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Enfoque del paciente con pancitopenia

Chapter · April 2021

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Carlos Regino Huxlhey Braulio Cabrera

University of Antioquia University of Antioquia
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 Capítulo 21

Enfoque del paciente con pancitopenia

Carlos Regino Agamez Huxlhey Braulio Cabrera

Residente de Medicina Interna, Fellow de Hematología,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

José Domingo Torres

Hematólogo, docente del Departamento de Hematología,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Hematólogo
Hospital Universitario San Vicente Fundación

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Introducción Epidemiología
Pancitopenia es la reducción de las tres líneas celulares de La incidencia de pancitopenia tiene una presentación bimodal
la sangre periférica, lo que conduce a anemia, neutropenia y que se observa en niños y adultos entre la cuarta y sexta
trombocitopenia; es una condición hematológica común en década de la vida. Hay un ligero predominio en hombres
la práctica clínica. La amplia gama de etiologías potenciales respecto a mujeres con una relación entre 1,4 y 2,6 a 1.
asociadas, incluidos los síndromes de insuficiencia de la
médula ósea, las afecciones neoplásicas, enfermedades Las influencias geográficas y socioculturales determinan
autoinmunes, deficiencias nutricionales y las infecciones, las principales causas de pancitopenia. En Norteamérica
plantean un desafío diagnóstico. Al tener en cuenta que tanto las etiologías más comunes son las neoplasias mieloides,
el tratamiento como el pronóstico depende de su causa, es seguidas de anemia aplásica, anemia megaloblástica e
fundamental llegar a un diagnóstico definitivo lo antes posible. infección por VIH. En países en vía de desarrollo los trastornos
nutricionales cobran mayor relevancia. Un estudio en la
La historia clínica detallada, el examen físico meticuloso, junto India mostró que la anemia megaloblástica es la causa más
con los paraclínicos pertinentes proporcionarán información frecuente, seguida de la anemia aplásica.
invaluable en el diagnóstico, ayudará en la planificación
sistemática de estudios adicionales para determinar la causa, Enfoque
y evitará pruebas innecesarias. La biopsia de médula ósea es
el examen de laboratorio más útil para identificar la etiología Como todo ejercicio diagnóstico en medicina, el pilar
de la pancitopenia. El mismo enfoque que proponemos fundamental para poder estrechar el abanico de posibilidades
para la pancitopenia puede ser realizado cuando se trata parte de una historia clínica completa. Se debe incluir un
de bicitopenia, es decir, aquellos pacientes que cursan con interrogatorio exhaustivo sobre el estado nutricional (aporte
niveles disminuidos de 2 de las 3 líneas hematopoyéticas. de carnes, veganos estrictos, uso o no de suplementación),
antecedentes familiares (especialmente con síndromes de
Definiciones falla medular), laborales (indagar sobre exposición a agentes
químicos [Bencenos]), listado completo de medicamentos,
La organización mundial de la salud (OMS) ha establecido consumo de tóxicos, exposición previa a agentes
puntos de corte que ayudan a estandarizar la definición y así quimioterapéuticos, conductas sexuales de riesgo, síntomas
homogeneizar los registros: de enfermedades autoinmunes, pérdida no intencionada de
peso, infecciones recientes, exposición previa a quimioterapia
• La anemia es definida como hemoglobina (Hb) <13 g/dL o radioterapia y antecedentes familiares.
en hombres, <12 g/dL en mujeres no embarazadas y <11
g/dL durante la gestación. Para facilitar el estudio y enfoque diagnóstico de las diferentes
causas de pancitopenia pueden ser divididas como causas
• Trombocitopenia es definida como recuento de plaquetas centrales, las cuales involucran trastornos de la producción
<150.000/uL, aunque el límite de 100.000/uL puede ser o infiltración de la médula ósea; periféricas, causadas por la
más apropiado para identificar una condición patológica. destrucción de los elementos formes en el torrente sanguíneo
u otros órganos hematopoyéticos (destrucción inmune,
• Neutropenia es definida como recuento absoluto de secuestro esplénico) o mixtas. A su vez se pueden dividir
neutrófilos (RAN) <1,500 /uL. Algunos autores usan 1,800/ según la celularidad de la médula ósea como hipercelular o
uL como punto de corte. hipocelular y según el tiempo de evolución como transitoria
o crónica (que a su vez puede reflejar una causa congénita).
Cabe aclarar que estos puntos de corte pueden estar sujetos Cabe resaltar que muchas de las causas subyacentes
a condiciones sociodemográficas (edad, género, raza) o involucran varios de los mecanismos antes mencionados,
particulares del individuo (como el embarazo). Figura 1. A continuación, se plantea una lista de las causas
más importantes y su respectiva clasificación. Tabla 1.

