C E N T R O D E R E H A B I L I T A C I O N Y TRAUMATOLOGIA.

C I U D A D SANITARIA
"FRANCISCO FRANCO". B A R C E L O N A
Jefe de Departamento: Dr. F . COLLADO.

TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DIAFISARIAS DE

TIBIA CON PERDIDA DE SUSTANCIA (»)

POR E L DOCTOR

A. FERNANDEZ-SABATE

Introducción.

Al revisar nuestra experiencia en el tratamiento de las pseudo-

artrosis diafisarias de tibia de origen postraumático agrupamos, por
un lado, las asépticas, aquellas en las que no contaban antecedentes
de infección o de lesión potencialmente séptica, y por otro lado las
sépticas, aquellas que presentaban supuración activa, que la habían
tenido en el pasado o que procedían de lesiones abiertas de tal gra-
vedad que su posterior reapertura en el curso de una intervención
hacía presumible una infección postoperatoria o un esfacelo cutáneo
a nivel de una antigua cicatriz de mala calidad adherida al hueso
(7, 8, 9). Esta doble agrupación tiene una validez que se apoya en un
criterio terapéutico; la estrategia a seguir al plantear su tratamiento
es completamente distinta en ambos grupos.
El tratamiento de las pesudoartrosis diafisarias asépticas es pre-
sidido, en la actualidad, por la aplicación de métodos de osteosíntesis
análogos a los que se indican en el tratamiento de las fracturas frescas.
En nuestra práctica, la osteosíntesis con clavo centromedular, a ni-
vel de los 2/4 centrales de la diáfisis, o con placa, a nivel del 1/4
proximal y del 1/4 distal (yuxtametafisarios), ha proporcionado siem-
pre la consolidación. El foco ha sido abordado por decorticación
osteomuscular y se le han aportado injertos de esponjosa ilíaca. La
estabilidad obtenida con la síntesis permite prescindir de la inmo-
vilización enyesada y el aporte de injertos facilita la formación de
un rápido callo bajo el manguito decorticado.
Las pseudoartrosis sépticas plantean un doble problema: 1, el de

(•) E n Redacción, el III-72.

784 Revista de Ortopedia y Traumatología

su consolidación y 2, el de la infección. La infección, a su vez, pre- Evolución terapéutica.

senta dos situaciones: 1, la supuración activa que exige un trata-
miento enérgico, sea anterior al de la consolidación o bien simultáneo; Los primeros int
2, la infección postoperatoria posible a juzgar por los antecedentes surgieron a úlfimos
del caso, que obliga a renunciar a aquellas técnicas que, exigiendo se había doniiji;
la abertura y remoción del foco, exponen al fracaso por reactivación cuestrectomía \
séptica. Los fracasos con los injertos masivos de cortical eran muchos se emprendía
intento se debe
en estas pseudoartrosis y la osteosíntesis, interna a menudo, iba se-
de la diáfisis pe
guida de una infección que obligaba a retirar el material y agravaba
aún más la situación. Tanto en los casos supurados como en los po-
tencialmente sépticos, la solución terapéutica nos la han dado las
técnicas de sinostosis tibioperonea que buscan la formación de tm
puente óseo entre ambas diáfisis sin necesidad de caer en el foco
de pseudoartrosis: el peroné protibia de Zanoli (27) y el injerto inter-
tibioperoneo de Milch (injerto LT.P.) (21). En nuestra experiencia
el método de Milch, ha sido el utilizado en 19 casos sépticos y todos
consohdaron (10). Sobre fractura ya consolidada es de más fácil so-
lución el tratamiento de la osteítis residual.
Por sus características propias, un tercer grupo de pseudoartrosis
debe añadirse a los dos anteriores siguiendo también un criterio
terapéutico: las pseudoartrosis con pérdidas de sustancia. Todas
ellas deben ser consideradas sépticas ya que incluso en ausencia de
supuración activa y a pesar de haber tenido una evolución aséptica
después del accidente, la gravedad de las lesiones musculares y cu-
táneas a través de las cuales se produjo la pérdida ósea debe hacer-
nos temer la infección postoperatoria si abrimos el foco para recons-
truir la continuidad diafisaria. Esta reconstrucción resulta aún más
difícil que la consolidación de la pseudoartrosis séptica, en la que
un injerto colocado por vía sana o una sinostosis a distancia solucio-
na el problema. Ahora hay que paliar la falta de un segmento diafi-
sario con el aporte de un sustituto óseo que, al menos, reconstruya ia
continuidad de un eje óseo en la pierna. Si a esta lesión se suma
la presencia de una supuración activa o de vm defecto cutáneo, el
problema complejo bordea los límites de las posibilidades reparadoras
y hace pensar ya en la amputación. Estas pseudoartrosis con pérdi-
da, osea, pueden configurarse, pues, con una triple problemática: Fig.
la pérdida cutánea, la supuración y la pérdida ósea. Bo\(!;
 Dr. A. Fernández-Sabaté 785

Evolución terapéutica.

