Médica Sur

Volumen Número Julio-Septiembre

Volume 10 Number 3 July-September 2003

Artículo:

Estado actual de la apendicitis

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Médica Sur Sociedad de Médicos, AC.

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 Artículo de revisión

Estado actual de la apendicitis

Dr. Jesús Alberto Bahena-Aponte,* Dr. Norberto C Chávez-Tapia,** Dr. Nahum Méndez-Sánchez*

Resumen Abstract
El dolor abdominal secundario a apendicitis fue descrito por primera The secondary abdominal pain to appendicitis was described for
vez en 1736 y es actualmente un diagnóstico frecuente en la prácti- the first time in 1736 and is at the moment a frequent diagnosis in
ca médica representando la principal causa del abdomen agudo medical practice representing the main cause of the surgical acute
quirúrgico. abdomen. Originated initially by an increase in the pressure of ap-
Originado inicialmente por un incremento en la presión del apéndi- pendices, which increases its mucous secretion and triggers the
ce, lo que incrementa su secreción mucosa y desencadena la fisio- pathophysiology, occur mainly during the second and third decade
patología, observándose principalmente durante la segunda y ter- of the life. The appendicitis diagnosis is fundamentally clinical, where-
cera década de la vida. as its quick resolution this directly related to I foretell and the recov-
El diagnóstico de apendicitis es fundamentalmente clínico, mien- ery of the patient. The study with greater sensitivity and specificity
tras que su pronta resolución esta directamente relacionada con el is the tomography. Next a brief revision of the most relevant aspects
pronóstico y la recuperación del paciente. El estudio de gabinete of the disease is made.
con mayor sensibilidad y especificidad es la tomografía. A continua-
ción se realiza una revisión breve de los aspectos más relevantes Key words: Abdominal pain, appendicitis.
de la enfermedad.

Palabras clave: Dolor abdominal, apendicitis.

Introducción dos dentro de las que destaca la variedad retrocecal

con un 65.28%.6,7
La apendicitis aguda es el cuadro quirúrgico de ur- Se afirma que no existe signo patognomónico de la
gencia más frecuente. Según las estadísticas mundia- enfermedad y los estudios de laboratorio complemen-
les es la causa principal del abdomen agudo quirúrgi- tarios son inespecíficos8 es por esto que la agudeza clí-
co.1 Estudios recientes muestran que una de cada 15 nica, experiencia y en última instancia el acto quirúr-
personas tendrá apendicitis aguda en algún momento gico deciden los cuadros dudosos. Por lo que el uso de
de su vida.2 Interesantemente hace 50 años 15 de cada un sistema objetivo de punteo, tal como el sistema Al-
100,000 personas morían por apendicitis aguda, actual- varado, puede reducir la tasa de apendicectomías ne-
mente la probabilidad de morir por apendicitis no gan- gativas a un 0-5%.9 La observación estrecha y la reeva-
grenosa es inferior al 0.1%.2,3 luación continua ha demostrado en diversos estudios,
Existen factores locales que favorecen la perfora- reducir la tasa de exploración quirúrgica innecesaria.10
ción temprana del apéndice cecal, como son, los tras-
tornos circulatorios y la debilidad estructural de la Historia
pared del órgano.2 Sin embargo, independientemente
de su etiología el tratamiento indicado es de tipo qui- La primera apendicectomía fue realizada por Clau-
rúrgico como lo es la apendicectomía siendo está la ci- dius Armyad, (Cirujano de los Hospitales de Westmins-
rugía más frecuente en el mundo occidental, sumando ter en 1736. Pero no fue sino hasta 1755 cuando Heis-
un millón de días hospitalarios por año sólo en los Es- ter comprendió que el apéndice podía ser asiento de
tados Unidos,4 condicionando un costo anual de 742 inflamación aguda primaria.11
millones de dólares.5 Siendo las presentaciones atípi- Los escritos de Husson y Dance en 1827, de Gol-
cas las formas más frecuentes durante los cuadros agu- edigraphic.comdbeck en 1830 y los más influyentes de todos, los de
Dupuytren en 1835, desarrollaron el concepto de in-
flamación originada en el tejido celular que rodea al
* Departamento de Investigación. ciego.11 El primer libro de texto que proporcionó una
** Residente de segundo año de Medicina Interna.
descripción de los síntomas del apéndice fue publicado
Fundación Clínica Médica Sur. México, D.F.
por Bright y Addison en 1839.11

