2008SaludMental AtencionDirecta

Julio César Núñez Sacristán 19/06/2021
SALUD MENTAL PARA

PERSONAL
DE ATENCIÓN DIRECTA A
ENFERMOS MENTALES
Julio César Núñez Sacristán

Madrid 2008
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INDICE
INTRODUCCIÓN:
 RECORRIDO HISTÓRICO POR LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA
 CONCEPTOS DE SALUD-ENFERMEDAD
CUADROS PSIQUIATRICOS MÁS FRECUENTES EN SALUD MENTAL:

 TRASTORNOS PSICÓTICOS. LA ESQUIZOFRENIA
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 TRASTORNOS AFECTIVOS O DEL HUMOR
 TRASTORNOS DE LAPERSONALIDAD
 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION
 TRASTORNOS DEL SUEÑO
TRATAMIENTOS:
 BIOLÓGICOS
 PSICOLÓGICOS
ANEXO:
 ATENCIÓN AL PACIENTE AGITADO
 CASOS
 TECNICAS DE RELAJACIÓN
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RECORRIDO HISTÓRICO POR LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA
La psiquiatría se ha definido como rama de la medicina, que se ocupa del

estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos,
entendiendo como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como
patologías psíquicas, entre las que se incluyen los trastornos de la personalidad.
La peculiaridad histórica más importante de la Psiquiatría es el de ser la más
joven de las ramas de la Medicina, ya que ha sido la última de las especialidades
médicas en ser aceptada como tal.
A lo largo de la historia, las enfermedades mentales, al igual que el resto de las
enfermedades, pero en mayor medida que éstas, han sido terreno de la magia y la
religión, cuestionándose continuamente su condición misma de enfermedades, ya
sea atribuyéndoles un origen diabólico, en los tiempos antiguos, o un origen
netamente social en la mucho más reciente antipsiquiatría. Pero se ha avanzado
bastante desde entonces, tanto en el estudio de la parte biológica, genética,
neurofisiológica, y epidemiológica de la psiquiatría, como en la uniformización de
criterios diagnósticos y de lenguaje en psiquiatría, considerándose una nueva
revolución actualmente en proceso.
PSIQUIATRÍA EN LA EDAD ANTIGUA

Las antiguas civilizaciones tenían una concepción mágico-animista o
demonológica de gran parte de las enfermedades, en especial de los trastornos
psíquicos. La característica fundamental de esta época era la equivalencia existente
entre la enfermedad, el pecado y el castigo. Aunque esto no era la generalidad en
todas las culturas primitivas ya que también existían aquellas que consideraban que
el “loco” tenía un papel muy importante, ya que él era el mediador entre los hombres y
lo sobrenatural (brujo, chaman o hechicero) y que podía ver, oír e interpretar a los
espíritus y servir así de vinculo entre los mortales y las divinidades; esa característica
que lo diferenciaba de los demás miembros de la tribu era una apreciada cualidad.
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Mesopotámia
Los primeros médicos babilonios fueron los sacerdotes de Assipu, que se

ocupaban de las enfermedades internas y, especialmente, de las afecciones
mentales, que eran consideradas como posesiones demoníacas y tratadas con
métodos mágico-religiosos. Más adelante aparecieron los médicos no
sacerdotes denominados Asu, que se ocupaban de las manifestaciones
patológicas externas, como curar heridas, utilizando formas más naturales de
tratamiento. De todos modos, como los babilonios tenían concepciones
animistas, tenían que suplementar sus métodos naturales con "las doradas
píldoras de la magia y la adivinación".
Egipto
Mucho antes que los griegos, los egipcios establecieron en sus templos
un tipo de medio ambiente en el cual se estimulaba a los pacientes a
entretenerse con actividades recreativas, como excursiones, conciertos,
danzas, pintura y dibujo. En el templo de Imhotep (c. 2850 a.C.), el primer
médico egipcio conocido, que fue deificado como dios de la medicina, se
practicaba el sueño de incubación, una forma de psicoterapia desarrollada
después por los sacerdotes de Esculapio. Los dos papiros egipcios más
importantes referentes a medicina datan de 1550 a.C. y son el papiro de Ebers
y el de Edward Smith; en este último se reconoce, por primera vez en la
historia, al cerebro como "localización de las funciones mentales".
Los egipcios describieron el trastorno emocional denominado luego como

"histeria" por los griegos, atribuyéndolo a una malposición del útero, por lo cual
fumigaban la vagina como tratamiento, con la intención de devolverlo a su
posición original.
Israel
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Los médicos hebreos más importantes eran sacerdotes que disponían

de mecanismos especiales para implorar a Dios. Probablemente el primero que
intentó separar las funciones de sacerdote y de médico fue el rey Asa, el cual
"en su enfermedad no buscó al Señor sino a los médicos". Cuando se
establecieron del todo los médicos laicos, su campo de acción fue restringido,
pues no se les permitía el tratamiento de las "enfermedades ocultas": las de
tipo interno, la epilepsia y los trastornos mentales. En la Biblia se describe la
enfermedad mental de Saúl, que terminó en su suicidio, y se interpreta como
causada por un espíritu maligno enviado por Dios. Existen también
descripciones de probables excitaciones catatónicas y ataques epilépticos, que
son atribuidos a posesiones demoníacas. Inclusive se describe una extraña
forma de psicosis denominada licantropía, que afectó al rey Nabucodonosor.
Persia
La fuente original de la filosofía persa se encuentra en el Zendavesta,

uno de cuyos volúmenes, el Venidad, contiene varios capítulos dedicados a la
medicina. El Venidad menciona que hay 99,999 enfermedades, todas causadas
por demonios. De hecho, "venidad" significa "la ley contra los demonios".
Aunque el Venidad habla sobre los médicos, deposita su máxima confianza en
los curadores espirituales, mencionando que "cuando están en desacuerdo los
médicos, el médico del cuchillo, el médico de las hierbas y el médico de la
palabra (quizá los equivalentes a los modernos cirujano, internista y psiquiatra),
entonces el creyente acudirá al que cura con la palabra sagrada, ya que él es
el curador de curadores y beneficia también al alma".
India
La mayor influencia de la India sobre la psiquiatría es la insistencia del

budismo en la supresión del interés hacia el mundo externo, y su dirección
hacia el interior del individuo. De hecho, se ha recurrido a la meditación budista
no sólo como una forma de psicoterapia para trastornos mentales sino también
como ayuda para superar las dificultades de la vida diaria.
Grecia
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Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales

desde el punto de vista científico, separando el estudio de la mente de la
religión. La medicina griega buscó leyes universales que pudieran constituir la
base de una ciencia real de la enfermedad, investigando a fondo las leyes que
gobiernan las enfermedades y buscando la conexión entre cada parte y el todo,
la causa y el efecto. Además de los tratamientos somáticos de la escuela
hipocrática, los griegos emplearon tres tratamientos psicológicos: inducción del
sueño, interpretación de los sueños (a cargo de sacerdotes) y el diálogo con el
paciente.
Hipócrates (460-370 a.C.). Denominado "el padre de la medicina",

Hipócrates sostuvo que las enfermedades se producían por un desequilibrio de
los cuatro humores esenciales: flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre. Así, el
exceso de bilis negra causaba demencia; el de bilis amarilla, ira maniaca, y el
de bilis negra, melancolía. Pequeños excesos de estos tres humores y de
sangre daban lugar a personalidades flemáticas, coléricas y sanguíneas.
Hipócrates ubicó en el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soñar. Fue el
primero en proponer que los sueños son expresión de nuestros deseos que
acceden hacia el conocimiento cuando se eliminan las demandas de la
realidad. También fue el primero en describir y clasificar racionalmente
enfermedades como epilepsia, manía, paranoia, delirio tóxico, psicosis
puerperal, fobias e histeria. En la melancolía describió irritabilidad, inquietud,
insomnio y aversión a los alimentos, utilizando dietas, higiene y baños como
tratamiento. Para la insanía usaba laxantes, catárticos y sangrías para eliminar
el supuesto exceso de humores.
Platón (427-347 a.C.). El filósofo Platón dividió el alma en dos partes:

racional (inmortal y divina, residente en el cerebro) e irracional (mortal, fuente
del placer y dolor, ubicada en todo el resto del cuerpo). La locura se producía
cuando el alma irracional escapaba a la influencia del alma racional o cuando
una alteración divina del alma producía conductas inspiradas o divinas; en este
segundo caso, reintroducía el concepto de "locura divina", rechazado por
Hipócrates. Como tratamiento, Platón postuló la dialéctica verbal entre paciente
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y médico, un diálogo destinado a la curación mediante el conocimiento

filosófico.
Aristóteles (384-322 a.C.). Discípulo de Platón, Aristóteles atribuyó el

origen de las enfermedades mentales a cambios en la temperatura, la bilis
negra y las emociones. Así, la bilis negra moderadamente fría causaba vértigo,
aprensión y aturdimiento; la bilis moderadamente caliente, alegría y
despreocupación; la bilis muy fría, cobardía y estupidez, y la bilis muy caliente,
deseo amoroso, lucidez y locuacidad. Sin embargo, consideró que el centro de
todas las sensaciones es el corazón, en tanto que el cerebro es sólo un filtro
que condensa los vapores calientes del corazón.
Roma
Los romanos siguieron las filosofías griegas estoica y epicúrea, que

postularon que las pasiones y deseos insatisfechos actúan sobre el alma
produciendo enfermedades mentales, que pueden controlarse alcanzando un
estado mental sin perturbaciones o ataraxia (de donde deriva el término
ataráctico utilizado para los sedantes).
Celso (25 a.C. - 50 d.C.). Conocido como "Hipócrates latino", Aurelio

Cornelio Celso dividió las enfermedades en locales y generales; dentro de
estas últimas incluyó las enfermedades mentales, que a su vez las dividió en
febriles (delirios) y no febriles (locura). Consideró necesario el confinamiento y
los procedimientos restrictivos (hambre, cadenas y grillos) para el control de la
violencia, recomendando los sustos súbitos como tratamiento.
Areteo (50-130 d.C.). En su obra De causis et signis morborum, Areteo

de Capadocia hizo descripciones clínicas de diversas enfermedades y se
preocupó por el bienestar de los pacientes. Encontró que la manía y la
melancolía podían presentarse como parte de una misma enfermedad. Fue el
primero en hablar de personalidades pre-psicopáticas; así, las personas
propensas a la manía son irritables y violentas, en tanto que las propensas a la
melancolía son de carácter depresivo. Adelantándose a Kraepelin, sostuvo que
el pronóstico es determinante en la naturaleza de la enfermedad. Diferenció
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entre manía (intermitente y curable) y enfermedades seniles (progresivas e

incurables), describiendo además otra enfermedad en la cual las personas
parecen "estúpidas, distraídas y pensativas", que podría corresponder a
esquizofrenia. Se opuso a la idea de "locura divina" de Platón y a las medidas
coercitivas.
Galeno (130-200). El médico romano Galeno consolidó el conocimiento

médico griego, convirtiéndose en un sumario, o más bien un epílogo, del
periodo grecorromano, pues a su muerte comenzó la era del oscurantismo.
Sostuvo que las enfermedades podían originarse por afección directa del
órgano enfermo o por "consenso", es decir, reacción simpática del órgano a
enfermedad en otra parte del cuerpo. Consideró que el cerebro es el centro de
las sensaciones y movimientos, y que el alma es inseparable de los centros
nerviosos
EDAD MEDIA
Europa occidental
La edad media significó la gran decadencia intelectual de Occidente. La

Iglesia excluyó a la psiquiatría de la medicina, pero no pudo abolirla, pues
reapareció bajo el nombre de demonología. Así pues, las enfermedades
mentales fueron consideradas como posesiones demoníacas, y la demonología
debía estudiar los signos o estigmas de posesión diabólica. La actitud hacia los
enfermos variaba entre el rechazo y la tolerancia. A partir del siglo XIII se
fundaron hospitales con secciones psiquiátricas en Francia, Alemania y Suiza.
El primer hospital europeo para enfermos mentales se fundó en 1409 en
Valencia (España).
San Agustín (354-430). Aurelius Agustinus, conocido luego como San

Agustín de Hipona, contribuyó con la psicología al demostrar que la
introspección es una fuente importante de conocimiento psicológico,
considerándosele como un precursor de la fenomenología y del psicoanálisis.
El imperio Árabe
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Dentro del vasto imperio islámico, se construyeron hospitales con secciones

psiquiátricas en Bagdad (750) y El Cairo (873); asilos para insanos en
Damasco (800), Alepo (1270) y Granada (1365). Como los árabes, a diferencia
de los cristianos, creían que los enfermos mentales no eran poseídos por los
demonios sino más bien que tenían cierta inspiración divina, su trato
hospitalario era más benevolente y amable.
Razés (865-925). Conocido como "Galeno persa", Razés describió todo

tipo de enfermedades, incluyendo psiquiátricas, oponiéndose a las
explicaciones demonológicas de las enfermedades.
Avicena (980-1037). El médico árabe Avicena, cuya obra máxima, El

Canon, se convirtió en la biblia médica de Asia y luego de Europa, intentó
correlacionar reacciones fisiológicas con estados emocionales.
EL RENACIMIENTO
A la vez que el Renacimiento ofreció la promesa de un nuevo espíritu de

humanismo y conocimiento, se convirtió en uno de los capítulos más nefastos
en la historia de la psiquiatría. En 1486, los teólogos alemanes Heinrich Kramer
y Johann Sprenger, con el apoyo del papa, publicaron el Malleus maleficarum
(El martillo de las brujas), que se unió a la misoginia de la Iglesia y a la idea de
otros teólogos referente a una conspiración contra el cristianismo, dando lugar
a una cacería de brujas que condujo a la muerte a miles de personas, la gran
mayoría mujeres. Los autores del Malleus atribuyeron la causa de todas las
enfermedades mentales al demonio, negando cualquier explicación natural de
las mismas, destruyendo así toda la herencia científica de la época clásica. El
"tratamiento" prescrito para la enfermedad mental fue la tortura, aún si se
llegaba a la muerte, y la cremación como un acto de piedad, para "liberar el
alma" del desdichado.
No todo fue negro y oscuro en esta época se; dieron también algunos hechos
muy positivos, es así como ocurre la Primera Revolución Psiquiátrica, consistente
en la fundación del primer hospital psiquiátrico del mundo, en Valencia en 1409, por
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el sacerdote mercedario Fray Juan Gilbert Jofré. Luego desde 1412 a 1489 se
fundaron en España cinco centros similares. El padre Jofré fundó el primer centro
humano y científico para enfermos mentales, que era un hospital donde se recogía a
los menos favorecidos para atenderlos, evitando su apedreamiento callejero. No
estaba concebido como una institución donde encerrar a los “dementes”, sino para
cuidarles.
PSIQUIATRÍA ILUSTRADA
Aunque los enfermos mentales ya no eran quemados en la hoguera, su suerte
era aún lamentable durante la Ilustración. Si no eran internados en los hospitales,
vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, un
edicto en Francia estableció asilos para insanos, cuyos directores estaban
autorizados para detener personas indefinidamente, y en los cuales se llegó a
encerrar enfermos mentales junto con indigentes, huérfanos, prostitutas,
homosexuales, ancianos y enfermos crónicos, a lo que se sumaba que debían
soportar los inhumanos tratamientos: eméticos, purgantes, sangrías y torturas.
Ese encierro, es el intento de ocultar la miseria ocasionada por la crisis

económica y es de tal magnitud que basta con citar como ejemplo que en la
Salpêtiérè (una institución parisiense reservada a mujeres pobres, mendigas, lisiadas
e incurables, viejas, niñas, idiotas y locas) a los pocos años de su apertura albergaba
a 8.000 internos cuando la ciudad de París era habitada por 500.000 personas.
Se trataba de quitar de en medio a los marginados, (que no se les viera

mucho, que no pulularan por las calles) más que de darles una atención sanitaria,
todavía no se había humanizado el trato a los enfermos mentales y no se disponía
aun de medidas terapéuticas.
Con la Revolución Francesa (1789), la Declaración de los Derechos del

hombre y del Ciudadano, el Contrato Social y la libre circulación de personas y
bienes, los gobernantes tienen que reflexionar sobre la responsabilidad y los límites
de la libertad. Como consecuencia de este avance en las ideas El gran encierro,
símbolo del absolutismo tiene que ser abolido.
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Alrededor de 1800 comienza en Francia la Psiquiatría Científica, con la obra

del médico y reformador francés Philippe Pinel (1745-1826), quien plantea que no
deben construirse nuevas hipótesis sino limitarse a la observación y descripción de
hechos. La contribución fundamental de Pinel fue cambiar la actitud de la sociedad
hacia los enfermos mentales para que sean considerados como seres humanos
merecedores de un tratamiento médico. El enajenado ya no puede ser encerrado por
que las nuevas normas sociales necesarias para el desarrollo económico prohíben la
privación de la libertad, sin garantías jurídicas, a partir de entonces, la reclusión de
los “locos” ha de definirse como algo terapéutico. (Hasta entonces era un mero
arresto).
La flamante sociedad democrática nacida de los avances que trajeron las

nuevas ideas, hace otro aporte en 1836: el enajenado o loco es una persona
supuestamente irresponsable, no es sujeto de derecho; la idea de irresponsabilidad
criminal triunfa por primera vez con el indulto de Pierre Riviéré parricida múltiple ex-
culpado por padecer una monomanía.
Desgraciadamente y de otro lado empieza a tomar cuerpo la teoría de la

degeneración.
Morel (1809-1873). En su Tratado de enfermedades mentales (1860), el

francés Benedict-Augustin Morel postuló que algunas enfermedades mentales podían
heredarse de padres con afecciones similares y que la predisposición podía sufrir una
activación lenta hasta convertirse en una enfermedad debido a transmisión vertical
repetida o bien a una activación repentina por eventos externos como traumas
sociales, alcoholismo o infecciones. Introdujo la denominación de "demencia precoz"
para referirse a la actual esquizofrenia. Las ideas de Morel van a fundamentar la
psiquiatría, junto con los conceptos de peligrosidad, incurabilidad y cronicidad, con
graves consecuencias hasta hoy, hay que “aislar” a los “peligrosos” para proteger la
sociedad. No tenéis más que leer cotidianamente la prensa o escuchar a los medios
de comunicación para daros cuenta de la terrible vigencia de esta idea.
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En España el concepto de peligrosidad, se retoma durante la dictadura de

Primo de Rivera, recogiéndose en el Código Penal de 1928, suponiendo un retroceso
en el trato de los dementes.
Una nueva crisis del sistema económico de Occidente (la robotización frente a
la manufactura) junto con la derechización en la gestión política hace que se
planteen, sobre todo en las grandes ciudades, los problemas de la mendicidad,
violencia, marginación y formas irracionales de convivencia, agravadas por las drogas
duras, el envejecimiento de la población y el incremento de la cronicidad
incapacitante. Como resultado de este conglomerado de cosas surgen voces
pidiendo el retorno a los manicomios, la creación de sidatorios la promulgación de
duras leyes. Otra vez, la indigencia, la cronicidad y la enfermedad mental, sobre todo
cuando adoptan formas de conducta no aceptada por la mayoría despiertan
tentaciones totalitarias en sectores importantes de la sociedad, con llamamientos a la
marginación y al castigo, por mucho que se sepa de su inutilidad y de su costo social.
Las críticas de la efectividad del nuevo encierro surgen, pero no será hasta
pasada la Segunda Guerra Mundial, en tiempos de crecimiento económico y
reconstrucción social, de mayor tolerancia y sensibilidad por las diferencias, cuando
la comunidad científica y cultural llega a la conclusión de que el manicomio debe ser
transformado o suprimido. A esta voluntad colectiva habría que añadir, la aparición de
psicofármacos, la introducción del Psicoanálisis y el concepto de Salud Pública en
las instituciones psiquiátricas como factores que determinaran los movimientos de la
Reforma Psiquiátrica.
La Reforma Psiquiátrica comienza casi al unísono en Francia, EE.UU.,

Inglaterra e Italia, adaptándose a las peculiaridades de cada país en materia
sanitaria, pero teniendo como punto en común la crítica a la institución psiquiátrica
cerrada y abogando por la alternativa del tratamiento fuera de los muros del
manicomio.
La Reforma Psiquiátrica en España va a ser más tardía y no se produce hasta

terminada la Dictadura; ya en el período de la Transición política y junto a otros
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cambios sociales que esta trajo en los servicios públicos, es cuando comienza a ser
posible en nuestro país el inicio del cambio en la institucionalización psiquiátrica, el
comienzo de formas distintas de tratamiento para patologías mentales, empezar a
desmontar moles que “almacenaban” hasta mil “locos”.
Será la Ley General de Sanidad de 1986 la que aboga por una asistencia
comunitaria como alternativa al Hospital Psiquiátrico, contemplando la necesidad de
estructuras intermedias, de rehabilitación y reinserción social en programas conjuntos
con servicios sociales. Estas ideas se fueron conformando gracias a colectivos
progresistas de profesionales de la Salud Mental.
Sería injusto olvidar a un grupo de profesionales la llamada Generación del 27 que
adelantándose a su tiempo propugnaron e iniciaron cambios en la atención
psiquiátrica que se truncaron y abortaron con la Guerra Civil, entre ellos hay que
destacar a los psiquiatras Lafora, Sacristán, Sanchís Banús, César Juarros y José
Germain.
LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN EL SUR DE MADRID
En el Sur de Madrid, se produce un ejemplo claro del paso del manicomio a la

Psiquiatría Comunitaria; el desmantelamiento del Hospital Psiquiátrico de Leganés y
la creación de recursos alternativos, entre ellos los Centros de Salud Mental.
Corría el año 1975 cuando un grupo de profesionales del “Viejo Manicomio”,

salen de él para dar atención ambulatoria en Leganés, en el antiguo edificio del
Ayuntamiento que fue cedido para este fin. Años más tarde en 1980 ya hay asistencia
ambulatoria en Móstoles, un año más tarde en Alcorcón y así hasta abarcar a todos
los pueblos de la zona Sur (Getafe, Parla, Fuenlabrada, Navalcarnero). Conforme se
creaban recursos alternativos era posible sacar del Manicomio a los pacientes que en
él había y que permanecían allí desde hacía 30, 40 y hasta 50 años, en muchos
casos sin patología psiquiátrica evidente. (No pocos ingresados, lo habían sido por
mediación del cura o el alcalde de su pueblo y a saber en función de que intereses).
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El proceso de reforma psiquiátrica en el Sur de Madrid culmina con el cierre del

Psiquiátrico en 1992, estando ya en funcionamiento la red alternativa de recursos.
El resto de la geografía madrileña ha seguido una evolución parecida en

cuanto a reformas psiquiátrica.
En la Comunidad de Madrid hay en estos momentos treinta y cinco Centros de

Salud Mental, uno para cada distrito sanitario. Los hospitales monográficos
(psiquiátricos o manicomios) se han ido cerrando o trasformando paulatinamente al
tiempo que se abrían departamentos de psiquiatría en hospitales generales. Se han
creado Mini Residencias para pacientes psiquiátricos, se dispone de algunos pisos
protegidos, también se han ido creando Centros de Rehabilitación Psicosocial
(CRPS) y Centros de Rehabilitación Laboral (CRL). Con las Recientes Elecciones
Autonómicas y Municipales (2007) se han producido unas cuantas inauguraciones de
centros de este tipo, como en Alcorcón
Este panorama que parece estupendo, no lo es tanto, ya que aunque se dispone de

más recursos, estos son francamente insuficientes y suelen ser externalizados, con
las consecuencias de eventualidad y precariedad que esto significa.
La publicación de la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid

(Ley 12/2001, de 21 de diciembre), ha de tener sin lugar a dudas, repercusión en la
prestación de asistencia en Salud Mental(SM.) para los ciudadanos de la Comunidad
de Madrid, sin embargo, las referencias que en ella se encuentran (respecto a la SM.)
son escasas y ambiguas, hay que decir que la única enmienda admitida a esta ley es
para hacer referencia a la rehabilitación en psiquiatría (aspecto que no se tenía en
cuenta en el borrador de dicha ley), puntal fundamental de la reforma psiquiátrica. A
continuación “corto y pego” del BOCM. Los párrafos dedicados a la SM.
En el ámbito de la asistencia sanitaria se ha procurado dar un tratamiento

integral a todas las actividades asistenciales, en sus niveles de atención primaria y
especializada, y con una referencia expresa a la salud mental, respecto de la cual se
aplica claramente el principio de integración, dentro de la atención especializada, que
se debe prestar en los mismos centros en que reciben asistencia otros pacientes,
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como una especialidad más, con el objeto de evitar toda estigmatización y

discriminación, que por su condición de enfermos mentales, estos pacientes pudieran
sufrir en su atención sanitaria.
(pag.9 Preámbulo II)
b) La atención integrada de salud mental potenciando los recursos asistenciales en el

ámbito ambulatorio, los sistemas de hospitalización parcial, la atención domiciliaria, la
rehabilitación psico-social en coordinación con los servicios sociales, y realizándose
las hospitalizaciones psiquiátricas, cuando se requiera, en unidades psiquiátricas
hospitalarias. (pag.16. Sección segunda articulo 16 apartado b).
BIBLIOGRAFÍA:
Coto E, Gómez-Fontanil Y, Belloch A. Historia de la psicopatología. En: Belloch A,

Sandín B, Ramos F, eds. Manual de psicopatología. Volumen I. Madrid: McGraw-Hill,
1995:3-44.
Manuel Desviat ,La Reforma Psiquiátrica, Ediciones DOR, S.L. 1994.
Manuel González Chaves, La Transformación de la Asistencia Psiquiátrica, Eds..

Mayoría 1980
B.O.C.M Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la

Comunidad de Madrid. (Publicado en el nº 306 de fecha 26/12/2001).
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SOBRE LOS CONCEPTOS DE

SALUD/ENFERMEDAD-NORMALIDAD/ ANORMALIDAD
INTRODUCCIÓN
Parte de la confusión y no entendimiento de ciertos conceptos en psicología y

psicopatología se debe a que, por un lado, se estudian HECHOS (comportamientos,
bioquímica cerebral, etc.) y por otro se estudian entes IDEALES (ideas,
pensamientos, etc.) que corresponden a las ciencias que estudian símbolos.
Son planos distintos y al tratar de conjugarlos, se produce la confusión conceptual.

Pero a su vez, si separamos estrictamente los planos, caemos en un dualismo
metodológico. Si bien la conjunción plena no es posible y la separación estricta nos
llevaría a nuevos tipos de errores, una alternativa es mencionar desde qué plano
(fáctico o formal) estamos analizando la cuestión.
Si nos limitáramos estrictamente al plano formal invariablemente reificaríamos

algunos conceptos con lo cual confundiríamos símbolos (yo, ello, etc.) con hechos:
terminaríamos hablando de entes ideales como si tuvieran existencia real, concreta.
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Si trabajáramos sólo con hechos mensurables, propios de las ciencias fácticas nos
veríamos obligados a abandonar el estudio de esencias humanas que corresponden
al terreno formal, con lo cual el análisis se tornaría incompleto.
NORMALIDAD / ANORMALIDAD
En el análisis de los conceptos de normalidad/anormalidad se puede observar de qué

manera juegan estos planos. Existen dos criterios básicos de los cuales derivan los
conceptos de normalidad vigentes:
1- El CRITERIO ESTADISTICO:
Establece como normal al "hombre promedio", a aquel que por sus características se
aproxima a la media aritmética de las características del grupo a que pertenece.
Es un criterio cuantitativo y "realista", basado en hechos de observación, ya que tiene
en cuenta cómo el hombre ES (y no cómo "DEBE SER").
Es decir que si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas

mayoritarias de su comunidad es NORMAL. Está "adaptado", (del latín ad=a y
aptare=acomodar: ajustar una cosa a otra). Y aquellos que se alejan del promedio
(como en los extremos de la curva de Gauss) son considerados ANORMALES.
Antecedente
Carlos Federico Gauss (1777-1855), matemático y astrónomo alemán, uno de los
más grandes de todos los tiempos, estableció la llamada "curva de los errores" en los
que los valores más frecuentes se agrupaban en torno a un valor (ej. :50) y el resto se
desviaba hacia uno u otro lado de la media (-25,+75), que graficados sobre ejes
cartesianos daba el dibujo de una copa invertida. El inglés Francis Dalton (1822-
1911), primo de Charles Darwin, es considerado el padre de la psicometría e impulsor
de la estadística en psicología ("Siempre que puedas, cuenta" era su lema). Aplicó los
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conceptos matemáticos de Gauss sobre correlación y la ley de las desviaciones de la

media de Quételet (1796-1874), en su libro "El genio hereditario: investigación de sus
leyes y consecuencias" publicado en 1869, donde razonaba:
" debe haber una capacidad media, regularmente constante, y las desviaciones de
esa media -hacia arriba hasta el genio y hacia abajo hasta la estupidez- deben seguir
la ley que gobierna las desviaciones de todas las medias verdaderas" .
Dejó una importante escuela de psicometría y estadística continuada entre otros por
K. Pearson y R. Weldon en Inglaterra y por Cattell en USA, quien fue el primero que
introdujo la estadística en la psicología en la escuela americana (1888). En
Psiquiatría, Kurt Schneider (3), utiliza como criterio de normalidad el del término
medio: "Nosotros utilizamos el concepto de normalidad media como una idea
directriz, y no intentamos calcular EXACTAMENTE el término medio; tiene como
medida al hombre de nuestra época y de nuestra cultura". En consecuencia, " Las
personalidades anormales son variaciones, desviaciones de un campo medio,
imaginado por nosotros, pero no exactamente determinable, de las personalidades".
2- El CRITERIO NORMATIVO:
Tiende a considerar al hombre NORMAL a aquel que se asemeja a un MODELO de

perfección humana, que reúne las características DESEABLES (ideales) de acuerdo
a un sistema de valores imperante.
Establece cómo el hombre normal "DEBE SER", es decir, es un criterio axiológico,
para el cual la normalidad es una condición cualitativa.
Por ejemplo algunos autores resumen las cualidades deseables de una persona
adulta "madura" en externas e internas (existe disparidad de criterios en cuanto a
equiparar los conceptos de normalidad, salud y madurez).
Cualidades externas
a) Aceptación de la realidad: Tener una percepción objetiva de deseos y fantasías.
b) Armonía y adaptación: en lo social, laboral y familiar.
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c) Independencia: poseer criterios propios, capacidad de lograr sustento económico,

alcanzar un adecuado nivel de relación heterosexual.
d) Tolerancia: a las propias frustraciones, fracasos y limitaciones y a las diferencias e

imperfecciones de los demás.
e) Responsabilidad: por el resultado de nuestras acciones y por las personas que

están a nuestro cuidado.
f) Expresividad: capacidad para comunicar los propios sentimientos e ideas.
g) Creatividad: como expresión de iniciativa, plasticidad y libertad.
Cualidades interiores:
a) Capacidad de "Insight": darse cuenta de las propias posibilidades, motivaciones y
limitaciones. Aceptarse como se es.
b) Manejo de la ansiedad y agresividad.
c) Aceptación de la variabilidad de las circunstancias (buenas y malas). Satisfacción

con la vida.
d) Capacidad para establecer relaciones afectivas estables y satisfactorias.
e) Continuidad, consistencia y unidad de la personalidad.
f) Capacidad de estar solo: tolerar sin angustia los períodos de soledad.
g) Tener proyectos y metas y ser consecuentes con ellos.
CONCEPTOS MIXTOS: NORMALIDADA/ANORMALIDAD Y

SALUD/ENFERMEDAD
De estos criterios básicos derivan conceptos mixtos. Por ej. para la O.M.S. la SALUD
MENTAL es "la capacidad del hombre para adaptarse al medio social (criterio
19
estadísdco) y de lograr satisfacción para sí y para sus semejantes (criterio

normativo)". Encontramos subsumido el concepto normal en el de salud. Lo mismo
ocurre en los siguientes ejemplos:
a) La salud mental es amar y trabajar (lieben und arbeiten). Freud.

b) La salud mental es la adaptación de los seres humanos al mundo y a los otros con
un máximo de eficacia y felicidad (Karl Menninger).
c) Es sana o normal la persona que puede cumplir con sus roles sociales (Erich
Fromm).
d) Otra de la OMS: Salud Mental es la capacidad para establecer relaciones
personales armónicas.
e) Según Jahoda es mentalmente sano el que se adapta o tiene intentos activos de
dominio del ambiente; conserva unidad de la personalidad y capacidad de percibir
correctamente al mundo y a sí mismo.
f) "La enfermedad mental configura una pérdida de la libertad dado que al evadirse de
la realidad y no realizarse como proyecto, el individuo no cumple su destino
existencial. Si la salud, en este sentido, es libertad para definirse, optar y
comprometerse como ser humano en la acción, la enfermedad es limitación, rigidez y
estereotipia”.
g) Para Hughling Jackson la enfermedad mental se producía por un déficit en un
plano superior del SNC, mientras los planos inferiores continuaban funcionando.
h) B. Llopis: "El síndrome axil común a todas las psicosis o a la serie de estados
constitutivos de la psicosis única no es otra cosa que la misma sucesión de estados
de conciencia por los que pasamos todos diariamente en la transición de la vigilia al
sueño”.
i) Adolf Meyer: "la enfermedad mental es una respuesta psico- biológica a la situación
vital especial y compleja dentro de la cual es colocado un individuo".
j) Ginsburg: "La Salud Mental es la capacidad de mantenerse en un trabajo, de tener
una familia, de evitar problemas con la justicia y de disfrutar de las oportunidades
habituales de placer (amor - juego-trabajo).
SALUD / ENFERMEDAD
20
Hace 45 siglos el pueblo Asirio Babilónico creía que la ENFERMEDAD era una
IMPUREZA MORAL o espiritual provocada por los dioses como réplica a una
transgresión moral. La "culpa" (del latin culpa: falta, pecado) se buscaba en la
BIOGRAFIA del enfermo. Para los griegos la enfermedad también era de origen
divino, pero la impureza ya no era moral, sino FISICA, y por lo tanto TRATABLE con
baños purificadores.
Esto fue un salto conceptual enorme ya que si la enfermedad era causada por los
dioses y significaba una impureza del ALMA, el hombre no tenía acceso a ella (cosa
de los dioses), es decir, no podía ser curado por otros hombres, sólo por el perdón de
un dios. Pero si la impureza estaba en lo físico,(cosa de los hombres),un hombre que
conociera las leyes de la naturaleza (physis) podía curar a otros.
Los griegos pensaban que la naturaleza (physis) se guiaba por leyes, que tenía un
ORDEN, una armonía (idea pitagórica). Así, si conocían las leyes propias de la
naturaleza del organismo, la fisiología, cuando un hombre enfermaba otro hombre
podía ayudar, acompañar a la naturaleza en el proceso de restitución de la armonía
(la salud). Cuidar al otro, hacer medicina (del griego medein: cuidar a).
El trípode del concepto de enfermedad

El concepto de enfermedad deriva de tres ideas básicas:
1) INTRÍNSECA: es generada por un DESEQUILIBRIO interno del individuo.

