ORIGINAL |; Pag: 1de 1 : 000: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR 860007336-1 < colsubsidio : Cortera 24 # 62 - 50 OM A A ‘Agente Retenedor de IVA e ICA (4151770100900861818020140500100000000838509231802018010379161 Contacto Servicio ‘Salud Forma de Pago: Cheque Transferencia- Ofic. Venta CL CALLE 100 Paciente “MIGUEL ANGEL ALVARADO MONGUI Fecha de Ingreso 09.08.2017 Tdontificecién - :6¢1023934207 Fecha de Egreso —: 11.08.2017 14 fueeaeros ros ee led ee i er” (UAE a 99950923 702-01308169" : Sie weit coon TT ime | a ICOPAGO vio CUOTA ° 6 IVA 16% ° : ae : & {TOTAL EN LETRAS : UN MILLON SETECIENTOS CINCUENTA Y TRES MIL QUINIENTOS SETENTA Y TRES PESOS | & AutorizoiFiema y Sallad : —— room Ree 5 J P] Auda? Fomniede Page Banco Davivienda Cta de Ahoreos N® 0070.0014586-7 Una ver realizado el pago, favor enviar soporte Centeos de Servicio Colsubsidio al fax N° 3685848 o al correo Servicio Transactional Colsubeidio www, clsubsidio.com seceion tacturaciéncartera@colsubsii.com Pasados 10 Dias calendar desde su radicacién no se aceptan davoluciones y se entiende por acoptads AUTORIZACION DE FACTURACION N.18762002601441 DEL 16/03/2017, PREFUO 938 DESDE 25933 AL 2000000-VIGENCIA 24 MESE YENNBAGRde 5 1009 CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR, colsubsidio sacs Carrera 24 # 62-50 Gran Contribuyente Régimen Comin ‘Agente Retenedor de IVA e ICA Autorretenedores segiin resolucién N° 00220 de Enero 19 de 2004 DETALLE DE CUENTA SALUD [FAcTURA No (93850023 ICENTRO DE ATENCION CL CALLE 100 [ASEGURADORA ores [EPISODIO No, 30453245 CONVENIO AORES [APELLIDOS DEL PACIENTE ALVARADO MONGUI NOMBRES DEL PAGIENTE MIGUEL ANGEL [Tipo DE IDENTIFICACION cc NUMERO DEIDENTIFICACION 1023934297 Icateconia AL Nivel 1 TIPO AFILIADO ore DIRECCION CRAS8.EN73:1880SARECREO _TELEFONO 3203169081 FECHA DE INGRESO (09.08.2017 SERVICIO DEL CUAL EGRESA _42UE PISO 7 FECHA DE EGRES( 11.08.2017 cama 7088 Codigo Descripcién FechayHora | Cant. | % | Valor | Valor Total Unitario 1 INTERNATION (0000038132 HABITACION BIPERSONAL 2017-08-11 02:01 1100 271.200 271.200 (0000038132 HABITACION BIPERSONAL 2017-08-12 02:14 1100 271.200 271.200 SUBTOTAL 542.400 542.400] 2 consuttas. (0000039145 CONSULTA DE URGENCIAS 2017-08-08 23:59 1 100 48.400 48.400 (0000039140 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA 2017-08-09 21:14. 1 100 47.000 47.000 AMBULATORIA O INTRAHOSPITALARIA, (0000039130 ATENCION DIARIA INTRAHOSPITALARIA 2017-08-11 02:01 2 100 49.450 98.900 POR EL ESPECIALISTA TRATANTE DEL PACIENT (0000039130 ATENCION DIARIA INTRAHOSPITALARIA — 2017-08-1202:14 1 100 49.400 49.400 POR EL ESPECIALISTA TRATANTE DEL PACIENT susToTAt 194.250 243.700) 3 LABORATORIO CLINICO (0000019904 CUADRO HEM ATICOOHEMOGRAMA 2017-08-09 21:14 1 100 20.400 20.400 ci HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA (0000019280 SUERO ORINAY OTROS 2017-08-09 21:14 1 100 11.800 11.800 (0000019749 NITROGEN UREICO 2017-08:09 21:14 1 100 9.800 9.800 SUBTOTAL 42,000 42.009] 5 ImaGiNoLocia (0000021201 