Fiebre

Es una de las reacciones generales del organismo (Síndrome de adaptación) de

mayor importancia, no solo por su frecuencia, sino también por su significación, pues
muchas veces es el síntoma inicial y muchas veces el dominante y, aun el exclusivo,
al menos durante algún tiempo en una serie de procesos, particularmente los
infecciosos y algunos tumores o enfermedades sistémicas, tanto que en tales
condiciones solo se habla de estado febril.

Consiste en una elevación anormal de la temperatura corporal, generalmente

con uno o más o todos, de los siguientes fenómenos: cefalea, malestar, mialgias,
anorexia, rubicundez, aceleración cardiaca de 7 latidos por grado centígrado,
polipnea, oliguria con hiperestenuria por hipernitrogenuria, hipocloruria,
metabolismo basal aumentado, delirio y aun coma, particularmente en el niño y el
anciano.

La elevación de la temperatura puede ser solo de unos centígrados hasta 37,5°,

y entonces se habla de fiebre ligera o febrícula; entre 37,5° y 39° es simplemente
fiebre y más de 39° es hipertermia o hiperpirexia. Excepcionalmente sobrepasa los
41° o 42°, aunque en la literatura médica hay registros hasta de 45°.

Para poder compenetrarse del mecanismo de la fiebre, como de sus tipos y

reconocimiento o diagnostico primero se deben tener presentes algunos aspectos del
origen, la regulación y los valores de la temperatura normal.

Termogénesis: el calor animal tiene por origen las combustiones internas, su

principal fuente es la masa muscular estriada, por su gran volumen y por tener sobre
ella cierto control de la voluntad. Sin embargo, en el hígado alcanza su mayor grado.

La pérdida de calor se opera en una mínima parte en el calentamiento de la

ingesta (aire inspirado, bebidas y alimentos fríos) y de la excreta ((heces, orina) y en
su mayor parte por la piel, en virtud de tres mecanismos: emanación de ondas
electromagnéticas o irradiación, conversión de agua en vapor o evaporación,
transmisión a los objetos más fríos en contacto o conducción.

La proporción a la cual intervienen estos tres mecanismos varía según las

condiciones ambientales, la actividad, la relación del peso con la superficie corporal y
otros factores. Con ambiente seco y templado, el 75% se pierde por irradiación, el
15% o 20% por evaporación y el resto por conducción. Si el ambiente es frio,
disminuye la irradiación y hasta casi queda abolida la evaporación por
vasoconstricción cutánea; en cambio, aumenta la conducción por mayor diferencia
con los objetos que nos rodean, en primer término los vestidos. Si el ambiente es
caliente y sobre todo húmedo, predomina la transpiración o eliminación de agua
caliente y su consiguiente evaporación, fenómeno más acentuado cuanto más peso se
tiene (obesidad), por ser la grasa subcutánea una materia aislante o mala conductora
que dificulta la irradiación.

La temperatura normal del organismo es el resultado de la producción y de la

pérdida del calor, interrelación establecida por el sistema nervioso, cuyo centro
asienta en el hipotálamo y actúa principalmente por influencias humorales químicas
(proteínas extrañas o desintegración, hormonas) o físicas (hemoconcentración, frio,
cloropenia) y aun reflejas.

El ser humano es homeotermo, es decir, un organismo de temperatura

constante cualquiera que sea el ambiente, pero en mucho menor grado en la primera
infancia y en la extrema vejez, por no haberse desarrollado todavía en la primera y
haberse perdido en la segunda el complejo mecanismo regulador anteriormente
considerado.

La temperatura es constante, pero no absolutamente uniforme; hay una

variación diurna de medio grado o algo más, menos a la madrugada y más al
atardecer, dependiendo de la actividad muscular y glandular por la vigilia y la ingesta
de alimentos respectivamente, tanto que si el estilo de vida es invertido por razones
de trabajo o de costumbre (sereno, noctambulo), la variación suele también invertirse
después de un tiempo.

