CONFIABILIDAD HUMANA EN LOS PROCESOS

PRODUCTIVOS – UN ENFOQUE INTEGRADO

MD, MSc, PhD Rafael Labrador P., Ing. ME Luis Fernández P., Ing. MSc Carlos Chacón S., Lic.
MSc Martha Nava G.
Reliability and Risk Management, S.A. (R2M) y Sinergia de Venezuela
Calle 61 con Avenida 8, Centro Empresarial Romy, Piso 1, Oficina 1-01, Sector Las Mercedes, Maracaibo 4003,
Estado Zulia, Venezuela
Teléfono: +58 261 7425286, +58 412 7901058, +57 320 8743812
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En los procesos productivos es posible distribuir los elementos influyentes en la Confiabilidad Total o
Factor de Servicio a dos grandes aspectos, aquellos de origen físico o intrínsecos de la infraestructura
(instalaciones, sistemas, equipos y dispositivos) con una contribución actual en el orden del 30%, y los
atribuibles al aspecto humano, como elemento que la afecta en todo el ciclo de vida y cuya influencia
puede ser hasta de 70%. Aunque este último aspecto muestra más oportunidades de mejora, es más difícil
de resolver por su alta complejidad, heterogeneidad y variabilidad.
En las últimas décadas, los esfuerzos han estado orientados a mejorar el desempeño de los elementos
físicos lo que, junto a los avances en tecnología, ha permitido maximizar su disponibilidad y confiabilidad;
en consecuencia, las oportunidades en este aspecto siguen siendo importantes pero requieren cada vez
mayores esfuerzos, para lograr efectos significativos. En la actualidad, cualquier esfuerzo de mejora en la
Confiabilidad de un sistema de producción, tiene en la acción humana un gran nicho de posibles logros, por
lo que debe incluir desde su inicio la identificación de los eventos no deseados producidos por dicha acción
humana, y el establecimiento de acciones para eliminar la recurrencia de los mismos, o para mitigar sus
consecuencias cuando el riesgo asociado es tolerable. Sin embargo, los esfuerzos pierden significatividad
cuando el diagnóstico es insuficiente o no está cohesionado con las acciones correctivas y/o mitigantes.
Proponemos que el Análisis de Confiabilidad Humana se haga desde un Enfoque Integrado, que incluya un
diagnóstico general apoyado en técnicas de cuantificación del error humano, un diagnóstico específico para
identificar causas físicas, organizacionales y neurofisiológicas favorecedoras de la ocurrencia de
desviaciones en la acción humana; el análisis y diseño de soluciones factibles y viables, el plan de
implementación de dichas soluciones y el plan de monitoreo de sus resultados. Este documento muestra
Porqué, Cómo y Cuando aplicar este enfoque integrado, a fin de minimizar y controlar los efectos de las
desviaciones de la acción humana en los procesos productivos, pero desde una visión más amplia que la
utilizada hasta ahora.
Palabras Clave: Confiabilidad, Disponibilidad, Mantenibilidad, Confiabilidad Humana, Seguridad,
Riesgo, Riesgo Laboral, Factor de Servicio, Eventos no deseados, Falla Humana, Error Humano,
Neurofisiológico.
INTRODUCCION
De acuerdo con estadísticas de la Oficina Internacional del Trabajo (Yáñez et al 2004), los lugares de
trabajo en todo el mundo, están expuestos a una intolerable probabilidad de ocurrencia de accidentes
laborales. Anualmente se registran hasta 120 millones de accidentes, de los cuales, cerca de 250.000
presentan pérdidas humanas. Según estos registros, cada día, más de 500 hombres y mujeres no
regresan a sus hogares víctimas de este tipo de accidentes mortales. A pesar de ser tan alarmantes, estas
cifras no son consideradas por el ciudadano común, ni siquiera por aquellos que están directamente
expuestos al riesgo. Sin embargo, para las empresas, los países y las personas esto representa costosas
pérdidas de dinero, imagen y bienestar.
Lo anterior muestra aquello que puede ser cuantificado de manera directa y que por razones de
normativa debe ser registrado oportuna y adecuadamente; sin embargo, una considerable cantidad de
incidentes y decisiones que se toman continuamente, tienen efectos en la rentabilidad de las empresas,
en la seguridad de las personas y en la protección del ambiente, que superan significativamente los
montos involucrados en los accidentes laborales.
Estas situaciones se producen mayormente por la presencia de errores o fallas humanas, las cuales
tienen diversas causas, dependiendo del contexto en el que se analicen. Sin embargo, puede decirse que
dichas causas invariablemente están asociadas a factores físicos, organizacionales y conductuales,
entendiendo estos últimos como el producto complejo del funcionamiento neuronal (Neurofisiología),
expresado en lo psicológico tanto individual como social.

1. DEFINICIONES IMPORTANTES
CONFIABILIDAD: es la habilidad de un sistema (seres humanos, instalaciones, equipos y procesos)
para desempeñar la función para la cual fue diseñado, en un entorno especifico, durante un intervalo de
tiempo determinado.

RIESGO: es la pérdida potencial, asociada a un evento que tiene una probabilidad no despreciable de
ocurrir en el futuro. El riesgo es un término de naturaleza probabilística que considera los “egresos o
pérdidas probables, consecuencia de la probable ocurrencia de un evento no deseado o falla” (Yáñez et
al 2004).
Cuantitativamente puede calcularse, multiplicando la probabilidad de ocurrencia del evento por sus
consecuencias.
CONFIABILIDAD INTEGRAL (Yáñez et al 2004): es un enfoque de naturaleza probabilística que
integra las disciplinas y metodologías que permiten:
 Predecir los escenarios de producción factibles, modelando las incertidumbres asociadas a las
variables técnicas que rigen un proceso particular de producción.
 Predecir probabilísticamente la ocurrencia de eventos no deseados e identificar acciones concretas
para minimizar su ocurrencia.
 Explorar las implicaciones económicas de cada escenario posible y diseñar planes y estrategias
óptimas para el manejo del negocio.
CONFIABILIDAD HUMANA: es la capacidad de una persona para desempeñar una actividad, en un
entorno específico y durante un periodo de tiempo determinando, sin ejecutar acciones u omisiones que
puedan interferir con el proceso.