- 182 -
Enfoque del paciente con pancitopenia

Figura 1. Enfoque general de la pancitopenia. Tomado con permiso de Memorias

del XVII congreso de actualización en Medicina interna, Universidad de Antioquia.
AA: anemia aplásica; HPN: Hemoglobinuria paroxística nocturna; SMP: síndrome
mieloproliferativo; SLP: síndrome linfoproliferativo; LES: Lupus eritematoso sistémico;
LMA: Leucemia mieloide aguda; LLA: leucemia linfoide aguda; MM: mieloma múltiple;
SMD: síndrome mielodisplásico; LHH: linfohistiocitosis hemofagocítica; SHF: síndrome
hemofagocítico; SFMH: síndrome de falla medular hereditaria.

Leucemias agudas, neoplasias linfoproliferativas crónicas,

Infiltración de la
Adquiridas médula ósea
Malignas mieloma múltiple (raro), metástasis, mielofibrosis por
síndromes mieloproliferativos.
Enfermedades infecciosas (micosis, tuberculosis),
Benignas enfermedades de depósito (Gaucher, Niemann Pick),
sarcoidosis, mielofibrosis secundaria a condiciones benignas.
Anemia aplásica, hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN),
Falla medular
Destrucción medicamentos, enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso
o supresión sistémico [LES], síndrome de Felty en artritis reumatoidea [AR]),
inmune Linfohistiocitosis hemofagocítica [LHH], leucemia de linfocitos
grandes granulares [LLGG].
Deficiencia de vitamina B12, ácido fólico, Cobre, Zinc,
Nutricional
anorexia nerviosa
Supresión Virus (Epstein Baar [EBV], inmunodeficiencia humana [HIV],
medular hepatitis, Parvovirus B19)
Hematopoyesis Síndrome mielodisplásico (SMD)
inefectiva
Tabla 1. Continúa en la siguiente página.
- 183 -
 Destrucción / Consumo Sepsis
Adquiridas redistribución
Destrucción LES
Enfermedades
con
esplenomegalia
Síndrome de
Congénitas Wiskott Aldrich
Anemia de
Fanconi
Disqueratosis
congénita
Síndrome de
Shwachman-
Diamond
Deficiencia de
GATA2
LHH (primaria)

Tabla 1. Causas y clasificación de la pancitopenia.

Manifestaciones clínicas • Estomatitis, queilitis angular, atrofia de papilas gustativas,

el deterioro de la propiocepción con una prueba de Romberg
La presentación clínica puede ser variable, con pancitopenia positiva y ataxia (degeneración combinada subaguda) en la
leve asintomática que puede ser detectada de manera deficiencia de vitamina B12.
incidental, hasta cuadros de pancitopenia asociados a
condiciones potencialmente mortales. • Distrofia ungueal, leucoplasia, hiperpigmentación o
hipopigmentación de la piel en la disqueratosis congénita.
Las manifestaciones clínicas pueden ser propias de la
condición subyacente o estar directamente relacionadas con • Linfadenopatías en infecciones como tuberculosis,
el grado de citopenia. La anemia puede presentarse como enfermedades infiltrativas como sarcoidosis, trastornos
palidez, fatiga, disnea; la leucopenia se manifiesta como un linfoproliferativo o enfermedad por VIH.
aumento de las infecciones, especialmente cuando cursan
con neutropenia grave, mientras que la trombocitopenia se • Dolor exquisito a la palpación del esternón en leucemias
presenta con diátesis hemorrágica y defectos especialmente agudas.
de la hemostasia primaria.
• Rash, fotosensibilidad, eritema malar, alopecia y poliartritis
Examen físico en lupus eritematoso sistémico.
Algunas características en el examen físico pueden orientar
hacia una etiología específica: • Ictericia, telangiectasias, uñas de Terry, ascitis, circulación
abdominal colateral, eritema palmar en hepatopatía
• Estatura baja y rasgos dismórficos en la anemia de crónica y cirrosis.
Fanconi (boca y mentón pequeños, hiper e hipopigmentación,
escoliosis lumbar, pulgares hipoplásicos).

- 184 -
Enfoque del paciente con pancitopenia

• Esplenomegalia en pacientes con secuestro esplénico. ver el recuento absoluto (más que el índice corregido):
Cuando es masiva (supera la línea media o llega hasta la >75.000 - 100.000/uL descartar hemólisis (excluir
fosa ilíaca, o tiene más de 8-10 cm. por debajo del borde primero sangrado, suplencia de factores: vitamina B12,
costal inferior) se debe sospechar: mielofibrosis primaria, ácido fólico, hierro o eritropoyetina); 25.000 a 50.000/uL:
tricoleucemia, linfoma no Hodgkin, enfermedad de probable origen central (descartar inicialmente déficit de
Gaucher, histoplasmosis diseminada, leishmaniasis visceral B12/B9); <25.000/uL: sugiere origen central (descartar
o malaria crónica. anemia aplásica por ejemplo).

