Archivos de Coloproctología, 2018; 1(3):39-44

https://doi.org/10.26754/ojs_arcol/arch_colo.201833264

CASO CLÍNICO

Desgarros obstétricos Iatrógenos. Una entidad más frecuente de lo que

desearíamos.

Blas Flor-Lorente, Teresa Pérez Pérez, Jose Pedro Esclapez Valero

Hospital Quiron Salud. Valencia.

Se presenta el caso clínico de una mujer de 34 años con antecedente de dos

partos vaginales, el último de ellos hace 2 años. Se trató de un parto distócico
instrumentado que le causó un desgarro obstétrico. La paciente acude a la
consulta de coloproctología con clínica de incontinencia fecal, dispareunia e
infecciones urinarias de repetición. A la exploración física se observa ausencia
de tabique rectovaginal y al tacto rectal atonía esfinteriana.

Figura1. Desgarro obstétrico grado IIIc

Como pruebas complementarias se realiza a la paciente el test de incontinencia

de Wexner, una manometría anal y una ecografía endoanal. En el test de
incontinencia de Wexner la paciente obtiene 19 puntos. En la manometría anal
se observa la Presión en Reposo Máxima (PRM) basal media y la Presión de
Contracción Voluntaria Máxima (PCVM) disminuidas y asimétricas. La ecografía
endoanal muestra un desgarro perineal grado IIIc con lesión del esfínter anal
interno (EAI) de 90º (sobre todo lateral) y del Esfinter anal externo (EAE) de 90º
(Figura 2), con una puntuación de 15 en la clasificación de Starck (Figura 3).

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Figura 2. Eco endoanal. A) Lesión EAI lateral. B) Lesión EAE anterior.

Figura 3. Clasificación de Starck

Tras el diagnóstico de cloaca anovaginal y desgarro grado IV se decide intervenir

a la paciente. Se propone la realización de una esfinteroplastia con
reconstrucción perineal mediante plastia de Corman (Figura 4). Previa a la
intervención se realiza preparación anterógrada del colon y se administra
profilaxis antibiótica. La paciente presenta un postoperatorio inmediato
satisfactorio, por lo que es dada de alta el tercer día postoperatorio con buena
tolerancia oral, dolor controlado, afebril y sin complicaciones de la herida.

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Figura 4. Imagen intraoperatoria de la Esfinteroplastia con Anuplastia de Corman

Una semana tras la intervención es revisada en la Consulta de Coloproctología

y solo se observa como incidencia una mínima dehiscencia de parte de la sutura
que no compromete la plastia. En este momento la paciente ya es continente
para heces sólidas y presenta buena evolución. Un mes tras la intervención la
paciente presenta la herida prácticamente cicatrizada y la continencia fecal
mejora progresivamente. A los 6 meses tras la intervención la paciente es
continente para heces, presenta incontinencia ocasional para aires, y refiere
relaciones sexuales de forma satisfactoria.

Figura 5. Imagen de la esfinteriplasia a los 6 meses.

DISCUSIÓN

La incontinencia anal es definida por la International Continence Society como la

pérdida involuntaria de aires o heces, que se convierte en un problema social o

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de higiene (1). Esta patología constituye un problema a nivel médico, social y

económico que puede llegar a afectar hasta a un 2% de la población (2).
Pueden distinguirse tres tipos de incontinencia: Incontinencia pasiva, que
consiste en la pérdida de aires o heces es de forma inconsciente, y es debida a
una pérdida de percepción/mal funcionamiento de los reflejos rectoanales con o
sin disfunción esfinteriana. Incontinencia de Urgencia, en la que el paciente
activamente intenta evitar la pérdida de heces y suele deberse a una lesión
esfinteriana. Y el Soiling o ensuciamiento, que es el escape inconsciente de
pequeña cantidad de material fecal, causado habitualmente por evacuación
incompleta, alteración de la sensibilidad rectal, o tras esfinterotomía o
hemorroidectomía.

La causa traumática más frecuente de incontinencia anal en mujeres es la lesión

obstétrica del esfínter anal (3), y se estima que afecta a una de cada 20 mujeres
hasta un año después del parto (3).

