SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SEPSIS, SEPSIS

GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

La importancia de la sepsis trasciende a muchos problemas de salud considerados
hasta hoy como muy relevantes. Recientemente se han llevado a cabo importantes
estudios epidemiológicos que han dejado clara la elevada incidencia y la letalidad de
la sepsis, habiéndose estimado que esta enfermedad es responsable de más muertes
que el Infarto Agudo de Miocardio o el Ictus, y que los cánceres de mama, colon,
recto, páncreas y próstata, todos juntos. Se trata así de un problema de gran
envergadura desde el punto de vista de la salud pública. La importancia de la sepsis
será aún mayor, por cuanto su incidencia está aumentando, y se espera que lo siga
haciendo. En Estados Unidos se ha estimado que en los últimos 20 años la incidencia
de la sepsis ha aumentado a un ritmo del 8,7 % anual y en Europa se manejan cifras
similares.
Este aumento está en relación con la edad de la población (vejez), y la generalización
de procedimientos invasivos y fármacos quimioterápicos e inmunosupresores; a pesar
de las mejoras terapéuticas introducidas en los últimos años, que han reducido la
letalidad de la sepsis, su cada vez mayor incidencia hace que el número de
fallecimientos por esta enfermedad se esté elevando. Por los anteriores motivos, se
puede considerar que la sepsis es una enfermedad “emergente”: Se trata de una
enfermedad antigua, pero sus criterios de definición actuales se han establecido en
los últimos años (a partir de la Conferencia de Consenso de 1991), y presenta una
elevada incidencia y mortalidad, que van ambas en aumento, por lo que supone una
amenaza para la salud actual y futura de la población, que requiere la adopción de
políticas sanitarias específicas.
Definiciones:
En 1991 se celebró una Conferencia de Consenso, patrocinada por el American
College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, en la que se
propusieron las definiciones de los síndromes sépticos aceptadas en la actualidad. En
ella se introdujo el concepto novedoso de Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SRIS), respuesta generalizada del organismo ante determinados
estímulos, cuya presencia puede obedecer a causas infecciosas o no infecciosas.
Mientras que el SRIS es la respuesta del organismo a una variedad de estímulos,
incluyendo el infeccioso, la sepsis es la respuesta del organismo a la infección.
Definiciones y criterios de sepsis, modificados de la conferencia de consenso de 1991
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Presencia de dos o más de los siguientes:

 Fiebre mayor de 38ºC o hipotermia menor de 36ºC (temperatura central).

 Taquicardia (frecuencia cardíaca superior a 90 lpm)
 Taquipnea (más de 20 rpm, o paCo2 menor de 32 mmHg)
 Alteración del recuento de leucocitos (más de 12 000 o menos de 4000 leucocitos por
mm3, o más de 10% de cayados)
Síndromes sépticos (estadios de la sepsis):

 Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamente.

  Sepsis grave: Sepsis con disfunción de órganos asociado a sepsis, hipotensión o
hipoperfusión. El sistema SOFA incluye los siguientes órganos: Respiratorio, renal,
hepático, cardiovascular, hematológico y neurológico.
 Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis con fallo de dos o más órganos, o con
puntuación APACHE – II en las últimas 24 horas de más de 24 puntos.
 Shock séptico: Hipotensión debida a la sepsis, que persiste a pesar de la
administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis
metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos, o necesidad de fármacos
vasoactivos para mantener la presión arterial.

Un aspecto importante de las definiciones introducidas por la conferencia de

consenso es el concepto de la sepsis y sus secuelas (disfunción y fallo de órganos)
como un espectro continuo de gravedad, por lo que los distintos síndromes sépticos
se pueden considerar estadios de la sepsis: Sepsis, sepsis grave y shock séptico;
cada uno tiene una morbilidad y mortalidad mayores que el anterior. Por último,
también existe un espectro de gravedad en la disfunción/fallo de órganos,
reservándose el término “fallo” para los niveles de más gravedad (algunos estudios
realizados en nuestro entorno pueden ser consultados). De los distintos sistemas de
valoración de la disfunción de órganos (LODS, MODS, SOFA), el que más amplia
aceptación parece haber logrado en adultos es el sistema SOFA (“Sepsisrelated
Organ Failure Assessment”, o “Sequential Organ Failure Assessment”). Se trata de un
sistema sencillo, diseñado específicamente para la sepsis y para ser evaluado de
forma repetida a lo largo de la evolución del enfermo. Incluye la valoración de la
función de 6 órganos, con puntuaciones para cada uno de ellos de 0 a 4,
denominándose “disfunción” cuando se asignan 1 ó 2 puntos, y “fallo” del órgano
cuando alcanza la puntuación de 3 ó 4. De los órganos cuya función evalúa el SOFA,
el cardiovascular es el que mayor importancia pronóstica tiene, lo que apoya la
clasificación de la sepsis incluyendo el shock séptico como estadio independiente, y
no solo como un órgano disfuncionante más.
SISTEMA SOFA DE VALORACION DE DISFUNCION DE ORGANOS EN LA
SEPSIS

SRIS y estadio de la sepsis

La prevalencia de SRIS es muy elevada, afectando a un tercio de todos los pacientes
hospitalizados, a más de la mitad de los pacientes ingresados en UCI, y a más del 80
% en UCI quirúrgicas y traumatológicas. Aproximadamente una tercera parte de los
pacientes con SRIS tienen o desarrollan sepsis y el riesgo de presentar infección
documentada o sepsis aumenta con el número de criterios SRIS presentes. Varios
estudios confirman la hipótesis de una progresión jerárquica de los pacientes con
sepsis a través de los estadios propuestos en la conferencia de consenso, de manera
que el paso al siguiente estadio supone una progresión en la disfunción de órganos y
un aumento en la frecuencia de documentación microbiológica de infección y en la
mortalidad. Autores que estudiaron la dinámica de la progresión en la sepsis
siguiendo un modelo de Markov observaron que más de la mitad de los enfermos en
un estadio dado, han permanecido al menos un día en el estadio previo, lo que es una
oportunidad para asignar los recursos asistenciales adecuados de manera precoz e
instaurar medidas terapéuticas efectivas.
Sepsis grave
En 1990 el CDC (Center for Disease Control and Prevention, USA) realizó uno de los
principales estudios epidemiológicos sobre pacientes con sepsis, encontrando que la
incidencia de “septicemia” había aumentado en Estados Unidos entre 1979 y 1987
desde 73,6 hasta 175,9 por 100 000 (habitantes y año), un aumento del 139 %; fue
aún mayor en las personas de más de 65 años: De 326,3 a 854,7 por 100 000 (un 162
%). A pesar de que en este período de tiempo la mortalidad de los pacientes con
“septicemia” disminuyó desde el 31 % hasta el 25,3 %, la tasa de mortalidad aumentó,
de 22,8 a 44,5 por 100 000 habitantes y año; el riesgo relativo de morir durante la
hospitalización de los pacientes con “septicemia” con respecto a los enfermos
hospitalizados por otro motivo fue de 8,6 (IC 95 %: 8,14-9,09), lo que atestigua que se
trata de una de las enfermedades más letales. Una nota editorial discutía los factores
que pueden explicar el aumento de la incidencia de septicemia, destacando el
aumento de la población expuesta y el mayor uso de dispositivos invasivos como
algunas de las principales razones, junto con una mayor capacidad de los médicos
para diagnosticar esta enfermedad (El término “septicemia” fue desaconsejado en la
conferencia de consenso de 1991 y ha caído en desuso, aunque aún se mantiene en
la Clasificación Internacional de Enfermedades [ICD-9-CM] y como término MeSH en
la base de datos Medline). La relación entre bacteriemia y sepsis grave merece
mención especial: Se produce sepsis grave en uno de cada cuatro episodios de
bacteriemia, y a la inversa, se documenta bacteriemia en el 25 % de los casos de
sepsis grave. La frecuencia de bacteriemia aumenta en cada uno de los estadios de la
sepsis. Mientras que la mortalidad de bacteriemia y de sepsis grave por separado
sería de alrededor del 25 %, la de la sepsis grave bacteriémica sería superior al 50 %.
La bacteriemia, como otras infecciones, presenta un espectro de gravedad muy
variable y su presencia no resulta un criterio adecuado para clasificar a los pacientes
con sepsis.
Iniciativas para combatir la sepsis
Conferencia de consenso de 2001

La Conferencia de Consenso de 1991 sirvió para fijar un esquema conceptual sobre la

sepsis que ha permitido conocer mejor la historia natural de la enfermedad y ha sido
ampliamente aceptado y empleado en numerosos estudios epidemiológicos y
ensayos clínicos. La del año 2001 consideró que, aunque la clasificación de sepsis,
sepsis grave y shock séptico no permite un estadiaje preciso de la respuesta del
huésped a la infección, se sigue considerando útil y válida; del mismo modo, se
recomendó mantener el concepto de SRIS, aun reconociendo su escasa
especificidad. A este respecto los expertos presentaron una lista ampliada de signos y
síntomas de sepsis, que denominan “criterios diagnósticos de sepsis”, que en realidad
no es más que un agregado no exhaustivo de datos sugestivos de infección,
respuesta inflamatoria y disfunción de órganos, de sensibilidad y especificidad
desconocidos, que los propios autores reconocen como arbitrarios, y cuyo esquema
clasificatorio parece también dudoso. (tabla 3)

