Hemorragia Digestiva Aguda

Hemorragia digestiva aguda
- Se clasifican según su posición en relación con el ligamento de Treitz:
˫ Hemorragias DIGESTIVAS ALTAS (próximas al ligamento de Treitz)  80% de las hemorragias

agudas. Y las etiologías más frecuentes son:
o Ulceras pépticas
o Varices sangrantes
˫ Hemorragias DIGESTIVAS BAJAS se originan más que todo en el colon, y se deben más que
todo a:
o Divertículos
o Angiodisplasias
*<5% se dan en intestino delgado
APROXIMACION DEL PACIENTE
o Valorar las vías respiratorias y

EVALUACION
Bcirculación
o INICIAL Y de la
Valorar la magnitud
hemorragia
REANIMACION
o Iniciar la monitorización adecuada
o Pruebas de laboratorio
ANAMNESIS Y
o Identificar los factores de riesgo
EXPLORACION
o Cirugía previa
o farmacoterapia
LOCALIZAR LA
o Aspiración mediante sonda
HEMORRAGIA
nasogástrica
o Endoscopia
o Otras pruebas
INICIAR EL
o
Farmacológico
TRATAMIENTO
o
Endoscópico
o Agiográfico
o Quirúrgico
I. Evaluación inicial
Lo primero es comprobar si el paciente tiene las vías respiratorias despejadas; una vez
confirmado esto, el estado hemodinámico del paciente es lo más importante:
 Perdida de >40% de volemia:
o Obnubilación
o Agitación
o Hipotensión arterial: <90mmHg en decúbito supino
o Extremidades frías y húmedas
 Perdida de 20-40%:
o FC en reposo >100 lpm
o Disminución de la presión de pulso
 Perdida de 20%:
o La presión arterial desciende a más de 10mmHg
o Pulso aumenta >20 lpm
II. Estratificación del riesgo
Factores de riesgo para una evolución mala:
a. Edad <60 años
b. Comorbilidades
i. Insuficiencia renal
ii. Hepatopatías
iii. Insuficiencias respiratorias
iv. Cardiopatías
c. Magnitud de la hemorragia
i. Presión arterial <100mmHg al ingreso
ii. Necesidad de transfusión
d. Hemorragias persistentes o recurrentes
e. Comienzo de la hemorragia durante la hospitalización
f. Necesidad de cirugía
*clasificación BLEED:
1. Hemorragia en curso
2. Presión arterial sistólica inferior a 100mmHg
3. Tiempo de protrombina más de 1.2 veces superior al control
4. Estado mental alterado
5. Proceso patológico concurrente inestable
III. Reanimación
*La principal causa de morbilidad de estos pacientes es FALLO MULTIORGANICO
*Se les administra un bolo de 2L de Hartmann iv en venas de gran calibre
La decisión de transfusión depende de:

a. Respuesta a los líquidos
b. Edad
c. Comorbilidades cardiopulmonares
d. Persistencia de la hemorragia
IV. Anamnesis y exploración física
Manifestaciones de la una hemorragia:
a. Hematemesis -> VOMITOS DE SANGR
b. Melena -> HECES NEGRAS, VOLUMINOSAS Y MAL OLIENTES
c. Hematoquesia -> SANGRE
ROJA O BRILLANTE QUE
PROVIENE DEL RECT
V.Diagnóstico y tratamiento
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

 Causas:
La base del diagnóstico y el tratamiento es la ENDOSCOPIA SUPERIOR
Para localizar el origen de la hemorragia es la ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
CAUSAS ESPECÍFICAS
1. Hemorragias NO varicosas
a. ULCERA PEPTICA
Es la causa más frecuente de HDA; son la indicación más frecuente de cirugía.
Se producen por EROSION ACIDA péptica de la superficie mucosa. La hemorragia
significativa se produce cuando hay AFECTACION de una ARTERIA de la
SUBMUCOSA o la PENETRACION de la ulcera a un VASO MAYOR.
Las más significativas se dan cuando las ulceras duodenales o gástricas penetran
en las ramas de la ARTERIA GASTRODUODENAL o las ARTERIAS GÁSTRICAS
IZQUIERDAS.
Tratamiento: se debe practicar una endoscopia en un plazo de 24 hrs y deben ser

tratados con IBP
Clasificación de Forrest-> sirve para valorar el riesgo de recidiva de

hemorragia en pxs con alto riesgo:
Grado Descripción Riesgo de recidiva
IA Hemorragia active, pulsatil ALTO

