Aracelly Villegas

25 – 03 - 2021

El humano como hábitat

La actividad tiene que ver con la
relación de los microorganismos y el
ser humano, mirar cómo es esa
relación y la forma de como esos
organismos determinantes de
patogenicidad son capaces de
retar el sistema inmune de una u
otra forma y como el sistema
inmune va respondiendo y es
realmente el sistema inmune del
hospedero quien determina que
tanto daño se va a hacer en él. Hay
3 aspectos fundamentales que se
van a tratar hoy:
1. Léxico de patogénesis microbiana y de enfermedades infecciosas.
2. Cadena epidemiológica → conceptos, situación que responde y explica porque se
deteriora la salud de los humanos.
3. Niveles de prevención de la enfermedad infecciosa → marco de epidemiologia
clínica.

¡No estamos solos!

Los microbiólogos durante toda la vida y lo que se conoce como la historia de la
microbiología, se ha reconocido que los agentes microbianos residen en el cuerpo humano
ejerciendo profundos efectos en nuestra salud y enfermedad, esto es de esperarse porque
superan en numero a nuestras células, muchas veces ocupan alrededor del 2 al 5% de la
masa de nuestro cuerpo y el conocimiento de esta coexistencia intima, inspiro el concepto
de un super organismo, surgiendo el concepto de que no estamos solos, que hay un
microbioma y una microbiota.
Microbioma: colección funcional de microbios en un ambiente particular. En este caso el ser
humano, todo el cuerpo es el hábitat de este. Se resalta la palabra funcional porque estos
organismos tienen unas funciones, una razón de ser de estar en todo ese ambiente.
Microbiota: tipo de organismos presentes en un hábitat corporal especifico.
Por ejemplo: microbiota del intestino, ya vimos como en este lugar hay gran cantidad de
microorganismos creciendo. En la vagina, en la boca, en la piel, tanto en la parte superficial
como la más profunda y varía de acuerdo con las características de ese hábitat corporal
especifico.
Entonces, cuando hablamos de hábitat corporal especifico, se habla de una microbiota y el
microbioma, esta compuesto por diferentes microbiotas que colonizan diferentes hábitats
corporales. Podemos decir entonces que la microbiota que coloniza la piel, es diferente a la
del intestino, pero todas hacen parte del microbioma humano.
Entonces aparece el termino del superorganismo, cuando hablamos de que la fusión de los
humanos y de la microbiota en una sola unidad, interactúan de una forma única y funcional
porque comparten nutrientes, características metabólicas, información genética y se
mantienen en comunicación constante. Ese conocimiento de esa coexistencia intima, inspiro
el concepto del super organismo.
Proyecto microbioma humano
Hasta hace poco, se tenía una comprensión incompleta de los detalles científicos de las
interacciones con la microbiota y muchas de sus funciones y se ha obstaculizado esa imagen
completa por tener que confiar en el conocimiento de los microbios cultivados, es decir, de
la microbiología tradicional, y muchas especies que no podían cultivarse, no se han
explorado en ningún grado.
Entonces todo esto y el advenimiento de la biología molecular comenzó a cambiar cuando
los institutos nacionales de salud, lanzaron un programa masivo para estudiar ese super
organismo desde una perspectiva diferente, entonces todos los institutos y todos los esfuerzos
de la comunidad científica, enfilaron dichos esfuerzos a lo que se llamo el proyecto
microbioma humano, utilizando entonces una tecnología mucho mas avanzada como es la
metagenómica para analizar los genomas, tanto de microrganismos residentes en el cuerpo,
en la medida de lo que fuera posible investigar estos microorganismos.

Se empezó entonces a hacer un trabajo, se tomaron unos 300 individuos voluntarios sanos y
de las diferentes áreas corporales tomaron muestra: de la boca, de la piel, de nariz, tracto
digestivo, vagina y empezaron a hacer extracción de ADN y fue así como fue posible
identificar una serie de microorganismos que ya se sabía que hacían parte de la microbiota,
se tabularon muchos otros que eran completamente nuevos o desconocidos.
Luego de 5 años de análisis, los investigadores estimaron que el cuerpo albergaba unas
10.000 especies diferentes de microorganismos y aun mas asombroso fue como encontraron
mas de 8 millones de genes microbianos diferentes, es decir, 360 veces mas de lo que
contiene nuestro propio genoma, lo que lleva a concluir que genéticamente somos mas
microbios que humanos.
Encontraron también, aproximadamente 500 especies de bacterias y levaduras que se
asocian con la piel y otras áreas corporales de la superficie de la piel, dependiendo del sitio,
en áreas de la piel como la oreja y el ombligo, los pliegues inguinales, tenían una carga
bacteriana diferente. Se encontró también que la mayoría de esa microbiota corresponde a
4 filums, es variada, perteneces a hongos, arqueas, protozoos y fagos, lo que quiere decir que
la microbiota de la piel tiene diferentes bacterias, hongos y diferentes especies de
microorganismos.
La piel y el microbioma humano, como todos los nichos corporales, tienen específicamente
una variedad alta no solo de microorganismos, sino también del genoma.

