ENF.

DE ALZHEIMER
Prof. Fernando M. Seminario Gallosa
Objetivos:

Identifica las generalidades, epidemiología, fisiopatología, criterios

diagnóstico y diagnósticos diferenciales; así como el tratamiento de
la EA

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Generalidades
• DEMENCIA: Síndrome clínico adquirido, causado por una disfunción
cerebral reversible o irreversible, caracterizado por deterioro severo
de las funciones cognitivas, frecuentemente asociado con trastorno
psicológicos y de la conducta.
• Enf. Alzheimer: Causa más frecuente de demencia en el adulto 
65 años.
• Descrita por Alois Alzheimer en 1907
• Típicamente afecta primariamente la “memoria reciente”.
Termino obsoleto:
• Las placas neuríticas y los ovillos neurofibrilares son su hallazgos “DEMENCIA SENIL”.
patológicos característicos.
• No existe tratamiento curativo o modificador de la enfermedad.

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Demencia“Demencia”
Compromiso de memoria (afasia,
apraxia, agnosia, disf. ejecutiva)
• Demencia = “Compromiso de la funcionalidad”
Compromiso en funcionalidad
social y ocupacional

62%: Enf. Alzheimer Declinación cognitiva gradual y

17%: Demencia vascular continua
Resto: DCL, DFT, D mixta,
EP, otras
Exclusión de otras enfermedades

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 No
modificables
Epidemiología - Etiología
♀, Sd
• 13% de personas > 65 años padecen esta enfermedad Down,
• EA: Causa del 50-70% demencia en adultos > 65 años.
apoE4
• Riesgo:
• A los 65 años: 3% EA. Historia
• A los 75 años: 12% EA. familiar,
• A los 90 años: 40% EA (Se duplica en las mujeres).
raza
• ¿Si mi padre (madre) tiene EA, que riesgo tengo?: RR 2-3.
• Prevalencia en Latinoamérica: 5,5 – 7%.
• Formas familiares: 2% – 6%.
Edad ¡¡
• Genotipo ApoE 4/4 confiere un riesgo elevado.
• Factores riesgo modificables: HTA, DM-2, DLP, tabaco, depresión,
baja reserva cognitiva.

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 AnatomíaPatología (Estadíos de Braak)
Patológica

Corteza entorrinal

Hipocampo

Area mesial del lóbulos

temporal

Corteza temporal, frontal

Corteza frontal

EA Preclínico EA Leve
EA Severo
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 Patología

Placas neuríticas Ovillos neurofibrilares

(Proteína B-amiloidea (formados por proteína
rodeada de terminales
nerviosas degeneradas).
TAU hiperfosforilada).
Extraneuronal. Intraneuronales.
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Genética en
Alzheimer
(2 – 3%) Proteína Precursora
• 1er gen con mutaciones
que produce EA Enfermedad de
Amiloidea (APP) (1987)
hereditaria. Alzheimer en menores
de 60 años

• 2do gen con mutaciones que causa EA de Apolipoproteína E-4 (APOE-4)

Presenilina-1(PS1) inicio temprano. (1993): 1er gen cuya variación
(1992) • Causa más común de EA de inicio incrementa el riesgo de EA
temprano. esporádico.

Presenilina-2(PS-2) • 3er gen hallado que causa EA de

(1993) inicio temprano.

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El continuum de la Enfermedad de Alzheimer

Cognitivo
Primeros
Asintomático Conductual
síntomas
Funcional

Desórdenes
Marcadores
específicos de Demencia
biológicos
memoria

EA. preclínica EA. prodrómica Demencia EA

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Deterioro Cognitivo Leve (DCL) “EA preclínica”

• Llamado también Ts Neurocognitivo menor.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• Período transicional entre el envejecimiento PRECLÍNICA
cognitivo normal y el diagnóstico de demencia - Propuesta basada en el uso de
temprana. biomarcadores: AB amiloide.
• Presencia de alteraciones cognitivas, sin
afectación de la actividades de vida diaria.
• Etiología: Enf. Alzheimer (estadíos iniciales), enf.
Cerebrovasculares, síndromes psiquiátricos,
enfermedades sistémicas (renales, hepáticas).
• Test Neuropsicológicos útiles: T@m, MOCA.
• Biomarcadores: AB amiloide.