Los primeros intentos reparadores del defecto diafisario tibial

surgieron a últimos del pasado siglo e inicios del presente. Cuando
se había dominado la supuración con los métodos clásicos de se-
cuestrectomía y puesta a plano seguida de epitelización secundaria,
se emprendía la reconstrucción del esqueleto de la pierna. El primer
intento se debe a Hahn (1884) (14) que introducía el extremo distal
de la diáfisis peroneal, seccionada a nivel de extremo diafisario tibial

A B C D

E F G H

Fig. 1. — Métodos de reconstrucción de la diáfisis tibial: A, de Huntington; B, de

Boyd; C, de Hey Groves; D, de Flanagan v Burem; E, de Chutro y Phemister; F, da
Zanoli; G, de Milch; H, de Matti.
786 Revista de Ortopedia y Traumatología

proximal en el canal diafisario agrandado de este último. Huntington

(1905) (17) lo modificó practicándolo en dos tiempos, primero en el
cabo tibial proximal del defecto y segundo en el distal (fig. 1-A). Con
pequeñas variantes técnicas también lo aplicaron Stone (1907) y Co
divilla (1910) (2, 26). La evolución del método ha llevado a la sofida-
rización del peroné a las metáfisis tibiales seccionándolo por debajo
de la cabeza y por encima del maléolo y atornillándolo a la cara
tibial adyacente (fig. 1-F). Zanoli lo ha denominado "fibula protibia"
y su casuística actual con excelentes resultados ha alcanzado en el
Rizzoli bolones las dos centenas de casos.
También con los injertos corticales masivos se intentó reparar
la diáfisis tibial. Boyd (1) practicó la aplicación de dos injertos
atornillados sobre dos caras diafisarias, interna y externa, con re-
lleno de esponjosa entre ambos (fig. 1-B). Hey Groves (16) prefirió
el injerto masivo, obtenido de la mitad de la diáfisis del lado sano;
lo fijaba con tornillos en unos encajes en escalón y rellenaba el
resto con esponjosa (fig. 1-C). Flanagan y Burem (13) utilizaban
la misma diáfisis con pérdida de sustancia tallándola en escalón en
ambos extremos y obteniendo dos piezas del grosor de media diá-
fisis que deslizaban desde cada lado y atornillaban entre sí y a la
mitad solidaria de las epífisis; rellenaban con esponjosa los vacíos
proximal y distal (fig. 1-D). Estas tres técnicas son muy cruentas a
nivel del foco y exponen con facilidad a la infección postoperatoria;
exigen una buena piel para recubrir los injertos y, en tales pseudoar-
trosis, el defecto cutáneo es frecuente; aportan injertos corticales
masivos cuya rehabilitación es difícil y lenta. Así nos explicamos
los muchos fracasos que tienen y el que hayan sido abandonadas
en favor de otras que soslayan sus inconvenientes.
Merle d'Aubigné había aplicado a estos casos su primitiva pauta
terapéutica consistente en un largo tratamiento preliminar para cu-
rar la osteítis con una o más excisiones óseas; seguía luego el re-
cubrimiento cutáneo con procedimientos plásticos. Sobre un foco
secado y epitalizado de este modo reoperaba para colocar un largo
injerto autógeno completado con relleno de la pérdida de sustancias
mediante injertos esponjosos. Sobre un total de 47 casos refería 17
fracasos por reactivación séptica, tres fracturas del injerto, 10 casos
que precisaron un nuevo injerto y tres casos que exigieron un tercer
aporte de injerto (20). E l panorama mejoró al introducir en el tra-
tamiento de estas pérdidas diafisarias el injerto I.T.P. (fig. 1-G) en
 Dr. A. Fernández-Sabaté 787

dos tiempos. Primer tiempo, injerto I.T.P. doble, por encima y por
debajo del defecto y. Segundo tiempo, injerto de relleno entre ambos
al cabo de seis meses para reforzar el peroné (19, 25).
Las actuales técnicas recurren casi exclusivamente a los méto-
dos de solidarización tibioperonea. Buscan la reconstrucción del eje
óseo de la pierna a expensas del peroné adosado a los restos de la
tibia o del relleno del espacio I.T.P. con injertos. La actitud ecléctica
que asocia ambos métodos es muy razonable. En general el delgado
peroné no es lo suficientemente sólido para sustituir la tibia y si bien
es verdad que con el paso del tiempo se engruesa como respuesta
a la solicitación funcional, no es menos verdad que, en tanto no se
ha hipertrofiado está muy expuesto a la fractura. De aquí que después
de solidarizar las metáfisis tibial y peroneal proximales y distales,
con lo cual se estrecha mucho el espacio I.T.P., se vaya a una segun-
da intervención de injerto I.T.P. Así se consigue un sólido bloque
óseo entre ambas diáfisis sin necesidad de urgar en el tejido fibroso
interfragmentario que es una cicatriz séptica. Esta posibilidad de re-
construcción diafisaria mediante intervenciones practicadas a través
de la cara extema de la pierna, cuya piel suele ser sana, permite
acortar el tratamiento de la supuración que tiene su fistulización
en la cara anterointerna subcutánea de la tibia. Cuando no hay supu-
ración se evita la remoción del foco y la incisión sobre piel cicatri-
cial o sobre injerto cutáneo que exigían los métodos de abordaje
directo y se ahorra el tiempo oneroso de tratamiento de la reacti-
vación séptica.
El problema sigue planteándose cuando la solidarización tibio-
peronea no es posible debido a falta de peroné, a infección del espa-
cio I.T.P. o a existencia de úlceras o piel de mala calidad en la cara
externa de la pierna. En tal caso debemos volver al método primi-
tivo para intentar salvar la pierna: 1.^ tratar la supuración, 2.° apor-
tar un buen recubrimiento cutáneo y 3.° colocar un injerto óseo en el
defecto diafisario; no hay más solución que desafiar el riesgo sép-
tico. Para confiar en el injerto óseo hay que eliminar de la elección
los injertos corticales, que en caso de infección son fáciles secuestros,
y optar siempre por el injerto de hueso esponjoso obtenido del ilíaco.
Aquí puede rendir un gran servicio el injerto de medio díploe ilíaco
adosado en puente sobre los extremos diafisarios y colocado bajo el
periostio de éstos al modo de Chutro y Phemister (fig. 1-E) (4, 24).
Cuando la distancia entre los dos extremos sea superior a las posí-
788 Revista de Ortopedia y Traumatología

