 64,1000 214,7700 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31010040 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO ESFORCO 1.590,0000 0,2755 0,38 19,5000 742,0000 1.187,4550 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31010059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARD 580,0000 0,2755 0,38 19,5000 64,1000 231,3000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31010067 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARD 830,0000 0,2755 0,76 19,5000 64,1000 307,5850 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31010075 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES 220,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 194,0300 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31010083 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIAS 320,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 221,5800 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31010091 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIAS 670,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 318,0050 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31010105 "QUANTIFICACAO DE ""SHUNT"" DA DIREITA PARA 350,0000 0,2755 0,57 19,5000 64,1000 171,6400 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31010113 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFECO 470,0000 0,2755 0,57 19,5000 64,1000 204,7000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31010121 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA MINIMO 3 IMAGENS 460,0000 0,2755 0,57 19,5000 64,1000 201,9450 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020011 ABSORCAO DE GORDURAS 295,0000 0,2755 0,38 19,5000 7,5800 96,2625 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020020 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM O 360,0000 0,2755 0,38 19,5000 36,5300 143,1200 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020038 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO 420,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 249,1300 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020046 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES 680,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 320,7600 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020054 DIVERTICULO DE MECKEL 550,0000 0,2755 0,38 19,5000 36,5300 195,4650 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020062 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQUIDOS) 570,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 290,4550 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020070 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO SEMI SOLIDOS 570,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 290,4550 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

31020089 ESVAZIAMENTO GASTRICO 570,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 290,4550 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020097 REFLUXO GASTROESOFAGICO 570,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 290,4550 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020100 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE FLUXO SANGU 365,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 233,9775 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020119 PERDAS PROTEICAS 245,0000 0,2755 0,38 19,5000 32,3900 107,2975 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31020127 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE SANGRAMENTO 245,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 200,9175 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31030017 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAC 350,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 229,8450 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31030025 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAC 350,0000 0,2755 0,38 19,5000 36,5300 140,3650 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31030033 PESQUISA DE METASTASES DO CORPO TOTAL 720,0000 0,2755 0,38 19,5000 190,5000 396,2700 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31030041 TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE 320,0000 0,2755 0,38 19,5000 27,6100 123,1800 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31030050 TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 275,0000 0,2755 0,38 19,5000 27,6100 110,7825 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31030068 TESTE DO PERCLORATO 275,0000 0,2755 0,38 19,5000 27,6100 110,7825 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31030076 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE 400,0000 0,2755 0,38 19,5000 474,5000 592,1100 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31040012 CINTILOGRAFIA RENAL QUANTITATIVA OU QUALITA 480,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 265,6600 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31040020 CISTOGRAFIA DIRETA 450,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 257,3950 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31040039 CISTOGRAFIA INDIRETA 470,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 262,9050 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31040047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ESCROTAL 400,0000 0,2755 0,38 19,5000 90,7300 208,3400 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31040055 CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DO FLUXO PL 140,0000 0,2755 0,38 19,5000 21,3800 67,3600 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31040063 CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DA FILTRACA 180,0000 0,2755 0,38 19,5000 22,6700 79,6700 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31040071 ESTUDO RENAL DINAMICO 460,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 260,1500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31040080 ESTUDO RENAL DINAMICO COM DIURETICO 580,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 293,2100 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31040098 RENOGRAMA 325,0000 0,2755 0,19 19,5000 64,1000 157,3425 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31050018 ABSORCAO DE VITAMINA B12 TESTE DE SCHILLING 1.100,0000 0,2755 0,38 19,5000 631,3800 941,8400 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31050026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL 390,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 240,8650 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31050034 DETERMINACAO DA VOLEMIA 190,0000 0,2755 0,38 19,5000 68,5800 128,3350 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31050042 CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DO VOLUME P 190,0000 0,2755 0,38 19,5000 68,5800 128,3350 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31050050 CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DO VOLUME E 190,0000 0,2755 0,38 19,5000 68,5800 128,3350 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31050069 CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DE SOBREVID 190,0000 0,2755 0,38 19,5000 68,5800 128,3350 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31060013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E OU EXTEREM 440,0000 0,2755 0,76 19,5000 64,1000 200,1400 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31060021 CINTILOGRAFIA OSSEA CORPO TOTAL 450,0000 0,2755 0,38 19,5000 186,0000 317,3850 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31060030 FLUXO SANGUINEO OSSEO 325,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 222,9575 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 300,0000 0,2755 0,57 19,5000 64,1000 157,8650 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31070027 CISTERNOCINTILOGRAFIA 930,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 389,6350 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31070035 ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO 690,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 323,5150 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31070043 ESTUDO DA FISTULAS LIQUORICAS 440,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 254,6400 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
31070051 MIELOCINTILOGRAFIA 440,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 254,6400 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31070060 VENTRICULO CINTILOGRAFIA 440,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 254,6400 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

31070078 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 220,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 194,0300 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31070086 PERFUSAO CEREBRAL 1.150,0000 0,2755 0,38 19,5000 738,6000 1.062,8350 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31080014 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67 860,0000 0,2755 0,38 19,5000 493,7800 738,1200 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31080022 LINFOCINTILOGRAFIA 540,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 282,1900 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31080030 QUALIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR PERFUSAO 600,0000 0,2755 0,38 19,5000 401,8700 574,5800 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31080065 DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAI 716,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 197,2580 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31080073 DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LES 1.216,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 335,0080 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31080081 DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LIN 1.216,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 335,0080 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31080090 CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE SOMATOSTINA - 800,0000 0,2755 0,38 19,5000 6.192,4700 6.420,2800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31090010 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO PU 540,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 282,1900 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO) 340,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 227,0900 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31090036 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSAO) 400,0000 0,2755 0,38 19,5000 189,0300 306,6400 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31090044 CINTILOGRAFIA DE MAMA 711,4300 0,2755 0 19,0000 657,2000 853,1990 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31100015 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) 200,0000 0,4133 0 19,5000 0,0000 82,6600 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31100023 TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) 200,0000 0,4133 0 19,5000 0,0000 82,6600 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
31100031 TRATAMENTO DO CANCER TIREOIDE 750,0000 0,2755 0 19,5000 970,7600 1.177,3850 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31100040 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 270,0000 0,4133 0 19,5000 0,0000 111,5910 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31100058 TRATAMENTO DE METASTASE OSSEA SAMARIO 750,0000 0,4133 0 19,5000 0,0000 309,9750 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31100066 TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIB 480,0000 0,4133 0 0,0000 0,0000 198,3840 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31110010 DACRIOCISTOGRAFIA 230,0000 0,2755 0,38 19,5000 18,8900 89,6650 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31110029 ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN 300,0000 0,2755 0,19 19,5000 64,1000 150,4550 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31110037 IMUNO CINTILOGRAFIA ANTICORPOS MONOCLONAIS 1.030,0000 0,2755 0,95 19,5000 293,6600 595,9500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31110045 CINTILOGRAFIA COM MIBG METAIODOBENZILGUANID 770,0000 0,2755 0,38 19,5000 834,3100 1.053,8550 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31110053 DENSITOMETRIA OSSEA (UM SEGMENTO) 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31110061 DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIA 600,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 165,3000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31110070 DENSITOMETRIA OSSEA - COLUNA E FEMUR OU DOI 525,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 144,6375 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
31110118 PET - TOMOGRAFIA POR EMISSAO DE POSITRONS 7.075,7700 0,2755 48,75 19,5000 0,0000 2.899,9996 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010010 CRANIO PA LAT 70,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 22,1650 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010028 CRANIO PA LAT BRETTON 71,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 23,8805 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010036 CRANIO PA LAT OBL OU BRETTON HIRTZ 75,0000 0,2755 0,288 20,0000 0,0000 26,4225 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010044 MASTOIDES OU ROCHEDOS BILATERAL 99,0000 0,2755 0,2592 20,0000 0,0000 32,4585 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010052 TOMOGRAFIAS DE MASTOIDES OU ROCHEDOS LINEAR 110,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 34,6250 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010060 ORBITAS PA LAT OBL HIRTZ 75,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 24,1185 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010079 SEIOS DA FACE FN MN LAT 71,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 22,1525 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010087 SEIOS DA FACE FN MN LAT HIRTZ 75,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 24,1185 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010095 SELA TURCA PA LAT BRETTON 71,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 22,1525 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

32010109 MAXILAR INFERIOR PA OBLIQUA 71,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 22,1525 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010117 OSSOS DA FACE MN FN LAT HIRTZ 75,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 24,1185 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010125 ARCOS ZIGOMATICOS MALAR ESTILOIDES AP OBLIQ 71,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 22,1525 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010133 ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR BILATERAL 75,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 24,1185 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010141 ADENOIDES LATERAL 68,0000 0,2755 0,0432 20,0000 0,0000 19,5980 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010150 CAVUM LAT HIRTZ 70,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 21,0130 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010168 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS 75,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 23,2545 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010176 PANORAMICA DE MADIBULA ORTOPANTOMOGRAFIA 71,0000 0,2755 0,2592 20,0000 0,0000 24,7445 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010184 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO SEM TRACADO 71,0000 0,2755 0,072 20,0000 0,0000 21,0005 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010192 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO COM TRACADO 73,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 22,9915 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010206 ARCADA DENTARIA POR ARCADA 60,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 19,1220 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010214 RADIOGRAFIA PERI APICAL 13,0000 0,2755 0,0216 20,0000 0,0000 4,0135 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010222 RADIOGRAFIA OCLUSAL 20,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 8,1020 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010230 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR 2 PLANOS 169,0000 0,2755 0,6912 20,0000 0,0000 60,3835 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010249 PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL 244,0000 0,2755 0,6912 20,0000 0,0000 81,0460 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010257 PLANIGRAFIA DE FACE 2 PLANOS 140,0000 0,2755 0,6912 20,0000 0,0000 52,3940 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32010265 PLANIGRAFIA DE SELA TURCA 2 PLANOS 140,0000 0,2755 0,2592 20,0000 0,0000 43,7540 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020015 COLUNA CERVICAL AP LAT TO OU FLEXAO 70,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 21,8770 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020023 COLUNA CERVICAL AP LAT TO OBLIQUAS 75,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 24,9825 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020031 COLUNA CERVICAL FUNCIONAL OU DINAMICA 83,0000 0,2755 0,3024 20,0000 0,0000 28,9145 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020040 COLUNA DORSAL AP LATERAL 70,0000 0,2755 0,24 20,0000 0,0000 24,0850 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020066 COLUNA LOMBO SACRA 73,0000 0,2755 0,312 20,0000 0,0000 26,3515 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
32020074 COLUNA LOMBO SACRA C OBLIQUAS E COM SELETIV 79,0000 0,2755 0,456 20,0000 0,0000 30,8845 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020082 COLUNA LOMBO SACRA FUNCIONAL OU DINAMICA 87,0000 0,2755 0,696 20,0000 0,0000 37,8885 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020090 SACRO COCCIX 73,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 23,5675 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020104 COLUNA P ESCOLISE PA LAT 75,0000 0,2755 0,308 20,0000 0,0000 26,8225 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020112 COLUNA P ESCOLISE DINAMICA 87,0000 0,2755 0,616 20,0000 0,0000 36,2885 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020120 COLUNA TOTAL OU ESCOLISE PANORAMICA 118,0000 0,2755 0,616 20,0000 0,0000 44,8290 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32020139 PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL DOIS PLANO 270,0000 0,2755 0,5184 20,0000 0,0000 84,7530 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030010 ESTERNO 70,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 23,6050 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030029 ARTICULACAO ESTERNO CLAVICULAR 70,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 21,8770 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030037 COSTELAS POR HEMITORAX 70,0000 0,2755 0,24 20,0000 0,0000 24,0850 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030045 CLAVICULA 70,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 22,1650 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030053 OMOPLATA OU OMBRO FUNCIONAL 70,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 23,6050 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030061 ARTICULACAO ACROMIO CLAVICULAR 70,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 21,0130 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030070 ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 70,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 21,0130 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

32030088 BRACO 70,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 22,1650 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030096 COTOVELO 59,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 17,9825 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030100 ANTEBRACO 59,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 19,1345 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030118 PUNHO AP LAT OBLIQUAS 59,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 19,7105 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030126 MAO OU QUIRODACTILOS 59,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 17,9825 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32030134 MAOS E PUNHOS P/ IDADE OSSEA 59,0000 0,2755 0,072 20,0000 0,0000 17,6945 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040016 BACIA 61,0000 0,2755 0,154 20,0000 0,0000 19,8855 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040024 RADIOPELVIMETRIA OBSTETRICA OU BACIA EM DUA 72,0000 0,2755 0,254 20,0000 0,0000 24,9160 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040032 ARTICULACOES SACRO ILIACAS 70,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 21,8770 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040040 ARTICULACAO COXO FEMURAL CADA LADO 70,0000 0,2755 0,192 20,0000 0,0000 23,1250 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040059 COXA 70,0000 0,2755 0,24 20,0000 0,0000 24,0850 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040067 JOELHO AP LATERAL 60,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 19,4100 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040075 JOELHO OU ROTULA AP LAT AXIAL 64,0000 0,2755 0,1872 20,0000 0,0000 21,3760 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040083 PERNA 60,0000 0,2755 0,24 20,0000 0,0000 21,3300 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040091 ARTICULACAO TIBIO TARSICA 59,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 17,9825 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040105 PE OU PODODACTILOS 59,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 19,1345 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040113 CALCANEO 59,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 17,9825 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040121 ESCANOMETRIA 70,0000 0,2755 0,154 20,0000 0,0000 22,3650 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040148 JOELHO AP LAT OBLIQUAS 3 AXIAIS 115,0000 0,2755 0,432 20,0000 0,0000 40,3225 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32040156 PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 102,0000 0,2755 0,3185 20,0000 0,0000 34,4710 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050038 TORAX PA 46,0000 0,2755 0,154 20,0000 0,0000 15,7530 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050046 TORAX APICO LORDOTICA 46,0000 0,2755 0,127 20,0000 0,0000 15,2130 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050054 RX - RADIOGRAFIA DE TORAX - PA E PERFIL 51,0000 0,2755 0,308 20,0000 0,0000 20,2105 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050062 TORAX PA INS E EXP LAT 55,0000 0,2755 0,462 20,0000 0,0000 24,3925 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050070 TORAX PA LAT OBLIQUAS 59,0000 0,2755 0,616 20,0000 0,0000 28,5745 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050089 CORACAO E VASOS DA BASE PA LAT 51,0000 0,2755 0,308 20,0000 0,0000 20,2105 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050097 CORACAO E VASOS DA BASE PA LAT OBLIQUA 59,0000 0,2755 0,616 20,0000 0,0000 28,5745 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050100 TOMOGRAFIA SEGMENTAR POR PLANO 140,0000 0,2755 0,3888 20,0000 0,0000 46,3460 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050119 PLANIGRAFIA HEMITORAX MEDIASTINO POR PLANO 140,0000 0,2755 0,576 20,0000 0,0000 50,0900 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050127 PLANIGRAFIA BILATERAL DO TORAX 140,0000 0,2755 1,386 20,0000 0,0000 66,2900 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050135 LARINGE 70,0000 0,2755 0,129 20,0000 0,0000 21,8650 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050143 HIPOFARINGE 120,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 36,5160 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050151 MEDIASTINO 75,0000 0,2755 0,288 20,0000 0,0000 26,4225 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32050160 PLANIGRAFIA DE LARINGE 128,0000 0,2755 0,3456 20,0000 0,0000 42,1760 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32060017 COLANGIOGRAFIA PRE OPERATORIA 125,0000 0,2755 0,288 20,0000 17,2700 57,4675 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32060025 COLANGIOGRAFIA POS OPERATORIA 125,0000 0,2755 0,288 20,0000 17,2700 57,4675 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

32060033 COLANGIOGRAFIA VENOSA 200,0000 0,2755 0,3456 20,0000 17,2700 79,2820 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32060041 COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS 224,0000 0,2755 0,432 20,0000 17,2700 87,6220 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32060050 COLECISTOGRAMA ORAL C PROVA MOTORA 102,0000 0,2755 0,1584 20,0000 12,2400 43,5090 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32060068 ESOFAGO 102,0000 0,2755 0,2304 20,0000 20,4000 53,1090 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32060076 ESTOMAGO E DUODENO 154,0000 0,2755 0,3888 20,0000 40,8000 91,0030 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32060084 ESOFAGO HIATO ESTOMAGO E DUODENO 171,0000 0,2755 0,576 20,0000 40,8000 99,4305 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32060092 TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 158,0000 0,2755 0,597 20,0000 61,2000 116,6690 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32060106 CLISTER OPACO DUPLO CONTRASTE 175,0000 0,2755 0,762 20,0000 81,6000 145,0525 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32060114 DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 171,0000 0,2755 0,3456 20,0000 0,0000 54,0225 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32070012 UROGRAFIA VENOSA C BEXIGA PRE E POS MICCAO 182,0000 0,2755 0,6104 20,0000 38,2400 100,5890 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32070020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 134,0000 0,2755 0,48 20,0000 0,0000 46,5170 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32070039 URETROCISTOGRAFIA 163,0000 0,2755 0,432 20,0000 57,3600 110,9065 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32070047 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1 2 3 184,0000 0,2755 0,8744 20,0000 38,2400 106,4200 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32070055 UROGRAFIA VENOSA C NEFROTOMOGRAFIAS 228,0000 0,2755 1,0184 20,0000 0,0000 83,1820 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32070063 PLANIGRAFIA RENAL S CONTRASTE 134,0000 0,2755 0,432 20,0000 0,0000 45,5570 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32070071 UTERO GRAVIDO 89,0000 0,2755 0,308 20,0000 0,0000 30,6795 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32080018 ABDOME SIMPLES AP 68,0000 0,2755 0,154 20,0000 0,0000 21,8140 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32080026 ABDOME AP LAT OU LOCALIZADA 70,0000 0,2755 0,308 20,0000 0,0000 25,4450 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32080034 ABDOME AGUDO 83,0000 0,2755 0,616 20,0000 0,0000 35,1865 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32080042 PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIARIA A OUTROS 125,0000 0,2755 0,36 20,0000 0,0000 41,6375 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32080050 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 237,0000 0,3637 1,2 20,0000 0,0000 110,1969 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32080069 LOCALIZACAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANH 81,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 25,7715 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32080077 XEROMAMOGRAFIA 175,0000 0,2755 2,2176 20,0000 0,0000 92,5645 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32080093 ESQUELETO INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO COL 640,0000 0,2755 3,034 20,0000 0,0000 237,0000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32080107 MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO POR ESTEREOTA 388,0000 0,2755 2,3 20,0000 101,6200 254,5140 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32080123 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL 388,0000 0,2755 1,2 20,0000 0,0000 130,8940 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090013 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 194,0000 0,2755 0,504 20,0000 0,0000 63,5270 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090030 LARINGOGRAFIA 167,0000 0,2755 0,3456 20,0000 0,0000 52,9205 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090048 PNEUMOPERITONIO 212,0000 0,2755 0,508 20,0000 0,0000 68,5660 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090056 DUCTOGRAFIA POR MAMA 156,0000 0,2755 1,1088 20,0000 0,0000 65,1540 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090064 SIALOGRAFIA POR GLANDULA 163,0000 0,2755 0,2592 20,0000 0,0000 50,0905 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090072 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 211,0000 0,5475 0,26 20,0000 254,3500 375,0725 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090080 PNEUMOPELVIGRAFIA 212,0000 0,2755 0,36 20,0000 0,0000 65,6060 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090102 ARTROGRAFIA 192,0000 0,2755 0,2592 20,0000 25,4300 83,5100 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090110 FLEBOGRAFIA INTRAOSSEA 223,0000 0,2755 0,36 20,0000 0,0000 68,6365 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090129 FISTULOGRAFIA 126,0000 0,2755 0,288 20,0000 0,0000 40,4730 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

32090137 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 270,0000 0,2755 0,432 20,0000 38,2000 121,2250 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
32090145 COLANGIOGRAFIA RETOGRADA 190,0000 0,2755 0,432 20,0000 0,0000 60,9850 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
32090153 DACRIOCISTOGRAFIA 154,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 46,7470 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090161 MARCACAO PRE CIRURGICO POR NODULO - MAXIMO 700,0000 0,2755 0 0,0000 130,0000 322,8500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090170 MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO 700,0000 0,2755 0 0,0000 130,0000 322,8500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090188 MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO 700,0000 0,2755 0 0,0000 130,0000 322,8500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090196 BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM 680,0000 0,2755 0 0,0000 155,0000 342,3400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090218 BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM 980,0000 0,2755 0 0,0000 155,0000 424,9900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090226 BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM 680,0000 0,2755 0 0,0000 155,0000 342,3400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090234 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EX 1.607,0000 0,2755 0 0,0000 2.006,7300 2.449,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090242 MAMOTOMIA POR RM (NAO INCLUI O EXAME DE IMA 1.852,0000 0,2755 0 0,0000 1.447,0000 1.957,2260 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32090250 MAMOTOMIA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE IMA 1.607,0000 0,2755 0 0,0000 2.006,7300 2.449,4585 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32100019 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIR 502,0000 0,2755 0,864 20,0000 0,0000 155,5810 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32100027 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATE RAL PUNCAO DIR 744,0000 0,2755 1,728 20,0000 0,0000 239,5320 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32100035 ANGIOGRAFIA CAROTIDEA UNILATERAL VIA FEMURA 981,0000 0,4133 1,152 20,0000 0,0000 428,4873 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
32100043 ANGIOGRAFIA CAROTIDEA BILATERAL VIA FEMURAL 1.137,0000 0,4133 2,304 20,0000 0,0000 516,0021 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
32100051 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL VIA FEMURAL 981,0000 0,4133 1,152 20,0000 0,0000 428,4873 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
32100060 ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO 981,0000 0,4133 1,27 20,0000 0,0000 430,8473 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
32100078 ANGIOGRAFIA MEDULAR 1.212,0000 0,4133 1,27 20,0000 0,0000 526,3196 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
32100086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTE 502,0000 0,2755 0,72 20,0000 0,0000 152,7010 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32100094 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO 458,0000 0,2755 0,432 20,0000 87,7000 222,5190 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32100108 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS 576,0000 0,2755 0,864 20,0000 175,4000 351,3680 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32100116 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS 677,0000 0,2755 1,296 20,0000 0,0000 212,4335 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32100124 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO 458,0000 0,2755 0,432 20,0000 0,0000 134,8190 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
32100132 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS 576,0000 0,2755 0,864 20,0000 0,0000 175,9680 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
32100140 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS 677,0000 0,2755 1,296 20,0000 0,0000 212,4335 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
32100159 ANGIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA E DE 558,0000 0,2755 0,864 20,0000 0,0000 171,0090 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32100167 TESTE DE OCLUSAO CAROTIDEA OU VERTEBRAL 800,0000 0,4133 1,152 20,0000 0,0000 353,6800 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
32120010 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 1.092,0000 0,5475 1,524 20,0000 0,0000 628,3500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
32120028 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 547,0000 0,3650 0,635 20,0000 0,0000 212,3550 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 3
32120036 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIR 502,0000 0,3650 0,635 20,0000 0,0000 195,9300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32120044 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 502,0000 0,3650 0,625 20,0000 0,0000 195,7300 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
32120052 FLEBOGRAFIA MEMBRO UNILATERAL 502,0000 0,3650 1,27 20,0000 0,0000 208,6300 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
32120060 ESPLENOPORTOGRAFIA 547,0000 0,3650 1,27 20,0000 0,0000 225,0550 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
32120079 LINFOANGIOADENOGRAFIA 743,0000 0,3650 1,232 20,0000 0,0000 295,8350 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
32120087 PORTOGRAFIA TRANS HEPATICA 818,0000 0,5475 1,27 20,0000 0,0000 473,2550 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

32120095 FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO 1.292,0000 0,3650 1,27 20,0000 0,0000 496,9800 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
32120109 CAVERNOSOGRAFIA 490,0000 0,3650 0,635 20,0000 0,0000 191,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32120117 FARMACO CAVERNOSOGRAFIA DINAMICA 550,0000 0,3650 0,635 20,0000 0,0000 213,4500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32120125 CAVERNOSOMETRIA 490,0000 0,3650 0,635 20,0000 0,0000 191,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32120133 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 1.092,0000 0,5475 1,524 20,0000 0,0000 628,3500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
32120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 1.506,0000 0,5475 1,524 20,0000 0,0000 855,0150 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
32130015 EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIV 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,5475 5 1.498,7627 820,5726 2.242,0126 1.227,5019 1
32130023 EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGI 1.561,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 854,6475 0 0,5475 2 440,8578 241,3697 670,9101 367,3233 0
32130040 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT US OU R 401,0000 0,3650 0 20,0000 3,0000 149,3650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32130058 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
32130066 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAL FORMACOES AV 1.159,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 634,5525 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
32130074 DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIA 714,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 390,9150 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
32130082 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA 803,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 439,6425 0 0,5475 3 652,3783 357,1771 975,9417 534,3281 0
32130099 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA EXTERNA 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,5475 3 652,3783 357,1771 975,9417 534,3281 0
32130104 COLOCACAO DE PROTESE BILIAR 1.159,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 634,5525 0 0,5475 3 652,3783 357,1771 975,9417 534,3281 0
32130112 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOBILIARES RESI 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32130120 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,5475 5 1.498,7627 820,5726 2.242,0126 1.227,5019 0
32130139 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INFUSAO INTRA AR 803,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 439,6425 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32130147 TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENIT 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,0000 5 1.498,7627 0,0000 2.242,0126 0,0000 0
32130155 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRARRENAI 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,0000 5 1.498,7627 0,0000 2.242,0126 0,0000 0
32130171 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 401,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 219,5475 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
32130180 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 847,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 463,7325 0 0,0000 5 1.498,7627 0,0000 2.242,0126 0,0000 0
32130198 COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTESE PIELO URETE 1.382,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 756,6450 0 0,0000 5 1.498,7627 0,0000 2.242,0126 0,0000 0
32130201 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA UNIL 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32130210 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA BILA 1.382,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 756,6450 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32130236 PUNCAO DE CISTO RENAL 401,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 219,5475 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
32130244 DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO UROGENITAL 714,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 390,9150 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
32130252 RETIRADAS PERCUTANEAS DE CALCULOS 936,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 512,4600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32130260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PORVASO 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130279 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRA 1.561,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 854,6475 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
32130287 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS T 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32130295 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFOR 1.159,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 634,5525 0 0,5475 3 652,3783 357,1771 975,9417 534,3281 0
32130309 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFOR 1.962,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 1.074,1950 0 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
32130317 TRATAMENTO DA ESPISTAXE POR EMBOLIZACAO 1.382,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 756,6450 0 0,5475 5 1.498,7627 820,5726 2.242,0126 1.227,5019 0
32130325 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 1.382,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 756,6450 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130341 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,0000 5 1.498,7627 0,0000 2.242,0126 0,0000 0