En su deseo de aportar algo novedoso los participantes en la conferencia de

consenso presentan un esquema de clasificación para la sepsis, análogo al sistema
TNM de clasificación de los tumores, al que denominan PIRO, esquema que no
desarrollan y del que reconocen que es “rudimentario”, que consta de cuatro
elementos
(Tabla 4).
Cada uno de los elementos del esquema PIRO tiene influencia independiente en la
gravedad, el pronóstico y el tratamiento de la sepsis. El sistema se presenta como
una plantilla para la investigación futura y como un modelo en desarrollo más que
como un producto acabado, y aún no se ha desarrollado ninguna aplicación práctica a
partir del mismo. De hecho, sin discutir la validez conceptual del esquema, parece
improbable su implantación en la práctica clínica, de una manera semejante a la que
ha logrado el sistema TNM de los tumores.
Pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico:
En abril de 2004 se publicó en las revistas Intensive Care Medicine y Critical Care
Medicine las pautas de actuación clínica sobre sepsis y shock séptico, lo que
representa un gran esfuerzo de consenso con pocos precedentes. El grado de
evidencia en que se basan las recomendaciones es escaso: Solo 5 de las 46 son de
grado A, y dos de ellas señalan la ineficacia de medidas terapéuticas cuya práctica se
abandonó hace años: El uso de megadosis de corticoides, y la consecución de niveles
supranormales de transporte de oxígeno. En cambio, 21 de las recomendaciones son
grado E (basadas en la opinión de expertos) y 5 de grado D (basadas en estudios no
aleatorizados). En general, las recomendaciones que abordan las cuestiones más
importantes son las que se basan en un menor grado de evidencia. No es de extrañar
que estas pautas de actuación clínica hayan sido criticadas por basarse en su mayor
parte en pruebas científicas insuficientes: La crítica es válida, en el sentido de que
muchos de los aspectos del tratamiento recomendado para la sepsis y el shock
séptico son discutibles y algunos pueden incluso considerarse infundados o resultar
erróneos. El formato de estas pautas de actuación es más el de recomendaciones de
una conferencia de consenso de expertos que el de guías de práctica clínica basadas
en la evidencia, con el consiguiente riesgo de sesgos. No obstante, su valor global es
incuestionable, por lo que representa un esfuerzo conjunto por homogeneizar el
manejo de los pacientes con sepsis basándose en los conocimientos científicos más
actuales. Las pautas se irán actualizando tan a menudo como sea necesario a la luz
de los nuevos conocimientos que se produzcan en el futuro; los autores se han
comprometido a llevar a cabo una actualización formal de las guías con una
periodicidad anual.
La clasificación de las pautas puede resumirse de la manera siguiente.
• Resucitación inicial
•Tratamiento de la infección
- Diagnóstico: Del microorganismo y de localización
- Tratamiento: Antibiótico y cirugía del foco, cuando esté indicada
• Tratamiento de la sepsis
- Proteína C activada
- Corticoides
• Tratamiento de soporte.
 A continuación destacamos brevemente algunos de los aspectos de las pautas de
actuación que nos parecen más relevantes.
Resucitación inicial:
La resucitación del paciente con sepsis grave que presenta shock séptico, hipotensión
o hipoperfusión (acidosis láctica) es una emergencia a corregir con plazos cortos y
definidos: Debe iniciarse de inmediato aunque el enfermo no esté ingresado en UCI, y
COMPLETARSE EN LAS SEIS PRIMERAS HORAS desde el diagnóstico de
sospecha, por medio de un protocolo de actuación dirigido a alcanzar los siguientes
objetivos: Una presión venosa central entre 8 y 12 mmHg (entre 12 y 15 mmHg en
pacientes en ventilación mecánica o con aumento de la presión intraabdominal), una
presión arterial media superior a 65 mmHg, una diuresis superior a 0,5 mL/kg/hora, y
una saturación venosa central o venosa mixta de oxígeno superior a 70 %. Si no se
consiguen dichos objetivos a pesar de alcanzarse el rango de presión venosa central
mediante la fluidoterapia, se debe transfundir para mantener un hematocrito superior
al 30 % (Hemoglobina superior a 10 g/dL), si es inferior a esta cifra administrar
Dobutamina si con el hematocrito en dicho rango la saturación venosa central o
venosa mixta de oxígeno sigue siendo inferior al 70 %. Para mantener la presión
arterial durante la fase inicial puede ser necesario asociar Noradrenalina durante la
administración de líquidos. No hay pruebas de la superioridad de cristaloides o
coloides. El ritmo de infusión debe ser rápido: 20-30 mL/kg de cristaloides en los
primeros 30 min. (1 500-2 000 mL para sujetos de 70 kg), si hay hipotensión 500 mL
de cristaloides cada 30 minutos, después; típicamente, el paciente con shock séptico
requerirá alrededor de 5 L de cristaloides en las primeras seis horas, y una proporción
importante precisan Noradrenalina, transfusión o Dobutamina con este esquema
terapéutico.
El principal valor de las recomendaciones sobre la resucitación inicial radica en el
énfasis puesto en la precocidad y la agresividad de la resucitación, que debe iniciarse
fuera de la UCI y en la necesidad de implantar un protocolo para llevarla a cabo, que
deberá adaptarse a nivel local para que se pueda traducir en una mejora asistencial.
Es necesario subrayar también que no es infrecuente encontrar pacientes sépticos sin
hipotensión ni shock, pero con elevación del lactato, como único indicador de
hipoperfusión, que es también un marcador de mal pronóstico; por tanto, es
fundamental la determinación sistemática y precoz de lactato arterial en todo paciente
séptico, aunque aparentemente presente estabilidad hemodinámica. En algunos
centros la determinación inmediata de lactato arterial puede no estar inmediatamente
disponible, y en dichos casos se recomienda emplear otros indicadores de
hipoperfusión, como el anion gap o el déficit de bases. Si el único criterio de sepsis
grave fuese, pongamos por caso, la trombopenia, no estaría indicada la resucitación.
No todos los pacientes con sepsis grave deben ser atendidos forzosamente en UCI,
pero sí se debería ingresar lo antes posible a todos los que presentan hipoperfusión,
hipotensión o shock, sin que el retraso en el ingreso en UCI suponga un retraso en la
instauración del tratamiento.
Tratamiento de la infección:
Como medidas iniciales consideradas también una prioridad, que se deben realizar
simultáneamente con la resucitación inicial, se incluyen el diagnóstico del
microorganismo, (toma de muestras, siendo obligada la toma de hemocultivos y del
foco sospechoso) y la localización de la infección (exploración física y pruebas de
imagen), así como el inicio de tratamiento antibiótico empírico adecuado (y casi
siempre de amplio espectro) por vía intravenosa en la primera hora desde el
diagnóstico de sepsis grave. La elección del antibiótico debe tener en cuenta el
contexto epidemiológico y el foco de la infección, así como los patrones de
sensibilidad y resistencia locales (de la comunidad y del hospital). El tratamiento de la
infección incluye el control del foco adecuado a cada circunstancia (drenaje de
colecciones, desbridamiento de tejidos, retirada de dispositivos, resección de
órganos).
Tratamiento de la sepsis
Tratamiento de la sepsis grave con proteína C activada:
La proteína C activada humana recombinante es el primer tratamiento que ha
conseguido reducir la mortalidad de los pacientes con sepsis grave; se debe emplear,
en ausencia de contraindicaciones, en la sepsis grave con riesgo elevado de muerte.
En presencia de shock séptico o insuficiencia respiratoria inducida por la sepsis que
requiera ventilación mecánica, en pacientes con dos o más fallos de órganos o en
pacientes con una puntuación APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas
previas; la eficacia del tratamiento parece mayor si se instaura en las primeras 24
horas.
Tratamiento del shock séptico con corticoides:
En los pacientes con shock séptico y necesidad continuada de fármacos vasoactivos
a pesar de una adecuada resucitación con líquidos puede estar indicado el empleo de
dosis “bajas” de hidrocortisona (200-300 mg/día en dosis divididas o en infusión
continua, durante un máximo de siete días, sola o asociada a Fludrocortisona enteral).
Aunque este aspecto es controvertido, se recomienda iniciar el tratamiento después
de realizar un test corto de ACTH, y continuar el mismo solo si dicho test demuestra la
existencia de insuficiencia suprarrenal (Cortisol tras estimulación no superior al basal
en al menos 9 mcg/mL). Esta estrategia requiere la disponibilidad de los resultados
del test en las 24 ó 48 horas siguientes.
Tratamiento de soporte
Manejo de líquidos y vasopresores:
No existen pruebas concluyentes de la superioridad de un tipo de fluidoterapia
(cristaloides o coloides) con respecto a otras, ni de un fármaco vasoactivo con
respecto a otro, aunque los dos fármacos de primera elección se consideran la
Noradrenalina o la Dopamina. La Dopamina a dosis bajas no es eficaz para preservar
la función renal de los pacientes con sepsis grave. Todos los pacientes que requieren
fármacos vasopresores deben tener monitorización invasiva de la presión arterial y los
fármacos se deben administrar por vía central tan pronto como sea posible. No está
indicado el tratamiento inotrópico (Dobutamina) para aumentar el transporte de
oxígeno a niveles supranormales, pero sí estaría indicado en pacientes ya
replecionados con líquidos y normotensos, si persisten signos de hipoperfusión
(saturación venosa mixta o central de oxígeno inferior a 70 %, hiperlactacidemia) o
bajo gasto cardiaco.
Hemoderivados:
Se recomienda mantener las cifras de hemoglobina mediante transfusiones de
concentrados de hematíes entre 7 y 9 g/dL, salvo durante la resucitación inicial, en
presencia de hemorragia activa, acidosis láctica o enfermedad coronaria. No está
indicada la administración de eritropoyetina ni de antitrombina. La administración de
plaquetas o plasma fresco congelado está indicada en presencia de trombopenia o
prolongación de los tiempos de coagulación, cuando hay hemorragia activa o se van a
realizar procedimientos invasivos.
Ventilación mecánica en lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés
respiratorio agudo:
Se recomienda la ventilación protectora, con limitación del volumen corriente a 6
mL/kg de peso predicho y de la presión meseta a 30 cm H2 O. Para mantenerse
dentro de estos límites se deben tolerar la hipercapnia y la acidemia moderada, salvo
en el caso de hipertensión endocraneal. No están claros los niveles de PEEP más
adecuados, los métodos de medición empleados para ajustar la PEEP ni las
combinaciones óptimas de FiO2 y PEEP, aunque se recomienda seguir las
empleadas en el ensayo clínico del ARDS-Network. El decúbito prono es una opción a
considerar, aunque sus indicaciones no están definidas. Se recomienda emplear en
los enfermos intubados la elevación de la cabecera (45º), como método de prevención
de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV). Las guías no discuten el
papel de la descontaminación digestiva selectiva en la prevención de la NAV, de las
maniobras de reclutamiento y de los modos alternativos de ventilación, como la
controlada por presión. Se recomienda emplear un protocolo de destete mediante la
prueba con tubo en T, como medio de evaluar la capacidad de prescindir de la
ventilación mecánica.
Manejo de la analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular:
Es fundamental emplear dichos fármacos siguiendo un protocolo de actuación claro,
que atienda a objetivos de sedación individualizados para cada enfermo en cada
circunstancia concreta, y emplee alguna de las escalas de sedación validadas. Se
deben articular medidas para evitar la sobredosificación de analgésicos y sedantes,
como la interrupción diaria o la reducción drástica de las dosis durante al menos
varias horas, o el empleo de dosis intermitentes en lugar de las infusiones continuas.
El empleo de bloqueantes neuromusculares debe restringirse al máximo, utilizando
preferentemente dosis intermitentes y monitorizando el grado de bloqueo mediante la
técnica del tren de cuatro estímulos cuando sea imprescindible el uso de infusiones
continuas.
Control de las glucemias y prioridad de la nutrición enteral:
Se recomienda el control estricto de las glucemias en cifras lo más cercanas posibles
a la normalidad (por debajo de 150 mg/dL). Para lograrlo es casi siempre necesario, al
menos inicialmente, el uso de una infusión continúa de Insulina, y la determinación
frecuente de las glucemias. A esta recomendación se le ha asignado nivel D.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda y la hemorragia digestiva por
úlceras de estrés:
Todos los pacientes con sepsis grave deben recibir profilaxis de trombosis venosa
profunda mediante dosis subcutáneas de Heparina no fraccionada o Heparina de bajo
peso molecular; en los pacientes con contraindicaciones a esos fármacos se deben
emplear medios mecánicos de profilaxis. Todos los pacientes con sepsis grave deben
recibir profilaxis de la úlcera de estrés, considerándose el tratamiento estándar los
antagonistas de los receptores H2, sin que el uso de inhibidores de la bomba de
protones hayan sido comparados con el tratamiento estándar. El Sucralfato se
considera menos eficaz. Las recomendaciones de este apartado no se basan en
estudios realizados en pacientes con sepsis grave, sino en enfermos críticos en
general. Tercera fase. Implantación de las medidas terapéuticas efectivas Las guías
de práctica clínica son el método habitual por el que las sociedades científicas
plasman sus recomendaciones para el tratamiento de las enfermedades más
frecuentes; sin embargo, pocas alcanzan su objetivo de conseguir un cambio rápido
en las actuaciones clínicas de los profesionales a los que van dirigidas. En la
búsqueda de metodologías más efectivas, se ha encontrado que el desarrollo de
paquetes concretos de medidas puede facilitar la implantación de pautas de actuación
y recomendaciones. Se denominan “bundles” (“Rutinas” o “paquetes”) a un conjunto
de intervenciones sobre una determinada enfermedad, que puestas en práctica de
modo sinérgico, consiguen mejores resultados que si se realizan por separado. Un
paquete de medidas efectivas debe reunir las siguientes características: Cada uno de
sus componentes tiene un sólido fundamento, de manera que se considera una
práctica ampliamente aceptada desde el punto de vista científico, y no llevarlo a cabo
sería considerado un fallo en el proceso asistencial. Los distintos componentes del
paquete se llevan a cabo simultáneamente, en el mismo tiempo y espacio; el
cumplimiento habido con cada uno de los componentes se puede comprobar
fácilmente y registrarse como sí/no, de modo que el cumplimiento del paquete
completo de medidas puede también calificarse como sí/no (cumplido, si se llevan a
cabo todos sus componentes; no cumplido si se deja de llevar a cabo alguno de
ellos). La construcción de estos paquetes pasa por varias fases, desde la
identificación del área clínica en el que se quiere obtener una mejora, la revisión
crítica y sistemática de la literatura médica para identificar las medidas a tomar,
determinar qué aspectos de la práctica clínica necesitan una mejora, seleccionar las
medidas a desarrollar conjuntamente, y evaluar la ideoneidad del paquete conjunto.
Las medidas individuales que se seleccionan para incluir en los paquetes lo son en
base a la importancia que se les concede y al estudio e identificación de lagunas en la
práctica actual. Así, por ejemplo, el uso de profilaxis antitrombótica no se incluiría por
ser ya una medida ampliamente utilizada, por lo que proponer su uso no supondría
ninguna mejora, y por otra parte, su impacto en la mortalidad a corto plazo de los
enfermos con sepsis grave sería difícil de evaluar. Se han desarrollado los siguientes
conjuntos de medidas por parte del Institute for Healthcare Improvement, que se
deben poner en práctica en las primeras 6 y 24 horas de los pacientes con sepsis
grave (sin shock) y shock séptico. Es de destacar la adopción de plazos concretos
requeridos (una hora, dos horas, seis horas, veinticuatro horas) para la puesta en
práctica de las distintas medidas (Tabla 5).
La principal crítica de la implantación de rutinas asistenciales en la sepsis grave y el
shock séptico es la insuficiente evidencia en que se basa la recomendación de
realizar muchos de sus componentes individuales. Esta carencia científica choca con
el carácter de estándar terapéutico que se le pretendería dar. La eficacia de este
instrumento para conseguir poner en práctica las recomendaciones debe ser evaluada
en el futuro, y representan un esfuerzo loable con vistas a lograr la mejora asistencial
y la consecución de unos objetivos planificados, pero no puede tener carácter
normativo ni considerarse un estándar de tratamiento, ni en conjunto ni por separado,
al menos mientras algunos de sus componentes no sean de efectividad probada.
Aunque con frecuencia se han publicado recomendaciones basadas en la evidencia,
la documentación en el resultado de los pacientes es limitada. La próxima fase de la
Campaña para “Sobrevivir a la Sepsis” tiene como objetivo, la implementación de
estas recomendaciones previas en ambientes hospitalarios donde se puedan medir
cambios en el comportamiento y el impacto clínico. El generar un cambio basado en
la evidencia a través de estrategias de motivación, monitorizando al mismo tiempo y
compartiendo el impacto con los profesionales de la salud, es la clave para mejorar el
resultado en sepsis severa.
Nuevas definiciones para sepsis y shock séptico:
Temas estudiados por el grupo de trabajo:
El grupo de trabajo intentó diferenciar la sepsis de la infección sin
complicaciones y de actualizar las definiciones de sepsis y de shock séptico
según los nuevos conocimientos de la patobiología.

El grupo reconoció que la sepsis es un síndrome hasta ahora sin una prueba
diagnóstica estándar con un criterio validado.
Determinó asimismo la importante necesidad de características que se puedan
identificar y medir en cada paciente e intentó proporcionar estos criterios para
ofrecer uniformidad. Además estos criterios deberían estar disponibles para
que los médicos en ámbitos extrahospitalarios, en el servicio de urgencias y las
salas del hospital puedan identificar mejor a los pacientes con presunta
infección. El diagnóstico temprano es especialmente importante porque el
tratamiento rápido de los pacientes sépticos puede mejorar los resultados.

Desafíos y oportunidades identificados

Evaluación de la validez de las definiciones cuando no hay una prueba
diagnóstica de referencia
La sepsis no es una enfermedad específica, sino un síndrome que abarca una
patobiología que aún es incierta.
Hasta ahora, se la puede identificar por una constelación de signos y síntomas
en un paciente con presunta infección. Debido a la ausencia de una prueba
diagnóstica de referencia, el grupo de trabajo buscó definiciones y criterios
clínicos claros que fueran útiles y válidos.

Mejor conocimiento de la patobiología de la sepsis

La sepsis es una respuesta multifacética del huésped a un agente infectante
que puede ser ampliada significativamente por factores endógenos. La
conceptualización original de la sepsis como una infección con al menos 2 de
los 4 criterios SRIS se centraba únicamente en la inflamación excesiva. No
obstante, ahora se reconoce que la sepsis implica la activación precoz de
ambas respuestas, la pro y la antiinflamatoria, junto con modificaciones
importantes en las vías no inmunológicas, como la cardiovascular, neuronal,
neurovegetativa, hormonal, bioenergética, metabólica y de la coagulación.

La perspectiva más amplia también hace hincapié en la significativa

heterogeneidad biológica y clínica de los pacientes, en quienes la edad, la
enfermedad y las lesiones concomitantes (incluida la cirugía), los
medicamentos y la fuente de infección aumentan la complejidad. Con mayor
validación, las firmas moleculares de múltiples canales podrían mejorar la
caracterización de subgrupos específicos de la población. Estas firmas también
pueden contribuir a diferenciar la sepsis de agresiones no infecciosas, como los
traumatismos o la pancreatitis, en las que factores endógenos puede
desencadenar una respuesta
biológica y clínica similar del huésped.
Definiciones variables
El mejor conocimiento de la patobiología subyacente se acompañó por el
reconocimiento de que muchos de los términos (por ejemplo: sepsis, sepsis
grave) se emplean de manera intercambiable, mientras que otros son
redundantes (síndrome de sepsis) o demasiado rigurosos (por ejemplo,
septicemia).

Sepsis
El grupo de tareas consideró poco útil el empleo actual de 2 o más criterios
SRIS para identificar la sepsis, ya que no necesariamente indican una
respuesta desregulada, potencialmente mortal. Estos criterios están presentes
en muchos
pacientes hospitalizados, incluidos aquellos que nunca sufren infección ni mala
evolución (poca validez discriminante).

Además, 1 de cada 8 pacientes ingresados a UCI en Australia y Nueva Zelanda

con infección e insuficiencia orgánica reciente no tenían el mínimo de 2
criterios SRIS exigidos para la definición de sepsis (mala validez convergente)
y sin embargo sufrieron un curso prolongado con morbimortalidad significativa.