Interacción
Se entendió también que los microorganismos entran en contacto, se establecen en el
cuerpo y tienen unos portales de entrada. Ese primer contacto puede ser la piel, el TGI, el
tracto respiratorio, tracto genital y puede venir de ambientes externos y agentes internos: se
puede entrar en contacto con una bacteria, un hongo o un parasito, porque se estaba en
una ambiente externo contaminado o solo porque es el reservorio apropiado para que ese
microorganismo permanezca allí.
1. Contacto
Entonces encontrar que ese primer contacto del microorganismo con el
cuerpo, puede venir de otra persona que alberga el microorganismo
también, aquí hay ejemplos de agentes que son específicos de especie,
como por ejemplo treponema pallidum o especie pallidum es especifico
del ser humano y para que una persona se infecte con este
microorganismo, tiene que entrar en contacto con otro ser humano que
albergue de forma latente o de forma clínicamente presente a través de
una lesión, ese microorganismo. Otro ejemplo que es especifico de
especie, es la Neisseria meningitides y es especifico de especie, porque
solo esta causa enfermedad en el humano.
En su mayor parte entonces, los portales de entrada son las mismas
regiones anatómicas que también dan soporte a los microbios o
microorganismos residentes: la piel, TGI, tracto respiratorio y urogenital. La
mayoría de los patógenos se han adaptado a una puerta de entrada
especifica que proporciona también un hábitat para mayor crecimiento
y propagación, es decir, esta adaptación puede ser tan restrictiva que,
si ciertos patógenos entran por el portal equivocado, no serán
infecciosos.
Volviendo entonces a los dos ejemplos de Treponema pallidum y
Neisseria meningitides, podemos tener claro que, si Treponema pallidum, no encuentra una
mucosa intacta o una piel erosionada, posiblemente no sea capaz de entrar y producir la
enfermedad. Y de Neisseria meningitides, el portal de entrada para producir meningitis es
precisamente nasofaringe, donde va a encontrar los receptores CD46 específicos para entrar
en contacto y colonizar.
Otro ejemplo, es la inoculación de la mucosa nasal con el Virus de la Influenza que da lugar
a la gripa, pero si este virus solo entra en contacto con la piel, no se producirá la infección,
es posible que la piel se aun vehículo de transmisión, pero no es el portal de entrada de este
microorganismo. Los hongos del pie de atleta tienen como portal de entrada las pequeñas
grietas en las membranas de los dedos, pueden producir una infección, pero si se inhalan las
esporas de este hongo, no van a infectar al individuo sano.
Ocasionalmente un agente infeccioso puede ingresar por más de una vía o portal, por
ejemplo, Micobacterium tuberculosis, ingresa a través de los tractos respiratorio y GI y las
especies de los géneros Staphylus y Streptoccocus, se han adaptado a la invasión a través
de varios portales de entrada, por ejemplo, la piel, tracto urogenital y tracto respiratorio.
Entonces el mismo patógeno que ingresa por diferentes portales de entrada, dará origen a
diferentes infecciones o enfermedades, la infección de un folículo cutáneo, por ejemplo, por
el Staphylococcus aureus producirá un absceso, pero su invasión del tracto respiratorio
provocará una neumonía.
Esto nos permite entender como un microorganismo, siendo especifico de especie, puede
tener un único lugar de entrada generando una enfermedad especifica o
puede tener varios portales de entrada, produciendo dos enfermedades
diferentes como es el caso del Streptococcus aureus que puede causar una
infección en la piel si entra por esta a través de una abrasión o si entra por el
tracto respiratorio produciendo una neumonía grave.
2. Colonización
En el curso o cadena de infección, como una consecuencia de eventos que
se van resumiendo en la gráfica (abajo), los patógenos son microorganismos
cuya relación con el huésped da lugar a infecciones y enfermedades,
entran en contacto por un portal, tienen una adherencia firme pero muchas
veces no tan intima a la superficie a través de moléculas como fimbrias,
proteínas de superficie, la misma capsula que no solo sirve para evadir la
respuesta inmune, sino que también sirve en muchas ocasiones como
molécula de adhesión, en los virus espículas y otras moléculas de
adherencia.
En este momento, el microorganismo entra en un estado muy cómodo de
supervivencia y empieza a multiplicarse o a establecerse sin necesidad de
llegar a producir un daño y a esto es lo que se le llama, un estado de
colonización. Si esa colonización se hace por un patógeno primario, se dirá que ese individuo
esta colonizado por ese patógeno primario y se habla de que es un portador asintomático.
3. Infección
Luego aparece la infección que depende tanto de la patogenicidad del microorganismo,
como de la condición del hospedero. La patogenicidad es un concepto amplio que describe
el potencial de un organismo para causar infecciones o enfermedad y sirve para dividir los
microorganismos patógenos en uno de dos grupos generales: los verdaderos patógenos o
patógenos primarios que son capaces de causar enfermedad en personas sanas con
defensas inmunes normales y por lo general se asocia con una enfermedad especifica y
reconocible cuya gravedad puede variar de leve (ej. Resfriados) a una enfermedad grave
(ej. Malaria) o una enfermedad mortal (ej. La rabia).
Otros ejemplos de patógenos verdaderos, son el virus de la influenza o el bacilo de la peste,
la Yersinia pestis, o inclusive el mismo meningococo.
Esa gravedad de la infección depende entonces, tanto de la
patogenicidad del microorganismo como de la condición del hospedero.
El otro grupo son los patógenos oportunistas que pueden llegar a causar
enfermedades cuando las defensas de ese hospedero se ven
comprometidas o cuando se establecen en una parte del cuerpo que no
les es natural. Los oportunistas no se consideran patógenos para una
persona sana normal y a diferencia de los patógenos primarios, no poseen
esas propiedades de virulencia bien desarrollada. Ejemplos de estas
