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Caso clínico

Una rara complicación en la extracción del tercer

molar inferior incluido. Caso clínico

A rare complication during the extraction of the included inferior third molar.
Case report
S. Aboul-Hosn Centenero1, R. Sieira Gil2, A. Monner Diéguez3

Resumen: Presentamos una rara complicación ocurrida tras el intento de Abstract: We present a rare complication that appeared after an
extracción del tercer molar incluido en una consulta odontológica bajo anes- attempt to extract the included third molar with local anaesthesia
tesia local. El paciente requirió ingreso en el servicio de urgencias para la at the odontologist office. The patient was admitted to the emergency
extracción, de forma urgente, de la pieza a través de un abordaje cervical room to have the tooth removed cervically under general anaesthesia
bajo anestesia general e intubación nasaotraqueal por desplazamiento de la and nasotracheal tubation because of its movement towards the
pieza hacia la fosa submandibular durante el intento de extracción ambu- submandibular fossa during the ambulatory extraction attempt.
latoria. El paciente presentó signos evidentes de inflamación en la región sub- The patient showed evident signs of swelling in submandibular
mandibular con desplazamiento de la vía aérea hacia el lado opuesto. Las region and the airway was displaced towards the opposite side.
complicaciones derivadas de la cirugía del tercer molar son, en algunos casos, The resulting complications from the third molar surgery are, in
mortales y pueden aparecer tras un acto quirúrgico aparentemente de bajo some cases, mortal and can occur after an apparently low risk
riesgo. Estas complicaciones han sido ampliamente descritas en la literatura. surgery. These complications have been thoroughly described in
Aún así consideramos importante el presentar complicaciones poco frecuentes literature. Still, we consider it important to describe infrequent
en la cirugía del tercer molar ya que esto nos permitirá conocerlas y ofre- complications of third molar surgery because it will allow us to know
cer la mejor solución en cada caso. more about them and offer the best solution in every case.

Palabras clave: Complicaciones tercer molar; Cirugía del tercer molar. Key words: Third molar complications; Third molar surgery.

Recibido: 28.01.2008
Aceptado: 24.09.2009

1 Jefe de la Unidad de Cirugía Maxilofacial del Hospital Plató, Barcelona.

2 Médico Residente del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Bellvitge,
Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
3 Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitari de Bellvitge,
Hospitalet de Llobregat, Barcelona.

Correspondencia:
Samir Aboul Hosn Centenero
c/ Diputación 345, 2-1
08009 Barcelona
Email: samiraboul@hotmail.com
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Introducción Introduction

La patología del tercer molar incluido es ampliamente conoci- The pathology of the included third molar is well known
da por el cirujano oral y maxilofacial por ser un procedimiento muy among oral and maxillofacial surgeons because it is a com-
habitual en su práctica diaria. Se han descrito de forma detallada mon procedure. Its symptoms have been described in detail,
sus síntomas, las diferentes variaciones en la técnica quirúrgica para different variations in the surgical technique for extraction
su extracción y las complicaciones que su extracción y su “no extrac- and complications that extracting or not extracting can
ción” pueden provocar.1-4 Es por estas razones que existe poca lite- cause.1-4 That is why, at the moment, there is little scientif-
ratura científica sobre el tercer molar incluido que aporte algo nuevo ic literature on the included third molar that provides new
en el momento actual. Refiriéndonos a su morbilidad presentamos information.
un caso que llama la atención por su rareza y por la gravedad poten- Regarding the morbidity, we present a case that is out-
cial que conlleva. standing because it is unusual and also because of the poten-
tial seriousness it involves.