La validez discriminante y la validez convergente constituyen las dos

esferas de la validez del constructo; los criterios SRIS no son útiles para
ninguna de las dos.

Disfunción o insuficiencia orgánica

La puntuación más empleada para medir la gravedad de la disfunción orgánica
es la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Cuanto mayor la
puntuación SOFA, mayor será la probabilidad de mortalidad. Se califica la
alteración de cada sistema orgánico, pero también son necesarias variables de
exámenes complementarios, como la PaO2, la cifra de plaquetas, la creatinina
y la bilirrubina

Shock Séptico
Múltiples definiciones de shock séptico están en uso. Una revisión sistemática
destaca la significativa heterogeneidad en los informes sobre la mortalidad,
producida por las diferencias en las variables clínicas elegidas (distintos puntos
de corte para la presión arterial ± diversos niveles de hiperlactatemia ± empleo
de vasopresores ± nueva disfunción orgánica ± definición del volumen y los
objetivos de la reanimación con líquidos), la fuente de los datos y los métodos
de codificación.

Necesidad de definiciones de sepsis para el público y para el sistema de

salud
A pesar de su importancia en todo el mundo, el conocimiento de la población
general sobre la sepsis es escaso. Además, las diversas manifestaciones de la
sepsis dificultan el diagnóstico. Por ello, la población necesita una definición
entendible de sepsis, mientras que los médicos necesitan mejores enfoques
diagnósticos para facilitar la identificación más precoz de la sepsis.
Resultados y recomendaciones
Definición de sepsis
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una
respuesta desregulada del huésped a la infección.

Esta nueva definición destaca la primacía de la respuesta no homeostática del

huésped a la infección, la posible letalidad que excede considerablemente la de
una infección común y la necesidad de un diagnóstico precoz.

Los criterios inespecíficos SRIS como: fiebre o neutrofilia seguirán

contribuyendo al diagnóstico general de infección. Estos datos complementan
las características de infecciones específicas (por ejemplo, exantema,
consolidación pulmonar, disuria, peritonitis) que indican el posible origen
anatómico y el microrganismo infectante. Sin embargo, el SRIS puede reflejar
simplemente la respuesta apropiada del huésped, que con frecuencia es
adaptativa. La sepsis implica disfunción orgánica, lo que indica una
patobiología más compleja que solamente la infección con la respuesta
inflamatoria que la acompaña.

Bajo esta terminología, el término “sepsis grave” es superfluo.

Criterios clínicos para identificar a los pacientes con sepsis

El grupo de trabajo reconoció que ninguna medición clínica actual refleja el
concepto de una respuesta desregulada del huésped, pero muchos datos del
examen físico y de los análisis habituales indican inflamación o disfunción
orgánica. Por lo tanto, evaluó qué criterios médicos identificaban mejor a los
pacientes infectados con más probabilidades de sufrir sepsis. Este objetivo se
logró investigando a grandes grupos de pacientes hospitalizados con presunta
infección para evaluar si había acuerdo entre las puntuaciones de inflamación
(SRIS) o la disfunción orgánica (por ejemplo, SOFA, Logistic Organ Dysfunction
System) (validez del constructo) y definiendo su relación con los resultados
ulteriores (validez pronóstica).

Se estudiaron las historias clínicas electrónicas de 1,3 millones de personas en

12 hospitales de Pennsylvania, EEUU. De estos, 148 907 pacientes sufrían
presunta infección, que eran aquellos en los que se obtuvieron cultivos y que
recibieron antibióticos.

Dos parámetros— la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad, la internación

en la UCI durante 3 días o más o ambas—se emplearon para evaluar la validez
predictiva. Para los pacientes infectados dentro y fuera de la UCI, la validez
pronóstica se determinó con dos mediciones para cada criterio: el área bajo la
curva de eficacia diagnóstica (AUROC) y el cambio en los parámetros
comparando los pacientes con una puntuación de 2 puntos o más o con los que
tenían menos de 2 puntos en los diferentes sistemas de puntuación. Estos
criterios también se analizaron en otros conjuntos de datos de más de 700 000
pacientes fuera de la UCI, con infección extrahospitalaria e intrahospitalaria.
En los pacientes de Pennsylvania con presunta infección, la discriminación
para la mortalidad intrahospitalaria con SOFA y el Logistic Organ Dysfunction
System fue superior a la de aquella con el SRIS. La validez pronóstica de un
cambio en la puntuación SOFA de 2 o mayor fue similar. Para los pacientes
fuera de la UCI y con presunta infección, la discriminación de la mortalidad
intrahospitalaria con SOFA o el cambio en la puntuación SOFA fue similar al
del SRIS.

Debido a que SOFA es más conocido y más sencillo que el Logistic Organ
Dysfunction System, el grupo de trabajo recomienda emplear un cambio en la
puntuación SOFA inicial de 2 puntos o más para representar la disfunción
orgánica. La puntuación SOFA inicial se presume que es cero a menos que se
sepa que el paciente sufre disfunción orgánica (aguda o crónica) antes del
inicio de la infección.

Los pacientes con puntuación SOFA de 2 o más tuvieron un riesgo de

mortalidad de aproximadamente el 10% en una población hospitalaria general
con presunta infección. Según el nivel inicial de riesgo de cada paciente, una
puntuación SOFA de 2 o mayor identificó un aumento de 2 a 25 veces del
riesgo de muerte en relación con pacientes con puntuación SOFA menor de 2.

La puntuación SOFA no se debe emplear como herramienta terapéutica, sino

como medio para caracterizar clínicamente al paciente séptico. Varios
biomarcadores nuevos pueden identificar la disfunción renal y hepática o la
coagulopatía antes que los elementos empleados en SOFA, pero aún
necesitan mayor validación.

Pesquisa de los pacientes con probable sepsis

Un modelo clínico desarrollado con regresión logística multifactorial identificó
que 2 de 3 variables clínicas—Escala de coma de Glasgow de 13 o menos,
presión sistólica de 100 mm Hg o menos y frecuencia respiratoria de 22/min o
mayor—tuvo validez pronóstica similar a la de toda la puntuación SOFA fuera
de la UCI.

Para pacientes en la UCI con presunta infección, la puntuación SOFA tuvo

validez pronóstica superior a la de este modelo, reflejando probablemente los
efectos modificadores de las intervenciones (vasopresores, sedantes,
respiración asistida). El agregado de la medición del lactato no mejoró
significativamente la validez pronóstica, pero puede ayudar a identificar a los
pacientes con riesgo intermedio.

Esta nueva determinación, llamada qSOFA, proporciona criterios sencillos de

medir para identificar a los pacientes adultos con presunta infección que
probablemente tendrán mal evolución (Cuadro 2). Debido a que la validez
pronóstica no cambió, el grupo de trabajo hizo hincapié en la alteración del
estado mental, porque representa toda puntuación de la Escala de coma de
Glasgow menor de 15 y reduce la carga de mediciones.

Cuadro 2. Criterios qSOFA

Frecuencia respiratoria ≥22/min
Alteración del estado mental
Presión sistólica ≤ 100 mm Hg

Aunque la qSOFA es menos sólida que la puntuación SOFA de 2 o mayor en la

UCI, no requiere pruebas de laboratorio y se puede evaluar rápidamente. El
grupo de trabajo sugiere emplear los criterios de qSOFA para motivar a los
médicos a investigar más a fondo la disfunción orgánica, a iniciar o aumentar el
tratamiento y a considerar derivar a la UCI o aumentar la frecuencia de los
controles. El grupo considera que los criterios qSOFA positivos deben también
hacer pensar en la posible infección en pacientes sin diagnóstico de infección.

Definición de shock séptico

El shock séptico se define como una subcategoría de la sepsis en la que las

alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente
profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad.

El grupo de trabajo acordó unánimemente que el concepto de shock séptico

debía reflejar una enfermedad más grave con mucha mayor probabilidad de
muerte que la sepsis sola.

Criterios clínicos para identificar el shock séptico

Primero se efectuó una revisión sistemática que evaluó cómo hacer operativas
las definiciones actuales. Esto sirvió de apoyo a un proceso Delphi para
determinar la definición actualizada y los criterios clínicos de shock séptico.

El proceso Delphi evaluó los acuerdos en las descripciones de los diferentes

términos para incluirlos en los nuevos criterios clínicos. La mayoría (n = 14/17;
82,4%) de los miembros del grupo de trabajo acordó que hipotensión era una
presión arterial media menor de 65mm Hg, según la decisión pragmática de
que ésta era la presión más frecuente en la base de datos de pacientes con
sepsis.
La mayoría (11/17; 64.7%) del grupo acordó que el aumento de la
concentración de lactato refleja la disfunción celular en la sepsis, si bien
reconociendo que contribuyen múltiples factores, como la llegada insuficiente
de oxígeno a los tejidos, la alteración de la respiración aeróbica, la aceleración
de la glucólisis aeróbica y la reducción de la depuración hepática.

El aumento del lactato es, sin embargo, un marcador razonable de la gravedad

de la enfermedad y su aumento es pronóstico de una mayor mortalidad.

Se identificaron por procesos Delphi de consenso, tres variables (hipotensión,

aumento del ácido láctico y necesidad sostenida de tratamiento vasopresor)
para explorar en estudios de cohortes, examinando distintas combinaciones y
diferentes umbrales de lactato.

La primera base de datos consultada fue el registro múlticéntrico internacional

de la Surviving Sepsis Campaign, con 28150 pacientes infectados con por lo
menos 2 criterios SRIS y por lo menos un criterio de disfunción orgánica. Se
identificaron 18840 pacientes con tratamiento vasopresor, hipotensión (presión
arterial media <65 mm Hg, o aumento del ácido láctico (>2 mmol/ [18 mg/dl])
tras la reanimación con líquidos.
Los pacientes con hipotensión resistente a los líquidos que necesitaron
vasopresores y con aumento del ácido láctico fueron el grupo de referencia
para comparar las diferencias entre los grupos en los cocientes de
probabilidades (OR por las siglas del inglés) ajustados según el riesgo para
mortalidad.

La mortalidad intrahospitalaria ajustada según el riesgo fue significativamente

mayor (P < 0,001 en relación con el grupo de referencia) en los pacientes con
hipotensión resistente a los líquidos que necesitó vasopresores y con aumento
del lactato (42,3% y 49,7% a umbrales para el ácido láctico > 2 mmol/l [18
mg/dl] o >4 mmol/l [36 mg/dl], respectivamente) en relación con el aumento del
ácido láctico solo (25,7% and 29,9% de mortalidad para aquellos con lactato >2
mmol/l [18 mg/d] y >4 mmol/l [36 mg/dl], respectivamente) o con hipotensión
resistente que exigió vasopresores, pero con lactato de 2 mmol/l (18mg/dl) o
menos
(30,1%).

Con las mismas 3 variables y clasificación similar, la mortalidad no ajustada en

pacientes infectados en 2 grandes bases de datos electrónicas no relacionadas
(University of Pittsburgh Medical Center [12 hospitales; 20102012; n = 5984] y
Kaiser Permanente Northern California [20 hospitales; 20092013; n = 54135])
mostraron resultados reproducibles.

La asociación de hipotensión, empleo de vasopresores y lactato >2 mmol/l (18

mg/dl) identificó a pacientes con tasas de mortalidad del 54% en el University of
Pittsburgh Medical Center (n = 315) y del 35% en el Kaiser Permanente
Northern California (n = 8051).

Estas tasas de mortalidad fueron mayores que las del 25,2% (n = 147) y 18,8%
(n = 3094) en pacientes con hipotensión sola, 17,9% (n = 1978) y 6,8% (n =
30209) en pacientes con ácido láctico >2 mmol/l (18 mg/dl) solo y del 20% (n =
5984) and 8% (n = 54135) en pacientes con sepsis en el University of
Pittsburgh Medical Center y Kaiser Permanente Northern California,
respectivamente.

El grupo reconoció que el ácido láctico no se puede medir en todos los

hospitales, pero no obstante esto, los criterios clínicos para el shock séptico se
crearon con hipotensión y aumento del ácido láctico porque la asociación de
ambos abarca tanto la disfunción celular como el compromiso cardiovascular y
se asocia con una mortalidad ajustada para el riesgo significativamente mayor.

Recomendaciones para la Clasificación Internacional de Enfermedades

(CIE) de la OMS y para definiciones para el público.

Cuadro 3. Terminología y codificación en la Clasificación Internacional de

enfermedades
Recomendaciones Sepsis Shock séptico
actuales y
terminología
 Consensos de 1991 y Sepsis grave. Shock séptico.
2001 Hipoperfusión inducida
por sepsis.
Definición 2015 La sepsis es una El shock séptico es un
disfunción multiorgánica subgrupo de la sepsis
potencialmente mortal en el cual las
causada por una alteraciones
respuesta anormal del circulatorias, celulares y
huésped a la infección. metabólicas
subyacentes son lo
suficientemente graves
como para aumentar la
mortalidad.
Criterios clínicos 2015 Infección presunta o Tratamiento para la
comprobada y aumento sepsis y vasopresores
agudo de > 2 puntos para aumentar la
SOFA (representa presión arterial media a
disfunción orgánica). > 65 mmHg y el lactato
a >2 mmol/l (18 mg/dl) a
pesar de la reanimación
con líquidos adecuada.
Códigos CIE
recomendados
CIE 9 995,92 785,52
CIE 10 R65,20 R65,21
Marco para *Investigar la infección
implementar la sospechosa mediante
codificación y la cultivos seriados de
investigación, sangre y antibióticos
durante un periodo
especifico. Durante los
periodos específicos.
Durante los periodos
específicos: identificar la
sepsis empleando
criterios clínicos para
disfunción
multiorgánica.
Determinar el criterio de
shock, utilizando
vasopresores PAM < 65
mmHg y lactato > 18
mg/dl.

Debido a la importancia de aplicar los códigos diagnósticos con exactitud, el

cuadro 3 detalla cómo los nuevos criterios clínicos para la sepsis y el shock
séptico se relacionan con los códigos CIE9CM y CIE10.El grupo de trabajo
también aprobó la definición lega publicada recientemente que señala que “la
sepsis es una enfermedad potencialmente mortal que surge cuando la
respuesta del cuerpo a la infección lesiona sus propios tejidos”.

Para transmitir la importancia de la sepsis a la población en general, el grupo

hace hincapié en que la sepsis puede causar la muerte, especialmente si no se
la reconoce precozmente y no se la trata con rapidez. A pesar de los adelantos
médicos, la sepsis sigue siendo la principal causa de muerte por infección. Se
recomienda difundir campañas educativas para informar mejor sobre este
trastorno letal.

