Trauma Prioridades - Sociedad Argentina de Medicina

Sociedad Argentina de Medicina
y Cirugía de l Trauma
TRAU
Prioridades
Dirección Editorial
Eduardo San Román, FACCCM
Especialista en Terapia Intensiva
Jefe de Clínica, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
Instructor BTLS lnternationaL ACEP
Ex Pres idente SAMCT
Director de Publicaciones de la Sociedad Argentina de Tera pi a Intensiva
Miembro del American College of Emergency Phys icians
Jorge A. Neira, FACCCM

Médico lntensivista
Coordinador de la Red de Trauma y Emergencia, Secretaría de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Sanatorio de la Trinidad, Buenos Aires
Consultor UCI, Hospital Nava l Pedro Mallo, Buenos Aires, Argentina
Instructor ATLS - ACLS - FCCS - PhTLS
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Ex Presidente de la Sociedad Panameiicana de Trauma
Secretario de la Comisión de Trauma de la Asociación Argentina de Cirugía
Miembro del Comité de Trauma del Capítulo Argentino del American College of Surgeons
Asesor del Comité de Prevención SAMCT
Gustavo Tisminetzky, MAAC - FACS

Jefe de la Unidad Urgencias, Hospital J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina
Ex Presidente SAMCT
Miembro del Comité Científico de SAMCT
Instructor ATLS-BTLS
Directores Asociados
Sergio Alejandre Daniel H. Ceraso Germán Fernández
Marcelo E. Ballesteros Eduardo D. Eskenazi Javier L. Gardella
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
e-§ EDITORIAL M!=DICAV
panamericana
BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - SAO PAULO
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Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertida-
mente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin.
La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nues-
tro conocimiento, se requieren mooificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de es-
ta obra han verificado t6da la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias
médicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan
que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resul-
tados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se re-
comienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida
en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración.
Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
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de Editorial Médica Panamericana S .A.
©2002. EDITO RIA L MÉDIC A PANAMERIC A N A S .A.

Marcelo T. de Alvear 2 145 • Buenos A ires · Argentina
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en el mes de septiembre de 2002
en los talleres de Compañ í¡t G ráfica Internacional S .A.
Av. Amancio Aleon a 1695 , Buenos A ires. Argentina
Prólogo
Cada vez que se publica un libro en cual- destacando con frecuencia advertencias y
quier disciplina humana no puedo ocultar mi errores que Je otorgan un práctico sentido di-
entusiasmo, que en esta oportunidad se po- dáctico.
tencia con la aparición de este nuevo tratado Felicito efusivamente a Jos doctores J. Nei-
Trauma Prioridades, que será sin duda un hi- ra, E. San Román y G. Tisminetzky y en sus
to en la lucha frente al drama que constituyen nombres a todos Jos calificados especialistas
los accidentes en esta modernidad. que desarrollaron sus capítulos con idoneidad
Es realmente reconfortante que en medio y experiencia, a la SAMCT (Sociedad Argen-
del permanente "qué mal andamos", "esto no tina de Medicina y Cirugía del Trauma), así
da más", "hoy no se puede hacer nada", con como a la Editorial Médica Panamericana por
los que los argentinos nos aturdimos a diario, su dedicación y capacidad para la concreción
Jos calificados directores editoriales y aso- de este proyecto.
ciados hayan emprendido esta obra funda- Considerando un honor inmerecido el pro-
mental y trascendente, convocando además, logar esta obra, asumí el compromiso con-
para el mejor desarrollo de los distintos capí- vencido de que será fundamental en la fm-
tulos, a importantes especialistas nacionales mación y el perfeccionamiento de quienes
y extranjeros. integramos el equipo de salud y se constitui-
Desde Ja prevención, la atención prehospi- rá en un pilar importante en el progreso de la
talaria y el transporte, y la atención inicial medicina argentina y latinoamericana.
hospitalaria de estos pacientes, continuando
un recorrido exhaustivo por todos los sectores
Enrique M. Beveraggi
especiales, incluidas las prioridades en el tra-
tamiento de las quemaduras y el trauma en Profesor Emérito de la Universidad
pediatría, hasta Ja rehabilitación y los aspec- de Buenos Aires
tos medicolegales, todos los temas son trata- Miembro de Número de la Academia
dos con real profundidad y calidad docente, Nacional de Medicina
Colaboradores
José A. Acuña Marcelo E. Ballesteros, MAAC-FACS

Médico Ortopedista Médico Cirujano
Médico Becario Extranjero, Servicio Ortopedia y Jefe del Servicio de Emergencias HIGA Luis Gue-
Traumatología, Hospital J. A. Fernández, Buenos mes, Haedo, Argentina
Aires, Argentina Miembro COT Asociación Argentina de Cirugía,
Buenos Aires, Argentina .
Sergio Alejandre, MAAC-FACS
Médico Cirujano María E. Boix
Director del Hospital Interzonal de Agudos Bocalan- Médica Fisiatra
dro, Argentina Jefa de la División Fisiatría, Hospital de Rehabilita-
Secretario COT, Asociación Argentina de Cirugía ción Manuel Rocca, Buenos Aires, Argentina
Instructor ATLS
Alberto N. Bolgiani
José M. Angarola Médico Cirujano Especialista en Quemados
Médico lntensivista Jefe del CEPAQ (Centro de Excelencia para Asisten-
Médico de Planta, Unidad de Terapia Intensiva, Hos- cia en Quemados), Buenos Aires, Argentina
pital J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina Presidente, Asociación Argentina de Quemados
Instructor ABLS
Gabriel Angelini
Ex Residente de Cirugía del Hospital Naval Pedro Mallo Laura Bosque
Residente de Cirugía de Trauma del Hospital Fran- Licenciada en Psicología
cisco Santojanni. Buenos Aires, Argentina Directora del Comité de Prevención de la Sociedad
Alejandro Arenillas Argentina de Medicina y Cirugía del Traum a
Médico de Guardia, Unidad de Terapia Intensiva, Secretaria de la Sociedad Argentina de Medicina y
Hospital J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina Cirugía del Trauma
Encargada del Programa de Prevención y Control de
María Arrozagaray Lesiones y Capacitación Comunitaria de la Red de
Abogada Trauma y Emergencia. Secretaría de Salud . Gobierno
Asesora SAME, Buenos Aires, Argentina de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Juan A. Asensio, MD FACS

Antonio Brahin, MAAC-FACS
Médico Cirujano
Médico Cirujano
Unit Chief Trauma, Surge1y, Service A. Division of
Jefe del Departamento de Cirugía, Hospital Centro
Trauma and Critica! Care. Department of Surgery
Salud Zenón Santillán, San Miguel de Tucumán,
Associate Professor, University of Southern Califor-
Argentina
nia, Senior Attending Surgeon, LAC-USC Medica!
Profesor Titular de Cirugía, Facultad de Medicina,
Center, Estados Unidos
Universidad Nacional de Tucumán
Gastón Babio, MAAC
Médico Cirujano Luis A. Buonomo, MAAC-FACS-FICS
Ex Jefe de Residentes, Cirugía del Trauma, Hospital Médico Cirujano
J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina Jefe del Servicio de Cirugía General, Hospital Regio-
Presidente Comité Residentes SAMCT nal de Río Gallegos, Santa Cruz, Argentina
1nstructor ATLS Instructor ATLS
VI Colaboradores
Daniel Caffarone Cecilia Curia

Médico Intensivista Pediátrico. Médica Infectóloga
Servicio de Pediatría. Hospital Regional de Ushuaia. Centro de lnfectología Dr. Horacio López
Tierra del Fuego, Argentina Asistente de Trabajos Prácticos, Universidad Dr. René
Favaloro. Buenos Aires, Argentina
Eddie H. Carrillo
Médico Cirujano José L. Do Pico, FACCCM
Departamento de Cirugía. Universidad de Louisville. Médico lntensivista
Kentucky, Estados Unidos Ex Presidente SATI
Fellow del American College Critica! Care Medicine
Horado Caviglia Instructor ATLS - FCCS
Médico Ortopedista
Jefe de la Unidad de Ortopedia y Traumatología, Carlos Duhalde
Hospital J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina Médico Ortopedista
Miembro Titular AATO y SAMCT Médico del Departamento de Urgencias, Hospital J.
Miembro del Comité Músculo-Esquelético de la Fe- A. Fernández, Buenos Ai.res, Argentina
deración Mundial de la Hemofilia
Eduardo D. Eskenazi, MAAC-FACS
Claudio Celleri, MAAC Médico Cirujano General y del Tórax
Médico Cirujano Jefe de la División de Cirugía, Hospital lnterzonal de
Departamento de Urgencias, Hospital J. A. Fernández, Agudos A. Oñativia, Argentina
Buenos Aires, Argentina Vicepresidente Primero SAMCT
Instructor ATLS Instructor ATLS - BTLS
Daniel H. Ceraso, FACCCM
Thomas Espósito
Médico Cirujano
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital J. A.
Departamento de Cirugía. Loyola University Medica!
Fernández. Buenos Aires, Argentina
Center. Maywood, lllinois, Estados Unidos
Presidente SATI
Ex Presidente SAMCT Germán Fernández
Fellow del American College Critica! Care Medicine Médico Emergentólogo
Instructor ACLS - ATLS - FCCS Director General del Sistema de Atención Médica de
Guillermo Chiappero Emergencia (SAME). Secretaría de Salud. Gobierno
Médico Intensivista de la Ciudad de Buenos Aires.
Médico de Planta, Unidad Terapia Intensiva, Hospi- Ex Jefe del Sector Emergentología, Departamento de
tal J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina Urgencias, Hospital J. A. Fernández, Buenos Aires,
Miembro Titular SATI Argentina
Instructor ACLS - FCCS Chai.rman Comité BTLS, SAMCT
Presidente SAMCT
Raúl Coimbra Instructor ATLS - BTLS
Associate Professor of Trauma
Division of Trauma. Department of Surgery Nélida Fernández
University of California. San Diego School of Medi- Médica Anestesióloga e Intensivista
cine. San Diego, Estados Unidos Médica del Instituto de Cardiología, Hospital
Español, Buenos Aires, Argentina
Osear Contreras
Miembro Titular SAMCT
Médico Ortopedista
Médico de Planta, División Ortopedia y Traumatolo-
Ricardo Fernández Pisani
gía, Ho pita! J. A. Femández, Buenos Aires, Argentina
Médico Neurocirujano
Miembro Titular AATO
División Neurocirugía. Hospital J. A. Fernández,
Guillermo Cubelli, MAAC-FCCSS-CCPM Buenos Aires, Argentina
Médico Cirujano
Jefe del Servicio de Emergencias, Hospital Interzo- Marcelo F. Figari, MACC-FACS
nal de Agudos Evita Argentina Médico del Sector de Cirugía de Cabeza y Cuello
Miembro Titular SAMCT Servicio de Cirugía General. Hospital Italiano de
Instructor ATLS Buenos Aires
Colaboradores VII
Docente Adscripto de Cirugía de la Universidad de David B. Hoyt

Buenos Aires Professor of Surgery
Coordinador del Comité Educacional Maxilofacial Director Division of Trauma, Burns and Critica! Care
Latinoamericano de la Fundación AO/ASIF (Asocia- Departmement of Surgery. University of California,
ción para el Estudio de la Fijación Interna) San Diego School of Medicine. San Diego, Estados
Unidos
Rodolfo D. Figari
Médico Cirujano General y del Tórax Felipe Lanari
Director Ejecutivo del Hospital San Roque, Gonnet, Médico Traumatólogo
Argentina División Traumatología. Hospital J. A. Fernández,
Miembro Titular SAMCT - Soc. Bonaerense Medici- Buenos Aires, Argentina
na Crítica, Trauma y Desastres
Instructor ATLS - BTLS - MIATRA Martín Lerner
Médico Cirujano
Jorge Fiorentino Residente de Cirugía de Trauma, Hospital J. A.
Médico Pediatra y Cirujano Infantil Fernández, Buenos Aires, Argentina
Jefe de la Unidad Departamento de Urgencias, Hos- Miembro Titular SAMCT
pital de Niños Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires,
Argentina Horado F. Locatelli, MAAC
Presidente Comité Pediátrico SAMCT Médico Cirujano
Instructor BTLS Jefe de Guardia, Hospital J. M. Cullen, Santa Fe,
Argentina
Hugo A. García, MAAC Miembro Titular SAMCT
Médico Cirujano Instructor ATLS - PhTLS
Médico Interno del Hospital Churruca-Visca.
Buenos Aires, Argentina Daniel M. Maffei
Miembro Titular AAC Médico Cirujano
Cirujano del Hospital lnterzonal General de Agudos
Javier L. Gardella Luis Güemes, Buenos Aires, Argentina
Médico Neurocirujano Miembro Titular AAC y SAMCT
Médico de Planta, División de Neurocirugía, Hospi- Instructor ATLS - BTLS
tal J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina
Miembro Titular SAMCT. Miembro Titular Colegio Mario Malfatti
Argentino de Neurocirugía Médico Ortopedista
Director Asociado del Hospital P. Cordero,
Thomas Genuit San Fernando, Argentina
Médico Cirujano Miembro Titular AATO y SAMCT
Departamento de Cirugía. Allegheny Medica! Center.
Pittsburg, Pennsylvania, Estados Unidos Javier Marcón
Médico Cirujano
Residente de Cirugía del Trauma, Hospital J. A.
Rolando A. Gimbernat
Fernández, Buenos Aires, Argentina
Médico Intensivista
Director del Centro de Cuidados Intensivos San Juan,
Argentina Adela Martínez Cerana
Presidente Filial Cuyo SAMCT Ex Jefa de Residentes de Cirugía de Trauma
Miembro Titular SATI
Hospital J . A. Fernández, Secretaría de Salud.
Instructor FCCS
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Ricardo H. Grinspan, MAAC-FACS-FACCPh Jorge Méndez

Jefe del Departamento de Cirugía, Hospital J. A. Fer- Médico lntensivista
nández. Buenos Aires, Argentina Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Italiano, Bue-
Profesor Titular de Cirugía, Facultad de Medicina, nos Aires, Argentina
Universidad de Buenos Aires, IUR. Favaloro Miembro Titular SATI - SAMCT
Instructor ATLS Instructor FCCS
VIII Colaboradores
Sergio Moyano E. Patchen Dellinger

Médico Cirujano Médico Cirujano
Cirujano del Departamento de Urgencias, Hospital J. Professor and Yicechairman,. Department of Surgery,
A. Fernández, Buenos Aires, Argentina Chief Division of General Surgery, University of
Miembro Titular SAMCT Washington, Washington, Estados Unidos
Miguel A. Muchico Héctor M. Pérez

Médico lntensivista Médico lnfectólogo
Médico de Planta, Unidad Terapia Intensiva, Servicio de lnfectología. Hospital J. A. Fernández,
Hospital J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina Secretaría de Salud, Gobierno de la Ciudad de Bue-
nos Aires, Argentina
Marcelo Muro, MAAC
Médico Cirujano Mario Pérez Petit, MAAC
Departamento de Urgencias, Hospital T. Álvarez, Médico Cirujano General y del Tórax
Buenos Aires, Argentina Jefe del Servicio de Cirugía General, Hospital Gene-
Instructor ATLS - BTLS ral de Agudos Bocalandro, Argentina
Miembro COT Asociación Argentina de Cirugía
Jorge A. Neira, FACCCM Instructor ATLS
Coordinador de la Red de Trauma y Emergencia, Secre-
Daniel Pero
taría de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Médico Cirujano
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Sanatorio
Jefe de Guardia, Hospital Centro de Salud,
de la Trinidad, Buenos Aires
Argentina
Consultor UCI, Hospital Naval Pedro Mallo, Buenos
Aires, Argentina
Jefe de Trabajos Prácticos, Facultad de Medicina,
Instructor ATLS - ACLS - FCCS - PhTLS
Universidad Nacional de Tucumán
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva
Ignacio Previgliano
Ex Presidente de la Sociedad Panamericana de Trauma
Secretario de la Comisión de Trauma de la Asocia-
Médico de Planta Unidad de Terapia Intensiva. Hos-
ción Argentina de Cirugía
pital J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina
Miembro del Comité de Trauma del Capítulo Argen-
Miembro Titular de Brain Foundation
tino del American College of Surgeons
Instructor FCCS
Asesor del Comité de Prevención SAMCT
Pablo Neira Mónica Quinteros

Médico lntensivista Pediátrico Coordinadora Unidad de Terapia Intensiva Sanatorio
Servicio de Terapia Intensiva, Hospital de Niños Ri- San Lucas. San Isidro
cardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina Médica de Guardia Unidad de Terapia Intensiva.
Director Comité Trauma SATI Hospital J. A. Fernández, Buenos Aires,
Vicepresidente Primero SAMCT Argentina
Instructor BTLS
Néstor Raimondi, FACCCM
Martín Odriozola, MAAC-FACS Médico lntensivista
Médico Cirujano Médico de Planta, Unidad de Terapia Intensiva, Hos-
Jefe del Servicio de Cirugía, Hospital Zonal Barilo- pital J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina
che, Río Negro, Argentina Fellow del American College Critica! Ca.re Medicine
Chairman COT y ATLS Capítulo Argentino ACS Protesorero Comisión Directiva SATI
Miembro Titular SAMCT - SATI
Juan Padilla, MAAC-FAC Instructor FCCS
Médico Cirujano
Coordinador del Hospital lnterzonal General de Agu- Aurelio Rodríguez
dos A. Oñativia, Argentina Médico Cirujano
Miembro Titular SAMCT Departamento de Cirugía. Allegheny Medica( Center.
Instructor ATLS Pittsburg. Pennsylvania, Estados Unidos
Colaboradores IX
Daniel José Ruiz, MAAC-FACS del Dolor, Hospital General de Agudos Pannenio
Médico Cirujano Cardiovascular Piñero, Buenos Aires, Argentina
Jefe del Sector Cirugía Cardiovascular, Hospital Pro- Miembro Titular AABA, AED, IASP
vincial de Neuquén, Argentina Instructora BTLS
Presidente Filial Comahue SAMCT
Instructor ATLS Daniel A. Staltari, MAAC-FACS
Médico Cirujano
Eduardo San Román, FACCCM Hospital Privado de Ja Comunidad, Mar del Plata,
Especialista en Terapia Intensiva Argentina
Jefe de Clínica, Unidad de Terapia Intensiva, Instructor ATLS
Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
Instructor BTLS lnternational , ACEP Diego M. Steinberg
Ex Presidente SAMCT Médico Cirujano
Director de Publicaciones, SATI International Research Fellow Division of Trauma
Miembro del American College of Emergency and Critica] Care Department of Surgery, University
Physicians, Estados Unidos of Southern California LAC-USA Medica) Center,
Estados Unidos
Carlos F. Sancineto
Médico Ortopedista
Gustavo Tisminetzky, MAAC-FACS
Médico de Planta, Servicio de Ortopedia y Trauma-
Jefe de la Unidad Urgencias. Hospital J. A. Fernán-
tología. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
dez, Buenos Aires, Argentina
Instructor ATLS
Ex Presidente SAMCT
Miembro del Comité Científico de SAMCT
Adrián Sarasino
Instructor ATLS-BTLS
Médico de Planta, Unidad de Terapia Intensiva, Hos-
pital J. A. Fernández, Buenos Aires, Argentina Pablo Valle
Miembro Titular SAMCT - SATI Ex Residente de Cirugía. Hospital Naval de Buenos
Instructor FCCS Aires Pedro Mallo
Guillermo Sarquis Jorge R. Varcelotti, MD-FACS

Médico Cirujano General y del Tórax Médico Cirujano y de Quemados
Hospital de Urgencias de Córdoba, Argentina Subdirector de la Unidad Quemados, Merey Hospi-
Instructor ATLS tal , Pittsburgh, Estados Unidos
American Trauma Society - American Bum Association
Warren V. Schubert, FACS Instructor ATLS - BTLS
Profesor Asociado, Universidad de Minnesota
Jefe del Departamento de Cirugía Plástica y Cirugía María J. Von Zeschau
de Mano, Regions Hospital , St Paul, Minnesota, Médica Fisiatra
Estados Unidos Jefa de la Unidad II de Internación, Hospital de
Coordinador del Comité Educacional Maxilofacial Rehabilitación Manuel Rocc a, . Buenos Aires,
No1teamericano de Ja Fundación AO/ASIF (Asocia- Argentina
ción para el Estudio de Ja Fijación Interna)
María G. Shehan Daniel Weil

Médica lntensivista Infantil Jefe de la Sección de Plástica Ocular, Sevicio de Of-
Médica del Servicio Unidad de Terapia Intensiva, talmología, Hospital de Clínicas José de San Martín,
Hospital de Niños Ricardo GutiéITez, Buenos Aires, Universidad de Buenos Aires, Argentina
Argentina
Miembro Titular SATI y SAMCT OscarYunk
Instructora BTLS Médico Intensivista
Jefe de Terapia Intensiva, Sanatorio Trinidad,
María del Valle Sivanto San Isidro, Argentina
Médica Anestesióloga Miembro Titular SATI
Jefa de Ja División Anestesiología y Tratamiento Instructor ATLS
Prefacio
En su gestión como Presidente de la Socie- talidad, morbilidad, años de vida y de traba-

dad Argentina de Medicina y Cirugía del jo potencial perdidos, y de costos. Estos indi-
Trauma, el doctor Eduardo San Román im- cadores lo han transformado en una endemia
pulsó la idea de publicar un libro de la espe- y en un grave problema de salud pública pa-
cialidad que tuviera la información necesaria ra los países desarrollados y, en particular,
para servir a la tarea del equipo de salud. Hoy, para los que están en vías de desarrollo, co-
el doctor Gustavo Tisminetzky, actual Presi- mo el nuestro.
dente de la Sociedad, nos ofrece la satisfac- En el trauma podemos reconocer todos los
ción de ver plasmado el trabajo de un valioso requisitos que permiten definir una entidad
grupo de profesionales convocados para es- como enfermedad. Por un lado, advertimos
cribir sobre los temas en los que basan su un mecanismo etiológico: alguna forma de
práctica diaria. energía o la ausencia de calor u oxígeno. Por
La Sociedad Argentina de Medicina y Ciru- otro, es posible identificar una signosintoma-
gía del Trauma inaugura, con Trauma. Priori- tología y una alteración anatómica constantes
dades, un espacio para reflejar nuestra prácti- para cada tipo de traumatismo.
ca local. Y lo hace con un carácter distintivo: Lo expuesto legitima la idea de definir el
es una publicación de nivel científico, escrita trauma como la enfermedad trauma. En tal
en nuestro idioma y expresada en la palabra sentido, en 1966 la publicación Muerte y dis-
de nuestros especialistas, con el apoyo de co- capacidad accidental: la e1~fermedad negada
legas amigos que comparten sus experiencias de la sociedad moderna se constituyó en el
de trabajo desde otros países. acto inaugural para la implementación de los
Deseo agradecer especialmente la distin- actuales sistemas de atención del trauma en
ción que se me ha ofrecido al invitarme a es- los Estados Unidos.
cribir el prefacio de este libro, que constituye En ese momento se propuso un amplio pro-
para mí una valiosa oportunidad para destacar grama de acción consensuada y se enfatizó la
algunos aspectos que considero esenciales en importancia de un esfuerzo mancomunado
el desafío de disminuir las altísimas tasas de entre los profesionales de la salud y la comu-
mortalidad y morbilidad del trauma. nidad, con la participación de las organizacio-
El siglo xx inaugura una nueva tendencia nes gubernamentales locales y nacionales,
en la ciencia médica: a la tarea de curar siem- que actuaban como guías y contaban con pro-
pre que sea posible, se suma la responsabili- puestas para la adjudicación de fondos. Tam-
dad de prevenir siempre. En este marco, la bién se hizo hincapié en la participación de
manera de nombrar el trauma no es una preo- las autoridades regulatorias para categorizar y
cupación menor. Precisar a ciencia cierta acreditar a los hospitales y se consideró im-
nuestro objeto de estudio y de trabajo requie- prescindible contar con registros de trauma
re definiciones conceptuales, capaces de ex- confiables que permüieran, junto con el infor-
plicar el trauma como enfermedad, que nos me de las necropsias, evaluar los resultados
permitan avanzar en el conocimiento de sus obtenidos en la atención de los pacientes.
causas, las formas de prevenir los riesgos y Desde entonces se han elaborado una serie
las estrategias curativas surgidas del consenso de medidas destinadas a la atención integral
ético y científico. del paciente traumatizado, que involucran to-
Aún hoy, muchos profesionales no consi- dos los aspectos relacionados con su proble-
deran el trauma una enfermedad. Sin embar- mática. Aunque en menor medida y más len-
go, al igual que ocurre con otras enfermeda- tamente, este desarrollo se ha visto reflejado
des que cuentan con mayor consenso social a en nuestro país.
la hora de definirlas como tales, el trauma A lo largo de la evolución de nuestra espe-
genera un claro impacto en términos de mor- cialidad hemos comprendido la necesidad de
XIV Prefacio
sistematizar la atención del paciente trauma- científicas, las lesiones no intencionales de-
tizado. Y en este camino recorrido hemos si- ben entenderse como la consecuencia de una
do testigos de avances científicos impensados cadena de hechos y circunstancias en las cua-
por su impacto y trascendencia en la atención les la prevención no se llevó a cabo. Es decir
de esta patología. Sin embargo, aún se vis- que ningún evento traumático ocurre por azar,
lumbra el mayor de Jos desafíos de la medici- fatalidad o casualidad. Este argumento de
na como ciencia y de los profesionales de Ja gran importancia se explica oportunamente
salud como hacedores de la práctica diaria, a en los capítulos correspondientes.
partir de la cual también se construye conoci- Por último, me referiré a los contenidos
miento: jerarquizar la prevención en general que el lector encontrará en este libro. Trau-
y la prevención del trauma en particular. La ma. Prioridades pretende facilitar el acceso a
necesidad de trabajar en prevención constitu- la información sobre los conceptos y temas
ye el segundo aspecto que deseo destacar en más relevantes de esta especialidad, transfor-
esta oportunidad. mando el conocimiento en una herramienta.
Trabajar en prevención es posible tanto En este sentido, cada capítulo presenta con
operativa como racionalmente. La ciencia claridad conceptual las formas de trabajar en
médica tiene la responsabilidad de estudiar trauma.
las formas y las causas de las enfermedades, Acorde se avanza en la lectura, se encuen-
como también los medios para prevenirlas, tran diferentes temas que hacen a la espe-
tratarlas y remediarlas. La prevención, como cialidad: la epidemiología; Jos mecanismos
bien señala Susan Baker, es una ciencia que lesionales productores de trauma cerrado y
ha emergido del oscurantismo en el sentido penetrante; los conceptos y el desarrollo de
de que se ha transformado en una práctica la prevención primaria, secundaria y tercia-
respetable. Los profesionales de la salud de- ria; la capacitación continua; la categoriza-
bemos dimensionar los efectos benéficos de ción y acreditación de estructuras de salud;
la prevención para la salud y la vida de las la atención interdisciplinaria; la rehabilita-
personas. Nosotros, como especialistas en ción precoz y la reinserción de la persona a
trauma, cualquiera que sea nuestra formación la comunidad.
académica de base, podemos no sólo reforzar En cuanto al aspecto asistencial, se presen-
la necesidad de trabajar en prevención, para tan las acciones, las características y los erro-
disminuir las tasas de mortalidad y discapaci- res más frecuentes que hacen a la etapa pre-
dad de esta enfermedad, sino que de hecho, hospitalaria, la medicina de desastre, el trans-
deberíamos hacerlo. porte aéreo y terrestre, la recepción inicial del
Habiendo establecido la definición del trau- paciente traumatizado y el cuidado del pa-
ma como enfermedad, así como la necesidad ciente en áreas críticas.
de trabajar en prevención, veamos un aspecto Se han analizado, además, los traumatis-
que contradice y dificulta la tarea: el uso del mos según su localización, tanto en su diag-
término accidente y la consideración de las nóstico como en su tratamiento y en particu-
lesiones no intencionales como accidentales. lar, el trauma en la infancia y durante el em-
La clasificación del trauma agrupa las cau- barazo.
sas -intencionales o no intencionales- de es- También se ha desarrollado un capítulo so-
ta enfermedad según la intencionalidad que bre la atención del paciente quemado, tenien-
opera en la producción del hecho. En este do en cuenta que el trauma y las quemaduras
sentido, la ciencia de la prevención ha demos- se asocian en su ocurrencia con cierta fre-
trado que las causas no intencionales no son cuencia y que en estos casos, los pacientes re-
accidentales, sino que responden a circuns- quieren necesariamente una atención interdis-
tancias pasibles de ser modificadas. Si las ciplinaria.
causas no son accidentales, los eventos trau- Se ha puesto un especial énfasis en destacar
máticos no son accidentes. Afirmar que el los aspectos prioritarios de la atención del pa-
trauma es una enfermedad significa recono- ciente traumatizado, en· particular la identifi-
cer en él las causas que lo provocan y conse- cación de los errores más comunes que se co-
cuentemente permite abordar su prevención. meten y que tienen un claro impacto en la
Por lo cual, y de acuerdo con lo fundamen- morbilidad y la mortalidad. Reconocer este
tado por diversas y prestigiosas publicaciones aspecto de la tarea posibilita modificar las es-
Prefacio XV
trategias de atención, aumentando así la cali- esperamos que el lector encuentre en ella ins-
dad del cuidado del paciente. trumentos de trabajo y de consulta oportunos
Por otra parte, se presentan los sistemas de para el desarrollo de su actividad diaria. De es-
categorización y clasificación para pacientes ta manera nació Trauma. Prioridades. Si así re-
traumatizados, para lo cual se han relevado sultara para usted, entonces habremos colabo-
todos los seores utilizados en la práctica dia- rado para que el trauma deje de ser la enferme-
ria y se los ha incorporado a un anexo, que dad negada de la sociedad modema.
acompañará al libro en un cuadernillo separa- En lo personal, a mi participación como au-
do y que le permitirá al lector utilizarlos me- tor junto a prestigiosos especialistas, se suma
jor en su ámbito de trabajo. el honor de compartir la dirección editorial
La rehabilitación del paciente portador de con los doctores Eduardo San Román y Gus-
un trauma craneoencefálico y los aspectos tavo Tisminetzky y los directores asociados
medicolegales se tratan en dos capítulos de doctores Sergio Alejandre, Marcelo E. Ba-
real importancia, donde se pone de manifies- llesteros, Daniel H. Ceraso, Eduardo D. Eske-
to el aspecto interdisciplinario e intersectorial nazi, Germán Fernández y Javier L. Gardella,
con que debe comprenderse el trauma. destacados profesionales con quienes me aú-
Se ha destacado además la necesidad y la nan proyectos, ilusiones y logros.
importancia de contar con un registro de da- Finalmente, quiero manifestar mi reconoci-
tos, mecanismo fundamental para establecer miento a los autores nacionales por los que
la magnitud del trauma y, en consecuencia, siento admiración y afecto, y a los autores ex-
impulsar políticas estratégicas que permitan tranjeros que generosamente nos han acom-
incidir positivamente en la prevención, la pañado: David B. Hoyt, Raúl Coimbra, Jorge
asistencia y los aspectos legales, sociales y R. Varcelotti , Warren V. Schubert, Thomas
humanos vinculados al trauma y a la atención Genuit, Aurelio Rodríguez, Eddie H. Carrillo,
del paciente que lo sufre. Patchen Dellinger, Thomas Espósito y Juan
Este libro, que presento con gusto, contiene A. Asensio. A todos ellos, vaya mi agradeci-
muchos y variados temas y un único propósito: miento por su colaboración en la concreción
ofrecer una mirada integral e intersectorial del de esta obra.
trauma como enfermedad. Todos los que parti-
cipamos en la realización de esta publicación Dr. Jorge A. Neira
/
Indice
Prólogo XI SECCIÓN 4
Generalidades en trauma 69
Prefacio Xlll 4-1. Mecanismos lesionaJes en los
traumatismos cerrados
SECCIÓN 1 (romos o contusos) 71
Epidemiología 1 Adela Martínez Cerana
1-1. Epidemiología del trauma 3 y Jorge A. Neira
Jorge A. Neira
4-2. Mecanismos lesionales en los
SECCIÓN 2 traumatismos penetrantes y principios
Prevención de lesiones 17 de balística 78
2-1. El término accidente 19 Gabriel Angelini y Pablo Valle
Laura Bosque y Jorge A. Neira
4-3. Seores en trauma 86
2-2. Las lesiones 21 Jorge A. Neira
Laura Bosque y Jorge A . Neira
4-4. Bioseguridad en trauma 93
2-3. La prevención 24 Héctor M. Pérez
4-5. Profilaxis antibiótica 96
2-4. Los sectores involucrados 27 Jo1ge A. Neira y Cecilia Curia
SECCIÓN 5
2-5. Diseño de programas de prevención 31 Atención prehospitalaria y transporte 107
Laura Bosque y Jorge A. Neira 5-1. Rescate del paciente politraumatizado 109
Marcelo Muro y Daniel M. Maffei
SECCIÓN 3
Administración de recursos para la 5-2. Lineamientos generales de medicina
atención del traumatizado 43 de desastres. Búsqueda, rescate, uiage
3-1. Organización de la atención del y evacuación ll5
u·aumatizado. Sistemas de trauma. Marce/o Muro y Daniel M. Maffei
Centros de trauma 45
Jorge A. Neira 5-3. Transporte aéreo. Claves para un
transporte exitoso 123
3-2. Capacitación del recurso humano Marce/o Muro y Daniel M. Maffei
en trauma 54
Jorge A. Neira 5-4. Transpone teITestre del paciente
poi itraumatizado 129
3-3. Control de calidad en trauma 60 Marce/o Muro y Daniel M. Ma.ffei
Jorge A. Neira
SECCIÓN 6
3-4. Enores y muertes prevenibles y control Atención inicial de pacientes
de calidad en la atención del paciente politraumatizados 135
traumatizado 64 6-1. Atención inicial del politraumatizado 137
Raúl Coimbra y David B. Hoyt Germán Fernández y Martín Odriozola
XVIII Índice
SECCIÓN 7 10-8. Traumatismo cardíaco cerrado 237

Traumatismo encefalocraneano 149 Jorge M éndez y Antonio Brahin
Traumatismo encefalocraneano 151
Javier l. Gardella e Ignacio Previgliano 10-9. Lesiones de la tráquea y los
bronquios 241
Lesiones por proyectil 171 Guillermo Sarquís
10-10. Traumatismos del esófago torácico 245
SECCIÓN 8 Marcelo E. Ballesteros
Traumatismo maxilofacial 177
8-1. Traumatismo maxilofacial 179 10-11. Cirugía convencional y
Marce/o F Figari videoasistida 250
Ricardo H. Grinspan
8-2. Manej o de la emergencia en las
lesiones ocul ares. Criterios de SECCIÓN 11
deri vación 190 Traumatismo toracoabdominal 255
Daniel Weil 11-1. Lesiones de la región
toracoabdominal 257
8-3. Lesiones faciales por arma de fuego 193 Juan A. Asensio y Martín l erner
Wa rren V. Schubert
8-4. Errores en trauma maxilofacial 197 11-2. Lesiones diafragmáticas 260
Marcelo F Figari Mario Pérez Petit
SECCIÓN 9 SECCIÓN 12
Traumatismo de cuello 199 Traumatismo de abdomen 263
9-1. Lesiones vasculares en los 12-1. Metodología diagnóstica en
traumatismos de cuello 201 el traumatismo abdominal cerrado 265
Gustavo Tisminetzky y Sergio Moyana Gustavo Tisminetzky
SECCIÓN 10 12-2. Metodología diagnóstica en el

Traumatismo de tórax 205 traumatismo abdominal penetrante 268
Prioridades 207 Gustavo Tisminetzky
Eduardo D. Eskenazi y Eduardo San Román
10-1. Traumatismo de tórax cerrado 209 12-3. Control del daño. Síndrome
Jorge Méndez y Antonio Brahin compartimenta] abdominal 274
Gustavo Tisminetzky y Gastón Babia
10-2. Traumatismo de tórax penetrante 212
Juan A. Asensio y Diego M. Steinberg 12-4. Traumatismo hepático 278
Sergio Alejandre
10-3. Evaluación radiológica torácica 215
Roda/fo D. Figari 12-5. Traumatismo esplénico 282
Claudia Celleri y Gustavo Tisminetzky
10-4. Neumotórax 217
luis A . Buonomo 12-6. Traumatismo duodenopancreático 287
Hugo García
10-5. Hemotórax 223
Daniel A. Staltari 12-7. Traumatismo de estómago 292
Juan J. Padilla
10-6. Lesiones de la pared torácica 227
Eduardo D. Eskenazi y 12-8. Traumatismo de intestino delgado 296
María Sivanto Gustavo Tisminetzky y Sergio Moyana
10-7. Lesiones del parénquima pulmonar 233 12-9. Traumatismo de intestino grueso 301
Eduardo San Román y Daniel Pero Gustavo Tisminetzky y Javier Marcón
Índice XIX
12-10. Traumatismo anorrectal-perineal 306 17-1. Prioridades en el tratamiento

Marce/o E. Ballesteros de las quemadura 449
y Daniel M. Maffei Alberto N. Boligiani y Jorge Varce /otti
12-11. Tratamiento no quirúrgico de SECCIÓN 18

los traumatismos abdominales 310 Cuidados críticos en el paciente
Antonio Brahin y Daniel Pero traumatizado 459
Coordinador: Daniel H. Ceraso
12-12. Laparotomías no terapéuticas 313 18-1 Manejo ulterior del paciente
Horacio Loccatelli y Daniel M. Maffei traumatizado grave. Etapas de la
recuperación. Prevención de las
12-13. Laparoscopia en el trauma 316 complicaciones 461
Guillermo Cubelli Adrián Sarasino
12-14. Traumatismo retroperitoneaJ 319 18-2 Shock traumático y disfunción

Thomas Genuit y Aurelio Rodríguez de múltiples órganos y sistemas 468
Daniel H. Ceraso
12-15. Traumatismo genitourinario 332
Marce/o E. Ballesteros 18-3 Edema pulmonar y falla de bomba 473
Guillermo Ch iappero
SECCIÓN 13 y Néstor Raimondi
Traumatismo vascular 339
13-1. Traumatismo cardíaco penetrante 341 18-4 Insuficiencia respiratoria aguda 478
Daniel Ruiz y Eddie H. Carrillo Miguel Á. Mu chico y José M. Angarola
13-2. Traumatismo de los grandes vasos 346 18-5 Asistencia venti latoria mecánica
del tórax Daniel Ruiz en el paciente traumatizado 483
y Eddie H. Carrillo Osear Yunk
13-3. Traumatismo vascular abdominal 355 18-6 Insuficiencia renal aguda 491
Daniel Ruiz y Eddie H. Carrillo José L. Do Pico
13-4. Traumatismo vascular periférico 360 18-7 Trastornos de la coagulación 495

Daniel Ruiz y Eddie H. Carrillo Rolando A. Gimbernat
SECCIÓN 14 18-8 Infecciones en el paciente

Traumatismo raquimedular 369 traumatizado 501
14-1. Traumatismos raquimedulares 371 E. Pcttchen Dellinger
Javier L. Gardella y Felipe Lonari
18-9 Profilaxis de la enfermedad
SECCIÓN 15 tromboembólica en el paciente
Traumatismo musculoesquelético 393 traumatizado 510
15-1. Traumatismos musculoesqueléticos 395 Jorge A. Neira
Horacio Cavig lia, Osear Contreras,
Carlos Duhalde y José A. Acuña 18-10 Soporte nutricional 517
Mónica Quinteros
SECCIÓN 16 y Alejandro Arenillas
Traumatismo pelviano 429
16-1. Traumatismos pelvianos 431 18-11 Anestesia en el polit.raumatizado 524
Carlos F. Sancineto y Nélida Fernánde z
Marce/o E. Ballesteros
18-12 Manejo del dolor en el paciente 529
SECCIÓN 17 traumatizado
Quemaduras 447 María del Valle Sivan.to
XX Índice
SECCIÓN 19 SECCIÓN 21
Traumatismos y embarazo 537 Rehabilitación 587
19-1 Traumatismos en el embarazo 539 21-1 Rehabilitación de pacientes
Daniel Ruiz y Thomas Espósito politraumatizados con traumatismo
de cráneo 589
SECCIÓN 20 María Jesús von Zeschau y
Traumatismos en pediatría 551 María E. Boix
Coordinadores: Pablo Neira
y Jorge Fiorentino SECCIÓN 22
Aspectos medicolegales 609
20-1 El niño no es un adulto pequeño 553 22-1 Aspectos medicolegales de la
Gabriela Sheehan y Daniel Caffarone atención del paciente traumatizado 61 1
María Arozagaray y Mario Malfatti
20-2 Prioridades en el manejo del
traumati smo en pediatría 564 ÍNDICE ANALÍTICO 617
Pablo Neira y Jorge Fiorentino
ANEXO (en cuadernillo separado)
20-3 El niño maltratado 582
Martín Odriozo/a
Sección 1
Epidemiología
Capítulo
1-1 Epidemiología del trauma

Jorge A. Neira
Capítulo 1-1
Epidemiología del trauma

Jorge A. Neira
INTRODUCCIÓN inclusión y exclusión, y codificación similar, no

permi ten efectuar un diagnóstico epide miológico
En el marco de las prioridades del trauma, la adecuado para evaluar la magnitud, el impacto en
tendencia predominante es trabajar a partir de la la población y la discapacidad generada por los
producción de la lesión, o sea que el enfoque resi- traumatismos. La importancia de contar con un re-
de en la atención. Sin embargo, el trauma como gistro central de trauma no sólo responde a una ne-
enfermedad también compromete aspectos previos cesidad epidemiológica, sino también a la posibi-
e inmediatos a la producción de la lesión, los que lidad de trabajar con éxito en prevención.
son determinantes cuando se piensa en evitar la La sección 2, Prevención de lesiones, propo-
prod ucción de lesiones o bien en mitigar sus con- ne en su primera parte el reemplazo del término
secuencias, o en ambas cosas. accidente, entendiendo que esta sustitución favo-
Concebir el trauma en términos de EVITAR - recerá la comprensión real de la producción de las
MITIGAR - ATENDER tiene como resultado un lesiones y, en consecuencia, se traducirá en un be-
enfoque integral de la enfermedad. Es por ello que neficio operativo para intervenir en forma positiva
presentamos de manera conjunta las secciones l a en su prevención. En la segunda parte se presentan
4 de este libro, cuyas temáticas habitualmente son las características de las lesiones y se detallan en
abordadas de forma aislada, con la intención de particular los factores que determinan su apari-
estimular ese enfoq ue integral. Es nuestro objetivo ción. Las tercera parte incluye el concepto de pre-
que el lector comparta esta visión integral, no sólo vención de lesiones en el marco de la promoción
como un abordaje teórico sino como un concepto de la salud. Por último, el capítulo señala el papel
operativo que permita intervenciones multidisci- de los sectores involucrados en la prevención y el
plinarias, multisectoriales y participativas. control de las lesiones, y presenta una metodolo-
La sección 1, Epidemiología del trauma, pre- gía de trabajo para el diseño de programas de pre-
senta los datos estadísticos nacionales e interna- vención.
cionales disponibles que permiten efectuar algu- En la sección 3, Administración de recursos
nas comparaciones. Sin embargo, la falta de un repara la atención del traumatizado, se encontra-
gistro centralizado de traumatismos, emergencias rán temas relacionados con la organización de
y desastres con información confiable, el subregis- esa atención (sistemas de trauma, centros de
u·o hospitalario y la ausencia de entes centraliza- trauma, sistemas de emergencia, etc.), otro as-
dores de este tipo de información, con criterios de pecto indisolublemente unido al anterior como la
3
4 Trauma. Prioridades
capac itación del recurso humano, y la evalua- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

ci ó n de l funcionami ento con el co ntrol de cali-
dad en traum a. En este capítulo contamos ade- Las lesiones o traumatismos constituyen pro-
más con la trascendente co laboración de David
bablemente el mayor problema de salud pública
no reconocido que enfrenta hoy la nación.
Hoyt y Raúl Co imbra, ambos de l UCSD Medica!
Center de San Diego, Estados Unidos, sobre as- lnjury control
pectos de orga ni zación, auditoría y control de National Academy of Sciences .
calid ad en trauma. Was hington, D.C.:
En la sección 4, Generalidades en trauma, se National Academy Press, 1988 :7.
describen los mecanismos lesionales en trauma
cerrado y penetran te, con e l desarro llo de algunos De acuerdo con Ro bertson , e l trauma, trau-
conceptos de balística que permiten una mejor mati smo, o les ión se defin e como e l daño inte n-
comprensión de las les iones producidas. El tema c io nal o no intenc io nal causado al orga ni smo por
de puntajes está destinado a jerarqui zar la impor- su ex pos ic ió n bru sca a fu entes o concentrac io nes
tanc ia de la categori zación adecuada de l paciente de energía mecáni ca, quími ca, térmi ca, e léctri ca
traumati zado, lo que pos ibilita que puedan estu- o radi ante que sobrepasa n su margen de toleran-
di arse y compararse grupos de pacientes en form a cia, o a fac tores que interfie re n e n los interca m-
apropi ada. La bioseguridad y la pro fil ax is antibi ó- bi os de energía del orga ni smo, por eje mpl o la
tica también contribuyen a normali zar los as pectos ausenc ia de eleme ntos esenc iales para la vida
preventivos, en este caso de la infección en el pa- como el calor y e l ox íge no.
ciente tra umati zado, y las muertes ev itables que Como se expresó antes, las causas de los trau-
ell a genera. matismos pueden clas ificarse en intencionales y no
Esperamos que la in fo rmación verti da en estas intencionales . En el esquema de cl asificación del
secciones, por su particul ar diversidad, ofrezca al trauma (fi g. 1- 1- 1) se puede observar cómo se agru-
equipo de salud una vi sión panorámica de todas pan las causas que producen las lesiones intencio-
las instancias en las que es posibl e intervenir. El nales y las no intencionales, también denominadas
trauma como enfermedad requiere un abordaje in- accidentes. En este punto cabe señalar que, da-
tegral que permita EYITAR-MITJ GAR o ATEN- das las diversas connotaciones del término acci-
DER partiendo de una perspecti va amplia, más dente y las dificultades que ello impone sobre el
allá de la es pecifi cidad de la tarea que cada uno trabajo, tanto de carácter epidemiológico como
desempeña en el proceso . de prevención y control de lesiones, proponemos
Traumatismo, lesión o daño
Intencional No intencional
(antes, accidentes)
Homicidios Suicidios Otras violencias
Vehículos a motor 1 1 Ámbito laboral Ámbito recreativo
Caídas Ámbito doméstico Ámbito escolar
Fig. 1-1-1. Clasificación del trauma. Manual de socorrismo básico para escuelas, Ministerio de Cultura y
Educación de la Nación, 1999.
Epidemiología 5
---<>--- Enfermedades
60....---~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~---, cardíacas
p
o 50+-~~~~~~~~~~~~~~~~~~::;>(l,c__~ -o-- Lesiones por
R vehículos a motor
e 40+--~~~-r-----"<~~~~~~~~---,---="'"""''--~~~~~~
E ----i1r- Cáncer
30+--~-+.:.~~~-->..----~~~~=--c._~~~~~~~~~~
N
T 20+---+if--~--'-<:::-:--~~_,.,,,~"-~~~~~~~__;'J!r-~~~~
A
J 10+.<.¡,..:.'--~-=i~=----,,~---""""'°"r--~O.:::~~~~~-----..,--""-~=-~
E
ol:=:::t:~E:::::!==!==:::~~~~~~~ -U- Otras lesiones
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 no intencionales
EDAD
Fig. 1-1-2. Causas de muerte según edad, EE.UU. 1981 . Modificado de Sleet. J. Trauma 1987; 27:695.
su reemplazo por denominaciones más acerta- con animales y plantas venenosas). X40-X49 (en-
das -como lesión o traumatismo no intencional- venenamiento accidental y exposición a sustan-
las cuales serán utilizadas en este y otros capítu- cias nocivas), X50-X57 (exceso de esfuerzo, via-
los (véase capítulo sobre Prevención de lesiones). jes y privación), X58-X59 (exposición no inten-
La clasificación internacional de enfermedades ciona l a otros facto res y a los no especificados),
(CIE) propuesta por la Organi zación Mundial de X60-X69 (envenenamientos autointlig idos en for-
la Salud (véanse las CIE 9 y 10 en el Anexo), ubi- ma intencional), Y06 (negligencia y abandono),
ca a los traumatismos entre las causas externas de Y07 (otros síndromes de maltrato) y Y85-Y89
lesión. Adoptar esta c lasificación permite compa- (sec uelas de causas externas de morbilidad y mor-
rar los datos de países desarrollados o en vías de talidad).
desarrollo con nuestra propia realidad.
Corno puede observarse en la CIE 9, las causas
externas se ordenan en diferentes subgrupos de cau- AÑOS DE VIDA POTENCIAL
sas; por ejemplo incidentes fetrnviarios, de tránsito, PERDIDOS
acuáticos. aéreos. También incluye los traumatis-
mos intencionales. corno suicidios, homicidios y En la figura 1-1-2 se muestran las causas de
otras violencias. A los fines prácticos y siguiendo muerte en re lación con los grupos de edad. Se ob-
registros de trauma internacionales. corno por ejem- serva el impacto de los traumatismos no intencio-
plo el de Canadá, es conveniente la utilización de nales en los grupos más jóvenes, a diferencia de lo
criterios de inclusión y de exclusión del código E que ocurre con las enfermedades cardiovasculares
p<u-a clasificar en forma apropiada a los pacientes y el cáncer.
traumatizados. Para evaluar esta asociación entre causa de
Por ejemplo, del código E 950 al E 958 están muerte y grupos de edad se efectua el cálculo deno-
comprendidos los suicidios (traumati smo inten- minado años de vida potencial perdidos -AVPP-,
cional). Sin embargo, del E 950 al E 952 se des- que surge de multiplicar el número de muertes del
cribe a la ingestión de medicamentos o sustancias punto medio de cada franja de edad ( 1O años) por
tóxicas corno causa, la cual debe exclu irse de las la diferencia en años con la expectativa de vida.
causas traumáticas puras. que corresponden a los También se pueden calcular los años de trabajo
códigos E 953 a E 958, pero hay que incluir cuan- potencial perdidos, multiplicando el número de
do se efectúa el análisis del suicidio corno causa muertes por la diferencia entre los 65 años y e l
de muerte (otro tipo de base de datos). En la CIE punto medio de esa franja. El alto impacto de los
1O, también descrita en el Anexo, se recomienda traumatismos corno causa de muerte en la pobla-
la exclusión de W42 y W43 (exposición al ruido y ción joven se traduce en que las lesiones no inten-
otras vibraciones), X20-X29 (contacto traumático cionales se convierten en e l mayor generador de
25%
o Traumatismos
18%
•
D
Cáncer
Enfermedades cardíacas
o Demás enfermedades
41 %
Fig.1-1-3. Años de vida potencial perdidos según causas de muerte; EE.UU. 1983. lnstitute of Medicine ,
National Research Counci l, National Academy of Sciences: lnjury in America: A continuing Public Health
Problem, National Academy Press, Washington , D.C. 1985.
AVPP. En la fi gura 1-1-3 se comparan los porcen- Además , los traumati smos tienen mayo r im-
tajes de AVPP como resultado de las principales pacto negativo en la economía de un país que el
causas de las muertes produc idas antes de los 65 producido por la suma de los gastos en atención
años . y tratamiento de las dos primeras causas de
muerte, las enfermedades cardiovascu lares y el
cáncer. E n 1985, en los Estados Unidos los cos-
CIFRAS tos totales de las lesiones se calcularon en
158.000 millones de dólares. Diez años después,
Tanto en nuestro país como en e l mundo, des- en 1995, los costos totales por lesiones fat a les y
pués de las enfermedades cardiovasculares y del no fa tales fueron 260 mil millones de dólares.
cáncer, el trauma es la tercera causa de muerte pa- Como re fiere Mattox, todo ello, sin embargo, no
ra todos los grupos de edad y la primera para la puede dar cuenta del dolor, el sufrimiento y la re-
franja de 1 a 45 años . En los Estados Unidos el ducc ión de la calidad de vida.
trauma constituye el 80% de las causas de muerte
para las personas de 15 a 24 años, representando el
6% de todas las muertes. En 1992 el 77 % de las TRAUMATISMOS
muertes de individuos de 16 a 24 años y e l 58 % de NO INTENCIONALES
las producidas entre los de 25 a 34 años se debie-
ron a traumatismos. Según el Accident Facts l 992 Lesiones producidas por colisiones
del National Safety Counci l, en 1992 fa llecieron de vehículos a motor (CVM)
más de 152.749 personas a causa de traumatismos, (antes denominados accidentes
de las cuales en 86.777 (56,8 %) la causa fueron le- de tránsito)
siones no intenc ionales, en 40.484 (26,5 %) los
suicidios y en 25.488 ( 16,7%) los homicidios. En En los Estados U nidos , según información del
la Argentina, del total de muertes por traumatis- año 1996, las co li siones de vehículos a motor
mos alrededor de l 50% son debidas a les iones no (CVM) consitu yen la primera causa de muerte de
intencionales. personas de 5 a 29 años. El 90% de las muertes
El aná li sis de la mortalidad basado en AYPP re lacionadas con e l transporte se deben a las coli -
por las principales causas de muerte (M ini sterio de siones de ve híc ul os a motor. En 1998 fa llec ieron
Salud) muesu·a que en 1997 en nuestro país las por coli siones de vehícul os a motor 4 1.47 1 perso-
causas extern as fu eron la primera causa de muerte nas, un promed io de 11 4 personas por día, una ca-
entre las personas de O a 64 años (2 1,6% del total da 13 min utos . La Adminis tración Nac ional de
de AYPP), seguidas por los tumores ( 11 ,6%) y las Seguridad de Tránsito en Autopistas de los Esta-
enfe rm edades infecciosas ( 11 ,0%). Las les iones dos Unidos (N HTS A) ha remarcado que en ese
prod ucidas por vehícul os a motor representan e l país el 66% de los nacidos vivos tendrá una co li-
4,8 % y las otras les iones no intencionales el 7,3 % sión por vehícu lo a motor en el curso de su vida y
del total. Es decir que en Arge ntina las co li siones e l 2% fa llecerá por esa causa.
de vehículos a motor generan por año más de cien Debe recordarse que sólo en un 5% de las le-
mil años de vida potencial perdidos. siones producidas por colisiones d e vehículos a
Epidemiología 7
Cuadro 1-1-1. Colisiones de vehículos a motor (CVM), EE.UU. 1988, 1992, 1995, 1998
Tasa de Tasa de Tasa de

Cantidad Cantidad 111ortalidad por mortalidad por lesiones por
A fio de 11111ertes de lesionados 100.000 individuos 1.000.000 vehículos 100.000 individuos
1988 47.087 3.4 16.000 19.26 265 1.397
1992 39.250 3.070.000 15.39 2 12 1.204
1995 4 1.8 17 3.465.000 15.9 1 2 12 1.3 19
1998 4 1.47 1 3. 192.000 15.34 206 1.1 8 1
ational Highway Traffic Safety Admi nistration CNHTSA). Traflic Safety Facts. 1998.
motor la falla es atribuible a factores técnicos, • Un descenso de un 2% en la tasa de mortalidad

mientras que el 95 % restante se debe al factor por colisiones de vehículos a motor.
humano (cuadro 1-1 - 1). • Un descenso de un 2% de las colisiones fatal es
re lacionadas con e l alcohol.
En e l período de 1O años que comprende e l
cuadro anterior. se observa un descenso franco de En los Estados Unidos, durante 1998 también
la tasa de mortalidad de casi 5 puntos ( 19,26 a se logró un 69% de uti li zación del c intu rón de se-
15,34 por 10 5 ). Además. es im portante destacar, guridad. La NHTSA esti ma que en e l período de
con respecto a las colisiones de vehículos a motor 1975 a 1998 e l uso de c inturones de seguridad sal-
en 1998. que respecto del año anteri or se produjo vó 11 2.086 vidas de mayores de 4 años, incluyen-
(c uadro 1- 1-2): do las 1 1.088 de l año 1998. Además, gracias a l
cumplimiento de las normas de seguridad para los
• Un descenso de un 1.3% de la cantidad de per- niños, en 1998 se salvaron 299 menores de 5 años
sonas fa llecidas. y 4. 193 en e l período 1975- 1998. Si todos los pa-
Cuadro 1-1-2. Colisiones de l'ehículos a motor (CVM), EE.UU. 1998
Muertos Lesim1ad11s
Cantidad % Cantidad '7c
Oc upantes de autos 2 1. 164 5 1.0 2 .20 1.000 68,9
Ocupantes de camiones 11 .375 27.4 792.000 24,8
Ocupantes de motos 2 .284 5.5 49.000 1.5
Ocupallles de ó mnibus 36 0.1 16.000 0,5
Otros ocupames 500 1.2 4.000 0.1
Peatones 5.220 12.7 69.000 2.2
Patinado res 76 1 1.8 53.000 1,7
Otros no ocupantes 13 1 0.3 8.000 0.3
TOTAL 4 1.471 100.0 3. 192.000 100.0
National 1-lighway Traflic Saíety Acl111 inistra1ion CN HTS AJ. Traflic Saíety Facts. 1998.
Cuadro 1-1-3. Defunciones por lesiones producidas por colisiones de vehículos a motor (CVM)
según fuen te de información. Argentina, 1992- 1996
ISEV INDEC
A11o Anuales Diarias Anuales Diarias
1992 8.030 4.594
1993 8.760 24 4 .87 1 13
1994 9.490 26 6.262 17
1995 10.585 29 5.060 14
1996 l0.220 28 4.68 1 13
1997 10.988 30
1998 10.922 30
1999 9.386 26
ISEY 1999 INDEC 1998
sajeros de vehículos a motor mayores de 4 años sean fác ilmente comparables y que también difie-
hubieran usado el cinturón de seguridad, 20.355 ran en cuanto a la magnitud, ya que las cifras que
vidas se hubieran salvado en 1998, o sea 9.267 vi- manejan los distintos organismos oficiales y no
das más. oficiales presentan una marcada di screpanci a entre
Siguiendo con los datos suministrados por la ellas.
NHTSA para el año 1998, se observa que fueron En los cuadros l - l-3 y 1-1-4 se puede observar
lesionados 49.000 ocupantes de motos y 2.284 fa- esa discrepancia, en este caso en las cantidades re-
ll ecieron; esto representa el 5,5% de todas las
muertes por coli siones de vehículos a motor. El
46% de los conductores y e l 55 % de los pasajeros
que fa llec ieron por lesiones producidas en coli sio- Cuadro 1-1-4. Tasa de mortalidad (por 100.000
nes de motos no usaban casco. Se estima que en habitantes) por lesiones p roducidas por
1998 se salvaro n 500 vidas de conductores de mo- colisiones de vehículos a motor (CVM) según
tocicl etas gracias al uso del casco. Si todos los fuente de información. Argentina, 1992- 1998
motoc icli stas hubi eran usado casco, se hubieran
salvado 307 vidas más. AÑO ISEV INDEC
Finalmente, en 1998 el 7% de todas las colisio-
nes de vehíc ulos a motor y el 38 % de las coli sio- 1992 22 14
nes fata les estu vieron relacionadas con el alcohol.
1993 24 14
En 1988, el 50% de las coli siones fatales se rela-
cionaron con el alcohol. Es dec ir que en el perío- 1994 26 18
do de 1988 a 1998 hubo una reducc ión de 33 %. Es
importante destacar estos datos, porque en nuestro 1995 29 14
país todavía no se utili za la determinación de alco- 1996 28 13
holemia en fo rma obligatoria en las colisiones ve-
hiculares. 1997 29 Sin datos
En la Argentina no ex iste un registro nac ional
de trauma unificado, con los mismos códigos y de- 1998 29 Sin datos
finiciones en cuanto a inclusión y exclusión de 1999 26
causas, tra umáticas y no traumáticas o debidas a
efectos tardíos. Esto determina que los datos no ISEV 1999 lNDEC 1998
Epidemiología 9
Cuadro 1-1-5. Colisiones por vehículos a motor (CVM), muertos y heridos. Argentina 1990-1996.
Anuario Estadístico de la República Argentina 1998. INDEC
Aiio CVM Muertos Heridos
1990 11 8.8 17 3.363 30.377
1991 121.743 3.657 36.945
1992 140.653 4.594 5 1.1 4 1
1993 l 70.333 4.87 1 46.677
1994 187.4 15 6.262 58.669
1995 184. 146 5.060 62.810
1996 174.099 4.681 65.883
gistradas para los mismos años por el Instituto Na- En la figura 1- 1-5 se observa la mortalidad por
cional de Estadística y Censos, INDEC, institu- colisiones de vehículos a motor según edad, du-
ción oficial, y el Instituto de Seguridad y Educa- rante el año 1998, en los Estados Unidos. Estas ci-
ción Vial, ISEV, organización no gubernamental. fras revelan que los traumatismos impactan funda-
En Argentina la cantidad de muertes por CVM mentalmente en la población joven, que así es pri-
es cuatro veces superior a la de los países desarro- vada tanto de su capacidad productiva como de la
llados, teniendo en cuenta el número de habitantes vida.
o de vehículos (cuadro 1-1-5). Es importante destacar que, según datos del
Según un informe de las Naciones Unidas pu- ISEV, en las CVM ocurridas en nuestro país du-
blicado en 1995, entre 1980 y 1993 la tasa de mor- rante los años 1994 a 1999, el tipo de colisión más
talidad por lesiones producidas por CVM en la Ar- frec uente es la de vehículo contra vehículo: más
gentina aumentó nada menos que el 125 % (fig. 1- de la mitad de las colisiones (el 55%) son entre
1-4). dos vehículos y el 45 % restante 45% se divide en-
En nuestro país, enti;e los más jóvenes se regis- tre las colisiones vehículo-peatón (entre 20 y 25%)
tra el mayor índice de víctimas mortales en coli- y vehículo-medio ambiente (alrededor del 20%).
siones por vehículos a motor: el 40% tiene entre Además, en el período mencionado el auto fu e el
16 y 30 años (cuadro 1-1-6). tipo de vehículo que intervino con más frecuencia;
1.600
1.570
1 cn5 1 .fülfl . ~~~
-.....;.::::
a . ..,
1.400
1.400 ..... 1.345
1.200
1.000
1
800
1
600
i
400 [
200
o 1 1 1 1 1 1 1 1
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Año ISEV 1999
Fig. 1-1-4. Mortalidad por lesiones producidas por colisiones de vehículos a motor (CVM) por 106
vehículos. Argentina, 1992-1999.
1O Trauma. Prioridades
Cuadro 1-1-6. Mortalidad por colisiones de vehículos a motor según edad. Argentina 1994-1999
Edad 1994 1995 1996 1997 1998 1999
o- 15 17,5% 16,0% 16, 1% 16,5% 16,2% 16,0%
16 -30 39,5% 41 ,2% 38,8% 36,6% 40,6% 39,0%
3 1 - 45 16,2% 20,0% 19,4% 20, 1% 17,7% 2 1,0 %
46 - 60 17,0% 12,6% 14,7% 14,8% 13,7% 15,0%
60 y más 10,2% 10,2% 10.9% 12,0% 11 ,8% 9.0%
ISEV 1999
es notable su participación en las colisiones, que merma de la productividad en el hogar. En el caso

asciende a más del 50% del total , seguida por la de de un lesionado grave e l gasto supera los 580.000
camiones y ómnibus, con un promedio del 15 y dólares.
11 %, respectivamente. Si extrapolamos estos costos al total de defun-
ciones en nuestro país por CVM , alrededor de
10.000 muertos anuales, esta cifra superaría los
Advertencia: sobre la base de lo referido , po- 7 .000.000.000 dólares. El ISEV ha desglosado los
dría concluirse que , si en la Argentina se produ- costos generados por las lesiones por CVM de la
cen 10.922 muertes por año causadas por CVM y siguiente manera:
éstas representan el 25% del total de las causas
de trauma, entonces deben producirse unas - 26% de costos materiales (daño a vehículos y
43.688 muertes por año debido al trauma, lo que mercancías)
significa 120 por día, 5 por hora, un muerto cada - 4 % de costos hospitalarios (internación, servi-
12 minutos. cio fúnebre y amortización de bienes)
- 19% de costos administrativos (policía, gestión
externa y gestión interna)
- 35% de costos sociales (pérdida de la produc-
Costos vinculados con las lesiones c ión bruta)
porCVM - 17% de daños personales
En los Estados Unidos cada muerte por CYM Según datos del lSEV, e l costo promedio por
genera un gasto que se aprox ima a los 700.000 dó- traumatismo grave, obtenido con una matriz de
lares por pérdidas relacionadas con daño a la pro- costos básicos sociales, ronda los 70.000 pesos.
piedad (33%), caída de la productividad en el lu- En 1999 el costo total por lesiones graves, según el
gar de trabajo (30% ), gastos médicos (10%) y ISEV fue de 464.414.957 pesos.
23%
45%
•
D
1 a 15 años
16 a 24 años
(7%)
(23%)
D 25 a 54 años (45%)
D 55 y más (25%)
Fig. 1-1-5. Mortalidad por colisiones de vehículos a motor (CVM) según grupos de edad. National
Highway Safety Administration. Traffic Safety Facts 1998, Estados Unidos.
Epidemiología 11
Lesiones producidas en el trabajo 1998, los choques contra objetos, las caídas de
(antes denominados accidentes personas a nivel y las colisiones de vehículos con-
de trabajo) fmman el 67 % de las lesiones producidas in itinere.
A su vez, estas últimas representan el 56, 1 y el
En los Estados Unidos se desempeñan 126 mi- 57 ,9% del total de los atropellam ientos y los cho-
llones de trabajadores. En 1995 se produjeron ques de vehículos, respectivamente.
6.2 10 muertes por lesiones producidas en el traba- Además, las lesiones producidas in itinere
jo según informe del Census of Fatal Occupational constituyen casi el 41 % de los siniestros mortales
injuries , lo que representa una tasa de mortalidad y alrededor del 20% de las lesiones graves. La Su-
de 5 x 105 . El 41 % de las muertes se deben a lesio- perintendencia de Riesgos del Trabajo señala al
nes por CVM. Las lesiones no fatales son respecto que, teniendo en cuenta que las lesiones
13.000.000 y el 46%, discapacitantes. En 1987 los producidas in itinere son el 8, l % de la totalidad de
costos generados en los Estados Unidos por las le- lesiones producidas en el ámbito laboral , se hace
siones producidas en el trabajo fueron 42.000 mi- evidente una creciente participación de las lesio-
llones de dólares. nes producidas in itinere a medida que aumenta la
En la Argenti na la situación es alarmante: una gravedad de los traumatismos. Es importante des-
gran mayoría de las empresas argentinas no cum- tacar que:
plen con la totalidad de los requerimientos de la
normativa. Al comparar las cifras de siniestralidad • Casi e l 60% de los siniestros mortales se deben
de nuestro país, en cuanto a casos mortales , con a lesiones por el choque de vehículos, atrope-
las de países como España y los Estados Unidos se llamiento, impactos contra objetos y caídas
observa que en la Argentina se producirían 25 le- desde altura.
siones mortales anuales por cada 100.000 trabaja- • Casi e l 60% de los siniestros graves son cho-
dores. Esto implica más del doble que las produci- ques contra objetos, caídas a nivel , golpes con
das en España y 5 veces las de los Estados Unidos . objetos (con exclusión de la caída de objetos) y
Desde una perspectiva histórica, en la actualidad aprisionamientos.
tenemos la misma tasa de siniestralidad de Estados
Unidos en la década de 1930. En consecuencia, las En nuestro país no hay datos oficiales que per-
condiciones de seguridad en la Argentina tienen mitan evaluar en forma adecuada las lesiones pro-
70 años de atraso. ducidas en e l hogar, o en los espacios recreativos
o escolares, ni tampoco las caídas. E l subregistro
de esta situación es muy frecuente ya que inclu so
Lesiones producidas en el trabajo en muchos casos no hay consulta médica.
en Argentina (Superintendencia
de Riesgos del Trabajo, 1998)
Lesiones producidas en el hogar
462.006 personas siniestradas en el año (antes denominados accidentes
(38 .500 al mes, más de 1.000 al día) domésticos)
- 13.860 siniestros por colisiones por vehículos
(más de 35 por día) En los países desarrollados el 20% de las muer-
- 36.403 siniestros in itinere ( 100 por día) tes por traumati smos corresponden a traumatis-
- J 5.482 siniestros graves ( 1.290 al mes, más de mos domi c ili ari os (caídas. incendios, asfix ia y le-
40 por día ) siones por arma ele fuego no intencionales). Los
- 1.103 siniestros mortales (90 por mes, 3 por episod ios oc urridos en el hogar que producen trau -
día ) mati smos provocan más ele 26.000 muertes en los
Estados Unidos y alrededor de 7.000.000 de les io-
En 1998 las lesiones producidas en el lugar de nes. Esto significa una muerte cada 20 minutos y
trabajo y las producidas in itinere (en el traslado una les ión cada 5 segundos. Además generan un
hacia el lugar de trabajo y durante e l regreso, o sea costo ele 16.700 mill ones de dólares.
que ocurren en la vía pública) constituyen más del El hogar es un luga r en el cual las personas se
90% de la totalidad de las lesiones producidas en sienten seguras . Sin embargo, las lesiones discapa-
el trabajo. En 1997 e l 3 1% de las lesiones produ- citantes producidas en ese ámbito son más nume-
cidas in itinere se debieron a colisiones por vehí- rosas que las producidas en e l lugar del trabajo o
culos y el 50% a caídas (a ni vel y de alturas). En por colisiones de vehículos a motor. La prevención
en este ámbito se relac iona con medidas re lati va- en forma notoria el número y la gravedad de las le-
mente sencillas, como evitar el desorden e ilumi- siones generadas por esa práctica. Es de destacar
nar las áreas en donde hay escaleras, mantener ele- que la mayoría de las lesiones serias en las activi-
mentos tóxicos o cortantes fuera del alcance de los dades recreativas involucran la cabeza.
niños, así como colocar alfo mbras antideslizantes Schieber ha demostrado que las muñequeras y
en los baños y bañeras, entre muchas otras. coderas ofrecen un nivel de protección del 90% en
e l caso del patín, pero la tasa de uso es muy baja
entre los lesionados. Asimismo, las muñequeras,
Lesiones producidas por caídas e l casco, las coderas y las rodilleras están diseña-
das para mitigar las consecuenc ias generadas por
Las caídas constituyen la causa más común de el uso del patín de ruedas en línea y ofrecen una
lesión en los Estados Unidos, la segunda causa protección similar a la de l casco a los ciclistas.
más frecuente de muerte no intenc ional luego de En los Estados Unidos, cada año las lesiones re-
las lesiones producidas por CYM y la primera cau- lacionadas con la utilización de bicicletas producen
sa de lesiones no fatales; representan 1/3 de los in- 900 mue1tes, 23.000 hospitalizaciones, 580.000 con-
gresos hospitalarios y 1/4 de las visitas a los de- sultas al departamento de urgencias y l.200.000 vi-
partamentos de urgenc ia, y provocan unas 12.000 sitas a consultorios. La mitad de los ciclistas lesio-
muertes al año, de las cuales e l 93 % no son inten- nados presentan u·aumatismos múltiples.
cionales y e l 6% corresponden a suic idios. Exclu- Los patines de ruedas en línea (de 3, 4 o 5 rue-
yendo las lesiones produc idas en el trabajo, la pro- das) ofrecen mayor ve locidad y maniobrabilidad
porción entre hombres y mujeres es de 3,3 a 1. Las que los c lásicos de 4 ruedas en dos fil as. En 1995
caídas se producen en todas las edades, pero son casi 100.000 personas se lesionaron en los Estados
más frecuentes en los extremos de la vida (niños y Unidos practicando patín, las cuales acudieron a
ancianos) . un departamento de urgencia y generaron un cos-
El 59% de los pacientes fallecidos por caídas to de 495 millones de dó lares. El 37% de las lesio-
son mayores de 75 años (el 85% de todas las frac- nes fueron de muñeca, todas ellas severas y con
turas de cadera se producen en personas de más de producción de fracturas en la mitad de los casos.
65 años). En los Estados Unidos, en todo el país El 40% de las lesiones se produce en los miembros
los ancianos son las víctimas de l 12% de las caí- superiores (muñeca y antebrazo), otros sitios fre-
das y del 75% de las muertes. cuentes son el codo y la cabeza. En el 13% de los
En la niñez, el 54% de las caídas se producen casos las lesione son múltiples. Las producidas
entre el nacimiento y los 4 años: más del 50% son por el uso del patín son más severas que las causa-
protagonizadas por niños menores de 5 años. El das por e l uso de patineta.
50% de los niños que caen lo hacen desde venta-
nas o escaleras, aunque las caídas en preescolares
con gran frecuencia sólo requiere n tratamiento en LESIONES INTENCIONALES
los servic ios de guardia. La mitad de las caídas de
niños entre O y 4 años se produce en la casa (mue- Lesiones producidas por armas
bles o escaleras) y 1/4 en la escuela. de fuego
En los Estados Unidos durante 1995 fa llecieron

Lesiones producidas en lugares 35.279 personas a causa de lesiones intencionales
de recreación (antes accidentes y no intenc iona les por armas de fu ego, o sea 100
en lugares de recreación) muertes por día. En el 87 % de los homicidios se
emplearon revólveres o pistolas (armas de mano).
Las lesiones produc idas en espacios para re- Las armas de fuego afectan desproporcionada-
creación son aun más difíciles de registrar, pero mente a los hombres jóvenes de 15 a 24 años y la
hay claros ejemplos de evitabilidad de lesiones. Se relación entre hombres y mujeres es de 8: 1. Ade-
sabe que la utilización de cascos adecuados por más, la tasa de muerte es un 32% más alta cuando
parte de los ciclistas disminuye en más de un 85% se comparan las muertes por armas de fuego con
los riesgos de sufrir un traumatismo de cráneo o de las debidas a colisiones de vehículos a motor de
la parte superior de la cara. Asimismo, la utiliza- personas entre 15 y 24 años. Por otra parte, es no-
ción de indumentaria y protección adecuada para table que por cada muerte por arma de fuego se
cada deporte recreativo que se practica disminuye producen 3 lesiones no fatales.
Epidemiología 13
En los Estados Unidos el 40% de los hogares de 25 a 34 años y el 80% de las muertes por suici-
tiene armas de fu ego. En la Argentina, según el dio se produjo en la población blanca. Del total de
Registro Nacional de Armas 1999 (Diario Clarín, los homicidios, el 75 % conespondieron a armas
28 de abril de 2000) hay 1.938.462 armas empa- de fuego , éstos constituyen la causa principal de
dronadas por 578.462 usuarios, según información mue1te para la población negra entre 15 y 24 años
del año 1999. Esto significa que cada usuario po- y la tercera causa de muerte para la población
see alrededor de 3 armas compradas en alguna de blanca en ese grupo etario.
las 1.309 armerías existentes. Se estima, a su vez,
que por el mercado clandestino circu lan un millón
de armas no registradas. El 85 % de los usuarios EL TRAUMA EN LOS EXTREMOS
son hombres y el 60% de las armas que ex isten en DELA VIDA
el país son revólveres y pistolas.
Del total de armas , 47 % están en la provincia El trauma en la vejez
de Buenos Aires, 16% en la ciudad de Buenos Ai-
res, 9% en la provincia de Santa Fe, 7,5 % en la El trauma es una de las principales causas de
provincia de Córdoba y 21 % en el resto del país. muerte, como también de lesiones. durante la ve-
Se ha informado que el 50% de los hogare de la jez. En el cuadro 1-1-7 se. pueden observar las cau-
ciudad de Buenos Aires y el 70% de los de la pro- sas de muerte por trauma en la población anciana
vincia de Buenos Aires poseen un arma. En la ac- de los Estados Unidos .
tualidad la portación ilegal de armas civi les no es
considerada un delito en la Argentina, só lo una En los Estados Unidos, el 80% de las personas
contravención penada con la confiscación del ar- mayores que viajan lo hacen en automóvil , sea co-
ma y el pago de una multa. mo conductores o como pasajeros. Como conduc-
tores, las personas mayores tienen mayores ries-
gos de colisión por kilómetro reco1Tido y también
Suicidios y homicidios es más elevada la mortalidad por colisión en esta
franja de edad (1 ,2% en menores de 70 años y 4%
En 1994, en la Argentina, el 12% del total de en mayores de 80 años). En cuanto al anollamien-
causas externas fueron suicidios, el 8% homic i- to de un peatón por automotor, es importante no-
dios y el 24% otras formas de violencia. Los da- tar que la probabilidad de que una persona mayor
tos de la ciudad de Buenos Aires son 2 1,4% de camine es 2 a 4 veces mayor a la de que use un
suicidios, 12% de homicidios y 14,4% de otras transporte. La mayor morbimortalidad en las per-
violencias. Estos datos conesponden en su con- sonas mayores por este tipo de colisiones se rela-
junto al 44 y 48 % de l total de causas ex ternas, ciona a su menor capacidad auditiva y visual , su
respectivamente, para la Argentina y la ciudad de dificultad para mover el cuello y la lentitud de su
Buenos Aires. marcha (menos de 1,2 metros por segundo ) .
Según datos del National Center for Health Como ya se ha mencionado, las caídas repre-
Statistics, en los Estados Unidos en 1992 del total sentan un enorme problema de salud y una impor-
de muertos por traumatismos, 30.484 (26,5 %) fue- tante causa de muerte para los ad ultos mayores. El
ron suicidios y 25.488 (16,7 %), homicidios. La 23 % de las muertes de mayores de 64 años y el
mayoría de los suicidios se registraron en el grupo 32% de las de mayores de 84 se deben a caídas. La
Cuadro 1-1-7. Causas de muerte por trauma. Accidents Facts. National Safety Council 1993
Causa de muerre 65-74 wios 75 y más
Coli siones de vehícul os a motor J9 X J0 5 30 X 105
Caídas 9 X 10 5 59 X 105
Quemaduras e incendios 3 X 105 6 X 105

tasa de muerte en el último grupo es casi 4 veces y hay unas 250.000 admisiones hospitalarias por
la de los pacientes del primero. En los Estados trauma de menores de 14 años, de los cuales el
Unidos las caídas causan 7 .000.000 de lesiones 67 % son varones. En la Argentina todas las esta-
por año, 1.620 muertes de personas entre 65 y 74 dísticas -oficiales y privadas- coinciden en que las
años, y 7.690 entre las mayores de 75. Cada año muertes por traumatismos representan entre el 30
un tercio de los mayores de 65 años se caen y el y el 35 % del total de las defunciones en los niños
50% de los pacientes mayores fallece dentro del de 1 a 14 años. Además, los traumatismos no in-
primer año que sigue a la caída. tencionales constituyen la primera causa de muer-
De los que caen, el 24% tiene lesiones serias te en niños mayores de 1 año. En los varones la in-
y el 6% presenta fracturas. Además el 25 % dis- cidencia es mayor, 60-70% del total de falleci-
minuye su actividad por temor a una nueva caída. mientos por traumatismos.
El · 42% de los mayores que sufren caídas en el En 1995 la tercera parte de los egresos de hos-
hogar requieren hospitalización y el 50% de los pitales públicos de individuos de 5 a 14 años tuvo
internados son derivados a geriátricos. El movi- como causa los traumatismos. En 1997 fal lecieron
miento hospitalario muestra la tendencia a la caí- en nuestro país, según la Sociedad Argentina de
da que presentan las personas mayores : el 5,3% Pediatría, 4.023 niños menores de 14 años y 1.468
del total de admisiones hospitalarias, el 54% de por traumatismos ; 641 pertenecientes al grupo de
las visitas al departamento de urgencia y el 75 % l a 4 años y 827 al de 5 a 14. Estas cifras represen-
de las admisiones por trauma son de mayores de tan un 30% de causas externas para el grupo de l
65 años . a 4 años y 43 % para el grupo de 5 a 14 años .
Las personas mayores constituyen el 20% de Según datos del Ministerio de Salud, en 1998
los ingresos a una unidad de quemados y presen- fa llecieron por traumatismos 1.593 niños de 1 a 14
tan mayor morbilidad y mo1talidad ante las que- años, que coJTesponden al 37% de las muertes to-
maduras con menor superficie quemada. tales (4.332). La tasa de mortalidad es de 22 x 105 •
Por cada lesión fatal por arma de fuego se Del total de pacientes fallecidos de 1 a 4 años
producen 5 lesiones no fatales. Las personas ma- (2.285), el 33% correspondió a causas externas
yores de 65 años presentan una mortalidad del (traumatismos) y del total de los fallecidos de 5 a
17,3% contra el 4 ,7% de las personas menores 14 años (2.047), el 41 % (fig. 1-1-6).
de 65 en casos de heridas de arma blanca, y Llama Ja atención que el 65 % del total de cau-
52, 1% contra 19,5% en casos de heridas de ar- sas mencionadas figura como "otros traumatis-
mas de fuego. mos" o "no determinadas" , lo que pone de mani-
fiesto que la modalidad de registro es inadec uada.
Datos no publicados de Ja unidad de terapia in-
El trauma en la infancia tensiva del Hospital de Niños de Buenos Aires re-
velan que en un período de tres años (l 996-1 999)
En los Estados Unidos, a partir del año de edad hubo un total de 136 traumatizados graves, con la
y hasta los 19 mueren más de 22.000 niños por año sigu iente caracterizac ión:
24%
0 CVM
O Lesiones autoinfligidas
O Otros trau matismos

13%
• No determinadas
• Demás causas externas
Fig. 1-1-6. Mortalidad infantil por traumatismos según causa. Argentina, 1998. Ministerio de Salud de la
Nación.
Epidemiología 15
Traumati smos no intencio na les, 92,8%, e in- Obras y Servicios Públicos. Instituto Nacional de Es-
tencionales, 7,2 %. tadística y Censos.
El promedio de edad fue de 6 año s y 3 meses . Centers for Oisease Control and Prevention. Recom-
La relac ió n e ntre varones y mujeres fue de mended framework for presentin g injury mortality
data. MMWR, 1997 ; 46: 1.
2,3: 1, es dec ir el 69 ,3 y 30,7%, re spectiva-
H ttp ://www. ce ns us. gov /popu lati on/pro j ection/ na ti on-
mente.
/nas/npos 1530.txt
El sitio de oc urren cia predomjnante fue la vía
Http://www.nhtsa.dot.gov
pública , co n un 63,6%, e l hogar le sigue co n un
Http://www.srt. gov.ar
34. 1% y e l colegio con un 2,3 %. Http://www.isev.com.ar
Las causas fueron las lesiones producidas por Informe Estadístico Mensual del Instituto de Seguridad
las col is io nes de vehíc ulos a motor (51 ,9%), las y Educación Vial. Septiembre 1999
caídas (30,2%), las armas de fuego (6,2%), e l Injury control: Nati onal Academy of Sciences. Washing-
malt rato (3 , 1% ) y otras no especificadas ton O.C., National Academy Press, 1988 :7.
(8 ,5%). lnjury in America: A Continuing Public Health Problem.
Institute of Medi cine, National Research Council,
Un estudio observacional, efectuado en 1998 National Academy of Sciences. National Academy
por la Soc iedad Argentin a de Pediatría en los ser- Press, Washington OC, 1985.
vicios de guardi a de la Reg ió n Centro C uyo, aJTo- MacKen zie E, Fowler C. Epidemiology. In : Trauma.
jó como resultados que el grupo más afectado por Mattox K, Feliciano O, Moore E (eds) . McGraw-Hill
los traumatismos no intenc ionales es el de 1 a 4 Compan ies, !ne. Fourth Edition, 2000.
años (40%) y que e ntre los varones, e n todos los McLellan B. A Canadi an Trauma Registry: The Time is
grupos, las les io nes no intencionales son más co- Now. JTraum a 1997: 42:763.
munes (63 %). National Center for Heallh Statistics. US Oepartment of
En e l estudi o las caídas fueron los traumati s- Health and Human Services. Monthl y Vital Statistics
mos más frecue ntes en todas las edades (65%) se- Report 1992 ; 43 ( 1): 1-76.
gu idas por las lesiones producidas por vehícul os a National Safety Counci l. Accident Facts. 1992. USA.
Neira J, Bosque L e luliano V. Investigac ión sobre la
motor (9%), que se incrementan con la edad. Las
magnitud de los accidentes y la atención médica de
quemaduras predominan en los menores de 1 año
emergencia en la ciudad de Buenos Aires, Revista
y los envenenamientos e n los de 1 a 4 años. El lu-
SAME, vol. 5 Nº 3, Buenos Aires, 1997.
gar más frecuente de ocmTenci a es el hogar (53 %)
Proyecto de Recuperación de la Capacidad Instal ada en
seguido por la vía pública (32%). En c uanto a las el Sector Salud, Ministeri o de Salud, 1999.
lesiones, la cabeza (51 %) y los mjembros (44%) Ri vara F, Grossman D, Cummings P. Injury Prevention.
son los lu gares más afect ados. First and Second of Two Parts. N Eng l J Med 1997;
L as lesiones moderadas y graves so n más co- 337 :543 y 613.
munes en los mayores de 5 años . La mayoría de Robertso n LS. Injuries. Causes, control estrategies and
los traumati smos graves fueron lesiones produci- public policy. Massac husetts, Lex ington Books,
das por coli siones de vehículos a motor (40 %), 1983.
luego caídas ( 11 % ) y quemaduras (11 % ). Los Schieber R, Branche-Oorsey C, Ryan G. et al. Ri sk fac-
traumatismos graves se produjeron en e l hogar tors for injuries fron in-line skating and the effecti ve-
(39%) y en la vía pública (32%). El 73 % de las le- ness of safety gear. N Engl J Med 1996; 335 : 1630-5 .
siones provocadas se produjeron e n la cabeza, e l Thompson D. Journal of American Medica] Association ..
18% en los miembros, 6% en el abdomen y 3% e n 1996; 276: 1968.
el tórax. Thompson O, Oannenberg A, Thompson R et al. Epide-
miology of sports injuries. Champaign, III. : Human
kinetic press. 1996; 98- 11 2.
LECTURAS RECOMENDADAS US Oepartment of Labour. Bureau of Labour Statistics.
News Release: workplace injuries and illnesses in
Accidental deaths and di sability: the neglected di sease 1995. Washington , OC, USDL, 1997.
of modern ociety: Nati onal Research Counci l. Was- World Health Organi zation : Manual for the International
hin gton O.C., National Academy of Sciences, 1966. Stati stical Class ification of Diseases, lnjuries and
American Trauma Society, Upper Marlboro MD. Causes of Death Based in the Recommendation of
Http://www.amtrauma.org the Ninth Revi sion Conference. 1975; Geneva. World
Anuario Estadístico de la República Argentina. 1996. Health Organization, 1977, Tenth Revision Conferen-
INDEC. Vo lumen 1O. Ministeri o de Economía y ce, 1995; Geneva, World Health Organization, 1995.
Sección 2
Prevención de lesiones
Capítulos
2-1 El término accidente

2-2 Las lesiones

2-3 La prevención
2-4 Los sectores involucrados

2-5 Diseño de programas de prevención

Capítulo 2-1
El término accidente
Mi problema con la palabra accidente es que liza el estudio del problema, dado que un acci-
implica que el azar - de una variedad desfavo - dente no es producto del azar ni de la fatali-
rable- juega un papel mayor en la causa de es- dad, ni tampoco intencional , en el sentido de
tos eventos. Esto sugiere que las colisiones que querer producir un daño en forma consciente.
involucran vehículos a motor ocurren en una 2. La palabra accidente también se utiliza para
base aleatoria y entonces son impredecibles por describir el error humano. Esta utilización tie-
comp leto y ente ramente no prevenibles. ne como resultado la exclusión del suj eto de la
secuencia que deriva en una lesión no intencio-
Ca len Poole nal, lo que hace imposible analizar las acc iones
que conducen a la conducta de riesgo.
3. La prod ucción de un accidente también suele
ALCANCES DE UN PROBLEMA atribui rse al destino o a un designio divino.
SEMÁNTICO Esta creencia, al funcionar como premisa, im-
pide la toma de conciencia de los fac tores de-
El término accidente es ampli amente usado terminantes del evento y difi culta la implemen-
tanto en el ámbito popular como técnico. Sin em- tac ión de estrategias para prevenirlo.
bargo, el punto de partida para trabajar en la pre-
ve nción y el control de las lesiones provocadas por
los accidentes es la necesidad de establecer un LA NECESIDAD DE REEMPLAZAR
concepto claro y de aceptación general, que inclu- EL TÉRMINO
ya en primer lugar una definición del término. Ello
requiere entonces la revisión del uso popul ar de la Bajo el acertado título Una solicitud a favo r de
palabra accidente y sus consecuencias en quienes la prevención, Galen Poole se refiere al arraigo de
trabajan en el ámbito de la prevención: la denominación accidente de vehículo a motor
(AVM) en el ámbito médico, en la literatu ra espe-
1. Según su acepción más corriente, el accidente cializada y en la Clasificación Internac ional de
refiere a un suceso imprevisto, en general des- Enfermedades . En su solicitud nos presenta la di-
graciado, que altera la marcha normal de las ficultad que el uso del término accidente acarrea
cosas. Al sugerir que se trata de un suceso ines- para quienes pretenden trabajar en la prevención y
perado, el uso de la palabra accidente obstacu- control de lesiones.
19
Poole nos habla de un obstáculo conocido y Eliminar la palabra accidente de nuestro

tangible: la connotación popular que conlleva el vocabulario es la manera más clara de decir
término. La recomendación sobre el no uso del que estos hechos no ocurren por azar. Sabe-
término accidente es tan legítima y atendible co- mos que si bien no es una tarea de corto plazo,
mo podría serlo la de una técnica quirúrgica deter- no debiéramo s seguir postergándola. En este
minada para una patología específica. sentido, es preciso aunar nuestros esfuerzos y
La necesidad de sustituir el término también sumar ejemplos para difundir el reemplazo del
está dada porque la palabra accidente no tiene en término.
cuenta la producción de lesiones intencionales, ya Además, trabajar para reemplazar el término
sean autoinfligidas o infligidas a terceros (suici- accidente incluye lograr que las lesiones no in-
dios, homicidios y otras violencias como el teITo- tencionales sean pensadas en un sentido diferen-
rismo en sus diversas formas, y las gue1ns), ente. Por consiguiente, eliminar esta palabra de
tonces la prevención y el control de lesiones exce- nuestro vocabulario debe tener como objetivo
de el término ya que las lesiones intencionales que los accidentes ya no sean asociados con las
también son prevenibles mediante estrategias de ideas de azar, error o designio divino. La sustitu-
intervención adecuadas y conociendo sus aspectos ción del término debe buscar que el traumati smo
epidemiológicos. o lesión no intencional sea entend ido como la
En definitiva, el uso del término accidente es consecuencia de una cadena causal de eventos y
el primer obstáculo determinante al que debe- circunstancias en las que el sujeto siempre pue-
mos enfrentarnos. Para superarlo contamos con de intervenir para evitarla o mitigar sus con-
una so lución potencial: comenzar a reemplazar secuencias. Es decir, como un hecho prevenib/e
este término por el de lesión no intencional, y ev itable. Debido a las múltiples variables que
primero desde el ámbito especializado en trau- intervienen en la ocurrencia de una lesión no in-
ma, para después transmitirlo al público general. tencional , la co mpren sión del hecho puede ser
Poole propone, por ejemplo, que se reempl ace el una tarea compleja, pero siempre es posible esta-
término accidente de vehículo a motor por el de blecer la cadena multicausal que determinó su
colisión de vehículo a motor o choque de vehículo ocurrencia, aunque no puedan precisarse el mo-
a motor (CVM). mento ni las circunstancias.
Todos los eventos que dan como resultado le-
siones a las personas o daños a la propiedad de-
berían redenominarse. Por ejemplo, colisión de LECTURAS RECOMENDADAS
vehículo a motor con un peatón, choque de moto- Loimer H, Jur M , Guarnieri M. Accidents and Acts of
cicletas, incidente de transporte en bote, para su- God: A Hi story of the Terms. Am J Public Health
gerir algunos. Los términos colisión, choque e in- 1996; 86:1 01.
cidente no poseen la misma connotación que acci- Ne ira J, Bosque L, luli ano V. Investigac ión sobre Ja
dente. Es por ello que pueden reducir la as unción magnitud de los accidentes y la atención médica de
implícita -y ampliamente aceptada- de que estos emergenci a en la ciudad de Buenos Aires. Rev ista
hechos ocurren por azar, son impredecibles y no SAME, vol. 5, Nº 3, Buenos Aires, 1997.
prevenibles. Poole G. A plea for prevention. J Trauma 1998; 45:394.
Capítulo 2-2
Las lesiones
De acuerdo con la Organización Panamericana genc ia, como en el tratamiento y la rehabili-

de la Salud, la cadena que puede desembocar en la tación.
producción de una lesión no intencional (antes, • El impacto económico que ocasiona a los ser-
accidente), se caracteri za por: vic ios de salud la atención de los pacientes
traumatizados.
1. La falta de intencionalidad. que diferencia las • La elevada participación del factor humano en
lesiones no intencionales (antes, accidentes) de la trama causal que lleva a la producción de le-
los homicidios, los suicidios y otras violenc ias. siones.
2. Sus consecuencias: que pueden ser daños ma- • La utilización de una metodología epidemioló-
teriales y a las personas. gica para identificar los fac tores asociados con
3. Su rapidez: las consecuenc ias son evidentes de la producción de lesiones.
inmediato. • La posibilidad del sector salud de llevar a cabo
estrategias de prevención para evitar las lesio-
nes no intencionales.
UN PROBLEMA DE SALUD
Por su magni tud y consecuencias para la salud
Las lesiones y sus consecuencias - mue11e, dis- de la pobl ación, e l trauma es e l proble ma de sa-
capacidades psicofísicas temporales o permanentes, lud que genera más muertes, discapacidades, y
y elevados costos socioeconómicos- afectan tanto años de vida y de trabajo potenc ia l perd idos
la vida de las personas como el sistema organi zati- (AYPP), por lo tanto se la debe defi nir como un
vo de una ciudad e influyen negativamente en su ca- problema de salud pública. Es una enfe rmedad
lidad de vida y la de sus habitantes; comprometen epidémica y endémica, o sea que ataca en un mis-
la vida de las personas en todos sus aspectos, desde mo punto a muchos individuos a la vez, y además
su salud psicofísica hasta su capacidad de inserción es la enfermedad que re ina e n los pa íses e n vías
laboral ; producen cambios en la dinámica familiar de desarrollo.
y en las relaciones sociales. Es decir, los traumatis-
mos constituyen un problema de salud por:
FACTO.RES DETERMINANTES
• La mortalidad y morbilidad que originan.
• La responsabilidad del sector salud de brindar Susan Baker ha enfatizado que la probabilidad
ate nció n a los lesionados, tanto e n la emer- de sufrir una lesión, en una persona expuesta en
21
circunstancias específicas a la energía cinética de po que incrementa la audacia o produce somno len-
una colisión a alta velocidad, puede calcularse cia. El nivel máximo permitido de alcohol en san-
tan realmente como la de contraer rubéola cuando gre para conduc ir un vehículo es de 0,5 g/L. Es
esa persona se expone al virus. bien conocido que a partir de este valor se incre-
Son múltiples los factores que determi nan la menta de manera notable e l riesgo de sufrir coli-
ocurre nc ia de lesiones no intenc iona les. E n el ca- siones. Por encima de 0,6 g/L el riesgo se duplica,
so de las colisiones que involucran vehículos a se triplica por encima de 0,7 g/L, por encima de
motor, por eje mplo, los factores re lacionados 0,8 g/L se octuplica, y aumenta 12 veces por enci-
compiten entre el grupo de las infracciones de ma de 1 g/L.
tránsito de peatones y conductores, la poca peri- Está demostrado que la utiliza ción de teléfo-
cia de l conductor y su indiferencia a cumplir con nos celulares mientras se conduce cuadruplica e l
esas normas. riesgo de colisión durante la llamada. Según las
En relación con el exceso de velocidad, se cal- normas de tránsito el manejo debe hacerse con
cula que entre el instante en que un conductor de ambas manos sobre el volante, el uso de un te léfo-
un auto que viaja a 100 km/h reacciona y aprieta no celular impide conduc ir de la manera coITecta.
el freno, hacen fa lta 105 metros para que e l vehí- Sin embargo, las comunicaciones telefónicas rea-
culo se detenga por completo. La decisión de fre- lizadas con manos libres también se asociarían con
nar un auto demora un segundo, el mecanismo de l un mayor 1iesgo, por la distracción que provoca la
freno empieza a actuar a las 5 décimas de segundo llamada.
desde que se apretó el pedal. Si el conductor fuma Las alteraciones del sueño también incremen-
mientras conduce, la reacción tarda 2 segundos tan el riesgo de sufrir un traumatismo, en especial
más. Estas estimaciones resaltan el aumento de l en aquellas personas que desempeñan trabaj os de
riesgo que producen las acciones inherentes al he- riesgo, como los conductores de vehículos de me-
cho mismo de conducir asociadas con el exceso de dia y larga distancia. Según la Sociedad Argentina
ve locidad. del Sueño, un importante porcentaje de colisiones
Aunque las colisiones de vehículos a motor de vehículos a motor se deben a que el conductor
suelen producirse en cruces con semáforos, la ause queda dormido. Estos acontecimientos son más
senc ia de éstos sue le asociarse directamente con frec uentes entre la medianoche y las 6 de la maña-
un porcentaje alto de colisiones. La violación de na y al atardecer, en coincidencia con los picos de
una luz roja siempre provoca una lesión más gra- tendencia del sueño normal.
ve que la que puede originarse en una esquina sin El cinturón de seguridad puede reduc ir de
semáforo, en la cual el conductor tiende a reducir manera sustancia l la incidencia, la severidad y la
la velocidad. La señalización ofrece una seguridad mortalidad asociadas con los traumatismos por co-
re lativa. Las estadísticas de la Po licía Federal de la lisiones de vehículos a motor. Su utilización debe
República Argentina demuestran que ignorar la considerarse como una conducta positiva de pro-
luz roja es la más frecuente de las infracciones ca- tección de la salud, equiparable a realizar ejercicio
lificadas como graves. fís ico, no fumar, seguir una dieta sana o mantener
En cuanto al comporta miento negligente del el peso corporal adecuado. En un trabajo realizado
peatón, las conductas de riesgo más frecuentes por De Haven, piloto de la Primera G uerra Mun-
son cruzar por el medio de la calzada, no mirar a dial convertido en investigador en fis io logía, se su-
los lados al cruzar, itrnmpir en la calle saliendo girió que ante un choque las personas podían estar
entre coches estacionados, calcular erróneamente sujetas por un c inturón de seguridad, bolsas infla-
el tie mpo que se tiene para cruzar, circular entre bles o cambios e n la estructura de l vehículo, según
los autos, no respetar los semáforos y esperar en la la posibilidad de un cuerpo de exponerse a aumen-
calzada para cruzar. tos en la energía mecánica. Sus conclusiones mar-
Los riesgos de lesiones se incre mentan por el ca.ron el protagonismo de la biomecánica en la in-
consumo de alcohol antes de conduc ir. Las perso- vestigación sobre prevención de lesiones. E n nues-
nas con problemas relacionados con el alcohol tie- tro país está vigente la legislación sobre la obliga-
nen casi 5 veces más probabilidades de morir en toriedad de usar cinturones de seguridad (Le:1 Na-
una colisión de vehículos a motor, 16 veces más de cional de Tránsito Nº 24.449), sin embargo, su ta-
morir en una caída y 1O veces más de morir en un sa de uso es inadmisible mente baja, inferi or al
incendio. El consumo de alcohol puede tener con- 10%. Con el mayor cumplimiento de esta medida
secuencias severas para la conducción de un vehí- podría prevenirse un número importante de lesio-
culo, ya que disminuye la actividad refl.ej a al tiem- nes, discapacidades y muertes.
Prevención de lesiones 23
Todas estos ejempl os centra n la prevención de en el caso del suicidi o, implica saber que es nece-
lesiones en la modificación de la conducta. El eje sario trabajar en la legislación para la autorización
de Ja prevención también puede ser la modifica- de venta de armas en numerosos temas de lesiones
ción de los ambientes en los cuales se producen intencionales.
las les iones, dado que hay situaciones en las cua-
les es difíc il y hasta imposible que la persona pue-
da ev itar las lesiones sólo con su propi a conducta. LECTURAS RECOMENDADAS
Por ejempl o, el más prudente de los conductores,
en un vehícul o inseguro no podrá disminuir la in- Anu ario Es tadísti co de la Repúbli ca Argentina. 1996.
tensidad de las lesiones en caso de colisión. IN DEC. Volumen 1O. Mini sterio de Economía y
Por otra parte, casi todos los ejempl os de lo que Obras y Servicios Públi cos. Instituto Nac ional de Es-
se conoce como prevención de lesiones no inten- tadística y Censos.
cionales (antes prevención de accidentes) se rela- Baker S. Fowler C, Li G, et al. Head inj uries incurred by
cionan con las producidas por coli siones de vehí- children and young adults during info rmal rec reatio n.
cul os a motor, pero hay que recordar que las CVM Am J Public Health 1994; 84:649-52.
representan el 25 % del total de muertes por Dunn C, Donovan D, Gentil ell o L. Practica! guidelines
trauma. Esto significa que el 75 % restante (es for perfo rming alcoho l .interventi ons in Trauma Ce n-
decir 3 de cada 4 personas que fallecen por cau- ters. J Trauma 1997; 42 :299-304.
sas traumáticas) no logra concentrar esfuerzos Firearm Injury Prevention: Pos ition paper. Ameri ca n
de prevención como lo hacen las CVM. Co ll ege o f Ph ys ic ian. Ann lntern Med 1998;
En los países desarroll ados son muchas las es- 128:236-4 1.
trategias de intervención que se impl ementan para O 'Conn or P, Schotte nfeld R. Pati ents with alcohol pro-
bl ems. N Eng l J Med 1998 ; 338 :592-602 .
ev itar los traumatismos que tienen lugar, por ejem-
Organi zac ión Panameri cana de la Salud, Prevención de
pl o, en el hogar (di syuntores, detectores de gas y
Acc identes y Les iones. Serie Paltex para ejecutores
de monóx ido de carbono, detectores de humo,
de programas de sa lud, Nº 29, año 1993.
ventanas con seguridad adecuada, alfo mbras fij as,
Rede lmeier D, Tibshirani R. Associati on between ce llu-
etc.), en Ja escuela Uuegos adecuados y seguros) o lar-telephone ca ll s and motor vehi cle collisions. N
en Jos espacios recreativos (cascos, bicisendas, E ngl 1 Med 1997 ; 336:453-8 .
indumentari a adecuada, etc.). Schi eber R, Branche-Dorsey C, Ryan G. et a l. Ri sk fac-
Evidentemente, lo que marca la diferencia es tors for injuries from on-line skatin g and the effecti-
la organización lograda en el relevo de la infor- veness of gear. N Engl J Med 1996; 335: 1630-5 .
mación: conocer no sólo cuántos traumati smos se Thompson D. Journal of Ameri ca n Medica! Assoc iati on.
producen sino también dónde y quién es la vícti- 1996; 276 : 1968 .
ma, o sea cuáles son las pobl aciones de riesgo, in- Thompson D, Dannenberg A, Thompson R. et al. Epjde-
cide notablemente en la pl anificación de las inter- miology of sports injuri es. C hampa ign. 111. : Hu ma n
venciones. Por ejempl o, saber que la pobl ac ión ne- k.inetic press. 1996; 98- 11 2.
gra de los Estados Unidos tiene mucho más riesgo Thompson R, Ri vara F. Protecti ve eq uipment for in- line
de homicidio que la bl anca y que ello se invierte skaters. N Engl J Med 1996: 335: 1680-1.
Capítulo 2-3
La prevención
... si u.na enfermedad estu viera matando a MARCO DE REFERENCIA

nuestros niños en la proporción en que lo hacen PARA LA PREVENCIÓN
los accidentes la gente se desesperaría y de- DE LESIONES: PROMOCIÓN
mandaría que esta matanza se detuviera. DELA SALUD
C. E. Koop El proceso salud-enfermedad ha sido tradicio-

nalmente comprendido en el contexto de las teo-
Entendemos por prevención el conjunto de ac- rías monocausales: agente-h uesped-ambiente,
ciones y medios - actos técnicos, educativos y sa- marco conceptual que deja de lado los aspectos
nitarios, medidas legales, ingeniería sanitaria, psicosociales de la salud y refuerza un enfoque
etc.- que tienen como objetivo la prom.oción pro- biologicista y medicalizado. Según la Carta de
tección y recuperación de la salud individual y co- Ottawa ... la promoción de la salud consiste en
lectiva. Prevenir es preparar y disponer con anti- proporcionar a los pueblos los medios necesa-
cipación lo necesario para evitar un riesgo; es la rios para mejorar su salud y ejercer un mayor
acción más importante a desarrollen; ya sea me- control sobre ella. Y para alcanzar un estado
diante campañas destinadas a crear conciencia en adecuado de bienestarffsico, mental y social, un
la comunidad, o con la implementación de medi- individuo o grupo debe ser capaz de identificar y
das activas y pasivas para dismjnu.ir los efectos de reali::.ar sus aspiraciones, satisfacer sus necesi-
los traumptismos. (/ades y cambiar o adaptarse al medio ambiente.
Barry Pless sostiene que en la actualidad la La salud se percibe pues, no como el obj eti vo si-
prevención de las lesiones no se considera prio- no como la fuen te de riqueza de la vida cotidia-
ritaria, a pesar de que éstas tienen el mismo im- na. Se trata por lo tanto de un concepto positivo
pacto social que e l SIDA, e l cáncer de mama o la que acentúa los recursos sociales y personales
meningitis. Cuando las enfermedades cardiovas- así como las aptitudes fís icas. Por consiguiente,
culares y el cáncer se curen definitivamente, las dado que el concepto de salud como bienestar
muertes por causa traumática seguirán incre- trasciende la idea de formas de vida sanas, la
mentáf!dose porque están ligadas al avance tec- promoción de la salud no concierne exclusiva-
nológico. mente al sector sanitario.
24
La Carta de Ottawa se ha convertido en el ins- para la prevención tanto en la conducta humana,

trumento indispensable para abordar el proceso el ambiente fís ico, socioeconómico, afectivo y
salud-enfermedad en toda su dimensión. Trabajar cultural.
en promoción de la salud implica la elaboración La fase preevento incluye todo lo que deter-
de una política pública sana, la creación de am- mina si el evento tendrá lugar o no: por ejemplo,
bientes favorables, el reforzamiento de la acción en una CVM la imperici a del cond uctor, la mala
comunitaria, el desarrollo de las aptitudes perso- iluminación de los caminos, el mal estado de
nales y la reorienta ción de los servicios sanita- mantenimiento del auto, las actitudes respecto
rios. Es en este sentido que debe cambiarse la del consumo de alcoho l, etc. La fase del evento
orientación tradicional del sector sanitario , me- incluye todo lo que determina si su resultado -en
diante la adopción de estrateg ias de prevención y nuestro caso es un a CVM- será un a les ión o no:
promoción, favo reciendo la participación activa de uso del cinturón de seguridad o no, etc. La fase
las personas, y promoviendo acciones multidisci- posevento determina si la severidad de las conse-
plinarias e intersectoriales. cuenc ias de la lesión puede reducirse: tiempo de
ll egada de la ambul ancia, calidad de la atención
prehospitalaria, desarrollo de centros de trauma,
NIVELES DE PREVENCIÓN etc. El análisis de Haddon sugiere intervenir en
todos estos aspectos para prevenir una lesión.
Mediante la prevención primaria se procura Así como la producción de una lesión requiere
evitar la producción del traumatismo, trabajando la interacción de varios factores , preven irl a puede
sobre el ambiente. las conductas individuales, los requerir una mezcla de medidas o intervenciones.
aspectos socioculturales y las reglamentaciones le- Desde 1962 Haddon ha desarro ll ado y perfeccio-
gales (diseño adecuado de vehícu los, manteni- nado una lista de 1O estrategias generales di seña-
miento de rutas y caminos, áreas recreativas segu- das para interferir en el proceso de transferencia
ras para niños, etc. ). de energía/producción de lesiones que presenta-
La prevención secundaria consiste en asegu- mos a continuación, acompañadas con un ejemplo
rar que mientras se está produciendo la lesión la de aplicación:
persona tenga la protección necesaria y adecuada
para disminuir y mitigar las con secuencias (uso de l. Prevenir la creación del peligro: control es-
cinturón de seguridad. casco, detectores de humo. tricto de la venta de armas a civiles.
cortacorriente, etc .). 2. Reducir la cantidad de peligro: limitar la
La prevención terciaria consiste en lograr que temperatura del agua de la canilla a 52º como
la persona lesionada sea atendida de manera efi- máximo.
ciente y eficaz, para obtener la máxima supervi- 3. Prevenir la liberación de un peligro ya exis-
vencia con el mínimo de secuel as posibles y así tente: mantener los medicamentos fuera del al-
permüir su reinserción social y laboral. cance de los niños.
4. Modificar la tasa de distribución de la libe-
ración de un peligro desde su fuente : cigarri-
MATRIZ BÁSICA llos sin aditivos, para evitar incendios por com-
DE CLASIFICACIÓN bustión del colchón .
S. Separarse en tiempo o en espacio del peli-
El Dr. Haddon es autor de la Matri -: . Básica de gro: construir sobreni veles o bajoniveles para
Clasificación, model o e n e l que se presentan las cru zar ca lles de mucho tránsito.
fa ses y los fa ctores qu e interactú an e interviene n 6. Usar barreras para separar el peligro: colo-
e n la produ cc ió n de las lesion es . En esa matri z cac ión de puertas a prueba de incendio.
se resa lta el va lo r de la visió n epide mi ológ ica de 7. Modificar superficies y estructuras básicas
las lesio nes, y di spone al age nte. al hu ésped y al para evitar el peligro: cinturón de seguri dad y
medi o e n un a consta nte interacción. La matri z es bo lsas inflables .
un c uadro que permite un a visió n más aca bada 8. Incrementar la resistencia al daño: chalecos
de cóm o los fa ctores se predi spone n para dete r- · antibalas para personal de seguridad.
minar la produ cc ió n de las les iones. Describe la 9. Combatir el daño ya hecho: entrenar a la co-
cade na causal de las les io nes e n tres mo me ntos: munidad ei;i primeros auxilios y en reanimac ión
preevento. eve nto y poseve nto. De esta manera cardiopulmon ar.
es posibl e identifi ca r los puntos de interven ción
10. Estabilizar, atender y rehabilitar a la perso- lnjury Preve ntion: meet ing th e challenge: National
na ya lesionada: instrumentar sistemas de Committee for Injury Preve ntion and Contro l.
atención al traumatizado. A merica n Journal of Preventi ve Med ic ine. Yolume
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Press, l 985. 1983 .
Capítulo 2-4
Los sectores involucrados

EL SECTOR SALUD Los problemas de salud tienen múltiples causas

y por lo tanto requieren un enfoque multidiscipli-
El sector salud conoce las causas y las conse- nario y soluciones multisectoriales. Es en este sen-
cuencias de los traumatismos, por lo tanto dispone tido que el sector salud puede generar, coordinar o
de la información adecuada y los recursos necesa- integrar a otros sectores en un plan de acciones in-
rios para intervenir en su prevención. La recolec- tersectoriales que garanticen trabajar para reducir
ción y el análisis de la información sobre proble- costos materiales y económicos, pero fundamen-
mas de salud son algunas de las funciones princi- talmente para evitar el sufrimiento y la pérdida de
pales de las áreas de salud pública. En el caso de la vida humana.
las lesiones, la recolección de información se lle- Algunos ejemplos de intervención del sector
va a cabo con la misma metodología que para las salud para reducir la incidencia y severidad del
enfermedades infecciosas, o sea interrogando dón- trauma son:
de, cuándo, cómo, por qué y a quién. De esta ma-
nera es posible comprender los patrones de ocu- Para la creación de conciencia en el público y la
!Tencia, identificar los grupos de riesgo para cada prevención
tipo de lesión específica y, en consecuencia, utili-
• Difundir información adecuada sobre los trau-
zar la información recabada como punto de parti-
matismos, sus consecuencias y las formas de
da orientador para la selección y el diseño de me-
prevenirlos .
didas preventivas.
• Promover la adopción de conductas seguras.
Además de la capacidad para recolectar y ana-
• Diseñar programas de prevención para cada ti-
lizar información, las áreas de salud pública pue-
po de traumatismo. '
den ofrecer experiencias prácticas y exitosas en la
• Advertir a las autoridades sobre la magnitud,
resolución de problemas de salud en la comuni-
tendencia y las consecuencias socioeconómi-
dad. Esta manera de concebir el alcance del sector
cas del problema.
salud en la prevención de lesiones no sólo permite
prever la cadena de causalidades, sino también in- Para la atención prehospitalaria, intrahospita-
tervenir positivamente en ella, orientar la oferta laria y poshospitalaria
del sistema para brindar la mejor atención inicial
al traumatizado y reducir las consecuencias nega- • Optimizar los servicios de salud para brindar,' una
tivas derivadas de su abordaje inco1Tecto. respuesta adecuada al paciente traumatizado.
27
• Garantizar el cumplimiento de las normas de tructuras gubernamentales, las empresas, los cien-
categorización y acreditación de centros de tíficos, y las organizaciones comunitarias, políti-
atención del traumatizado. cas y religiosas.
• Señalar Ja importancia de la rehabilitación pre- Cabe preguntarse entonces si trabajar en pre-
coz para facilitar Ja reinserción social con la vención es operativamente posible. La respuesta
menor discapacidad posible. en todos los casos es afirmativa. La clave está en
consensuar políticas de trabajo que preserven la
identidad de los participantes, manteniendo una
LA COMUNIDAD clara división de responsabilidades entre los dis-
tintos sectores. Entre las acciones exitosas para
Los programas de prevención no son activida- controlar situaciones de este tipo podemos nom-
des teóricas. Se llevan a cabo en comunidades brar: crear un consejo asesor, formar una coalición
reales con problemáticas específicas, poblacio- comunitaria, explorar cómo los programas pueden
nes diversas con su propia impronta cultural. Te- compartir personal o fondos (o ambas cosas) o fa-
ner presente estos aspectos ayuda a no pensar en vorecer el copau-ocinio de material educativo o de
los programas de prevención como actividades actividades, entre otras.
de laboratorio o incluso exploratorias. Cada vez Una vez implementado este paso se requiere un
que se implementa un programa de intervención mecanismo aceitado de relación entre las organi-
se movilizan aspectos de la vida comunitaria que, zaciones participantes. De esta forma se evitan o
directa o indirectamente, son afectados por las resuelven situaciones relacionadas con la fi gura-
intervenciones desarrolladas. Por tal razón se im- ción-participació n, se aprende a trabaj ar en grupo,
pone la participación de la comunidad y de los y a respetar las disciplinas del otro, aclarando las
actores sociales en Ja aceptación del programa discrepancias en el vocabulario, en la investiga-
desde antes de su planificación y durante todo su ción y en las prácticas.
desarrollo.
Participación implica ser parte y no debe con-
fundirse con la colaboración que en forma cir- TRABAJAR EN UNA COALICIÓN
cunstancial puede pedirse o brindarse. Si bien la
comunidad es nuestra población objeti vo, el pro- Establecer una alianza de trabajo para interve-
grama es para ella y con ell a. Para lograrlo es re- nir en forma positiva en la magnitud del trauma
quisito sostener una co municación constante y constituye un desafío para todos los actores invo-
representativa con los líderes comunitarios, vo- lucrados. Se trata de una tarea sostenida en el
luntarios o representantes de organizaciones e tiempo y en Ja intensidad de trabajo, para estable-
instituciones. cer una cadena de acciones que se vayan fortale-
Trabajar en prevención implica hacerlo con ciendo a medida que se suman, y con ello lograr
otros, coordinar esfuerzos, optimizar los recursos, resultados comprobables. Esta iniciati va requiere
y con complementación interdisciplinaria e inter- garantías de participación y compromiso por parte
jurisdiccional. De lo contrario, si se trabaja en for- de los integrantes.
ma aislada, se ori ginan programas pasajeros, poco Una manera de brindar un marco legal al con-
eficaces y poco representati vos. Lamentablemente senso y a la intersectorialidad lograda es confor-
éste es uno de los errores que se cometen con más mar una coalición cuyos únicos propósitos y obje-
frecuencia. tivos sean la prevención de lesiones y el control
Además, la experiencia de muestra que a pesar del trauma.
del consenso logrado acerca de la necesidad de Una coalición es una organización de indivi-
que las intervenciones preventi vas sean de carác- duos que representan una variedad de grupos de
ter multisectorial, hay claras razones que obstacu- interés, los que se unen para compartir recursos,
lizan la integración en el trabajo. Entre los obstá- conocimientos y experiencias, en la cual cada
culos más destacables están los conflictos que grupo aporta además la acción apropiada a su
surgen cuando las organi zaciones que debieran área de interés para posibilitar un cambio, traba-
interactuar intentan preservar sus individualida- jando en pos de un objetivo común. El propósito
des a ultranza, así como los litigios respecto de la de la coalición es tratar de alcanzar mayor impac-
autonomía de cada una. Otro obstáculo es la falta to. Las coaliciones alcanzan una masa crítica de-
de costumbre de coordinar estrategias comunes trás de un esfuerzo comunitario, ayudan a los gru-
entre los diversos sectores involucrados: las es- pos a confiar en los otros y reducen la probabili-
dad de malgastar recursos a causa de la compe- por la subsistencia de esa persona y su. fam i-
tencia in.necesaria entre grupos. lia.
L a coalición fac ilita que e l programa de pre- No comprendemos el pensamiento que per-
ve nci ón adqui era un alto grado de reconoc i- mite al demandante creer que sólo se trata de
mie nto y credibilid ad com uni tari a, como tam- él ".
bié n qu e se formen redes de di stribución y con- Simon V. Sargent, 346F Supp. 279 (Mass.,
trol de los materiales producidos, de instru cto- 1972), affirmed in. 409 U.S. 1020 ( 1972). En. ln-
res para e l entrenami ento y de personas para la jury Prevention. National Committee far ¡,~¡u. ry
implementac ión de las accio nes. Ta mbi én se Preven.tion. an.d Con trol. Oxford Uni ve rsity
ej erce mayo r pres ió n cuand o e l progra ma re- Press, New York, 1989.
qui ere vo tos para apoyar cambios legislativos o
de po líti ca de sa lud , o cuando necesi ta e l apoyo Como ya he mos visto e n el capítul o so bre
del públi co y de los profesiona les para co nse- e pide miología, e n la Argentina y e n los países
guir fondos. en vías de desarrollo en ge nera l, las co li siones
Para ser efectiva un a coalición necesita tres ele- de ve hícul os a moto r (CVM) son las mayo res
mentos: res pon sa bl es de las mu ertes por causas traum á-
ticas no intenci onales. Es te hec ho ha marcado la
l ) La organi zac ión que asume la respon sa bilidad preferencia por las intervenciones qu e buscan
y la conducc ión del programa. que las pe rso nas mod ifiquen sus conductas de
2) Un coordin ado r (miembro de la organización ri esgo por otras nuevas, más seguras. Tambié n
líder y preferentemente rentado) res ponsab le han surg ido intervenc io nes que se basa n en co n-
de: tro les legis lat ivos más severos , para gara ntiza r
e l cump limi ento de las reg la mentac iones vigen-
• planificar la meta y los objetivos, y asegurar
tes qu e pe nali za n, por ejempl o , condu c ir en es-
qu e se cum pl an,
tado de ebriedad , e l no uso de l c inturón de segu-
• planear y diri gir los encuentros,
rid ad y de l casco para los motoc ic li stas , co ndu -
• servir de nexo para la comunicación intern a
cir con menores de edad en e l as iento delantero,
entre los mi embros de la coalic ión,
etc . En este punto se ha generado un a controver-
• aportar la motivación necesaria para llevar
s ia so bre los alcances qu e ti e ne n los sectores
ade lante las actividades,
públicos respecto del derecho de las personas a
• direccionar el proyec to hac ia su cumpli -
dec idir so bre su propi a vid a . ¿Hasta dónde el
mi ento .
sector público se entromete en el ámbito de lo
3) Miembros entusiastas y comprometidos, res- privado o, lo que es igual , hasta dónde una
ponsables de difundir la info rm ació n y co ndu - decisión personal repercute en el ámbito pú-
ci r las ac ti vidades. blico?
Existen ad hesiones a la teoría de que, por ejem-
Los e1Tores más comunes que se cometen cuan- plo, obligar a un conductor de moto a utili zar cas-
do se trabaja en una coalición se producen en co es avasall ar su deci sión personal. Si n embargo,
cinco áreas: dinámica de grupo, prob lemas con el derecho del gobie rn o a proteger a los ciudada-
miembros difíc il es de satisfacer. recambi o fre- nos del daño, va liéndose de med idas qu e restrin-
cuente de los representantes, plan ificac ión in sufi - ge n la libertad individual. está estab lec ido. Este
ciente y cambi os en los objetivos que la coa li ción derecho incorpora la idea ele qu e el daño que po-
se había propuesto . tencialmente se puede causar a la comunidad es
superi or al que produce la restricción de la li bertad
incli viclual.
LAS PERSONAS Otro argumento que surge en esta controve rsia
afirma que la elecc ión personal sólo afecta a quien
"Desde el momento en que se produce la la toma. Sin e mbargo, es necesari o recordar e l cos-
lesión, la sociedad levanta a la persona de la to económico (q ue implica no sólo asistir a un le-
ca lle, la entrega a un hospital municipal y a sionado sino también los costos sociales que se ge-
un médico mun icipal, le provee una compen- neran) que es afrontado con el aporte de toda la
sación si no pu ede trabajar lu ego de qu e se comun idad; o sea que las consecuencias derivadas
recupera, y si la les ión le causa discapa cidad de la deci sión de cada persona traspasan los lími-
perman ente. puede asumir la responsabilidad tes de lo privado .
A su vez, el argumento basado en los recursos LECTURAS RECOMENDADAS

podría cuestionarse sobre la base de que la pre-
venc ión de lesiones y la reglamentac ión legisla- lnjury Preventi on: meeting the challenge: NationaJ Com-
tiva requieren recursos tan importantes como los mittee for lnjury Prevention and Control. American
necesarios para la atención del traumatizado. Si n Journal of Preventive Medicine. Yolume 5 Nu mber 3.
embargo, en este punto debe recordarse que la Oxford University Press. New York, 1989.
dimensión de la prevención y el control de lesio- Neira J, Bosq ue L, luli ano Y. Investigación sobre la
nes también abarca la preservación de la vida mag nitud de los accidentes y la atención médica de
humana y el mantenimiento de su calidad, entre emergencia en la ciudad de Buenos Aires, Revi sta
otros factores . SAME, vol. 5, Nº 3, Buenos Aires, 1997.
Capítulo 2-5
Diseño de programas
de prevención
El equipo de salud, en particular los profesio- ción, sí se pueden establecer los pasos que opor-
nales que se desempeñan en la atención prehospi- tunamente deben darse: recolectar y ana lizar la
talaria y en los departamentos de urgenc ia, reciben información, seleccionar la lesión y la pobla-
a diario a víctimas de lesiones de diversa grave- ción, determinar las estrategias de intervención,
dad. Estos casos son una evidencia clara de inter- desarrollar un plan de implementación; identifi-
venciones de prevención fallidas o que no se lleva- car, seleccionar y obtener el compromiso de or-
ron a cabo. ganizac iones de la comunidad ; orientar y entre-
La premisa que debe regir un programa de pre- nar a las organi zaciones y a los individuos para
vención parte de la concepción de que siempre es implementar e l plan ; poner en marcha e l pro-
posible interveni1: grama, así como monitorearlo, apoyarlo y eva-
Cuando se trabaja en prevención, casi en forma luarlo.
espontánea se piensa en desa1Tollar campañas de
difusión basadas especialmente en el uso de los
medios masivos de comunicación. Se suele creer DIEZ PASOS PARA CREAR
que con campañas informativas se puede, por UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN
ejemplo, influir en las políticas, lograr cambios es- DE LESIONES
tructurales y del ambiente y educar para la seguri-
dad, entre otras tantas bondades atribuidas a la du- l. Recolectar y analizar la información
pla informac ión-medios masivos. Es por ello que
en muchas campañas preventivas se sobrevalora el El prime r paso en la planificación de un pro-
papel de la información . Sin embargo, la informa- grama de preve nción es identificar e l problema
ción sola no basta: el conocimiento de los riesgos sobre e l que se quiere inc idir. Se trata de un pro-
no es suficiente para que se opte por una vida sa- ceso de decisión y definic ión que aclara e l tipo
ludable. Se llega a cambiar a través de un proceso de lesió n a prevenir, la población con la que se
que brinde los conocimientos, ofrezca las herra- va a trabajar y la di sponibilidad de recursos. Es-
mientas y logre la motivación que lleva al sujeto a ta etapa comprende la recolección de toda la in-
incorporar e l comportamiento deseado al reperto- formac ión disponible sobre e l tema, o sea que se
rio de sus conductas habituales. trata de conocer quién muere, quiénes quedan
Si bien es c ierto que no pueden establecerse discapaci tados, quiénes se hospitali zan y por
fórmulas o recetas para un programa de preve n- qué, etc .
31
La base de datos creada será nuestro punto de • Costos de las lesiones: conocer el impacto
partida orientador para la determinación de las económico de las les iones, para determinar
metas, los objetivos y la selección de las interven- si justifican la inversión en programas de
ciones. De la calidad de los datos y de su interpre- prevención y control. Determinar quién
tación correcta dependerá el rumbo y los aciertos proveerá los fondos necesarios para el pro-
del programa. En ningún caso sirve extrapolar in- grama .
formación de otras rea lidades ; lo conveniente es
recoger datos propios o bien utilizar los que pro- b. Conocer cuál es la percepción comunitaria
vengan de fuentes confiables. Los hospitales, las del problema: la información cruda puede de-
universidades, los centros de investigación, e l Es- cir mucho acerca del problema: pero, sin em-
tado, la po licía, los bomberos, las organizaciones bargo, no dice nada acerca de la percepción que
no gubernamentales y los sistemas de emergencias la comunidad tiene sobre ese problema. Una
son algunas fuentes de información. forma de recabar esta información es mediante
Los datos pueden variar según las fu entes y los la apertura y mantenimiento de vías de comu-
criterios de codificación de cada una; por ello es nicación entre e l programa y la población obje-
importante poner el énfasis en las tendencias gene- tivo, así como entre e l programa y las organi za-
rales, ya que es probable que éstas no difieran aun- ciones participantes . No contemplar este paso o
que la información no esté actuali zada. También desjerarqui za r lo que la gente cree, piensa y
es importante recordar que al trabajar con una co- siente sobre la problemática en cuestión, es uno
munidad específica es más útil la información lo- de los errores más comunes que se cometen y
ca l que la nacional. un pasaje seguro al fracaso de nuestra interven-
Cuánto se investi ga estará determinado por ción .
los recursos disponibles, el ni vel de inform ac ión c. Conocer qué recursos pueden usarse para
que se neces ite (es dec ir cuánto se qui ere defi nir tratar el problema: se trata de conocer todos
sobre la les ión y la població n o bjetivo), y cuán- los recursos di sponibles o potencialmente dis-
ta info rm ac ió n es necesaria para prese ntar ante ponibles para trabajar en la prevención del pro-
los pos ibl es auspiciantes y participantes del problema. Esta disponibilidad de recursos puede
grama. estar dada por organi zac iones gubernamentales
La identificación de l problema req ui ere el o no gubernamentales, por estructuras informa-
cumplimiento efectivo de S tareas, independiente- les de poder de la comunidad gestionadas por
mente de la secuencia temporal en que se realicen: líderes claves en lugares insospechados.
d. Conocer cuáles son las características de la
a. Conocer la naturaleza del problema: implica población: contar con datos demográficos.
disponer de datos mu y claros sobre e l tipo de geográficos y económ icos. Conocer directa-
lesió n a prevenir. La información puede brin- mente la población , su medio y los balTios . Los
darnos un panorama ge neral sobre la les ión o porcentajes de población joven y vieja. Cono-
centrarse en una lesión de la que sólo se sospe- cer la estruc tu ra de servicio de salud y de otros
cha su magnitud. En una comunidad se pueden servicios di sponibles. Realizar un mapa de los
determinar los siguientes patrones de lesiones: lugares especiales de esa com unidad, los luga-
res de riesgo. Conocer de qué viven sus hab i-
• Lesiones problemáticas: conocer las les io- tantes, sus ocupaciones más comu nes y los
nes más frecuentes y su grado de severidad, riesgos asociados con ellas. Co nocer sus luga-
para orientar sobre los objetivos a plantear- res recreativos y sus riesgos potenciales. Cono-
se y las entidades a convocar. cer los determinantes más comunes de lesiones
• Población de riesgo: conocer los grupos en el hogar. Conocer las formas de transporte
que más se lesionan. los que concentran los más usadas. las condiciones climáticas y los
índices más altos son nuestra població n ob- riesgos asociados. etc.
jetivo. e. Conocer cuál es el clima político: conocer la
• Causas de lesión: conocer la multiplicidad política comun itari a. los sectores que pueden
de circunstanc ias que cond ucen a la produc- influir -en forma negati va o positiva- en esa
ción de les iones, para determ inar una base comunidad. así como las personas u organi za-
in for mati va que nos oriente en la se lección ciones que fo rman opi ni ón, aca paran la aten-
de las estrategias de intervención más apro- ción de los medios de comunicació n e influyen
piadas. en la acc ión de gobierno. Conocer los voceros
y los portavoces ; en todos los casos es preciso 3. Determinar las estrategias

conocer el grado de legitimidad y confiabilidad de intervención
de quienes se atribuyen la representación de un
grupo o comunidad. Conocer la legislación vi- Las estrategias de intervención son un método
gente relacionada con la prevención de lesio- comprensivo para disminuir la magnitud de las le-
nes. Identificar a las personas de la comunidad siones en nuestra población blanco. La multiplici-
y del sector de gobierno capaces de gestionar y dad de estrategias a utilizar en el desarrollo de un
asignar los fondos necesarios, así como la for- programa depende exclusivamente de la realidad
ma de promover estas decisiones. En definitiva, en la que vamos a intervenir. No hay tendencias
se trata de conocer los líderes políticos, rel igio- que indiquen preferencias por el uso de una u otra
sos y sociales para sumarlos al programa o con- estrategia, aunque sí hay consenso respecto de la
seguir que le brinden su apoyo. necesidad de contar con estrategias globales.
Cuanto más amplio sea el aban ico de estrategias a
Siempre habrá información para recolectar, desarrollar; mayores serán las posibilidades de lo-
pero en un momento dado habrá que conside- grar el objetivo.
rar que la información que se posee ya es sufi- Otro recurso exitoso consiste en integrar algu-
ciente para continuar con el paso siguiente. nas de las estrategias utilizadas en programas en
marcha, ya que son más fáciles de implementar y
sostener. Además los recursos disponibles se opti-
2. Seleccionar la lesión y la población mizan al no duplicar esfuerzos en programas que
por no tener garantizada la continuidad de los fon-
Una vez recabada la información sobre el con- dos se terminan cuando éstos se agotan.
texto general de las les iones, es necesario especi- Las estrategias pueden ser activas o pasivas.
ficar la lesión sobre la que se va a trabajar y la po- Las estrategias activas requieren acciones re-
blación objetivo. Ello permite centrar los esfuer- petidas para lograr el beneficio protector, o sea
zos de prevención, también facilita el desarrollo que necesi tan que las personas adopten un com-
del plan del programa y la evaluación . Además de portamiento nuevo y que ade más lo mantengan en
identificar las lesiones que producen más muertes el tiempo . Algunos ejemplos son usar cinturón de
y discapacidades, otros factores que pueden ayu- seguridad, casco para andar en bicicleta o cruzar
dar a acotar la elección son : por la senda peatonal. Para que las estrategias ac-
tivas sean efectivas es necesario implementar una
• La severidad de las lesiones (hasta qué punto variedad de intervenc iones co mpleme ntarias. Por
producen muerte y di scapacidad). ejemplo, una campaña para promover que se cru-
• La frecuencia de las lesiones (por grupos de ce por la senda peatonal puede aumentar e l res pe-
edad, relacionar vidas salvadas y discapacidades to de los conductores hacia la senda. Además. pa-
prevenidas, identificar la población vulnerable). ra que estas intervenciones activas te ngan éx ito es
• La existencia de un método de prevención efec- preciso que e l sujeto acepte la conducta segura y
tivo de la lesión (por ejemplo las lesiones de haga de ella un hábito. Por ejemplo. en e l caso de
peato nes de edad escolar pueden producir más los cinturones de seguridad no automát icos se re-
muertes que la bicicleta; pero para ésta existen quiere que quien los usa se lo abroche cada vez pa-
los cascos, mientras que para las primeras no ra ser protegido. Por tratarse nada menos que de la
hay disponibles estrategias de bajo costo con modificación de una conducta, las acciones se de-
efectividad demostrada como métodos de pre- ben planificar en fo rma específica para la pobla-
vención). ción de referenc ia. en e l largo plazo y con monito-
reo permanente. ·
También es importante considerar los recursos Las estrategias pasivas requieren poco o nada
materiales, humanos y económ icos disponibles; el de acc ión individual, ya que provee n protección
interés y conoc imiento del problema por parte de automática a quienes están expuestos. Algunos
la comunidad (recordar que algunas lesiones son ejemplos son las bolsas de aire en los automóviles
estac ionales y e l interés puede aume ntar en esa o los detectores ele incendio en los lugares ele tra-
época); la existencia de otros programas locales bajo . La primera es un ejemplo c lásico de las me-
sobre el problema (puede ser bueno sumarse pero didas pasivas (o automáticas). En un choq ue fron-
también hay que pensar si con ese programa ya es tal la bol sa de aire se infla en forma automática pa-
suficiente). ra servir de co lchón al conductor y prevenir las le-.
siones . Las medidas pasivas que no requieren ac- dres a tener y usar el asiento como corresponde,
ción suelen describirse como "mejores o más efec- sería la interve nción a implementar ; usaríamos las
tivas" que las acti vas, a pesar de que muchas veces intervenciones de educación/cambio. Por lo tan-
son difíciles de implementar (como ocurre con las to, para brindar protección efecti va a los ocupan-
air bags) porque requieren cambios legislativos o tes de automóviles y maximizar la protección de
de regulación dirigidos a introducir modificacio- los asientos de seguridad para niños se impone una
nes específi cas de los productos . Una nueva legis- combinaci ón de estrategias .
lación sobre este tema, más protectora, requiere Desarrollar e implementar esta mezcla progra-
difundir info rmación que cree conciencia tanto en mática implica esfuerzos combinados por parte de
el público general como en los legisladores. Un médicos, leg isladores, personal de policía, investi-
ejemplo claro de esto es la lucha de más de dos dé- gadores, empresarios, padres y otros profesionales
cadas que se mantuvo en los Estados Unidos por del cuidado de la salud . Los resultados más desta-
los air bags, que ahora están di sponibles. En el ca- cados de estos esfu erzos se han logrado medi ante
so de la prevención de lesiones, las estrategias pa- inte rvenci ones leg islac ión/refu erzo e ingeni e-
sivas son efi caces dado que actúan en fo rma auto- ría/tecnología, o sea por medio del control y los
mática, aunque las verdaderas intervenci ones pasi- cambios en los productos. Las intervenciones de
vas son pocas . La cuestión, entonces, no es adhe- educación/cambio de conducta son menos conoci-
rir absolutamente a un tipo de intervención, sino das dentro del campo de la prevención de lesiones
combinar estrategias para obtener la combinac ión y por ello requieren un comentario un poco más
más efecti va. detall ado. Son intervenciones basadas en la teoría
Las estrategias de prevención pueden orientar- de que las les io nes son el resultado de causas am-
se a los siguiente tópicos: bientales y de conducta. Aunque los abordajes pa-
sivos son preferibles a los activos, es difícil pensar
• Legislación-refuerzo de la ley: es la elabora- un cambio del ambiente que no incluya algún
ción de leyes nuevas o el énfas is en el cumpli- componente de la conducta. La educación sobre el
miento de las existentes . riesgo de sufr ir lesiones y la promoción de con-
• Ingeniería-tecnología: son los cambi os a in- ductas cada vez más seguras requieren un proceso
troducir en el diseño de los productos, para que gradual. Se necesitan más estudios para evaluar el
brinden la seguridad adecuada y prevengan las beneficio en el largo pl azo de los programas edu-
lesiones. Esta estrategia también incluye las re- cati vos y cómo pueden combinarse con otros para
fo rmas en el medio físico, para que éste sea se- acelerar el cambi o de conducta, dado que la com-
guro. probación de los efectos de las campañas educati-
• Educación-cambios de conducta : es aquell a vas puede no advertirse antes del primer año de
estrategia dirigida a educar sobre la necesidad implementada la intervención.
de la prevención o a modificar determj nadas La psicología tiene mucho que ofrecer al cam-
conductas de riesgo. po del contro l de lesiones, en la comprensión de
los determinantes de la conducta de riesgo y en el
Por ejemplo, si el objetivo es que los menores desarrollo de estrategias efectivas para el cambio
de 12 años que viajan en vehículos a motor lo ha- de conducta. A unque la investigación psico lógica
gan en asientos de seguridad, especi ales para ni- y sus aplicac io nes en el campo de las lesiones se
ños . ubicados en el asiento trasero del automóvil , ha desarro ll ado con lentitud, la intervención se ha
deberíamos implementar intervenciones destina- basado cada vez más en el reconocimiento de que
das a la sanción de nuevas leyes específi cas o a la prevención de les iones incluye acciones indi vi-
que se refu erce la legislación vigente (interven- duales relac ionadas con la protecc ión, la precau-
ción de l tipo legislación/refuerzo). Como además ción y el riesgo . El papel que las decisiones y las
neces itamos que el asiento sea el adecuado, imple- elecciones de los estil o de vida desempeñan en el
mentaríamos intervenciones del tipo ingenie- control de les io nes no debiera subestimarse.
ría/tecnología. Pero los as ientos muchas veces El limitado éx ito que han tenido las interven-
son usados en fo rma incorrecta y ell o los hace ine- ciones del tipo educac ión/ca mbio de conducta en
fec tivos; por lo tanto, para que tengan un efecto la prevención de lesiones puede ser en parte resul -
protector real es preciso que se los utilice de ma- tado del fracaso en la comprensión de las causas
nera apropiada. En este punto la educación centra- conductuales de las les iones. Las intervenciones
da en la fo rma correcta de usar el asiento, que de l tipo legislación/refu erzo e ingeniería/tecnolo-
brinde la info rmación precisa y moti ve a los pa- gía sí tienen el potencial para proteger el mayor
número de personas , por lo que debieran emplear- seada. Son definiciones cuantificables y mensura-
se siempre que sea factible. Pero la educación bles de lo que el programa realizará. Los objetivos
-tanto del sector político como de la población ge- de proceso se refieren a quién efectuará la acti-
neral- suele ser un antecedente de la acción pre- vidad.
ventiva. La educación también es necesaria para El plan de implementación incluye el desairn-
lograr la aceptación pública de la nueva legisla- llo de las ideas del programa: cada objetivo requie-
ción y como un medio para incrementar el acuer- re acciones específicas; por ejemplo, la programa-
do con la ley. Asimi smo, ante la necesidad de rec- ción puede incluir participación en acontecimien-
tificar la fa lta de adhesión de los usuarios de la tos especiales, colegios, asamb leas etc. Es útil ele-
medida preventiva o el uso inco1Tecto de las tecno- gir una estrategia de implementación que se haya
logías de prevención de lesiones, la educación se diseñado con anterioridad, porque esto implica
transforma en una modalidad prioritaria. que también se ha evaluado su eficacia, lo que per-
mite adaptarla a los recursos, necesidades y priori-
dades del programa para que funcione mejor y ge-
4. Desarrollar un plan de implementación nere un sentido de pertenencia. El plan de imple-
mentación debe incluir un método organi zativo;
Este paso incluye establecer las metas y los por ejemplo, se puede hacer una línea de tiempo
objetivos del programa. para el proyecto en general y otra pai·a las activi-
Las metas brindan la dirección del programa, dades comunitarias.
son definiciones generales que sirven de marco Un ejemplo de un programa pai·a disminu ir la
para los objetivos buscados. Las metas son cartas mortalidad tendría la meta y los objetivos q ue se
de intención, declaraciones claras de aspiración de observan en el cuadro 2-5-1. La meta es amp li a,
lo que el programa pretende. Los objetivos deter- no se especifica la manera en que se va a lograr
minan cómo se logrará la meta; deben ser especí- y tampoco da c uenta de las características del
ficos, limitados en el tiempo y medibles. programa. Esta meta debe ir acompañada con
Los objetivos pueden ser de resultados o de objetivos mensurables que detallen cómo el pro-
proceso. Los objetivos de resultados dan cuenta grama alcanzará sus metas y cómo se medirá su
de la evo lución deseada del programa y pueden progreso.
presentarse en términos de tasas de lesión, nivel Tanto en los objetivos de proceso como en Jos
de conciencia de la población , actitud , comporta- de resultados, deben explicitarse con claridad los
miento y medio ambiente, o políticas públicas. resultados esperables y la magnitud necesaria de
Los objetivos de resultados definen quién será los efectos para lograr el cambio. Un programa
afectado por la actividad. Los indicadores tam- que pretenda generar cambios estructurales o de
bién se asocian con el factor tiempo. En este pun- comportamiento debe evaluar la importancia que
to encontramos que al medir los resultados y eva- tiene el tiempo en la programación de las accio-
luarlos, la mortalidad y la morbilidad son los in- nes, dado que pueden requerirse años para demos-
dicadores de mayor contundencia y significación. trar cambios en las tasas de lesión. Por ell o es con-
Según el National Committee for Injury, Prevention veniente trabajar también con objeti vos alcanza-
and Control , si estableciéramos un esquema de je- bles y valorables en el corto plazo. de manera que
rarquías entre los indicadores , les siguen , en or- permitan mantener el interés en el programa el
den de importancia, las víctimas asistidas en los tiempo total requerido para demostrar cambios
departamentos de urgencia, todas las lesiones que verdaderamente significativos .
recibieron tratamiento médico, la observación di-
recta del comportamiento o del medio ambiente,
el monitoreo de la política pública o de la prácti- 5. Identificar, seleccionar y obtener
ca relacionada con la lesión y su prevención, las el compromiso de organizaciones
medidas de comportamiento autotTepetidas y por de la comunidad
último, las medidas para crear conciencia, las ac-
titudes, las creencias o la intención. Esta escala de Un grupo de organi zaciones que acuerden lle-
evaluación responde tanto a la recolección de da- var adelante un programa de prevención de lesio-
tos como a las posibilidades de interpretación que nes logrará más que una organización por sí sola,
ofrecen. ya que una coalición, como hemos visto antes,
Los objetivos de proceso presentan la relación contará con una mayor cantidad de recursos tanto
entre la actividad del programa y la evolución de- materiales como humanos. Al buscar el apoyo o la
Cuadro 2-5-1. Programa para disminuir la mortalidad
Meta Objetivos de resultados Objetivos de proceso e intervención
Disminuir la mortali- En un período de 5 años En un período de 5 años llevar a cabo campañas de educa-
dad de los conductores disminuir la mortalidad de ción general sobre el uso obligatorio del c inturón en los
de vehículos a motor 22 X 105 a 18 X 105 . asientos de los adultos y los de los niños (con si lla o si n ella)
modificando la forma y la importancia de estar sujeto. Intervención: utilizar varias
en que manejan y la En un período de 5 años medidas para crear conciencia en la población, desde notas
valoración que tienen aumentar "siempre" y "ca- periodísticas hasta recomendaciones impresas en facturas
obre la forma segura si siempre" la tasa de utili- de servicios
de conducir zación de cinturones de se-
guridad de 27 a 62% En un período de 5 años. realizar sesiones de educación con
grupos reducidos de adultos y niños. Intervención: enseñar
En un período de 5 años a usar el cinturón en preescolar y primaria; presentación en
di sminuir e l número de grupos comunitarios
choques de 855 a 750 (es
conveniente siempre ex- En un período de 5 años desarrollar una campaña intensiva
presarlos en % de choques sobre el uso del cinturón. Intervención: distribución de pre-
por población o choques mios a quienes usan e l cinturón (p. ej ., al ingresar en e l es-
por km recorrido) tacionamiento de espectáculos. ferias. supermercados)
En un período de 5 años realizar sesiones de educación pa-

ra conductores de autos y camiones en los tópicos de segu-
ridad . Intervenciones: cursos de educación para el conduc-
tor, de mantenimiento de camiones. así como de operativi-
dad y seguridad para conductores de camión y empleados
de las empresas de camiones
participación de organizaciones de la comunidad, los objetivos. pero las actividades son responsabili-
en una coalición es importante: dad de todos los miembros del grupo. En este sen-
tido, el desarrollo de un plan de acción formaliza el
• Considerar que las organizaciones deben tener compromiso de cada miembro con actividades es-
una misión coherente con la meta del programa pecíficas y su manera de contribu ir. Las tareas que
• Tener en cuenta todos los aspectos del proble- cada miembro tendrá a su cargo pueden seleccio-
ma para asegurar una mezcla de todas las pro- narse y asignarse basándose en las actividades que
fesiones y disciplinas necesarias que facilite e l cada uno esté acostumbrado a hacer y para las cua-
cumplimiento de la meta. les tenga los recursos y habilidades necesarios.
• Considerar organizaciones y grupos no tradi- El plan de acción varía de acuerdo con la es-
cionales. trategias que se han seleccionado:
• Pensar en los recursos necesarios y en las orga-
• Estrategias educacionales: los esfuerzos educa-
nizaciones que pueden faci litarlos.
cionales más efectivos combinan la interacc ión
personal con materiales impresos y campañas
No todas las o rgani zaciones que se contacten
en los medios. En la medida en que se utilicen
participarán, por e llo debe conformarse una larga
la mayor cantidad de maneras y espacios para
lista de organi zaciones públicas y privadas que
mostrar e l mensaje de prevención, se logrará un
evitará ser excluyentes en la convocatoria.
mayor efecto.
• Estrategias legislati vas: son muy efectivas, pe-
ro es importante tener en cuenta que influir en
6. Desarrollar un plan de acción
el proceso legislativo requiere mucha planifica-
c ión y trabajo en el largo plazo. Las siguientes
El plan de acción es el paso por paso de las ac-
herramientas son recomendables:
tividades que se llevarán a cabo de acuerdo con las
estrategias seleccionadas. La organización coordi- Acercar a los legisladores información clara
nadora es responsable del desarrollo de la meta y sobre costos y otros aspectos del problema.
así como la pro puesta legislativa y las ideas espera de ellas y cómo abordar las actividades. A
sobre cómo lograr la aplicación de la ley medida que el proyecto continúa y crece, será ne-
Presentar info rmación convincente: muchas cesario entrenar a nuevos miembros; este paso im-
veces el argumento económico es más per- plica una comunicación abierta, de ida y vuelta,
suasivo que la mortalidad. entre quienes trabajan en el programa. Ello permi-
Lograr que uno o más legisladores lancen el tirá establecer el diálogo sobre la utilidad de los
proyecto de ley, así éste tendrá una mayor métodos, la efecti vidad de las herramientas y la
llegada a los otros legisladores y al público reacción de la comunidad.
a través de los medios.
- Establecer un contacto cercano con alguien
pertenec iente al equipo de un legislador. 8. Implementar el programa
Demostrar a los legisladores que la comuni-
dad tiene interés en la ley. Hay que comenzar; no planear para siempre. El
entusias mo inicial de los participantes del progra-
• Estrategias tecnológicas: son dos los pasos vi- ma de prevención se perderá si la planificac ión es
tales cuando se eligen estas estrategias; por una demasiado larga y las actividades no comienzan.
parte, es necesario desarrollar y producir el mé- Los planes pueden ser ajustados y modifi cados du-
todo tecnológico, pero además es indi spensable rante la implementación del programa, esto es lo
comercializarlo (colocarlo en el mercado). El que determina que éste sea flexible y responda a
primer paso puede no estar de ntro de las capa- los obstác ulos . Es importante no hacer todo en el
cidades de la coalición; sin embargo, un pro- comienzo: se pueden guardar ideas y actividades
grama basado en la comunidad puede ser mu y que requieran mayor planificac ión para etapas fu-
efectivo a la hora de distribuir el elemento y turas y comenzar con las acti vidades que tienen
pro mocionar su uso una vez que ha sido desa- más probabilidad de éx ito, lo cual también fo rtale-
rroll ado. Por ejemplo, se puede incorporar un cerá al programa y alentará a los participantes a
plan de descuento acordado con los fabricantes continuar.
y distribuidores, o juntar fo ndos para comprar
el elemento en grandes cantidades y así lograr
un menor costo de venta al público, también 9. Monitorear y apoyar el programa
crear un aumento en la demanda puede hacer
que los costos bajen. Es necesario mantenerse en contacto con todos
los involucrados en el programa y monitorear las
actividades, para tener la seguridad de que todas
7. Orientar y entrenar las partes del proyecto se desaITollan con tranqui-
a las organizaciones y a los individuos lidad. Los encuentros pueden brindar la posibili-
para implementar el plan dad de comunicarse internamente y son un meca-
nismo para involucrar a todo el grupo en las ins-
Es beneficioso que los participantes del progra- tancias exitosas y en las áreas prob lemáticas.
ma de prevención te ngan una comprensión general Una vez que el programa comenzó, la mayoría
de la amplitud y el alcance del programa, cómo és- de las deci siones de ben ser grupales: las decisio-
te aborda la necesidad de prevención y cómo se in- nes colectivas aumentan la cohes ión del grupo y
serta en el panorama general de Ja prevención de pro mueven un sentido de pertenencia y responsa-
lesiones. Aunque no es necesario que las personas bilidad. De todas maneras, la comunicación indi-
de la comunidad tengan el conocimiento de la fi - vidual entre el coordinador y un miembro puede
losofía de la prevención de lesiones, esto puede ser necesaria para brindar pericias técnicas o tratar
ay udar para hacer que todos los que hacen el pro- una decisión que sólo atañe a ese miembro.
grama sean embajadores de Ja prevención de lesio- Un fo rmul ario que cada miembro participante
nes: mientras más conocimiento y comprensión complete para cada acti vidad puede ser una fuente
posean, mayor será su influencia cuando interac- valiosa de información (a cuántas personas se lle-
túen con otros . gó con la actividad, cuántos fo lletos se repartieron,
La orientación y el entrenamiento de quienes cuántas horas se le dedicaron a la actividad, etc.) y
implementan el programa ay uda a asegurar que además será útil para la evaluación.
cada miembro comprende su papel. Cuando las Es importante la fl exibilidad: el programa ideal
personas comienzan su tarea deben saber qué se que se puso en papel podrá cambiarse de ac uerdo
con la realidad de implementación. En este senti- • es necesaria aunque se utilice un programa

do el coordinador debe estar atento a las necesida- que ya ha sido desarrollado y evaluado, por-
des de cambio y proveer métodos más adecuados que sirve para monitorear el progreso y medir
a la situación. También se debe estar atento a la di- el éxito del programa en una comunidad es-
námica de grupo: un programa de prevención pue- pecífica.
de estar formado por personas con diferentes his-
torias y puntos de vista. El proceso grupal es gra- Los programas que contemplan la evaluación
tificante, pero puede ser un gran desafío. desde el inicio, durante la planificación, la etapa
de testeo, la implementación y la evaluación final
de resultados son los programas en que puede
10. Evaluar el programa evaluarse a ciencia cierta el impacto, la llegada, la
penetración, y definir el acierto y la oportunidad
"Tener éxito en un tiempo razanable es ex- de las estrategias elegidas en cada caso. Existe
tremadamente importante, porque el éxito una clara diferencia entre los programas que eva-
ayuda a obtener apoyo comunitario y político, lúan y entre los que no son evaluados. De los pri-
fondos futuros y recursos" meros tenemos datos ciertos y confiables, enton-
Dra. Sylvia Micik ces podemos compararlos, usarlos como antece-
dentes, aprender. De los segundos en cambio no
Todo programa que se implementa tiene la exi- podemos decir nada, porque nada han dicho.
gencia de tener éxito. Esta exigencia es estructu- Cada programa debe ser evaluado pero no
ral; sin éxito no hay impacto en la población, tam- siempre de la misma forma ni con el mismo rigor
poco gestión de recursos, apoyo político y, por lo metodológico. Una intervención de utilidad proba-
tanto, continuidad en el tiempo. Entonces pode- da no requiere evaluación cada vez que se imple-
mos tomar como indicadores del éxito de un pro- menta. Cuando los fondos son limitados los pro-
grama de prevención la expansión lograda y la ca- gramas pueden seleccionar intervenciones que han
pacidad que tenga de superarse a sí mismo, adap- demostrado efectividad en poblaciones similares.
tándose en la marcha, como también rectificando En cambio, los programas nuevos requieren eva-
o incorporando nuevos aspectos. Lo cierto es que luaciones exhaustivas.
la única manera de tener información acerca del
programa y de evaluarlo es a través de un proceso
evaluativo. Motivos para evaluar
La evaluación permite transitar un camino segu-
ro, reconocer en forma oportuna los errores y rec- • Conocer el impacto del programa en la pobla-
tificar creativamente. La evaluación implementada ción blanco.
durante todo el programa se convierte en nuestro • Identificar los problemas de implementación.
mejor aliado para el uso racional y oportuno de los • C01Tegir los problemas de implementación.
recursos disponibles. Este paso suele evitarse pen- • Mejorar la eficacia y eficiencia del futuro del
sando, erróneamente, como hemos planteado, que programa.
la evaluación nos demora o nos insume recursos • Obtener datos para el marketing del programa.
que podríamos utilizar para acciones visibles. Es • Justificar los costos.
un gran error. Evaluar es mejorar, perdurar, es el • Saber si la selección de estrategias fue correc-
mejor contralor, y nos ofrece un horizonte cada vez ta, aunque la medición puede ser buena.
más claro en la medida en que nos acercamos al • Determinar si el programa es efectivo y cómo
cumplimiento de nuestros objetivos. lo es.
La evaluación: • Aprender qué tipo de intervenciones son de uti-
lidad.
• informa sobre si el programa está ayudando a
alcanzar la meta;
• permite saber cuál es el efecto del programa; Momentos para evaluar
• brinda justificación para las fuentes de recursos
y la comunidad; • Lo más precozmente posible.
• es necesaria para un buen manejo del programa; • Desde el inicio del programa. La planificación
• debe planearse al comienzo del programa y con- y la evaluación son procesos inte!Telacionados
tinuarse para que resulte, una he1nmienta útil; y dependientes.
• Una evaluación en el medio del programa tam- Desafíos de la evaluación

bién es valiosa, porque alerta sobre las revisio-
nes necesarias y asegura que se esté trabajando • Hay muchos programas cuya efectividad se
hacia Ja meta. presume pero no está comprobada.
• En comunidades con índices bajos de pobla-
ción, para demostrar cambios estadísticamente
significativos.
Tipos de evaluación • En caso de fondos inadecuados para la evalua-
ción.
Hay dos tipos de evaluación que responden di- • Falta de equipo entrenado en evaluación.
ferentes preguntas. • Insuficiente creación de conciencia acerca de la
importancia de desarrollar componentes de
• Evaluación de proceso: ¿se está haciendo Jo evaluación.
que se dijo que se iba a hacer? Esta evaluación • Foco en lo asistencial más que en la evalua-
involucra cantidades, por eso todos Jos méto- ción.
dos o actividades deben ser cuantificables y • Temor de que los resultados negativos disminu-
contabilizados. En este momento son vitales yan los fondos.
los informes de los miembros, es cuando se en- • Los programas de prevención deben evaluarse
cuentran y mejoran los puntos débiles de Ja im- tanto en los objetivos del proceso como en los
de resultados.
plementación.
• Dos situaciones requieren imprescindiblemen-
• Evaluación de resultados: lo que se está ha-
te evaluación del impacto del programa, una in-
ciendo ¿hace una diferencia?. En esta evalua-
tervención previa no testeada o la aplicación de
ción se mide el resultado final esperado (por
una intervención testeada pero con una pobla-
lo general Ja reducción de una lesión). Ade- ción blanco distinta.
más Ja evaluación de resultado mide los obje- • Obviamente, si no hay datos previos no hay
tivos específicos, como el progreso de mejorar evaluación.
las tasas , la creación de conciencia, las actitu-
des y el comportamiento de la población blan-
co. Es común que esta evaluación mida el
cambio producido por el programa en el cono- FACTORES CLAVE PARA
cimiento; o sea, cuánto sabían las personas de LOS PROGRAMAS
la comunidad sobre la lesión antes del progra-
DE PREVENCIÓN
ma y después. Aunque el conocimiento es fá-
cil de medir y los programas suelen tenerlo Elegir los materiales
como objetivo, en realidad lo que debería bus-
car no es el conocimiento en sí, ya que, como Desarrollar los materiales educativos requie-
sabemos , la sola información no garantiza el re mucho tiempo y dinero, por eso pueden ser
comportamiento seguro. Por lo tanto, lo que útiles los servicios de un ed uc ador de la salud
y la ayuda de comunicadores. No es necesario
se debe buscar es el cambio de conducta/acti-
"redescubrir la pólvora"'. se pueden elegir mate-
tud , o sea que la evaluación debería medir el
riales que ya existen y están en el mercado o que
cambio en la conducta.
son usados por otras organizaciones: siempre es
• Es necesario recordar que los números para importante pedir una muestra antes de comprar
muchas lesiones son tan pequeños , que los grandes cantidades. Cuando se evalúan los ma-
cambios mínimos de un año pueden ser sim- teriales es necesario observar el mensaje que
plemente variaciones normales; por eso es conllevan, la población objetivo, la apariencia
necesario ver los descensos en períodos de y el nivel de lectura si se trata de material im-
por lo menos 5 años y aun así hay que ser cui- preso . No es necesario gastar grandes sumas
dadoso cuando se atribuye el cambio al pro- de dinero, ante todo se debe evaluar la relación
grama, y tener en cuenta qué otras cosas ocu- entre la calidad y la necesidad y tener en cuenta
rren en la comunidad capaces de influir en el si el material se va a utilizar en realidad, es
descenso de la mortalidad y la producción de decir, lo más importante es que se lo vaya a dis-
la lesión. tribuir.
Los costos y la financiación noticia no ll ama a provocar ningún ni vel de refl e-

del programa xión porque no está construido para hacerlo. En
cambio, nos deja cristali zados en el comentario
Un programa de prevención tiene di versos gas- sobre la fa talidad y el destino, al refo rzar el sen-
tos durante su desaIToll o, pero no es necesario que tido que tienen las lesiones en la creenci a po pu-
sea costoso ni que los gastos sean cubiertos por lar y transformam os en espec tadores pasivos del
una sola organi zación, además toda la comunidad ava nce del trauma.
puede colaborar. Un coordinador rentado es el ¿Desconocen los medios la dinámica que deri-
gasto más importante dei programa; debe ser una va en la ocuITencia de una lesión? Más allá del pa-
persona del equipo, pagada por la organización lí- pel de los medios en la prevención, lo cierto es que
der, que dedique un día a la semana (suficiente pa- han instalado el tema como una cuestión de inte-
ra un programa de prevención de una lesión); pero rés público y lo han sumado a la lista de los asun-
si se cuenta con más fondos se puede dedicar más tos cotidianos . Para aquell os que trabajan en la
tiempo, desarroll ar un segundo programa o difun- prevención y el control de lesiones esto debe apro-
dir información sobre áreas de lesiones. Los mate- vecharse, ya que instalar el tema representa una
riales educativos son el segundo gasto importante; gran parte de la tarea. Es el momento de trabajar
la mejor calidad se logra con la participación de junto a los medi os para modificar el contenido que
profes ionales de la comunicación, cuyo trabajo brindan, así como el sentido que tiñe la construc-
puede ser una donación (total o parcial), también ción de la noticia.
se puede solicitar un material a cada agenci a, otra A veces los programas de prevención oscilan
organización pública o privada puede ser el auspi- entre dos extremos: o sólo se basan en el trabajo
ciante para imprimir el material , etc. Las organiza- con la comunidad o se reducen a las estrategias de
ciones barriales, no gubernamentales, las empre- publicidad basadas en los medios. Éstos pueden
sas y las sociedades científicas pueden desear apo- ser una heITanúenta poderosa para crear concien-
yar una campaña para la comunidad: es conve- cia, por ello es necesario que se unan al programa
niente ofrecerles dar a conocer su participación a de prevención en calidad de participantes activos y
todas ell as. no sólo como el canal de transnúsión de la infor-
Es importante señalar que cuando los recursos mación; de esta manera también se logrará la toma
(de todo tipo) son escasos, es preferible no inven- de conciencia de los propios medios. Además esto
tar algo nuevo sino implementar programas que se contribuye a que el mensaje no sólo aparezca du-
conocen y que han sido probados, los cuales se rante el desarTollo del programa, sino que en el me-
adaptarán a la comunidad específica con la que se dio se instale el sentido de la prevención y el ma-
va a trabajar. Además hay que recordar que mien- nejo adecuado de la info rmación sobre las lesiones.
tras más específi co sea el programa, más fác il se- Aunque la sola info rmac ión no provocará el
rá implementarlo y más efectivo resultará. cambio cultural que lleve a repensar la lesión no
intencional (antes, accidente) y su multiplicidad
etiológica, los medios pueden reforzar y aco mpa-
Los medios y las relaciones públicas ñar· nuestras acciones de prevención. Las socieda-
des científicas y las organi zaciones oficiales de-
So lamente vemos aquello que miramos. bieran acercar a los medios la información correc-
Nunca miramos sólo una cosa siempre miramos ta, adecuada y consensuada. Es necesario pautar
la relación entre las cosas y nosotros mismos .. . un ritmo constante en el suministro de datos, ca-
sos, ejemplos, estrategias de prevención y reco-
Para los medios de difusión masiva las lesiones mendaciones . Para que un programa de preven-
son aco ntec imientos que merecen la primera plana ción de lesiones pueda convocar· e interesar a los
de los di arios y varios minutos de televisión, no medios, debería ofrecer:
por representar un problema de salud pública, sino
por ser vendibl es: el accidente-noticia sorprende • Datos estadísticos confi ables sobre la magnitud
siempre como la primera vez y cada vez ex ige del del problema.
espectador el mismo ni vel de expectación. • Estudios compar·ati vos entre comunidades o
El di scurso televi sivo ha ac uñado la frase el períodos.
accidente nuestro de cada día. Este espacio lo- • Presentación de casos testimoniales.
grado no da cuenta del único dato fund amental: • Lanzamiento de un programa de prevención o
que las lesiones son prevenibles. E l accidente- de una coalición.
• Pro moción de una persona destacada de la co- Acc idental deaths and di sability: the neg lected di sease
munidad interesada en el tema o protagonista of modero soc iety: National Research Counc il. Was-
de una les ión de alto impacto. hington D.C., Nati onal Academy of Sciences, 1966.
• Acontecimientos especiales o ac ti vidades espe- Http://www. nh tsa.dot. gov
cíficas del programa. Injuri es . Ca uses, co ntro l estrateg ies and pu bli c po li cy.
• Presentac ión pública de los res ul tados de un Ro bert son, L. S. M assac hu sett s, Lex in gton Books,
programa comunitario. 1983 .
Koop CE. Nati onal Safe K ids Ca mpa ign . Fact Shee t.
• Info rmación sobre las lesiones más frec uentes
Avail abl e from the National Safe Kids ca mpa ign,
en una época del año determinada.
l l l Michi gan Ave NW, Was hington, DC 200 10-
• Info rmación oportuna sobre casos mu y publici-
2970.
tados. La Preve nción en la Ley sobre Ri esgos del Trabaj o. Pro-
• Legislac ión pendiente relacionada con las le- grama de Acc iones para la Prevención de los Riesgos
siones o con su prevención. del Trabajo. Superinlendenc ia de Ri esgos del Traba-
• Acto de reconoci miento a empresas que apoya- jo. Mini sterio de Trabajo y Seguridad Soc ial.
ron económicamente las acti vidades del pro- Neira J, Bosque L, Ge lpi F, Ne ira P. M anu al de soco-
grama. n-i smo bás ico para esc uelas. Mini steri o de cul tura y
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First of Two Parts. N Eng J Med 1997 ; 337:54 3.
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The Hea lth of the Nati on: Department of Hea lth . Lon-
A Canad ian Traum a Reg istry: T he Time is Now. McLe- don: HMSO, 199 1.
ll an, B J Trauma 1.997; 42 :763. Http ://www.nhtsa.dot.gov
Sección 3
Administración
de recursos para la atención
del traumatizado
Capítulos
3-1 Organización de la atención del traumatizado.

Sistemas de trauma. Centros de trauma
Jorge A. Neira
3-2 Capacitación del recurso humano en trauma

Jorge A. Neira
3-3 Control de calidad en trauma

Jorge A . Neira
3-4 Errores y muertes prevenibles

y control de calidad en la atención
del paciente traumatizado
Raúl Coimbra y David B. Hoyt
Capítulo 3-1
Organización de la atención
del traumatizado.
Sistemas de trauma.
Centros de trauma
Jo rge A. Neira
INTRODUCCIÓN ria. Por este motivo, para la atención de los pacien-

tes traumatizados es necesaria la presencia de un
En el mundo, los traumatismos son la tercera equipo profesional que acuda con rapidez en un
causa de muerte para todas las edades (l uego de móvil equipado de manera que pueda considerar-
las enfermedades cardiovasculares y el cáncer) y se una prolongación del departamento de urgencia
la primera causa de muerte por debajo de los 45 del hospital hacia la comunidad y que el ingreso
años de edad. Las muertes y las discapacidades del paciente en ese móvil sea equivalente a su hos-
definitivas son enormes. El costo económico y en pitalización. Con un entrenamiento adecuado del
vidas humanas es incalculable. personal que atiende la etapa prehospitalaria pue-
Es bien conocido que la curva de mortalidad de mejorarse la atención en el lugar donde se pro-
en relación con el tiempo transcurrido desde un duce la lesión y el traslado del paciente traumati-
traumatismo es trimodal. El primer pico observa- zado. Para ello es fundamental la capacitación
do a los pocos minutos de l traumatismo corres- continua y en servicio del personal según los li-
ponde a muertes inevitables por la gravedad de las neamientos de BTLS®, PHTLS® y ATLS®.
lesiones.
El segundo pico, correspondiente a la primera
hora después de producido el traumatismo (hora o CENTROS Y SISTEMAS DE TRAUMA
período "de oro") está constituido por muertes
pre1·enibles o evitables que pueden disminuirse en En numerosos estudios se demostró que la re-
grJdo significativo mediante una atención correc- gionalización y la atención integral del traumatiza-
l.i : oportuna durante la etapa prehospitalaria y la do, mediante la creación de los denominados cen-
Je recepción inicial hospitalaria. tros de trauma, disminuyen su morbimortalidad en
El te rcer pico, observado días o semanas des- grado significativo. La diferencia es muy mani-
r ue ' de l traumatismo, se debe a la gravedad de l fiesta, en especial, en las denominadas muertes
r.n11natismo de cráneo, a disfunc ió n multiorgá- prevenibles. Se calcula que entre el 20 y el 40% de
:1:.-,1 o sepsis, originadas con frec uenc ia por una estos pacientes puede salvarse (muertes evitables
ate nc ión inadec uada du rante esa primera hora de o prevenibles), si acude con rapidez personal idó-
oro . neo (celeridad y eficiencia).
Del total de muertes producidas por traumatis- La detección y la corrección de los errores en
·-- '. el 60% se produce en la etapa prehospitala- las diferentes fases de manejo contribuyeron con
45
el descenso de las muertes prevenibles, en especial por personal entrenado y debidamente certificado,
las relacionadas con la "hora de oro" del traumati- en el menor tiempo posible y con una categoriza-
zado. Hoyt realizó una revisión excelente en rela- ción que permita evaluar su gravedad y su destino.
ción con la detección de errores y el diagnóstico Cabe aquí agregar los conceptos de "triage",
de la posibilidad de prevención de las muertes. que significa seleccionar pacientes de acuerdo con
Hay numerosas publicaciones en las que se prioridades de traslado y de tratamiento, de suma
estudiaron estos temas en los denominados siste- utilidad no sólo para víctimas individuales sino
mas de trauma. Es bien conocido que hay mayor también para víctimas en masa, como puede ob-
cantidad de muertes evitables en comunidades servarse en situaciones de desastre. Nuestra reco-
sin centros de trauma. La atención regionalizada mendación para el triage es utilizar las pautas del
puede reducir a menos del 2% las muertes preve- comité de trauma del American College of Sur-
nibles. geons.
Es importante remarcar que el concepto de sis- El "tiempo indicado" es el empleado en la eta-
temas de trauma no sólo significa la presencia de pa prehospitalaria, y en medios urbanos debe osci-
un centro de trauma para atender a los pacientes, lar en no más de 20 minutos (excepto que el pa-
sino que comienza en la etapa prehospitalaria, con ciente esté atrapado y precise extricación), ya que
el acceso temprano en el sistema de emergencias y estos pacientes se benefician con maniobras muy
la llegada rápida de personal capacitado, continúa simples y concretas, como liberar la vía aérea con
con el traslado al centro asistencial, sin altibajos protección de la columna cervical, controlar el
en la atención, luego, el ingreso en un centro de la sangrado, estabilizar las fracturas y trasladarlos de
complej idad adecuada para resolver todo tipo de manera adecuada.
patologías relacionadas no sólo en cuanto al diag- El sistema de salud, para dar la respuesta más
nóstico sino también a la terapéutica y por último adecuada a cada paciente traumatizado, debe po-
la rehabilitación del paciente y su reintegro poste- ner en funcionamiento una cadena de acciones que
rior en la sociedad. garanticen la eficacia del proceso.
Como es habitual , queda claro que un sistema En primer lugar es preciso contar con un siste-
es más que la suma de las partes, pues debe fun- ma de emergencia que pueda llegar con rapidez al
cionar como un todo armónico con las máximas lugar donde se produce la lesión -accesibilidad-,
eficacia y eficiencia. que cuente con el equipamiento adecuado y, sobre
Hasta la actualidad la Argentina carece de cen- todo, con un recurso humano entrenado que con-
tros de trauma y de regionalización de la atención duzca al paciente que sobrevivió a la lesión a un
del traumatizado, con designación oficial, aunque centro de alta complejidad -centro de trauma-
cuenta con algunos grupos de trauma que desem- donde se lo reciba con la celeridad y la eficiencia
peñan su función en hospitales generales de agu- necesarias, con personal altamente capacitado se-
dos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y gún normas reconocidas. Esta etapa se enmarca en
en hospitales de otras provincias del país. el concepto de la prevención terciaria y compren-
Sin embargo, la inauguración en el mes de de la atención médica apropiada para posibilitar la
marzo de 1995 de un centro de emergencias y conservación de la vida y la disminución de las se-
medicina y cirugía de trauma en el Hospital Juan cuelas una vez que se produjo el episodio, lo que
A. Fernández de la Ciudad de Buenos Aires fue incluye la atención hospitalaria, la rehabilitación y
una primera respuesta que la comunidad necesi- la reducción de la discapacidad destinadas a per-
taba para hacer frente a la problemática del trau- mitir la reinserción social del paciente en las me-
ma como causa mayor de morbimortalidad de su jores condiciones de salud posibles.
población. Son funciones indelegables del sistema de sa-
Ya detallamos que el 60% de los traumatizados lud: diseñar el desarrollo de un sistema de aten-
que fal lecen lo hace en la etapa prehospitalaria. ción de la emergencia y del u·auma, designar cen-
De los pacientes que fallecen dentro del hospital tros de referencia para la recepción de esos pacien-
el 60% lo hace dentro de las primeras 4 horas. tes de acuerdo con niveles de complejidad adecua-
Aquí se hace evidente la importancia de la llamada para el tipo de patología y desanollar progra-
da hora de oro y que es necesario llevar "al pa- mas de capacitación continua en emergencias y
ciente indicado en el tiempo indicado al lugar in- trauma para todo el personal actuante (médicos,
dicado". enfermeros y choferes), de informática, de preven-
El "paciente indicado" debe resolverse en la ción y control de lesiones y de procuración y abla-
etapa prehospitalaria con un tratamiento adecuado ción de órganos.
Administración de recursos para la atención del traumatizado 47
Un concepto importante es que el sistema sea Las ac ti vidades deben regularse desde un cen-
inclusiv9 y no exc lusivo, es decir, que incorpore a tro de radiocomunicaciones atendido por telefo-
todos los efectores que trabaj en en trauma y ni stas y operadores las 24 horas. Es conveniente
emergenci as, más all á de su ori gen, público, pri- contar con regul ac ión médica permanente de guar-
vado o de la seguridad soc ial, pero de una forma dia activa las 24 horas.
coordinada, consensuada y con una normatiza- Otras acciones del sistem a de emergencias
ción rigurosa. comprenden:
Es otra función indelegable de la instituciones
públicas de salud contar con una normativa oficial. l. Prevención en concentraciones de público que
Para el lo es impresci ndible que estas instituc iones pueden implicar algún facto r de riesgo de lesio-
estab lezcan conven ios con las sociedades cie ntífi- nes o emergencias (reci tales, acti vidades de-
cas correspondientes a fin de consensuar una nor- portivas, espectáculos públicos, marchas, etc.).
ma conjunta q ue tenga el aval acadé mico, legal y 2. Gestión de derivaciones y tras lado de pacientes
legis lati vo. para estudios o tratamientos entre hospitales.
El aval legislati vo se logra con la aprobación de 3. Asesoramiento y orientación médica a buques
las leyes necesarias para que esas normas y sus de- de alta mar o av iones.
fi niciones tengan vigencia en el ámbito donde se 4. Colaboración en el traslado de profes ionales y
desarrollarán las emergencias. de órganos para ablación y trasplante.
5. Desarrollo e impl ementación de programas de
capacitación continu a del recu rso humano mé-
SISTEMA DE EMERGENCIA dico, de enfermería. choferes. radiooperadores
y técnico-administrativo.
La transformación del sistema de emergencia
debe comenzar con su red imensionamiento : un Como ejemplo, en la Ci udad de Buenos Aires,
proceso de reequipami ento global de las ambulan- en el presente e l SAME cuenta con un parque au-
c ias, un a centra l de comunicaciones acorde con su tomotor de 7 1 ambul anci as de diferentes comple-
de manda y un a informatización del istema, que jidades, entre e ll as 1O ambulancias de alta comp le-
inclu ya los deparram enros de urgencia de los hos- jidad, 2 unidades pediátricas, 1 unidad psiquiátri-
pitales designados para la atención del trauma y ca móvil, 6 unidades de traslado interhospitalario,
las e mergencias. Este sistema debe tener como 1 unidad para desastres, 50 ambul ancias de emer-
acc ión fundamenta l dar repuesta a la demanda de gencias, 1 unidad destinada a ab lac ión de órganos
la población en las emergencias y urgenc ias mé- para tras plantes, Ade más cuenta con 4 automóvi-
dicas individuales o colecti vas surgidas en el ám- les para traslado de profesionales o materiales mé-
bito local. dicos que suman un total de 75 vehíc ul os afecta-
Es fundamental que haya una relación adecuados al sistema.
da entre el número de ambulanc ias disponibles en Las ambulancias de emergencias deben contar
forma simultánea y la pobl ación a la que debe con: cardiodesfibrilador con marcapaso externo,
atender. Asimismo, e l equ ipam iento de los móvi- kit de trauma (compuesto por féru las inflables. sá-
les y el entrenamiento y la certificación del perso- banas , apósitos, inmovi li zadores laterales, etc.) ,
nal actuante deben concordar con lo que requieren tabla corta y tabla larga (para evacuación y tra ns-
las normas de manejo del paciente. porte del traumati zado) . co ll ares cervicales semi-
Este sistema debe proyectarse a la comunidad y rrígidos tipo Philadelphia. chaleco de extricac ión,
brindar atención médica en emerge ncias y urgen- kit de vía aé rea. equ ipo de aspiraci ón (que permi-
cias tanto domicili arias como en la vía pública por te aspirar secrec iones) , tubo de oxígeno portátil de
med io de las ambul ancias teITestres. El tra nsporte aluminio y kit obstétrico.
aéreo tiene algunas indi caciones especiales y no Ese eq uipamiento debe basarse en recomenda-
debe considerarse un elemento indi spensable para c iones internacionales de emergencia y trauma, y
el desarrollo de los sistemas de emergencia. ser de ap li cación obligatoria en todas las ambulan-
Este sistema también debe tener bajo su res- cias del sistema.
ponsabilidad la organi zación, la coordi nación y Como se comentó, e l concepto fundamental es
la dirección de la respuesta sanitari a en los desas- que las ambulancias de emergencia deben ser una
tres naturales o en los provocados por e l hombre prolongación hacia la comunidad del departamen-
que pudieran producir víctimas individuales o to de urgencia del hospital y, en consecuencia, tan-
ma ivas. to el equipamiento del que dispone el móvil como
el recurso humano deben ser equivalentes al de ese IMPLEMENTACIÓN,

depait amento. El paciente "se interna" en el sistema CATEGORIZACIÓN
de sal ud cuando es asistido por la ambulancia en la Y ACREDITACIÓN DE CENTROS
etapa prehospitalaiia, y el monitoreo y el tratan1ien-
to siempre deben optirnizai·se en forma progresiva. Es oportuno definir aqu í algunos conceptos
Las ambul ancias de alta complejidad deben te- como los propu siera uno de los principales pi one-
ner igual equipamiento que las de emergencia más ros de los centros de u·auma en los Estados Unidos,
un respirador volumétrico microprocesado portátil el Dr. Adams Cowley (MIEMS S, Shock Trauma
que permite ventilar a los pacientes desde la cama Center, Baltimore). Él definía al departamento
del hospital de derivación, hasta la cama del hos- de urgencia como un lugar de consulta externa
pital receptor. con atención médica permanente y disponibilidad
De esta fo rma, el sistema de emergencia pre- inmediata, que recibe gran número de pacientes
hospitalaria puede resolver, en for ma adecuada, la con problemas menores o severos, en fo rma si-
atención del "paciente indicado" en el "tiempo in- mul tánea, con frecuencia por imposibilidad de
dicado" . Esto significa que el indiv iduo que nece- ac udir a otros servicios (horarios nocturnos o fe-
sita una atención espec ializada debe ser enviado al ri ados). Tambié n defi nía a la unidad de cuidados
lugai· más apto en cuanto a su complejidad pai·a intensivos como una unidad estructurada del hos-
atender la emergencia o el trauma que presenta. pital que rec ibe derivaciones internas, en su ma-
Este lugar más apto, el " lugar indicado", impli - yo ría, de pac ientes por lo general ya tratados y
ca que el paciente ingrese, no al centro asistencial con el diag nóstico establec ido o en curso, que re~
más cercano, sino al que cuente con la complej i- quieren mayor cuidado, en espec ial de enferme-
dad adecuada pai·a su tratamiento correcto. Enton- ría, kinesiología, etc.
ces, deben existir uno o más centros de referencia En cambio, el ár ea de admisión de un centro
que permi tan la atención integral, con personal de trauma de be ser un "área de primer contac to,
idóneo e infraes tructura adecuada para el di ag nós- que combine lo mejor de la sala de guardi a y de
tico y el tratamiento. la de cuidados intensivos, sie mp re prepai·ada pa-
De esta manera, los pacientes que sufren un ra admitir y tratar de inmediato al pac iente con la
tra umatis mo grave en un lugar de la ciudad co1Tes- lesió n más crítica, donde se efectúa la reanim a-
pondiente al área programática de un hospital de ción y se establece el diagnóstico de su patología
menor complejidad deben deri vai·se prioritaria- por medi o de personal especialme nte entrenado
mente y en fo rma directa a estos centros de refe- para ello".
rencia que cuentan pai·a su atención con mayores Este cenu·o debe garantizai· la atención inicial
recursos humanos y tecnológicos - por ejemplo, adecuada e inmediata para lograr la reanimación y
neuroc irugía, cirugía vasc ular central y perifé rica, estabilizac ión iniciales del tra umati zado grave, así
hemodinami a, to mografía compu tarizada-. como la prevención de la fa ll a mul tiorgánica y las
Para ello, es importante confo rmai· una red de secuelas graves, a los efectos de retornar al pac ien-
neurocirugía de urgencia pai·a optimizai· la aten- te a la soc iedad lo más te mprano posible y en las
ción de los pacientes de ac uerdo con la gravedad mejores condiciones .
del traumati smo de cráneo o raquimedul ai-, y de Mackenzie comunicó que de 480 pacientes tra-
las lesiones vascul ai·es encefálicas graves. tados en un centro de trauma, el 80% trabaj aba an-
La capacitación del recurso humano es sustan- tes de prod ucirse la lesión, con posterioridad, el
cia l. Por este motivo, es fund amental implementar 57 % trabajaba al año y en ese lapso el 83 % del to-
cursos de instructores en trauma y emergencia tal había retornado al trabajo, a la esc uela o el ho-
(méd icos seleccionados de los Departamentos de gai-. Otras experiencias registraron res ultados si-
Urgencia de los Hospitales) y con ellos, como mil ares.
efectores, extender la capacitación a todos los in- Para la acreditación de los centros de trauma
tegrantes del sistema. es necesario implementai· un proceso de evalua-
El concepto de trabajar en red implica ofrecer- ción de su fu ncionamiento desde el punto de vista
le al paciente que lo necesita atención regional iza- as istencial, docente y de investigac ión por medio
da e integral en fun ción de su patología, con los rede cri teri os aceptados en el ni vel internacional y
cursos necesarios pai·a di sminu ir en grado signifi - adaptados a nuestra realidad. Es por ello que estos
cati vo las consecuencias del u·aumatismo, y rein- hospitales, que reciben pacientes portadores de
tegrarlo a la comunidad con la mejor calidad de vi- trauma y emergencia, deben ser obj eto de un pro-
da posible. grama intenso de capacitación del recurso humano,
de equipamiento tecnológico y de evaluación de Se recomienda la implementación de un centro

gestión. de trauma por cada millón de habitantes, ya que se
· Además, es indispensable crear comités de calcula que de esta población 1.000 personas al
trauma en las instituciones en que se asistan pa- año sufrirían lesiones con la jerarquía suficiente
cientes traumatizados. Su funcionamiento inclu- como para atenderse en un centro de máx ima com-
ye supervi sar la asistenci a, desarrollar la docen- plejidad .
cia y la investigación, y participar en forma inter- El concepto básico es que el paciente debe ser
disciplinaria e intersectorial en actividades de el centro de toda la atención por parte del equipo
prevención de lesiones y de rehabilitación del de salud. Todo debe girar alrededor de él , en lugar
traumatizado. de la antigua costumbre de pasearlo por las salas
El comité de trauma del American College of del hospital para completar el diagnóstico .
Surgeons normatizó la designación de centros de Al contrario de lo que indican los conceptos
niveles I, II, III y IV para la atención del traumati- clásicos , aquí el tratamiento con frecuencia debe
zado y no nos extenderemos en ello ya que hay comenzar antes del diagnóstico. No debe perder-
amplia bibliografía al respecto. Creemos que en se tiempo en precisiones diagnósticas innecesa-
nuestro medio todavía no están dadas las condicio- rias, ya que como se comentó es en esta etapa en
nes para la categorización y la acreditación de cen- la que se produce la mayor cantidad de muertes
tros de acuerdo con estas pautas. Por ello nos pa- hospitalarias, muchas veces por errores en su
rece conveniente enunciar una propuesta alternati- manejo .
va mientras se continúa trabajando para alcanzar La fi losofía del manejo de estos pacientes debe
esa meta. basarse en una aproximación pragmática a dos si-
tuaciones: la urgencia extrema en la atención del
paciente evidentemente en riesgo de muerte y la
NIVELES DE ATENCIÓN anticipación rigurosa de la patología oculta, to-
mando en cuenta la naturaleza dinámica de estas
La propuesta implica la designación de centros situaciones. Sólo mediante la realización de una
de trauma (n ivel 1), servicios de trauma (nivel Il) y normatización planeada con anterioridad, de ma-
de atención del trauma en hospitales de baja com- niobras diagnósticas y terapéuticas, pueden evitar-
plejidad (III). se las muertes traumáticas por diagnóstico y trata-
miento tardíos.
Mientras no se demuestre lo contrario, debe
Nivel I. Centro de trauma presumirse que todo paciente con traumati smos
múltiples se deteriora en forma progresiva y las
La elección de la ubicación del centro de trau- maniobras "salvadoras de vida" deben reali zar-
ma debe efectuarse según los siguientes criterios: se antes del conocimiento definitivo de su pato-
hospital de alta complejidad, posibilidad de t1eli- logía.
puerto cercano, servicios de apoyo completos y de Para un diagnóstico certero y un tratamiento
guardia activa todos los días del año, estructura adecuado y oportuno del pac iente traumatizado
edilicia adecuada, cirugía vascular central y peri- también es fundamental reconocer la necesidad
férica y hemodinamia de 24 horas, tomografía de cumplir con dos premi sas adicionales, como
axial computarizada, neurocirugía, posibilidad de obtener la hi stori a del traumatismo, en especiar
creación de centros de referencia para reimplantes del mecanismo les iona! , y la hi storia clínica pre-
de miembros amputados , traumatismos raquime- via del paciente (antecedentes funcion ales y le-
dulares, etc . En este último caso, es indispensable sion ales).
contar con resonancia magnética.
Es importante que el centro de trauma desalTo-
ll e cinco funciones: asistencial, docente, de inves- Recurso humano
tigación, de rehabilitación y de prevención.
Debe contar con un área de admisión (4 a 6 Para cumplir con el plan mencionado es funda-
camas), un área de cuidados intensivos (8 a 14 mental la constitución de un equipo profes ional
camas) y un área de cuidados intermedios (20 a especial, que acepte la filosofía descrita y tenga el
30 camas). Asimismo deberá contar con dos quiró- entrenamiento necesario para su realización.
fa nos con disponibilidad inmediata para la resolu- Ese equipo debe ser conducido por un líder
ción quirúrgica de la patología traumática. que debe ser un profesional con experiencia, quien
debe estar siempre presente y conducir todo el Una consideración para tener en cuenta es si
proceso de evaluación inicial y de reanimación. Es este centro debe tener un área de atención de pa-
preciso que coordine todos los esfuerzos, tome las cientes quemados, o si la unidad de quemados ten-
decisiones sobre prioridades y sea responsable de drá identidad propia.
todo el manejo. Asimismo, deberá haber normas estrictas de
Es conveniente que ese líder sea un cirujano egreso, ya sea para el pase desde el área de ad-
general, que por su formación y experiencia es el misión en la UCI o la unidad de cuidados in-
. más indicado para ejercer el control de este tipo termedios, o de éstos a salas de internación ge-
de acciones y resolver con mayor eficiencia las neral, para la derivación a otros centros asisten-
situaciones que ponen en peligro inmediato la ciales o para el egreso en sí. Quedará a criterio
vida del paciente, siempre y cuando su perfil co- del centro de trauma efectuar modificaciones a
rresponda con la formación otorgada por el co- esas normas de acuerdo con la experiencia ad-
mité de trauma del American College of Sur- quirida y el consenso entre todos los participan-
geons por medio del curso ATLS®. Un segundo tes del equipo de salud.
miembro clave del equipo debe ser un Es importante destacar que un paciente se con-
anestesiólogo, un médico entrenado en cuidados sidera portador de trauma múltiple cuando tiene
intensivos o un emergentólogo, con la misma comprometidas: dos cavidades orgánicas, una ca-
formación que el líder. vidad orgánica y una fractura proximal al tronco o
El número más apropiado de miembros para in- tres fracturas proximales al tronco. Asimismo, los
tegrar este equipo es probable que sea cinco. Éste pacientes portadores de un ISS :<'. 16 se consideran
se adaptará a los recursos del medio asistencial, portadores de trauma mayor.
pero el mínimo debe ser de tres miembros. La in-
tegración del equipo puede ser variada, de acuerdo
con el medio y las circunstancias. Es conveniente Otras funciones
que en el equipo participen médicos residentes y
enfermeras entrenadas (al menos dos). Además de La atención de víctimas en masa plantea una
los cinco integrantes que están en contacto directo problemática muy particular y diferente a la aten-
con el manejo del paciente traumatizado, otro per- ción del paciente individual. El centro de trauma
sonal puede ser necesario para las tareas de apoyo deberá ser el lugar de referencia de la atención de
y aprovisionamiento. víctimas numerosas en coordinación con el siste-
Si un paciente traumatizado llega a la guardia ma de emergencia prehospitalario. Para el lo debe-
en forma imprevista o con un aviso menor de 1O rá estar preparado para la recepción inmediata de
minutos, el equipo humano debe estar preparado numerosos pacientes lesionados (sin generar una
por completo para afrontar cualquier situación oferta innecesaria) y contar con un área de tria.ge
que ponga en peligro su vida. Esto implica tener adecuada con el equipamiento necesario para cla-
disponibilidad instantánea y conocer la ubicación sificar o reclasificar pacientes; a su vez contará
del equipamiento en el área de reanimación, el con un plan de desastres tanto intrahospitalario
empleo de todos los equipos, en particular respi- como extra.hospitalario actualizado y funcionante
radores, aspiradores, tablas rígidas de fijación, con planes de llamada para el personal, de deriva-
equipos de desfibrilación, etc., y las normas y los ción interna o externa de pacientes, de clasifica-
protocolos a emplear. Otro aspecto fundamental ción permanente de todos los pacientes interna-
es que cada integrante tenga absolutamente defi- dos, etc.
nida su función como miembro del equipo de rea- Este centro de trauma deberá contar con un re-
nimación y el conocimiento claro de quién está a gistro de trauma informatizado donde deberán
cargo del equipo. incorporarse todos los pacientes atendidos y don-
La patología tributaria del centro será: lesio- de constará la historia clínica de ingreso en el área
nes severas de uno o más aparatos o sistemas, de admisión (con la información prehospitalaria
traumatismos craneoencefálicos y raquimedu la- incluida), la descripción del mecanismo de lesión,
res, lesiones cardíacas de vasos mayores o heri- los procedimientos de diagnóstico y tratamiento
das que atraviesen mediastino, lesiones múlti- efectuados, la internación en cada una de las áreas
ples, oculares o faciales severas, etc., y surgirá de correspondientes (cuidados intensivos, interme-
los criterios de tria.ge prehospitalario propuestos dios, general, etc.) y su egreso.
por el comité de trauma del American College of Es conveniente que el centro posea líneas ex-
Surgeons. ternas tipo punto a punto y comunicación radial
con los servicios estratégicos (seguridad, bombe- de equipamiento, sino que se basa en mayor medi-
ros, defensa civil, etc .) para permitir, además, el da en un recurso humano muy capacitado y con
enlace con el sistema de emergencias prehospita- una actitud de servicio acorde con la que necesita
lario, lo cual permitirá coordinar conductas, cono- este tipo de pacientes.
cer las características y el número de las víctimas, Otras actividades indispensables del centro co-
las características del traslado la severidad de la/s ITesponden a la actividad docente y a la investi-
lesión/es . gación, ya que deberá constituirse en un lugar de
Las líneas internas deberán permitir la comu- excelencia para la capacitación y el entrenamiento
nicación entre el centro y todos los servicios ne- continuo, y en servicio dirigido a todo el personal
cesarios para su funcionamiento adecuado . En ca- del equipo de salud y a toda la comunidad (fuerzas
sos de alta prioridad, como laboratorio, hemotera- de seguridad, como policía y bomberos, socoITis-
pia y diagnóstico por imágenes, es conveniente tas, miembros de defensa civil , etc.). Los conteni-
que esas líneas estén duplicadas. Los servicios de dos del entrenamiento deberán ser los mismos en
apoyo deberán contar con el agregado del recurso todos los niveles ; sólo se diferenciarán en la pro-
humano necesario para adecuarlo al aumento de fundidad de los conocimientos, que deberá adap-
la demanda. tarse a cada grupo en particular. Los eITores y las
En particular, el servicio de medicina transfu- muertes prevenibles pueden evitarse de dos mane-
sional deberá redimensionarse para dar respuesta ras: si se asegura la capacitación del personal y se
eficiente al incremento de la demanda que supone efectúan controles de calidad de la atención brin-
una patología de gran consumo de glóbulos rojos dada al paciente.
y hemoderivados (plasma fresco congelado, con- En cuanto a la investigación, ya sea básica o
centrados plaquetarios y crioprecipitados). Asi- aplicada, es un complemento indispensable para el
mismo , deberá contar con un banco de sangre entrenamiento de todos los participantes, por lo
apropiado , con cantidad suficiente de unidades que deberá destacarse su desaITollo y efectuar con-
O Rh (-) para la administración en casos desespe- venios con otras instituciones académicas nacio-
rantes que no puedan esperar una tipificación ade- nales e internacionales dedicadas a este tema.
cuada e implementar la detenninación de serología El centro deberá efectuar convenios con uno o
las 24 h para la detección de patologías infectocon- más centros de rehabilitación y es fundamental
tagiosas (HIY, HBY, HCV, VDRL, Chagas, etc .). que se lleven a cabo lo más temprano que el esta-
Es conveniente que el servicio de anatomía pado del paciente lo permita, aun mientras está inter-
tológica esté autorizado por la justicia local para nado en áreas críticas.
efectuar las necropsias de los pacientes fallecidos
en el centro, o en su defecto se solicite la designa-
ción de un representante de la justicia permanen- Prevención
temente dispuesto a realizarlas en ese centro. Esta
forma de proceder es de capital importancia, ya Otro aspecto que debe formar parte ineludible
que es la única para mantener un control de cali- del centro de trauma es el relacionado con la pre-
dad adecuado, junto con la revisión de los pares y vención que se desarrolló con amplitud en el capí-
el análisis de la historia clínica que permita eva- tulo 2. Ya comentamos que la prevención tercia-
luai: el funcionamiento adecuado del centro y lo- ria implica lograr que el paciente que presentó un
grar el nivel de excelencia esperado. traumatismo sea atendido de manera eficiente y
eficaz para permitir la supervivencia máxima con
el mínimo de secuelas.
Planificación e instrumentación La prevención secundaria es asegurar que
mientras el paciente sufre un trauma tenga la pro-
El plantel del equipo de salud seleccionado de- tección necesaria para disminuir al máximo las le-
berá comenzar a trabajar en el proyecto por lo me- siones (uso de cinturón de seguridad, casco, detec-
nos tres meses antes de la apertura de centro de tores de humo, cortacoITientes, etc.).
trauma a la comunidad. Este tiempo se dedicará a La prevención primaria se ocupa de evitar el
la actualización de las normas de asistencia, a de- traumatismo (diseño adecuado de vehículos, rutas
finir los criterios de ingreso y egreso, a definir pro- adecuadas , juegos de niños seguros, ambientes se-
tocolos especiales y a la capacitación del personal. guros, etc.). También en estos aspectos de Ja pre-
Debe recordarse que la atención del paciente trau- vención debe estar comprometido el personal del
matizado no requiere grandes recursos materiales centro al favorecer Ja participación multisectorial
con otras instituciones tanto gubernamentales co- ción de víctimas en masa y el sistema de emer-
mo no gubernamentales. gencias. La capacitación comunitaria permite un
Es imprescindible remarcar que este centro acceso temprano en el sistema de emergencias y
debe contar con un programa de auditoría y con- disminuye, de manera marcada, los riesgos de
trol de calidad muy activo para asegurar la cali- muerte entre los asistentes a un episodio de
dad de la asistencia al paciente. Numerosas pu- emergencia.
blicaciones se ocuparon del asunto y no nos ex- En resumen, la creación de un siste ma de
tenderemos en él. Coimbra y Hoyt la describen trauma depende de la implementación de un pro-
más adelante. grama inclusivo, que tenga en cuenta todos los
rec ursos disponibles, que cuente con un recurso
humano muy capacitado, con la acreditación de
Nivel 11. Servicio de trauma la institución pública correspondiente, con los
convenios necesarios con las sociedades científi-
En los hospitales que no posean un lugar dife- cas, con un registro de trauma actualizado, con
renciado para la atención del paciente traumatiza- un programa de auditoría y control de calidad,
do puede implementarse un servicio de trauma. con programas de investigación básica y aplica-
Este servicio tiene la misma complejidad hospita- da, de rehabilitación y prevención, y comunica-
laria y el recurso humano capacitado igual que en c ió n amplia con la comunidad. Sólo de esta ma-
el centro de trauma, pero no cuenta con estructura nera puede asegurarse la provisión del cuidado
edilicia propia y diferenciada. Las actividades de excelenc ia que el paciente traumatizado re-
asistenciales, docentes, de investigación, de reha- quiere.
bilitación y de prevención serán las mismas que en
el centro de trauma.
Los servicios de trauma pueden implementarse
LECTURAS RECOMENDADAS
en ciudades con áreas de influencia inferiores a
500.000 habitantes y deberán mantener un contac- American College of Surgeons. Committee on Trauma.
to telefónico o radial o informático fluido con el Resources far Optima! Care of the lnjured Patient.
centro de trauma al que deben vincularse. 1999.
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Esta estructura puede establecerse en ciudades table deaths by mechanism of injury among 13.500
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Capítulo 3-2
Capacitación del recurso humano

en trauma
Jorge A. Neira
La capacitación del recurso humano es un as- ciudad de Buenos Aires y 8 al interior del país.
pecto fundamental de cualquier sistema de aten- Cuatro eran intensivistas y 16 cirujanos. Desde en-
ción al traumatizado. Por ello es indispensable que tonces y hasta diciembre de 1999 inclusive se
el personal actuante certifique en cursos adecuados efectuaron 140 cursos ATLS para alumnos y 5 pa-
como, por ejemplo, ATLS®, BTLS®, PHTLS® y ra la formación de instructores (en los que se ca-
ACLS®; además es preciso asegurar la formación pacitaron otros 54). De los 56 instructores que se
de los profesionales no sólo en la etapa inicial sino encuentran en actividad en el presente, 29 son ci-
también en el manejo integral, mediante cursos rujanos (55%) y se distribuyen de manera equita-
prolongados de capacitación en el manejo definiti- tiva entre el área metropolitana de Buenos Aires y
vo del traumatizado .. el resto del país.
El curso sigue de manera estricta las normas
del COT-ACS. Su duración es de 20 horas en 2
ATLS días (9 el primero y 11 el segundo). El 40% de las
horas corresponde a teoría y el 60%, a actividades
El comité de trauma del American College of prácticas.
Surgeons (COT-ACS) en 1978 comenzó a impar- La parte práctica está constituida por: 1) esta-
tir los cursos para la "atención inicial del pacien- ciones prácticas de habilidad (extricación y tras-
te traumatizado grave" (Advanced Trauma Life lado; vía aérea; vías venosas; inmovilización de
Support, ATLS®), destinados a todos los médicos extremidades; interpretación radiológica de co-
involucrados en la atención inicial de estos pa- lumna cervical; evaluación del traumatismo cra-
cientes, con el fin de mejorar la calidad de aten- neoencefálico); 2) estaciones de habilidad (vías
ción durante ese período inicial y disminuir el se- venosas; cricotiroidotomía; maniobra de lavado
gundo pico de la curva de mortalidad y las lesio- peritoneal diagnóstico; colocación de avena-
nes discapacitantes. En 1988 se creó la región miento pleural; pericardiocentesis) y 3) evalua-
XIV (latinoamericana) del COT-ACS y el capítu- ción inicial: con situaciones traumáticas simula-
lo argentino de ella. das, con voluntarios maquillados ("moulage") y
En abril de 1989 se realizó el primer curso que actúan las situaciones, previa demostración
ATLS®para instructores en la Argentina, en el que con video de una situación similar de evaluación
se capacitaron 20 instructores nacionales. De inicial correspondiente a un curso ATLS de ar-
ellos, 12 correspondían al área metropolitana de la chivo.
54
Durante el curso se evalúan en e l nivel indivi- La experiencia y la evaluación en centros de

dual todas las estaciones de habilidad. Al comien- trauma de los Estados Unidos demostró que la im-
zo del curso los alumnos entregan una prueba, con plementación y la extensión de los cursos ATLS®
40 preguntas tipo selección múltiple, para cuya contribuyeron a una mejor atención de los pacien-
respuesta es necesario conocer e l manual, que se tes traumatizados en su etapa inicial y la disminu-
remite a los alumnos un mes antes de la realiza- ción de la proporción de muertes evitables.
ción del curso. En nuestro país desde l 989 y luego de más de
Esta prueba sirve de comparación con la pos- 140 cursos hasta el presente (3 .200 alumnos), los
prueba. La evaluación final es teórico-práctica. resultados fueron beneficiosos. Los alumnos que
La teórica se realiza mediante la posprueba, realizaron y aprobaron el curso, pertenecientes a
constituida por 40 preguntas tipo selección múl- distintos servic ios relacionados con la atención del
tiple, que representan un recorrido de todo el pro- traumatizado (ci rujanos, intensivistas, e mergentó-
grama teórico. logos, anestesiólogos, traumatólogos, neurociruja-
Para su aprobación se requiere un porcentaje nos, etc.), actuaron como catalizadores que difun-
mínimo de respuestas correctas (32), también dieron los contenidos del ATLS a otros integrantes
determinado por el COT-ACS. La evaluación de esos servicios.
práctica se realiza con las situaciones traumáti- En conclusión, los cursos ATLS tienen gran va-
cas simuladas ("mou lage") ya mencionadas. Pa- lor como instrumento docente para la difusión de
ra cada c urso se selecc ionan entre 4 y 6 de esas las normas de comité de trauma del American Co-
situaciones. Cada a lumno hace la evaluación y e l llege of Surgeons, tienen mucha aceptación de los
manejo inicial de tres de esos casos simulados. alumnos, exigen gran compromiso de los docen-
Los dos primeros son de práctica. El tercero es el tes, debe1ía exigirse su aprobación para trabajar en
de eval uación final. Si ésta no se aprobara, se servicios de emergencia que reciban traumatiza-
utiliza un cuarto caso para repetir el examen dos y deberían complementarse con otros cursos
("repechaje"). de manejo integral del traumatizado.
Para la aprobación del curso e l alumno debe
aprobar e l escrito y el práctico (con " repechaje" si
fuera necesari o). Si aprueba el escrito y no el prác- PHTLS, PALS Y BTLS
tico (incluido e l " repechaje" ) tiene la oportunidad
de hacer una nueva evaluación práctica en 1O días De manera complementaria hay otros cursos
que es definitiva. Si aprueba el práctico y no el es- destinados no sólo a médicos sino también a otros
crito, puede repetir esa evaluación escrita (reme- profesionales del equipo de salud, tanto pura la
dia! test) en 1O días. El alumno que de entrada no etapa prehospitalaria como para la recepción ini-
aprueba e l práctico ni e l escrito desaprueba e l cur- cial (PHTLS® y BTLS). En ese sentido, e l
so de manera definitiva. PHTLS® (prehospital trauma life support) fue di-
El total de alumnos inscriptos fu e de más de señado por la Asociación Nacional ele Técnico.
3.200 profesionales desde 1989 hasta el presente. Médicos de Emergencia (NAEMT) ele los Estados
Se considera 16 e l número ideal de alumnos para Unidos y permite el entrenamiento del personal
cada curso, que cuenta con 6 instructores. Con prehospitalario en cinemática de l trauma, evalua-
más instructores e l COT-ACS admite hasta un má- ción inicia l, manejo de vía aérea. shock, manejo
ximo de 22 alumnos inscriptos. de los traumas sectoriales. trauma térmico, trauma
De los alumnos que e presentaron el 60% fue en el niño y en el anc iano.
cirujano; el 20%, intensivista; el 10%, anestesió lo- En abril ele 1995 y mediante un acuerdo entre
go; e l 5%. traumatólogo y el 5%. intensivista o c i- la NAEMT y e l Capítulo Argentino de la Región
rujano pediátrico. XIV (América lati na) del comité de trauma del
U n alto porcentaje de los cursantes se compe- American Col lege of Surgeons (COT-ACS) se
netró con la actividad luego del término del primer efectuó en nuestro país, con la colaboración de la
día, lo que puso ele manifiesto no sólo la competi- F undación EMME, el primer curso de instructores
tividad sino también e l temor por la evaluación, de PHTLS y de inmediato el primero de alumnos.
dada la gran can tidad de información recibida. La Desde ese año y hasta el presente se certifica-
actividad simu lada ("moulage" ) es la más estre- ron 62 instructores, e l 90% de los cuales es mé-
sante, ya que es en esta estación donde se evalúa la dico (un 60% cirujanos) y el 10% enfermero pro-
capacidad de síntesis del alumno y la puesta en fesional, y se realizaron 94 cursos (5 en 1995, 9
práctica de sus conocimientos. en 1996, 14 en 1997, 28 en 1998 y 34 en 199() )
para alumnos (alrededor de 2.400). El 62% de los Hasta el presente se entrenaron 15 instructores
alumnos fue médico y el 38% no (enfermeros, (13 médicos y 2 bomberos). Se efectuaron 2 cur-
chóferes, bomberos, etc.) y un 20% de los alum- sos de alumnos; en el primero se capacitaron 22
nos fue a repechaje y la tasa de reprobados fue al umnos (el 100% médico) en BTLS avanzado y
del 14%. en el segundo otros 22 alumnos, de los cuales 2
A partir de diciembre de 1998, la misma Fun- fueron entrenados en BTLS básico (1 kinesiólogo
dación EMME desarrolló en conjunto con el Hos- y 1 técnico de rayos), 5 enfe1meras, 14 médicos y
pital de Niños de Miami y la Sociedad Argentina 1 paramédico de la Universidad Nacional de Rosa-
de Pediatría, con el auspicio de la Fundación rio en BTLS avanzado.
Americana del Corazón y la Fundación Cardioló-
gica Argentina, el primer curso de instructores y
los dos primeros de alumnos del PALS (pediatric AITP
advanced life support). En la actualidad la Socie-
dad Argentina de Pediatría mediante un convenio Desde el punto de vista de la atención del trau-
con la American Heart Association realiza los matizado pediátrico desde 1991 se dicta, en el
cursos PALS. Hospital Italiano, el curso AITP (atención inicial
El programa analítico del PALS incluye: servi- en trauma pediátrico) organizado por el Programa
cios de emergencias médicas pediátricas; evalua- Cappa. En este programa se desarrollaron las nor-
ción de la dificultad respiratoria y shock; soporte mas prehospital del traumatizado pediátrico.
de vida básico pediátrico; vía aérea y ventilación; El objetivo es capacitar médicos y enfermeras
accesos vasculares; administración de fármacos y en la dinámica de la atención de las víctimas pe-
terapia de reposición de vol umen; arritmias car- diát1icas, con conceptos adaptados a sus necesida-
díacas; reanimación y trauma; reanimación del redes, y adecuarla a la realidad de nuestro medio.
cién nacido; estabilización y cuidados inmediatos Hasta el presente se efectuaron 26 cursos con la
luego de fa lla cardíaca y aspectos éticos y legales participación de 490 profesionales, de los cuales el
de la RCP en pediatría (p. ej. , falta de reanima- 86% fue médico y el 14%, enfermero. Este curso
ción, muerte cerebral, donación de órganos y teji- contó con participantes de la Argentina, Brasil,
dos, etc.). Colombia, Chile, España y Uruguay.
Desde octubre de 1999 y dependiente de la Además el Programa CAPPA, que comenzó en
Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía de 1989, lleva a cabo el registro de trauma pediátrico
Trauma con convenio con el Capítulo de A laba- cuya fase l se desairnlló durante el quinquenio
ma del American Colleg¡; of Emergency Physi- 1990-1994, con un registro prospectivo de 5.0 13
cians se imparte el curso BTLS; en primer lugar pacientes, y la fase 2, que comenzó en 1996 y con-
se efectuó un curso de instructores y luego varios tinúa en la actualidad.
de al umnos. Asimismo se imparten otros cursos oficiales de
Este curso permite el entrenamiento del equipo la Asociación Argentina de Cirugía Infantil y cur-
de sal ud (médico y no médico) en mecanismos de sos de formación para graduados de la Facultad de
lesión, evaluación y manejo inicial, manejo de vía Medicina de la Universidad de Buenos Aires sobre
aérea, traumas sectoriales, shock, trauma en situa- temas de trauma pediátrico.
ciones especiales (pediátrico, en el anciano, en la
embarazada), influencia de alcohol y drogas, pre-
cauciones prehospitalarias de bioseguridad y prio- BCLSY ACLS
ridades prehospitalarias.
Las estaciones prácticas para entrenamiento La American Heart Association y, en la Argen-
son 11 e implican generar habilidades en: vía aé- tina, la Fundación Cardiológica Argentina desa-
rea (básica y avanzada), vías venosas, drenaje de rrollai·on y difundieron la capacitación en reani-
neumotórax hipertensivo, inmovi lización cervical mación cardiopulmonar básica (BCLS) y avanza-
y espinal, extracción de casco, manejo de tabla lar- da (ACLS), y debe ser un complemento indispen-
ga, extricación rápida, 1er examen, 2do examen, sable de formación y acreditación pai·a los que tra-
examen completo, inmovilización de extremida- bajan en trauma. Estos cursos se imparten en for-
des. Una vez completadas las estaciones teóricas y ma ininte1rnmpida desde 1983 y se realizai·on nu-
prácticas se efectúan 3 si mulaciones. previas al merosos cursos para médicos, enfermeras, chofe-
examen escrito y al moulage (se desarrollan 6 cares, docentes y público en general. Desde 1999 se
sos, 3 de entrenamiento y uno de examen). implementó el Consejo Nacional de Reanimación
Administración de recur$OS para la atención del traumatizado 57
(CNR) que nuclea a todas las entidades reconoci- Esta característica le permite al médico entre-
das que imparten cursos de reanimación cardio- nado desempeñarse no sólo en emergencias sino
pu lmonar básica y avanzada con el objeto de ho- también en su especialidad básica, ya que debe
mogeneizar la capacitac ión y permitir la ac redita- plan tearse que ese profesional tenga la opción de
ción de los que estarán en condiciones de desarro- ocupar parte de su tiempo en med icina de emer-
llar este tipo de cursos. gencias y también en otro empleo con menor es-
Es obvio que todos estos cursos hicieron hinca- trés, para evitar los efectos del "bum out'·, tan co-
pié en la capacitac ión del personal para la primera nocido en la medicina de cuidados críticos.
etapa de la atención del pac iente (la denominada En el presente la actividad práctica se cumple
"hora de oro" del traumatizado, como la definiera en los departamentos de urgencias de los hospita-
Adams Cowley, para destacar la atención del pales generales de agudos Cosme Argerich, Juan A.
ciente desde el momento en que se produce la le- Fernández y en el Hospital de Niños Ricardo Gu-
sión y hasta el comienzo del tratamiento definiti- tiérrez; asimismo, en la actualidad se está incorpo-
vo) . Creemos que para los profesionales que se de- rando el Hospital General de Agudos Fundación
dican en espec ial a la atención de pacientes trau- Santojanni. La concurrencia semanal es de 8 a 15
matizados es imprescindible una formación global horas más una guardia en el departamento de ur-
que incluya todas las etapas de la atención del pa- gencia cada 4 días. Además, tiene previstas rota-
ciente. ciones por diversos servicios relacionados con la
emergencia y el trauma (UCI, quemados, cirugía
vascu lar central y periférica, hemoterapia) y una
RESIDENCIAS DE TRAUMA rotación, a elecc ión, por el exterior, en un centro
Y EMERGENCIA de referencia.
La actividad teórica se desarrolla por medio de
Por decreto Nº 752 (B.O. 245 ) del Gob ierno de dos cursos bianuales. Uno de ellos, es el curso de
la Ciudad de Buenos Aires el 1 de junio de 1997 emergentología, que se desarrolla en el ámbito de
comenzaron las residencias de trauma y de emer- la Asociac ión de Médicos Municipales. Las clases
gencia en el ámbito de los hospitales dependientes se imparten los días mi ércoles, de 14 a 19 horas y
de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ci u- es obligatorio para los residentes de emergencia.
dad de Buenos Aires. Está compuesto por cinco unidades temáticas: ur-
La residencia de emergencias requiere haber gencias de vida; urgencias médicas ; urgencias qu i-
compl etado una residencia de cualquier espec iali- rú rgicas; trauma y desastres y aspectos especiales
dad de la medicina interna (clínica médica, cardio- de la emergencia.
logía, nefrología, neumonología, etc.) o anestesio- Este aspec to modular permite su utili zación
logía o cirugía. La parte teórica se efectúa median- por otros profesionales interesados como curso
te un curso de emergentología. de actuali zació n teórica, ya sea completo o por
La residencia de trauma requiere haber com- módulos, o también como curso para refrescar
pletado una residenci a de cirugía y se complemen- un módulo e n particular, una vez aprobado el
ta mediante el curso de cirugía de trauma de la co- c urso.
misión de trauma de la Asoc iació n Arge ntina de
Ci ru gía con un conveni o de características simila-
res. Segú n la propuesta se adj udicaron 5 residen- CURSO DE CIRUGÍA
tes de emergentología y 4 de trauma que desarro- DEL TRAUMA
ll an sus actividades en los hospitales de referencia
de la red. Los residentes de cirugía también tienen la
Es conven iente que cada hosp ita l cuente con un obligación de efectuar un curso teórico an ual de
director asoc iado al cu rso de emergentología, un trauma. Para ello la comi sión de trauma de la Aso-
encargado de emergentol ogía. uno de trauma y un ciación Argentina de Cirugía comenzó en junio de
instructor de residentes (dos en tota l para el s iste- 1992 y realiza cada año el curso de cirugía de trau-
ma) para organ izar la activ idad hosp italari a. ma "Dr. Miguel Angel Óómez" en memoria de
Como puede observarse, no se trata de una re- quien fuera uno de los pioneros en la Argentina en
sidencia posbás ica, sino de una especie de fe ll ows- esta temática. Este curso pretende capacitar al mé-
hip, de dos años de entrenamiento en emergencia dico luego de comp letar la residencia de cirugía
o trauma luego de completar una residencia de una general en todos los aspectos de la atención del pa-
especialidad básica. ciente: la etapa inicial (comp lementada por la ob li-
gación de tener aprobado el ATLS), el manejo en Es por ello que contactó a la com isión de trau-
áreas de cuidado intensivo, el tratamiento definiti- ma de la Asociac ión Argentina de Ci ru gía, la So-
vo junto con otros especiali stas, conceptos de epi- ciedad Argentina de Terapia Intensiva, la Asocia-
demiología, informática (para la creación de bases ción Argenti na del Trauma Ortopédico, la Aso-
de datos), manejo del quemado, conceptos de re- ciac ión Arge ntin a de Neuroc irugía, la Fundación
gio nali zación, etc. del Quemado y la F un dac ión Cardi o lógica Ar-
Este curso de más de 600 horas permite, ade- gentina, en principio, para lograr compartir una
más, la capacitación de líderes de grupo (los resi- " biblioteca comú n", es decir, un conjunto de nor-
dentes de trauma) y destacar el concepto del trata- mas de diagnóstico y tratamiento unificadas que
miento interd isciplinario del traumatizado, con un permi tan alcanzar la eficiencia máxima en la
lenguaje común y con normas consensuadas de atención de los pacientes.
diagnóstico y tratamiento. También tiene una es- También es de fundamental importancia contar
tructura modular, con características simil ares al con una normatización adec uada y reconocida en
anterior, con evaluación final y monografías intra- el nivel intern acional. Para ello, y mediante conve-
curso. nios efectuados con la com isión de trauma de la
De esta fo rma, ambas residencias o fe ll ows- Asociación Argentina de Ciru gía y el comité de
hips (en realidad esta palabra americana de difícil trauma del Co legio Americano de Cirujanos, la
traducción: beca, grupo, compañía, confraterni- Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de
dad, etc.; refleja de manera más caba l nuestra idea Buenos Aires adoptó las "Normas de atención ini-
de una formac ión posresidencia) implican una ac- cial'', las "Pautas para la atención definitiva de pa-
ti vidad práctica supervisada por un instructor de cientes traumatizados" y los fundamentos del
residentes y un encargado de las residencias en ATLS (Adva nced Trauma Life Support) que cons-
cada hospital, así como una actividad teórica de- tituyen la base normativa para la atención del pa-
sarrollada en cursos de larga duración en entida- ciente traumatizado en sus departamentos de ur-
des académicas reconocidas (comisión de trauma gencia.
de la Asociación Argentina de Cirugía y la Escue-
la de Graduados de la Asoci ación de Méd icos
Municipales). SOCORRISMO
Un aspecto crucial es, además , la capac itac ión