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 Estado actual de la apendicitis

La evolución del tratamiento quirúrgico de la apen- cia la gangrena y, por último, perforación. Esto es peli-
dicitis avanzó significativamente cuando Hancock, dre- groso, ya que el apéndice se transforma en una asa
nó con éxito un absceso apendicular en una paciente cerrada de intestino que contiene materia fecal en des-
de 30 años, que se encontraba en el octavo mes de composición. Las alteraciones que siguen al bloqueo
embarazo.11 Sin embargo fue hasta 1889 cuando Mc súbito de la luz del apéndice dependen de la cantidad y
Burney, lideró el diagnostico precoz y la intervención del carácter del contenido distal de la obstrucción.
quirúrgica temprana y también creó la incisión de di- En las paredes del apéndice hay inflamación con
visión muscular que lleva su nombre.12,13 trombosis vascular debido a que su irrigación es pro-
porcionada por un sistema arterial terminal, lo que
Distribución geográfica conduce inevitablemente a la gangrena y a la perfora-
La apendicitis presenta una mayor incidencia en ción de la pared apendicular necrótica (Figura 2).
América del Norte, Islas Británicas, Australia, Nueva En alrededor de 2/3 de todos los apéndices gangre-
Zelanda y entre los sudafricanos blancos. Es rara en la nosos se encuentra un fecalito firmemente impactado
:rop y
mayor parte de Asia, África central odarobale FDP
entre los esqui- sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
en la unión entre la porción proximal del apéndice no
males. Cuando los habitantes de esas zonas migran cihpargidemedodabor
inflamada y la porción distal gangrenosa, mientras que
hacia el mundo VC ed AS, ocidemihparG
occidental adoptan una dieta occi- otras causas de obstrucción del lumen son:
dental, la apendicitis se hace más prevalente, lo que
arap
sugiere que la distribución de esta enfermedad está • Materia fecal
determinada por el medio ambiente más que genética- • Parásitos (Ascaris)
acidémoiB
mente. 14
SiendoarutaretiL
indudable que:cihpargideM
es mucho más frecuen- • Hipertrofia linfática o tumores
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
te entre las razas blancas que consumen carne y es
relativamente rara en las razas que consumen una die- Quizá la causa más rara de apendicitis obstructiva
ta abundante en celulosa. sea la estrangulación del apéndice dentro de un saco
Los casos de apendicitis se clasifican histológicamen- herniario,15 la fisiopatología está basada en la obstruc-
te como: ción de la luz del apéndice como se observa en la figu-
ra 3.
1. Apendicitis aguda sin perforación.
2. Apendicitis aguda con perforación. Fecalito apendicular
Normalmente se encuentra materia fecal tanto en
Las características inflamatorias del apéndice son: el apéndice normal, como en el inflamado, que se debe
Catarral. Es inicialmente una inflamación de la diferenciar del verdadero fecalito, que es ovoide, de
mucosa y submucosa. Al principio, el apéndice puede aproximadamente 1 a 2 cm de longitud, con color fe-
tener un aspecto externo normal o mostrar sólo hipe- cal. Mostrando una laminación bien ordenada en el
remia. Sin embargo, cuando el apéndice se abre a lo corte (Figura 4). La gran mayoría de ellos son radio-
largo, se ve que la mucosa está engrosada, edematosa opacos y en el 10% de los casos de apendicitis aguda
y enrojecida; más tarde presenta infartos hemorrági- contienen suficiente calcio como para ser detectados
cos. Por ultimo, todo el apéndice se vuelve tumefacto y en una placa simple de abdomen.16
turgente, la serosa se hace rugosa y se cubre de un El apéndice puede perforarse en cualquier sitio, pero
exudado fibrinoso (Figura 1). La causa probable de este el sitio más frecuente es a lo largo del borde antime-
cuadro es la invasión bacteriana del tejido linfoide den- sentérico. Después puede formarse un absceso locali-
tro de la pared apendicular. Debido a que la luz del zado en la fosa ilíaca derecha, en la pelvis o puede so-
apéndice no se encuentra obstruida, estos casos rara- brevenir una peritonitis difusa.
mente progresan a la gangrena. En muchos pacientes, Depende de muchos factores que la peritonitis per-
el ataque inflamatorio agudo se resuelve espontánea- manezca localizada o se generalice, entre ellos la edad
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mente. Por lo que un episodio de apendicitis gangre-
nosa puede estar precedido por varios ataques leves
del paciente, la virulencia de la bacteria invasora, la
velocidad con la que ha progresado el cuadro inflama-
que se resuelven espontáneamente. torio dentro del apéndice y la posición del órgano.
Obstructiva. Puede haber obstrucción del apéndice Un apéndice situado detrás del ciego o en la pelvis
más allá de la cual existe inflamación aguda, disten- tiene más probabilidad de formar un absceso localiza-
sión con pus y, en los casos avanzados, progresión ha- do que uno preileal o subcecal.