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 Síntomas clínicos en Demencia

Síntomas Cognitivos: Síntomas Conductuales: Síntomas Funcionales:

• Memoria • Agitación/irritabilidad • Funcionamiento social

• Orientación • Ansiedad • AVDs instrumentales
• Lenguaje • Conducta motora • AVDs básicas.
• Atención aberrante
• Cálculo • Apatía/depresión
• Praxia • Delusiones/alucinaciones
• Desinhibición/euforia
• Trastorno del
sueño/apetito

Disminución
de la calidad
de vida para el
paciente y su
familia
FUNCIONALIDAD

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 FORMAS CLÍNICA DE PRESENTACIÓN:

1) Amnéstica (clásica)

2) Afasia Primaria Progresiva

(variante lingüística: logopénica,
agramática, semántica)

3) Atrofia cortical posterior

(variante visuoespacial)

4) Conductual (variante
disejecutiva)

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Plan diagnóstico
• Exámenes sangre (Hma, Vit B12, TSH-T4 libre, P. hepático, HIV, VDRL, Enf.
Lyme).
• Predominantemente clínico:
• Evaluación de status mental (MMSE).
• Test Neuropsicológicos (T@m, ADAs-COG, MOCA, MIS)
• Imágenes (TAC-RMN cerebral): De mayor utilidad para descartar causas
reversibles de demencia, o detección temprana de EA.
• SPECT (HMPAO) y PET (FDG) permiten diferenciar EA, Demencia Vascular y
DFT.
• Estudio de LCR:
• Proteína Tau y Tau fosforilada: ↑↑↑
• B- Amiloide: ↓↓↓

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 Pruebas Neuropsicológicas (Validadas para Perú)
MMSE (Test de Folstein)
• Evalúa diferentes dominios cognitivos. RUDAS y TAM demostraron ser
• No es útil para detectar DCL mejores para detectar DCL vs INECO ó
• Sensibilidad y especificidad MMSE
MIS (Memory Impairment Screening)
• Método muy práctico y abreviado para detectar demencia. RUDAS es mucho mejor para detectar
demencia Vs MMSE.
T@m (Test de alteración de memoria)
• Evalúa memoria episódica y semántica. T@m es bastante útil en pacientes
• Permite diferenciar DCL amnésico de EA. “iletrados”
• Sensibilidad: 99% y especificidad del 100% para detectar Demencia
INECO
• Evalúa función ejecutivo, memoria de trabajo, flexibilidad mental
• Útil para evaluar lóbulo frontal (DFT)

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MMSE (Validado Perú)

Considerar Demencia:

 27 (más de 7 años instrucción)

 23 (entre 4 -7 años instrucción)

 21 (entre 1 -3 años instrucción)

 18 (analfabetos)

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Tratamiento
Los IchE ~ 1-2 puntos menos en el MMSE

Sintomático (modulador de neurotransmisores)

• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IchE) (Donepecilo(1), Rivastigmina(2),
Galantamina) tto EA Leve – Moderado.
• Inhibidores de los receptores NMDA glutamato (Memantina). EA severo.
Psicotrópicos (síntomas secundarios)
• Ansiolíticos Los medicamentos antidemenciales mejoran los
• Neurolépticos síntomas conductuales y funcionales, en menor
proporción los síntomas cognitivos.
• Antiepilépticos
• Antidepresivos
(1,2) También aprobados para EA severo en dosis altas
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Diagnósticos Diferenciales

Demencia Vascular (2da causa)

Demencia por Cuerpos de Lewy (2da Ndeg)
Demencia Frontotemporal
Demencia por Hidrocefalia Normotensiva
Demencia asociada a Enf. Parkinson
Enf. Creutzfeldt – Jakob.
Enf. Huntington.
Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
Demencia “reversibles” o Pseudodemencias.

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Demencia Vascular (Multiinfarto)

• Es la 2da causa más frecuente de demencia.

• Stroke previo: Factor de riesgo (mandatorio).
• Subtipos de demencia vascular:
• DCL vascular.
• Demencia multiinfarto
• Demencia por infarto estratégico
• Demencia asociado a hemorragia cerebral.
• Enfermedad de Binswanger (leucoencef. Subcortical)
• Demencia mixta (asociada a Enf Alzheimer)
• Puede coexistir con la Enf. Alzheimer.
• Clínica: Pérdida cognitiva + lesiones cerebrovascular + relación temporal lesión-demencia.
• Tto: Prevención de nuevos infartos (antiagregantes).

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 Es considerada las “2da
Demencia con Cuerpos de Lewy demencia neurodegenerativa
más frecuente”

• Considerada una alfa-sinucleopatía, cursa con alteraciones de la

atención y funciones ejecutivas tempranamente.
• Características clínicas: Demencia asociada a:
• Fluctuación cognitiva, de la “atención y alerta”.
• Alucinaciones visuales “estructuradas”, recurrentes
• Parkinsonismo.
• Trastorno de la conducta del sueño REM
• Otros síntomas: Sensibilidad a neurolépticos, síncopes o caídas repetitivas, alt.
autonómicas, hipersomnia diurna, apatía.
• Tratamiento: Sintomático (IchE Rivastigmina, donepecilo). “Overlap” con la Enf. Parkinson.

