Capítulo 65

Exploración física de la columna

vertebral
Alan S. Hilibrand, MD

B. Maniobras de provocación
I. Aspectos generales
1. Ejemplos: maniobra de Lasègue en la hernia discal
lumbar; maniobra de Spurling para poner de mani-
A. Conceptos básicos fiesto compresión de las raíces nerviosas cervicales.
1. Es necesario buscar los signos neurológicos espe-
cíficos que pueden estar en relación con la colum-
na vertebral. II. Exploración de la columna vertebral

2. También hay que explorar a fondo otras altera-

A. Inspección de la columna

6: Columna vertebral
ciones además de las de la columna.
3. Si hay sospecha de que se trate de patología neuro- 1. Comprobación de la alineación normal.
lógica avanzada, debe explorarse específicamente. a. Alineación sagital típica: lordosis en la co-
4. La exploración física debe individualizarse para lumna cervical, cifosis en la columna torácica,
complementar los síntomas y antecedentes del pa- lordosis en la columna lumbar y cifosis en la
ciente y los hallazgos radiológicos. región sacrococcígea.
5. La exploración física de la columna debe seguir el b. El paciente debe explorarse de frente y por de-
curso habitual de cualquier exploración ortopédi- trás para buscar asimetrías de las estructuras
ca, siguiendo los siguientes pasos: corporales.
a. Inspección de las partes importantes del cuer- c. La prominencia de la escápula o de la caja to-
po. rácica puede señalar la presencia de escoliosis.
b. Palpación de las estructuras relevantes. d. La elevación de un lado de la pelvis puede de-
berse a escoliosis degenerativa de la columna
c. Exploración del rango de movilidad. lumbar o discrepancia de la longitud de miem-
d. Exploración neurológica específica o más am- bros inferiores.
plia. e. Debe explorarse la piel a la busca de manchas
r
La exploración neurológica debe cuantifi- café con leche (neurofibromatosis), islotes ve-
car por completo la magnitud de las com- llosos cutáneos (diastematomielia) y cicatrices
presiones nerviosas a todo lo largo de la quirúrgicas (hay que valorar su tamaño, loca-
médula espinal y del canal medular. lización y cicatrización).

r
La exploración vascular de las extremida- 2. Evaluación de la marcha.

des inferiores permite descartar la claudi- a. La marcha de Trendelenburg o antiálgica puede
cación vascular. indicar artritis/artrosis dolorosa de la cadera.
b. La marcha con base de sustentación amplia
arrastrando los pies puede señalar una alte-
El Dr. Hilibrand o alguno de sus familiares inmediatos han ración neurológica, como patología medular
recibido regalías de Aesculap/B.Braun, Alphatec Spine,
cervical o hidrocefalia.
Amedica, Biomet y Zimmer; poseen acciones u opciones
sobre acciones de Amedica, Benvenue Medical, Lifespine, c. La marcha festinante es típica de la enferme-
Nexgen, Paradigm Spine, PSD, Spinal Ventures, Syndicom y dad de Parkinson.
Vertiflex; y han sido miembros del comité directivo, propie-
3. La inspección de las extremidades debe incluir:
tarios o asesores de la American Academy of Orthopaedic
Surgeons, la American Orthopaedic Association, la Cervical a. Atrofias musculares localizadas.
Spine Research Society y la North American Spine Society.

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 Sección 6: Columna vertebral

5. Puede aplicarse manipulación directa suave para

dilucidar si una determinada deformidad identifi-
cada en la inspección inicial puede corregirse pa-
sivamente.
C. Evaluación del rango de movimiento.
1. La movilidad es diferente en las diversas zonas de
la columna vertebral.
a. Columna cervical: flexión/extensión, inclina-
ción lateral, rotación axial.
b. Columna toracolumbar: flexión/extensión e
inclinación lateral.
2. Hay que anotar la presencia de limitaciones o mo-
vimientos alterados.
3. La movilidad puede describirse mediante los gra-
dos de rotación o la distancia hasta un punto
concreto de referencia (p. ej., la distancia entre la
barbilla y el pecho en la flexión anterógrada del
cuello).
4. También deben observarse y registrarse cualquier
movimiento inapropiado.
6: Columna vertebral