bilidades del injerto subperióstico apuesto habrá que rellenar la para juzgar el
pérdida de sustancia diafisaria con múltiples pequeños copos de hueso amputación c
esponjoso como preconizaba Matti (fig. 1-H) (18). Estos, si tienen una decidió la
cobertura cutánea hermética, son el tipo de injerto óseo que mayores los nueve casos
posibilidades ofrece de resistir la infección postoperatoria focal y de inmovilización
rehabilitarse en el lecho receptor a pesar de ella (15, 23). La asocia- la consolidac'
ción de estos injertos de ilíaco, el subperióstico apuesto y el esponjoso
de relleno, son la extrema solución al problema que raya en la La infección.
amputación.
El complemento de los métodos reconstructores debe ser la inmo- En siete
vilización postoperatoria. El largo tratamiento asociado a yeso cru- al foco de ps
ropédico compromete sobremanera la movilidad articular y el tro- la diáfisis en
fismo de la extremidad. Para soslayar este enyesado, que es el método
habitual, se ha recurrido al uso de los fijadores externos tipo Judet
Charnley o Hoffmann. Su aplicación exige la conservación de unos
segmentos diafisarios proximal y distal lo suficientemente largos para
permitir la colocación de tres tallos metálicos en cada uno. Cuando
la pérdida de sustancia es alta o baja no suele quedar espacio sufi-
ciente para fijar estos tallos y dar apoyo a un montaje sólido. Un Fig. 2.-Mét(
foco de osteíti^
fijador externo defectuoso que precise de una contención comple- simple legrado
mentaria con yeso rinde escaso o nulo beneficio al tratamiento. gasas; B, fresadi
dular y pcrfusiÓM
tinua de antibióiü
deli
Tratamiento seguido.

Como dijimos anteriormente, el problema de las pseudoartrosis

diafisarias con pérdida de sustancia es triple: infección activa o la-
tente, defecto cutáneo y consolidación. Solamente la consideración
de la conducta a seguir en función de estos tres factores permitirá
abordar con esperanza de éxito el tratamiento. Pero primero debe- a limpiar eP
mos cerciorarnos de la vitalidad de la pierna para resistir el programa se fueron reti
quirúrgico. Un trofismo muy deficitario o una alteración vascular ción secund
importante son obstáculos tajantes al intento de reconstrucción. La ellos, se su
consolidación en una pierna con tales trastornos tróficos que la hacen la supurac
funcionalmente inútil sería un sobreesfuerzo baldío del paciente del foco
y del cirujano a lo largo de uno o dos años. El intento de consolida- de gote
ción, cuando la circulación está muy afectada a consecuencia del de políe
mismo traumatismo inicial o de una vasculopatía ya existente, está por el 1
abocado al fracaso. En tales casos, la arteriografía es imprescindible En los I
 Dr. A. Fernández-Sabaté 789

para juzgar el camino a seguir y para apoyar la indicación de una

amputación cuando se plantea. En un caso de nuestra serie de 10 se
decidió la amputación al conocer los datos de la arteriografía. En
los nueve casos restantes se siguió el programa reconstructor; la
inmovilización siempre se efectuó con yeso cruropédico durante
la consolidación.

La infección.
En siete casos existía una supuración activa: estaba limitada
al foco de pseudoartrosis en cuatro casos y se extendía al resto de
la diáfisis en tres casos. En las supuraciones localizadas se procedió

1/

Fig. 2. — Métodos de drenaje del

foco de osteítis fracturaría: A,
simple legrado y mechado con
gasas; fresado del canal me-
dular y perfusión-aspiración con-
tinua de antibióticos en la luz
del canal.

a limpiar el foco por vía anterointerna y a mecharlo con gasas que

se fueron retirando en espera de una granulación y de una epiteliza-
ción secundaria (fig. 2-A). Esta se produjo en tres casos y, en dos de
ellos, se sustituyó posteriormente con injerto laminar de piel. Cuando
la supuración se extendía por la diáfisis practicamos una limpieza
del foco y un fresado del canal medular seguido de una instalación
de goteo-aspiración continuos de antibióticos a través de un tubo
de polietileno que penetraba por la tuberosidad tibial anterior y salía
por el maléolo; se mantuvo durante cuatro o seis semanas (fig. 2-B).
En los tres casos se secó la supuración (3, 5, 6).
790 Revista de Ortopedia y Traumatología

E l recubrimiento. L a solidaria
d a a: ausencia
Habían cicatrizado correctamente dos casos que no presentaban e n u n caso y exi
fistulización. Los restantes que supuraban requirieron la espera del d e la pierna en
recubrimiento cutáneo que fue por segunda intención en tres casos ilíaca subperiós
después del legrado y por primera intención en tres casos tratados posterointerna
con cierre primario y goteo-aspiración continuos. En un caso de los r r a n d (11, 12). j
que epitelizaron por segunda intención la pérdida ósea era consi- e n u n a nueva:
derable a nivel de 1/3 proximal de la diáfisis y había que optar cara anteroexte
por un relleno óseo focal para lo cual se sustituyó la piel cicatricial c o n pérdida del
de mala calidad mediante un colgajo de piel total según técnica pandiafisaria
de piernas cruzadas (cross-leg). Sólo un caso llegó a la operación
de reconstrucción ósea con supuración activa muy atenuada en la
cara anterointerna. L a reactivación 1

La reconstrucción ósea.

