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    CASOS CLÍNICOS: EVALUACIÓN DE GRAVEDAD

    Caso clínico 1

    Historia:
     Hombre de 35 años, soltero, sin antecedentes médicos, consultó en servicio de
    urgencia por tos.
     Previamente asintomático, comenzó hace 3 días con tos con expectoración
    mucopurulenta. Se acompañó de sensación febril vespertina (cuantificada de 38),
    compromiso del estado general y el día que consultó se agregó dolor tipo puntada
    en hemitórax derecho.

    ¿Hay algún elemento en la historia que oriente a una evolución grave? }y de una

    explicación breve porque

    Fiebre de 38
    Ceg
    Dolor tipo puntada hemitórax derecho

    Señale cuál(es) y cuáles se deben preguntar dirígidamente de la historia y


    antecedentes (POR LO MENOS 10)

    De los antecedentes previos

    Vive con personas con alguna enfermedad transmisible o sospecho de ella (tbc,
    Hacinamiento, etc)
    Estuvo en contacto con alguien con covid, riesgo de covid19
    Viaje reciente a Brasil u otro país riesgo de covid 19
    ¿Ha estado en alguna fiesta clandestina u actividad de riesgo de contagio las últimas dos
    semanas?
    Antecedentes de inmunosupresión (sida,quimioterapia)
    Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual
    Antecedentes de conducta sexuales de riesgo
    Antecedentes de drogas inyectables
    Ha dejado de tomar fármacos

    Antecedentes de síntomas a preguntar en la historia (3 por lo menos)

    Baja de peso significativa los últimos 6 meses (buscar síntomas de Diabetes,


    Quimioterapia oncológica etc)
    Fiebre de larga data , tipo de fiebre (en agujas, diurna, nocturna etc)
    Hemoptisis en alguna oportunidad

    Examen Físico:
     PA: 120/80 (PAM 93).
     FC: 100x’ regular.
     FR: 25x’ regular.
     SatO2 89% FiO2 ambiental.
     Tº 38ºC axilar.
     Vigil espontáneo, orientado TE, lenguaje coherente.
     Yugulares visibles a 30º, no ingurgitadas.
     a distal, llene capilar 5 segundos.
     Sin lesiones cutáneas.
     No se palpan adenopatías.
     MP presente, crepitaciones en base derecha.
     RR2TSS.

    De los hallazgos del examen físico, ¿Hay alguno que oriente a una evolución grave?
    Señale cuál y que sistema esta comprometido

    FC: 100x’ regular.


     FR: 25x’ regular.
     SatO2 90% FiO2 ambiental.
     Tº 38ºC axilar.
     Tibio a distal, llene capilar 5 segundos.
     MP presente, crepitaciones en base derecha.
     Presenta una falla respiratoria pues esta polipneico, con saturación en menos de
    90% y llene capilar lento q habla de falla circulatoria eminente

    Señale hipótesis diagnóstica ¿Requiere algún estudio complementario? (imágenes,


    laboratorio, etc.)

    SINDROME FEBRIL
    FOCO PULMONAR Bronconeumonia
    Falla respiratoria por covid19

    RX TORAX
    GASES ARTERIALES
    HEMOGRAMA Y VHS
    Perfil bioquímico

    CALCULE EL NEWS2 ¿Requiere hospitalización o monitorización?


    Según el news2 presenta un puntaje de 7 CON ALTO RIESGO CLINICO A PESAR DE SER
    JOVEN Y CON FIEBRE MODERADA,LA EMINENTE FALLA RESPIRATORIA NOS HABLA DE QUE
    PUEDE AGRAVARSE Y REQUIERE MONITORO CONTINUO DE SIGNOS VITALES
    Caso clínico 2

    Historia
     Mujer de 65 años, diabética insulino requiriente, hipertensa y fumadora; consultó
    en servicio de urgencia por dolor torácico.
     Refiere mal control de sus patologías crónicas, disnea de mediano esfuerzo y dolor
    torácico intermitente de aproximadamente un año de evolución.
     Presentó aparición brusca de dolor retroesternal opresivo, en reposo, intensidad
    8/10, asociada a sudoración y un episodio de “desmayo”. Consultó por persistencia
    del dolor luego de 6 horas.
    ¿Hay algún elemento en la historia que oriente a una evolución grave? Señale cuál(es) y
    cuáles se deben preguntar dirigidamente.

    Examen físico:
     PA: 120/80 (PAM 93).
     FC: 110x’ regular.
     FR: 35x’ regular.
     SatO2 85% FiO2 ambiental.
     Tº 36ºC axilar.
     Vigil espontáneo, orientado TE, lenguaje coherente.
     Yugulares ingurgitadas a 90º
     Fría a distal, llene capilar 6 segundos.
     Sin lesiones cutáneas.
     No se palpan adenopatías.
     MP presente, crepitaciones difusas en ambos hemicampos.
     RR3T por tercer ruido, no se auscultan soplos.