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ANALISIS DE CONFIABILIDAD HUMANA: es la rama de la Ingeniería de Confiabilidad que
diagnóstica, jerarquiza, y modela patrones de falla humana, a la vez que diseña soluciones para evitar la
alteración de los procesos productivos debido a la influencia del factor humano. En términos prácticos
es una evaluación cualitativa y cuantitativa para identificar los efectos de las desviaciones de la acción
humana en la seguridad, calidad, efectividad y eficiencia, con la finalidad de identificar las causas
raíces que las producen y establecer las acciones que eliminen o mitiguen sus consecuencias.
ACCION HUMANA PRIMARIA: son acciones donde el ser humano interactúa de manera directa con
el proceso o con los equipos, típico de las actividades de operación y mantenimiento de instalaciones.
ACCION HUMANA SECUNDARIA: son acciones indirectas como planificación, redacción de
procedimientos, capacitación, etc., para diseñar, asistir, apoyar y preparar acciones primarias.
DEFECTO: es el estado de un componente caracterizado por su inhabilidad para desempeñar una
función requerida, excluyendo la indisponibilidad durante el mantenimiento preventivo u otras acciones
programadas, o debido a la falta de recursos externos.
ERGONOMÍA: es uno de los factores físicos determinante de la Confiabilidad Humana, que considera
las necesidades y capacidades humanas en el diseño de sistemas productivos. Su propósito es asegurar
que el ser humano y la tecnología trabajen en completa armonía, desarrollando los equipos y las tareas
de acuerdo con las características particulares de los individuos que desempeñan la actividad. Su
estudio busca eliminar las barreras que impiden un trabajo seguro, confortable, productivo y de calidad,
mediante el adecuado ajuste de productos, tareas y ambientes a las personas que los usan o ejecutan.
EVENTO DE FALLA HUMANA: es la falla en la acción humana debido a alteraciones de los
mecanismos humanos internos (también conocida como rendimiento humano sub-óptimo).
ERROR HUMANO: falla en una acción humana definida, producto de múltiples causas, y que puede
afectar componentes (defecto) y procesos (alteración).
FALLA (Yáñez et al 2004): es la terminación de la capacidad de un componente o proceso para
desempeñar una función:
 Después de una falla, el componente está defectuoso.
 Una falla es un evento, mientras que un defecto es un estado.
FALLA CRÍTICA: es aquella falla, tal como indisponibilidad o mal funcionamiento, que produce
consecuencias inaceptables, con posibilidad de daños a la propiedad, al ambiente o al personal.
INGENIERÍA DE FACTORES HUMANOS: es la disciplina que estudia las capacidades y
limitaciones del ser humano, los factores que influyen en su comportamiento y sus métodos de análisis,
para su aplicación al diseño de los sistemas hombre-máquina y la evaluación del desempeño humano,
orientado todo ello a tres objetivos básicos: Seguridad, Efectividad y Confort. La ingeniería de factores
humanos utiliza a la ergonomía como banco de soluciones.
ROBUSTEZ (Hollnagel 2000): es la habilidad de un sistema para desempeñar la función para la cual
fue diseñado, aun en condiciones variables del entorno no contempladas en las especificaciones de
diseño.
ADAPTABILIDAD (Hollnagel 2000): es la habilidad de un sistema para desempeñar la función para la
cual fue diseñado aún en entornos con alta variación, normalmente prevista en los procedimientos
normales de ejecución pero que, en caso de no estarlo, el sistema puede ejecutar rápidamente los
cambios necesarios para adaptar el proceso a nuevas condiciones de operación.

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GERENCIA DE SEGURIDAD DE LOS PROCESOS: es una herramienta diseñada para prevenir la
ocurrencia o reducir las consecuencias de los escapes de sustancias toxicas y peligrosas, reactivas o
explosivas, que puedan causar accidentes mayores y catastróficos durante el desempeño de procesos
industriales.
Está conformado por prácticas y sistemas gerenciales dirigidos a la identificación y control de los
riesgos y es aplicado por las gerencias custodias de las instalaciones, en las fases de diseño,
construcción, arranque, operación, mantenimiento, modificación de plantas industriales y
desincorporación de activos.

2. JUSTIFICACION DEL ANALISIS

En el accionar de los procesos industriales, independientemente de su tipo, encontraremos que cada

cierto tiempo sucede alguna catástrofe que nos recuerda que, el eslabón más débil de un sistema de
producción es el ser humano, quien es el que tiene en sus manos la garantía y la confiabilidad de su
funcionamiento. Cuando esto sucede es común señalar que se trata de un error humano y se dice que la
falta de confiabilidad del sistema se debe a que, al fin y al cabo, está manejado por seres humanos.
Aquí es importante mencionar que esos grandes eventos no deseados, son producto de la acumulación
de errores o eventos de fallas humanas de menor cuantía e impacto, que suelen ser menospreciados o
no tratados en su justa dimensión por considerar que su ocurrencia no tiene impactos significativos.
Esto constituye un gran error, porque tanto la ocurrencia ocasional y puntual como la acumulación de
esos eventos, conduce a sus aceptación como “normales” dentro del proceso productivo. Esto
concuerda con los procesos sensoriales del ser humano, en los que la habituación a un estímulo
repetitivo, que consiste en suprimir la respuesta ante el mismo y dejar de registrarlo conscientemente,
tiene bases moleculares de función neuronal suficientemente probadas (Pavlov 1927, Hawkins et al
1993).
A pesar de que no parece razonable, en muchas ocasiones, el error o evento de falla humana es tratado
como inevitable, que escapa siempre a lo controlable o que no es posible medir, aceptándose en
consecuencia como parte normal y presupuestable del proceso productivo. Cuando pequeños o grandes
problemas de funcionamiento provocan incidentes o accidentes graves, debe decirse que el sistema ha
fracasado o no es confiable, a pesar de que esos eventos no hayan tenido consecuencias inmediatas.
Puede hablarse de falta de confiabilidad operativa, que combina la confiabilidad mecánica y la
confiabilidad humana.
La confiabilidad global de un sistema de producción depende de su capacidad para evitar fallas de
operación y/o estructurales. Depende de la robustez y adaptabilidad que el sistema tenga para permitir a
los seres humanos, ejecutores últimos de cualquier proceso, recuperar la capacidad de operación
normal. La robustez y adaptabilidad del sistema se sustentan en sus capacidades físicas,
organizacionales y conductuales (neurofisiológicas), para confrontar las dificultades constantes o
variables que se presentan en la ejecución de una tarea concreta. Asimismo, las capacidades del sistema
también dependen de esos mismos seres humanos cuando, previo reconocimiento de los errores,
diseñan e implementan estrategias para eliminar su recurrencia y evitar así que por su acumulación se
conviertan en eventos de orden catastrófico, donde generalmente se encuentra en juego la vida de los
mismos trabajadores que interactúan con el proceso y en ocasiones la vida de las personas del entorno
industrial. En este sentido y desde la perspectiva neurofisiológica, el reconocimiento de errores es
posible cuando las experiencias y su carga emocional no se dejan con el primer significado cognitivo

