Farmacología General Mg. Q.F.

Liz Zevallos Escobar

UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN EL EMBARAZO

La utilización de fármacos en el embarazo ha de tener en cuenta dos aspectos: a) los

efectos sobre el feto de los fármacos administrados a la madre y b) la influencia del
embarazo sobre la respuesta de la madre a los fármacos.

EFECTOS SOBRE EL FETO

1. Efectos teratógenos
Se entiende por malformación congénita los defectos
morfológicos observables a simple vista en el momento del
nacimiento. Los efectos teratógenos son, según la OMS, «los
efectos adversos morfológicos, bioquímicos o de la conducta
causados durante la vida fetal y detectados en el momento
del parto o más tardíamente».

Los efectos teratógenos de los fármacos pueden producir:

a) Infertilidad. La mutagénesis en las células germinales

produce infertilidad y los efectos teratógenos graves en las
fases precoces del desarrollo producen la muerte del
embrión, quedando ocultos como infertilidad.

b) Muerte. Los abortos espontáneos y la muerte perinatal son

producidos por la acción de fármacos, como la aminopterina sobre
el feto, pero también por factores maternos, como el tabaco. Los
anticoagulantes orales, que atraviesan la placenta, producen
hemorragias y muerte fetal, pero la heparina, que no la atraviesa,
también aumenta la mortalidad perinatal.

c) Alteraciones del crecimiento fetal. Pueden deberse a efectos

directos sobre el feto(p. ej., alcohol) o a efectos sobre la circulación
placentaria (p. ej., tabaco).

d) Alteraciones del desarrollo. Pueden ser morfológicas (p. ej., embriopatía por
warfarina),bioquímicas (p. ej., cretinismo) o de la conducta (p. ej., síndrome fetal
alcohólico).

e) Efectos diferidos. Incluyen alteraciones genéticas, carcinogénesis, efectos sobre la

conduc ta ysobre la capacidad reproductiva.

La identificación del efecto teratógeno de los fármacos es difícil. En unos casos, la base
genética de los pacientes puede ser la responsable de la enfermedad para la que se
administra el fármaco y de la susceptibilidad a sus efectos teratógenos. En otros, la propia
enfermedad, que requiere la administración del fármaco, puede tener efectos teratógenos
por alterar el estado de nutrición y hábitos maternos, el crecimiento del útero o la
placenta, o la circulación placentaria.

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MECANISMOS DE LA ACCIÓN TERATÓGENA

Los mecanismos por los que los fármacos producen efectos teratógenos pueden ser de
origen genético, por acción directa del fármaco o sus metabolitos sobre los tejidos
embrionarios o por alteración del aporte materno de factores esenciales para el desarrollo
del embrión:

a) Mutaciones. Las mutaciones causadas por los

fármacos en las células somáticas del feto originan
malformaciones en el individuo, pero no en su
descendencia; las mutaciones en las células germinales
pueden pasar inadvertidas en el individuo, pero se
transmiten a sus descendientes.

b) Alteraciones cromosómicas. Los defectos en la

separación de los cromosomas y las interferencias en las
mitosis dan origen a defectos en la dotación
cromosómica; la alteración de la replicación y
transcripción de los ácidos nucleicos, como el que
producen algunos citotóxicos, altera la síntesis de
proteínas.

c) Efectos directos. Los fármacos o sus metabolitos pueden causar efectos directos
sobre el feto que produzcan la malformación. Pueden producir cambios en las hormonas
que regulan la diferenciación sexual; pueden cambiar la composición o las características
de las membranas que alteren su permeabilidad, dando lugar a alteraciones osmóticas
que producen edemas, alteraciones morfológicas e isquemia en los tejidos fetales, y
pueden producir una inhibición de la síntesis o de la actividad enzimática que bloquee los
numerosos procesos celulares que la requieren.

d) Efectos indirectos. Los fármacos pueden actuar indirectamente sobre el feto,

disminuyendo el aporte materno de nutrientes esenciales para el crecimiento y desarrollo
del feto, o disminuyendo su paso a través de la placenta.

2. Efectos secundarios en el feto y en el neonato

Los fármacos, además de producir malformaciones congénitas, pueden provocar
reacciones adversas similares a las del adulto, que se manifestarán antes del parto o
después de éste. Además, los efectos de los fármacos sobre la madre pueden repercutir
sobre el feto. Deben evitarse cuando el riesgo es mayor que el beneficio o hay otras
opciones terapéuticas más seguras.

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Clasificación del riesgo fetal de la FDA

La Food and Drug Administration (FDA) es la agencia reguladora del uso de

medicamentos en EE.UU. Dicha agencia estableció un sistema de clasificación por
primera vez en septiembre de 1979, que se publicó en el FDA Drug Bulletin, y se va
renovando periódicamente. La clasificación se basa en los datos obtenidos en estudios
humanos y animales, agrupando los fármacos en cinco grupos de riesgo:

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• Clase A. Fármacos de uso seguro en el embarazo. Estudios controlados en mujeres no

demuestran riesgo para el feto en el primer trimestre y no existe riesgo evidente en los
trimestres posteriores.

• Clase B. Estudios de reproducción realizados en animales no indican riesgo para el feto,

pero no existen estudios controlados sobre mujeres embarazadas; además, estudios de
reproducción en animales han mostrado efectos adversos no confirmados en gestantes
en el primer trimestre, así como que no existe riesgo evidente en los trimestres
posteriores.

• Clase C. Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratógeno, en

el embrión u otros). No existen estudios controlados en mujeres o no se dispone de
estudios en mujeres y animales.

• Clase D. Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero se acepta el
empleo en mujeres embarazadas a pesar del riesgo.