2) EXTRÍNSECA: es generada FUERA del individuo y éste la incorpora.
3) MIXTA: el individuo presenta una PREDISPOSICIÓN que lo sensibiliza a ciertos
agentes externos.
1) INTRÍNSECA: Alcmeon de Crotona (520 aC) (8-9), médico de la escuela

pitagórica, decía que la SALUD era el equilibrio de las potencias: lo húmedo y lo seco;
lo frío y lo cálido; lo amargo y lo dulce.
El predominio de una de estas potencias (monarkia) sería la ENFERMEDAD.
Alcmeon coloca el origen de la enfermedad en el propio individuo, la causa es
21
INTERNA, es una DESARMONÍA (término muy caro a los pitagóricos), un desorden,

un DESEQUILIBRIO en la physis de la persona.
Este modelo de explicar la enfermedad es el adoptado por la mayoría de las

concepciones médicas: exceso o déficit de sustancias químicas; alteraciones
estructurales o funcionales que desequilibran otras estructuras o funciones.
En psiquiatría es de preferencia usada por la tendencia biológica: las teorias
aminérgicas de la depresión o la esquizofrenia. Estas serían, en realidad, teorías
patogénicas, más que etiogénicas.
La teoría cognitiva coloca el acento en una alteración en el procesamiento de la

información (una alteración estructural, en último análisis).
En resumen: el modelo INTRÍNSECO de enfermedad dice que TODOS pueden
enfermar a consecuencia de un DESEQUILIBRIO.
2) EXTRÍNSECO: este modelo tiene sus raíces en las posturas mágico -religiosas,
donde FUERZAS o INFLUENCIAS EXTERNAS inciden sobre el hombre y lo
enferman.
Como comentábamos más arriba, no seguir los preceptos religiosos, generaba el
enojo de los dioses que castigaban con la enfermedad al transgresor. Una idea
emparentada con ésta, ya en lo mágico, sustenta que ciertos objetos, personas,
animales o CIRCUNSTANCIAS, pueden INFLUIR sobre la persona y enfermarla. Esta
idea ancestral está profundamente arraigada en la humanidad, y cuando lo aprendido
racionalmente se resiente lo suficiente, aparecen frescas y lozanas aún en la mente
de los más "lógicos" (abundan los ejemplos de ateos y racionalistas que recurren a
manosantas como último recurso ante una enfermedad terminal).
Lo mágico irrumpe con la ruptura del ORDEN (de lo lógico, lo coherente, lo conocido,
lo previsto). Es la pérdida de confianza (de seguridad) en el conocimiento establecido,
legal, oficialmente reconocido, cuando estos ya no ayudan, no sirven. En lo mágico
hay un matiz de rebeldía ante lo que se presenta como realidad: es el "yo no acepto
esto tal como se da, debe haber otro camino". Es una hipertrofia del deseo que trata
de romper las limitaciones, sobrecargando afectivamente lo que "tiene que ser" con
respecto a lo que "es", ejerciendo la voluntad y la fe, en busca de un equilibrio a otro
22
nivel (irracional, creencial), de un refugio. Popularmente la idea de la enfermedad

como castigo suele expresarse con el consabido " ¡Qué hice yo para merecer esto!".
La idea de influencia también se ejemplifica con las personas que tienen " buena o
mala onda", "mirada fuerte" (mal de ojo), jettatores, etc. En psiquiatría de este modelo
se toma la influencia de las circunstancias y de las personas sobre el individuo. Así la
teoría psicoanalítica habla de circunstancias que producen conflictos, de un medio
ambiente opresor, de las influencias parentales en la génesis de las neurosis, etc.
Pertenece a esta concepción la "madre esquizofrenógena" que, armada de sus
"dobles mensajes", paradojas, etc., "transforma" a su hijo en un esquizofrénico (un
"hechizo" adornado con una florida terminología); la comunicación familiar anómala,
la hipótesis del "chivo expiatorio" (la familia anómala "elige" quién será el enfermo),
etc.
En resumen: TODOS podemos enfermar si estamos sometidos a ciertas influencias o

circunstancias.
3) MIXTA: Claudio Galeno (130-200 DC) menciona que la enfermedad es una

PREDISPOSICIÓN del cuerpo o sea:
a) El factor previo es un desorden en la naturaleza del individuo (factor
INTRÍNSECO).
b) Más la presencia de una causa externa -enfriamiento, veneno, etc.- (factor
EXTRÍNSECO).
c) Que actúa sobre un individuo sensible a ella (o PREDISPUESTO) produce la
enfermedad.
Para Galeno "la enfermedad es una disposición natural del cuerpo, por obra de la
cual padecen inmediatamente las funciones vitales".
Es una afección pasiva de la actividad vital, producida inmediatamente por un

desorden instantáneo de la naturaleza individual mediatamente causada por una
«causa externa» o «primitiva» (enfriamiento, veneno, etc) que actuando sobre un
individuo sensible a ella o «predispuesto» («causa dispositiva» o «interna») determina
en el cuerpo de éste una modificación anatómo-fisiológica anormal y más o menos
23
localizada («causa continente o conjunta».
En clínica el ejemplo típico es el alérgico. En psiquiatría encontramos este modelo en

las teorías constitucionales (Kretschmer) que menciona que ciertos fenotipos están
más predispuestos a sufrir determinadas patologías que otras (Ej: leptosómicos:
esquizofrenia; pícnicos: Manía-Depresión). El factor genético como sensibilizante, que
ante situaciones estresantes o etapas del desarrollo, manifestaría la enfermedad. Las
alteraciones congénitas.
En resumen: NO TODOS enferman ante determinadas circunstancias, sólo los

predispuestos. (no enferma el que quiere, sino el que puede). Sobre este trípode
conceptual se asientan las múltiples combinaciones sobre la teoría de la enfermedad.
Sin embargo un segundo análisis nos demuestra que ninguno de los modelos por sí
mismo, consigue satisfacer la completud teórica que requiere el tema: son útiles para
entender parcialmente algunas patologías. La misma insatisfacción producen los
criterios de normalidad fácilmente rebatibles.
MÉDICO /ENFERMO: VIVENCIAS
El "sentirse mal" es algo concreto para el enfermo, para él la serie de síntomas que
experimenta, una vez superados sus conocimientos para neutralizarlos ("Yo solo no
puedo solucionarlo"), lo obliga a consultar a alguien que el reconoce como más
idóneo para ayudarlo en el trance (religioso, brujo, curandero, familiar líder, médico,
etc.).
La salud es el bienestar, que le permite recuperar su nivel de acción habitual. Los

grados de sintomatología van de la simple 'molestia', superada con prestarle poca
atención, a la 'incapacidad' que concentra la máxima atención en el síntoma. El grado
de atención que el individuo utiliza para sus síntomas depende de factores como:
sensibilidad, inseguridad, experiencias de sintomatología de cuadros similares (ej:
dolor precordial en anginosos), etc., es decir la manera particular con que la persona
vivencia el miedo generado por el síntoma (de la hiposensibilidad a la
hipersensibilidad).
24
El síntoma, salvo muy pocas excepciones, es desagradable, subjetivo, intransferible,

poco comunicable (entre otras cosas por las características enunciadas arriba),
genera inseguridad y en consecuencia, miedo. Existen estados de euforia patológica,
o groseras fallas en la evaluación del estado interior (como en las psicosis,
oligofrenias, etc.) en los que, el "síntoma" (como vivencia subjetiva), no existe, y la
valoración de la distorsión es realizada por un observador. En estos casos, desde
luego, al no existir el "sentirse mal", tampoco existe la necesidad de ayuda. El
enfermo valora de acuerdo a su grado de "sentirse mal" y de su Incapacidad, la
enfermedad.
Para el profesional, la enfermedad es algo que "tiene" el otro. No se da en el plano

de su sentir, sino en el plano de la lógica: la enfermedad es un conjunto de síntomas
y signos que responden (o no) a un patrón, ubicable en la clasificación nosológica,
que es de su conocimiento. Es un trabajo intelectual asociativo, relacional, donde los
síntomas (conocidos y transmitidos por el enfermo: concretos para el enfermo,
subjetivos para el médico), los signos (observados por el médico, concretos para el
médico, a veces conocidos por el enfermo) dan como resultado un cambio de nivel
(de lo concreto a lo abstracto) que le permite al médico rotularlos como "una"
enfermedad (en la mayoría de los casos). La impenetrabilidad en el otro (el hiato Yo-
Otro), hace que este paso sea el único posible, y que el médico sólo se maneje con
conjeturas y suposiciones, dando lugar a la posibilidad de error.
El profesional, reifica la enfermedad, la concretiza, la personaliza, la extrae de la

persona y la convierte en un ente viviente, con el cual "debe enfrentarse"; por eso se
refiere a "la catatonía", "el cáncer", la "esquizofrenia", etc. Esto, que es operacional,
cómodo para resumir frases como "la Sra. tal que padece síntomas compatibles con
lo que por convención se llama Catatonía...", se convierte con el uso en una
distorsión conceptual: separar la enfermedad del paciente ("la pancreatitis de la cama
23").
CONSECUENCIAS
Este alejamiento de la Persona del paciente, tuvo dos consecuencias: por un lado
aumentó el grado de conocimiento de los aspectos de la resonancia que el
25
padecimiento tenía en el individuo. Es decir, al concentrar la atención en campos

cada vez más estrechos (Clínico- infeccioso- microbiológico- bacteriológico, etc.)
permite que el saber sobre ese campo aumente en detrimento del resto. Sólo al
agotarse las respuestas de esta metodología se vuelve al procedimiento inverso:
aumentar los límites del campo de estudio hasta abarcar la totalidad de la persona y
aún saltar a planos sociológicos, etc., haciendo una nueva separación, esta vez
cayendo en el otro extremo: olvidarse de los elementos concretos de la enfermedad,
concentrándose sólo en los aspectos psicológicos y sociológicos. Este reciclar se da
permanentemente en la historia de la salud siendo su evolución en espiral.
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL
Un ejemplo de ello es la búsqueda de explicación de las enfermedades mentales que

sigue una secuencia parecida a la siguiente:
1) Como castigo divino (concepción mágico religiosa).
2) Como posesión diabólica (época de la inquisición).
3) Como enfermedad médica (Waldeyer,Vives, etc).
4) Como alteración de la estructura cerebral (Griensinger, Wernicke, Kleist,etc).
5) Como transmisión hereditaria en familias "degeneradas" (Morel- Magnan).
6) Como resultado de conflictos psíquicos (psicoanálisis).
7) Como reacción de desadaptación social (Adolf Meyer).
8) Como trastorno de la comunicación familiar (Bateson, Sistémicos).
9) Como refugio ante la presión social (Laing, Cooper).
10) Como trastorno en el procesamiento de la información (cognitivos).
11) Como alteración de la bioquímica cerebral (aminas, etc).
12) Como alteración de las estructuras cerebrales ( Los trabajos con TAC, RNM,
PET).
13) Como manifestación de una alteración genética.
Este rápido, e incompleto, esquema permite visualizar la evolución en espiral de las
26
ideas que trataron de explicar el fenómeno de las enfermedades mentales; cada

etapa realiza su aporte y al agotar sus respuestas deja paso a la siguiente etapa, y
así sucesivamente. También se observa el reciclaje holismo - atomismo-holismo, etc.,
y el trípode extrínseco-intrínseco-mixto. Desde luego que cada etapa tiene sus líderes
absolutistas e integradores .Los absolutistas profundizan la temática que defienden
aferrándose sólo a sus propios postulados; los integradores tratan de ligar los
resultados de distintas temáticas a través de puntos comunes
CONCLUSIÓN
A pesar de los distintos puntos de vista con que se elaboraron los variados conceptos
sobre estos temas no se ha conseguido la unidad de criterio necesaria para tener
principios operativos de utilidad para la práctica psiquiátrica cotidiana. Este es uno de
los casos en el cual lo pragmático supera ampliamente a lo teórico. El común de la
gente puede determinar con relativa facilidad cuando alguien es anormal (cuando
esta anormalidad es moderada o grave). Así también la práctica hospitalaria con
alienados, al cabo de un tiempo, crea en el terapeuta "el olfato", la intuición, que le
permite detectar cuándo un examinado es, por ej. un psicótico. Todo esto sin que
pueda explicar exactamente qué lo ha llevado a diferenciarlo. Desde luego, que esto
que mencionamos va más allá del análisis semiológico corriente.
Existe una captación global de lo normal, de lo enfermo, que uno va incorporando a

través de toda su vida como inserción y aprendizaje implícito en el medio cultural. Es
una experiencia común para cualquier docente primario, y aún de jardín de infantes,
cómo los chicos que padecen anormalidad (física o intelectual) son marginados y
objeto de burla por el resto de los niños; a veces, mucho antes que el maestro, e
inclusive los padres, se den cuenta de esta anormalidad.
Esto da pie a la sugestiva idea que podría existir, para la normalidad, una memoria de
especie y otra derivada de los modelos aprendidos.
27
Esta segregación natural de los anormales y enfermos ha creado el concepto de

enfermedad medad como un disvalor social o, como dice Jaspers : "Un juicio de valor;
enfermo implica desde cualquier punto de vista, pero de ningún modo desde el mismo
siempre, nocivo, indeseado, inferior". Otro obstáculo para llegar a una generalización
que concite el acuerdo universal, radica en la particularidad del ser humano, que, por
un lado incorpora patrones de conducta comunes a su cultura y a su tiempo pero por
otro posee un grado de libertad que le permite su sello personal, de tal manera que
no existen dos individuos iguales.
Esto hace que la valoración sobre la normalidad y anormalidad sólo pueda realizarse
en forma parcial. De acuerdo a esto, hay una doble vía de valoración para establecer
la normalidad: Por un lado, si la persona responde a determinados patrones
comunes, y por otro, la evaluación de las características específicas del individuo y
sus circunstancias.
Las propias vivencias del terapeuta, lo quiera o no, son un elemento de peso para la
construcción de su propio concepto de normalidad y va a incidir en el juicio que haga
del examinado. Encontrar el sutil límite entre normalidad y anormalidad o sano y
enfermo, es tal vez, pretender demasiado. En esta frontera difusa que posibilita la
imperfección, el error, la enfermedad, pero también la libertad y la salud, quizás se
encuentre lo esencial y distintivo del ser humano.
Concluyendo podemos decir que el estudio de las teorías sobre normalidad-

anormalidad se puede resumir en dos criterios básicos: el estadístico y el normativo;
mientras que las ideas acerca del origen de la enfermedad se las sistematiza en un
trípode conceptual: de origen intrínseco, extrínseco o mixto. Se estudia la evolución
en espiral de las ideas acerca de la enfermedad mental. En el análisis de los
elementos que dificultan un definición universal sobre normalidad/anormalidad o
salud/enfermedadd (publicado en el nº 306 de la fecha 26/12/2001)
28
TRASTORNOS PSICÓTICOS
Clásicamente se consideran psicosis todos los trastornos mentales en los que

la pérdida de contacto con la realidad es muy llamativa (por ejemplo, en casos en
los que el paciente no distingue en absoluto entre la realidad y su fantasía, o entre
sus miedos internos y las amenazas reales, etc.). En sentido estricto, la pérdida de
contacto con la realidad se da en distinto grado en muchos trastornos psiquiátricos,
incluidas los trastornos de ansiedad graves, pero en los trastornos psicóticos éste
síntoma es más característico y nuclear.
En otras épocas, a los que padecían estas enfermedades se les llamaba locos,
lunáticos, enajenados y hasta poseídos ya que se creía que estaban endemoniados o
que sufrían un castigo divino por sus propios pecados o por los de sus padres. Esta
creencia los convirtió en seres marginados que sufrieron no sólo el desprecio y la
incomprensión de los demás sino hasta verdaderas torturas para sacarles el demonio
de su interior. Antes de que la medicina empezara a comprender y tratar el drama de
estos enfermos, se les sometió a todo tipo de experimentos con los que se pretendía
purificar su alma dominada por los malos espíritus, teniéndolos siempre recluidos en
enormes centros, más parecidos a cárceles gigantescas (manicomios) que a
hospitales y con los que la sociedad se protegía de seres peligrosos e imprevisibles.
29
Las psicosis cursan con mucha frecuencia con delirios (pensamientos

ilógicos, con frecuencia muy extravagantes y sin base real, que no están basados en
una creencia cultural compartida y que no se pueden rebatir mediante argumentación
lógica) y con alucinaciones (percepciones sin estímulo real como voces, visiones,
etc.). Las alucinaciones y los delirios pueden verse en cuadros de depresión
psicótica, o manía delirante en el trastorno bipolar, en intoxicaciones por drogas
estimulantes o alucinógenas, como efecto secundario de algunos fármacos, en el
seno de algunas enfermedades médicas (neurológicas, reumatológicas, etc.) y, de
una manera muy característica, en los trastornos que se exponen en este apartado.
El trastorno psicótico más conocido es la esquizofrenia, pero no es el único así que
vamos a ir desarrollando los más significativos si bien es cierto que dedicándole a la
esquizofrenia la parte central de la exposición, sirviendo muchas de las explicaciones
que para ella se den también para el resto de los trastornos.
ESQUIZOFRENIA
INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia es una enfermedad mental que afecta hoy en día a más de

trescientos mil españoles. Se calcula que cada año se diagnostican entre 15 y 30
casos nuevos por cada 100.000 habitantes (el 1% de la población adulta). En realidad
no se trata de una única enfermedad, sino de un grupo de trastornos mentales que
comparten algunos síntomas como el período de la vida en que se inicia y la mala
evolución, aunque existen algunas afortunadas excepciones.
La esquizofrenia, si no se trata adecuadamente, puede arruinar la vida del

individuo que la padece, la de su familia y la convivencia en la comunidad en la que
se mueve. La sociedad suele rechazar y marginar injustamente a los esquizofrénicos
porque su trastorno les induce a realizar comportamientos extravagantes y a veces
incluso peligrosos. Éstos, por sí mismos, ya son propensos a esa marginación, e
incluso a la pobreza. De hecho, la mayoría de vagabundos que vemos por las calles
son esquizofrénicos desamparados que no siguen ningún tipo de tratamiento. En
Madrid, existe una unidad especial que trata de acercarse (en el sentido literal de la
30
palabra) a los sin techo que son además pacientes psiquiátricos, acudiendo allí donde
se encuentran, poco a poco se ganan su confianza para intentar mas tarde
proporcionarles tratamiento. Además de la miseria, otro triste final para algunos
esquizofrénicos es el suicidio. Los profesionales tienden a pensar más en el riesgo
suicida en otro tipo de patologías, pero lo cierto es que el 50% de los esquizofrénicos
ha intentado al menos una vez el suicidio y entre un 10% y un 15 % lo suelen
conseguir.
Es importante que las personas que están al cuidado de estos pacientes,

tengan la formación suficiente acerca de esta enfermedad para así comprenderles y
poderles prestar la mejor ayuda y cuidados posibles.
DEFINICIÓN
La esquizofrenia es una enfermedad mental sobre la que la comunidad

científica ha discutido mucho, tanto que incluso hoy en día no se puede afirmar con
certeza qué es ciertamente una esquizofrenia. Para que todos los profesionales de la
Salud Mental del mundo se refieran a la misma cosa cuando hablan de esquizofrenia,
la Organización Mundial de la Salud define como persona esquizofrénica a aquella a
que, sin motivo aparente, presenta una conducta anómala que dura más de un mes
de forma continuada y que se caracteriza por distorsión del pensamiento, de la
percepción y de las emociones.
El término esquizofrenia significa literalmente “mente dividida; se trata de una

división en dos partes, referida por un lado a la realidad autentica y por otro la del
paciente (no a doble personalidad, como coloquialmente se entiende), que cada vez
se halla más alejado de lo real y más encerrado en su mundo de delirios y fantasías.
Debido a esta separación de la realidad, a la esquizofrenia se la considera una
psicosis y a los enfermos que la padecen psicóticos.
La esquizofrenia es un desorden cerebral que deteriora la capacidad de las

personas para pensar, dominar sus emociones, tomar decisiones y relacionarse con
los demás.
31
La mayoría de las veces se detectan los primeros síntomas entre los 16 y los
25 años de edad, afectando con la misma frecuencia a hombres que a mujeres, de
cualquier país ó cultura y de cualquier nivel económico. Estudios recientes cuestionan
este supuesto reparto “democrático” del trastorno, de modo que, parece confirmarse
la existencia de zonas donde la incidencia es mayor; también se confirma una
variable estacional y esto se plasma dándose una incidencia mayor de casos en los
nacidos en invierno y comienzo de primavera.
Suele afectar más gravemente a la persona cuanto más joven es. Ésta es la
razón por la que las formas infantiles, poco frecuentes, tienen mal pronóstico. En las
mujeres suele empezar algunos años más tarde que en los hombres, motivo por el
que la evolución en ellas suele ser más benigna.
En general, se puede decir que, cuanto más tardío y brusco es el inicio de la
enfermedad y cuanto más normal es el carácter previo del paciente, mejor
pronóstico tendrá la enfermedad, mientras que, por el contrario, cuanto más temprano
y lento sea, y más retraída y rara su forma de ser previa, peor será el pronóstico.
Cuando se habla de buen o mal pronóstico en la esquizofrenia, no se refiere al riesgo
de que el paciente muera sino al riesgo de que se convierta en una persona incapaz
de cuidar de sí misma o de convivir con los demás.
CAUSAS
La esquizofrenia es la enfermedad en la que, junto al SIDA y al cáncer, más
recursos se invierten para investigar sus causas. Pese a ello, los científicos aún
desconocen cual es la verdadera razón de esta enfermedad.
La esquizofrenia no parece ser una sola enfermedad sino un grupo de

enfermedades que quizá no tengan una causa única sino que la conjunción de varios
factores combinados daría como resultado su aparición.
Entre los factores que parecen ser los responsables están:
 Alteraciones en la química del cerebro
32
Se ha descubierto un desequilibrio en los neurotransmisores, sustancias estas que

son las que permiten a las neuronas comunicarse correctamente entre sí. Está por
demostrar, sin embargo, si ésta es una causa o una consecuencia de la enfermedad.
La teoría mas aceptada es la hipótesis dopaminérgica, que viene a indicar que los
síntomas de la enfermedad serian producidos por un exceso de actividad de los
sistemas dopaminérgicos; esta hipótesis se confirmaría en parte porque los fármacos
usados en el tratamiento de la esquizofrenia (neurolépticos) bloquean los receptores
dopaminérgicos postsinapticos, siendo la potencia bloqueadora paralela a la
capacidad antipsicótica del fármaco; por otro lado, fármacos que potencian la
actividad dopaminérgica, como las anfetaminas, producen alucinaciones y delirios.
Esta teoría, en todo caso no es enteramente satisfactoria ya que neurolépticos de
potente acción antidopaminérgica no son eficaces en todos los supuestos de
esquizofrenia
 Alteraciones en la forma y el funcionamiento del cerebro
Mediante el empleo de técnicas modernas, como el escáner la resonancia magnética

nuclear y la tomografía de positrones que permiten ver con gran detalle la forma del
cerebro y su manera de funcionar, se ha descubierto que determinadas partes del
cerebro del esquizofrénico tienen un tamaño más reducido y presentan algunas
limitaciones en el funcionamiento con respecto al cerebro de una persona sana. En
concreto de pueden apreciar en:
Datos neuroanatómicos con dilatación de ventrículos cerebrales en un 40% de
casos, ensanchamiento de surcos cerebrales y atrofia cerebral.
Datos neuropatológicos apreciándose alteraciones en regiones límbicas,
periventricular así como en el córtex frontal.
 Predisposición genética
Existen muchas pruebas que demuestran que el riesgo de padecer la

enfermedad es mayor cuando en la familia existen antecedentes de la misma, que en
las personas sin historia familiar de la enfermedad. Existe un riesgo aproximadamente
diez veces mayor de sufrir esquizofrenia si el padre o la madre la padecían y cuarenta
veces mayor si ambos eran esquizofrénicos.
33
Para estudiar esta hipótesis de predisposición genética frente a la postura

ambientalista, se realizaron estudios en gemelos idénticos y en personas de riesgo
(hijos de pacientes) adoptados por no pacientes. La concordancia entre gemelos
idénticos fue del 46%, mientras que en gemelos heterocigóticos (mellizos) solo fue del
14%. Por otro lado los hijos de padres esquizofrénicos adoptados por no pacientes
desarrollaron la enfermedad en un 16% de los casos, mientras que los niños que
sirvieron de grupo control, esto es niños adoptados de padres biológicos no
esquizofrénicos, no desarrollaron la enfermedad. Queda clara la importancia del
factor genético, pero a fecha de hoy no se ha podido descubrir el mecanismo de esta
herencia, ni tampoco la existencia del posible gen o genes de la esquizofrenia.
 Infecciones por virus
Actualmente, se llevan a cabo estudios que intentan demostrar la posible influencia

de algunas infecciones por virus que padecería la madre durante el embarazo y que
ocasionarían unas pequeñas lesiones en el feto que, a cierta edad, provocarían el
inicio de la enfermedad.
 Complicaciones en el parto
Esta teoría ha intentado relacionar algunos accidentes en el momento del

nacimiento (traumatismos, asfixia,...) con la aparición de la enfermedad años
después.
Por el momento, ninguna de estas causas posibles se ha demostrado como

definitiva y las investigaciones prosiguen para confirmarlas o desmentirlas.
SINTOMAS
34
Se llaman síntomas aquellas manifestaciones del sujeto que anuncian una

anomalía o una enfermedad. Cuando los síntomas se pueden objetivar (es decir ver o
comprobar) se llaman signos.
El gran problema de los síntomas en la esquizofrenia, es que la mayoría de

ellos son subjetivos, es decir dependen de que los cuente el paciente y de cómo los
cuente; no existe forma alguna de comprobarlos de manera imparcial, por lo que en
ocasiones sólo la experiencia de los profesionales y la ayuda incondicional de las
familias y los amigos pueden definir esta enfermedad.
Por otra parte, la esquizofrenia es una enfermedad que presenta muchos y

variados síntomas pero ninguno es específico de ella sino que pueden encontrarse
también en otras enfermedades mentales, del mismo modo que la fiebre, la tos o el
dolor son síntomas que se presentan en muchas enfermedades físicas diferentes. Por
este motivo, en ocasiones resulta difícil diagnosticar a un paciente esquizofrénico
aunque los síntomas hagan sospechar la enfermedad. Además, no existe todavía
ninguna prueba diagnóstica como los análisis, biopsias o radiografías de que
disponen otros especialistas para asegurar el diagnóstico.
Los síntomas de la esquizofrenia son básicamente de dos tipos: positivos y

negativos. El calificativo de positivo o negativo no tiene nada que ver con el hecho
de que sean buenos o malos. Los síntomas positivos consisten en aquellas cosas
que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar,
como los delirios, las alucinaciones y las conductas extravagantes, y los síntomas
negativos en aquellas cosas que el paciente deja de hacer y que los individuos
sanos suelen realizar cotidianamente como pensar con fluidez y con lógica,
experimentar sentimientos hacia las personas y las cosas, tener voluntad para
levantarse cada día, emprender las tareas encomendadas, etc.
Tanto los síntomas positivos como los negativos, suelen variar a lo largo de la
enfermedad pudiendo predominar unos al principio y otros al cabo de unos años del
inicio del trastorno. El que predominen unos u otros es lo que determina que a una
esquizofrenia se la clasifique como de un tipo o de otro: esquizofrenia paranoide
35
cuando predominan los síntomas positivos y esquizofrenia hebefrénica o

desorganizada cuando predominan los negativos.
Es habitual que, con el paso del tiempo, los síntomas de la enfermedad se

apacigüen y casi desaparezcan quedando el paciente con las “secuelas” de la misma,
que consisten en un estado de pasividad, torpeza de pensamiento, abandono del
cuidado de sí mismo y de su casa y sentimientos fríos hacia las personas, pero sin
presentar delirios ni alucinaciones. Se dice que el paciente se encuentra en una fase
residual de la esquizofrenia.
Los síntomas más típicos de la enfermedad y que hay que conocer para poder
valorar en qué momento y gravedad está el paciente son los siguientes:
 Trastornos del pensamiento
El pensamiento pierde fluidez y coherencia, y al paciente le resulta casi

imposible concentrarse o utilizar su mente incluso para operaciones sencillas.
Este síntoma se manifiesta en la práctica por el hecho de que el paciente dice
cosas que para los que le rodean no tienen sentido.
 Falsas creencias
Son lo que se denomina delirios, ideas absolutamente falsas que el paciente

cree ciegamente y que persisten a pesar de intentar explicárselo. Es el caso de
“creerse perseguido por alguien, creer que hablan de él en los medios de
comunicación o en carteles, creer que le miran,.. etc.”
 Alucinaciones
36
Consisten en percibir cosas o sensaciones que en realidad no existen; tales

como oír voces, percibir olores cuando un huele a nada, ver cosas que no hay
en su campo visual, encontrar sabores distintos a los propios de un alimento
en cuestión, etc.
 Negación de la enfermedad
Es uno de los síntomas que más daño hace al paciente, a familiares y a

profesionales. Consiste en no reconocer que se tenga enfermedad alguna es
decir, el paciente no es consciente de que está enfermo; son los demás los
que se empeñan y si acaso se confabulan en su contra.
 Alteración del sentido del sí mismo
La persona siente que algo ha cambiado en su cuerpo, que ya no es la de

antes, que no están claros los límites entre uno mismo y el mundo en el que
vive. Muchas veces se manifiesta con el llamado “signo del espejo” por el cual
el paciente relata que al verse en el espejo se ve muy cambiado, especificando
incluso en qué rasgos es diferente. Puede llegar incluso a creer que los
miembros no le pertenecen, o que está vacío por dentro.
 Cambios en las emociones
La afectividad da un gran cambio generándose al principio alteraciones de las

emociones sin motivo, con cambios de afecto hacia los familiares, amigos y
conocidos.
El cambio puede acelerarse y llegar casi a la ausencia de sentimientos que se
traslucen en una cara inexpresiva y en un absoluto desinterés por cuanto le
rodea. También se pueden encontrar emociones que nada tienen que ver con
los acontecimientos concretos, como llorar en una situación feliz o al contrario.
37
 Aislamiento
También conocido con la palabra autismo, es una conducta por la que el

paciente se encierra en si mismo y en su mundo interior, rompiendo con el
exterior y abandonando todos sus contactos de antes. Se queda sin salir de
casa, encerrado en su habitación evitando la compañía de los demás.
 Falta de motivación
El paciente se encuentra absolutamente desmotivado para hacer cosas,

aunque sea algo sencillo, llegando incluso al desinterés por vivir, y se
manifiesta por una pérdida progresiva en el autocuidado, la limpieza y el orden.
 Angustia y depresión
Al comienzo de la enfermedad el paciente se encuentra muy inquieto y

ansioso. Es la angustia provocada por el sentimiento de que algo grave está
ocurriendo y de que no puede hacer nada por evitarlo. También pueden
aparecer sentimientos depresivos en esas fases, que pueden inducir al
paciente al suicidio.
Estos síntomas no son exclusivos de la esquizofrenia; también se dan en otras

patologías; además, no tienen porqué darse conjuntamente en todos los
esquizofrénicos, ni presentan la misma intensidad en unos y en otros, pero lo que sí
es cierto, es que su aparición rompe bruscamente la vida del paciente y le impide, en
un gran porcentaje de casos, llevar una vida normal tal y como la llevaba antes, hasta
que se instaura un tratamiento y la fase aguda de la enfermedad remite.
Criterios diagnósticos
El DSM-IV establece los siguientes criterios para el diagnostico de la

esquizofrenia:
38
Síntomas característicos. Persistencia de, al menos, dos de los siguientes

síntomas: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
catatónico o gravemente desorganizado, aplanamiento afectivo, alogia, apatía.
Disfunción socio/laboral. Tras el inicio de la alteración, durante un tiempo

significativo, deterioro respecto al nivel previo en las relaciones interpersonales,
trabajo y autocuidados.
Duración. Los síntomas han de perdurar más de seis meses.
Exclusión de trastornos. Han de descartarse otros trastornos como consumo de

sustancias o enfermedades médicas con síntomas compatibles a los descritos como
epilepsia del lóbulo temporal, tumores, infartos o traumatismos craneales,
enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (vacas locas), enfermedad de Huntington,
encefalitis herpética, patología tiroidea, déficit de vitamina B12, neurosífilis, HIV, lupus
eritematoso sistémico, intoxicación de metales pesados y algunas otras.
FORMAS
No todas las esquizofrenias son las mismas, ni todas evolucionan igual ni

requieren el mismo tratamiento. Es importante pues distinguir los subtipos de
esquizofrenias.
Esquizofrenia paranoide
Es el tipo más frecuente y se caracteriza por un predominio de los delirios

sobre el resto de los síntomas sobre todo delirios de persecución o supuesto daño de
otras personas o instituciones hacia el paciente. El enfermo está suspicaz, incluso
irritable, elude la compañía, mira de reojo y con frecuencia no come. Cuando se le
pregunta suele eludir la respuesta con evasivas, salvo si la crisis es muy aguda en
cuyo caso es fácil percatarse de que algo grave está sucediendo en su cabeza.
Pueden darse alucinaciones, es decir, ver, oír, sentir cosas que no existen, lo que
genera mucha angustia y temor.
39
Esquizofrenia desorganizada o hebefrénica
Es menos frecuente, y aunque también pueden darse las ideas falsas o

delirantes, lo fundamental son las alteraciones del estado de ánimo. Los pacientes se
ríen sin motivo y de forma poco expresiva, se quejan de problemas imaginarios y
poco concretos y “siempre tienen razón” si se les lleva la contraria. Su conducta está
llena de gestos amanerados y de frases repetitivas, y se quedan sin fuerza para hacer
nada por su propia voluntad tendiendo a la apatía.
Es una forma de esquizofrenia que suele aparecer cronológicamente antes que la
paranoide y es mucho más grave, con peor respuesta a la medicación y evolución
más lenta y negativa.
Esquizofrenia catatónica
Es mucho más rara que las dos formas anteriores y se caracteriza por
alteraciones motoras, ya sea una inmovilidad persistente y sin motivo aparente, o una
agitación.
En la cultura occidental en la que vivimos, cada vez son menos frecuentes
estos casos, pero en otros países menos industrializados y con niveles culturales
bajos se da con relativa frecuencia.
Un síntoma muy típico es la llamada obediencia automática, según la cual el
paciente obedece ciegamente las ordenes sencillas que se le dan.
Esquizofrenia indiferenciada
Este diagnóstico se aplica a aquellos casos que siendo verdaderas

esquizofrenias, no reúnen las condiciones de ninguna de las tres formas anteriores, y
se suele utilizar como un “cajón de sastre” en el que se incluye a aquellos pacientes
imposibles de definir.
Esquizofrenia residual
40
Se habla de esquizofrenia residual para referirse a la situación en la que

desembocan muchas esquizofrenias, sean del tipo que sean, con el paso del tiempo,
con el progresivo deterioro de la inteligencia y del pensamiento. En estos casos
sobresalen los síntomas negativos como la apatía, inhibición, falta de iniciativa,
pasividad, empobrecimiento del lenguaje y del pensamiento y un deterioro del
cuidado y del aseo.
Se sabe que cuantas más crisis esquizofrénicas se padezcan durante la vida,

mayor deterioro se va a dar y más fácilmente se va a acabar en una esquizofrenia
residual. Este tipo de esquizofrenia es el gran reto de la rehabilitación psicosocial
actual, y ocupa un porcentaje importante de las camas y recursos psiquiátricos de la
Red de Salud Mental.
EVOLUCIÓN
La esquizofrenia sea del tipo que sea puede diferir bastante de una persona a
otra, porque surge de repente o lentamente sin motivos claros que lo justifiquen y va
discurriendo en forma de brotes, es decir, no de una manera continua sino en
períodos en los que el paciente se encuentra muy mal y otros en los que está “casi
normal”. Por ello, el pronóstico no es seguro.
Respecto al estado en que quedan los pacientes, parece haber un consenso

por el cual un 25% de ellos, tras uno o varios brotes, quedan muy restablecidos y
pueden afrontar los retos de la vida diaria con satisfacción, otro 25% queda tan
mermado que precisa de forma constante ayuda profesional y el resto, es decir el otro
50% evoluciona de manera inconstante con necesidades irregulares de asistencia
profesional, pero en su mayoría con dificultades generales para llevar adelante un
proyecto serio de vida.
Conviene aclarar que la evolución de una esquizofrenia va a depender, en gran

medida, de las condiciones familiares y culturales, en ocasiones de manera definitiva.
Así, por ejemplo, se sabe que las personas con esquizofrenia que viven en las
41
grandes ciudades evolucionan peor y necesitan más internamientos en centros

sanitarios que las que viven en ambientes rurales.
En este sentido, la esquizofrenia evolucionará mejor cuanto más apoyo tenga

el enfermo y más rápidamente se instaure el tratamiento farmacológico acertado y se
administre de manera constante, de la evitación de situaciones de riesgo (alcohol,
drogas estrés), de la instauración de medidas psicorehabilitadoras y de la integración.
TRATAMIENTO
Al no conocer la causa concreta que produce la esquizofrenia, no se puede

hablar de la curación de esta con el sentido que en castellano damos a la palabra
curación; ha de decirse mas propiamente, que se aplican medidas encaminadas a
mitigar los síntomas, esto es tratamientos sintomáticos. Los tratamientos sintomáticos
para la esquizofrenia son diversos, se podrían clasificar en:
FARMACOLOGICOS: desde los años 50 se cuenta con productos farmacéuticos

efectivos para el tratamiento de la esquizofrenia, los neurolépticos o antipsicóticos; el
primero fue la clorpromacina (Largactil®) al que siguieron otros muchos. La aparición
de estos productos supuso un tremendo avance, pudiendo afirmar sin lugar a dudas
que gracias a ellos han ido desapareciendo los “manicomios”.
Se distinguen dos grandes grupos de neurolépticos:
Neurolépticos convencionales (clorpromazina, perfenazina, flufenazina, haloperidol,

tioridazina,...), que actúan sobre una sustancia del cerebro llamada dopamina que se
considera la responsable de los síntomas positivos (delirios, alucinaciones, trastornos
de conducta,...). Son muy sedantes, por lo que son útiles en las crisis agudas. Estos
medicamentos tienen el inconveniente de producir molestos efectos secundarios:
somnolencia, rigidez y espasmos musculares, inquietud en las piernas y otros y en
consecuencia la tendencia de los pacientes a no tomarlos, con el consecuente riesgo
de recaída.
42
Neurolépticos atípicos (clozapina y risperidona, olanzapina, etc.), que además de

mejorar los síntomas positivos parece que también alivian los síntomas negativos
(apatía, aislamiento, pensamiento torpe, sentimientos embotados) actuando además
sobre otra sustancia del cerebro, la serotonina, cuyo exceso se considera el
responsable de dichos síntomas en la esquizofrenia.
Este tipo de medicamentos tiene además la ventaja de producir menos efectos

secundarios. En la actualidad el uso de la clozapina (Leponex®) se encuentra
restringido a pacientes refractarios y se han de realizar análisis de sangre periódicos
durante todo el tratamiento para prevenir la aparición de un importante efecto
secundario, la leucopenia, además el uso de la clozapina exige consentimiento
informado y revisión de la inspección medica.
OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
Existen otras posibilidades terapéuticas que se pueden asociar a la medicación

y que a veces hay que recurrir a ellas cuando que el paciente no responde
positivamente a los fármacos. Algunos de éstos son:
Terapia electro convulsivante TEC.