oportunistas, incluyen especies como las Pseudomonas, la Cándida
Albicans, que es un hongo que es un comensal en el tracto genital
femenino pero que en ciertas condiciones se vuelve oportunista.
Los factores que predisponen en gran medida a las personas a las
infecciones tanto primarias como oportunistas, son específicos: los
extremos de la vida (adultos mayores – juventud extrema o infantes o
prematuros), defectos genéticos de la inmunidad y los defectos
adquiridos, pero también algunas situaciones clínicas como lo son le
trasplante de órganos, enfermedades orgánicas como el cáncer, la
disfunción hepática, la diabetes; tratamientos con fármacos como la
quimioterapia, situaciones de estrés físico y mental. Y posiblemente otras
infecciones van a llevar a que el microorganismo sobreviva a las defensas del hospedero,
evitando entonces fagocitosis, evitando morir dentro de ese fagocito, evadiendo las
acciones del sistema inmune.
4. Enfermedad
Finalmente aparece la enfermedad, como el daño que puede ser directo o indirecto.
El daño directo puede ser por la bacteria misma o por las moléculas que libera y el indirecto
que puede estar dado por una respuesta inmune inapropiada, ya sea muy débil o muy fuerte.
Tenemos entonces una situación importante en la grafica (abajo), para mostrar los efectos
del contacto con los microorganismo y como puede progresar a una variedad de
direcciones: desde la ausencia del efecto hasta la colonización y desde la infección hasta la
enfermedad y la inmunidad. El ejemplo que vemos en la imagen, sigue los posibles eventos
en el caso de contacto con patógenos como el Streptococcus pneumoniae, aquí esta
bacteria se adhiere a las superficies corporales y puede colonizar sin causar daño en la fosa
nasal anterior o en la misma nasofaringe, es decir, en el tracto respiratorio superior, pero
también puede seguir ese curso de invasión cruzando líneas especificas primarias de defensa
e infectar el oído, seguir avanzando, invadir el sistema nervioso y caer al tracto respiratorio
inferior y causar una neumonía.
Ese estado de portador lo podemos encontrar accidentalmente en el laboratorio, cuando
estamos haciendo una prueba para mirar cual es la microbiota y se encuentra en el paciente
o en el mismo estudiante de medicina, una gran cantidad de diplococos grampositivos
lanceolados, ¿pero que pasa entonces? Pueden invadir, pueden cruzar esas líneas de
defensa, pueden ya multiplicarse en el tejido y entonces, también en esta situación pueden
suceder dos cosas: que el sistema inmune se defienda y controle al patógeno, incluso en
muchos casos produciendo efectos benéficos en la superficie corporal, pero también puede
ser que los efectos del microorganismo provoque lesiones o alteraciones de los tejidos
produciendo entonces efecto adversos, que es lo que lleva entonces a la condición de
enfermedad, morbilidad y mortalidad.
Podemos ver entonces el paso a paso, mostrando una condición de colonización sin producir
daño, una invasión, una infección que es controlada por el sistema inmune que repara el
daño y estabiliza o una condición en la que se provoca el daño y entonces se habla de la
morbi-mortalidad.
Dosis infecciosa
Otro concepto importante que se debe tener siempre presente es el requisito de una dosis
infecciosa, que es la cantidad de partículas, hablando de hongos o microorganismos, que
ingresan por esa puerta o portal. Para la mayoría de los agentes, la infección continuara solo,
si un número mínimo de microorganismos llega al portal de entrada, ese número mínimo de
microorganismos, es lo que se conoce como dosis infecciosa y se ha determinado
experimentalmente en muchos microorganismos, por ejemplo en Salmonella, se dice que
10.000 células de Salmollena por la vía del TGI, llegan a producir daños, en Shigella se dice
que 10 microorganismos son suficientes y también que hay algunos virus que producen
infección respiratoria y que 1 solo virus tienen la capacidad de instaurarse y causar la
infección.
Se dice que los microorganismos con dosis infecciosas más bajas tienen la tendencia de
producir la infección de forma local o de forma rápida, mientras que los que tienen dosis o
inóculos más altos, producen sustancias que pueden viajar a través del cuerpo para tener sus
efectos a distancia.
En la diapositiva podemos ver, algunos microorganismos, como el Vibrium cholerae o la
Salmonelosis, tienen unas dosis infecciosa significativamente más altas, porque pueden llegar
a ser inhibidos o destruidos por le acido y a medida que pasan por el estómago, en su camino
hacia el TGI inferior, pueden ser destruidos. Esto tiene que ver con las características
microbiológicas de ese agente, tenemos claro que Shigella resiste las condiciones acidas del
estomago y por eso se necesitan pocas células, porque ellos caen al estómago, resisten las
condiciones acidas, continúan al intestino delgado y en la porción terminal de este,
empiezan a producir su daño expresando los factores de virulencia, pero si la cantidad o esa
dosis o inoculo, es muy superior, la aparición de la enfermedad puede ser extremadamente
rápida, incluso las especies débilmente patógenas, pueden volverse mas virulentas cuando
el inoculo es más grande.
Triada ecológica de la enfermedad infecciosa
La diapositiva de abajo es importante porque se representa a la enfermedad infecciosa en
un triángulo, donde en cada uno de los vértices, se encuentra una condición de la
enfermedad infecciosa, una condición o un interactuante de la enfermedad infecciosa
como lo son: el ambiente, los microorganismos y el hospedero.
¿Cuáles son las variables de cada uno de estos interactuantes?
1. Ambiente:
» Área geográfica.
» Cambios climáticos.
» Condiciones socioeconómicas.
» La voluntad política → desencadenante.
Es importante entonces reconocer en que área geográfica se esta trabajando como medico
teniendo en cuenta las condiciones climáticas y socioeconómicas que impactan la calidad
de vida de esa comunidad, ya que tienen que ver con el hospedero, que hace parte de la
triada ecológica de la enfermedad.