Ayudas diagnósticas - Plaquetas reticuladas: hace referencia a plaquetas

inmaduras, y tienen un papel similar al de los reticulocitos
El diagnóstico de pancitopenia parte del reporte del hemograma en términos de interpretación, solo que en este caso en
automatizado. El primer paso consiste en confirmar el hallazgo relación con la línea megacariocítica.
mediante un extendido de sangre periférica, que a su vez
puede dar datos útiles sobre la etiología. - Índice de granulocitos inmaduros: se encuentra elevado en
situaciones en las cuales formas tempranas del desarrollo
Los estudios básicos incluyen: recuento de reticulocitos, granulocítico (promielocitos, mielocitos, metamielocitos y
lactato deshidrogenasa (LDH), perfil de coagulación, función bandas) están presentes en sangre periférica.
renal, función hepática, vitamina B12 y ácido fólico. Además,
serologías para HIV y virus hepatotropos. Los estudios de - Glóbulos rojos nucleados: hace referencia a eritroblastos
autoinmunidad están supeditados a si existen o no elementos circulantes que normalmente no deben estar presentes en
clínicos que orienten a enfermedad reumatológica. un paciente sano.

Algunos elementos del hemograma convencional pueden dar - Glóbulos rojos fragmentados: hace referencia a los
claves diagnósticas: esquistocitos, hallazgo que puede orientar hacia fenómenos
de microangiopatía trombótica, y suelen causar anemia
- Volumen corpuscular medio (VCM): cuando hay (hemolítica, Coombs negativo) y trombocitopenia.
macrocitosis (>100 fL) puede sugerir alcoholismo,
hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o folatos, Cuando los eritroblastos se acompañan de granulocitos
mielodisplasia, efecto de medicamentos y aplasia medular. inmaduros (con o sin dacriocitos en el extendido), se configura
Cuando hay enfermedades asociadas a destrucción un fenómeno denominado reacción leucoeritroblástica que
periférica, el VCM puede aumentar por efecto del conteo puede ser secundaria a condiciones benignas (hemólisis,
de los reticulocitos. sangrado), o infiltrativas de la médula ósea (mieloptisis
neoplásica – sólida y hematológica, granulomatosa – infecciosa
- Volumen plaquetario medio (VPM): suele estar disminuido o no infecciosa y en los síndromes mieloproliferativos cuando
en la aplasia medular y aumentado en condiciones con se asocian a mielofibrosis).
destrucción periférica de plaquetas.
Luego de tener el reporte del hemograma, se deben confirmar
Los hemogramas tipo IV pueden tener algunos parámetros los hallazgos de este mediante un extendido de sangre
que pueden ayudar a facilitar el abordaje diagnóstico, dentro periférica, el cual puede brindar datos útiles sobre la etiología
de los que se destacan: (Tabla 2). El extendido permite distinguir datos reales de los
espurios (aglutinación de glóbulos rojos, pseudo-neutropenia,
- Recuento automatizado de reticulocitos: si bien hace pseudo-trombocitopenia).
parte de la línea eritroide puede dar indicios indirectos de
la respuesta medular a la condición causal de pancitopenia.
Si no se cuenta con hemograma tipo IV se puede solicitar
un recuento de reticulocitos, cuyo conteo suele hacerse de
forma manual tras la tinción de azul de cresilo; allí podemos

- 185 -
 Hallazgo Orientación diagnóstica
Agregados plaquetarios, agregados de neutrófilos, Pseudotrombocitopenia y pseudoneutropenia
aglutinación de glóbulos rojos. asociados con EDTA, enfermedad por crioaglutininas
o crioglobulinas.
Neutrófilos hipersegmentados, macroovalocitos. Deficiencia de vitamina B12 con o sin deficiencia de
folatos, mielodisplasia, megaloblastosis asociada a
medicamentos.
Esferocitos y trombocitopenia Origen inmune
Hemofagocitosis Linfohistiocitosis hemofagocítica
Linfocitos atípicos, granulaciones tóxicas, Enfermedades infecciosas (VIH, Virus de hepatitis C
organismos intracelulares [VHC], Epstein Baar [EBV], Citomegalovirus [CMV],
Histoplasma spp, Malaria).
Reacción leucoeritroblástica con o sin dacriocitos Enfermedades hemolíticas, mieloptisis o
mielofibrosis
Anomalía pseudo Pelger-Huet, neutrófilos y Síndrome mielodisplásico
plaquetas hipogranulares
Predominio de promielocitos Leucemia promielocítica aguda
Formas inmaduras (blastos) Leucemia aguda
Fenómeno de Roulaux Macroglobulinemia de Waldenström
Dacriocitos Mielofibrosis, mielopstisis

Tabla 2. Hallazgos relevantes en el extendido de sangre periférica.

Nota: EDTA: ácido etilendiaminotetraacético.