Médica Sur, México MG 123

 Jesús Alberto Bahena-Aponte y cols.

Figura 1. Fisiopatología. Represen-

tación esquemática de los diferentes
Incipiente Aguda Perforada estadios de la apendicitis, desde su
0-12 h 12 a 24 h 24 a 48 h fase incipiente hasta la perforación.

dice. Cuando el proceso inflamatorio se extiende a la

serosa, se afecta el peritoneo parietal y el dolor se des-
plaza hacia la localización del apéndice. Más tarde la
diseminación difusa del dolor corresponde al desarro-
llo de una peritonitis generalizada.
Generalmente hay constipación, aunque también
puede haber diarrea que es un síntoma que confunde,
ya que el cuadro puede ser catalogado como una gas-
troenteritis y en consecuencia retrasar el diagnóstico.
El examen comienza con una cuidadosa observación
del paciente; el cual generalmente está rubicundo y
obviamente dolorido lo que se acentúa con los movi-
mientos. Por lo que se evitan los movimientos y a me-
nudo las rodillas están flexionadas. La lengua al prin-
cipio está ligeramente saburral; luego se cubre en forma
progresiva y el aliento se hace fétido.
La temperatura se eleva aproximadamente 1 grado
Figura 2. Histopatología. Corte histopatológico de un apéndice centígrado.
inflamado, con nódulos linfáticos.
Un estudio realizado por Smith en 100 pacientes
consecutivos con apendicitis aguda, demostró que so-
Manifestaciones clínicas lamente 60 tenían temperatura³ 37.2 grados y que sólo
El diagnóstico y el tratamiento del dolor abdominal 75 tenían lengua saburral,18 los principales signos y
siguen siendo uno de los últimos bastiones de la medi- síntomas se enlistan en el cuadro I
cina clínica. No existe otra situación habitual en la cual En el examen físico se ha dado mucha importancia
tengan tanta importancia las características clínicas, al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro
el diagnóstico preciso y la decisión terapéutica inme- de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado
diata.17 o bien una discreta diferencia entre la temperatura
La historia clásica de una apendicitis aguda comien- axilar y rectal.
za con un dolor cólico abdominal central, seguido de Aquí el examen abdominal es de vital importancia,
náusea y uno o más episodios de vómito, con desplaza- se deben consignar dos signos:
miento del dolor, después de varias horas, al cuadran-

tinuo y severo, de modo que al paciente le resulta

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te inferior derecho del abdomen. El dolor se hace con- 1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo
ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdo-
molesto moverse y prefiere estar acostado quieto, a men es casi inequívoco de una apendicitis aguda sim-
menudo con las piernas flexionadas. ple o perforada.
La explicación de la distribución del dolor es resul- 2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se
tado de la elongación de la pared inflamada del apén- hallan presentes en prácticamente todos los pacien-

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 Estado actual de la apendicitis

Obstrucción

Compromiso de la circulación
Hipersecreción
venosa y linfática

Presión

Produccción de Compromiso de la
mucus circulación arterial

Necrosis de la mucosa

Inflamación del tejido

linfático
Invasión bacteriana

Perforación Figura 3. Diagrama de flujo de la

fisiopatología de la apendicitis.

Es aconsejable en esta maniobra observar la expre-

sión facial del paciente que va a acusar el dolor.
Aún con los avances tecnológicos actuales, el diag-
nóstico de apendicitis aguda es primordialmente clíni-
co, depende de un excelente análisis de la anamnesis y
un examen físico exhaustivo, teniendo presente que la
sintomatología es típica en 80% de los casos.