D. Pruebas de provocación: Ayudan a distinguir la pato-

Figura 1 Maniobra de Spurling. logía de la columna de las enfermedades musculoes-
queléticas.
1. Patología de la columna cervical.
b. Atrofia del cinturón escapular (patología a ni-
vel C5 o C6). a. La maniobra de Spurling (Figura 1) es muy es-
pecífica de la compresión de las raíces nervio-
c. Atrofia de los músculos intrínsecos de la mano: sas en el receso lateral o la zona foraminal.
mielopatía cervical.
r
La maniobra se realiza aplicando fuerza
d. Abducción del meñique: patología de la mano axial al cuello a la vez que se rota hacia el
de origen medular (puede indicar también pa- lado afecto llevado hasta la extensión.
rálisis del nervio cubital).
r
La maniobra es positiva cuando, tras man-
e. Atrofia de la pantorrilla: debilidad o neuropa- tener al paciente en esta posición durante
tía crónica L5 y/o S1. 30 segundos, aparecen síntomas radiculares,
que pueden consistir en dolor, insensibili-
B. Palpación
dad, hormigueo o parestesias en el dermato-
1. La palpación debe comenzar evaluando los pun- ma correspondiente. Estos hallazgos deben
tos dolorosos sobre las apófisis espinosas, co- darse en el mismo lado que el de la lesión.
menzando por el occipucio y bajando los dedos
b. Signo de Lhermitte: es una sensación de des-
lentamente una a una por la columna cervical, la
carga eléctrica que recorre en sentido descen-
torácica y la lumbar.
dente la columna e irradia a brazos o piernas
2. A continuación, se palpa lateralmente la muscula- que notan los pacientes con compresión de
tura paravertebral en las uniones costovertebrales las raíces medulares cervicales cuando hiper-
en la columna torácica y sobre las articulaciones flexionan o hiperextienden el cuello, causando
facetarias en la columna lumbar. estiramiento de los nervios y compresión di-
recta de la médula espinal.
3. Debe buscarse dolorimiento sobre las articulacio-
nes sacroilíacas. El dolor a la palpación en la esco- r
En pacientes con radiculopatía aguda, esta
tadura ciática puede indicar irritación crónica de maniobra puede reproducir los síntomas
las raíces nerviosas debido a estenosis del canal o de la radiculopatía.
hernia del núcleo pulposo del disco.
r
Es una maniobra específica (pero no sensi-
4. El dolor a la percusión suele indicar traumatismo ble) de patología medular.
reciente y puede ayudar a diferenciar las fracturas
r
No es sensible ni específica para la radicu-
agudas de las crónicas (p. ej., fracturas vertebrales
lopatía cervical.
por aplastamiento).

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 Capítulo 65: Exploración física de la columna vertebral

Figura 2 Exploración física del signo de Lasègue.

r
Este signo también puede indicar esclerosis r
En el punto en el que el paciente comienza
múltiple o déficit de vitamina B12. a referir dolor con la flexión pasiva de la
cadera, se interrumpe la flexión y la rodilla
c. Los estudios de pinzamiento del hombro se se extiende más. El test es positivo si se exa-
utilizan para descartar patología a ese nivel. cerba el dolor irradiado hasta el pie.

6: Columna vertebral
d. La maniobra de Phalen y el signo de Tinel sir- d. Test de estiramiento femoral: el paciente se co-
ven para descartar el síndrome del túnel car- loca en decúbito prono y la cadera se extiende
piano en la muñeca. con la rodilla flexionada.
e. La percusión del túnel cubital se usa para des- r
Es un test de provocación que estira las raí-
cartar la neuropatía por compresión cubital. ces lumbares altas y descubre la presencia
2. Patología de la columna lumbar. de radiculopatía; es un signo de hernia de
los discos lumbares altos.
a. Signo de Lasègue o elevación de la pierna esti-
rada (Figura 2). r
La reproducción de los síntomas con la fle-
xión de la rodilla y la extensión de la cade-
r
Clásicamente, este test se practica con el ra tiene alta sensibilidad para detectar her-
paciente en decúbito supino. nias de disco a niveles L3-4, L2-3 o L1-2
r
La reproducción del dolor irradiado a la (comparándolos con el lado opuesto).
pierna (hasta el pie) al flexionar la cadera e. Para descartar artrosis de la cadera, la cadera
hasta cerca de los 90° con la rodilla exten- debe rotarse pasivamente hacia adentro y ha-
dida es un signo altamente sensible de com- cia afuera para determinar si el paciente mues-
presión de las raíces nerviosas por hernia tra restricciones significativas al movimiento
discal L4-5 o L5-S1. (especialmente a la rotación interna).
r
El signo es sensible (aproximadamente el f. Para descartar sacroileítis se aplica la manio-
90%), pero poco específico para la detec- bra de Gaenslen (Figura 3) y el test de Patrick/
ción de patología. FABER (flexión-abducción-rotación externa
de la cadera) (Figura 4).
b. Test de elevación de las piernas rectas cruza-
das. 3. Criterios de Waddell: la presencia de tres o más de
los cinco signos siguientes permite pensar en exage-
r
La extensión pasiva de la pierna contrala- ración, dolor no orgánico o trastorno del comporta-
teral produce dolor con irradiación descen- miento frente a lesión física o patología de columna:
dente en la pierna problemática.
a. Dolorimiento superficial.
r
La positividad de este test tiene alta espe-
cificidad (90%) para detectar hernia discal b. Simulación (se provoca dolor lumbar al opri-
contralateral. mir la cabeza).
c. Test de la cuerda de arco. c. Reacción exagerada.
r
Puede usarse conjuntamente con el test de d. Síntomas regionales (entumecimiento de toda
Lasègue. la pierna o debilidad discordante con la distri-
bución anatómica).
r
La pierna se eleva hasta los 90° mantenien-
do la rodilla algo flexionada. e. Distracción.