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Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

32130350 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO ESQ 714,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 390,9150 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
32130368 TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PER 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130376 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX 714,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 390,9150 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
32130384 PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS CAVIDADES OU ES 714,0000 0,3650 0 20,0000 150,0000 410,6100 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
32130392 PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS ORIENTADA P 240,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 131,4000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
32130414 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTE NOSES BILIARES 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0,0000 5 1.498,7627 0,0000 2.242,0126 0,0000 0
32130422 QUIMIOEMBOLIZACAO ARTERIAL OU VENOSA DE ORG 700,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 383,2500 0 0,5475 5 1.498,7627 820,5726 2.242,0126 1.227,5019 0
32130430 ATERECTOMIA PERCUTANEA 1.200,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 657,0000 0 0,5475 3 652,3783 357,1771 975,9417 534,3281 0
32130449 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 1.000,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 547,5000 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130457 COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTVASCULAR 1.200,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 657,0000 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130465 COLOCACAO TRANSCATETER DE PROT ESOFAGICA 1.000,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 547,5000 0 0,0000 5 1.498,7627 0,0000 2.242,0126 0,0000 0
32130473 COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE BRONQUICA 1.000,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 547,5000 0 0,5475 5 1.498,7627 820,5726 2.242,0126 1.227,5019 0
32130481 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMAS CEREBRAI 1.200,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 657,0000 0 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
32130490 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA CEREBRA 1.250,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 684,3750 0 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
32130503 EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRI 1.159,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 634,5525 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130511 TROMBECTOMIA MECANICA PARA TRATAMENTO DE TE 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130520 TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130538 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130540 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-A 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130554 EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FIS 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130562 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUS 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
32130570 EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
32130589 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTANEA PAR 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 7
32130597 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
32130600 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE CO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130619 ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL - POR VASO 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130627 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130635 ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPER 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130643 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMO 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130651 ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
32130660 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA PARA T 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
32130678 COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5
32130686 COLOCACAO DE STENT AORTICO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130694 COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AORTICO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130708 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDR 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130716 COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA VISCERAL - PO 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

32130724 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTR 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130732 COLOCACAO DE STENT REVESTIDO STENT-GRAFT PA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130740 COLOCACAO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130759 COLOCACAO DE STENT RENAL 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130767 IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AOR 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130775 IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AOR 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
32130783 RADIOABLACAOTERMOABLACAO DE TUMORES RENAIS 960,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 525,6000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
33010013 USG ABDOMEM SUPERIOR FIGADO VIAS BILIARES V 220,0000 0,2755 0,57 20,0000 0,0000 72,0100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010021 USG ABDOMEM TOTAL ABDOMEM SUPERIOR RINS RET 335,0000 0,2755 0,76 20,0000 0,0000 107,4925 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010030 USG APARELHO URINARIO RINS BEXIGA 220,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 68,2100 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010048 USG ARTICULACOES 180,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 57,1900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010056 USG CRANIANA 180,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 57,1900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010080 USG ENDOSCOPICA E TRANS OPERATORIA 300,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 90,2500 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 2
33010099 USG GLOBO OCULAR BILATERAL 185,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 54,7675 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010102 USG HIPOCONDRIO DIRETO FIGADO VESICULA VIAS 205,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 64,0775 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010110 USG OBSTETRICA 140,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 42,3700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010129 USG ORGAOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS – ESCR 180,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 53,3900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010137 USG PELVICA GINECOLOGICA 105,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 32,7275 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010145 USG PELVICA TRANSVAGINAL -UTERO OVARIO ANEX 200,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 58,9000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010153 USG PROSTATA VIA ABDOMINAL 150,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 45,1250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010161 USG PROSTATA VIA TRANS RETAL NAO INCLUI ABD 300,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 90,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010170 USG RETROPERITONIO GRANDES VASOS E SUPRA RE 250,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 76,4750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010188 USG TORAX EXTRA CARDIACO 110,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 34,1050 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010218 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONT 380,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 112,2900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010226 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS 707,0000 0,2755 0,68 20,0000 0,0000 208,3785 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010234 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS 707,0000 0,2755 0,68 20,0000 0,0000 208,3785 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010250 USG OBSTETRICA: GEMELAR 172,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 54,1860 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010269 USG OBSTETRICA: COM PERFIL BIOFISICO FETAL 302,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 90,0010 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010277 USG OBSTETRICA MORFOLOGICA 313,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 93,0315 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010285 DOPPLER FLUXO OBSTETRICO 324,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 96,0620 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010293 USG OBSTETRICA: COM DOPPLER FLUXO COLORIDO 388,0000 0,2755 0,51 20,0000 0,0000 117,0940 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010307 USG OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE 356,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 104,8780 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010315 USG PROSTATA: TRANSRETAL COM BIOPSIA 674,0000 0,2755 0,34 20,0000 150,0000 342,4870 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 2
33010323 DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOL 464,0000 0,2755 0,51 20,0000 0,0000 138,0320 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010331 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO 460,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 133,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010340 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS 528,0000 0,2755 0,51 20,0000 0,0000 155,6640 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

33010358 DOPPLER COLORIDO DE VASOS VISCERAIS - ARTE 707,0000 0,2755 0,68 20,0000 0,0000 208,3785 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010374 USG DE MAMA BILATERAL ASSOCIADA A PROCEDIME 132,0000 0,2755 1,2 19,5000 0,0000 59,7660 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010382 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIO 707,0000 0,2755 0,68 20,0000 0,0000 208,3785 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010390 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIO 707,0000 0,2755 0,68 20,0000 0,0000 208,3785 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010404 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR 707,0000 0,2755 0,68 20,0000 0,0000 208,3785 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010412 DOPPLER VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATE 707,0000 0,2755 0,68 20,0000 0,0000 208,3785 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010420 USG MAMAS E AXILAS BILATERAL 290,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 83,6950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010439 USG PAREDE ABDOMINAL - INCLUI TODA A PAREDE 180,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 53,3900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010447 USG TIREOIDE 180,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 53,3900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010455 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIA 707,0000 0,2755 0,68 20,0000 0,0000 208,3785 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010463 USG MAMAS - BILATERAL 180,0000 0,2755 20 0,1900 0,0000 53,3900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
33010471 ELASTOGRAFIA HEPATICA ULTRASONICA 1.159,0000 0,2755 20 0,3800 0,0000 326,9045 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
34010017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME SUPERI 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 114,7200 395,4075 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010025 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 0,0000 280,6875 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010033 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVIC 755,0000 0,2755 1,045 20,0000 63,3300 292,2325 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010041 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA CERVICAL 156,0000 0,2755 0,345 20,0000 0,0000 49,8780 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010050 TOMOMIELOGRAFIA ATE 3 SEGMENTOS ACRESCENTAR 72,0000 0,2755 0 20,0000 0,0000 19,8360 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010068 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO OU ORB 755,0000 0,2755 1,045 20,0000 67,5900 296,4925 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010076 ANGIOTOMOGRAFIA POR SEGMENTO - EXCETO DE CO 950,0000 0,2755 1,045 20,0000 169,0000 451,6250 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010084 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS 755,0000 0,2755 1,045 20,0000 0,0000 228,9025 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010092 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 57,3600 338,0475 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA PELVE OU BACI 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 114,7200 395,4075 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010114 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO PARTE 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 67,5900 348,2775 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010122 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS AP 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 0,0000 280,6875 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 112,5500 393,2375 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010149 TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA MONOCULAR 200,0000 0,2755 0 20,0000 20,0000 75,1000 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
34010157 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 515,4200 0,2755 2,5 50,0000 709,5400 976,5382 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
34010165 ANALISE DO ESCORE DE CALCIO CORONARIANO 400,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 110,2000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
34010173 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL 1.538,0000 0,2755 2,666 20,0000 191,2000 668,2390 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35010010 MEGAVOLTAGEM ACELERADOR LINEAR COLBATO ELET 101,8800 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,0679 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35010045 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRAFICO A PARTE) 16,5200 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,5513 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35010088 MASCARA OU BLOCOS DE COLIMACAO 274,9800 0,2755 0 19,5000 0,0000 75,7570 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35010100 SIMULACAO DE TRATAMENTO 412,5200 0,2755 0 19,5000 0,0000 113,6493 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35010118 PLANEJAMENTO TECNICO 618,1800 0,2755 0 19,5000 0,0000 170,3086 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35010126 RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA FRACIONADA COM M 41.000,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11.295,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
35010142 IMPLANTACAO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA 1.400,0000 0,4133 0 0,0000 0,0000 578,6200 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

35020083 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE 2.782,9800 0,2755 0 19,5000 0,0000 766,7110 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
35020091 RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA 35.000,0000 0,4133 0 19,5000 0,0000 14.465,5000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35020105 RADIOTERAPIA COM MODULACAO DE INTENSIDADE D 60.966,8700 0,2755 0 19,5000 0,0000 16.796,3727 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35020113 RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL COM 36.325,9900 0,2755 0 19,5000 0,0000 10.007,8102 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35020121 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BA 3.600,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 991,8000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
35020130 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE AL 1.700,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 468,3500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
35020148 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 1 - LESAO UNICA 3.300,0000 0,4133 0 0,0000 0,0000 1.363,8900 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35020156 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 2 - 02 LESOES E 3.600,0000 0,4133 0 0,0000 0,0000 1.487,8800 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35020164 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 3 - 03 LESOES E 3.900,0000 0,4133 0 0,0000 0,0000 1.611,8700 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
35020172 APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 960,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 264,4800 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
35020180 COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA OFTALMICA - 480,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 132,2400 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
36010014 RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010022 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA CERVICAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010030 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA TORACICA 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010049 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO SACRA 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010057 RESSONANCIA MAGNETICA DE PESCOCO 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010065 RESSONANCIA MAGNETICA DE PLEXO BRAQUIAL UNI 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010073 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010081 RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA C 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010090 RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEM SUPERIOR 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010103 RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVIS 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010111 RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM BILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010120 RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010138 RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO OU PUNHO 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010146 RESSONANCIA MAGNETICA DE COXO FEMORAL BILAT 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010154 RESSONANCIA MAGNETICA DE JOELHO UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010162 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORNOZELO OU PE UN 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010170 RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICUL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010189 ANGIOGRAFIA POR RESSONANCIA MAGNETICA POR S 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010197 HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
36010219 RESSONANCIA MAGNETICA DE MAMA BILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
36010316 PERFUSAO CEREBRAL POR RM 155,0000 0,2755 0 20,0000 100,0000 142,7025 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
36010324 RNM DE MAMA BILATERAL ASSOCIADA A PROCEDIME 700,0000 0,2755 2,5 19,5000 0,0000 241,6000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
37010018 SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA POR SE 880,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 242,4400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
39010058 PLETISMOGRAFIA QUALQUER TIPO POR LATERALIDA 160,0000 0,2755 0 19,5000 33,6000 77,6800 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 1
39010074 TERMOMETRIA CUTANEA POR LAT PESCOCO MEMBROS 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

39010082 TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE 80,0000 0,2755 0 19,5000 16,0000 38,0400 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
39010120 INVESTIGACAO ULTRASSONICA COM TESTE DE STRE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
39020037 BOTA DE UNNA SO HONORARIOS 80,0000 0,3650 0 19,5000 13,0000 42,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
39020045 CURATIVO DE EXTREMIDADES 80,0000 0,3650 0 19,5000 13,0000 42,2000 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
39020053 PULSOTERAPIA VENOSA RETROGRADA POR DIA SO H 150,0000 0,3650 0 19,5000 67,1300 121,8800 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
39030016 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VEN 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
39030032 HIPERTENSAO PORTA QUALQUER TIPO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
39030040 RESTAURACAO DE FLUXO VENOSO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
39030059 TROMBECTOMIA VENOSA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
39030075 INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR COM FILTRO I 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39030083 INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39030105 VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 01 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
39030113 VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL 02 M 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39030156 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNCAO 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
39030164 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER PORTOCATH PAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
39030172 SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGIC 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
39030180 SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGIC 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
39030202 DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO D 150,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 82,1250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
39030210 RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERM 360,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 131,4000 1 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
39040119 ANEURISMAS OUTROS TIPOS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39040208 TUMOR CAROTIDEO TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39040216 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA QUALQUER TECNICA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
39040224 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
39040232 PONTES TRANS CERVICAIS QUALQUER TIPO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5
39040240 REVASCULARIZACAO DE TRONCOS SUPRA AORTICOS 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
39040259 REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
39040267 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL PA CONTINUA 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
39040275 ARTERIA HIPOGASTRICA 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39040283 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
39040305 ARTERIA RENAL UNILATERAL REVASCULARIZACAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
39040313 TRONCO CELIACO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
39040321 ANGIOPLASTIA OU DILATACAO TRANSOPERATORIA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
39040330 ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
39040348 ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
39040356 ENDARTERECTOMIA C OU S REMENDO ILEOFEMORAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39040364 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

39040372 REVASCULARIZACAO AORTO-BI-FEMORAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
39040380 PONTE AORTOILIACA UNILATERAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39040399 PONTE SUBCLAVIO FEMORAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39040402 PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
39040410 PONTE FEMOROFEMORAL CRUZADA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39040429 PONTE FEMOROPOPLITEA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39040437 REVASCULARIZACAO DISTAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39040445 PONTE AORTICA REOPERACAO 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
39040453 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
39040461 ANEURISMA CAROTIDA SUBCLAVIA AXILIAR ILIACA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39040470 ANEURISMA DA AORTICA TORACICA ABDOMINAL E O 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 4 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
39040488 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
39040496 ARTERIA MESENTERICA INFERIOR REVASCULARIZAC 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39040500 RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSICAO NA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
39040518 REVASCULARIZACAO AORTO-BIILIACA 2.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.423,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
39040526 ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
39040534 REVASCULARIZACAO DE ARTERIA VERTEBRAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39040542 ANEURISMA AXILAR FEMORAL POPLITEO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39050025 ANASTOMOSE LINFOVENOSAS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39050033 LINFANGIOPLASTIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39050041 LINFEDEMA RESSECCAO PARCIAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39050050 LINFEDEMA RESSECCAO TOTAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39050068 LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39050076 LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL TRATAMENTO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39060020 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
39060039 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
39060047 SIMPATECTOMIA CERVICO TORACICA OU TORACICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
39060055 SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO T 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
39060063 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
39060071 DESCOMPRESSAO NEURO VASCULAR CERVICO BRAQUI 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
39070026 ENXERTO DE PELE CADA EXTREMIDADE 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
39070034 FASCIOTOMIA CADA EXTREMIDADE 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
39070042 NEVUS HEMANGIOMA TRATAMENTO CIRURGICO NEVUS 250,0000 0,3650 0 19,5000 78,0000 169,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
39070050 ULCERA OU NECROSE DEBRIDAMENTO CIRURGICO CA 250,0000 0,3650 0 19,5000 48,0000 139,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
39070069 HEMANGIOMAS EXTENSOS TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39080013 FISTULA AORTOCAVA E ILIOILIACA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

39080021 FISTULA ARTERIO VENOSA CERVICAL OU CEFALICA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
39080030 FISTULA ARTERIO VENOSA INTRATORACICA GRANDE 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
39080048 FISTULA ARTERIO VENOSA DOS MEMBROS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39080056 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA R 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
39080064 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA PARA REDUC 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
39080072 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA C 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39080080 FISTULA OU MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CONGEN 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
39090019 FISTULA ARTERIO VENOSA DIRETA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
39090027 FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39090051 RETIRADA DE SHUNT TEMPORARIO 200,0000 0,3650 0 19,5000 54,0000 127,0000 1 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
39090060 RETIRADA / DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA H 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 3
39090078 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA 480,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 262,8000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
39100014 ANEURISMA ROTO C DISSECACAO AGUDA DA AORTA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 4 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
39100022 EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39100030 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA ABDOMIN 2.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.149,7500 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
39100049 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E CE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
39100057 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO INF 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
39100073 TRANSPLANTE RENAL CIRURGIA NO RECEPTOR ANAS 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
39110010 AMPUTACAO AO NIVEL DE PODODACTILOS 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
39110028 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
39110036 AMPUTACAO AO NIVEL DA PERNA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
39110044 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
39110052 DESARTICULACAO COXOFEMURAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
39110060 AMPUTACAO AO NIVEL DE QUIRODACTILOS 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
39110079 AMPUTACAO AO NIVEL DA MAO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
39110087 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
39110095 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
39110109 DESARTICULACAO ESCAPULOUMERAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
39120015 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 446,0000 0,2755 0 19,5000 65,0000 187,8730 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
39120023 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 223,0000 0,2755 0 19,5000 63,0000 124,4365 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
39120031 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIR 186,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 51,2430 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
39120040 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 186,0000 0,2755 0 19,5000 15,0000 66,2430 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
39120058 FLEBOGRAFIA DO MEMBRO UNILATERAL 186,0000 0,2755 0 19,5000 37,2000 88,4430 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
39120066 LINFOANGIOADENOGRAFIA 372,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 102,4860 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
39120074 FLEBOGRAFIA RETOGRADA POR CATETERISMO 446,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 122,8730 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
39120112 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL POR PUNCAO DIR 446,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 122,8730 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

39120120 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA DIRETA 559,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 154,0045 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
39130010 QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL REGIONAL 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130029 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OUMAS FORMACOES AV 966,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 528,8850 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130037 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INTRAARTERIAL 669,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 366,2775 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
39130053 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRARENAIS 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130061 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETER 483,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 264,4425 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130070 ANGIOSPLASTIA TRANSLUMINAL PORVASO 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130088 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRA 1.301,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 474,8650 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130096 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS T 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
39130100 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS FO 966,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 528,8850 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
39130118 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS FO 1.635,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 895,1625 0 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 0
39130126 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO 1.152,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 630,7200 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130134 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 1.152,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 630,7200 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130142 TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA PO 1.635,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 895,1625 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130150 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130169 TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PER 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
39130177 EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA I 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
40010015 COMISSUROTOMIA VALVAR 3.907,0100 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.139,0880 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40010031 TROCA VALVAR 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
40010058 PLASTIA VALVAR 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40010066 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40010074 CIRURGIA MULTIVALVAR 4.841,1200 0,5475 0 0,0000 0,0000 2.650,5132 3 0,3637 8 3.931,9769 1.430,0600 5.882,0456 2.139,3000 7
40020010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRICULO ESQUERDO 5.426,4000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.970,9540 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40020045 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
40020053 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VA 4.841,1200 0,5475 0 0,0000 0,0000 2.650,5132 3 0,3637 8 3.931,9769 1.430,0600 5.882,0456 2.139,3000 7
40030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE CORRECAO CIRURGI 3.147,3100 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.723,1522 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
40030024 COARCTACAO DA AORTA CORRECAO CIRURGICA 3.147,3100 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.723,1522 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
40030032 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 3.255,8400 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.782,5724 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40030040 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRI 3.255,8400 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.782,5724 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
40030059 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENT 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
40030067 AMPLICACAO ANEL VALVAR GRANDES VASOS ATRIO 3.722,5100 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.038,0742 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40030075 RESSECCAO INFUNDIBULO SEPTO MEMBRANAS BANDA 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40030083 TRANSPOSICOES VASOS CAMARAS 5.426,4000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.970,9540 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40030091 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO C ANAST 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40030105 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + CIRURGI 5.426,4000 0,5475 0 0,0000 0,0000 2.970,9540 3 0,3637 8 3.931,9769 1.430,0600 5.882,0456 2.139,3000 7
40040011 ANEURISMA AORTA TORACICA CORRECAO CIRURGICA 5.426,4000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.970,9540 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

40040020 ANEURISMA TORACOABDOMINAL CORRECAO CIRURGIC 5.426,4000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.970,9540 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
40040038 CARDIOTOMIA FERIMENTO CORPO ESTRANHO EXPLOR 3.255,8400 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.782,5724 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
40040046 COLOCACAO DE BALAO INTRAORTICO 2.062,0300 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.128,9614 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
40040054 DRENAGEM DO PERICARDIO POR TORACOTOMIA 1.736,4500 0,5475 0 19,5000 0,0000 950,7064 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
40040062 PERICARDIOCENTESE 542,6400 0,5475 0 19,5000 0,0000 297,0954 1 0,5475 2 440,8578 241,3697 670,9101 367,3233 0
40040070 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR TORA 2.821,7300 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.544,8972 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
40040097 BIOPSIA DO MIOCARDIO 1.736,4500 0,5475 0 19,5000 0,0000 950,7064 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
40040100 DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO 1.936,4500 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.060,2064 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
40040119 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRAC 3.147,3120 0,4212 0 19,5000 0,0000 1.325,6478 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
40040127 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCU 3.147,3100 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.723,1522 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40040143 COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO PAR 651,1700 0,5475 0 19,5000 0,0000 356,5156 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 3
40040151 INSTALACAO DE CIRCUITO P ASSISTENCIA MECANI 3.147,3120 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.723,1533 2 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 5
40040160 MANUTENCAO DE CIRCUITO P ASSISTENCIA MECANI 1.085,2800 0,5475 0 19,5000 0,0000 594,1908 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
40040186 EMBOLECTOMIA PULMONAR 3.147,3120 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.723,1533 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40040208 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDE 3.021,7300 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.654,3972 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
40040216 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICAR 3.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.697,2500 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40040224 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICAR 2.900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.587,7500 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40040232 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS 2.600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.423,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40050025 RECOLOCACAO DE ELETRODO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40050033 TROCA DE GERADOR 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40050050 TROCA DE CABO-ELETRODO ATRIAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,5475 3 652,3783 357,1771 975,9417 534,3281 0
40050068 TROCA DE CABO-ELETRODO VENTRICULAR 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
40050076 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL EVENTRICULAR 1.953,5040 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.069,5434 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
40050084 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40050092 REMOCAO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/O 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,5475 3 652,3783 357,1771 975,9417 534,3281 3
40050106 IMPLANTE DE RESSINCRONIZADOR MULTISSITIO (G 2.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.149,7500 1 0,4212 3 652,3783 274,7818 975,9417 411,0666 3
40050114 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40050122 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR COM 2.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.149,7500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40050130 TROCA DE CABO-ELETRODO DE CARDIOVERSOR DESF 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
40050149 TROCA DE CABO-ELETRODO DE SEIO CORONARIO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
40050157 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR CDI 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
40060012 PERFUSIONISTA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
40080200 CATETERISMO DE CAMARAS ESQUERDAS COM ESTUDO 950,0000 0,5475 0 19,5000 976,3800 1.496,5050 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
40080218 CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS C 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 1.086,3800 1.633,8800 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
40080234 CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS P 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
40080242 CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS C 1.250,0000 0,5475 0 19,5000 1.051,3800 1.735,7550 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

