Caso Clinico-Semiología

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 6

Casuística

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.


PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO.
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN: A CASE REPORT

CRISTIAN DAMIAN FERREYRA, HUMBERTO MANDIROLA,


MARIA LAURA BAZAN, NOELIA AYALA

Hospital Naval de Puerto Belgrano. Punta Alta. Argentina

RESUMEN abdomen y pelvis se informó una lesión parietal en ángulo


La fiebre de origen desconocido (FOD) constituye una forma de esplénico del colon y se indicó una colonoscopía sin hallaz-
presentación atípica o infrecuente de una patología común, que go de patología neoplásica. El cuadro febril persistente se
se manifiesta como una alteración rara. No se ha consensuado trató con antibióticos de forma empírica y con corticoides
el diagnóstico de FOD de manera sistemática, sino que se (meprednisona). Conclusiones: La evolución del paciente
establece a medida que evoluciona el cuadro sin un hallazgo fue favorable. Fue definido como enfermedad de Still por
etiológico cierto. El tratamiento es muy discutido y no existe exclusión, considerando los resultados negativos de los
consenso al respecto. Caso clínico: se presenta el caso de un diferentes estudios impartidos. Se otorgó alta hospitalaria
paciente de sexo masculino de 45 años, que consulta a la sin secuelas.
guardia médica del Hospital Naval Puerto Belgrano (HNPB)
por fiebre persistente con 6 días de evolución, acompañada de Palabras clave: Fiebre de origen desconocido, enfermedad
cefalea frontal y dolor abdominal generalizado. Refiere haber de Still, adulto.
tomado levofloxacina (500mg/día). Al exámen físico presenta
lucidez, signos vitales conservados, hemodinámicamente ABSTRACT
estable sin particularidades en la semiología cardiovascular Fever of unknown origin (FUO) is an atypical or infrequent
y respiratoria. Estudios de laboratorio, ecográficos y colangio presentation of a common pathology, which manifests itself
pancreatografía por resonancia magnética descartaron un as a rare disorder. Currently, it has not been possible to for-
proceso obstructivo y/o infeccioso (bacteriológico/viral) y mulate the diagnosis of FUO in a systematic way, with the
tumoral. Por tomografía axial computada de cerebro, tórax, difficulties that it entails in order to address a behavior in this
regard. The diagnosis is made as the picture evolves without
a true etiological finding. Treatment is much discussed with
Correspondencia: no consensus about it. Clinical Case: the case of a 45-year-old
Cristian Ferreyra. Hospital Naval de Puerto Belgrano.
Punta Alta. Argentina. male patient is presented, who consults the doctor on-call at the
E-mail: ferreyra.cristian.damian@gmail.com; hmandirola@gmail.com; Puerto Belgrano Naval Hospital for persistent fever for 6 days,
mlaubazan@hotmail.com; noeliabayala@gmail.com. accompanied by frontal headache and generalized abdominal
pain. He refers having taken levofloxacin (500mg/ day). At
Recibido: 13 de noviembre de 2018
Aceptado: 20 de septiembre de 2019 the physical examination he shows alertness, preserved vital

28 Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca  Volumen 30, Número 1, Enero - Marzo 2020
Fiebre de origen desconocido. Presentación de un caso clínico. 