Acompañado de una mala fama, casi siempre difundida por películas y medios
de comunicación, el electroshock o terapia electroconvulsiva (TEC) es una técnica
poco usada hoy en día, que consiste en pasar una corriente eléctrica por los
hemisferios cerebrales del paciente en unas condiciones específicas de relajación
muscular y medidas protectoras previas con objeto de “interrumpir las ideas
patológicas” que no ceden con la medicación y que ponen al paciente en grave
peligro de cronificación o incluso de suicidio.
Hoy, esta técnica se empieza a revitalizar, para aquellos casos de

esquizofrenias muy agudas, resistentes a los psicofármacos y con riesgo grave de
43
suicidio o agresión a los demás. Con las condiciones de aplicación actuales apenas
existen los efectos secundarios de antaño (amnesia, cefaleas, fracturas,..etc.).
Dicha aplicación se debe hacer en medio hospitalario y previa autorización por

escrito de familiares o tutor legal.
Psicocirugía
Son intervenciones quirúrgicas en el cerebro de los pacientes, en concreto
aquellos que no cedieran ante las medicaciones convencionales y además
mantuvieran un nivel muy elevado de autoagresividad o peligro para otros; esta
técnicas hoy se hacen con cirugía esteroatáxica que es una microcirugía del
cerebro. También hoy en día existe la gamma-psicocirugía (variante de la
radioterapia) que proporciona resultados semejantes a la esteroatáxica pero sin
intervención quirúrgica directa. Como lo de la psicocirugía siempre despierta
curiosidad, pongo aquí unas referencias de Internet para quien quiera saber más.
http://www.el-mundo.es/salud/1996/216/01526.html
http://www.invdes.com.mx/anteriores/Julio1999/htm/neuro74.html
MEDIDAS FÍSICAS AMBIENTALES
Hace ya mucho tiempo que, los profesionales de la salud mental y los propios
familiares, se dieron cuenta del efecto beneficioso que, para el enfermo mental en
general, y el paciente esquizofrénico en particular, tenían los simples cambios de
residencia o incluso el cambio del entorno personal.
De todos es conocido el efecto saludable y ansiolítico de las montañas y el

efecto tonificante del litoral marítimo.
Es por ello que aunque ya ha pasado la moda de los balnearios, curas de

reposo y baños fríos, los profesionales reconocen que el hecho de cambiar de
ambiente puede favorecer la estabilización de los pacientes esquizofrénicos.
En este sentido se conoce el efecto de los cambios de estación en las

esquizofrenias, e incluso los cambios de clima, según los cuales, por ejemplo,
44
determinadas olas de calor pueden obligar a aumentar las dosis de medicamentos y a

tomar otras medidas. Por ello no se pueden despreciar las medidas físicas como
aliviadoras de los pacientes, en concreto si se llevan a cabo con cierta regularidad.
PSICOTERAPIAS
La palabra psicoterapia designa todos aquellos tratamientos médico-

psicológicos en los que solo interviene el diálogo terapeuta-paciente (psicoterapia
individual) o diálogos entre pacientes regulados por un terapeuta (psicoterapia de
grupo). Se trata en definitiva de hacer comprender al paciente su dolencia, cómo
debe convivir con ella y enfrentarse a las crisis eventuales que va a tener, cómo
aliviar la angustia que se despierta en su interior y en definitiva como utilizar los
recursos psicológicos propios y los ajenos (familia, amigos y compañeros) para lograr
el máximo acercamiento a su entorno.
Hoy en día, para las esquizofrenias tiene más sentido, en lo que a la

psicoterapia se refiere, hablar de técnicas de modificación de conducta o de modelos
de creación de hábitos, métodos por los cuales se enseña al paciente y a sus
allegados a controlar las crisis previniéndose contra ellas con el conocimiento de los
síntomas de la enfermedad y con la habilidad suficiente para expresar a los familiares
el estado en que se encuentra en cada momento para que éstos puedan intervenir
eficazmente.
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
Últimamente, se ha observado la importancia decisiva de la integración del

paciente con esquizofrenia en la sociedad de la que procede, siendo muy negativa la
discriminación, el aislamiento o el agrupamiento de pacientes ociosos sin contacto
con la realidad. Es por ello que la corriente “deshospitalizadora” de los últimos años,
sensatamente llevada, tiene como objetivo que el paciente contacte con las personas
“normales” y viva lo más cerca posible de su entorno natural. Y es que el hecho
frecuente de que el paciente esté en casa sin hacer nada, o en un hospital sin
45
ninguna actividad, o simplemente sentado en un banco horas y horas, son elementos

negativos para la esquizofrenia. El paciente debe estar en movimiento, haciendo
cosas, hablando con otras personas, en definitiva ocupado.
OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
En este trastorno se incluyen los pacientes que cumplen los criterios

diagnósticos de esquizofrenia, pero los síntomas, durando mas de un mes no llegan a
los 6 meses (criterio de tiempo necesario para diagnosticar esquizofrenia). La clínica
es similar a la de la esquizofrenia, faltando el curso crónico y deteriorante de esta.
Al ser los mismos criterios que los de la esquizofrenia, cuando un trastorno
esquizofreniforme supere los seis meses de duración, ha de cambiarse el diagnostico
al de esquizofrenia.
El que comience de forma brusca, la ausencia de embotamiento afectivo, así

como la normalidad en el carácter previo del paciente son determinantes de un mejor
pronóstico.
Tratamiento similar al de la esquizofrenia, tanto en fármacos como en

dosificación.
TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIDE)
Los pacientes con esta patología se caracterizan por tener ideas delirantes
elaboradas en un esquema estructurado y complejo no siendo del todo imposibles, el
paciente funciona normalmente en todos los aspectos de su vida excepto los
relacionados directamente con su idea delirante acompañada de un afecto apropiado
a dicha ideación.
46
El DSM-IV exige que la idea tenga una duración mayor de un mes y que
además se descarten síntomas característicos de esquizofrenia. Hay diversos
subtipos
 Erotomaníaco: creencia de que una persona (generalmente famosa) está
enamorada del paciente.
 Grandiosidad: creencia de tener una fortuna, poder o una relación especial
con alguien muy importante.
 Celotípico: Creencia de que el amante o cónyuge es infiel (ojo con este).
 Persecutorio: Creencia de estar siendo perjudicado de algún modo.
 Somático: Creencia de padecer algún defecto o enfermedad.
 Tipo mixto: Ideas de mas de un tipo y sin predominio de ningún tema.
Es un trastorno menos frecuente que la esquizofrenia y de inicio más tardío, en

torno a los 40 años, el sexo femenino lo padece menos que el masculino. Su etiología
es desconocida. No se dan síntomas afectivos como los del síndrome maniaco-
depresivo, ni las ideas son tan extravagantes como en la esquizofrenia, tampoco
suele haber alucinaciones y si las hay son poco persistentes.
El tratamiento es con neurolépticos con el fin de disminuir las ideas delirantes y la

ansiedad, pero comenzando por dosis bajas; a pesar de todo es de mal pronóstico
siendo la tendencia a mantener el núcleo delirante a pesar del tratamiento.
TRASTORNO PSICOTICO BREVE
Es un trastorno de corta duración; entre un día y un mes; ha de tener al menos

uno de los siguientes síntomas: Ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado y comportamiento desorganizado o catatónico. Con frecuencia, el
episodio es muy florido y cursa con confusión, conducta extravagante, gritos o
mutismo junto a descontrol emocional.
No hay que dejarse confundir con otras alteraciones médicas que producen
síntomas semejantes tales como, consumo de tóxicos, simulaciones y deliriums.
Cuando la sintomatología se prolonga mas allá de un mes habrá que ir cambiando el
47
diagnostico a trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante o esquizofrenia, según

sea la evolución.
El ingreso en unidades psiquiatritas se hace necesario con frecuencia para

controlar las llamativas alteraciones de conducta. El tratamiento sintomático se hace
con neurolépticos a dosis bajas asociados a benzodiazepinas.
PSICOSIS POSPARTO
Consiste este cuadro en la aparición de sintomatología delirante o

pensamientos persistentes de contenido suicida o infanticida. Acompañan a estos
pensamientos síntomas del estado del ánimo, con frecuencia depresivos. La mitad de
los casos se dan en mujeres que alumbran por primera vez, siendo frecuente que se
asocie a partos con complicaciones.
El comienzo suele ser con ansiedad, insomnio, labilidad emocional; mas
adelante el cuadro clínico avanza hacia la suspicacia, conductas desorganizadas y en
la mitad de los casos aparecerán ideas delirantes. La paciente abandona el cuidado
de su hijo pensando que ha fallecido, que no ha habido parto, etc... Si aparecen
alucinaciones auditivas serán concordantes con la temática delirante. No hay que
confundir este trastorno con la depresión posparto (más frecuente que este) que
cursa con labilidad emocional, ansiedad e irritabilidad (nunca ideas delirantes) y que
evoluciona hacia la normalidad en unos pocos días.
El tratamiento requiere urgencia médica, es preciso instaurar medidas de

contención que eviten conductas agresivas iniciándose cuanto antes una pauta
farmacológica que combine antidepresivos y neurolépticos.
TRASTORNOS PSICÓTICOS ATÍPICOS
En esta categoría se encuadran cuadros específicos de trastornos Psicóticos,

estos son algunos de ellos.
 Folie a deux se utiliza esta expresión para referirse a cuando dos personas
normalmente con una relación familiar estrecha comparten una idea delirante.
48
La diferencia frente a otros trastornos esta en la etiología de este cuadro; la

persona en la que aparece este trastorno (sugestionado), frecuentemente ha
mantenido una prolongada y sumisa relación con el paciente primario (persona
con un trastorno psicótico). El tema suele ser de persecución o amenaza. La
combinación más frecuente es progenitor-hijo ó esposo-esposa, aunque puede
extenderse a grupos más amplios, como toda la familia. Además de
neurolépticos, para el tratamiento se hace necesaria la separación entre
paciente psicótico y sugestionado; la hospitalización será la alternativa.
 Síndrome de Capgras, Cuando el paciente cree con certeza que una persona
relacionada con el ha sido sustituida por un doble.
 Síndrome de Cotard, o delirio de negación; el paciente esta convencido de

que lo ha perdido todo, posesiones materiales, estatus, fuerza, incluso sus
propios órganos.
BIBLIOGRAFÍA:
American Psychiatric Association DSM-IV Manual diagnostico y estadistico de los
trastornos mentales. 4ª ed. Barcelona: Masson, S.A. 1995
Hidalgo, M.I y. Díaz, R. J. Psiquiatría Clínica (Aspectos clínicos y terapéuticos de los

trastornos mentales). Madrid : Grupo Aula Médica, S.A. 1998.
Hales, Yudofsky y Talbot. The American Psiquiatric Press .Tratado de Psiquiatría.

Barcelona: Ancora, S.A. 1996.
Kaplan,H.I, Sadock, B.J. , y Grebb, J.A . Sinopsis de psiquiatría. Madrid: Editorial

Medica Panamericana.1996
Ruiz-Vargas, J.M. Esquizofrenia: un enfoque cognitivo. Alianza Editorial, 1987
49
Vera Poseck, B. Imágenes de la Locura. Calamar Ediciones. 2006
Filmografía recomendada para este tema:

Spider ( David Cronenberg, 2002)
Birdy ( Alan Parker, 1984)
Hombre mirando al sudeste (Eliseo Subiela 1985)
K-Pax (Iain Softlry 2001)
La Escalera de Jacob (Adrian Lyne,1990)
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
INTRODUCCIÓN
La ansiedad es una respuesta emocional normal, que surge como reacción del
individuo ante determinadas situaciones.
Podemos definir la ansiedad como un estado de alerta y activación frente
amenazas físicas o psíquicas que posibilita respuestas para enfrentarse a ellas, es
decir, nos prepara para la acción.
La ansiedad no es un proceso patológico, sino que es totalmente necesaria.
Sin embargo cuando su frecuencia, intensidad o duración son excesivas dando
lugar a limitaciones en la vida del individuo y en su capacidad de adaptación
hablaremos de Ansiedad patológica
50
Es importante mencionar que la ansiedad está presente en la mayoría de los

trastornos psicopatológicos y actualmente es uno de los motivos más frecuentes de
consulta.
CONCEPTO DE ANSIEDAD
La ansiedad puede ser definida como una respuesta emocional o patrón de
respuestas que engloba aspectos:
 Cognitivos: displacenteros, tensión, aprensión
 Fisiológicos: Aumento de la activación del Sistema Nervioso Autónomo
 Motores: Comportamientos poco adaptativos o desajustados (escape y
evitación principalmente).
La ansiedad tiene lugar cuando percibimos peligro o amenaza, que puede ser real
o no.
CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD

 Miedo: reacción ante estímulos concretos que presentan amenaza o peligro
para el individuo. Tiene valor funcional, es adaptativo.
 Fobia: Miedo clínico, desproporcionado, irracional, no controlado
voluntariamente y provoca respuestas de evitación de situación temida.
Genera malestar y pierde el valor adaptativo que tenía el miedo. Suele interferir
en la vida de la persona.
CAUSAS
 Factores biológicos
o Genéticos
o Elevada respuesta al estrés y a sustancias estimulantes
o Antecedentes de trastornos de ansiedad en la infancia
o Existencia de patología psiquiátrica
o Otras enfermedades no psiquiátricas
 Factores psicosociales
o Disminución de autoestima
o Poca tolerancia a la frustración
51
o Miedo excesivo al rechazo y desaprobación

o “Angustia vital”: angustia de vivir en un mundo sin sentido
SINTOMATOLOGÍA
Hay gran variedad de síntomas en los trastornos de ansiedad, podemos
agruparlos en función del sistema en que se manifiestan:
 Manifestaciones cognitivas–subjetivas: Miedo a perder el control, anticipación
de displacer, perdida de memoria reciente, dificultad para concentrarse y tomar
decisiones, sensación de catástrofe inminente, reacción excesiva ante
determinados estímulos, preocupación por el futuro, despersonalización o
desrrealización, sensación de culpabilidad, disminución del estado de ánimo,
desesperanza.
 Manifestaciones Fisiológico–somáticas: Aumento de la actividad del sistema
Nervioso Autónomo: Cardiovascular (taquicardia, aumento de la T.A, dolor
precordial). Respiratorio (disnea, sensación de ahogo, nudo en la garganta,
hiperventilación, jadeo). Neuromuscular (rigidez, temblor, inquietud).
Gastrointestinal (pérdida o aumento de apetito, malestar abdominal, nauseas,
diarreas, acidez). Piel (rubor facial, sudoración, picor, escalofríos) Urinarios
(micciones frecuentes).
 Manifestaciones conductuales- motoras: Inquietud y movimiento continuo,
inactividad y desinterés. Conductas de evitación y escape.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
La clasificación de los trastornos de ansiedad según el DSM-IV es la siguiente:
 TRASTORNOS DE PÁNICO O TRASTORNO DE ANGUSTIA
 AGORAFOBIA
 FOBIA ESPECÍFICA
 FOBIA SOCIAL
 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO TOC
 TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
 TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO
 TRASTORNO DE ANASIEDAD GENERALIZADA
 TRASTORNO MIXTO ANSIEDAD – DEPRESIÓN
52
 TRASTORNO DE ANSIEDAD DEVIDO A ENFERMEDAD MEDICA

 TRASTORNO DE ANSIEDAD UNDUCIDO POR SUSTANCIAS
 TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO
SINDROMES
Pueden estar implicados en cualquier trastorno
 Agorafobia: ansiedad en lugares donde escapar puede resultar difícil, o
embarazoso o no se dispone de ayuda. Miedo a lugares públicos.
 Ataque de pánico o crisis de angustia: Episodio intenso de miedo que aparece
de forma brusca y va acompañado de síntomas fisiológicos. La máxima
expresión se da en los primeros diez minutos.
Síntomas: Palpitaciones, temblores o sacudidas, sensación de ahogo o falta de
aliento, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o
molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, desrrealización o
despersonalización, miedo a perder el control o a volverse loco, miedo a morir,
parestesias, escalofríos o sofocos.
TRASTORNOS DE PÁNICO O TRASTORNO DE ANGUSTIA
Se caracteriza por la aparición de ataques de pánico inesperados (en

apariencia no relacionados con ningún estimulo y actividad al menos el primer
ataque) va seguido de:
 Inquietud persistente por tener más ataques
 Preocupación por implicaciones y consecuencias del ataque.
 Cambios de comportamiento.
Los ataques de pánico son de comienzo brusco y duración breve. En estos ataques o
crisis el individuo suele experimentar “miedo al miedo”:
 Miedo a respuestas fisiológicas como temblores, sudores, ahogo…
 Pensamientos acerca de las consecuencias catastróficas de los síntomas: “me
moriré”, “perderé el control”, “me volveré loco”…
Según los individuos, cada ataque se suele repetir con las mismas
manifestaciones que los anteriores por lo que según van apareciendo más ataques, el
53
individuo desarrolla una ansiedad anticipatoria y esta favorece la aparición de las

crisis.
Se reconocen tres caracterizaciones clínicas:
 Trastorno de pánico sin ansiedad
 Trastorno de pánico con ansiedad
 Ansiedad sin historia de trastorno de pánico
EPIDEMIOLOGIA
Tanto el trastorno de pánico como la ansiedad son más frecuentes en mujeres.
Suelen comenzar en la adolescencia tardía (20- 30 años)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Distintas patologías orgánicas
 Consumo de sustancias
 Deprivación de sustancias
TRATAMIENTO
 Farmacológico:
1 Antidepresivos, principalmente ISRS
2 Ansiolíticos
Aunque no hay un tiempo estándar establecido de duración del tratamiento
farmacológico, se recomienda mantenerlo entre 8 meses y un año ya que si se retira
precozmente, se suelen producir recaídas.
 Psicoterapéutico
Terapia cognitivo conductual para trastorno de pánico que consta de:
1. Componente educativo sobre ansiedad y pánico
2. Reestructuración cognitiva
3. Exposición a estímulos externos, internos o ambos
4. Entrenamiento respiración
5. Y/o entrenamiento en habilidades de afrontamiento
Exposición para Agorafobia.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
54
Se caracteriza por PREOCUPACIÓN y ansiedad excesiva la mayoría de los

días sobre una amplia gama de acontecimientos desde al menos 6 meses, durante
los cuales el individuo tiene dificultades para controlar este estado de preocupación.
Las personas que padecen TAG se sienten inquietas, tensas, tienen dificultad
para relajarse, suelen irritarse con pequeños contratiempos, pueden tener
alteraciones del sueño, así como tensión muscular. La constante tensión y ansiedad a
la que se ven sometidas puede tener consecuencias físicas en forma de: cefalea,
dolor muscular, fatiga, mareo, inestabilidad, sudoración excesiva.
La preocupación suele manifestarse en forma de cadena de pensamientos o
imágenes con carga afectiva negativa, orientados hacia peligro futuro y que se
perciben como incontrolables. Suelen centrarse en temas cotidianos, son
preocupaciones parecidas a las del resto de las personas pero son más duraderas,
más intensas y más frecuentes., son más difíciles de controlar y se preocupan por
más cosas. A lo largo de la evolución de la enfermedad el paciente puede presentar
síntomas depresivos y frustración y no es raro el abuso de alcohol o ansiolíticos
EPIDEMIOLOGIA
Es el trastorno de Ansiedad más prevalente, después de la fobia específica. Es más
frecuente en mujeres que en hombres y suele iniciarse en la adolescencia tardía 20-
30 años.
Se calcula que 1/3 de las personas que lo padecen no acuden a consulta.
TRATAMIENTO
 Farmacológico
Ansiolíticos principalmente benzodiazepinas
Antidepresivos tricíclicos.
Terapia cognitivo conductual: Hay dos focos básicos sobre los que intervenir: Las
preocupaciones y la tensión asociada.
55
Los ejes del tratamiento son la exposición a las preocupaciones y la reestructuración

cognitiva. También se han mostrado eficaces la relajación progresiva y el
entrenamiento en manejo de ansiedad.
El curso del trastorno, tiende a la cronicidad, siendo fluctuante. Hay un alto
porcentaje de abandonos del tratamiento. Los pacientes suelen mejorar pero pueden
seguir presentando ansiedad residual.
FOBÍA ESPECÍFICA (FE)
La Fobia específica, consiste en un miedo intenso y persistente que es

excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de estímulos
específicos. La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. La situación
o estimulo temido se evita o se soporta con intenso malestar. Interfiere en la rutina
normal del individuo. Es el trastorno de ansiedad menos incapacitante.
Se pueden establecer 5 tipos de FE
 Animal: insectos, reptiles, ratas, perros, etc.
 Ambiental: Alturas, montañas, tormentas, oscuridad
 Sangre:- inyecciones -daño: operaciones, hospitales, heridas. Siempre provoca
mareo o desmayo.
 Situacional: Aviones, ascensores…
 Otras : situaciones que pueden provocar atragantamiento o vómito, sonidos
intensos,
 personas disfrazadas.
El diagnostico de la Fobia específica, solo se establece si el comportamiento de
evitación interfiere con la rutina normal del individuo.
EPIDEMIOLOGIA
Es el trastorno de ansiedad más prevalente.
Es más frecuente en mujeres que en hombres.
Muchos pacientes no solicitan ayuda.
 Hipocondría
 Otros trastornos de ansiedad
56
 Trastornos de alimentación en casos de fobia a determinados alimentos.
TRATAMIENTO
 Exposición guiada por experto
 Desensibilización sistemática en fobia a animales
 Exposición más estrategia para evitar mareo en caso de fobia a la sangre.
La mayoría de los pacientes suelen responder bien al tratamiento.
FOBIA SOCIAL
La fobia social se caracteriza por temor acusado y persistente a situaciones en
que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluación de los demás. El
individuo teme sufrir una situación embarazosa, ser humillado o “ponerse nervioso” El
sujeto reconoce que el miedo es excesivo y poco razonable. Provoca malestar o
deterioro. La exposición a la situación social temida provoca ansiedad y tiende a
evitarse. Además suele acompañarse de disminución de la autoestima, miedo a las
criticas.
Se distinguen dos tipos:
 Circunscritas a situaciones específicas: hablar, comer, beber, escribir en
público, usar baños públicos.
 Difusas o generalizadas: implican casi todas las situaciones sociales. Es la
más frecuente en los pacientes que acuden a consulta.
Las manifestaciones fisiológicas que aparecen al anticipar la situación o
encontrarse en ella son: taquicardia, palpitaciones, temblor, sudoración, escalofríos,
rubor facial, sequedad de boca, sensación de frío o calor. La sintomatología cognitiva
tiene que ver con dificultades de pensamiento, centrar la atención en temores,
pensamientos negativos.
En el plano motor se suele dar evitación, evitación parcial (rehuir la mirada,
quedarse callado), muecas, retraimiento, risa inapropiada.
EPIDEMIOLOGÍA
 Es más frecuente en mujeres que en hombres
 Predomina más en solteros
 Suele iniciarse en la infancia o adolescencia
57
 No suelen acudir a consulta

 El 50% tiene otros trastornos asociados como. Otros trastornos ansiedad,
depresión, abuso de sustancias y trastornos de personalidad.
 No es raro que presenten ideación suicida.
TRATAMIENTO
 Farmacológico
o Antidepresivos: ISRS
o Ansiolíticos: Benzodiazepinas y Betabloqueantes
Eficaz a corto plazo pero pobre mantenimiento una vez retirado el fármaco.
o Terapia cognitivo – conductual. Esta presenta los siguientes problemas:
del 13 al 17% rechazan el tratamiento. Del 10 al 14 % abandonan. 45%
real de pacientes mejorados.
o Exposición
o Desensibilización sistemática: Ansiedad hablar en público.
TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO (TOC)
En el TOC están presentes obsesiones y/o compulsiones recurrentes,

suficientemente severas como para causar sufrimiento o interferir subjetivamente en
la vida del paciente. La persona reconoce en algún momento que sus obsesiones y/o
compulsiones son excesivas o irracionales.
OBSESIONES: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes
que se experimentan como intrusistas e inapropiadas y causan ansiedad o malestar.
No son preocupaciones excesivas sobre problemas cotidianos. La persona intenta
ignorarlas o neutralizarlas con algún pensamiento o acción. Reconoce que son
producto de su mente.
COMPULSIONES: Conductas repetitivas o acciones mentales recurrentes que
la persona se siente impulsada a hacer en respuesta a una obsesión o de acuerdo
con reglas que han de aplicarse rígidamente:
58
 Dirigidas a neutralizar o disminuir el malestar o algún acontecimiento temido,

pero sin conexión realista
 Pueden ser manifiestas o encubiertas (repetir una palabra o un número…)
TEMAS MAS FRECUENTES: Contaminación, violencia física, daños o accidentes,
aspectos religiosos, preocupaciones sexuales, preocupaciones somáticas, orden,
acumulación, lentitud compulsiva, tonadillas, palabras, imágenes.
Los temas TOC han sufrido una evolución histórica de acuerdo con las
preocupaciones sociales.
EPIDEMIOLOGIA
 Es más frecuente de lo que se pensaba
 Se da en igual proporción en mujeres que en hombres
 Suele comenzar en la adolescencia
 Su desarrollo es gradual y el curso tiende a ser crónico con fluctuaciones.
TRATAMIENTO
 Farmacológico
o Antidepresivos tricíclicos: clorimipramina (Anafranil®)
o ISRS
o Exposición con prevención de respuesta
 Psicocirugía: Solo en casos muy severos e incapacitantes. Mejoría en un 50%
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO (TEPT)

El TEPT, Ha sido incluido recientemente en la clasificación diagnostica. El mejor
conocimiento del TEPT fue propiciado por el estudio de veteranos de la guerra de
Vietnam.
Para el diagnostico del TEPT son necesarias la exposición a un hecho traumático que
supere las experiencias habituales, como fallecimiento de un ser querido, accidentes,
sufrir violencia, terremotos, guerras, etc. y la reacción intensa de miedo, horror o
indefensión. Fruto de esto aparecen tres tipos de reacciones:
 Reexperimentar persistentemente el acontecimiento con gran
malestar(recuerdos, sueños, ilusiones, alucinaciones, disociaciones)
59
 Evitación y embotamiento de pensamientos, sentimientos, actividades, etc:

sensación de un futuro desolador.
 Aumento de la activación (hiperexcitación como insomnio, irritabilidad, etc.)
 La duración debe ser superior a un mes y deben darse los tres tipos de
reacciones, causa malestar o deterioro funcional.
EPIDEMIOLOGIA
 El trastorno afecta a 5 – 10 % de la población general
 Hay variaciones en función del contexto y del género. Es más frecuente en
mujeres.
 Alta compatibilidad con depresión y también con otros trastornos de ansiedad y
abuso de alcohol y otras sustancias. Curso crónico en más de 1/3 de pacientes
TRATAMIENTO
 Farmacológico:
o Antidepresivos tricíclicos
o Estabilizadores del ánimo
o Ansiolíticos
Cuando la mejoría percibida sea de efecto moderado, hay necesidad de tratamiento
psicológico.
 Exposición: Tratamiento de elección
 Reestructuración cognitiva
 También se han aplicado: entrenamiento en manejo de ansiedad;
hipnoterapia; Desensibilización
Son indicadores de mal pronóstico los síntomas de ira y culpa.
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO O TRASTORNO REACTIVO AL

ESTRÉS(TEA)
Surge como respuesta al acontecimiento traumático o a la situación excesivamente
amenazante que causaría malestar en cualquier persona (como los descritos para el
TEPT). El trastorno de estrés agudo debe durar de dos días a cuatro semanas y
requiere la presencia de síntomas disociativos:
 Embotamiento, desapego o falta de reacción
 Aturdimiento
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 Desrrealización
 Despersonalización
 Amnesia disociativa
Si dura más de un mes: Se diagnostica TEPT
Si no se cumplen los criterios para TEA: Trastorno adaptativo.
TRATAMIENTO
 Farmacológico
o Antidepresivos: ISRS
o Psicoterapéutico
 Terapia cognitivo conductual
 Psicoterapia dinámica breve
Nota: durante este tema en diversas ocasiones nos hemos referido a dos
términos, Despersonalización y desrrealización; creo necesario aclararlos en
esta nota un poco más
Desrealización y Despersonalización son 'Desordenes Disociativos' y los

sufridores que padezcan uno de ellos pueden experimentar el otro.
Primero que nada, entienda esto - Despersonalización y Desrealización son

completamente síntomas normales del desorden de ansiedad. Aunque en
ocasiones muy perturbadores, son completamente inofensivos, piense en ellos
como un sueño despierto. Ellos NO significan que usted tenga otra
enfermedad, una enfermedad mental o que usted se está volviendo loco...
simplemente son más síntomas de ansiedad
Despersonalización
Un cambio en el conocimiento del individuo mismo en el que se siento
separado de su propia experiencia, del "yo", el cuerpo y la mente
pareciéndole extraño.
Términos comúnmente usados para describir los síntomas y sensaciones de

Despersonalización:
 Irreal
 Separado del cuerpo
 Divorciado de uno mismo
 Separado de todo
 Suelto
 Solo
 Extraño
 Raro
61
 Desconocido
 No familiarizado
 Muerto
 Como Títere
 Como Robot
 Actuando un papel
 "Como una figura de cartón de dos dimensiones sin vida"
 Hecho de Algodón
 Tener movimientos mecánicos
 Aislado
 Automatizado
 Una espectador
 Viendo sus propias acciones como si estuviera en una película o en un
programa de TV
 No pensar para uno mismo
 Observar el flujo de ideas en la mente como si fueran independientes
Desrealización
Un cambio en el medio ambiente de un individuo, en donde el mundo a
su alrededor le parece irreal o desconocido.
Términos comúnmente usados para describir los síntomas y sensaciones de

Desrealización:
 Como en el espacio
 Como ver a través de un velo gris
 Una sensación de niebla en los sentidos
 Separado de sí mismo
 Esta atrapado en una jarra de vidrio
 En una pecera
 Detrás de un vidrio
 En un sueño de Disney-world
 Retraído
 Sentirse aislado o distante del entorno inmediato
 Como ser un espectador de algún juego extraño y sin sentido
 Los objetos aparentan estar disminuidos en tamaño
 Sin vida
 Como un sueño
 Como caricatura
 artificial; los objetos parecen no estar sólidos, que respiran o brillan
 "Como si mi cabeza estuviera dentro de una botella de Coca y estoy
viendo el mundo a través del vidrio grueso que está en el fondo"
Estas dos condiciones son directamente causadas por y son síntomas de

ansiedad. Son causadas por cambios que ocurren en la forma en que las
señales nerviosas son procesadas por el cerebro durante los desordenes de
ansiedad.
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Aunque son inofensivas, son bastante molestas PERO pueden ser eliminadas
muy rápidamente usando un método que afronte la causa del desequilibrio de
la ansiedad desde raíz en la Amígdala. Una reducción en el punto de referencia
del nivel de ansiedad producirá una disminución y eliminación de la
despersonalización y desrealización y sus síntomas.
BIBLIOGRAFÍA:
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American Psychiatric Association DSM-IV Manual diagnostico y estadistico de los

trastornos mentales. 4ª ed. Barcelona: Masson, S.A. 1995
Hales, Yudofsky y Talbot. The American Psiquiatric Press .Tratado de Psiquiatría.
Barcelona: Ancora, S.A. 1996.
Hidalgo, M.I y. Díaz, R. J. Psiquiatría Clínica (Aspectos clínicos y terapéuticos de los

trastornos mentales). Madrid : Grupo Aula Médica, S.A. 1998.
63
Kaplan,H.I, Sadock, B.J. , y Grebb, J.A . Sinopsis de psiquiatría. Madrid: Editorial

Medica Panamericana.1996.
M. Davis, M. McKay y Elizabeth R. Eshelman. Técnicas de Autocontrol Emocional.