SOCIEDADES CIENTÍFICAS de Ja com unidad en socorrismo. E l socorrismo es
la organi zación y el adiestramiento para prestar
La comisión de trauma de la Asociación Argen- ay uda en caso de traumatismo o enfermedad de
tina de Cirugía que ya cumplió más de 16 años de aparición súbita y constituye e l es labón entre la
trabajo en esta disciplina se encargó de la tarea de víctima y los sistemas de emergenc ia.
la normatización, paso previo indi spensab le para El socorrista es la persona que conoce las téc-
una capacitación adecuada; por ello, difundió nor- nicas y maniobras básicas de reanimación cardio-
mas de numerosos aspectos de la atención de l pa- pulmonar, la secuencia ele disparo de la cadena ele
ciente traumatizado, algunas de ell as editadas en supervivencia , la administración de los primeros
forma de libros (Normas para la atenc ión de ur- auxilios y la forma ele comportarse en situaciones
gencia del po litraumatizado, en 1985 ; Atención ele desastre.
inicial de pacientes traumatizados, en 1992 y Pau- C uando se produce un incidente con víctimas
tas de manejo definitivo de pacientes traumatiza- en masa lo habitual es que el primer socorro, du-
dos, en 1996) y otras que se distribuyen como fas- rante los minutos sigu ientes y antes de que se ins-
cículos en la Asociación y se presentan en cada tale e l operativo, sea prestado por las personas que
congreso de la espec ialidad. se enc uentran en el lugar ele manera ocasional. En
El lenguaje universal tiene tanta trascendencia líneas generales, estas personas carecen de entre-
que la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía namiento.
del Trauma encaró la real ización de convenios en- En segund o lugar, acuden fuerzas de seguri-
tre todas las entidades académicas relacionadas dad , policía, bomberos, prefectura, ge ndarmería,
con la atención del traumatizado para lograr nor- fuerz a aérea, marina, etc., de acuerdo con e l tipo
mas consensuadas que permitan una comunica- de lesión producida. Estas fuerz as, pueden tener
ción muy fluida entre los distintos participantes entrenamiento espec iali zado en técnicas de res-
del equipo interdisciplinario. cate o no.
En consecuencia, es indispensable la capacita- ción oficial de salud la normatización de los con-

ción previa en estas técnicas que se podrían resol- tenidos docentes, la auditoría de los cursos y la
ver de la siguiente manera: certificación de los alumnos.
Curso de socorrismo básico: entrenamiento

de la población, que comprendería reanimación LECTURAS RECOMENDADAS
cardiopulmonar básica, manejo básico de la vía
aérea, atención y movilización del paciente American College of Emergency Physic ian. Alabama
traumatizado, conceptos básicos de medicina C hapter. Basic Trauma Life Support for Paramedics
de desastre. Estos cursos podrían tener una du- and Advanced EMS Providers. Campbe ll, 1 (ed.). 3rd
ración de alrededor de 7 horas. edition. Brady. Englewood cliffs, NJ. 1988.
Curso de socorrista intermedio: entrena- American College of Surgeons. Committee on Trauma.
miento de la población de riesgo, que compren- Instructor Manual. Chicago, IL, 1998.
American College of Surgeons. Commitlee on Trauma.
dería la capacitación previa en socorrismo bá-
Resources for Optima! Care of the lnjured Patient,
sico, a lo que se agregaría desfibrilación se-
1999.
miautomática. Estos cursos deberán tener una
Gill N, Long N. Shock Trauma Manual. Williams and
duración de 1O horas.
Wilkins Co (eds.). Baltimore, 1979.
Curso de socorrista profesional: entrena- Gómez M, Neira J, de Echave 1 y col. ATLS (Advanced
miento de miembros de fuerzas de seguridad, Trauma Life S upport). Experiencia en Argentina. VII
bomberos, fuerzas armadas, en un curso de Congreso Panamericano de Trauma. Cartagena. Co-
200 horas (50% teoría y 50% práctica) que lombia. Noviembre, 1994.
los avalaría para desempeñarse en lugares lñón A. Manual del Curso de Atenc ión Inicial en Trau-
con dificultades de acceso al personal sanita- ma Pediátrico. Programa Cappa. I' edición. Buenos
rio y que permitiría complementar su activi- Aires, 1993.
dad en lugares de riesgo para personal no en- lñón A. Normas de Atención Pre-hospital del Paciente
trenado. Pediátrico Politraumatizado. SAP-ACACI. Roem-
mers (ed.). 1990.
Como ejemplo, la Sociedad Argentina de Tera- American Heart Association. ACLS lnstructor Manual.
pia Intensiva efectuó un convenio con el Ministe- Buenos Aires, 1994.
rio de Cultura y Educación de la Nación en 1998 Neira J, Carluccio Y. Lineamientos generales en Medici-
para el desarrollo del Manual de socorrismo bási- na de Desastre. En Iñón, A. Manual del Cu rso de
co para escuelas que fue presentado en diciembre Atención Inic ial en Trauma Pediátrico. Programa
de 1999 con una tirada de 40.000 ejemplares des- Cappa. 2da ed. Buenos Aires. 1998.
Neira J, Gelpi F, Bosque L, Neira P. Manual de Socorri s-
tinados a todas las escuelas públicas del país. Este
mo Básico para Escuelas. Ministerio de C ultura y
manual contó con la colaboración de todas las en-
Educación. Buenos Aires, Argentina. 1999.
tidades científicas vinculadas al trauma y la emer-
Neira J, Gómez M. La importancia de la capac itación
gencia y con la de la Superintendencia Federal de
del recurso humano y de l control de cal idad en la
Bomberos. atención del paciente traumatizado. Medicina Inten-
Es obvio que todos los cursos mencionados en siva, 1995; 12:6.
este capítulo deben estar avalados por una institu- PHTLS. Basic and Advanced Prehospi tal Trauma Life
ción oficial de salud y contar con la aprobación Support. National Association of Emergency Med ica!
de la sociedades científicas correspondientes, aun Technician in cooperation with the Committee on
cuando sean desaITollados por escuelas privadas Trauma of the American College of Surgeons.
de capacitación. Es deber indelegable de la institu- Moaby, !ne. 4th ed. St Louis, MI, 1999.
Capítulo 3-3
Control de calidad en trauma

Jorge A. Neira
MÉTODOS DE EVALUACIÓN los resultados de sistema de trauma vs. los que no

lo poseen. Este descenso dramático se atribuyó a
La capacitación, la certificación y la acredita- la disponibilidad inmediata del equipo médico y
ción del recurso humano debe complementarse de quirófanos, y al entrenamiento mayor en rea-
con la auditoría de lo actuado para lograr los obje- nimación. Algunos de estos estudios se dirigieron
tivos establecidos: disminuir al máximo la presen- a la evaluación de pacientes afectados por trauma
cia de en-ores y muertes prevenibles, y lograr el producido por colisiones de tránsito, otros a víc-
máximo de eficiencia y eficacia. El control de ca- timas pediátricas, otros a evaluar muertes hospi-
lidad en el paciente traumatizado es difícil, ya que talarias y aun otros a la evaluación de muertes
el paciente puede presentar lesiones en varios sis- prehospitalarias.
temas orgánicos, lesiones de distinta severidad en En 5.618 pacientes, mediante la metodología
cada órgano, con diversa significación clínica en TRISS con probabilidad de supervivencia (Ps),
diferentes grupos de edad y con variaciones en el con una mortalidad global del 7,5% y utilizando
estado previo de la salud. Salmi propuso la utiliza- como criterio de muerte inesperada una Ps > 0,50,
ción de la medida de efectividad como una hen-a- Cayten halló un 28,8% de muertes prevenibles en
mienta de evaluación. Implica la evaluación del traumatismos penetrantes, un 45,7% en traumatis-
número de pacientes con lesión severa que fueron mos contusos y un 93 % en pacientes que presen-
salvables y sobrevivieron sobre el número total de taron caídas de su propia altura. Este último grupo
pacientes salvables. Se consideraron con lesión no suele incorporarse en las series publicadas en
severa los individuos que presentaron un AIS ma- grandes centros de trauma, ya que es de edad muy
yor o igual que 4 y no salvables los que tenían un avanzada (promedio > 80 años) y en general es
AIS = 6; que presentaban TEC con AIS = 5 (ex- portador de fracturas de cadera (con ISS < 1O).
cepto hematoma extradural) o un ISS > 59. Al evaluar 1.696 admisiones con ISS < JO en
La metodología TRISS o eventualmente el 28 centros de trauma en 3 meses Brotrnan encon-
PROFILE, al ser más objetivos, pueden permitir tró que de los 10 fa llecidos (0,6%), 5 pacientes
mayor confiabilidad en la evaluación de la ges- contaban con más de 65 años y de los 67 casos con
tión institucional. Ya mencionamos que en nume- discapacidad severa> 60% tenía igual o más de 55
.rosas Pllblicaciones se comunicó una disminu- años, por lo que propone que los individuos· año-
ción significativa de la morbilidad y la mortali- sos con ISS < 1Odeben atenderse en centros de al-
dad (del 20-30% al 2-9%) cuando se comparaban ta complejidad.
60
La utilización de la metodología TRISS tiene tribuyeron en menor medida con las muertes pre-
sus limitaciones, ya que el AIS no es una escala venibles y coinciden con otros trabajos. El sistema
ordinal, el ISS asigna igual peso a cada región y de trauma de San Diego (5 centros) tiene un 4% de
de esta manera el TEC tiene el mismo peso que e1Tor por año y es el resultado de un gran esfuerzo
una lesión severa de la cubierta cutánea. Asimis- en el control de calidad.
mo, las numerosas lesiones en una misma región La tasa de muerte prevenible actual, estable en
son subestimadas por el ISS . · los últimos 5 años, es del 1-2%. Hoyt presentó 135
El TEC grave es un factor predictivo positivo definiciones de complicaciones en 16 categorías
de mortalidad de mucho peso, ya que tanto en relacionadas a la enfermedad y el operador. Como
nuestros pacientes contusos como en los penetran- ejemplo de complicación relacionada con la enfer-
tes el TEC severo (GCS ::;; 8) es determinante de medad cita la asociación de neumonía y TEC.
mortalidad. Nosotros efectuamos un estudio prospectivo en
Se describió que el ASCOT que reemplaza el un hospital general de agudos con comité de trau-
ISS por el Anatomic Profile adjudica mayor peso ma y recurso humano entrenado (un coordinador,
a las lesiones en ciertas regiones corporales y la instructor ATLS y varios miembros con certifica-
edad está más definida. ción ATLS) pero sin constituir un verdadero cen-
Mackenzie no encontró grandes diferencias entro de trauma. En nuestra serie se observó un nú-
tre ambas metodologías, si bien el ASCOT predijo mero elevado de e1Tores en todas las etapas del tra-
mejor en pacientes con TEC y con lesiones varia- tamiento de los pacientes traumatizados (un 40%),
das en el mismo sector y el TRISS tuvo mejor ren- en relación con series que cuentan con sistemas de
dimiento en lesiones penetrantes. En conclusión, trauma regionalizados.
parecería que el ASCOT es algo mejor predictor, Utilizamos la metodología TRISS y como cri-
pero como es más complejo no mejora en forma terios de muerte prevenible y potencialmente pre-
sensible al TRISS. venible los de Shackford (Ps > 0,50 y Ps 0,25-
0,50, respectivamente, y muerte no prevenible Ps
< 0,25). Los e1Tores de reanimación se presentaron
ERRORES Y MUERTES en el 32%, los operatorios en el 3 1o/o y los de cui-
PREVENIBLES dado crítico en el 37%. En la población contusa se
presentaron en el 44% y en la que recibió lesiones
Mediante el TRISS y la evaluación por un co- penetrantes en el 23%. Los pacientes con e1Tor tu-
mité interdisciplinario (cirujanos, emergentólo- vieron una mo1talidad significativamente mayor
gos, neurocirujanos, enfermeros y fo renses) Da- que los que no lo presentaban.
vis estudió una población de 12 .9 1O pacientes e n En coincidencia con Davis, los e1Tores de cui-
6 centros de trauma con una mo rtalidad del dado crítico incrementaron 4 veces las posibilida-
6,3%. Encontró 670 errores de cuidado crítico des de muerte. Los e1Tores más comunes fu eron
que fu eron responsables del 50% de las muertes las infecciones y los relacionados con la ventila-
prevenibles. ción mecánica. Vasar evaluó la utilidad del APA-
Los errores más encontrados y asociados con CHE II, el TRISS y un puntaje del paciente a las
muertes prevenibles fueron: 1) fallas en el moni- 24 horas de su ingreso (24 hour ICU Point). Eva-
toreo he modinámico; 2) fallas e n el reconoci- luó 101 8 pacientes en 20 meses. y encontró que el
mie nto de la sepsis; 3) fall as en el monitoreo y el APACHE lI tuvo buena correlación con la morta-
manejo neurológico y 4) fallas en la profilaxis de lidad, pero que sobrestimó la mortalidad en pa-
TVP/TEP. cientes con bajo riesgo y la subestimó en aquellos
Davis informó la presencia de un 3,5 a un con alto riesgo; que el TRISS tuvo mejor capaci-
4 ,5% de errores en el manejo de pacientes trau- dad predictiva que el APACHE pero que subesti-
mati zados. De ellos, el 53,4% se debieron a erro- mó el bajo riesgo y sobrestimó el alto, y que el
res en la reanimación y de éstos, el más común puntaje de 24 horas hizo perder la importancia del
fu e el error de evaluación abdominal. Aquí se puntaje de Glasgow y que fue más fácil de efec-
destaca la importancia del entrenamiento y la tuar. Destacó la utilidad del TRISS o el ASCOT, o
protocolización (ATLS). ambos, que la amplia base de datos del MTOS per-
Los e1Tores operatorios fueron los segundos mite un análisis adecuado.
más frecuentes y los de cuidado crítico los menos En cambio, los e1Tores en la reanimación incre-
habituales pero con mayor impacto en la mortali- mentaron la mortalidad 10 veces. Esta diferencia
dad de los pacientes. Los e1Tores operatorios con- puede deberse a la mayor capacitación en los cen-
tros de trauma norteamericanos en la reanimación u·antes, la presencia de TEC. Gennarelli informó

de volumen y en el diagnóstico temprano de lesión un 68 % de mortalidad en TEC penetrante.
abdominal. Aquí y en la atención prehospitalaria También se describió el aumento de la mortali-
es donde los sistemas de trauma descendieron en dad de pacientes críticos en relación con la obesi-
grado marcado la mortalidad. dad. Choban estudió pacientes u·aumatizados por
Los errores operatorios fueron en su mayoría medio del BMI (Body Mass Index) . Este índice di-
de juicio, ya que entre ellos la política inicial, lue- vide el peso del individuo sobre su altura al cua-
go modificada, del servicio de traumatol ogía no drado (BMI = peso/h2), Su valor normal es < 27,
incluía la cirugía temprana de las fracturas. sobrepeso = 27-31yobesidad>31. En estos estu-
La mortalidad global de nuestros pacientes fu e dios , los pacientes obesos tuvieron una mayor
del 35 %, casi un 7% más alta que la esperada pa- mortalidad significativa que los no obesos. Ésta se
ra el MTOS (Major Trauma Outcome Study). La relacionó con insufic ienc ia respiratoria y se plan-
población global fue parecida a la de pacientes con tea su asociación con alteraciones del metabolis-
traumatis mo contuso, ya que ésta correspondió al mo lipídico.
80% de los individuos. En síntesis: 1) los eJTores influyero n en grado
La edad fue un facto r predictivo de mortalidad, significativo en la mortalidad; 2) el enw en la
ya que los pacientes que tenían :?: 55 años tuvieron reanimación aumentó 10 veces la mortalidad ; 3)
mayor mortalidad. Esto coincide en gran medida el error de cuidado crítico aumentó 4 veces la
con la literatura médica. En ese sentido, ScaJea y mortalidad ; 4) casi el 70% de las muertes pudo
Schwab destacaron el tratamiento agresivo tempra- prevenirse.
no del paciente añoso para disminuir su mortali-
dad, ya que su reserva fisiológica está disminuida.
Morris y MacKenzie comunicaron la influencia CONCLUSIONES
del estado previo de salud del paciente en relación
con su evolución y su estadía hospitalari a. Jencks En nuestro caso creemos que hubo algunos fac-
remarcó la dificultad para encontrar registros de tores que influyero n en estas diferencias cuando se
enfermedades crónicas en las hi storias clínicas. las compara con países desarrollados que cuentan
Milzman hall ó que la mortalidad .de los pacientes con sistemas de trauma: 1) la fa lta de regionaliza-
se asociaba en forma directa con la presencia de ción operativa de nuestro sistema, lo que impide
enfermedades preexistentes, la edad, el ISS y el recibir al paciente indicado en el lugar indicado en
puntaje de Glasgow. No obstante, a pesar del au- el tiempo indicado; 2) la falta de capacitación y
mento de la mortalidad relacionado con enferme- acreditación obligatorias en trauma de los profe-
dades preexistentes, es un componente menor en sionales en la etapa prehospitalatia y en la recep-
la capacidad predicti va. Nosotros no encontramos ción inicial hospitalaria cuando el que los recibía
diferencias cuando se analizó edad y antecedentes, no pertenecía al grupo de trauma (en este sentido
pero sí cuando se analizó edad y complicaciones . Rogers y Hoyt demostraron la importancia de la
Asimismo la presencia de TEC grave (GCS :::; 8) presencia inmediata del ciruj ano entrenado en
se asoció con mayor mortalidad tanto en población trauma); 3) la ausencia de aj uste a protocolos de
de traumatismos contusos como en la de los pene- trabajo comunes de las di stintas especialidades pa-
trantes. Esto ha sido extensamente publicado. ra actuar de manera interdisc iplinai·ia con un con-
Las muertes prevenibles se presentaron en el cepto integral de la atención del paciente; 4) la ca-
49% y las potencialmente prevenibles en el 32%. rencia de comités de auditoría multidisciplinarios
Los pacientes con error presentaron un 80% de en trauma con revisión de eITores, complicaciones
muertes prevenibles y potencialmente prevenibles, y muertes prevenibles por miembros del grupo de
y los que no lo presentaron tenían un 40%. Cree- trauma; 5) no contar con las autopsias de los pa-
mos que en estos grupos es donde sería de utilidad cientes traumatizados, ya que el secreto de suma-
separar los errores y complicaciones relacionados rio impide acceder a ell as. Creemos que un conve-
con el operador y la enfermedad como propone nio entre las entidades oficiales y los hospitales
Hoyt, ya que muchas de las muertes prevenibles se. designados para la atención del traumatizado re-
vinculan con infección. dundarían en información importante para dismi-
En la población contusa la edad, el TEC, la pre- nuir errores, complicaciones y muertes evitables.
sencia de complicaciones, los antecedentes y el Es por ello indispensable que los hospitales se
traumatismo de abdomen fueron variables inde- aboquen a la tai·ea de reforzar las actividades de
pendientes predictivas de mortalidad. En los pene- los comités de trauma y que inicien programas de
capacitación, normatización y entrenamiento en morbi d ity in a leve! 1 uni versity traum a service: Di-
recepción inicial hospitalaria, ade más de un pro- rec ti o ns fo r qu a lity improveme nt. J Traum a 1992 ;
grama intenso de vigilancia epidemiológica e n la 33:586.
Mil zma n D. Bo ulanger B, Rodríguez A. et a l. Preex is-
UCI y de una protocoli zación interdi sciplin aria.
tin g d isease in trauma pati e nts: a predi ctor o f fa te in -
Otra tarea que debe desanollarse es auditar de ma-
depe ndent of age a nd inju ry severity score. J Tra uma
nera prospecti va todos los ingresos de los pacien-
1992: 32:236.
tes en e l hospital y evaluar su evoluc ión has ta e l al-
Ne ira J, C ueto G , Torres M , et a l. Errores e n e l ma nej o
ta definiti va y su reintegro en la soc iedad. Todas de l traum ati zado. Rev ista de Medi c ina y C irug ía de l
estas acciones son imprescindibl es si se prete nde Trauma 1994: 1:30.
que el trauma deje de ser la "enfermedad negada Rogers F, S imons R, Hoyt D, et a l. ln -ho use Board -Cer-
de la sociedad moderna··. tifi ed S urgeons lm prove O utcome fo r Severe ly lnju -
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Capítulo 3-4
Errores y muertes prevenibles

y control de calidad en la atención
Raúl Coimbra y David B. Hoyt
ERRORES Y MUERTES . Un error en el juicio se define como una de-

PREVENIBLES EN LA ATENCIÓN cisión terapéutica o una modalidad diagnóstica
DEL PACIENTE TRAUMATIZADO empleada en forma contraria a los datos disponi-
bles .
El desarrollo de los sistemas de trauma condujo Un error en la técnica se produce durante la
a una reducción significativa en el número de las performance de un procedimiento diagnóstico o
muertes prevenibles postraumáticas. En la terapéutico .
actuali dad se considera aceptable una tasa de De ac uerdo con e l documento "Recursos para
muerte prevenible menor que e l 2 % como e l cu idado óptimo del paciente tra umatizado:
el ideal en un sistema de trauma. Sin embargo, un 1999" que redactó el comité de trauma del Ame-
pequeño número de pac ientes aún fallece o, rican College of Surgeons, un acontecimiento
eventua lmente, desarrolla complicaciones que, por (muerte o comp licación) se define como no-pre-
otra parte, podrían evitar e o prevenirse. Estos venible c uando corresponde a una secuela de un
errores se producen en fases diferentes de la procedimiento, una enfermedad o una lesión pa-
atención del traumatizado (fases de reanimación , ra la que se observaron y tomaro n pasos razo na-
operativa y de cuidados críticos) y se denominan bles y apropiadamente prevenibles. Un episodio
relacionados con el operador, como grupo. potencialmente prevenible corresponde a una se-
Entre las complicaciones relacionadas con el cue la de un procedimiento, una enfermedad o
operador se incluyen acontecimientos que condu- una lesión que puede prevenirse o mejorarse en
cen a retrasos o errores en la técnica, juicio, trata- grado sustancia l. Un evento prevenible corres-
miento o com uni cación. ponde a una sec uel a esperada o inesperada de un
Un retraso en el diagnóstico se define como procedimiento. una enfermedad o una lesión que
un diag nóstico relacionado con la lesión que se es- podría haberse prevenido o mej orarse en grado
tablece mas al lá de las 24 ho\-as luego de la admi- sustancial. Esta forma de clasificación deriva de
sión, que provoca morbilidad mínima. la revi sión de todas las com plicaciones y muertes
Un error en el diagnóstico comprende una le- dentro de un centro de trauma o de un sistema de
sión olvidada por mala interpretación o inadecua- trauma.
ción del examen físico o de los procedimientos En relación con la mortalidad. pueden aplicar-
diagnósticos. se las mismas definiciones. Las muertes no preve-
64
nibles se definen como las lesiones fatales a pesar CONTROL DE CALIDAD

del cuidado óptimo, evaluadas y manej adas de ma- EN LA ATENCIÓN
nera apropiada de acuerdo con las reco mendacio- DEL TRAUMATIZADO
nes estándar (ATLS) y con una posibilidad de su-
pervivencia, estimada mediante la metodología El propósito del control de calidad es medir la
TRISS menor que e l 25%. ccoinc idencia con los estándares definid os de cui-
U na muerte potencia lmente prevenible se de- dado para proveer la atención en una secuencia
fin e como una lesión o una combinación de le- planeada y reducir la variabilidad y los costos
siones consideradas muy severas pero sobrevivi- mientras se mantiene la calidad.
bles baj o condiciones óptimas. Por lo general se Permite a los participantes del equipo de salud
trata de pacientes inestables en la escena del in- monitorear varios aspectos del cuidado médico
cidente que responde n en grado mínimo al trata- mediante guías explícitas para identificar proble-
miento. La evaluación y el manej o suelen ser mas que terminan por provocar un efecto negativo
apropiados, sin e mbargo, puede haber cierta sos- en la evolución del paciente.
pecha en la atenció n que se encuentra implicada Los errores ocurren, en parte, debido a la com-
de manera directa o indirecta en e l deceso de l plejidad y la intensidad de la atención que requiere
paciente . L a probabilidad de supervivencia cal- e l paciente traumatizado y en parte por la participa-
c ulada varía entre e l 25 y e l 50%. ción de varios especialistas. Es de fundamental im-
Una muerte p.revenible sue le inc luir una le- po1tancia efectuar una distinción entre complejidad
sió n o una combinación de lesiones conside rad a del proceso y errores humanos cuando se desarro-
sobrev ivible. Los pacientes, en esta categoría lla un programa de control de calidad en trauma.
sue len e ncontrarse estables o, s i están inestables, Un sistema regional de trauma exitoso monito-
res ponden en fo rm a adecuada al tratamie nto, y rea el desempeño de l servicio de emergencias mé-
logran la estabilidad hemodinámica. La evalua- dicas (SEM) y la operatori a prehospita laria, la
atenc ión individual del paciente en e l centro de
c ió n del trata mie nto es sospechosa de cualquier
trauma y la atención en los hospita les no des igna-
manera y la probabilidad de supervivenc ia e s su-
dos (como centros de recepción).
peri or a l 50 %.
El proceso de auditoría prehospitalari a debería
Las causas de muertes prevenibles e n los ce n-
incluir los tie mpos de transporte, la aplicación de
tros de trauma son d ife rentes a las q ue se produ-
procedimientos y tratamientos prehospita larios y
cen en hospitales no dedicados a l trauma . E n
la evolución de los pacientes. Para desarrollar esta
ellos, las muertes prevenibles se producen debi-
parte de l programa de control de calidad se requie-
do a q ue la severidad o la multiplic idad de lesio- re gran compromiso de la autoridad regiona l, e l di-
nes no son aprec iadas por lo médicos, lo que de- rector médico regional, las agenc ias proveedoras
te rmina retrasos e n e l diagnóstico, ausencia de de cuidado y el centro de trauma.
monitoreo adecuado y retrasos en la terapéutica Los elementos esenc iales para el contro l ele ca-
definitiva. E n los centros de trauma, las causas 1idad en y entre los hospitales son: 1) estándares
de muerte preveni ble incluyen errores en el j ui- preestablecidos de atención: 2) criterios explícitos
c io o en la técnica. En estos pac ientes, las moda- para monitorear esos estándares: 3) doc umenta-
lidades diagnósticas se utilizan en fo rm a adec ua- ción y 4) revisión.
da y los retrasos e n e l di agnóstico y e l tratamien- Los estándares de atención deben defi nirse en re-
to son mínimos o no tie nen impacto e n la evolu- lación con la disponi bilidad ele recursos y personal,
c ió n. tiempos de respuesta de los profesionales y exacti-
Estas defini c io nes son útiles para moni torear tud y tiempos ele diagnóstico y tratamiento. Estos es-
e l dese mpeño y com parar dife re ntes siste mas de tándares fueron definidos por el American College
trauma. Una vez que la tasa de muertes preveni- of Surgeons en el documento "Recursos para· el
bles se estabili zó con la imple me ntac ión de los cuidado óptimo del paciente traumatizado, 1999".
siste mas de tra uma, un a fo nna út il de moni - Una vez que se defini eron los estándares, de-
torear e l desempeño es rastrear las comp lica- ben desarrollarse pautas o protocolos sobre la ba-
c io nes re lacio nadas con e l operado r por medio se de e llos. Con ulteri oridad, deben ponerse en
de las mismas definic iones desc ritas con a nte- práctica auditorías para monitorear las pautas. Las
ri orid ad. Este camino se consideró adecuado auditorías son herramientas útiles para generar
para identificar pro ble mas e imple me ntar so lu- monitoreos continuos de las prácticas estableci-
c iones. das. Las auditorías programadas y las complica-'
ciones que necesitan monitorearse fueron estable- Los estudios de revisión por paneles suelen ser
cidas por el American College of Surgeons e in- conducidos por un panel de expertos que evalúa
cluyen la oportunidad de la atención, la aptitud de las muertes relacionadas con e l trauma con el fin
la atención y la revisión de las muertes. El rastreo de determinar la prevenibi lidad. Este método in-
de la complicaciones y de las enfermedades per- cluye criterios bien definidos y definiciones estan-
mite establecer tendencias que deben monitorear- darizadas. Sin embargo, todavía hay problemas
se en el tiempo. La revisión de las muertes debería metodológicos significativos que producen gran-
llevarse a cabo enfocando su prevenibilidad. Las des inconsistencias en la interpretación de los da-
pautas predicen la variabilidad y en consecuencia tos. Algunas de estas limitaciones de los estudios
se producen menos errores. por el panel son: diferencias en la definición de
E l proceso de control de calidad requiere docu- prevenibilidad. tamaño y composición del panel ,
mentación independiente de la historia clínica del procesos y criterios para determinar la prevenibili-
paciente y la forma más conveniente de docu.men- dad y la ausenc ia de datos de autopsia en algunos
tación es e l registro de trauma. Éste provee datos estudios.
objetivos de apoyo al programa de control de cali- Los estudios ele registro suelen utilizarse para
dad. E l registro debería estar diseñado para reco- comparar datos sobre la evolución de un centro de
lectar y calcular las res puestas en el tiempo, los trauma o de un sistema de trauma con una norma
diagnósticos de admisión, los procedimientos de referencia nacional disponible. El estudio de
diagnósticos y terapéuticos, los diagnósticos de al- evolución del trauma mayor (MTOS-Major Trau-
ta, las complicaciones, los costos y la recuperación ma Outcome Study) se utilizó para este propósito,
funcional. aunque. si n embargo, cuenta con algunas limita-
El coordinador de trauma cumple un papel cru- ciones. Los datos del MTOS son anticuados, no se
cial para que el proceso de control de calidad sea basan en la población, incluyen una proporció n
efectivo. Este coordinador asegura el reconoci- significativamente más alta de trauma cerrado
miento oportuno de los problemas, utili za el regis- (79%), incluyen datos de centros de trauma de di-
tro para documentarlos y se encarga de que se re·- ferente nivel asistencial y los datos de autopsia no
suelvan . se informaron en el 15% de los pacientes, lo que
Los casos considerados no compatibles con los compromete la confiabilidad de la comparación
estándares establecidos de atención se evalúan en con los datos de otros sistemas/centros.
e l nivel hospitalario y por la auditoría del comité Los registros de trauma son ventajosos porque
de trauma que inspecciona el sistema de trauma. incluyen una descripción detallada ele severidad de
Esta evaluación por los pares identifica el proble- lesión y contienen datos fi siológicos. Son limita-
ma, los resultados se documentan y tabulan para ciones de los estudios de los registros de trauma:
determinar si e l problema es recurrente, si se desa- datos incompletos, falta de datos de autopsia en al-
rrollan tendencias o si se requieren acciones espe- gunos estudios, errores en Ja codificación, limita-
cíficas para la resolución de los problemas. ciones del MTOS, inconsistencias en los criterios
Estas acciones pueden ser simples, como edu- de inclusión en el registro de trauma, falta de ela-
car al equipo o revisar las pautas, o más dificulto- tos de factores de comorbi lidad y sobre segui-
sas, como iniciar pautas nuevas, incorporar recur- miento en el largo plazo.
sos humanos adicionales o aun despedir a alguien . Los estudios basados en la población incluyen
Una vez que se tomó Ja acción reparadora, el mo- información de todos los pacientes lesionados en
nitoreo debería continuar para determinar la efec- una región mediante los certificados de defunción,
tividad de los pasos para perfeccionar la atención los datos de alta hospitalaria y e l sistema de infor-
global. Los procesos de control ele calidad son una mes de accidentes fatales. Aunque estas bases de
tarea multidisciplinaria. datos tienen información limitada en cuanto a ela-
tos fisiológicos, severidad de las lesiones y trata-
miento administrado a un individuo, son útiles pa-
ANÁLISIS DEL DESEMPEÑO ra evaluar camb ios en la evolución antes y después,
DE LOS SISTEMAS DE TRAUMA o en diferentes períodos luego ele la implementa-
ción de un sistema de trauma en una región defini-
La efectividad de Jos sistemas de trauma se da. Las limitaciones de las más comúnmente utili-
midió en función de la revisión por paneles, del zadas bases de datos de la población co1Tesponden
registro de trauma y estudios basados en la po- a: ausencia de mecanismos lesionales, ausencia de
blación. datos anatómicos y fisiológicos, autopsias no reali-
zadas en todas las muertes relacionadas con trau - Cales RH. Trauma mortality in Orange County: The ef-
ma, número limitado de diagnósticos secundarios fect of implementation of a trauma syste m. Ann
en los datos de alta, supervivencia determinada por Emerg Med 1984; 13 :1-10.
e l alta hospitalaria y ausencia de disponibilidad de Dav is JW, Hoyt DB , McArdle MS , et al. The significan-
ce of critica] care errors in causing preventabl e death
datos de evolución en el largo plazo .
in trauma patients in a trauma syste m. J Trauma
En época reciente se ll evó a cabo un "simposio
1991 ; 3 1:813-818 .
académico para evaluar la evidencia en relación
Hoyt DB , Hollingsworth-Fridlund P, Fortlage D, et al.
con la efectividad de los sistemas de trauma". Los
An eva lu ation of provider-related and di sease-re lated
participantes de este simposio acordaro n que los morbidity in a Leve] 1 uni versity trauma servi ce: Di-
datos disponibles , aunque no siempre consisten- rec tion s for quality improvement. J Trauma 1992 ;
tes, muestran que la implementación de los siste- 33: 586-60 1.
mas de trauma mejora la atención de l paciente Hoy t DB , Hollingsworth-Fridlund P. Quality improve-
traumatizado . También concluyeron que no sólo la ments in trauma system s. En Trunkey DO y Lewis
mortalidad, sino también la evolución funcional , FR. Curren! Therapy of Trauma. 4•h ed. Mosby, Inc.
la satisfacc ión del paciente y la efectividad en re- St. Loui s, Mo, 1999; 23-26.
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Sección 4
Generalidades en trauma
Capítulos
4-1 Mecanismos lesionales en los traumatismos

cerrados (romos o contusos)
Adela Martínez Cerana y Jorge A. Neira
4-2 Mecanismos lesionales en los traumatismos

penetrantes y principios de balística
Gabriel Angelini y Pablo Valle
4- 3 Seores en trauma
Jorge A. Neira
4-4 Bioseguridad en trauma

Héctor M. Pérez
4-5 Profilaxis antibiótica

Jorge A. Neira y Cecilia Curia
Capítulo 4-1
Mecanismos lesionales
en los traumatismos cerrados
(romos o contusos)
Adela Martínez Cerana y Jorge A. Neira
El com ité de trauma del American College of energía puede presentarse en forma mecánica o ci-
Surgeons define al mecanismo lesiona! corno : "e l nética, térmica, química, e léctrica o radiante. La
origen de las fu erzas que producen deformaciones energía cinética es e l agente de lesión más común
mecánicas y respuestas fisiológicas que causan (colisiones vehiculares, caídas de a ltura, lesiones
una lesión anatómica o un cambio func ional en el penetrantes y explosiones). Ya que la e nergía sigue
organismo del paciente traumatizado" . las leyes de la física, se pueden buscar patrones
El conocimiento del mecanismo lesiona! en la predecibles y de esta forma mantener un índice
atención del paciente traumatizado debe equipa- e levado de sospecha en la pesquisa de lesiones es-
rarse al interrogatorio en una historia clínica. Es pecíficas.
indispensable re levar los antecedentes del meca- Es conveniente recordar que:
nismo que produjo las lesiones, ya que de acuerdo
con cada tipo de trauma se pueden y se deben eva- .1 La energía no se crea ni se destruye. sólo se
luar las lesiones existentes y las que se podrían ha- transforma o cambia de forma. Ley de Newton
ber producido. Una historia clínica completa en la de conservación de la energía.
etapa prehospitalaria (sin prolongar de manera in- .1 Un objeto en reposo o uno en mo,·imiento tien-
necesari a los tie mpos en la escena y durante el den a permanecer en ese estado hasta que actúe
transporte), tanto de la víctima (si es posible) co- sobre él una fuerza externa. Primera ley de
rno de los testigos y una evaluación exhaustiva del Newton .
lugar donde se produjo el traumatismo permitirán .1 Una fuerza F ap licada a un objeto de masa rn
identificar de manera apropiada esas lesiones en causa una aceleración a igual a la masa multi-
un 90% de los casos. plicada por el tiempo de aceleración (desacele-
ración). F = M x A y también a la masa por la
distanc ia F = M x d. Segunda ley de Newton.
DEFINICIÓN Y MECANISMOS .1 Un objeto en movimiento al perder velocidad
FISIOPATOLÓGICOS trasmitirá su energía a otro objeto. Cada acción
produce una reacción igual y opuesta. Tercera
Se define al traumatismo corno la lesión resul- ley de Newton.
tante de la exposición brusca del organismo a una .1 La energía cinética es igual a la mitad de lama-
fuente de energía o a la au encia de elementos vi- sa multiplicada por el cuadrado de la velocidad.
tales para la vida, corno e l oxígeno y el calor. La E = 112 m x v 2 •
71
De esta forma, la absorción de energía en los zontal es directamente proporcional al cuadrado

tejidos del cuerpo produce lesión . Se considera de la velocidad e indirectamente proporcional a la
qu e un impacto de alta energía es aq uel en el que distancia de frenado. Es útil tener en cuenta que un
la energía se libera de manera descontrolada . Un 5 choque a 100 km/h es equivalente a caerse de 40
a un 15 % de los pacientes sometidos a este tipo de m de altura, y que chocar a más de 32 km/h es
acontecimientos, con una evaluación primaria en eq ui valente a caerse de 5 m de altura; as imismo, el
apariencia normal , pueden presentar más tarde le- cintu rón de seguridad, al restringir el movimiento
siones severas. del cuerpo hacia delante, aumenta la distancia de
El trauma cerrado ~ contuso suele producirse frenado.
como consecuencia de colisiones de vehículo a Una aceleración del cerebro también puede
motor, colisiones a peatones o a objetos del medio producir lesiones por estiramiento y estrés, en es-
amb iente, colisiones o caídas de bicicletas o pati- pecial en lugares críticos, como la uni ón del tron-
nes o patinetas, caídas o saltos de altura, contusio- co cerebral o de la médula espinal con el resto del
nes con e lementos romos o explosiones, o ambos. encéfalo, o en la unión entre las arterias menín-
Las lesiones producidas en el caso de los trauma- geas y el parénquima cerebral.
ti smos cerrados (vehicu lares o caídas o asa ltos) En el caso de las coli siones vehicu lares es con-
pueden corresponder a: compresión (golpes direc- veniente recordar que hay tres situaciones que si-
tos), mecanismos de aceleración/desaceleración guen las leyes de la cinética: la máquina (deformi-
horizontal o vertical, o sobrepresión. dad del vehículo) ; el cuerpo (deformidad de la ca-
La compresión produce ruptura de tejidos y bina) y los órganos (deformidad del cuerpo).
cavidades. El ejemplo más común es el golpe di- Cuando el auto viaja a 100 km/h, el cuerpo y sus
recto con un ma1tillo. El golpe directo produce órganos también lo hacen a la misma velocidad.
lesiones locales cuya intensidad depende de la También debe tenerse en cuenta que los objetos
magnitud del impacto y es consecuenc ia directa de sueltos dentro del vehícu lo pueden actuar como
la fuerza aplicada e indirecta de la superficie so bre verdaderos proyectiles en contra de su ocupante.
la que se aplica esa fuerza (P = F/S). A mayor fuer- U n mecanismo importante de lesión es el que
za y menor superficie de aplicación mayor daño. se produce por cizallamiento. Un ejemplo de ello
Un ejemplo de lesión por compresión es el de la es la ruptura de aorta torác ica relacionada con los
contusión miocárdica en el impacto frontal vehi- puntos fijos de este vaso, por lo general en e l nivel
cular; otro ejemplo es la fractura deprimida de crá- del conducto arterioso, cercano al origen de la ar-
neo producida por el impacto con un objeto duro teria subclavia izquierda (90% de los casos) , en la
romo. aorta ascendente (5 %) y en la aorta descendente
En particular, en pacientes con traumatismo en- (5%). Horton describió que la lesión aórtica pro-
cefalocraneano (TEC) el golpe directo puede producida por una colisión vehic ul ar puede excluirse
ducir lesión local (p. ej., hematoma extradural + con certeza si no están presentes un impacto en el
fractura de hueso temporal ) y se asocia en nume- mismo lado del ocupante, un delta V ~ 20 mph (32
rosas oportunidades con otra lesión por contragol- km/h) o la intrusión en el hab itác ulo no es ~ 15
pe (el cerebro se mueve dentro de la caja craneana pulgadas (38 cm). La información acerca de las
y se produce la lesión de esta forma) . Otro ejem- características del impacto en el lugar del hecho
plo frecuente es encontrar contusiones cerebrales puede ayudar para identificar los elementos diag-
fronta les asociadas con lesiones parietooccipitales nósticos necesari os para excluir la lesión aórtica.
por contragolpe o a la inversa. Debe recordarse Las vísceras sólidas (hígado, bazo, riñón) por
que los pacientes que sufrieron caída de altura y lo general son las lesionadas en las colisiones ve-
presentan signos de foco neurológico en el exa- hiculares, porque son las que reciben este tipo de
men clínico tienen 4 veces más posibilidad de pre- energía. Cuando el vehíc ul o y el cuerpo desacele-
sentar una lesión focal quirúrgica que los que su- ran en form a brusca, los órganos tienden a seguir
frieron TEC durante un choque vehicu lar y no pre- con su energía c inética, por lo que traccionan de
sentan foco en el momento del examen clínico . sus elementos de fijación y causan desgarros y la
El mecanismo de aceleración/desaceleración ru ptura de vasos e hilios . Con menos frecuencia se
horizontal/vertical es el ejemplo más común ob- produce la ruptura de vísceras huecas. Cuando es-
servado en las lesiones producidas por colisiones to ocune se debe a que en ell as aumenta con rapi-
vehiculares y en las caídas de altura. La acelera- dez su presión, sobrepresión, y cede la pared
c ión de un objeto que cae con libertad a la tierra es cuando ésta supera la fuerza de adhesión de los te-
de 9,65 m/seg. La lesión por desaceleración hori- jidos. Éste es e l mecanismo del llamado síndrome
del cinturón de seguridad (lesión abdo minal, ma bru sca, primero hacia abajo y ade lante (fractu-
vertebral y eventualmente de la aorta terminal). ras de miembros infe riores y pelvis) luego hacia
Otra fo rma de sobrepresión es la que puede arriba (traumatismo craneofacial y de columna) y
producirse en aplasta mientos (denwnbes), o por por último hacia adelante (traumatismo toracoab-
una onda expansiva (en una expl osión). En e l caso dominal).
de las explosiones, las ondas de choque generadas El cinturón de tres puntos es el que se cru za
(blast injury) producen lesión parenquimatosa al sobre el cuerpo (bando lera) y las crestas ilíacas
provocar una onda de alta presión positiva (cientos (cincha abdominal) para aseg urar al suj eto contra
o miles de libras por pulgada2 = psi) que descien- e l as iento y di sminuir de este modo las lesiones
de luego a un valor mínimo menor que la presión toracoabdominales. Se demostró en gran medida
atmosférica (descompres ión). que la utili zac ión apro pi ada de cinturones de se-
Los efectos de la sobrepresión (blast) se cl asi- guridad (tres puntos en todos los asientos) dismi-
ficaro n en: generados por el calor (miles de gra- nu ye la mortalidad y la producc ió n de les iones
dos) o la luz, vinculados a la liberación de partícu- entre un 65 a un 75 % en los adultos y en un 70 a
las (v idri os, metales, etc .) que actúan como pro- un 80% en los niños, a la vez que reduce en 1O
yectiles, y consti tuidos por la onda de presió n en veces las lesiones graves. Eppinger comparó la
sí, que además de su efecto puede hacer que e l pa- desaceleración produc ida a un adulto que utili za
ciente impac te con otros objetos. cinturó n de seg uridad viaj ando a 56 km/h y que
Las lesiones primarias, como las pro vocadas frena de manera brusca. La desaceleración es de
por la o nda ex pansiva, afec tan los órganos con ai- 0,5 g, el ti empo de frenado es de 3 segundos y la
re en su inte ri or. E n los oídos pueden provoca r le- di stanci a de frenado es de 24,3 m. En la mi sma
sión de la memb ra na timpánica . En e l pulmó n situac ión, en un impacto fronta l y sin cinturón de
pueden produc ir lesiones parenquimatosas (con- seguridad, la desacelerac ión de l vehícul o es de
tusión pulmonar) u ocupar el espac io ple ura l (he- 19,85 g, e l vehíc ul o se deforma 60 cm y la desa-
motórax o neumotórax). Tambié n pueden provo- ce leració n del pac iente es de 242 g. En e l caso en
carse e mbo li as gaseosas. Las vísceras huecas el que la víctima hubiera usado el c inturón de se-
(del esófago al ano) pueden sufr ir desde contu- guridad, las condicio nes del vehículo son las
sión has ta ruptu ra . En las lesiones secundarias y mi smas (desacelerac ión 19,85 g y deform ación
terciarias dependen de las fu erzas de impacto, la de 60 cm) pero la desaceleración del pac iente hu-
elas tic idad de los objetos y las partes del cuerpo biera sido de 22,7 g (más de 10 veces menor).
contra las que impac tan. En los líquidos corpora- E ppinger acl ara que para lograr sujetarse e n un
les (que se encuentra n en intestino, veji ga, cere- impacto frontal a 56 km/ h, un conductor sin cin -
bro) la o nda tiene mayor pres ión y dura más , lo turón debería ser capaz de levantar un peso de
que explica la frecuencia de les iones asoc iadas. 7,65 tone ladas.
Por e ll o, los órganos les ionados con más frec ue n- No obstante, su uso no ev ita el mecanismo de
c ia son los que tienen esfínteres o sus extre mos latigazo cervical (fractu ras, lu xaciones y les iones
están fijos (estó mago, du odeno, ciego y colon cervicales), cuando el impacto es posterior (para
sigmoides) . lo que debe utili zarse apoyacabezas) ni la ílexo-
ITotación de la columna cervical en los im pactos
frontales .
IMPACTO DE LAS MEDIDAS El cinturón de dos puntos colocado a la altura
DE PREVENCIÓN de la cintura y no de las crestas ilíacas tiene la des-
ve ntaj a de actuar corno bisagra, permitir que e l in-
Cinturón de seguridad: la utilización del cin- di viduo se hiperflex ione y golpee su cabeza contra
turón de seguridad d isminu ye la producc ión de le- el volante (s i es conductor), contra el vidri o o el
siones y muertes, produc idas como consecue ncia panel de lantero (s i es aco mpañante) o contra los
de una coli sión vehicular fronta l. Son fun ciones asientos de lanteros (s i es pasajero ubicado en
del cinturón de seguridad equiparar la desacelera- asientos traseros), lo que comprime las vísceras
ción del vehícul o con la del cuerpo, evitar la ex- contra la columna y provoca hiperflex ión de la co-
pul sión y ev itar o al menos disminuir la coli sión lumna lumbar.
del cuerpo con el vehículo. Todos estos mecani s- Esta hiperflex ión abdo minal bru sca puede ge-
mos aumentan las pos ibilidades de supervivencia. nerar incrementos importantes de la presió n in-
En el caso de un impac to frontal el conductor que traabdomina l (sobrepresión) con la producc ión
no utiliza cinturón de seguridad se des pl aza en fo r- co nsecuente de les io nes de intestino de lgado
(hematomas de mesos con hemoperitoneo, esta- Se informó que las bolsas infl ables salvaron nu-
llido de intesti no delgado y otras lesiones in- merosas vidas en los Estados Unidos, pero también
traabdominales) y fractu ra de column a lumbar que produjeron la muerte en niños por la insufla-
(tipo chance). ción brusca de la bolsa, por lo que se recom ienda no
En el caso particular de los niños, una norma transportar a los niños en asientos que la posean.
nacional obliga a transportarlos en el asiento trase- La utili zación de apoyacabezas impide la hi -
ro, hasta los doce años. Los lactantes o niños de perextensión brusca del cuel lo en casos de impac-
menos de 9 kg deben uti lizar asientos de seguri- to posterior, con la consecuente lesión de columna
dad, fijados al vehícu lo en forma apropiada que y médula cervical. Debe ser ob ligatorio para todos
miren para atrás, en el asiento trasero, porque de los ocupantes del vehícu lo.
no hacerlo así las lesiones producidas serán mayo- Los apoyabrazos laterales pueden convertirse
res. Los lactantes mayores de 9 kg y los niños de en un mecanismo de lesión en los impactos latera-
hasta 4 años (o 18 kg) deben hacerlo en el asien- les de acuerdo con su rigidez. C uanto más rígido
to trasero en sillas apropiadas de transporte, bien es e l apoyabrazo más probable es la lesión tora-
fijadas al vehículo, con el cinturón de segu ridad coabdom inal (contusión pulmonar, fracturas cos-
colocado a la sill a y siempre mirando hacia ade- tales, ruptu ra diafragmática y lesión de víscera
lante. · maci za, hígado o bazo de ac uerdo con la posición
Los niños mayores de cuatro años (o más de de la víctima en el vehículo). Por ello la utilización
18 kg) y hasta los doce, para los que las si ll as ya de barras transversales en las puertas y de apoya-
no son adec uadas deben viajar en el asiento trase- brazos blandos son e lementos de seguridad que
ro mirando para adelante, en asientos adecuados deben tenerse en cuenta.
con suplementos (almohadones o similares), en De esta manera el habitáculo debería ser indefor-
particul ar para los niños de 4 a 7 años, para que el mable y los pasajeros estar sujetos de manera ade-
ci nturón de tres puntos calce de manera apropiada cuada para disminuir las lesiones todo lo posible.
sobre ambas espinas ilíacas.
Nunca se debe co locar a un lactante en el asien-
to delantero, en particular cuando el vehíc ulo po- TIPOS DE IMPACTO Y OTROS
see bol sas inflables, porque su insuflación brusca MECANISMOS
puede prod ucir lesiones graves e incluso la muer-
te del niño. Tampoco debe viajar ningún niño en Como ya comentamos, cuando un paciente pre-
sillas de seguridad en el asiento delantero. Este sentó una lesión por una colisión de un vehíc ulo a
asiento sólo debe reservarse para adu ltos o niños motor debe efectuarse, en lo posible, un interroga-
mayores de 12 años. torio minucioso a los testigos o a las personas que
La bolsa inflable (air bag) es la encargada efectuaron la atención prehospi talaria (s i es posi-
de absorber parte de la energía del impacto, y ble, se debe inc luir la foto del vehíc ul o). De esta
prolongar, a su vez, el tiempo de amortiguación. forma, se deben buscar lesiones específicas (ruptu-
Los autos suelen contar con bolsas inflables para aórtica traumática, traumatismo toracoabdomi-
ra el conductor y es cada vez más usua l que tam- nal , rupn1ra de bazo, contusión pulmonar, estallido
bién la tenga el as iento de l acompañante. Se de- de víscera hueca, traumatismos de columna, etc.)
be utili zar junto con e l c inturón de segurid ad antes de que éstas tengan manifestación c línica.
porque si no lo que se produce es el encuentro de Quizás, uno de los errores cometidos con más fre-
dos fuerzas opuestas, lo que incrementa la posi- cuencia sea ignorar el mecanismo que provocó las
bilidad de lesiones. Además, el cinturón de segu- lesiones que el paciente presenta. En estos casos
ridad , co locado e n forma adec uada, impide el es fundamental conocer:
desplazamiento del conductor o del aco mpañan-
te y permite que la bolsa infl ab le actúe en fo rma ./ La posición del paciente: conductor, aco mpa-
correcta. ñante, pasajero o peatón.
Su utilización adec uada podrá disminuir las le- ./ Qué tipo de deformac ión presentaba el vehícu-
siones de cráneo y tórax, pero se debe recordar lo (deformación ante rior, intrusión del habi-
que se infl a y se desinfla en segundos por lo cual tácul o del pasajero, en cm , deformación del
sólo protegerá ante un primer impacto frontal. Uti- techo , etc.) .
li zada en condiciones óptimas, se admite que la ./ Si utilizaba algún método de sujeción y cuál.
bolsa infl able aumenta un 10% la efectividad del ./ Si se prod ujeron mas víctimas o fa llecidos en el
cinturón de seguridad. incidente.
./ Si el paciente fue expulsado o rodó (la posibi- recta de la energía (fracturas de brazo , hombro,
lidad de presentar lesiones graves aumenta un fé mur o pelvis) .
300% cuando el paciente fu e expulsado). Impacto posterior. Por lo general el vehículo
se encuentra detenido y recibe un impacto por de-
Asimismo, impoita conocer el tipo de impacto: trás por otro. Lo más importante es observar la
frontal, lateral, posteri or o vuelco . presencia y la posición del ·apoyacabezas. Puede
Impacto frontal. Se trata de la colisión con un producirse hiperextensión del cuello y la cabeza si
objeto de frente al vehículo que reduce su veloci- el apoyacabezas no está colocado en forma correc-
dad de manera súbita. En estos casos puede tratar- ta. Hay grandes posibilidades de lesión de la co-
se de un objeto, en cuyo caso la velocidad cae a O lumna cervical por hiperextensión (whipl ash o la-
o contra otro vehículo, en cuyo caso la veloc idad tigazo). También se debe pensar en el resto de las
se suma. Es importante evaluar la deformaci ón del lesiones por desaceleración.
auto móvil en el frente, el estallido del parabri sas Vuelco. Se comporta como la sumatoria de to-
("bull 's eye"), la deformidad del volante (fractu ras dos los mecanismos anteriores. Si el ocupante no
de esternón, contusión pulmonar, hemoneumoto- lleva puesto el cinturón de seguridad puede gol-
rax, ruptura aórtica y lesión card íaca traumática), pear contra cualquier sector del vehículo. Se debe
el uso del cinturón de seguridad, la presencia de observar si el techo del vehículo está hundido, o
air bag, etc. hay deformid ades en los parantes laterales. Hay un
Se deben revisar lesiones del cráneo y del ma- incremento fu erte de la posibilidad de lesiones de
cizo facial que pudo impactar contra el parabri sas, columna por carga (o compresión) axial y de ex-
el cuello, la marca o tatu aje del volante o del ci n- pulsión de los ocupantes (i ncrementa ndo el riesgo
turón de seguridad en el tórax, equimosis abdo mide muerte).
nal, etc. Por cizall amiento, en relac ión con su fija- Expulsión. En estos casos, las lesiones se pro-
ción, se pueden haber lesionado aorta, hígado, ba- ducen cuando el oc upante del vehículo que había
zo e intestino. Por compresión se pueden afec tar sido expulsado golpea contra el suelo. Se debe es-
pulmones, corazón, vejiga, diafrag ma y vísceras tar mu y alerta en la detección de lesiones ocultas
huecas intraabdominales. Cuando el ocupante no o inadvertidas.
utili za el cinturón de seguridad se deslizará y su Peatón. Una de cada cuatro muertes produci-
cuello impactará contra el volante (compro mi so de da por coli siones de vehículos a motor se produ-
vía aérea), su cara contra el para bri sas (TEC, trau- cen en peatones y entre las personas de edad
matismos maxilofaci ales) y sus rodillas contra el avanzada esta proporción es aun mayor. En gene-
tablero (fractu ra de fémur con luxac ión y fractura ral, se piensa que cerca del 90% de las coli siones
de la ceja posterior de la cadera). entre un auto y un peató n se prod ucen a menos de
Impacto lateral. La colisión se produce contra 48 km/h . Pueden suceder varias situaciones segú n
un lado del vehículo y el ocupante se despl azó le- cómo es embestido el peatón por el vehícul o (im-
jos del punto del impac to. Se debe evaluar la de- porta conocer qué tipo de vehículo). Se de scrib ie-
formación lateral (en cm), el estallido del vidri o, la ro n tres etapas : impacto inicial, rodada sobre el
deformidad del vehículo y de la puerta (apoyabra- vehíc ulo e impacto sobre el suelo. Cuando el pea-
zos, etc.). tón es embestido por el parago lpe de un auto pue-
E l impacto lateral puede provoca r un TEC den produci rse, en principio . fract uras de MMII
por el impac to cont ra el borde superi or de la (piernas y rodill as) y pelvis.
ve ntanilla y el techo, y sublu xac io nes de co lum- Con ulterioridad el cuerpo del peatón puede
na con défi cit neuro lóg ico en el ni vel cervical. El impactar contra el capot del vehícul o, lo que pro-
tórax y el abdomen pueden sufrir lesiones direc - vocaría traumati smos del tronco con fra cturas cos-
tas por hundimi ento de la puerta del lado del im- tales y ruptu ra de órganos intraabdominales (híga-
pac to (p. ej ., frac turas costales, hemone umotó- do, bazo, ri ñó n, etc.), y también TEC al golpear
rax, contusió n pulmonar, ruptu ra di afragmática, contra el parabrisas . En un tercer momento el pea-
les ió n de órganos mac izos intraabdominales) o tón puede caer a un costado del vehícul o donde
del otro lado si el pasajero no estaba suj eto y fu e puede sufrir les iones similares o aun ser embesti-
ex pul sado hac ia el lado del otro oc upante. Los do de nuevo . En este momento puede generarse
órganos sólidos tracc ionan de sus ele me ntos de TEC y fractu ras de columna y extremidades supe-
fij ac ió n y los huecos dependen de sus esfínteres . 1iores. Las fracturas laterales de pelvis (inclu ido el
También pueden producirse les iones de huesos hemicrash pelviano) son una lesión muy grave por
largos del lado del impac to por tra nsmisió n di- la posibilidad de hemorragia severa por lesión vas-
cular arterial por desgarro de las ramas de la arte- formaciones o rupturas, deformidad del sitio de
ria hipogástrica. impacto y Ja distancia a la que fue expulsado.
En el caso de los niños, pueden lesionarse Impacto frontal/expulsión. El centro de gra-
cuando los automóviles avanzan marcha atrás (por vedad de la moto está situado en la parte anterior
su escasa altura), en particular, en la entrada de es- del vehícul o. Si la rueda delantera se detiene en
tacionamientos o cocheras, o cuando cruzan a mi- forma brusca, el vehículo tiende a irse hacia ade-
tad de la calle. Debe recordarse que los niños más lante junto con su ocupante. Por lo general se pre-
pequeños, al tener menor superficie en relación senta TEC, fracturas de fémur o pelvis, o ambos, y
con el volumen, presentan mayor cantidad de le- lesiones abrasivas en los miembros .
siones. En un primer momento son impactados en Impacto lateral/expulsión. En este caso lo
la pelvis o el tórax, caen de cabeza por delante del más frecuente son las lesiones por aplastamiento
auto e incluso pueden ser aITollados. Es muy im- y fracturas de la extremidad inferior. Si el ocu-
portante que los adultos los entrenen para cruzar pante es expul sado, puede llegar a tener lesiones
las calles por las esquinas y para detenerse al lle- múltiples de ac uerdo con el sitio del impacto.
gai· a una esquina, mirar a ambos lados y escuchar Colocar la motocicleta abajo. El motociclista
y mirai· si se acercan vehículos siempre antes de puede voltear la motocicleta de lado, y disminuir
cruzar. su velocidad y absorber ésta la mayoría de la ener-
Colisiones en moto, bicicleta o similares. La gía. El ocupante puede llegar a presentar desgairns
utilización adec uada del casco es la mejor preven- o anancam ientos de tejidos o partes blandas.
ción con respecto a lesiones graves (traumatismo
de cráneo y de tercio superior y medio de la cara)
producidas no sólo en colisiones de moto sino CAÍDAS
también de bicicleta, patines (rollers) y patinetas.
Debe recordarse que las colisiones de bicicleta, en Las caídas pueden producirse desde altura o
particular en niños, pueden producirse no sólo desde el nivel del suelo. En general, las lesiones
asociadas con el tránsito sino también en espacios producidas por caídas de una altura igual o supe-
recreativos al impactar contra objetos fijos o ser rior a tres veces la estatura de la víctima (alrede-
despedidos de la bicicleta. Las lesiones relaciona- dor de 5 metros , para un adulto) deben conside-
das con la bicicleta son las producidas en espacios rarse severas. En general , las lesiones se deben al
recreativos, y en los Estados Unidos se considera impacto inicial y a mecanismos de compres ión o
que la bicicleta es un producto peligroso (Com i- desaceleración (aceleración/desaceleración ver-
sión de Seguridad para el Consumo de Productos). tical) . Las lesiones varían de acuerdo con la región
Es obvio que en estos casos , la lesión más gra- anatómica del individuo expuesto a la caída, es de-
ve es la debida al traumatismo de cráneo. La utili- cir, si cayó de pie o de cabeza, cómo fue golpean-
zación de casco disminuye hasta en un 85 % las le- do, etc. As imismo importa conocer las cai·acterís-
siones graves de cráneo y del tercio superior y me- ticas de la superficie de impacto.
dio de la cara. Al igual que en las colisiones en bi- Debe recordarse que al impactar el cuerpo con-
cicleta, las caídas son la causa más común de letra una superficie le energía absorbida por el orga-
siones asociadas con el uso de patines, patinetas, nismo estará en relación inversa con la capacidad
roller, etc. de deformación de la superficie de impacto. A ma-
Por este motivo es que se debe destacar el uso yor rigidez (menor deformabilidad) de la superfi-
de casco, muñequeras, coderas y rodilleras, por- cie de impacto, mayores serán las lesiones produ-
que con ell as disminuyen las consecuencias del cidas al organismo.
impacto. Si bien en estos últimos ejemp los las le- Los niños suelen caer de cabeza (por mayor
siones más comunes se producen en los miembros peso). Los adu ltos sufren este tipo de lesión en el
superiores (muñecas y codos) e inferiores, las le- ámbito laboral, por intentos de suicidio o por ha-
siones de mayor gravedad se producen en el crá- llarse bajo la influencia del alcohol o las drogas.
neo y en la cai·a. En muchas de estas situaciones el Intentan caer sobre sus pies, por lo que la energía
conductor de moto, bicicleta o aun de roller (la ve- se tra nsmite a lo largo del eje ax ial. Son frecuen-
locidad del roller es superior a la de la bicicleta) es tes las fracturas de calcáneo, tibia y fémur, lesio-
expu lsado del vehículo y colisiona no sólo contra nes de pelvis, fractura por ap lastamiento de co-
el suelo o contra algún objeto sino también con el lumna lumbar y cervica l. Los órganos afectados
vehículo que lo transporta. En estos casos se debe son los sujetos por li gamentos (lesión por cizalla-
evaluar la presencia de casco, si éste presenta de- miento de aorta, bazo, hígado , intestino, etc.) . En
un segundo momento y luego de una especie de Eppinger R. Occupant restraint system. En Nahum, A;
rebote, el paciente trata de colocar los brazos pa- Melvin J (eds.). Accidental Injury: Biomechanics
ra amortiguar un segundo impacto. En este mo- and Prevention. New York, Springer Verlag. 1993;
mento, se producen las fracturas de Colles en las 186-197.
muñecas y demás lesiones de las extremidades su- Feliciano, D. Patterns of Injury. En Feli ciano , D; Moo-
periores. re, E; Mattox, K (eds.). Appleton & Lange. Stamford,
En resumen, conocer de manera acabada el me- Connecticut. 3'd ed. 1998; 85-104.
canismo lesiona! permitirá al equipo tratante el Fundación Americana del Corazón . American Heart As-
diagnóstico temprano de las lesiones y disminuirá sociation. Reanimación Básica Pediátrica. 1997.
en grado sustancial las lesiones consideradas olvi- Horton, T. U.S.D.O.T. Crash Injury Research and Engi-
dadas u ocultas . neering Network. Presented in 59th Annual Meeting
AAST. Boston, 1999.
Me Swain N. Kinematics in trauma. En Mattox, K; Fe-
LECTURAS RECOMENDADAS li ciano, D; Moore, E (eds.). McGraw-Hill Compa-
nies, Inc. Fourth Edition, 2000.
American College of Emergency Physician. Ala bama National Association of Emergency Medica! Technician
Chapter. Basic Trauma Life Support for Paramedics in cooperation with the Committee on Trauma of the
and Advanced EMS Providers. Campbell, J (ed.). 3rd American College of Surgeons. Pre-hospital Trauma
ed. Brady. Englewood cliffs, NJ, 1988. Life Support. 2nd ed. Akron, Ohio, 1990.
American College of Surgeons . Committee on Trauma. Neira J, Yunk O, Grinspan R. Thoracic Trauma. Clinical
Instructor Manual. Chicago, II, 1998. Pulmonary Medic ine, 1998 .
Conunittee on Trauma. American College of Surgeons. Re- The Cambridge Factfinder. Cristal , D (ed.). Cambridge
sources for Optima! Care of the Injured Patient, 1999. Un iversity Press. New York, 1994.
Capítulo 4-2
Mecanismos lesionales
en los traumatismos penetrantes
y principios de balística
Gabriel Angelini y Pablo Valle
INTRODUCCIÓN heridas (orificios de entrada y salida), de tamaño

reducido y sin importancia patológica significa-
Durante los últimos años, y a pesar de la tiva; ambas se resuelven con curaciones adecua-
preocupación en materia de prevención, el trau- das, inmunización antitetánica y sin necesidad
ma aún registra un aumento en el número de víc- de antibioticoterapia. La comprensión de estos
timas. Aunque en nuestro país la mayoría de los conceptos llevará al médico con habitualidad en
pacientes es víctima de traumatismos cerrados, la atención de víctimas de traumatismos pene-
el trauma penetrante sigue en aumento de mane- trantes a evitar errores en el diagnóstico y la es-
ra proporcional a los niveles de violencia, la fa- timación incorrecta de la magnitud de la lesión.
cilidad para la obtención de armas (en especial
de fuego) y las dificultades socioeconómicas,
entre otros factores. Los traumatismos penetran- PRINCIPIO DE BALÍSTICA
tes pueden ser causados por armas de fuego, ar- APLICADO AL TRAUMA
mas cortopunzantes (mal llamadas "armas blan-
cas"), objetos empalados y lesiones por explo- Se denomina balística a la ciencia que estudia
sión. el comportamiento durante el desplazamiento
Las lesiones por arma de fuego, en nuestro del proyectil desde el interior del cañón de un ar-
medio, suelen ser producidas por proyectiles de ma de fuego, durante el vuelo hacia el objetivo y
baja velocidad, a partir de armas relativamente el comportamiento que asume a su llegada al
pequeñas y disparadas a corta distancia. Es ex- blanco. Puede subdividirse en: balística interna,
cepcional, en la vida civil, encontrar lesiones correspondiente al comportamiento del proyectil
producidas por armamento con alto poder des- durante su trayecto dentro del arma, balística ex-
tructivo, y es casi patrimonio de la actividad mi- terna, que comprende el estudio del desplaza-
litar, aunque esta situación está cambiando en el miento en vuelo desde la boca de salida del arma
presente. hasta el impacto con el blanco, y balística termi-
Esto hace muy frecuente que las lesiones se nal, que estudia la actividad del misil desde el
observen en extremidades, áreas anatómicas con impacto con el objetivo.
mayor probabilidad de recibir un disparo. Por lo Un capítulo especial de la balística terminal
general, y en caso de no impactar estructuras es la balística de las heridas, referida a la inte-
óseas o vasculares, el paciente presentará dos racción de los proyectiles y sus fragmentos
78
cuando el bl anco es el tejido animal. Dorland lo cias que se disponen en dirección longitudinal
define como el estudio científico de la velocidad hacia la boca del arma, adquieren una trayecto-
y ·1a dirección de los proyectiles en relación con ria helicoidal y completan un giro aproximada-
las lesiones que ellos producen. mente a los 25 cm (o 10 pulgadas) . A esto se de-
Mientras que la balística interna y la externa nomina estría del arma. Si se toma en cuenta que
son ciencias relativamente exactas, la balística el calibre del cañón corresponde con exactitud al
terminal , en particular la balística de las heridas, del proyectil, el roce de este último con las es-
es , en el mejor de los casos, nada más que un trías obligarán al proyectil a tomar giros sobre su
grupo de aproximaciones que intentan defi nir el eje longitudinal , lo que le confiere a la salida del
comportamiento probable del proyectil dentro arma un giro que estabiliza su vuelo y tiende a
del objetivo. suprimir los movimientos de rotación o "tum-
ble" y guiñada, que en armas cuyas estriaciones
son de giros cortos (giro completo en menos de
Conceptos generales 10 pulgadas) se expresa como un zumbido audi-
ble durante el vuelo. Las armas con esta configu-
Las armas más utilizadas son revólveres, pis- ración interna del cañón se conocen como estria-
tolas, rifles, fusiles y escopetas. Los revólveres y das, mientras que las que no la poseen serán li-
las pi sto las se disparan sostenidos desde las masas (escopetas).
nos y sus proyectiles por lo general tienen bajas El estriamiento de un arma confiere al pro-
velocidades (menos de 1.000 pies/s o su equiva- yectil a su paso por el cañón, un rayado longitu-
lente 305 mis) . Los fu siles y las escopetas se dis- dinal típico de cada arm a (ni ngún estriamiento
paran desde el hombro o apoyados sobre la cade- es idéntico a otro); así se conforma la "huella di-
ra, disparan proyectiles de altas velocidades, al gital " que identifica el arm a del agresor.
menos a la salida del cañón (conocida como " ve- El proyecti l es un a cápsula conformada por
locidad en boca de arma" o "muzzle velocity") . una vaina o casquillo, un percutor, un detonante
Las pistolas son armas de mano caracterizadas y la bala o el proyectil en sí. Colocado en la re-
por poseer un cargador capaz de albergar de diez cámara del extremo proximal de un arma · con
a doce disparos y que se ubica en el mango del ar- cargador (o en el barril en el caso de los revólve-
ma. Esto permite disparar proyectiles "uno a uno" res) un gatillo golpea el percutor, que a su vez
o en ráfaga (pi stolas semiautomáticas o automáti- activa el detonante y éste enciende la carga pro-
cas, respectivamente). Los revólveres , en cambio, pulsora (por lo general pólvora). La ignición
contienen su carga en un tambor, que varía entre provoca de inmediato una expansión rápida de
seis y ocho balas, y sólo permite disparos uno a los gases que propulsan al proyectil y vence la
uno, pues el tambor sólo gira con cada movimien- resistencia e inercia de éste a la vez que aumen-
to del gatillo. Esta característica de los revólveres ta de manera progres iva la velocidad del misil
reviste importancia clínica, dado que es difícil hasta su salida por el extremo distal del cañón,
que una persona pueda recibir más de un disparo, momento en la que es máx im a.
a menos que sea a corta distancia, pues resulta es- Como se comprende, es en el interior del ca-
tadísticamente muy difícil que un agresor acierte ñón donde la bala recibe toda la propulsión, de
más de un disparo a un blanco móvil , sobre todo lo que se deduce que un cañón de mayor longi-
si éste se encuentra a más de diez metros de dis- tud ofrece mayo r ti em po de ex posición del misil·
tancia. Estas armas son las responsables de la a los gases en expansión, lo que implicará mayor
gran mayoría de las heridas civiles. empuje y, por lo tanto, mayor velocidad en boca
En cuanto a las armas largas (rifles, fusiles, de arma. Ello explica la diferencia de velocidad
escopetas) , son patrimonio de actividades béli- de los proyectiles entre las armas cortas y largas,
cas, de fuerzas de seguridad o también de la ca- expresada con anterioridad .
za deportiva. Las diferencias con las armas des- Los proyectiles pueden clasificarse segú n
critas con anterioridad son significativas y varia- factores variados ; uno de ellos, tal vez el más co-
das. Por ejemplo , la velocidad del di sparo, el ti- nocido , se refiere al diámetro de su base, llama-
po de proyecti l, su energía cinética, la posibili- do calibre. El calibre de una bal a o de un arma
dad de causar heridas de mayor magnitud. (medida por el diámetro interno del cañón) pue-
Es fundamental conocer que dentro del cañón de expresarse en milímetros, centésimas o milé-
de las armas, a excepción de las escopetas, la su- simas de pulgadas. Como ejemplo, un proyectil
pe rficie está conformada por surcos y prominen- de 9 mm es aproximadamente similar a otro de
calibre 38 (es decir, 38 centésimas de pul gada) , lo) y un aumento en la resistencia al vuelo del
y éste a su vez es igual a otro nomenclado como proyectil. En caso en que la di stancia entre el ar-
calibre 380 (380 milésimas de pul gada) . ma y el objeti vo sea amplia, producirá gran dis-
Desde los ac uerdos de la Confe rencia de la minución en la velocidad fi nal del disparo.
Haya, en 1899, se estipuló que los proyec til es de El coefici ente de balística de un proyec til es la
uso du ra nte conflictos bélicos internacionales ex presión de la habil idad del proyectil para ve n-
debían ser protegidos de la deformac ión median- cer la resistencia del aire du rante el vuelo. Este
te una cubierta metálica más resistente que el coeficiente es fun ción de la masa, el di ámetro , la
plomo, como cobre, bronce o acero, que asegura fo rma del proyectil. A menor ¡:;oefi ciente de ba-
la penetración, pero evita la expansión o el esta- lística, mayor pérdida de velocidad en vuelo y
llido. Esto di sminuye la letalidad de la herida. menor energía a la ll egada al bl anco. Los proyec-
Estos ""proyectiles enchaquetados" o "encami- tiles con más bajo coefic iente de balística son los
sados" son de uso obligatorio du rante tiempos de perdigones de las escopetas , que en boca de arma
guerra. Por ello, hay gran probabilidad de que ti enen una veloc idad que supera el límite para
las heridas civiles (o las "deporti vas") tengan considerarlos alta velocidad (entre alrededor de
mayor destrucción ti sul ar que las producidas du- 950 y 1.400 pies/s) , y que superadas di stancias de
rante la guerra. 46 metros poseen capacidad mínima de les ión
Otro elemento de importancia desde el punto (fu era de órganos como el ojo o la laringe).
de vi sta clíni co se refi ere a la veloc id ad en vue- Otros factores que modifi can el vuel o y por
lo del proyec til. A pesar de numerosos intentos ende el comportamiento fin al del proyectil , son
aún no hay consenso internacional acerca de las vari ac iones de mov imi entos fu era del trayec-
cuáles deben ser los límites para considerar los to lineal. Tumbling ("vo lteretas" ) es el efecto de
proyec til es de alta o de baja velocidad. Según los rotación impreso sobre la bala, que gira su pun-
británi cos, alta velocidad significa que un pro- ta hacia atrás y su extremo posterior hacia ade-
yectil supera la del sonido en el aire (es dec ir, al- lante, para girar sobre el centro de la masa del
rededor de 1.000 pies/s). Para los autores nortea- proyectil. El res ultado fi nal es una mayo r super-
mericanos, alta velocidad impli ca que el disparo fic ie de la bala que golpea con el blanco, lo que
supere 2.000 (6 1O m/s) , 2. 500 (762,5 m/s) y has- produce mayor liberac ión de su energía cinética
ta 3.000 pies/s (9 15 m/s) . y, por lo tanto, mayor daño.
E l concepto predominante es expresarse en Yawing o desv iación se refi ere a la vari ac ión
cifras pro medi o respecto de las anteriores (por lo en el vuelo del proyectil de su curso original y
general 1.500 a 2. 000 pies/s o de 457 ,5 mis a 6 1O suele ser un efecto observado con más frecuencia
mis). Sin embargo, desde un punto de vista clí- en balísti ca terminal. E l efecto es independiente
nico, se considera importante que las arm as de de la masa y la veloc idad del proyec til (es decir,
mano disparan balas de baj a velocidad (a excep- cualquier bala puede sufr ir desv iación o ya-
ción de un as mu y pocas con diseños y cargas es- wing), pero depende en gran medida de la fo rma,
peciales que pueden superar los 1.500 pies/s) y del ángulo en el que impac ta al bl anco y de la
las armas largas son las que di sparan proyectiles ubi cación del centro de gravedad del proyectil.
de alta velocidad. De esta fo rma, las trayectorias dentro del
bl anco pueden ser imprevisibl es, o peor aun , ha-
cer sospechar trayectorias equi vocadas. Preces-
Balística externa sion (precedencia) es un efecto por el cual la
nari z del mi sil imparte un movimiento circul ar
Una vez que el proyectil abandona el cañón y en el aire, perpendicul ar a la línea de vuel o. Por
comenzó el vuelo hacia el objeti vo con máx ima último, nutation (inclinación de cabeza) es un
velocidad en boca de arma, se producen sobre él efecto que traza la nariz del proyec til en form a
ciertos fe nómenos que generan cambi os de rele- de roseta, fo rma que provoca un efecto simil ar al
vancia una vez alcanzado el bl anco. del tumbl e.
La turbulencia del gas en expansión y la pól-
vora que continúa su ignición fuera del arma, to-
das fu erzas propulsivas orientadas en vari as di- Balística terminal o de las heridas
recciones, imprimen al proyectil un mov imiento
denominado "guiñada" (la nariz de la bala se ale- Cuando un proyec til impac ta en un a víctim a,
j a unos pocos grados respecto de la línea de vue- el daño causado dependerá de efectos directos e
indirectos. Entre los primeros se encuentran los genera compresión, esti ra mie nto y apl as tamie n-
efectos- provocados por la propia trayec tori a del to del tejido en mili segundos: esto provoca daño
mi sil , la deformac ió n que sufre, sus fr ag me ntos ti sul ar (vascular, nervioso, musc ul ar, parenqui-
que serán primarios si se trata de los obtenidos matoso, etc.) a cierta di stancia del trayecto del
por desintegración de la bala o secundari os si se paso del proyec til. Esa pres ión subatmos férica
trata de pi ezas di sipadas a cau sa del traumati s- determinará el ingreso dentro de la herida de ele-
mo que produce el proyectil (propios del pa- mentos externos conta min ados, qu e puede n
ciente, como frag me ntos óseos, dentales; o bi en complicar más la evolución de .la herida. A gran-
ajenos al paciente, como boto nes, hebill as de des velocidades, el tamaño de esta cavidad pue-
cinturones, monedas , etc.) , y la tran sferenc ia de de seguir en aumento incluso después de pasa r el
calor. Entre los efectos indirectos se cuenta con proyec til.
la cav itac ión como el mayor exponente. Cuando fin aliza el período de sobrepresió n,
Ni el yawing ni el tumbling producen por sí las partículas vuelve n a su posición original. Los
sol os un daño tal que explique dimensiones o mú sculos tienen fib ras mu y elás ticas y vuelve n a
ruptu ra ti sul ar del grado que se les atribu ye. El su posición con rapidez, en cambio el hígado y
daño fi nal producido e n el tejido será fun ció n di - el bazo son mu y poco elásticos y tienden a frac-
recta de la energía cinética que posee el mi sil y tu rarse.
más aun , de la fac ultad que el proyec til tenga de En los tejidos con baj a res istencia a la ten-
perder esa energía en el bl anco. A esto se le ll a- sión, es decir "friabl es", co mo hígado , páncreas,
ma disipación de la energía cinética. bazo, la cavitación se desarroll a con mayor fac i-
lidad y ex tensió n que en otros tejidos con mayor
resistencia, como hueso y tendones. Alg unos au-
tores sugieren que proyec tiles con velocidad ma-
Cavitación yor a la del sonido, pueden generar ondas transó-
ni cas de choque (s imil ares a las utilizadas con fi-
Cuando un obj eto golpea el cuerpo humano nes terapéuticos) y que podrían ser responsables
las partíc ul as son golpeadas desde su pos ición y de un daño ti sul ar adi cional.
golpean, a su vez, a otras partícul as. Esto genera Los proyectiles de más de 2.300 pies/s (760
un a ex pl os ió n en la que la energía del objeto que metros/s) , producen una o nda de expansión que
se mueve pasa a otras partículas que a su vez la no sobrepasa los 40 pies/s de veloc idad (sólo 85
pasan a otro tejido has ta que la e nergía se absor- millas horari as) , cifra que no puede explicar por
be. Entonces , la cavitación es resultado de la sí sola semej ante ac ti vidad destructi va.
aceleración que en todas direcc iones desarro ll an La ex tensión de la les ión provocada en el te-
las partíc ul as de un medio por el paso del pro- jido depende de la transmi sión de la energía ci-
yec til y en los tejidos vec inos como propagac ión nética del proyectil y ésta es fun ción de su masa
de la energía liberada por él. y del cuadrado de la velocidad. En otros térmi -
La des trucc ión qu e gene ra el paso del pro- nos : KE = M .V 2
Do nde KE es energía cinética, M correspon-
yectil por el tejido es sufic iente para generar un
de a la masa y V a la veloc idad. En términos ma-
trayecto permanente co mo consecuencia de su
temáticos esto no expresa el ni vel de di sipaci ón
paso a través de él, conocida como cavidad per-
de energía del proyec til , sino só lo la energía que
manente . Si la veloc idad del mi sil es suficiente,
posee, aun estando en vuelo y antes de llegar al
pu ede impeler por fu era de la cav idad pe rma- blanco . Más exacto sería calcul ar el grado de ni-
ne nte ond as que se tran smitirán en sentido ra- vel de pérdida de energía, lo que se expresa co-
diado por los tejidos circundantes para confo r- mo delta KE = M. (V - V )2 , donde delta KE es
ma rse la cavidad temporaria . Suele describír- la dife re ncia de energfa ci~ética, Ve es la veloci-
sela como las ondas que se generan en la super- dad de entrada y Y, es la velocidad de salida.
fi cie del agua tras arroj ar una piedra, denomina- Un aumento al dobl e en la masa del proyec til
do " tissue splash". La cavidad permanente es ocas ionará un incremento ig ualmente proporcio-
la qu e se observa cuando se examina el pac ie nte nal en su energía cinética; por otro lado un au-
~- la temporaria sólo existe por una fr acc ió n de mento del dobl e en la velocidad ocas ionará que
'cgundos. la energía cinética se c uadrupl ique. Por lo tanto,
El paso de l proyectil produce un a cavidad lle- la velocidad es el fa ctor con mayor influencia
na de vapor y a pres ión subatmosférica , lo que sobre la energía cinética, de allí los intentos por
generar proyectiles con mayor velocidad, sin im- puede ocasionar se limita a la longitud del pro-
portar tanto su masa. yectil, por lo tanto, la cavidad nunca podrá ser
Un proyectil calibre 22 (es decir no mayor de mayor que éste. Por otro lado, si bien es cierto
5 mm de diámetro) penetra en una extremidad y que el ángulo de la desviación del trayecto del
sin generar daño vascular u óseo, logra atrave- proyectil (yawing) puede ocasionar mayor daño,
sarla, lo que origina un orificio de entrada algo la cavidad temporaria observada por los proyec-
inferior a su diámetro (efecto producido por la tiles enchaquetados con velocidad y desviación
elasticidad del tejido cutáneo), y un orificio de máximas observados en este estudio, fue mínima
salida similar. A pesar de la resistencia ofrecida comparada con la cavitación producida por los
por el tejido, la bala ingresa a una velocidad y proyectiles fragmentados·.
egresa prácticamente con igual velocidad, es de- En resumen, la deformación y la fragmenta-
cir que la transmisión de energía al miembro ción pudieron demostrarse como la mayor causa
afectado es casi igual a cero (recordar v. - Y.). de daño tisular. Desde el punto de vista clínico,
Si en lugar de atravesar el tejido, el proyectil con sólo dos radiografías (frente y perfil) de la
hubiera detenido su marcha y se hallara alojado región afectada, el cirujano puede inferir la mag-
dentro del miembro, como consecuencia de un nitud aproximada de la lesión y visualizar los
impacto sobre el hueso toda la energía cinética fragmentos del proyectil; esto se convierte en un
se habría descargado en el blanco, y lograría el elemento útil para la toma de decisión acerca de
mayor daño que su energía podría producir. De la elección del tipo de incisión en caso de una ci-
esto se deduce que en presencia de orificios de rugía.
entrada y salida, el daño producido será menor
que el máximo probable para ese tipo de proyec-
til; pero esto de ninguna manera expresa la mag-
nitud de la lesión. Escopetas
El daño máximo depende de la capacidad pa-
ra la liberación de energía en el blanco, y no de- La balística de las escopetas difiere en grado
pende de la velocidad del proyectil. Esto es lo sustancial de la del resto de las armas. En primer
que en el presente se conoce como "el mito de la lugar el cañón es liso, es decir, carece de estrías ,
velocidad". Los factores que optimizan esa libe- por lo tanto, sus proyectiles no tendrán la trayec-
ración son la forma, la construcción, la capaci- toria lineal con efecto de giro helicoidal que es-
dad de deformación y fragmentación del proyec- tabilice su vuelo. En segundo lugar, los proyec-
til, y hasta su masa; conceptos que desarrollare- tiles disparados difieren de los descritos con an-
mos en el siguiente apartado. terioridad. El disparo de escopeta presenta va-
rios cientos de pequeñas esferas de acero o plo-
mo, denominadas perdigones, considerados pro-
yectiles de alta velocidad a la salida de la boca
Deformación y fragmentación de arma, por lo tanto , con alta carga de energía
cinética.
Las balas militares (no deformables o no Los cartuchos (como se denomina a la carga
fragmentables) , causan destrucción tisular míni- completa) contienen un elemento interpuesto
ma debido a la incapacidad de liberar su carga entre la carga explosiva y los perdigones, que
cinética, a menos que impacte en estructuras ejerce presión tras la ignición al conjunto de
óseas u objetos duros (como hebillas de cintu- proyectiles y que se ve despedido junto con
rón, etc.), antes de entrar en el tejido. ellos ; su hallazgo es muy frec uente en heridas
Por otra parte los proyectiles civiles (o de ca- generadas a corta distancia. Este elemento, en
za) , con puntas blandas, aparte de expandir su general radiolúcido, de diámetro y forma varia-
diámetro pierden entre un 59 y un 77 % de su pe- bles (después del disparo), es capaz de producir
so en fragmentos , que se distribuyen en un área daño por su gran carga cinética a corta distan-
de 8 cm circundante al trayecto; éstos son los cia. Se lo denomina taco , en general es de ma-
responsables de la destrucción tisular ocasio- terial plástico, y debe buscárselo en las heridas
nada. mencionadas por representar un material muy
En el presente la desviación (yawing) y la contaminante.
voltereta (tumbling) no se consideran responsa- La balística externa de los perdigones es
bles máximos del daño. El daño que el tumbling opuesta por completo a la de los proyectiles con-
vencionales. El coeficiente de balística de estos sarrolló sobre tejido neural (cobre intracraneano
elementos es en extremo bajo; su forma (en ab- e intramedular) .
soluto aerodinámica) ofrece gran resistencia al
vuelo, lo que disminuye en grado considerable
su velocidad en muy cortas distancias. La velo- HERIDAS POR ARMAS
cidad en boca de arma oscila entre 1.200 y 1.600 CORTOPUNZANTES
pies/s, y su capacidad destructiva máxima per-
manece en un rango entre 3,6 y 4,5 metros. A En la actualidad los traumatismos penetrantes
unos 45 metros , la capacidad destructiva de pe- provocados por elementos cortopunzantes (mal
netración es mínima . llamadas armas "blancas" sólo para diferenciar-
A distancias de alrededor de dos metros, los las de las armas de fuego) representan un gran
perdigones, con gran carga de energía cinética y porcentaje de los ingresos hospitalarios y las
agrupados, producen un solo orificio de entrada, muertes violentas. Las armas cortopunzantes se
desgarrada, de magnitud considerable, y por lo definen como los instrumentos de variada con-
general sin orificio de salida si la lesión se en- fección y estructura, de formas diversas dotadas
cuentra en el tronco. A unos cuatro metros la he- de uno o más bordes cortantes y de una extremi-
rida del orificio de entrada será mayor y es pro- dad terminada por lo general en punta y más ra-
bable que esté rodeada de varios pequeños orifi- ra vez de manera roma.
cios de entrada producidos por la dispersión Es clásico clasificar a las heridas provocadas
temprana de algunos perdigones. Mas allá de 18 por estos instrumentos en cortantes o incisas;
m, la energía cinética se reduce en grado consi- punzantes o perforantes o la combinación de
derable, y se observa una dispersión de los pro- ambas , cortopunzantes. Un grupo especial está
yectiles de entre 30 y 90 cm, y una penetración representado por las heridas provocadas por ele-
con escaso poder destructivo . mentos cortocontundentes (hachas, machetes,
Como conclusión, la escopeta se considera hélices de barcos, etc.) donde a la herida cortan-
letal a cortas distancias , y con gran poder des- te hay que sumarle el poder lesivo de la energía
tructivo. A distancias mayores , es capaz de pro- cinética disipada en la zona por ese elemento.
ducir lesiones que exijan conductas tempranas , Las heridas cortantes presentan bordes níti-
en particular vasculares. Nuevamente, el par rados, son provocadas por la acción deslizante y
diológico ofrecerá información valiosa para la no perforante de un instrumento de bordes finos
estimación de la extensión de la lesión. y uniformes , sobre el plano cutáneo o sobre pla-
nos más profundos (aponeurosis, músculos ).
Predomina con claridad la longitud sobre la pro-
fundidad.
Complicaciones generadas Los tejidos presentan lo que se denomina
por el proyectil coeficiente de elasticidad. Esta característica es
la que determina su capacidad de retracc ión lue-
Durante años se especuló acerca de la posible go de producida la herida. Por ejemplo, en la pa-
intoxicación que genera un proyectil de plomo o red abdominal es típico que el tejido adiposo so-
cobre (enchaquetados) dentro del organismo. El brepase los bordes de la herida. ya que la piel se
saturnismo es en extremo infrecuente como con- retrae más que la grasa; a su vez los músculos y
secuencia de la degradación de proyectiles de sus aponeurosis se retraen en relación con su eje
plomo. Las mayores probabilidades de degrada- longitudinal , es decir, la separación será mayor
ción y absorción por parte del organismo se ob- si el corte es tran sversal a su eje mayor; en cam-
servan en los proyectiles alojados en bolsas in- bio, la separación será mínima si la sección es
traarticulares , intraóseos y del canal espinal. En paralela al eje muscular, propiedad conocida co-
cuanto a la intoxicación por cobre, aún no hay mo ley de Filhos y Langer.
certeza de cuál es el mecanismo responsable de Las heridas perforantes son las producidas
su producción ; es probable que corresponda con por elementos de diámetro escaso como agujas,
la actividad eléctrica del material y la toxicidad punzones , destornilladores, estiletes, picahielos,
producida por las sales del metal generadas por etc. En ellas predomina la profundidad sobre la
su corrosión intracorpórea. La necrosis tisular superficie, lo que provoca escasa distensión de
as oc iada con reactividad al cobre sólo pudo do- los tejidos . Una vez retirada el arma, éstos se re-
cumentarse en estudios experimentales y se de- traen y provocan orificios de entrada casi imper-
ceptibles. Por lo expuesto, este grupo de heridas rniten la exploración con mayor facilidad. La
no debe explorarse para determinar su penetra- fascia posterior es el límite para determinar inva-
ción en los distintos compartimientos corpora- sión a Ja cavidad abdominal.
les. Por definición, estas heridas siempre deben La región lumbar y los flancos protegen es-
considerarse penetrantes. tructuras ubicadas en el retroperitoneo (duode-
Con respecto a las características del orificio no, colon ascendente, colon descendente y recto,
de entrada, se puede presentar inmediatamente riñones y vías urinarias, páncreas, aorta y cava).
por fuera de éste una zona de contusión secunda- Los músculos que Ja limitan son fuertes y volu-
ria a la presión del "mango" llamada por los au- minosos, condiciones que hacen difícil e innece-
tores italianos "orla de excoriación". La "orla de saria su exploración.
enjugarniento" de más rara observación, corres- El paciente en el que el trayecto no puede se-
ponde al depósito de polvo, aceite, grasa, etc., en guirse debido a obesidad, falta de cooperación,
la periferia de la herida, elemento de importan- hemorragia de tejidos blandos, distorsión o heri-
cia médico-legal. das provocadas por instrumentos perforantes de-
Las heridas por armas cortopunzantes sue- be considerarse corno portador de una lesión pe-
len deberse a penetraciones con energía cinética netrante.
escasa, por lo tanto, la mortalidad se relaciona Una alternativa para la evaluación de la pene-
en forma directa con el órgano comprometido. tración de heridas provocadas por armas cortopun-
Los efectos secundarios, corno Ja infección, zantes, en especial en cuello y abdomen, es la uti-
se relacionan con el volcado del contenido de lización del ultrasonido. Se utilizan traductores
vísceras huecas dentro de las cavidades corpora- de alta frecuencia (entre 7,5 y 10 Mhz) para prio-
les a partir de la lesión, así corno con la natura- rizar la definición en planos superficiales. Si aún
leza del arma y Jos materiales que ésta transpor- quedaran dudas Juego de hacer antisepsia de lazo-
ta dentro de los tejidos, corno, por ejemplo, tro- na se puede instilar en la herida solución fisiológi-
zos de ropa, cuerpos extraños, etc. ca estéril o agua oxigenada a chorro para determi-
El manejo inicial de todo paciente que ingre- nar si el líquido penetra en Ja cavidad.
sa en un servicio de urgencia con herida pene-
trante provocada con un elemento cortopunzan-
te no difiere del de cualquier traumatizado, debe LECTURAS RECOMENDADAS
seguir los lineamientos del ATLS. Durante la
evaluación secundaria si hay dudas con respecto American College of Surgeons. A.T.L.S. Student Ma-
a la penetración o para definir el " vector" (tra- nual. 6th edition. Chicago, 1997.
yecto del arma) de lesión se debe realizar la ex- Baosong L, Zhengguo W, Huaguang L, Zhihuan Y,
ploración de Ja herida. Xiaoyan L. Studies on the mechanism of stres wa-
Esa penetración dependerá de la región afec- ve propagation in the chest subjected to impact and
tada; por ejemplo, en el cuello hay que determi- lung injuries. J. Trauma 1996; 40(3):s53-s55.
Barach E, Tomlanovich M, Nowak R. Ballistics: a pa-
nar la violación del músculo cutáneo (platysrna
tophysiologic examination of the wounding mecha-
rniodes), por lo que la incisión debe llegar a este
nism of firearm s: Part Il. J. Trauma l 996;
plano. Sin embargo, manipulaciones locales de
26(4):374-383 .
Ja herida podrían movilizar el coágulo que oclu-
Celens E, Pirlot M, Chabotier A. Terminal effects of
ye la laceración vascular en forma peligrosa, con bullets based on firing results in gelatin medium
la consecuente hemorragia profusa, por lo que and on numerical modeling. J. Trauma 1996;
siempre deben tornarse todas las precauciones 40(3):s27-s30.
necesarias, entre ellas, que el procedimiento so- Fackler ML. Civilian gunshot wounds and ballistics:
lo Jo practique el cirujano. dispelling the myths. Em Med Clin North Am 1998;
Una herida en tórax será penetrante si se vi- 16( 1): 17-28.
sualizan estructuras óseas (esternón o costillas) Fackler ML, Bellamy RF. Letter to editor. J Trauma
o músculos intercostales. La exploración de le- 1986; 26( 12):1158-1159.
siones' en este segmento acarrea riesgo de neu- Feliciano DY. Patterns of injury. En: Feliciano DV,
motórax. Moore EE, Mattox K Trauma. 3'º ed. Appleton &
El abdomen anterior se extiende desde los re- Lange. Stamford, Conn, 1996.
bordes costales hasta las crestas ilíacas y entre Knudsen PJT, Svender J, Sorensen OH. New techno-
las líneas axilares anteriores, y su pared está logy in wound ballistics: The Doppler radar. J.
constituida por las láminas musculares que per- Trauma 1996; 40(3):s42-s45.
Peters C, Sebourn C, Crowder H. Wound ballistics of the treatment of gunshot wounds. Surg Clin North
unstable projectiles. Part I: projectile yaw growth Am 199 1; 2 1:22 1.
and retardation. J Trauma 1996; 40(3):s l0-s l5 . Swan K, Swan R, Biojó R. Balística: Aplicaciones en
Peters C, Sebourn C. Wound ballistics of unstable pro- cirugía del trauma. En: Rodríguez A, Ferrada R.
jectiles. Part II: Temporary cavity formation and Trauma. Sociedad Panamericana de Trauma. Ed .
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Sebourn CL, Peters C. Flight dynamics of spin-tabili- The Cambridge Factfi nder. Cristal, D (ed). Cambridge
zed projectiles and the relationship to wound ballis- University Press. New York, 1994.
tics. J Trauma 1996; 40(3):s22-s26. Wigle RL. The reaction of copper and other projectile
Swan K, Swan R. Principies of ballistics applicable to metals in body tissues. J Trauma 1992; 33( 1): 14-1 8.
Capítulo 4-3
Seores en trauma
Jorge A. Neira
La categorización adecuada del paciente trau- La especificidad requiere que el método sea ca-
matizado según su gravedad permite que el indivi- paz de evitar la inclusión de pacientes que no re-
duo indicado acceda al lugar indicado en el tiem- quieran alta complejidad en su atención. Si el mé-
po indicado. Por lo tanto, su finalidad es reducir la todo es poco específico incluirá pacientes de este
morbilidad y la mortalidad, y racionalizar los me- tipo; en este caso se denominará "sobretriage". Es
dios para su atención correcta. Esta categorización obvio que el mejor método es el más sensible
puede dividirse en tres etapas: a) prehospitalaria; (100%) y el más específico (100%), lo que equiva-
b) recepción en el departamento de urgencia y c) le a indicar que todos los pacientes están clasifica-
hospitalaria. dos y derivados de manera adecuada a centros de
complejidad acorde con su patología.
En el caso particular de la etapa prehospitalaria
ETAPA PREHOSPITALARIA pueden producirse dos circunstancias: la presencia
de una víctima individual o de numerosas víctimas
La categorización en la etapa prehospitalaria (víctimas en masa). Comenzaremos por la descrip-
también se conoce como "triage" (del francés ción de las herramientas de triage para víctimas in-
"trier" = seleccionar, elegir). Se podría definir dividuales.
como la estimación de la severidad de las lesio- Los elementos utilizados para el "triage pre-
nes en el lugar del traumatismo y su relación con hospitalario" pueden ser: fisiológicos, anatómicos,
las necesidades del cuidado médico disponible mecanismos de lesión, edad y factores simultá-
adecuado. Para efectuar el análisis de los ele- neos de morbilidad.
mentos utilizados para el triage surge la necesi-
dad de evaluar la sensibilidad y la especificidad 1. Factores fisiológicos: una cont1ibución de im-
del método. portancia en la categorización del paciente
La sensibilidad está determinada por la exacti- traumatizado fue la propuesta del "trauma sco-
tud en la inclusión de pacientes de acuerdo con su re" realizada por Champion. Este puntaje se
gravedad. Si el método es sensible, se incluirá la basa sólo en principios fisiológicos: frecuencia
mayoría de los pacientes con riesgo elevado. Si es respirato1ia, tensión arterial, expansión respira-
poco sensible, una parte de la población de pacien- toria y relleno capilar, a lo que se sumaba el
tes graves quedará afuera. Esta situación se cono- puntaje de Glasgow. El puntaje se determinaba
ce como "subtriage". por medio de una sumatoria de puntos otorga-
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dos a cada una de las variables de estos pará- • Lesión penetrante entre líneas medioclavicu-
metros. El rango de puntaje varía entre 1 y 16. lares
A menor puntaje corresponde mayor gravedad • Lesión real o posible de columna cervical
del paciente. Se demostró que este método es • Lesión penetrante de cuello
bastante específico pero poco sensible, en espe- • Lesión penetrante de cráneo
cial cuando la atención del paciente se efectúa • Pérdida de masa encefálica
a los pocos minutos de producidas las lesiones, • Sospecha de fractura de pelvis
ya que todavía pueden no haberse alterado sus
signos vitales. Kane encontró una especificidad 3. Mecanismo de lesión: entre los mecanismos de
del 99% y una sensibilidad del 17% en la selec- lesión cuya presencia indicaría derivación a un
ción de pacientes que requerían alta compleji- centro de alta complejidad se pueden mencionar:
dad.
Otra dificultad del método fue la evalua- • Muerte de un ocupante en el habitáculo del
ción de la expansión respiratoria y el relleno vehículo
capilar. Por este motivo, Champion modificó • Extricación prolongada
el trauma score (TS) y publicó una nueva ver- • Caída de más de 5 metros de altura
sión: el "trauma score revisado" (TSR) con • Colisión de moto
sólo tres parámetros: puntaje de Glasgow • Víctima arrastrada más de 5 metros
(GCS) , tensión arterial sistólica (TAS) y fre-
cuencia respiratoria (FR). El rango de punta- En líneas generales tanto el criterio anatómico
je varía entre O y 12. La revisión del trauma como el fisiológico son poco sensibles.
score tuvo como finalidad facilitar su empleo
como herramienta de triage prehospitalario y 4. Edad: deben considerarse con riesgo aumenta-
jerarquizar el estado de coma. Un puntaje indo los pacientes comprendidos en las siguien-
ferior a 12 significa una supervivencia menor tes edades:
al 99%. El TSR mostró una ganancia sustan-
cial de la sensibilidad del método con sólo • < 5 años
una pequeña pérdida de la especificidad en • :::>: 55 años
relación con el TS. La utilización del valor
crudo del TSR (O a 12) se denomina TSRt o 5. Factores concomitantes de morbilidad: los
TSR de triage. En el cuadro Il-1 del anexo factores concomitantes se refieren a dos va-
pueden observarse el valor codificado de las riables:
variables del TSR y la relación entre supervi-
vencia y TSR. • Enfermedades preexistentes del paciente
Sin embargo, este método, fisiológico , tam- (cardiopatías, EPOC, etc.).
bién tiene, aun cuando es menos engorroso, las • Condiciones del medio ambiente (frío inten-
mismas limitaciones que el anterior. Por este so, calor excesivo, humo. combusti ón in-
motivo, para obtener una categorización más completa, etc. ).
precisa, se deben agregar otros parámetros que
no dependan del tiempo transcurrido y que ten- No obstante emplearse globalmente todos estos
gan valor al evaluarse inmediatamente luego de métodos. no se logró incrementar en mayor medi-
la producción del traumatismo. da la sensibilidad del método, aunque sí puede au-
mentarse el .. sobretriage", es decir, la sobreestima-
2. Factores anatómicos: entre las lesiones pro- ción de la gravedad de la patología del paciente.
puestas por distintos autores como criterio En 1982, Gormicam publicó la "CRAMS Sca-
anatómico para decidir el traslado a un centro le" . Esta escala de gravedad de la lesión relaciona
de complejidad se pueden mencionar los si- la circulación (C), la respiración (R), el abdomen
guientes: (A), la respuesta motora (M) y la palabra (S de
spee'ch). En castellano, la (S) se reemplaza por "P"
• Herida penetrante en torso para conformar la sigla "CRAMP". Este puntaje
• Lesión penetrante en abdomen tiene un rango de O a 1O y, en forma similar al
• :::>: 2 fracturas proximales de miembros TSRt, el mayor puntaje corresponde a la menor
• Traumatismo cerrado de abdomen gravedad. Ornato y Knane también encontraron
• Tórax inestable baja sensibilidad al CRAMS.
En el caso del triage prehospitalario se propuso men y contenido pelviano; columna y extremida-
la utilización como punto de corte de un TSR < 8 des y pelvis ósea. Si bien nació como elemento de
~ una CRAMS < 8. Nuestra recomendación es uti- clasificación de lesiones producidas por colisiones
lizar como heffamienta de triage prehospitalario vehiculares, el AIS pronto se generalizó pai·a la
para víctimas individuales la propuesta por el evaluación de todos los pacientes traumatizados.
comité de trauma del American College of Sur- En 1974, Baker desan-olló el ISS (injury seve-
geons que se detalla en el anexo (cuadro 11-2). rity score) o escala de severidad lesiona] para eva-
En el caso de victimas en masa nuestra reco- luar víctimas de colisiones por vehículos a motor
mendación es la utilización de las taijetas de triage con lesiones múltiples. Baker había observado que
propuestas por una resolución conjunta entre los la mortalidad de los pacientes traumatizados au-
Ministerios de Salud y Defensa en 1990. Escapa al mentaba de acuerdo con la mayor gravedad dada
objetivo de este capítulo su descripción, por lo que por la aplicación de la "AIS'', pero no en forma li-
recomendamos al lector la revisión de las lecturas neal. En cambio, el aumento de mortalidad era li-
recomendadas. neal cuando se aplicaba el cuadrado de la "AIS"
(AIS 2). De esta manera el "ISS" se definió como
"la suma de los cuadrados de las 'AIS' más altos
RECEPCIÓN en las tres áreas con lesiones más serias". Este ín-
EN EL DEPARTAMENTO dice fue de utilidad en la predicción de morbilidad
DE URGENCIA y mortalidad, como guía pai·a la evaluación del po-
litraumatizado y como herramienta para estudios
En la recepción inicial hospitalaria en el depar- epidemiológicos.
tamento de urgencia el TSRt tiene gran valor, por Con ulterioridad Bell agregó la "LD50", que se
las siguientes razones: define como "el valor numérico del ISS letal para
el 50% de los pacientes lesionados" y lo relacionó
1. Por lo general el paciente ya tuvo tiempo sufi- luego con la edad; obtuvo valores distintos según
ciente pai·a modificai· sus signos vitales. la edad del paciente:
2. El "TSRt" al ingreso al hospital puede compa-
rarse con el TSRt evaluado en la escena y, de "LD50" para 15-44 años ISS 40
esta manera, tener una idea de la evolución del "LD50" para 45-64 años ISS 29
paciente y de la respuesta a las acciones efec- "LD50" para > 65 años ISS 20
tuadas en el lugar y durante el transporte.
3. Sirve como herramienta de gravedad en el in- Podría definirse como víctima mayor de trau-
greso al hospital ("TSRe"). ma a la que posee una magnitud de lesión en la
que la posibilidad de supervivencia puede incre-
mentarse si se atiende en un centro de compleji-
ETAPA HOSPITALARIA dad. Hay consenso creciente en cuanto a que un
ISS > 15 puede definir a este tipo de pacientes (pa-
AIS e ISS ra esto se requiere una "AIS" 4 o 2 "AIS" 3). No
obstante se describieron muertes posibles relacio-
Una vez que el paciente fue tratado en forma nadas con lesiones únicas (p. ej., "AIS" 3). Es por
adecuada en el departamento de urgencia se hace este motivo que West utiliza, como criterio de in-
necesario utilizar una herramienta que permita es- greso en el registro de trauma el "ISS 10" (AIS 3
tablecer un pronóstico de supervivencia y compa- + AIS 1, ya que casi siempre se asocian). A esto se
rar su evolución con otros grupos de pacientes. En agrega 3 días de internación o más, ya que los pa-
1970 el comité de aspectos médicos de la Ameri- cientes con lesiones menores tienen menor inter-
can Association for Automotive Medicine desan-o- nación.
lló la AIS (abreviated injury scale). Este sistema
clasificaba a cada paciente según una escala de
g1:avedad de 1 (menor), 2 (moderada), 3 (severa Metodología TRISS
sin riesgo de vida), 4 (severa con riesgo de vida),
5 (crítica con supervivencia incierta) y 6 (máxima, A su vez, Boyd publicó el "TRJSS", método
virtualmente sin supervivencia). El organismo a su que incluye en la clasificación el "trauma score"
vez ;>e dividió en seis regiones: externa (piel y pai·- (TS) y el "injury severity score" (ISS). El
tes blandas); cabeza y cara; cuello; tórax; abdo- "TRISS" describe un medio de determinar la pro-
habilidad de supervivencia (Ps) medi ante los coe- 80. En 1990, se publicó la AIS 90, más extensa y
ficientes actuales del "Major Trauma Outcome detallada pero sin grandes modificaciones con res-
Study" (MTOS) y el TSR. pecto a la AIS 85. Copes efectuó una comparación
Los valores numéricos del TSR se multiplican cualitati va y cuantitativa .de su experiencia en la
por un valor originado en el MTOS , basado e n el codificaci ón de 115 .000 lesiones en más de 33.000
análisis de 25.000 pacientes entre 1983 y 198 5 en pacientes lesionados con ambas versiones (AIS 80
51 centros de trauma de los Estados Unidos . La vs. AIS 85). Es evidente que una gran cantidad de
suma de estos tres productos da el valor defi nitivo lesiones, en especial penetrantes, no podían clas i-
del "TSR" denominado ahora TSRe. Los coefi- ficarse de manera satisfactoria con la AIS 80, in-
cientes para multiplicar son los siguientes: clui das en particular las lesiones en la vena yugu-
lar interna y en la externa, de la vena/arteria hume-
Escala de Gl asgow 0,9368 ral , de la vena axilar, arteria radial y las venas po-
Presión arterial sistólica 0,7326 plíteas y fe morales. Asimismo, las lesiones in-
Frecuencia respiratoria 0,2908 traabdominales y pelvianas de vasos mayores tie-
nen una sola codificación (AIS 5); de esta manera
Mediante la metodología del "TRISS" se pue- se asigna el mi smo valor a la lesión de aorta abdo-
de calcular la probabilidad de supervivencia para minal que a la ilíaca, hepática, renal, esplénica y
cualquier paciente mediante el empleo de la si- mesentérica. Tampoco hay codificac ión para la
guiente fó rmul a: glándula sup ra1Tenal, el conducto torácico y el car-
tílago tiroides.
Copes también as ignó importancia al incre-
mento del puntaje de la categorización en presen-
Donde b = bO + b 1(TSR) + b2(ISS) + b3 (edad) cia de condiciones específicas. Esta situación se
Los valores de bO a b3 son coeficientes derivados presenta cuando se agregan lesiones, como, por
del método de Walker-Duncan de análisis regresivo ejemplo, frac tu ras costales con hemoneumotórax
aplicado a los datos de millares de pacientes analiza- o contusión cardíaca con hemotórax bilateral. No
dos en el "Major Trauma Outcome Study", que se obstante, hay algunas les iones que aún quedan sin
muestran en el cuadro II- 1 en el Anexo. identificar, por ejemplo, vasos de la cara, nervios
El "TRISSCAN" es una tabl a de doble entrada de la axil a, digitales y poplíteos. En consecuencia,
para obtener una referencia visual rápida y aprox i- se produjeron más del 10% de modificaciones en
mada de la probabi lidad de supervivencia (Ps) de los traumati smos romos y casi el 36% en los pene-
un tra umati zado . Se emplea para grupos de edad tra ntes.
2: 55 años y : : :; 54 años, así como para traumati s- Una de las modificaciones de real importancia
mos cerrados y penetrantes . La tabl a deri va de la fue en la duración del tiempo de pérdida de. cono-
aplicación del método "TRISS ", y emplea los coe- cimiento en el traumati smo craneoencefálico, co-
fic ientes deri vados del MTOS y del "Trauma sco- mo se observa en el siguiente cuadro:
re" original de Champion, luego modificado por el
TSRe. La aplicación de este método es útil no só- AIS 80 85
lo para obtener un cálcul o rápido y gráfico de la 2 < 15' <I h
probabilidad de supervive ncia, sino, desde un pun- 3 15 ' -59 ' 1-6 h
to de vista educacional para enfatizar la importan- 4 1-24 h 6-24 h
cia de la interrelación de vari ables fi siológicas 5 > 24 h > 24 h
(TSRe), anató micas (ISS) y la edad (cuadro 11-5).
Estos valores nuevos son coincidentes con los
trabajos de Ge nnarelli, que permiten una cataloga-
Otras revisiones de la AIS ción fác il de l paciente con traumati smo de cráneo
según presente lesión ósea (de la bóveda o de la
En enero de 1998 Civil publicó una tabl a con- base, o ambas) , lesión anatómica foca l (contusión
densada para la revisión 85 de la AIS (AIS 85). In- . cerebral; hematomas extradurales, subdu rales o
cluye un cuadro para traumatismos penetrantes intraparenquimatosos) o lesión axo nal difusa (le-
(CAIS 85 P) y otro cuadro para traumatismos ro- ve, moderada y grave) .
mos (CAIS 85 B) (cuadros II-3 y II-4 del anexo) y En concreto, las ventajas de la AIS 85 sobre la
permiten una categori zación más fác il de les iones AIS 80 son: la consideración específica de lesio-
penetrantes y ro mas en comparac ión con la AIS nes penetrantes, la aparición de más descripciones
de lesión anatómica, el agregado de lesiones no tualidad la rev1s10n 85 o 90 de la AIS y que,

incluidas, criterios más racionales de duración de cuando se presentan trabajos o se quiere compa-
la pérdida de conocimiento y el incremento de la rar experiencias con pacientes traumatizados, es
categorización en presencia de condiciones espe- imprescindible explicitar qué tipo de revisión de
cíficas. ISS se utilizó. Consideramos que además de la
En otra revisión del ISS, Copes encontró categorización enunciada es conveniente utilizar
otros elementos de valor en la categorización otras clasificaciones que faciliten la comparación
que creemos conveniente transcribir en esta ac- entre grupos de similar patología o permitan in-
tualización: ferir frecuencia de complicaciones, evaluar tera-
péuticas , etc.
1. La AIS no es una escala de intervalos similares.
Esto significa que el incremento de AIS 1 a 2 se
asocia con menor mortalidad que de 3 a 4 o de Abdominal trauma index
4 a 5.
2. El promedio de ISS se utiliza para comparar En ese sentido creemos que el ATI (abdominal
evolución, evaluar terapéutica y como elemen- trauma index) es una herramienta excelente que
to de evaluación de calidad de atención. permite la identificación de los pacientes que
3. Por este motivo, hay dificultades cuando uno presentan riesgo de infección intraabdominal ,
quiere comparar la mortalidad entre las déca- con un punto de corte > 25 (riesgo exponencial).
das de 1960 y 1980, porque los pacientes con el Este índice, diseñado por Moore en 1979, fue
mismo valor de AIS pueden no ser equivalen- reevaluado por Borl ase y el mi smo Moore en
tes, dadas las modificaciones surgidas en las re- 1989. Se basa en una modificación simple de la
visiones de 1976, 1980 y 1985 . AIS (1 a 5, mínima a máxima) como se observa
4. Las tasas de mortalidad no aumentan estricta- en el cuadro 11-6 del anexo. Una vez selecciona-
mente con el ISS . Se comunicó disminución de do el valor que le co1Tesponde a cada órgano le-
la mortalidad entre el ISS 20 a 30 y 30 a 40 en sionado se multiplica por un factor de riesgo . La
pacientes < 40 años y entre 30 a 40 y 40 a 50 sumatoria de los valores de lesión de cada órga-
en las de más de 50 años. no, multiplicado por su respectivo factor de ries-
5. La comparación directa de la tasa de mortali- go da el valor del ATI. En los cuadros del anexo
dad entre dos instituciones con un mismo valor se observan las modificaciones efectuadas en
de ISS (p. ej., 17) puede no ser posible, a me- 1989 en los factores de riesgo y su peso en la de-
nos que se conozcan las lesiones; por ejemplo, terminación de éstos. Como puede observarse las
un paciente con ISS 17, que corresponde a la lesiones pancreáticas, colónicas y vasculares ma-
suma de los cuadrados de 4, 1,0 y otro con el yores son las que tienen los factores de riesgo
mismo ISS (17) pero que corresponda a la su- más elevados.
ma de los cuadrados de 3,2,2. La importancia de esta categorización radica
6. Para un mismo valor de ISS , por ejemplo, 16 o en que si uno utiliza para clasificar al traumatis-
25 (que correspondería a la suma de los cua- mo abdominal sólo la AIS 85, el valor máximo
drados 4,0,0 y 5,0,0, respectivamente) no tiene (5) es el que corresponde a la patología más gra-
la misma trascendencia si se trata de un trau- ve, pero no di scrimina si el paciente tiene una so-
matismo de cráneo o de otro tipo de lesiones. la patología grave intraabdominal o varias. Si
Nosotros expresamos reiteradas veces que el uno sólo considera el AIS 85 en un traumatismo
tra umatismo de cráneo surge como un deter- aislado de abdomen con ISS 25, el paciente pue-
minante muy significativo de la mortalidad en de ser portador de una lesión hepática severa ais-
los pacientes con traumatismo grave. lada o también de una lesión hepática severa aso-
7. La exclusión de lesiones en una misma área, ciada con laceración aórtica mayor, lesión de la
por la selección de la más grave, puede agregar vena cava, lesión colónica con contaminación
peso en la mortalidad. Por ejemplo un paciente grosera, etc. Es obvio que el pronóstico del se-
con una sola lesión AIS 5 de abdomen y otro gundo paciente no es igual que el del primero por
con varias lesiones AIS 5 tienen el mismo ISS, las lesiones asociadas, aunque su ISS es igual. La
es decir 25. importancia del ATI radica en la evaluación de
cada una de las lesiones por separado, lo cual
Creemos que se debe ser muy estricto al cate- aporta un conocimiento adecuado de la magnitud
gorizar al paciente, que debe utilizarse en la ac- del traumatismo .
OIS y CIS En un trabajo cooperativo efectuado en 1988 en

varios centros de trauma, para evaluar la duración
En el caso de los traumatismos hepáticos y es- de la administración de antibioticoterapia preven-
plénicos se recomienda la clasificación basada en ti va, en las fracturas abiertas, se definieron además
la organ injury scaling, cuya revisión 94 para híga- los siguientes criterios de infección:
do y bazo se presentan en los cuadros III-1 y III-2
del anexo, y en las lecturas recomendadas se en- 1. Celulitis: edema local , eritema y dolor diag-
cuentran las de otros órganos. nosticado por un médico como una infección y
Para la clasificación de las lesiones colónicas que se resuelve con antibióticos y sin apertura
es muy práctica la clasificación de Flint (cuadro de la herida.
Il-8 en el anexo) ya que la terapéutica quirúrgica y 2. Infección superficial: localizada por completo
médica (duración de la antibioticoterapia) depen- por encima de la fascia y con dolor, que nece-
derá del tipo de lesión hallada en la laparotomía. sita antibióticos y apertura de la herida.
En un trabajo de Levison para cuantificar la exten- 3. Infección profunda: localizada por debajo de
sión de la lesión colónica los autores util izaron la la fascia muscular.
clasificación de Flint y el CIS (colon injury seve- 4. Infección en el trayecto del clavo: respuesta
1ity). El CIS no es más que la porción del ATI que inflamatoria local que requiere terapéutica an-
con-esponde a colon. tibiótica.
5. Neumonía: fiebre, leucocitosis, microorganis-
mo predominante cultivado de esputo purulen-
Clasificación del TEC to y un infiltrado pulmonar que no desaparece
con la quinesioterapi a respiratoria.
Para la clasificación de los traumatismos ence- 6. Infección urinaria: dos culti vos de orina con
fa locraneanos (TEC) es conveniente la utilización el mismo microorganismo recuperado y 105
de Thomas Gennarell i (cuadro Il- 1O en el anexo). unidades formadoras de colonias por mL de
Es interesante destacar que las lesiones foca les, orina, o un cultivo positivo asociado con un se-
que constituyen alrededor del 50% de todos los dimento con leucocituria.
casos de TEC, son responsables de hasta el 66% 7. Bacteriemia: uno o más cultivos positivos de
de las muertes y que las lesiones difusas que apa- patógenos conocidos o 2 o más cu ltivos positi-
recen en el 40% de los TEC severos implican una vos para estafilococos coagulasa negativo.
mortalidad global del 33%. No obstante, cua ndo 8. Sepsis por catéter: cultivo de catéter semi-
estos pacientes con lesión difusa y coma de más cuantitativo, con más de 15 unidades formado-
de 24 h, no tienen signos de disfunción de tronco, ras de colon ias y bacteriemia con el mi smo mi-
su mortalidad se acerca al 20%. Cuando tienen le- croorganismo encontrado en el catéter intrave-
sión de tronco asociada, la mortalidad asciende al noso.
57 %.
Recomendamos la utilización de la clasifica- Asimismo, cuando un paciente tiene un trau-
ción de Gennarelli de acuerdo con el puntaje G las- matismo severo de miembros, el MESS (mangled
gow y el del comité de trauma del American Co- extremity severity score) permite aproximar un
llege of Surgeons, como leve con GCS 14-15, mo- grupo de riesgo de amputación con un punto de
derado con GCS 9 a 13 y grave con GCS :o; 8. corte mayor o igual que 7. Al inicio el trabajo de
Johansen se dirigió a detectar pacientes pasibles
de amputación primaria. Sin embargo, creemos
Lesiones del esqueleto que este índice debe alertar al profesional tratante
para extremar las medidas de vlgi lancia infectoló-
En el caso de lesiones expuestas del esqueleto, gica y vascular (síndrome compartimenta!) para
creemos en la utilidad de la clasificación de Gus- decidir la amputación temprana del paciente mu-
tilo y Anderson, y su asociación con la incidencia cho antes de que presente sepsis o falla multiorgá-
de infección (cuadro II-9 del anexo). nica (cuadro Il-11 del anexo).
Cuando las fract uras abiertas se graduaron de Debe destacarse otra vez la determinación se-
acuerdo con la severidad, las infecciones asoc ia- riada de la presión en los respectivos comparti-
das fueron las siguientes: entre O y 8,7% para el mientos, Ja evaluación de los flujos arteriales y ve-
grado I; entre 1, 1 y 12% para el grado II y de 9 a nosos, y la vigilancia infecto lógica por medio del
55 % para el grado III. conteo de colonias por gramo de tejido.
Otras metodologías Borlase B, Moore E, Moore F. The Abdominal Trauma

lndex. A critica! reassessment and validation. J Trau-
Hay algunos intentos nuevos de categoriza- ma 1990; 30: 1340.
ción de la severidad de lesión. Uno de ellos es la Flint L , VitaJe G, Richardson J, et al. The injured colon:
ASCOT (a severity categorization of trauma). relationships of management to complications. Ann
La ASCOT incluye descriptores de lesión anató- Surg 1981 ; 193:619.
mica, las alteraciones fisiológicas del paciente en Gennarelli T, Champion H, Sacco W et al. Mortality of
el ingreso en el departamento de urgencias, la edad patients with head injury and extracranial injury trea-
y el tipo de lesión. La ASCOT utiliza los cuatro ted in trauma centers. J Trauma 1989; 29: 1193.
componentes del AP (anatomic profile) para des- Gustilo R, Anderson J. Prevention of infection in the
treatment of 1025 open fractures of long bones. J Bo-
cribir las lesiones anatómicas y el trauma score re-
ne Joint Surg 1976; 58:453.
visado, para describir las fisiológicas. La edad del
Hoyt D. Is it time for a new score? Lancet. 1998;
paciente es más precisa que en el TRISS . Como en
352:920.
este último, las lesiones están separadas en romas
Johansen K, Daines M, Howey T, et al. Objective crite-
y penetrantes para su respectivo análisis. Es inte- ria accurately predicts amputation following extre-
resante, para tener un mayor conocimiento, la lec- mity trauma. J Trauma 1990; 30:568.
tura de los trabajos de Champion del MTOS (ma- Kane G, Engelhardt R, Celentano J, et al. Empirical de-
jor trauma outcome study) y el de Osler, de una velopment and evaluation of prehospital trauma
nueva descripción de lesiones, como es el INJS- triage instruments. J Trauma 1985; 25:60.
CAV (injury scavenger). Levison M , Thomas D, Wiencek Retal. Management of
El ICISS, propuesto por Dutledge es un punta- the injured colon: evolving practice at an urban trau-
je de severidad basado en la CIE 9, que utilizan toma center. J Trauma 1990; 30:247.
dos los hospitales en los Estados Unidos como có- Moore E, Cogbill T, Jurkovich G, et al. Organ injury
digo de alta. Esto facilita que tanto los centros de scaling III: chest walJ, abdominal vascular, ureter,
trauma como los que no lo son puedan codificar a bladder, and urethra. J Trauma 1992; 33:337.
los pacientes sin necesidad de ingresar en un regis- Moore E, Cogbill T, Malangoni M , et al. Organ injury
tro específico de trauma, y los autores proponen el scaling II: pancreas, duodenum, small bowel, colon,
reemplazo de la metodología TRISS por el ICISS. and rectum. 1 Trauma. 1992; 30:337.
Sin embargo, no fue validado por completo ni Moore E, MaJangoni M, Cogbill T, et al. Organ injury
adoptado con amplitud, por lo que es improbable scaling IV: thoracic vascular, lung, ca.rdiac, and
que sea adoptado como puntaje alternativo. diaphragm. J Trauma 1994; 36:229.
Moore E, Cogbill T, Jurkovich G, et al. Organ Injury
El NISS propuesto por Osler parece distinguir
Scaling: Spleen and liver (1994 Revision). J Trauma
mejor entre sobrevivientes y no sobrevivientes.
1995; 38:323-324.
Éste incluye todas las lesiones más severas de ca-
Neira J, Gómez M. Normas de categorización de pacien-
da sector del organismo, ya que es claro que más
tes traumatizados. P. Rivera (ed.) En: Atención Inicial
de una lesión severa en un área anatómica tiene de Pacientes Traumatizados. Asociación Argentina de
mayor riesgo de mortalidad que una sola severa. Cirugía. 3ª ed. Buenos Aires, 1996.
La experiencia actual parece indicar que el Ornato J, Mili nek E, Craren E. lneffectiveness of the
NISS y el anatomic profile son superiores al ISS y Trauma Score and the CRAMS Scale far accurately
al ICISS cuando se evaluaron grandes bases de da- triaging patients to trauma center. Am Emerg Med
tos y, al parecer, el NISS fue el más recomendable 1985; 14: 1061.
por su facilidad de implementación. Osler T, Baker S, Long W. A modification of the Injury
Severity Score that improves accuracy and simplifies
scoring. J Trauma 1997; 43:922.
LECTURAS RECOMENDADAS Rutledge R, Osler T, Emery S, K.romhout-Schiro S. The
end of the Injury Severity Score (ISS) and the Trau-
American College of Surgeons. Committee on Trauma. ma and lnjury Severity Score (TRISS): ICISS Inter-
Resources for Optima! Care of the Injured Palient, national Classification of Diseases, ninth revision-ba-
1999. sed prediction too!, outperforms both ISS and TRISS
ATLS (Advanced Trauma Life Support) Instructor Ma- as predictors of trauma patient survival, hospital
nual. American College of Surgeons. Committee on charges and hospital length of stay. J Trauma 1988;
Trauma. Chicago; 1993. 44:41.
Capítulo 4-4
Bioseguridad en trauma
Héctor M. Pérez
INTRODUCCIÓN HEPATITIS B
El riesgo de transmisión de patógenos conte- La transmisión nosocomial es un problema se-

nidos en la sangre, como hepatitis B (HBY), he- rio para el personal de salud, desde 1985 con la
patitis C (HCV), y el virus de la inmunodeficien- utilización de Ja vacuna para HBY, y la aplicación
cia humana (HIY), se basó en informes, estudios de las normas universales de bioseguridad su inci-
de vigilancia, investigación de casos sospecho- dencia se redujo en un 90%.
sos de transmisión al equipo de salud, así como La necesidad de profilaxis posesxposición,
estudios de seroconversión, después de exposi- depende del estado serológico de la fuente, así
ción a sangre u otros líqu idos de personas infec- como del estado de inmunización del personal
tadas. expuesto. La vacuna de be ofrecerse a todos los
Las precauciones, como lavado de manos y ba- no vacunados, si la fue nte se conoce como posi-
rreras de contacto, reducen el contacto con sangre tiva para antígeno de superficie (HbsAg), debe
y otros líquidos orgánicos; cuando a estas prácti- adicionarse gammaglobulina para HB Y (HBIG)
cas se suma el descarte adecuado, se minimiza el preferentemente e n las primeras 24 horas; la
riesgo de exposición. efectividad de HBIG después del día 7 se desco-
La punción con objetos contaminados, aún es noce.
la fuente de contacto más común en las lesiones
producidas en espacios laborales. HBY es uno de
los agentes transmisibles con más riesgo para el
equipo de salud, por lo menos el 30% de los con- HEPATITIS C
tactos con portadores de antígeno HYB se infec-
ta; en el caso de HCY entre el 2 y el 4% de Jos Desde 1984 hasta 1995, el número de nuevas
portadores pertenece al equipo de salud, por últi- infecciones descendió de 180.000 a 28.000, de
mo, en el caso de HIY, 3 de cada 1.000 contactos ellas un 2 a un 4 % se produce en los trabajadores
se seroconvierten. de la salud.
93
No se demostró efectividad de la profilaxis to como sea posible para HIV, y en forma perió-
después de la exposición con gammaglobulina, dica durante seis meses después de la exposición
la utilización de antivirales, como ribavirina (seis semanas, doce semanas y seis meses) .
e interferón aún no se investigaron en la expo- En nuestra experiencia, en el Hospital Juan A.
sición con objetos cortopunzantes contaminados Fernández, desde junio de 1995 hasta julio de
por HCV; deben implementarse políticas que 1999, en 239 lesiones laborales estudiadas, el
disminuyan el riesgo de contagio con hepati- 90% se asoció con objetos cortopunzantes, sólo
tis C. el 50% de los trabajadores estaba vacunado para
HBV, y un 60% cumplía con las normas de bio-
seguridad.
VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
CONCLUSIONES
La transmisión de HIV desde los pacientes al
equipo de salud, puede producirse por objetos Los integrantes del equipo de salud se en-
cortopunzantes, o con menor frecuencia por ex- cuentran en riesgo de exposición a patógenos de
posición mucocutánea de sangre o líquidos cor- la sangre. La fuente de contagio con frecuencia
porales con sangre. El 0,3% de las exposiciones se asocia con objetos cortopunzantes, o el con-
percutáneas tienen riesgo de transmisión, y des- tacto de las mucosas o de la piel con sangre u
pués de una exposición mucosa desciende al otros líquidos orgánicos. Muchos de estos con-
0,09, aunque se documentaron episodios de tactos podrían disminuirse mediante técnicas
transmisión por piel sana, éstos se consideran de más seguras, como no reencapuchar agujas, des-
menor riesgo que la vía mucosa. cartar los objetos cortantes en recipientes ade-
Un estudio retrospectivo de caso control identi- cuados, o utilizar barreras como guantes o pro-
ficó los factores de riesgo para la seroconversión tectores oculares cuando se prevé contacto con
de los integrantes del equipo de salud después de sangre.
una exposición percutánea: Como trató de enunciarse, en este sucinto re-
sumen, un pilar fundamental todavía es la educa-
- Presencia de sangre visible en el objeto antes ción; aun con vacunas adecuadas, técnicas que
de la lesión. disminuyen los riesgos y profilaxis adecuadas
- Aguja colocada directamente en una vena o para minimizar la transmisión, la mitad de los
arteria. trabajadores utiliza en forma adecuada las nor-
- Lesión profunda. mas de bioseguridad y un porcentaje semejante
Paciente avanzado en la infección por HIV. recibió inmunización con una vacuna inocua y
de alta eficiencia.
En este estudio, la utilización de zidovudina
(AZT), entre las 2 y 24 primeras horas redujo el
riesgo de transmisión en un 80%. Sin embargo,
no se recomienda profilaxis en todas las exposi- LECTURAS RECOMENDADAS
ciones laborales, ya que el 99,7 % de las lesiones
no transmitirán el virus; por otra parte, los fár- Aronson S, Sisto A, Pérez H, y col. Impacto de un Pro-
macos para prevenir la infección pueden tener grama de Atención en Accidentes Laborales en el
Htal. Fernández. Póster (Co5 l ). IV Congreso Ar-
efectos colaterales.
gentino de SIDA. 25-28/1 1/1999.
En 1998, el CDC recomendó un tratamiento
Cardo D, Culver D, Ciesilski C, et al. A Case Control
profiláctico durante cuatro semanas con AZT + Study of HIV Seroconversion in Health Care Wor-
3TC, o AZT + 3TC con un inhibidor de la pro- kers after Percutaneous Exposure. New Eng 1 Med
teasa (indinavir o nelfinavir), en este último pun- 1997 ; 337:1485-90.
to para las exposiciones con alto riesgo (grandes Guidelines for Infection Control in Health Care Per-
volúmenes de sangre, alta carga viral de la fuen- sonnel. 1998, AJIC. Vol. 26, N° 3, 289-354.
te); en esta descripción se evalúa el tipo de expo- HVB: A Comprehensive Strategy For Eliminating
sición y el estado de la fuente. Transmission in the USA Through Childhood Vac-
El integrante del equipo de salud, con una cination. Recommendations of the ACIP. CDC.
punción no intencional debe analizarse tan pron- MMWR. 1991 ; 40(Rr 13): 1-25.
Occupational Exposure to HIV. HIP. CDC. 10 de fe- co mm end ations fo r Postex posure Proph ylax is.
brero de 2000. MMWR. 1998; 47(Rr7):1-34.
Publi c Health Service Guidelines for the Management Shapiro C. Occupational Risk of Infection with HB V and
of Health Care Workers Exposures to HIV and Re- HCV. Surg Clin North Arn 1995; 75: 1047-56.
Capítulo 4-5
Profilaxis antibiótica
Jorge A. Neira y Cecilia Curia
El trauma es la primera causa de muerte entre sentido, hay un gran capítulo, que no desarro lla-
y 45 años y es responsable del 75% de las re mos en esta ocasión, sobre la aparició n de in-
muertes de adolesce ntes entre 15 y 24 años y del munosupresió n postraumática en el traumatiza-
66% de las muertes de personas entre 25 y 34 do . Bone propuso que en algunos pacientes pre-
años. De los pacie ntes que fallecen por trauma, el do mina el SIRS (Systemic /nflamatory Response
60% lo hace en la etapa prehospitalaria mie ntras Syndro me), e n otros el CARS (Counter Antiinfla-
que el 60% de los que fa llecen en el hospital lo matory Respose Syndrome) con disminución
hace dentro de las primeras horas. El 10% de las franca de la respuesta inflamato ria, mientras que
causas de muerte en trauma se vinculan con in- en otros predomina el M ARS (Mi xed Anti and /n-
fecc ión; ésta representa el 54% de las muertes fla matory Response Syndrome) en los que la res-
des pués de las 48 horas y alrededor del 76% lue- puesta es equilibrada. Sin embargo, aun en los
go de 7 días . La infección en trauma suele rela- casos en los que predomina el CARS la infecc ión
cionarse con la disfun ción orgánica múltiple; és- no se asocia con microorganismos especiales, si-
ta puede presentarse en dos etapas: te mprana no con los que suelen producir infecc iones en pa-
(den tro de los primeros cuatro días) y tardía a cientes críticos .
part ir del 5º día. La incidencia de infecc ió n noso- Dellinger distingue dos ti pos de infecc ión en
comial e n pacientes traumatizados es del 24%, el traumatizado: 1) la asociada con el trauma en
según dife rentes autores. sí y 2) la infecc ión nosocomial del paciente críti-
co. Nos ocuparemos en esta sección sólo de la
primera.
FACTORES DE RIESGO Las infecciones asociadas con el trauma en sí
comprenden: 1) la laceración infectada; 2) la me-
El riesgo de infección en trauma se produce ningitis asociada con fractura de base de cráneo;
porque hay ruptura de las barreras mecánicas, 3) el empiema por trauma torácico penetrante (la
contaminació n bacteriana exógena, factores loca- causa más común de empiema en el paciente trau-
les de la herida (en especial el tiempo de evolu- mati zado es el hemotórax drenado de manera
ción al ingreso ;::: 6 h), intervenciones diagnósti- inadecuada); 4) la infecc ión intraabdominal por
cas y terapéuticas invasivas y disminución de la lesión de víscera hueca y 5) la osteomielitis en el
resistencia del paciente a las infecciones. En ese sitio de la fractu ra.
96
CATEGORÍAS grave y frecuente e n este tipo de heridas y de-

DE CONTAMINACIÓN be sospecharse siempre en presencia de dolor
en una articulación.
Esta infección, asociada con el trauma en sí, se Un estudio de 107 he1idas por mordedura de
debe a la contaminación de la lesión inicial. Dis- pe!Tos y gatos mostró que en el 75% de las le-
tinguimos cinco categorías de contaminación en el siones producidas por gatos y en el 50% de las
paciente traumatizado que, al ser más evidentes, producidas por pe!Tos se documentaron distin-
no difieren demasiado del paciente quirúrgico: 1) tas especies de Pasteurella. Otros microorga-
contaminación exógena mínima; 2) contamina- nismos son especies de Streptococcus (50%),
ción exógena grosera; 3) posible contaminación Staphylococcus aureus (20-40%) y anaerobios
exógena; 4) contaminación endógena definida y 5) (70%).Todas las heridas moderadas y severas
cuando no hay contaminación exógena o endóge- por mordedura de pe!TOS deberían considerarse
na inmediata (o sin contaminación). contaminadas con diferentes patógenos.
Analizaremos estas cinco situaciones en el pa- El tratamiento de este tipo de heridas impli-
ciente traumatizado: cará el lavado profuso y el desbridamiento
agregado al uso de antibióticos. La elección del
1. Contaminación exógena mínima : están agente antimicrobiano c01Tecto evitará la fa lla
comprendidas las heridas laceradas; por terapéutica y pemitirá la resolución. La mayo-
eje mplo:_ instrume ntal u objeto contusocor- ría de Jos patógenos involucrados son sucepti-
tante limpio. bles a penicilina/amoxicilina. En algunos estu-
2. Contaminación exógena grosera: entran en dios se sugirió como fármacos alternativos
esta categoría las heridas laceradas con mate- fluoroquinolonas, trimetoprima/sulfametoxa-
rial extraño, en general de extremidades por zol y cefalosporinas de segunda generación.
trauma contuso y las mordeduras de animales. 3. Posible contaminación endógena: aquí se ubi-
Más adelante analizaremos las características can las fracturas de la base del cráneo, que se
de las heridas traumáticas y su clasificación. La analizarán más adelante.
mordedura de pe!To o de gato suele producir 4. Contaminación endógena definida: en la con-
una laceración o avulsión muy contaminada, taminación endógena definida están compren-
por lo que Ja complicación infecciosa de una didas las lesiones de víscera hueca y las del
herida es muy probable. Las bacterias asocia- tracto genital.
das con esta infecc ión provienen de la flora de 5. Sin contaminación exógena o endógena in-
Ja piel del paciente, pero sobre todo de la flora mediata (o sin contaminación), están com-
" normal" del animal. En JosEstados Unidos se prendidas las lesiones cerradas de hígado, ba-
estima que 1 de cada dos ciudadanos será mor- zo, páncreas, riñón y las fracturas cerradas.
dido en el transcurso de su vida, este problema
genera casi 800.000 visitas médicas por .año.
Las heridas que suelen requerir atención son TRAUMATISMOS DE ABDOMEN
las localizadas en las extremidades, en especial Y PELVIS
la mano: La herida facial es más frecuente en
niños menores de 1O años. Es obvio que, si en un traumatismo de abdo-
Las heridas po(mordedura de los pacientes men se produce contaminación en la cavidad, su
que se presentan dentro de las 8 horas de pro- magnitud dependerá de las características del ór-
ducida con frecuencia están contaminadas gano lesionado. Es diferente presentar una lesión
por microorganismos aerobios y anaerobios, de íleon que una del colon, porque cuanto más ba-
y e ntre ~¡ 2 y el 30% de estas heridas "trata- ja es la lesión' mayor es la posibilidad de contami-
das" se infectarán y requerirán hospitaliza- nación grosera. También es importante el tipo de
ción. Los pacientes con heridas de más de 8 lesión que presente; ésta depende de si es puntifo r-
horas de evolución suele n presentar un a inme o una lesión abierta. Un dato que debe tomar-
fección clínica. Por lo general se manifiestan se en cuenta es el relacionado con el recuento de
con celulitis localizada, dolor en el sitio de la colonias que posee cada segmento del tubo diges-
mordedura y drenaje purulento, con frecuen- tivo. Por ejemplo, el estómago tiene entre 10 1 y
cia maloliente. En menos del 10% de los pa- º
104, y el colon tiene entre 10 1 y 10 11 microorga-
cientes se presentan fiebre , adenopatía y lin- nismos, por lo que es mucho más fácil que se pro-·
fa ngitis. La osteomiel itis es una complicac ión <luzca infecc ión cuando se lesionó el colon.
Hay situaciones en las que la contaminación En estas tres situaciones donde no se observa
inicial puede pasar inadvertida. Un paciente puede gran compromiso clínico inicial puede haber com-
presentar una lesión de víscera hueca que pase pro miso retroperitoneal, que pasa inadvertido. La
inadvertida en el examen inicial. Por ejemplo, una mayoría de las veces, estas lesiones son causa de
fractura pelviana que se abre al recto o a la vagina. muerte evitable, ya que si se efectúa el diagnósti-
Obviamente, se trata de una frac tura expuesta de co temprano (de ac uerdo con el mecanismo de le-
pelvis. Este tipo de situación recibe el nombre de sión), el paciente no tiene por qué presentar com-
lesiones olvidadas, inadvertidas u ocultas. Por plicaciones graves, dado que se trata de una lesión
ello debe resaltarse la realización del tacto rectal tratable. Las lesiones cerradas de hígado, bazo,
en el hombre y del tacto rectal y el examen gine- páncreas, riñón y fracturas cerradas sin conta-
cológico en la muj er en el examen inicial del pa- minación no necesitan el uso de profilaxis con
ciente traumati zado. El tacto rectal permite esta- antibióticos.
blecer el di ag nóstico de lesión colon-ectal si el de-
do se tiñe con sangre; de lesión uretral si la prós-
tata se encuentra elevada; de compromiso neuroló- MEDIDAS DE PREVENCIÓN
gico en caso de lesiones medulares y de lesiones
ex puestas colorrectales, y el examen ginecológico Hay medidas preventivas que pueden apli-
de las exposiciones vaginales en las fracturas de carse temprano al paciente y que disminuyen el
pelvis. riesgo de infección. Consisten, en primer término,
Hay otras dos situaciones también frecuentes : en el recambio temprano de las vías intravenosas
colocadas en la emergenci a. Cuando el individuo
1. Herida de bala con orificio de entrada en el es asistido en el departamento de urgencia o fu era
glúteo y de salida en la región inguinal. En es- del hospital se colocan vías cortas y gruesas, peri -
tos casos, en general , hay compromiso de vasos féricas, por lo general catéteres sobre aguj as 14 G
ilíacos . Suele intentarse la reparación vascul ar (2 mm de diáme tro y 5 cm de longitud). Siempre
por vía extraperitoneal y debe recordarse que debe considerarse que estas vías están contamina-
puede existir además una lesión del colon Por lo das porque suelen colocarse en condiciones de
tanto, cuando se presenta un paciente portador asepsia inadecuada.
de una herida de bala con orificio de entrada en Se recomiendan como medidas preventivas
la zona glútea y hay indicación quirúrgica a su locales: 1) cambiar vías IV colocadas de emergen-
ingreso se debe explorar el colon. Si esta lesión cia; 2) cambiar cada 48-72 h las vías IV pe1iféri-
no se observa en la cirugía, hay que comprobar- cas; 3) en el caso de la vías centrales: observación
lo radiográfica mente, ya que muchas veces es- cada 48 horas; retirar si hay fiebre o signos locales
tas lesiones pasan inadvertidas. de infección; 4) cambiar cada 96 h las vías arteria-
En pac ientes estables antes de la reparación les, y 5) en el caso de los catéteres intraventricul a-
quirúrgica debe efectuarse una tomografía res, no deben permanecer más de 7 días y se debe
computarizada (TC) con triple contraste (oral, cultivar el LCR al cambiar un catéter de PIC (si no
IV y rectal) con el fi n de descartar el compro- hay contraindicaciones).
miso colónico. Debe recordarse que no signifi- Como medidas preventivas generales se re-
ca lo mi smo la lesión del colon que se abre al comienda: l ) reanimac ión adecuada y oportuna;
peritoneo y produce signos peritoneales aler- 2) cuidados de la herida; 3) profil axi s antitetánica
tantes del cuadro, que la que se abre hacia y 4) profilaxis antibiótica. No nos ocuparemos
atrás . en el parietocólico, donde los signos y aquí de Ja reanimación adecuada del paciente trau-
sínto mas son de aparición más tardía. Por lo mati zado, porque se encuentra expuesto en forma
tanto, siempre debe sospecharse la lesión del extensa en otros capítulos, pero destacamos este
recto o la vagina en las fractu ras pelvianas y la punto como de importancia trascendental.
lesión colónica en los pacientes que tienen una Con respecto al cuidado de la herida: en un
herida penetra nte en el glúteo. paciente tra umatizado es mu y importante conocer
2. Otro cuadro que siempre debe sospecharse co- si sus heridas son propensas al tétanos o no. En el
n-esponde a la lesión de duodeno. Cuando la cuadro 4-5-1 se describen las características de las
ruptura se produce haci a atrás con la retro peri- heridas y su propensión al tétanos . El elemento de
tonitis consecuente; su manifestación siempre mayor jerarquía a tener en cuenta es el tiempo de
es tardía y por lo general el paciente está grave evolución de la herida y las características del me-
y suele morir. cani smo de la lesión .
Cuadro 4-5-1. Tabla de clasificación de las heridas
Herida propensa Herida no propensa

Cuadro clínico a tétanos a tétanos
Tiempo de la herida >6 h <6 h
Aspecto Rasgado, avul sión , Herida lineal

excoriación
Profundidad > 1 cm < 1 cm
Mecanismo de la lesión Proyectil, compre- Borde cortante

sión, qu emadura, (v idrio, cuchillo)
congelac ión
Signo de infecc ión Presente Ausente
Tejido necrótico Presente Ausente
Contami nantes Presente Ause nte

(s uciedad, heces, tierra, sali va)
Mod ificado de ATLS Instructor Manual. Chicago. ACS 1993.
Debe recordarse que el mecanismo de lesión Una advertencia importante es que la única
constitu ye el interrogatorio de la historia clínica contraindicac ión para el uso del toxoide tetánico
del paciente traumatizado. Se debe prestar aten- (y diftérico) es una historia clínica de reacción
ción a la presencia de tejido necrótico o de ele- neurológica severa de hipersensibilidad producida
mentos contaminantes (s uciedad, heces , tierra, sa- por una dos is admini strada con anterioridad. En
liva) y a la aparición de signos de infecc ión y eva- este caso, la inmunización deberá posponerse has-
luar si el tej ido está desnervado o isquémico. Por ta que se hayan efectuado las pruebas cutáneas.
eso, en las lesiones de extremidades, que se van a Las reacciones locales no contrai ndican el uso de
mencionar después, el tipo de les ión desnervada o estos toxoides.
isquémica es la herida que tiene más propensión a En el cuadro 4-5-2 se observa la indicaci ón de
las complicaciones . inmunización propuesta por el comité de trauma
del American College of Surgeons. En el caso de
heridas propensas al desarrollo del tétanos y en las
PROFILAXIS DEL TÉTANOS que haya contraindicación para el uso de prepara-
EN EL TRATAMIENTO ciones que contengan toxoide tetáni co , se aconse-
DE LAS HERIDAS ja el uso de inmunizac ión pasiva. La inmunización
combinada está contraindicada en lactantes y ni-
E l uso del toxoide tetánico en la inmuni za- ños menores de siete años con antecedentes de
ción activa contra el tétanos es un a medida mu y reacción adversa a la DPT (Difteria-Pertusis-Téta-
importante en el control de la incidencia de esta nos). Cuando la reacc ión se limita a la tos ferina
enfermedad. La profil axis del tétanos se basa en: (P), se puede administrar la combinación de difte-
1) el tipo de herida y su susceptibilidad al téta- ria y tétanos (DT). Una historia previa de trastor-
nos y 2) la historia de inmunizaciones previas. nos neu rológ icos no relacionados con la vacuna-
Cualquiera sea el estado de inmunización previa ción, como parálisis cerebral o historia fa miliar o
del paciente, toda herida deberá recibir atención personal de convulsiones, no es contraindicación
quirúrgica inmediata. Se deberá realizar el des- contra la vacunación contra tos fe rina (P) o DT.
bridamiento amplio del tejido necrótico y cuer- El médico deberá entregar una constancia es-
pos extraños, utilizando para ello la asepsia más crita al paciente, que describa el tratamiento y la
estricta. Esto es una parte esencial de la profila- inmunización administrados y las posibles com-
xis del tétanos. plicaciones; así como instrucciones específicas pa-
Cuadro 4-5-2. Tabla de vacunación antitetánica
Historia de toxoide tetánico Herida propensa Herida no propensa

Adsorbido (dosis) Td' IGT Td' IGT
Desconocida (o menos de Sí Sí Sí No
3 dosis)
> 32 No3 No No" No
Td: toxoides de tétanos y difteria adsorbidos (uso para adultos).

IGT: lnmunoglobulina (humana).
Modificado de ATLS. Student Manual. Chicago, ACS 1997.
U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease. Control. Diphteria, tetanus and pertussis: recommendation for
vaccine use and other preventive measures. Recommendations and Reports. August 5, 1991 ; 40:RR-l0,l-28.
1
En niños menores de 7 años: DTP es preferible a toxoide tetánico solo (DT se usa si hay contraindicación para la vacuna de la tos
ferina). En personas mayores de 7 años Td se prefiere a toxoide tetán.ico solo.
' Cuando sólo se administraron 3 dosis de líquidos de toxoide deberá administrarse una cuarta dosis, preferiblemente de toxoide
adsorbido.
' ··sr', si han transcu1Tido más de 10 años desde la última dosis.
' "Sr', si han transcurrido más de 5 años desde la última dosis (refuerzos más frecuentes no son necesarios y pueden agravar los
efectos secundarios).
ra el cuidado de la herida y detallar los planes pa- Se deben usar dosis plenas durante períodos cor-
ra vacunación activa. Es conveniente suministrar tos. Es conveniente tener en cuenta, además, el es-
al paciente una constancia (taijeta de bolsillo para tado de la función renal y hepática y los antece-
que la lleve consigo, con especificación de las do- dentes de intolerancia o alergia a fármacos ..
sis de inmunización y su fecha de administración.) Hay cuatro situaciones en las que se plantea la
En cuanto a la profilaxis antibiótica en pa- indicación de profilaxis antibiótica y se detallan a
cientes traumatizados se deben tener en cuenta al- continuación.:
gunos detalles. La profilaxis en el traumatizado
debe entenderse más como tratamiento de la con-
taminación que como profilaxis en sí. La dosis tie- Fracturas expuestas
ne que estar en relación con el aumento de volu-
men de distribución. El volumen de distribución Es muy importante que todos los participantes
·en un paciente traumatizado puede variar en fun- del equipo de salud en el tratamiento de estas frac-
ción del momento en que se encuentre el paciente, turas manejen la misma información. Es por esta
por ejemplo, si sangra en forma continua y se le razón que se utiliza la clasificación de lesiones es-
administra una dosis de antibiótico, y en forma si- queléticas expuestas de Gustilo y Anderson, que
multánea se le está cambiando la volemia, porque se observa en e] cuadro II-9 del anexo.
se le repone volumen. De esta forma el volumen Como recordatorio y, en relación con la profi-
de distribución se incrementa por la hemodilución laxis antibiótica, las fracturas de tipo I correspon-
y al mismo tiempo se pierde el antibiótico con la den a fracturas abiertas con lesión de piel menor
hemorragia y se diluye la dosis. que 1 cm de largo y limpia. Las fracturas de tipo II
Por este motivo, cuando se le recambia la mi- presentan lesión mayor que 1 cm sin daño extenso
tad de la volemia, la distribución de ese antibióti- de tejidos blandos, flaps o avulsiones. Las fractu-
co cambia, y tiene connotaciones iguales que la ras de tipo Ill corresponden a fracturas expuestas
prolongación del tiempo de la cirugía. Cuando se con daño tisulai· extenso o amputación traumática.
prolonga una intervención quirúrgica, se debe su- A su vez, la fractura tipo IIIa presenta cobertura
ministrar una o más dosis adicionales de antibióti- por los tejidos blandos a pesar de·su daño extenso
co. De la misma forma, se debe tener en cuenta o por la presencia de trauma de alta energía con in-
que cuando se repone volumen a un paciente trau- dependencia del tamaño de la herida. La fractura
matizado debe recibir una dosis adicional de anti- tipo IIIb presenta pérdida extensa de partes blan-
biótico con cada 50% de recambio de la volemia. das con desgarro perióstico y exposición ósea. Por
El pico es más importante que la concentración. lo general se asocia con contaminación masiva. La
Generalidades en trauma 101_
fractura tipo IIIc presenta daño arterial que requie- extremidad y el de pérdida de la función , en ese
re reparación y corresponde en general a lo que se orden, para evaluar la toma de decisiones.
conoce como miembro mutilado (mangled extre- La Eastern Association for the Surgery ofTrau-
mity) y casi siempre se encuentra al borde de la ma (EAST) describió que para las fracturas tipo
amputación si es que ésta no se produjo por el mis- IIIa la tasa de infección es del 4%, para la Illb es
mo mecanismo de lesión. del 52% y para la IIIc, del 42%.
Por ello es que, en general, se discuten los cri- Debido a que el microorganismo más común de
terios de amputación primaria en los pacientes la flora de la piel son las especies de Staphyloccus,
portadores de fracturas tipo lIIc. En el paciente el antibiótico de elección para profilaxis de frac-
con lesiones severas de las extremidades hay tres turas expuestas es la cefalotina. La dosis es de 1 g,
criterios de amputación. Se considera primaria que se repite cada 4 horas, y se administra una
cuando se decide la amputación en el momento dosis de refuerzo con la prolongación de la ciru-
que ingresa el paciente; secundaria cuando se lo gía más de tres horas , o con cada cambio del 50%
conserva y repara en una primera oportunidad, pe- de la volemia para asegurar una concentración
ro debe amputarse por criterios posteriores (isque- adecuada de antibiótico. Luego de la o las dosis
mia, infección severa, etc.) y terciaria cuando, ya iniciales se debe continuar la profilaxis durante
de alta el paciente o en su evolución alejada, la ex- 24 horas en las fracturas I y II. En las fracturas ti-
tremidad quedó insensible, con lesiones tróficas o po IIIa, IIIb y IIIc cefalotina 1 g más gentamici-
con trastornos vasculares que obligan a su remo- na 1,5 mg/kg en la preinducción. Luego, 1 g ca-
ción. da 6 horas más gentamicina 3 mg/kg cada 24 ho-
Para la toma de este tipo de decisión se descri- ras durante 72 horas . Estudios multicéntricos rea-
bieron puntajes de clasificación como el MESS li zados con numerosos pacientes y la EAST reco-
(Mangled Extremity Severity Score) que se obser- mendaron que 24 horas es suficiente como profi-
va en el cuadro II-11 del anexo, el LSI ( Limb Sal- laxis de fracturas expuestas excepto en las fractu-
vage /ndex) o el MES! (Mangled Extremity Salva- ras IIIa, Illb y IIIc. En estos casos, los antibióti-
ge /ndex). cos deberían mantenerse por 72 horas desde la le-
En el caso de traumatismo severo de una ex- sión o hasta lograr la cobertura de tejidos blandos
tremidad, el MESS permite hacer una aproxima- de la herida, utilizando como criterio lo que ocu-
ción a un grupo de riesgo de amputación co n un rra primero.
punto de corte 2'. 7. Al inicio el trabajo de Johan- De esta forma es conveniente utilizar la dosis
sen apuntaba hacia la detección de los posi bles que corresponde, en la forma correcta, y la can-
casos de amputación primaria. No obstante, en tidad de veces que sea necesario, y suspenderla
nuestra experiencia el índice mencionado tiene lo más temprano posible.
una mayor utilidad para orientar al médico tra- Debe recordarse que la administración de anti-
tante para extremar las medidas de control infec- bióticos debe complementarse con el cuidado de la
tológico y vascular (síndrome compartimenta!) herida y que ésta se desbride en forma adec uada.
para decidir la amputación secundaria temprana Ambas medidas son muy importantes. Las lesio-
del paciente mucho antes que aparezca la sepsis nes abiertas severas deben reexplorarse en el qui-
y la DMO/FMO. rófano, por lo menos, cada 24 a 48 horas para eva-
En estos casos, se debe controlar muy bien la luar la eficacia del desbridamiento. En general, el
presión intraco mpartimental, la evaluación de riesgo de infección de la herida se reduce si se di-
flujos arteriales y venosos (ecografía con Doppler) fiere el cierre primario más allá del tercer o el
y vigilar celosamente la infección por medio del cuarto días. En los pacientes que presentan infec-
recuento de colonias por gramo de tejido. Es obvio ción, la EAST recomienda que la estabilización
que los criterios de amputación de un miembro su- ósea debe efectuarse por medio de fijadores exter-
perior difieren de los de un miembro inferior, ya nos o por enclavijados intramedulares sin fresado.
que al ser distinta la funci ón también es diferente Una situac ión que siempre debe sospecharse es
la toma de decisión . En general en el criterio de la posible presencia de Clostridium pe1fringens o
amputación los puntajes no son de utilidad en el welchii (gangrena gaseosa de la herida) , por lo que
momento del ingreso, pero sirven para orientar al debe tomarse en cuenta la presencia de dolor en la
equipo de salud en la conducta posterior con el pa- herida que no responde a los analgésicos potentes
ciente. Siempre debe primar el cuadro clínico ge- (por lo general opioides). Cuando el dolor no cede
neral y evaluar el riesgo de vida, de pérdida de la ante una terapéutica analgésica adecuada y, en es-
pecial , cuando el paciente fue tratado de manera
correcta desde el punto de vista traumatológico Utilidad del ATI

(fijación externa, desbridamiento de la herida,
etc.) se debe descartar una infección por anaero- La utilización del ATI (Abdominal Trauma
bios (fascitis o miositis necrosante), o más proba- /ndex) permite que una vez identificado el tipo
blemente la presencia de gangrena gaseosa. Si el y la severidad de la lesión, se seleccione el va-
diagnóstico se lleva a cabo en esta etapa, el pa- lor que le corresponde a cada órgano lesionado
ciente tiene altas posibilidades de supervivencia. y se multiplique por un factor de riesgo. Al per-
Si se lo efectúa cuando pasó la primera etapa, res- mitir una evaluación de cada una de las lesiones
catar al paciente se toma muy improbable. por separado el ATI facilita un conocimiento
Una vez diagnosticado el cuadro de gangrena adecuado de la magnitud del traumatismo.
gaseosa es indispensable una toilette amplia y Constituye una herramienta excelente para iden-
temprana del foco, con buenos márgenes de cura- tificar pacientes con alto riesgo de infección in-
ción, la administración de antibióticos con cober- traabdominal con un punto de corte > 25 (riesgo
tura para aerobios y anaerobios, y en casos even- exponencial).
tuales la derivación posterior a cámara hiperbári- En el cuadro II-6 del anexo se observa, lamo-
ca. No debe cometerse el error de derivar al pa- dificación simple de la AIS, que permite el cál-
ciente a cámara hiperbárica antes de desbridar la culo del índice de trauma abdominal penetrante
herida, ya que esta estrategia n() sólo.no es efecti- (ATI). En los cuadros siguientes se pueden ob-
va sino que es muy riesgosa para él y lo puede servar las modificaciones hechas en 1989 en los
conducir a la muerte. El oxígeno hiperbárico es un factores de riesgo y su peso en la determinación
adyuvante en la terapéutica y no debe reemplazar de éste. Como puede observarse, las lesiones
al tratamiento quirúrgico bajo ningún aspecto. En pancreáticas, colónicas y vasculares mayores
las otras infecciones severas de partes blandas son las que tienen los factores de riesgo más al-
también es imprescindible el desbridamiento qui- tos (5).
rúrgico y el tratamiento antibiótico temprano; asi- Todo lo expuesto significa, que cuanto más al-
mismo la utilidad del oxígeno hiperbárico aún se to sea el número más órganos estarán lesionados,
encuentra en discusión. o mayor gravedad habrá en el órgano involucrado.
Puede suceder que sean pocos los órganos lesiona-
dos, pero si está involucrado el páncreas y el colon
Lesión abdominal con lesiones severas de cada uno de ellos ya se tie-
ne 5 x 5 = 25 (porque tiene 5 puntos por cada uno),
En este caso, la contaminación endógena pue- lo que determina un valor de 50 de ATI a pesar de
de ser factible o definida. Cuando un paciente tener sólo 2 órganos lesionados. En cambio, si se
sufre un traumatismo de abdomen y presenta suman el estómago, el uréter y la vejiga, las lesio-
signos peritoneales se debe pensar en hemorra- nes van a ser menores en cuanto al número, y al
gia (lesión vascular o de órganos sólidos) o en valor total del ATI, porque el factor de 1iesgo por
contaminación (lesión de víscera hueca). Antes el que se multiplica es más pequeño.
de la intervención quirúrgica se debe efectuar Como queda expresado, el riesgo de sepsis in-
profilaxis, por la posibilidad de lesión de vísce- traabdominal está vinculado en fo1ma directa con
ra hueca. Una vez abierta la cavidad abdominal el número, la cantidad y la severidad de los órga-
se comprobará si tiene contaminación bacterianos involucrados. Cuando el valor supera 25, se
na, sangre o ambas, o no. Luego, se examinará produce un aumento exponencial del riesgo de
cada órgano en particular, pues no es igual pre- presentar infección intraabdominal. Los factores
sentar una lesión de la serosa colónica que una de riesgo de complicaciones infecciosas intraab-
lesión de la pared con compromiso vascular, con dominales dependen, además de: 1) el número de
más del 65 % de compromiso de la pared del co- lesiones intraperitoneales; 2) de la severidad y la
lon. Esta última situación indica contaminación duración del shock (un paciente isquémico tiene
grosera. mayores posibilidades de complicarse); 3) del
En estos casos, se debe efectuar tratamiento y puntaje de severidad anatómica (ISS) del paciente;
no profilaxis (distinta duración del tratamiento 4) de la cantidad de transfusiones peri operatorias
que el de la profilaxis). Asimismo, desde el punto (el aumento en el número de transfusiones perio-
de vista de la posibilidad de infección, las lesio- peratorias se acompaña de una mayor incidencia
nes más graves corresponden a las del páncreas, el de infecciones); 5) de la edad (el paciente trauma-
colon y los grandes vasos. tizado ~ 55 años tiene mayor mortalidad por el
mismo tipo de lesiones) y 6) de la cantidad de os- po posible, ya que de esta forma es más fácil
tomías. efectuar cultivos con alto rédito, ya que el trata-
Las heridas de bala en general presentan ma- miento empírico por tiempo prolongado aumen-
yor riesgo de infección, porque la víscera que ta los costos del paciente y disminuye su efecti-
mayor lugar ocupa en el abdomen es el intestino, vidad.
y es frecuente que una bala produzca numerosas Con respecto a la duración de la profilaxis se
lesiones intestinales. Como ya se comentó, las comunicaron varios esquemas (desde 24 horas
lesiones de mayor riesgo son las ubicadas en los hasta 1 semana). Dellinger y Helgier se inclinan
parietocólicos o en otros sitios de difícil acceso, por profilaxis durante las primeras 24 horas.
ya que muchas veces son las responsables de in- Otros optan por efectuar no más de 48 horas de
fecciones ocultas, pues no se diagnostican al ini- profilaxis. En general, la tendencia de los últimos
cio y el paciente se complica por no haberse es- estudios es utilizar profilaxis durante no más de
tablecido el diagnóstico correcto, en etapa tem- 24 h. De manera que, si al efectuar la apertura de
prana. la cavidad abdominal no se encuentran lesiones,
En el caso de lesión de colon, sitio éste con el antibiótico debe suspenderse ni bien finaliza la
una elevada población de microorganismos, es cirugía, si la contaminación es leve, 24 horas de
importante tener en cuenta el grado de lesión co- duración, y si se comprueba contaminación grose-
lónica de acuerdo con la clasificación de Flint, ra, se procederá al tratamiento por un período de
como se observa en el cuadro II-8 del anexo o del 5 a 7 días como mínimo. En este tipo de pacien-
CIS (colon injury score) utilizando, para ello, los tes es conveniente efectuar el ATI, y de acuerdo
valores del ATI. con su resultado se procederá a un seguimiento
En caso de posible lesión de víscera hueca se más activo.
puede implementar profilaxis mediante antibioti- En conclusión, todo paciente que va a ser so-
coterapia combinada o monoterapia, y cubrir en metido a una laparotomía exploradora por trau-
primer término anaerobios y bacilos gramnegati- ma debe recibir profilaxis con antibióticos, ya
vos. Se utilizaron como monoterapia cefoxitina, que el uso de antibióticos en la etapa preoperato-
cefotetán, ampicilina/sulbactam, o ticarcilina/á- ria reduce el porcentaje de infecciones. La anti-
cido clavulánico, y como terapéutica combinada bioticoterapia en trauma abdominal se debe su-
metronidazol + gentamicina, clindamicina + gen- ministrar por períodos cortos, debido a la apari-
tamicina o aztreonam, ceftriaxona o cefotaxima ción de resistencia bacteriana y por el costo. El
+ metronidazol. En realidad, se puede usar el uso innecesario de antibióticos en el posoperato-
esqueµia que se prefiera, pero es muy impor- rio tiene un costo agregado por dos motivos: 1)
tante utilizar la dosis apropiada, el tiempo por el costo generado por la terapéutica antibió-
adecuado y los intervalos de dosis correspon- tica y 2) por la selección de microorganismos re-
dientes. sistentes.
Tiempo y duración de la profilaxis Fístula de LCR

El tiempo de uso de los antibióticos depende La tercera situación que debe tomarse en cuen-
del tipo y el número de lesiones. Por ejemplo, en ta es la producida por la fístula de LCR postrau-
el caso de una lesión de intestino delgado, sutu- mática. Se produce en el 2 al 3% de todos los pa-
rada y con poca contaminación de la cavidad, se cientes con TEC y en el 5 al 11 % de los pacientes
debe indicar profilaxis. En cambio, en el caso de que presentan fracturas de base de cráneo. Estas
una contaminación grosera debe efectuarse trata- fístulas básicamente se producen en dos sectores:
miento (no menos de 5-7 días). En estos casos es fosa anterior y fosa media.
fundamental la opinión del cirujano, aunque, en La fístula de LCR de la fosa anterior se debe a
general, la tendencia del equipo de salud se en- la ruptura de la lámina cribiforme del etmoides,
cuentra más cercana a efectuar tratamiento que del esfenoides o del segmento orbital del hueso
profilaxis. Sin embargo, cuando se siguen nor- frontal (si se pone en comunicación la parte poste-
mas preestablecidas con una protocolización rior con la duramadre, entonces la fractura del se-
adecuada de las infecciones y un seguimiento no puede pasar inadvertida). La fístula de la fosa
adecuado de pacientes se debe recordar que es media se debe a lesión de la porción petrosa del
preferible utilizar los antibióticos el menor tiem- temporal.
Presentación clínica cambio, las fracturas transversas se asocian con

traumatismos del hueso occipital. Las fracturas
En general , el drenaje comienza dentro de las longitudinales son 4 a 6 veces más comunes que
48 horas en el 80% de los pacientes, con descarga las transversas. La membrana del tímpano separa
nasal acuosa y no mucoide que contiene glucosa. el oído medio del externo. El paciente puede pre-
La sangre que puede asociarse con la fístula desa- sentar ot01ngia por tener una lesión del conducto
parece del LCR dentro de los 2 o 3 días del u·au- auditivo externo (CAE) . En cambio, si no se pro-
ma. Los signos clínicos de la fractura de base duce perforación de la membrana del tímpano el
cráneo anterior son: 1) rinorragia, rinorraquia paciente puede presentar hemotímpano; en ese ca-
(rinorrea); 2) ojos de mapache (hemorragia bipal- so, en la otoscopia se observa una mancha rojo
pebral); 3) hemo1ngia subconjuntival y 4) en el violácea en el tímpano (indica indemnidad de la
caso de habe rse obtenido una TC, se puede obser- membrana timpánica). En estos casos, se trata de
var la presencia de aire intracraneano (neumoen- fracturas mediales del peñasco, el tímpano queda
céfalo). indemne, la sangre se acumula en el oído medio y
Es fac tible que el paciente no siempre presente no se produce otorragia.
rinoITaquia, ya que cuando se encuentra en decú- Se debe tener en cuenta que tanto los ojos de
bito dorsal el LCR puede escurrirse hacia la farin- mapache como el signo de Battle son signos tar-
ge. Es importante tener siempre presente la sospe- díos. La hemoITagia de la mastoides se produce en
cha de fractura de base de cráneo teniendo en el inicio pero su expresión externa, el signo de
cuenta el mecanismo lesional, los hallazgos clíni- Battle, aparece en etapa más tardía (12 a 24 horas).
cos, la rinoscopia y los estudios radiológicos. Para En todos los casos y cuando no haya contraindica-
confirmar si el líquido que sale por las fosas nasa- ciones por parte del estado clínico del paciente es
les es LCR puede utilizarse la prueba de la gluco- indispensable estudiarla con una TAC con recons-
sa, si vira se trata de LCR, siempre y cuando no u·ucciones coronales y eventualmente tridimensio-
tenga sangre, ya que su presencia puede producir nales. En general , cuando se observa un hemoseno
un resultado falso positivo. en la TAC siempre se debe sospechar la presencia
Asimismo, la presencia de contaminación con de fractura adyacente. Las fracturas del seno fron-
secreción lacrimal o moco nasal que pueden tener tal pueden producirse en la cara anterior o en la
concentraciones de glucosa tan bajas como de 5 posterior. En estos casos, la salida de LCR puede
mg/dL pueden producir resultados falsos positi- no producirse al exterior a través de la piel , si no a
vos. Debe tenerse en cuenta que una determina- través del etmoides hacia las fosas nasales. En ca-
ción de glucosa en el líquido que sale de la fosa sos de duda, la utilización de sustancias de con-
nasal mayor que 30 mg/dL, si no hay sangre, iden- traste adecuadas permitirá visualizar el sitio de sa-
tifica la presenci a de LCR. Otra manera de recono- lida del LCR.
cer si se trata o no de LCR es la técnjca del " do- La fístula de LCR postraumática por lo general
ble halo". Para ello se coloca una gota del líquido comjenza en la primera semana en el 70% de los
sobre una gasa. Si en el halo queda una parte cen- casos; y el comjenzo tardío, en general , se produ-
tral con sangre y por fuera hay un halo claro de lí- ce alrededor del tercer mes. En el caso de presen-
quido, se trata de LCR. cia de rinoITea la fístula es postraumática tempra-
Los signos clínicos de fractura de fosa media na y cesa sola en el 85 % de los casos, en general
son: 1) otorragia, oto1nquia (otorrea): un 20 a durante la primera semana. Sólo el 15% de las fís-
25 % de los pacientes con fractura de hueso tempo- tulas de LCR anteriores persiste en el tiempo . Las
ral desarrolla otorrea. La otorrea cesa en forma es- fístulas de la fosa media suelen cerrarse solas en el
pontánea en la mayoría de los pacientes; 2) el sig- 100% de los casos.
no de Battle (eq uimosis de la región mastoidea) es Las fracturas de Lefort III (disyunción craneo-
un signo indirecto de lesión (hemorragia mastoi- facial) que producen una lesión del tercio medio de
dea) y 3) hemotímpano. la cara (fractura de la base de la naiiz y de la región
Las frac turas de la fosa media pueden ser lon- cigomaticofrontal) y las Lefo11 ll (fractura de la ba-
gitudinales o transversales. A su vez, las u·ansver- se de la natiz y de la región frontomaxilar) se aso-
sales pueden ser mediales o laterales. Las latera- cian con bastante frecuencia con fístulas prolonga-
les se acompañan de otorragia y las mediales de das, cuyo tratamiento debe hacerse en conjunto con
hemotímpano. el neurocirujano y el cirujano maxilofacial.
Las fracturas longitudinales se asocian con La incidencia comunicada de meningitis pros-
traumatismos del hueso temporal o parietal. En traumática es de alrededor del 3% y es igual con
profil ax is que sin ella. Sin embargo, la utilización puestas, en lesión abdominal con contaminación
de profil axis puede seleccionar la flora de coloni- escasa y en el drenaje pleural del hemoneumotó-
zación y permitir el desarrollo de microorgani s- rax . En caso de contaminac ión grosera de la cavi-
mos resistentes a los antibióticos de uso habitual. dad abdominal se debe indicar tratamiento . En las
Por este motivo, no se recomienda la utilización fístulas aisladas de LCR no está indicada la profi-
de profilaxis en casos de fístula de LCR aislada. lax is con antibióticos. Cuando se indica profil ax is
No obstante, debe tenerse en cuenta que el pa- antibiótica se deben utilizar dosis plenas, interva-
ciente puede presentar les iones asociadas, por los cortos y en general 24 horas de duración.
ejemplo, un paciente portador de una fístula de
LCR, tiene asoc iada una fractura expuesta tipo ll.
El paciente debe inici ar profilax is de la fractura LECTURAS RECOMENDADAS
expuesta y suspender dentro de las 24 horas. En
este caso sólo se reali zó profilax is de la fractura Bone R, Grodzin C, Balk R. Sepsis: a new hypothes is
expuesta y no de la fístula de LCR. Otro tanto su- for pathogenes is of the di sease process. Chest 1997;
cedería si el paciente tuv iera una contaminación 112:235-243 .
mínima del abdomen por una lesión del intestino Bone R, Sprung C, Sibbald W. Definiti ons for sepsis and
delgado. Si la lesión hubiera involucrado al colon organ fai lure. C rit Care Med 1992; 20:724-726.
y la contamj nación fuera grosera se indicaría tra- Boxma H, Broekhuize n T, Patka P, Oosting H. Rando-
mi zed co ntroll ed tria! o f sin gle-do se antibioti c
tamjento para esta patología, lo que no debe to-
prophylax is in surgica l treatment of c losed fractures:
marse como profilaxis de la fístu la de LCR .
the Dutch Trauma Tria! Lancet 1996; 347 : 11 33- 11 37.
Es mu y importante efectuar una vigilancia in-
Burch J. Jnjuri es to the co lon and rectum. En: Feli ciano
fecto lógica exhaustiva con el fin de detectar tem-
D; Moore E & Mattox K (eds.). Trauma. Appl eton &
prano la presencia de infección en el LCR, efec- Lange. Stamford, Connecticut. 1996; 595-6 13.
tuar el análisis fisicoquímico y bacteriológico si Cooper P. Skull fracture and traum atic cerebrospinal
no hay contraindicaciones para la punción lumbar, fluid fistu las. En: Cooper, P (ed). Head lnjury. Wi -
o de acuerdo con indi cación neuroquirúrgica, to- lli ams & Wi lkins, 1993; 11 5-136.
mar una muestra de otro lugar (drenaje ventricular, Dellinger P. Antibiotic prophy lax is in trauma: abdomi -
punción cisterna]), realizar los cultivos adec uados nal injuri es and open fractures. Rev Inf Di s 1991 ;
y comenzar con el tratamiento antibiótico empíri- l 3(Suppl. IO):S847-857.
co de ac uerdo con el tiempo de internación del pa- Dellin ger P. Prevention and management of infec tion s.
ciente. Debe tenerse en cuenta que durante los pri- En: Fe li ciano, D, Moore E, Mattox K (eds.). Trauma.
meros 4 días el paciente tiene flora habitual en la Appleton & Lange. Stamfo rd , Connecticut. 1996;
faringe y luego del cuarto día se suele colonizar 249-263.
con microorgani smos del medio hospital ario. Dellinger P, Caplan E, Weaver L, et al. Duration of pre-
venti ve antibioti c admini stration fo r open ex tremity
fractures. Arch Surg 1988; 123:333-339.
Drenaje torácico Eastern Association for the Surgery of Trauma. Trauma
Practice Guidelines. http://www.east. org . 1998.
La cuarta situación en la que se utiliza profil a- Fabian T, Croce M, Pay ne L, et al. Du ra tion of amibi o-
ti c therapy for penetrating abdominal trauma: a pros-
xis coJTesponde al drenaje pleural (toracosto-
pective tri a!. Surgery 1992 ; 11 2:788-795.
mía) en pacientes con hemoneumotórax trau-
Fle isher G . The management of bite wound s. New Eng
mático. La EAST propone como recomendación
J Med 1999 ; 340: 138- 140.
de nivel 2 la utilización de una cefalosporina de
Goins W, Rodríguez A, Joshi M, Jacobs D. Intra-abdo-
primera generación durante no más de 24 horas, minal abscess after blunt abdominal traum a. Ann
con lo que se lograría una disminución de la inci- Surg 1990; 2 12:60-65.
dencia de neumonía en los pacientes traumatiza- Guarino J, Hassett J, Luchette F. Small bowel injuries:
dos. Aún no hay datos suficientes que sugieran mechani sms, pattern s and outcome . J Trauma 1995;
además la reducción del empiema postraumático. 39: 1076- 1080.
Mandell GL, Douglas RG , Bennet JE. Princ ipies and
Practice of Infectious Diseases, 5' ed. de Churchill
CONCLUSIÓN Li vingstone . N. York, 2000.
Page C Bohnen J, Fletcher R, et al. Antimicrobial
En conclusión , la profilaxis antibiótica en trau- prophylax is for surgical wound s. Guidelines fo r clini -
ma está indicada en pacientes con fracturas ex- cal care. Arch Surg 1993; 128 :79-88.
Sección 5
Atención prehospitalaria
y transporte
Capítulos
5-1 Rescate del paciente politraumatizado

Marce/o Muro y Daniel Maffei
5-2 Lineamientos generales de medicina

en desastres. Búsqueda, rescate, triage
y evacuación
Marce/o Muro y Daniel Maffei
5-3 Transporte aéreo.