Los factores de riesgo identificados para la lesión obstétrica del esfínter anal son
la larga duración de la segunda etapa del parto, el parto instrumentado, el alto
peso al nacer, la primiparidad y la episiotomía en la línea media (4-5). La lesión
obstétrica del canal anal se clasifica en cuatro grados de desgarro:
- Grado I: Lesión mucosa vaginal
- Grado II: lesión de la mucosa vaginal y la musculatura perineal sin lesión del
esfínter.
- Grado IIIa: Lesión del esfínter anal externo de menos del 50%
- Grado IIIb: Lesión del esfínter anal externo de más del 50%
- Grado IIIc: Lesión del esfínter anal externo y el esfínter anal interno
- Grado IV: Lesión del esfínter anal externo, del esfínter anal interno y de la
mucosa rectal.

Para el diagnóstico de incontinencia anal no son precisas pruebas

complementarias complejas. La anamnesis debe de ser exhaustiva incluyendo
antecedentes obstétricos, hábitos alimenticios, toma de medicación y patología
asociada. La escala de incontinencia de la Cleveland Clinic “Wexner” es sencilla
y proporciona una valoración de las características de las heces y de la
frecuencia de los episodios de incontinencia, donde 0 representa la continencia
perfecta y 20 el grado máximo de incontinencia. Una prueba complementaria
imprescindible para el estudio de estas pacientes en la ecografia endoanal, ya
que permite obtener imágenes de los esfínter y diagnosticar el grado de lesión.
A pesar de que la ecografía endoanal es la única prueba imprescindible, también
se puede realizar una manometría anal, en la que se mide la presiónbasal del
esfínter anal interno y la presión de contracción.

La cloaca anovaginal causada por una lesión obstétrica grado IV, así como los
grados III severos son lesiones graves que afectan psicológicamente en gran

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medida a las mujeres que la sufren y que a menudo no reciben la atención

adecuada. La reconstrucción de la anatomía original es una técnica compleja
que va más allá de la correcta realización de la reparación de los esfínteres ya
que precisan de reconstrucción asociada del tabique recto-vaginal, no
requiriendo, en muchas ocasiones, derivación fecal temporal (6-7).

La reparación esfinteriana puede llevarse a cabo mediante dos técnicas

quirúrgicas: la esfinteroplastia o la esfinterorrafia. En el caso clínico que se
expone se realiza una esfinteroplastia asociada a una anuplastia de Corman para
la reconstrucción de la anatomía, con muy buenos resultados. En la revisión de
la Cochrane de 2013 (8) no se hallan diferencias estadísticamente significativas
entre ambas técnicas en relación con el dolor perineal, la dispareunia,
incontienencia para aires ni incontinencia fecal, sin embargo si se observa una
reducción estadísticamente significativa de la Urgencia defecatoria en la
esfinteroplastia. Por otra parte, el estudio de Kuismanen et al (9) en el que
comparan ambas técnicas no encuentran diferencias estadísticamente
significativas, aunque indican que los desgarros más leves se repararon con
esfinterorrafia y los más graves con esfinteroplastia. Por desgracia, la mayor
parte de los estudios son series cortas y retrospectivas, en las que la experiencia
personal del cirujano y la escuela marcan la manera de hacerlo, siendo muy difícil
de demostrar la superioridad de una u otra técnica. También indican que la
clasificación de la lesión es un factor pronóstico importante, ya que las pacientes
con lesiones grado IIIc-IV presentaron peores resultados que las pacientes con
lesiones grado IIIa-IIIb en términos de calidad de vida y resultados de la
manometría anal (9). Farrell et al (10) hallaron, en su ensayo clínico aleatorizado
en el que se realizó una esfinterorrafia a un 39% de pacientes y una
enfinteroplastia a un 61%, que a los 6 meses y a los tres años tras la cirugía el
39 y el 43% de las mujeres respectivamente refería algún grado de incontinencia,
por lo que hay mujeres que a pesar de la reparación primaria precisan otros
métodos alternativos tras la cirugía.

La modulación del nervio sacro y la neuromodulación del tibial posterior

presentan buenos resultados en la incontinencia fecal, aunque los tiempos de
seguimiento son cortos (11). La terapia con células madre y la ingeniería tisular
podrían abrir nuevas puertas para la reconstrucción de la anatomía y de la
función esfinteriana (12-13).

Es imposible sacar conclusiones sobre un caso clínico ya que su nivel de

evidencia es muy bajo; sin embargo, dada la baja prevalencia de este tipo de
patología, el conocimiento generado por los más expertos y su transmisión son
la única vía que tenemos para hacer las cosas mejores.

BIBLIOGRAFÍA

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