X HT PORTAL NO VARICOSA
Ib Hemorragia aguda NO pulsatile ALTO
IIa Vasovarices
visible NO sangrante
gastroesofagicas: >90 ALTO
ulcera peptica: 30-50%
gastropatia por hipertension: <5 Sd de Mallory-weiss: 15-20%

IIb Coagulo adherente INTERMEDIO
varices gastricas aisladas gastritis o duodenitis: 10-15%
IIc Ulcera con punto negro BAJO

esofagitis: 5-10%
malformaciones arteriovenosas: 5%
tumores: 2%
otras causas: 5%
III Lecho ulceroso limpio, no BAJO
sangrante
*Ia y IIa TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
IIb SE EXTRIPA EL COAGULO Y SE EVALUA LA LESION.
o Tratamiento médico: los IBP reducen el riesgo de recidiva y la necesidad de

cirugía. Se interrumpen el tratamiento con medicamentos ulcerosos, como AINES
o ISRS.
o Tratamiento endoscópico: las opciones endoscópicas son:

 Inyección de adrenalina
 Sondas calentadoras
 Coaguladores
 Aplicación de hemoclips
*Los más usados son la electrocoagulación para ulceras sangrantes y coagulador

de plasma de argón para lesiones superficiales.
o Tratamiento quirúrgico: indicaciones:

 Inestabilidad hemodinámica a pesar de una reanimación(transfusión de >6
U)
 Imposibilidad de detener la hemorragia con las técnicas endoscópicas
 Repetición de la hemorragia tras la estabilización inicial
 Shock asociado a hemorragia recurrente
 Hemorragia lenta y continuada con necesidad de transfusión de más de
3U /día
b. DESGARRO DE MALLORY-WEISS
Son desgarros de la mucosa y a submucosa que se producen cerca de la UGE.
Causan el 5-10% de los casos de HDA.
La mayoría de los desgarros ocurren en la curvatura menor.
El 90% de los episodios hemorrágicos ceden solos y la mucosa cicatriza en <de
72hrs.
Las recidivas por desgarros Mallory-Weiss no son frecuentes.
c. GASTRITIS POR ESTRESS

Se caracteriza por la aparición de numerosas erosiones SUPERFICIALES por todo el
estómago, generalmente en el cuerpo
Se debe a la combinación de las lesiones causadas por el ácido y la pepsina en caso
de isquemia por hipoperfusion.
Los AINES producen una lesión igual.
Lo principal es CONTROLAR la hemorragia
Ulcera
se debe
se debe exponer
exponer la
la zona
zona sangrante
sangrante
se hace reseccion
se hace de la
reseccion de la ulcera
ulcera porque
porque en
un 10% esta relacionada con neoplasia
en
Ulcera gastrica maligna

maligna
duodenal
se usa una duodenotomia longitudinal o
piloromiotomia duodenal
piloromiotomia duodenal
cuando
cuando la
la ulcera es ANTERIOR
ulcera es ANTERIOR se
se liga
liga los
los
cuatro cuadrantes
si es POSTERIOR se liga el vaso proximal y

distal se
se prefiere la gastrectomia
prefiere la gastrectomia distal
distal
distal aa la ulcera
la ulcera
la
la intervencion
intervencion mas
mas usada
usada es:
es: CIERRE
CIERRE POR
POR
PILOROPLASTIA + VAGOTOMIA TRONCAL
*ULCERAS DE CUSHING ulceras en pxs cn lesiones cefálicas graves.