Controversias y limitaciones
Definir la sepsis y el shock séptico entraña desafíos inherentes. Sepsis es un
término amplio que se aplica a un proceso sobre el que los conocimientos aún
son incompletos. No existen todavía criterios sencillos que no sean ambiguos,
a sea clínicos o biológicos, de estudios por imágenes o de los análisis que
identifiquen distintivamente al paciente séptico. El grupo reconoció la
imposibilidad lograr consenso total sobre todos los puntos.

La nueva definición de la sepsis refleja una visión actualizada sobre la

patobiología, en especial sobre lo que distingue la sepsis de una infección sin
complicaciones. El grupo también ofrece criterios clínicos de medición fácil que
captan la esencia de la sepsis, pero sin embargo se pueden explicar y registrar
objetivamente.

El análisis inicial, retrospectivo, indicó que qSOFA podría ser una herramienta
útil, especialmente para los médicos que trabajan fuera de la UCI (y quizás
también fuera del hospital, puesto que qSOFA se basa solo sobre datos del
examen físico), para identificar con rapidez a los pacientes infectados con
probabilidades de mala evolución.

El grupo de trabajo recomienda la validación prospectiva en múltiples servicios

de salud para confirmar su solidez y la posibilidad de incorporarlo en futuras
reiteraciones de las definiciones. Esta sencilla puntuación puede ser
especialmente importante en lugares de escasos recursos que no disponen de
inmediato de datos de laboratorio ni de bibliografía sobre epidemiología de la
sepsis.

Ni qSOFA ni SOFA son por sí solas una definición de sepsis. Es esencial, sin
embargo, que no poder cumplir con 2 o más criterios qSOFA o SOFA no hagan
postergar la investigación o el tratamiento de la infección. qSOFA se puede
efectuar rápidamente a la cabecera del paciente sin necesidad de análisis de
sangre y se espera que facilite la rápida identificación de una infección
potencialmente mortal. Si no se efectuaron aún análisis, esta puntuación puede
impulsar su realización para identificar la disfunción orgánica. El grupo de
trabajo señala que los criterios SRIS aún pueden ser útiles para identificar la
infección.

Existe controversia sobre el empleo de las cifras de lactato para identificar la

sepsis en el paciente infectado. Las cifras de lactato son un indicador sensible,
si bien inespecífico, de estrés celular o metabólico más que de “shock.” Sin
embargo, la asociación de hiperlactatemia con hipotensión resistente a los
líquidos es característica de un grupo con mortalidad especialmente alta y
ofrece así un identificador más sólido del concepto fisiológico y epidemiológico
del shock séptico que cualquiera de los dos criterios por separado. La
identificación del shock séptico como una entidad diferente tiene más
importancia epidemiológica que clínica.

Cuando no se dispone de la medición del lactato, puede ser necesario emplear

la hipotensión y otros criterios compatibles con hipoperfusión tisular para el
diagnóstico de shock séptico (por ejemplo el retraso del llenado capilar).
El grupo de trabajo se centró sobre los pacientes adultos, pero reconoce la
necesidad de crear definiciones actualizadas similares para las poblaciones
pediátricas y de emplear criterios clínicos que tengan en cuenta la variación
dependiente de la edad en las respuestas fisiopatológicas.

Consecuencias
El grupo de trabajo generó nuevas definiciones que incorporan conocimientos
actualizados sobre la biología de la sepsis, entre ellos la disfunción orgánica.
No obstante, la falta de estandarización de los criterios, similar a su ausencia
en muchos otros síndromes, impide la validación clara y definida y en cambio
exige estimaciones aproximadas. Para ayudar al médico y quizás motivar la
intensificación del tratamiento, se crearon y validaron criterios clínicos sencillos
(qSOFA) que identifican a los pacientes con presunta infección que
probablemente evolucionarán mal (curso prolongado en la UCI y muerte).

Este enfoque tiene consecuencias epidemiológicas e investigativas

importantes. Los criterios propuestos deben ayudar a la clasificación
diagnóstica una vez finalizados la evaluación inicial y el tratamiento inmediato.

Hay posibilidad de conflicto con los sistemas de puntuación de disfunción

orgánica y las investigaciones en marcha. Muchas de estas puntuaciones se
crearon por consenso, mientras que un aspecto importante de este trabajo es
la interrogación de los datos, si bien retrospectivamente, de grandes
poblaciones de pacientes.

El grupo de trabajo sostiene que la estandarización de las definiciones y de los

criterios clínicos es esencial para asegurar la comunicación clara y la
apreciación más exacta de la magnitud del problema de la sepsis. Otra
dificultad es que la infección raras veces está confirmada microbiológicamente
cuando se inicia el tratamiento; incluso cuando se finalizan las pruebas
microbiológicas, la sepsis con cultivo positivo se observa en solo el 30% 40%
de los casos. Los estudios epidemiológicos a futuro deben considerar el
informe de la proporción de sepsis con cultivos positivos.

Los cambios en la codificación de la CIE pueden llevar varios años, por eso las
recomendaciones del cuadro 2 demuestran cómo aplicar entretanto las nuevas
definiciones con el sistema de la CIE actual.

El debate y la discusión que este trabajo inevitablemente generará son

bienvenidos. Los aspectos de las nuevas definiciones dependen de la opinión
de los especialistas; los mayores conocimientos sobre la biología de la sepsis,
los nuevos enfoques diagnósticos y el aumento de la obtención de datos
alimentarán su revaluación y revisión continuas.

Conclusiones
Estas definiciones y criterios clínicos actualizados deben facilitar el diagnóstico
más temprano y el tratamiento más oportuno de los pacientes con sepsis. Este
proceso, sin embargo, sigue estando en elaboración. El grupo de trabajo
recomienda que la nueva definición se designe como Sepsis3, y las de 1991 y
2001 como Sepsis1 y Sepsis2, respectivamente.

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

A) DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA

En febrero de 2016 se publicó una nueva definición de sepsis y shock séptico.

Debido al hecho de que los datos epidemiológicos, de pronóstico, y de
tratamiento hacen referencia a los cuadros diagnosticados sobre la base de las
definiciones utilizadas hasta la fecha, y también a que lo que anteriormente
denominábamos como “sepsis grave” en la nueva nomenclatura se denomina
“sepsis”, en esta edición del manual se utilizarán dichas definiciones de manera
paralela (tabla 1, tabla 2, tabla 3). En las nuevas definiciones no se incluyó el
término “infección”, por lo que en el texto se usará su definición
tradicional. Infección: respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos en los tejidos, fluidos o cavidades corporales que
normalmente son estériles.

Tabla 1. Definiciones y criterios diagnósticos de sepsis y shock séptico

Definiciones Actuales (1991, 2001) Nueva propuesta (2016)
y criterios
Sepsis SRIS secundario a una infección Disfunción orgánica
potencialmente mortal causada
por una respuesta anómala del
sistema a la infección. Dicha
respuesta origina un daño tisular
y orgánico (corresponde al
concepto anterior de “sepsis
grave”)
Sepsis grave Sepsis causante de insuficiencia Su equivalente es “sepsis” según
o disfunción grave de órganos (o se define más arriba
de sistemas →más adelante);
corresponde a la “sepsis” en la
nueva nomenclatura
Criterios Utilizados para el diagnóstico de Utilizados para el diagnóstico de
diagnósticos de sepsis grave (→tabla 8-2) sepsis: aumento súbito del
alteraciones de la resultado en la escala SOFA en
función sistémica ≥2 ptos. (→tabla 8-3)a en
u orgánica presencia o sospecha de
 infección
Shock séptico Forma grave de sepsis con Sepsis, en la que los trastornos
insuficiencia circulatoria aguda, de los sistemas cardiovascular,
que se caracteriza por metabólico y a nivel celular son
hipotensión persistente (presión tan profundos que aumenta de
sistólica <90 mm Hg, presión manera significativa la
media <65 mm Hg o reducción de mortalidad.
la presión sistólica en >40 mm Se diagnostica si, a pesar de
Hg), a pesar de una apropiada una reposición con fluidos
reposición con fluidos y que por lo adecuada, se mantiene:
tanto requiere la administración 1) una hipotensión que requiera
de fármacos vasoconstrictores la administración de fármacos
vasoconstrictores con el fin de
conseguir una presión arterial
media de ≥65 mm Hg y 
2) una concentración de lactato
sérico >2 mmol/l (18 mg/dl)
Escala propuesta No se ha precisado. Se han Resultado en la escala
para la utilizado tanto los criterios SRIS QuickSOFA (qSOFA): ≥2 de los
individualización de como de las alteraciones de la siguientes síntomas y signos
enfermos de alto función orgánica y los criterios 1)      alteraciones de la
riesgo de muerte ampliados de diagnóstico de concienciab
sepsis que abarcan dichas 2)      presión sistólica ≤100 mm
alteraciones (→tabla 8-4) Hg
3)      frecuencia respiratoria
≥22/min
Estimación de la Usada en la definición de sepsis No se menciona (se asume que
intensidad de la — SRIS, es decir, ≥2 de los la reacción inflamatoria es solo
reacción siguientes: uno, y no el más importante de
inflamatoria 1) temperatura corporal >38 ºC los aspectos de la reacción
o <36 ºC sistémica a la infección; se
2) frecuencia cardíaca >90/minc subrayan las alteraciones de la
3) frecuencia respiratoria >20/min función orgánica, con la
o PaCO2<32 mm Hg suposición de que de manera
4) leucocitosis >12 000/μl significativa aumentan la
o <4000 /μl o >10 % de formas mortalidad)
inmaduras de neutrófilos
a
 En enfermos sin alteraciones agudas de la función orgánica la puntuación de SOFA suele
ser 0.
b
 Resultado de la valoración de la escala de coma de Glasgow (→tabla 1.6-2) <15 ptos.
c
 Puede no aparecer en enfermos que reciben β-bloqueantes.
PaCO2 — presión parcial de dióxido de carbono, SRIS — síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
Según: Intensive Care Med., 2003, 29: 530-538 y JAMA, 2016; 315: 801-
810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Tabla 2. Criterios diagnósticos tradicionales de disfunción orgánica asociada a
sepsis.
1) hipoperfusión tisular asociada a sepsis, o 

2) alteraciones de la función orgánica o sistémica asociadas a una infección, es decir ≥1 de

las siguientes disfunciones:

a) hipotensión causada por sepsis

b) concentración de lactato >LSN

c) diuresis <0,5 ml/kg/h durante >2 h, a pesar de una reposición apropiada con fluidos

d) PaO2/FiO2<250 mm Hg, si los pulmones no son el foco infeccioso, o<200 mm Hg, si los
pulmones son el foco infeccioso

e) creatininemia >176,8 μmol/l (2 mg/dl)

f) bilirrubinemia >34,2 μmol/l (2 mg/dl)

g) recuento de plaquetas<100 000/μl

h) coagulopatía (INR >1,5)

FiO2 — fracción inspirada de oxígeno, LSN — límite superior de la normalidad, PaO 2 —
presión parcial de oxígeno en la sangre arterial
Según las recomendaciones de la Campaña para sobrevivir a la sepsis, 2012.

Tabla 3. Escala de disfunción orgánica asociada a sepsis (SOFA)

Órgano Puntuación
o sistema 0 1 2 3 4
Sistema respiratorio
PaO2/FiO2, mm ≥400 <400 <300 (40) <200 (26,7)b <100 (13,3)b
Hg (kPa) (53,3) (53,3)
Coagulación
Recuento de ≥150 <150 <100 <50 <20
plaquetas, x
103/μl
Hígado
Concentración de <20 20-32 33-101 (2,0- 102-204 (6,0- >204 (12)
bilirrubina, μmol/l (1,2) (1,2- 5,9) 11,9)
(mg/dl) 1,9)
Sistema cardiovascular
MAP MAP dobutamina noradrenalina noradrenalina
≥70 <70 (cualquier ≤0,1 >0,1
mm mm dosis) o adrenalina o adrenalina
Hg Hg o dopamina ≤0,1, >0,1,
<5c o dopamina 5,1- o dopamina
15c >15c
Sistema nervioso
Escala de coma 15 13-14 10-12 6–9 <6
de Glasgow
Riñones
Concentración de <110 110- 171-299 (2,0- 300-440 (3,5- >440 (5,0)
creatinina, μmol/l (1,2) 170 3,4) 4,9) o<500 o<200
(mg/dl) (1,2-
o diuresis, ml/d 1,9)
b 
Durante la ventilación mecánica.
c 
Dosis de catecolaminas expresadas en μg/kg/min y administradas durante ≥1 h.
FiO2 — concentración de oxígeno en la mezcla gaseosa, expresada en decimales; MAP
— presión arterial media; PaO2 — presión parcial de oxígeno en sangre arterial
Según: Intensive Care Med., 1996, 22: 707-710.

Infección confirmada microbiológicamente: aislamiento de microorganismos

patógenos (o detección de sus antígenos o de su material genético) en fluidos
corporales o tejidos que normalmente son estériles.
Sospecha clínica de infección: manifestación de síntomas clínicos que de
manera clara sugieren una infección, p. ej. presencia de leucocitos en fluidos
corporales fisiológicamente estériles (con excepción de la sangre), perforación
de órganos internos, imagen de neumonía en la radiografía de tórax junto con
expectoración en las vías respiratorias, herida infectada.

Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO): trastornos graves de

funcionamiento de los órganos en el curso de una enfermedad aguda que
indican la imposibilidad de mantener la homeostasia sistémica sin intervención
terapéutica.

Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre.

Viremia: presencia de virus capaces de replicar en la sangre.

Fungemia: presencia de hongos en la sangre (candidemia: hongos del

género Candida en la sangre).

Causas

El tipo de microorganismo no determina el proceso fisiopatológico de la sepsis.

Los microorganismos no tienen que estar presentes en la sangre. La mayoría
de los pacientes no presenta trastornos previos de la inmunidad, si bien dichas
alteraciones son el principal factor de riesgo de sepsis.

Las infecciones y estados inflamatorios que causan la sepsis pueden afectar

a diferentes órganos: la cavidad abdominal (p. ej. peritonitis, colangitis,
pancreatitis aguda), el aparato urinario (pielonefritis), el aparato respiratorio
(neumonía), el SNC (neuroinfecciones), el endocardio, los huesos
y articulaciones, la piel y el tejido subcutáneo (heridas debidas a traumas,
lesiones por presión y heridas posoperatorias), el aparato reproductor
(infecciones del útero y de la placenta). Con frecuencia el foco de la infección
puede permanecer oculto y localizarse en dientes y tejidos periodontales,
senos paranasales, amígdalas, vesícula biliar, aparato reproductor, abscesos
de órganos internos.

Factores de riesgo yatrogénicos: cánulas y catéteres intravasculares, sonda

vesical, catéteres de drenaje, prótesis y dispositivos implantados, ventilación
mecánica, nutrición parenteral, transfusión de líquidos y hemoderivados
contaminados, heridas y lesiones por presión, alteraciones inmunitarias
debidas a farmacoterapia y radioterapia.

