T1 INFORME LECTURA APLICADA

PRESENTADO POR:

Kelly Johanna Zapata Santacruz

INSTITUCION UNIVERSITARIA ANTONIO JOSE CAMACHO

ADMINISTRACION EN SALUD

CALI

2021
 T1 INFORME LECTURA APLICADA

TUTOR:

Héctor Espinosa

INSTITUCION UNIVERSITARIA ANTONIO JOSE CAMACHO

ADMINISTRACION EN SALUD

CALI
 INTRODUCCIÓN

Se hace necesario que las IPS re diseñe y preste servicios ajustados a las
necesidades y expectativas de sus clientes en el mercado de servicios donde
funcione, planeando la producción, los recursos que necesita, y sus gastos
esperados, con base en un sistema de presupuestación prospectivo, para así
adquirir una autonomía financiera, mediante los ajustes y reformas necesarias
para adecuar su estructura y dinámica de funcionamiento, hacia un sistema en
capacidad de operar en condiciones de equilibrio. Debe prepararse entonces para
prestar servicios específicamente requeridos por su población y en las condiciones
de calidad y cantidad definidas por las normas técnicas y legales.
Las IPS deben proveer los servicios que efectivamente puede contratar. No basta
con tener el servicio, se necesita que esté vendido a algún asegurador o
responsable que pague por él. Por ello las fuentes de ingresos por venta de
servicios, están definidas por las contrataciones, así: La existencia de pactos
contractuales por montos fijos periódicos, para atender un grupo poblacional
específico y con servicios previamente definidos. Esto se hace con las empresas
aseguradoras, a través de mecanismos como el de pago por “capitación” (para el
caso de personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud) o con el
Estado para recibir las doceavas partes del subsidio a la oferta (para el caso de la
población vinculada, que aún no tiene afiliación).
Una recuperación de ingresos por servicios prestados, debidamente facturados y
cobrados a las entidades con las que se contrató la atención a sus usuarios
asegurados, es indispensable para lograr la estabilidad financiera de la IPS, y
depende íntimamente de la gestión de contratación realizada, dado que sólo se
factura y se cobra lo efectivamente negociado y en las condiciones previamente
pactadas, gran parte de su equilibrio depende de su capacidad para negociar y
contratar los servicios que está en capacidad de ofrecer. Para ello se hace
necesario un excelente manejo administrativo de la producción y cobro de
servicios. Así, la producción es registrada, liquidada y convertida en un documento
de cobro denominado factura. Esta facturación, pasa a convertirse en la “cartera” o
recursos a recuperar, los cuales deben ser posteriormente (y dentro de un tiempo
mínimo posible) hecho efectivo, a través de un procedimiento de recuperación. El
equilibrio en este punto se logra, cuando el total de la producción de la IPS es
completamente facturado y cobrado, dentro de las condiciones pactadas en la
contratación y dentro de los requerimientos técnicos y legales vigentes.
GESTIÓN DE COBRO DE UNA IPS: debe manejarse una buena gestión, ya que
se debe registrar, controlar, recaudar y custodiar el dinero que se obtienen por los
servicios facturados.
Para ello se deben hacer unos procedimientos de gestión de cobro:

 ANALISIS DE VENCIMIENTOS DEL DIA: el auxiliar de cartera revisa el

estado de cuenta de los clientes verificando que se pueda cobrar de
acuerdo a los vencimientos.
 SOLICITUD DE PAGO: el auxiliar de cartera se comunica con los clientes
informando los valores que se encuentran vencidos y solicitando
confirmación e fecha de pago.
 CUENTA CON 60 Y 120 DIAS VENCIDA: el auxiliar de cartera genera un
listado de las cuentas vencida se envía por email al cliente para
verificación y se acuerda una visita para conciliar y realizar compromiso de
pago.
PROCEDIMIENTOS DE APLICACIÓN DE RECAUDOS:

 RECEPCION DE CHEQUES SOPORTES Y GLOSAS: el auxiliar de cartera

recibe cheques recaudados, soportes de pago en cheque o trasferencia y
los reportes de las glosas. El entrega las glosas al área de auditoria para su
contestación y posterior radicación.
 ANÁLISIS , ELABORACIÓN Y REGISTROS DE PAGO: el auxiliar
contable realiza un cuadro de Excel donde registra el número de la factura,
valor, impuestos descontados , valor glosado, y valor neto recibido, una vez
verificado el total lo registra en el sistema de información novasoft y lo envía
por email al auxiliar de cartera.
 REGISTRO DE GLOSAS: el área de auditoría de cuentas envía
mensualmente al auxiliar de cartera informe en Excel de glosas reportadas,
mencionado numero de facturas, valor de la factura, valor de la glosa.
Adicionalmente envía reporte de Excel de las glosas contestadas en el mes
relacionado número de factura el valor de la factura, glosa no aceptada. El
auxiliar de cartera ingresa en el detallado de cartera el valor total de la
glosa, y el valor de la no aceptada. El auxiliar de contabilidad descarga en
el detallado de cartera el valor de glosa aceptada por la clínica.
 INFORME MENSUAL DE CARTERA: la coordinadora financiera genera un
informe consolidado por sector (EPS, SOAT, ETC) el cual es enviado en
archivo electrónico a la dirección médica y gerencia con un reporte de
gestión de cartera del mes.
 AUDITORÍA DE CUENTAS: Conjunto de procedimientos de verificación
que se orientan a analizar aspectos del proceso de atención ya ejecutados;
evalúa si los actos clínicos y administrativos se ajustan a los criterios de
calidad. Incluye la revisión de los valores facturados y sus soportes, de
acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente y a los convenios
establecidos con las aseguradoras o proveedores.

 CONCILIACIÓN DE SEGUNDA INSTANCIA: Proceso requerido cuando

los equipos de auditoría de la aseguradora y de Clínica no lleguen en la
conciliación inicial a un acuerdo frente a una objeción específica y se
requiere una segunda instancia para revisar y dirimir el desacuerdo. La
Clínica Nuestra radicará la factura con el visto bueno del equipo de
auditoría de la aseguradora donde se encuentra la anotación de
requerimiento de conciliación directa a través del procedimiento establecido
en el convenio.

 CUENTA EN CALIENTE: Corresponden a aquellas cuentas que tienen

revisión previa por parte de cada una de las aseguradoras, en donde se
identifican los hallazgos y se formulan las glosas o devoluciones antes de
que se radiquen las cuentas en cada una de las entidades pagadoras del
servicio. En esta clasificación se incluyen aquellas cuentas con hallazgos
realizados en la concurrencia diaria a los usuarios atendidos en la IPS.
Tienen la característica principal de que son conciliadas previamente a la
radicación de las cuentas.

 CUENTA EN FRIO: Corresponden a aquellas cuentas que tienen revisión

posterior a la radicación de la cuenta, por parte de cada una de las
aseguradoras, en donde se identifican los hallazgos y se formulan las
glosas o devoluciones después radicadas las cuentas en cada una de las
entidades pagadoras. En este tipo de cuentas no hay conciliación previa y
se da respuesta a los hallazgos una vez la entidad pagadora notifica a la
IPS las objeciones presentadas y el valor correspondiente.