    De los hallazgos del examen físico, ¿Hay alguno que oriente a una evolución grave?
    Señale cuál(es) y cuáles se deben buscar dirigidamente.

    ANTECEDENTES
    Primero hay un contexto epidemiológico que la pone en mayor riesgo: HTA, DM, tabaco
    y mal control de sus patologías crónicas.

    CARACTERISTICAS DEL SINTOMA ANGINOSO


    Hay síntomas para sospechar repercusión orgánica crónica de estas patologías (angina
    crónica y eventualmente falla cardíaca).
    Presentó dolor torácico de carácterísticas anginosas, lo que puede significar patología
    grave (IAM).

    CARACTERISTICAS DEL COMPROMISO DE CONCIENCIA


    Asociado al angor presentó episodio de probable síncope. En esta situación debe
    señalarse que la “lipotimia” se refiere al síncope vasovagal (neuromediado), pero el
    síncope asociado a un infarto debiera interpretarse en contexto de falla cardíaca o
    arritmias, lo que agrega morbilidad.

    Sería más raro un síncope vasovagal, pero pudiera atribuirse a la intensidad del dolor
    por ejemplo.
    Debiera preguntarse también por agravamiento de disnea y palpitaciones.

    OPORTUNIDAD DE ATENCION
    Considerando la oportunidad de atención y la importancia de la eventual reperfusión
    precoz en el IAM, el retraso en la consulta también es un factor de riesgo de mala
    evolución.

    Señale hipótesis diagnóstica ¿Requiere algún estudio complementario? (imágenes,


    laboratorio, etc.)
    Infarto agudo del miocardio.
    Insuficiencia cardíaca crónica descompensada por IAM
    Insuficiencia respiratoria aguda por congestión pulmonar (edema pulmonar agudo).
    Requiere inicialmente ECG y de acuerdo a resultado prontamente terapia de reperfusión
    (coronariografía-angioplastía o trombolisis).
    El resto del estudio no debe retrasar la terapia inicial.
    Por la falla ventilatoria es necesario realizar radiografía de tórax.
    Por la gravedad, es necesario realizar estudio general.
    En el contexto de IAM deben tomarse marcadores de daño miocárdico
    (CK/CKMB/Troponina) y por la falla cardíaca la medición de Pro-BNP puede asociarse
    con pronóstico (Estos marcadores y el manejo del IAM serán revisados de manera
    específica en el bloque de cardiología). De igual manera, el rol de la ecocardiografía
    también debiera discutirse a posterior.

    ECG con SDST pared anterior.


    Los alumnos a esta altura no tienen mayor conocimiento de ECG, por lo que debe
    recalcarse su importancia de toma en todo dolor torácico.
    Las alteraciones asociadas a IAM se revisarán en el bloque de cardiología.

    Hubo conocimiento de radiografía de tórax en semiología, por lo que debieran reconocer


    la cardiomegalia (orienta a falla cardíaca crónica en este caso) y las imágenes de relleno
    alveolar e intersticial, líneas B de Kerley y redistribución vascular. Orienta a edema
    pulmonar cardiogénico.

    Laboratorio general
    Parámetro Valor de
    laboratorio
    Hcto(%)/Hb (g/dL) 40/13
    GB/mm3 10.000
    Plaquetas/mm3 185.000
    Creat/BUN (mg/dL) 2,5/40
    BiliT/D (mg/dL) 0,5/0,3
    Na/K/Cl (mmol/L) 135/5,5/100
    pH/HCO3 (mmol/L) 7,29/24
    PaO2/PaCO2 (mmHg) 55/50
    Lactato 55/6,1
    (mg/dL)/(mmol/L)

    ¿Qué elementos de laboratorio orientan a mayor gravedad? Calcule puntaje APACHE II.

    El laboratorio muestra hiperlactatemia, posiblemente por hipoperfusión y acidosis


    asociada (en este caso mixta).
    No se debe indagar mayormente en acidosis, pues no han visto fisiopatología renal ni
    hidrosalina.
    Hay deterioro de función renal, lo que empobrece el pronóstico.
    Hay hipoxemia, asociada a hipercapnia: insuficiencia respiratoria aguda global. La
    hipercapnia pudiera ser un marcador de fatiga ventilatoria y es un factor a considerar
    por la eventual necesidad de asistencia ventilatoria.
    APACHE II 22.
    APACHE II 20-24: mortalidad estimada en pacientes no quirúrgicos 40%

    Caso clínico 3

    Historia
     Hombre de 25 años, sin antecedentes médicos conocidos, consultó en atención
    primaria por fiebre.
     Previamente asintomático, consultó con un día de evolución de fiebre (hasta
    39ºC), escalofríos, cefalea holocránea, decaimiento, anorexia y náuseas.
     No presentó molestias respiratorias, urinarias ni digestivas.