A ser posible procuramos conseguir la consolidación con una

intervención única de injerto intertibioperoneo. Esto fue factible
en tres casos. En otro caso fracasó debido a la muy extensa necrosis
de la diáfisis por cuyo motivo el injerto consolidó con el peroné y la
tibia proximal, pero no con la tibia distal necrosada. Practicamos
un segundo injerto intertibioperoneo más distal, allí donde la diá- terior y se i
fisis tibial presentaba vitalidad y se obtuvo la consolidación. En terior. Al cab
este caso, si bien no existía pérdida diafisaria anatómica, sí, en cam- la consolidaq
bio, la había en el sentido vital, ya que el segmento necrosado uno se relie
equivalía, en lo que a consolidación respecta, a una pérdida de injertos refi
sustancia, por cuyo motivo la incluimos entre éstas. jerto subpeij
La pérdida de sustancia era considerable en dos casos y, en
ellos, se asoció el peroné protibia al injerto intertibioperoneo. Este
injerto es de más fácil colocación después de la sinostosis tibiopero- Estudio de!
nea metafisaria bipolar porque el espacio interóseo queda estrechado.
En uno de ellos la sinostosis sólo fue proximal porque existían cica- Todo^
trices en cara externa del 1/3 distal de la pierna, pero resultó insu- prendidas
ficiente la solidez obtenida con ambos métodos por cuyo motivo los veintiu
se completó con injertos de esponjosa ilíaca a modo de relleno entre años y tresí
los cabos diafisarios; se llegó al foco a través de una incisión prac- La
ticada en un borde del colgajo cutáneo de piernas cruzadas. variable y j
 Dr. A. Fernández-Sabaté 791

La solidarización tibioperonea no fue posible en tres casos debi-

da a: ausencia de peroné en un caso, septicidad del espacio interóseo
en un caso y existencia de piel de muy mala calidad en cara externa
de la pierna en un caso. En éstos recurrimos al injerto de esponjosa
ilíaca subperióstica tipo Chutro y Phemister, que se colocó por vía
posterointerna sobre la cara posterior de la diáfisis al modo de Fe-
rrand (11, 12). En un caso esta vía fue insuficiente y se completó
en una nueva intervención por vía anterior media con injertos sobre
cara anteroexterna e interna. Se trataba de una fractura patológica
con pérdida de sustancia debida al legrado óseo en una osteomielitis
pandiafisaria de tibia y peroné.

La reactivación séptica.

Después de consolidada la pseudoartrosis quedaron con supura-

ción un caso que había llegado al injerto intertibioperoneo a pesar de
la fístula activa, dos casos que habían sido legrados con cierre por se-
gunda intención y un caso que formó un absceso en el foco consoli-
dado con injerto intertibioperoneo. El primero se secó espontánea-
mente al cabo de cuatro meses del injerto óseo, antes de que se
obtuviera la consolidación, y el último fue desbridado y cicatrizó.
Los dos restantes corresponden a injertos subperiósticos en cara pos-
terior y se esperó la consolidación controlando la fístula de cara an-
terior. Al cabo de cuatro o cinco meses, respectivamente, ya obtenida
la consolidación, se limpió el foco donde existía una cavidad séptica;
uno se rellenó con copos de esponjosa ilíaca. Ambos se secaron y los
injertos reforzaron el callo posterior que había proporcionado el in-
jerto subperióstico.

Estudio de los enfermos.

Todos los enfermos eran hombres y sus edades estaban com-

prendidas entre los ocho y los cuarenta y siete años: cuatro entre
los veintiuno y treinta años, uno entre treinta y uno y cuarenta
años y tres entre cuarenta y uno y cincuenta años.
La etiología de la pseudoartrosis con pérdida de sustancia era
variable y puede agruparse del modo siguiente:
792 Revista de Ortopedia y Traumatología
rán
- v do; el distal j
— Pérdidas amplias de todo un segmento diafisario durante el traumatismo,
yeso cruropél
dos casos.
dó cinco mal
— Pérdidas amplias parciales en fractura conminuta abierta, tres casos.
flexión lin
— Pérdidas por secuestrectomía y legrado de fractura supurada, un caso.
Caso 111:
— Pérdidas por secuestrectomía y legrado en osteosíntesis supurada, un caso.
yeso. Con
— Pérdidas por amplia necrosis diafisaria, un caso.
supuró. Sei
— Pérdidas por osteomielitis hematógena con fractura patológica, un caso.
Se trató la 1

Fig 4.^1
Fig. 3. — Radiografías correspon-
dientes al
dientes al caso I : A, preoperato-
los cuatro
rias a los seis meses del accidente;
B, consolidad
B, consolidación con injerto I.T.P.
(al año de i
(al año de su colocación).

— Menos de un año, todos los asistidos desde un principio en el Centro, seis

casos.
— Dos años y medio y cuatro años, en dos casos incialmente tratados en otros
Centros, el primero con dos intervenciones previas y el otro con seis interven-
ciones y propuesta de amputación; un año en otro caso con una intervención
previa por osteomielitis aguda hematógena.
— Caso 1: L. L., treinta y tres arios.—Fractura conminuta abierta de 1/3 distal.
Evolucionó con necrosis cutánea. Se inmoviliza con yeso cruropédico fenes-
trado a nivel de la lesión cutánea que cicatriza por segunda intención después
de una limpieza focal en un período de dos meses. A los seis meses del acci-
dente se coloca un injeito I . T . P . que proporciona la consolidación en seis
meses; recupera la marcha libre, cuatro meses después. Recupera movilidad
noiTnal de rodilla y la mitad en tobillo (fig. 3). porí