2. Hospedero:
» Aparecen condiciones genéticas.
» Esquemas terapéuticos que se han implementado en algunos momentos.
» La respuesta inmune que tiene que ver con la implementación de programas de
vacunación que también tiene que ver con la voluntad política y los presupuestos de
las secretarias de salud.
» Del microbioma residente que es tan importante en cada uno de los seres vivos.
» Si hay enfermedad de base como lupus, cáncer.
» Como ha sido la alimentación a lo largo de la vida
» Y como es el manejo cultura, en condiciones tan básicas como es la manipulación de
alimentos y la disposición de los residuos y excretas.
Todo esto tiene que ver entonces directamente con el hospedero.

3. Microorganismo:
Variables específicas como:
» Contagiosidad → ya vimos que es muy especifica la dosis o inoculo.
» Virulencia → factores, moléculas de los microorganismos que liberan al ambiente y
provocan el daño o la evasión de la respuesta inmune.
» La antigenicidad → capacidad de producir o despertar una respuesta inmune.
» Resistencia → capacidad de resistir los esquemas terapéuticos.
Esta triada ecológica de la enfermedad infecciosa se ha analizado desde el paradigma
ecoepidemiológico de una pareja de sudafricanos que trabajaron mucho en esto, Mervyn
Susser y su compañero, que hablan de la interdependencia de los individuos y su conexión
con lo biológico, lo físico, lo social y lo histórico.
Relación Agente – hospedero (Simbiosis)
Seguimos avanzando para entender que en el marco de la relación agente hospedero, esa
simbiosis se puede presentar de diferentes maneras:
» Relación mutual: microorganismo deriva un beneficio de esa relación agente –
hospedero, pero el hospedero también deriva un beneficio. Ejemplo: microbiota del
intestino grueso, que sobrevive allí producto de algunos nutrientes que de alguna forma
caen allí, pero también generan posibilidades benéficas para el hospedero como
absorción de nutrientes, producción de vitamina K y otras cosas importantes.
» Comensalismo: comen lo dos en la misma mesa, uno genera beneficio, en el otro no
pasa nada. Ejemplo: Cándida en la microbiota vaginal que sobrevive allí, se beneficia,
pero el ambiente de la vagina y el hospedero no deriva ningún beneficio ni ocasiona
daño en cuanto puedan vivir en equilibrio.
» El parasitismo: uno deriva un beneficio, el otro va a sufrir un daño. Es la situación puntual
de la enfermedad por Giardia o Neisseria.
En ese sentido, esa relación simbiótica, se ha establecido la perspectiva del daño y la
respuesta para redefinir los estados de interacción del hospedero y del microbio que son
importantes en el campo de la enfermedad infecciosa. Ya lo veíamos, como lo
microrganismos se establecen en una superficie colonizando y mientras hacen esto, se
establece el comensalismo y la latencia.
En estos puntos de colonización y comensalismo, latencia y enfermedad, son estados
continuos y solo difieren en la magnitud del daño sufrido por el hospedero, es decir, un
microorganismo se establece en un hospedero, coloniza y así sea un patógeno primario,
puede permanecer allí por un tiempo y si se va a medir la magnitud del daño, no va a ser
una magnitud grande, lo mismo en el estado de comensalismo. Pero en la latencia, ya
empieza a aparece una respuesta inmune y aunque el daño no es muy grande, si se presenta
un movimiento celular hay una respuesta inmune, no en vano se habla de que una latencia
es el estado de un microorganismo en la que el paciente no expresa ni signos ni síntomas,
pero si se hace un aprueba de laboratorio, se va a encontrar una respuesta inmune que se
puede medir con estas pruebas. Tenemos el ejemplo de la sífilis en su periodo de latencia, el
paciente paso por un periodo de infección primaria, entra a una sífilis secundaria y luego a
un periodo de latencia, en ese momento la magnitud del daño clínicamente no es medible,
pero si ese paciente va a donar sangre, incluso si es para su propia madre, el laboratorio lo
rechaza como donante, porque esas pruebas de laboratorio dieron positivas y clínicamente
el paciente no esta manifestando ni signos ni síntomas y la magnitud del daño no es medible
desde la clínica.
El otro estado continuo es la enfermedad, pero si miramos que la colonización y el
comensalismo, son dos estados realmente indistinguibles en las relaciones hospedero
microbio y realmente, clínicamente causan poco o ningún daño al hospedero.