40080269 CATETERISMO DAS CAM ESQUERDAS E CINECORONAR 1.250,0000 0,5475 0 19,5000 1.051,3800 1.735,7550 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40080315 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 2
40080323 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA COM CATET 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
40080340 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJEC 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40080358 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJEC 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40080366 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL DA AORTA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40080390 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40080412 MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOP 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40080439 ESTUDO ULTRASSONOGRAFICO INTRACORONARIANO - 1.000,0000 0,5475 0,08 19,5000 0,0000 549,0600 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
40090019 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 1.777,2500 2.489,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40090027 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 1.777,2500 2.872,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
40090043 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA COM SUP 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
40090051 ATERECTOMIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTAN 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
40090060 IMPLANTE DE ENDOPROTESE INTRACORONARIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 1.777,2500 2.598,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
40090086 RECANALIZACAO MECANICA POR ANGIOPLASTIA TRA 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
40090094 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA VENOSA 1.250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 684,3750 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
40090108 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
40090116 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL 1.350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 739,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
40090124 AORTOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
40090132 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS ES 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
40090175 IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTANEO DE ENDOPRO 1.050,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 574,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
40090183 EMBOLOTERAPIA NAS FISTULAS AV PULMONARES 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
40090191 EMBOLOTERAPIA NAS CONEXOES SISTEMICO PULMON 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
40090205 OCLUSAO PERCUTANEA DE PCA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
40090213 OCLUSAO PERCUTANEA DOS DEFEITOS SEPTAIS INT 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
40090221 RETIRADA PERCUTANEA DOS CORPOS ESTRANHOS NO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
40090230 RETIRADA PERCUTANEA DE EMBOLOS PULMONARES 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
40090248 OCLUSAO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
40090256 IMPLANTE PERCUTANEO DE BALAO INTRA-AORTICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
40090264 IMPLANTE DE ELETRODO DE MARCAPASSO TEMPORAR 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
40090272 ATRIOSSEPTOSTOMIA DE CATETER BALAO OU POR L 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
40090280 PERICARDIOCENTESE APOS CATETERISMO COMPLICA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
40090302 CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALAO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
40090329 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATET 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
40090337 ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE FLUTTER ATRI 2.125,0000 0,5475 0 1,0000 0,0000 1.163,4375 2 0,3650 5 1.498,7627 547,0484 2.242,0126 818,3346 5
40090345 ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE TAQUICARDIA 2.600,0000 0,5475 0 0,3800 0,0000 1.423,5000 2 0,3650 5 1.498,7627 547,0484 2.242,0126 818,3346 5

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

40090353 ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE TAQUICARDIA 3.200,0000 0,5475 0 0,3800 0,0000 1.752,0000 2 0,3650 5 1.498,7627 547,0484 2.242,0126 818,3346 7
40090361 ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE FIBRILACAO A 3.500,0000 0,5475 0 0,3800 0,0000 1.916,2500 2 0,3650 7 2.979,8735 1.087,6538 4.458,1248 1.627,2156 7
40090370 IMPLANTE TRANSCATETER DE PROTESE VALVAR AOR 20.656,0000 0,5475 0 0,0100 123.691,1800 135.000,3400 0 0,5475 7 2.979,8735 1.631,4808 4.458,1248 2.440,8233 7
41010019 BIOPSIA 50,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 18,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
41010027 EXCISAO EM CUNHA EM LABIO 313,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 142,2450 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
41010035 EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO A CUSTA D 1.063,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 581,9925 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41010043 EXCISAO EM LABIO COM PLASTICA DE VERMELHAO 1.063,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 581,9925 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41010051 EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO TOTAL 1.625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 889,6875 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41010060 EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO COM RETAL 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
41010078 EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO COM RETAL 2.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.300,3125 3 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5
41020014 BIOPSIA DE BOCA 50,0000 0,3650 0 19,5000 24,0000 42,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
41020022 EXCISAO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA 313,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 171,3675 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 1
41020030 EXCISAO DE TUMORES MALIGNOS DA BOCA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 2
41020049 EXCISAO DE LESAO MALIGNA DA BOCA COM RECON 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41020057 OPERACAO PULL THROUGH P TUMORES DA BOCA COM 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41020065 OPERACAO PULL THROUGH P TUMORES DA BOCA COM 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41020073 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO C 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
41020081 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO C 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
41020090 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO C 2.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.300,3125 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 6
41020103 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO C 2.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.505,6250 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 6
41020111 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO C 3.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.053,1250 4 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 6
41030010 BIOPSIA DE LINGUA 225,0000 0,3650 0 19,5000 59,0000 141,1250 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
41030028 GLOSSECTOMIA PARCIAL 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
41030036 GLOSSECTOMIA E PELVECTOMIA 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
41030044 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTO 1.875,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.026,5625 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41030052 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTO 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41030060 GLOSSECTOMIA C PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMI 2.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.505,6250 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
41030079 GLOSSECTOMIA C MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMEN 3.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.053,1250 4 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
41040015 BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVARES 225,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 119,1250 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
41040023 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL 1.063,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 581,9925 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41040031 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBMANDIBULA 1.063,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 581,9925 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41040040 RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDAC CONSERVACAO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41040058 RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDAC ENXERTO DE 2.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.204,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
41040066 PAROTIDECTOMIA TOTAL 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41040074 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DE PELE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
41040082 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DO RAMO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

41040090 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR COM 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5
41040104 RESSECCAO DE TUMOR DE PEQUENAS GLANDULAS 875,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 479,0625 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41040112 RESSECCAO DE GLANDULAS SALIVARES MENORES A 1.250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 684,3750 3 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
41040120 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO N 1.375,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 752,8125 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41050010 BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE 80,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 49,2000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
41050029 BIOPSIA DO HIPOFARINGE 225,0000 0,3650 0 19,5000 33,0000 115,1250 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
41050037 RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE VIA BUCAL 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41050045 RESSECCAO DE TUMORES DO FARINGE COM RECONST 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
41050053 EXTIRPACAO DE TUMOR DO RINOFARINGE VIA TRAN 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41050061 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE BASE DA LINGU 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
41050070 FARINGOLARINGECTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41050088 FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICA 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41050096 FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICA 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
41050100 FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICA 3.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.053,1250 4 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
41050118 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULO 1.750,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 958,1250 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41050126 RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOS 675,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 369,5625 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41060016 LARINGECTOMIA PARCIAL CORDECTOMIA 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
41060024 LARINGECTOMIA FRONTOLATERAL 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
41060032 LARINGECTOMIA TOTAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
41060040 LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PARA F 1.875,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.026,5625 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
41060059 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVIC 1.875,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.026,5625 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41060067 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVIC 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
41060075 LARINGECTOMIA PARCIAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41060083 LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERV 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41060091 LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CEVI 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
41060105 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 938,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 513,5550 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41060113 RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMI 625,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 342,1875 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41060121 TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AG 1.125,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 615,9375 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41060130 TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO-TR 1.375,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 752,8125 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
41060148 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 1.375,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 752,8125 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41070011 BIOPSIA 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
41070020 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM RECONST 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41070038 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS E RECONSTRU 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41070046 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41070054 EXENTERACAO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41070062 RESSECCAO DE TUMOR EM ORBITA FECHADA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

41070070 EXENTERACAO PAROIDECTOMIA CERVICAL 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
41070089 EXENTERACAO DE ORBITA COM ENXERTO OU RETALH 2.625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.437,1875 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41080017 BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL 80,0000 0,3650 0 19,5000 1,0000 30,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
41080025 EXERESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
41080033 EXERESE DE TUMOR DE PELE 313,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 146,2450 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
41080041 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE 1.188,0000 0,3650 0 19,5000 13,1400 446,7600 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
41080050 EXERESE INCLUINDO PELE CARTILAGEM COM RECON 1.188,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 650,4300 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
41080068 EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO TOTAL A C 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41080076 RINECTOMIA PARCIAL 675,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 369,5625 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41080084 RINECTOMIA TOTAL 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41090012 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR 80,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 29,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
41090020 EXERESE DE TUMOR DE ORELHA 313,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 171,3675 3 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 5
41090039 EXERESE DE TUMOR DE ORELHA COM RECONSTRUCAO 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
41090047 RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR IN 3.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.710,9375 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
41090055 RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 675,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 369,5625 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41100018 BIOPSIA DE SEIOS PARANASAIS 225,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
41100026 RESSECCAO DO MESO E INTRAESTRUTURA DO MAXIL 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41100034 RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR INCLUINDO EXE 1.875,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.026,5625 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41100042 RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUCA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
41100069 MAXILECTOMIA TOTAL 1.625,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 889,6875 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
41110013 BIOPSIA DE MANDIBULA 375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 205,3125 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
41110021 RESSECCAO PARCIAL SEGMENTAR OU SECCIONAL 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41110030 RESSECCAO PARCIAL COM ENXERTO OSSEO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41110048 HEMIMANDIBULECTOMIA 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
41110056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCACAO DE PROTES 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
41110064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO OSSEO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
41110072 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE 2.250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.231,8750 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
41110080 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO MICROCIRUR 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
41120019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - BIOPSIA DE LI 250,0000 0,3650 0 19,5000 27,0000 118,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
41120027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA - BIOPSIA DE LINFO 438,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 239,8050 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
41120035 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIALUNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41120043 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIALBILATERAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
41120051 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICALUNILATERAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41120060 ESVAZIAMENTO CARVICAL RADICALBILATERAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
41120078 ESVAZIAMTO CERVICAL RADICALAMPLIADO INCLUIN 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41120086 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

41130014 EXERESE DE CISTO OU FISTULA BRANQUIAL 688,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 376,6800 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41130022 EXERESE DE CISTO OU FISTULA TIREOGLOSSO 688,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 376,6800 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41130030 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS COMPROMETENDO F 625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 342,1875 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41130049 RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
41130057 COSTELA CERVICAL TRATAMENTOCIRURGICO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
41130065 ESCALENOTOMIA 625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 342,1875 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
41130073 LIGADURA DE CAROTIDA 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
41130081 TRAQUEOSTOMIA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
41130090 PUNCAO-BIOPSIA DE PESCOCO 156,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 56,9400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
41130103 CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA 1.275,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 698,0625 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
41130111 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 562,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 307,6950 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
41130120 TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 562,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 307,6950 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
42010071 TRICOGRAMA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
42020026 ACTINOTERAPIA POR SESSAO 20,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 7,3000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
42020034 BOTA DE UNNA CONFECCAO 70,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 25,5500 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
42020042 CALOSIDADE E OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENT 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
42020069 CRIOTERAPIA NITROGENIO LIQUIDO POR SESSAO G 60,0000 0,3650 0 19,5000 41,2900 63,1900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
42020093 INFILTRACAO INTRALESIONAL POR SESSAO 50,0000 0,3650 0 19,5000 3,5000 21,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
42020107 PEQUENAS LESOES CAUTERIZACAO QUIMICA GRUPOS 60,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 38,9000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
42020131 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLA 300,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 125,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
42020158 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE 180,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 65,7000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
42030013 ABRASAO CIRURGICA 250,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 113,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
42030021 BIOPSIA COM "PUNCH" 140,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 76,1000 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
42030030 BIOPSIA DE PELE MUCOSA UNHA TUMOR SUPERFICI 180,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 87,7000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
42030048 CIRURGIA DO ACNE INCISAO E ESVAZIAMENTO DE 60,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 49,9000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
42030056 CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO POR GRUPO D 100,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 71,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
42030064 DESBRIDAMENTO DE ESCARA ULCERACAO TECIDO DE 250,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 111,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
42030072 CURETAGEM ELETROCOAGULACAO E/OU DERMOABRASA 120,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 58,8000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
42030080 EXCISAO DE SUTURA DE LESOES COM ROTACAO DE 450,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 199,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 0
42030102 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA LINFANGIOMA 250,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 116,2500 1 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
42030110 EXCISAO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P DOBRA 150,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 73,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
42030129 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICAEM 400,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 172,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
42030137 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE LESOES MENORES 250,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 106,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
42030145 EXERESE DE CALO CUTANEO 100,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 54,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
42030153 EXERESE DE CISTO CUTANEO OU SUBCUTANEO OU L 250,0000 0,3650 0 19,5000 24,0000 115,2500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
42030161 EXERESE DE LIPOMA POR LESAO 150,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 83,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

42030170 EXERESE DE UNHA 100,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 55,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
42030196 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO FLEIMAO HEMA 100,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 56,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
42030200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 100,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 59,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
42030226 TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE POR LESAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 61,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
42030234 EXERESE DE LESAOENXERTIA 500,0000 0,3650 0 19,5000 33,0000 215,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43010016 CARDIOPLASTIA MEGAESOFAGO REFLUXO GASTROESO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
43010024 CARDIOPLASTIA MEGAESOFAGO REFLUXO GASTROESO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43010032 DIVERTICULECTOMIA CERVICAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
43010040 DIVERTICULECTOMIA TORACICA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
43010059 DERIVACAO ESOFAGICA SEM TORACOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43010067 DERIVACAO ESOFAGICA COM TORACOTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43010075 ESOFAGECTOMIA TOTAL SEM TORACOTOMIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
43010083 ESOFAGECTOMIA TOTAL COM TORACOTOMIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
43010091 ESOFAGOSTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
43010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
43010113 ESOFAGORRAFIA TORACICA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
43010121 RESSECCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAME 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 8 3.931,9769 1.430,0600 5.882,0456 2.139,3000 5
43010130 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAME 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 8 3.931,9769 1.430,0600 5.882,0456 2.139,3000 5
43010148 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM FARINGOLA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
43010156 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO E 3.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.752,0000 3 0,3637 8 3.931,9769 1.430,0600 5.882,0456 2.139,3000 6
43010164 REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO (HERNIA DE HIATO) 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43010172 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43010180 TUNELIZACAO ESOFAGICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43010199 ESOFAGOPLASTIA POR TRANSPLANTE COM MICROCIR 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43010202 PH METRIA MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOF 1.500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 413,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
43010210 ELETROMANOMETRIA DO ESOFAGO 500,0000 0,2755 0 19,5000 56,6000 194,3500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
43010229 ESOFAGORRAFIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPI 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43010237 TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGAESOFAGO POR VID 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 0 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
43010245 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43010253 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43010261 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43010270 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43010288 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43020011 CONVERSAO DE ANASTOMATOSE GASTROJEJUNAL QUA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43020020 DEGASTROGASTRECTOMIA 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
43020038 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

43020046 GASTRORRAFIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43020054 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43020062 GASTROSTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43020070 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43020089 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
43020097 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADECTOMIA 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
43020100 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
43020119 GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACOABDOMINAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43020127 GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA PARCIAL E LI 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43020135 GASTROENTEROANASTOMOSE 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43020143 PILOROPLASTIA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43020151 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIV 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43020160 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIV 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43020178 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43021000 CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA QUALQUER TECN 2.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.478,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43021018 CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPA 3.510,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.921,7250 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43021026 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GAS 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43021034 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GAS 1.600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 876,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43021077 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43021107 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43021115 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43030025 APENDICECTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43030033 AMPUTACAO ABDOMINOPERINEAL DO RETO COMPLETA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
43030041 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
43030050 COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
43030068 COLECTOMIA TOTAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
43030076 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETOANASTOMOSE 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
43030084 COLOSTOMIAS (QUALQUER SEGMENTO) 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43030092 DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43030106 DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
43030114 ENTEROTOMIA E OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER S 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43030122 ENTEROANASTOMOSE QUALQUER SEGMENTO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43030130 ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43030149 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
43030157 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43030165 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA QUALQUER SEGMENT 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

43030173 FECALOMA REMOCAO MANUAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
43030181 ILEOSTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43030190 ILEOSTOMIA CONTINENTE QUALQUER TECNICA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
43030203 INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO TRATAM 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43030211 JEJUNOSTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43030220 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR LAPAROTOMIA 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
43030238 PROCIDENCIA DO RETO REDUCAO MANUAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 89,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
43030246 RESSECCAO DO INTESTINO DELGADO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43030254 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
43030270 SACROPROMONTOFIXACAO DO RETO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43030289 TUMOR ANORETAL EXCISAO LOCAL 300,0000 0,3650 0 19,5000 79,0000 188,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
43030297 COLOTOMIA E COLORRAFIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43030300 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO QUALQUER TECNICA 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43030319 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43030327 PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATORIO ILEAL 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43030408 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43030440 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEO 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43030459 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEO 1.900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.040,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43030467 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43030475 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE P 2.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.478,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43030483 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPA 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43030491 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOP 2.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.478,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43030505 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILE 3.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.752,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43030513 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPI 2.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.478,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
43030521 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLE 3.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.752,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
43040012 ABCESSO ANO RETAL DRENAGEM 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43040039 CERCLAGEM ANAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
43040047 CORPO ESTRANHO DO RETO RETIRADA 150,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 86,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
43040055 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E 100,0000 0,3650 0 19,5000 11,0000 47,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
43040063 ESTENOSE ANAL TRATAMENTO CIRURGICO QUALQUER 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
43040071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL QUALQUER TECNICA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
43040080 FISTULA RETOVAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 1
43040098 FISSURECTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
43040101 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
43040110 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
43040128 HEMORROIDAS LIGADURA ELASTICA POR SESSAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 44,0000 80,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

43040136 HEMORROIDAS TRATAMENTO ESCLEROSANTE POR SES 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
43040144 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU S 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43040152 LACERACAO ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO PO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43040160 LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 88,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
43040179 PRURIDO ANAL TRATAMANTO CIRURGICO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
43040187 RECONSTITUICAO DE ESFINCTER POR PLASTICA MU 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43040195 TROMBOSE HEMORRIDARIA EXERESE 150,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 82,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
43040209 POLIPECTOMIA COLO RETAL POR VIA ENDOANAL CO 480,0000 0,3650 0 19,5000 53,0000 228,2000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
43040217 RETOSSIGMOIDOSCOPIA 150,0000 0,3650 0 19,5000 14,0000 68,7500 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
43040225 RETOSSIGMOIDOSCOPIA C BIOPSIA 200,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 90,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
43040233 MANOMETRIA ANORRETAL 500,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 197,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
43040241 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) 75,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 27,3750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
43040250 PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) 125,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 68,4375 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
43040268 ESFINCTEROTOMIA 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43040276 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUC 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
43050018 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM INTERNA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43050026 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM EXTERNA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43050034 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL ATE 3 FRAGME 250,0000 0,5475 0 19,5000 62,8200 199,6950 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
43050042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43050050 DESVASCULARIZACAO HEPATICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
43050069 DRENAGEM BILIAR TRANS HEPATICA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
43050077 HEPATORRAFIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43050085 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA 2.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.204,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43050093 RESSECCAO DE METASTASE HEPATICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43050107 SEGMENTECTOMIAS HEPATICAS 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050115 TRISEGMENTECTOMIAS 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43050123 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050131 COLECISTOSTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43050140 COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA QUALQUER 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050158 COLEDOCODUODENOSTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
43050166 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
43050174 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050182 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43050190 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050204 PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA QUALQUER TECNIC 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43050212 HEPATORRAFIA COMPLEXA C LESAO DE ESTRUTURAS 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

43050220 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050239 COLEDOSCOPIA INTRA OPERATORIA 240,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 131,4000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43050255 RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR SEM HEPATE 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050263 RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR COM HEPATE 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43050271 RESSECCAO DE CISTO DE COLEDOCO 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050280 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43050298 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA HEPATICA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43050301 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43050310 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA 2.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.204,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
43050328 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM OU SEM HEPA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050409 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050417 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDE 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43050425 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 400,0000 0,3650 0 0,0000 62,8200 208,8200 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43050433 BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050441 BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43050450 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR H 900,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43050468 PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43050476 COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX 750,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 410,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43050484 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO HEPATICO OU 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43050492 ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA POR 1.158,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 634,0050 1 0,5475 5 1.498,7627 820,5726 2.242,0126 1.227,5019 3
43050506 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR H 1.158,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 634,0050 1 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 3
43050514 ENUCLEACAO DE MATASTASES HEPATICAS POR VIDE 1.677,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 918,1575 2 0,5475 3 652,3783 357,1771 975,9417 534,3281 3
43050522 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA POR VIDEOLAPARO 2.593,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.419,6675 3 0,5475 7 2.979,8735 1.631,4808 4.458,1248 2.440,8233 7
43050530 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAR 1.836,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.005,2100 3 0,5475 6 2.098,1853 1.148,7565 3.138,8507 1.718,5208 6
43050549 PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 838,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 458,8050 1 0,5475 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
43050557 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMI 1.836,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.005,2100 3 0,5475 6 2.098,1853 1.148,7565 3.138,8507 1.718,5208 6
43050565 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMI 1.567,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 857,9325 3 0,5475 5 1.498,7627 820,5726 2.242,0126 1.227,5019 5
43060013 CISTOS PANCREATICOS TRATAMENTO CIRURGICO CO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43060021 PANCREATODUODENECTOMIA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
43060030 PANCREATOENTEROSTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
43060048 PANCREATOTOMIA P DRENAGEM 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43060056 PANCREATECTOMIA PARCIAL SEQUESTRECTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
43060064 PANCREATORRAFIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
43060080 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE DUCTO P 780,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 427,0500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43060099 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43060137 ESCLEROSE PERCUTANEA DE CISTO PANCREATICO 780,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 427,0500 2 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

43070019 BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
43070027 ESPLENORRAFIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
43070035 ESPLENECTOMIA TOTAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
43070043 ESPLENECTOMIA PARCIAL 1.250,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 684,3750 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43070051 ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.450,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43070060 ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43080014 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL - PLANOS PROFUN 300,0000 0,3650 0 19,5000 27,0000 136,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
43080022 CISTO SACRO-COCCIGEO TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
43080030 DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS TRATAMENTO CI 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43080049 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL ESTRA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
43080057 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ESTRA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080065 HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
43080073 HERNIORRAFIA CRURAL BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080081 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA TORACICA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
43080090 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 3
43080103 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43080111 HERNIORRAFIA INCISIONAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080120 HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080146 HERNIORRAFIA LOMBAR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080162 HERNIORRAFIA UMBILICAL 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43080170 LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080189 LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080197 LAPAROTOMIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIG 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080200 PARACENTESE ABDOMINAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 88,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
43080227 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCENCI 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080235 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS INCLUI HERNIORR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43080243 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43080251 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43080308 VIDEOLAPAROSCOPIA EXPLORADA COM OU SEM BIOP 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
43080324 BIOPSIA DE MASSA TUMOR OU ORGAO QUE NAO SEJ 180,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 98,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
43080332 EPIPLOPLASTIA 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080340 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA EM 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
43080359 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 360,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 197,1000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
43080367 RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRU 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
43080375 REVISAO DE HEMOSTASIA APOS VIDEOLAPAROSCOP 380,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 208,0500 2 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 5

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

44010010 BIOPSIA DA PARATIREOIDE 500,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 182,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
44010028 ADENOMA - RESSECCAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
44010036 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
44010044 PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA 1.625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 889,6875 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
44010052 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
44010060 PARATIREOIDECTOMIA COM EZVAZIAMENTO CERVICA 1.813,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 992,6175 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
44020015 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
44020023 SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
44030010 BIOPSIA DO TIMO 375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 205,3125 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
44030029 TIMECTOMIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
44040016 BIOPSIA DA TIREOIDE 250,0000 0,3650 0 19,5000 50,0000 141,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
44040024 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO - QUALQUER 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
44040032 TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL 688,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 376,6800 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
44040040 TIREOIDECTOMIA PARCIAL E BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
44040059 TIREOIDECTOMIA TOTAL 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
44040067 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGL 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
44040075 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGL 1.813,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 992,6175 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
44040083 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45010013 AMNIOCENTESE 100,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 53,5000 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
45010021 COLPOSCOPIA 60,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 47,9000 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
45010030 EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVIC 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
45010048 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA 1 OU2 PUNCOES INCL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 2
45010056 PERSUFLACAO TUBARIA DIAGNOSTICA INCLUINDO G 50,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 18,2500 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
45010064 TESTE DE HUHNER 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
45010072 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
45010080 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTIMULO OCI 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
45010099 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO - POR HORA - AT 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
45010102 DOPPLERFLUXOMETRIA 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
45010110 PERFIL BIOFISICO DO FETO 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
45010129 AMINIOCENTESE SOB CONTROLE DA ULTRASONOGRAF 150,0000 0,3650 0 19,5000 53,0000 107,7500 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
45010137 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 240,0000 0,3650 0 19,5000 103,0000 190,6000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
45010145 BIOPSIA DO VILO CORIAL 220,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 80,3000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45010150 TERMOGRAFIA DE PLACA 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45010153 CORDOCENTESE 220,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 80,3000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45010161 AMNIOSCOPIA 100,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 36,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45010170 VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO) 60,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 21,9000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

45020019 CRIOCAUTERIZACAO COLO DE UTERO 100,0000 0,3650 0 19,5000 14,0000 50,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
45020027 ELETROCOAGULACAO DO COLO UTERINO 100,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 54,5000 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
45020060 HISTEROSCOPIA CIRURGICA COM RESSECTOSCOPIO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45020078 VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADEREN E OU 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
45020086 MIOMECTOMIA SALPINGECTOMIA E OU OOFORECTOMI 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
45030014 BARTOLINECTOMIA 360,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 197,1000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45030022 BIOPSIA DA VULVA 100,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 56,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
45030049 CLITORIDECTOMIA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45030057 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0,3062 1 304,1793 93,1397 454,9904 139,3181 1
45030065 EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA OU RESSU 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45030073 EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E DO PERINEO 150,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 88,7500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
45030081 HIMENOTOMIA 150,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 74,7500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45030090 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN 180,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 82,7000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
45030103 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45030111 PLASTICA DE PEQUENOS LABIOS GRANDES LABIOS 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45030120 EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA (NAO INCLUI 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45030138 RUPTURA PERINEAL DE III GRAU CORRECAO CIRUR 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
45030146 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
45030154 VULVECTOMIA SIMPLES 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
45030162 CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCAUTERIZACAO 100,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 36,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45030170 EXERESE DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO ( 300,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 109,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 2
45040010 BIOPSIA DE VAGINA 120,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 64,8000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
45040028 COLPECTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45040036 COLPOCLEISE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
45040044 COLPOPLASTIA ANTERIOR 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
45040052 COLPOPLASTIA POSTERIOR 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
45040087 COLPOTOMIA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 2 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45040095 CONSTRUCAO DE VAGINA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
45040109 CULDOSCOPIA 250,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 91,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 2
45040117 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA INCLUINDO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
45040125 EXERESE DE CISTO VAGINAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 84,7500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45040133 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO 150,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 70,7500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45040141 CIRURGIA VIA ALTA OU BAIXA DO PROLAPSO DE C 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45040150 FISTULA GINECOLOGICA CORRECAO CIRURGICA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45040184 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45040206 INCONTINENCIA URINARIA COM RETOCISTOCELE E/ 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