Estudio Orientación y comentarios

Albúmina, AST, ALT, fosfatasa alcalina, bilirrubina Alterados en casos de hepatopatía crónica
total y directa.
Ecografía de abdomen Descartar signos de hepatopatía crónica y
visceromegalias.
Rx de tórax No en todos los casos, según la sospecha
diagnóstica. Ej: tuberculosis o neoplasia pulmonar
con sospecha de infiltración en médula ósea.

Tabla 3. Continúa en la siguiente página.

- 186 -
Enfoque del paciente con pancitopenia

Estudio Orientación y comentarios

Vitamina B12, ácido fólico, Cobre Para descartar las respectivas deficiencias, la última
de ellas es rara, se ve con frecuencia en pacientes
con síndromes malabsortivos. En caso de persistir
la duda de la deficiencia de B12 y tener valores en
rangos normales se puede recurrir a la medición de
metabolitos (ácido metilmalónico y homocisteína) o
dar tratamiento empírico.
PT, PTT, fibrinógeno, dímero D Coagulación intravascular diseminada (CID) la cual
cursa con tiempos de coagulación prolongados,
fibrinógeno bajo y dímero D elevado. Las neoplasias
sólidas y hematológicas pueden cursar con CID,
especialmente la leucemia promielocítica aguda.

LDH, haptoglobina. Enfermedad hemolítica, deficiencia de vitamina B12,

hemoglobinuria paroxística nocturna.
LDH, ácido úrico, fósforo, calcio, potasio Marcadores de recambio, elevados (excepto el calcio,
que suele estar bajo) en las leucemias agudas.
HIV, HBV, HCV, EBV, CMV, Parvovirus B19. Incluye estudios serológicos, como la carga
viral. Estas enfermedades per se pueden causar
pancitopenia, o estar asociadas con otras
entidades causales.
ANAs, ENAs, anti-ds DNA, complemento sérico, Sospecha de citopenias en el contexto de una
Coombs directo enfermedad autoinmune.
Factor reumatoide, anti-CCP. En pacientes con sospecha de artritis reumatoide
(AR) y esplenomegalia (síndrome de Felty).
Ferritina, triglicéridos Elevados en los casos de linfohistiocitosis
hemofagocítica
Citometría de flujo en sangre periférica. En los casos que se sospecha leucemia aguda.
Hay una citometría específica para hemoglobinuria
paroxística nocturna (HPN), es necesario
correlacionar el tamaño de la clona con otras
manifestaciones clínicas (hemólisis y trombosis).
Electroforesis de proteínas Hallazgo de proteína M orienta a
macroglobulinemia de Waldenström o neoplasia
de células plasmáticas.

Tabla 3. Estudios complementarios en pancitopenia.

- 187 -
Si con lo anterior no existe claridad de la causa, el estudio de falla en la producción medular, para prevenir hemorragias
diagnóstico más costo efectivo para el enfoque consiste intracraneales espontáneas. Se recomienda el inicio
en la evaluación directa de la médula ósea. Allí se suele inmediato de la terapia con antibióticos de amplio espectro
realizar el mielograma, estudio de citometría de flujo, para pacientes con fiebre con neutropenia grave (recuento
citogenética (cariotipo, hibridación fluorescente in situ [FISH]) absoluto de neutrófilos de menos de 500/ml).
y la respectiva biopsia. Sobre esta última se harán tinciones
básicas (Hematoxilina y Eosina) y específicas (coloraciones En algunos casos leves no se necesitan intervenciones y
especiales como Ziehl Neelsen [ZN], ácido peryódico de la observación puede ser suficiente, como lo es el caso de
schiff [PAS] o plata metenamina para ver microorganismos, sospecha de mielotoxicidad por medicamentos donde la
retículo y tricrómico para ver fibrosis, marcadores de suspensión de este y la observación pueden ser suficientes.
inmunohistoquímica para neoplasias sólidas y hematológicas). Para los agentes citotóxicos o mielosupresores como los
quimioterapéuticos, la recuperación del recuento sanguíneo
Otras pruebas de diagnóstico a considerar incluyen estudios generalmente se puede esperar en días o semanas.
confirmatorios para demostrar patologías específicas:
Deben corregirse las deficiencias nutricionales. El tratamiento
• Prueba de fragilidad cromosómica en la anemia de Fanconi. para infecciones como la tuberculosis debe iniciarse de
• Prueba de longitud telomérica para la disqueratosis inmediato. Si se diagnostica una enfermedad autoinmune
congénita. la inmunosupresión es fundamental. La anemia aplásica
secundaria a infecciones virales como el parvovirus es
• Biopsia excisional de adenopatía en casos asociados con transitoria y debería bastar el tratamiento sintomático. Para
linfadenopatía. los pacientes con anemia aplásica grave, las opciones
• Estudios moleculares (p. Ej., Análisis de mutaciones, de tratamiento podrían incluir el trasplante de células
perfiles de expresión genética). hematopoyéticas y la inmunosupresión.