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 Sección 6: Columna vertebral

Figura 3 Maniobra de Gaenslen.

6: Columna vertebral

b. Esta prueba es sensible para la patología me-

dular cervical, en la que uno de los hallazgos
iniciales es una sutil alteración de la estabili-
dad. Otras situaciones que pueden dificultar al
paciente caminar recto de esta forma son las
artrosis de caderas y rodillas, los trastornos de
la neurona motora superior y las disfunciones
vestibulares.
2. Test de Romberg.
a. Complementa al de la marcha en tándem.
b. Se realiza con el paciente de pie erguido con
los pies juntos, los brazos pegados al cuerpo
y los ojos cerrados, observando si se bambo-
lea. Deben registrarse hacia qué lado y de qué
modo se desvía el paciente.
3. Marcha de talones y puntillas: se observa al pa-
ciente mientras camina apoyándose sólo en los
talones y después sobre las puntas de los dedos de
Figura 4 Test FABER. los pies.
a. Estas pruebas son anormales cuando el pa-
ciente tiene debilidad acusada del músculo
tibial anterior (dificultad para la marcha de
III. Exploración neurológica talones) o del tríceps sural (dificultad para la
marcha de puntillas).
A. Graduación de la fuerza muscular mediante explora- b. El tríceps sural (complejo gemelos-sóleo) es muy
ción manual (Tabla 1)
fuerte. Para valorar su potencia máxima, se pide
B. Análisis de la marcha al paciente que se eleve de puntillas 10 veces con
1. Marcha en tándem. cada pierna sujetándose con los brazos a una
mesa o a la pared para mantener el equilibrio.
a. Se solicita al paciente que ande hasta el otro extre-
mo de la sala, se gire hacia el explorador y comien- r
Si el paciente puede levantar los talones
ce a caminar hacia él colocando un pie delante del apoyado sobre el antepié 10 veces, se le
otro tocando con el talón la punta del anterior. asigna una potencia de 5 sobre 5.

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 Capítulo 65: Exploración física de la columna vertebral

Tabla 1
Gradación de la fuerza muscular en la exploración física manual
Grado numérico Grado descriptivo Descripción
5 Normal Rango de movimiento completo contra la gravedad con resistencia normal
o máxima
4 Buena Rango de movimiento completo contra la gravedad con algo de resistencia
3 Aceptable Rango de movimiento completo contra la gravedad
2 Pobre Rango de movimiento completo si se elimina la gravedad
1 Vestigial Contracción muscular con movimiento articular muy reducido o inexistente
0 Nula Sin señales de funcionamiento muscular
Reproducida con la debida autorización de Griffin LY, ed: Essentials of Musculoskeletal Care, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2005, p 10.

r
Si sólo puede lograr de cuatro a nueve ele- r
La recuperación del reflejo bulbocavernoso
vaciones, se le asignan 4 puntos sobre 5. implica que ha desaparecido el shock me-
r
Si no logra alcanzar las cuatro elevaciones, dular (habitualmente dentro de las 48 horas
se le asignan 3 puntos o menos. de producido un traumatismo raquídeo).
Cualquier déficit neurológico que persista
C. Fuerza muscular mediante exploración manual más allá de las 48 horas es muy probable

