Caso Clinico-Semiología
Caso Clinico-Semiología
Caso Clinico-Semiología
28 Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca Volumen 30, Número 1, Enero - Marzo 2020
Fiebre de origen desconocido. Presentación de un caso clínico.
signs, hemodynamic stability without particularities in cardio- de 0,16 por 100.000 habitantes. Se considera que afecta en
vascular and respiratory semiology. Laboratory, ultrasound la misma proporción tanto a hombres como a mujeres, pero
and magnetic resonance cholangio-pancreatography studies las series publicadas después de los años 80 muestran un
ruled out an obstructive and / or infectious (bacteriological/ predominio del género femenino. Aunque su presentación
viral) disease and tumor process. Computed axial tomography se puede dar a cualquier edad, en general se inicia antes de
of the brain, thorax, abdomen and pelvis reported a parietal los 35 años, con una distribución bimodal como lo muestra
lesion in the splenic angle of the colon, and a colonoscopy was la serie francesa, pero que no se cumple en todas las series;
reported without findings of neoplastic pathology. The persis- así el informe japonés mostró que el 50% de los pacientes
tent febrile condition was treated with antibiotics empirically eran mayores de 40 años (4).
and with corticosteroids (meprednisone). Conclusions: The Los principales criterios diagnósticos para enfermedad
evolution of the patient was favorable. A diagnosis of Still's de Still incluyen artralgia durante más de 2 semanas, fiebre
disease was reached by exclusion, considering the negative alta intermitente durante más de 1 semana, erupción cutánea
results of the different studies carried out. Hospital discharge característica y recuento de glóbulos blancos por encima de
was granted without sequelae. 10.000. Los criterios menores incluyen dolor de garganta,
linfadenopatía y/o esplenomegalia, pruebas de función he-
Keywords: Fever of unknown origin, Still´s disease, adult pática anómalas y factor reumatoide y ANA negativos. Con
frecuencia se encuentran niveles elevados de ferritina, lo que
puede contribuir a esclarecer el diagnóstico (5).
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
La fiebre de origen desconocido (FOD) definida como
una enfermedad febril se caracteriza por: 1) duración al me- Paciente de sexo masculino de 45 años de edad, de la
nos 15 días o más; 2) temperatura mayor o igual a 38,3ºC ciudad de Bahía Blanca, provincia de Buenos Aires, que
al menos en tres ocasiones; 3) imposibilidad de lograr un consultó al servicio de guardia médica del Hospital Naval
diagnóstico etiológico después de una semana de evaluación Puerto Belgrano (HNPB) por presentar fiebre persistente con
con el paciente internado (1). 6 días de evolución, acompañado de cefalea frontal y dolor
El cuadro clínico de la FOD puede ser ocasionado por abdominal generalizado tipo cólico (intensidad 8/10) con
más de doscientas enfermedades de etiología diversa, con cuadros de diarrea. Como antecedente de enfermedad actual
dificultades para lograr un algoritmo diagnóstico que cubra refirió haber tomado levofloxacina 500mg/día. Al exámen
todas las sintomalogías (1). En general, la FOD constituye una físico, paciente presenta lucidez, sin foco neurológico, vigíl;
forma de presentación atípica o infrecuente de una patología buena mecánica respitaroria sin ruidos agregados. Hemodi-
común, identificada como una alteración rara (1). námicamente estable sin particularidades en la semiología
En base al agente etiológico la FOD puede agruparse en cardiovascular. Abdomen blando depresible, indoloro, ruidos
cuatro categorías con distinta incidencia: 1) Infecciones (30- hidro-aéreos positivos. Refiere no haber viajado a ninguna
40%); 2) Neoplasias (20-30%), fiebre neoplásica asociada a parte en el transcurso de los últimos 10 meses. El paciente
tumores con elevados niveles de IL-6); 3) enfermedades del fue internado por 12 días para el diagnóstico presuntivo de
colágeno (10-20%); 4) Otras patologías (15-20%) (1). La FOD. Sus signos vitales siempre mantuvieron parámetros
tipificación de las distintas etiologías reportadas, se basa en la conservados, salvo la fiebre persistente. Dado los estudios
población en estudio y el área geográfica considerada (1). solicitados y sus respectivos resultados, se fueron descar-
La enfermedad de Still del adulto es un trastorno infla- tando patologías sospechadas. Desde su admisión a la sala
matorio sistémico de etiología desconocida, de cuidados, presentó elevación de las enzimas hepáticas y
descripta por primera vez en el adulto por Eric Bywaters reactantes de fase aguda (ver resultado de laboratorio), con
(1971) (3). Debido a la rareza de la enfermedad, el tratamiento diarrea acuosa e hipoacolia.