 DETALLE DE CARGOS: Es la relación discriminada de la atención por

cada usuario, de cada uno de los ítem(s) resumidos en la factura,
debidamente valorizados. Aplica cuando en la factura no esté detallada la
atención. Para el cobro de accidentes de tránsito, una vez se superan los
topes presentados a la compañía de seguros y al FOSYGA, los prestadores
de servicios de salud deben presentar el detalle de cargos de los servicios
facturados a los primeros pagadores, y las entidades responsables del pago
no podrán objetar ninguno de los valores facturados a otro pagador.
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
AUDITORÍA DE CUENTAS HOSPITALARIAS: Todas las cuentas médicas que
ingresen al área de auditoría se realizarán solo por dos vías: Con relación a las
cuentas en caliente, será el área de radicación la encargada de entregar y
nuevamente recibir las mismas cuentas, una vez resuelto el motivo de glosa,
objeción o devolución de la factura. Con relación a las cuentas en frio, estas serán
recepcionadas a través del área de cartera de la Clínica, quien es la encargada de
recopilar todo tipo de cuenta ya radicada a la aseguradora, la cual posteriormente
presente una objeción de glosa o devolución de la factura para que sea resuelta
por el área de auditoría. Una vez resuelta la motivación fundada por la
aseguradora, el área de auditoría enviará a esta directamente a través de correo
certificado o por mensajería propia, las respuestas de las mismas, dejando
constancia en el área de cartera la copia de esta respuesta. En todos los casos, se
debe refrendar la respuesta a cada una de las glosas sean superadas, aceptadas
o conciliadas a través de documento escrito y firmado. En el caso de las cuentas
en caliente se acepta utilizar los formatos establecidos por cada una de las
aseguradoras y en el caso de las cuentas en frio se enviará mediante documento
carta emitido por el área de auditoría de la Clínica Nuestra.
AUDITORÍA POR PERTINENCIA: Toda glosa o devolución en la que se
identifique como una objeción por parte del asegurador en el tema de pertinencia
médica, se realizará una trazabilidad a cada caso puntual con el fin de identificar al
profesional vinculado con el hallazgo y solicitar aclaración escrita mediante
formato definido por el área de auditoría, de la conducta que llevó a solicitar o
aplicar la tecnología en salud descrita como no pertinente por el asegurador.
En todos los casos donde no se logre identificar el profesional vinculado al
hallazgo o no sea posible su localización, la objeción deberá ser resuelta por el
Auditor Médico de la Clínica.
AUDITORÍA A PRESTADORES: Es la auditoría realizada a las cuentas
presentadas por las diferentes IPS, profesionales o agremiaciones que le prestan
servicios de salud a la Clínica Nuestra. En esta revisión se identifican todos los
posibles fallos e inconsistencias que se presentan entre el servicio prestado y la
factura presentada en términos de tarifas, cantidades, soportes, pertinencia y
demás atributos propios del servicio suministrado, para lo cual se formula una
glosa o se realiza la devolución de la factura presentada al prestador por parte de
la Clínica Nuestra.
AUDITORIA DE CONCILIACIONES: Se define como el espacio establecido entre
los diferentes aseguradores o proveedores y la Clínica Nuestra en el cual se
evalúan y acuerdan todos aquellos hallazgos establecidos por alguna de las
partes, los cuales, pese a que han sido soportados o resueltos, siguen siendo
ratificados. El objetivo central es el de llegar a acuerdos con la aseguradora o
proveedor y dejar claramente documentado en los formatos establecidos o
mediante acta, el estado en que queda cada una de las cuentas en revisión.
Las conciliaciones de glosa se realizan tiempo después del reporte de la glosa y la
respectiva contestación por parte de la clínica o proveedor donde se da el
sostenimiento de la misma a cargo del responsable del pago en los términos
normativos. Actualmente el decreto 4747 y la resolución 3047, con algunas
modificaciones establecidas en la Ley 1438 son vigentes como referentes
normativos en cuanto a los procesos que se lleven llevar a cabo durante las
diferentes etapas de la auditoría médica. Las conciliaciones se deben realizar de
acuerdo a un cronograma que se establece con cada una de las partes, donde se
conviene previamente las cuentas que serán objeto de conciliación y se deberán
tener en cuenta la presentación de documentos adicionales que se puedan
solicitar para soportar la conciliación como cartas de presentación, poderes del
representante legal que avale la conciliación, etc.
AUDITORIA DE RECOBROS: La presente auditoría aplica para los tipos de
contratación por modelos de atención integral, capitaciones o modelos de pago
anticipado basados en un valor por usuario expuesto a un riesgo de utilización de
servicios convenidos en un contrato.
De acuerdo a lo estipulado en cada uno de estos contratos, existe la posibilidad
que el usuario reciba la atención convenida a través de estos modelos en IPS
diferentes a la Clínica Nuestra o que la misma clínica no logre identificar las
tecnologías en salud convenidas en el modelo y las facture por evento, lo que
puede llevar a la Aseguradora respectiva a generar una glosa por recobro.
Las notificaciones de estos hallazgos se realizan posteriores al período de
prestación del servicio y deberán ser analizadas por parte del área de auditoría
médica de la Clínica con el fin de soportarlas, aceptarlas o conciliarlas de acuerdo
a lo estipulado en el contrato y en la normatividad vigente.
En todo caso, existirá un acta firmada por parte de cada uno de los responsables
de las entidades (IPS y EPS), donde se resume la conciliación pactada para cada
período del contrato evaluado
RADICACIÓN DE CUENTAS MÉDICAS:
Inicia con la entrega de cuentas médicas con los atributos de calidad exigidos en
el proceso por parte de los facturadores al área de radicación y termina con la
radicación de la cuenta médica en las entidades.
RADICACIÓN: Es la entrega de la cuenta médica a la aseguradora responsable
de pago para la cual se debe dejar constancia por cualquier medio que la cuenta
ha sido aceptada por el pagador.
AUTORIZACIÓN: es la formalización a través de un documento o la generación
de un registro por parte de la entidad responsable de pago para la prestación de
los servicios requeridos de acuerdo por lo establecido entre la IPS Y LA EPS. En
el supuesto de que la entidad e pago no se haya pronunciado dentro de los
términos definidos por la normatividad vigente será suficiente soporte la copia de
la solicitud enviada a la EPS o a la dirección dptal de salud.
NUMERO DE AUTORIZACIONES: Se refiere al número de la autorización
principal. Es decir a la emite para soportar la razón principal de la atención del
evento actual. Para efecto de sistemas se define como una longitud de 7
caracteres ya que será un consecutivo ligado a la fecha.
FECHA DE PRESENTACIÓN DE LA FACTURA: corresponde a la facha en la
cual el prestador presenta la factura ante la entidad responsable de pago.
VALOR DE LA FACTURA: corresponde al valor por la cual fue presentada la
factura.
RIPS: REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACION DE SERVICIOS.
NOTA DE CREDITO: Valor descontado a la factura por algo que no comento no
se realzo no tiene soporte o la inoportunidad.
GENERALIDADES:

 El área de facturación debe garantizar la entrega a tiempo y todos los

soportes de las cuentas al área de radicación.
 Es responsabilidad del facturador anexar la relación de las cuentas ue van
hacer entregadas al área de radicación.
 El facturador debe entregar las cuentas con sus debidos soportes.
 El radicador con rol de digitador debe repartir las facturas según la entidad
que correspondan en la estantería en un tiempo no mayor a 1 hora después
de recibidas las cuentas.
 El radicador con rol de revisor: debe recogerlas cuentas correspondientes a
la entidad que maneje en la estantería por lo menos 3 veces al día.
 El radicador con rol de revisor: debe separar y revisar inicialmente las
cuentas que cumplen los criterios para ser pasadas al área de no pos de la
auditoria externa para la correspondiente gestión.
 El líder del área debe enviar un correo al jefe de facturación y a los
radicadores con las cuentas ya facturadas pero que no han entrado al área
al menos 3 veces por semana.
 El líder debe enviar un correo a los radicadores de las cuentas pendientes
por radicar de cada entidad para gestionar la radicación de las mismas.
  El líder del área debe solicitar semanalmente el informe de las principales
causales y motivos de glosas al área de auditoria interna para
retroalimentar a los radicadores en las glosas pertinentes asociadas al área.
 Es responsabilidad del radicador tener actualizada base de datos,
direcciones de, fechas de radicación, y contactos de las diferentes
entidades donde se radica.
 Es responsabilidad del radicador garantizar que el mensajero entregue el
soporte del radicado en las diferentes entidades el mismo día o a tardar el
siguiente.