Barcelona: Editorial Martínez Roca. 1985.
Miguel-Tobal, J.J. La ansiedad. En J. Mayor y J.L. Pinillos (eds): tratado de psicología

general. Tomo 8. Motivación y emoción. Madrid: Alambra 1990.
Saplolski, R.M., ¿Por qué las cebras no tienen úlcera? Madrid: Alianza editorial 1995.

Copycat (Copycat, 1995) Jon Amiel
Mejor…Imposible (As Good as it Get, 1997) James L. Brooks
El Aviador (Martin Scorsese, 2004)
TRASTORNOS AFECTIVOS O DEL HUMOR
INTRODUCCIÓN
Este tipo de trastornos se caracterizan por una alteración del estado de ánimo y
esta alteración puede ser:
 Por exceso.- caso de la manía e hipomanía.
 Por defecto.- caso de la depresión.
En condiciones normales el estado de ánimo suele fluctuar, siempre dentro de
unos límites aceptables que no afectan al funcionamiento del sujeto. En los trastornos
64
del humor, la alteración que se produce en el estado de ánimo conlleva una

importante interferencia con la vida cotidiana.
Se considera que los trastornos del estado de ánimo son trastornos formados por
episodios. Se distinguen varios tipos: depresivo, maníaco, hipomaniaco y mixto.
CLASIFICACIÓN
EPISODIOS
 Episodio Depresivo Mayor.- En este tipo de episodios aparecen una

serie de síntomas, como estado de ánimo deprimido, anhedonia
(perdida de la capacidad de disfrutar), pérdida o aumento de peso,
insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento, fatiga,
sentimientos de irritabilidad o culpa, disminución de la capacidad para
concentrarse, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
Según el DSM-IV, para poder diagnosticar un episodio depresivo mayor, han
de estar presentes obligatoriamente bien anhedonia o estado de ánimo depresivo y
al menos cuatro de los restantes síntomas antes citados de forma continuada,
durante al menos dos semanas y además significar una interferencia importante en
la vida de quien los padece.
 Episodio Maníaco.- Se define como episodio maniaco, aquel en el que

el estado de animo esta alterado por exceso durante al menos una
semana, durante el cual, la persona que lo manifiesta, muestra un
ánimo anormal y persistente elevado, expansivo y/o irritable, además
aparecen otros síntomas como: autoestima exagerada o grandiosidad,
disminución de la necesidad de dormir, locuacidad o verborrea,
sensación de pensamiento acelerado, fácil distraibilidad, aumento de
actividad y actividades de alto riesgo (compras excesivas, actividad
sexual compulsiva, etc…)
Estos síntomas suelen de suponer un importante deterioro para la vida laboral
y social y si son especialmente intensos, requieren hospitalización para evitar daños a
quien los padece o a personas cercanas a él.
65
 Episodio hipomaniaco.- Los síntomas son los mismos que en el

episodio maniaco, pero duran menos de una semana y no interfieren
de modo importante la vida social, laboral o familiar del sujeto, no
requiriendo hospitalización.
 Episodio mixto.- En este episodio se aprecia una alteración del estado

de ánimo durante al menos una semana y aparecen durante él
síntomas, tanto del episodio depresivo mayor como del episodio
maniaco.
FORMAS CLÍNICAS
 Trastornos depresivos:
 Trastorno depresivo mayor
 Distimia
 No especificado
 Trastornos bipolares:
Requieren la presencia de episodios maniacos o hipomaniacos en en momento actual
o en el pasado. Se distinguen los siguientes tipos.
o Bipolar I
o Bipolar II
o Ciclotimia
o No especificado.
CAUSAS
De entre los distintos factores que confluyen en la aparición de los trastornos del
estado de ánimo hay que destacar:
 Factores biológicos:
o Genéticos: Antecedentes familiares de patología afectiva.
o Bioquímicos: Déficit funcional de neurotransmisores (serotonina y
noradrenalina. Aumento de la actividad catecolaminérgica.
66
o Factores cognitivos: La presencia de un sesgo o distorsión en el

procesamiento de la información (tendencia a valorar los sucesos
negativos como globales, frecuentes e irreversibles). Las distorsiones
cognitivas son también causa latente de depresión, mantienen el estado
de animo deprimido al transformar la información de la realidad de
acuerdo a sus esquemas depresiogenos. Los esquemas, según A.Beck
son “estructuras mentales de representaciones del conocimiento y la
experiencia, relativamente duraderas y estables” Esquemas estos, muy
rígidos y anclados en la persona, las exigencias que plantean son poco
realistas; para aclarar este concepto nada mejor que un ejemplo: “para
ser buen estudiante tengo que conseguir siempre la mejor nota de la
clase” otro, “para ser feliz he de conseguir que todos me admiren”. Este
tipo de esquemas son un factor de vulnerabilidad para la depresión.
Siguiendo con A.Beck, la causa directa de la depresión es la triada
cognitiva, que abarca pensamientos negativos acerca del yo, del
mundo y del futuro.
 Factores psicosociales
Como factores de este tipo, hay que considerar en primer lugar la indefensión
aprendida (Seligman): hace referencia este concepto a cuando el sujeto tiene una
expectativa de incontrolabilidad, esto es, que nunca controlará la situación
problemática.
Cuando una persona se enfrenta a esta expectativa de incontrolabilidad, trata de
encontrar una explicación de por qué no puede modificar la situación; si atribuye las
causas a motivos internos (Inteligencia, personalidad, etc.) en lugar de externos
(Suerte, dificultad de la situación, etc.) se produce una disminución de la autoestima,
por otro lado, si la causa se concibe como estable en lugar de transitoria la
indefensión se alejará en el tiempo, por último, si la causa encontrada para explicar la
situación se percibe como global y no específica, se genera una situación de
incontrolabilidad en multitud de situaciones. Así, se plantea un factor de
vulnerabilidad para la depresión, basado en un estilo atribucional depresógeno
consistente en “calificar” las causas de los acontecimientos desagradables como
internas, estables y globales; por el contrario los éxitos se atribuyen a causas
externas, inestables y no controlables.
67
Son también factores causales de esta categoría, los sucesos vitales negativos,
falta de apoyo social, ambiente que no proporciona satisfacciones suficientes al
sujeto, alta ansiedad social que impide disfrutar de lo que se ha conseguido, falta de
habilidades para obtener “premios”.
EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos del estado de ánimo son las patologías psiquiatritas más
prevalentes; se dan el doble en mujeres que en hombres (excepción de bipolares que
se reparten por igual en ambos géneros). La edad media de inicio es de 35 años para
los trastornos depresivos y de 20 para los bipolares. Son mucho mas frecuentes los
primeros que los segundos.
CURSO
 Trastornos depresivos.- Los sujetos afectos de esta patología, presentan una
media de 4 ó 5 episodios depresivos a lo largo de su vida; la duración media es
de 8 meses y el 75% de las ocasiones se produce recaída. Esto supone una
cronicidad del 10 al 15%.
 Trastornos bipolares.- El numero de episodios por persona es de 8 a 9; cada
episodio dura una media de 4 meses, la proporción de recaídas es muy
elevada (90 sobre 100). Con todos estos datos se estima una cronicidad del
25%.
TRASTORNOS DEPRESIVOS
1. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Característico de este trastorno es la alteración del humor básico por defecto
(estado de ánimo bajo). Según el DSM-IV para diagnosticarlo, es preciso, que haya
habido al menos un episodio depresivo mayor, que nunca haya habido un episodio
maniaco, hipomaniaco o mixto y además, que los síntomas no se deban a un
trastorno psicótico.
68
Se pueden formar cinco grandes grupos de síntomas presentes en las personas

deprimidas:
 Síntomas anímicos.- El síntoma básico de la depresión es la tristeza, aunque
en ocasiones es sustituida por irritabilidad. En casos de depresión muy severa,
el individuo puede incluso llegar a no sentir ni tristeza y lo que comunica es
una incapacidad para sentir emociones (anestesia afectiva).
 Síntomas motivacionales o conductuales.- Incapacidad para experimentar
situaciones placenteras (anhedonia), que desencadena sufrimiento y
aislamiento social. Inhibición conductual, enlentecimiento, retardo psicomotor.
Todos estos síntomas se pueden apreciar, tanto en el habla, los gestos y/o los
movimientos.
 Síntomas cognitivos.- Aparece una disminución de la capacidades cognitivas,
evidenciable por disminución en la capacidad de concentración, en la velocidad
mental, en la atención, en la memoria, etc. En el contenido de las cogniciones,
se producen alteraciones referidas principalmente a la valoración que el sujeto
hace de si mismo, del mundo y del futuro y como consecuencia de estas
alteraciones cognitivas, pueden presentarse ideas delirantes de ruina,
culpabilidad, etc. , no siendo inusuales también las alucinaciones auditivas
congruentes con el estado de ánimo del sujeto. En los casos más graves,
pueden aparecer ideas de suicidio. Todo ello dentro de un perfil de muy baja
autoestima.
 Síntomas interpersonales.- Algunos de los factores antes citados, pueden
influir en descuidar el área interpersonal desencadenando como efecto un
aislamiento del paciente deprimido. El sentimiento de angustia que suelen
desencadenar este tipo de pacientes en su entorno, favorece el rechazo hacia
ellos por parte del entorno confluyendo todo ello en mayor aislamiento.
 Síntomas físicos.- Se evidencian una serie de síntomas físicos en el cortejo de
los síntomas del trastorno depresivo y justamente estos y no los depresivos,
son los que hacen que el paciente consulte en su centro de salud; serian de
esta categoría: cansancio generalizado, perdida o aumento de peso, insomnio
o hipersomnia, diversas molestias corporales, disminución de actividad,
disminución del deseo sexual, etc.
2. DISTIMIA
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Este término hace referencia a estados depresivos muy prolongados en el

tiempo, pero que no llegan a cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor.
La sintomatología depresiva es menos intensa que en el trastorno depresivo
mayor, los sujetos con distimias, presentan periodos de días o semanas en los que se
encuentran bien, con otros (la mayor parte del tiempo y al menos durante 2 años) en
los que se encuentran cansados y deprimidos además de no ser capaces de disfrutar
de la vida.
Síntomas característicos de la Distimia son: fatiga, baja autoestima, dificultad
de concentración, variaciones en el peso, insomnio o hipersomnia y sentimientos de
desesperanza.
Los distímicos suelen ser capaces de enfrentarse a los problemas de la vida
cotidiana, pero a pesar de ello su pronostico es desfavorable ya que mas de un 25%
de las personas que padecen Distimia, terminan haciendo un episodio depresivo
mayor en algún momento de su vida.
Se presenta mas la Distimia en hombres que en mujeres y es más frecuente en
solteros que en casados.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Es importante dejar claro, que el hecho de sentirse triste, no es suficiente
para diagnosticar una depresión. La tristeza es una emoción normal y adaptativa en
determinadas circunstancias. Además, la tristeza se encuentra presente en una
multitud de cuadros psicopatológicos y orgánicos. Hay que distinguir los trastornos
depresivos de: Trastornos de ansiedad, reacciones normales de duelo, trastornos del
estado de ánimo debidos a causas médicas, trastornos de ajuste o adaptación
(reacciones de adaptación desproporcionadas tras la aparición de un estresor),
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastornos del sueño, demencias y trastornos
sexuales.
3. TRASTORNOS BIPOLARES
Para diagnosticar un trastorno bipolar es necesario que en el presente o en el
pasado, haya habido episodios maniacos o hipomaniacos. Se aprecian síntomas
maniacos o hipomaniacos en el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II y en le
ciclotimia.
Los síntomas característicos de la manía se pueden agrupar en cinco categorías:
70
 Síntomas anímicos.- Quien padece síntomas maniacos, no sufre por ello y le

resulta difícil comprender que los demás consideren su estado como
inadecuado. El estado de ánimo es expansivo, eufórico y exaltado (se sienten
omnipotentes). Si alguien trata de frenar sus (disparatados) proyectos, pueden
mostrarse irritables y hostiles. El ánimo suele ser lábil.
 Síntomas motivacionales o conductuales.- Se sienten llenos de energía, no
tienen conciencia de la necesidad de dormir o descansar, están excesivamente
activos pudiendo emprender muchos proyectos en poco tiempo (comprar de
todo, crear empresas, organizar eventos, etc.). Invierten dinero y esfuerzo de
modo desproporcionado a sus planes y esto representa un serio peligro para
ellos mismos y su entorno. Los impulsos están descontrolados, pudiendo
emprender acciones temerarias sin considerar el riesgo (conductas sexuales
inadecuadas, comentarios inoportunos, etc.)
 Síntomas cognitivos.- Pensamiento acelerado que produce fuga de ideas. No
hay posibilidad de mantener la atención para una sola cosa. Las ideas son de
corte megalomaníaco con delirios de grandeza. Presencia de pensamiento en
saltos, reflejado en un lenguaje rápido y entrecortado.
 Síntomas físicos.- Alteración del sueño, no hay percepción de la necesidad de
dormir, aumento del apetito, no percepción de la fatiga (no se cansan).
 Síntomas interpersonales.- Las relaciones son difíciles y con frecuencia estos
pacientes pueden llegar a ser entrometidos, controladores, discutidores no
tolerar que se les contradiga. Por otro lado son personas seductoras por que
trasmiten mucha energía, en todo caso debido a su expansividad, las
relaciones sociales se ven francamente afectadas
En la mayoría de los casos, estos síntomas son de tal intensidad, que se hace
necesaria la hospitalización para evitar daños o perjuicios al paciente o a las
personas que le rodean.
3.1 TRASTORNO BIPOLAR TIPO I

Para diagnosticar un episodio como bipolar tipo I, es necesaria la presencia de
un episodio maniaco en algún momento de la biografía del sujeto.
En este trastorno hay una alternancia en el estado de ánimo que abarca
episodios maniacos y episodios depresivos. La intensidad de los síntomas afecta a la
vida socio-laboral del sujeto.
71
3.2 TRASTORNO BIPOLAR TIPO II

Para hablar de un trastorno bipolar tipo II es preciso que el paciente haya
presentado algún episodio hipomaniaco (nunca maniaco) y al menos un episodio
depresivo mayor.
3.3 CICLOTIMIA
La principal característica de la ciclotimia es el carácter cíclico del humor. Se
dan periodos con episodios hipomaniacos alternados con otros en los que predomina
el ánimo depresivo y durante un periodo de al menos dos años. La existencia de
periodos libres de sintomatología, también es posible, durante ellos el paciente tiene
una vida absolutamente normal, pero no pasan estas fases del los 2 meses de
duración.
La distinción fundamental de la ciclotimia con los trastornos bipolares tipos I y
II, es que en la ciclotimia, los síntomas son más leves y más continuados en el
tiempo.
Este trastorno suele iniciarse en la adolescencia y tiende a cronificarse.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES

Hay que distinguir los trastornos bipolares de otros trastornos como: Trastorno
del estado de ánimo debido a enfermedad médica, esquizofrenia y trastorno
esquizoafectivo.
En el caso de la ciclotimia es especialmente importante, hacer un diagnostico
diferencial, con los trastornos de la personalidad.
TRATAMIENTO
 Farmacológico :
o Antidepresivos: Tricíclicos, ISRS, otros antidepresivos.
o Normotímicos o eutimizantes: Sales de litio, antiepilépticos (en ep.
Maniacos)
 Terapia electroconvulsiva: para depresiones mayores resistentes a
fármacos.
 Privación de sueño REM.
 Psicológico.
72
o Técnicas conductuales:
 Asignación gradual de tareas.
 Programación de actividades, principalmente para aumentar la
motivación y el estado de ánimo asi como para evaluar los
pensamientos automáticos negativos y las distorsiones
cognitivas.
 Programación de actividades gratificantes para el paciente.
 Ensayos cognitivos o pruebas de realidad.
 Entrenamiento en asertividad.
 Role Playing.
o Técnicas cognitivas:
Estas técnicas son útiles para identificar pensamientos automáticos
negativos y la influencia de estos en el estado de ánimo del paciente;
identifican asimismo las distorsiones cognitivas propias de las
patologías del estado de ánimo.
Con el uso de las técnicas cognitivas, se pretende cambiar los
pensamientos disfuncionales por otros más adaptativos y útiles para el
día a día del paciente. Estas técnicas también son útiles para aprender
estrategias encaminadas a prevenir recaídas. De entre las técnicas
cognitivas, destacamos la siguiente de LAZARUS la “proyección
temporal con reforzamiento positivo” consistente en imaginarse así
mismo en el futuro en una situación agradable.
A la hora de elegir un tratamiento, es muy importante tener en cuenta las
características personales del paciente, ya que no hay tratamientos estándares, cada
sujeto es diferente y también su forma de tener alterado el estado de ánimo, por
tanto, diferente ha de ser el abordaje terapéutico.
Una parte importante del cambio se produce al comienzo de la terapia y
llegados a este punto, la progresión de la mejoría, va a depender en gran medida de
las expectativas del paciente y de su adherencia al tratamiento.
De otra parte, y respecto al tratamiento farmacológico, hay que hacer constar
que los efectos beneficiosos sobre el estado de ánimo de los antidepresivos, no
produce hasta pasados 15 o 20 días, mientras que los posibles efectos secundarios
de éstos, se van a producir a las pocas horas de haber tomado el primer comprimido.
73
Los pacientes no suficientemente advertidos de esta peculiaridad, tenderán a

abandonar el tratamiento debido a las molestias percibidas y a la nula mejoría de su
estado de ánimo.
La combinación de tratamiento psicológico y farmacológico, no sólo es posible,
sino que es deseable.
Nota: Explicación sobre el termino Reestructuración Cognitiva
La reestructuración cognitiva es un método terapéutico de intervención usado

en la terapia cognitiva con la finalidad de procurar al paciente recursos
suficientes para hacer su vida más fácil frente a los problemas o conflictos que
surgen día a día.
Son nuestros pensamientos humanos los que pueden modificar nuestra
conducta. Cuando una situación determinada crea conflictos en una persona
hay que mostrarle la manera de vencer el problema, incidiendo en sus
cogniciones para cambiar las emociones o sentimientos experimentados
adaptándolos de manera adaptativa a la situación que en un principio generaba
el conflicto.
En la reestructuración cognitiva el terapeuta utiliza diferentes métodos para
flexibilizar esos pensamientos negativos haciendo que el paciente se dé cuenta
del tipo de cogniciones o lenguaje empleados para así, tras la percepción,
poder introducir OTROS además de los negativos. Nótese que hablo de
FLEXIBILIZAR y no CAMBIAR los pensamientos negativos, esto es muy
importante, dado que frecuentemente se malinterpreta esto, diciendo que en la
reestructuración cognitiva se trata de PENSAR EN POSITIVO. Esto no es
necesariamente así. Lo que se trata es de pensar RACIONALMENTE, en el
sentido de poner a ambos lados de la balanza evidencias para apoyar un
pensamiento y otro. Por ejemplo: una persona que sufre de ansiedad
generalizada podría tener miedo a CASI TODO y pensar siempre en lo peor
(pensamiento negativo), pero un pensamiento POSITIVO podría ser “Tal barrio
tiene fama de peligroso, pero yo voy a atravesarlo a las 3 de la mañana y con
mi lujoso reloj nuevo, total, no pasa nada” Como vemos, ninguno de los dos
tipos de pensamiento resulta muy funcional que digamos, ni el negativo ni el
positivo.
El ser humano utiliza diferentes formas de expresión que dan lugar a
situaciones indeseables y que simplemente, percatándose y no utilizándolo,
incidirían en una mejor adaptación a la situación. Algunos de las formas de
lenguaje a las que nos referimos son:
El razonamiento dicotómico, es decir, funcionar en función de todo o nada,

blanco o negro sin opciones intermedias.
Las generalizaciones excesivas en las que si un determinado sujeto es malo a

nuestros ojos por algún acontecimiento previo vivido con él, todos aquellos
sujetos que tengan alguna característica común con el sujeto en cuestión se
vivirán al mismo tiempo como malos. Nuestra tendencia a generalizar nos
impide percibir racionalmente nuevas opciones, nuevos sujetos. Por ejemplo si
74
una mujer nos fue infiel en un pasado, nuestra tendencia a la generalización

proporcionará la misma característica atribuida al resto de las mujeres.
La excesiva tendencia a depender de las opiniones ajenas. Si bien es cierto

que nuestra autoestima se conforma con las aportaciones día a día que el
entorno nos depara también es cierto que son nuestros juicios en cuanto a
nuestra persona los que atenderán o no a la crítica. Hemos sido educados en
pro a la vergüenza y ante ella nos sentimos expuestos. Nuestra tendencia a
generalizar, a establecer silogismos ilógicos nos conduce a creer más la
opinión ajena que la propia confianza en nuestros valores. Establecemos
juicios a partir de datos informativos, lo cual crea a menudo inseguridad y una
consecuente pérdida de autoestima.
La aculturación y socialización excesiva. La tendencia de nuestra sociedad es a

asumir unos valores aprendidos como absolutos sin cuestionarnos la relatividad
de los mismos. Existen unos patrones o modelos establecidos culturalmente y
por herencia simplemente creemos en ellos. Consecuencia a menudo de tal
tendencia es el exceso de culpa limitando ésta nuestra felicidad. Hay que
enseñar que muchas de nuestras creencias son absurdas a pesar de haberse
mantenido incuestionables a lo largo de los años y generación tras generación.
La liberación de la culpa es siempre un gran alivio.
Pensamientos y sentimientos. Son las interpretaciones subjetivas de las

situaciones las que generan las emociones expresadas. Así si te sientes
deprimida porque tu pareja te ha abandonado, en realidad lo que estás
diciendo es que te sientes deprimida porque tu interpretación subjetiva del
abandono ha sido "rechazo" en vez de "liberación" lo cual generaría una
emoción totalmente distinta.
Una de las técnicas dentro de la Reestructuración cognitiva es la "Imaginería
racional", mediante esta técnica podemos ser capaces de poner límites
racionales a suposiciones irracionales. Tratamos de cambiar el lenguaje
sacado fuera de contexto y que invalida o paraliza nuestra salud vital por
formulaciones que tengan un buen asentamiento en la realidad. Son esos casi
imperceptibles mensajes taquigrafiados que invaden nuestra mente los que
generan las emociones desagradables.
Para terminar la sección quiero destacar los once juicios racionales citados por
Ellis (uno de los fundadores de la terapia cognitiva) y reformulados a partir de
prejuicios de nuestra sociedad irracional:
1.
Aprendamos a separar lo necesario de lo deseable.
2.
¿Qué recompensa extraemos de determinados logros? ¿La obtención de
los mismos por el simple hecho de obtenerlos sin más es el único criterio que
nos lleva a la lucha? A menudo olvidamos que algunos logros nos proporcionan
dicha interna, placer y ése es el motivo por lo que aspiramos a ellos, sin
embargo otro simplemente son esfuerzos innecesarios que no conducen a
nada más que a una valoración por esa consecución. La autoestima no sólo se
75
conforma con los hechos externos obtenidos, es nuestro lenguaje interior el

que proporcionará la seguridad necesaria para mantener nuestra valía en alto.
3.
Acusamos, castigamos, calificamos y etiquetamos por un aprendizaje
cultural. Aprendamos a aceptar que fallamos, erramos y no hay que imponerse
sacrificios ni culpa alguna por ello.
4.
Tenemos tendencia a hacer más terrible la emoción sufrida cuando nos
sentimos frustrados. Aceptemos que no siempre las cosas funcionan como uno
quisiera.
5.
Cada cual se crea su propia infelicidad aunque tendamos en mostrar a
otros como responsables de nuestros sufrimientos. Recuerda: tú eliges ser o no
ser feliz.
6.
Si tiene que llegar una situación desagradable llegará igual que anticipes o
no tu preocupación. Por tanto, vive el presente y ocúpate de lo desagradable
en el mismo momento que se dé.
7.
Ni evites responsabilidades ni asumas lo de todos. Tanto un lado como el
otro conducen a la insatisfacción.
8.
Ser independiente no significa no tener amigos, simplemente no depender
del entorno para sobrevivir.
9.
Mantenerse atado a un pasado evita vivir el presente saboreando los
irrepetibles momentos.
10.
Ayudar a los demás no es sinónimo de no vivir tu propia realidad a tenor de
ellos y sus problemas. Deja que cada cual tome las riendas de su vida.
11.
Evita ser perfeccionista. Crea siempre expectativas palpables y reales.
En la reestructuración cognitiva se le enseña al paciente la manera de
identificar esas creencias irracionales para que finalmente sean capaces de
hacerlo por sí mismos y mejorar así su calidad de vida. La finalidad última de la
terapia es la de dar al sujeto las herramientas necesarias para que se defienda
ante las inclemencias de la vida de forma saludable.
76
BIBLIOGRAFÍA:
American Psychiatric Association DSM-IV Manual diagnostico y estadistico de

los trastornos mentales. 4ª ed. Barcelona: Masson, S.A. 1995
Beck, A.T. Rush A.J. Shaw, B.F. y Emery; G. Terapia cognitiva de la

depresión. Bilbao: DDB. 1990.
Ellis, A y Grieger, R. Manual de terapia racional emotiva. 5ª ed. Bilbao: ed.

DDB. 1981.
77
Hales, Yudofsky y Talbot. The American Psiquiatric Press .Tratado de

Psiquiatría. Barcelona: Ancora, S.A. 1996.
Hidalgo, M.I y. Díaz, R. J. Psiquiatría Clínica (Aspectos clínicos y terapéuticos

de los trastornos mentales). Madrid : Grupo Aula Médica, S.A. 1998.
Kaplan,H.I, Sadock, B.J. , y Grebb, J.A . Sinopsis de psiquiatría. Madrid:

Editorial Medica Panamericana.1996
Sevillá, I y Pastor, C. Tratamiento psicológico de la depresión. Valencia: Centro

de terapia de conducta. 1996.
Vallejo Pareja M.A. Manual de terapia de conducta Madrid: ed. Dickinson. 1998.

Mr. Jones (Mr.Jones, 1993) Mike Figgis
Las Horas (The Hours, 2002) Stephen Daldry
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
1. INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos de personalidad nos estamos refiriendo a nuestra forma de

ser, es decir, un conjunto de rasgos característicos de cada persona que se
mantienen de forma más o menos estable a lo largo de la vida.
Las características comunes a los trastornos de personalidad son las

siguientes:
 Patrones constantes de percibir, relacionarse y pensar.
78
 Los rasgos personales son inflexibles y desadaptativos

 Se inician generalmente en la adolescencia o a principio de la edad
adulta
 El funcionamiento laboral y/o social está comprometido y existe
malestar.
Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situación
difícil, la mayoría es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es
ineficaz. En contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan
rígidas que no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad
operacional. Sus patrones desadaptados de pensamiento y comportamiento se
hacen evidentes al principio de la edad adulta, frecuentemente antes, y tienden
a durar toda la vida. Son personas propensas a tener problemas en sus
relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo.
Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son

conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son
inapropiados; por el contrario, a menudo creen que sus patrones son normales
y correctos. Con frecuencia, los familiares o los asistentes sociales los envían a
recibir ayuda psiquiátrica porque su comportamiento inadecuado causa
dificultades a los demás. En cambio, la gente con trastornos por ansiedad se
causa problemas a sí misma pero no a otros. Cuando las personas con
trastornos de la personalidad buscan ayuda por sí mismas (frecuentemente, a
causa de frustraciones), tienden a creer que sus problemas están causados por
otras personas o por una situación particularmente dificultosa.
2. CAUSAS
La etiología de los trastornos de personalidad aún no es bien conocida, lo

habitual es hablar de factores múltiples:
 Factores genéticos
 Factores Psicológicos: Pueden predisponer a padecer un trastorno de
personalidad el déficit y trastornos en la infancia, los problemas de
identidad y las enfermedades crónicas.
79
 Factores sociales
 Factores biológicos
 Factores de maduración de la personalidad.
3. CURSO
Postrastornos de la personalidad suelen iniciarse en la adolescencia o al

principio de la edad adulta, la evolución suele ser crónica aunque algunos de estos
trastornos pueden mejorar en la edad adulta. Curso y pronóstico se ven influenciados
por el deterioro social y laboral del individuo.
4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El DSM-IV-TR agrupa los trastornos de la personalidad en tres grupos:
GRUPO A (CONDUCTA EXTRAÑA O EXTRAVAGANTE)
 TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

 TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
 TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD
Se caracterizan por ser individuos introvertidos, necesitan estar solos y no
suelen estar bien socializados. Emocionalmente se muestran fríos e inexpresivos, no
suelen modificarse a lo largo de la vida.
GRUPO B (DRAMATISMO, EMOTIVIDAD, INMADUREZ)
 TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD

 TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
 TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
 TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Se caracterizan por ser individuos extrovertidos, dependientes, mal
socializados. Afectivamente son lábiles y presentan alta emotividad (aunque en los
antisociales es mínima). Pueden tener componentes disruptivos o descontrolados.
GRUPO C (ANSIEDAD Y TEMOR)
 TRASTORNO DE EVITACIÓN
80
 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD.
Suelen ser personas introvertidas, dependientes, muy sensibles al castigo. Las áreas
que posibilitan la autonomía y el equilibrio se encuentran poco desarrolladas en estos
individuos.
Además de estos tres grupos de trastornos de la personalidad se proponen:
 TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD

 TRASTORNO PASIVO – AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
Este trastorno se caracteriza por un patrón de desconfianza y suspicacia, celos

patológicos, rencor e ideas transitorias de referencia desde el inicio de la vida adulta,
de tal forma que las intenciones de los demás se interpretan como maliciosas. No
suelen aceptar las críticas y tienden a culpar a los otros de sus errores. De si mismos
tienen una concepción de seres nobles, inocentes y vulnerables. Este tipo de
personas suscitan la exasperación de los demás por las constantes búsquedas de
lealtad y el continuo estar “buscando tres pies al gato” o intenciones ocultas y muchas
veces el propio rechazo que provocan les ratifica en su idea. La creencia básica de
estos pacientes es “soy vulnerable” “no se puede confiar en nadie” “si no voy con
cuidado me utilizaran”. Por ello permanecen en constante alerta
Pueden presentar episodios psicóticos breves en relación al estrés.
EPIDEMIOLIOGÍA
 Del 0.5 al 2.5% en población general

 Es más frecuente en varones.
 Trastorno Delirante
 Esquizofrenia
 Trastorno Límite de la personalidad
 Trastorno disocial de la personalidad
TRATAMIENTO
 Terapia cognitiva
81
 Las terapias de grupo no son adecuadas.

 Neurolépticos a dosis bajas si la ansiedad o episodios delirantes se mantienen.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
Suele comenzar al principio de la edad adulta. La característica fundamental

consiste en un distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la
expresión emotiva.
Los individuos que padecen este trastorno carecen de relaciones sociales y

también del deseo de tenerlas. No suelen disfrutar con casi ninguna actividad,
Son emocionalmente frías y socialmente distantes, son solitarios y se muestran
indiferentes a las críticas y a los halagos. Hablan poco, son dadas a soñar
despiertas y prefieren la especulación teórica a la acción práctica. La fantasía
es un modo frecuente de enfrentarse a la realidad.
Consideran al otro como un intruso. Tienen una concepción de si mismos como

seres autosuficientes y solitarios. A diferencia del trastorno esquizotípico, los
esquizoides juzgan adecuadamente la realidad. Su creencia básica es “si me acerco
mucho a los demás me van a anular”.
EPIDEMIOLOGIA
 Entre 3 y 7% de la población general

 Es ligeramente más frecuente en varones y también más incapacitante.
 Mayor prevalencia en familias de personas con esquizofrenia o trastorno
esquizoide de la personalidad.
 Esquizofrenia
 Trastorno paranoide de la personalidad
 Trastorno delirante
TRATAMIENTO
 En este caso sí son útiles las terapias de grupo.

 Suelen buscar ayuda por la sintomatología asociada al trastorno. Para ellos
son útiles los neurolépticos a bajas dosis, los antidepresivos y ocasionalmente
los psicoestimulantes.
82
TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD
Este término abarca a individuos que anteriormente han sido considerados

“esquizofrénicos simples o latentes”, a pesar de que pueden no tener nunca
episodios psicóticos manifiestos.
Las personas que padecen este trastorno se caracterizan por un patrón general
de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una reducida
capacidad para las relaciones personales. Además presentan distorsiones
cognoscitivas o prácticas y excentricidades del comportamiento.
Estos pacientes son considerados por los demás como “extraños” y en ellos
puede aparecer el pensamiento mágico y la despersonalización.
EPIDEMIOLOGIA
 3% de la población general
 Ligeramente más frecuencia en varones
 Mayor prevalencia en familiares de pacientes esquizofrénicos.
 Trastorno delirante
 Esquizofrenia
 Trastorno depresivo
 Otros trastornos de la personalidad
 Formas leves del trastorno autista y Asperger
TRATAMIENTO
Similar al esquizoide.
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Hasta 1930 aproximadamente no se diferenció este trastorno de la criminalidad.

Fue entonces cuando se destacó que el trastorno antisocial no está relacionado con
la clase social a la que pertenece el individuo.
83
Ha recibido distintos nombres: sociopatía, psicopatía, personalidad perversa,

trastorno disocial (CIE- 10).
El trastorno antisocial se caracteriza por un patrón de desprecio y violación de los

derechos de los demás. Debe presentarse antes de los quince años. Estas personas
no respetan normas sociales, lo que suele repercutir en problemas legales. Suelen
ser deshonestos, impulsivos, agresivos, crueles con animales o personas no son
empáticos y no presentan remordimientos por sus actos antisociales ni aceptan su
responsabilidad. No presentan psicopatología, no han perdido el contacto con la
realidad y son conscientes de sus actos. Su creencia básica es “hay que atacar antes
de que me ataquen” “si ni presiono mucho nunca tendré lo que merezco”
EPIDEMIOLOGIA
 1% en mujeres y 3% en varones
 Conducta ilegal
 Psicosis
 Manía
CAUSAS
 Factores biológicos: Posibles alteraciones encefálicas, déficit de

neurotransmisores.
 Factores de aprendizaje: Déficit en de evitación
 Factores sociales
 Factores familiares: Influencia del ambiente familiar.
TRATAMIENTO
84
 Pueden utilizarse reguladores del estado de animo o ISRS. Se evitara el uso

de benzodiacepinas ya que este pito de pacientes pueden hacer adición a
ellas.
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón general de

inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad.
Además de importante impulsividad.
Las personas que padecen este trastorno son inestables emocionalmente y

pueden pasar rápidamente de estado de ánimo deprimido a agitación, y sus
reacciones emocionales son muy intensas.
Presentan comportamientos y/o amenazas suicidas, también autolesiones, sobre

todo ante el temor de un abandono o separación.
En relación con el estrés pueden aparecer ideación paranoide o síntomas

disociativos. Pueden presentar episodios de estabilidad.
EPIDEMIOLOGIA
 Es bastante más frecuente en mujeres.

 Trastornos del estado de ánimo.
TRATAMIENTO
 Dinámico: orientación a la realidad

 Conductual
 Cognitivo – conductual.
 Farmacológico: en función de los síntomas predominantes
TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD
La característica general del trastorno histriónico de la personalidad es la

emotividad exagerada y la búsqueda constante de atención, la expresividad en suma
Estos individuos presentan una conducta llamativa, seductora, provocadora.

