1. Año 2 0 2 1 2.

Concepto
Solicitud de Autorización de Embarque

1
y/o Registros Previos 602
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 6027677432673

20. Tipo de 18. Número de identificación 6. DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
documento
Exportador

3 1 9 0 1 2 9 7 6 3 6 - 7
24. Diplomático
11. Razón social
GB SERVICIOS AGRO ZOMAC S.A.S
25. Tipo de 26. Número de identificación 27. DV. 28. Primer apellido 29. Segundo apellido 30. Primer nombre 31. Otros nombres
documento
Declarante

3 1 8 6 0 5 1 4 1 7 3 2
32. Razón social
AGENCIA DE ADUANAS SERVICIOS ADUANEROS ESPECIALIZADOS S A NIVEL 1
33. Tipo de 34. Número de identificación 35. Primer apellido 36. Segundo apellido 37. Primer nombre 38. Otros nombres
documento
43
Destinatario

39. Razón social

GB AGRO SERVICES INC.
40. Domicilio (Dirección) 41. País Cód. 42. Ciudad
754 NW 71 STREET MIAMI,FL 33138 ESTADOS UNIDOS U S MIAMI
43. No. Formulario anterior 45. No. Autorización global 46. No. de programa especial de MSVC o Contrato de
suministro de energía
985- 61434833
47. RégImen aduanero Cód. 48. Aduana despacho Cód. 49. Región Procedencia Cód. 50. Tipo de embarque Cód.
Datos del negocio

Exportación definitiva 1 1 Aduana Medellín 9 0 Antioquia 05 Unico 0 1

51. Tipo datos Cód. 52. Naturaleza de la transacción Cód. 53. Tipo de solicitud Cód. 54. Cód. 55. Lugar de entrega
Incoterms
Definitivos al embarque 0 1 Compra/venta precio firme para la exp 1 Especifica 0 1 FCA BODEGAS AEROLINEA
56. Cód. Moneda 57. Valor factura en moneda de 58. Tasa de cambio 59. Forma pago Cód. 60. Cantidad pagos 61. Fecha 1er. pago
de transacción transacción anticipados anticipado
USD 9724.32 Pago a crédito 3
62. Mercancía a la mano 63. Sistemas especiales 64. Exportación en
del viajero tránsito 65. Modo de transporte Cód. 66. Tipo de carga Cód.
SI NO X SI NO X SI NO X Transporte Aéreo 4 Suelta 1
67. Aduana de salida Cód. 68. Lugar de embarque Cód. 69. País destino final Cód.
Lugares

Aduana Medellín 90 José Maria Córdoba 1051 ESTADOS UNIDOS US

70. Lugar destino final Cód. 71. Lugar destino final Colombia Cód. 72. Depósito habilitado Cód.
Miami USMIA
73. Tipo de 74. Número de identificación 75. DV. 76. Primer apellido 77. Segundo apellido 78. Primer nombre 79. Otros nombres
transportador

documento
3 1 9 0 0 2 3 2 4 5 4 0
Datos

80. Razón social

LINEA AEREA CARGUERA DE COLOMBIA S A
82. No. Aprobación solicitud 84. Solicita inspección
Inspe-

81. Lugar Cód. 83. Dirección ubicación mercancías

cción

inspección zona secundaria física

Lugar de embarque LE BODEGAS AEROLINEA SI NO X
85. Valor total fletes USD 86. Valor total seguros USD 87. Valor total otros gastos USD 88. Total valor FOB USD 89. Valor total exportaciones USD
acumulados

9724.68 9724.68
Totales

90. Total valor agregado nacional USD 91. Valor a reintegrar USD 92. Total series 93. Total número de bultos 94. Total peso bruto kgs.
2 88 720.00
95. No. de aceptación 96. Fecha 97. No. de radicación 552. No. Formato 1133
00c56ef90808080 2 0 2 1 0 5 0 7

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Firma de quien suscrbe el documento

1001. Apellidos y nombres OTALVARO CARDONA LUZ TERESA

1002. Tipo Doc. 1 3 1003. No. Identificación 3 9 4 4 1 0 9 9 1004. DV 2
1005. Cód. Representación

1006. Organización
997. Fecha de aceptación 2 0 2 1 -0 5 -0 7 / 0 8 : 4 3 : 5 4
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y/o Registros Previos
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602 Hoja No. 2
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 6027677432673

20. Tipo de 18. Número de identificación 6. DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
documento
Exportador

3 1 9 0 1 2 9 7 6 3 6 7
11. Razón social
GB SERVICIOS AGRO ZOMAC S.A.S
Documentos soporte y vistos buenos
105. No. 106. Tipo documento Cód. 107. No. del documento 108. NIT emisor
Serie
Factura Comercial 2 0 1 FEXP-1 901297636
109. Nombre emisor 110. Fecha expedición 111. Fecha vencimiento
1
GB SERVICIOS AGRO ZOMAC S.A.S 2 0 2 1 0 5 0 6 2 0 2 1 0 6 0 5
112. Moneda Cód. 113. Monto del documento 114. Unidad comercial Cód. 115. Cantidad unidad comercial
Dolar de los Estados Unidos de America U S D 9724.32
105. No. 106. Tipo documento Cód. 107. No. del documento 108. NIT emisor
Serie
Resolución facturación DIAN 2 2 8 18764012908738 800197268
109. Nombre emisor 110. Fecha expedición 111. Fecha vencimiento
2
U.A.E. DIRECCION DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES 2 0 2 1 0 5 0 3 2 0 2 2 0 5 0 3
112. Moneda Cód. 113. Monto del documento 114. Unidad comercial Cód. 115. Cantidad unidad comercial

