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    Formato de Reporte de Condiciones de Salud

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    SEGURIDAD Y SALUD ISM S.A.S
    Este documento presenta un formato de reporte de condiciones de salud con el objetivo de verificar el estado de salud del personal y estudiantes afiliados a la ARL de una institución. El formato solicita información personal, datos de la vinculación laboral, y preguntas sobre la historia reciente de salud, incluyendo enfermedades, accidentes, tratamientos e incapacidades. El diligenciamiento del formato requiere la firma de la persona reportando y del jefe del área de seguridad y salud en el trabajo.

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    Título original

    FORMATO DE REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

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    Formato de Reporte de Condiciones de Salud

    Objetivo: Verificar las condiciones de salud del personal docente no perteneciente a carrera profesoral, las
    personas vinculadas en la modalidad de supernumerario, y estudiantes afiliados a la ARL, mediante el
    diligenciamiento de un auto reporte de salud. Lo anterior con el fin de determinar la necesidad de realizar un
    examen médico ocupacional de pre-ingreso.
    DATOS PERSONALES
    Fecha
    Nombres y apellidos   dd/mm/aaaa
    diligenciamiento
    Número de
      Cargo  
    identificación
    Tipo de vinculación Sede
     
    CONDICIONES DE SALUD SI NO DESCRIPCIÓN
    ¿En los últimos tres (3) meses ha sufrido algún
       
    accidente? (describir brevemente)
    ¿En los últimos tres (3) meses le han
    diagnosticado alguna enfermedad? (describir      
    brevemente)
    ¿En los últimos tres (3) meses ha presentado
    sintomatología que haya afectado sus      
    condiciones de salud? (describir brevemente)
    ¿Actualmente se encuentra en algún
         
    tratamiento médico? (describir brevemente)
    ¿Actualmente se encuentra incapacitado?
    (describir brevemente las causas de la      
    incapacidad)
    ¿En los últimos tres (3) meses estuvo
    incapacitado? (describir brevemente las causas      
    de la incapacidad)
    Declaración: La persona que diligenció este formato expresa mediante su firma que se le ha explicado y ha
    comprendido el objetivo del diligenciamiento del auto reporte de condiciones de salud. Así mismo, expresa que
    se le aclararon las dudas con respecto a su diligenciamiento.

    Acepto el diligenciamiento del auto reporte de condiciones de salud: SI NO

    Firma del servidor público/


      Cédula:
    estudiante afiliado a la ARL:
    OBSERVACIONES

    FIRMA JEFE DEL ÁREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

    PROFESIONAL SST – QUE COORDINA EXAMENES MÉDICOS: ______________________________________


    CARGO:____________________

    Código: SGSST-FT 01 Versión: 1.0 Página 1 de 2


    Formato de Reporte de Condiciones de Salud

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