45040214 CORRECAO DE DEFEITO LATERAL 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45040222 CORRECAO DE ENTEROCELE 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45040230 RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTAN 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
45040249 RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45050015 BIOPSIA DO COLO UTERINO 180,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 86,7000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
45050023 BIOPSIA DO ENDOMETRIO 180,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 83,7000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
45050031 CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DE 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45050040 DILATACAO DO COLO UTERINO 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45050058 EXCISAO DE POLIPO UTERINO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
45050066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA WERTHEIM-MEIGS 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
45050074 HISTERECTOMIA TOTAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
45050082 HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FUNDICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
45050090 HISTERECTOMIA VAGINAL COM COLPOPERINEOPLAST 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
45050104 HISTEROPEXIA QUALQUER VIA E TECNICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
45050112 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
45050120 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TECNICA) 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45050139 MIOMECTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45050147 TRAQUELECTOMIA RADICAL (NAO INCLUI A LINFAD 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45050155 TRAQUELOPLASTIA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
45050163 TRAQUELECTOMIA AMPUTACAO CONIZACAO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
45050180 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) 544,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 198,5600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45050198 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO DIU H 544,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 198,5600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45050201 MIOMECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 4
45060029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL NAO LAPAROS 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45060045 LAQUEADURA TUBARIA BILATERAL NAO LAPAROSCOP 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45060053 LAQUEADURA TUBARIA BILATERAL LAPAROSCOPICA 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45070016 OOFERECTOMIA OU OOFOROPLASTIA NAO LAPAROSCO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45070024 OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA LAPAROSCOPICA 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45070032 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45070040 CANCER DE OVARIO (DEBULKING) 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45070059 TRANSLOCACAO DE OVARIOS 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45080011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
45080038 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45080046 CURETAGEM POS ABORTO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
45080054 DESCOLAMENTO MANUAL DA PLACENTA SO QUANDO O 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
45080062 HISTERECTOMIA PUERPERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

45080070 INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO REDUCAO MA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45080089 INVERSAO UTERINA CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45080100 PARTO MULTIPLO CADA SUBSEQUENTE AO INICIAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45080160 PRENHEZ ECTOPICA CIRURGIA DA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
45080178 SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO SO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
45080186 PARTO VIA BAIXA 1.370,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 750,0750 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45080194 PARTO CESARIANA 1.370,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 750,0750 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45080208 MATURACAO CERVICAL PARA INDUCAO DE ABORTAME 420,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 229,9500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45080216 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
45080224 VERSAO CEFALICA EXTERNA 420,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 229,9500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45080232 ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO QUE DURAR 200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 109,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45090017 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 150,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 92,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
45090025 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA 180,0000 0,3650 0 19,5000 69,0000 134,7000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
45090033 EXERESE DE MAMA SUPRANUMERARIA UNILATERAL 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
45090041 EXTIRPACAO DE MAMILO 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
45090050 EXERESE DE NODULO DE MAMA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
45090068 MASTECTOMIA SIMPLES 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45090076 MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45090084 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45090092 PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA FINA 100,0000 0,3650 0 19,5000 82,0000 118,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
45090106 QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
45090114 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45090122 PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AG 150,0000 0,3650 0 19,5000 140,0000 194,7500 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
45090130 COLETA DE FLUXO PAPILAR DA MAMA 50,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 18,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45090254 PUNCAO DE CISTO DE MAMA 80,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 29,2000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45090319 BIOPSIA PERCUTANEA COM AGULHA GROSSA CORE B 300,0000 0,3650 0 0,0000 150,0000 259,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45090327 DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA 50,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 18,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45090335 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - U 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45090343 FISTULECTOMIA DA MAMA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45090351 CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR - UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
45090360 GINECOMASTIA UNILATERAL 1.370,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 750,0750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
45090378 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTER 750,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 410,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
45090386 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45090394 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS 1.750,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 958,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45090408 LINFADENECTOMIA AXILAR 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
45100012 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO HORMO 544,8700 0,3650 0 0,0000 0,0000 198,8775 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

45100020 RECONSTRUCAO DA MAMA COM EXPANSOR NAO PERMA 3.050,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.669,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45100039 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR O 2.740,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.500,1500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
45100047 RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNIL 480,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 262,8000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45100055 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUC 4.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 2.244,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45100063 SUBSTITUICAO DE PROTESE 700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45100071 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPAN 180,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 65,7000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
45100080 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPAN 2.740,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.500,1500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
45100306 RECONSTRUCAO DA MAMA COM EXPANSOR NAO PERMA 3.050,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.669,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
45110018 SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45110026 NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO-F 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45110034 OMENTECTOMIA 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45110042 EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANT 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
45110050 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRURG 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45110069 RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELV 1.080,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 591,3000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45110077 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45110085 RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
45110093 VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADEREN E OU 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 2 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 4
46010017 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE ANTEB 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010025 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO AXILAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010033 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO ABDOMINA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010041 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE COURO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010050 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DELTOPEI 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010068 TRANSPLANTES CUTANEOS MICROCIRURGICOS DIGIT 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46010076 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DORSAL D 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010084 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DIGITAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46010092 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO ESCAPULA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010106 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO FEMURAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010114 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE FOSSA 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010122 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INTERCOS 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010130 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INGUINO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010149 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INTERDIG 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010157 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO PARAESCA 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010165 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO RETROAUR 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010173 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO TEMPORAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46010181 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS MICROCIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46020012 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE GR 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

46020020 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE GR 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46020039 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE RE 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46020047 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE RE 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46020055 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE SE 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46020063 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE TE 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46020071 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE TR 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46020080 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULOCUTANEOS MICROCI 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030018 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE BICE 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030026 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE EXTE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030034 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE EXTE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46030042 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE FLEX 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030050 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE GRAN 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030069 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE GRAN 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030077 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE MUSC 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46030085 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE PRIM 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46030093 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE RETO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030107 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE RETO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030115 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SUPI 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46030123 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SART 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030131 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SEMI 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030140 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SEMI 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030158 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SERR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030166 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE TENS 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46030174 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES MICROCIRURGI 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46030182 TRANSPL MUSC MICROCIRURGICO GDE DORSAL GRAC 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
46040013 TRANSPLANTE OSSEO MICROCIRURGICO DE COSTELA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46040021 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROC 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46040030 TRANSPLANTE OSTEOCUTANEO MICROCIRURGICO DE 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46040048 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROC 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46040056 TRANSPLANTE OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46040064 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROC 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46040072 OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCU 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46050019 RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA DO ESOFAGO CERV 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
46050027 RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA DE ESOFAGO CERV 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
46050035 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DE SEGMENTOS DIST 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
46050043 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE EPIPLON 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

46050051 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RET CUTANEO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
46050060 TRANSPL MICROCIRURGICO DE 2 RET- UM CUT COM 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
46050078 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RETALHOS UM 2.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.204,5000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
46050086 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 3 RETALHOS UM 2.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.314,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
46050094 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RETALHOS MU 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
46050108 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE OUTROS RETALH 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
46060014 ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR PARA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46060022 ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR PARA 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
46060030 ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO INTERFASCIC 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46060049 ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO INTERFASCIS 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46060057 ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR DE N 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46060065 EXCISAO MICROCIRURGICA DE TUMORES DE NERVOS 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
46060073 EXCISAO MICROCIRURGICA DE TUMORES DE NERVOS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46060081 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORA 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46060090 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
46060103 MICRONEUROLISE UNICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
46060111 MICRONEUROLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
46060120 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICUL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
46060138 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICUL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
46060146 MICRONEURORRAFIA UNICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
46060154 MICRONEURIRRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
46060162 MICRONEURORRAFIA AO NIVEL DOSDEDOS DAS MAOS 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
46070010 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO POLEGAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46070028 REVASCULARIZACAO MICROCIRURGICA DO POLEGAR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46070036 MICROCIRURGIA PARA CADA DEDO ADICIONAL REVA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 1
46070044 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DE DOIS DEDOS DAM 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46070052 MICROCIRURGIA - PARA CADA DEDO ADICIONAL RE 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 1
46070060 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO SUPERIO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46070079 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO SUPERIO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46070087 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO INFERIO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46070095 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO INFERIO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46080015 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO HALLUX PARA O 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46080023 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO 2 PODODACTILO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46080031 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO 2 PRODODACTIL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46080040 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE DOIS PODODACT 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46080058 TRANSPLANTE ARTICULAR MICROCIRURGICO DE MET 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

46080066 TRANSPLANTE ARTICULAR MICROCIRURGICO DE DUA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 6
46090010 AUTOTRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 1 TESTICU 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
46090029 AUTOTRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 TESTICU 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
46090045 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO PENIS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
46090053 REVASCULARIZACAO MICROCIRURGICA DOS CORPOS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
47010010 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
47010029 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 200,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 93,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
47010037 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA 100,0000 0,3650 0 19,5000 48,0000 84,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
47010053 GINECOMASTIA UNILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
47010061 CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR - UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
47010088 EXERESE DE MAMA SUPRANUMERARIA UNILATERAL 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
47010096 MASTECTOMIA SIMPLES 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
47010100 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
47010134 PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA FINA 80,0000 0,3650 0 19,5000 9,0000 38,2000 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
47010142 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR O 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
47010150 QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
47010169 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
47010177 EXERESE DE NODULO DE MAMA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
47010185 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE EOU EXPANS 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
47010193 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 50,0000 0,2755 0 19,5000 14,0000 27,7750 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 3
47010207 COLETA DE FLUXO PAPILAR DA MAMA 80,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 46,2000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
47010215 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - U 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
47010223 FISTULECTOMIA DA MAMA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
47010231 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
47010240 PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AG 100,0000 0,3650 0 19,5000 56,0000 92,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
47010258 LINFADENECTOMIA AXILAR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
47010312 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTER 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
48010022 AUTONOMIZACAO DE RETALHO 120,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 43,8000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
48010030 BIOPSIA DA PELE TUMORES SUPERFICIAIS TECIDO 60,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 41,9000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
48010049 COTO DE AMPUTACAO DIGITAL REVISAO 170,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 93,0750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48010057 COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO REVISAO 270,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 147,8250 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48010065 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48010073 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES E 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
48010081 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES P 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
48010090 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES R 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48010103 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES E 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

48010111 FASCIOTOMIAS DESCOMPRESSIVAS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48010120 RETRATACAO CICATRICIAL DE AXILA TRATAMENTO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
48010138 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO TRATAMENTO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48010146 RETRACAO CICATRICIAL DO PUNHO TRATAMENTO CI 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48010154 RETRACAO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROME 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48010162 RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO S CO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48010170 RETRACAO CICATRICIAL DE DEDOS COM COMPROMET 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48010189 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48010197 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSES 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48010200 TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE DE 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48010219 TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48010227 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DE 100,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 59,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
48010235 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DE 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
48010243 ABCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO 50,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 38,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 2
48010251 ABCESSOS NA MAO 450,0000 0,3650 0 19,5000 68,0000 232,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
48010260 FLEGMOES E TENOSSINOVITES PURULENTAS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
48010278 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
48010286 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48020010 ALONGAMENTO DO RADIO ULNA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48020028 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 3
48020036 ARTRODESE RADIOCARPICA OU DO PUNHO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48020044 ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
48020052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF UN 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48020060 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF MU 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48020079 AMPUTACAO TRANS METACARPIANA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
48020087 AMPUTACAO TRANS MATACARPIANA COM TRANSPOSIC 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48020095 AMPUTACAO DIGITAL F1 E F3 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020109 ARTROSE INTER FALANGEANA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020117 ARTRODESE M FALANGEANA 280,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 153,3000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020125 AGENESIA DE RADIO CENTRALIZACAO DA ULNA NO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48020133 CAPSULECTOMIA UNICA MF E IF 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020141 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OUIF 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
48020150 ENCURTAMENTO RADIO ULNA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48020168 FRATURA LUXACAO INTERFALANGEANA TRATAMENTO 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48020176 FRATURA DE OSSO DO CARPO REDUCAO CIRURGICA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48020184 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATA 150,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 70,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

48020192 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020206 FRATURA DO CARPO TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 110,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
48020214 FRATURA DO CARPO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020222 FRATURA DA FALANGE TRATAMENTO CONSERVADOR 100,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 52,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
48020230 FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVA 120,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
48020249 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO REPARAC 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48020257 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO REPARACAO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020265 LUXACAO DO CARPO REDUCAO INCRUENTA 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020273 LUXACAO DE FALANGE OU METACARPIANO REDUCAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
48020281 FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVA 120,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 62,8000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
48020290 PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE M 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48020303 PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDETRATAMENTO CIRURG 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48020311 PROTESE IMPLANTE PARA OSSOS DO CARPO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48020320 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48020338 RESSECCAO 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020346 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020354 RECONSTRUCAO DO POLEGAR 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48020362 SINOVECTOMIA DE PUNHO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
48020370 SINOVECTOMIA DA MAO 1 ARTICULACAO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48020389 SINOVECTOMIA DA MAO MULTIPLAS 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48020397 SEQUESTRECTOMIAS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48020400 TRANSPOSICAO DO RADIO P ULNA 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
48020419 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48020427 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO MICROANASTO 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48030015 ALONGAMENTOS TENDINOSOS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48030023 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48030031 DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 91,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
48030040 DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CIRURGICO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48030058 DEDO EM BOTOEIRA TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48030066 DEDO COLO DE CISNE TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48030074 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48030082 MIORRAFIAS 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48030090 TENOSINOVITES ESTENOSANTES TRATAMENTO 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48030104 TENSINOVITES INFECCIOSAS DRENAGEM 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48030112 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGI 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48030120 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO MAIS DE 2 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

48030139 TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48030147 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48030155 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO NA MAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48030163 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRA REGIAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48030171 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
48030180 TRANSPOSICAO MULTIPLA DE TENDAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48030198 TENOTOMIA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48030201 TENODESE 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48030210 TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48030228 TENOLISE EM OUTRAS REGIOES 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48030236 TENOSINOVECTOMIA DE MAO OUPUNHO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48040010 BIOPSIA DE NERVO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48040029 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48040037 EXTIRPACAO DE NEUROMA NIVEL DA MAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
48040045 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
48040053 ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48040061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
48040070 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZ 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48040088 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48040096 NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48040100 MICRO NEUROLISE UNICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48040118 MICRO NEUROLISE MULTIPLAS 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48040126 MICRO NEURORRAFIA UNICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48040134 MICRONEURORRAFIA MULTIPLA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
48040142 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48040150 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM EXPLOR 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
48040169 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM ENXERT 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
48040177 TRANSPOSICAO DE NERVO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48050016 BRIDAS CONGENITAS TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48050024 CENTRALIZACAO DA ULNA TRATAMENTO DA MAO TOR 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48050032 FALANGIZACAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48050040 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
48050059 POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
48050067 POLIDACTILIA NAO ARTICULADA TRATAMENTO CIRU 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
48050075 POLIDACTILIA ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGIC 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
48050083 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS TRATAMENTO CIRURGI 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

48050091 SINDACTILIA MULTIPLA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
48060011 REIMPLANTE DE POLEGAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48060020 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO POR CADA DE 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48060038 REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO - 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48060046 REIMPLANTE DO MS NIVEL TRANSMETACARPIANO AT 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48060054 REIMPLANTE DO MS DO TERCO MEDIO ANTEBRACO A 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48060062 TRANSPLANTE DOS DEDOS DO PE P MAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48060070 TRANSPLANTE DE HALLUX PARA POLEGAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
48060089 TRANSPLANTE DO 2 PODODACTILO PARA MAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
49010018 ABSCESSO CEREBRAL CRANIOTOMIA PARA TRATAMEN 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49010026 AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL TRATAMENTO CIRU 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
49010034 CICATRIZES MENINGO CORTICAIS CRANIOTOMIA PA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
49010042 CRANIOPLASTIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49010050 CRANIOTOMIA EXPLORADA COM OUSEM BIOPSIA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
49010069 CRANIOSSINOSTOSE TRATAMENTO CIRURGICO 1.970,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.078,5750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49010077 CRANIOPLASTIA RETIRADA DA PLACA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
49010085 CINGULECTOMIA BILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
49010093 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49010107 DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49010115 DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DOS NERVOS CRAN 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
49010123 DRENAGEM VENTRICULAR CONTINUA DIARIA 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
49010131 DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL C SISTEMA VALVU 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
49010140 DERIVACAO VENTRICULOPERITONALC SISTEMA VALV 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
49010158 EPILEPSIA TRATAMENTO CIRURGICO COM ELETROCO 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 4
49010166 EMBOLIZACAO DE AFERENTES DEMALFORMACOES VAS 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
49010174 FISTULA LIQUORICA TRATAMENTO CIRURGICO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
49010182 FRATURA DE ABOBADA COM LESAO MENINGO CORTIC 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49010190 FRATURA DE ABOBADA SEM LESAO MENINGO CORTIC 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
49010204 HIPOFISECTOMIA QUIMICA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
49010212 HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO TRATAM 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
49010220 HEMATOMA INTRACEREBRAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
49010239 HEMATOMA SUBDURAL CRONICO TRATAMENTO CIRURG 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
49010247 HIPOFISECTOMIA CIRURGICA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
49010255 HIPOFISECTOMIA SELETIVA COMAUXILIO DE MICRO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 6
49010263 LOBECTOMIA PRE FRONTAL E UNILATERAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 3
49010271 LOBECTOMIA PRE FRONTAL E BILATERAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

49010280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 3.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.916,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
49010298 MUCOCELE FRONTAL RESSECCAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49010301 MENINGOENCEFALOCELE TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
49010310 MALFORMACOES VASCULARES INTRA CRANIANAS CRA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
49010328 MALFORMACOES CRANIO CERVICAIS TRATAMENTO CI 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
49010336 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA DIAR 140,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 76,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
49010344 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFERI 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
49010352 NEUROTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 2
49010360 NEUROTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGEMIO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 4
49010379 NEURECTOMIA DO INFRAORBITARIO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
49010387 NEUROTOMIA OCCIPITAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 1
49010395 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
49010409 NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49010417 ORBITA DESCOMPRESSAO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49010425 OSTEOMIELITE DE CRANIO TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
49010433 PUNCAO DE HEMATOMA SUBGALEAL 100,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 54,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
49010441 PUNCAO SUBDURAL DIARIA 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
49010450 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
49010468 PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 0
49010476 RESSECCAO DE EXOSTOSES CRANIANAS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
49010492 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
49010506 TREPANACAO PARA DRENAGEM DE ABSCESSO CEREBR 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
49010514 TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVEDE FOSSE POSTERI 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
49010522 TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
49010530 TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA COM C 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
49010549 TUMOR INTRAORBITARIO RESSECCAO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49010557 TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
49010565 TUMORES CEREBRAIS MICROCIRURGIA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
49010573 VENTRICULO CISTERNOSTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
49010581 BIOPSIA CEREBRAL ESTEROTAXIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
49010590 ESCAPELAMENTO TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
49010603 REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL OU P 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
49010611 IMPLANTE DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
49010620 REVASCULARIZACAO CEREBRAL INTRACRANIANA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
49010638 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES DE SEIO CAVE 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
49010646 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANI 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

49010654 IMPLANTE DE CATETER PARA MEDIDA DE PRESSAO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49010662 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 1 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
49010670 RECONSTRUCAO CRANIOFACIAL 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
49010689 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49010697 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
49010700 IMPLANTE DE SISTEMA PARA DERIVACAO VENTRICU 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
49010719 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA 350,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 191,6250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49010727 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
49010735 MICROCIRURGIA PARA TUMORES HIPOFISARIOS POR 3.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.642,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
49010743 REVISAO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
49010751 TRATAMENTO PRE NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CI 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
49010760 IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQ 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
49010778 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACR 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49010786 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49010794 DRENAGEM ESTEREOTAXICA - CISTOS HEMATOMAS O 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
49010808 LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
49010816 IMPLANTACAO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 1 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 5
49020013 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
49020021 COSTELA CERVICAL UNILATERAL RESSECCAO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
49020030 COSTELA CERVICAL BILATERAL RESSECCAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
49020048 ENXERTO ARTERIAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
49020056 ESCALENOTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
49020064 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
49020072 LIGADURA DE CAROTIDA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
49030019 ABSCESSO EPIDURAL LAMINECTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49030027 ARACNOIDITE ESPINHAL LAMINECTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49030051 CORDOTOMIA E MIELOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
49030060 DERIVACAO LOMBOPERITONEAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5
49030078 ESPINHA BIFIDA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49030086 HERNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR TRATAMENTO C 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49030094 HERNIA DISCAL LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO C 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49030108 HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49030116 HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49030124 HERNIA DISCAL DORSAL E LOMBAR TRATAMENTO CI 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49030132 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49030140 LAMINECTOMIA EXPLORADA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

49030159 LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49030167 MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
49030175 MENINGOMIELOCELE TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49030183 MENINGOCELE TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
49030191 PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPITAL 250,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 121,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
49030205 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINA 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
49030213 RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO 150,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
49030230 SIRINGOMIELIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
49030248 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAI 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
49030256 TUMORES SACROCOCCIGEOS RESSECCOES 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49030264 TUMORES INTRARRAQUIDIANOS LAMINECTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 4
49030272 IMPLANTE DE ELETRODO EPIDURAL CADA FASE 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 1
49030280 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 2
49030299 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUI 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
49030302 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISTO RAQUI 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
49030418 VERTEBROPLASTIA PERCUTANEA 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
49030426 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
49030434 SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
49040014 ALCOOLIZACAO DE GLANGLIO DE GASSER 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
49040022 ALCOOLIZACAO DE NERVOS CRANIANOS 150,0000 0,3650 0 19,5000 29,1100 83,8600 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
49040030 ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
49040049 BIOPSIA DE NERVOS 300,0000 0,3650 0 19,5000 27,0000 136,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
49040057 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDAD 300,0000 0,3650 0 19,5000 14,0000 123,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
49040065 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS DIARIA SUBSEQ 150,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 71,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
49040073 CORRECAO DA SINDROME COSTOCLAVICULAR UNILAT 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
49040081 CORRECAO DA SINDROME COSTOCLAVICULAR BILATE 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 4
49040090 DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR CERVICO-BRAQUIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49040103 DENERVACAO PERCUTANEA DAS FACETAS ARTICULAR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
49040111 ENXERTO DE NERVOS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
49040120 EXTIRPACAO DE NEUROMA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
49040138 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49040146 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5
49040154 MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
49040162 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
49040170 NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUENCIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
49040189 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQUEN 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

49040197 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 2
49040200 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO POR RADIOFREQU 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 0 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
49040219 NEURORRAFIA UNICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
49040227 NEURORRAFIA MULTIPLA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49040235 NERVOSEXPLORACAO CIRURGICA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
49040243 NEUROLISE DE NERVO ISOLADO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
49040251 TRANSPOSICAO DE NERVOS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
49040278 BLOQUEIO ANALGESICO DE FACETAS ARTICULARES/ 500,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 214,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
49040286 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - QUALQUE 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49040294 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS NEUROPATIAS C 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49050010 BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO EM QUALQUER N 80,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 61,2000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
49050028 BLOQUEIO ANESTESICO DO SIMPATICO DIARIA SUB 50,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 18,2500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
49050036 SIMPATECTOMIA TORACICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49050044 SIMPATECTOMIA CERVICOTORACICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49050052 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
49050060 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
49050079 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 2
49050117 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO 926,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 390,0312 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
49050230 SIMPATECTOMIA PERIFERICA TORACICA 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
49050249 SIMPATECTOMIA PERIFERICA TORACICA POR VIDEO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
49050257 LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO - QUALQUE 260,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 142,3500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50010026 CURVA TENSIONAL DIARIA BINOCULAR 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010042 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010050 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR - TESTE ORTOPTIC 392,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 107,9960 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010069 ELETRORETINOGRAFIA 180,0000 0,2755 0 19,5000 50,0000 99,5900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010077 ELETRO-OCULOGRAFIA 180,0000 0,2755 0 19,5000 50,0000 99,5900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010093 MAPEAMENTO DA RETINA MONOCULAR 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010107 OFTALMODINAMOMETRIA MONOCULAR 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010115 POTENCIAL OCCIPITAL EVOCADO 250,0000 0,2755 0 19,5000 50,0000 118,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010123 RETINOGRAFIA SOMENTE HONORARIOS MEDICOS MON 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010131 RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR 411,7600 0,2755 0 19,5000 0,0000 113,4399 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010158 TONOMETRIA BINOCULAR 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010174 TONOGRAFIA MONOCULAR 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010182 VISAO SUBNORMAL MONOCULAR 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010190 BIOMETRIA ULTRASSONICA – MONOCULAR 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010204 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA MONOCULAR 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