RECEPCIÓN DE FACTURAS:

 Recepción de facturas del área de facturación trae relación y copia

 Punteo de factura relacionada y el valor
 Colocar en estantería las facturas punteadas por la entidad.
 Dar apoyo en la relación de epicrisis para las entidades de previsora, QBE.
SOPORTE DE PROVEEDORES EXTERNOS:

 Hemodiálisis
 Gastroenterólogos
 Neurofic
 Corazón aorta
 Imágenes dx san José
 Ridoc
 Gestora de cuentas médicas (es la encargada de las cuentas de salud total,
hemato oncólogos, COOMEVA, comfamar, QBE.
SALUD TOTAL: las facturas deben anexar los siguientes soportes:

 Hcl
 Soporte qx
 Aplicación de mtos
 Laboratorios
 Imágenes diagnosticas
 Soportes externos facturados.
 Autorización
 Documentos del paciente.
FACTURAS DIRECTAS: deben tener en cuenta:

 Posean de 1 a 5 días de internación siempre y cuando no sean ni de UCI O

UCIN
 Revisar los soportes
  Relacionar con la base de datos de Excel
 Se lleva a la estantería.
FACTURAS DE AUDITORIA EXTERNA: se debe tener en cuenta:

 A partir de 5 días de internación en complejidad alta

 Solo día de uci o ucin
 Revisar soportes
 Relacionar factura entregar al auditor
 Revisar facturas revisadas por el auditor
 Imprimir soportes faltantes
 Entregar auditoria interna.
La auditoría interna concilia con la auditora externa en caliente, después de
conciliadas las cuentas de salud total la auditora interna pasa nuevamente las
facturas al área de radicación y estos se encargan de pasarla nuevamente a la
auditora externa para que sean ingresadas al programa IT luego se pasa para
realizar nota crédito y enviar a radicar a la entidad.
NO POS:
Se realiza validación de soportes y luego se hace relación y se pasa al área de
CTC donde estos se encargan de anexar la autorización y luego se devuelve a
radicación para ser radicado a la entidad.
PAQUETES:
Facturas de pacientes ambulatorios que se revisan los soportes físicos y
electrónicos (suben a la plataforma de salud total allí se procede a ingresar la
información al cd y se pasa al digitador)
Se debe realizar la validación para las siguientes entidades:

 Coomeva: se revisan y soportan para generar paquetes de 30 facturas, el

digitador procede diligencia planilla y cuenta de cobro.
 Hemato oncólogos: se separan las facturas de acuerdo al servicio prestado:
laboratorios, cx filtros, terapias, imágenes dx,
 Se revisa el nombre del facturador el mes que está facturando se buscan
soportes digitalizados si los archivos se encuentran en pdf se queman en cd
y solamente van en físico las ordenes.
 El RIPS es como la entidad lo solicita
 Qbe: revisar el FURIPS que corresponda al paciente y se revisan los
soportes de las facturas.
DIGITALIZACIÓN:

 Recoger facturas en la estantería.

 General un formato CNT para las entidades de SOAT.
 Generar formato para la intranet para las eps( servidoc de informes
administrativos , facturación detallada, digitar fecha del periodo requerido ,
buscar la EPS)
 PUNTEAR LA relación contra el físico
 Exportar archivo a Excel
 Copiar la información del archivo generado en una hoja nueva de Excel con
el objeto de poder modificarlo.
 Cruzar la relación con la base de datos inicial con el número de nota crédito
y el valor.
 Diligenciar el formato de relación para enviar a entidad