— Caso IT. T. A., veintitrés años.—Fractura bifocal abierta con conminución del I.T.I
foco proximal. Visto al cabo de dos años v medio sin supuración activa.
Había tenido esfacelo cutáneo en la herida del foco proximal no consolida-
 Dr. A. Fernández-Sabaté 793

do; el distal presentaba buen callo. Siempre había sido inmovilizado con
yeso cruropédico. Se colocó injerto I . T . P . y consolidó en cuatro meses. Tar-
dó cinco meses más en andar sin bastones. L a movilidad de rodilla quedó con
flexión limitada a 60" y de 1/3 en el tobillo.
— Caso 111: D. G., veintiséis años.—Fractura cerrada de 1/3 distal tratada con
yeso. Consolidó, se refracturó y se le practicó osteosíntesis con placa que
supuró. Se retiró el material de síntesis y se legi-ó el foco por dos veces.
Se trató la pseudoartrosis con injerto cortical que también supuró. Se ex-

Fig 4. — Radiografías correspon-

dientes al caso I I I : A, aspecto a
los cuati-o años del accidente;
B, consolidación con injerto I.T.P.
(al año de su colocación).

A B

trajo el injerto y se limpió el foco. Quedó con pérdida de sustancia y se le

propuso la amputación. L o vimos cuando habían transcTirrido cuatro años
del accidente y presentaba fistulización. L o tratamos con injerto I . T . P . y con-
solidó en cinco meses; la fístula se secó bajo el yeso. Caminaba sin basto-
nes seis meses después. L a rodilla flexionaba algo más del ángulo recto
y el tobillo quedó con equino de 15" (fig. 4).
— Caso IV: S. X., cuarenta y siete años.—Fractura abierta de 1/3 proximial
tratada con placa que se infecta. Se extrajo la placa y se colocó un fijador
extemo; no consolidaba y supuraba a los ocho meses del accidente. Se
retiró el fijador y se limpió el foco supurado; perfusión-aspiración intra-
medular de antibióticos durante un mes y medio gracias a la cual se seca
la supuración. Se coloca injerto I.T.P., que no proporciona la consolidación
porque el segmento diafisario distal presenta necrosis. U n segundo injerto
I.T.P. distal consolida (nueve meses entre ambos injertos), esta vez en con-
tacto con diáfisis viva. Queda con limitación de rodilla a 45", anquilosis
de tobillo y usa a permanencia bastonas (fig. 5).
794 Revista de Ortopedia y Traumatología

A B C Fig. 6
Fig. 5. — Radiografías correspondientes al caso I V : A, pseudoartrosis con amplia ne- continua
crosis diafisaria en tercio medio; B, reconstrucción del peroné con aguja de Rush e los tronco
injerto I.T.P. que no consolida con el segmento tibial distal; C, consolidación con
un segundo injerto I.T.P. más distal.

— Caso V: L. S., veintidós años.—Fractura abierta de 1/3 distal con pérdida

de un segmento diafisario. Se colocó clavo de Rush en peroné para conser-
var la alineación y la longitud de la pierna; cicatrizó correctamente. L a
arteriografía demostró la integridad de la circulación y se emprendió el
tratamiento reconstructor en dos tiempos a los tres meses del accidente:
peroné protibia y dos meses después injerto I . T . P . que consolida en cuatro
meses. Recuperó una marcha libre cinco meses más tarde con movilidad
normal de rodilla y ligera limitación en tobillo (fig. 6).
— Caso VT. P. G., cuarenta y un años.—Fractura conminuta de 1/3 medio de «te
fémur y en el mismo lado fractura abierta de 1/3 proximal de tibia con
pérdida de un segmento diafisario y heiida en tobillo. Se colocó un clavo
de Rush en peroné y un fijador extemo en tibia. L a lesión cutánea focal
cioaitrizó por segunda intención después de lograr el extremo fracturario
proximal. Se recubrió con buena piel gracias a un colgajo de piemas cru-
zadas. Con el foco seco y con cobertura cutánea satisfactoria se empren-
dió la reconsh-ucción en un tiempo a los diez meses del accidente: Solida-
rización tibioperonea proximal e injerto I . T . P . Consolida en cinco meses,
pero el callo es débil y se fuerza con injertos de esponjosa entre los extre- Fig. 7-
transesq
mos diafisarios pasando por v í a extema a través de un borde del colgajo; que fa
al cabo de seis meses ofrece solidez. Queda con anquilosis de rodilla, mitad con si
de movimiento en tobillo y usa vm bastón (fig. 7).
 Dr. A. Fernández-Sabaté 795

A B C
Fig. 6. — Radiografías correspondientes al caso V. A.: fractura contenida con tracción
continua y aguja de Rush en peroné; B, arteriografía que revela la conservación de
los troncos vasculares; C, consolidación con peroné pro-tibia de Zanoli e injerto I.T.P.

A B C
Fig. 7. — Radiografías correspondientes al caso V I : A, fractura reducida con tracción
transesquelética; B, contención mediante fijador externo y aguja de Rush en peroné
que facilitan la práctica de un injerto cutáneo de piemas cruzadas; C, consolidación
con sinostosis tibioperonea proximal e injerto I.T.P., posteriormente reforzados con
injertos de esponjosa ilíaca entre los extremos diafisarios.
796 Revista de Ortopedia y Traumatología