Teoría de los gérmenes como causa de la enfermedad

Es así como, desde que se planteó la tesis de que los microorganismos son la causa de la
enfermedad, se empezaron a hacer ejercicios de investigación, se pudieron establecer
estrategias que permitieron a la humanidad, desarrollar estrategias para controlar estas
enfermedades, especialmente las que han sido mas letales por medio de actividades y
biológicos para controlarlas como vacunas, antibióticos, la localización de áreas geográficas
puntuales para ciertos microorganismos, como se han venido promoviendo protocolos de
limpieza y desinfección y lo vemos muy puntualmente en este momento de la pandemia con
el coronavirus. Sin embargo, los microrganismos aprendieron a evadir estas estrategias del
humano y entonces han resurgido nuevas enfermedades, que aparecieran nuevas
infecciones y nuevas terapias para controlar estas enfermedades que afectan el sistema
inmune, como es el caso de las estadías largas en las UCIs, el uso de la quimio y radioterapia,
los antibióticos por largos periodos de tiempo, nos van a afectar el sistema inmune, lo que
lleva que haya nuevas epidemias, sobretodo en pacientes con el sistema inmune deficiente
como pacientes con VIH positivos, aparición y diseminación de microorganismos,
especialmente que tienen resistencia a la terapia antimicrobiana, hasta el punto tal que no
se tiene con que tratar algunos gérmenes, especialmente los de los ambientes
intrahospitalarios y a la aparición de enfermedades que antes se creían controladas, como
es el caso de Mycobacterium tuberculosis, se tenía una meta de la OMS que para el 2015 se
iba a erradicar la M. tuberculosis de la fase de la tierra y el advenimiento de la infección del
virus del VIH produciendo estos estados de inmunodeficiencia, elimino esas buenas
intenciones, causando la reaparición de M. tuberculosis y con el agravante de la
multidrogoresistencia.

En la imagen de abajo, veremos las enfermedades que aparecieron en áreas donde no se

habían visto en décadas, o que desde otros momentos ya se esperaba que llegaran. La
infectología es entonces una disciplina que se ve avocada a un reto constante como
controlar enfermedades nuevas y enfrentar la realidad con terapias que anteriormente eran
efectivas pero que actualmente pierden su eficacia como consecuencia del desarrollo de
esa resistencia microbiana a los medicamentos. Entender como los microorganismos tienen
unas características que les confiere esa capacidad de producir esa enfermedad, esos
factores de virulencia que son muy específicos como se mencionó anteriormente.
En la imagen de abajo, hay ejemplos de cómo el mismo progreso médico, genera
complicaciones por agentes microbianos que antes eran considerados no patógenos o de
bajo potencial patógeno. Esos esquemas terapéuticos implementados con antibióticos de
amplio espectro y por corticoesteroides, ocasiono un aumento de la infección por Cándida,
o como los antineoplásicos, se asociaron con la neutropenia que a su vez predispone a
nuevas enfermedades infecciosas, entre ellas, aquellas infecciones por mohos. O como, por
ejemplo, la inserción de dispositivos médicos en diferentes áreas corporales, por ejemplo, los
catéteres, sondas vesicales, catéteres subclavios, etc.; se asocio a bacteriemia por
microorganismos que no eran considerados patógenos como los Staphylococcus coagulasa
negativos. Y como estos microorganismos, han ido desarrollando estrategias para sobrevivir
en estos dispositivos médicos a través de la formación de biofilms, para ir avanzando y caer
a la superficie corporal y producir sepsis y enfermedades que ocasionan la muerte.