Al examinar la médula ósea la podemos catalogar como: Pronóstico

- Hipercelular o normocelular: en casos de pancitopenia El pronóstico de la pancitopenia depende de la afección
asociada a VIH, LES, deficiencia de vitamina B12, síndrome subyacente. Es excelente en condiciones como infecciones
mielodisplásico, HPN, hiperesplenismo – hepatopatía virales, donde la pancitopenia mejora sin ninguna intervención.
crónica. En pacientes con síndrome mielodisplásico depende del grado
de pancitopenia, del porcentaje de blastos en la médula y los
- Hipocelular: hipoplasia o aplasia medular (primaria o
hallazgos citogenéticos
secundaria).
- Infiltración: por neoplasia sólida, hematológica, Conclusiones
granulomas con o sin microorganismos, enfermedades de
depósito o fibrosis. La evaluación de un paciente con pancitopenia requiere un
enfoque holístico y la identificación adecuada de la causa
Tratamiento subyacente sigue siendo un desafío debido a las múltiples
causas desencadenantes.
El tratamiento se dirige al manejo de la causa subyacente, los
pacientes pueden requerir una terapia de soporte que incluye
transfusión de hemoderivados.

La transfusión de glóbulos rojos se deberá realizar cuando

esté indicada para aliviar los síntomas y perfundir las
estructuras vitales. La transfusión de plaquetas está indicada
para la trombocitopenia menor de 10.000/uL, en el contexto

- 188 -
 Enfoque del paciente con pancitopenia

Bibliografía
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Antioquia. 2017.

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Estantería NCBI. Un servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina, Institutos Nacionales de Salud.

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 enero-.

Pancitopenia
Autores

Shalini Chiravuri 1 ; Orlando De Jesus 2 .

Afiliaciones
1 Conemaugh Memorial Medical Center
2 Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas, Sección de Neurocirugía

Última actualización: 30 de agosto de 2021 .

Actividad de educación continua

La pancitopenia se define como una disminución de las tres líneas celulares hematológicas. La
afección no es una enfermedad en sí misma, sino una vía común causada por una multitud de
etiologías diferentes que pueden ser infecciosas, genéticas autoinmunes, nutricionales y / o
malignas. Determinar la causa de la pancitopenia es un desafío y es clave para determinar el
régimen de tratamiento adecuado y estimar el pronóstico. Esta actividad revisa las etiologías más
comunes de pancitopenia, describe las posibles vías para determinar el diagnóstico subyacente y
destaca la importancia del equipo interprofesional en la evaluación y el tratamiento de estos
pacientes.

Objetivos:

Identificar la etiología de la pancitopenia.

Describe la evaluación de pacientes con pancitopenia.

Enumere las opciones de manejo disponibles para la pancitopenia.

Acceda a preguntas gratuitas de opción múltiple sobre este tema.

Introducción
La pancitopenia es una afección hematológica caracterizada por una disminución en las tres líneas
de células de sangre periférica. Se caracteriza por una hemoglobina de menos de 11,5 g / dL en
mujeres y 13,5 g / dL en hombres, plaquetas de menos de 150.000 por mcL y leucocitos de menos de
4000 por ml (o recuento absoluto de neutrófilos de menos de 1500-1800 por ml). [1] [2]

La leucopenia se ve principalmente como neutropenia, ya que los neutrófilos constituyen la

mayoría de los leucocitos. La pancitopenia no es una enfermedad, sino una manifestación de otras
afecciones subyacentes. [3] Está asociado con múltiples afecciones benignas y malignas. [1] La
 pancitopenia podría ser el resultado de una menor producción de las células o una mayor
destrucción. Cualquier persona que presente pancitopenia debe someterse a una evaluación
exhaustiva para identificar la etiología subyacente.

Etiología
La etiología de la pancitopenia se puede clasificar en términos generales como un tipo central que
involucra trastornos de la producción o un tipo periférico que involucra trastornos de mayor
destrucción. [4]  Estas causas podrían contribuir a la pancitopenia de forma independiente o en
combinación.
Disminución de la producción (tipo central): la pancitopenia debido a la disminución de la
producción es principalmente secundaria a deficiencias nutricionales. La pancitopenia causada por
insuficiencia de la médula ósea se conoce como anemia aplásica. La anemia aplásica puede ser
idiopática / autoinmune, secundaria a infecciones (como parvovirus B19, hepatitis, virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus o virus de Epstein-Barr), después de toxicidad
por fármacos o agentes quimioterapéuticos (metotrexato, dapsona, carbimazol, carbamazepina). ,
cloranfenicol). La pancitopenia también puede estar relacionada con una ingesta inadecuada
(como se observa en los trastornos alimentarios y los alcohólicos) o con malabsorción. [5] La
producción de líneas celulares también se ve afectada cuando la médula ósea está infiltrada por
neoplasias (linfoma, leucemia, mieloma múltiple) o trastornos granulomatosos. Los tumores
metastásicos también pueden causar reemplazo de médula ósea al final de la enfermedad,
produciendo así pancitopenia.