Caso clínico
Case report
Paciente de 34 años sin antecedentes médicos de interés que
acude a nuestro servicio de urgencias tras intento infructuoso por Thirty-four year old patient with no medical history of inter-
parte de su odontólogo de extracción del tercer molar inferior inclui- est comes to our emergency service 12 hours after his odon-
do derecho 12 horas antes. El paciente presenta un trismus mode- tologist unsuccessfully attempted to extract the lower right
rado con signos inflamatorios en la región submandibular derecha, included third molar. The patient presents moderate trismus
sin fiebre ni otros signos relevantes. A la exploración intraoral se with signs of inflammation in the left submandibular region
aprecia una herida quirúrgica abierta por distal del segundo molar with no fever or other relevant symptoms. Upon intra oral explo-
inferior derecho con inflamación evidente de la mucosa circundante ration we find an open distal surgical wound of the inferior right
pero no se aprecia el tercer molar aunque el paciente refiere que su second molar with evident inflammation of the surrounding
odontólogo no pudo extraérselo. mucosa, the third molar is not visible even though the patient
Se le realiza una ortopantomografía donde se aprecia el tercer informs us that his odontologist could not extract it.
molar (Fig. 1). Se realiza un intento de extracción a través de la heri- An orthopantomogram is done where the third molar
da quirúrgica bajo anestesia local. No se puede extraer la pieza debi- appears (Fig. 1). We try to perform an extraction through
do al difícil acceso y la sintomatología de dolor y trismus que pre- the surgical wound under local anaesthesia. The third molar
senta el paciente. Se decide realizar una tomografía computeriza- can not be extracted because of difficult access and symp-
da (Fig. 2) y llevar al paciente a quirófano para la extracción de la toms of pain and trismus that the patient has. We decide to
pieza bajo anestesia general con intubación nasotraqueal. Se inten- perform a CT-Scan (Fig. 2) and to take the patient to the
ta la extracción de la pieza a través de la cavidad oral pero al inten- operating room to extract the third molar under general
tar extraerla se desplaza aun más hacia la fosa submaxilar por lo anaesthesia and nasotracheal intubation. We attempted to
que finalmente se decide realizar un abordaje cervical derecho sub- extract the third molar through the oral cavity but when try-
mandibular mediante una incisión de 1,5 cm y disección cuida- ing to extract it, the piece moves even more toward the sub-
dosa hasta alcanzar la fosa submaxilar, localizar la pieza y realizar maxilar fossa. As a result we decided to perform a right sub-
la extracción a través de la incisión cervical. mandibular cervical approach through a 1,5 cm incision and
La paciente fue trasladada a planta donde se le prescribió anti- careful dissection until reaching the sub maxilar fossa, track
bioterapia endovenosa. Fue dada de alta 48 h después de la inter- the lower right third molar and perform the extraction through
vención tras constatarse una clara mejoría clínica. the cervical incision.
The patient was moved to the Maxillofacial Surgery floor
where endovenous antibiotic therapy was prescribed.
Discusión The patient is released 48 hours after the procedure,
once a clear clinical improvement was confirmed.
Aun tratándose de un procedimiento quirúrgico muy habitual,
la cirugía del tercer molar incluido no está exenta de riesgos duran-
te y tras la intervención quirúrgica. Entre las complicaciones más Discussion
habituales se encuentra la infección la cual puede llegar a ser poten-
cialmente muy grave si se complica con una celulitis del suelo de Even though it is a common surgical procedure, includ-
la boca o incluso con una mediastinitis si el material purulento pro- ed third molar surgery is not exempt from risk during and
gresa hacia el mediastino.5 after the surgical procedure. Infection is among the most
El sangrado en este tipo de cirugía es autolimitado habitual- common complication that we can find and can potential-
mente aunque puede ser muy molesto y crear un estado de ansie- ly become very serious if it is complicated with a cellulitis of
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dad importante en el paciente cuando the floor of the mouth or even