Claves para un transporte exitoso
Marcelo Muro y Daniel Maffei
5-4 Transporte terrestre del paciente

politraumatizado
Marce/o Muro y Daniel Maffe i
Capítulo 5-1
Rescate del paciente

politraumatizado
INTRODUCCIÓN Si hay más de un paciente, se deben solicitar

unidades de apoyo. Sospechar que puede haber
El trauma es la primera causa de muerte por de- víctimas ocultas, sobre todo si es de noche o hay
bajo de la cuarta década de la vida. escasa visibilidad en lugares más alejados.
Centrar la atención desde el momento en Todo el personal interviniente, debe usar equi-
que uno se enfrenta a este tipo de pacientes en po de bioseguridad (guantes y antiparras).
la escena, es uno de los pilares fundamentales Reconocer la modalidad traumática, permitirá
para no cometer errores que pueden originar sospechar lesiones no comunes, que si no se detec-
secuelas invalidantes o muertes evitables y pre- tan tendrán un pronóstico catastrófico. En las per-
venibles. sonas que sufren accidentes de gran envergadura
Debemos remarcar que la seguridad del resca- es probable que haya lesiones múltiples; del 5 al
tador es prioritaria, no generar más víctimas es 15% de estos pacientes tiene signos vitales norma-
fundamental, por lo que debemos mirar, escuchar les en la evaluación inicial.
y oler en busca de peligros latentes, ocultos, evi-
dentes o potenciales.
El primer elemento a evaluar en la escena es la Advertencia: los datos obtenidos en la escena,
seguridad de la operación. ya sean de su entorno como del paciente, deben re-
La ambulancia o el móvil de rescate debe es- gistrarse y transmitirse al médico receptor, para
tacionarse en un lugar seguro, a 45º, cubriendo orientar sobre las posibles lesiones que se pueden
el área de trabajo con una distancia mínima a presentar.
ella de l O metros, y de 50 a 70 en caso de incen-
dios, emanación de humos o vapores. En estos
casos, si es posible ubicarse desde donde sopla Entender la escena es adelantar el diagnóstico y
el viento y, ante derrames de líquidos en el nivel tratamiento del paciente, como se detalla en el
del piso, en el sitio más elevado si hay declives cuadro 5-1-1 .
geográficos. En todos los casos, con la señali- Se deben buscar objetos libres dentro del vehí-
zación luminosa o sin ella, deberá mantenerse culo, ya que lesionaron directamente al ocupante
funcionando con el objeto de que las unidades al comportarse como verdaderos proyectiles.
sean perfectamente visibles desde una mayor La utilización correcta del cinturón de seguri-
distancia. dad disminuye un 60% las consecuencias graves,
109
11 O Trauma. Prioridades
Cuadro 5-1-1. De acuerdo con las estructuras alteradas, se deben sospechar y descartar ciertas
lesiones
Estructuras afectadas Sospechar lesiones
Parabrisas Cráneo, columna cervical, vía aérea
Volante Deformidad superior: columna cervical, vía aérea

Media: traumatismo de tórax, fractura de esternón, contusión o tapo-
namiento cardíaco
Inferior: lesiones intraabdominales con cinturón de seguridad:
traumatismo de cráneo y columna cervical
Tablero Sin cinturón de seguridad: fractura de rótula* y de pelvis
* Nunca considerarla en forma aislada, ya que la energía es transmitida proximaJmente hacia el fémur o la pelvis y genera más le-
siones.
sobre todo en accidentes a velocidades menores Si hay víctimas de explosiones hay que recor-
de 100 km/h. Las lesiones abdominales se produ- dar que se producen tres tipos de lesiones:
cen cuando no se lo coloca en su lugar. La mejor
combinación de protección es el cinturón de dos 1. Primaria: se afectan las estructuras con conte-
bandas (tórax y pelvis), pero hay que tener en nido aéreo, como oídos, pulmones o tracto gas-
cuenta que la cabeza y la columna cervical se en- trointestinal.
cuentran libres, por lo que es posible que se pro- 2. Secunda.ria: objetos adyacentes son desplaza-
duzcan fracturas o luxaciones de estas estructu- dos contra la víctima, con producción de todo
ras. Si la modalidad traumática es muy importan- tipo de lesiones.
te, se pueden presentar lesiones de clavícula, co- 3. Terciaria: la víctima es desplazada y choca
mo también de estucturas internas torácicas y ab- contra el piso u otras estructuras.
dominales si la desaceleración es de gran magni-
Errores frecuentes que se cometen en la escena.
tud.
Si se encuentran objetos empalados, ya sean No tener en cuenta la seguridad del área y con-
estructuras del automóvil o un arma blanca, nunca vertirse en nuevas víctimas.
se deben retirar. Hay que fijar este objeto al cuer- Llevar elementos insuficientes para la situación
po de la víctima para que no se movilice y conti- (en caso de presencia de gases tóxicos, radia-
núe lesionando. Si está fijado al vehículo, hay que ciones o agentes químicos) o no utilizarlos
cortarlo y fijarlo con gasas y vendas. (guantes o anteojos).
Si hay salida al exterior de elementos inter- No recordar la deformidad del vehículo y tam-
nos, como fragmentos óseos o estructuras in- poco las estructuras internas.
traabdominales, se deberán cubrir con gasas em- No considerar la posición en que se halla la
bebidas en solución fisiológica, sin intentar rein- víctima.
troducirlos. Si en el vehículo se activaron las bolsas de aire
(air bag), como éstas tapan la parte anterior del
móvil, puede omitirse una inspección completa
Advertencia: en trauma prehospitalario, todo del volante y el tablero.
lo que "entra" no "sale'', y lo que "sale" no "en- No co1rnborar si el ocupante llevaba cinturón de
tra". seguridad y si estaba correctamente colocado.
Dejar pacientes en la escena por no revisar co-
rrectamente el área.
Si hay heridas de arma de fuego, hay que tra- Retirar objetos empalados o reintroducir evis-
tar de identificar el tipo de arma, la distancia ceraciones.
aproximada del disparo, el número de balas dispa-
radas e impactadas, y la cantidad de sangre pre- Hay una relación di.recta entre el tiempo trans-
sente en el lugar. currido desde el accidente y el tratamiento quirúr-
Atención prehospitalaria y transporte 111
gico definitivo ; el porcentaje de supervivencia es c) Examen de la cabeza a los pies, incluso el neu-
mayor cuando es menor de una hora. Este concep- rológico.
to fue desaJTollado por Adams Cowley como la d) Empaquetamiento y ferulización de las lesiones.
"hora de oro" (golden hour). Por lo tanto, este gru- e) Instauración de monitoreo continuo.
po de pacientes graves no debe tratarse en el lugar
del hecho, sino en la sala de emergencias (shock
room) o en el quirófano. En el lugar del hecho só- Advertencia: la mayor parte de las lesiones olvi-
lo se llevan a cabo intervenciones clínicas. dadas son producidas por una semiología desorde-
Hay que tener en cuenta que la hora de oro co- nada.
mienza desde el momento en que se produjo el ac-
cidente y no desde que llegó el móvil asistencial.
Otro concepto de vital importancia es trasla- ¿Qué es lo que se debe realizar en cada paso?
dar el paciente con una patología determinada a
un centro en el cual pueda ser resuelta, de lo con-
trario se perderá tiempo y la supervivencia dismi- 1) Evaluación de la vía aérea, control
nuirá. de la columna cervical y nivel
de la conciencia
Advertencia: trasladar al paciente adecuado en Lo p1imero que debe hacer el rescatador es acce-
el tiempo adecuado y al centro adecuado. der a la víctima de frente (cara a cara), para impedir
movimientos de la cabeza que pudieran dañarlo.
De inmediato, el segundo rescatador procede a
realizar la inmovili zación de la columna cervical.
EVALUACIÓN INICIAL Ahora se le pide al paciente que no se mueva y que
están para ayudarlo; se le pregunta qué le pasó y
El examen del paciente en la escena se regirá cómo se llama. Si el paciente responde en forma
según las normas del Basic Trauma Life Sup- apropiada, la vía aérea estará limpia (sin obstruc-
port, y del Advanced Trauma Life Support. ciones) y el nivel de conciencia será normal. Si se
Consiste en una evaluación rápida, de no más de 2 encuentra inconsciente, se debe acercar a la boca
minutos, que sólo se inteJTumpirá ante la presencia de la víctima en busca de cuerpos extraños; se le-
de obstrucción de la vía aérea o paro cardíaco. Los vantará la mandíbula para impediT que la lengua
pasos son los siguientes: obstruya el flujo del aire.
a) Evaluación de la vía aérea, control de la colum-

na cervical y nivel de conciencia. Advertencia: recordar que si hay obstrucción de
b) Evaluación de la respiración . la vía aérea o paro cardiorrespiratorio , se interrum-
c) Evaluación de la circulación pirá la evaluación inicial para tratarlo de inmediato.
d) Examen breve del abdomen, la pelvis y los
miembros.
Nunca hay que hiperextender la columna cervi-
cal para permeabilizar la vía aérea en un paciente
En esta evaluación hay elementos que nos ha-
traumatizado.
cen pensar en que el paciente se encuentra en es-
Todos los pacientes con signos de obstrucción
tado crítico, por lo que se lo debe transportar en
parcial de la vía aé rea o alteración del nivel de la
fo rma inmediata. Estos tipos de pacientes se con-
conciencia deben trasladarse luego de realizar rá-
sideran para cargar y llevar.
pidamente el examen inicial.
El examen secundario es completo, detallado, y
Recordar que a los pacientes con el sensorio
se hará en la escena si el paciente no se encuentra
disminuido se les debe aportar oxígeno suplemen-
en estado crítico, de lo contrario se realizará aJTi-
tario a alto flujo (12 a 15 litros/min) .
ba del móvil , en dirección al hospital. Este examen
consiste en: EJTores durante la evaluación de la vía aérea:
J 1 Signos vitales. - Abordar a la víctima de atrás o en forma late-

b 1 Antecedentes personales del paciente e historia ral, con el peligro de permitir la movilización
del trauma. del cuello cuando nos acercamos.
- No inmovilizar co1Tectamente la región cervi- vo) y si las venas yugulares se encuentran disten-
cal. didas. Esto último indicaría la presencia de tapo-
- Dejar elementos libres dentro de la vía aérea namiento cardíaco o neumotórax hipertensivo.
(dientes, amalgamas, vómitos u otros cuerpos Una vez realizada esta eval uac ión , se colocará un
extraños), con su posible consecuencia. collar cervical.
2) Evaluación de la respiración Advertencia: recordar que la columna cervical

presenta seis movimientos y que el collar sólo
Se le debe aportar oxígeno suplementario impide la fle xoextensión , por lo que no se debe
cuando hay alteración del sensorio. Primero de- dejar libre el cuello hasta inmovilizarlo por com-
bemos mirar, escuchar y sentir (MES) la entrada pleto.
de aire, colocando nuestra cara sobre la del pa-
ciente, mirando hacia el tórax en busca de movi-
mientos. La correcta evaluación del cuello diagnostica
Si el paciente no respira, se deben reali zar dos lesiones torácicas , como el neumotórax hiperten-
insuflaciones por la boca y chequear los pulsos. sivo y el taponamiento cardíaco. Ahora debere-
mos examinar el tórax en busca de deformacio-
nes, contusiones, abrasiones, penetraciones, res-
Advertencia: si no se encuentra pulso y no respiraciones paradójicas, quemaduras , laceraciones
pira, se debe considerar paro cardiorrespirario. Una y hematomas. También es importante buscar seg-
de las causas de interrupción de la evaluación ini- mentos de cons istencia anormal, inestabilidad y
cial para llevar a cabo la reanimación. crepitac ión . Se debe auscultar en la parte lateral
del tórax , en el nivel del cuarto espacio intercos-
tal, la presencia de sonidos respiratorios, los que
deben ser iguales en ambos campos pulmonares.
3) Evaluación de la circulación Si en una playa pulmonar los ruidos se encuen-
tran disminuidos o ausentes, debemos percutir
Se compara el pulso carotídeo con el radial, se para tratar de diferenciar semiológicamente un
exam ina la coloración y la temperatura de la piel, neumotórax de un hemotórax . Si en esta evalu a-
datos que sumados al estado de la conciencia in- ción se encuentran anormal idades, se tratarán de
formarán sobre la presencia de shock. la siguiente manera :
La presencia de pulsos carotídeos y radiales
asegura una tensión arterial de por lo menos 80 - Heridas abie11as torácicas: cura ocl usiva par-
mm Hg, pero si sólo se constatan pulsos carotí- cial, dejando un borde libre de la curación para
deos, estamos en presencia de un cuadro inicial de no transformar un neumotórax abierto en uno
shock, con una tensión entre 60 y 80 mm Hg. Hay hipertensivo.
otros signos precoces de shock, como la frecuen- - Tórax móvil , con respiración paradójica: fija-
cia cardíaca mayor de 100/L/min, piel fría, pálida, ción del área afectada.
pegajosa y confusión. - Neumotórax hipe11ensvo: se colocará un caté-
Recordar que en el shock medular, la frecuen- ter sobre aguj a en el segundo espacio intercos-
cia cardíaca y los datos obtenidos de la piel no se tal , línea medioclavicular del hemitórax com-
alteran, pero hay hipotens ión arterial y paráli sis. prometido.
Ante la presencia de signos de shock se debe
cargar y llevar a la víctima luego de finali zado el Ante estos cuadros o frente a una dificultad res-
examen primario. piratoria, colocar siempre oxígeno suplementario
a una fracc ión inspirada mayor del 85 % y un flujo
de 12 a 15 litros/min .
4) Evaluación del cuello y el tórax
Errores durante la evaluación de la respiración
Inspeccionaremos el cuello en busca de luxa- y la circulación:
ciones, hematomas, enfisema subcutáneo, si la trá-
quea está centralizada (se desvía en forma contra- - Considerar que el cuell o se encuentra totalmen-
lateral ante la presencia-de neumotórax hipertensi- te inmovilizado con el coll ar cervical.
- Tapar completamente una herida abierta en el Respiración paradójica.

tórax que ventile. - Neumotórax hjpertensivo.
- No drenar un neumotórax hipertensivo con trá- - Signos clínicos evidentes de shock (ausencia
quea desplazada y yugulares ingurgitadas. de pulsos di stales, frac tura de pelvis, distensión
No ventil ar en forma adecuada a los pacientes. abdominal, fractura bilateral de fémur).
Cuando el pacie nte se pasa a la tabl a larga se lo

5) Evaluación del abdomen, la pelvis gira de costado con tres operadores, para examinar
y las extremidades el dorso en busca de lesiones.
Si no presenta los cuadros anteriores, se debe
Exponga y observe el abdomen en busca de realizai· una examen más detall ado en el sitio de l
distensión, contusiones, abrasiones y heridas pe- acc idente, de lo contrario se hará en el móvil rum-
netrantes; palpe toda la región ante1ior dividiéndo- bo al lugar de deri vació n.
la en cuatro cuadrantes, dos supe1iores, y dos infe-
riores, para objetivar la presencia de dolor. Esta evaluac ión consiste en:
Palpe la pelvis en busca de crepitac ión, he ma-
tomas, inestabilidad en la sínfisis del pubis y las 1. Tomar los signos vitales (tensión arterial , fre-
crestas ilíacas. cuenci a respiratori a y cardíaca).
Continúe descendiendo y palpe ambos miem- 2. Obtener la hi storia del traumati smo y los ante-
bros inferiores, en busca de deformidades, contu- cedentes personales de la víc tima (alergias, me-
siones, abrasiones, heridas penetrantes, quemadu- di cación rec ibida, última ingesti ón . etc.) .
ras, laceraciones, hemato mas, inestabilidad y cre- 3. Examinar de la cabeza a los pies con mayo r de-
pitación, si n olvidar los pul sos ni e l estado motor talle. Las regiones ya observadas serán reeva-
y sensitivo. Si se constata un área de sangrado ac- luadas. Si se encuentran fracturas se deben in-
ti vo, se pide a otro rescatador que realice un ven- movilizar, es preferente la colocación de féru-
daje compresivo en el sitio de la herida. Si el san- las neumáticas.
grado continúa, hay que colocar un ve ndaje nuevo; 4. Realizar un miniexamen neurológico, para sa-
está contraindicada la colocación de clamps he- ber si el paciente está alerta, res ponde a la voz,
mostáticos. Ante la presencia de sangrado impor- al dolor o no responde. Es importante también
tante en el lugar del hecho, informar al aiTibo al evaluai· el sistema motor (¿ puede usted mover
hospital al médi co tratante, para reponer su volu- los dedos?), y sensitivo (¿siente que lo toco?),
men. como también el di ámetro pupilar (miosis, mi-
driasis y anisocoria).
EITores: 5. Se debe monitorear y revaluar constantemente
al paciente.
- Reti rar objetos empalados o reintroducir ele-
mentos exteriorizados (contenido intraabdomi- Es fund amental el reg istro de lo ac tuado y los
nal, huesos, etc.). hall azgos, así como la hora exacta de cada proce-
- Si la compresión pelviana produce dolor, no se dimiento.
debe reali zar su apertura, ya que podrá generar C uando nos enfrentamos a una situación de
mayor hemorragia. cargar y llevar, y rea li zamos el examen secundario
- No examinar la región dorsal al pasar el pacien- en la ruta al hospi tal. debemos mantener contacto
te a la tabla lai·ga. con el hospital receptor para informar el cuadro
que se traslada. as í se activará el equipo de aten-
Luego de esta evaluación rápida, ante la pre- ción es pecífico.
;;encia de los siguientes cuadros debemos cargar al Una vez en el hospital tomaremos contacto di -
pac iente en una tabla larga, y tras ladarlo al centro recto con e l médico receptor, a quien informare-
Jsistencial más cercano y adecuado: mos con lujo de detalles la escena, la modalidad
traumática, e l estado del pacie nte y los procedi-
- Traumatismo de cráneo con alteración del sen- mientos reali zados.
sorio. Hay situaciones especi ales, como los pacientes
- Obstrucción de la vía aérea, no resue lta con ancianos, los niños y los cambios fisiológicos co-
ma ni obras básicas. mo el embarazo, que no alteran la sistemática de
- '.\e umotórax abierto. atención .
Las pacientes con un embarazo de más de vein-

te semanas, dado que el peso del útero compri me Advertencia: no leer en forma adecuada la esce-
la vena cava inferior pueden desarroll ar un cuadro na del trauma y no reconocer la importancia de la
de shock por disminución del retorno venoso, por
etapa prehospitalaria como concluyente en la eva-
luación de algunos traumatizados es el primer gran
lo que ante la presencia de signos iniciales de
error de manejo , que determinará un mayor núme-
shock se recomienda la lateralización de la tabla
ro de lesiones olvidadas que se constatarán inde-
espinal unos 40º hacia la izquierda o desplazar el fectiblemente en la mesa de autopsias .
útero hacia ese mismo lado con la mano.
Capítulo 5-2
Lineamientos generales
de medicina en desastres.
Búsqueda, rescate, triage
. /
y evacuac1on
LINEAMIENTOS GENERALES Agencia Federal de Manej o de Emergencias

DE MEDICINA EN DESASTRES (FEMA) determina que un desastre es un siniestro
de severidad y magnitud tal, que normalmente de-
La medicina aplicada a un desastre es distinta termina muertes, heridos y daños económicos que
de la habitual. El alto número de víctimas, la falta no pueden manejarse con los procedimientos ruti-
de personal entrenado para tal fin, la dificultad en narios de emergencias. Muchos autores conside-
los sistemas de respuesta, ya sea en forma aislada ran que la presencia de víctimas y lesionados con-
como en conjunto, son sólo algunas de esas dife- vierte las catástrofes en desastres.
rencias. El Comité de Desastres del Ministerio de Salud
de Suecia afirma que un desastre implica una si-
tuación en la cual la necesidad de cuidados médi-
Advertencia: el objetivo final de toda opera- cos excede los recursos disponibles en forma in-
ción en casos de desastre es minimizar el núme- mediata, lo que hace necesaria la aplicación de
ro final de víctimas y de afectados por secuelas medidas extraordinarias.
graves. Lo que se produce es un desequili brio entre la
necesidad y los recursos disponibles.
Otro problema que hay que tener en cuenta es
Los desastres no sólo se solucionan enviando el impacto psíquico y psicosocial que generan, no
personal auxiliar, cascos, sangre o ambulancias. sólo en las víctimas sino también en el personal in-
Se deberá alterar el fu ncionamiento normal para terviniente.
optimizar el recurso humano y material y así dar Los objetivos fu ndamentales de la asistencia
respuesta inmediata. son prestar atención médica en la zona afectada,
Tierney definió el desastre como mucha gente estabilizar y transportar a los heridos a la institu-
Tratando de hacer rápido lo que no hace habitual- ción sanitaria correspondiente (paciente adecuado
mente y en un medio decididamente no familiar. al lugar adecuado), realizar medidas preventivas
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en esa zona para prevenir posibles víctimas nue-
define los desastres como un fenómeno ecológico vas, y realizar contención psicológica a parientes y
repentino de magnitud suficiente que requiera personal involucrado.
asistencia externa. Como vemos, esta definición Los desastres, se pueden clasificar como se
no engloba acontecimientos importantes. La muestra en el cuadro 5-2-1.
115
Cuadro 5-2-1. Clasificación de los desastres Nivel I: siniestro con víctimas en masa de resolu-
según su origen ción médica local, ya sea en campo u hospita-
laria.
Desastres naturales Nivel II: en el siniestro se hace necesaii a la parti-
cipación regional o multisectorial (municipal o
Tectóni cos: terremotos, tsunamis (olas gigantes que provincial)
frec uentemente se forman en el océano Pacífico) y
Ni ve l III: se excede la respuesta anterior y hay
erupciones volcán.i cas
demanda de participac ión nacional o intern a-
Metereo lógicos: hu racanes, sequías e inundaciones
Topológ icos: avalanchas y des lizamientos cional.
Errores que se cometen con frecuencia:

Desastres provocados por el hombre
Indiferencia de la pobl ació n fre nte a los efectos
Acc ide ntes en medios de transporte terrestre, aéreo o causales .
fe rroviario - Ignorancia y menosprecio de los riesgos ex is-
Naufragios tentes.
Exp losio nes
Exceso de confia nza en una planificación no
Incendios
ac tualizada.
Contaminac ión con sustanc ias peli grosas o por
radiación Opositores con intereses en el tema.
Vi olencia social (guerras, terrori smo) Sobreestimación de la capacidad de respuesta.
Falta de relacio nes interinstitucionales, que da
como res ultado superpos ición y competencia
en el momento de la acción.
- No tener en cuenta los asentamientos en zonas
Los naturales representan alrededor del 35 % de de riesgo superado el incidente.
los noti fi cados. El 50% de ellos son inundaciones Considerar que la capacitac ión en el tema es
y no generan alto impacto sanitario, ya que el l % inútil , debido a la baja frec uencia de estos ca-
de la pobl ación afectada requiere atención médica sos.
de emergencia. La superposición de tareas por parte del públi-
Los desastres natu rales pueden tener conse- co en general y distintos sectores gubernamen-
cuencias más graves en países subdesarroll ados, tales, que no trabajan en fo rma coordinada y
ya que éstos son más susceptibles, están densa- restan esfu erzos en lugar de sumaifos.
mente pobl ados y sus condiciones de vivienda e
infraestructura son inadecuadas, por lo que res- El mejor momento pai·a comenzai· a organi zar
ponden en fo rma no organizada para superarl a. un programa de preparativos para desastres es jus-
Un terremoto en una ciudad con construcción to inmediatamente después de ocurrido, así se ana-
antisísmica y con pl anes de emergencia para tal fi n li zan los errores para no volver a cometerlos.
generará menos víctimas, secuelas y gastos que en La calidad de la respuesta y todo su efecto se
otra no preparada. Recordemos Méx ico en 1985 y relaciona con la rapidez y precisión con que se da
San Francisco en 1994. la alarma inicial. A parti r de all í se realizará y ac-
Frey y col. , clasifica n los desastres teniendo en tivará el sistema de repuesta, por lo que tiene mu-
cuenta la cantidad de víctimas y si éstos requieren
traslado (cuadro 5-2-2).
Hay que te ner en cuenta que un choque múlti-
ple con 8 heridos graves puede generar en muchos Cuadro 5-2-2. Clasificación de Frey
hospitales situaciones angustiosas, por falta de re-
cursos materi ales y humanos, sin ser ni siqu iera Tipo de Nº. de
considerados como desastres menores . Podemos desastre 111uertoslheridos Traslado
definir estas situac iones como acontecim ientos
con víctimas múltiples. Menor 10 25
Otra fo rma útil de cl asificar los desastres, se-
Moderado 100 50
gún el Student Manual fo r Disaster Manage ment
and Pl anning for Emergency Physician's course, Mayor 1.000 250
es la siguiente:
cha importancia que los habitantes conozcan el timas y obstaculizar la tarea del personal idó-
número de teléfono de Emergencias, que en nues- neo.
tro medio es 107 (España 061 , EE.UU. 911 , Fran- - Carencia de interacción y trabajo en eq uipo de
cia 15 , Japón 119, Suecia 112, etc.). los grupos de respuesta.
El personal que hace el primer contacto debe - Actitud inadecuada con la prensa.
estar lo suficientemente capacitado como para
evaluar el riesgo del área, contener a los afectados, Siempre hay que considerar que luego del de-
determinar qué tipo de desastre se trata, ubicarlo sastre es posible que se produzca otro de mag nitud
geográficamente y determinar su magnitud, para igual o mayor que el anterior (incendio de las ins-
dar la respuesta correcta. talaciones, combustibles, gases tóxicos, etc.). Si se
El lugar del hecho es fundamental en nuestra ta- encuentra frente a un material tóxico o radiactivo,
rea, por lo que se debe estar muy atento, realizan- es en el sitio del accidente donde se debe tratar a
do una verdadera SEMIOLOGÍA de la ESCENA. la víctima (desnudarla y bañarla).
El primer rescatador que llegue al lugar hará Del tiempo que lleve ordenar el área de impac-
esta semiología inicial del siniestro lo más com- to dependerá el futuro de la operación.
pleta posible, y le irá trasmitiendo a su central pa-
ra adecuar la respuesta necesaria.
No se justifica una conducta peligrosa, impro- Advertencia: nunca trasladar el desastre al de-
visada o insegura por parte del rescatador o del partamento de emergencias del hospital más cer-
personal de emergencias. cano.
Advertencia: se debe priorizar la seguridad del

rescatador, de lo contrario se sumarán nuevas víc- BÚSQUEDA Y RESCATE
timas a las ya existentes. Un héroe muerto no res-
catará más. Sólo debe acceder a la zona de impacto el per-
sonal entrenado y capacitado para tal fin , que en
nuestro medio son los integrantes del Cuerpo de
Una de las formas de mantener el área segura Bomberos, la Gendarmería, la Prefectura, etc. de
es establecer rápidamente la zona de impacto. Es acuerdo con la localización. Se divide en dos gru-
el área donde se originó el desastre, que varía de pos:
acuerdo con la causa de éste. No será igual en un
incendio o en un accidente múltiple, pero debe te- - Lucha contra el agente causante.
ner un radio mayor de 30 metros, que podía au- - Búsqueda y evacuación de las víctimas .
mentar por cuestiones climáticas, como por ejem-
plo cambio en la dirección del viento. Dentro de Cuándo el riesgo se haya controlado. se debe
ella sólo debe desempeñarse personal entrenado, permitir el acceso al resto del personal intervinien-
se restringirá la presencia de curiosos o de perso- te (seguridad, sanitario, etc. ).
nal no capacitado. que obstaculizan la tarea y ge-
neran nuevas víctimas. Si el aco ntecimi ento es de gran magnitud, se
Si se debe contar con traslado aéreo, se demar- pueden organ izar di stintas unidades de respuesta,
cará un área rectangular mínima de 20 por 40 me- como lo describen Bárbera y Cadoux:
tros, la cual debe ser segura.
1. Un idad de apoyo logístico.
Errores que se cometen: 2. Unidad de comunicaciones.
3. Unidad de apoyo técnico .
- No tener en cuenta las consecuencias de lo ocu- 4. Unidad de búsqueda.
rrido. 5. Unidad médica de rescate.
- No activar el sistema de respuesta.
- No cercar el área. Para que todo se produzca según lo planificado,
- Falta de preparación del personal de seguridad las unidades deben trabajar en forma sinérgica, sin
para estos fines. roces y sin producir en lo posible competencias
- Gran voluntarismo y buena voluntad de terce- inútiles. Todo debe estar coordinado por el puesto
ros en el lugar, con el riego de ser futuras víc- de comando o COE, donde se encuentra el jefe del
operativo. Todo el personal autorizado y asignado C01t e por calor: no utilizado en los cuerpos
al puesto de comando debe estar correctamente de rescate; su uso es sólo industrial.
identificado. Corte por frío: al producir la baja tempera-
Búsqueda y rescate significa sustraer personas tura del material, éste se libera.
de un medio donde su vida corre peligro. Oxicorte: calienta el material y antes de su
Las víctimas pueden tener dos tipos de accesi- fusión se inyecta un chorro de oxígeno a
bilidad : presión. El gas que se utiliza más común-
mente en los rescates es el propano, por su
• Total e inmediata: las víctimas se encuentran limpieza y fácil manejo.
diseminadas en lugares abiertos, como por Arco-plasma: es el calentamiento de gases,
ejemplo en explosiones o inundaciones. a temperaturas que llegan hasta los
• Parcial o nula: las víctimas se hallan atrapadas 24.000ºC, que causan la fusión localizada
en lugares cerrados por explosiones, derrum- de los metales.
bes, accidentes automovilísticos o en zonas Cizallas y pinzas separadoras: cortan piezas
montañosas. de hasta 130 mm de espesor generando una
fuerza de coite de 30 toneldas. Pueden ser
accionadas por aire comprimido o sistemas
Advertencia: cuanto más rápido se genera la hidráulicos.
respuesta, más disminuirá la morbimortalidad. Equipos de corona diamante: para taladrar
muros de hormigón, útil en derrumbes.
Cojines neumáticos: introducen aire a pre-
Luego de las primeras 24 horas las posibilida-
sión y el resultado es un aumento en su gro-
des de rescatar una víctima con vida son mínimas,
sor, lo que permite separar estructuras para
por lo que ese tiempo se denomina las "24 horas
rescatar víctimas ejerciendo fuerzas de has-
de oro".
ta 40 toneladas.
Los elementos que se utilizan para tal fin son
diversos, pero pueden clasificarse en pesados y li-
Las fases de liberación de una víctima son:
vianos.
1. Acceso a la víctima.
• Medios pesados: son grúas, excavadoras, palas
2. Manejo inicial, con tratamiento de las patolo-
mecánicas, camiones, etc. Se caracterizan por
gías rápidamente mortales.
la imprecisión de sus movimientos, por lo que
3. Liberación o desincarceración.
si tienen contacto directo con la víctima pueden
4. Extricación (correcta inmovil ización).
ser peligrosos, pero se utilizan cuando el acce-
5. Extracción.
so a la víctima está impedido por importantes
daños estructurales, como en derrumbes y en
atentados terroristas.
• Explosivos: su uso debe evaluarse con cuidado,
Rescate en derrumbes
ya que la propagación de las ondas de choque
Se debe tener en cuenta la posible presencia de
puede ser muy perj udicial. Suelen emplearse
personas atrapadas. Para encontrarlas se puede
en los siguientes casos:
usar la termografía, que busca la " firma" térmica
Inundaciones: para desviar una corriente de del cuerpo de la víctima y es muy sensible, inclu-
agua o disminuir su nivel. so para encontrar cuerpos sin vida.
Erupciones volcánicas: para alterar el curso Otros métodos son el acústico (se colocan mi-
de la lava. crófonos con amplificadores) o el olfato de anima-
Incendios: para realizar lo que se da en lla- les, como los pe ITos. No se puede dar por termina-
mar cortafuegos de circunstancias, que se do el rescate hasta 4 o 5 días después de la noxa,
emplean en los incendios forestales. ya que puede haber sobrevivientes (en el terremo-
to de Armenia se encontró una persona viva el
• Medios livianos: son elementos que pe1miten ex-
cuait o día).
traer víctimas aprisionadas, como por ejemplo:
Cuando se presume la proximidad de la víctima
Sistemas tradicionales: hacha, hacha fór- la remoción de escombros deberá realizarse a ma-
ceps en accidentes vehiculares, u otros, y las no o con piquetas, para no traumatizar a las perso-
sierras para maderas o hierros. nas más de lo que están. Este trabajo debe hacerse
contando con la seguridad de la estructura en la

que se trabaja, baj o directivas de ingenieros o ar- Advertencia: recordar que hay que tratar a los
quitectos que determinarán las condiciones de se- demás como nos gustaría que nos trataran a noso-
guridad y ordenarán e l apuntalamiento de las áreas tros en las mismas circunstancias.
con peligro de de1TUmbarse.
Errores que se cometen:

Rescate en altura de edificios
- No cercar correctamente la zona de impacto.
Se pueden utilizar escalas, brazos articulados y - Permitir e l acceso de personas no autorizadas.
hel icópteros. - No apuntalar el área.
Estos últimos se aprox iman a la terraza del edi- - Trasladar las víctimas sin inmovilizar ni cate-
ficio y para el rescate de las víctimas se usan c uer- gorizar (triage).
das. Lo que deben realizar los rescatadores e n el
lugar es " limpiar" la zona de e lementos que pue- Para fina lizar, sólo con un trabaj o muy intensi-
dan obstaculizar el salvamento, como antenas, ca- vo y planificación adecuada, capacitación, equ ipa-
bles, etc. Se deberá mantener la seguridad colo- miento y coordinac ión interdisciplinaria se puede
cando cuerdas cuando no existan barandas en los responder con éxito a un desastre.
tejados, realizar el manejo inicial a las víctimas y
evacuación de acuerdo con el triage (selección de
víc timas) realizado. TRIAGE Y EVACUACIÓN
C uando nos e nfre ntamos a un siniestro con

Atención en atentados terroristas víctimas en masa se produce una habitual insufi-
c ienc ia de recursos. El personal interviniente ya
Son desastres origi nados por e l hombre , lamen- sean rescatadores o médicos, deben tratar a .los
tablemente comunes en la actualidad. pacientes con mayor probabilidad de vida, ya
Una explosión produce distintos tipos de lesio- que si se desvía la atención e n pacie ntes mu y
nes: graves, con mal pronóstico, se generarán más
víctimas.
1. Lesión primaria por onda expansiva: de debe La palabra triage proviene del verbo francés
al efecto directo de la o nda sobre el cuerpo. "trier", que significa clasificar, ordenar o selec-
Afecta fundamentalmente órganos que contie- cionar.
nen aire (oídos, aparatos respiratorio y diges- El objetivo es beneficiar a la mayor cantidad
tivo). de víctimas, ate ndiendo inic ialme nte a los crí-
2. Lesión secundaria por onda expansiva: son le- ticos recuperables con el propósito de asegurar
siones penetrantes ori ginadas por proyectiles su supervivenc ia. Consiste e n utili zar los recur-
lanzados por onda expansiva. sos materi a les y humanos de la manera más efi-
3. Lesión terciaria por onda expansiva: traumatis- ciente.
mos directos del cuerpo de la víctima sobre es-
tructuras adyacentes.
4. Otras: quemaduras, derrumbes, lesiones por in- Advertencia: el paciente politraumatizado debe
halación, etc. llegar al lugar correcto en el tiempo correcto y en la
situación correcta.
U no de los cuadros que hay que sospechar es e l
síndrome de aplastam iento. Es e l resultado de la
compresión prolongada de un segmento del orga- Si luego de un desastre las víctimas son trasla-
nismo, que provoca rabdomiólisis (isquemia mus- dadas en fo rma directa, anárquica y masiva al hos-
cular y necrosis), como también alteraciones he- pital más cercano, tendremos peores resultados.
modinámicas y metabólicas secundarias; puede Está comprobado que sólo un 15% de las víctimas
desarrollarse shock o fallo renal agudo. requiere hospitalización. Si los pacientes se distri-
Hay que tener en cuenta este síndrome para tra- buyen en forma racional y adecuada, se descom-
tarl o lo antes posible, ya que sus consecuencias primirán los centros de atención, así todos podrán
son devastadoras. trabajar en forma ordenada y eficiente.
Errores que se cometen: • Lesión penetrante en tórax, abdomen, cabeza,

cuello, axilas o ingles.
Permitir autoevacuación de víctimas a los cen- • 2 o más fracturas de huesos largos proximales
tros sanitarios. de los miembros.
- Utilización de vehículos no sanitarios para su • Combinación de quemaduras de> 15% con le-
traslado. siones de cara o vías aéreas.
Los pacientes autoevacuados, en general con • Tórax inestable.
lesiones menores, ocupan las guardias médicas • Lesión penetrante en la región medioclavicular.
y no permiten la atención de los que realmente • Lesión penetrante en cuello o cabeza.
la necesitan. • Sospecha de fractura de pelvis.
No clasificar las víctimas en la escena, por lo
que se trasladan en forma desordenada e indis-
criminada .
Falta de conducción médica evidente en el ope- Otras clasificaciones
rativo.
El American College of Surgeons propone un
Este sistema de clasificación debe ser reconoci- triage de campo de 3 etapas, teniendo en cuenta
do por todos los que participan en el desastre, pa- distintos factores:
ra evitar contradicciones en el momento de la eva-
cuación. También debe ser simple, rápido y lo más 1. Evalúa parámetros fisiológicos.
objetivo posible.
El fin común de los distintos criterios de clasi- Escala de Glasgow < 13, tensión arterial sistó-
ficación, que enumeraremos a continuación, es se- lica< 90, frecuencia respiratoria< 10 o> 29.
parar los pacientes urgentes de los no urgentes, y Esta etapa equivaldría a los siguientes puntajes:
dentro de los primeros considerar su gravedad y
supervivencia en el tiempo. TS < 15, TSR < 12, CRAMP <8
Los métodos de categorización, los u·iages, se
pueden clasificar según distintos factores: fisiológi- 2. Si la víctima no presenta estas alteraciones de
cos, anatómicos, modalidad traumática, edad, etc. los puntajes, se deben considerar los mecanis-
mos de lesión y la modalidad traumática peli-
grosa.
Según factores fisiológicos Caída de más de 5 m, velocidad > 32 km/h,
deformidad > 75 cm, aplastamiento del com-
Representado fundamentalmente por el Trauma partimiento en más de 45 cm del lado del pa-
Score (TS), diseñado por Champion. Tiene en cuen- ciente o 60 cm del otro lado, eyección del pa-
ta frecuencia respiratoria, expansión respiratoria, ciente, muerte de algún ocupante del vehículo,
tensión aiterial sistólica, relleno capilai· y puntaje de rodada, accidente de moto, arrastre por más de
Glasgow. El máximo puntaje obtenido es 16. Es un 5 m.
método muy específico pero poco sensible, por lo 3. Considera la edad y factores simultáneos.
que tiene alto porcentaje de desacierto. Fue reempla-
zado por el Trauma Score Revisado (RTS). El má- Edad: los pacientes menores de 5 años y mayo-
ximo puntaje de éste es 12, uno menor indicaiía la res de 65, deben ser evacuados a un centro de
necesidad de derivación a un centro especializado en trauma.
traumatizados (< 15 TS o G lasgow < 13 ), según se Factores que influyen en la morbimortalidad:
muestra en el cuadro Il-1 del Anexo. enfermedad cardíaca o respiratoria previa.
Hay relación entre el RTS y el porcentaje de Si el paciente reúne algunas de estas condicio-
supervivencia, la cual disminuye al bajar el RTS ; nes, debe ser trasladado; de lo contrario, será ree-
véase cuadro 11-1 del Anexo. valuado.
Otra de las clasificaciones en uso es el START
(Simple Triage and Rapid Treatment), que se
Factores anatómicos cai·acteriza por ser rápido y sencillo.
Los datos obtenidos se vierten en una ta1jeta
Se derivarán a un centro de trauma los pacien- llamada METTAG, que consta de cuatro catego-
tes con las siguientes lesiones : rías:
1. Verde: heridos leves que no requieren interna- - Algunos de estos algoritmos nos convertirán en
ción, situación simbolizada con una ambulan- expertos matemáticos, por las pruebas aritméti-
cia tachada. cas que hay que realizar sin tener en cuenta el
2. Amarillo: son urgencias diferibles, que requie- cuadro clínico del paciente.
ren hospitalización. Están representados por El CRAMP nos informará, por medio de los
una tortuga. parámetros que utiliza, cuál está peor en ese
3. Rojo: críticos recuperables, son la primera momento. No puede hacer diagnóstico de peli-
prioridad, y están simbolizados por una liebre. gro potencial. Es útil para rescatadores no mé-
4. Negro: pacientes considerados irrecuperables o dicos. El traumatismo de cráneo y los quema-
muertos, identificados por una cruz. dos son poco considerados.
La sistemática del ABCD se caracteriza por te-
Otra escala es la CRAMS SCALE de GOR- ner en cuenta el pronóstico de vida, no conside-
MICAN , publicada en 1982 y adoptada por el Mi- rado en las otras escalas. Es utilizado con fre-
nisterio de Defensa y Salud como CRAMP desde cuencia por médicos.
1988. Esta última evalúa circulación, respiración,
respuesta motora y palabra, con O, 1 o 2 puntos por El triage rápido de la escena, separa y agrupa a
categoría hasta un máximo de 1O (cuadro11-12 del los pacientes urgentes en menos de un minuto.
Anexo). Con posterioridad todas las víctimas se pueden re-
En el lugar podemos clasificarlos en dos gru- clasificar previo al trasporte. Una vez termi nado
pos: éste, se harán recorridas de 15 minutos con medi-
das de tratamiento básico en el lugar.
Urgentes: c ríticos y moderados : rojos, amari-
En todo triage se espera un 20 a un 30% de
llos, negros o azu l.
error. aun en manos entrenadas. que se puede dis-
No urgentes: cadáveres o ilesos : verdes, blan-
minuir realizando una segunda clasificación en la
cos o negros .
estación de triage.
Otra forma de seleccionar a los pacientes es se- Ubicación de las víctimas: es conveniente divi-
gún la sistemática del A, B, C, D. Aquí tendremos dir e l campo en áreas de trabajo (sanitaria, logísti-
las siguientes prioridades: ca, personal, seguridad, depósito de cadáveres).
Todos los pacientes categorizados se ubicarán en
1. Vía aérea permeable, con control estricto de la un sector seguro, de fác il acceso para la evacua-
columna cervical. ción, con una noria para la entrada y salida de los
2. Ventilación y ox igenación adecuada. vehículos autorizados. Ya clasificadas y estabiliza-
3. Circulación : evaluar el estado hemodiná mico das, las víctimas serán evacuadas al lugar que in-
del paciente, para determinar si se halla e n es- dique el jefe de l operativo sanitario.
tado de shock, por medio de l nivel de concien- Un problema común es qué se hace con los cadá-
cia y los pulsos periféricos. veres. Lo p1imero es identificarlos como todo pa-
4. Déficit neurológico: se debe realizar un rninie- ciente inconsciente, sin ventilación y circulación es-
xamen neurológico. para saber si e l paciente se pontánea con midriasis paralítica. No se debe inten-
encue ntra en coma (alerta, voz. dolor. no restar la reanimación ya que se prod uciría un desgaste
ponde). la respuesta ocular y las pupilas. inútil de recursos humanos y materiales que haría
5. Ex posición completa: consiste en ex poner todo desvim· la atención de quienes más la necesitarían.
el cuerpo de la víctima. para descartar lesiones Los cadáveres no deben trasladarse a menos
ocultas u objetos empal ados. que dificulten la tarea de l rescate de las víctimas
con posibilidades de sobrevivir. Una vez liberados
Esta siste mática es rápida. sencilla. sensible y por e l j uez serán agrupados en un sector que en lo
específica. Todas las víctimas que se encuentre n posible no esté expuesto.
dentro del A. B, C y D serán categorizadas como Las víc timas sin lesiones o con lesiones de po-
rojos (si las lesiones existe ntes son de gran mag- ca mag nitud es conveniente que se agrupen en un
nitud. serán negros) y las que se enc uentren du- lugar distante de los pacientes graves, dado el gran
rante e l examen secundario serán ama rill os o impacto emotivo por estar involucrados en e l mis-
verdes. mo siniestro. De lo contrario, entorpecen la tarea y
aumentan el riesgo de sufrir accide ntes.
Analizando los distintos criterios descritos, de- El hospita l recepto r debe contar con un plan de
ducimos que: emergencias actualizado y puesto en func iona-
miento en prác ticas prev ias. Se deben llevar a ca- • Si el desastre es de gra n magnitud y colma la
bo algunas de estas tareas: capacidad hospitalaiia, es conveniente la rota-
ción del personal por mitades y turnos de l 2 u 8
• Señalización de todo el hospital, para que las horas, según el sector interviniente.
víctimas sean trasladadas a los lugares correctos.
• Se deben pri ori zar los pedidos de laboratorio y
radiología para los casos que lo requieren.
• Toda sospecha de fractu ra se inmovilizará sin
radiografía, hasta que disminuya el fluj o de pa- Advertencia: cuanto más capacitado se encuen-
c ientes al hospita l. tre el personal y más se haya entrenado en situa-
• Rac ionali zac ión de la planta quirúrgica, para ciones simuladas (simulacros) obtendremos una
tratar inic ialmente a los pacientes que requie- respuesta mucho más favorable .
ren cirugía en fo rma inmediata.
Capítulo 5-3
Transporte aéreo.
Claves para un transporte
exitoso
INTRODUCCIÓN En la práctica civil comenzó a utilizarse a par-

tir de 1972.
El transporte aéreo del paciente politraumati za- ¿Cuándo debe realizarse este tipo de traslado?
do puede hacer que mejore la evolución, dado que
se llegará a un centro defi niti vo de atención en un - Si no se puede hacer por tierra o por agua.
tiempo menor que por otra vía. Deberá participar - C uando el tiempo empleado sea sensiblemente
personal entrenado en el manejo del paciente trau- menor, tomando siempre como los extremos
matizado, como también en la fisiopatología aero- de l viaje los lugares definiti vos de origen y des-
náutica, lo que distingue éste de otro tipo de eva- tino, y no las aeroestaciones utilizadas en la
cuación. operación.
Los objeti vos son:
El transporte del paciente traumatizado tiene
- Acelerar e l acceso a la víctima cuando es im- dos fases :
posible por otra vía o se requiere menor tiem-
po.
- Transferirlo a un centro de mayo r compleji- 1) Transporte desde el sitio
dad c uando sea necesario (transporte secun- del accidente hasta el primer centro
dario). de atención
La primera evacuación aero médica se remon- Para este tipo de traslado habitualmente se uti-
ta a 1870, cuando en el sitio prusiano de París se liza el helicóptero. Esta evacuación no está influi-
trasladaron en globo aerostático 160 heridos da por la altitud, ya que son vuelos cortos y de ba-
franceses. Durante la Segunda Guerra Mundial se ja altura (200 a 400 m). El lugar receptor debe
desarrolló acti vamente, con una mortalidad glo- contar con un helipuerto seguro y operable en con-
bal del 4%. Durante los conflictos de Corea y diciones de visibilidad mínima.
Vietnam, dado la mejoría de la asistencia inicial En Phoenix, Arizona, Schiller estudió duran-
y en vue lo como también la utilizació n de equ i- te cuatro años a 606 pacientes traumatizados con
pamientos más adecuados, la mortalidad se redu- un trauma score de 12 en promedio. Sólo 259 pa-
jo al l %. cientes fueron evacuados por vía terrestre y el
123
resto fu e evacuado por he licópteros; la tasa de EFECTOS CLÍNICOS

mo rta lidad fue simil ar en ambos grupos. Dado Y FISIOLÓGICOS
que e l costo po r vía aérea es muc ho más eleva- DE LA ALTITUD
do que po r tierra, su uso se reserva para áreas
suburbanas o rurales, y en situaciones precisas La atmósfera es una fina capa de gas y vapor de
en áreas urbanas, como grandes atasca mientos agua que rodea el globo ten-áqueo. La gravedad la
de tránsito (se encue ntra bloqueado e l acceso), comprime, de manera que su presión y densidad
facilidades operati vas, y en situaciones sociales son máximas en el nivel del mar y disminuyen a
o de vio le ncia. medida que se asciende.
La Association of Air Medica! Services formu- Al bajar la presión atmosférica con la altura,
la criterios de traslados según la modalidad trau- aumenta el vol umen de los di fe rentes gases y en
mática, la edad del paciente, las áreas anatómicas consecuencia disminuye su presión parc ial. Los
afectadas, los signos vitales y los puntajes prehos- efectos de la disminución de la presión barométri-
pitalarios . The Helicopter Audit Comittee conside- ca se dividen en dos grupos princ ipales:
ra útil su uso cuando en la escena se encuentran
más de dos pacientes, la exu·icación sea mayor de
20 minutos, hay tráfico importante que impida el Producidos por la disminución
traslado por tierra y sea difícil acceder a la víctima de la presión parcial del gas
por vía terrestre. El overtriage (cuando no se re-
quiere un traslado a un centro de trauma) es de al- Hipox ia: a 2.400 metros la presión alveolar de
rededor de un 5% según el estudio realizado por oxígeno (Pao1 ) se reduce a 69 mm Hg, por lo que
Van Wijngaarden y col. el gradiente de presión disminuye a la mitad de l
Se debe contar con un director médico on line, normal (29 mm Hg). Esto produce una lenti fica-
ya que se ha de mostrado una disminuc ión del 23% ción de la difusión de oxígeno por el capilar, lo
de traslados inapropiados cuando éste se halla pre- que genera hipoxia. Esto se conoce como la ecua-
sente. c ión del gas alveolar, y es:
La utilidad del helicóptero en comparación con
el traslado por tie1i-a en áreas urbanas es cuestio- Pao 2 = (PB - 47 mm Hg) FI0 2 -
nada, sobre todo si hay un sistema prehospitalario Paco2 mm Hg/R
bien organi zado. La utilidad del he licóptero en
áreas rurales es más clara. Donde:
Pao,, presió n alveolar de O, ; PB, presión at-

2) Transporte a distancia mosférica; 47, presión de vapor de agua; Fl o,,
posestabilización inicial fracc ión inspirada de O,; Paco ,, presión arterial de
C0 2 , y R, cocie nte respiratorio (normal: 0,8).
Se rea liza de un centro de menor complej idad
a un centro hospita lario definitivo de alta com- En el ni vel del mar:
plej idad. Para e llo son útiles los av iones presuri -
zados, ya que permite n vuelos a mayor altura Pao,= (760 - 4 7) 0,2 1 - 40/0,8
donde los efectos de las turbulenc ias son me no- Pao~= (7 13 x 0-2 1) - 50
res. Pao> 100 mm Hg
A 2.400 metros:
Advertencia: hay que tener en cuenta que cuan-
to menor sea la altitud del vuelo, mayor va a ser la Pao,= (565 - 4 7) 0.2 1 - 37/0,8
influencia de las condiciones meteorológicas. Pao~= (51 8 x 0,2 1) - 46
Pao~= 108 - 46
Pao>62 mm H g
Sherer estud ió pacientes traumati zados ya esta-
bilizados y no encontró diferencias en la probabi- Esta disminuc ión de la permeabilidad de l oxí-
lidad de supervivenc ia luego de un tras lado aéreo geno debe considerarse; en consecuencia, se ele-
o de uno por tierra. Esto también fu e comprobado vará la fracc ión inspirada de oxígeno (Flo 2), de
por Freark y Treat. acuerdo con la s iguiente fórmul a:
Cuadro 5-3-1. Variaciones de presión de los gases y de la saturación de oxígeno según la altura
Presión
0 1 en el A lveolar Arterial
Altitud Atmo;férica aire am.biental co2 01 co1 01
Nivel de l 111ar 760 159 37 107 40 98

600 111 705 148 37 96 40 86
1.200 111 650 137 37 84 40 76
1.800 111 610 125 37 71 40 64
2.400 111 565 11 6 37 59 39 55
3.000 111 525 100 36 55 36 so
4.500 111 430 80 33 42 30 37
FI0 2 necesaria = Flo 2 nm PB nm/PB nv Con la altu ra va ría la pres ió n de los gases y, en
Flo 2 nm = Flo 1 a ni vel del mar consec uenc ia. la saturac ión de oxígeno (c uadro
PB nm = presión baromét1ica en el ni vel de l mar 5-3-1 ).
PB nv = presión barométrica en el nive l de l vuelo Hay que tener en cuenta esta di sminución de la
difusión de oxígeno, ya qu e si se suma a una di s-
Si por ejempl o tras ladáramos a un pac iente a minución de la concentración de hemoglobina,
2.400 metros, donde la presión atmosférica es de real (hemo1rngia) o efectiva (insuficiencia cardía-
565, debería mos incrementar la Flo1 utili za ndo la ca) traería importantes consec uencias.
fó rmula anterior. No se aconseja trasladar a un paciente con
menos de 7 gramos de hemoglobina.
Flo, n = 0,2 1 x 760 mm Hg I 565 mm Hg Los signos y sínto mas de la hipoxia son múlti-
Flo: n = 28,35 % ples y varían desde disnea y cianosis has ta las con-
(se deberá incre mentar la Flo 2 de 2 1o/o a 28% ) vulsiones (c uadro 5-3-2).
Cuadro 5-3-2. Signos v síntomas de la hipoxia
Síntomas (subjetivos) Signos (objetil'os )
Falta de ali ento: di snea Hiperpnea o hi pen·enti !ación

Do lor de cabeza Bostezos
Aturdimi ento Temblores
Náuseas Di afores is
Sensación de ca lo r en la cara Palidez
Osc urecimiento de la visión Cianosis
Vi sió n borrosa Facies ansiosa
Diplopía Taqui cardi a/brad icardi a
Confus ión/exc itac ió n Errores del juicio
Somnolencia Entorpec imi ento de l habl a
Debilidad Falla en la coordin ac ió n
Estupor lnconciencia, co nvul siones
Cuadro 5-3-3. Efectos fisiológicos de la hipoxia relacionados con la altura y la saturación
Altitud (metros) Saturación de 0 2 Síntomas
0-1.200 95-99% Ninguno
1.200-1.500 93-95% Disminución de la visión nocturna, alteraciones de las

funciones intelectuales
1.500-3.000 90-93% Reducción de las facultades físicas e intelectuales, ce-

falea, fatiga, disminución de Ja agudeza visual
3.000-4.500 80-89% Reducción de las facultades intelectuales, dificultad de

la concentración, irritabilidad
4.500-6.000 70-80% Cefaleas, somnolencia, disnea, euforia, incapacidad fí-

6.000-6.900 50-70% sica e intelectual, convulsiones, pérdida de la con-
ciencia
Los efectos fi siológicos de la hipoxia se rela- En los pacientes politraumatizados siempre se

cionan con la altura y la saturación de oxígeno deberá descartar clínica y radiológicamente un
(cuadro 5-3-3). neumotórax, ya que sin tener en cuenta su magni-
tud deberá drenarse antes del vuelo. Dada la ex-
pansión que sufren los gases en la altura, un neu-
Los producidos por la expansión del gas motórax en el nivel del mar puede originar una
emergencia en la altura.
Boyle demostró que el volumen de un gas es Los pacientes que sufrieron intervenciones qui-
inversamente proporcional a su presión. A medida rúrgicas en el abdomen deberán contar con sonda
que ascendemos el volumen de un gas determina- nasogástrica u orogástrica (si hay contraindicacio-
do, tenderá a expandirse dado que la presión at- nes) y rectales, para evitar dilataciones que pueden
mosférica dismjnuye. A 2.400 metros esta expan- afectar anastomosis o suturas realizadas. Si se les
sión se acerca a un 30% más del volumen inicial. efectuó neurocirugía o presentan neumoencéfalo
Esto origina efectos en el organismo del paciente por fracturas en el cráneo, se deberá esperar el
y del personal que realiza el transporte, como tam- tiempo suficiente para la reabsorción del aire, que
bién en el equipamiento. oscila entre 48 y 72 horas aproximadamente.
Estos efectos varían según la cavidad en la que Si hay heridas oculares, recordar que se pueden
se aloja el gas sea cetTada, semicetTada o abierta. producir trastornos importantes por la expansión
Cerrada: se produce un intenso dolor, debido del gas, incluida la exteriorización del globo ocu-
al aumento del gas en la cavidad, que sólo se me- lar. La hipoxia, a su vez, origina dilatación de los
jora con su liberación. Son ejemplos el seno óseo vasos retinianos, miosis y aumento de la presión
y la cámara séptica por placa bacteriana. intraocular, lo que agrava los efectos anteriores.
Semicerrada: se producirán presiones mayores Una fractura expuesta u otra herida traumática
al expandirse y viceversa, si no se obtiene la njve- aloja aire en su interior, por lo que siempre hay
lación adecuada, esto puede causar molestias im- que considerar la posibilidad de un síndrome com-
portantes. partimental.
Abierta: no genera mayores problemas, ya que
el intercambio de gases se produce en forma libre
sin originar síntomas. Advertencia: en los casos en que se sospeche o
El oído medio actúa como una cavidad semjce- se produzca un empeoramiento del cuadro general
rrada. Si se obstruye la trompa de Eustaquio (por o específico del paciente, como hemorragias, au-
rinosinusitis, alergias, secreciones, sueño prolon- mento de las secreciones u obstrucción de las vías
gado, coma, etc.), el aire quedará atrapado, por lo aéreas, se deberá disminuir en lo posible la altura
que será necesario igualar ambas presiones por real y relativa del vuelo.
medio de movimientos deglutorios o del bostezo.
Recomendaciones generales Tener presente la climati zación de la aero nave,

ya que se debe evitar la hipotermia. Recordar
No utilizar fras cos de vidrio por su fragilidad. que cada 300 metros sobre e l ni vel del mar, la
Dada la posibilidad de turbul encias, no dejar temperatura disminu ye 2ºC. Si se llegara a des-
objetos libres que se convertirían en proyec ti- presuri zar la cabina, la temperatu ra es de -6º c
les . Tener todo absolutamente ajustado, inclu- por cada 1.000 metros , por lo que también de-
ye ndo mangueras y tubul adu ras, para impedir be tenerse en cuenta.
desconex iones. - Si se vuela a 3.500 o 4.000 metros, los valores
Siempre trasladar un paciente con un acceso de humedad osc il an entre 10 y 25%. En los
venoso apro piado (cateteres anchos) y permea- aviones de línea, la humedad habitualmente no
ble. ll ega al 10 %.
Para la admini strac ión de líquidos por vía intra- - Cuando se utili za aire acondicionado, la hume-
venosa, se deberán utilizar bombas de infu sión, dad ambiente disminuye, lo que produce se-
de lo contrario se verían influenciados po r el quedad de mucosas y de l árbol respi ratorio. Se
ascenso, el descenso, y la aceleración. deben proteger las mucosas con alguna crema y
E n caso de inmov ili zación de un miembro, uti- humidifi car el gas con que se ventil a a los pa-
lizar férulas de vacío, ya que las inflabl es o los cientes .
pantalones neum áticos anti shock origin an sín- - Llevar sólo los elementos necesarios, dado que
drome compartimenta! e isquemi a del mie m- el espacio es mu y reduc ido. Un helicóptero de
bro fe rul ado por expansión de los gases con la mediano tamaño tiene un vo lumen de entre 2 y
altura. 5 m3, mientras que el de una ambul ancia terres-
- Los mangui tos endotraq ueales deben desin flar- tre es de 10 m 3.
se al ascender, ya que el gas interior se puede - Contro lar siempre antes de l vue lo la cantidad
expandir con la altura, lo que orig inaría isq uede ox ígeno necesario, la carga de las baterías
mia y necros is traqueal. Los óptimos son los de los equipos y las conex iones al avión.
manguitos de gran volumen y baja presión, co-
mo los de go maespuma.
- En los catéteres de Foley (sondas ves icales) el Advertencia: tener en cuenta que una vez em-
reservorio se debe llenar con ag ua y nunca con barcado no se puede parar en medio del viaje para
aire. tomar elementos necesarios.
- Tener monitoreado al paciente, ya que con eva-
cuaciones en aviones de hélice los ni veles de
ruido son mu y altos (90 a 100 decibeles), lo
que impide la auscultación del paciente. Se PREPARACIÓN
aco nseja utilizar protección auditi va en estos
casos. - Comunicación médico deri va nte, receptor y ae-
- El ni vel de perfusión tisular se debe regir con el ronavegante compartiendo la responsabi li dad .
volumen minuto urinario. Tener prevista la hora, el lugar de ll egada y un a
El persona l intervinie nte no debe prese ntar ambulancia de UTIM para e l tras lado de l hos-
procesos infl amatorios e n las vías aéreas su- pital al aero puerto y viceversa. También es im-
peri ores o de ntadu ras en ma l estado. Son re- portante considerar la posibi li dad de abortar la
comend abl es las di etas hipofermentati vas e n evacu ación aérea por problemas meteorológi-
vue los pro longados .Y aviones no bie n pres u- cos, avería de la nave. enfe rmedad de uno de
rizados , para ev itar mo lesti as di gestivas como los tripulantes. desperfecto de l equipamiento o
meteori smo, distensión o có li cos intestin ales. descompensac ión de l paciente, y reali za r el
- Si se presentan antecedentes de náuseas o vó- tras lado por vía terrestre, por lo que hay que te-
mi tos, o son muy sensibles a los vuelos, se pue- ner preparada stand by una unidad UTIM y su
de indicar en fo rma preventi va escopolamina u tri pulac ión.
otro anti colinérgico, para aliviar esta sinto ma- Contro lar todo el equipamiento de la aeronave.
to logía. Este cuadro mejora con la adm inistra- Sobre el paciente:
ción de oxígeno. el mantenimiento de la cabe-
za inmóvil y fijando la vista en un objeto deter- Vía aérea permeable, libre se secreciones,
minado. con intubación orotraqueal o nasotraqueal si
estu viera indicado.
Inmovilización de todo el raquis hasta des- - Medicación y tratamientos efectuados, para los
cartar su lesión. cuales influye la cantidad y el tipo de hidrata-
Controlar la ventilación y, si es necesario, co- ción recibida (dato clave para el tratamiento del
nectarlo a asistencia respiratoria mecánica. paciente politraumatizado quemado).
Monitorear continuamente los signos vitales Evolución del paciente en el lugar y cómo fue
y el volumen minuto urinario. encontrado.
Control del estado neurológico con el pun- Datos sobre el tipo de modalidad traumática,
taje de Glasgow, el tamaño pupilar y el esta- información clave para el equipo médico re-
do de los pares craneanos. ceptor.
En caso de transportar un paciente con trau- Autorización escrita para el traslado o interven-
matismo grave de cráneo, y si se traslada en ciones quirúrgicas de urgencia que pudieran
helicóptero (ala rotativa), dado que la cabeza realizarse.
se coloca hacia proa (adelante), y esta parte - Verificar si hubo intervención policial y de qué
de la aeronave se encuentra más baja que el destacamento.
resto, se deberá elevar la cabeza colocando la Contar con la autorización del centro receptor,
tabla en 30º. De esta manera no se generará ya habiéndose establecido el contacto con el
aumento del flujo sanguíneo cerebral, con médico.
disminución de la presión intracraneana
(PIC). También se utiliza con frecuencia la
hiperventilación, ya que reduce el flujo cere-
bral, el edema y la PIC, al disminuir la Paco2 . Durante el traslado
No obstante, hay que ser cautos con la hi-
perventilación, sobre todo si se utiliza ven- Confeccionar una historia clínica breve con los
tilación manual, ya que podría originar una datos del monitoreo (signos vitales y diuresis),
lesión por isquemia secundaria. Se aconseja en la que consten los procedimientos realiza-
que la Paco2 no sea menor de 30 mm seg. dos, la medicación administrada y la reposición
Colocar cateter de Levin (sonda nasogástri- de volumen.
ca) y Foley (sonda vesical). Accesos veno- - Condiciones de entrega del paciente, con la fir-
sos permeables, si es posible dos, y centra- ma de aceptación del médico receptor.
les, ya sea por punción o por vía quirúrgica
(canalización), del mayor calibre posible de Errores que se deben evitar:
acuerdo con la edad.
Heridas curadas, limpias, secas y cubiertas. - No hablar con el médico que se encuentra a
Inmovilización de las fracturas, dejando es- cargo del paciente para saber su estado.
pacio libre para controlar e l pulso, la sensi- - No llevar la cantidad de oxígeno necesario, co-
bilidad y la temperatura. mo el equipamiento necesario.
Analgesia adecuada. Recordar que todas las No desinflar el tubo endotraqueal, las férulas
maniobras dirigidas al paciente (moviliza- inflables o los pantalones neumáticos anti-
ción, aspiración, punciones, etc.) generan shock.
aumento de la PIC, por lo que es aconseja- Subestimar la presencia de neumotórax.
ble la utilización de fármacos como el mida- Trasladar a un paciente con neumoencéfalo.
zolam y el fentanilo. No tener en cuenta la temperatura y la hume-
Mantener el control de la temperatura y de dad de la aeronave.
la humedad, no mayor del 10%, ya que se
previene la deshidratación. Hay que considerar que el paciente se hospita-
liza desde el momento en que accede al sistema de
salud y es con la llegada del primer móvil. No de-
Antes del traslado be haber diferencias conceptuales en el manejo del
paciente hasta que éste arribe al lugar de mayor
Resumen de historia clínica completo con los complejidad para su tratamiento definitivo, ya sea
estudios complementarios realizados. por vía aérea o terrestre.
Capítulo 5-4
Transporte terrestre
del paciente politraumatizado
Marcelo Muro y Daniel Majfei
El transporte de un traumatizado no sólo con- urgencias y es durante la de Corea que se estable-

siste en su traslado de un punto a otro. Contempla ce el término de cargar y llevar (load and go), me-
también la evaluación, el monitoreo continuo y el diante la utilización de helicópteros que evacua-
tratamiento de ciertas patologías y complicaciones ban heridos hacia unidades quirúrgicas móviles.
que pudieran sobrevenir. Una vez que los pacientes eran estabi lizados cre-
En 1786, el cirujano de Napoleón, barón Domi- c ió la importancia de ir a centros de atención defi-
nique Jean Larrey, estableció, ta l vez por primera nitiva. En la guerra de Vietnam se generaron avan-
vez, la necesidad de contar con personal entrenado ces en el tratamiento de estas víctimas desde e l
para atender a los heridos en el campo de batalla, momento mismo de ocurrido el trauma.
clasificarlos de acuerdo con las posibi lidades de En 1967 el doctor Pentridge introdujo en Irlan-
supervivencia y trasladarlos en un carruaje hacia da unidades móviles con desfibrilado r y monitor
los centros de atención definitiva. cardíaco, tripuladas por personal médico. las cua-
La ambulancia tirada por caballos y luego el fe- les fueron la base de las unidades móviles de cui-
ITocarril fueron los medios utilizados en los Estados dados intensivos.
Unidos durante la Guerra Civil, idea conceptuali- En la actualidad se puede decir que hay dos
zada por e l doctor Jonathan Letterman . En 1860 el modelos en la medicina prehospitalaria:
Cincinnati General Hospital era e l primer centro
con ambulancia propia y en 1899 Estados Unidos • Modelo ame ri cano-canadie nse: los móviles
tuvo la primera a motor, en e l Michael Reese Hos- cuentan con paramédicos, bomberos o enfer-
pital of Chicago. meros.
En 1863, Jean Henry Dunant creó la Cruz Ro- • Modelo europeo: se encuentra medicalizado.
ja, entidad que se convertiría en pilar fundamental Exeptuando los traslados comunes, en las uni-
de la atención de heridos de guerra en campo y po- dades siempre hay personal méd ico.
blación c ivi l en situaciones de desastre. Pero los
primeros servicios de cuidados médicos móviles En realidad, ya comienza a perfilarse un tercer
fueron desarrollados por Rusia en 1898, con el fin modelo. que es el mixto. En él coexisten unidades
de atender las víctimas de accidentes de tránsito. medicalizadas y no medicalizadas. según e l tipo
Los conflictos bélicos, fundamentalmente du- de auxilio solicitado.
rante la Segunda Guerra Mundial, reforzaron la No hay trabajos científicos serios que permitan
idea de crear un verdadero sistema de atención de comparar la conveniencia en resultados para el pa-
129
ciente de contar con sistemas medicali zados. Lo UNIDADES MÓVILES

que sí se ha probado es que la extricac ión y la in-
mov ilizac ión adecuada, la resolución de cuadros Las ambul ancias deben tener identificación ex -
emergentes en la escena (obtención de vía aérea, terna que permite individ ualizarl as con fac ilidad y
ventil ación, detención de hemorragias, resolución con buena visual ización nocturna.
del neumotórax hipertensivo) sin retardar el trans- De ac uerdo con la complej idad y dimensiones
porte al hospital benefi cian al paciente, dado que pueden ser de tipo I , Il o Ill.
cuanto antes se lo hospitalice antes se acercará a la
verdadera solución, sobre todo en casos de hemo- Tipo /: es la unidad típica cuerpo/cabina. Cha-
rragia. sis ori ginal de fáb rica tipo pick-up o similar, con
El transporte se puede clasificar en: cuero modular incorporado para la dotación y e l
paciente. No posee pasaje entre la cabina y el
- Primario: desde el sitio del accidente al centro compartimento del paciente . No hay acceso al
de atención. equipamiento desde el exterior.
- Secundario: es el que se efectúa entre distintos Tipo //: unidad furgón/furgoneta estándar con
centros asistenciales, con fines de obtener estu- cabina de conducc ión y cuerpo integral. Posee ac-
dios de complejidad o hacia el tratam iento deceso entre ambos, lo que aumenta el área de traba-
finitivo . jo y almacenaje; es posible trasladar hasta dos pa-
c ientes.
Tipo 111: unidades de catástrofes. Son vehícu-
COMUNICACIÓN los pesados, que cuentan con unidad de comunica-
c iones de campo y todo tipo de materiales para es-
La comunicación en la emergenc ia tiene un pa- te fin. Están destinadas a favo recer y agil izar las
pel fundamental. Debe ser precisa, concisa, orde- com unicac iones así como la organi zación de los
nada y clara. siniestros.
El fluj o de comunicación tiene dos momentos .
Uno es la solicitud de atención médi ca de ciudada-
nos o instituciones, recogida en centros coordina- ¿CÓMO ES l}N EL, SISTEMA
dores por operadores entrenados med iante línea DE ATENCION MEDICA
telefó nica, quienes deben categorizar el tipo de DE EMERGENCIA (SAME)?
llamado, generar contención y dar instrucc iones
de prearribo. En el SAME la propuesta ti ene la siguiente de-
Con posterioridad, el radiooperador inic iará el nominación:
despacho hacia el móvil , mediante comunicación Ambul ancias de emergencias: unidades con
inalámbrica, rad iofónica o celular, debiendo estar equipamiento s ufic iente para ini ciar cuidados
en contacto continuo con esa unidad, indicando el avanzados en el lugar del hecho (vía aérea avanza-
acceso posible al lugar, como también vías acceso- da, trauma, quemados , desfibrilador, etc.).
rias e instrucc iones en cuanto al riesgo posible. Ambu lancias de trans porte crítico: iguales a
Errores que se deben evitar: las anteriores, con respirador volumétrico portá-
til y enfermero. Hay para pac ientes ad ul tos y pe-
- Falta de diálogo entre e l operador receptor, e l diátricos.
despachador y el médico asistente. Unidades de apoyo rápido: son vehículos de
- No dar instrucciones de prearribo si están indi- pequeño porte, que se caracteri zan por su agilidad
cadas. y versatilidad.
- No contener a la víctima y a su entorn o.
- Dar información incompleta en cuanto a la lo-
cali zación y posibl es riesgos. FACTORES QUE INFLUYEN
- Despachar más unidades sin saber con exacti- EN EL TRANSPORTE
tud e l número de víctimas.
- No activar ante una emergenci a determinada Es de vital importancia tenerlos en cuenta, ya
los servic ios auxiliares, como nomberos y poli- que afectan en for ma directa al paciente, como
cías. también al personal involucrado en el transporte .
- Llegar a l lugar y no informar la mag nitud de l Temperatura: la di sminució n de la temperatu-
hecho. ra (hipotermi a) debe prevenirse y evitar que se
instale. Se debe aco ndicionar el habitácul o con Errores que se deben evitar:
una temperatu ra templada, si es necesario se cu-
bre al paciente con mantas y cobe11ores , luego de - No climatizar con ectamente el móvil.
sacarle la ropa y tratar de administrar los líquidos - Acelerar y desacelerar en fo rma bru sca.
intravenosos a una temperatura de 39º en el trans- - No control ar el estado del móvil (mecánica) ni
porte. su equipamiento completo (fun cionamiento y
Mov imi entos cinemáticos: si el paci ente sufre fijación correcta) baterías, oxígeno y calefac-
movimientos de aceleración y desacelerac ió n, ción .
todos los líquidos , en especial la sangre, se ac u- - No tener contacto con la central luego de ser
mul arán en el sentido opuesto a la di recc ión del despachados ni dar la hora exacta de llegada,
traslado. Este efecto puede alterar Ja hemodin a- cuadro inicial y hora de salida.
mi a. Si se produce n mo vimie ntos de acelerac ión
y desaceleración, su intensidad varía de + 0 ,8 g
en el arra nque a + 0,3 o + 0,5 g en los cambi os SELECCIÓN DEL TIPO
de marcha. DE TRANSPORTE
Estas aceleraciones positivas pueden da r lugar
a hipotensiones y cuadros de isquemia mi ocárdi- El momento del tran sporte puede ser el de
ca. Se sabe que el shock de un pac iente politrau- mayor inseguridad para el paciente, por lo cual
mati zado es hipovolé mico hasta que se demues- deben extre marse los cuidados al seleccionar el
tre lo contrari o, por lo que ante un arranque bru s- tipo de transpo rte a utili zar, la di stancia a reco-
co los efectos va n a ser 1O veces mayo res; puede 1Ter, el clim a, el estado de los caminos y el esta-
haber alterac ión del sensorio por hipoperfu sión do del pac iente. Se reco mi end a reali zar los tras-
cerebra l. lados con ala fij a (av io nes) cuando la di stancia
Las desaceleraciones dan valores de - 0,5 g/ es mayor a 400 km, y los de ala rotati va (heli -
- 0,9 g y causan cuadros de aumento de la PY C, cóptero ) cuando es impos ibl e el acceso por vía
tensión arterial y pres ión intracraneana. terrestre.
Estos hechos de terminan la neces idad de con- La elección del vehícul o ay uda a minimizar los
ducir el móvil con mucho cuidado, ev itando fre na- efectos adversos del transporte en la fis iología del
das bru scas, cunetas profun das o latera lizac iones paciente. El móv il debe estar completamente equi-
violentas. pado.
El buen estado del móv il , en especial su sus-
pensión, una velocidad crucero pro medio y el em-
pl eo de colchones de vacío disminu ye n los efectos PREPARACIÓN DEL PACIENTE
noc ivos de los mov imientos bruscos .
Vibraciones: pueden ser mecánicas o ac ústicas. Si los pac ie ntes en la escena se encontraban
Las primeras son conducidas por contacto di rec to en estado crítico y se cargaron inmedi ata mente
y pueden generar rotu ras microvascul ares cuando luego del primer examen, se les debe practicar el
llegan a 4 a 12 Hz. Las vibrac iones que se produ- examen compl eto dentro del móv il ; si éste se
cen dentro del habitác ul o del móvil se encuentra n efectuó en el lugar del hecho, se de be rán revaluar
en esa banda, por lo que pueden originar do lores y control ar los procedimi entos efectu ados. Co-
torácico, abdominal, mandibul ar y lumbosacro te- rresponde monitorear los signos vitales, colocar
nes mo vesical o rectal y cefalea. ox ímetro de pul so y moni to r cardi ológico. Seco-
Las vibrac iones acú sticas , son conduc id as locarán accesos ve nosos percutáneos y se expan-
por un medio elás ti co y cuando ll egan a los 58 a dirán con so luciones cri staloides cuando sea ne-
70 db prod ucen ansiedad, miedo y cuadros vege- cesario. Para el tra nsporte secundario deben rea-
tati vos. li zarse todas las intervenciones necesarias antes
Características de los elementos : todos los ob- de iniciar el tras lado. Fij ar ele mentos como dre-
jetos que se encuentren dentro del móvil deben ca- najes y sondas , ll evar reservas de hidratación,
recer de bordes cortantes, ser livianos y de alta re- ox ígeno y medicación.
sistencia. Deberán estar fij os a la carrocería, por-
que su caída puede dañar a los pacientes como al
personal interviniente en el traslado. No son acon- Advertencia: las altas velocidades y las sirenas
sejables los frascos de vidrio ni los elementos col- no tienen poder curativo.
gantes sin la seguridad necesaria.
Todos los procedimientos deben registrarse en Errores que se deben evitar:

la historia clínica, con datos evol utivos y compor-
tamiento del paciente durante el traslado. - No fijar correctamente al paciente a la camilla
y a la tabla larga.
- No aportar oxigenoterapia continua.
TRASLADO A LA AMBULANCIA - Que el médico viaje en la parte delantera (cabi-
na).
La movilización del paciente crítico debe estar - No colocar monitor cardiol ógico, ni oxímetro
a cargo de personal entrenado. La posición del pa- de pul so, y no tomar los signos vitales.
ciente en la cam ill a varía con la patología que pre- - Pensar que los procedimientos realizados en el
senta; por ejemplo, un paciente con traumatismo campo son correctos y no revaluarlos.
craneoencefálico en posic ión de Feü ll er (tronco - Retirarse del centro receptor sin presentar la es-
levantado); e n pacientes hipotensos, posición de cena del accidente y el pac iente al profesional
Trendelenburg; decúbito lateral izquierdo en em- de guardia, aunque no nos lo pidan.
barazadas a partir del tercer trimestre, posición de
seguridad en pacientes con baj o nivel de concien-
cia sin pos ibilidad de aislar la vía aérea y sin tra u- EVALUACIÓN DEL TRASLADO
ma. Una vez ubicado en el vehículo, debe estar en E INFORME FINAL
posición paralel a a la marcha, con la cabeza hacia
la parte del antera de la ambul ancia. Cubrir con ro- Final izado el traslado el equipo de transporte
pa de cama y sujetar para ev itar despl azamientos debe recuperar todo el materi al utili zado y la ope-
y caídas. Recordar los posibles lugares de produc- ratividad del ve hícul o lo antes posible. Comunicar
ción de úlceras de decúbito, como los sacros, il ía- al centro de despacho el estado del paciente al arri-
cos, dorso, occ ipucio y talones. Estas zonas deben bo al centro asistencial y los inconvenientes surgi-
ser aco lchonadas para los traslados de larga dis- dos durante el traslado.
ta ncia.
Advertencia: el transporte primario y secunda-

REALIZACIÓN DEL TRANSPORTE rio de pacientes con trauma es un verdadero desa-
fío para el personal sanitario. Lamentablemente ,
Priori zar e l control y los cuid ados médicos. sólo en los últimos años se está observando en
La conducción del vehículo debe ser suave, ev i- nuestro medio que aquel que transporta a un pa-
tando la desacelerac ión brusca. La comunicac ió n cie nte crítico debe tener el entrenamiento suficien-
e ntre e l equipo asistencial y el conductor debe ser te para sostener el tratamiento y resolver las com-
fluid a y éste av isará qué mani obras de cond uc- plicaciones que pudieran aparecer.
ción va a rea lizar. E l vehículo debe detenerse las Solamente así podremos cu mplir con el objetivo
veces que sea necesario para reali zar reeva luac io- primordial de no dañar más.
nes o cambi os postural es en traslados de larga
di stancia. En pac ientes críti cos conviene so licitar
custod ia policial para mantener una ve loc idad
constante. LECTURAS RECOMENDADAS
Atención Inic ia l de Pacientes Traumati zados, Dres. Mi-

guel Ánge l Gómez y Jorge Ne ira. Asoc iac ión Argen-
TRANSFERENCIA
tina de C irugía, Comisión de Trauma. Fundac ión Pe-
DEL PACIENTE AL CENTRO dro Lui s Rivero. Buenos Aires; 1996.
ASISTENCIAL Basic Trauma Life S upport , fo r Paramedics and Advan-
ced EMS Prov iders. Joh n Emory Campbell , MD.
La e ntrad a debe reali zarse por el sector de ur- Third Edi tion UPDATE.
gencias, aco mpaña ndo al pac iente la informa- Basic Trau ma Life Support, fo r Paramedics and other
ció n ve rbal y documental correspondiente. Se Advanced Providers . John E mory Ca mpbell , MD ,
debe te ner contacto en for ma directa con un pro- Fourth Edition.
fes ional, al que se le proporcionará toda la info r- Bond RJ et al. Fie ld Traum a Triage: Co mbining Mec ha-
mación referente a la semiología rea li zada en la ni sm of lnjury with the Prehosp ital lndex fo r and lm -
escena. proved Tra uma Tri age Too!. Trauma 43(2), 283-6.
Curso de Emergenc ias Prehosp italarias del SAME (Si s- Muro M y Locatelli H. Patología de Urgencia, Relato
tema de Atenc ión Médica de Emergenc ia), Gobierno Oficial, Transporte del Paciente Crítico. AMA , Socie-
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Buenos A ires, 1997. 1999.
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Manual MIATRA , Módulos Integrados para la Atenc ión Terrigno C. et al. Secondary E mergency Department
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1999; 46( 1):168-74. A Quali ty Review. Trauma 1996;4 I ( 1)26-30.
Sección 6
Atención inicial
de pacientes politraumatizados
Capítulo
6-1 Atención inicial del politraumatizado

Gennán Fernández y Martín Odriozola
Capítulo 6-1
Atención inicial
del politraumatizado
Germán Fernández
y Martín Odriozola
INTRODUCCIÓN nos vamos a referir al mencionar la atención ini-

cial intrahospitalaria. Un concepto a dej ar bien
Recordamos que la mortalidad por trauma pre- claro es q ue la hora de oro comienza en e l mo-
senta una distribución tri modal. Un primer pico se mento del acontecimiento que provoca al trauma,
presenta entre segundos y minutos posteriores a la y no cuando se pone en marcha el esque ma de res-
lesión, se origina en lesiones cerebrales o medula- puesta sanitaria, llega la ambulancia o se arriba al
res altas, cardíacas o vasculares centrales. Rara hospital. Por ello cada gesto, conducta o acción
vez se alcanza a llevar a estos pacientes a los hos- deben estar reglados de manera perfec ta para be-
pitales y fallecen en el sitio del acontecimiento; a neficiar al asistido y no malgastar minutos de la
pesar de ello, un grupo lo hace, y esto se debe a un hora de oro.
cada vez más eficiente sistema de atención extra-
hospitalario.
Un segundo pico se produce entre minutos y Advertencia: el trauma es una enfermedad de-
pocas horas luego del episodio; se ocasiona por pendiente del tiempo.
hemato mas subdurales y extratradurales, hemo-
neumotórax, ruptura esplénica, laceraciones he-
páticas y otras lesiones que impliquen he morra- El tercer pico se produce varios días o semanas
gias. Estos pacientes suelen transferirse a los hos- luego del acontecimiento traumático y se debe ca-
pitales; de l análisis de este grupo de pacientes si siempre a fa llas multisistémicas por sepsis en
surge una relación directa entre los tiempos de las unidades de terapia intensiva (UTI).
tratamiento definitivo (en muchos casos quirúrgi-
cos) y su supervivencia. Así Adam Cowley en sus La atención del traumatizado podría dividirse
famosas unidades de trauma de Baltimore en en etapas sucesivas de asistencia, todas encadena-
Maryland describió que si un paciente llega desde das entre sí:
e l momento del trauma a la sala de cirugía dentro
de la primera hora se podrían lograr números con- • Prehospitalaria.
tundentes de supervivencia (85%). Por este moti- • Hospitalaria.
vo al segundo pico se lo denomina la hora de oro - Recepción
y es donde mayor esfu erzo se emplea para norma- - Tratamiento definiti vo
tizar las conductas a seguir. Es este lapso al que • Poshospitalaria.
137
La fase prehospitalaria se ocupa de la atención Sólo daremos lineamientos generales, ya que

de campo de la víctima. Responde a las siguientes este tratado no abarca la especialidad de arquitec-
premisas básicas: tura sanitaria.
• La mejor atención se brinda en el hospital, por lo

que la víctima debe trasladarse lo antes posible. Características físicas
• Las maniobras de extricación y traslado no de-
ben generar más ¡:laño que el accidente en sí. La unidad de recepción debe tener un acceso
• El traslado de las víctimas debe cumplir crite- fácil desde la vía pública; la ambulancia, una vez
rios de categorización y regionalización prees- transportada la víctima, debe transferir al paciente
tablecidos. a la sala de shock con rapidez.
Debe tener camas adecuadas; hay varios mode-
los en el mercado y de costos muy variados. La ca-
Advertencia: paciente adecuado al sitio adecua- ma de recepción ideal debe ser cómoda para el pa-
do en el tiempo adecuado. ciente, con ruedas para poder transportarlo dentro
del hospital (a cirugía, rayos, UTI, etc.), debe te-
ner una superficie dura para poder estabilizar al in-
Esta etapa ya se desarrolló en otro capítulo de dividuo de manera adecuada, poder tomar placas
esta obra. en ella sin necesidad de volver a movilizar a la víc-
tima y varios accesorios para colocar sueros y
bombas para infusión.
ATENCIÓN INICIAL Lo ideal es que el espacio sea amplio, de alre-
HOSPITALARIA dedor de 16 m 2 por unidad de recepción. Debe
contar con oxígeno, aspiración. Todos los ele-
La fase hospitalaria de recepc1on se m1c1a mentos por utilizar deben estar al alcance de ca-
cuando la víctima arriba al hospital. Es en esta fa- da operador.
se que la literatura médica describe numerosos
e1Tores; acá se detallarán sus pasos, tratando de or-
ganizar la acción a seguir en el momento de la re- Equipo de recepción
cepción del politraumatizado. Esta etapa a su vez (elemento humano)
implica:
El equipo de trauma (team de trauma) debe
• Evaluación inicial. tener disponibilidad inmediata. Su número ideal es
• Reanimación. de cinco miembros:
• Evaluación secundaria.
• Tratamientos definitivos. • Líder. Formación ATLS.
• Dos médicos.
Las dos primeras se realizan en forma con- • Dos enfermeros.
junta.
El término team de trauma puede recordarse de
una manera gráfica de la siguiente forma:
Lugar de recepción
T together (todos)
Una unidad de emergencias debe contar con un E everyone (juntos)
espacio destinado a reanimar a este grupo de pa- A achieves (alcanzamos)
cientes críticos. Es habitual que a este espacio fí- M more (más)
sico se lo conozca como shock room; este nombre
sólo debe hacernos recordar la causa más frecuen- El team de trauma debe tener en claro sus
te de muerte del paciente politraumatizado. Este funciones preestablecidas. El personal médico
lugar, que cada centro de recepción debe determi- que asiste al traumatizado debe decidir quién es-
nar con anterioridad, debe presentar: tá a cargo y quién secunda. Una emergencia no
puede manejarse en forma grupal. El líder del
1) características físicas grupo debe expresarse con seguridad, claridad y
2) elemento humano en voz alta, en numerosas oportunidades se reú-
Atención inicial de pacientes politraumatizados 139
nen muchas personas alrededor del paciente y no mente del líder del equipo siempre deben estar las
realizan tarea útil alguna. En general, el líder secuencias definidas con claridad, o sea, primero
puede no realizar procedimientos sino dirigir A y luego B y C, aunque a un mismo tiempo un
tanto su indicación como la secuencia a seguir. miembro del equipo evalúa la vía aérea y otro la
Cuando se da una orden, debe ser específica y ventilación.
bien dirigida, por ejemplo: Otro elemento para destacar es que el manejo
de una víctima de trauma no puede verse como
Enfermera Liliana, deme un tubo orotraqueal un algoritmo lineal, con un paso que se encade-
número 8, na con el siguiente, sino como un progreso a tra-
y no, en cambio, alguien que me dé un tubo nú- vés de espirales encadenadas. El asistente exa-
mero 8. mina, toma una conducta y regresa para evaluar
Si se solicita una determinación de laboratorio, de- este punto. Por ejemplo, evalúa la vía aérea, co-
be ser clara: loca un tubo orotraqueal y vuelve a evaluar la vía
Enfermera Liliana, lleve este laboratorio y me avi- aérea; si está solucionada sigue adelante, si no
sa su resultado. debe tomar otra actitud y volver a evaluarla. Al-
gunas vueltas de espiral están incluidas en otras;
por ejemplo, si se pasa volumen a un paciente es
1) EVALUACIÓN INICIAL probable que la evaluación de la respuesta no sea
Y REANIMACIÓN inmediata, se sigue adelante pero se regresa lue-
go para tener una respuesta a la infusión de vo-
Al encontrarse con una víctima de trauma, lumen.
e n general el médico asistente debe cambi ar su
actitud de atención, muchas intervenciones de-
be n practicarse "al vuelo" y en muchos casos Advertencia: a cada conducta tomada durante
antes de que pueda efectuarse una evaluación la evaluación inicial le debe seguir una revalua-
completa. ción.
Para cada posible lesión el médico asistente
debe tener un "umbral menor de respuesta", al
punto que debe intervenir con agresividad aun sin La evaluación primaria tiene por objetivo iden-
la prueba tradicional de su sospecha diagnóstica. tificar las lesiones que llevan a la muerte inmedia-
Por ejemplo, la asociación de hipotensión, ausen- ta del paciente. El manejo de cualquier circunstan-
cia de ruidos respiratorios unilaterales y dificul- cia debe ser inmediato y no se puede avanzar has-
tad ventilatoria debe desencadenar la colocación ta que ésta se solucione. Así, si se presume que la
de un tubo torácico de drenaj e, antes de aguardar vía aérea está obstruida, se intenta permeabilizarla
que una placa radiográfica confirme nuestro y no se sigue en busca de otras lesiones hasta te-
diagnóstico. nerla solucionada.
Cuando la víctima de trauma llega, el médico El examen primario, repetimos, son los ABC, y
asistente debe evaluar las funciones vitales, los esta nemotecnia se origina en la letra inicial de las
ABC: siglas del inglés, que tan bien ha impuesto el cur-
so ATLS:
A. Vía áérea con control de la columna cervical
B. Respiración - oxigenación A airway with C spine control
C. Circulación y control de sangrados externos B breathing adequacy
D. Evaluación neurológica c circulation adequacy with hemorrage control
E. Completar el examen a todo el cuerpo del pa-
ciente El examen primario puede ser tan rápido como
lO segundos, o demorar varios minutos en la me-
Este orden preestablecido de asistencia e n la dida en que se encuentren y traten problemas.
evaluación inicial se conoce como los ABC; no
obstante, entre los servicios de emergencias tam-
bién se conoce la frase que dicen "los ABC se Advertencia: así como un buen examen clínico,
hacen a veces" . Uno debe entenderlos como prio- un buen examen primario es un arte; no cualquier
ridades y un equipo que se desarrolle en conjunto médico puede realizarlo en forma adecuada.
los puede hacer en forma simultánea, pero en la
Primera impresión del paciente En este momento debemos aumentar la con-

centración del oxígeno inspirado, eligiendo el mé-
Vista rápida: el examen primario verdadero todo que tengamos a nuestro alcance: máscara con
comienza cuando el médico camina en la sala de reservorio, Venturi , etc., y ad1ninistramos altos flu-
recepción y, se dirige hacia el paciente. Un mirada jos 12115 L/min y concentraciones elevadas.
rápida le dice cómo se encuentra, si ventila, si lo Pero debe tenerse en cuenta que el paciente se
mira, si su columna está inmovilizada de manera encuentra así en este momento y el trauma es una
adec uada. enfermedad dependiente del tiempo, donde se de-
Si la columna cervical no está inmovilizada y smToll an cambios fisio lógicos que pod1ían dete-
el paciente tiene trauma mayor, lesión por encima riorar al paciente al poco tiempo de ser evaluado;
de las clavículas, nivel de conciencia alterado, de- es entonces que la variable tiempo debe monito-
be indicar su inmovilización rápida. Ya en este rearse en forma continua, dentro de JO minutos el
momento comenzamos con la evaluación ordena- paciente quizá no sea capaz de responder.
da y sistematizada. Acá podemos agregar que No obstante, si por el contrario el paciente pre-
quien nos transfiere al paciente nos debe relatar el senta un nivel de conciencia bajo o en coma, si no
mecanismo de la lesión, con éste en mente nos di- es capaz de emitir palabras y si sospechamos que
rigimos hacia la evaluación del paciente. Sobre es- no ventila, el primer paso es comprobar si su vía
te punto volveremos al desarrollar la eval uació n aérea está obstruida.
secundaria.
Advertencia: si no solucionamos el problema de

A. Vía aérea con control de la columna la vía aérea, todo lo demás ya no es problema.
cervical
Cuando llega el médico debe dirigirse directa- Lo primero es ver (movimientos ventilatorios),
mente al paciente, una de las causas más frecuen- sentir el aire (en nuestra mejilla), escuchar el aire
tes de muerte evitable es el manejo incorrecto de (sentirlo entrar y salir), o sea, saber si el sistema de
la vía aérea, la forma más senci ll a de evaluación es conducción del aire está permeable, que no haya un
tratar de obtener alguna respuesta de éste; esto elemento mecánico que impida el paso de aire. En
ayudará a conocer no sólo la permeabilidad de la este momento se libera la cavidad oral de cuerpos
vía aérea sino que dará una aproximación a la eva- extraños, sangre, secreciones, alimentos y se vuel-
luación de su nivel de conciencia. Al acercarse el ve a evaluar. Si el aire sigue sin movilizarse, o sea,
médico se presenta y pregunta con firmeza: no entra ni sale, se hacen dos ventilaciones a pre-
sión positiva (bolsa máscara, boca máscai·a) y se
Soy el Dr. Trauma, ¿cómo está Ud.? revalúa (ver, sentir y escuchar si ventila, la conduc-
ción del aire no tiene stop mecánico) se toma el
Una respuesta coherente indica: 1) permeabili- pulso central, si está ausente se sigue con RCP re-
dad en ese momento de la vía aérea, 2) el cerebro glada, si está presente se sigue con la sistemática.
funciona de manera razonable, o sea, presenta un Sin embargo, si sigue sin entrar ni salir el aire
nivel de conciencia adecuado, (no indica nada de y no hay nada visible en la boca, se debe asumir
su contenido). En este momento, si contesta: una obstrucción baja de la vía aérea (algún ele-
"B ien, soy Napoleón", a los fines de la primera mento está lo sufic ientemente lejos de la vista del
evaluac ión es suficiente, quizás esté loco, pero médico como para no verse en la boca, ni aun con
ventila; 3) hay ventilación adecuada 4) la circula- una primera presentación del laringoscopio). En
ción está presente en ese momento. este momento se deben efectuar dos compresiones
potentes sobre el epigastrio del paciente en direc-
ción hacia el tórax (el objetivo es crear una presión
Advertencia: una voz clara, respiración tranqui- intratorácica que desobstruya la vía aérea). Si ven-
la y un estado mental no alterado descartan una tila, se observa de nuevo la boca y se retiran los
obstrucción de la vía aérea. elementos que obstruían el pasaje de aire y se con-
tinúa con la ventilación. Si a pesar de ello no se lo-
gra una desobstrucción es preciso pensar en crico-
Se puede conti nuar con la evaluac ión primaria tiroideotomía por punción, o sea, la obstrucc ión si-
al pasar al paso sigu iente. gue, lo que se hace es desviar el flujo de oxígeno.
• Trauma fac ial inestable.

Advertencia: recordar esta máxima: si no puedo • Lesión de vía aérea.
intubar, ventilo; si no puedo ventilar, oxigeno; si no • Flail chest o falla respiratoria.
puedo oxige nar, le corto el cuello. • Alto riesgo de aspiración.
• Imposibilidad de mantener una vía aérea u oxi-
genación por otro método.
Si el paciente ventila pero genera ruidos, debe
hacer sospechar una obstrucción mecánica parcial,
es preciso efectuar la aspiración de secreciones, san- Respecto de la decisión de la vía orotraqueal
gre, contenido gástrico; en lo posible todo se realiza- (OT) o nasotraqueal (NT), la recomendación
rá con cánulas tígidas y gruesas, y se removerán ma- ATLS es la intubación NT en el paciente que ven-
nualmente prótesis, piezas dentaiias, coágulos o tila en forma espontánea. Esta intubación se prac-
cualquier elemento que pueda provocar una obstruc- tica a ciegas y es efectiva en el 90% de las circuns-
ción de la vía aérea (recordai· que si en este momen- tancias, pero requiere varios intentos, también en
to se ve ntila con bolsa, lo que se logra es llevar ele- el 90% de los casos. Es preciso recordar que se
mentos que obstruirán la vía aérea). contraindica en los casos en los que se sospecha
Si tiene desobstruida su vía aérea pero hay al- fractura de base de cráneo.
teración del nivel de conciencia, o el individuo es- En el paciente apneico se debe realizar intuba-
tá inconsciente, la causa más frecuente de obstruc- ción orotraqueal , y este método es el aceptado co-
ción de la vía aérea es la relaj ación de la muscula- mo el más usual para asegurar la vía aérea del pa-
tura glosofaríngea con la obstrucción consecuente ciente traumatizado.
de la hipofai·inge por la lengua, que se so luciona- Ante la imposibilidad de intubación orotra-
ría con las maniobras básicas, como el levanta- queal por traumatismo maxilofacial severo, se de-
miento del mentón y el desplazamiento anterior de berá acceder por cirugía a la vía aérea, mediante
la mandíbula (s ublu xación mandibular). Es preci- cricotiroidotomía percutánea, cricotiroidotomía
so recordar que se puede asociar fl acc idez de la quirúrgica o en casos excepcionales traqueosto-
musculatura orofaríngea con acumulación de se- mía; esta última no es el método adecuado en el
creciones/cuerpos extraños. manejo de la reanimación debido a su complejidad
Si con las maniobras anteriores se logra que el y el tiempo que demanda la maniobra, aun en ma-
paciente respire de manera adecuada se debe colo- nos experimentadas.
car una cánu la orofaríngea o nasofarín gea. A modo de resumen se puede indicar que las
Si el paciente se encuentra inconsciente pero maniobras pai·a el manejo de la vía aérea desde las
ventil ado se debe buscar el reflejo nauseoso; si no más elementales hasta las avanzadas, se dividen en:
está presente, significa que hay riesgo de aspira-
ción, entonces debe preparai·se una intubación tra- Básicas:
queal , o sea, proporcionar una vía aérea definitiva,
que puede ser nasotraqueal u orotraqueal. • Aspiración de secreciones, extracc ión de
cuerpos extraños.
• Elevación del mentón.
Advertencia : si el paciente está adecuadamente • Subluxac ión mandibular.
inmovilizado, con collar semirrigido colocado no • Cánula orofaríngea.
puede proteger su vía aérea; el médico es respon- • Cánula nasofaríngea.
sable de su asistencia.
Avanzadas:
La elección de cada una de ellas dependerá de Intubación traqueal

las condiciones del paciente, por lo que es preciso • Oral.
evaluar indicaciones, contraindicaciones, habil i- • Nasal.
dad del operador, etc. Las siguientes categorías de Procedimientos quirúrgicos
pacientes requieren una vía aérea definitiva: • Cricotiroideotomia quirúrgica.
• Cricotiroideotomía percutánea.
• Apneico. • Traqueostomía.
• Escala de coma de Glasgow < 9, o actividad
convu lsiva sosten ida. Las maniobras de vía aérea deben practicarse:
- Por un operador entrenado. Tórax móvil con contusión pulmonar.

- Según un protocolo establecido . Hemotórax masivo.
- Con estricto control de la columna cervical. Tórax abierto.
Taponamiento cardíaco.
Advertencia: todo lo expresado hasta ahora - re- Respecto del neumotórax hipertensivo, alguna
tirar cuerpos extraños de la boca, ventilación , tubo consideración particular, en la experiencia del
de Guedel , etc.- debe efectuarse con un control im- autor de este capítul o es que la presencia de un
pecable de la columna cervical, evitando flexionar- neumotórax hipertensivo en forma primaria y re-
la o extenderla para no ocasionar una lesión en es- lacionada en forma directa con el trauma es ex -
te nivel. cepcional; el cuadro característico de tráquea
desviada, timpanismo en hemitórax con ausencia
de venti lación nunca lo presenció. En cambio, es
posible observar neumotórax hipertensivo secun-
dario a una presión positiva en la vía aérea, y es-
B. Ventilación to es lo importante; por lo tanto, su desarrollo
puede tener lugar en cualquier momento de la
Una vía aérea permeable no asegura el inter- eval uación primaria y secundaria. Así, al venti lar
cambio de gases en el nivel alveolar, pues para que al paciente, éste puede desarrollar una hiperten-
la respiración (oxigenación-ventilación) sea co- sión progresiva en el espacio pleural, que sólo se
ITecta el oxígeno debe alcanzar la membrana al- pone de manifiesto, por ejemplo, durante en se-
veolocapi lar y el dióxido de carbono debe remo- gundo examen.
verse del espacio alveolar. Esto se logra con el Si se pasa a comandar la frec uencia ventilato-
funcionamiento adecuado de pulmones, pared toria, se deben tener en claro algunos puntos, las
rácica, diafragma. Se debe administrar oxígeno bolsas de reanimación con reservorio tienen una
suplementario con una fracción inspirada (FIO,) capacidad de 2,5 L. Se deben conectar a una fuen-
superior al 85 %. - te de oxígeno a 12/15 L/m in ; esto llevará el aire
inspirado del 0,21 % de 0 2 hasta valores del 90-
100%. Las bolsas sin reservorio pueden alcanzar
Axioma: el azu l es malo, el rosado es bueno, el una Fl0 2 de 40-50%. Se debe ventilar con una fre-
aire debe entrar y salir. cuencia respiratoria (FR) de alrededor de una cada
5 segundos ; esto favorecerá un intercambio gaseo-
so adecuado.
El tórax y el cuello del paciente deben exponer- Se dieron dos elementos que van en conjunto,
se para su examen co1Tecto. Se retira la parte ante- pero que en muchas ocasiones se confunden, por
1ior del collar cervical, y se mantiene una inmovi- ejemplo, lo que se determina como ventilación
lización cervical adecuada, debe inspeccionarse el es el movimiento de entrada y salida de aire u
cuello sobre todo en busca de tres elementos: otro gas del pulmón (un adu lto normal y en re-
poso moviliza e ntre 400 y 600 mL en cada ciclo
- Tráquea desviada de la línea media. ventilatorio). Esto le permite manejar valores de
- Lesiones penetrantes. 100 mm Hg de oxígeno y de 35 a 40 mm Hg de
- Ingurgitación de venas yugulares. C0 2 , por encima o por debajo de estos valores de
co2hay hiperventilación o hipoventil ación , res-
Una vez finalizada su eval uación, se recoloca la pectivamente. No obstante , estos dos últimos
balba anterior del collar y se continúa con el tórax . términos no aportan nada respecto de la oxigena-
Éste debe exponerse por completo y examinar- ción del paciente; recordar que el co2se difun-
se en forma sistemática; se inspecciona, se palpa, de con más facilidad a través de la membrana al-
se percute (maniobra ésta de menor valor, recordar veolocapilar que oxigena. Si hay alguna lesión
que estamos en una sala de guardia y los ruidos parenquimatosa pulmonar, el organismo puede
son constantes) y se ausculta. mantener valores normales de co2y el paciente
Es preciso buscar las lesiones que comprome- presentarse hipoxémico. Así, un paciente con
ten en forma inmediata la vida del traumatizado, una contu sión pulmonar puede tener una fre-
que son: cuenc ia ventilatoria de 36 por minuto, con un ni-
Neumotórax hipertensivo. vel de C0 2 de 30 mm Hg y un nivel de oxígeno
de 80 mm Hg. Así, se entiende que el paciente Se valora te mperatura de la piel al compararla

está hiperventilando , pero se encuentra hipoxé- con la del operador, una maniobra senci lla es eva-
mico. Entonces la única forma de remediarlo es luar el relle no capil ar, la maniobra correcta debe
aumentar la fracci ó n in spirada de oxígeno, y no realizarse en la frente , piel del manubrio estema!,
que ventile más rá pido. lecho ungul ar (preferentemente de un dedo gran-
Es preci so respetar ambos brazos de la balanza de) y en niños en planta del pie, se comprime du-
de la ve ntil ac ió n, pero que uno esté de ntro de lími- rante cinco seg undos y debe regresar el color an-
tes normales no significa que el otro también lo es- tes de dos segundos .
té; por e l contrario, puede estar en un extremo En este momento, y mientras se sig ue con e l
opuesto, este ejemplo entendemos que es didácti- examen , se indica colocar vías al paciente. A la
co y si se analiza, ay ud ará a manejar este punto de pregunta sobre c uá ntas vías requiere un paciente
manera adecu ada. politraumati zado , la mejor respues ta es las que
El 85 % de los cuadros de insuficiencia respira- sean necesarias, pero siempre se comienza con
tori a por trauma se origina en la violación del es- la colocación de dos catéteres cortos y gruesos
pac io pleural , lo que c rea un síndrome de compre- en dos territorios venosos no co ntiguos . A l mo-
sió n intratorácica que se coni ge con la colocaci ón me nto de colocar e l primer catéter se so licita la
de un tubo pleural. E l 15 % restante son c uadros de toma de sangre para química y pruebas hemáti-
tipo restri ctivo (co ntu sió n pulmonar) que requie- cas.
ren as istencia respiratori a mecánica (ARM) o en Se colocan de inmediato dos litros de cristaloi-
mayor medida hipovolémicos, y demandan proce- des a infusió n rápida, y se eva lúa al pacie nte una
dimientos quirúrgicos mayores. vez que és tos pasaron.
Todos serán desarrollados en forma detallada. Mientras esto ocu rre se a usc ulta el preco rd io e n
busca de ruidos cardíacos. sob re todo buscamos su
presencia y si éstos se encuentran apagados. Si
C. Circulación con control hay saturómetro de pulso, es un buen momento pa-
de la hemorragia ra indicar su co locación, y de tener monitor car-
díaco, tamb ié n.
En este momento ya se tiene un a impresión tal Si bien hay varios di agnósticos difere nciales
que dos marc adores respecto de la circulación del respecto del shock en e l pac iente traumatizado,
paciente le son obvios: el nivel de conciencia y el hasta que no se demuestre lo contrari o todo pa-
estado general. ciente con trauma está afectado por shock hipovo-
Si usted evidenc ia una hemo1ng ia externa de- lé mico, todos los demás son diagnósticos altern a-
be reali zar un a compresión directa sobre la herida ti vos de descarte pero siempre se debe tratar al in-
sangra nte. No se espera llegar al punto C para dividuo como hipovolémico.
efectuar una compresión de algún lecho sangrante E n este punto pueden lleva rse ade lante dos
sino que ésta debe tener lugar desde el principio, procedimientos , como la co locación de so nd a na-
al aprox imarse al traumatizado. sogástrica y so nda vesical , si bien lo c lás ico es
En este punto viene bien aclarar el concepto de decir dedos y tubos en todos los ag ujeros duran-
los elementos empalados (cuchillo, hie nas, trozos te el segundo examen , e n la eva lu ac ión inicial y
de madera, etc.) , todo objeto empalado debe soli- en C están permitidos. y la exp licac ión es muy
dari zarse con el cuerpo y trasladarse al shock sencilla. Respecto de la so nd a nasogás trica, por
room y de ahí al quirófano, los objetos empalados la distensión de cámara gástrica aguda, que es
se sacan en el quirófano, pero hay excepciones: frecuente e n e l paciente politraumatizado y pue-
cuando comprometen la vía aérea, si está en el de perpetuar e l shock (uno de los diagnósticos di-
área donde se debe efectuar reanimac ión cardio- ferenciales) ; as imi smo, al evac uar el contenido
pulmonar (RCP) y si donde contactan con el cuer- di gestivo evita la asp iració n. Con respecto a la
po no puede controlarse la hemorrag ia con la com- sonda vesica l (hec has las ac larac io nes de las in-
presión directa. dicaciones y contraindicaciones de su coloca-
En este momento del examen se deben buscar ción) , se coloca para evacuar la vejiga, y esa ori -
los pulsos, si hay pul so radial se asegura una ten- na se descarta y se comienza a medir diures is
,ión arterial (TA) sistólica de 80 mm Hg, la pre- desde ese momento ; la orina de la vejiga indica el
,c ncia de pulso central sólo indica va lores infe- estado hemodinámico del paciente antes del
ri o re . acontecimiento, otros datos son si está hematúri-
ca y viene aire por ella.
D. Evaluación neurológica • La debilidad motora de las extremidades, es-

to es, por ejemplo , un lado se mueve y el otro
Una vez que los ABC están completos, cual- no.
quier episodio que lleve con rapidez a la muerte se
descartó o trató. El paciente se estabiliza con asis- Cualquier anomalía del examen neurológico
tencia con oxígeno, ventilatoria y circulatoria, la indica una consulta temprana con el neurociru-
vía aérea no está en 1iesgo y el próximo escalón a jano.
recorrer es la D.
Se realiza un examen neurológico abreviado, Otra he1nmienta útil de monitoreo neurológico
que incluye nivel de conciencia, tamaño pupilar, es determinar Ja mejor respuesta verbal, ocular o
reactivación de éstas, y función motora. La eva- motora. La uíada en conjunto conforma Ja escala
luación neurológica durante la evaluación inicial de Glasgow, que evalúa un total de 15 puntos, en-
no persigue una semiología minuciosa (ésta se rea- u·e los que el puntaje tres es el menor posible
lizará una vez estabilizado el paciente), sólo busca mientras que, por supuesto, quince es el mayor.
determinar el nivel de conciencia y los signos Esta escala en manos entrenadas se realiza con ra-
eventuales de lateralidad . pidez; no debe conocerse de memori a, sólo alcan-
En este momento el médico ya dispone de cier- za con tenerla en un bolsillo o pegada en algún lu-
ta información , si el paciente está alerta, si se in- gar del shock room .
tenta movilizar, si conoce lo ocurrido y quién es, si Lo importante de la evaluación neurológica es
da detalles, etc. lo evolutivo; si un paciente presenta un puntaje de
Para la evaluación pueden utili zarse dos proce- Glasgow de 13 a 15 puntos posibles, y luego de
dimientos, ambos aceptados en e l presente: una reanimación adecuada cae a 11/15 , se debe su-
poner que el deterioro es de origen neurológico
AVDI, sobre la base de qué tipo de estímulo puro, pero si por el contrario al inicio el paciente
obtiene respuesta apropiada del paciente. presenta un puntaje de 11/15 que Juego llega a
14/15 luego de una reanimación adecuada, es po-
A: si está alerta. sible que se deba en un inicio a hipoxe mia/hipovo-
Jemia; esto debe mantener el alerta pero con más
V: si sólo responde a Ja estimulación verbal. tranquilidad.
D : si sólo responde al dolor.
1: inconsciente (no responde).

E. Exposición completa
En este momento es preciso tomar en cuenta del paciente
una consideración para efectuar un estímulo noci-
ceptivo; lo indicado son dos procedimientos con Está claro que Ja superficie expuesta al trauma
un elemento redondeado (lápiz, jelinga) se com- puede ser cualquiera. Al asistirlos en Ja sala de
prime la base de Ja uña y se evalúa la respuesta del guardia observamos a Jos pacientes acostados y en
paciente (si retira la mano, si presenta gesto de do- muchas ocasiones con sus ropas colocadas . No
lor, etc.) y en Ja pai1e superior del cuerpo es sufi- hay que olvidar que un paciente posee (al igual
ciente Ja compresión de Ja piel en el nivel retro- que cualquier cuerpo) una parte delantera, una tra-
mastoideo para generai· una respuesta. No parece sera y un costado o lateral. Éste es el mejor mo-
necesai·io, prudente ni ético pinchai·, retorcer los mento de poner esto en práctica. Se debe rotar al
pezones o comprimir la zona preesternal para ob- paciente con maniobras bien regladas, un operador
tener una respuesta al dolor.
debe tomai· Ja cabeza y otros tres giraifo en block,
en ese momento se evalúa el dorso en busca de de-
Para Jos signos de lateralidad se observan:
formidades, heridas, fragmentos óseos, dolor, etc.
• Las pupilas (la anisocoria es el signo más tem- Una vez real izado esto se lleva al individuo a la
prano y fiel de hipertensión intracraneana), es posición anterior.
significativa una diferencia de dos mm entre las La ropa se retira con el objeto de exponer toda
dos pupilas ; se debe recordar que hasta un 12% Ja superficie del cuerpo. Una vez logrado esto los
de la población normal presenta anisocoria fi- pacientes deben cubrirse de nuevo para minimizar
siológica. los efectos de la hipotermia.
Errores más frecuentes: Advertencia: la víctima de trauma en general no

presenta enfermedad coronaria.
1. Mal manejo extrahospitalario.
2. Recepción inadecuada en las salas de guard ia.
3. Papel del líder no preestablecido con claridad . La causa más frecue nte de paro cardiorrespi-
4. No efectuar el examen primario y la reanima- ratorio (PCR) en el paciente politraumatizado es
ción . No seguir los ABC. la hipoxemia; la acu mul ació n de co2 tari1bién
5. Demorar en solucionar la vía aérea. desempeña un papel importante en la medida en
6. No oxigenar, no ventilar en forma adecuada. que no se ventile al individuo en forma adecuada.
7. Agregar condiciones que favorezcan la hipoter- Mientras que el shock hemmTágico, con hipoxia
mia. ti sul ar por perfusión inadecuada es la causa circu-
8. Demorar tratam ientos en busca de estudios latoria más frecuente de PCR en trauma.
complementarios no indicados o innecesarios En el paciente politraumatizado ambas cami-
en esta etapa. nan juntas hacia el desenlace fata l si no se las tra-
ta con firmeza.
Es preciso tener un plan de acción claro cuan-
do hay una víctima de trauma con PCR. El algorit-
REANIMACIÓN mo descrito antes es útil. Acá sólo completaremos
su puesta en marcha.
Está claro que esta etapa va de la mano del En el cuadro 6- 1-1 se presentan las causas más
diagnóstico de cada paso, recordamos que si tene- frecuentes que comprometen la vía aérea, la venti-
mos la vía aérea obstruida, pasamos a desobstruir-
la, o sea, se reanima en este paso.
Si queremos resumir esta etapa sola nos referi-
mos a: Cuadro 6-1-1. Causas que pueden llevar al
paro cardiorrespiratorio
• Proteger y aseg urar la vía aérea.
• Ventilar y oxigenar. Causas de la vía aérea
• Detener el sangrado.
• Tratamiento agresivo del shock. 1. Cuerpos extraños
• Evitar la hipotermja. 2. Caída de la lengua
3. Depres ión del SNC secundaria a drogas/alcohol
Un elemento a destacar es que en este caso se
trata de una víctima de trauma en paro cardioc ir- Causas ventilatorias
culatorio.
1. Neumotórax hipertensi vo
Ya se expusieron los lineamientos generales al
hablar de la evaluación primaria. Sin embargo, en- 2. Tórax abierto
tendemos necesario ampliar cie1tos conceptos y 3. Tórax mó vil
dejar pautas claras. 4. Les ión espinal de segmentos superiores
Las normas de la AHA, con su curso ACLS es- S. Inhalación de CO
tán destinadas sobre todo al manejo del paciente 6. Aspiración
sin pulso pero de etiología cardiológica. Así, si 7. Cas i ahogado
estamos en la vía publica y un transeúnte cae de-
lante nuestro se asume que es muy factib le que Causas circulatorias
te nga una fibril ación ventricu lar (FV) y debe re-
1·ertirse de inmediato la etiología de esta FV en la 1. Neum otórax hipertensivo (reco rd ar que es un
gran mayoría de las situaciones es la enfermedad shock mecáni co)
coronaria . 2. Hipovo lemia pura
En la víctima de trauma es diferente. Al afectar 3. Taponamiento cardíaco
poblac iones mas jóvenes, se está ante un paciente 4. Contusión miocárd ica
con menores posibilidades de tener enfermedad S. Descarga por elec tricidad
coronaria, o sea que la causa del paro no es en pri- 6. IAM
me r término cardiológica.
!ación y la circulación, que llevan tanto a hipoxe- esté res uelta la vía aérea, la ventilación y se esté
mia como a hipovolemia, para luego entender las expandi endo con cristaloides a nuestro paciente.
diferencias que someten al PCR en el trauma res- Se revalú a todo procedimiento efectuado y se
pecto de la población general. conti núa.
Si se entiende que las causas anteriores son las Comienza aquí una revisión detallada, ordena-
que llevan a la detención card iorrespiratoria, tam- da y meticulosa de todo el organismo, en busca de
bién es preciso comprender que si éstas se perpe- las lesiones ocultas o inadvertidas hasta este en-
túan , el PCR no puede revertirse. tonces.
Por ello, mientras dos operadores actúan sobre
la víctima de trauma, uno maneja la vía área ven-
tilando y otro operador efectúa masajes cardíacos. Advertencia: se debe comenzar con la evalua-
El líder debe contin uar con la evaluación primaria ción secundaria cuando terminó los ABC, pero si
en busca de la causa del PCR para actuar sobre ella hay cualquier cambio en el estado del paciente, se
y revertirla. Este concepto senci llo hace pensar debe comenzar con el examen primario de nuevo;
que se debe diagnosticar, por ejemplo, un neumo- la puerta de entrada siempre son los ABC .
tórax hipertensivo y drenarlo para revertir la causa
del PCR.
Estos pacientes deben someterse a una expan- Siguiendo el razonamiento an terior, el segundo
sión agresiva en la que los dos litros de cristaloi- examen es más detallado, minucioso, busca poner
des habituales deben pasar a ser cuatro. Recordar en evide ncia lesiones menores, que pasaron inad-
que la causa circulatoria de PCR en trauma más vertidas hasta este momento o se desan-ollaro n en
frecuente es la hipovolemia extrema. la evolución del paciente.
Se inicia por la cabeza y se finaliza por los
pies; es como si el médico act uara de tomógrafo
Advertencia: los protocolos ACLS son necesa- computarizado; se examina al paciente en franjas
rios pero no suficientes en el manejo de un pacien- de S cm. Se com ienza por delante pero se com-
te con PCR secundario a trauma. pleta cuando las manos del médico se juntan por
detrás; este procedim iento es más dificu ltoso en
el tronco , pero acá también es preciso realizarlo.
Un operador maneja la cabeza, se hace rotar al
Errores más frecuentes: paciente sobre su eje ax ial como ya se describió.
Queda claro que la explicación en este momento
1. Demorar en los procedimientos. busca un ordenami ento conceptual del paciente
2. La reanimación insuficiente en el shock es la en la mente del líder. Si ya se examinó la parte
causa más frecuente de muerte prevenible en el posterior del tronco durante la exposición com-
paciente politraumatizado. pleta del paciente, no es necesario volver a repe-
3. Entender que si se avanzó en el examen no se tirl a en este momento, si no se había efectuado,
puede ni se debe retroceder, por ejemplo. si ya sí. Siempre la parte lesionada hacia arriba, y se
se intubó la vía aérea del paciente. no se debe ve y se palpa e l dorso . Cabeza, cuell o, miembros
volver en ningún momento a reevaluarla. superiores e inferiores , pueden observarse sin es-
4. No realizar todos los estudios complementarios ta maniobra. Una contraind icación relativa para
indicados. rotar al pac iente es la sospecha de fractura de pel-
5. Demorar cualquier conducta quirúrgica de vis, pero debe efectuarse con sumo cuidado, pues
emergencia. una lesión penetrante puede estar oculta a nues-
tros ojos y manos, y ser lo que no permite estabi-
lizar al paciente.
Observamos y palpamos, describimos las lesio-
nes para que se registren en la historia clínica. Si
EVALUACIÓN SECUNDARIA se llega a un procedimiento efectuado durante la
etapa de reanimación es el mejor momento para
Una vez eva lu adas y resueltas las lesiones revaluarlo.
que amenazan la vida, se cons idera que la vícti- También esta etapa de nuestro examen es la in-
ma fue reanimada (esto no debería llevar más de dicada para pedir estudios radiológicos, las tres
10 minutos.). Lo ideal es que en este momento pl acas clásicas en u·auma son:
• Radiografía lateral de columna cervical. Si va al quirófano, lo ideal es que lo haga con

• Radiografía de pelvis . todos los estudios complementarios; si el estado
• Radiografía de tórax de frente. hemodinámico lo permite, como regla general és-
te es el único parámetro que marca los tiempos del
Cualquier otra radiografía accesoria, eso es, ac- médico. De ahí seguramente irá a cu idados inten-
cesoria y complementaria, está supeditada al esta- sivos.
do del paciente, y a ciertas incidencias especiales De ir a cu idados intensivos directamente tam-
que algún especialista quiera efectuar. bién debe hacerlo con los estudios complementa-
En nuestro descenso anatómico (de cabeza a rios realizados ; no se beneficia al paciente al vol-
los pies) colocamos ojos, dedos y tubos en cada ver a movili zarlo a tomografía computarizada. Se
orificio, tiene tanto valor la pérdida de líquido debe tener claro lo dificultoso y engorroso que es
por conducto auditivo externo como la otoscopia el traslado de estos pacientes.
para revelar hemotímpano, o sea que si no se co- De no contar con la infraestructura adecuada o
loca el otoscopio no se podrá observar esta le- con el recurso humano correspondiente, se trans-
sión. ferirá al paciente a un centro de mayor complej i-
Debe realizarse un examen neurológico deta- dad.
llado ; si se decidió no utilizar la escala de Glas-
gow en el primer examen, debe usarse ahora. Ese traslado requiere que:
• Se coordine con el médico receptor.

Advertencia: el tacto rectal es parte del examen • La víctima esté hemodinámicamente estable.
neurológico en el paciente en el que se sospecha • El paciente esté aco mpañado por un médico y
trauma raquimedular. que se adjunten las radiografías y todos los es-
tudios complementarios.
• Los beneficios del traslado superen los perjui-
Toda deform idad debe registrarse ; las extremi- cios.
dades deben alinearse e inmovilizarse. • Durante el traslado no se baje el nivel de com-
Las quemaduras se deben lavar y oc luir. Las le- plejidad.
siones abiertas deben lavarse, explorarse y suturar-
se . Se evaluarán el tórax y el abdomen, de surgir Durante la evaluación secundaria debe estable-
dudas, se realizarán estudios complementarios; cerse la historia clínica del paciente comp leta, con
por ejemplo, ecografía abdominal para detectar la los antecedentes de la enfermedad actual que para
presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal , el caso de nuestro tipo especial de pacientes no es
u otro procedimiento, que se detall arán en cada ca- más ni menos que el mecanismo de lesión. Algu-
pítulo. nas veces éste no puede conocerse en forma deta-
Hasta tanto no se descarte por radiografía le- ll ada, pero deben registrarse todos los dato. con-
sión vertebral , el paciente permanecerá en decúbi- cernientes a cómo ocurrieron los aco ntecimi entos;
to dorsal , sobre tabla rígida, con oxígeno suple- si fue una coli sión de ve hículo a motor. caída de
mentario y la administrac ión adecuada de líquidos altura. si es una les ión penetrante tipo de arma, ca-
intravenosos. Asimismo es preciso no extender el libre. temperatura ambiente. tiempos entre la le-
1iempo en tabla. sión y el com ienzo de la as istencia (la hora de oro
comienza en el momento de la lesión y no cuando
llega el primer mó,·il de ay uda), qué tratamientos
Advertencia: evitar lesiones por decúbito al pro- se institu yeron. etc.
longar de manera innecesaria la permanencia de En realid ad todo lo relacionado con el meca-
los pacientes en tabla espinal larga. ni smo de la les ión debe estar en la mente del mé-
dico al aprox im arse al paciente durante el primer
examen ; se hace hincapié en este momento para
Se debe tener presente que de la sala de organizar la lectura, y no olvidar, pero si al asis-
,hoc k el paciente va luego a dos lugares del hos- tir a una víctima de trauma se tiene el conoc i-
::-i la l. miento de una caída desde 10 m de altura, sobre
una superficie de cemento y se informa que el
• Quirófano. paciente cayó sobre su lado izquierdo, es dife-
• Un idad de cuidados intensivos. rente de si el relato es de una caída desde su pro-
pia altura sobre el césped. En la cabeza del líder L: Last oral intake
el mecanismo de la lesión debe fun cionar como E: Events preceding the incident
alarma, debe hacer bajar el umbral de respuesta,
alerta para buscar lesiones. El informe de los co- Se puede transformar estas siglas al castellano y
legas de la etapa prehosp italari a se transforma en adaptarlas. Acá podemos agregar la 1, de interven-
los oj os en la escena. No es cierto que el trata- ción policial. Como se expresó en algún momento
miento del pacie nte po litraumatizado comienza el efectuar una secuencia evaluativa coITecta (eva-
cuando ll ega al quirófano, como indican con fre- luación primaria. y secunda.ria) es un verdadero ar-
c uencia en los Estados Unidos, nosotros preferi- te. En nuestras recorridas de hospital aprendimos a
mos expresar que empieza cuando llega el pri- respetar a los médicos que realizan un inteITogato-
mer operador e ntre nado a la escena y continúa rio y un examen detallado. Sabemos lo dificultoso
en la sa la de shock y as í suces iva mente. Muchos que era al princi pio y cómo mejoraba con el tiem-
profes iona les pueden elegir quié n los asistirá e n po. En trauma ocurre lo mismo. Muchos pueden
caso de enfermedad , si tienen que someterse a escribir y publicar, pero pocos asistir en forma ade-
una ciru gía card iovascul ar saben a qué eq uipo cuada a un paciente c1í tico. Alguna vez indiqué que
elegiría cada uno, por ejemplo. Sin embargo muchos de los que esc1iben tratados y libros no tie-
cuando cru zan una ave nida o transitan c ualqu ier nen tiempo de ver pacientes, por ello los que asis-
ruta, tanto ellos co mo su fa mili a, y sufren un epi - timos no concuerdan con los que se presentan en
sodio traum ático no pueden elegir quién los va a esos libros, esperamos que los que llevamos ade-
as istir tanto en la etapa prehospitalaria como lante esta obra no cometamos el mismo error.
muchas veces en la hospitalaria ; es por e ll o que
el entrenamiento en traum a es fund amental, es
una bri sa de conoc imie nto que seguramen te en Errores frecuentes:
algú n mo mento nos volverá hacia nosotros o El error más frecuente y más grave es no reco-
nuestros seres queridos. nocer nuestros errores durante la asistencia del pa-
Se debe guardar todo registro y elemento que ciente politraumatizado.
tenga posible implicación medicolegal, proyecti-
les, arma blanca, etc. Siempre es preciso solicitar
la intervención policial que debe quedar regi strada
con claridad en la primera hoja de la hi storia cl íni- LECTURAS RECOMENDADAS
ca. No importa que aclaren que no es necesaria y
ATLS (Advanced Traum a Life Support) Committee on
que luego la efectuará el fa miliar, es parte de las
trauma. American College of Su rgeon; 1998.
obligaciones.
BTLS (Basic Trauma Life Support) BTLS Fundation
American Coll ege of Emergency Physic ians; 1998 .
En este punto es frecuente detallar una regla de Lucas CE, Ledgerwood AM lnitial evaluation and manage-
nemotecnia, que se origina en las siglas del inglés: ment of severel y injured patients. En: Wilson RF, Walt
AJ, editors Management of trauma: Pitfalls and practi-
S: Symptoms ce. Philadelphia: Will iams & Wilkins; 1996. p. 13-27.
A: Allergies Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgen-
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Sección 7
Traumatismo
encefalocraneano
Capítulo
7-1 Traumatismo encefalocraneano

Javier Gardella e Ignacio Previgliano
- Lesiones por proyectil
Capítulo 7-1
Traumatismo encefalocraneano
Ja vier Gardella e Ignacio Previgliano
INTRODUCCIÓN Las lesiones por TEC se cl asifican en dos gru-

pos: las primarias y las secundari as.
El traumatismo encefalocraneano (TEC) se de-
fi ne por la presenc ia de una lesión en el cuero ca-
belludo o en la frente con el antecedente de una Advertencia: las lesiones primarias son las pro-
disfun ción neuro lógica transitori a o por un défic it ducidas por el traumatismo en sí y en oportunidad
neuro lógico que se extiende al mo mento de Ja eva- de él y las secundarias son las que se presentan
luación del paciente. por su consecuencia y muestran un perfil evoluti -
El TEC es la causa principal de muerte y di s- vo; se trata en general de los hematomas, el ede-
capacid ad fís ica antes de los 40 años. Has ta fin es ma y los cambios por hipoxia, hipercapni a e hipo-
de la década de 1970 la morta lidad rondaba el tensión arterial.
52 % y las secuelas graves era n de alrededor del
10%. Ya en 1977 Becker publi có los resul tados
del tratamie nto intensivo basado en e l di ag nósti -
co te mpra no, con e l que red uj o la morta lid ad al
32%, aunque las sec ue las graves se mantu vieron Cuadro 7-1-1. Clas!ficación de gravedad mo-
en e l 30%. E n nuestra ex perienc ia en e l Hospital dificada de Gennarelli
Ge nera l de Ag udos J. A . Fern ández la di sminu-
Grado 1 (TEC leve ): GCS > 11 con foco o sin él
c ió n de la morbimorta lidad fu e aun más dra má-
tica: se reduj o del 78 ,8% de mortalidad y el 11 % Grado JI (TEC moderado) : GCS 9 a 11 con foco o sin él
de secue las graves e n 1987 , a l 4 1 y 3%, respec-
ti1·amente, en 1994 (46 y 3% si se consideran los Grndo m (TEC grave): GCS 6 a 8 con foco o sin él
¡:iac ientes con puntaje 3 e n la escala de Gl as-
Grado IV (TEC grave) : GCS 3 a 5 con foco o sin él
~ c11v) . y al 28 y e l 2% en 1999 . El TEC puede
, las ificarse sobre la base del puntaje en la esca- De Ceraso D, Previgli ano l. Traumatismo encefa locraneano .
. .1 de coma de Gl asgow (GCS) con las modifica- En: Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (ed .). Terapia In-
. 10nes de Genare lli (c uadro 7- 1- l ). tens iva 1992 :367-374 .
151
Si partimos de esta base comprenderemos la

razón por la que la PIC se mantiene constante a
pesar de los camb ios de volúmenes, hasta un
punto en el que asciende en forma brusca (fig.
e 7-l-I). Si analizamos los cambios respecto de la
·O
·¡¡;
presión generada por el volumen desplazado, ve-
~ Punto de descompensación
Cl... remos que los cambios en el vol umen venoso y
(aprox. 18-22 mm Hg)
del líquido cefalorraquídeo son los que generan
la complacenc ia cerebral, y que el factor des-
compensante es el cambio en el volumen arterial
(fig. 7-1-2).
La terapéutica moderna se dirigió al tratamien-
Volumen
to del aume nto de la PIC; luego se introdujo el
concepto de presión de perfusión cerebral (PPC),
Fig. 7-1-1. Curva presión-volumen. y en ello se centró el tratamiento médico de la hi-
pertensión intracraneana.
La PPC es la presión efectiva de flujo que se
puede definir como la diferencia entre la TAM y la
FISIOPATOLOGÍA resistencia vascular cerebral , por lo que en situa-
ciones patológicas es reemplazada por la PIC, de
El TEC es un modelo único de fisiopatología modo que PPC = TAM - PIC.
neurológica crítica que presenta todo tipo de le- Un recurso teórico muy útil para comprender el
siones (contusión simple y hemorrágica, isque- FSC surge del estudio de la ley de Poiseuille:
mia, hemorragia subaracnoidea, hematoma intra-
craneano, camb ios hidrodinámicos y hemodiná- F = 8.dP.r /Pi.v.I
micos).
Si recordamos la ley de Monro-Kelly que esta- donde Fes flujo , dP es diferencia de presión , res
blece que la presión intracraneana (PIC) es resul- radio a la cuarta, v es viscosidad y 1es longitud del
tado de las modificaciones de los volúmenes intra- vaso.
craneanos dentro de la bóveda craneana inextensi- Dado que 8, Pi y 1 son constantes, podríamos
ble, veremos que todo cambio en alguno de estos ap licar la ley de Poi seulle de la siguiente manera:
volúmenes se acompañará de un cambio igual
pero en sentido contrario de los otros. FSC = PPC. r 4/v
donde FSC es flujo sanguíneo cerebral, PPC es

TAM - PIC y v es viscosidad.
La aplicación de esta ecuación se comprueba
al analizar la relación entre FSC y PPC (fig. 7- 1-3) .
En los textos tradicionales la variable PPC se
reemplaza por tensión arterial media (TAM), y
se utiliza para explicar la autorregulación cere-
bral.
En este modelo podemos observar la normali-
dad en línea llena. Con PPC entre 60 y 120 mm Hg
el FSC se mantiene constante a expensas de un
cambio en el radio del vaso, con vasodilatación
hacia la izquierda y vasoconstricción hacia la de-
recha. De esta manera, mientras el vaso pueda
Volumen desplazado variar su diámetro, los cambios vasculares regi-
rán el FSC pero en los extremos de la autorregu-
Fig. 7-1-2. Curva presión-volumen analizada en lación el FSC será directamente proporcional a
función de la presión generalizada y el volumen
desplazado. Modificado con permiso del autor de la PPC. En circunstancias patológicas, línea
Gardella JL. Conceptos de Patología Neuroquirúr- punteada, observamos que la autorregulac ión se
gica. Ed. de Biblioteca de Neurociencias, 2000 . halla alterada y que valores de PPC que serían
100
/
/
11 PIG (J t PPC
.) Va<edll J
/
/
25
vsc
., /
60 120
PPC Fig. 7-1-4. Cascada vasodilatadora. Modificado de
(mm Hg) Rosner con permiso del autor.
Fig. 7-1-3. Relación entre FSC y PPC. En línea

llena autorregulación conservada, y en línea dis-
continua autorregulación alterada y en línea de sición de la cabeza (véase más adelante) . Todas es-
puntos autorregulación abolida. Nótese que tanto tas situaciones son frecuentes en el paciente con
en la autorregulación alterada como en la abolida politraumatismo y TEC.
se requieren PPC mayores para mantener un
A su vez, la vasodil atación puede ser conse-
adecuado FSC.
cuencia de una caída en la disponibilidad sistémi-
ca de 0 2 , un aumento del consumo metabólico de
0 2 cerebral (CM02 C) causado por fiebre o convul-
siones -como expresión de aumento de la deman-
útiles para un paciente normal , están en el rango da- o hipoxia - como expresión de disminución de
de la isquemia. la oferta- , un aumento de la viscosidad, causas
La respuesta de Cushing típica, desencadenada farmaco lógicas (p. ej. , nitroprusiato, nitroglicerina
por la isquemia del tronco cerebra l, es un ejemplo o nifedipina para tratar la hipertensión reactiva al
práctico de esta teoría. Las estimulaciones simpá- aumento de la PIC) , caídas en el pH arterial o au~
tica y parasimpática simultáneas llevan a la hiper- mentos de la PC0 2 •
tensión arterial con bradicardia, en un intento por
conseguir vencer la resistencia vascular cerebral ,
aumentando en forma simultánea la presión y el Advertencia: la PIC puede incrementarse por
volumen sistólico. efecto las lesiones primarias , por evolución de
Esto puede entenderse si se toma como ejem- las lesiones secundarias o como consecuencia
plo la denominada cascada vasodilatadora (fig. de la puesta en marcha de la cascada vasodi lata-
7-1-4). En ell a se determina que una caída en la dora.
PPC llevará como respuesta compensadora la va-
sodilatación , y esta provocará un aumento del
vo lumen sanguíneo cerebral (VSC) que, de En la figura 7-1-6 se pone de manifiesto la vin-
ac uerdo con la ley de Monro-Kelly, provocará un culación estrecha entre lesiones primarias y secun-
au niento de la PIC, que llevará a una di sminu- darias , ya que el mecanismo fisiopatológico co-
ción mayor de la PPC, con lo que se establece un mún es la perpetuación de la isquemia. Ésta pare-
círculo vicioso. ce inevitable y difícil de resolver.
En la figura 7-1 -5 observamos una cascada va- Si se sigue un modelo estrictamente fisiopa-
sodilatadora más compleja, que pone de manifies- tológico , podríamos construi1: la figura 7-1-7 , en
ro el mecanismo fisiopatológico de la lesión sela que un aumento de la PPC llevaría a la vaso-
cundaria. En efecto, vemos que la PPC puede caer constricción con disminución del VSC y caída
como consecuencia de una di sminución en la de la PIC que aumentaría la PPC , con lo que au-
T/\M, que puede ser secundaria a hipovolemia, mentaría el FSC y por consiguiente cesaría la is-
reacc iones vagales espontáneas, anemia o a la po- quemia.
TEC - Espontánea
Fisiopatología
IJ TAM
-
-
Deshidratac .
Farmacolog.
- Posic. cabecera
f PPC ~
t Metabolismo
-LOE
- Obstruc. venosa
- Edema
e/
~ tvd.
\ -t
-
t
._. 002
CMOC
Viscosidad
Farmacolog.
\ 7
- Swelling
- Obstruc. LCR - t PC0 2
- • pH
t vsc .
Fig. 7-1-5. Fisiopatología del daño secundario.
Advertencia: en un equilibrio dinámico, con vo- LESIONES EN EL TEC

lúmenes estables de sangre, de LCR y de la masa
Las lesiones que se describen en el TEC, desde
encefálica, dentro de la hermeticidad inelástica del
el instante en que se produce, se clas ifican en pri-
cráneo adulto, la presión aumenta si el volumen en
marias, y las subsiguientes son las secundarias
expansión no se contrarresta por una disminución
(cuadro 7-1-2).
simultánea y directa de otro compartimiento; la ine-
El término foca l define las les iones ún icas o
fectividad o la inviabilidad de ello genera el incre-
múltiples circunscriptas o diseminadas, visibles a
mento de la PIC.
ojo desnudo y demostrables por TC.
lf PIC¿+ ·CPP
Pr. tisular
Edema
vsc
Fig. 7-1-6. Génesis y perpetuación del daño se-

cundario. Modificado de Rosner con permiso del Fig. 7-1-7. Cascada vasoconstrictora. Modificado
autor. de Rosner con permiso del autor.
Cuadro 7-1-2. Clasificación de las lesiones del TEC sobre la base de los hallazgos anatomopato-
lógicos
1 Lesiones primarias Lesiones de cuero cabelludo

Fractura de cráneo
Contu siones corticales
Laceraciones de sustancia blanca
Efracción bulboprotuberancial
Av ul sión de pares craneanos
Sección del tallo hipofisario
Ruptura de arterias intracraneanas
Lesión vascul ar difusa
Lesión axonal difusa (LAD)
II Lesiones secundarias
• Hemorragia intracraneana:
He matoma ex tradural
Hematoma subdural
Hematoma intracerebral
• Tumefacción (swelling) cerebral:

Congestión cerebral
Edema cerebral
• Lesión cerebral isquémica:

In farto pericontusivo
Infarto por compresión vascul ar
Infarto en la emboli a grasa
Focos isquémicos múltiples
• Hidrocefalia
• Higromas subdurales
• Quistes aracnoidales
• Neumoencéfalo traumático
La lesión difusa hace referencia general a lesio- Lesiones primarias

nes extendidas , no visibles en el nivel macroscópi-
co y vinculables al efecto "sacudida" de la acele-
ración rotacional inducida al encéfalo. Lesiones del cuero cabelludo
La congestión cerebral y el edema cerebral
pueden cursar en forma localizada o difusa, y se A) Lesiones cutaneocraneanas por descarga eléc-
observan por TC. trica: las lesiones eléctricas presentan quema-
Por último, y debido a las propiedades plásticas dura local y necrosis de coagulación.
del encéfalo, es factible que al someterlo al efecto El parénquima cerebral puede exteriorizar su
de una masa en expansión, éste se desplace o tuer- lesión pór edema difuso en las formas más.be-
za, y se produzcan los fenómenos de hemiación nignas o por necrosis coagulativa de la sustan-
del tejido cerebral. cia cerebral en las graves.
B) Heridas del cuero cabelludo . Las heridas del de seno venoso, lesión de pares cranea-
cuero cabelludo son: nos o hundimiento.
b) Abiertas:
- Laceraciones pequeñas no complicadas. - Lineales
- Laceraciones pe1forantes. - Conminutas
- Laceraciones contusas. - Con hundimiento
- Avulsiones. - l.JTadiadas a senos paranasales
- Hematoma subaponeurótico. - Irradiadas a mastoides
- Hematoma cefálico. c) Mixtas
- Higroma subepicraneano.
Una forma particular de hundimiento es el de-
nominado en pelota de ping pong, que implica
Advertencia: la lesión traumática del cuero ca- hundimiento de cráneo sin fract ura extensa o si n
belludo señala el área de impacto y contribuye pa- fractura, originado en la elasticidad del hueso del
ra explicar la dinámica del TEC . niño.
Diagnóstico: se establece por:
La laceración reviste importancia como causa A) Inspección, pal pación y exploración en condi-
de hipotensión por hemorragia en los niños o por ción aséptica de laceraciones de cuello cabellu-
sección de troncos arteriales importantes en el do.
ad ulto . B) Radiografía de cráneo en tres incidencias bási-
Complicación de la laceración del cuello cabe- cas: perfil est1icto, frente (deflexión orbitomea-
lludo, además de la hemo1rngia, es la infecc ión, tal 7°) y Towne (deflexión aprox imada 27º).
que puede originar abscesos subaponeuróticos, os-
teomielitis, emboli a séptica e infecc iones intracra- Es muy recomendable obtener placas cervica-
neanas. les en las que e l perfil muestre hasta C7 inclusive
(esto es, por e l efecto pivot del raquis cervical
cuando un TEC genera oscilación de la cabeza).
Fracturas de cráneo Un trazo fracturario se identifica por sus bor-
des netos, posee segmentos rectos, es de márge-
nes paralelos y no presenta correspondencia
Advertencia: las fracturas de cráneo son lesio- contralateral.
nes por impacto, y son indicadoras de TEC . Asimis-
mo, hay una relación entre la presencia de trazos
fracturarios y la gravedad del traumatismo. Advertencia: las fracturas de la base del cráneo
suelen comprometer cavidades neumáticas, senos
venosos, trayectos arteriales y pares craneanos,
La sola presencia de fractura de cráneo es indi- con complicaciones propias.
cación de observación de la evolución del pacien-
te, aun cuando al inicio no presentase déficit neu-
rológico. Los individuos con fractura y sensorio
conservado en el ingreso hospitalario en un Fracturas de la base del cráneo
10 % de los casos desarrollan hematoma, pero si
no se encuentran orientados, este porcentaje
asciende al 66%; el 50 % de los pacientes en co- Advertencia: una fractura de la base del cráneo
ma con trazos de fractura desarrolla hemato- posee trascendencia porque es un indicador de
mas intracraneanos. riesgo de complicaciones en la evolución , ya en
curso o de aparición tardía.
Clasificación:
a) Fracturas ce1rndas:
- Lineales simples Signos clínicos para sospechar fractura de la
- Conm inutas simples base: hemotímpano, otorrag ia, disminución de la.
- Lineales o conminutas complicadas por audición, trastornos vestibulares , paresia o paráli-
lesión de arteria meníngea media, lesión sis fac ial , eq uimosis de la región mastoidea (sig-
no de Battle), otoITea, anosmi a, equimosis perior- Diagnóstico por imágenes

bitaria, rinorrea, cefalea gravati va, signos me nín-
geos, síndrome encefalopático, di sminución de la En el presente el arsenal diagnóstico se basa en
ag udeza visual, pupil a amaurótica, crepitación la buena calidad de la radiología conve ncional, TC
subcutá nea craneofacial, lesión por proyectil o con ventana ósea y cortes fin os, y uso de contras-
penetrante craneofacial, c línica de fístula arterio- tes intratecales; se encuentran en desarrollo técni-
venosa. cas de RM con gadolinio intratecal.
Diagnóstico de la f ractura de base Advertencia: la presencia de aire intracranea-

de cráneo por radiología no y la existencia de esquirlas y proyectiles intra-
craneanos son indicadores probable de fístula de
a) Radiología convencional: los sig nos indirec- LCR .
tos son borrosidad de las áreas normal mente
neumati zadas , presencia de aire intrac ranea-
no, signo de ni vel en cav idades sinusales,
frag mentos óseos intracraneanos en el ni vel Laceraciones de la sustancia
basa l. blanca
b) Tomografía computarizada: el estudio por
TC se efectúa con ventana para partes bl andas Éstas se producen por la coli sió n de l c uerpo
y ve ntana ósea, con cortes fin os de 3 mm e n la call oso o de l pedúncul o cerebe loso superi or con-
búsqueda de frac tu ra de la base. tra las estru ctu ras dura les, y con frec uenc ia tam-
bi én responde n a la ex te nsión de un foco contu -
sivo cortical e n la profundi dad de la sustancia
Fístula de LCR bl anca.
Advertencia: la incidencia de fístulas de LCR

postraumáticas es del 3%; son más frecuentes en Contusión cerebral
los TEC graves y en los que presentan impacto di-
recto en la región frontoorbitaria . Las co ntu siones cerebra les se producen por
mecanismo de go lpe y contragolpe a l co li sio nar
el manto co rti cal contra e l hueso y los tab iques
durales. Estas contusio nes se ven en la cresta de
Diagnóstico de certeza de jfstula la c ircunvolución sub yacente a l impac to. e n la
de LCR y localización antípodas de l sitio de impac to y en las re gio nes
expuestas a las irregul aridades de la base de l crá-
- Determinación de glucosa en líquido sospecho- neo . So n las les iones pa re nq uim atosas más fre-
so: la determinac ion cuantitiva de concentra- cuentes , y presenta n áreas de hem orragia. ede-
ciones mayores de 30 mg/I 00 mL, en ausencia ma, he morrag ia subaracno idea y tumefacc ión
de contaminación hemática es di agnóstica de que evoluc io na a la necros is y Ja reparac ión
pérdida de LCR. gli a l.
- Signo de la cubeta: éste im plica so li citar al pa-
ciente que se coloque en la posición en qu e se
favo rece el mayor débito de la fís tul a. Advertencia: los focos contusivos poseen una
- Mancha del líquido: es una mancha central he- capacidad edematógena notable y contribuyen por
mática con difusión del líquido cefalorraq uídeo su confluencia con el desarrollo de hematomas in-
en fo rma radial. traparenquimatosos.
- Cefalea : se ori gina por la hipertensión del LCR
intracraneano o por su hipotensión, la primera
tiende a remitir con los cambios posturales que Las contusiones cerebrales son más frecuentes
generen débito de la fís tul a. en cambi o, las ce- en los lóbul os frontales y temporales, pueden no
fa leas por hipotensión di sminu yen con el decú- ser lesiones únicas y se asoc ian con frac tu ras y he-
bito que la oc lu ya. matomas subdu ra les.
Hemorragia subaracnoidea traumática puede desatTollar episodios de descorticación o

descerebración en su transcurso.
La hemotTagia subaracnoidea traumática es un 2) LAD moderada: se distingue de la precedente
hallazgo frecuente en los TEC moderados y gra- porque el coma se prolonga más allá de las 24
Yes, no constituye una entidad quirúrgica. Las h iniciales.
complicaciones de la hemotTagia subaracnoidea 3) LAD grave: ésta implica coma posterior al
son el vasoespasmo con las lesiones isquémicas TEC que se extiende más de 24 h y que cursa
consecuentes y la hidrocefalia por bloqueo. Su con disfunción autonómica y persistencia de
presencia en pacientes en estado de vigilia se de- crisis extensoras.
nota por las cefalalgias gravativas y el diagnósti-
co por imágenes es tomográfico. Se utiliza Dop-
pler transcraneano para evaluar la aparición y la Advertencia: la lesión axonal difusa es causa
importancia del vasoespasmo asociado con la he- de 1/3 de las muertes por TEC, y con frecuencia se
motTagia. asocia con lesiones focales.
Lesión cerebral difusa

Lesiones secundarias
La lesión cerebral difusa, es una lesión prima-
ria, extensa, que no se observa en el nivel macros- Hiperemia cerebral.
cópico. Es la forma más frecuente de presentación Tumefacción congestiva (swelling)
del TEC y se reconocen en ella las siguientes ex-
presiones clínicas: La congestión cerebral describe el fenómeno
caracterizado por desregulación del flujo sanguí-
A) Concusión leve: es un trastorno temporal de las neo cerebral (FSC) que origina vasodilatación con
funciones neurológicas superiores, sin pérdida hiperemia, situación que aumenta la turgencia -ri-
de la conciencia, donde los elementos son: con- gidez- cerebral, evoluciona al edema cerebral. Es
fusión, desorientación ·y amnesia de corta dura- una lesión de tipo secundaria, difusa que implica
ción (que no supera los 5 a 15 min). incremento de la presión intracraneana.
B) Concusión cerebral clásica: se define por la En la tomografía se manifiesta por aumento de
pérdida de la conciencia durante un período no la densidad de la sustancia blanca, disminución
mayor que 6 h; durante este tiempo de incons- del tamaño del sistema ventricular y de los surcos
ciencia el paciente puede presentar: apnea, hi- de la convexidad. Se asocia con LAD, concusiones
pertensión arterial, bradicardia y miosis, y pue- y lesiones focales.
de desatTollar actitudes de descorticación o
descerebración transitorias.
Edema cerebral traumático
Advertencia: la concusión cerebral no debe El edema cerebral con frecuencia evoluciona
subestimarse, dado que puede ser generadora de desde la inflamación cerebral.
trastornos de las funciones neurológicas superiores. Puede ser reactivo a laceraciones de la sustan-
cia blanca o a contusiones del manto cortical y,
también, la representación de un daño isquémico
C) Lesión axonal difusa (LAD): se aplica a la si- secundario.
tuación en la que el paciente cursa un estado de En la tomografía se detecta por la atenuación
coma posterior a TEC (GCS menor o igual que de la densidad de la sustancia blanca con colapso
8/15) de más de 6 h de evolución, no produci- parcial o total de las estructuras ventriculares y
do por lesiones expansivas o isquémicas. cisternales.
Se definen tres síndromes dentro de la lesión

axonal difusa: Hematoma extradural
1) LAD leve: en este caso el coma se extiende en- El hematoma extradural se desatTolla por la
tre 6 y 24 h luego del traumatismo; el paciente acumulación de sangre entre el cráneo y la dura-
madre, por lo general en la región temporal (con te corticod ura les, o en la ruptu ra de vasos cortica-
extensión a la pari etal), y rara vez en la occipital. les por laceració n de la corteza (mecanismo con-
Los mecanismos de producción son cizallamiento tusiona!).
de un a arteria meníngea (en particular la arteria El diagnóstico se establece por TC; en e ll a, la
meníngea media), sangrado del diploe en fractura lesión agud a (que cursa las primeras 24 h) se ve
con hundimjento y laceración de senos durales hiperdensa extendida por lo general sobre la con-
(co n más frecuencia seno sagital) . vex idad hemisférica, también se determinan las le-
Puede desan-ollarse en etapa tardía, vinculado a siones asoc iadas y el efecto de masa; e l hematoma
un TEC pasado, si su origen se debe a la ruptura de curso subagudo es el que se extiende hasta el
de un aneurisma traumático de la arteria meníngea fin de la segunda semana del TEC y éste se visua-
media. lizará con densidades heterogéneas, resultado del
cataboli smo de la hemoglobina.
Advertencia: se insistió en la descripción del

intervalo lúcido posterior al TEC con déficit focal Advertencia: la mortalidad y las secuelas del
progresivo y deterioro del sensorio que provoca paciente que sufre un hematoma subdural agudo
coma. Ello no siempre es así si se asocia con dis- radican en el efecto de masa original y en los daños
función cerebral difusa u otro tipo de lesión . intraparen qui matosos subyacentes.
Los signos y hallazgos marcadores de un he-

matoma extradural temporal son: Hematoma subdural crónico
• Trazo fracturario que intercepta un surco vas- Este hematoma, que si bien puede observarse
cular en la pl aca rad iográfica de perfil de crá- en pacientes con trastornos de la coagul ación, sue-
neo (en los niños pequeños puede no visuali- le ser de origen traumático, presenta un a colección
zarse el trazo de frac tu ra). hemática o de productos de degradación, localiza-
• An isocoria con midriasis homolateral a la frac- da en la convexidad (por lo genera l frontoparietal)
tura. o en e l nivel interhemisférico. El paciente puede
• Foco motor contralateral (hemiparesia progre- no recordar el TEC, por lo vana! o lejano que fue
siva o plejía). su traumatismo, o no haber tenido conciencia de él
• Disfasia progresiva si está afectado e l herrusfe- por producirse durante un acc idente isquémico
rio dominante. transitorio, o en oportunidad de un a crisis convu l-
siva, intoxicación alcohólica o li potimia. Se ve con
E l rec urso diagnóstico de elección es la TC, en frecuencia en sujetos añosos y en alcohóli cos .
la que se verán: un a imagen hiperdensa biconvexa
en próxima a la base y en la convexidad craneana,
el trazo de fractura y quizá lesiones asoc iadas. Advertencia: el cuadro clínico predominante
La mortalidad en el hematoma extrad ural se del hematoma subdural crónico es deterioro cogni -
encuentra vinculada a las lesiones asociadas, a las tivo y focal progresivo en un paciente cefaleico.
lesiones hipóxicas sec undari as y a su tratamiento
tardío .
El diagnóstico se establece por TC de buena ca-
lidad o RM. E l tratamiento implica la evacuación
Advertencia: el hematoma extradural es una y el lavado de la cavidad y eventualmente la de-
urge ncia neuroquirúrgica. capsu lación. Si el cerebro no posee la capacidad
de reexpandirse luego de la evacuación tiende a re-
cidivar.
Hematoma subdural agudo

Higroma subdural
El hematoma subd ura l se aloja entre la dura-
·n aclre y la arac noides. Esta sufu sión hemotTágica El higroma subdu ral es una colección de líqui-
'"' puede originar por la efracción de venas puen- do sobre la convex idad cerebral , xantocrómica
-por el aumento del contenido proteico- y a veces Neumoencéfalo traumático

coloreada por sangre, que se encuentra rodeada
por membranas de origen mesenquimático con va- Se produce por el ingreso de aire al espacio
sos de neoformación. El higroma puede ser silen- subaracnoideo, cisterna!, intraparenquimatoso o al
cioso o producir signos de hipertensión intracra- sistema ventricular, por la comunicación con cavi-
neana o focales. En la tomografía se observan imá- dad neumática o directamente al exterior, mediada
genes hipodensas en la convexidad o basales. por fractura o lesión penetrante.
El tratamjento implica el drenaje de los que se El síntoma más frecuente es la cefalea.
expresan sintomáticos. Se deben realizar controles por TC o radiogra-
fía de buena calidad con el fin de seguir el com-
portamiento del neumoencéfalo durante todo el
Hematoma intracerebral traumático procedimiento.
La falla del tratamiento conservador, el efecto
Las colecciones hemáticas en el espesor del pa- de masa o la brecha fistulosa son indicación de re-
rénquima cerebral de origen traumático pueden paración quirúrgica.
ser únicas o múlti ples, suelen localizarse en la pro-
ximidad de la corteza cerebral.
Los hematomas traumáticos intraparenquima- Lesiones de los pares craneanos
tosos se producen por varios mecanismos, como la
ruptura de vasos intraparenquimatosos en focos En el TEC los pares craneanos se ven afectados
contusivos, la coalescencia de focos contusivos por distintos mecanismos, que pueden con espon-
corticales o por lesiones producidas por objetos der a una lesión primaria o secundaria:
penetrantes en los vasos intracerebrales.
• Lesión directa por fractura de la base.
• Elongación.
Lesión cerebral isquémica • Compresión.
• Contusión.
• Daño de su ilTigación.
Advertencia: ésta es una lesión secundaria
que responde a fenómenos de luxación vascu lar, En el paciente traumatizado siempre deben ex-
vasoespasmo, embolia grasa y trombosis. No plorarse según semiología.
obstante, su causa más frecuente es la hipoxemia En la TC un trazo fracturario que intercepte el
ventilatoria y el shock; también contribuyen con trayecto de un par craneano es indicador de su
su desarrollo los episodios convulsivos y la hi- lesión.
pertermia.
Lesiones vasculares en las fracturas

En la tomografía la lesión cerebral isquémica de la base
se manifiesta por hipodensidad, y es más demos-
trable al remitir el edema cerebral difuso . El 95 % de las lesiones arteriales o de estructu-
ras venosas es producido por efecto de proyectil
de arma de fuego; otros mecanismos lesionales co-
Hidrocefalia ITesponden al cizallamiento, la lesión por esquir-
las, la elongación y el impacto directo. Los fenó-
La hidrocefalia postraumática puede tener ca- menos que acontecen pueden ser de tipo hemo1Tá-
rácter ag udo o crónico. gico u oclusivo, y pueden formarse seudoaneuris-
La hidrocefal ia aguda se produce por distintos mas y fístulas arteriovenosas traumáticas. Por lo
mecanismos. el más frecuente es el bloqueo de la expuesto estas lesiones también pueden ser de ca-
cisterna ambiens en el curso de una herniación rácter primario o secundario.
transtentorial, por hematoma o inflamación-ede-
ma, o por bloqueo del sistema ventricular por coá- 1) Lesiones de la carótida extracraneana:
gulos, proyectil o luxación del acueducto. La cl í- Lesiones hemoITágicas: se caracteri zan por la
nica de la hidrocefalia suele verse enmascarada hemorragia evidente y, en el caso de lesiones
por los signos de hi pertensión intracraneana. cerradas, por el hematoma sofocante.
Lesiones oclusivas: la evaluación es clínica

(déficit neurológico) y angiográfica. Il) Establecer la presunción de lesión cerebral
Fístul a carotidoyugular: desde el punto de vis- difusa cuando:
ta semiológico se palpa frémüo en el nive l lo-
cal y se ausc ulta el soplo, e l paciente puede a) El paciente se encuentra vigil ; estuvo en co-
presentar un déficit hemisfé1ico (sobre todo fo- ma o tiene o tuvo trastornos de la memoria, o
cal) por hipoflujo y tendencia a complicarse estuvo desorientado o continúa en ese estado.
por el desan-ollo insuficiencia cardíaca conges- b) El paciente está en coma: lo está desde el
tiva. El diagnóstico es angiográfico. instante del accidente. "Nunca habló ." No
evoluc ionó con una secuencia de deterioro
2) Lesiones de la carótida intracraneana: lesiones rostrocaudal.
ocl usivas, la sospecha es clínica y el diagnósti-
co se establece por angiografía y Doppler
transcraneano. Advertencia: la lesión cerebral difusa en su
Lesiones con so lución de continuidad en la conjunto es la expresión más frecuente de la lesión
pared arterial: seudoaneurismas: la efracción traumática del SNC ; es muy habitual que se asocie
parcial de la pared vascular con la fo1mac ión de con lesiones focales , de carácter quirúrgico, diag-
un seudoaneurisma posee una evo lución im- nosticables por TC.
predecible, que puede conducir a la trombosis
o a la ruptura con hemorragia mortal. La rup-
tura de un seudoaneurisma de la carótida in- III) Establecer posibilidad de lesiones focales o
trapetrosa en las fracturas extensas de la base herniación
se manifiesta por epistaxis masiva. Fístul a ca-
rotidocavernosa: en la clínica los casos típi- Para esto se evaluarán:
cos se manifiestan por soplo, proptosis, tume-
facción y enrojecimiento conj unti va! , diplo- - Motilidad ocu lar intrínseca.
pía y dolor orbitario; se detecta compromiso - Motilidad ocular extrínseca.
ocu lomotor y disminución de la agudeza vi- - Foco motor: éste puede ser irritativo (c ri-
sual. Se estudia y diagnostica por TC y angio- sis j acksoniana) o deficitario (paresia o
grafía. plejía). Signo de Babinski.
- Síndrome cerebeloso: ataxia, dismetría,
3) Lesiones traumáticas de los senos venosos: la nistagmo.
laceración de un seno venoso puede producir - PC: 1, Il, V, VII, VIII. Suelen comprome-
shock por hemo1ngia externa, hematoma sub- terse en fracturas basales.
dural por hemorragia intracraneana, embolia - Pérdida de más de 2 puntos en la GCS (el
aérea, infarto venoso del encéfalo por trombo- paciente no está hipóxico, ni en . hock) .
sis por compresión frac tu raria. - Exposición de masa encefálica.
- Fractura, hundimiento o fístula de LCR.
- Paciente que hab ló y ahora no habla.
- Secuencia clínica de enclavamiento.
DIAGNÓSTICO
DE LA GRAVEDAD
Y CURSOS DE ACCIÓN Advertencia: es impresci ndible que el examen
neurológico sea repetido, sistematizado y docu-
Definido el TEC, se procede a: mentado en una planilla.
1) Determinar la gravedad del TEC según

Glasgow: IV ) Inspeccionar con buena luz y palpar el cue-
ro cabell udo, inspeccionar los conductos au-
O - Leve: puntuac ión mayor o igual que ditivos externos, fosas nasales y boca.
13/15. V) Evaluación del raquis cervical: mientras no
1 - Moderado: entre 12 y 9/15 inclu sive. se demuestre lo contrario se presumirá la
2 - Grave -en coma-: GCS igual o menor que existencia de lesión. Por el lo se debe inmovi-
8/15. li zar con anterioridad y luego inspeccionar,
palpar la alineación de las apófisis espinosas, semiaxial 30º frente (Towne). El dolor o la contu-
atender la presencia de dolor local, realizar sión del raquis o del cuello, o el coma traumático
semio logía radicular y de vías largas. son indicaciones de radiografía de raquis cervical :
Vl ) Examen del fondo de ojo: el FO contribuye frente y perfil (debe verse en el perfil hasta la 7ma
con e l conocimiento del estado nosológico vértebra cervical).
pretraumático del paciente (diabetes e hiper- Se efectuarán las radiografías complementarias
tensión arterial). La ausencia de edema de pa- que co1Tespondan.
pila no descarta hipertensión intracraneana.
VII) Estudios en el ingreso al hospital: si se
cuenta con tomografía computarizada de ce- Claves para determinar
rebro (TC) es el recurso de elección en la uren las radiografías si hay fracturas o no
gencia neurotraumatológica. Se realiza con el
paciente estabilizado desde los puntos de vis- • Una fractura del hueso temporal en un pacien-
ta hemodinámico y respiratorio. Nos informa te con anisocoria suele coincidir con la forma-
sobre edema cerebral, hiperperfusión, lesio- ción de un hematoma extradural; si la midriasis
nes múltiples o focales (hematomas, contu- es bilateral , la fractura puede indicar el lado de l
siones, cuerpos extraños, fracturas deprimi- probable hematoma.
das, aire intracraneano). • El hallazgo de una fractura occipital (inciden-
cia de Towne) y de signos de compromiso del
tronco cerebral o cerebelosos pueden significar
Indicaciones para efectuar tomografía la presencia de un hematoma extradural o sub-
computarizada cerebral dural de la fosa posterior.
• La radiografía de cráneo presta utilidad a los
• TEC en COMA con GCS menor o igual que efectos de constatar objetos extraños intracra-
8/ 15 = grave: efectuar TC. neanos, la relación de estructuras vasculares
• TEC con GCS entre 12 y 9/15 = moderado: con respecto a fracturas (arteria meníngea me-
efectuar TC. dia), para determinar la presencia y el compor-
• TEC con GCS entre 13 y 15/15 = leve: TC con- tamiento del neumoencéfalo traumático y i
dicional. hay migración intracraneana de proyectiles.
• TEC con déficit sensorial o focal evolutivo, o • En la evaluación radiológica del raquis se deben
con caída de 2 puntos de la escala de Glasgow pesquizar alteraciones mmfológicas o desalinea-
descartada y tratada la causa respiratoria, he- ción de segmentos vertebrale o ambos. Se de-
modinámica o metabólica: efectuar TC. ben obtener placas radiográficas de frente, perfil
• TEC triviales, sin fractura, sin amnesia peri- hasta C7 inclusive y transoral. En la radiología
traumática, sin antecedentes de alcoholismo ni se estudia el alineamiento de los cuerpos, la in-
coagulopatías, si n déficit neurológico que no se tegridad de la estructura, o sea, la luz de los es-
presenta en pacientes añosos, continuar con pacios intervertebrales, el espesor del espacio
observación y TC según evolución. prevertebral (C5-7, 22 mm, C2-4,5 a 7 mm).
El desplazamiento de la imagen de los plexos

Advertencia: la TC es el recurso más adecuado coroideos calcificados o de la calcificación lineal
para observar y evaluar masas expansivas intracra- indica lesión ocupante.
neanas en el TEC. Los estudios dinámicos cervicales se efectúan
en forma diferida.
Indicaciones para el estudio

radiológico de cráneo Criterios de internación del TEC
para observación o eventual tratamiento
Salida de LCR por nariz o conducto auditivo
externo o por ambas vías; alteración de la concien- NO Internación:
cia; presencia de signos focales; amnesia peritrau- l. Adulto sin fractura de cráneo, orientado,
mática; lesiones de partes blandas. sin déficit neurológico pos-TEC.
Incidencias de cráneo: frente centrado con ra- SÍ Internación:
yo paralelo a la línea orbitomeatal; perfil estricto; 2. Fractura de cráneo sin déficit.
3. Alteración neurológica, con fractura de crá-

neo o sin ella. Advertencia: la craneotomía descompresiva
4. Lesiones abiertas. permite los mejores resultados si se efectúa antes
5. Dificultad para la evaluación por alcoholis- de la progresión de un cono de enclavamiento.
mo, epilepsia, drogadicción, etc.
6. Ausencia de control domiciliario para pa- b) Remoción de los focos edematógenos -contu-
ciente del ítem 1. siones hemorrágicas- de más de 2,5 cm de diá-
metro.
c) Restituir la hermeticidad, cieITe de brechas y
Sistemática de acción según el puntaje fístulas.
de Glasgow d) Derivar el LCR en los bloqueos de su circula-
ción -hidrocefalias-.
- Glasgow menor o igual que 8/15: e) Remoción de cuerpos extraños en posición ries-
a) Si el individuo se encuentra anisocórico gosa, migrat1ices, tóxicos, epileptógenos, o que
efectuar intubación con ventilación as isti- contribuyan para perpetuar situaciones sépticas.
da, goteo de manito!, TC de urgencia si los f) Descompresión de pares craneanos.
tiempos dan y resolver de manera neuro- g) Tratamiento de las les iones vasculares adquiri-
quirúrgica, si se comprueba lesión expan- das, fístulas y seudoaneuri smas .
siva. h) Implantar transductores para la medición de
b) Si el paciente se hall a isocórico practicar in- PIC o FSC regional.
tubación, TC, derivación a UTI y consulta i) Ectomía ósea y pl ástica dura! para descompre-
neuroquirúrgica. sión del parénquima.
- Glasgow entre 9 y 13 /15:
Efectuar TC, control en UTI y evaluación neu-
roquirúrgica. Advertencia: el monitoreo de la PIC está indica-
do en pacientes con TEC y Glasgow menor o igual
- Glasgow entre 14 y 15/15 :
que 8 luego de una reanimación adecuada.
Estudios radiológicos TC y observac ión -tra-
tamiento sintomático, evitar valsalvas y
factores causales de hipertensión intracra- Los resultados operatorios se ven afectados por:
neana-. Si los estudios son anormales, o
presenta déficit neurológico o lesiones cra- a) El factor tiempo, realizada la indicación la ci-
neanas se requiere evaluación neuroquirúr- rugía debe practicarse lo más temprano posi-
gica. ble, su intención es tratar de resolver las les io-
nes expansivas en las primeras 2 horas.
b) La calidad deficiente de los estudi os preopera-
torios.
Advertencia: todo paciente con signos focales
c) La segunda lesión originada en la hipox ia o la
o que deteriore el puntaje en la escala de Glasgow
hipotensión.
de más de 2 puntos, no atribuibles a trastornos
d) Incrementos de la PIC no previstos o no con-
metabólicos o de las condiciones de perfusión o
trolados.
gasimétricos, debe estudiarse o repetir la TC cere-
bral para descartar lesiones ocupantes que necesi-
ten evacuación . Cuidados iniciales en el TEC
Durante la semiología del TEC todo el cuero
cabelludo debió inspeccionarse y palparse con cui-
CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO dado.
DE CRÁNEO
l ) Hemorragia del cuero cabelludo, recursos:
Objetivos de la cirugía del TEC a) compresión digital ;
b) colocación de pinza hemostática;
a) Remoción rápida de toda masa -lesión expan- c) ligadura o electrocoagulación del vaso san-
siva- que cause compresión, aumento de la grante si es arterial;
PIC, o que genere déficit neurológico . d) vendaje compresivo si es venoso.
2) Lesión contusa, cortante, herida cutánea por 9) Tratamiento qu1rurgico de las fracturas de la
proyectil: lavado con solución fisiológica con base del cráneo: está dirigido a corregir fístulas
efecto de aITastre. Asepsia con povidona yoda- de LCR, la descompresión de pares craneanos
da. Afrontamiento de los bordes de la herida (en particular 11 y VII) , y la reparación de lesio-
prev io desbridamiento y limpieza a fondo de nes vasculares.
vidrios, tietrn y otros materiales extraños. El Si el paciente traumatizado presenta signos ra-
cabello debe rasurarse en el contorno de la he- diológicos de fractura sin fístul a de LCR el tra-
rida; no utilizar el cabello para sujetar la gasa; tamiento antibiótico profiláctico es un tema
tratar de no dejar drenajes. controversia!.
3) Fractura expuesta con hundimiento: lavado con Alrededor del 25% de las físt ulas desarrolla
solución fisiológica con efecto de arrastre. meningitis, pese a ello no está indicada la pro-
Asepsia con povidona yodada. Vendaje oclusi- filaxis con antibióticos . Esto se debe a que se
vo no compresivo. evita seleccionar flora microbiana multiffesis-
4) Cuerpos extraños: proyectiJes, objetos punzan- tente.
tes, hundimiento de fragmentos óseos en el en- No hay criterio unificado sobre el momento
docráneo . de la cirugía en las fístu las de LCR, pero se
Lavado de la herida según consideraciones puede considerar la indicación de oclusión
previas. Aseps ia con povidona yodada. No quirúrgica de fístu la en etapa temprana en las
movilizar los objetos; si emergen, inmovili- siguientes situacio nes: físt ul a de alto débito,
zarlos con el vendaje. Vendaje oclusivo, no presencia de neumatoceles ex ten sos, neu-
compres ivo. moencéfalo hipertensivo, aire intrave ntricu-
lar, trazos extensos de fractura con herniac ión
de masa encefálica, cuando se desarrolla una
Advertencia: las situaciones 2) con déficit neu- meningitis de aparición temprana, por indica-
rológico , 3) y 4) son indicación de derivación a cen- ción de craneotomía por lesión expansiva (he-
tro neuroquirúrgico, luego de la atención inicial. matomas, contusiones hemorrágicas) o para
la reparación de heridas penetrantes intracra-
neanas .
5) Lesiones por descarga eléctrica: el tratamien- Las medidas ini ciales para el contro l de las
to se fundamenta en la remoción del tejido físt ulas son: el reposo en cama, evitar va lsal-
desvitalizado , plástica cutánea y eventual cra- vas , cabecera sobreelevada o en la pos ició n
neoplastia, el daño encefálico se atiende se- más adec uada para dism inuir e l débito.
gún las normas del tratam iento del edema ce- Transc urridas 72 horas si la fístu la prosigue
rebral. sintomát ica se coloca un drenaje lumbar para
6) Contusiones cerebrales: el tratamiento implica extraer alrededor de 150 cm 3 de LCR duran-
medidas antiedema y la eventual remoción del te 3 o 4 días, luego de lo cual se retira el sis-
foco contusivo, en especial si éste posee más de tema.
2,5 cm de di ámetro con efecto de masa y en En caso de neumoencéfalo masivo, éste se
área no elocuente. comporta como una lesión ocupante que se de-
7) Lesiones de los pares craneanos: la descom- be evacuar.
pres ión de un nervio craneano muchas veces 10) Lesiones traumáticas vasc ul ares. Pueden ser:
se conv ierte e n una urgencia neuroquirúrgica,
en particular cuando se trata del óptico y el 1) Lesiones de la carótida extracraneana:
fac ia l. El compromiso de los pares craneanos a) Lesiones hemorrágicas: la prioridad en el
baj os cuando el paciente sobrevive al episo- paciente con hemato ma cervical en expan-
dio traumático supone riesgos serios de com- sión es el control de la vía aérea con intuba-
pli cac io nes por neumopatía asp irativa ; asi- ción nasotraqueal; si no puede efectuarse
mismo, se deben controlar la taquicardia y la por la luxación severa de la vía aérea, se
sialorrea. puede intentar la intubación orotraqueal ba-
8) Tratamiento de la hidrocefalia: el tratamiento jo contro l endoscópico. En caso de no lo-
de la hid rocefa li a aguda implica derivación del grarse el objetivo, se impone cricotiroidoto-
LCR al exterior; esta hidrocefalia se caracteri- mía.
za por el edema periependimario intenso halla- Atendida la permeabilidad de la vía aérea,
do por TC. se encara el control de la hem01rngia: en el
paciente con sangrado ac tivo se practica la 2) Fístula carotidocavernosa: en la clínica

oclusión con Fogarty 3 o 4 con insufl ac ión el caso típico se manifies ta por soplo,
del balón; en el que presenta hemorrag ia proptosis, tumefacción y emojecimiento
controlada se pl a nt~a el abordaje de la caró- conjuntival, diplopía y dolor orbitario; se
tida distal en la base. detecta compromiso oculomotor y dis-
b) Lesiones oclusivas: las lesiones de Ja caróti- minución de Ja agudeza visual. Se estu-
da de tipo oclusivo se presentan por desga- dia y diag nostica por TC y angiografía .
rro subintimal, es pas mo, estrechamiento y El tratamiento ac tual es la oclusión in tra-
hematoma parietal. La evaluación es clínic.a vasc ul ar.
y angiográfi ca. Si el paciente permanece es- 3) Lesiones traumáticas de los senos veno-
table en su cuadro neurológico, se observa sos: Ja lacerac ión de un seno venoso pue-
su evoluc ión. Comunicaciones recientes no de producir shock por hem01ngia exter-
muestran una ventaja significativa de Ja an- na, hemato ma subdura l por hemorragia
ticoagulación. Si el paciente muestra dete- intracraneana, embo li a aérea, infarto ve-
rioro neurológico progresivo se indica la ex- noso del encéfalo por trombosis por
ploración qui rúrgica con intención de prac- compresión fracturaria.
ticar trombecto mía y eventual parche ve no- Las medidas iniciales son la elevac ión
so. El estudio de estos pacientes se efectúa discreta de Ja cabeza y Ja cobertura de Ja
con angiografía y Doppler de vasos del cue- herida con algodón estéril embebido en
llo y tra nscraneano. so lución fis io lógica . El tratamiento defi-
c) Fístula carotidoyugular: según semio logía niti vo es quirúrgico .
se palpa frémito en el ni vel local y se aus-
cul ta el soplo, e l pac iente tra umatizado pue-
de presentar un défi cit hemisférico (so bre GUÍAS PARA EL MANEJO
todo foca l) por hipofluj o y tendencia a com- DEL TRAUMATISMO
plicarse por desarrollo de insufi ciencia car- DE CRÁNEO
díaca congestiva. El diagnóstico es angio-
gráfico . El tratamiento inicial de Ja fís tula
alta implica la colocación de un balón en Ja Advertencia: si bien no todo individuo con trau-
carótida interna durante el procedimiento matismo de cráneo debe recibir intervención neuro-
angiográfi co, el tratamiento de elecció n es quirúrgica, todo paciente con traumatismo encefa-
la recompos ición de Ja pared arterial y de Ja locraneano necesita evaluación desde la clínica neu-
yugular. roquirúrgica y debe cubrirse el riesgo de complica-
2) Lesiones de Ja carótida intracraneana: ciones intracraneanas de índole operatoria.
a) Lesiones oclusivas: el diagnóstico se esta-
blece por angiografía y el tratamiento impli-
ca tro mbecto mía, o bien, clipado de Ja caró-
tida suprac linoidea con anastomosis tempo- Traumatismo de cráneo leve
ros il viana. y moderado
b) Lesiones con solución de continuidad en la
pared arterial. Se incluye n en este grupo los pacientes orien-
l ) Seudoaneuri smas: Ja efracción parcia l tados en tiempo. espacio y persona ( 15 puntos en
de la pared vasc ul ar con la fo rm ació n de la escala de coma de Glasgow - GCS- o confusos
un seudoaneuri sma posee una evolu c ión (GCS 14 ). Los criteri os de exc lusión son la pre-
impredec ible, que puede conduc ir a la sencia de défic it neurológico foca l, traumatismo
trombosis o a la ruptura con hemorragia abierto o GCS :<::; 13.
mortal. La ruptura de un seudoaneuris-
ma de la carótida intrapetrosa en las
frac turas extensas de la base, se mani- Advertencia: se identifican seis factores de
fies ta por epi stax is masiva. Bajo com- riesgo relevantes para la evolución clínica: coagulo-
presión di gital de la carótida cervical se patías, alcoholismo, drogadicción , epilepsia, trata-
prac tica la ligadura de la arteria; de ma- mientos neuroquirúrgicos previos y pacientes an-
nera efectiva se plantea el tratami ento cianos con algún grado de enfermedad .
intravascular.
TEC leve TEC moderado
Se distinguen tres grupos de pacientes: Los pacientes con TEC moderado se definen
como los que presentan GCS entre 9 y 13. Son sin
Grupo O (GCS 15, sin pérdida de conciencia, lugar a dudas los de manejo más difícil, ya que
amnesia, cefalea difusa o vómitos), pueden ser graves. Todos requieren una TC para
Grupo 1 (GCS 15 con pérdida de conciencia o la evaluación inicial. Si es normal, pueden mane-
amnesia o cefalea difusa o vómitos -uno o jarse como el grupo 2 de TEC leve. La presencia
varios de estos síntomas-) y de lesión intracraneana es indicación de interna-
Grupo 2 (GCS 14). ción en terapia intensiva o intermedia.
Los pacientes del grupo 1 pueden recibir el al-

ta de la sala de emergencias luego de 6 horas de Tratamiento médico activo
evaluación y con una hoja de instrucciones e inde la hipertensión intracraneana
formación. Los del grupo 2 requieren observa- grave y guías
ción por 6 horas o más y evaluación neurorradio-
lógica (radiografía de cráneo o TC según dispo- Si se sigue el razonamiento de Rosner, se po-
nibilidad de la institución). Si se diagnostica dría construir la figura 7-1-8, también llamada
fractura de cráneo la TC es ineludible. La consul- cascada vasodilatadora compleja. En ella observa-
ta neuroquirúrgica debe requerirse en presencia mos que el aumento de la TAM llevará a un in-
de lesiones intracraneanas. En ausencia de lesio- cremento de la PPC.
nes intracraneanas o fracturas el paciente debe Se probó que este aumento de la TAM como
ser internado para observación por 24 h. Los pa- función de incremento de la PPC es efectivo en el
cientes de los grupos O y 1 con un factor de ries- tratamiento de la hemorragia subaracnoidea cono-
go deben internarse para observación por 24 h, cido como triple H (hemodilución, hipervolemia,
con realización de TC cerebral. A los pacientes hipertensión) y es también la expresión del reflejo
con coagulopatías o en tratamiento anticoagulan- de Cushing. Los vasoactivos más utilizados por
te se les debe repetir la TC cerebral antes del al- nosotros, sobre la base de las limitaciones de nues-
ta, aun cuando la inicial haya sido normal. En los tro medio, son la dopamina en dosis de hasta 60
individuos del grupo 2 la TC debe practicarse en ~tg/kg/min , la asociación de dopamina más dobu-
todos los casos, más allá de la presencia de facto- tamina o la adrenalina en dosis de titulación cuan-
res de riesgo. do fallaron las anteriores, con el agregado de do-
lf TAM Espontánea
Hidratación
Farmacolog.
Posic. cabecera
PPC
Evac. LOE
Mejorar ret. venoso
Drenaje LCR
Disminuir edema
~ ..
PIC .
-
-
-t
CMOC
PC02
D02
~/
Disminuir swelling - Viscosidad
Fig. 7-1-8. Tratamiento activo de la hipertensión endocraneana.

Procedimientos
TEC Grave diagnósticos o
Evaluación
(GCS 8 o menos) terapéuticos de
ATLS
emergencia como está
indicado
Intubación
Reanimación con líquidos
¿Herniación?
¿Deterioro? - Hiperventilación
Manito! (1 g/kg)
Ventilación (Pco 2 35)
•
•
Oxigenación Si
Sedación ¿Resolución?
¿Parálisis
neuromuscular?
(fármacos de acción
• Si
No J_
ultracorta) ¿Lesión quirúrgica? Cirugía
•
UTI
Monitoreo de PIC
Fig. 7-1-9. Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión endocraneana establecida.
pamina a 5 ~t g/kg/ min , dosis vasodi latadora renal El manito] es de gran utilidad en el manejo del
para prevenir la insuficiencia aguda. Utili zamos paciente con TEC grave a la luz de este esquema
dosis de hasta 1,5 mg/hora en pacientes recupera- de cascada vasoconstrictora. Por su efecto reológi-
dos sin secuela neurol ógica. co disminuye la viscosidad , por su efecto osmóti-
El efecto de la posición de la cabeza ha sido co aumenta el FSC, reduce el edema cerebral y ac-
di scutido pero es comprobable con fac ilidad en la túa como que lante de los radicales libres. Es im-
práctica si uno coloca el transductor de TAM a la portante establecer que para que estos efectos ten-
mi sma altu ra que e l de la PIC y se e leva o descien- gan lugar el paciente debe estar normovolémi co y
de la cabeza. normonatrémico, ya que si no es as í se produce el
La dismjnuc ión del CMO ~ C se logra al contro- llamado efecto rebote. Éste también se expli ca por
lar la hipertermia y preve nir las convu lsiones , ya la cascada vasodi latadora: la pol iuri a induc ida por
sea con fenobarbita l o difenilhidantoína por un mí- manito] aumentará la hipovo lemi a y la hipotoni ci-
nimo de 7 días. dad por hiponatremi a. lo que ge nera rá hipotensión
El aumento de la D0 2 , se logra al mantener un y desencadenará la cascada. Una re\·isión reciente
volumen minuto normal o algo elevado con una del mecan ismo de acci ón ele los di uréticos sugiri ó
concentración adecuada de hemoglobina, que mo- potenciar el e fec to del manito! mediante su asocia-
delos experimentales situaron entre lO y 12 g. Es- ci ón con furosemida. Esto. que puede ser de utili-
ta concentración de Hb permite al mi smo tiempo dad para el manejo del paciente renal , es contra-
una DO, adecuada y una reducción en la viscos i- producente para e l individuo con trastorno neuro-
dad. - lógico en vi rtud ele lo ya explicado.
Las soluciones de cloruro de sodi o hipertónico
(al 3 o 7%) ganaron popularidad en los últimos
Advertencia: se demostró que la vasoconstric- años. El mecanismo de acció n es similar al del
ción inducida por hiperventilación es nociva en las manito] pero sin acc ión demostrada sobre los radi-
pri meras 24 h del TEC . La recomendación actual es cales libres. Nuestra recomendación es utilizarlas
utilizar una PC0 2 entre 35 y 40 , o controlar la hiper- cuando el paciente presenta hiponatremi a o en el
ventilación con oximetría cerebral, ya sea por es- intervalo de dosi s del manitol.
pectroscopia cercana al infrarrojo o catéteres en el Los barbitúricos deben relegarse a un último
golfo yugular. lugar, ya que si bien disminuyen el CM0 2C y la
PIC, lo hacen a expensas de reducir el FSC y la
Cuadro 7-1-3. Tratamiento guiado por PPC

Advertencia: el tratamiento fisiopatológico
Tratamiento adecuado a la PPC del TEC puede guiarse por la PIC o la PPC. La
elección deberá basarse en el grado de entrena-
Cabecera plana miento y las disponibilidades técnicas de cada
servicio, pero es indudable que la aplicación de
Nonnovolemia (ingresos = egresos)
una sistemática de tratamiento reduce la morbi-
Mantener PPC en niveles superiores a 70 mm Hg mortalidad del TEC y aumenta el porcentaje de
a) Drenaje de LCR hasta 15 mm Hg de PIC buenos resultados.
b) Manito! 0.5 a 1 g/kg/bolo cada 4-6 h
c) Aumentar TAM:
1. Dopamina hasta 60 µg/kg/min
2. Adrenalina en dosis de titulación
Sedación (midazolam o diazepam) Reanimación: la presión arterial
y la oxigenación
Analgesia (morfina o fentanilo)
Relajación muscular (pancuronio en bolos según nece- La hipotensión arterial (TAS < 90 mm Hg) y la
sidad) hipoxia (cianosis o apnea en la escena o Po 2 < 60
mm Hg) deben evitarse de manera escrupulosa si
Mantener PC02 encima de 35 mm Hg
es posible, o corregirse de inmediato.
Opciones: la TAM debe mantenerse por enci-
Modificado de Rosner, con permiso del autor.
ma de 90 mm Hg a lo largo de toda la evolución
del paciente para tratar de mantener una PPC > 70
mm Hg.
PPC por los efectos hemodinámicos sistémicos;
en nuestra práctica indicamos el monitoreo hemo-
dinámico con optimización de los índices a valo- Indicaciones para el monitoreo
res normales o supranormales al utilizarlos. de la presión intracraneana
En la figura 7-1 -9 se resume el tratamiento clá-
sico y en el cuadro 7-1-3 el tratamiento guiado por Guías: el monitoreo de la PIC es apropiado en
la PPC. los pacientes con GCS 3 a 8 luego de una reanima-
La terapéutica propuesta del TEC grave no es ción cardiopulmonar adecuada y con una TC anor-
de masiado diferente de la expuesta por el TCDB, mal (contusiones, hematomas, edema o cisternas
excepto por la utilización indiscriminada de ino- de la base comprimidas). También está indicado si
trópicos. Lo que cambia es el punto final de la guía hay una TC normal pero con dos o más de los si-
del tratamiento; en el primero el objetivo es dismi- guientes hallazgos en el ingreso: edad > 40, postu-
nuir la PIC mientras que en el segundo, es aumen- ras motoras unilaterales o bilaterales, o TAS < 90
tar la PPC, no sólo por medio de la PIC sino tam- mm Hg.
bién al actuar sobre los otros factores (viscosidad, El monitoreo de PIC no se indica de rutina en
TAM y 0 0 2) en un modo dinámico, más acorde los pacientes con GCS 9 a 15. S in embargo, el mé-
con la realidad del paciente. dico puede elegir monitorear la PIC en algunos pa-
En el presente los corticoides, a la luz de los cientes conscientes con lesiones traumáticas con
trabajos de la última década, no tienen indicación efecto de masa.
en e l TEC desde los puntos de vista experimental
y práctico.
En el momento de escribir este capítulo los in- Umbrales para el tratamiento
forme. preliminares demostraban la ausencia de de la PIC
efecto positivo de los 2 1 aminoesteroides, superó-
xido dismutasa y antagonistas del N metil o aspar- Guías: el tratamiento de la presión intracranea-
tato en pacientes con TEC grave, en estudios do- na debe realizarse en un umbral superior a 20-25
ble ciego, con asignación al azar y placebo contro- mm Hg.
lados. Opciones: la interpretación y el tratamiento de
El algoritmo de la fig ura 7-1 - 1O es una síntesis la PIC basados en cualquier umbral deben con o-
del tratamiento de la hipertensión endocraneana borarse con el examen clínico frecuente y los da-
establecida. tos de la PPC.
Monitorear ~ PPC > 70 _____. ..... ;tlJ•P

'
Drenaje ventricular
'
Sí ~;~··~ No
' Repetir
t
Manitol 0,25- # hasta
1 g/kg/bolo Posm 320
Considerar Euvolemia
Retirar
repetir TC
Sí
...l;tl}p
' No
tratamiento
con cuidado
'
HV Pco2 30-35
'
Sí No
Sí
Otras terapéuticas Barbitúricos Hiperventilación Pco2 Craniectomía

de segunda línea en altas dosis < 30 mm Hg Monitorear descompresiva
(hipotermia, terapia Sj0 2 , DAV0 2 o FSC
hipertensiva)
Fig. 7-1-10. Tratamiento de la hipertensión endocraneana establecida.
Guías para el manejo según Uso de hiperventilación en el manejo

la presión de perfusión agudo del TEC
Opciones: la PPC debe mantenerse en un mí- Guía: debe ev itarse el uso de hiperventil ación
ni mo de 70 mm H g. L os resultados de la rec upe- profil áctica (Pc o 2 < 35 mm Hg) durante las prime-
rac ión de l os pac ientes de estudi os prospecti vos en ras 24 h luego del T EC, debido a que puede com-
los que la PPC se mantuvo en forma activa por en- pro meterse la perfu sión cerebral debido a que el
cima de 70 mm Hg muestran una reducción sus- fluj o sanguíneo cerebral se encuentra reducido en
tancial en la mortalidad (35% vs 40%) y en la ese momento.
morbilidad (54% vs 37 %) en comparaci ón con el Opciones: la hiperventilación puede ser nece-
T raumati c D ata B ank. saria, por corto período, ante deteri oro neurol ógi-
co agudo o cuando la hipertensión intracraneana al menos un 15% de las calorías como proteínas ,
es refractaria a otros tratamientos. En ese caso se después del séptimo día del TEC.
recomienda monitorear la saturación yugular de Opciones: se prefiere la utilización de la ali-
O,, diferencia arterioyugu lar de O? y FSC, para mentación yeyunal por gastroyeyunostomía debi-
identificar isquemia cerebral , sobre todo con Peo? do a que permite evitar la intolerancia gástrica y a
< 30 mm Hg) . - la faci lidad de uso.
Uso del manitol Profilaxis de las convulsiones

en el TEC grave
Guía: e l manito! es efectivo para el control de
la PIC aume ntada luego del TEC grave. Datos li- Norma: no se recomienda la utilización profi-
mitados sugieren que es mejor su admini tración láctica de fenitoína , carbamazepina o fenobarbital
en bolos que en infusión continua. El rango efec- para prevenir las convulsiones postraumáticas tar-
ti vo ele dosis es de 0,25 a 1 g/kg. días.
Opciones: las indi caciones para el uso de ma- Opciones: los anticonvu lsivos pueden utilizar-
ni!Ol antes del monitoreo de PIC son deterioro se para prevenir las convu lsiones postraumáticas
ag udo o signos de herniación transtentorial , no tempranas en pacientes de alto riesgo. Sin embar-
at ribuibles a patología sistémica. Debe ev itarse la go, la evidenci a disponible no indica que mejoren
hipovolemia mediante el reemplazo de líquidos. la superv ivencia.
La osmolaridad debe mantenerse por debajo de
320 mOsm para evitar la insuficiencia renal ag uda.
En estos pacientes es imperiosa una sonda vesical. Craniectomía descompresiva
A continuación se exponen los criterios genera-

Soporte nutricional del paciente les para la indicaci ón de la craniectomía descom-
con TEC grave presiva como tratamiento de la hipertensión endo-
craneana grave refractaria al tratamiento de prime-
Guías: reemplazar el 140% del metabolismo ra línea.
de reposo en los pacientes no paralizados, median- Mediante la cirn gía se efectúa una craniecto-
te fórmu las enterales o parenterales que contengan mía unilateral o bilateral (frontotemporoparietal),
con ampliación plástica de la duramadre.
Para su indicación se recomienda el cumpli-
Cuadro 7-1-4. Escala tomográfica de Marshall miento de los siguientes criterios:
del TEC
a) Crite1ios de excl usión
Para TEC no penetrante
A. Lesiones encefá licas difusas (LEO): 1. Edad mayor de 60 años.
2. Signos clínicos de muerte cerebral. GCS
l. TC sin patología visible
por reanimación 3/15. Midriasis paralítica
11. Les ión única o múltiple (no quirúrgica), me- bilateral.
nor de 25 cm 3 que no desplaza línea media 3. Lesión primaria de tronco cerebral.
más de 5 mm y no colapsa las c isternas basa- 4. Lesión axo na l difusa.
les
5. Infarto cerebral masivo o hemisferio domi-
lll . Lesión que colapsa las cisternas perimesen- nante o bilateral.
cefálicas 6. Tratamientos intensivos de segunda línea :
IV. Lesión qu e desv ía la línea media más de coma barbitúrico, hipotermia, hiperventila-
5 mm ción.
7. Hipertermia.
B. Lesiones oc upantes de espacio (son las mayores de 8. PIC menor que 25 mm Hg.
25 cm 3) -LOE-:
9. Oncológicos. Coagulopatías .
l. LOE evacuada
b) Criterios generales de inclusión
ll. LOE no evacuada
1. Pacientes portadores de lesión encefálica di- 3. Tomografía computarizada reciente (menos

fusa y LOE 1(cuadro7-1-4), lesiones múlti- de 12horas).
ples no quirúrgicas o quirúrgicas ya evacua- 4. PIC sostenida mayor de 25 mm Hg.
das. 5. Conductas y tratamientos generales y espe-
2. GCS posterior a reanimación 8/15 o menor. cíficos de primera línea agotados.
Lesiones por proyectil

INTRODUCCIÓN cuenta para el manejo de la hi stori a clínica des-

Y EPIDEMIOLOGÍA de el punto de vista médico-legal de estas situa-
ciones.
Las lesiones por proyectil de armas de fuego La atención integral de este tipo de pacientes es
integran el conj unto de lesiones penetrantes de un desafío para un centro de emergencias en gene-
cráneo, en las que un agente agresor se introduce ral, y para el neurocirujano en particular, dado que
en él de manera parcial o total. si bien hay principios y conceptos básicos de ma-
En general presentan la lesión del "golpe" (co- nejo teórico, éstos deben adaptarse en particular a
mún a todos los TEC) más la del objeto penetran- cada caso con rapidez y sentido común.
te en sí. Esta descripción conesponde a heridas
por objetos diversos (armas blancas, fragmentos
metálicos, etc.) y, por supuesto, proyectiles de ar- Advertencia: en la actualidad , los resultados en
mas de fuego . el manejo de estos pacientes mejoraron de manera
Los TEC de este tipo pueden clasificarse en dos notoria en base de cuatro aspectos:
grandes grupos:
1. Mejor control de la hipertensión intracranea-
• Los observados en la práctica civil. na.
• Los observados en la práctica militar (más gra- 2. Prevención y tratamie nto de las infecciones.
ves que los anteriores). 3. Disminución en la incidencia de epilepsia pos-
traumática.
Cada uno de ellos tiene características dife- 4. Mejoramiento de las técnicas y los materiales
rentes, dado que en general las armas utilizadas quirúrgicos de reparac ión.
son distintas y provocan lesiones de diversa jerar-
quía.
En este capítulo nos referiremos sobre todo a Dado que no contamos con datos fehacientes
las heridas observadas en la práctica civil , aunq ue en el ámbito local, al observar la literatura médica
las diferencias enunciadas se desdibujan en parte, vemos que hay estadísticas que pueden extrapolar-
dada la calidad de las armas que se manejan en el se en forma razonable a nuestro medio.
presente en la vida cotidiana. En los Estados Unidos calcu lan que se produ-
Las heridas de bal a se producen como co nse- cen 8 heridas de bala en cráneo cada 100.000 ha-
cuenc ia de accidentes (caza o tiro deportivo) o bitantes, por año, y este tipo de heridas representa
durante la comisión de delitos , hechos a tener en casi el 1% de los TEC en general.
Además contabilizan que, desde el final de la Munición

Segunda Guerra Mundial hasta la década de 1980
se produjeron más muertes por heridas de bala en Es el conjunto constituido por el proyectil ente-
cráneo en la práctica civil que en la guerra de Co- ro o los perdigones, la carga de propu lsión, la cáp-
rea y Vietnam en conj unto, por lo que este pro- sul a fulminante y la vai na, requerido para usar en
blema se tornó una suerte de epidemia con impli- un arma de fuego. Pueden ser:
caciones soc iales y económicas en verdad graves.
En general las heridas de bala son más frecuen- - proyectil único (balas).
tes en grandes urbes que en población rural y hay - proyectiles múltiples (perdigones correspon-
diferencias de di stribución en diversos países y dientes a cartuchos).
continentes.
Por lo común, en pacientes entre 45 y 60 Las características de las armas, y su corres-
años prevalecen los casos de suicidio, y por de- pondiente munición , se refieren sobre todo a tres
bajo de los 45 años, los actos crimi nales y acci- aspectos:
dentes.
a) Calibre: que corresponde al diámetro del pro-
yecti l, dato relacionado con su masa. Éste se
NOCIONES DE BALÍSTICA identifica de acuerdo con su medida, en milí-
metros o fracciones de pulgada, de acuerdo con
Armas el sistema de medición utili zado. Hay una co-
rrespondencia entre el sistema americano, en
Pueden diferenciarse en: fracciones de pulgada, y el europeo, en milíme-
tros .
a) Armas de lanzamiento: son las que di sparan Los más comunes en la práctica civil son:
proyectiles autopropulsados, granadas, explosi-
vos, agentes químicos o lanzallamas. Son de .22 5,5 mm
uso militar excl usivo. .25 6,35 mm
b) Armas de fuego: son las que utili zan la energía .32 7,65 mm
de los gases, producida por la combustión de la .38 9 mm
pólvora, para lanzar un proyectil a distancia . .45 11 ,25 mm
Dentro de este grupo podemos observar:
b) Velocidad: el proyectil , al abandonar la boca del
I. Arma portátil: es la que puede transportar y cañón, desarrolla lo que se denomina velocidad
emplear un solo hombre sin ayuda animal o de salida. De acuerdo con ella, las armas se cla-
mecánica. sifican en:
II. Arma de puño: se puede emplear sólo con
una mano. Ejemp lo: pistola, revólver. • Baja velocidad: menos de 400 m/segundo .
III. Arma de hombro: requiere estar apoyada en • Alta velocidad: de 400 a 800 m/segundo.
el hombro del tirador y utilizar ambas ma- • Hipervelocidad: más de 800 m/segundo.
nos para su uso correcto. Ejemplo: fu sil , ca-
rabina. c) Forma y material del proyectil:
IV. Arma de repetición: es aq uella en la que el
ciclo de carga y descarga del proyectil se - Común : punta de plomo (deformables), pla-
efectúa por acción del tirador. Ejemplo: fu- na, redonda o hueca.
sil de caza. - Blindada: centro de plomo cubierta de ace-
V. Arma semiautomática: es aquella en la que ro, bronce, níquel , etc. (no deformable).
el cic lo de carga y descarga no requiere del - Especiales: punta expansiva o explosiva (ile-
tirador, que debe oprimir el disparador en gales).
cada disparo.
VI. Arma automática: en este caso, si se man- Una vez producido el di sparo, el proyecti l, al
tiene oprimido e l di sparador se producen los salir del cañón del arma, "penetra" e l aire con su
disparos en forma continua. Ejemplo: pisto- velocidad de salida y establece una trayec toria so-
la automática, ametralladora. bre la base de un movimiento lineal de traslación
y un movimiento de rotac ión o giro, con velocidad
angular provocada por las est1ías del cañón del ar- Lesiones primarias
ma. Esta trayectori a tiene un alcance determinado
por la energía con lo que sale el proyectil. Si no En su trayec toria, el proyectil provoca lesiones
encuentra un obstáculo esta energía es consumida asoc iadas de partes blandas, hueso y parénquima.
por la fricción con el aire y la fuerza de gravedad,
que provoca la caída del proyectil a tie1Ta. - Partes blandas: se pueden apreciar ruptura de
La energía desa rroll ada por el proyectil se re- tej ido, laceraciones, heridas contuso-penetran-
laciona con su cuadrado de la veloc idad y con la tes, etc. En ocasiones la lesión cutánea puede
masa según la fó rmul a de energía cinéti ca: Ec = revestir dificultad por la cantidad de sustancia
1/2 m V perdida, lo que obliga a síntesis con colgajos
Dada la fó rmul a se desprende que el factor pri- rotatorios o injertos que deben dejarse para un
mordial a tener en cuenta en la lesión es la veloci- segundo tiempo, de ac uerdo con la gravedad
dad y no el calibre. del caso . Siempre hay que resecar el tejido da-
De hecho en el presente el facto r penetrante y ñado y la síntesis debe realizarse con tejido via-
destructor de las armas se basa en el desarroll o de ble. Es importante observar diversos signos de
altas velocidades y no en la utilización de calibres importancia médico-legal, como las quemadu-
de gran tamaño. ras de pólvora, el anillo de Fish, el signo de la
La energía aplicada al cráneo en el momento ' boca de mina' de Hoffman, etc., para consig-
del impacto es difíc il de calcular, porque depende narlos en forma correcta en el parte quirúrgico
de varios fac tores : distancia del disparo, ángulo de y a la vez infe rir la distancia del disparo.
penetración, velocidad del viento, interposición o - Hueso: en el cráneo se prod ucen frac tu ras co-
no de un obstác ul o rrespo ndientes al orific io de ent rada o salida.
Cuando el proyectil alcanza el cráneo, la ener- Estas fractu ras deben considerarse "complica-
gía que lleva se utiliza en impac tarlo, fracturarl o, das externas" (en contac to con el exterior) y de-
penetrarlo, delinear la trayectori a en el parénqui- ben tratarse mediante cirugía. Por lo general la
ma y, de ac uerdo con el caso, abrir el orific io de salida es de mayor tamaño y más anfractuosa
salida. que la entrada.
Cuando la herida es transfi xiante, es dec ir, hay - Parénquima: las lesiones se centra n en el tra-
orificio de entrada y de salida, este último es de yecto del proyectil (sedal) y su gravedad de-
mayor tamaño y más anfrac tuoso que el anterior. pende de su energía. Se extienden a las paredes
Los proyectiles de baja ve loc idad sólo provo- del sedal o a regiones distantes de él.
can les iones en su trayec to, mientras que los de al-
ta veloc idad hacen lo mismo pero agregan lesiones
difusas más allá del trayecto. Advertencia: básicamente hay tres aconteci -
mienos primarios que se producen en la lesión pe -
netrante.
FISIOPATOLOGÍA Y LESIONES
1) Destrucción local del parénqu ima.
En este punto podemos describir dos ti pos de 2) Cavidad temporaria (sedal) mayor al diáme-
lesiones: tro del proyectil (hasta 30 veces mayor) , que
se colapsa en los primeros milisegundos.
• Lesión primaria: se produce en el momento del 3) Una honda de choque, que se transmite den-
impacto. tro de toda la cavidad intracraneana.
• Les ión secundari a: se produce luego del im-
pacto.
Los mecani smos de producción son:
La lesión primaria provoca laceraciones y
hemorragia, y está provocada por el proyectil en 1. Laceración directa del tejido en relación con el
su trayecto y otros elementos que pueda arrastrar paso del proyectil.
(fragmentos de él, huesos, pelo, etc.). De ac uerdo 2. Honda de shock: lesión estructu ral o funcional
con la elocuencia del sector del encéfalo compro- que produce disfunción local, o a distancia.
metido, corresponderá la gravedad y las manifes - 3. Cavitación: dado que en la punta del proyectil
taciones del cuadro. Cuando se involucra el tronco hay un polo de presión positiva, y en la cola, un
cerebra l en general son incompatibles con la vida. polo de presión negativa, por la distribut ión de
los gases que arrastra se provoca una cavidad subyacente. Un facto r importante para la decisión y
temporaria que luego se derrumba. Mecanismo el pronóstico es el grado de conciencia al ingreso, lo
típico de armas militares o de alta velocidad. que se estadifica con la escala de coma de Glasgow.
Es importante también detectar temprano la presen-
cia de un foco neurológico evolutivo que pueda in-
Lesiones secundarias dicar una lesión expansiva en curso.
Aumento de la presión intracraneana: se

produce por la formació n de hematomas debido a TRATAMIENTO PRIMARIO
lesiones vasc ulares y al edema cerebral (swelling), (EN EL MOMENTO AGUDO)
que se instala luego de los primeros cinco mjnutos
de producido el impacto. Se deben segu ir las normas establecidas por el
Trastornos cardiovasculares: luego de pre- ATLS , es decir: vía aérea, respiración, circulación,
sentarse el reflejo de Cushing, el aumento de pre- déficit neurológico, exposición (inspección) , am-
sión intracraneana y la dismjnución de la TA por biente (env ironment).
falla de bomba provocan una reducción de la per- Efectuar la reanimación inicial, cuando corres-
fusión cerebral por disminución de flujo. ponde, y un examen clínico básico que descarte
Trastornos cerebrovasculares: se produce un trauma espinal y que excluya otros impactos de
aumento del volumen sanguíneo cerebral con con- bala en el cuerpo (recordar que puede tratarse de
secuente incremento de la presión intracraneana. un politraumatismo). En forma si multánea se debe
Trastornos de barrera hematoencefálica y proceder a la hemostasia del cuero cabelludo.
autorregulación: se produce una falla de autorre- Luego si no hay signos de enclavamjento evi-
gulación con consiguiente aumento de la presión dente y el paciente está compensado desde el pun-
intracraneana por edema cerebral. to de vista hemodinámjco y tiene un grado de
Lesión intracelular: hay un aumento de calcio Glasgow 4, o mayor, se debe realizar una TC de
intracelular, acidosis y liberación de radicales li- urgencia y luego encarar el tratamjento quirúrgico.
bres, con daño celular. Este daño está provocado Si hay hemo1Tagias en otras partes del cuerpo, de-
sobre todo por hipertensión intracraneana. be tratarse primero o en forma simultánea la lesión
El segundo y el cuarto puntos se asocian con cerebral, cuando esto es posible. En caso de des-
lesiones directas o indirectas de tronco cerebral, compensación hemodinámjca esto debe corregirse
por el mecanismo de onda de choque. antes que cualquier otra maniobra.
Cuando los signos de enclavamiento son evi-
dentes (con el paciente hemodinámjcamente com-
Advertencia: las lesiones secundarias son las pensado) el individuo debe llevarse a sala de ciru-
que pueden y deben tratarse y corregirse. gía sin tomar imágenes previas.
Para el estudio por imágenes los métodos más
En lesiones por proyectil de baja velocidad esto utilizados son: radiografías simples -útiles para
a veces basta para la recuperación del paciente. En identificar fracturas y localizar el proyectil y los
los casos de proyectil de alta velocidad , salvo las posibles fragme ntos asociados-. TC - ' ~ el método
colecciones hemáticas que se pueden corregir por de elección, permite investigar la trayectoria del
cirugía, las demás lesiones secundarias suelen per- proyectil e identificarlo al igual que a los fragmen-
sistir hasta el óbito del paciente, que en general se tos óseos, fac ilita la identificación de hematomas,
produce en el corto plazo. edema y hernias transtentoriales-; angiografía -es
vital para la observación de fístulas y aneurismas
postraumáticos, en general no se la utiliza en la ur-
gencia, sino como estudio diferido-.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Según el lugar del impacto, los pacientes pueden TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
sobrevivir o no (hay un 40/60% de mo11alidad antes DEFINITIVO
del ingreso en un centro hospitalario). Con la obser-
vación se puede detectar el orificio de entrada y el El neurociruj ano debe juzgar las prioridades,
de salida, cuando existe. Por lo general es difícil re- obviamente basadas en normas generales pero
lacionar su tamaño con la lesión del parénquima aplicadas al caso en particular.
El éxito de estos casos es reducir los efectos de Heridas craneofaciales: en este grupo son fre-
las lesiones secundari as al máx imo posible. cuentes las complicaciones por infección y fístulas
de líquido cefalorraquídeo, dado que con frecuen-
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: cia están comprometidos los senos paranasales.
También pueden estar comprometidos grandes va-
- Reparar les iones de partes blandas, de la sos del polígono de Willis. El tratamiento de ur-
manera más anatómica posible. genci a sigue los principios ya enunciados, pero el
- Reducir y reparar las fracturas óseas. defi niti vo suele requerir otras especialidades
- Explorar la trayectoria del proyectil. (ORL, plástica, oftalmo logía, etc.).
- Remover hematomas. Heridas transfixiantes : son las que poseen ori -
- Realizar hemostasia prolija. ficio de entrada y de salida, y deben tratarse con
- Remover tejidos dañados no viables. doble craneotomía según los parámetros ya men-
Remover cuerpos extraños y el proyectil cionados.
cuando éste es accesible. (Recordar que no Fragmentos retenidos: en general los frag men-
es el fundamento de la intervención quirúr- tos se remueven, salvo los que se asientan en áreas
gica.). elocuentes, para no agregar déficit en la primera
Reducir los riesgos de infección y epilepsia intervención. Pero si por la clínica y por imagen se
postraumática. detectan infecciones o abscesos , debe indicarse la
Colocar sistema de monitoreo de presión in- exploración quirúrgica.
tracraneana.
Realizar una síntesis prolija de todos los
planos. Practicar un cierre correcto de la du- COMPLICACIONES
ramadre.
Fístula de líquido cefalorraquídeo: cuando ésta
se presenta debe repararse lo antes posible para
PRONÓSTICO evitar infecciones graves. Infecciones: pueden pre-
sentarse de inmediato o luego de varios días (de
La mortalidad global de los pacientes trata- acuerdo con las circunstancias). Se presentan co-
dos se acerca al 80%. Los factores de predicción mo cerebritis, absceso o meningitis. Predispone a
más importantes son: grado de escala de Gl as- esta complicación la presencia de lesiones exten-
gow 4-5, mortalidad del 90% (en general corres- sas, la trayectoria del proyectil a través de los se-
ponde a pacientes no operados); tiempo: de los nos paranasales, la fístula de líquido cefalorraquí-
pacientes ingresados que fallecen , el 70% lo ha- deo, el tratamiento inicial no adecuado y los pa-
ce en las primeras 24 horas de atención , por lo cientes comatosos.
que luego de las primeras 24 horas la mortalidad La epi lepsia postraumática se pre enta en el
disminuye, salvo por la aparición de otras afec- 20-40% de los casos de lesiones severas. La infec-
ciones clínicas; hipotensión cuando es tempran a ción aumenta el riesgo de esta complicac ión. Por
es un signo de mal pronóstico; hiperten sión in- lo general se utiliza la DFH para reducir la inci -
tracraneana : valores de más de 40 mm Hg se dencia de convulsiones durante la primera semana
asocia n con mortalidad elevada. Valores meno- posterior a la lesión. y la mayoría de los autores re-
res que 20 mm Hg revel an un pronóstico favora- comienda el uso de anticom iciales durante al me-
ble. nos un año.
CASOS ESPECIALES
CONCLUSIONES
Heridas tangenciales: en estos casos el proyec-
til no penetra el cráneo, pero el impacto puede La literatura médica y la experiencia determi-
provocar lesiones durales que al lacerarse generan nan que en estos pacientes la mortalidad y las se-
contusiones o hematomas. Estas lesiones poseen cuelas se deciden prácticamente en las primeras 24
relativamente baj a morbilidad , en comparación horas de tratamiento, y de acuerdo con la gravedad
con las penetrantes; no obstante, deberá realizarse de la lesión. De esto se desprende la importancia
TC en todos los casos y un seguimiento neurológi- de tomar decisiones adecuadas en los primeros
co cuidadoso. momentos, para lo que el grupo humano de aten-
ción debe estar entrenado, y la infraestructura hos- Gen narelli TA. Emergency department manage ment of
pitalaria debe ser suficiente. head injuries. En: Clini cs of N A 1984; 2,4: 749-760.
Hay que recordar que las lesiones penetrantes Murillo Cabezas F, Muñoz Sánchez MA. Traumati smo
por proyectil siempre son de manejo neuroquirúr- craneoencefálico. En Sociedad Argentina de Terapi a
gico y que tanto éste como el tratamiento médico Intensiva (ed.). Terapi a In tensiva. Editori al Médica
en la sala de emergencias, están diiigidos a detec- Panameri ca na, Buenos Aires, 1995:198-2 17.
Neira J, Ceraso OH , Prev igli ano l. Traumati smo ence-
tar y corregir las lesiones secundarias, mantenien-
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do en primer término las condiciones generales de
tina de Ciru gía, 1993.
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Sección 8
Traumatismo maxilofacial
Capítulo
8-1 Traumatismo maxilofacial

Marcelo F Figari
8-2 Manejo de la emergencia

en las lesiones oculares.
Criterios de derivación
Daniel Weil
8-3 Lesiones faciales por arma de fuego

Warren V Schubert
8-4 Errores en trauma maxilofacial

Marcelo F Figari
Capítulo 8-1
Traumatismo maxilofacial
Marcelo F. Figari
INTRODUCCIÓN - Nuevos enfoques terapéuticos, sobre todo en lo

que respecta a la estabilización directa de las
El trauma facial representa una porción relati- fracturas: esto disminuye el índice de compli-
vamente exigua de las admisiones hospitalarias caciones y permite una rehabilitación mejor y
por causas traumáticas (alrededor de un 3% en los más rápida.
Estados Unidos); esto no evita que su repercusión
sea importante en cuanto a las posibles secuelas
que alteran la reinserción social y laboral de los Prioridades
pacientes comprometidos. Si se tiene en cuenta
que el grueso de ellos se encuentra entre la segun- - El abo rdaje terapéutico del trauma debe ser
da y la quinta décadas de vida, se entenderá en qué multidisciplinario desde un inicio.
medida afecta a la población más comprometida - El análi sis y el tratamiento tempranos de un
desde el punto de vista laboral. trauma facial no debe llevar a subvalorar lesio-
Si bien hay referencias al traumatismo facial nes asociadas de mayor compromi so vital.
desde más de 2.000 años antes de Cristo, incluidos - La intubación orotraqueal es el método más
aportes primitivos para su tratamiento, es durante frecuente de control de la vía aérea en un trau-
el siglo XX, y en particular en el transcurso de los ma facial , y debe ir acom pañada de maniobras
últimos 30 años, en que se evidenciaron progresos de protección de la co lumna cervical.
claros. Estos avances son notorios en especial en - Sa lvo la cricotiroideo tomía, los accesos qui-
tres áreas: rúrgicos a la vía aérea requieren un medio qui-
rúrgico apropiado.
- Recepción inicial y reanimación de los pacien- - Es mandato ria la coordinación del cirujano fa-
tes politraumatizados, que permiten un aborda- cial con los cirujanos generales, emergentólo-
je terapéutico multidi sciplinario desde un ini- gos, traumatólogos y neurocirujanos en la de-
cio. cisión del estud io tomográfico temprano inte-
- Métodos complementarios de diagnóstico, en gral.
particular en el área radiológica, lo que facilita - El examen inicial debe descartar lesiones de al-
la interpretación de las lesiones faciales sufri- ta morbilidad: fracturas impresas de calota, he-
das y disminuye la posibilidad de lesiones matoma retroocular, hematoma del tabique na-
inadvertidas. sal o del cartílago auricular.
179
- Debe detectarse desde el inicio la presencia de

compromiso de base del cráneo, para evitar Advertencia: gran parte de los pacientes con
man iobras que fac iliten la infecc ión ascenden- trauma facial sufre lesiones asociadas que pueden
ce. comprometer la vida.
- La tomografía axial computarizada con cortes
axiales y coronales, realizada sólo en pacientes
estables y bajo resguardo de la columna cervi- PARTICULARIDADES
cal, es el estudio complementario más eficaz DEL MANEJO INICIAL
para el individuo con traumatismo fac ial.
- En ausencia de contraindicaciones anestésicas Por su relación anatómica inmediata con las
y compromiso neurológico central, el trauma vías aerodigestivas superiores, el paciente con
facial debe resolverse lo antes posible. trauma fac ial condiciona actitudes especiales du-
- Si bien gran parte de las fracturas fac iales pue- rante la recepción inicial.
den resolverse con reducción o fijación indirec- El colapso de las estructuras óseas puede llevar
ta, la exposición directa y la osteosíntesis son con fac ilidad a la obturación de la vía aérea. En el
las conductas más aceptadas para fracturas caso de la mandíbula con fractura conminuta, la
complejas, desplazadas, infectadas o panfacia- retroposición del mentón y de los músculos del pi-
les. so de la boca conducen con fac ilidad al contacto
entre la base lingual y la pared faríngea, lo que
obstaculiza así la entrada de aire. En el tercio me-
ETIOLOGÍA Y FORMA dio, la obturación de las fosas nasales suele ser la
DE PRESENTACIÓN regla. A los trastornos anatómicos se suman el san-
grado y, en ocasiones, los cuerpos extraños (como
Las causas determinantes de las lesiones facia- piezas o prótesis dentarias, o fragmentos óseos o
les varían según el ámbito en que se produzcan. cartilaginosos).
Los accidentes automovilísticos aún son el factor En apartados precedentes se expusieron las ma-
principal, incluso cuando en determinados medios niobras fundamentales para controlar la vía aérea y
sociales y en el área urbana la violencia interper- la importancia de una oxigenación inicial coITecta.
sonal creciente se impuso como agente causal. Agotada la posibiEdad de manejo por medio
En una publicación reciente, Carlin y col. ana- del desplazamie nto anterior mandibular y de cánu-
lizaron en forma retrospectiva una población de las orofaríngeas (cánula de Mayo), la instrumenta-
828 pacientes afectados por traumatismos faciales ción de la vía aérea es la regla. Dado que en el in-
a lo largo de 1O años en un centro de trauma nivel dividuo con traumatismo fac ial la intubación naso-
l. El 75% de la población fue de sexo masculino y traqueal de emergencia es dificultosa y peligrosa,
un 40% osciló entre los 25 y 40 años. Los acciden- por lo menos hasta que se haya excluido lesión de
tes automovilísticos fueron el factor determinante la base del cráneo, la mayor parte de estos pacien-
en el 67%, seguidos por la violencia (1 3%), caídas tes se intuba por vía orotraqueal.
(7%), accidentes industriales (5%), lesiones por La intubación orotraqueal es el método con el
arma de fuego (3%), accidentes deportivos (3%) y, que se controla la vía aérea en alrededor de un
por último, embestida por automóvil (2%). 75% de los traumatizados que así lo requieran. Sin
También es interesante recalcar que en esa po- embargo, no debe olvidarse, que cerca de un 5%
blación un 75% de los pacientes había sufrido del total de los individuos politraumatizados ten-
traumatismos considerados de alta energía, por lo drá como asociación una lesión de la columna cer-
que casi un 90% no presentaba lesiones faciales vical. Por ello, el operador responsable debe ins-
aisladas sino que eran politraumatizados. Como en trumentar los medios para protegerla durante el
casi todas las series, el trauma encefalocraneano acto intuba.torio, y lograr la inmovilización ade-
fue la asociación más frecuente (65%), seguido cuada de la cabeza mientras se lleva a cabo el pro-
por el trauma de las extremidades y el torácico. cedimiento.
Es raro ver que un trauma facial aislado com-
prometa la vida de un paciente. Sin embargo, no es
infrecuente que un análisis demasiado pormenori- Advertencia: la intubación orotraqueal debe ir
zado de las lesiones faciales en un comienzo en- acompañada de maniobras de protección de la co-
mascare la atención sobre lesiones asociadas con lumna cervical.
mayor posibilidad de agresión a la vida.
L as m a ni o bras intub a tori as g ui adas po r

nasofi brosco pi a u orofibro sco pi a so n va li osas
Advertencia: en los traumas panfaciales, en
cuando se de be intuba r de manera e lec ti va a un
particular en aquellos en que la participación de la
pacie me co n les io nes fac iales para su trata mien-
base del cráneo en la lesión sea más probable, el
to quirúrg ico , so bre todo cuand o se requi e re ac-
avenamiento gástrico inicial debe practicarse por
ceso nasa l por les io nes maxi lo ma ndibul ares se- vía oral.
veras. Sin e mbargo, no fueron de gra n ay ud a en
la e me rge nc ia ni lograron des pl azar Ja intuba-
ció n c lás ica. Como veremos más adelante la rad iol ogía si m-
C ua nd o no resu lta factible Ja in tub ac ión. la ple no tie ne práctica mente indicació n e n el tra um a
fo rm a de lograr un a vía aérea expedita es me- facial complejo. por lo q ue deberían obviarse pér-
diante un acceso quirúrgico. Contra lo qu e s uele d idas de tiempo durante esta etapa tan valiosa pa-
pen sarse, só lo e ntre un 1 y un 12 % de los para la rec uperación del paciente .
cientes que presenta n trauma fac ial term in an por Debe tomarse e n c uenta que la tomografía ax ial
recib ir traqueotomía . El acceso de e mergencia computarizada es el e'wdi o rad iológico por exce-
más adec uado por su me nor morbilidad es Ja c ri- lencia del trauma facial y que. con el paciente es-
cotiro ideostomía o co ni oto mía. S in e mbargo. és- tab le. deberían aprm·echarse las primeras horas
te c ue nta con dos co ntraindi cac io nes de impor- para practicarl a. fa mandatoria la coord inación
tancia: las les io nes directas de Ja vía aérea. en con los ciruj anos ge nera Je, . ne urocirujanos y trau -
parti c ul ar de Ja lar inge, y Ja la rin ge ped iátr ica. matól ogos. con el fin de que el pac iente se est udie
donde hay un a men o r di stancia e nt re la membra- en lo pos ible en un a :,o la opo rtunidad y ele manera
na c ricotiro idea y la co mi sura a nte ri or. lo qu e integral.
au menta. por lo ta nto, las posib ili dades de este- Sin embargo. otros fac tores deben tomarse en
nosis. consideració n para esta dec isió n, como Ja capaci-
dad ele ma nte ner el estado he modin á mico de l pa-
ciente e n el to mógrafo o la posible hipotermi a.
Advertencia: la cricotiroideostomía no debe
utilizarse cuando se sospeche lesión laríngea otra-
Advertencia: no debe perderse tiempo con es-
queal asociada al trauma facial.
tudios radiológicos convenc ionales del esqueleto
facial durante la etapa de reanimación .
En es tos casos. co mo medida a lternativa. se

describi ó la punc ió n simple con trocar g rueso en el
ni vel de los primeros anil los traq ueales y la admi- SIGNOS Y SÍNTOMAS
ni stració n de oxígeno al 100%. improvisand o un
sistema de ventilación jet con un a apertura lateral En el presente e l examen fí,ic o no tie ne la rele-
de la tubuladura. Este sistema permite una vemila- vancia qu e te nía en el pasado . por 'u poca especi-
ció n efectiva d urante un período limitado (no sufi cidad para un a planifi caci ó n preoperatoria racio-
pe rior a 45 minutos J. lo q ue si n embargo facilita el na l. Sin embargo. ha\ 'igno, ~ ,íntomas orienta-
tran sporte del pac ie nte a un medio q uirú rgi co. dores qu e debe n cletecta r'e e n las primeras horas.
do nde la traq ueoto mía pueda practicarse de mane- És tos deri van ele la cli,tor,ión anatóm ica de l mar-
ra e lectiva. co óseo fa cial \ ele la, le sio nes ele partes blandas y
Otro punto con flictivo d urante el examen pri - de ó rg anos \'itaJ e,. El grado ele distorsión depen-
ma ri o es el correspo ndiente al avenamie nto gástri - derá de la energía transmitida por el agente de la
co. En general. y hasta ta nto se haya descartado la lesión. Es sobre la base de e llo que se hab la de
prese ncia de fracturas en Ja base del cráneo abier- traumas de baja . media na y alta energía.
tas hacia la nasofaringe o las fosas nasa les, Ja son- El examen debe comenzar por la inspección
da debe co locarse por vía oral. Sin e mbargo. hay cuidadosa del c ue ro ca be lludo, donde cortes o
que mencionar q ue esas lesiones en realidad son avulsiones de gra n mag nitud pueden implicar pér-
raras. Por otra parte, Ja presencia en la sala de didas sang uín eas importantes. Con ulteri o rid ad, la
g uard ia del ciruj ano experto e n trauma facia l pue- palpación c uid adosa de la ca lota permitirá detec-
de permitir descartar Ja lesión me nc io nada con un tar fracturas con desplazamiento o hundimiento
exame n c líni co acabado. en el ni vel fro ntal, parietal , temporal u occ ipi tal.
Es dabl e detectar en el examen di versos grados

de desviación lateral de los huesos propios o alte-
raciones posicionales del tabique, que se expresan
por cambios e n la proyección de la punta nasal y
obstrucción respiratoria o epistax is. En esta prime-
ra inspección nasal debe descartarse la presencia
de hematoma septal, es dec ir, la ac umulación de
sangre debajo del mucopericondrio del tabique.
Dado que el cat1ílago septal se nutre del pericon-
drio, si ese hematoma no se detecta y drena con ra-
pidez, el cartíl ago sufre en p1incipio una necrosis
aséptica. Como también suele ocurrir que la mu-
cosa sup rayacente se encuentra les ionada, puede
haber infecc ió n del hematoma, que lleva a un abs-
ceso septal del que el cartíl ago se defiende mu y
mal. Ésta es una situación mu y compli cada que
lleva a Ja fa lta de soporte nasal.
Advertencia: ·.la presencia de hematoma del ta-

bique nasal debe descartarse desde un principio ,
con el fin de evitar la necrosis del cartílago y el abs-
ceso septal.
Cuando el trauma es de dirección anteroposte-

rior y de la suficiente energía, hay primero un te-
Fig. 8-1-1. Trauma panfacial. Ensanchamiento del lescopado de los huesos propios nasales y Juego
rostro provocado por fractura nasoorbitoetmoidal un estallido de las masas laterales del etmoides
severa y alteración del marco orbitario externo. Ob- con frac tu ra y lu xación de las mencionadas ra mas
sérvese el telecanto traumático. Además hay frac- ascendentes del maxil ar superior. La región cen-
tura sinfisiaria combinada con subcondílea dere- tral de la cara (nasoo rbitoetmoidal), se deprime
cha. Se observa mordida abierta anterior. Intuba- entonces al pres ionar sobre el esqueleto nasal. Da-
ción submentoniana.
do que los ligamentos cantales aco mpañan el mar-
co óseo orbitario en su desplazamiento, se produ-
cen diversos grados de aumento de la di stancia in-
tercantal , fe nó meno conocido como telecanto
Este paso es insoslayable, ya que puede orientar a traumático (fi g. 8-1-1 ).
les iones neuro lógicas que pueden ser evoluti vas . El examen del área nasal no debe concluir si no
se trató de detectar la presencia de Iicuorrinorrea,
sobre todo en los traumas del tercio superior que
Advertencia: no debe obviarse la inspección y comprometen Ja región frontal y en Jos que es fac-
la palpación del cuero cabelludo y de la calota, tible Ja participación de la pared posterior del se-
fuente de información sustancial sobre lesiones he- no. La detecció n de una fístula de líquido cefalo-
morrágicas o urgencias neuroquirúrgicas. JTaquídeo en esta etapa es vital para organizar un
plan terapéutico común entre el cirujano fac ial y el
neurociruj ano.
Uno de los traumatismos sectoriales más co-
munes es el nasal. No debe confundirse en este
caso el compromiso de la piTámide o septo nasal Advertencia: ante la posible presencia de fístu -
con la alteración de la base de sustentación con- la de líquido cefalorraquídeo no deben efectuarse
formada por las apófisis ascendentes del maxilar taponajes del área nasal que contribuyan a su con-
superior. taminación ascendente.
Como se detallará más adelante, e l examen de El análisis exhaustivo de las relaciones oclusa-
las órbitas incluye la inspección de hematomas les permitirá detectar la presencia de maloclusión
palpebrales y esclerales, la palpación cuidadosa de de diversos grados:
la anatomía de los rebordes orbitarios, para detec-
tar escalo namientos, y la verificación de alteracio- Escalonamiento de Ja mordida en las fracturas
nes de Ja sensibilidad en el nivel de las ramas pri- del área s infisiaria o parasinfi siaria (acompaña-
mera y segu nda del trigémjno. do del correspondiente hematoma vestibular).
Junto al examen de agudeza visual Ja explora- Mordida abie11a anterior por contacto temprano
c ió n de la motilidad ocular lleva a detectar atrapa- en el nivel molar en las fracturas del ángulo
mientos musculares (dentro de pequeñas líneas de mandibular o de la región subcondilar, que alte-
fractura) o alteraciones vo lumétri cas orbitarias a ran la altura de la rama ascendente (fig. 8- 1-1 ) .
expensas de fractura co n defecto de a lg una de sus
paredes. Esto va le en especial para la pared media l Por último, también corresponde detectar y re-
y posterior, y para la pared lateral orbitarias , fun- gistrar alteraciones de la sensibilidad en el labio
damentales en e l mantenimiento de la proyección inferior (nervio dentario inferior/me ntoniano), que
del g lobo oc ular. En general la fa lta de esa proyec- e n ocasiones pueden atribuirse a sección nerviosa
ción lleva a di stintos grados de enoftalmos. o estiramiento por desplazamiento de los seg men-
El hundimiento severo del piso orbitario lleva a tos óseos mandibulares.
e noftalmos e hipoftalmos. Según la prevalencia En caso de habe r lace ra c io nes c ut á nea>. deb e
de los mecanismos ante descritos, e l e xamen de la co nstatarse la pro babl e lesió n del tronco n de ra-
motilidad permitirá definir diplopía (vis ió n do ble) mas de l nen·io fac ia l mediant e el cnmrromi'n
en e l plano vertical u hori zontal. funcional de In' mü,cull1' efednre' 1 en ranic' U-
La inspección y la palpaci ón de l secto r la tera l la r frontal. orbicular palpebr~il ~ nrbic ular Lt-
del rostro ll evan a detectar falta de proyec ci ó n de l bi a l J. tratan do ck de te rmin a r la po,ible repa ra-
hu eso malar o depresión debido a conminución del ción.
arco cigomático. En las fracturas de alta energía el
colapso de estas es tructuras lleva a perder Jo que
en términos biomecánicos se den om ina marco fa- EXAMEN RADIOLÓGICO
cial externo. Esta estructura es vital para mante-
ner las dimen siones latera les de la cara. Las incide ncias radiológicas convencionales
No debemos o lvidar mencionar Ja importancia mantienen un lugar en los traumas faciales loca-
de la inspecc ió n c uid adosa del pabellón au ricular li zados y de baja complejidad. Por ejemplo, e n
y del cond ucto auditivo externo (CAE). En el caso las fracturas cigomáticas levemente desplazadas,
de los otohematomas. hay que tomar precaucio- la mentonasoplaca o pos ici ón de Waters permite
nes simi lares a Jo ya exp uesto para el tab ique na- evaluar el marco orbitario y e l compo nente rota-
sa l. La evacuación del hematoma y Ja cobertura c ional del ma lar. La incide nc ia de Towne es en
antibiótica previenen abscesos y reabsorciones particular valiosa en la determinación de fractu-
cartilaginosas indeseables. ras y el grado de desplazamiento de las áreas
El sangrado o la pérdida de líquido cefalo- condilar y subco ndilar. Es también reco nocido e l
rraquídeo por el CAE impli can desde ya Ja par- apo rte de las radiografías de perfil de huesos na-
ticipación de Ja base del crá neo en el trauma. sa les para evaluar Ja repercusión de un impacto
E l sig uiente paso sem iológico será Ja detección anteroposterior.
de alterac io nes en las relaciones de ocl usió n o mo- La ortopantomografía mandibular (Panorex) es
vilidad maxilomandibular. Luego de una inspec- un estudio in soslayable del paciente fracturado en
ción cuidadosa de las arcadas dentarias se registra e l maxilar inferior. Ningún otro estudio radiográfi-
la presencia de pieza dentarias móviles o perdidas. co brinda tanta y tan segura información sobre la
Las piezas móviles luego se inmovilizarán con fé- mandíbula (fig. 8- 1-2). La Panorex debe comple-
rula y las avu lsionadas deberán conservarse con e l mentarse en las fracturas de Ja región anterior co n
fin de evaluar su reimplante en e tapa más tardía. una incidencia oclusal, Jo que permite ev idenc iar
Para constata r la movilidad del maxilar supe- desplazamientos fracturarios en el plano lingual-
rior, la maniobra aco nsejada es la pres ión digital vest ibular.
sobre los inci sivos superiores o sobre el mismo pa- Cuando nos referimos a fracturas co mpleja'
ladar duro, mientras se fija el resto del cráneo con (de alta energía o panfaciales), la prefere ncia en
la otra mano. c uanto al estudio se orienta con claridad hacia 1a
Fig. 8-1-2. Panorex, que muestra fractura parasinfisiaria izquierda combinada con fractura subcondílea
baja homolateral.
tomografía computaii zada. Las ventajas de este En términos técnicos, un estud io completo del
estudio son numerosas: área fac ial requiere de la práctica de cortes tomo-
gráficos axiales y coronales.
- Permite un estudio acabado de la anatomía es- Los cortes ax iales (fi g. 8- l-3A) son importan-
quelética fac ial y de la presencia de alteracio- tes para estudiar las paredes anterior y posterior
nes simultáneas de partes blandas. de l seno fro nta l, la confo rmación orbitaria (pare-
- En las frac turas que involucran la base del crá- des laterales y vértice. incluido el canal óptico) y
neo anteri or o en las fracturas conminutas del la anato mía de las celdas etmo idales, los senos
área orbitaria, la planificació n preoperatoria se- max ilares, e l paladar duro y el cuerpo mandibu-
ría imposible sin su aporte. lar.
- Facilita la detección de lesiones inadvertidas en E n cambio, los cortes coronales permiten ana-
la clínica, surgidas como consecuenc ia del lizar la base de l cráneo anterior, e l techo y el piso
trauma y de posible resolución en la e mergen- de las órbitas (fig. 8- l-3B), las ramas ascendentes
c ia: hematoma retrobulbar orbitai·io, sección o mand ibulares y la artic ulación temporomandibu-
compresión del nervio óptico, neumoencéfalo, lar. Dado que, salvo en algunos equipos tomográ-
compromiso de la base del cráneo anterior o ficos especiales, la práctica de los cortes coronales
media, etc. req uiere una posición de hiperextensión cefálica.
- Dado que, como se indicó, gran parte de los pa- es cond ición "sine q ua non·· la evaluación tomo-
cientes son politraumatizados, la mayoría de gráfica axial del raq uis cervical antes de pasar al
e llos tendrá indicación precisa de tomografía estudio coronal .
craneana y cerebral, cervical, raquídea, toráci-
ca, abdomi nal o pelviana. En la medida en que
el paciente se encuentre estable desde el punto
Advertencia: es necesario estudiar el raquis
de vista hemodinámico. la real ización de un es-
por tomog rafía antes de colocar al paciente en
tudio tomográ fico integral es planificable. E n
hiperextensión para la práctica de cortes corona-
ese sentido. las nuevas técnicas de tomografía
les.
espiralada facili tan un estudio de esa magnitud
en pocos mi nutos.
Como se explicará luego, las modernas clasifi-