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que se les asigna, y que generalmente es persistente en los individuos y por tanto en las organizaciones,
debido a que es consistente con las expectativas de dicho individuo y de su contexto (Labrador y
Fernández, datos preliminares). Asimismo, se ha documentado que existen conexiones entre la corteza
de asociación órbitofrontal (pensamiento consciente) y las áreas cerebrales encargadas de las
emociones (Lóbulo Límbico), por lo que los significados iniciales de una experiencia pueden revisarse
de forma consciente, para reconstruirlos desde una mirada más objetiva (Ranson 1934, Schachter 1964,
Davis 1992, Damasio 1994).
Medir el error o evento de falla humana es medir los límites y capacidades del ser humano, y para ello
es necesario integrar estos límites y capacidades en la parte física de los sistemas de producción,
diseñar tecnologías compatibles con el funcionamiento neuronal y la conducta como su producto,
observar la influencia del entorno y la cultura, y considerar que existen varias causas concurrentes
cuando ocurren eventos indeseados. Mientras que las maquinas y la tecnología surgen de los
conocimientos de los que dispone la ingeniería, resultado de las investigaciones de las ciencias
llamadas “duras”, la actividad productiva, la transformación de la materia prima, el mantenimiento de
los equipos y la supervisión y control de los procesos, es llevada a cabo por seres humanos. Estos
deben estudiarse desde aproximaciones científicas que no pueden ser idénticas a las utilizadas para
estudiar los elementos materiales que manejan (Wisner, 1995), y para ello son fundamentales los
avances en Neurociencia Cognitiva, que permiten explicar el comportamiento humano desde una
perspectiva biomédica, que considera lo científico y lo humano.
En la industria con riesgo asociado, son “frecuentes” los errores humanos que conducen a situaciones
catastróficas, por lo cual los análisis de Confiabilidad Humana se convierten en una herramienta
imprescindible para mejorar su seguridad, eficiencia y bienestar en el trabajo. Como ejemplo, se puede
mencionar una de las industrias con mayor riesgo operativo, donde el impacto del FACTOR
HUMANO ha tenido una gran contribución a la seguridad: la industria del área energética (energía
nuclear, petróleo, gas, electricidad y minería). En ella se calcula que de 70 a 90% de los accidentes se
deben a factores humanos. Algunos de los más grandes como Chernobyl, Exxon Valdez, Piper Alpha y
la Plataforma Petrolera P-36 de Petrobras, han tenido al error humano como mayor contribuyente. A
estos accidentes o eventos no deseados se les presta mayor atención por las implicaciones públicas que
tienen; mientras que la ocurrencia de perturbaciones menores no llama la atención y, en ocasiones, se
considera un conjunto de eventos normales del proceso, cuando la acumulación de estas deficiencias es
la que produce los eventos mayores.

Fig. No. 1: Incidencia de los defectos de un sistema

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En la figura No. 1 puede observarse una simplificación de estadísticas reconocidas mundialmente, en
las que la acumulación de defectos en los procesos productivos produce lamentables accidentes. Este
comportamiento permite señalar que mientras crezcan los defectos, crece la probabilidad de un evento
mayor. En esta clasificación de los defectos de un sistema, debemos resaltar los procesos de toma de
decisiones en toda la vida de un activo de producción, pero principalmente la toma de decisiones en las
etapas de diseño, cuyas consecuencias generalmente no son inmediatas y en ocasiones no pueden ser
mitigadas. Aun cuando la mayoría de los estudios de Confiabilidad se han dirigido a los procesos de
mayor riesgo relativo, estos conceptos tienen una extensa aplicación en el ámbito de los sistemas de
manufactura, donde las consecuencias de las fallas son menores pero normalmente presentan mayor
recurrencia, produciendo pérdidas importantes en calidad, imagen y rentabilidad global del negocio.
Es de crucial importancia percibir y reconocer el impacto del error humano, no sólo como causa de
accidentes sino también como causa de interrupciones no esperadas. Sobre los accidentes, es
importante considerar la relación existente entre la intervención de los operadores para solucionar
perturbaciones y la causalidad de los mismos. Se acepta en forma general que entre 30 y 65% de los
accidentes ocurridos en sistemas de manufactura modernos, ocurren precisamente cuando el operador
interviene para intentar solucionar un problema o una perturbación. Estudios recientes para analizar la
ocurrencia de accidentes e incidentes menores (Labrador y Fernández, datos preliminares), muestran
porcentajes importantes de incidencia del error humano en su causalidad. A pesar de la variabilidad
encontrada entre autores y contextos industriales, se acepta de modo general que la contribución del
error humano a esta causalidad es importante y que oscila entre un 50 y 80%. En lo que respecta a la
causalidad de las interrupciones no esperadas, se estima que la contribución del error humano se cifra
entre 15 y 20% (normalmente problemas de mala operación). En términos generales puede afirmarse
que la confiabilidad integral de un sistema está afectada directa o indirectamente, entre un 70 y un
90%, por la influencia de las desviaciones en la gestión del ser humano (figura No.2).
Como puede observarse, es obvio que es necesario hacer algo en el sentido de analizar y reducir en
forma sistemática y sistémica la contribución del error humano en las situaciones no deseadas y
aquellas que afectan en forma negativa la confiabilidad de cualquier sistema.