Aumento de la destrucción (tipo periférico): la destrucción periférica de las células puede estar
asociada con muchas afecciones autoinmunes (como lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide) y secuestro esplénico (cirrosis hepática alcohólica, VIH, tuberculosis, malaria). El
hiperesplenismo afecta con mayor frecuencia a las plaquetas y eritrocitos que a los leucocitos.

Con la pandemia actual de Covid-19, se ha informado pancitopenia secundaria al síndrome

respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]  La aspiración de
médula ósea había mostrado infección viral e infiltración con SARS-CoV-2. [13]

Existe un subconjunto de pacientes que tienen citopenia inexplicable a pesar de un estudio

exhaustivo, clasificados como citopenias idiopáticas de importancia desconocida. [14]

Epidemiología
La incidencia de pancitopenia tiene una presentación bimodal que se observa en niños y adultos
con frecuencia en la tercera y cuarta décadas. La literatura ha informado un pb = entre 1.4 y 2.6 a 1
predominio de hombres a mujeres. [3] [2]  Si bien las afecciones como el mieloma múltiple y el
síndrome mielodisplásico son más frecuentes en los pacientes de edad avanzada, la leucemia
aguda y la infección por parvovirus B19 son más comunes en los pacientes más jóvenes.

En América del Norte, las etiologías más comunes son las neoplasias mieloides (leucemia mieloide
aguda, mielodisplasia, linfoma no Hodgkin, leucemia de células pilosas y leucemia linfoblástica
aguda precursora B), seguidas de anemia aplásica, anemia megaloblástica e infecciones por VIH.
[15]

Las influencias geográficas y socioculturales determinan las principales causas de pancitopenia,

especialmente para la anemia megaloblástica. [15] [16]  Para la anemia megaloblástica,
generalmente no hay predominio de género. [2] Parece haber más casos en Oriente que en
Occidente, probablemente debido a la mayor incidencia de infecciones y fármacos que causan
pancitopenia utilizados en los países en desarrollo.

Un estudio de 2013 en India mostró que las causas más comunes son hiperesplenismo, infecciones,
mielosupresión (cáncer, quimioterapia, toxicidad por fármacos o radioterapia) y anemia
megaloblástica. [3] Un estudio anterior en la India mostró que la anemia megaloblástica es la causa
más frecuente, seguida de la anemia aplásica. [16] En México, las causas más comunes son los
síndromes mielodisplásicos y la anemia megaloblástica, seguidas de la leucemia mieloblástica
aguda, la leucemia linfoblástica aguda, el hiperesplenismo y la anemia aplásica. En Turquía, la
causa más común es la anemia megaloblástica, seguida de la leucemia mieloide aguda y la anemia
aplásica. [2]

Fisiopatología
La fisiopatología de la anemia aplásica es una activación de células T mediada por medios
autoinmunitarios, que conduce a la destrucción de las células madre hematopoyéticas. La
supresión de la médula ósea también se debe a los efectos citotóxicos directos de medicamentos
como el metotrexato, los anticonvulsivos y los agentes quimioterapéuticos. Se observa
hematopoyesis ineficaz en la médula ósea del síndrome mielodisplásico.

La sepsis causa pancitopenias a través de varios mecanismos (supresión de la médula,

hiperesplenismo y coagulopatía de consumo), que suelen actuar en combinación. El virus causa
pancitopenia a través de varios mecanismos con modulación de las células madre
hematopoyéticas. [17]  Un síndrome de tormenta de citocinas masiva ha estado implicado en casos
de SARS-CoV-2. [7] [9] [12] [18] [19]  La hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad
genética causada por la ausencia de proteínas ligadas al glucofosfatidilinositol, como CD55 y CD59,
que previenen la destrucción de las células mediada por el complemento. Implica la mutación de
proteínas de clase A de fosfatidilinositol glicano.

Historia y física
La presentación clínica puede ser variable, con pancitopenia leve asintomática a emergencias
potencialmente mortales en pancitopenia severa. Los pacientes pueden presentar manifestaciones
de cualquiera de las líneas celulares disminuidas. La anemia puede presentarse como dificultad
para respirar, fatiga, dolor en el pecho. La leucopenia se manifiesta como un aumento de las
infecciones, mientras que la trombocitopenia se presenta con hematomas, petequias y propensión
a sangrar. Los pacientes con neutropenia grave pueden presentar infecciones graves. Los pacientes
con enfermedad hepática subyacente pueden presentar anorexia, náuseas o letargo. Los pacientes
con secuestro esplénico pueden presentar dolor en el cuadrante superior izquierdo. Los síntomas
constitucionales se pueden observar en pacientes con enfermedades o neoplasias autoinmunes
subyacentes.