no se basa en ensayos clínicos controlados, sino más bien
ideas de informes de casos, casos series y extrapolación de RESULTADOS
experiencias en pacientes con artritis sistémica idiopática
juvenil y enfermedades autoinflamatorias. El cuadro obstructivo/infeccioso hepático se descartó con
En la epidemiología no hay consenso en la incidencia y los estudios complementarios de Ecografía, analítica san-
prevalencia de la enfermedad de Still en diferentes pobla- guínea y Colangio por Resonancia Magnética. Los estudios
ciones, pero en la serie francesa la incidencia estimada fue de tomografía axial computada de cerebro, tórax, abdomen
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ESTUDIOS REALIZADOS
Radiológicos de Tórax y Abdomen. No presentaron par-
ticularidades (Figuras1,2,3,).
Ecografía abdominal. Hígado: de forma, tamaño y
ecoestructura conservada. Colédoco de 2.9 cm. Vía biliar:
intra y extrahepática no dilatada. Vesícula: De paredes fi-
nas, alitiásica. Páncreas: De forma, tamaño y ecoestructura
conservada. Riñones: De forma, tamaño y ecoestructura
conservada, guardando una situación anatómica correcta y Figura1. Radiografía de tórax de frente
adecuada relación córtico-calicial. No se observa líquido libre
en cavidad abdominal.
Tomografía Axial Computada Multislice (TAC)
TAC de cerebro, tórax, abdomen y pelvis, antes y después
de inyectar sustancia de contraste iodado por vía endovenosa
y con contraste oral de agua.
Cerebro: Sistema ventricular medial, simétrico y no
mostró dilatación. La Línea media se observó centrada. No
se reconocieron áreas de realce anormal luego de la adminis-
tración de contraste endovenoso. Las estructuras de la calota
craneana con ventana ósea adecuada y reconstrucción 3D no
revelaron alteraciones.
Tórax: Glándula tiroides mostró tamaño, morfología
y densidad conservada. No se observaron adenomegalias
supraclaviculares ni axilares. Mediastino centrado libre de
adenomegalias. Leve derrame pleural en base izquierda y
laminar derecho. No se observó derrame pericárdico. Las
imágenes que exploran el parénquima pulmonar revelaron
la presencia de atelectasias laminares bibasales y bandas
parenquimatosas en ambos lóbulos inferiores.
Abdomen y pelvis: La glándula hepática mostró tamaño
y morfología conservada con sutiles signos de esteatosis di-
fusa. No se reconocieron lesiones focales. No se observaron
alteraciones de la vía biliar intra ni extrahepática.