Utilizan su aspecto físico para llamar la atención, su forma de hablar es
85
excesivamente subjetiva, los demás les perciben como huecos o superficiales. Son
fácilmente influenciables y tienden a considerar sus relaciones más intimas de lo que
realmente son. Estas son poco profundas.
Tienen poca tolerancia a la frustración, tienden a deformar la realidad y son

suspicaces.
EPIDEMIOLOGIA
 2 – 3 % de la población general

TRATAMIENTO
 Evitar intentos autolíticos

 Se recomienda terapia cognitiva y psicodinámica.
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
El trastorno narcisista de la personalidad se caracteriza por un patrón general de

grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.
Estas personas poseen una autoestima muy vulnerable creen ser especiales y
exigen admiración por parte de los demás. No suelen ser empáticos y en sus
relaciones tienden a explotar a los otros. Pueden presentar comportamiento
arrogante.
EPIDEMIOLOGIA
 Menos del 1% de la población general

 Es más frecuente en mujeres.

TRATAMIENTO
 IMAOS y ISRS son las alternativas farmacológicas

 Complicado con terapias cognitivas y psicodinámicas ( es difícil hacer que
abandonen sus pensamientos narcisistas)
86
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
La principal característica de este trastorno es un patrón general de inhibición

social, sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa.
Se consideran a si mismos ineptos, incompetentes y sin atractivo alguno.
Las personas que siguen este patrón tienden a evitar diferentes situaciones y
actividades por miedo al fracaso o al rechazo, esto propicia que vivan aislados y que
carezcan de apoyos sociales. Su creencia básica es “si se acercan a mi se darán
cuenta de lo que verdaderamente soy y me rechazaran”.
En general son personas con baja autoestima, aisladas, con dificultades para
afrontar contratiempos.
No es raro que individuos con trastorno por evitación presenten también fobia
social.
EPIDEMIOLOGIA
 0.5 – 1% de la población general

 Igual frecuencia en varones que en mujeres.

 Fobia social generalizada
 Trastorno de pánico con Agarofobia
TRATAMIENTO
 Terapias en grupo son beneficiosas

 Es imprescindible la terapia familiar
 Importante: entrenar habilidades sociales, aumentar tolerancia a la frustración,
entrenar asertividad, afrontar miedos.
 De ser necesarios los fármacos, será para contrarrestar su sistema
neurovegetativo, así que preferentemente se usaran betabloqueantes o
benzodiacepinas.
87
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
El trastorno de la personalidad por dependencia se caracteriza por una necesidad

general y excesiva de que se ocupen de uno, esto ocasiona un comportamiento de
sumisión y adhesión y temores de separación.
Estas personas tienen miedo a la soledad y son hipersensibles a las críticas,

tienen dificultad a la hora de tomar decisiones, suelen delegar sus responsabilidades.
Su autoestima es nula. Es frecuente que presenten trastornos del estado de ánimo.
EPIDEMIOLOGIA
 Se diagnostica más en mujeres pero hay estudios que muestran prevalencia
similar en mujeres y hombres
 Es uno de los trastornos de la personalidad más frecuentes.

 Trastornos del estado de animo
 Trastornos de ansiedad
TRATAMIENTO
 Terapias conductual y cognitiva

 Es importante aumentar la autoeficacia y promover la autonomía y la
asertividad.
TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
Es el trastorno de la personalidad más estudiado.
La principal característica del TOCP, es un patrón de preocupación por el orden,

el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la
espontaneidad y la eficiencia.
Estas personas son excesivamente perfeccionistas, se preocupan demasiado por

detalles y normas, son inflexibles y les cuesta trabajo delegar responsabilidades en
88
otros. Pueden tener problemas a la hora de tirar objetos inservibles. Emocionalmente

tienden a controlar sus afectos. Piensan mucho las cosas antes de actuar.
EPIDEMIOLOGIA
 Mas frecuente en varones
 Trastorno obsesivo compulsivo TOC

TRATAMIENTO
 Terapias de grupo
 Terapia cognitiva
 Terapia conductual.
 Farmacologicamente pueden ser útiles los ISRS.
TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD
Su general característica es un patrón permanente de comportamientos y

pensamientos depresivos.
TRASTORNO PASIVO- AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD
Se caracteriza por un patrón permanente de oposición y respuestas pasivas ante

demandas que exigen un rendimiento adecuado.
CAMBIO DE LA PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICA.
Se trata de una alteración de la personalidad a causa de una enfermedad

neurológica, una lesión o una disfunción cerebral.
EPILOGO
89
Cambiar una personalidad requiere mucho tiempo. Ningún tratamiento a corto

plazo puede curar con éxito un trastorno de la personalidad pero ciertos
cambios pueden conseguirse más rápidamente que otros. La temeridad, el
aislamiento social, la ausencia de autoafirmación o los exabruptos
temperamentales pueden responder a la terapia de modificación de la
conducta. Sin embargo, la psicoterapia a largo plazo (terapia hablada), con el
objetivo de ayudar a la persona a comprender las causas de su ansiedad y a
reconocer su comportamiento desadaptado, es la clave de la mayoría de los
tratamientos. Algunos tipos de trastornos de personalidad, como el narcisista o
el obsesivo-compulsivo, pueden tratarse mejor con el psicoanálisis. Otros,
como los tipos antisocial o paranoide, raramente responden a una terapia.
Aunque los tratamientos difieren de acuerdo con el tipo de trastorno de la

personalidad, algunos principios generales se pueden aplicar a todos. La mayor
parte de las personas con un trastorno de la personalidad no sienten la
necesidad de tratamiento y, probablemente por esta razón, suelen acudir a la
consulta acompañadas de otra persona. Generalmente el paciente puede
responder al apoyo que se le presta, pero suele mantenerse firme en cuanto a
los patrones de pensamiento y de comportamiento propios de su
desadaptación. Generalmente, el apoyo es más eficaz cuando intervienen en él
otros pacientes o un psicoterapeuta.
El terapeuta destaca repetidamente las consecuencias indeseables de la forma

de pensar y de comportarse de la persona, algunas veces fija límites a este
comportamiento y también repetidamente enfrenta a la persona con la realidad.
Resulta útil y a menudo esencial la implicación de la familia de la persona
afectada, puesto que la presión del grupo puede ser eficaz. Las terapias de
grupo y familiares, vivir en grupo en residencias especializadas y la
participación en clubes sociales terapéuticos o en grupos de autoayuda pueden
ser útiles.
Estas personas a veces tienen ansiedad y depresión, que esperan aliviar con
fármacos. Sin embargo, la ansiedad y la depresión que resultan de un trastorno
de la personalidad son raramente aliviadas con fármacos de modo satisfactorio
y tales síntomas pueden indicar que la persona está realizando algún
90
autoexamen saludable. Más aún, la terapia farmacológica se complica

frecuentemente por el mal uso de los fármacos o por los intentos de suicidio. Si
la persona padece otro trastorno psiquiátrico, como depresión mayor, fobia o
trastorno por pánico, la toma de medicamentos puede resultar adecuada,
aunque posiblemente producirán sólo un alivio limitado.
BIBLIOGRAFÍA:
Craighead,W.E, Kazdin, A.E. y Mahoney M.J.. Modificación de conducta,

principios tecnicas y aplicaciones. Barcelona: ed Omega,S.A. 1984.
91


Millon, F. Trastornos de la personalidad. Más alla del DSM-IV. Barcelona:
Masson S.A. 1997.
Beck, A., y Freeman, J. Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad.

Barcelona: Paudos eds. 1995.
Kaplan, H.I, Sadock, B.J. , y Grebb, J.A . Sinopsis de psiquiatría. Madrid:

Editorial Medica Panamericana.1996.
Vallejo Pareja M.A. Manual de terapia de conducta Madrid: ed. Dickinson. 1998.

La Naranja Mecánica (A Clockwork Orange. 1971) Stanley Kubrick
Nueve semanas y media (Nine 1/2 weeks., 1986) Adrian Lyne
ANOREXIA, BULIMIA Y OTROS
TRASTORNOS
92
A las puertas del siglo XXI una nueva epidemia se va extendiendo entre
las sociedades industrializadas, y afecta sobre todo a adolescentes. Esta legión
de personas que se va incrementando peligrosamente comienza a alarmar a
especialistas en medicina, sociólogos, e incluso llega en forma de advertencia
de su magnitud al Congreso y al Senado.
¿Qué nueva enfermedad es esta? ¿Cuáles son sus síntomas y cómo

puede prevenirse?.
No está todavía registrada por la OMS en su conjunto, aunque si alguna

de sus variables: Anorexia y Bulimia nerviosas, trastornos dismórficos,
obsesivo compulsivos, problemas emocionales y de conducta...
En definitiva se trata de una obsesión moderna por la perfección del

cuerpo, es la nueva "epidemia del culto al cuerpo".
Esta plaga de la búsqueda de la perfección tiene distintas formas de

manifestarse y algunas de ellas difieren notablemente entre sí. Hay trastornos
de tipo alimentario como la Anorexia y la Bulimia nerviosas, que vienen de la
mano de la denominada "cultura de la delgadez". Otra como la Vigorexia es
una obsesión en torno al culto del músculo. La dismorfia corporal conlleva una
obsesión reiterada por alguna parte del cuerpo, aunque no exista ningún
defecto.
Todos estos trastornos comparten varios síntomas en común, desear

una imagen corporal perfecta y distorsionar la realidad frente al espejo. Esto
ocurre porqué en las últimas décadas, ser físicamente perfecto se ha
convertido en uno de los objetivos principales de las sociedades desarrolladas.
Es una meta impuesta por nuevos modelos de vida en los que el aspecto
parece ser el único sinónimo válido de éxito, felicidad e incluso salud.
Así en una reciente encuesta realizada en EEUU a 30.000 personas y

publicada en el Psichology Today se destaca que un 93 % de las mujeres y un
82 % de los varones interrogados están preocupados por su apariencia y
trabajan para mejorarla.
93
Es abrumador el número de personas que desearían estar en el "cuerpo

de otro". Según los expertos en psiquiatría desear una imagen perfecta o casi
perfecta no implica padecer una enfermedad mental, sin embargo aumenta las
posibilidades de que aparezca.
Y es en la adolescencia, cuando este tipo de obsesión se está

convirtiendo en una pesadilla, ya que con una personalidad aún no configurada
ni aceptada, con unos medios de comunicación que transmiten constantemente
modelos de perfección y belleza, se sienten en la obligación de ser cuerpos
"Danone" sacrificando su salud y llegando hasta las últimas consecuencias en
sus conductas inadecuadas.
Voy a hablaros ahora de los trastornos de alimentación especialmente la

Anorexia y Bulimia nerviosas, dando luego unos apuntes sobre la Vigorexia y
los trastornos dismórficos corporales.
Es más preocupante el impacto que los trastornos alimentarios ejercen

sobre las mujeres, aunque cada vez hay más hombres con estos. Respecto a
la vigorexia es predominante en los varones, pero ya se están detectando
casos de mujeres obsesionadas por el músculo. Y los trastornos dismórficos
afectan por igual a ambos sexos.
Respecto a la prevención todo lo recogido para los trastornos

alimentarios va a servir para los demás, en relación con el fomento de la
autoestima y las habilidades sociales.
¿Qué son los trastornos de alimentación?
Los trastornos de alimentación son todos aquellos que se caracterizan

por presentar alteraciones graves en la conducta alimentaria. Los más
frecuentes son la anorexia y la bulimia nerviosas.
ANOREXIA NERVIOSA
94
La Anorexia nerviosa es una enfermedad mental que consiste en una

pérdida de peso derivada de un intenso temor a la obesidad y conseguida por
la propia persona que enferma a través de una serie de conductas.
Afecta preferentemente a mujeres jóvenes entre 14 y 18 años.
Los síntomas más frecuentes son:
miedo intenso a ganar peso, manteniéndolo por debajo del valor mínimo
normal.
escasa ingesta de alimentos o dietas severas
imagen corporal distorsionada
sensación de estar gorda cuando se está delgada
gran pérdida de peso (frecuentemente en un período breve de tiempo)
sentimiento de culpa o desprecio por haber comido
hiperactividad y ejercicio físico excesivo
pérdida de la menstruación
excesiva sensibilidad al frío
cambios en el carácter (irritabilidad, tristeza, insomnio, etc.).
BULIMIA NERVIOSA
La Bulimia nerviosa es un trastorno mental que se caracteriza por

episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos en un corto espacio de
tiempo en forma de "atracones" y una preocupación exagerada por el control
del peso corporal que lleva a la persona afectada a adoptar conductas
inadecuadas y peligrosas para su salud.
Afecta también mayoritariamente a mujeres jóvenes aunque algo

mayores que en la anorexia.
Los síntomas más frecuentes son:
comer compulsivamente en forma de atracones y a escondidas

preocupación constante en torno a la comida y el peso
conductas inapropiadas para compensar la ingesta excesiva con el fin de no
95
ganar peso: uso excesivo de fármacos, laxantes, diuréticos y vómitos

autoprovocados.
el peso puede ser normal o incluso elevado
erosión del esmalte dental pudiendo llegar a la pérdida de piezas dentarias
cambios de carácter incluyendo: depresión, tristeza, sentimientos de
culpabilidad y odio hacia una misma
Aspectos socio-culturales y educativos de estos trastornos
Las conductas alimentarias en las personas están reguladas por

mecanismos automáticos en el sistema nervioso central (SNC) . La sensación
de hambre procede, tanto de estímulos metabólicos, como de receptores
periféricos situados en la boca o el tubo digestivo. Se induce la sensación de
apetito, que desencadena la conducta de alimentación. Al cesar los estímulos
aparece la sensación de saciedad y se detiene el proceso. Las personas
normales, en situación de no precariedad presentan unas reacciones
adaptadas a los estímulos de hambre y de sed, con respuestas correctas hacia
la saciedad.
Desde hace tiempo, el hipotálamo se reconoce como el lugar donde

radican los centros del hambre y la saciedad, pero es a través de la corteza
cerebral donde se establecen mecanismos mucho más complejos relacionados
con la alimentación, que están vinculados a experiencias previas.
Este proceso puede parecer automático y elemental, sin embargo no

sólo son aspectos biológicos los que condicionan la conducta alimentaria sino
otros mucho más complejos relacionados con experiencias psicológicas (los
sentimientos de seguridad, bienestar y afecto que se experimentan a través del
pecho materno en la lactancia), sociales ya que desde siempre el acto de
comer ha sido eminentemente social y culturales, ya que la forma de comer y
las características de los alimentos definen a los diferentes grupos culturales.
Así se habla de dieta mediterránea, comida americana, italiana, india..., platos
típicos, menús tradicionales, incluso comida basura.
96
En la actualidad, el acto de comer sigue siendo un fenómeno de

comunicación social. A través de la comida el grupo se siente cohesionado e
identificado, en la mayoría de los actos sociales la comida ocupa un lugar
preferente.
Haciendo historia de los trastornos alimentarios puede decirse que se

recogen conductas alimentarias desordenadas desde la antigüedad y en los
ágapes era frecuente recurrir al vómito provocado, pero para reiniciar la
comilona. El comer abundantemente era privilegio de pocas personas, de ahí
que el sobrepeso, la obesidad, era signo de salud, belleza y poder.
Las posibilidades de que este proceso natural de alimentarse se altere

son múltiples. En unas ocasiones, la causa es física, enfermedades que
dificultan el proceso de la alimentación o alteran el aprovechamiento normal de
los alimentos; por último este proceso natural puede verse alterado por factores
sociales: religión, cultura, status, moda etc...
Así existen otros trastornos importantes como pueden ser la obesidad o

falta de apetito derivada de enfermedades que las podemos considerar físicas
y otras enfermedades que son mentales y desencadenadas por una serie de
factores psicológicos, socio-culturales y educativos.
A partir de esta alteración en la conducta alimentaria aparecen los

trastornos de alimentación de los que estamos hablando y que son
fundamentalmente la Anorexia y la Bulimia nerviosas, quizás los más
conocidos y preocupantes y otros a los que me referiré brevemente:
Síndrome del gourmet: Las personas que lo padecen viven pendientes

de la preparación, compra, presentación e ingestión de platos exquisitos. Han
perdido interés en sus relaciones sociales, familiares y laborales. Se cree que
es consecuencia de daños en el hemisferio derecho del cerebro: tumor, golpe
hemiplejia... No suelen estar demasiado gordas ni les preocupa su obsesión.
Los tratamientos son neurológicos y psiquiátricos.
Trastorno nocturno: Quienes lo sufren -del 1% al 3% de la población- se

levantan a comer por la noche, aunque continúan dormidos. No son
97
conscientes de lo que hacen y no recuerdan nada al despertar. Si les cuentan

lo que han hecho, lo niegan rotundamente. A menudo, hacen régimen durante
el día. También se da en personas alcohólicas, drogadictas y con trastornos de
sueño... Les tratan en unidades de trastornos de sueño.
Pica: (de pica, "urraca", en latín). Las personas que padecen este trastorno se
sienten impulsadas a ingerir sustancias no comestibles: tiza, arcilla, yeso,
trocitos de pintura, almidón, óxido, ceniza...
Suele darse entre mujeres con tendencia histérica, embarazadas y como

consecuencia de déficits alimentarios serios. También es un hábito cultural de
ciertos pueblos.
Síndrome de Pradrer-Willy: Es un problema congénito asociado a un retraso

mental. Si a las personas afectadas por el problema no se les controla el
acceso a la comida, comen sin parar hasta que acaban muriendo. Parece estar
relacionado con un mal funcionamiento del hipotálamo. El Prozac ayuda a
controlar el problema, que no tiene cura de momento.
Comedoras compulsivas: Las personas que padecen este trastorno se dan

frecuentes atracones, durante los cuales sienten que no pueden parar de
comer. A menudo comen deprisa y a escondidas, o bien no dejan de comer y
picar a lo largo de todo el día. Se sienten culpables y avergonzadas por su falta
de control. Tienen todo un historial de fracaso con distintas dietas y regímenes.
Suelen ser personas depresivas y obesas.
¿Por qué afectan mayoritariamente a las mujeres?
Existen casos dudosos de santas de la antigüedad que posiblemente

padecieran anorexia nerviosa, pero al disfrazarse estas actitudes con una vida
de penitencia y sacrificio solo nos hacen reflexionar sobre el hecho de que eran
mujeres y jóvenes (Santa Wilgerfortis o Santa Liberata, Santa Catalina de
Siena, Sor Juana Inés de la Cruz).
La descripción científica de estas enfermedades se remonta al año 1689

en que el Dr. Morton la denomina Consunción nerviosa, y en 1874 los doctores
98
Gull en Londres y Lassegue en París hacen diagnóstico denominándolas

Anorexia histérica y Apepsia histérica y señalando que eran consecuencia de
interacciones centrales y hereditarias. Ya en esta época se referían a estos
trastornos como propios de mujeres. Freud completó el cuadro con su
descripción de las neurosis histéricas haciendo hipótesis psicológicas dentro de
sus planteamientos psicoanalíticos y relacionando estos trastornos con la
condición femenina (envidia del pene, pérdida de la líbido etc...).
En 1914 el doctor Simod describió este trastorno como Caquexia

Hipofisiaria, señalando que era una enfermedad que afecta a mujeres que tras
el parto comienzan a perder peso y mueren. En 1939 Otto Sheehan realizó el
diagnóstico diferencial entre Caquexia Hipofisiaria y Anorexia nerviosa.
Para situarnos en el tema señalaré que es a partir de 1925 cuando los

cánones de belleza femenina dan un giro importante, ya que con la
desaparición total del corsé (se usó casi 4 siglos), la mujer comienza a mostrar
su cuerpo de otra manera. En este año aparecen por primera vez los figurines
de moda en los que se apunta una estilización progresiva, se acortan los
vestidos, se enseñan las piernas y hay una supresión de curvas. Coincide con
la incorporación de la mujer al deporte en la alta burguesía y comienza la moda
de mujeres delgadas que incluso se vendaban el pecho para iniciar el sutil
camino a la androginia.
Esta progresiva exhibición del cuerpo femenino es imparable y hace que

la mujer se preocupe ya que comienza a ser observado y criticado. Sin
embargo las modelos de belleza de los años cincuenta como Marilin Monroe o
Ava Gadner siguen mostrando una mujer más llena de curvas, aunque no
gorda.
Es a partir de los años 50 cuando la preocupación por los trastornos de

alimentación es evidente porqué se empiezan a estudiar desde diferentes
líneas, considerando no sólo los factores biológicos y psicológicos sino también
los sociales y educativos que influyen en esta nueva cultura de la delgadez.
99
También el papel de la mujer es analizado a partir de los años 60, no

sólo en relación con la moda, sino por el cambio social que se produce a partir
de su incorporación masiva al mundo laboral. La ausencia de una persona que
se responsabilice de los horarios de comida (papel tradicionalmente atribuido a
la madre) la desaparición del hábito de comer en familia, la supresión de la
merienda y la cena se destacan como factores que pueden conducir a una
dieta errónea.
Vemos como estos trastornos de la conducta alimentaria afectan

mayoritariamente a mujeres a través de todos estos factores, pero no hay que
culpabilizarlas por este cambio social de hábitos en la alimentación familiar,
puesto que también hay que considerar los diferentes estilos de vida que han
impuesto los trabajos de jornada prolongada (tanto para hombres como para
mujeres) los traslados en la ciudad a los centros de trabajo, el frenético ritmo
urbano que han propiciado que el comer fuera de casa sea a veces
imprescindible.
Sin embargo en todas las definiciones de estos trastornos aparece que

afecta mayoritariamente a mujeres, en el caso de la anorexia nerviosa se habla
de prepúberes y adolescentes y en menor medida a adultas y a varones
jóvenes.
Todas las estadísticas señalan que el 90% son mujeres entre 14 y 18

años, aunque la edad va descendiendo peligrosamente hacia niñas menores
de doce años.
Si una de las características de la Anorexia y la Bulimia nerviosas es el

temor obsesivo a engordar y un peculiar trastorno del esquema corporal que
les hace verse más gruesas de lo que están, vemos que la obsesión con la
cultura de la delgadez es más fuerte entre las mujeres.
Los cánones de belleza actuales y el rechazo social a la obesidad

femenina hacen que las adolescentes sientan un impulso irrefrenable de estar
tan delgadas como las modelos "top models" que la publicidad y medios de
comunicación presentan a diario.
100
No es casual que el perfil de la joven anoréxica sea mayoritariamente el

de una chica responsable y estudiosa, que desea realizar correctamente su rol
social y que tiende a un perfeccionismo exagerado.
Los mensajes educativos dirigidos a las jóvenes sobre todo estimulan a

que hay que ser doblemente responsable que los chicos para conseguir éxito
en la vida profesional y compatibilizarla armoniosamente con la familia.
Uno de los índices para lograr el éxito y la aceptación social va a ser

tener un físico apropiado, estar delgada, y dado que la pérdida de peso puede
realizarse con voluntad y esfuerzo he aquí el reto por el cual se va a empezar a
ser responsable "también" en este terreno.
A los 15 años una de cada cuatro chicas hacen régimen en España, sin
que en casi ningún caso tengan problemas de sobrepeso. A la pregunta de ¿"te
ves gordo/a aunque los demás te vean delgado/a?" el 58 % de estas chicas de
15 años contestó afirmativamente frente a un 19% de chicos.
En Suecia y EEUU ya hay un 16% de chicas menores de 16 años que

hacen dieta, algunas reconocieron que la comenzaron a los 9 años.
Es curioso observar que las lesbianas tienen el índice de trastornos

alimentarios tan bajo como el de los chicos heterosexuales; sin embargo en los
chicos homosexuales este índice se sitúa a la par que las chicas
heterosexuales.
Existe un anhelo de perfeccionismo corporal latente tanto en chicos

como en chicas pero los varones tienen (por el momento) unos modelos más
musculados, no tan delgados. Pero ya está apareciendo una nueva
enfermedad llamada "Vigorexia" que consiste en una actividad física exagerada
en los chicos, especialmente en gimnasios que se convierte en obsesión ya
que a pesar de su musculación se miran en el espejo y se ven enclenques.
El impacto entre la población adolescente de programas de TV sobre

todo videos musicales influyen en estas tendencias.
101
El psiquiatra Carlos Delgado reflexiona sobre que la anorexia y la bulimia

nerviosa no son enfermedades de niñas tontas que desean ser delgadas. Son
personas con una grave perturbación psicológica. Muy frágiles. En un momento
dado se ven frente a un conflicto: no pueden evolucionar psicológicamente
como personas ni pueden crecer, el conflicto es angustioso. Deciden crecer
retrasando su desarrollo. Requieren mucha ayuda.
En el I Congreso sobre Trastornos de la alimentación celebrado en

Granada, en Abril de 1997 se hablaron de los tratamientos multidisciplinares
para prevenir y curar estas patologías.
La detección precoz y un buen diagnóstico son las primeras armas para

combatirlas pero es preciso realizar programas de prevención y promoción de
la Salud desde los ámbitos familiares, educativos y sociales.
En Navarra, a iniciativa del Instituto Navarro de la Mujer, en colaboración

con el Instituto Navarro de Deporte y Juventud, estamos realizando campañas
de sensibilización y prevención de estos trastornos para las familias y
profesorado. Os traigo estos folletos en los que analizamos los síntomas más
frecuentes y la forma en que se puede desde la familia a prevenir, detectar y
solicitar ayuda terapéutica en estos casos.
Actuaciones para prevenir y ayudar en este tipo de trastornos
Enseñar y educar desde la infancia, en la familia y en los centros

escolares, a llevar una vida saludable inculcándoles hábitos de alimentación
sana y de actividad física adecuadas a sus facultades.
Ayudarles con comprensión y confianza a conocer su propia realidad

biológica y psíquica, sus capacidades y limitaciones infundiéndoles seguridad
en sus propios valores, de forma que puedan sentirse a gusto consigo misma y
se acepten como realmente son.
Fomentar la autonomía y criterios capaces de evitar que los excesivos

mensajes de los medios de comunicación y la publicidad sobre una imagen
102
corporal falsamente perfecta, se convierta en una meta a conseguir y en un

modelo que se olvida de los valores integrales de la persona.
Es muy conveniente realizar las comidas en familia, a ser posible nunca

en solitario, aprovechándolas para una verdadera comunicación y contacto.
Evitar proponerles metas académicas, deportivas, o estéticas

inalcanzables con arreglo a su capacidad mental o constitución física, ya que
ello les podría producir una disminución de su autoestima.
Si precisan perder peso por razones de salud, hacerlo siempre con un

estricto control médico. Si manifiestan sus deseo de perder peso
innecesariamente o comienzan a reducir su alimentación y ante la más mínima
sospecha de pérdida excesiva o reducción anómala de su alimentación,
consultar con especialistas de atención primaria.
Es preciso saber que la preocupación continua por la comida en este

tipo de trastornos alimentarios se convierte en algo obsesivo, que la persona no
puede dejar de hacerlo con el consiguiente sentimiento de confusión y estados
de ansiedad y depresión.
Cuando ya se haya detectado el trastorno alimentario, utilizar la calma y

el sosiego para la búsqueda de soluciones, y para ello, la familia no se debe
culpabilizar ni recriminar estas conductas. Todo ello ayudará a una mayor
eficacia. En estos casos es importante buscar ayuda a través de los
dispositivos sanitarios de atención primaria quienes evaluarán el problema y lo
derivarán si procede a otros ámbitos de atención especializada y de salud
mental en su caso.
Todas las personas relacionadas con la salud tienen un papel

importante en la detección precoz de estos trastornos, observando los
comportamientos, cambios emocionales y de aspecto físico que pueden hacer
pensar en este tipo de trastornos alimentarios.
103
VIGOREXIA
La vigorexia es un trastorno mental denominado así por el psiquiatra

estadounidense Harrison G. Pope del Hospital Mac Lean de la Facultad de
Medicina de Harvard en Belmonte (Massachusetts) y sus colegas de las
Universidades de Providence y de keele.
Sus estudios publicados en la revista Psychosomatic Medicine, los

realizaron entre adictos a la musculación, y comprobaron que entre los más de
nueve millones de estadounidenses que acuden regularmente a gimnasios
cerca de un millón podrían estar afectados por este desorden emocional.
En nuestro país no existen por el momento estudios sobre personas que

podrían estar afectadas por este trastorno.
Sus síntomas son evidentes, los que la padecen tienen tal obsesión por
verse musculosos que se miran constantemente en el espejo y se ven
enclenques. Sentirse de este modo les hace invertir todas las horas posibles en
hacer gimnasia para aumentar su musculatura.
Se pesan varias veces al día, y hacen comparaciones con otros

compañeros de gimnasio. La enfermedad va derivando en un cuadro obsesivo
compulsivo que hace que se sientan fracasados, abandonen sus actividades y
se encierren en gimnasios día y noche. También siguen dietas bajas en grasas
y ricas en hidratos de carbono y proteínas para aumentar la masa muscular y
tienen más riesgo de abusar de sustancias como hormonas y anabolizantes
esteroideos.
Aunque a la vigorexia se le denomina "la anorexia de los 90" es un

trastorno mental diferente, no es estrictamente alimentario, pero sí comparte la
patología de la preocupación obsesiva por la figura y una distorsión del
esquema corporal.
La vigorexia todavía no está incluida en las tablas de trastornos

psicológicos o psiquiátricos y se le considera una dismorfia corporal, ya que
también se le conoce como dismorfia muscular.
104
Así los pacientes aquejados de vigorexia comparten con los dismórficos

y anoréxicos los mismos pensamientos obsesivos y siguen unos rituales
reiterativos ante el espejo que les devuelve su imagen distorsionada.
Estos trastornos derivados de la excesiva preocupación por el cuerpo

que nos inunda en este final de siglo se están convirtiendo en una verdadera
epidemia. Desear una imagen perfecta no implica padecer una enfermedad
mental, pero sí aumenta las posibilidades de que aparezca.
Aunque biológicamente hay explicaciones a estos trastornos, por

desequilibrios en los niveles de serotonina y otros neurotransmisores
cerebrales, no cabe duda de que los factores socio-culturales y educativos
tienen una gran influencia.
Por ello los tratamientos de las personas afectadas por vigorexia

tendrían que ser multidisciplinares y combinar la farmacología con terapias
cognitivo-conductuales.
Desde la prevención apostamos por ofrecer desde los medios de

comunicación modelos humanos no estereotipados y enseñar desde la infancia
a defenderse del culto excesivo al cuerpo y la obsesión por la perfección.
DISMORFIA CORPORAL
Una historiadora, Almudena Albí en su libro "Tu cuerpo es tuyo"

(Editorial Aguilar) expone como liberar a hombres y mujeres de la esclavitud de
los cánones de belleza. La meta, dice, es estar moderadamente preocupada
por el cuerpo sin que se convierta en una obsesión. Lo ideal no es el canon
impuesto por las revistas de belleza y los modelos publicitarios, sino estar
contenta con una misma y aceptarse como se es.
Hay otro tipo de trastorno que afecta a una gran mayoría de la población
y que comienza en la adolescencia. ¿Quién no se ha sentido alguna vez
105
acomplejado por el tamaño de su nariz? ¡Qué sufrimiento se tiene con el acné

en la pubertad!
Estos complejos agudizados igualmente por la obsesión de la belleza

física se convierten a veces en auténticas enfermedades mentales con
ansiedad, depresión, fobias, movimientos compulsivos-repetitivos (sobre todo
miradas al espejo) y que conducen a la llamada Dismorfia corporal.
Fue en 1886 y por el doctor italiano Morselli cuando se acuñó el término

de dismorfia corporal. Ya Freud había descrito en su literatura científica el caso
del "Wolf-man, hombre lobo" una persona que a pesar de tener un exceso de
vello corporal centraba su excesiva preocupación por el físico en su nariz. La
veía horrible, prominente y llena de cicatrices.
Existe un amplio número de personas que están más o menos

preocupadas por su apariencia, pero para ser diagnosticado de dismofia, el
afectado tiene que sufrir reiteradamente una obsesión con una parte de su
cuerpo que le impida llevar una vida normal.
Algunas estimaciones apuntan que un 1% de la población sufren este

trastorno. algunos de sus síntomas son:
Dedican varias horas al día a pensar en el defecto corporal que creen tener.
Suelen mirarse al espejo de forma continuada y como en el caso de la
anorexia, bulimia y vigorexia, este les devuelve una imagen distorsionada de la
realidad.
Las partes del cuerpo más frecuentes de obsesión son de mayor a menor
grado, piel,
pelo, nariz, ojos, orejas, piernas, rodillas, pecho, genitales o la creencia de que
su cara es asimétrica.
Suele empezar a manifestarse en la adolescencia, y se mortifican
continuamente interrogando a amigos y familiares sobre su aspecto.
Muchos de ellos recurren a la cirugía estética para zanjar su "manía". Pero la
dismorfia corporal es un trastorno mental, no físico y a pesar de estas
operaciones no consiguen mejorar.
106
La solución a este problema suele ser una atención farmacológica con

tratamientos como el Prozac y otros antidepresivos y ansiolíticos. Pero es
preciso apoyarse en la psicoterapia, ya que son personas que deben aprender
a recuperar la autoestima y perder el miedo al fracaso.
La psicóloga Isabel Pinillos especialista en las terapias a pacientes con

trastornos obsesivo-compulsivos habla en su libro "Obsesiones obsesivas" de
casos de dismorfia corporal. Emplea con ellos un método llamado "sistema
motivo" que es una terapia activa que requiere el compromiso y el esfuerzo del
paciente para que este pueda curarse.
Hay otros trastornos de tipo obsesivo-compulsivo que sin estar

relacionados con el esquema corporal aparecen también en la infancia y la
adolescencia. A veces el perfeccionismo, el miedo al fracaso, el temor al
ridículo, al que dirán, la limpieza y las enfermedades conducen a gente muy
joven e inteligente al inicio de estos procesos.
Hasta hace poco se consideraban estos trastornos, tanto los

alimentarios como los de vigorexia y dismorfia corporal como manías propias
de la edad del crecimiento y que se corregirían con la edad.
Hoy día, sin caer en el alarmismo hay que estar preparados desde la familia y la
escuela para la detección precoz de los mismos y sobre todo para la prevención
TRASTORNOS DEL SUEÑO
107
INTRODUCCIÓN
Dormir y soñar son fundamentales en nuestra vida y ocupan un tercio de la

misma. Los trastornos del sueño son muy frecuentes en la población en general (mas
de la mitad lo ha padecido en alguna ocasión) y dado que la cantidad y calidad del
sueño repercute en el estado de vigilia, cuando el ser humano tiene la sensación
subjetiva de que su sueño no es bueno, consulta con el especialista.
La repercusión socio-económica de los trastornos de sueño es elevada y se objetiva
en:
 Accidentes laborales
 Accidentes de trafico
 Disminución del rendimiento
 Elevado coste sanitario
Se considera dentro de lo normal que el sujeto se duerma en los 30 minutos
siguientes a la decisión de irse a dormir, y que la cantidad de tiempo que se duerme
esté entre 4 y 10 horas, claro está, siempre que el sueño sea reparador.
El sueño no es simplemente interrumpir el estado de vigilia y pasar a un estado
completamente “pasivo” sino que ha de ser considerado como un proceso activo en el
que se producen cambios neurofisiológicos, neurovegetativos y neuroendocrinos. Esta
compuesto de ciclos repetidos y cada ciclo esta formado por una sucesión periódica de
distintas fases del sueño, que suelen tener una duración de 90 minutos, y que se
presentan con una frecuencia de 4 a 6 veces por periodo total de sueño.
 Fase REM (en castellano MOR) Se caracteriza por una serie de movimientos
oculares rápidos: En esta fase los ritmos metabólicos y la actividad eléctrica del
cerebro es similar a cuando se está despierto. El Electromiograma refleja en
esta fase una desaparición total del tono muscular. Durante la fase REM es
cuando se producen la mayoría de sueños y pesadillas. Es una fase
extremadamente útil ya que en ella es cuando se produce la consolidación de la
memoria y la resolución inconsciente de problemas a través de las
ensoñaciones.
 Fase NREM (no REM) Se denomina así por no existir los antes mencionados
movimientos rápidos de ojos, y que consta de 4 fases a su vez. Este tipo de
sueño es muy útil para la recuperación metabólica, la reparación neuronal y la
termorregulación.
108
- Estadio I de somnolencia (medio despierto)

- Estadio II de sueño lento ligero. Es el principio del sueño.
- Estadio III y IV Sueño profundo y reparador. Si se despertara en estas fases al
sujeto, presentaría un estado de confusión y estupor.
Los ciclos se suelen iniciaren sueño lento y superficial (Estadios I y II), continúan
con sueño lento profundo (Estadios III y IV) para terminar con el sueño REM. Sin
embargo, al inicio de la noche la profundidad del sueño es mas rápida y se
mantiene así durante mucho tiempo, dejando poco espacio para el sueño REM, A
medida que transcurre la noche aumenta el sueño superficial, disminuye el profundo
y se alarga el REM.
En sujetos sin alteraciones del sueño se aprecia que de la totalidad del sueño el
20-25% corresponde al REM, el 5% al Estadio I, el Estadio II el 50%, quedando del
10 al 20% para los Estadio III y IV.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

1. Trastornos primarios del sueño.
a) Disomnias
b) Parasomnias.
2. Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental
3. Trastornos del sueño debidos a una enfermedad médica
4. Trastornos del sueño inducidos por sustancias.
Trastornos primarios del sueño.