RADIOGRAFIATORAK PAO PAY 2017-08-09 00:10 1 100 59.000 59.000 LATERAL REJA COSTAL (0000021102 RADIOGRAFIA BRAZO PIERNA 2017-08-09 00:10 1 100 59.900 53.900 RODILLA FEMUR HOMARO ‘owopLato (9000021101 RADIOGRAFIA MANO _DEDOS PUNO 2017-08-09 00:10 1 100 41.600 41.600 MUNECA CODO PIE CLAVICULA ANTE (0000021101 RADIOGRAFIA MANO DEDOS PUNO 2017.08.09 00:10 + 100 41,600 41.600 MUNECA CODD PIE CLAVICULA ANTE 0000021716 TOMOGRAFIA EXTREMIDADES ¥ 2017-08-09 11:41 1100 351.100 381.100PF oye ews coromatnna 0 suosiono Famuan &, Colsubsidio ore 0014 Autorretenedores segiin resolucién N° 00220 de Enero 19 de 2004 DETALLE DE CUENTA SALUD FacTURA No saasoate cenrRo DE ATENCION _CL.CALLE 100 ASEGURADORA ones EP'S0010 No 30659205 CONVENO ADRES [APELLDOS DEL PAGENTE ALVARADO WONGUI OMBRES DEL PAGIENTE ——wIGUEL ANGEL Po De wenrieacion cc NUMERO DE DENTIFICACION 1023998207 lcareconia A-Nve Tro artuaoo owe ] meccion CRA 98 BN 73-15 80SA.RECREO __TELEFONO 23209169061 FECHA OE WGRESO 09.08.2017 ‘SERVICIO DEL GUAL EGRESA GUE PSO7 FECHA DE EGRESO 31.08.2017 CAMA 7098 } Cédigo Descripcién Fecha y Hora Cant. | % Valor Valor Total Unitario | AATICHLAGONES susroraL 547.200 347.209 Jo estuoI0s ¥ PRoceD No aURURGIC "0000037401 CIRUGIAPL ASTICA CURACION SIMPLE _2017.08-09 00:10, 1 100 43:00 42.200 CON INMOVILZACION | susToraL 43.300 «3.300 | 14 meDicamentos Pos. 1999478822 DICLOFENACO SOD SOL INY 7SMGIAML 2017.08.09 00:28 1 100 a:900 2.300 AMPxaML 2260602 _LACTATO AINGER SOLUCION 2017.08.08 12:24 Ge toogee sce 20 5220 HaRTMANxSO0ML 01999314502 DIPRONA SOLINY 1G/2ML AMPXIML 2017-08-00 12:24, 2 100 © 870 12.420 19028266-6 RANITIDINA SOLUCIONINVECTABLE 2017-0809 12:28 1 100 7.190 7.190 SoMa 19939145-02 DIPIRONA SOL NY 16/2ML AMPK2ML 2017-08-11 05:97 2 100 a0 12.420 19999145-02 OIPRONA SOL NY 1G/2ML AMPKQML _2017.08:11 05:07 2 100 ©8710 12.420 19947897-1ENOXAPARINA SOL INY 4OMGIO.ML 2017-08-11 05:87 1 100 19.810 12.010 SERPRELL { 2260602 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 06:97 1 100.220 3.220 ARTMANIXSOOML 2250602 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017.00.11 05:97 1 100.220 3.220 HARTMANIXSOOML. 3260802 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-081 08:97 1 100 8.220 8.220 HARTMANIXSOOML 32606.02 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 06:37 1 100 8220 5.220 : HARTMANIXEOOML 32606-02 _ LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 05:37 1 100 5.220 8.220Pag: 3de 5 0013 CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR << colsubsidio '860007336-1 Carrera 24 # 62 - 50 Gran Contribuyente Régimen Comin Agente Retenedor de IVA ¢ ICA Autorretenedores segin resolucién N° 00220 de Enero 19 de 2004 DETALLE DE CUENTA SALUD FACTURA No 93090923 [CENTRO DE ATENCION CL CALLE 100 [ASEGURADORA ORES. EPISODIO No 3059285, CONVENIO ADRES. [APELLIDOS DEL PACIENTE ALVARADO MONGUI NOMBRES DEL PAGIENTE MIGUEL ANGEL [rio DE IDENTIFICACION CC NUMERO DE IDENTIFICACION 1023934297 JcaTecona A Nivel Tipo AFILIADO otro DIRECCION CRA 98 BN73:15 80SARECREO TELEFON 