6: Columna vertebral
1. La evaluación de la fuerza muscular mediante ex- que se haga permanente.
ploración manual se realiza después de practicar D. Exploración de la sensibilidad
la prueba de la marcha en tándem, el test de Rom-
berg y la prueba de la marcha de talones y puntillas 1. En la exploración de la sensibilidad deben valo-
como parte de la exploración de la musculatura rarse tanto la sensibilidad táctil profunda, media-
inervada por los nervios raquídeos C5 a T1 y L2 a da por los ramos dorsales, como la sensibilidad
S1. Se gradúa la fuerza muscular de cada músculo dolorosa superficial, mediada por los ramos es-
de 0 a 5, como quedó descrito anteriormente. pinotalámicos anterolaterales, en su distribución
a. El estudio de los músculos inervados por los metamérica.
nervios correspondientes a las raíces C5 a T1 2. Los dermatomas sensitivos pueden ser variables
se muestra en la Figura 5; la fuerza y el rango entre los diferentes pacientes, pero suelen abarcar
de movimiento se exploran contra la gravedad zonas relativamente consistentes (Figura 7).
y frente a resistencia.
3. Los niveles sensitivos torácicos suelen ubicarse
b. El estudio de los músculos inervados por los tomando como referencia la línea intermami-
nervios correspondientes a las raíces L2 a S1 lar (nivel sensitivo T4) y el ombligo (nivel sen-
se muestra en la Figura 6; la fuerza y el rango sitivo T10).
de movimiento se exploran contra la gravedad
y frente a resistencia. 4. El dermatoma C4 puede alcanzar hasta el tó-
rax, lo que lleva a confusiones a la hora de in-
2. No se practica sistemáticamente exploración rec-
terpretar los hallazgos exploratorios en casos
tal en el ámbito de la atención ambulatoria, pero
de lesión completa de la médula espinal a nivel
sí debe hacerse en los pacientes que han presenta-
cervical.
do un traumatismo y en los que presenten cual-
quier disfunción del intestino o la vejiga, así como 5. Evaluación de la sensibilidad vibratoria y pro-
en los pacientes con afectación de la neurona mo- prioceptiva: la prueba del diapasón sobre las ar-
tora superior. Los elementos clave de la explora- ticulaciones distales permite diagnosticar cuadros
ción rectal son: de neuropatía periférica, sobre todo la relaciona-
da con la diabetes mellitus.
a. Reflejo anal: se explora el reflejo anocutáneo
estimulando suavemente la unión cutaneomu- E. Exploración de los reflejos
cosa en la piel perianal y observando si se pro-
1. Extremidades superiores: se exploran el reflejo bi-
duce contracción del esfínter externo del ano.
cipital (en la flexura del codo), el del supinador
b. Descripción del tono del esfínter anal y de la largo (en la zona radial del antebrazo proximal) y
sensibilidad perianal. el tricipital (justo sobre el olécranon).
r
Reflejo bulbocavernoso: la tracción de una a. El reflejo bicipital corresponde al nivel C5 y
sonda de Foley o la compresión del glande se obtiene percutiendo con el martillo directa-
estimula la contracción del esfínter anal. mente sobre el tendón de bíceps.

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 Sección 6: Columna vertebral
6: Columna vertebral

Figura 5 Ilustraciones que muestran la exploración física neurológica de las extremidades superiores (C5, C6, C7, C8). (Reprodu-
cida con la debida autorización de Klein JD, Garfin SR: History and physical examination, en Weinstein JN, Rydevik BL,
Somtag VKH, eds: Essentials of the Spine. New York, NY, Raven Press, 1995, pp 71-95.)

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6: Columna vertebral

Figura 6 Ilustraciones que muestran la exploración física neurológica de las extremidades inferiores (L4, L5, S1). (Reproducida
con la debida autorización de Klein JD, Garfin SR: History and physical examination, en Weinstein JN, Rydevik BL,
Somtag VKH, eds: Essentials of the Spine. New York, NY, Raven Press, 1995, pp 71-95.)