 Parasomnias
Es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracteriza por la aparición de
fenómenos físicos anormales coincidiendo con el sueño. Son propios de la infancia,
pero pueden aparecer en la edad adulta. Se distinguen los siguientes:
A) Pesadillas.- Son sueños que aparecen el fase REM, mas frecuentemente en la
segunda mitad de la noche y tienen características terroríficas o angustiosas,
pudiendo llegar a despertar al sujeto. No requieren tratamiento farmacológico y
responden bien a la terapia de conducta.
B) Terrores nocturnos.- Son sueños muy angustiosos que se acompañan de gritos,
alaridos y lloros, que despiertan bruscamente al individuo. Se dan en estadios III
y IV de la fase NREM; ocurren en el primer tercio de la noche, duran sólo unos
109
minutos y van acompañados de mucha activación neurovegetativa y miedo

intenso. Se inicia en la infancia y suele ceder en la adolescencia. No suelen
requerir tratamiento farmacológico, aunque responden a la psicoterapia.
C) Sonambulismo.-Episodios repetidos de comportamientos motores complejos que
se inician durante el sueño y hacen que el individuo camine dormido; estan
asociados a los estadios III yIV de la fase NREM; pueden durar de pocos
minutos a media hora y el sujeto no recuerda el episodio al despertarse. Se da
mas en la infancia y suele ceder en la adolescencia. Hasta un 80% de
sonámbulos tienen antecedentes familiares de sonambulismo. El tratamiento se
circunscribe a evitar que se haga daño caminando dormido, empleando para ello
diversos métodos. Como información añadida, decir que hay fármacos como los
neurolépticos y los antidepresivos triciclitos que pueden inducir el trastorno.
D) Parasomnias no especificas.- aquí caben el Bruxismo, la enuresis, los
soliloquios, el movimiento de balanceo de cabeza y cuello, etc… que solo
enumeramos sin describirlos.
 Disomnias
Son los trastornos relacionados con la calidad, cantidad y horario del sueño; destacan:
A) Insomnio primario.- Es la dificultad en el inicio o mantenimiento del sueño,
acompañado de la sensación subjetiva de que el sueño es insuficiente y no
reparador.
B) Hipersomnia primaria.- es la somnolencia excesiva que dura mas de un mes y
no se ve ningún motivo para ello.
C) Narcolepsia.- Cuatro síntomas en conjunto dan lugar a esta categoría,
somnolencia diurna excesiva, perdida del tono muscular, parálisis del sueño y
alucinaciones hipnagógicas. Es el clásico ataque de sueño, y suele
desencadenarse en situaciones de estrés o fatiga.
Estas son las Disomnias mas significativas, que no la únicas, también las hay
relacionadas con la respiración (apnea del sueño), trastornos del ritmo circadiano
(rotaciones en tuno laboral, jet-lag) y otras no especificas.
Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental.

Hay trastornos del sueño relacionado con Psicosis, Trastornos del estado de
ánimo, alcoholismo Y trastornos de ansiedad.
110
El tratamiento de estos insomnios será el de la patología de base y se puede

asociar un hipnótico.
Trastornos del sueño debidos a una enfermedad médica

Múltiples enfermedades somáticas se acompañan de alteraciones del sueño
Trastornos del sueño inducidos por sustancias.

Aquí se consideran los trastornos del sueño ocasionados bien por intoxicación
bien por abstinencia de alcohol, cocaína u ópiaselos, asi como las alteraciones que en
el sueño pueden producir algunos fármacos.
De todos los trastornos del sueño, el insomnio es el trastorno más recurrente y el

que mas consultas genera. Puede clasificarse de múltiples maneras y tener diversas
etiologías.
Para hacer su diagnostico hay que recurrir a una buena historia clínica que recoja
datos como un diario del sueño, la descripción del dormitorio, Información aportada por
la pareja, etc… También se dispone de pruebas neurofisiológicas para determinar
cantidad y calidad de sueño un ejemplo de ello es la polisomnografía.
Tratamiento
Como hay múltiples factores que se conjugan para que comience y se mantenga el
insomnio, para su tratamiento, también hay que combinar varias medidas terapéuticas.
 Higiene del sueño.-
Consiste en el abandono de hábitos erróneos y adquisición de otros mas adaptados,
por parte del sujeto insomne.
A) Establecer horario para comer, dormir y levantarse. Evitando dormir demasiado.
B) Darse uno mismo un periodo de evasión, que permita desconectar de la rutina
diaria.
C) Ir a la cama SOLO si se tiene sueño y con la sensación de todo “hecho”
incluidas las necesidades fisiológicas.
D) La cama sólo se usa para dormir (y actividad sexual) excluyendo ver TV, leer,
escuchar música, comer, etc..
111
E) Si no queda uno dormido a los 15 minutos de estar en la cama, se levanta uno

cuanto sea necesario, haciendo cualquier cosa que no requiera esfuerzo físico o
psíquico (no Fumar) y no se regresa a la cama hasta que no de tenga sueño.
F) Del mismo modo que SOLO SE DUERME EN LA CAMA, no dormir jamás en
otro sitio que no sea esta, como sofás, sillones, etc.
G) Eliminar las siestas.
H) Respecto a lo que se come y se bebe, evitar las cenas abundantes, evitar el
alcohol, cafés, tes, chocolates y colas al menos 4 horas antes de ir a la cama.
Ojo a la nicotina, que también es estimulante.
I) La habitación ha de ser confortable y estar a temperatura adecuada, no tener
ruido, un baño caliente es beneficioso y no dejar de valorar si dormir en
compañía favorece o dificulta el sueño.
J) Practicar alguna técnica de relajación es harto recomendable.
Intervenciones psicofarmacológicas
El uso de fármacos es solo una parte del tratamiento y corresponde al psiquitra o al
medico de cabecera recomendar el producto mas adecuado. En todo caso, decir que
los mas usados son los hipnóticos, seguidos de los antidepresivos.
BIBLIOGRAFÍA:
112
.Hidalgo, M.I y. Díaz, R. J. Psiquiatría Clínica (Aspectos clínicos y terapéuticos


Kaplan,H.I, Sadock, B.J. , y Grebb, J.A . Sinopsis de psiquiatría. Madrid:

Mingote,J.C; Domínguez,L. y Diaz,E. Trastornos del domnir y soñar. En: Rojo

Rodes,J.E, y Cirera Costa, E. (eds.) Interconsulta psiquiatrita. <barcelona: Masson
S.A 1997; 533-570.
TRATAMIENTOS
INTRODUCCIÓN
113
En los trastornos mentales, como en cualquier otra enfermedad, la mejor postura es

aquella que intenta aprovechar todos los recursos para ayudar al paciente, sin
fanatismos ni posiciones extremas.
Las alternativas terapéuticas para los trastornos mentales son diversas; una posible
clasificación sería esta:
Tratamientos biológicos: Químicos. (Psicofármacos)

Físicos.
Ambientales.
Tratamientos psicoterapéuticos: Psicoterapias

(Según orientación teórica) psicoanalíticas…… Psicoanálisis clásico de
. Freud.
Psicoterapias de orientación
psicoanalítica.
Modelos humanístico-existenciales.
Terapias conductuales.
Terapias cognitivas.
Terapias sistémicas.
Terapias integradoras o eclécticas
.
(Según el nº de pacientes) Individuales.

Familiares.
Grupales……………: Terapéuticos.
Psicoeducativos.
Entrenamiento en asertividad
y habilidades sociales.
Grupos de apoyo.
En las páginas siguientes se irán desarrollando cada una de las alternativas

terapéuticas
114
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
Las terapias biológicas son aquellas en las que se utilizan con fines
terapéuticos sustancias, utensilios o técnicas que modifican la biología del individua
al que se aplican
Químicos. Psicofármacos
Los psicofármacos son aquellos medicamentos que se utilizan para el

tratamiento de las enfermedades mentales (depresión, esquizofrenia, trastornos de
ansiedad, etc.) o de alteraciones de la esfera psíquica que se manifiestan por signos
o síntomas (insomnio, agresividad, angustia, etc.)
Actúan en el cerebro que es un conjunto extraordinariamente especializado

de células llamadas neuronas que funcionan mediante reacciones químicas.
Por tanto, las enfermedades psiquiatritas y los síntomas relacionados con el

psiquismo guardan relación con alteraciones químicas del cerebro. Los
psicofármacos actúan normalizando las modificaciones químicas que se producen
en estas enfermedades o síntomas.
Tanto cuidadores, familia y el mismo paciente, han de ser instruidos con

respecto a las razones, los beneficios y los riesgos potenciales de estas sustancias.
De entre el variado catalogo de sustancias consideradas como psicofármacos nos
ocuparemos aquí de las más significativas y de mayor uso.
NEUROLÉPTICOS Ó ANTIPSICÓTICOS
La década de los 50 supuso un paso de gigante en el tratamiento

farmacológico de las enfermedades mentales. Charpentier descubrió de forma
115
casual la clorpromacina (largactil®) y en 1956 Delay y Deniker describieron su

capacidad para reducir estados de agitación y conductas agresivas así como su
marcada actividad antipsicótica; ya había alternativas a lo único que hasta entonces
se usaba como instrumentos terapéuticos: el coma insulínico, la terapia
electroconvulsiva y los barbitúricos.
Los neurolépticos o antipsicóticos son las sustancias utilizadas para el
tratamiento de la esquizofrenia siendo útiles también en otros trastornos mentales,
sobre todo, los psicóticos.
Se clasifican en dos grandes grupos: clásicos y atípicos.
Los neurolépticos clásicos se caracterizan por ser antagonistas

competitivos de los receptores dopaminérgicos, aunque también actúan sobre
receptores de otros neurotransmisores.
Clínicamente se distinguen por:
-efectividad en sintomatología productiva y no tanto en la defectual
-producen muchos efectos secundarios
-son mal aceptados por el paciente.
No todos los neurolépticos clásicos son iguales, como es lógico pensar; si

atendemos a su actividad sedativa o incisiva, entendiendo esta última como su
potencia antipsicótica, podemos clasificar estas sustancias de mas sedativas a
menos y de menos a mas incisivas.
Sedativos
Levomepromacina (Sinogán ®)
Tioridacina (Meleril®) desaparecido de las farmacias en el 2005
Clorpromacina (Largactil®)
Flufenacina (Modecate®) solo se comercializa para via parenteral
Haloperidol (Haloperidol®)
Tioproperacina (Majeptil®)
Incisivos
Los neurolépticos clásicos tienen ciertas limitaciones a tener en cuenta:
 Muchos pacientes (entre el 20% -30%) no responden al tratamiento y recaen.
116
 Escasa eficacia en síntomas negativos.

 No restauran la funcionalidad premórbida.
 No corrigen los trastornos primarios del pensamiento ni frenan la progresión
de la enfermedad.
 Elevada incidencia de efectos secundarios neurológicos.
 Sedación excesiva y trastornos cognitivos.
Los neurolépticos atípicos
Se han desarrollado una serie de nuevos fármacos antipsicóticos buscando
que producen sobre los receptores dopaminérgicos sea selectivo y no general,
como en los clásicos, o bien que además de antidopaminérgicos, también sean
antiserotoninérgicos. Resultado de las líneas de investigación han resultado los
nuevos neurolépticos o neurolépticos atípicos (la clorpromacina leponex ® es una
excepción ya que se descubrió en 1959). Con estos nuevos fármacos se busca
incrementar la eficacia sobre todo tipo de síntomas de los trastornos psicóticos,
disminuyendo los efectos indeseables al mismo tiempo
Sus peculiaridades son:

 -Baja incidencia en síntomas extrapiramidales
 -Más eficaces que los clásicos
 -Útiles en sintomatología negativa
 -No incrementan la prolactina
El que tengan una baja incidencia en síntomas extrapiramidales se debe

principalmente a dos razones: su selectividad en el bloqueo de los receptores
dopaminérgicos y su acción serotoninérgica que impide la actividad de la dopamina.
Antipsicóticos atípicos son: Amisulpiride (Solian ®), Clozapina (Leponex®)

,Olanzapina (Zyprexa®), Quetiapina (Seroquel®), Risperidona (Risperdal®),
Zypraxidona (Zeldox®)
Es de esperar que las líneas de investigación en psicofarmacología vayan

aportando cada vez mejores y más efectivos fármacos que incrementen la calidad
de vida que los pacientes psiquiátricos ya están teniendo.
117
INDICACIONES
La principal indicación son la esquizofrenia y los trastornos psicóticos, siendo mas

efectivos en general en los síntomas positivos, aunque, como se ha indicado mas
arriba, los neurolepticos atípicos parecen tener también efecto sobre los síntomas
negativos.
La utilización de neurolépticos también es eficaz en:

 -Trastornos esquizofreniformes
 -Trastornos esquizoafectivos
 -Psicosis reactivas breves
 -Fases maníacas del trastorno bipolar.
 -Depresiones con síntomas psicóticos.
 -Psicosis orgánicas.
 -Síndromes de agitación y violencia.
 -Trastornos de conducta y retraso mental.
 -Trastornos de la personalidad (Esquizoide, paranoide, esquizotípico, límite y
disocial).
Los neurolépticos facilitan la recuperación cognitiva con disminución del

pensamiento psicótico y paranoide, normalizan la conducta psicomotora y reducen
las alucinaciones.
Para saber si un tratamiento antipsicótico es o no eficaz, habrá que esperar
entre 6 y 8 semanas, si en ese período no se aprecia mejoría, es necesario
replantear el tratamiento e incluso el diagnostico. La duración del tratamiento en
todo caso es prolongada (años) correspondiendo siempre al psiquiatra la
prescripción del fármaco adecuado, su dosificación y el periodo durante será preciso
mantener el tratamiento.
Los trabajadores de la Salud han de conocer también los efectos

indeseables de los neurolépticos, también llamados efectos secundarios, una
posible clasificación de ellos sería la siguiente:
118
-Sedacion excesiva (cuando ese no es el efecto buscado)
-Efectos neurológicos:
 Impregnación neuroléptica: caracterizada por: temblor, rigidez y
bradicinesia.
 Distonías agudas: son contracturas musculares a nivel bucolingual y
facial, músculos maseteros, oculares y del cuello; ocasionalmente se
puede presentar en músculos del tronco y extremidades. De esas
contracturas resultan crisis oculogiras, tortícolis, profusiones linguales
y mandibulares, disartria, etc…, aparecen entre las 5 horas y los 4
primeros dias de tratamiento.
 Acatisia: Es la imposibilidad que presenta el paciente para estarse
quieto o sentarse, junto con una necesidad imperiosa de andar.
 Disquinesia tardia: Es un grave problema a causa de su mala
solución terapéutica y a que en muchos casos una vez instaurada ya
es irreversible. Aparece meses o años después de la instauración del
tratamiento antipsicótico prolongado y se caracteriza por movimientos
repetitivos preferentemente de localización orofacial (profusión
reiterada de la lengua, muecas, movimientos masticatorios,
chupeteo…) sin descartar que pueda afectar tambien a las
extremidades, el tronco y otros grupos musculares. Los movimientos
que caracterizan este cuadro son generalmente ritmicos, pueden ser
interrumpidos por el paciente de forma temporal y desaparecen
durante el sueño.
-Efectos no neurológicos:
 Cardiovasculares: Hipotensión ortostática y arritmias
 Hematológicas: Agranulocitosis, pancitopenias
 Hepatopatías
 Dermatológicas: Fotosensibilidad, dermatosis y alergias
 Endocrinológicas: Aumento de peso, ginecomastia, galactorrea, amenorrea,
disfunción sexual.
 Gastrointestinales: Estreñimiento, sequedad de boca
 Oftalmologicas: Visión borrosa, retinopatía pigmentaria.
119
-Síndrome neuroléptico maligno:

Es un cuadro muy grave que cursa con alteración de la conciencia,
hipertermia, rigidez muscular y disfunción neurovegetativa. No esta en relación
directa con la dosificación, edad u otras variables, su aparición es rara a la vez que
grave, ya que puede desencadenar la muerte del paciente. Detectada su aparición
ha de suspender inmediatamente el tratamiento, ingresar al paciente en UVI y
aplicar medidas de apoyo propias de estos dispositivos.
ANTIDEPRESIVOS
Los primeros antidepresivos eficaces datan de los años 50 y su hallazgo

(como muchos otros fármacos psicotrópicos) fue casual. El descubrimiento de los
efectos terapéuticos de la iproniazida, primer antidepresivo, fue facilitado por las
observaciones clínicas de pacientes en tratamiento antituberculoso que presentaban
al mismo tiempo efectos eufóricos, a pesar de saber que tenían lo que entonces era
una enfermedad muy grave y des rechazados socialmente por ello y de estar
recluidos en sanatorios antituberculosos, lejos de sus familias. Desde ese hallazgo
hasta hoy el catalogo de antidepresivos es amplio y variado.
Hay múltiples maneras de clasificarlo: por su estructura química, por

generación (1ª,2ª, etc..), como antiguos y nuevos, por su acción bioquímica. Aquí los
clasificamos de la siguiente manera:
Tricíclicos: Son los más antiguos y se caracterizan por inhibir la recaptación de

noradrenalina, de serotonina y en menor medida de dopamina además de ser
antagonistas de muchos receptores (histamínicos, colinérgicos, alfa adrenérgicos,
etc.). Han sido considerados como los mas eficaces, eso si utilizados correctamente
y a dosis adecuadas. En todo caso hay que tener en cuenta los efectos
secundarios o indeseados que pueden resumirse en:
 Sistema Nervioso Central:
o -Confusión
o -Alteración de la memoria
120
o -Facilitan el paso a manía o hipomanía en caso de trastorno bipolar

o -Sedación
o -Riesgo de suicidio en los primeros días
 Periféricos:
o -Toxicidad cardiaca, fundamentalmente de la amitriptilina
(tryptizol®).
o -Alteraciones digestivas
o -Retención urinaria
o -Aumento de presión intraocular (glaucoma)
o -Visión borrosa.
o -Sequedad de boca.
o -Estreñimiento.
o -Impotencia y disminución de la libido.
o -Aumento de peso.
o -Reacciones alérgicas.
o -Temblor.
o -Otros de menor frecuencia.
o -En caso de intoxicación por sobredosis pueden ser mortales.
IMAOS:
Son antidepresivos que actúan inhibiendo las dos formas de MAO
(Mono-amino-oxidasa) de una forma irreversible. Son fármacos de una gran
eficacia que se utilizan preferentemente para trastornos por ansiedad donde
predomina el síntoma de depresión. No obstante los efectos adversos de estos
fármacos así como las interacciones medicamentosas y alimentarías, hacen
que su uso sea restringido. Todos aquellos alimentos que sean ricos en
tiramina hay que descartarlos como: Yogur, crema agria, caviar, caracoles,
conservas de pescado, te, café, colas, sopa de sobre y lata, chocolate, frutas
escarchadas, Higos secos, uvas, aguacates, quesos curados y fermentados,
vainas, extractos de carne, ahumados, salazones, escabeches, embutidos,
encurtidos, vinos tintos, jerez y cerveza. Todos los alimentos a consumir han de
121
ser frescos y consumidos nada mas comprarlos no consumiendo nunca que

puedan estar fermentados o haber caducado. ¿Por qué hay que evitar estos
alimentos? Todos ellos son ricos en tiramina sustancia que cuando es ingerida
queda inactivada por la MAO, si esta la tenemos a su vez inhibida por los
IMAOS, la tiramina no se inactiva i da lugar a una liberación masiva de
noradrenalina que puede dar lugar a una grave crisis hipertensiva. Ejemplos de
IMAOS : Iproniacida (Marsalid®) Tranilzipromida (Parnate®).
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA

(ISRS):
Son aquellos antidepresivos cuya acción principal es inhibir la
recaptación de serotonina, tienen buena eficacia antidepresiva y a diferencia de
los triciclitos tienen una baja toxicidad cardiaca, no tienen efectos
anticolinérgicos, no aumentan el peso, tienen baja incidencia ocasionando
hipotensión ortostática, no son letales en intoxicación y no potencian los
efectos del alcohol. Han demostrado su utilidad en cuadros depresivos
(eficaces en conducta suicida), trastornos de ansiedad (ansiedad generalizada
y pánico), trastornos obsesivo-compulsivos y en trastornos alimentarios.
Efectos secundarios de los ISRS:

 -Gastrointestinales: nauseas, diarrea, estreñimiento.
 -SNC: Insomnio, somnolencia, nerviosismo, inquietud, ansiedad,
temblor, vértigos, cefaleas, disminución de la libido.
 -Vegetativos: sequedad de boca y sudoración.
 -Acatisia y temblor.
Muchos de estos efectos indeseados desaparecen espontáneamente a

los 10 días por lo que intentar un tratamiento sintomático para alguno de ellos
no es mala opción en vez de retirar el antidepresivo.
Algunos ISRS son: Citalopran (Seropram® ,Prisdal®); Fluoxetina
(Prozac®, Reneuron®, Adofen®); Fluvoxamina(Dumirox®); Paroxetina
(Seroxat®, Froxinor®, Motivan®); Sertralina (Vestirán®, Aremis®).
122
Hay por descontado muchos mas antidepresivos, pero para el propósito

de este curso lo dejamos con los hasta aquí descritos.
Antes de pasar a describir otro grupo de fármacos hay que hacer
algunas precisiones sobre los antidepresivos en general. Los efectos
neuroquímicos de los antidepresivos son inmediatos de modo que los efectos
secundarios aparecerán desde la toma de la primera cápsula o comprimido
pero el efecto antidepresivo no aparecerá hasta pasadas de 2 a 4 semanas,
justo hasta que se recompone el equilibrio de regulación homeostática a nivel
neuronal Este hecho si no es bien sabido por los pacientes da lugar a no pocos
abandonos del tratamiento. Otra pregunta a responder es ¿Cuánto tiempo hay
que tomar antidepresivos?. La respuesta es la siguiente: si se trata de un
primer episodio depresivo la duración del tratamiento ha de ser de entre 8
meses a un año; mientras que si ha habido mas de un episodio depresivo hay
que pensar que el tratamiento ha de ser de varios años. Aunque parezca
exagerado es posible el tratamiento de por vida con antidepresivos y será en
los siguientes casos: Un episodio pero mas de 50 años, dos episodios y mas
de 40 años, siempre que haya tres o mas episodios depresivos. Los
antidepresivos no “enganchan” esto es no producen ni dependencia ni
tolerancia, pero aun con eso si hay que retirarlos el psiquiatra lo hará
paulatinamente para evitar el síndrome de supresión.
ANSIOLITICOS
Se denominan ansiolíticos a los fármacos depresores del Sistema

Nervioso Central cuya indicación principal es el tratamiento sintomático de la
ansiedad. El grupo de fármacos que hoy se usan con este fin son las
Benzodiacepinas. Sus acciones farmacológicas son:
 -sedativa/hipnótica
 -anticonvulsivante
 -relajante muscular
 -anestésica
No todas las Benzodiacepinas tienen las mismas acciones si no que hay
diferencias dependiendo de su farmacodinámica y cinética; estas diferencias
123
son las que condicionan su uso para uno u otro fin. Así las indicaciones de las
Benzodiacepinas se clasifican en:
 Primer orden:
Ansiedad:Bromacepan:(Lexatin®),Alprazolam,(Trankimacin®)
Cloracepato(Transilium®)
Insomnio:Flunitracepan:(Rohipnol®),Fluracepam,(Dormodor®),Lormetacepam
(Loramet®, Noctamid®)
Ataques de pánico: Alprazolam:(Trankimacin®)
Asociadas a neurolépticos para tto. de esquizofrenias
Asociadas a antidepresivos
 Segundo orden
Tratamiento de efectos secundarios de los neurolépticos
 En otras áreas de la medicina
Anestesia, relajante muscular, anticonvulsivante, agitación.
Efectos secundarios de las benzodiacepinas

A dosis terapéuticas los efectos indeseables son escasos, de cualquier forma
producen:
 -Sedación
 -Enlentecimiento psicomotor
 -Dependencia psíquica
 -Leve dependencia física
 -Tolerancia
 -Trastornos de la memoria
En caso de sobre dosificación o abuso producen:

 -Inducción al suicidio cuando se mezclan con alcohol
 -Agresividad (efecto paradójico en pacientes toxicómanos)
 -Agitación (efecto paradójico en ancianos)
Hay que tener en cuenta además las contraindicaciones al uso de
benzodiacepinas que pueden ser: absolutas en caso de apnea del sueño,
primer trimestre de embarazo, adicción a alcohol, demencia, insuficiencia
respiratoria o trastornos cognitivos graves. Son contraindicaciones relativas la
124
insuficiencia renal o hepática, sujetos con ronquidos intensos, trastornos

cognitivos leves y últimos 6 meses de embarazo.
EUTIMIZANTES O NORMOTIMICOS
Son fármacos que poseen una acción normalizadota sobre el humor en

los trastornos bipolares, como prevención de los episodios maniacos o
depresivos. Tienen uso terapéutico también para la inestabilidad emocional de
los trastornos límite de la personalidad y en el trastorno obsesivo-compulsivo.
Los eutimizantes tienen efectividad también en trastornos
esquizoafectivos y en depresiones resistentes. El más antiguo de todos es el
carbonato de litio comercializado en España como Plenur® El descubrimiento
de los efectos terapéuticos del litio en la manía fue el resultado del
reconocimiento que hizo John Cade (1949) referido al efecto protector de la
sustancia (litio) sobre los efectos letales de la urea en cobayas, responsable de
la toxicidad de la orina de maníacos. Otros eutimizantes son:Carbamacepina
(Tegretol®), Clonacepam (Rivotril®), Valproato (Depakine®), Gabapentina
(Neurontin®) Topiramato (Topamax®).
Efectos secundarios
Estos eutimizantes anteriormente referidos, pertenecen a distintas
familias farmacológicas, unos son sales minerales, otros benzodiacepinas,
otros antiepilépticos, etc.. , a causa de ello los efectos secundarios no son
comunes sino específicos de cada uno de ellos; por su especial significado nos
referimos aquí a la toxicidad del carbonato de litio cuando sobrepasa el umbral
terapéutico que esta en 1,2mEq/dl sobrepasar ese nivel pone al paciente en
evidente riesgo renal, mientras que si no hay mas de 0,6mEq/dl no se llega al
nivel terapéutico. Esto hace que se requieran controles hemáticos periódicos
que serán al comienzo del tratamiento mas frecuentes que en su continuación.
125
El Valproato y la Carbamacepina, también requieren controles hemáticos

para ajustar adecuadamente la dosis terapéutica.
HIPNOTICOS
Son los fármacos utilizados, bien para facilitar el sueño cuando este no
se produce, bien para mantenerlo cuando se interrumpe con facilidad.
Sustancias susceptibles de inducir sueño hay muchas así tenemos:

antihistamínicos, neurolépticos, antidepresivos, barbitúricos, en la actualidad
los fármacos que se usan como hipnóticos son benzodiacepinas:
Flunitracepan (Rohipnol®),
Fluracepam (Dormodor®)
Lormetacepam (Loramet®, Noctamid®)
Midazolam (Dormicum®
Barbitúricos, (en completo desuso) (Luminar®, Fenobarbital®)
Imidazopiridinas: Zolpidem (Stilnox®, Cedrol®, Dalparan®)
Ciclopirrolonas: Zoplicona (Limovan®, Datolan®)
Efectos secundarios:
 -Efectos residuales con alteraciones del funcionamiento diurno
(sensación de resaca)
 -Insomnio y ansiedad de rebote
 -Amnesia anterógrada
 -Tolerancia
 -Síntomas de supresión
 -Dependencia
Hasta aquí el apartado de Psicofármacos. Hay más tratamientos
biológicos entre los que destacan: La terapia electroconvulsivante, la
psicocirugía, la fototerapia y los tratamientos con placebo.
126
TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE TEC.

Hasta la aparición de los psicofármacos, en la década de los 50 fue de
gran uso, hoy su aplicación esta circunscrita a patologías muy concretas.
Este tratamiento consiste en el uso del paso de una corriente eléctrica

alterna en las regiones frontotemporales para inducir una convulsión
controlada, con el objetivo de tratar los desequilibrios químicos en el cerebro.
Aún no se ha logrado comprender completamente el funcionamiento del

cerebro, como tampoco se ha logrado entender la razón de los efectos
curativos de la terapia electroconvulsivante (TEC).
La decisión de utilizar la TEC es siempre del psiquiatra habiendo

realizado un a completa historia clínica evalua la TEC como la mejor
alternativa. Siempre después del consentimiento informado y por escrito por
parte del psiquiatra al paciente y/o familiares y tras seguir un protocolo
preoperatorio consistente en una exploración física, una analítica general, un
electrocardiograma y una radiografía de tórax. El procedimiento se realiza en
un hospital, en el propio quirófano o en una habitación. Al paciente se le coge
una vía venosa para suministrarle los medicamentos anestésicos, se le deben
tomar las constantes vitales al inicio y controlaras frecuentemente durante el
procedimiento. Un anestesista le administra anestesia y le intuba, una vez
dormido se le monitoriza. Luego, se le administra un relajante muscular
denominado succinilcolina para prevenir una convulsión generalizada.
Posteriormente, el psiquiatra aplica los electrodos en la cabeza impregnados
en gel conductor y se administra un breve choque de corriente eléctrica alterna
(descargas de intensidad máxima separadas de intervalos de inactividad) de la
suficiente intensidad como para producir convulsiones; la duración de la
convulsión ha de ser de al menos 25 segundos para que resulte eficaz. El
numero de sesiones para conseguir mejoría esta comprendido entre 6 y 12,
suelen aplicarse 2 ó 3 en semana y casi siempre a primera hora de la mañana.
127
Debido a que se administra anestesia general, el paciente no debe

comer ni beber después de la media noche del día anterior al TEC.
La TEC tiene unas indicaciones concretas:

 -Principales: Depresión Psicótica, Cuadros catatónicos e intensa
ideación suicida.
 -Otras indicaciones utilizadas, siempre tras el fracaso reiterado de los
tratamientos farmacológicos:
o -Trastorno depresivo mayor
o -Trastorno bipolar depresivo
o -Formas agudas y remitentes de esquizofrenia
o -Fases maniacas resistentes
o -Trastorno esquizoafectivo
o -Síndrome neuroléptico maligno.
Contraindicaciones de la TEC:
 Absolutas:
o -Presión intracraneal aumentada
o -Infarto agudo de miocardio o cerebral reciente (3meses)
o -Feocromocitoma.
 Relativas
o -Historia previa de hemorragia cerebral
o -Aneurisma aórtico o cerebral
o -Infección respiratoria aguda
o -Enfermedad orgánica grave o que produzca gran debilidad
o -Hipertensión arterial.
Efectos indeseados de la TEC:
128
Después de la TEC se pueden apreciar estados confusionales leves,

alteraciones de la memoria, cefaleas de breve duración y dolores musculares.
No se ven en la clínica, pero si están recogidas en los manuales otros efectos
indeseados como: aspiración pulmonar, laringoespasmo, apnea prolongada,
arritmias y alteraciones isquémicas.
Los casos de fallecimiento por TEC son similares a los que se dan con
anestesia general breve y se cifran en 1/10.000.
PSICOCIRUGÍA
Son intervenciones quirúrgicas en el cerebro de los pacientes, en

concreto aquellos que no cedieran ante las medicaciones convencionales y
además mantuvieran un nivel muy elevado de autoagresividad o peligro para
otros; esta técnicas hoy se hacen con cirugía esteroatáxica que es una
microcirugía del cerebro. También hoy en día existe la gamma-psicocirugía
(variante de la radioterapia) que proporciona resultados semejantes a la
esteroatáxica pero sin intervención quirúrgica directa. Como lo de la
psicocirugía siempre despierta curiosidad, pongo aquí unas referencias de
Internet para quien quiera saber más.
http://www.el-mundo.es/salud/1996/216/01526.html
http://personales.ya.com/laemental/psicocir.htm
FOTOTERÁPIA O TERAPIA LUMINICA
Consiste en la exposición del paciente durante 10 ó 15 días y cada día

durante 15 ó 20 minutos a una potente luz blanca de entre 5000 y 10000 lux.
Antes de su aplicación es necesario un examen oftalmológico.
Esta terapia se ha demostrado eficaz en depresiones estacionales trastornos
del sueño en ancianos y trastornos bulímicos. Su utilización es más frecuente
en países nórdicos con poca luz natural diurna.
MEDIDAS FÍSICAS AMBIENTALES
129
Hace ya mucho tiempo que, los profesionales de la salud mental y los

propios familiares, se dieron cuenta del efecto beneficioso que, para el enfermo
mental en general, tenían los simples cambios de residencia o incluso el
cambio del entorno personal.
De todos es conocido el efecto saludable y ansiolítico de las montañas y
el efecto tonificante del litoral marítimo.
Es por ello que aunque ya ha pasado la moda de los balnearios, curas
de reposo y baños fríos, los profesionales reconocen que el hecho de cambiar
de ambiente puede favorecer la estabilización de las patologías psiquiatritas.
En este sentido se conoce el efecto de los cambios de estación en
algunas de las enfermedades mentales, e incluso los cambios de clima, según
los cuales, por ejemplo, determinadas olas de calor pueden obligar a aumentar
las dosis de medicamentos y a tomar otras medidas. Por ello no se pueden
despreciar las medidas físicas como aliviadoras de los pacientes, en concreto
si se llevan a cabo con cierta regularidad.
PSICOTERÁPIAS Y SUS TIPOS