• Clase X. Son fármacos contraindicados durante el embarazo por su comprobada

teratogenicidad. Estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales o
evidencia de riesgo fetal basándose en la experiencia humana, o ambas. El riesgo de su
uso en embarazadas sobrepasa claramente cualquier posible beneficio.

3. Efectos terapéuticos

Los fármacos que llegan al feto a través de la madre pueden causar también efectos
terapéuticos.

INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA ACCIÓN DE

LOS FÁRMACOS

Se producen de forma gradual, se acentúan en el tercer

trimestre del embarazo y vuelven a los valores basales
unas semanas después del parto. En la absorción de los
fármacos se observan una disminución en la secreción
ácida y un aumento de la secreción de moco (que elevan
el pH gástrico), un alargamiento en el vaciado gástrico y
en el tránsito intestinal (atribuido al aumento de progesterona).
En la excreción el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular aumentan al final del
primer trimestre, pero pueden normalizarse en el tercero. Aumenta progresivamente el
metabolismo de fármacos que dependen de la capacidad metabólica hepática
(carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y teofilina), lo que se ha atribuido a la acción
inductora de la progesterona (máxima al final del tercer trimestre).

Es importante tener en cuenta que estos cambios, máximos al final del embarazo,
revierten con rapidez después del parto y que, si se ha aumentado la dosis al final del
embarazo, ésta debe reducirse tras el parto para evitar su toxicidad.

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Alteraciones farmacocinéticas durante el embarazo

La administración de fármacos durante el embarazo presenta unas características

particulares debido a los cambios fisiológicos que acompañan a la gestación, que pueden
obligar al reajuste de la dosificación de los medicamentos. Estos cambios influyen en la
farmacocinética de los fármacos administrados, alterando los procesos de absorción,
distribución, metabolismo y eliminación.

Absorción
Durante el embarazo disminuyen los valores del pH en la saliva,
sobre todo si hay hiperemesis, lo que puede afectar a la absorción
de fármacos administrados por vía sublingual. En los primeros
meses del embarazo, se eleva el pH en el estómago y se reduce la
acidez, lo que puede reducir la absorción de los fármacos de
naturaleza ácida, al aumentar la proporción de fármaco ionizado.
La absorción pulmonar puede aumentar por la hiperventilación y la
elevación del flujo sanguíneo pulmonar, por lo que también se ve
incrementada la absorción de los anestésicos y principios activos que se administren con
aerosoles. El incremento de los niveles de progesterona puede producir una reducción de
la motilidad intestinal durante el embarazo, lo que provoca que los fármacos permanezcan
más tiempo en contacto con la superficie de absorción y se favorezca esta.

Distribución
Teniendo en cuenta que existe una disminución gradual de las
proteínas plasmáticas y un aumento del agua orgánica total, es
posible que se modifique la distribución de los fármacos durante
el embarazo y el resultado neto sea un aumento del volumen de
distribución de los fármacos; esto puede provocar una reducción
de la concentración plasmática máxima del fármaco, que habría
que considerar especialmente en los casos de administración de
dosis únicas para procesos agudos. La disminución de proteínas
plasmáticas da lugar a un aumento del fármaco libre, lo que puede ocasionar un efecto
farmacológico más intenso, y la disminución de albúmina afectará sobre todo a los
fármacos ácidos, que se unen en gran proporción a las proteínas. Se ha demostrado
menos fijación a las proteínas plasmáticas para algunos fármacos como los salicilatos, la
fenitoína o el diazepam.

Metabolismo
Durante el embarazo, el metabolismo hepático de los fármacos
puede estar modificado, lo que se debe, principalmente, a la
inducción enzimática producida por la progesterona. Por
ejemplo, las concentraciones de fenitoína están disminuidas
durante la gestación, y esto se asocia a un aumento de la
frecuencia de las convulsiones en el embarazo. Con el
fenobarbital y la carbamacepina se produce la misma situación,
pero de forma menos notable. Por ello, conviene monitorizar los
anticonvulsivos de forma mensual durante todo el embarazo.

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Eliminación
La filtración glomerular aumenta a medida que avanza el
embarazo, por lo que el aclaramiento de los fármacos que se
excretan por la orina se incrementará. Por lo tanto, pueden
necesitarse dosis mayores o intervalos de tiempo menores para
el control de la afección que se vaya a tratar. Un ejemplo de ello
sería el litio, la digoxina, la ampicilina, la cefazolina, y otras
cefalosporinas, que requerirán un aumento de la dosis durante el
embarazo. Durante la gestación, el pH urinario se acerca a
valores básicos, por lo que existirá una marcada excreción de
fármacos ácidos (barbitúricos, sulfonamidas, ácido acetilsalicílico,
etc.).

UTILIZACIÓN DE LOS FÁRMACOS DURANTE LA LACTANCIA

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS

ADMINISTRADOS DURANTE LA LACTANCIA

Un alto porcentaje de madres dan de mamar a sus hijos en

los primeros meses de vida. Esta lactancia natural aporta
un beneficio afectivo, nutritivo e inmunitario. La mayor
parte de los fármacos administrados a la madre pueden
pasar, en mayor o menor proporción, a la leche y, a través
de ella, al lactante. Los riesgos para el niño pueden ser:

a) efectos tóxicos de tipo dosis-dependientes:

dependen de la concentración del fármaco que se alcance
en los tejidos del lactante y de la toxicidad del fármaco.

b) efectos idiosincrásicos y desconocidos no

relacionados con la dosis:
Los estudios sobre la toxicidad de los fármacos que llegan
al lactante a través de la leche son escasos y falta
información sobre la mayor parte de los fármacos.

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