Figura 4. Corte longitudinal del apéndice donde se observa ima- Signos Positivos Durante la Exploración:
gen de fecalito. • Signo de Mc Burney:
Dolor localizado entre el tercio medio y externo de
edigraphic.com una línea de espina ilíaca anteroposterior y el om-
bligo
tes con apendicitis aguda. El presionar el abdomen • Lanz:
y liberar esta presión de forma súbita (signo de re- Dolor localizado en la unión del tercio derecho con
bote) significa que estamos frente a un cuadro de los dos izquierdos de una línea trazada entre ambas
irritación peritoneal. espinas ilíacas.

Médica Sur, México MG 125

 Jesús Alberto Bahena-Aponte y cols.

Cuadro I. Principales síntomas de apendicitis. Cuadro II. Diagnósticos diferenciales, para apendicitis.
Síntomas principales Síntomas asociados Gastrointestinal Genitourinario
• Dolor en fosa ilíaca der. Anorexia • Linfadenitis mesentérica • Pielitis
• Ileítis terminal • Pielonefritis
Náuseas Diarrea • Diverticulitis • Litiasis renal
Vómito Estreñimiento • Gastroenteritis aguda • Prostatitis
Escalofrío y fiebre Síntomas urinarios • Colecistitis • Epididimitis
Síntomas testiculares • Pancreatitis • Torsión testicular
Hiperestesia • Obstrucción intestinal • Tumor de Wilms
Hiperbaralgesia • Úlcera duodenal
Dolor a la palpación profunda de fosa ilíaca derecha
Pulmonar Ginecológico
• Neoplasia volvulopulmonar • Salpingitis
• Neumonía • Ruptura de folículo ovárico
• Pleuritis • Embarazo ectópico
• Infarto pulmonar • Torsión de quiste de ovario
• Endometriosis

• Summer:
Defensa involuntaria de los músculos de la pared ab-
dominal sobre una zona de inflamación intraperito-
neal. Se presenta en el 90% de los casos.
• Blumberg:
Dolor a la descompresión 80% de los casos.
• Musig:
Dolor a la descompresión en cualquier parte del ab-
domen. Signo tardío ya que se considera en este mo-
mento presencia de peritonitis
• Aaron:
Sensación de dolor o angustia en epigastrio o re-
gión precordial al palpar fosa ilíaca derecha.
• Rovsing:
Figura 5. Ultrasonido de apéndice, donde se observa signo de la Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir fosa ilíaca
dona, típico de apendicitis.
izquierda y es explicado por el desplazamiento de
los gases por la mano del explorador del colon des-
cendente hacia el transverso, colon ascendente y
ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo do-
lor en el área del apéndice inflamada.
• Psoas:
Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca dere-
cha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta
que el dolor desaparezca; sin retirarla se le pide al
enfermo que sin doblar la rodilla levante el miem-
bro inferior derecho, (el músculo psoas aproxima
sus inserciones y ensancha su parte muscular mo-
vilizando el ciego y proyectándolo contra la mano
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que se encuentra apoyada en el abdomen provocan-
do dolor)
• Obturador:
Rotación interna y pasiva del muslo derecho, flexio-
Figura 6. Imagen de tomografía axial de abdomen, para visuali- nado con el paciente en posición supina. Sugiere
zación del apéndice. apendicitis con posición en hueco pélvico