signs, hemodynamic stability without particularities in cardio- de 0,16 por 100.000 habitantes. Se considera que afecta en
vascular and respiratory semiology. Laboratory, ultrasound la misma proporción tanto a hombres como a mujeres, pero
and magnetic resonance cholangio-pancreatography studies las series publicadas después de los años 80 muestran un
ruled out an obstructive and / or infectious (bacteriological/ predominio del género femenino. Aunque su presentación
viral) disease and tumor process. Computed axial tomography se puede dar a cualquier edad, en general se inicia antes de
of the brain, thorax, abdomen and pelvis reported a parietal los 35 años, con una distribución bimodal como lo muestra
lesion in the splenic angle of the colon, and a colonoscopy was la serie francesa, pero que no se cumple en todas las series;
reported without findings of neoplastic pathology. The persis- así el informe japonés mostró que el 50% de los pacientes
tent febrile condition was treated with antibiotics empirically eran mayores de 40 años (4).
and with corticosteroids (meprednisone). Conclusions: The Los principales criterios diagnósticos para enfermedad
evolution of the patient was favorable. A diagnosis of Still's de Still incluyen artralgia durante más de 2 semanas, fiebre
disease was reached by exclusion, considering the negative alta intermitente durante más de 1 semana, erupción cutánea
results of the different studies carried out. Hospital discharge característica y recuento de glóbulos blancos por encima de
was granted without sequelae. 10.000. Los criterios menores incluyen dolor de garganta,
linfadenopatía y/o esplenomegalia, pruebas de función he-
Keywords: Fever of unknown origin, Still´s disease, adult pática anómalas y factor reumatoide y ANA negativos. Con
frecuencia se encuentran niveles elevados de ferritina, lo que
puede contribuir a esclarecer el diagnóstico (5).
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
La fiebre de origen desconocido (FOD) definida como
una enfermedad febril se caracteriza por: 1) duración al me- Paciente de sexo masculino de 45 años de edad, de la
nos 15 días o más; 2) temperatura mayor o igual a 38,3ºC ciudad de Bahía Blanca, provincia de Buenos Aires, que
al menos en tres ocasiones; 3) imposibilidad de lograr un consultó al servicio de guardia médica del Hospital Naval
diagnóstico etiológico después de una semana de evaluación Puerto Belgrano (HNPB) por presentar fiebre persistente con
con el paciente internado (1). 6 días de evolución, acompañado de cefalea frontal y dolor
El cuadro clínico de la FOD puede ser ocasionado por abdominal generalizado tipo cólico (intensidad 8/10) con
más de doscientas enfermedades de etiología diversa, con cuadros de diarrea. Como antecedente de enfermedad actual
dificultades para lograr un algoritmo diagnóstico que cubra refirió haber tomado levofloxacina 500mg/día. Al exámen
todas las sintomalogías (1). En general, la FOD constituye una físico, paciente presenta lucidez, sin foco neurológico, vigíl;
forma de presentación atípica o infrecuente de una patología buena mecánica respitaroria sin ruidos agregados. Hemodi-
común, identificada como una alteración rara (1). námicamente estable sin particularidades en la semiología
En base al agente etiológico la FOD puede agruparse en cardiovascular. Abdomen blando depresible, indoloro, ruidos
cuatro categorías con distinta incidencia: 1) Infecciones (30- hidro-aéreos positivos. Refiere no haber viajado a ninguna
40%); 2) Neoplasias (20-30%), fiebre neoplásica asociada a parte en el transcurso de los últimos 10 meses. El paciente
tumores con elevados niveles de IL-6); 3) enfermedades del fue internado por 12 días para el diagnóstico presuntivo de
colágeno (10-20%); 4) Otras patologías (15-20%) (1). La FOD. Sus signos vitales siempre mantuvieron parámetros
tipificación de las distintas etiologías reportadas, se basa en la conservados, salvo la fiebre persistente. Dado los estudios
población en estudio y el área geográfica considerada (1). solicitados y sus respectivos resultados, se fueron descar-
La enfermedad de Still del adulto es un trastorno infla- tando patologías sospechadas. Desde su admisión a la sala
matorio sistémico de etiología desconocida, de cuidados, presentó elevación de las enzimas hepáticas y
descripta por primera vez en el adulto por Eric Bywaters reactantes de fase aguda (ver resultado de laboratorio), con
(1971) (3). Debido a la rareza de la enfermedad, el tratamiento diarrea acuosa e hipoacolia.
no se basa en ensayos clínicos controlados, sino más bien
ideas de informes de casos, casos series y extrapolación de RESULTADOS
experiencias en pacientes con artritis sistémica idiopática
juvenil y enfermedades autoinflamatorias. El cuadro obstructivo/infeccioso hepático se descartó con
En la epidemiología no hay consenso en la incidencia y los estudios complementarios de Ecografía, analítica san-
prevalencia de la enfermedad de Still en diferentes pobla- guínea y Colangio por Resonancia Magnética. Los estudios
ciones, pero en la serie francesa la incidencia estimada fue de tomografía axial computada de cerebro, tórax, abdomen