Páncreas y glándulas suprarrenales: Eran de caracteres
tomográficos conservados. Leve esplenomegalia de densidad
homogénea. Ambos riñones mostraron tamaño y morfología Figura 2. Radiografía de abdomen, frente.
conservada. Adecuada concentración renal bilateral de la sus-
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Estudios hematológicos
Hematocrito 38.3 % (valor de referencia: 40-54%); hemo-
globina 13.5 g/dl (valor de referencia: 12-18g/dl); leucocitos:
13600/ mm3 (valor de referencia: 4500-11000/ mm3); fór-
mula diferenciada con neutrófilos segmentados 85% ( valor
de referencia: 40-74%); plaquetas: 274000 mm3 (valor de
referencia: 140000-400000mm3) ;Tiempo de protombina:
63.0% (valor de referencia: 70-130% de la norma); RIN: 1.37
(valor de referencia: 0.9 a 1..3); KPTT: 47.1 segundos (valor
de referencia: 26-40 segundos); Pseudocolinesterasa: 6266
UI/L (valor de referencia: 5320-12920UI/l); Ferremia: 26ug/
Figura 3. Radiografía de abdomen, perfil. dl (valor de referencia: 65-75 ug/dl); transferrina: 169 mg/dl
(valor de referencia: 170-370,mg/dl); Porcentaje de saturación
de la transferrina: 15%. (valor de referencia: 20-50%) CA-
tancia de contraste endovenoso administrada. Sin evidencia 19-9: 5.01U/ml (valor de referencia: 0-37U/ml);
de dilatación de los sistemas colectores renales. Proteína C reactiva: 173.7 mg/L (valor de referencia: 0.08-
Ganglios retroperitoneales y mesentéricos en rango no 3.1mg/L); Coprocultivo: sin valor patológico; Hemocultivos:
adenomegálico. Se observó un engrosamiento de la pared negativos; Citomegalovirus AC IgM: 0.02 (valor de referencia:
del colon a nivel del ángulo esplénico que por sectores al- 0 - 22 UI/mL. No hay anticuerpos IgM.) ; Citomegalovirus
canza los 12mm y está asociado a alteración densitométrica anticuerpos IgG: 29 UA/ml (valor de referencia: 0 - 14 UI/
de los planos circunvencidos. En base a estos hallazgos fue mL. No hay anticuerpos IgG.) ; Epstein BAAR-VCA (viral
necesario evaluar con colonoscopía directa para toma de antigen capsid) Antciuerpos IgG: 375 U/ml (valor de referen-
biopsia y descartar lesión orgánica. Divertículos colónicos cia: positivo más de 12) ; Epstein BAAR-VCA (viral antigen
no complicados. Proseguido el estudio hasta la pelvis se capsid) Anticuerpos IgM: 11 U/ml (valor de referencia:
advirtió vejiga de paredes regulares sin imágenes endolu- positivo más de 12);
minales. Próstata y vesículas: se observaron seminales de Hepatitis A (anticuerpos totales): No reactvo; Hepatitis
caracteres tomográficos conservados. No hubo evidencia C (anticuerpos totales): No reactivo; Hepatitis B-Antígeno
de adenomegalias en cadenas ilíacas y regiones inguinales. de superficie: No reactivo; Hepatitis B-Antic-Anti-CORE:
El examen de las estructuras óseas no mostró alteraciones No reactivo; Anticuerpos antinucleocitoplasmaticos (FAN/
dignas de mención. ANN): Negativos; LATEX ART. Reumatoide: menor a
Estudios de Bioquímica clínica 20UI/ml (valor de referencia: menor de 40-60UI/ml); CEA
Uremia: 0.16 mg/dl (valor de referencia: 0.10-0.45g/l) ; (Antígeno carcino embrionario): 0.76 ng/ml (valor de refe-
creatinemia: 0.80 mg/dl (valor de referencia: hombres 0.6-1.1 rencia: 0 a 5 ng/ml)
mg/dl; mujeres 0.5-0.8mg/dl) ; sodio: 135mEq/l (valor de Se interpretó en los estudios hematológicos presencia de
referencia: 135-148mEq/l) ; potasio: 3.5mEq/l (valor de refe- leucocitosis, ferremia levemente disminuida, saturación de la
rencia: 3,5-4,5mEq/l); Cloro: 96mEq/L (valor de referencia: transferrina levemente disminuida, Proteínca C reactiva ele-
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AGRADECIMIENTOS
BIBLIOGRAFÍA
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