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 Sospechar si:
Demencias Reversibles?? - Rápida declinación cognitiva.
- Joven para la edad esperada.
- Fluctuaciones.
• Déficit de Vit B12, B1. - Exposición a tóxicos/fármacos.
- Hallazgos neurológicos no esperados.
• Hipotiroidismo
• Depresión
• Hidrocéfalo normotensivo
• Asociada a colagenopatías.
• Por fármacos (antidepresivos, anticolinérgicos, etc)
• Hematoma subdural, tumor cerebral
• Alcohol
• HIV - Neurosífilis.

Encefalopatía de
Gregory
Prof. Fernando S. Day.Gallosa
M. Seminario Reversible dementia. Continuum,
Wernicke 2019.
Demencia por Hidrocefalia Normotensiva
• Descrita por Hakim (Colombiano) en 1965, y Adams
(EEUU). Idiopático en 50%.
• Existe dilatación ventricular sin papiledema ni
aumento de presión del LCR.
• Tríada de Hakim-Adams:
• Trastorno de la marcha (“magnética o apráxica”)
• Incontinencia urinaria.
• Demencia (Olvidos, inatención, apatía)
• TAC: Hallazgos característico: Índice de Evans > 0,3.
• Tratamiento: Shunt (Derivación Ventriculoperitoneal).

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CONCLUSIONES
• La enfermedad de Alzheimer, o EA, es un trastorno
neurodegenerativo, cuyo inicio es de carácter insidioso y presenta
una progresión lenta.
• El diagnóstico clínico, aunque difícil, ha propiciado el desarrollo de
métodos útiles para respaldar el diagnóstico clínico.
• Los tratamientos farmacológicos para la EA se pueden dividir en
dos categorías, que comprenden los tratamientos sintomáticos
como los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonistas del
receptor NMDA; y tratamientos basados en la etiología

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Bibliografía

1. Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII edición. Editorial Elsevier. 2016.

Capítulo 171. Pag 1381 – 1391.
2. Kasper, Fauci, Hauser et al. Harrison´s Principles of Internal Medicine.
20th Edition. 2019. Capítulo 448. pag 2598 – 2608.
3. Allan H. Ropper et al. Adams and Victor Principles of Neurology. 11th
Edition.
4. Hodson R. Alzheimer's disease. Nature. 2018 Jul;559(7715):S1. doi:
10.1038/d41586-018-05717-6. PMID: 30046078.

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ENF. DE PARKINSON
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Objetivos:

Describe las características de la enfermedad de Parkinson,

así como su epidemiología, etiología, diagnóstico y
tratamiento

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INTRODUCCION
• La Enfermedad de Parkinson, es el segundo proceso
neurodegenerativo complejo, después del Alzheimer; de aparición
en la edad adulta, de etiología desconocida, probablemente
debido a combinación de factores genéticos y ambientales.
• Se produce una neurodegeneración con denervación
dopaminérgica de las proyecciones dela SNpc del mesencéfalo,
hacia el núcleo estriado, y presencia de cuerpos de Lewy,
alterando la fisiología normal de los Ganglios Basales ,
produciendo manifestaciones motoras y no motoras.
• El diagnóstico es clínico y no existen marcadores biológicos.
• No tiene tratamiento curativo.
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• Enfermedad de Parkinson:
Enfermedad caracterizada por presencia de temblor, rigidez muscular,
lentitud de movimientos(bradicinesia) y alteración de los reflejos
posturales, de causa desconocida(E.P. Idiopática o P. primario).
• Enfermedad de Parkinson Secundario o Sintomático:
Parkinson producido por factores etiológicos como uso de
medicamemtos antipsicóticos.
• Parkinson Plus o Atípico:
Los síntomas aparecen en el contexto de otra enfermedad degenerativa
de causa desconocidab y se asocian a otros síntomas de disfunción
neurológica.

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EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia de E.P. se estima en 0.3% para la población general y
aproximadamente 1% en mayores de 60 años.
• La incidencia estimada es de 8-18 por 100,000 habitantes/año.
• Tanto la incidencia como la prevalencia es 1.5-2 veces mayor en
hombres que en mujeres, por un posible efecto protector de los
estrógenos.
• Tiene distribución universal, con mayor riesgo en hispanos.
• La mayoría de casos son esporádicos, siendo el envejecimiento el
principal factor de riesgo.
• Algunas formas son por mutación genética específica:
Parkinson Juvenil(<40años), 5% de E.P., herencia autosómica recesiva.