126 MG Vol. 10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003

 Estado actual de la apendicitis

• Talopercusión: neo anterior, los divertículos de Meckel, las apendi-

Percutir el talón derecho estando la persona en de- copatías no filiadas, las anomalías del uraco, y la
cúbito dorsal, con el miembro inferior extendido. patología de genitales internos en las niñas (hidáti-
• Dunphy: des de Morgagni, quistes paraanexiales y anomalías
Aumento de dolor en fosa ilíaca derecha con la tos ováricas). En todos los casos quirúrgicos de DAR,
• Capurro: debe practicarse apendicectomía laparoscópica inclu-
Hacer presión con la punta de los dedos en la cara so cuando el apéndice no resulta sospechoso, lográn-
interna de la cresta ilíaca derecha “tratando de ja- dose la desaparición de la sintomatología en el 80%
lar el peritoneo”, despertando dolor importante. de los casos. La laparoscopia es, pues, una técnica
Este signo sugiere irritación peritoneal adecuada en la evaluación y el tratamiento de los
• Giordano: niños afectos de DAR y su aplicación precoz, previa
Percusión en región lumbar derecha y provoca do- a la de procedimientos de imagen complejos, redunda
lor que se irradia a fosa ilíaca derecha. en un beneficio terapéutico y económico, minimizan-
do la importante pérdida de actividad escolar en es-
Laboratorio y gabinete tos niños.19
En los casos en que el diagnóstico de apendicitis Actualmente, la técnica de mayor precisión es la
aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exá- tomografía computarizada (TC). Y que posee una
menes de laboratorio o por imágenes que pudieran sensibilidad y especificidad del 90 y 95% respectiva-
ayudar al diagnóstico. Los más utilizados son: mente. La técnica empleada es la TC apendicular,
enfocada exclusivamente en el apéndice y sin la ne-
1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a cesidad de contraste, con una dosis de radiación
15,000/mm3, indican una probabilidad de apendici- menor que la que se emplea en la TC pélvica (Figu-
tis aguda de alrededor de un 70%, sin embargo no ra 6). Se realiza en 15 minutos y los resultados es-
necesariamente significa que el paciente tenga apen- tán disponibles al cabo de una hora. Tiene una pre-
dicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no des- cisión mayor del 90%, siendo superior a la del
carta el diagnóstico. ultrasonido, debido a que identifica mejor el apéndi-
2. Ultrasonido abdominal: sólo se debe recurrir a ce y porque además detecta los cambios inflamato-
este examen en los casos de duda diagnóstica, re- rios periapendiculares (abscesos). Diversos estudios
presentando una ayuda más que el cirujano puede demuestran que su empleo mejora el cuidado de los
tener. Pero no hay que olvidar que la toma de deci- pacientes y disminuye el uso de recursos hospitala-
siones es fundamentalmente clínica. Al ultrasonido rios, debido en gran medida a que reduce el número
se le ha atribuido una alta sensibilidad y especifici- de apendicectomías innecesarias, que habitualmen-
dad, pero al revisar estas series la gran mayoría de te oscilan entre el 10 y el 20%.20
los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmo-
nosa (Figura 5). Diagnóstico diferencial
3. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el
diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o in- El diagnóstico en ocasiones suele ser difícil, debido
fección urinaria. Para interpretar los hallazgos del a la amplia gama de diagnósticos diferenciales que de-
sedimento urinario no hay que olvidar la anamne- bemos descartar, los principales diagnósticos a descar-
sis y el examen físico. tar se describen en el cuadro II.

Las evaluaciones radiológicas extensivas, inclu- Tratamiento

yendo ultrasonido, series gastrointestinales, enemas
de bario, gammagrafías, resonancia magnética o to- La apendicectomía abierta ha sido el tratamiento
mografía computada son raramente diagnósticas o edigraphic.com
costo-efectivas en niños afectos de dolor abdominal
de elección durante décadas con resultados excelen-
tes; sin embargo, gracias a la creciente experiencia y
recurrente (DAR). Sin embargo, el 75% de estos niños a los avances en la instrumentación específicamente
sin diagnóstico previo se benefician de un diagnóstico adaptada, cada vez más cirujanos usan rutinariamente
y tratamiento laparoscópico, siendo los hallazgos más la apendicectomía laparoscópica. Numerosos estudios
frecuentes las bridas de colon ascendente al perito- muestran que la apendicectomía laparoscópica tiene

Médica Sur, México MG 127

 Jesús Alberto Bahena-Aponte y cols.

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Como existe una gran diferencia en la morbimorta-
edigraphic.com
lidad entre un apéndice perforado más peritonitis y Correspondencia:
Dr. Jesús Bahena-Aponte
un apéndice no perforado, frente a la dudad del diag-
Departamento de Investigación,
nóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma Fundación Clínica Médica Sur,
que dice: “Es preferible abrir el abdomen para ver, que Col. Toriello Guerra No. 150, C.P. 14050,
esperar a ver”.22,23 México, D.F.

128 MG Vol. 10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003