La historia es de suma importancia en la evaluación de la pancitopenia. Esto debe incluir la

investigación de síntomas de enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones recientes,
medicamentos, quimioterapia o radioterapia. Se debe realizar una historia detallada del estado
nutricional. Cabe señalar que la presentación de malabsorción puede ser sutil y la pancitopenia
puede ser la única presentación. También se deben tener en cuenta los antecedentes familiares
para la anemia aplásica hereditaria. 

El examen físico puede revelar palidez, petequias, úlceras, exantema. Se pueden observar signos de
enfermedad hepática subyacente en pacientes con cirrosis. Se puede observar esplenomegalia en
pacientes con secuestro esplénico. La linfadenopatía se puede observar en pacientes con
infecciones y linfoma. Se debe prestar atención a los signos de deficiencias nutricionales en
pacientes con trastornos alimentarios y alcoholismo. El examen neurológico es esencial ya que
puede mostrar deterioro de la propiocepción con una prueba de Romberg positiva y ataxia, lo que
sugiere degeneración combinada subaguda de la médula espinal secundaria a deficiencia de
vitamina B12 (cobalamina) y anemia macrocítica. [20]

Evaluación
El análisis inicial incluye un hemograma completo, junto con un recuento de reticulocitos. Esto
ayudará a determinar si la pancitopenia es secundaria a una disminución de la producción. El
volumen corpuscular medio apuntaría a anemia megaloblástica. Un frotis de sangre periférica
puede mostrar células anormales como blastos, leucocitos displásicos y células inmaduras. El
estudio también debe incluir niveles de vitamina B12 y folato, química hepática, lactato
deshidrogenasa. Se deben realizar estudios de detección de infecciones, ya que la pancitopenia
puede asociarse con infecciones como el VIH, la malaria y la tuberculosis. [3] [21] [22] [23]
En los casos de pancitopenia secundaria a una infección viral aguda, no se deben realizar más
estudios, ya que la mayoría se resolvió rápidamente. Se pueden realizar laboratorios de
seguimiento para confirmar la resolución de la pancitopenia. De manera similar, en infecciones
graves con sepsis, no se deben realizar estudios adicionales, ya que lo más probable es que la
pancitopenia sea el resultado de la sepsis. La terminación de la infección y la sepsis corregirá la
pancitopenia.

Si se sospecha, se deben realizar más evaluaciones para detectar hepatitis no diagnosticada y

afecciones autoinmunes o neoplasias malignas. [24] Los niveles séricos de calcio y hormona
paratiroidea pueden ayudar a los pacientes con un diagnóstico negativo, ya que hay casos de
hiperparatiroidismo que causan pancitopenia. [25] [26]  También debe obtenerse un perfil de
tiroides, ya que el hipertiroidismo se relaciona con pancitopenia. [27] [28]

Se puede realizar una aspiración y una biopsia de médula ósea si no se encuentra una etiología
específica para evaluar el estado de las células madre de la médula ósea. La aspiración de médula
ósea establece el diagnóstico de pancitopenia en el 75% de los casos. [1] [15] [29] Las etiologías más
comunes que se encuentran son la médula ósea hipoplásica, seguida de la anemia megaloblástica y
las neoplasias malignas hematológicas. El examen patológico de la biopsia de médula ósea es útil
en etiologías malignas. Puede mostrar una población clonal de células, células malignas primarias /
secundarias, médula acelular, fibroblastos, granulomas de tuberculosis, sarcoidosis o infecciones
fúngicas.

Tratamiento / Manejo
El tratamiento se basa en la etiología subyacente de la pancitopenia. Deben corregirse las
deficiencias nutricionales. Se debe suspender la administración de cualquier fármaco causante. El
tratamiento para infecciones como el VIH o la tuberculosis debe iniciarse de inmediato. Si se
diagnostica una afección autoinmune o una neoplasia maligna, debe tratarse. La anemia aplásica
secundaria a infecciones virales como el parvovirus es transitoria y el tratamiento sintomático
debería ser suficiente. Para los pacientes con anemia aplásica grave, las opciones de tratamiento
podrían incluir el trasplante de células madre hematopoyéticas y la inmunosupresión. Se debe
buscar la derivación de hematología para estos pacientes.

El cuidado de apoyo para los pacientes incluye la transfusión de glóbulos rojos para la anemia para
aliviar los síntomas y perfundir las estructuras vitales. La transfusión de plaquetas está indicada
para trombocitopenia de menos de 10,000 por mcL para prevenir hemorragias intracraneales
espontáneas. Se recomienda el inicio inmediato de la terapia con antibióticos de amplio espectro
para los pacientes con fiebre neutropénica o neutropenia grave con un recuento absoluto de
neutrófilos de menos de 500 por ml debido al riesgo de muerte séptica.