— Caso VU: G. A., veinticuatro años.—Fractura conminuta bifocal con varias bastones; ro
heridas y fractura diafisaria femoral en el mismo lado. Se contienen y ali- mitad del ;
nean los fragmentos tibiales con un clavo de Rush centromedular y una Caso IX: S.
fijación bipolar con botina de yeso; así se puede movilizar el enfermo de tibia y
y enclavar la fractura femoral. L a tibia consolida en su foco distal y cica- mario de
trizan las heridas excepto la del foco proximal que supura. A l cabo de en cama del
cinco meses se retiran el clavo de Rush y la fijación bipolar, se legra por con supurac:
cara anterior el foco y se coloca por v í a posterointerna un injerto ilíaco el foco
subperióstico que consolida en cuatro meses. U n a reactivación séptica obliga durante i
a limpiar el foco sobre fractura ya consolidada y se rellena con injerto meses
de esponjosa; se seca y se refuerza el callo en dos meses. Queda con buena cinco me
movilidad de rodilla y anquilosis de tobillo. Marcha sin bastones a los dos injerí
seis meses de la consolidación. consolidaroi
— Caso VIH: B. A., cuarenta y cuatro años.—Fractura cerrada de 1/3 distal perar la :
tratada con placa que se infecta. Se retira la placa, se limpia el foco con limitación j
secuestros y se coloca yeso fene.strado; cierra por segunda intención. Pre-
cisa perfusión-aspiración intramedular de antibióticos durante un mes por-
que reactiva. A l cabo de cuatro meses y medio de la fractura se practica Conclusio
un injerto posterior subperióstico con esponjosa del ilíaco. Consolida en
cinco meses, pero se reactiva la supuración en cara anterior. Se limpia el
Nuesb
foco y se mecha con gasas; cieiTa por segunda intención en un período
fisarias dej
de tres meses. Después de la consolidación tarda ocho meses en andar sin
acuerdo
cularizacij
cutáneas i
o no ]
casos
secado i
Del
los mét(
de la
Nuestri
veces'
ticar (
cutan
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casosl
resu|
tivoj
A B C en
Fig. 8. — Radiografías correspondientes al caso I X : A, pseudoartrosis supurada con inje
necrosis ósea focal y falta del peroné secuestrado; B, aspecto después de la limpieza
focal y perfusión-aspiración continua de antibióticos en el canal medular; C, recons-
trucción diafisaria después de tres injertos subperiósticos de díploe ilíaco. de i

I
 Dr. A. Fernández-Sabaté 797
bastones; rodilla con movilidad casi normal y tobillo con p é r d i d a de la
mitad del arco móvil.
— Cüio IX: S. R., ocho años.—Osteomielitis aguda hematógena pandiafisaria
de tibia y peroné. Se había extraído el peroné secuestrado y el foco pri-
mario de 1/3 proximal de tibia había sido legrado dos veces; se fracturó
en cama debido a su debilidad y poca vitalidad. Visto al año del proceso
con supuración activa y pérdida de sustancias. Se hmpió la diáfisis, se legró
el foco y se instaló una perfusión-aspiración de antibióticos intramedular
durante cinco semanas. Se secó y cicatrizó, lo cual, permitió al cabo de dos
meses colocar un injerto ilíaco subperióstico posterior que consolidó en
cinco meses con callo en puente muy débil. Para reforzarlo se colocaron
dos injertos iguales al posterior por v í a media anterior. Afortunadamente
consolidaron sin reactivación en cuatro meses. Tardó ocho meses en recu-
perar la movilidad de la rodilla y en andar sin bastones. Quedó con gran
limitación en tobillo y acortamiento de 3 cm (fig. 8).

Conclusiones.

Nuestra experiencia nos demuestra que las pseudoartrosis dia-

fisarias de la tibia con pérdida de sustancia deben ser tratadas de
acuerdo con un plan terapéutico que valore: la vitalidad y la vas-
cularización de la extremidad, la septicidad del foco, las lesiones
cutáneas y la pérdida ósea. El primer factor decide si hay que optar
o no por la amputación. Hecha la decisión conservadora en nueve
casos sobre un total de 10, hemos conseguido la consolidación y el
secado en todos ellos.
Debemos los buenos resultados a las posibilidades que ofrecen
los métodos de sinostosis tibioperonea a través de la cara extema
de la pierna, lejos de las cicatrices y las fístulas anterointernas.
Nuestra preferencia recae en el injerto intertibioperoneo sólo unas
veces y asociado al peroné protibia otras. La imposibilidad de prac-
ticar estas técnicas por septicidad del espacio interóseo o por defecto
cutáneo en cara externa nos hace recurrir al injerto ilíaco subperiós-
tico por vía posterointerna con el que hemos podido resolver los
casos restantes. Este injerto posterior forma un callo en puente que
resulta débil cuando existe una pérdida de sustancias por cuyo mo-
tivo es preciso o conveniente reforzarlo con injertos de esponjosa
en el foco después de obtenida la consolidación o con un nuevo
injerto subperióstico por vía anterior.
La posibilidad de la sinostosis tibioperonea acorta los tiempos
de tratamiento de la supuración y del defecto cutáneo que eran
 798 Revista de Ortopedia y Traumatología

Tratamiento
quirúrgico Tiempo
Tiempo Tratamiento Tiempo Tiempo
Caso Antigüedad de recupe-
Del de seca- de la de conso- total de
De la ración
defecto miento pseudoartrosis lidación tratam.
osteítis funcional
cutáneo

I 4 meses •— : 1 operac. 2 meses I.T.P. ! 6 meses 4 meses 12 meses

i

n 2 años Seco — — I.T.P. 4 meses 1 5 meses 9 meses

I !
III 4 años — — 1 mes 12 meses
I.T.P. ; 5 meses ¡ 6 meses
í 1
1. " I.T.P.
IV 8 meses — 1 operac. 2 meses 9 meses 6 meses 17 meses
2. " I.T.P.

1. ° peroné
V 3 meses Seco — — protibia 6 meses 5 meses 11 meses
2. » I.T.P.