Pregunta: ¿en esta parte del progreso médico, hay más asociación a una mala prescripción
desde el profesional de la salud o también se toman a los individuos que empiezan a consumir
antibióticos de forma inadecuada? R/: el manejo inadecuado, no solamente de antibióticos.
Algo que ha pasado en Estados Unidos y ya está llegando al país y son los analgesicoadictos,
es el caso del hijo del presidente de Estados Unidos, que para manejar el dolor por un
accidente de transito en el que tuvo múltiples fracturas, tuvo que ser medicado con altas
dosis de analgesia, lo que generó una adicción a estas moléculas. Otro ejemplo, es el
consumo indiscriminado de antibióticos, pero aquí ya no por mal manejo médico, sino por
mal manejo de la comunidad, como compran antibióticos para la gripa (noxpirin +
amoxicilina), todo esto genera esos problemas de resistencia, pero también van de la mano,
los tratamientos antineoplásicos, etc. Es muy común que las personas se tomen una
amoxicilina, por eso cuando lleguemos a la clínica, que estemos prescribiendo antibióticos
(residente, rural, internado) el profesor va a revisar que moléculas se esta prescribiendo y la
frecuencia con la que se va a suministrar.
Susceptibilidad de los individuos según sus condiciones
genéticas
También es importante como se han empezado a describir, por todo lo mencionado sobre
el advenimiento de la parte molecular y como se puede por todas estas estrategias
diagnosticas, encontrar que se ha asociado cada vez mas la susceptibilidad a ciertas
enfermedades infecciosas con marcadores genéticos específicos, que es un ejemplo muy
puntual de lo que se ha trabajado en el ABP de 5to con VIH y en inmunología, de cómo la
mayoría de las personas con
una deficiencia en el receptor
CCR5, son fenotípicamente
normales, pero sin embargo,
estos individuos son resistentes a
la infección por VIH, pero son
muy susceptibles a la encefalitis
por el virus del Nilo occidental,
dado que permite que los
neutrófilos pasen más
fácilmente esa barrera
hematoencefálica,
produciendo una enfermedad
neurológica grave.

Abordaje del daño desde la respuesta inmune

Por eso entonces, abordamos el daño desde la perspectiva de una respuesta inmune y lo ha
planteado Casadevall y Pirofski, desde el 2014, que dicen que para que ocurra la patogénesis
microbiana o una enfermedad infecciosa, deben existir estos dos agentes: un hospedero y
un microbio que debe interactuar ocasionando un daño a ese hospedero y en ese desenlace
relevante, se genera entonces lo que se conoce como la patogénesis microbiana, tal como
una enfermedad infecciosa o mas precisamente, una enfermedad relacionada con ese
microorganismo. Tal desenlace ocurre cuando el daño en el hospedero es suficiente para
alterar ese equilibrio u homeostasis. Entonces el daño en el hospedero, luego de la
interacción con el microbio, puede ocurrir, no solamente por factores del microbio o del
agente que esta llegando a ese hospedero, sino también por la respuesta de este.
En ese sentido, podemos ver en le plano cartesiano de la imagen de abajo, en el eje de las
X, el poder de defensa del hospedero y mas cerquita al punto de inserción, un poder bajo
de defensa y va aumentando a medida que la línea va corriendo. En el eje de las Y, tenemos
el poder de agresión del agente, con un poder bajo o alto de agresión a medida que la
curva se desplaza hacia arriba, en ese sentido, se describen los posibles eventos que se
presentan en estos pacientes: cuando el hospedero tiene un poder de defensa bajo y entra
en contacto, por ejemplo un paciente VIH positivo en fase de SIDA con un recuento bajo de
linfocitos y una carga viral alta, entonces con un poder de agresión alto del microorganismo,
nos va a llevar a la muerte del hospedero. Pero en la medida que el poder de defensa del
hospedero pero va bajando el poder de agresión del agente infeccioso, entonces, se puede
presentar la enfermedad,
los signos y los síntomas
que corresponder a la
clínica, pero en la
medida en que ese
poder de defensa del
hospedero, permite un
equilibrio de la infección,
hay una respuesta
inmune o tiene unos
antecedentes de
vacunas, clínicos o una
evolución adecuada de
su sistema inmune, puede
que haya una
enfermedad subclínica
sin signos y sin síntomas,
hay una curación clínica
por una respuesta
inmune y hay un control o
muerte del agente.

Pero tenemos otra forma de presentar esta situación y es como el daño se puede representar
en una parábola invertida de acuerdo con la respuesta del hospedero. Entonces, aquí hay
una posibilidad de daño que depende de esa respuesta del hospedero. En el plano
cartesiano vemos la respuesta del hospedero que va aumentando y como en cualquiera de
las dos condiciones: en respuesta baja o muy fuerte se puede generar el daño que puede
fluctuar entre la muerte o los síntomas que se desencadenan. Si la respuesta es muy baja, en
este punto (color verde), se presenta la muerte de ese hospedero. Podemos poner el mismo
ejemplo del paciente VIH positivo en fase de sida, pero aquí ya no se esta hablando de
microorganismo sino del daño en el marco de la respuesta del hospedero. ¿pero qué pasa si
la respuesta de ese hospedero es extremadamente alta? (punto morado), también se puede
dar o la muerte o pueden aparecer esos signos o síntomas produciendo la enfermedad, en
este caso podemos hablar de una infección por Staphylococcus aureus, que libera una
toxina produciendo el síndrome del shock toxico estafilocócico, porque entonces el sistema
inmune es capaz de producir una respuesta exageradamente alta o llegar simplemente a
producir los síntomas. ¿Cuál es el estado ideal? El punto de la respuesta del hospedero normal
sin romper el equilibrio u homeostasis (punto amarillo).