Influencia de los componentes de la

confiabilidad en los procesos productivos

70 - 90 %

10 - 30 %

Confiabilidad Humana Confiabilidad de

equipos/dispositivos

Fig. No. 2: Influencia de los componentes de la confiabilidad

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Los resultados de revisiones llevadas a cabo entre pequeñas y medianas empresas permiten concluir
que muy poco o nada se realiza en ese sentido. Para el caso de grandes empresas, los eventos no
deseados, atribuibles en muchos casos subjetivamente a la acción humana, obtienen cierto grado de
atención debido a que normalmente están asociados con interrupciones, incidentes o accidentes que
involucran lesiones o pérdidas de producción, que no son tolerables desde el punto de vista de la
seguridad de las operaciones o de la rentabilidad del negocio. Caso aparte son los accidentes
catastróficos, que por sus implicaciones en la imagen pública, reciben siempre mayor atención, aun
más si se sospecha que son producto de errores humanos.
Un análisis de las posibles causas de la falta de acción en la mayoría de los casos, indica que esto se
debe a las dificultades asociadas a la aplicación de las técnicas disponibles para el análisis del error
humano, así como a dificultades para la aplicación práctica de los resultados, lo que imposibilita la
adopción de políticas de análisis y reducción sistemática del error humano. A lo anterior hay que
adicionar que siempre se considera que los sistemas productivos se encuentran construidos con la
suficiente robustez para resistir variaciones en su funcionamiento normal, obviando que estos son
diseñados por individuos con las mismas deficiencias y circunstancias de quienes los operarán y
mantendrán posteriormente. Es más, actualmente se plantea que es en la fase de diseño donde se
producen y fijan en el proceso, la mayoría de las causas de potenciales errores operacionales humanos.
En este sentido, es necesario realizar mayores esfuerzos para desarrollar y difundir metodologías y
herramientas que puedan suplir las deficiencias actuales y que permitan conocer y comprender las
condiciones de diseño, del mismo modo en que se conocen y comprenden las condiciones de operación
y mantenimiento en un proceso productivo. Esto nos capacitaría para identificar, jerarquizar y analizar
las acciones humanas que producen desviaciones en los procesos, y determinar si son de diseño u
operatividad. Sobre el conocimiento de lo anterior, resulta más factible diseñar planes de mejora que
eliminen la recurrencia de esos eventos y por tanto incrementen la Confiabilidad Integral del proceso,
lo que permite optimizar la rentabilidad del negocio, con sus consecuentes beneficios en imagen y
contribución al entorno social (clientes internos y externos).
Una falla ocurre normalmente en tres ámbitos principales: el físico (¿Qué componentes fallan? y
¿Cómo pueden suceder?), el humano (acciones inapropiadas u omisiones; ¿En qué consistió la acción
equivocada u omisión? y ¿Por qué?), y el organizacional (falla latente, que ocurre ante la debilidad o
ausencia de un subsistema de control de fallas). De aquí que analizar los sistemas organizacionales
puede ser sumamente importante, pues permite modificar paradigmas que impiden el buen desempeño
del sistema. Sin embargo, dicho análisis debe involucrar los ámbitos previamente mencionados (físico,
humano y organizacional), pues cualquiera de ellos, o su combinación, está seguramente detrás de los
eventos no deseados y, por tanto, de la baja confiabilidad del sistema. Con base en todo esto, se puede
inferir que la Confiabilidad Humana forma parte fundamental de todo proceso de mejora de la
Confiabilidad Integral de un Activo y se justifica en mayor grado cuando uno o varios de los siguientes
factores se encuentran presentes en el proceso productivo:
• Presencia de defectos “insignificantes”
• Recurrente retrabajo
• Indices no tolerables de Seguridad
• Afectación recurrente del ambiente
• Deficiente Calidad de Productos
• Reclamos de Clientes
• Elevados Costos Operativos
• Otras señales de eventos no deseados

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En este mismo orden de ideas, es necesario considerar el grado de contribución de la Confiabilidad
Humana en el factor de servicio o disponibilidad de un sistema productivo, con la finalidad de
comprender la magnitud de los beneficios esperados con su análisis, y con la implantación de un
programa continuo y sustentable de mejora de los procesos humanos. En la figura No. 3 se ilustran las
oportunidades de mejora que pueden obtenerse en un análisis de la confiabilidad integral de los
procesos.

Fig. No. 3: Oportunidades de Mejoras en la Confiabilidad Integral

3. REQUERIMIENTOS BASICOS DEL PROGRAMA DE MEJORA

Como toda nueva práctica o tecnología, la implantación de un programa de Mejoramiento de la

Confiabilidad Humana, dentro del ámbito de la Confiabilidad Integral de los procesos productivos,
requiere el manejo e implantación de los siguientes elementos:
CONVENCIMIENTO: como todo programa novedoso, se requiere el convencimiento firme, visible y
consistente de los niveles más altos de la organización. Para esto, los impulsores iniciales del proceso
de implantación, requieren colectar data sobre la experiencia dentro y fuera de la empresa, que muestre
el éxito de estos programas. Sin embargo, en el área de Confiabilidad Humana, por ser un aspecto poco
estudiado por su alta complejidad y variabilidad, no existe información fácilmente disponible que
pueda ayudar a soportar, a priori, la asignación de recursos para su estudio. En este sentido, se requiere
lograr el convencimiento con información escasa y difusa, pero con promesas factibles de valor, en el
entendido de que, dejar las cosas como están, implica no lograr cambios importantes en el desempeño
de la gestión.
AUDITORIA TECNICA: antes de iniciar el análisis, es necesario efectuar una auditoría técnica,
consistente en un diagnostico de la situación actual, que permita determinar el nivel de desempeño y la
brecha existente entre lo actual y el rendimiento esperado del sistema productivo. Con la información
colectada en esta etapa se pueden determinar los indicadores de rendimiento y las necesidades de
mejoras de cada proceso, estableciendo la estrategia de aplicación más conveniente, buscando la
obtención de logros tempranos, que potencien el entusiasmo y ayuden en la asignación de recursos para
capacitación, asesoría y equipamiento.
ENSAYOS PILOTO: un elemento de bajo costo relativo y que permite visualizar las oportunidades
para el análisis global, es la implantación de ensayos piloto, que permitan probar la viabilidad técnica y
económica de la masificación. Es necesario, que el nivel gerencial delegado seleccione, en función de
los resultados de la auditoría técnica, áreas del sistema donde se iniciará el estudio. Esta selección debe