En cuanto a la intensidad o grado de la temperatura normal, varia bastante de

una persona a otra y en una misma persona según las regiones y las circunstancias,
por ello se ha tomado como medida máxima 37° o algo menos en la axila; 37,2° en la
boca o ingle y hasta 37,4° a 37,5° en el recto, aunque estos valores son algo elevados
en ciertas circunstancias, como confinamiento en cama con escasa alimentación,
senectud, constitucionalmente con poca temperatura y, en cambio, resultan bajos en
otras circunstancias, como acaloramiento por ambiente, ropa o discusión, después de
un baño caliente o ejercicio particularmente si se trata de un niño, con regulación más
inestable que un adulto, según ya se señaló.

El mecanismo de la fiebre dista mucho de estar completamente dilucidado,

pero los siguientes factores han sido bien individualizados:

a) Disfunción del centro termorregulador por enfermedad del diencéfalo

(hemorragia, reblandecimiento, tumores), o solo funcional (astenia
neurocirculatoria).
 b) Exceso de producción de calor por aceleración del metabolismo basal
(hipertiroidismo, dinitrofenol, neoplasias). La termogénesis está a cargo de la
glándula tiroides y la acción de la ATPasa sobre la bomba de sodio de todas
las membranas celulares. Los musculas son la fuente principal de calor.
c) Dificultad en la perdida de calor por enfermedad de la piel (ictiosis)
acaloramiento (insolación, baño caliente), o vasoconstricción cutánea (colapso
circulatorio, insuficiencia cardiaca)
d) Estímulos exógenos y endógenos. Entre los primeros: bacterias y sus toxinas,
virus, hongos, reacciones antígeno-anticuerpo, sustancias hormonales, drogas
y poli nucleótidos sintéticos y, probablemente un intermediario, el pirógeno
endógeno proteína de bajo peso molecular derivada de leucocitos y
macrófagos, entre los que se incluyen, células kuppfer, células sinusoidales
esplénicas y macrófagos alveolares, que requieren la síntesis de ácido
ribonucleico mensajero. Su acción central seria mediada por la serotonina, que
es termogenica. El pirógeno induce, además, la síntesis de prostaglandinas E1
y E2 en el hipotálamo.

El síndrome febril puede ser provocado por causas infecciosas y no infecciosas.

El lenguaje medico referente a la fiebre podría llenar un tratado así, se ha

denominado facticia a aquella fiebre que logra el paciente simulador frotando el
termómetro o acercándolo a una fuente de calor; recaída a la aparición de fiebre
nuevamente después de un periodo de bienestar; de absorción a la que aparece 12
horas después del parte; digestiva, a ligero aumento postprandial de la temperatura;
disociada de jacoud, a lo que acompaña a la bradicardia relativa en la meningitis
tuberculosa; terapéutica, a la que se lograba con los accesos provocados con aceite de
trementina (épocas felizmente superada); etc.

Párrafo aparte merece la fiebre de larga duración o prolongado, por la que se

entiende a aquella de más de 3 semanas de evolución con evidencia de temperaturas
superiores a 38,3° en varias oportunidades. A ello se le agrega la denominación de
fiebre de origen desconocido cuando es manifestación única o dominante del
padecimiento del enfermo y no se ha llegado al diagnóstico etiológico tras una
semana de investigación hospitalaria. Es siempre un problema médico complejo,
habida cuenta de que la fiebre es, excepto en la neurosífilis y en la brucelosis crónica,
un síndrome desagradable para el paciente e inútil para la marcha de la enfermedad.

La fiebre de origen desconocido tiene una preponderancia de origen infeccioso y

se distribuyen, casi en partes iguales, entre la tuberculosis, la endocarditis bacteriana,
las infecciones urinarias y los accesos intraabdominales. Entre las causas no
infecciosas más importantes se destacan los tumores (linfomas de hodgkin y no
hodgkin, sarcomas y carcinomas de órganos macizos, carcinomas de colon o
estómago, etc) y las colagenopatias (lupus eritematoso diseminado y arteritis de
células gigantes, vasculitis del grupo de la periarteritis nudosa, etc.). Es obvio que
esta mención no es completa.

Clasificación: la fiebre se clasifica según la forma de la curva térmica, o sea, sus

oscilaciones diarias, y conforme con su causa.

En cuanto a la forma, se diferencian los siguientes tipos:

 Fiebre continúa. Oscilación diaria menor de un grado.