¿Qué es daño?
Entonces en ese mismo sentido, podemos decir que el daño, es un termino que denota
cualquier perjuicio hecho al hospedero, sea sintomático o no, es decir, aparezcan signos y
síntomas o no. Estos, puede que al principio de la infección estén presentes, pero luego no.
Tenemos ejemplos de tipo de daño que pueden ser desde lo molecular hasta al organismo
completo. En el cuadro vemos el tipo de daño y el mecanismo por el que se produce dicho
daño:
TIPO DE DAÑO MECANISMO AGENTE
Molecular Mutación → altera ADN produciendo cáncer a nivel VPH
del cuello o canal endocervical.
Celular Inhibición de síntesis de proteínas por la toxina diftérica C. diphteriae
a nivel del factor de elongación, provocando necrosis.
Tisular Inflamación por las toxinas o enzimas, este caso, S. aureus
estafiloquinasas, coagulasas y las otras enzimas que
produce.
Órgano Puede ser por obstrucción, en este caso del intestino. A. lumbricoides
Organismo Comprometido en su totalidad, hay alteración en el N. meninditides
comportamiento, hay obnubilación, perdida de
consciencia, convulsiones, alteración del
comportamiento de ese individuo. En este caso,
cuando el microorganismo cae al parénquima
cerebral, alterando pares craneanos específicos.

Podemos decir entonces que se puede infligir daño, en cualquier parte del rango, desde lo
molecular, hasta el organismo completo, es una teoría planteada por Casadevall y Pirofski
que, desde la clínica, desde el laboratorio, desde lo molecular, está completamente
comprobada.

Léxico de la patogénesis microbiana y de las enfermedades

infecciosas
Patógeno: es un agente capaz de causar el daño al hospedero. No es solamente un
microorganismo, puede ser un moho, el polen, la nicotina, los olores, los alergenos; todos
pueden alterar y producir un daño al hospedero, no necesariamente el patógeno es un
microorganismo, aunque en el margen de la relación agente – hospedero, se hace mas
referencia a este.
Patogenicidad: es la capacidad del patógeno de producir una enfermedad a un hospedero
susceptible. Ya vimos que el patógeno primario es el que es capaz de enfermar al individuo
sano o inmunológicamente competente.
Contagiosidad: es la capacidad de diseminación de un agente y tiene una relación directa
con la dosis infectante.
Colonización: es la multiplicación de agentes que habitualmente no están en un área
corporal, pero que es capaz de instaurarse, colonizar, multiplicarse, pero sin producir daño.
En clínica, las colonizaciones no se tratan. Esta es la condición previa para el desarrollo de
una enfermedad infecciosa.
Enfermedad infecciosa: manifestación clínica del daño en la interacción agente hospedero.
Es la aparición de la ulcera, de signos como la fiebre.
Factor de patogenicidad o virulencia: es el producto del gen que codifica para que se
genere una estructura, una molécula, una enzima o una toxina que contribuye el aumento
de la probabilidad de producir daño en el hospedero.
Virulencia: cuantificación de la capacidad de ocasionar el daño. Hay algoritmos que
permiten ver esta cuantificación de la infección. Es un complejo muy dinámico y variable,
que no solo incluye al agente, sino también al hospedero.
Mecanismo de patogenicidad: estrategia para producir el daño: como utiliza el
microorganismo los factores de virulencia para ocasionar el daño.
» Podemos ver ejemplos de resistencia, como el microorganismo va generando esas
moléculas que permiten inhibir algunos antibióticos o inactivarlos.
» Otros crean mimetismo molecular.
» La variación de fase y antigénica, que se vieron el semestre pasado
» Ser intracelular estricto o facultativo.
También podemos ver unos artículos que nos hablan de esas posibilidades como mecanismos
de patogenicidad.

Infestación: invasión de parásitos multicelulares que pueden ser externos (ectoparásitos)

como piojos y pulgas. Pero también se puede hablar de infestación en un ambiente físico,
como una bodega, que esta infestada de roedores. O se puede decir que una fuente de
agua o un estanque de agua esta infestado por Anopheles o por transmisores de virus del
dengue o de la malaria.
Comunidad como patógeno: característica de la comunidad microbiana. Un grupo de
microorganismos se unen en torno a una característica que les es común. Ejemplo:
enfermedad inflamatoria intestinal, periodontitis crónica y en el pie diabético. Se unen en
torno a la característica de que son anaeróbicos y por eso son capaces de producir
enfermedad.
Historia natural de la enfermedad: hace relación a la evolución de cualquier proceso
patológico, desde el inicio hasta su resolución sin que intervenga la mano del hombre o se
hagan estrategias terapéuticas.
Reservorio: sitio animado o inanimado donde vive un organismo, donde es capaz de
multiplicarse, donde es capaz de producir la enfermedad. En aquellas infecciones, de
enfermedades especificas de especie y por ejemplo la Neisseria meningitides o el Treponema
pallidum, el mismo hombre es el reservorio (biótico), pero hay otros en que el reservorio puede
ser abiótico como el aire, la tierra, el aire o algunos fómites.