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incluir áreas con amplias oportunidades de éxito, así como aquellas con baja expectativa de su logro.
En ese mismo orden de ideas, deben seleccionarse áreas diferentes si se trata de sistemas donde hay
diferencias culturales y organizacionales importantes entre sus diferentes áreas. Esto permite considerar
todos los escenarios posibles y preparar la estrategia de implantación específica para cada caso de
negocio.
CIERRE DE BRECHAS: como se muestra más adelante, la clave del análisis de Confiabilidad
Humana es identificar cuáles son las brechas existentes en capacitación, diseño y aplicación de
procedimientos, actitudes, aptitudes, condiciones ergonómicas, equipamiento y clima organizacional,
cuyo cierre asegura la obtención de mejoras importantes en la confiabilidad de los procesos.
ASESORIA EXTERNA: a pesar de que la mayoría de las metodologías y herramientas utilizadas en
los programas de mejora de confiabilidad humana no son de reciente creación, su integración y la
detección de la mejor oportunidad de aplicación, requiere el manejo de destrezas y competencias
especializadas, de limitada disponibilidad en el mercado. Para obtener estas competencias y mientras se
forme el recurso humano capaz de manejarlas eficientemente, se requerirá contar con el apoyo de
asesores externos que le den continuidad al proceso desde sus inicios. Este enfoque permite hacer las
cosas correctas en el momento correcto. Es importante asegurar la transferencia del conocimiento,
asignando al análisis facilitadores locales, pues su interacción con los asesores externos aporta una
parte del conocimiento necesario para su reproducción posterior con recursos propios.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO: para la obtención de resultados tangibles, se requiere diseñar y
aplicar instrumentos de diagnóstico que permitan no solo la identificación de fallas o de patrones de
falla, sino que además permitan determinar las necesidades de ajuste en el sistema productivo, base
fundamental para poder diseñar un plan de acción que incluya el “tratamiento” adecuado y a la medida,
con soluciones técnicamente factibles, económicamente rentables y financieramente viables.
MEDICION: uno de los aspectos que normalmente tiende a olvidarse en todo proceso, es la
cuantificación de resultados. Para lograr esto, es necesario tomar una “fotografía” del proceso antes de
iniciar la implantación del programa de mejoras, y establecer claramente en el programa, los aspectos
claves a medir. Al final de cada etapa de implantación, debe nuevamente medirse, para hacer las
comparaciones que permitan determinar con exactitud los beneficios obtenidos. Esta métrica es la
mejor ayuda para asignar recursos a los análisis y establecer los correctivos que permiten obtener el
mejor provecho de los esfuerzos en el mejoramiento.
EXPEDIENTES: un requisito esencial en este proceso, es que todos los análisis deben producir un
documento, con los detalles y consideraciones hechas, incluyendo minutas de reunión, fotografías,
diagramas, y por supuesto, el sumario gerencial obligatorio. Este documento sirve como soporte para
justificar recursos presupuestarios para la implantación de cambios, y como apoyo técnico de otros
análisis, evitando así la duplicación de esfuerzos sobre tareas que han sido analizadas por otros equipos
de trabajo.

4. CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO DE CONFIABILIDAD HUMANA

Todo análisis de Confiabilidad Humana debe abordar los aspectos relativos al diagnostico, la
jerarquización de las desviaciones, la determinación de las causas raíces de dichas desviaciones y el
plan de soluciones (tratamiento), asociado a la Confiabilidad del proceso productivo. En términos
estrictamente académicos, el Análisis de Confiabilidad Humana (Human Reliability Analysis) es el
método por medio del cual se estima la probabilidad de que una acción humana requerida por un

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sistema, o tarea dentro del mismo, sea exitosamente completada dentro de un período de tiempo
requerido, sin que acciones, omisiones u otras circunstancias, afecten dicho sistema. A menudo se
utilizan los resultados de los Análisis de Confiabilidad Humana como insumo para estimaciones
probabilísticas del riesgo asociado, con las cuales se puede estimar la confiabilidad de un sistema
productivo asociada a cada uno de sus componentes básicos. Estos serían las instalaciones, equipos y
dispositivos (el hardware); los sistemas y procedimientos que operan en el proceso (el software); y los
operadores.
Sin embargo, los requerimientos cada vez mayores de obtener soluciones integrales en la mejora,
obligan a llegar más allá de la simple estimación de la probabilidad de ocurrencia del error humano.
Esto implica que una vez hechas estas estimaciones, mediante la ejecución de un diagnostico ampliado,
se requiere analizar las causas que las producen, para poder determinar el plan de soluciones o
“tratamiento” que permitirá eliminarlas, o mitigar sus consecuencias cuando sean inevitables. Entre los
principales beneficios de los Análisis de Confiabilidad Humana se encuentran:
• Evaluar y modelar el comportamiento humano, ayudando a determinar las implicaciones de las
características propias de los individuos (personalidad), la influencia del entorno social (cultura y
educación) y las circunstancias ocasionales que afectan dicho comportamiento (motivación).
• Proporcionar estimaciones cuantitativas de los potenciales errores humanos.
• Identificar las potenciales debilidades en las interfases del operador con el sistema.
• Demostrar cuantitativamente las mejoras en las interfases e interrelaciones humanas.
• Mejorar la evaluación de los sistemas al incluir el elemento humano.
• Modelar el desempeño humano para facilitar el diseño de protocolos de comportamiento que
aseguren la confiabilidad y seguridad de los sistemas productivos.
En el análisis de la Confiabilidad Integral de un proceso, el componente humano aparece en los
sistemas como un elemento altamente influyente, siendo por lo tanto necesaria su evaluación,
principalmente por el hecho de que la mayoría de los eventos no deseados ocurren al no detectar a
tiempo una alarma de falla del proceso. Es muy importante considerar que es más difícil determinar las
causas de las fallas o errores humanos que las desviaciones presentes en los componentes físicos, por la
gran cantidad de factores que intervienen en los primeros. Podríamos señalar los factores internos como
la aptitud (que involucra lo que sabe y lo que puede), o la actitud (que involucra lo que quiere); así
como factores externos (ergonomía del trabajo, tipo de actividad, circunstancias socio-culturales,
condiciones inseguras, etc.).
Con base en lo normalmente aceptado en aspectos asociados a la accidentalidad en los procesos
productivos, donde 94% es atribuible a Actitud Insegura y 6% a Condición Insegura (errores en los
procedimientos que incluyen condiciones aleatorias o de origen externo mas allá del diseño), se puede
concluir que la conducta insegura tiene asociada tres razones fundamentales (figura No. 4):
 NO SABE: lo cual implica que el o los individuos no conocen los fundamentos de la actividad que
desarrollan, es decir no conocen el QUÉ deben hacer, el PARA QUÉ lo hacen y/o el POR QUÉ
deben hacerlo. Normalmente se ubica en el orden de 35% de incidencia.
Esto indica que cuando el individuo o grupo de individuos que desempeñan un conjunto de actividades,
desconocen las respuestas a estas preguntas, difícilmente pueden conocer y comprender los riesgos
asociados y cuáles son las acciones de mitigación necesarias en caso de desviaciones.