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6: Columna vertebral

Figura 7 Ilustraciones que muestran los dermatomas sensitivos de las extremidades superiores (A) y de las inferiores (B).
(Reproducida con la debida autorización de Klein JD, Garfin SR: Clinical evaluation of patients with suspected spine
problems, en Frymoyer JW, ed: The Adult Spine, ed 2. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1997, p 320.)

b. El reflejo del supinador largo o braquiorradial, a. Muy importante para el diagnóstico de la pa-
que representa el nivel C6, puede explorarse tología medular cervical.
en cualquier zona del antebrazo.
b. Refleja la integridad de reflejos “patológicos”
c. El reflejo tricipital, reflejo de la integridad del clave: test de Hoffman, signo de Babinski, clo-
arco reflejo C7, se obtiene con el antebrazo nus aquiliano.
del paciente apoyado y el codo flexionado es-
c. Test de Hoffman.
tirando el tríceps lo suficiente como para apre-
ciar su contracción al percutir con el martillo. r
Se practica dando un golpecito a la fa-
lange distal del dedo medio para exten-
2. Extremidades inferiores: se circunscribe a los re-
derlo mientras se sujeta su parte proxi-
flejos rotuliano y aquiliano.
mal. La positividad viene señalada por
a. El paciente debe estar relajado, con la rodilla la flexión involuntaria de la articulación
en el borde de una mesa y la pierna colgando interfalángica del pulgar de la misma
en un ángulo de 90°. mano (Figura 8).
b. En las personas altas, el tendón rotuliano está r
Otra alternativa es agarrar la falange dis-
algo lateralizado y debe percutirse en tal posi- tal del dedo medio y llevarla hasta máxima
ción. extensión. La flexión involuntaria de la ar-
ticulación interfalángica del pulgar se con-
c. El reflejo aquiliano se explora mejor con el pa-
sidera resultado positivo.
ciente sentado.
r
El test positivo es sensible pero no específi-
d. El tobillo debe estar en flexión de 90° para
co de patología medular cervical.
aplicar suficiente tensión al tendón de Aquiles
como para apreciar la sacudida refleja al per- d. Signo de Babinski.
cutirlo.
r
Se realiza estimulando la parte externa de
3. Exploración de la función de las vías neurales largas. la planta del pie.

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r
Se considera positivo si se provoca exten-

sión del dedo gordo separándose de los de-
más. Debe distinguirse esta respuesta de la
de retirada, en la que todo el pie se mueve
alejándose pero los dedos se curvan hacia
abajo en vez de hacia arriba y hacia afuera.
e. Clonus aquiliano
r
Con el paciente relajado, se flexiona rápi-
damente el tobillo en sentido dorsal.
r
La repetición involuntaria de la contrac-
ción del tendón de Aquiles y del tríceps
más de cinco veces o la respuesta de Ba-
binski indican lesión de la neurona moto-
ra superior, incluyendo patología medular
cervical.
4. Otras exploraciones neurológicas.
a. Si se sospecha patología medular cervical o
lesión de la neurona motora superior, puede
ayudar al diagnóstico la exploración de los pa-
res craneales III, IV, V, VI, VII, IX y XII. Figura 8 Test de Hoffman.

6: Columna vertebral
b. Puede obtenerse además el reflejo masetérico
percutiendo con el martillo la parte central del
maxilar inferior justo por encima de la barbi- espinal y ayuda a determinar si hay patología
lla. El movimiento rápido de apertura y cierre compresiva u otra causa, como esclerosis late-
de la mandíbula señala disfunción de la neuro- ral amiotrófica.
na motora superior por encima de la médula

Puntos clave a recordar

1. La positividad del test de elevación de la pierna es- 6. La marcha en tándem anormal es sensible (no espe-
tirada (signo de Lasègue) es altamente sensible para cífica) para patología medular.
detectar compresión de las raíces nerviosas ipsilate- 7. Los reflejos cervicales explorados corresponden a las
rales. raíces C5, C6 y C7, y los lumbosacros, a las raíces L4 y
2. La positividad del test de elevación de las piernas S1.
rectas cruzadas tiene alta especificidad (90%) para de- 8. Los puntos de referencia sensitivos en el tórax son
tectar hernia del núcleo pulposo discal contralateral. T4 (línea intermamilar) y T10 (ombligo).
3. El dolor a la percusión de las apófisis espinosas suele 9. En la evaluación de la fuerza muscular mediante ex-
indicar fracturas vertebrales agudas o subagudas. ploración manual, el grado 3/5 representa debilidad
4. La positividad del test de Spurling tiene alta es- sustancial pero suficiente para soportar la gravedad.
pecificidad para detectar compresión de las raíces 10. Los reflejos patológicos (test de Hoffman positivo
nerviosas cervicales ipsilaterales. o clonus mantenido con el test de Babinski) tienen
5. La presencia de tres o más de los cinco signos de buena sensibilidad para detectar patología de la
Waddell permite pensar en afectación no orgánica médula.
frente a lesión física o patología de columna.

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