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca  Volumen 30, Número 1, Enero - Marzo 2020 29
 Ferreyra CD et al.

y pelvis informaron una lesión parietal en ángulo esplénico


del colon, que por colonoscopía se descartó una patología
neoplásica, sin hallazgos de proceso tumoral.
El cuadro febril persistente se trató con antibióticos de
forma empírica. Dado los hemocultivos negativos, los estudios
sanguíneos sin resultado positivo a noxa biológica, la punción
lumbar y el resto de estudios complementarios sin valores
patológicos, se descartó proceso infeccioso (bacteriológico/
viral) y tumoral. El tratamiento con corticoide (mepredniso-
na) revirtió el cuadro febril persistente, y se toma el mismo
como una manifestación de la enfermedad de Still de origen
reumatológico por exclusión.

ESTUDIOS REALIZADOS
Radiológicos de Tórax y Abdomen. No presentaron par-
ticularidades (Figuras1,2,3,).
Ecografía abdominal. Hígado: de forma, tamaño y
ecoestructura conservada. Colédoco de 2.9 cm. Vía biliar:
intra y extrahepática no dilatada. Vesícula: De paredes fi-
nas, alitiásica. Páncreas: De forma, tamaño y ecoestructura
conservada. Riñones: De forma, tamaño y ecoestructura
conservada, guardando una situación anatómica correcta y Figura1. Radiografía de tórax de frente
adecuada relación córtico-calicial. No se observa líquido libre
en cavidad abdominal.
Tomografía Axial Computada Multislice (TAC)
TAC de cerebro, tórax, abdomen y pelvis, antes y después
de inyectar sustancia de contraste iodado por vía endovenosa
y con contraste oral de agua.
Cerebro: Sistema ventricular medial, simétrico y no
mostró dilatación. La Línea media se observó centrada. No
se reconocieron áreas de realce anormal luego de la adminis-
tración de contraste endovenoso. Las estructuras de la calota
craneana con ventana ósea adecuada y reconstrucción 3D no
revelaron alteraciones.
Tórax: Glándula tiroides mostró tamaño, morfología
y densidad conservada. No se observaron adenomegalias
supraclaviculares ni axilares. Mediastino centrado libre de
adenomegalias. Leve derrame pleural en base izquierda y
laminar derecho. No se observó derrame pericárdico. Las
imágenes que exploran el parénquima pulmonar revelaron
la presencia de atelectasias laminares bibasales y bandas
parenquimatosas en ambos lóbulos inferiores.
Abdomen y pelvis: La glándula hepática mostró tamaño
y morfología conservada con sutiles signos de esteatosis di-
fusa. No se reconocieron lesiones focales. No se observaron
alteraciones de la vía biliar intra ni extrahepática.
Páncreas y glándulas suprarrenales: Eran de caracteres
tomográficos conservados. Leve esplenomegalia de densidad
homogénea. Ambos riñones mostraron tamaño y morfología Figura 2. Radiografía de abdomen, frente.
conservada. Adecuada concentración renal bilateral de la sus-

30 Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca  Volumen 30, Número 1, Enero - Marzo 2020
Fiebre de origen desconocido. Presentación de un caso clínico. 

98-107mEq/L); GOT: 135U/L (valor de referencia: 8-33U/L);


GPT: 62U/L (valor de referencia: 4-36U/L); amilasa: 86U/L
(valor de referencia: 40-160U/L); lipasa: 89U/L (valor de
referencia: 4-160U/L): bilirrubina directa: 7.27mg/l (valor
de referencia: 0.3-1.8 mg/l); bilirrubina indirecta: 8.05mg/l
(valor de referencia: 3.0-7.0mg/l); FAL: 207UI/L (valor
de referencia: 34-104UI/L); Albúmina: 36.46g/l (valor de
referencia: 35-50g/l); Eritrosedimentación: 66mm (valor de
referencia: 3-15 mm/H).

Se interpretó en la bioquímica clínica, la presencia de


enzimas hepáticas levemente elevadas, FAL elevada. El resto
sin particularidades.