3203169061 FECHA DE INGRESO (09.08.2017 SERVICIO DEL GUAL EGRESA 43UE PISO 7 [FECHA DE EGRESO 11.08.2017 cama 7088 Cédigo Descripcion Fecha yHora | Cant. | % | Valor | Valor Total Unitari WARTMANIXSOOML 19924286-6 _RANITIDINA SOLUCION INVECTABLE 2017-08-11 08:37 1 100 7.190 7.130) 5OMG/2M 19924286-6 RANITIDINA SOLUCION INVECTABLE 2017-08-11 08:97 1 100 7190 7.130 50MG/2Mt. 592852 TRAMADOL CLORH SOL INY SOMGIML 2017.08.11 05:37, 1 100 4.180 4.180 ANPING, 59285-2 TRAMADOL CLORH SOLINY SOMGIML 2017-08-11 05:37, 1 100 4.180 4.180 ANPXIML 19933145-02OIPIRONA SOLINY 1G/2ML AMPX2ML 2017-08-11 10:97 2 100 6710 13.420) 19924286-6 _RANITIDINA SOLUCION INYECTAALE 2017-08-11 10:37 1 100 7.190 7.190) 59285-2 TRAMADOL CLORH SOL INY SOMGIML 2017-08-11 10:37 1 100 4.150 4.180 AMPXIML, 2608.02 LACTATO AINGER (SOLUCION 2017-0811 17:98 1 100 8.220 5.220 ARTMANIXSOOML 32608.02 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:38 1 100 5.220 8.220! HARTMANIXSOOML 92608-02 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:39 1 100 8.220 5.220 HARTMAN}XEOOML 32608-02_LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:39 1 100 9.220 5.220 HARTMANIXSOOML 32608-02 _LAGTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:99 1 100 5.220 5.220 HARTMANIXEOOML 3260602 LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:38 1 100 5.220 5.220 HARTMANIXSOOML 32608.02 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:99 1 100 5.220 5.220 HARTMAN) BOOM.Pag: 4de 5 : 0015 vy oe cava cotomatana ne sussibio FamiLian @, Colsubsidio 00073961 Agente Retenedor de IVA @ ICA Autorretenedores segiin resolucién N° 00220 de Enero 19 de 2004 DETALLE DE CUENTA SALUD FACTURA No 99850923 JCENTRO DE ATENCION CL CALLE 100 [ASEGURADORA ADRES [EPISODIO No. 30459265 CONVENIO ADRES [APELLIDOS DEL PACIENTE ALVARADO MONGU! NOMBRES DEL PAGIENTE MIGUEL ANGEL [TPO DEIDENTIFICACION CC NUMERO DE IDENTIFICACION 1023934297 icaTeconta A. Nivel t ‘TIPO AFILIADO Otro DIRECCION CRA 98.8N 73-16 BOSARECREO _TELEFONO 3203169081 FECHA DE INGRESO (09.08.2017 SERVICIO DEL CUAL EGRESA 43UE PISO 7 FECHA De EGRESO 11.08.2017 cama 20988 Cédigo Descripcion Fecha y Hora | Cant. | % Valor Total 3260.02 LACTATO RINGER ISOLUGION 2017-08-11 17:99 1 100 5.220 HARTMAN)XSOOML 2608-02 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:39 1100 5.220 5.220 HARTMAN)X500ML 92606.02 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:38 1 100 5.220 5.220 HARTMANIXS00ML 32606:02 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:38 1 100 5.220 5.220 HARTMANIXSOOML 2606-02 LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:39 1 100 5.220 5.220 HARTMANIXS0OML 32606-02__LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:39 1 100 5.220 5.220 HARTMAN)X500ML 32606-02 _LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-11 17:39 + 100 5.220 5.220 ARTMANIXE00ML 32605-02_LACTATO RINGER (SOLUCION 2017-08-13 17:99 1 100 5.220 5.220 HARTMAN)XSOOML : SUBTOTAL 194.040 220.88 15 MATERIALES E INSUMOS POS 1500000291 CATETER VENOSO PERIFERICO