50010212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA MONOCULAR 350,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 96,4250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010220 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA MONOCULAR 150,0000 0,2755 0 19,5000 30,0000 71,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010239 GONIOSCOPIA BINOCULAR 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010247 ACUIDADE VISUAL COM LASER P.A.M. MONOCULAR 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010263 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA BINOCULAR 250,0000 0,2755 0 19,5000 16,0000 84,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010271 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 150,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 54,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010280 ESTEREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 50,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 18,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010298 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE C 50,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 18,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010301 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE MONOCULAR 200,0000 0,3650 0 0,0000 280,0000 353,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010310 AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA 120,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 43,8000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010336 AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS - MONOCULAR 100,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 36,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50010344 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA MONOCULAR 200,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 61,9000 1 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50020013 BETATERAPIA POR SESSAO 30,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 35,9500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50020021 CURATIVO OFTALMOLOGICO 25,0000 0,3650 0 19,5000 5,0000 14,1250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50020030 EXERCICIOS DE ORTOPTICA CADA 174,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 47,9370 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50030019 BIOPSIA DE CONJUNTIVA 180,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 65,7000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
50030027 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL 50,0000 0,3650 0 19,5000 2,5000 20,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50030035 PTERIGIO - EXERESE 400,0000 0,3650 0 19,5000 90,0000 236,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50030043 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50030051 SUTURA DE CONJUNTIVA 150,0000 0,3650 0 19,5000 78,0000 132,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50030060 TUMOR DE CONJUNTIVA EXERESE 350,0000 0,3650 0 19,5000 81,0000 208,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50030078 TRANSPLANTE CONJUNTIVAL 500,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 220,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50030086 PTERIGIO - EXERESE COM TECNICAS DE RECOBRIM 620,0000 0,3650 0 19,5000 171,5000 397,8000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 3
50040014 CAUTERIZACAO DE ULCERA 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
50040049 CORPO ESTRANHO RETIRADA 80,0000 0,3650 0 19,5000 13,0000 42,2000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
50040057 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 350,0000 0,3650 0 19,5000 54,0000 181,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50040065 SUTURA COM OU SEM HERNIA DE IRIS 700,0000 0,3650 0 19,5000 74,0000 329,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50040073 TRANSPLANTE DE CORNEA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
50040103 PREPARACAO E PRESERVACAO DE CORNEA DOADOR 350,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 146,7500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
50040111 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULA 960,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 350,4000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50040138 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 1.500,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50040146 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL 1.926,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.054,4850 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50040154 CROSSLINKING DE CORNEA CXL 1.700,0000 0,3650 0 0,0100 579,5000 1.200,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50050010 PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR 250,0000 0,3650 0 19,5000 49,0000 140,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50050028 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE CAMARA ANTERI 650,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 271,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50050036 REMOCAO DE HIFEMA 400,0000 0,3650 0 19,5000 46,0000 192,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

50050044 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50060015 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA 700,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 292,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
50060023 REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR 480,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 175,2000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50060031 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50060040 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50060058 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRAOCULAR 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50060066 RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 1.040,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 379,6000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50060074 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOE 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50070029 CORPO ESTRANHO IMANTAVEL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50070037 CORPO ESTRANHO NAO IMANTAVEL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5
50070045 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
50070053 VITRECTOMIA ANTERIOR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50070061 VITRECTOMIA VIA PARS PLANA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50070070 VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50070088 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 675,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 369,5625 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50070100 INFUSAO DE PERFLUORCARBONO 675,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 369,5625 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50070118 INJECAO INTRAVITREA 267,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 146,1825 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50070126 ENDOLASER 675,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 369,5625 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50070134 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 480,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 175,2000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50070142 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA 260,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 94,9000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50070150 INFUSAO INTRAVITREA DE MEDICAMENTO ANTI-INF 1.461,1900 0,5475 0 0,0100 0,0000 800,0015 0 0,5475 2 440,8578 241,3697 670,9101 367,3233 2
50070169 RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 1.040,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 379,6000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 3
50070177 IMPLANTE INTRAVITREO DE POLIMERO FARMACOLOG 1.461,1900 0,5475 0 19,0000 0,0000 800,0015 1 0,5475 3 652,3783 357,1771 975,9417 534,3281 3
50080024 EXERESE DE TUMOR ESCLERAL OU EPISCLERAL 600,0000 0,3650 0 19,5000 86,0000 305,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50080032 SUTURA DE ESCLERA 400,0000 0,3650 0 19,5000 50,0000 196,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50080040 BIOPSIA DE ESCLERA 180,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 65,7000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50080059 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA) 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50080067 APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 960,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 350,4000 1 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 3
50090011 ENUCLEACAO SEM IMPLANTE OU EVISCERACAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
50090020 ENUCLEACAO COM IMPLANTE OU EVISCERACAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50090054 INJECAO RETRO BULBAR 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
50090062 RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50100017 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR 400,0000 0,3650 0 19,5000 50,0000 196,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50100025 CICLODIATERMIA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
50100033 CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS QUALQUER TECNIC 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50100050 FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER 500,0000 0,3650 0 19,5000 67,0000 249,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

50100068 IRIDECTOMIA LASER OU CIRURGIA 500,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 199,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
50100084 IRIDOCICLECTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50100092 CICLOCRIOTERAPIA 400,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 171,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
50100106 IMPLANTES VALVULARES 1.350,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 492,7500 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50100114 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE 450,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 164,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50100122 SINEQUIOTOMIA A LASER 480,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 175,2000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50100130 SINEQUIOTOMIA CIRURGICA 480,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 175,2000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50100149 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50100157 CICLOFOTOCOAGULACAO A LASER 700,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 255,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
50110012 BIOPSIA DE MUSCULO - OFTALMO 300,0000 0,3650 0 19,5000 40,0000 149,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
50110020 ESTRABISMO INCLUSIVE BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
50110039 ESTRABISMO CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL MO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50110047 ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO M 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50110055 ESTRABISMO HORIZONTAL MONOCULAR 700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50120018 DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
50120026 EXENTERACAO SEM OSTEOTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50120042 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
50120050 CORRECAO DA ENOFTALMIA 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
50120069 IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
50130013 ABCESSO PALPEBRA 80,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 49,2000 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
50130021 BIOPSIA PALPEBRA 150,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 72,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
50130030 BLEFARORRAFIA DEFINITIVA 320,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 154,8000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50130048 COLOBOMA COM PLASTICA 550,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 226,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50130056 CALAZIO 120,0000 0,3650 0 19,5000 33,0000 76,8000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50130064 EPILACAO 80,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 50,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
50130072 ENTROPIO 400,0000 0,3650 0 19,5000 55,0000 201,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50130080 EPICANTO 400,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 175,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50130099 ECTROPIO 400,0000 0,3650 0 19,5000 77,0000 223,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50130102 PTOSE 450,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 199,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50130110 SIMBLEFARO 400,0000 0,3650 0 19,5000 59,0000 205,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50130129 SUTURA PALPEBRA 180,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 95,7000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
50130137 TRIQUIASE COM DIADERMO COAGULACAO 150,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 72,7500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
50130153 TUMOR EXERESE PALPEBRA 300,0000 0,3650 0 19,5000 85,0000 194,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
50130161 XANTELASMA 300,0000 0,3650 0 19,5000 92,0000 201,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 2
50130170 TARSORRAFIA 120,0000 0,3650 0 19,5000 74,0000 117,8000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
50130188 TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA UNILATERAL 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

50130196 RETRACAO PALPEBRAL 740,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 405,1500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
50130200 CANTOPLASTIA MEDIAL 360,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 197,1000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50130218 CANTOPLASTIA LATERAL 360,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 197,1000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50130226 CORRECAO CIRURGICA DO LAGOFTALMO 550,0000 0,3650 0 19,5000 98,7200 299,4700 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50130234 INJECAO DE TOXINA BOTULINICA POR SEGMENTO C 175,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 63,8750 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
50140019 FOTOCOAGULACAO POR SESSAO LASER 500,0000 0,3650 0 19,5000 76,0000 258,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
50140027 RETINOPEXIA PROFILATICA CRIOPEXIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50140035 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL QUALQU 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
50140043 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERALMAIS VI 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
50140051 RETINOPEXIA PNEUMATICA 600,0000 0,3650 0 19,5000 156,5200 375,5200 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
50140060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50140086 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL 360,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 197,1000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
50140094 BIOPSIA DE RETINA 260,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 142,3500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50140108 EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILI 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50150014 DACRIOCISTECTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
50150022 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
50150030 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
50150049 SUTURA OU RECONSTITUICAO DOS CANALICULOS 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 1
50150057 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS COM OU SEM LAVA 100,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 66,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
50150065 RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS 300,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 134,5000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 0
50150073 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM VEIA S 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51010020 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISC 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010038 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICION 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010089 ELETROCOCLEOGRAFIA ECOCHG 350,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 96,4250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010119 GUSTOMETRIA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010127 IMPEDANCIOMETRIA PESQUISA DO REFLEXO ESTAPE 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010135 METODO DE PROETZ POR SESSAO 20,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 22,3000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010186 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS CO 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
51010232 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010259 TESTE DE PROTESE AUDITIVA 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010283 TESTES VESTIBULARES COM VECTOELETRONISTAGMO 300,0000 0,2755 0 19,5000 14,0000 96,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010380 FIBRONASOFARINGOLARINGOSCOPIA PARA EXAME CO 120,0000 0,2755 0 19,5000 79,0000 112,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010399 EMISSAO OTOACUSTICA EVOCADA 175,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 48,2125 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51010461 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO 416,0000 0,2755 0 19,5000 51,8000 166,4080 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 3
51020017 ASPIRACAO AURICULAR 30,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 25,9500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

51020025 CISTO PRE AURICULAR EXERESE UNILATERAL 500,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 201,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
51020033 CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM CON 100,0000 0,3650 0 19,5000 13,0000 49,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51020041 CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM HOS 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
51020050 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
51020068 FURUNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO DRENA 100,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 57,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
51020084 PERICONDRITE DE PAVILHAO TRATAMENTO CIRURGI 400,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 164,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
51020092 TUMOR BENIGNO DE CA E EXERESE 300,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 141,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
51020114 DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO CAD 30,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 28,9500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
51020122 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
51020130 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51020149 FISTULA PERI LINFATICA FECHAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51020157 GLOMUS DE JUGULAR RESSECCAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
51020165 GLOMUS TIMPANICUS RESSECCAO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51020181 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICAD 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51020203 OUVIDO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51020211 PARACENTESE DO TIMPANO MIRINGOTOMIA EM CONS 100,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 61,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51020220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO UNILAT 400,0000 0,3650 0 19,5000 49,0000 195,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
51020238 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 400,0000 0,3650 0 19,5000 55,0000 201,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
51020246 TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA UNILATERA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51020254 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA O 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51020262 TIMPANOMASTOIDECTOMIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
51020270 DOENCA DE MENIERE TRATAMENTO CIRURGICO DESC 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51020297 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO F 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
51020300 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACI 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51020319 ENXERTO TOTAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
51020327 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
51020335 LABIRINTECTOMIA MEMBRANOSA OU OSSEA SEM AUD 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51020343 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA SEM 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51020360 RESSECAO DO OSSO TEMPORAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
51020378 TUMOR DO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABI 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
51020394 IMPLANTE COCLEAR EXCETO A PROTESE 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
51020408 TROCA DE COMPONENTE EXTERNO DE IMPLANTE COC 142,8571 0,3500 0 0,0000 0,0000 50,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51030012 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL ABERTUR 150,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 82,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
51030020 BIOPSIA DE NARIZ 130,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 77,4500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
51030039 CORPOS ESTRANHOS RETIRADA EM CONSULTORIO 100,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 51,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51030047 CORPOS ESTRANHOS RETIRADA COM ANESTESIA GER 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

51030055 CORNETO INFERIOR INFILTRACAO MEDICAMENTOSA 50,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 36,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
51030063 CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO LINEAR UNILAT 150,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 89,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
51030071 EPISTAXE CAUTERIZACAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 14,4000 50,9000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
51030080 EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR 150,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 76,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
51030098 EPISTAXE TEMPONAMENTO ANTEROPOSTERIOR QDO I 300,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 127,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
51030101 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA IN 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 2
51030110 IMPERFURACAO COANAL CORRECAO CIRURGICA TRAN 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51030128 OZENA TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
51030136 PERFURACAO DE SEPTO NASAL CORRECAO CIRURGIC 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
51030144 POLIPECTOMIA UNI 250,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 91,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
51030152 RINOPLASTIA REPARADORA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51030160 RINOSSEPTOPLASTIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
51030179 SEPTO NASAL SEPTOPLASTIA OU RESSECACAO SUBM 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
51030195 SINEQUIAS RESSECCAO 150,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 74,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
51030209 TURBINECTOMIA UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
51030217 TUMOR BENIGNO INTRANASAL EXERESE 300,0000 0,3650 0 19,5000 53,0000 162,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
51030225 TUMOR INTRANASAL EXERESE POR RINOTOMIA LATE 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51030233 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
51030241 EPISTAXE CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAI 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51030250 EPISTAXE LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS AC 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51030268 ABCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAG 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51030276 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SO 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51030284 EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51030292 FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 0 0,0000 5 1.498,7627 0,0000 2.242,0126 0,0000 5
51030306 FISTULA LIQUORICA - TRATAMENTO CIRURGICO EN 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
51040018 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOEND 300,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 134,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 1
51040026 SINUSECTOMIA ETMOIDAL INTRANASAL POR VIDEOE 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
51040034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
51040042 POLIPO ANTROCOANAL DE KILLIAN EXERESE 700,0000 0,3650 0 19,5000 44,0000 299,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
51040050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
51040069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOEND 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
51040077 SINUSOTOMIA FRONTAL TREPANACAO EXTERNA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
51040085 SINUSECTOMIA FRONTOETMOIDAL EXTERNA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51040093 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLAST 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51040107 SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWEL LUC UNILATERAL 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
51040115 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR ERMIRO DE LIMA UN 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

51040123 PUNCAO TRANSMEATICA P SEIO MAXILAR UNILATER 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
51040131 ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSMAXIL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51040140 CISTO NASO ALVEOLAR E GLOBULAR EXERESE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
51040158 DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51040166 DESCOMPRESSAO ORBITARIA TRANSMAXILOETMOIDAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
51040174 FISTULA OROANTRAL CORRECAO CIRURGICA 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51040182 FISTULA ORONASAL CORRECAO CIRURGICA 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
51040190 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
51040204 ANTROSTOMIA MAXILAR ETMOIDECTOMIA ETC A LAS 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
51040212 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VI 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51040220 RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO DE SEIOS PARANAS 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 1
51040239 EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VI 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51040247 ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51050013 ADENOIDECTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
51050021 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
51050030 AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
51050048 ABSCESSO FARINGEO QUALQUER AREA 200,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 111,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
51050056 BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE P TUMOR 130,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 72,4500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
51050064 BIOPSIA DE HIPOFARINGE PARA TUMOR 180,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 65,7000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
51050072 CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA EM CONSU 130,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 62,4500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
51050080 CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA COM ANES 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
51050099 TUMOR BENIGNO DE FARINGE RESSECAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 96,0000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 1
51050102 CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETRICA CADA 50,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 33,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
51050129 EXERESE DE CALCULO DE CANALSALIVAR 400,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 174,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
51050137 EXERESE DE RANULA SALIVAR 500,0000 0,3650 0 19,5000 65,0000 247,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
51050145 UVULOPALATO FARINGOPLASTIA QUALQUER TECNICA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
51050153 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL 200,0000 0,3650 0 19,5000 44,0000 117,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
51050161 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALC 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
51050196 CRIPTOLISE AMIGDALIANA 360,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 197,1000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51060035 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO NODU 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51060043 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51060051 MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMEN 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51060060 MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESA 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51060078 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECC 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51060086 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LES 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51060094 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