*ULCERAS DE CURLING ulceras por estrés en pxs con quemaduras graves
Es frecuente que sangren en abundancia y frecuentemente.
En pacientes que sangran mucho se controla la hemorragia con un supresor de la
secreción acida; se administra un octreotido o vasopresina por la arteria gástrica
izquierda.
d. ESOFAGITIS
Se debe a una exposición repetida de la mucosa esofagicaa las secreciones acidas
del estomago (ERGE).
Induce una reacción inflamatoria que da lugar a una perdida de sangre crónica.
Se manifiesta en forma de anemia o cuando se hace una prueba de guayaco.
Otras causas de sangrado esofágico:
 Fármacos
 Enfermedad de Crohn
 Radiaciones
e. LESION DE DIEULAFOY
Son malformaciones vasculares en la curvatura mayor a menos de 6 cm de la UGE.
Representan la rotura de vasos inusualmente grandes que discurren por la
submucosa.
La hemorragia puede ser masiva.
El tratamiento térmico o esclerosante resulta eficaz en 80-100%.
f. ECTASIA VASCULAR DEL ANTRO GASTRICO
“estomago en sandia”
Se caracteriza por vénulas dilatadas que forman estrías lineales de color rojo que
convergen longitudinalmente en el antro.
Manifiestan anemia ferropenica
g. NEOPLASIAS MALIGNAS
Causan anemia crónica o un guayaco positivo
Se manifiestan en forma de lesiones ulcerosas que sangran persistentemente.
Son características del TUMOR DEL ESTROMA GASTRICO.
Se reseca quirurgcamente.
h. FISTULA ARTEROENTERICA
Son lesiones poco frecuentes
Aparecen tras la reparación previa de un aneurisma aórtico abdominal.
En un periodo de intervalo de 3años.
La hemorragia es masiva y mortal.
i. HEMOBILIA
Se asocia a un traumatismo reciente de las vías biliares o una neoplasia hepática.
Triada:
 DOLOR EN CSD
 ICTERICIA
 HEMORRAGIA
j. HEMOSUCCUS PANCREATICUS
Se debe a la erosion de un pseudoquiste pancreático hacia la arteria esplénica.
Produce dolor abdominal y hematoquecia.
k. HEMORRAGIAS YATROGENICAS
Se pueden producir por alguna intervención quiruigica
Otra causa es la ESFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA
Se pueden producir hemorragias en un 2%
Son leves y curan solas
Las tardías se producen durante las primeras 24 hrs.
2. Hemorragias relacionadas con la hipertensión portal:

LAS VARICES GASTROESOFAGICAS se desarrollan en el 30% de los pacientes con cirrosis e
HTP.
Estas hemorragias se asocian a:
o mayores riesgos de repetición de la hemorragia
o aumento de la necesidad de transfusión
o hospitalización prolongada
o incremento de la mortalidad
TRATAMIENTO
a. tratamiento medico: la vasopresina causa vasoconstricción esplacnica y reduce el

alcance de la hemorragia.
*pero ocasiona vasoconstricción cardiaca.
Fármacos de elección son: SOMATOSTATINA y OCRETIDO.
b. Tratamiento endoscópico: la hemorragia se puede controlar mediante la
escleroterapia o la ligadura (PRODUCE MENOS COMPLICACIONES).
c. PREVENCION DE RECIDIVAS HEMORRAGICAS:
Sin tratamiento el 70% de los pacientes sufren otro episodio hemorrágico en
<2meses.
El riesgo de recidiva es máximo durante las primeras horas o días inmediatamente
después del primer episodio.
El tratamiento consiste en B-bloqueantes no selectivos como el nadolol + un
atiulceroso como un IBP o sulcrafato. + ligadura endoscópica repetida 10-14 dias
hasta que se erradican las varices.

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Hemorragia digestiva aguda

- Se clasifican según su posición en relación con el ligamento de Treitz:

˫ Hemorragias DIGESTIVAS ALTAS (próximas al ligamento de Treitz)  80% de las hemorragias

APROXIMACION DEL PACIENTE

o Valorar las vías respiratorias y

La decisión de transfusión depende de:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La base del diagnóstico y el tratamiento es la ENDOSCOPIA SUPERIOR

Para localizar el origen de la hemorragia es la ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

Tratamiento: se debe practicar una endoscopia en un plazo de 24 hrs y deben ser

Clasificación de Forrest-> sirve para valorar el riesgo de recidiva de

Grado Descripción Riesgo de recidiva

IA Hemorragia active, pulsatil ALTO

gastropatia por hipertension: <5 Sd de Mallory-weiss: 15-20%

IIc Ulcera con punto negro BAJO

*Ia y IIa TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

IIb SE EXTRIPA EL COAGULO Y SE EVALUA LA LESION.

o Tratamiento médico: los IBP reducen el riesgo de recidiva y la necesidad de

o Tratamiento endoscópico: las opciones endoscópicas son:

*Los más usados son la electrocoagulación para ulceras sangrantes y coagulador

o Tratamiento quirúrgico: indicaciones:

c. GASTRITIS POR ESTRESS

Lo principal es CONTROLAR la hemorragia

Ulcera gastrica maligna

si es POSTERIOR se liga el vaso proximal y

*ULCERAS DE CUSHING ulceras en pxs cn lesiones cefálicas graves.

2. Hemorragias relacionadas con la hipertensión portal:

a. tratamiento medico: la vasopresina causa vasoconstricción esplacnica y reduce el

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