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ASISTENCIA EN SERVICIOS SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD No.
7187
DE SALUD INTEGRALES SA
Fecha: 08/07/2021 02:21:29
DATOS DEL PRESTADOR DATOS DEL PACIENTE

Asistencia Servicios Salud Integrales SA Tulua - NIT. 805029487 Nombre: MANUELA GIORGI GALLEGO
carrera 32 # 26 - 35 Tuluá valle del cauca - Teléfono: 4850666 Identificación: CC 1006492171 - Sexo: Femenino
Código: 768340524030 Fecha de nacimiento: 20/01/2002 - Edad: 19 Años
Departamento: 76-VALLE Dirección: CALI - 3165664920
- Municipio: 834-TULUA Correo electrónico: lemostt@gmail.com
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador): E.P.S Sanitas Carné: 10-6246942-1-3
Departamento: 76-VALLE
Código: EPS005 - Municipio: 834-TULUA
Cobertura en salud: Régimen Contributivo
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la atención Tipo de servicio solicitado

Enfermedad general Servicios Electivos
Ubicación en el momento de la atención: Consulta Externa
Manejo integral según guía de: Aplica según guía del diagnostico registrado
Código CUPS Cantidad Prioridad Solicitud (DD/MM/AAAA)

Endocrinologia 1 No prioritario 08/07/2021
Justificación Clínica: Endocrinologia: en seguimiento por la especialiadad
Diagnóstico(s) Origen Tiempo de Evolución

E039-Hipotiroidismo, no especificado Adquirido
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Katherin Castaño Diaz - Enfermeria Teléfono: 6676727

CC 1116248271 - 1116248271 Teléfono Institucional: 4850666
Impreso: 08/07/2021, 14:21:50 Impresión realizada por: kcastano Página 1 de 1

Original
Firmado Electrónicamente
ASISTENCIA EN SERVICIOS INTERCONSULTA
DE SALUD INTEGRALES SA
Fecha: 08/07/2021, 14:19:17 DATOS DEL PACIENTE

DATOS DEL PRESTADOR Nombre: MANUELA GIORGI GALLEGO
Asistencia Servicios Salud Integrales SA Tulua - NIT. 805029487 Identificación: CC 1006492171 - Sexo: Femenino
Código: 768340524030 Fecha de nacimiento: 20/01/2002 - Edad: 19 Años
Dirección: carrera 32 # 26 - 35 Tuluá valle del cauca - Teléfono: 4850666 Dirección: CALI - Teléfono(s): 3165664920
Departamento: 76-VALLE Correo electrónico: lemostt@gmail.com
- Municipio: 834-TULUA Carné: 10-6246942-1-3 - Historia Clínica: 1006492171
Entidad a la que solicita (Pagador): E.P.S Sanitas Departamento: 76-VALLE - Municipio: 834-TULUA
Cobertura en salud: Régimen Contributivo
Código: EPS005
DATOS DEL RESPONSABLE
Nombre: MANUELA GIORGI GALLEGO - Identificación: CC 1006492171
Dirección: CALI - Teléfono(s): 3165664920
Departamento: 76-VALLE - Municipio: 001-CALI (SANTIAGO DE CALI)
DATOS DE LA INTERCONSULTA
Servicio referente: Consulta Externa
Interconsulta a: Endocrinologia
Motivo referencia: Por solicitud del médico tratante Prioridad: No prioritario
Resumen de historia clínica
Ver página(s) anexa(s)
Justificación / Observaciones
Justificación: en seguimiento por la especialiadad
Observaciones:
RESPUESTA ESPECIALISTA (Favor diligenciar manualmente).
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Katherin Castaño Diaz - Enfermeria

CC 1116248271 - Registro médico 1116248271
- Impreso: 08/07/2021, 14:21:49 Impresión realizada por: kcastano Página 1 de 2
Original
ASISTENCIA EN SERVICIOS DE SALUD INTEGRALES INTERCONSULTA
SA
Asistencia Servicios Salud Integrales SA Tulua - NIT. 805029487 TULUA
08/07/2021, 14:19:17
Dirección: carrera 32 # 26 - 35 Tuluá valle del cauca - Teléfono: 4850666
Carné: 10-6246942-1-3 - Historia Clínica: 1006492171
Nombre: MANUELA GIORGI GALLEGO Historia Clínica: 1006492171
Identificación: CC 1006492171 - Sexo: Femenino - Edad: 19 Años Tipo de Usuario: Contributivo
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente acepta de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento a la consulta no presencial de conformidad con
las normas de emergencia sanitaria (Res. 385,464,538 de 2020)
Información suministrada por: Paciente, MANUELA GIORGI GALLEGO.

Motivo de consulta: Renovacion de orden control por endocrino.
Enfermedad Actual: Renovacion de orden control por endocrino; Atencion previamente por especialista..
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Principal: Hipotiroidismo, no especificado (E039), Confirmado repetido, Causa Externa:Enfermedad general, No Embarazada.
RESUMEN PLAN DE MANEJO
- Se solicita interconsulta a Endocrinologia.
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Katherin Castaño Diaz - Enfermeria

CC 1116248271 - Registro médico 1116248271
- Impreso: 08/07/2021, 14:21:49 Impresión realizada por: kcastano Página 2 de 2
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ASISTENCIA EN SERVICIOS SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD No.

DATOS DEL PRESTADOR DATOS DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la atención Tipo de servicio solicitado

Código CUPS Cantidad Prioridad Solicitud (DD/MM/AAAA)

Diagnóstico(s) Origen Tiempo de Evolución

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Katherin Castaño Diaz - Enfermeria Teléfono: 6676727

Impreso: 08/07/2021, 14:21:50 Impresión realizada por: kcastano Página 1 de 1

Fecha: 08/07/2021, 14:19:17 DATOS DEL PACIENTE

RESPUESTA ESPECIALISTA (Favor diligenciar manualmente).

DATOS DEL MÉDICO

Katherin Castaño Diaz - Enfermeria

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Información suministrada por: Paciente, MANUELA GIORGI GALLEGO.

RESUMEN PLAN DE MANEJO

- Se solicita interconsulta a Endocrinologia.

DATOS DEL MÉDICO

Katherin Castaño Diaz - Enfermeria

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