En la actualidad, la psicoterapia esta considerada un “arma” mas a
disposición de los profesionales de la salud mental en su lucha contra las
enfermedades psíquicas. La psicoterapia no utiliza elementos intermedios
(comprimidos, cápsulas, bisturís, etc.,) sino que se aplica por medio del
lenguaje y de la relación interpersonal con el paciente. Es un método
terapéutico dirigido a personas enfermas, donde a diferencia de otras técnicas,
el sujeto participa activamente en su tratamiento. El objetivo principal no es
aconsejar ni orientar, sino clarificar el problema y restaurar la normalidad en
el funcionamiento psicosocial del paciente. Todo lo que no sea esto, no es
psicoterapia, como no lo es cualquier técnica de autorrealización y crecimiento
personal (son para insatisfechos, infelices o gente que busca consuelo y
esperanza no para enfermos). Tampoco es psicoterapia la mera relación
paciente-terapeuta donde no se aplique teoría o técnica psicoterapéutica y
tampoco es psicoterapia la relación intima de la vida cotidiana.
130
De entre la disparidad de psicoterapias existentes en la actualidad,

repasaremos las más significativas.
Psicoterapia psicoanalítica
Su fundamento es el estudio de los fenómenos psíquicos que se dan en
el inconsciente. Se basa en la existencia de un conflicto psíquico inconsciente
como origen de la enfermedad. La técnica psicoanalítica pretende hacerlo
consciente a través de la interpretación de los mecanismos de defensa
(represión, proyección, etc.,) de la transferencia y de los contenidos psíquicos
inconscientes.
Hay diversas psicoterapias de este corte: la clasica de Freud, la de
Adler, la de Jung, el psicoanalisis de M. Klein etc…,
Psicoterapia humanístico existencial

Se trata de un metodo de relación interpersonal y analisis psicológico
cuya finalidad es provocar un conocimiento de si mismo y una autonomia
suficientes para desarrollar y asumir libremente la propia existencia.
El acento se pone en la autorrealización y el desarrollo del potencial
humano, de modo que se postula que cada individuo vive un mundo singular,
un universo de significaciones construidas por su conciencia y se trata de
comprendes ese mundo y su significado.
Enfoques representativos de estas terapias son:
 Terapia Gestáltica (F.Perls) Se considera que el ser humano trata de
completar su existencia. Una persona insatisfecha continua elaborando
asuntos no concluidos, impidiendo de esta manera que emerjan otros
del presente. El objetivo de esta terapia es que el paciente se de cuenta
de sus emociones y sentimientos del momento para que tome contacto
con la realidad, libere tensiones e incremente su energía.
 Análisis transaccional (E.Berne) Esta técnica estudia el intercambio de
mensajes desde el estado del ego de un sujeto a otro. La técnica básica
a emplear para estudiar esta transacción son los juegos dramáticos
gestalticos.
131
 Psicodrama (J. Moreno) Intenta poner el énfasis en la vivencia del

presente. Se basa en la repetición afectiva intensa de vivencias por
parte del paciente seguida de un trabajo sobre si mismo. Se utiliza
mucho para desbloquear situaciones traumáticas del pasado o para
abordar situaciones difíciles. Para llevarlo a cabo se emplea el juego de
roles o la silla vacía.
 Logoterapia (W.Frankl) El objetivo es ayudar al paciente a encontrar un
significado a su vida. Se emplean diálogos socráticos (cuestionar las
interpretaciones del paciente por medio de preguntas) la desreflexión
(redirigir la atención del paciente para que no se presente una atención
inadecuada a un síntoma) y la intención paradójica (intensificar los
síntomas mediante el humor) también la confrontación.
 Bioenergética (W.Reich) En la bioenergética el elemento esencial de la
identidad de la persona es el cuerpo. Existe una memoria muscular. Las
represiones y los conflictos infantiles se manifiestan en nuestro cuerpo
como bloqueos energéticos que se tratan de eliminar mediante
determinados ejercicios musculares.
 Psicoterapia centrada en el cliente (C. Rogers) Se basa en la no
directividad y pone el énfasis en la confianza del paciente, capaz de
dirigir su propia vida. El objetivo es facilitarle una imagen de si mismo
coherente con la experiencia. Se da mucha importancia a la empatía ya
que si el paciente se encuentra cómodo para hablar de si mismo
favorecerá el cambio terapéutico.
Terapia de familia
La familia es un sistema abierto que funciona en relacion con otros
sistemas y evoluciona a lo largo del ciclo vital.
Estructura, organización y funcionamiento familiar deben considerarse
como unidad funcional y como predominantes y determinantes de las
conductas individuales de los sujetos. Un cambio en uno de sus miembros
influye en los otros ya que sus acciones están interconectadas mediante pautas
de intercambio; de este modo el cambio de la conducta de uno de ellos provoca
respuestas en los demás (causalidad circualaridad).
132
El objetivo de la terapia será modificar los patrones familiares

disfuncionales en los que se dan los síntomas conductuales, identificar la
causalidad circularidad del problema que lo esta manteniendo y reforzando
para poder intervenir sobre él y facilitar el cambio de ese patrón.
Para que los sistemas familiares funcionen se necesita adaptabilidad
familiar y para conseguir esta se precisa: Estabilidad entendida como
mecanismo homeostático que delimita y refuerza normas manteniendo estable
el sistema interactivo. así cuando entra en conflicto uno de sus miembros,
siempre hay algún otro que interviene con la intención de mantener el
equilibrio. Flexibilidad para adaptarse a los cambios internos y externos del
sistema.
La terapia sistémica tiene diversos enfoque que aquí solo
enumeraremos sin desarrollarlos, estos son: Estructural, estratégico,
conductual, psicoeducativo y de orientación psicodinámica.
Terapia conductual o modificación de conducta

Se basan en los principios del aprendizaje tanto clásico (Paulov) como
operante. La modificación de conducta tiene como meta promover el cambio a
través de técnicas de intervención psicológica sobre el comportamiento de las
personas.
Estas terapias se centran en el cambio de la conducta desadaptada y en el
aquí y ahora. Son tres los principios básicos de las terapias de conducta:
 Todas las conductas, bien adaptadas o desadaptadas se aprenden del
mismo modo.
 El entorno social es responsable de gran parte del aprendizaje y
mantenimiento de las conductas.
 El objetivo del tratamiento es la conducta problema, por lo cual hay que
evidenciar tanto la conducta a cambiar como las circunstancias que la
mantienen.
Las técnicas son también tres:

1. Técnicas de recondicionamiento fundamentadas en el
condicionamiento clásico y entre ellas están la relajación,
133
Desensibilización sistemática, entrenamiento asertivo, practica

masiva, terapia asertiva junto a técnicas de exposición como la
implosión y la inundación.
2. Técnicas operantes basadas en el condicionamiento operante y
diseñadas con el fin de: establecer, incrementar, disminuir o hacer desaparecer
conductas, para lo cual se utilizan procedimientos como: moldeado, refuerzo
positivo, control del estimulo, contrato de contingencias, economía de fichas,
castigo, coste de respuesta, tiempo fuera, reforzamiento de conductas
incompatibles, condicionamiento encubierto, etc.…
3. Técnicas de modelado. que están basadas en el aprendizaje
social para ello se emplea el modelado (no confundir con el
moldeado) y las habilidades sociales.
Terapia cognitiva
No es tan importante en si la conducta disfuncional como las creencias
o cogniciones erróneas que llevan a la misma. Las técnicas cognitivas
pretenden la modificación de los pensamientos irracionales más que una
modificación de la conducta problema; se usan muchas de las técnicas
descritas en el apartado anterior además de los modelos exclusivamente
cognitivos como modelos de reestructuración cognitiva de Ellis, la terapia
cognitiva de Beck, los modelos cognitivo-comportamentales o los modelos
contruccionistas.
134
BIBLIOGRAFÍA:
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principios tecnicas y aplicaciones. Barcelona: ed Omega,S.A. 1984.
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Hyman, S.E. Manual de urgencies psiquiatricas. Barcelona: Salvat Ed. 1987.
Kaplan,H.I, Sadock, B.J. ,. Manual de farmacoterapia en psiquiatría. Buenos

Aires: Editorial Waverli Hispanica.1993.
Casais, L., Ferrando, L., Gibert Rahola, J., Gutierrez Fraile, M., Mico, J.A.,
Tejedor Real,P. Lo que siempre quiso saber de los psicofármacos y nunca se
atrevió a preguntar.
Gilbert Róala, J. ed. Madrid : Editores Médicos S.A 1997
Medina, A. y Moreno, M .J Definición y clasificación general de las

psicoterapias. Monografías de psiquiatría 1992; 4:5-9

Rojo; J.E ., y Vallejo, J. Tratamiento electroconvulsivo. En Rojo; J.E ., y Vallejo,

J (eds). Terapia electroconvulsiva. Barcelona: Masson-Salvat Med. 1993.
135
Steven, J.L y Garske,J.P. Psicoterapias contemporáneas. Modelos y métodos.

Bilbao: Ed. DDB, S.A 1988.
Vallejo Pareja M.A. Manual de terapia de conducta Madrid: ed. Dickinson.
1998.
136
ATENCIÓN AL PACIENTE AGITADO
La agitación Psicomotiz es un estado de alteración motora (inquietud

motora exagerada, gesticulación, deambulación, etc…) compuesta por
movimientos automáticos o intencionales que carecen de un objetivo concreto.
Además esta conducta puede suponer un riesgo para quien la presenta, el
personal que le atiende y/o el entorno en donde se produce.
Este tipo e conducta, se puede dar en sujetos con patología orgánica o

psíquica, en este caso, nos interesaremos en estudiar la que se da en
pacientes con Patologías psiquiatritas. Los pacientes de este tipo, pueden
mostrar agitación psicomotriz, tanto en instituciones sanitarias como en su
entorno cotidiano. Si la conducta la presentan en su entorno, es más que
posible, que bien la familia o las fuerzas de seguridad lo “acompañen” a
Urgencias, más que a un dispositivo ambulatorio. Por ello la incidencia de
agitación psicomotriz siempre es mayor en entornos hospitalarios que en los
ambulatorio.
Presentada la agitación, el objetivo fundamental del personal sanitario,

será siempre el de su contención.
La actuación siempre es recomendable que la realice personal entrenado,

pero en todo caso, se adapta a una pauta secuencial que se aplicará es este
orden:
1. CONTENCIÓN VERBAL
2. CONTENCIÓN FÍSICA
3. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
137
1. CONTENCIÓN VERBAL.
Es siempre el primer paso de la secuencia y para procurar que

resulte exitoso y no haya que pasar a los siguientes es preciso repasar
ciertas consideraciones.
1.1 Tener elegido de antemano un lugar para realizar esta intervención; será
espacioso, tranquilo, discreto y agradable. La disposición del mobiliario ha de
ser tal que facilite la salida en caso necesario, no ha de tener cerrojos ni
cerraduras y ha de haber un dispositivo de llamada, para que quien atiende,
pueda reclamar ayuda del resto del equipo en caso necesario.
1.2 La actitud de los profesionales que intentan reducir verbalmente la agitación

psicomotiz ha de ser capaz de trasmitir tanto verbal como gestualmente la
intención de proteger y ayudar al paciente en cuestión, sin que eso sea
obstáculo, para manifestar al mismo tiempo firmeza y control en lo que se hace
o dice.
1.3 Nunca mostrar miedo y si este existe por parte del personal, se puede
mitigar previamente, teniendo claro lo que hay que hacer y habiendo creado las
condiciones que garanticen la seguridad de los intervinientes. Si aún si existe
miedo, es mejor encargar la tarea a otro miembro el equipo.
1.4 Desarrollo de la actuación:
 Presentarse explicar lo que se va a hacer y al mismo tiempo,

mantener una distancia de seguridad, que permita que estemos
tranquilos y evite al mismo tiempo la invasión del espacio vital del
paciente.
 El contacto visual será cordial, pero no tan directo que intimide al
paciente.
 Tono de voz calmado, neutral y respetuoso
138
 Permitir que el paciente se exprese y de este modo al sentirse

escuchado igual diminuye ya su agitación.
 La entrevista trascurrirá sin que se parezca a un interrogatorio y
jamás se discutirá con el paciente.
 Evitar emitir juicios de valor sobre la conducta que presenta el
sujeto agitado.
 Empleo de frases empáticas tipo “comprendo que…., me pongo
en tu lugar….”
2. CONTENCIÓN FISICA
De resultar infructuosa la contención verbal, hay que pasar a la

contención física, que no es otra cosa que aquella técnica que permite
limitar y/o anular los movimientos erráticos del paciente agitado. Esta
contención será temporal y su duración ha de ser hasta que remita la
conducta agitada.
Recurrir a la contención física se va hacer necesario, tanto en el

en el ámbito hospitalario, como en el ambulatorio, si bien, siempre será
mas frecuente en el hospital y es por ello que la actuación suele estar
protocolizada (como en el ejemplo que adjunto).
En todo caso cuando que hay que recurrir la contención física, hay
que tener en cuenta algunas cuestiones:
 Tener acordado de antemano en el equipo, quien y como
intervenir
 Realizar la técnica con un mínimo de 4 ó 5 personas; una para
cada uno de los miembros más otro que se ocupará del cabeza.
Muchas veces, una presencia numerosa de personal es
suficientemente disuasoria como para que el paciente ceda en su
conducta.
 El paciente ha de ser advertido de que se le va a hacer y por qué.
139
 Una vez inmovilizado el paciente, se le pondrá boca arriba

(siempre mejor sobre una cama o similar).
 Se le administraran los fármacos pertinentes en estos casos
(explicados mas adelante).
 Si la contención se realizo en el ambulatorio, se avisara al servicio
de emergencias, para que en caso de que no ceda, se proceda a
su traslado al hospital y mientras se le mantendrá inmovilizado
 Si la agitación y su consecuente reducción se produjo en el
hospital, se llevará al paciente a su cama y en ella se le aplicará
contención mecánica y se seguirá el protocolo establecido a tal
efecto.
3. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
Es el último paso de la secuencia y se realiza inmediatamente después

de la contención física
Según el origen de la agitación psicomotriz, se utilizaran unos fármacos
u otros.
a. Agitación por causa somática demostrable.- En este caso, además de

tratar etiológicamente el cuadro en cuestión, da resultados la aflicción de
psicofármacos, que no detallamos al no ser esta agitación propia del
entorno de la salud mental.
b. Trastornos psiquiátricos de causa psicógena o reactiva, pero sin

sintomatología psicótica ni deterioro de conciencia con predominio de
ansiedad.- Suele ser suficiente la contención verbal y si acaso favorece
la desaparición de la agitación el uso de benzodiazepinas por vía oral o
mejor sublingual el alprazolan y el lorazepan son muy socorridos en
estos casos (trankimacin y orfidal). Si lo que predomina es angustia la
agitación toma un carácter mas grave y en este caso el uso de clotiapina
(etumina) en dosis de 20-40 mg. dará buenos resultados, en el caso del
140
predominio de la angustia, se evitará el uso de benzodicepinas, ya que

tienen un efecto paradójico y pueden desinhibir más al paciente.
c. Pacientes con agitación endógena y sintomatología psicótica.- el uso de

psicofármacos es absolutamente necesario, el más usado es el
haloperidol normalmente por vía intramuscular y en dosis que van de la
media ampolla a las dos ampollas cada 30 ó 60 minutos hasta que ceda
la agitación, una vez desaparecida esta no se empleará más a no ser
que se produzca una nueva agitación. El máximo será de 100mg./día.
La clotiapina también es útil en este tipo de cuadro de agitación y la
dosis máxima es se 360mg./día.
Si la agitación es extrema, se puede asociar al haloperidol, prometacina
(frinova), o bien diazepan, que e aplicará de modo intramuscular y a
dosis e 10 mg.
141
BIBLIOGRAFÍA:
Kaplan,H.I, Sadock, B.J. , y Grebb, J.A . “Sinopsis de psiquiatría”. Madrid:

Hidalgo, M.I y. Díaz, R. J. “Psiquiatría Clínica” (Aspectos clínicos y terapéuticos

de los trastornos mentales). Madrid: Grupo Aula Médica, S.A. 1998
Hyman,S.E.”Urgencias Psiquiátricas”.Barcelon. Editorial Salvat 1989.
142
CASOS CLINICOS
CASO 1. PILAR (T.A.G)
Pilar es una mujer de 45 años, casada con tres hijas de 20, 15 y 13 años. Ama
de casa, su marido es empresario y disfrutan de una buena posición económica. La
hija mayor estudia música y desde hace un año vive en otra ciudad a causa de sus
estudios.
Al iniciar la entrevista se define como una persona ansiosa, que en ocasiones
ha necesitado tomar medicación ansiolítica para superar momentos en los que se ha
encontrado mal. Estos episodios han durado dos o tres meses y siempre estaban
relacionados con acontecimientos vitales significativos (Ej.: cambio de domicilio, final
de curso de las hijas, épocas en que debía viajar con el marido a causa del trabajo de
éste…)
El cuadro que presenta en la actualidad, según informa la propia paciente y el
marido, reviste características diferentes. Desde hace seis meses y coincidiendo con
el proceso renal del marido, Pilar se preocupa de forma exagerada por cualquier
cosa. Está asustada y temerosa. Su marido e hijas le dicen que es una “exagerada”;
también ella ve desproporcionada su preocupación, pero no es capaz de controlarse.
Toma medicación ansiolítica de forma continuada desde hace cinco meses y a pesar
de ello, no duerme más de cuatro horas por la noche, se despierta sobresaltada y no
consigue dormirse. Durante el día está cansada, se fatiga con facilidad, le duele el
cuello y la espalda que según el traumatólogo se deben a tensión muscular. Está
irritable, no soporta que le lleven la contraria, cuando alguien lo hace se enfada con
facilidad y le gustaría seguir discutiendo, pero después se atormenta, pensando que
por su culpa esta sufriendo su familia, lo que le hace sentirse profundamente triste.
No sabe especificar exactamente qué situaciones le provocan ansiedad,
aunque delimita algunas como generadoras de mayor ansiedad. El timbre del
teléfono, dice, se ha convertido en una verdadera pesadilla, cada vez que suena se
sobresalta y piensa que algo malo debe haberle pasado a su hija (la que estudia
fuera). Otro motivo de preocupación es que ella se pueda convertir en una
“drogadicta” por la medicación ansiolítica que toma. Resume diciendo que “a
cualquier cosa le puedo sacar punta y que me preocupe”.
143
Lo que más le preocupa en la actualidad es la tristeza que siente y lo poco que

le motivan sus actividades cotidianas, tanto domesticas como de ocio, se cansa con
facilidad y no tiene ganas de hacer nada. Tiene problemas con su marido porque no
quiere salir, prefiere quedarse en casa, pero cuando sale consigue disfrutar. La razón
para quedarse en casa es estar cerca del teléfono, por si le sucediera algo a un ser
querido estar localizable.
Durante la entrevista se muestra colaboradora, motivada para el tratamiento,
aunque está tensa, se sobresalta con facilidad por cualquier ruido. De repente se oye
a un niño llorar y se inquieta, dice que le recuerda cuando sus hijas eran pequeñas y
temía que les sucediera algo. Durante toda la entrevista se retuerce las manos y
pregunta insistentemente si alguna vez se curará o le pasará como a su madre, que
sufrió un trastorno depresivo.
144
CASO 2. DIANA (T.Pan)
Diana es una mujer de 35 años, ama de casa, casada desde hace 14 años y
con dos hijos (un niño de 12 y una niña de 8)
Hace 3 años, cuando se encontraba en el entierro de su madre, de forma

brusca, comenzó a encontrarse “enferma”, tenía sensación de inestabilidad y mareo,
le faltaba el aire, sentía una fuerte opresión en el pecho, el corazón le latía muy
deprisa,… Se alarmó mucho pues estaba convencida de que le estaba dando un
infarto. Acudió al Servicio de Urgencias, donde después de realizarle una exploración
física completa, un análisis de sangre, un ECG, y una radiografía de tórax, le
diagnosticaron una crisis de ansiedad, al no descubrir nada anormal. Toda la familia
estuvo muy preocupada por ella, aumentando la atención prestada a la paciente.
Al cabo de un mes la situación se volvió a repetir, esta vez en un

supermercado. Los síntomas fueron más intensos, llegando incluso a perder el
conocimiento. Se encontraba sola y llamaron a una ambulancia que la llevo al
hospital. Al llegar allí se encontraba consciente, aunque con sensación de
inestabilidad y parestesias en el hemicuerpo derecho, por lo que fue ingresada en el
servicio de neurología durante 15 días, realizándosele distintas pruebas (TAC,
arteriografía,…) sin que se detectará ninguna patología orgánica. Desde entonces
estas crisis se han ido sucediendo en distintas situaciones, casi siempre en
situaciones o lugares en los que había gran cantidad de gente, y sobre todo cuando
se encontraba sola.
Durante las crisis experimenta palpitaciones, taquicardias, disnea, sensación

de falta de aire, inestabilidad, mareo, temblores, hormigueos, nudo en el estómago…,
apareciendo pensamientos como “me voy a marear y caer”, “me voy a morir”, “me va
a dar un infarto”, “me quedaré invalida”, “me voy a volver loca”,…
Cuando comienza uno de estos episodios, ante el más mínimo síntoma Diana
abandona el lugar en que se encuentra de forma inmediata, dirigiéndose a su casa en
un estado de gran ansiedad. Al llegar a su casa toma algún ansiolítico.
Progresivamente ha ido saliendo menos, negándose a hacerlo sola, por lo que

ha abandonado actividades que antes realizaba, como los estudios de administrativo,
las clases de pintura, de baile, las reuniones con las amigas…Para la realización de
145
tareas como hacer la compra cuenta con sus hermanas, que la hacen por ella, y
además la visitan varias veces a la semana. Es capaz de salir acompañada en
determinadas circunstancias (ej: a lugares amplios, situándose cerca de la salida, sin
mucha gente, con temperatura no muy alta, sin ruidos,…). Dice sentir mayor
seguridad si se agarra del brazo de su acompañante. Se siente cada vez más triste e
impotente, y ha perdido el interés por las cosas. Llora con frecuencia y tiene
dificultades para conciliar el sueño. Ha aumentado la ingesta alimenticia en los
momentos en que se encuentra más nerviosa, por lo que ha engordado 7 kilos en los
últimos meses. El médico de cabecera le recetó un ansiolítico (Lexatin 3 mg),
recomendando una capsula a las 23 horas, dosis que la paciente ha ido
incrementando de forma incontrolada a medida que crecía su malestar).
Piensa que no tiene cura ni solución, que no sirve para nada, que su
comportamiento es absurdo, que hace el ridículo cuando sale a la calle, que se va a
morir, que su matrimonio está fracasando por su enfermedad,…De hecho piensa
mucho en la enfermedad y sus consecuencias.
En el momento de acudir a consulta tiene entre 1-2 crisis al mes (antes tenía
entre 15-20), que duran entre 15-30 minutos.
Su marido no entiende la situación y piensa que “lo hace porque quiere” para
que todo el mundo esté pendiente de ella”, y ha surgido un fuerte conflicto conyugal
que les ha hecho plantearse la separación.
La madre de Diana padeció durante años mareos cuando se encontraba en

sitios cerrados y llenos de gente. Según declara la paciente, todos en su familia han
sido siempre “muy nerviosos”. Ella misma cuando era niña se mareaba con
frecuencia al viajar, sobre todo en autobuses públicos y cuando había algún
conocido. Vivió con gran sufrimiento los cuatro meses de enfermedad que
precedieron a la muerte de su madre, durante los que se ocupó de su cuidado, y
considera que su propia enfermedad está relacionada con la de su madre y que
acabará como ella.
146
CASO 3. PABLO (F.Esp)
Pablo de 30 años, estudios de grado medio, acude a consulta con un fuerte

miedo y evitación de volar en avión, considerados muy graves, ya que hacían peligrar
su puesto de trabajo, que requería la realización de varios vuelos anuales.
Arturo había perdido a su mujer en un accidente de automóvil hacia poco más

de un año. A raíz de este hecho comenzó a padecer una serie de problemas,
insomnio, necesidad imperiosa de encontrar una pareja, gran alteración emocional,
ansiedad al estar solo y necesidad de encontrar siempre a alguien para realizar algún
tipo de actividad. Nueve meses después de la muerte de su esposa, y habiendo
efectuado en este periodo 9 vuelos de ida y vuelta sin ningún problema, experimentó
por primera vez miedo a volar en un viaje a Barcelona en el que el avión se vio
sometido a intensos y prolongados (15-20 minutos) movimientos, mucho más fuertes
que en cualquier otro viaje; según Pablo nunca había observado crujir un avión como
entonces. Sus reacciones en este viaje fueron las siguientes: inmovilidad, agarrarse
con fuerza al asiento, apretar los dientes, gran tensión muscular, temblor, sudoración,
permanecer con los ojos abiertos todo el tiempo por temor a vomitar, y una fuerte
preocupación por el hecho de que el avión pudiera partirse en dos y precipitarse al
vacío.
Posteriormente realizó 4 viajes de ida y vuelta, siempre “muerto de miedo”,

aunque los vuelos fueron tranquilos. Sus reacciones somáticas fueron de la misma
naturaleza pero de menor intensidad. Su preocupación dejó de centrarse en la
posibilidad de que el avión se estrellara, pero experimentó una constante inquietud
por cualquier movimiento que el avión hacía, pensando lo mal que lo estaba pasando,
recordando (inducido por los movimientos) lo mal que lo había pasado en aquel otro
viaje, y con fuerte miedo a pasarlo mal. Estas reacciones permanecían durante todo
el viaje y su intensidad variaba en función de los ruidos y movimientos “detectados
por Pablo”, constantemente alerta. Además, apareció una ansiedad anticipatorio los
días previos al vuelo, con sentimiento de intranquilidad, nerviosismo, sudoración
opresión estomacal y dificultad para dormir. Finalmente Pablo optó por evitar los
vuelos con lo que se le “pasaron los nervios”. Las condiciones que incrementaban su
147
temor estaban relacionadas con la magnitud de los movimientos (sobre todo en el

despegue), la duración del vuelo, la antelación con la que sabía que debía volar, el
tiempo inestable, viajar sin una persona conocida, que el avión fuera muy lleno o muy
vacío, o que fuera muy grande o muy pequeño. En cambio la información sobre
accidentes de avión no aumentaba su miedo.
Pablo atribuyó su miedo al estado de vulnerabilidad emocional en que quedó

tras la muerte de su esposa. Según él, si no hubiera estado “tan mal”, el miedo que
pasó durante el primer viaje hubiera desaparecido.
Antes de acudir a consulta Pablo había intentado solucionar el problema por

sus propios medios. Durante los vuelos intentaba distraerse leyendo o haciendo
crucigramas, pero no se concentraba y lo dejaba enseguida. También se repetía
autodeclaraciones positivas para tranquilizarse, pero éstas eran seguidas
rápidamente por sus preocupaciones habituales.
148
CASO 4 LA CONCHA VACÍA (T.Bor.P)
La enferma es una asistente de veterinaria de 23 años que es ingresada en un

hospital psiquiátrico. Llegó por la noche, tarde, enviada por un psiquiatra local, y
refirió “realmente no necesito estar aquí”.
Tres meses antes del ingreso, la enferma se enteró de que su madre estaba
embarazada. Empezó a beber de manera ostensible con el fin de poder dormir .por la
noche. Debido a este alto consumo de alcohol, empezó a tener aventuras “de una
sola noche”. Dos semanas antes de ser hospitalizada empezó a sentirse temerosa y a
vivir experiencias en las que tenía la sensación de estar fuera de su cuerpo y en
estado de trance. Durante uno de esos episodios, la policía la detuvo mientras se
paseaba por un puente a altas horas de la noche. Al día siguiente, al oír una voz que
le decía repetidamente que se tirara del puente, fue en busca de su supervisor y le
pidió ayuda. Éste, observando su estado y viendo que tenía cicatrices de cortes en la
muñeca, la envió al psiquiatra, que inmediatamente la hospitalizó.
En el momento de la hospitalización la enferma, parecía una niña frágil aunque
atractiva. Se mostraba cooperativa, coherente, pero atemorizada. A pesar de que
consideraba que la hospitalización no era necesaria, agradeció que se le dijera que
su ansiedad y despersonalización iban a desaparecer si permanecía en el hospital.
Comunicó que se sentía sola y que tenía pensamientos de inferioridad, así como
períodos breves de estado de ánimo deprimido y de ansiedad desde la adolescencia.
Recientemente, había vivido fantasías en las cuales apuñalaba a un niño pequeño o
incluso se apuñalaba ella misma. Se quejaba de que era “solamente una concha
vacía y transparente para todo el mundo”.
Los padres de la enferma se divorciaron cuando ella tenía 3 años, y durante
los siguientes 5 años vivió con su abuela materna y su madre, que tenía un grave
problema con la bebida. La paciente sufría terrores nocturnos que la obligaban a
dormir con su madre. A la edad de 6 años fue a un internado especial durante un año
y medio, y su madre se la llevo en contra del consejo del profesorado. Cuando tenía 8
años, su abuela murió; recuerda intentar superar el duelo. Pasó la mayor parte de los
siguientes 2 años viviendo con varios familiares, incluyendo un periodo con su padre,
al cual no había visto desde que se divorció. Cuando tenía 9 años su madre fue
149
ingresada con el diagnostico de esquizofrenia. Desde los 10 años y a lo largo de la

época universitaria, vivió con una tía y un tío, pero mantuvo frecuentemente el
contacto con su madre. Su rendimiento en la escuela fue bastante bueno.
Desde que era adolescente había tenido relaciones con muchachos, y había
disfrutado de una vida sexual activa y placentera. Sus relaciones con los muchachos
generalmente terminaban de manera repentina; ella se enfadaba porque la habían
decepcionado. Explicaba que “no eran lo suficientemente buenos como para empezar
algo serio”. Había tenido varias compañeras, pero siempre había tenido problemas
para establecer una relación estable, debido a sus celos para compartir a sus
compañeras de habitación con los demás y a sus esfuerzos manipuladores para
evitar que vieran a otras personas.
Desde que acabó la universidad ha trabajado regularmente como asistente de
veterinaria. Cuando se la ingresó, trabajaba en una clínica veterinaria y vivía sola.
150
CASO 5 (T Etip. P)
Paddy O`Brien, es un estudiante de 26 años de edad que vive con su madre y

sus dos hermanos en la granja que su familia tiene al oeste de Irlanda.
La madre de Paddy le describe como un niño totalmente “normal” hasta la
edad de 14 años. En la escuela tenia un nivel medio o ligeramente inferior al normal.
Tenía amigos con los que jugaba al salir de la escuela y ayudaba normalmente a sus
hermanos y a su madre en las tareas de la granja. A los 14 años empezó a “perder
enteres” por los deberes de la escuela. El profesor se dio cuenta de que en clase
tenía la mirada perdida y raramente seguía lo que se hacía y se enseñaba. Poco
tiempo después, su madre se percató de que ya no jugaba con los otros niños y que
llegaba a casa y se sentaba delante del hogar. Fue cada vez más difícil decirle que
realizará las tareas de la granja. A veces entraba y decía que el trabajo ya estaba
terminado. Solamente unas horas después ellos se daban cuenta de que solo había
ordeñado algunas vacas o recogido algunos huevos.
A la edad de 16 años, dado que su enfermedad había empeorado, Paddy dejó
la escuela y fue ingresado en un hospital psiquiátrico del condado. La historia clínica
revelo que era un muchacho que se aislaba desde el punto de vista social y que su
afecto era aplanado. No se observaron síntomas de tipo psicótico.
Desde entonces Paddy ha estado en tratamiento psiquiátrico, aunque de
manera intermitente. Durante el último año y medio, ha asistido al centro local de día
dos veces por semana
Cuando el equipo investigador le entrevista, se observa que Paddy es un
hombre obeso y algo descuidado. Responde a muchas de las preguntas con un “si” o
un “no” o “podría ser”. Niega padecer síntomas de tipo psicótico, sentimientos de
depresión o manía, o problemas con el apetito y ausencia de energía. Sin embargo,
admite tener problemas inespecíficos con los nervioso y dificultades para dormir.
Asimismo reconoce que se siente incómodo cuando está con gente, a excepción de
su familia. El contacto visual es escaso;: mira el suelo durante la mayor parte de la
entrevista. Su afecto esta aplanado. A pesar de todos los intentos, el entrevistadores
incapaz de ganarse la confianza del enfermo. Según su familia, los días que no acude
al centro de día, permanece sentado toda la jornada ante la chimenea de la casa.
Ocasionalmente, se le puede animar para que colabore en algún tipo de actividad de
151
la granja, pero generalmente la abandona al cabo de 15 minutos y vuelve a sentarse.