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Fig. No. 4: Origen comúnmente encontrado en los análisis de eventos no deseados

Una de las formas de reducir estas proporciones es desarrollar un programa de acciones de

Capacitación centradas en asegurar el conocimiento por parte de quien desarrolla la actividad de
las implicaciones que tiene su intervención en el proceso.
 NO PUEDE: lo cual implica que no es capaz de ejecutar la actividad por no tener las destrezas y
pericias; y/o no cuenta con los recursos (equipos y herramientas) en cantidad y calidad suficiente
para desarrollar la actividad en forma segura. Normalmente tiene una incidencia de alrededor de
55%.
Para reducir esta influencia se requiere desarrollar un plan agresivo de capacitación en el CÓMO
hacer la actividad en forma segura, creando las competencias teóricas y prácticas bajo la
metodología de aprendizaje conocida como Aprendiendo-Haciendo, lo cual implica la ejecución de
sesiones prácticas en laboratorio o en campo, con el apoyo de expertos facilitadores.
Este proceso de adecuación debe incluir la dotación oportuna de todos los equipos y herramientas
requeridas para ejecutar la actividad con la calidad, precisión y seguridad requerida por diseño.
En relación con este último aspecto, es importante mencionar que normalmente la legislación
impositiva considera, como un aspecto de seguridad, la renovación oportuna de las herramientas de
trabajo y por tanto permite comúnmente su depreciación financiera de las inversiones en este
aspecto a un año; con lo que se supone que dichas herramientas se renovarán en el momento
oportuno.
 NO QUIERE: en este aspecto es importante mencionar que a pesar de la creencia popular, el
elemento motivacional no es el principal ofensor en la ocurrencia de eventos no deseados, pues
presenta una incidencia en el orden de 10%. Sin embargo, a pesar de su relativa baja incidencia, no
debe descuidarse, dado que este elemento es en gran medida el disparador de los dos anteriores.
Este componente, tradicionalmente conocido como Motivación, se redefine desde los hallazgos de
neurociencia cognitiva, como una mezcla entre lo propiamente motivacional, que es transitorio y
asociado a los circuitos de recompensa (Toates 1986, Gardner y Lowinson 1993, Kauer 2004), y la
personalidad propiamente dicha, que es una condición duradera y se define paulatinamente, desde

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 etapas muy incipientes de la vida, en función de sexo-género, memoria-aprendizaje y experiencia
emocional (Labrador y Fernández 2011, datos preliminares).
Para abordar este aspecto, es necesario verificar el estado de satisfacción que maneja el individuo,
tanto de sus necesidades básicas tales como hambre-sed, sueño, vivienda, etc., como de aquellas
necesidades llamadas superiores, que básicamente confluyen en la necesidad de aceptación en las
esferas íntima, familiar y social. Este nivel de satisfacción, mas allá del salario percibido,
generalmente aporta una base motivacional que debe sumarse a una estrategia para involucrar al
personal en el proceso (incluso desde el diseño si es posible), confirmando frecuentemente que los
individuos entienden el rol e importancia de su trabajo, y que perciben los beneficios que la
organización y la sociedad reciben por su gestión.
Lo anterior también implica que todo estudio de mejoras debe incluir el análisis de los factores
organizacionales y las condiciones de trabajo adecuadas (ergonomía), que aplican en forma directa o
indirecta en la ejecución de las actividades.
Es importante mencionar que al considerar estos elementos contribuyentes en la ejecución de las
actividades, el proceso de mejora debe incluir el diseño de protocolos de comportamiento, la
documentación de Procedimientos e Instrucciones de Trabajo, el desarrollo de estudios y Cierre de
Brechas de Competencias, desarrollo de estudios de Sociométricos y Clima Organizacional, y la
dotación de las herramientas y recursos adecuados para desarrollar las actividades en forma segura. En
la figura No. 5 se ilustran estas consideraciones sobre las razones de variaciones en la acción humana,
como fuente de eventos no deseados.
NO SABE
NO PUEDE 35%
55%

10%
NO QUIERE

Personalidad
Motivación
MOTIVACION

Confiabilidad
Humana
Destrezas CONOCIMIENTO
Conocimiento
(Pericia)

Figura No. 5: Razones de la Ocurrencia del error humano

Como puede observarse (figura No. 5), estas “razones” de la ocurrencia del evento no deseado (No
puede; No Sabe; No quiere), se relacionan directamente con los factores que causan bajo nivel de
desempeño y afectan la efectividad operacional (Personalidad y Motivación, Conocimiento, Destrezas
y Pericias).
Con base en lo anterior, lo razonable es hacer un análisis integral sobre los aspectos que influyen en la
Confiabilidad Humana de los procesos, para disminuir la accidentalidad y ocurrencia de eventos no
deseados, tal y como se indica en la figura No. 6.

12
 QUE?
Saber PORQUE?

Conocimiento

Confiabilidad
Humana

Poder Destrezas Personalidad Querer

(Pericia) Motivación
COMO? PARA QUE?.
DONDE?
CUANDO?
CON QUE?

Figura No. 6: Aspectos influyentes en la Confiabilidad Humana

Como puede observarse, la interrelación entre estos factores obliga a abordar de manera simultánea el
análisis de las causas, teniendo en cuenta que el mejoramiento independiente en alguno de los factores,
no asegura una solución integral y efectiva.

5. ANALISIS INTEGRADO DE CONFIABILIDAD HUMANA

Como todo proceso de análisis estructurado, la Confiabilidad Humana deber ser analizada siguiendo en
forma sistemática un conjunto de pasos que aseguren la obtención de resultados tempranos y
sistémicos. En razón de esto, es necesario caracterizar los factores influyentes en los aspectos que
producen baja confiabilidad desde el punto de vista humano (Saber, Querer y Poder) por lo que el
enfoque integrado de los mismos (figura No. 7), podría permitir el direccionamiento específico de los
esfuerzos hacia los elementos que la afectan de manera significativa. Dada la estrecha correlación
existente entre los factores (cada factor tiene un nivel de influencia y a su vez es afectado por los otros
tres), su estudio y “tratamiento” por separado, puede producir resultados parciales y, en ocasiones, a
más largo plazo. Por esta razón, se propone el enfoque integrado.
Confiabilidad Humana
Factores influyentes Enfoque Integrado del estudio
de Confiabilidad Humana
G
e
s
t Físicos Socio-organizacionales
i
Conocimiento S
 Confiabilidad de Activos  Cultura Organizacional
ó o
 Carga y ritmo de Trabajo  Valores
n c
 Calidad de la Supervisión  Políticas
i
  Estilos de liderazgo
p
Ergonomía
Confiabilidad o
 Contexto Operacional  Uso y Costumbre
o Humana
 Clima Organizacional
r R
e
C Destrezas Personalidad l
o
(Pericia) Motivación a
m c
p Neurofisiológicos i
e  Personalidad Psicológicos o
t  Sexo y Género  Cultura e Idiosincrasia n
e  Memoria y Aprendizaje  Sentido de Pertenencia e
n  Emociones  Valores s
c  Motivación  Aversión al Riesgo
i  Necesidades Homeostáticas
a  Necesidades Superiores
s  Genética