51060108 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
51060116 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERN 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51060132 VIDEOLARINGOTRAQUEOBRONCOSCOPIA COM DILATAC 24.319,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 6.699,8845 1 0,2755 3 652,3783 179,7302 975,9417 268,8719 5
51060140 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51060159 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOID 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
51060175 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52010015 ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
52010023 ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA ANTERIOR 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
52010040 BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 340,0000 0,5475 0 19,5000 1.287,0000 1.473,1500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52010058 BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52010090 FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO CIRURGICO RE 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52010104 COSTELA CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52010112 DORSO CURVO TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
52010163 DESCOMPRESSAO MEDULAR ASSOCIADA COM ARTRODE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52010171 ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUME 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
52010180 ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUME 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
52010210 ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO COM I 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52010228 ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO SEM I 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52010244 FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR SE 180,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 87,7000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52010252 FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR CO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52010260 FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA REDUCA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52010279 FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA TRATAM 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52010295 GIBA COSTAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 3
52010309 HEMIVERTEBRA RESSECAO VIA POSTERIOR 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52010317 HEMIVERTEBRA RESSECAO VIA ANTERIOR 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52010341 HERNIA DISCAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52010368 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTER 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52010384 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52010392 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52010406 TORCICOLO CONGENITO MUSCULAR TRATAMENTO CIR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52010414 TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO SEM ENXERTI 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52010422 TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO E ENXERTIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52010430 TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO COM SUBSTIT 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52010457 FRATURA DO COCCIX REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52010465 OSTEOMIELITE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52010473 OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA TRATAMENTO COM 300,0000 0,3650 0 19,5000 40,0000 149,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52010481 PSEUDO ARTROSE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGI 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
52010490 TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
52010503 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRA 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
52010511 DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52020010 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA E/OU ESTERNO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52020029 DEFORMIDADES TORACICAS CORRECAO CIRURGICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52020037 FRATURA DO GRADIL COSTAL OU ESTERNO TRATAME 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52020045 TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52020053 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - RED 150,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 79,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52020088 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMEN 150,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 75,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52020096 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMEN 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52030016 AVULSAO DO SUPRAESPINHOSO TRATAMENTO CIRURG 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
52030032 DESARTICULACAO INTERESCAPULO-TORACICA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
52030040 DOENCA DE SPRENGEL TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52030075 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAME 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52030091 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA REDUCAO 250,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 116,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52030113 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAME 200,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 102,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52030164 LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVI 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52030180 LUXACAO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR RE 200,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 99,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52030202 TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52030210 ACROMIOPLASTIA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52030229 PSEUDO ARTROSE DA CLAVICULA TRATAMENTO CIRU 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52030237 BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA 200,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 111,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52030245 BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52030253 OSTEOMIELITE DA CLAVICULA OU ESCAPULA TRATA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52030261 OUTRAS PATOLOGIAS TRATAMENTO CONSERVADOR CO 150,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 83,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52030270 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52030288 FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES EM OMB 180,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 98,5500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52030296 ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO 840,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 459,9000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52030300 REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52030318 FRATURAS E PSEUDOARTROSES DE OMBRO TRATAMEN 840,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 459,9000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52040020 ARTRODESE ESCAPULO UMERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52040038 ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52040046 DESARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52040062 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL REDUCAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 48,0000 121,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52040070 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL TRATAMEN 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52040089 LUXACAO RECIDIVANTE ESCAPULOUMERAL TRATAMEN 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52040100 TENODESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPIT 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 2
52040119 ARTROTOMIA ESCAPULO UMERAL 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52040127 LESAO DO MANQUITO ROTADOR TRATAMENTO CIRURG 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
52040135 TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO OMBRO TODAS AS P 1.725,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 944,4375 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 3
52050017 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52050033 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO REDUCAO IN 250,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 117,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52050041 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO TRATAMENTO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52050050 FRATURA DO UMERO VICIOSAMENTE CONSOLIDADA T 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52050190 OSTEOTOMIA DO UMERO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52050203 OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52050211 OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADO 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52050220 ALONGAMENTO DO UMERO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52050238 ENCURTAMENTO DO UMERO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52050246 BIOPSIA CIRURGICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52050262 FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52050270 FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 98,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52050289 FRATURAS DO UMERO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 76,0000 185,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52050297 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO UMERO C 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52060020 ARTRODESE DO COTOVELO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52060039 ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52060047 ARTRORRISE DO COTOVELO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52060055 ARTROTOMIA DO COTOVELO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52060063 RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO OLECRANO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52060080 BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO 300,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52060110 DESARTICULACAO DO COTOVELO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52060136 FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52060144 FRATURAS DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 87,8500 197,3500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52060152 FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 91,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52060160 LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO CIRURGICA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
52060179 LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 49,0000 140,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52060187 SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52060195 LIBERACAO CIRURGICA DO COTOVELO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52060209 TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO COTOVELO - TODAS 1.725,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 944,4375 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52060217 OSTEOCONDROPLASTIA DO COTOVELO - ESTABILIZA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52060225 RECONSTRUCAO RETENSIONAMENTO OU REFORCO DE 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52060233 FRATURAS LUXACOES COMPLEXAS DO COTOVELO UME 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52060241 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE COTOVEL 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52070018 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRAO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52070026 RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO E 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52070034 RESSECCAO DA CABECA DO RADIO OU DA EXTREMID 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52070042 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52070069 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBR 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52070077 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBR 250,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 108,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52070093 FRATURA DO ANTEBRACO VICIOSAMENTE CONSOLIDA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52070107 FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO C 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52070115 FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAME 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52070131 FRATURA LUXACAO DE MONTEGGIA TRATAMENTO CIR 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52070140 FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO 250,0000 0,3650 0 19,5000 47,0000 138,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52070166 FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCR 300,0000 0,3650 0 19,5000 52,0000 161,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52070182 FRATURA DO ANTEBRACO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 95,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52070190 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO 250,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 91,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52070204 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52070212 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBR 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52070220 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAME 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52070239 PSEUDO ARTROSE DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRU 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52070247 SINOSTESE RADIO ULNAR TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52070255 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
52070263 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO ANTEBRA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52070271 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO DO ANTEBRACO C 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52080021 ARTRODESE DO PUNHO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52080030 ARTROTOMIA DO PUNHO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
52080048 ARTROPLASTIA DO PUNHO COM IMPLANTE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52080056 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLAN 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52080064 DESARTICULACAO DO PUNHO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52080072 RESSECCAO DOS OSSOS DO CARPO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52080099 FRATURAS DO PUNHO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 95,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52080102 FRATURAS OU LUXACAO DO PUNHO OU CARPO TRATA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52080110 TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBOCK COM TRANSP 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
52080129 FRATURAS OU LUXACOES DO PUNHO REDUCAO INCRU 300,0000 0,3650 0 19,5000 65,0000 174,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52080137 PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE TRATAMENTO CIRUR 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52080145 PUNHO BIOPSIA CIRURGICA 300,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 138,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52080153 SINOVECTOMIA DO PUNHO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52080161 SINDROME DO CANAL CARPIANO TRATAMENTO CIRUR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52080170 FRATURA DE COLLES REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 59,0000 168,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52080188 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE CO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52080196 TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO PUNHO - TODAS AS 1.725,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 944,4375 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52080200 OSTEOCONDROPLASTIA DO PUNHO - ESTABILIZACAO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52080218 RECONSTRUCAO RETENSIONAMENTO OU REFORCO DE 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52080226 TUNEL DO CARPO - DESCOMPRESSAO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52080234 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADO 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52090019 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52090027 AMPUTACAO DO DEDO DA MAO CADA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090043 ARTRODESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALAN 280,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 153,3000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090060 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52090086 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52090094 ABSCESSO DE DEDO DA MAO DRENAGEM 250,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 117,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090108 ABSCESSO DA UNHA DA MAO DRENAGEM 50,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 38,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52090124 ABSCESSO DA MAO E DEDOS TENOSSINOVITES ESPA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52090159 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52090167 CAPSULECTOMIA AO NIVEL DA MAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090183 DEDO EM GATILHO NA MAO CAPSULOTOMIA OU FASC 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090191 ENXERTO OSSEO POR PERDA DE SUBSTANCIA NA MA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52090205 APONEUROSE PALMAR RESSECCAO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52090221 FRATURA DE BENNET REDUCAO CIRURGICA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52090272 FRATURA DE BENNET REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 109,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52090280 FRATURA DE METACARPIANOS REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 123,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52090299 FRATURA DE FALANGE(S) TRATAMENTO CONSERVADO 100,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 55,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52090302 FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVA 150,0000 0,3650 0 19,5000 31,9200 86,6700 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52090310 FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CIRURGIC 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090345 LUXACAO METACARPOFALANGEANA REDUCAO INCRUEN 250,0000 0,3650 0 19,5000 50,0000 141,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090353 LUXACAO METACARPOFALANGEANA OU INTERFALANGE 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090361 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO 250,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 91,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090370 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO TRATAMENTO CIR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52090388 PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MAO TRATAMENTO C 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52090396 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO REPARACAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52090400 POLIDACTILIA ARTICULADA NA MAO TRATAMENTO C 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52090426 ROTURAS LIGAMENTARES DA MAO TRATAMENTO CIRU 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52090434 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO DA MAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 2
52090442 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO DA MAO 150,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 74,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52090450 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO COM C 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52090469 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO SEM C 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52090477 SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO VARIAS ARTICUL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52090485 SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO 1 ARTICULACAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090493 SINDACTILIA DA MAO 2 DIGITOS 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52090507 SINDACTILIA DA MAO 3 DIGITOS 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52090515 TRANSPOSICAO DE DEDO DA MAO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52090523 UNHA EXTIRPACAO EM MAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 56,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52090531 UNHA ENXERTO 200,0000 0,3650 0 19,5000 33,0000 106,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52090540 FRATURA DE FALANGE E METACARPIANA - TRATAME 540,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 295,6500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52090558 FRATURA DE FALANGE DA MAO REDUCAO INCRUENTA 150,0000 0,3650 0 19,5000 39,0000 93,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52090566 RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52090574 FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERV 150,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 54,7500 1 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52100014 ARTRODESE SACROILIACA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52100022 BIOPSIA CIRURGICA AO NIVEL DA PELVE 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52100065 DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52100090 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRAT 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
52100103 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRAT 180,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 99,7000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52100111 RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
52100138 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDU 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
52100146 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDU 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52100154 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
52100162 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
52100170 OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52100189 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO C 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52100197 TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO QUADRIL TODAS AS 1.725,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 944,4375 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52110036 ARTRODESE DA COXO FEMORAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52110044 ARTROPLASTIA PARCIAL COXOFEMORAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52110052 ARTROPLASTIA TOTAL COXOFEMORAL 2.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.204,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
52110060 ARTROTOMIA COXOFEMURAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 2
52110079 ARTRODESE COXOFEMURAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52110087 BIOPSIA CIRURGICA COXOFEMURAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52110095 DESARTICULACAO COXOFEMORAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52110109 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CONSERVADOR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52110117 FRATURA DO ACETABULO REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52110125 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO C 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
52110133 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO C 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
52110141 FRATURA LUXACAO COXOFEMORAL TRATAMENTO CIRU 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52110150 LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO CIRUR 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52110168 LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO CIRUR 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52110176 LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO INCRU 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52110184 ARTRITE SEPTICA DO QUADRIL TRATAMENTO CIRUR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52110192 FRATURA LUXACAO COXOFEMORAL REDUCAO INCRUEN 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52110206 ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO (LIGAMENTO 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52110214 REVISAO DE PROTESE DE QUADRIL - INCLUI RETI 2.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.314,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
52120066 DESCOLAMENTO DA EPIFISE FEMORAL TRATAMENTO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52120074 EPIFISIODESE DO FEMUR POR SEGMENTO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52120104 FRATURA DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52120120 FRATURAS DO FEMUR REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52120180 FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR CO 300,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 138,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52120198 FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR TR 180,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 65,7000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52120210 ENCURTAMENTO DO FEMUR 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52120236 BIOPSIA CIRURGICA DO FEMUR 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52120244 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52120252 ALONGAMENTO DO FEMUR 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52120260 FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO POR TRACAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52120279 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAME 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52120287 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAME 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52120309 OSTEOMIELITE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52120317 OSTEOTOMIA DO FEMUR COM OU SEM FIXACAO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
52120333 PSEUDOARTROSE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52120341 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO FEMUR C 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52130029 ARTRODESE DO JOELHO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52130037 ARTROTOMIA DO JOELHO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52130045 ARTROPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
52130053 ARTROSCOPIA DO JOELHO P DIAGNOSTICO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52130061 ARTROSCOPIA DO JOELHO P CIRURGIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
52130088 ARTRITE SEPTICA DO JOELHO TRATAMENTO CIRURG 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52130096 BOLSA PRE PATELAR RESSECCAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52130100 CONTRATURA EM FLEXAO DO JOELHO MANIPULACAO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52130118 CISTO DE BAKER OU POPLITEO RESSECCAO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52130126 DESARTICULACAO DO JOELHO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52130150 FRATURA DO JOELHO CIRURGIA COM REDUCAO E OU 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52130169 FRATURAS DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0,3650 0 19,5000 65,0000 247,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
52130177 FRATURAS DO JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 123,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52130185 INSTABILIDADES CRONICAS DO JOELHO TRATAMENT 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
52130207 TOALETE CIRURGICA DO JOELHO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52130215 JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRURGICO 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52130223 LESOES AGUDAS COMPLEXAS DO JOELHO LIGAMENTO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52130231 LUXACAO DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52130240 LUXACAO DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
52130258 LUXACAO RECIDIVANTE DA PATELATRATAMENTO CIR 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52130266 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DO JOELH 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52130274 MENISCECTOMIA DUPLA 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52130282 OSTEOCONDRITE DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGIC 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52130312 SINOVECTOMIA DO JOELHO 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
52130339 MENISCECTOMIA SIMPLES 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52130355 TRANSPOSICAO TENDINOSA AO NIVEL DO JOELHO 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52130363 BIOPSIA CIRURGICA DO JOELHO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52130371 FRATURA DA PATELA TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52130380 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL ASSOCIAD 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52130398 MENISCORRAFIA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52130401 LESAO LIGAMENTAR AGUDA DO JOELHO TRATAMENTO 250,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 125,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52130428 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR RELEASE LATERA 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52130444 EPIFISITES E TENDINITES DO JOELHO - TRATAME 700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52130509 LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS DO JOELHO - 700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52130517 LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS DO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52130533 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR DO JOEL 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52130541 REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES 1.725,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 944,4375 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52130550 REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTE 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52130568 REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO - 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
52130576 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA (INCLUSIVE O 180,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 98,5500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52130584 RECONSTRUCAO ARTROSCOPICA DE LESOES LIGAMEN 1.725,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 944,4375 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
52130592 ARTROSCOPIA CIRURGICA POR QUALQUER TECNICA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 2
52130606 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO JOELHO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52130614 OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52140032 AMPUTACAO DA PERNA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52140059 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA REDUCAO IN 300,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
52140067 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA TRATAMENTO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52140075 EPIFISIODESE DA TIBIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52140121 FRATURA DA FIBULA TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 82,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52140130 FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA FIBU 500,0000 0,3650 0 19,5000 59,0000 241,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52140156 FRATURA DA TIBIA TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0,3650 0 19,5000 31,0000 122,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52140172 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52140180 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52140199 BIOPSIA CIRURGICA DO OSSO DA PERNA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52140202 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - QUALQUER M 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52140210 CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERN 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52140229 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA TRATAMENTO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52140237 PSEUDOARTROSE DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52140245 TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA TIBIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52140253 FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NPO A DA FIBU 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52140270 ALONGAMENTO DA PERNA COM FIXADOR DINAMICO - 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52140288 FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO E 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52140296 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DOS OSSOS 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52150011 AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52150038 ARTRODESE TIBIOTARSICA OU TIBIO PERONEIRA I 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52150046 ARTRORRISE DO TORNOZELO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52150054 ARTROPLASTIA DO TORNOZELO COM IMPLANTE 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52150062 ARTROTOMIA DO TORNOZELO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52150070 FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO TRATAMENTO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52150089 FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO TORNOZ 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52150100 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DO TORNOZELO - TRAT 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52150119 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS DO TORNOZELO - 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52150127 FRATURAS E OU LUXACAO DO TORNOZELO REDUCAO 350,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 159,7500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52150135 FRATURAS DO TORNOZELO TRATAMENTO CONSERVADO 200,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 103,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52150143 LESAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CI 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52150151 LUXACAO DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52150160 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIR 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52150178 SINOVECTOMIA DO TORNOZELO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52150186 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TO 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52150194 BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52150208 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORN 180,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 65,7000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52150216 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO TORNOZE 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52160017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52160025 AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DE PODODACTILOS 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52160041 ARTRODESE DO TARSO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52160050 ARTRODESE METATARSOFALANGEANA OU INTERFALAN 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52160068 APONEUROSE PLANTAR RESSECCAO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52160076 DEDO EM MARTELO NO PE TRATAMENTO CIRURGICO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52160084 FASCIOTOMIA PLANTAR 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52160092 FRATURA DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGIC 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52160130 FRATURAS DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CONSERV 150,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 82,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52160149 FRATURA E OU LUXACAO DOS OSSOS DO PE REDUCA 250,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 123,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52160181 HALUX VALGUS UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGIC 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52160190 HALUX VALGUS BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52160220 LUXACAO DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGIC 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52160262 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52160297 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (IN 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52160300 RESSECCAO DE OSSO DO PE 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52160319 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO PE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52160327 PSEUDOARTROSE DE OSSO DO PE TRATAMENTO CIRU 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
52160335 CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM FIXADOR 660,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 361,3500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52160343 DEFORMIDADE DE DEDO DO PE EXCETO HALUX VALG 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52160351 PE TORTO (1 PE) - TRATAMENTO CIRURGICO COM 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52160360 PE PLANO VALGO TRATAMENTO CIRURGICO COM OU 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52160378 PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CONSERVADOR 110,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 40,1500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52160386 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52160394 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CI 660,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 361,3500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52160408 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO IN 150,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 54,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52160416 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMEN 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52160424 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLAN 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52160432 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO PE COM 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52170012 ALONGAMENTO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52170020 BIOPSIA DO MUSCULO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52170047 DESINSERCAO MUSCULAR OU MIOTOMIA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52170055 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52170063 MIORRAFIA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52170080 RESSECCAO MUSCULAR 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52170098 TRANSPOSICAO MUSCULAR 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
52180018 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52180026 ALONGAMENTO DE TENDOES 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52180034 BIOPSIA CIRURGICA DE TENDOES - BURSAS E SIN 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52180050 BURSECTOMIA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52180069 CISTO SINOVIAL RESSECCAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52180077 ENCURTAMENTO DE TENDAO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52180085 TENOLISE OU TENODESE 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52180107 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52180115 SINOVECTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52180123 TENORRAFIA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52180131 TENOTOMIA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52180140 TRANSPOSICAO DE 1 TENDAO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52180166 TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52180174 TUMORES DE TENDAO OU DA SINOVIAL RESSECCAO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52180182 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES TRATAMENTO CONS 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52190013 CORPO ESTRANHO INTRA ARTICULAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52190021 CORPO ESTRANHO INTRA MUSCULAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52190030 CORPO ESTRANHO INTRA OSSEO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52190048 CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 150,0000 0,3650 0 19,5000 31,0000 85,7500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52200019 TRACAO TRANSESQUELETICA POR MEMBRO 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52200027 TRACAO CUTANEA 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52200035 TRACAO FEMURAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52200043 INSTALACAO DE HALO CRANIANO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52210014 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52210022 RETIRADA DE FIOS OU PINOS PARAFUSOS OU HAST 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
52210057 RETIRADA DE PLACAS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52210073 RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE GRA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
52210081 RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQ 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52220044 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM ENXE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52220079 TUMOR OSSEO RESSECCAO COM SUBSTITUICAO 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
52220087 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM DESL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
52220095 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO SIMPLES 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52220109 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR) 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
52220117 TUMOR OSSEO RESSECCAO COM ARTRODESE E OU OS 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

52230015 IMOBILIZACAO PROVISORIA DE MEMBRO SUPERIOR 30,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 30,9500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52230023 IMOBILIZACAO PROVISORIA DE MEMBRO INFERIOR 50,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 46,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52240010 APARELHO GESSADO AXILOPALMAR OU PENDENTE 60,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 44,9000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52240045 BOTA COM OU SEM SALTO 60,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 49,9000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52240053 APARELHO GESSADO TIPO COLETE 80,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 61,2000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52240061 APARELHO GESSADO TIPO COLAR 40,0000 0,3650 0 19,5000 31,0000 45,6000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52240088 APARELHO GESSADO TIPO LUVA 40,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 33,6000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52240100 APARELHO GESSADO MINERVA OU RISSER PARA ES 200,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 111,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
52240142 APARELHO GESSADO TIPO VELPEAU 100,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 64,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52240169 APARELHO GESSADO TORACO-BRANQUIAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 77,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52240177 APARELHO GESSADO CRURO-PODALICO 80,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 54,2000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52240185 APARELHO GESSADO EM DUPLA ABDUCAO OU DUCROQ 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52240193 HALO GESSO 250,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 114,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52240207 APARELHO GESSADO INGUINO MALEOLAR 60,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 55,9000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52240215 APARELHO GESSADO PELVIPODALICO 200,0000 0,3650 0 19,5000 14,0000 87,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
52240223 SPICA GESSADA 150,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 73,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52250016 BIOPSIA ARTICULAR POR PUNCAO COM AGULHA 500,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 205,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52250040 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52250067 PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA 100,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 58,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
52250075 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO OUTRAS ARTICUL 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
52250083 ARTROSCOPIA P CIRURGIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
52250091 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52250105 IMOBILIZACOES NAO GESSADAS QUALQUER SEGMENT 80,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 50,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52250113 MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
52250121 BIOPSIA OSSEA 340,0000 0,3650 0 0,0000 400,0000 524,1000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
52250130 PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAP 100,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 36,5000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52250202 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52250210 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FI 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52250229 ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANE 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52250237 LESOES MUSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCR 150,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 54,7500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
52250245 ENXERTO OSSEO ILIACO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
52259994 PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CONSERVADOR 110,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 40,1500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
52260054 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO JOELHO - TODAS L 1.725,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 944,4375 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
52260119 TRATAMENTO CIRURGICO VIA ARTROSCOPICA NA AR 1.725,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 944,4375 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 3
53030010 ABSCESSO PERINEAL TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
53030028 ABSCESSO SUBFRENICO TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

53030036 ANOMALIA ANORRETAL CORRECAO VIA SAGITAL POS 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53030044 ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
53030052 ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
53030060 ANORETOMIOMECTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
53030079 APPLEPEEL TRATAMENTO CIRURGICO 1.350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 739,1250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53030087 ATRESIA DO COLON TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030095 ATRESIA DO DUODENO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030109 ATRESIA DO ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL TRA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53030117 ATRESIA DO ESOFAGO SEM FISTULA DUPLA ESTOMI 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
53030125 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL TRATAMENTO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030133 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL TRATAMENTO CIRURGI 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030141 ATRESIA DE VIAS BILIARES TRATAMENTO CIRURGI 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53030150 CISTO DE COLEDOCO TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53030168 CISTO MESENTERIO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030176 COLOSTOMIA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53030184 DERIVACAO PORTO SISTEMICA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53030192 DESCONEXAO AZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53030206 DESCONEXAO AZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53030214 DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030222 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO TRATAMENTO CIR 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030230 ENTERECTOMIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030249 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE TRATAMENTO CIRURG 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53030257 ENTEROSTOMIA FECHAMENTO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53030265 ESPORAO RETAL PLASTICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030273 ESTENOSE ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO VIA T 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53030281 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURG 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53030290 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURG 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53030303 GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
53030311 GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53030320 GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO I 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030338 HIPOGLICEMIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53030346 ILEO MECONIALTRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030354 INVAGINACAO INTESTINAL-RESSECCAO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53030362 MA-ROTACAO INSTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030370 MEGACOLON CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53030389 MEGAESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

53030397 MEMBRANA ANTRAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030400 MEMBRANA DUODENAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030419 OBSTRUCAO POR BRIDAS TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030427 PANCREAS ANULAR TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030435 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO TRATAMENTO C 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030443 PILOROMIOTOMIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53030451 POLIPO RETAL RESSECCAO ENDO ANAL 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
53030460 PROLAPSO RETAL ESCLEROSE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
53030478 PROLAPSO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53030486 PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM EXTERNA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53030494 PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM INTERNA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53030508 REFLUXO GASTRO ESOFAGICO TRATAMENTO CIRURGI 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
53030516 SUBSTITUICAO ESOFAGICA COLON OU TUBO GASTRI 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53030524 FISTULECTOMIA PERINEAL 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
53030540 ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPI 1.150,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 629,6250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53030559 DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE POR VIDEOLAPA 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
53040015 AMPLIACAO VESICAL CIRURGIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53040023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53040031 CLITORIDOPLASTIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53040040 DUPLICACAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGI 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53040058 ESCROTO AGUDO TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53040066 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL TRATAMENTO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
53040074 EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO CIRURGICO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53040082 EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
53040104 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53040112 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53040120 HISTERECTOMIA ABDOMINAL 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
53040139 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53040147 NEO VAGINAL COLON DELGADO TUBO DE PELE 725,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 396,9375 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
53040155 PENIS CURVO CONGENITO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53040163 PIELOPLASTIA NO LACTENTE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53040171 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO PLASTICA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
53040180 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA BILAT 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
53040198 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA UNILA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
53040244 SEIO UROGENITAL PLASTICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53040252 TRANSURETERO ANASTOMOSE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

53040287 URETERO URETERO ANASTOMOSE 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53040295 URETROTOMIA ENDOSCOPICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
53050010 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESFAGICA T 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53050029 CISTO PULMONAR CONGENITO TRATAMENTO CIRURGI 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53050037 DRENAGEM PLEURAL 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53050045 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA TRATAMENTO CIRURGI 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53050053 HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53050061 LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53050070 PUNCAO PLEURAL 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 2
53050088 TU PAREDE TORACICA EXERESE 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
53060016 DOENCA DE HODGKIN ESTADIAMENTO CIRURGICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53060024 HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53060032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL EXERESE 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53060040 NEUROBLASTOMA CERVICAL EXERESE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53060059 TERATOMA CERVICAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5
53060067 TERATOMA SACROCOCCIGEO EXERESE 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53060075 TORACOTOMIA COM BIOPSIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53060083 TU PARTES MOLES EXERESE 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
53060091 TUMOR DA LINGUA TRATAMENTO CIRURGICO 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53060105 TUMOR DE TESTICULO RESSECCAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53060113 TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53060121 TUMOR WILMS TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
53070011 APENDICE PRE AURICULAR 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53070020 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA TRATAMENTO CIRU 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53070038 LAPAROTOMIA COM BIOPSIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5
53070046 ONFALOCELE GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIME 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
53070054 ONFALOCELE GASTROSQUISE SEGUNDO TEMPO TRATA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
53070062 TORCICOLO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
53070070 HEMANGIOMAS PROFUNDOS TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
53070089 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
53070097 HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA - UNILATER 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
53080017 DISSECCAO DE VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54010012 BIOPSIA DE PELE MUCOSA TUMORES SUPERFICIAIS 60,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 59,9000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
54010020 ELETROCOAGULACAO FULGURACAO CAUTERIZACAO QU 120,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 81,8000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
54010039 ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54010047 ENXERTOS LIVRES DA PELE LAMINADA INTERESSAN 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2

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Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

54010055 ENXERTO COMPOSTO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54010063 EXCISAO E SUTURA LESOES CIRCULARES COM ROTA 450,0000 0,3650 0 19,5000 62,0000 226,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54010071 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES 150,0000 0,3650 0 19,5000 46,0000 100,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
54010080 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z 400,0000 0,3650 0 19,5000 68,0000 214,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54010098 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIO MAS LINFAGIOMA 250,0000 0,3650 0 19,5000 45,0000 136,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
54010101 DEBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO 250,0000 0,3650 0 19,5000 41,0000 132,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
54010110 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES E 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54010128 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES E 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54010136 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES E 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54010144 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES E 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54010152 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES E 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54010160 EXERESE DE CISTODERMOIDE 200,0000 0,3650 0 19,5000 40,0000 113,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
54010179 EXERESE DE CISTO SEBACEO 150,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 89,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
54010187 EXERESE DE LIPOMAS 150,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 91,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
54010195 EXERESE DE CALO 100,0000 0,3650 0 19,5000 43,0000 79,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
54010209 HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERAT 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
54010217 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO CELULITE FOL 100,0000 0,3650 0 19,5000 36,0000 72,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
54010225 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS INTERESSANDO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54010233 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DE 100,0000 0,3650 0 19,5000 24,0000 60,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
54010250 TRANSECCAO DE RETALHOS 250,0000 0,3650 0 19,5000 65,0000 156,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 1
54010268 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHOS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54010276 EXCISAO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZAC 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 6
54010284 INFILTRACOES DE ALTERACOES CICATRICIAIS E H 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
54010292 CORRECAO DE TUMORES CICATRIZ OU FERIMENTOS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
54010306 CORR DE TUMORES CICATRIZES FERIM C EMPR DE 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 5
54010314 SESSAO DE EXPANSAO INJECAO INFLANDO O EXPAN 195,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 71,1750 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54010322 CORRECAO DE FISTULA CUTANEA 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54010330 DERMOBRASAO DE LESOES CUTANEAS 300,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 138,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54010365 EXTENSOS FERIMENTOS CICATR OU TUMORES EXCIS 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54010381 CURATIVO PEQUENO 0,0000 0,3650 0 19,5000 6,0000 6,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
54010390 CURATIVO MEDIO 0,0000 0,3650 0 19,5000 9,0000 9,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
54010403 CURATIVO GRANDE 0,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 18,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
54010411 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54010420 Tumor de partes moles exceto pele e TCSC- e 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 1 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 2
54020034 FISTULA OROMAXILAR TRATAMENTO CIRURGICO 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54020042 FISTULA ORONASAL TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1

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Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

54020050 PALATOPLASTIA COMPLETA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
54020069 PALATOPLASTIA C ENXERTO OSSEO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
54020077 PALATOPLASTIA C RETALHO FARINGEO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54020085 PALATOPLASTIA PARCIAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54020093 PALATOLABIOPLASTIA UNILATERAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54020107 PERDA DE SUBSTANCIA EM TODA ESPESSURA REPAR 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54020115 PERDA DE SUBSTANCIA ROTACAO DE RETALHO MUCO 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54020123 PLASTICA TRANSPLATINA P ATRESIA COANAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54020131 PLASTICA DO CANAL DE STENON 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54020140 PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LINGUA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54020158 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54020166 EXCISAO DE TUMOR E SUTURA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54020174 EXCISAO DE TUMOR E SUTURA E ROTACAO DE RETA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54020182 EXCISAO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE MUCOSA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54030013 ALOPECIA PARCIAL EXCISAO E SUTURA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
54030021 ALOPECIA PARCIAL ROTACAO CUTANEA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54030030 ALOPECIA PARCIAL ROTACAO DE UM OU MAIS DE U 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54030048 ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54030056 ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EXCISAO E ROTACAO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54030064 ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54030072 ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54030080 CISTO ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CA 300,0000 0,3650 0 19,5000 39,0000 148,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
54030099 ESCALPO PARCIAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54030102 ESCALPO TOTAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54030110 ALOPECIA CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54030129 TUMORES CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54030137 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEURO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
54030145 CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA 660,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 361,3500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54040027 MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL S ESVAZIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54040035 MANDIBULECTOMIA C OU S ESVAZIAMENTO ORBITAR 1.625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 889,6875 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
54040051 PARALISIA FACIAL SUSPENSAO DE HEMIFACE TRAT 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
54040078 HEMIATROFIA FACIAL CORRECAO COM ENXERTO DE 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54040086 CORRECAO DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54040094 PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEM 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54040108 PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEM 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54040116 PARALISIA FACIAL REAMINACAO COM MUSCULO TEM 1.350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 739,1250 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

54040124 PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEM 1.350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 739,1250 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
54040132 RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA ORBI 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
54040140 RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA T 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
54040159 RECONSTRUCAO C RETALHOS EM VY DE PEDICULO S 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
54040167 RECONSTRUCAO C ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54050014 ELEFANTIASE PENOESCROTAL TRATAMENTO CIRURGI 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54050022 EPISPADIA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54050030 HIPOSPADIA TRAT CIRUR EM 1SO TEMPO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54050049 HIPERTROFIA DE PEQUENOS LABIOSCORRECAO CIRU 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
54050057 NEOCOLPOPLASTIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
54050065 NEOFALOPLASTIA C RETALHO CONVENCIONAL TUBOS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54050073 PERDA CUTANEA PENOESCROTAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54050081 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54050090 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICUL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54050103 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICUL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
54050111 SEGUNDO TEMPO NEOFALOPLASTIA SECCAO PEDICUL 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 3
54050120 RECONSTRUCAO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO ING 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
54050138 SEGUNDO TEMPO RECONSTRUCAO ESCROTAL SECCAO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 3
54060010 EXCISAO PARCIAL DE LABIOS COM ENXERTIA LIVR 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54060060 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVOLABIAL 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54060087 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54060095 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54060109 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISSURA LABIAL UNI 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54070015 CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DO C 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54070023 CURA CIRURGICA DA RETRACAO CICATRICIAL DA R 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
54070031 LINFEDEMA ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORE 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54070040 TRATAMENTO CIRURGICO DA ULCERA DA PERNA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54070058 TRATAMENTO CIRURGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 3
54070074 CORRECAO DE RETRACAO DO COTOVELO PUNHO REGI 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
54070082 CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL CRURAL O 2.740,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.500,1500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
54070090 ESCARAS OU ULCERAS CORRECAO C RETALHO MUSCU 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
54070104 ESCARAS OU ULCERA CORRECAO C RETALHOS CUTAN 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54080010 EXERESE UNGUEAL 100,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 59,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
54080029 CIRURGIA POLICIZACAO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54080037 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROME 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54080045 SUTURA E REPARACAO DE PERDA DE SUBSTANCIA D 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

54080053 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54080061 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICU 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54080070 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO AR 100,0000 0,3650 0 19,5000 57,0000 93,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
54080088 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54080096 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54080100 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54080118 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA MULTIPL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
54080126 CANTOPLASTIA UNGUEAL 120,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 60,8000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
54080134 REPARACOES CUTANEAS C RETALHO ILHADO ANTEBR 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54080142 RECONSTRUCAO DO POLEGAR C RETALHO ILHADO OS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54090016 ALONGAMENTO DA COLUMELA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54090024 CORRECAO CIRURGICA DE PERFURACAO DE SEPTO N 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54090067 RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54090075 RESSECCAO SUBMUCOSA DO SEPTO NASAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54090083 RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54090091 RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54090113 TRATCIR DE ATRESIA NARINARIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54090121 TRATCIRUR REPARADOR DE NARIZEM SELA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
54090130 TRATAMENTO CIRURGICO DE RINOFIMA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54090148 RINOSSEPTOPLASTIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54090156 RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL E 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54090164 RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RET FRONTAL SEGUN 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54090172 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS 420,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 153,3000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54090180 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL C 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54090199 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA NASAL 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54100011 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54100020 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54100038 CORRECAO CIRURGICA DE PTOSE PALPEBRAL 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54100046 CORRECAO CIRURGICA DE SIMBLEFARO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54100054 CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO OU ECTROPIO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54100062 EPILACAO DE CILIOS DIADERMOCOAGULACAO 150,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 70,7500 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 0
54100070 PLASTICA DE CONJUNTIVA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54100089 RECONSTRUCAO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITARIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54100097 RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54100100 RECONSTRUCAO PARCIAL DA PALPEBRA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54100119 RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