Estudios hematológicos
Hematocrito 38.3 % (valor de referencia: 40-54%); hemo-
globina 13.5 g/dl (valor de referencia: 12-18g/dl); leucocitos:
13600/ mm3 (valor de referencia: 4500-11000/ mm3); fór-
mula diferenciada con neutrófilos segmentados 85% ( valor
de referencia: 40-74%); plaquetas: 274000 mm3 (valor de
referencia: 140000-400000mm3) ;Tiempo de protombina:
63.0% (valor de referencia: 70-130% de la norma); RIN: 1.37
(valor de referencia: 0.9 a 1..3); KPTT: 47.1 segundos (valor
de referencia: 26-40 segundos); Pseudocolinesterasa: 6266
UI/L (valor de referencia: 5320-12920UI/l); Ferremia: 26ug/
Figura 3. Radiografía de abdomen, perfil. dl (valor de referencia: 65-75 ug/dl); transferrina: 169 mg/dl
(valor de referencia: 170-370,mg/dl); Porcentaje de saturación
de la transferrina: 15%. (valor de referencia: 20-50%) CA-
tancia de contraste endovenoso administrada. Sin evidencia 19-9: 5.01U/ml (valor de referencia: 0-37U/ml);
de dilatación de los sistemas colectores renales. Proteína C reactiva: 173.7 mg/L (valor de referencia: 0.08-
Ganglios retroperitoneales y mesentéricos en rango no 3.1mg/L); Coprocultivo: sin valor patológico; Hemocultivos:
adenomegálico. Se observó un engrosamiento de la pared negativos; Citomegalovirus AC IgM: 0.02 (valor de referencia:
del colon a nivel del ángulo esplénico que por sectores al- 0 - 22 UI/mL. No hay anticuerpos IgM.) ; Citomegalovirus
canza los 12mm y está asociado a alteración densitométrica anticuerpos IgG: 29 UA/ml (valor de referencia: 0 - 14 UI/
de los planos circunvencidos. En base a estos hallazgos fue mL. No hay anticuerpos IgG.) ; Epstein BAAR-VCA (viral
necesario evaluar con colonoscopía directa para toma de antigen capsid) Antciuerpos IgG: 375 U/ml (valor de referen-
biopsia y descartar lesión orgánica. Divertículos colónicos cia: positivo más de 12) ; Epstein BAAR-VCA (viral antigen
no complicados. Proseguido el estudio hasta la pelvis se capsid) Anticuerpos IgM: 11 U/ml (valor de referencia:
advirtió vejiga de paredes regulares sin imágenes endolu- positivo más de 12);
minales. Próstata y vesículas: se observaron seminales de Hepatitis A (anticuerpos totales): No reactvo; Hepatitis
caracteres tomográficos conservados. No hubo evidencia C (anticuerpos totales): No reactivo; Hepatitis B-Antígeno
de adenomegalias en cadenas ilíacas y regiones inguinales. de superficie: No reactivo; Hepatitis B-Antic-Anti-CORE:
El examen de las estructuras óseas no mostró alteraciones No reactivo; Anticuerpos antinucleocitoplasmaticos (FAN/
dignas de mención. ANN): Negativos; LATEX ART. Reumatoide: menor a
Estudios de Bioquímica clínica 20UI/ml (valor de referencia: menor de 40-60UI/ml); CEA
Uremia: 0.16 mg/dl (valor de referencia: 0.10-0.45g/l) ; (Antígeno carcino embrionario): 0.76 ng/ml (valor de refe-
creatinemia: 0.80 mg/dl (valor de referencia: hombres 0.6-1.1 rencia: 0 a 5 ng/ml)
mg/dl; mujeres 0.5-0.8mg/dl) ; sodio: 135mEq/l (valor de Se interpretó en los estudios hematológicos presencia de
referencia: 135-148mEq/l) ; potasio: 3.5mEq/l (valor de refe- leucocitosis, ferremia levemente disminuida, saturación de la
rencia: 3,5-4,5mEq/l); Cloro: 96mEq/L (valor de referencia: transferrina levemente disminuida, Proteínca C reactiva ele-

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca  Volumen 30, Número 1, Enero - Marzo 2020 31
 Ferreyra CD et al.