Advertencia: la tomografía axial computari- caciones de las fracturas faciales se basan en la
zada sólo debe practicarse si el paciente se halla anatomía radiológica tomográfica y en el estudio
en cond iciones hemodinámicas aceptables. de los efectos de la energía del agente de la lesión
sobre el esqueleto facial.
A B
Fig. 8-1-3. A. Corte axial de tomografía computarizada, en el nivel de las órbitas . que muestra trazo en
techo orbitario. B. Corte coronal de tomografía computarizada. en la que se observa la consecución de la
fractura en la calota.
CLASIFICACIÓN Inte rn a! Fi xat io nJ. clasifi có las fra cturas mandibu-

DE LAS FRACTURAS FACIALES lares sobre la base ele su número y su gra\'edacl
(co nminución) (F 1 a F), locali zación en cada un a
Una de las clasificac iones más a nti guas es la
que en 1901 publicó Le Fon, al describir los trazos
observados con mayor frecuencia en e l tercio me-
dio fac ial (fig . 8-1 -4). En esa c las ificac ión, Le Fort
consideraba una primera fractura ho ri zo ntal por
e nc ima del proceso alveolar del maxilar superior
(Le Fort 1). un seg undo trazo piramidal que invo-
lucraba el max il ar superio r en su totalidad e in-
c lu ía los huesos propios de la nari z (Le Fort Il) y,
por último. la di sy unci ó n craneofacial completa
(Le Fo rt Ill). Sin e mbargo . y sin desmerecer la
trascende ncia hi stóri ca que tuvo, en la ac tualidad
es de poca aplicación. ya que el cambio en la mag-
nitud de los mecani smos de lesión en ge neral pro-
voca trazos más caprichosos e irreg ul ares .
La mandíbula ta mbi én fue motivo de c las ifica-
c io nes basadas en la localizació n fracturaria den-
tro del c uerpo mandibular. el g rado de es tab ilidad
espontánea luego de la lesió n (fract uras "favora-
bles·· o "desfavorables·· ¡ y el es tado de la dentadu-
ra a ambos lados del trazo de fra ctura. Es te tipo de
clasificaci ó n estaba neta mente ori e ntado a tratar
de predecir la factib ilidad de resol ución mediante
una inmovil izació n adecuada.
En 1986 Spiess l y col.. al re prese nta r los con-
ceptos ele la AO/ ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Fig. 8-1-4. Clasificación de las fractura s del te rcio
Osteosy nthesefra ge n/ Association fo r the Stud y o f medio según Le Fort.
de las regiones mandibul ares (L 1 a L 8), tipo de de alta energía, con conminución y des plaza-
oclusión dentaria preexistente (0 0 a 0 2), compro- miento del arco cigo mático, lo que en general
miso de los tej idos blandos determinante de expo- requiere reducción abierta con osteosíntesis.
sición intraoral o extraoral (S 0 a S) y fracturas - Fracturas nasoorbitoetmoidales, divididas en
asociadas en el resto del esqueleto facial (A 0 a A 6). grados I a III , segú n Ja magnitud del segmento
Ello derivó en la conocida clasificac ión FLOSA óseo en que se mantenga inserto el ligamento
que, tomando como base al TNM en oncología, cantal , lo que a su vez tendrá relación directa
estructu ra la gravedad de presentación de las frac- con la fac ilidad de resolución quirúrgica del te-
turas en estadi os I y II (fracturas cerradas), lII y IV lecanto traumáti co producido por el agente le-
(frac turas expuestas) y V (fracturas con defecto y siona!.
heridas por arm a de fuego). Hasta el presente esta - Fracturas parietales orbitarias, subdi vididas a
clasificac ión es una de las más racionales en el su vez en fracturas lineales, frac turas tipo
área mandibular. " blow in", cuando el frag mento óseo frac tura-
Como mencionáramos, en 1990 Manson y col. , do irrumpe en la órbita, " bl ow out" , cuando el
publi caron su ex periencia basada en el análi sis to- fragmento óseo se desplaza hacia las cav idades
mográfico exhaustivo de una importante poblac ión vec inas, o frac tu ras complej as, con conminu-
de pacientes con traumati smo, estudi ados y trata- ción.
dos en el Shock Trauma Center de Baltimore,
Maryland . Luego de anali zar los efectos de l tra u-
ma sobre e l esq ueleto fac ial, clasificaron las frac- CONCEPTOS GENERALES
turas de todas las locali zac iones sobre la base de DE TRATAMIENTO
dos características identificab les con la tomografía
computari zada: despl aza miento y conminuc ión. El objeti vo del tratami ento del paciente trau-
Así se definieron las fracturas de baja, mediana y matizado facia l es, obviamente, la recuperac ión
alta energ ía. más cercana a la normalidad de for ma y funci ón,
Las frac tu ras de baja energía pueden ser in- con restitución del indi viduo lo antes posible a su
completas. El grado de desp lazamiento es mínimo ámbito soc ial, fami liar y labora l. En e l caso parti-
y en general no requieren maniobras complejas de cular de las fracturas mandibul ares se persigue
redu cc ión y fijación. conseguir la cicatri zac ión ósea bajo condi ciones
Las de mediana energía, que constitu yen el funcionales , lo que implica tratar de evitar en la
grueso de las fracturas, suelen requerir reducción medida de lo pos ible la fijación intermaxi lar como
y fij ación abierta debido al grado de despl aza- método definitivo de tratamiento.
miento, según las técnicas estándar con ex posici o- Un primer punto importante a considerar es
nes locales. cuándo debe operarse un pac iente que adolece de
Las fracturas de alta energía, mu y frag menta- fracturas fac iales. Lejos del concepto tradicional
das y desp lazadas, obligan a ex posiciones más que relegaba la reso lución del traumatismo hasta
ampli as y fijación estable minuciosa para su trata- varios días luego del acontecimiento traumático,
miento. en e l presente, y en la medida en que no hayan
La mayo r parte de los pacientes e n los más de contraindicac io nes abso lutas de intervención, so-
1.100 estudios tomográficos practicados en esa bre todo de índole neuro lógica, se prefiere operar
seri e, se hall aba n e n el grupo de " moderada lo antes posibl e. En ge neral, las primeras 72 horas
e ne rgía" . se consideran ideales.
Tamb ién cabe mencionar que, en función del
principio clasificatorio basado en la tomografía,
las fracturas de l tercio med io en sí se subdi viden a Advertencia: el trauma facial debe resolverse lo
su vez en: antes posible luego de producido. Los retrasos en
el tratamiento complican la reducción fracturaria y
- Fracturas orbitocigomáticas, o sea, las que los tejidos blandos comienzan a retraerse sobre un
comprometen la pared extern a de la órb ita y las sustrato óseo distorsionado.
inserciones del hueso malar. Fueron estratifica-
das por Jackson (1989) en grados I a IV; el gra-
do l representa la fract ura sin desplazamiento Es cierto que hay gran número de fracturas que
ni componente rotac ional (q ue por lo ta nto no permiten e l simple seguimiento expectante por su
requiere tratam iento), y el grado IV, la fract ura escasa o nul a repercusión estética y fun cional
Cuadro 8-1-1. Indicaciones de osteosíntesis estable
Fracturas panfaciales
Fracturas de los senos frontales con impactación o compromi so de base del cráneo
Fracturas orbitocigomáticas inestables y de alta energía
Fracturas nasoorbitoet moidales
Fracturas parietales orbitarias con trastornos de motilidad o posición ocu lar
Fracturas de los maxilares con trastornos oclusales graves
Fracturas mandibul ares exp uestas, conm inutas, con defecto o infectadas
Fracturas en mandíbula edéntula
Fracturas subcondíl eas combinadas con fracturas de cuerpo mandibular

Pacientes qu e no puedan tolerar una FIM (individuos en terapia intensiva, con trastornos psiquiátricos, etc.)
Toda vez que un procedimiento de red ucc ión o de fijación indirecta resulte poco confiable
FIM: fijación intermaxilar.
(fracturas lineales de hueso propio nasal, fracturas - Reorganización anatómica de los fragmentos.
de cara anterior de seno frontal sin desplazamien- - Disminución de las chances de infección .
to, fractura orbitocigomática grado 1, fracturas
subcondíleas no desplazadas en mandíbula edén- Las fracturas que se infectaron por falta de tra-
tula, etc.). tamiento adecuado, no implican una contraindica-
Por otra parte, y según el tipo de traumatismo, ción de fijación interna, sino una indicación para
entre un 50 y un 60% de las fracturas mandibul a- practicarla.
res pueden tratarse de manera adec uada mediante Las indicac iones quirúrgicas más importantes
inmovilización de la boca del paciente en perfecta de las fracturas faciales se resumen en el cuadro
oclusión por medio de fijación intermaxilar (FIM) , 8-1-1.
con la ayuda de arcos peine u otro tipo de férulas La anatomía quirúrgica moderna del rostro lo
dentarias. Este concepto vale para casi la totalidad considera subdividido en unidades anatomofun-
de las fracturas condíleas y gran parte de las sub- cionales (fig. 8- 1-5) y el objetivo del tratamiento
condíleas, que se tratan con 10 a 14 días de FIM y será precisamente su reconstitución . Cuando se
luego con terapia funcional temprana. planifica la c irugía de un trauma panfacial , en ge-
Sin embargo, gran parte de los trazos fractura- neral se sigue una secuencia lógica y ordenada de
rios requieren reducción abierta y osteosíntesis. actitudes:
Cuando el procedimiento está indicado, la fija-
ción de las fracturas en posición correcta se reali- - Control intraoperatorio de la vía aérea, lo que
za por medio de placas y tornillos de titanio, que implica:
ofrecen una situación de estabilidad muy superior
a la provista por el alambre. Si bien el acero toda- • Intubación nasotraqueal : la mayoría de las
vía se emplea con buenos resultados en algunas veces, con la boca libre para controlar la
aplicaciones ortopédicas, el titanio es superior de- oclusión.
bido a una mayor biocompatibilidad, sin reaccio- • Intubación orotraqueal: cuando haya pieza;;
nes adversas conocidas, por lo que no se requiere dentarias faltantes o se pueda ubicar el lllbo
su remoción , a menos que haya complicaciones. espiralado en posición retromolar.
Las ventajas del empleo de la fijación interna • Intubación submentoniana: se pasa el tubo
estable son: oral por una contraabertura en el pi so de la
boca, lo que permite controlar la boca y la
Disminución casi absoluta de la movilidad in- región nasal en Ja cirugía (fig. 8-1-1 ).
terfragmentaria. • Traqueotomía: sólo en ocasiones.
orbitario e incisiones intraorales que permitan

reduc ir las fracturas max ilares (fi g . 8-1-6).
- En el caso de las fracturas mandibul ares, mu-
chas de e ll as pueden abordarse a través de la
boca (en particular las de l segmento anterior),
mientras qu e en el caso de las frac turas de án-
gulo, rama ascendente y región subcondil ar en
general se apela a incisiones extraorales .
- Cuand o e l tra uma provocó lacerac iones que
•.,, puedan usarse para llegar al hueso fracturad o,
no debe dudarse en hacerlo .
Tercio medio alto
Advertencia : a los fines de la resolución de

las fracturas faciales por medios quirúrgicos, no
hay contraindicaciones de índole bacteriológica
para emplear heridas traumáticas o incisiones in-
traorales con el objeto de accede r al hueso frac-
turado .
- Red ucc ión ordenada de las fract uras, según un a

progresión de la zo na menos alterada a la más
compro metida. En ge neral la primera en tratar
Fig. 8-1-5. Unidades anatomofuncionales del es la unid ad fro ntal. a punto de partida de la
rostro. que se avanza de cefálico a caud al y de lateral
a medi al, para reconstituir e l marco facial ex-
terno, luego la región central de la cara y, por
último, la unidad oclusal. En el caso de esta úl-
- Exposición intraoperatoria de todas las fractu- tima, si la mandíbula no se halla comprometi-
ras antes de su fijación . Los accesos quirúrgicos da, puede usarse para organizar el maxilar su-
directos son muchos y varían de ac uerdo con la perior mediante fijac ión intermaxilar. Si ambos
magnitud de la lesión , pero cuando de un trau- maxilares están comprometidos. el juicio y la
ma panfacial se trata, lo habitual es utili zar un experi encia del ciruj ano orientarán la secuencia
acceso coronal , combinado con accesos al piso reconstructiva.
Fig. 8-1-6. Accesos coronal , subciliar y vestibular para resolver un trau-

ma panfacial.
Fig. 8-1-7. "Arbotantes" del macizo facial. Modelo (izquierda) y radiograf1a posoperatoria (derecha).
- Osteosíntesis secuencial de las fracturas. Las - Finalizado el ti e mpo óseo se precisa la res u ~
placas y los tornillos, con un número mínimo pensión de todo. lo~ accesos subperió,ticos pa-
de dos por lado en el tercio medio y de tres por ra evitar el envejec imiento facial te mprano y el
lado en la mandíbula, se e mplazan siguiendo cierre plástico de todos los accesos.
los .. arbotantes.. del macizo facial , pi lares
óseos que vehiculizan las fu erzas masticatori as
a la calota <fig. 8-1-7). Advertencia: el logro de una oclusión dentaria
- No de be ha be r brechas óseas ni usarse los correcta durante el procedimiento de fijación de
implantes para puentear defectos (salvo en fracturas mandibulares o bimaxilares es trascen-
el caso particular de las fracturas mandibul a- dente. Una de las peores secuelas de un trauma
res conminutas o con pérdida de s ustanci a). mal tratado es la mala oclusión posoperatoria.
Las zo nas con mu ltifragme ntación o pérdida
ósea en el tercio medio o a lto deben injertar-
se. de preferenci a con hueso de tabla externa En los dos capítulos siguiente' -,e e.\pondran
de calo ta. q ue posee el mis mo origen em- los conceptos fundamemal e, re 1e ridth a ºº'
briol óg ico que la mayoría de los huesos de traumas sectori ales e n c'pecial ct1111piejL1,: el
la cara y por lo ta nto presenta el me nor índi- tra um a oc ular y las herida;. de amia de r"ucg o en
ce de reabso rción . la mandíbu la.
Capítulo 8-2
Manejo de la emergencia
en las lesiones oculares.
Criterios de derivación
Daniel Weil
Si bien el porcentaje de compromiso ocular - Control de visión

asociado con fracturas fac iales oscil a entre el 1 y - Control de motilidad ocul ar (mov ilidad activa,
el 70% segú n las series consultadas, entre el 0,5 y prueba de ducc ión fo rzada)
el 15% de los pac ientes con fractu ras orb itarias su- - Examen de cámaras anterior y posteri or
frirá ceguera de un ojo.
En los Estados Unidos, el trauma fac ial repre-
senta la segunda causa de ceguera. Advertencia: el hematoma palpebral derivado
del trauma no debe impedir el examen lo más minu-
cioso posible de la anatomía y la función del globo.
PRIORIDADES
- La evaluac ión de la agudeza visual es un ele- El compro miso del párpado superior puede ev i-
mento simple e imprescindible para determ inar denciarse por med io de ptosis palpebral. En esos
el compromiso del globo: visión cuenta dedos, casos se debe considerar Ja reconstrucción de la
visión bulto, proyección luminosa. aponeurosis y el músculo elevador.
- Todo trauma ocul ar requiere la evaluación del Evaluar las lesiones palpebrales que provoquen
fo ndo de ojo debido a la frec uencia de lesiones un mal cierre con exposición de Ja córnea. Consi-
retinianas por traumatismo contuso. derar eventual tarsorrafia con fi nes de protec-
- El examen de la motilidad alerta sobre lesio- ción.
nes de Jos mú scul os extraoc ulares por frac tu- Descartar lesiones de la vía lagri mal. Éstas de-
ras de pared o sobre les iones del ápex o intra- ben sospecharse ante trauma en el ángulo interno.
craneanas . Si se evidencia compro miso de los canalículos la-
grimales, se debe considerar la reconstrucción
canalicular bajo microscopio.
LESIONES PALPEBRALES
En caso de hematomas palpebrales severos que LESIONES CONJUNTIVALES

dificulten su apertura, ésta se debe realizar con se-
paradores de Desman-es o similares, para permitir Se deben inspeccionar los fond os de saco, por
la evaluación del ojo. Ésta debe considerar: lo que es preciso evertir el superior y retraer el in-
190
feriar, para detectar laceraciones y cuerpos extra-

ños. En estos casos se impone la extracción pre- Advertencia: ante lesiones químicas no debe
via anestesia tópica. obviarse una evaluación intraocular exhaustiva, de-
Los hematomas conjuntivales pueden ocu ltar bido al peligro de uveítis y glaucoma.
lesiones esclerales. Ante la duda es mej or evaluar
exploración con apertura conjuntiva!. Suturar las
heridas conjunti va les ampli as y reconstruir el fo n-
do de saco si está compro metido. LESIONES ESCLERALES
I Las les iones penetrantes de escl era son mu y
LESIONES DE LA CÓRNEA graves para e l futuro ocul ar. Deben reconstruir-
se, co ntando con la tecnología necesari a para
Las úlceras corneanas provocan dolor. fo tofo- rea li za r:
bi a. sensac ión de cuerpo extraño y epifora . Se eva-
lú an bien con fluoresceína. Debe n examinarse con - vitrectomías, en e l caso en que se puede preser-
lám para de hendidu ra. var e l g lobo ocu lar.
Toda úlcera puede infecta rse y abscedarse, por - ev isceraciones o enuc leaciones (con su prótesis
lo que está indicado: correspondiente ). cuando e l daño es mu y gran -
de para preserva r la fun ción ocul ar.
- admini stra r antibióticos locales (p. ej .. tobrami -
cina).
- c ic lop lejía Adve rtenc ia : los cuerpos extraños que penetra -
- eva luar oclu sión ron a través de la escle ra no deben removerse en el
escenario del trauma. si no fijarse y protegerse pa -
El cuerpo extraño corneano tiene sínto mas si- ra impedir su penetración prog re siva. La remo ci ón
mil ares por lo que debe extraerse y es prec iso cu- definitiva se hará en el quirófano.
brir al paciente con antibioticoterapia. Los metáli-
cos, de no removerse por comp leto. pueden dejar
res iduos con úlceras recidivantes .
Ante heridas penetrantes. y luego de examen
ocul ar completo, se debe practicar sutura inmed ia- LESIONES INTRAOCULARES
ta con cobertu ra an tibiótica local. Recordar que
las heridas perforantes del globo siempre son En estos casos es de suma importan cia la
graves. evalua ción de la cámara anterior con BMC v
posterior con oftalmoscopio indirecto.
Ante la opac idad de los medi os (córnea. cáma-
Advertencia: no utilizar corticoides en heridas ra anteri or, cri stalino, vítreo) la ecografía ocular
corneanas ya que retrasan la epitelización. aporta datos fund ame ntales. Se puede observa r
sangre en la cámara anteri or, hi pem a o iridod iáli -
sis. Estos casos pueden estar acompañados de au-
mento de la presión oc ul ar.
QUEMADURAS QUÍMICAS En la uveítis traumática se observa dol or, fo to-
fo bia y lag rimeo.
Previa anestesia tópica. se debe irrigar el ojo en
fo rma abunda nte con solución salina o Rin ger. du-
rante un lapso de 30 minutos. Si sólo hay agua co- LESIONES RETINOCOROIDEAS
rriente di sponible. debe emplearse . En estos casos
se aco nseja ciclop lejía y cobertu ra con antibi óti- El desprendimiento de ret in a se expresa c líni-
cos loca les en un güento. Evaluar adaptadores de camente por pérdida repentina de la visión en
fo ndo de saco por peli gro de simbl éfaron. uno o más campos . Requiere repos ici ó n quirúr-
Signos graves a tomar en cuenta: úlceras gica.
corneanas grandes, opacidad corneana, quemo- An te sospecha de cuerpos extraños intraocu la-
sis, isquemia perilimbar, compromiso de los res. éstos deben evaluarse con ecografía ocular y
fondos de saco conjuntivales (con ácidos álcal is) . tratarse como les iones retinianas graves.
LESIONES DEL CONO ORBITARIO LESIONES DEL NERVIO ÓPTICO
Los cuerpos extraños intraorbitarios requieren No requieren traumas severos para producir-
evaluación tomográfica y en la mayoría de los case . La ag udeza visual y el examen pupilar están
sos no precisan extracción. Recordar que las heri - comprometidos . El resto del examen ocular es
das de proyectil pueden producir dobles perfora- normal. Asimismo, las imáge nes que recorren e l
ciones, anteriores y posteriores. trayecto del nervio pueden ser normales.
El hematoma retrobulbar es un aco nteci- El tratamiento se realiza con antiinflamatorios,
miento por fortuna poco frecuente. La acumula- ya que la descompresión aporta malos resultados.
ción de sangre en el vértice orbitario se expresa Sin embargo, en los casos en que en realidad se
por dolor, pérdida de la visión, proptosis, hemato- ev idencie una compresión del óptico, el método
ma conj un tivo-palpebral, alteraciones de la motili- más seguro es un abordaje coronal con una ma.rg i-
dad oc ul ar. El tratamiento debe realizarse de notomía temporaria que permita un amplio acceso
acuerdo con la evaluación. de la agudeza visual y a l vértice orbitario.
la presión. intraocula1: Es vita l contar con. una
tomograj(a computarizada.
Las indicaciones de cirugía descompresiva de
urgencia son pérdida aguda de la visión luego del Advertencia: cuando se decida encarar una re-
ep isodio traumático o pérdida progresiva luego de construcción orbitaria, los riesgos de la explora-
un intervalo de visión normal , con diagnóstico ción deben decidirse co n el oftalmólogo.
confirmado de hematoma retrobulbar.
Capítulo 8-3
lesiones faciales por arma

de fuego
Warren V. Schubert
El manejo de los pacientes con heridas fac iales ra un a traqueotomía cabe considera r la ejecución
por arma de fuego varía conforme a la magnitud de un a c ri cotirotomía temporaria. Es imponante
de las les iones. M uchos autores c las ificaron y di- record ar que la cricotirotomía está contraindicada
vidieron las lesiones por arm a de fuego en lesiones por completo si hay lesi ó n de la laringe. Cuando
por proyectiles de alta veloc idad y de baja ve loc i- se estima que puede haber fractura laríngea. es po-
dad. según el tipo de arm a utili zada . Argum entan sible que haya un hematoma significati vo e n esta
para ell o que habrá mucha más e nergía disipada y área. Bajo estas circunstancias. la intubaci ó n e'tá
más destrucción en cara, cabeza y c uell o con un contraindicada. El hematoma puede res o l' er<.e
proyecti l de alta ve locidad. que con uno de baja co n el paso del tiempo. pero el paciente debe ub -
ve locidad. servarse en una unid ad ele c uid ados int cn-,i' º'·co n
En la práctica c línica, la c lasificac ió n especia l atenci ón para la vía aérea. De ha ber d uda,
mencionada no ha resultado demasiado út il. E n respecto de problemas co n la \' Ía aérea . proceder
caso de un asa lto, a menudo ni el paciente ni el ci- ele inmediato con un a traque otolllía' e' ita r la c ri-
rujano conocen qué tipo de arma se utili zó. Ade- cotirotomía. que puede in g re~a r en el helllawma.
más, algu nas de las peores heridas que hemos tra- A !lle nucl o se requ ie re una tr~1quen t n!ll1a tem -
tado fueron autoinfligidas por proyectiles. que poraria com o pa rte de la reco n>1rucc11)n. inc luso
pueden ser de baja velocidad , pero que a corta d is- c uando la d a aérea 'e encue mra e, tab le . dehiclo al
ta ncia producen lesio nes en ex tre mo mutilantes. marcado ede ma pci.,npera tori o c uando se trata de
con grandes defectos óseos y de tejidos blandos. heridas en la k ngua y la mandíbula.
Lo más importante para el manejo está inclui- Me preocupa que con J'recuencia se utiliza e n
do en los principios básicos expuestos por el ATLS exceso la traL1u eotomía de emergencia en el lugar
y el ACLS. que comprenden: l ) vía aérea; 2) res- de lo> hec ho' o en la sa la ele emerge ncias. e n ca-
piración y 3) circu lación (ARC). En inglés. las ini- sos de herida > fac iales a utoinfli giclas por proyecti-
ciales fo rm an la sigla ABC. E n muchas instancias les. A menudo están destruidos la mandíbula y el
puede haber un proyectil que es posib le q ue haya terci o medio facia l y es fácil que ha ta el c irujano
ingresado y salido sin afectar la vía aérea. Sin em- expenmentado entre e n pánico. Cuando se destru-
bargo, ésta sie mpre debe considerarse . En heridas yó la sínfisi s mand ibul ar, falta el soporte anterior
mutilantes cabe considerar una traqueotomía para de la lengua. lo que hace que esta caiga hacia atrás
e l manejo de la vía aérea e n el corto o el largo pla- - hacia la garganta- c uando el pacie nte e tá en po-
zo . Hasta que se den las circunstancias ideales pa- sici ó n supin a. El probl ema con la vía aérea se exa-
193
> -
Fig. 8-3-2. Después de la hemoaspiración y de
Fig. 8-3-1. Las figuras 8-3-1 a 8-3-3 representan la aplicar tracción a la lengua, los reparos anatómi-
secuencia de presentación , reconstrucción y se- cos se notan mejor. El paciente se intubó en la sa-
guimiento de una herida facial autoinfligida por dis- la de emergencias y se lo llevó al quirófano, donde
paro de arma de fuego. La entrada se hallaba en se le hizo una traqueotomía. Esta fotografía se to-
el área submentoniana, con trayectoria levemente mó en el quirófano después de instalar una placa
hacia anterior. Los proyectiles destruyeron la man- reconstructiva de titanio en el defecto del sector
díbula, el paladar, las órbitas y la nariz , pero no anterior de la mandíbula.
afectaron los globos oculares, el seno frontal ni el
lóbulo frontal. La primera fotografía representa el
terrible aspecto de presentación de este paciente , menor, resulta importante mantener al pac iente en
que en principio no parece tener ningún hito ana-
una pos ición cómoda. con buena aspiración, has ta
tómico reconocible .
que estén dadas las circunstancias convenientes
para una intubac ión o una traqu eotomía establ es .
A unque la les ió n pueda parecer terribl e (fi g. 8-3-
cerba debido a las dificultades que ti ene el pac ien- 1). con buena aspiración y tracci ón de l a lengua,
te para despejar la vía aérea de sangre y secrecio- un a intubac ión oral a menudo re sulta más fácil
nes. Un concepto importante para record ar es que, de lo que se pensó al inicio (fi g. 8-3-2). Nosotros
en espec ial en herid as autoinfli gidas, tran scuITi ó procuramos realizar la intubaci ón en l a sala de
cierto tiempo desde el momento de la herid a hasta emergencias o en el quirófano. eguida de una tra-
que se ve al pac iente en l a sala de emergencias. A queotomía control ada en el quirófano, baj o cir-
veces el pac iente puede te mporari amente cun stancias ideales .
mantener la vía aérea permeable si está en pos i- D espués de la estabili zación de A RC se debe
ción vertical, inclinado hacia adelante o de lado. A proceder a los exámenes sec undari o y terciari o,
menudo el ri esgo inminente de perder la vía aérea con especial consideraci ón del estado neuro lógico
no se establ ece has ta que llega la ambulancia y se del pac iente, el exa men de oj os, oídos , nari z, gar-
in siste en poner al pac iente en posi ción supina. Si ganta. cuell o y resto del cuerpo, para determin ar si
la sospecha de lesión de la co lumna cervical es hay les iones torác icas. abdominales o periféri cas
significativas. Debe prestarse especial atención a por saliva por más tiempo. Como resultado, tende-
la funci ón motora del nervio facia l y al componen- mos a ser muy agresivos durante el manejo y la re-
te sensitivo de los nervios supraorbitari o, infraor- construcción inicial de pacientes cuya única lesión
bitario y mentoniano. Para evaluar heridas pene- significativa es facia l.
trantes del cue llo es aplicable el viejo dogma que Los conceptos quirúrgicos básicos incluyen el
aconseja la exploración del cuello cuando se lesio- desbridamiento del tejido desvitalizado, con la
nó el músculo cutáneo del cuello (platisma), aun- conservación de todo el hueso que sea posible y fi -
que hay vías más sofisticadas. jac ión ríg ida estable con adecuada cobertura de te-
En situaciones de emergencia, en las que un pa- jidos blandos. En la reconstrucción, un punto cla-
ciente consciente debe ser llevado de inmediato a ve es prestar atención a los principios de formas y
la sala de operaciones, la evaluación más impor- func ión, como también a determinar de modo rea-
tante desde el punto de vista maxilofacial -des- lista qué puede hacerse de inmediato y qué requie-
pués de realizados los exámenes ARC , neuro lógi- re reconstrucci ón diferida. La restauración de la
co y de columna cervi cales la determinación del oclusión dental es tan importante como la de la es-
estado visual de l paciente. Lo ideal es un examen tética facial. La introducc ión de las placas y los
de la agudeza visual. del globo ocular, de los mo- tornillos de titanio brindó al c irujano herramientas
vi mientos extraoculares, de la cámara anterior y poderosas para fac ilitar la reconstrucción y la es-
de la retina. En una situación de pre mu ra, determi- tabilización de los defectos óseos.
nar si el paciente es capaz de contar los dedos con En las c lás icas heridas auto infl igidas, que im-
ambos oj os. En situación de e mergencia, la mayo- plican un d isparo por debajo de l área submento-
ría de los problemas de l tercio medio fac ial y de la niana. el paciente prete ndió .. m iarse·· la cabeza.
mandíbula pueden encararse más tarde, pero si la A l tirar de la cola de l di sparador (o ··gatillo·'). el
visión está comprometida es crítico e l examen por arma tiende a desplazar la trayec tori a más hacia
un oftalmó logo y, en condic iones ideales por T C anterior que lo pretend ido. La lesión resu ltante a
de la órbita. Para salvar la visión de l paciente pue- menudo inclu ye la destrucción de la parte anterior
de ser esenc ial una intervención quirúrg ica oftal- de la mandíbula, la lengua, e l paladar y e l tercio
mológica u orbitaria de emergencia. o el uso de es- medio facia l; a menudo también se destruyen la
teroides. nari z y las órbitas (fi g. 8-3- 1). Los g lobos ocula-
La mayoría de los ciruj anos prefiere contar con res, el seno fronta l y el lóbulo anterior pueden
un estudio radiológico completo antes de proceder preservarse o no , según la trayectoria ele los pro-
con una reducción compleja a cielo abierto y fija- yectiles .
ción interna de las diversas fracturas. Lo ideal es El objetivo ideal es reconstru ir la mandíbula
que este estudio presente cortes axiales fi nos por con el hueso remanente. Por lo ge neral hay un
TC del tercio medio fac ial, con distintas recons- gran segmento de hueso fa ltante y debe usarse una
trucciones posibles de las órbi:a . coronales o pa- gran placa de reconstrucción para sah ·ar e l de fec-
rasagitales, o ambas. En el pasado, la radiografía to ele manera temporaria (fig . 8-3-2 ). El desafío es
panorám ica era nuestra primera opción para el es- reconstruir el esqueleto fac ial lo más compl to po-
tudio de la mandíbula. En años recientes, la TC he- sible y evitar la contracc ión de' º' tej ido, blandos .
licoidal suministró alta resolución excelente y Para el tercio medio fac ial C> comú n usar ampi"ios
también es una buena opción para el estudio radi o- injertos de hueso o malla de titanio a los efec tos de
lógico de la mandíbula. reconstru ir la estructu ra o ..arm azón··. en particu-
En el pasado, la recomendac ión estándar era lar para el pi so o rbitari o y las paredes orbitarias.
llevar primero al pac iente al quirófano para desbri- M uchas \·eces se necesitan grandes colgaj os de
damiento o para una serie de desbridamientos, an- mucosa y de piel. y en ocasiones puede requerirse
tes de proceder a la reconstrucción definiti va. también un colgajo libre para el cubrimiento ade-
Aunque esto podría ser una reco mendación adecuado con tejidos blandos.
cuada para fracturas expuestas y heridas abiertas Las placas para reconstrucción que puentean
por armas de fu ego en otras partes de l cuerpo , la grandes defectos ante1iores de la mandíbula por lo
cara está muy bien vasculari zada. Luego de una le- general se fatigan y fracturan con el paso del tiem-
sión fac ial es mucho menos común que haya in- po. Por lo común se realiza una reconstrucción
fección y los tejidos con traumatismo severo a me- mandibular diferida, en la que se usa injerto de
nudo sobreviven. Asi mismo, cuando se difiere la hueso o un colgajo libre; las reconstrucciones
reconstrucción los huesos y tejidos blandos desvi- mandibulares más utilizadas emplean colgajos li-
talizados y expuestos permanecen contaminados bres de peroné o de cresta ilíaca. Más tarde puede
La rec onstru cción protésica debe con siderar-

se para defectos como los de nari z u orejas.
Aunque l as prótesi s pueden ser superi ores desde
el punto de vista cosméti co a l os re sultados qu e
obtiene l a mayoría de los ciruj anos con tejid o
autógeno, por lo general los pac ientes no las to-
leran bien y las encuentran costosa s. le exige
mucho ti empo para instalarlas y los avergüen-
zan si se desprenden en públi co. En época re-
cien te al guno s profesion al es mejoraron l os
resultad os de las prótesi s mediante di spositi vos
osteointegrados para fijarla s. Para reemp lazar
el globo ocular dañado se usaron próte si s de hi-
drox iapatita. Al incluir un a es fera de hidro x i a-
pati ta dentro de los múscul os ex traocul ares pu e-
de obtenerse un ojo protés ico exce lente. con
buen movimi ento en rel ac i ón co n el co ntral a-
teral .
Un colgajo de la frente puede ser una buena al-
ternati va para reconstrucción de la nari z, siempre
que la frente no haya sido afectada por el estallid o.
El bigote y la barba son buenos recursos para ca-
muflar deformidades faciales significativas. Mu-
chos de estos pac ientes deben prepararse psicoló-
gicamente para la posibilidad de requerir numero-
sas recon strucciones y qui zá nunca tengan aspecto
Fig. 8-3-3. Ésta es una fotografía del paciente
obtenida dos años después de la lesión. Su vi- enteramente normal.
sión permaneció intacta por milag ro, sin proble- Por lo co mún los indi vid uos tienen problemas
mas de diplopía , a pesar de que todas las pare- funci onales importantes, entre los que se inclu-
des orbitarias -excepto el techo- se destruyeron yen compromiso de su competencia para el sell a-
y se reconstruyeron con malla de titanio. La nado labial. con babeo significativo. Con la destru c-
riz resultó dest ruida y el paciente usa una próte-
ción de la porción anteri or de la len gua, a menu -
sis nasal. A causa de la mala circulación en sus
extremidades inferiores no pudo usarse un col - do ti enen prob lemas con el habl a. Los probl emas
gajo libre de peroné para reconstruir la mandíbu- de la lengua y el paladar dificultan la im puls ión
la. El inje rto óseo de cresta ilíaca se recubrió con de los ali mentos hacia atrás y con frecuencia hay
un colgajo libre de tejido blando vascularizado de difi cultades co n la deglución. En los casos con
músculo recto del abdomen. El injerto óseo se les iones más gr aves a veces se neces ita un a ga'-
ancló a la placa de reconstrucción que se obser- trosto mía temporaria. L os problemas del babeo y
va en la figura 8-3-2.
el habl a a menudo se aliv i an con el paso del ti em-
po, pero también pu eden persistir como probl ema
crón ico.
A pesar de l a naturaleza de las horribl es le-
consi !erarse efec tuar implantes dentales oseo intc- sione s autoinfl ig idas por di sparo de arma de
grado,. si se ob tu vo una canti dad de hueso sufi- fuego . pocos de es tos pac ientes intentan sui ci -
ciente durante la reconstrucción mandibular y del darse por seg un da vez y la mayoría aprec ia has-
max ilar superior. ta las mejoras menores qu e les p oda mos ofrecer
(fig . 8-3-3) .
Capítulo 8-4
Errores en trauma maxilofacial

Marcelo F. Figari
- Tratar el trauma fac ial antes de resolver las siqu ídeo ante compromiso dura!. Favorecer su
tuaciones que pueden comprometer la vida. contaminac ión mediante la colocación de tapo-
- Obviar la protección de la columna cervical du- najes nasales:
rante la intubac ión orotraqueal. - Hiperex tender la cabeza de un pac ie nte en el
Intentar una traq ueotomía en una sala de urgen- que se desea estudi ar el mac izo faci al con
cias no aco ndi cionada para cirugía. cortes coronales, sin descartar con anteri ori-
No advertir la presencia de una lesión asociada dad la presencia de una lesió n de la columna
de la vía aérea superior (laringe y tráquea), en cervical.
el momento de planificar un acceso quirúrgico - Demorar sin necesidad la resolución de un
de emergencia. trauma fac ial, aun cuando no hayan contraindi-
Colocar una sonda nasogástrica en un paciente caciones clínicas para la intervención.
en el que, por el tipo de u·auma, pueda haber le- No resolver en fo rma integral las frac turas y
sión de la base del cráneo abierta a las fosas na- sus consecuencias en la primera intervención, y
sales o a la rinofaringe. condicionar de esa fo rma resultados fun ciona-
Derrochar tie mpo en estudios radiológicos les y estéticos más azarosos luego de operac io-
convencionales durante la etapa de rea nima- nes repetidas.
ción. No prestar atención correcta a una buena oclu-
- No coordinar el estudi o tomográfi co necesario sión den tal en el intraoperatorio de la fij ac ión
con el resto de los especialistas, y exponer al frac tu raria, y dar lugar a maloclusión posopera-
paciente a numerosos tras lados, posibilidad de toria.
desequilibrio hemodinámico e hipotermi a. Fij ar las frac turas por medio de osteosínte is
- Pasar por alto durante el examen semiológico antes de garantizar una reducción y un posicio-
inicial frac tu ras con hundimiento de la calota namiento correctos.
que puedan predecir lesiones neuro lógicas en No detectar les iones del globo ocular o anex o'
evolución. por no haber practicado un buen examen debi-
- No detectar desde un inicio hematomas del tado al hematoma palpebral.
bique nasal que puedan llevar a absceso con Remover en el escenario del tra uma cuerpo'
reabsorción del cartíl ago. extraños que penetraro n en el globo ocular.
- Pasar por alto la presencia de licuorrinorrea, - Utili zar corticoides tópicos en h e r i d a ~ de la
signo evidente de fís tul a de líquido cefalorra- córnea (retrasan la cicatri zac ión ).
197
Pasar por alto la pérdida aguda de la visión pro- Fractures: The Importance of Sagittal Buttresses,
vocada por hematoma retrobulbar o lesiones Soft-Tissue Reductions, and Sequencing Treatment
del nervio óptico. of Segmenta! Fractures. Plast Reconstr Surg 1999;
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Manson PN, Clark N, Robertson B, Slezak C, Wheatly Practice. Lippincot, William & Wilkins. 2da. ed.,
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Sección 9
Traumatismo de cuello
Capítulo
9-1 Lesiones vasculares en los traumatismos

de cuello
Gustavo Tisniinetzky y Sergio Mo_rnno
Capítulo 9-1
Lesiones vasculares
en los traumatismos de cuello
Gustavo Tisminetzky y Sergio Moyano
INTRODUCCIÓN tante la consideración de la onda de choque que

produce el proyectil en esta región tan cargada de
El manejo de las lesiones de cuello, en paiticu- estructuras vitales. El 40% de las lesiones pene-
lar las penetrantes, es un desafío pai·a el ciruj ano trantes no compromete estructuras importantes .
de trauma. Una sistemática de estudio correcta, en
los pacientes en los que su estado hemodinámico
lo permita, se convierte en el elemento fundamen- Cerradas
tal para disminuir la morbimortalidad de estas le-
siones en general graves . Los errores más frec uen- Los mecanismos lesionales principales sobre la
tes surgen del desconocimiento de la anatomía de arteria carótida son:
esta región compacta y de la falta de aplicación de
las estrategias o protocolos estrictos para cada tipo a) Traumatismos directos sobre el cuello, en pri-
de paciente. mer término por lesiones no intencionales vehi-
culares (50%).
b) Hiperextensión y rotac ión del cuell o con estre-
TIPOS DE LESIONES chamiento éllterial.
c) Trauma intraoral directo sobre la carótida inter-
Penetrantes na en la región amigdalina.
d) Fractura de base de cráneo que lesiona la por-
Las lesiones penetrantes son más frecuentes que ción peu·osa de la ait eria.
las cerradas y comprometen vasos mayores en el e) Compresión directa por cinturón de seguridad.
25 al 40% de los pacientes; de éstas, 65 o/o son le-
siones venosas y el 35% éllteriales. Los porcentajes El compromiso de las arterias extracraneanas
son similares respecto de heridas por aim a bl anca en el u·auma cerrado es bastante raro, pero los ran-
o ai·ma de fuego, pero estas últimas requieren ex- gos de mortalidad se acercan al 40%, sobre todo
ploración quirúrgica en el 70-80% de los casos, por las secuelas neurológicas que ocasionan la
mientras que las primeras llegan a alrededor del tro mbos is de las arterias carótida interna y verte-
60%. Las heridas por arma de fuego causan lesión bral, en mayor medida luego de un trauma inad-
directa en menos del 60% de los casos y es impor- vertido.
201
EVALUACIÓN INICIAL Y CUADRO sión rápida de un hematoma cervical, o el sangra-

CLÍNICO do incontrolable requieren intervención quirúrgi-
ca urgente, y no permiten el acercamiento diag-
La evaluación inicial y el manejo de todo pa- nóstico.
ciente con trauma de cuello siguen los lineamien- En pacientes estables con lesión vascular, la
tos del ATLS. En pacientes estables, reanimados angiografía es el método de elección en zonas I y
de manera adecuada se debe realizar un examen III, y las indicaciones generales serían:
físico secundario completo, en particular cabeza,
tórax y extremidades superiores por la proximi- a) Proximidad de lesión de la arteria carótida, con
dad con el cuello; además, es importante determi- hematoma o sin él.
nar el mecanismo lesiona) y el agente causal. Se b) Herida de arma de fuego.
deben buscar deformidades, contusiones, lacera- c) Trauma cerrado con compromiso de tejidos
ciones o heridas penetrantes y, en estas últimas, blandos del cuello.
determinar la entrada y la eventual salida del pro- d) Trauma ce1rndo con déficit neurológico inex-
yecti I, además de indicadores secundarios de le- plicado por TC.
sión. El 40% de los pacientes puede no presentar
evidencia clínica de la lesión, y esto se observó La arteriografía de 4 vasos (carotídeos y verte-
aun cuando hay compromiso vascular o esofágico brales a ambos lados) además provee un mapa del
significativo. territorio vascular del cuello, de gran ayuda frente
En pacientes con sospecha de trauma vascular a la eventualidad quirúrgica, sobre todo en zonas I
se deben buscar frémitos, soplos o disminución de y III, donde el acceso quirúrgico es más complejo.
pulsos. Los signos que sugieren lesión carotídea En la población pediáu·ica el uso de esta metodo-
van desde ataques isquémicos transitorios y pará- logía diagnóstica continúa en discusión, sobre to-
lisis de miembros hasta la afasia y el coma profundo por el pequeño calibre de los vasos. El estudio
do, y pueden presentarse varios días después del positivo, con la fuga de contraste objetivable, debe
trauma. Las lesiones penetrantes también pueden orientarnos en forma definitiva a un procedimien-
presentar signos neurológicos que se incrementan to quirúrgico.
con la hipotensión. El sangrado orofaríngeo, el La radiografía lateral de columna cervical
sangrado activo por la lesión o el hematoma pulsá- es de utilidad en todo paciente politraumatizado,
til o de crecimiento continuo son específicos de le- pero tiene su indicación precisa en trauma de
siones vasculares y en general al igual que el défi- cuello, en particular en heridas penetrantes y
cit neurológico sugieren lesión severa. El enfisema trauma cerrado severo por encima de los hom-
subcutaneo, el estridor, la disfonía y la hemoptisis bros (cráneo y tórax superior). Es de utilidad pa-
son signos de lesión de vía aérea; la disfagia, la ra identificar enfisema subcutáneo, lesiones la-
crepitación o el aire retrofaríngeo señalan el com- ríngeas, engrosamiento del tejido vertebral ante-
promiso de la vía digestiva, todos ellos pueden rior por sangrado o edema, y permite la identifi-
presentarse como signos o síntomas asociados con cación de restos de proyectiles y orientación de
un trauma vascular. su trayectoria. La radiografía anteroposterior
de columna cervical puede sugerirnos compro-
miso de estructuras cuando se observa desviación
Advertencia: en un paciente con sospecha de de tráquea.
lesión vascular cervical, los datos clínicos más re- La ecografía convencional se utiliza en trauma
levantes son los que orientan al sangrado activo de cuello para identificar lesiones de los elementos
(hipovolemia) o a la hipoperfusión cerebral (déficit vasculares; es posible determinar las caractetísti-
neurológico). cas de la pared arte1ial, la solución de continuidad,
el engrosamiento endotelial traumático o la pre-
sencia de trombosis. Con mayor facilidad se pue-
den identificar cuerpos extraños inu·aluminales o
DIAGNÓSTICO extraluminales, y hematomas perivasculares. El
eco Doppler color surge como nueva alternativa
La metodología diagnóstica a emplear depen- para evaluar sobre todo lesiones penetrantes, y al-
de del grado de estabilidad hemodinámica del pa- gunos autores lo consideran de elección en el pa-
ciente y del mecanismo y la localización de la le- ciente estable al que se le pudo realizar un examen
sión. La inestabilidad hemodinámica, la expande cuello cuidadoso.
Traumatismo de cuello 203
nes por arma de fuego. La mortalidad informada

Advertencia: los pacientes con probable lesión dentro del ámbito hospitalario llega al 20%, pero
vascular deben tener controlada la vía aérea y es- es probable que supere el 65 % debido a que la
tar hemodinámicamente estables para realizar pro- gran mayoría de los pacientes no llegare viva al
cedimientos diagnósticos que demanden tiempo hospital. La presentación clínica más frecuente es
(p. ej., arteriografía). el shock (80%), seguido por hemotTagi a activa
(60%), hematoma (33%), déficit neurol óg ico
(20%) y soplos (5%).
Hay controversias en el tratamiento puntual
TRATAMIENTO de este tipo de lesiones, pero en ausencia de dé-
ficit neurológico debe intentarse la reparación
La muerte temprana en los traumatismos de quirúrgica de la carótida, para lo que puede utili-
cuello se debe a obstrucción de la vía aérea, hemo- zarse vena safena autóloga o material protésico.
JTagia exanguinante o compromiso neurol ógico En pacientes con défic it neurológico se corre e l
central. Es por ello que la indicación formal de ex- riesgo de convertir un infarto isquémico en he-
ploración por lesión vascular incluye: antecedente morrágico luego de la restauración del flujo san-
de importante pérdida de sangre en el lugar del he- guíneo carotídeo, por lo que algunos autores
cho, sangrado activo al ingreso, hallazgo de un he- aco nsejan la ligadura del vaso. Estudios recientes
matoma pul sátil o en expansión y shock. Esta ci- se inclinan a favor de la reparación en la mayoría
rugía se considera de urgencia, y se trata de ma- de los casos , aunque seña lan e l pronóstico grave
niobras destinadas a resolver la lesión que pone en de los pacientes en coma. La conducta actua l se
peligro la vida. En las lesiones en las que no hay orienta a evi tar la re vasc ul ari zación luego de tres
compromiso de estructuras profundas , con un pa- o cuatro horas de establec ido el coma , en in fartos
ciente estable desde el punto de vista hemodinámi- isqué micos o en ausencia de flujo retrógrado.
co la exploración es selectiva; éste es el caso de le- También debe considerarse Ja ligadura en las le-
siones vasc ulares determinadas por los métodos siones altas de carótida interna donde el acceso
diagnósticos referidos, o de traumati smos pene- se hace dificultoso. Las lesiones periféricas me-
trantes en zona II si n evidencia de lesión vascular. nores pueden permanecer en observación ya que
El manejo conservador de ciertos pacientes in- presentan buen pronóstico, sobre todo las que
crementó su aceptación a pai1ir de la evaluación pueden seguirse con eco Doppler.
rápida mediante métodos angiográficos o de eco Lesión de arteria vertebral: sólo se observa
Doppler, que permitieron reducir la incidencia de en el l al 2% de las lesiones penetrantes. Ja morta-
exploraciones negativas hasta en el 20% de los pa- lidad de esta lesión es del 12%, sobre todo por le-
cientes. La indicación precisa para el tratamiento siones asociadas (otras lesiones vascul are s. 10-
no operatorio es la lesión en zona II sin signos clí- 25 %; lesiones faringoesofágicas. 5-2SC7c : co mpro-
nicos o evidencia de lesión vascular. miso de Ja médul a espinal. 15-25 'c ).
La presentación clínica depende de las lesiones
asociadas (sobre todo comp ro mi so de la co lumna
Advertencia: el tratam iento no operatorio de vertebral ). los síntomas en lesiones ai sladas son
las lesiones de cuello requiere un paciente estable infrec uentes.
hemodinámicamente, un centro entrenado en este La terapéulica ac tu al es la embo li a angiográfi-
tipo de conductas y un protocolo diagnóstico y de ca, que se empl ea en hemorragias activas, aneuris-
seguimiento estricto. mas o fístul as arteri o\ enosas . Algunos pacientes
que presentan sangrado ac tivo grave pueden re-
querir control quirúrg ico directo, pero e l acceso a
la arteri a puede ser dificultoso y es un gran desa-
MANEJO DE LESIONES fío técnico. incluso en manos experimentadas. Por
ESPECÍFICAS el contrario, en lesiones mínimas u oclusivas pue-
de intentarse el tratamiento no operatorio, y apos-
Lesión carotídea: la lesión carotídea se obser- tar a la radiología intervencionista para solucionar
va en el 10 al 15% de los traumatismos penetran- complicaciones eventuales, como fa lsos aneuris-
tes de cuello. El 4 al 8% corresponde a la carótida mas o fístu las.
común , el 1 al 4% a la interna y el l al 5% a la ex- Lesiones venosas: Ja vena yugular es el vaso
terna. La mayor pa11e de los casos se debe a lesio- lesionado en el cuello con mayor frecuencia, pero
no suele haber evidencias manifiestas de esta le- blemas complejos en traumatismos penetrantes del
sión; y sólo en ocasiones, cuando se observa un cuello. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Mc-
sangrado activo, debe considerarse el tratamiento Graw-Hill lnteramericana 1996; 659-682.
quirúrgico, debido a que en estos casos el hemato- Demetri ades D, Theodorou D, Cornwell E. Penetraling
ma puede comprometer Ja vía aérea o progresar al injuries of the neck in patients in stable condition.
shock. Durante una exploración quirúrgica Ja ob- Arch Surg 1995; 130:97 1.
Eachempaty SR, Vaslef SN, Sebastian MW. Blunt vas-
servación de pequeñas laceraciones requiere Ja su-
cu lar injuries of the head and neck is heparini zation
tura quirúrgica (venorrafia), excepto que el pa-
necessary? J Trauma 1998; 45:997-1 004.
ciente se encuentre inestable, donde se indica la li-
Eddy VA. Is routine arteriography mandatory for pene-
gad ura del vaso. En los individuos estab les se po-
trating injuries to zone l of the neck? J Trauma 2000;
drán realizar ecografías o eco Doppler para detec-
48:208-214.
tar la lesión. Las complicaciones de ciertos proce- Fabian TC, George SM, Croce MA , et al. Carotid artery
dimientos, como trombosis o embolias, se obser- trauma: management based on mechanism of injury.
van en muy bajo porcentaje. J Trauma 1990; 30:953.
Ledgerwood AM. Lucas CE. Neck: Vassels . En: Ivan-
tury-Cayten (ed .). The Text Book of Penetrating
LECTURAS RECOMENDADAS Trauma. Williams & Wil kins 1996; 488.
Sclafani SJ, Cavaliere G, Atwen N, et al. The role of an-
Bok AP, Peter JC. Carotid and vertebral artery occ lu sion giography in penetrating neck trauma. J Trauma
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ma McGraw-Hi ll : 2000; 437-450. servational treatment for vertebral artery injuries. J
Demetriades D, Asensio JA , Velmahos G, Thal E. Pro- Trauma 1995; 39:480-486.
Sección 10
Traumatismo de tórax
Prioridades
Eduardo D. Eskenazi
y Eduardo San Román
Capítulos
10-1 Traumatismo de tórax cerrado

Jorge Méndez y Antonio Brahin
1O-2 Traumatismo de tórax penetrante

Juan A. Asensio y Diego M. Steinberg
10-3 Evaluación radiológica torácica

Rodolfo D. Figari
10-4 Neumotórax
Luis A. Buonomo
10-5 Hemotórax
Daniel A. Staltari
10-6 Lesiones de la pared torácica
Eduardo D. Eskenazi y María Sivanto
1O-7 Lesiones del parénquima pulmonar

Eduardo San Román y Daniel Pero
10-8 Traumatismo cardíaco cerrado

10-9 Lesiones de la tráquea y los bronquios

Guillermo Sarquís
10-1 O Traumatismos del esófago torácico

10-11 Cirugía convencional y videoasistida

Ricardo H. Grinspan
Sección 10
Prioridades
Eduardo D. Eskenazi y
Eduardo San Román
1. Los traumatismos torácicos son responsables 5. Los traumatismos penetrantes (por arma blanca
directos de más del 25 % de las muertes por o de fuego ) por lo general presentan un porcen-
trauma cada año, a su vez, las lesiones toráci- taje menor de mortalidad que los tra umas con-
cas o las complicaciones pulmonares contribu- tu sos .
ye n en grado significati vo con otro 25 % de las 6. Alrededor del 85 % de los pacientes con trau-
muertes producidas por otras causas . mati smos to rácicos pueden manej arse con me-
2. Las muertes producidas dentro de las 3 horas didas menores, como drenaje pleura l, soporte
del acc idente (tempranas) , suelen ser secunda- respiratorio, control del dolor u observación.
rias a obstrucción de la vía aé rea, problemas Sólo del 1O al 15% puede requerir toracotomía
ventil atorios (neumotórax hipertensivo o abier- en su manejo inicial.
to) , hemmrngias incontro lables (hemotórax , 7. La insufic iencia ventil atori a muchas veces pue-
ruptura de grandes vasos) o taponamiento car- de disminuir con un manejo coITecto del dolor
díaco. y evitar de esta forma la asistencia res piratoria
3. Las muertes tard ías, en ge neral por tra umatis- mecánica invasiva.
mos contusos, se deben a complicaciones res-
pi ratorias, infecciones y en menor porcentaj e a Por lo expresado nos parece fund amental que
lesiones no diagnosticadas inicialmente. el médico de urgencia tenga fund amentos, conoc i-
4. El trauma contuso, con frec uencia producido mientos y entre namiento en todos los aspectos del
por accidentes de vehíc ulos de motor, presenta trauma, con hincapié en las prioridades y los erro-
mayor m011alidad debido a la asoc iación de le- res que pueden producirse en el manejo de esta en-
siones mul tiorgánicas. fe rmedad tan compleja que es el trauma.
207
Capítulo 10-1
Traumatismo de tórax cerrado

Jorge Méndez
y Antonio Brahin
INTRODUCCIÓN Al compara r la VR con la fu erza y máxima

compresión en un impacto frontal y lateral , la VR
El trauma es la primera causa de muerte en los tiene la mayor correlación con lesiones graves.
menores de 40 años. El 25% de las muertes por Las lesiones de órganos 'y tejidos blandos se pro-
traumatismos cerrados se debe con exclusividad a ducen en el pico de la VR , mucho antes que la
lesiones torácicas, y en un 50% más la lesión torá- compresión máxima. La tolerancia de la pared to-
cica es un fac tor complementario importante . rácica a la compresión disminu ye como aumenta
Las lesiones torácicas contusas tienen una mala velocidad de deformación. Esto explica por qué
yor mortalidad que las penetrantes, ya que se aso- hay grandes lesiones intratorácicas en ausencia de
cian con lesiones de múltiples órganos. Los acci- fracturas costales .
dentes automovilísticos son la causa más impor-
tante.
Advertencia: el uso de cinturones de seguridad
desplazó las lesiones de cabeza y cuello hacia el
CINEMÁTICA torso.
Las fuerzas de compresión y la veloc idad de

impacto han sido ampliamente estudi adas como
responsables de la lesión. En ensayos recientes se MECANISMOS
desmitificaro n la desaceleración y la velocidad de Y LESIONES ESPERABLES
impacto como mecani smos de lesión.
Viano y col. del General Motors Research La- Estos se presentan en el cuadro 10-1- 1.
boratories demostraron en cadáveres y en ovejas
que el determinante más importante de las lesiones
torácica y abdominal es la viscus response (VR). Asfixia traumática
La VR (ex presada en mis) , es una fun ción de
tiempo derivada de la velocidad de deformación y Es un cuadro producido por una compresión
la respuesta de la pared corporal (tórax y abdo- severa del tórax. En términos fi siopatológicos se
men) a la compresión de un pesado péndulo neu- produce por un aumento de la presión intratorác i-
mático. ca y del sistema venoso de la ves, asociado con
209
21 O Trauma. Prioridades
Cuadro 10-1-1. Mecanismos y les iones lógicos, como pérdida de la conciencia, convulsio-
torácicas esperables nes, confu sión y ceguera temporaria, debido a que
la propia extravasación sanguínea se produce en el
- Directo: ni vel del SNC. Más rara vez se presenta con he-
1. Contusión miocárdica motímpano, sordera, epistaxis y síntomas neuroló-
gicos severos.
2. Fracturas costales El tratamiento implica elevar la cabeza 30º,
3. Contusión pulmonar realizar una to ilette pulmonar adec uada (kinesio-
4. Hemotórax y neumotórax logía respirat01ia, drenaje pleural, etc.) y tratar las
lesiones asociadas (ruptura aórtica, contusión mio-
- Indirecto: cárdica y contusión pulmonar).
1. Compresión sostenida
• Asfi xia traumática
• Hemotórax y neumotórax
Advertencia : es ob ligatorio buscar todas las
• Frac tu ras costales lesiones asociadas , ya que el pronóstico de esta
• Lesiones esofágicas (por aumento entidad depende de su diagnóstico y tratamiento
de la presión intralumin al) adecuados .
2. Alteraciones de la velocidad.
Aceleración o desaceleración
• Vertical
- desgarro de aorta torácica Enfisema subcutáneo
- contusión pulmonar
- fractura de la pared torácica Se debe a la presencia de aire en el tejido celu-
- contusión miocárdica lar subcutáneo .
- desgarro cardíaco Ante la presencia de enfisema subcutáneo se
• Horizontal deben descartar :
- contusión miocárdica
- desgan o cardíaco
1. Lesiones producidas por traumatismos penetran-
- contusión pulmonar
- fractura esternal tes o fragmentos costales que afectan la pleura
- tórax inestable paii etal y el pulmón, y producen neumotórax.
- desgarro de aorta torácica 2. Aumentos de la presión intratorácica, provoca-
- les iones traqueobro nquiales dos por compresión, que provoca n estallido al-
- les iones esofágicas veolar y disecc ión de las vainas perivascul ares
3. Torsión y peribro nquiales por el aire, lo que causa neu-
momediastino que se infiltra hacia los planos
4. Deslizamiento de zonas de diferente profun dos del cuello. Puede tener neumotórax
fij ación asociado o no.
5 . Inmersión 3. Lesiones traqueobronquiales, ya que producen
- hemotórax neumotórax o neumomediastino.
- embolia aérea 4. Les iones esofágicas, producen neumomedias-
- estallido pulmonar tino.
6. Explos ión
- contusión pulmonar Una vez resuelta la lesión causante, el aire sub-
- ruptura traqueobro nquial cutáneo se reabsorbe. En el presente el trata mien-
- ruptura de grandes vasos to quirúrgico del enfise ma subcutáneo (incisiones
cutáneas) acelera la desapai·ición del aire y, por el
contrario, aumenta la posibilidad de complicacio-
nes locales como infecc iones.
el cierre de la gloti s, que provoca un fluj o sanguí-
neo retrógrado hacia la cabeza y el cuello con la
consecuente ruptura capilar. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Se caracteriza por cianosis cervicofacial, ede-
ma fac ial , petequiado y hemorragia subconjunti- Radiografía simple: es fundam ental para la
val. En ocasiones se presenta con síntomas neuro- evaluación inmediata del paciente. En la mayoría
Traumatismo de tórax 211
de los casos permite decidir la conducta terapéu- Ecocardiografía transtorácica y transesofá-

tica inic ial. Las imágenes que se deben considerar gica: son métodos rápidos y seguros para obtener
son las opacidades, las imágenes aéreas y e l me- información anatómica y fi siológ ica del corazón y
diastino e nsanchado. las estructuras vascul ares.
Fibrobroncoscopia: estudio de e lección en los
1) Opac idades: por lo ge neral corresponden a la pacientes con sospecha de lesiones traqueobron-
presenci a de hemotórax, contusiones pulmona- quiales .
res y hemoneumotórax. Toracoscopia videoasistida: véase cap. 10- 11 .
2) Imágenes aéreas: suelen manifestar enfi se ma
subc utáneo, neumomediastino, ne umotórax y
neumopericardio. LECTURAS RECOMENDADAS
3) Ensanchamiento mediastínico: ruptura de gran-
des vasos . Billa;- TR, Peitzman AB , Patterns of Blunt Injury. En:
Peitzman AB , Rhodes M, Schwab CW, Yeal y DM,
Si la estabilidad hemodinámica lo permite , se (eds.). The Trauma Manual, Lippincott- Raven, 1998.
debe obtener en posición erguid a, ya que aum enta Calhoon JH, TrinkJe JK. Pathophys iology of chest trau-
e l rédito diagnóstico cuando hay lesiones co n in- ma. En: Mansour KA (ed.). Trauma of the Chest, Fa-
terfase aire- líquido, que pasan inad vert idas e n deber LP, Ches! Surg Clin of NA, 1997,7: (2): 199.
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Rhode s, Schwab, Yealy (eds.). The Trauma Manual.
Esofagografía: se debe realizar a tod o pac ie n-
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Gómez M. Balles teros M. Neira J. Manejo General del
contraste oral hidrosoluble.
Traumati smo de Tórax. En: Alejandre. Ballesteros.
Tomografía axial computarizada: e n e l pre- Neira (eds.) . Pau tas de Manejo Definiti vo de Pacien-
sente tiene un pa pe l más importa nte por e l desa- tes Traumatizados. Lab. Hoechst Marion Roussel Ar-
1Tollo de la TC helicoidal , que permite di sminuir gentina. 1996.
e l tiempo de durac ión del estudio y la posibilidad Kirton OC. Blunt Thoracic Trauma. En: Shatz, Kirton,
de efectuar reconstrucciones tridimensionales , Me Kenney, Civetta (eds.). Manual of Trauma and
sobre todo de las es tructuras vasc ul ares . Es muy Emergency Surgery. W.I3. Saunders Company, 2000.
útil e n e l diag nós tico de extensió n y de la evolu- Manual de Terapia Intensiva. Sección de Trauma. Socie-
ció n de las contusiones pulmonares, ante dudas dad Argentina de Terapia Intensiva, 2000.
diagnósticas y para descartar hemotórax y ne u- May berry JC, Trunkey DD . The Fractured Ribs in Chest
motórax ocu ltos, esto último es fund a menta l en Wall Trauma. En : Mansour KA (ed. ). Trauma of the
pacientes que rec ibirá n ven til ación por presió n Chest. Chest Surg Clin of NA 1997 :7: (2) :239.
pos iti va. Powell M, Me Mahon D, Peitzman AB . Thoracic lnj ury.
En: Pei tzman, Rhodes. Schwab. Yealy. (eds.). The
Trauma Manual , Lippincott-Ra,·en. 1998.
Advertencia: los estudios complementarios es- Sánchez-Lloret J, Belda J. Canalis E. Trauma de pared
tán reservados para los pacientes hemodinámica- torác ica, tráquea. bro nqui os y esófag o. En : Rodrí-
mente estables. guez A. Ferrada R (eds.). Tra um a. Sociedad Paname-
ricana de Trauma. 1997.
Capítulo 10-2
Traumatismo de tórax
penetrante
Juan A. Asensio
y Diego M. Steinberg
INTRODUCCIÓN Los tres principios básicos son: 1) disipación

de la energía cinética, 2) lesiones por proyectiles
El trauma torácico representa el 25% de las secundarios y 3) lesión por cavitación .
muertes por trauma en los Estados Unidos. La ma-
yoría de las lesiones torác icas por trauma puede 1) La magnitud del daño tisular va a estar deter-
manejarse mediante avenamientos pleurales; el 15- minada por el intercambio de energía que se
30% de las lesiones penetrantes torácicas reque1irá produce entre el proyectil (y su energía cinéti-
toracotornia como medida terapéutica; el 11 % de ca) y los tejidos lesionados.
los pacientes con trauma torácico requiere intuba- 2) Los proyec tiles secundarios son los que surgen
ción endotraqueal al ingresar en el centro de trau- de la fragmentac ión del proyectil original, lue-
ma; el 58% de estos pacientes fallece y si presentan go de impactar contra una estructura densa (p.
shock asociado la mortalidad se incrementa al 75 %. ej.: hueso, elementos metálicos usados por el
paciente, etc.); pueden generar mayor trauma
que los proyectiles primarios y suelen seguir
BALÍSTICA trayectos impredecibles.
3) Es la lesión que se origina cuando el proyectil ,
a) Clasificación al impactar, desplaza partículas de tejido, lo
Heridas por arma blanca (heridas de baja velo- que genera una cavitación; los proyectiles de
cidad)
baja velocidad producen cavitaciones ligera-
Heridas por arma de fuego: heridas de baja ve-
mente mayores que su diámetro, mientras que
loc idad, < 400m/seg, p. ej ., "armas civiles";
los de alta velocidad provocan mayores cavita-
heridas de alta velocidad, > 660 m/seg, p.
ciones y por ende, mayor destrucción tisular.
ej ., "armas de guerra"
Heridas por escope_ta
b) Mecanismo de lesión ti sular
Advertencia: el trauma torácico representa el
Balística es el estudio de un proyectil en movi- 25% de las muertes por trauma en los Estados
miento, así como del daño tisular que genera al al- Unidos.
canzar el blanco.
212
LESIONES ESPERABLES emergencia. El paciente debe ser transportado

LUEGO DE UN TRAUMATISMO con cuidado al quirófano, donde una vez con-
DE TÓRAX seguido el control vascular, se extraerá el ele-
mento traumático.
- Neumotórax (simple, a tensión. abierto), un c) Heridas transfix iantes de mediastino: los pa-
8-42% en trauma torácico penetrante. cientes con este tipo de heridas e inestabili-
- Hemotórax (un 28% en trauma torácico pene- dad hemodinámica, deben conducirse al qui-
trante). rófano de inmediato ; los pacientes con estabi-
- Lesión del parénquima pulmonar; el 10-15% lidad hemodinámica deben manejarse en for-
requerirá toracotomía por hemorragia conti- ma conservadora, mediante la realización de
nua. una TC de tórax (y eventualmente angiografía
de aorta y grandes vasos en caso de dudas
- Neumomediastino, neumopericardio: signos
diagnósticas), con el objetivo de descartar le-
de lesión esofágica, pulmonar o del árbol tra-
siones de acuerdo con la trayectoria del pro-
queobronqui al.
yectil.
- Lesión penetrante cardíaca: mortalidad, 70%.
- Taponamiento cardíaco: manifestación patog-
nomónica de lesión penetrante card íaca. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
- Lesiones vasculares (aorta, VCS, VCI, gran-
des vasos, etc.): más del 90% de este tipo de a) Radiografía de tórax: permite di agnosticar le-
lesiones es producido por traumati smos pene- siones óseas torácicas <fracturas costa!e,. cb,·i-
trantes. culares. e. capulares. ,·enebrales. etc. 1: le,ione>
pleuroparenquimatosas (neumotóra.\ . hemotó-
- Lesión del árbol traqueobronquial: un l -3 9'c
rax. contusiones pulmonares. ele.): lesiones
de lesio nes bronquiales, un 24-75 % de lesio-
mediastí nicas (neumomediasti no. ..ensancha-
nes traq ueales asociadas con trauma torácico
miento mediastínico'"): lesiones diafragmáti-
penetrante .
cas.
- Perforación esofágica: mo rtalidad, 22%. b) TC de tórax (en pacientes hemodinámicamente
- Lesión diafragmática: el 42% corresponde a estables): sensibilidad diagnóstica, 75 %; muy
lesio nes diafragmáticas luego de heridas pe- útil en " mediastinos dudosos", neumotórax an-
netrantes toracoabdo minales izq uierdas. terior, contusiones pulmonares, lesiones verte-
- Lesión del conducto torácico: lesión poco fre- brales, etc.
cuente en trauma torácico penetrante. c) Ecografía: para el diagnóstico de derrame pleu-
ral (sensibilidad diagnóstica, 97%).
d) Ecocardiograma bidimensional: muy útil en el
diagnóstico de lesión penetrante cardíaca y ta-
OTRAS LESIONES ponamiento cardíaco (sensibilidad, 90%, espe-
cificidad, 97%; esos valores disminuyen en
a) C uerpos extraños: es muy común la presencia grado significativo en presencia de hemotórax
de cuerpos extraños intrapulmonares (p. ej. : asociado).
proyectiles) luego de traumas penetrantes; no e) Angiografía: estándar de oro para el diagnósti-
es recome ndable su remoció n si se enc uen- co de lesiones de grandes vasos.
tran en zonas periféricas del pulmón y si e l f) Esofagograma: descarta perforaciones esofági-
paciente no tiene otra indicación de toracoto- cas, lesiones diafragmáticas, etc.
mía; esos misiles deben recibir manejo ex- g) Esofagoscopia: para el diagnóstico de perfora-
pectante. Los c ue rpos extraños localizados en ciones esofágicas (sensibilidad, 95%).
zonas "centrales'· (adyacentes a estruc turas h) Fibrobroncoscopia: descarta lesiones del árbol
vascu lares). deben re moverse como profi lax is traqueobronquial.
para evitar complicaciones futuras (seudoa- i) Ventana pericárdica subxifoidea: sensibilidad,
neurismas, e mbol ias por cuerpos extraños, 100%, especificidad, 92% en el diagnóstico de
etc.). lesiones penetrantes cardíacas en pacientes con
b) Heridas por empalamiento: son lesiones poco estabilidad hemodinámica. Procedimiento in-
comunes, por lo general letales. Nunca debe vasivo que puede realizarse bajo anestesia local
extraerse e l elemento traumático en la sala de o general.
j) Videolaparoscopia: método de elección para el LECTURAS RECOMENDADAS

diagnóstico de lesiones diafragmáticas en pa-
cientes con trauma toracoabdominal penetrante Asensio JA, Hampeter D, Gómez H, Chahwan S, Ordu-
izquierdo, con estabilidad hemodinámica y sin na S, Roth B. Thoracic Injuries. En Shoemaker W,
signos de peritonismo . Ayres S, Grenvik A, Holbrook P (eds.). Text book of
k) Videotoracoscopia: para diagnóstico de lesio- critica] care. 4ta. ed. WB Saunders. p. 337-348 .
nes diafragmáticas y hemotórax residual. Asens io JA, Demetriades D, et al. Injury to the Diaph-
ragm. En: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds.)
Trauma. 4ta. ed. Me Graw-Hill 2000; 603-634.
Advertencia: el 15-30% de las lesiones pene- Asensio JA, Beme JD, Hampeter D, Francisco de Asís
trantes torácicas requerirá toracotomía como me- Pérez. Mechanisms ofWounding Ballistic s. En: Nau-
dida terapéutica inicial. de G, Bongard F, Demetri ades D. Trauma Secrets.
Hanley & Belfus, 1999; 31-34.
Capítulo 10-3
Evaluación radiológica
torácica
Rodolfo D. Figari
INTRODUCCIÓN tórax hipertensivo, neumotórax abie110, tórax inesta-

ble, hemotórax masivo y taponamiento cai·díaco.
La radi ografía de tórax fo rm a parte de l conjun-
to de radi ografías que debe reali zarse en todo pa-
ciente poli traumati zado grave, junto con la radi o- Advertencia: esperar la confirmación radiológ i-
grafía lateral de columna cervical y anteroposte- ca de las lesiones torácicas que comprom ete n in-
ri or (A-P) de pelvis, una vez fin alizado el examen mediatamente la vida suele ser fatal.
y la reanimac ión inicial. Su utilidad radica en la
detecc ión de lesiones que pueden ser fa tales y pa-
ra el contro l de los procedimientos invasivos reali- Vía aérea: observaremos su pos ic ión. ya q ue si
zados. se encuentra desplazada obliga a descartar lesio-
La posic ión radi o lógica de preferencia es la A- nes pulmonares (ne umotórax. he motóra x. ate lec-
p con e l paciente en posició n vertical. Los ún icos tasias) o vascul ares (ru ptura aórti ca ). Si el pac ien-
pacientes a qui enes no se los puede parar o sentar te ti ene co locado un wbo endotraqueal. sirve para
son los que presentan fracturas graves de pelvis; a l de terminar su ubicac ión: es preciso record ai· que
resto, incluso los que tienen pérdida de conc ienc ia, debe estar a 2 cm de la carina que co incide con la
medi ante chaleco o tabla corta, se les puede prac- segunda vé rtebra dorsa l.
ticar radi ografías en posición vertical.
En la radi ografía de tórax se debe n leer los da-
tos que se proporcionan en la sec uencia sigui ente: Advertencia: el tubo endotraqueal introduci-
A-B-C-D. do en un bronquio fuente puede ser causa de
A, vía aérea; B, campos pulmonares ; C, me- muerte .
diastino; D, diafragmas , a continuación la estruc-
tura ósea y partes bl andas .
Es de destacar que en el examen radi ológico no Campos pulmona res: se hall an enmarcados
deberíamos enconu·a.r imágenes de lesiones que ten- por esque leto costal, med iastino y di afrag mas.
d1ían que haberse diagnosticado con ante1io1idad en Para su estudi o se lo d ivide en un campo superi or
el examen p1imaii o en fo rma clínjca, como neumo- por e ncima de l segund o arco costal anterior, e l
215
campo medio entre el segundo y el cuarto arco esófago hacia la derecha, sumados también a frac-
costal anterior y el campo inferior o base pulmo- turas de la primera y la segunda costillas.
nar por debajo del cuarto arco costal anterior. La
trama vascular es más gruesa y densa en el nivel
de los hilios ; hacia la periferia, estas sombras se Advertencia: la sola presencia de mediastino
dividen en forma arborizada, para disminuir su ensanchado obliga a continuar estudios para des-
calibre hasta dejar de verse en la zona más peri- cartar lesión aórtica.
férica. El reemplazo de esta trama por aire deter-
mina un neumotórax que puede ser de grado I El hallazgo de aire en el mediastino sugiere
-cuando la trama vascular se encuentra por fuera ruptura esofágica, neumoperitoneo o lesión tra-
de la línea medio clavicul ar-, grado II -por den- queal.
tro de esta línea- y grado III -el colapso pulmo- Diafragma: se evaluarán su fotma y posición.
nar total-. Deben hacer sospechar la ruptura diafragmática los
La presencia de un velamiento en los campos siguientes hallazgos: elevación de la imagen dia-
pulmonares puede deberse a un colapso pulmonar fragmática por encima del 4° arco antetior, imagen
total (atelectasia masiva) o a la presencia de san- aérea en el hemitórax izquierdo y desviación contra-
gre en la cavidad pleural ; cuando el nivel se loca- lateral del mediastino por pasaje de vísceras al tórax.
liza en el campo pulmonar inferior es un hemotó- La introducción de una sonda nasogástrica radioo-
rax grado I; cuando ocupa los campos inferior y paca o la introducción de sustancia de contraste que
medio es un hemotórax grado ll, y cuando ocupa se observan en el tórax confuman esta lesión.
los tres campos, un hemotórax grado III. En este punto también debe buscarse el neumo-
La presencia de un infiltrado en el campo pul- peritoneo, ya que su presenc ia indica lesión abdo-
monar -por lo general asociado a fracturas costa- minal.
les- hace pensar en la presencia de contusión pul- Estructura ósea : debe observarse el enrejado
monar. Cabe destacar que la contusión pulmonar costal, la columna dorsal, las clav ículas y las es-
en la radiografía simple de tórax no suele ser visi- cápulas. Cuando hay fractura s de las primeras
ble en las primeras horas del traumatismo. costi ll as, clavícula o escápul a, estos pacientes
Las imágenes de aspiración bronquial son simi- pueden tener lesiones asociadas con una alta
lares, aunque por lo general ocupan los campos mortalidad (ruptura aórtica, lesión de vía aérea o
pulmonares inferiores. bronquio fuente). Las fracturas de los arcos cos-
En el examen de los campos pulmonares tam- tales del sector medio -cuarta a novena costill a-
bién debemos ver la ubicación de los tubos de dre- pueden asociarse con contusión pulmonar, neu-
naje torácico, si éstos se hubieran colocado. La motórax o hemotórax. Las lesiones de los últi-
persistencia de un neumotórax, simple o a tensión, mos arcos pertenecen al sector abdomi nal, y
luego del avenamiento pleural obliga a descartar pueden asociarse con lesiones renal , hepática y
ruptura de vía aérea. esplénica.
Las fracturas en más de un sector del arco cos-
tal y en varios arcos costales deben hacer sospe-
Advertencia: la radiografía realizada en decúbi- char la presencia de tórax inestable, cuyo diagnós-
to dorsal tiene sus limitaciones diagnósticas, ya tico es clínico, en el examen primario y antes de
que la presencia de un velamiento completo o el realizar las radiografías.
ensanchamiento mediastínico no se corresponden En el hallazgo de fractura esternal en una ra-
con la patología esperada. diografía lateral de tórax se debe sospechar contu-
sión miocárdica.
Mediastino: veremos las modificaciones de la

silueta cardíaca, y sobre todo el ancho del medias-
tino superior, que cuando es de 8 o más centímctros LECTURAS RECOMENDADAS
hace sospechar la posibilidad de ruptura aó11ica. Es-
ta lesión puede asociarse con un borramiento del Drews JA et al. Acute diaphragmati c injuries. Ann Tho-
botón aórtico, descenso del hilio izquierdo, ascenso rac Serg 1973; 16:67-68.
del hilio derecho, desplazamiento traqueal, "som- Gómez MA. Traumati smos de tórax. El Ateneo; 1987.
brero" de pleura (cap pleural) y, si tiene colocada Tintina ll i JE y col. Medicina de urgencias. lnteramerica-
sonda nasogástrica radiopaca, desplazamierito del na. McGraw-Hi ll ; 1993. p. 1099-1237.
Capítulo 10-4
Neumotórax
Luis A. Buonomo
INTRODUCCIÓN la línea mecli oc lav icul ar. y grado 111 borde pulmo-
nar por dentro de la mi sma línea (fi g. 10-4-2).
La presencia de lesión torácica suele coincidir Una mención especial coITesponde al neumotó-
con la aparic ión del neumotórax (presencia de ai- rax ocu lto, que se observa en el transcurso de una
re en la cav idad pleural) (fi g. 10-4-1 ). Esta situa- tomografía computarizada de tórax o abdomen, en
c ión podrá diagnosticarse clínicamente en los ca- este caso puede clasificarse en: mínimo, cuando es
sos en los que el neumotórax se presente a tensión , anterior, y moderado cuando es anterolateral.
ocupe alrededor del 40% del hemitórax o que el Sin embargo, la clasificación fisiopatológ ica es
pac iente presente shock de otro ori gen o enferme- más útil , ya que categoriza al neumotórax según su
dad pulmonar previa.
Después de las fracturas costales y de la lesión
de partes bl andas de la pared torácica, el neumotó-
rax y el hemotórax son el hall azgo asoc iado con
más frecuencia con los traumati smos torác icos :
están presentes en más del 80% de las heridas pe-
netrantes y en el 15 a l 50% de los traumatis mos
cerrados de l tórax.
En el 65 % de los casos de neumotórax , éste se
presenta asociado con cierto grado de hemotórax a
modo de hemone umotórax.
PRESENTACIÓN
Al neumotórax se lo puede c lasifi car con e l au-

xilio de una placa rad iológica en posic ión erguida
en: pequeño, < 10%; moderado, entre el 1O y el
60% y gra nde > 60%. O en: grado I, cuando el
borde pulmonar se hall a fuera de la línea medio- Fig. 10-4-1. Representación esquemática de un
c lav icul ar ; grado II, borde pulmonar a la altu ra de neumotórax.
217
Grado 1 Grado 11 Grado 111
Fig. 10-4-2. C lasificación del neumotórax en grados.
repercusión en el estado del paciente traumatiza- pueda salir con la espiración , a modo de "válvula
do, para determinar consideraciones diagnósticas de una sola vía" .
y conductas terapéuticas precisas: Esta situac ión condiciona el colapso del pul-
món y el desplazamjento del mediastino hac ia el
a) Neumotórax a tensión. lado opuesto, lo que di sminu ye el retorno venoso
b) Neumotórax abierto. por angulación de las venas cavas, compromete el
c) Neumotórax simple. gasto cardíaco y comprime el pulmón contralate-
ral (fig. 10-4-3).
Este cuadro determina una situación crítica y
Neumotórax a tensión progresiva en el paciente, que presenta colapso he-
modinámico, ansiedad, fa lta de aire, dolor torác i-
Se produce cuando una lesión pulmonar o de la co, dificultad respiratoria, desviación de la trá-
pared torácica permite que el aire empiece a entrar quea, ingurgitación yugular (si no hay hipovole-
en el espacio pleural con cada inspiración, sin que mia asociada), ausencia unilateral del murmullo
Desviación
del mediastino
Acumulación
unidireccional
del aire Compresión
del pulmón
contralateral
Disminución
del retorno
. venorn Fig. 10-4-3. Neumotórax a tensión .
Fig. 10-4-4. Manifestaciones clíni-

cas del neumotórax a tensión . Ansiedad
Cianosis
Ingurgitación
Ausencia yugular
del murmullo
vesicular
Desviación
traqueal
Hiperresonancia
o l
Dolor torácico
vesicular, hipeJTesonancia a la percusión y ciano- -traumatopnea-. Si la apertura de la pared toráci-

sis tard ía (fig. 10-4-4). ca es de alrededor de 2/3 del diámetro de la trá-
quea o más, se producirá dificultad ventilatoria
además de provocar cierto grado de desplazami en-
Advertencia: el neumotórax a tensión es de to mediastínico, con el consiguiente compromi so
diagnóstico clínico y su tratamiento no debe demo- hemodinámico (fig. 10-4-5).
rarse en la espera de una confirmación radiológica. Para el tratamiento inicial se ocluye el defecto
con un parche de tamaño suficiente asegurando
tres de sus bordes, de manera que funci one como
El neumotórax a tensión requiere una descom- válvula de escape unidireccional. Se completa con
presión inmediata. y debe tratarse inicialmente con un drenaje torácico por un orificio di stinto del de-
la colocación de una aguja gruesa ( 14 a 18 G) en fecto traumático y cierre quirúrgico de este último.
el segundo espacio intercostal, línea medioclavi-
cular del hemitórax afectado, para permitir la sali-
da del aire que se halla a presión, y transformarlo Advertencia: un neumotórax abierto con un par-
en un neumotórax simple; esto favorece la rec upe- che sellado en sus cuatro bordes puede transfor-
ración hemodinámica del paciente y da lugar al marse en hipertensivo.
tratamiento definitivo con la colocación de un tu-
bo torácico grueso (# 36 a 40 French) por delante
de la línea medioaxilar en el cuarto o el quinto es-
pacio intercostal. Neumotórax traumático simple
Es consecuencia de la entrada de aire en el es-

Neumotórax abierto pacio pleural, en principio de forma autolimitada,
tanto en los traumatismos abiertos como en lo~ ce-
Defectos de la pared torácica provocan una le- JTados del tórax. Las fra.::turas y luxaciones de la
sión aspirante del tórax y que es posible escuchar columna torácica también pueden asociarse con
Fig. 10-4-5. Neumotórax abierto. A. Inspiración. B. Espiración .
neumotórax , así como la colocación de vías cen- prosigue con disección roma siguiendo el borde
trales. superior de la costilla para no lesionar el paquete
El diagnóstico se establece por sospecha clíni- vasculonervioso intercostal; con la punta del dedo
ca con disminución de la entrada de aire e hiperre- enguantado se atraviesa la pleura parietal y se re-
sonanci a del lado del hemitórax comprometido y conoce la cavidad. Se introducen unos 12 a 15 cm
confirmación rad iológica; es preci so insi stir en de un tubo (# 36 a 40 French) dirigido hacia el ápi-
que se debe intentar obtener la radiografía en po- ce y posterior del hemitórax correspondiente para
sición erguida y en espiración . En caso de no ser conectarlo a un reservorio bajo agua que deberá
posible, una placa con incidencia lateral es un estar entre 75 cm y l m por debajo del tórax , y se
buen complemento. completa con una fijación firme del tubo a la pa-
El tratamiento implica la colocación de un tubo red torácica, curación y radiografía de control.
de drenaje torácico bajo agua. En caso de que el burbujeo sea significativo y
no haya reexpansión pulmonar con rapidez, se
controlará todo el recorrido del drenaje hasta su
Advertencia: todo neumotórax traumático sim- sello baj o ag ua para descartar toda posible filtra-
ple puede convertirse en un neumotórax hiperten- ción , y en caso de no encontrarlas se deberá rea li-
sivo . Esta probabilidad aumenta cuando se somete zar una fibrobroncoscopia para descartar lesiones
a presión positiva en la vía aérea (anestesia o ven- del árbol traqueobronquial. La co locac ión de un
tilación mecánica). segundo drenaje se justifica en el caso de detectar
algún grado de hipertensión pleural.
Cuando el tubo deja de burbujear y drena me-
nos de 150 cm 3 en 24 h, y con una placa radioló-
DRENAJE TORÁCICO gica se revela una expansión pulmonar comp leta,
se retirará mientras el paciente hace una maniobra
Se deberá reconocer el sitio de inserción, por lo de val sa lva y se sell a en forma inmed iata el orifi-
general en el nivel del cuarto o el quinto espacio cio.
intercostal por delante de la línea medioax il ar, que La persistencia de burbujeo luego de 48 a 72 h,
se corre laciona con la altura de la mam il a (fig. 10- reexpans ión parcial , emparedamiento, coágulos
4-6) . Hecha la antisepsia cutánea, se infiltra desde retenidos o tapón mucoso bronquial orientan para
la piel has ta el periostio con anestesia local. Se reali zar broncoscopia, videotoracoscopia o toraco-
reali za una incisión horizontal de 2 a 3 cm y se tomía, según el caso .
A ----- //
B
e
E
Fig. 10-4-6. Técnica de colocación de un tubo de drenaje torácico. (A, B, C, D y E. Secuencia por pasos).
ERRORES LECTURAS RECOMENDADAS
1. lnsertar un tubo de drenaje torác ico con rapidez Ad vanced Trauma Life Suppon for Doclo rs. Commillec
(sin verificar la posición de l tubo endotraqueal) o n Trauma. Instructor Course Manual. Ame rican Co-
cuando los sonidos respiratorios están dismi- llege o f' Su rgeons. 1997.
nuidos en un lado después de la intubación en- Braceo AN. Enfoque del tó rax agudo qu irürg ico. Pre n
dotraqueal. Med Arg 1 96~: -+9: 1896.
Brase l KJ. StalTord RE . \\'eigch J.-\. el al. Trealme nt or
2. Presumir que un neumotórax no está presente occuh pneumo thorace, fro m blulll trauma. J Trauma
porque no se vio en la rad iografía de tórax. 1999: 46(6):987-9 : di,cu"ion 990- 1.
Carrillo EH. Schmac hl DC. Gable DR. e t a l. T horacos-
3. Realizar la radiografía de tórax antes de la in-
copy in the 111anagc111enl o f' posllraumatic persiste n!
serción de una aguja descompresiva o un tubo pne umotho rax J A1n Coll S urg Jun 1998; 186(6):636-
de drenaje en un paciente con dificultad respi- 9. di scussion 639--+0.
ratori a severa o shock, o ambos, que pueden De metriades D. Be rne TV. Assessme nl and ma nagement
deberse a un neumotórax a tensión. of trauma. Divisio n of trauma and c ritica! care. De-
4. Cerrar o cubrir en forma hermética un a he rida partmenl of Surgery. University of Soulhe rn Califor-
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abierta de tórax sin antes insertar un tubo de
Gómez MA. Traumatismos de tó rax. Edit. E l Ate neo,
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Capítulo 10-5
Hemotórax
Daniel A. Staltari
INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO
Es la manifestac ión más frecuente de las les io- El cuadro se di agnostica med iante semiología,
nes intratorác icas de origen traumático. Se presen- radi ología y toracocentesis. La semiología ev iden-
ta en el 70-80% de los casos y entre el 5 y el 20% cia di sminución de vibraciones vocales y murmu-
es bil ateral. Si sólo se consideran los traumatismos llo vesicular, as í como matidez a la percusión
cerrados, su frecuencia varía entre un 25 % y un cuando el hemotórax alcanza cierta magnitud. La
75 %, según diferentes estadísticas. radi ología es fund amental para e l diagnóstico. Los
La sangre proviene de los vasos pulmonares o hemotórax de menos de 200 c m3 pueden no ser vi-
de los sistémicos (parietales, medi as tínicos, di a- sibles en las pl acas, en part icul ar si la radiografía
fragmáti cos). Salvo cuando están comp rometidos se to ma en decúbito dorsa l. de modo que es mu y
los vasos hili ares, las les iones pulmonares produ- importante trata r de obtenerl as con e l paciente en
cen hemotórax más pequeños y de crec imiento pos ició n sentada o de pie. Las radiografías en de-
lento, pues sus vasos se hallan a presión de peque- cúbito dorsal muestran un ve lam ien to difuso que
ño circuito (20-25 mm Hg, es decir, unas seis ve- puede pasar inadve rtido en hemotórax pequeños,
ces infe rior a la presión sistém ica). Los hemotórax sin dar idea de su magnitud ni ev idenciar un even-
producidos por lesión de vasos sistémicos (i nter- tua l colapso pulmonar: ade más. puede enmascarar
costa les, diafrag máticos, mediastínicos) son de la presencia de lesiones asociadas, como e l pasaje
mayor magnitud y de crecimiento rápido, y puede vísceras huecas al tórax. En cambio, las radio-
den superar los 6 L. Las lesiones que no sue len grafías con el pacie nte erguido muestran de mane-
sospecharse, como sue le ocurrir con fracturas ver- ra fe haciente el hemotórax, y ponen en ev idencia
tebra les, particularmente entre la 4ª y la 6ª vé rte- colapso pulmonar (hemoneumotórax).
bra dorsal , pueden provocar he motórax tard íos. Las rad iografías de pie también permiten cl as i-
Además del cuadro oligo hémi co, la ac umul ac ión ficar los hemotórax o hemoneumotórax por su
de sangre en la cavidad pleural ori gi na un síndro- mag nitud: grado I, hasta el 4° arco costal anterior;
me compresivo, que si es grande puede provocar grado ll, entre el 4° y el 2º arco costal anterior; y
desplazamiento del medi astino. Con frec uencia el grado lll, por encima del 2º a.reo anterior. Por
junto con la sangre se asocia aire, que produce un supuesto que se trata de una clas ificación esque-
hemoneumotórax . mática y estática, y que la evolución del hemotó-
223
Fig. 10-5-1. Paciente con hemotórax grado 11.
Fig. 10-5-3. TC con hemotórax (ventana para me-

diastino). Las flechas señalan fracturas costales.
rax (fig. 10-5- 1) requiere una evaluación dinámi-
ca. No obstante, tiene utilidad como orientación
inicial y es un o de los parámetros en que nos ba-
samos para decidir la terapéutica. !lo o extremidades, que llegan con acti vidad eléc-
En el presente la tomografía computarizada trica sin pulso. Lo ideal es que se realice en quiró-
(TC) es un estudio fund amental en los hemotórax fa no, y que inte rvenga un ciruj ano calificado. Sin
grados 11 y IlI con paciente compensado o de cual- embargo, de ac uerdo con las circ unstancias podrá
quier grado con patología preexistente (paciente practicarse en la sala de emergenc ia.
anticoagulado, etc .) para evaluar su volumen y su
ubicación exacta. (figs. L0-5-2 y L0-5-3).
Advertencia: los pacientes con trauma cerrado
que arriban con actividad eléctrica sin pulso no son
TRATAMIENTO candidatos para toracotomía de emergencia.
Toracotomía de emergencia
Las maniobras que pueden ser efectivas en la
Es la que se realiza inmediatamente al arribo toracotomía de emergencia son:
del paciente; esta medida está reservada para los
pacientes con lesiones penetrantes del tórax, cue- 1) Evacuac ión de sangre del pericardio .
2) Control directo del vaso sangrante.
3) Clampeo de la aorta descendente.
E l tratamiento inicial para el hemotórax agudo

es el avenamiento pleural (por toracotomía míni-
ma). La toracocentesis no es aceptab le en esta si-
tuación .
La técnica de colocac ión del tubo de drenaje
pleural implica ap licar anestesia local a la altura
del quinto espacio intercostal , línea medioaxilar.
Se realiza una inci sión transversal al espacio inter-
costal de 2 a 3 cm y se ll ega hasta la pleura parie-
tal , se introduce el dedo índice y se realiza la di-
sección digital. De inmediato se introduce e l tubo
de avenamiento multifenestrado de 10 mm de luz
interna. Se conecta a un frasco sifón bajo agua, se
Fig. 10-5-2. TC con hemotórax (ventana para pa- cierra por planos y se fija el tubo a la piel con uno
rénquima). o dos puntos.
Trauma cerrado de tórax
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
Gases sanguíneos
Pequeño(< 300 cm 3 ) Extenso (> 300 cm 3 )

Sin otras lesiones
Observación Tubo torácico
Drenaje < 1.000 cm 3 Drenaje > 1.000 cm 3 o

~ 300 mUh x 4 horas
Placa de tórax limpia Toracotomía
Toracoscopia
Retiro del tubo
(< 3-5 días)
o toracotomía
(> 5 días)
Fig. 10-5-4. Algoritmo: trauma cerrado de tórax.
Advertencia: siempre debe verificarse la posi- Indicaciones de toracotomía

ción correcta del último agujero en la cavidad torá-
cica y la conexión del tubo pleural al tubo largo ba- a) Débito inicial por el tubo de tórax de más de
jo agua. 1.500 mL de sangre (hemotórax masivo).
b) Pacientes con shock persistente y hemotórax.
c) Débito de 300 mL por hora durante cuatro ho-
Una vez colocado el tubo de avenamiento se ras (fig. 10-5-4).
debe tomar una radiografía de control, y sobre to- d) Hemotórax retenido.
do se debe controlar el débito sanguíneo. e) Cuerpos extraños en hilio pulmonar.
En forma conjunta debe reanimarse al paciente los casos seleccionados, y si se dispone del equi-
de manera adecuada mientras se previene la hipo- pamiento necesario y el cirujano cuenta con el en-
termia. trenamiento necesario, se reali za una videotora-
En el traumatismo penetrante el manejo inicial coscopia.
es igual al del cerrado, pero la decisión de efectuar
una toracotomía depende de la evaluación clínica,
la radiografía de tórax, la persistencia de hemotó- ERRORES
rax, los fragmentos de proyectil o los cuerpos ex-
traños cerca del hilio pulmonar, las lesiones cavi - l. Asumir que un hemotórax no está presente por-
tarias en el parénquima pulmonar o la sospecha de que no se vio en la radiografía de tórax supina.
lesiones asociadas (perforación esofágica, lesión
traqueobronquial, etc.). Vale destacar que es de vi- 2. Demora o evacuación inadecuada de un hemo-
tal importancia observar el orificio de entrada y de tórax después de un traumatismo torácico.
salida para determinar el trayecto del proyectil con
el fin de eva luar las posibles lesiones de los órga- 3. Demora en decidir la toracotomía en los pa-
nos intratorácicos. cientes con trauma torácico y signos vitales
En las heridas por arma blanca es importante inestables, o sangrado persistente (> 200-300
evaluar el orificio de entrada y establecer su direc- mL/h) por el drenaje torácico.
ción probable con la misma finalidad que las heri-
4. Demora en la deci sión de practicar cirugía en
das producidas por arma de fuego.
un hemotórax coagulado.
Un problema particular es lo que se ha dado en
llamar hemotórax retenido, que coITesponde a la
ac umul ación lenta de sangre aproximadamente en LECTURAS RECOMENDADAS
las semanas 3-4. Se presenta en un 5 a un 30% se-
gún diferentes estadísticas y es un factor de riesgo Gómez M, Grispan R, Neira J, Juck O. Traumatismo de
Tórax. l '. ed. Buenos Aires: El Ateneo, 1987, p.74-78.
de la aparición de empiema y fibrotórax. Si se de-
Gri span R y col. " Premio Med icus 1996''. Traumatismo de
ja si n tratar, puede provocar un fibrotórax con atra-
Tórax. Prensa Médica Argentina. 1996; p. 42-47.
pamiento pulmonar y trastornos de la función pul -
Heniford H et al. The role of thoracoscopy in the manage-
monar. Por lo tanto, es de importancia crucial el
ment of retained collections after trauma. Ann Thorac
diagnóstico prec iso y el tratamiento oportuno si se
Surg 1997; 63:940.
quiere reducir la morbimortalidad. Manua] Curso para Médicos ATLS. (Curso Avanzado de
La rad iografía de tórax es insuficiente, por lo apoyo Vital en Trauma para Médicos) 6ta. ed. Ameri-
que se requ iere TC para disting ui r entre contusión can College of Surgeons. p. 129.
pulmonar y hemotórax retenido. Si el hemotórax Richardson D y co l. Traumatismos torác icos complejos.
es pequeño ( < 200 mL) y el paciente no tiene ma- Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. l 996; 4:p.
yores trastornos clínicos, la conducta adecuada es 737- 746.
la observación, sobre todo si no se invadió la Richardson D et al. lnjury to the lung and pleura. En: Mat-
pleura y no hay posibilidad de contam inac ión. Si tix, Feliciano y Moor (eds.) 1999; 4ta ed. p. 523-541.
por el contrario el compromiso pleural es signifi- Staltari DA. González Cuevas R. Staltari JC, et al. Video
cativo, se debe realizar una intervención qu irú rgi- Assisted Thoracic Surgery in the management of pleu-
ca con evacuación y lavado, por toracotomía, o en ral diseases. J. Pneumonologia l 997 ; 23 (S uppl 1).
Capítulo 10-6
Lesiones de la pared torácica

Eduardo D. Eskenazi y María Sivanto
INTRODUCCIÓN altura se encuentran en segundo Jugar, con un 10 a

un 17%. Sin embargo, la mitad de estas lesiones
El traumatismo sobre la pared torácica contri- son menores dentro de la escala de lesión abrevia-
buye en grado significativo en la morbimortalidad da (AIS) (cuadro 10-6-1 ).
de Jos pacientes politraumatizados . Dada la prox i- Las lesiones torácicas representan un gran por-
midad de Ja caja torácica con los órganos subya- centaje en las edades extremas; abarcan el 8 1% de
centes, una aparente lesión menor, como abrasión las que se producen en niños (menores de 12 años)
o contusión de pared, o frac tu ras costales simples y el 78% de las que se presentan en los mayores de
pueden conducir a complicac iones con peligro de 60 años.
mue1te.
Los ancianos y los pacientes con poca capaci-
dad res piratoria (p. ej ., con EPOC) tienen riesgo
Advertencia: los pacientes con fractu ras costa-
particular. Sin embargo, las lesiones mayores so-
les tienen un porcentaje signifi cativo de posibilida-
bre la caja torácica, como múltiples frac tu ras, tó-
des de requeri r to racotomía o laparotomía respec-
rax móvil o destrucción ósea y lesión ti sul ar pue-
to de los pacientes que no las presentan .
den llevar a estadías prolongadas en UTI o muerte
aun en pacientes jóvenes y sin patología respirato-
ria previa. Un grado elevado de sospecha y el en-
tendimiento de la fi siopatología y Ja biomecánica Lo mismo sucede con la mortalidad, que au-
del trauma de la pared torácica son esenciales pa- menta de un 1.8% a un 3,9% cuando se presenta
ra evitar las muertes prevenibles. con más de tres frac tu ras costales.
EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO
En estudios recientes el trauma contuso de la La sintomatología más frecuente es dolor y ta-

pared torácica representó alrededor del 8% de to- quipnea con respiración superficial. El dolor suele
das las admisiones en los centros de trauma. relacionarse con el área de la lesión. La disnea y la
La mayoría (63-7 8%) de las lesiones de la pa- taquipnea son síntomas importantes de lesión pul-
red se debe a accidentes de tránsito. Las caídas de monar o sobre la pared, pero no específicos, ya
227
Cuadro 10-6-1. Escala de lesión torácica abreviada (AIS)
AIS Severidad Descripción de la lesión
Menor Contusión o fractura costal, o ambas. Contusión estema!

2-3 fracturas costales, pared estable
2 Moderada Múltiples fracturas en una costilla

Fractura estema!
Fractura costal: abierta, desplazada o conminuta
3 Severa, sin compromiso de vida Más de 3 fracturas costal es, estable
4 Severa, con compromiso de vida Tórax móvil
5 Crítico Tórax móvil severo (requ iere ARM)
que pueden ser causados por shock, ansiedad o do- Axioma: el propósito de la radiografía de tórax
lor por otras lesiones. en pacientes con posibles fracturas costales es
El examen físico de los pacientes con lesión de descartar lesiones agregadas, como neumotórax,
pared es muy importante, ya que provee informa- hemotórax, co ntusión pulmonar o lesiones de
ción para confirmar o eliminar hall azgos dudosos otros órganos.
en el estudio radiográfico.
En algunos pacientes una contusión sobre la
pared puede ser la única evidencia de una lesión
intratorácica severa.
TRATAMIENTO
Advertencia: ·sin una inspección cuidadosa El dolor de las fracturas costales es la clave, ya
de la pared torácica, pueden pasar inadvertidos que interfiere con la ventilación. Las telas adhesi-
una contusión , tórax móvil o una herida abierta vas o cintas sobre el tórax pueden calmar el dolor
de tórax. y ser efectivas en personas jóvenes sin enfermedad
previa, y sólo con pocas fracturas costales ; as imi s-
mo, pueden utili zarse en la etapa prehospitalaria.
La palpación puede revelar áreas de dolor o En los demás pacientes y en la etapa hospitala-
crepitación que corresponden a una fractura o a un ri a deben evitarse, ya que reducen la ventilación y
enfisema subcutáneo. causan atelectasia. Es probable que la mejor anal-
gesia para las fracturas con dolor leve a moderado
sea el uso de AINE por vía oral cada 6-8 h.
Axioma: un dolor bien localizado y tensión so- El bloqueo intercostal es relativamente bueno
bre las costillas después de un trauma de la pared para el contro l de los casos de dolor más severos.
torácica deben considerarse fracturas costales, Éste puede practicarse con la inyección de 2-4 mL
aunque la radiografía inicial aparezca normal. de anestés ico loca l de larga duración, como bupi-
vacaína al 0,5% con adrenalina, en cada costilla
que se debe bloquear.
Muchas de las fr ac turas costales (más del La analges ia epidu ral con frecuencia es el mé-
50%) no se visualizan en la radi ografía ini cial de todo ideal para el control del dolor con fracturas
tórax. Esas fracturas por lo general se ven luego costales múltiples, ya que el paciente puede toser
de 2 a 3 semanas cuando se fo rm a el callo frac- y respirar con profundidad. En general debe ap li-
turari o. carla el anestesiólogo o personal entrenado. Se uti-
Por otro lado, las fracturas de los cartílagos liza tanto morfina, agentes morfinosímiles o anes-
costa les nunca se ven en la placa radiográfica. tésicos locales. Se debe monitorear al paciente por
la mayor posibilidad de producir hipoventilación o

apnea que se presenta aproximadamente entre las
12 a 16 h de la última dosis.
La analgesia intrapleural es otra opción en in-
di viduos cuyas lesiones hacen impos ible la anal-
ges ia epidural. Hay dos opciones técnicas, una
por punción colocando el catéter en el espacio in-
tercostal entre la pl eura parietal y la fasc ia intra-
torác ica a unos 7 a 10 cm lateral a la línea medi a
posterior, o intrapleura l; y otra colocando el caté-
ter junto al ave nami ento pleura l, si hubiera un
neumotórax o un hemotórax asociados. En am-
bos casos se instil an 20 mL de bupi vacaína 0,5%
con adrenalina con el paciente a 45º lateral para
fac ilitar que el anestésico corra por la go tera pa-
ravertebral. En nuestra experiencia observamos
buena analgesia, pero sumada siempre a un AINE
(fig. l 0-6- 1).
TÓRAX MÓVIL
Esta afección req ui ere un capítulo apa rte den- Fig . 10-6-1 . Analgesia intrapleural.
tro de los traumatismos de la pared torác ica. Se
presenta cuando por un gran traumati smo se pro-
ducen fracturas costales dobles en una misma cos- pulmonar produce la mayo r contribución a la hi-
till a y más de tres costillas consecuti vas, en gene- poxemia, dada por alteración de la ventil ac ión-
ra l en la zona anterior o lateral, lo que genera un /perfusión y shunt .
movimiento independi ente del resto de la pared to- Inmedi atamente después de un traumati smo
rácica y provoca un movimiento paradójico de és- sobre la pared, una pequeña o inapare nte zo na
ta (fi g. 10-6-2 A a C). móv il , al generarse ede ma pulmo nar y di sminuir
la di stensibilidad, aumenta la pres ió n tran spl e u-
ral necesaria para infl ar e l pulmó n. Este inc re-
Axioma: el movimiento paradójico en el tórax mento de pres ión di fe ren c ia l dentro y fu era de la
móvil puede incrementar mucho el esfuerzo respi- pared torácica ve nce la resistenc ia de los mú scu-
ratorio , pero la causa principal de hipoxemia está los intercostales de l seg mento móvil , y produ-
dada por la contusión pulmonar subyacente . ce un mayo r desplaza mie nto antes no evidenc ia-
do.
Los pacientes co mienzan con fa tiga, provocada
En el pasado se creía que este movimiento pa- por una disminución en la efic iencia respi ratoria y
radójico era responsable de la insuficiencia respi- un incremento del esfu erzo mu scul ar, y entran en
ratori a, por el efecto de aire pendular; en el presen- un círculo vicioso.
te se sabe que la contusión pulmonar es la respon-
sable de esa hipoxemia.
En estos pacientes con segmentos móvil es la Advertencia: un incremento prolongado en el
alteración ventilatoria está asociada con la di smi- esfuerzo respiratorio , sin tratamiento, puede pro-
nución de la capacidad vital, la capac idad resi- vocar paro cardiorrespiratorio.
dual funcion al, el volumen pulmonar total y la
distensibilidad. A esto también se le suma un au-
mento en la resistencia aérea y un mayo r esfu er-
zo res pi ratorio. Los pac ientes con tórax móv il Tratamiento
también carecen de una tos efecti va con la co nsi-
guiente acumul ación de secreciones , ate lectasia y Durante muchos años la terapi a inici al fu e la
posterior neumonía. Por otra parte, la contusión estabilizac ión ex terna (bo lsas de arena, te las ad-
Fig. 10-6-2. A, B y C. Fracturas costales que pro-

ducen tórax móvil.
e
hes ivas, etc .), luego se introduj o la estabiliza- b) Manejo secundario: narcóticos por vía intraveno-
ción interna por medio de la ventilación mecáni- sa más AINE, bloqueos o analgesia epidural, que
ca. En el presente el trata miento se centra en un son los recomendados para este tipo de lesión.
manejo selectivo, en lo posibl e sin ventilación
mecánica. Con respecto a la contusión pulmonar, los es-
Dada la magnitud del segmento móvi l, la con- fuerzos se dirigirán a la prevención de las compli-
tusión pulmonar y las lesiones agregadas, el trata- caciones.
miento varía de paciente en paciente, pero no cabe
duda que debe ser admitido en UTI para su segui-
miento estricto. El tratamiento se dirige de mane- Advertencia: se debe prevenir la sobrecarga de
ra directa al alivio del dolor y las complicaciones líquidos o la reposición rápida en pacientes con
respiratorias . contusión pulmonar o SORA.
Sobre el dolor se siguen los mismos lineamien-
tos dados con anterioridad para las fracturas costa-
les simples: La sobrecarga de líquidos puede empeorar la
contusión con rapidez. Por lo tanto, debe moni-
a) Manejo inicial: sujec ión externa (fig. 10-6-3). torearse en especial el eq uilibrio de líquidos.
Sin duda un a de las mayo res ventaj as en e l

manej o de los pac ientes con tórax móv il seve-
ro es e l uso te mpra no de as iste ncia respi ra to-
ri a. Sin e mbargo, en los pac ientes co n tórax mó-
__J\ ;L
vil leve a moderado, con contu sió n pulmo nar o
sin e ll a, y sin lesiones asoc iadas mayores, e n
ge neral puede n man eja rse sin ve ntil ación mecá-
ni ca.
Los aspectos para tener en cuenta en el trata-
miento no ventilatorio son:
a) Alivio de l dolor.
b) Asistencia con quines ioterapi a respiratori a.
c) Restricción de líquidos para prevenir la sobre-
carga .
El uso de cortico ides y albúmina en estos pa-

cientes hasta el presente es controve rsial.
Si en e l tra nscurso de l tratamiento sobreviene
atelectasia o aumento de secrec iones que no pue-
de n eliminarse por la fis ioterapia respi rato ri a. se Fig . 10-6-3. Sujeción externa del tórax móvil.
puede reali za r fibrobroncoscopia.
Con res pecto al soporte ventil ato ri o las in d ica-
ciones de as istencia res pi ratori a mecánica (A RM)
en fo rma temprana sue len inc luir a los pac ientes 4. Demorar la colocación de un tu bo de drenaje
con shock, tres lesiones asociadas o más, trauma- torác ico en pac ientes tra umatizados que req uie-
ti smo de cráneo severo, enfermedad pulmonar pre- re n asistencia ventil atori a mecánica en quienes
via o edad mayor que 65 años . Dada la alta morta- se ha detectado enfi sema subcutáneo.
lidad relacionada, se observa que con ARM tem-
pra na la tasa de mortalidad es sólo del 7%, con- 5. Demora o alivio inadecuado del dolor en los
trastado con e l 69% de mortalidad en pacientes si- pac ientes con múltiples frac tu ras costales.
mil ares, con ARM tard ía has ta la evidencia clíni ca
de fa lla respiratoria. 6. Omi sión de posibles lesiones asoc iadas de co-
La estabili zación quirúrgica en fo rma inicial no razón o grandes vasos en los pac ientes con
mejora el estado ventilatorio. Sólo estaría reserva- fracturas de estern ón o de las dos primeras cos-
da en segmentos móv iles grandes y en pac ie ntes till as.
que requieran cirugía por otras les iones. Pu eden
utili zarse para la fij ac ión clavos intramedul ares,
pl acas o agrafes (Judet).
LECTURAS RECOMEN DADAS
Ah uj a B, Strunin L. Resp iralory effects of epidu ral fen-

ta nyl. Anaesthesia 1985:40:949.
ERRORES
American Co ll ege of Surgeons. ATLS : Adva nced Trau-
ma Li fe Support Co urse. Co mmittee on Traum a. Ins-
1. Demora en la intubac ión de pac ientes con tra u-
tructor manua l. C hicago 1997 .
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vere traffic accidenls by seatbelt wearers. J Tra uma
2. Hiperventilación agres iva luego de la intuba- 1989;29:37.
ción endotraqueal de emergencia. Bori oni R, Renzo C, Acti s Dato G, et al. Surgica l stabi-
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3. No proporcionar el monitoreo temprano con l 992;54:394.
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Cicala R, Voeller G, Fox T, et al. Epidural analgesia in Gómez MA . Trau mati smos torác icos. Ed. El Ateneo.
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contusion. J Trauma 1988;28:298. more 1996.
Capítulo 1O-7
Lesiones del parénquima

pulmonar
Eduardo San Román y Daniel Pero
INTRODUCCIÓN vil , sólo el 76% requirió la inserción de tubos

pleurales y el resto (24%) exploración quirúrgica
Es conocido que alrededor de un tercio de los de Ja cavidad torácica, en la mi tad de los cuales
pacientes admitidos a un centro de trauma padecen hubo que realizar resección o reparación del pa-
severas lesiones en el tórax. El parénquima pulmo- rénquima pulmonar.
nar subyacente a la pared costomuscul ar se lesio-
na con igual frec uencia con di verso grado de seve-
ridad. Nos limitaremos en este capítulo a desarro- CLASIFICACIÓN
llar las lesiones del parénquima pulmonar, más co- DE LAS LESIONES
noc idas como contusiones pulmonares desde que DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
Dupuytren, a fi nes del siglo XIX, popularizó este
término en la literatu ra médica refiri éndose a to- Las lesiones del parénquima pul monar secun-
dos los daños sufridos por el pulmón luego de un darias al tra umatismo directo son:
traumati smo directo.
Las lesiones pulmonares habitualmente se cla- a) Contu sión pulmonar
sifican en cerradas a penetrantes. E n el caso de las b) Laceración pulmonar
contusiones pulmonares esta clasificac ión tiene c) Quiste trau mático pulmonar
poco valor di scriminativo tanto en la gravedad co- d) Hematoma pul monar
mo en la toma de conductas, ya que es conocido e) Cuerpos extraños
que Ja mayoría de las veces Ja colocación de un tu-
bo torácico para drenar un hemotórax o neumotó-
rax es suficiente como conducta quirúrgica defini - Contusión pulmonar
ti va.
Una excepción Ja constitu yen las heridas por Presente en casi el 75 % de Jos traumatismos
armas de guerra, en las que hay compromiso de graves de l tórax , tiene como mecanismo más fre-
bronquios o grandes vasos; pero este tópico exce- cuente e l accidente automovilístico:
de los alcances de este capítulo. Sin embargo, es
útil recordar Ja serie publicada por Graham y col. , a) El traumatismo directo de la pared anterior del
(J Trauma, 1979) en la que sobre un total de 373 tórax sobre el volante.
lesiones penetrantes en el tórax, en pobl ación ci- b) Las lesiones por impacto lateral.
233
Son también causa frec uente de contu sión las

caídas desde altu ra, los apl astamientos y las heri- Advertencia: el 50% de los neumotórax ocultos
das de bala. se convierten en hipertensivos luego de los prime-
De acuerdo con los estudios realizados por Ra- ros minutos de ventilación mecánica.
tliff JL y col. , a principios de la década de l 970,
tres son los mecanismos por lo general invo lucra-
dos:
Laceración pulmonar
l. Implosión: es la sobreex pansión pulmonar, se-
cundari a a una onda de presión positiva, que Por lo ge neral son patrimonio de las les iones
estira excesiva mente la pared alveolar. pe netrantes; sin e mbargo, es ha ll ada co n fre-
2. Inercia: se produce en el mo mento de la desa- cuenc ia junto con la co ntu siones ta nto en acci-
celerac ión, cuando los alvéolos se separan o to- de ntes auto movilísticos como en las caídas de
man distancia de los bronquío los . altura.
3. Disrupción: también conocido com o efecto Wag ner y col. han clasificado las laceraciones
"spauling" . Se produce c uando se lesiona la pulmonares asociadas con las contusiones en cua-
interfaz aire-líquido en el ni vel de la pared al- tro tipos, según su locali zación y mecanismo de
veo lar. producción:
Tipo 1: por compresión de la pared torácica sobre

Hallazgos anatomopatológicos las estructuras alveolares perifé ricas.
Tipo 11: por compresión de la pared torácica infe-
Los daños ti sul ares son secundarios a la les ión rior, que des pl aza las estructu ras alveolares so-
de la pared o membrana alveolocapil ar. En las le- bre la columna vertebral.
siones menores se aprec ia hemon-agia intraa lveo- Tipo Ill: por les ión directa de frac turas costales
lar leve y edema interstic ial cuya extensión au- que impactan sobre el parénquima pulmonar.
menta en las lesiones severas. Son frec uentes la Tipo IV: por tironeamiento en áreas donde hay si-
presencia de atelectasias y áreas de consolidación. nequias pleuropulmonares.
Wagner y col. han estudiado las contusiones
pulmonares comparando los hall azgos anatomo- En las laceraciones por heridas penetrantes el
patológicos disponibles con tomografía computa- neumotórax es el problema mayor. También las
rizada de tórax. hemo1rng ias pueden hacer repl antear una conduc-
Su hall azgo sorprendente es que sólo el 9% de ta quirúrgica.
las radiografías comunes de tórax revelan contu- El tratamiento es lo común para las lesiones to-
sión cuando ésta es fác ilmente identi fica ble en e l rácicas (tubo pl eural en hemotórax o neumotórax)
95% de los casos con tomografía computari zada. y la magnitud de la hemorrag ia o la sospecha de
ruptu ra bronquial dará las claves para indicar una
toracotomía.
Tratamiento
No hay un tratamiento específi co de la contu- Advertencia: el tratamiento quirúrgico del tórax

sión pulmonar. La evolución hacia la hipoxemia usualmente se limita a la colocación de drenajes
progresiva y el aumento de infiltrados pulmonares pleurales.
debe hacer sospechar la presenci a de distrés respi -
ratorio o síndrome de dificultad respiratori a aguda
(SDRA), e l cual requiere ventilación mecánica y
será tra tado extensamente en la secc ión "Cuidados Quiste traumático pulmonar
críticos" de este libro.
La sola presencia de contusión pulmonar no Es poco frec uente y se debe a la fo rmac ión de
autoriza e l uso de antibióticos profilácticos, tam- una cavidad luego de un a lesión al veo lobron-
poco la terapia con corticoides. El tratamiento glo- qui olar. Por lo co mún desaparece por reabsor-
bal de la lesión pulmonar aguda será el de mayor c ión en 2 a 4 meses . Su mayo r dific ultad es la
utilidad en estos paci entes (véase "Cuidados críti - posibilidad de infec tarse y conve rt irse en un abs-
cos"). ceso pulmo nar.
Hematoma pulmonar ción de energía cinética, la energía transmitida a

un objeto depende de la masa y la velocidad del
Tanto las contusiones como las laceraciones se proyectil. Cuando un proyectil duplica su masa
pueden " llenar" con sangre y esto forma un hema- duplicará la energía transmitida; pero cuando du-
toma pulmonar. Su incidencia es de l 4 %, aproxi- plique su velocidad cuadrupbcará la energía trans-
madamente, y en los casos más extremos cursa mitida, de allí la gravedad de las heridas por armas
con dolor torácico y he mopti sis, que puede durar de guerra. A su vez, cuanto mayor sea el peso es-
esta última hasta una semana. Es frecuente la apa- pecífico del tejido lesionado, mayor será el daño.
ri ción de fiebre. Radi ológicamente tiene el aspec- En este sentido los huesos y el hígado son más
to de un nódulo pulmonar y su localización más vulnerables que el pulmón. Cuando un proyectil
frecuente son las regiones posteri ores e inferiores atrav iesa el parénquima pulmonar, habrá les iones
del tórax. La evoluc ión puede ser seg uida por to- en el trayecto as í como unos centímetros por enci-
mografía computari zada y no necesita un trata- ma y debaj o de él. A esto se llama cav itación pul -
miento específico . En general desaparecen al mes monar.
de evolución. La embolia sistémica es una entidad de extre-
ma gravedad en la que se detecta el paso de aire al
corazón y los grandes vasos. Casi siempre está
Cuerpos extraños asoc iada con traumatismos grandes y graves de tó-
rax y es la lesión simultánea de un bronquio y un
Si bien no son lesiones que tenga n una repre- vaso ve noso, que provoca n una transferencia de
sentac ión anato mopato lóg ica, su apari ción es fre - aire a la c irc ul ac ión mayor. Una vez reconoc ida
cuente en las herid as penetrantes. A pesar de que (presencia de shock . trastorno ne urológ ico y docu-
existe controversia acerca de la necesidad de su mentac ión de aire en las cav idades card íacas a tra-
extracc ión, hay ac uerdo en algunas situac iones. vés de un ecocardi ograma) es una indicación de
Así, los cuerpos extraños debieran removerse cirugía de emergencia.
cuando: a) su tamaño sea cercano o superi or a 1,5 Las lesiones asociadas a explosiones pueden
cm de longitud, b) se prac tica una toracotomía ex- provocar contusiones pulmonares severas ; la ener-
ploradora por otra causa y son accesibles, c) ex is- gía transferida a la pared torácica luego de una ex-
te alta probabilidad de contaminació n, d) son res- plosión es la causante de la contusión pulmonar.
ponsables de hemon-agias u obstrucc ión bronquial en estos casos también son frecuentes las les iones
y e) ex isten síntomas persistentes atribuidos a su en e l tubo di gestivo.
localización, tales como tos, disnea o empiema.
Sin embargo, en aquellos casos en que el pro-
yectil es muy pequeño y no está asoc iado con sig- CONCLUSIONES
nos y síntomas de enfe rmedad, la recomendación
es no intervenir. Las lesiones de l parénqui ma pulm onar ~o n fre-
En los casos donde e l tamaño ( ~ 1,5 cm) sugie- cuentes . Su gravedad depende de la magnitud de la
re re moción y no hay urgenci a, se sugiere su abor- lesión inicial y de l desa1TOll 0 de SORA .
daje al mes del traumati smo. En la mayo ría de los casos no es necesario pro-
cedim iento qui rú rgico algun o más all á de co locar
un tubo de dre naj e pleural en caso de neumotórax
OTRAS LESIONES o hemotórax.
En el trauma civil las lesiones más frecuentes

son las detalladas con anterioridad. A fin de ilus- ERRORES
tración se comentarán en fo rma breve otras lesio-
nes que son patrimonio de heridas cl as ificadas co- 1. Aplicar pres ión excesiva en la vía aérea durante
mo de guerra o militar. la ventil ación mecánica.
Cavitación pulmonar por proyectil: las armas
de fuego usadas en el ambiente militar o por los 2. Inadecuada interpretación del shock asociado a
cazadores profes ionales pueden provocar heridas traumatismo de tórax.
por misiles de alta velocidad (M AV). Éstas son
producidas cuando el proyectil se des pl aza a más 3. Utilización empírica de corticoides en la contu-
de 7000 m/seg (25.000 pies/seg). Seg ún la ecua- sión pulmonar.
4. Habiendo diagnóstico clínico de neumotórax RatJi ff JL, Fletcher JR, Kopriva CJ, et al. Pulmonary
por tensión, esperar radiografía de tórax para contusion: A continuing management problem. J
su confirmación y drenaje. Thorac Cardiovasc Surg 1971 ;62:638.
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Capítulo 10-8
Traumatismo cardíaco cerrado

INTRODUCCIÓN c) Desace lerac ión. rotació n y despl aza mi e nto.

que ocas ionan desgarros en la uni ón auri culo-
Se ha estimado que alrededor de 200.000 pa- cava, contusión miocárd ica y necrosis seguida
cientes por año padecen traumatis mo card íaco ce- por ruptura precoz o tard ía (7 a 14 días).
rrado en EE.UU . La les ión cardíaca es la causa d) Punción directa por frac turas costales o fractu-
más frec uente de muerte por les ión no sos pecha- ra estem a!.
da, en los acc identes con víc timas fa ta les . Su in-
cidenc ia es de 25 %, aprox imadamente, y en la ac-
tualidad se obse rva un aumen to de l traumati smo Causas
card íaco cerrado con el uso de los c intu ro nes de
seguridad. a) Accidentes automov il ísticos.
El traumati smo card íaco cerrado consta de 2 b) Caída de altura.
entidades : c) Les iones por apl astamiento.
d) Les iones por ex plosión .
a) Ruptura cardíaca. e) Accide ntes deportirns .
b) Contusión mi ocárdica.
El espectro y la loca li zación de las lesiones es
mu y amplio:
Ruptura cardíaca
1. Desgarros pericárdi cos aislados (29%) .
El 80% de los pacientes con ruptu ra card íaca 2. Lesiones en las ,·álnllas cardíacas o aparato
mueren en el lugar del accidente, el 50% tiene va lvu lar (9 9cJ .
TEC grave asociado y el 43 %, traumati smo abdo- 3. Les iones en las cámaras cardíacas, (2/3 der. 1/3
minal. izq.). La auríc ula derecha es la más afectada.
Los mecanismos de lesión son: 4. Lesiones de l septum intraventricul ar.
5. Les iones de las arterias coronarias.
a) Transmisión directa de la presión intratorácica
hacia e l corazón.
b) Efecto hidráulico de un impac to sobre el abdo- Diagnóstico
men, que transmite la energía por el sistema ve-
noso hacia la aurícula, con el subsecuente esta- Se de be tener un a lto índice de sos pec ha clí-
llido de l corazón derecho. ni ca . Los pacie ntes que llegan vivos al departa-
237
me nto de emergencia (DE) presentan signos y

sínto mas de taponamiento pe ri cárdico o de Advertencia: la CM es por lo general una lesión
shock hipovo lémico severo, o de ambos trastor- clínicamente insignificante, a menos que el pacien-
nos. te tenga patología cardíaca preexi stente, lesiones
asociadas graves o requiera anestesia general.
Advertencia: las venas del cuello, en pacien-

tes en shock por taponamiento pericárdico , por Diagnóstico
lo general no estarán distendidas hasta que no se
corri ja la hipovolemia coex istente. Clínica
E n 2/3 de los pacientes co n CM no hay sig-

nos ex tern os que alerten de su presencia. Rara-
mente e l paciente con CM se presenta con un
Tratamiento dolor precordial tipo anginoso, res istente a la
nitrog lice rin a.
Es una emergencia quirúrgica. Com ienza con El p1imer signo clínico de CM es la aparición
el ABC, segú n normas del ATLS . de taquicardia sinusal sin ex plicación, (a usenc ia
Se comienza con la reali zación de una ventana de dolor, ansiedad, hipotensión, hipox ia, ane mia
pericárdica en quirófano; de confirmarse el diag- ag uda).
nóstico, se continúa con una toracotomía y repara-
ción de la lesión.
Los resultados son en genera l pobres. Radiología
Carece de importancia di ag nóstica en la CM,

pero es importante en el di agnóstico de lesiones
Advertencia: uno de los medios más rápidos y asociadas.
eficaces para restablecer una perfusión tisular ade-
cuada en un paciente inestable es la reanimación
agresiva con líquidos. ECG
Se debe obtener un registro al ingreso del pa-

ciente, a las 12 horas y a las 24 horas. Las altera-
ciones más frecuentes son taquiarritmia supraven-
Contusión miocárdica tricular (taquicardia sinusal, fibrilación auricular
aguda, aleteo auricular, taq uicardia paroxística su-
La incidenci a de contu sión miocárdica (CM) praventricul ar), extrasístoles ve ntricul ares, altera-
en el traumatismo cerrado de tórax se sitúa entre e l ciones en la co nducc ión, alteraciones en el seg-
15 % y e l 25%, y le corresponde un 90% de las lemento ST-T.
siones cardíacas encontradas en los pac ientes in- Estas alterac iones no son es pecífi cas, se pue-
gresados por traumatismo cerrado. den deber a hipoxia, hipotensión arterial, trauma
La CM es resultado de la transmisión de la pre- encefalocraneano, anomalías electrolíticas, etc. Si
sión intratorácica hacia el corazón (efecto concu- no se prod ucen cambios electrocardiográficos a
sivo) o por el impacto directo sobre el corazón las 24 horas, la probabilidad de tener arritmias
(efecto contu sivo). complejas es muy baja.
Enzimas cardíacas
Hallazgos anatomopatológicos
Los ni veles de TGO, LDH y CPK so n de esca-
El cuadro histológico es simil ar al encontrado so valor di agnóstico ya que pueden estar e levados
en el infarto agudo de miocardio, pero en la CM en pacientes con traumatismo de tórax, debido a
tiende a ser en parches. la presencia de lesiones asociadas e n e l hígado, el
pulmón, el cerebro, Jos huesos y el mú sculo es- dada por Ja presencia de arritm ias o de inestabili-
quelético . De igual manera la fracc ión MB de Ja dad hemod inámica (o ambas).
CPK está e levada en lesiones de estómago , pán- Si el mecanismo del trauma, el examen físico y
creas, pulmón , colon e intestino delgado, en par- el ECG hacen sospechar una CM, el paciente debe
ticu lar cuando hay un importante aumento de la ser observado en la guardia; si continúa estable y
CPK total. sin alteraciones persistentes en el ECG. e l pacien-
La normalidad de los valores de estas enzimas te puede ser dado de alta luego de un breve perío-
no descarta el diagnóstico de CM debido funda- do de observación. En cambio, si hay dolor tipo
mentalmente a Ja escasa expresión que tiene el anginoso, arritmi as o alteraciones en ECG, el pa-
ve ntrícul o derecho (VD). ciente debe ser internado para monitoreo y reali zar
ecocardiograma 2 D, sobre todo si estos signos y
síntomas duran más de 12 horas.
Ecocardiografía Los pacientes con di snea progresiva, insufi-
ciencia cardíaca congestiva, isquemi a, aITitmias
En Jos pac ientes con sospecha de CM e l eco- complej as o inestabil idad hemodinámica deben
cardiograma 2 D es de elecc ión ya que puede ser internados en UTI y se les coloca un catéter en
mostrar las alterac iones en Ja motilidad parietal y Ja arteria pulmonar para optimi zar Ja función car-
Ja contractilidad miocárdica . La imagen más co- díaca ; si estas medidas fracasan , se debe eva luar Ja
mún encontrada es Ja disc inesia y dilatación del colocac ión de un balón de contrap ul sación aó rtica.
VD. E n el 25 % de Jos pacientes el ecocard iogra- Las arritmi as graves deben tratarse con medi ca-
ma transtorác ico no posee una image n sati sfac to- c ión adec uada . no está indicado el rraramie nto
ria, en éstos e l ecocardi ograma transesofág ico es profiláctico de la s arrit mi a»
una buena alternat iva ya que tiene un a se nsibili-
dad mayor.
Complicaciones
Advertencia: es improbable que un paciente Las más importantes son: ruptura cardíaca pre-
con un ecocardiograma 2 O normal luego de un coz o tardía, taponamiento pericárdico y aneuris-
traumatismo cerrado de tórax tenga una CM fisio- ma ventricul ar.
lógicamente significativa.
ERRORES
Otros métodos diagnósticos 1. As umir la ausenci a de taponamiento pericárdi-

co si Ja punción pericárdica es negativa.
Pirofosfato de tecnecio 99: no es de utilidad
diagnóstica salvo que Ja lesión sea de todo el espe- 2. No realizar una reanimación adecuada con lí-
sor de Ja pared del ventríc ulo izqu ierdo. quidos en un paciente hemodinámicamente
Angiografía con radionúc/idos: es una técnica inestable por un taponamiento pericárdico por-
sensible para evaluar Ja función card íaca, incl u- que las venas del cue ll o están distendidas.
yendo la fracción de eyección del VI y VD .
3. Asumir que un ECG y una determinación enzi-
mática normales descaitan el diagnóstico de CM.
Advertencia: la anestesia general dentro del
mes de diagnosticada la CM es un riesgo significa- 4. Diagnóstico inadecuado en un paciente con
tivo para el desarrollo de arritmias graves e hipo- sospecha de CM antes y durante la aplicación
tensión arterial. de anestesia general.
Conducta
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El tratamiento de Ja CM es expectante y de sos- KA ,Traum a of the Chest, Faber LP, Ches l Surgery
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Capítulo 10-9
Lesiones de la tráquea
y los bronquios
Guillermo Sarquís
INTRODUCCIÓN Comienza en el nivel de disco inren ·enebral.

entre la sexta y séptima vértebra cervical y termi-
La lesión traqueobronquial fue considerada po- na en el ni vel de la cuarta vértebra torácica. Toda
co frecuente hasta hace dos décadas. su membrana posterior está en contacto íntimo con
Estas lesiones son diagnosticadas con mayor el esófago.
frecuencia en nuestro medio por el aumento de ac- La íntima relación anatómica entre la tráquea,
cidentes automovilísticos, incluyendo los motoci- el esófago, los grandes vasos, el pulmón y el cora-
clísticos, asociadas con los rápidos sistemas de zón hace que el traumatismo de este órgano - ya
traslados de pacientes que les brindan la posibili- sea penetrante o cerrado- se asocie con frecuencia
dad de llegar con vida a un centro de trauma, a pe- con lesiones de esos otros órganos.
sar de las múltiples lesiones asociadas.
También el incremento de las lesiones pene-
trantes cervicales hacen que las lesiones traquea- Bronquios
les sean más frecuentes.
La tráquea se divide en dos bronquios, uno de-
recho y otro izquierdo, en el nivel de la quinta vér-
Tráquea tebra dorsal.
En el nivel de l mediastino los bronquios pre-
La traquea es una estructura tubular fibrocarti- sentan estrecha relación con los órganos vecinos:
laginosa de 12 a 13 cm de largo. Su pared está cayado de la aorta, aorta torácica descendente,
compuesta por anillos cartilaginosos incompletos, neumogástrico, esófago, y cayado de la ácigos, ve-
unidos por una membrana posterior. La circula- na cava superior y nervio frénico.
ción de la tráquea proviene de las arterias ti roidea
infe rior y bronquial.
LESIONES
Advertencia: la tráquea es la estructura más
anterior del cuello y es muy vulnerable frente al La lesión de la tráquea puede ser causada por
trauma. un traumatismo cerrado toracocervical o por heri-
da penetrante.
241
E l compromiso traqueal en los traumatismos

penetrantes es relativamente fáci l de diagnosticar,
Advertencia: los síntomas de obstrucción de
mientras que en el traumatismo cerrado con fre- la vía aérea po r lo general son evidentes cuando
cuencia no es di agnosticado en etapas tempranas la obstrucción es mayor del 50% al 70% del diá-
desp ués de la lesión. metro .
La lesión traqueal penetrante más frecuente es
la ocasionada por herida de arma blanca o de fue-
go . Su extensión depende del arma y de la veloc i- C uando la herida de la vía aérea tiene com u-
dad del proyectil. También se debe recordar que la nicación con la cav idad pleura l, con seguridad
vía aérea se puede lesionar por e l uso de endosco- estaremos en presencia de neumotórax hiperten-
pios rígidos o intubaciones traqueales, aunque am- sivo ; el drenaje torácico revelará una constan-
bas causas son infrecuentes. te e inagotable fuga aérea con burbujeo masi-
La lesión traqueal por traumatismo ce1rndo por vo; el pu lmón no suele expandirse y la succión
lo general se debe a impacto directo en el cuell o o del tubo de drenaje torácico empeora la c línica
a traumatismo torácico alto . del paciente.
Los pacientes con lesiones cervicales que invo-
lucran la tráquea pueden tener di snea, cianosis, he-
moptisis, tos y estridor. El enfisema subcutáneo en
Advertencia: la dificultad respiratoria en posi- el cuello se extie nde preferentemente hac ia la cara
ción supina debe hacer pensar en una lesión larin- y el tercio superior del tórax, aunqu e a veces pue-
gotraqueal. de migrar a otras regiones del cuerpo. La herida
tamb ién puede tener una comuni cación directa
con la pie l y generar un escaso enfisema subcutá-
Cuando e l traumatismo cerrado de tórax com- neo y una herida soplante ll amativa.
promete el estern ón, que está fracturado en e l ni- La lesión traqueal penetrante no diagnosticada,
vel de la unión del manubrio con e l cuerpo, e l y en consecuencia no tratada, termina forma ndo
desplazamiento posterior del manubrio puede una lesión granul omatosa en la zona, lo cual pro-
causar lesión traqueal asoc iada con lesión vasc u- voca dificultad respirato1ia con clínica de obstruc-
lar. ción traqueal , tos , disnea y est1idor.
La ruptu ra de la vía aérea por traumatismo ce- Las agresiones por arma blanca o arma de fue-
1rndo puede ser transversal , longitudinal y, en algo pueden lesionar los bronquios principales co-
gunas situaciones, ser más complejas y compro- mo también los de menor calibre pueden causar
meter más de un sitio. otras lesiones en especial de grandes vasos. Las
La lesión transversal de la tráquea es la más lesiones bronquiales son reconocidas con fre-
frecuente - 74% de los casos-; la longitudinal se cuencia sólo en la cirugía por otra indicación de
da en el 18% de los pacientes, y el 8% restante explorac ión.
presenta lesiones complejas. Aunque la tráquea Las lesiones, que son resultado de desacelera-
puede ser lesionada en cualquiera de sus segmen- ción, no suelen estar asoc iadas con otro tipo de le-
tos, más del 80% de las rupturas se producen den- sión mayor torácica y el diagnóstico de compromi-
tro de los 2,5 cm de la carina. so bronquial puede no ser reali zado .
Las manifestaciones clínicas dependen del Los índ ices de morbilidad y la mortalidad de
mecanismo de la lesión , de su tamaño, del nivel este tipo de lesió n son altos, en genera l a causa del
donde se produjo y de la ex istencia de una comu- deterioro de la función respiratoria asociada con la
nicación directa e ntre la herida traqueal y e l es- demora del diagnóstico exacto que conduce a un a
pacio pleural. La imagen del paciente con lesión terapéutica inadecuada.
traqueobronquial se caracteriza por disnea seve- La ruptura bronquial debe sospecharse clín ica-
ra, c ianosis e hipotensión. Puede estar acompa- mente cuando un paciente con tra umatismo ceJTa-
ñada por e nfi sema subcutáneo masivo o no ; la do o penetrante de tórax presenta enfisema subcu-
hemoptisis sue le presentarse en estos casos . Es táneo extremo o persi stente, neumotórax continuo
importante destacar que también pueden ingre- o recu1Tente, neumomediastino, gran perdida aé-
sar pacientes virtualmente as in tomáticos o con rea por drenaje pleural , con esp uto hemoptoico o
enfisema su bcutáneo leve que só lo suele detec- sin él.
tarse en la rad iografía de tórax o de co lumn a cer- La falta de expansión lobul ar o pulmonar, lue-
vica l. go del drenaje pleural , debe sugerir obstrucción
bronquial por cuerpo extraño, ruptu ra bronquial o TRATAMIENTO

ambos.
La mayoría de las lesiones se producen a 2 cm El tratamiento de los pacientes con lesión tra-
de la carina, una minoría son bilaterales, alg unas queobronquial da prioridad al manejo de la vía aé-
involucran el lóbulo superior y raramente e l bron- rea. Su inundación por e l sangrado demanda un
quio intermedio. cuidado especial en la succión traqueobronquial.
La lesión bronquial completa no detectada,
normalmente oblitera la luz bronquial y a posteri o-
ri genera colapso lobular. Cuando la herida no Advertencia: la administración de relajantes
diagnosticada es incompleta -o sea que la oclusión musculares y anestésicos generales antes de tener
bronquial es parcial- se desarrolla estenosis en el dominada la vía aérea suele ser muy peligrosa.
sitio de la lesión. La no corrección del problema
sue le ocasionar en el futuro manifestaciones clíni-
cas de infección endobronquial y, si e l proceso se La intubació n endotraqueal debe ser cuidado-
cronifica, termina en bronquiectasias. samente controlada y evitar e l desarrollo de vías
falsas.
Cuando la intubac ión es dificultosa se debe
DIAGNÓSTICO emplear el broncofibroscopio y de esta form a in-
tentar la maniobra.
El diagnóstico temprano de las lesiones tra-
queobronquiales se efectúa en la sa la de emergen-
cia en e l 1 1% de los casos. Ahora bie n. los s ínto- Advertencia: ún icamente cuando la vía aérea
mas de lesión de vía aérea en un elevado porcen- esté asegurada se debe avanzar en la anestesia ge-
taje de pacientes se confunden con los propios del neral .
traumatismo torácico.
Las autopsias de víctimas que tuvieron lesión
de vía aérea mayor y murieron en el lugar del ac- La reparación qu1rurg1ca debe ser temprana.
cidente revelan muerte por asfixia, debida a inte- siempre teniendo en cuenta la posibilidad de que
rrupc ión, obstrucción por aspiración con sangre y haya lesiones asociadas.
hemorragia intrapulmonar. El tratamiento de la lesión traqueal depende
En el 90% de los casos la radiografía inicial es del tipo, el tamaño y el sitio de la lesión; todos
patológica; es frecuente observar la combinación estos datos pueden obtenerse de la fibrobroncos-
de neumomediastino, neumotórax, enfisema sub- copia.
cutáneo y den·ame pleural. Las heridas penetrantes de tráquea se pueden
La ruptura de un bronquio principal produce un agrupar en tres formas: pequeñas anteriores, pos-
desplazamiento caudal del hilio, lo que genera el teriores y destrucción traqueal extensa.
signo del pulmón caído. Cuando la endoscopia bronquial muestra una
No es claro el valor de la tomografía axial com- lesión anterior pequeña, se puede intentar intuba-
putarizada en el diagnóstico de lesión traqueo- ción endotraqueal con inflado de l balón por deba-
bronquial, aunque es indiscutible e l alcance diag- jo de la lesión, en espera de un sellado traqueal e n
nóstico de este método en el traumatismo laríngeo. 48 o 72 horas.
Ante la sospecha de lesión traqueobronquial se Las lesiones de la tráquea que comprometan su
debe realizar endoscopia bronquial. El diagnóstico membrana posterior pueden ir acompañadas por
de lesión bronquial se establece mejor por bronco- daño esofágico que suele pasar inadvertido, con
fibroscopia. consecuencias posteriores severas.
La broncofibroscopia no sólo permite el diag- La destrucción traqueal extensa, situación de
nóstico, sino que además posibilita realizar intuba- extrema gravedad y de muy difícil manejo de la
ción selectiva. vía aérea perioperatorio, requiere procedimientos
quirúrgicos resectivos y anastomosis, sin descartar
la posibilidad de usar materiales protésicos tipo tu-
Advertencia: en pacientes con lesión penetran- bo en T siliconados.
te de cuello y lesión traqueal debe realizarse arte- Todas las heridas traqueobronquiales deben re-
riografía para descartar la lesión vascular. pararse tan pronto como sea posible y bajo aneste-
sia general.
El procedimiento de reparación de las lesiones 3. Pasar a estud ios más sofisticados, por ejemplo
traqueales debe ser ejecutado por cirujanos toráci- TC, si n tener aseg urada la vía aérea.
cos entrenados en cirugía del trauma, por la simul-
taneidad de lesiones asociadas. Debe existir una 4 . Intentar procedimientos heroicos sobre la vía
coordinación exacta entre anestesiólogo y cirujano. aérea en medios no adec uados.
Las vías de abordaje pueden ser cervicales o to-
rác icas, dependiendo del tipo de daño, su ubica- 5. No pensar en lesiones asoc iadas (esófago y
ción y las lesiones asociadas. grandes vasos).
El tratam iento quirúrgico de las lesiones tra-
queobronquiales puede demandar cualqu ier gesto 6. Uso de broncoscopio rígido sin pensar en la po-
quirúrgico sobre la vía aérea: desde la simple repa- sibilidad de lesión cervical.
ración traqueal por lesión puntiforme a interven-
ciones quirúrgicas de reparación y reanastomosis.
Esto último suele ocurrir en lesiones por trauma-
ti smo cerrado de tórax que comprometen la ca.rina.
Los pacientes con lesiones de tráquea sin com- Baumgartner F, S heppard B, de Yi rgi li o C, et a l. Tra-
promiso laríngeo no neces itan traq ueostomía. chea l and main bronchia l di sruption s after blunt
La indicación quirúrgica en pacientes con le- c hes t traum a: presentation a nd man age me nt. Ann
s ión bronquial no debe demorarse ; la ve ntilación Thorac Surg 1990; 50-(4):569-74.
de estos pacientes sin la so lución del problema es Des lauriers J, Beaulieu M, Arc hambau lt G. Diag nosis
fata l. and long-term fo ll ow up of major bronchia l disrup-
Como la lesión está a escasos milímetros de la tion s due to non penetrati ng traum a. An n Thorac
carina o compromete un bronquio fuente, al anes- Surg 1982:33 :32.
tesiólogo se le suelen presentar serios problemas lwasaki M, Kaga K, Ogawa J. Bronchoscopy findin gs
durante la anestesia; puede ser de gran utilidad un and ear ly treat ment of patie nts w ith blunt tracheo-
tubo de doble luz o la intubación selectiva de un bronchial trauma. J Cardiovasc Surg 1995 ; 35(3):
bronquio principal previa a la toracotomía. 269-7 1.
Cuando la lesión está a 2 cm o más de la cari - Kirsh MM, O rrin ge r MB, Behrendt DM, et al. Mana-
na se recomienda toracotomía posterolateral dere- gement of trac heobronqui al disrupt ion seco nd ary
cha, no se recomiendan extensas disecciones ya to nonp enetra tin g tra uma . Ann Thorac S urg
que alteran la irrigación traqueobronquial ; el cie- 1976;22:93.
Mathieson DJ. e t a l. Laryngo tracheal trauma . Ann
rre de la lesiones se lleva a cabo con sutu ra reab-
Thorac Surg l 987;43(3):254.
sorbible.
Myers EM , et al. T he management of acu te laryngea l
trauma , J Trauma l 987;27:448.
Singh N, Narasim han KL , et al. Bronchia l d isruption
ERRORES after blunt trauma che st. J Tra um a 1999; 46(5):
962-4.
1. No pensar en la posibilidad de trau matismo tra- Symbas PN , Ju sticz AG , Ricketts RR. Rupture of the
queobronquial por la ausenci a de signos clíni- airways from blunt trauma: treatment of comp lex
cos iniciales. injuri es. SocThorac Surg 1992;54: 177- 183.
Symbas PN . Hatcher CR Jr, Boe hm GAW. Acute pe-
2. Asociar siempre el enfi sema subcutáneo con netrating tracheal tra uma. Ann Thorac S urg 1976;
neumotórax. 22:473 .
Capítulo 10-10
Traumatismos del esófago

torácico
Ma rcelo E. Ba llesteros
INTRODUCCIÓN Advertencia: los pacientes con lesiones trau-

máticas del esófago requieren un rápido diagnósti-
Los traumatismos esofágicos son las más gra- co y tratamiento para poder sobrevivir.
ves de las lesiones del tracto gastrointestinal, debi-
do a que se acompañan con una gran incidencia en
la morbilidad, la que se agrava en muchos casos
hasta un desenl ace fata l.
Di vidimos el esófago en tres porciones: MECANISMOS
DE PRODUCCIÓN-INCIDENCIA
a) Esófago cervical: desde la uni ón faringoesofá-
gica hasta el ni ve l de la horquill a esternal. Son tres los mecani smos de prod ucción que se
b) Esófago torácico: desde la horquilla esternal detallan a continuac ión:
hasta el diafragma.
c) Esófago abdominal: desde el diafragma al car- a) Violencia externa
dias. - Traumati smo abierto - Arma bl anca.
Arma de fuego.
En esta sección nos ocuparemos de las lesiones - Traumatis mo cerrado - Contusión.
del esófago torác ico, las cuales estadísticamente (muy raros)
presentan la mayor morbimortalidad dentro de los
tres segmentos anatómicos descritos, debido a que b) Cuerpo extraño - Durante la ingestión.
el compromiso séptico mediastínico que se puede - Durante la extracción.
producir es mucho más grave que el cervical y el
abdominal. c) Iatrogénica - Estudio endoscópico.
La posibilidad de sepsis mediastínica aumenta - Dilataciones.
con el correr del tiempo entre la producción del - Colocación de balón.
traumatismo y el tratamiento correspondiente. - Esclerosis de várices.
245
La incidencia de las lesiones esofágicas dentro MANIFESTACIONES

de todos los traumati smos torácicos asistidos es CLÍNICAS
del 0,2%; en las necropsias es superior debido a
que este tipo de lesiones se acompañan en muchos Los sig nos y síntomas más frecuentes que
casos con lesiones del corazón y grandes vasos. aparecen e n las les iones del esófago torác ico son:
Los traumatismos esofágicos por contusión en ge- dolor (retroesternal o dorsal), disfagia, odinofa -
neral son muy raros . gia, disnea , enfisema subcutáneo, vómitos y he-
matemesis.
CLASIFICACIÓN,.
CATEGORIZACIÓN Advertencia: los signos cl ínicos pueden apa-
recer en los primeros momentos postraumatis-
Para categori zar las lesiones esofágicas trau- mo o ser de presentación tardía, en algunos ca-
máticas consideramos la morbimortalidad que sos hasta luego de las 24-48 horas .
acarrean , que determina su gravedad , la que de-
pe nde fundamentalmente de tres factores: a) loca-
lización de la lesión esofágica, cervical, torácica o Al pasar las horas pueden aparecer manifes-
abdom inal; b) presencia o ausenci a de co lección taciones de sepsis debida a la med iast ini tis, que
perilesional , y c) el tiempo de evol uci ón entre el se produce por la rápida sobreinfecc ión bac te-
momento de la lesión y el tratamiento específico. riana.
Basados en la experiencia del centro donde nos En las les io nes penetrantes por lo general el
desempeñamos y en las de otros con alta inciden- diagnósti co se basa e n descarta r su ex istencia,
cia en la atención de pacientes politraumatizados, antes de que aparezcan los síntomas. En las ia-
hemos realizado la siguiente clasificación de las trogénicas, si no se identifica en el momento del
lesiones esofágicas de acuerdo con sus grados de estudio endoscópico en general se las diagnosti-
gravedad. ca más tarde luego de la aparic ión de la sinto-
matología.
Grado 1 Lesión cervical o abdominal con menos Las manifestaciones clínicas en las les iones
de 6 horas de evol ución y sin colección perile- por contu sión son frecuentemente tardías y de
sional. difícil interpretación; en el 50% de los casos se
Grado 2 Lesión cervical o abdominal de 6 a 12 presentan luego de las 24 horas.
horas de evolución sin colección pe1ilesional. En algunos pacientes aparecen signos de hi-
- Lesión torácica con menos de 6 horas de drotórax o hemoneumotórax , lo que provoca
evolución sin colección mediastínica. pioneumotórax y agrava el cuadro infeccioso.
Grado 3 Lesión cervical o abdominal con menos
de 12 horas de evolución con colección perile-
sional.
- Lesión cervical o abdominal de 12 a 24 ho- DIAGNÓSTICO
ras de evolución sin colección perilesional.
- Lesión torácica de 6 a 12 horas de evolución En las pl acas simples de cuello y tórax que se
sin colección mediastínica. efectúan a los traumatizados en el momento del
Grado 4 Lesión cervical o abdominal de 12 a 24 ingreso, nos puede hacer sospechar la existencia
horas con colección regional. de una lesión esofágica la presencia de los si-
- Lesión torácica de menos de 12 horas de evo- guientes signos: aire en el espacio retroesofági-
lución con colección mediastínica o sin ella. co, enfisema subcutáneo, neumomediastino, en-
- Lesión torácica de 12 a 24 horas de evolu- sanchamiento mediastínico, neumoperitoneo, hi-
ción, con o sin colección mediastínica. droneumotórax (más frecuente izquierdo), neu-
Grado 5 Lesión de cualquier región esofágica mopericardio y aire en el espacio retrofaríngeo .
con más de 24 horas de evolución. Si bie n estas pl acas simples pueden ay ud ar a
hacernos sospechar la lesión esofágica, estadís-
La mo1talidad correspondiente a cada grado es ticamente no presentan signos tempranos en
la siguiente: grado 1, O - 10%; gradó II, LO - 20%; más del 30% de los casos; por eso debemos con-
grado III, 20 - 30%, grado IV, 30 - 45 % y grado V, tinuar con otro método de mayor precisión diag-
>45%. nóstica en el manejo de estos pacientes.
puesta inflamatoria granulomatosa en el nivel

Advertencia: ante la sospecha de lesión esofá- mediastínico .
gica, no se debe esperar la aparición de síntomas La endoscopia es complementaria, se puede
para comenzar los estudios diagnósticos. efectuar luego de la esofagografía si ésta es nor-
mal y hay persistencia de síntomas. Se puede vi-
sual izar la lesión o su sangrado, y es útil en la ex -
El método diagnóstico por excelencia es la tracción de cuerpos extraños.
"esofagografía ", que detecta la presencia de le- La tomografía computarizada debe efectuarse
sión y su localización por medio de la visualiza- ante pacientes con síntomas persistentes y esofago-
ción de la "fuga" de sustancia de contraste por fue- grafías normales; los hallazgos tomográficos que su-
ra de los contornos del esófago, que puede pene- gieren pe1foración esofágica son: a) presencia de ai-
trar en el espacio pleural en caso de efracción de re en los tejidos blandos del mediastino; b) existen-
la pleura mediastínica. cia de cavidades abscedadas periesofágicas, ya sea
La esofagografía presenta so lo un 10% de en el mediastino o en el espacio pleural; c) la demos-
falsos negativos. Se la debe efectuar con mate- tración de una comunicación entre el aire intraesofá-
rial " hidrosoluble" , ya que si se utiliza bario, és- gico con el gas de una colección mediastínica.
te al combinarse con las bacterias de la flora El modelo de algoritmo diagnóstico propuesto
oral puede predisponer a una importante res- se detalla en la fig. 10-10-1.
Radiografía cervical
y torácica de ingreso
Esofagografía con
sustancia hidrosoluble
Positiva Negativa
Síntomas Asintomático
sospecha sin sospecha
Positiva Negativa
TC
Fig. 10-10-1. Algoritmo para el diagnóstico de lesión del esófago torácico.

TRATAMIENTO vidad bien drenada en el esófago con mm11no

compromiso pleural; 4) ayuno entre el momento
Quirúrgico de la lesión y el del diagnóstico; 5) la perforación
está fuera de área tumoral; no es proximal a una
Se debe efectuar en todas las lesiones esofági- obstrucción ; 6) los síntomas son mínimos, y 7) los
cas por violencia externa, en todas las producidas signos clínicos de sepsis no existen.
por cuerpo extraño ingerido y en la mayoría de las El tratamiento consiste en ayuno por vía oral,
iatrogénicas. antibióticos que inc luyen la cobertura de gérme-
Se diseca el esófago y se busca la perforación; nes de la cavidad oral y alimentación entera! de
en caso de no encontrarla se puede inyectar azul preferencia. La colocación de SNG es selectiva de
de metileno o aire para visualizar la fuga. Una vez ac uerdo con el nivel de la lesión (conviene en las
identificada la lesión optaremos por las siguientes lesiones bajas).
conductas, de acuerdo con el tiempo de evolución
y la presencia de colección perilesional.
Con tiempo de evolución menor de 6 horas y Advertencia: la falta de mejoría de los signos y
sin colección mediastínica se efectúa sutura de la síntomas o la duda sobre la evolución del paciente
lesión en dos planos, y avenamiento perifoco y obligan a la exploración quirúrgica.
mediastínico pleural. Se deja colocada SNG.
Con tiempo de evolución mayor de 6 horas o El seguimiento se realiza con TC, que sirve pa-
meno1; con colección mediastínica se efectúa ra visualizar e l comportamiento de las colecciones
apertura amplia de la pleura mediastínica, desbri- periesofágicas, y eventualmente e l drenaje por
damiento de tejidos necróticos, lavado profuso punción dil"igida.
mediastínico y pleural, drenaje perilesional y ave-
namiento mediastínico pleural más esofagostomía
cervical de exclusión; además se realiza laparoto- COMPLICACIONES
mía con gastrostomía de descompresión, para evi-
tar refl ujo gastroesofágico, y yeyunostomía para Morbilidad: las complicaciones posoperato-
alimentación. rias según los distintos autores se presentan entre
e l 60% y el 80% de los casos. Las causas más fre-
Esof-agectomía: está indicada ante lesiones que cuentes son: abscesos de pared, mediastinitis, em-
involucren un segmento esofágico mayor a 5 cm piema pleural, absceso subfrénico, fístulas -esófa-
de longitud y ante perforaciones en zonas con pago-cutánea, esófago-traqueal y esófago-pleural-,
tología previa (tumores, etc.). distrés respiratorio, neumopatía, y sepsis con fa lla
múltiple de órganos y sistemas.
No quirúrgico Mortalidad: e l pronóstico depende fundamen-

talmente del tie mpo transcurrido desde la lesión
En casos muy seleccio nados de traumatismos hasta el tratamie nto; hay diferencia significativa
esofágicos provocados durante estudios endoscó- entre los tratados antes o después de las 24 horas.
picos se puede efectuar tratamiento médico y con- La causa más frec uente es la sepsis progresiva. Pa-
ducta expectante. ra los tratados dentro de las primeras 24 horas la
Los esófagos que se lesionan durante las en- bibliografía mundial cita cifras promedio globales
doscopias tienen por lo general patologías previas (incluyen las tres porciones esofágicas) de 25-
que con e l tiempo en muchos casos producen fu- 33% para el trata miento conservador y de 18-37%
mes adherencias periesofágicas, que en ocasiones para el quirúrgico. Para los tratados en forma tar-
permiten que la infección consiguiente a la perfo- día (más de 24 horas) la mortalidad observada es
rac ión quede bloqueada. superior al 40%, pero puede llegar al 80% inde-
La mayoría de los autores se basan en los si- pendie ntemente del método usado.
guientes criterios para decidir el tratamiento médi-
co conservador: 1) perforación bien bloqueada, 2)
perforación esofágica bien contenida entre el me- ERRORES
diastino, o entre el mediastino y la pleura pulmo-
nar sin fuga de la sustanc ia de contraste penetran- 1. No sospechar una lesión esofágica ante una he-
do en las cavidades corporales adyacentes; 3) ca- rida de arma blanca en dorso-paravertebral.
2. Mala interpretación de los hallazgos radiológicos. •aker L, C icere J, Hartzs !t. Shie lo-. T. C omputed to -
mo:raphy in patients with esephageal pe rforatio11.
3. No sospechar una lesión esofágica ante una he- Chest ¡"¡¡; 91:117i-H .
rida de ba la transfixiante de mediastino. •allesteres M , AIJásele E , Alej anare E. \bifri • ·
Gresse F. Maneje y cate~erizaci én de )J, J.~,¡,,ne'
4. No disecar el esófago durante un a toracotomía 4el eséfa:e. Rev Ar:ent Cir, 1"7: 7.316 1: 1~:'-19:.
ex ploradora por herida de bala o arma blanca Carter M , Len: lt, Pelle:rini lt, Wynn !t. Traum;;ti .:
que pudo haber comprometido e l mediastino. Esepha~eal ltupture. Seuthern Mea J. 199 1:
14:7,7-'.
5 . Asum ir que la inserción de un tubo pleural es Du]!lent Le Priel P, Lereux S, A11_uilina Ch, •eyer L.
sufic iente para drenar una mediastinitis. Michel J. ltupture lle l'eesephage theraci11_ue aistal
par traumati sme fermé, Gastroenterel Clin Bio l
6. Demora en la desfunc ionalización del esófago. 1992 ; 16:362-4.
Jones W. Ginsberg R. Esophageal Perforation: A con-
tinuing challenge. Ann T horac Surg 1992; 53:534-
LECTURAS RECOMENDADAS 43.
Shaffer H, Val enzue la G, Mittal R. Esophageal Perfo-
Attar S, Hankins J, Suter Ch, Coughlin T. Me Laughlin ration ; A rch lntern Med 1992; 152:757-6 1.
J. Esophageal Perforation : A therapeutic Cha llenge. White Ch, Te mpleto n P, Attar S. Esophagea l pe rfora-
Ann Thorac Surg. 1990; 50: 45-5 1. tion: CT Fi ndin gs, A.J.R., 1993; 160:767-70.
Capítulo 10-11
Cirugía convencional
y videoasistida
Ricardo H. Grinspan
INTRODUCCIÓN 4 . Evol uti vidad del cuadro inicial.
Es una responsabilidad excesiva escribir al fi-

nal de un capítulo sobre traumatismo de tórax Magnitud del hemotórax
cuando todos los temas han sido expuestos por o hemoneumotórax inicial
profesionales con enorme experiencia.
Se utilizó como base para decidir la conducta
terapeútica porque en más de un 90% de los trau-
Advertencia: los procedimientos que utiliza la matismos de tórax se hall a alguno de estos dos sín-
cirugía convencional y los procedimientos de la ci- dromes.
rugía torácica mínimamente invasiva (CTMI) no se Clasificamos el hemotórax o el hemoneumotó-
contraponen ni comp lementan , cada uno tiene indi- rax en tres grados según una radiografía de tórax
caciones precisas. en posición erguida.
Hemotórax de grado 1: puede tratarse por un
procedimiento menor, toracotomía o avenamiento
La premisa más importante y condición sine pleural.
qua non para realizar la CTMI en trauma es que el Hemotórax de grado II: avenamiento pleural.
paciente esté compensado. Según la evolución clínica, débito o rad iografía,
La primera síntesis sería recordar que el 80% resolvíamos por la abstenc ión o la toracotomía .
de las CTMI se realiza en etapa secundaria, Hemotórax de grado Ill: toracotomía.
cuando fracasó un procedimiento quirúrgico me-
nor (habitualmente un avenamiento pleural); su fi-
nalidad es reali zar la toilette de un hemotórax. Advertencia: la existencia de alguno de los
La c irugía convencional se basó para decidir la otros factores que enumeramos , y que describire-
conducta a seguir en 4 factores: mos a continuación, determina una conducta inter-
vencionista mediante toracotomía, independiente
l . Magnitud de l hemotórax o del hemoneumotó- de la existencia o del grado del hemotórax, y este
rax. criterio se mantiene aún hoy salvo raras excepcio-
2. Topografía traumática. ' nes en que utilizamos la CTMI.
3. Lesión orgánica específica.
250
Topografía del traumatismo El primer examen según el ATLS ª'egura mo-

mentáneamente las funciones vitales. •urante e,;e
Indicamos el tratamiento mediante toracoto- primer examen dividimos a les paciente,; en ~ gru-
mía, independiente de la existenci a y grado del he- pos: COMPENSADOS, en l!uienes petlemo, efec-
motórax , en las siguientes circunstancias: tuar el segundo examen y aplicames l•~ pwcedi-
mientos diagnósticos necesaries para eltener un
a) Heridas penetrantes en el área cardíaca. balance lesiona] completo del paciente. y •ES-
b) Heridas penetrantes bajas en el tórax. COMPENSADOS, que presentan inestalilidad
c) Proyectiles que pasan de un hemitórax al otro a respiratoria o circulatoria o cuatlres traumático,;
través del mediastino. con peligro de muerte inminente. En elles tlelen
d) Proyectiles alojados en zonas hiliares. emplearse los procedimientos "salvatleres tle Yi-
da" (accesos venosos, pericardiocentesis, avena-
miento pleural , etc.) que se incluyen en la fase tle
Diagnóstico de algunas lesiones reanimación.
específicas en el momento inicial Los pacientes que con estos procedimientos lo-
gran compensarse, también son sometidos al se-
Las lesiones que enumeramos tienen indica- gundo examen.
ción de tratamiento mayor, en general toracoto- Finalizado el segundo examen tendremos un
mía: 1) hemopericardio, 2) algunos casos de tórax paciente momentáneamente estabilizado, sosteni-
móvil con respiración paradójica, 3) hundimiento do en sus funciones vitales, y con un balance diag-
parietal severo, 4) lesión de aorta o sus ramas, 5) nóstico completo de los eventuales sectores com-
herni a diafragmática, 6) lesiones traq ueobronquia- prometidos por el traumatismo .
les , 7) lesiones esofágicas, 8) grandes defectos de
la pared torácica, 9) torsión del pulmón , 1O) empa-
lamiento, 11) pacientes que requieren masaje car- Advertencia: la CTMI no tiene indicación en el
díaco y tienen fractura de columna cervical. primero y en el segu ndo examen del período de
evaluación y manejo inicial.
El factor evolutividad
del cuadro inicial De lo antedicho. surgen dos conceptos.
En los pacientes en quienes inicialmente no ha- l. Si uno pesquisó clínicamente un hemotórax o he-
bía hemotórax, su aparición con ulterioridad im- moneumotórax, sin impo11ar el grado (perdió va-
pondrá una conducta terapéutica sobre la base de lor el factor hemotórax clásico), y colocó un ave-
las pautas que mencionamos en hemotórax. Un namiento, el protocolo para hemotórax quedó
hemotórax mínimo, que rápidamente aumenta de transformado en un algoritmo posavenamiento,
grado, señalará la conveniencia del tratamiento se- que si se estudia con detenimiento se observará
gún su grado. que la cirugía convencional y la CTMI tienen in-
En aquellos pacientes con hemotórax modera- dicaciones independientes (fig. I0-11-1 ).
dos tratados inicialmente mediante avenamiento 2. Un grupo de pacientes necesitará la toracoto-
pleural , un débito a través de él mayor de 300 ml/h mia de emergencia o de reanimación: son los
de sangre durante 5 horas aconsejaba efectuar to- menos, 5 de 100 pacientes con indicaciones
racotomía. precisas .
Describimos hasta aquí pautas generales para
el tratamiento de los traumatismos to rácicos con la El 85% de los traumatismos de tórax se solu-
guía táctico/terapéutica que uti lizamos histórica- cionan con un avenamiento. Si éste fracasa y en-
mente para la cirugía convencional y expusimos contramos una pleura sucia, la CTMI tiene indica-
generalidades sobre el empleo de la CTMI. ción electiva en el paciente compensado.
El auge dentro de la emergentología de los cur- El 10% necesita una cirugía mayor, toracoto-
sos de trauma bajo la sigla ATLS (Advanced Trau- mía por la evolutividad del hemotórax o, en lama-
ma Life Support) cambió el manejo clásico descri- yor parte de los casos, porque confluyen factore s
to y perdió valor el primero y más importante de topografía traumática (bala en pericardio) o por
factor para decidir la táctica terapeútica, nos refe- lesión orgánica específica. Éstas no se consideran
rimos al hemotórax. toracotomias de emergencia.
Hemotórax
t t
1er grado 2do grado 3er grado
ATLS Toracotomía
Avenamiento pleural de emergencia
Compensado Descompensado
Radiografía
Evolutividad
1 L Débito/Cl/Rx
___. Abstención
L
normal
Observación
CTVA selectiva > 500 cm 3/h
Hasta 300 cm 3/h
Radiografía
anormal ___... CTVA
Conducta según Toracotomía
hallazgos
Entre
300-500 cm 3/h
Fig.10-11-1. Protocolo de trauma torácico.
La CTMI tiene mínima cabida en estas situa-

ciones y debe emplearse utilizando un juicio críti-
Advertencia: como se vi o, en las indicaciones
co para no viciar el procedimiento.
de estas toracotomías de emergencia coinciden va-
El 5% restante se refiere a los casos concretos,
rios facto res: hemotórax, topografía traumática y
en los que es necesario realizar una toracotomía de
lesión orgánica específica. Todos estos son pacien-
emergencia también llamada de reanimación. Sus
tes descompensados hemodinámicamente , inesta-
bles, y por lo tanto corresponde la ci rugía conven-
indicaciones son:
cional de rescate.
- Taponamiento cardíaco (paro).
- Avenamiento pleural - sangrado masivo.
- Paro cardíaco y lesión de columna. Sintetizamos lo dicho al comienzo puntuali-
- Lesión card íaca, aórtica o grandes vasos en he- zando las indicaciones de la CTMI.
ridas penetra ntes.
- Embolia gaseosa. - Toilette de hemotórax.
- Otras. - Sin les ión específica (¿esófago?).
Cuadro 10-11-1. CTMI versus toracotomía convencional
CTM/ Tora cotomía convencio11al
Tra uma qui rú rgico de la inc isión No Sí
Agresión quirú rgica Me nor Mayor
Órganos expuestos No Sí
Pi erde n su hábitat No Sí
No man tienen humedad ni temperatura Sí No
Req uiere n mayor hi dratación y más anes tes ia No Sí
Comp li cac iones propias de la incisión ex tensa Menor Mayor
Juicio crítico en la modalidad trau mática. operació n mayo r co mo es la toracoto mía (c uadro
Elementos mediastíni cos de riesgo . 10- 11 - 1).
Ade más, la exposic ión por un par de horas de
los órganos intratorácicos hace que pierdan su há-
PACIENTE ESTABLE bitat y no mantengan la humedad y te mperatura ;
requieren entonces mayor hid ratac ión y un mane-
El concepto más im portante es que e l mo ti vo jo anestésico particul ar.
de la CTM I fue el fracaso de un procedi miento
menor que en la era previa a la CTMI hubi ese
merec ido un a toraco to mía temp ra na de limpi eza . LECTURAS RECOMENDADAS
Ade más e l procedi mi ento de la CTM I se ll e-
vó a cabo luego de l primero y el segundo exa- Benaim F, Ne ira J. Atención in ic ial de l traum ati zado
men , alejado en horas o días de l epi sod io tra u- grave. Relato O fi cial LX I Congreso Argentino de C i-
mát ico . ru gía, 1990.
Como excepción hemos operado pacientes más De ll a Torre HA, Gri nspa n RH . Tórax manejo c línico-
graves en situaciones traumáticas lími tes, como -q uirúrgico. Ed itoria l Lorenzo Corra les, Buenos Ai-
por ejemplo casos de bala en e l precordi o (topo- res. 2000.
grafía) y además hemos realizado CTMI e n las Freixinet J, Rodríguez de Castro F, Q uevedo S, López L.
primeras horas del ingreso. H usse in M, Roca MJ. Hemotórax tra umático tratado
¿Por qué revol uc ionaro n tanto los procedi- med iante ci rugía toracoscópica videoas isti ela. Arch
mientos de la CTMI a la cirugía torác ica? Bronconeumol (SPAIN) 1995 ;3 l (8): 424-5.
La toracotomía uni ve r al implica dos c irugías, Graeber GM, Jones D R. T he ro le of thoracoscopy in
la de la toracotomía en sí y la de la cirugía pro pia- thorac ic trauma. Ann T horac Surg 1993:56(3)646-8.
Graeber GM . T horacic trauma. En: Ka iser LR, Maviel
mente dicha o sea lo que tenemos programado ha-
TM . Littl e Brow n Company Lonelo n: 1993.
cer dentro de l tórax según la pato logía que este-
Grinspan R, Gómez MA. Dell a Torre H y col. Indi cacio-
mos operando.
nes ele la vieleociru gía en el manejo de los traumati s-
En trauma en la gran mayoría de los casos lo
mos torác icos. Normati va Ini cial. Rev Argent Cirug
que hacemos como acto qui rúrgico en sí es poco,
1995;68: 14-25.
salvo en ese porcentaje pequeño de pacientes que G rin span R, Abeel G. Ciapon i G, Hierro J. C irugía torá-
operamos para cohibir una hemorragia importante. cica vieleoasistida (CTVA). Premi o Meeli cus - Mejor
E n éstos de hecho no está indicada la CTMI por trabajo 1996 Prensa Médi ca Argentina. Número Es-
ser pacientes descompensados. pec ial 1997.
E n general la CTMI se limita a una toilette, Grinspan R. Cirugía Torácica Video Asistida (CT VA).
esto es sin dud a menos c irugía que la toracoto mía Rol en el Traumati smo Torácico y en el Traum ati smo
en sí. Toracoabdomi nal. Patolog ía de Urgencia (Órgano
Por lo dicho es que la CT MI en trauma ti ene ofi cial de la Soc. Arg. ele Patolog ía de Urgencia y
indi cació n y benefi cia a l pac iente pues ev ita una E mergen tología). Año 6 Nº 1 Sept. 1998, p. 100- 175.
Landreneau RJ , Keenan RJ , Hazelrigg SR, Mac k MJ, Smith R, Tsoi E. Morabito D et al. Preliminary Report
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mothorax (see comments) Chest 1996; 109( 1): 1&-24. ment of Thorac ic Trauma . Am J Surg 1993; 166(6):
Ochsner M , Rozycki G , Lucente F. Prospecti ve Eva lu a- 690-3.
ti on o f Thoracoscopy for Diag nos ing Diaph ragmatic Thomas P, Moutardi er V, Rag ni J. G iudicelli R, Fuentes
lnjury in Thoracoabdomin al T rauma: A Preliminary P. Video-as isted repair of a rupture of ri ght hemi -
Report. J Trauma l 993;34(5) :704-9. di aphragm. Eur J Cardiothorac Surg 1994 ;8(3) : 157-9.
Sección 11
Traumatismo
toracoabdominal
Capítulos
11-1 Lesiones de la región toracoabdominal

Juan A. Asensio y Martín Lerner
11- 2 Lesiones diafragmáticas

Mario Pérez Petit
Capítulo 11-1
Lesiones de la región
toracoabdominal
Juan A. Asensio y Martín Lerner
NOCIONES ANATÓMICAS Esta referen cia es importante, ya que es allí donde

Y FISIOLÓGICAS e l cirujano deberá oc luirl a en fo rma di gita l o con
una pinza en casos de hemorrag ia abdominal ex-
La región toracoabdominal es aquella en la que sanguinante.
los órga nos intraabdominales están en íntima rela- Durante su contracc ió n, el di afrag ma recorre
ción con las estructu ras dentro del tórax . Desde e l un trayec to de 3 a S c m, para llegar en una es pira-
punto de vista anató mico se la define como el área c ión máx ima hasta el ni vel de los pezones (4º-5º
comprendida entre la línea que pasa por ambos pe- espac ios intercostales).
zones por de lante y el vértice de la escápul a por Al involucrar el diafragma las les iones tora-
detrás. Ambas cav idades están separadas por e l coabdomina les producen cambi os hemod in ámi-
di afrag ma. cos ag udos y compli cac iones crón icas. Los ca m-
Las lesiones toracoabdo minales son las que in- bios ag udos son: neumotórax hiperte nsiYo . por
vo lucran tanto el tórax como el abdomen , para lo e l incre mento súbito de las pre sio nes intrapl e u-
que por lo ge neral deben lesionar el diafrag ma. ra les; di sminuc ión del gasto cardíaco. a l restrin-
Sin embargo, las les iones combinadas, que no gir e l lle nado ve ntri c ul ar. y compromi so ve ntil a-
afec tan el músculo, también se denominan de ese torio al comprimir e l pu lmó n homo lateral. que
modo. también puede afecta r e l co ntra latera l al desp la-
Este músculü se comporta como una zo na fron- za r las estructuras del mediastino. Las co nse-
teri za entre e l tórax y e l abdomen. En la parte an- cuenc ias cró ni cas so n herniaci ó n co n fibro sis y
teri or se inserta en la porción inferior de l esternón , obstrucción gas trointest inal. y atrapamiento pul-
en las últimas costill as y en la primera a la tercera mo nar.
vértebras lumbares en su parte posteri or. La cara
inferi or del diafragma cubre el hígado, la porción
intraabdominal del esófago, el estómago, e l bazo, LESIONES ESPERADAS
la glándulas supranenales y los riñones, mientras
que la cara superior está en contacto con los pul- La mayoría de las lesiones por tra uma cerrado
mones. Presenta tres orificios: el de la vena cava y penetrante se presentan del lado izquierdo, sobre
inferi or (a la altu ra de la 8ª vé rtebra lumbar), el todo pues los atacantes son derechos y el blanco a
esofágico (so bre la 9ª vértebra lumbar) y el orifi- alcanzar es el corazón. Además, de l lado derecho
cio aórtico a la altura de la duodéc ima vértebra. el hígado actúa como órga no protector.
257
La frecuencia de penetración abdominal en

asociació n con lesión torácica varía en función del Advertencia: hay un 27% de lesiones dia-
paciente y e l mecanismo lesiona!. Las les iones pe- fragmáticas pasibles de tratamiento quirúrgico
netrantes del tórax se asoc ian en un 30-40% con en pacientes asintomáticos y sin lesio nes apa-
comprom iso de órganos intraabdominales, y los rentes .
afectados con mayor frecuencia (fuera del d iafrag-
ma) son e l hígado, el bazo y e l estómago.
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN INICIAL E INDICACIONES DE EVALUACIÓN
E INDICACIONES ABDOMINAL
DE TORACOTOMÍA
El cirujano debe estar alerta cuando atiende un
Todas las lesiones de la reg ión toracoabdomi- trauma toracoabdominal, pues en presencia de le-
nal deben observarse como potencialmente fatales siones torácicas los hallazgos físicos torácicos y
y su evaluac ión y reanimación deben llevarse a ca- abdomi nales pueden no ser confi ables, igual que
bo según las norm as del ATLS. el examen rad iográfico inicial.
Las lesiones de esta región se encuentran entre Las indicaciones principales de laparotomía
las situaciones más difíciles que debe atender e l so n: presencia de irritación peritoneal (46%),
c iruj ano. El desafío diagnóstico de penetración de inestabilidad hemodinámica (18 %), y otras ra-
varias cavidades corpora les, la dificu ltad para es- zones.
tablecer Ja secuencia correcta de exploración y la En los pacientes con les iones combinadas, en
frecuente inestabilidad hemod inámica de estos pa- los que se debió interrumpir Ja exploración de una
cientes son factores responsables de la mortalidad cavidad para investigar la otra, el porcentaje fue
elevada (30-40%). mayor cuando la exploración comenzó en el abdo-
El diag nóstico se basa en la penetración del men (53 % vs . 36%) .
diafragma, que la mayoría de las veces es difícil de
establecer en el preoperatori o. Esto se suma a que
e l 85 % de las les iones penetrantes del tórax se ma- ABORDAJE QUIRÚRGICO
nejan en forma no operatori a lo que hace que la
mayoría no se advierta y el paciente se presente Si se toma en cuenta el aumento de la mortali-
años más tarde con una hern ia diafragmática. dad cuando se realizan procedimientos combina-
En los individuos con indicaciones de toracoto- dos (desde el 3 1 hasta el 59%), la decisión más crí-
mía o laparotomía de urgenc ia, luego de evaluar la tica que el c iruj ano debe tomar en e l manejo de es-
les ión de los órganos de la cavidad correspondien- tas lesiones es establecer la secuencia correcta de
te deberá investigarse el diafragma para diagnosti- ex plorac ión y e l mejor momento para rea lizarla.
car lesiones pasibles de reparación. Estas decisiones son muy difíciles y con frec uen-
La incidencia global de lesiones asociadas ab- cia incorrectas.
dominales en heridas penetrantes de tórax , es del Sin embargo, el c iruj ano deberá estar prepara-
42%, y es mayor para las heridas producidas por do para evaluar las dos cavidades, por lo que el pa-
arma de fuego (59 %) que para las provocadas por ciente debe ser preparado desde el cuello hasta los
arma blanca (32%). En pacientes asintomáticos y muslos.
sin lesiones aparentes se detectó una incidencia de Las causas principales de exploración inicial
lesiones diafragmáticas ocultas del 27 %. Tal es así errónea son hipotensión persistente y evalu ación
que en pacientes con les iones en el área compren- incorrecta del débito del tubo pleural; por eso se
dida por debajo de los pezones hasta el reborde deben analizar de manera adecuada tanto en el
costal y el esternón y la columna dorsa l por fuera preoperatorio como durante la ciru gía.
(sobre todo del lado izq uierdo), debe realizarse Si existe un a indicación de laparotomía o se
una laparoscopia para eval uación y eventual repa- sospecha una lesión intraabdominal , deberá co-
rac ión de las les iones halladas. Esto se basa en la menzarse con una laparotomía mediana.
mayor mortalidad que se registra en Jos pacientes El cirujano debe estar atento para seguir el re-
con lesión diafragmática detectada en etapa tardía corrido de la lesión y examinar la presencia de
(25%) comparada con la diagnosticada en forma penetración o abombamiento del diafragma y el
temprana (3 %). pe ri cardio. A continuació n se reparara toda
Traumatismo toracoabdominal 259
lesión hallada en e l abdomen como en el dia- LECTURAS RECOMENDADAS

fragma.
En los pacientes con lesiones torácicas agrega- Asens io JA , Arroyo H Jr. , Veloz W. Penetrati ng thora-
das debe realizarse un a toracotomía anterolateral coabdomina l injuri es. Th e ongoing dilemma wich ca-
para evaluar, lavar y drenar la cav idad torácica en vity and when? Presented in 106'h Annual Meeting of
los casos de contami nación por contigüid ad. Re- the Westwern Surgical Association. lndi anapoli s, In-
comendamos esta táctica sobre la frenotomía, ya diana. 1998.
que mantiene la barrera de separación entre ambas Asensio JA , Demetriades D, et al. Injury to the diaplm1gm.
En: Mattox KL, Feli ciano DV, Moore EE (eds.). Trau-
cavidades, y produce menor di sfunción diafrag-
ma. 4ta ed. Me Graw-H ill , 2000, Cap. 29, p.603-604.
mática y herniaciones futuras.
Asen sio JA , Hampeter D , Gomez H , et al. Thoracic in -
juries. En: Shoemaker W, Ay res S, Grenvik A, Ho l-
brook P. (eds.). Textbook of Critica! Care. 4ta. ed .
Advertencia: hay un alto porcentaje (entre el 31 WD Saunders, cap. 30, p. 337 .348.
y el 39%) de exploración inicial errónea cuando se Murraay JA , Berner J, Ase nsio JA . Penetrating thora-
realizan procedimientos combinados. coabdom in al truma: Emerg Med C lin of North Am.
1998: 16(1): 107- 108.
Capítulo 11-2
Lesiones diafragmáticas
Mario Pérez Petit
INTRODUCCIÓN ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Las lesiones diafragmáticas se encuentran aso- El di afragma ocupa y recorre con los movi-
ciadas con traumatismos graves torácicos y abdo- mientos respiratori os Ja región toracoabdominal;
minales. Se in for mó que su mortalidad es cercana ésta es una banda cuyo plano superior lo delínean
al 40% en el trauma cerrado y al 15 % en el pene- las mam il as, (4to EIC) y las puntas de las escápu-
trante. A su vez, si una hernia intestinal no se de- las (7mo EJC), y el plano inferior, el reborde cos-
tecta y evoluciona con estrangulación e isquemi a, tal. Es un músculo laminar con un centro tendino-
suele seguir un curso fata l. so que divide el tórax del abdo men, se inserta en
Los traumatismos penetrantes de la región tora- el apéndice xifo ides, las últimas 6 costillas y las 3
coabdominal afectan el diafrag ma entre el 13 y el primeras vértebras lumbares. La inervac ión la
20% de los casos y los cerrados entre el O, 8 y el aporta el nervio frénico, que genera el recoJTido
3%. Las les iones por arma bl anca tienen un a inci- respiratorio del diafragma.
dencia del 15 %, mientras que en las producidas
por arma de fuego ésta es del 45 %. La localización
mas frecuente por traumati smo cerrado correspon- Advertencia: debe sospecharse lesión diafrag-
den al hemidiafragma izq uierdo. Las les iones pe- mática en todo trauma penetrante en tórax bajo o
netrantes por lo general tienen más les iones aso- trauma abdominal cerrado.
ciadas y pueden ser bilaterales. Las lesiones asocia-
das, ya sea en los traumatismos cerrados como en
los penetrantes corresponden al hemone umotó-
rax , afecc ión esplénica, hepática, colónica, gástri - CLASIFICACIÓN
ca y re nal.
Las lesiones diafragmáticas pueden ser secun- Las afecciones se clasifican en inmediatas, in-
darias a trauma cerrado o penetrante. Los traumas termedias y tardías, según el momento de apari-
ce1rndos que las producen con más frecuencia son ción desde producida la lesión. Las inmediatas
. desaceleración en accidentes de tránsito, caídas de pueden presentarse en fo rma simultánea con el
altura y apl astamientos. Las lesiones penetrantes traumatismo o en las 2 semanas posteriores las
son producidas por arma blanca o armas de fuego, intermedias pueden ser asintomáticas o presentar
en tórax bajo o abdomen superior. cuadros respiratorios, cardiovasculares o gastroin-
260
Traumatismo toracoabdominal 261
testinales inespecíficos. Las tardías se manifiestan Si se practicó un (LPD) y con anteriorid ad se

con cuadros de oc lusión intesti nal con estrangula- co locó un tubo de avenam iento pleural , la salid a
ción de víscera hueca o sin ella. del líquido del lavado nos orie nta a l diagnósti-
co.
Advertencia: la lesión diafragmática no tiene

signos o síntomas característicos que faciliten su Axioma: los signos clásicos en la radiografía de
diagnóstico. tórax de una hernia diafragmática traumática son:
imagen hidroaérea en la base del hemitórax izquier-
do, desplazamiento del mediastino hacia la dere-
La ruptura diafragmática puede ser silenciosa o cha; borramiento de la cámara gástrica.
bien presentar signos clínicos de intensidad cre-
ciente, secundari os a las alteraciones hemod inámi-
cas y respiratorias producto de la protusión de las La ecografía no tiene indicación preci sa, sm
vísceras abdom inales a la cavidad torácica. Por embargo, podría ser de ay uda cuando la lesión se
ello debe haber un índice e levado de sospecha, que presenta del lado derecho.
se vincula con el mecanismo del trauma y las le-
siones asoc iadas. La evaluación de la radiografía
simple de tórax ocupa un logro centra l en el di ag- TRATAMIENTO
nóstico; sin embargo, en las primeras horas en e l
50% de los casos este estudio es negativo. C uando En los pacientes con diagnóstico de herni a
hay hallazgos, los más frecuentes son: diafragmática, herid as penetrantes en el área to-
racoabdominal con ev idenc ia de lesiones intra-
1) Elevación diafragmática (en general del lado cav itarias, como expos ición de epip lón o vísce-
izquierdo en los traumatismos cen ados). ras abdo minal es por herida en e l tórax, apari ción
2) Sombras compatibles con imágenes hidroaéreas. de orina o líquido de LPD en drenaje pleural
3) Ensanchamiento o desplazamiento mediastinal preexistente , la exploración quirúrgica por vía
único, o ambos. abdo min al es lo ace rtad o, ya que la tasa de les io-
4) Derrame pleural. nes asoc iadas abdom ina les a lcanza el 66 %. En e l
5) Atelectasia laminar. caso de laparoto mías exp loradoras no indicadas
6) Sonda nasogástrica en localización torácica. por sospec ha de les ión diafragmática, la eva lua-
7) Hall azgo de neumotórax en ausenc ia de fractu- ción debe ser minuc iosa, más aun si e l trauma
ras costales . fue cerrado.
En los casos en las que no hay eviden cia c lara
de lesión diafragmática o herni a, luego de utili za-
Advertencia: un cuadro clínico que combine dos los métodos diagnósticos descritos, la explora-
signos compatibles de taponamiento pericárdico y ción es la manera más segura de evitar complica-
obstrucción intestinal debe sugerir la presencia de ciones y aq uí la laparoscopia adq ui ere un pape l
hernia diafragmática. importante para di sminuir la morbimortalidad de
la laparoto mía no terapéutica .
En las herni as inte rmedias o tard ías la vía de
En los casos en los que la radiografía simple to- acceso acertada es la torác ica . por la neces idad
rácica o abdominal no revela imágenes conclu yen- de despegar las vísceras del pulmón , e l pe ri car-
tes y hay gra n sospecha clínica están indicados es- dio o ambos. En términos técnicos la reparación
tudi os radiológicos con contraste u otras modali- diafragmática se rea li za rá co n sutura no rea bsor-
dades, como TC y RM. bible; en e l período tardío , a veces está indicado
Los hall azgos c líni cos son escasos sin embar- el uso de mallas protésicas o colgajos muscula-
go, pueden levantar sospechas: res.
1) La presencia de ruid os hidroaéreos intratoráci-

cos. Advertencia: la reparación de la brecha dia-
2) La aparición progresiva de insuficiencia ven ti- fragmática debe realizarse con sutura no reabsor-
latoria. bible.
3) Las arritmias y el colapso cardiovascular.
ROL DE LA VIDEOCIRUGÍA 2. Confundis la image n hidroaérea en la radiogra-

fía de tórax con un neumotórax.
Las indicac iones para la videocirugía en lesio- 3. Perforar las vísceras huecas por técnicas inade-
nes penetra ntes de tórax bajo o trauma abdominal cuadas en la co locación del drenaje pleural.
cerrado en principio son el diagnóstico de les iones 4. No explorar en detalle las cúpu las diafragmáti-
ocu ltas del di afragma, sobre todo en pacientes cas durante la laparotomía.
asintomáticos o cuyo diagnóstico presenta dud as . S. Confundir un hemotórax con una hernia dia-
Determjnada la lesión , en algun os casos, permite fragmática derecha.
la resolución quirúrgica. 6. Reali za r un procedimiento videoendoscópico
Para considerar la utili zación del método es in- en un paciente inestab le.
di spensable contar con un paciente hemodinámi- 7. Desconocer que las herni as diafragmáticas
camente estable. pueden provocar arritmias o signos ele tapona-
En los individuos con he motórax o neumotó- miento.
rax , o hemoneumotórax , o hernia, la videotoracos-
copi a con toracotomía auxi liar o sin ella permite
di ag nosticar y tratar les iones intracavitarias para LECTURAS RECOMENDADAS
luego, si hubo lesión diafragmática, completarla
con una laparoscopia. Asoc iación Argentina de Ci ru gía. Comisión de Trauma.
En los pacientes sin signos de lesión torácica, Pautas de Manejo Defi niti vo de Pac ientes Traumati-
la vía de abo rdaje más adecuada es la abdominal , zados. 1996.
con atenci ón a la posibilidad de producir un neu- Chest Surg Clin of No rth Am. 1997; 373:383 .
motórax hipertensivo, para recorrer la cavidad y Gómez MA . Traumati smos de Tórax. Editorial El Ate-
decidir la laparotomía según los hallazgos intrao- neo 1987; p. 372-404.
lvatury RR, Simon RJ. Sthal WM. A cri tica! ava lu ati on
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Madden NR. Occu lt diaprhagmatic injury from stab
Advertencia: no está indicado realizar videola-
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paroscopia o videotoracoscopia en pacientes ines-
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dominal trauma. J Trauma. 1988 ;28: 17.
Ochsner MG. Prospective eva luation of thoracoscopy
for di agnos in g diaphragmatic injury in thoracoabdo-
ERRORES min al traum a: a pre limin ary report. J Traum a
l 993;34:704.
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fragmático en las lesiones penetrantes toracoab- as a di agnosti c tool in the evaluati on of trauma. Pan
dorllinales o en el trauma cerrado de abdomen. Amer J Trauma 1990;2 :6.
Sección 12
Traumatismo de abdomen
Capítulos
12-1 Metodología diagnóstica en el traumatismo

abdominal cerrado
Gustavo Tismin et-::,ky
12-2 Metodología diagnóstica en el traumatismo

abdominal penetrante
Gustavo Tisnúnetzky
12-3 Control del daño. Síndrome compartimenta}

abdominal
Gustavo Tisminetzky y Gastón Babia
12-4 Traumatismo hepático

Sergio Alejandre
12-5 Traumatismo esplénico

Claudia Cel/eri y Gustavo Tisminetzky
12-6 Traumatismo duodenopancreático

Hugo García
12-7 Traumatismo de estómago
Juan J. Padilla
12-8 Traumatismo de intestino delgado

Gustavo Tismin etzky y Sergio Moyana
12-9 Traumatismo de intestino grueso

Gustavo Tisminetzky y Javier Marcón
12-1O Traumatismo anorrectal-perineal

Marce/o E. Ballesteros y Daniel M. Maffei
12-11 Tratamiento no quirúrgico de los traumatismos

abdominales
Antonio Brahin y Daniel Pero
12-12 Laparotomías no terapéuticas

Horacio Loccatelli y Daniel M. Maffei
12-13 Laparoscopia en el trauma

Guillenno Cubelli
12-14 Traumatismo retroperitoneal

Thonias Genuit y Aurelio Rodríguez
12-15 Traumatismo genitourinario

Capítulo 12-1
Metodología diagnóstica
en el traumatismo
abdominal cerrado
Gustavo Tisminetzky
MANEJO domen es la causa de la inestabilidad he modinámi-

ca, cuyo tra tamiento es quirúrgico, y aque llos en
El algoritmo pro puesto para el manejo del trau- que la causa es extrabdominal , y en los que se de-
mati smo ce1ndo de abdomen sigue los lineamien- be di agnosticar y controlar su ori gen.
tos de l ATLS , que ubican el examen abdominal En rel ación con los pac ientes hemodinámi ca-
dentro de la rev isión secundaria. mente estables (HDE), de no haber signos clíni-
cos que indiquen laparotomía (l esión diafr ag má-
tica, neumoperitoneo, peritoni smo generali zado,
Advertencia: la presencia de traumatismo ab- lesión vesical por radiolog ía contrastada) , la po-
dominal cerrado no altera la secuencia de priorida- sitividad de la ecografía para líquido libre en ca-
des en la evaluación y la reanimación del paciente vidad permitirá selecc ionar con un protocolo ri-
politraumatizado . guroso y en fun ción de la c línica, la tomografía
computari zada (TC) con contraste oral e IV y el
monitoreo hemodinámico, los individu os pas i-
De ac uerdo con e l estado he modinámico, se bl es de tratami ento no operatori o de trauma he-
di stinguen dos grupos de pac ientes : inestables y pático, esplénico, renal, he mato mas mesoperito-
establ es. Definimo s la inestabilidad hemodiná- neales y retroperitoneales. Por otro lado, la nega-
mica por: tensión arterial sistóli ca menor que 90 ti vidad de l estudio impo ne revalu ar en funci ón
mm Hg, frecuenc ia card íaca mayor que 100 lati- del grado de sospecha, de la modalidad trau1mí ti -
dos por minuto, signos de shock (palidez y fri alca y de la clínica de l pac iente, que, en conjunto
dad cutaneomucosas, pil oerección, sudor frío) y definirán la conducta, que puede ser a lta o admi -
alteración del sensorio no atribuibl e a tra umatis- sión para observación.
mo encefal ocraneano o défi c it neurológico pre-
vio, sin respuesta a la rean imac ión. En ambos , el
primer estudio compl ementario a reali zar es la Advertencia: la estabilidad hemodinámica, esté
ecografía. presente desde el ingreso del paciente o luego de la
En el caso de los pacientes hemodinámicamen- reanimación , puede desaparecer de manera bru s-
te inestables (HDI), e l uso de ecografía en la sala ca, para lo cual se requiere un alto grado de sosp e-
de reanimación di scrimina en dos subgrupos a es- cha y revaluación permanente.
tos pacientes de alto ri esgo: aquellos en que el ab-
265
Las ventajas de la ecografía son: rapidez, po- La TC es un procedimiento de mucha utilidad

sibilidad de transporte, seguridad, no es invasiva en trauma multisistémico. Permite diagnosticar le-
y bajo costo; las desventajas son: no evalúa retro- siones de víscera sólida, clasificar por severidad
peritoneo, se dificulta la visión en caso de enfise- de lesión, evaluar el retroperitoneo y comprobar e l
ma subcutáneo o de íleo y depende de la capaci- fu ncionamiento renal. Como contrapartida es un
dad del operador. Los beneficios ampliaron su in- estudio caro, consume tiempo, no es muy útil en
dicación en trauma, y la disponibilidad de equi- lesión de víscera hueca y lesiones prancreáticas de
pos portátiles de tiempo real, incentivaron a ciru- pocas horas de evolución.
janos y emergentólogos a capacitarse en la técni-
ca, con buenos resultados, por lo que dejó de ser
una herramienta del especialista en imágenes. Advertencia: la TC abdominal debe hacerse con
Además creemos que de no contar con ecógrafo triple contraste (oral, intravenoso y transrectal) e
portátil las 24 h e n la sala de reanimación, debe incluir cortes de tórax inferior y pelvis.
reemplazarse por un lavado peritoneal diagnós-
trico (LPD) con sus indicaciones: imposibilidad
de evaluar abdomen por deterioro del sensorio, Para fi nali zar, hay estudios de al ta complej i-
lesiones asociadas (fracturas de reborde costal, o dad que pueden ser útiles no sólo por su capaci-
de pelvis, lesiones medulares), paciente sometido dad diagnóstica sino también terapeútica; éstos
a anestesia general por otra causa y que presenta son angiografía, que posibilita el diagnóstico to-
inestabilidad he modinámica, paciente inestable pográfico de lesiones vasculares y su resolución
con examen abdominal dudoso o no confiable por e mbolización, y laparoscopia, que posibilita el
(intoxicación por alcohol o drogas). La única diagnóstico y e l tratamiento de las lesiones dia-
contrai ndicación absoluta al método es la indica- fragmáticas y la cauterización del mesenterio.
c ión formal de laparotomía, y como contraindi-
cacines relativas: embarazo, cirugías previas,
obes idad mórbida, coagulopatías. Consideramos Advertencia: la laparoscopia diagnóstica con
cri terios de positividad la obtención de más de 5 neumoperitoneo está contraindicada en pacientes
mL de angre franca o de contenido intestinal, bi- hemodinámicamente descompensados o con trau-
lis u orina (con el aspirado inc ial), la salida del lí- ma encefalocraneano.
quido de lavado por un tubo de tórax , sonda vesi-
cal o sonda nasogástrica; y si el líquido es de ca-
racterísticas dudosas hay criterios microscópi- ERRORES
cos: GR> IO.OOO/mm 3 , GB > 500/mm 3 , presen-
cia de fibras vegetales, pigmentos biliares o bac- 1. C reer que e l abdomen es prioritario en la eva-
terias. Sus ventajas son alta sensibilidad, bajo luación del paciente traumatizado.
costo y puede realizarlo cualquier médico entre- 2. No colocar sonda orogástrica o nasogástrica ni
nado; sus desventajas son baja especificidad, in- vesical para evaluar el abdomen de manera co-
vasividad y sobre indicación de laparotomías. rrecta.
3. Efectuar tomografia computari"zada a pacientes
inestables hemodinámicamente.
Advertencia: la positividad del LPD indica la la- 4. Otorgarle mayor valor a la rad iografía simple
parotomía y excluye al paciente del tratamiento no de abdomen del que se merece.
quirúrgico. 5. Demorar el control de la causa de la descom-
pensación hemodinámica por cumplir con exi-
gencias como radiografía cervical lateral en pa-
En pacientes HDE, además de la ecografía y cientes sin riesgo de lesión.
e l LPD contamos con tomografía computarizada 6. La tasa de fa lsos negati vos del LPD es alrede-
(TC), angiografía, cámara gamma y laparosco- dor del 5%. De ellos, las lesiones que pasan
pia diagnóstica. inadvertidas con mayor frecuencia son la per-
foración de víscera hueca, la lesión retroperito-
neal y la mala posición del catéter.
Advertencia: la TC está contraindicada en el pa- 7. La tasa de fa lsos positivos del LPD es de alre-
ciente hemodinámicamente inestable. dedor del 30% . La causa más común es la frac-
tura pelviana con hematoma retroperitoneal. La
Traumatismo de abdomen 267
laparotomía negati va implica un deteri oro por Feliciano D (eds. ) Trauma 4ta ed . Me Graw Hill ,
la pérdid a de la hermeti cidad de l abdomen. Los 1999.
fa lsos pos iti vos del LPD llevan has ta un 15 a un Progra ma Avanzado de Apoyo Vital en Tra um a para
25 % de laparo tomías negati vas. Médicos Manual de l C urso ATLS. Com mittee on
8. Otorga rl e más trasce ndenci a para la toma de Trauma. American Co ll ege of Surgeons. 1997.
dec isiones a las imáge nes que a los parámetros Tisminetzky G . Martín ez Cera na A. Traumati smo de
Abdo men. En: Tera pi a Inte nsiva. 3ra ed . Sociedad
clín icos.
Arge ntin a de Terap ia Inte nsiva. Edit. Médi ca Pana-
meric ana 2000; pp. 753-757.
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nal Tra um a. E n Wil so n R, Wa lt A (eds .). Manage-
Fabi an T. Croce M. Abdo min a l Tra um a. In c ludin g In - men t of Trauma. Pitfa ll s a nd Practice . 2da ed . Wi -
dications fa r Ce li oto my En: Mattox K . Moore E. lli ams & Wi lkin s. 1996.
Capítulo 12-2
en el traumatismo
abdominal penetrante
Gustavo Tisminetzky
LESIONES PENETRANTES Lesiones por arma blanca

y empalamientos
Las lesiones penetrantes de abdomen pueden
deberse a distintos agentes mecánicos. Las lesiones ocasionadas se relacionan con:
Durante episodios relacionados con violencia
Jo más frecuente es la utilización de armas corto- - Ja longitud del agente de la lesión;
punzantes, agrupadas bajo Ja denominación de - su agudeza;
"armas blancas" . En la actualidad se incrementó el - la energía dispersada en el momento de la pe-
uso de "armas de fu ego" que antes estaban desti- netración;
nadas con exclusividad a los conflictos bélicos o - el ángulo de penetración.
los actos delictivos.
Hay un tercer grupo de elementos no conven- En general, los órganos compi·ometidos son los
cionales que pueden ocasionar lesiones penetrantes adyacentes al sitio de ingreso. Por ejemplo: hipo-
en accidentes laborales, deportivos, violencia, etc., condrio derecho: hígado, vías biliares, estómago,
que suelen mencionarse como "empalamientos". duodeno.
Advertencia: se considera "penetrante" la herida Advertencia: en las lesiones penetrantes por

que violó la cavidad peritoneal. La lesión de piel o pla- arma blanca, es frecuente encontrar más de un
nos subyacentes sin comprometer peritoneo no debe orificio de entrada, debe investigarse el dorso y
considerarse lesión penetrante, pero debe incluir al los flancos en búsqueda de otros sitios de pene-
paciente en el respectivo protocolo diagnóstico. tración.
268
Lesiones por arma de fuego Otro punto trascendente es la re lación del ab-
domen con el retroperi toneo, por lo que todos los
Las les iones ocasionadas se re lac ionan con: pac ientes deben evaluarse con mi nuciosidad de
fre nte, fla ncos y dorso.
- El calibre del proyectil (velocidad). Tanto a los efectos diagnósticos como a los tera-
- La dista ncia de l tirador. péuticos, la mayor repercusión de las lesiones abdo-
- El número de disparos . mi nales se produce sobre el estado hemod inám ico.
En general, los órganos comprometidos son los

que se ubican en el trayecto que desc ri be el proyec- Advertencia: ante un paciente con trauma ab-
til entre el orificio de entrada y su alojamiento fi nal dominal penetrante, iniciar la evaluación por el abdo-
o el orific io de salida. Debe resa ltarse el papel de la men es un error frecuente que suele causar demora
velocidad de l proyectil (a mayor velocidad mayor que repercute en la morbimortalidad .
dispersión energética), el efecto de cavitació n ge-
nerado y los restos de tejidos (hueso) y esq ui rlas
metálicas que generan lesiones asociadas.
Advertencia: en las lesiones penetrantes por Los ejes del d iagnóstico son:
arma de fuego es frecuente encontrar trayectos
anómalos o no previsibles, por lo que las lesiones - El estado hemod inámico del pac iente.
internas pueden ser desproporcionadas res pecto - La confirmac ión de l criterio de penetrante de la
de las lesiones cutáneas. lesión (v io lac ión de la cavidad peritoneal ).
Hasta la década de 1980 se aceptaba como nor-

ma uni versal que todo paciente con probable le-
Cuadro clínico sión penetrante de abdomen requería laparotomía
exploradora.
Al igual que para el resto de los tra umati zados, El análisis de grandes series de pacientes y el
ri ge un orden de prioridades que está bien estable- interés puesto en el número elevado de laparoto-
cido por el comité de trauma del American Colle- mías no terapéuticas observadas llevó a replantear
ge of Surgeo ns en el curso ATLS . los protocolos diagnósticos.
La evaluación abdominal se realiza du rante el En el presente, el esfu erzo está en disminuir al
examen secundario, una vez asegurada la vía aé- máx imo el número de laparotomías no terapéuti-
rea, la res piración, la circul ación, el estado neuro- cas sin aumentar la incidencia de lesiones inadver-
lógico y la evaluación ge neral. tidas. Ambos conceptos se desarroll an en el capí-
Las lesiones viscerales por trauma penetrante tulo correspondiente.
ori ginan cuadros de shock hipovolémico por les io- En los pacientes descompensados desde el pun-
nes vasculares o de órganos mac izos con un alto to de vista hemodinámico con evidencias de lesión
porcentaje de gasto cardíaco. penetrante de abdomen deben obviarse estudios
En etapa más tardía, las heridas de vísceras que consumen tiempo y recursos, y realizar la la-
huecas y el derramamiento de líquido del tubo di- parotomía diag nóstica y terapéutica.
gestivo o materia feca l puede ocasionar cuadros de En los pacientes hemodinámicamente compen-
sepsis abdominal. sados se puede seguir el algoritmo propuesto en la
Debe recordarse que el techo de la cavidad ab- fi gura 12-2-1 a los efectos de determinar con la
dominal es el músculo diafrag ma que varía su ubi- mayor certeza posible el carácter de penetrante de
cac ión según el momento del ciclo respiratorio en la lesión y los daños orgánicos ocas ionados.
que se lo ubica. Así puede localizarse en el 4 º es-
pacio intercostal (espirac ión) o en el 8º espac io in-
tercostal (inspiración). Esto hace que un orificio Advertencia: los pacientes con descompensa-
de entrada en la región torác ica infe rior ori gine ción hemodinámica requieren reanimación vigoro-
una les ión torácica pura, toracoabdominal o abdo- sa con líquidos y la reparación quirúrgica de las le-
minal pura, según la altura en que se encontraba el siones con la mayor celeridad posible.
diafragma en el momento de la penetrac ión.
• Hemodinámicamente inestable
• Peritonitis Laparoscopia diagnóstica
Sí (toracoscopia)
• Descenso de hematócrito ± evisceración?
Toracoabdominal
Laparotomía de Exámenes de
No
emergencia rutina
Agregados de diagnósticos opcionales:
- Lavado peritoneal
- Ultrasonido
- Tomografía computarizada
- Exploración de herida (herida cortante)
Hemodinámicamente estable Hemodinámicamente inestable
Sobre el margen costal Debajo del margen costal Celiotomía expl oradora
Exploración local de
la herida
Positiva Negativa
LPD/larparoscopia!TC con contraste Observar
Positiva Negativa
Celiotomía
exploradora
•
Bajo riesgo
•
Alto riesgo
Alta
Fig. 12-2-2. Heridas penetrantes en dorso y flancos , heridas de bala .
Tratamiento Contro l de la hemorrag ia y la contamin ac ión de

la cav idad abdo minal, con cierre dife rido de la
El paradi gma de la cirugía de urgenc ia son las pared en los indi vid uos con descompensac ión
lesiones penetrantes de abdomen. hemodinámi ca (véase cap. 12-3 . Contro l del
Todas requieren evaluación por un ciruj ano com- daño. Sínd ro me compartimenta! abdominal).
petente y eventualmente exploración quirúrgica. - Contro l de la hemorrag ia y la contaminación de
E l tratamiento comienza con la reanimación y la cav idad abdominal, reparación primaria de
estabilización adecuadas de la vícti ma, un diag- las les iones viscerales y cierre primari o de la
nóstico correcto y e l tratamiento oportuno de las pared abdominal en los pacientes he modinámi-
lesiones que ameriten c irugía. camente compensados.
Las claves de l tratamiento quirúrgico son:
Las cl aves de l tratamiento no quirúrgico son:
Se lección con-ecta del pac iente.
Abordaj e que permita la evaluación de todos Selección correcta del paciente.
los compartimentos abdo minales. - Estrecho monitoreo cl ínico de l pac iente.
Hemodinámicamente estable Hemodinámicamente inestable
Sobre el margen costal Debajo del margen costal
Exploración local de
la herida
Positiva Negativa
LPD/larparoscopia!TC con contraste Observar
Negativa Positiva
•
Bajo riesgo
•
Alto riesgo
Celiotomía exploradora
Alta Observar
Fig. 12-2-3. Heridas penetrantes en espalda y costales, heridas cortantes.
- Seguimiento estricto del protocolo en uso. TRAUMA PENETRANTE

- Exclusión del paciente del protocolo ante la DE FLANCOS Y DORSO
aparición de síntomas o signos que denoten
inestabilidad hemodinámica. Estas regiones anatómicas plantean un problema
grave debido a la duda diagnóstica que presentan.
La diversidad de órganos y sistemas (digestivo,
urológico, neurológico, etc.) que se encuentran en
la región más la importancia de los vasos sanguí-
Advertencia: el tratamiento no operatorio de
neos del retroperitoneo hacen que las lesiones de
las lesiones penetrantes de abdomen está reserva-
estas zonas desafíen al cirujano de trauma. Estos
do a centros de alta complejidad, comprobada ex-
temas se abordarán en el capítulo 12-14 c01Tes-
periencia en el manejo de politraumatizados, con
pondiente a Traumatismo retroperitoneal.
protocolos estrictos y seguimiento clínico estrecho
El algoritmo diagnóstico y terapéutico puede
de los pacientes.
verse en las figuras 12-2-2 y 12-2-3.
LECTURAS RECOMENDADAS Cornwe ll E. Penetrating Abdominal Trauma. En: Sing

R, Reill y P (eds.). Initial Management of Injuries. An
evidence based approach. BMJ, 2001.
American College of Surgeons, Committee on Trauma.
Fabian T, Croce M. Abdominal Trauma, Including lndi-
Trauma Abdomi nal. En: Programa Avanzado de Apo-
cation s for Celi otomy. En : Mattox K, Feli ciano R,
yo Vital en Trauma Para Médico s. ATLS Manual del
Moore E. (eds.) . Trauma. 4ta. ed ., 1999.
Curso, 1997. Wil son R, Walt A. General Considerations in Abdominal
Cayten G , Nasso ura Z . Abdomen. En: lvatury R, C ay ten Trauma. En: Wil son R. , Walt A (eds.). Manage ment
C. (eds.). The Textbook of Penetrating Trauma Wi- ofTrauma Pitfallas and Practice. Williams & Wilkins,
lli ams & Wilkin s Ed, 1996. 1996.
Capítulo 12-3
Control del daño.