54100127 RECONSTRUCAO TOTAL DE SUPERCILIOS 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54100135 TARSORRAFIA 120,0000 0,3650 0 19,5000 75,0000 118,8000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
54100151 CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL 400,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 183,0000 1 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 0
54100160 RECONSTRUCAO DA CAVIDADE ORBITARIA COM RETA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54100178 RECONSTRUCAO DA CAVIDADE ORBITARIA COM RETA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54110025 RECONSTRUCAO DA HELIX DA ORELHA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
54110033 RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54110050 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA MULTIPLOS ESTA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54110068 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA UM ESTAGIO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54110076 RECONSTRUCAO DA ORELHA RETOQUES 200,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 108,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
54110084 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE AURICULAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
54110122 OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROT 1.370,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 750,0750 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
54110130 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA COM AUXILIO DE 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
54110149 RECOSNTRUCAO TOTAL DE ORELHA COM AUXILIO DE 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54120012 EXERESE UNGUEAL 100,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 56,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
54120020 HIPERQUERATOSE PLANTAR 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54120039 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROME 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54120047 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54120055 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54120063 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA ARTICU 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54120071 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO AR 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
54120080 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54120098 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54120101 CANTOPLASTIA UNGUEAL 120,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 58,8000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
54130018 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54130042 FERIMENTOS E TUMORES C ENXERTIA CUTANEA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54130050 FERIMENTOS E TUMORES EXCISAO RETALHO CUTANE 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54130069 RETRACAO CICATRICIAL CORRECAO EM UM ESTAGIO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54130077 RETRACAO CICATRICIAL VARIOS ESTAGIOS POR ES 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54130085 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54130093 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA POR APROXIM 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
54130107 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54130115 CORRECAO DE RETRACAO CERVICAL COM O AUXILIO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
54130123 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM RETALH 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54140013 CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DA A 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
54140021 DERMOLIPECTOMIA (PLASTICA) ABDOMINAL NAO ES 2.740,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.500,1500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

54140030 EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACRO COCCIGEO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54140048 INVERSAO DE MAMILO POR MAMILO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
54140056 PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA BILA 3.224,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.765,1400 2 0,5475 5 1.498,7627 820,5726 2.242,0126 1.227,5019 5
54140072 RECONSTRUCAO DA MAMA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54140099 CORRECAO DE RETRACAO AXILAR COM AUXILIO DE 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
54140102 RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS MIOCUT 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54140110 RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS CUTANE 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
54140137 RECONSTRUCAO MAMARIA COM O EMPREGO DE EXPAN 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54140145 RECONSTRUCAO MAMARIA COM O AUXILIO DO EXPAN 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54140153 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPAN 150,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
54140161 RECONSTRUCAO MAMARIA UNILATERAL COM RETALHO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
54140188 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54140196 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54140200 RECONSTRUCAO DA REGIAO EXTERNAL COM RETALHO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
54140218 RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALH 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
54140226 RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLOMAMILAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54140234 RETIRADA DE PROTESE MAMARIA POR RUPTURA OU 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 1 0,5475 2 440,8578 241,3697 670,9101 367,3233 3
54150019 DESCOMPRESSAO DE ORBITA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54150027 FRATURA DOS OSSOS NASAIS REDUCAO INCRUENTA 200,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 88,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54150035 FRATURA DOS OSSOS NASAES REDUCAO CIRURGICA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54150043 FRATURA DO MALAR REDUCAO INSTRUMENTAL SEM F 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
54150051 FRATURA DO MALAR REDUCAO CIRURGICA COM FIXA 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54150060 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO INSTRUME 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
54150078 FRATURA DO ARCO ZICOMATICO REDUCAO CIRURGIC 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54150086 FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54150094 FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA E ENXER 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54150108 FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITARIO UNILATERAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54150124 FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO P 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54150132 FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO P 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54150140 FRATURA FAVORAVEL SIMPLES DE MANDIBULA DE C 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54150159 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54150167 FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA REDUCAO CIR 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54150175 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA REDUCAO CIR 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54150183 FRATURAS ALVEOLARES FIXACAO COM APARELHO DE 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
54150191 FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT I E II REDUCA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54150205 FRATURA MAXILATIPO LEFORT III REDUCAO E APL 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

54150213 FRATURA LEFORT I FIXACAO CIRURGICA C SINTES 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54150221 FRATURA LEFORT II FIXACAO CIRURGICA C SINTE 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54150230 FRATURA LEFORT III FIXACAO CIRURGICA C SINT 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54150248 FRATURA MULTIPLAS DO TERCO MEDIO DA FACE FI 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54150256 FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE F 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
54150264 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
54160014 ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA AR 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54160022 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATI 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54160030 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54160049 OSTEOTOMIAS SGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54160057 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54160065 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54160073 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III EXTRA CRANEANA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54160081 OSTEOTOMIAS CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
54160090 REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO T 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
54160103 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA C ENXERTO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54160111 RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA C PROTESE E 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
54160120 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICU 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
54160138 TRANSLOCACAO ETMOIDO-ORBITARIA PARA TRATAME 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 7
54160146 REDUCAO DE LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPOROMA 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54170010 OSTEOPLASTIAS DE ETMOIDO ORBITARIAS 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54170028 OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54170036 OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMATICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
54170044 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
54180090 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL UMA UT 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54180104 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL DUAS UT 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54180112 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL TRES UT 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54180120 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL QUATRO UT 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54180139 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL CINCO UT 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54180147 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL SEIS UT 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54180155 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL SETE UT 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54180163 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL OITO UT 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
54180171 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE UMA UT 500,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 182,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54180180 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE DUAS UT 650,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 237,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54180198 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE TRES UT 800,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 292,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54180201 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE QUATRO UT 850,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 310,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

54180210 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE CINCO UT 950,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 346,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54180228 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE SEIS UT 1.000,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 365,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54180236 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE SETE UT 1.000,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 365,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54180244 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE OITO OU MAIS 1.200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
54190010 CURATIVO DE QUEIMADO 01 UT 100,0000 0,2808 0 19,5000 204,8400 232,9200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54190029 CURATIVO DE QUEIMADO 02 UTS 100,0000 0,2808 0 19,5000 227,6500 255,7300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54190037 CURATIVO DE QUEIMADO 03 UTS 100,0000 0,2808 0 19,5000 247,2400 275,3200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54190045 CURATIVO DE QUEIMADO 04 UTS 100,0000 0,2808 0 19,5000 261,1200 289,2000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54190053 CURATIVO DE QUEIMADO 05 UTS 100,0000 0,2808 0 19,5000 275,9800 304,0600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54190061 CURATIVO DE QUEIMADO 06 UTS 100,0000 0,2808 0 19,5000 298,7800 326,8600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54190070 CURATIVO DE QUEIMADO 07 UTS 100,0000 0,2808 0 19,5000 316,1600 344,2400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54190088 CURATIVO DE QUEIMADO 08 UTS OU MAIS 100,0000 0,2808 0 19,5000 335,4000 363,4800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54200016 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 1 UT 400,0000 0,3650 0 19,5000 300,9200 446,9200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54200024 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 2 UTS 600,0000 0,3650 0 19,5000 321,7900 540,7900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54200032 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 3 UTS 800,0000 0,3650 0 19,5000 357,2200 649,2200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54200040 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 4 UTS 1.000,0000 0,3650 0 19,5000 394,9400 759,9400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54200059 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 5 UTS 1.200,0000 0,3650 0 19,5000 394,9400 832,9400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54200067 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 6 UTS 1.400,0000 0,3650 0 19,5000 394,9400 905,9400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54200075 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 7 UTS 1.600,0000 0,3650 0 19,5000 394,9400 978,9400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54200083 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 8 UTS OU MAIS 1.800,0000 0,3650 0 19,5000 394,9400 1.051,9400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54210011 LESAO NAO QUEIMADO - CURATIVO 470,3703 0,2808 0 19,5000 204,8400 336,9200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54210020 LESAO NAO QUEIMADO - DEBRIDAMENTO 923,9303 0,2808 0 19,5000 283,1900 542,6296 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
54220017 CURATIVO DE PEQUENO QUEIMADO/HOSPITALAR 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 1
54220025 CURATIVO DE MEDIO QUEIMADO/HOSPITALAR 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0,0000 2 440,8578 0,0000 670,9101 0,0000 2
54220041 CURATIVO DE GRANDE QUEIMADO/HOSPITALAR 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0,0000 3 652,3783 0,0000 975,9417 0,0000 3
55010016 BIOPSIA DE PULMAO POR ASPIRACAO POR AGULHA 300,0000 0,3650 0 19,5000 75,0000 184,5000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
55010024 BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
55010032 BULECTOMIA UNILATERAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
55010040 BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55010059 DECORTICAO PULMONAR 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
55010067 FISTULA BRONQUICA COM REAMPUTACAO DE COTO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55010075 LOBECTOMIA STANDARD 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55010083 LOBECTOMIA RADICAL ALARGADA COM ESVAZIAMENT 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55010091 PNEUMONECTOMIA STANDARD 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55010105 PNEUMONECTOMIA RADICAL ALARGADA INTRAPERICA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55010113 PNEUMOTOMIA COM RESSECCAO COSTAL PARA DRENA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

55010121 PNEUMOTORAX POR SESSAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
55010130 PNEUMOPERITONIO POR SESSAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
55010148 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55010156 RESSECCAO EM CUNHA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
55010164 RESSECCAO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
55010172 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR PNEUMOTOMIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
55010180 SEGMENTECTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55010199 SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55010202 LOBECTOMIA POR MAL FORMACAO PULMONAR 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
55010229 DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINA 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55010237 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONA 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55010245 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55010253 DECORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
55010261 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQU 1.600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 876,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55010270 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VID 1.800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 985,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55010288 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55010296 LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOT 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55020011 BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA 200,0000 0,3650 0 19,5000 33,0000 106,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
55020020 DRENAGEM PLEURAL TORACOCENTESE 200,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 99,0000 1 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
55020038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55020046 DRENAGEM TUBULAR FECHADA DE TORAX FECHADO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55020054 PLEUROSCOPIA E BIOPSIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55020062 PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIOPSIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
55020070 PLEUROPNEUMONECTOMIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55020089 PLEURECTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55020097 TUMOR DE PLEURA RESSECCAO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55020100 PLEURODESE 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55020119 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO 150,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 84,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
55020127 LAVAGEM COM REPLECAO PLEURAL PARA EMPIEMA C 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
55020135 PLEUROSTOMIA (ABERTA) 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55020143 BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55020151 TENDA PLEURAL 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55020160 TENDA PLEURAL POR VIDEO 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55020178 PLEURODESE POR VIDEO 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55020186 PLEUROSCOPIA POR VIDEO COM OU SEM BIOPSIA 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
55020194 PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

55020208 TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO - RESSECCAO POR 1.900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.040,2500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
55020216 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPL 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55020224 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPL 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55030017 PUNCAO TRANSTRAQUEAL COM ASPIRACAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
55030025 TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM CERVICAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55030033 TRAQUEOSTOMIA CERVICAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
55030041 TUMOR DE TRAQUEIA RESSECCAO COM TRAQUEOPLAS 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55030050 TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM TORACICA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55030068 TRAQUEOPLASTIA CERVICO-TORACICA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55030076 TRAQUEOPLASTIA SUBGLOTICA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55030084 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55030092 COLOCACAO DE MOLDE TRAQUEAL OU BRONQUICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
55030106 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55030114 TRAQUEOSTOMIA POR PUNCAO PERCUTANEA 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
55030122 TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA 260,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 142,3500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55030130 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55030149 FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 2 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
55030157 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 420,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 229,9500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55030165 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQU 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55030173 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACO 2.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.314,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55030181 TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 720,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 394,2000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55030203 RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRONQUICA) 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55030211 MUCOSECTOMIA 1.200,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 438,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
55040012 BRONCOGRAFIA POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUE 250,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 91,2500 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 1
55040020 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR BRONCOTOMIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
55040039 BRONCOPLASTIA SEM RESSECCAO PULMONAR 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55040047 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEO 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55040055 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55040063 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55040071 COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMI 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55050018 BIOPSIA DO TIMO POR MEDIASTINOTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
55050026 BOCIO INTRATORACICORESSECCAO QUALQUER VIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55050034 MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55050042 MEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
55050050 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANSESTERNAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
55050069 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARAESTERNAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

55050077 MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSAO E DERIVAC 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55050085 RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55050093 TIMECTOMIA POR VIA TRANSESTERNAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55050107 MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA I 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55050115 DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACOTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
55050123 DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACICA POSTERI 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55050131 MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL POR VIDEO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55050140 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO 840,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 459,9000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55050158 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55050166 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55050174 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO 1.600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 876,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
55050182 TIMECTOMIA POR VIDEO 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55050190 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55050204 LIGADURA DO DUCTO-TORACICO (QUALQUER VIA) 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55050212 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOT 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55050220 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55050239 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTER 1.600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 876,0000 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55060013 COSTECTOMIA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
55060021 COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 7
55060030 ESTERNECTOMIA COM OU SEM PROTESE 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
55060048 DEFEITO DO TORAX CORRECAO DE PECTUS 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55060056 TORACECTOMIA E RECONSTRUCAO C OU S PROTESE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55060064 TORACOCENTESE PUNCAO PLEURAL 200,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 102,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
55060072 TORACOPLASTIA QUALQUER TECNICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55060080 TORACOSTOMIA EXPLORADORA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55060099 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55060102 TORACOCOSPIA COM BIOPSIA OU PLEURODESE 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
55060110 TORACOTOMIA BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
55060129 TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA SIMPLES 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55060137 TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA COM INTERV 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
55060145 TORACOTOMIA PARA ACESSO A PROCEDIMENTO ORTO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
55060153 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
55060161 RESSUTURA DA DEISCENCIA DE ESTERNO APOS EST 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
55060170 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACI 660,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 361,3500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
55060188 MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OM 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
55060196 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

55060200 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
55060218 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TO 1.080,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 591,3000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56010036 CISTOSCOPIA E OU URETROSCOPIA COM OU SEM BI 260,0000 0,3650 0 19,5000 41,0000 135,9000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
56010052 CATETERISMO URETERAL UNILAT 260,0000 0,3650 0 19,5000 66,0000 160,9000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
56010060 CATETERISMO URETERAL BILATERAL 350,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 164,7500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 0
56010109 UROFLUXOMETRIA 140,0000 0,4031 0 19,5000 64,3700 120,8040 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
56010117 URETEROSCOPIA SEMI RIGIDA OU FLEXIVEL UNILA 450,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
56010133 URODINAMICA COMPLETA 400,0000 0,4030 0 19,5000 95,0900 256,2900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
56010192 DOPPLERMETRIA PENIANA 60,0000 0,2755 0 19,5000 14,4000 30,9300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
56010206 TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE 80,0000 0,2755 0 19,5000 47,0000 69,0400 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
56010214 PRESSAO ARTERIAL PENIANA 60,0000 0,2755 0 19,5000 16,0000 32,5300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
56020015 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR 50,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 39,2500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
56020031 CAUTERIZACAO VESICAL 130,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 77,4500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
56020040 DILATACAO URETRAL SESSAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 49,0000 85,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56020058 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL 130,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 47,4500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
56030010 ABSCESSO RENAL OU PERIRRENAL DRENAGEM 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56030029 BIOPSIA RENAL CIRURGICA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56030037 BIOPSIA RENAL POR PUNCAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
56030053 CISTOS RENAIS MARSUPIALIZACAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56030061 FISTULA PIELOCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56030088 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56030096 NEFRECTOMIA PARCIAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56030100 NEFRECTOMIA TOTAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56030118 NEFRECTOMIA BILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
56030126 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56030134 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA ALARGADA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56030142 NEFROLITOTOMIA SIMPLES 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56030150 NEFRORRAFIA TRAUMA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56030169 NEFROPEXIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56030177 NEFROSTOMIA CIRURGICA 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56030185 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 400,0000 0,3650 0 19,5000 25,8000 171,8000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
56030193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56030207 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
56030215 PIELOLITOTOMIA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56030223 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFIC 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56030231 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

56030240 PIELOSTOMIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56030266 PIELOPLASTIA ABERTA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56030274 REVASCULARIZACAO RENAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
56030282 SINFISIOTOMIA RIM EM FERRADURA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56030290 TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR 3.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.916,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
56030304 TUMORES RETROPERITONAIS MALIGNOS INCLUSIVE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56030312 TUMOR RENAL BENIGNO EXERESE 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56030320 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELOINTEST 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56030339 ABCESSO PERIRRENAL DRENAGEM PERCUTANEA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56030347 ABCESSO RENAL DRENAGEM CIRURGICA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
56030355 ABCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTANEA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56030371 ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56030398 CISTO RENAL ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA 200,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 102,0000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 0
56030401 CISTO DE SUPRARRENAL CURA CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
56030428 NEFRECTOMIA RADICAL POR TUMOR MALIGNO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
56030444 NEFROLITOTOMIA TRANS NEFROSCOPICA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
56030452 NEFROLITOTOMIA TRANS URETEROSCOPICAS 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 5
56030495 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
56030525 PIELOPLASTIA TRANSNEFROSCOPIA 1.150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 629,6250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56030533 PIELOPLASTIA TRANSURETEROSCOPICA 1.150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 629,6250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56030541 SUPRARRENALECTOMIA ABERTA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
56030550 SUPRARRENALECTOMIA TOTAL 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
56030568 ENDOPIELOTOMIA UNILATERAL 1.050,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 574,8750 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
56030576 PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1.150,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 629,6250 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
56030584 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 3.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.642,5000 2 0,3637 8 3.931,9769 1.430,0600 5.882,0456 2.139,3000 7
56030592 SUPRARRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
56030606 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERA 1.150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 629,6250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56030614 NEFRECTOMIA PARCIAL POR TUMOR MALIGNO 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56040016 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56040024 BIOPSIA ENDOSCOPICA ESCOVADELA 400,0000 0,3650 0 19,5000 40,0000 186,0000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56040032 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 1
56040040 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO BILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
56040059 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56040067 DILATACAO ENDOSCOPICA BILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56040075 FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL TRATAMEN 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 3
56040083 FISTULA URETERO VAGINAL BILATERAL TRATAMENT 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

56040091 FISTULA URETERO INTESTINAL TRATAMENTO CIRUR 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56040105 FISTULA URETEROCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56040113 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56040121 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA BILATERAL 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56040130 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56040148 URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO A CEU ABER 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56040156 URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO A CEU ABERT 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56040164 URETEROCELE - TRATAMENTO ENDOSCOPICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56040172 URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56040180 URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 3
56040199 URETEROCISTONEOSTOMIA BILATERAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 4
56040202 URETERECTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56040210 URETEROENTEROPLASTIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56040229 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILAT 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56040237 URETROENTEROSTOMIA BILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56040245 URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56040253 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEABILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56040261 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56040270 URETEROPLASTIA CUTANEA BILATERAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56040288 URETEROPLASTIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56040296 URETEROLITOTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56040300 URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 8 3.931,9769 1.430,0600 5.882,0456 2.139,3000 4
56040318 URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 8 3.931,9769 1.430,0600 5.882,0456 2.139,3000 5
56040326 URETEROURETEROSTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56040334 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
56040342 URETEROURETEROSTOMIA CUTANEA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
56040350 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA COM RESERVATORI 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56040369 URETEROENTEROSTOMIA URETRAL COM RESERVATORI 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56040377 URETEROENTEROSTOMIA RETAL COM RESERVATORIO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 3 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56040385 URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCOPICA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 3
56040393 COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
56040431 URETEROLISE 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56040482 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAV 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
56040490 URETEROTOMIA CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56040504 URETEROTOMIA TRANSNEFROSCOPICA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56040512 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

56040660 COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56040725 URETERORRENOLITOTRIPSIA SEMI-RIGIDA UNILATE 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
56040814 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UN 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
56040822 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERA 500,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 182,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56040849 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-UR 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
56040857 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UN 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
56040865 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCOPICO 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
56040873 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 1.100,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 401,5000 1 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
56040881 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 8 3.931,9769 1.430,0600 5.882,0456 2.139,3000 7
56040890 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL CIRUR 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
56040903 REFLUXO VESICO URETRAL TRATAMENTO ENDOSCOPI 1.100,0000 0,3650 0 0,0100 0,0000 401,5000 1 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 4
56050011 BIOPSIA ENDOSCOPICA DA BEXIGA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56050020 BIOPSIA CIRURGICA DA BEXIGA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56050038 CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PEL 2.975,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.628,8125 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 5
56050046 CISTECTOMIA PARCIAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56050054 CISTECTOMIA TOTAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56050062 CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVACAO URINARIA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56050089 CISTOLITOTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56050097 CISTOENTEROPLASTIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56050100 CISTOSTOMIA CIRURGICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56050119 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER 250,0000 0,3650 0 19,5000 203,0000 294,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
56050127 CISTORRAFIA TRAUMA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56050135 CISTOPLASTIA REDUTORA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56050143 CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO CIRURGIC 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56050151 CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA 300,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 146,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56050160 COLO DE DIVERTICULO RESSECCAO OU ELETROCOAG 550,0000 0,3650 0 19,5000 55,0000 255,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56050178 COLO VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56050186 COLO VESICAL RESSECCAO CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
56050194 DIVERTICULECTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56050208 EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56050216 FISTULA VESICO CUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56050224 FISTULA VESICO UTERINA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56050232 FISTULA VESICO VAGINAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56050240 FISTULA VESICOENTERICA TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56050259 FISTULA VESICO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56050267 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

56050283 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 5
56050291 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO ENDOSCOPICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56050305 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
56050313 RETENCAO POR COAGULO ASPIRACAO VESICAL 80,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 44,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56050321 TUMOR VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56050330 TUMOR VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56050348 BEXIGA PSOICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56050356 CISTOLITOTOMIA TRANSCISTOSCOPICA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 3
56050380 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA MECANICA 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56050402 CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA MECANICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 4
56050429 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO ENDOSCOPI 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56050437 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO CIRURGICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56050445 VESICOSTOMIA CUTANEA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56050542 SLING - INCONTINENCIA URINARIA – TELA HETER 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56050550 SLING INCONTINENCIA URINARIA TELA AUTOLOGA 300,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 109,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56050569 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (US EH EC OU 850,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 310,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56050577 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULACAO A LASER 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56050585 INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOP 840,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 459,9000 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56050593 NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
56050607 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 3 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
56050615 SLING - INCONTINENCIA URINARIA - TELA AUTOL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56060017 ABSCESSO PERIURETRAL TRATAMENTO CIRURGICO 120,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 65,7000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56060025 BIOPSIA ENDOSCOPICA URETRAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56060033 CALCULO URETRAL OU CORPO ESTRANHO EXTRACAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56060041 CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO ENDOSCOP 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56060050 DIVERTICULO URETRAL TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56060068 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA 300,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 127,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56060076 ESFINCTEROTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56060084 FLEIMAO URINOSO INCISAO E DRENAGEM 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56060092 FISTULA URETRO CUTANEA CORRECAO CIRURGICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 2
56060106 FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO CIRURGICA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56060114 FISTULA URETRORETAL CORRECAO CIRURGICA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56060122 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56060130 MEATOTOMIA URETRAL 120,0000 0,3650 0 19,5000 60,0000 103,8000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56060149 MEATOPLASTIA RETALHO CUTANEO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56060157 NEOURETRA PROXIMAL CISTOURETROPLASTIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

56060165 RESSECCAO DE CORDA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
56060173 RESSECCAO DE CARUNCULA 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56060181 RESSECCAO DE PROLAPSO DE MUCOSA 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56060190 RESSECCAO DE VALVULA URETRA POSTERIOR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56060203 URETROSTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56060211 URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCUL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56060220 URETROTOMIA INTERNA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56060238 URETROPLASTIA ANTERIOR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56060246 URETROPLASTIA POSTERIOR 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56060254 TUMOR URETRAL EXCISAO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56060262 URETROMIA INTERNA COM PROTESE PARA ESTENOSE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56060270 INJECOES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCIST 260,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 94,9000 1 0,0000 4 969,8103 0,0000 1.450,7011 0,0000 4
56060289 URETRECTOMIA TOTAL 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56070012 ABSCESSO DE PROSTATA DRENAGEM 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56070039 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56070047 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
56070055 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56070063 HIPERTROFIA PROSTATICA IMPLANTE DE PROTESE 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56070098 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 4
56070101 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA HEMOSTASIA EN 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56070110 BIOPSIA PROSTATICA E DE VESICULAS SEMINAIS 400,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 146,0000 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56070128 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPIC 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
56080018 BIOPSIA DE BOLSA ESCROTAL 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
56080026 DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 74,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
56080034 EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 80,7500 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
56080042 PLASTICA DE BOLSA ESCROTAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56080050 RESSECCAO PARCIAL DE BOLSA ESCROTAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56090013 BIOPSIA UNILATERAL DE BOLSA ESCROTAL 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
56090021 BIOPSIA BILATERAL DE BOLSA ESCROTAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
56090030 HIDROCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56090048 HIDROCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56090056 IMPLANTE DE PROTESE BILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56090064 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56090072 ORQUIECTOMIA BILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56090080 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56090099 ORQUIDOPEXIA BILATERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