vada. El resto de estudios serológicos sin particularidades. DISCUSION


Ecocardiograma
Se solicitó la Ecocardiografía cardíaca como herramienta
El cuadro clínico del paciente estudiado se interpretó como
diagnóstica importante en la endocarditis con cultivos nega-
una presentación de la enfermedad de Still, como resultado
tivos. No mostró particularidades
de los estudios complementarios y los de alta complejidad
Colangiopancreatografía por resonancia magnética
descriptos, de acuerdo a los diagnósticos diferenciales de
Se realizaron secuencias TSE T1 y T2 en plano axial y
FOD.
MRCP 3D y posterior reconstrucción MIP.
De una revisión bibliográfica exhaustiva podemos concluir
En las imágenes obtenidas no se advirtieron signos de
que la enfermedad de Still, es una enfermedad reumática in-
dilatación de la vía biliar intrahepática en ambos lóbulos.
flamatoria (6). La patogenia de la enfermedad es desconocida.
Conducto hepático derecho, conducto hepático izquierdo y
Las investigaciones realizadas para demostrar una predispo-
conducto hepático común de trayecto y calibre conservados,
sición genética no han dado resultados concluyentes, aunque
sin signos de lesiones endoluminales. Conducto colédoco de
se describe una mayor frecuencia de antígenos del complejo
trayecto habitual, sin lesiones estenosantes ni compresiones
de histocompatibilidad de clase II: HLA-DR2, DR4, DR7 y
extrínsecas. Conducto pancreático de Wirsung sin dilata-
Bw35 en estos pacientes (6).
ciones. Vesícula biliar en topografía habitual, de paredes
El diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto resulta
finas y contenido liquído. Hígado, bazo, páncreas, glándulas
en muchas ocasiones arduo puesto que es de exclusión. En el
suprarrenales y riñones sin evidencias de alteraciones. Dando
diagnóstico diferencial deberán incluirse las vasculitis, las en-
como resultado sin hallazgos patológicos.
fermedades del tejido conectivo, las neoplasias hematológicas
Videocolonoscopía: Dado que en la TAC se observa una
y las enfermedades granulomatosas. Numerosos autores han
lesión parietal en ángulo esplénico del colon que es necesario
comunicado infecciones que pueden simular la clínica de la
evaluar con colonoscopía directa y toma de biopsia.
enfermedad de Still, aunque en algunos casos parecen actuar
Se exploró todo el colon observando mucosa de aspecto
como agente desencadenante. Se han propuesto numerosos
normal, presencia de contenido correspondiente al órgano.
criterios de clasificación para su diagnóstico, la mayoría de
Hemorroides internas. No se realizó biopsia porque no hubo
ellos clínicos. Los más utilizados son los de Yamaguchi et
hallazgos patológicos
al (1992).
Estado Ácido-Base
Muestra: sangre arterial; pH: 7.527 (valor de referen-
cia: 7.35-7.45); PaCO2: 33.0 mmHg (valor de referencia: CONCLUSIONES
35-45mmHg); PaO2: 57.3 mmHg (valor de referencia: 75-
100mmHg); HCO3: 27.6 mmol/L (valor de referencia: 21-27 Podemos concluir que la fiebre de origen desconocido
mmol/L); Exceso de Base: 2.4 mEql/L (valor de referencia: es más bien un problema diagnóstico que terapéutico. Hasta
-2,3 hasta +2,3 mEq/L); Saturación de Oxígeno: 97.7% (valor alcanzar un diagnóstico definitivo, el tratamiento habitual
de referencia: 95-98%); AnGap: 7 mEq/L. es con antipiréticos. Con los antimicrobianos se reservan su
Se interpretó en el estado ácido-base la presencia de leve uso, ya que pueden enmascarar el cuadro y retrasar las ma-
alcalosis respiratoria por valores de laboratorio sin signifi- nifestaciones clínicas. El tratamiento empírico es prudente
cancia clínica. en unas pocas FOD de difícil diagnóstico y que ponen en
Punción lumbar (PL líquido cefalorraquídeo citológico/ peligro la vida (2).
recuento celular: Leucocitos: 2.0/mm3(valor de referencia: En cuanto a la enfermedad de Still del adulto, al ser un
<5.0mm3); hematíes: 4.0/ mm3; líquido cefalorraquídeo diagnóstico clínico de exclusión, se presenta como dificultad
químico: Color: cristal de Roca; Aspecto: Límpido (valor en la práctica médica para su hallazgo, dada la diversidad
de referencia: limpio, claro); Glucosa: 1.00 g/L (valor de clínica en la que se puede manifestar (8).
referencia: 60-75%); Cloro: 106.0 mEq/L (valor de refe- Es importante destacar que para el diagnóstico de la en-
rencia: >117mmol/l); Proteína de LCR: 0.17 g/L (valor de fermedad de Still, los criterios de clasificación de Yamaguchi
referencia: 0,15-0,45g/L) ; líquido cefalorraquídeo bacterio- et al (1992), no tienen en consideración la concentración
lógico: Leucocitos: 2.0/mm3; examen Micológico: negativo; aumentada de ferritina, que tiene mucho valor diagnóstico.
Coloración de Gram: No se observan gérmenes; CULTIVO: El caso clínico presentado, resultó de la búsqueda de un
No desarrolló gérmenes. Se interpretó el examen general del diagnóstico definitivo, partiendo con un diagnostico presuntivo
líquido cefalorraquídeo sin valor patológico. de FOD acompañado con una presentación clínica limitada y
por medio de diferentes estudios complementarios que fueron
descartando diferentes etiologías. Obteniendo la exclusión