Síndrome compartimenta!
abdominal
Gustavo Tisminetzky y Gastón Babio
CONTROL DEL DAÑO - Coagulopatía (TP ~ 16 seg y KPTT ~ 55 seg):

se presenta por hipotermia y dilución de los
Se define así a la táctica que se aplica a pacien- fac tores de la coagul ación y las plaquetas, la
tes con traumatismo grave que presentan fa lla me- que perpetúa el shock hipovolémico. Además,
tabólica rápidamente mortal y requieren procedi- la hipotermi a produce disminución de la fun-
mientos quirúrgicos rápidos, cuyo objeti vo no es la ción pl aqueta.ria, no detectable en las pruebas
reparación defini tiva de sus lesiones, sino la reali- de laboratorio habituales que se reali zan a tem-
zación de maniobras mínimas necesari as para sal- peratu ra normal.
var la vida: el control inmediato del sangrado y de - Hipotermia (Tº central < 35ºC): de frec ue n-
la fu ga de material contaminante de la cavidad, con te presentac ión en pac ientes co n shock por
un cierre no formal. Este concepto puede aplicarse di sminució n de la di sponibilidad y del co n-
también al tórax y a las extremidades. Se asocia sumo de ox ígeno, con la co nsec uente caída
con una tasa mu y elevada de complicaciones . de la producció n de calor. Ta mbi é n contribu-
ye n la vasodil atac ió n por intox icac ión alco-
hólica, la ex pos ición del pac iente en ambien-
Indicaciones tes fr íos, co mo la unidad de e mergencias o el
quirófano, la infu sió n de so lucio nes cri staloi-
Pacientes in extremis (pacientes politraumati- des y he moderivados no ca le ntados, la relaja-
zados con fa llo metabólico) caracteri zado por: ció n fa rmaco lógica que bl oquea la ac ti vidad
mu scul ar generadora de calor, la admini stra-
- Acidosis metabólica (pH ::; 7,30): secundaria a ció n de anestés icos qu e ev itan la vasocons-
shock hipovolémico prolongado, con la conse- tri cción, la apertu ra de cav idades en el qui ró-
cuente caída del volumen minuto cardíaco y fa no que a umentan la pérdida de calor y la
persistencia del shock. Con pH de 7 ,20 o me- alterac ión del contro l de la termorreg ul ació n
nos se produce una disminución de la sensibili- que se produce en los paci entes con TEC gra-
dad de los receptores betaadrenérgicos a las ca- ve.
tecolaminas endógenas y exógenas, y un au- - Otras indicaciones : aiTitmia severa intrao pera-
mento del riesgo de aiTitmi as ventriculares to ria. No di sponer de los medios necesarios pa-
mortales. ra la reparación defini tiva de las lesiones.
274
ministrar pl as ma fresco hasta TP < 16 seg y pl a-

Advertencia: los pacientes con falla metabóli- quetas has ta un recuento > 100.000/mm 3 . La di s-
ca no toleran largos períodos quirúrgicos. Inten- ponibilidad de O, se mantendrá por medio de la
tar la reconstrucción completa de sus lesiones reposic ión de volÜmen, de glóbul os rojos (GR) y
los puede llevar a la muerte . Dada la tasa elevada la admini strac ión de inotróp icos cuando se en-
de complicaciones graves , el control del daño só- cuentren indicados, así como la e lecc ión de un a
lo debe llevarse a cabo en los que se encuentran PEEP adecuada al grado de les ión pulmonar. De
indicados . ser necesario se utili za rá monitoreo con catéter de
Swan Gan z.
Se deberá mantener atención especial sobre las
complicac iones relacionadas con esta etapa del
Implementación co ntro l del da ño: el resangrado y el síndro me com-
partimenta! abdo minal. Ambos son indicación de
Se reali za en tres etapas. nueva c irugía inmedi ata.
ETAPA l. Laparotomía rápida ETA PA 111. Tratamiento definitivo
Para evitar mayo r débito de 0 2 , se utili zan ma- La nueva rec irugía (ETA PA lll) deberá reali -
ni obras que contro len en fo rma tran sitori a lesiones zarse con coag ulopatía correg ida, no rmotermi a y
mortales . rea nim ac ión adec uada (seg ún pH , EB y lactato),
dentro de las 36 h de la primera c irugía . Si bien
a) Sangrados: colocación de ligadu ras, suturas, no hay conse nso respecto del tiempo ideal para la
pack de gasas u otras maniobras que logre n la nueva c irugía (24 a 72 h); cuanto mayor sea la
hemostasia. demora, mayo r será e l riesgo de abscesos abdo-
b) F uga de materi al contaminante: como orina o minales .
materi a feca l, se practican ligaduras, c ierre en El sangrado que indi ca nueva cirugía inme-
monopl ano de perforaciones, drenaje extern o di ata es el que se presenta e n un paciente normo-
de lesiones pancreáticas y biliares. té rmico y sin coagul opatía, y q ue requiere más
c) Cierre no fo rm al de la cavidad : se verá dific ul- de 2 U GR/h, o presenta un a tasa de sangrado
tado por e l aumento del contenido abdominal por drenaj es mayor que 100 a 200 mL/h. Si la
produc ido por el edema intestinal y la presen- coagul opatía pe rsiste, la dec isión de reoperar es
cia de los pac ks, por lo que sólo requerirá cie- más difíc il.
rre ráp ido de piel con pinzas de campo o con Se expl ora toda la cav idad, en busca específi-
capitone , o bien. la colocación de materi ales ca de les iones o lvid adas en la c irug ía ini cial. se
co mo bolsas plásti cas estéril es con perforac io- retiran los pac ks, y se rea li za la reparac ión defi -
nes que permi tan el drenaje de líquido abd omi- niti va de las les iones vascul ares y viscera les con
nal o de mall as reabsorbibl es porosas. reconstrucción del tránsito intestinal. aunque es
aco nsej able la reali zac ión de colosto mías y deri -
vaci ones extern as antes q ue las anas tomos is pri -
ETAPA //. Reanimación en la unidad mari as. Se practi ca e l cierre fo rm al y sin tensión
de cuidados intensivos de la pared ; puede req uerirse la utilizació n de
mallas.
El objeti vo es revertir la fa lla metabólica, me- En el caso en que la nueva c irugía se realice en
di ante la e limin ació n de la tríada mortal (ac idos i , fo rma urgente los obj etivos son di stintos, ya que
hipotermi a y coagul opatía) , lo que requerirá mo- se tra nsform a en una continuación de la primera,
nitoreo estricto y continuo de los parámetros vita- donde se busca realizar hemostasia y descompre-
les y de la temperatu ra central. El recalentamien- sión. Su mortalidad es cercana al 70%.
to debe ser ag resivo : mantas térmicas, lámparas
de calor, calentami ento de líquidos intrave nosos y
de las vías respi ratori as, y lavado de cav idades Complicaciones
(recordar que las medidas de calentami ento ex ter-
no pueden producir mayor caída del vo lu men mi- Se presentan con una incidencia elevada
nuto card íaco por vasodilataci ón). Se deberá ad- (40%). La mortalidad es del 46 al 66%, su causa
más frecuente es la sepsis y la fa ll a multiorgánica. No sólo se presenta como complicac ión del
El resultado se a ·ocia con la detención del sangra- control del daño. o del trauma ábdomi nopelvia no,
do en la primera cirugía. sino también por hematomas retroperitoneales,
Las comp licaciones tempranas son: lesiones sangrados posoperatorios, grandes colecciones
olvidadas (como ruptura diafragmática y lesiones sépticas abdomina les, peritonitis , posoperato-
de órganos retroperitoneales), sangrado activo, ri os de cirugía mayor programada y otras cau-
síndrome compartimenta! abdominal y necrosis sas .
hepática por isquem ia. Las tardías son: abscesos
abdominales, fístulas biliares o intestinales y her-
nias, obstrucciones intestinales, seps is y falla mul- Fisiopatología
tiorgánica.
La PIA norm al es O cm H 2 0 , con pequeñas
osc il aciones respiratorias. Cuando la abdo min al
ERRORES supera la presión de perfusión ti sular se produce
isquemia. Hay compres ión de la ve na cava infe-
1. Continuar el acto quirúrgico en un paciente con rior con disminución del reto rno ve noso, con la
falla metabólica consecuente caída del volumen minuto cardíaco
2. No detectar en la primera cirugía lesiones que y disminución del fluj o espl ác ni co. Se produce
produzcan sangrado activo e imposibiliten la un aumento en las res istencias periféricas con
estabilización del paciente en sala de emergen- oliguria secundaria a una disminución del fluj o
cias o UCI sanguíneo renal, con aumento de la resi stencia
3. No buscar de manera activa causas de nueva ci- vascular renal, compresión del parénquima y del
ru gía temprana. sistema venoso renal , más una posible compre-
4. No comprender que el control del daño es una sió n ureteral. En el sistema res piratorio hay au-
estrategia que implica la participación de todos mento de las presiones intrato rác icas con eleva-
los miembros del equipo de trauma en todas las ción del diafrag ma, compres ión de vía aérea,
etapas. acidosis respiratoria e hipoxemia progresivas .
Los órganos abdominales sufren isquemia, lo
que generará aumento de la permeabilidad intes-
tinal con traslocac ión bacteri ana y di sminución
SÍNDROME COMPARTIMENTAL de la capacidad inmune hepática . Los pacientes
ABDOMINAL con hipertensión intracranea na empeoran su
cuadro por imped imento del retorno venoso yu-
Es el conjunto de signos y síntomas que se pro- gul ar.
ducen como consecuencia del aumento brusco de
la presió n intraabdominal (PIA). Se presenta con
fallas respiratoria, renal y hemodinámica, y, de no
mediar tratamiento, culmina con la muerte del pa- Manifestaciones clínicas
ciente.
Debe sospecharse en todo paciente con posibi-
lidades de presentarlo, y debe bu scarse siempre en
Etiología pacientes en los que se controló el daño.
La presentación característica es oliguria con
El aumento brusco del contenido abdominal se PVC y PCP falsamente elevadas, aumento de las
produce por edema intestinal en los pacientes po- presiones en la vía aérea con disminución de la
litraumatizados en shock, con infusión de grandes di stensibilidad pulmonar y di stensión abdominal.
cantidades de cristaloides que generarán edema Si bien es frecuente que una PIA > 25 cm de H,O
instersticial y celular por falla metabólica de la se relacione con oliguria e hipoxia, debe medii~se
bomba de Na+ y pérdida de liquido por los capila- en forma seriada y la descompresión indicarse an-
res, secundario a la liberación de sustancias va- te aumentos progresivos de la PIA con cuadro clí-
soactivas y a la lesión por repeifusión. La presen- nico compatible, más que con un valor absoluto
cia de paquetes hemostáticos e íleo posoperatorio de presión. La descompresión genera resolución
son dos factores importantes que contribuyen con inmediata del cuadro clínico, aunque no se en-
el aumento de la PIA cuentra exenta de riesgos.
Diagnóstico tía y la hipo te rmia, en quirófano se procede a re-

mover los packs y la sang re libre o coagul ada con
Se establece ante la sospecha. el c uadro clín ico recolocación de los packs si fuera necesario. y
y el aumento de la PlA. contención de la cavidad con una malla protésica
Las técnicas para medición de la PlA se clasi- reabsorbible.
fican en directas (catéter intraperitoneal ) e indi - La descompresión abdomi nal genera hipote n-
rectas. Las últimas implican medición de la pre- sió n arterial que debe manejarse con volumen. y se
sió n en la vena cava inferior med iante un a pun- describió as istolia por reperfusión, para lo que al-
ción femoral. la medición de la presión intragás- gunos autores sugiere n la adm inistración previa de
trica o la intravesical. La punción femoral no sue- bicarbonato.
le utilizarse ya que es cruenta y tie ne complica-
ciones (trombosis. infección). El mé todo más uti -
lizado es la medición de la presión intravesical. ERRORES
que presenta bue na correlación con la medición
directa. La vejiga puede util izarse como transduc- 1. o pensar en síndrome compartimenta! abdo-
tor pasivo de presiones a volúmenes de hasta 100 minal.
cm' , para lo q ue debe tener su pared indemne y la '"' No medir la P!A en fo rm a seriada en pacientes
zona pelviana libre de estructu ras que alteren las con posibilidades de presentar síndrome com-
mediciones (p. ej .. he matomas). La fo rma más partimenta! abdominal.
prac tica de med ició n es colocar sonda de Foley. 3. Interpre tar por erro r PYC o PCP e levadas. co-
con la vej iga vacía instilar 100 mL de sol ución fi- mo refl ejo de un volumen intravasc ul ar adecua-
siológica estéri l, c lampear la sonda y punzarla do. e n pacientes en los que la hipovole mia es la
con ag uj a de 16 G: luego con una g uía de ·uero o regla.
con un manó me tro conectado a la aguja se mide
la presió n y se coloca el cero a la altura del pubis
( 1 mm Hg = 1.33 cm Hp¡. La PIA debe med irse LECTURAS RECOMENDADAS
cada c uatro horas.
C heatham M. lntra-abdo111inal hypenension a nd abdo-
minal companmenl syndro111e. New Ho ri zons 1999:
7:96-1 15.
Tratamiento Felic iano O , Moore E, Mattox K. "Trauma Damage
Control In Trauma Mattox K .. Felic ia no O, Moore E.
Ante la prese ncia de síntomas y PIA elevada se
4'" Ed. Me Graw Hill : 1999.
procede a la descompresión abdominal. que de Hirshberg A. Mallox K. Ferrada R. Control de daños e n
acue rdo con la gravedad del paciente puede reali - c irugía de trau111a. Trauma Ed. Sociedad Panamerica-
zarse fuera del quirófano (p. ej .. e n UTI). La interna de trauma: 1997. p. 54 1-50.
venci ón puede limita rse a una liberación del cierre Ku J. Brasel K. Baker C. Triangle of death: Hy potermia.
abdomi nal transitori o (con el riesgo de eviscera- acidosis and coagulo pathy. Damage control in the c ri-
ción y disminución de la capacidad hemostática de call y ill a nd injured patie nt. New Ho rizons
los packs). o bien. si están resueltas la coagul o pa- 1999:7:6 1-86.
Capítulo 12-4
Traumatismo hepático
Sergio Alej andre
CONSIDERACIONES GENERALES variar según la magnüud de la he m01ngia entre

signos locales sutiles y una leve taquicard ia hasta
El hígado es uno de los órganos afec tados con shock hi povolémico severo.
mayor frec uencia en los traumatis mos abdomina-
les, ta nto penetrantes como contusos. Su les ión
grave es uno de los facto res responsables de la Advertencia: si el paciente presenta signos de
morta lidad prehos pitalari a. El traumati smo hepáti- shock hipovolémico y se sospecha lesión abdomi-
co causa el 16% de las muertes por accidentes y nal , no debe demorarse la laparotomía exploradora
provoca entre el 3 y el 12% de los ingresos en cen- para confirmar el diagnóstico por imágenes.
tros de trauma. El lóbulo derecho es el que se com-
pro mete con mayor as iduidad.
Debe sospecharse lesió n hepática en todo pa-
c iente sometido a mecanismos de desaceleració n Radiografía simple
brusca (coli siones vehicul ares o caídas de a ltu ra)
o en los que presenten fra cturas costales baj as Es de valor en las heridas penetrantes por arma
de l lado derecho, o les iones penetrantes en tórax de fu ego (p lacas de frente y perfil ) para la locali-
baj o . zación del proyectil. E n Ja modalidad ce1nda sólo
Los signos y síntomas más frecuentes son se- aporta signos indirectos (presencia de frac turas
cundarios a Ja hipovolemi a. La lesión de Ja vía bi- costales inferiores derechas) tras los que se debe
liar, con e l consecuente coleperitoneo, empeora el sospechar la posible lesión hepática.
pronóstico y la rec uperación del paciente.
Lavado peritoneal diagnóstico

DIAGNÓSTICO (LPD)
Una vez implementada la sistemática del ma- Tiene una altísima sensibilidad (98 %) para la
nejo inicial según la modalidad traumática pene- detección de hemoperitoneo de origen hepático.
trante o cerrada, el diagnóstico de lesión hepática Puede mostrar la presencia de bilis libre en cavi-
se basa en el cuadro clínico, determinado sobre to- dad que certifica el compromi so del árbol biliar.
do por la presencia de hemoperitoneo. Éste podrá Los falsos negati vos pueden corresponderse con
278
lesiones de vena cava infe ri or, venas suprahe páti- den resolverse en 6 a 8 semanas; en cambio, los
cas o hematomas y lesiones de la BARE, áreas qu e intraparenquimatosos pueden tardar hasta 6
pueden no producir derrame intraperitoneal. Feliz- meses en curarse.
mente, este tipo de lesiones tiene un a frec uencia 3) La frag mentación puede produ cirse por av ul -
menor qu e el 2%. sión, no aumenta la densidad con el contraste,
ya qu e no tiene iJTi gación y es fac tible la pre-
sencia de gas por necrosis isquémica.
Advertencia : la crítica al LPD en los traumatis- 4) Las hemorragias periportales hipodensas, pue-
mos hepáticos es la indicación de laparotomías no den aparecer hasta en el 62% de los pac ientes
terapéuticas , debido a que en el 50% de los casos con trau ma hepático y parece n deberse a dis-
en los que se lo empleó como único criterio para su tensión de los vasos linfá ti cos por compresión
indicación , el hígado no presentaba sangrado acti- de los hematomas.
vo ni requirió hemostasia durante el acto quirúrgi-
co . Estos casos por lo general se corresponden con
los grados 1, 11y111 de la clasificación OIS . Advertencia: la escala de lesión hepática en la TC
tiene muy buena correlación con los hallazgos qui-
rúrgicos y el requerimiento transfusional. En líneas
generales, correlaciona bien los hematomas intrahe-
Ecografía páticos pero no las laceraciones. Debe tenerse en
cuenta que la clasificación realizada mediante la ima-
Posibilita la confirmac ión etio lógica e incl uso gen tomográfica por lo general es un grado inferior
cuanti fi ca la lesión. Esto último depende de la ex- a la resultante durante la laparotom ía expl oradora.
peri encia en imágenes y en tra uma de l operador.
Adqu iere un pape l fun damental si se impleme ntan
protocolos no operatori os, para seguimi ento y con-
tro l evo lutivo. Por lo general debe es perarse la ocu- Arteriografía hepática selectiva
pac ión de l espacio de Morri son, el sub fré nico dere-
cho o e l fo ndo de saco de Douglas. o todos, como Se necesita en casos excepcionales con fin es
los pri meros sitios a colecc ionar el hemoperitoneo. d iagnósti cos exclusivos. En general se indica en el
La clasificac ión de H uang no aporta significado de intraoperatori o para dec idir un a gran resección en
utili dad terapéuti ca, ya que los criteri os de indi ca- lesiones importantes (grados lV, V y VI). Puede
ción de laparotomía se guían mejor po r la c línica y usarse en forma terapéutica para reali zar la e mbo-
el estado hemod inámico del paciente. li zación selecti va de un vaso arteri al con sangrado
acti vo para evitar una laparoto mía, cuando hay le-
sión hepáti ca úni ca, y en centros especia li zados
Tomografía computarizada con experienc ia en traum a.
Rea li zada con cont raste intrave noso posee un a

reso luc ión exce lente para la indi vidua li zac ió n de Videolaparoscopia diagnóstica
lesiones y su cuantificac ión.
Hay cuatro ti pos de lesiones bás icas reconoc i- Puede ser de gran uti lidad en los traumatismos
das po r TC: laceració n, hematoma. frag mentac ión penetrantes sin peritoni smo ni neumoperitoneo, en
y he morragia periporta l. individuos con compensac ió n hemodinámica, con
violac ión peritoneal probable e índice elevado de
1) Las lacerac iones son les iones linea les o en ra- sospecha de lesión, antes de la indicación de laparo-
mas hipoden sas. superfi ciales (menos de 3 cm tomía convencional. Su utilidad radica en que evita-
de profu ndidad desde la superfic ie) o profun- ría una laparotomía convencional no terapéutica.
das (más de 3 cm).
2) Los hematomas pueden ser únicos o variados
con un centro de alta densidad rodead o por un Advertencia: en los traumati smos ce rrados co n
área de baj a densidad. Se comunicaron he ma- TEC, la anestesia general y el ne um operitoneo con
tomas subcapsulares en el 0.33 al 12% de los co2que re quiere la videolaparoscopia pueden sig -
tra umati smos hepáti cos . y en e l 28 % de las to- nificar un riesgo por el aumento de la PIC.
mografías con lesiones hepáticas aisladas . Pue-
CONDUCTAS TERAPÉUTICAS mo . En casos eventuales se pueden utilizar sustan-

c ias hemostáticas en las superficies cruentas con
En las heridas por arma de fuego, la indicación hemorragias en napa. Ante la salida de bilis o san-
de laparotomía surge de la confirmación del tra- grados p<u-enq uimatosos profundos e importantes,
yecto intrape ritoneal de l proyecti l, mientras que debe reali zrn·se una colangiografía o una angiogra-
las lesiones por arma blanca en hipocondrio dere- fía intraoperatoria prn·a determinrn· el lugrn· de lesio-
cho con pacientes hemodinámicamente estables se nes complej as y así decidir su posible reprn·ac ión o
pueden manejar en forma selectiva, al igual q ue en resección . En los casos de compromiso bili rn· extra-
los traumatismos cerrados. hepático, están indicados los drenajes de la vía bi-
Los traumati s mos he páticos cerrados, con le- li rn· mediante colecistostomía o tubo de Kehr.
siones asociadas o sin ell as e inestabilidad he mo- Los trauma ti smos del conflue nte cava-supra-
din á mica deben recibir ex ploración quirúrgica sin he pática se resuelven por un abordaje combinado
demora . El 50 % de las lesiones hepáticas únicas toracoabdo minal. La lesió n de la cava inferior re-
grado 1, ll o lll no requi e ren mani o bra hemostáti- trohepática pequeña se puede solucionar con un
ca durante la laparotomía. Éste es e l fund a me nto clampeo parcial lateral de la vena que abarque la
para la aplicación de protocolos no operatorios en lesió n, y permita su reparación sin interrupción del
los traumati smos ai slados del hígado en indi vi- fluj o ve noso. Ante la imposibilidad de reali za r es-
du os con estabilidad he modin á mica . ta téc nica, se deberá imple mentrn· e l bypass tra nsi-
to ri o mediante una cánula en la cava inferior o ilía-
ca, hasta la ve na cava suprahepática o la aurícula
Advertencia: el tratamiento no operatorio es útil derec ha. En lesiones venosas intraparenquim ato-
en ce ntros de trauma de primer nivel y alta comple- sa o de la desembocadura, e l abo rdaje directo
jidad ; puede ser peligroso generalizarlo a todos los transprn·enquimatoso o la toracofre nolaparotomía
centros de atención , pues se corre el riesgo de evide rec ha con pericardiotomía y clampeo de cava
denciar en etapa tardía la necesidad de una laparo- infe ri o r aísla Ja les ió n. De esta manera se realiza el
tomía con el consiguiente aumento de la morbi- shunt o bypass transito ri o (shunt auriculocava),
mortalidad. para permitir el flujo venoso durante la ej ecució n
del cla mpeo y la reparació n ve nosa que puede ser
prolongada y compleja. La mortalidad con el uso
de bypass intraoperatorio transitorio alcanza el 70
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS %, in su uso se eleva al 100%.
En lesio nes de grados V y VI con shock, poli-
Decidida la laparoto mía debe realizarse sin de- transfusiones , coagul opatías, hipotermi a y ac ido-
mora, mediante una inci sió n medi ana supraumbi- sis, el inte nto de reparac ió n definitiva agrava el
lica l e infraumbilical , ya que permite la amplia- pro nóstico del paciente. En estos casos el control
ció n hacia el tórax. del daño med ia nte el tapo na mie nto y la planifica-
Una vez ide ntificado el lugar del sangrado se c ió n de la nu eva interve nció n luego de su compen-
efectúa la hemostasia transitori a por compresió n di - sac ió n en terapia intensiva, reduce el número de
recta o taponamiento (packing), mientras se descar- lobecto mías, y la incide ncia de abscesos posqui-
tan otras lesiones asoc iadas ; el c lampeo temporario rúrg icos, a la vez qu e a ume nta la supervivencia.
(20 minutos) del pedículo hepático mediante la ma- No es efecti vo e n lesio nes de las venas suprahe pá-
ni obra de Pringle reduce el sangrado de la glándu- ticas y cava retrohepática.
la. En las rupturas de l paré nquima, sin sangrado ac- El trasplante hepáti co por esta llido mas ivo pos-
tivo importante, Ja sutura simple de las lesiones su- traumático se realizó e n vari as opo rtunid ades en
perficiales y el drenaje son suficie ntes . En las heri- centros mu y espec iali zados.
das profundas, la exploración y la sutura selecti va
vasc ular y bi liar es imperativa. De constatarse de-
tTame bili <U" o sangrado activo · de consideración. Advertencia: el control del daño y el tapona-
hay obligac ión de inc idir e l parénquima, sigui endo miento hemostático encuentran en las lesiones he-
el mapa anatómico de Co uinaud, para rep<u-ar la le- páticas graves una de sus más frecuentes indica-
sión. Otras veces deberá efecn1arse desbridam iento cio nes. Implementados a tiempo aumentan hasta
o ex·éresis de po rciones de parénquima desvitaliza- en un 50% la probabilidad de supervivencia de es-
do, o completar segme ntectomías o hepatectomías te tipo de paciente crítico.
atípicas, que prácticamente ya realizó el traumatis-
COMPLICACIONES Corre latio n o f CT-Graded li ver injuries and o perative

fin dings. J Trauma 199 1;3 1:806.
Las complicacio nes más frecuentes relac io na- Durham R. Buckey J , Keegan M. Fravell S , Shapi ro M,
das con e l traumatis mo hepático son: hipe rte rmi a Mazuski J. Management of hepatic injuries. Am J
Surg 1992: 164:477-48 1.
moderada hasta 39º C (53% ). hipe rte rmi a seve ra,
Henneman P. Marx J, Moore E, et al. Di agnostic perito-
con más de 39º C ( 1 1%), a mbas durante los tres
neal lavage: Accuracy in predicting neccesary Lapa-
prime ros días de l posoperatorio. coagulopatías
roto my following blunt and penetrating trauma. J
( 10%), abscesos intraabdominales ( 10% ). fístul as
Trauma 1990 ; 30 : 1345 .
biliares (8%). he mo rragias tardías (7% ). hipoglu-
Moore E, Cogbill T, Jurkovich G , et al. Organ injury
cemias (4% ). e ncefalopatía (3% ), este nosis bilia- scaling: spleen and li ver ( 1994 Revisio n). J Trauma
res ( 1%). necrosis hepática ( 1% ). he mo bilia. tro m- 1995:38:323.
boembolia. etc. Muckart D. Abdool A. King B. Selecti ve conservati ve
manageme nt. Br J S urg 199 1:78:220.
Panicek D. Paquet D. C lark K, et al. He patic pare nq ui-
LECTURAS RECOMENDADAS ma l gas afte r b lunl traum a. Radi o logy 1986:
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Croce M. Fabian T. Kudsk AAST. Organ lnj ur·y Scalc: 1993: 35:375.
Capítulo 12-5
Traumatismo esplénico
Claudia Celleri y Gustavo Tisminetzky
RESEÑA ANATOMOFISIOLÓGICA vena esplénica que recibe a la mesentérica inferior

para luego unirse a la mesentérica superior y fo r-
En e l adu lto e l bazo se ubica profundamente mar la vena porta .
detrás del plano costal en e l hipocondrio izquier- En el adulto las funciones del bazo son dos:
do, sitio muy vulnerab le a los tra umati smos cerra- inmunitaria, ll evada a cabo en la pulpa blanca
dos de abdomen. Esa posición se mantiene en par- (encargada de producir anticuerpos contra an tí-
te por sus ligamentos de fijación: genos) y hemocaterética o de filtro sanguíneo ,
que ti ene lugar en la pulpa roja (al retirar del to-
1. Gastroesplénico o ep ipl ón, contiene los vasos tTente c irc ul atorio célul as defectuosas o materias
cortos de la curvatura mayor gástrica. extrañas).
2 Frenoespl é nico, parte superior del mesogas-
tri o.
3. Esplenocólico, en e l extremo 'inferior del hilio, DIAGNÓSTICO
la hoja izquierda del mesogastrio se une al fre-
nocólico y forma el sustentaculum lieni s. El diagnóstico de trauma esplénico y su severi-
4. Esplenorrena l. dad se basa n en la clínica y se sustentan por imá-
5. Pancreático-esplénico, a veces está presente y genes.
fija e l bazo contra el peritoneo parietal poste- La c línica puede ir desde un shock hipovolémi-
ri or: es importante tener en cuenta este último, co severo hasta un paciente con estabilidad hemo-
ya que puede dificultar su exteriorización du- dinámica . En el primer caso no sue le haber tiem-
rante una laparotomía. po para el diagnóstico por imágenes, y para deci-
dir una conducta qui rúrgica es sufi ciente el lavado
La vascularización está dada por la arteria es- peritoneal o un a ecografía abdominal , o ambos,
plén ica, rama del tronco celíaco (por lo ge neral, para ev idenciar hemoperitoneo sumado al análisis
em ite un a rama polar inferior) , que al ingresar en del mecanismo lesiona!.
e l órgano lo divide en tres partes o lóbulos con co- Si el paciente presenta estab ilidad hemod iná-
nex iones intersegmentarias escasas o nulas . El mica, las opciones diagnósticas varían de acuerdo
drenaje venoso se produce por intermedio de la con la complejidad de la institución.
282
trauma esplénico y permite eval uar otras vísceras,

Advertencia: si el paciente presenta signos retroperitoneo, pelvis, etc. Entre las desventaj as se
de shock hipovolémico y se sospecha lesión ab- encuentran su costo elevado, la imposibilidad de
dominal, no debe demorarse la laparotomía ex- llevarla a cabo en pacientes con inestabilidad he-
plorado ra para asegurar el diagnóstico por imá- modinámica y e l tie mpo necesario para efectuarla.
genes. Es necesario usar sustancia de contraste intraveno-
so y así evaluar el compromiso vascular.
De e lla surgieron protocolos para tratamiento
no operatori o y seguimiento en pacientes estables.
Radiografía simple Entre e llos se destaca la clasificac ión de Federle
que sugiere: para el estadio A el tratamiento con-
B rinda signos indirectos, el 95 % de los trauma- servador, e l estadio B puede implicar conducta ex-
tismos de bazo se asocia con fracturas de las últi- pectante en centro de trauma de primera categoría
mas costillas izquierdas y de las apófisis transver- con observación horaria y reevaluación constante
sas izquierdas. Es económica y sencilla pero care- del paciente, el grado e requiere tratamiento qui-
ce de sensibilidad y especific idad. rúrgico (véase cap. 4-3).
Otro protocolo es el sistema Organ Injury
Scaling (OIS). Es muy preciso en la descripción
Lavado peritoneal diagnóstico anatómica y e l tipo de lesión sufrida por e l parén-
(LPD) quima esplénico, lo que lo hace de gran utilidad
para seleccionar la conducta (véanse cap. 4-3 y e l
Su sensibilidad es del 98%, entre sus desven- Anexo).
tajas se destaca su baja especific idad, que sue le
sobreindicar laparotomías, sobre todo en casos de
politraumatismo con fracturas de pe lvis; ade más, Arteriografía
no permite cuantificar e l volumen de l hemo peri-
toneo, por lo que muchas veces e l paciente es lle- Puede usarse como comple mento de la TAC.
vado a la cirugía con pequeñas laceraciones esplé- Su uso terapeútico se describió mediante e mboli-
nicas en las que la conducta expectante es lo indi- zación del vaso sangrante, por supuesto requiere
cado. un paciente estable. Se puede llevar a cabo por ca-
teterismo o sustracción digital.
Ecografía abdominal
Videolaparoscopia
Es el método más rápido y de mejor relación
costo-beneficio. Se puede efectuar durante la rea- Su sensibilidad puede llegar al 50% para e l
nimación, tiene una sensibilidad del 90% y una es- diagnóstico de lesión esplénica. Se lleva a cabo
pecificidad para detectar el hemoperitoneo de l bajo anestesia general y neumoperitoneo con dió-
100%; esto lo hace el primer método de elección. xido de carbono, 'lo que puede ser riesgoso en un
No se debe olvidar que es dependiente del opera- paciente inestable. Además, debido al neumoperi-
dor y puede pasar por alto lesiones esplénicas im- toneo se puede subestimar e l volumen del hemo-
portantes. La clasificación ecográfica de Huang peritoneo, pero se describió su recuperación y la
se usa ante la sospecha de lesión esplénica produc- autotransfusión previo filtrado, lo que evita la uti-
to de trauma ceITado de abdomen para evaluar la lización de sangre de banco.
presencia de líquido libre en cavidad y cuantificar-
lo (véase cap. 4-3).
TRATAMIENTO
Tomografía axial computarizada Conservación esplénica

(TAC)
l. Tratamiento no operatorio
Presenta una sensibilidad prox1ma al 95 % y
una especificidad de lesión altísima para detectar- El hígado y el bazo son las. vísceras afectadas
la; es el pilar del tratamiento no operatorio del con más frecuencia en los traumatismos ce1ndos
284 Trauma. Pri oridades
de abdomen; esto se debe a que los órganos maci- 2. Tratamiento quirúrgico

zos absorben mayor energía. con conservación de parénquima
Hace un a década el tratamiento de estas lesio- esplénico
nes pasaba por la exploración laparotómica. Al
ana lizar los ha llazgos intraoperatorios se obser- a) Esplenorrafia: es la sut ura de la zo na desga-
vó q ue un 70% de las lesiones hepáti cas ya ha- rrada, si bien es el proceso quirúrgico más
bían dejado de sangrar sin cirugía alguna, por lo simpl e desde e l punto de vista téc nic o. debe
que la laparotomía adquirió carác te r de no tera- tenerse en cuenta, como lo rema rca Felici ano,
péutica . que es necesari o mov ili za r e l órga no, lo que
Esto motivó a Jos cirujanos pediatras a ave n- no es senci ll o y a veces en manos inexpertas
turar una conducta expectante no operatoria so- agrega desga rros ad ic io na les. Se rea li za n
bre el trauma esplé nico . Esto se sustentó me- puntos e n X o en U (como la cápsula es mu y
diante la ay uda de la ecografía y la TAC , que so- frágil , la mayoría de los autores suele apoyar
bre la base de diferentes clasificaciones detenni- o capiton ar esos puntos con pequeños parches
nan la conducta a seguir. de Tefl ón): como va riante se describió la su-
Los criterios de inclusión en protocolo de tura más epip lón, ligad ura periespléni ca y
tratamiento no operatorio so n: transesplénica.
El hilo de sutu ra más usado es e l ác ido poli-
glicólico o la poliglactina.
a) estabilidad hemodinámica: hto > 25 %, TA sis-
b) Esple11ectomía parcial: de bido a la seg menta-
tólica> 100 mm Hg, FC < 100 latidos por mi-
ción de l bazo en tres seg mentos con c ircula-
nuto y diuresi s > 50 mL/h.
ción independie nte, es pos ible ligar e l vaso de
b) Escala de G lasgow; 15/15:
la zo na afectada y resecar e l parénquima espl é-
c) ausencia de signos de reacción peritonea l;
nico delimitado por el área de isq uemia. Este
d) lesión única en bazo hasta grado Ill según OJS ;
procedim iento se debe hacer con la movili za-
e) edad < 60 años: ción total del órgano y una he mostasia detalla-
f) ausencia de lesiones abdominales asociadas ;
da y prolij a.
g) pacientes adu ltos y niños que rec iban hasta 2 o c) Ligadura de la arteria esplénica: este proce-
3 tran sfu siones (según criterio de Shackford o dimiento di s minu ye el flujo sanguíneo entre
Pachter). 500 y 1.000 mL. Debe haber indem ni dad del
epiplón gastroes pl énico, ya que el bazo se
Esto está condicionado a la disponibilidad de perfunde po r intermedio de los vasos cortos y
di ag nóstico por imágenes (ecografía y TAC) para la red co lateral fina para ev itar su necrosis .
evaluar la evolución de la lesión, equipo quirúrgi- Suele haber fiebre y do lo r en las primeras 72
co entrenado las 24 horas y un idad de cuidados in- h por infarto esplénico . Se objeta la posibili-
tensivos. dad de formació n de quistes y abscesos .
Los criterios de exclusión del protocolo de trata- d) Adhesivo.1· con poder hemostático: com ienza
miento no operatorio son: e n 1966 con e l uso de co láge no fibr il ar, luego
le sigui ó e l c ianoacrilato de isobuti lo, y e n la
- Inestab il idad hemodinámica. actuali dad los ad hesivos de fib rina mejoraron
- Trauma abierto. los res ul tados . Se usan como comp le mento de
- Lesiones asoc iadas intraabdo minales o ex- los trata mi entos ya mencionados.
traabdo minales. e) Mallas hemostáticas: se usan a modo de en-
- Conc ienc ia alterada por TEC o intox icac ión. voltori o de l ó rgano; e l mate ri a l usado es reab-
- Hemoperitoneo importante. sorbi ble (ácido po lig licó li co o poli g lactin a
9 10).
f) A utotrasp lante esplénico: e l obj eti vo de l mé -
todo es preserva r la fu nc ión inmunitari a de l
Advertencia : la aparición de signos de shock en ó rgano . Una vez prac ti cada la espl enecto mía
un paciente antes estable debe hacer pensar en rese confecc iona un bo lsill o en e l epipl ón ma-
sangrado y constituye una indicación de suspender yo r en e l q ue se co locan pequeñas lonjas o fa-
el tratamie nto no operatorio. ji tas de bazo, otra va riante es colocar una pa-
pill a de paré nquima. L a viabil idad se corro-
bora po r T e 99 o C r 5 1 luego de l mes de efec - apliq ue al alta de l pac ie nte para evita r fe bríc ula
tuad o e l procedimi e nto . Es tá co ntraindi cado qu e confu nda e l cuadro clínico.
e n a bdó me nes co nta minados. La peni c ilina puede admi ni strarse con esqu e-
ma simi lar al usado po r vía parente ra l de de pós i-
to e n la fi e bre reumát ica. Otros recomi e nd a n s u
Advertencia : si bien son muchas las técnicas uso po r vía o ral po r largo pl azo, so bre todo e n
descritas para el autotrasplante esplénico y hay evi- me no res de 2 años. Es recomendable que e l es-
dencias de los buenos res ultados anatóm icos, no qu e ma de profil ax is lo manej e el eq ui po de in fec-
hay pu blicaciones serias que avalen la fu ncionali- tolog ía de acue rd o con sus pa utas y seg ún cada
dad esos nuevos bazos. pac ie nte e n pa rti c ul ar.
Advertencia : debe expli carse al paciente que

por estar esplenectomizado se expone a un mayor
Esplenectomía riesgo de infecciones seve ras el resto de su vid a.
La ind icac ión de espl e nectomía es precisa en e l

po litra um at izad o con inesta bili dad he mod in ámi-
ca. les ión grave de l bazo . co mp ro mi so de o tras RUPTURA ESPLÉNICA EN 2
vísceras o en pac ie ntes a ñosos e n los q ue no ti e ne TIEMPOS (RUPTURA RETARDADA )
razó n de ser la conservac ió n del órgano.
Una vez tomada la decisió n. se de be mov il izar D uran te mu ch o ti e mp o se o bservó es te fe nó-
bie n el órgano. se recomi e nda la li gadu ra po r se- me no como un a inte rc urre ncia e n la evo luc ió n de
parado de a rte ri a y ve na esplé nicas y evi tar tomar un tra um at is mo abdo min al qu e no req ui ri ó c i-
e n ellas la co la de l páncreas pa ra prevenir pro ba- ru gía o un a com pli cac ió n de l trata mi e nto no ope-
bles fís tul as . Por últim o. es controve rsia! el uso de ratori o.
d re najes e n e l lecho es plé ni co, dado qu e a lg unos La ex pli cac ió n era q ue un a col ecci ó n he mática
auto res mencio nan un mayo r índ ice de abscesos intrapare nqu imatosa adquiría con e l ti e mpo la
subfré nicos. pres ió n sufi c ien te e n su in te ri o r como para rom -
pe r la cá psul a es plé nica y provocar sang rad o con-
sec ue nte.
Advertencia: siempre que se realiza una espl e- La observació n de q ue la rupt ura se produce
nectomía debe con statarse la in demnidad del dia- e nt re el 5º y el 7 º días y la coincidencia de e ll o con
frag ma, ya que pued e estar lesionado po r el trauma e l pe ríodo de máx ima act ividad fib ri no lítica modi -
que originó el dañ o espl énico. fi caron el co nce pto. E n el prese nte se acepta q ue la
fib rin a que o bt ura un a pequ e ña efracción de la
cápsula epléni ca e n un siti o con tig uo al he matoma
se li sa aprox imada mente a la se mana de l tra uma y
CUIDADOS EN EL PACIENTE provoca la evac uac ió n de l he mato ma y la rea nu da-
ESPLENECTOMIZADO ción de l sangrado.
Es conocido el may or riesgo de cont rae r infec-

cio nes y sepsis en e l poso peratorio. Advertencia: la ruptu ra retardada del bazo es un
El age nte eti o lógico más frec ue nte es el estre p- cuadro grave , que requie re resolución quirúrgica.
tococo pne um o ni ae seg uid o po r me nin gococo,
Escherichia coli. Haemophilus injlu en::.ae y e stafi-
lococo. Se de be preve ni r la infec ci ón, con antibi ó-
ti cos y vac un a, (el método más usado es la vac un a LECTURAS RECOMENDADAS
antine umocóc ica más la vac un a para Haemophilus
influenzae e n niños y e l tratamie nto cró nico con A lejandre S E, Ball esteros ME, Neira JA. Pautas de Ma-
peni cilina) . Es controversia] el momento de la va- nejo De finiti vo de Pac ientes Tra umati zados. Asoc ia-
c un ac ió n, Cap lan la recomie nda en e l posope rato- ción Argentin a de C iru gía Co mi sión de Trauma, Bue-
ri o inmediato mie ntras Es pósito sugiere que se nos Aires 1996.
Espósito T, Gamelli R. lnjury to the spleen. En: Felicia- with splenectomy vs. splenorraphy. Ann Surg 1985;
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Felic iano D, Bitondo C, et al. A fo ur year experience de emergentología y trauma 1998: 1(3):3-4.
Capítulo 12-6
Traumatismo
duodenopancreático
Hugo García
INTRODUCCIÓN ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Se conside ra que las les io nes du ode nopa nc reá-

ti cas son ocasionadas entre un 60 y un 90% por Advertencia: la región duodenopancreática es
age ntes pe ne trantes. y representan entre un 3 y un un sitio de relaciones anatómicas complejas que
12% de los traumatis mos abdomin ales g raves. obliga a quien asiste un trauma de la región su
Toda les ió n duodeno pancreáti ca de be co nside- conocimiento detallado para sospechar, diagnos-
rarse grave. puesto que : ticar y tratar en forma adecuada las lesiones oca-
sionadas .
a) Po r su ubi cac ió n re troperito nea l aum enta la di-
fi c ultad di ag nós ti ca .
b) Es de esperar un a frec ue ncia e levada de dehi s- El du ode no es el inicio del intestino del gado si-
ce nci as, en c ua lquie r tipo de re parac ión. duo- tuado e n profundidad contra la pared abdo minal
de nal o panc reáti ca . poste ri o r, po r de lante de la columna verte bral y de
c) El di agnós ti co de las complicac io nes sue le ser los grandes vasos preve rtebrales. se ex ti e nd e des-
co nfu so y muc has veces tardío . de el píl oro hasta el liga mento de Tre itz. con un a
d) La morbilidad de estas lesio nes e n sí. es elevad a. longitud de 25 c m, ado pta nd o una fo rm a de "C"
alrededo r de la ca beza de l pá nc reas.
Los mecani smos de producc ió n de es tos trau- Se lo di vide e n c uatro porciones . La prime ra,
mati smo. puede n di vidirse en: qu e se proyecta sobre la mitad de rec ha de l c ue rpo
de la primera vértebra lumbar, se ex ti e nd e desde e l
a) traumati smos pe netrantes: píl oro hasta e l cond ucto bili ar común po r arri ba y
he rid as po r arm a de fu ego (90% ) la arte ri a gastrocl uode nal po r de baj o. La seg un da,
he ridas por arm a bl anca ( 10% ) desc ie nde a la derec ha de la column a verteb ra l
b) traumati smos cerrados: hasta la a mpo ll a ele Yate r; el mesoco lo n tra nsverso
compres ió n po r c inturó n ele segurid ad cru za su cara anteri or y la di vide e n dos pa rt es, un a
tra um ati smo por go lpe de puñ o s upramesoco ló ni ca y otra infra mesocoló ni ca. La
go lpe con e l vo lante del aut omóv il tercera porc ió n de l d uodeno se ex ti e nde hac ia.
c) iatrogé ni cos: les io nes por estudios e ndoscópi- tra nsversal po r delante ele la c uarta vérte bra lum -
cos (CPRE) bar, a veces ele la te rcera, y desc ribe un a c urva ele
287
concavidad posteri or que abraza e l salie nte forma - Se lo puede dividir en c uatro porciones: cabe-
do por la colu mna lum bar y los grandes vasos. Los za, c uello, c uerpo y cola.
vasos mesenté ricos superio res dividen la tercera La cabeza ocupa una parte del espacio com-
de la cuarta porción. Esta última sube e n e l flanco pre ndido por las c uatro porciones del duodeno. De
izq uie rdo de la columna desde e l c uerpo de la su ángulo inferio r derecho se desprende una pro-
cuarta vértebra lumbar hasta la segunda donde fo r- longació n, el gancho del pá ncreas, q ue contornea
ma e l á ng ulo duodenoyeyunal. los vasos mesenté ricos superiores, y pasa por de-
E l duodeno es un órgano retroperitonea l, ex- trás y debajo de e llos.
cepto por la mitad a nte rio r de la c irc un ferencia de E l mesocolo n transverso c ruza e n sentido
la primera porció n. Es móvil e n e l nivel del píloro transversal su cara anterior y la divide en una por-
y de la cua rta porción, pero permanece fij o en to- c ió n supramesocoló nica y otra inframesocolónica.
dos los otros sectores. Su e ntrada se c ie rra por e l Por su cara posterio r pasa el colédoco y los ar-
esfínte r pilórico y su salida está suspe ndida por e l cos vasculares q ue fo rman las arte ri as y venas pan-
ligame nto fibromusc ul ar de Tre itz. c reati coduoden a les derechas con las izquierdas.
Además de su re lación íntima con el páncreas También por es ta cara tiene re lac ió n con la vena
en su cara media l. el duodeno está e n contacto con cava inferior. las l ". 2" y 3ª vértebras lumbares. e l
e l hígado, e l colédoco. la vesíc ul a bi liar. e l colon pedículo renal derec ho y la arteri a espermática.
ascendente, la extre midad derecha del colo n trans- Por aniba e l c ue llo se re laciona con la primera
verso, e l mesocolo n transverso, e l intestino delga- porc ió n del duodeno y por abajo con los vasos me-
do y e l estómago. senté ricos superiores. e n especia l la vena: por de-
El duodeno comparte su irrigac ió n sang uínea trás. con la vena porta.
con e l páncreas. La sangre suministrada al duode- E l cuerpo está cu bie rto por la hoja posterior ele
no provie ne de las arte ri as pancreaticod uodenales. la transcavidad de los epiplones y por delante ele
que forman un asa continua con un o rigen superior ésta se encue ntra e l estó mago. Por su cara poste-
(arte ria gastroduodenal ) y otro inferi o r (arteria ri or pasan la arte ri a y la vena esplé nica, y se re la-
mesentéri ca s uperi o r). ciona con la aorta y e l riñón izquie rdo .
E l conducto biliar com ún atraviesa e l parénqui- La cola de l páncreas se e nc ue ntra cubierta por
ma posterior de la cabeza del pá nc reas y e ntra en de lante y por detrás por peritoneo, estas dos hoj as
la luz duodenal e n la uni ón de la segunda con la se unen y se extie nden hasta e l bazo. para formar
tercera porción. En e l 85 % de los individ uos los e l e pipló n pa ncreaticoesplé ni co. La cara anterior
conductos pancreático y hepático desembocan a fo rm a parte ele la pared posterio r ele la transcavi-
través de un conducto común en la a mpo lla de Va- clacl ele los epiplones. La cara posteri o r se re lac io-
ler, e n un 5 % lo hacen en la misma ampolla, pero na con el riñón.
por conduc tos sepa rados y e n e l 10% restante in- El páncreas tiene dos conductos excretores: uno
g resan por separado. principal (Wirsung) y otro accesorio (Santorini). El
E l duodeno es e l sitio donde se mezcla n el qui- primero comienza en la cola y continúa hacia la de-
lo parcialmente di gerido del estómago y la secre- recha en una línea intermedi a e ntre e l borde supe-
ció n panc reática y biliar, lo que sig nifica una c ir- rior y e l inferior: se encuentra más cerca de la su-
c ul ació n diaria de al rededor de 1O L. El vol umen perficie posterior que de la anterior. En la cabeza da
e levado y la naturaleza enzimática del producto un g iro hacia abajo y se une al colédoco e n la am-
que pasa por e l duodeno dan una idea de la impor- polla de Vater. El conducto de Santorini se extie nde
tanc ia de la integridad de la pared duodenal y de la desde el codo formado por e l Wi rsung hasta la pa-
gravedad que representa e l escape de este conteni- pila menor. y atraviesa la parte superior de la cabe-
do de ntro ele la cavidad peritoneal o e l retroperito- za del páncreas. en un plano mucho más ventral.
neo. La i1Tigació n del páncreas está dada por las ar-
El páncreas es una glándula de secreció n exter- terias pancreaticocluodenales derechas. ramas de
na e interna, unida a l duodeno por sus conductos la gastrocluode na l; las arte ri as pancreaticoduode-
excretores. na les izq uie rd as. ra mas ele la mesenté rica superior:
Está colocado en fo rma transversal por delante los ramos pa ncreéÍticos de la a rteria esplénica y la
de los grandes vasos prevertebrales y del riñón iz- arte ria pancreática inferior. rama de la mesenté ri -
qu ierdo, desde la segunda porció n del d uodeno ca superio r.
hasta e l bazo. Se mantie ne e n esta posición so bre Tocio e l d renaje ve noso del páncreas se dir ige
todo por e l pe ritoneo q ue lo aplica a la pared ab- hacia la vena porta. a través de las ve nas espié-
dom ina l poste rior.
nica, mese ntérica s uperio r y pa ncreaticoduode- 1) aire retroperitoneal,

na l superior. 2) sangre o bilis ;
3) material de contraste extravasado de un
duodeno lesionado .
DIAGNÓSTICO
La laparotomía ex ploradora, mantiene un lu gar
Lesiones duodenales en la evaluación diagnóstica final.
En los traumatismos penetrantes el diagnósti co
En los traumatismos cerrados, se basa de mane- sue le estab lece rse durante la laparotomía explora-
ra específica en la capacidad de sospecha clínica, en dora. Es fund a me ntal sos pec ha r la posibilidad de
rel ación co n el mecanismo productor. Se sostu vo la lesión (bi lis, sangre e n el retroperitoneo) y ex-
que, como es un órgano retroperitoneal. su expre- plorar en tod a la extensió n. En este orden de ideas,
sión clínica es de un dolor abdominal vago. poco ex- la maniobra de Koche r y la de Catte ll permite n un a
presivo. que e proyecta al dorso o a la regió n del visuali zació n adec uada.
fl anco. También se describi ó que ese dolor puede re-
fe1irse al cuello o a los testículos . Más allá de l tipo
de dol or. el mejor diagnóstico es la sospecha e l ínica. Advertencia: si el paciente se encuentra hemo-
dinám icamente estable el estudio de elección para
el diag nósti co de lesión duodenal es la seriada gas-
Adverte ncia: la presencia de sangrado persis- troduodenal con contraste hidrosoluble.
tente por la sonda nasogástrica debe hacer pensar
en ruptura gástrica o duodenal.
Lesiones pancreáticas
La e levac ió n de la a mi lasa séri ca e n un tra uma-
tismo del he miabdo me n superior es un pará metro Traumatismos cerrados
considerado de sospecha de les ió n duodenal. En el
prese nte se esti ma qu e debe buscarse un a ruptu ra La sos pec ha clíni ca de probable lesión pan-
du odenal cuando la a milasa está elevada. Sin e m- c re ática. al ig ual que e n las duodenales permite
bargo. és ta de por sí no es ind icación de laparoto- mante ner un margen considerabl e de seg urid ad
mía ex ploradora: así como tampoco un a a milasa para su detecció n. Por lo tanto. es necesari o anali-
séric a no rmal exc lu ye un a lesión duode nal. zar el mecani smo de producc ió n del trauma como
Si bie n los signos radiográficos de ruptura duo- las posibilidades de est udi os comp lementa ri os que
denal se ev ide ncian e n un 33 % de los casos . e n muestren la lesión.
un a radi og rafía directa puede hall arse: Ta nto la exploración física com o la co ncentra-
ció n de a milasa sérica. el la vado perito neal e in-
1) aire retrope rito neal, c lusive la radio logía convencional ,. la erng rafía
2) aire intraperitoneal. son poco sensibl es para este tipo de trauma ti smos.
3) aire e n la vía biliar. Las ma nifestac io nes clíni cas so n 1·agas y poco
definidas. En parte po r su ubi cac ió n retroperito-
En su serie Luc as y Ledgerwood señalaron. neal (a usencia de perito ni smo inicial ) y también
que ante la sos pec ha de neumorretrope rito neo. in- por la au senc ia de activaci ó n e nzimáti ca (s i no hay
yec ta r aire a través de la so nda nasogástri ca. a ntes una lesió n intestinal simultánea).
de la rea li zac ió n de una radiografía directa de l ab- No se demostró la utilidad del nivel de a mi lasa
domen, aum e nta la posibilidad de diagnosticar la sé ri ca en un tra umati smo pancreático. co mo se
les ió n. sos pec haba en un prin c ipio.
La realización de un a se ri ada gastrod uoclenal
con susta ncia hid roso luble puede ser un estudi o de
seg und a instancia para comp letar e l mapeo e n bus- Advertencia: la concentración de amilasa en
ca de la les ió n du odenal. sangre no indica el grado de lesión ni de un trata-
La to mografía computari zada (TC) del a bdo- miento a segu ir. Sirve para hacer, mediante una
men con contraste oral e intrave noso. tiene una al- curva diaria, el seguimiento de la evolución de ese
ta capacidad de detección para las lesio nes retro- trauma.
peritoneales y puede detectar:
La tomografía computarizada del abdomen es TRATAMIENTO

el estudi o angular de las lesiones pancreáticas o
retroperitoneales. Este procedimiento puede poner Lesiones duodenales
de manifiesto:
a) Lesión duodenal aislada Y con estabilidad he-
1) líquido en la bolsa epiplo ica, 111odi11ámica:
2) líquido extraperitoneal,
3) edema o hemato ma pancreáticos, - C ierre primario de la lesión tras el reaviva-
4) líquido en el espacio pararrenal. miento de los bordes con drenaje.
- Resección y duodenoyeyunoanastomosis
Es necesario recordar que la efectividad del con triple drenaje (gastrostomía, yeyunosto-
método aumenta con e l tiempo transcurrido desde mía de alimentación y de descompresión).
el desencadenamiento del trauma (consolidación - Exclusión pilórica (operación de Jordan, su-
de las lesiones). tura de la lesión y drenaje).
La realización de una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) en pacientes con b) Lesión duodenal compleja:
estabilidad hemodinámica puede permitir:
- Excl usión pilórica. o diverticuli zación duo-
1) descartar lesión ductal pancreática, denal o pancreatectomía distal (lesiones
2) participación del hepatocolédoco, grado lll), o ambas.
3) ev idenciar lesión muy distal, que permita una - Duodenopancreatectomía por etapas en le-
conducta no quirúrgica, por lo menos al inicio. siones IV y Y.
Hay poca experiencia para establecer la utili- c) En pacie/1/es inestables: ·'ci rugía del control
dad de Ja CPRE transoperatoria. del daño" . c ie rre de las perforaciones gastroin-
testinales y reparación por c irugías repetidas.
Traumatismos penetrantes
Durante la laparotomía exploradora en estos Advertencia: el cirujano que opera una lesión
traumatismos se debe exponer el órgano en toda su duodenal debe resolve r la lesión previendo la
extensión. Luego, Ja táctica debe basarse en Ja de- más grave y frecuente de las complicaciones:
tención de Ja hemorragia y el control de las secre- la fístula.
ciones y de la contaminación intestinal. Una manio-
bra amplia de Vautrin- Kocher, extendida hasta los
vasos mesentéricos superi ores, permite una buena
evaluación de la cabeza pancreática. El acceso a la Lesiones pancreáticas
transcavidad epiploica -apertura del ligamento gas-
trocólico- permite completar esta evaluación. a) Lesiones pancreáticas grados / - /1 (sin com-
La realización de una pancreatografía intraope- promiso ductal): control de la hemorragia y
ratori a (directa, a través de la ampo lla de Yater, o drenaje externo -entre siete y diez días-.
de una sección distal de la cola pancreática o una b) Lesiones pancreáticas g rados ///, IV y V: si la
CPRE) requiere un buen estado hemodinámico. lesión se produce a la izquierda de los vasos
La mayoría de los autores sostiene que en ocasio- mesentéricos -pancreatectomía distal con dre-
nes la lesión del conducto pancreático puede evi- naje-.
denciarse en forma directa e inclusive con proce-
dimientos menos cruentos que la exploración a Si la lesión se presenta a la derecha de los va-
través del duodeno. sos mesentéricos, las opciones ideales son:
1) Drenaje externo amplio.

Advertencia: la TC demora entre 24 y 48 horas 2) Con lesión duodenal. exclusión pilórica o di-
en mostrar lesiones pancreáticas leves, por lo que el ve rticulización duodenal más drenaje amplio
hallazgo negativo en ese período no excluye la lesión. de la cabeza del páncreas. o ambos procedi-
mientos.
3) A nte una ruptu ra masiva de la cabeza pan- LECTURAS RECOMENDADAS

c reática: drenaj e inicial, contro l de la lesión
duodenal y duoden opancreatectomía por eta- Asensio JA, Feliciano DV, Britt LD, et al. Managcmelll or
pas. duodenal injuries. Cu1T Probl Surg 1993: 11 : 1 021 - 1 0~9 .
Feliciano DV, Martin T, et al. Management of combined
pancreatoduodenal injuries. Ann Surg 1987:205: 67.<-
680.
lvatury RR, Nallathambi M, et al. Penetrating pancreatiL·
Advertencia: la duodenopancreatectom ía es injuries. Analysis of 103 consecutives cases. Am Surg
una operación de demasiada envergadura para l 990;56:90-99.
realizarla en una sola etapa en un politraumati- Lucas CE, Ledgerwood AM. Factors influencing outcome
zado. after blunt duodenal injury. J Trauma. 1975 : l 5 :8 ~ 9-
850.
Capítulo 12-7
Traumatismo de estómago
Juan J. Padilla
INTRODUCCIÓN lunar de Traube en el tórax y el epigastri o en e l ab-

domen cubierto en parte por el lóbulo izquierdo
En la actualidad los traumatis mos gástricos no del hígado. y parte del hipocondrio izquierdo. En
presentan controversia en cuanto a la necesidad de su cara posteri or se encuentra la transcavidad de
una intervención quirúrgica para su tratamiento. los epipl ones, que se relaciona con el colon, e l
Esta conducta se generalizó a partir de la Primera páncreas. el duodeno, el bazo, e l riñón izquierdo y
Guerra Mundial , mientras que con anterioridad el las grandes va os.
consenso era el manejo no quirúrg ico de las heri- Su pared es fuerte y está muy bien irrigada.
das penetrantes del abdomen. Sobre fin es del sig lo Está conformada por un a mucosa. una submuco-
Xl X algunos c irujanos más osados tomaron con- sa por donde corren los vasos que la irriga n, tres
ductas agresivas y recibieron críticas por ello. capas musculares (oblicua interna, c ircul ar media
A pesar de lo simple que parece el tratamiento y longiwdinal externa) y una serosa; por estas ca-
de las lesiones gástricas, es importante tener en racte rí ticas mu y resistente a los traumatismos
cuenta las características anatomofi siológicas del contusos.
órgano, los mecanismos traumáticos y las metodo- Sus pedículos vasculares princ ipales son c ua-
logías diagnósticas para poder realizar el tratamien- tro, la arteria coronari a estomáq uica, rama de l
to más adecuado, evitar las lesiones inadvertidas y tronco celíaco, y la arteria pilórica, rama de la he-
minimizm· las complicaciones posoperatori as. pática. Entre ambas conforman e l arco de la cur-
vatura menor, y las m·terias coronaria estomáqui-
ca derecha, rama de la gastroduodenal, e izquier-
CARACTERÍSTICAS da, rama de la hepática, conforman el arco de la
ANATOMOFISIOLÓGICAS curvatura mayor. Esta importante vascularización
le brinda un buen fluj o supletorio, además de ser
El estómago es un órgano hueco ubicado e n la causante de sangrado profuso en las heridas gás-
región toracoabdominal, que es posible lesionar en tricas.
traumatismos torácicos y abdominales. Por su ca- Un quinto pedículo independiente lo confor-
ra anterior se relaciona con el diafragma y, a través man los vasos cortos provenientes de la arteria es-
de éste, con el fondo de saco pleural y e l borde in- plénica que irrigan la parte más alta del fo ndo gás-
ferior del pulmón izquierdo, desde la Sta hasta la trico y que debe tenerse en cuenta por su eventua l
9na costillas izquierdas, y ocupa e l espacio semi- desvascularización.
292
La relac ión del nervio vago y la inervació n de l lesiones según mencionamos. La realiza..:ión Je
estómago son importantes al evaluar una lesión estud ios comple mentarios sóle se justifica en pa-
con compromiso de éste. cientes cuyo estado fi s i o l ógi c ~ le permite y en k1,;
El pH gástrico normal hace que en su interior y que no hay una indicación fo rmal tic laparotomía.
e n cond ic iones de ayuno no haya flora bacteriana. E l cuadro clínico de la lesión :ástrica se re la-
Sin embargo, debe recordarse q ue la presencia de ciona con la cantidad de líq uido :ástrice tlerrama-
alimentos, como es habitual en los traumatizados, do en la cavidad peri toneal y el gratle tic centami-
favorece el desarro llo bacteri ano y. por lo tanto, la nación. El resultado inic ial es una pcritenitis e¡uí-
contaminación abdominal frente a lesiones gástri- mica que desarro lla en forma gradual una pcriteni-
cas. Otras entidades mórbidas preexistentes a te- tis bacteri ana ; puede haber un intervale li9re tle
ner en cuenta son la gastritis crónica y la utili za- síntomas o sínto mas mínimos.
ción de bloqueantes H, para tratamiento de patolo- La colocación de sonda nasogástrica (SNG ) en
gías gastroduodena les~ la atenc ión inicial es fund amenta l para fac ili tar e l
vaciamiento gástrico. Asimismo se podrá evaluar
la presencia de sangre en e lla lo que aporta un in-
MODALIDAD TRAUMÁTICA dic io de sospecha de lesión gástrica.
Las lesiones gástricas son producidas con ma-

yor frec uencia por heridas penetrantes. Por su ubi- Advertencia: la presencia de sangre en la SNG
cación estas heridas pueden corresponder al tórax debe hacer pensar en sangre deglutida (si hay trau-
inferior o al abdomen. Las lesiones por armas ma maxilofacial) o lesión gastroduodenal.
blancas presentan localización en abdomen ante-
rior o tórax inferior, mientras que las que se pro-
ducen por proyectiles de arma de fuego pueden te- La radiología podrá mostrar la presencia de
ner su orificio de ingreso en zonas alej adas de la neumoperitoneo en la radiografía de tórax realiza-
ubicación del estó mago. da durante la atención inicial, aunque este signo
Es más difíc il que los traumatismos contusos posee escasa sensibilidad y especificidad (puede
generen lesión gástricas los casos publicados son fa ltar en e l 35 % de los casos), su presencia es in-
pocos y la incidencia mayor se encuentra en niños. dicadora de laparotomía. Este método puede com-
Esta escasa frecuenc ia se relaciona con la alta re- plementarse mediante el insuflado del estómago a
sistencia de la pared gástrica, por lo que la lesión través de la SNG para forzar la producción del
gástrica por trauma contuso se asocia con una gran neumoperitoneo o por medio de la realización de
fuerza traumática e importantes lesiones asocia- un examen gástrico radioscópico conu·astado con
das. El mecanismo de producción es un aumento materi al hidrosoluble para observar la salida del
brusco de la pres ión intragástrica con estómago mismo fu era de la imagen gástrica.
lleno, producto de l impacto directo sobre la región La ecografía podrá aportar la presencia de lí-
epigástrica o la compresión gástrica sobre la co- quido intraabdominal y la TC con contraste oral
lumna vertebral. Por este mecanismo, el estómago deberá practicarse con el recaudo de la utilización
presenta en mayor medida desgarros sobre la cara de material de contraste hidrosoluble. Ambos mé-
anteri or y la curvatura mayor. todos aún carecen de una evaluación estadística
sufic iente, dado lo infrecuente de la lesión gástri-
ca contusa.
DIAGNÓSTICO La endoscopia también es un método comple-
mentario aunque menos utili zado.
E l di agnóstico de las lesiones gástricas por La laparoscopia es un método quirúrgico de
traumatismos penetrantes se establece por lo ge- evaluación abdominal. Se informó diagnóstico y
neral durante la laparotomía. Los pacientes con re- tratamiento de lesión por este método; sin embar-
mota posibilidad de ingreso abdominal de la lesión go, se debe ser muy cauto en lograr una explora-
y as into máticos pueden requerir estudios com ple- ción completa y exhaustiva, así como una lim pie-
mentarios. Éstos deben dirigirse sobre todo a des- za satisfactori a de la cavidad peritoneal.
cartar e l carácter de penetrante (arma blanca o pro- La laparotomía es la fo rma más frec uente Je
yectil) de la lesión. diagnóstico de lesión gástr ica. Es también e l ma-
E n los traumatismos contusos e l di agnóstico yor de los errores el olvido de una lesión gú~trica
puede ser dificultoso por la mayor asociación de no advertida durante la exploración laparotómi..:a.
Por ello, al igual que en la abdominal, la ex plora- hall ada, un rec urso es llenar e l estómago por la
ción gástrica debe ser metódica. Desa1rnllaremos SNG con so lución teñida con azul de metileno y
este punto en el tratamiento. observar si éste apa rece en e l campo quirúrgico.
Otra alternativa es la explorac ión a través de la
brecha en la cara anterior.
Advertencia: la presencia de signos de perito- Por lo general el tratamiento de la lesión gástri-
nismo o de neumoperitoneo indican laparotomía, ca es la sutu ra simple, pero debe guardar algunos
que no debe retrasarse para realizar estudios com- recaudos. Puede reali zarse en l o 2 planos. Debe
plementarios, ya que aumentan el riesgo de conta- aseg ura rse un a hemostas ia correcta de la pared
minación bacteriana de la cavidad . gástrica, y evitar el sangrado posoperatorio y la fil-
tración de líquido gástrico .
Otro punto a destacar es la presencia del halo
de contusión en las heridas por proyectil , que se
TRATAMIENTO relacionará con su veloc idad. Esta zo na traumati-
zada debe resecarse antes de la sutura. C uando el
El abordaje del abdomen se reali za por incisión trayecto es tangenci al a la pared puede observarse
med iana de longitud apropiada para un a ex pl ora- una zo na de contusión más prol ongada sobre un
ción completa de l abdomen. La prioridad es el ma- extremo de la herid a. La falta de resección de esta
nejo y el tratamiento de las hemorragias y de la zona puede hacer fracasar la sutu ra.
contaminac ión de la cavidad por derrame de con-
tenido gástrico.
Advertencia: si se encuentra un orificio en la
cara anterior gástrica, debe explorarse la cara pos-
Advertencia: las prioridades del tratamiento terior y abrir la transcavidad de los epiplones.
quirúrgico son el control del sangrado y de la con -
taminación bacteriana.
Las gastrectomías rara vez son necesarias.
Podrían considerarse amte les iones con gran pér-
La exploración de la cara anterior es senci- did a de tej ido o desvascul arizac ión (les iones
lla; se luxa e l lóbulo izq uierdo del hígado hac ia la grados IV y V; p. ej ., estallido, destrucción por
derecha para exponer la curvatura menor y se trac- escopeta). En lesiones de este tipo sobre la re-
ciona el estómago en sentido ca udal. Una manio- gión antra l o prepilóri ca la deci sión se inc linará
bra útil es la secc ión de l li gamento triangul ar iz- hac ia una gastrectomía tipo Billroth l o II , de
quierdo del hígado, lo que fac ilita el abordaje de la ac ue rdo con e l estado de l píloro. En las les iones
zona superior de la curvatura mayo r y el card ias . con pérdid a de sustancia de la uni ón gastroeso-
El abordaje de la zona cardial se realiza cuan- fágica será aco nsej ab le la reali zac ión de una gas-
do hay sospechas de les ión. Su cercanía con la trectomía total.
aorta y el tronco celíaco hace que en presencia de La piloroplastia se reali zará en la reparación de
hematoma posterior, primero deba asegurarse el lesiones de la región pilórica y se empleará como
control de estos vasos antes del abordaje de la método comple mentario si hay lesión del neumo-
unión esofagogástrica. Al abrir el li gamento gas- gastri o, en particular en e l nivel del cardias .
trohepático debe evitarse la les ión del neumogas- La exploración de lesiones asociadas es funda-
trio y tener presente la anomalía anatómica de ori- mental en todo traumatismo abdominal , merece
gen de la arteria hepática izquierda como rama de destacarse la evaluació n de lesión diafragmática
la coronaria estomáquica que cruza ese ligamento. simultánea. El estómago, por su ubicación y rela-
Para e l abordaje de la zona pilórica es útil la c iones ya mencionadas, mantiene una estrecha
maniobra de Youtrin Kocher. cercanía con e l di afrag ma y el tórax a través de es-
La exploración de la cara posterior se reali za te. La coexistencia de les ión diafrag mática impon-
a través del li gamento gastrocó lico; se entra en la drá su reparac ió n y el avenamiento pleural. E n ca-
transcav idad de los epiplones y se tracciona el es- sos en que la brecha diafragmática sea importante
tómago hac ia aniba y a la derecha . y haya o se sospeche gran contami nación podrá
En presencia de una lesión penetrante de ab- optarse por una toracoscopia o una toracotomía
domen siempre debe buscarse el segundo orifi- anterolateral para asegurar la limpieza de la cavi-
cio. Por esto ante la duda de presencia de lesión no dad pleural.
Por último, se debe poner énfas is en una lim- La hemorragia gástrica posoperatoria es una
pieza minuciosa y correcta del abdomen, median- complicación en la que la causa puede relacionarse
te irrigación abundante, extracción de restos ali- con una hemostasia inapropiada de la herida (tem-
menticios y secado de la cavidad. prana) o un proceso séptico en desarrollo (tardía).
La fístula y e l empiema son otras de las com-
plicaciones propias de la lesión gástrica. La prime-
COMPLICACIONES ra en relación con una dehiscencia de la sutura o
lesión mínima inadvertida y la segunda con la con-
La morbimortalidad de estos pacientes está taminación de la cavidad pleural ya menc ionada.
marcada por las lesiones asociadas y su estado fi-
sio lógico; sin embargo, las lesiones gástricas po-
seen su propia morbi lidad. LECTURAS RECOMENDADAS
Si bien e l líq uido gástrico no posee desarrollo
Trauma Abdominal. En: Programa Avanzado de Apoyo
bacteriano, la presencia de alimentos genera su
Vital en Trauma Para Médicos. ATLS Manual del
contaminación. Estos restos alimenticios, el líqui-
C urso American College of Surgeons. Com millee on
do derramado en e l abdomen y e l tiempo transcu- Trauma, 1997.
rrido desde el trauma hasta el quirófano podrán ser Wilson R., Walt A. Management of Trauma Pitfalls and
causas a tener en cuenta en el desanollo de absce- Practice. lnjury to the Stomach and S mall Bowell .
sos intraabdominales, para lo que se deben extre- E n: Wilson R, Walt A (eds.) 2da. ed. Williams & Wil-
mar los cuidados en la limpieza abdomina l. kins, 1996.
La dehiscensia de la sutura gástrica en general Wisner D. Stomach and Small Bowell . En: Mattox K,
se re laciona con procesos infecciosos o necrosis Fel iciano O, Moore E. (eds. ). Trau ma. 4ta. ed., Me
del halo de contus ión no resecado. Graw Hill , 1999.
Capítulo 12-8
Traumatismo
de intestino delgado
Gustavo Tisminetzky
y Sergio Moyana
INTRODUCCIÓN sigue en frecuencia a las de hígado, bazo y riñón.

En traumatismos abiertos es el órgano lesionado
Las les iones de víscera hueca, en parti cul ar las con mayor as iduidad. En nuestro país, si bien hay
del intestino delgado (ID), no sugieren peligro in- pocos registros , la incidencia es del 7,5 al 12%, se-
minente para la vida del pac iente, como las lesio- gún la serie.
nes de órganos sólidos, pero es impo1tante consi-
derar el dilema diagnóstico que constitu ye n, sobre
todo en los traumatismos ceITados. Es por este Advertencia: la importancia del trauma de ID
moti vo la necesidad de diagnóstico temprano, pa- no es su incidencia sino su posible gravedad.
ra controlar la contaminación y fac ilitar el manej o
quirúrgico, dado que aún en el pac iente despierto
y alerta, evaluado por ciruj anos ex perimentados,
los errores diagnósticos son comunes. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
E l traumati smo cerrado de víscera hueca toda-
vía es una de las causas principales de lesión inad- El yey uno íleon ocupa todo el sector inframe-
vertida y, por lo ta nto, de muerte ev itable; e l me- socolóni co del abdomen. Rebasa a ambos lados el
cani smo de les ión debe orientar el seguimiento y marco colónico y está cubiero por el epipl ón ma-
la evaluaci ón constante del pac iente con trauma- yor. La disposición de las asas en el abdomen es
ti smo abdominal. relati vamente constante.
En individuos laparotomi zados por tra umatis- El mesenteri o lo fij a al retroperi toneo, su inser-
mos cerrados la inc idenci a de compro miso del in- ción se hace en form a oblicua, de aniba haci a aba-
testi no de lgado es de un 5%; el porcentaj e aumen- j o y de izquierd a a derecha; desde el borde izquier-
ta hasta en un 23 % cuando se incluyen heridas del do de la segunda vértebra lumbar hasta el borde la-
mesenteri o y la serosa. De los 4 mill ones de pa- teral de la articul ación sacroilíaca derecha. La por-
cientes traumatizados cada año en los Estados ción móvil del mesenteri o tra nsporta los elemen-
Unidos por colisión vehi cul ar, vehículo-peatón, tos vasc ulares y nerviosos. La inserción oblicua
motocicleta y caída de altura, la lesión de víscera di vide el espacio inframesocolónico en do com-
hueca se presenta en 40. 000 casos ( 1o/o ). En todas partimentos mesenterocólicos: derecho e izquier-
las estadísticas las lesiones del ID ocupan el 4º o do; este último conecta el espacio inframesocoló-
5º lugar en traumati smos cerrados de l abdomen, y nico izquierdo con el fo ndo de saco de Douglas.
296
La arteria mesentérica superior d istribuye sus Éste es el meca nismo lesional princ ipa l e n víc-
ramas por e l yeyuno íleon, emitidas por su lado iz- timas de coli sio nes vehic ulares mayores, cho-
quierdo. Las ramas son más numerosas en su par- ques fro nta les o golpes directos . El estiramiento
te prox imal y disminuyen en cantidad a medida y la tracción de los puntos de fij ació n de l intes-
que se acercan a la porción terminal del íleon. tino (l igamento de Tre itz, válvul a ileocecal), por
Desde las arcadas parten vasos al borde mesenté- desaceleració n es otro presun to mecanismo de
rico del intestino delgado al entrar en contacto se lesión, que prod uce desgarros serosos y de todo
bifurcan en una rama superior e inferior; las anas- e l espesor de la pared viscera l. La misma lesión
tomosis de las ramas forman el vaso paralelo de podría ex plicarse en áreas del intestino fij as por
Dwight, que es una arcada de menor jerarquía que adherenc ias por c irug ías abdo minales prev ias o
la de Drummond. Las venas siguen e l recoJTido de congénitas. El incremento de este tipo de lesio-
las arterias, y dan lugar a la vena mesentérica su- nes se debe a la mayor utilizació n de l c inturón
perior, confluyente de la vena porta. Los li nfáticos de seguridad, que d isminuyó otros traumas (crá-
drenan en numerosos ganglios ubicados en e l es- neo, tórax) y, po r lo tanto, se registra una me nor
pesor del mesenterio, para confluir en la raíz de la mortalidad .
arteria mesentérica superior, en los gang lios retro- Los traumatismos localizados con contusión de
pancreáticos o aorticorrenales. La inervación de- pequeñas porc iones del intestino delgado, hemato-
pende de los sistemas simpático y parasimpático, mas en el espesor de Ja pared, o compromiso di-
que alcanzan el ID por medio de la adventicia de recto sobre la vasculatura (traumatismos directos
las arterias, y hacen estación en los plexos mie nté- con isquemia), explicarían las perforac iones que
ricos. El intestino es sensible a la tracc ión, la dis- siguen a una necrosis localizada o de limitada, en
tensión y el aumento de las contracciones muscu- un paciente que puede presentar signos clínicos
lares, e indoloro a la quemadu ra, la punción y la vari os días después de l accidente.
sección.
C umple la importante funci ón de preparar e l
alimento para la asimilación y la absorción del MANIFESTACIONES CLÍNICAS
agua, electrólitos, minerales y nutrientes, que se
seleccionan en forma integral: y contribuye ade- En todo trauma ce1Tado de abdomen se debe
más con la inmunidad y las funciones hormonales sospechar lesión visceral; la evidencia de lesión
del organismo. La disposición anató mica de vál- con frec uencia es sutil. La evaluación de los meca-
vulas conniventes, vellosidades y microvellosida- nismos de lesión puede orientar en este difícil
des determina la presenc ia de una superfic ie intes- diagnóstico.
tinal absortiva de unos 250 m 2. Las manifestac iones clínicas son variables,
desde una molestia abdominal leve hasta un cua-
dro peritoneal franco, según el tipo de traumatis-
MECANISMOS DE LESIÓN. mo, su magnitud y el tiempo de evolución. Es fre-
FISIOPATOLOGÍA cuente la aparición retardada de dolor abdominal,
y en casos extremos se presenta en shock. Los cua-
Las lesiones penetrantes del ID suelen presen- dros obstructi vo , con do lores cólicos o vómitos,
tar mejor pronóstico que los traumatismos cerra- secundarios a un hematoma mura l. también son
dos, esto se debe a la pronta exploración de las he- poco frecuentes, y pueden manifes tarse semanas o
ridas produc idas por armas de fu ego y arma blan- meses Juego del inc idente. La enterorragia es un
ca. Las primeras lesionan por Ja velocidad y la ma- hallazgo raro.
sa del proyectil , y se debe tener en cuenta la cavi- El examen fís ico es irrelevante en un 45% de
tación temporal y el efecto de onda expansiva que los pacientes que presentan trauma cerrado, si se
producen daños en sitios remotos al trayecto de la torna en cuenta que muchos se encuentran bajo la
herida (necrosis y perforación). Las lesiones por influencia del alcoho l o presentan un T EC aso-
arma blanca en general son menos severas y con ciado.
frecuencia no hay compromiso intestinal debido a
la gran movilidad que presenta este órgano.
La compresión brusca de las vísceras intraab- Advertencia: en todo trauma cerrado de ab-
dominales contra la columna vertebral logra in- domen es preciso sospechar lesión de intestino
cre mentar la presió n intraluminal, que si supera delgado.
valo res críticos produce un esta llido visceral.
DIAGNÓSTICO La laparoscopia como método diagnóstico y te-

rapéutico se utiliza cada vez más en trauma, en pa-
La disponibilidad de métodos diagnósticos y el cientes estables y seleccionados con cuidado, so-
estado general del paciente marcan los cronogra- bre todo en heridas penetrantes, pero también en
mas de acción. La evaluación clínica del abdomen trauma ce1Tado luego de descartai· un síndrome de
es en extremo útil como factor predictivo de la ne- hipertensión intraabdominal lo que disminuye el
cesidad de laparotomía, en particular en pacientes número de laparotomías no terapéuticas.
con lesiones asociadas. Hackman y col. se refieren Sin duda todo paciente que presenta una herida
a la evaluación clínica como un criterio positivo penetrante de abdomen producida por arma blanca
para laparotomía hasta en un 75 % de los pacien- con signos de initación peritoneal , evisceración o
tes. Se puede iniciar la secuencia diagnóstica con inestabilidad hemodinámica debe recibir explora-
una radiografía de tórax y una simple de abdo men , ción. De igual manera se debe proceder en las he-
en lo posible con el paciente de pie, que en el 70% ridas por arma de fuego , que atraviesan o se en-
de los casos pueden determinar neumoperitoneo o cuentran en la proximidad abdominal, debido a
retroneumoperitoneo; aunque en el presente, esta que con llevan un mayor riesgo de les ión.
última se considera un estudio secundario. De no
ser así se debe realizar el lavado peritoneal diag-
nóstico (LPD), que aún es el método más sensible Advertencia: cada centro debe contar con su
para determinar lesión intestinal. Si bien no es protocolo diagnóstico y tener como objetivo final el
ideal, y las desventajas del estudio son conocidas menor número posible de lesiones inadvertidas y
por todos, presenta un riesgo mínimo y un rango de laparotomías no terapéuticas.
pequeño de falsos negativos.
La secuencia diagnóstica continúa con la eco-
grafía abdom inal, en busca de líquido libre. En va-
rios centros europeos y canadienses la ecografía es LESIONES ASOCIADAS
el método de elección; combina la exactitud y la
rapidez del LPD, y la ausencia de invasividad de la La evaluación integral de un paciente politrau-
tomografía. El "fast exam" en trauma se realiza en matizado hace que no sea correcto hablar de "le-
sólo 5 minutos con una sensibilidad elevada para siones asociadas"; en cambi o, en la lesión cerrada
líquido libre. Yoshii y col. encontraron una sensi- del abdo men se hace referencia a ciertos marcado-
bilidad de sólo el 34,7% para todas las lesiones res clínicos que sugieren lesión mayor u oculta.
gastrointestinales, y fue en paiticular baja para el Se investigai·on con mayor profundidad la equi-
intestino delgado ( 18%) en la detección de iJTegu- mosis de la pared abdominal (EPA), las fracturas
laridades viscerales, aire libre o líquido intestinal. vertebrales lumbares (tipo Chance) y la presencia
La tomografía computari zada (TC), si bien es de lesión de órgano sólido asociados con lesión de
de elección cuando se sospecha lesión de órganos víscera hueca. Los conceptos clásicos de acerca-
sólidos, continúa cuestionada frente a lesiones de miento diagnóstico sobre la base de estos marca-
víscera hueca. Está indicada en pacientes que pre- dores han cambiado. Allen y col. observaron EPA
sentan dudas diagnósticas luego de la ecografía y en un 3,5% de los pac ientes con trauma cerrado,
que presentan estab ilidad hemodinámica. Puede de los cuales el 13,5%, en niños, y el 10,6%, en
identificai·se aire libre, hematomas mesentéricos, adultos , se asociaron con lesión de vísceras hue-
aumento del grosor de la pared intestinal, líquido cas; casi en el 70% de los adultos esto fue provo-
li bre no adyacente a un órgano só lido, o pérdida de cado por el cinturón de seguridad. Otras series in-
sustancia de contraste si el estudio se efectuó con dican un 11 % de EPA, notablemente inferior a las
triple contraste (oral, intravenoso y rectal). El mé- cifras comunicadas por la bibliografía clásica de
todo es objetivo y no depende del operador, y la entre el 25 y el 50%.
evaluación seriada con imágenes comparati vas Las fracturas tipo Chance, a pesai· de ser bas-
aunq ue es costosa resulta en particular valiosa. Ba- tante poco frecuentes (0,5% de los pacientes con
sell y co l. comunicaron que la presencia de líqui- lesión de víscera hueca), son marcadores más úti-
do peritoneal en la TC sin lesión de órganos sóli- les. Según Allen , el 36,4% de los niños y el 15 ,6%
dos, en pacientes con trauma cerrado, es una indi- de los adultos con este tipo de fracturas presenta-
cación firme de laparotomía (rango de laparoto- ron lesión visceral.
mías terapéuticas del 54%) cuyo hall azgo más fre- También observaro n una asociac ión elevada
cuente es la lesión del ID. entre lesión de víscera hueca y les ión de órgano
sólido, del 63% en niños y el 78% en adultos (en La conducta quirúrgica varía según se trate de
mayor medida riñón y bazo en niños, e hígado y una lesión de l ID en sí o del mesenterio.
bazo en adultos). En el primer caso las lesiones serosas mayores
Sin dudas la presencia de numerosas lesiones deben ser cerradas por la posibilidad de fístula
intraabdo minales conduce a un diagnóstico más mucosa retardada y los hematomas murales meno-
te mprano que en e l caso de lesiones aisladas de res de un centímetro deben investigarse sin ex plo-
ID. Se asocian con más frecuencia con hígado, co- rarl os. En ambos casos se utili zan puntos de Lem-
lon, bazo, arteri a aorta. vena cava y estó mago. bert. La reparación de las perforaciones se efectúa
en sentido transversal, para no provocar un estre-
chamiento de la luz, previo avivamiento de los
Advertencia: la magnitud de energía dispersa- bordes de la herida. Las lesiones de más de l 50%
da para lesionar el 1D debe hacer sospechar la le- de la c ircunfe rencia, o la destrucció n importante
sión asociada de otros órganos. de un pequeño segmento deben resecarse con
anasto mosis primaria. En pacientes con lesiones
severas asociadas, coagulopatías o inestabilidad
hemodin ámica hay que considerar la anastomosis
TRATAMIENTO d iferida . Es importante recordar que e l juic io c lí-
nico sobre la vitalidad intestinal tiene un valor pre-
Manejo inicial dictivo de sólo e l 65 %.
Las lesiones del mesenteri o pueden provocar
Se deben reconocer las lesiones que pone n en isquemia de l ID, en este caso se debe e fectuar re-
pe ligro la vida y q ue pueden provocar d iscapaci- sección con anastomosis primaria. Los hemato mas
dad; se debe estar preparado para proporc ionar sólo deben explorarse si pu lsan . crepitan, son cer-
medidas salvadoras y de sostén hasta que se pueda canos a Ja raíz de l mesenteri o o son de un tamaño
iniciar el tratamiento definitivo, según las no rma- considerable (mayores de 2 cm). Cuando provocan
tivas de l ATLS. La morbimortalidad e levada justi- isquemia de un segmento del ID debe considerar-
fica e l diagnóstico y el manej o operatorio tempra- se la resección con c ierre y "second look" , debido
no. a que la evaluación inicial provoca resecciones por
demás agresivas.
Behrman y col. , obsevaron que pacientes que
Manejo operatorio presentaron fístulas por fall as de la anastomosis
intestinal durante el manej o inic ial tu vieron un re-
Las prioridades de la laparotomía aún son el querimiento transfusional cuatro veces mayor. y
control de l sangrado y la contaminac ión. una administración de líquidos de l doble que en
Luego del acceso a la cavidad, de preferencia los pacientes no fi stuli zados. Esto sugiere Ja con-
por una incisión por la línea media, e l manejo téc- veniencia de anasto mosis di fer idas en pac ientes
nico incluye: desbridamiento amplio de tejidos sometidos a transfusión mas iva o que presentaron
desvitalizados, contro l de la in-igación tisular, y shock hemorrág ico o hipoperfusión esplácnica
restablec imiento de la continuidad y la función in- con hipox ia local.
testinales. En un marco de reanimación masiva, la fall a
El concepto más importante en la cirugía de l de la anasto mosis intestinal es un ri esgo seri o de
intestino de lgado de origen traumático es la explo- acuerdo con e l criteri o de cie rtos auto res, por lo
ración prolija y detallada de la víscera, determinar que para e l manej o de las lesiones del ID se su-
la ubicación y el número de lesiones. existencia de g ieren los lineamientos de la resección -anasto-
lesión mesentérica con riesgo de necrosis isquémi- mosis colónica-. La anasto mosis diferida debería
ca. La c lave para una inspección rápida y correcta considerarse en pacientes inestables o en lesiones
es la eviscerac ión completa de l ID, preferente- sobre e l íleon di sta l o cercanas a la válvul a ileo-
mente de proximal a distal, dado que resulta más ceca l.
sencillo desde e l punto de vista técnico. La siste- Las ileostomías terminales temporarias por ori-
mati zación evita pasar por alto lesiones meno res. fici os separados o "en caño de escopeta", son de
En los pacientes que presentan hemoperitoneo elecc ión en estos casos. Menos seguro en trauma,
importante asoc iado con la lesión del ID, la aten- a pesar de su mención clásica, es la creación de
ción inicial debería dirigirse a la posibilidad de una ileostomía terminal continente tipo Kock o un
una lesión vascular mayor o de órganos sólidos. pouch a lo Hartmann.
El tratam iento antibiótico es de rigor cuando se LECTURAS RECOMENDADAS

sospecha contaminac ión abdo minal.
Allen G , Moore F, Cox C. et al. Ho ll ow Visceral lnj ury and
Blunt Trauma. J Trauma 1998; 45 :69-78 .
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dos de shock, tiempo de demora trauma-cirugía, Matox K. (eds.) Trauma. Apple to n y Lange, 1995;
etc.), que marcan la evolución y eventuales com- 28: 44 1-459.
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Las bridas y las adherencias posoperatorias son abdominal lnjur ies on the Di agnos is, Management, and
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co de su form ación tiene gran imp011ancia el gra- Melanson S. HeUer M . The e mergency role of bedside ul-
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Neugebauer H, Wa.Uwnboeck E, Hungerford M. Seventy
tan como complicaciones tardías y pueden ser la
Cases of lnju1i es of the Small lntestine Caused by
causa de futu ras internaciones (cuadros suboclusi-
Blunt Abdomina l Trauma: A Retrospective Study fro m
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Philips TF, Botmans S, et al . Perforating injuries of the
Hay algunas co mplicaciones tardías poco fre-
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La mortalidad oscila entre 7 y 30%, según la mitati ons of U ltrasonography in the Jniti al Eva lu a-
serie. tio n of Blunt A bdo minal Trauma . J Trauma 1998;
45 : 45-5 1.
Za.ntut L, Jvatury R , Smith S, et al. Di agnostic and Thera-
Advertencia: la complicación más grave del pe utic Laparoscopy for Pene trating Abdo minal Trau-
trauma de ID es su lesión inadvertida. ma: a Multicente r Experience. J Trauma 1997; 42:825-
83 1.
Capítulo 12-9
Traumatismo
de intestino grueso
Gustavo Tisminetzky
y Javier Marcón
HISTORIA Ambos se producen por agentes externos (ex-

trínsecos). Otra modalidad traumática es la provo-
A lo largo de la hi storia el manejo del trauma cada por la desproporción fetope lviana (agentes
co lónico presentó numerables vari antes, desde la intrínsecos).
conducta no operatoria utili zada por siglos con Las lesiones penetrantes son más frecuentes
un a mortalidad elevada, para luego incursionar la (80%) que las no penetrantes (más del 10%).
cirugía como manejo terapéutico con disminución Las últimas son provocadas por colisiones de
importante de la mortalidad. ve hícu lo a motor (70%) o se presentan en peatones
A principios del siglo XX , la reparación prima- atrope ll ados (10%). Provocan contusión , hemato-
ri a era el tratamiento de elección, con una morta- mas, laceraciones de meso con desvasculari zac ión
lidad del 60% (Primera Guerra Mundial). y estallido de colon .
A mediados de siglo Ogilvie ag regó la colosto- Las lesiones penetrantes pueden lesionar e l co-
mía como conducta de elección, y logró di sminuir lon de dos maneras:
la mortalidad a un 37 % (Segunda Gue1Ta Mundial). De adentro hacia afuera (objetos intralumina-
Con el adven imiento de la antib ioticoterapia, les) por ingestión acc idental de es pinas, huesos,
los bancos de sangre y una reanimación agres iva mondadientes, etc. , o introducción por ano de ob-
se logró disminuir aun más la tasa de mortalidad jetos, como en empalamientos, masturbaciones o
hasta un 10% (guerras de Corea y Vietnam). estudios endoscópicos.
Sin embargo, las lesiones colónicas de la vida La incidencia de pe1foraciones por rectosig-
civi l son diferentes de las producidas en la guerra moidoscopias osc il a entre un 0,018 % y un
y en el presente se cuestiona la utilidad de la co- 0,025 %, pueden ser mecánicas o por presión neu-
lostomía, por lo que en situaciones se leccionadas mática. En las fibrocolonoscopias Ja perforación
se utiliza lo propuesto a principios del siglo XX, se presenta durante la biopsia (0, 1 al 0,8%) o du-
que es Ja reparación primaria. rante la polipectomía (0,3 1%) . También se docu-
mentaron lesiones colónicas por enema, 1 cada
5.000 estudios, con un a mortalidad del 100%.
MECANISMOS LESIONALES De afuera hacia adentro (objetos extralumina-
les). el mecanismo de lesión más frecuente son las
Pueden ser no penetrantes (cerrados) y pene- heridas de arma de fuego (68 al 75 %) y de arma
trantes. blanca ( 18 al 25 %).
301
DIAGNÓSTICO
Advertencia: la lesión de intestino grueso es un
Se de be investigar sobre el mecani smo lesio- acertijo difícil de resolver para los métodos conven-
na!. La pri orid ad es proveer una vía aérea adec ua- cionales que disponemos en las salas de urgencia.
da, aseg urar la res pi rac ión, determinar la situac ión La interpretación correcta del mecanismo lesiona! y
he modinámica de l pac iente. realizar un miniexa- del cuadro clínico aún son las herramientas más
men neuro lógico y evaluar a la víctima en su tota- sensibles disponibles.
lidad , según e l protoco lo de atenc ión ini cial de l
ATLS .
Es prec iso realiza r un examen fís ico minuc ioso
del paciente con un análi sis abdo minal completo , FACTORES DE RIESGO
en busca de as imetrías, les iones extern as. do lor EN LAS LESIONES COLÓNICAS
abdo minal, defe nsa muscular involuntaria, reac-
ción peri to nea l, practicar un examen recta l para La evolución de los pac ientes con lesiones co-
evalu ar tono esfinteriano, presenc ia de sangre. lónicas esta íntimamente relac ionada con una serie
frag mentos óseos y pos ición pros tática. de factores les ionales y c línicos que se detall an a
El laboratori o aportará datos re lati vos a la si- continuac ión:
tu ación clíni ca y he modinámi ca de l pacie nte ,
que podrá orie ntar hac ia algún tipo de les ió n • Los pac ientes que se presenten con shoc k, coa-
asoc iada. gul opatía o hipotermi a antes y du ra nte e l acto
La ra di og ra fía to ra.coabdo min al es útil para quirúrgico ti enen una morbi mortalidad e leva-
visua li za r ne umo perito neo o a ire en e l retro peri - da. En este se ntido es im portante record ar la
to neo (65 %), o pérdi da de la so mbra de los práctica del contro l de l daño para este tipo de
psoas. situac iones. Además se observó que los pac ien-
En las heri das por arma de fu ego, s i bi en hay tes que se encuentran hipotensos y a los que se
a lg un as exce pc iones, se rea li za la laparoto mía les prac ticó resecc ión y anastomos is tu vieron
en cas i todos los casos; por e nde, a menudo e l un porcentaj e elevado de dehi scencias de éstas.
di ag nósti co de la les ió n co lónica es intrao pera- • Contaminación fecal: la conta minac ión feca l
to ri o. aumenta el riesgo de morbimortalidad, pero no
En la heri da por arma blanca, si el pac iente pre- contra indi ca la reparación primaria. La mayo r
senta estabilidad he modinámica, se puede ex plo- parte de los auto res coincide con ell o. En 109
rar localmente la herida y determinar si ingresó en pac ientes estudi ados González y co l. , observa-
la cavidad abdominal. ron que la presenc ia de contaminación feca l
En el tra umat ismo cerrado o no penetrante con signi fica ti va, shock, más de dos órga nos lesio-
semio logía dudosa y en las heridas por arma blan- nados intraabdominales y extensa lesión coló-
ca que no se puede precisar el carác ter de pene- nica aumentaro n el porcentaje de complicacio-
trante es útil e l lavado peritoneal diagnóstico nes más en los colo tomizados que en los repa-
(LPD), y su pos iti vidad indica la ex pl oración qui - rados en fo rma primari a.
rúrgica . • Lesio nes asoci adas : los órga nos asoc iados
Si bien la ami lasa de l líquido obtenido de l LPD afectados con más frec uencia son intestino
es mu y sensible para lesiones de yey un o íl eon, tan- de lgado, 45 a l 48 %; hígado. 2 1 al 35%; estó-
to ésta como la fos tatasa alcalina no son mu y úti - mago, 17%: riñ ón, 15 %; d iafr ag ma, 13%; d uo-
les para les iones de colon. deno, 12%, y páncreas, 8%. Corn well y col. ,
La ecografía tiene alta sensibilidad para e l sug iri eron la colostomía para los pac ientes con
d iag nósti co de líq uido libre (90%) , pero mu y poca ATI ~ 25 .
para lesiones de víscera hueca 34,7 %. • Tiempo transcurrido entre el epi sodi o y la repa-
La to mografía computari zada ay uda para esta- ración q ui rúrgica: e relaciona con e l grado de
blecer el diagnostico de les ión de intestino gru eso conta minac ión feca l, a mayo r tiempo tra nscu-
cuando hay líq ui do libre con ausenc ia de lesión de rrido mayo r grado de contaminac ió n. Corn well
un órgano só lido; con tri ple cont raste (o ral , IV y propuso rea lizar co losto mía luego de las 6 ho-
rectal) tiene una seguridad de l 97 %. ras de transcurrido el hecho, y no la reparación
La laparoscopi a di ag nósti ca se utili za en ca- primaria.
sos se lecc ionados e n ree mpl azo o comple mento • Transfu siones sanguíneas: muestran la grave-
del LP D. dad de la lesión y se observó mayo r número de
complicacio nes sépticas luego de transfundir 6 dime nsiones no son reco me ndables las ostomías
o más unidades de sangre . E n estas situaciones e n esta zona.
se propone ta mbié n la colostomía y diferir la Pa ra s u evaluaci ó n el colon transverso exige
re paració n. libe rar ta nto e l á ng ul o he páti co como e l espléni-
• Localizació n anatómica de la lesión: e n el paco. e l resto es fácil de evalu a r co n a mpli a movi-
sado se difundi ó e l concepto de que las lesio nes li zació n, lo que pe rmite s u ex te ri o ri zac ió n o re-
de l colo n derecho te nían mej o r evolució n y se secc ió n. El colon descendente, al ig ua l qu e e l
impo nía la re paració n primaria, mie ntras que de recho, se e ncuentra cubierto por pe riton eo e n
e n las del colo n izquierdo se prefe ría la colos- su cara a nte ri o r y e n intima re lac ió n con el uré-
to mía. E n e l presente trabaj os como el de Mu- te r izquie rd o y los vasos go nadales izquierdos
rray de mostraron que las lesio nes manejadas po r de trás, lo q ue ex ige un decola mie nto para vi-
con resecció n se asoc ian con un mayor porcen- sua lizar ambas caras y evalua r ade más estas es-
taj e de complicacio nes. más allá de si se reali- truc turas; es de me no r dime nsió n, lo que permi-
za una colosto mía o una anasto mosis y que las te s u fácil mo vili zac ió n y exte ri o ri zación s i fue-
resecc iones co n anasto mosis puede n practicar- ra necesari o . Co mo e l colon sigmoides es intra-
se tanto e n colo n izquierdo como e n e l de recho . pe ritoneal y móvil , no presenta mayores compli-
• La evolució n ele los pacientes ta mbié n va a de- cacio nes pa ra las resecciones o las e xte riori za-
pender del tipo de lesión. Para e llo se propusie- c io nes que se puedan hace r co n é l. El recto ti e-
ron numerosas clasificacio nes. ele las cua les las ne una peque ña po rc ió n s upe ri o r intrape ritoneal
más utili zadas son las del PATI (Pe netrating y e l res to se ubi ca e n la pelvis. fue ra de la cavi-
A bdo minal Trauma Index) y la ele Flint. dad pe ritoneal.
• La primera combi na la severidad de la lesió n de
cada víscera di agnosticada e n e l intraoperato-
ri o: a cada una de las lesio nes a nató micas e n- Advertencia: el conocimiento de la anatomía
contradas en los ó rganos se le asig na un va lo r topográfica del intestino grueso permite evitar
que se multiplicará po r un coefic ie nte ele ri esgo complicaciones quirúrgicas agregadas (p. ej., lesio-
propio ele cada órgano. Se le as igna al colo n un nes de uréter, duodeno, etc.).
facto r de riesgo de 4, con cinco categorías de
gra vedad según e l tipo ele lesió n.
Flint divide las lesio nes coló ni cas en tres
g rupos. e n los que a nali za e l tipo ele lesió n, e l TIPOS DE REPARACIONES
g rado de contaminac ión. la prese ncia de lesio-
nes asoc iadas y e l estado he moclinámico de l Reparación primaria (RP)
pac ie nte.
Implica e l c ierre simple y la resecc ió n con
anasto mosis inmedi ata. sin colosto mía.
CONCEPTOS ANATÓMICOS Puede realizarse e n uno o dos pla nos. y se pue-
IMPORTANTES EN EL MANEJO de requerir resecció n o av ivamiento de los bordes
DEL TRAUMA COLÓNICO de la he rida para asegurar la s utura . Se utiliza ma-
te rial ele sutura de a bsorc ió n lenta. como POS 000
En épocas pasadas se establecían dife re ncias e n o po lig lactina 000. con s utu ra continua. En gene-
c ua nto a la morbimo rtaliclacl e n fun c ió n de la loca- ral se e mplean para lesiones de bordes netos, no
lización anató mica de la lesió n: e n el presente se desvascularizantes. sin ha lo ele isque mi a y e n c ual-
sabe que las com pl icaciones no de pe nde n ele la qui er localizació n.
ubicació n ele la lesión sino de los fac to res citados La resecc ión con a nastomosis inmedi ata, sin
antes. colosto mía, puede realizarse para lesiones mayo-
Como conceptos anatómicos a te ne r e n cue nta res de la pared del colo n o en las que haya com-
es importante recordar que el colon derecho se promiso de l meso que afectan la viabilidad de l ó r-
e nc uentra c ubie rto ele pe rito neo e n los dos tercios gano. Estas técnicas se utili zan para lesio nes gra-
ante riores ele su superficie. el te rcio posterio r es do l de la clas ificac ió n de Flint, lesio nes ele menos
extraperito neal y e e nc ue ntra e n íntima re lac ió n de 8 horas de evolució n y lesiones de no más ele
co n riñó n, uréte r. vasos genitales de rechos y vena dos órganos intraabdo minales, e n ause ncia de
cava inferior. Debido a esto, se lo de be movilizar shoc k y con pérdida de sangre me nor que el 20%
con amplitud para o bservar ambas caras. y por sus de la vo lemia.
En un a serie de 58 pac ientes con un PATI de o tipo Hartmann , y puede reali zarse en cualquier
26,7 +/- 15,2 y con otros fac tores de riesgo, trata- segmento del colon, aunque en el derecho, en ca-
dos con reparación primaria, Jacobson y col. , preso de no ser posible la reparación primaria, se re-
sentaron un bajo porcentaje de dehiscencias y comienda la hemicolectomía derecha con aboca-
complicaciones sépticas. Conclu yeron que las de- miento de cabos .
hiscencias son raras, aun en pacientes con fac tores
de riesgo, y que las complicaciones sépticas en-
contradas se debían a la contaminación producida Reparación primaria y colostomía
en el momento de la lesión y no por dehiscencia de proximal
la reparación primari a.
Durham y col. , realizaron reparación primaria Ind icada para les iones grado I de Flint de co-
(RP) en 8 1 pac ientes de 130 analizados (62%) y lon descendente, sig ma y recto superior, es de
colostomía en 49 (38%), y observaron que las utilid ad en el acto operatorio lavar el co lon di s-
complicac iones intraabdominales se presentaro n tal a la co lostomía, para extraer restos de mate-
más a menudo en el grupo de los colostom izados ri a feca l y ev itar la contam in ac ión sec undaria de
(20%) que en los que recibieron RP (7 %) y con- la herida.
cluyeron que la RP puede llevarse a cabo con baj a
morbilidad en la mayoría de las lesiones penetran-
tes del colon y reservar la colostomía para pacien- Resección colónica con exteriorización
tes de riesgo con PATI > 30 y en asoc iación con un a cabos divorciados o exteriorización
CIS > 4 . de cabo proximal y cierre proximal,
Si comparamos las complicaciones observadas y cierre de cabo distal
entre los dos tipos de RP (cierre simple y resec-
ción con anastomosis) muchos autores concluyen Se util iza en lesiones del colon derecho grado
que las lesiones colónicas manejadas con resec- II de Flint e n los que no se puede rea li zar repa-
ción se asocian con un mayo r porcentaje de com- ració n primaria, y e n lesiones grado IU de Fli nt,
plicac iones. de c ualquier seg mento, donde hay compromi so
Una rev isión de 35 publicaciones con 5.400 le- vasc ul ar, gran conta minación y lesio nes asocia-
siones de colon en las que se realizaron 2.964 RP, das.
mostró que el porcentaje de dehi scencias luego de
la resección y la anastomosis es mayor (5 ,5%)
que luego de una simple reparac ión de una perfo- Advertencia: se realizó una consulta a 449
ración . miembros de la AAST (American Association for
En lesiones del colon derecho se ha visto que the Surgery of Trauma) respecto de sus manejos
las anasto mosis colocolón icas tienen mayor inci- preferidos en 8 tipos de lesiones del colon dentro
dencia de dehiscencia que las anastomosis il eoco- de tres opciones: colostomía, cierre primario o re-
lónicas. sección y anastomosis, concluyeron que la opinión
imperante del cirujano de trauma favorece la repa-
ración primaria aun en el colon no preparado. En
Advertencia: el requisito primordial para inten- cambio , cirujanos que manejan pocas lesiones de
tar la reparación primaria es la estabilidad hemodi- colon po r año prefieren la colostomía.
námica del paciente.
COMPLICACIONES
Colostomía
Las complicaciones más comunes son las in-
Se indica en lesiones colónicas grado II de fecc iones parietales o de cavidad (abscesos intera-
Flint. Varias publicaciones actuales sugieren la re- sas o subfrénicos).
paració n primaria aun para este tipo de lesiones, y Le siguen en incidencia las físt ul as anas tomóti-
reservar la colostomía para pacientes en shock y cas, que son más frec uentes cuando se someten a
con PATI > 25. resección y anas tomos is que cuando se hace un
La colostomía puede practicarse en asa sobre cierre simple; aun así el porcentaje es mu y bajo en
varill a, a cabos divorciados, como físt ula mucosa reparaciones primarias.
Otras complicaciones observadas con frec uen- Goligher J . Heridas Colónicas. Cirugía del ano, recto y
cia son infecciones respiratorias y urinarias, he- colon.2daed. l987;3 1:11 08-1113.
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Capítulo 12-1 O
Traumatismo
anorrectal-perineal
Marcelo E. Ballesteros
y Daniel M. Maffei
LESIONES ANALES Con frecuenci a estas lesiones se asoc ian con

daño rectal, por lo que es necesario ag regar al tra-
Las les iones anales por lo genera l se producen tamiento de éste la confección de una co lostomía
por introducc ión de obj etos (masturbac ión, empa- prox imal.
lamientos, prácti cas sex ua les), penetración de
frag mentos óseos por frac tu ra de pe lvis o por des- Error más común: no reali zar el examen anal en
garro por atrición. los pacientes politraumati zados .
Cuadro clínico: las lesiones anales se mani -
fi estan por proctorragia y dol or.
LESIONES DEL RECTO
Advertencia: en pacientes con el sensorio dis-
minuido, si no se realiza un examen anal correcto Advertencia: en los pacientes con traumatismo
la lesión del ano puede pasar desapercibida. de pelvis y perineo siempre hay que descartar la le-
sión rectal.
Diagnóstico: se efectúa medi ante la anoscopi a

y tac to rectal. Los mecanismos de producción de las lesiones
Tratamiento: ante lesiones regul ares que com- de recto son:
prometen la mucosa y los esfínteres, se efectúa he-
mostasia, y luego la plástica esfinteri ana y muco- 1) Agentes extrínsecos:
sa con técnica semicerrada.
lntraluminales: por ingestión
por introducc ión anorrectal
Extraluminales: herida de arma blanca
Advertencia: si la lesión lleva más de 8 horas herida de arma de fu ego
de evolución o hay signos de infección (crepita- penetración de frag mentos
ción , flogosis , etc.) o necrosis tisular, no es con - óseos
veniente efectuar la sutura, sólo se debe realizar el desgarro por atric ión
desbridamiento correspondiente.
2) Agentes intrínsecos: tra umati smos de l parto.
306
Cuadro clínico: la proctorragia. que es el sig- a) Lesiones in.traperitonea/es: se efectúa la resec-

no más importante de la lesión rectal, se puede ob- ción de tejidos no vitales y del halo de contu-
jetivar por sangrado espontáneo por e l ano o me- sión en los casos de herid as de bala, luego se
diante el tacto rectal. En las heridas por arma de sutu ra en dos planos y se agrega colostomía
fuego hay que sospechar la posible lesión del rec- proximal ilíaca de protección. Si la lesión es
to, de acuerdo con e l trayecto descrito por el pro- amplia y no se puede suturar, se reseca e l seg-
yec til. El desgarro rectal por atri ción se manifies- mento afectado y se efectúa una operación tipo
ta en dolor pelviano espontáneo, que se incremen- Hartmann (cierre del muñón por arriba de la
ta con la palpación, y la consiguiente aparición de plica). La reparación primaria en e l recto es pe-
defensa muscular y reacción peritoneal (en la por- ligrosa, sólo la efectuamos en heridas regula-
ción intraperitoneal), con ausencia de ruidos hi- res, con bordes vitales no mayores de 1 cm, con
droaéreos en el abdome n. Puede haber shock, lo mínima contam inac ión local, con menos de 4
que empeora el pronóstico. horas de evoluc ión, sin lesiones asociadas y
En las lesiones intraluminales infligidas por esque no hayan sido causadas por proyectiles. Es-
tudi os endoscópicos son determinantes el dolor te tipo de lesión se ve con mayor frecuencia en
abdominal brusco e importante junto a la visuali- las perforaciones por estudios endoscópicos.
zac ión de la perforación por el endoscopio. b) Lesiones extraperitoneales: la contaminación
La lesión anorrectal por introducc ión de obje- del espacio pelviano perirrectal extraperitoneal
tos por e l ano (empalamiento) se puede sospechar se asocia con gra n frecuencia de dehiscencia de
por proctorragia y dolor abdom inal o ana l (fisu- s utura y alto índice ele morbimortalidad. Debi-
ras). do a ello, al desbridamiento de tejidos no via-
El tacto rectal es muy útil en e l traumatizado, bles y sutura lesiona! se agrega drenaje presa-
ya q ue podemos determinar la presencia de san- cro y la confección ele una colostomía proxi-
gre, palpar un a perforación rectal, fragmemos mal. Ante lesiones extensas no fact ibles ele s u-
óseos o ele mentos extraños intralumina les, evaluar tura se efectúa operación ele tipo Hartmann. Si
e l tono esfinteri ano (lesión medul ar) y determinar la detección de la lesión es tardía (más de 12
la posic ión prostática (lesión de uretra posterior), horas de evoluc ión) con importante contamina-
también e pueden detectar hematomas que com- ción regional y localización baja, se puede op-
primen el recto y crepitación periITectal. tar por colostomía proximal, y amplio drenaje
presacro y perirrectal.
Advertencia: nunca omitir el tacto rectal en un

politraumatizado; la falta del diagnóstico de una Error más común: no explorar en forma correc-
proctorragia puede hacer pasar desapercibida una ta el recto durante una laparotomía por_herida pel-
lesión rectal. viana, lo que posibilita la omisión del diagnóstico y
tratamiento de la lesión.
Diagnóstico: se rea liza en general por el cuadro

c línico y el tacto rectal. La rectosigmoidoscopia
puede ser útil para diagnosticar perforaciones y LESIONES DEL PERINE
desgarros rectales, como también para detectar la
presencia de fragmentos óseos o cuerpos extraños Las lesiones perineales pueden ser menores,
intraluminales: sin embargo, en muchas ocasiones como pequeños desgarros de la pie l y del múscu-
la visualización es limitada por la presencia de lo; o mayores, como importantes laceraciones con
materia fecal en la ampo lla rectal, que impide e l pérdida ele sustancia tisular, que apai1e de piel y
paso del dispositivo. La radiograjfa de abdo men y músculo comprometan fosas pelvianas, ano, recto,
pelvis puede mostrar neumoperitoneo o burbujas vejiga y huesos, pelvianos o genitales, o ambos.
de aire en el retroperitoneo. Pueden ser producto de heridas ele arma blanca
La TC puede orientar hacia e l diagnóstico de o de fuego, empalamientos violentos, contusiones
lesión de recto si muestra una colección periITec- con desgarros por atrición o desaceleración con
tal o burbujas en e l retroperitoneo pe lviano. tracción, o fracturas de huesos pelvianos cuyos
Tratamiento: según su localización anató mica, fragmentos luxaron las estructuras. Durante e l par-
las lesiones del recto pueden ser intraperitoneales, to también se pueden producir desgarros perinea-
extraperi1011eales o combinadas (m ixtas). les de consideración.
Faringer describió 3 zo nas de pos ible localiza-

Prioridad: en las lesiones del perineo se debe ción de una fractura pelviana expuesta, conside-
instaurar una terapéutica adecuada (y agresiva) con rando como zo na l la comprendida por el perineo
el fin de evitar la instalación posterior de un estado hasta el pubi s hacia delante y hasta el sacro hacia
de sepsis. atrás; zona 2 es la parte anteros uperior de los mus-
los y zona 3 la región pelviana posterolateral con
inclusión de las crestas ilíacas. Fa1inger y col. así
como Brenneman y col. recomiendan la realiza-
Advertencia: a las lesiones mayores del peri- ción de una colostomía y una tall a vesical (o la co-
neo que incluyen recto y fractura expuesta de pel- locación de sonda Foley) a las frac tu ras expuestas
vis, se las debe considerar como "gravísimas", ya localizadas en la zona l. Si el paciente requiere
que se asocian con más del 50% de mortalidad. además de una fijación externa de pe lvis, la colos-
tomía se realizai·á alejada del lugar donde se colo-
carán los clavos; es conveniente realizar el aboca-
La indicación de estudios en los pacientes con miento por arriba del nivel del ombligo .
u·aumatismo del perineo depende de los signos y
síntomas que presenten, y de la modalidad traumá-
tica ; por ejemplo, la uretrografía ante sospecha de Errores más comunes
lesión de uretra, la anoscopia por procton-agia, la
especuloscopia si hay lesiones vul vovag inales, • No realizar un estudio completo del perineo en
etc., o la suma todos ellos en la atrición pelviana. los pac ientes que han sufrido un traumatismo
En las lesiones menores el tratamie nto es la rede pelvis .
sección de los tej idos desvitalizados, hemostasia, • No realizar la di versión feca l y urinaria en le-
lavado con sueros y antisépticos en abundanci a y siones de la zona l de Faringer.
sutura de músculos y piel ; por lo general se dejan • Subestimar el potencial séptico de este tipo de
laminill as para drenaje o drenes tipo rubber si la lesiones.
lesión es profunda.
En las lesiones mayores, además del desbrida-
miento agresivo de los tejidos desvitali zados, he- EMPALAMIENTOS
mostasia y lavado regio nal generoso, se deben in-
vestigar y tratar las posibles lesiones asociadas , Denom inamos empa lami ento a la introduc-
con drenaje suficiente de las zo nas afectadas (fo- ción de un cuerp o extraño por e l ano. En la ma-
sas isquiorrectales, espacio presacro, etc.). yoría de los casos es por auto introducc ión con fi-
nes masturbatorios, el resto se debe ag res ión o
acc idente.
Advertencia: en los pacientes con laceraciones
perineales extensas se debe considerar la eventual a) Autoempalamiento: en la mayo ría de los casos
realización de una diversión fecal y urinaria, para no se producen lesiones anoITectales por ser
evitar la contaminación de las heridas y dismi nuir la e lementos ro mos con introd ucción suave en
probabilidad de sepsis. anos complacientes.
Los pacientes consultan porque no pueden ex-

La d iversión urinari a se lleva a cabo en casos traerse el objeto introducido (porque el vacío pro-
de lesión asoc iada de uretra, por medio de la colo- ducido por la ampo ll a rectal lo succiona hacia el
cac ión de una sonda ves ical o la confecc ión de una interior del recto) o por dolor pe lviano y proctorra-
tall a ves ical (por punción o quirúrgica). La di ve r- gia en los raros casos en que se haya producido
sión feca l se logra por medio de una colostomía; desgan·o de la pared rectal, la cual se les iona por
hay que efectuar el lavado del colon di stal al abo- acc ión directa de l e lemento o porque la presión in-
camiento y de l recto (con protección de la zona de trarrectal supera los 120 mm Hg.
la les ión) en el mismo acto . El tratam iento habitual consiste en la adm inis-
La diversión urinaiia y feca l se debe considerar en tración de anestesia regional e intentar la extrac-
las fracturas pelvianas ex puestas con lesión perineal ción man ual del e lemento por vía anal ; si no es
extensa, como también con lesión vaginal o rectal, fact ible o hay lesión rectocolónica, se debe efec-
pai·a intentai· reducir la posibilidad de infección. tuar lapai·oto mía y completar el tratamiento.
b) Empalamiento accidental o por agresión: casi version In Complex Open Pelvis Fractures From
siempre hay algún grado de lesión anal o rectal, Blunt Trauma. Arch Surg 1994; 129:958.
o ambas, a veces se asocian con lesión perineal Flint L, Babikian G , Anders M, Rodriguez J, Steinberg
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Capítulo 12-11
Tratamiento no quirúrgico
de los traumatismos
abdominales
Antonio Brahin y Daniel Pero
INTRODUCCIÓN Cuadro 12-11-2. Riesgos de l tratamiento ope-

ratorio para traumatismos abdominales
Si bien en la actua lidad en algunos centros e l
protocolo de tratamiento no operatorio de pacien- Riesgos relacionados con e l cirujano
tes con traumatismos abdom inales es practicable, Riesgos relacionados con e l paciente
sigue siendo un tema muy controversia!.
Secuelas de la cirugía
El abdomen aún es la causa más frec uente de
muerte preve nible en los pacientes politraumati- In fección posesplenectomía
zados, debido a que constitu ye un enigma d iag-
Pérdida o di sfunción de órganos
nóstico.
Una vez identificada una probable lesión abdo- Ri esgos de la transfusión
minal el c iruj ano debe e legir e l pl an terapéutico
que ofrezca menos peligro para e l pac iente. Se de-
be evaluar e l riesgo operatorio y e l no operatori o
(cuadro 12- 11 - 1).
Si no se opera e l peligro de que una lesión pa- El tratamiento operatorio con lleva una serie de
se inadvertida es notable, en especial las heridas ri esgos cuyos factores son e l ciruj ano, la aneste-
de estómago, intestino delgado, colo n o páncreas, sia, el tipo y dificultad de la operac ión, y los pro-
lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad. pios del pac iente (edad, enfe rmedad preexisten-
te). También hay que tener en cuenta las posibles
co mpli cac iones operatorias y posoperatorias
(c uad ro l 2- l l-2).
Cuadro 12-11-1. Riesgo del tratamiento no
operatorio para traumatismos abdominales
Lesión inadvertida Advertencia: el requisito fundamental para rea-

lizar el tratamiento no operatorio de una lesión ab-
Hé morragia continua y tratamiento retrasado
dominal es contar con un protocolo con criterios de
Pe li gros de la transfu sión inclusión y exclusión .
310
HISTORIA 2) Sala de guardia con equipamiento de cuida-

dos inte nsivos.
1943: tratamiento no operatorio del traumatismo 3) Personal entrenado y comprometido con e l
esplénico. protocolo de tratamiento no o peratorio .
1960: introducc ión del concepto de tratamiento
selectivo para heridas por arma blanca e n e l ab-
domen (Shaftan). Advertencia: el eje central de la decisión de
1965: introducción del lavado peritoneal diagnos- realizar el tratamiento no operatorio es la estabi li-
tico en e l traumatismo abdominal. dad hemodinámica.
1970: introducción de la tomografia computariza-
da a fines de esta década.
CARACTERÍSTICAS
CRITERIOS GENERALES DE LOS CENTROS
DE INCLUSIÓN PARA HOSPITALARIOS
EL TRATAMIENTO NO OPERATORIO
Los hosp ita les que están en cond ic iones de
La selección de los pacientes para e l tratamien- ap licar e l protocolo de tratamiento no operatorio
to no operatorio debe ser mu y cuidadosa, con el ele traumatismos abdomi nales son:
fin ele obtener el mayor porcentaje de éxito posi-
ble. Es fundamental contar con La infraestruc tura 1) Hos pital es ge n era lc ~ ele ni\·c l 3.
hospitalaria adecuada. ~) Ce ntros de tra um a de ni\·ek' 1 ~ ,
Una ve z impartida la ate nción y obte nida la
es tab ili zación inicial del paciente traumati zad o. Se requi e re \·igilancia e n la unidad ele cuidados
s i se sospecha la les ión abdominal. para el trata- inten s ivos o e n e l se rvicio de guardia. con co ntrol
miento no opera tori o de los traumatismos abdo- permanente del enfe rm o.
minales utili za remos los s iguientes criterios de Cu idado de una e nfermera por cada paciente y
inc lu s ión. examen físico repetido a cargo del médico, de
acuerdo co n e l protocolo.
a) Clínicos: Contar con laboratorio e imágenes (rad iografía,
1) Estabilidad hemoclinamica: signos vitales es- ecografía y TAC) permanente las 24 horas.
tab les (tensión aneri al sistó lica> 90. frecuen-
cia cardíaca < 1OO. diuresis 50 mL/hora.
2) Estado de lucidez pe rmanente (lo qu e pe rmi-
te e l inte rrogato ri o y e l examen físico repe- Advertencia: aunque haya estabilidad hernodi-
titi vo ). námica el paciente debe ser observado. inicialmen -
3) Examen físico abdominal sin ha llazgo ele te en una unidad de cuidados intensivos. hasta que
signos de irritaci ó n peritoneal. se confirme la tendencia estable .
4) Ausencia de alteraciones de la coagulación.
b) Biol óg icos: disponibilidad de estudios de labo-

ratorio se ri ados. VIGILANCIA DEL PACIENTE
1) Hematócrito. CON TRATAMIENTO
2) Rec uento leucoci tario. NO OPERATORIO
3) Pruebas de coagulación.
Durante las primeras 24 horas deben controlar-
c) Estudios por im ágenes : di spo nibilidad durante se los signos vitales con frecuencia (cada 30 minu-
las 24 horas. para la identificac ión. categoriza- tos), efectuar control de diures is horari a y hemató-
c ió n y co ntrol de la lesión abdominal. crito cada 4 o 6 horas .
1) Ecografía (sistemática). Es fundame ntal e l diagnóstico exacto ele la Je-
2 ) Tomografía axial comp utarizada (se lectiva). . s ión (órganos só lidos: hígado o bazo ; presencia y
cantidad de sangre en Ja cavidad) mediante eco-
el) Infraestructura hospitalaria: grafía o TAC, las c ua les deben categori za rse (O r
1) Unidad de cuidados intensivos. gan lnjury Sca ling de la AAST).
La tomografia puede repetirse después de l 2 Aspectos particulares

horas de observación ; suele mostrar lesiones de de los traumatismos penetrantes
otras vísceras abdominales no detectadas al reali-
zar el estudio inicial , como edema de páncreas e En los casos de heridas abdominales por arma
intestino, y su hall azgo demandaría horas. bl anca, si el paciente no presenta signos fís icos
El seguimiento por imágenes requiere una nue- positivos puede efectuarse exploración local de la
va TAC el tercero y el séptimo días. Si se cuenta herida, pues los trayectos tangenciales o las heri-
con ecografía diaria y la evolución de la lesión es das no penetrantes pueden sutu rarse y los enfer-
favora ble, puede prescindirse de la TAC del tercer mos son dados de alta. Los que presentan trayec-
día para reducir costos. tos penetrantes deben internarse; si están estables
Con respecto a la reposición de sangre, se con- y sin signos de peritonitis, entraran al protocolo de
sidera un límite de 4 unidades; si se necesita más tratamiento no operatorio.
cantidad, hay que considerar la cirugía. En los casos de heridas penetrantes en el ab-
El paciente debe estar en reposo absoluto al domen por proyectil de arma de fuego , só lo po-
menos durante tres días, según su evolución; ade- drían adecuarse al tratamiento no operatori o los
más debe tener reposo digesti vo con colocación de pacientes con he ridas por arma de fue go de baja
sonda nasogástrica u orogástrica. Si se mantiene ve locidad , con trayectos tangenciales a la pared
estable y no se manifiestan signos de peritoniti s o abdomin al. ·
hemorragia, puede disminuirse de intensidad la vi- Si bien hay publicaciones sobre este punto,
gilancia continua. Por lo general el cuarto día se lo creemos que en nuestro medio aún no están dadas
puede trasladar a una sala general o a una unidad las condiciones para llevar a cabo este protocolo
de cuidados intermedios. en lesiones penetrantes, a menos que se demuestre
de manera confiab le que el proyecti l no violó el
peritoneo.
CRITERIOS PREDICTIVOS
DE ÉXITO Y COMPLICACIONES
Como criterios pred icti vos del éx ito del trata-
miento no operatori o se han propuesto los si- Abri l Banet A .. Marchera Gó mez J. Tratamiento no ope-
guientes: traumati smo loca lizado excl usiva mente ratori o de la lesión esp léni ca traumática. C irugía Es-
en el flanco , estabi lidad hemodinámica, transfu- pañola l 998 ;64(6):40-5.
sió n menor a 4 UGR, rápida rein stauración del Feliciano D, Pachter L. Hepati c Trauma Rev isited. C u-
tránsito intestin al, edad menor de 60 años, reso- rren! Problems in Surgery. Year Book. Medica! Pu-
blishers, !ne .. 1989.
lución rápida de las les iones según la TC, pac ien-
Me Co nne ll D, Tru nkey D. Tratamiento no operatorio de
tes que recibieron menos de 5 UGR y un !SS me-
traumati smos abdo min ales. C líni cas Quirúrgicas de
nor de 34.
Norteamérica. Edit. lntera mericana. I 990;3:685-97.
Como posibles co mplicacio nes se han cita-
Moore EE. Critica! decisions in the manageme nt of he-
dos: hemorragia tardía, quistes esp lénicos, infar- patic trauma. A m J Surg 1984: 148 :7 12-6.
to esp léni co, abscesos periesplénico, hepático y Pérez de la Fuente M, Aguilar J y co l. Crite ri os actu ales
perihepático, y lesiones abdo minal es no diag- en el tratami ento de las les iones traumáti cas de híga-
nosti cadas. En la bibliografía consultada la inci- do. Ci rugía Española; 1996;59(3): 1O1-4.
dencia de comp licac iones es nul a o muy baja ; las Schweizer W, Bohhlen L, Dennison A, Blu mgart LH.
causas de fracaso del tratamiento no operatorio Prospecti ve stud y in adu lts of splenic preservation af-
en general no estan bien especificadas. En los ter traum ati c rupture. Bri J Su rg 1992; 79 : 1330-3.
casos en que se informó la causa, la gran mayo- Tisminetzky G, Martinez Cerana A. Traumati smo de
ría fu e inestablildad hemod in ámica por resan- Abdomen. Terapia Intensiva. 3ra. ed. Soc iedad Ar-
grado. No hay referencia co ncreta de complica- gentina de Terapia In tens iva. Editori al Méd ica Pana-
ciones alejadas. mericana, 2000, cap. 8, pp. 7 53-7 .
• " :Lilí - ~... rI- •
Capítulo 12-12
Laparotomías
no terapéuticas
Horacio Loccatelli y Daniel M. Maffei
DEFINICIÓN reg iones anterior y laterales de l abdomen, al ser su

pared más delgada (si el paciente no es obeso) tie-
Las laparotomías no terapéuticas son aquellas nen la cavidad afectada más a menudo, no así la
cirugías indicadas y realizadas por fallas en la eva- región dorsal, que presenta un índice menor de le-
luación semiológica y en los estudios complemen- siones.
tarios. En ellas no se encuentran lesiones intraab- Hay que remarcar que la semiología de la cavi-
dom inales, o bien son de grado menor, por lo que dad abdom inal debe ser completa (incluyendo tac-
no es necesario realizar gestos quirúrgicos. to rectal, vaginal y colocación de catéteres). con
Para comenzar a analizarlas lo primero que hay seguimiento preferiblemente a cargo del mismo·
que considerar es la modalidad traumática, para lo examinador, dado que la reval uación es un punto
cual los traumatismos se dividen en abiertos y ce- c lave.
rrados. Los agentes de producción más comunes En las heridas por arma de fuego con duda ele
en los traumatismos abiertos son las heridas de ar- penetraci ón peritoneal. aclemá' de lo~ métodos ci-
ma blanca y de fuego (armas de puño y escopeta). tados. en la actual idad algunos ce ntros cuentan
Uno de los problemas más frecuentes que se con videolaparoscopia.
presentan en las heridas de arma blanca es la certi-
ficación de la violación de la cavidad peritoneal.
Todos los elementos de investigación del orificio Advertencia: el manejo no operatorio de las le-
de entrada, como estiletes o sondas. están contrain- siones abdominales por arma de fuego está reser-
dicados en la actualidad: co1Tesponde la explora- vado a los centros de alta complejidad que además
c ión quirúrgica de la herida con anestesia local en cuentan con protocolos muy rígidos.
la sala de operaciones. Los métodos complementa-
rios, co mo el lavado peritoneal di agnóstico. la eco-
grafía, y la tomografía ax ial computari zada (TAC). Los traumatismos cerrados son la causa más
no clarifi can la necesidad de laparotomía en los frecuente de laparotomías no terapéuticas por
casos de duda po r los falsos negati vos hallados errores en la evaluación del abdomen ; debido a
(p. ej ., lesiones del intestino delgado). e llo los métodos de diagnóstico deben llevarse a
Es importante realizar una anamnesis completa cabo con extremo cuidado. Hay que tener en cuen-
en relación con e l elemento utilizado. su tamaño. ta que una laparotomía indicada incorrectamente
la dirección de penetración y la zona afectada. Las puede aca1Tear morbimortalidad asociada inheren-
313
te al traumati smo ini cial. Para ev itar este tipo de Qui zás un a de las principale. y más di fíc iles
complicaciones el pac iente debe evaluarse según decisiones qu e se deben to mar en trauma es la rea-
un protoco lo preestabl ec ido. lizac ión de un a laparotomía.
Este tipo de evalu ac ión debe comenzar con e l
mecani smo de produ cc ión y la cinemáti ca del Seg ún la cl as ificac ión utili zada en la Unidad de
traumati smo, teniendo en cuenta todo lo ocurrido Trauma de l Hos pi ta l lnterzo nal General de Ag u-
en la escena (tipo de acc idente, ubi cación en e l ve- dos Dr. Lui s G üemes, de Haedo, República Argen-
hícul o, si se utili zaro n di spos itivos de protección tina las laparo to mías se pueden c las ificar en:
como c intu ro nes de seguridad o bolsas de aire,
etc.). Este pac iente debe ser evaluado por un equi- Laparotonúas terapéuticas o necesarias: se
po ele profes ionales con ex peri encia en e l manej o reali za n e n prese nc ia de les iones y cuand o es
del tra uma, ya qu e no hay que apres urarse en to- necesario rea li zar gestos qui rúrgicos .
mar dec isiones pero ta mpoco demorarse en hace r- Laparotomías no terapéuticas o innecesa-
lo, por lo qu e es aco nsej able atenerse a los proto- rias: se las di vide en :
co los ele di ag nóstico y tra tamiento adaptados por
la institución donde se halle el paciente. • a) Inadecuadas: en las c ua les no se encuen-
En pac ientes en los c ua les e l tie mpo es apre- tran les iones intraabdominales o no hay pe-
miante, por la inestabilidad he modinámica , des- netració n peritonea l.
cartand o e l sangrado toráci co, pe lvi ano o externo • b) Negativas: ante les iones de escasa mag-
evidente, la laparoto mía es un a indi cac ión fo r- nitud qu e no requieren ges tos quirúrg icos .
mal. En los casos dud osos, la ecografía abdo mi -
nal inform a ace rca de la presenc ia de líquido li- Esta clas ifi cac ión permite unificar la vari ada
bre; es un método muy útil ciada la rapide z con termin ología ex istente.
qu e se lo realiza. El lavado perito nea l di ag nósti - Los valores requerid os para la acreditac ión de
co es sensible en el 95 al 98% de los pac ientes, un centro de tra uma ni vel 1 llegan hasta un 12% de
pero se asoc ia co n un 25% de fal sos pos itivos . laparoto mías no terapéuticas.
Con este método , la positivid ad para sangre nos
da la indicac ión de un a laparotomía, que muchas
veces no es correcta debido a qu e se trata de le- Errores que se deben evitarse
siones mínim as o qu e en ese mo me nto no presen-
tan sangrado ac tivo . Efectuar laparotom ías a todos los paci entes. sin
considerar la modalidad traumática ni reali zar
una semio logía completa, ni los estudios com-
Advertencia: es más grave no efectuar laparo- plementarios que estu viera n indicados.
tomía a un paciente con lavado peritoneal positivo - Tratar de implementar protoco los de diagnósti-
que realizar una innecesaria por un falso positivo co y tratamiento provenientes de centros de al-
del método. ta complejidad en hos pitales de escasa infraes-
tructura.
Adoptar una conducta ex pectante en un paciente
La TAC es un estudi o muy vali oso en el trau- con clínica dudosa, no revaluarlo con frecuencia
mati smo cerrado de l abdomen , pero es necesario o dejarlo en manos de otros profesionales.
un pac iente con estabilidad hemodin ámi ca y se No e fectuar un seguimiento correcto de estos
requiere una técnica e interpretaci ó n mu y c uida- pac ientes (un pac iente no laparotomi zado re-
dosas. qui ere mucho más control , dado qu e su evalua-
La video laparoscopi a sue le ser un procedi- ción debe ser continua) .
miento de d iag nóstico y tratami ento mu y útil en
pac ie ntes co n tra umati smo abd omina l cerrado,
pero requi ere anestesia ge neral. No es convenie n- LESIONES INADVERTIDAS
te en los qu e presentan traum ati smo encefal ocra-
neano (TEC) ya que e l neumoperitoneo produce Las les iones inadvertid as son aquellas no di ag-
aumento de la pres ió n intracran ean a, y tampoco nosticadas ni tratadas en e l transcurso de la evalua-
ante la sospecha de rotura di afr ag máti ca, por el ción inic ial de un pac iente traumati zado, haya si-
peligro de ge nerar un neum otóra x hipe rte nsivo. do éste laparotomi zado o no . A lgun os autores de-
nominan laparotom ía retard ada a la qu e se efectúa
más de 12 horas luego de la lesión por no haber delgado. Lo cual se debe sobre tocio a la fa lta ele un
detectado la les ión. método específico ele diagnóstico. Se cree que su
incidencia en el traumatismo cerrado \'aría del 5 al
15%, con una mortalidad ele hasta el :;O'é cn rela-
Advertencia: una lesión no diagnosticada y tra- ción directa con el tiempo de demora de l trata-
tada tardíamente ocasiona un aumento considera- miento: es del 2% cuando la demora es lk 8 horas.
ble de la morbilidad o la muerte. del 9, 1% entre 8 y 16 horas después del traumati s-
mo, 16,7% si es entre las 16 y 24 horas y 30.SCC si
se resuelve luego de las primeras 24 horas.
Las causas son diversas: falta ele seguimiento Para evitar la fa lta ele diag nóstico ele lesiones
de protocolos. uso de estos últimos en institucio- no detectadas y tratarlas oportunamente se debe
nes que no cuentan con los recursos necesarios. tener un al to índice de sospecha. considerar tocio
bajo índice de sospecha, no considerar el tipo y la lo relacionado con la etapa prehospitalaria, tener
magnitud de la modalidad traumática y el pacien- una sistemática ele diagnóstico y tratamiento ade-
te en estado de shock o inconsc iente. Si el pacien- cuada al centro de atención donde se trabaje y te-
te fue laparotomizado. fa lta de exploración ele la ner experiencia en el manejo ele estos complejos
cavidad virgen: la presencia de hemato mas puede pacientes.
deformar la anatomía y ocultar lesiones. inexpe- Corresponde destacar que hay múltiples regio-
riencia del equipo quirúrgico en el examen de l ab- nes corporales, además del abdomen. en las que
domen. puede hacer lesiones traumáticas ocultas : fraclllras
craneanas. vertebrales. faciales. ele pel\'is. del car-
po y el tarso: neumotórax laminares. etc.
Advertencia: no detectar una lesión es generar Los \·ala res req ueridos para la acred itación de
un drama para el paciente ya agredido. un centro de trauma ele ni \·el 1 llegan hasta un 9%
ele lesiones inadvertidas.
El equipo quirúrgico debe tener un sistema nor-

malizado de semiología de la cavidad abdominal Errores que deben evitarse
que tenga en cuenta la cinemática del trauma y ac-
tuar sobre la base ele la sospecha de posibles lesio- - No considerar la modalidad traumática ni los
nes. tratamientos impartidos en el escenario.
La lesión inadvertida se detecta con frecuen - - Evaluar en forma anárquica a un paciente. sin
ci a en las primeras 24 a 48 hora después de la seguir protocolos de diagnóstico y tratamiento.
cirugía o la internación: en casi todos los casos - No realizar el seguimiento clínico correcto de
se requ iere una reintervención o una laparotomía un paciente, laparotomi zaclo o no.
retardada. - Utili zar protocolos ele centros ele al ta complej i-
Una ele las lesiones cuyo no tratamiento en el dad en instituciones de baja complejidad .
manejo inicial causa más temor es la del intestino - No mantener un alto índice ele sospecha.
Capítulo 12-13
Laparoscopia en el trauma
Guillermo Cubelli
Los intentos por explorar por medio de laparos- Sin embargo, quienes le restan valor basan su
copia el abdo men de los pacientes traumatizados argumentación en la ay uda diag nóstica, para estos
tienen antecedentes bibliográficos en las publ ica- pacientes, de métodos no invasivos como la eco-
ciones de Gazzaniga, de 1976, en las que se infor- grafía y la tomografía computari zada, o el invasi-
ma la utilización de este método tanto para trau- vo lavado peritoneal diagnóstico (LPD). Además,
matis mo contusos como penetrantes, y las de Car- la visuali zac ión del retroperitoneo se torna dificul-
nevale, de 1977, con su "peritoneoscopi a diagnós- tosa.
tica" . Entre ambos info rmes, 57 fueron los pac ien- Así y todo, la laparoscopía sera el mejor mºo-
tes beneficiados por el método mínimamente inva- do de cuantifica r un sangrado intraperitoneal y
sivo . confi rmar o descartar si la hemorragia es de ori-
La aparición de los recursos videoe ndoscópi- gen visceral o persistente (o ambas cosas) , y tam-
cos reactualizaron y am pliaron los hori zontes de bi én permitirá llegar a un diag nóstico preciso de
esta modalidad diag nóstica que inclu so en ocasio- lesión e incl uso, en determin ados casos. Si bien
nes es terapéutica. no da info rmación sobre la extensión o profundi-
En la actualidad el lugar que debe ocupar el dad de lesiones de hígado y bazo , diag nostica en
método en el abordaje del tra umatismo abdom inal fo rma inequ ívoca su existe ncia y el ciruj ano po-
es motivo de controversia. No así su fi nalidad: evi- dría optar entre un manejo no operatorio o la la-
tar la laparotomía innecesaria . parotomía .
Tanto en el tra umatismo penetrante como en el En cambio, cuando ante un caso dudoso no se
contuso, el gran espacio de la laparoscopia, será el recurre a la laparoscopia, habrá que elegir alguna
mal defi nido espectro de los "casos dudosos", por- de las conductas clásicas: expectante, que puede
centaje importante sobre todo de los traumatismos dejar libradas a su evolución aquell as lesiones
cerrados, en especial cuando se trata de pacientes inadvertidas en los pri meros momentos; o directa-
en coma o con di ferentes grados de tras tornos del mente la laparotomía, con un alto índice de lapa-
sensorio, ya sea por el acontecimiento en sí o por rotomías innecesari as (no terapéuticas o negati-
la cada vez más frec uente asociación con droga/al- vas), denominadas "en bl anco" en la jerga qui rúr-
cohol (éuadro 12- 13- 1). gica habitual.
316
Cuadro 12-13-1. Utilidad de la videolaparoscopia en los traumatismos
Videolaparoscopia Trauma pe11e1ra111 e Trauma contuso
Indicaciones Herida por arma blanca ante ri or o lateral Examen "dudoso··

Herida tange ncial por Trastornos del sensorio. Coma
arma de fu ego Asociación de trauma co n
droga/a lcohol
Ventajas Confirmación de penetración Conducta expec tante sin riesgo

Examen directo y diagnóstico prec iso
de las les iones
Desve11tajas lnvasividad - Co to Simi lares a las del traum a contu so

Visión dificu ltosa del retroperitoneo
Poca prec isión en ex tensión y profundidad
de les iones en órganos mac izos
Compli cac iones del método
Agrega trastornos card iorrespi ratorios por
el neumoperitoneo
La utili zación de la videolaparoscopia nos per- rá la explorac ión de los d i tintos cuadrantes de l
mite, por un lado, optar sin riesgo por un a conduc- abdomen. Pueden agregarse trocares auxili ares ,
ta ex pectante y, por e l otro, evitar laparoto mías tanto para mejorar el di ag nóstico como para inten-
inútil es. tar conductas terapéuti cas .
En cuanto al traumati smo penetrante, se discu-
te poco su utilidad en lesiones por arm a bl anca,
an teri ores y laterales, y en las tangenciales por ar- Advertencia: en un paciente con traumatismo
ma de fu ego, indi caciones fundamentales en nues- abdominal y craneoencefálico asociado,· la hiper-
tra experienc ia ya que la preferimos a la simple ex- tensión abdominal por el neumoperitoneo , durante
plorac ión local de las heridas . También debe tenerla laparoscopia, puede aumentar la presión intra-
se en cuenta que el porcentaje de exploraciones en craneana (PIC) y empeorar el pronóstico.
bl anco, en traumatismo penetrante de abdomen , es
del 20% en las mejores series . En nuestro grupo de
pac ientes con trauma penetrante sometido a video- Un lugar espec ial puede alcan zar la 1·id eola-
laparoscopi a, el 33 % no presentó lesiones intraab- parosco pi a sin neum operi to neo. que al permitir
dominales. la utili zación de in strum entos quirúrgicos co n-
venc ionales fac ilita la reparac ión de las les iones
diagnosticadas. Por ot ra parre. e\' ita ag regar a l
Advertencia: no realizar videolaparoscopia con paciente los inconveni e nte s surgidos del aume n-
neumoperitoneo en pacientes con inestabilidad he- to de presi ón int raabd o min a l, en especial en e l
modinámica, rotura diafragmática, coagulopatía, nivel respiratorio y cardi ovascul ar. Entre e ll os,
íleo , infección de pared abdominal , enfermedad no debe o lvid arse la absorc ión peritonea l de
cardiopulmonar severa, cirugía abdominal previa CO,, con a lm ace nami ento de di óx ido e n los tej i-
múltiple o embarazo. dos; la di sminuc ió n de la capac idad residua l fun -
ciona l, de la di stensibilidad y de la capacidad
pulmonar tota l, con aumento de la relació n V/Q
En cuanto a la técnica, la cavidad abdominal de las reg iones anteriores del pulmón y en con-
puede visualizarse tanto a través de un trocar um- secuenc ia del espac io muerto, que desemboc a en
bilical como desde la ubicación en el hipocondrio hipercapnia . En el ni vel cardiovascul ar se incre-
derecho. Es útil di sponer de una mesa de operacio- menta la resistenc ia vasc ul ar sistém ica, la te n-
nes con posibilidades de rotación, lo que permití- sión arterial diastólica y apa rece di sminución del
volumen minuto e índice card íaco, así co mo ge- los métod os mínimame nte invas ivos te ndrá un lu-
neraci ó n de arritmi as. gar cada vez más destacado tanto e n e l di ag nósti-
Las complicaciones atribuibles al método en sí co como e n e l trata mi e nto de los pacientes trauma-
son infrecuentes. Podemos mencionar la hemoirngia ti zados.
de los sitios parietales de punción y el enfisema sub-
cutáneo, la perforación de víscera hueca o la lesión
vascu lar, por introducció n de aguj a o trocar, y la e m- LECTURAS RECOMENDADAS
bolia gaseosa. El ne umotórax hipen ensivo es una
Fab ian TC. Croce MA. Stewa rt RM. et al. A prospect ive
eventualidad para tener en cuenta en esta poblac ión.
analysi s of diagnostic laparoscopy in tra u111 a. An n
Su rg 1993; 217:557.
lvatury RR. Simon RJ. Stah l WM. A critica! evaluation
Advertencia: ante sospecha de rotura diafrag- of Iaparoscopy in penetrat ing abdo111 inal trauma. J
mática por el mecanismo del traum a, corresponde Trau111a 1993; 34(6):823-8.
el avenamiento de la base del tórax en forma profi- Poole GV, Thomas KR. Hause r CJ . Laparoscopy in trau-
láctica antes de la realización del neumoperitoneo . ma. Surgical Clinics of Nonh America 1996:
No olvidar introducir el dedo por la minitoracoto- 76(3):547-56.
mía antes de insertar el tubo, a fin de evitar lesio- SAGES. Gu ideli nes fa r diagnostic Laparoscopy. Actua-
nar la víscera migrada. li zación 2000.
Sm ith RS. Fry WR. Tsoi EKM . et al. Gasless laparos-
copy and convemio nal inst rum ents-the next phase of
Con e l avance científico y tecno lóg ico, es seg u- minimall y in vasive surgery. Arch Surg 1993:
ro que e n un futuro no mu y lejano la utilizació n de 128: 1102.
Capítulo 12-14
Traumatismo retroperitoneal
Thomas Genuit y Aurelio Rodríguez
INTRODUCCIÓN nas e n li bro abierto y verticales. Las les iones ex-

traabdominales se observan e n 40-74% de los
Las le.s iones del retroperito neo con he matom a pacientes (cerebro, 15-73 %; huesos largos y le-
retroperitoneal (HRP) asoc iad o se enc ue ntran e n s iones de ex tre midades, 16-50%, y lesiones torá-
e l 5 al 44% de todos los pacientes admitidos en c icas, 20-48% ). La atenc ión de estos pac ientes
los hospita les por traumatismo. En la m ayoría de req ui e re a me nudo un e nfoq ue multidi sciplina-
los centros la e ti o logía subyacente es e l trauma tis- ri o; lo más im po rtan te es definir las prioridades
mo cerrado (70-80%) . Dentro de este grupo de de l tratam ie nto.
pacientes. la mayoría de casos info rmados (74- En e l pasado era frecuente e l análi,;i, en forma
88%) se deben a colisiones de vehíc ul o de motor conju nta de pacientes con mecani,mo l e~io nal ce-
(32-73%) y peatón atrope llado ( 12-42% ). La inci- rrado y penetrante. pero las lesiones subyacentes
de nc ia de HRP po r trau matismo penetrante no es- y su tratami e nto respectivo puede n d iferir e n gra-
tá co mpl eta me nte c lara, osci la e ntre 5 y 25 %. Du- do cons iderab le. E l adve nimie nto ele técn icas ra-
rante la última década hubo cambios e n la meto- diológicas de diagnósti co e inter,·e nc ion istas más
dolog ía diagnóstica y en las indicaciones para avanzadas han permitido el diagnósti co más pre-
reali zar la laparoto m ía (modo prevale nte de diag- c iso y e l tratamie nto no quirúrg ico (TNQ) de mu-
nóstico de HRP e n las seri es más viej as). co mo c has lesiones de l retrope ritoneo. Por estas razo-
ta mbién los ti pos de arm as usados e n e l traumatis- nes, e l manejo del HRP aún co nfunde un poco a
mo urbano. muc hos c irujános y otros espec ia li stas y, continú a
E l HRP es más comú n e n lesiones multi sisté- e n evolución.
micas severas co n s ig nifi cati va m orbilidad y
mo rta lidad asoc iadas. Co n mecanis m o de trau-
m atismo cerrad o e l Jnjury Severtiy Score (!SS ) Advertencia: las fracturas pelvianas se acom-
oscila e ntre 11 y 40, mie ntras que e l requeri- pañan con un alto porcentaje de casos de HRP. La
miento de transfu sión de sangre promedi o en 24 ho- magnitud de la energía requerida para fracturar el
ras es de 4 a 10 un idades . Se han in forma do le - anillo pelviano justifica el hallazgo de lesiones aso-
s iones intraabdom ina les asoc iadas e n 16-45 % ciadas intraabdominales y extraabdominales.
de los casos. e n partic ul ar co n frac turas pelvia-
319
PRESENTACIÓN CLÍNICA urinarias (riñón, uretra y vejiga), vasculares (aorta,

Y DIAGNÓSTICO vena cava, vasos ilíacos y mesentéricos proxima-
les con sus ramas mayores) y musculoesqueléticas
El espacio retroperitoneal está protegido por (psoasilíaco, cuadrado lumbar, diafragma, cuerpos
las últimas costillas, la columna vertebral y los vertebrales) que pueden dañarse en forma indivi-
músculos paravertebrales, la pelvis y la cavidad dual o combinada.
peritoneal (fig. 12-14- l). Se extiende entre las lí- Los síntomas y signos de HRP son en su mayo-
neas axilares posteriores a ambos lados. Según la ría reflejo de los órganos lesionados más que los
fase respiratoria, el borde anterior del límite supe- del propio hematoma. Estos signos son a menudo
rior se ubica entre la cuarta y la sexta costil las (en inespecíficos en la fase postraumática aguda. El
correspondencia con el nivel del cuerpo vertebral dolor en el abdomen, los flancos, el dorso o la pel-
T6 - T8). Por abajo el retroperitoneo se extiende vis está normalmente presente, como también al-
hasta el nivel de la sínfisis del pubis. Para las con- gún grado de hipovolemia. El signo de Grey-Tur-
sideraciones clínicas, el espacio pelviano incluye ner habitualmente no se desaITolla hasta 24-48 ho-
las estructuras extraperitoneales laterales y ante- ras después de la lesión y no debe confundirse con
riores. Así definido, el retroperitoneo contiene va- marcas de la contusión causadas por el impacto. El
rias estructuras intestinales (esófago distal, duode- dolor pelviano y la inestabilidad en la compresión
no, colon ascendente, colon descendente y recto), anteroposterior o lateral pueden apuntar a fractu-
ras pelvianas. El déficit neurológico y la presencia
de deformidad o dolor de la parte baja del dorso
pueden indicar lesión espinal; la hematuria puede
ser la primera señal de trauma de riñón, vejiga o
uretra.
Un número significtivo de pacientes (28-56%)
con HRP se presenta en shock. En el manejo de es-
tos pacientes los cirujanos siempre deben seguir
primero las pautas generales para la reanimación
del traumatismo (ABC, protocolos de apoyo de vi-
da de trauma avanzado).
El abdomen y el espacio retroperitoneal se
evalúan in icialmente juntos. Para optimizar la
utilización del recurso y minimizar la propor-
ción de lesiones inadvertidas nosotros recomen-
damos un manejo protocolizado del traumatismo
cerrado y penetrante de tronco (figs . 12-14-2 y
12-14-3).
Advertencia: el HRP es una de las variantes de

traumatismo más complejas y requiere un enfoque
sistematizado y protocolizado para evitar errores
diagnósticos.
Los signos iniciales en las radiografías simples

de tórax, abdomen y pelvis incluyen aire libre;
fracturas costales inferiores, espinales y pelvianas,
la pérdida de las sombras del psoas y de los riño-
nes. Sin embargo, la mayoría de estas placas son
inespecíficas y un examen normal no excluye la
Fig. 12-14-1. Zonas anatómicas para la clasifica-
lesión del retroperitoneo. La ecografía abdom inal
ción de hematomas retroperitoneales. Zona 1: cen-
tral/medial; zona 2: perineal/flanco; zona 3: pelvia- (FAST) y el lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
na; Adaptado de Kudsk KA, Sheldon GF. Retrope- se utilizan para descubrir lesiones intraabdomina-
ritoneal hematoma. En: Blaisdell FW, Trunkey DD les asociadas que requieren la exploración quirúr-
(eds.). Abdominal Trauma. Thieme-Stratton; 1982. gica urgente. Ni ngún examen es satisfactorio para
¿Alteración de conciencia?
¿Hallazgos positivos?
¿Alto riesgo por el mecanismo?
¿Lesiones distractoras?
¿Radiografía abdomen? 2
No
FAST4
Positivo Intermedio Negativo
¿Hemodinámicamente ¿Hemodinámicamente ¿Hemodinámicamente

estable? estable? estable?
Sí No No Sí No Sí
Repetir FAST o nuevo,
LPD 5 o ambos
examen abdominal:
cambios en los hallazgos
Positivo Negativo
Sí No
LAPAROTOMÍA Buscar causas

ALTA
EXPLORADORA extraabdominales de
hemorragia (cardiotorácica,
pelvis, raquis, extremidades)
TC6
1
¿Hematoma retroperitoneal?
No
¿Lesión de órgano sólido? OBSERVAC.
¿Lesión de raquis o pelvis?
1 Sí
Estudios comp lementarios
(angiografía, RM , uretra-
cistografía). Tratar de
acuerdo con el hallazgo
1. Hematomas, abrasiEJnes, dolor, defensa.

2. Fracturas de costillas interiores, columna o pelvis, pérdida de la sombra del psoas o de los riñones ,
aspecto en vidrio esmerilado.
3. Observación durante un período de 6-8 horas; nuevo examen por el mismo médico.
4. Focused Abdomin al Senography in Trauma; líquido en el saco de Morrison , el espacio de Douglas,
periesplénico o pericárdico.
5. Criterio para prueba positiva: más de 1O mL de sangre en el aspirado.
6. Tomografía computarizada con contraste oral , intravenoso y rectal cuando se busca una lesión
retroperioneal.
Fig. 12-14-2. Protocolo para el diagnóstico y el tratamiento del trauma cerrado de abdomen y retroperito-
neo.
Hemodinámicamente estable
¿Reacción peritoneal?
¿Hemorragia gastrointestinal?
Sí
¿ Evisceración?
¿Trayectoria transperitoneal ?
Herida por arma de fuego
No
¿Neumoperitoneo u obvio Sí
trayecto transperitoneal en
la radiografía?
FAST'
Negativo Positivo
TC con triple contraste Negativo Positivo

(oral, rectal, LPD2
intravenoso)3
1 1
1
1 1
Lesión de riñones, páncreas o Neumoperitoneo, líquido Sí

hígado intraabdominal, lesión
colónica o duodeno
No
¿Indicación de estudios 1 ¿Otras lesiones? 1
complementarios?
Angiografía
Pielografía
Uretrocistografía
1 Sí No
LAPAROTOMÍA
1 1
EXPLORADORA
TRATAMIENTO SEGÚN ALTA
HALLAZGOS
' Focucused Abdominal Sonography in Trauma (FAST) está todavía en investigación en el trauma.
2
Criterios para resultado positivo en el trauma penetrante: más de 1O mL de sangre en el aspirado, recuen-
to de GB > 10.000, recuento> 500 GB o líquido entérico o partículas de comida en el líquido de lavado.
3
Tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso, oral y colónico (anemia).
Fig. 12-14-3. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de heridas penetrantes en flanco y dorso.
evaluar bien el retrope ritoneo. En el LPD la pre- g lobal y 29% e n las fracturas pelvianas) por lo que
sencia o rotura de un gran HRP pelviano puede ha- se sugiere utili zar la técnica abierta supraumbili-
cer que un examen de resultado " falso positivo'' si cal. Para ayudar en el diag nóstico diferencial de
se usa el abordaje infraumbilical normal (5-17% hematuria postraumática e n el pasado se ha usado
Traumatism o de abdomen 323
Fig. 12-14-4. Tomografías computarizadas de he-

matomas retroperitoneales. A. Zona 1. comprome-
te grandes vasos abdominales. B. Zona 11 , hema-
toma perirrenal derecho por trau matismo contuso.
C. Zo na 111, fract ura pelviana con he matoma y des-
plazamie nto viscera l.
la pielografía intravenosa (PI V) fo rma l o la técn i- de la lesión y el posible co mpromi so de estructu-

ca de un so lo d isparo. En el prese nte, la tomogra- ras nerv iosas ; sin embargo, la resonancia magnéti-
fía co mputari zada (TC) dinám ica para exam in ar ca (RM) es la norm a de oro para eval uar e l traum a
abdomen y pelvis ha reem plazado esa prueba. La medul ar en los pacientes hemodi námicamente es-
cistografía retrógrada todavía tie ne va lor en e l tab les.
diag nósti co de les ión de vej iga y la uretrografía se
ind ica antes del cateteri smo vesical en ruptu ras de l
an illo pelviano, sangre en e l meato de l pene, o una CLASIFICACIÓN Y MANEJO
próstata elevada o fl otante.
En e l presente la TC de abdo men y pelvis está En e l pasado se han usado 1 arias clas ificac io-
di sponible en la mayoría de los centros. Esta mones para divid ir el espacio retrope rito nea l en uni-
dalidad de estudi o por image n dará detall es anató- dades anatómicas o fun ciona les en un esfuerzo por
micos exactos de la mayoría de las les iones ; e l simplificar los algoritmos del trata miento y estan-
tiempo requerido para llevarl a a cabo ha disminui- darizar los resultados info rm ados (c uadro 12-1 4-1
do a menos de 15 minutos (fig. 12-14-4) . Todavía y fi g. 12- 14- 1) . En este capítul o usaremos la c las i-
se debate si el uso de contraste oral rutin ario es sufi cación modifi cada de Feli ciano y col. para de li-
peri or al contras te intrave noso solo. Para la eva- near las considerac iones de manej o del HRP.
luac ión del traumati smo de estru cturas intestinales
retroperitoneales en presencia de HRP significat i-
vo, en parti cul ar en el trauma penetrante de fl anco Hematoma retroperitoneal
y dorso, el uso de contraste oral y rectal (enema) por traumatismo cerrado vs. penetrante
permitirá la identificac ión de lesiones con may or
sensibilidad y es pec ific idad. En lesiones de estru c- La pérdid a significati va de sangre, la inestabili -
tu ras óseas (pe lvis, columna) la TC puede agregar dad he modinámica y la peritonitis después de un
info rm ac ión valiosa sobre la magnitud ve rdadera traumati smo cerrado del torso todavía constitu yen
Cuadro 12-14-1. Clasificación de los hematomas retroperitoneales
Kudsk and Sheldon, 1982 1 Henao y Aldrete, 19852 Feliciano et al., 19881
Medial central (zona 1) Central Línea media

Vascular Supramesocólico
Inframesocólico
Peripancreaticoduodenal
Flanco (zona 2) Flanco Lateral

Perirrenal
Paraduodenal
Pericolónico
Pelvis (zona 3) Pelvis Pelvis
Combinada (zona 4)
Portal y retrohepático
1 Kudsk KA, Sheldon GF. Retroperitoneal Trauma. En: Blaisdell FW, Trunkey DD (eds). Abdominal Trauma. New York, T hieme-
Stratton, 1982, 279-93.
2 Henao F, A Id rete JS. Retroperitoneal Hematomas of Traumatic Origin. Surg Gynecol Obstet 1985; 161: 106- 16.
3 Feliciano DV, Burch JM. Graham JM. Abdominal Vascular lnj ury. En Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV (eds.). Trauma . East
Norwalk, Appleton & Lange, 1988:5 19-36.
indicaciones para laparotomía de emergencia. En trante debe explorarse, ya no es válido y hoy dis-
los pacie ntes estables, asintomáticos o ligeramen- ponemos de nuevos algoritmos de manejo que
te sintomáticos, se lleva a cabo una evaluación evolucionan constantemente.
diagnóstica sistematizada. Esto puede evitar lapa-
rotomías no terapéuticas hasta en un 60% de estos
pacientes. Hematoma retroperitoneal
La indicación para la exploración en el trau- pelviano
matis mo penetrante del tronco inferior (abdo-
men, flancos y dorso) está determinada principal-
mente por la inestabilidad hemodinámica y la Advertencia: con HRP pelviano por traumatis-
presencia o sospecha de lesiones intraperitonea- mo cerrado, el sangrado puede provenir de una va-
les significantes (evisceración, peri tonitis, hema- riedad de sitios que no son directamente accesibles
temesis o proctorragia, LPD positivo o FAST po- al control quirúrgico.
sitivo, etc.). En el paciente estable, ligeramente
sintomático o asintomático, se está convirtiendo
en norma el manejo conservador. En general, las Por consiguiente se tiende sobre todo al trata-
lesiones causadas por balas son me nos predeci- miento no operatorio. Las excepciones al TNO son
bles (trayectoria, posible lesión por contacto di- la inestabilidad hemodinámica refractaria a ma-
recto con el proyectil , fragmentos o proyectiles niobras de reanimación, lesiones intraabdominales
secundarios como fragmentos óseos, cavitación, asociadas, fracturas pelvianas abiertas con drenaje
etc. ) y probablemente debe n llevar todavía a la al exterior del hematoma y lesiones vasculares
exploración en la mayoría de los pacientes. El mayores conocidas o sospechadas. El sangrado de
manejo de las lesiones provocadas por arma blan- los trazos de frac tura puede controlarse por la apli-
ca u objetos penetrantes similares ha cambiado. cación de dispositivos de compresión externos
Un estudio no invasivo (LPD, TC, etc.) o míni- (pantalón antishock neumático, envoltura con sá-
mamente invasivo (laparoscopia, exploración de bana) o la fij ación esquelética temprana. El san-
la herida local) junto con la o bservación clínica grado del plexo venoso normalmente es contenido
estrecha son ahora alternati vas vá.lidas en el pa- por el retroperitoneo intacto. El sangrado de las ra-
ciente estable seleccionado, ligeramente sinto- mas de las arterias ilíacas e hipogástricas puede
mático o asintomático. Por consiguiente, el afo- proponer un problema significativo y la pérdida de
rismo que todo HRP causado por trauma pene- sangre puede exceder los 2.000 mL. Cuando se
Cuadro 12-14-2. Lesión de grandes vasos abdominales
AAST AIS
grado puntaje Descripción de la lesión Opciones terapéuticas
1 - - -
2 3 arteria hepática (D., l., común); • Apl icar todos los principios de cirugía vascu lar: la
arteria/vena esplénica; prioridad es e l control proximal y distal (fuera de la
arteria gastroduodenal/ zona de lesión).
coronaria; arteria/vena •En lesiones supramesocólicas el control proximal
mesentérica in fe rior
inicial puede tener que obtenerse a través del tórax;
deben colocarse los c lamps debajo de los vasos rena-
3 3 vena mesenterica superior;
les tan rápido como sea posible
vena cava infrarrenal;
arteria/vena renal ; • Es importante la exposición adecuada por medio de
arteria/vena ilíaca las maniobras de Cattell, Mattox, Kocher, etc.
• Son opciones la reparación primaria, interposic ión de
4 4 arteria mesentérica superior; vena (safena u otra) y e l parche o prótesis de PTFE
tronco celíaco; aorta infrarrenal,
vena cava suprarrenal • Con daño extenso considere la ligadura primaria y el
infrahepática bypass extraanatóm ico
• La angiografía y la e mbolización son alternativas vá-
5 4-5 aorta suprarrenal; vena porta; lidas para la rama " no esencial" que sangra: los pro-
vena hepática: vena cava cedimientos mínimamente invasivos de stenting to-
retrohepática davía están en investigación
Avanzar un grado con lesiones múltiples grados 3 o 4 > 50% de circunferencia: retroceder para lesiones que involucran <25% de
circunferencia. Cuadro adaptado de Blaisdell, Ho lcroft (eds.): Scientific American Surgery Handbook of Trauma.
descubren durante la laparotomía, los hematomas Las lesiones recta les requieren exploración cui-
pelvianos cen ados en general no deben abrirse. a dadosa y su terapéutica se modifica según e l gra-
menos que se extiendan con rapidez y, obviamen- do de lesión. E l drenaje de la zona de lesión ya no
te, si es pulsátil. La angiografía y la embolizacion se considera norma de cuidado para todos los pa-
terapéutica selectiva ya se ha convertido en una cientes, pero debe tenerse en c uenta en las lesiones
opción de tratamiento válida, no restring ida sólo al más graves (cuadro 12- 14-3 ).
sangrado pelviano. La mayoría de las lesiones de vejiga se asocian
En los hematomas anteriores, lesión vesical con la ruptura de l anillo pel viano anterior. Las de-
(cistografía) o en hematomas grandes que se ex- terminaciones iniciales más importantes son la
tienden al espacio pericolónico debe excluirse la presencia de ruptura vesical intraperitoneal y las
lesión ureteral (TC, PIY). contraindicaciones para el manejo conservador
Con mecanismo de traumatismo penetrante es- (infección del tracto urinario, fragmentos de hue-
tos hematomas deben explorarse cuando hay sos- so en la vej iga, lesión del trígono vesical, lesiones
pecha de lesión de grandes vasos, vej iga o recto. genitales asociadas, criterios para laparotomía por
Antes de abrir el HRP debe obtenerse control vas- otras razones o lesión penetrante). En ausencia de
cular proxima l y d istal. La arteria ilíaca interna (y contraindicaciones. la mayoría de las lesiones pue-
sus ramas) se puede ligar en forma unilateral , las de manejarse con catéter urinario durante diez días
le iones de las arterias ilíacas externas y comunes y se siguen con cistografía. Las lesiones simples
pueden repararse mediante anastomosis termino- de la cúpula vesical pueden repararse directamen-
terminal o interposición de injerto de PTFE o ve- te. Las lesiones del trigono pueden requerir re-
na safen a. En lesiones extensas, la ligadura de las construcción compleja del ostium ureteral o ure-
arterias ilíacas y femoral y el bypass femoroferno- tral y debe solicitarse colaboración del urólogo.
ral pueden ser una opc ión. Las lesiones venosas En un paciente inestable con lesiones graves hay
ilíacas pueden ser un problema difícil ; la ligadura que considerar la ureterostomía/nefrostomía/dre-
sigue siendo una opción viable para obtener la he- naje vesical suprapubianos y reconstrucción dife-
mostasia (cuadro 12- 14-2) . rida (cuadro 12- 14-4).
Cuadro 12-14-3. Lesiones de colon y rectosigma retroperitoneal
AAST AIS
grado pu111aje Descripción de la lesión Opciones 1erapéwicas
1 2 Contusió n pequeña/
• Observación del hematoma pequeiio. de otra manera
hemato ma; laceración parcial
evacuar. evaluar sobre todo la viabilidad de la pared
y el c ierre primario
2 3 Hematoma más grande;
laceración < 50% de la • C ierre en capa doble plano (transversal)
circu nferenc ia
• C ierre primario si no hay ningú n factor de riesgo que

3 3 Laceración > 50% de la constituya indicació n para colostomía
circunferenc ia
• Con factores de riesgo: reparació n y deri vación
proximal u ostomía/op. de Hartman ( +/- resección
formal para daiio más ex tenso)
-1 4 Transección; laceración con
extensió n perineal • Las lesiones rectales ex traperitoneales (re tro-rectal)
requieren drenaje
5 4 Transección con pé rdida

significativa del tejido; • Resecc ión e ileostomía o colostomía
segmento desvascu lari zado
Avance un grado en lesiones múltiples hasta grado 3. Cuadro adaptado de Blaisdell. Holcroft (eds.): Sciemific A meri can Surgery
Handbook of Trauma.
Cuadro 12-14-4. Lesiones de vejiga
AAST AIS
grado punlaje Descripción de la lesión Opciones 1erapé111icas
1 2-3 Contusió n/ hematoma intramural; • C istografía retrógrada para todas las lesiones sospe-
laceració n parcial chosas (vistas AP y laterales)
• Caté ter de Foley e n todos los pacientes
2 4 Laceración extraperito neal
•Crite ri os de contraindicac ió n del manejo conserva-
< 2 cm
dar: infección del tracto urinario. frag me ntos óseos
e n vejiga, lesió n de cuello vesical. lesiones combina-
3 4 Laceración extraperitoneal das urogenitales. otras indicaciones de laparoto mía,
> 2 c m ; laceración intraperito- lesión intraperi to neal o penetrante
neal < 2 cm •Si no hay contraindicac ión: catéter de Foley durante
1O días; luego retirar si el cistograma es negativo
4 4 Laceración intraperito neal • C ualquie r contraindicación: exploración por aborda-
< 2 cm je intraperitonea l. reparación e n dos planos (lesiones
bajas pueden abordarse desde adentro de la vej iga)
5 -1 C ualquier laceración que se • En lesiones mayores conside rar la derivación de l
ex tie nde al c ue llo de la vejiga o uré ter / nefrosto mía / talla vesical suprapúbica y re-
al meato ureteral construcción tardía
Avanzar un grado para múltiples lesiones hasta grado 3. Cuadro adaptado de Blaisdell. Holcroft (eds. ): Sciemific A meri can Surgery
Handbook of Trauma.
Cuadro 12-14-5. Lesiones duodenales
AAST A IS
grndo p11n1q¡e Descripción de la lesión Opciones 1erapé111icas
1 2-3 Hematoma seg mentari o •Obse rvac ión de l hematoma peq ueño: si hay c\·idcn -
(peq ueño): lacerac ión parcial cia de obstrucción (normalmente en he111ato1na'
múltipl es) considerar la evac uación ope ra toria
2 2-4 Hematomas múltipl es : • Cierre sero mu sc ular (tran sversal ) pa ra el pa rcial ~
lacerac ión < 50% ele la cierre en dos planos para las laceraci ones ma yo re'
circu nferencia
3 4 Lace ración > 50% el e la • Co n co111pro mi so vascu lar. tran secciones o ri esgo del
circu nfere ncia de cualqui er lumen , resecc ió n con cierre di stal y anasto mosis del
seg mento ex tremo proximal al yey un o (Y de Rou x): alternati -
va mente pa rche yey unal
• Co n les ión ele colédoco/a mpoll a. reimplante del co n-
4 5 Laceración > 75 % circunfe- dueto; con les ión de l cond ucto pancreático adici onal.
renc ia D~: ruptura ele co lédoco co nsiderar el procedimiento ele Whippl e
di stal o ampoll a
• Co n du odeno/páncreas viables. conside rar resección

5 5 Transección co n pérdida y clrenaje/diverticu lari zac ión
signifi cati va del tej ido: • En du odeno no viable . procccli 111i cnt o ck \\ 'hippk.
seg mento desvascularizaclo co nsidera r reconst ru cc ión tardía: paciente ineqabk:
drenaje co n rcco11'trucción diferida/rcpa rac·i<in
Avanzar un g rado para las les iones mú lti p les hasta grado J. Tab la adaptda de Blai ,dc ll. Ho lc rnt"t (ed,¡: Scienti lic America n Su rge r)
Handbook of Trauma .
Hematoma retroperitoneal bra de Koc he r) o a través del e pipl ó n me nor di -

de la línea media vidi e nd o e l o me nto me no r o e l e piplón gas trocó-
lico y los vasos cort os gás tri cos. Ante la sos pe-
cha de les ió n de gra ndes vasos es prio rit ario e l
Advertencia: algunos autores dividen la zona 1 co ntrol proximal vasc ul a r; e l c iruj ano debe esta r
en un compartimiento supramesocólico y otro in- fami li arizado co n la anatomía co mpl ej a de es ta
framesocólico , basado en la co ncentración de es- región.
tructuras sobre el mesocolon transverso. La lesi ó n de duodeno y páncreas a me nudo pa-
sa inadvertida o subva lorad a debid o a la difi cultad
para e l acceso y evac uar el hematoma . El trata-
En ge nera l se reco mi e nd a exp lorar todos los miento apropiado de las lesio nes de estas es tructu -
HRP s upramesocó li cos para exc luir les io nes de ras depende co mple tame nte del grado de lesión
páncreas. duod e no y gra nd es vasos. Mi e nt ras la (c uadros 12- 14-5 y 12- 14-6) .
les ión ce rrada de la ao rt a y la ve na cava s upra- En los he mato mas infra mesocólices 9e zena 1.
mesocó li ca es algo rara, las av ul sio nes de ramas la exp loración aún es considerada e9Ii:ateria ¡ter
lumba res . vasos renal es y mese nté ri cos superio- la mayoría ele los ci rujanos, para excluir la lesión
res puede n ca usar pérdida signifi cat iva de sangre de la aorta. la vena cava y los vase s ilíaces ¡troxi-
y requerir reparación. El acceso a es ta á rea s ue- males. Esta es trateg ia se ha c ues tiena9• en infor-
le obtenerse desde la izqui e rd a a trav és de una mes recientes y los adelantos en la ra9ielo~ía in-
movili zac ió n co mpl e ta del co lo n izqui e rd o. e l tervencion ista (e l uso de ste nts, em9elización de
bazo . la co la pa ncreát ica (ma ni obra de Matto x). las ramas les ionadas) puede ll evar en el futuw al
desde la derec ha por la movili zac ión del co lo n ma nejo no operatorio de les iones vascul are~ ma-
de rec ho (maniobra de Carel!) y duodeno (ma ni o- yores selecc io nadas (c uadro 12- 1-4-2).
Cuadro 12-14-6. Lesiones pancreáticas
AAST AIS
grado puntaj e Descripción de la lesión Opciones terapéuticas
1 2 Hematoma pequeño o
lacerac ión superfi cial; sin • Observac ión de hematomas pequeños; considerar en
les ión du ctal hematomas grandes la búsqueda meti culosa de la le-
sión ductal
2 2-3 Hematoma grande o laceración • Drenaje as pirati vo cen·ado peripancreáti co; conside-
mayor; sin les ión ductal o rar alimentación yey unal/oc treótido
pérdida de tejido
• Pancreatec tom ía di stal con/conservación esplénica/

3 4 Transección dista l o lesión sin co nservac ión espl énica; sin conoc imiento del es-
ductal tacto de l condu cto, considerar drenaje y resecc ión di -
fe rida
• Ver les iones duodenales grado 4

4 4 Transección proximal/l es ión •Vigil ar conducto prox imal/ margen pancreáti co; no
ductal; lesión de ampo lla di abéti co : co nsi derar pancreatec tomía distal; di abéti-
co: considerar pancreático-yeyunos tomía en Y de
Roux
5 5 Ruptura mas iva de la cabeza

pancreática les ión duodeno-
• Ver les iones d uodena les grado 5
pancreática; les ión desvas-
cul ari zante
Ava nzar un g rado pa ra las les io nes múlt iples has ta g rado 3. C uad ro aclaptdo de Bl aisde ll. Ho lcroft (eds.) : Sc ie nti fic A me rican
S urgery Ha ndbook ofTra uma.
Hematoma retroperitoneal qui eren un a c uid adosa exclu sió n de la les ió n de l

lateral siste ma co lecto r (PIV, TC) y de las estru cturas
vasc ul ares biliares. C o mo un a regla ge ne ral , las
lace rac io nes me dul ares profundas, las av ul sio nes
Advertencia: el riñón es el órgano retroperito- po lares co n > 20% de l riñ ó n no viabl e y las lesio-
neal más comúnmente herido en HRP re lacionado nes vasc ul ares mayo res de be n ex pl orarse . C uando
con traumatismo cerrado (10-80%). se desc ubre e n e l intraoperatori o la evide nc ia de
ex pa ns ió n rápid a, o un HRP pul sátil o roto, o ex-
travasacio n de o rin a, obvi a me nte requiere n la ex -
Hoy. hasta un 95 % de pac ientes co n HRP peri- pl o rac ión (c uadro 12-14-7). Histó ri came nte se
rre nal de mu estra n lesió n re na l limitada (contu- han in fo rm ado 5 6-67 % de nefrecto m ías co n la ex-
s ió n de l paré nquim a, lacerac ió n corti cal superfi- pl oració n de los he m ato mas de la fa cia de Gero-
c ia l) y so n co nsiderados bue nos candida tos para ta . Es te núme ro puede redu c irse a 18-30 % o bte-
e l man ej o co nse rvador (la tasa hi stóri ca de ex pl o- ni end o e l co ntrol re novasc ul ar proximal antes de
raci ó n de 24-44% lleva a un a in tervenc ió n tera- abrir la fasc ia de Ge rota.
péuti ca e n 49 % ). E l ma nejo de las les io nes re na- En e l tra umati smo pe netra nte, e l HRP de l área
les m ás severas aún es po lé mico y la c irug ía tar- renal de be ex plorarse, a me nos que la evalu ació n
d ía puede requerirse e n 13-68 % de Jos casos, de- preoperato ria de mues tre lesió n renal limitada sin
pendi e nd o de l grado de les ió n. Estos pac ie ntes re- lesió n de l s iste m a colector.
Cuadro 12-14-7. Lesiones renales
AAST A IS
grado p u111aje Descripción de la lesión Opcion es /erapéulicas
1 2 Co ntu sió n, es tudi os uro!.

normales; he matoma subcaps ul ar • Si hay microhe maturi a: ning un a terapi a
(no ex pansivo) es pecífi ca
2 2 Lacerac ión < 1 cm pro fun - • Si hay macrohe maturi a: reposo. caté ter de Fo ley.
didad, sin ex travasac ió n urin aria; observa r hasta q ue se ac lare Ja orina
he mato ma perirrenal no ex pansivo
• Determin a r si hay otras razo nes para la

laparoto mía (s i la laparo to mía fu e negati va
observar co mo antes)
3 3 Lacerac ió n > 1 c m profun d idad
sin les ió n de l siste ma co lecto r • Si la la parotomía fu e necesa ri a o hay ca mbios
en el seguimi e nto: ex pl orac ió n re nal: repa rac ión
de les io nes del co nd ucto co lector. ne frectomía
parcial
4 4 Lacerac ió n e n méd ul a que invo lu- • Exp loració n como antes: Ja reparación ,·asnil ar a
era e l siste ma co lecto r: les ió n ele me nu do es in útil (conside rar co mplicac io nes del
ra ma vasc ul ar mayor riñ ó n parc ialm ente pe rfu ncl ido)
5 5 Riñ ón estrell ado; av ul sió n ele • Ne frecto mía

hilio renal
Avanzar un grado para las les io nes mlilt iples hasta grado 3. C uadro adap tdo de Blaisclell. Holcrofl (eds.): Scie nlific American
Surgery Handbook of Trauma.
Hay gra n contro versia sobre el manej o de Ja sarse en la les ión de la vena cava o los vasos rena-
les ión de Ja arteri a renal principal. Hoy esto se les y abord arse con cautela
identifica por Ja fa lta de excrec ió n de l contras te Los he mato mas pe lvia nos latera les co n fre-
en Ja TAC. En ge neral no debe emprenderse la re- cuenc ia se ext ie nde n a l espac io re trope rit onea l
vasc ul ari zac ion si se excedi ó un períod o de 6 ho- pe ri coló nico y si e l pac ie nte está es table (véase
ras has ta Ja restaurac ión de fluj o rena l debido a HRP pe lviano) no requi ere ex pl orac ión. Un he-
qu e los índices de éx ito en e l largo pl azo di sminu - matoma peri có loni co a is lado es más suges ti vo
ye n con rapidez y las complicac iones de la revas- de traum a directo de la cara pos teri or y de be ex-
cul ari zac ion parc ial (la hipertensión renal, e l do- pl orarse. Debe pres tarse ate nc ió n parti c ul ar, e n
lor cróni co del fl anco, etc.) puede hace r·necesaria este caso, a la eva lu ac ió n cuidadosa de l uréter
la nefrec to mía más tard e en un número significa- (co n e l traum at ismo ce rrado la les ió n de l uréter
ti vo de pac ientes. La angiogra fía en este escenari o es rara a menos qu e haya un a fr ac tura simultá-
no ag rega info rm ac ión signi fica ti va para ganar nea . de l a nill o pe lviano) . Toda les ió n de l uréter
tie mpo . de be repararse e n fo rm a prim a ri a so bre tuto r. E n
Los hematomas paradu odenales latera les de- caso de pérd id a ig nifi cati va de tejido ureteral
ben expl orarse como reg la para exc luir la perfora- puede neces itarse un a anas to mos is con e l uréter
ción y los seg mentos du odenales desvita li zados . contra lateral o un a ostomía transitori a de l uréter
Con un hematoma gra nde en esta área debe pen- les io nado.
RESULTADOS de ben e nfocarse ele un modo siste máti co y multi-

di sc iplinario. para ev itar e l manejo ta rdío de lesio-
nes ex traabdo minales e int raabdo mina les .
Advertencia: debido a las múltiples combina-
ciones posibles de lesión retroperitoneal , la asocia-
ción de lesiones extraabdominales , la evolución del
manejo durante la última década y la información LECTURAS RECOMENDADAS
de los mecanismos penetrante y cerrado en con-
Ago lini SF. Shah. K. Ja ffe J. el al. Arteri al emboli zati on
junto, en las series más viejas, hace difícil obtener
is a rapi d and effecti ve tec hni que fo r cont ro llin g pel-
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Capítulo 12-15
Traumatismo genitourinario
Marcelo E. Ballesteros
LESIONES DE LA VEJIGA uretrografía por la asociación frecuente con lesión

uretral .
Las les iones de la veji ga se clas ifi can en intra- Es importante obte ner una pl aca posevac ua-
peritoneales, extraperitoneales y mi xtas . Si la veji- ción de la sustancia de contraste, ya que en oca-
ga está ll ena en el momento de l traumati smo su sio nes se pu ede n observar pequeñas fu gas retro-
efracc ión es más factibl e, en cambio, si está vacía, vesicales que no se hayan adve rtid o con la vej i-
se retrae y esconde en e l fo ndo de la pelvis y es diga llena y que corresponde n a les iones de la ca-
fíc il que la alcance e l impacto. Las les iones intra- ra posteri or. La ecografía puede mostrar la co-
peritonea les sue len producirse por traumatismos lecc ión peri vesical. La TAC con contraste puede
en hipogastri o, y rara vez se acompañan de fractu- mostrar la fuga ves ica l y la co lecc ió n pe lvia na
ra pe lviana. Las extraperitoneales se producen por peri ves ica l.
impacto anteri or o anterol ateral con producción de
frac tura de pelvis e incrustación de frag mentos
óseos que perfo ran a la vej iga. Tratamiento
Para e l tratamiento de las lesiones ves icales se

Cuadro clínico efectúa la regul arización de los bordes y la sutura
les iona!; se coloca una sonda Foley de tres vías
Las manifes taciones clínicas de las lesione m- transuretral , con el agregado de una talla ves ical si
traperi to neales son la hematuri a, que puede fa ltar la lesión es mu y anfractuosa. Si la lesión vesica l
en e l 1O de los casos ; e l tenesmo vesical y el do lor de asoc ia con lesión de uretra, se efectúa la sutu ra
abdo mina l con predominio de hipogastrio, sin de- más una ta lla ves ical, ya que se cont ra indica la co-
fen sa musc ul ar importante si la lesión es úni ca. En locac ión de sonda Foley.
las extraperitoneales se ag regan do lor y he mato ma
peri neoescrotal.
Advertencia: si se diagnostica lesión rectal
asociada a la vesical , además de la colostomía des-
Métodos diagnósticos funcionalizante , es importante reparar la herida rec-
tal , ya que si no se lo efectúa, la incidencia de fís-
El método diagnóstico por exce lenci a es la c is- tula rectovesical es alta.
tografía retrógrada, q ue sie mpre se efectúa con la
332
dad de palpar la próstata, reemplazada por una zo-

Error más común: no sospechar la lesión vesi- na "empastada" correspondiente al urohematoma.
cal en los traumatismos cerrados de pelvis.
Métodos diagnósticos
TRAUMATISMOS DE LA URETRA La uretrografía es el estudio indicado ante la

sospecha de una lesión de uretra. Siempre debe
Las lesiones de la uretra son más frec uentes en continuarse con cistografía por la asociación fre-
e l hombre y excepcionales en la mujer, debido a la cuente de la lesión vesical.
corta longitud en ella.
A la uretra masculina se la clasifica en anterior
y posterior, de acuerdo con la posición con respec- Advertencia: ante la sospecha de una lesión
to al diafragma urogenital. La anterior comprende uretral nunca debe intentarse el sondaje vesical,
a la uretra peneana y bulbar, y su lesión suele de- dada la posibilidad de convertir una lesión incom-
berse a la acción directa de un elemento, por ejem- pleta en completa, la producción de una falsa vía
plo, el impacto del manub1io por la caída en bici- con aumento de la hemorragia, la infección del uro-
cleta o al saltar una ve1ja, herida de bala, etc. Las hematoma perivesical y el aumento del riesgo de
fracturas pelvianas por lo general no se asocian impotencia, incontinencia y estrechez uretral poste-
con este tipo de lesión. rior en el futuro.
La uretra posterior comprende a la prostática
y a la membranosa, y su lesión suele ser produc-
to de un traumatismo violento que desgarra tej i-
dos blandos y produce frac tu ras de pelvis. La Prioridad: lograr una vía para la eli minación uri-
uretra posterior es la afectada con mayor asid ui- naria externa, para medir la diuresis y evitar la fo r-
dad (95 % de los casos). mación de un globo vesical.
Advertencia: las lesiones de uretra se asocian Tratamiento

con fractura de pelvis entre el 3,5 y el 7% de los En el presente se efectúa como tratamiento en
casos, por lo tanto siempre debe sospecharse su la urgencia la confección de una talla vesical, ya
presencia en los pacientes con este tipo de frac- sea por punción o quirúrgica, dejando para un se-
turas. gundo tiempo la uretrop lastia, que puede efectuar-
se luego de 7 días por vía endoscópica o después
de 3 meses por vía quirúrgica cuando se ha resuel-
to el hemato ma regional.
Las lesiones pueden ser completas o incomple- Indicamos el drenaje del hematoma agudo sólo
tas. En la uretra posterior, si la lesión es completa en los casos en los que haya exista lesión rectal
se produce la elevación de la próstata y de la vej i- asociada con contaminación perineal consecuente.
ga, dado que la inserción prostática inferior en la La lesión de la uretra anterior puede tratarse
uretra y su fijación ligamentaria anterior en el pu- de dos maneras: a) si la lesió n es extensa se debe
bis, son seccionadas. El espacio anatómico que realizar di versión urinaria por medio de cistosto-
ocupan la próstata y la vej iga es reemplazado por mía, dejando la reparación uretral en manos de
un urohematoma. un urólogo e n forma diferida y b) si la lesió n no
es muy exte nsa, se puede intentar la reparación
primaria sobre catéter; las complicaciones que se
Cuadro clínico pueden presentar son estrechez uretral y la fís tu-
la uretrocutánea.
La lesión uretral se puede sospechar cuando hay
imposibilidad de orinar, sangre en el meato, edema
o hematoma en el nivel de los genitales y perineo y Error más común: colocar una sonda vesical sin
así como fractura de pelvis. El tacto rectal es funda- descartar la lesión uretral.
mental, ya que se puede comprobar la imposibili-
LESIONES DEL ÚTERO Diagnóstico

Y LOS ANEXOS
La ecografía puede mostrar la presencia de
La lesión uterina es infrecuente, cuando se pro- hemoperitoneo pelviano, la presencia de hemato-
duce suele ser secundaria a la acción de un proyec- mas uterinos y parauterinos, y, en ocasiones, la
til o de un arma blanca. Si bien las contusiones falta de continuidad de la pared del útero. E n el
pueden lesionar el útero, esto es raro por la protec- nivel de los anexos puede detectar el aume nto de
ción que le ofrecen la pe lvis y la vejiga. su tamaño por hemato mas y deformidades por
Los tipos de lesiones uterinas más frecuentes rupturas . En la embarazada es un estudio fund a-
son la perforac ión y la laceración, y es muy raro el me ntal junto al tacto vaginal, la auscultación de
estallido (grandes atric iones abdominopelvianas, los latidos fetales y e l eco Doppler para evaluar
perd igonadas, etc.). La situación cambia en el úte- la vitalidad feta l.
ro grávido, debido a que luego del tercer mes éste El lavado peritonea/ puede detectar hemoperi-
sobrepasa los límites pelvianos y su pared se afi - toneo secundario a estas lesiones, en la embaraza-
na; se vuelve menos resistente y está más expues- da la incisión se debe efectuar por arriba del sitio
to, por lo tanto, es más susceptible a la laceración donde se palpa e l útero.
por contusión. La TAC puede detectar las anormalidades mor-
Las lesiones de los ovarios y de las trompas son fológicas del útero y de los anexos secundarias a
muy raras, cuando se producen se deben casi con las distintas lesiones, así como diagnosticar hemo-
exclusividad a heridas penetrantes. peritoneo y lesio nes asociadas.
La videolaparoscopia puede ser útil para e l
diagnóstico y e n ocasio nes ta mbién para e l tra-
Clínica tamie nto de las lesiones de l útero y de los ane-
xos.
Las lesiones se pueden manifestar por dolor en
hipogastrio y ambas fosas ilíacas; shock en lesio-
nes extensas y sangrantes; metrorragia, ya sea por Tratamiento
lesiones del cuerpo o de l cuello uterino. En la em-
barazada la metrorragia acompañada de contrac- Útero: la mayoría de las lesiones se resuelve
ciones uterinas tetánicas es signo de separación mediante su sutura. Ante lesiones más extensas se
pretérmino de placenta (abruptio placentae); en la debe efectuar la histerectomía parcial; es excep-
irritabilidad uterina la palpación uterina puede cional la necesidad de realizar una histerectomía
desencadenar contracciones y trabajo de parto pre- total (estallidos, perdigonada con gran destruc-
término. ción, etc.).
Ovarios y trompas: de acuerdo con e l ti po de
lesión se debe realizar la sutu ra o la resección par-
cial o total de los ovarios y las trompas.
Advertencia: la salida de líquido con pH 7-7,5
(amniótico) por vagina significa la ruptura de las
membranas corioamnióticas.
VAGINA
Las lesiones de vagina tie nen como causales

Advertencia: la embarazada puede perder has- más frecuentes las fracturas severas de pe lvis;
ta un 35% de su volemia sin presentar taquicardia las violacio nes, la introducción de e le me ntos y
e hipotensión; esto se debe a que ante el descenso las contusiones pelviperineales de importante
del volumen sanguíneo circulante se produce una magnitud.
contracción rápida de la circulación placentaria que
le resta circulación al feto y obtiene de él volumen
sanguíneo, por lo tanto, el feto entra en shock; por Clínica
ello "toda mujer embarazada que sufrió un politrau-
matismo debe tratarse a su ingreso como si estu- Las lesiones vaginales se acompañan en casi
viera en shock". todos los casos de una ginecorragia significativa y
en menor medida de dolor.
Diagnóstico de l testículo debido al hemat oma. la pa lpac ión

en estos pac ientes se torn a mu y d ifí ci l. ya que
Además del tacto vaginal, se debe efectuar la despi erta un gran dolor, en mu chos ca~os in so-
especuloscopi a para determinar el lugar de la le- portabl e. E n las lesiones abiertas. al dolo r (e n
sión; en caso de les iones del introito o destruccio- genera l de menor intensidad qu e e n la'> con tu sio-
nes masivas está indicada la uretrografía retrogra- nes debido a que el hemato ma produce meno~
da para descartar compromi so uretral. pres ión) se le suma la presenc ia de he morragia
ex tern a.
Prioridad: ante lesiones con sangrado impor-

tante, como medida inicial se debe efectuar tapona- Advertencia: los pacientes que sufrieron un
je vaginal. traumatismo testicular en general presentan hema-
tomas escrotales importantes, pero su ausencia no
descarta la presencia de una lesión testicular.
Tratamiento
Una vez reti rado e l taponaje vaginal transitorio Diagnóstico

y establecido el lugar preciso de la les ión, se pro-
cede a su reparación por medio de una sutura con El método por excelenc ia es la ecografía, que
materi al reabsorbibl e; en ocas iones es necesari o brinda una imagen acabada de la morfología de l
efectuar ve rdaderas pl ás ticas de rein serción vagi- parénquima testicul ar y detecta la presencia de
na l. sangre dentro y alrededor de la glándula.
Tratamiento
Advertencia : en las suturas de las paredes an-
terior y posterior se debe ser cuidadoso de no in- Se debe realizar la reparación glandul ar siem-
cluir con algún punto a la vejiga o al recto , lo que pre que ésta sea posible; para ello se efectúa el
llevaría a la producción de las temibles fístulas ve- des bridamiento de los tejidos no vitales con la re-
sicovaginal y rectovaginal. construcción cotTespondiente, junto con la reapro-
ximación de la túnica albugínea. La orquiectom ía
se dej a para los casos en que la reparación no es
factible.
TESTÍCULOS
La mayoría de los traumati smos testiculares se Prioridad: la lesión testicular debe repararse lo
deben a contusiones, producidas en muchas oca- antes posible.
siones a patadas recibidas durante prácticas depor-
tivas o en luchas. Menos fre cuentes pero por lo ge-
neral más graves son los ori ginados por heridas
penetrantes.
Las lesiones van desde el hematoma escrotal PENE
sin compromi so testicul ar, pasando por les ión tes-
ticul ar parcial menor, lacerac ión moderada, hasta La mayoría de los traumati smos del pene son
estallido de la g lándula. causados por heridas penetrantes. Las contu sio-
nes son raras y en general producen hematoma,
auto limitados. La contusión del pene erec to pue-
Clínica de provocar la ruptura de la túni ca albugínea que
rodea los cuerpos cavern osos, se produce durarne
El dolor es e l sínto ma prepo nderante, se el acto sex ual y provoca un dolor intenso que 'e
acompaña cas i siempre de aumento del tamañ o acompaña de la tumescenc ia peni ana inmediara
con gran hematoma; el paciente relata haber escu- zas axiales en el pene erecto que producen la la-
chado el típico sonido "crack" en el momento del cerac ión de la túnica albugínea; siempre se re-
dolor. comendó la reparación inmedi ata para evitar la
En las heridas penetrantes se pueden compro- infección del he matoma y la curvatura del pene.
meter la piel, la uretra, la vena dorsal del pene y El tratamiento implica en el desguantamiento
los cuerpos cavernosos. dérmico del pene, la evacuac ión del hematoma,
la reparación de la lacerac ión y la reaproxima-
ción de la piel. Si bi en se describió el tratamien-
Clínica to no quirúrgico de este tipo de lesiones , en el
presente se desaconsej a deb ido a que se aco m-
El dolor es el síntoma más frecuente. El com- paña de un 53% de complicaciones, como las
promiso de los cuerpos cavernosos se manifiesta curvaturas peneanas , la enfermedad de Peyronie
por la palpación peni ana de defectos corporales, y la impotencia. En época reciente Cummings y
hematoma en expansión y hemon-agia importante col. comunicaron resultados si milares con la re-
por la herida. paración de este tipo de les iones a las 24 y 48
En la herida dorsal con hemorragia significa- horas de haberse produc ido la lesión con respec-
tiva debe sospecharse la lesión de la vena dor- to a los de las reparaciones reali zadas en forma
sal. inmediata.
Las complicaciones más comunes son: estre-
chez uretral , fístu la uretrocutánea, impotenci a y
Diagnóstico producción de curvaturas anormales del pene.
Los hematomas por contu sión suelen ser auto-
Se establece por medio de la clínica. A todo pa- limitados y de resolución espontánea, en casos ex-
ciente con una herida peniana, salvo que sea clara- cepcionales se produce la fractura de los cuerpos
mente superficial, se le debe realizar una uretro- cavernosos, que debe tratarse de ac uerdo con lo
grafía retrógrada para descartar la lesión de la ure- descrito.
tra anterior.
Advertencia: la lesión de la uretra anterior está LECTURAS RECOMENDADAS

presente en el 20% de los traumatismos penianos,
su existencia debe descartarse en este tipo de trau- Asgari M, Hosseini S, Safarinej ad M, Bardideth A. Pe-
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1995 ; 153(1 ):63-6. plasty of posterior urethral av ul sio n, Uro logy
McAninch J. Genitourinary Trauma. En: Moore E , Feli- 1994;44( 1):100-5 .
Sección 13
Traumatismo vascular
Capítulos
13-1 Traumatismo cardíaco penetrante

Daniel Ruiz y Eddie H. Carrillo
13-2 Traumatismo de los grandes vasos

del tórax
13-3 Traumatismo vascular abdominal

13-4 Traumatismo vascular periférico

Capítulo 13-1
Traumatismo cardíaco
penetrante
PRIORIDADES INTRODUCCIÓN
El pericardio es una membrana fibrosa, con Debido al aumento de Ja violencia urbana estas
muy poca capacidad de distenderse en agudo. lesiones cada vez son más frecuentes. A pesar de
El ventrículo derecho es la cavidad lesionada que Ja mayoría de los pacientes muere en el Jugar
con más frecuencia, por su relación con el precor- del hecho, Ja mejora de Ja asistencia prehospitala-
dio, seguido por el ventrículo izquierdo y la aurí- ria incrementan el número de víctimas que llegan
cula derecha. a las salas de emergencias con vida. En este grupo
Toda herida en e l precordio, el epigastrio o el de pacientes el factor dete1minante de la supervi-
mediastino obliga a descartar lesión miocárdica. vencia es el diagnóstico te mprano y el tratamiento
La tríada de Beck se halla presente en menos inmediato.
del 30% de los casos de heridas cardíacas. Las heridas cardíacas se describieron ya en el
La distensión yugular puede estar ausente papiro de Smith (3000 a.C.) y en Ja llíada (900
cuando hay hipovolemia asociada, y hacerse evi- a.C.), pero hasta fines del siglo XIX existía el con-
dente sólo Juego de la reposición de volumen. vencimiento, sostenido con fervorosidad por Bill-
La rad iografía de tórax es normal en el tapona- roth, entre otros, de que era imposible repararlas.
miento agudo. No muestra aumento de Ja silueta La primera operación exitosa la practicó Rehn en
cardíaca. Alemania, al sutu rar una he1ida de ventrícu lo de-
La ventana subxifoidea es un recurso excelente recho en 1896.
para descartar lesiones cardíacas.
Estos pacientes deben llegar cuanto antes al
quirófano. FISIOPATOLOGÍA
El masaje cardíaco externo es ineficiente cuan-
do hay hipovolemia o taponamiento. Los cambios que se producen ante una herida
La reposición vigorosa de volumen, Ja coITec- del corazón dependen del tamaño del defecto en el
ción parcial de la acidosis, el mantenimiento de Ja pericardio, de la cámara lesionada y del sangrado
perfusión coronaria y la prevención de Ja hipoter- que produzca.
mia son puntos cruciales en el tratamiento de las Las heridas pericárdicas pequeñas por lo gene-
heridas cardíacas. ral de arma blanca, tienden a ocluirse por coág ul o~
341
o tejidos próx imos y dan lugar a taponamiento car- e l pac iente asintomáti co . Se debe tener en cuenta
díaco. El pericardio es un a membra na fibrosa, con que alrededor del 20% de las heridas del corazón
mu y poca capacidad para di stenderse en ag ud o. tiene orifi c io de entrada fu era de esta área (dorso,
transmedi astíni cas) .
Otros datos de la hi stori a que se deben recabar
Advertencia: el pericardio es una membrana fi - son el tiempo transcurrido desde la lesión, en es-
brosa, con muy poca capacidad para distenderse pecial si el pac iente llega en paro cardi orres pirato-
en agudo. ri o (si supera los S minutos prácti camente no ti ene
supervive nc ia) y el tratamiento prehospitalari o
instituido .
A partir de la ac umulac ión de 100 a 150 mL de
sangre, la presión intraperi cárdi ca aumenta y difi -
culta e l ll enado diastó li co de las cavidades dere- Advertencia: toda herida en el precordio , el epi-
chas. La taq uicardi a y el incremento de la cont rac- gastrio o el mediastino obliga a descartar lesión
tilidad miocárdica, medi ados por las catecolami - miocárdica.
nas, permiten mantener el gasto card íaco al ini cio .
C uand o se alcanza e l lími te de di stensibilidad de l
peri cardi o, pequeños incrementos en la cantidad
de sangre llevan a aumentos signifi cati vos de la Manifestaciones clínicas
pres ión intraperi cárdi ca. En estas circunstanc ias
20 a 30 mL de sangre duplican la pres ión dentro La tríada c lás ica de Beck (hi potensión, di sten-
del peri card io, y disminu yen el retorno ve noso . De sión yugular y rui dos card íacos apagados) en la
este modo baj an el débito card íaco y la presión ar- práctica se observa pocas veces. La ausc ultac ión
terial. Esto lleva a di sminución de l fluj o sanguíneo de algo subj eti vo y sutil , co rn o e l a lejamiento de
coronari o, a l principio de los tejidos subendocár- los rui dos card íacos, es poco confi abl e en e l es-
di cos, y al aumentar la presión intraperi cárdi ca, cenario de la e merge ncia. La ingurg itac ión yugu-
también subepicárdi cos. Los cambi os en la pre- lar es más frec uente, pero sue le estar ausente si
sión intratorác ica du rante la inspirac ión acentúa n hay hipovolemi a asoc iada, para hacerse ev ide nte
e l proble ma, lo qu e cl ínicamente se ex presa por e l luego de la repos ic ión de vo lumen. Otras ca usas
pulso paradójico y el signo de Ku ssmaul. de in gurg itació n yug ul ar son: neum otóra x hiper-
Junto co n estos efectos de letéreos, e l tapona- te nsivo, te mb lo r, esfuerzos de l pac ie nte por náu-
miento también es un mecani smo de protecc ión seas o res iste nc ia a la mani obras de la reanima-
contra la hemorrag ia, que permite que algunos pa- c ión, sobrehi dratac ión, he mato ma medi as tíni co o
c ientes lleguen con vida al tratamiento definiti vo . e mbo lia aé rea .
C uando hay defectos peri cárdicos mayores se
produ ce sangrado a la cav idad pleura l o, más rara
vez al exteri or. Advertencia: la tríada de Beck se halla presen-
La pared muscul ar gruesa del ventrícul o iz- te en menos del 30% de los casos de heridas car-
qui erd o (y, en menor grado, la del ventríc ul o dere- díacas.
cho) puede sell ar un a perfo ración pequeña. E n las
heridas auri culares, con su pared fin a, esto es raro.
El ventrículo derecho es la cavidad lesionada E l pul so paradójico es la disminuc ión exagera-
con más frec uencia, por su relac ión con e l precor- da de la presión sistó lica en inspiración (> 1O mm
dio, segui do por el ve ntrícul o izquierdo y la aurí- Hg). E l signo de Kussmaul es el aumento de la di s-
cula derecha. tensión de la yugul ares. Ambos se deben al incre-
mento de la presión intratorácica -e intraperi cárdi-
caen ese mo mento de la res pirac ión.
DIAGNÓSTICO La presenc ia de hipotensión en un paciente con
herida apropiada y la falta de respuesta a la reani-
Antecedentes mación obliga n a sospechar y descartar herida car-
díaca.
El antecedente de una herid a penetrante en e l Al gunos pacientes pueden presentarse asinto-
precordi o, el epigastrio, el mediastino (área car- máti cos, y en ellos es necesario un índice elevado
díaca) obliga a descartar lesiones cardíacas, aun en de sos pecha.
foides y se lo reclina hacia arriba o reseca, y con

Advertencia: la distensión yugular puede estar disección roma se llega hasta e l pericardio. Es im-
ausente cuando hay hipovolemia asociada, y hacer- portante una buena hemostasia durante la disec-
se evidente sólo luego de la reposición de volumen. c ión. Se toma e l pericardio con pinzas de Allis o
suturas de reparo y se lo abre unos 2 cm. Si sa le lí-
quido claro escaso, el resultado es negativo y se
c ierra Ja herida por planos. Cuando hay dudas con-
Estudios complementarios viene explorar con delicadeza el saco pericárdi co
con una cánula de aspirac ión. Si se obtiene sangre
Radiografía de tórax o se observan coágulos se continúa con esternoto-
mía mediana para reparar las lesiones.
Aq ui sólo se mencio na para indicar que e n la
mayoría de Jos casos va a ser normal, ya que e l
pericardi o no se di stiende en agudo. En casos ex- Advertencia: la ventana subxifoidea es un re-
cepcionales puede verse neumopericardio. Deben curso excelente para descartar lesiones cardíacas.
buscarse hemotórax o neumotórax asoc iados o
imágenes bon-osas de proyectiles e n e l área car-
díaca.
Pericardiocentesis
Advertencia: la radiografía de tórax es normal La punción pericárdica tiene escaso valor para
en el taponamiento agudo. No muestra aumento de el diagnó.1·1ico ele taponamiento cardíaco. Presenta
la silueta cardíaca. una inc idenc ia elevada de fa lsos positivos y falsos
negativos. Ade más no es un procedimiento inocuo,
ya que puede lesionar e l ventrículo derecho o ra-
mas de las coronarias.
Ecografía bidimensional
Es un estud io no invasivo, rápido y que puede TRATAMIENTO INICIAL

efectuarse en la sala de emergencia. En ausencia
de hemotórax es muy sensible para detectar líqui- Es crítico el traslado rápido de estos pacientes
do en perirardio. a un centro donde puedan operarse de inmedi ato:
Los falsos negativos se deben a heridas cardía- la supervivencia es inversamente proporc ional al
cas que sangran hacia la pleura. En nuestra expe- tiempo de transporte.
riencia fu eron frec uentes, a pesar de contar con
operadores entrenados.
Advertencia: no retarde la llegada del paciente
al quirófano.
Ventana pericárdica
Descrita por Larrey en 18 1O, todavía e un re- La evaluac ión y e l tratamie nto inic iales se ha-
curso excelente para descartar lesiones cardíacas. cen según las prioridades de l ATLS.
Está indicada en pacientes estables. con he ridas Debe cons iderarse la co locació n de un a vía
penetrantes precordiales. cuando Ja ecografía no central te mprana para evaluar la presión venosa
esté disponible o su resultado no sea confiable central. Son frecu e ntes los he motó rax y neumo-
(inexperiencia de l operador, he motórax asociado, tórax asociados. que debe n d re narse cuanto an-
sospecha por la trayectoria a pesar de ecografía tes.
negativa). o cuando e l pac iente tiene indicació n de Si e l pacie nte presenta paro cardíaco me nor a
laparoto mía y trayectori a sospechosa de la he ri da. S minutos, d isociación e lectromecánica o shock
Si bien es posible hacerla bajo anestesia local, es- profundo con poca respuesta a la reanimació n. se
to depende de la colaboración de l paciente y de debe practicar toracotomía en la sala de e mergen-
sus características físicas. Se aborda la línea media c ias por med io de una incisión anterolatera l por
de l abdomen desde e l ángulo costox ifoideo h acia e l 5° espacio intercostal izquierdo. Este gru po de
abajo con una inc isión de 1O cm. Se diseca e l xi- pacientes es e l que más se beneficia con este pr -
cedimiento, que está limitado a las heridas pene- den utilizarse parches pequeños (pledgets) de te-
trantes. flón o pericardio. Las lesiones próximas a las arte-
rias coronarias pueden suturarse con puntos en U
por debajo de éstas. Si la herida compromete las
Advertencia: el masaje cardíaco externo es ine- ramas de las coronarias, puede ser necesario colo-
ficiente cuando hay hipovolemia o taponamiento. car al paciente en circulación extracorpórea para
repararlas, aunque muchas veces la ligadura se to-
lera bien.
En el paciente estable o que se estabiliza luego de Una maniobra que puede permitir la sutura de
la reanimación se debe investigar el pericardio con lesiones difíciles de controlar es la oclusión digital
ecografía. Si es negativa, se interna y se observa al de ambas venas cavas por el ayudante. Se puede
paciente por 24-48 h. Si es positiva, se opera y, si es mantener 1 a 2 minutos, ya que períodos más lar-
dudosa, no está disponible o la sospecha es alta por gos llevan a paro irreversible.
el mecanismo, se efectúa ventana subxifoidea. Una complicación intraoperatoria frecuente es
Cuando haya demoras para intervenir (necesi- la embolia aérea, en especial en lesiones de las ca-
dad de derivación a centro quirúrgico, espera de vidades derechas. Debe sospecharse cuando apa-
lugar en sala de operaciones) la pericardiocentesis recen arritmias severas o paro sin otra causa evi-
puede ser una maniobra efectiva para descompri- dente. Muchas veces es posible ver aire dentro de
mir el pericardio y ganar algo de tiempo. Si es po- las arterias coronarias. El tratamiento es la aspira-
sible debe colocarse un catéter con técnica de Sel- ción directa por punción.
dinger, lo que permite mantenerlo con más seguri- La reposición vigorosa de volumen, la correc-
dad y descomprimir cuando haya deterioro de sig- ción parcial de la acidosis, el mantenimiento de la
nos hemodinámicos. Se punza en el ángulo costo- perfusión coronaria y la prevención de la hipoter-
xifoideo, y se dirige la punta de la aguja al hom- mia son puntos cruciales en el tratamiento de las
bro contralateral, en un ángulo de 45º con la línea heridas cardíacas.
media y con la piel. Al atravesar el pericardio se
siente un claro resalto y se debe dejar de progresar
la aguja. En presencia de taponamiento cardíaco, MANEJO POSOPERATORIO
la aspiración de pequeñas cantidades de sangre (15
a 20 mL) produce una mejoría marcada y rápida El síndrome pospericardiotomia es una de las
de los signos vitales. Si esto no ocurre, lo más pro- complicaciones específicas más frecuentes . Es un
bable es que se haya punzado el ventrículo dere- cuadro caracterizado por fiebre, leucocitosis, de-
cho. No es conveniente intentar evacuar el pericar- rrame pericárdico, frote y alteraciones electrocar-
dio por completo, ya que se pierde el efecto de "ta- diográficas. Su etiología se desconoce y el diag-
pón" sobre la herida cardíaca. nóstico diferencial suele hacerse al descartar otras
En nuestra práctica la pericardiocentesis ha si- causas de fiebre posoperatoria. Se trata con indo-
do efectiva en manos entrenadas y provocó lesio- metacina, aspirina o corticoides.
nes cardíacas en manos inexpertas. Con cierta frecuencia se ven lesiones intracar-
díacas posoperatorias, como comunicaciones in-
terventriculares o insuficiencias valvulares; por
TRATAMIENTO DEFINITIVO eso es necesario evaluar a todos los pacientes con
heridas cardíacas con ecocardiograma luego del
La vía de elección es la esternotomía mediana. alta. Un número limitado de estas anomalías re-
También puede hacerse el abordaje por una tora- quiere corrección quirúrgica (2 al 6%).
cotomía anterior, que puede prolongarse al otro
hemitórax si es necesario.
Abierto el pericardio se identifica y se ocluye en ERRORES FRECUENTES
forma digital el sitio de sangrado. En defectos ma-
yores se puede colocar una sonda tipo Foley dentro - No sospechar compromiso cardíaco en pacien-
del corazón y tirar con suavidad con el balón infla- tes con heridas precordiales, epigástricas o
do. En las heridas de las aurículas o las venas cavas transmediastínicas.
a veces puede efectuarse clampeo lateral. - Esperar alteraciones en la radiografía de tórax.
Se sutura el miocardio con puntos separados de - Esperar ingurgitación yugular en el paciente hi-
polipropileno o Dacron. Para evitar desgarros pue- povolémico.
- Excluir el diagnóstico por pericardiocentesis LECTURAS RECOMENDADAS

negativa.
No reponer líquidos en grado suficiente ante la American College of Surgeons. Comm illc c ün Tr JUillJ
presencia de di stensión yugular. Thoracic Trauma. En: Advanced Trauma L1ie Sur -
No prevenir la hipotermia. port for Doctors. Instructor Course Man ua l. Chi- "~
No tratar la hipotermia en forma agresiva. 1997;147: 192.
No efectuar toracotomía de reanimación en pa- Grewal H, l vatury RR , Divakar M, Simon RJ. R ,,r.r-. ~r.
cientes en shock profundo o paro de menos de M . Evaluation of subxiphoid pericardial '' in.'. c·.,
used in the detection of occult cardiac injun . 1 JI ·
S minutos.
l 995;26(5):305-3 10.
Hacer toracotomía de reanimación en trauma
Ivatury RR. T he Injured Heart. En: Mattox KL. Fcli ..: 1 ~
ce1i-ado o paro mayor que S minutos.
no DV, Moore EE (eds.). Trauma 4ta ed. Nueva York.
Demorar la toracotomía de reanimación en pa-
McGraw-Hill, 2000;545-558 .
cientes con shock severo para hacer pericardio- Wa ll MJ , Mattox KL, Chen Ch, Baldwin JC. Acute Ma-
centesis. nage ment of Complex Cardiac Injuries. J Trauma
Colocar al paciente inestable o con hemoptisis I 997;42(5):905-912 .
en posición decúbito lateral para la toracotomía. Wilson RE, Stephenson LW. Thoracic Trauma: Heart.
No sospechar embolia aérea en quienes que En Wilson RF, Walt A (eds.). Management of Trau-
presentan paro cardíaco luego del control del ma: Pitfalls and Practice. Philadelphi a: Williams &
sangrado . Wilkins, l 996;434-470.
Capítulo 13-2
Traumatismo de los grandes

vasos del tórax
PRIORIDADES La presencia de shock más hipoventil aci ón es

una combinación rápidamente fa tal.
Las les iones de los grandes vasos del tórax sue- El hemotórax moderado a severo debe evac uar-
len provoca r hemorrag ia exanguinante. se en etapa temprana. a menos que se vaya a hacer
Hay que conocer las vari antes anatómi cas del una toracoto mía de emergenci a.
arco aórti co y los tron cos supraaórticos . En pacientes estables la angiografía permite el
E l paro cardíaco que supera los 5 minutos no diag nóstico y la planificac ión de l abordaje.
justifica la toracotomía de reanimación. Hay que ev itm· las maniobras de Val salva que
Puede haber mínimo sangrado inicial cuando aco mpañan los intentos de intubación traqueal o
defectos pequeños de la pared del vaso se oc lu yen gástri ca.
por coágul os en fo rma temporari a. Éstos pueden Se debe prevenir y tratar agresiva mente la hipo-
san grar cuando aumenta la pres ión arterial. termi a con agresividad.
La di stensión yugul ar puede estar ausente en e l Todos los hematomas hall ados durante la tora-
taponamiento cardíaco cuando hay hipovolemia cotom ía deben ex plorarse. Se debe obtener control
marcada . vasc ul ar proximal y di stal prev io.
No se deben ex plorar las heridas penetra ntes E l elemento princ ipal en e l di ag nóstico de rup-
de l tórax con pinzas o sondas, ya que se puede tura de la aorta por trauma cerrado es un índice
provoca r sangrado o neumotórax. elevado de sospecha basado en el mecani smo de
Se debe obtener una buena radiografía de tórax lesión. Es fund amental el diag nóstico te mprano.
en todos los pacientes traumati zados . La mitad de los pacientes con lesiones vasc ul a-
Un proyectil que se ve borroso en la radi ogra- res de l tórax por trauma cerrado no presentan sig-
fía ob li ga a descartar lesión vascul ar. La trayec tonos externos .
ria de una ba la es d ifíc il de predecir por la frecuen- Una buena radi ografía de tórax es el estudi o
ci a de rebotes. complementari o más importante. El esanchamien-
No se debe envia r a to mografía computari zada to medi as tínico es e l signo radiológico más cons-
a pacientes inestab les. tante.
La hipoxemia severa en pac ientes con fun ción C uando se sospecha ruptu ra aó rti ca se debe
pulmonar en aparienc ia normal obli ga a descartar mantener la presión arterial sistó lica por debajo de
fístul a arteri ovenosa pulmonar. 11 0 mm Hg.
346
C uando se sos pec ha ruptura aórti ca se debe in- cos, ya qu e so n comunes (25 al 35 % de las perso-
di car angiografía, aun con radi ografía de tórax nas). La más frecuente es el nacimiento de la sub-
norm al. clavia derec ha y ambas caróti das prim itivas del
La mayoría de las ruptu ras de aorta se produ- tronco braq ui ocefálico.
cen en la primera parte de la aorta desce nde nte.
E l tra ta miento de e lección es la re parac ió n pri-
mari a con la téc ni ca de "clampear y sutu rar". Advertencia: la trayectoria de los proyect iles es
difícil de determinar por radiografía debido a la fre-
cuencia de rebotes.
INTRODUCCIÓN
La mayor parte de Jos pac ie ntes con les io nes Las lesio nes iatrogé ni cas, cada vez más fre-
vasc ul ares in tratorác icas muere n exa ng ui nados en cuentes, responden a un patró n es pecífi co e n cada
e l lugar del hec ho . Los q ue llegan con vida a un caso: las de los vasos subc lav ios y el arco aórtico
centro as istencial req ui e re n una es trateg ia plani fi - en inte ntos de catete ri zac ió n percutánea de venas
cada y ejec utada con c ui dado para o btener bue nos centra les; las de la arteri a pulm o nar po r sobre insu-
resul tados. La demora en el diagnóstico o los erro- flac ión de catéteres de Swan-Ganz: las de la arte-
res e n la e lección de la vía de abordaj e pueden ri a inno minada por físt ul as traq ueoinnominaclas
acarrear consecue nc ias catast róficas para e l pa- por cánul as de traq ueostomía, y las les iones ele la
ciente. aorta torác ica po r ba lón de contrapu lsaci ó n.
A l contrari o de lo oc urrido con las les iones
vasc ul ares pe ri féri cas, e l aporte ele la experiencia
militar ha sido limitado. En 1557 Vesa li o desc ribió Diagnóstico
la ruptura de la aorta como causa de muerte de un
pac iente q ue sufr ió una caída de cabal lo . En 1922 A 11tecede11tes
Dfh a ne lidze uturó una he ri da punza nte de la aor-
ta asce nd e nte, y la primera re parac ión e n ag udo ele Es im po rt a nte co nocer e l tipo de a rm a utili za-
un a ruptura tra um ática de ao rta la practi có Kl assen da y si se trata de proyectil es de alta ve locidad.
e n 1958. El desa rro llo de las técn icas modern as de Ta mbi é n debe n co nsigna rse la dista nc ia , en es-
la c irugía card iovascul ar, junto con la sistemati za- pec ial e n heri das po r esco pe ta, y e l número de
ció n de la as istencia pre hospitalari a y el tra nspor- di sparos. El ti empo tra nsc urrid o puede ser de te r-
te rápi do (q ue permitieron q ue un mayo r número mina nte, e n es pec ial e n prese nc ia de pa ro car-
de pacie ntes ll egue con vida a los centros de as is- di orresp irato rio , ya qu e es excepc io na l rec upera r
te ncia de finiti va) , hic iero n qu e se incre me nte la a los pac ie ntes q ue ll ega n co n más de 5 minutos
frecue nc ia de reparació n ex itosa de estas lesio nes. de paro.
TRAUMATISMOS PENETRANTES Advertencia: la toracotomía de reanimación ra-

ra vez es eficaz en pacientes que llegan a la guardia
Fisiopatología con más de 5 minutos de paro card íaco.
La mayoría de las les io nes de Jos g randes vasos

de l tórax se deben a traum atismos pe netra ntes .
Puede ser difíc il reco nstruir la trayec to ri a de Signos y síntomas
los proyec tiles po r la pos ibilidad de re botes co ntra
el esqu eleto . Debido al gra n tamaño de estos va- Las mani fes tac io nes puede n correspo nde r a hi -
sos, en ocasio nes puede n ve rse e m bolias de pro- povole mj a (lo más frec uente), isque mia o compre-
yectiles. sión de es tructu ras vec inas por he mato ma.
Las herid as por arm a bl anca, a pesar de ser de E l sangrado puede presentarse hacia ad entro
baja energía, pueden producir efectos devastado- del tó rax y pro vocar he motórax (hipo te nsión. di ~
res. Dej an un gran trayec to por el que puede haber minución ele la e ntrada de aire, matidez a la percu-
sangrado ex tern o o intern o incontrolable . sión) o ser ex terno, más frec uente e n las herid a;, de
Es importante conocer las vari a ntes anatómi- la base del c uello. E n o tros casos hay un sangrado
cas que pueden prese ntar los tro ncos supraaórti- inicial mínimo debido a defectos peq ueiios en la
pared arterial taponados por coágulos o estructu- lidad de rebotes, y se buscan hemotórax y hemato-
ras vecinas. La elevación de la presión arterial en mas. Los proyectiles que se ven con bordes poco
estos pacientes puede desencadenar hemo1ngias netos no deben atribuirse a mala técnica, ya que es
exanguinantes. probable que estén en contacto con un vaso y se
Si el sangrado se produce dentro del pericardio vean movidos por el latido. Si en un herido por ar-
puede dar lugar a taponamiento cardíaco (hipoten- ma de fuego sin orificio de salida no se visualiza
sión, ingurgitación yugular, entrada de aire nor- el proyectil en el tórax, debe sospecharse su embo-
mal). La distensión de las yugulares puede no ser lización.
evidente cuando se acompaña de hjpovolemi a im-
portante.
Advertencia: la radiografía de tórax debe ser de
buena calidad.
Advertencia: cuando hay hipovolemia las venas
del cuello pueden no estar distendidas en presencia
de taponamiento cardíaco. Angiografía: es el estudio más preciso para
descartar el diagnóstico de lesión vascular. Es
invasivo y requiere estabilid ad hemodinámica.
Los síntomas de isquemia no son habituales , ya En nuestro medio suele ser difícil contar con él
que la rica red de colaterales mantiene la perfusión en el momento y al lugar adec uados. En los trau-
y aun los pulsos distales a estas lesiones. Uno de matismos penetrantes es de suma utilidad para
los mecanismos posibles de isquemia es la embo- planificar el acceso quirúrgico, ya que las vías
lización de proyectiles alojados en arterias di stales de abordaje son diferentes según la localización
luego de entrar en el t01Tente sanguíneo por un va- de la lesión. Está indicada en pacientes estables
so del tórax. con lesiones de proximidad o heridas transme-
Los síntomas de compresión se producen por el diastínicas. Se deben obtener incidencias obli-
desplazamiento de la tráquea o el esófago, lo que cuas para tener mayor sensibilidad , ya que de-
causa dificultad respiratoria y disfagia, o sobre el fectos pequeño s pueden estar ocluidos por coá-
nervio recurrente, lo que provoca disfonía. gu los o por el propio proyectil , o quedar tapados
La auscultación permite encontrar soplos sis- por la columna de contraste en una sola proyec-
tólicos en dorso, precordio o base del cuell o ción.
cuando hay seudoaneuri smas. El soplo puede ser
conti nuo, si hay una físt ul a arteriovenosa. El so-
plo en maquinaria es característico de la embo lia Tratamiento
aérea.
Cuando hay hipoxemia severa con función pul- Tratamiento inicial
monar en apariencia normal se debe sospechar fís-
tula arteriovenosa pu lmonar. Las prioridades son las mismas que en todo
Las heridas penetrantes del tórax no se deben traumatizado: A, B, C, con algunas consideracio-
explorar con sondas o pinzas, ya que se corre el nes particulares .
riesgo de desencadenar sangrado o provocar neu- Los hematomas mediastínicos pueden compri-
motórax. mir la vía aérea y requieren intubac ión endotra-
queal temprana. En estos pacientes la traqueosto-
mía puede provocar sangrado masivo al descom-
Exámenes complementarios primir el hematoma. Se debe evitar la maniobra de
Yalsalva durante la intubación y la colocación de
Radiografía simple de tórax: es la primera pla- sonda nasogástrica, ya que puede aumentar el san-
ca que debe obtenerse en todo traumatizado, es grado, así como las variaciones amplias de la ten-
muy importante en estos casos. Debe ser una tele- sión arterial.
rradiog rafía de tórax , centrada, con el paciente de
pie o lo más erecto que se pueda, y posteroante-
rior. Advertencia: debe evitarse el aumento de la
En los traumatismos penetrantes pueden mar- presión intratorácica durante los intentos de intu-
carse los orificios de entrada y salida para tratar de bación o co locación de sonda nasogástrica.
inferir la trayecto ria, tomando en cuenta la posibi -
La combinación de hipoventilación y shock es para extender las incisione s. obtener inj ert os.
rápidamente fata l, por ello debe colocarse drenaje etc.
pleural siempre que se diagnostique neumotórax o
hemotórax durante la reanimación.
Las vías intravenosas deben colocarse en los Indicaciones de cirugía
miembros inferiores, ya que las venas de los
miembros superiores pueden estar lesionadas. Es- En traumatismos penetrantes que ll eg an en ra-
tas vías deben ser cortas y gruesas. Se deben inser- ro cardiorrespiratorio menor a 5 minutos o ,ho-:-
tar por lo menos dos. profundo (TA < 50mm Hg) está indicada la to rtl -
Los intentos de aumentar la presión arterial por cotomía de reanimación en la sala de emergencia,
encima de 70-80 mm Hg pueden provocar que se (véase la sección 1O).
supere la resistencia de los coágulos o estructuras En los pacientes con shock persistente con res -
vecinas que contienen el hematoma y dar lugar a puesta mínima a la reanimación inicial se debe
hem01ngia exanguinante. Por otra parte la reani- efectuar toracotomía de emergencia lo antes posi-
mación preoperatoria muy agresiva aumenta la in- ble con el fin de detener el sangrado. Obtenido el
cidencia de complicaciones respiratorias posterio- control, se completa la reanimación y luego se re-
res, en especial si hay lesiones pulmonares asocia- paran las lesiones.
das. En los casos con signos vitales estables se indi-
ca cirugía cuando el débito inicial del drenaje
pleural es superior a 1.500 mL o un débito soste-
Advertencia: la elevación de la presión arterial nido de 200 mL/hora en las primeras horas. Cuan-
por una reanimación vig orosa puede superar el do se deteriora el estado hemodinámico del pa-
efecto de tapón de los coágulos o estructuras veci- ciente al colocar el drenaje pleural, se debe asumir
nas y originar hemorragia masiva. que es consecuencia de la pérdida del efecto de ta-
ponamiento que ejercía el hemotórax. Entonces se
debe ocluir el tubo de drenaje y hacer toracotomía.
Como por lo general se infunden grandes volú- La otra ind icación de cirugía son los estudios
menes es muy importante prevenir y tratar la hipo- complementarios positivos.
termia con agresividad: calentamiento de los líqui-
dos intravenosos y de lavado, de los gases anesté-
sicos, colchón térmjco, cobertores, etc. Si se utili- Advertencia: se debe hacer toracotomía de rea-
zan calentadores por aire, se deben colocar sobre nimación en pacientes con heridas penetrantes que
el cuello y el hemitórax contralateral, y no sobre llegan en paro de menos de 5 minutos de duración
los miembros infer iores. o que presentan shock profundo.
Advertencia: hay que prevenir la hipotermia.