Fig. No. 7: Factores influyentes en la Confiabilidad Humana

Los factores Físicos y Psicológicos son causa y efecto de la Cultura y del Clima Organizacional pero, a
su vez, lo Psicológico es producto de lo Neurofisiológico que es intrínseco del individuo. Asimismo, si
la organización es el producto de la interacción de sus individuos, su diseño y evolución (cultura y
Clima Organizacionales) recaen sobre estos individuos y su interacción constante. El estudio de estos

13
factores permite conocer y “tratar” las causas de los eventos no deseados sobre la base de la relación
existente entre los índices de adversidad y resiliencia presentes en la organización (Magorio 2002,
Carrasquero 2007).
El estudio de Confiabilidad Humana no pretende modificar en forma inmediata estos factores debido a
la complejidad y el tiempo requerido que esto involucra. De este modo, un análisis de Confiabilidad
Humana con este Enfoque Integrado apunta a la organización y no a los individuos como entes
independientes. Esto implica que se determina lo que la empresa puede hacer para trabajar con las
“condiciones” de los individuos, y se generan estrategias con las que el individuo puede modificar por
sí mismo estos factores. El objetivo principal es el logro de protocolos de comportamiento,
comprendidos y establecidos, para que un individuo con sus debilidades y fortalezas, pueda trabajar
mejor en la organización.

6. PROCESO DE ANALISIS PROPUESTO

En forma general, el proceso de mejora de la Confiabilidad Humana debe pasar inicialmente por el
conocimiento de las desviaciones o perturbaciones que están presentes en el proceso productivo, y el
entendimiento de los efectos que estas tienen en la seguridad, la protección ambiental y la rentabilidad
del negocio, para entonces aceptar y lograr la convicción de que se requiere dedicar recursos
financieros y de tiempo para acometer un proceso de mejora que busque eliminar de raíz los defectos y
fallas del proceso productivo.
En esta fase preliminar del estudio, es en extremo importante, proceder con un proceso de
comunicación de la finalidad del estudio a realizar, haciendo énfasis en los beneficios que tanto la
organización como los individuos obtendrán, en aspectos como seguridad, ambiente, rentabilidad,
armonía e imagen interna y externa. Para esto, es necesario efectuar sesiones dirigidas a “romper la
inercia”, buscando que todos los individuos de la organización conozcan, entiendan, acepten y se
comprometan con los esfuerzos que la organización desarrolla para mejorar la Confiabilidad Humana
y, por consiguiente, la confiabilidad integral del proceso productivo (Aguiar 2000).
Una vez cumplido con el requisito inicial de lograr el convencimiento de la necesidad de acometer
estos esfuerzos de mejora, se sugiere cumplir los pasos mostrados en la figura No. 8 y cuyos detalles se
muestran a continuación.

Figura No. 8: Etapas del Plan de Implantación.

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1. Diagnóstico Cualitativo y Cuantitativo: esta etapa implica la determinación de los niveles de
influencia de las fallas humanas en el proceso productivo, también conocidas como errores
humanos, considerando:
• La estadística de eventos no deseados, la opinión de los expertos del proceso, con base en
entrevistas selectivas y en la comparación con mejores prácticas, estableciendo un cuadro
cualitativo de los grados de influencia del comportamiento humano en la Confiabilidad
Integral del proceso productivo.
• Una vez que la cualificación del proceso, desde el punto de vista de los eventos no deseados
por influencia directa del error humano, justifica invertir tiempo y dinero en continuar con el
proceso de mejora, se efectúa un diagnostico cuantitativo.
• El diagnostico cuantitativo pretende determinar, en términos numéricos, el peso y el grado de
influencia de los errores humanos recurrentes en la confiabilidad del proceso (Pyy 2000).
2. Jerarquización de problemas con base en Riesgo: una vez identificados los niveles de ocurrencia
e influencia de las fallas o errores humanos y debido a las normales limitaciones de tiempo y
otros recursos, debe efectuarse un proceso de jerarquización de los problemas detectados en
función del riesgo asociado. Para esto pueden utilizarse herramientas de determinación de
criticidad, tales como matriz de puntos, método de Ciliberti o cualquier otro método de
jerarquización basado en riesgo, que permita crear una lista ordenada por importancia y
diferenciar así un problema de otro, en función de la probabilidad de ocurrencia y de sus
consecuencias (Hollnagel 2000, Yáñez et al 2004).
3. Identificación de causas raíces: obtenida la lista de problemas jerarquizados con base en riesgo,
se debe proceder a desarrollar un proceso sistemático de análisis que permita identificar las
causas raíces que producen los eventos no deseados de falla o error humano. En este aspecto es
bueno utilizar metodologías y herramientas reconocidas, tales como árboles de falla, Análisis
Causa Raíz, etc. Esta etapa puede implicar el uso de herramientas de diagnóstico de clima
organizacional o efectuar un análisis de sociometría, con los que puedan identificarse los efectos
de las sociorrelaciones individuales y organizacionales en la ocurrencia de eventos no deseados.
4. Diseño del plan de soluciones: la etapa de diseño del plan de soluciones suele ser un aspecto al
que se dedica menos tiempo y recursos del necesario, aunque este es un elemento clave del
proceso de mejora. Este plan debe ser elaborado siguiendo y considerando todos y cada uno de
los elementos que deben ser resueltos, para obtener resultados robustos y eliminar la recurrencia
de los problemas. Este plan de soluciones debe también estar jerarquizado, en razón de las
actividades que aportan soluciones a los problemas mayores o con mayor riesgo en el proceso
productivo.
Es deseable ubicar en el plan de soluciones, aquellas actividades que darán resultados tempranos,
de tal forma que la eliminación rápida de la recurrencia de ciertos problemas, cree en el personal
y en la organización un efecto de compromiso y empuje (motivación), deseable para la puesta en
ejecución de las siguientes actividades del plan.
5. Elaboración del programa de implantación: incluye la cuantificación de recursos y el
establecimiento de compromisos. Una vez diseñado el plan de soluciones, debe convertirse
rápidamente en un programa de ejecución, con la asignación de los recursos requeridos, la
identificación de los responsables por su ejecución y las fechas esperadas de implementación.