NO 18 2017-08-09 12:16 1 100 3.927 3.927 1500000409 EQUIPO BOMBA DE INFUSION 2017.08.09 12:15 1 100 56.028 56.028 1500000585 _JERINGA DE 10¢c 2017.08.08 12:15 5 100 599 2.965 1500000131 BURETAOL x 1SOML 2017.08.09 23:43 1 100 10.040 10.040 1500000446 EXTENSION ANESTESIA GAUESA 2017-08-09 23:43 1 100 13.971 13.971 1800000585. JERINGA DE 10¢c 2017.08.09 21:39 1 100 593 593 1500000292 CATETER VENOSO PERIFERICO NO 20 2017-08-09 21:39 1 100 3.941 3.981 1500000¢48 EXTENSION ANESTESIA GRUESA 2017.08.09 21:39 1 100 13.371 13.371 1800000291 __CATETER VENOSO PERIFERICONO 18 2017-08-09 21:39 1100 3.927 3.927& colsubsidio Pag: 5 de CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR 860007336-1 5 Carrera 24 # 62 - 50 Gran Contri juyente Régimen Comin Agente Retenedor de IVA e ICA Autorretenedores segiin resolucion N° 00220 de Enero 19 de 2004 DETALLE DE CUENTA SALUD -, 0017 |VALOR CON CARGO A LA ASEGURADORA FACTURA No ‘99850923 JCENTRO DE ATENCION —_CL.CALLE 100 ASEGURADORA ADRES EPISODIO No. 0459265 CONVENIO ADRES [APELLIDOS DEL PACIENTE ALVARADO MONGUI NOMBRES DEL PACIENTE MIGUEL ANGEL ‘TIPO DEIDENTIFICACION CC NUMERO DEIDENTIFICACION 1023924297 lcateconia A Nivel 1 TIPO AFILIADO ovo IRECCION CRA 98.BN73-15 BOSARECREO _TELEFONO 3203169081 FECHA DE INGRESO 09.08.2017 ‘SERVICIO DEL CUAL EGRESA 43UE PISO 7 [Fecha 0€ EGRESO 14.08,2017 cams 7088 Cédigo Descripcién Fecha yHora | Cant. | % | Valor | Valor Total Unitario 1500000583 JERINGA 0 SCC 2017-08-09 21:39 8 100 593 aaa 1500000583 JERINGA DE SCC 2017.08.09 21:14 2 100 593 1.196 SUBTOTAL 106.977 114.093} Jrorat cuenta 1.783.573, IPAGOS EN OTRAS INSTITUCIONES ° VALOR CON CARGO AL PACIENTE o 4.782.873saan g2esoeoa MiNiSTERIO OE LA PROTEGCION SOCIAL - iF 24308 9 DE RECLAMAGION Dr LOS PRESTADORES DE SERUICIO® NE-CeLIN-aNB.eremminnnnnnn mit Oo hci reins Rocce (0002737068 RG. ESA2108:8300537R001 Vodle aay antes eo RRR DEERE SS aa] Wo. Raciaco Amerie (Respuesta J cise, marear won RG) io Factor Cuenta se cobra TRS DATOSDE [A NSTHTUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD razon Soo) C TATA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR 1 cecigo Habitacn c TOOIOET OS 1 ni BoTNET 1 TL DATOS DE TA VISTIWA DEL EVENTO CATASTROFION 6 ACCIDENTE DE TRANSITO C ‘ALVARADO ] Cc MONGUT Tee foe Bio hohe c MIGUEL ] [ ANGEL Te Nome a None Hino de Documento a No. Document. C——mmasr J Jreena de Nacimeto sem Joveccin Residencia RAH ENOTES BOA RECRED pesanameno [ SOGoTR ] cos. Cah] Tettovo [_SamSTEROET hance oa conse det Accisentado Jeonavetor Copeaten [oocusante ooesta Ti DATOS BEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO- otrateza get Evert: Accidente de Teénsto atures Simo TH toreneta 1 Encciones Vosnices =) Huacen = [2] Inursscones bearers 1 cesizamienece tena = C5] reonstas Exoosn TH tasace 1 wna anipersenat Fl comate qq Incenio Oo Incendo TE) Aocves smuniciios Jovos cur veccin de noawrenca ‘CERCA A SAN ANORESTOUE LAGE frecte evenotecdene Cao a a aa vo Co lberoronere coe ER) — Sao Se Desciccitn Greve ce Event Catasvofeo