    ¿Hay algún elemento en la historia que oriente a una evolución grave? Señale cuál(es) y
    cuáles se deben preguntar dirigidamente.

    No hay elementos claros de la historia que orienten a enfermedad grave.


    Es un paciente joven y sano; sus síntomas no orientan a alguna enfermedad grave.
    En búsqueda de una enfermedad grave debieran preguntarse antecedentes de
    patologías (no tiene), hospitalizaciones recientes o tratamientos médicos.
    Debe preguntarse por hábito tabáquico y consumo de drogas.
    Deben preguntarse antecedentes de exposición (Ej: viaje a algún lugar con patología
    endémica, exposición a tóxicos, familiares enfermos).
    Hay fiebre, de corta evolución, que pudiera orientar a patología inflamatoria, pero por
    lo inespecífico no necesariamente orienta a patología grave (Ej: influenza).
    No hay síntomas que orienten a un foco infeccioso específico. La cefalea pudiera ser manifestación
    de infección de SNC, pero también puede ser parte del síndrome febril. En ese contexto,
    habrá que buscar dirigidamente signos meníngeos y alteraciones neurológicas.
    De los síntomas que presenta, no hay dificultad respiratoria que oriente a insuficiencia;
    tampoco hay compromiso de conciencia.
    La fiebre, en un paciente inmunocompetente, no es un criterio de gravedad. Sí es un
    marcador inflamatorio y en este caso no hay un foco claro, quizás por el poco tiempo de
    evolución de la enfermedad.

    Examen físico
     PA: 120/80 (PAM 93).
     FC: 100x’ regular.
     FR: 18x’ regular.
     SatO2 95% FiO2 ambiental.
     Tº 38,5ºC axilar.
     Vigil espontáneo, orientado TE, lenguaje coherente.
     Yugulares visibles a 30º, no ingurgitadas.
     Tibio a distal, llene capilar 2 segundos.
     Lesiones cutáneas en EEII (petequias).
     No se palpan adenopatías.
     MP presente, sin ruidos agregados.
     RR2TSS.

    De los hallazgos del examen físico, ¿Hay alguno que oriente a una evolución grave? Señale
    cuál(es) y cuáles se deben buscar dirigidamente.

    No hay alteración de signos vitales importantes (salvo fiebre) ni manifestaciones de


    hipoperfusión.
    Las petequias pudieran orientar a coagulopatía como disfunción orgánica o vasculitis.
    Constituyen de todas formas un signo de alarma que amerita evaluación.
    En el contexto del paciente, con fiebre sin foco, cefalea y petequias, obliga a la búsqueda
    de infección invasora como meningococcemia.
    Amerita al menos exámenes complementarios generales.
    Es un caso ejemplificador de lo difícil que puede ser la evaluación clínica de gravedad y una
    situación que se puede dar en un escenario de atención primaria o servicio de urgencia.

    Historia
     Se interpretó como infección viral, se indicó tratamiento sintomático con
    antipirético y control ambulatorio.
     Al día siguiente consultó en servicio de urgencia luego que evolucionó con cefalea
    intensa que dificultó conciliación de sueño, fiebre persistente y coloración violácea
    de la piel.

    Examen físico
     PA: 70/30 (PAM 43).
     FC: 130x’ regular.
     FR: 22x’ regular.
     SatO2 no marca.
     Tº 39ºC axilar.
     Somnoliento, responde al habla, orientado TE, lenguaje coherente.
     Yugulares no visibles en decúbito.
     Frío a distal, cianótico, llene capilar 20 segundos.
     Equimosis y petequias en extremidades y tronco.
     No se palpan adenopatías.
     MP presente, sin ruidos agregados.
     RR2TSS.

    Señale hipótesis diagnóstica ¿A qué disfunciones orgánicas orientan la evolución clínica


    que ha presentado?
    Meningococcemia.
    Shock séptico.
    Síndrome de disfunción multiorgánica.
    Hay manifestaciones evidentes de hipoperfusión grave.
    Hay hipotensión marcada.
    Hay disfunción circulatoria (hipotensión), probable coagulopatía.
    En ese contexto, muy probable daño renal.
    No hay ictericia ni compromiso de conciencia que oriente a daño hepático.
    No hay evidencias de falla ventilatoria.

    Laboratorio general
    Parámetro Valor de
    laboratorio
    Hcto(%)/Hb (g/dL) 32/11
    GB/mm3 25.000
    Plaquetas/mm3 18.000
    Creat/BUN (mg/dL) 4/55
    BiliT/D (mg/dL) 0,5/0,3
    Na/K/Cl (mmol/L) 135/5,5/100
    pH/HCO3 (mmol/L) 7,1/11
    PaO2/PaCO2 (mmHg) 65/35
    Lactato 88/9,8
    (mg/dL)/(mmol/L)
    ¿Qué elementos de laboratorio orientan a mayor gravedad? Hiperlactatemia marcada asociada a
    acidosis metabólica.

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