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• En <45 años la mutación más común es del gen de la parkina,
presente en 50% de casos familiares y 15% de los esporádicos.
• Otros factores de riesgo: exposición a pesticidas y TEC.
• Factores protectores: Cafeína, tabaco, AINES y alcohol.
• La interacción de factores naturales(envejecimiento), genéticos y
ambientales, provocan muerte de poblaciones neuronales selectivas y
acúmulo de proteínas anormales(Cuerpos de Lewy).

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FISIOLOGÍA

• Existe una disfunción de los Ganglios Basales(GB), debido a

depleción de Dopamina, que es su principal modulador.
• Los GB son núcleos subcorticales: Núcleo estriado(caudado y
putámen), núcleo subtalámico(NST), globo pálido
esterno(Gpe) y globo pálido interno(Gpi) con sus conexiones
con la SNpc, sustancia negra pars reticulada(SNr) y el núcleo
ventral-lateral del tálamo, interconectados anatómica y
funcionalmente, con proyecciones al tálamo y tronco
cerebral, establecen una intrincada red cortico- subcortical
desde su output Gpi/SNr.

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• Los GB tienen 3 circuitos: Motor, Límbico y Asociativo o cognitivo
Porción Dorsolateral(Motor) se proyecta al Cortex motor primario y Área
motora suplementaria.
Porción ventromedial(Límbica) conecta Áreas Limbicas corticales.
Porción Medial(Asociativa), proyecta sobre el Cortex prefrontal.
• En EP la pérdida de estimulación dopaminérgica potencia la vía
indirecta inhibitoria del programa motor sobre la directa facilitadora
del movimiento.
• Se produce Hiperactividad en la tasa de descarga del NST y complejo
Gpi/SNr, con la consiguiente inhibición tálamo-cortical seguida de
depleción de dopamina ocasionando descargas neuronales
oscilatorias, en lugar de activación tónica fisiológica.

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 CLÍNICA
• Manifestaciones Motoras:
Temblor: Es regular y rítmico entre 3.5 y 7 ciclos/seg, en reposo, aumenta con
actividad y cesa durante el sueño.
Bradicinesia: Enlentecimiento de actos motores automáticos y voluntarios, es
el más incapacitante: Facies inexpresiva, disminución del parpadeo, lentitud
del habla, deglución, masticación, balanceo de brazos, micrografia.
Rigidez muscular: «Rueda dentada».
Inestabilidad Postural: Postura típica en flexión, sindrome de Pisa,
camptocornia, marcha propulsiva o retropulsiva, marcha festinante,
fenómeno de congelación.

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CONCLUSIONES
• Las manifestaciones clínicas del síndrome parkinsoniano o parkinsonismo
se establecen tomando en cuenta la presencia de inexorable de
bradicinesias, asociadas a rigidez muscular temblor en reposo o
inestabilidad postural.

• Si bien la exploración clínica es el principal mecanismo diagnóstico de la

enfermedad de Parkinson también se ha postulado que hallazgos en el
análisis de neuroimagen por tomografía de emisión de positrones pueden
identificar alteraciones en la integridad de la vía dopaminérgica.

• Se han postulado diferentes tratamientos para la enfermedad de Parkinson

no obstante el más efectivo se centra en el uso de levodopa.

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 BIBLIOGRAFIA
1. Tolosa Sarró, E.; Compta Hirnyj, Y.; Martí Domènech, M.: Enfermedad de Parkinson
y otros trastornos del movimiento. In: Farreras Rozman. Medicina Interna, 178,
1408-1421. Decimonovena edición. 2020, Elsevier.
2. Massano J, Bhatia KP. Clinical approach to Parkinson's disease: features, diagnosis,
and principles of management. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012
Jun;2(6):a008870. doi: 10.1101/cshperspect.a008870. PMID: 22675666; PMCID:
PMC3367535.
3. Martino R, Candundo H, Lieshout PV, Shin S, Crispo JAG, Barakat-Haddad C. Onset
and progression factors in Parkinson's disease: A systematic review.
Neurotoxicology. 2017 Jul;61:132-141. doi: 10.1016/j.neuro.2016.04.003. Epub
2016 Apr 5. PMID: 27058967.
4. Martinez Fernandez, Raúl; et al. Actualización En La Enfermedad De Parkinson [REV.
MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(3) 363-379]

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