 Fiebre remitente. Oscilación diaria mayor de un grado, pero siempre por
arriba de lo normal.
 Fiebre intermitente. Oscilación diaria por arriba y por debajo de lo normal.
 Fiebre recurrente. Periodo de varios días con fiebre, que alternan con otros
periodos sin fiebre, y así sucesivamente.
 Fiebre ondulante. También periodos febriles de varios días, que alternan
con otros sin fiebre, ascenso y descenso gradual en lisis o caja de escalera.
 Fiebre héctica. Temperatura irregular, oscilaciones pequeñas o grandes,
generalmente por arriba de lo normal, aunque también puede ser por
debajo, a menudo con bruscos ascensos irregulares con escalofríos, como
más adelante se considerara con mayores detalles.
 Isotermia. Temperatura sin oscilación matutina ni vespertina,
generalmente debajo de los 37°.

En cuanto a la causa se diferencian los siguientes tipos:

 Fiebre aséptica. También se suele determinar pirexia. En primer término,

medicamentosa, más si se utiliza la vía parenteral. Luego, las neoplasias
(hipernefroma, cáncer de hígado, etc.), la linfogranulomatosis, las
leucemias agudas, los derrames hemorrágicos, los accidentes vasculares
espontáneos, la alergia, ciertas enfermedades inflamatorias de causas
desconocidas (fiebre reumática, lupus eritematoso difuso, poliarteritis
nudosa, dermatomiositis, enteritis regional). Algunas de las etiologías
mencionadas corresponderían-como es lógico hasta lograr el diagnostico-
a los casos de fiebre de origen desconocido, o de causa indeterminada.

Diagnóstico. El de la fiebre se realiza fundamentalmente por la termometría

clínica, según la técnica ya considerada pues no solo certifica su existencia, sino
también la magnitud o grado.
 Mejor es la apreciación de la temperatura profunda bucal o rectal que la de la
temperatura periférica axilar o inguinal, por tener menos causas de error, aunque a
veces es conveniente comprobar ambas como se acontece en casos de disociación
térmica, que puede ser alrededor de un grado o más a favor de la profundo, o a la
inversa, es decir, a favor de la superficial.

La disociación térmica a favor de la profunda se debe a procesos inflamatorios

de la boca o el recto (estomatitis, rectitis, peritonitis), así como también cuando se
trata de fiebre por mala eliminación del calor (colapso o insuficiencia cardiaca), o por
la inmediata ingestión de alimentos o bebidas por la boca, o enemas caliente por el
recto.

En cambio, la disociación térmica a favor de la superficial se presenta en

procesos inflamatorios locales de la axila o ingle (forunculosis, intertrigo,
epidermomicosis) o en la fiebre por vasodilatación cutánea (hemiplejia) o por
proximidad de una fuente de calor (bolsa de agua caliente).

El diagnostico de fiebre cuando la temperatura sobrepasa francamente los

límites normales: por ejemplo, los 37,2° axilar, 37,4° bucal y 37,7° rectal, no ofrece
duda, pero cuando está en los límites máximos normales, sea ligeramente por arriba y
aun levemente por debajo, hay que valerse de las temperaturas habituales de cada
persona, la reiteración de la comprobación, las circunstancias que la rodean y la
existencia de otras manifestaciones del síndrome febril como destemplado,
quebrantamiento, cefalea, inapetencia, etc.

Manifestar que el diagnostico de fiebre fundamentalmente se realiza con la

termometría clínica solo significa que es la mejor manera de hacerlo y no la única,
pues cuando la temperatura es francamente elevada, la mano apoyada en la frente o el
tronco también la puede apreciar, según ya se señaló al considerarse la palpación en
general así como también por la existencia de las otras manifestaciones de fiebre,
como facies vultuosa, inapetencia, decaimiento, etc. Es frecuente comprobar que una
madre pone el termómetro al hijo porque observa rubicundez en la cara con la mirada
brillante, lo nota caliente al besarle la frente, lo encuentra recostado fuera de hora o se
muestra inapetente en la mesa. También muchas veces el medico exige la puesta del
termómetro por encontrar la piel caliente en el curso del examen físico, si hay
taquicardia ligera y facies vultuosa.