A menos que se le presione, no se lava ni se cambia la ropa. Se niega a asistir a
cualquier reunión social, y sus amigos de la infancia hace tiempo que dejaron de
visitarle.
En el centro de día Paddy trabaja algunas veces por períodos de tiempo
breves y lleva a cabo tareas simples como parte de la terapia ocupacional, aunque
rápidamente las abandona y se sienta en la sala. Tanto la familia como el personal
del centro notan que el paciente se da cuenta de lo que sucede a su alrededor, lo
cual se refleja en algún comentario ocasional. Ni su familia ni ningún miembro del
personal psiquiátrico que le atiende ha podido observar nunca ningún síntoma
psicótico
152
CASO 5 BAJO VIGILANCIA (Es.Par)
El señor Simpson, un hombre blanco de 44 años de edad, soltero y parado, es

conducido por la policía al servicio de urgencias después de haber atacado a una
mujer de edad de su edificio de apartamentos. Su queja principal es “esa condenada
perra. Ella y el resto se merecen más de lo que me han hecho pasar a mí”.
El paciente ha estado continuamente enfermo desde que cumplió los 22 años.
Durante el primer año en la facultad de derecho empezó de forma gradual a estar
más y más convencido de que sus compañeros de clase se reían de él. Se daban
cuenta de que resoplaban y estornudaban cada vez que él entraba en la clase.
Cuando la muchacha con la que estaba saliendo decidió romper la relación, creyó
que ella había sido “suplantada” por otra de similar apariencia. Avisó a la policía y les
pidió ayuda para investigar el “secuestro” .Su rendimiento académico en la facultad
disminuyo de forma drástica, y se le pidió que dejara los estudios y acudiera a un
psiquiatra.
El Sr. Simpson encontró un empleo en un banco como consejero de
inversiones, que pudo mantener durante 7 meses. Sin embargo, pronto empezó a
notar un número cada vez mayor de “señales” perturbadoras que provenían de sus
colegas, y empezó a mostrarse más suspicaz y retraído. Fue en ese momento
cuando confesó por primera vez la audición de voces. Fue finalmente despedido y
poco después fue ingresado por primera vez; tenía 24 años. Desde entonces ya no
ha vuelto a trabajar.
El Sr Simpson ha sido ingresado en 12 ocasiones, la mas larga de las cuales
se prolongó por espacio de 8 meses. Sin embargo, en los últimos 5 años solo ha sido
hospitalizado en una ocasión, que duró tres semanas. Durante sus ingresos ha
recibido diversos fármacos antispsicóticos. Aunque se le ha prescrito medicación de
forma ambulatoria, por lo general, suele abandonarla poco después del alta
hospitalaria. Aparte de una comida con su tío cada 2 años y de los contactos que
mantiene con profesionales de la salud mental, está completamente aislado
socialmente. Vive en su propio apartamento y administra sus asuntos financieros,
incluyendo una modesta herencia. Lee el Wall Street Journal cada día. Cocina y
limpia por su cuenta.
El Sr. Simpson, mantiene que su apartamento es el centro de un gran sistema
de comunicaciones donde están implicadas tres grandes cadenas de televisión, sus
153
vecinos y aparentemente cientos de”actores” de sus vecindario. Existen cámaras

ocultas en su apartamento que monitorizan cuidadosamente todos sus movimientos.
Cuando ve la televisión, muchas de sus acciones menos importantes (por ej. Ir al
lavabo) son comentadas directamente por los personajes que aparecen en la
pequeña pantalla. Cuando sale a la calle, los “actores” han sido movilizados para
mantenerle bajo vigilancia. Toda la gente de la calle lo mira, Sus vecinos manejan dos
“maquinas” diferentes; una es la responsable de todas las voces que oye,
exceptuando la del “bromista”. No está seguro de quien controla esa voz, la cual le
“visita”solo ocasionalmente y le resulta muy divertida. El resto de voces que oye
varias veces al día, son generadas por está máquina, que en alguna ocasión ha
pensado que está directamente controlada por la vecina que él atacó. Por ejemplo,
cuando repasa todas sus inversiones, estas voces “hostigadoras” le dicen
constantemente que acciones debe comprar. A la otra máquina la denomina “la
maquina de los sueños”. Este aparato inserta sueños eróticos en su mente, por lo
general de “mujeres negras”.
El Sr. Simpson describe otras experiencias inusuales. Por ejemplo,
recientemente fue a una tienda de zapatos alejada de su casa 48 Km. con la
esperanza de encontrar algún par de zapatos que no estuviera “alterado”, Sin
embargo, pronto descubrió que, como el resto de zapatos que había comprado hasta
entonces , les habían colocado clavos en la punta para molestarle. Estaba
sorprendido de que su decisión de a qué tienda acudir esta vez fuera conocida por
sus “hostigadores” antes de que él mismo lo hubiera decidido, de forma que les diera
tiempo a alterar los zapatos que precisamente iba a seleccionar él. Es consciente que
para someterle a está férrea vigilancia es necesaria la dedicación de grandes
esfuerzos y de “millones de dólares”. A veces piensa que todo esto forma parte de un
gran experimento para descubrir el secreto de su “inteligencia superior”
Durante la entrevista, el Sr Simpson va bien arreglado, y su discurso es
coherente y bien dirigido. Su afecto esta solo levemente embotado. Su reacción inicial
al hecho de ser conducido al servicio de urgencias por la policía fue de gran enfado.
Después de varias semanas de tratamiento con un fármaco antipsicótico que fracasó
en el control de sus síntomas psicóticos, fue trasladado a una institución de larga
estancia con el objetivo de adaptarle a una forma de vida más estructurada.
154
CASO 6 (D.M.R.)
Isabel es una mujer de 45 años que acude a la consulta a causa de un su

humor depresivo e incapacidad para hacer cualquier cosa. Desde hace 6 meses
manifiesta una profunda tristeza y desesperación, que ha llevado a la aparición de
ideas de suicidio ( pensamientos sin ningún plan establecido y sin antecedentes de
intentos autolíticos). En la puntuación del BDI (test de depresión) indica presencia de
síntomas depresivos y niveles clínicamente significativos.
Hace un año se divorció de su marido, con el que llevaba casada 20 años,

aunque continua manteniendo una relación con él. Dice que se siente sola, con
escaso apoyo y oportunidades para la interacción social. Además, el divorcio le ha
supuesto una reducción en su nivel de ingresos.
Trabaja en una pequeña empresa de confección de la que es copropietaria.

Aunque dice que últimamente ha abandonado bastante sus obligaciones laborales, lo
que ha hecho que tenga ingresos insuficientes para hacer frente a sus gastos diarios.
Maribel se ha vuelto olvidadiza y se encuentra muy desmotivada, por lo que
últimamente aporta muy poco a la empresa, siendo su socia la que asume la mayor
parte de las funciones. No obstante, el trabajo parece resentirse de la ausencia de
Maribel, están perdiendo clientes y con ello ingresos, lo que hace que Maribel
experimente sentimientos de culpa e inutilidad.
Sus problemas económicos se han visto incrementados desde que ingresó a

su madre en una residencia, ya que padecía una enfermedad terminal. Antes de su
ingreso, Maribel se había ocupado de su madre, y en el momento de acudir a
consulta se veía forzada a afrontar la inminente muerte de su madre, y los aspectos
financieros de su cuidado, lo que contribuía a empeorar su situación económica.
Frecuentemente conversa consigo misma de forma negativa, perpetuando su

creencia de que es una inútil y no es capaz de superar las situaciones difíciles. Su
modo habitual de afrontar los problemas y situaciones estresantes es la evitación (por
ejemplo, no abría el correo o no contestaba el teléfono para evitar los cobradores de
facturas) y el consumo de helados, chocolate o dulces, por lo que presenta un
sobrepeso moderado, que comenzó a aparecer en la adolescencia y ha sido una
constante desde entonces. Esta costumbre se ha acentuado últimamente, a partir de
su divorcio. En relación con este problema de peso, presenta baja autoestima y una
155
imagen negativa de si misma, que había empeorado desde su divorcio; se sentía

inútil y poco deseable, lo que la llevaba a considerarse culpable de su divorcio. En el
instituto, su problema de peso hacia que fuera el centro de las bromas de sus
compañeros. Además su familia se mudo tres veces antes de llegar a BUP, por lo que
nunca llego a tener amigos.
156
CASO 7 LA VIUDA RICA (T.B. I )
Una viuda acomodada de 72 años de edad es remitida al psiquiatra en contra de su

voluntad por sus hijos, que creen que se está volviendo senil desde la muerte de su marido
hace ahora 6 meses. Después del duelo inicial, que fue muy intenso, retomó una vida social
activa y se hizo voluntaria en hospitales locales. Encontró respaldo en su familia, pero desde
hace 3 meses ésta ha empezado a preocuparse ya que frecuenta bares con algunos
miembros del hospital. La consulta de psiquiatría vino precipitada por el anuncio que hizo la
paciente de su compromiso matrimonial con un enfermero de 25 años de edad, al cual
planteaba darle la casa y una suma importante de dinero. Los tres hijos de la paciente,
preocupados e intimidados, la han convencido para que les acompañe a la consulta de un
psiquiatra. Mientras uno de sus hijos habla con el especialista, se oyen voces de la paciente
acusando a los otros dos de intentar encerrarla con el fin de acceder libremente a su dinero.
En los primeros momentos de la entrevista, la paciente se muestra extremadamente

violenta con sus hijos y con el psiquiatra, e insiste en que no entienden que por primera vez
en su vida esta haciendo algo por ella misma, y no por su padre, marido o hijos. De repente
se deja caer sobre el sofá y pregunta al psiquiatra si cree que resulta lo suficientemente
atractiva como para seducir a un hombre de 25 años. Procede a describir las virtudes físicas
y sexuales de su prometido, y califica su vida de excitante y complaciente por primera vez.
Habla demasiado rehúsa repetidamente las interrupciones que le hace el psiquiatra en forma
de preguntas. Afirma que sale cada noche con su novio a clubes y bares, y aunque ella no
bebe, disfruta abiertamente de la atmósfera que hay en esos lugares. A menudo, acuden a
locales afterhour y acaban desayunando juntos y haciendo el amor. Después de solo 3 ó 4
horas de sueño, se despierta y se siente como una rosa. Luego se va de compras. Se gasta
unos 700$ a la semana y le da a su novio unos500$, cantidades que puede permitirse
fácilmente.
La paciente admite que su conducta resulta infrecuente para alguien de su edad y

posición social, pero sostiene que se ha pasado la vida siendo convencional y que ha llegado
el momento de cambiar, antes de que sea demasiado tarde. Se niega a someterse a una
exploración formal, afirmando:”no voy a hacer ninguno de esos estúpidos test para ver si
estoy cuerda”. No tiene ningún deterioro aparente de la memoria, y esta orientada en todos
los sentidos. Según su familia, no tiene antecedentes previos de alteraciones emocionales.
157
Técnicas de relajación:
ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA.
Es imposible que existan a la vez en el organismo la sensación de bienestar

corporal y la de estrés mental.
Fue Edmundo Jacobson, quien con la publicación del libro RELAJACIÓN

PROGRESIVA en 1929, puso en marcha una técnica de relajación muscular
profunda, que según él afirmaba, no requería imaginación, fuerza de voluntad, ni
sugestión. Esta técnica está basada en la premisa de que las respuestas del
organismo a la ansiedad, provocan pensamientos y actos que comportan
TENSIÓN MUSCULAR. Esta tensión fisiológica, a su vez, aumenta la sensación
subjetiva de ansiedad. La relajación muscular profunda reduce la tensión fisiológica y
es incompatible con la tensión.
Las instrucciones que a continuación se presentan están basadas en las

originales de E. Jacobson, pero modificadas y reducidas en su amplitud por J. Wolpe.
La mayoría de las personas desconocen cuales de sus músculos están tensos

de forma crónica. La relajación progresiva proporciona el modo de identificar estos
músculos y distinguir entre la sensación de tensión y la de relajación profunda.
Se trabajan cuatro grupos principales de músculos:

I. Músculos de la mano antebrazo y brazo.
II. Músculos de la cabeza, cara, cuello, hombros, y parte posterior de la
espalda.
III. Músculos del pecho, estómago y vientre.
IV. Músculos de las caderas, muslos y pantorrillas.
Al leer los ejercicios debéis introducir una calidad y volumen de voz para
contrastar la relajación con la tensión. Cuando se ordena poner un músculo tenso, se
158
debe de utilizar un tono agudo y autoritario para dar la instrucción. Las consignas de
relajarse deben de darse con una voz más suave y lenta. En el texto se utiliza letra
cursiva en las frases que implican tensión.
Para conseguir un buen entrenamiento, es preciso practicar todos los

ejercicios una vez al día, luego pueden ir abreviándose para conseguir la relajación
en un tiempo más corto sin necesidad de poner en tensión todos los músculos de los
ejercicios originales.
En dos semanas de practica se adquiere la habilidad precisa para conseguir la

relajación necesaria en pocos minutos.
Al realizar los ejercicios, tensad todos los músculos que se indiquen dejando el
resto lo más relajados que podáis.
159
INSTRUCCIONES
I. RELAJACIÓN DE LOS BRAZOS Y LOS HOMBROS.
Sentaos de la forma más confortable que podáis, procurad relajaos lo más

posible, no crucéis las piernas y apoyad los brazos en ellas.
Ahora que estáis relajados y tranquilos, levantad una cuarta el brazo derecho;
apretad ahora cerrando el puño tan fuerte como podáis, notad la tensión en los
nudillos del puño derecho, también en el antebrazo ( 7 seg. ) , Ahora aflojad
lentamente, apoyad en la pierna. Dejad que los dedos de la mano derecha se relajen
y que se alarguen por si solos, daos cuenta de la diferencia. ¡Que contraste entre la
tensión de antes y la relajación de ahora! (20 seg.)
Elevad ahora una cuarta el brazo izquierdo; apretad con fuerza el puño
izquierdo hasta que casi duela, notad la tensión en el puño y antebrazo ( 7 seg.).
Aflojad ahora lentamente, dejad que la sensación de relajación se apodere de vuestro
puño y antebrazo izquierdo ( 20 seg.) .
Levantamos ambos antebrazos ahora, cerramos los dos puños a la vez, un

poco más fuerte. Sentid la gran tensión en ambos puños y en los antebrazos, es
verdaderamente molesto, ( 7 seg.). Aflojad lentamente, estirad los dedos y dejad que
la relajación avance por dedos, manos y antebrazos. ( 20 seg.).
Doblad ahora los brazos por los codos; poned tensos los bíceps hasta que sea
molesto, un poco más, un poco más; está bien aflojad, extended los brazos
permitiendo que la relajación aparezca. Sentid una vez más la diferencia entre antes y
ahora. Permitid que la relajación progrese.
Otra vez doblad los brazos por los codos, tensad los bíceps, más, un poco
más. Extended los brazos permitiendo que la sensación de relajación aumente más y
más. Sentid la gran diferencia entre la tensión de antes y la relajación de ahora.
Mucha atención a la diferencia entre ambas sensaciones.
160
Levantad ahora los brazos hacia arriba y haced fuerza con ellos, fuerte, fuerte,
como si hubiera que sujetar el techo, un poco más de fuerza más tensión notad la
tensión en los tríceps a lo largo de la parte posterior de los brazos ( 7-10 seg.).Dejad
ya descansar estos, ¡ Qué diferencia! . Recreaos en la sensación de relajación que se
extiende por ellos, dejad la avanzar más, más, notad la diferencia entre antes y ahora
( 20 seg.).
Elevamos otra vez los brazos y sujetamos con ellos el techo que se cae sobre
nuestras cabezas, más fuerte, más fuerte (7 seg.) . Lentamente dejad caer los brazos,
apoyadlos en las piernas, permitid que la relajación progrese, notad la diferencia entre
antes y ahora.
Concentraos únicamente en la sensación de total relajación en los brazos,
recreaos en ella, potenciadla al máximo. Permitid que vuestros músculos se aflojen,
sentidlos pesados. Así en la posición que tenéis ahora notad el confort y la agradable
calidez que comienza. Respirad profundamente, con cada espiración la relajación
aumenta más.
II. RELAJACIÓN DEL ÁREA FACIAL, NUCA, HOMBROS Y PARTE

POSTERIOR DE LA ESPALDA.
Arrugad la frente, las cejas se elevan hacia el techo, más, un poco más, al
techo las cejas. (15 seg.) . Aflojad ahora. Dejad la frente completamente flácida,
pensad en la frente y en el cuero cabelludo de modo que la relajación aumente y la
flacidez sea mayor ( 20 seg.).
Contraed y fruncid el entrecejo, como si tuvierais una mosca en la nariz, más

fuerte, más fuerte, más fruncido, notad la contracción, notad como molesta. ( 15 seg.).
Aflojad, soltad, notad la diferencia entre antes y ahora. ¡ Qué diferencia! ¡Que a gusto
queda toda la zona!. ( 20 seg.).
Cerrad los ojos ahora, permaneced con ellos cerrados suave y
confortablemente.
161
Apretad las mandíbulas, presionad unos dientes contra otros, daos cuenta de
la tensión. Aflojad lentamente notad la diferencia, abrid ligeramente los labios y dejad
que la relajación progrese.
Apoyad la lengua contra el paladar y apretad fuerte, más fuerte, notad la

tensión de la lengua contra el paladar. Dejamos reposar ya la lengua y comprobamos
la diferencia de sensaciones entre la relajación de ahora y la tensión de antes.
Juntamos los labios ahora y presionamos uno contra otro, un poco más fuerte,
notando la tensión que hay en la zona. Soltamos, aflojamos los labios y comparamos
la diferencia entre ambas sensaciones, el bienestar de ahora y la molestia de hace
unos momentos.
Sentid la relajación en toda la cara, frente, cuero cabelludo, ojos, mandíbulas,

labios, lengua y garganta; la relajación progresa más y más.
Respirad ahora profundamente, llenando y vaciando los pulmones de aire,

utilizando la totalidad de la superficie pulmonar.
Inclinamos la cabeza hacia atrás, damos con la coronilla en la espalda;

aflojamos y notamos la diferencia.
Inclinamos la cabeza hacia delante; hincamos la barbilla en el pecho, notamos

la tensión; aflojamos ahora y comprobamos la diferencia.
Inclinamos la cabeza hacia la derecha, la oreja derecha se pega al hombro

derecho, un poco más, aflojamos, relajamos, notamos la diferencia entre tensión y
relajación.
Ahora inclinamos la cabeza hacia el lado izquierdo, que la oreja dé en el

hombro izquierdo; soltamos y notamos la diferencia.
162
Hundimos la cabeza en el tronco, los hombros tocan las orejas, notamos la

tensión, soltamos ya y nos damos cuenta de la diferencia.
Echamos los hombros hacia atrás notamos la tensión, soltamos y percibimos la

diferencia.
III. RELAJACIÓN DEL PECHO, ESTÓMAGO Y VIENTRE.
Relajad todo vuestro cuerpo lo mejor que podáis, sentid la agradable pesadez
que acompaña a la de relajación, respirad fácil y libremente, inspirando y espirando.
Notad como la relajación aumenta al expulsar el aire.
Respirad ahora llenando los pulmones profundamente; retened el aire dentro,

apreciad la tensión del aire sobre las paredes de los pulmones. Soltad ya el aire
notando como las paredes del pecho se deprimen y el aire sale automáticamente.
Sentid la relajación y disfrutad con ella.
Manteniendo el cuerpo lo más relajado posible, llenamos otra vez los pulmones
de aire lo más profundamente posible, aguantamos la respiración, notad la tensión,
soltamos el aire y notamos la relajación.
Respirad ya normalmente, permitid que la relajación se extienda a vuestra

espalda, a vuestros hombros, cuello, brazos. Disfrutad de la relajación.
Prestad atención ahora, a los músculos del abdomen.
Contraed los músculos del estómago, que éste se ponga duro como una tabla,
más tensión, aflojad y comprobad la diferencia.
Meted la tripa hacia dentro, que el ombligo se junte con la espalda, más
adentro, más tensión; aflojad y percibid la diferencia de sensaciones entre tensión y
relajación.
163
Otra vez el estómago hacia dentro, el ombligo se pega a la espalda. Soltad,

notad la diferencia, respirad normalmente notando como aumenta la relajación con
cada espiración.
Sacamos tripa ahora, el vientre hacia fuera, más tensión, más tripa; soltamos y
notamos la diferencia.
Respirad profundamente, dejando que la relajación se apodere de vosotros,

notad la agradable pesadez que acompaña a la relajación.
IV. RELAJACIÓN DE CADERAS, MUSLOS Y PANTORRILLAS, SEGUIDA DE

RELAJACIÓN COMPLETA.
Apretad las nalgas y muslos, presionando los talones contra el suelo; soltad ya,
aflojad y notad la diferencia.
Poned las piernas en ángulo recto con el cuerpo, contraed los músculos de los
muslos, mantened la tensión un poco más, soltad apreciando la diferencia entre antes
y ahora.
Apoyad las punteras de los pies en el suelo, tirad con fuerza y sin mover las
punteras, de los talones hacia arriba, notad la tensión, soltad y apoyad los pies en el
suelo, notad la diferencia.
Apoyamos ahora los talones en el suelo, sin moverlos tiramos de las punteras
hacia arriba, notamos la tensión, aflojad, dejad que los pies apoyen el suelo.
Relajad pies, tobillos, pantorrillas, muslos y caderas; sentid la pesadez en

ambas piernas. Haced que esta sensación llegue al abdomen, cintura, y espalda.
Continuad así de forma progresiva. Sentid la relajación total en el pecho, la espalda,
los hombros, los brazos, llegando hasta la punta de los dedos. No queda tensión en el
cuello, ni en la cara tampoco. Relajamos más y más, nos abandonamos a la
agradable sensación de la relajación.
164
Con solo respirar profundamente la relajación aumenta, respirad

profundamente, expulsad el aire con lentitud. Seguid con los ojos cerrados, sentid lo
pesados y relajados que estáis.
Pensad el trabajo que costaría ahora levantar un brazo.
Llega el momento de poner nuestro cuerpo a punto para continuar las

actividades cotidianas, movemos lentamente dedos de manos y pies, brazos, piernas,
hombros, caderas, cuello, nos removemos en la silla, nos estiramos y bostezamos.
Nota: La técnica esta descrita para una sesión de relajación grupal, es

perfectamente posible, es más, es recomendable, sustituir todas las
expresiones en plural por otras en singular para practicar esta técnica uno solo.
165
PROCEDIMIENTO ABREVIADO
1 Cierre ambos puños, tensando los bíceps y los antebrazos.

Relájese.
2 Arrugue la frente. Al mismo tiempo mueva la cabeza hacia atrás tanto como
pueda y gírela describiendo un círculo completo, primero en el sentido de las agujas
del relego y luego en el sentido contrario. Ahora arrugue los músculos de la cara
como si quisiera parecer una pasa; frunza el entrecejo, cierre los ojos con fuerza,
apriete los labios, apriete la lengua contra el paladar y encoja los hombros.
Relájese
3 Separe los hombros arqueando la espalda como si fuera a hacer una

inspiración profunda. Manténgase así. Relájese. Ahora haga una inspiración profunda
apretándose la región del estómago con una mano. Sostenga la respiración.
Relájese.
4 Extienda los pies y los dedos dirigiendo las puntas hacia arriba, fuertemente,
para tensar así las espinillas. Manténgalo. Relájese. Flexione los dedos tensando con
ello las pantorrillas, los muslos y las nalgas.
Relájese.
166
BIBLIOGRAFÍA:
Amutio Kareaga, A. Nuevas perspectivas sobre la relajación. Editorial D.D.B, S.A

Bilbao 1998.
Davis, M. McKay, M. y Eshelman, E. R.. Técnicas de Autocontrol Emocional.

Barcelona: Editorial Martínez Roca. 1985.
Douglas A. Bernstein, Thomas A. Borkovec. Entrenamiento en Relajación Progresiva.

Bilbao:
Editorial D.D.B.
Cautela, J. R. y Groden, J. Técnicas de Relajación. Barcelona: Martínez Roca.
Saplolski, R.M., ¿Por qué las cebras no tienen úlcera? Madrid: Alianza editorial 1995.
Stokvis, B. Wriesenhetter, E. Técnicas Relajadoras y de Sugestión. Editorial

Herder.
167
ENTRENAMIENTO AUTÓGENO DE SCHULTZ
Históricamente deriva de los procedimientos de hipnosis, concretamente del

trabajo de O.Vogt en auto-hipnosis (1900). Retomando sus observaciones, Schultz
(1884-1970) en su intento de aplicar autohipnosis, se dio cuenta de que los sujetos
que alcanzaban esta con éxito, pasaban por sensaciones de pesadez, calidez en los
miembros regulación de los latidos cardiacos, respiración calmada, sensación de
calor abdominal y frescor frontal. Entre 1920 y 1940 Schultz desarrolló su MÉTODO
DE RELAJACIÓN AUTÓGENA. Fue su discípulo W. Luthe, quién contribuyó a
popularizar y extender la investigación científica en relajación.
El Método combina imágenes placenteras con la focalización en sensaciones
somáticas.
Los mecanismos básicos de funcionamiento son:
 La reducción de estimulación aferente, que facilita respuestas de activación
parasimpático
 Las frases mentales repetitivas, que mimetizan respuestas parasimpáticos y
estimulan su emisión.
Los ejercicios estandarizados de relajación autógena se componen de seis
temas:
1. Pesadez
2. Calidez
3. Regulación cardiaca.
4. Respiración
5. Calor abdominal.
6. Frescor frontal.
Los dos primeros ejercicios estándar, pesadez y calidez, tiene siete partes cada
uno:
I. Brazo derecho.
II. Brazo izquierdo.
III.Ambos brazos.
IV. Pierna derecha.
V. Pierna izquierda.
VI. Ambas piernas.
168
VII. Brazos y piernas.
En total, los seis ejercicios estándar, tienen dieciocho componentes: siete para
el primero, siete para el segundo, y uno de cada para los ejercicios 3 hasta el 6.
Schultz y Luthe recomendaron una o dos sesiones de entrenamiento, para
cada uno de los componentes de relajación. A ese ritmo, se requieren
aproximadamente 6 meses para dominar todos los ejercicios.
Lichstein (1988) ha desarrollado un método de inducción de 25 minutos para
los seis ejercicios estándar. Es el método más común en U.S.A., e induce un estado
de relajación profunda.
MÉTODO
El cliente adopta una posición cómoda y tranquila, acostado o sentado. Debe adoptar
una actitud pasiva y casual. Esta actitud es uno de los más importantes factores, se
puede sugerir diciendo:
“ Es importante que a través del procedimiento adoptes una actitud relajada
pasiva y casual. No puedes forzar que se produzca la relajación. Renuncia al control
consciente sobre tu cuerpo, y deja que tus procesos corporales fluyan naturalmente.
Si la experiencia de relajación no es exactamente la que esperabas, no te preocupes
y sigue manteniendo la actitud pasiva. Así probablemente alcances el efecto de
relajación deseado.
Al comenzar los ejercicios estándar, la terapeuta continua explicando el rol de
la imaginación en el entrenamiento autógeno:
“ El entrenamiento autógeno se basa sobre tu capacidad para centrarte en tu
cuerpo e imaginar que estas relajado. Una parte esencial de este proceso requiere
que te imagines a ti mismo en un ambiente pacífico y confortable. La mayor parte de
la gente elige una escena que le es familiar, tal como estar tumbado sobre la arena de
la playa, o sentado en la orilla de un río en un día de verano. Dedica unos segundos a
elegir una escena agradable. “( A veces es necesario alguna discusión para asistir al
cliente en la selección.) El cliente brevemente describe la escena de relajación.
“ Voy a ayudarte a alcanzar la relajación sugiriéndote sensaciones relajantes
para las diferentes partes de tu cuerpo. Repetiré las sensaciones en las que has de
centrarte y luego continuarás por ti mismo hasta que yo sugiera un nuevo foco - debes
169
imaginar que estas experimentando la escena de relajación, centrándote sobre las

partes corporales indicadas y percibiendo las sensaciones identificadas. He de
repetir, que hay que mantener una actitud relajada, casual y pasiva hacia el
procedimiento en todas las ocasiones. Si tu pensamiento se desvía, o la relajación
tarda en suceder, no te preocupes Mantener una actitud de dejarse ir eventualmente
conducirá a la relajación. ( Si el cliente no encuentra la imagen relajante placentera,
puede ser dispensado enteramente de ella o introducida más tarde)
El terapeuta pronuncia las siguientes frases, con voz calmada y grave, durante
30 segundos:
“ Estoy en paz... Mi brazo derecho se siente pesado... Mi brazo derecho se
siente pesado... Mi brazo derecho se siente pesado... Estoy en paz... Mi brazo
derecho se siente pesado... Mi brazo derecho se siente pesado. ( Para zurdos el
primer ejercicio será con el brazo izquierdo) Ahora continua por ti mismo, imaginando
que estás en la playa, y piensa en la sensación de pesadez de tu brazo derecho “.
Después de 30 segundos de silencio, se introduce el ejercicio estándar I.2.
Esta frase, como las que siguen, comienza con una llamada de atención diciendo: “
Ahora concéntrate en otra imagen...” o, “ La siguiente frase es...” o, “Continuemos con
un nuevo foco...”, etc. El ejercicio I.2. es el espejo del formato I.1.
“ Estoy en paz... Estoy en paz... Mi brazo izquierdo se siente pesado... Mi brazo
izquierdo se siente pesado... estoy en paz... Mi brazo izquierdo se siente pesado... Mi
brazo izquierdo se siente pesado... Mi brazo izquierdo se siente pesado. Continua
imaginando la sensación de pesadez en el brazo izquierdo mientras descansas en
una playa tranquila.
El ejercicio estándar de pesadez continua de la misma manera con I.3. (ambos brazos
se sienten pesados) hasta el I.7. mis brazos y piernas se sienten pesados. De forma
idéntica el terapeuta ha de guiar al cliente a través de las 7 partes del ejercicio II
(calidez). Se deben intercalar sugestiones de pesadez en el ejercicio II. Ejemplo de
ejercicio II.7.
“ Estoy tranquilo... Mis brazos y piernas se sientes cálidas... Mis brazos y
piernas se sienten pesados y cálidos... Mis brazos y piernas se sienten cálidos...
Estoy en paz... Mis brazos y piernas se sienten pesados y cálidos... Mis brazos y
piernas se sienten cálidos “. ( Como siempre, este párrafo va seguido de meditación
170
silenciosa del cliente por un período aproximadamente igual a la duración de la

presentación del terapeuta de los ejercicios.).
El ejercicio estándar III “ Latidos cardiacos lentos y regulares “, a sugestiones
de pesadez y calidez.
“ Estoy en paz... Mis brazos y piernas se sienten cálidos y pesados... Los
latidos cardíacos son lentos y regulares... Los latidos cardíacos son lentos y
regulares... Estoy en paz... Mis brazos y mis piernas se sienten cálidos y pesados...
Los latidos cardíacos son lentos y regulares... Los latidos cardíacos son lentos y
regulares”.
El ejercicio III lleva 45 segundos en la presentación, y se deja al cliente
otros 45 segundos para meditar.
El ejercicio IV se construye sobre los otros tres y se presenta de la siguiente

manera:
“ Estoy en paz... Mis brazos y piernas se sienten cálidos y pesados... Estoy en
paz... Los latidos cardíacos son lentos y regulares... Mi respiración es profunda y
lenta... Mi respiración es profunda y lenta... Estoy en paz... Mis brazos y piernas se
sienten pesados y cálidos, los latidos cardíacos lentos y regulares... Mi respiración
profunda y lenta... Mi respiración profunda y lenta “.
El ejercicio V continúa para sumar el centro autógeno ya establecido.

“ Estoy en paz... Mis brazos y piernas se sienten pesados y cálidos, los latidos
cardíacos son lentos y regulares... Mi respiración es lenta y profunda... Mi respiración
es lenta y profunda... Mi abdomen se siente cálido... Mi abdomen se siente cálido...
Estoy en paz... Mis brazos y piernas se sienten cálidos y pesados... Los latidos
cardiacos son lentos y regulares... Mi respiración es profunda y lenta... Mi abdomen
se siente cálido... Mi abdomen se siente cálido... Mi abdomen se siente cálido”.
Este ejercicio lleva 70 segundos, y el mismo tiempo para meditación del cliente.
El ejercicio final VI es como sigue:

“ Estoy en paz... Mis brazos y piernas se sienten cálidos y pesados, los latidos
cardíacos lentos y regulares... Estoy en paz... Mi respiración es profunda y lenta... Mi
abdomen se siente caliente... Mi frente se siente fresca... Mi frente se siente fresca...
Estoy en paz... Mi respiración es lenta y profunda... Mi abdomen se siente cálido... Mi
171
frente se siente fresca... Estoy en paz... Mi frente se siente fresca... Mi frente se siente
fresca... Mi frente se siente fresca”.
La presentación combinada del terapeuta y la meditación del cliente del
ejercicio VI durará dos minutos y medio.
INSTRUCCIONES DE SALIDA DE RELAJACIÓN

1. Flexionar y extender enérgicamente ambos brazos.
2. Se inspira y se espira profundamente.
3. Se abren los ojos.
En forma de breves ordenes:
1. Flexionar y extender los brazos.
2. Respirar profundamente.
3. Abrir los ojos.
TARJETA DE INSTRUCCIONES ENTRENAMIENTO AUTÓGENO
I.1. PESADEZ -BRAZO DERECHO

I.2.PESADEZ -BRAZO IZQUIERDO
I.3.PESADEZ-AMBOS BRAZOS.
I.4.PESADEZ-PIERNA DERECHA.
I.5.PESADEZ-PIERNA IZQUIERDA.
I.6.PESADEZ-AMBAS PIERNAS.
I.7.PESADEZ-BRAZOS Y PIERNAS.
II.1.CALIDEZ -BRAZO DERECHO.
II.2.CALIDEZ-BRAZO IZQUIERDO.
II.3.CALIDEZ-AMBOS BRAZOS.
II.4.CALIDEZ-PIERNA DERECHA.
II.5.CALIDEZ-PIERNA IZQUIERDA.
II.6.CALIDEZ -AMBAS PIERNAS.
II.7.CALIDEZ-AMBAS PIERNAS.
III.LATIDOS CARDIACOS CALMADOS Y REGULARES.
IV.RESPIRACIÓN CALMADA Y REGULAR.
V.ABDOMEN CÁLIDO.
VI.FRESCOR FRONTAL.
172
BIBLIOGRAFÍA.
- Amutio Kareaga, A. Nuevas perspectivas sobre la relajación. Editorial D.D.B, S.A
(Bilbao 1998)
- SCHULTZ, J.H.. El Entrenamiento Autógeno. Barcelona: Editorial Científico-Médica

1995.
- SCHULTZ, J.H Cuadernos de ejercicios para entrenamiento autógeno.

Barcelona: Editorial Científico-Médica
173

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Julio César Núñez Sacristán 19/06/2021

SALUD MENTAL PARA

Julio César Núñez Sacristán

CUADROS PSIQUIATRICOS MÁS FRECUENTES EN SALUD MENTAL:

RECORRIDO HISTÓRICO POR LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA

La psiquiatría se ha definido como rama de la medicina, que se ocupa del

PSIQUIATRÍA EN LA EDAD ANTIGUA

Los primeros médicos babilonios fueron los sacerdotes de Assipu, que se

Los egipcios describieron el trastorno emocional denominado luego como

Los médicos hebreos más importantes eran sacerdotes que disponían

La fuente original de la filosofía persa se encuentra en el Zendavesta,

La mayor influencia de la India sobre la psiquiatría es la insistencia del

Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales

Hipócrates (460-370 a.C.). Denominado "el padre de la medicina",

Platón (427-347 a.C.). El filósofo Platón dividió el alma en dos partes:

y médico, un diálogo destinado a la curación mediante el conocimiento

Aristóteles (384-322 a.C.). Discípulo de Platón, Aristóteles atribuyó el

Los romanos siguieron las filosofías griegas estoica y epicúrea, que

Celso (25 a.C. - 50 d.C.). Conocido como "Hipócrates latino", Aurelio

Areteo (50-130 d.C.). En su obra De causis et signis morborum, Areteo

entre manía (intermitente y curable) y enfermedades seniles (progresivas e

Galeno (130-200). El médico romano Galeno consolidó el conocimiento

La edad media significó la gran decadencia intelectual de Occidente. La

San Agustín (354-430). Aurelius Agustinus, conocido luego como San

Dentro del vasto imperio islámico, se construyeron hospitales con secciones

Razés (865-925). Conocido como "Galeno persa", Razés describió todo

Avicena (980-1037). El médico árabe Avicena, cuya obra máxima, El

A la vez que el Renacimiento ofreció la promesa de un nuevo espíritu de

Ese encierro, es el intento de ocultar la miseria ocasionada por la crisis

Se trataba de quitar de en medio a los marginados, (que no se les viera

Con la Revolución Francesa (1789), la Declaración de los Derechos del

Alrededor de 1800 comienza en Francia la Psiquiatría Científica, con la obra

La flamante sociedad democrática nacida de los avances que trajeron las

Desgraciadamente y de otro lado empieza a tomar cuerpo la teoría de la

Morel (1809-1873). En su Tratado de enfermedades mentales (1860), el

En España el concepto de peligrosidad, se retoma durante la dictadura de

La Reforma Psiquiátrica comienza casi al unísono en Francia, EE.UU.,

La Reforma Psiquiátrica en España va a ser más tardía y no se produce hasta

LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN EL SUR DE MADRID

En el Sur de Madrid, se produce un ejemplo claro del paso del manicomio a la

Corría el año 1975 cuando un grupo de profesionales del “Viejo Manicomio”,

El proceso de reforma psiquiátrica en el Sur de Madrid culmina con el cierre del

El resto de la geografía madrileña ha seguido una evolución parecida en

En la Comunidad de Madrid hay en estos momentos treinta y cinco Centros de

Este panorama que parece estupendo, no lo es tanto, ya que aunque se dispone de

La publicación de la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid

En el ámbito de la asistencia sanitaria se ha procurado dar un tratamiento

como una especialidad más, con el objeto de evitar toda estigmatización y

b) La atención integrada de salud mental potenciando los recursos asistenciales en el

Coto E, Gómez-Fontanil Y, Belloch A. Historia de la psicopatología. En: Belloch A,

Manuel Desviat ,La Reforma Psiquiátrica, Ediciones DOR, S.L. 1994.

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