Etiopatogenia
La sepsis es una reacción del organismo a la infección, con participación de
componentes del microorganismo y sus endotoxinas, así como mediadores de
la respuesta inflamatoria generados por el huésped (citoquinas, quimiocinas,
icosanoides y los demás responsables del SRIS) y otras sustancias que
producen daño celular (p. ej. radicales libres de oxigeno).

El shock séptico (hipotensión e hipoperfusión tisular) es consecuencia de los

mediadores de la respuesta inflamatoria: llenado insuficiente del lecho vascular
por hipovolemia relativa (vasodilatación y disminución de la resistencia vascular
sistémica) o absoluta (aumento de la permeabilidad capilar), así como, con
menor frecuencia, disminución de la contractilidad miocárdica (en
el shock séptico el gasto cardíaco habitualmente se encuentra aumentado
siempre que la refección de volumen sea adecuada). La hipotensión e
hipoperfusión provocan una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y la
consiguiente hipoxia tisular. La disminución final del suministro y consumo de
oxígeno potencia el metabolismo anaeróbico en las células y lleva a la
aparición de la acidosis láctica. Otros elementos del shock séptico: síndrome
de distrés respiratorio agudo (SDRA), insuficiencia renal aguda, alteración de la
conciencia debida a la isquemia del SNC y actuación de los mediadores de la
respuesta inflamatoria, trastornos en el funcionamiento del tracto digestivo
como íleo paralítico por la isquemia y daño en la membrana mucosa que
provoca la traslocación de las bacterias desde el tubo digestivo a la sangre,
y también hemorragias, insuficiencia hepática aguda grave, insuficiencia
suprarrenal relativa.

B) CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL

Síntomas de sepsis →Definiciones y tabla 4. Otros síntomas dependen de los

órganos afectados. Si no se controla la infección en las fases iniciales de la
sepsis, aparecerán las manifestaciones de disfunción multiorgánica: aparato
respiratorio (síndrome de distrés respiratorio agudo, SDRA), aparato
circulatorio (hipotensión, shock) y aparato urinario (insuficiencia renal aguda,
inicialmente prerrenal) y trastornos de hemostasia (CID, al principio
normalmente con trombocitopenia) y trastornos metabólicos (acidosis láctica).
En ausencia de un tratamiento eficaz se agravan las manifestaciones
del shock y de la disfunción multiorgánica y sobreviene la muerte.

Tabla 4. Criterios ampliados para el diagnóstico de sepsis. Consecuencias de la

sepsis
Infección (confirmada o sospechada) y algunos de los siguientes criterios
Parámetros generales
– temperatura corporal >38 °C o <36 °C
– taquicardia >90/min
– taquipnea >30/min (o ventilación mecánica)
– alteración brusca del nivel de conciencia
– edemas significativos o balance hídrico positivo (>20 ml/kg/d)
– hiperglucemia (>7,7 mmol/l [140 mg/dl]) en ausencia de diabetes
Parámetros inflamatorios
– leucocitosis >12 000/µl o leucopenia (número de leucocitos <4000/µl)
– presencia de >10 % de formas inmaduras de neutrófilos
– proteína-C reactiva >2 desviaciones estándar del nivel medio
 – procalcitonina >2 desviaciones estándar del nivel medio
Parámetros hemodinámicos y de perfusión tisular
– hipotensión (presión arterial sistólica <90 mm Hg, media <70 mm Hg, o reducción de la
presión sistólica >40 mm Hg en personas con hipertensión arterial)
– concentración de lactato sérico >LSN
– llenado capilar retardado
Aparición o empeoramiento de signos de disfunción de órganos
– hipoxemia (PaO2/FiO2 <300 mm Hg; en caso de enfermedades primarias del aparato
respiratorio <200)
– oliguria aguda (diuresis <0,5 ml/kg/h durante >2 h a pesar de hidratación adecuada)
– aumento de la concentración de creatinina >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) en 48 h
– trastornos de la hemostasia (recuento de plaquetas <100 000/µl, INR >1,5, TTPa >60 s)
– concentración de la bilirrubina total en el plasma >70 µmol/l (4 mg/dl)
– íleo paralítico (ausencia de ruidos intestinales)
Según las recomendaciones de la Campaña para sobrevivir a la sepsis 2012, modificadas.

C) DIAGNÓSTICO

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: realizadas para evaluar el grado de disfunción

orgánica (gasometría arterial y venosa, concentración de lactato sérico
[determinar a las pocas horas desde la aparición de la sepsis grave], pruebas
para evaluar hemostasia, parámetros bioquímicos de función renal y hepática)
y para evaluar la severidad de la respuesta inflamatoria: hemograma, y con
menor frecuencia, VHS, proteína C-reactiva o procalcitonina. El resultado
negativo de la PCT o de biomarcadores similares puede apoyar la decisión de
suspender la antibioticoterapia empírica en los casos con sospecha de sepsis
que posteriormente no son confirmados.

2. Pruebas microbiológicas

1) Hemocultivos: ≥2 muestras, entre ellas ≥1 muestra extraída de una vena

periférica y una muestra de cada uno de los catéteres vasculares insertados
por un período >48 h.

2) Otras. Según el foco sospechado: de las vías respiratorias, orina, otros

fluidos corporales (p. ej. líquido cefalorraquídeo, líquido pleural), frotis
o exudados de heridas.

3. Pruebas de imagen: radiografía (principalmente de tórax), ecografía

y escáner (principalmente de abdomen).

Criterios diagnósticos

→Definiciones, tabla 1. Criterios de diagnóstico ampliados →tabla 4. Es preciso

explorar rutinariamente a los pacientes en estado muy grave (p. ej. tratados en
la UCI), focalizándose en una posible sepsis a fin de poder iniciar lo antes
posible el tratamiento correspondiente.

D) TRATAMIENTO
Es necesario aplicar simultáneamente el tratamiento sintomático y etiológico. El
pronóstico depende sobre todo de la rapidez con la que se inicia la
administración de antibióticos y líquidos. Manejo precoz (los denominados
paquetes de medidas) →tabla 5.

Tabla 5. Conjuntos de medidas según la campaña para sobrevivir a la sepsis 2012.

En 3 horas:
1) Determinar la concentración de lactato en sangre.
2) Tomar muestras de sangre para hemocultivos (antes de administrar antibióticos).
3) Administrar antibióticos de amplio espectro.
4) Administrar solución de cristaloides 30 ml/kg si hay hipotensión o lactatos ≥4 mmol/l (36
mg/dl).
En 6 horas:
5) Administrar fármacos vasopresores en caso de hipotensión que no responde a la
fluidoterapia intensiva para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mm Hg.
6) Si la hipotensión se mantiene a pesar de la resucitación con líquidos (shock séptico) o si
la concentración inicial de lactatos es ≥4 mmol/l (36 mg/dl):
a) evaluar la PVC (objetivo ≥8 mm Hg; la ecografía puede ser útil para la evaluación)

b) si se ha decidido canalizar la vena yugular interna o la subclavia, medir la

SvcO2 (objetivo ≥70 %)a.

7) repetir niveles de lactatos, si previamente se encontraban elevados b.

a
 Si durante las primeras 6 h se mantienen los síntomas de hipoperfusión tisular y la
ScvO2 disminuida, se puede administrar dobutamina a dosis de hasta 20 µg/kg/min
o transfundir concentrado hematíes para alcanzar un hematocrito ≥30 %.
b
 El objetivo es la normalización.
PVC — presión venosa central, SvcO2— saturación venosa central de oxígeno (saturación
de hemoglobina en la vena cava superior)

Tratamiento causal

1. Tratamiento antimicrobiano: el tratamiento empírico inicial debe comenzar

lo antes posible en un plazo inferior a 1h (este plazo de tiempo es imperativo
en shock séptico, pues cada hora de retraso aumenta la mortalidad). Antes de
iniciar el tratamiento se deben extraer las muestras microbiológicas para
cultivos, siempre y cuando esto sea posible y no suponga un retraso del
tratamiento (→Diagnóstico). En la sepsis (sepsis grave según la denominación
anterior) se debe asociar ≥1 antibiótico de amplio espectro iv., cubriendo el foco
de infección más probable. Se deben considerar los agentes etiológicos
posibles (bacterias, hongos), así como la penetración en el foco de infección
y la sensibilidad local de los microorganismos al fármaco. El tratamiento puede
modificarse a las 48-72 h, en función de los resultados de los estudios
microbiológicos y el curso clínico. El tratamiento específico debe instaurarse lo
antes posible (en 3-5 días). Siempre que sea posible se debe recurrir a la
monoterapia. El tratamiento combinado puede considerarse cuando se
sospecha o se confirma la infección por Pseudomonas o Acinetobacter. En
el shock séptico con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae combinar un
antibiótico β-lactámico y un macrólido. La duración del tratamiento es de unos
7-10 días. Puede ser mayor si la respuesta es lenta, no es posible eliminar
completamente el foco de infección, existe inmunodeficiencia o infección por
determinados microorganismos. Tratamiento antimicrobiano en pacientes con
neutropenia.

2. Eliminación del foco de infección: aseo quirúrgico de los tejidos u órganos

infectados (p. ej. vesícula biliar, segmentos necróticos del intestino), retiro de
catéteres, prótesis y dispositivos implantados, realizar drenaje de abscesos,
empiemas y otros focos infectados. Se prefiere el procedimiento eficaz menos
invasivo (p. ej. si es posible, realizar drenaje percutáneo de abscesos en lugar
de cirugía). En casos de necrosis pancreática infectada se sugiere aplazar la
intervención quirúrgica.

Tratamiento sintomático

Indispensable en la sepsis (sepsis grave según la denominación anterior) y el

shock séptico.

1. Procedimiento inicial anti-shock: a lo largo de las primeras 6 h procurar

alcanzar lo antes posible (todavía antes de transferir al paciente a la UCI).

1) Presión venosa central (PVC) de 8-12 mm Hg (11-16 cm H 2O). En casos de

ventilación mecánica con PEEPo de hiperpresión abdominal (síndrome
compartimental abdominal), se recomienda una PVC de 12-15 mm Hg (16-20
cm H2O). La volemia puede ser evaluada ecográficamente al lado de la cama.

2) Presión arterial media ≥65 mm Hg.

3) Diuresis espontánea ≥0,5 ml/kg/h.

4) Saturación venosa central de oxígeno (SvO2) en la vena cava superior ≥70

% o saturación venosa mixta de oxígeno ≥65 % (este parámetro puede ser
sustituido por el lactato sérico con la misma interpretación clínica).

Para cumplir los objetivos realizar infusión de líquidos iv. →más adelante. Si

una vez alcanzados los niveles deseados de PVC y presión arterial media (aun
usando vasoconstrictores →más adelante), no se obtienen los objetivos de
SvO2 o de lactato sérico en las primeras 6 h, se sugiere realizar por lo menos
dos de las siguientes medidas:

1) continuar la infusión de líquidos

2) transfundir concentrados de hematíes hasta alcanzar un hematocrito >30 %

3) dobutamina (dosis máx. 20 µg/kg/min). La elección dependerá de la

frecuencia cardíaca, función ventricular izquierda, respuesta previa al volumen
y concentración de hemoglobina.

Todas las medidas deben ser individualizadas en cada caso. Es igualmente

importante un inicio precoz del procedimiento anti-shock y la evaluación
frecuente de su eficacia.

2. Tratamiento de la disfunción del sistema cardiovascular:

1) Conseguir una adecuada recuperación de la volemia con líquidos. En
pacientes con hipoperfusión tisular y sospecha de hipovolemia comenzar
perfundiendo cristaloides a un ritmo >30 ml/kg vigilando que no se
produzcan signos de sobrecarga de volumen (una parte del volumen puede
administrarse como solución de albúmina). Mantener la perfusión en función de
la presión arterial, PVC, diuresis y de la presencia de signos de sobrecarga de
volumen. Algunos casos pueden requerir dosis adicionales de carga de
volumen. Cada vez más datos favorecen la preferencia de cristaloides
equilibrados (balanceados), es decir con composición iónica similar al plasma
(particularmente en lo que se refiere a cloruros) y de soluciones de albúmina al
4 % o 5 %. Los coloides diferentes a la albúmina, sobre todo el almidón
hidroxietílico, pueden provocar daño renal, por lo que deben evitarse en la
sepsis grave y en el shock séptico.

2) Fármacos vasopresores: noradrenalina (preferible) o adrenalina (como

alternativa en caso de ineficacia de noradrenalina o para intentar reducir la
dosis de noradrenalina). Indicaciones: hipotensión persistente a pesar de
perfusión de un volumen adecuado de líquidos. Se debe administrar (lo más
rápidamente posible a través de un catéter situado en la vena cava)
y monitorizando la presión arterial de forma invasiva usando un catéter arterial.
Se propone limitar el uso de dopamina a los casos con bradicardia, gasto
cardíaco disminuido y con bajo riesgo de arritmias.

3) Fármacos que aumentan la contractilidad miocárdica: dobutamina, usada

en pacientes con bajo gasto cardíaco a pesar de hidratación adecuada
(recomendación basada en premisas fisiopatológicas sin que se haya
demostrado su beneficio). Si coexiste la hipotensión, administrar al mismo
tiempo un fármaco vasoconstrictor.

3. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria. La ventilación mecánica suele

ser necesaria. Tratamiento de neumonía

4. Tratamiento de la insuficiencia renal: la estabilización funcional del

sistema cardiovascular es primordial, sobre todo la normalización de la presión
arterial. En caso de necesidad iniciar tratamiento renal sustitutivo, si bien no se
ha comprobado el beneficio de su uso precoz.

5. Tratamiento de la acidosis: orientado a eliminar la causa de la acidosis.

Basándose en premisas fisiopatológicas se puede administrar NaHCO 3 iv.,
cuando el pH de la sangre <7,15, pero no se han determinado sus beneficios
clínicos.

6. Corticoterapia: si la hipotensión se mantiene a pesar de una hidratación

adecuada y el uso de fármacos vasopresores, se puede considerar la
administración de hidrocortisona iv. 200 mg/d, preferiblemente en infusión
continua (al menos hasta que remita el shock).

7. Control glucémico: en caso de hiperglucemia causada por sepsis grave

(>10 mmol/l [180 mg/dl] en dos mediciones consecutivas) administrar infusión
iv. de insulina. El objetivo es conseguir una glucemia <10 mmol/l (180 mg/dl)
sin recurrir a un objetivo más estricto de glucemia <6,1 mmol/l (110 mg/dl). Al
comienzo de la insulinoterapia comprobar la glucemia cada 1-2 h y, una vez
estabilizada, cada 4-6 h. Evitar la hipoglucemia. En pacientes con hipoperfusión
para análisis debe extraerse sangre arterial o eventualmente venosa (no
sangre capilar).