1." peroné
protibia
VI 7 meses 1 operac. 1 operac. 3 meses e I.T.P. 11 meses 7 meses 21 meses
2." esponjosa
focal

VII j 5 meses — 1 operac. 1 mes Chutro y 4 meses 6 meses 13 meses

Phemister
1

VIII 2 yí meses — 1 operac. 2 meses Chutro y 5 meses 8 meses 15 meses

Phemister

I.° Chutro y
Phemister
IX 1 año — 1 operac. 3 meses 2.» doble 9 meses 8 meses 20 meses
Chutro y
Phemister

I.T.P 7
Peroné ... 2
Promedio 1/9 6/9 2 meses Protibia 7 meses 6 meses 15 meses
Chutro ... 5
Esponjosa. 1
 Dr. A. Fernández-Sabaté 799

obligatorios y largos cuando se buscaba la consolidación por vía

anterior o interna. En nuestra serie se reducen a un período que va
de uno a tres meses, con un tiempo medio de dos meses en los
seis enfermos que los precisaron; en dos casos se procedió a la ope-
ración de consolidación sin tratamiento especial de piel ni del foco
séptico seco y en un caso nos limitamos a esperar durante un mes la
reducción de la fístula antes de practicar el injerto I.T.P. Destacamos
el buen resultado proporcionado por !a perfusión-aspiración continua
de antibióticos en el canal medular para tratar las osteítis con pro-
pagación diafisaria. Nuestra experiencia actual con este método
alcanza los 50 casos y sus resultados son muv satisfactorios.
La consolidación ha sido obtenida en todos los casos. Los tiem-
pos son análogos a los de las pseudoartrosis sin pérdida de sustan-
cia en los cinco casos que sólo requirieron una operación (tres in-
jertos intertibioperoneos y dos injertos subperiósticos posteriores):
entre cuatro y seis meses, con un tiempo medio de cinco meses. En
los cuatro casos que requirieron dos operaciones el tiempo casi se
dobla: entre seis y once meses con un tiempo medio de nueve meses.
La reactivación séptica sólo prolongó el tratamiento en dos casos,
ambos con legrado de cavidad; otros dos se secaron durante el pe-
ríodo de consolidación.
La recuperación funcional es laboriosa, tanto más cuanto más
antigua es la pseudoartrosis, más intervenciones ha recibido y más
inmovilizado ha estado el enfermo. A veces llega al límite de las
posibilidades y hay que saber aceptar las duras secue'as definitivas.
Los tiempos de recuperación funcional oscilan entre cuatro y ocho
meses con un tiempo medio de seis meses. En nuestros casos hemos
dado por definitivas las secuelas a partir de este tiempo máximo
de ocho meses de recuperación funcional con estabilización de la
mejoría.
Los tiempos totales de tratamiento suman: la preparación previa
actuando sobre la supuración y el defecto cutáneo, la consolidación,
la reactivación séptica y la recuperación funcional. Oscilan entre un
mínimo de nueve meses y un máximo de veintiún meses con im tiem-
po medio de quince meses.
Las secuelas definitivas son numerosas y dependen de la gra-
vedad de las lesiones iniciales en hueso y partes blandas, de las
agresiones quirúrgicas posteriores, de las lesiones asociadas en ro-
dilla y muslo y de la antigüedad. Recuperaron movilidad de la rodilla
800 Revista de Ortopedia y Traumatología

casi normal cuatro pacientes, con algo más del ángulo recto de fle-
xión dos pacientes, con mitad del ángulo recto de flexión dos pa-
cientes y quedó con anquilosis un paciente (fractura conminuta
del 1/3 distal del férnur homolateral). El tobillo quedó siempre con
limitación: 2/3 dos casos, 1/2 dos casos, 1/3 tres casos, anquilosis
dos casos; en un caso la movilidad de 1/3 se acompañaba de equinis-
mo de 15°.
Recuperaron una marcha normal cuatro enfermos; tenían una
cojera ligera tres enfermos, usaba un bastón un enfermo y dos bas-
tones un enfermo. Quedaron con trastornos tróficos musculares no-
tables dos enfermos.
Podemos considerar, en conclusión, que son satisfactorios nues-
tros resultados en la limitada serie de nueve casos cuyos tiempos
medios se resumen en: dos meses de secamiento, siete meses de con-
solidación, seis meses de recuperación funcional y quince meses de
tratamiento global. A pesar de las severas secuelas es preferible la
conservación de la extremidad siempre que sea posible. Sólo una
inutilidad funcional absoluta del miembro podría inclinarnos poste-
riormente por la amputación que suele ser de muslo, ya que la
pierna y la rodilla alteradas no ofrecen soporte a la prótesis.

Resumen

El autor analiza la evolución del tratamiento de las pseudoar-

trosis diafisarias de tibia con pérdida de sustancias y expone la
pauta terapéutica seguida que se basa en: tratamiento de la supura-
ción y del defecto cutáneo, consolidación con sinostosis tibioperonea
(injerto intertibioperoneo, peroné protibia) o en su defectO' con in-
jerto posterior subperióstico, tratamiento de la reactivación séptica.
Expone y analiza los resultados obtenidos en una serie de nueve ca-
sos con consolidación y secado de todos ellos.

Summary

The author analyses the evolution. of treatment of the diafissuiy pseudo-

artrosis of tibia with loss of substances and he sets out the therapeutic model
foUowed, w^hich is based on: Treatment of the suppuration and of the cuta-
neous defect, consolidation with tibioperoneal synostosis (intertibioperoneal graft.
 Dr. A. Fernández-Sabaté 801

peroné protibia) or failing this, with subperiostic posterior graft, treatment of the
septic reactivation. It discusses and analyses Úie results obtained with a series
of 9 cases with consolidation and drying of them all.