Vector: es un vehículo en el que se transmite la enfermedad, puede ser mecánico o

biológico, se transmite a un hospedero susceptible. Toda persona o animal vivo que por
circunstancias naturales permita la entrada de un agente infeccioso que le pueda causar la
enfermedad, es lo que se conoce como hospedero susceptible. El vector puede ser biológico
como el Plasmodium, o puede ser intermediarios en que usualmente hay una fase o forma
asexuada.

Portador: puede ser asintomático, porta un patógeno primario, puede ser transitorio, crónico
o permanente con exacerbaciones como en el virus del herpes simple. La infección puede
ser inaparente o subclínica, aguda, latente o crónica, adquirida en la comunidad o adquirida
en el marco de la atención en salud.
Mecanismo de atención: puede ser directo → contacto íntimo, cercanía de > 1m de
distancia, partículas como los aerosoles (>5μ) que pueden llegar directamente al alveolo
pulmonar, el tejido expuesto por ejemplo en una herida previa en donde cae una cantidad
importante de microorganismos especialmente anaerobios o la inhalación directa como
pasó en Estados Unidos con el Bacillus antrasis que fue depositado en forma liofilizada en unos
sobres que le llegaron a un senador que lo inhalo directamente y que se disemino a través
de los ductos del aire acondicionado, mordeduras.
Puede ser indirecto → aire, agua, alimentos contaminados, objetos contaminados, vectores.
Cadena epidemiológica: modelo que explica porque se deteriora la salud y en la que se
representan eslabones en la cadena, paso a paso que permiten explicar en el agente causal,
por donde sale ese agente, en donde sobrevive, cual es el reservorio (animado – inanimado),
donde puede permanecer ese microorganismo, puerta de salida del reservorio, vía de
transmisión, puerta de entrada al humano que es el hospedero susceptible. Es importante
conocer esta cadena, porque como médicos se debe saber en que momento se debe
intervenir en el tratamiento, sea al final con antimicrobianos, o revisando esquemas de
vacunación, o hacer PyP (promoción y prevención) en la zona geográfica que
epidemiológicamente tiene
malaria, como se va a
trabajar culturalmente en esas
comunidades para promover
el aislamiento y evitar la
infección o como en la
institución hospitalaria se va a
aislar: por gotas, por
contacto, por aerosoles.
Debe quedar claro que la
cadena epidemiológica es
específica y tiene
características propias para
cada microorganismo.

¿Cómo romper una cadena epidemiológica?

Es necesario conocer el agente infeccioso, su microbiología, como se transmite, cual es el
reservorio que interviene para poder combatir y si es posible erradicarlo.
En las personas sanas hay diferentes grupos de bacterias saprofitas, esa flora bacteriana o
esa flora natural que forma la línea de defensa contra las infecciones leves.
¿Cómo irrumpe contra las infecciones graves, que antibióticos se pueden utilizar? Ir mucho
más allá, ¿Cómo entender que los esquemas de vacunación son útiles para prevenir un buen
grupo de estas enfermedades infecciosas?
Protección inmune: ¿Cómo se desarrolla esa protección desde esa inmunidad natural activa
cuando se produce la enfermedad o cuando se produce esa unidad artificial activa y
artificial pasiva y natural pasiva? Estas son las formas en que se puede llegar a producir la
respuesta inmune.

Vigilancia epidemiológica: desde la epidemiologia, se estudia cuidadosamente los aspectos

relacionados con la propagación y manifestación de la enfermedad para poder evaluar
aspectos como la morbi – mortalidad, poder hacer estudios de investigación de campo y
hacer aislamiento de agentes infecciosos, complementar esquemas de vacunación, aplicar
los insecticidas como mecanismo de control, como medir los niveles de inmunidad de la
población y como generar informes oficiales, desde lo mas básico, desde el medico general
ser capaces de adquirir la cultura de la notificación obligatoria a los entes de salud, para
poder aplicar los 3 niveles de prevención:
1 nivel de prevención → periodo prepatogénico, haciendo una buena promoción de la
salud. A eso es lo que se le conoce como prevención primaria, se anticipa a que aparezca
la enfermedad infecciosa, educando en salud, protegiendo con acciones específicas, desde
el consultorio y fuera de él.
Los otros 2 niveles están en la progresión de la enfermedad:
2 nivel de prevención secundaria → haciendo buen diagnóstico y tratamiento.
3 nivel de prevención terciaria → evitando secuelas y llevando a la rehabilitación física o
social.

Niveles de prevención: se pueden aplicar en los ambientes hospitalarios, institucionales,

comunidad en general y en el mundo.
A nivel primario → implementando un buen esquema profiláctico antes de una cirugía.
A nivel institucional → comités de vigilancia epidemiológica, como se están integrando esos
niveles.
En la comunidad en general → comités de vigilancia de salud pública, participando en las
tomas de decisiones.
A nivel global → OMS, CBC y todas las otras instituciones que toman decisiones globales de
salud, por ejemplo, los programas mundiales de inmunización.