Vías de abordaje
En algunas heridas de la base del cuello se pue- La elección de la vía de abordaje es muy im-
de intentar el control del sangrado a través de la portante, ya que es muy difícil reparar la aorta des-
herida con presión digital directa, un paquete con de una incisión anterior, o los troncos supraaórti-
gasas o con sondas con balón tipo Foley. cos desde una posterior.
Si es posible se debe advertir al paciente y los En los pacientes inestables la vía ~e elecci~n
fam iliares del riesgo de paraplejía, accidente cere- es la toracotomía anterolateral izti_uieraa cen el
bral isquémico y lesiones del plexo braquial que paciente en posición supina. De este mea• se ac-
con ll eva la reparación de estas lesiones. Por idén- cede con mucha rapidez al tórax, y se evita la al-
ticas razones se debe documentar con claridad el teración del retorno venoso y el cempremise ael
estado neurológico preoperatorio. pulmón contralateral que se pueaen prevecar
Es muy conveniente contar con dispositivos de con el decúbito lateral (cempresién ael hemitó-
aütotransfusión, ya que rara vez hay contamina- rax sano , aspiración de san:re cuanae hay he-
ción de la sangre intratorácica. moptisis). En general cenviene efectuarla l'or el
El campo quirúrgico debe ser amplio, y per- 3º o el 4º espacios intercestales para acceaer a
mitir el acceso desde el cuello hasta las rodillas , los troncos supraaórticos. Si es necesarie se pue-
de extender al lado derecho y seccionar en puede utilizar una sutura circunferencial pericostal
sentido transversal e l estern ón. proximal y distal a la lesión para su control.
En los pacientes estables se decidirá el aborda-
je de acuerdo con e l lugar de la lesión.
Una vez dentro del tórax, si hay sangrado acti- Tratamiento intravascular
vo se debe intentar detenerlo con compresión di-
recta. Si no hay sangrado o luego de Ja compresión A lgunos casos de lesiones no sangra ntes
hay que tratar de obtener control del vaso prox i- (se udoaneurismas o fís tulas arteri ovenosas, en
mal y distal a la lesión antes de abordar e l hema- especia l de los vasos subclavios), en pacientes
toma. Deben explorarse todos los hematomas. Si estables, en genera l diagnosticadas en etapa tar-
es necesario clampear alguna de las venas cavas, día, se pueden tratar por vía intravasc ular, con la
primero se debe reponer la volemia o clampear en colocación de prótesis fij adas por stents, q ue
forma simultánea la aorta descendente. oclu yen el defecto. Los resultados a mediano
plazo son buenos.
Advertencia: hay que obtener el control del vaso

proximal y distal a la lesión antes de abordar el he- TRAUMATISMOS CERRADOS
matoma. Deben explorarse todos los hematomas.
Las fu erzas de desgarro que se presentan du-
rante la desaceleración brusca (colisiones fro nta-
La reparación más frecuente es la sutura lateral les, vuelcos, caídas de altura, caídas del caballo)
con clampeo parcia l o total. En lesiones complejas pueden lesionar la aorta descendente prox imal, los
pueden utilizarse injertos. Por lo general se usan troncos supraaórticos en su origen, las venas pul-
prótesis de Dacrón o PTFE y suturas delicadas. monares y la vena cava en su llegada a la aurícu la
A pesar de su calibre los grandes vasos del tó- de recha.
rax son frág iles y requieren maniobras cuidadosas Se postulan varios mecanismos que llevarían a
y tensión mínima en las suturas. Esto es en parti- estas lesiones:
cular cierto con las arterias subclavias, que se des-
garran con mucha fac il idad. - Aumento marcado de la presión intraluminal
durante la desaceleración.
- Compresión contra la colum na por e l esternón
Advertencia: los grandes vasos del tórax son en los choques fronta les (lesión de la arteria in-
frágiles y deben suturarse con técnica cuidadosa y nominada en su origen).
sin tensión. Desplazamiento hacia adelante del corazón,
la aorta ascendente y e l cayado, mie ntras la
aorta descende nte qued a re lati vamente más
Las lesiones simples de la cara anterior de la fija a la colu mna por sus colaterales (o las ve-
aorta ascendente y del arco aórtico pueden repa- nas pul mona res y cavas a su llegada a la aurí-
rarse con sutura simple con clampeo lateral o me- cula).
diante oclusión del defecto con un dedo y sutura
por debajo de él. Las lesiones de la cara posteri or El desgarro puede comprometer todas las capas
o complejas requieren circulación extracorpórea de la pared aórtica o parte de e llas, y es excepc io-
para su tratamiento. nal la disección a lo largo del vaso. Quienes sobre-
Las heridas de las venas cavas en general pue- viven a la lesión al principio presentan un hemato-
den repararse con sutura lateral, aunque las de Ja ma contenido por la adventicia y la pleura medias-
cava infe rior intratorácica en su cara posterior tínica, que es lo que permite la oportunidad quirúr-
pueden requerir c irculación extracorpórea para re- gica si se establece e l diagnóstico temprano.
pararlas por vía atrial. La mayoría de las rupturas de la aorta padecen
La arteria mamaria interna y la vena ázigos son en la primera porción de la aorta descendente, in-
vasos que, sin ser grandes, tienen alto fl ujo y pue- mediatamente después de la emergencia de la sub-
den dar lugar a he m01rngias exanguinantes. Se tra- clavia izquierda. También pueden presentarse des-
tan con su ligadura. Las arterias intercostales pue- garros en la aorta ascendente y en el hiato diafrag-
den ser otra fu ente importante de sangrado y en mático. La incidencia aumenta cuatro veces en
ocasiones son difíc iles de ligar. En esos casos se presencia de fracturas de pelvis.
Advertencia : la mayoría de las rupturas de la Advertencia : el antecedente de una desacelera-

aorta se producen en la primera porción de la aor- ción brusca puede ser la única pi sta para el diag-
ta descendente. La incidencia aumenta cuatro ve- nóstico de ruptura de la aorta.
ces en presen cia de fracturas de pel vis.
Signos y síntomas
Es ll amativa la escasa cantidad de casos detec-
tados en nuestro medi o . Según e l estu dio de autop- En la rupt ura de la aorta por trauma cerrado se
sias de G reend yke, e l 16% de los fa llec idos e n ac- pueden observar contusiones preestern ales, d ife-
cidentes de tráns ito presenta ruptura de la aorta. Si rencias de pul sos o de la tensión arteri al entre los
en la Argentina tenemos más de 10 .000 muertos miem bros superiores e infe ri ores (síndro me de
anuales en accidentes cabría esperar 1.600 muer- seudocoartac ión), soplo in terescapu lar, do lor a la
tos con ru ptura de aorta y alrededor de 300 pacien- palpac ión por fract uras estern ales o costales, do lor
tes qu e lleg uen con vida a centros as istenciales. Si retroestern al o interescapul ar, hematomas en cue-
bien esta estimac ión puede ser di scutible, es evi- ll o, di sfonía o ronquera sin lesión laríngea, parapa-
dente qu e esta pato logía no se di ag nostica con la res ia o paraplej ía (q ue puede ser fugaz) . La fre-
frec uencia qu e ocurre . cuencia de estos sínto mas es muy vari ab le y su es-
pec ific idad muy baj a.
La hi potens ión persistente o recurrente durante
Diagnóstico la atenc ión inicia l debe hacer pen sar en otros sit ios
ele sangrado. ya qu e es exce pci onal que los pacien-
E l estu dio clás ico de Parml ey de línea con pre- tes con transecc ión comp leta abiert a en pleura lle-
cisión la evolución natura l de la ruptu ra trau mát i- guen con vicia a un centro as istencial.
ca de la aorta : el 85 % de los afec tados fa ll ece en el La mi tad ele los pac ientes con lesiones vasc ul a-
lu gar del hecho y en los qu e llegan con vida a un res del tórax po r tra um atismos cerrados se prese n-
centro as istenc ial y no son tratados, la mortalidad ta sin ni ng ún signo externo de les ión y sólo la bú s-
aumenta 1% po r hora du ra nte las primeras 48 h; a queda dirig ida y sistemáti ca permite el d iagnósti -
las tres semanas llega al 90%. Por otra parte los reco correcto.
sultados del tratamiento quirúrgico oportun o son
buenos, de all í la importancia de un diag nóstico
temprano . M uchas veces éste va a basarse sólo en Advertencia: la mitad de los pacientes con le-
un alto índice de sospecha. siones vasc ulares del tó rax por traumatismos cerra-
dos se presenta sin ningún signo externo de lesión.
Advertencia: la cl ave del éxito en el tratamiento

de estas lesiones es el diagnóstico temprano . Radiografía simple de tórax
Como se menc ionara antes. ciado q ue es funda-
menta l para la toma de de cisiones. debe ser una
buena radi ografía.
Antecedentes
El signo más frec uente de ru ptu ra de aorta es el
ensanchamiento mediastínico . Esto inclu ye un an-
Es de máxi ma impo rta ncia en los tra umati s-
cho mayor de 8 cm de l med iasti no superior, una
mos cerrados. El an tecedente de un a desace lera-
re lació n ent re el anc ho de l medi ast ino y e l de l tó-
ción bru sca puede ser la clave que nos ll eve a
rax mayor que 0.38 o la simpl e im presión su bjeti-
sospechar y buscar e l diag nóstico te mprano . En
va de l médico tratante.
estu dios rec ientes se destacó la frec uencia de esta
lesión en los acc ide ntes automovi lísticos con im -
pactos latera les, en especial de l lado de la víctima. Advertencia : el ensanchamiento mediastín ico
y lesiones de los tro ncos supraaórticos asoc iadas en la radiografía de tórax es la clave para el diag-
con uso de l cintu rón de seguri dad que toma los nóstico de ruptura de aorta.
hombros.
Otras alteraciones que sugieren lesión de aorta cerrado, ya que no permite precisar el sitio de la
con firmeza son borramiento del botón aórtico, ruptura; puede ser útil para mostrar la presencia y
desviación del bronquio fuente izquierdo hacia la localización de hematomas mediastínicos en pa-
abajo, desviación de la tráquea o la sonda nasogás- cientes con radiografías normales o poco claras, o
trica hacia la derecha y borramiento de la ventana que requieren tomografía de otras regiones, por lo
aórtico-pulmonar. Signos radiológicos menos fre- general cerebral.
cuentes son opacidades paravertebrales o subpleu- En nuestra experiencia su utilidad ha sido esca-
rales apicales ("apical cap"). Hallazgos como he- sa, en especial porque no permite excluir el diag-
motórax o neumotórax son muy inespecíficos y nóstico con certeza suficiente.
parece habe una asociación negativa con las frac-
turas del esqueleto torácico.
Si la radiografía de ingreso es normal pero hay Advertencia: no se deben enviar pacientes
sospecha por el mecanismo, se debe repetir el es- inestables a tomografía computarizada.
tudio a las 4-6 horas.
La ruptura traumática de la aorta puede presen-
tarse con una radiografía de tórax normal (3-7% Los nuevos equipos de tomografía computari-
de los casos), por lo que en los pacientes con his- zada helicoidal brindan en muy poco tiempo
toria de desaceleración brusca importante se de- imágenes de gran calidad, con la posibilidad de
ben practicar estudios aunque no presenten altera- reconstrucción 30, lo que mejora mucho los re-
ciones en la placa simple. sultados de la TC convencional para estas situa-
ciones.
Angiografía
Ecografía transesofágica
Es probable que la falta de disponibilidad en
nuestro medio sea la causa de la poca frecuencia La introducción de un transductor de ecografía
con que se diagnostican lesiones por trauma ce- a través del esófago permite una visualización ex-
rrado. celente de la aorta descendente, lo que constituye
Debe indicarse en pacientes estables con signos una prueba muy sensible para detectar ruptura de
radiológicos o clínicos sugestivos (aun con radio- la aorta. Es menos invasiva que la angiografía. La-
grafía normal). La mayoría de los cirujanos prefie- mentablemente requiere entrenamiento y expe-
re contar con angiografía aun cuando otros estu- riencia del operador, y no está disponible en la ma-
dios sean positivos; las imágenes son muy caracte- yoría de los centros. No permite visualizar bien los
rísticas y muestran el seudoaneurisma o el hema- troncos supraaórticos ni la aorta ascendente. Está
toma contenido la mayoría de las veces inmediata- contraindicada cuando hay sospecha de lesión de
mente distal al nacimiento de la subclavia izquier- columna cervical y vía aérea que puede encontrar-
da. Tiene una incidencia pequeña de falsos positi- se inestable.
vos debidos a anomalías anatómicas, como diver- En nuestra experiencia fue útil para excluir la
tículo ductal, que deben conocerse para evitar ruptura de aorta en la sala de terapia intensiva.
errores.
Tratamiento
Advertencia: el diagnóstico se confirma por an- Lesiones del tronco braquiocefálico
giografía y se debe usar en forma liberal.
Suelen presentarse próximas a su nacimiento
en el arco aórtico. Se hace la anastomosis proxi-
mal de una prótesis de Dacrón en la aorta ascen-
Tomografía computarizada dente con clampeo lateral, antes de abordar el
área del hematoma, y la anastomosis distal ter-
Está mucho más disponible que la angiografía. minoterminal próxima a la bifurcación, mante-
Es de menor costo que ésta. Requiere el traslado niendo el flujo carotídeo por circulación colate-
del paciente a la sala de tomografía. Es relativo su ral. Terminado el puente, se aborda la zona de la
valor para el diagnóstico de lesiones por trauma lesión, para reparar la aorta con clampeo lateral.
Si es necesario se puede ligar el tronco venoso Es esencial la comunjcación permanente entre

sin consecuencias. el cirujano y el equipo de anestesiología para coor-
dinar los tiempos de clampeo, reposición de rnlu-
men, inotrópicos, vasodilatadores, etc.
Ruptura traumática de la aorta La vía de elección es la toracotomía posterola-
teral amplia por el 4° espacio. Se diseca el cayado
Tratamiento no quirúrgico aórtico entre la carótida primitiva y la subclavia iz-
quierdas, y la aorta descendente distal, antes de
En función de la experiencia con el tratamien- abordar el hematoma.
to médico de las disecciones aórticas se debe con- Hay controversia acerca de la mejor táctica
siderar el manejo inicial no operatorio de estas le- quirúrgica, sobre todo en lo que hace a la preven-
siones cuando el paciente presente lesiones aso- ción de Ja paraplejía por la alteración de la irriga-
ciadas que hagan prohibitivo el riesgo de la repa- ción de la médula espinal durante el clampeo.
ración inmediata: traumatismos de cráneo severos, Las opciones son:
factores de riesgo de infección (grandes quema-
dos, heridas con contaminación importante) o po- - Uso de circulación extracorpórea con canula-
litraumatismos severos con inestabilidad hemodi- ción atrial izquierda-femoral, para prefundir la
námica o escasas reservas fisiológicas. En esas cir- aorta distal al clampeo. Requiere equipamiento
cunstancias el manejo no operatorio es una demo- específico que no siempre está disponible y he-
ra intencional de la cirugía para mejorar las condi- parinización sistémica, lo que suele estar con-
ciones fisiológicas del paciente y obtener resulta- traindicado en estos politraumatizados, o bom-
dos superiores con la reparación. bas centrífugas que no usan heparina.
El objetivo del tratamiento farmacológico es la - Uso del shunt de Gott, o bypass pasivo, que es
reducción del dP/dT (velocidad de aumento de la una prótesis que contiene heparina en su pared
presión) y evitar la hipertensión. Por lo general se y se conecta desde la aorta ascendente hasta la
indica propanolol o labetalol intravenosos de descendente distal al clampeo.
acuerdo con la frecuencia cardíaca, con el agrega- - Reparación primaria, o técnica de "clamp and
do de nitroprusiato de sodio para controlar la pre- sew", que según Mattox, tiene igual porcentaje
sión si es necesario. Requiere monitoreo hemodi- de complicaciones neurológicas que los otros
námico cuidadoso. En algunos centros inician el métodos.
tratamiento con betabloqueantes ante la sospecha
de lesión de aorta para evitar la ruptura durante los Con cualquiera de ellas la incidencia esperada
estudios complementarios. de paraplejía es del 8- 15%.
Si es posible se efectúa anastomosis term ino-
terminal ; si no, se interpone una prótesis de Da-
Advertencia: cuando se sospecha transección crón.
aórtica está indicado tratamiento con betablo- En nuestra experiencia utilizamos la reparación
queantes desde el inicio para disminuir la tensión primaria con buenos resultados.
de la pared aórtica.
Advertencia: la técnica recomendada es la

Por razones simi lares se deben evitar los re- reparación primaria con anastomosis terminoter-
flejos nauseosos y el vómito durante los intentos minal.
de colocación de sonda nasogástrica o intuba-
ción.
Fístula traqueoinnominada
Tratamiento quirúrgico
Se debe a la erosión del tronco braquiocefa!i,·,'
Se debe recordar que si el paciente está hipo- por un balón sobreinflado de la cánula de tra4 uel1-
tenso lo más probable es que esté sangrando en el tomía y es de muy difícil solución. Suele comen-
abdomen (a menos que tenga alto débito por el zar con un sangrado menor, llamado centi nela. 4ue
drenaje pleural o hematoma mediastínico rápida- suele atribuirse a traqueítis, para dar lugar a ,an-
mente expansivo) y tiene prioridad la laparotomía. grado masivo con inundación bronquial. El diJg -
nóstico temprano por angiografía es muy difícil , Demorar la indicación de angiografía cuando
ya que la cánula ocluye el defecto en la arteria. hay sos pecha de lesión de grandes vasos y el
Ante la sospecha debe hacerse broncoscopi a en paciente todav ía se encuentra estable.
quirófano. Cuando hay sangrado masivo se debe - No prevenir y tratar la hipotermi a en for ma
intubar por vía orotraqueal, retirar la cánu la de tra- agres iva.
queotomía y, a través del ostoma, oc luir en forma Demorar el drenaje de hemotórax o neumotórax.
di gital el sitio de sangrado mientras se lleva al pa- Confiar en una radiografía de tórax técnica-
ciente a quirófano. Allí se aborda por esternotomía mente deficiente.
con extensión cervical derecha y se li ga el tronco No descartar ruptura de aorta cuando hay sig-
en su nacimiento e inmedi atamente proximal a la nos radiológicos que lo sugieren o mecani smo
bifurcación . Si bi en esto implica un 25% de daño apropiado.
neurol óg ico, los intentos de reparación tienen peo- - Poner en decúbito latera l a pacientes inestables
res res ultados por la infecc ión casi segura de la o con hemopti sis.
prótesis. Clampear una ve na cava intratorác ica en pa-
c ientes con hipovo lemi a.
- Subestimar e l dolor posoperatori o.
MANEJO POSOPERATORIO
Las complicaciones posoperatori as son fre- LECTURAS RECOMENDADAS

cuentes en estos pacientes po litraumatizados.
Ameri can Coll ege of Surgeo ns. Com rninee on Trauma.
Los problemas respiratori os (ate lectas ias, neu-
T horac ic Trauma. En: Advanced Trauma Li fe Sup-
mopatías, di strés res piratori o) son los más co mu-
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Un punto muy importante es el manejo del do- 1998;227 :666-677.
lor, para lo que se prefiere el bloqueo epidural o de Fe li cia no DY. Trauma to the Aorta and Major Vesse ls
los nervios intercostales. Este último se debe hacer Chest Surg Cl in N Am 1997:7(2):305-322.
al fin ali zar la operación bajo visión directa y se Katyak D, Mclellan BA , Brenneman FD, Boulanger
puede repetir en e l poso peratori o. BR, Sharkey PW. Waddell JP. Lateral l mpact Motor
El sangrado puede deberse a problemas técni- Ve hi cle Co llisions: Significan! Ca use of Blunt Trau-
cos, pero hay que descartar coagulopatía diluc io- mati c Rupture of the Th oracic Aorta. J Trauma
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Es muy importante prevenir las bacteriemias Mattox KL. Walk MJ. LeM aire SA . lnjury To the Tho-
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Demorar la toracotomía de emergenci a para Walk MJ, Granchi T. Li sc um K. Mattox KL . Pen etratin g
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nes claras (resp uesta escasa a la rean imación ll engin g problems in Tra uma Surgery. Surg C lin NA
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Reponer menos volumen de lo necesari o en es- Wil son R, Stephenson LW. Trauma to lntratho racic
pecial sangre. Great Vesse ls En: Wil son RF. Walt A (eds.). Manage-
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1 1O mm Hg du rante la reanimación. Wi lli ams & Wilkin s. 1996:36 1-386.
Capítulo 13-3
abdominal
PRIORIDADES Estos pacientes son proclives a desarrollar sín-

drome compartimenta! abdom inal.
El contro l si n demoras del sangrado por laparo-
tomía, una reanimación agresiva y la prevención
de la hipotermi a son las claves para el manejo de INTRODUCCIÓN
estos pacientes .
Los proyectiles de alta veloc idad provocan le- Se estima que el 7% de los pacientes con trau-
siones más extensas de lo que aparentan en la pa- ma abdom inal cerrado, el 10% de los heridos por
red del vaso. arma blanca y e l 25 % de los que presentan herid as
La oc lu sión de la aorta por tra uma cerrado pue- por arma de fuego tienen lesión vasc ular. La gran
de manifestarse en etapa tardía. mayoría se acompaña de lesiones asociadas. La
La fa lta de visua lización de un riñón en una mortalidad es alta (70% en los cerrados, 50% en
pielografía intravenosa obliga a descartar trombo- heridas de bala y 30% en heridas por arma blanca).
sis de la arteria renal. La laparoto mía temprana, una reanimación
Se deben evitar las vías ve nosas en los miem- agresiva y e l tratamiento de la hipotermia son
bros inferi ores. esenc ial es para mejorar los resultados del trata-
Los pacientes con hipotensión severa y disten- miento.
sión abdominal deben operarse de inmediato.
El diagnóstico de lesión vasc ul ar abdominal
sue le hacerse durante laparotomía por shock. Advertencia: el control sin demoras del sangra-
En pacientes con hemoperitoneo masivo e hi- do por laparotomía, una reanimación agresiva y la
potensión severa se debe considerar el clampeo de prevención de la hipotermia son las claves para el
la aorta torácica antes de la laparotomía. manejo de estos pacientes.
La hipotermia debe prevenirse y tratarse con
ag resividad desde el ingreso.
Si un hematoma retroperitonea l no late ni se
expande se deben tratar las otras les iones antes de FISIOPATOLOGÍA
explorarlo.
No deben ex plorarse los hemato mas pelvianos Las heridas penetrantes pueden pro,·ocar un~1
por trauma cerrado no expansivos . variedad de les iones vasculares, como perforac iL1-
355
nes, disección de la íntima, fístulas arteriovenosas Las lesiones iatrogénicas, de baja frecuencia y
y trombosis. Las provocadas por arma blanca en rara publicación, pueden presentarse durante peri-
general producen secciones parciales o totales de cardiocentesis, lavado peritoneal diagnóstico, la-
bordes netos, que se prestan para la sutura o la paroscopia, como complicaciones intraoperato-
anastomosis terminoterminal. Las de arma de fue- rias, en accesos vasculares femorales para circula-
go dependen de la velocidad del proyectil, y son ción extracorpórea o balones de contrapulsación,
mucho más graves las que corresponden a proyec- y por el cateterismo de la arteria umbilical en neo-
tiles de alta velocidad. Aun cuando la apariencia natos.
externa sea normal , puede haber daño de la íntima
varios centímetros más allá de la zona de la heri-
da, por lo que suele ser necesario resecar los bor- DIAGNÓSTICO
des de la pared arterial antes de la reparación.
La mayor parte de las lesiones vasculares abdo-
minales se diagnostica durante una laparotomía
Advertencia: los proyectiles de alta velocidad por hipotensión o signos de irritación peritoneal en
provocan lesiones más extensas de lo que aparen- pacientes con lesiones penetrantes de tronco. En
tan en la pared del vaso. ocasiones hay una buena respuesta inicial a la rea-
nimación, con estabilización temporaria por la for-
mación de un hematoma contenido. Esto no debe
Las lesiones de la aorta supraITenal y las de la demorar la laparotomía.
vena cava inferior retrohepática son las que conlle-
van mayor mortalidad.
Los traumatismos cerrados pueden lesionar los Advertencia: los pacientes con hipotensión se-
vasos del abdomen por acción de fuerzas de des- vera y distensión abdominal deben operarse de in-
garro o por compresión. Son menos frecuentes que mediato.
los penetrantes, pero su mortalidad es mucho ma-
yor. La desaceleración brusca puede producir
avulsión de ramas de vasos mayores o ruptura de En ocasiones puede palparse una masa pulsátil
la íntima con trombosis secundaria, en especial en en los grandes hematomas retroperitoneales.
mesentérica superior, aorta o ilíacas. La alteración de la perfusión de un miembro es
La aorta puede lesionarse por compresión por característica de lesiones de las arterias ilíacas.
el volante contra la columna lumbar, y producir Cuando está comprometida la aorta pueden fa ltar
desgarros de la íntima y trombosis subaguda. ambos pulsos femorales.
También se describieron hematomas intramura- La trombosis aórtica traumática puede presen-
les, seudoaneurismas y ruptura completa. La ma- tarse en etapa tardía, hasta meses o años después
yoría de estas lesiones se produce en la aorta in- del trauma, con signos de neuropatía periférica,
frarrenal. soplos abdominales o femorales, disminución o
Otro mecanismo es la compresión que se pro- ausencia de pulsos, debilidad en los miembros in-
duce por el componente abdominal del cinturón de feriores, palidez y frialdad.
seguridad, que suele afectar a la bifurcación aórti- El diagnóstico temprano de trombosis de la
ca y se acompaña con mucha frecuencia de lesio- arteria renal por trauma cerrado es difícil. El 70%
nes intestinales. se acompaña de hematuria macroscópica o mi-
croscópica y puede haber dolor epigástrico o en
flanco .
Advertencia: la oclusión de la aorta por trauma
cerrado puede manifestarse en etapa tardía.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los golpes directos pueden lesionar la vena re-
nal izquierda cuando cru za sobre la aorta o los va- Radiografía simple de abdomen
sos mesentéricos.
El diagnóstico de flaps de la íntima o disección Puede ayudar a inferir la trayectoria de proyec-
de la pared se establece por arteriotomía de la zo- tiles. Debe hacerse de frente y perfil, con marcas
na sospechosa. en los orificios de entrada y salida.
Pielografía intravenosa TRATAMIENTO
Indicada en presencia de hematuria o trayec to- Es esencial llevar a estos pacientes al qu irófano
ria apropiada de un proyectil ; si muestra ausencia lo antes posible para detener el sangrado. Por ello
de nefrograma de un lado, obliga a descartar le- las maniobras en el contexto prehospitalario deben
sión de la arteria renal por to mografía computari- limi tarse a proveer una vía aérea segura y ventila-
zada o angiografía. La presencia de función en ción adecuada. En camino al hospital puede inten-
ambos riñones, sin extravasación del medio de tarse la colocación de vías intravenosas.
contraste en pacientes con trauma cerrado, permi-
te no explorar un hematoma retroperitoneal no ex-
pansivo hall ado en la laparotomía. Advertencia: estos pacientes deben operarse
Si el paciente ingresa inestable, puede hacerse cuanto antes para detener el sangrado.
en el intraoperatorio, una vez controlado el san-
grado.
En el servicio de emergencias la conducta de-
pende del estado del paciente. En el enfe rmo agó-
nico, con distensión abdominal, la toracotomía de
Advertencia: la falta de visualización de un ri- reani mación con clampeo de la aorta descendente
ñón en una pielografía intravenosa obliga a descar- permite mantener la perfusión cerebral y coronaria
tar trombosis de la arteria renal. mientras se lleva al paciente al quirófano y se
practica laparotomía y control del sangrado. Cuan-
do el clampeo aórtico no mejora la pres ión arte-
rial, el pronóstico es ominoso. Si bien la mayoría
de estos pacientes mori rá, es posible recuperar a
Tomografía computarizada algunos (6-8%). Una vez logrado el control del
sangrado en el abdomen se debe ceITar la toraco-
Reemplaza a la pielografía intravenosa y a la tomía para evitar la hipotermia.
angiografía, en los centros en que está disponible,
en el diagnóstico de lesión de la arteria renal por
trauma cerrado. Advertencia : en pacientes con hemoperito-
La ausencia de contraste en el parénquima re- neo masivo e hipotensión severa se debe consi-
nal, y de excreción, sumada a la presencia de un derar el clampeo de la aorta torácica antes de la
anillo cortical es diagnóstica de tro mbosis de la ar- laparotomía.
teria renal por trauma ce1Tado.
El enfermo que llega con hipotensión marcada

y distensión abdominal debe operarse de inmedi a-
Angiografía to . Se deben colocar vías venosas cortas y gruesas
en los miembros superiores, y obtener al mismo
De uso infrec uente, su indicación principal es tiempo muestras para tipificar grupo y fac tor, y el
la sospecha de lesión de la arteria renal u otros va- resto de las pruebas de laboratorio.
sos por traumatismos cerrados . Se recomienda ha- Debido a los grandes volúmenes de soluciones
cer un aortograma abdominal cuando se retira el y sangre que se requieren durante la reani mación.
catéter en la angiografía de la aorta torácica. Es un y a las grandes laparotomías con evisceración, la
recurso diag nóstico y terapéutico en las frac tu ras hipotermi a es mu y frec uente. Son conoc id<1s les
de pelvis con sangrado, ya que es pos ible emboli- efectos que causa sobre la acti vidad cardíaca y la
zar los vasos sangrantes. coagul ación. Es importa nte prevenir y tratar la hi-
potermia con agres ividad desde el in:rese. Las
maniobras que se pueden efectuar en el 11.uiréfano
son: calentar el ambiente, utili zar campes Jtlá,ti-
Advertencia: el diagnóstico de lesión vascular cos estériles para cubrir al pac iente, Jtenerle sobre
abdominal suele establecerse durante laparotomía un colchón térm ico, cubrirle la ca9eza y las pier-
por shock. nas con plásticos transparentes, irri:ar la sonda
nasogástrica con so lución fis ielé:ica a -i.2•. laYar
la cavidad peritoneal con soluciones calientes, catar lesiones de colaterales o desgarros de los bor-
lentar todos los líquidos que se aporten (las solu- des de la herida que aumentan el sangrado y difi-
ciones en microondas y la sangre sumergiendo la cultan el control definitivo (p. ej., la vena gonadal
tubuladura en un recipiente con agua a 43º) y ca- derecha en la cara anterior de la cava inferior, las
lentar los gases con e l respirador. venas lumbares o las colaterales de la vena renal
izquierda). Una vez que se logró detener el sangra-
do se puede inspeccionar e l intestino para colocar
Advertencia: la hipotermia debe prevenirse y clamps o suturas mecánicas mientras se trata de li-
tratarse con agresividad desde el ingreso. mitar la contaminac ión. Luego se efectúa la repa-
ración vascular, de acuerdo con e l vaso lesionado
y e l tipo de herida. Se debe cubrir la reparación
El campo quirúrgico debe incluir e l tórax y los vascular con peritoneo para aislarla de las asas in-
muslos. Hay que contar con sangre para transfun- testinales.
dir en cantidad sufic iente y con instrumental y ma- En e l paciente hipovolé mico la oclusión de la
teriales de sutura específicos. vena cava inferior por clampeo o accidenta l pro-
E l abordaje se hace a través de una incisión me- duce un efecto notori o sobre e l gasto cardíaco,
d iana amplia; se evacuan los coágulos y la sangre que puede llegar al paro. Siempre que sea posible
en forma manual y con aspiración. Si hay hemo- se debe hacer c lampeo lateral y hay que evitar la
rragia de vísceras huecas se efectúa compresión compresión acc identa l por separadores o com-
medi ante packing. Los vasos mayores de l abdo- presas.
men se agrupan en cuatro zonas : Cuando se halla hematoma retroperitoneal no
Zona 1: contiene la aorta suprarrenal, el tronco expansivo e n la laparotomía se pueden tratar pri-
celíaco, la arteria mesentérica superi or y la renal mero las demás lesiones, luego lavar la cavidad en
izquierda. Se aborda con la movilización de todas forma abundante y cambiar guantes antes de ex-
las vísceras hacia la derecha, y la incisión del pe- plorarlo.
ritoneo por fuera del colon izquierdo y por arriba Los hematomas pelvianos no expansivos, con-
del bazo. De acuerdo a la altura de la lesión el ri- secutivos a traumatismos ce1rndos. en general se
ñón izqu ierdo se puede movilizar o dejar en la fo- deben a sangrado de pequeñas ramas venosas y del
sa renal. foco de fractura. Si Jos pulsos distales son norma-
Zona 2: incluye la vena cava infrahepática, la les, no deben explorarse, ya que la mejor hemosta-
arteria renal derecha, la parte derecha de la aorta sia se logra con Ja estabilización de la pelvis y el
infrarrenal y la arteria hepática común. Se accede taponamiento que ejerce el peritoneo indemne.
con incisión en la reflexión del peritoneo del colon Cuando el sangrado es de ramos arteri ales e l me-
derecho y e l desplazamiento de éste y duodeno y jor tratam iento es la embolización por angiografía.
páncreas hacia la izquierda. De la misma manera Si bien es común la coagulopatía, antes de atri-
se abordan las lesiones del hilio hepático. buir a ésta un sangrado intraoperatorio hay que in-
Zona 3: comprende la aorta infrarrenal y las tentar hacer hemostasia. en especial si hay zonas
ilíacas primitivas. Se aborda mediante moviliza- que no sangran.
ción del intestino delgado hacia arriba y a la dere- El cieITe de la laparotomía suele ser dificu ltoso
cha, y sección del peritoneo que cubre la aorta y el por el edema masivo de las asas intestinales que se
ligamento de Treitz. produce por e l aporte de grandes cantidades de so-
Zona 4: abarca ambas ilíacas externas e hipo- luc iones y la reperfusión. En estos casos se debe
gástricas. A la derecha se incide el peritoneo por evitar el cieITe a tensión, que origina a un síndro-
debajo del ciego. Las lesiones distales de los vasos me compartime nta! abdominal.
ilíacos izq uierdos se abordan mejor por fuera del
mesocolon, desplazando el descendente y el sig-
moides hacia la línea media. Advertencia: estos pacientes son proclives a
El sangrado de los vasos se puede controlar por desarrollar síndrome compartimenta! abdominal.
compresión directa con el dedo o compresas, o
mediante el clampeo proximal y distal. Cuando e l
control es dificultoso se debe clampear la aorta su- La combinación de coagulopatía, hipotermia y
pracelíaca. El tiempo de clampeo aórtico debe ser acidosis es responsable de la muerte del 80% de
menor que 30 minutos. Es fundamental la disec- los pacientes con lesiones vasculares abdominales.
ción cuidadosa, en especial de las venas, para evi- Una vez que se repararon las lesiones vasculares
mayores se deben hacer los procedimientos de - Cerrar e l abdomen a tensión.

control del daño que sean indispensables y llevar o sospechar síndrome compartimenta! abdo-
cuanto antes al paciente a terapia intensiva. minal en el posoperatorio.
ERRORES FRECUENTES LECTURAS RECOMENDADAS
- Efectuar laparotomía en pacientes en shock se- Carrillo EH, Bergamini TM, Miller FB, Richardson JD.
vero sin clampeo previo de la aorta torácica. Abdominal Vascular Injuries. J Trauma 1997:-B( 1):
Demorar la laparotomía e intentar restablecer 164-171.
una presión arterial normal. Cushman JG, Feliciano DV, Renz BM, lngram WL.
- Demorar la cirugía por estudios (pielografía, Ansley JO. Clark WS, Rozycki GS. lliac Vessel ln-
TAC) cuando hay sangrado acti vo. jury: Operative Physiology Related to Outcome. J
Trauma 1997;42(6): 1033- 1040.
Confiar en vías pequeñas para reanimar a estos
Feliciano DV, Burch JM, Graham JM. Abdominal Vas-
pacientes.
cular Injury. En: Mattox KL. Feliciano DV, Moore
Disecar sin la delicadeza suficiente y provocar
EE. (eds.) Trauma 4ta ed. Nueva York , McGraw- Hill,
mayor desgarro de heridas ex istentes o de cola-
2000;783-805.
terales, en especial venosas. Mullins RJ, Huckfeldt R, Trunkey DD. Abdominal Vascu-
Explorar he matomas retroperitoneales pelvia- lar Injuries En: Cornplex and Challenging problems in
nos estable con pulsos distales normales. Trauma Surgery. Surg Clin NA l 995;76(4):8 13-823.
Asumir que la lesión abdominal es leve si la hi- Roth SM, Wheeler JR, Gregory RT. Gayle RG. Paren!
potensión se corrige con rapidez con líquidos. N. Demasi R. Riblet J. Weireter LJ. Brill LD. Blunt
No prevenir la hipotermia. lnjury of the Abdom inal Aorta: A Re,·iew J Trauma
No tratar la hipotermia con agresividad. 1997A2(.f):N8-755.
No desbridar suficiente cantidad de tejido en Wilson R. Dulchavsky S. Abdominal Vascular Trauma.
heridas de proyectiles de alta velocidad. En: Wilson RF. Walt A (ecls.). Management of Trau-
Comprimir o clampear la vena cava inferior en ma: Pitfalls and Practice. Philadelphia: Williarns &
un paciente hipovolémico. Wilkins, l 996;555-575.
Capítulo 13-4
periférico
PRIORIDADES La arteriografía de emergencia es un recurso

rápido y seguro para di agnosticar lesiones vascu-
El d iagnóstico de les iones vascul ares puede ser lares de los miembros. Hay que obtener placas en
mu y difíc il. Se requiere un índice elevado de sos- más de una incidencia.
pecha. El ciruj ano a cargo es quien debe interpretar los
Un miembro isquémico por más de seis horas hallazgos de la arteriografía y to mar las decisiones
puede presentar alterac iones tisul ares que no re- del caso .
trograden con la revasc ulari zación. Una vez establecido e l diagnóstico no debe de-
Siempre debe consignarse el estado neurológi- morarse la cirugía.
co inicia l de l miemb ro. La compresión para controlar el sangrado debe
La presencia de signos "fu e11es" de lesión vas- ser puntual. Nunca se deben aplicar clamps ni pin-
cul ar es indicación de c irugía. La auscultación so- zas hemostáticas a ciegas.
bre la zo na lesionada debe fo rmar parte del exa- La reposición de volumen debe ser agresiva y
men físico . con frec uenc ia inclu ye sangre.
La evalu ación de l do lor es difíc il c uando hay Debe utilizarse anestesia general. El campo
alteración del sensorio. quirúrgico debe ser amplio para permi tir contro l
La presencia de pul sos di stales no descarta le- prox imal y distal, y obtención de injertos venosos
sión arteri al. di stantes .
Se de be evaluar la circulac ión de los mie mbros Las heridas se deben lavar sólo con solución fi-
antes y después de la reducc ión y la estabilizac ión sio lógica, y es preciso evitar los anti sépticos.
de frac tu ras y luxaciones. Nunca se debe atribuir Siempre se debe obtener contro l proximal y
la isq uemi a de un miembro lesionado a es pasmo distal previo al abordaje de Ja zo na lesionada.
arteri al sin antes descartar lesión vascul ar. El material de elección para las reparaciones
La presencia de señal con Doppler convenc io- complejas es la vena autó loga.
nal no excluye lesión arteri al. La fasc iotomía se debe indicar en form a liberal
Los res ul tados de l eco-Doppl er deben interpre- y debe hacerse temprano.
tarse con precaución. Es preciso tener mucha ex- En lesiones vasc ul ares y ortopédicas asociadas
periencia con el método para no cometer e1Tores. complejas, con compro mi so im portante de partes
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bl andas, el mejor tratamiento suele ser la amputa- ticos a través de accesos vasc ul ares. Son más co-
ción primaria. munes en la arteria fe moral y pueden causar, en
orden decreciente de frecuencia , hemo1Tagia y he-
mato ma, seudoaneurismas , fístul as arteriovenosas ,
INTRODUCCIÓN trombosi s o embolia.
También se pueden ver lesiones provocadas por
El tratamiento clásico de las lesiones traumá- la inyección intravascul ar de drogas en ad ictos :
ticas de los vasos de los miembros estuvo dirigi- por lo general producen seudoaneuri smas mi cóti-
do a detener la hemorragia med iante diferentes cos o fístulas arteriovenosas .
procedimientos: torniquete, cauteri zación, com-
presión manual, etc. La li gadura selecti va de los
vasos, descrita por Abucas is, fu e establecida co- Cerrados
mo método de e lecció n por Ambrosio Pare. La
inc idencia de amputacio nes era del 50% en pro- El comp romiso vascul ar se produce por contu-
medi o, segú n la loca li zac ión. Si bien en 1759 sión directa por un objeto romo (q ue puede causar
Hallowell realizó la primera reparac ión de una trombosis con alterac ión de la continuidad del va-
arteria , sólo a principios del siglo XX se comen- so o si n ell a), por sección parcial o compl eta por
zaro n a desarrollar las técni cas y los mate ri ales fragmentos óseos próx imos, o por desgarro de la
apropi ados, y la mayo ría de los principios de tra- íntima o de toda la pared por tracción. Con fre-
tamiento actuales se establec ieron durante las cuencia se asoc ian fracturas , lu xac iones y lesio-
grandes guerras de ese siglo. Recién a partir de nes de mú scul os y nervios. que aumentan la mor-
la década de 1950 se co mp robó la menor inci- bilidad.
dencia de amputac io nes luego de la reparació n La incidenc ia de las les iones Yascul ares es ,·a-
con respecto a la li gadura. Desde e ntonces los riable según las series. En la casuística militar pre-
resultados del tratamiento quirúrgico mejorarán dominan en gran medida las lesiones de miembros
cada vez más. in fer iores, mientras que en la práctica civ il los va-
sos lesionados con mayor frecuencia son los hu-
merales seguidos por los femorales.
Advertencia: el diagnóstico de lesiones vascu-
lares puede ser muy difícil. Se requiere índice ele-
vado de sospecha. DIAGNÓSTICO
Advertencia: la demora en el tratamiento de he-

FISIOPATOLOGÍA ridas arteriales aumenta en grado significativo la
posibilidad de complicaciones graves.
Penetrantes
Los traumatismos penetrantes pueden pro- El diagnóstico de una les ión vascular puede ser
vocar diferentes tipos de les iones en los vasos: muy evidente, como la observación directa de un
secc ión parcial o total (las más frecuentes), cabo arterial que presenta sangrado pulsátil. Otras
contusión de la pared co n oc lu sión de la lu z o veces, como en el paciente en coma, hipotenso o
no, físt ul as arteriovenosas (alrededor del 10% con numerosas lesiones severas, puede ser mucho
de los casos) o seudoane uri smas traumáticos , más difícil y requerir un alto índice elevado de
así ll amados porque su pared está formada por sospecha.
los tejidos c irc und antes y no por la pared del Es importante conocer los diferentes e lemen-
vaso, como en los ve rd aderos. En ocasiones tos que pueden ll evar a un diagnóstico temprano.
puede produci rse la embo li zació n de proyecti- ya que la demora en e l tratamiento puede tener
les. E n las secc io nes comp letas los cabos del efectos catastróficos. La severidad de los sínto-
vaso se retraen y esto hace q ue muchas veces mas de isquemia depende del tipo de les ión. la
no sangren. ci rcul ación co lateral y las les iones asociadas. Los
Los traumatismos vasc ul ares iatrogénicos au- resultados de las reparac iones efectuadas dent ro
mentan de modo importante debido a la mayor fre- de las 6 horas de produc ida la lesión son mucho
cuenc ia de proced imientos diagnósticos y terapéu- mejores.
tricción intensa que causan. Por eso se debe reeva-

Advertencia: un miembro isquémico por más luar la circulación de los miembros, y comparar
de 6 horas puede presentar alteraciones tisulares ambos lados luego de corregidas estas situaciones .
que no retrograden con la revascularización. El dolor puede estar ausente en pacientes con
alteración del sensorio (en coma o intoxicados) y
cuando el diagnóstico es mu y tardío con compro-
mi so de la sensibilidad por la propia isquemia.
Antecedentes
La hi storia del aco ntec imiento traumático es Advertencia: la evaluación del dolor es difícil
tan importante aq uí como en todos los traumatis- cuando hay alteración del sensorio .
mos . Tienen particular importancia el mecani smo
de lesión, el tie mpo transcurrido desde la lesión, el
sangrado en el lugar del hecho y durante el trasla- También puede deberse a otras causas, como
do, las lesiones asociadas y el tratamiento efectua- lesión neurológica, síndro me compartimenta! o le-
do. Como son frecuentes las lesiones asociadas de siones asociadas. El dolor por isquemia es difu so,
nervios y .éstas determinan el pronóstico, es crítico mientras que en las lesiones de nervios sigue el te-
evaluar y consignar el estado neurol ógico inicial rritorio correspondiente, y el del síndro me com-
del miembro por las implicanciones terapéuticas y partimenta! es creciente y puede haber pulsos dis-
medicolegales. tales.
La ausencia de pulso en una extremidad es ca-
racterística de lesión vasc ul ar, pero su presencia
Advertencia: siempre debe consignarse el esta- no la descarta. El 25 % de las les iones arteriales
do neurológico inicial del miembro. tiene pulso di stal. Esto se mantiene por la circul a-
ción colateral (muy rica alrededor del homb ro y el
codo), en lesiones no oc lusivas (seudoaneuri smas,
También deben recabarse datos de la historia fístulas arteriovenosas), en lacerac iones parciales
del pac iente: arteriopatía prev ia, alergia al medio y por transmi sión de la onda del pulso a través de
de contraste yodado, diabetes, tabaquismo, etc. los coágulos frescos .
La determin ac ión de la presencia y la calidad
del pul so tiene una variabilidad importante entre
Síntomas y signos observadores. Es mu y frec uente que la persona
no entrenada interprete que hay pulso "débil" y
Signos ''fue rtes" de lesión vascular: he morra- lo que está palpando es el suyo. Por ello es esen-
gia activa, hemato ma ex pansivo o pu lsátil , ausen- cial la comparación entre a mbos mie mbros y des-
cia o disminución franca de pul sos di stales, soplo confia r de los pulsos "presentes pero déb il es" e n
o frémito , e isq uemi a ev idente (dolor, palidez, una sola extremidad, así como de los "pul sos
fri aldad, parestes ias, paráli sis). Cuando uno o va- cambi antes" entre observadores o en di stintos
rios de estos signos están presentes el diagnósti- momen tos .
co es sencillo y la conducta es el tratamiento qui-
rúrgico tan pronto como las circunstancias lo per-
mitan. Advertencia: la presencia de pulsos distales no
descarta lesión arterial.
Advertencia: la presencia de signos "fuertes "

de lesión vascular es indicación de cirugía. La aus- Signos "débiles " : hematoma estable, lesión de
cultación sobre la zona lesionada debe fo rmar par- un nerv io próx imo, hipotensión inexplicable, ante-
te del exame n físico. cedentes de hem01rngia importante o proximidad
de la herida a un vaso mayor. Como en estas situa-
ciones la frecuencia de lesiones vasc ul ares es ba-
El diagnóstico de alteraciones de la perfu ión ja, es necesario un índice elevado de sospecha. De-
de un miembro merece algunos comentarios. De- ben practicarse exámenes físicos seri ados y, en ca-
terminar la presencia de isquemia puede ser difícil so de dudas, hay que efectuar estudios comple-
cuando hay shock o hipotermia por la vasocons- mentarios .
Cuando se sos pechan lesiones vasc ul ares y or- tar fluj o, puede inducir a erro r al obsevador no ex-
topédicas combinadas hay que evalu ar el miembro perimentado. La sola presenc ia de señal Doppler
antes y después de la redu cc ión y la estabilización. no exc luye en absoluto una lesión arteria l signifi-
Las asociaciones más frec uentes son el compro mi- cati va .
so de los vasos poplíteos en la luxac ión de la rod i-
lla (30% de los casos), la arteri a humeral en la
frac tura supracondíl ea del húmero (común en ni- Advertencia: la presencia de señal con Doppler
ños) , la arteri a ax il ar en la luxac ión de hombro y convencional no excluye lesiones vasculare s.
la arteri a fe moral en las fractu ras de fé mur. Hay
que tener presente que las luxaciones se pueden
haber reducido de manera espontánea o du ra nte el Eco-Doppler: combina la imagen de ultraso ni-
traslado; por ell o es muy importante considerar el do en modo B de tiempo real con una señal de
mecani smo de la les ión, sobre todo en e l paciente Doppler pul sado, lo que permite visuali zar los va-
po litraumati zado con alteración del sensori o. sos y efectuar un análi sis es pectral del fluj o san-
N un ca hay que atribuir la isque mia de un guíneo . La mayoría de los equipos actuales permi-
miembro a espasmo arteri al sin descartar de modo te visualizar el fluj o con dife rentes colores que in-
fe haciente lesión vascul ar. El diagnósti co de es- dican su direcc ión y velocidad .
pas mo sólo se puede certifi car por arteri ografía. Como e l Doppler conve nc ional, es incruento
por completo y a d ife rencia de é l no es necesario
tomar presiones . Proporciona imáge nes de los va-
Advertencia: se debe evaluar la circulación de sos estudiados y permite identifica r lesiones no
los miembros ante s y después de la redu cción y la oc lus ivas, en algun os casos mejor que la arteri o-
estabilización de fracturas y lu xaciones. Nunca se grafía. Su d isponi bi li dad es cada vez mayor. Sin
debe atribuir la isquemia de un miembro lesi on a- embargo. se trata de una herra mi enta sofisticada y
do a espasmo arterial sin antes descartar lesión costosa q ue req ui ere un operador ex perimentado
vascular. para obtener e in terpretar las im ágenes con prec i-
sión.
E n nuestra práctica el fac tor limitante más im-
portante es la ex periencia del operador en la eva-
Exámenes complementarios luac ión de pac ientes traumati zados, por lo que de-
ben extremarse las precauciones en la inte rpreta-
Estudios no invasivos ción de los resul tados.
Rad iogrqfía simple: en los traumati smos cerra-

dos muestra las lesiones osteoartic ulares asoc ia- Advertencia: los resultados del eco -D oppler
das. En los penetrantes , puede dar ind icios de la deben interpretarse con preca ución. Es preciso te -
trayec toria de l proyect il si se colocan marcas ra- ner mucha experiencia con el método para no co -
dioopacas en los orific ios de entrada y sali da . De- meter errores.
ben tomarse placas de frente y perfi l para poder
estimar la trayectori a y considerar la pos ibilidad
de rebotes.
Doppler convencional: implica la determina- Estudios invasivos
ción de la presión sistóli ca en los vasos di stales de
la extremidad lesionada y en un miembro sano, pa- Arteriograffa: la arteri ografía de emergencia es
ra obtener e l coc iente entre ambos valores . Un ín- un recurso rápido, económico y seguro para di ag-
dice mayo r que 0,9 permite descarta r lesiones obs- nosticar lesio nes vasc ulares de los miembros. En
tru cti vas . Es el estudio complementari o más senci- nuestro med io, donde muchas veces es difícil con-
llo, está ampli amente di sponible, es inocuo y eco- tar con angiografía en los centros de emergencia,
nómico. En extremidades con lesiones de partes es de suma utilidad.
blandas severas o fractu ras múltiples puede ser di- Implica en la punc ión de una arteria prox imal
fícil de ap li car el manguito de l tensiómetro y no a la les ión (por lo general fe moral o ax il ar; está
permite di ag nosticar las les iones no oclu sivas contra indicada la punción de la arteria humeral en
(se udoaneurismas, colgajos de la íntima, fís tul as el plieg ue de l codo) con una cánul a pl ástica de 18
AV). Por otra parte, al ser mu y sensible para detec- G sobre guía metáli ca. Se inyec tan 30-50 mL de
material de contraste no iónico (Hexabrix, Iopa- La angiografía con sustracción digital por in-
miron, etc.), y se obtienen placas radiográficas yección intravenosa y la angiorresonancia carecen
convencionales con la de mora apropiada al sitio de la definición necesaria para evaluar los trauma-
de probable lesión (4 a 9 segundos para vasos po- tismos vasculares.
plíteos o tibiales) . Si se cuenta con buena fluoros-
copia el estudio se simplifica mucho, ya que se
puede hacer el disparo en el momento exacto en TRATAMIENTO
que el contraste ti ñe la zona a estudiar. Es muy
importante obtener más de una placa con diferen- No quirúrgico
tes incidencias, por lo general frente y alguna
oblicua. Algunas lesio nes menores halladas por arterio-
grafía o eco-Doppler pueden mantenerse bajo ob-
servación. Los criterios aceptados para optar por
Advertencia: la arteriografía de emergencia es esta modalidad son: lesiones por agentes de baja
un recurso rápido y seguro para diagnosticar lesio- velocidad, en especial arma blanca o punciones ia-
nes vasculares de los miembros. Hay que obtener t:rogénicas, defectos mínimos de la íntima(< S mm),
placas en más de una incidencia. seudoaneurismas pequeños (< S mm), lecho distal
sano y pacientes que comprendan la importancia
de un seguimiento riguroso.
En las imágenes se busca oclusión, extravasa- También se puede indicar tratamiento no ope-
ción, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, ratorio en pacientes asintomáticos en cuanto a su
fl aps o colgajos de la íntima, irregularidades de la lesión vascular con traumatismos severos que con-
íntima, espasmo o compresión extrínseca. Según traindican la cirugía o hacen prohibitivo el riesgo
el territorio en que se hallen estos defectos, reque- quirúrgico.
rirán de conductas activas o no. Para el tratamiento no operatorio es indispensa-
Las indicaciones habituales de arteriografía ble efectuar un seguimiento cuidadoso y frec uente
son: traumatismos cerrados con sospecha de le- con exámenes físicos seriados. Hay que contar con
sión vascular, traumatismos penetrantes múltiples estudios no invasivos de buena calidad repetidos
(heridas de escopeta) o proyectiles con trayectoria con intervalos regulares. En caso de dudas sobre la
paralela al vaso, enfermedad vascular crónica aso- evolución se deberá efectuar o repetir la angiogra-
ciada, diagnósticos tard íos, evaluación quirúrgica fía. En estos pacientes se recomienda el uso de as-
o posoperatoria, y estudios incruentos positivos. pirina.
La simple proximidad de una herida a un vaso ma- C uando estos casos seleccionados requieren re-
yor en un paciente asintomático ya no se acepta paración tardía, la morbilidad es similar a la de la
como indicación. cirugía en agudo.
Advertencia: el cirujano a cargo es quien debe Advertencia: en algunos casos seleccionados

interpretar los resultados de la arteriografía y tomar se puede hacer tratamiento no operatorio si se
las decisiones del caso. cuenta con los medios adecuados.
Hay otras modalidades para obtener imágenes

contrastadas de los vasos sanguíneos, como angio- Compresión guiada por ecografía
grafía por cateterismo y angiografía digital por in-
yección intraarterial, pero en la práctica diaria en Está indicada en los seudoaneurismas iatrogé-
nuestro medio no suelen estar disponibles de mo- nicos por cateterismo de la arteria femoral para
do inmediato. Requieren equipamiento costoso y procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Se
personal entrenado en forma específica. Por otra efectúa compres ión con el transductor del ecógra-
parte, pueden obtenerse muy buenas imágenes y fo hasta que desaparece el flujo dentro del pseu-
en algunos casos permiten tomar medidas terapéu- doaneurisma, en busca de la oclusión del cuello,
ticas intravasculares. Su uso dependerá de la dis- que por lo general se puede ubicar bien. La com-
ponibilidad y los criterios de costo/beneficio que presión se mantiene por 20 minutos y se observa el
se utilicen. resultado; es facti ble repetirla 3 o 4 veces hasta
obtener la trombosis de la lesión. Con este senci- más puntual sea sobre el vaso que sangra, por lo
llo método se logran curaciones definiti vas en más que deben evitarse las grandes compresas o "pa-
del 90% de los casos. En ocasiones puede no ser quetes" de gasas sobre la herida.
practicable por dolor, si la lesión comprime el ner-
vio crural.
Se puede inyectar 1 mL de solución de trombi- Advertencia: la compresión para detener el
na ( 1.000 U/mL) dentro de los seudoaneurismas sangrado debe ser puntual, evitando las grandes
mayores de 3 cm, o en los asociados con fístula ar- curaciones compresivas y el uso de torniquetes.
teriovenosa, con resultados excelentes. Nunca se deben aplicar clamps ni pinzas hemostá-
ticas a ciegas.
Tratamiento intravascular
La técnica que proporciona mejores resultados
El desarrollo de las técnicas de tratamiento ines buscar el sitio más efectivo de compresión con
travascular para los aneurismas de aorta, lidera- uno o dos dedos protegidos por guante estéril. Es-
dos a escala mundial por el Dr. Juan Carlos Paro- ta compresión se debe mantener hasta que el pa-
di , de Buenos Aires, llevó a su aplicación para el ciente esté anestesiado y el campo preparado. De-
tratamiento de lesiones traumáticas. Es útil en es- be evitarse el uso de torniquetes, ya que, si están
pecial para los casos de presentac ión tardía, esta- lo suficientemente aj ustados para detener el san-
bles, e n general fístulas AV o seudoaneurismas grado arterial, también comprometen la circul a-
en vasos proximales. Hay varios dispos itivos, pe- ción colateral que permite mantener viables los te-
ro básicamente todos siguen principios similares. jidos distales, y si no llega a ese nivel de compre-
Se introd uce dentro de la luz arte rial un stent o sión. produce un aumento del sangrado por entor-
soporte cubierto por una prótesis, montado sobre pecer el retorno ve noso. La aplicación de pinzas
un balón de angioplastia. Al llegar al sitio de la de hemostasia o inclu o clamps vasculares a cie-
lesión se infla el balón, y se dilata la prótesis que gas en una herida abierta está contraindicada por
queda fija en e l lugar por acción del stent. Si bien completo por la posibilidad de lesionar estructuras
su utilización se limita a casos seleccionados, es adyacentes (venas, nervios), lo que observamos
de mucho valor en lesiones de difícil acceso qui- con frecuencia. Estos pacientes requieren una rea-
rúrgico. Los resultados a mediano plazo son mu y nimación vigorosa con cristaloides y muchas ve-
buenos. ces sangre.
Tratamiento quirúrgico Advertencia: la reposición de volumen debe ser

agresiva y con frecuencia incluye sangre.
Advertencia: una vez establecido el diagnóstico

no debe demorarse la cirugía. Se debe utilizar anestesia general para esta ci-
rugía, ya que permite mayor control del estado
cardiorrespiratorio, tratamiento de lesiones asocia-
das, obtención de venas distantes para injerto, ex-
Principios generales tensión de las incisiones cuando sea necesario,
fasciotomías distales y mayor bienestar para el pa-
Es el tratamiento de elección, y una vez esta- ciente cuando se prolonga la cirugía. Se utilizan
blecido el diagnóstico no debe demorarse la ciru- 2 g intravenosos de cefalosporina de 1a generación
gía en estudios que no cambiarán la conducta. durante la inducción anestésica como profilaxis
La evaluación y el tratamiento iniciales se ha- antibiótica.
cen según las prioridades indicada en el capítulo
5 - Atención inicial-. A los pacientes inestables o
con extremidades en riesgo hay que llevarlos al Advertencia: debe utilizarse anestesia general.
quirófano cuanto antes. El control del sangrado El campo quirúrgico debe ser amplio para permitir
externo debe hacerse por compresión directa del control proximal y distal, y la obtención de injertos
sitio de sangrado, ya sea en forma digital o con un venosos distantes.
vendaje. La compresión será más efectiva cuanto
El paciente debe colocarse en decúbito dorsal , sea por la condición general del paciente, por le-
con una mesa auxiliar lateral para las lesiones de siones ortopédicas asociadas inestables o por la
los miembros superiores. El campo quirúrgico complejidad de la reparación vascular en sí, se
debe ser amplio y antes de la antisepsia se hace pueden colocar en este momento shunts intralumi-
lavado profuso de las heridas con solución fisio- nales. Pueden confeccionarse con guías para suero
lógica para remover cuerpos extraños. No se de- o utilizar los disponibles para cirugía carotídea.
ben utilizar soluciones antisépticas dentro de las No es necesario heparinizar al paciente; se debe
heridas, ya que todas aumentan el daño tisular y controlar la permeabilidad con frecuencia.
el objetivo del lavado es la remoción mecánica de De acuerdo con el tipo de lesión, se elegirá la
partículas. técnica de reparación:
• Sutura lateral: indicada en he1idas cortantes ne-

Advertencia: las heridas sólo se deben lavar con tas cuando su realización no comprometa la luz
solución fisiológica, y es preciso evitar los antisép- del vaso en grado significativo.
ticos • Anastomosis terminoterminal: en general re-
quiere la resección de 5 mm de los cabos pro-
ximal y distal ; esto es indispensable en las he-
ridas de bala. La anastomosis no debe quedar a
Técnica tensión. Si para lograrlo se requiere la ligadura
de colaterales importantes o múltiples, es pre-
Si hay sangrado activo, se efectúa compresión ferible la interposición.
directa sobre el sitio de sangrado, evitando la co- • Interposición de vena: el conducto de elección
locación de clamps o pinzas a ciegas, ya que estas puede ser safena, cefálica, basílica. Debe pro-
maniobras pueden agravar la lesión vascular exis- curarse de un miembro no lesionado en los
tente o dañar las venas y los nervios próximos. traumatismos ce1ndos o si hay lesión del siste-
El abordaje debe hacerse por incisiones que sima venoso profundo, tratando de que el calibre
gan el trayecto del paquete vascular y nervioso, sea lo más aproximado posible al del vaso a re-
con la extensión suficiente como para permitir el parar.
control proximal y distal previo al abordaje del he-
matoma o de la zona lesionada. En la raíz de los
miembros esto puede requerir una toracotomía o Advertencia: el material de elección para las re-
una laparotomía. Durante la exposición se deben paraciones complejas es la vena autóloga.
identificar y respetar los nervios adyacentes.
Obtenido e l control proximal y distal se identi-
fican las estructuras lesionadas y se reaplican los • Interposición de prótesis de PTFE: cuando no
clamps, si es necesario. sea posible utilizar venas autólogas (urgencia,
discrepancia de calibre) es una alternativa
aceptable, aun en heridas contaminadas.
Advertencia: siempre se debe obtener el con- • Ligadura: de elección en pedículos dobles con
trol proximal y distal antes del abordaje de la zona indemnidad del otro vaso, es de necesidad
lesionada. cuando la lesión no se puede reparar, e l pa-
ciente no se puede compensar o en lesiones
múltiples.
Si hay trombos dentro de los vasos, se extraen • Fasciotomía: debe utilizarse en forma liberal.
con pinzas sondas de Fogarty 3 o 4 F, y luego se Son indicaciones absolutas el síndrome com-
efectúa heparinización regional proximal y distal partimenta] establecido, el shock o la isque-
con una dilución de 5.000 UI de heparina en 100 mia prolongadas (3-4 horas), ligadura de ar-
cm 3 de solución fisiológica, que se repite si la re- teria o vena importante, lesiones arteriales y
paración se prolonga más de 45 minutos. El reflu- venosas combinadas, aplastamientos y siem-
jo de sangre desde el cabo distal no garantiza que pre que la presió n del compartimiento supere
no haya trombos distales a la primera colateral. Si los 45 mm Hg. Debe ser completa (los 4
hay dudas debe hacerse arteriografía intraoperato- compartimientos en la pierna) y temprana
ria. Si se espera que la reconstrucción se demore (considerar efectuarla antes de la reparación
supere el límite de las seis horas de isquemia, ya vascular) .
ve r dentro de los tra um ati s mos vasc ul ares. En

Advertencia: la fasciotomía se debe indicar con ge neral se debe efectuar primero la reparación
frecuencia y en etapa temprana. arterial para restablecer la circul ac ión lo antes
posible. El cirujano debe permanecer durante
los procedimientos ortopédicos para asegurarse
• Arteriografía intraoperatoria: es conveni ente de que la reparaci ó n no sufra daños y que la per-
efectuarla en reparaciones complejas, cuando fu sión del miembro es adec uada al final iza rl os.
hay posibilidad de trombos distales y en caso Cuando el miembro tiene una inestabilid ad ex -
de dudas sobre la efectividad de la reparaci ón. trema puede se r conveniente colocar primero un
• Siempre que sea posible se debe proteger la re- tutor externo primero. En esos casos está indi ca-
paración vascular con tejido muscular viable, y do colocar un shunt intraluminal y luego el tu-
resecar todo tejido desvitalizado próximo. Se tor.
debe inmovilizar el miembro, de modo que no Cuando hay gra ndes lesiones de partes blandas
haya tensión en las suturas. se debe resecar todo el tejido no viable y revi sar
con cada 24 a 48 horas las heridas hasta lograr un
lecho viable. Entonces se debe cubrir el defecto
CONSIDERACIONES ESPECIALES con cieITe simple, colgajos rotatorios o libres, o in-
jertos.
Lesiones venosas: por lo general se las encuen- Amputación primaria: algunos pacientes con
tra durante la exploración por hemorragia o lesión traumatismos vasculares y ortopédicos combina-
arterial. Deben repararse si el paciente se encuen- dos, asociados con dañ os ex tensos de partes blan-
tra estable y si la reparación no implica demoras das. son candid atos para una amputación primaria.
importantes en el tratamiento de lesiones asoc ia- aunque sus les iones sean tratab les. El resultado
das o ante riesgo de inestabilidad del paciente. alejado de la reparac ión de estas ··ex tremidades
Es indi spensable una técnica quirúrgica precisa destrozadas·· es malo. con numerosas cirugías in-
y delicada para obtener un buen resultado. La su- termedias, internac iones largas, costos y riesgos
tura lateral es una buena solución sólo si no com- exorbitantes, que sólo logran mantener en su sitio
promete en grado significativo la luz de la vena. un miembro insensible e inútil desde el punto de
Los reemplazos con injertos en panel son la posi- vista funcional (véase Ja sección 15, Traumatismo
bilidad siguiente, ya que ofrece mejores resultados musculoesquelético).
que la interposición de vena o prótesis. La ligadu-
ra seguida de elevación de los miembros inferiores
y compresión elástica es una alternativa que pro- Advertencia: en las lesiones vasculares y orto-
porciona buenos resultados. La confección de una pédicas asociadas complejas, con compromiso im-
fístu la arteri ovenosa di stal a la reparación puede portante de partes blandas, el mejor tratamiento
mejorar la permeabilidad , sobre todo en reparac io- suele ser la amputación primaria.
nes dificultosas. Con frecuenci a debe utili zarse la
fasciotomía.
Lesiones de nervios: el 50% de las heridas vas- ERRORES FRECUENTES

culares del miembro superior y el 25 % de las del
miembro inferior se acompañan de lesiones de - No considerar la posibilidad de les ión vascular
nervios. Son las que por lo general marcan el pro- en pacientes con lu xaciones o fracturas
nóstico en el largo plazo, por eso es muy impor- - Asumir que la perfusión insuficiente de un
tante identificarlas y repararlas siempre que sea miembro traumatizado o poscateterismo se
posible. Los mejores resultados se obtienen con la produce por espas mo arterial.
anastomosis terminoterminal primari a, con tomas - Confiar en la presencia pulsos débiles o cam-
delicadas del epineuro con suturas de polipropile- biantes entre observadores.
no 7 u 8/0. Cuando no es posible la reconstrucción - Atribuir el dolor de un miembro a lesiones or-
p1imaria se deben marcar los cabos con sutura no topédicas asociadas.
reabsorbible para facilitar la identificación. - Confiar en la presencia de señal Doppler para
excluir el diagnóstico de lesión vascular.
Lesiones vasculares y ortopédicas combina.das: - Confiar en informes de eco-Doppler de opera-
son uno de los problemas más difíciles de resol- dores poco experimentados en trauma vascular.
- No indicar arteriografía en caso de dudas diag- / and accuracy of physical examination alone in pene-
nósticas. trating extremity trauma: 5-to 10-year follow up. J
- Tratar de controlar la hemorragia con pinzas Trauma 1998; 44:243.
colocadas a ciegas o torniquetes. Ernst CB, Stanley JC. Vascular Trauma Curren! Therapy
- No reponer de manera adecuada la volemia in Vascular Surgery. 3ra. ed. St Louis, Missouri,
perdida. 1995 ;593-659
- Preparar un campo quirúrgico insuficiente. Frykberg ER, Vines FS, Alexander RH. The natural his-
- Abordar la lesión sin obtener control proximal tory of clinically occult arterial injuries: a prospecti-
y distal previo. ve evaluation. J Trauma 1989;29:577
- Forzar la indicación de anastomosis termino- Frykberg ER. Advances in the diagnosis and treatment
terminal, aun cuando quede a tensión. of extremity vascular trauma. Surg Clin N A
Resecar tejido desvitalizado de modo insufi- l 995;75:207.
ciente. Johansen K. Vascular Trauma. En: Rutherfard RB (ed.).
No cubrir la reparación vascular con tejido via- Vascular Surgery Sta ed. Philadelphia, W.B. Saun-
ders, 2000;857:87 1
ble.
Ledgerwood AM, Lucas CE. Vascular Injuries. En: Wil-
Esperar demasiado para efectuar fasciotomía.
son RF, Walt A (eds.). Management of Trauma: Pit-
Hacer fasciotomía incompleta (que no libere
falls and Practice. Philadelphia: Williams & Wilkins,
los 4 compartimientos de la pierna).
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Empeñarse en reparaciones muy complejas en
Linch K, Johansen K. Can Doppler Pressure Measure-
extremidades que resultarán inútiles desde el
ment Replace " Exclusion" Arteriography in the Diag-
punto de vista funcional.
nosis of Occult Extremity Arterial Trauma? Ann Surg
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LECTURAS RECOMENDADAS O' Gorman RB , Feliciano DV, Bitando CG, Mattox KL,
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American College of Surgeons. Committee on Trauma. graphy in the Evaluation of Suspected Peripheral
Muscoloskeletal Trauma En: Advanced Trauma Life Vascular Injuries. Arch Surg 1984; 119:568-573
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Sección 14
Traumatismo raquimedular
Capítulo
14-1 Traumatismos raquimedulares

Ja vier L. Gardella y Felipe Lanari
Capítulo 14-1
Traumatismos raquimedulares
Javier L. Gardella y Felipe Lanari
INTRODUCCIÓN la lesión primaria y la lesión secundaria; éstos

Y FISIOPATOLOGÍA presentan una superposición temporal luego de su
activación.
El traumatismo raquimedular (TRM) es más Es de crucial importancia reconocer esta s i-
frecuente en varones y en el curso de la tercera dé- tuación , que permite sentar las bases de un tra-
cada de la vida. Las lesiones afectan con más fre- tamiento rac ional del traumatizado raquimedu-
cuencia e l segmento cervical y luego la charnela lar.
toracolumbar, y siguen luego en forma aislada la La lesión primaria es la que resulta de la
columna torácica, la lumbar y el sacro. transferencia de energía a la sustanc ia medular
Por lejos e l accidente automóvilístico ocupa e l en oportunidad del accidente. La lesión secun-
primer lugar con casi la mitad de los casos, le si- daria se produce, e ntre otras razones. por la hi -
guen como causas las caídas, las prácticas depor- poxia y la reducci ón del flujo sanguíneo. que fa-
tivas y recreativas, la violencia urbana y las heri- vorece la producción de la isquemia medular.
das por arma de fuego . Un grupo reducido res- Las causas de esta reducción del flujo sanguíneo
ponde a causas médicas y complicaciones opera- se deben a la caída de la presión de perfusión
torias. como consecuencia de la disregulación y del au-
La mortalidad por TRM ais lado se aprox ima mento de la presión hística por efecto del edema
al 11 %. y las sufusiones he morrágicas, a la reducción
del diámetro del canal raquídeo, corno conse-
cuencia de la desalineación, la protrusión de ma-
Fisiopatología de las lesiones terial di scal o por el desarrollo de hematomas
de la médula espinal epidurales o intradurales, y la caída de la pre-
sión arterial media por efecto del shock, hemo-
Se producen dos tipos de lesiones medulares rrág ico o neurogénico.
según e l tiempo de evolución, las lesiones de la fa-
se aguda y los trastornos de la evolución crónica
Advertencia: la prevención de la lesión medu-
del TRM. A los fines del presente, se desarrollarán
lar secundaria y el tratamiento temprano de las
las lesiones de fase aguda.
causas que contribuyen a la lesión secundaria son
El daño de la médula espinal es consecuencia
prioritarios.
de la convergencia de dos mecanismos lesionales,
371
DEFINICIONES Síndromes de sección medular

CLÍNICAS Y SÍNDROMES completa e incompleta- y shock medular
EN EL TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR Sección completa
(Según la American Spinal
Injury Asociation -ASIA-) En la sección completa se constata la pérdida
de toda función motora o sensitiva por debajo del
nivel de la lesión.
Advertencia: las definiciones de la ASIA permi-
ten determinar con precisión distintas situaciones
clínicas. Advertencia: la persistencia del síndrome de
sección medular completa más allá de las primeras
24 h del TRM indica que no habrá recuperación
• Traumatismo raquimedular: es la lesión funcional distal, de la función neurológica.
traumática del raquis y la médula espinal de la
que resulta algún grado de compromiso transi-
torio o permanente de las sensaciones, la fuer- Las lesiones medulares completas poseen la
za muscular y la función es vesical, sexual o mayor morbimortalidad
rectal.
• Nivel: es el segmento más caudal con función Shock medular

motora y sensitiva conservada en forma bila-
teral. Es la parálisis fláccida, con abolición sensiti-
va por debajo del nivel de la lesión que se pre-
• Lesión completa: es la lesión donde no hay
senta en forma inmediata luego del TRM y se
evidencia de función alguna por debajo del
extiende más de 24 h (suele prolongarse hasta 3
nivel.
y 6 semanas), esta extensión está influida por el
• Lesión incompleta: se dice así cuando hay estado de desnutrición, la hipoxia medular y el
alguna modalidad de función motora o sensi- desarrollo de sepsis. Clínicamente el shock me-
tiva por debajo del nivel. Signos propios de dular corresponde a un estado de flaccidez mo-
una lesión incompleta: sensación o movi- tora, flaccidez vesical, atonía gástrica, anestesia
mientos voluntarios de miembros inferiores; infralesional , y pérdida de todos los reflejos in-
signos de preservación sacra: sensibilidad pe- fralesionales osteotendinosos, cutáneos y visce-
rianal conservada, contracción voluntaria del rales con integración medular. En las lesiones
esfínter anal, flexión voluntaria del dedo gor- por encima de D5 hay una disminución del tono
do del pie. simpático, con reducción de la resistencia perifé-
rica y depresión de los reflejos cardioacelerado-
• Concusión medular: déficit neurológico me- res, lo que provoca hipotensión y bradicardia; la
dular que comienza a retrogradar en forma es- sobreestimulación adrenérgica inicial es causa
pontánea en 6 h con resolución completa en las de edema de pulmón. La función respiratoria se
48 h posteriores al TRM. torna deficiente en forma aguda en las lesiones
por encima de C4 con parálisis del diafragma
• Shock medular: es de inicio inmediato luego por compromiso de los núcleos del frénico. En
del TRM, y se caracteriza por flaccidez y au- las lesiones por debajo de C4 luego de 48 a 72 h
sencia de reflejos, dura días o semanas y la apa- de función diafragmática la función ventilatoria
rición de reflejo bulbocavernoso marca la fina- tiende a suspenderse por la claudicación de los
lización. músculos intercostales; esto es sintomático por
la disminución de la capacidad vital, y el au-
• Shock neurogénico: es el cuadro caracterizado
mento de las secreciones (disminuye la capaci-
por la pérdida del tono vasomotor y de la iner-
dad de suspirar y toser, y los alvéolos hipoven-
vación simpática del corazón, que se asocia con tilan).
las lesiones de médula cervical o torácica alta.
El paciente se torna poiquilotérmico en los
Clínicamente se combina hipotensión con bra- dermatomas comprometidos, por la pérdida de la
dicardia y piel seca.
capacidad de sudación y de la vasoconstricción.
Traumatismo raquimedular 373
La aparición del reflejo bulbocavernoso es in- posterior). Es el síndrome traumático de me-

dicador de la remisión del shock medular. jor pronóstico; la expectativa es que el 90%
Al recuperarse del shock medular, estado de hi- de estos pacientes recupere la capacidad para
povalencia funcional, la médula pasa a un estado deambular en forma independiente y el con-
de hiperfuncionalidad, estado de hiperreflexia au- trol de esfínteres.
tonómica y somática que se expresa por: incre- 2) Síndrome medular ventral o síndrome de
mento de la actividad refleja, espasticidad, perspi- Schneider: en general es secundario a un
ración profusa, piloerección e inestabilidad hemo- trauma por hiperextensión aguda del raquis
dinámica con hipertensión arterial en las lesiones cervical en pacientes con estenosis de su ca-
sobre D7 (en esta etapa hay riesgo de IAM, HSA nal raquídeo cervical preexistente (tipo con-
o ACY hemorrágico). génita o adquirida). En términos semiológi-
cos en el nivel de la actividad motora presen-
ta cuadriparesia disociada con mayor déficit
Síndromes de sección medular en los miembros superiores, y menor en los
incompleta inferiores. En c uanto a la sensibilidad, el pa-
ciente se queja de sensación de manos que-
mantes (hiperpatía) y di stintas intensidad de
Advertencia: determinar si una lesión raqui- trastornos hipoestésicos infralesionales.
medular es incompleta es fundamental a los fi- También es característica la disfunción esfi n-
nes del tratamiento y el pronóstico, por lo que teriana vesical que se expresa por retención
deben buscarse signos de vías largas preserva- urinaria. El pronóstico es reservado, aproxi-
das. madamente la mitad de los pacientes recupe-
ran fuerza para deambular, au nque con mar-
cha espástica.
Los casos de pacientes traumatizados con le- 3) Síndrome cardona] anterior: puede ocurrir
sión medular incompleta son aq uellos en los que por oclusión de la arteria o por compresión
se conserva alguna función motora o sensiti va anterior de la médula espinal debida a esquir-
por debajo del ni vel lesiona!. Estos hallazgos la ósea o a restos discales. Clínicamente se
pueden ser islotes de sensi bilidad conservada y observa paraplejía y pérdida de la sensación
la obtención de los signos de preservación sa- al dolor y la temperatura, con preservación de
cra, que son persistencia de sensibi lidad peria- la propiocepción (de la posición, discrimina-
nal (S2, S3 , S4), contracción voluntaria del es- ción de dos puntos y sensibilidad vibratoria)
fínter anal y flexión voluntaria del dedo gordo -pérdida disociada de la sensibi lidad-. Es de
del pie (S 1). mal pronóstico, porque sólo el 10-20'7c recu-
pera una función motora efectiva. El síndro-
me de la arteria espinal anterior. con sintoma-
Síndromes clásicos de lesión medular tología similar a los hallazgos del síndrome
incompleta precedente se caracteriza por un ni ve l lesio-
na) que puede estar disociado r~ specto del
1) Síndrome de hemi sección medular (Brown- área anatómica ev idenciable: esto se debe al
Séquard) : con frec uencia es resultado de un compromiso vascu lar que afecta territorios
trauma penetrante, en particular herida por más altos.
arma blanca, pero puede originarse por com- 4) Síndrome cordonal posterior: el compromiso
presiones epidurales, sobre todo hernias di s- aislado y por trauma de los cordones poste-
cales traumáticas, o por esquirlas óseas. riores es infrecuente.
Se caracteriza por disociación termoalgési - 5) Síndrome de cono medular: es consecuencia
ca; del lado contralateral a la lesión hay pér- de una lesión en el nivel de las vértebras D 12
dida de sensibilidad al dolor y la temperatura y L 1. E l déficit sensitivo suele ser de tipo si-
por debajo de la lesión (compromiso espino- métrico y bilateral , el déficit motor es más si-
talámico lateral) y sensibilidad superficial métrico y menos extendido, en cambio los
conservada (preservación de tractos espinota- signos autonómicos son prominentes y tem-
lámicos anteriores) y del homolateral hay dé- pranos (esfínteres, función sexual); es evi-
ficit motor por debajo de la lesión (lesión cor- denciable un signo de Babinski bilateral dis-
ticoespinal) y déficit propioceptivo (cordón creto.
Lesiones traumáticas de las raíces ner- de dolor espontáneo y su localizac ión; esta infor-
viosas y de los pares craneanos mación permite determinar las áreas de estudio y
las circunstanc ias del accidente.
1) Síndrome de cola de caballo. Es el originado Si se encuentra en coma o con amnesia de lo
por la lesión de las raíces nerviosas L2, L3, L4, ocurrido coJTesponde preguntar a sus acompañan-
L5, SI, S2, S3 , S4, SS . En el curso de un trau- tes sobre el lugar donde y cómo se lo encontró; es-
matismo es consecuenci a de extrusión discal to aporta al conocimi ento de l mecanismo del trau-
masiva, esquirl as intracanal o efecto de fractu- ma y de los fac tores que pueden incrementar el
ras lumbosacras complejas. riesgo de te ner les iones asociadas o una segunda
Se caracteriza por trastorn os esfinterianos lesión hipóxico-isquémica.
(retención urinaria, to no del esfínter ana l dis-
minuido y disfunción sexual); la mayoría de las
veces la anestesia se presenta en si lla de mon-
tar y e l déficit motor es marcado y as imétrico, Advertencia: si el paciente se en cuentra alco-
fláccido, hipotónico. El paciente suele quejarse holizado, en coma o con deterioro de su conciencia
de do lor de tipo rad icul ar (ciática, cruralgia, se debe suponer que sufrió un TRM hasta demos-
do lor perineal unilateral o bilateral). trar lo contrario . Los signos de sospecha que de-
2) Compromi so de pares craneanos en el TRM. ben llamar la atención son: priapismo, arreflexia y
En e l traumatismo raq uimed ul ar que afecta el flaccidez, ausencia de respuesta al dolor a un estí-
raq uis cervical superior pueden encontrarse le- mulo infraclavicular, signos de shock neurogénico
sionados los pares craneanos IX, X, XI y Xll. y respiración diafragmática.
La clínica corresponde a disartria, voz nasal,
dificultad para la deglución , ausencia de refle-
jo nauseoso; imposibilidad de sacar la lengua y
paresia del esternocleidomastoideo. También La palpación del raq ui s en toda su extensión
puede verse afectado e l núcleo espinal del tri- puede denotar zo nas de do lor, espasmo muscu-
gémino, con anestes ia sin el patrón de distribu- lar, un aume nto de la distancia esperada entre
ción rad icu lar, si no en catáfi las de cebo ll a. una apófisis esp inosa y otra, presencia de defor-
3) Síndrones radiculares cervicales . El di ag nósti- midades, desalineación , empastamiento o crepi-
co preciso de la raíz que ex perimentó algú n tac ión.
grado de lesión como consecuencia de un Luego de l interrogatorio, la inspecc ión y la pal-
traumatismo cervical y si esto es consecuencia pación se pasa a la semiología ne uro lógica, que se
de compresión es muy importante. Si se enca- efectúa según los lineamientos expuestos a conti-
ra su descompresión rápida la rec uperación nuación.
funcional obtenible mejora e l grado de inde-
pendencia.
Semiología neurológica
Lesiones vasculares asociadas
con TRM Sistema de registro internacional
(ASIA IIMSOP)
Las arterias carótidas, vertebrales y de Adam-
kiewicz pueden lesionarse por efecto de un trau- Se testea la función de 10 grupos muscul ares a
matismo ce1i-ado o de una lesión penetrante, y pro- cada lado de la línea media: flexores del codo, ex-
vocar un daño hipóx ico-isquémico con síntomas tensores de la muñeca, extensores del codo, flexo-
del territorio vasc ular comprometido. res de los dedos, ad uctor del meñique, flexores de
la cadera, extensores de la rodilla, dorsitlexores
del pie, extensores del dedo gordo, flexores pl an-
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL TRM tares del pie.
Las respuestas motoras se puntualizan de la si-
Interrogatorio-inspección y palpación guiente forma: O, parálisis total; 1, actividad visi-
ble o palpable ; 2, movimiento activo sobre el pl a-
El traumatizado en su raquis que se encuentra no horizontal ; 3, movimiento activo que vence la
conciente debe ser interrogado sobre la presenc ia gravedad; 4 , movimiento activo que vence resis-
tencia; 5, mov1m1ento activo contra resistencia verte bral , esta columna es inestable. Lo mismo
conservada en fo rma total ; NT, no testeable (la s ucede c uando se produce un desgarro del s iste-
puntuación máxima por lado para la respuesta mo- ma li ga mentario que por s u incompete ncia per-
tora es 50). mite e l desplazamiento de un segmento sobre
La sensibi lidad se to ma en 28 dermatómeras, a otro o una a ng ulació n anormal: e n esta s ituac ió n
ambos lados de la línea media controla la respues- la columna permanecerá inesta ble a través del
ta evocada por un e tímulo táctil y por un estímu- tie mpo.
lo punzante (toco-pincho), se registra como O la La inestabilidad de la columna puede ser causa
ausencia de percepción, 1 sensac ión alterada, 2 de dolor raquídeo localizado o reflejo, de déficit
norm al y NT no testeable (la máxi ma puntuación neurológico progresivo por compromiso de la mé-
para cada modalidad es 56 por lado). dul a, de radiculopatía deficitaria o dolorosa y de
También se reg istra la contracción voluntaria deformidades de la columna.
de l esfínter anal (sí o no) y la sensibilidad anal (sí White y Panjabi defin ieron la inestabilidad co-
o no). mo la pérdida de la propiedad de los e lementos es-
Obtenida la info rmac ión se define e l nivel neu- pinales para mantener la relac ión entre los seg-
rológico, el carácter completo o incompleto de la mentos vertebrales en condiciones ele trabajo fi sio-
lesión y la zona de eventua l preservación parcial lógicas.
de funciones. Estos autores establecieron un listado de facto-
Este examen neurológico se completa con la res a evaluar (clín icos y radio lógicos)
evaluación de la sensibilidad trigemina l, de pares
craneanos baj os y de las func iones autonó micas.
1) Elementos anteri ores inútiles o destruidos.
Es prec iso recordar que también se deben ex-
plorar las funciones neurológicas encefál icas. 2) Elementos posteri ores inútiles o destruidos.
3) Traslació n sagital mayor que 3,5 mm.

Clasificación de Frankel 4) Rotación sagital mayor que 1 1º.
Es de utilidad para la síntesis de l estado neuro- 5) Evidencia de daño medular.

lógico de l traumati zado raquimedu lar y para esta-
6) Prueba de estrés positiva.
blecer e l pronóstico respecto de su evolución.
7) Lesión radicular.
A) Ausencia tota l de motricidad y sensibili-
dad por debajo de l ni vel de la lesión medu - 8) Pinzamiento de l espacio cliscal.
lar. 9) Presunción de carga peligrosa.
B) Ausencia total de motric idad con algo de
sensibilidad por debajo del nivel de lesión
medular. Cada uno de los ítem 1 al 6 vale 2 puntos: los
C) Presencia de fun ción motora inútil para la ítem 7 al 9 valen 1 punto cada uno. y la s uma de
deambulación. los valores asig nados a cada ítem mayor o igual
D) Func ión motora suficie nte para la deambu- que 5 se considera inestabilidad.
lación con ay uda o sin ella .. Según Denis se de no mina columna anterior a l
E) Normal. segmento del raquis fo rmado por e l liga mento
vertebral común anterior. la mitad anterio r de l
cuerpo vertebral y del disco inte rvertebral. Se lla-
ma columna med ia a la constituida por la mitad
INESTABILIDAD DEL RAQUIS posterior del c uerpo vertebral, del disco interver-
TRAUMATIZADO tebral y el liga me nto vertebral común posteri or, y
la columna poste rior está constituida por pedícu-
A los fines del estudio. la comprensión y el tra- los. apófisis, láminas, a pófisis espinosas y siste-
tamiento del individuo con traumatismo de colum- .ma ligamentari o amarillo, interespinoso, s upraes-
na corresponde desarrollar el concepto de la ines- pinoso y capsu lar.
tabilidad del raquis. Si bien hay casos particul ares, la destrucción
Si los segmentos del raqui s se pueden des- traumática ele más ele una columna es indicador:!
plazar antes de la consolidac ión de un a frac tu ra de una situac ión de inestabilidad.
Cuadro 14-1-1. Lesiones en el TRM
1: Lesiones medulares intrínsecas:

- Concusión medular que implica una ruptura temporaria de la función con recuperación completa - lesión
funcional-
- Contusión medular que a su vez combina distintos grados de edema, hemorragia e infarto
- Hemorragia o hematomielia
- Laceración
II: Lesiones medulares extrínsecas:
- Compresivas: fragmentos óseos, desalineamiento, hematomas extradurales, hemiación discal
- No compresivas: avulsión de raíces y laceración dura!
IU: Lesiones óseas y discoligamentarias:
- Discopatías traumáticas y hernias discales
- Óseas: fracturas, acuñamientos
- Lesiones ligamentarias puras o combinadas con fracturas (esguinces, subluxaciones y luxaciones)
IV: Lesiones penetrantes: por su naturaleza combinan en distinta forma y grado lesiones osteoarticulares,
ligamentarias y discales, con la identidad propia de la fístula de LCR, la infección local o meníngea, y, en el caso
de proyectiles, el daño derivado del decúbito y el desplazamiento
Y: Lesiones vasculares: las arterias carótidas, vertebra.les y radiculares pueden resultar dañadas por sección,
trombosis o disección parietal
LCR, complicaciones infecciosas, como meningi-

Advertencia: la inestabilidad de la columna es
tis, abscesos epidurales, espondilitis e infección
productora en grados y combinaciones diversos de
del trayecto, así como por la eventual presencia de
trastornos neurológicos y ortopédicos.
cuerpos extraños.
Las heridas pueden originarse por un proyectil
de arma de fuego o por un objeto penetrante (arma
blanca, destornillador, tijera, etc.).
TIPOS DE LESIONES
RAQUIMEDULARES
Lesiones por proyectil
En el cuadro 14-1- 1 se enumeran las lesiones
posibles en el traumatismo raquimedular. En la actual idad las heridas por arma de fuego
En función del mecanismo y de la lesión tegu- se extienden y generalizan en forma dramática en
mentaria consideraremos las lesiones raquimedu- la vida civil y en particular en los conglomerados
lares traumatismos penetrantes o traumatismos urbanos. Son más frecuentes en sujetos varones y
cerrados. Las lesiones raquimedulares cenadas o jóvenes, y la mitad de las heridas se verifican en el
no penetrantes son las más frecuentes de observar. segmento medular dorsal, de ahí que la secuela
predominante sea la paraplejia.
El mecanismo de la lesión aguda de la médula
Traumatismos raquimedulares puede ser consecuencia del trauma por: a) efecto
penetrantes directo, donde el proyectil secciona, provoca con-
tusión o comprime o b) efecto indirecto, donde la
Las lesiones penetrantes poseen connotaciones médula se lesiona por efecto de la inestabilidad
distintas de las de los traumatismos cenados, por- creada al romperse las estructuras óseas, discales o
que poseen una incidencia elevada de fístulas de ligamentarias, o por la fractura y luxación de frag-
mentos óseos. El daño del proyectil puede verse tallido del cuerpo vertebral, tracción que genera
mediado por el efecto casi instantáneo de la "cavi- lesiones transversales caracterizadas por ruptura y
tación expansiva" en proximidad de la médula es- rotación que siguiendo un eje vertical provoca le-
pinal. Las lesiones medulares por proyectil suelen siones rotacionales. Estos mecanismos se pueden
ser de tipo completa. encontrar aislados o asociados.
El grupo AO clasificó las fracturas, incluido el
grupo de lesiones rotacionales, en:
Lesiones por arma blanca
Grupo A. Lesiones por compresión.
Las lesiones por efecto de arma blanca son más
Grupo B. Lesiones por componentes rotacionales.
frecuentes en la médula dorsal y luego en la cervi-
cal. Es muy frecuente que produzcan una lesión Grupo C. Lesiones por tracción anterior o poste-
neurológica de carácter incompleto y de tipo he- rior.
misección medular.
Estos grandes grupos se subdividen para incluir
las lesiones puras o asociadas, y de acuerdo con el
Traumatismos raquimedulares cerrados grado de gravedad.
(no penetrantes) En el nivel del raquis dorsolumbar las fracturas
por rotación son mucho más graves que las ocasio-
Tipos de lesión del raquis según nadas por fuerzas distractivas, por lo que se inclu-
la topografía yen en el grupo C.
La ruptura anatómica del raquis que acontece

en oportunidad del trauma cerrado se puede expre-
sar por lesiones ligamentarias, articulares u óseas, Fracturas cervicales
en las que con frecuencia la gravedad del déficit
neurológico se relaciona en forma directa con el La clasificación que empleamos en los distin-
grado de lesión anatómica, la pérdida de la relatos tipos de fracturas e inestabilidades del raquis
ción normal de vecindad o el desaiTollo de colec- cervical es la descrita en 1982 por Allen, Fergus-
ciones hemáticas. No obstante, también son llama- son y col. (Spine l 982 7 l ). Esta clasificación se
tivos los casos en que hay una disociación entre la basa en la posición del cuello en el momento del ·
clínica y las imágenes; hay casos en los que se accidente y la fuerza predominante que ocasiona
muestran desalineamientos segmentarios impor- la lesión.
tantes sin el daño neurológico que sería de esperar El conocimiento de los distintos elementos
en función de las imágenes y, por el contrario, en comprometidos de acuerdo con la gravedad de la
otras oportunidades se puede ver un deterioro dra- lesión orienta para la selección del tratamiento co-
mático de las funciones neurológicas con estudios rrecto. A mayor grado, mayor es el porcentaje de
prácticamente normales (canal estrecho cervical en probabilidades de lesión neurológica o deformi-
el adulto y síndrome centromedular, SCIWORA dad residual.
- lesiones medulares sin anomalías radiológicas,
en general de origen vascular y en niños-). 1) Flexión-tracción (4 tipos).
2) Compresión vertical (3 tipos).
Advertencia: se debe estar alerta sobre la 3) Flexión y compresión (5 tipos).
posible disociación entre el nivel semiológico y la
espectable topografía neurorradiológica. 4) Compresión Y extensión.
5) Tracción y extensión.
6) Flexión lateral.
CLASIFICACIÓN
DE LAS FRACTURAS DE RAQUIS Esta clasificación incluye a 2 de los principales
mecanismos productores de lesiones, es clara para
Los mecanismos lesionales operan por medio determinar el grado de gravedad y es orientadora
de fuerzas que generan compresión que causa es- para seleccionar el tratamiento adecuado.
Fracturas torácicas y lumbares Radiografía simple
Res ponden a mecani smos de compresión: ac u- El raqui s se ex plora con inc idenc ias ante ro-
ñamiento, estallido de cuerpo vertebra l; fl ex ión posteriores y perfiles , a l seg mento cervica l se le
tracción: transósea -fractu ra de Chance-, transli- añade la vista tra nsoral; las inc ide nc ias obli cuas
gamentaria y discal ; fractura dislocación; fractu ras y las foca li zadas se obtie nen con la fi nalidad de
de las apófisis espinosas o de las transversas. mej orar la ca lidad de la eva luación. E n pl acas
Se lla man frac tu ras to rác icas las qu e se veri- anteroposte ri ores se evalú a la a lineac ión correc-
fica n desde e l segme nto T2 al T 1O y son causa ta de las apófi sis esp in osas , la ar monía en e l con-
frecuente de para plejia con les ió n medul ar co m- torn o de lo bordes de las vé rtebras, la alineación
pl eta. de los seg mentos y la presencia de cue rpos
Las frac tu ras de la unión toracolumbar siguen radiopacos; e n las inc ide ncias de pe rfil se exami-
en frecuenci a a las cervicales y se asoc ian con frena el di ámetro anteroposteri or del canal, e l con-
cuencia con les iones viscerales toracoabdominales torn o y e l a linea mi ento de los cue rpos vertebra-
graves. El defecto neurológico puede ser de la mé- les , e l despl aza mi e nto o la presencia de trozos
dul a espinal, e l cono medular o la cola de caball o óseos en e l canal, la altura de los espacios inter-
en fo rma simple o asociadas entre sí. vertebra les, la presenc ia de trazos frac turari os li-
nea les o con minu tos , e l mantenimi ento de la di s-
tanc ia inte res pinosa, e l espesor de los tejidos
Fracturas sacras bl andos prevertebra les y la conservac ión de la
curvatura normal de l raqui s. El ancho de l canal
Son poco frecuentes y se asoc ian con trauma vertebra l debe to marse en c ue nta por la re lac ión
pelviano grave en los jóvenes, en cambio, en las con la severidad de las lesiones neuro lógicas y
personas mayores como resultado de la osteopenia los di stintos tipo de estenos is.
pueden ser consecuencia de traumati smos meno- El d iámetro del ca nal se eva lú a entre el bo rde
res. Según el lugar donde pase e l trazo de la frac- posteri or de l cuerpo ve rtebra l y e l ex tre mo ante-
tu ra son longitudinales o tra nsversas. ri or de las apófis is espi nosas . La re lació n ex is-
Las fract uras sac ras longitudin ales e n general te nte entre e l di ámetro de l ca nal ne ural y la mé-
se deben a mecani smos co mpresivos y pueden dul a espina l va ría en los di stintos sectores.
ser de tipo a lares, tra nsforamin ales y del canal Con los estudios radiológicos estáticos norma-
raquídeo. Es de es perar e l mayo r défi c it ne urol ó- les, en ausencia de daño neuro lógico y en un pa-
g ico e n las que compro meten este canal. Las ciente lúcido y colaborador se efectúan las placas
frac turas tra nsversas del sacro se ori gin an por dinámicas con e l objeto de eva luar si hay inestabi-
caer sentado o por un mecani smo de hiperfle- lidad radi ológica no observada en estudi o previo
xió n estático .
EVALUACIÓN POR IMÁGENES

DELTRM Tomografía computarizada
La evaluación por imágenes persigue como La T C de column a pe rmite determin ar la pre-

metas la detecc ión y la categori zación del grado de senc ia de frag mentos óseos en e l cana l, prec isar
lesión ósea, subluxación o luxación y el mecanis- con detall e la ex tensión de trazos frac tu rari os y
mo les iona! en juego, bu sca determinar y diferen- la relació n norm a l de estructuras óseas y arti cu-
ciar entre el daño intrínseco o extrínseco, o ambos, lares entre sí. Si se carece de RM e l estud io por
de la méd ul a es pinal, o la presencia de una com- TC co n contraste intratecal permite visuali za r
presión rad icu lar, y la detección de una causa tra- deform aciones de l saco q ue co mp ro meten la mé-
table de compresión mie lorradicul ar. dul a.
El empl eo de tomografía computari zada y de
las reconstrucc iones en di fe re ntes pl anos (fron-
Advertencia: en todo traumatizado por encima ta l, sagita l y coronal) así como las reconstrucc io-
del plano de las clavículas se debe descartar una le- nes tri di mensiona les si rve n para ind ivid uali za r
sión del raquis cervical. les io nes difícil es de interpreta r en los estudi os
pl anares . Estas TC brind an especial utilidad e n
el nivel de l co mplej o cO, c 1 y c2 , e n es pec ial las TRATAMIENTO

reconstru cc iones frontale s y sagita les. Los estu- DEL TRAUMATIZADO
dios efectu ados con to mógrafos he li co idales per- RAQUIMEDULAR
mite, cortar todo e l raquis en períodos breves
(sco ut view ), y son el métod o de e lecc ión para
identificar lesiones no adyacentes (27 % de los Advertencia: los objetivos del tratam iento son
casos). obtener la recuperación máxima de las fun cio nes
neurológicas, obtener la estabilización de la colum-
na y lograr la pronta movilización y rehabilitac ión,
de ahí que este tratamiento sea inmediato y que se
Resonancia magnética extienda en un continuo.
La RM permite estudiar las re lacio nes de ve-

c ind ad de la médul a es pin a l y las raíces co n Denominamos neuroprotección a la minimi-
e l conjunto de estructuras de la rodean , mostrar zac ión o la prevenci ón del daño secund ario o au-
com pres iones ex trín secas y eva lu ar el g rado todestrucctivo de las neuronas. Según e l estudi o
de les ión . Los hematomas in tramedul ares po- multicéntrico NASCIS II , con metilprednisona se
see n seña l mi xta e n T l. e im age n de señal cen- obtiene un efecto protector estadísticamente signi -
tral baja y anill o inte nso e n T2 , e l edema se ve ficat ivo respecto de una población control. La do-
hiperintenso e n T2 y pu ede ser no rm a l en T 1 la sis recomendada es de 30 mg/kg de peso corpora l,
im agen. admini strada en 15 m~nutos, que continúa con 5,4
Una señal medul ar normal obtenida en ag ud o mg/kg/h durante las siguientes 23 h: e l trata mien-
no descarta la presenc ia de un a les ió n medular to se inicia con un a ve ntana terapé utica de se is ho-
qu e se hace ostens ibl e 24 a 48 h des pués. El e m- ras desde e l episod io traum áti co .
pl eo de sustanc ias de contraste param ag né tico,
como el gado linio, no ti ene indicación de rutin a
en e l traumatismo ag ud o del raqui s cervica l. Se Manejo inicial del traumatizado
empl ea, si se sos pecha un tumor intramed ul ar o raquimedular
perimedul ar, así como en pac ientes con antece-
dentes de c iru gías. No se deben escat im ar esfuer- La evaluación y el tratamiento del traumatiza-
zos para estudi ar a l paciente en for ma compl eta do raquimedul ar se inicia en el luga r del acc iden-
antes de inic iar el tratami ento, un a vez compen- te, según la din ám ica establecida en e l ATLS. con
sado el cuadro c líni co ge nera l y con las medidas ate nción de l ABC -A , vía aérea: B. resp irac ión. y
de so porte vital. C , circu lac ión.
Se debe sospechar TRM en toci o politraumati-
zaclo, en espec ial en el inconscie nte o intox icado.
El traslado y la mov ili zac ión se debe efectuar con
Advertencia: al enviar al paciente a realizarse el paciente fijado sobre un a tabl a en decúb ito dor-
estudios complementarios hay que inmovilizar el sal, colocado el coll ar de Fi lade lfia y bloq ueados
cuello en un collar de Filadelfia sin pretender corre- los movimientos latera les del cue ll o con sacos de
gir deformaciones. arena, todo e llo se debe encontrar fij ado con una
banda frontal a la tab la .
La segund a lesión medular tiene Jugar cuando
el pac iente cursa hipotens ión o cuando se red uce
Las contraindicaciones abso lutas para e l es- el diámetro del canal raq uídeo por nuevo desa li -
tudi o co n RM son la pérdid a de l control y el neamiento, lo cual aumenta la compresión de los
apoyo de fun c iones vita les en un pac iente ines - vasos o del cilindro medular, o de ambos, por eso
table y e l uso de marcapasos y cardiod esfibrila- es impresc indible atender el ABC con anteri ori dad
dores . La presencia de clips para aneurismas, e inmovi li zar e l raqui s.
las bombas de deri vac ión implantadas, las pró-
tesi s prev ias y los proyectiles (ba las encamisa- 1) Inmovilización: tabla corta, tabla larga, co ll ar
das con contenido ferroso o exc lu sivamente de y bloqueo lateral.
pl omo ) deben evaluarse junto con el ne urorra- 2) Ventilación-oxigenación: adecuada FIO? y
di ólogo. ventilación . Si se requiere intubación e n -las
lesiones cervicales, efectuar intubación na- la inestabilidad o, en el caso de las lesiones pene-
sotraqueal. trantes, a la reparación de los planos.
Prever la necesidad de ARM.
3) Mantener la presión arterial: garantizar una
sistólica superior a los 90 mm Hg. Indicaciones para una cirugía
Tratar el shock neurogénico o la hipovole- descompresiva temprana
mia en el politraumatismo. Hidratación
apropiada. Atropina si hay bradicardia con En general, la cirugía descompresiva se indica
hipotensión . Administrar presores (si es ne- para practicar en etapa temprana o aun de urgen-
cesario). cia, en el caso de las lesiones medulares ceITadas,
4) Sonda nasogástrica: de ser necesaria, previe- incompletas con una compresión extrínseca o
ne la broncoaspiración y descomprime el ab- con progresión de los síntomas neurológicos
domen que puede interferir con la ventilación por:
por la distensión del íleo paralítico.
5) Sonda vesical por la retención de orina, la exi- • Bloqueo completo del espacio subaracnoideo
tación dolorosa, molestias derivadas y la hi- (RM, mielografía).
pertensión venosa. • Fragmentos óseos o tejidos blandos en canal.
6) Regulación de la temperatura: controlar la si- • Necesidad de descompresión de una raíz ner-
tuación poiquilotérmica. viosa cervical.
7) Evaluación neurológica detallada: historia • Síndrome vascular de la a1teria espinal anterior.
(mecanismo; status inicial, etc), palpación,
evaluación del nivel motor (mu sc uloesque- En el caso del traumatismo medular de tipo pe-
lético, contracción esfinteriana voluntaria), netrante o de una lesión abierta, la indicación del
evaluación de la sensibilidad en todas sus tratamiento quirúrgico temprano puede ser resulta-
modalidades , evaluación de reflejos -mus- do tanto del carácter expuesto de la lesión o de la
culoesqueléticos, abdominales , cremasteria- presencia de una fístula de LCR activa, como del
nos, sacros-, evaluación de signos de di s- efecto compresi vo de una lesión (cuerpo extraño,
función autonómica -incontinencia urina- esquirla, hematoma).
ria, priapismo, trastornos de la perspira- Las lesiones de la cola de caballo tienen indica-
ción-. ción de cirugía descompresiva temprana porque
8) Evaluación radiológica: la radiología simple con ella se puede lograr un mejor pronóstico fun-
es valiosa para buscar fracturas, acuñamien- cional.
tos, desplazamientos. Tratar de visualizar C7- Cuando está indicada la cirugía descompresiva,
D 1. TC: detalla anatomía ósea y el compromi- en general se intenta combinar en el mismo acto
so del canal. RM: si está disponible es el estu- operatorio con los procedimientos de fijación y es-
dio de elección. Muestra el compromiso de te- tabilización en el supuesto de que la inestabilidad
jidos blandos y médula. Mielografía: se prac- de la columna se determine en la evaluación preo-
tica si no hay RM. peratoria.
9) Tratamiento médico inicial especifico de la le-
sión medular: protocolo de metilprednisolona.
1O) Categorización de la lesión. Contraindicaciones para la cirugía
descompresiva de urgencia
Las medidas para la prevención de las escaras
de decúbito y la tromboemboli a pulmonar deben • Lesión medular completa con una evolución
encararse en etapa temprana. mayor que 24 h.
• Paciente con inestabi lidad respiratoria o hemo-
dinámica.
Cirugía en el traumatismo
raquimedular Indicación de fijación y estabilización
del raquis
La indicación del tratamiento quirúrgico de una
lesión traumática raquimedular se dirige a la reso- La inestabilidad por una lesión ligamentaria y
lución de la compresión medular, al tratamiento de discal asociada a una lesión ósea o no en general
es tributaria de un tratamiento quirúrgico, que sue- de un seudomeningocele traumático puede ser la

le implicar alineación, remoción del material dete- causa de la lesión progresiva de las raíces próxi-
riorado, interposición de un injerto óseo y fijación mas atrapadas o comprimidas.
con una prótesis para permitir que el injerto se Las lesiones penetrantes pueden provocar fís-
consolide. tulas de LCR. La fístula externa de LCR se de-
Los elementos protésicos suelen ser metálicos, termina porque se mojan y a veces se manchan
confeccionados en acero o titanio de uso implan- por un producto serohemático las curaciones (el
table en seres humanos y del tipo de alambres, tor- diagnóstico diferencial con el trasudado seroso se
nillos pediculares, placas-tornillo, marcos, banas desarrolla en el capítulo de TEC). Las fístulas in-
y varias combinaciones de estos recursos. ternas de LCR a cavidades o tejidos paravertebra-
La inestabilidad en las lesiones óseas puras les se sospechan por el desarrollo de un síndrome
puede obtenerse por la inmovili zación con recur- de hipotensión de LCR (cefalea gravativa que se
sos ortésicos (halo-chaleco en las cervicales, corsé incrementa con la posición elevada de la cabeza
en las dorsales) o quirúrgicos. y di sminuye o remite al horizontalizar al pacien-
La realización de un tratamiento quirúrgico no te).
excluye la indicación del uso de una ortesis porque Los procesos infecciosos se asocian con las le-
ésta puede desempeñar un papel adyuvante del tra- siones penetrantes en forma de meningitis, empie-
tamiento operatorio. mas subdurales, abscesos epidurales, supuraciones
en el trayecto del objeto lesionante o por espondi-
litis y discitis .
COMPLICACIONES TEMPRANAS Una complicación infrecuente en los TRM con
DEL TRAUMATIZADO bloqueo y fibrosi s del canal raquídeo alto es la hi-
RAQUIMEDULAR drocefalia, por estar desafectado el mecanismo de
reabsorción del LCR de los fondos de sacos radi-
Las complicaciones del TRM pueden conside- culares por debajo de la lesión.
rarse de índole general y neurológica. La inestabilidad de la columna traumatizada
puede tornarse sintomática en forma diferida
respecto de la oportunidad del TRM , debido a
Complicaciones generales que el paciente pudo haber cursado con un TEC
grave donde el sensorio comprometido entorpe-
El traumatizado raquimedular complica su ció su detección, o merced al desarrollo y la pro-
evolución por el desarrollo de úlceras de decúbi- gresión de fenómenos degenerativos luego del
to, infecciones urinarias, claudicación ventilato- TRM que producen desalineamiento de los seg-
ria, afecciones respiratorias, como atelectasia y mentos de la columna, un cuadro doloroso es-
neumonía, trombosis venosas, IAM , crisis hiper- pondilogénico , radiculopatía o bien una mielo-
tensivas, calcificaciones heterotópicas, anemia y patía.
TEC. El dolor es una complicación del TRM que
En los grados complejos de la escala de Fran- puede responder a inestabilidad , aracnoiditis pos-
kel se halla una mayor morbimortalidad . traumática o tener origen neurogénico o "medu-
lar". Este dolor que se genera por la ruptura de la
arquitectura de los cordones medulares, también
Complicaciones neurológicas se puede deber a atrapamiento radicular. A conti-
nuación se analizarán los traumatismos del raquis
Las complicaciones neurológicas comunes a por sectores .
los traumatismos cerrados y a los penetrantes son
el desarrollo de cavidades medulares de tipo si-
ringomiélicas en las que fueron zonas de necrosis TRAUMATISMO DE RAQUIS
hemo1Tágica, y que se tornan sintomáticas por la CERVICAL
estabilización y la involución de la recuperación
neurológica lograda en una lesión incompleta, o la La tracción craneana
progresión ascendente del defecto neurológico en
una lesión que fue completa. La tracción craneana es un procedimiento de
En los traumatismos con avulsión radicular o urgencia que permite inmovilizar la columna
en aquellos con efracción aracnoidea el desaiTollo cervical en forma transitoria y mantener des-
comprimida la médula espinal mientras se apun - Nunca sobredi straer.

tala el estado general y se obtienen las mejores - Una vez lograda la reducci ón, bajar el peso de
condiciones para efectuar la corrección quirúrgi- la tracción y mantenerla con 7 a 9 kg de peso.
ca de la inestabilidad y la compresión por desa- Peso inicial para CO, C 1 y C2: 4,5 kg.
lineamiento. En el presente la ideal es el uso del - Los valores son progresivos de ac uerdo con el
sistema de tracción craneana con halo de titanio número de vértebras por nivel (2,3 kg).
y su articulación con un chaleco " halo- vest", que - Se pueden realizar maniobras suaves para lo-
provee muchas ventajas respecto de los sistemas grar el realineamiento del raquis durante el pro-
de tracción tradicionales -Anquin , Crutchfield , ceso de tracción.
Gardner-Wells-. - La modificación de los pesos se efectúa en for-
El objetivo es inmovilizar, alinear y descompri- ma paulatina cada 15 minutos.
mir el raquis cervical, cuando hay fracturas , com- - Si el estado neurol ógico del paciente se dete-
presiones o luxaciones, en un paciente lúcido, co- riora durante el proceso, rev isar las manio-
laborador y bajo radioscopia. bras realizadas y la dirección de la tracción, y
Se contraindica en lesiones ligamentarias puras eva luar si corresponde suspender el procedi-
y luxación occipitoatloidea; cuando hay TEC con miento de tracción y evaluar la conducta qui-
fractura de cráneo debe evaluarse con cuidado, así rúrgica.
como en niños . Los diámeu·os del halo cefálico van de ac uerdo
con el perímetro cefálico del paciente y debe
Indicaciones: quedar a 1 cm de la piel en toda la circunferen-
cia. Por lo general , para el hal o cefálico de
• Lesiones del raquis cervical bajo: Brenner:
- fracturas en estallido
• tamaño pequeño ~3 a 56 cm de perímetro
- luxación unilateral o bilateral
• tamaño grande -58 a 66 cm de perímetro
- fracturas en gota (cuidado con las lesiones
ligamentarias puras con mecanismos de Los sitios para la colocación de los 4 tornillos
flexión o extensión) cefálicos recomendados son 2 anteriores y 2
• Lesiones del raquis cervical alto: posteriores: a) anteriores l o 2 cm por encima
- fractura de Jefferson del borde de la ceja (cuidado de no dañar los
nervios que emergen por encima de la órbita),y
- fractura o luxación, CO-C 1
b) posteriores, 1 cm por encima del borde supe-
- espondilolj stes is traumática de C2: tipos rior de la oreja y 3 cm por detrás de la línea del
1, ll y lll Ecuador del cráneo.
- fractura de la apófisis odontoides tipos II - El halo no neces ita colocarse de ac uerdo con la
y IIl (A nderson y D 'Alonzo) dirección de la tracción planeada para corregir
• Tracción para realinear la fractura o reducir la fractura.
Los tornillos deben ajustarse de ac uerdo con
un torque preestablecido para evitar la ruptura
de la tabla externa y una eventu al penetración
Cuidados y procedimiento: intracraneana. Los sistemas proveen un atorni-
llador con torquímetro .
- Se deben manejar con extremo cuidado en pa- Los tornillos deben ajustarse en diagonal y rea-
cientes con TEC con pérdida del conocimiento justarse a las 24 y las 48 horas de iniciado el
o sin ell a y lesiones craneanas asociadas. procedimiento.
La tracción debe ser suave, lenta y progresiva, La colocación del cha leco y la adaptación al
con variación de los pesos utilizados en la trac- halo cefá lico se puede realizar un a vez com-
ción debido al resultado obtenido en los contro- pletado el procedimiento de reducción de la
les radiológicos. fractura con el paciente desp ierto y bajo con-
Hay que realizar una evaluación neurológica trol con inten sificador de imágenes para ev i-
del paciente con cada variación de los pesos tar un nuevo desplazamiento o producir
utilizados o al cambiar el ángulo de tracción. un daño neurológico con las maniobras de
El máximo peso recomendado depende de la montaje.
estructura corporal del paciente.
Se debe evitar la colocaci ó n de chaleco e n traumática del eje con la recon strucc ión de l istmo
pacientes con EPOC o dificultad respiratoria de C2.
severa, porque se puede agravar el cuadro clí- E l objetivo del tratamiento en las les iones ines-
nico. tab les del raqui s cervica l se puede resumir en:
Las maniobras de desmontaje del chaleco se
reali za n con fac ilidad ante cualqui er eventuali- - Tratar todas las lesiones simultáneas.
dad (paro cardíaco). Preservar la función neuro lógica .
E l pacie nte puede recibir interve nción qui- - Favorecer la rec uperación neurológ ica.
rúrgica con el sistema puesto , lo que consti- Prevenir cua lquier deformidad residual.
tu ye una de las ventajas principales de este Maximi zar la rec uperación fun c ional.
método (los traslados de los pac iente s en
tracci ón a quirófano suel en ser dificultosos ,
inc lu so se puede perd er la reduc c ión o bteni- Raquis cervical superior
da, por e ll o se deb e movi li za r siempre a l pa-
ciente en tracc ió n, con un collar de Fi ladelfi a Fracturas de los cóndilos del occipital
co locado). y luxaciones occipitoatloideas
Complicaciones del halo vest: Son lesiones raras, difícil es de diagnosticar,
Aflojamiento de los tornillos 36% que en general pasan inadvert idas en las eva lua-
Penetración cortical 1% ciones rea lizadas durante la urgencia. Son conse-
Infección 20% cuenc ia de un traumati smo directo en e l ni ve l de la
Escaras 11 % cabeza. o bien de una clesace laración brusca. Esta-
Lesiones nerviosas 2% dísticamente . representan un bajo porcentaj e en
las lesiones cervica les debido a su tasa e levada
Ventajas del halo vest (c haleco): mortalidad.
Mayor estabilidad en rotación E l di ag nóst ico se rea li za po r TC de alta resolu -
Permite realizar correcc iones ción .
Hecho con titanio. Compatible con realizac ión
de RM. A. Fracturas: la c las ificac ión ele las fracturas de
Tratamiento quirúrgico con e l halo puesto . los cóndi los occipita les (A nderson) inc lu ye
tres ti pos ele les ión:
l Impactac ión de l cóndi lo occipi tal unil atera l
Estabilización del raquis cervical o bil ateral. Lesión estable debid o a fuer zas
de compresión ax ial.
Las estabili zac ión de las fracturas , lu xac iones e II Fractura ele la base del cráneo con ru pt ura
inestabilidades de l raquis cervical se c lasifican de del cóndil o. Les ión estable. que al igual
ac uerdo con las reg iones involucradas: que en e l grupo 1, se trata en for ma conser-
vadora con un col lar o con inmovili zac ión
Estabilizaciones occipitocervicales. occipitocervica l.
Estabi lizac iones del complejo C l-C2. III Fracturas con av ul sión ele los ligamentos
Esta bili zac io nes del raquis cervica l baj o alares y asoc iada con fre cue nc ia con ines-
C3- C7. tabilidad occ ipitocervica l. Se tratan con fu-
sión occipitocervica l. El fragmento avu l-
De ac uerdo con las di stintas características sionaclo de los li ga mentos alares puede re-
anatómicas de l sector implicado en la lesión. presentar un facto r compresivo en el nivel
siempre se deben tener e n cuenta las posibl es con- de l fo ramen magnun.
secuencias qu e ocasionará la pérdid a de la fun- B. Luxaciones: las lu xac iones varían entre sim -
ción. ples sublu xaciones hasta la pérdid a completa
Por ejempl o, la artrodesis C l-C2 restrin ge en de la re lación entre las 2 superfic ies articulares.
un 60% la rotación del raquis cervica l, por lo qu e Se producen por la ruptu ra de los li game ntos
se deben priorizar procedimientos que conserve n alares , la membrana tectoria y los e lementos
la fun ción. como el atornill ado de la apófis is odon- restrictivos que aseguran la estabilidad CO-C 1.
toides en las fracturas tipo 11 de Anderson y D ' A- La clas ificac ión se determina ele acuerdo con la .
lonzo o en el tratamiento de la espondiloli stesis dirección del fragmento desp lazado :
anterior y debe mantenerse durante períodos prolonga-

posterior: asociada con lesión del arco pos- dos. Continuar con halo-vest. La asociación de
terior de CI esta fractu ra con la les ión tipo 11 de la apófi sis
vertical odontoides es un verdadero desafío quirúrgico,
por lo que se recomienda osteosíntesis del arco
Estas luxaciones son lesiones fra ncamente anterior por un abordaje retrofaríngeo y osteo-
inestables que requieren cirugía para estabilizar síntesis de la odontoides con 2 tornill os canula-
los fra gmentos comprometidos. dos (estas técnicas exigen gran complejidad qui-
rúrgica).
• Lesión del ligamento transverso : la función
Fracturas del atlas del ligamento transverso es la prevención de la
luxación Cl-C2 manteniendo la apófi sis odon-
Las fracturas del atlas pueden ser lesiones pu- toides en su posición. Actúan como elementos
ras o asociarse con inestabilidades occipitocervi- restrictivos secundarios los ligamentos alares y
cales, o bien con fracturas del eje. la membrana tectorial. El diagnóstico se esta-
Los mecanismos habituales son la compresión blece por el incremento del intervalo entre el
ax ial, la extensión forzada que comprime el occi- arco anterior del atl as y la apófisis odontoides
pital contra el arco posterior del atlas y la hiperfle- (AOI). En los niños, de 5 a 7 mm., y en los
xión. adultos de 3 a 5 mm .
Se cl asifican de acuerdo con la localización También se debe evaluar la sublu xación late-
anatómica y el mecanismo productor. Tienden a ral de las masas laterales del atlas con respecto
aumentar el diámetro del canal, pero también pue- al eje. El estudio con TAC de alta resolución y
den generar inestabilidades graves, cuando se aso- reconstrucciones permite medir con exactitud
cian con ruptura del li gamento transverso. la relación entre el eje y el atlas. En los cortes
La sospecha de fracturas del complejo CO, C 1 axiales se puede observar un pequeño frag men-
y C2 por dolor en la base del cráneo debe hacer- to óseo avul sionado, donde se inserta el liga-
nos extremar las medidas para su di ag nóstico. mento en las laterales. Si el intervalo es grose-
Pueden pasar inadvertidas en las radiografías sim- ro, superior a los 10 mm , se debe inferir la le-
ples tomadas en la urgencia. sión de todos los ligamentos restrictivos secun-
darios.
• Fractura del arco posterior. Mecanismo de Tratamiento: es una les ión fra ncamente
hiperextensión. Tratamiento: lesión estable que inestable, por lo que debemos realizar una fu -
en general se consolida con halo-vest. sión C l-C2; si coex iste con inestabilidad occ i-
• Fractura del arco anterior. Mecanismo de pitocervical, debemos reali zar la fu sión occ i-
hiperflexión. Se produce por el impacto de la pito-C2.
apófi sis odontoides sobre el arco anterior, lo
que genera un verdadero estallido . Trata-
miento: halo-vest du ra nte 12 a 16 semanas. Si Fracturas de la apófisis odontoides.
hay un des pl aza mi ento marcado conviene so- Clasificación de Anderson y D 'Alonzo
meterl as a tracc ión para lograr su rea linea- (BJS. AM., 1974)
miento.
• Fractura de Jefferson. Es una fractu ra a 4 • Tipo l . Avulsión del vértice de la apófisis
frag mentos que se produce por compresión odontoides. Suele asoc iarse con lesión occ ipi-
axial. tocervical estable. Tratamiento : halo-chaleco
La radiografía transoral sirve para medir la su- du rante 8 a 12 semanas. Conviene realizar
bluxaci ón externa de las masas laterales del atlas pruebas para diagnosticar inestabilidad occipi-
con respecto a las carill as articul ares superiores tocervical; si se la diag nostica, hay que evaluar
del eje. Cuando el espacio supera los 7 mm, se de- una fij ac ión occ ipitoaxoidea.
be infe rir la les ión del ligamento transverso . El • Tipo 11. Fractura transversa u oblicua de la
mejor método es la TC de alta resolución con cor- base de la apófisis odontoides. Es el tipo más
tes axiales de 2 a 3 mm y la reconstrucc ión frontal común, hay les ión vascular y tiene tasa de con-
y sagital. solidación muy baja. Tratamiento: si no hay des-
Tra tami ento: la tracc ión cefálica sirve para pl azamiento, halo-chaleco du rante 8 a 12 sema-
reducir la lu xac ión ex terna de las masas laterales nas. Con desplazamiento> 4 mm, fusión C l-C2.
Si hay lesión del arco posterior del atlas, esca- es importante convie ne evaluar la reconstruc-
so desplazamiento, trazo transversal, evaluar ción del istmo por vía posterior.
osteosíntesis de la odontoides por vía anterior • Tipo 111: mecanismo de flexión. gap > 3 mm,
(técnica de Magerl). Contraindicada en los tra- subluxación o luxación verdadera C2-C3, ines-
zos oblicuos. tabilidad marcada. Estas fracturas son las que
Los pacientes de la tercera edad deben reci- suelen provocar compromiso neurológico.
bir cirugía.
• Tipo DI. Fractura del cuerpo de C2. Trata- Tratamiento: si se produjo una luxación
miento: tienen un porcentaje superior al 85 % C2-C3 se debe intentar realinear y reducir el ra-
de consolidación con halo-cefálico durante 12 quis con tracción, de lograrlo, conviene realizar
a 16 semanas. La seudoartrosis de la base de la artrodesis anterior pura C2-C3 instrumental. En
odontoides debe tratarse por cirugía siempre, la caso de no lograr la reducción es preciso un doble
artrodesis posterior C l-C2 ofrece resultados abordaje por vía posterior para desempotrar las fa-
excelentes con porcentajes de consolidación cetas luxadas, y luego una estabilización C2-C3.
del 90%. Hay gran número de técnicas quirúr- Durante la resección del disco intcrvertebral debe
gicas, y se recomiendan de Magerl o la de Me realizarse la descompresión anterior del canal me-
Affee y Weiland como las más seguras. Las dular. Pese a que las fracturas del istmo de C2 son
fracturas de la apófisis odontoides son un 10% lesiones benignas desde el punto de vista neuroló-
de todas las cervicales; se producen por un me- gico porque tienden a aumentar el diámetro del ca-
canismo de hiperextensión y, con menos fre- nal vertebral, alrededor del 20% de los pacientes
cuencia por un mecanismo de hiperflexión. pueden desarrollar compro miso neura l.
Son difíciles de diagnosticar y habituales en
pacientes de edad avanzada con espondiloar-
trosis subaxial marcada. Raquis cervical bajo
Luxación unilateral o bilateral

Fracturas del axis
(clasificación de Edwards Representan los estadios más avanzados en
y Levine -modif. clasif. de Efendi-). las lesiones por fl ex ió n y tracción. La lesión es
en mayor medida posterior, pero es fundamental
Las espondilolistesis traumáticas del axis, por identificar la posic ió n del disco inte rve rtebral
lo general se denominan fracturas del ahorcado para decidir el tratamie nto, dado que es causan-
(hangman, s fractures). te de las lesio nes neurológicas rad icu lo medu la-
res una vez completada la reducción ( 12 al
• Tipo 1: mecanismo de extensión gap interarti- 17% ). Si hay invasi ón del canal o de los recesos
cular < 3 mm estables. Se asocian con lesiones por material discal éste debe resecarse por vía
del arco posterior del atlas, fractura de la odon- anterior (Max Aebi ). En las luxac iones unilatera-
toides o fractura de la masa lateral de C 1. Son les se agrega al mecanismo de flex ión el co mpo-
benignas. ne nte rotatorio. Hay diferencias rad iológ icas que
• Tipo II: mecanismo de extensión seguido por permiten diagnosticar una luxación unilate ral o
hiperflexión brusca; por ejemplo, accidentes una bilateral.
automovilísticos, gap superior a > 3 mm, angu-
lación pronunciada del istmo > 11 º , se asocian UNILATERAL BILATERAL
con lesiones del cuerpo de C3 o avulsión del
borde posteroinferior de C2. Radiografía de frente - des- No
• 11 a: poseen un ligero desplazamiento del ist- alineamiento de las apófisis
mo pero tienen gran angulación. Son inesta- espinosas
bles. Tratamiento: en estos 2 grupos y sub-
grupos las lesio nes son estables, por lo que se Radiografía de perfil-traslación 25 al 50o/é
recomienda tratamiento conservador con ha- <25%
lo-vest durante 12 a 16 semanas; la lesió n del
disco C2-C3 tiende a la anquilosis espontá- Radiografía oblicua - luxación Luxación de
nea. Cuando la angulación de los fragmentos de una faceta las dos facetas
Las lu xacio nes pueden aco mpañarse de frac- Fracturas en estallido

turas e n las apófi sis articu lares que ocasionan (burst fracture)
atrapa mientos radiculares que deben desco mpri-
mirse. Son fracturas ocas io nadas por mecani smos ele
El inic io del tratamiento debe realizarse con co mpres ión ax ia l, caracterizadas por el esta llido
tracción cefálica y maniobras suaves (osteoc las ia) de l cuerpo vertebral con mi gración de fragmen-
para corregir los defectos rotacionales en la unila- tos intracanal y lesión de los e le mentos posteri o-
teral. Si la lu xación es inveterada o crónica la re- res (fr act uras laminares) . Al inici o se deben tra-
du cc ión debe ser intentada igualmente y si no se tar con tracc ió n cefáli ca e n e l eje. y luego con
logra debe ser quirúrgica a ciel o abi erto. descompresión y estab ili zac ión quirúrg ica. Las
Hay diferentes técnicas para las estabili zacio- vertebras afec tadas con mayo r as iduidad son C6
nes segmentari as de raqu is cervical por vía ante- y C7 .
ri or o posterior. Si hay un fragmento discal despla-
zado se recomienda la vía anteri or.
La cirugía de las luxac iones inveteradas se pla- Otras fracturas cervicales
nifica en 3 tiempos quirúrg icos y en una sola ope-
ración : • del proceso es pinoso,
• compresión menor del cuerpo vertebra l,
- di scectomía anterior, • avu lsiones del proceso transverso,
- osteotomía facetaria bilatera l + artrodesis seg- • fract uras faceta rias,
mentaria posterior, • frac turas de las láminas . face tas o masas latera-
- artrodesis anterior intersomática. les.
Fracturas en lágrima Advertencia: por efecto del mismo mecanis-

(tear drop fracture) mo de lesión del TRM cerv ical , pueden producir-
se lesiones vasculares en las arterias vertebrales
o carótidas que complican el cuadro clínico por la
Advertencia: la fractura en gota de lágrima es simultaneidad de trastornos isquémicos en el
una lesion que combina un mecanismo de com- neuroeje.
presión axial con flexotracción . Es netamente
inestable y es la causa más frecuente de lesiones
neurológicas complejas definitivas (sind. cordonal
anterior).
FRACTURAS DEL RAQUIS
DORSAL Y LUMBAR
Las vértebras estadísticamente más comprome-
tidas son CS y C4. La incidencia de las fracturas del raquis dorsa l
El tratamiento de elección es la descompre- y lumbar en la segunda y la tercera décadas de la
sión del canal vertebral ocupado (con la remoción vida es elevada, y es esperab le un 40% de daño
ele tocios los fragmentos óseos y discales, por lo neural.
ge nera l hay que realizar la somatecto mía) y la es- Hay predominio del sexo masc ulino con un
tabili zac ión del raquis con una artroclesis instru- promed io ele edad que oscil a entre los 15 y los 29
mental entre los 2 cuerpos vertebra les sanos adya- años. Esto se debe al incremento de la prác tica de
centes. En el caso ele lesiones a dos ni veles o en deportes ele alto riesgo y a los acc identes automo-
inestabilidades groseras, es prec iso evaluar la ar- vil ís ticos. La probab ili dad de muerte por compli -
trodes i. circunferenc ia l a 360º por vías anterior y caciones clínica en paraplejías dorsales es del 7%
posterior. al año .
Hay fracturas en lágrima que se acompañan de Para su estudi o dividimos al raquis dorsal, lum-
escasa inestabilidad (fract uras am igab les) y son bar y sacro en diferentes regiones, de acuerdo con
pasibles ele tratamiento en fo rm a conservadora: se las características anatóm icas vertebrales y su re-
realizan pruebas d inámicas a los 3 meses y de lac ión con la médula espinal. Hay que recordar
constatarse inestab ilidad residual se procede a su que en las fracturas dorsales bajas y lumbares pue-
fijac ión. de verse comprometida Ja arteria ele Aclamckie-
witz, en la que el daño medul ar se produ ce po r un portanci a desde el tórax inestable con hemoneumo
mecani smo al inicio isquémico hasta fracturas costal es sim ples .
Raqui s torác ico se ex tiende desde T2 has ta T 1O
y le corres ponde el 16% de las lesiones .
Dado que hay un a re lac ión estrecha e ntre e l Clasificación de las fracturas
di á metro de l ca nal med ul ar y la méd ula , un 60 % del raquis dorsal y lumbar
de las lesiones torác icas ge nera daño neurol ó-
g ico. La clas ificación que utili za mos es la difundida
Posee la particularidad de encontrarse so lidari a por el grupo AO, descrita por Magerl , Harms.
con la parrill a costal y provee un soporte adi c io nal Gertzbein , Aebi y Nazarian (cuadro 14-1-2). In-
al brindar mayo r estabilidad a este seg mento. Es- clu ye los 3 mecanismos principales productores
tas fracturas son procli ves a generar compromi so de les iones en el nive l del raquis.
de la arteri a espinal anteri or, y el cuadro c línico
que provoca n corres ponde a mie lopatía postrau- - Tipo A. co mpresión.
máti ca progres iva . - Tipo B, tracc ión.
Un porcentaje elevado de estas les iones se pro- Tipo C, rotac ión
duce por mecani smos de flexión y carga ax ial; en
condiciones normales se neces itan traumas de alta
energía para fracturar e l raq ui s torác ico.
Uni ón dorso-lumbar (c harn ela): esta región se Estudios complementarios
extiende desde T 11 hasta L2. Le corresponde el
Los estud ios complementari os uti lizados e n
52 % de las les iones , es e l sitio más frec uente de le-
e l diagnóstico de las fra cturas de los raqui s dor-
siones traumáti cas del segmento dorsal y abarca
sal, lum bar y sacro deb en emplearse sin escat i-
un área tra nsic ional entre la ri gidez del raquis dor-
mar, para llegar a un diagnósti co ep icrítico del
sal y la mov ilidad lumbar.
ti po de lesión.
En términ os neurol óg icos, se afec tan los dis-
tintos segmentos del extre mo di ta l de la mé du-
la: e l cono. e l epicono y e l ori ge n de Ja ca ud a
eq uin a .
Radiología simple
Raqui s lum bar: se extiende entre L3 y L5. En
esta región se produce e l 32% de las lesiones tra u- El par de rad iografías simples en posición de
máticas . frente y perfil es la base del diagnóstico .
E l compromiso neurológico corresponde a la Los raquis dorsal y lumbar son sitios fre-
co la de caball o, y tiene un mej or pronóstico para cuentes de asiento de diferentes patologías
la rec uperación fun cional respecto de la otras to- que pueden provocar una lesión aguda. La
pografías. forma trapezoidal de los cuerpos vertebrales
Esta región es sitio frecuente de patologías aso- dorsales en hombres y mujeres son variantes
c iadas: degenerativa, trastornos del desarroll o, co- anatómicas normales (la altura del borde an-
mo la escoli osis idi opát ica o la espondiloli stes is. terior del cuerpo vertebral puede ser el 80 %
Al igual que en e l raqui s cervical , se debe tener en de la pared posterior). Enfermedades como el
cuenta la estenosis congé nita y las secundari as (e n dorso curvo del adolescente generan acuña-
parti cul ar las debidas a ca mbi os artrós icos) ; estos mientos vertebrales (enfermedad de Schuer-
trastornos preex istentes sue len agrava r las lesiones mann) , con cambios epifisarios y nódulos de
agudas. Schmorl; en las enfermedades crónicas, como
Las fra cturas del raqui s lumbar pueden ser ais- la osteoporosis, también se generan colapsos
ladas o presentar se en fo rma no contigua (en el vertebrales.
16% de los casos). Es importante correlacionar los Las radiografías puede n mostrar sig nos que
síntomas clínicos con las imágenes radiológ icas o permiten descartar la c ronicidad del proces o
tomográficas para determinar esta variedad de le- fracturar io, co mo la esc lerosis del trazo fractu-
siones. rari o . Es indud able qu e la RM es e l úni co estu-
Las asoc iadas, que pueden acompañar a las dio que permite la visuali zación de la hemorra -
fracturas, determinan el pronóstico evolutivo del g ia intrasomática característica de las les iones
paciente. Pueden abarcar distintos grados de im- agudas.
Cuadro 14-1-2. Clasificación de las fracturas del raquis dorsal y lumbar
• TIPO A. l er. grupo. Fracturas por compresión del cuerpo ve1tebral
A 1 - Fracturas por impactación A 1. 1 lmpactación de la placa epifisaria

(end plate)
A 1.2 Impactación con acuñamiento
(wedge)
A 1.3 Colapso del cuerpo vertebral
(body collapse)
A 2 - Fracturas con el cuerpo A 2. 1 Hendidura sagital (sagital split)
vertebral hendido
(split fractures) A 2.2 Hendidura coronal (coronal split)
A 2.3 Hendidura oblicua (pincer)
A 3 - Fracturas en estallido A 3.1 Estallido incompleto
(burst) (incomplete burst)
A 3.2 Estallido más hendidura
(burst and split)
A 3.3 Hendidura completa
• TIPO B . 2do. grupo. Fracturas con lesión ligamentaria anterior o posterior por fuerzas de distracción
B 1 - Ruptura posterior predominante
B 1.1 Ruptura transversal ligamentaria a través del disco
(fl exión-distraction injuries)
B 1.2 Ruptura transversal e impactación del cuerpo vertebral
(B 1.1 +Al )
B 2 - Ruptura posterior predominante
B 2. 1 Transversa ósea (tra nsverse bicolumne)
(flex ión-distraction injuries)
B 2.2 Con ruptura del disco
B 2.3 Transversa con fractura del cuerpo vertebral (B 2.1 +A 1)
B 3 - Ruptura anterior a través de l disco
(Hiperextensión - shear injuries)
B 3.1 Subluxación en extensión
B 3.2 Espondilolisis en extensión
B 3.3 Luxación posterior
• T lPO C. 3er. grupo. Lesión de los e lementos anteriores o posteriores por mecanismo de rotación
C 1 - Compresión del cuerpo vertebral más rotación
(rotational wedge fractures) C 1.1 Rotación más acuñamiento
C 1.2 Rotación más hendidura
C 2 - Distracción con lesión de los e lementos anteriores o posteriores
C 2 .1 Flexión distracción más rotación (ligamentaria)-
(B 1 y rotac.)
C 2.2 Flex ión distracción más rotac ión (ósea) ( 8 2 y rotación)
C 2.3 Hiperextensión más rotación
C 3 - Fracturas por cizallamiento y rotación
- no se inc luyeron los subgrupos de cada una de las fracturas-
y la composición de esos frag mentos son mucho

Advertencia: el par radiológico es necesario más dificultosas de analizar.
porque más de un tercio de las fracturas pasa inad-
vertido en las radiografias de frente.
RM de columna
Como en general e l máximo esfuerzo se ce ntra Insistimos una vez más en que el paciente debe
en el estudio de l raquis cervical, hay un porcenta- estudiarse por completo durante la fase aguda: de
je de alTededor del 25% de fracturas toracolumba- haber lesión neurológica o signos de inestabilidad
res graves que pasan inadvertidas en los estudios se vue lve actualmente imprescindible e l uso de
iniciales. RM.
Signos indirectos, como las fracturas esternales
o la costales simples o múltiples, son indicadores En la RM se deben evaluar:
de probables lesiones vertebrales.
El aumento de la distancia interpedi<;ular y - Lesiones vertebrales, trastornos de alineación,
la fractura laminar caracterizan a las fracturas cuerpo vertebral.
producidas por carga axial (compresión), el au- Discos intervertebrales.
mento de la distancia interespinosa evaluado en Lesiones ligamentarias anteriores o posterio-
el frente y el perfil caracterizan a las fracturas res.
por tracción, y la fractura del cuello de la costi- - He matomas epidura les o paravertebra les.
lla, la avulsión de las apófisis tranversas y el - Médula espinal (sección, edema, hemorrag ia).
desalineamiento de las espinosas en el frente ca-
racterizan a las fracturas con componente rota-
cional. Tratamiento de las fracturas
La presencia de lesiones pleuropulmonares, co- toracolumbares
mo hemotórax, pe1judica la visualización de la co-
lumna, así como la dificultad del paciente poli- El objetivo del tratamiento de las fracturas del
traumati zado para colaborar manteniendo la respi- raquis dorsolumbar es idéntico al descrito para las
ración en el momento de las exposiciones. lesiones cervicales:
A) Proteger los elementos neurales (nervios, mé-

TC de columna dula espinal, cono medular y cola de caballo).
B) Recuperar al paciente de la lesión neurológica.
Los estudios por TC, como se describieron pa- Los tratamientos farmacológicos. la reducción
ra el raquis cervical, aclaran las regiones de difíc il de las deformidades. la li beración de l canal
visualización, co mo la charnela cervicotorácica y comprometido y la estabilizac ión de l raquis
el sacro. El hallazgo de lesión de l 1er. arco costal son los métodos empleados para ese fi n.
es un signo de inestabilidad C7-Tl ; las luxaciones C) Lograr una columna estable indolora.
costovertebrales y las frac turas de l cue llo costal se D) Devolver al paciente a su vida habitual lo antes
identifican con fac ilidad en los estudios por TC. posible.
Lo to mógrafos helicoidales permiten una re-
construcción rápida de toda la extensión del raquis
en períodos breves (scout view). Identificadas las Advertencia: las posibilidades terapéuticas son
lesiones ve11ebrales se procede a realizar estudios amplísimas, por lo que hay una gran responsabili-
de alta resoluc ión en el nivel y un nivel por enci- dad médica en la elección del método. Ésta debe
ma y otro por debajo de la vértebra fracturada. basarse en los medios disponibles y en la experien-
La mayor virtud de este estudio es la claridad cia de la práctica médica habitual.
con la que se pueden evaluar la alteraciones
óseas. Su defecto es no determinar las lesiones de
partes blandas, como los hematomas prevertebra- Los elementos para tener en cuenta en la decisión
les o intra1nquídeos, y la evaluación del cordón del tipo del tratamiento, quirúrgico o incruento son:
medular y del saco dural.
El porcentaje del canal ocupado por fragmen- - Compromiso canalicular.
tos óseos se evalúa por TC, en tanto que la ca.lidad - Angulación del raquis.
- Colapso del cuerpo vertebral. Las ventajas del tratamiento incruento son que
- Compromiso neurológico los riesgos anestésicos, las infecc iones y las com-
- Lesiones asociadas. plicaciones clínicas relac ionadas con e l procedi-
miento quirúrg ico en sí decrecen en grado sus-
En forma general, la e lección de un tratamien- tancial.
to quirúrg ico apropiado y temprano es similar, La desventaja está dada por e l incremento en
estadísticamente, al resultado obtenido con méto- los tiempos de recuperación y reinserción laboral.
dos conservadores en e l traumatismo cerrado del El uso prolongado del corsé TLSO o LSO induce
raqu is toracolumbar. a un aumento de la rigidez en el tronco con descal-
Los trabajos presentados al respecto incluyen cificación y atrofia muscular. El uso del corsé de-
series con escaso número de pacientes, en las que be prolongarse durante 6 a 8 meses.
se evalúan sobre todo la recuperación neurológica Los porcentajes de seudoartrosis y el dolor re-
y e l tipo de complicaciones clínicas asociadas. (se- sidual son mayores.
ries comparativas realizadas por Rechtine, Cahill y La contraindicación absolu1a para el empleo
Crin). del tratamiento médico conservador es la luxación
fa ceta ria.
Advertencia: los fundamentos del tratamiento

conservador exigen recursos y una infraestructura,
Advertencia: la necesidad de la descompresión
igual o tanto más compleja que el tratamiento qui-
quirúrgica de las raíces que forman la cola de caba-
rúrgico.
llo siempre debe evaluarse en las lesiones traumá-
ticas de la colu mna lumbar.
- Reposo en cama 6 a 8 días (camas rotativas,
colchones de aire con insuflado secuencial ).
- O rtesis para estabili zar la lesión (corsé termo- De acuerdo con numerosos trabajos realizados,
plástico bival vado). la invasión del canal raquídeo, según el grado, no
- Recuperación activa fis io lógica y kinesiológica constituye una contraindicación del tratamiento
constante (asistencia kinésica respiratoria). conservador, debido a la reabsorción de los frag-
- Profilaxis de la trombosis venosa profunda y mentos intracanal durante la consolidación de la
del tromboembo lismo de pulmón (frax iparina fractura (Panjabi).
ajustada al peso y aparato de compresión se- Según el nivel de la lesión, Jos corsé recomen-
cuencial en miembros inferiores SCD). dados on:
Las indicaciones para el tratamiento incruento - Raquis dorsal por encima de T7, CTLSO.
de las fracturas vertebrales son: Raquis dorsal por debajo de T7 y charnela to-
racol umbar, TLSO.
- La mayoría de las fracturas torácicas entre T l y - Raquis lumbar L3 - L4 - L5, LSO con musie-
T 1O con lesión neuro lógica o no. ra unilateral.
- En e l nive l de la charnela dorsolumbar este
tratamiento incluye a las fracturas sin com- Esta variedad inc lu ye los mode los termomol-
promiso neurológico, con colapso de l cuerpo deados; pueden aplicarse modelos convenc ionales,
verte bral menor del 50%, cifosis segmentaria como el corsé de Knight o la faja lumbar ballena-
< 35º . da tipo Freeman.
- Si el paciente mejora en forma progresiva su
cuadro ne urológico puede incluirse dentro de
este protocolo. FRACTURAS DEL SACRO
- En las lesiones que abarcan más de un cuerpo
vertebral contiguo o no, se debe ser cauto en Las fracturas de l sacro y el cóccix en general se
este tratamiento por la posibilidad de generar encuentran catalogadas dentro de las lesiones de la
una alteración progresiva en el conto rno sagi- cintura pelviana, pero es indudable que se pueden
tal (cifosis postraumática). encontrar en forma aislada corno causa principal
- Fracturas lumbares sin desplazamiento L3-L4 de disfunción del plexo sacro o asociadas con le-
y L5. siones del raqu is lumbar bajo; el 26% de los pa-
cientes con fract ura en e l ni vel del sacro tiene le- sacro. Son lesio nes tronca les puras . El trata-
siones raq uídeas. miento de e lecc ión es e l co nse rvador con re-
Estas fracturas se ven en sujetos descalcifica- poso y restricción de la carga corpora l. En es-
dos o añosos, o, por el contrario, en jóvenes que tos pacientes el cuadro clínico puede ser simi -
sufrieron impactos de alta energía. lar a una c iatal gia aguda, que de no cede r des-
Ante la sospecha de lesiones sacras, se deben pués de 6 a 8 semanas de tratamiento . ll eva a
extremar los med ios rad iológicos para lograr su evaluar la posibilidad de una fo ramin oto mía
visua lización adec uada. En la radiografía la posi- sacra por vía posteri or con liberac ión del ner-
ción de Fergusson permite la observación de l sa- vio comprimido.
cro en un frente estricto al eliminar la lordosis y el • ZONA 111 o central: son las fracturas más gra-
ángulo de inc linación sacra. ves del hueso sacro, en el 60% causantes de los
La rad iografia de perfil muestra con exc lusivi- casos de les io nes neurales -caracteri zadas por
dad las fracturas transversales localizadas entre la di sfun ción sex ual e incontinencia vesical y rec-
2da y la 3ra vértebras sacras y las lesiones de l cóc- tal-. En estas lesiones cobra importanc ia prin-
cix. Las lesione deben establecerse en el pl ano cipal el tratamiento quirúrgico. Hay dos tipos
frontal para identificar su relac ión con los orific ios de lesiones: fracturas con la pared posterior del
sacros, salida de las ramas anteri ores de lo ner- sacro intacta y fracturas transversales. Ambas
vios sacros . El recurso más útil para evaluar esta dañan la parte central del canal y éste es el ori-
relación es la TC con reconstrucciones en el pl ano gen del cuadro neurol ógico.
frontal.
Tratamiento
Clasificación de las fracturas del sacro
El tratamiento de e lecc ión de estas les iones sin
La clasificac ión utilizada de las fractura; de l défic it neurol ógico es e l conservador. De haber le-
sacro es la desc rita por Francis Deni s y co l. , en sión neurol ógica se debe descomprimir por vía
1988 . En ésta se divide al sacro en tres zo nas di s- posterior y reparar los nervios implicados. La des-
tintas, no só lo por su localización anató mica sino compresión en ag udo es técnicamente mucho más
también por el cuadro neurol ógico que generan y fácil que en las lesiones crónicas fibrosadas y aun
la forma de encarar su tratamiento. osificadas.
• ZONA 1 o alar: inclu ye el alerón sacro y está

directamente relac ionada con el ligamento ilio-
LECTURAS RECOM ENDA DAS
lumbar y la apófisis transversa de L5 . Rara vez
produce lesión neurol ógica, pero se debe des- Garde ll a JL. Conceptos de Patología Neuroq uirúrgica.
cartar la lesión del tronco lumbosacro, orige n, Bibli oteca de Neurociencias, 2000.
junto al plexo sacro, del nervio ciático mayor. Garfin S, Vaccaro A. Orthopedi c Znow ledge Upd ate
Estas lesiones pueden ser establ es, y se tratan Spine. American Acade my of Orthopedi c Su rgeons,
con reposo y descarga, o inestables, al asociar- 1997 .
se con frac tu ras pelvianas que exigen su red uc- Gunzburg R, Szpalski M. Whipla sh lnjures. Lippin cott-
c ión y estabili zación quirúrgica. Raven , 1997.
• ZONA 11 o foraminal: aquí se produce e l Menezes A, Sonntag V. Priciples of Spin al Surgery. Me
28 % de las les iones radiculares atribuibl es al Graw-Hill , 1996.
Sección 15
Traumatismo
musculoesquelético
Capítulo
15-1 Traumatismos musculoesqueléticos

Horacio Caviglia, Osear Contreras,
Carlos Duhalde y José A. Acuíia
Capítulo 15-1
Traumatismos
musculoesqueléticos
Horacio Caviglia, Osear Contreras,
Carlos Duhalde y José A. Acuña
INTRODUCCIÓN • Descripc ión de l accidente (colisión, vuelco,

etc.).
• Diseño de los vehículos implicados.
Advertencia: es fundamental que ante todo
paciente politraumatizado se sigan en primer tér- E l médico de la guardi a debe ser capaz de ana-
mino las reglas de atención básicas, como mante- lizar los mecanismos de lesión para defi nir los pa-
ner la vía aérea, lograr una ventilación adecuada y trones de conducta a seguir ante e l paciente con
controlar la hipovolemia, antes de tomar en cuen- traumatismo grave, to mando como referencia los
ta las lesiones del aparato musculoesquelético, puntos anteriores.
que en ocasiones suelen ser tan impresionantes A l ingreso e l pacie nte debe examinarse e n for-
que pueden distraer la atención de los médicos ma adecuada, por lo ta nto, es fund amental que se
tratantes. retire toda la vestimenta. El pacie nte con trauma
en el aparato musculoesquelético debe rev isarse
en fo rm a integral, y las maniobras palpatori as
son fundamentales. Cuando el paciente está lúc i-
Es necesario q ue e l médico que as istió al pado , puede info rmar sobre las zonas do lorosas du-
c iente en e l lugar de l accidente, e l paramédico o rante e l examen fís ico, lo que fac ilita e l di agnós-
un aco mpañan te comuniquen al médico de guar- tico. E n cambio , cuando se encuentra en coma, la
dia todos los datos importantes recogidos en e l crepitación a la palpación suele ser un indic io de
lugar del hecho , entre éstos se incluyen: fractu ra junto con las deformid ades o las altera-
c iones de la motilidad. Las articulaciones deben
• Posición en que se encontró al paciente . examinarse con el fin de detectar las alterac iones
• Presencia de hemorragias. del ran go de movimiento , el dolor o la inflama-
• Lesiones o deformidades evidentes. c ión. También deben explorarse e l sensorio y lo s
• Movilidad espontánea de las extremidades. pul sos periféri cos.
• M edidas de urgenc ia que se hubieren efectua- Las lesiones cutáneas deben descri birse en for-
do e n e l sitio del accidente o durante el tras- ma correcta en cuanto al tipo (contusiones. edema,
lado. scalp, laceración, escoriaciones) y la extensión.
395
La energía cinética de un objeto se define como

Advertencia: una vez ingresado en el hospital , 1/2 MxV2 . Esto significa que a mayor velocidad,
si el paciente se encuentra con su fractura inmovi- se genera una mayor disipación de la energía, lo
lizada con férula inflable, aparato enyesado o trac- cual genera mayor daño óseo (conminución y des-
ción esquelética, debe inspeccionarse con el fin de plazamiento) y de las partes bl andas.
ver si están colocados de manera adecuada para En cambio, cuando la fuerza única actúa en for-
evitar daños secundarios, como síndrome compar- ma indirecta (fu erza sobre el hueso efectuada a
timental o lesiones vascu lonerviosas. distancia), como en las frac tu ras causadas por con-
tracc iones musculares poderosas mediante una ar-
ticulación y con un segmento distal fij o, se gene-
La piel debe visualizarse en toda su extensión ran las fractu ras por avulsión (p. ej. , frac tura del
en la región afectada, para descartar frac turas ex- olécranon) (fig. 15-1-1 ).
puestas no notificadas. Hay numerosas clasificac iones de las fractu-
En el cuadro 15- 1-1 se describen métodos po- ras , según trazo, ubicación y tratamiento. Sin em-
sibles de inmovilización recomendados. bargo, el médico emergentólogo debe adquirir la
capacidad de observar la radiografía y darse
cuenta con rapidez si se trata de una les ión re la-
FRACTURAS EN GENERAL cionada con un traumatismo de baja o de alta
energía, dadas las complicaciones clínicas de es-
Las frac tu ras pueden ser consecuencia de una tas últimas.
fuerza única, o ser producidas por cargas de baja
magnitud en fo rma cíclica; a estas últimas se las
denomina fractu ras por estrés, no se tratarán en es-
te capítulo. Advertencia: debe recordarse que el síndrome
Cuando la fuerza es única y actúa en for ma di- compartimenta! es mucho más frecuente en lesio-
recta adquiere gran relevancia su magnitud y la venes por alta energía.
locidad del impacto.
Cuadro 15-1-1. Métodos posibles de inmovilización
Férula
Férula Valva metálica Férula Tracción
Cabestrillo Férula en U infla ble de yeso articulada Thomas esquelética
HOMBRO X
BRAZO X
CODO X X X
ANT EBRAZO X X
MANO X X X
CAD ERA X X
FÉMUR X X
RODILLA X X X
PIERNA X X X
TO BTLLO
PIE X X X
Traumatismo musculoesquelético 397
Carga
Baja magnitud Única

cíclica
Fracturas por estrés Indirecta sobre el hueso Directa sobre el hueso
Importancia de la
velocidad del impacto
Baja energía Alta energía
Trazo oblicuo o Trazo conminuto

espiro ideo
Gran desplazamiento
Escasos
de los fragmentos
desplazamientos de
los fragmentos
Gran lesión de partes
blandas
Escasa lesión de
partes blandas
Frecuente síndrome
Raro síndrome
compartimenta!
compartimental
Fig. 15-1-1. Evolución de la fractura según la fuerza actuante.
El estudio radiográfico debe solici tarse en for- Principios básicos de tratamiento

ma correcta y realizarse con idoneidad. Una radio-
grafía insuficiente pierde el diagnóstico. En estu- Las fracturas si n desplazamiento deben inmo-
dios realizados en centros de trauma se demostró vi lizarse.
que l de cada 5 de los pacientes poli traumatizados En ca mbio, las fracturas desplazadas deben
graves sufre una lesión del aparato musculoesque- reducirse y contenerse mediante diferentes pro-
lético que queda sin diagnosticar. ced imientos, como enclavados intramedulares,
Por lo tanto, el paciente siempre debe exam i- placas, clavijas, tutores externos o aparatos en -
narse de manera correcta para determinar los estu- yesados .
dios o las radiografías a so li citar. Una vez realizadas las radiografías deben con-
El médico tratante siempre debe sospechar la signarse con claridad hueso afectado, región (epi-
presencia de lesiones asociadas (cuadro 15-1-2). fisaria, metafisaria o diafisaria) tipo de trazo
(transverso, ob li cuo, espiroideo c/3 fragmentos,
conmjnuto, bifocales), lesión de partes blandas
(cerrad a o expuesta); en caso l esión de la piel de-
Advertencia: siempre debe recordarse que en be especificarse con claridad tipo de lesión y ex-
niños , se realizarán radiografías comparativas para tensión. Además siempre debe determinarse la
evaluar las lesiones del cartílago de crecimiento de presencia de comprom iso neurovascu lar asociado
manera adecuada. y la posibilidad de instalación de un síndrome
compartimenta!.
Cuadro 15-1-2. Fracturas que suelen asociarse
Lesión asociada Radiograjfa so/ici1ada
1 Frac tu ra med iocl iafi sari a de fé mur Frac tu ra med ia l o luxació n Cadera ho mo latera l
de cade ra
2 Traum ati mo craneoencefáli co Fractura ele raq ui cerv ical Co lumn a cervica l C 1 a T 1
3 Traum ati smo torác ico Les ión de reg ió n C lav íc ul a, escápul a y
escapul ohume ra l húmero
4 Frac tu ra ele ca lcáneo bil atera l por caída Columna, platill os. ti biales Co lu mna toracolum bar y
desde altura ambas rodill as
5 Fractu ras ele mu ñeca Fractu ras- lu xac io nes ele Codo
codo
Para evaluar la severidad de las lesiones que La primera gran división de las frac tu ras se es-
puedan conducir a una posible amputac ión en una tablece entre cerradas y ex puestas. La fractu ra ce-
extremidad, en e l presente se utili za la escala de- rrada es la que se caracteri za porque el foco no se
no min ada Mangled Ex tre mity Severit y Score encuentra comunicado con el exterior, a dife renci a
(MESS) (c uadro 15-1 -3). de la frac tura ex puesta, donde hay comunicación.
Según esta escala la amputac ión se considera En el primer caso, el emerge ntólogo reconoce-
cuando el total de la puntuación es mayor o igual rá la presenci a de un traumati smo de alta energía
que 7 puntos. (conminución y despl azamiento de los frag men-
tos) y deberá monitorear al paci ente de cerca por
el probable síndro me compartimenta!.
Advertencia : es indudable que esta escala no
puede manejarse de una forma dogmática, y siem-
pre será el criterio clínico del cirujano el elemento Advertencia: las fracturas expuestas son ver-
más importante para decidir la amputación . daderas urgencias quirúrgicas y deben intervenirse
antes de las 6 horas de producidas para disminuir
el riesgo de infección .
Ejemplo de dos tipos de fractura

y la manera en que deben informarse Cuando se rea liza un procedimiento cerrado de
(cuadro 15-1-4) reducción de una luxación o una fractura, debe re-
cordarse que el edema de las partes bl andas se pro-
duce entre las 24 y las 72 h. Por lo tanto, debe in-
Advertencia: el método de elección para las movilizarse siempre que sea fac tible con valvas
fracturas diafisarias de los huesos largos es el en- enyesadas. De realizarse yesos cerrados, deben
clavado intramedular. hendirse en toda su longitud hasta la piel, para ev i-
tar que la frac tura o la luxac ión se contengan en un
aparato inextensibl e. El pac iente debe quedar con
En frac turas cerradas, co n indicac ión de ciru- el miembro en alto para ev itar el edema y reali zar
gía, e l pac iente debe rec ibir in terve nción, si es ejercicios con los dedos. El contro l médico duran-
pos ible antes de las 24 h, con e l fin de di sminuir te 72 h es absolutamente necesari o.
la e mbo li a g rasa , e l di strés res pi ratorio, e l tie m- Si la lu xación o la fractu ra se encuentran redu-
po de ve ntil ac ión mecáni ca , y mejorar la evo lu- cidas o inmov ilizadas, el paciente no debe presen-
ció n de l traum ati smo de cráneo, si se encontra ra tar gran do lor. Cuando se presenta do lor continuo
presente. o e l pul so capil ar se encuentra retrasado, con hipo-
Cuadro 15-1-3. Mangfed Extremity Severity Score (MESS)
Variables Punwje
Lesión de tejidos blandos y óseos

• Baja energía (heridas moderadas y fracturas simples)
• Energía moderada (fracturas abiertas o múltiples y luxac iones)
• A lta energía (heridas por armas de fuego, traumati smo de alta velocidad y heridas
apl astantes) 3
• Muy alta energía (lo anterior más contaminación con vegetales, avulsión de tejidos blandos 4
y lesión aplastante masiva)
Isquemia del miembro

• Sin isquemia o
• Pulso ausente con llenado capi lar normal 1*
• Pulso ausente con miembro parestésico 2*
• Pulso ausente y miembro frío sin sensibilidad 3*
• Se multiplica por dos si la isquemia tiene más de 6 horas de evolución
Shock
• Presión sistólica mayor de 90 m111 Hg o
• Hipotensión transitoria 1
• Hipotensión persistente menor de 90 111m Hg 2
Edad
• Menor de 30 años o
• 30 - 50 años l
• Mayor de 50 años 2
termia de los dedos y dolor al extenderlos, debe Luego de las 72 h en que disminuyó el edema,
sospecharse síndrome compartimental. el paciente puede inmovilizarse con un yeso cir-
En el paciente en coma la lentificación del pul- cular.
so capilar y la hipotermia son fund amentales para Cuando se recibe un paciente traumatizado con
el diagnóstico de esta complicación. Ante la duda, una inmovilización enyesada, siempre debe eva-
debe realizarse la medición de la presión del com- luarse la posibilidad de un síndrome comparti-
partimiento como diagnóstico de certeza. mental. Si hay dolor o ede ma, hipotermia o lenti-
Cuadro 15-1-4. Ejemplo de cómo deben informarse las fracturas
Lesión de Compromiso Síndrome

Hueso Región Tipo de tra~o partes blandas neurovascular compartimenta/ !SS MESS
Tibia Diafisaria Con minuto No Paresia del ciático No

Poplíteo externo
Tibia Diafisaria 3 fragm., ala Ex posic ión No No

de mariposa
PAC. con PAC. con PAC. en

fractura o LUX INM. ENY. COMA
Tratamiento
incruento Eval. neurovasc.
Valva eny. Signos Signos Signos Signos

clínicos(-) clínicos (+) clínicos (+) clínicos (+)
Mod.
Hendir yeso
Mejora No mejora Medir presión Monitoreo
~------------1 < 30 mm Hg > 30 mm Hg
Yeso definitivo Fasciotomía
Fig. 15-1-2. Diagnóstico y tratamiento del síndrome compartimental según la presentación del paciente.
fic ación ca pil ar, debe hendirse el yeso . Si el pa- Fracturas epifisarias
ciente es tá lúcido y prese nta poco dolor puede es-
perarse para ver si mejoran los signos co n esta ma- Se de no mina fr actura articul ar c ua nd o e l tra-
ni o bra . En cambio, si el pac iente ti e ne dolo r inte n- zo de la frac tu ra a lca nza la superfi ci e de la arti-
so, siempre de be toma rse la presió n de l com parti- c ul ac ió n.
mie nto . Las fra ctu ras articul ares des pl azadas de be n
recibir inte rvenc ió n quirúrg ica, para evitar el do-
lo r, la defo rmi dad , la ri g idez y la artros is postra u-
Advertencia: en pacientes en coma con lentifi- má tica.
cación capilar y edema siempre debe tomarse la E l equilibri o adecuado de la bi ología de l cartí-
presión del compartimiento (fig. 15-1-2). lago depe nde de la pres ió n qu e recibe po r unid ad
de superficie P = F/S.
Esta presió n puede aume ntarse por un incre-
La seg unda gran divisió n de importa ncia es si mento de la carga, dado por los des plazamie ntos
la fractu ra es po r alta o baj a ene rgía. E l tratamie n- me tafi sari os o d iafi sari os . Po r lo tanto, de be n eva-
to de las frac tu ras por baj a ene rgía es la reducción luarse bie n y corregirse de mane ra adec uada. As i-
e inmov ilizació n, e n cambio, e n las de alta e nergía mismo, la di sminució n de la superfi cie ge ne ra el
de be realizarse reducció n y estabilización quirúr- aumento de la pres ió n como en un a reducción ina-
gicas (fi g. 15-1 -3). dec uada de los frag me ntos . Como tercer e le me nto
La tercera di visió n es la ubi cac ió n del trazo de se agrega la incongruencia arti c ul ar, qu e también
la fractura e n los di stintos sectores del hueso y ad- ll eva a la artros is postraum áti ca.
q ui e re impo rtancia si es e pifisari o, metafi sari o o Los es tudi os radi og ráfi cos de fre nte y perfil
diafis ari o. no siempre brinda n la info rm ac ió n necesari a, po r
FRACTURAS
tratamiento
Sin Desplazadas Desplazadas

desplazamiento cerradas abiertas
Baja Alta Limp. mecánica

Inmovilización
energía energía quirúrgica
Valva de yeso o Red ucción Reducción Reducción

yeso hendido 72 h y yeso y
osteosíntesis
Yeso circular Grado 11
Enclavado
Tutor
intramedular
externo
Fig. 15-1-3. Tratam iento de las fracturas.
la deformidad y la superposición de los fragmen- del fragmento articu lar y la inestabi lidad secunda-
tos, por esto siempre deben solicitarse posiciones ria. Deben estar bien alineados para e1·itar la so-
oblicuas, y. si no es suficiente, se debe realizar brecarga. El cierre de piel no debe practicarse a
un a TC. tensión, y en ocasiones es preci so realizar un cie-
rre secundario al 4° o al 5º días. cuando di sminu-
ya el edema.
Advertencia: la TC es fundamental en las frac- La movi 1ización debe ser lo más temprana po-
turas del pilón tibial y en la rodilla. sible y, si es factib le, en máq uina de movimiento
pasivo continuo.
Una vez esclarecido el diagnóstico, el paciente

debe intervenirse a la brevedad, en especial en las
fracturas del tobillo o del pilón tibi a!, donde el he- Fracturas metafisarias
matoma y el edema dañan las partes blandas. En e l
codo se observó que cuando e l paciente recibe ci- Las fracturas metafisarias deben alinearse ele
rugía luego del 4° día, aumenta francamente la in- manera correcta, ya que los desplazamientos
cidencia de calcificación heterotópica. pueden originar sobrecargas arti c ul ares o a ltera-
La vía de abordaje debe ser amplia para visua- ciones biomecánicas que dificultarán la rehabi-
lizar toda la lesión de manera adecuada y permitir litación final. Además, su estru ctura de hueso
la red ucción de los fragmentos. esponjoso req uiere injerto y fijación con im-
Los fragmentos metafisarios deben tratarse plantes estables, para evitar desplazamientos pos-
con injerto óseo, para evitar e l redesplazamiento teriores.
Fracturas diafisarias predomina el tejido esponjoso, hacen que la com-

presión estática se pierda en horas o días. Por lo
Las fracturas diafisarias presentan una toleran- tanto, la única posibilidad de mantener la precarga
cia mayor a la reducción que las articulares y me- compresiva es colocar estos tornillos en corticales
tafisarias. Sin embargo, en el paciente politrauma- gruesas. Los tornillos distales deben colocarse pri-
tizado adquieren una importancia fundamental mero, con el fin de permitir la retracción del clavo,
por su morbilidad. Las fracturas del fémur gene- elemento que disminuye la posibilidad de apari-
ran gran pérdida sanguínea que lleva a la hipovo- ción de seudoartrosis.
lemia. En cambio, en la pierna, dado que la tibia La estabilización temprana de la fractura du-
se encuentra muy superficial, la disipación de la rante las primeras 48 h disminuye:
energía genera grandes lesiones de las partes
blandas, lo que fac ilita la infecc ión. También da- • La incidencia de muerte.
dos los compartimientos en antebrazo, mano y • El tiempo promedio de la asistencia ventilato-
pierna, es posible la aparición de síndrome com- ria.
partimenta!. • La aparición del síndrome de distrés respirato-
Los objetivos de estabilización de la fractura rio del adulto.
son: • Las complicaciones pulmonares.
• La embolia grasa.
• Mantener los fragmentos óseos en posición re-
ducida, sin afectar la biología ósea o de las par- La embolia grasa y el distrés respiratorio en
tes blandas. ocasiones suelen ser mortales.
• Recuperar el movimiento articular, permitir
una contracción muscular activa, favorecer el
drenaje venoso, y reducir el edema y la distro- Advertencia: la estabilización temprana de la
fia refleja. fractura debe realizarse en un paciente con estabi-
• Proveer un medio que favorezca la reparación lidad hemodinámica y perfusión adecuada de los
temprana y completa del tejido óseo. tejidos.
E l estímulo de la carga facilita la consolida-

ción. Los clavos intramedulares únicos alínean los En pacientes con numerosas lesiones, éstas de-
fragmentos y permiten una compresión dinámica ben resolverse de acuerdo con las prioridades. Las
activa a lo largo del hueso, a su vez dan una estruc- contraindicacio nes para no continuar con un pro-
tura suficiente para soportarla hasta la consolida- cedimiento quir úrgico son: inestabilidad hemodi-
ción ósea. La fo1mación del callo indica que hay námica o presencia de hipotermia y trastornos de
irritación mecánica en el foco, dada por la com- la coagulación. El paciente con alguno de estos
presión de la carga; en cambio, en la osteosíntesis trastornos, debe volver a la unidad de cuidados in-
con placa y tornillos se observa que la estabilidad tensivos, para su tratamiento. Una vez compensa-
absoluta no se logró o se perdió y hay cierto grado do, puede realizarse el tratamiento quirúrgico de
de movil idad en el foco. las lesiones que resten.
El bloqueo con cerrojo aumenta la estabilidad El tratamiento de elección en las fracturas dia-
rotacional y axial; por eso tiene indicación en las fisarias es el enclavado intramedular acerrojado.
fracturas multi frag mentarias. El agujero del ce1TO- En las fractu ras del fémur en diferentes estu-
jo genera una zona de menor resistencia en el cla- dios se demostró que en pacientes en coma o con
vo; por lo tanto, en clavos de pequeño diámetro ventilación mecánica, que se encuentran bajo trac-
puede producirse una fatiga con falla del implante ción esquelética, su recuperación es mucho más
en ese nivel. tardía y tienen una incidencia de muerte mayor.
El acerrojamiento distal del fémur y la tibia es El principio de aplicación del clavo original de
técnicamente demandante, debido a que cuando se Künstcher era la fijac ión circunferencial elástica.
introduce e l clavo se produce su rotación, que pue- Esos clavos se colocaban sin fresa r y con frec uen-
de llegar hasta 70º, lo que dific ulta la colocación cia aparecía una complicación que era el atasca-
de los tornillos con guías estándar. Esto lleva a que miento. El uso de intensificador de imágenes, me-
el médico y el paciente absorban más rad iación sa radiolúcida y fresado del canal redujo fra nca-
que la deseada. Los tornillos colocados en el área mente esta complicación. Sin embargo, al conti-
metafisaria, donde las corticales son delgadas y nuar con el mismo principio de fijación circunfe-
POLITRAUMATIZADO MONOTRAUMATIZADO
s/compromiso e/compromiso Lesión de partes Lesión de partes Canal

pulmonar pulmonar blandas blandas escasa medular
importante pequeño
Clavo sin Excepción Tutor Clavo sin Clavo Clavo

fresar canal medular externo fresar fresado fresado
pequeño
Fig. 15-1-4. Tratamiento de elección de las fracturas según el estado del paciente.
renc ial elástica, su indicación se dirigía a las frac- infección de los clavos, transfixión de los tejidos
turas transversas u oblicuas cortas mediodiafisa- que limita la movilidad articular y retraso de con-
ri as. Al querer extender este princ ipio a fracturas solidac ión. La conversión debe realizarse lo antes
proximales o distales al itsmo y a las multifrag- posible, y se basa en principios locales y genera-
mentarias se observaron acortamientos, rotaciones les. Los primeros están dados por las característi-
y desviaciones axiales. La aparición de los clavos cas de las partes blandas en el momento de l acci-
acerrojados permitió extender la indicación del dente y su posterior evolución, y los generales es-
procedimiento a estas áreas. tán influidos por la condic ión del paciente.
Los clavos acerrojados tienen la posibilidad de Cuanto mayor es la lesión que presenta el pa-
utilizarse en forma dinámica o estática. La prime- ciente y mayor es la lesión de las partes blandas,
ra (un tornillo proximal en agujero oblongo y dos más tardía es la reconversión.
distales) se indica sólo para las fracturas transver- En los individuos con traumatismo único, el
sales u oblicuas cortas. En el resto de las fracturas clavo fresado puede utilizarse en los que tienen un
se utiliza la moda lidad estática (dos proxi males y canal medular pequeño o lesión escasa de partes
dos dista les), y una vez lograda cierta estabilidad blandas.
intrínsica por e l callo óseo, el clavo puede dinami-
zarse.
Se observó que e l fresado del canal medular Advertencia: en cambio, cuando los pacientes
genera un aumento de la presión dentro del cana l, presentan una gran lesión de los tejidos blandos es
y partículas de la médula ósea pasan al sistema ve- preferible usar el clavo sin fresar, para no desvitali-
noso. lo que acti va los factores de la coagulación y zar más el tejido óseo (fig. 15-1-4).
del complemento, y origina daño pulmonar. Ade-
más, el fresado altera la circulación cortical. Por lo
tanto, se recomienda el uso de clavos intramedula- El planeamiento preoperatorio es fund amental
res sin fresar en pacientes politraumatizados sin y deben evaluarse:
daño pulmonar, con la sola excepción de los pa-
cientes que presentan un canal medular pequeño • Localización de las fracturas.
(planeamiento preoperatorio, clavo menor que 9 • Tipo de fractura.
mm 0) por el riesgo de estallido del canal. Si el • Ancho del canal diafisario.
paciente politraumatizado ya tiene compromiso • Presencia de implantes previos.
pulmonar es preferible utilizar un tutor externo,
porque e l aumento de la presión del canal que ge- Estos datos servirán para decidir cuál es el mé-
nera la introducción del calvo sin fresar puede ge- todo de reconstrucción ideal y el tipo de enclava-
nerar mayor daño pulmonar. Una vez estabilizado, do a realizar. El enclavado intramedular retrógado,
el paciente puede reconvertirse a un sistema intra- por vía intercondílea se puede indicar en fracturas
medular. El objetivo de esto es evitar las compl i- mediales asociadas, fractura diafisaria en presen-
caciones de l tutor externo, como aflojamiento e cia de implante proximal y rodilla flotante.
TIBIA
Características anatómicas Fracturas
Daño de partes blandas
Disminuye vasc. cortical

Mala vascularización cortical
Infección
Fig. 15-1-5. Mecanismos que contribuyen para disminuir la circulación ósea de la tibia.
Las fracturas de l fémur proximal en los pacien- En el tercio proximal de la tibia en algunos ca-
tes jóvenes se producen por mecanismos de alta sos sue le observarse una mala alineación de la
energía, a diferencia de los pacientes ancianos, fractura una vez colocado el clavo intramedular, lo
donde se generan por baja energía. cual se debe a que no se ubica de manera correcta
En las fracturas mediales del cuello del fémur el ori fic io de entrada del clavo. Así, si se lo ubica
e l daño de la circulación cefálica depende del gra- en fo rma media l, el desplazamiento se presenta en
do de desplazamiento de los fragmentos, y de la varo, y viceversa.
presencia de hematoma intracapsular, que produce E n las fracturas del terc io medio, el clavo intra-
una alteración del retorno venoso que hace dismi- medul ar estabiliza la mayoría de ellas de manera
nuir la perfusión arterial de las trabéculas óseas adecuada. En las fracn1ras conminutas, donde hay
del cue llo fe moral. Por lo tanto, la cirugía debe gran destrucción de las paites blandas el clavo ab-
practicarse antes de las 6 h o, en su defecto, dre- sorbe toda la carga con el riesgo de desplazamien-
narse el hematoma intracapsular. to de la alineación ori ginal o la fa lla del implante.
En los pacientes jóvenes se recomienda utili zar Por lo tanto, se puede colocar además un tutor ex-
implantes de titanio para que puedan controlarse terno sin clavos de Schanz (pinless), para proveer
medi ante RM. estabilidad adicional por unas semanas.
En las fracturas de l fé mur distal el uso de en- Las fracturas del tercio distal tienen incidencia
clavados intramedul ares permite lograr una fija- e levada de retraso de consolidación y pseudoartro-
ción estable con do lor mínimo. sis, por las características de la circulación y la
En las fractu ras de tibia, a diferencia del fé mur, mala alineación. C uando e l fragmento distal es
su complicación principal es la lesión de partes más corto, mayor es la frec uenc ia de la mala a li-
blandas, que, asociada con la mala vasculari zación neación. Por lo tanto. es importante utilizar tres
distal de este segmento óseo, lleva con frecuenc ia bloqueos distales, dos medios laterales y otro an-
a la aparición de infecciones asociadas. teroposterior. e incluso en ocasiones emplear una
El enclavado intramedular de este hueso permi- placa en el peroné para lograr una estabilización
te una fij ación estable, alineación adecuada y reha- adecuada .
bilitación y carga tempranas. El fresado de la cavi- Las fractu ras del húmero deben recibir inter-
dad aumenta la presión intramedular y puede ori- venc ión quirúrgica cuando son expuestas, en pa-
ginar daño pulmonar, pero su frecuencia es menor cientes politraumati zados, en presencia de lesión
que en las fracturas del fé mur. S in e mbargo, tiene vascular asociada o de lesión radial secundaria.
un efecto mucho más importante de daño vascular Son indicaciones re lativas las frac turas bilaterales
cortical, dadas las características anatómicas y la o diafisarias asociadas con fracturas del antebrazo.
lesión de partes blandas (fi g. 15-1-5). Dadas las carácterísticas anató micas del húmero.
Fig. 15-1-7. Osteosíntesis de las fracturas distales

del fémur.
mi ento incruento. Las pl acas de ostesíntesis son el

A B tratamiento de e lecc ión. Los clavos intramedul a-
res son rígidos y hacen que se pierda la curvatura
dorsorradial. Los únicos que pueden utilizarse son
Fig. 15-1-6. A. Fractura diafisaria de fému r. B. Cla- los clavos intramedul ares elásticos, que conservan
vo acerrojado intramedular. esa curvatura (figs. 15-1-6 a 15- 1-9) .
estabili zar las frac tu ras mediante un tutor extern o

lleva a una restricción de la mov ilidad articul ar por
e l paso de los clavos de Schanz a través de los gru-
pos musculares, y el ni vel de ace ptación de los pa-
cientes es bajo. El enclavado intramedul ar puede
colocarse a través del homb ro y generar iITitac ión
del manguito rotador, o por mala ubicación de l
orificio de entrada del clavo puede producirse una
av ul sión de l troquíter. Si se coloca por vía retró-
grada, la complicac ión posi ble es la fractura su-
pracondílea. En las frac turas del antebrazo, para
lograr un res ul tado adecuado debe obtenerse re-
ducción anató mica y osteosíntesis estable. C ual-
quier alteración en longitud, rotació n o pérdida de
la curvatura dorsorradial lleva a una pérdida de la
mov ilidad y a una eventual artros is degenerati va Fig. 15-1-8. Fracturas proximales de la tibia. Os-
en el largo pl azo. Por esto se abandonó el trata- teosíntesis de los platillos tibiales.
Su pronóstico se ve influido por el co mp rom i-

so de las partes bl andas y e l tipo y el ni vel de con-
taminación bacteriana inic ial.
El obj etivo principal del tratamiento en agudo
es evitar la infecc ión, ya que puede prod ucir tras-
tornos de la consolidación y una pérdida de la fun-
ción del miemb ro les ionado .
Clasificación
Se clas ifican según la les ión de las partes bl an-

das que presentan; la lesión ósea es un cri teri o se-
cundario. La cl asificación más aceptada en la ac-
tualidad es la de Gustilo y A nderson:
• Grado /: herida menor que 1 cm, sin contami-

nación grave, en general producida por un me-
cani smo de adentro hac ia afuera. El hueso ro m-
pe las partes blandas al desplazarse la frac tu ra
y deformarse la extremidad lesionada. Contu-
A B sión muscular mínima. Casi siem pre presenta
trazos de frac tu ra simples , transversos y ob li -
cuos cortos, sin conminución. Hay baja conta-
minación de l foco de fractura.
Fig. 15-1-9. A. Fracturas diafisaria. B. Síntesis con • Grado ll: herida mayor que 1 cm, con lesión
clavo intramedular acerrojado.
más am pli a de las partes blandas por av ul sión,
atri cción o ap lastamie nto mínimos. Trazos
transversos u obli cuos cortos, con conminución
mínima. Contam inación moderada.
• Grado /JI : les ión extensa de partes blandas
qtie incluye pi e l, músc ul o o estru ctu ras neuro-
FRACTURAS EXPUESTAS vasc ulares o todos e ll os . La les ión de piel sue-
O ABIERTAS le ser mayor que 1O cm. Es consecuencia de
traumatismos de alta energía, con gra n conmi-
Definición nuc ión y at ri cc ión o apl asta mi ento de la extre-
midad . Tiene un a lto grado de contamin ac ión.
Son las fracturas o los hemato mas fractu rari os • III-A: Lesión extensa de partes bl andas, con
que se com unican con el exteri or a través de la cobertura adecuada de hueso y elementos
piel , hay una penetración del hueso a través de la nobles.
rúe?, coa ({{1[( lesión aco mpañante óe {os teJ°íáos l aimye frncturns segmenrarias y (1en·óas óe
blandos. Se asoc ian con mecanismos traumáticos esco peta.
de mayor energía y sue len presentar complicacio- • lll-B : Lesión extensa de partes bl andas, con
nes vasculonervi osas con mayor frecuencia que despegamiento perióstico y sin cobertura
las fract uras cerradas. de l hueso.
E'.11 ocasíones es difícil diagnosticar la ex posi- indÍÍye todás las lesiones con contamina-
c ió n de una fractura debido a que la herida se en- ción mas iva .
cuentra alejada de e ll a. • lll-C: Les ión vascul ar, asoc iada con la frac-
tu ra expuesta.
Advertencia: toda fractura en una extremidad Complicaciones

con una herida debe considerarse expuesta hasta
que pueda demostrarse lo contrario. La incidencia promedi o de infección comunica-
da es del O al 9% para las fracturas expuestas grado
I, de l 1 al 12% para las de grado ll, y del 9 al 55% De todos ell os, el más importante es evitar la
para las de grado Ill. Las fracturas expuestas con le- infecc ión, que a su vez es causante de lo descrito
sión vascular tienen una incidencia de infecc ión tres en los puntos 2 a 5.
veces mayor que la de las grado Ill sin e lla. Desde e l primer contacto debe rea li za rse la
Los retrasos de consolidación, pseudoartrosis y menor manipul ac ión pos ible de la heri da. para lo
consolidac iones viciosas también son frecue ntes que se hará lo estri ctame nte necesari o para dete-
en esta patología, a los que se suman las secuelas ner un a hemorragia fran ca o liberar nervios com-
estéticas y quirúrgicas resultantes de c irugías pl ás- primidos o atra pados e n la fractura. Se de mostró
ticas reconstructi vas realizadas para conseguir una que las fracturas expuestas que ingresan en qui -
cobertura adecuada de partes blandas de la zona rófano con un ve ndaje estéril desde el lugar de l
les ionada. acc idente tiene n 4 veces menos contaminac ió n
bac teri ana que las que no rec iben este tratami en-
to ini cial. Los culti vos inicia les de la herida só lo
Tratamiento sirve n como ori entac ión para la terapéuti ca anti -
biótica. El antibióti co de e lecc ión es un a cefa los-
porin a, en los casos típicos 1 o 2 g de cefazo lina
Advertencia: en el servicio de urgencia, aun en cada 6 horas . Para las les iones grado III se asoc ia
presencia de una fractura expuesta obvia, las prio- un aminoglucósido. En las producidas en am-
ridades deben establecerse sobre la base del ABC bi entes ru ra les o de granj a, con gran contamin a-
de emergentología del trauma, con el objetivo de ción y pelig ro de infección por anaerobi os a l ini -
identificar y tratar las situaciones que causan apre- cio se agrega pe nic ilin a, 3 a 4 mill o nes de un ida-
mio vital. des cada 4 horas . Luego e l in fectó logo ajustará la
ind icac ión de l antibiótico y su dos is en función
de la epidemi o logía pa rti cul ar de l lu gar del acci-
Luego de la rev isión primaria, se rea li za la re- dente. El seguimi ento de l paciente se rea liza en
visión sec undari a en la que se practica e l examen conjunto con e l in fec tó logo .
de las ex tremidades.
Debe examinarse e l estado vasculonervioso de
la extremidad. Este examen debe repetirse para Advertencia: los antibióticos por sí solos no
constatar los ca mbios que se producen en la evo lu- previenen la infección en las fracturas expuestas.
ción del pac iente. Luego se examina la herida, su
tamaño, contaminaci ón, se e liminan cuerpos ex-
traños de tamaño considerabl e, de acceso directo,
y se cub re la herida con un apósito estéril , prev ia Tratamiento quirúrgico inicial
toma de muestra para culti vo.
Se reali za cobertu ra anti tetánica y la primera • Limpieza mecánica: se realiza con abundante ·
dosis de anti biótico intravenoso, de ac uerdo con el suero fi siológico, 1O L, que se combinan con
grado de contaminación de la fractura. una solución yodada y con ag ua ox igenada.
Las radi ografías deben abarcar las articul acio- Con este procedimie nto se obtiene: remoción
nes prox im ales y di stales, en proyecc ión de frente de la sangre y detritos, lo que permite una me-
y perfil. jor inspección ; e l acceso a materi al no detecta-
do al inici o en e l pl ano superficial ; el restable-
Los objeti vos del tratamiento de estas lesio nes cimiento de l color de los tejidos para constatar
son: su vi abilidad y di sminuir la población bacte-
riana.
1. Ev ita r la infecc ión. • Limpieza quirúrgica: sus objetivos son: detec-
2. Lograr un a cobertura adecuada de partes blan- tar y eliminar cuerpos extraños, eliminar teji-
das. dos no viables y reduc ir la contaminación bac-
3. Lograr la consolidac ión de la fractu ra. teriana, para crear un entorn o tisular que tolere
4. Evitar consolidaciones viciosas. la contaminación residual y se cure sin in fec-
5. Ini ciar una rehabilitación tem prana del mov i- ción.
mi ento articular y de los múscul os de la zona. Para e llo deberá reali za rse una inci sión sufi-
6. Preservar la fun ción de la extremidad como reciente para poder observar de manera adecua-
sultado fin al. da la les ión, así como escisión y desbridam ien -
to de todo tejido desvitalizado y atricionado no El procedimiento para la colocación de esos fi-

viable. Todo tejido muscul ar que no sangra al jadores comienza por la fijac ión al hueso de los
cortarse o no se contrae al pinzarse no es via- clavos de Schanz, respetando las heridas y a una
ble y debe resecarse. El músculo necrótico es di stancia de 2 cm entre los clavos proximales al
el mejor medio para el crec imiento bacteriano. trazo de fractura y la fractura; luego se reali za la
Lo mismo ri ge para los fragmentos óseos des- estabilización mediante la colocación de los cla-
vinculados por completo de las partes blandas, vos distales a la fractura, de las rótulas y barras co-
con la intención de ser conservadores en la ITespondientes. Se debe tener especial cuidado en
medida de lo posible. Los tejidos con viabili- mantener limpios los orificios de entrada de los
dad dudosa se resecarán en las limpiezas qui- clavos de Schanz, para evitar la transmis ión de
rúrgicas sucesivas, la primera debe realizarse a agentes patógenos desde el exterior hasta el hueso.
las 48 a 72 horas. Las estructuras vitales, vasos Los fijadores externos evolucionaron desde su
y nerv ios, deben irrigarse y preservarse, por lo creación y en el presente se cuenta con dispositivos
que es necesario dar cobertura de partes blan- muy livianos y que a la vez son capaces de ofrecer
das en la primera cirugía para aseg urar su con- estabilidad en fracturas muy complejas. Sin embar-
servación. Los tendones deben resecarse eco- go, es el Fijador Sin Pines (Pinless Fixator) el dise-
nómicamente. ño más versátil que permite la menor agresión a las
• Fasciotomía : de ser necesario deberá reali zar- panes blandas y disminu ye las posibilidades de in-
se una liberación de los compartimentos de la fección , ya que evita el trepanado óseo. Este fijador
zona lesionada mediante fasc iotomía, en pre- utili za, en lugar de los clavos de Schanz, unos aros
vención del aumento postraumático de la pre- de titanio con sus extremos pe1forantes, que son
sión tisular, sobre todo en las fracturas grados capaces de fij arse mu y bien al hueso con una pene-
ll y III. trac ión mínima, y con muy pocas posibilidades de
• Estabilización: es necesaria tanto para la con- lesionar las partes blandas. En la actualidad, los
solidación como para la mejor cicatrizac ión de ejércitos de los países de avanzada entrenan a sus
las partes blandas. La tracción esq uelética, el soldados en la colocación de tutores externos que a
tutor o e l fijador externos y la osteosíntesis son ese fin deben ser simples, con poca cantidad de
las opciones terapéuticas de que di sponemos. piezas y de materiales livianos y resistentes, como
El método de elecc ión varía de ac uerdo con el para que se puedan portar en una mochil a.
tipo de fractura . En principio la inserción de La condición para quitar el fijador externo es
materi al de osteosíntesis só lo está indicada en una conso lidac ió n estable de la fractura , a menos
les iones intraarticu lares y debe ser mínima. En que se decida utili zar un método de fijació n dife-
las fract uras grados 1 y lI puede utili zarse la fi - rente, una vez que las partes blandas así lo permi-
jación interna; un ejemplo ideal es el enclavado tan . De cualquier manera, debe considerarse que en
intramedular no fresado para las frac turas dia- las fracturas abiertas hay daño al aporte vasc ul ar
fisarias. Para las de grado Ill la indicac ión es el del hueso; por lo tanto, la consolidación de la frac-
tutor externo. Los tutores extern os estabili zan tu ra casi siempre se verá retrasada, y no debe espe-
la fractura, y permiten la curac ión de las heri- rarse una consolidación en el tiempo normal. Hacer
das y la manipulación del paciente. Éstos de- esta cons ideración evita cometer el error de usar en
ben combinar estabilidad con capacidad de re- corto tiempo diferentes métodos de fijación que, al
ducción de los defectos residuales. suponer realizar una intervención quirúrgica, daña-
• Fijadores externos: son el método que sue le rían au n más la vasc ul ari zación ósea y por ende se
usarse para la estabi lización de emergencia de compro metería la consolidación de la fractura.
las fracturas abiertas, están constituidos por: Los fijadores externos, como primera alternati-
__y_a en el tratamjento de las fracturas abiertas, ofre-
• El c lavo torni ll o de Schanz. cen las siguientes ventajas y desventajas:
• La rótul a sencilla de ángulo regulable.
• La rótula sencilla ab ierta para la colocac ión Ventajas:
de un clavo/tornillo de Schanz adicional
después de aplicarse e l aparato. • No afectan la vasc ul arización.
• La rótula tubo a tubo. • Menor riesgo de infección .
• La rótula transversa múltiple. • No aumentan la presión intramedul ar en su co-
• El tubo de acero/varilla de fibra de carbono, locación.
o de aluminio. • Permiten el contro l y la curación de las heridas.
Desventajas: • Compromiso de una cavidad corporal