Bibliografía

1. B O Y D , H . B . : "The treatment of difficult and unusual non-unions with

special reference to the bridging of defects". /. Bone Joint Surg., 25,
535, 1943.
2. C o D i v i L L A , A.: "Sur le traitement des pseudarthroses des os longs".
X V I Congr. Internat. Med., Budapest, 1909. Comptes rendus V I I - A ,
266, 1910.
3. CoMPERE, E . L . : "Treatment of osteomyelitis and infected wounds by
closed irrigation with a detergent-antibiotic solution". Acta Orthop.
Scand., 32, 324, 1962.
4. C H U T R O , P . : "Sur les pseudarthroses". Bull. Mém. Soc. Nat. Chir., de
Paris, 44, 1286, 1918.
5. EvRABD, J . : "Irrigation continué d'antibiotiques dans les lésions infectées
des membres, ostéites et arthrites". Ann. Chir., 22, 365, 1968.
6. F E R N Á N D E Z - S A B A T É , A., y M I J A R E S G R A U , J . A.: " L a irrigación continua de
antibióticos en el tratamiento de las osteomielitis de los miembros".
Barcelona Quir., 13, 242, 1969.
7. F E R N Á N D E Z - S A B A T É , A.: "Pseudarthroses non suppurées de jambe". Rev.
Chir. Orthop., 56, 507, 1970.
8. F E B N Á N D E Z - S A B A T É , A.: "Pseudartrosis postraumáticas supuradas de la
diáfisis tibial". Barcelona Quir., 14, 258, 1970.
9. F E R N Á N D E Z - S A B A T É , A.: "Pseudoartrosis postraumática de la diáfisis tibial:
análisis de 323 observaciones (resumen de tesis doctoral)". Medicina
Clínica, 57, 267, 1971.
10. F E R N Á N D E Z - S A B A T É , A.: " E l injerto intertibioperoneo de Milch en el tra-
tamiento de las pseudartrosis sépticas de la diáfisis tibial". Rev. Ortop.
Traum., I B (en prensa).
11. F E R N Á N D E Z - S A B A T É , A.: " E l injerto de Chutro y Phemister en el trata-
miento de las pseudoartrosis diafisarias de tibia". Barcelona Quir. (en
prensa).
12. F E R R A N D , J . , y B A R S O T T I , J . : "A propos des pseudarthroses infectées du
tibia: greffe par vois postéro-inteme". Presse Méd. 69, 983, 1961.
13. FLANAGAN, J . J . , y B U R E M , H . S . : "Reconstruction of defects of the tibia and
fémur with appsoing massive grafts from the same affected bone".
/. Bone Joint Surg., 29, 587, 1947.
14. H A H N , . E . r "Eine methode, pseudarthrosen der tibia mit grossen kno-
chendefekt zur heilung zu bringen". Zbl. fur Chir., 21, 337, 1884.
15. H A Z L E T T , J . W . : "The use of canceilous bone grafts in the treatment of
subacute and chronic osteomyelitis". /. Bone Joint Surg., 36-B, 584,
1954.
802 Revista de Ortopedia y Traumatología

16. H E Y G R O V E S : Cit. por Moore.

17. HUNTINGTON, T . W . : "Case of bone transference. Use of a segment of
fíbula to supply a defect in the tibia". Ann. Surg., 4 1 , 2 4 9 , 1 9 0 5 .
18. M A T T I , H . : "Technic und resultate meiner pseudarthrosen operation". Zbl.
fur Chir., 6 3 , 1 4 4 2 , 1 9 3 6 .
19. M A U R E R , P . ; E V R A R D , J . , y B E N O I T , J . : "Pseudarthroses infectées de jambe.
Rev. Chir. Orthop., 5 4 , 1 4 7 , 1 9 6 8 .
20. MERLE D'AUBIGNÉ, R . , R A M A D I E R , J . O . : "Traumatismos anciens; membre
inférieur". Masson, Edit., p. 3 6 0 , 1 9 5 9 .
21. M I L C H , H . : "Tibiofibular synostosis for persistent nonunion of the tibia".
Surgery, 2 7 , 7 7 0 , 1 9 5 0 .
22. M O O R E , J . R . : "Bridging of bone defects in compound wounds". /. Bone
Joint Surg., 2 6 , 4 5 5 , 1 9 4 4 .
23. O L I V E I R A , J . C : "Bone grafts and chronic osteomyelitis". /. Boríe Joint
Surg., 5 3 - B , 6 7 2 , 1 9 7 1 .
24. P H E M I S T E R , D . B . : "Treatment of imunited fractures by onlay bone grafts r^j.*
without screws or tie fixations and without breaking down of the fibrous
unión". /. Bone Joint Surg., 2 9 , 9 4 6 , 1 9 4 7 .
25. RAMADIER, J . O . , y M A U R E R , P . : " L e traitment des pseudarthroses grave«
de jambe par la greffe intertibio-.péroniére". V I I I Congr. S I C O T
Rapports, p. 6 3 8 , New York, 1 9 6 0 .
26. STONE, J . S . : "Partial loss of the tibia replaced by transfer of the fibula
with maintenance of both malleoli of the ankle". Ann. Surg., 4 6 , 6 2 8 ,
• 1907.
27. Z A N O L I , R . , D O M E N E L L A , G . : " L a trasposizione del peroné nelle pseu-
dartrosi postraumatiche della tibia". Chi. Org. Mov., 4 9 , 6, 1 9 6 0 .