Diagnóstico diferencial
Pueden presentarse múltiples afecciones con pancitopenia; por lo tanto, cuando alguien presenta
pancitopenia, se realiza una evaluación completa para detectar la causa de la pancitopenia. Los
trastornos de la médula ósea como anemia aplásica, síndrome mielodisplásico, leucemia aguda,
mielofibrosis, anemia megaloblástica, hemoglobinuria paroxística nocturna y anemia de Fanconi
pueden presentarse con pancitopenia. La anemia de Fanconi es la causa congénita más común de
insuficiencia de la médula ósea con un patrón de herencia autosómico recesivo. En la mielofibrosis,
hay un reemplazo de las células de la médula ósea con tejido fibrótico. Las neoplasias como el
linfoma, el mieloma múltiple y la leucemia de células pilosas también pueden presentarse con
pancitopenia. Las afecciones no relacionadas con la médula ósea presentes con pancitopenia
incluyen lupus eritematoso sistémico, infecciones (como parvovirus B19, virus de Epstein Barr,
VIH,[3]
Pronóstico
El pronóstico de la pancitopenia depende de la afección subyacente. El pronóstico es excelente en
condiciones como las infecciones virales, donde la pancitopenia mejora sin ninguna intervención.
El pronóstico en pacientes con síndrome mielodisplásico depende del grado de pancitopenia y del
porcentaje de blastos en la médula. Los pacientes que reciben quimioterapia o medicamentos que
causan pancitopenia (metotrexato, linezolid o anticonvulsivos) pueden tener que suspender el
tratamiento si hay agentes alternativos disponibles. La mayoría de las veces, la pancitopenia es
reversible con la interrupción del tratamiento. [30]

Complicaciones
Las complicaciones de la pancitopenia incluyen un mayor riesgo de infecciones, anemia
potencialmente mortal y hemorragia. Los pacientes que presenten fiebre necesitarán antibióticos y
antifúngicos de amplio espectro, con cultivos de pan. Las transfusiones de apoyo con concentrado
de glóbulos rojos y plaquetas deben iniciarse de inmediato si hay anemia grave o trombocitopenia
con hemorragia. Otras complicaciones incluyen el síndrome de lisis tumoral que se observa en
pacientes que reciben quimioterapia por tumores sustanciales como linfoma de alto grado y
leucemia aguda. [31]

Consultas
Los pacientes con pancitopenia necesitarán una consulta con un hematólogo / oncólogo. Además,
los pacientes con infecciones pueden necesitar una consulta sobre enfermedades infecciosas. Los
pacientes con enfermedades reumatológicas y en tratamiento con metotrexato necesitarán una
consulta de reumatología. Si los pacientes tienen tiroides o hipercalcemia no diagnosticada o recién
diagnosticada, estos pacientes necesitarán una consulta de endocrinología.

Disuasión y educación del paciente

Se debe educar a los pacientes sobre las reacciones adversas y toxicidades de los medicamentos y
los suplementos de venta libre. Se debe explicar al paciente la importancia de las evaluaciones
periódicas y los análisis de sangre si comienza a tomar medicamentos como el metotrexato o el
linezolid. Se debe advertir a los pacientes con neoplasias hematológicas subyacentes (como
mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico, linfoma o leucemias agudas) sobre la posibilidad de
pancitopenia.

Si se encuentra un paciente con pancitopenia, se le debe asesorar sobre las complicaciones de la

pancitopenia y el aumento del riesgo de infecciones, hemorragia y manifestaciones de anemia.
También se debe advertir a estos pacientes que no utilicen otros medicamentos que puedan
empeorar la pancitopenia.

Mejora de los resultados del equipo de atención médica

La pancitopenia es una manifestación delicada con múltiples factores etiológicos. Los pacientes
pueden presentar síntomas de anemia, trombocitopenia y leucopenia. La historia clínica es
esencial en esta condición para determinar la causa subyacente de la pancitopenia. Si bien el
hospitalista o el proveedor de atención primaria es siempre el primer médico en comunicarse con
el paciente, es imperativo involucrar a múltiples equipos y especialistas, como hematólogos /
oncólogos, reumatólogos, patólogos, radiólogos y farmacéuticos. Los hematólogos ayudan en el
diagnóstico y tratamiento de la pancitopenia. También pueden realizar una biopsia de médula ósea
si la etiología no es concluyente. En ocasiones, los patólogos y los hematólogos trabajan juntos en
estos pacientes. Los reumatólogos desempeñan un papel en el manejo de la pancitopenia
secundaria a enfermedades autoinmunes o efectos secundarios de los medicamentos utilizados
para enfermedades autoinmunes. Los farmacéuticos ayudan con los medicamentos y las reacciones
adversas dependientes de la dosis. Las enfermeras juegan un papel muy importante en el manejo
de estos pacientes; no solo controlan los signos vitales del paciente (especialmente la fiebre), sino
que también ayudan con el asesoramiento y la educación del paciente sobre los efectos adversos de
los posibles fármacos culpables. 

Si bien el tratamiento de la pancitopenia depende de la causa subyacente, se observan mejores

resultados con una consulta inmediata con un grupo interprofesional de especialistas.

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Referencias
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