• Afectación de más de una región corporal
• Malestar del paciente. Tipo F: heridas perforantes. es decir que atravie-
• Tasa considerable de retraso de consolidac ión y san por completo la estructura. con entrada y
pseudoartrosis. salida.
• Aflojamiento e infección del trayecto de los • A través de la dermis
c lavos. • Lesión del tejido subcutáneo
• Procedimiento de conversión frecuente . • Compromiso de todas las estructuras pro-
• E l cierre de la herida sólo debe real izarse si fundas
puede obtenerse sin tensión. Se aconseja en • Compromiso de una cavidad corporal
principio la síntesis primaria diferida 48 a 72 • Afectación de más de una región corporal
horas, de acuerdo con la evoluc ión, sobre todo
para las fracturas contaminadas. Los grandes Si considera esta c lasifi cación e l médico de la
defectos de cobertu ra requerirán colgajos loca- guardia tiene la posibilidad de decidir, con rapidez
les o libres, según e l tipo de lesión. y faci lidad, cuál es el camino que debe seguir e l
• Los procedimientos óseos reconstructivos de- paciente herido por arma de fuego, con mi ras a no
ben retrasarse hasta la sexta a la octava sema- dejar pasar por alto las heridas graves, ni a inter-
nas. nar pacientes que no lo ameritan.
En e l tratamiento ambulatorio es importante la
A ntes de finali zar este capítulo dedicado a las administrac ión de antibióticos, ya que no todas las
fracturas abiertas, expresare mos consideraciones heridas por arma de fuego so11 asépticas, com o se
sobre las fracturas causadas por armas de fuego y creía e11 el pasado. Esto se debe a que el proyectil
comenzaremos por exponer su c las ificación . a medida que avanza pierde velocidad. con lo que
su temperatura dism inuye y puede ser que en el
momento de . u entrada al organismo la temperatu-
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO ra no sea tan alta como para mantener la premisa
de que la herida es aséptica.
Un porcentaje importante de las fracturas Debe puntualizarse que en los pacientes que
abiertas es causado por armas de fuego, por lo que deben recibir intervención quirúrgica, la fina lidad
su estud io no puede obviarse. Una observación es reparar las posibles lesiones que haya causado
frec uente en hospitales es la internación de este ti- e l proyectil en su trayecto, y en muy pocos casos
po de pacientes, aunque algunos no ameritan per- e l objetivo es extraerlo (fig. 15-1-10).
manecer en el centro. por lo cual , la tendencia
mundial es hacia clasificar las herida con la fina-
lidad de ori entar, a l ingreso del paciente, la con- SÍNDROME COMPARTIMENTAL
ducta a seguir. La clasificación que a continuación
presentamos es una guía fu ndamental, puesto que Es un compromiso de la circu lación y la fun-
implica todos los tipos de heridas por arma de fue- ción de los tejidos dentro de un espacio cerrado
go que pudieran observarse en un centro de emer- debido a un aumento de la presión en ese espacio.
gentología. En términos fis iopatológicos se explica por dos
mecanismos: el cierre activo de peq ueñas arterio-
Tipo A: efecto ráfaga, sin penetración de los pro- las debido a la caída de la presión transmural; y la
yecti les. caída de la presión intravasc ular con elevación de
Tipo B: efecto ráfaga con penetración de los pro- la presión tisular y colapso pasivo de capilares de
yectiles. paredes débi les.
Tipo C : son heri das por roce donde hay abrasión El diag nóstico es sobre todo clínico, tomando
de la epiderm is y dermis superficia l. como signo más importante el do lor que no me-
Tipo D: sólo impacto en la piel, sin penetración. jora con la inmovilización y que posee una in-
Son causadas por balas de goma o balines. tensidad que no g uarda re lación con la gravedad
Tipo E : he1idas penetrantes de la lesión ósea; este signo es más intenso a la
• Laceración a través de la dermis extensión de los dedos y a veces es e l primer lla-
• Lesión subcutánea mado de atención que el médico debe tene r en
• Compromiso de todas las estructuras pro- cuenta. Otro signos importantes son pareste-
fundas sias, edema, parálisis, disminución importante
INTERNACIÓN
TRATAMIENTO AMBULATORIO
COMPLICACIONES
....__ _....¡SIN COMPLICACIONES
Sind . co mpartimental
Le sión neurovascular
Fracturas, etc.
CIRUG ÍA
Fig. 15-1-10. Herida por arma de fuego.
de la in te nsidad de los pul sos perifé ri cos, pérd i- ge nerar un aume nto de la presión que se puede
da del calor en la extre midad afec tada, y c iano- registrar en e l tensiómetro anero ideo ( 1), lo c ual
sis, pero todos pueden presentarse en etapa ta r- constitu ye la pres ión intraco mpart imenta l. E l
día . Ade más de l di ag nóstico c líni co , se puede trata mie nto de l síndrome co mpartimenta! es la
hacer medi ción de la presión de l co mpartimie n- descompresión, med iante fa sc iotomía de l co m-
to con e l d ispositi vo q ue se muestra en Ja fig ura partim iento afec tado, lo c ual permite e l restab le-
15-1-1 1, a l colocar so luc ión fis io lógica en la j e- c imi ento de l fl uj o sanguíneo norm a l y de los
rin ga (2), de ntro de l compartimento (3) se puede gradientes de presión.
2 3
1. Tensiómetro aneroide
2. Ll ave de tres vías. Jeringa de 20 mL
3. Compartimiento
Fig.15-1-11. Medición de la presión intracompartimental.

pliegue proximal de la muñeca y los segundos,

Advertencia: los criterios que justifican la fas- aquellos cuyo origen es proximal a la articula-
ciotomía en este tipo de complicación son una pre- ción de la muñeca. Se dividen en flexores y ex-
sión del compartimiento mayor de 30 mm de Hg o tensores, agrupados según su funci ó n.
un gradiente de presión (t.P) menor de 30 mm Hg.
(t.P = presión diastólica - presión del comparti-
miento) (fig.15-1-11). Biomecánica
Hay dos unidades fijas, los rayos del índice y

del medio, y tres unidades móviles, los rayos del
pulgar, el anular y el meñique. Las poleas flexoras
TRAUMATISMOS DE LA MANO también son vitales para la función digital.
Una lesión de un tendón flexor reparada sin lo-
Generalidades grar una restitución adecuada de las poleas hará
que éste se tense en cuerda de arco, debilite su ac-
La mano es un órgano muy especializado, ción y limite la flexión completa del dedo.
que contiene gran número y variedad de estruc-
turas anatómicas integradas para su función des-
tacada.
Sus lesiones suman alrededor de un tercio de Diagnóstico
las consultas por traumatismos en una sala de ur-
gencias.
Advertencia: en esta región, incluso las lesio-
nes en apariencia menores deben examinarse con
Advertencia: la calidad de la atención inicial de cuidado de manera sistemática.
las lesiones traumáticas de la mano es uno de los
principales factores condicionantes del resultado
final y de su recuperación funcional.
Antecedentes
La historia del tipo de traumatismo sufrido jun-

Anatomía y biomecánica to con la inspección de la zona con frecuencia per-
miten un diagnóstico acertado.
E l conocimiento de la anatomía es esencial pa- La actividad previa al accidente y las expecta-
ra el manejo de estas lesiones. tivas del paciente son importantes a la hora de de-
cidir un plan terapéutico.
La historia deberá incluir, pero no limitarse a:
Nomenclatura edad, tipo de accidente, mano dominante, profe-
sión u ocupación, actividades recreativas, lesiones
Debe utili zarse una nomenclatura c lara y sen- previas y morbilidades.
cilla. Los dedos no se describen de 1 a 5º sino por A lgunas preguntas que el médico tratante debe
su nombres propios (pulgar, índice, medio, anu- hacer son:
lar y meñique). Sus lados o bordes deben ser cu-
bital y radial. La flexión y la extensión se refie- • Heridas cortantes: en qué posición se encontra-
ren al movimiento digital que se produce en las ban la zona lesionada en el momento de sufrir
articu laciones metacarpofalángicas e interfalán- la herida, longitud del elemento penetrante,
g icas. La aducción del pulgar se produce cuando magnitud de la fuerza aplicada, cantidad de
se acerca a la palma en extensión y la abducción, sangrado pulsátil y pérdida inmediata de la sen-
cuando se aleja de ella. La oposición es el movi- sibilidad.
miento rotatorio del pulgar al aproximarse al pul- • Aplastamientos: tipo y cantidad de fuerza, tipo
pejo de los demás dedos con las uñas casi en el de superficie, tiempo de compresión y asocia-
mismo plano. ción de calor.
Los músculos se dividen en intrínsecos y ex- • Inyecciones: tipo de material inyectado, pre-
trínsecos ; los primeros son de origen distal al sión y fuerza del elemento lesionante.
• Amputaciones: tipo de maquinari a, cómo se Nervios

actuó con la pieza de amputación y los antece-
dentes clínicos del paciente, como edad, pato-
logías crónicas, tabaquismo, fármacos habitua- Advertencia: debe explorarse la sensibilidad y
les y cirugías previas. la motilidad de los tres nervios principales de la
• Fracturas: lesiones prev ias en la zona y fun ción mano.
antes del accidente.
Para la sensibilidad del nervio radial se explora

Examen físico el dorso de la primera comi sura, para el mediano
el pulpejo del índice, y para el cubital , el pul pejo
En la ma no debe realizarse un exame n lo más del meñique.
compl eto pos ibl e antes de quitar e l vendaje ini- El método toca-pincha, reali zado con algodón
cia l o manipul ar la herida. La fun c ión de la ma- y un clip de papel (no debe utilizarse una ag uja) es
no es tan informativa como la exploración de la e l más sencillo. El más co nfi able y reproducible es
lesió n. e l método de la di scriminación de dos puntos de
Cada sistema debe examinarse en forma se- Weber, que en la mano normal tiene un rango de 3
cuencial; esto asegurará que el examen sea com- a S mm. En el niño debe observarse la fa lta de su-
pl eto y detallado. Como regla general debe exami- dor cutáneo en la zona del nervio lesionado, se
narse el área lesionada en último lugar. realiza con fac ilidad con un oftalmoscopio.
La motricidad del nervio mediano se ex plora
con la oposición del pulgar: la del radial , con la
Advertencia: la apariencia general de la mano, extensión acti va de la muñeca y de los dedos, y la
la localización de la herida y su naturaleza, la explo- del cubital, medi ante la abducc ión de los dedos
ración de la circulación y su inervación , así como el con las metacarpofalángicas en extensión.
examen de la movilidad activa y pasiva en busca de
lesiones tendinosas son pasos que deben cumplir-
se sin excepción . Vasos
La evaluación del sangrado luego de la les ión y

Las heridas cortantes que producen lesión ten- la ev idencia de isq uem ia distal a ell a son esencia-
dinosa suelen acompañarse de lesión vasculoner- les. En caso de dudas la prueba de Allen , drenaje
viosa, sobre todo en el ni vel digital. de la mano y oclusión de ambas arterias radial y
La fun ción de cada tendón debe exp lorarse en cubital, con liberación posterior de una de ellas,
el nive l individual. La fun ción de l tendón fl exor puede ayudar con el di agnóstico. Antes de aflojar
común profundo se explora mediante estab ili za- la presión , la mano debe estar pálida y recuperar la
ción de la articulación interfal ángica proximal en co loración normal en no más de 3 segundos.
extensión y pidiendo al paciente que realice fl e-
xión activa de la interfalángica di stal. El tendón
flexor común superficial se explora por estabili za- Estudios complementarios
ción de los dedos que no se ex ploran en extensión
completa y so lic itando al paciente que flexione el Las radiografías en 3 planos de todo hueso
dedo objeto de estudi o. fracturado son obligatorias.
Un tendón con una lacerac ión parcial , que re- La arteriografía sólo está indicada en manos
quiere reparación, puede tener funci ón relativa- con lesiones previas, en pacientes con shunts arte-
mente conservada. La lesión puede sospecharse riovenosos y en deformidades congénitas.
ante dismi nución de la fuerza y dolor a la mov ili- El estudio Doppler se indica para constatar el
dad activa contra resistencia. Si no se repara pue- sitio de les ión vascu lar y la competenc ia de la cir-
den provocar ruptura tendinosa, adherencias y de- cul ación colateral.
do en resorte. La medición de la presió n compartimenta! de-
El dorso de los nudillos es área de ri esgo de le- be realizarse ante la sospecha de síndrome com-
sión de los tendones extensores, p1:oduc ida al dar partimenta!, aunque la lesión no se encuentre en la
un puñetazo, con la contaminación consiguiente mano, como en el caso de heridas por arma de fue-
por mjcroorganismos de la flora bucal. go en el antebrazo.
Principios básicos del tratamiento desbridamiento de la lesión. Todas las heridas

quirúrgico pueden cerrarse en etapa primaria, excepto
aquellas en que se sospeche contaminación
Objetivos masiva o lesiones por mordedura . E n estos úl-
timos casos puede dejarse la herida abierta para
Los objeti vos del tratamiento tanto quirúrgico su c icatri zación por segund a o sutu ra di fer ida .
como conservador de un a mano traumática grave Además de las frac turas los estudi os rad io ló-
son: restaurar Ja viabilidad, lograr la máx ima ca- g icos pueden mostrar cuerp os extraños rad io-
pac idad fun cional y un a estéti ca adec uada. pacos (me ta l, pi edra , di entes y a lg un os
Lo ideal es que todas las lesiones de Ja mano se vidrios , como los de auto móv il es). En las ra -
traten en quirófano, donde pueden ex plorarse po r diografías no se visuali za n Ja madera y otros
completo y se cuenta co n un ambi ente estéril. En tipos de vidri o.
principio deben evitarse las mani pul ac iones de he-
ridas en la sala de guard ia. La admini strac ión de • Fractu ras: clínicamente debe observarse lacas-
inmuni zac ión anti tetánica y antibi óti cos pro fil ácti- cada di gital, todas la uñ as apuntan al escafoi-
cos es de rutina. des y los dedos se presentan al examen gra-
du almente más fl ex ionados desde e l índice has-
ta el meñiq ue. Se c lasi fican en establ es e ines-
Prioridades tabl es; las estables en principio reciben trata-
miento conservador un a vez redu cidas y las
l. Proveer un aporte sanguíneo adecuado. inestables, en cirugía . En esta zo na es de gran
im portancia lograr un a reducción prec isa para
2. Consegui r un a herid a limpia.
evitar secue las fun cionales.
3. Lograr cobertu ra cutánea, sobre todo para
huesos, articul ac iones y te ndones. • luxaciones: la más común es la lu xación dorsal
de la articul ac ión in terfa lángica prox imal, pro-
4. Reducir y estabili zar las frac tu ras.
ducida por un mecani smo de compresión ax ial
s. Reparar las lesiones te ndi nosas. e hiperextensión. C uanto mayor es la les ión
capsul oli ga mentari a más fác il será redu cir la lu-
6. Reparar las lesiones nerviosas.
xación y más inestab le será una vez reducida. Si
se observa compromi so vascular d istal debe in-
tentarse la reducción extemporánea de in med ia-
Desbridamiento to. Los déficit de reducción y las inmov il izac io-
nes pro longadas provocan rigideces, deform ida-
Es fun da menta l rea li zar un des bridamie nto des y artros is postraumáticas secuelares .
adec uado y un a iITigación profusa, con solución
estéril de la herida traumáti ca . • lesiones ligamentarias: la más importante es la
La fasc iotomía tiene su indicac ión ante sos pe- les ión de l li ga mento colateral cubital de la pri-
cha clínica de síndrome compartimenta! y med i- mera arti culac ión metacarpofa lángica, por un
ción previa de las presiones compaitimentales, so- mecani smo de abd ucción fo rzada. Req uiere
bre todo en los tra umati smos produc idos por rodi- evaluac ión del bostezo e línico y radi o lógico
llos, ap las tamientos , inyecciones con alta pres ió n para dec idir la conducta quirúrg ica.
e isquemias prolongadas de Ja extremidad. Las
fractu ras expuestas también pueden presentar un • Lesiones tendinosas: en presencia de heridas
síndrome compartimenta) como complicación en limpias qu e se sinteti zarán en fo rma primari a,
su evolución. deberá reali zarse la sutu ra de todo tendón sec-
c ionado. En el res ultado fin al son facto res im-
portantes la pericia del ciruj ano que realiza la
Lesiones traumáticas frecuentes sutura y la capac idad del pac iente para enten-
der las limitac iones y la rehabilitación que de-
• Heridas simples: para realizar una inspección berá seguir en su posoperatori o.
coITecta se requiere anestesia adecuada, instru-
mentos e iluminación, adem ás de un campo sin 1. Tendones extensores: aunque de mejor pro-
sangrado. Es imperati vo el lavado abundante y el nósti co fun cional qu e las lesiones de los
tendones tlexores, no deben con iderarse de la lesión para programar la estrategia quirúr-
una lesión menor, ya que el aparato extensor gica. Deberá realizarse una reparac ión fasc icu-
es complejo, sobre todo en el nivel digital, y lar con microscopio quirúrgico, técnica que re-
la mayor fuerza del sistema flexor suele quiere la infraestructura y la experiencia ade-
complicar reparaciones bien realizadas. Se- cuadas.
gún e l ni vel de lesión en el dedo se presen-
tará una deformidad determinada: • Lesiones ungueales: la reparación temprana y
precisa de las lesiones del lecho ungueal permi-
Dedo en buttoniere, flexión de articula- tirán un buen resultado. Las alteraciones en el
ción interfa lángica proximal e hiperex- crecimiento de la uña son de gran importancia
tensión de la interfa lángica distal , con la estética para el paciente.
lesión de la bandeleta central extensora.
Mallet finger, flexión de la articulación • Lesiones de la punla del dedo: la integridad y
interfalángica distal, con pérdida de con- la funcionalidad de l pulpejo de los dedos es
tinuidad del tendón común distal, que es fundamental para la función adecuada ele la
consecuencia de la unión de los interó- mano. Es un tejido muy especializado y de di-
seos y los lumbricales. fíc il sustitución una vez alterado o perdido. Las
pérdidas de sustancia del pulpejo del dedo me-
2. Tendones .flexores: en heridas sin contami- nores de un centímetro cuadrado se dejan cica-
nac ión, está indicada la reparación primaria. trizar por granulac ión. Las lesiones mayores
La sutura diferida de 3 a 1 O días está ind ica- requieren cierre por colgaj os, hay diversas téc-
da en lesiones contaminadas, aplastamien- nicas a e lección del cirujano ele acuerdo con la
tos, pérdidas de partes blandas, lesiones ten- lesión. Debe intentarse preservar la longitud
dinosas segmentarias y fracturas múltiples del dedo y no acortar el esqueleto para con-
asociadas. La zona de poleas flexoras, zona seguir el cierre de las partes blandas en caso
lI o tierra de nad ie, es la que presenta peo- de amputaciones.
res re ·ultados funcionales y requiere mayor
peric ia para intentar su reparación. Es esen-
cial realizar la reparación de las poleas en e l Lesiones especiales
mismo acto quirúrgico. Es importante la
movilización temprana del tendón lesiona- • Aplastamientos (lesiones por rodillos): suelen
do, mediante féru las que permiten la movi- presentarse como una lesión combinada de
lidad sin tensión de la sutura realizada. huesos, vasos y nervios. Se observan lesiones
por clesguantamiento producidas por los es-
• Lesiones vasculares: las lesiones ele arterias prin- fuerzos del paciente para liberar su mano. La
cipales de la mano y de los dedos deben reparar- pérdida de partes blandas de fo rma tardía re-
se para asegurar una irrigación óptima del seg- querirá la aplicación de técnicas reconstructi -
mento. Las fracturas deben reducirse y estabili- vas adecuadas, colgaj os e injertos. Debe antici-
zar se con anterioridad, y se debe volver a evaluar parse la aparición de un edema masivo y de un
la circulación. Al igual que las lesiones nervio- síndrome compartimenta! en las lesiones pro-
sas, se realizan con magnificación y sutura mi- ducidas por este mecanismo .
croq uirúrgica. El relleno capilar, el color y la
temperatura deben mejorar de inmediato al soltar • Desguantamientos: grave lesión de partes blan-
el clamp vascular una vez terminada la repara- das de los dedos producida al engancharse un
ción vascul ar. Se debe tener presente que la is- anillo a un obj eto fijo. Puede asociarse con
quemia prolongada puede producir un síndrome fracturas y amputación digital. Produce lesio-
compartimenta! , indicación de realizar fascioto- nes circunferenciales de piel , en los casos le-
mía de la zona. Es esencial practicar la medición ves, hasta la esqueleti zació n completa del dedo
de la presión del compartimento y sospechar el lesionado. Provoca secuelas graves y amputa-
diagnóstico ante alteraciones sensitivas sin causa ción frecuente, ya que su re parac ión requiere
obvia y dolor a la extensión digital pasiva. injertos vasculares y nerviosos.
• Lesiones nerviosas: su reparación no constitu- • Lesiones por inyectora de alta presión: son una
ye una urgencia. Es importante e l diagnóstico urgencia, ya que provocan grandes pérdidas de
partes blandas y producen secuelas funcionales Revascularización: técnica quirúrgica que pro-
severas. Es importante establecer con certeza e l vee aporte sanguíneo a un segmento anatómico
tipo de sustancia inyectada, ya que esto plantea que lo ha perdido, sin estar amp utado.
diferentes necesidades para su remoción y di- Am bos procedimientos requieren un eq uipo es-
versos pronósticos. Es preciso la exploración y pecializado de guard ia pasiva. Es una c irugía de
el desbridamiento de inmediato. La eval uació n gran complejidad que requ iere la reparación de to-
inicial es de vital importancia, ya que en ag udo das las estructuras de la zona.
la zo na presentará edema leve a moderado, do-
lor escaso y una pequeña herida puntifonne. Cuidados iniciales: todo paciente amputado es
No es posible saber la cantidad de sustancia in- cand idato al reimplante. El equ ipo de reimplantes
yectada, por lo que todas estas lesiones deben determinará luego qué casos son apropiados. Ante
as umirse como graves. la duda siempre debe derivarse al paciente para su
evaluación por e l equipo de reimplantes.
• Pérdidas de piel: acompañan con frec uencia al La parte amputada debe higienizarse y enfriar-
trauma de la mano. Tendones, nervios, vasos se con rapidez, envolverse con una gasa grande
sanguíneos y huesos deben cubrirse por partes humedecida con solución fisio lógica, que se colo-
blandas con una perfusión adecuada Lo más ca dentro de una bolsa plástica sell ada hermética-
pronto posible. Si no puede lograrse el cierre mente, que a su vez se sumerge en solución fisio-
de una lesión se recurrirá a injertos de piel , co l- lógica helada . No deben congelarse ni inundarse
gajos locales o regionales, que permitirán lo- los tejidos.
grar una buena cobertura en la mayoría de los La hemorragia del muñón de amputación
casos. debe controlarse por compresión directa y mm-
ca con pinzas hemostáticas, ligaduras ni torni-
• Lesiones por moldeadora de plástico: esta má- quetes.
quina produce una combinación de lesión por
aplastamiento, inyección a alta presión y que-
madura. Son poco frecuentes y de mal pronós- Objetivos
tico.
El primero es obtener una extrem idad viable.
• Lesiones térmicas: la lesión tisular varía con la El segundo es la estimación del cirujano de que
temperatura-del agente lesionante y el tiempo podrá devolver al paciente una extrem idad funcio-
de exposición. Las quemaduras superficiales y nal , que sea mejor que una prótesis. No sólo se
de espesor parcial , tipo A y A-8 , en ausencia de evalúa el movimiento articular y la sensibilidad ,
infecció n, se gran ul an y cicatri za n en 14 días y, sino las necesidades del paciente, su estado gene-
en principio, son de tratamiento conservador. ra l, edad, patologías asociadas, etc .
Las lesiones ampoll ares no deben desbridarse
ni aspirarse. excepto que se cuente con un ser-
vicio de quemados que garantice su seguimien- Indicaciones
to y tratamiento. Debe presumirse comprom iso
vasc ul ar en las quemaduras circunferenc ia les, La indicación debe analizarse con cu idado en
cuyo sínto ma inicial es la hipoestesia de los de- e l período breve entre les ión y operación.
dos, y realizar la escarectomía temprana que Ampu taciones para reimplantar: pulgar, vari os
suele restaurar la circu lación . Las quemaduras dedos, bilaterales, media mano, nivel muñeca y
de espesor completo o B, requieren tratamien- antebrazo hasta 1/3 proximal y amputaciones pe-
to quirúrgico con .desbridamiento e injertos en diátricas.
agudo, a lo que debe asociarse un plan agresi- Reimplantes discrecionales: dedo único, aplas-
vo de rehabilitación . tamiento o lesión por avu lsión , amp utaciones pro-
ximales a 113 proximal de antebrazo, amputacio-
nes geriátricas.
Revascularizaciones y reimplantes Según la mayoría de los autores, los 55 años se
consideran la edad límite para intentar un reim-
Reimplantación: técnica quirúrgica que penni- plante. Es necesario tener un paciente motivado y
te reintegrar al cuerpo un segmento anatóm ico am- equilibrado desde el punto de vista emocional ya
putado por completo. que su colaboración es fundamental.
Tiempos dez, alteraciones de la se nsi bilidad, dolor crónico

o estética inaceptable para el paciente.
Un segmento amputado que contenga vientres La fijación rígida de las fracturas tiene un lugar
mu sc ul ares no puede re implantarse después de las destacado en el resultado final de estas lesiones.
6 h en ca liente, por la necrosis; para las partes Sus objetivos son: proteger la reparación vasc ul ar,
más distales el límite es de 12 h. El enfriam iento permitir la movilización rápida, permitir las cura-
permite duplicar los tiempos entre lesión y reim- ciones y la cicatrización de las lesiones de partes
plante. blandas.
Las lesiones cortantes (gui llotinam ientos) tie- La c lasificac ión utilizada para estadificar es-
nen mejor evolución que los apl astamientos y las tas lesiones (MESS -Mangled ex tre mity severity
av ul siones. C uanto más proximal es la lesión peor score- de Gregory y col.) se diseñó para las ex-
es el resultado, la viabilidad y la función finales. tremidades inferiores para ay udar a l médico tra-
Las de mejores resultados son las distales a la ar- tante a definir la indicac ión de amp utación, su
ticu lació n interfalángica proximal y las de ante- aplicación a la extremidad superior es útil , pero
brazo distales a las masas musculares. Las de peo- en esta región es obligatoria la evaluac ión caso
res resultados son amputaciones en tie1Ta de nadie por caso , y por un equipo compuesto por emer-
de la mano y las proximales. gentó logo, traumatólogo, ci ruj ano pl ás tico y ci-
ruj ano vasc ul ar.
Extremidad superior con lesión

grave (mangled extremity) Manejo inicial
(mangle: mutilar, destrozar)
Muchos pacientes tendrán una lesión aislada de
Se define como "mangled extremity" (extremi- su extremidad superior mientras otros presentarán
dad gravemente lesionada) a la que sufrió una le- lesiones traumáticas diversas que requieren la
sión severa de 3 de los 4 sistemas siguientes: piel , aplicac ión de protocolos emergentológ icos (ABC)
huesos, arterias y nervios. En algunos casos la úni- antes de iniciar la atención del miembro lesionado.
ca diferencia entre una amp utació n traumática y En este contexto, una extremidad en peligro no de-
una con lesión grave es sólo un delgado puente de be ignorarse o puede perderse. Debería ser posible
piel , un nervio o un tendón indemnes. salvar la vida del paciente y su extremidad en casi
E l desarrollo de las técnicas de anastomosis todos los casos . Durante la evaluación inicial debe
vascular y microvascular permitieron sa lvar extre- tomarse un momento para ali near la extremidad e
mjdades que antes se amputaba n, pero los res ulta- inmovilizarla, cubrir las heridas con un apósito es-
dos alejados suelen ser regulares o malos en mu- téri l con solución yodada diluida y realizar un exa-
chos casos. Las técnicas microquirúrgicas permi- men rápido en e l que se constate el estado vascu-
tieron reali zar reimplantes y colgajos libres de ru- lar y, si es posible, el nervioso.
tina. Lamentablemente los adelantos quirúrgicos
no se acompañaron por ade lan tos en otras áreas
que aseg uren una buena función fina l en estos ca- Advertencia: el tratamiento inicial en terreno
sos graves. es de gran importancia. El sangrado debe contro-
En la actualidad, la imposibilidad de preser- larse con compresión directa antes que por clam-
var una extremidad se asocia con lesiones por peo de vasos o aplicación de torniquetes. Las par-
ap lasta miento, lesiones extensas de partes blan- tes amputadas por completo deben envolverse en
das , lesiones seg mentaria y daño esquelético. gasa embebida en solución fisiológica estéril, colo-
Las lesiones vasc ul ares por heridas cortantes o carse en un envoltorio plástico hermético y sumer-
penetrantes, excepto las producidas por proyec- girse en un recipiente con agua con hielo. Las par-
tiles de alta velocidad , tienen muy baja incidentes que no están amputadas por completo no de-
c ia de amputació n de la extrem idad lesionada. ben enfriarse.
La amputación debe considerarse en presencia
de lesiones neurovasculares segmentarías y le-
siones asociadas que pongan en peligro la vida Es preciso recabar una historia mínima del ac-
de l paciente. cidente para conseguir: tiempo del accidente, tipo
No es infrecuente que estas extrem idades origi- de máquina que produjo la lesión y antecedentes
nalmente salvadas más tarde se amp uten por ri gi- médicos del paciente.
La extremidad superior tiene una circulación Debe comenzar tan pronto como se haya con-
colateral longitudinal excelente. En ausencia de seguido una cobertura adecuada de partes blandas,
pulsos deberá reali zarse un estudio Doppler y la incluidas las anastomosis vasculares y los injertos
evaluación de las señales obtenidas. de piel. En esta etapa es condición esencia l tener
todas las fracturas estabi li zadas.
Los ejercicios de movilidad ac tiva a favor de la
Tratamiento quirúrgico gravedad son seguros y efectivos. Debe colocarse
un ele mento de movilización pasiva en caso de le-
Vascular: la prioridad es restituir el aporte san- siones de nervios y tendones.
guíneo a la extremidad desvascu larizada; es nece-
sari o lograr la estabili zac ión esq uelética con ante-
ri oridad. Complicaciones
Piel y músculo: piel y músculos desvitali zados Una comp licación es un resultado inespera-
deben desbridarse . Si queda una pérdida de sus- do, sea del traumatismo o del tratamiento in sti-
tancia importante deberá realizarse una cobertura tuido .
con colgajos. Una buena cobertura de partes blan-
das aumenta las posibilidades de supervivencia de Infección: es importante conocer los espacios
la extremidad lesionada . virtu ales por los que se extienden los procesos in-
fecciosos en la mano. Debe prestarse atención a
Tendones y nervios: las secciones netas deben edema y flogo sis dorsales, que pueden aparecer en
repararse en el primer procedimiento quirúrgico. procesos que se presentan del lado palmar de la re-
Si ell o no fuera posible, Juego de l desbridamiento gión. Los pacientes ad ictos a drogas intravenosas
inicial deben marcarse los extremos seccionados suelen presentar infecciones por microorgani smos
para su reparac ión secundaria (prolene azul) . Los diferentes de los habituales.
procedimientos reconstructivos deben realizarse
luego de conseguir una cobertura adecuada de par- • Los panadizos e infecc iones periun gulares re-
tes blandas. quieren drenaje temprano para su resolución .
Deben evitarse las inci siones de drenaje en pi-
Hu esos: el hueso desv italizado debe resecarse. co de pato de la fa lange distal, que pueden pro-
ducir una lesión del pulpejo por compromiso
En Ja actualidad se prefiere la reducción anató- vascular.
mica y la osteosíntesis rígida de toda las fracturas • La tenosinovitis supurada de los flexore s es
en las lesiones comp lejas, que permita la movili- una infección grave, que deja secue las funcio-
zac ión rápida de los segmentos lesionados. Se pre- nales graves. Sus signos son: dedos fijos en fle-
fieren las placas de contacto limitado, que permi- xión , edema fusiforme, dolor a la palpación del
ten una mejor vasc ul arización del hueso subyacen- trayecto de l tendón y do lor al reali zar la exten-
te. sión pasiva de los dedos . Es de tratamiento qu i-
Son indicaciones de fijación externa las heridas rúrgico, con drenaje de todas las vainas com-
con gran contaminación y las lesiones con amplio prometidas, al que se asocia terapia con anti-
compromiso de panes blandas, que requerirán lim- bióticos intravenosos.
piezas quirúrgicas sucesivas hasta su delimitación.
A veces los desbridamientos repetidos dejan
una pérdida de sustancia ósea importante. La os-
teosíntesis entoncés deberá puentear Ja zona y la LUXACIONES
aplicación de injerto óseo se retrasará hasta asegu-
rar un lecho receptor estéril y bien vasc ulari zado. Generalidades
Definimos una lu xac ión como la pérdida de

Rehabilitación las relaciones que en general apreciamos entre
las superficies articulares. Las lu xac iones pue-
Una buena comun icac ión y un a relación estre- den ser congénitas, pato lóg icas y traumáticas;
cha con el equipo de terapistas físicos y ocupac io- nos oc uparemos específicamente de estas últi-
nales es un factor determinante del resultado final. mas.
Luxaciones traumáticas Es preciso descartar lesiones mediastínicas:

tráquea, esófago y estructuras neurovasculares.
Se presentan como consecuencia de traumati s-
mos intensos; la inc idencia es mayor en el hombre Tratamiento: bloqueo anestésico local. Pacien-
que en la mujer y se las suele observar en adultos, te en decúbito dorsal con bolsa de arena entre las
ya que los niños presentan lesiones epifisarias y escápulas. Se coloca el ho mbro afectado en abduc-
los ancianos, fracturas. ción y extensión. y se realiza tracción longitudi-
El traumatismo puede ser directo (accidentes nal; si no se consigue la reducción, se toma el ex-
de a lta energía). Es el menos frecuente y en gene- tremo prox imal de la clavícula con una pinza para
ral va acompañado de otras lesiones; e indirecto, huesos o una Backhaus y se tracciona hacia ade-
que es e l más habitual y se observa cuando se su- lante y lateral, hasta obtener la reducción, que es
pera el lími te fi sio lógico de una articulación, o estable.
cuando se efectúa un movimiento anormal para Se inmoviliza con vendaje en 8 po r 4 a 6 se-
esa articulación. manas.
Luxación esternoclavicular Luxación acromioclavicular
Es poco frecuente (menos del 1o/o del total de Es una patología do lorosa que se produce en
las luxaciones). La más común es la luxación ante- general por caída sobre el hombro e n accidentes
rior, pero también puede ser posterior o supraester- deportivos o vehiculares. Según se lesionen sólo
nal. Se observa como consecuenc ia de accidentes los ligamentos acromioclaviculares o también los
de tránsito y deporti vos donde se haya producido coracoclaviculares, tend remos una gama de lesio-
un traumatismo sobre la cara anterior del hombro. nes que comprende esguinces, subluxaciones o lu-
xacio nes.
C línicamente se observa el signo de la "tecla",
Luxación anterior por e levación de l extremo lateral de la clavícula.
Las radiografías confirmarán el diagnóstico.
El paciente se presenta con do lor, deformidad
visible y palpable con facilidad, inflamación, equi- Tra!amiento: los esguinces y las subluxaciones
mosis e impotencia fu nciona l. se tratan en forma incruenta con hielo local, anal-
gésicos, antiinflamatorios y miembros en cabestri-
Tratamiento: bloqueo anestésico local. Pacie n- llo; una vez que cede e l cuadro doloroso se co-
te en decúbito dorsal con bo lsa de arena entre las mienza con Ja rehabilitación. Las luxaciones reci-
escápulas; se llevan ambos hombros hacia arriba ben tratamiento cruento; se reduce, se colocan cla-
y atrás, y se ejerce presión sobre e l extremo pro- vijas y siempre que sea posible se realiza la sutura
ximal de la clavícula para lograr la reducción que de los ligamentos coracoclaviculares. Si esto no
en general es estable. Se inmoviliza con vendaje fuera posible, se recurre a plásticas reparadoras que
en 8 por 4 o 6 semanas. util icen ligamento coracoacromial, y en los casos
En caso de inestabilidad, por lo general se lo- crónicos puede recurrirse a la resección de l extre-
gra una func ión aceptable, se opera en casos ex- mo lateral de la clavícula o a la transposición del
cepc ionales mediante tenodesis. extremo de la apófisis coracoides a la clavícula.
A veces se obtienen buenos resultados funcio-
nales sin reducciones anatómicas, y viceversa. An-
Advertencia: no debe realizarse artrodesis es- tes de poner en práctica el tratamiento quirúrg ico,
ternoclavicular porque limita el movimiento de ele- habrá que tener en cuenta la edad, el sexo, la pro-
vación del brazo. fes ión y las ex igencias estéticas.
Luxación escapulohumeral
Luxación posterior (o de hombro)
La deformidad puede estar enmascarada por e l Es la luxación que se presenta con mayor fre-
edema o el hematoma, o ambos. cuencia (50% del total), por lo general en adultos.
El paciente se presenta con mucho dolor por el es-

pas mo muscul ar y las lesiones de partes bl andas
(cá psul a articular, rodete gleno ideo, manguito ro-
tador, etc.) .
E n muchas ocas io nes se prese nta asoc iada
con frac turas de las tuberos id ades de l húm ero y
con me nos frec uenc ia del cue ll o quirúrg ico.
Pu ede produ cirse po r traumati smo directo o in-
directo (el más frec ue nte) por caída so bre la ma-
no o e l codo co n e l brazo en abducc ió n o e leva-
c ión ante rior; as í te ndremos los di stintos tipos
de lu xac ión: ante ri or o antero intern a (la más
frec uente), poste ri or, in fe ri o r (l uxac ión e rec ta)
y superi or.
Luxación anterior
E l pac iente ingresa sujetando e l brazo que se Fig. 15-1-12. Luxación anterior del hombro.
encuentra en leve abducc ión y se inclina hac ia e l
lado afec tado para que el brazo adopte una pos i-
ción vertical. Tratamiento
Se ev idenci a depres ión por debaj o de l acro-
mio n (s igno de la charretera). La cabeza humera l Se debe rea li za r sedación y analgesia del pa-
puede palparse en la cara anteri or de Ja reg ió n ciente, prev io examen vasc ular y nervioso del
(fi g. 15-1-1 2). miembro; muchas veces hay que recurrir a aneste-
sia general, sobre todo si el pac iente es poco cola-
borador y no se relaj a. Se describi ó gran vari edad
Luxación posterior de maniobras . Cada operador debe reali zar aque ll a
con la que esté más famili arizado.
E l húmero se presenta en aducc ión con la cora- Una vez lograda la reducci ón del mie mb ro, de-
coide pro minente. Se palpa la cabeza humeral en be inmovili zarse con yeso Ve lpeau por un tie mpo
la reg ión posteri or. mínimo de 20 días. En las personas mayores de
edad la inmovili zac ión no es enyesada y es por po-
cos días.
Advertencia : ésta es una lesión que muchas

veces no se diagnostica por no realizarse un exa- Complicaciones
men clínico y radiográfico cuidadoso.
Deben descartarse las fracturas asoc iadas y ha-
cer un buen examen neurovasc ul ar, ya que e l ner-
vi o circunflejo se lesiona en alrededor de un 20%
de los casos por elongac ión o compresión (debe
Luxación inferior bu scarse hipoestesia o anestesia en el teJTitori o cu-
tá neo del muñón del hombro). Pueden aparecer le-
Denominada "luxac ión erecta .. , porque e l pa- siones del pl exo braquial y más rara vez de la ar-
ciente se presenta con el miemb ro en abducción de teri a o la vena axilares.
150º o más . Poco frecuente.
Advertencia: siempre deben diagnosticarse es-

Diagnóstico tas lesiones antes de realizar las maniobras de re-
ducción, de lo contrario el médico puede ser acu-
Por el examen c línico y las radi ografías (frente sado de haberlas producido.
y axial de escápul a o ax il ar).
Luxación de codo
Si tomamos en cuenta la frecue nci a en adul tos,

es la segunda lu xación, después de la luxación del
hombro. Se puede producir por traumatismo direc-
to, fuerza sobre el antebrazo dirigida hacia poste-
rior con el codo en ligera flex ión o por caídas so-
bre el miembro superior extendido, que es e l trau-
matismo indirecto y el más frec uente.
Podemos encontrar distintos tipos de luxación:
• Posterior: es la que se presenta con mayor fre-

Fig. 15-1-13. Luxación posteroexterna del codo. cuencia; re presenta alrededor de l 85% del total
de las luxaciones del codo; puede ser pura o
posterolateral o posteromedi al (fig . 15-1-1 3).
• Anterior: es poco frecuente; se produce por hi-
perextensión y casi siempre se asocia con frac-
Luxación escapulotorácica tura del olécranon.
• Lateral y medial: es mu y poco frecu ente, pre-
Es una les ión mu y grave, que algunos denomi- senta lesión ligamentaria importante del lado
nan "amputación ce1Tada de la cintura escapular" . opuesto al de la lu xac ión.
Como consecuenci a de un tra umati smo intenso Ja • Divergen.te: es la menos frecuente , se produce
escápula se desplaza hac ia lateral sobre la pared en general por accidentes vehiculares o de alta
torácica, y presenta lesiones graves de parte bl an- energía. El extremo proxi mal del cú bito se ale-
das y neurovasc ulares. En la clínica se presenta ja del extremo proximal del radio y del extremo
una gran tumefacción en la región del hombro y la di stal del húmero. Algunas veces, se presentan
extremidad isquémica, sin sensibil idad ni pulsos. fracturas asociadas de apófisis coronoides, ca-
La les ión engloba los músculos periescapul ares, beza del rad io, cue ll o radial, olécranon, epicón-
incluidos elevador de la escápula, trapecio, dorsal di lo y epitróclea, que deben d iagnosticarse, ya
ancho, ro mboides, deltoides y pectoral mayor. que la fractura-luxación suele precisar un trata-
Para que la escápula se desplace hacia lateral mi ento en dos tiempos y la estabili zació n de la
debe haber fractura de la clavícu la, o luxación fractura casi siempre es quirúrgica.
acro mioc lav icular o estern oclavicul ar. La tracción
vio lenta produce av ulsión del paquete neurovascu-
lar en el ni vel de la región axil ar o subclavia. La Diagnóstico
lesión nervi osa suele presentarse en e l ni vel de las
raíces espinales, lo que es de muy mal pronóstico . El paciente se presenta con dolor, impotencia
El diagnóstico se confirma con la rad iografía funcional y distintos grados de tumefacción del
de tórax de frente que pone de manifiesto el des- codo; que se enc uen tra flexionado, cerca de 60º y
plazamiento lateral de la escápul a, objeti vable por con el olécranon prominente. Observamos au-
el aumento de la distancia entre su borde intern o y mento del diámetro anteroposterior o transversal
la línea medi a. Debe realizarse en forma urgente según el tipo de luxac ión que haya. Cuando Ja tu-
una angiografía con el fin de locali zar el ni vel de mefacción no es importante, se pueden palpar los
la lesión vascular. re lieves óseos fuera de su lugar habitu al; hay he-
martrosis.
Tratamiento : debe intentarse en forma aguda la
reparación vasc ular y si es pos ible la nerviosa.
Luego debe observarse e l resultado de la repara- Advertencia: se debe explorar para investigar
ción y ag uardar en caso de dudas, y siempre y el estado neurovascular; siempre deben obtenerse
cuando no corra riesgos la vida del paciente, hasta radiografías de frente y de perfil , y hasta no tener
las 2 semanas en que se decide, si las cosas no buenas imágenes, no deben intentarse las manio-
marcharon bien, la necesidad de amputación del bras de reducción.
miembro y e l nivel correspondiente.
Tratamiento
Es importante lograr la red ucción lo antes posi-

ble y por medio de maniobras suaves, para no pro-
vocar más lesiones, sobre todo neurovasculares.
Se necesita relajación completa, lo mejor es la
anestesia general.
En la mayoría de los casos suele lograrse la re-
ducción incruenta.
Para la luxación posterior hay maniobras en
decúbito dorsal y decúbito ventral. La luxación
anterior se reduce con tracción simpl e en exten-
sión. La luxación divergente es de tratamiento
quirúrgico.
Una vez obtenida la reducción , el codo debe in-
movilizarse con una féru la posterior braquipalmar
por un tiempo, que oscila entre 2 y 4 semanas, se-
gún la edad del paciente, con el codo en 90º de fle -
xió n.
Complicaciones
La lesión neurovascu lar más frecuente es la le-

sión del nervio cubita l (fi g. 15- 1- 14); e l nervio ra-
dia l y el mediano se lesionan poco y este último se Fig. 15-1-14. Lesión del nervio cubital.
asocia con la lesión de la arteri a humeral.
Advertencia: puede presentarse síndrome com-

partimental del antebrazo. Luxación del semilunar
(fig. 15-1-15)
Desde el punto de vista articul ar, puede haber Es la más común del carpo; por lo general la lu-
inestabilidad y en etapa tardía osifi caciones hete- xación es palm ar, y puede provocar compresión
rotópicas y ri gidez arti cul ar; para evitar estas últi- del nervio medi ano dentro del túnel carpi ano.
mas complicaciones debe reali zarse una rehabili-
tac ión cuidadosa sin masoterapi a ni movilizacio- Diagnóstico: el paciente se presenta con ede-
nes fo rzadas . ma, deformidad , dolor e impotencia fun c ional. Las
radiografías de frente y perfil de muñeca por lo ge-
neral permiten confirmar e l di ag nóstico.
Luxaciones de los huesos
del carpo Tratamiento: se debe realiza r reducción in-
cru enta en agudo; suele lograrse en la gran mayo-
Son lesiones que comprometen tanto la parte ría de los casos y en general es estable. Es conve-
ósea como la li ga mentari a y que suelen dejar al- niente la anestes ia general para obtener una buena
gún grad o de di scapacidad. relajación. Cuando la luxació n es inveterad a. o
La más frec uente es la lu xac ión aislada del cuando fracasa e l tratamiento incru ento, ya sea
hueso semilun ar, seguida por la transescafoperilu- porqu e no se puede lograr la reducción, o porque
nar y la perilunar. una vez obtenida es inestable, está indicado e l tra-
Se producen por una caída con la muñeca en tamiento quirúrgico .
extensión; según la intensidad de esta carga ax ial
se observan las di stintas lesiones. Complicación: necrosis aséptica.
Fig. 15-1-16. Luxación perilunar.
Tratamiento : la reducción incruenta en ge neral

se logra sin difi cultad , pero suele ser inestable; en
esos casos se debe recurrir al tratamiento quirúrgi-
Fig. 15-1-15. Luxación del semilunar. co que implica red ucir, reparar las estructuras le-
sionadas y estab ili za r con osteodesis.
Luxación transescafoperilunar
Luxación perilunar (fig. 15-1-17)
(fig. 15-1-16)
En esta lesión se observa fract ura o luxación
En esta les ió n sólo e l hu eso semilun ar co n- del hueso escafoides, cuyo polo proximal, o todo
serva su re laci ón normal con e l radi o. Los de- el hueso, manti enen su relac ión con el semi lunar,
más huesos pierden su re lac ión con e l radio y e l que se encuentra lu xado .
se milunar, debido a una lesió n ligamentari a ex -
te nsa. Diagnóstico: clínico y radi ográfico.
Tratamiento: debe ser quirúrgico, dada la gran

Advertencia: debe descartarse la fractura del inestabilidad y la les ión del escafoides .
escafoides .
Luxación del escafoides

Diagnóstico: se establece por la clínica y las ra-
diografías. La RM (resonanci a mag nética) contri - Es una lesión en la que el escafoides rota y su
buye con e l di agnóstico y es de fund amental im- polo di stal se desp laza hacia palmar. Puede obser-
portancia, en caso de tener que realizar tratam ien- va rse en forma aislada, o como parte de una luxa-
to quirúrgico . ción peri lunar del carpo.
Diagnóstico: es de fundamental importancia la

radiología, porque de lo conu·ario esta lesión pue-
de pasar inadvertida. En las radiografías de frente
el escafoides tiene menor altura, y en el perfil su
ángulo con el eje longitudinal de la muñeca (que
es de 40º), supera los 80º.
Tratamiento : es de elección el tratamiento qui-

rúrgico por la inestabilidad.
Luxación metacarpofalángica
del pulgar
La vaiiedad posterior es la más frecuente. El

mecanismo de producción es una hiperextensión
fo rzada del pulgai·. La fa lange proximal se luxa ha-
cia atrás, mientras que la cabeza del metacarpiano
hace prominenci a en la palma.
Diagnóstico : clínica y radiología. Fig. 15-1-17. Luxación transescafoperilunar.
Tratamiento: se debe intentar la reducción in-

cruenta bajo anestesia local o general. Si no puede
lograrse por interposición capsul ar o de los sesa-
moideos, debe recurrirse a la cirugía. Advertencia: no dejarse impresionar por la de-
formidad de la lesión diafisaria femoral , ya que de
lo contrario no se diagnosticarán temprano las le-
siones proximales.
Luxaciones traumáticas
de la cadera
La articul ac ión coxofemoral es estable por na- Diagnóstico

tu ra leza. Para que se produzcan luxac iones de la
cadera en el adulto es necesario un traumatismo La form a en que el paciente presenta su miem-
violento, en es pec ial automov ilístico, y una actitud bro infe rior, es bastante típi ca y vai·ía de acuerdo
articul ar que las favorezca . El mecani smo más fre- con el tipo de lu xación; en las posteriores el miem-
cuente es el impac to de la rodill a contra e l tablero bro está en aducción y ro tación interna, en exten-
del automóv il , lo que genera una fu erza luxante sión, si es il íaca, y en fl ex ión, si es isqui ática; en
sobre la cadera. las anteriores está en aducción, rotación externa y
Las luxaciones se observan en mayor medida fl ex ión.
en los hombres; el 90% es posteri or y e l 10%, an- Las radiografías confirman el diagnóstico, y
terior. muestran la pérdida de la re lación normal entre la
Las luxac iones posteriores pueden ser puras, o cabeza femoral y el acetábul o. Siempre deben to-
presentar una frac tura del acetábulo, ya sea un marse radiografías obli cuas a 45º (a lar y obtura-
frag mento de la ceja posterior, o de l pi so de éste. tri z) para descartar fract uras del acetábulo.
Con me nos frec uenc ia se observa una fractu ra de
la cabeza fe moral.
Es mu y importante buscar lesio nes simultá- Tratamiento
neas , como las prod uc idas en la rod ill a ho mo la-
te ral (30 %); co mpromi so de l nervio c iáti co
Advertencia: la reducción debe lograrse loan-
( 10%) o fracturas di afi sarias del fé mur del mis-
tes posible.
mo lado .
Es preferible utili zar anestesia general. Cuando Luxación asociada con fractura
se trata de una luxación posterior pura, la manio- diafisaria del fémur
bra de reducción implica llevar la cadera a una fle-
xión de 90º y, mientras un ayudante fija la pe lvis No es frecuente, pero la fractura femoral hace
contra la mesa, realizar una tracción suave y pro- que muchas veces, si no se procede de manera co-
gresiva de la rodill a, que también se encuentra en ITecta, pase inadvertida la luxación de la cadera.
90º, acompañando con movimientos de rotación,
para hacer que la cabeza se deslice y así evitar una
fractura del cuello del fémur. Siempre deben to- Advertencia: hay que recordar que en toda frac-
marse radiografías de contro l posreducción. Si no tura de huesos largos debemos obtener radiografías
se observa una correcta concentricidad entre la cade las epífisis proximal y distal.
beza femora l y e l acetábul o es porque hay interpo-
sició n de partes blandas, ya sea el músculo pirami-
dal o e l rodete cotiloideo invertido, o algún frag- El tratamiento implica la estabilización quirúr-
mento óseo . gica de la fractura femora l y la reducción de la lu-
Una vez obtenida la reducción, el paciente de- xación.
be permanecer con tracción de partes blandas, por
un lapso de 3 semanas, para que cicatricen las par-
tes lesionadas; de lo contrario puede quedar una Luxaciones anteriores
inestabilidad. La lu xación recidi va nte se presenta
en el 1 al 2% de los adultos. En la luxac ión obturatriz el miembro se presen-
Debe obtenerse una TC de control para descarta en fle xoabducción y rotación externa; la reduc-
tar la presencia de fragmentos intraarticulares. Si ción se logra al llevar el miembro a flexión y aduc-
la reducción no se pudo obtener, o si la mi sma no ción.
es concéntrica, debe reali zarse la reducción a cie- En la pubiana el miembro se presenta en flexo-
lo abierto. E n esta instancia se retiran las partes abducción leve con rotación externa de 90º. Se re-
bl andas interpuestas o los fragmentos óseos induce en hiperextensión y rotac ión interna.
traarticul ares. El tiempo para que cicatricen las Siempre debe practicarse anestesia general y
partes blandas debe res petarse de igual manera. tracción de partes blandas por 3 semanas posre-
ducción.
Cuando no se puede reducir es probable que la
Luxación con fragmentos de la pared cabeza fe moral haya quedado atrapada en las par-
posterior del acetábulo tes blandas, ya sea el psoas o e l ligamento ileofe-
moral ; en este caso debe rea li zarse la reducción
Si e l fragmento es pequeño, se reali za la reduc- quirúrgica.
ción a cielo cerrado y luego se evalúa. C uando no
se puede reducir, la reducción no es correcta o se
presenta inestabi lidad, debe realizarse tratamiento Complicaciones
quirúrgico .
Si el fragmento de la pared posterior es gra nde, Las complicac iones más graves de las luxacio-
se debe rea lizar reducción a cielo abierto y osteo- nes de cadera son neurovasc ul ares : sobre todo el
síntesis. Si la pared posterior del acetábulo está nervio ciático y los vasos femora les; estas les iones
conmin uta y se piensa que la osteos íntesis es in su- deben diag nosti carse en ag udo y tratarse de mane-
ficiente , se coloca un injerto de cresta ilíaca para ra conveniente.
obtener la estabilidad. En e l largo plazo las complicac iones más fre-
cuentes son necrosis asé ptica de la cabeza y artro-
sis coxofemoral.
Luxación asociada con fractura
de la epífisis femoral
Luxación traumática de la rodilla
Es poco frecuente; en general e l fragmento ce-
fálico es in fero med ial; cuando es pequeño, ya que Se produce como consec uencia de accide nte
no afecta el área de carga, se ex tirpa. Cuando es de automovi lísticos o deportivos, en genera l de alta
mayor tamaño, se debe realizar osteosíntes is. velocidad.
Felizmente es poco habitual, ya que un 25% de

los casos presenta lesión vascular, que de no diag- Anterior Posterior
nosticarse y tratarse de manera conveniente, puede
llevar a Ja necrosis de la pierna.
Clasificación
Las luxaciones de rodilla pueden ser anteriores,

posteriores, mediales y laterales (fi g. 15-1-18).
Lateral Medial
Luxación anterior: es la que se observa con
mayor frecuencia como consecuencia de un meca-
nismo en hiperextensión de la rodilla, que produ-
ce ruptura de la cápsula posterior, el ligamento
cruzado posterior y, si la fuerza actuante continúa,
lesión de la arteria poplítea, lo que representa una "'
lesión muy grave.
Luxación posterior: por lo general se lesiona

la cápsula articular y e l ligamento cruzado ante-
rior. No afecta el aparato extensor. Se produce co-
Fig. 15-1-18. Luxaciones de la rodilla .
mo consecuencia de una fuerza aplicada en senti-
do anteroposterior sobre el extremo proximal de la
pierna, con la rodilla flexionada. Se presenta en
accidentes de alta velocidad.
Si aparentemente no hubiera lesión vascular,
Luxaciones mediales y laterales: afecta los li- igual se debe controlar al paciente varios días, por-
gamentos medial, lateral y sobre todo los cruza- que las lesiones de la íntima a veces pueden mani-
dos. En muchas ocasiones se observa lesión del festarse en forma tardía.
nervio ciático poplíteo externo.
Tratamiento
Diagnóstico
La luxación debe reducirse lo antes posible.
Bajo anestesia general o raquídea, se debe realizar
Advertencia: muchas veces el paciente puede tracción longitudinal en forma progresiva hasta lo-
llegar con la rodilla edematizada y tumefacta; y la grar la reducción.
luxación puede haberse reducido en forma espon- A conti nuación se debe estabilizar la artic u-
tánea; por ello es de fu ndamental importancia una lac ión mediante c lavij as o un tutor externo.
anamnesis prolija y un examen clínico minucioso,
con el fin de no pasar por alto las lesiones nervio-
sas y sobre todo de la arteria poplítea, que en este Advertencia: las lesiones vasculares tienen prio-
nivel se comporta como circulación terminal. ridad sobre todas las demás.
La presencia de un hematoma en el hueco po- Debe restituirse la c irculación antes de las 8 h

plíteo y la ausencia de pulsos arteriales distales ya sea con sutura directa o injertos. De lo contra-
pondrán en evidencia la lesión arteria l. La lesión rio los resultados no suelen ser satisfactorios.
vascular puede ir desde un desgarro de la íntima Si no hubo lesiones vasculares, después de 3 o
hasta una ruptu ra completa de la arteria. Si se sos- 4 días se comienza con la reparación de las partes
pecha la lesión debe recurrirse al cirujano vascu- blandas comprometidas; en el mejor de los casos
lar, quien sobre la base de la clínica, e l Doppler y sue len quedar algunas secuelas: algún grado de ri-
la arteriografía, decidirá qué conducta seguir. gidez o inestabilidad.
LESIÓN NEUROLÓGICA
1 1
1
1 1
BAJA ENERGÍA ALTA ENERGÍA ARMA DE FUEGO

1 1
1
1 1 1
LESIÓN POR COMPROMISO COMPROMISO
LESIÓN POR
COMPRESIÓN LESIONAL POR DISIPACIÓN
DISIPACIÓN DE
PARTES DE ENERGÍA, MÁS
LA ENERGÍA
BLANDAS FRECUENTE
1 1
1
RECUPERACIÓN
BUENA
DEPENDE DE LA
RECUPERACIÓN
LESIÓN ANATÓMICA
Fig. 15-1-19. Lesión neurológica.
Luxación de tobillo Tratamiento: debe intentarse la reducción ce-

rrada; si no se logra es preciso reducir mediante ci-
La luxación pura. sin estar asociada con fractu- rugía.
ras maleolares o diastasi tibioperonea, es poco Debe evaluarse el hueso por varios meses, pa-
frecuente; puede presentarse con exposición ósea. ra ver cómo evoluciona desde el punto de vista
vascular.
Diagnóstico: clínica y rad iografías.
Tratamiento: cuando es cerrada se realiza la re- Advertencia: nunca debe extirparse el astrágalo.
ducción incruenta; si no se puede lograr por inter-
posición de partes blandas, se resuelve mediante
cirugía. Cuando es expuesta, se realiza la limpieza Una vez obtenida la reducción se inmoviliza
mecánica y quirúrgica correspondiente. Se debe con bota corta de yeso por 8 semanas, si la vascu-
inmovilizar con yeso por 6 a 9 semanas. larización marcha bien, y por más tiempo si se ob-
servan signos de necrosis isquémica.
Luxación del astrágalo

Luxaciones de Lisfranc
Esta denominación se refiere a la luxación pu-
ra; es decir, cuando no se acompaña de fracturas Son poco frecuentes y se observan como con-
del astrágalo o de cualquier hueso vecino. Es poco secuencia de traumatismos violentos; las más co-
frecuente, pero si se toma en cuenta que el astrá- munes son las producidas por caída desde un ca-
galo presenta una circulación precaria, debe consi- ballo en la que el pie queda enganchado en el es-
derarse una urgencia verdadera y reducirse lo an- tribo.
tes posible, porque el riesgo de necrosis es alto. Los huesos se desplazan hacia el dorso y late-
ral , o en forma divergente. Se reduce a mano, si no
Diagnóstico: se establece por la clínica y las ra- se logra, debe recurrirse a la cirugía.
diografías. Se inmoviliza con yeso por 6 semanas.
Cuadro 15-1-5. Miembro superior
Región Pa10 /ogía Compronúso
Hombro Luxación anteri or Ci rcuníl ejo
Brazo Fractura de húmero Parálisi s radial

Fractura supracondílea Pará li sis med iano
Parálisis cubital
Codo Lu xac ió n posteri o r Pará li sis mediano

Pará li sis cubital
Muñeca Fractura o luxación Les ión mediano
LESIÓN NEUROLÓGICA no por el impacto directo del proyectil en el nervio

afectado (fig . 15-1 - 19).
E n e l paciente politraumati zado las lesiones La lesión neurológica es mucho más frecuente
neurológicas son frecuentes . En el examen físico en el mjembro superi or que en e l inferior (c uadros
de ingreso deben detectarse y registrarse. E n pa- 15-1-5 y 15-1 -6).
c ientes con traumatismo cervica l o de la cintura
escapul otorác ica con lesión neurológica di stal ,
siempre debe sospecharse la lesión del plexo bra- Tratamiento
qui al.
Después de reali zar un procedimjento cerrado, Si un paci ente presenta una herida cortante lim-
como la reducción de una fractura , una luxación o pia o una fra ctura expuesta con baja contamina-
un procedimiento abierto, el status neurológico de- ción y se detecta la sección nerviosa, ésta debe re-
be clasificarse y consignarse en la historia clínica. pararse.
El compromi so neurológico en las lesiones por Si el cirujano que rea lizó la exploración no se
baj a energía de los miembros inferiores puede im- siente competente para hacerlo, reparará en un se-
plicar elongaciones o compresiones por fragmen- gundo tiempo.
tos óseos o hematomas. Estas lesiones sue len tener Si las frac turas expuestas son demasiado conta-
buena recuperación. En cambio, en las les iones mjnantes, la reparación de l nervio se deja para un
por a lta energía se agrega la lesión por disipación segundo tiempo.
de la energía o son parte muchas veces de la lesión El paciente siempre deberá inmov ilizarse, se le
de las partes bland as. coloca una ortesis en posición funcional para evi-
La recuperación en estos casos depende de la tar lesiones secundari as como el equino de l pie.
les ión que haya presentado el nervio, neuroprax ia, Si en una fractura se rea lizó tratamiento médi-
axo notmesis, neuxotmesis. Cuando la lesión se co o quirúrgico y a las 6 semanas no se presentan
produce por arma de fuego los daños más frecuen- signos de recuperac ión c línica o electromiográfi-
tes son ori ginados por la disipación de la energía y ca, deberá practicarse una ex ploración quirúrgica.
Cuadro 15-1-6. Miembro inferior
Cadera Luxac ión anterior Paráli sis cru ra l

Luxación posteri o r o fractu ra Paráli sis c iático
Rodilla Lu xac ión posterior Pará li sis c iático poplíteo ex t.

Le sió n lig. lat. externo o fractura peronea Paráli sis ciát ico poplíteo ex l.
Pierna Fractura Pará li sis ciát ico exl.

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Sección 16
Traumatismo pelviano
Capítulo
16-1 Traumatismos pelvianos

Carlos F Sancineto y Marce/o E. Ballesteros
Capítulo 16-1
Traumatismos pelvianos
Carlos F Sancineto
y Marcelo E. Ballesteros
INTRODUCCIÓN La supervivencia del paciente como primera

p1ioridad carece de sentido si el objetivo fin al no
El número de las lesiones de alta energía en es la devolución plena a su vida previa. Para ello
trauma pel viano se incrementa en forma constan- deben conjugarse tanto el tratamjento de las frac-
te. Esto se debe a dos razones, un aumento de las turas como el de las lesiones de partes blandas. No
causas que las generan y una mejoría en los siste- debe olvidarse el impacto de la les ión sobre las
mas de rescate y atención inicial. Cada vez es ma- raíces del plexo lumbosacro, sobre los vasos pel-
yor el número de pacientes que an·iban vivos a las vianos y las estructuras del tubo digesti vo y el apa-
unidades de emergencia y que reciben tratamiento rato genitourinario.
racional de sus lesiones tanto esqueléticas como
viscerales.
Las fracturas de la pelvis representan el 3% del Advertencia: el resultado final de estas lesiones
total y su morbimortalidad todavía es elevada. La depende del patrón fracturario y de las lesiones
mortalidad de la lesión aislada, cerrada, es del asociadas o el compromiso visceral. La discapaci-
15 %, si es expuesta puede llegar al 50%. La causa dad residual al trauma aún es elevada.
principal de mue1te está dada por el shock hipovo-
lémico y en segundo lugar la sepsis.
La inestabilidad mecánica secundaria a la
ruptu ra del anillo y los transtornos de la coagu- PRIORIDADES
lación asoc iados o no con les iones vasculares
son las causas del sangrado que conducen al cua- Recordar en forma somera la anatomía del
dro de shock. anillo pelviano permitirá la comprensión de la fi-
siopatología y cuáles son los objetivos de la tera-
péutica.
Advertencia: el sangrado masivo asociado con La pelvis ósea se encuentra constituida por los
lesión pelviana inestable obedece a inestabilidades dos ilíacos por los costados, que se unen por de-
mecánicas y a las lesiones asociadas. lante a través de la sínfis is pubiana, por detrás se
interpone el sacro . Éste se articula con los ilíacos
431
Fig. 16-1-1. Visión posterior de la

pelvis donde se ven los ligamen-
tos de sostén. 1. Sacrociático. 2.
Sacrotuberoso. 3. lliolumbar. To-
mado de Tile. M. Fractures of the
pelvis and acetabulum. 2da. ed.
Williams; 1995.
mediante sendas facetas articulares de forma trian- de estabilizadores son los ligamentos sacrociático
gular inverida de 2 cm de base por 3 cm de altura. y sacrotuberoso que constituyen el soporte del pi-
El ligamento sacroilíaco anterior por delante y el so pelviano (figs. 16-1-1 y 16- 1-2). Cuando la ac-
complejo ligamentario sacroilíaco posterior por ción de la noxa traumática afecta la estructura anu-
detrás son los medios de unión. El tercer conjunto lar, rompe los distintos medios de unión y genera
un anillo cada vez más inestable. Tanto desde los
puntos de vista ortopédico como general, llegar al
Lig. sacroilíaco dorsal diagnóstico de lesión inestable del anillo es una de
las prioridades de atenció n inicial.
Advertencia: es una prioridad en la etapa inicicial

determinar si una lesión pelviana es inestable o no.
En la cavidad pelviana se hallan cuatro sistemas

vasculares, uno anteromedial, de ubicación preve-
sical; uno posteromedial, de ubicación presacra y
dos laterales, uno a cada lado. La gran riqueza vas-
cular tanto arterial como venosa explica los gran-
des volúmenes que pueden alojarse en el retroperi-
toneo pelviano ante un trauma de alta energía que
interrumpa la indemnidad del anillo. A su vez to-
dos los sistemas se anastomosan ricamente entre sí.
El origen del sangrado pelviano es venoso entre el
80%-90% de los casos; por lo tanto, es de baja pre-
sión. La lesión arterial como causa de sangrado es
menos frecuente que la venosa. En la angiografía
Fig. 16-1-2. Esquema de la distribución de los li- sólo se puede evidenciar sangrado arterial en el
gamentos posteriores de la pelvis. Ellos pueden
10% de los casos. La sumatoria de estos dos hechos
homologarse con los tensores de un puente col-
gante según Marvin Tile. Tomado de Tile M. Frac- explica la razón por la que Ja ligadura de vasos en
tures of the pelvis and acetabulum . 2da. ed . Wi - el retroperitoneo pelviano, zona 111, suele ser in-
lliams; 1995. fructuosa y muchas veces contraindicada.
¿Qué quiere decir entonces estabilidad desde el

Advertencia: el gran volumen de sangrado en punto de vista ortopédico? Es la capacidad que tie-
el retroperitoneo pelviano depende de las ricas ne la pelvi s de soportar fu erzas fisio lógicas sin de-
anastomosis entre los cuatro sistemas vasculares fo1marse.
que alberga y de la capacidad de expandirse luego
de un trauma que lo rompa. Por lo tanto, la ligadu-
ra de vasos de baja presión no sólo no está justifi- CLASIFICACIÓN Y MÉTODOS
cada sino que se contraindica. DIAGNÓSTICOS
Hay tres mecani smos traumáticos puros y

Ante la acc ión de un a no xa que ro mpa el ani- e ll os responden a la acción de fu erzas que defor-
ll o, e l retroperitoneo pelviano pasa de ser un es- man el anill o. El cuarto meca nismo es la combi-
pac io virtua l a conve rtirse en uno real que pue- nación de dos de los anteriores. Reco nocemos
de albergar en pocos minu tos hasta dos vole- entonces fu erzas de compresión lateral, fuerzas
mias. S in e mbargo, al hacer medic iones de la de compres ión anteroposterior y fu erzas de ciza-
pelvis menor se puede constatar que es difícil ll amiento ve rtical.
que pueda a lbergar más de 400 cm 3 . ¿Dónde se Las fu erzas de compresión lateral tienden a
aloja el resto del volumen? Con el anill o pelvia- cerrar el anillo y disminuir el diámetro transver-
no roto, la sangre puede aloj arse en lugares tan so para ge nerar una reducción del volumen del
ex tremos como hacia proximal , en la base de las retroperitoneo. Si el pac iente presenta inestabili-
escápul as, y hac ia di stal, hasta los huecos poplí- dad hemodinámi ca debería investigarse una cau-
teos. El gra n vo lumen y la capacidad de di sec- sa de sangrado no vinculada con inestabilidad
c ión de la sangre produ cen este fenómeno. El mecánica.
sangrado se detendrá c uando se ll egue a un eq ui- Las fuerzas de compres ión anteroposteri or
libri o de presio nes entre el intravasc ular y el re- tienden a abrir el anill o en rotac ión externa, por lo
troperitoneo. Este equilibrio hidrostático se ve tanto, aumentan el volumen del espacio retroperi-
favo rec ido en grado notable cuando se contienen toneal. Pueden implicar inestabilidad mecánica y
e ntre sí los huesos rotos y se ev ita de esta mane- hemodinámica severa relacionada con ellas .
ra la ex pansió n del retroperito neo y por ende del Las fuerzas de cizall amiento vertical des plazan
hematoma. una hemipelvis en sentido caudocefálico. Generan
inestabilidad mecánica grosera, pero tienen menor
repercusión hemodinámica que las del mecanismo
Advertencia: la búsqueda de hematomas en ex- anterior en su grado máximo.
pansión y la contención parietal son prioridades de
la etapa de la evaluación inicial y de la segunda eva-
luación . Advertencia: las lesiones que presentan inesta-
bilidad hemodinámica no asociada con inestabili-
dad mecánica obligan a diagnosticar causas de
El detenim iento del sangrado pelviano depen- sangrado no mecánico pelviano.
de tanto de la contención parietal como de una
respuesta adecuada del mecani smo de coagul a-
c ión. Hay diversas clasificaciones de lesiones trau-
No todas las lesiones pelvianas son he modiná- máticas pelvianas. Algun as son sólo anatóm icas,
micamente inestables, aunque podrían ser mecáni- co mo la de Letournel. Otras , como la del grupo
camente inestables y el concepto de necesidad de AO, describen grados de inestabilidad sobre la
estabili zación del anillo ahora tendrá un funda- base de un a clas ificación alfa numérica donde
mento ortopédico y no hemodinámi co. A. l .l es e l grado menor y C.3.3, e l mayo r. Am-
bas son de utilid ad para el ortopedista, porque
ponen de manifiesto la necesid ad de reparación
Advertencia: un anillo pelviano inestable , aso- quirúrgica o no. Esta última cl asificac ión es una
ciado con inestabilidad hemodinám ica o no, re- variante de la primera de Pennal y Tile . Otra va-
querirá estabilización quirúrgica por razones orto- ri ante es la modificación que Young y Burgess
pédicas . hic ieron con tipos de ac uerd o con e l di stinto gra-
do de lesión, a lo que agregaron asoc iac io nes le-
A 11 111
t t t111
B 11
Fig. 16-1-3. Clasificación de Pennal y Tile modificada por Young y Burgess. A. Lesiones por compresión
lateral. B. Lesiones por compresión anteroposterior. C. Lesión por cizallamiento vertical. Tomado de You-
ng J, Burgess AR. Radiologic management of pelvic rinofractures: Systematic radiographic diagnosis. Ur-
ban and Swrzenber; 1987.
sionales con evidencia estadística en su práctica - Tipo 2: agrega al tipo 1 la ruptura del complejo
en el Shock Trauma Center en Baltimore. Esta sacroilíaco posterior o su equivalente fractura-
última es Ja que desarrollaremos a continuación rio en el ilíaco. Tiene mayor inestabilidad me-
(fig. 15-1 -3). cánica pero no hemodinámica.
- Tipo 3: agrega al tipo 2 la apertura en rotación
interna de la hemipelvis contralateral. De ello
Lesiones por compresión lateral dependerá el mayor o menor compromiso he-
modinámico.
La pelvis recibe un gran impacto lateral que
tiende a cerrarla en rotación interna. Tiene tres ti- Los tipos l y 2 pueden asociarse con un corte-
pos. jo de lesiones craneoencefálicas y toracoabdomi-
nales, por ser consecuencia de una noxa que im-
- Tipo 1: fractura por impactación del sacro y pacta sobre el costado del cuerpo, por ejemplo, en
fracturas de ramas ante1iores en el plano coro- individuos sentados en automóviles. Ello obliga a
nal o ruptura de la sínfisis con luxación y blo- la pesquisa de estas otras lesiones y a no imputar
queo. Es estable tanto desde los puntos de vis- la inestabilidad hemodinámica al origen mecánico
ta mecánico como hemodinámico. pelviano.
Advertencia: ante un paciente con lesión por Advertencia: diastasis pubiana menor de 2,5 cm
compresión lateral deben buscarse lesiones visce- no siempre indica lesión estable. Debe considerar-
rales provocadas por el cierre del ani llo pelviano. se la evaluación dinámica de la pelvis.
Para los tipos 1 y 2 deben pesquisarse lesiones
craneoencefálicas y toracoabdominales.
Lesiones por cizallamiento vertical
Lesiones por compresión Se producen cuando el paciente sufre gran de-

anteroposterior saceleración en el sentido del eje mayor del cuer-
po . Las imágenes radiográficas son variables, ya
Son provocadas por una fuerza que imprime que son resultado de fracturas o luxaciones ante-
una rotación externa marcada a una hemipelvis riores o posteriores con trazos verticales, que se
con respecto a Ja otra, ya sea desde adelante o des- expresan por la migración de una hemipelvis con
de atrás. También posee tres variedades . respecto a la otra en sentido caudocefálico. Condi-
cionan inestabilidad mecánica grosera y en el lar-
- Tipo 1: en él se encuentra diastasis pubiana de go plazo son las que dejan mayor discapacidad or-
menos de 2,5 cm o fracturas verticales de las topédica residual. No aumentan tanto el volumen
ramas iliopubianas e isquiopubianas con sepa- del retroperitoneo como las descritas con anterio-
raciones equivalentes. La separación anterior ridad, por Jo que se asocian con menor inestabili-
es un indicador indirecto de la lesión posterior, dad hemodinámica. Se reducen con facilidad y son
que debe buscarse siempre, expresada como se- difíciles de contener.
paración de Ja articulación sacroilíaca. Es esta-
ble tanto mecánicamente como hemodinámica-
mente. Advertencia: las lesiones por cizallamiento ver-
- Tipo 2: se produce la ruptura del ligamento tical son fuente frecuente de discapacidad residual;
sacroc iático y el sacroilíaco anterior, con lo aunque no son prioridades hemodinámicas, lo son
que la pelvi s se abre más allá de 2,5 cm. De ortopédicas.
esta forma se torna inestable tanto en cuanto
a Ja mecánica como a la hemodinámica. Al
ingresar el paciente, la diastasis pubiana pue-
de ser de menos de 2,5 cm, pero no por ello Ja Cerradas o expuestas
pelvis se encuentra estable. Lo que siempre
debe pesquisarse es el grado de apertura de la Otra forma de clasificar las fracturas es de
articulación sacroilíaca. Si está abierta a pe- acuerdo con Ja integridad de los tegumentos en ce-
sar de ser menor la diastasis pubiana, debe in- rradas, cuando tanto piel como mucosas están in-
terpretarse como una lesión que se redujo en demnes luego del trauma, y en expuestas, cuando
forma espontánea por acción de Ja fuerza esas barreras fueron traspasadas. Jones, Powell,
elástica de los tejidos blandos, pero no como Kellam y col. , quienes en un estudio multicéntrico
estable. propusieron el siguiente esquema, concibieron la
- Tipo 3: agrega al tipo anterior la lesión del siguiente clasificación de manera específica para
complejo sacroilíaco posterior; es más inesta- la pelvis:
ble porque suma inestabilidad vertical. Es una
lesión exanguinante y se asocia con trastorno Clase 1: el anillo es estable.
hemodinámico severo. En cuestión de minutos Clase 2: el anillo es inestable en sentido rotatorio
puede albergar más de dos volemias en el retro- o vertical. No hay lesión rectal o perineal con
peritoneo. posible contaminación fecal presente.
Clase 3: el anillo es inestable en sentido rotatorio
o vertical. Hay lesión rectal o perineal con po-
Advertencia: diastasis pubiana mayor que 2,5 sible contaminación fecal presente.
cm o equivalentes fracturarios diastasados en igual
magnitud son indicadores de lesión inestable. No obstante, esta clasificación tiene algunas li-
mitaciones, dado que algunos pacientes con gran-
des exposiciones anteriores en algunos casos tie- Evaluación clínica

nen peor pronóstico que los que presentan conta-
minac ión fecal. Esta clasificación no contempla Ya que estos pacientes son politraumatizados,
los di stintos grados de exposición en las fracturas la evaluación clínica se enmarca dentro del pro-
estables. tocolo del ATLS. La pesquisa de inestabilidad
pelvi ana se hace de manera de imprimir una fuer-
za de rotación interna, para corregir el desplaza-
Advertencia: en presencia de inestabilidad es- miento por rotación externa o con maniobras de
quelética y riesgo de contaminación fecal se im- tracción longitudinal para analizar la inestabili-
pone colostomía y estabilización quirúrgica de ur- dad vertical. Debe ev itarse la repetición de la ex-
gencia. ploración semiológica para no causar hemorra-
gias masivas por la lisis de los coágulos que pu-
dieran presentarse. Durante la primera evalua-
ción del ATLS, la evaluación pelviana está limi-
Estatus hemodinámico tada a definir si se trata del punto de sangrado
que descompensa al paciente o se debe excluir
No todos los pacientes que arriban con una le- esta posibilidad.
sión pel viana presentan el mi smo estado hemodi-
námico. Hay tres escenarios distintos:
Advertencia: la lesión pelviana inestable que
a) El paciente presenta estabilidad hemodiná- genera inestablidad hemodinámica es una de las
mica debido a sangrado mínimo. Esto ocurre pocas lesiones ortopédicas que se tratan durante la
en el 75 al 85 % de los casos . Este tipo de pa- evaluación inicial.
c iente requiere evaluación inicial protocoliza-
da y posteriormente tratamiento ortopédico
ulterior. Determinar si una fractura es cerrada o expues-
ta es un paso esencial en la toma de decisiones. La
b) El paciente presenta inestabilidad hemodiná- segunda evaluación se refiere a la etapa en la que
mica pero responde en forma adecuada a la se permite realizar este análisis a partir de gestos
reposición de volúmenes y a las transfusiones . semiológicos simpl es. El examen del perineo en
Esto oc urre en e l 15 al 25 % de los casos. Tan- conjunto con el tacto rectal y vaginal permite apre-
to la lesión pe lviana como las extrapelvianas c iar las lesiones asociadas y graduar la fractura pa-
requieren tratami ento general y traumatológico ra orientar la terapeútica. La eva luación de la inte-
agresivo y temprano, siempre bajo el concepto gridad de la vía urinaria también forma parte de
de control del daño. esta etapa.
c) El paciente está en shock severo con hemo- Tacto rectal: puede servir para detectar la pre-
rragia exanguinante. En el 0,5 al 1o/o de los sencia de sangre en la ampolla rectal (por lesión
casos encontramos estos hallazgos. Estos pa- colo1Tectal); palpar el urohemato ma en la cara an-
cientes llegan a las unidades de emergencia en terior rectal junto a la ausencia de palpación de la
muy mala condición con estado hemodinám- próstata (secundario a lesión uretral), identificar la
mico inestable y mala respuesta, aun a la reani- fa lta de continuidad en la pared rectal ; palpar frag-
mación agres iva. Suelen tener varias lesiones mentos óseos intraluminales y verificar el tono es-
abiertas tanto en extremidades como en la pel- finteriano.
vis y es frecuente que se asoc ien con lesiones
craneoencefálicas que ensombrecen aun más el Tacto vaginal: es útil para detectar efracciones
cuadro. de las paredes vagi nales, fragmentos óseos intra-
vaginales y colecciones en fondos de saco.
Advertencia: el objetivo en la etapa de evalua- Uretrocistografía retrógrada: está indicada

ción inicial es definir en cuál de estos tres grupos ante sospecha de les ión de uretra o vejiga. Ante la
se encuentra el paciente para decidir las conductas presencia de hematuria con uretrocistografia nor-
generales o específicas a seguir. mal se debe efectuar urograma excretor para des-
cartar la lesión renal-ureteral.
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) : este Rectosigmoidoscopia: en ocasiones es útil para

procedimiento descrito en la literatu ra quirúrgica identificar lesiones de recto y sigma, y detectar la
general desde la década de 1960 aún tiene vigen- presencia de sangre intraluminal; con mucha fre-
cia en instituciones en las que la alternati va de una cuencia su uso está limitado por la presencia de
ecografía no puede llevarse a cabo. En la patología materia fecal en la ampolla rectal o en sigmoides,
traumática pelviana con asociación abdominal que impide el pasaje del aparato.
ev idente o sin ella, la exploración ideal debería
hacerse en el quirófano para continuar con laparo- Especuloscopia: es útil para detectar y reparar
tomía o fij ación quirúrgica de la pelvis. En esta efracciones de la pared vaginal, así como para
población de pac ientes el procedimiento debe rea- diagnosticar metrorragia.
li zarse en la región supraumbilical para evitar pe-
netrar en el espacio preperitoneal y así obtener un Laparoscopia : en el ni vel pelviano con este
resultado fa lso positivo . Esto alcanza hasta el 28% método se pueden detectar sobre todo les iones
de los casos. Por otro lado, la mortalidad de una del útero, anexos y vejiga intraperitoneal, pre-
laparotomía innecesaria en estos pac ientes puede sencia de hemoperito neo , he matoma retroperi -
ascender hasta el 30%. toneal, en ocasiones, y les iones abdo minales
asociadas. En algun os casos las reparac iones
correspondie ntes se pu eden efectu ar po r este
Advertencia: la ejecución correcta de LPD y la método.
interpretación fisiopatológica de la lesión pelviana
llevaron a disminuir en forma significativa el núme-
ro de laparotomías innecesarias.
Advertencia: dedos y sond as en todos los orifi-
cios, durante la segunda evaluación y continuar
Ecografía: puede detectar la presencia de co- con revaluaciones.
lecciones pelvianas y su relación con las distin tas
estructuras, es útil para la detecc ión de les iones
uterinas, anex iales , testiculares y mu sculares. En
los casos de hematomas en los que se to mó con- Diagnóstico por imágenes
ducta expectante, es un estudio útil para el segui-
miento. Junto al estudio ecográfic o pelviano se de- El estudio de un portado r de fracturas de pel-
be efectuar el abdominal, para descartar hemope- vis es una combin ación de radi ografías simples ,
ritoneo y otras lesiones asociadas. Si bi en el diag- tomografía computari zada y angiografía di gital
nóstico de les iones complejas requi ere un radiólo- o conve nci onal como procedimie ntos e n la ur-
go entrenado, para establecerlo en presencia de un gencia.
hemoperitoneo basta con una hora de entrena- La radi ología convencional suma la proyec-
miento intensivo. ción de pelvis de frente, que es la de rutina en el
Si bien la ecografía como la uretrocistografía ATLS , la de salida pelviana y la de entrada pel-
retrógrada son estudi os por imágenes , los inclui - viana. La de salida se toma con el rayo ori entado
mos en este apartado de evaluación clíni ca porque a 40º desde los pi es has ta la sínfi sis del pubi s. En
son ejec utables por cualquiera de los médicos del ell a se vi sualizan despl azami entos en el pl ano
equipo de trauma y por ser equivalentes a las ma- vertical de una he mipelvi s con respecto a la otra.
niobras de la segunda evaluación. La de entrada se to ma con el rayo incidiendo a
40º desde la cabeza has ta la sínfi sis del pubi s. Se
pueden di ag nosticar en ell a desplazami entos ro-
Advertencia: la ecografía reemplazó al CPD en tatorios y migrac iones en el pJ ano anteroposte-
la evaluación del hemoperitoneo en los traumatis- rior, al igual que fracturas sacras o di astasis de
mos abdominopelvianos. Esta capacidad diagnósti- las articulaciones sacroilíacas. Un observador en-
ca está al alcance de cualquier médico que se so- trenado logra una efi cac ia diagnóstica que supera
meta a un entrenamiento mínimo. el 90%. El bajo costo y la escasa morbilidad en
términos de tiempo y necesidad de traslado en
asociación con la di sponibilidad elevada del me-
Anoscopia: sirve para identificar y reparar le- dio hacen de esta modalidad diagnóstica la el ec-
siones anoesfinteri anas y algunas rectales bajas . ción en la etapa inici al.
Advertencia: la evidencia radiográfica de ines- Advertencia: el advenimiento de la tomografía

tabilidad posterior o vertical de significación está computarizada con reconstrucción tridimensional
dada por un desplazamiento superior a un centíme- llevó la interpretación de las imágnes pelvianas a
tro de la pelvis posterior. un grado de sencillez que el dignóstico es obvio.
Sin embargo, este estudio está lejos de la aplica-
ción en muchos centros. El médico práctico debe
esforzarse para establecer un diagnóstco altamen-
En pacientes con estab ilidad hemod inámi ca te eficaz con los estudios simples.
se puede avanza r en la etapa diagnóstica con la
tomografía computarizada, sea tradicional o con
tecnología espiral. Requiere una sala donde se
pueda continuar con la reanimación de ser nece- La angiografía digital es la tercera metodología
sario . La TC permite ev idenci ar les iones óseas d iagnóstica que puede emplearse, aunque suele ser
no visibles para la radiología simpl e, como las al mismo tiempo terapéutica cuando es necesario.
lesiones del anill o posterior, en espec ial las Su ejecuci ón ex ige un rad iól ogo intervencionista
fract uras de l ilíaco o las les iones de los pedícu- que además del conocimiento vascular tenga un
perfil orientado al trauma.
los sacros o fracturas sacras no desplazadas.
C uando la les ión involucra la articulación coxo-
femoral o hay invasión del canal neural del sa-
cro, la tomografía es el estudio de elección . Lo Advertencia: la utilidad de la angiografía digital
inva lorabl e de la tomografía es la posibilidad de con embolización sólo se ve superada como dispo-
mostrar partes blandas que podrían estar co m- sitivo hemostático por un funcionamiento adecua-
prometidas, e n especial cuando se la hace con do del sistema de la coagulación.
contraste intravenoso. C uando se evalúa un he-
matoma retroperitoneal , no só lo lo detecta, si no
que también brinda datos sobre su tamaño y su
relación con las distintas estructuras que lo pu- Aún no está definido e l papel de la resonancia
dieran originar. Es útil para identificar retroneu- magnética. En rea lidad su contribución principal
moperitoneo secundario a lesiones co lóni cas, se ap li ca en el diagnóstico de las lesiones trombó-
mostrar desplazamientos viscerales y líquido li- ticas de las grandes venas pelvianas y de la cava.
bre en la cav idad pelviana. El uso de contraste No aporta al estudio esq uelético y no tiene resolu-
permite detectar les iones vascu lares y fugas uri- ción adecuada aun para evaluar lesiones del plexo
narias . Cerva y co l. com uni caron un a sensibili- lumbosacro o sus raíces, que se asocian en alrede-
dad del 84% y una especificidad del 85 % para la dor de un 10%. Si bien es de elección para el estu-
detección de sangrado activo retroperitoneal. dio del sistema nervioso central , en trauma pelvia-
Stephen y col. realizaron un estudi o realizado no su valor es relativo .
acerca de la eficacia de la TC contrastada como
predictor de necesidad de realizar angiografía
con embolización y comunicaron una eficacia
Advertencia: debe recordarse que el resonador
del 96,4%.
no es el espacio ideal para un paciente crítico .
La reconstrucción tridimensional amplía el
es pectro diagnóstico. Si bien un equipo de últi-
ma generación corta un paciente en forma com-
pleta e n menos de 1O minutos, el procesamiento ESTABILIZACIÓN
de las imáge nes lleva más tiempo y no está dis- ORTOPÉDICA/HEMODINÁMICA
ponible durante la etapa crítica. Encuentra mejor
e mpleo en la evaluación del acetábulo. Para el El tratamiento de un paciente con una lesión
anillo pelvi ano su aporte reside en la capacidad pelviana inestable es el de un politraumatizado, y
de visualizar la pelvi s desde la parte posterior, en nuestro medio se in scribe dentro del protoco-
como lo haríamos con un modelo plástico sin in- lo del ATLS . A la reanimación agresiva de acuer-
terposición de otras estructuras. do con el cuadro, le sigue la estabili zación de la
pelvis, sea transitoria o definitiva, de traslado o El escenario de un paciente hemodinám ica-

no. El común denominador de las conductas a se- mente descompensado se presenta entre e l 15 y el
guir sie mpre es estabili zac ión he mod inámica y 25 % de los casos . Los pacientes que sufrieron un
mecánica. traumatismo de pelvis de al ta energía presentan
El pantalón neumático antishock es una féru la inestabilidad he mod inámica directamente rela-
inflable, preconizada durante mucho tiempo para c ionada con la pérdida de sangre e n la pelvis. La
su utili zac ión en forma general. En la actualidad hemorrag ia es la principal causa de muerte inme-
su uso es controversia!. Algunos autores abando- diata. Toda vez que el di ámetro pelviano aumen-
naron su empleo, otros lo colocan en pacientes con te habrá un incremento de vo lumen en espacio re-
hemorragia pelviana severa por fractura para esta- troperitoneal. Este tercer espac io se encuentra
bili zar el continente pelviano y conseguir hemos- li sto para ser ocupado con rapidez por sangre
tasia hasta e l momento de la fijación quirúrgica margin ada de la circu lac ión. Esto se produce aun
definitiva, y com unicaron buenos resultados. Por en ausencia de lesión vasc ul ar mayor y exp li ca
lo tanto es un dispositivo de la etapa prehospitala- por qué la inestabi lidad mecánica genera inesta-
ria y de la hospitalaria inicial. bilidad hemodinámica, y es sustento fisiopatoló-
En la etapa de transporte el pantalón neumáti- gico de la terapéutica traumatológica de la fija-
co antishock permite lograr una contención más ción pelviana.
que adec uada de la pelvis inestable para un trasla-
do relativamente seguro y confortable. Debe des-
tacarse que no es un dispositivo de tratamiento de- Advertencia: lesión mecánicamente inestable
finitivo y que no está exento de morbilidad por su asociada con inestabilidad hemodinámica implica
uso. Exige una técnica rigurosa para su colocación fijación de urgencia.
y retiro con especial consideración para los tras-
tornos hipotensivos que pudiera ocas ionar desin-
íl arlo rápido sin reposición de volúmenes. Su uso Hay diferentes maneras de fijar la pe lvi s. Ya se
extendido en e l tiempo puede desencadenar sín- indicó su fij ac ión transitoria con pantalón neumá-
dromes compartimentales graves de miembros in- tico anti shock; con anterioridad se lo hacía con ha-
feriores. Al indicarlo debe descartarse la presencia macas pelvianas. En la actualidad só lo se aceptan
de ruptura diafragmática . como fijaciones definitivas las que sean quirúrgi-
cas, tanto de fijación externa como interna. El con-
senso traumatológico moderno que debe emplear-
Advertencia: primero se debe inflar el compar- se es el método que sea más efectivo y menos ries-
timiento de cada uno de los miembros inferiores, goso en las manos del equipo que trate al enfermo-.
luego, el abdominal. Al desinflar es preciso comen- Este concepto se refuerza para el tratamiento de
zar por el abdominal y luego con cada uno de los urgencia con e l de control del daño.
miembros inferiores. Si la tensión arterial baja 5
mm Hg , expandir.
Advertencia: sólo se aceptan como fijaciones
definitivas las que sean quirúrgicas.
Una vez que e l paciente se encuentra en el me-
dio hospitalario para su cuidado definitivo se pue-
den cometer alguno de los errores que describiera Además de la inestabilidad mecánica, la segun-
McLaughlin en Accident Surgery, una publicación da causa de sangrado en los portadores de lesiones
de 1964. Los tres errores más frecuentes en trau- pelvianas son los transtornos de la coagulación.
ma pelviano son: Con frecuencia la neces idad de reanimaciones
agresivas con grandes volúmenes de soluc iones
1. Tratar una fractura obvia y sos layar el trata- expansoras ya sean coloides o cristaloides en aso-
miento de una lesión visceral no evidente y só- ciación con la sangre entera de banco llevan al pa-
lo reconocerla por su complicación, como san- c iente al cuadro de coagulopatía dilucional. Debe
grado o sepsis. tenerse presente que la gran cantidad de mediado-
2. Sobretratamiento de una lesión estable. res químicos que se liberan en el ret:roperitoneo
3. Tratar una lesión pelviana sin reconocer el grado activan la cascada de la coagulación y entonces
de inestabilidad. y por lo tanto, soslayar la posi- llevan a una coagulopatía por consumo. Estas dos
bilidad de deformidad residüal y discapacidad. razones son de por sí más que suficientes para rea-
!izar un monitoreo continuo de los factores de la b) La causa de sangrado se relaciona en esencia

coagulación durante la etapa de reanimación. con la fractura de pelvis y su inestabilidad me-
cánica.
Advertencia: se debe monitorear el mecanismo Estas dos situaciones no siempre se presentan

de la coagulación durante la etapa de reanimación. aisladas. Si ello fuera así, el sentido común indica
Sólo a 37°C es eficiente. La hipotermia mata. resolver en primer lugar e l punto de sangrado y
luego las lesiones asociadas, sean ellas abdomina-
les o pelvianas.
No todo es blanco o negro, y en el terreno de Ante un paciente con traumatismo abdomino-
las cirugías hay que tomar conductas sumamente pelviano con diagnóstico de lesión abdominal san-
agresivas y muchas veces sin mayor apoyo que el grante quirúrgica (lavado o ecografía positivos,
protocolo del ATLS y la experiencia. shock, etc.) y diagnóstico de fractura inestable de
Si el paciente ingresa con hemo1rngia exsan- pe lvis con hematoma retroperitoneal de jerarquía,
guinante refractaria a la expansión agresiva duran- la primera conducta es laparotomía y control de la
te e l transporte y una presión arterial que no llega hemo1Tagia abdominal en primera instancia, tratar
a los 60 mm Hg debe considerarse la ejecución de la lesión resposable del shock, no tocar el hemato-
una toracotomía para realizar el clampeo de la aor- ma retroperitoneal y proceder a realizar fijación
ta descendente. Ello se lleva a cabo en el nivel su- externa a continuación. En muchos centros de
pradiafragmático con el objetivo de preservar el trauma tanto en los Estados Unidos como en Eu-
flujo coronario y cerebral. Al mismo tiempo per- ropa central puede optarse por fijación interna de
mite detener el sangrado en te1Titorio infradiafrag- entrada si el cirujano tiene el grado de entrena-
mático. miento requerido y se cuenta con los medios ade-
cuados. No significa agresión mayor, porque al
realizarse la laparotomía ya se practicó el aborda-
Advertencia: si la presión arterial no sube a 90 je para la sínfisis pubiana. Debe tenerse en cuenta
mm Hg luego de los primeros 5 minutos del clam- que la laparotomía puede provocar pérdida de la
peo aórtico, el paciente se encuentra en falla car- tensión en el nivel parietal y provocar disminución
diovascular terminal. del efecto hemostático. La apertura del retroperi-
toneo puede desencadenar mayor hemorragia pel-
viana en el momento de la exploración abdominal.
Si el paciente responde de manera satisfactoria,
entonces habrá que determinar e l punto de sangra-
do y fijar la pelvis si ella es la responsable. Cuan- Advertencia: la pérdida de la contención de la
do la inestabilidad hemodinámica obedece en pri- pared abdominal y la apertura del retroperitoneo
mer lugar a causa mecánica la estabilización del aumentan el volumen de sangrado.
esqueleto precede a una eventual laparotomía. La
estabilización de urgencia es la rutina en este caso,
o bien la fijación externa o el clamp posterior en Algunos autores, como Kellam, Mucha e lan-
C, o similares. nacome y los protocolos del ATLS entre otros, re-
comiendan la laparotomía y el control del sangra-
do abdominal en primer término.
Advertencia: determinar el punto principal de Si el paciente se presenta con lesión inestable
sangrado ante un paciente con trauma abdomino- pe lviana y ella es responsable del cuadro de shock
pelviano establece las prioridades y estrategias a asociada con sangrado abdominal menor por le-
seguir. Fijar cuando se debe laparotomizar o lapa- siones hepáticas o esplénicas grados 1-2, hemope-
rotomizar cuando lo que se debe es fijar sólo sirven ritoneo mínimo, etc., se procede a realizar fijación
para ensombrecer el pronóstico. externa previa a la laparotomía. Apoyan esta con-
ducta autores como Browner y Ghanayem.
Si la lesión abdominal no será tratada median-
Se plantean dos escenarios distintos: te cirugía porque no hay o se considera adecuada
para la observación, en un paciente con pelvis
a) Hay sangrado dentro de la cavidad abdominal inestable fijada de manera adecuada y sin altera-
responsab le del cuadro de shock. ciones del mecanismo de la coagulación, la persis-
Fig. 16-1-5. Fijador externo. Orientación de tomas

múltiples en la cresta ilíaca en hueso de plástico,
de acuerdo con la orientación de la pelvis con el
paciente en decúbito dorsal.
Fig. 16-1-4. Esquema de un fijador externo coloca-
do en el nivel de las crestas ilíacas. Tomado de Ke-
llam JF, Browner B. Fractures of the pelvic ring. En
Browner J , Jupiter Levine A y Trafton P. (eds.). Ske- ¿En qu é consiste e l packin g? Es lograr la de-
letal Trauma, 1 ra. ed., Saunders ; 1992. te nción de l sangrado mediante la compresión
co n gasas, toall as o compresas estéril es de los
puntos de sangrado cuyos hemostasia y trata-
miento form a l e ntrañen un riesgo superior por
mayor tiempo operatori o e n un paciente crítico.
Hay dos formas de packing. Uno es intraabdomi-
tencia del sangrado con requerimientos de más de nal y se lo rese rv a para las les iones esplénicas o
4 unidades en las primeras 24 h, o más de 6 en las hepáticas, por ejemplo. E l segundo es pel viano
primeras 48 h, es indicación de angiografía. La en e l nivel de la pelvi s menor. Ambos se remue-
embolizac ión como complemento de la fijación ven en 48-72 h y se rev alúan. No obstante, en el
externa en la urgenc ia permite detener el sangrado nivel pelvia no, es mucho más adecuado si ade-
de vasos arteriales de hasta 2 mm, con alta efica- más se rea liza contención pari e tal. De lo contra-
cia y riesgo escaso. E n vasos venosos no es efecti- rio , al colocar las gasas puede aumentarse e l vo-
vo y en vasos arteri ales mayores su ap licabilidad lumen pelviano por falta de paredes firmes , y no
es dudosa. ser tan eficiente.
Advertencia: la apertura del retroperitoneo pa- Advertencia: se considera que entre el 2 y el

ra proveer hemostasia cuando el paciente no reci- 3% de las fracturas pelvianas pueden requerir arte-
bió fijación o angiografía sólo está reservada para riografía.
los vasos mayores, que son el 5% de los casos en
largas series. Para las causas comunes de sangra-
do es infructuosa, ellas responden mejor a la fija-
ción externa y la embolización. FIJACIÓN EXTERNA VS. INTERNA
La fijación quirúrgica de urgencia más difundi-

Si lej os de con tar co n las co ndicio nes idea les da es el empleo de tutores ex ternos. En manos de
de poder fij ar la pelvis y efectuar evaluació n y un equipo entrenado pueden colocarse en 30 mi-
tratamiento con angiografía sólo contamos co n nutos. Si bien son útiles para cerrar la pelvis y es-
los recursos de infraestructura limitada, como tabiliza.ria, no proveen estabilidad en el caso de le-
suele ser frecuente e n muchas instituciones en siones luego inestables . Ellas req uieren el suple-
nuestro país, o bien la fijación externa y la arte- mento de fijación interna posterior en una etapa
riografía son impracticables, se debe efectuar la- ulterior de l tratamiento. Si bien en la emergencia
parotomía y packing. El daño se controla segú n no se hace de rutina, la tendencia actual es practi-
necesidad. carlas en un solo tiempo (figs. 16-1-4 y 16-1-5).
Fig. 16-1-6. Lesión por compresión anteroposte- Fig. 16-1-8. Fractura expuesta, diastasis pubiana
rior. Obsérvese la diastasis pubiana y la sustancia asociada con desplazamiento vertical , evidenciado
de contraste en el tubo digestivo. Caso de Carlos por la incongruencia de la articulación sacroilíaca.
F. Sancineto. Caso de Carlos F. Sancineto.
incrementaron su nivel de entrenamiento en cen-

Advertencia: no hay dispositivo de fijación ex- tros con recursos apropiados. sean más agres ivos
terna alguno que pueda generar estabilidad sufi- en el empleo de fijación interna anterior de urgen-
ciente en una lesión posteriormente inestable como cia. En nuestra experiencia la fijació n interna del
para prescindir de cirugía del anillo posterior. anill o pelviano , au n en la urgencia, fue desplazan-
do a la fijación externa. Sin embargo, aú n ex i sten
indicac iones muy importantes para el emp leo de
En estudios biomecáni cos se demostró que el la fijación externa, en especial en pacientes cuya
empleo de dos placas de fijación intern a en el ni- condición general es crítica y requieren estabili-
vel de la sínfisis del pubi s provee mayor estab ili - zac ión rápida que no incremente su deuda de oxí-
dad que cualquier tutor externo. E llo ll evó a que geno. La presencia de fracturas anteriores, que de
cada vez hall a más ci ruj anos que, a medida que usarse fijación interna llevarían a la neces idad de
abordaj es extend idos, es otra indicación de fija-
ción externa en la urgenci a. Otra, se lleva a cabo
en la gran mayoría de las fracturas expuestas
(figs. 16-1-6 a 16-1-9).
Advertencia: la realización de un montaje ante-

rior en el nivel de la sínfisis del pubis con dos pla-
cas a 90º provee más estabilidad que cualquier
configuración posible de tutor externo.
La ventaj a de la fijación interna (fig. 16-1-1 O)

sobre la extern a no sólo es biomecánica sino que
también la de permitir decúbitos adecuados para
otros procedimientos quirúrgicos pelvianos, como
algunas formas de fij ación posterior, y extrapel-
vianos, como algunas formas de cirugía del raquis.
Fig. 16-1-7. El mismo caso de la figura 16-1-6, lue- La posibilidad de cambios de decúbitos que se
go de la colocación del fijador externo y el cierre asocia con l a fijación interna no sólo es factible en
del anillo pelviano. Caso de Carlos F. Sancineto. el intraoperatorio. Luego de ia cirugía con placas
Fig. 16-1-9. El mismo caso de la figura 16-1 -8 lue- Fig. 16-1-11. Lesión por compresión anteroposte-
go de la fijación externa anterior y fijación interna rior, expresada como diastasis pubiana más luxa-
con tornillos para el componente posterior vertical- ción sacroilíaca de un lado y subluxación de la ar-
mente inestable. Caso de Carlos F. Sancineto. ticulación contralateral. Caso de Carlos F. Sanci-
neto.
y tornil los el paciente puede ventil arse en decúbi- Debe tenerse prese nte que los portadores de
to ventral o curarse escaras sacras que no haya siles iones inestabl e pueden estar ran comprometi-
do posible evitar (fig . 16- 1-1 I y 16- 1- 12). dos hemod in ámicamen te que sea necesari o el
em pl eo de un clamp que cierre el hemianill o pos-
terior en l a sala de guardi a. Éste funciona como
Advertencia : el ciru jano debe proveer al equipo una gran pinza de hielo que cierra la diastasi s de
médico tratante una solución integral al problema la articul ación sacroilíaca y provee hemostasia.
del paciente . El dispositivo que se elija para fijar la Es en esencia un tipo di stinto de fijador extern o .
pelvis no debe ser un nuevo problema en sí. Su uso es tran sitorio y es un a med ida de extrema
urgencia.
Fig. 16-1-10. Esquema de la doble síntesis ante-

rior con placas y tornillos. En estudios biomecáni- Fig. 16-1-12. La misma lesión que en figura 16-1-
cos se demostró que este tipo de montaje brinda 11 , luego de la reducción y la osteosíntesis con
mayor estabilidad que cualquier tipo de fijación ex- dos placas para tratar el componente anterior y un
terna. Tomado del Manual AO de Fijación Interna. par de tornillos para cada una de las articulaciones
Springer Verlag . sacroilíacas. Caso de Carlos F. Sancineto.
En cuanto a la fij ac ión definitiva del anillo na y embolizació n si la lesión lo permite. Al-
posterior hay distintas posibilidades , y depende- ternativa, packing. La fijación interna debe
rán de la cobertura de partes blandas en el nivel orientarse a restaurar la continuidad y la esta-
de la articulación sacroilíaca y del tipo de lesión . bilidad anular con agresión mínima. Los pro-
El cirujano podrá optar por fijación interna por cedimientos reconstructivos articulares deben
vía intrapelviana con placa y tornillos, o tornillos diferirse, ya que no se trata de estrategias de
ilíacos sacros como único medio de síntesis o emergencia.
asociados con barras sacras cuando se decide la c) Paciente con inestabilidad mecánica pero esta-
vía exopelviana. En todos los casos el tratamien- bilidad hemodi námjca. Sin otras lesiones que
to definitivo de una les ión posteriormente inesta- lo impidan es deseable la fijación interna den-
ble es quirúrgico, ya que las inestabilidades del tro de las 48 h siguientes al trauma.
anillo posterior son las que dejan el mayo r por- d) Paciente con inestabilidad mecánica pero esta-
centaje de discapacidades por di screpancia de bilidad hemodinánuca, con lesiones asociadas
longitud de miembros y dolores permanentes por que impidan la fijación interna, sean éstas de
incongruencia de la articulación sacroilíaca o índole general como local. Debe realizarse fija-
seudoartrosi s sacra. Si se emplean los abordajes ción externa y plantearse eventual conversión o
posteriores, indispensables en lesiones envejeci- suplemento de fijación interna. Dentro de este
das, el índice de complicaciones de herid a puede grupo entran los pacientes portadores de contu-
llegar hasta el 25 % de necrosis y dehiscencia. Al sión pulmonar severa o neurotrauma y los que
efectuar los montaj es cada vez más próx imos al presentan fracturas expuestas . El procedimien-
epi sod io traumático se pueden realizar reduccio- to debe plantearse sobre la base de una terapéu-
nes indirectas y fijaciones percutáneas con un ín- tica de urgencia.
dice de complicación de herida próximo al 0%.
Esto se logra mediante cirugía asistida por inten- Para las instituciones de menor complejidad el
sificador de imágenes. tutor externo, con sus limitacio nes ya conocidas,
En general en el presente se acepta como ten- es el estándar de tratamiento, ya que demanda me-
dencia a realizar todas las fijaciones definitivas nos tiempo, requiere per onal menos entrenado y
dentro de la primera semana siguiente al trauma, eventualmente puede colocarse en la sala de guar-
salvo que el estado del paciente lo impidiera. En dia o en la de terapia intensiva en casos extremos
estos casos la fijación de urgencia puede transfor- y con anestesia infiltrativa local.
marse en la definitiva. Deberían remarcarse dos aspectos; uno se re-
Hay un grupo de pacientes en los que por el fiere a las fracturas expuestas. Aq uí como en otras
tipo fracturario, no es factible el tratamiento me- partes del aparato locomotor el concepto de trata-
diante tutores externos, ya sea porque ti enen un miento es el de fijación quirúrgica y desbrida-
componente de inestabilidad mecánica que invo- miento . Este último debe tener en cuenta las carac-
lucra el acetábulo o son portadores de fracturas terísticas especiales de la pelvis. En ella debe con-
del ala ilíaca, por lo que aquellos so n in adecua- siderarse la necesidad de una colostomía cuando a
dos para la fijación externa. Ellos sólo pueden la lesión pelviana se asoc ian algunas de las si -
ser estabilizados mediante fijación interna por guientes afecc iones:
cirugía.
Creemos que el estándar de tratamjento se l. les ión colmTectal
orientará de la siguiente manera en las institucio- 2. lesión abierta a perineo
nes de mayor complejidad: 3. lesión abierta a nalgas
4. lesión por desguantamiento posterior
a) Paciente con inestabilidad mecánica y hemodi-
námica, adecuado por el tipo de fractura, fija- La experiencia del grupo de Sacramento, Cali-
ción externa y eventual embolización si la le- fornia , que publicó la serie más larga de la litera-
sión lo permite. Alternativa, packing. Para las tura ortopédica, mostró que en las fracturas inesta-
lesiones vasculares que requieren tratamiento bles pelvianas con las asociac iones, la mortalidad
directo, seguir el protocolo institucional , ya era del 25 %, cuando se realizaba la colostomía en
que ell o escapa a la fi siopatología pelviana. forma temprana; mientras que ascendía al 58%,
b) Paciente con inestabilidad mecánica y hemo- cuando ésta se practicaba en forma tardía, mien-
dinámica, inadecuado por el tipo de fractura tras ambas muestras mantuvieron similitudes en el
para fijcaci ón externa. Plantear fijación inter- resto de las variables.
lorosos persistentes, alteraciones de Ja marcha,

Advertencia: si un paciente presenta una lesión disfunciones del tubo digestivo o de la esfera ge-
inestable de la pelvis y riesgo de contaminación fe- nitourinaria, y demuestran a los numerosos espe-
cal de una fractura expuesta, la fijación de urgencia c ia listas que participan en e l tratamie nto de estas
y la colostomía llevan a disminuir la mortalidad en lesiones que todavía se está lejos de haber llega-
forma drástica. do a un estado del arte que resulte a mpliamente
satisfactorio.
Debe consensuarse entre c irujanos generales y

traumatólogos no sólo la necesidad de la colosto- LECTURAS RECOMENDADAS
mía, sino también su ubicación. En esta población
de pacientes e lla debe estar en el hemiabdomen American College of Surgeons. Committee on Trauma,
superior, para permitir procedimientos ortopédi- Advanced Trauma Life Supporl Course 1989.
cos ulteriore . Téngase presente que con la difu- AO Pelvic and Acetabular Course. London, England,
1993.
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Burgess AR. Fractures of the pelvis, parl 1: the pelvic
que tomó la c irugía fracturaria del acetábulo, mu-
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chos abordajes ortopédicos, como el ilio inguinal, Green DP. 3ra. ed. Philadelphia, J.B. Lippincott,
pasan por la vecindad de una colostomía de loca- 1922; 1399- 1422.
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Advertencia: en trauma pelviano la colostomía ment protocols. J Trauma 1990:30:848-856.
debe ser alta, favo rece abordajes extendidos pelvia- Failinger MS, McGanity PLJ . Unstable fracture' of the
nos y evita complicaciones quirúrgicas generales pe lvic ring. JBJS J992:74-A:78 J-79 J.
cuando además hay lesión de la pared asociada al Ghanayem AJ. Wi lber JH . Lieberman JM. Matta AO.
trauma. The e ffect of laparotomyand ex terna! fixation stabili -
zation on pelvic volume in an unstable pe lvic injury.
J Trauma l 995;38(3):396-400 .
Gruen OS, Leit ME, et al. Functional outcomes of pa-
El otro se refiere a la indicación de hemipelvec- tientswith unstable pelvic fractures stabili zed with
tomía. Será de emergencia cuando en un paciente open reduct ion and interna! fixation. J Trauma
con shock extremo se asocia una virtual hemipel- I 995 ;39(5):828-836.
vectomía traumática. En este caso el cirujano no Hanson PB, Milne JC, Chapman MW. Open fractures of
hace otra cosa que completar lo realizado por e l the pelvi s. Review of 43 cases. JBJS. 199 1;73-
trauma. 8 (2):325-329.
No es infrecuente encontrarse con un paciente Huckfeldt RE, Mullins RJ . Trunkey DD. Pel vic Fractu-
que luego del trauma pelviano presenta una lesión res. En: Maull et al. (eds.) Advances in Trauma and
Critica! Care. Volume 9. Mosby, 1994.
completa del plexo lumbosacro y, por Jo tanto, un
Kellam JF. Browner B. Fractures of the pelvic ring. En:
pie anestésico y paralítico; si a e llo se le suma una
Skeletal Trauma. Browner B, Jupiter J, Levine A y
isquemia grave del miembro, la desarticulación in- Traftor P. (eds.). 1ra. ed, Saunders, 1992. pp. 849-97.
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Slack, Thorofore, NJ 1988.
Mears D, Ward A, Wri ght M. T he radiolog ical assess-
RESUMEN ment of the pelvic and acetabu lar fractures using th-
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matológica pelviana está orientada a evitar el Peters PC Jr., Bucholz RW. The Assessment of pelvic
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Pohleman T, Tscherne H. Fixation of sacra! fractures.
bios de decúbito, di sminuir la probabilidad de
Tech Orthop 1995;9 :3 l 5.
distrés respiratorio del adulto, mejorar los cuida- Routt M, Si monian P, ]naba J. lliosacral screw fixation
dos de enfe rmería y proveer Ja profilaxis de se- o n the disrupted sacro iliac j o int. Tech Orthop
cuelas musculoesquléticas definiti vas. Sin em- l 994;9:300-3 14.
bargo, e l número de secuelas y discapacidades Sancineto CF. Tratamiento quirúrgico temprano de las
todavía es alto. Ellas se refieren a síndromes do- lesiones inestables del anillo pelviano. AAOT, 1992.
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ed. Ed. Panamericana, 1996. Baltimore. Urban and Schwrzenber, 1987.
Sección 17
Quemaduras
Capítulo
17-1 Prioridades en el tratamiento

de las quemaduras
Alberto N. Bolgiani y Jorge Varce lotti
Capítulo 17-1
Prioridades en el tratamiento
de las quemaduras
Alberto N. Bolgiani y Jorge Varcelotti
INTRODUCCIÓN 3) Quemaduras en zonas especiales (cara, manos,

pies, geni tales o zonas articulares).
De acuerdo con estadísticas de la Asociación 4) Quemaduras profundas mayores del 5% de su-
Americana de Quemaduras, desde 1992 en los Es- perficie corporal.
tados Unidos se internan por quemadu ras 75.000 5) Quemaduras químicas y por descarga eléctrica.
personas por año. En la Argentina, según las esta- 6) Lesión inhalatoria.
dísticas de los años 1995, 1996 y 1997 esa cifra es 7) Quemad uras asociadas con patología de base.
de 8.000 personas; 5.500 mueren al año en los Es- 8) Pacientes que mados que requieran conte nción
tados Unidos y 850 en nuestro país. psicológica y rehabilitación.
Coinciden ambas estadísticas en que 1/3 de los
internados son niños de l a 4 años.
En los últimos años el avance tecnológico en ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
las posibilidades de monitoreo de pacientes, la nu-
trición temprana, el tratamjento quirúrgico precoz
y el mejoramiento en las técnicas de identificación Prioridad: traslado precoz a ce ntro especiali-
de gérmenes han contribuido a disminuir la morta- zado.
lidad en los pacientes quemados. También debe-
mos destacar que la participación del kinesiólogo
y el psicólogo desde el inicio del tratamiento ha En la etapa prehospitalaria el cuidado del pa-
permitido integrar con mayor rapidez a su medio ciente sólo consistirá en alejarlo de la fuente de
social a los pacientes que han sobrevivido a gran- emisión de calo r, evitando el contacto con posibles
des quemaduras. cables con e lectricidad u objetos calientes residua-
La Asociación Americana de Que maduras re- les. El paciente será trasladado lo más rápido po-
comienda la internación de aquellos pacientes que sible a una unidad de quemados (si satisface los
presenten las siguientes características: criterios).
Deberán retirarse las ropas quemadas o aq ue-
1) l 0% de superficie comprometida en menores llos elementos que en contacto con el paciente
de 1O años o mayores de 50. puedan continuar lesionándolo, aflojar todo lo que
2) 20% o más de superfic ie comprometida en pa- pueda constreñir, pendientes, cadenas, aros, reloj o
cientes de lO a 50 años. pulseras, y es aconsejable quitar el calzado. Se lo
449
envuelve en una sábana limpia o con frazadas es- de que aparezca edema, pues luego será imposi-
pecialmente diseñadas, si las hubiere, y se lo tras- bl e hace rlo y habrá que practicar una traqueosto-
lada al centro de quemados más cerc ano capacita- mía.
do para atender ese caso en particular. En todo
momento se deberá mantener un a vía aérea per-
meable. Error: intubar ante la presencia de edema tra-
Si e l traslado durara más de 30 minutos y se ha queal.
establecido que el paciente tiene más del 50% de
su cuerpo comprometido. deberá buscarse una vía
venosa periférica y comenzar a transfundir Ringer Otro aspecto es la posible intox icación con mo-
lactato a tubuladura abierta, anotando cuánto se nóxido de carbono, que puede asociarse con les ión
transfundi ó durante su traslado. ele la vía aérea o no .
El monóxido de carbono tiene 250 veces más
afin idad que el oxígeno para combinarse con la
Error 1: en quemaduras pequeñas menores de hemog lob ina. debido a lo cual lo desplaza.
10% es recomendable la aplicación de agua fría o La terapia para e l tratami ento del envenena-
hielo hasta que el paciente tenga sensación de ali- miento con monóxido de carbono es oxígeno al
vio . En pacientes con más del 10% quemado no es 100%: si usáramos oxíge no hiperbári co a 3 at-
conveniente proceder de esta manera pues puede mósferas. la desintoxicación podrá realizarse en
crear una hipotermia, muy difícil de revertir. 20 minutos: si fuera a 1 atmósfera. tardaría 50
minutos.
En caso de envenenamiento con monóxido de
carbono, segú n la saturació n de carboxihemoglo-
Error 2: un traslado prolongado sin haber co- bina en sangre aparecerán los siguientes íntomas :
menzado la hidratación en un paciente con más del
50% de superficie corporal quemada. • O - 10% : sin sintomato logía.
• 1O- 20% : cefalea, confusión, desorientación.
• 20 - 40% : fatiga, náuseas, alteraciones visua-
les.
ETAPA HOSPITALARIA • 40 - 60% : alucinaciones, convu lsiones, coma.
• > 60% : muerte.
Se considera que com ienza cuando el paciente
llega a la institución en donde se impartirá todo su Si bien el diagnóst ico de lesión inhalatoria es
tratamiento. En la recepci ón, la eva luació n de la sencillo, el tratamiento no lo es.
víctima se efectu ará según el protocolo estableci- Se ha ensayado el uso de corticoides y de anti-
do por el C urso ATLS (vía aérea-respiración-cir- bioticoterapia profilác tica, pero con ningun o de
cu lación) . Si no se quitaron las ropas y elementos ellos se demostró que di sminuya la mortalidad en
extraños, se procederá a hacerlo. estos pac ientes , por lo cua l no recomendamos su
La primera prioridad será evaluar y mantener uso excepto en el caso de es pas mo de glotis (ad mi -
una vía aérea segura y permeable. ni stración de dosis única).
En pacientes que han ten ido e l accidente en Deberá vigilarse a estos pacientes hasta que e l
ambiente e ncerrado, presentan quemadura fa- epitelio alveolar se cure en forma espontánea y e l
c ial, de las vibrisas nasa les, pestañas o cej as, tie- tiempo variará si hay complicaciones infecciosas o
nen esputo carbonáceo o restos de carbón en el no. Se evitará la traqueostomía en lo posible, y de
examen de las fa uces, y pueden presentar ron- ser necesaria la intubación endotraq ueal, se la
quera o estridor (o ambos), debemos pen sar en efectuará con tubos de silicona de baja presión,
una posible lesió n inha latoria. Deberán exami- para que pueda permanecer varios días sin provo-
narse las fauces , s i fuera necesario, con un lar in- car lesiones por decúb ito.
goscopio, para determinar si hay eritema o ede- La segunda prioridad es establecer una buena
ma (o ambos), esto podrá completarse con una vía venosa para comenzar un correcto plan de hi-
laringoscopia de fibra óptica. Si aparece eritema dratación , para lo cual es necesario efectuar un a
y edema de la cuerda vocal y signos infl a mato- evaluac ión de gravedad en relación con la vida.
rios en la tráquea, deberá procederse a la intuba- E l pronóstico de vida .dependerá de la exten-
ción endotraquea l. Esto deberá efectuarse antes sión y ele la profundidad.
Quemaduras 451
Cuadro 17-1-1. C fasfficación de fas quemaduras en grados
Grados Signos clínicos His10/ogía Pronóstico
1er g rado Dolor Epiderm is destru ida Cura en 5 a 7 días

(epidérmica ) Eritema Membrana basa l intacta
2do grado superficial Flicte na Membrana basa l C ura e n JO a 15 días

(dérmica supe rfi cial ) Dolor destru ida
2do grado profunda Hipoeste ia Dermi s superficia l destrui da Se cura con cicatri z
(dérmica profunda) Blanquecina Restos epidérmicos en anexos hipertrófica en 3
semanas o no se cura
3er grado Anestesia , sin flictena Epiderm is y dermi s Sólo se c ura desde
(dermoepidérmica) Marrón o negro Tota lme nte destrui das los bordes
Necesita injerto
En cuanto a la profundidad , la clasificació n Habiendo eva luado la extensión y la profundi-

más usada en todo e l mundo es la histológica, tam- dad con Ja tabla de Benaim, podemos categoriza r
bién conoc ida como in ternacional, pues fue pre- a los pacie ntes en 4 grupos: leves, moderados. gra-
sentada como prop uesta en el Congreso Mundial ves y críticos (c uadro 17- l-3).
de París en 1994 (c uadro 17-1-1) . Esta categorizac ión es de gran utilidad en caso
En nuestro país y en América latina se usa la de catástrofe, para e l triaje o bien para efectuar e l
clas ificac ión propuesta por Bendim en 1956 (c ua- traslado al centro, de menor o mayor complej idad ,
dro 17-1-2). que esté en condiciones de tratar al paciente, según
E n cuanto a la extensión, hay di fe rentes mane- su gravedad.
ras de evaluarl a. La regla de los 9 es de gran utili - Volviendo a Ja segunda prioridad, la vía veno-
dad si tenemos en cuenta los factores de correc- sa para la reposición de líqu idos, los posib les ac-
ción para menores de 12 años; esta regla determi- cesos vascul ares en pacientes quemados de los
na e l va lor de 9 o múltiplo de 9 para los diferentes grupos llI y IV de Benaim so n: 1) vena periférica.
segmentos corporales; para Jos gen itales corres- 2) vena centra l, 3) arteria periférica y 4) arteria
ponde el 1%. pulmonar.
Las regla de la palma de la mano, incluidos los Sólo se usará una ve na periférica en e l lugar del
dedos, as igna a esa área el valor de l 1% de la su- acc idente y cuando se tarde más de 30 minutos
perficie corporal. El esq uema de Lund-Browder es hasta llegar a un centro asistencial. Esta vía será
el que permite un a evaluac ión más sencill a y efi- transitoria hasta poder acceder con técn ica adecua-
ciente (fig . 17- 1- 1). da a un a vena central.
Cuadro 17-1-2. Profundidad de fas quemaduras (Benaim, 1952)
Denominación Profu11didad Nive les cutáneos afectados
Tipo "A" S uperfic ial Epidermis

Dermis superfi cial
Tipo "AB " Intermed ia Epidermi s

3/4 dermi s
Tipo " B" Profunda Piel total

13
2 2
B B
e e
Esquema de LUND-BROWDER
Porcentajes de área según edad
Edad en años o 1 5 10 15 Adulto
A - Cabeza (ant. o post.) 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5 3,5
B - Muslo (ant. o post.) 2,75 3,25 4 4,25 4,5 4,75
C - Piern a (ant. o post. ) 2,5 2,5 2,75 3 3,25 3,5
Fig. 17-1-1 . Esquema de Lund-Browder. Porcentajes de área según edad .
Para la colocac ión de la vía periférica se usa- Los siti os de elecc ión por orden de preferencia
rá un Abbocath o d ispositivo simil ar. Se podrá ac- son: 1) basílica o cefálica, ya sea por punción o
ceder incluso por zona quemada. por d isecc ión, 2) subc lavia infraclavicular, 3) sub-
clav ia sup raclavicul ar, 4) yugular interna y 5) fe -
Vena central: está indicada en todos aquellos moral. En las últimas cuatro se efectuará punción
pacientes que necesiten contro l de pres ión venosa perc utánea según técnica. Toda ve na central se
central o cuando se requ iera hipera limentación in - abordará en ambiente quirúrgico y con técnica
travenosa. adecuada .
Cuadro 17-1-3. Evaluación de fa gravedad de fas quemaduras de acuerdo con su pronóstico vi-
ta l ( Ben.aim, 19 56 )
Tipo de quemadu ra Grupo I Grupo JI G rupo /JI Grupo IV

leves moderadas graves críticas
Tipo "A" Hasta 10% 11 a3 0% 3 1 a60% Más de 60%
Ti po "AB" Hasta 5% 6 a 15% 16 a 45% Más de 45%
Tipo "B" Hasta 1% 2 a 5% 6 a 30% Más de 30%

Quemaduras 453
Se podrá realizar a través de zona quemada ras y la otra mitad en las siguientes 16 horas. El se-
dentro de las primeras 24 horas de producida la le- gundo día se reduce el cálculo a la mitad.
sión, después de este tiempo se efectuará una es- Estas fórmulas son orientativas, ya que con el
carectomía en la zona y luego se cubrirá con algún transcurso de las horas pueden requerirse ajustes,
sustituto cutáneo. dependiendo del fluj o urinario horario, de la fun-
ción cai·díaca, de la presión ait erial, de los valores
Arteria periférica: se usará en aque llos pa- de hematócrito, de l sodio y de la presión venosa
cientes que presenten quemaduras profundas en central.
los miembros inferiores, que no permitan medir la También se debe recordar que si en el momen-
tensión ai1erial, o bien en los que necesiten deter- to del acc ide nte hay lesión inhalatoria o alcohole-
minaciones frecuentes de gases en sangre (lesión mia, deberá incrementarse e l aporte de líquidos
inhalatoria u otra patología pulmonar). superando el cálculo efectuado según la superficie,
Los lugares de e lección por orden de preferen- siempre tendiendo a mantener una diuresis de 0,5
cia son: 1) dorsal de l pie (pedia), 2) temporal su- a 1 mL/K/hora.
perficial, 3) tibial posterior y 4) radial.
Este acceso vascular podrá efectuai·se a través
de zona quemada previa escarecto mía en las pri- Error 1: administrar coloides dentro de las pri-
meras 24 horas. Nunca se efectuará en zonas que- meras 12 horas de producida la lesión . Esto au-
madas pasado ese lapso. mentaría la extravasación de líquidos, pues du-
Tanto en la vena central como en la arteria pe- rante este período hay un aumento de la permea-
riférica se deberá cambiai· diariamente la curación bilidad capilar causado por la liberación de me-
en el lugar de entrada del catéter, para efectuar una diadores.
observación pro lija de posibles signos de infec-
c ión. E n la arteri otomía hay que observar el fluj o
arterial distal.
E l acceso a la arteria pulmonar con catéter Error 2: considerar como hora cero la llegada
Swan-Ganz es excepcional y estai·á indicado en del paciente; en realidad la hora cero es la del acci-
pacientes inestables, con gran inestabilidad hemo- dente. Además deben tenerse en cuenta los líqui-
dinámica, pacientes con edema pulmonar o en dos administrados durante el transporte.
aquellos que necesiten mantener una PEEP alta,
mayor de JO cm de H,O. Los lugares de elección
son: l ) vena subclavia, 2) vena yugular interna y La cuarta prioridad es la evaluación del fluj o
3) vena femoral . sanguíneo d istal, en miembros superiores e in fe-
N unca se usará la misma vía que para la ve- riores, y la posible liberac ión de la compresión es-
na central y nunca se deberá entrar por zona que- tablecida.
mada. En quemaduras profundas o de 3er grado o
Una vez establecida la vía venosa adecuada, la " B" , en zonas circulares en miembros superi ores.
tercera prioridad es la hidratación. La reposición inferiores o en el tórax, produce compresió n y és-
de la volemia estará regulada según la extensión ta lleva a una disminución del fluj o sanguíneo y e l
de la lesión y e l peso del paciente. Por ta l moti vo retorno venoso.
es necesario disponer de un dispositivo para pesar Deberá efectuarse la escarotomía, que consis-
al paciente que no puede deambular, si el dato no te en incisiones desco mpresivas para liberar las ai·-
surge del interrogatorio. terias y venas de la presión producida por la cons-
No hay acuerdo en cuanto a las fórmulas isotó- tricción y e l edema.
nicas (Ringer lactato) ya que la de Parkland admi- Deberá efectuarse lo más te mprano posible,
nistra 4 mL/K/SCQ y la nueva, empleada en e l siempre en un medio ambiente adecuado (quirófa-
Brooke Army Surgical Research lnstitute, utiliza 3 no) en cuanto se manifiesten las siguientes altera-
mL/K/SCQ. ciones:
En nuestra experiencia, la que menos margen
de error presenta es la de Carvajal, también llama- 1) Falta de pulso radial o cubital (o ambos) en
da de Galveston, que administra 5.000 mL/m 2 miembros superiores, o de tibial posterior o pe-
SCQ más 2.000 mL/m 2 SCQ. dio (o ambos) en miembros inferiores.
De estas fórmul as, la mitad de lo calculado pa- 2) Retraso del relleno capilar en dedos aún en pre-
ra el primer día se administra en las primeras 8 ho- sencia de pulsos.
Fig. 17-1-2. Escarectomía.
3) Parestesias en manos o pies (o ambos). de no cortar safena interna, que en quemaduras

4) Dificultad en la expansión torácica en inspira- "B" suele estar permeable); subir hasta la inser-
ción. ción de la bursa anserina en la tibia y luego por
la cara interna de mu slo, sobre el borde anterior
En el tórax deberá tenerse en cuenta la limita- de los aductores.
ción de su expans ión (insuficiencia respiratoria En el tórax se efectuará hacia ambos lados, si-
restrictiva). guiendo la línea axilar anterior, y podrá completar-
En quemaduras "B" de cara y cuello hay una se en forma de damero si no fuese suficiente la ex-
tendencia a la fl ex ión cervical que suel e dificultar pansión torácica alcanzada.
la intubació n, en este caso deberá efectuarse una En la mano se seguirá el borde cubital hasta el
escarotomía transversal en la unión del cuello con meñique y el borde radial hasta el pulgar.
el tórax. En los dedos, en la unión de los pl iegues de
las interfalángicas, o sea que quede localizada
Técnica: la incisión deberá ser lo suficiente- hacia dorsal del paquete neurovascular digital
mente profunda como para que libere la constric- (fig. 17-1-2).
ción, pero sin necesidad de llegar a una fascioto-
mía, la cual está indicada en quemaduras eléct1i-
cas por alto voltaje. En cuanto a dónde efectuarl a, Error 1: efectuar escarotomía insuficiente.
deberá seguirse un orden ya que una escarotomía
en un lugar indebido puede lesionar estructuras
nobles . Pensando en que luego deberá efectuarse
una reconstrucción con inj ertos, si está en un lugar Error 2: lesionar estructuras nobles al pasar por
inadecuado puede ser más dificultosa la técnica de zonas no indicadas.
reconstrucción.
Se comenzará en el borde cubital y el radial,
en el antebrazo y el brazo, hasta llegar a la axila La quinta prioridad se relaciona con la ali-
y el deltoides medio. En el miembro inferior, mentación . En pacientes que presenten superficie
borde peroneo y cara externa de muslo , pasando > 20% "B", se requiere la colocación de una son-
por delante de la cabeza del peroné para no le- da nasogástrica por si se presenta íleo; si la reani-
sionar el ciático poplíteo externo. Por dentro, co- mación es buena, se puede comenzar con la ali-
menzar en la región antemaleol ar (con cuidado mentación lo antes posible.
Quemaduras 455
Se sabe que la pérdida energética es directa- capilar normal, la reabsorción del edema y con él
mente proporcional a la extensión de la lesión y la medicación podrá producir una depresión res-
que la respuesta hipermetabólica, que produce piratoria.
consumo de calorías, se inicia con la liberación de La mejor analgesia se obtiene con morfina, en
toxinas bacterianas a la circulación sistémica, ya una dosis inicial de 0,05 mL/kg/hora. Después de
sea provenientes de la quemadura o de la translo- las primeras 24 horas podrán administrarse por vía
cación bacteriana que se produciría desde el tracto oral 2 mg/kg cada 24 horas.
gastrointestinal hacia la circulación portal, por is-
quemia del epitelio. Por lo tanto, una vez pasada la
posible presencia de íleo, si hubo estado de shock, Error: impartir analgesia por vía intramuscu-
deberá colocarse sonda nasogástrica o nasoyeyu- lar en las primeras 24 horas después del acci-
nal, y comenzar con hiperalimentación, o bien si la dente.
lesión no fuera tan extensa, con alimentación oral.
En general esto se produce después de las prime-
ras 24 horas. La séptima prioridad es la resección del teji-
El aumento de la respuesta metabólica libera do necrótico (escarectomía). Se cometen aquí va-
distintos mediadores que hacen que aumente la rios errores relacionados con la oportunidad y la
secreción de glucagón, cortisol y catecolaminas. técnica.
Esta respuesta metabólica aumentada hace que Oportunidad: se dice que es ideal hacerlo en-
en los primeros 2 o 3 días la temperatura corpo- tre el tercero y el quinto días. Las escaras no tra-
ral se eleve entre 38 y 39ºC, sin que ello signifi- tadas el sexto día ya tienen más de 106 microor-
que infección. gani smos por gramo de tejido. pero en las trata-
Será necesaria una dieta hipercalórica, equili- das con tópicos de gran penetración. como el ni-
brada y agresiva, pero esto no es suficiente para re- trato de cerio, la sulfadi azina plata o el acetato de
vertir el catabolismo. mafenida, no han aparecido gérmenes al sexto
La fórmula que podrá usarse es la de Curreri día de evolución si el tratamiento tópico comen-
para adultos (25 kcal/kg) + (40 kcal/m2 SCQ). zó el primer día.
Será conveniente mantener un pH gástrico ma- Para efectuar una resección precoz es necesario
yor que 3,5, con antiácidos o bloqueantes H, (o contar con un equipo quirúrgico entrenado, un
ambos). - banco de sangre eficiente, un buen equipo de mo-
nitoreo hemodinámico, y un sustituto cutáneo bue-
no y seguro. Nunca se deberá efectuar escarecto-
Error 1: demorar el inicio de la alimentación. mías y dejar abierta la lesión; se autoinjertará si al-
canza la piel o se recmTirá a sustitutos transitorios.
Se ha demostrado que el más eficiente es la piel
cadavérica de banco.
Error 2: no administrar bloqueantes H2 o antiá- También se podrá usar la técnica de autoinjerto
cidos (o ambos). en malla abierto 1 a 3, 1 a 6 protegido con homoin-
jerto. Utilizando la resección precoz con una téc-
nica coJTecta se ha demostrado una mayor super-
La sexta prioridad es evitar el dolor al pacien- vivencia de pacientes menores de 30 años y menor
te en todas las maniobras que se realicen en espe- tiempo de internación en pac ientes ancianos que
cial en las curaciones de las quemaduras superfi- lograron sobrevivir. Es un error muy frecuente
ciales e intermedias, que son muy dolorosas, o en tratar de efectuar escarectomía precoces en centros
las curaciones de las zonas donantes después de no especializados y sin contar con los elementos
los injertos. necesarios, o bien demorarse demasiado en efec-
Si bien sabemos que la mejor sedación es la hi- tuarla (más allá del sexto día sin haber utilizado un
dratación correcta, en quemaduras "A" de gran tópico efectivo).
extensión siempre es necesario calmar el dolor,
pero la medicación debe admjnistrarse por vía in- Técnica: podrá ser en forma tangencial o bien
travenosa. Si se lo hace por vía intramuscular el a fascia. La modalidad tangencial deberá efec-
efecto será mínimo por la producción de edemas, tuarla un cirujano entrenado, ya que es un error
con lo cual se tiende a repetir la dosis. Pasadas las frecuente que sea insuficiente y se requiera lue-
12 horas, cuando se restablece la permeabilidad go una nueva resección, o si se efectúa el autoin-
jerto que no prenda por quedar zonas necróticas trado disminuc ión en el desarro ll o de cicatriz hi -
remanentes. pertrófic a.
Otro error es el contro l incotTecto de la he-

mostas ia, ya que puede llevar al paciente al shock PROBLEMAS ESPECIALES
hipovolémico intraoperatori o o bien a la pérdida EN EL TRATAMIENTO
del autoinjerto por el hemato ma. Al efectuar la he- DE PACIENTES QUEMADOS
mostasia con electrobi sturí en fo rma indiscrimina-
da, aumentará la necros is de l lecho. E n los últimos Quemaduras por sustancias químicas
tiempos se ha usado con mu y buenos resultados la
fibrina humana en fo rma local, para el contro l de El proceso de quemadu ra causado por agentes
la hemostas ia. químicos es el resultado de una reacción química
El error en la escarectomía a fasc ia es efec- en los tejidos, que produce una desnaturali zación
tuarl a en fo rma circunferencial en los muslos. Si de proteínas y calor.
bien la técnica es más sencill a y menos sangrante, Los tres mecanismos de producción de lesión
la resección produce una destrucción mu y signifi - son:
cativa del sistema linfático superficial, la cual lle-
va a un edema residual de muy difíc il control en la 1) Venenos protoplasmáticos: ác idos, a lcalo i-
etapa de recuperación. des: tánico, pícrico, fó rmico e flu orhídrico.
El efecto local consiste en desnatu ralizac ión
Otro error durante el tratamiento es comenzar de prote ínas y producc ión de calor. El efec to
desde los primeros días con antibi oticoterapia pro- sistémico produce lesión hepatorrenal y desmi-
fil áctica. neralización ósea. Las producidas por ácido
Si bien sabemos que el paciente quemado será flu orhídrico son únicas, no sólo es necesa1io la-
rápidamente contaminado e infectado, la profil a- var con agua o solución fi siológica, también se
xis antibi ótica está contraindicada. Sólo podrá requiere gluconato de calcio diluido al 5%, en
usarse 6 horas antes y du ra nte una cirugía de refo rma inyectable intraatt erial y en forma local
secc ión de escaras. sublesional. También se puede aplicar un gel al
La antibi oticoterapi a deberá co menzarse só lo 25% sobre la les ión.
si hay signos de infecc ió n loca l o sepsis, debida- Si la les ión es mayor de l % y no se actúa rá-
me nte doc ume ntados con cul tivos y anti biogra- pido, se producirá una hipocalcemia e hiperpo-
mas, ad mini strando e l antibi ótico correspo n- tase mia severas que pueden producir la muerte
di ente a la sensibilidad de l ge rme n. Es común en poco tiempo.
que a l segundo día de evo luc ión, ante la apari - 2) Agentes corrosivos: á lca li s, NaOH, CaOH ,
ción de fie bre (38 ºC - 39 ºC) se dec ida la admi - KO H, fe no l, fósforo y ác ido sul fúrico . Estos
ni strac ió n de antibi óti cos aun con c ulti vos nega- compuestos produ cen lesión loca l y sisté mi-
tivos de las zo nas quemadas obtenidos al ingre- ca, co mo licuefacc ión, necros is, libe.rac ión de
so de l pac iente. Esa temperatura se debe a la ca lor y sapo nificac ión de tejidos; puede haber
reacc ión infl amato ria sistémica que ori gina la les ión he patorrenal y alteraciones neuro lóg i-
que madura extensa (más de l 20% de la superfi - cas.
c ie corporal). 3) Agentes oxidantes, como ácido crómico, hipo-
clorito y permanganato.
La octava prioridad es comenzar lo antes 4) Agentes reductores, como los ácidos clorhí-
pos ibl e con la compres ión elás tica de las zo nas drico y nítrico.
c icatri zadas o inj ertadas (o a mbas). E n el presen-
te es e l úni co trata mie nto efec ti vo para prevenir La prioridad en este tipo de lesiones es el la-
e l desarro ll o de c icatrices hipertrófi cas, en es pe- vado por arras tre de la herida, con ag ua o con so-
c ia l e n que mad uras intermedi as o "AB" o de se- lución sali na, como mínimo du rante una hora. Si
gundo grado profundas que epite li za n sin nece- hay compro miso de los ojos, la córnea y las con-
sidad de inj ertos. En rea li dad no está estab lec ido juntivas, el tiempo de lavado deberá extenderse
cuál es el mo mento idea l para co menza r. El cri - has ta 6 horas.
teri o sería hacerl o en cuanto las heridas estén to- En caso de que el agente sea en polvo, como
talmente cerradas. Hay quienes lo hacen antes de fós fo ro o partícul as de cemento, o litio, se lo debe-
la e pi teli zac ió n co mpl eta, pero no se ha demos- rá remover antes del lavado.
Quemaduras 457
Como parte del tratamiento inicial deberá for-

Error: tratar de neutralizar un ácido con un álca- zarse la diuresis por valor> 100 cm3/h, y alcalini-
li o viceversa, ya que esto produciría una reacción zarla a valores de pH 7 - 7,5 con bicarbonato de
exotérmica que agravaría la lesión. sodio, para evitar el depósito de hemoglobina en
los túbulos renales y así evitar la necrosis n1bular
aguda. También pueden usarse diuréticos osmóti-
cos como el manito!.
Quemadura por electricidad

Error 1: no reconocer que el paciente puede ne-
Para entender cómo se produce la lesión por cesitar un plan de hidratación mayor que el calcu-
electric idad, debemos comprender cierta termino- lado con la fórmula, a pesar de tener bajo porcen-
logía. taje de superficie comprometida.
Voltaje es la energía generada. Amperaje o in-
tensidad es la cantidad de corriente que fluye por
unidad de tiempo.
La resistenc ia se expresa en ohms y es igual a Error 2: efectuar sólo escarotomía y no fascio-
voltaje sobre amperaje. tomía.
Amperaje = voltaje/resistencia.
Cuando la corriente eléctrica se encuentra con
estructuras resistentes, hay elevación de la tempe-
ratura, esto se mide en joules. Equipo interdisciplinario
Las estructuras con mayor resistencia en orden
decreciente son: hueso, piel , músculo, vasos y ner- La complejidad de las lesiones producidas por
vios. quemaduras no está limitada a la piel del paciente,
La corriente domiciliaria es de l lO a 220 vol- compromete o puede comprometer dos o más ór-
tios, la línea de alta tensión domiciliaria es de ganos, incluso la mente y las e mociones.
5.000 a 10.000 voltios. Las líneas de interconexión El equipo debe estar formado mínimamente
de ciudades tienen 100.000 voltios. por cirujano, c línico, enfermeros, terapistas físi-
Se considera lesión por alto voltaje a las causa- cos, dietista, trabajadores sociales y psicólogo pa-
das por corrientes de más de 1.000 voltios y de bara ayudar al paciente y su familia . El equipo debe-
jo voltaje a las causadas por voltajes menores al ci- rá encontrarse por lo menos una vez por semana,
tado. para discutir cada caso en particular con una vi-
Más de 5.000 voltios producirán lesiones de te- sión interdisciplinaria del problema.
jidos severas y posible fa lla cardiopulmonar.
Las lesiones de bajo voltaje (60 vol tios pueden
producir fibrilación cardíaca; 30 voltios, tetania de Error: intentar tratar a un paciente quemado
los músculos respiratori os, y 5 voltios, sólo dolor). grupo 111 o IV sin infraestructura adecuada ni un
Lesión por rayo, producida por una descarga de equipo interdisciplinario entrenado.
20 millones de voltios.
Los pacientes que hayan sufrido una descarga
eléctrica deberán ser internados, aun cuando no
tengan lesión cutánea, para detectar arritmias me-
diante monitoreo. LECTURAS RECOMENDADAS
Los pacientes con lesiones de a lto voltaje con
destrucción de tejidos pueden necesitar gran can- Au lik LH , Wrocvzyski FA, Coil JA, Jr. , Masan AD Jr.
tidad de líquidos, incluso más que los calculados Metabolic and thermoregulatory responses to burn
con las fórmu las. Debe monitorearse la aparic ión wound colonization. J Trauma 1989; 19:478-83.
de hemoglobinuria o uroglobinuria por destruc- Benaim F. Fisiopatología y tratamiento de las quemadu-
ción de músculos o eritroc itos, esto se visualiza ras. Resultados obtenidos con el injerto de piel. Ed.
al aumentar el color oscuro en la orina. También La Técnica Impresora: Bs.As.; 1953 .
pueden requerir fasciotomías en los lugares peri- Benaim F. Quemaduras. En: Tratado de ci rugía. Ro-
féricos a la lesión en miembros uperiores o infe- mero Torre . . Ed. lnteramericana, México, 1984, pp.
riores. 259-309.
Bolgiani A. Errores más frecuentes en el tratamiento de ti ve tri als of dexamethasone and aeroso li zed gentam i-
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Sección 18
Cuidados críticos
en el paciente traumatizado
Coordinador: Daniel H. Ceraso
Capítulo
18-1 Manejo ulterior del paciente traumatizado

grave. Etapas de la recuperación.
Prevención de las complicaciones
Adrián Sarasino
18-2 Shock traumático y disfunción

de múltiples órganos y sistemas
Daniel H. Ceraso
18-3 Edema pulmonar y falla de bomba

Guillermo Chiappero y Néstor Raimondi
18-4 Insuficiencia respiratoria aguda

Miguel A. Muchico
y José M. Angarola
18-5 Asistencia ventilatoria mecánica

Osear Yunk
18-6 Insuficiencia renal aguda
José L. Do Pico
18-7 Trastornos de la coagulación

18-8 Infecciones en el paciente traumatizado

E. Patchen Dellinger
18-9 Profilaxis de la enfermedad

tromboembólica en el paciente
traumatizado
Jorge A. Neira
18-1 O Soporte nutricional

Mónica Quinteros y Alejandro Arenillas
18-11 Anestesia en el politraumatizado

Nélida Fernández
18-12 Manejo del dolor en el paciente

traumatizado
María del Valle Sivanto
Capítulo 18-1
Manejo ulterior del paciente

traumatizado grave.
Etapas de la recuperación.
Prevención de las complicaciones
Adrián Sarasino
PRIORIDADES - Si nteti za r las medidas a tomar para la preven-

ción de complicac iones.
• Monitoreo estricto y profundo para detectar
temprano la deuda de ox ígeno o su incremento .
• Lograr valores máx imos óptimos de di sponibi- INTRODUCCIÓN
lidad de oxígeno (DO,) en etapa te mprana.
Evalu ar con cuidado -el tipo de inotrópicos a El manejo ulterior de l paciente traumatizado
utili zar considerando sus efectos deletéreos. grave debe ser la continuidad terapéutica de la rea-
• Sostén vigoroso de órga nos y tejidos para evi- nimación inicial, que una vez que alcanzó sus ob-
tar fa llas . j etivos bás icos, requiere los cu idados crít icos ne-
• Monitoreo, evaluación y tratami ento máx imos cesari os para mantener al individuo en condic io-
en situ ac ión de ''contro l de daño". nes de estabilidad y homeostas is sufici entes. de
• C irugías reparadoras definitivas te mpra nas. manera que los sistemas orgáni co. lesionados se
• Jnic io temprano de la nutrición. Preferir la vía "sanen" y puedan retomar su fun ción.
entera! sobre la parentera l. Sus objetivos son:
• Profilaxis con antibi óticos y tratam iento tem-
prano cuando coITesponda. 1) Monitoreo estricto del siste ma cardi opulmo-
• Detecc ión y profi lax is temprana de TY PffEP. nar y de la ox igenac ión hísti ca, g loba l y re-
• Intern ac ión en UCI con ex periencia y atenc ión g io na l, para la detecc ión te mp ra na de hipox ia
siste mati zada de estos pac ientes. ti sul ar.
2) Tratam iento temp ra no de la hipox ia tisular pa-
ra obtener ni veles óptimos de disponibilidad de
OBJETIVOS oxígeno (DO,), aco rdes con cada etapa evolu ti-
va, con el fin -de ev itar el incremento de la deu-
- Definir el manej o ulteri or de l paciente trauma- da de ox íge no y garanti zar su " pago" .
ti zado grave y los objeti vos de esa etapa. 3) Eva luación terciari a.
- Describir la repuesta orgá nica a la les ión trau- 4) Aporte de sustrato metabó li co para res istir e l
mática y sus fases evo lutivas . hipercatabolismo y apoyar e l eventual anabo-
- Esq uematizar el manejo ge neral del paciente lismo subsiguiente.
tra umati zado grave . 5) Prevención de las complicaciones emergentes .
461
Estos propósitos, aunque en disti ntos momentos LESIÓN

evolutivos, tienen similitud con la animación ini-
cial porque ambos procesos enfrentan un mismo Como tal se constitu ye por: a) lesión tisular: la
problema: la falta de adecuación entre la capacidad destrucción local de células estructurales y endote-
sistémica para entregar oxígeno (disponibilidad de liales capilares origina el com ienzo de la inflama-
0 ,-DO,), la capacidad de la célul a para extraer ción, por lo que se crea un "microambiente" en el
y
(EO, ) consum ir ese oxígeno (YO,) según sus reque predomina la vasodilatación, el incremento de
que11mientos metabólicos (RM02). -Este desequili- la permeabilidad capilar, la activación y la agrega-
brio entre Y0 2 (que disminuye) y RM0 2 (normales ción celular con liberación de sustancias (histami-
o aumentados, rara vez disminuidos en pacientes na, serotonina, etc.) y mediadores inflamatorios ac-
traumatizados graves) lleva a la utilización anormal tivación de la cascada coagulación-fibrinólisis-
de este elemento, lo que genera metabolismo anae- complemento-cininas. De esta manera, luego de Ja
robio. Esta situación definida como hipoxia tisular, vasoconstricción protectora inicial mediada por ca-
cuando e expresa clíni camen te se denomina tecolaminas (5-10'), la vasodilatación y el incre-
"shock" (YO, < RMO, = hipox ia tisular = shock). mento de la permeabilidad vasc ul ar, locales, se ha-
El déficit de YO, acu1ñul ado en función del tiempo cen presentes con desvío de sangre a la zona de la
se ll ama deuda de oxígeno. Con tratamiento ade- lesión, exacerbac ión de la pérdida de sangre y atra-
cuado, el YO, aumentará por encima de valores ba- pa.miento de líquidos. b) Estado o componente hi-
sales (prelesión), este "sobreaumento" se ll ama povolémico: presente a partir de la pérdida directa
"pago" de la deuda de oxígeno. De no mediar este de sangre hacia el exterior o el interior del organis-
tratamiento adecuado la persistencia de la deuda de mo (focos fractura.rios, hemoperitoneo, etc .), o por
oxígeno generará un estado de iITeversibilidad y atrapamiento de líquidos (tercer espacio) enlazo-
muerte denominado "shock refractario". na lesionada o en zonas sanas aledañas (quema-
dos). De uno u otro modo, estos líquidos no forma n
parte del volumen circulante efectivo o funcional.
Advertencia: la reanimac1on inicial deberá ser La magnitud y la repercusión de la hipovolemia no
lo suficientemente adecuada para minimizar la dependerá sólo de la cantidad que se pierde, si no
magnitud de la deuda de oxígeno, y el manejo pos- también de la velocidad con que ocuITe. e) Facto-
terior lo suficientemente intensivo para pagar esa res asociados: se comportan como amplificadores
deuda de la lesión y de la respuesta orgánica, a veces co-
mo un verdadero segundo golpe ("second hit"). En
ocasiones pueden inhibir el fenóme no de la reac-
El cuadro shock/deuda de oxígeno es una enti- ción. Se incluyen dentro de estos factores numero-
dad de presentación constante en el paciente trau- sas variables (dolor, náuseas, vómito , hipoxemia,
matizado grave, en cualquier momento de su evo- hipercapn ia, acidosis, hipotermia, hipoglucemia,
lución . Su origen etiopatogénico puede ser único cirugía, anestesia, fármacos y patología previos y
(hipovo lémico, cardiogén ico, obstructivo, séptico, simultáneos , etc.).
neurogén ico, etc.) o responder a vari as causas, p.
ej.: hipovolemia más lesión medular aguda, y
crear situaciones clínicas superpuestas. Respuesta orgánica a la lesión
Los mecanismos generales de res puesta orgán i-
ca ante una situac ión de shock son fundamental- Sus objetivos básicos son:
mente dos: 1) respuesta a la hipovolemi a, absolu-
ta o relativa, y a la caída del volumen minuto car- a) conservación de agua y sal,
díaco ; 2) respuesta inflamatoria sistémica. b) preservación de la perfusión para una D0 2 ade-
Si bien estos tipos de respuesta se pueden pre- cuada a órganos vitales y
sentar en estado puro, con frec uencia se combinan c) reparación tisular.
o suceden, según el_tipo, el grado y la magnitud de
la lesión inicial, la certeza del tratamiento realiza- Los cambios se rigen por cuatro reglas cons-
do y las complicaciones simultáneas eventuales. tantes:
El paradigma de esta combinac ión es el shock
traumático, en el que la interacción " lesión-res- 1) se producen a manera de servomecan ismo me-
puesta orgánica a la lesión" adq uiere característi- diado por un sistema neurohormonal y otro in-
cas particulares. flamatorio;
Cuidados críticos en el paciente traumatizado 463
2) son "sistémicos", no se limitan al área afectada nan el pasaje de líquido intracelular al intersti-
y compro meten todo el organi smo; cio . El aumento de la presión intersticial con-
3) son "simétricos'', es decir que la intensidad de duce al pasaje de albúmina desde ese sitio has-
la respuesta es proporcional a la severidad de la ta el intravascular vía transcapil ar, pero sobre
lesión; todo, por vía linfática.
4) se desaIToll an en fases con secuencias constan-
tes, y la duración depende de la magnitud de la
les ión, la certeza del tratamiento y la eventual II) Respuesta inflamatoria
aparición de un segundo o un tercer golpe.
Fenómeno inespecífico con funciones de de-
fe nsa y reparación, local y general. Se activa por
Fisiopatología destrucción de tejidos, hipovolemia (isquemia/i s-
quemia-reperfusión) infecc ión. Lo conducen célu-
l) Respuesta a la hipovolemia las agregadas y activadas que liberan mediadores
inflamatorios. Por efec to de la magnitud de la le-
Se desaIToll a en tres ni veles: sión o por reanimación inadecuada, o ambas, la
reacción inflamatoria puede tornarse deletérea y
1) Respuesta neuroendocrina : a) descarga simpá- generali zarse, hasta producir un "síndrome de res-
tico-suprarrenal: produce venoconstricc ión con puesta infla matoria sistémica" (SRIS), que evolu-
reducción del lecho de capacitanci a con au- ciona en cuatro etapas: 1º) reacc ión local, mucha
mento del retorno venoso y preservación de la clíni ca local, poca clínica sistémica ; 2º) fase de
precarga (volumen de fin de diástole) ; taquicar- respuesta aguda, en el nivel local no se pudo con-
dia y aumento del inotropismo que mejoran la tro lar la lesión, y se producen respuestas sistémi-
eficiencia de bomba; vasoconstricción arterio- cas (fie bre). Se mantiene hasta que se recupera la
lar selectiva que intenta mantener una presión homeostas is (p. ej .: cicatri zac ión de la herida, con-
de perfusión adecuada específi ca de órgano pa- trol de la infecció n, rec uperación de la perfusión
ra lograr una D0 2 aceptable a los órganos no- adecuada, etc.). Sintomatología local importante,
bles. b) Descarga neurohipofisaria: li beración y general, leve a moderada; 3º) reacción sistémica .
de ACTH-corti sol con retención de sodio y sen- masiva, SRIS, evolución probable a disfun ción or-
sibilización de receptores ad renérgicos. La li- gánica múltiple (DOM); 4º) inmunodepresión ex-
beración de glucagón más la inhibición de se- cesiva (síndro me de respuesta antiinflamatoria
creción de insulina (efecto adrenérgico) y la re- compensatoria - SRAC- con aumento de la sus-
sistencia periférica a ella provocan hipergluce- ceptibilidad a las infecc iones .
mia con aumento de la osmolaridad. La HAD
inducirá retención de agua y vasoconstricción
esplácnica. Advertencia: al inicio estos mecanismos de
2) Respuesta de l sistema renina-angiotensina-al- respuesta orgánica tienen una finalidad hemostáti-
dosterona (SRAA) : el hipofluj o renal , absoluto ca y reparadora , pero su persistencia en el tiempo,
o relativo, dispara el SRAA, lo que provoca por gravedad de la lesión , control terapéutico ina-
vasoconstricción perifé rica (angiotensina II), decuado o aparición de complicaciones, los vue lve
retención de agua, sodio y eliminación de po- claramente deletéreos
tasio.
3) Restitución de l volumen intravascular vía
transcelular (modificación de l espacio inle rs-
ticiallmicrocirculación) : produce un fe nóme-
no espontá neo de hemodilución (caída del he- Fases evolutivas de la respuesta
matócrito) y expansión intravasc ul ar. Implica: orgánica a la lesión
a) relleno transcapilar: la vasoconstricc ión pre-
capil ar y poscapilar mediada por catecolaminas 1) Fase 1: de reacción
produce descenso de la presión intracapilar, lo
que provoca el pasaje de líquido desde el in- - Desde la lesión hasta el control de ésta y del es-
tersticio hasta el compartimiento intravasc ular. tado hipovolémico.
b) Restitución de proteínas pl as máticas: la hi- - Duración < de 24 h (a!Tededor de 8 a 10 h).
perglucemia y la osmolaridad aumentada origi- - Efecto simpático-suprarrenal marcado.
- Relleno transcapilar y comienzo de restitución persiste , y su origen puede relacionarse con una
de proteínas pl asmáticas. vasoconstricción arteriolar renal sostenida que ce-
- Contracción de l espacio intersticial. sa, en general, en 24-48 h.
- Terapéutica definid a por la reanimación inicial.
- En ocasiones se puede observar poliuria transi-
toria, cuyo origen en esta fase es difícil de in-
ll) Fase 2: atrapamiento obligatorio terpretar (puede deberse a diuresis osmótica,
de líquidos (edemas) "washout" medular renal, isquemia tubular con
inhibición de la reabsorción de Na y disminu-
- Desde la fin ali zac ión de fase anterior con la ción de la hipertonicidad medular, entre otras
máxima ganancia de peso . Siempre posterior a causas).
la reanimación inicial. - Durante esta fase se comienza a evidenciar al-
- Duración > 24 h hasta varios días a semanas. gún grado de fa lla respiratori a y renal (prerre-
- Efecto neurohipofisario marcado. nal), y trastornos de la coagulación. Además, la
- En esta fase "obligatoria" y como resultado de generalización de la res puesta inflamatoria
la hipope1fusión, se produce: a) lesión celular puede agregar un componente distributivo al
(alteración de la bomba de Na/K más cambio estado hemodinámico del paciente (di sminu-
de polaridad de la membrana celular) con pasa- ción de resistencias periféricas, aumento del
je de líquidos hacia el interior de la célula; b) VMC , etc.) , incluso en presenci a de cierto gra-
metabolismo anaerobio que redunda en acido- do de hipovolemia.
sis local, que promoverá dil atación de esfínte-
res precapilares, mientras se mantienen cerra-
. dos los poscapilares (más sensibles a catecola- lll) Fase 3: variable según la evolución
minas, menos sensibles a la acidosis). El au- del paciente
mento de la presión intracapilar resultante lleva
al pasaje de líquidos al intersticio. A) Pacientes con reanimación
adecuada
Por otra parte se com ienza a generalizar la res-
puesta infl amatoria (res puesta de fase aguda) acti- - Movilización o eliminación de líquidos.
vada en el ni vel local por la lesión tisul ar y en el - Desde máx ima gananci a de peso hasta la máx i-
nivel sistém ico por fe nómenos incipientes de is- ma pérdida de peso con equilibrios híd ricos to-
quemia e isquemia-reperfu sión. tales neutros.
El atrapamiento de líquidos en esta etapa pue- - Siempre mayo r duración que la fase 2.
de exceder en mucho los 1O litros, en funci ón de - Desaparición progres iva de respuesta neuro-
la severidad de la lesión y la certeza del trata- hormonal.
mi ento. Pasaje de líquido ac umul ado en espacios intra-
celul ar e intersticial al intravasc ul ar.
Advertencia: la hipovolemia, absoluta o rela- Ya en esta etapa y circunstancia, en las que no

tiva, con equilibrio francamente positivo es lo ha- media lesión acti va, desaparecen o disminu yen un
bitual en esta etapa, y la descarga simpática que grado considerable las catecolaminas circ ulantes y
provoca la caída del volumen circulante efectivo la ac idosis local. El esfínter poscapilar se abre y
puede originar cuadros de hipertensión arterial , cae la presión hid rostática intracapilar, lo que per-
PVC elevada y taquicardia que no deben malinter- mite el regreso de líquidos desde las célul as y el
pretarse inte rsticio a la circulación general.
- Período con diure sis aume ntada y marcado

eq uilibri o negativo (elimin ac ión de líquidos).
Advertencia: la oliguria, con Na urinario bajo, - En ocasiones hay hipertensión arterial leve o
es frecuente y casi siempre expresa hipovolemia moderada. que cede por sí sola en 24-48 h, no
rel ac ionada con hipovolemia, ni exclusivamen-
te con e l ingreso masivo de líquidos al espacio
A veces, a pesar de una reposici ón de líquidos intravasc ul ar.
adecuada, la oliguria, con baja excreción de Na
B) Pacientes con reanimación puede ser incompleto, y hasta peligroso, de la si-

inadecuada tuación general del paciente traumati zado grave.
Sólo con la diuresis mayor que a 50 mL/h y la
La falta de resoluc ión del shock y la hipoxia ti- temperatura del dedo gordo del pie se demostró
sular persistente (fenómenos de ausencia de fluj o una correlación relativamente buena con e l índice
y, eventualmente, fenómenos de isquemia-reperfu- cardíaco, cuando expresan una perfusión adecua-
sión) provoca mayor daño celular, con manteni- da. El monitoreo debe realizarse en varios ni veles
miento de una fase 2 agravada, y reacción inflama- para que todos integren los datos obtenidos del
toria masiva y descontrolada (SRlS). En este con- cuadro clínico en curso, con el fin de tratar de de-
texto surgen dos situaciones frecuentes a evaluar: tectar temprano el problema shock/deuda de oxí-
1) paciente " inestable": no definido con claridad, geno e implementar su tratamiento ("pago" de la
se refiere a una situación en la que se determinan deuda). Esto puede ser difícil por la lesión o la in-
trastornos de la perfusión cutánea, tendencia a la hibición específica de l órgano que impide la eva-
hipotensión (necesidad de expansiones repetidas, luación (sedación y relaj ación en pacientes en
incremento de dosis elevadas de inotrópicos), ten- ARM, posoperatorio abdominal, etc.), o por el re-
dencia a la oligoanuria, acidosis metabó lica, hipo- traso en la expresión orgánica de la hipoxia tisular
xemia, trastornos del sensorio, del fun cionamiento subyacente ("shock normotensivo compensado")
hepático, de la coagulación, etc. ; 2)"shock normo- o la persistencia de mecanismos compensadores
tensivo compensado": originado por di ferenc ias que enmascaran la situación en el nive l celular
cuantitati vas en la utili zación de l VMC entre teji- (TAM en niveles aceptables, por descarga cateco-
dos de alta y baj a densidad capilar (musculoesque- lamínica, en pacientes j óvenes con pérdidas hemá-
lético/intestino). Caracteri zado por estabilidad ticas cercanas al 40 %, etc.).
aparente (TAM , frecuencia cardíaca, diuresis y
temperatura de pie l de extremidades " normales"), • Monito reo de vari ables de ox igenació n/perfu-
pero con acide mia o acidosis metabólica sin evi- sión h ísticas ("de uda" de oxígeno): tanto los
dencias clínicas. dete rminantes como los e mergentes de este
nivel de mo nitoreo se tratan en la sección si-
guie nte. Nos pe rmitimos recordar e l valo r del
IV) Fase 4 défi c it de bases en pacientes con trauma gra-
ve (práctico y accesible, un EB < -4 mEq/L se
Es la expresión de la continuidad previsible de correlac iona con carenc ia de vó lume n, y su
la fase 3, en la que los pacientes reanimados de fa lta de correcc ión con ex pansión, agravará la
manera adecuada y que no desan ollaron compli- hipoxia tisular en curso, " lactato de los po-
caciones pasan de manera paulatina de la etapa hi- bres").
percatabólica previa a un anabolismo con repara- • Monitoreo de variables hemodinámicas: sus-
ción tisular completa, luego de haber "pagado" su tenta y se relaciona íntimamente con muchas
deuda de oxígeno. El otro grupo de pacie ntes, con de las anteriores. Aquí se describirán en forma
imposibilidad de saldar la deuda de oxígeno, se breve algunos perfiles hemodinámicos (Belou-
sumerge en un estado de shock " irreversible" o cif/Pinsky) frecuentes en el traumati zado gra-
"persistente" con DOM y escasísimas posibilida- ve. Obtenidos de med iciones básicas, estos per-
des de supervivencia. fi les se integran y comple mentan con otras de-
rivadas de monitoreo, y junto con la evaluación
clínica pueden ayudar en la toma de decisiones
ESQUEMA GENERAL DEL MANEJO terapéuticas acertadas.
ULTERIOR DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO GRAVE - Hipertensión a rterial con índice cardíaco
(IC) bajo: en general acompañado de taqu i-
Monitoreo cardia y d iaforesis; debe descartarse res-
puesta adrenérgica a la hipovolemia me-
La idea que indica que la determinación de una diante expansión.
función " normal" de órganos evaluados en fo rma - Hipertensión arterial con IC normal o al-
aislada (actividad intestinal, muscular, cogniti va, to: aumento aislado del tono simpático; de-
TAM, etc.) es un indicador clínico confiable de be evaluarse do lor, ansiedad, frío, fa lta de
perfusión sistémica, y ofrece un panorama que adaptación a la ARM, y tomar las medidas
respectivas (analgesia, sedación, calenta- Tratamiento

miento, etc.).
Hipotensión con IC bajo: amplia multi- Se deben garantizar condiciones que aseguren
causalidad, en general discriminar si es un la máxima di sponibilidad de ox ígeno.
trastorno puro de contractilidad (falla ante-
rógrada, depresión miocárdica, etc.), un vo- a) Analgesia y sedación, suficientes y adecuadas a
lumen de fin de diástole del VI insuficiente cada circunstancia.
(hipovolemia con respuesta compensadora b) Asegurar concentraciones de hemoglobina ade-
escasa, shock obstructi vo , ARM-PEEP, cuadas a cada circunstancia. Nunca menos de
etc.) . Evaluar situación clínica y hemodiná- 1O g/dL y siempre cercano a 12 g/dL en trau-
mica en fo rma integral, en principio obser- matizados con factores de riesgo (> 60 años ,
var resp uesta a la expansión si la precarga lo vasculares, hipercataboli smo severo, etc.).
permite; utilizar estudios complementarios c) Saturación arteri al de O, siempre mayor que el
(ecocardiografía 2D). Recordar que con com- 90% con FI0 2 menores -que 0,5. En ARM evi-
promiso medular este perfil se asocia con tar situaciones que lleven a la caída del VMC
frec uencia cardíaca disminuida. (volumen minuto circ ulatorio).
Hipotensión con IC normal: tratar de esta- d) Preservar un índice cardíaco adecuado en cada
blecer si la TAM es adecuada para aseg urar fase evolutiva.
la perfusión y la oxigenación hística. Recu-
ITir al monitoreo de esta última: diuresis, 1) Manejo de la precarga: evitar sobre todo la
perfusión periférica, etc. hipovolemia mediante expansión necesaria
Hipotensión con I C elevado: considerar y adecuada. En fases 2 y 3, utilizar la medi-
aparición de SRIS, sepsis, rara vez insufi - ción de la precarga - PVC (pres ión venosa
ciencia hepática, fís tulas AV importantes. central) o PCP (presión capilar pulmonar)-
Normotensión con IC bajo: si no hay compara buscar con expansiones "regladas" más
ponente hipovolémico descartar oxigena- que el límite máx imo de función ventricular
ción tisul ar deficiente. Con precarga adela "reserva funcional'', y evitar elevaciones
cuada o elevada, evaluar uso de inotrópicos innecesarias de esas presiones. Anali zar con
y vasodil atadores de poscarga (l a disminu- detenimiento los casos con precarga eleva-
ción de la poscarga produce aumento del da, descartar descarga simpática por hipo-
VM y mejoría de la perfusión). volemia, no usar en forma precipitada diuré-
Normotensión con IC elevado: habitual ticos ni vasodil atadores venosos .
du rante "estrés" con aumento de demanda
metabólica. Descartar com ienzo SRIS o • Fase 1: detener el sangrado, reposición
sepsis, o ambos. de cristaloides y sangre (GR) para re-
componer el volumen circul ante, la ma-
• Moni toreo respiratorio-ventilatorio: considera- sa eritrocitaria y el espacio intersticial.
do en secciones siguientes. • Fase 2: se debe mantener el volumen cir-
• Evaluación terciari a (evaluación continua): es culante con expansión adec uada. No uti-
fund amental el control sistematizado, periódi- lizar coloides en forma indi scriminada.
co y continuo, luego de la reanimación inicial, En general, evitar restricción de líquidos
para identificar les iones oc ultas no ev identes . y utilización de diuréticos. La oli guria
Utilizar la metodología de las evaluaciones suele ser de origen hipovolémico y se
primaria y secundaria. Cuando la sospecha trata con administración de volumen. No
clínica lo indique se debe recurrir a los exá- dejar indicaciones "cerradas" , monito-
menes complementari os necesarios para diag- rear de manera continua y expandir se-
nosticar las eventuales les iones ocultas que gún necesidad.
pueden estar presentes, según el mecanismo • Fase 3: restricción hídrica si se evidencia
de trauma, el cuadro de ingreso y la evolución. hipervolemia indudable. De prod ucirse
Más all á del examen fís ico estricto y necesa- un retraso en la aparición de diuresis au-
rio, recordaremos la utilidad de la TC, la eco- mentada, y si el paciente presenta signos
grafía , las endoscopi as, los estudios rad iológi- fra ncos de hipervolemi a, con compromi-
cos simpl es y contrastados, reali zados de fo r- so pulmonar o de otros órganos, se pue-
ma seriada o no. den util izar diuréticos de asa o dopami-
na, ambos en dosis bajas, para fac ilitar el circunstancias centrales de esta situación: 1) hi-
inicio de la movilización de líquidos. En potermia: recalentamiento intensivo (frazadas,
general es más deletérea la hipotensión estufas, polietileno anti-convectivo, soluc iones
inducida por diuréticos en dosis elevadas parentera les tibias (40º), humidificadores del a ire
o por restricción hídrica máxima, que calentados en ARM , hemodiálisis continua, etc.);
grados leves o moderados de hipe1ten- 2) ac idos is metabó lica: mejorar la DO, , para lo
sión arterial. cual la mejor estrategia es tratar la hipÓvole mia.
2) Manejo de la poscarga: en general se encon- Sólo se usa bicarbonato de sodio si hay ev iden-
trará elevada por componente hipovolémi- c ias de repercusión hemodinámica por acidosis;
co, lo que requiere expansión. En circuns- 3) coagulopatía: provocada en gran parte por las dos
tancias con tono vasomotor disminuido, previas, mejorará con la correción de éstas. C uando
evaluar y tratar la causa específica (en gene- la circunstancia lo indique se precisa transfusión de
ral también requerirán reposición de volu- plaquetas, plasma fresco y crioprecipitados.
men). Uso eventual de inotrópicos y rara Monitoreo est1icto general y en particular de
vez de vasodilatadores de poscarga (falla las complicaciones tempranas (síndrome compar-
cardíaca anterógrada como complicación timenta!, sangrado persistente y lesiones ocultas) .
agregada).
3) Manejo de la contractilidad: Explorar su
rendimiento más adecuado mediante expan- LECTURAS RECOMENDADAS
sión controlada y, cuando esto sea insufi-
ciente (precarga adecuada pero no efecti va), Cruz N, Franko LA, Deitch EA. Shock. En: Rodriguez
evaluar el uso de inotrópicos, considerando, A, Ferrada R. (eds.). T RAUMA , Sociedad Panameri-
para su elección, los efectos indeseados que cana de Trauma 1997; 79-96.
puedan producir. Si las resistencias periféri- Lucas CE. Update on trauma care in Canada. Resuscita-
cas lo permiten, es preferible indicar dobu- tion trough the phases of Hemorrhagic shock after
trauma. Can J Surg 1990; 33(6):451-6 .
tamina, cuando se llega a altas dosis de do-
Lucas CE, Ledgerwood A. lnitial evaluation and mana-
pamina (ya que mejora el flujo sanguíneo
gement of severally injured patient. E n: Wilson RF,
intestinal y colabora para evitar la trasloca-
Walt AJ (eds.). Management of trauma . Pitfalls and
ción bacteriana y el eventual DOM).
practice. 2º ed, Williams & Wilkins, l 996, 13-27.
Mullins RJ . Management of shock. En: Fe liciano DV,
e) Soporte nutricional preferente mente por vía en- Moore EE, Mattox KL (ed.). T RAUM A, 3' ed. Ap-
tera! para resistir la fase aguda y sostener la fa- pleton & Lange 1996, 159- 180.
se de recuperación. New Horizons, G uest edi tor: Nelson L. New advances in
f) Tratamiento de las complicaciones agregadas the care of critically injured patient. 1999; 7( 1).
emergentes y de las lesiones "ocultas". Peitzman AR, et al. Hemorrhagic Shock. C urrent Pro-
blems in S urgery. Mosby, 1995; XXXII(II).
No debe mos o lvidar la situación que se plan- Pinsky MR. Hemodynamic profile interpretation. En:
tea cuando la reanimación inicial requiere cirugía Tobin MJ (ed .). Principies an practice of inte nsive ca-
de "control de daño", al ingresar en la UCI un pare monitoring. McGraw-Hill, Inc. 1998; 87 1-888.
ciente con deuda de oxígeno grave, a la espera de Shoemaker WC, Edwards JO, Vincent JL. (eds.). Oxy-
su estabilización, para luego realizarle la c irugía gen transport. Principies and practice. Philade lphia:
definiti va. El tratamiento se centrará en las tres WB Saunders; 1993.
Capítulo 18-2
Shock traumático
y disfunción de múltiples
órganos y sistemas
Daniel H. Ceraso
PRIORIDADES nos casos este fenómeno puede estar acompañado

por compresión cardíaca (s hock cardiogénico) o
• Mejor reanimac ión del shock, con intenci ón de lesión de la médula espinal con vasoplejía (s hock
alcanzar los va lores más a ltos de DO, en e l me- neurogénico).
nor tiempo posible. Para esto es imp1~escindible
acortar los tiempos de rescate y llevar a cada
traumatizado al hospital capacitado para reso l- Advertencia: cuando las causas son variadas
ver su problema, en forma inmediata (sin trasla interpretación de los datos y el monitoreo conti-
lados innecesarios). nuo , con alto grado de sospecha, son la única po-
• Ci rugías reparadoras definitivas tempranas. sibilidad racional para la interpretación y el mane-
• Internació n en una UTI donde haya ex periencia jo de un politraumatizado con shock en las prime-
y una aprox imac ión sistemática para disminuir ras horas
las complicaciones.
• Sostén vigoroso de las funciones de los distin-
tos órganos y tejidos para evitar su falla .
• Prevención o tratamiento temprano de las in- Advertencia: siempre que no se consiga la re-
fecc iones. cuperación con la reposición rápida de volumen se-
• Mon itoreo y evaluació n profundos en UTI para gún el esquema del American College of Surgeons
estab ilizar las funci ones vitales an tes de reali- (ACS) debe pensarse en sangrado persistente, va-
zar las cirugías reparadoras. soplejía o taponam iento. En este punto debe colo-
carse un catéter venoso central y monitorear la pre-
sión venosa central (PVC)
SHOCK TRAUMÁTICO
El shock que se produce después de un trauma El esquema de reposición mencionado para

grave tiene características espec iales. E n primera un adulto de 70 kg es de 2000 mL de crista lo i-
instanc ia la causa desencadenante más frecuente des, Rin ger lactato o solución fi siológica, y lue-
es la hipovolemia producida por la pérdida de san- go comenzar con g lóbulos rojos desplasmatiza-
gre y líquidos en los tej idos les ionados. En algu- dos . Es preciso recordar que por cada unidad
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de volumen de sangre perdida se debe reponer Hay factores que en primer térmjno pueden
el triple de cristaloides (regla del tres por uno). perpetuar la lesión: vasoconstricción sostenida,
También es importante señalar que de las solu- trombosis de la microcirculación y agregación de
ciones de cristaloides mencionadas es preferible plaquetas, glóbulos blancos y rojos. Todo esto lle-
utilizar la de Ringer, ya que cuando se utilizan va a una mala distribución del fluj o microcircula-
volúme nes altos de soluciones de Cl/Na se corre torio.
el riesgo de producir acidosis metabólica hiper- También hay factores que pueden actuar como
clorémica. perpetuadores de la lesión en forma secundaria.
Aunque en el trauma no estén presentes los Son los mediados por el accionar de los leucoci-
otros mecanismos productores del shock, la hipo- tos, ya sea en el nivel local como a distancia, y de
volemia no suele ser el único mecanismo fisiopa- las citocinas y leucotrienos, tanto in situ como sis-
togénico que se pone en juego. La liberación de di- témicos.
versas sustancias por los estímulos nociceptivos Por último la perpetuación terciaria sería la
está mediada por el sistema neuroendocrino. La producida por la sepsis, la traslocación bacteriana
vasoconstricción periférica, uno de los primeros intestinal o el shock secundario. Cualquiera de es-
mecanismos de compensación de la hipovolemia, tos fenómenos tiene un efecto devastador cuando
no tiene lugar en los tejidos lesionados. En estas se presenta sobre órganos y sistemas ya activados
regiones se acumula sangre y líquido intersticial, por las noxas primarias.
además de li berarse sustancias que actúan a dis- Como se observó e l trauma produce una res-
tancia en distintos sentidos. C uanto mayor es la puesta inflamatoria sistémica que se pone de ma-
cantidad de tej idos lesionados más participará es- nifies to por el SRIS. En la mayoría de los casos és-
te mecanismo fi siopatológico. La gravedad de los ta es beneficiosa, se autolimita y con lentitud vuel-
puntajes anatómicos (ISS) y las regiones afectadas ve a la normalidad .
está por esto relacionada con los puntajes fisioló- En pacientes con lesiones traumáticas muy se-
gicos TSR (trauma score revisado) y con la grave- veras, (ISS altos), se desencadena SRIS grave, que .
dad del shock. puede llevar a disfunciones orgánicas tempranas.
En el consenso realizado en 1992 entre expertos Este tipo de evolución fue llamado "Modelo de un
del Ame1ican College of Chest Physicians/Society golpe" (one hip model). En este punto es intere-
of Critica! Care Medicine (ACCP-SCCM) sobre sante recordar los trabajos de W. Shoemaker que
sepsis ya se determinó que el síndrome de res- de mostraron , también en la reanimación inme-
puesta inflamatoria sistémica (SRIS) puede es- diata me nte después del trauma, que los pacientes
tar desencadenado por trauma sin infección. Es- que se recuperan son los capaces de llegar a va-
ta situación puede acompañarse por hipotensión ar-
lores supranorma les de transporte (002 ) y consu-
terial y estado hemodinámico de alto flujo con is-
mo de 0 2 (Y0 2) . Con ulterioridad se demostró que
quemia celular, después de administrar volumen y
los que no lo logran son los que desaJTollan DMO
recuperar la precarga. Inclusive puede no haber hi-
tempranas. Es probable que la causa de este fe nó-
potensión arterial si se infunden aminas presoras.
meno sea un desacople oxidativo mitocondrial.
En otras ocasiones con lesiones menos severas,
Advertencia: pueden presentarse alteraciones en casos susceptibles (con células inflamatorias
muy similares a las del shock séptico sin que haya "acti vadas"), un estímulo secundario también pro-
infección. duce DOM; se trata del modelo de dos golpes (two
hit model). Éstos pueden ser únicos o repetitivos,
como un acto quirúrgico, una complicación infec-
Las células isquémicas son capaces de producir ciosa o de otro tipo (fig. 18-2-1 ).
una serie de segundos mensajeros que alteran fun- A medida que pasa el tiempo y el paciente se
ciones celulares. Esto incluye la síntesis de nuevas recupera de las lesiones, las respuestas inflamato-
proteínas que las acti van para participar en fenó- rias se apagan y aparecen fenómenos de supresión
menos inflamatorios inmediatos o secundarios. de la inmunidad, tanto humoral como celular, que
Estas células activadas son más susceptibles a la persisten por lo menos por siete días. Así, en for-
reperfusión o a lesiones secundarias. ma tardía pueden desaiTollarse procesos infecc io-
La reanimación puede generar lesión mediada sos y DMO. En este punto todavía queda por dilu-
por los radicales superóxido liberados por los teji- cidar si la infección es la causa o la consecuencia
dos reperfundidos. de las DMO.
(segundo golpe)
LESIÓN TISULAR ~ SRIS

(primer golpe)
No se puede reanimar
Recuperación
~
DMO tempranas
Fig. 18-2-1. Modelo de los dos golpes (two hits) .
Advertencia: utilizamos el término disfunción y publicada para los pacientes con alto riesgo es
no falla porque igual que otros autores lo conside- del 14 al 42%.
ramos más apropiado, puesto que da una idea de Los distintos órganos y sistemas de los que se
un proceso que se modifica con el tiempo, a dife- describieron di sfun ciones o fa llas son: respirato-
rencia del concepto de irreversibilidad que genera rio, renal, hemoclinámico, hemático, neuro lógico y
la falla hepático . Algunos quisieron agregar el aparato di-
gesti vo, pero no se pudo describir con cl aridad,
aunque es evidente que la discapacidad de un pa-
ciente para tole rar alimentación por vía entera!
Cuando se analiza la aparición en el tiempo, condiciona mayor morbimortalidad e indica un
cerca del 40% de las disfun ciones se presentan an- trastorno fi siológico severo.
tes de l tercer día postrauma, mientras que con ul- Para describir fa ll a orgánica se publicaron va-
teri oridad surgen poco más del 60%. rias clasificaciones; la más popul ar y que implica
La disfunción más frec uente, tanto entre las mayor gravedad es la descrita por Knaus en 1989,
tem pranas como las tard ías, es la respi ratori a, le- que se presenta en el cuadro 18-2-1 con algunas
sión pulmonar ag uda/síndrome de distrés respira- pequeñas modi ficac iones.
torio ag udo (LPA/SDRA) . Mientras que entre las Volviendo al concepto que mencionamos antes,
tardías es frecuente la hepática, entre las te mp ra- creemos que es más útil manejar el concepto diná-
nas lo es la cardíaca. Es interesante señalar que la mjco de disfunci ón. Por este motivo es necesario
mortalidad del LPA/SDRA, cuando aparece en definir qué se entiende por di sfunci ón de cada ór-
etapa te mprana, es mayor como complicación de gano o sistema y di stintas gradaciones de ellas. Se
una les ión torácica que si lo es de un traumatismo publicaron tres escalas diferentes para describir la
encefa locraneano (TEC). gravedad de las distintas disfun cione orgánicas .
Los fac to res predi sponentes para la apari ción El MODS (multiple organ disfun ction system)
de disfu nciones orgáni cas des pués del trauma descrito por Marshall en 1995, el LODS (logistic
son: a) ISS ~ 25; b) factores que indican la pro- organ di sfun cti on system) descrito por Legall en
fundidad de l shock ini cial: l ) más de 6 U de GR 1996 y el SOFA (sequential organ fa ilure assess-
tra nsfundid as en las primeras 6 ho ras; 2) déficit ment) de Vincent publicado en 1998.
de bases > 8 mEq/L en las primeras 12 ho ras o Só lo se describirá el primero por ser el más
3) lactato sérico > 2,5 mmol/L en las 12 horas sencill o de apli car e n c ualqui er medi o. Presenta
subsig uie ntes . También se de mostró valor pre- ano rmalid ades e n seis vari ables fi siológ icas , se
di ctivo pos iti vo para los ni ve les de elas tasa ele con stru yó un a escala para cada va ri able de O a 4,
neutrófilos, antitrombin a lll, trombo modulina donde 4 representa deterioro fun cio nal seve ro.
solubl e e inte rleucinas 6 y 8. Todos éstos no son La suma de las 6 va ri abl es en grado máx imo es
más que marcadores séricos de la gravedad del 24 puntos. Se demostró que es una medición
primer golpe. útil para pronosticar mortalidad, cuando se
Si se anali zan sólo las disfun ciones tardías calcula a diario sirve para detectar la apari-
también es factor de riesgo para su aparición la ción de disfunciones, mejorías y peorías clíni-
edad mayor que 55 años. Ú1 incidencia de DMO cas nuevas.
Cuadro 18-2-1. Clasificación de Kn.aus de la Los traumatizados que sufren DMO tienen ma-
falla orgánica yor incidencia de complicaciones tanto infeccio-
sas como no infecciosas. Requieren más días de
l. Falla hemodinámica: internación en UTI y ventilación mecánica. Den-
a. FC s._54 lat'. tro de las complicaciones infecciosas, las más im-
b. PAM s..49 mm Hg (sistólica s._60 mm Hg). portantes son las graves: neumonía, empiema, abs-
c. Taquicardia o fibrilación ventricular. cesos intraabdominales, infecció n de heridas y
d. PH arterial :5 7,24 con Paco2 :5 49 mm Hg. meningitis.
Las infecciones graves en principio se respon-
2. Falla respiratoria:
sabilizaron con exclusividad a la aparición de dis-
a . FR :5 5 resp' o;::: 49 resp'.
funciones orgánicas. En dos formas fundamenta-
b. Paco2 ;::: 50 mm Hg (en ausencia de hipercapnia
les:
prev ia).
c. (A-a) D0 2 2: 350 mm Hg.
d. Dependiente de AYM o CPAP por más de 24 h
l ) Trauma-+SDRA-+Sepsis pulmonar-+DMO
consecutivas. 2) Trauma-+Sepsis (en especial abscesos int:raab-
dominales)-+SDRA/DMO.
3. Falla hepática:
a. Bilirrubina 2: 6 mg/dL. En el presente está c laro que también hay
b. Tiempo de protrombina ;::: 4" del control mecanismos no infecciosos (trans locac ió n bac-
(en ausenc ia de anticoagulantes). teriana, isquemia/reperfusión, teorías de uno o
dos golpes) que pueden desencadenarlas por in-
4. Falla renal: termedio del desarrollo de SRIS malig no. De to-
a. Volumen urinario 2: 479 mL/24 h das manerás la i1~fecc ión como complicación
b. Urea plasmática 2: 200 mg/dL. del trauma grave todavía es un gran productor
c. Creatinina plasmática 2: 305 mg/dL. de disfunciones de órganos y mortalidad. Se de-
mostró que la descontaminación selectiva intes-
S. Falla neurológica: tinal (OSI), un tratam ie nto profiláctico con anti-
a. Escala de Coma de G lasgow :5 6 (en ausencia microbianos de amplio espectro por vía digesti-
de sedantes). va, que se ad ministra en algunos centros desde
b. Deterioro c línico neurológico evolutivo.
el primer día de inte rnación en UTI, disminuye
la incidencia de neumonía e infecciones e n ge-
6. Falla hemática:
neral, pero no la incide ncia de DMO ni la mor-
a . Recuento de glóbulos blancos :5 l .OOO/mm 3.
talidad .
b. Recuento plaquetario ~ 20.000/mm 3•
Durante la laparotomía por trauma tampoco se
c. Hematócrito ~ 20%.
pudo demostrar la presencia de altas concentra-
7. Falla digestiva: ciones de bacterias viables en la vena porta ni en
a. Hemorragia digestiva alta macro cópicamente los ganglios mesentéricos. En cambio, se encon-
evidenciable, no producida por sangrado de traron en estos últimos restos bacterianos casi en
várices esofágicas. el 100% de los casos. Lo que se encuentra au-
b. Colecistitis alitiásica. me ntado tanto en sangre portal como sisté mica
c. Íleo paralítico de más de 48 h en pacie ntes después del shock traumático son endotox inas
clínicos o mayor de 72 h en e l posoperatorio bacterianas, citocinas (IL6-TNF) y le ucocitos ac-
abdominal. tivados. Todos estos elementos son producidos
por el tejido linfático asociado al intestino
(GALT), que a su vez sería activado por la isque-
mia intesti nal y la traslocación bacteriana e n el
nivel local.
Advertencia: la mortalidad de los pacientes con

trauma aumenta con la aparición de las disfuncio- Advertencia: la nutrición enteral temprana dis-
nes orgánicas. Para Moore y Moore con un órgano minuye la incidencia de DMO, aumenta el trofismo
involucrado es del 11 %; con dos, del 24%; con intestinal y reduce los fenómenos proinflamatorios
tres, del 60% y con cuatro, del 62%. producidos por el intestino lesionado.
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Capítulo 18-3
Edema pulmonar y falla

de bomba
Guillermo Chiappero
y Néstor Raimondi
INTRODUCCIÓN INSUFICIENCIA CARDÍACA
El edema pulmo nar es la ac umul ac ión a nor- La insufic iencia card íaca es la incapacidad del
mal de líqui dos en e l es pac io interstic ial y alveo- corazón para bombear un volumen sanguíneo ade-
lar de l pulmón. El aume nto del fluj o de líqui dos cuado para satisfacer las demandas metabóli cas de
a través de l endote li o capi lar pulmonar se de be los tej idos.
en mayor medida a dos mecani smos, e l primero
involucra una alterac ión e n la barrera endote li al
que provoca un incre mento del coefic iente de fi l- Advertencia: la insuficiencia cardíaca en el
tración con aume nto de la permeabilidad capil ar, trauma puede ser consecuencia de lesióñ cardíaca
como, por ej empl o, en el sínd ro me de dific ultad primaria, pero es más frecuente que sea producida
respi rato ri a ag ud a (S DRA) (ede ma pulmo nar no por la incapacidad del corazón para sati sfacer las
cardi ogénico) . E n e l segundo mecani smo hay un demandas metabólicas aumentadas en el paciente
cambio en la relac ión pres ión hidros tática/o ncó- politraumatizado
tica de l pl as ma q ue favorece e l incre mento en la
filtració n de líquidos, con permeabili dad norma l
(edema pulmonar card iogén ico). Con menos fre-
cuenc ia se produce como consec uencia de insu- Fisiopatología
fi c ienc ia linfá tica o por patogeni a no conoc ida,
co mo, por eje mpl o, e l ede ma pulmo nar neurogé- Los determinantes principales de l volumen sis-
ni co , e l ede ma pulmo nar re lac io nado co n e l uso tóli co son:
de narcóticos o con ex pos ic ión a gra ndes altitu-
des . Precw ga: está definid a por la longitud alcanza-
En este capít ul o se describen la fis iopatolo- da por las fi bras en reposo antes de la contracción
gía, las causas, las manifes tac iones clíni cas y e l y puede cuantificarse con e l volumen de fin de
tratami ento de la insufic ienc ia cardíaca y e l ede- diástole (VFD). En la prác tica clínica por la difi-
ma pulmo nar cardi ogéni co relacionados co n e l cultad para medir el VFD se utiliza la presión de
tra uma. fi n de diás tole como refl ejo de la precarga ventri-
473
cular. El estiramiento del músculo cardíaco ade- mantener la perfusión ti su lar son: aumento del
más está influido por la distensibilidad ventricular, tono sim pático, relac ión de Frank-Starling (cur-
o sea, la capacidad de la pared para distenderse va de función ventricular) e hipertrofia miocár-
con un volumen sanguíneo determinado. dica como mecani smo compensador crónico
(fig. 18-3- 1).
La relación entre la presión de fin de diástole
Advertencia: el aumento de la precarga con la y el volumen sistólico se denomina curva de
administración de líquidos es una maniobra simple Frank-Starling . Demuestra que el volume n sistó-
y efectiva para optimizar el volumen minuto en li co es directamente proporc ional a la presión de
trauma llenado. A medida que aumenta, se incrementa la
longitud de las fibras miocárdicas , lo que produ-
ce aumento de la tensión y mayor fuerza con-
Poscarga: representa la tensión patietal al ini- tráctil. Esta relación permanece efectiva hasta
cio de la contracc ión sistólica. Au nque la poscarga que los sarcómeros se estiran mas all á de su lon-
es la combi nación de diversas fuerzas que se opo- gitud máxima , y en ese momento el corazón se
nen al vaciado ventricul ai· (presión pleural , impe- torna insuficiente con congestión en el lecho
dancia aiterial) muchos de sus componentes no pulmo nar y sistémico.
pueden medirse con facilidad por lo que las resis-
tencias vasculares con frecuencia se utilizan como
expresión de la poscarga ventricular. Advertencia: la disfunción sistólica es resulta-
do de una alteración en la contractilidad que provo-
Contractilidad: o estado inotrópico del cora- ca disminución del volumen sistólico, vaciamiento
zón, es la potencia intrínseca del mú sculo al con- inadecuado y dilatación ventricular. En la disfun-
traerse, está representada por la fuerza y la veloci- ción diastólica la alteración principal afecta la rela-
dad de contracción ventricular con precarga y pos- jación del ventrículo, que ocasiona un aumento de
carga constantes. la presión ventricular diastólica con un volumen
Del producto de la frecue ncia cardíaca por el diastólico normal
volumen sistólico resulta el volumen minuto car-
díaco.
Mecanismos de compensación Causas
Los mecani smos por los que el corazó n com- Los diferentes mecanismos involucrados en el
pensa una disminución del vo lumen minuto para trauma cardíaco cerrado son desaceleración , des-
plazamiento, rotación e impacto directo, que pro-
ducen contusión miocárdica, ruptura de la pai·ed o
del tabique, lesiones de: las válvulas o de su apa-
rato valvular, el pericárdio y las arterias corona-
rias, y que pueden causar insuficienci a cardíaca y
edema de pulmón .
o La contusión miocárdica afecta en mayor me-
.'2
:o dida al ventrícu lo derecho y predi spone a arrit-
Cií
·¡¡; mias e insuficiencia cardíaca derecha. La ruptura
e Normal
Q) de la pared provoca taponamiento cai·díaco o
E
::::i shock hemorrágico cuando se asocia con desga-
~ 1-ro ple uropericárdico y hemotórax. En cuanto a
las rupturas del tabique los síntomas se relacio-
nan con el tamaño del defecto y la magnitud del
shunt de izquierda a derecha resultante. Hay in-
suficiencia valvul ar ag uda por les iones de las
Volumen de fin de diástole (presión)
válvulas aórtica, mitral o tricuspídea. En la ma-
yoría de los casos las heridas del pericardio se
Fig. 18-3-1. Curva de función ventricular. presentan del lado izquierdo y pueden producir
herniación del corazón, capaz de generar com-

promiso hemodinámico. Advertencia: la insuficiencia cardíaca tempra-
Se presentan arritmias como complicación de na luego de lesiones cardíacas directas, como
contusión miocárdica, laceración coronaria o ta-
la contusión cardíaca, la isquemia miocárdica o
ponamiento cardíaco, se produce por anormalida-
como consecuencia de alteraciones electrolíticas;
des estructurales en el corazón o por isquemia. La
requieren tratamiento antiarrítmico específico y
insuficiencia tardía incluye lesiones miocárdicas
del trastorno metabólico subyacente. ocultas o progresión de las reconocidas, pero la
Además, es necesario recordar que puede haber causa más común es la sepsis como parte de fa-
isquemia miocárdica secundaria a laceración o lla multiorgánica.
trombosis de las arterias coronarias que se com-
porta como un acontecimiento coronario agudo, y
que en pacientes con antecedentes de insuficiencia
cardíaca, la hiperreanimación con líquidos lleva a
Diagnóstico
la sobrecarga de volumen y al edema agudo de
pulmón. También es posible que esto recién se Se debe realizar una anamnesis adecuada para
produzca a las 48-72 horas, en la fase de redistri- identificar antecedentes cardiológicos y mecanis-
bución de líquidos. mo del trauma. La inspección del tórax puede
mostrar lesiones en la pared torácica o fracturas
costales.
El paciente con edema agudo de pulmón suele
Advertencia: las lesiones penetrantes que invo- manifestar ansiedad, no tolera la posición supina y
lucran el corazón y el pericardio, por heridas de arse encuentra sentado en ortopnea, la piel está fría,
ma blanca o de fuego suelen ser mortales. diaforética y cianótica. La frecuencia respiratoria
está aumentada con incremento del trabajo respi-
ratorio, puede presentar esputo hemoptoico y es-
pumoso, e ingurg itación yugular. La auscultación
El trauma de cráneo puede estar asociado con
revela roncus y rales crepitantes bilaterales, galo-
edema de pulmón en un paciente sin antecedentes pe por tercer o cuarto ruidos, y soplos de insufi-
de disfunc ión ventricular izquierda. Aunque el ciencia valvular. Un signo de gravedad es la obnu-
mecanismo no está claro se sabe que la actividad bilación como consecuencia de hipoperfusión e is-
simpática aumentada provoca vasoconstricción quemia cerebral severa.
periférica con elevación de la presión arterial , des-
plazamiento del volumen de sangre hacia la circu- Laboratorio: se deben evaluar hemograma,
lación pulmonar, di sminución de la distensibilidad e lectró litos séricos, urea plasmática, coagulogra-
del ventrículo izquierdo e incremento secundario ma y gases en sangre arterial. En busca de anemia
de la presión de aurícu la izquierda y de la presión aguda por hemorragia, hiponatremia, acidosis me-
capi lar pulmonar. tabólica como consecuencia de la disminución del
Para disminuir la morbilidad y la mortalidad volumen minuto e hipoperfus ión que provoca aci-
de los pacientes con lesión crítica e l objetivo es dosis láctica, hipoxemia secundaria a alteración
optim izar con rapidez la disponibilidad y el con- ventilación/perfusión, shunt e hipercapnia.
sumo de ox íge no tisular: por lo tanto, se requie-
Radiograj(a de tórax: los hallazgos rad iológi-
re un diagnóstico inmediato. Éste se establece
cos son: redistribución del fluj o, líneas A y B de
con un índice elevado de sospecha; e l electrocar-
Kerley, patrón reticular difuso, manguitos peri-
diograma puede mostrar arritmias y alteraciones
vasculares y peribronquiales, e ng rosamie ntos
de ST-T, se puede em plear determinación seria-
subpleurales, borramiento hiliar y edema alveolar
da de enzimas, en espec ial CPK-MB , ecocardi o- confluente de localizació n central en "alas de
grafía 20 Do ppler -útil para evaluar alteraciones mariposa". Además, debe evaluarse el tamaño de
en la motilidad parietal o disfunc io nes valvula- la silueta cardíaca.
res-, técnicas rad io isotópicas, mo nitoreo he mo-
dinámico invasivo en caso de shock cardiogéni- Electrocardiograma: no se observan alteracio-
co y angiografía ante la sospecha de lesión coro- nes electrocardiográ ficas específicas, pueden
naria. identificarse arritmias como causa de falla cardía-
ca o cambios isquémicos secundarios a lesión code 1 g. Al inicio produce vasodilatación del le-
rona.ria. cho ve noso, y el efecto diurético pico se produ-
ce a los 30 minutos.
Ecocardiograma y Doppler: provee informa-
ción en relación con e l tamaño y la función de las Nirritos: nitroglicerina 0,3 a 0,6 mg sublingual o
cavidades, la motilidad parietal, la estructura y la infusión IV con una dosis inicial de 5-1 O µg/min , y
función valvular, del flujo sanguíneo intracardíaco se puede aumentar 10 µg/min cada 5 minutos hasta
y la anatomía de la aorta ascendente, la transversa lograr el efecto deseado. La disminución de la pre-
y el pericardio. carga se logra por venodilatación.
Cateterismo cardfaco: con el catéter de Swan-

Ganz está indicado cuando haya dudas diagnósti- Aumento de la contractilidad
cas y para optimi za r el tratamiento. Se considera
norm al una presión capilar pulmonar menor que Aminas simpaticomiméticas: con la dopamina
18 mm Hg y un índice cardíaco mayor que 2,5 los efectos sobre la resistencia vascu lar y la pre-
L/min/m 2 • sión arteri a l dependen de la dosis; en una infusión
menor que 2 µg/k g/min su mayor acción es vaso-
dil atadora de la circulación renal, coronari a y me-
Tratamiento sentérica. En dosis de 2 a 5 ~tg/kg/min posee efec-
to inotrópico positivo con pequeños cambios en la
Medidas generales frecu encia cardíaca y efecto variable en las resis-
tencias periféricas. Con dosis elevadas ( 1O µg/k g-
Colocar al paciente sentado o en posición Fow- /min y 20 ~tg/kg/min), hay un aumento de la pre-
ler intermedi a, si no está hipotenso . sión arterial , la frecuencia cardíaca y las resisten-
Asegurar una oxigenación adecuada, de ser ne- cias vasculares periféri cas.
cesario se utilizará ventilación mecánica. La dobutamin a en dosis de 2,5 a 20 ~t g/kg/min
Monitoreo ECO . ejerce acción inotrópica. cronotrópica y provoca
Oximetría de pul so. vasodi latación arterial por un mecani smo reflejo
Obtener un acceso venoso para administrar la que puede provocar hipotensión en pacientes hipo-
terapia fa rmacológ ica. vo lémicos.
Determinar e l ritmo, la conducc ión cardíaca y La noradrenalina posee propiedades inotrópi-
la morfol ogía del ST-T mediante un e lectrocar- cas positivas y vasoco nstri ctoras; se inici a con una
diograma de 12 derivaciones. infu sión IV de 1 a 2 µ g/min . en el shock refracta-
Sedación del pac iente con morfin a 2 a 5 mg IV rio , después de que fa ll aron otras modalidades te-
cada 1O minutos. rapéuticas.
Optimizar la pres ión arteri al con el uso de va-
sopresores o vasodilatadores. ln.hibidores de la fo;,j'odiesterasa: la amrino na
Considerar restricción de líquidos. ejerce efecto inotróp ico positivo y vasodi latador
Diag nóstico y tratamiento rápidos de la etiolo- sistémico, se admini stra por vía IV con un bolo
gía. inic ial de 0,75 mg/kg y luego una infusión conti-
nua 5 a 1O ~tg/kg/ min .
Terapia farmacológica Digitálicos: el uso de digoxina en el edema

agudo de pulmón está limitado a pacientes con fi-
Disminución de la precarga bril ac ión auricul ar con alta respuesta ve ntri cular y
en los que presentan ritmo sinusal y alteración de
la función sistólica.
Advertencia: los vasodilatadores y diuréticos
no deben administrarse a pacientes que se encuen-
tren hipovolémicos o hipotensos
Advertencia: la dopamina es el inotrópico de
elección en pacientes hipotensos con bajo volumen
Diuréticos de asa: furosemida 20 a 200 mg minuto cardíaco y precarga adecuada
IV cada 2 horas hasta una dosi s máx ima diaria
EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Tratamiento farmacológico
Acciones de primera línea Acciones de segunda línea Acciones de tercera línea

Furosemida Nitroglicerina IV si PA > 100 mm Hg Amrinona
Morfina Nitroprusiato IV si PA > 100 mm Hg Digoxina
Oxígeno Dopamina IV si PA <- 100 mm Hg Tromboliticos
Nitroglicerina S/L Dobutamina IV si PA < 100 mm Hg Balón de contrapulsación
PEEP - CPAP Angioplastia - Cirugía
PEEP: presión positiva de fin de espiración. CPAP: presión positiva continua. PA: presión arterial
sistólica.
Modificado de Cummins RO (ed.}. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. American Heart
Association - Fundación lnteramericana del Corazón 1997; 1-41.
Fig. 18-3-2. Tratamiento de edema agudo de pulmón.
Disminución de la poscarga También se usan dispositivos de asistencia ven-

tricular izquierda (fig. 18-3-2).
El nitroprusiato de sodio es vasodilatador·arte-
rio lar y venoso; la dosis inicial es de 1O ~tg/min
hasta una infusión máxima de 300 µg/min.
lnhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina: enalapri l 1,25 mg cada 6 horas.
Braunwald E (ed.). Pan 11. Normal and abnormal circu-
latory function en Heart disease 5º ed. W. B. Saun-
Soporte circulatorio ders 1997; 360.
Weigelt JA. Stanford GG. Cardiovascular failure. En:
En pacientes hipotensos con una TAM menor Feliciano D, Moore E, Matox K (eds.). Trauma. 3ra
que 70 mm Hg debe utilizarse noradrena lina o do- ed. Appletton Lange 1996; 108 1.
sis elevadas de dopamina para restaurar la presión Wi lson RF. Cardiovascular failure following trauma. En:
sanguínea y la perfusión a órganos vitales. Wilson RF, Walt AL (eds.) . Management of Trauma
El balón de contrapulsación aórtico se emplea pitfalls and practice. 2da. ed. Williams and Wilkins
como puente a la cirugía. 1996; 906.
Capítulo 18-4
Insuficiencia respiratoria
aguda
Miguel A. Muchico
y José M. Angarola
INTRODUCCIÓN - Estab lecer los criterios di agnósticos y su valor

en la práctica diaria.
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se
define como la imposibilidad de mantener un in-
tercambio gaseoso adec uado en e l nivel pulmonar, CATEGORIZACIÓN DE LA IRA
con las consiguiente hipoxemia o hipercapnia, o
ambas. La hipoxemia detectada en muchos pacientes
El espectro de la magnitud ele la fa ll a respirato- traumatizados presenta un curso dinámico, que
ri a oscila entre la insuficienc ia respiratoria leve a puede revertirse en forma relativamente rápida,
la gra n lesión pulmonar que req uiere as istencia luego de una reanimación carcliopulmonar adecua-
ventilatoria mecán ica (AVM). da y la estabili zac ión y la co1Tección de las lesiones
La IRA es una de las complicac iones más fre- producidas por el trauma (p. ej. , drenaje de hemo-
cuentes en e l paciente politraumatizado que supe- neumotórax, estabilización de fracturas, control del
ró la etapa de shock y reanimac ión . No obstan te el daño, etc.), o, por el contrario, evolucionar a for-
síndrome de dificultad respiratoria aguda (S DRA) mas más graves, como la lesión pulmonar aguda
como expresión máx ima de gravedad de la IRA , es (LPA) y el SDRA cuando las lesiones traumáticas
de baja inc idencia ( 1,2%), pero los pacientes que torácicas o extratorácicas son de gran magnitud.
lo desarrollan presentan una mortalidad elevada(> Cabe destacar que el retraso en la estabilizac ión del
38%). pac iente y la corrección de lesiones o la presencia
Estos conocimientos impul saron la mejora del de lesiones inadvertidas derivarán en forma inexo- ·
diagnóstico y el tratamiento tempranos en las uni- rab ie en fallas orgánicas más severas.
dades ele trauma.
Los objetivos del presente capítulo son: Lesión pulmonar aguda (LPA) : se define co-
mo la hipoxemia severa con un cociente de pre-
Definir la insufic iencia respiratoria aguda. sión arterial de oxígeno/fracción in sp irada de
Clasificar a la IRA según su gravedad. oxígeno (Pao,IFIO,) < 300, presencia de infil-
Conocer los factores etio lógicos más frecuen- trados alveo l a~·es bÜaterales en la radiografía de
tes. tórax anteroposterior, presión capilar pulmonar
Comprender su fi siopatología y los cambios en (PCP) < 18 mm Hg o ausencia de signos clini-
la función pulmonar. corradio lógicos de in suficiencia cardíaca.
478
Síndrome de dificultad respiratoria aguda traumatismo de tórax cerrado como en el abierto,

(SDRA ): se define como la hipoxemia severa con aun en ausencia de fracturas costales.
Pao/ FIOJ < 200, presencia de infiltrados alveola-
res bilatera les en la radiografía anteroposterior de Embolia grasa: la e mboli a grasa acompaña
tórax, presión capilar pulmonar (PCP) < 18 mm e l traumatismo con frac turas de huesos largos y
Hg o ausencia de signos clinico1i-adiológicos de pelvis en fo rma casi constante, con vari aciones
insuficiencia cardíaca. en la severidad y la manifestació n clínica; puede
llevar a IRA y compromiso neurológico. C uando
el síndrome es completo la mortalidad puede ser
Advertencia: la reanimación , estabilización o > 20%.
solución quirúrgica temprana y adecuada de las le-
siones pueden disminuir la aparición de SORA.
Advertencia: la fijación temprana de las fractu-
ras reduce la incidencia y la severidad de la embo-
lia grasa y la IRA.
FACTORES ETIOLÓGICOS
TEMPRANOS
Shock: la hipotensión arterial y el bajo flujo Lesión del sistema nervioso central (SNC):
producidos por la hemorragia del trauma disminu- puede generar IRA asociada con aspiración del
yen el surfactante pulmonar y pueden originar ate- contenido gástrico, ate lectasias e hipoventilación
lectasias. No obstante, no producen lesión pulmo- por depresión del sensorio o afección directa del
nar aguda o SORA en forma directa, sino por me- centro respiratorio. El edema pulmonar neurogé-
diadores de lesión. nico se observa con más frecuencia en los pacien-
tes con lesión grave del SNC y que fa llecen en eta-
Sobrecarga de líquidos: la administración de pa temprana.
líquidos necesarios durante la reanimación en al-
gunos casos puede llegar a Ja sobrecarga del siste- Neumonía aspirativa: se asocia en los pacien-
ma vascular, con aumento de la PCP y extravasa- tes con depresión del sensorio por traumatismo
ción de líquido al intersticio pulmonar; éste es el craneoencefálico, intoxicación alcohólica, drogas
primer paso del edema pulmonar. o manejo inadecuado de la vía aérea en la etapa
prehospitalaria o intrahospitalaria.
Transfusión masiva de sangre: definida como
la administración de más de 1O unidades sangre en
24 h, si bien el mecanismo no se dilucidó por com- FACTORES ETIOLÓGICOS
pleto, es causa de complicaciones pulmonares, en- TARDÍOS
tre ellas, SORA.
Neumonía: la aparición de neumonía después
de las primeras 72 h constituye una complicación
frecuente en los pacientes con traumatismo grave
Advertencia: el volumen de líquidos, sangre o
internados en las unidades de cuidados intensivos
hemoderivados empleados en la reanimación está
(neumonía intrahospitalaria).
en relación directa con el tiempo de comienzo de
la reposición y a la celeridad de la resolución qui-
Neumonía asociada con asistencia respirato-
rúrgica que cohiba el sangrado. Cuanto más tem-
ria mecánica: la ventilación mecánica prolongada
prana sea la resolución del shock, menos volumen
(> 5 días) tiene una incidencia de neumonía del 30
será necesario emplear, y se disminuirá el riesgo
al 40% y los que superan las 3 semanas de sopor-
de IRA.
te ventilatorio mecánico la desarrollarán en su
gran mayoría.
Contusión pulmonar: la contusión pulmonar Sepsis: es la complicación más grave del po-
se presenta en el 30 al 75 % de los pacientes con litraumatismo y es la causa más frecuente de in-
trauma torácico severo y es responsable de la IRA suficiencia respiratoria grave (SORA). En estos
que acompaña estos cuadros. Aparece tanto en el casos la mortalidad se aproxima al 90%.
Embolia pulmonar: es una complicación fre- res y pl aquetas en los capil ares pulmo nares atraí-
cuente del trauma severo; los períodos prolongados por fac to res quimiotácticos una vez produc i-
dos de inmov ili zac ión sumados a fracturas com- da la lesión del pulmón. La ac tivac ión de l com-
plejas de pelvi s, miembros inferiores y columna plemento, de la cascada de la coagul ac ión (factor
favo recen la trombosis del territorio venoso pro- XII) y la liberación de mediadores de lesión, de
fundo pelviano, ilíaco y fe moropoplíteo; esos te- mac rófagos y monocitos, como interleuc inas (IL)
rritorios venosos afectados son los responsables 1~ y 8, fac tor de necrosis tumora l (TNF) a , trom-
del 85-90% de los focos embo lígenos. boxano (Tx) A 2, prostaglandinas (PG) E 2 y pros-
taciclina (PGI) completan el conjunto de e lemen-
tos agresores.
Advertencia: la profilaxis con heparina, la com- Estos facto res son responsables de broncocons-
presión neumática intermitente de los miembros tricció n, lesión en la microva culatura pulmonar,
inferiores y la movilización temprana reducen el tanto en lo estructural (lesión endote lial y oblitera-
riesgo de embolia pulmonar. ción por trombos) como en los mecanismos de re-
gul ac ión vascular y de la lesión de la cé lula alveo-
lar, lo que produce ruptu ra alveolocapilar con el
Lesión pulmonar asociada con ventilación aumento consig uiente de la permeabilidad , la ex-
mecánica: e l aumento de las pres iones en la vía travasación de líquidos, los elementos formes de la
aé rea y los es pac ios alveo lares producidos por la sangre, las proteínas, los detritos celul ares y la li -
ve ntilac ión mecáni ca pueden ocas io nar baro- berac ión de enzimas, al inicio al intersticio y lue-
trauma (enfise ma subcutáneo , enfisema intersti- go al espac io alveolar.
c ial, neumo medi ast ino , ne umopericardio, ne u- El edema resultante lleva a disminución de la
motórax , embo li a aérea y neumorretroperito- capacidad residual funcional , reducción de la dis-
neo); as imi smo, la ventilación con gra ndes vo lú- tensibilidad pulmonar, alterac ión de la relación
menes (> 1O mL/kg) produce sobredi stensió n al- ven til ación-perfus ión en vastas áreas del parénqui-
veolar y podría ll evar al trauma por volumen o ma, aumento de la fracción de shunt pulmonar
volutrauma. Lo mi smo ocurriría si se somete a l (derecha a izquierda) con la consiguiente hipoxe-
pulmó n a c iclos sucesivos de di stensió n y coJap- mia.
so ; esta situac ión contribuiría con la pérdida de
volúme nes pulmonares con fo rm ac ió n de atelec- Fase proliferativa (4 - 1O días): caracteri za-
tasias y microate lectasias que conformaría n lo da por el desarrollo y e l incremento de alveoliti s
que e n e l presente se denomina atelectrauma , y fibro sis ; las cé lul as que infil tran e l tejido pul-
que además sería independie nte de l vo lume n uti- mon ar son en mayor medida mononucleares , lin-
li zado. No obstante, todos los meca ni smos pro- foc itos , mac rófagos y cé lul as plasmáticas ;
puestos como responsabl es de les ión pulmonar acompaña a éstas la proliferac ió n de fibrablas-
no producirían les ió n de por sí o en fo rma directos, que depos itan colágeno a lrededor de los es-
ta , sino por medio de activac ión y liberac ión de pac ios aé reos.
medi ado res ce lulares, trastorno conoc ido como
biotrauma. Fase crónica: en esta fase se ev idenci a des-
trucción de l tejido pulmonar, enfisema y fibrosis
progresiva del intersticio y los espac ios alveolares.
FISIOPATOLOGÍA
En la insuficiencia respiratoria grave (SDRA)
se pueden describir 3 fases rel ativamente bien de- ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN
finidas , tanto desde el punto de vista anatomopato- PULMONAR
lógico como de los mecanismos y mediadores in-
teresados en cada una de ell as. Estas etapas suelen Alteración del intercambio gaseoso: el daño
superponerse durante la evolución clínica de l pa- producido por la lesión causa al teraciones hetero-
ciente, por lo que en la práctica son difíciles de in- géneas en el parénquima pulmonar por lo que se
dividualizar. encuentran zonas de pulmón sano junto a otras con
di versos grados de lesión. De esta manera la ven-
Fase exudativa (0-4 días): caracterizada por tilación alveolar y su perfusión correspondiente
la migración y la agregac ión de polimorfonuclea- (rel ación Y/Q) presentarán variaciones en las dife-
rentes zonas del pulmón, que harán que coexistan DIAGNÓSTICO

alvéolos bien ventil ados y perfundidos (V /Q nor-
mal), alvéolos bien ventilados y mal perfundidos Criterios diagnósticos clínicos
(efecto espacio muerto), alvéolos mal ve ntil ados y
bien perfundidos (efecto shunt) y por último al- - Disnea.
véolos sin ventilación con pe1fusión conservada - Taquipnea.
(shunt verdadero) . - Aleteo nasal.
Estos mecani smos son los causales de hipoxe- - Tiraje intercostal.
mia en diversas patologías, como contusión pul- - Empleo de músculos acceso ri os.
monar, neumonías, atelectasias, lesión pulmonar - C ianosi s.
ag uda (LPA), SDRA (efecto shunt y sh unt) y em- - Taquicardia.
bolia grasa, o tromboembolia pulmonar (efecto es-
pacio muerto).
Advertencia: el signo predominante en la IRA

Advertencia: las alteraciones en la relación V/O es la taquipnea. La cianosis puede no estar presen-
y el shunt son determinantes de la hipoxemia seve- te en pacientes con hemoglobina < 1Og%.
ra en el SORA.
Alteración vascular pulmonar: en el nivel de Criterios diagnósticos

la vasc ul atura pulmonar los cambios producidos gasométricos
también son heterogéneos; varían entre zo nas de
vasod il atac ión, vasoconstricción regional , ausen- Hipoxemia (Po, < 60 mm Hg con cua lquier su-
cia de flujo por microtrombosis y pérdida de la va- plemento de 0 ,). -
soconstricción hipóxica. Estas alteraciones gene- Hipercapnia (incremento de la Peo, > 1O mm
ran hipertensión pulmonar y sobrecarga ventric u- Hg) . No siempre está presente. -
lar derecha o aun claudicación (cor pulmonale
ag udo) y derivación del flujo sanguíneo a zonas
del pi.limón mal venti ladas, lo que genera mayor Advertencia: la manifestación gasométrica ini-
hipoxem ia. cial más frecuente en la IRA es hipoxemia, hipocap-
nia y alcalosis respiratoria.
Advertencia: la aparición de hipertensión pul-

monar severa que acompaña al SORA predice mal
pronóstico. Criterios diagnósticos
por imágenes
Alteración de la mecánica pulmonar: el au- Rad iografía anteroposterior de tórax

mento del ag ua intrapulmo nar, la bronconstric-
c ión con e l consiguiente incremento de la resis- Imágenes parenquimatosas:
tencia en la vía aérea, la disminuci ó n de los vo- - Normal.
lúmenes pulmonares, de la capac idad resid ual - Infi ltrados interstic iales.
y
func ional de la dis te nsibili dad pulmonar pro- - Infiltrados alveo lares.
du cen un aume nto del trabaj o respiratorio, trad u-
cidos por un a resp iración laboriosa, rápida y su- Imágenes ·pleurales:
perficial. - Neumotórax.
- Derrame pleural.
Advertencia: las medidas terapéuticas tendien- Tomografía computarizada de tórax

tes a restablecer la capacidad residual pulmonar, si
son exitosas, mejoran el intercambio gaseoso y La radi ografía de tórax en la sala de emergen-
disminuyen el trabajo respiratorio . cias es insusti tuible para el diagnóstico y el trata-
miento iniciales de las lesiones traumáticas.
tos criterios permitirá categorizar la gravedad del

Advertencia: una radiografía de tórax que pa- paciente con el fin de establecer el tratamiento
rece normal no descarta que el paciente se halla adecuado .
en IRA. La tomografía computarizada (TC) de tó-
rax. en fases tempranas . en general evidencia
mucho más comprom iso del parénquima pulmo-
nar que la radiografía simple, y es un método in- LECTURAS RECOMENDADAS
sustituible para el diagnóstico de contusión pul -
monar. Ac ute Lung lnjury. 4 1". Annu al Thomas L. Petty Aspen
Lun g Conference. Chest 1999; 11 6 : IS - 1265 .
De mling RH . Adult Respiratory Distress Sindrome: C u-
rren! Co ncept. New Hori zonts. 1993; 1:388.
En res umen, el diagnóstico de IRA debe soste- Wil son RF. Posttraumati c Pulmonary lnsufi ciency. Ma-
nerse en el trípode clínica, gasometría e imáge- nage ment of Trauma. Pitfa ll s and Practice. 2"d ed.
nes, en ese orden; así, la evaluación correcta de es- 1996.
Capítulo 18-5
Asistencia ventilatoria mecánica

Osear Yunk
INTRODUCCIÓN INDICACIONES
La indicación de as istencia ventilatoria mecá- En pacientes tra umati zados, las situaciones clí-
nica (AVM) no difiere en el paciente traumatizado nicas que moti va n la indicac ión de AVM son:
respecto de cualquier otra patología.
Los objeti vos por los que se indica la ventil a- - In sufic ienc ia respi ratori a sec undari a a lesión
ción mecánica pueden dividirse en fisio lógicos o pulmonar directa : contusión pul monar, aspi-
clínicos: ración de contenido gástrico, neumonía; y con
menor frecuencia: embolia grasa, asfix ia por
Fisiológicos: inmersión, inhalación de gases tóx icos y lesión
térmi ca (princ ipal manifes tación gaso métrica,
- Mejorar el intercambio gaseoso. hipoxem ia) .
Aumentar e l volumen pulmonar. - Insuficiencia res piratoria secundaria a lesión
- Red ucir e l trabajo de la res pi rac ión . pulmonar indirecta: shock severo y transfu-
siones múltiples (principal manifestación gaso-
Clínicos: métrica, hipoxemia).
- Insuficiencia respiratoria por falla de la bom-
Revertir la hipoxem ia. ba ventilatoria secundari a a deterioro del sen-
sori o (principal manifestación gasométrica, hi-
- Revertir la acidemi a severa .
percapni a) .
- Mejorar la dificultad respiratori a.
- Pacientes que no presentan tipo alguno de insu-
- Prevenir o revertir atelectasias.
fici enci a respiratoria, pero que requieren man-
- Revertir la fa ti ga de los múscul os res piratorios .
tener los valores de Paco, dentro de márgenes
Permitir la sedac ión o e l uso de bl oqueantes muy estrechos como medida terapéutica en si-
neuromuscul ares. tuac iones que cursan con presión intracraneana
- Di sminuir el consumo de ox ígeno sistémico o (PIC) e levada.
miocárdi co.
- Reduc ir la presión intracraneana (PIC). So n numerosos los pará metros objetivos del
- Estabilizar la pared torác ica. intercambio gaseoso o de la mecánica respirato-
483
Cuadro 18-5-1. Indicaciones de ventilación mecánica en trauma torácico
Parámetro Valor normal In dicaciones de AVM
Frecuencia respiratori a 12-20 x min > 35 x min

Paco 2 35-40 mm Hg > 50 mm Hg
cv 65-70 mL/kg < 10- 15 mL/kg
Pa o 2-Pao 2 (A-a)''' 50-75 mm Hg > 350 mm Hg
Shunt (Qs/Qt)**'' <5 % > 15 %
VdNt '''*** 0,3-0,4 > 0.6
Di slensibilidad es tática 40-50 mL/cm Hp < 30 mL/cm Hp
''' Ca pac idad vital.