8. Manejo complementario:

1) Transfusión de elementos sanguíneos:

a) Concentrado de hematíes, si Hb <7 g/dl para alcanzar el nivel 7,0-9,0 g/dl.

Excepciones: transfusión de concentrado de hematíes con Hb >7 g/dl cuando
existe hipoperfusión tisular, hemorragia activa o enfermedad coronaria
significativa.

b) Concentrado de plaquetas: independientemente de otros factores, se utiliza

cuando las plaquetas son ≤10 000/µl. La transfusión puede ser beneficiosa
cuando el número de plaquetas es de 10 000-20 000/µl y existe un riesgo
elevado de hemorragia (sepsis o shock séptico incluidos). La realización de
procedimientos invasivos puede requerir un número de plaquetas ≥50 000/µl.

c) PFC y crioprecipitado: principalmente cuando existe hemorragia activa o se

están planeando intervenciones invasivas.

2) Nutrición: enteral, en la medida de lo posible, en cantidades toleradas por el

paciente (no es obligatorio satisfacer la demanda calórica completa).

3) Prevención de las úlceras por estrés: en pacientes con factores de riesgo

de hemorragia se prefiere más el inhibidor de la bomba de protones al
bloqueador de H2.

4) Prevención de enfermedad tromboembólica venosa.

La profilaxis farmacológica se debe aplicar si no existen contraindicaciones

debidas a hemorragia o un alto riesgo de su aparición. Se sugiere la HBPM
sobre la HNF.

5) Manejo durante la ventilación mecánica: emplear fármacos sedantes en

las dosis más bajas posibles que puedan asegurar el nivel de sedación
deseado (el más bajo tolerado). Evitar fármacos bloqueantes neuromusculares
con excepción del SDRA (en caso de SDRA con PaO2/FiO2 <150 mm Hg se
sugiere considerar la administración de relajantes neuromusculares hasta 48
h). Recomendar posición de la cabecera de la cama unos 30-45° y aseo de la
cavidad oral con clorhexidina para prevenir la neumonía asociada a la
ventilación mecánica.

6) Tratamiento de la CID: el tratamiento causal de la sepsis tiene importancia

fundamental.
SEPSIS-3 Y LAS NUEVAS DEFINICIONES, ¿ES TIEMPO DE ABANDONAR
SIRS?

RESUMEN

Hace más de 20 años se publicó la primera definición de sepsis basado en el

concepto de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), definición que utilizamos
hasta la actualidad. Recientemente, el Grupo de Trabajo de las Definiciones de
Sepsis (Sepsis Definitions Task Force) ha publicado un consenso con las
definiciones actualizadas de sepsis y shock séptico (SEPSIS-3) que utiliza un
nuevo concepto de sepsis como disfunción orgánica potencialmentemortal
causada por una respuesta disregulada del huésped a la infección, utilizando el
sistema de puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), y
propugna se abandonen los antiguos criterios. Realizamos una revisión de los
antecedentes de esta nueva propuesta de definición, las definiciones
planteadas por este nuevo consenso, comparando estas nuevas definiciones
con las antiguas, limitaciones y evaluamos su aplicabilidad en la práctica
clínica.

INTRODUCCIÓN

El término sepsis fue introducido por Hipócrates en el siglo IV a.C. como un

proceso por el cual la carne se descompone y las heridas se infectan (1). Sin
embargo, ante la inexistencia de una definición o criterios diagnósticos
uniformes, en 1992 se publicó el consenso del American College of Chest
Physicians y la Society of Critical Care Medicine Consensus Conference para
uniformizar los criterios diagnósticos y lograr la oportuna "sospecha
diagnóstica", criterios que provocaron controversia desde el momento en que
fueron presentados (2). En los últimos años, los avances en los conocimientos
de la fisiopatología, han demostrado que las infecciones provocan una
respuesta compleja y variable del huésped, con mecanismos proinflamatorios y
antiinflamatorios que pueden contribuir por un lado a la eliminación de la
infección y la recuperación de los tejidos y por otro lado a la injuria de los
órganos e infecciones secundarias; la respuesta va a depender del patógeno
causal (carga y virulencia) y de las características genéticas y enfermedades
coexistentes del huésped (3,4).

SEPSIS-1

En el año 1992 se publicó el primer consenso del American College of Chest

Physicians/Society of Critical Care Medicine (2) que estableció el concepto de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) como la
respuesta a una variedad de insultos clínicos severos y que se manifiesta como
la presencia de dos o más de los siguientes hallazgos: (1) temperatura >38°Co
<36°C; (2) frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto; (3) frecuencia
respiratoria >20 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mmHg; y (4) recuento
de leucocitos > 12 000 cel/µl, <4000 cel/µl, o >10% de formas inmaduras, y
desde ese momento, el concepto de SIRS fue adoptado por clínicos e
investigadores. Este mismo consenso define "sepsis" como la respuesta
inflamatoria sistémica asociada a una infección. Del mismo modo, este
consenso establece que la sepsis conlleva otras patologías por una continuidad
de severidad clínica y fisiopatológica: hipotensión inducida por sepsis, sepsis
severa, shock séptico y síndrome de disfunción de múltiples órganos (MODS,
por sus siglas en inglés). Desde entonces, estas definiciones se han utilizado
en la práctica clínica y en la investigación como criterios de definición en los
ensayos clínicos, y hasta ahora las había posicionado como inamovibles. El
espíritu de este consenso, fue el de proveer una herramienta o criterios de
diagnóstico que permitieran hacer el diagnóstico de sepsis de manera precoz,
como una de las pocas herramientas efectivas para aplacar su aún elevada
mortalidad.

SEPSIS-2

En el año 2001, el grupo de expertos del Society of Critical Care Medicine

(SCCM), la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), la American
College of Chest Physicians (ACCP), la American Thoracic Society (ATS), y la
Surgical Infection Society (SIS)  recomendó que las definiciones de sepsis,
sepsis severay shock séptico del año 1992 deberían mantenerse, este
consenso expandió la lista de criterios diagnósticos, aumentando parámetros
generales, parámetros hemodinámicos, parámetros inflamatorios y parámetros
de perfusión tisular, pero no sugirió cambios en las definiciones por ausencia
de evidencia (Tabla 1).

¿ES NECESARIA UNA NUEVA DEFINICIÓN DE SEPSIS?

CUESTIONAMIENTOS:

Especificidad y sensibilidad

La definición de sepsis basada en los criterios de SIRS ha sido ampliamente

criticada por su alta sensibilidad, y es que con ellos, cerca del 90% de los
pacientes admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cumplen con la
definición de sepsis (6,7). Sin embargo, estos criterios tienen una baja
especificidad, como la reportada en el estudio de Lai NA et al., que encontró
que los criterios de SIRS para predecir una infección confirmada
microbiológicamente tienen una sensibilidad de 70,6%, especificidad de 37,5%,
valor predictivo positivo de 63,7% y valor predictivo negativo de 45,1% (7). Estos
valores son similares a los reportados anteriormente por Jaimes F. en relación
a los criterios de SIRS, quien describió sensibilidad de 69%, especificidad de
35%, valor predictivo positivo de 90% y valor predictivo negativo de 12% (9,10),
esta baja especificidad se atribuye a que esta definición incluye una respuesta
inflamatoria sistémica que se presenta en diversas patologías infecciosas y no
infecciosas, como infarto agudo de miocardio, pancreatitis, quemaduras, entre
otras que son procesos inflamatorios estériles. Por otro lado, si bien es cierto
que, por definición, la sepsis es una respuesta inflamatoria con infección, la
presencia de infección por sí sola no implica la presencia de sepsis, tal como
se da en la colonización.

Adicionalmente, con relación al diagnóstico de sepsis severa, recientemente el

estudio de Kaukonen. Utilizando los criterios establecidos para su diagnóstico
en las primeras 24 horas de la admisión a 172 UCIs, encontró que se deja de
diagnosticar un paciente de cada ocho con sepsis severa. De esta manera,
este estudio concluyó que la definición de sepsis severa tenía limitada
sensibilidad, baja especificidad y cuestiona la validez aparente de construcción
de la definición de sepsis severa, incluso como una definición a la que le falta al
definir el riesgo de muerte en estos pacientes.

Cambios en la definición

A los cuestionamientos mencionados, se agrega el hecho de que en el

"Simposio Merinoff, Foro Internacional de Sepsis", se propuso una nueva
definición, "sepsis es una afección potencialmente mortal que se produce
cuando la respuesta del cuerpo a una infección ataca a sus propios tejidos y
órganos", y a la vez propone una definición molecular "las moléculas derivadas
del huésped y productos extraños de la infección convergen sobre los
mecanismos moleculares que producen una activación desequilibrada de la
inmunidad innata. Las moléculas extrañas y endógenas interactúan con los
receptores de reconocimiento de los patógenos expresados sobre o en las
células del sistema inmune. La activación de los receptores de reconocimiento
de los patógenos culmina en la liberación de mediadores inmunes que
producen los signos y síntomas de la sepsis" (12).

De esta manera, se pone en relieve, que la sepsis, más que una respuesta
inflamatoria con infección, es un síndrome difícil de definir por los diversos
procesos fisiopatológicos e inmunológicos involucrados y muchos de ellos aún
inciertos y con diversa presentación clínica la que puede variar dependiendo de
la edad del paciente, sus enfermedades prexistentes, estado inmunológico,
comorbilidades y medicación.

Otro problema asociado, es que los términos sepsis y sepsis severa se tienden
a usar indistintamente, y esta es una confusión crítica cuando nos referimos a
sepsis severa, con la que estamos tratando de definir a un paciente que
necesita cuidado médico estricto, con monitoreo hemodinámico, pues estamos
implicando disfunción orgánica, elevación de lactato, alteraciones en el medio
interno, trastorno del sensorio y otras condiciones que ponen en riesgo la vida
del paciente, pues el no reconocimiento temprano, permite que la sepsis severa
progrese con shock séptico, la falla orgánica múltiple y la muerte. La sepsis es
la primera causa de muerte por infección a pesar de los avances en la medicina
moderna, incluyendo vacunas, antibióticos y cuidados críticos agudos, millones
de personas mueren por sepsis cada año en el mundo, sólo en Estados Unidos
aproximadamente 215 000 personas fallecen cada año.

Ausencia de correlación con mortalidad

La sepsis, sepsis severa y shock séptico son condiciones que conllevan alta
morbilidad y mortalidad, por esto, es deseable para los médicos de atención
primaria y de emergencias, poder definir "sepsis" como se definen los criterios
de otras patologías como la endocarditis bacteriana, con criterios de alta
sensibilidad y sobretodo alta especificidad y que permitan una sospecha
temprana, ya que ante el diagnóstico de sepsis, nuestro objetivo inmediato es
determinar la severidad del cuadro de sepsis y el grado de compromiso
multiorgánico para iniciar a la brevedad posible el manejo antibiótico y soporte
hemodinámico en presencia de hipotensión o shock y determinar el ingreso a
una UCI para prevenir la falla multiorgánica y optimizar los resultados clínicos.
SEPSIS - 3

Recientemente, el Grupo de Trabajo de las Definiciones de Sepsis (Sepsis

Definitions Task Force) ha publicado el consenso SEPSIS-3  con las
definiciones actualizadas de sepsis y shock séptico y dos reportes con
evidencia para validar estas nuevas definiciones.

El consenso define "sepsis" como "una disfunción orgánica potencialmente

mortal causada por una respuesta disregulada del huésped a la infección" (13).
Esta nueva definición implica una respuesta no homeostática del huésped a la
infección e incluye el concepto de disfunción orgánica, lo cual implica
severidad, necesidad de diagnóstico y manejo precoz y convierte en superfluo
el término "sepsis severa". El Grupo de Trabajo propone la puntuación SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment, por sus siglas en inglés), que incluye
una serie de criterios clínicos, de laboratorio y de manejo (Tabla 1), se asume
que la puntuación SOFA basal es CERO, en pacientes sin disfunción orgánica
pre-existente, mientras que, para definir los criterios clínicos que identifican los
pacientes infectados con sepsis, el Grupo de Trabajo recomienda emplear un
cambio en la puntuación SOFA inicial de 2 puntos o más para representar la
disfunción orgánica (Tabla 2).

Otro concepto que introduce este consenso es el qSOFA ( quick SOFA,

por sus siglas en inglés) que puede servir para considerar una posible infección
en pacientes en quienes no se ha diagnosticada infección previamente, no
requiere pruebas de laboratorio, se puede realizar de manera rápida y se
puede utilizar para el tamizaje de pacientes en quienes se sospecha un cuadro
de sepsis probable. Se sugiere que los criterios qSOFA pueden ser utilizados
de manera inmediata por los clínicos para evaluar la disfunción de órganos,
para iniciar o intensificar la terapia en su caso, y para considerar la derivación a
la atención crítica o aumentar la frecuencia de seguimiento, si aún no lo han
llevado a cabo este tipo de acciones (Tabla 3).

El artículo de Seymour CW describe que dentro de las UCIs la validez

predictiva de la mortalidad hospitalaria de la puntuación SOFA fue
significativamente mejor que los criterios de SIRS y la puntación del qSOFA,
pero, este análisis se realizó en pacientes en los que se sospechaba infección.
Este mismo artículo concluye que en pacientes fuera de la UCI, la validez
predictiva de la puntuación qSOFA para la mortalidad hospitalaria fue
estadísticamente mayor que los criterios de SIRS y la puntuación SOFA.

Este Grupo de Trabajo también define "shock séptico" como "una subcategoría
de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular
son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la
mortalidad" (13), proponiendo que los criterios para definir la ocurrencia de shock
séptico: hipotensión, requerimiento sostenido de vasopresores para mantener
una presión arterial media (PAM) =65 mmHg y un nivel de lactato sérico mayor
de 2 mmol/L. El artículo de Shankar-Hari M describe la metodología utilizada
para la definición y criterios de shock séptico, concluyendo que la mejor
definición es la presencia de hipotensión, requerimiento sostenido de
vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) =65 mmHg y un
nivel de lactato sérico menor de 2 mmol/L. Sin embargo, en el análisis sólo se
consideraron estas tres variables, excluyéndose otras como marcadores de
perfusión, trastorno del sensorio o biomarcadores. Por otro lado, debe
considerarse para la aplicación de estos criterios la disponibilidad de la
medición de lactato.

LIMITACIONES

Es importante entender esta nueva propuesta del nuevo consenso SEPSIS-3

nos brinda una definición que incluye los nuevos conceptos de la fisiopatología
del "síndrome de sepsis", comenzaremos por resaltar las limitaciones
planteadas por los autores:

La validación de estos criterios ha sido en base a cohortes retrospectivas,

razón por la cual, plantean la necesidad de realizar estudios prospectivos para
validar los nuevos criterios diagnósticos propuestos, el uso de la escala SOFA
para diagnóstico de sepsis y la escala de puntuación qSOFA como tamizaje.