o Acadonte de Vangie JPACIENTE EN CALIOAO DE CIGLISTA REFIERE QUE St DESPLADRBA PORTA VIAY 10 ATROPELLO UN CARR GORSTONANDOLE TRATNIR EN HOWEROT [MANO OERECHO, EL CARRO NO PARO Y SE DIOALA FUGA fstssodeAseowameno, Aseguraco [] NoAsepveso [—] vericuotenisma [] PolaFaiso ]_venuoentie | sien c 1 Pas | Re ge sevice. paneser [] Pibico [2] ofa [] venicveceemergerca CT] Vehiouo de vanspovte masivo Venieso esccler Vehiculo de servicio diplomsicocconsutas = 7} ho. dea Poizs ee lntervencién de autordad s Oo ow =n COPE ee CII TTT cotwscaieneriis si No. x ‘VDATOS DEL PROPIETARIO DEL VEMICULO - Cc 1 c Tar Rpeiedos Ranin Soca 7a Foal c 1 c Tenors Ta Nome Te ce Ooounerio (GEIEE ATURE RST] CC procs Resisenss Jocparameno Cc ca) Cc Total Fotos, (————T fdPaRTES —— eee ee 9007 Se PERSONAS JURIDICAS - FURIPS : "VL BATOS DEL CONDUCTOR DEL VEMICULO NVOLUGRAGO EM EL AGCDENTE DE TRANSITO. C 1 C a ROOTES FE RT C 1 [ =} eRe FE Ra [50 ge eno STK) Neem | (a oveccinResenss ososramen C oa) taro [ | i TLDATOS DE REMSION Heo Reteerca | Joc de Remon a8 Ee rescore ere 1 les deinscapctn Protesonl ue rem cane [ 1 Jeecna de Acontscon ca rexasor ave Rec } cao de nscpsion protedonacuerecte 1 come ] [— ‘i ANBARO DE TRANSPORTE V NOVI ACION DEA VICTINA Tg a SSO Fars GSTS GTA aT TTS ARGS TTY CANIS NEA SEARS a TTSTPS oss de Veniuo (asec) Lranscondiavitmadeste vee [ 1 Hicce Tonsore ——Anbuondabasca [=] AnbuarceMedcaizeca [—] Ligarconserecogeia etna Zone ican TK CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTINA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO. Fecha de ingreso [Fecha oe eareso a ks cocigo Oanesico omecpeidengeso —-«(S_L aL aa) Cadigo Biegnstica pint de Exreso Soa oe cede Cisardsico de Ingreso coe tro et Diegntstca principal se Eoreso [TT] ore céato Dieanasco de mares ooo tre etc Diagnostce pnceal de Eoreso (ITT —] ECHAVARAA ] Ter patio de Wei oProfesona Talaie Tao Reidel eica 0 Proavonal alae l LAUD 1 TeENGRSE GE CTT POT PATE TED NSS GSS OPT Wa rieo Docurento No, Documenta EI mero de Registro Mécico SEaSSTie SC ANPAROS GUE RECLANA, ‘VALOR TOTAL FACTURAGO | ~ VALOR RECLAMADOAADRES S1753573 [GASTOS WEDICO OURURGICOS [GAStOS Oe TRANSPORTE ¥ NOVLIZAGION DE TAVICTINA tis! fctradoyrclamado deseo en ate numeral se cab delay hacer descrpcon de ak acvdades,pocedimientos, medicaments, asums suinistos y ratorles, denro del anexo tecnica numero 2 T TILDECIARACION DE LA INS TITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD, [como resresentante lego 0 Gerente de ls Instivelén Prestadora de Servicios de Salud, delaré bajo la gravedad de juramento que toda la informacion J-ontonaa on este formulario os ciara y podrh se veicada por I Direccién General de Financiapegto del Ministeto de la Proteccion Social, por el |scministidor Ficuciaro dal Fondo de Solidaridad y Garant Fosyga, por la Superinfopgencia Nacional de plus ols Contralora General dela Replica con Ja y las aseguradoras, de no ser as, acepto todas las consecuencls legales que ploduzcaestasituaclér WV uomma na ENA WANRIQUE RoweRE