Pueden existir una o más manifestaciones generales del síndrome febril sin
hipertermia, es decir, con valores normales de la temperatura, las cuales preceden por
horas o días a la hiperpirexia o esta no sobreviene nunca. Entonces se habla de estado
prefebril o subfebril.
 Particularmente significativa de estos pródromos es la sensación de frio y,
mejor, escalofrió, con la piel de gallina pálida y fría, temblor muscular generalizado
fino o grueso, y entonces castañeo de dientes y hasta sacudimiento de la cama,
temperatura periférica normal o ligeramente elevada, pero luego ascenso rápido y
elevado, precedida de ascenso similar de la temperatura central. Se debe al brusco
ascenso de la temperatura después de cierto tiempo, una o dos horas, de la
introducción en el torrente sanguíneo de una sustancia extraña, por ejemplo,
inyección intravenosa de un piretógeno (solución salina o glucosada mal preparada),
invasión microbiana (septicemia) o parasitaria (paludismo), proteína extraña (crisis
hemolítica, colección purulenta).

Establecido el diagnostico de fiebre, mejor con la participación de la

termometría clínica, queda el reconocimiento de su causa. Tal reconocimiento
depende de las comprobaciones del resto del examen, aunque a veces hay que esperar
y, aun así, puede quedar ignorada (fiebre de causa desconocida).

Pero hay ciertas circunstancias o formas de la curva térmica que sugieren el

origen. Por ejemplo, en la infancia y adolescencia prácticamente siempre son
infecciosas, más si hay medio epidémico, salvo unas pocas veces que puede deberse a
una alergia digestiva (embarazo gástrico agudo) o enfermedades del colágeno (fiebre
reumática). En cambio, en el adulto y en el anciano las posibilidades son múltiples:
puede también ser infecciosa, pero por lo general no son infecciones generales, sino
locales y agudas, aunque también puede ser por linfogranulomatosis, neoplasias,
insuficiencia cardiaca o enfermedades del colágeno (artritis reumatoidea, lupus
difuso, dermatomiositis, poliarteritis nudosa).

Una febrícula prolongada, más todavía en el adolescente y adulto, debe hacer

pensar en síndrome de agotamiento crónico, hipertiroidismo y tuberculosis crónica.
Episodios febriles francos con intervalos afebriles de duración variable: pielitis,
colecistitis, bronquiectasias, infectadas. Escalofrió solemne, seguido de ascenso
rápido de la temperatura a 39° o 40°, manteniéndose luego continua por 5 a 8 días o
algo más, con descenso rápido en crisis: neumonía lobular, siempre que no se hayan
suministrado antibióticos, pues entonces el descenso es inmediato y generalmente
gradual, o sea, en lisis.

Temperatura en ascenso gradual en caja de escalera, que llega a alrededor de

39° a 40° a fines de la primera semana, continua por una o dos semanas más, y luego
presenta grandes oscilaciones, pero siempre por arriba de lo normal (periodo
anfíbolo), para extinguirse en lisis en otra semana. Se presenta en la tifoidea, siempre
que no medie la intervención precoz del antibiótico (ampicilina, amoxicilina, u otros;
el cloranfenicol se ha dejado de utilizar por su toxicidad hematológica), pues entonces
se produce generalmente la caída inmediata en lisis.

Serie de escalofríos seguidos de ascensos rápidos de temperatura en pocas

horas de duración, con periodos irregulares de apirexia o algo de temperatura: sepsis
en general, particularmente endocarditis bacteriana y fiebre bilioséptica, pero también
pueden ser neoplasias, sobre todo hipernefroma y cáncer hepático, o linfogranuloma,
especialmente la forma esplenovisceral.

También serie de escalofríos con ascenso acentuado de la temperatura, 39° a

40° y más, pero con periodos regulares de apirexia: paludismo, todos los días
(terciana doble), día por medio (terciana), dos días por medio (cuartana).

Dos escalofríos diarios con los respectivos ascensos de temperatura uno por la
mañana y otro al atardecer endocarditis bacteriana gonocócica.

Ascenso gradual en caja de escalera durante varios días, luego descenso

similar, y así sucesivamente, con periodos intercalados de apirexia o sin estos (fiebre
ondulante): brucelosis, linfogranuloma o enfermedad de Hodgkin.