56090102 PUNCAO VAGINAL 100,0000 0,3650 0 19,5000 40,0000 76,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
56090110 REPARACAO PLASTICA TRAUMA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56090129 TORCAO DO TESTICULO CURA CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56090137 VARICOCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56090145 VARICOCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56090153 HIDROCELE ESCLEROTERAPIA 50,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 18,2500 0 0,3637 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 2
56100019 BIOPSIA DE EPIDIDIMO 120,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 43,8000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
56100027 DRENAGEM DE ABSCESSO 120,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 58,8000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
56100035 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56100043 EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56100051 EXERESE DE CISTO UNILATERAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 1
56100060 EXERESE DE CISTO BILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56100078 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURG 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56100086 EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56110014 BIOPSIA UNILATERAL DE CORDAO ESPERMATICO 120,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 43,8000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56110022 BIOPSIA UNILATERAL DE CORDAO ESPERMATICO 150,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 54,7500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56110030 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56110049 ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56110057 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56110065 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE BILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56110073 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 72,7500 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
56110081 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 0
56110103 VASECTOMIA UNILATERAL 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56110111 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA - CONFORM 1.370,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 750,0750 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 4
56120010 AMPUTACAO PARCIAL DO PENIS 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56120028 AMPUTACAO TOTAL DO PENIS 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56120036 BIOPSIA DE PENIS 100,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 57,5000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
56120044 DOENCA DE PEYRONE TRATAMENTO CIRURGICO SEM 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56120052 EPISPADIA SEM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRU 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56120060 EPISPADIA COM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRU 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56120079 EMASCULACAO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56120087 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS NA REGI 120,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 60,8000 0 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 0
56120095 FRATURA DO PENIS TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56120109 HIPOSPADIA PRIMEIRO TEMPO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56120117 HIPOSPADIA SEGUNDO TEMPO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 3
56120125 HIPOSPADIA EM 1 SO TEMPO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

56120133 INCISAO DE PREPUCIO 100,0000 0,3650 0 19,5000 43,0000 79,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 1
56120141 IMPLANTE DE PROTESE 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56120150 PLASTICA DO FREIO BALANO PREPUCIAL 120,0000 0,3650 0 19,5000 38,6000 82,4000 1 0,3637 1 304,1793 110,6300 454,9904 165,4800 1
56120168 POSTECTOMIA 900,0000 0,3650 0 19,5000 70,0000 398,5000 1 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56120176 PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 0 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 3
56120184 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 2
56120192 PLASTICA RETALHO CUTANEO A DISTANCIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56120214 IMPLANTE DE PROTESE NAO INFLAVEL 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56120251 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 100,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 51,5000 0 0,0000 1 304,1793 0,0000 454,9904 0,0000 0
56120265 PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO 300,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 109,5000 0 0,3637 2 440,8578 160,3400 670,9101 244,0100 2
56120273 DOENCA DE PEYRONE - TRATAMENTO CIRURGICO CO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 0,3637 3 652,3783 237,2700 975,9417 354,9500 2
56130015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA UNI OU B 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56130023 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ACIMA DE 8 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
56130031 LINFADENECTOMIA PELVICA ACIMA DE 8 LINFONOD 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56130040 LINFADENECTOMIA PELVICA ATE 8 LINFONODOS 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 2 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56130058 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ATE 8 LINFO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 6 2.098,1853 763,1100 3.138,8507 1.141,6000 6
56130066 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA ATE 8 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56130074 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA ACIMA 1.450,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 793,8750 2 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 4
56130082 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPI 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 7
56130090 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPI 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 2 0,3637 7 2.979,8735 1.083,7800 4.458,1248 1.621,4200 6
56130104 MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 1 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56130112 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 1 0,3637 5 1.498,7627 545,1000 2.242,0126 815,4200 5
56150011 LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA POR ONDA DE CHOQ 2.200,0000 0,3650 0 19,5000 1.539,7400 2.342,7400 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
56150022 REAPLICACAO DE LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA A 1.100,0000 0,3650 0 19,5000 363,4800 764,9800 0 0,3637 4 969,8103 352,7200 1.450,7011 527,6200 4
60020016 DISTURBIOS DA VOZ DISFONIA 76,5000 0,3090 0 19,5000 0,0000 23,6385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60030020 DISTURBIOS DE MOTRICIDADE ORAL 76,5000 0,3090 0 19,5000 0,0000 23,6385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60040017 DISTURBIOS DE LINGUAGEM 76,5000 0,3090 0 19,5000 0,0000 23,6385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60050020 REABILITACAO LABIRINTICA 76,5000 0,3090 0 19,5000 0,0000 23,6385 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60060018 ANALISE ACUSTICA 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60060026 ESPECTOGRAFIA VOCAL 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60060034 ELETROGLOTOGRAFIA 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60060042 ANALISE MORFOLOGICA E FUNCIONAL DA MUSCULAT 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60060069 ANALISE DINAMICA DA FUNCOES ESTOMATOGNATICA 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60060077 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFICIE 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60070013 ATENDIMENTO FONOAUDIOLOGICO HOSPITALAR 76,5000 0,4017 0 19,5000 0,0000 30,7300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
60070021 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 750,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 298,3500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

60070030 AVALIACAO DO FRENULO DA LINGUA - TESTE DA L 56,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 30,6600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70010010 TRATAMENTO CIRURGICO ODONTOLOGICO DESPESA H 0,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0,3062 5 1.498,7627 458,9211 2.242,0126 686,5043 5
70110000 CONSULTA INICIAL EM ODONTOLOGIA 178,5700 0,2800 0 19,5000 0,0000 49,9996 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70112000 PACOTE DE PREVENCAO 90,9100 0,2718 0 19,5000 0,0000 24,7093 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70112029 PACOTE DE PREVENCAO EM PERIODONTIA 325,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 91,0000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70115000 PROFILAXIA + RASPAGEM CORONARIA 90,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 25,4380 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70116008 PREVENCAO ODONTOLOGICA 286,7800 0,2800 0 19,5000 0,0000 80,2984 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70120000 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 24 HRS 162,9600 0,2800 0 19,5000 0,0000 45,6288 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70121000 ATENDIMENTO EM PS - HPM 57,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 16,0496 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70210000 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 29,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 8,1788 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70211000 RX PERIAPICAL EM URGENCIA 29,0000 0,2800 0 0,0100 0,0000 8,1200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70220000 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 29,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 8,1788 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70230000 RX OCLUSAL(MAXILA) 66,2800 0,2800 0 19,5000 0,0000 18,5584 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70231001 RX OCLUSAL(MANDIBULA) 86,5000 0,2800 0 0,0000 0,0000 24,2200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70240000 RX MAXILAR PA OU AP 150,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 42,1876 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70260000 RX PANORAMICA DOS MAXILARES(OCLUSAO) 117,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 32,8188 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70261000 RX PANORAMICA DOS MAXILARES COM TRACADO 146,3700 0,2718 0 19,5000 0,0000 39,7834 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70262004 RX PANORAMICO DOS MAXILARES(TOPO) 117,2100 0,2800 1 19,5000 0,0000 52,3188 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70280000 TELERRADIOGRAFIA S/ TRACADO COMPUT(PERFIL) 99,4600 0,2800 0 19,5000 0,0000 27,8488 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70281000 TELERRADIOGRAFIA C/ TRACADO COMPUT(PERFIL) 130,6900 0,2718 0 19,5000 0,0000 35,5215 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70282005 TELERRADIOGRAFIA SEM TRAÇADO COMPUTADORIZAD 86,5000 0,2800 1 19,5000 0,0000 43,7200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70283001 TELERRADIOGRAFIA C/ TRACADO COMPUT(FRONTAL) 121,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 33,9696 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70290000 RX DA MAO E PUNHO (CARPAL) 161,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 43,7598 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70340000 RX ATM 295,8200 0,2800 0 19,5000 0,0000 82,8296 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70350000 CHECK UP RADIOLOGICO ADULTO 332,4300 0,2800 0 19,5000 0,0000 93,0804 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70360000 CHECK UP RADIOLOGICO INFANTIL 284,9600 0,2800 0 19,5000 0,0000 79,7888 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70370000 RX DO SEIO MAXILAR 99,4600 0,2800 0 19,5000 0,0000 27,8488 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70380000 TECNICA DE LOCALIZACAO TOPOGRAFICA 58,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 16,4976 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70397007 TOMOGRAFIA DA MANDIBULA 983,4600 0,2800 0 19,5000 0,0000 275,3688 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70398003 TOMOGRAFIA DA MAXILA 983,4600 0,2800 0 19,5000 0,0000 275,3688 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70398011 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 1 SEGMENTO 549,8900 0,2800 0 19,5000 0,0000 153,9692 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70398020 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 2 SEGMENTOS 746,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 208,9976 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
70398038 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ATM 1.060,7100 0,2800 0 19,5000 0,0000 296,9988 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72532009 EXERESE E SUTURA DE LESAO OU TUMOR DA REGIA 336,3500 0,2800 0 0,0000 0,0000 94,1780 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72610000 APLICACAO TOPICA DE FLUOR COM PROFILAXIA (1 145,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 40,6280 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72611000 APLICACAO TOPICA DE FLUOR COM PROFILAXIA 45,4500 0,2471 0 19,5000 0,0000 11,2307 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

72640000 APLICACAO DE CARIOSTATICO POR ELEMENTO 56,7500 0,2800 0 19,5000 0,0000 15,8900 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72650000 REMINERALIZACAO (FLUORTERAPIA) 4 SESSOES (0 300,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 84,1876 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72680000 RESTAURACAO DE INOMERO DE VIDRO (1 FACE) 137,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 38,5392 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72700000 COROA DE ACO 254,1400 0,2800 0 19,5000 0,0000 71,1592 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72710000 PULPOTOMIA DE DENTE DECIDUO 204,3900 0,2800 0 19,5000 0,0000 57,2292 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72720000 TRATAMENTO ENDODONTICO EM DECIDUOS (PULPECT 242,2800 0,2800 0 19,5000 0,0000 67,8384 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72730000 EXODONTIA DE DECIDUO 148,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 41,4680 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72730013 EXODONTIA DE DECIDUO SUPRANUMERARIO 148,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 41,4680 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72731000 EXODONTIA DE DENTE DECIDIO EM URGENCIA 148,0000 0,2800 0 0,0100 0,0000 41,4400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72740000 MANTENEDOR DE ESPACO FIXO OU REMOVIVEL 470,1700 0,2800 0 19,5000 0,0000 131,6476 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
72770000 CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA OU PARA 46,6000 0,2800 0 19,5000 0,0000 13,0480 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
73910000 RESTAURACAO DE AMALGAMA (1 FACE) 134,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 37,6376 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
73920000 RESTAURACAO DE AMALGAMA (2 FACES) 172,0300 0,2800 0 19,5000 0,0000 48,1684 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
73930000 RESTAURACAO DE AMALGAMA (3 FACES) 206,5000 0,2800 0 19,5000 0,0000 57,8200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
73960000 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL CLASSE 160,5700 0,2800 0 19,5000 0,0000 44,9596 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
73970000 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL CLASSE 229,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 64,2376 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
73980000 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL CLASSE 316,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 88,6592 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
73990000 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 397,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 111,1880 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74204000 RETRATAMENTO ENDODONTICO INCISIVOS E CANINO 615,1700 0,2800 0 19,5000 0,0000 172,2476 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74205000 RETRATAMENTO ENDODONTICO PRE-MOLARES 825,2800 0,2800 0 19,5000 0,0000 231,0784 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74206000 RETRATAMENTO ENDODONTICO MOLARES 1.264,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 354,0376 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74207000 TRATAMENTO DE PERFURACAO 227,1400 0,2800 0 19,5000 0,0000 63,5992 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74208000 REMOCAO DE NUCLEO OU COROA 242,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 67,9392 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74209000 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 120,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 33,7176 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74209100 CAPEAMENTO PULPAR EM URGENCIA 120,0000 0,2800 0 0,0100 0,0000 33,6000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74210000 PULPOTOMIA DE DENTE PERMANENTE 219,5300 0,2800 0 19,5000 0,0000 61,4684 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74211000 CLAREAMENTO POR ELEMENTO 273,7500 0,2800 0 19,5000 0,0000 76,6500 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74212000 PREPARO DE CONDUTO C/ RX 119,8900 0,2800 0 19,5000 0,0000 33,5692 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74213000 CURATIVO DE DEMORA 119,8900 0,2800 0 19,5000 0,0000 33,5692 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
74214000 URGENCIA ENDODONTICA / DRENAGEM INTRA-BUCAL 242,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 67,9476 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75301000 TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE LE 133,0300 0,2800 0 19,5000 0,0000 37,2484 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75302000 TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE AV 199,6800 0,2800 0 19,5000 0,0000 55,9104 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75303000 TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO (1 SESSAO) 192,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 53,8188 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75304000 CONTROLE DE PLACA BACTERIANA (POR SESSAO) 85,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 23,1030 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75306000 IMOBILIZACAO DENT COM RESINA FOTO (3 DENTE 272,2800 0,2800 0 19,5000 0,0000 76,2384 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75311000 GENGIVECTOMIA (POR SEGMENTO) 336,3500 0,2800 0 19,5000 0,0000 94,1780 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

75311010 GENGIVECTOMIA POR ELEMENTO 172,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 48,1880 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75312000 CIRURGIA RETALHO (POR SEGMENTO) 352,3500 0,2800 0 19,5000 0,0000 98,6580 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75314000 CUNHA DISTAL 347,0300 0,2800 0 19,5000 0,0000 97,1684 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75317000 ENXERTO LIVRE / CONJUNTIVO PARA ELEMENTO 648,6800 0,2800 0 19,5000 0,0000 181,6304 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75318000 FRENULECTOMIA OU FRENULOTOMIA LABIAL OU LIN 360,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 101,0380 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75319000 ODONTO-SECCAO (POR ELEMENTO) 352,3500 0,2800 0 19,5000 0,0000 98,6580 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75323000 AUMENTO DE COROA CLINICA 399,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 111,8096 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75324000 CONTROLE E MANUTENCAO DA PERIODONTITE (1 SE 154,8200 0,2800 0 19,5000 0,0000 43,3496 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75325000 TRATAMENTO DE GENGIVITE POR SEGMENTO 81,0300 0,2800 0 19,5000 0,0000 22,6884 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75325012 LASERTERAPIA PARA TRATAMENTO DE MUCOSITE OR 332,0000 0,2718 0 1,0000 0,0000 90,2376 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750121 URGENCIA ODONTOLOGICA 48,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 13,4400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750123 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE 91,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 25,4800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750124 EXODONTIA DE DENTE DECIDUO 59,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 16,5200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750125 URGENCIA ENDODONTICA COM OU SEM DRENAGEM IN 136,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 38,0800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750126 TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR 109,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,5200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750127 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 109,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,5200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750128 REIMPLANTE DENTE AVULCIONADO POR ELEMENTO C 227,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 63,5600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750129 COLAGEM DE FRAGMENTO / RESTAURACAO ANTERIOR 173,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 48,4400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750130 DRENAGEM DE ABSCESSO (INTRA-BUCAL) 114,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 30,9852 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750131 IMOBILIZACAO DENTARIA COM RESINA (3 DENTES 159,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 44,5200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
75750132 RECIMENTACAO DE PECA PROTETICA 48,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 13,4400 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
76404000 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 784,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 219,7076 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
76408000 NUCLEO METALICO FUNDIDO 412,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 115,6176 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
76408019 NUCLEO DE PREENCHIMENTO (RESINA OU IONOMERO 157,2500 0,2800 0 19,5000 0,0000 44,0300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
76408027 PINO PRE-FABRICADO 187,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 52,4496 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
76409000 COROA PROVISORIA - POR ELEMENTO 196,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 54,9080 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
76414000 COROA METALO-CERAMICA 1.782,5000 0,2800 0 19,5000 0,0000 499,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
76415000 COROA DE VENEER 686,1700 0,2800 0 19,5000 0,0000 192,1276 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
76416000 COROA TOTAL METALICA 894,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 250,5076 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
76438000 COROA TOTAL OU INLAY-ONLAY EM CEROMERO 1.204,5300 0,2800 0 19,5000 0,0000 337,2684 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
76438015 COROAS DE RESINA PARA DENTES DECIDUOS ANTER 264,8900 0,2800 0 19,5000 0,0000 74,1692 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77501000 EXODONTIA DE PERMANENTE 219,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 61,4992 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77501012 EXODONTIA DE PERMANENTE SUPRANUMERARIO 219,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 61,4992 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77501100 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE EM URGENCIA 219,0000 0,2800 0 0,0100 0,0000 61,3200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77504000 ALVEOLOPLASTIA POR SEGMENTO 110,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,9876 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77505000 ULOTOMIA 110,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,9876 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

77506000 BIOPSIA DE PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO 211,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 59,3376 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77507000 SULCOPLASTIA POR ARCADA 201,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 56,3388 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77508000 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 206,5000 0,2800 0 19,5000 0,0000 57,8200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77509000 CIRURGIA PARA TORUS MAND-UNILATERAL 206,5000 0,2800 0 19,5000 0,0000 57,8200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77510000 CIRURGIA PARA TORUS MAND-BILATERAL 386,5300 0,2800 0 19,5000 0,0000 108,2284 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77511000 APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS 451,1400 0,2800 0 19,5000 0,0000 126,3192 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77512000 APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS COM OBT 484,5700 0,2800 0 19,5000 0,0000 135,6796 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77513000 APICETOMIA DE PREMOLAR 598,7800 0,2800 0 19,5000 0,0000 167,6584 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77514000 APICETOMIA DE PREMOLAR C/ OBT RETROGADA 620,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 173,8380 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77515000 APICETOMIA DE MOLAR 696,5300 0,2800 0 19,5000 0,0000 195,0284 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77516000 APICETOMIA DE MOLAR COM OBT RETROGADA 828,4600 0,2800 0 19,5000 0,0000 231,9688 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77518000 REMOCAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS 667,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 186,9980 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77518012 REMOCAO DE DENTE INCLUSO OU IMPACTADO SUPRA 556,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 155,8676 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77521000 TRATAMENTO DE LESAO CISTICA MARSUPIALIZACAO 369,5700 0,2800 0 19,5000 0,0000 103,4796 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77522000 REMOCAO CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 618,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 173,1296 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77523000 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA BUCO SINUSA 552,7100 0,2800 0 19,5000 0,0000 154,7588 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77524004 IMPLANTE OSSEOINTEGRADO COM ENXERTO OSSEO 5.277,2500 0,2718 0 0,0000 0,0000 1.434,3565 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77527000 EXCISAO DE RANULA 309,7500 0,2800 0 19,5000 0,0000 86,7300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77528000 EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR 862,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 241,3600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77529000 RETIRADA DE CALCULO SALIVAR 309,7500 0,2800 0 19,5000 0,0000 86,7300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77530000 EXCISAO DE MUCOCELE DE DESENVOLVIMENTO 287,7100 0,2800 0 19,5000 0,0000 80,5588 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77531000 DRENAGEM DE ABSCESSO 143,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 40,2780 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77531200 DRENAGEM DE ABSCESSO (EXTRA-BUCAL) 291,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 81,5388 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77533000 PLASTICA DO CANAL DE STENON 521,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 145,8800 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77534000 PALENTOLABIOPLASTIA BILATERAL 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77535000 TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77536000 RECONSTRUCAO PARCIAL DE LABIO TRAUMATIZADO 862,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 241,3600 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77537000 RECONSTITUICAO TOTAL DO LABIO TRAUMATIZADO 1.332,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 329,1372 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77538000 RED CIRURGICO DE LUXACAO DE ATM 834,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 206,0814 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77539000 TRATAMENTO CIRURGICO PARA ANQUILOSE DE ATM 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77540000 TRATAMENTO CIRURGICO PARA OSTEOMELITE DOS O 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77542000 SUTURA SIMPLES DA FACE 110,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,9876 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77542100 SUTURA SIMPLES DA FACE NOTURNO 300,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 74,1300 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77543000 SUTURA MULTIPLA DA FACE NOTURNO 480,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 118,6080 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77544000 MAXILECTOMIA C OU S ESVAZIAMENTO ORBITARIO 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77545000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P PROGATI 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

77546000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P MICROGI 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77547000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P LATEROG 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77548000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FO 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77549000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FO 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77550000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FO 1.332,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 329,1372 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77551000 RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM ENXERTO 1.332,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 329,1372 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77553000 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO-LABIAL 465,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 130,4576 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77557000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA NASAL 1.080,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 266,8680 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77558000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA UNILAT DA MAND 1.080,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 266,8680 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77560000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA BILATERAL DE M 1.200,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 296,5200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77563000 REDUCAO DE FRATURA DE CONDILO UNI OU BILATE 1.200,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 296,5200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77564000 REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA 480,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 118,6080 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77565000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTAR 465,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 130,4576 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77566000 CONTENCAO POS TRAUMA COM OU SEM REIMPLANTE 478,7100 0,2800 0 19,5000 0,0000 134,0388 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77566100 IMOBILIZACAO OU REIMPLANTE DE DENTE AVULSIO 479,0000 0,2800 0 0,0100 0,0000 134,1200 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77574000 FRATURAS COMPL DO SEG DA FACE COM FIXACAO P 1.332,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 329,1372 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77575000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ARCO ZIGOMATIC 1.080,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 266,8680 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77577000 OSTEOPLASTIA ZIGOMATICO MAXILAR 552,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 136,3992 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77577600 FRATURA DO ZIGOMATICO REDUCAO CIRURGICA E F 1.110,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 274,2810 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77578000 RETIRADA DE FIOS INTRA OU TRANS OSSEO 100,6000 0,2800 0 19,5000 0,0000 28,1680 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77580000 RETIRADA DE ANCORAGEM E CERCLAGENS 79,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 22,2376 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77581000 ULECTOMIA 110,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,9876 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77582000 CIRURGIA DE CISTO 667,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 186,9980 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77584000 TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR 227,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 63,5880 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77585000 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 227,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 63,5880 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77586000 RECIMENTACAO PROTETICA 88,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 24,7296 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77587000 IMOBILIZACAO DENTARIA COM RESINA (3 DENTES 198,5700 0,2800 0 19,5000 0,0000 55,5996 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77589000 COLAGEM DE FRAGMENTO / RESTAURACAO ANTERIOR 175,7100 0,2800 0 19,5000 0,0000 49,1988 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77590000 RETIRADA DE BLOQUEIO MAXILO-MANDIBULAR 79,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 22,2376 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
77600000 CIRURGIA PARA FIXACAO DE ACESSORIO ORTODONT 561,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 157,2676 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
78860000 TRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANIN 512,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 143,5392 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
78870000 TRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE - MOLAR COM O 689,0300 0,2800 0 19,5000 0,0000 192,9284 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
78880000 TRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLAR COM OU SEM 1.078,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 302,0976 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
79111000 PROFILAXIA RASPAGEM CORONARIA 60,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 16,3080 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
79112000 RX PERIAPICAL OU BITEWING 15,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 3,7065 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
79990000 FACETA EM RESINA 181,8200 0,2718 0 19,5000 0,0000 49,4187 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 09/2020

Anestesia
Ambulatorial Internação Porte
Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Vlr Vlr Insumo Vlr Proced Auxili- Vlr CH Porte AMB
Filme ares Anestesia CBHPM Qtd CH Valor Qtd CH Valor
Filme

80010016 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 100,0000 0,3090 0 19,5000 0,0000 30,9000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
80010032 PSICODIAGNOSTICO 100,0000 0,3090 0 19,5000 0,0000 30,9000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
80010040 AVALIACAO NEUROPSICOLOGICA 121,0000 0,3090 0 0,0000 0,0000 37,3890 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
80010199 SESSAO DE TRATAMENTO POR PSICOLOGO APLICADO 286,0000 0,3500 0 0,0000 0,0000 100,1000 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
91010020 TRANSPORTE SIMPLES - AMBULANCIA 750,7940 0,3936 0 0,0000 0,0000 295,5125 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
91010039 TRANSPORTE EM UTI COMPLETA 1.668,8700 0,3936 0 0,0000 0,0000 656,8672 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
91010047 TRANSPORTE EM UTI COMPLETA P/ RN COM ENCUBA 1.916,4300 0,3936 0 0,0000 0,0000 754,3068 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
91010055 TRANSPORTE SIMPLES INTERMUNICIPAL 11,2876 0,3936 0 0,0000 0,0000 4,4428 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
91010063 TRANSPORTE EM UTI COMPLETA INTERMUNICIPAL 12,4100 0,3936 0 0,0000 0,0000 4,8846 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0
91010071 TRANSPORTE EM UTI COMPLETA COM INCUBADORA P 17,4583 0,3934 0 0,0100 0,0000 6,8681 0 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0

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