32 Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca  Volumen 30, Número 1, Enero - Marzo 2020
Fiebre de origen desconocido. Presentación de un caso clínico. 

de los mismos. Además, teniendo en cuenta la clasificación


de Yamaguchi et al. con una sensibilidad del 93% pero poco
específica. Y que posterior al tratamiento con glucocorticoides,
caducó la sintomatología.
En nuestro estudio se estableció como diagnóstico de la
entidad clínica presentada, enfermedad de Still del adulto.
Es importante destacar, que ante la presentación de casos
clínicos poco definidos y debido a la falta de consenso sobre
el abordaje de diferentes patologías de difícil diagnóstico,
es criterio exclusivo de la práctica clínica poder realizar un
abordaje completo para llegar a un diagnóstico definitivo.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen especialmente a los Profesionales


responsables de los Servicios Médicos del Hospital Naval de
Puerto Belgrano de Punta Alta por la importante contribución
realizada para la presente publicación de este estudio.

BIBLIOGRAFÍA

1. Marcelo J. Melero. Fiebre. Semiología Médica, Fisiopatología,


Semiotecnia y Propedéutica. Argente, Álvarez. 2013. 2ª Edi-
ción.
2. Bywaters EGL. Still's disease in the adult. Ann Rheum Dis
1971; 30: 121-32. 2015
3. Gelfand JA, Callahan MV. Fiebre de origen desconocido.
Principios de Medicina Interna Capítulo 18. Harrison. 18ª
Edición. 2012
4. Cunha BA, Lortholary O, Cheston B. Fever of Unknown Origin:
A Clinical Approach.The American journal of Medicine 2015;
128 (10):1138 e1-1138e15.
5. León Álvarez LA, Roselló Silva N, Ochoa Montes LA et al
.Valor de la ferritina sérica para el diagnóstico de la enfermedad
de Still del adulto. Rev Cubana Med 2008; 47 (3):1-7.
6. Holgado S, Valls M, Olive A. Enfermedad de Still del adulto.
Rev Esp. Reumatol 2001, 28:32-7.
7. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu, et al . Preliminary criteria
for classification of adult Still's disease . J Rheumatol 1992; 19
(3): 424-30.
8. Iglesias A, Panqueva U , Toro C. y col. Enfermedad de
Still: una perspectiva histórica y una revisión actual. Artículo
de revisión. Revista Colombiana de Reumatología 2008; 15 (
3): 197-206. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcre/
v15n3/v15n3a06.pdf

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca  Volumen 30, Número 1, Enero - Marzo 2020 33

También podría gustarte

pFad - Phonifier reborn

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.


Alternative Proxies:

Alternative Proxy

pFad Proxy

pFad v3 Proxy

pFad v4 Proxy