no se controla domiciliariamente. Otra with a mediastinitis if the
complicación relativamente frecuente es purulent material progresses
la lesión parcial o total del nervio den- towards the mediastinum.5
tario y/o del nervio lingual con la consi- Bleeding during this kind of
guiente hipoestesia de partes de la len- surgery is usually self-con-
gua y el labio. Debemos poner en cono- trolled but it can be very
cimiento del paciente todas estas posi- unpleasant and create a sig-
bles complicaciones a la hora de realizar nificant state of anxiety in the
el consentimiento informado así como patient when it is not super-
la inflamación postquirúrgica que puede vised at home. Another rela-
padecer con aparición de hematomas, tively common complication
trismus, dolor, etc. is partial or total lesion of the
Consideramos de gran importancia dental nerve and/or the lin-
el tener siempre en cuenta las complica- gual nerve with the resulting
ciones típicas que puede conllevar esta Figura 1. Ortopantomografía que muestra el tercer molar tras hypoesthesia of parts of the
cirugía pero queremos poner énfasis en acudir a urgencias. tongue and lip. We have to
Figure 1. Orthopantomogram that shows the third molar after going
complicaciones no tan frecuentes6-10 to the emergency room. let the patient know all of
como la que presentamos con este caso these possible complications
clínico, las cuales podemos encontrarnos when signing the informed
alguna vez durante nuestra práctica habi- consent as well as the post
tual y que debemos saber solucionar. surgical inflammation that
En nuestra opinión en el caso pre- may come with haematomas,
sentado hubo una fractura de la cortical trismus, and pain.
interna o cortical lingual adyacente al We consider it very important
tercer molar. Esto es más frecuente cuan- to always take into consider-
do la pieza presenta una posición lin- ation the typical complications
gualizada con una fina cortical adyacente that this surgery may involve
que se rompe en el momento de ejercer but we want to emphasise
presión mediante un elevador recto that infrequent complica-
desde vestibular. El hecho de tratarse, tions,6-10 like the one that we
en ocasiones, de piezas erupcionadas, see in this case report, are
puede provocar un exceso de confianza complications that we may
en el cirujano maxilofacial o en el odon- find during our habitual prac-
tólogo. En el caso que nos ocupa el tice and we must know how
intento de recuperar la pieza por el to solve them.
odontólogo no hizo más que desplazar In our opinion, in the case
el tercer molar hacia la fosa submaxilar that we present there was
derecha entre la cara interna del cuerpo an internal cortical fracture
mandibular y la mucosa oral que recu- or lingual cortical fracture
bre dicha zona mandibular. En cada of the adjacent third molar.
intento de extraer la pieza mediante dife- This is more frequent when
rentes pinzas desde la cavidad oral esta the third molar is near the
penetraba aun más en profundidad con tongue with a thin cortical
Figura 2. Tomografía computerizada que evidencia el desplaza-
lo que finalmente se tuvo que optar por miento de la pieza 48 tras el intento de extracción por vía intra- that tears when pressure is
la extracción a través de un abordaje cer- oral. applied from the buccal
vical. Asimismo es de remarcar la impor- Figure 2. Computerized Tomography that gives clear proof of the side. The fact that we some-
tancia de extraer la pieza lo antes posi- displacement of the inferior right third molar after the extraction times deal with erupted
attempt accessed intra orally.
ble, como hicimos en nuestro paciente, teeth can cause us to false-
ya que se comporta como un cuerpo ly trust the maxillofacial sur-
extraño con la consiguiente evolución a la infección de los tejidos geon or odontologist. In this case, the odontologist´s
circundantes. También consideramos de gran importancia reali- attempt to recover the third molar caused the tooth move
zar una cobertura antibiótica para evitar la progresión de un posi- more towards the right sub maxilar fossa between the
ble proceso infeccioso desde el momento que vemos por primera internal mandible side and the oral mucosa that covers
vez al paciente y durante dos semanas post intervención. the mandible area.
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En caso de fracturas de corona durante la cirugía del tercer molar In every attempt to extract the third molar using differ-
por el odontólogo de forma ambulatoria, pensamos que ante la ent instruments in the oral cavity, the tooth would penetrate
duda la mejor opción es derivar al paciente a un centro donde se even deeper. That is why an extraction using a cervical
disponga de un especialista en cirugía maxilofacial. approach was performed. We also want to highlight the
El hecho de conocer complicaciones poco frecuentes como la importance of extracting the tooth as soon as possible, like
que exponemos en este caso creemos que da seguridad al ciruja- we did with our patient, because the tooth behaves like a
no para saber como actuar en procedimientos tan habituales en la foreign body which can cause an infection in the surround-
práctica diaria, aunque no exentos de riesgo, como es la extracción ing tissues. We also consider it very important to perform
del tercer molar incluido. antibiotic coverage in order to prevent the progression of a
possibly infectious process from the patient’s first visit and
during two weeks after the procedure.
Agradecimientos In the case of crown fractures during third molar out-
patient surgery performed by the odontologist, we think that
A Marcella Frediani por su labor de traducción. when faced with doubt about the best option it is best to
refer the patient to a health center where a specialist in max-
illofacial surgery is available.
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complication, like the one that we present in this case, can
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