105. No. 106. Tipo documento Cód. 107. No. del documento 108. NIT emisor
Serie
Mandato 2 1 8 S/N 901297636
109. Nombre emisor 110. Fecha expedición 111. Fecha vencimiento
3
GB SERVICIOS AGRO ZOMAC S.A.S 2 0 2 1 0 4 1 9 2 0 2 2 0 4 1 9
112. Moneda Cód. 113. Monto del documento 114. Unidad comercial Cód. 115. Cantidad unidad comercial

105. No. 106. Tipo documento Cód. 107. No. del documento 108. NIT emisor
Serie

109. Nombre emisor 110. Fecha expedición 111. Fecha vencimiento

4

112. Moneda Cód. 113. Monto del documento 114. Unidad comercial Cód. 115. Cantidad unidad comercial

105. No. 106. Tipo documento Cód. 107. No. del documento 108. NIT emisor
Serie

109. Nombre emisor 110. Fecha expedición 111. Fecha vencimiento

5

112. Moneda Cód. 113. Monto del documento 114. Unidad comercial Cód. 115. Cantidad unidad comercial

105. No. 106. Tipo documento Cód. 107. No. del documento 108. NIT emisor
Serie

109. Nombre emisor 110. Fecha expedición 111. Fecha vencimiento

6

112. Moneda Cód. 113. Monto del documento 114. Unidad comercial Cód. 115. Cantidad unidad comercial

105. No. 106. Tipo documento Cód. 107. No. del documento 108. NIT emisor
Serie

109. Nombre emisor 110. Fecha expedición 111. Fecha vencimiento

7

112. Moneda Cód. 113. Monto del documento 114. Unidad comercial Cód. 115. Cantidad unidad comercial

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

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y/o Registros Previos
Página 3 de 3
602 Hoja No. 3
Espacio reservado para la DIAN
4. Número de formulario 6027677432673

20. Tipo de 18. Número de identificación 6. DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
documento
Exportador

3 1 9 0 1 2 9 7 6 3 6 7
11. Razón social
GB SERVICIOS AGRO ZOMAC S.A.S
Datos serie
177. 116. No. 117. Subpartida 118. Cód. 119. Cód. 120. Unidad física Cód. 121. Cant. Unidades físicas 122. Unidad comercial Cód.
Grupo Serie Complement Suplement.
1 1 0803102000 Kilogramo k g 170.01 Kilogramo K GM
123. Cant. Unidades comerciales 124. Clase embalaje Cód. 125. No. Bultos 126. Peso bruto kgs. 127. Peso neto kgs. 128. Valor FOB USD
170.01 CAJA DE CARTON CT 88 720.00 170.01 1822.80
129. Marcas
GB AGRO SERVICES INC.
130. Descripción
Nombre:BANANAS
130. Descripción , Forma de conservación:SECOS , Otras características:FRUTA DESHIDRATADA BANANA

131. Unidad medida de plazo Cód. 132. Plazo 133. País de origen Cód. 134. Cód.
Rég. origen 135. Preferencia arancelaria Cód.
COLOMBIA C O 0 5
Régimen precedente

136. Aduana precedente Cód. 137. No. Declaración precedente 138. Año aceptación 139. Cód. Rég. 140. Cód. Modalidad 141. No. Serie precedente
Precedente precedente

Datos serie
177. 116. No. 117. Subpartida 118. Cód. 119. Cód. 120. Unidad física Cód. 121. Cant. Unidades físicas 122. Unidad comercial Cód.
Grupo Serie Complement. Suplement.
1 2 0813500000 Kilogramo k g 506.83 Kilogramo K GM
123. Cant. Unidades comerciales 124. Clase embalaje Cód. 125. No. Bultos 126. Peso bruto kgs. 127. Peso neto kgs. 128. Valor FOB USD
506.83 CAJA DE CARTON CT 506.83 7901.88
129. Marcas
GB AGRO SERVICES INC.
130. Descripción
Nombre:MEZCLA
130. Descripción DE FRUTA , Otras características:FRUTA DESHIDRATADA PIÑA Y MIX

131. Unidad medida de plazo Cód. 132. Plazo 133. País de origen Cód. 134. Cód.
Rég. origen 135. Preferencia arancelaria Cód.
COLOMBIA C O 0 5
Régimen precedente

136. Aduana precedente Cód. 137. No. Declaración precedente 138. Año aceptación 139. Cód. Rég. 140. Cód. Modalidad 141. No. Serie precedente
Precedente precedente

Sistemas especiales

142. No. 144. 145. No. Cuadro insumo 147. Cantidad Producto a 148. Valor agregado nacional 149. Valor insumo externo
Item 143. No. de Programa 146. No. Producto
Serie Reposición producto (CIP) exportar por CIP (VAN) (VIE)

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