Otra limitante también subrayada por los autores del consenso, es el uso de la
hiperlactatemia como criterio diagnóstico de shock séptico, ya que por un lado
los niveles elevados de lactato se consideran un marcador importante de
"shock críptico" en ausencia de hipotensión y se plantea la preocupación por la
especificidad y su no disponibilidad de dosaje en todos los entornos, lo cual
dificultaría el diagnóstico de shock séptico por los criterios que plantean. En
este caso, cuando no se dispone de la medición del lactato, sería necesario
emplear la hipotensión y otros criterios compatibles con hipoperfusión tisular
para el diagnóstico de shock séptico.

Las puntuaciones SOFA y qSOFA se han evaluado y validado como

predictores de mortalidad, pero no como criterios diagnósticos de sepsis, y no
se ha evaluado la especificidad y sensibilidad de estas puntuaciones para
definir un cuadro de sepsis.

Si bien la nueva definición de sepsis implica la inclusión de la respuesta del

huésped a una infección, ninguno de los criterios incluye criterios de infección o
la demostración microbiológica, puntos que aún siguen siendo difíciles de
demostrar, las definiciones sólo se refieren a disfunción orgánica y severidad
de la misma.
Los nuevos criterios diagnósticos en SEPSIS-3 para definir sepsis y shock
séptico plantean dejar de lado el concepto de SIRS y reemplazarlo por la
puntuación SOFA y qSOFA, sin embargo, la definición sigue siendo subjetiva.
La definición utilizada tradicionalmente como un proceso inflamatorio asociado
a una infección permite sospechar tempranamente que el paciente es portador
de un cuadro de sepsis y no deberían abandonarse aún, por las definiciones
planteadas en SEPSIS-3, ya que éstas no han demostrado mayor sensibilidad
para el diagnóstico precoz.

La puntuación SOFA si bien es un método simple y efectivo para describir

disfunción orgánica en pacientes críticamente enfermos y evaluar su evolución
durante la permanencia de los pacientes en las UCIs, no permite distinguir
entre disfunción orgánica aguda, crónica o crónica reagudizada, ni permite
determinar si la disfunción orgánica es secundaria a la ocurrencia de un cuadro
infeccioso u otra condición que conlleve a esta falla orgánica.

La escala de puntuación SOFA ha sido descrita y validada en UCIs, y para la

realización de este consenso, se encontró que en las UCIs la validez predictiva
de la mortalidad hospitalaria de la puntuación SOFA fue estadísticamente mejor
que la de los criterios de SIRS y la puntación del qSOFA, pero, en pacientes en
los que se sospechaba infección.

Por las características de sus criterios, la escala de puntuación SOFA, que

incluye exámenes de laboratorio, uso de ventilación mecánica e inotrópica, no
es un criterio diagnóstico que pueda ser aplicado en todos los niveles de
atención y en salas de emergencia u hospitalización. En este contexto,
debemos preguntarnos si estos criterios son conocidos por médicos generales
y médicos de familia que se encuentran en los centros de atención primaria y
hospitales de I y II nivel, a pesar que la escala de puntuación SOFA es fácil de
aplicar, requiere difusión, capacitación de los médicos y sobretodo
disponibilidad de los exámenes que se requieren para realizar la evaluación.

La alteración del estado mental, establecida en el q-SOFA como criterio, es

inespecífica, debido a que puede ocurrir en otras condiciones médicas como
encefalopatías metabólicas, trastornos hidroelectrolíticos, eventos vasculares,
entre otros. Además, es importante tener en cuenta la ambigüedad asociada a
la subjetividad en su evaluación, dado que no se ha establecido un punto de
corte o una escala para la valoración de este criterio.

Además de lo mencionado, debemos tener en cuenta un aspecto relacionado

con lo que se denominaría de "validez externa", y tiene que ver con el hecho de
que la validación de las escalas de puntuación se realizó en una cohorte
retrospectiva, de adultos con edad mayor o igual a 18 años con sospecha de
infección, procedentes de hospitales comunitarios y académicos de Estados
Unidos y un hospital de Alemania. Por lo tanto, antes de aplicarlos deberíamos
preguntarnos si los resultados son válidos y extrapolables y aplicables a otros
países, o a personas en quienes no se sospecha infección. Por lo tanto, es
razonable, sugerir que antes de su aplicación se realicen estudios prospectivos
en diferentes países y escenarios, para demostrar la aplicabilidad y validez de
las escalas de puntuación propuestas tanto para el tamizaje como para el
diagnóstico de sepsis.
DISCUSIÓN

Como se pude apreciar, estamos asistiendo a un cambio de paradigma en

torno a las definiciones para el diagnóstico de sepsis desde una clasificación de
criterios basada en hallazgos clínicos, a una basada en fisiopatología. Si bien la
nueva clasificación propuesta, pretende tener correlación con pronóstico y
recoger el efecto de la sepsis en la homeostasis del organismo, pretendiendo
una definición clara que pueda ser utilizada en la práctica clínica e
investigación. Sin embargo, se abre un nuevo debate que obliga al desarrollo
de investigación que permita validar los criterios propuestos, considerando que
los pacientes con sepsis acuden a servicios médicos de atención primaria,
emergencia, salas de hospitalización y UCIs, y que es una patología que
requiere de una temprana sospecha diagnóstica para administrar un
tratamiento rápido, oportuno y pertinente, con criterios clínicos y de laboratorio
de fácil acceso.

Finalmente, debemos aún aceptar que los criterios diagnósticos basados en el

diagnóstico de SIRS, si bien presentan una serie de limitaciones, tienen una
gran virtud y es la de permitir la temprana sospecha de sepsis, algo que aún no
sabemos si ocurrirá con relación a estos nuevos criterios propuestos y de otro
lado, se espera sea superada la limitación existente en cuanto a pronóstico de
muerte de las definiciones, lo que es también incierto. Entonces, en este
escenario, tal vez sería prudente mantener ambos criterios en la práctica clínica
hasta tener las correspondientes validaciones y la confirmación de que
podemos sustentar el cambio de los antiguos criterios con la tan necesaria
evidencia.

EL PAPEL DEL LACTATO EN CUIDADO INTENSIVO

En todo paciente, pero especialmente en el paciente críticamente enfermo, el
médico tiene que establecer un diagnóstico, determinar la severidad de la
enfermedad, decidir el tratamiento, predecir y monitorizar el grado de respuesta
para hacer los ajustes que sean necesarios antes que la condición crítica lleve
al enfermo hacia un punto de no retorno. Esto es más válido considerando que
la terapia temprana guiada por objetivos disminuye la mortalidad mientras que
sí se hace muy tarde puede inclusive incrementarla. Para todo esto, es
fundamental contar con un marcador que oriente y guíe en esos momentos
críticos. El lactato ha sido propuesto como una herramienta útil en tales
escenarios y por ello el personal de salud debe conocer sus características,
ventajas y limitaciones para aprovecharlas e integrándolas con el juicio clínico y
tomar las mejores decisiones. A continuación resumimos el conocimiento actual
sobre el lactato en el paciente crítico.
Historia del lactato
El lactato fue descrito primero en 1780 por Karl Wilhelm Scheele como un
subproducto de la leche. Trasaburo Araki demostró que aumentaba en estados
de deprivación de oxígeno, sin embargo, sólo fue en 1843 cuando el químico
alemán Joseph Scherer demostró la presencia de lactato en la sangre humana
de dos mujeres moribundas de fiebre puerperal. Posteriormente, Carl
Folwarczny en 1858 describió niveles elevados de lactato en la sangre de un
paciente vivo con leucemia; 20 años después en 1878 Salomon observó
también aumento de los niveles de lactato en pacientes con EPOC, neumonía,
tumores sólidos y falla cardiaca. Transcurrió casi un siglo para que Fletcher
describiera como el ácido láctico era producido por el músculo esquelético en
condiciones anaeróbicas y que cuando el oxígeno se encontraba disponible
nuevamente esté disminuía, siendo estas observaciones las bases para el
entendimiento del significado de los niveles elevados de lactato sérico en los
pacientes críticos.
Metabolismo del lactato
El lactato es el producto del metabolismo anaerobio en el cual el piruvato,
proveniente de la glucólisis, no ingresa al ciclo de krebs como normalmente
ocurre en condiciones aeróbicas, sino que en su lugar pasa a convertirse en
ácido láctico a través de la enzima lactato deshidrogenasa, por estímulo del
Factor Inducible por Hipoxia tipo 1 (HIF-1) que a su vez inhibe la enzima
piruvato deshidrogenasa. Durante la gluconeogénesis el lactato es convertido
nuevamente a piruvato por la reversión de esta reacción química para después
convertirse en glucosa.
Piruvato + NADH ßàlactato + NAD+
Este es el mecanismo por el cual se produce energía en condiciones carentes
de oxígeno ya que durante este proceso se generan 2 moléculas de ATP, de
modo que la formación del lactato por medio de la enzima lactato
deshidrogenasa es una fuente de energía y es la única vía conocida por la que
es posible la producción de lactato. Por ello, monitorizar el lactato es una forma
de evaluar el metabolismo anaerobio. El lactato arterial normal es de
aproximadamente 0.620 mmol/L mientras que el lactato venoso es ligeramente
superior, 0.997 mmol/L. En general se acepta que la concentración plasmática
normal varía en un rango de 0.3-1.3 mmol/L y en general son menores a 2
mmol/L en condiciones fisiológicas.
El lactato se produce en el organismo a una tasa basal de 0.8 mmol/kg/h para
un total de 1.344 mmol/L diarios en sujeto promedio de 70 kg y esta cantidad
es proveniente de eritrocitos, hepatocitos, músculo esquelético, cerebro,
intestino y piel, pudiéndose producir en muchos otros tejidos cuando son
afectados por condiciones patológicas, especialmente en enfermedad severa,
donde toma su mayor importancia como valor pronóstico. Su eliminación es
principalmente hepática en 60% (a través de gluconeogénesis y oxidación a
CO2 y agua) y renal en 5%-30% (a través de su conversión a piruvato). El
porcentaje restante, es eliminado por el corazón y músculo esquelético que por
ser tejidos ricos en mitocondrias, al igual que las células tubulares proximales,
eliminan lactato por el mismo mecanismo renal. La relación lactato a piruvato
normal es, aproximadamente 20:1. Los niveles de lactato pueden estar
incrementados por aumento en su producción o por disminución en su
eliminación. Por lo tanto, los niveles plasmáticos de lactato son un reflejo de
ese balance entre la producción y la eliminación. El aumento en los niveles
plasmaticos de lactato por cualquiera de estas dos causas, está relacionado
linealmente con la mortalidad. Monitorizar el lactato, podría detectar a aquellos
pacientes con un peor pronóstico y que pudieran beneficiar de un tratamiento
más agresivo.

Medición
La medición de la concentración de lactato se realiza por técnicas basadas en
fotometría, usadas en los laboratorios clínicos, o con biosensores específicos
de sustrato que están implementados en los analizadores de los puestos de
atención (I–Stat). Debido a que los procedimientos de laboratorio están sujetos
a procesos que evalúan su calidad, los procedimientos fotométricos aún se
consideran el estándar de oro, pero la determinación del lactato por
biosensores se ha encontrado aceptable para el uso clínico, pero al mismo
tiempo, hay una amplia variabilidad que limita la determinación de una sola
muestra y su comparación con diferentes procedimientos. Los niveles de
lactato se pueden medir en sangre arterial y venosa central o venosa periférica,
ya que los estudios han mostrado una buena correlación entre los valores
obtenidos de los diferentes sitios. La vía venosa periférica, en un contexto de
urgencias, es la más accesible pero se recomienda tomar la muestra sin
torniquete ya que puede elevar falsamente los niveles de lactato.
Sepsis
El lactato sérico, es tan importante en pacientes sépticos que en las últimas
guías de la campaña sobreviviendo a la sepsis, ha sido recomendado como
criterio diagnóstico de sepsis y de sepsis severa cuando está por encima de 1
mmol/L y de hipoperfusión inducida por sepsis en concentraciones mayores a 4
mmol/L. Además, en la misma guía se ha recomendado al lactato como meta
de reanimación para las primeras 6 horas. Ya que el lactato aparece tanto
como criterio diagnóstico como una meta de reanimación a alcanzar, puede
surgir la pregunta sobre si el lactato inicial es un verdadero biomarcador de
estratificación de riesgo o una simple manifestación de disfunción orgánica. Al
respecto, Mikkelsen y cols desarrollaron un estudio observacional de un solo
centro. En una cohorte de 830 pacientes admitidos en urgencias con
diagnóstico de sepsis severa, que se clasificaron de acuerdo al nivel de lactato
en: bajo riesgo, cuando era menor a 2, intermedio de 2 a 3,9 y alto mayor a 4.
Los autores encontraron una mortalidad (a los 28 días) en el grupo de
pacientes en shock de 15,4%, 37% y 46,9%, respectivamente. En cambio, en
los pacientes que no presentaban shock, la mortalidad fue de 8,7%, 16,4% y
31,8%, respectivamente. Estos datos fueron ajustados para variables de
confusión como el APACHE II, concluyendo finalmente que el lactato sérico
elevado al inicio, se asoció a mortalidad de manera independiente a la
aparición de disfunción orgánica múltiple38. Los protocolos de reanimación
temprana en pacientes sépticos han demostrado mejorar los resultados finales,
sin embargo, aún existe controversia sobre cuáles son los objetivos a alcanzar
durante la reanimación. El panel de expertos de la Campaña de Sobrevivencia
a la Sepsis recomienda alcanzar, en las primeras 6 horas, una PVC mayor a 8
mmHg y una saturación venosa central de oxígeno mayor a 70%. Sin embargo,
algunos autores han cuestionado seriamente que esto sea un estándar de
atención en la práctica clínica diaria, probablemente porque esto implica: mayor
necesidad de personal, entrenamiento y equipo específico para la colocación
de un catéter venoso central, la medición de la saturación venosa central de
oxígeno en las salas de urgencias y algunos riesgos atribuidos a la cantidad y
tipo de líquidos, el uso de inotrópicos o transfusiones26-30. Independiente de la
discusión al respecto, está claro que el estudio de Rivers y cols, ha cambiado el
abordaje y manejo de pacientes críticos, sépticos o no sépticos, permitiendo
generar una cultura de manejo precoz de estos pacientes, que de otra forma no
hubiera sido fácil alcanzar en tan poco tiempo. Dada la discusión anterior y las
limitaciones económicas y de invasión del monitoreo de metas como la PVC y
la SvcO2 se ha planteado la Terapia Temprana Dirigida por Lactato (TTDL).
Varios estudios han reportado que alcanzar la meta de un aclaramiento de
lactato y/o reducir el lactato a valores menores a 2 mMol/L se asocia con
desenlaces clínicos importantes y significativos. En un estudio multicéntrico,
aleatorio, en 300 pacientes sépticos, Jones y cols no encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre un grupo manejado para lograr una SvcO2
mayor de 70% y otro manejado para lograr un aclaramiento de lactato mayor
del 10%. El estudio es grande y bien diseñado pero no ciego. Por el contrario,
Michael A Puskarich y cols realizaron un estudio aleatorizado controlado
prospectivo de 203 pacientes en el cual compararon la reanimación cuantitativa
por objetivos, utilizando la SvcO2 frente al lactato sérico. Encontraron que en el
grupo cuyo objetivo era lograr una SvcO2 >70% la mortalidad fue del 41%
cuando no alcanzaron un aclaramiento del lactato del 10%. Mientras que en el
grupo en el cual se logró la depuración del lactato sérico del 10%, la mortalidad
fue del 8%, indicando una muy fuerte asociación de mortalidad en el primer
grupo37. La campaña de supervivencia a la sepsis recomienda como objetivo
de reanimación la normalización de los niveles de lactato en sangre en los
pacientes con hiperlactatemia como un marcador de hipoperfusión con un
grado de recomendación 2C mientras que la manipulación de la SvcO2 la dan
como recomendación 1C. Podría pensarse que existe mayor nivel de evidencia
a favor del lactato y que siendo un estudio tan fácil, menos invasivo y menos
costoso debería haber una mayor fortaleza en la recomendación con lactato
que para la SvcO2. El estudio de Puskarich y cols, publicado en marzo de
2012, no fue incluido en la bibliografía de la campaña de sobrevida de la
sepsis. Con todo lo anterior, podría pensarse que debería cambiarse de 2C a
1B la recomendación para usar el lactato como meta de reanimación.
En Colombia también se ha estudiado el uso del lactato como predictor y no
solo como manifestación de shock y disfunción orgánica, esta vez en el
escenario de urgencias en un análisis secundario del estudio La epidemiologıa
de la sepsis en Colombia. Este, es una cohorte prospectiva de pacientes en 10
hospitales generales de 4 ciudades de Colombia. Se incluyeron en este análisis
los pacientes sin hipotensión, con disponibilidad de lactato y admitidos con
infecciones adquiridas en la comunidad. En los resultados se observó un buen
ajuste al modelo lineal entre el lactato y el riesgo de muerte, y al ajustar por los
factores de confusión el lactato se asoció de manera significativa con la
mortalidad (odds ratio 1,16; intervalo de confianza del 95% 1,02-1,33). Se
demostró que el valor de lactato se asocia de forma independiente y
significativa con la mortalidad a los 28 días en este subgrupo de pacientes
sépticos sin hipotensión. El que un marcador sea capaz de predecir mortalidad
en un grupo especial de pacientes con bajo riesgo de muerte, lo hace mucho
más útil y eficaz desde el punto de vista clínico. Un reciente análisis
preplaneado, de un estudio multicéntrico, aleatorio, controlado de reanimación
temprana en sepsis, en 187 pacientes, se demostró que la normalización del
lactato en las primeras 6 horas fue un predictor independiente de sobrevida y
fue superior a otras medidas dinámicas de lactato.
Discusión
El lactato es un interesante biomarcador que permite al clínico un abordaje
diagnóstico, pronóstico y terapéutico en pacientes críticos, especialmente en
pacientes con sepsis y trauma. Esto es mucho más válido cuando se emplean
índices dinámicos de lactato más que un valor puntual. Se requieren estudios
grandes para definir el impacto del lactato como biomarcador en otras
situaciones clínicas como la cirugía cardiovascular y otras patologías cardiacas.