15
 Este programa debe considerar como actividad principal e inicial, un proceso de comunicación,
extensivo a toda la organización, de las acciones que incluye el plan y su programa de
implantación, con énfasis en la divulgación de los beneficios a obtener. Es importante que todo el
personal conozca y maneje las actividades del plan y su programa, así como el “para qué” se
están poniendo en ejecución. Desde la perspectiva neurofisiológica de lo cognitivo, es mucho
más productivo un plan de comunicación que hace énfasis en el “para qué”, en lugar de enfocarse
en el “por qué”, dado que la primera aproximación hace énfasis en lo que se quiere lograr,
mientras que la última hace énfasis en la “causa-culpa”, un concepto que genera predisposición
negativa ante el cambio propuesto (Labrador y Fernández 2011, datos preliminares). Es
importante mencionar que, a este nivel del análisis, no se justifica “dejar” por fuera del plan
algunas actividades necesarias, por la simple razón de falta de recursos.
En este sentido es bueno mencionar que un plan de mejora de la Confiabilidad Humana debe
estar precedido por la convicción de que los recursos necesarios para su implantación serán
ubicados cuando sea requerido. Lo contrario produce efectos adversos que dificultan el inicio de
nuevos esfuerzos de mejora, por frustración de los individuos y de la organización.
6. Validación e implantación: Una vez diseñado y elaborado el plan de soluciones y el programa de
su ejecución, es necesario efectuar la validación de resultados, con el apoyo de los expertos y los
Gerentes de la Organización. Esto puede implicar algunos ajustes en el plan y su programa, para
hacerlo más viable y aceptado por los niveles de la organización encargados de aportar los
recursos para su implementación.
Cumplidos los pasos anteriores, se debe poner rápidamente en ejecución el programa de
soluciones, creando medios o índices de medición que permitan observar oportunamente el ritmo
y logros de la implantación, permitiendo así efectuar los ajustes requeridos en el momento
oportuno.
Cuando este proceso de mejora se haya cumplido completamente o, si se quiere, solo ejecutado
en forma parcial, puede efectuarse un nuevo diagnostico con la finalidad de resolver nuevos
problemas o eliminar causas que siendo importantes, no tenían el mismo grado de riesgo que las
tratadas como prioritarias en la primera revisión. Este nuevo diagnostico permite determinar el
grado de efectividad de las soluciones encontradas en el análisis previo. De esta manera, se
convierte entonces el análisis de Confiabilidad Humana en un proceso de mejoramiento continuo,
que permite se logren índices de desempeño superiores a escala de referencia mundial.

7. BARRERAS DE LA IMPLANTACION
El tema de las barreras para la implantación de las mejoras puede ser visto en forma positiva, siempre y
cuando sean identificadas y la organización las entiende como rasgos en desarrollo; en este sentido, la
ausencia de alguna de las características que se mencionan a continuación, puede considerarse como un
rasgo a mejorar, sobre el que deben hacerse esfuerzos importantes para convertir la barrera en una
ventaja distintiva de la organización:
 Cultura de Trabajo en Equipo
 Modelaje individual y organizacional
 Replicación de mejores prácticas
 Liderazgo
 Organización de aprendizaje

16
  Gerencia o Gestión del Conocimiento
 Comunicación efectiva y veraz
 Cierre de Brechas de Competencia en forma continua y consistente
 Cultura del Dato
 “Recompensa o castigo” a nivel individual vs. Recompensa colectiva. Es importante tener en
consideración que, si bien la normatividad requiere de sanciones ante su no cumplimiento, las
mismas enrarecen el Clima Organizacional cuando son aplicadas a un colectivo. Es
recomendable entonces, que las sanciones sean aplicadas individualmente a quien corresponda,
mientras que, a efectos de recompensa, se haga partícipe el grupo involucrado (Labrador y
Fernández 2011, datos preliminares), máxime cuando se ha documentado que el encéfalo
dispone de mayor número de núcleos que se activan ante la recompensa, que de aquellos que se
activan ante el castigo (Kauer 2004).

8. OPORTUNIDADES
Como se mencionó anteriormente, los beneficios generales referenciales sirven como medio para
visualizar oportunidades importantes en la adopción de los cambios y mejoras respecto a la
Confiabilidad Humana, vista como un proceso integral. Estas oportunidades pueden resumirse en los
siguientes aspectos:
 Rentabilidad del negocio.
 Seguridad laboral y protección ambiental.
 Reducción de costos de operación y mantenimiento.
 Confiabilidad de los procesos operacionales.
 Reducción de fallas a niveles aceptables y rentables.
 Incorporación de mejores prácticas de trabajo.
 Personal altamente motivado y con conocimientos integrales del proceso de producción y de su
influencia en los costos.

Ante el escenario de estas oportunidades, resulta pertinente señalar a modo de conclusión, que los
análisis de Confiabilidad Humana instrumentados con un enfoque que contemple todos los factores
participantes en el desempeño humano dentro de un sistema, pueden producir efectos beneficiosos en el
mismo y en todos sus ámbitos, tanto en el corto, como mediano y largo plazo. Los efectos inmediatos
pueden constituir una cascada que impulse las medidas subsiguientes y faciliten la consecución de los
objetivos mayores. Debe resaltarse que, si bien el análisis de Confiabilidad Humana en sí mismo,
involucra recursos económicos importantes para la organización además de cambios en su propia
estructura, los primeros logros antes mencionados pueden empoderar el proceso de implantación, y
generar una matriz de opinión favorable al mismo, en los integrantes de la organización. En este estado,
resulta posible, probable y necesario, el proceso paralelo de transferencia de conocimiento, desde el
asesor externo hacia el integrante de la organización, y por tanto, se estimula dentro de ella la creación
de una unidad o dirección que, en lo subsiguiente, debiera encargarse del monitoreo de la Confiabilidad
Humana como componente fundamental y cada vez más importante de la Confiabilidad Integral del
sistema de producción que representa dicha organización.

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9. BIBLIOGRAFÍA
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