Básicamente, el primer objetivo debe ser lograr una presión arterial normal

De forma arbitraria, basándose en estudios experimentales, se ha considerado

que la presión de perfusión es adecuada a partir de una presión arterial
sistólica de 90 mmHg o una PAM de 60 mmHg.

La PRESION ARTERIAL MEDIA

Valora mejor la presión de perfusión, por lo que es preferible a la presión

arterial sistólica. Una PAM por encima de 60 mmHg asegura habitualmente la
perfusión tisular. La perfusión tisular es igual de adecuada con PAM entre 60
mmHg y 85 mmHg4.

Inicialmente se debe asegurar una precarga "adecuada", con el objeto de

mejorar el gasto cardíaco. La medición de presiones de llenado (presiones en
la aurícula derecha, PVC) o presiones de enclavamiento en la arteria pulmonar
(PAPo) proporciona, además de una referencia de la precarga y de la volemia
eficaz, un límite de seguridad en el aporte de líquidos en la resucitación.

Se ha considerado en la práctica diaria la PAPo como indicador de la precarga

del ventrículo izquierdo. Sin embargo, entre la PAPo, la presión en la aurícula
izquierda (PAI) y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI)
puede haber obstáculos y/o alteraciones que impidan esta equivalencia. Así,
circunstancias como la colocación de la punta del catéter de arteria pulmonar
en zona I o II de West, aumento de áreas con zona I o II por hipovolemia,
presión positiva al final de la espiración (PEEP) elevada (o auto-PEEP),
lesiones como la obstrucción de las venas pulmonares, la afectación mitral y
aórtica, y el aumento de la presión torácica o intraabdominal, provocan
mediciones de precarga erróneas.
La PAPo se utiliza como presión límite de seguridad al considerarse una
aproximación a la presión hidrostática capilar pulmonar (PCP), factor decisivo
en la producción del edema pulmonar. La PAPo es la medida de la presión en
las venas pulmonares que, con frecuencia, puede corresponder con la PAI y,
en condiciones normales, se corresponde con la PTDVI. La PAPo es una
estimación a la baja de la PCP, de tal forma que ambas presiones sólo son
superponibles cuando las resistencias venosas pulmonares son, prácticamente,
nulas. Al contrario de lo que ocurre en la circulación sistémica, las resistencias
venosas contribuyen en un 40% a las resistencias totales pulmonares y esta
proporción aumenta en situaciones de sepsis e hipoxia, que cursan con intensa
venoconstricción pulmonar. Garr et al determinaron en 1967 la siguiente
ecuación que relaciona la PAPo con la PCP: PCP = PAPo + 0,4 (PAP media-
PAPo). Esta relación entre PCP y PAPo, que en individuos sanos no
representa una diferencia superior a 2-3 mmHg, en pacientes graves con
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario a sepsis puede
llegar a ser ≥ 10 mmHg, ya que el componente venoso puede llegar a
representar más del 60% del valor total de las resistencias vasculares
pulmonares.

La utilización de las presiones como guía de seguridad en el aporte de líquidos

y como valoración de los parámetros de función cardíaca necesitan de un gran
conocimiento de la técnica para saber interpretar los datos obtenidos, destreza
en la realización de la misma cumpliendo un riguroso protocolo de medidas
(calibración, calidad de trazados, ausencia de artefactos y posición correcta del
catéter), y conocer los factores externos que pueden influir sobre el cero de
referencia o presión transmural, como son el aumento de las presiones tanto en
el tórax como en el abdomen, haciendo las correcciones pertinentes.

Al comienzo del aporte de volumen, la monitorización debe realizarse a través

de la PVC. Aunque esta medición representa únicamente la presión de aurícula
derecha y, normalmente, la presión telediastólica del ventrículo derecho, la
interrelación de ambos ventrículos, sobre todo en los casos de disfunción
cardiovascular, justifica su uso. La curva de función del ventrículo derecho
alcanza su plateau con presiones entre 8 y 12 mmHg, los intentos de aumentar
el gasto cardíaco sobrepasando este nivel son inútiles ya que el corazón
izquierdo sólo es capaz de bombear lo que recibe del ventrículo derecho, y
además el exceso de líquido suele producir efectos indeseables 15. Por otra
parte, un aumento de presiones conlleva una dilatación de las cámaras
derechas y una reducción de la compliancia del ventrículo izquierdo por el
fenómeno de interdependencia. Así se limita de forma importante la necesidad
de utilizar el catéter de arteria pulmonar. Cuando no se alcanzan los objetivos
es conveniente insertar un catéter de Swan-Ganz, porque cualquier patología
del ventrículo derecho modifica su curva de función ventricular.

En la actualidad se están desarrollando otros métodos de monitorización de la

precarga y la volemia, distintos a la determinación de presiones de llenado, que
se pueden considerar complementarios. Los avances en ecocardiografía
doppler, sobre todo con sonda transesofágica (ECO-TE) y el cálculo de
volúmenes mediante la técnica de termodilución transpulmonar simple
(PiCOO), se están demostrando útiles.
La ecocardiografía doppler (ECO) facilita no sólo imágenes estructurales del
corazón y grandes vasos, sino también información funcional, derivada de
cálculos de las dimensiones (áreas) de las cavidades cardíacas en distintos
momentos del ciclo cardíaco, del análisis del flujo transvalvular y de los
diámetros de los grandes vasos. Con la ECO no podemos medir presiones
directamente, pero se han descrito varias fórmulas producidas del análisis de la
regresión lineal múltiple entre los parámetros derivados de los flujos transmitral
y venoso pulmonar, obtenido por doppler, y las distintas presiones de llenado
medidas con catéter de arteria pulmonar. Varios estudios de metodología
diversa han sido publicados con la intención de ofrecer una forma fácil y fiable
de calcular las distintas presiones de llenado, obteniendo elevadas
correlaciones (0,85-0,95), tanto con ecocardiografía transtorácica (ECO-TT)
como con ECO-TE. Estudios realizados en pacientes sépticos han demostrado
la eficacia de la ECO en su manejo hemodinámico, tanto en la valoración de la
precarga, de la contractilidad y de la compliancia del ventrículo izquierdo, así
como la respuesta al aporte de volumen mediante exploraciones repetidas.

La utilización de PiCCO permite monitorizar de forma continua el gasto

cardíaco, la variabilidad de la presión de pulso y del volumen sistólico. Así
mismo, estima de forma intermitente la gravedad del edema pulmonar, el
volumen intratorácico intravascular y el de las cavidades cardíacas, dos
medidas relacionadas con la precarga ventricular.

La determinación sucesiva del edema pulmonar (ELW: extravascular lung

water) durante la administración de fluidos en el enfermo crítico fue utilizada
hace más de una década por Mitchel et al 17. Estos investigadores demostraron
el efecto beneficioso de su utilización disminuyendo la duración de la
ventilación mecánica y de la estancia en UCI en un grupo de enfermos críticos.

Las dos medidas volumétricas que se pueden medir con el PiCCO, el volumen
torácico intravascular y el volumen cardíaco telediastólico (global end-diastolic
volume) han mostrado más fiabilidad para estimar la precarga ventricular que
las medidas de presión habitualmente utilizadas en la clínica (PVC y PAPo).
Recientemente, Michard et al18 han investigado la utilidad del volumen cardíaco
telediastólico para estimar la precarga ventricular comparándola con la PVC en
un grupo de enfermos con shock séptico. Estos investigadores concluyen que
en los enfermos en shock séptico, y al contrario de lo que sucede con la PVC,
el volumen cardíaco telediastólico es un indicador fiable de la precarga
ventricular.

La monitorización con el PiCCO nos permite conocer de forma continua dos

medidas, la variabilidad de la presión de pulso y la variabilidad del volumen
sistólico, que pueden ser especialmente útiles para detectar aquellos enfermos
en los que se puede esperar un aumento del gasto cardíaco en respuesta a la
administración de fluidos intravenosos, lo que algunos autores denominan
estado "precarga-dependiente". La utilidad de estas medidas ha sido
únicamente investigada en enfermos en ventilación mecánica controlada.

En los pacientes sépticos el gasto cardíaco se encuentra aumentado

normalmente, pero al inicio del cuadro, y tardíamente se puede encontrar
disminuido. El objetivo del aporte de volumen es aumentar el gasto cardíaco y
la mayoría de las veces es suficiente. Los valores de 2,5-3 l/min/m 2 de índice
cardíaco se consideran suficientes, ya que en estudios clínicos se ha
demostrado la ineficacia de forzar el tratamiento para la consecución de índices
cardíacos superiores.

Es conveniente que la monitorización del gasto cardíaco sea continua y para

ello se ha utilizado un catéter de arteria pulmonar con termodilución. Si está
canalizada una arteria sistémica se puede calcular el gasto cardíaco continuo
mediante el análisis del contorno de la presión de pulso 19. Si el enfermo está en
ventilación mecánica, es posible la determinación del gasto cardíaco continuo
mediante técnica de reinhalación parcial del CO 2 basada en el principio
indirecto de Fick, o mediante la medida del volumen latido por sonda eco-
doppler esofágica.

La sonda de ecografía-doppler esofágica permite una monitorización

hemodinámica mínimamente invasiva mediante la medición continua del
diámetro y del flujo aórtico. La obtención continua del volumen sistólico (VS),
del gasto cardíaco y de una serie de parámetros derivados de la morfología de
la onda de flujo aórtico permiten, teóricamente, tener una idea de la situación
hemodinámica del paciente (precarga, contractilidad y resistencias vasculares
sistémicas), facilitando de este modo la detección inmediata de cambios
hemodinámicos, el tratamiento precoz y la evaluación en tiempo real de la
respuesta al mismo. Las mediciones de gasto cardíaco obtenidas mediante
esta sonda se correlacionan aceptablemente con otras técnicas de
monitorización y su empleo intraoperatorio en pacientes quirúrgicos conlleva un
aumento en la supervivencia.

Las principales limitaciones de este sistema de monitorización son

fundamentalmente las arritmias cardíacas y las malformaciones o dificultades
que impidan la inserción de la sonda a través del esófago. Asimismo, se
requiere un período mínimo de aprendizaje para que las mediciones obtenidas
sean fiables, aunque este período de entrenamiento no es mucho mayor que el
de otras técnicas convencionales de monitorización. Queda aún por determinar
la utilidad práctica de esta técnica en los pacientes de UCI y concretamente en
los sépticos graves.

BIBLIOGRAFIA
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock
séptico. Dr. Marcos D. Iraola Ferrer. 2006.
- Nuevas definiciones para sepsis y shock séptico. Autor: Singer M;
Deutschman CS; Seymour CW.
- Guía de prácticas clínicas de sepsis grave y shock séptico y cuidados
intensivos.
- Revista SciELO Analytics, Google Scholar H5M5 (2017), Acta Médica
Peruana, Versión On-line ISSN 1728-5917, Acta méd. Peru vol.33 no.3
 Lima jul./Set. 2016, ARTÍCULO ESPECIAL, Sepsis-3 y las nuevas
definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS?
- http://www.medintensiva.org/es/shock-septico/articulo/13074192/
- Carmelo Dueñas1, Guillermo Ortíz1, Ray Mendoza2 , Lorena Montes2.
Universidad de Cartagena, Colombia.