'"'' D ifere nc ia a lveoloarte ria l de 0 2 .
Pao , = [(Presión baromét ri ca x Fl0 2) - Presió n va por de ag ua] - (Paco 2/0.8).
FI0 2
: es Ja fracci ón inspirada de ox íge no referida a 1 ( 100% de 0 2 con esponde a FI0 2 1).
La pres ió n de vapor de ag ua a te mpe rat ura corporal normal es de 47 mm Hg.
Contenido capi lar de O, - Conte nido arterial de 0 2

''* Q s/Qt = - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Contenido capilar de 0 2 - Conte nido ve noso mi xto de 0 2
Conte ni do a rte ri a l de o, (Cao, ) = ( 1,39 x Satu ració n a rteria l de 0 2 y He moglob in a) + (0.003 1 x Pao 2)
Contenido ve noso mi xto de 0 2 (Cvo2) = ( 1.39 x Saturac ión ve nosa mix ta de 0 2 x He mog lobina ) + (0.003 1 x Pao,)
Conte ni do capil a r de 0 2 (Ceo, )= ( 1,39 x 100% sa tu ració n x He mog lo bina)+ (0 .003 1 x Pao 2 )
*''' .,,,, Re lación e ntre Ja ventilac ió n de l es pacio muerto y la ve ntil ac ió n total

[( Paco, - Pe (espirada ) C0 2) / Pac o , ]
Tomado de C lark GJ. Trauma 1988 : 28:298.
ri a qu e pueden tomarse como guía para la indica- l ) Deterioro progres ivo del intercambio gaseoso.
c ión de AVM , como ejemplo puede observarse e l 2) Deterioro del sensori o.
cuadro de recomendac io nes form ul ado por C lark
para el trauma torácico, e n el que se pueden ob- Con excepci ón de un pequeño grupo de pa-
servar di fe rentes parámetros con sus va lores nor- c ientes (lúc idos y co laboradores, con vía aé rea
males y en la segunda co lumn a los va lores qu e pe rm ea bl e e ins ufi c iencia resp irato ri a leve o mo-
indicaría n la neces idad de ven til ac ió n mecáni ca derada) qu e podrían manejarse con ventil ac ió n
(cuadro l 8-5- l ). no invasiva co n másc aras facia les o nasa les, la
gra n mayo ría se ventil ará en fo rma invas iva, por
lo que será necesaria la in strumentación de su
Advertencias: pese a haber en la literatu ra mu- vía aére a, ya sea por vía tran slaríngea (intuba-
chas recomendaciones de parámetros objetivos c ión naso traquea l u orotraqu ea l) o por medio de
que indicarían la necesidad de AVM , lo prioritario accesos quirúrg icos cervicales (c ricotomía otra-
es la evaluación clínica y secuencial de la evolución q ueostomía) .
del paciente y su respuesta a medidas terapéuticas Dav ies (Seminars in anesthes ia, 1989; 3: 187 )
menos invas ivas (permeabi lización de la vía aérea, res ume en cuatro puntos los criterios de intubación
oxigenoterapia, estabilización hemodinámica, anal- en los pacientes traumat izados:
gesia, etc.)
l) Hipoxemia.
2) Falta de autoprotecc ión para evitar la aspira-
Las causas que motivan con mayor frec uenc ia c ión de contenido gás tri co.
la necesidad de AVM son dos: 3) Escala de Gl asgow ~ 8.
4) Necesidad de anestesia para un procedimiento jo (ascendente, descendente, cuadrada) y el modo

quirúrgico. ventilatorio. La elección del modo ventilatorio
dependerá del estado del paciente y la preferencia
del médico.
INICIO DE LA VENTILACIÓN Los modos convencionales son:
MECÁNICA
- Asistido-controlado (A/C).
Los pacientes que requieren AVM pueden - Ventilación obligatoria intermitente
agruparse bajo cinco situaciones diferentes: sincronizada.
- Ventilación controlada por presión.
l) Pacientes con mecánica respiratoria e inter- Ventilación por presión de soporte.
cambio gaseoso normales.
2) Pacientes con obstrucción severa al flujo aéreo.
3) Pacientes con reagudización de e nfermedad Asistido-controlado (A/C)
pulmonar crónica.
4) Pacientes con falla hipoxémica aguda. En este modo el respirador entrega a presión
5) Pacientes con restricción pulmonar o deformj- positiva el volumen co1Tiente (VT) programado,
dad importante de la pared torácica. ya sea: a) en respuesta a un esfuerzo inspiratorio
del paciente (ventilación asistida), o b) a una fre-
Los pacientes traumatizados habitualmente co- cuencia predeterminada si no hay esfuerzo inspi-
ITesponderán a los grupos l , 4 y 5. ratorio durante un período preseleccionado (venti-
lación controlada). En la figura 18-5- l observa-
Una vez decidida la indicación de ventilación mos tres curvas : A. ventilación controlada; B. ven-
mecánica se deberá programar e l respirador, para tilación asistida: se puede ver una pequeña deflec-
ello se tomarán en cuenta los objetivos clínicos ción que corresponde a l esfuerzo inspiratorio del
buscados, el estado fis iopatológico del sistema paciente, que gatilla e l inicio del ciclo del respira-
respiratorio y el peso del paciente. dor y C) ventilación controlada con el agregado de
presión positiva al final de la espiración (PEEP),
en la que la línea basal estará por encima de la lí-
Advertencias: más importante que los valores nea de presión cero tantos centímetros de agua co-
programados al inicio será la respuesta del pacien- mo se encuentren programados en la PEEP.
te a la ventilación mecánica; se deberán evaluar su Éste es e l modo con el que se inicia al AVM en
bienestar y adaptación, así como las consecuencias la mayoría de los centros. Se deberá observar si
de la AVM sobre el pulmón - intercambio gaseoso cuando se emplea la fo rma asistida no hay falta de
y mecánica pulmonar (gases arteriales, presiones, adaptación entre el paciente y el respirador, como
medidas en la vía aérea, pico y meseta, distensibi- se observa cuando el fl ujo o el volumen corriente
lidad, volumen atrapado y PEEP intrínseca)- y so- preseteados no son los ideales.
bre la hemodinamia -presión arterial y, si tiene co-
locado un catéter de Swan Ganz en arteria pulmo-
nar, volumen minuto y disponibilidad y consumo Ventilación obligatoria intermitente
de oxígeno- sincronizada (SIMV)
En este modo de soporte venti latorio se progra-

Los controles que pueden programarse y que ma un número de respiraciones a presión positiva
variarán según la marca y el modelo del respirador (obligatorias) y e l paciente puede respirar en for-
son: frecuencia respiratoria (FR), fracción inspira- ma espontánea entre e llas. Las respiraciones obli-
da de oxígeno (FIO,). volumen corriente (VT), ni- gatorias pueden programarse por volumen (limita-
vel de presión insplratoria en los modos de pre- das por flujo y cicladas por volumen o tiempo) o
sión, nive l de presión o flujo requerido al paciente por presión (limitadas por presión y cicladas por
para el disparo del respirador en los modos asisti- tiempo). El paciente puede alterar en forma autó-
dos, flujo inspiratorio, tiempo inspiratorio (Ti), re- noma sus respiraciones espontáneas modificando
lación tiempo inspiratorio-tiempo espiratorio su flujo, volumen o frecuencia. Si se programa una
(l:E), pausa inspiratoria, presión positiva al final frecuencia e levada del respirador, éste podrá supe-
de la espiración (PEEP), forma de la onda de flu- rar la del paciente, por lo tanto, se aportará sopor-
c
e
A
·O
·¡¡; A B
~
a_
·""----··················
o
Tiempo
Fig. 18-5-1. Curvas presión-tiempo: A. Controlado sin PEEP. B. Asistida sin PEEP. C. Controlado con
PEEP.
te ve ntilatori o completo; si se programa frecuencia taja es que al limitarse la presión máxima di sminu-
cero todas las respiraciones serán espontáneas, por yen los riesgos de lesión alveolar asociada a la
lo tanto, no habrá soporte ventil atorio; entre estos AVM, y su desventaja es la variación considerable
dos extremos se dará soporte venti latorio parcial. en los volúmenes corrientes que pueden observar-
Una ventaja de este modo es el menor deterioro se con las variacione en las resistencias . Hasta e l
hemodinámico y una desventaj a es el mayor traba- presente hay ev idenc ia controversia! en cuanto a
jo respiratorio y el consiguiente aumento del con- que su empleo mejore la supervivencia de los pa-
sumo de oxígeno de los mú scul os respiratorios. En cientes, si se compara con el modo A/C por volu-
la figura 18-5-2 se muestra la curva pres ión-tiem- men . La fi gura 18-5-3 ejemplifica el modo contro-
po de este modo ve ntilatori o en la que las A co- lado por presión, en las tres curvas se observa el
rresponden a las respirac iones obli gatorias y las B agregado de PEEP, en las dos curvas A Ja relac ión
a las espontáneas. inspiración-espiración (l :E) es conve nciononal ,
mientras que en la B esta relación I: E es invertida
(el tiempo inspiratorio supera al espiratorio) .
Ventilación controlada por presión
(PCV)
Ventilación por presión de soporte
La ventil ación contro lada por pres1on es un (PSV)
modo ciclado por tiempo y limitado por las presio-
nes inspiratorias pico. Para usarla con seguridad La ventil ac ión por presión de soporte, ampli a-
requiere experiencia considerable . Su mayor ven- mente usada en las unidades de cuidados intensi-
e
·O
·¡¡;
~
a_
Tiempo
Fig. 18-5-2. Curvas presión-tiempo del modo ventilación obligatoria intermitente sincronizada .
A A B
e
·O
·¡¡:;
~
CL
o
Tiempo
Fig. 18-5-3. Curvas presión-tiempo del modo ventilatorio controlado por presión.
vos, entra dentro de la categoría de modo de so- Describiremos ahora las recomendaciones
porte ventilatorio parcial , en el que parte de la pa- genera les para la ve ntil ación mecánica en las
tente respiratoria es controlada por el paciente. E dos situaciones más frecuentes e n los pacientes
un modo limitado por presión e iniciado y finali- traumatizados: 1) mecánica res piratoria e inter-
zado por el mismo paciente. El soporte de presión cambio gaseoso normales y 2) fa ll a hipoxémica
se mantiene dura nte la fase inspiratoria hasta que ag uda.
el respirador detecta una di sm inución en el flujo
inspiratorio por parte del paciente. El volumen co-
1-riente depende del valor de presión de soporte se- Pacientes con mecánica respiratoria
leccionado. Puede definirse como un modo limita- e intercambio gaseoso normales
do por el paciente, disparado por presión y ciclado
por el individuo. Este grupo puede requerir AVM por:
Los modos no convencionales son: a) Pérdida del estím ul o central por daño estructu-
ra l del sistema nervioso central o por sobredo-
Relación I:E invertida sis de drogas depresoras.
Ventilación asistida proporcional b) Dificultad neuro muscul ar por lesiones medula-
Ventilación de alta frecuencia res cervicales altas.
Modalidades mixtas (p . ej., ventilación manda- c) Como medida terapéutica ady uva nte en pacien-
toria interm itente sincronizada y presión de so- tes con gran inestabilidad hemod inámica.
porte). d) Necesidad de control ar la Paco, dentro de már-
genes estrictos por elevación d-e la presión in-
Al iniciar la ven til ación mecánica se programa- tracraneana en el TEC.
rá con FIO) hasta que el paciente se estabilice y Parámetros recomendados:
luego se disminuirá hasta valores no pe1judiciales
(FIO?< 0,6), con monitoreo de la saturometría de Fl0 2: inicial 1º y luego la que asegure una
pulso, que debe ser superior al 90%. oxigenación adec uada: Pao, > 60 mm Hg o
Si e l paciente mantiene un esfuerzo inspirato- saturometría de pul so > el 90%.
ri o adec uado en cuanto a frecuencia, ritmo e in- VT: 8 a 12 mL/kg.
tensidad es preferible e legir un modo asistido, y FR: 8 a 12 por minuto .
evitar el abuso de sedantes y relajantes muscula- Flujo inspiratori o: 40 a 60 L/min.
res, aunque e n ciertas c ircun stancias éstos son Para prevenir las atelectasias se podrán pro-
impresc indibles, como cuando se desea mantener gramar suspiros o emplear niveles bajos de
la Paco, dentro de márgenes estrictos en pacien- PEEP (5 cm Hp).
tes con presión intracraneana e levada o cuando la
situació n clínica obli ga el empleo de modos que A los 20 a 30 minutos de iniciada la AVM se
generan gran malestar e inadaptac ión del pacien- deberá tomar una muestra de sangre arteria l y rea-
te al respirador (p. ej., PEEP e levada o rel ación li zar las correcciones necesarias según los valores
I:E invertida). de los gases arteriales.
Cii Volumen
e
o corriente
E
::;
Q. Volumen
e
Q)
al fin
E de la
:::i Volumen
inspiración
g atrapado
.. ... .
Tiempo
Fig. 18-5-4. Atrapamiento aéreo.
Pacientes con falla hipoxémica aguda Hace 20 años se diagnosticaba el daño provo-
cado por la ventil ació n mecánica sólo cuando
La fa lla hipoxémica aguda se presenta cuando había "fuga" de aire fuera de sus espacios nor-
los alvéolos son ocupados por sangre, pus o ede- males y se reconocía la presencia de neumome-
ma, o se encuentran co lapsados. Ya se describió diastino , enfisema subcutáneo o directamente
que esto puede ocurrir por daño pulmonar directo neumotórax , pero durante los últimos 15 años en
(contusión, aspirac ión de conten ido gástrico, em- varios estud ios experimentales se demostró que
bolia grasa, neumonía, etc.) o en forma indirecta la AVM puede producir por sí sola alteraciones
cuando el pulmón presenta síndrome de respuesta hi stológ icas semeja ntes a las hall adas en e l
inflamatoria sistémica (s hock prolongado, transfu- SORA ; por lo tanto , puede ini ciar, perpetuar o
siones múltiples). ampliar este síndrome.
Los errores que deben evitarse son:

Advertencias: cuando el mecanismo fisiopato-
lógico predominante es el shunt, la hipoxemia es • Flü, > 0 ,6 durante un tiempo prolongado.
refractaria al incremento de la Fl0 2 y será necesario • Volúmenes corrientes elevados (volutrauma):
el uso de PEEP recordar que puede haber volumen intrapulmo-
nar atrapado como consecuencia de hiperinsu-
flación dinámica, por lo tanto. el volumen total
Estas lesiones afectan el parénquima pulmonar será la sumatoria del VT programado más e l
en forma heterogénea, lo que genera sectores con volumen atrapado; asim ismo se consideran
distensibi lidad muy diferentes entre sí. por lo que pe1judiciales volúmenes al final de la inspira-
nos encontraremos con unidades alveolares que se ción superiores a los 20 mL/kg (estos valores
mantendrán cerradas sin importar el nive l de se determinaron en pacientes con venti lac ión
PEEP usado, otras que serán reclutadas gracias a mecánica en situac iones con alta resistencia al
la PEEP, otras con características normales y un flujo -obstruidos- y no en quienes presentaban
último grupo (el más ventra l) que se encontrará hi- fa lla hipo xémica pura). En la fig ura 18-5-4 se
perinsuflado . grafica el mecani smo de la hiperinsuflaci ón di-
námica, cuando al ser insuficiente el tiempo es-
piratorio (para un VT dado ) e l volumen atrapa-
Advertencias: los objetivos de la AVM en estos do aumenta de manera progresiva hasta que la
casos serán: disminuir el shunt, evitar concentra- propi a hiperinsuflación genera un aumento en
ciones tóxicas de 02 y ventilar al paciente sin que la pres ión de retracción elástica que nivel a las
esta ventilación mecánica amplíe el daño pulmonar presiones y mantiene constante ese volumen
u ocasione deterioro hemodinámico , o genere gran atrapado. Éste puede medirse (fig. 18-5-5) si se
malestar programa un a espiración prolongada (20 se-
gundos) con el paciente sedado y re lajado y se
APNEA
Aprox. 20 Volumen
e segundos
Cll corriente Volumen
E
::::¡
al fin
g de la
Volumen inspiración
atrapado
· ··· ··
Tiempo
Fig. 18-5-5. Cuantificación del atrapamiento aéreo.
mide el volumen espirado total en esa espira- inspiratorio. Estos cierres y reaperturas cíclicos
ción; éste corresponderá al volumen total al fin generan daño histológico, como se demostró en
de la inspiración y será igual al volumen co- trabajos experimentales en pulmones aislados
1Tiente con el que se ventilaba al paciente más de ratas.
el volumen atrapado.
• Presiones intraalveolares elevadas: cuando pro- Parámetros recomendados:
gramamos una pausa inspiratoria (de no menos
de 0,4 segundos) se pueden registrar dos pre- FIO, : inicial 1 y luego la que asegure una oxi-
siones diferentes durante la fase inspiratoria, genación adecuada: Pao, > 60 mm Hg o satu-
una es la presión máxima, y se la denomina rometría de pulso> el 9Ó%.
presión pico, la otra co1Tesponde a la observa- VT: 5 a 7 mL/kg.
da durante la pausa programada, y se la llama FR: 20 a 24 por minuto. Se deberá monitorear
presión meseta o "plateau" (fig. 18-5-6). Esta el volumen atrapado cuando se utilicen estas
última presión es el valor más aproximado a la frec uencias elevadas y valores de PEEP eleva-
presión intraalveolar verdadera y no debe ser dos.
superior a 30-35 cm H,O . PEEP: la recomendación actual es usar un va-
• Colapso y reapertur~ cíclicos de los alveólos: si lor de PEEP que supere en 2 cm H,O el punto
e l nivel de PEEP es inadecuado no se evita el de inflexión inferior. Si sobre un eje cartesiano
colapso alveolar al final de la espiración aun- se colocan los valores de presión sobre la abs-
que se haya logrado su apertura durante el ciclo cisa y los volúmenes en la ordenada se obten-
drá una curva. El punto de inflexión inferior
coITesponde a la presión requerida para la aper-
tura o el reclutamiento de las unidades colapsa-
das. y el punto superior se presenta cuando hay
50 hiperinsuflación por YT elevado o PEEP eleva-
Presión pico
da (fig. 18-5-7). Para graficar esta curva debe
oI "' 40 Presión meseta
emplearse una metodología ri gurosa y equipa-
miento que no se tiene en la gran mayoría de
E
() las unidades de cuidados intensivos (superje-
e 30
~
ringa o respiradores que permitan flujos tan ba-
e
o
jos como 3 o 9 L/min), por lo que su empleo es
¡¡;
20
Cll
excepcional y debe recurrirse a otro método,
t como iniciar la AYM con una PEEP de 3 a 5 cm
10
H,O y aumentarla de a 3 cm H,O hasta obtener
la-distensibilidad estática ideai o una oxigena-
o ción adecuada con fracciones inspiradas de
2 3 4 5
oxígeno no pe1judiciales; todo esto sin ocasio-
Tiempo (en segundos) nar deterioro he modinámico que no pueda co-
rreg irse con expansiones o fármacos inotrópi-
Fig. 18-5-6. Curva presión-tiempo. cos. La distensibilidad estática se obtiene luego
superiores a los 35 cm H 20. Cuando coexisten es-

tas situaciones ventilatorias con descompensacio-
nes hemodinámicas se deberá evaluar individual-
mente la conveniencia de la hipercapnia permisiva.
e
Ql
Punto de ya que la acidemia puede empeorar el estado he-
E inflexión
:::J
superior modinámico. La hipercapn ia no podrá permitirse
g si el paciente presenta en forma simultánea TEC
con PIC elevada.
Punto de inflexión
inferior
Presión LECTURAS RECOMENDADAS
Fig. 18-5-7. Curva presión-volumen. Amalo M, Barbas C, Medeiros D, et al. Effect of a pro-
tective venti lation strategy on mortality in the ARDS.
N Engl J Med 1998; 338:347-354.
Consensus Committee. The American-European Con-
sensus Conference on ARDS. Pan 2. Am J Respir
de dividir el volumen corriente por la presión Crit Care Med 1998 ; 157: 1332- 1347.
meseta a la que se le debe restar el valor de Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. High infla-
PEEP empleado. Al elevar la PEEP la distensi- tion press ure pulmonary edema: respective effects of
bilidad mejora por el reclutamiento obtenido, hight airways pressure, hi gh tidal vo lumen, and posi-
luego de una mejoría máxima (cotTespondería tive and expiratory press ure. Am Rev Respir Dis
al punto de inflexión inferior de la curva P-V) 1988 ; 137:1159-1 164.
su valor desciende como consecuencia de la hi- Gattinoni L, Pesenti A, Bombino M , Bagli oni S, et al.
Relation ships between lung comp uted tomography
perdistensión alveolar que se produce (p unto
density, gas excange and PEEP in acule respiratory
de inflex ión supe1ior de la curva P- V) .
fai lure . Anesthesiology, 1988; 69:824-832.
Modo: pueden emplearse los modos controla-
Mu scedere J, Mullen J, Gan K, Bryan A, Slutsky A. Ti-
dos por vo lumen o por presión; hasta el presen-
dal volume at low airway pressure can augment lung
te no hay evidencia en cuanto a que con uno de injury. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149: 1327-
ellos en particular se obtenga una mejor super- 1334.
vivencia. The Acute Resp iratory Distress Syndrome Network.
Yentilation with lower tida l volumes as compared
Es probable que con los parámetros recomen- with traditional tidal volumes for acute lung injury
dados no se pueda mantener la normocapnia, pero and the acule respiratory di stress sy ndrome. N Eng J
es preferible permitir hipercapnias moderadas Med 2000; 342: 130 1-1 308.
manteniendo el pH en valores superiores a 7, 10- Tobin M. Mechanical ventil ation . N Eng J Med 1994;
7, 1S que ventilar con valores de presiones meseta 330: l056-1061.
Capítulo 18-6
Insuficiencia renal aguda

José L. Do Pico
INCIDENCIA Y DEFINICIONES FALLA RENAL AGUDA

POSTRAUMÁTICA
La incidencia de insuficiencia o fa lla renal agu-
da (FRA) postrauma que req uiere tratamiento he- La FRA se describi ó en casi todas las causas
modialítico es de 107 cada 100.000 admisiones en conocidas de trauma cerrado y penetrante en la vi-
un centro de trauma. La tasa de mortalidad total es da civil, así como en pacientes traumatizados en
de alrededor del 60%. Un tercio de los pacientes masa por terremotos y lesiones traumáticas provo-
presenta FRA temprana (3 a 5 días después de ha- cadas por la guerra.
berse producido e l trauma) mientras que los dos La FRA postraumática es multifactorial y pue-
tercios restantes desa.ITollan FRA tardía, ambos ti- de aparecer inmediatamente después de l trauma o
pos con fa lla multiorgánica o sin ella. ser una complicación tardía. Puede at1ibuirse a un
C lásicamente, Ja FRA se clasifica en prerrenal, período hipovolémico pro longado, hipoxia, lesio-
renal y posrenal. La azoemia pre1Tenal se define nes extensas musculoesqueléticas con rabdo mióli-
como Ja falla renal reversible causada por dismi- sis, lesiones por quemaduras o trauma d irecto so-
nución del fluj o sanguíneo renal efectivo a Jos ri- bre e l riñón.
ñones. E n numerosos pacientes traumatizados, se
Nos referiremos a Ja FRA como el deterioro en practican varios procedimientos quirúrg icos que
Ja funci ón renal intrínseca, que no se debe a cau- pueden contribuir con Ja aparición o el agrava-
sas prerrenales ni posrenales, excluidas Ja glome- miento de Ja FRA postraumática.
rulonefritis aguda y Ja nefriti s intersticial. Las cau- El determinante principal de Ja supervivencia
sas de Ja FRA coJTesponden en su gran mayoría a de estos pacientes es e l de arroll o de falla multior-
necrosis tubular aguda (NTA) debido a isquemia o gánica (FMO).
nefrotoxic idad, o ambas. Cuando Regel y col. analizaron en forma re-
La reducción en Ja perfusión renal debido a de- trospectiva Jos resultados en Ja atención de 3.406
pleción del volumen extrace lular es común en pa- pacientes traumatizados entre 1972 y 199 1, obser-
cientes traumatizados que presentan oliguria tem- varon una disminución franca en Ja incidencia de
prana en el contexto de afecciones quirúrgicas FRA y en consecuencia una reducción en los re-
agudas, como hemorragia, lesión de vísceras ma- querimientos de terapias de reemplazo de Ja fun-
cizas o huecas y trauma musculoesquelético. ción renal, cuando compararon a los pacientes
491
atendidos duran te la primera década ( 1972-1 98 1) de líquidos y restaurac ió n de la pres ión arte rial
con los de la segunda década ( 1982- 199 1), mien- a su rango normal. La sec uenci a de ex tricac ión
tras que la FMO se incrementó durante la última de las víctimas con la subsec uente muerte súbi-
etapa. ta conduj o a la rev isión de las med idas a adop tar
Los fac tores predisponentes de la FRA, algu- en la primera etapa de atención de estos pac ie n-
nos de ellos corregibles, deben detectarse durante tes.
la inves ti gac ión c línica del paciente traumatizado La com pres ió n pro longada de miembros infe-
y durante todo procedimiento diagnóstico o qui- riores, mie mbros superi o res y tronco por caída
rúrgico que deba practicarse. Todos estos factores de mampostería, paredes , techos , ofrece e l "am-
pueden actuar de manera aislada o conjunta, al re- biente" propi cio para e l desarroll o de lesión tisu-
ducir la perfusión renal o como agentes tóxicos del lar mas iva.
parénquima rena l. Ésta puede provoca r rabdomióli s is y la libe-
Enfermedades cróni cas preexistentes así co- ración de los const itu yentes mu scul ares dentro
mo la severidad de la lesió n ini c ia l son factores de la c irculació n, lo que provoca mi og lobine mia,
predicti vos para e l desarrollo de la FRA. mi og lob inuri a, ac idos is metabólica, hiperpotase-
Los pac ie ntes con FR A tard ía desarro ll an la mia, hiperfosfa temi a, hiperuri cemi a y coagul o-
fa lla renal como componente de la FMO. La patía. Además , se produce atrapami ento de gra n-
mortalidad de la FRA postraum ática se incre- des cantidades de líquido en los tejidos le iona-
menta c uando se e ncue ntra asoc iada con FMO. dos, con desarrollo rápido de mioede ma . Este
Los obj etivos terapéuticos deben diri g irse ha- considera bl e "tercer espacio" conduce a la de-
c ia la prevención y e l tratamiento de la FMO. pleción del vo lumen intravasc ul ar, con la reduc-
Bywaters hi zo una descripción clásica del ción res ultante del gasto cardíaco, pres ió n arte-
curso clínico de las víctimas con lesión mu sc u- rial y flujo sanguíneo rena l. La reducc ió n conse-
loesq ueléti ca (crush sy ndrome) debido a los cue nte de la perfusión renal conduce a un incre-
bombardeos a la c iudad de Londres durante la mento en la co ncentració n urinari a de mi oglob i-
Seg unda G uerra Mundial , y se refirió a la lesión na y ác ido úrico liberados del tejido muscular le-
musc ul ar, e l descenso de la presión arterial y la sionado para excretarse en la orina.
resp uesta di urét ica de la FRA por rabdom ióli sis. Todos estos facto res contribu ye n con la prec i-
Se efectuaron descr ipc iones c lín icas posteriores pitación de mi og lobina en los túbul os renales, lo
que destacaron la fisiopato logía y las consecue n- que provoca e n FRA . Estos procesos patológicos
cias c líni cas de la rabdomió li sis, la miog lobine- predisponen al paciente a ufrir hiperpotase mi a
mia y la mioglobinuria. severa, hiperfosfatem ia e hipocalcemia d urante
La progres ión profunda y rápida de la FRA la fase de reanimació n.
asociada con la les ión musculoesqueléti ca se re- Es mu y importante des tacar q ue c uando los
conoce como un prob lema severo so bre todo lue- mú sc ul os les ionados se reperfun den por la rea-
go de los desastres natura les (terremoto) ocurri- nim ac ión inicial , pueden liberarse cantidades
dos en Méx ico (1985) , Armenia ( 1988), San cons iderables de potas io a lmacenadas en las cé-
Francisco (EE .UU., 1989) e Irán ( 1990). lul as musculare s, así como ác idos orgáni cos. La
Las co nsec uenc ias de la les ió n mu scul oes- combi nac ión de hipovo le mi a, ac ide mi a y mi o-
quelét ica (ra bdomiólisi s traumática) pueden va- g lobinemia pueden ca usa r FRA. Se produce un
ri ar en grado considerab le en fun ción de la rapi- círculo vic ioso, al prod uc ir e la FRA e l organis-
dez co n la que e l paciente es extri cado y e l como no puede e liminar gra ndes cantidades de
mienzo de la im plementación de medidas para prod uctos de deshecho, proveni entes de la le-
prevenir la FRA (reemplazo de vo lume n) o su sión musc ul ar, por lo que se incremen ta el peli-
tratamiento , una vez presentada. gro de muerte por hiperpotasemia severa, co-
Durante e l terremoto de Armenia, se produje- mo ocurrió co n las víctimas del terremoto de
ron a lrededor de 25 .000 muertes y alrededor de Arme nia.
100.000 pacientes traum ati zados , de los cuales. Se propusieron sistemas de rean imac ión a l-
400 a 600 sufri ero n FRA , luego de la extri cación ternativos con el objetivo de reducir las conse-
de los esco mb ros prod uc idos por e l desastre na- cuencias dramáticas de les ión mu scul oesque lét i-
tural. Mientras esperaban su tras lado a hosp ita- ca y e l riesgo de muerte súbita en e l período in-
les de mayor comp lej idad, se produjeron muer- mediato posteri or a la reanimaci ó n debido a hi-
tes en tre los pacie ntes que habían recibido extri - perpotasemi a severa y acidosis en e l co ntexto de
cac ión y estabi li zac ión con e l manejo rutinario la FRA.
Protocolo propuesto para prevenir la NTA, aun c uando no hubiera datos convin-
la FRA en la lesión musculoesquelética centes de su efi cacia. En muc hos pacie ntes e l
uso de esta terapé utica puede ser contrapro-
• Utilizar cristaloides para contraJTestar la hi po- ducente, ya que es fac tible la reducc ión de l
volemia arterial efecti va. volumen intravascular, con e l agregado de
• infusión de 500 mL de solución fis iológica y una lesión, prerre na l sobre la establecida
25 mEq/L de bicarbonato de sodio por hora. NTA. E n esta situación el riñó n puede ser aun
• Si la diuresis es menor que 300 mL/hora, agre- más susceptible a "esta lesión secundaria" re-
gar manito! 1g/kg por dos is. sul tante en una reducción de la perfusión re-
• Monitorear e l pH urinario y mantenerlo por en- nal.
cima de 6,5 . • Con respecto a las dosis baj as de dopamina ( 1
a 2 µ g/kg/min), tie ne n una reputació n m ística
de " nefroprotectoras" y se usaron con e l fin
Advertencias de incrementar el fluj o urinario en pacientes
críticos o ligúricos. Sin embargo, la habilidad
• Debe mos resaltar que los pacientes que su- de la dopa mina para a lcanzar estos objetivos
fren rabdo mió lisis traumática son pacientes no está bie n documentada y la mayoría de las
de a lto ri esgo y deben tratarse en una unidad publicac iones ofrecen datos anecdóticos. El
de c uidados intensivos. A me nudo, e l cuadro efecto diurético de baj as dosis de dopamina
c línico en las primeras horas puede subesti- es mediado no sólo po r e l incre me nto e n e l
marse y conduc ir a consecue nc ias graves. fl ujo sanguíneo renal sino también por inhibi-
• La estimación c línica de la depleción de volu- c ión en la reabsorc ión prox imal tubular de so-
men a menudo es dific ultosa y el monitoreo dio. Ese inc re me nto e n el fluj o urinario no se
hemodinámico invasivo sue le ser necesario. acompaña de un aumento simultáneo e n e l
Un parámetro de enorme utilidad sobre el sta- c learence de creatinina y su uso puede ser in-
tus de la perfus ión renal es e l ritmo urinario ho- conve nie nte ya que provoca aume nto de tra-
rario, que en el caso de la rabdomiólisis trau- baj o de la médula renal, que puede agravar
mática no debe ser menor que 300 mL/hora. una isque mia preexiste nte.
• No hay estudios forma les sobre e l uso profi-
láctico de manito! e n caso de rabdo mióli sis
traumática, sin embargo, el objetivo de lograr
una d iuresis alca lina fo rzad a es la evidencia INDICACIONES DE TERAPIAS
más sólida y aceptada como parte de la siste- DE REEMPLAZO RENAL
mática de estos pacientes. Debe mos recordar
q ue la administrac ión de ma nito! y b icarbo- La terapia sustitutiva de la func ión renal debe
nato de sodio no está exenta de riesgos. ya diri girse a controlar el síndrome urémico, estabili-
que puede n produ c irse cuadros hi perosmo lazar e l estado ácido base, los electrólitos séricos y
res o ex pansión excesiva de l volume n extra- el equilibrio del agua corporal.
celul ar. Lo ideal es que se mantenga la estabilidad he-
• Líneas de investigac ió n experime ntal apoyan modinámica, para permitir una nutrición parente-
e l uso de diuréticos de asa (fu rosem ida) en e l ral o entera! adecuada.
contexto de la FR A. Sin e mbargo, sólo serían Sin embargo, a pesar de los avances tecnológi-
útiles e n las primeras horas de producida la cos de los últimos años algunas preguntas no tie-
lesión rena l. Esto se debe al princ ipio unifica- nen respuestas definitivas:
do de la citoprotección de las células tubula-
res renales, que si presentan lesión mortal, 1. ¿Cuándo deberíamos inic iar una terapia de
sólo puede n rescatarse en un período breve. reemplazo de la fun c ión renal? Parece que en
En té rminos prácticos. los datos de estudios general se acepta e l reemplazo temprano de la
experimentales aportan poca utilidad para e l fun c ión re nal, en fo rma intermitente o conti -
c uidado de los pacie ntes ; además, por lo ge- nua, antes de la apari c ión de trasto rnos meta-
neral no es posib le antic iparse a la lesió n re- bó licos y hemodinámicos severos, pero no
nal (salvo, en e l caso de l c lampeo aórtico en defi nidos con claridad los criterios, las deci-
la reparación de l aneurisma). La fu rosemida s iones sue len tomarse en e l ni vel individual.
se propuso e n los esque mas profi lácticos de Se propone co menzar un a terapia de reempla-
zo de la función renal en pacientes que pre- 3. ¿Tratamiento intermitente (clásico) o conti-

sentan: nuo? se demostró que las terapias moderna,
continuas contro lan e l síndrome urémi co . lL
• Oliguria o anuri a. que permite c umplir con los requerimientos nu-
• Edema pulmonar que no responde a la tera- tri cionales y lograr una estabilidad he modin á-
pia convenc ional. mica mayo r. Hasta el presente hay trabajo'
prospectivos en los que se comparan las do,
• Creatinina mayor o igual que 6,5 mg%.
modalidades terapéuticas.
• Hiperpotasemia mayor o igual que 6,5 mEq/L.
• pH arterial menor que 7 ,20.
2. ¿Cuál es la terapia de reemplazo renal más
co nve niente? Se ace pta que la he modi áli sis All an J . Co ll ins and S imon Burzs lein. Rena l Failure in
co n baño de bicarb onato es mejor que cuando Desasters. Criti ca! Care C linics 199 1; 7(2).
se utili za baño con acetato . Se propusieron Honda N. Acule rena l fa ilure and rh abdomyolys is. Kid-
protocolos con baños con contenidos eleva- ney lnt 1983; 23 :888-898.
Morris JA, Mucha P, Ross SE, Moore BFA, Hoyt DB.
dos de sodi o y a baj a temperatura para aseg u-
Genlilello L, Landercasper J, Feli ciano DV, Shack-
rar la estabilidad . he modinámica; sin embar-
fo rd SR, Rulherford EJ, Wilcox TR, Rhodes M, Ill ig
go, no pudo probarse su eficacia en pac ientes
KA , Moore EE, Mackersie R, Jurkovich G, Coghi ll
críticos.
TH . Acule posl-tra umatic renal fa ilure: a mul ticenter
Cuando se practicó hemodiáli sis co n perspective. J. Trauma 199 1; 3 1: 1584-90.
membranas biocompatibl es (polisulfona , po- Regel G, Lobenhoffer P, Grolz M, Pape JC, Lehman n U.
limetilmetac ril ato) se demostró mejor super- Tscherne H. Trealment results of patients with multi -
vivencia en relaci ón con pac ientes que rec i- ple trauma: an ana lys is of 3406 cases trealed between
bieron hemod iá li sis con me mbranas de c u- 1972 and 199 1 at German Leve! 1 Trauma Center. J
profá n, en los que se produce una activació n Trauma 1995 ; 38 :70-8.
de l s istema del co mple mento y ne utrófil os . Ron D, Taitelman U , Michaelson M. Preventi on of acu-
Por lo tanto, no de ben usarse membranas de le renal failure in traumatic rhabdomyo li sis. Arch In -
c uprofán e n el tratamiento de hemodi áli sis tern Med 1984; 144 :277-280.
de estos pacientes. Ronco C, Bell omo R. Criti ca! Care Nephrology 1998.
Capítulo 18-7
Trastornos de la coagulación
PRIORIDADES La coagul ació n y la infl amación siguen a to-

dos los tipos de lesión tisul ar. En el ni vel loca l es-
• Consultar siempre al especialista ante todo trau- tos procesos detienen las hemorragias, limpi an
ma grave asociado con trastornos de coagula- los detritos celul ares de las áreas necróticas, nos
ción o sangrados múltiples. defienden de la infecc ió n ag regada e inic ian y
• Ante un procedimiento invasivo es prioritaria la promueven la curaci ón de heridas. C uando e l fe-
habilidad del operador por sobre el trastorno nómeno se generaliza y alcanza tej idos u órganos
hemostático. distantes pueden prec ipi tar la d isfunción orgáni -
• En pacientes politraumatizados con sitios de ca múltipl e postraum ática. Por otra parte. un a
posibl es hem01ngias o ante procedimientos in- respuesta poderosa a la les ión inicial puede ago-
vasivos debe1ía mantenerse un número de pl a- tar las reservas de sustratos para la coag ul ac ió n y
quetas por encima de 30.000-50.000/µ L. la infl amación, e incre mentar e l riesgo de he mo-
• Ante coagulopatías crónicas siempre son prefe- rrag ia e infecc ió n.
ribles los factores específi cos concentrados. E n particul ar en e l tra uma de cráneo, la ac ti-
vac ión de mecani smo de coagul ac ió n, desde un
consumo de facto res en el nivel de mi crotro m-
INTRODUCCIÓN bos is foca l en áreas co ntusas has ta CID a partir
de facto res ti sul ares , demostrable po r pruebas
Los trastornos de la coagul ación asociados con sim ples, conll eva un peor pro nósti co asociado
trauma se pueden di vidir en tres grupos, la mayo- con les io nes sec und arias , y son tan frecuentes
ría de las veces estos fe nómenos están superpues- los trasto rn os de la coagul ació n en pac ientes
tos: con puntaj es de Glasgow baj os ( < 6) que hay au-
tores que recomi e ndan la utili zac ió n e mpírica
• Ac tivación/consumo temprano por fac tores ti- de PFC (plas ma fresco y conge lado) antes de la
sula.res. c iru gía.
• Trastornos dilucionales asociados con transfu - Así, procesos esenciales para Ja ho meostas is
sión o expansión masiva, o ambos . y la curación se pueden convertir e n ame nazas
• Activac ión/consumo tard ío asoc iado con sep- para la vida. La mejo r fo rma de prevenir las con-
sis. sec uenc ias de la ac ti vac ión descontrol ada es
495
acortar y mm1m1zar la lesión inicial mediante

tratamiento agresivo del shock, las heridas y la Advertencia: monitorear la coagulación en tod
infección. paciente politransfundido (requerimiento transfu-
sional de más de 10 U de GR en 24 h).
Advertencia: los pacientes politraumatizados

con frecuencia sufren trastornos de la coagulación, Advertencia: uno de los errores más frecuentes
en particular los que presentan traumatismo de es el uso sistemático de plaquetas o PFC por un nú-
cráneo grave (puntaje de Glasgow igual o menor mero arbitrario de unidades transfundidas.
que 6) .
Advertencia: no se debe administrar gluconato

o cloruro de calcio a todo paciente politransfundido .
TRANSFUSIÓN MASIVA
Son frecuentes los trastornos de coagulación en

pacientes reanimados luego de sangrados masivos
(requerimiento transfusional de más de 1O U de COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
GR en 24 h). Los factores lábiles de la coagulación DISEMINADA (CID)
(V-Vlll) y las plaquetas no sobreviven mucho
tiempo en la sangre de banco, por lo que su uso Es un síndrome caracterizado por un proceso
puede generar deficiencias dilucionales. Es difícil dinámjco de coagulación intravasc ul ar, hasta la
asignar este problema a la transfusión por sí sola formación de fibrina, que se instala de manera ge-
como único factor, la misma lesión exsanguinante neralizada en la microcircul ación. Siempre es se-
causa un consumo exagerado de plaquetas y facto- cundario y puede ser ag udo o crónico. El trauma
res que exceden la capacidad de compensación del es una afección clínica asociada con frecuencia
paciente. con CID, en particular el trauma de cráneo por la
La severidad de la coagulopatía dilucional no aparición de factores tisulares (grasa y fosfolípi-
es previsible y no debería protocolizarse el uso sis- dos) , hemólisis y daño endotelial. De la misma
temático de plaquetas o plasma fresco y congela- manera promueve la activación de citocinas en un
do (PFC) por un número arbitrario de unidades patrón similar al de la sepsis o el shock. La inci-
transfundidas. La conducta debería ser detectada e dencia de CID en pacientes con trauma grave con
individualizar estos déficit por medio de un moni- evidencias de SRIS es del 50-70%.
toreo estricto de la hemostasia y proceder a un tra- La activación de la coagu lac ión además de for-
tamiento acorde con estos resultados. mación de microtrombos diseminados produce
Estos pacientes también pueden sufrir disfun- consumo de pl aquetas, de factores de coagulación
ción plaquetaria por hipotermja, por CID y por las y generación de fibrina soluble en plasma. A su
plaquetas "aturdidas"' recientemente transfundi- vez, la activación del sistema fibrinolítico y la pro-
das. teólisis de los factores de coagulación generan
La trombocitopenia se mantiene por varios días productos de degradac ión del fibrinógeno (PDFs).
hasta que experimentan una trombocitosi s de reque inhiben la polimerización de la fibrina y la
bote. agregac ión plaquetaria.
Mantener el número de plaquetas por encima Los glóbulos rojos son fragmentados y li sados
de 50.000 provoca menos sangrado microvascular por los tractos de fibrina en los microtrombos, lo
durante los procedimientos quirúrgicos de estos que provoca una anemi a hemolítica microangiopá-
pacientes. tica. con aumento del recuento de reticuloc itos e
Hay poca evidencia firme de que la transfusión hiperbilirrubinemia.
masiva provoque hipocalcemia seria (inducida por E n los casos típicos se manifiesta por sangra-
ciu·ato) que pueda ejercer algún papel en los tras- dos microvasc ulares en forma difusa y superfi-
tornos de coagulación, por lo que no está indicado cial eq uimosis y petequias , así como sangrado
el uso de rutina de infusiones de gluconato o clo- persistente de encías o tractos digestivo y urina-
ruro cálcico. rio . También pueden presentarse hemorragias
Cuadro 18-7-1. Fases de la CID
Fases Datos de laboratorio
1- Activación compensada del sistema Quick, KPTT, tiempo de trombina normal. Recuento de plaquetas
hemostático normal. Fragmentos de protrombina 1 y 2 elevados. Complejo trom-
Sin síntomas clínicos bin.a-antitrombina elevado
Fibrina soluble +/-
11- Activación descompensada del siste- Quick, KPTT prolongados

ma hemostático Tiempo de trombina normal o prolongado
Sangrado en sitios de punción Plaquetas, fibrinógeno y factores de coagu lación disminuidos
Alteración de las funciones renal , hepá- Fragmentos protrombina 1 y 2, complejo trombina-antitrombi na y
tica y pulmonar PDF aumentados
Fibrina soluble aumentada
III- " Incendiado" Quick, KPTT prolongados

Sangrados múltiples espontáneos Tiempo de trombina normal o prolongado, incoagulable
Falla multiorgánica. Alta mortalidad Plaquetas < el 40% del valor inic ial
Fibrinógeno, antitrombina y factores de la coagulación muy di sminui-
dos(< del 50%)
Fragmentos protrombina 1 y 2, Complejo trombina-antitrombina y
PDF muy aumentados
Fibrina soluble aumentada
macrovasculares sobre todo en presencia de daño lo muestran algunos informes, pero su eficacia y
vascular traumático, que en el caso del SNC pue- seguridad aún no se sostienen sobre bases sólidas.
den ser fatales. La indicación de plaquetas, plasma o concen-
El diagnóstico se basa en datos clínicos y de la- trados de factores de la coagulación sólo puede
boratorio en los que se diferencian tres fases, que sostenerse en situaciones de sangrado incoercible
se detallan en el cuadro 18-7-1. asociado con su déficit, ya que no se demostró be-
La piedra angular del manejo de la CID es el neficio alguno de su uso en forma profiláctica.
tratamiento de la enfermedad de base, sin esto El uso de agentes antifibrinolíticos no mostró
cualquier terapéutica está destinada al fracaso. beneficio alguno excepto en los casos de CID aso-
Un paciente con manifestaciones de sangrado ciada con cáncer o leucemia promielocítica.
puede necesitar paradójicamente una terapéutica La restitución de niveles y mecanismos nor-
dirigida a la obstrucción trombótica de los vasos y, males de coagulación-anticoagulación serán de
por otra parte, todas las medidas de sostén dirigi- indudable beneficio en este trastorno. Se demos-
das a la DMO. tró utilidad de la AT Ill, un inhibidor poderoso de
La indicación de anticoagulación con hepaiina la activación de la coagulación. Cuando se la ad-
aunque controversia] podría ser beneficiosa, y la Li- ministró en valores suprafisiológicos; se observa-
teratura ofrece muchos informes no controlados en ron reducciones significativas de mortalidad y
forma adecuada de su uso con algún beneficio, sin DMO. En un metaanálisis publicado en época re-
aumentai· el 1iesgo de sangrado. Sobre todo en paciente se demostró una reducción de la mortalidad
cientes con depósitos de fib1ina y trombosis mani- en CID. En la actualidad está en proceso un gran
fiesta. La hepaiina debe considerarse cuando la en- estudio multicéntrico con dosis suprafisiológicas
fermedad de base no es reversible con rapidez y de AT IlI en CID asociada con sepsis.
usarse a dosis bajas (300-500 U/hora) en infusión Las nuevas líneas de investigación se dirigen a
continua y sin dosis de carga. También se demostró la activación del factor tisular. En este sentido la
la utilidad de las hepa1inas de bajo peso molecular. trombomodulina y la proteína C, dos anticoagu-
Los nuevos inhibidores de la trombina, no de- lantes naturales segregados por la célula endote-
pendientes de antitrombina IIl (ATIII) como Desi- lial, utilizadas en forma experimental mostraron
rudin podrían ser más útiles que la heparina como resultados favorab les.
Cuadro 18-7-2. Transfusión de plaquetas
Antes de indicar una transfusión de plaquetas debe descartarse la pseudotrombocitopeni a (observando un fro-
tis). Se debe evaluar en primer término el riesgo de sangrado y el número de plaquetas, tambi én su estado fun cio-
nal y la situació n clínica del paciente.
Las plaquetas puede n obtenerse de las bolsas de donantes ("concentrado de pl aq uetas") o de un donante por
plaqu etoféresis ("p laquetas de féresis" o de "donante úni co") . Estas últimas eq ui valen a 6-8 unid ades de las pri-
meras y suele ser la dosis di ari a requerida. En lo posibl e deben tran sfundirse plaquetas cuyo plasma sea AB O
co mpatible con los glóbulos rojos del receptor, en particular si es un ni ño. Si se las mantiene en fo rma adec uada
pueden usarse hasta 5 días después de ex traídas.
Si el paciente con trombocitopenia está estable, si n signos de sangrado o CID, si no recibe anti agrega ntes
plaq uetari os y ti ene fun ción renal normal , el límite inferior para indicar una tran sfu sión de plaquetas es de
10.000/µL. Si el paciente ti ene ev idencias de CID, recibe anti agregantes o sa ngra debe mantenerse su nivel de pl a-
quetas en 50.000/µL. Se tran sfu ndirán 6-8 unidades de concentrado s plaq uetarios o 1 unidad de plaquetoféresi s
para un ad ulto normal.
Para procedimi en tos invas ivos (PI) y en ausencia de otros trastornos he mostát icos un rec uento e ntre 30.000
y 50.000/µL provee hemostas ia sufic iente.
Una unidad de concentrado de plaquetas debería in crementar el conteo periférico en un ad ulto en 5.000-
10.000/µL y en 20.000/µL en un niño de 18 kg. Si el pac iente req uiere m1merosas transfusione s de plaquetas pue-
de desarrollar refractari edad al tratamiento por al oinmuni zación plaquetari a, por lo qu e debe monitorearse el nú -
mero de plaquetas 10 '/60' postransfusión. Se considera un in cremen to correcto del conteo (ICC) y una respuesta
aceptable si es mayor o igual que 7.500. Si el ICC es menor que 7.500 en ausencia de infección, CID, esplenome-
ga füi. u otras causas, podría tratarse de una probable ala- inmuni zación. Si se repite en dos ocas iones, el d iag nós-
ti co es muy sugesti vo y se co nfirma medi ante determinación de anti cuerpos anti-HLA plaquetari os. Por lo tanto,
Ja transfusión de plaquetas sólo debe indicarse cuando es e n realidad necesari o y sie mpre inmediatamente antes
del PI. En ge neral y por el intenso co nsumo, los pacientes críti cos en Ja UCI tienen poca respuesta a la tran sfu-
sión, algunos son refractari os, y esto es un proble ma qu e no se limita simplemente a anti cuerpos anti -HLA . En es-
ta si tu ación una opción es gotear 1 co ncentrado/hora y usar agentes antifibrino líticos .
Adaptado de Guidelines fo r the Transfu sion of Platelets. New York State Counci l Blood and Tran sfu sion Services Comitee,
1994.
Advertencia: La incidencia de CID en pacientes INDICACIÓN DE AGENTES

con trauma grave con evidencias de SRIS es del HEMOSTÁTICOS DE USO
50-70% . HABITUAL
La CID es siempre secundaria, y cuando presen- Como regla general para estos procedimientos
ta manifestaciones clínicas (sangrado de varios si- debe primar siempre el juicio clínico, para lo que
tios) conlleva un mal pronóstico. se debe evaluar su necesidad en cada caso. Siem-
pre es preciso tener presente que cada unidad de
El tratamiento con plaquetas, plasma o concen- plaquetas (cuando no se usa procedimientos de
trados de factores de la coagulación sólo puede aféresis), crioprecipitados o plasma fresco conge-
sostenerse en situaciones de sangrado incoercible lado (PFC) proviene de un donante distinto, por lo
asociado con sus déficit. que la administración de 10 unidades expone al re-
ceptor a JO donantes. Ante coagulopatías congéni-
tas o crónicas siempre debe usarse, de disponerse
el preparado específico.
Las dosis recomendadas no son iguales en todos
Advertencia: el CID no tiene un tratamiento es- los casos, y también estará determinada por la mag-
pecífico, la prioridad es tratar la causa. nitud del riesgo o las ca.ractetísticas del procedimien-
to invasivo (PI). Por ejemplo no hay indicación para
Cuadro 18-7-3. Transfusión de plasma fresco y congelado (PFC)
Es plasma congelado dentro de las ocho horas de extraído del donante y mantenido a - l 8ºC o menos por un
período de hasta un año, puede separarse de la sangre entera o mediante plasmaféresis. Una unidad (U) contiene al-
rededor de 200-300 mL, el resultado de la plamaféresis puede contener un volumen mucho más alto.
Contiene todos los factores solubles de coagulación. En general, la dosis apropiada inic ial para tratar numero-
sos déficit adquiridos es 10-20 mL/kg. Pacientes con sangrado activo continuo o CID pueden requerir más dosis. De-
be transfundirse dentro de las 24 h del descongelamiento.
El plasma líquido, esto es, el que no cumple los criterios de PFC, no tiene indicación alguna en pacientes trau-
matizados o críticos.
Indicaciones:
Profi lax is ante un procedimiento invasivo (PI) (cuando se requiere con este fi n es óptimo administrarlo dentro
de las 4 h previas al PI por la corta vida media de algunos de los factores de coagulación).
• Prolongación más allá de 1,5 veces de TP o KPTI en coagulopatías adquiridas ante un PI debe tenerse en
cuenta que:
- un test de coagulación anormal no es de por sí una indicación invariable para profi laxis con PFC ante PI ;
- no siempre la diátesis es generada por un déficit de factores; deben considerarse también los factores in-
hibidores.
• Riesgo de sangrado en pacientes con déficit conocidos de factores de coagulación para Jos que no se dispon-
ga de Jos factores específicos concentrados (ll, V, Vlll, X o XI).
• Ci rugía de emergencia en paciente anticoagulado con Warfarina con TP > 1,5 veces el rango basal. Cuando
el tiempo no permite su reversión con vitamina K o no se dispone de concentrado de fac tores específico.
Terapéutica en paciente con sangrado actual

• Sangrado intraoperatorio generalizado en paciente con coagulopatía sospechada mientras se esperan las
pruebas .
• Sangrado activo en pacientes con déficit conocidos de factores de coagulación para Jos que no se disponga
de Jos factores específi cos concentrados (ll, V, X u XI).
Otras indicaciones
• Sangrado activo en pacientes con CID.
Estos pacientes pueden requerir más que las dosis habituales o dosis repetidas.
Adaptado de Guidelines for the administration of plasma. New York State Council on Human Blood Transfusion Services July 1993.
Cuadro 18-7-4. Transfusión de crioprecipitado
Es un hemoderivado que contiene factor VIII, factor von Willebrand, fibrinógeno y factor Xlll. El contenido
medio por donante es de 250 mg de fibrinógeno y 100-1 30 unidades de actividad de factores.
La indicación es la hipofibrinogenemia o Ja afibrinogenemia, o el déficit de factor VIII (cuando no se di spo-
ne del preparado comercial) en casos de sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo.
La terapia debería basarse en la situación clínica, y para mantener una concentración de fibrinógeno en 60-
100 mg/dL. Como regla: 2 (dos) unidades de crioprecipitado/J O kg de peso aume ntan Ja concentración de fibri-
nógeno en 100 mg/dL excepto en casos de CID.
También se utilizó como fuente de fibrinógeno en combinación con trombina en sitios de sangrado activo, for-
mando un sello de fibrina en pacientes sometidos a cirugía que presentan sangrados excesivos que no pueden con-
trolarse por suturas (p. ej., lesiones de hígado o bazo). En el presente estos preparados están disponibles en el co-
mercio.
Adaptado de Guidelines for the administration of Cryioprecipitate. New York State Council on Human Blood Transfusion Services
Jan 1993 (Revised, Jan 1996).
el uso de (PFC) en pacientes con coagulopatías que LECTURAS RECOMENDADAS

van a ser sometidos a toracocentesis o paracentesis.
La realidad es que muchas veces el sangrado está DeLougherv TO, Liebl er JM, Simnds V, Goodni ght SH
más relacionado con la habilidad del personal médi- Invas ive line placement in patients: Do hemostal iL
co que realiza procedimientos invasivos, que con el defects matter? Transfu sion 1996; 33: 827 .
trastorno hemostático (cuadros 18-7-2 a 18-7-4). Hulka F, Mullins RJ. Frank EH. Blunt Brain lnjury ac1i-
En todos los casos debe involucrarse lo antes vates the coagul ation process. A.rch Surg 1996 :
posible a un especialista en hemostasia. 13 1(9): 923-7: di sc uss ion 927-8.
Iku ro Maru ya ma. Reco mbinant Th.rombomodulin and
activated Protein C in the treatment of DIC. Throm b
Advertencia: cada unidad de factores o plaque- Haemost 1999; 82:7 18-721.
tas suministrada expone al receptor a un donante.
Lev i M, de Longe E, Van der Po li T et al. Dissemin ated
El uso de agentes hemostáticos en pacientes poli- intravascular coag ul ation. Thromb Hae most 1999:
traumatizados debe individualizarse. Los agentes 82(2):695-705.
hemostáticos deben administrarse temprano luego
May A.K. Youn g JS , Butler K, Bassa n D, Brady W. Coa-
de extraídos o descongelados.
gulopaty in severe closed Head lnjury: is empiri c th e-
rapy warranted? A.m Surg 1997: 63(3):233 -6.
Sakuragawa N. Hasegawa H, Maki D, Nakagawa M.
Nakas hima M. Clinical Evaluation of low mo lec ular
Advertencia: los errores más frecuentes son:
weght heparin (FR-860) on di sse minated intravasc u-
considerar que una prueba de coagulación anormal
lar coagulation (DIC) a mu lticenter co-operative dou-
es una indicación invariable para profilaxis con PFC
bl e blind tri a! in compari son with heparin. Thromb
ante procedimientos invasivos. Utilizar plasma lí- Res 1993: 15.72(6):47 5-500.
quido, esto es, el que no cumple los criterios de
Stein SC. Youn g GS , Talucci RC. Greenbaum BH, Ross
PFC , con fines hemostáticos. Utilizar vitamina K pa-
SE. Delayed Brain lnjury after Head Tra uma: Signi-
ra tratar situaciones agudas de sangrado en pacien-
fica nce of coagulopaty. Neurosurgery 1992; 30(2):
tes anticoagu lados con warfarina.
160-5.
Capítulo 18-8
Infecciones en el paciente
traumatizado
E. Patchen Dellinger
INTRODUCCIÓN RIESGO DE INFECCIÓN DESPUÉS

DE UNA LESIÓN
La infección es una causa impo11ante de muer-
te tardía después de un trauma. Las prioridades en La infección es una causa principal de muerte
el tratamiento para prevenir la infección se expon- y discapacidad después de un trauma. En una en-
drán en el capítulo que sigue, y consisten en pri- cuesta de pacientes consecutivos internados en la
mer término en prestar atención a las vías aéreas, unidad de traumatología del MIESS en Baltimo-
la respiración, la hemostasia y la circulación del re, alrededor del 25 % desarrolló una infección
paciente con lesiones graves. hospitalaria y de los que requirieron cinco o más
Contribu yen con la prevención de la infección días .de tratamiento en la unidad de terapia inten-
e l desbridamiento y el cu idado ulteriores de la siva, el 60% tuvo infecciones hospitalarias. La in-
herida, el c uidado aséptico y el cierre de las heri- fecció n fue la causa de un tercio de las muertes.
das, el uso profiláctico adecuado de antibióticos En otras series de Seattle, 81 (24%) de 338 pa-
y el soporte nutricional. Después de los cuidados cientes sucesivos operados por heridas abdomina-
iniciales del traumatizado y de los esfuerzos para les penetrantes desarrollaron 111 complicacio nes
prevenir la infección, la prioridad es diagnosticar posoperatorias infecciosas. Nueve decesos de un
y tratar en forma correcta toda infecció n que se total de diez fueron causados por infecciones o la
produzca. Los pacientes traumatizados están en infección contri buyó con e llos. De las 111 infec-
riesgo respecto de todas las infecc io nes hospita- ciones, alrededor de la mitad se prod ujo en la he-
larias que puedan producirse en cualquier pacien- rida del trauma (infección de la herida, peritonitis,
te hospitalizado. Los principios de tratamiento absceso abdominal) y la otra mitad eran infeccio-
son los mismos que para otros pacientes quirúr- nes hospitalarias (neumonía o infecc ión del tracto
gicos y de cuidados intensivos. Después de la le- urinario).
sión son comunes las infecciones de tejidos blan- Mientras que la supervivencia inmediata de un
dos, y su reconocimiento adec uado y pronto es paciente traumatizado se logra según los princi-
un elemento importante en el cuidado de una víc- pios básicos de restablecer las vías aéreas, la res-
tima de trauma. piración y la circulación, la continuidad de la su-
501
502 Trauma. Pri ori dades
pervivenci a requiere la prevenc ión de infecc iones cauc iones de esterilidad habitua les . Las operaci o-
tard ías. Feli zmente, los cuidados para la co1Tec- nes que reparan lesiones también pueden produ ci r
c ión de perturbaciones res piratori as y card íacas otras nuevas y agregar riesgo de infecc ión en el ~i
ta mbién constitu yen medidas temp ranas impor- tio quirúrg ico (ISQ). Las prótesis, p. ej. , pl acas or-
ta ntes para la prevención de la in fecc ión. Es útil topédicas o inj ertos vasc ul ares colocados en heri -
di stinguir entre infecc iones " re lacionadas con el das contaminadas pueden provocar complicaci o-
tra uma" y otras in fecc iones hospi ta lari as. Entre nes infecc iosas tard ías .
las infecc iones relacio nadas con el trauma se in- Los mecani smos de defen sa no anató mi co:-
c lu ye n las que se presentan en e l sitio orig inal de del hués ped ta mbié n se alteran por una les ión
la lesión (lacerac ión o incisió n infectadas, osteo- mayo r. En modelos de in fe cción en anima les se
mieliti s en un sitio de fract ura) o in fecc iones ana- demostró una incidencia superi or o un a mayor
tó micamente re lac io nadas con la les ión ori ginal gravedad de la infecc ión vinculada con la des-
(mening itis des pués de una frac tura de cráneo, conges tión del volumen intravasc ul ar. E n va ria:,
empie ma ulteri or a una lesión penetrante en e l tó- seri es de pacie ntes que sufrieron lesiones abdo-
rax , peri to niti s o absceso intraa bdominal luego de minales, un fac tor importa nte para predec ir in-
ruptura intestina l). Las infecciones hospitalari as fecc iones posoperatori as (tanto re lac ionadas con
son las otras in fecc iones adq uiridas en e l hospi ta l e l tra uma como hos pitalari as) fu e la cantidad de
que no se relacionan anatómicamente con la le- unidades de sangre transfundid as en las primeras
sió n ori ginal, como neumonía, infecc ión del trac- 24 horas. La te nsió n de oxígeno en los tejidos es
to urinario o in fecciones asoci adas con di spos it i- otra vari abl e que influye sobre e l ri esgo de infec-
vos intravasc ul ares. c ión ulteri or, qu izá porqu e los leucocitos po li -
El traum a lleva a la infecc ión por va ri os cami - morfo nuc leares req uieren oxígeno para matar las
nos. Primero se produce la ruptura de barreras bac teri as . La ma yo ría de los médi cos saben que
mecáni cas como la pie l o las mucosas que en los tej idos isqué micos en pac ientes con enfe rme-
condi c iones norm a les im pide n el acceso de bac- dad vasc ul ar pe riféri ca ti enen mayo r usceptibili -
te ri as a áreas estériles de l cuerpo. La contam ina- dad a las in fecc iones. Hunt y otros de mostraro n
c ión puede ser causada por bac teri as que provie- q ue los animale s so n más susceptibl es a la in fec-
nen de l amb iente y son ll evadas a l in ter ior de la ción bacteri ana al respirar una mezc la de a ire con
herida por un cuch ill o o por pedazos de tela, su- me nos oxígeno q ue e l atmosfé ri co y que so n más
ciedad u otros desec hos . Esas bacterias exógenas res istentes a la in fecc ión c uando resp ira n un por-
tambi én puede n penetrar en la herida e n cual- centaj e más alto de oxígeno in spi rado. Este efec-
quier mo me nto des pués de prod uc ida la lesió n y to de la concent rac ión de ox ígeno sobre un a in-
antes de su c ierre. Las bacteri as e ndóge nas resi - fecc ión ul te ri or está más marcado e n e l tie mpo
den norm almente en e l tracto gastrointestina l, en que sigue inm edi ata me nte a la contamin ac ión
la mayoría de los puntos entre la boca y e l ano , y bac teri ana. En un estud io c líni co rec ie nte de pa-
en la vag ina. Pueden entrar en siti os que sue len c ientes con colecto mía prog ramada tambi én se
ser estéril es en e l cuerpo luego de un a ru ptura de de mostró una redu cción en la tasa de in fecc ión,
los tractos gastro intestina l o ge nita l. Es ta ruptura e n un gru po de pac ie ntes q ue rec ibieron un 80%
mecánica y la conta minació n bacteriana res ul ta n- de oxígeno du rante la operación y e n las dos ho-
te (exógena o endógena) puede n causar una in - ras sig uientes , e n co mparac ión con los que rec i-
fecc ión re lacio nada con e l trauma cuando la can- biero n un 30% de ox íge no du ra nte e l mi smo
tidad de bacteri as es lo sufic ie nte mente grande o tie mpo. Estos mi smos principios se apli can a pa-
las cond iciones locales o sistémicas menoscaban cie ntes tra umati zados .
las defensas de l hués ped. La hipotermi a es una complicac ión temprana
Los procedimientos di agnóstico y tera péutico común de las lesiones y de la reanimac ión. Una hi -
también pueden rom per las barreras mecánicas potermi a severa puede presentarse aun en tempo-
contra la conta minación y la in fecc ión. Tanto los radas cálidas y puede torn ar más difícil la reani-
tubos endotraqueales, los de traqueosto mía, las lí- mación del pac ie nte. En estudi os rec ientes en indi-
neas intravascul ares como los catéteres urinari os viduos con co lectomía programada también se de-
aumentan el riesgo de acceso bacteriano a sitios mostró que el mantenimiento de una te mperatura
que en condic iones normales son estéril es. Cuan- cuas inorma l durante un procedimiento quirúrgico
do estos dispositivos se colocan durante los es- puede redu cir el riesgo de infecc ión. Publicacio-
fuerzos para la reanimación de un paciente con nu- nes recientes en la literatura traumatológica se
merosas lesiones, es posi ble que se omitan las pre- centraro n en métodos para prevenir y tratar la hi -
potermia, ay udar a la reanimación y la estabilidad prevenir la infecc ión. Un paciente apne ico requie-
cardiovascular. Estos esfu erzos también deben re- re una vía aérea y ventilación inmediata; no obs-
ducir e l riesgo de infección. tante, grados menores de di sfun ción res pi~atori a
La desnutrición también predi spone a la infec- pueden ser menos notables en las primeras etapas
ción y aumenta su severidad. Aunque la mayoría de l tratamiento. El soporte respi ratorio efectivo y
de los pacientes víctimas de tra uma no están des- el mantenimiento de una tensión de oxígeno arte-
nutridos en el momento de les ionarse, todos pre- ri al normal o aun supranormal son partes impor-
sentan de inmedi ato un aumento de su demanda tantes de los esfu erzos iniciales para prevenir la in-
nutri cional y muchos están impedidos de comer fecc ión postraumática. La incidencia y la severi-
por un ti empo considerable luego de la lesión. El dad de in fecc iones de heridas di stantes aumenta n
estado nutri cional no suele ser una variable te m- en animales que sufren traumati smo mayor de te-
prana importante que influya en e l riesgo de ad- j idos bl andos e hipovolemia con reducción de la
quiri r una infecc ión re lacionada con e l tra uma. No perfus ión tisul ar. Esto se previene con expansión
obstante, puede ser un fac tor en la capacidad de l de la vo le mia. De modo simil ar, la inocul ación de
paciente para sobrevivir a la in fecc ión o en su ries- bacteri as no letales en la cavidad peri toneal de ra-
go de adqu irir una infecc ión hospitalaria. Un apo- tas es un iforme mente fata l des pués de un episodio
yo nutri cional entérico temp rano en pac ientes de de shock. Esto destaca la importancia de la reani-
alto riesgo puede reduc ir las complicac iones in- mación agresiva te mpra na de la vole mia en e l pa-
fecc iosas y preserva el estado nutricional en el pe- ciente lesionado, no sólo para prevenir la fa lla de
ríodo pos lesiona l. los órganos sino ta mbién las infecc iones.
Si los principios para la prevenc ión de las in- La prevención de la infecció n en una herida de
fecc iones se e ntienden y se apli can independ ien- tejidos blandos debe comenzar de inmediato. La
te mente de los antibi óti cos , entonces pueden manipul ación de la herida debe li mitarse a lo ne-
agregarse antibióticos preventi vos aprop iados o cesario para el control de una hemorragia mayo r,
anti bióti cos profi lácti cos, que d isminu yen adi c io- la alineación de frac tu ras y la reducción de luxa-
nalmen te las in fecc io nes. Una cantidad de in fo r- c iones, hasta que pueda efectuarse el tratami ento
mes da n cuenta de la importanc ia de fac tores de defi ni tivo en e l quirófano. Aunque la conta mina-
ri esgo como el grado de contaminac ión de la he- c ión por bac teri as exógenas se haya producido an-
rida y e l estado de la herida quirúrgica en el mo- tes del tratamiento médico, puede haber contami -
mento del cierre, respecto de l desarro ll o posterior nación adicional hasta que la herida recibe un apó-
de infecc ión. Por supuesto, estos fac tores son in- sito o es cerrada. La tasa de infecc ión posterior a
depend ien tes de l uso de anti bióticos. E n la si- una fractura expuesta fue cuatro veces menor en
gui ente sección se desarroll a la ap li cación de es- pacientes que recibieron un apósito estéril sobre la
tos princ ipios en el orden en q ue se utili za rán en herida en la escena mi sma del accidente y hasta
una víctima de traum a. llegar al quirófano, en comparación con ·pacientes
que no lo recibieron. Cada examen o manipul a-
ción de una herida aumenta la posibilidad de q ue
Advertencia: los elementos más importantes ingresen más bacterias.
en la prevención de pacientes traumatizados son la Para toda herida traumática es preferible el tra-
reanimación rápida y eficiente del paciente con pre- tamiento temprano. Cul tivos cuantitati vos de heri-
servación de las vías aéreas y la respiración, la he- das mostraron una mayor frecuencia de contami -
mostasia y el restablecimiento de la circulación. nación bacteri ana significat iva y riesgo de infec-
Los intentos para administrar antibióticos y limpiar ción de la herida a medida que aumenta el tiempo
las heridas deben ejercerse sólo en la medida en entre el mo mento de la lesión y e l cierre de la he-
que éstos no interfieran ni retrasen los ABC básicos rida. Mientras la herida permanezca abierta es pa-
para la atención de traumatizados. sible de secarse y experimentar daños ad icionales
que pe1judican las defensas locales . Una heri da
cerrada poco después de producida está sujeta a
infecc iones de grado menor y menos severas si se
PRINCIPIOS GENERALES contamina en etapa tardía, que una herida simi lar
DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES que se deja abi erta y se la cierra después de 12 o
24 horas. La menor tasa de infección desp ués de
El manejo correcto de problemas de vías aé- · una contaminación intensa se produce cuando e l
reas, respiración y circul ación es importante para cierre primario se difiere por 4 a 6 días.
En el manej o de un a herid a traumática es útil contaminació n bacteriana adicional. En una he-

el desbridamiento y la resecci ón de tejidos des- rida cerrada e n la que no puede lograrse una bue-
vitalizados y dañados. Un des bridamiento cuida- na he mostas ia o donde gra ndes superfi cies heri-
doso puede eliminar algo de contaminac ió n bac- das ind ican alta posibilidad de ac umul ación de
teri ana pero sobre todo elimina mú sculo muerto, líquidos, puede ser beneficioso un período corto
grasa, he moglobina y materi ales extraños que de drenaje as pirativo cerrado. Lame ntabl eme nte.
promueven el crec imiento bac teriano. Un desbri- no hay in fo rmes de buenos estudios comparati-
damiento preci so puede estar limitado por la pre- vos sobre este tema.
sencia de tejido fun cio nal importante de ntro de En heridas con frac turas ex puestas, el riesgo
la herida. Cuando no puede lograrse un des bride infecc ió n está estrec hamente li gado al grad
damiento completo, la irri gación de la herida de les ió n de los tejidos blandos. La fij ac ió n te m-
puede ay udar con la lim pieza mecá nica y la re- prana de la frac tu ra reduce el daño posteri or de
moc ió n de materi ales ex traños. Esto es en parti- los tejidos bl a ndos y di sminu ye el riesgo de in -
cul ar útil para un a herida sin tejido muerto, pero fecc ión. La pe rfu sión local de los tejidos es im-
co n suciedad y otros materi ales ex ternos. La portante para preveni r la in fección. El tratami en-
fu erza correcta de irri gac ión puede obtene rse si to local de la herida debe di señarse para mejorar
se usa uno de los aparatos para irri gación di spo- y no daña r la perfu sión del tejido local. M uchos
nibles en el co mercio o una jerin ga de 35 mL. protocol os ortopédicos especifican cierre di fe ri -
co n un catéter calibre 19. No debe usarse una do obli gatori o de toda herida de tejidos blandos
aguj a, ya que puede salirse de la jerin ga y les io- asociada con frac tu ra expu esta, para reducir el
nar al pac iente. Las jerin gas con bu lbo de goma riesgo de infecc ió n. Las fé rul as y los yesos de-
y la irrigaci ó n por gravedad desde bolsas intra- ben manej arse co n c uid ado para ev itar la isque-
ve nosas no son efi caces . Los líq ui dos usados pa- mi a cuando una ex tremidad les ionada ex pe ri -
ra irri gar o limpi ar un a herida deben ser so lucio- me nta tumefacci ón.
nes electro !íticas en concent rac ión fis iol ógica.
Soluciones anti sépticas di versas, como la de po-
vidona yodada, son ineficaces para matar bacte- MANEJO DE HERIDAS,
ri as e n este ambie nte y da ñan las defensas natu- LESIONES E INFECCIONES
ra les de l huésped e n la herida. SELECCIONADAS
La manip ul ac ión delicada de la herida luego
del desbrida mie nto y antes del cierre tambié n re- Las heridas tra um ati zadas sin contamin ac ión
duce e l riesgo de infecc ión. Una buena hemosta- e ndógena suelen invo lucrar les io nes de tejidos
sia y la eliminac ión de líquido de la herida redu- bl andos, óseas o combinac iones de éstas. Las he-
cen e l riesgo de infecc ión. Una herida que san- ridas pueden estar bie n limpias, co mo en una la-
gra está en mayo r ri esgo de infecc ión que una cerac ió n producida por un c uchillo limpi o; o
seca y un he mato ma aumenta la severidad de la pueden tene r gran contaminac ión, co mo las heri -
infecc ió n después de un a contaminac ión bac te- das por maquinari a agríco la o las he ridas co nta-
ri ana. A pesar de que los ciruj anos compre nden min adas por suciedad, grava, fibra de madera y
desde hace mucho lo deseabl e de la elimin ac ión otros materi ales extraños. Las heridas punza ntes
de espac ios mue rtos de un a he rida, con el fin de varía n desde el pinchazo de un a ag uj a o pi sar un
prevenir la ac umul ac ión de líquidos , la co loca- clavo hasta he ridas po r apuñalami ento o balísti-
ció n de sutu ras adi cionales en un intento de eli - cas . Las heridas pun zantes son largas y angostas ,
minar e l espac io muerto en realidad puede au- con pequeña a pertu ra al ex teri or. Si uno puede
mentar las infecc iones. Las sutu ras funcio nan exc luir el daño a los tejidos fun cionales (nerv ios,
como c uerpos extraños y aumentan la tensión en tendo nes, vasos, etc.) o una herida del intestino,
la heri da . el ri esgo prima ri o es de in fección por bacteri as
Los dre najes usados para retirar líquidos de la exógenas . En heridas por obj etos a baja veloci-
herida también puede n ser proble máticos. En un dad, co mo las heridas por apu ñala miento, e l da-
modelo animal de in fe ccio nes de herida, la pre- ño a los tejidos adyacentes es mínimo y el cuida-
sencia de un materi al ine rte, como un dre naje, do de la herida de be confirmar la he mostas ia y la
de ntro de una herida conta minada a ume ntó la ausencia de c ue rpos extra ños. En heridas por ar-
incide ncia y la severidad de las in fecc iones. Un mas de fu ego, la cantidad de daño de tejidos
drenaje pas ivo como el Penrose, dej ado e n una bl andos ad yacentes varía según la veloc idad de
herida traumática, ta mbi én aumenta el riesgo de la bala. La mayoría de las heridas civil es son de
baj a velocidad y causan un daño min1mo a los de que ese ambie nte conte nga bacterias resisten-
tejidos blandos adyacentes. A pesar de esto, a l- tes. Cuanto más antibióticos se usen en un pa-
g unos médicos recortan o "e nuclean" los bordes c ie nte individual y c uanto más tie mpo se admi-
de piel de la herida de e ntrada. Éste no es un pro- nistren, más posibilidades hay de que la infec-
cedimiento comprobado para la prevenc ión de c ión hospita laria sea causada por una bacteria
infeccio nes. resistente.
Si se exc lu ye e l daño a las estructu ras subya- Una infecc ió n hospita laria que sue le obser-
centes, un sondeo adicional y des bridamiento o varse e n pacientes que recibie ron antibióticos
irrigación a ciegas no prestarán un servic io útil y por otra causa es la colitis asociada con e l uso de
sólo aumentarán e l riesgo de lesiones. La co lo- antibió ticos (Clostridium diffic ile) . C uando c ual-
cación de un d renaje en una heri da punzante quier paciente que reciba antibióticos o los haya
agrega e l riesgo de un cuerpo extraño adic iona l recibido en etapa reciente y desarro lle diarrea
en esta herida contaminada. La prevenc ión de l con sangre o moco o sin e llos y co n do lor abdo-
tétanos de pe nde de la inmunizac ión, tanto acti va minal, fiebre o le ucocitos is, o sin e llos debe sos-
como pasiva y los antibióticos no desempeñan pecharse que tiene colitis por C. d(fficile. E l tra-
ningún papel. Todo paciente traumatizado de be tamiento inc lu ye líquidos intravenosos, suspen-
tene r su estado de inmunidad al tétanos verifica- der toda administrac ión de antibióticos si es po-
do o actualizado. Toda herida representa riesgo sible, suministrar metronidazol oral y evitar me-
de té tanos, aunque las heridas profu ndas y las d ic inas antidiarreicas como los opiáceos.
que presentan mucho tejido dañado tiene n riesgo
mayor. Los adultos de 50 años y más poseen el
riesgo más alto de niveles inadecuados de anti- Aspiración
cuerpos.
Las les iones po r arrancamiento y las grandes Los pacientes tra umatizados que están in-
lesiones de de nudació n "en dedo de g uante" conscie ntes o tie nen lesiones fac ia les a me nudo
complican e l manejo de la herida, de modo que aspi ran el conte nido gástrico, sangre, secrecio-
para ellas no pueden establecerse reglas simples. nes orales o d ie ntes hacia las vías aéreas inferio-
Éstas provoca n e l levanta miento de amplios col- res. Poco después pueden notarse ha llazgos co-
gajos con pie l y cantidades vari ables de tejidos mo fiebre, leucocitosis y radiografía anormal.
subyace nte. Los colgajos hísticos q uedan sepa- Estos hallazgos en las primeras horas ulteri ores
rados de buena parte de su irrigació n sanguínea a la aspiració n son más una respuesta a una le-
y presentan ade más lesio nes no pe netra ntes de sió n qu ímica, que una infecc ió n verdadera; pero
extensió n vari able. También tie ne n gran superfi - más tarde es frecuente observar una infecc ió n.
cie de herida que fac ilita la ac umulac ión de lí- No hay un plan de tratamiento efi caz y compro-
quido y la formación de he mato mas. Estas heri- bado para esos pacientes. M uchos administran
das sue len c icatri zar mal y son pasibles de com- esteroides si se sospecha que hubo una aspi ra-
plicac ione s infecciosas. Po r lo general no se c ió n ác ida. Muchos también administran anti-
puede decir si la mala c icatri zación de una heri- bióticos para tratar una posible ne umo nía por as-
da deriva e n una in fecc ión poste ri or o si la in fec- pi rac ió n. La efi cacia de esos trata mientos no es-
ció n da lugar a la descomposic ión de esa he ri da. tá probada.
Si cantidades significativas de materia l extra-
ño, como alimentos o materi ales dentales, perma-
Infecciones hospitalarias necen e n e l árbo l bronquial es imposible que
combinació n alguna de antibióticos prevenga una
Los pac ientes con numerosas heri das graves infecció n posterior. Estos materiales de ben reti-
están e n riesgo e levado de contraer infecciones rarse si es posible. Luego, e l problema será la
hospita larias debido a ruptu ra de las barreras contaminación bacteriana combinada con lesio-
normales, a lteración de la fis io logía y gran nú- nes ·fís icas o qu ímicas en las vías aéreas. Esto es
mero de intervenc iones diagnósticas y terapéuti- similar a una lesión y una breve contaminació n
cas . Cuanto más grave es la lesió n ori ginal, más en una incisión o una lesión, y debe responder a
posibilidades hay de que una infecc ió n hospita- un corto régime n similar de antibióticos preven-
laria complique e l manejo de l paciente. Cuanto ti vos. Una e lección lógica c uando se prod uzca
más frecuente sea e l uso de antibióticos en e l una aspirac ión de este tipo fu era del hospital o en
ambiente del hospital, más probabil idades hay las primeras horas de hospitalización es la admi-
ni stración inmediata de cefazolina seguida de dos en alto riesgo de contaminación bacteriana de

dosis más con seis horas de intervalo para un régi- árbo l bronquial debido a la intubación endotra
men de 12 horas o una sola dosis de ceftriaxona. queal y la ventilación mecánica. No obstante. i<
Esto cubrirá casi toda la flora oral y gástrica así administración de antibióticos a estos paciente:
como la posibilidad de Staph.ylococcus aureus. antes de l desarrollo de una infección bac te ri an ~
Si se produjo una contaminació n breve, la infec- no tiene beneficios c línicos demostrables. En es-
c ión puede abortarse. Si no, la observación estudios llevad os a cabo hace 30 años se de mostré
tricta del paciente ayudará con el diagnóstico la fu tilidad de intentar prevenir la neumo nía en
temprano de neumonía y proveerá información pacientes de alto riesgo mediante e l uso de anti-
de culti vo y sensibilidad. bióticos. Lo único que se logró mediante esta
práctica es aseg urarse de que las infecc i one ~
estén causadas po r microorgan ismos resistentes.
Infección relacionada con tubos Los únicos medios eficaces para prevenir estas
torácicos in fecc iones son: reanimación óptima de l pacien-
te, manejo me tabó lico c uidadoso, manej o asépti-
Los pac ientes con trauma torác ico con fre- co estricto de l tubo e ndotraqueal o de la tra-
cuencia requieren un tubo de toracosto mía apli - queostomía, limpieza pulmonar agresiva y extu-
cado e n e l de partamento de e me rgenc ias. Las bación apropi ada de l paciente lo antes posible.
c irc unstanc ias urge ntes de colocació n pueden
llevar a una conta minación y una tasa e levada de
infecc ión ple ural. Si éste es un proble ma local, Sinusitis
la adm inistración de una dosis de cefazolina u
oxacilina e n e l mo me nto de la inserción puede La sinus itis ag uda es más com ún en pacie ntes
ay udar a baj ar la tasa de infección; no obstante, con tu bos nasogástricos o nasotraqueales insta-
es mejor to marse unos pocos segundos más pa- lados o en pac ientes que sufr ieron fractu ras fa-
ra cu mplir con las precauc iones de esterilidad c ia les. El diagnóstico debe considerarse en todo
adecuadas. No hay motivo para d ar antibió ticos paciente traumati zado que te nga fie bre s ig nifica-
adicionales por un tubo de toracosto mía o po r ti va sin otro ori gen evidente y con tubos o frac-
lesió n di recta de un pulmó n sin in fecc ió n pevia. turas fac ia les. El drenaje nasal puede estar pre-
Un e mpie ma - infecc ió n de l es pacio pleural- sente o ausente . Las radiografías simples puede n
puede sobrevenir a una toracosto mía o la inser- ser útiles, pero las tomografías son más sensi-
c ión de un tu bo de toracosto mía o neumonía. Es bles. E l diagnóstico defi niti vo se establece por
un tipo de infecc ió n común des pués de un trau- med io de una punc ión nasal para obte ner mues-
ma to rác ico. Un paciente que tiene síntomas sis- tras para coloració n de Gram, c ulti vo y prueba
té micos de infecc ió n y derra me ple ural luego de de sens ibilidad . El trata mie nto de be inc luir re-
un trauma torácico debe eva luarse e n busca de moc ión de los tubos nasales y admini strac ión de
un posible e mpie ma. E l diag nóstico se hace con descongesti vos y antibióticos . Los patógenos
colorac ió n de G ra m y culti vo de l líquido pleu- son s imil ares a los hallados en la neumonía hos-
ral. El riesgo de e mpie ma aumenta si la evac ua- pital aria.
ción de sangre de l espacio ple ura l no es comple-
ta. S i un tubo de toracosto mía y una terapia de
antibióticos no producen mejora c línica de ntro Advertencia: las infecciones más importantes
de un tie mpo razonable está indicada una tora- ulteriores a un trauma son de naturaleza quirúrgica;
co.tomía abierta para decorticar y reexpandir e l esto significa que requieren que la herida que se
pulmón. abra o desbride, que un absceso se drene, etc. La
fiebre temprana y el recuento elevado de leucocitos
son comunes en pacientes traumatizados; para tra-
tar esto no se debe prolongar la profilaxis con anti-
Infección relacionada con contusión bióticos o con la administración de nuevos antibió-
pulmonar ticos, a menos que se haya identificado una infec-
ción específica y se haya elaborado un plan de tra-
Los pacie ntes con contusión pulmonar o sín- tamiento particular.
drome de distrés respiratorio del adul to (SORA)
tienen dañado el paré nquima pulmonar y están
Fiebre y leucocitosis después Algunas infecc iones invasivas de tejidos

de traumatismos blandos también pueden causar síntomas sisté-
micos de seps is e l primer día después de produ-
La mayoría de los pacientes con infecciones cida la lesión . Éstas son infecciones necrotizan-
sig nificativas tienen fiebre y leucocitosis. Estos tes causadas, ya sea por estreptococos betahe-
síntomas después de una lesión y contaminación mol íticos o por especies de C/os1ridiu111 , e n es-
bacteriana, en cualquier paciente, hacen que e l pec ial C. perfi·ingens. E l diagnóstico de estas in-
médico tratante se preocupe. No obstante, Ja fie- fecciones se establece mediante la inspecció n de
bre posoperatoria es común, y con frecuencia no la herida y la coloración de Gram de líquidos de
se debe a motivos relacionados con infección. la herida. Las infecciones por estreptococos sue-
En una serie de pacientes que pasaron por opera- len presentar un eritema que las rodea, y el líqui-
c iones para tratar lesiones abdom inales pene- do de la herida revelan) gran cantidad ele cocos
trantes en Seattle, la mayoría mostró temperatu- gra mpositivos en la coloración . También p uede
ras e levadas en uno o más de los c inco primero haber g lóbu los blancos. Una infección por c los-
días del posoperatorio. De esos pacie ntes que tridios no tiene eritema o tiene poco, pero con
desarroll aron fiebres de 38,SºC o más, menos de un a inflamación o un edema marcados. En e l lí-
un tercio presentó alguna complicación infecc io- quido ele la herida habrá bacilos grampositivos
sa d urante los siguientes 30 días. Aun con tem- con la coloración ele Gram y en genera l no con-
peraturas de 39,SºC o más, sólo la mi tad de es- tie ne g lóbulos blancos . Ambas infecciones se
tos pacientes presentó infecció n. Sólo cuando la tratan med iante apertura de la herida y ad minis-
fiebre se extendió después del c uarto día se co- tración de dosis e levadas de pen ic ilina (20 millo-
menzó a distinguir a los pacientes no infectados nes ele unidades por día). La adición ele cl inda-
de los infectados. De modo similar, e l recuento mic ina puede ayudar a reducir la producción de
de le ucoc itos estaba e levado en ambos grupos de toxinas por esta bacteri a virule nta. La herida de-
pacientes . En pacie ntes no infectados, el 90% te- be inspecc ionarse en busca de síntomas ele ne-
nía al menos un recuento de le ucoc itos superior cros is de tejido, que debe tratarse medi ante des-
a 10.000/mm 3 . La conclu sión que se saca de es- bridamiento radical. La herida debe reinspeccio-
ta información es que a pesar de que la fiebre y narse dentro de las 24 horas, sean cuales fueren
la leucoc itos is aumentan la sospecha de infec- los hallazgos en el mome nto de l diagnóstico.
ción posterior a un a lesión, no se deben adminis-
trar antibióticos sin una evidencia específica adi-
cional de infecció n. Infecciones necrotizantes de tejidos
blandos
Fiebre posoperatoria temprana: Las infecc iones necrotizantes de tejidos bl an-

casos graves dos pueden producirse en cualquier momento
después de la lesión. La característica importante
Pese a que la mayoría de las fiebres posopera- de estas infecciones es la necrosis tisu lar difusa,
torias y poslesionales durante las primeras 48 ho- no localizada . La evidencia externa de infección
ras no son de origen infeccioso, hay dos infeccio- y necrosis es menos amplia que la hall ada en te-
nes raras pero letales que deben considerarse si se jidos más profundos . Las infecc io nes por clostri-
produce una fiebre alta durante este período. Am- dios a menudo producen dolor no proporcional a
bas infecciones pueden detectarse mediante exa- los hallazgos físicos. Las que no son provocadas
men físico, esto permite establecer un diagnóstico por estos microorganismos (a menudo llamadas
temprano y un tratamiento apropiado. Una lesión fasciit is necrosante) exhiben infl amación y erite-
intestinal no detectada que provoca una contami- ma sin ningún borde definido. La progresión rá-
nación peritoneal deriva en una fiebre temprana. pida del proceso, e l dolor local severo, una res-
También causará complicaciones cardiovascula- puesta sistémica marcada y la imposibilidad ele
res, atrapamiento de líquidos e irritación perito- mejoría con tratamiento no operatorio puede n ser
neal. Un examen dirigido y la revisión de la histo- los primeros síntomas de la verdadera naturaleza
ria clínica revelarán la posibilidad de este diagnós- del proceso. La ·a parición de eq uimos is, ampo-
tico. Este juicio debe hacerlo el equipo qui rúrgico llas, necrosis de la piel y crepitación es signo de
familiarizado con la historia del paciente y el diag- infecciones necrotizantes, que en los dos últimos
nóstico y el tratamiento temprano aplicados. casos implica mal pronóstico.
E n toda infecció n necrotizante, la tarea más Infección intraabdominal

importante es sospechar e l di agnósti co y ac tuar
sobre él. Si se sospech a el di ag nóstico , e l pa- Una in fecc ión intraabdo minal es una de la,
ciente debe ser ll evado al quirófano para una complicac iones más graves de un trauma. La mor-
operac ión ex pl orado ra de l área e n cuestió n y talidad para esta afección va desde un 10% hasta
desbrida miento definiti vo si se confirma el di ag- un 30% según las lesiones asoc iadas y e l estad o
nósti co . El tratamiento operatorio se supl e menta de sa lud previo de l paciente. Una rev isación di a-
con terapi a de antib ióticos ac tivos contra fl ora ri a provee un a evalu ación confi abl e. Esto puede
aerobia y anaerobi a mi xta. Una cefalosporina de suplementarse con radi ografías de tórax , ecogra-
tercera ge nerac ión co mbinada con c lindami c in a fía abdominal y rastreo tomográfic o computari za-
o metronidazo l confo rman un a bue na e lecció n. do. Aunque la fi ebre y la leucocitosis son comu -
La cefalosporin a puede ree mpl azarse por un nes en la infec ción intraabdo minal, también lo
amin og lui cós ido; los antibióticos imipenem/ci- son en otras circunstancias después de un trauma.
lastatina o piperacilin a/tazobac tam o ticarc ilin a- La tomografía computari zada es más útil cuando
/clav ul anato pueden usarse solos. Debe progra- e l médico sospecha con firm eza una infecc ión in -
marse la re inspecci ón y e l desbrida mie nto de ntro traabdo min al y usa la tomografía para locali za rl a
de las 24 a 36 horas ulteri ores luego del procedi- y ori entar una intervención terapéutica .
mi ento original. S i se identifi ca un absceso con acceso seguro.
el tratamie nto preferido es la colocación de un
catéter percutá neo e n el departamento de radio lo-
Infección simple de una herida gía, para drenaje. S i hay numerosos abscesos o
después de un traumatismo evide nc ia de peritoniti s, en genera l se requiere
una explorac ió n abdominal. Se prec isa una tera-
La infecc ión simple de una herida puede se- pi a e mpíri ca con antibióticos, ya que los datos de
gui r a cualqui er inc isión o laceraci ón. En series los culti vos y de sensibili dad no estarán di sponi -
grandes de Da ll as, incisiones abdominales dentro bl es has ta dos o tres días más ta rde. Una elecc ión
de las 6 horas y sin lesió n intraabdo min al alguna razonable es una cefalosporina de tercera genera-
asociada se ll amaro n heridas limpi as y tu vieron c ión o un a quinolona combinada con c lindami c i-
un porcentaje de infecc ió n de l 3%. Las heri das na o metronidazo l. El aztreonam puede usarse
abdo min ales con les ión de colon o con más de 6 con c linda mic in a. Algunos regímenes de agente
horas de de mora y heridas de extremidades con simple con ac ti vidad apropiada para tra tamiento
más de 6 horas de demora se deno minaron conta- e mpírico de infecc ió n intraa bdo minal son: imipe-
minadas y tu vieron un porcentaje de infecc ión nem/cilastatina, meropene m, piperac ilina/tazo-
de l 24% . Todas las otras incisiones abdo minales, bac tam y ti car cilina/ác ido clav ul ánico. Aunq ue
he rid as pe netrantes en extre mid ades tratadas uno de estos antibi óti cos de ampli o espectro o
dentro de las 6 horas y heridas no penetra ntes en combinac iones res ulte apropi ado para la terapi a
extre midades tratadas luego de 6 horas fuero n de- empírica, el méd ico debe estar li sto para volve r a
nomin adas heridas limpi as contaminadas y tu vie- operar y cambi ar los antibi óticos según la evo lu-
ro n un porcentaje de infecc ión de l 11 %. Las in- ción clínica del paciente y los resultados de la
fecc io nes de heri das sue len diagnosticarse más prueba de sens ibilid ad. E n va ri as seri es combina-
de cinco d ías después de la operación o la les ión. das de pac ie ntes con infecc iones intraabdomina-
El dolo r local, la inflamación, e l eri te ma y por úl- les graves. uno de cada cuatro req uiri ó un a se-
timo el dre naje son los sínto mas más co munes. gunda operació n para reso lver la infecc ión. En
La apertu ra de la herida y el cambi o de após itos dos series rec ie ntes de pacientes, la mitad rec ibió
hasta que esté limpi a pueden tratar en fo rma ade- cambi o de antibióticos o un a nueva operación, o
cuada la mayo ría de las infecc iones en herid as . ambos.
Algunas heridas también puede requerir desbri-
damiento . Los antibi óticos se indican sólo si e l
paciente presenta indici os de respuesta sisté mica RESUMEN
marcada o infecc ión localmente invasiva de los
tejidos bl andos . Una infecci ón en una inc isión La infecci ón es una de las causas más impor-
abdominal que contiene gran canti.d ad de líquido tantes de morbimortalidad después de una lesión
o presenta necros is de fas ci a puede ser sínto ma traumática. Las medidas inic iales para salvar una
de infecc ión intraa bdo minal. vida y prevenir la infecc ión son las mi smas. Tenga
cuidado de asegurar la vía aérea, la respiración. la Delliger EP. Necroti zing Solf-Tiss ue lnfections. En: Da-
oxigenación, el control del sangrado y una reposi- vis JM , Shires GT (eds .). Princ ipi es and Man agemen t
ción de líquidos agresiva. Mientras que la admi- of Surgical ln fec ti ons. Phil adelphi a. J B Limppi ncol
ni stración temprana de antibióticos profilácticos 199 1; 23-39.
puede ay udar en algunos casos, no deben conti - Dellinger EP. Aproach to the patient with poso perati ve
nuarse más all á de las 24 horas. La fiebre y la leu- fever. En: Gorbach S, Bartlett J. Black low N (eds.).
coc itosis son comunes luego de una lesión y con l nfectious di seases in medi cine and surgery. Phila-
frecuenci a no indican infección. Transcurridos los delphia. WB Saunders, 1998 ; 903-909.
tres primeros días, la sospecha de infecc ión debe Fabi an TC , C roce MA , et al. Fac tors affec tin g morbidity
seguirse con estudios diagnósticos y exámenes fo llowing hepat ic trauma. A prospecti ve analys is of
cuidadosos. Los antibióticos empíricos por lo gen- 482 injuri es. Ann Su rg 199 1; 2 13:540-548 .
real deben reservarse hasta que se establezca el Gentilello LM , Cobean R, et al. Acule ethano l intox ica-
diagnóstico. La mayoría de las infecc iones que se tion increases the ri sk of infec ti on after penetrating
producen requieren tanto tratam iento quirúrgico abdominal trauma. J Trauma 1993; 34:669-675.
Grief R, Akca O , et al. Supplemental perioperati ve oxy -
como con antibióticos.
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Capítulo 18-9
Profilaxis de la enfermedad
tromboembólica en el paciente
traumatizado
Jorge A. Neira
Calqui er ag resió n, como e l trauma, la sepsis, co mparar los grupos de pac ientes por la dive rsa
e l shock, las quemaduras o la ciru gía producen metodología utili zada o simpl emen te por la ter-
un estado de hipercoagulabilidad, de esta mane- mino logía, ya que se habla en algunos casos de
ra conforman un mecanismo teleológico utiliza- enfermedad tromboembólica (y en este caso, es
do por el organismo para minimizar e l ri esgo de impos ible separar TVP de TEP).
exsanguinación. En 1856 Virchow describió su Se informaron c ifras del 65 % de TVP en pa-
famosa tríada, presente con frec ue ncia en el pa- c ientes fa llecidos por tra uma de pelvis y ex tremi-
ciente traumatizado (daño vascul ar, estasis , hi- dades inferi ores con ev idenc ias de TVP, y e l 40-
percoagulabilidad). La alteración prolongada de 60% de los fallecidos con fracturas de fé mur o ti-
estos sistemas puede ll evar a un aumento en la bia tenía n evidencias de émbo los pulmonares en la
producción de fibrina y en consec ue nc ia un esta- necrops ia, por lo ge neral bilaterales aun en casos
do de hipercoagul abilidad qu e co nll eve a un a ele les iones unilaterales: as imi smo, la mayoría ele
trombos is persistente. Esa hipercoagu lab ilid ad los pacientes no había re latado síntomas.
transitori a se debería a la presencia de trombo- Los pacientes con lesión med ul ar es pinal tie-
plastina ti sul ar y de factores de coag ul ació n cir- nen un ri esgo muy alto de TVP/TEP con inciden-
culantes (ac tivac ión de la vía extrín seca de la c ias del 100% mediante la utilización de ve nogra-
coagul ac ió n) a lo que se ag regaría un estado hi - fías con fibrinógeno marcado con 1115 . Es impor-
perfibrinolítico ini c ia l y lu ego un descenso de la tante destacar que los pac ientes que presentan
fibrinólisis. fracturas ele co lumna ve rtebral sin parálisis no se
La trombosis venosa profunda (TVP) compli- asocian con TVP. También la lesiones neuroqui -
ca al traumatizado entre el 6 y el 60% de los ca- rúrgicas ag ud as son de alto riesgo de TVP/TEP.
sos, según la natu ra leza de las les iones y e l méto- En un estudi o multi céntrico, sobre 1.4 19 pacien-
do de detección de los trombos venosos utili za- tes se comuni có un 14,5% de TVP y un 4,6% de
dos. Es necesari o destacar que la TVP a menudo TEP. E l período de mayor ri esgo correspondió a
es silenciosa. El tromboli smo de pulmón (TEP) las dos primeras semanas. Se describi ó que la
se presenta e n el 2-10% de los pacientes adultos muerte por TEP es rara luego de 3 meses de pro-
traumatizados y provoca alrededor del 15 % de ducida la lesión por lo que se propone la profil a-
las muertes. La incidenci a comunicada de TVP- xis por un mínimo de tres meses en pacientes qu e
/TEP es variable, y much as veces es difícil se rec uperan de un trauma raquimeclular (TRM ).
510
incapaces de deambul ar. De acuerd o con e l con- desarrolló TVP, de los cuales e l 85,7% se presen-
senso publicado en JAM A los pac ientes con TEC tó de l lado canulado . La TVP se identificó entre 1
o lesión medul ar tienen un 40% de incidencia de y 157 días después de retirado e l catéter. El 45 %
TVP y más de un l % de T EP fatal en compara- se produj o dentro de los 14 días de co locado . Tam-
ción con pacientes j óvenes con trauma múltiple y poco encontra ron di fe renc ias con res pecto a Ja uti -
un a inc idencia de TVP del 20% . lizac ión de profil ax is y Ja incidencia de TY P.
Knud son info rmó un 10% de incidencia globa l La tro mbosis de las venas mayo res de los
de TVP/TEP en pac ientes seguidos con ultraso no- MMS S se consideró una entidad rara, ya que los
grafía (US), Doppler ve noso (dúpl ex), todos con fluj os elevados, menores vá lvul as y acti vidad fi-
profi lax is (heparin a en baj as dos is o compresión brino líti ca aumentada (por el mayo r mov imiento)
neumática intermitente) . La incidencia comunica- di sminuirían su propensión. La utili zación, cada
da fue del 12% en pac ientes con compresión neu- vez más frec uente, de los accesos ve nosos centra-
máti ca intermi tente (CNI ) de miembros inferi ores les impli có incidencias de has ta e l 68 % .
(MM ll) y el 8% en pac ientes con dos is baj as de E l TEP es raro en tra uma ped iátri co ( < 19 años)
heparina. sin di fe rencias significa ti vas . Se publica- ya qu e se comunicaron inc ide nc ias de l 3,7 % de
ron como fac tores de ri esgo de T EP: tra uma cerra- esa pobl ac ión hos pitali zada, que contribuyero n
do, GCS < 8, shock al ingreso o fractu ras de pel- con la muerte del pac iente en e l 30% (S3 causa de
vis o de MM ll (los más significati vos se presentan muerte). Se in fo rmó una inc idenc ia globa l de TEP
cuando tienen ISS > 16 o fractu ras de pelvis o en tra uma ped iátri co de l 0,000069% y en los casos
MMll). q ue presentaban les ión medul ar fu e de l 1,85 % .
La lesión directa de las venas de Ja pelvis o de Geerts pro pone qu e el tra umati zado puede te-
los MM il, tanto con Ja reparación como con la li- ner hasta un 58 % de incidenc ia de TVP/TEP sin
gadu ra, puede conducir a TVP. Se insisti ó en la re- profilax is (40% de pantorrill a) , un 5- 15% a pesar
parac ión primari a, ya que aunque muchos de ellos de profi lax is y hasta e l 45% según Ja defin ic ión y
fi nalmente se tro mbosan, Ja permeabilidad en e l los métodos de diag nóstico, y q ue los signos c líni-
corto plazo (a un por 1 a 3 d ías) pod ría desarro ll ar cos pueden estar ausentes en has ta e l 60 al 95 % de
colateral es . Ade más las venas tro mbosadas repara- los pac ientes.
das pueden reca nalizarse. En 1993 e l Comité de Tra uma de l A meri ca n
Ye lon sugirió que Ja ligadu ra venosa se tolera Coll ege of S urgeons reconoc ió qu e TVP/TEP era
bien, ·ya que la exposición y el cont ro l, en especial, un a compli cac ión prevenibl e . Knu dso n desc ri bió
de las lesiones pelvianas puede consumir tie mpo, un 1O a un 20% de TY P y e l 1% de TEP en pa-
ser técnicamente di fíc il y causar gra n pérdid a de cientes tra umati zados , y pro pu so un a lgo ri tmo al
sangre . La reparac ión consiguiente puede requerir qu e hemos agregado algun as modificacio nes me-
más tiempo y tiene mayor ri esgo de pérd ida de nores . Hay un a gran coinc idenc ia en qu e es nece-
sangre y de calor. No se di ferenc ia entre las distin- sari o contar con mayor cantidad de ensayos c líni -
tas loca li zaciones de Ja lesión venosa y se prefi ere cos aleatori zados . En ese sentido, la Eastern As-
la li gad ura, en es pec ial, en pac ientes con hemorra- soc iati on fo r the Surgery of Tra uma (EAST) pro-
g ia exsanguinante o ev idencia de shoc k pro longa- puso, según los lineamientos de G reen fie ld, e l
do o les iones con ri esgo de muerte. Se destaca Ja puntaje RAPT (Ri sk Assess ment Profil e in Tra u-
indicación de fasc iotomía en pac ientes con lesio- ma) (fi g. l 8-9- 1).
nes poplíteas y compromi so mteri al, y cuando el
pac iente tiene la pantorrill a tensa en el momento
de la cirugía, isq uemi a prolongada de miembro y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
shock pro lÓngado (acidosis. hipotensión o requ eri - DE TVP/TEP
mientos transfu sionales) .
La colocac ión de catéteres para rea nimar al pa-
ciente es una práctica indispensable y en algun os Advertencia: desde el punto de vista diagnósti-
casos se hace necesari o colocar catéteres de gran co se consideró que la venografía es el "estándar
calibre, en especial por vía venosa fe moral. Se de oro" para la evaluación de la enfermedad veno-
describi ó Ja asoc iac ión de TVP en pacientes a los oclusiva.
que se colocaba catéteres de 8,5 F de politetraflu o-
roetileno (tefl ón) para llevar a cabo la reanimac ión
de vo lumen. En 98 catéteres (87 pac ientes) contro- La venografia es un método invasivo, por lo
lados en form a prospecti va por dúplex cas i el 14% que no puede utili zarse en fo rm a seri ada; puede
Factores de riesgo
Escala RAPT
No Sí
CNI Riesgo de sangrado

o contraindicación de
Foot Pumps heparina
No Sí
Lesiones
CNI
de partes blandas
o
o
HBPM
Fractura de MMll
No Sí
Varios factores de
CNI riesgo
No Sí
Filtros de VCI
Foot pumps o Doppler
seriado
Fig. 18-9-1 . Algoritmo para TVP!TEP en Trauma. Modificado de Knudson M. Prevention of Thromboem-
bolic Complications in lnjured Patients. American College of Surgeons. Committee on Trauma. N Sai nt
Claire St. Chicago, IL, 1998.
producir flebitis y es necesari a la adm inistrac ión c ia de catéteres femorales debe n ag regarse estra-
de medios de contraste y la exposición radiactiva tegias de vigil anc ia dada la fa ll a co mprobada
del pac iente. La EAST propone como recomenda- con la profilaxis.
ción de ni vel 11 que la venografía ascendente debe-
ría utili zarse como estudio confirmatori o en pa-
cientes con pletismografía de impedancia (PGI) o PROFILAXIS DE TVP/TEP
Doppler dudosos y que no debería emplearse co-
mo método de screening de pacientes de riesgo a l-
to, pero sí como método de evaluac ión en ensayos Advertencia: en todos los estud ios de costo
clínicos de profilax is. beneficio se demostró que es mucho más barato
La flebografía radioisotópica más utilizada utilizar profilaxis que tratar a los pacientes con
en los trabajos científicos con F ibP 25 no es de uti- TVP!TEP. Debe recordarse que aunque la anticoa-
lidad en TVP pe lviana ni proximal, puede prod u- gulación es una terapéutica muy efectiva para el pa-
cir fa lsos positivos en los pac ientes portadores de ciente que presenta TE P, la mayoría de los que fa-
fractu ras de extremidades o lesiones de partes llecen lo hacen dentro de la primera media hora
blandas. desde el co mienzo de los síntomas.
La pletismografía de impedancia (PGI) tiene
alta sensibilidad en territorio poplíteo. fe moral e
il íaco, pero es insensible en TVP aislada de panto- De los metaa náli sis surge que e l TEP fatal se
rrill a y pe lvis. La relajac ión musc ul ar inadecuada presenta en e l 0,5-0,8 % de los pacientes > de 40
puede producir fa lsas lecturas. Además , no di stin- años que rec iben cirugía abdominal sin profi lax is.
gue la obstrucción al flujo de causa trombótica de y en muchos de e ll os el diagnóstico no se recono-
la no tro mbótica (producida por edema o hemato- cería. En fo rma simil ar, la TVP proximal se pre-
mas locales). La EAST propone que la PGI sea re- senta en el 6-7% de los pacientes quirúrg icos ge-
comendación de ni vel llI. Puede usarse en pacien- nerales y al menos el 50% son silenc iosos o no se
tes sinto máticos para detectar TVP. C uando la sos- detectan.
pecha es alta y la PGI es negativa se debe utiliza r
como método diagnóstico e l Doppler o la venogra-
fía. Es inadecuado para screening de pacientes MÉTODOS DE PROFILAXIS
asintomáticos de alto riesgo. DE TVP/TEP
La ecografía con Doppler (dúplex) tiene la
gran ventaja de no ser invasiva y ser portátil. Se Se utili zan métodos de profilaxis fís icos o fa r-
comunicó alta sensibilidad, en especial , en TVP de maco lóg icos. Entre los primeros se incluyen mo-
MMSS y de MMII . Es útil también en la TVP pel- vilización postoperato ri a tempran a, fis ioterapia.
viana. Sin embargo, se informó que en hasta un med ias elás ticas (ME), estimul ación mu scular
15% de los casos, no puede reali zarse por proble- mediante pul sos e léctri cos y compres ión sec uen-
mas técnicos (fracturas de extremidades, lesiones cial de los mie mb ros con un manguito inflab le o
de partes blandas, co locación de tutores externos , compres ión neumática intermitente (C NI).
etc. ) y que en pacientes asintomáticos para TVP. Los sistemas de CN 1 actuarían no só lo por
con trombos distales o parcialmente oc lusivos tie- co mprimir las masas musculares y favorece r e l
ne menor sensibilidad . retorn o ve noso sino tambié n por incrementar la
Las EAST guide lines proponen co mo reco- fibrin óli sis sistém ica. Por este motivo serían de
me ndac ión de nivel 1 que la ecografía Doppler se utilidad cuando se los utili za también en los
use para eva luar pac ientes as intomáticos con MMSS o po r med io de la co mpresión intermiten-
sospec ha de TVP sin ve nografía co nfirm atori a y te del pie ya que a veces la impos ibilidad técnica
de ni ve l III, que e l Doppler seriado en pacientes de su uso es la presenc ia de fr acturas de extrem i-
de a lto riesgo asinto máticos puede ser costo- dades o de tuto res extern os, o de les iones de par-
efectivo y di sminu ye la incidencia de TEP, pero tes blandas.
tiene baja se nsibilid ad en comparac ión con la Según la EAST, los sistemas de CNI producen
ve nografía. La mayoría de los ex pertos cree que un aumento de la veloc idad de flujo ve noso en
la utili zac ión amplia de los métodos de preven- MMU, un acortam iento de lisis de euglobulinas y
ción es más efectiva que la vigilancia selectiva un aumento de los niveles de los inhibidores de la
e intensiva. Sin embargo, en pacientes con tra u- coagulac ión con alteración de l equilibrio de acti-
ma espinal , fracturas de MMII o pe lvis y presen- vac ión de l plas minógeno; asimi smo, di sminu yen
la incidencia de TVP/TEP, en particular si se los En los últimos años se introduj o el uso de di f -

utiliza junto con medi as anti-TYP. Se los propone rentes fracciones de heparina nativa denomin ad.i-
como recomendación de ni vel II en pacientes de en forma genérica heparinas de bajo peso m ol e-
alto riesgo de TYP/TEP (TEC, TRM o fracturas de cular (HBPM). En ensayos rec ientes se confirm,
pelvi s y de cadera). su eficac ia y seguridad en pac ientes de alto riesgo
Las bombas de pie pueden ser una alternati va y su mayo r desventaja es e l precio aú n elevado .
en los casos en los que no se pueden utili zar los
MMII (fracturas, les iones vasc ul ares o de partes
blandas) . Es de elecc ión en pacientes con con- Advertencia: según la EAST, la HBPM es m á ~
traindicación para e l uso de fár macos antitromóti- eficaz que la HMD en pacientes con ISS > 9 en pre -
cos y es e fi caz en situac iones de riesgo bajo o ve nción de TVP con una duración de la profilaxis de
moderado. La utilidad de las bombas de pie se de- 7 a 14 días. Propone una recomendación de nivel 1
be a la existenc ia de un plexo venoso en la planta para profilaxis en : 1) fractura de pelvis con OR IF
de l pie que se ll ena por gravedad y se vacía por la (reducción abierta y fijación interna) o reposo ma-
carga de peso aumentando e l fluj o femoral sin yo r de 5 días; 2) fracturas de MMll complejas con
ay uda muscul ar. La bomba de pie mimeti za esta ORIF y reposo mayor de 5 días y traumatismo ra-
acc ión y só lo req uiere acceso al pie. Su acc ión quimedular (TRM) con parálisis completa o inco m-
pulsátil puede aume ntar la velocidad de flujo po- pleta. También propone como recomendación de
plíteo hasta un 250%. La EAST la cons idera reco- nivel 111 que los pacientes con ISS > 9 deberían re-
mendación de ni vel III y puede ser un sustituto pa- cibir HBPM como primera profilaxis y que el uso de
ra la CN I en pac ientes de alto riesgo con dificulta- HBPM o anticoagulantes durante varias semanas
des de acceso a los MMU (fij ado res extern os o ye- debería considerarse en pacientes de alto riesg o
sos). (pacientes añosos con fractura pelviana, TRM , re-
Los métodos farmaco lógicos inclu yeron as piri - poso mayor de 5 días y hospitalización o rehabilita-
na, anticoagu lación oral, heparina intravenosa en ción prolongada) .
dosis aj ustadas, dextrán, minidosis de heparina
(HMD) asoc iada con ergo tamina o no y heparinas
de bajo peso molecu lar (HBPM). Só lo menciona- En fracturas de cadera y rodill a hay abundante
re mos los utili zados en trauma. evidencia de nivel l para apoyar su uso. En térmi -
nos generales es superior a la HMD en cirugía ge-
neral. Tiene mayor eficacia con menos sangrado.
Advertencia: la minidosis de heparina (HMD) Debería ser la profilaxis estándar en fracturas pe l-
subcutánea (5.000 U c/8-12 horas) se difundió ma- vianas, de MMU o TRM. Debe usarse en pacien-
sivamente y es muy eficaz en pacientes de riesgo tes de alto ri esgo para TYP con riesgo aceptab le
moderado. de sangrado. En el presente se encuentra en inves-
ti gac ión la sinergia entre HBPM y CN L
Se debe destacar la necesidad de adopción de
El metaanáli sis rea lizado por Clagett con 8.000 normas in stitucionales para profilaxis de TYP-
pacientes de cirugía genera l que utili zaro n como /TEP y ri esgo de sangrado . Es muy importante.
profila xis de TYP/TEP heparina subc utá nea entonces, determinar Jos factores de riesgo del
(5 .000 U c/8-1 2 h) mostró una disminución de la paciente tra umatizado para planificar la estrategia
TYP del 25 ,2% al 8,7% (p < 0,00 1) y del TEP del de profi laxis. El pac iente traumatizado tiene su-
1,2% al 0,5% (p < 0,001 ). La incidenc ia de hemo- mado al riesgo de TYP/TEP un riesgo asoc iado de
rragia fu e mayor en los pacientes tratados ( 1,8 vs hemorragia, en particular, cuando presenta trau-
0,8%) pero la diferencia no fue signifi cativa, aun- mati smo encefalocraneano, raq uimedular o pel-
que lo fu e la incidencia de hematomas, del 6,3 % al viano. De esta manera. la utili zac ión de profilaxi s
4, 1% (p < 0,001 ). se decide entre sistemas de compresión neumática
La EAST comuni có que en pacie ntes con trau- intermitente de MMU (CNI), minidosis de hepari-
ma Ja HMD no es mejor para prevenir TYP que el na (HMD) o heparinas de bajo peso molecul ar
placebo en pacientes con JSS > 9 (muestra peque- (HBPM), o combinac iones (CNI + HBPM).
ña), y Jos resultados con TEP aun son más vagos. E n el caso particul ar de los que presentan trau-
Por este motivo propone una recomendación de mati smos encefalocraneanos o raquimedulares, en
nivel IlI para la HMD en combinación con CNI en los que la incidencia de TYP/TEP es más alta, se
pacientes de alto riesgo (a unque debe probarse). planteó la utilización profiláctica de filtros de
Cuidados críticos en el paciente traumatizado _ 515
interrupción de la vena cava inferior (FVCI). Cuadro 18-9-1. Contraindicaciones de anti-

Se comunicó la utili zación de filtros tipo Green- coagulación
field. En la actualidad se cuenta con filtros trans i-
torios que pueden extrae rse a l pasar el riesgo. Sin l. Traumatismo de cráneo con hemo rragia intracere-
embargo, todavía no hay estudios controlados que bral.
permitan verificar su eficac ia. La EAST propone 2. Traumatismo raquimedular inestable con lesión
como recomendación de ni ve l 1, para la colocació n medu lar.
de FVCI: 1) TEP rec urre nte a pesar de anticoagu-
3. Coagu lo patía no corregida.
lación adecuada; 2) TVP prox ima l y contraindica-
c ión de anticoagul ac ió n: 3) TVP prox imal y san- 4. Hemorragia continua.
grad o mayor con anticoagulación y 4) progresión
5. Alergia conoc ida a Ja heparina.
ele TVP iliofe moral con anticoagulació n.
Como recome ndac ión de nive l Il: 1) trombo 6. Catéter epidural para analgesia o anestes ia.
fl o tante e n la vena il íaca o e n la VCI: 2) luego de
TEP mas ivo e n la que un nuevo episodi o puede ser
fata l y 3) durante o después ele e mbolectomía qui -
rúrgica.
Como recome ndac ión de ni vel III: 1) TEC con (ATIU ). proteína C o S, o a lto riesgo terapé uti ca
GCS :<;; 8: 2) TRM incompleto con paraplejia o indefinida (o interrupc ió n de VC l). Como reco-
cuad ripl ej ia: 3) fracturas graves de pelvis con frac- me ndaci ó n de nive l III. se ma nifesó que e n TVP
turas asoc iadas de MMll: 4) mültiples fracturas ele as intomáti ca de pa nto rrill a se precisan 3 meses
MMII y 5) a lto riesgo de sangrado 5-1 O días luego ele a nticoag ulac ió n o seguimi en to con Doppler
del trauma. c/l 0-14 días (0-30% de extensió n prox imal ) y e n
Los pac ie ntes portadores ele trauma mültiple. a TVP s intomática de pantorrilla HBPM po r 3-6
pesar de la inexistencia de estudios controlados. meses.
deben cons iderarse ele alto riesgo y se debe efec- La evaluac ió n y el tratamiento del paciente
tu a r profi laxis en tocios. E n los que presentan trau- traumatizado, ta nto en su atención inicia l como en
mati sm os pe netrantes. la inc ide ncia ele TVP/TEP su tratamiento defi niti vo req uie re un equipo tera-
es virtua lme nte desconocida. ya que no hay estu- pé utico multidisciplinario pero con un profesional
dios prospectivos. a leatori zados y controlados. q ue actüe como coordinador (o médico de cabece-
Nosotros utili zamos profilaxis en todos los para) para cada paciente y que cuente además con
cientes traumatizados. E n la que presentan a lto protocolos de profilaxis y vigi lanc ia ele TVP. Sólo
riesgo ele trombosis utilizamos la asociac ión ele ele esta manera podrán disminuirse un grado sig ni-
heparina de bajo peso molecular + s istemas ele ficati vo las muertes evitables asoc iadas con esta
compresión ne umática inte rmite nte. En indi vid uos pato logía.
con a lto ri esgo de sangrado asociado utilizamos
los sistemas ele compresió n intermitente. En pa-
c ientes con a lto riesgo trombótico creemos reco- LECTURAS RECOMENDADAS
mendable efectua r vig ilancia de TVP con ecogra-
Brase l K. Borgstrom D, Weigelt J. Cost-efTective pre-
fía Dopple r.
ve ntion of pu lmo nary embolu~ in high risk trauma
Es obvio que e n e l caso de confirmac ió n de epi -
patients. J Trauma 1997: 42:456-462 .
sod ios de TVP/TEP e l prime r tratamiento es la an-
C lagell G. Anderso n F, Heit J. et al. Prevention of ve-
ticoagulac ió n (ele no media r contraindicacio nes)
nous thro m boembolism. Fourth ACCP Conference
(cuadro 18-9- l ). La EAST porpone como reco-
Consensus on Antithrombotic Therapy Ches! 1995;
mendación ele ni ve l l q ue los datos que a poyan la 108 (SJ:3 12.
anticoagul ac ión para TE P son incontrovertibles. Consensus Conference. National lnstitute of 1-Jealth:
En anti coagul ac ión por TVP e l TEP recurre nte se Prevention of veno us thrombosis and pulmo nary em-
presentó e n e l 19.3% de los pac ie ntes no tratados bolism. JAMA 1986; 256:744.
y e l 5,2% de los tratados (p < 0 ,024) con una mor- Geerls W, Jay R, Code K, Chen E. Szalai J , Saibil E, Ha-
talidad O vs 26% e n los no tratados. mil ton P. A comparison of low-dose heparin with low
Como recomendación de ni ve l ll se indicó que mo lecular-weig ht heparin as prophylax is againsl ve-
para TVP y s in contraindicaciones de a nti coagu- no us thromboemboli sm after major trauma. N Eng J
lación debe extenderse a l menos 6 meses, e n es- Med 1996; 335:701 -707.
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Ne ira J, Ka minker A. A lterac iones de la hemostas ia y
Capítulo 18-10
Soporte nutricional
Mónica Quinteros y Alejandro Arenillas
INTRODUCCIÓN Liberac ión de mediadores (IL 1,6,8) T NF, PAF.

Activación de l sistema de l complemento, libe-
El hipercataboli smo persistente es característi- ración de proteasas, rad icales libres, ox idantes tó-
co de la respuesta metabólica al trauma. Si los xicos, eicosanoides.
aminoácidos exógenos no son aportados, se movi-
lizarán los del tejido esquelético por proteólisis y
en un período corto e l autocanibali smo afec tará las Advertencia: más allá de la vía de administra-
proteínas viscerales y circulantes . ción , el soporte nutricional debe iniciarse luego de
Las consecuenc ias de la desnu trición serán: lograr la estabilidad hemodinámica.
a) Alteraci ón de la cicatri zac ión y de la curac ión

de heridas . La alimentac ió n en lo pos ibl e debe admini s-
b) Alteración de la inmunidad. tra rse por vía di gest iva , la vía ora l se prefi ere a
la entera! y ésta, a la parentera l. No só lo pueden
Esto trae aparej ado aumento del número de ser comple me ntarias la nutri c ió n e ntera! y la pa-
días de internación y de la morbimortalidad. rentera l, sino ta mbié n la oral y la entera!. Va ri os
Como consecuencia se produce disfun ción car- tra baj os compara n nutri c ió n e ntera ! con pare nte-
díaca, pulmonar, gastro intestinal e inmune. ra l, te mp ra na vs tardía, según ed ad , mecani smo
Por lo tanto, e l hi percatabolismo persistente es de la les ió n, inc idenc ia de shock y AT!. De
un cofactor para el desarro llo de DOM. E l hiper- ac uerd o con estos estu dios la nutri c ión e ntera!
catabo li smo se ex plicaría por la pérdid a de nitró- te mp ra na tend ría meno r inc ide nc ia de co mpli ca-
ge no que produciría di sminuc ión de la masa mu s- c io nes sépti cas.
cular, pérdi da de las proteínas viscerales y de la
fun ción de l órgano, así como alteración de la res-
Advertencia: los pacientes lesionados deben re-
puesta inmune, todo e llo predi spone a infecc iones
cibir soporte nutricional temprano, la vía de elección
y DOM .
preferida es la enteral a la parenteral; aun pequeñas
Los fac tores humorales involucrados son:
cantidades pueden ser beneficiosas. La nutrición
Aumento de l cortiso l, cateco laminas, gluca-
enteral no excluye a la parenteral total , son comple-
gó n, insulina (con resistenc ia peri fé rica a la insu-
mentarias.
lina).
517
En el trabajo de Moore se demostró que no hay funcionamiento del sistema inmune y de las célu-
di ferencias con respecto al equilibri o de nitrógeno, las implicadas en la reparación de tejidos.
en cambio hubo mayores complicaciones infec-
ciosas en los que recibieron NPT (NE: 3% vs A1g inina: se considera un Aa semiesencial , se
NPT: 20%). sinteti za en condiciones normales en cantidad su-
Un metaanálisis de ocho estudios prospectivos, ficiente, pero bajo ciertas condiciones un aporte de
controlados, aleatori zados que compararon NE vs arginina en la dieta puede ser indispensable. Pro-
NPT mostró que la tasa de infección en el grupo mueve la síntesis de colágeno, incrementa el nú-
NPT fue del 35% con respecto a la NE: 16%. mero de linfocitos y la proporción de "helper" . Es
el regulador de la síntesis de óx ido nítrico.
Advertencia: la ruta entera! se prefiere a la pa- Nucleótidos: son los precursores del DNA, el
renteral para el soporte nutricional en la fase pos- RNA y están involucrados en casi todos los proce-
terior a la lesión . La nutrición entera! en estómago sos vitales. La célula diana de la deprivación de
debe ad ministrarse preferentemente por bomba de nucleótidos puede ser el linfocito T- helper, lo que
infusión continua, la yeyunal , siempre. se traduce en un descenso en el número y las fun-
ciones de estas célul as, atribuido a un bloqueo en
la maduración normal de los linfoc itos. Promue-
ven una proliferación celul ar rápida.
INMUNONUTRICIÓN
Ácidos grasos: tradic ionalmente la relación de
El SRIS y el DOM son la expresión clínica de ácidos grasos poliinsaturados era a favo r de los
una respuesta exagerada a un estímu lo infl amato- omega 6. El cambio de relación a favor de los
rio, el trauma produce una reacción inflamatoria omega 3 produce una alteración en la composición
(S RIS ) a la que se le contrapone una reacción an- de los fosfo lípidos de me mbrana con disminución
tiinfl amatoria (CARS). Al inicio hay un equilibrio, de la infl amación. Los ácidos grasos omega 3 pro-
al perdese se produce una alteraci ón en la regul a- venientes del aceite de pescado prevendrían los
ción de la inmunidad con la consecuente aparición efectos adversos de los omega 6 de origen vegetal.
de infecciones. Los primeros 5 días luego de la le- Los ácidos grasos de cadena mediana (6-1 2 áto-
sión se caracterizan por un estado de hiperinflama- mos de carbono) se remueven con más rapidez de
ción sistémica al que le sigue un estado de inmu- la sangre que los de cadena larga, pueden ingresar
nosupresión hasta el día 14. en forma directa en la mitocondria sin el cofactor
Sobre la base de lo expuesto se intenta tratar de carnitina, que puede estar disminuido ; se absor-
modular esa respuesta inmunitaria, por medio de ben en forma directa sin primer paso hepático.
nutrientes específicos, como los aminoácidos glu- Tanto los ácidos grasos de cadena mediana como
tamina y arginina, los ácidos grasos poliinsatura- los omega 3 sólo se pueden utilizar por vía ente-
dos (PUFA) omega 3 y alg unos nucleótidos. ra! ; ésta es otra ventaja de esta vía.
Hay 13 trabajos prospectivos, controlados, alea-
Glutamina: es una fuente nutricional importan- torizados, de los cuales 5 se realizaron en pacientes
te del enterocito, estimul a la función de los linfo - con trauma, se compararon dietas con inmuno-
citos y monocitos. Es un Aa no esencial, pero pue- trientes vs. contro l, con los mismos criterios de in-
de considerarse esencial para algunas célul as. Es greso (ATI 18-40, ISS 15-45 , se excluyó GCS < 8),
el Aa más abundante en plas ma y tejido muscular se administró por vía yey unal a las 24 h con los si-
esquelético. Se trata de un vehículo importante pa- guientes hallazgos clínicos: menor incidencia de
ra la transferencia de N entre los tej idos y el sus- abscesos abdomi nales y DOM, disminución en el
trato principal para la aminogénesis renal, así co- uso de antibióticos y menor estadía hospitalaria.
mo precursor de nucleótidos y otras macromolé-
culas y regulador de los ciclos de catabolismo y
síntesis proteica. Este Aa cumple un papel impor- Advertencia: la nutrición entera! temprana me-
tante en la prevención de la tras locación bac teria- jora los resultados luego del trauma mayor. Previe-
na al favorecer la preservación y la reconstrucción ne y minimiza el colapso tisular en la fase aguda y
de la barrera mucosa intestinal. En situac iones de orienta la recuperación muscular y de tejido graso
estrés se incrementa la tasa de liberación por paren la fase adaptativa.
te del músculo, dado que es fundamental para el
La nutrición entera] debe ser la primera vía a

Advertencia: Las nuevas dietas con inmuno- considerar en los pacientes con ingestión oral ina-
nutrientes deben emplearse en pacientes de alto decuada de nutrientes, en tanto que la nutrición
riesgo. parenteral sólo estaría indicada luego de demos-
trarse el fracaso de la entera!, o en los casos raros
de contraind icación de ésta.
Los nutrientes deben aportarse a un área de l in-
testino en la que la motilidad, la digestión y la ab-
CRITERIOS PARA EL USO sorción estén intactas. Dada la respuesta metabóli-
DE NUTRICIÓN ENTERAL ca que se desarrolla en los pacientes críticos pare-
CON INMUNONUTRIENTES ce apropiado iniciar el soporte nutricional una vez
consegu ida la estabilidad hemodinámica. El inicio
- Contusión pulmonar con requerimiento de puede ser temprano (dentro de las primeras 36 h),
AVM prolongada . intermedio (entre las 36 y las 72 h) o tardío (pos-
- Trauma abdominal mayor definido como un terior al tercer día).
ATI > 18. Los estudi os realizados con NE temprana en
- Dos o más de los sigu ientes: pacientes con trauma abdominal, traumatismo
encefalocraneano o quemados graves , muestran
• 6 u de sangre transfundida en las primeras aten uación de la respuesta hipermetabólica , au-
12 h de hospitalización. mento de la síntesis proteica, mejoría en la cica-
• Fractura de pelvis mayor (acetabular, li bro tri zación de heridas, prevención del íl eo paralíti-
abierto). co y disminución de las complicaciones sépticas.
• Dos o más fracturas de huesos largos. Es probable que esto se relacione con la preser-
vación de la barrera intestinal y de la respuesta
inmune (fig. 18-10-1 ).
Selección de pacientes Vías de acceso:
Los pacientes candidatos para nutrición entera! Sin técnicas adicionales

temprana son:
- Sonda nasogástrica u orogástrica.
- Trauma de cráneo mayor (TC anormal + GCS - Sonda nasoenteral u oroenteraJ.
< 8).
- Trauma mayor (lesiones importantes en 2 re- Con técnicas quirúrgicas, endoscópicas, radio-
giones del cuerpo). lógicas
- Trauma abdominal mayor (ATI > 18).
- Cirugía del tracto GI superior con imposibi li- - Gastrostomía, gastroyeyunostomía.
dad de ingestión oral por más de 5 días. - Yeyunostomía.
- Quemaduras de 2do y 3er grados con 20% de - Sonda transpilórica.
superficie corporal.
- Desnutridos crónicos (< 80% del peso ideal) o Con técnicas laparoscópicas
historia de ingestión oral insuficiente por más
de 7 días . - Gastrostomía.
- Estados de comorbilidad (enfermedad pulmo-
nar, hepática, renal , inmunitari a, tumoral).
Consideraciones especiales
a tener en cuenta
Vías de acceso a la nutrición - E\\ e l TEC irn.'le o¡,e ~ ecom\emh \a 'lfa nao¡,oye-
en ter al yunal u oroyeyunal, por la gastroparesia aco m-
pañante. La gastroyeyunostomía percutánea
Cualquiera sea la vía y la técnica de acceso, se parece mejorar la aplicabilidad de la NE, en es-
debe comenzar lo más temprano posible. pecial en este tipo de pacientes.
El paciente reúne criterios para
nutrición enteral
·-G,______, Tiene colocada una vía

quirúrgica de alimentación
enteral
No
Colocar un tubo de
¿Se realizará una
alimentación por vía No
laparotomía en las
quirúrgica
próx. 48 h?
ifusión
e la
)rmula
Colocar sonda nasoyeyunal ¿Es candidato para
por vía endoscópica en 24 h una endoscopia?
Colocar vía de nutrición enteral por

vía nasal u oral
Fig.18-10-1 . Vías de acceso para la nutrición entera!.

- Debe evaluarse la co locación de sondas trans- 4. Íleo paralítico

pilóricas en pacientes con riesgo de broncoas- 5. Di aITea grave, si el manejo metabólico es difi-
piración. cultoso
- La e lección de la boca para Ja colocación de
la sonda está vincul ada con Ja presencia de
fractura de base de cráneo; en estos casos la Ventajas de la nutrición enteral
gastroyeyunostomía temprana es motivo de en el trauma
debate.
- En los traumatismos maxilofaciales graves se - Mayor segurid ad.
demostró que la gastrostomía temprana es efec- - Comp li caciones menos frecuentes y más le-
ti va en relación con el costo . ves.
- La yey unostomía tiene su indicación en el trau- - Más barata y accesib le que la pare nteral.
ma abdom inal cerrado, el yeyuno recupera el - Aporta nutrie ntes esenciales.
tránsito con más rapidez que e l estómago y el - Di sminuye los nive les aumentados de hormo-
colon. nas catabólicas .
- Si se emp lea Ja vía orogástrica o nasogástri- - Favorece la funci ón de barrera protectora del
ca deberá tenerse en c uenta la preca ución tubo digestivo y dismi nu ye Ja incide ncia de
de medir e l residuo gástri co, en forma seria- úlceras por estrés.
da. El vo lumen tolerable de res idu o gástrico - Est imul a las funcione s endoc rinas e inmuni-
no está unificado pero parece correcto cons i- tarias del tracto gastrointestinal.
derar valores inferiores a 200 mL en caso - Mejora los resultados c línicos.
de NE por SNG o 100 mL para Jos casos
de gastrostomías. E l objetivo principal es
evitar neumonía aspirativa secundari a, e n es- Complicaciones de la nutrición
pecial e n los pacientes con TEC. Deben se- enteral
gu irse una serie de pasos c uando e l residuo
es a lto: - Gastrointestinales.
- Nauseas y vómitos .
a) Suspensión tran sitoria de Ja dieta. - Diarrea.
b) C01Tección de factores asociados que modi- - lnfecciosas.
fican e l vaciamiento gástrico. - Dietéticas.
c) Instaurar tratamiento con fármacos prociné- - Drogas.
ticos.
d) Evaluar Ja colocación de vías de acceso - Metabólicas.
transpilóricas. - Hiperglucemia .
- Trastornos hidroelectrolíticos.
- El emp leo de metoc lopramida o domperidona
estimu la la motilidad en casos de gastropare- - Aspiración.
sia.
- E n época rec iente se cuestionó e l uso de c i- - Mecánicas de la sonda.
saprida por el ri esgo de arritm ia y mu erte sú- - Obstrucción.
bita. - Malestar esofág ico .
- Se debe conte mpl ar la colocac ión de vías de - Erosiones del tracto digestivo.
acceso establ es (gastrostomía, yeyunostomía) - Perforac iones.
preferente mente percutánea , en los pac ientes
con previsión de NE prolongada.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Contraindicaciones absolutas Se utili za en menos del 10 % de los pacientes

de nutrición enteral politraumatizados en los que la vía entera! no se
puede utilizar. La ventaja principal es la seguridad
1. Peritoniti s difusa de que todos Jos nutritientes que se administran in-
2. Obstrucc ión intestinal gresan en el organismo, y no requiere Ja fu nciona-
3. Vómitos incoercibles lidad del tracto gastrointesrinal.
Proteínas
Advertencia: la nutrición parenteral total siem-
pre debe administrarse por una vía venosa central. Las soluciones de ami noácidos se presentan
- El catéter utilizado para este fin no debe em- con diferentes fó rmulas y concentraciones. Siem-
plearse para administrar ningún otro fárma- pre son sintéticas, con todos los productos esen-
co ni líquido. ciales presentes, y exclusivamente en sus formas
levoisómeras.
- Las soluciones de Aa siempre deben infun- La recomendación para pacientes estresados es
dirse en forma simultánea con los glúci-
de 1,5 a 2,5 g/kg/d. Con una relación caloricopro-
dos . teica de 80 a 100 Kcal/g de nitrógeno.
- Es preferible administrar las fórmulas en una
bolsa única preparada con todos los nutrien-
tes indicados para el paciente y preparados a Complicaciones de la nutrición
diario. parenteral
- Las emulsiones lipídicas pueden adminis-
trarse en forma discontinua y por tener os-
molaridad normal pueden inclusive ir por
una vía venosa periférica.
Infecciosas
- La infusión debe ser a flujo continuo, prefe- - Relacionadas con el catéter.
rentemente con bomba de infusión . - Relacionadas con el contaminación de las solu-
ciones.
No infecciosas
Nutrientes
- Di sfun ción hepática leve (frecuente) o severa
Glucosa (infrecuente).
- Síndrome de desecación (hiperosmolar).
Su efecto se debe a la inhibición de la gluco- - Acidosis metabólica.
neogénesis hepática, lo cual permitiría el aho1rn - Hiperrosfatemia/hipofosfatemia.
de Aa gluconeogénicos y evitaría su oxidación ce- - Hiperpotasemi a/hipopotasemia.
lular. Grandes cantidades de glucosa no inhiben la
gluconeogénesis hepática en pacientes con estrés
severo. Micronutrientes
La tasa de metabolizac ión de la glucosa es
5 mg/kg/min . La recomendación para pacientes Deben administrarse todos los micronutrientes.
lesionados es de 20 Kcal/kg/d, que pueden variar Se recomienda la administración de dosis altas de
entre el 50 y el 70 % del total de las calorías no ci nc por su acción sobre la proliferac ión fibro blás-
proteicas, y el resto debe completarse con lípidos. tica que favo rece la cicatrización de heridas . El
sulfa to de Mg tendría un efecto neuroprotector en
pacientes co'n trauma de cráneo.
Lípidos
La recomendación para el aporte es del 30 al RESUMEN

50% de las calorías no proteicas , que no debe
superar 2 ,5 g/kg/d. Las emul sio nes para uso IV Todas las sistemáticas de atención definitiva
tienen un tamaño de partícul as grasas simil ar al del paciente politraumatizado priorizan la terapéu-
de los quilomicrones. Para emul sionar los ác i- tica nu tricional.
dos grasos en general se utili zan triglicéridos de El momento para comenzarla está marcado por
ye ma de huevo. Su e mpl eo es seguro y, cuand o la estabilidad hemodinámica. La vía de acceso
se ad mini stra en la mezcla úni ca, disminuye la preferida es la entera!.
os molaridad de la preparac ió n y mejora su tole- La inmunonutrición presenta un efecto benefi -
rancia . cioso en la respuesta inmune, esta característica
Cuidados críti99~ ~n ~I p¡;¡gj~ntB traumatizado 52J
se demostró con a lgunas proteínas, en especial Comité Educativo FELANAPE (ed.). Manual de l Pro-
con algunos aminoácidos, como argi nina, gluta- grama Terapia N utriciona l Total. Bogotá, 1997.
mina, lípidos y nucleótidos. El objetivo del apor- Da ly JM, Liberman MD, Go ldfine J, et al. Entera! nutri-
te de estos nutrientes es modular la respuesta in- tion with supplementtal arginine, RNA and omega 3
mune en pacientes en situación de estrés, al mis- fatty acids in patients after operation: lnmunologic,
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mo tiempo que se cubren los req uerimientos nu-
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Capítulo 18-11
Anestesia en el politraumatizado
Nélida Fernández
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA - Vía aérea y comprobar su permeabilidad , to-

mando en cuenta la posibilidad de fractura de
El pac iente politraumatizado no escapa a la co lumna cervical en todo paciente politraum a-
evaluación que deben hace r los anestesiólogos anti zado, en es pec ial en los que presentan trau-
te cualqui er paciente. Sin e mbargo, en la mayoría matismo cerrado por encima de la línea de las
de estos casos, esa evaluac ión es parte de la aten- c lavíc ulas.
c ión inic ial. El conoc imi ento del mecan ismo le- - Respiración: se debe exponer e l tórax del pa-
siona! da pautas so bre las lesiones visibl es y las c iente para ve r la mecánica ve ntil atoria. La per-
oc ultas. meab ilidad de la vía aérea no asegura una ven-
La evalu ac ión inic ial y la estabili zació n del til ac ión correcta, para ello es necesari o que se
traumatizado son etapas a efectuar en forma si- prod uzca intercambio de gases; las causas que
multánea. Los espec ialistas abocados a la ate nción más comprometen la respirac ión con mayor fre-
de los pac ientes po litraumati zados deben mante- cuencia son: obstrucc ión de vía aérea, neumotó-
ner una buena comunicación y dejar de lado vani- rax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax
dades individuales en busca de mejorar los resul- mas ivo, tórax inestable y taponamiento cardía-
tados, por lo que es de utilidad la formación con- co.
junta de las distintas especia lidades. - Circulación: la hemo1ngia es una de las causas
de mortalidad temprana en el trauma. Toda hi-
potensión en un po litraumati zado debe consi-
Advertencia: la anestesia de un politraumatiza- derarse causada por una hipovo lemi a hasta que
do requiere conocer y participar en forma activa del se demuestre lo contrario, para evaluar al pa-
protocolo de atención inicial que se utiliza en la ins- ciente con rapidez debemos tener en cuenta:
titución . 1) estado de conc iencia ;
2) color de la piel;
3) pulso (frec uenc ia y características).
- Evaluación neurológica breve: se evalúa el ni-
EVALUACIÓN PRIMARIA ve l de conc ienc ia, el tamaño y la reacción pu-
pilar. Es útil recordar la nemotecni a AV DI. A -
Se debe evaluar: A lerta.
524
Cuidados críticos en el pacieDte traumatizado 525
V - Responde a estímulos verbales ta del paciente (presión arterial, frecuenc ia cardía-

D - Responde a estímulos d olorosos ca, etc.). El reemplazo adecuado de líquidos debe
1 - Inconsciente. producir en el adulto una diuresis aprox imada de
50 mL/h, en un niño 1 mL/kg/h, y en un menor de
- Exposición: se debe desvestir por completo al un año 2 mL/kg/h .
paciente para su examen total. En la etapa temprana de l shock hipovolémico
los pac ientes presentan alca losis respiratori a por la
taquipnea, luego sigue acidosis metabólica mode-
Advertencia: la evaluación inicial y la reanima- rada, que no requiere tratamiento. La ac idosis me-
ción deben realizarse en forma simultánea. tabólica severa es consecuencia del estado de
shock grave y prolongado, causado por el metabo-
lismo anaeróbico resultante de la mal a pe1fusión
tisul ar, y su persistenci a suele deberse a una respo-
REANIMACIÓN sic ión inadecuada de líquidos o un sangrado con-
tinuo. En el paciente con temperatu ra normal la
La prov isión de una vía aérea debe hacerse se- acidos is se trata por el aumento del aporte de líqui-
gún un protoco lo preestablec ido. dos.
Para oxigenar correctamente a un pac iente po- Para la reposición de vo lemi a se prefiere sangre
li traumati zado se deben admini strar volúmenes y clas ificada y cruzada, pero este procedimiento tar-
concentrac iones adecuadas de ox ígeno (mayor da una hora; si es necesari o reponer en fo rm a más
que de 0 ,85); no deben usarse catéteres nasa les o rápida se hacen pruebas cruzadas en solución sali-
máscaras simples (de bajo fl uj o) . na que tardan 1O minutos . En los pacientes con he-
Se deben insertar dos catéteres intravenosos de morrag ias exsanguinantes se debe usar g lóbulos
gru eso calibre ( 12 G o 14 G); al hacerl o se obtie- roj os grupo O RH negati vo.
nen muestras de sangre para hemoc las ificación,
pruebas cruzadas, estudios hemáticos y químicos
basales . En el período inicial no se considera ne- ANTECEDENTES DEL PACIENTE
cesari o la colocación de vías centrales, la localiza-
ción preferente de inserc ión de las vías periféri cas E l anestesió logo debe evaluar todos los antece-
son las venas antecubitales. dentes médi cos de l paciente. Para ello resulta
La admini stra ció n de líquidos se rea li za co n práctica Ja regla nemotécnica 'AMPLIA' :
un bo lo ini cial de so lu c iones e lectro líticas equi-
libradas (preferente mente Rin ger lactato; la se- A - Alergias.
gunda opci ón es la so luci ón sa lina) tan rápido M - Medi camentos tomados habitualmente.
co mo sea posible; lo habitua l es de dos litros pa- P - P atologías prev ias.
ra un adulto y 20 mL/ Kg para e l paciente pedi á- LI - L ibaciones. comidas de las últimas horas.
trico. A - A mbienta les. relaci onados con el tra uma
(te mperatura. gases tóx icos. etc.).
Advertencia: si el paciente llega a quirófano in-

tubado debe comprobarse la ubicación correcta del Advertencia: todo paciente politraumatizado
tubo endotraqueal y el que el manguito esté bien in- con signos de shock debe considerarse hipotérmi-
flado (30 cm HOJ Si no llega intubado , debe asu- co. La hipotermia es la entrada al círculo vicioso de
mirse que tiene el estómago lleno y se lo debe in- shock, hipotermia, acidosis, coagulopatía.
tubar con las precauciones del caso (SNG puede no
estar colocada) .
SEDACIÓN
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA Ante pacientes desasosegados por lesió n in-

tracran ena, hipox ia, confu sión por tóxicos, inges-
Los mismos signos y síntomas que se to maron tió n de alcohol elevada, quemados y otros pode-
en cuenta para di ag nosticar el estado de shock son mos utilizar sedantes mientras se res uelve la cau-
los que se deben controlar para evaluar la res pues- sa ori g inal.
Se variará la técnica según la respuesta del pa- Normalmente, en hipovolemia se desencade·

ciente, la duración deseada y la di sponibilidad de nan respuestas hemodinámicas compensador"'
bombas de infusión para asegurar la dosi s total ad- (taq uicardia y vasoconstricción), que incluyen li-
ministrada así como la velocidad . beración de catecolaminas y mecanismos regu l· ·
Los fármacos más utilizados para ese propósi- dores. Además de la depresión card iovascular di-
to son midazolam y propofol ; en la actualidad el recta los anestésicos intravenosos inhiben la li-
uso del segundo fármaco creció, ya que garantiza beración de cateco laminas y amortiguan la re s-
un alta hospitalaria más temprana. puesta barorrefleja para dar lugar a la di smin u-
La ketamina puede ad ministrarse como sedan- ción de la frecuencia cardíaca, vasodi latación pe·
te en dosis subanestésicas, y además es analgésica. riférica e hipotensión en un paciente antes com-
Se la utiliza tradicionalmente para curaciones de pen sado . Es conveniente reponer la volemia ante-.
quemados. Además se la puede combinar con de usar un agente intravenoso ; cuando la urgen-
morfina, midazolam, propofol , reduciendo las do- cia lo requiera se deberá intubar al enfermo sin
sis necesarias de todos ellos . agentes intravenosos aplicando una pequeña do-
sis de opiáceos .
ANESTESIA
Agentes narcóticos Relajantes musculares
Producen analgesia, sedación y una cierta de- Los estudios clínicos y far macológicos se in-
presión respiratori a. Se los utiliza en dosis peque- clin an a conseg uir modificaciones en algunos de
ñas antes de inducir una anestesia con agentes in- los siguientes aspectos, rapidez en el comienzo
travenosos ; además de proporcionar sedación puede la acción para permitir una intubación tra-
den atenuar la hipertensi ón, la taquicardia y el au- queal rápida, disminuir los efectos cardiovascu-
mento de la presión intraocular en respuesta a la lares adversos y distintos tie mpos de acción pa-
laringoscopia. ra adaptarlos a las situaciones clínicas y terapéu-
Los na rcóticos no deben suministrarse en pa- ticas .
cientes con lesiones craneoencefálicas y respi- Este último aspecto permitió una nueva clasifi-
ración espontánea antes de la inducción , ya que cación por el tiempo de duración de los diversos
la depresión respiratoria y el aumento de co2 relajantes.
pueden incrementar más la hiperten sión intra-
craneana. 1) Ultrabreve (5 - 8 min): succinilcolina.
2) Breve (15 - 20 min): mivacurio.
3) Intermedia (20 - 30 min): atracurio, vec uronio,
Agentes anestésicos rocuronio .
4) Prolongada(+ de 45 min): gallamina, pancuro-
Ante un paciente politraumatizado el aneste- nio, doxacurio, pipecuronio.
siólogo debe administrar los agentes anestésicos
y fármacos complementarios, y a la vez debe La succinilcolina es un relajante despolarizan-
evaluar continuamente la respuesta a la reanima- te, tiene un comienzo de acc ión más rápido y una
ción. duración breve. Tiene algunos efectos indesea-
La anestesia general puede ser inhalatoria o in- bles, aumento de la presión intraocular y la PIC,
travenosa. Hay pocas razones para seleccionar o por lo que está contraindicado en pacientes con
evitar uno u otro método, ya que ninguno de los lesiones ocu lares abiertas y traumatismo de crá-
dos reúne las condiciones del agente ideal. neo. También se describió aumento del potasio ,
Los agentes inhalatorios deprimen la respira- lo que puede dar lu gar a arritmias y paro circula-
ción, pueden aumentar el flujo y el volumen san- torio .
guíneo cerebral , y elevar en consecuencia la pre- El vecuronio no produce liberación de histami-
sión intracraneana (PIC). na ni tiene efectos adversos sobre el sistema car-
El óxido nitroso tiene efecto analgésico signifi- diovascular. Se excreta por orina y bilis en gran
cativo, no debe utilizarse en pacientes con neumo- medida en fo rma del compuesto original.
tórax no drenado, ya que hay riesgo significativo El pancuronio es uno de los relajantes muscu-
de neumotórax a tensión (por difusión). la.res no despolarizantes más utilizados. Tiene co-
mo efectos adversos taquicardia, aumento de la para determinar la temperatura central , prestando

presión arterial y el gasto cardíaco. especial atención al diagnóstico y cotTección de la
Respecto del pipecuronio, la cuaternización de hipotermia.
los nitrógenos di stales del pancuroni o incremen- Es infrecuente que deba colocar un catéter de
tan su potencia 1,5 veces y aumentan la duración Swan Ganz aunque en ocasiones puede hacerlo y
del efecto. Estos cambios di sminu yen también en al mismo tiempo que mejora las herrami entas di s-
fo rma importante la acción vagolíti ca del pancuro- ponibles para el monitoreo he modinámico y de la
nio. No libera histamina. Está indi cado en proce- temperatu ra central le ahorra tiempo al intensivis-
dimientos largos o en los pacientes con trastorn os ta que luego tendría que colocarlo y a la vez utili -
card iovasculares. za para realizar e l procedimiento un medio más
adecuado como es e l quirófano.
Finalmente debe estar capac itado en el moni to-
Bloqueos reo de la PIC y de la saturac ión de oxígeno veno-
so cereb ra l medi ante un catéter colocado en e l gol-
La utilización de técnicas regionales pueden refo de la vena yugul ar (útil para gui ar e l tratamien-
ducir o evitar la necesidad de anestesias generales to de hiperventil ación).
en los pacientes sometidos a c irugías iterati vas.
Ade más la anestesia y analges ia regional propor-
c ionan al anestesió logo la oportunidad de abolir o Advertencia: el anestesiólogo debe estar al tan-
mi tigar el do lor en pacientes con secuelas por trau- to de las técnicas de control del daño y es quien de-
matismos. be adverti r al cirujano que el paciente ha ingresado
Hasta e l prese nte no hay estad íst icas acerca en la situación de paciente in extremis (hipotermia,
de la conve nie nc ia de la anestes ia reg ional sobre acidos is y coagulopatía) para que éste reali ce ex-
la general, co n respecto a la mo rbimo rta li dad, clusivam ente gestos quirúrgicos tendientes a limi-
por lo que la e lecc ió n queda a c riteri o del espe- tar el sangrado y la contaminación , y se traslade al
cia li sta. enfermo a terapia intensiva, lo antes posible, para
la corrección de dichos déficit.
MONITOREO
INTRAOPERATORIO
ERRORES MÁS FRECUENTES
El anestes iólogo debe reali zar un monitoreo in- DURANTE LA ANESTESIA
traoperato1io con características simil ares a las DE UN POLITRAUMATIZADO
que realiza en una cirugía programada, pero debe
agregarle los conceptos propios del trauma, por lo 1) Considerar que la anestesia es una prác ti ca in-
que deberá estar alerta del estado hemodinámi co, dependiente de las que rea li zan e l resto de los
el equilibrio ác ido-base y la te mperatura central. integrantes del equipo de atención de l poli trau-
Debe contar con una plan illa es pecial para hacer matizado.
constar todos los datos obtenidos así como la me- 2) Sostener que el paciente ines table debe estabi-
dicación ad ministrada y los volúmenes de líquidos lizarse obligatoriamente antes de tras ladarl o al
infundidos . quirófano.
El estado res piratorio se contro la en forma no 3) La hipoxia por fa llas en la vía aérea o en la res-
invas iva medi ante oximetría de pul so y capnogra- piración es la injuri a secundaria más grave.
fía . 4) No di sponer de adec uadas vías venosas para
El pacie nte debe tener un registro de la diuresis administrar fluid os .
minutada y de la pres ión venosa centra l (en parti- 5) No tener presente la hipotermi a du rante los
cul ar si se usan diuréticos os móticos). gestos de reanimación y anestesia.
Es necesario co locar una línea de medici ón 6) No monitorear reiteradas veces la te mperatu ra
de tensión arteri al medi a para va lorac ión de la y el med io interno.
mi sma y obtenc ión de muestras de sangre arte- 7) No efectuar un coITecto registro escrito de l mo-
ri al para evalu ac ió n frec uente del equilibri o áci- nitoreo y procedimientos anestes iológicos.
do-base. 8) Dar por fin ali zada su participac ión cuando ter-
Por último debe utili zar termómetros transeso- mina la anestesia y no aco mpañar el pac iente a
fág icos, transrecta les o termocupl as timpánicas UTI correctamente ventil ado y analges iado.
LECTURAS RECOMENDADAS Grande C, et al. Tratado de Anestesia en el paciente trau-

mati zado y en cuidados críticos. Mosby / Doyma Li -
Advanced Trauma Life Support. Student Manual Ameri- bros; 1994.
can College of Surgeons; 1997. Grande C, et Smith Ch. Clínicas de Anestesiología de
Feliciano D, Moore E., Matox K. Trauma 3rd Ed. Apple- Norteamérica Vol 1, McGraw - Hill lnteran1ericana
ton & Lange Editors; 1996. Ed; 1999.
Capítulo 18-12
Manejo del dolor en el paciente

traumatizado
María del Valle Sivanto
INTRODUCCIÓN Es un síntom a, o sea nos es referido por el pa-

ciente, y es influido por una información prev ia
Según la IASP (Asociación Internacional pa- (experiencia).
ra el estudio del Dolor) el dolor es una experien-
cia sensorial y afectiva asoc iada a daño ti sul ar, Se puede medir:
ac tual o potencial, descripta en términos de tales
daños. • Por métodos directos referidos por el paciente
Se define como dolor agudo aquel cuya apa- escala visual análoga (EVA) , escala de valora-
rición se relaciona causal y temporalmente con ción verbal (EVV), escala de valorac ión numé-
la lesió n que lo provoca. rica (EV N), etc. (fig. 18- 12- 1 y 18- 12-2 ). Es re-
La sensac ión dolorosa es un a experiencia per- conocida la va riedad de la experiencia do loro-
sonal e intransferi ble do nde el psiquismo del pasa, quien haya sufrido un dolor inten so y haya
ciente y la cultu ra de la que participa modifica n intentado describirlo encuentra que le fa ltan
la experie ncia dolorosa. En un primer momento palabras. Se suelen usar descripciones como
el dolor ejerce una fun ción de protecc ión e inicia desgarrador, pun zante . mordie nte. de an·anca-
una conducta de ev itac ión apre ndida, desencade- miento, pero no hay referencias obj eti vas.
nando una respuesta endocrino-metabólica que • Por métodos indirectos, medi adores de la infl a-
induce: taquicardi a, hipertensión arteri al, au- mación, nive les de cortisol, prostaglandinas
mento del fluj o sanguíneo mu scul ar, disminu- (Pg), etc.
ción del fluj o sanguíneo renal, espl ác nico y del • Por respuestas segmentarías y sup raseg men-
filtrado glomerul ar, etc. tari as , taqui pnea, taquicardi a e hiperte nsión
arteri al.
Advertencia: prolongar la situación de estrés

puede resultar peligroso para los pacientes, espe- Advertencia: la intensidad del dolor es la que
cialmente para aquellos en situación de isquemia o refiere el paciente y no la que el médico piensa que
infarto. tiene .
529
Escala visual an áloga (VAS)
Sin Peor dolor que

dolor se puede imaginar
o 10
Fig. 18-12-1. Escala visual análoga.
Hay varios mecani smos que participan en lo • Aumento de la actividad simpática.

que se ha dado en llamar la experiencia dolorosa :
Mecanismos de sensibilización, producción, Ante la presencia de una lesión, las sustancias
transmisión y perpetuación, y podemos actuar algógenas liberadas excitan nociceptores o aumen-
sobre cada uno de ellos intentando disminuir la in- tan su sensibilización. Este estímulo puede trans-
tensidad del dolor. mitirse en fo rma ortodrómica hacia la médul a o en
fo rma antidrómica hacia las terminales periféricas
Los mecanismos de sensibilización son: vecinas, liberando sustancia P que produce vasodi-
lataci ón, degranul ación de mas tocitos, liberando
• Personalidad previa. más sustancias algógenas y sensibili zando noci-
• Emociones: ansiedad, desamparo, etc. ceptores adyacentes form ando lo que se ha dado
• Creencias: religiosas, culturales, etc . en ll amar "sopa sensibili zante" , siendo la misma
• Expectati vas: mejoramiento, abl ación, etc. el sustrato de la hiperalgesia primaria (fi g. 18- 12-
• Exigencias sociales: roles, etc. 2).
• Impacto económico: laboral , etc. En cuanto a los mecanismos de transmisión se
• Estrés por internación. sabe que una vez estimul ados los nociceptores pe-
rifé ricos las vías de transmi sión involucradas son
Los mecanismos de producción son: las fib ras Ao mielínicas, de conducción rápida, y C
amielínicas, que llegan al asta posterior de la mé-
• Liberación de sustancias algógenas: iones de dula.
K+ e H+, histamina, serotonina, bradiquinina, La gran mayoría de la info rmación nociceptiva
pros taglandinas, leucotrienos, sustancia P. dolorosa hace sinapsis en las neuronas de la lámi-
Plaquetas
Fig. 18-12-2. Sopa sensibilizante.

na II (SGR) y V de la méd ul a espinal donde se Wall sugiere que a continuación de una injuria se
produce una sumato ria de estím ulos excitadores e suceden tres pe1íodos en la respuesta a dicha noxa:
inhibido res, cuyo resultado será una sensación do-
lorosa si predo minan los excitadores o inoc ua si • Fase prima.ria: el indi viduo está preocupado
predom inan los inhibidores. Posteriormente se por solic itar ay uda. Es el eq uiva lente en los
efectú a la transmi sión hac ia los centros superiores, animales de luchar, huir, etc.
a través del haz espinotalámico, do nde se descodi - • Fase secundaria: hay daño tis ul ar, do lor y an-
fica la información do lorosa. siedad.
Es interesante me ncionar que si e l estímul o • Fase terciaria: actividad limitada, sueño pro-
noc ivo persiste, hay un incremento en la excitabi- longado, escaso apetito, atención limitada, etc .
lidad de las neuro nas de l as ta posterior producto
de la li beración de dos aminoác idos excitadores Con respecto al do lor postoperatorio se consi-
(glutamato y as partato) que pueden estimul ar dos dera que de todos ellos es el más inútil. E n gene-
tipos de receptores (NMDA y no NMDA) produ- ral suele darse por sobrentendido que este período
ciendo cambi os morfo lógicos y neurofis iológicos debe cursar con dolor así como antes del adveni-
post-sinápti cos dentro de la médula espinal, fo- miento de la anestesia quirúrg ica se pensaba lo
mentado la creencia que el trauma qui rúrgico, en- mi smo de l dolor intraoperatorio.
tre otros, induce cambios neuroplásticos dentro Por otro lado el dolor agudo causa habitual-
de la médula espinal. Las secuelas de estas altera- mente algunas reacciones psicológicas bien defini -
c iones pueden du rar más all á de l estímul o nocivo das, tales como ansiedad, desasosiego, aislamien-
inicial, dese ncadenando una hiperalgesia secun- to del medio ambiente, miedo, síntomas que pue-
daria que es la base fi siopato lógica de la aparic ión den agravarse en los casos que se dil ata la inicia-
de do lores crónicos no oncológicos de d ifícil erra- c ión de l tratamiento.
dicación. En las unidades de terapia intensiva el dolor
En e l presente se sabe que la médula se mane- agudo es una de las causas más frec uentes de deli -
ja en cuatro modos operativos : rio. E n este medio existen una serie de factores
que aumentan la sensibilidad de los pacientes al
I - normal o en equilibrio dolor agudo :
lI - suprimido
III - sensibilizado • Privación del sueño o alteración de las pautas
IV - reorgani zativo del sueño.
• Ruidos excesivos .
• Falta de comunicación con los pac ierne .
Advertencia: tratar temprana y adecuadamente • Preocupac ión de los méd icos por la aparatolo-
un dolor agudo es el primer paso del tratamiento de gía, relegando al paciente.
un posible dolor crónico. • Falta de ventanas que ll evan a no poder apre-
ciar los ciclos día-noche.
• Incapacidad para concentrarse.
• Aumento de la fat iga y/o sufr imiento.
RELACIÓN ENTRE LA INTENSIDAD • Depres ión.
DEL DOLOR Y LA LESIÓN
Los pacientes portadores de lesiones traumáticas
No siempre que se produce un estímulo noci- agudas y/o subagudas tienen múltiples motivos pa-
ceptivo, la respuesta inmedi ata es el do lor. Están ra tener dolor: frac tu ras, heridas y otras injurias.
descri ptos períodos sin dolor después de una inju- Muchas veces coinciden con trastornos de l senso-
ria, como el menc ionado por Beecher con los sol- rio, lo que hace más difíc il la elección de la medi-
dados que habían sufr ido quemaduras: muchos de cación analgésica adecuada ya que algunas de ellas
ell os no solic itaba analgésicos . pueden dific ultar el examen neurológico del pacien-
Otro caso particul ar son los deporti stas, en este. También a estos pacientes se les efectúan nume-
pecial aq uellos que practican de portes de gran ru- rosos procedimientos (canalizaciones, intubación
deza como ru gby, boxeo, etc., quienes a pesar de endotraqueal, drenajes, colocación de sondas, aspi-
sufrir les iones importantes no manifiestan dolor ración de secreciones, punciones, traslados para
hasta terminado el juego o más all á en el tiempo efectuar estudios complementarios) que por sí mi s-
(modo operati vo lI o suprimido). mas producen dolor o aumentan su malestar.
532 Trauma . Prioridades
1,4 Fig. 18-12-3. Administración oral.

1,2
ctl
(.)
~ Sedación
E
(/)
0 ,8
ctl
o: 0,6
0,4 Analgesia
0,2
o Dolor
Tiempo
Algunas estadísticas muestran que tres de cua- El esquema terapéutico ideal no ex iste pero al
tro pacientes experimenta n do lor de moderado a elegirlo se debe tener en cuenta que sea:
intenso en los dos primeros días de postoperatorio
y que en uno de e llos el do lor persistirá por más de • Eficiente .
72 horas. • Seguro.
Demling ha destacado el im portante papel de- • Práctico .
sempeñado por el do lor como disparador del pri- • Bajo costo.
mer golpe . Esta teoría ("teoría de los dos go lpes") • Fác ilmente reproducible.
sostiene que el trau ma prod uce un primer impacto • Míni mos efectos secundarios.
en el paciente, la consecuencia: un síndro me de
res puesta infl amatori a locali zada que lleva a la ac- En cuanto a la analgesia sistémica, los narcóti-
tivac ión de la respuesta sistémica masiva. La hi- cos son el elemento c lave en el tratamie nto de l do-
pertermi a o hipotermia, la excitación psicomotri z, lor agudo.
e l do lor y la infecc ión son entre otras causas situa- En una simulación computari zada, se observa-
c iones d isparadoras de l "second hit" que puede ron los niveles plas máticos en cuatro vías de ad mi-
conduc ir a la disfun c ión y posteriormente fa ll a or- nistración d ife re ntes (figs. 18- 12-3 a 18-1 2-6).
gánica múltiple y muerte de l paciente. Las líneas paralelas muestran el intervalo tera-
péutico deseab le, por debajo de las cuales , no hay
Los objetivos principales del trata miento son analgesia sufic ie nte y por encima de e llas el pa-
los siguientes: ciente se encuentra sedado.
La vía oral puede ser una vía de ad mini stra-
• Minimi zar o eliminar e l malestar. c ión adecuada, si el paciente puede utili zarl a y de
• Fac ili tar el proceso de recuperación. hecho es la más reco mendable en el trata miento
• Permitir una rápida mov ilización. de l dolor crónico. La vía intramuscular fu e la
• Permitir una rápida externación. más utili zada durante mucho tiempo; la absorc ión
• Reintegrar al paciente a su acti vidad laboral. es muy eJTática sobre todo en pacientes con una
1,4
1,2
ctl
.~
:ca 0,8 Sedación
E
(/)
ctl 0,6
o:
0,4 Analgesia
0,2
o Dolor Fig . 18-12-4. Administración

intramuscular.
Tiempo
Fig. 18-12-5. Administración 1,4

• ~ •
intravenosa.
ctl
ü
1,2
1
·~
" "
~ Sedación
E
(/)
ctl
o:
º·86 .
º·4,
º· Analgesia
º·2 1
.. .. .. . .. .. ..
1
Dolor
o
Tiempo
pobre perfusión tisular. La vía intravenosa tiene Es interesante mencionar que la escalera anal-
un acceso directo a la circulación permitiendo un gésica de la OMS debe descender en el dolor agu-
comienzo rápido de acción, pero la distribución do y ascender en el crónico. A pesar de esto, en una
rápida de los fármacos puede producir un efecto encuesta que se efectuó en nuestro país a médicos
de sedación no buscado y un período de analgesia de diversas especialidades, surgió que solamente e l
más corto. Lo que resulta más práctico es utilizar 10% de los encuestados prefería la morfina como
la técnica de analgesia intravenosa continua analgésico postoperatorio. Uno de los moti vos era
donde se puede modificar la velocidad de la perfu- el temor a la farmacodependencia. Sin embargo, la
sión de acuerdo a las necesidades de l paciente. dependencia física o adicción es muy rara como
Cuando se e lige un esquema de analgesia endo- consecuencia del tratamiento del paciente en forma
venosa continua en todos los casos se administrará: continua en la unidad de cuidados intensivos. La
inc idencia publicada por Pon er fu e de 0,003% (es
Dosis de carga: cantidad de l fármaco que se decir 4 en 11.882 pacientes hospitalizados).
administra para alcanzar rápidamente la concen- En e l caso particular de los pac ientes con trau-
tración efectiva salvando las cuatro vidas medias. matismos de tórax, la presencia de fracturas costa-
les o de toracotomía dificulta la ex pansión de la
Dosis de mantenimiento: cantidad del fármaco pared torácica y como consecuencia, el paciente
que se administra en func ión del metabolismo y no tose o tiene tos inefectiva, se acumulan secre-
excreción de l mismo, permitiendo mantener una ciones con la consecuente ate lectasia y luego neu-
concentrac ión plasmática analgésica estable. monía, situación totalmente evitable si se efectúa
una analgesia correcta que permita toser adecua-
Dosis de rescate o refuerzo: cantidad del fár- damente al paciente.
maco que se admini stra cuando la concentrac ión Se ha descrito que tratar adecuadamente el do-
plasmática cae por debajo de la analgésica. Es la lor produc ido por una toracotomía puede reducir
única dosis que se administra a demanda del pala du rac ión de la hospitalización del paciente has-
ciente cada 20 minutos hasta calmar el do lor. ta en un 25%.
1,4
1,2
ctl
ü
0,8 Sedación
~
E
(/)
ctl
0,6
o: 0,4 Analgesia
0,2
o Dolor
Fig. 18-12-6. Administración
intravenosa continua. Tiempo
ALGUNAS DOSIS PARA RECORDAR

Carga Mantenimiento
AAS 500-1 .000 mg 2.000 - 4 .000 mg/día

Ibuprofeno 400-800 mg 1.600 - 2.400 mg/día
Dipirona 1.000-2.000 mg 4 .000 - 6.000 mg/día
Diclofenac 75 mg 150 - 225 mg/día
Ketorolac 30-60 mg 60 - 120 mg/d ía
Clonix/lisina 200 mg 600 - l .000 mg/día
Klosidol l ampoll a 3 - 4 ampoll as/d ía
Tramadol 100 mg 200 mg/día
Morfina 0,075 mg/kg 30 mg/día
Fentanilo 2 µg/kg 750 µ g/día
Meperidina 1,5 mg/kg 300 mg/día
Nalbutina 1O mg 60 mg/día
Rescate o refuerzo (administrar 2 mi de la solución)
Tramadol 20 mg (2 amp. diluidas en 8 mi de soluc ión)

Klosidol 2 mi (2 amp. sin diluir)
Morfina 4 mg (2 amp. diluidas en 8 mi de soluc ión)
Meperidina 20 1ng (2 " " " "
Fentanilo 40 µ g (4 " 6 mi "
Nalbufina 4 mg (2 " 8 mi "
ANALGESIA LOCAL-REGIONAL de intox icac ión provocados por los anestés icos lo-
ca les:
Bloqueos anestésicos • Reacciones leves: di sartri a, vé rtigo, tinitu s,

cefalea, excitación, taquicardia, hiperte nsió n,
La calidad de analges ia que produce un blo- parestesia peribuca les y gusto metálico en la
q ueo anestésico local es superior a la lograda por boca.
otros métodos porque suprime la tra nsmisión afe- • Reacciones moderadas: confusión, somno len-
rente y eferente del estímulo doloroso . Asimi smo, cias, contractu ras musc ul ares, convul siones, hi-
inhi ben la descarga simpática y relajan al músculo pertensión arteri al severa y taq ui arritmi as.
esq uelético . • Reacciones severas: coma, bradicardia, hi po-
Si bien se han descrito reacciones alérgicas o tensión, fa ll a miocárdica y respi ratori a.
de hipersensibilidad con el uso de estos fármacos,
con la util ización de los anestésicos locales que Cuando esto sucede el manejo del pac iente de-
poseen grupo amida 'ccomo la lidocaína y bupi va- be comenzar con el adecuado apoyo ventil atorio,
caína) es extremadamente infrecuente. hemodinámico y farmacológico de las complica-
No obstante, es importante reconocer los sig- ciones. Quien efectúa este tipo de intervenc iones
nos y sínto mas, que se producen por exceso de debe tener un adecuado entrena.miento no sólo en
administración de la droga o por absorción masi- la téc nica sino e n el tratamiento de las complica-
va intravenosa (punci ón accidenta l) o intratecal ciones, en el caso que aparezcan.
Advertencia: el bloqueo regional está contrain- Karlsten R, Torsten G. Adenosin a new analgesic for the
dicado si existen antecedentes de hipersensibili- treatment of neuropathic pain? IASP Newsl etter
dad a los anestésicos , infección en el sitio de la 2000; issue 1.
punción , alteraciones de la coagulación o si quien O ' Neill WM, Hanks GW: The cogniti ve and psychomo-
tor effects of morphine in healthy subjects: a rando-
intenta hacerlo no está adecuadamente capaci-
mized controll ed tria] of repeated (four) oral doses of
tado.
dextropropoxiphene, morphine, lorazepan and place-
bo. Pain 2000; 85:209-2 15.
Plummer, J. C lini ca l Pharmaco logy of Acule Pain: pos-
toperative pain, acute myocardi al infarction, and mi -
LECTURAS RECOMENDADAS gra ine. Pain 1999 an Update Review Refresher Cour-
se Syllabus, 9'h World Congress on Pain Aug l 999.
Apéndice l : Buenas Prácticas Prescriptivas. Programa a Yillalonga A, Carrasco MS. Farmacología en Anestesio-
distancia de formac ió n médica contínua en farmaco- logía. Federación Europea para la Enseñanza de la
logía. Asociación Argentina de Fármacovigil ancia y Anestesiología (FEEA) 1999; 102- 143.
Fármacoepidemiología; l-2 , 1999 . Z ieher LM y co l. Farmacología de la inflamac ión y el
Gonzalez García, G . Remedios Políticos para los med i- dolor. Programa a distancia de Formación Médica
came ntos. 2d" ed. 1994. Contínua en Farmacología. 1998, caps 7 y 8: 83- 102.
Sección 19
Traumatismo y embarazo
Capítulo
19-1 .Traumatismos en el embarazo

Daniel Ruiz y Thomas Espósito
Capítulo 19-1
Traumatismos en el embarazo
Daniel Ruiz y Thomas Espósito
PRIORIDADES Deben detectarse los casos de violencia fa mi-

liar para prevenir lesiones más graves en episo-
- Los traumatismos son una causa frecuente de dios futuros .
muerte en mujeres embarazadas. Debe instruirse a las mujeres embarazadas
- La respuesta a los traumatismos se altera en el acerca del uso correcto del cinturón de seguri-
embarazo. dad.
- La madre puede perder hasta el 30% de su vo- Aun los traumatismos menores durante el em-
lemia sin grandes cambios en sus signos vita- barazo requiere n vig ilancia cuidadosa para
les, pero con vasoconstricción placentaria y su- detectar temprano desprendimientos placenta-
frimiento feta l. rios.
- En decúbito dorsal e l útero comprime la vena El cuidado principal para el feto es la reanima-
cava inferior y disminuye e l gasto cardíaco un ción vigorosa de la madre.
30%. - Siempre se debe aportar oxígeno suplementa-
Al finalizar el embarazo el diafragma se halla rio y proteger la vía aérea de la aspirac ión de
e levado 4 cm. vómitos.
- A las 26 semanas de gestación se considera que La hipervolemia del embarazo hace que los
el feto es viable; en ese momento el útero se signos clínicos de shock sean tardíos.
halla a mitad de camino entre el ombl igo y el - Siempre se debe efectuar examen vaginal y rec-
reborde costal. tal , si es posible en conjunto con obstetra.
La placenta tiene gran sensibilidad a las cateco- La evaluación fetal debe comenzar luego de la
laminas. reanimación adecuada de la madre.
- La mujer embarazada tiene alto riesgo de vó- Hasta el 30% de los desprendimientos placen-
mitos y broncoaspiración. tarios pueden no presentar sangrado vaginal y
El examen físico del abdomen es poco confia- son la causa mas frecuente de muerte fetal
ble por la disminución de la sensibilidad del cuando la madre sobrevive.
peritoneo. La disminuc ión de los niveles de fibrinógeno es
Las caídas son un mecanismo frecuente de el indicador más sensible de coagulació n intra-
trauma en la embarazada vascular diseminada.
539
- Deben hacerse todos los estudios radiológicos MODIFICACIONES ANATÓMICAS

necesarios para el di agnóstico de las lesiones Y FISIOLÓGICAS
probables, con una planificación adecuada para
evitar duplicaciones. Aunque las prioridades en la evaluación y el
- El examen c línico es poco confiable para la manejo de la paciente embarazada que presenta
evaluación abdominal durante el embarazo. traumatismos son iguales a las de todos los trau-
- Si se cuenta con los medios apropiados, se pue- matizados, los cambios anatómicos y fisiol óg i co~
de hacer tratamiento no quirúrg ico en lesiones que se producen durante e l embarazo pueden alte-
de órganos sólidos. rar la respuesta a la lesión y, por lo tanto, requeri r
- La cesárea perimortem debe hacerse antes de modificaciones e n el manejo.
los 1O minutos del paro de la madre.
Advertencia: la respuesta a los traumatismos

INTRODUCCIÓN está alterada en el embarazo.
El c uidado de las pacientes traumatizadas du-

rante e l e mbarazo presenta problemas complejos Durante todas las fases de la reanimación es
para e l médico de emergenc ias. Los cambios muy importante recordar que la circulación de la
anató micos y fisiológicos que acompañan la ges- madre se mantie ne a expensas de la del feto, por lo
tación pueden enmascarar los sínto mas habitua- que la forma más eficaz de reanimar al feto es la
les. E l temor de dañar a l feto o de tomar conduc- reanimación coITecta de la madre.
tas agresivas con la madre puede llevar a la omi-
sión o a demoras en indicar o realizar procedi-
mie ntos indicados . E l principio fund amenta l de Sistema cardiovascular
que " lo que es bue no para la madre es bueno pa-
ra e l feto" es lo que nos permitirá obtener el me- E l volumen plasmático comienza a incre men-
jor res ultado. tarse a las 1O semanas de gestación. hasta a lcan-
La mortalidad de la madre por causas relacio- zar un 45 % al llegar al término (de 2.6 a 3,8 L).
nada con el embarazo y e l parto disminuyó en También aumentan los estrógenos. la proge tero-
gran med ida e n los últimos años, y en la actuali - na, la renina plasmática y la aldosterona, que
dad los traumatismos son una de las causas prin- contribu yen con esta expansión plasmática. Se
cipales de mue rte en mujeres embarazadas. La incrementa la reabsorc ión tubular de sodi o. que
muerte materna por trauma es la causa no obsté- durante un embarazo normal lleva a una reten-
trica más frecuente de muerte fetal. Se estima ción de 950 mEq de sodio y 6 a 8 L de agua. Es-
que en un 6 a un 7% de los embarazos se produ- te estado de hipervolemia hace que durante una
cen lesiones accidentales, aunque es muy proba- hemo rragia se pierdan menos g lóbulos rojos y,
ble que esta cifra sea mayor, ya que muchos ca- por lo tanto. se afecte menos la capacidad de
sos, e n especial de vio le ncia doméstica. no se re- transporte de ox ígeno. De esta manera el organis-
gistran. E l trauma durante el embarazo se asocia mo se prepara para las pérdidas que se produci-
con aborto espontáneo, parto pretérmino, separa- rán durante un parto vagi nal (500 mL) o una ce-
c ió n placentaria, transfu s ión mate rn ofetal y sárea ( 1.000 mL).
muerte fetal. El volume n e ritroc itario total aumenta sólo un
15%, lo que lleva a la "'ane mia fisiológica de l em-
barazo... Suele ser más evidente al rededor de las
Advertencia: un principio básico debe ser "lo 30 semanas de gestación -hematócrito promedio
mejor para la madre es lo mejor para el feto". de l 32%- y es mayor en las mujeres que no reci-
bieron suple mento de hierro.
Una de las consecuencias importantes de estos
Sin embargo, el número de embarazadas con cambios es que se pueden perder hasta 1.500 mL
traumatismos graves que se atienden en un esta- de sangre antes de que aparezcan síntomas de hi-
blecimiento determinado cada año, aun en los povole mia en la madre. Sin embargo, una hemo-
grandes centros de trauma, es pequeño y esto difi- rragia de esta magnitud implica c ierto grado de su-
culta .la obtención de datos prospectivos y la nor- frimiento feta l manifestado por aumento de la fre-
matización de pautas para su tratamiento. cuencia cardíaca del feto.
Traumatismo y embarazo 541
Advertencia: la madre puede perder hasta el Advertencia: en decúbito dorsal el útero com-
30% de su volemia sin grandes cambios en sus prime la vena cava inferior y disminuye el gasto
signos vitales, pero con vasoconstricción placenta- cardíaco.
ria y sufrimiento fetal.
Los cambios en la resistencia periféri ca están

Los g lóbulos blancos están aumentados, en es- mediados por prostaglandinas, progestina, altera-
pecial los neutrófilos, y suelen verse valores de ciones en el ciclo de los nucleótidos en el múscu-
15.000 por mm 3 durante e l embarazo y 25.000 por lo liso vascular, cambios en el calcio intracelular y
mm 3 durante el parto. factores derivados del endotelio. E l desarrollo del
La concentración de fibrinógeno y de los facto- circuito uteroplacentario de baja resistencia me-
res VII, VIII, IX y X está aumentada, con disminu- diante efectos hormonales provoca vasodilatación
ción de los valores circulantes del activador del periférica con descenso de la resistencia vascular
plasminógeno que provocan disminución de la fi- sistémica.
brinóli sis. Esto lleva a un estado de hi percoagula-
bilidad que au menta el riesgo de complicaciones
tromboembó licas. Modificaciones electrocardiográficas
Durante e l primer trimestre la frecuencia car-
La mayoría son producidas por los cambios
díaca aumenta en 1O a 15 latidos por minuto y per-
anatómicos en la posición del corazón. El eje eléc-
manece así hasta el parto. La presión arterial dis-
trico se desvía hacia la izquierda unos 15º . Son ha-
minuye durante e l primer y el segundo trimestres,
bituales los complejos de bajo voltaje. En DJll
para retomar sus valores habitua les en los dos úl-
puede haber aplanamiento o inversión de T y Q
timos meses del embarazo. profundas, y en las derivaciones precordiales y de
Con la elevación del diafragma por el creci- los miembros, depresión del ST. Las extrasístoles
miento del útero, el corazón se desplaza hacia arri- son frecuentes.
ba y a la izquierda. En la mayoría de las embara-
zadas es frecuente encontrar cierto grado de derra-
me pericárdico. Estos dos cambios provocan un Aparato respiratorio
agrandamiento de la sil ueta cardíaca en la rad io-
grafía de tórax. El diafragma se eleva unos 4 cm hacia el fin del
El débito cardíaco aumenta en un 35% durante embarazo y e l perímetro torácico aumenta 2 cm, lo
el primer trimestre y permanece así hasta el final que incrementa e l ángulo costoxifoideo en un
del embarazo, hasta llegar a valores de 6 a 7 L/min. 50%. Estos cambios se producen muy temprano,
Esta sobrecarga es bien tolerada por las mujeres mediados en el nivel hormonal en un principio y
sanas. Sin embargo, en la posición de decúbito más tarde en forma mecánica por el aumento del
dorsal el útero grávido comprime la vena cava in- tamaño uterino. Es muy importante recordarlos al
fe ri or, lo que disminuye e l retorno venoso y e l efectuar procedimientos como drenajes o puncio-
gasto cardíaco. Por ese mecanismo se puede pro- nes pleurales.
ducir el síndrome de hipotensión supina que se
caracteriza por mareos, palidez, taquicardia, su-
doración, náuseas e hipotensión. Si se rota a la Advertencia: al finalizar el embarazo el diafrag-
madre sobre su lado izquierdo se logra un incre-
ma se halla elevado 4 cm.
mento de l gasto cardíaco cercano al 30% después
de las 20 semanas de embarazo. Debe recordarse
Los cambios más notables en lo funcional son
que en decúbito dorsal el útero también comprime
el aumento progresivo del volumen corriente (600
la aorta, reduce la presión en las arterias uterinas.
mL) y el volumen minuto respiratorio (hasta un
y compromete el flujo sanguíneo hacia el feto.
50%) debidos a un incremento de la excursión del
Los efectos causados por la compresión uterina
diafragma de 1 a 1,5 cm y a una disminución de la
sobre la vena cava y la aorta se exageran cuando capacidad funcional residual por descenso de la
hay hipovolemia. reserva espiratori a y el volumen residual. La pre-
sión parc ial de oxígeno no varía, la de dióxido de En contrapos ición con el mj ometrio, la placen-
carbono disminuye hasta 30 mm Hg y hay una leta tiene muy poco tejido elás tico. Esto la expone a
ve disminución compensadora del bicarbonato fu erzas de desgarro en la interfase uteropl acenta-
plasmático. El consumo de oxígeno está aumenta- ria, que pueden llevar al desprendimiento. Los va-
do en el embarazo, por lo que siempre debe admi- sos placentarios se hallan dilatados por completo
ni strarse oxígeno suplementari o. durante todo el embarazo y presentan gran sensi-
bilidad a las catecola. minas. De este modo una dis-
minución brusca de la vole mia provoca un incre-
Útero mento marcado de la resistencia vasc ular uterin a.
con reducción de la oxigenac ión feta l a pesar de
El útero permanece dentro de la pelvi s hasta las mantenerse los signos vitales maternos dentro de
12 semanas de gestación y la estructura ósea que lo norm al.
lo rodea le confiere c ierta protección frente a los
traumati smos abclo mjnal es. A partir de allí se
transforma en una estructura intraabdomi nal , que Advertencia: la placenta tiene gran sensibilidad
a las 20 semanas llega a la altura del o mbligo y a a las catecolaminas.
las 34 a 36, al reborde costal. En las dos últimas
semanas e l fondo desciende al encajarse la cabeza
del feto en la pelvis de la madre. Los traumatismos directos del útero o la pl a-
centa. puede n provocar liberac ión de tromboplas-
tina placentaria (que es activadora del pl as minó-
Advertencia: a las 26 semanas de gestación se ge no) y causar coagulación intravasc ul ar disemi-
considera que un feto es viable; en ese momento el nada.
útero se halla a mitad de camino entre el ombligo y
el reborde costal.
Aparato digestivo
Este crecimiento del útero, con frecuencia rota- Los ni ve les aumentados de estrógenos y pro-
do a la derecha, desplaza e l intestino hacia el ab- gesterona inhiben la motilidad gastro intesti nal, las
domen superior. Durante el desarrollo de la gesta- secrec iones intestinales y la absorc ión de nutrien-
ción pasa de ser un órgano de 7 cm de longitud y tes durante el e mbarazo . Estos cambios hormona-
70 g ele peso, de paredes gruesas, a una bol sa mus- les , junto con la alterac ión del ángulo esofagogás-
cular de 36 cm y 1.100 g, de paredes finas , con un trico que sitúan el esfínter esofágico inferior den-
volumen medio de 5 L. Su flujo sanguíneo aumen- tro del tórax disminuyen la competenc ia del esfín-
ta de 60 a 600 mL por minuto, por lo que en un ter y aumentan e l riesgo de aspirac ión desde las 1O
embarazo a término cada 1O minutos c ircul a una semanas de gestaci ón. La hormona gastrina produ-
volem ia por el útero. Las venas uterinas pueden c ida por la pl acenta aumenta el conten ido de ác ido
au mentar su tamaño hasta 60 veces para permitir clorhídri co y de enzimas del jugo gástrico. Por to-
el drenaje sanguíneo adecuado del lecho uteropl a- do esto siempre se considera a la embaraza.da con
centa.ri o. Es te incremento de la vascul a.rizac ión estómago ocupado. Es aconsejable la colocación
aumenta e l riesgo de san grado masivo en los trau- de sonda nasogástrica u orogástrica en etapa tem-
matismos de pelvi s. prana en la reanimación para prevenir la bronco-
El feto se halla protegido por la pelvis de lama- asp iración. También debe protegerse la vía aé rea
dre en el primer trimestre y por una cantidad abun- durante los intentos de intubación.
dante de líquido amniótico en el segundo. Luego
de un traumatismo éste puede ser fuente de embo-
lia de líquido amn iótico y coagulación intravascu- Advertencia: la mujer embarazada tiene alto
la.r diseminada si se pone en contacto con e l espa- riesgo de vómitos y broncoaspiración .
cio intravascular. En el tercer trimestre, en la pre-
sentación cefálica, la cabeza del feto se halla den-
tro de la pelvis y el resto está expuesto por encima El crecimi ento uterin o desplaza las vísceras in-
del anillo pelviano. En esta etapa las fracturas de la traa.bdominales y distiende e l peritoneo, lo que re-
pelvis ele la mad re pueden provocar fracturas de duce su sensibilidad ; esto vuelve poco confiable el
cráneo o lesiones intracerebrales en el feto . examen físico e n estas pacientes.
Las enzimas hepáticas están aumentadas, en cesario recurrir a tomografía computarizada y

especial la fosfatasa alcalina, que puede alcanzar angiografía para precisar el diagnóstico.
el doble de su valor normal. La albúmina plasmá- La causa de muerte más frecuente en las pa-
tica desciende a 3 g/dL, Jo que disminuye la con- cientes con eclampsia es la hemorragia intracere-
centración de proteínas totales, la osmolaridad sé- bral, que puede c ursar con convulsiones tonicocló-
rica y la presión coloidoosmótica. nicas similares a las de los traumatismos de crá-
neo. Un examen neurológico detallado es funda-
mental en estos casos.
Advertencia: el examen físico del abdomen es
poco confiable por la disminución de la sensibilidad
del peritoneo. Sistema musculoesquelético
Los ligamentos interóseos se relajan durante el

embarazo, y causan aumento de la motilidad de las
articulaciones sacroilíacas y sacro-coccígea, y en-
Aparato urinario sanchamiento de la sínfisis pubiana, que se deben
considerar en la interpretación de las radiografías
Cuando el útero sale de la pelvis comp1ime las de pelvis. Estos cambios, junto con el peso del úte-
estructuras retroperitoneales, lo que origina una ro, alteran el centro de gravedad de la embarazada,
dilatación ureteral y pielocalicial. Estos cambios que ella compensa al asumir una postura lordótica.
se acentúan a partir de las 1O semanas y son más Todo esto lleva a una pérdida de estabilidad y au-
marcados del lado derecho. En el tercer trimestre menta el riesgo de caídas.
la vejiga se desplaza por encima del pubis, lo que
aumenta su probabilidad de lesión. Además la ve-
jiga se halla hiperémica y un traumatismo puede Advertencia: las caídas son un mecanismo fre-
causar hemorragia impo11ante. cuente de trauma en la embarazada.
El flujo sanguíneo renal aumenta un 30%. La
concentración sérica de urea y creatinina se halla
disminuida y pueden aparecer leucocitos y gluco-
sa en la orina. MECANISMOS LESIONALES
En general son similares a los de los demás

Sistema endocrino traumatizados; los accidentes de tránsito son el
mecanismo más frecuente, seguidos por las caídas.
La hipófisis aumenta su tamaño y su peso en- Cerca del 17% de los traumatismos durante el em-
tre un 30 y un 100%, lo que origina mayores re- barazo son producidos por agresiones y el 60% de
querimientos sanguíneos. Cuadros de shock pue- estas pacientes tienen episodios repetidos de vio-
den causar necrosis de la hipófisis anterior, y pro- lencia doméstica. Como en el abuso de niños, es
vocar el síndrome de insuficiencia hipofisaria de importante detectar estos casos para prevenir le-
Sheehan. siones más graves en episodios futuros.
Sistema nervioso central Advertencia: deben detectarse los casos de

violencia familiar para prevenir lesiones más graves
Los cambios hemodinámicos y hormonales en episodios futuros.
asociados con el embarazo pueden dar lugar a la
manifestación de síntomas cerebrovasc ulares
por patología preexistente. Los niveles elevados
de estrógenos pueden producir mayor dilatación Traumatismos cerrados
de vasos anormales, como los de las malforma-
ciones arteriovenosas. Esto puede dar lugar a La pared abdominal, el miometrio y el líquido
complicaciones como hidrocefalia, vasoespasmo amniótico actúan como amortiguadores para las
o resangrado con síntomas muy similares a los lesiones fetales por trauma cerrado. A pesar de es-
de los traumatismos de cráneo, por lo que es ne- to si la fuerza del impacto es suficiente pueden
presentarse lesiones directas. Las lesiones fe tales La severid ad de las lesiones en la madre deter-
indirectas pueden producirse por compresión rápi- mina el resultado para ell a y el fe to. Todas las mu-
da, desaceleración, efecto de contragolpe o fu erzas jeres embarazadas con traumatismos mayores de-
de desgarro que provoquen des prendimiento pla- ben internarse en centros que cuenten con especi a-
centario. listas en trauma y en obstetri cia para optimizar Jo,
El uso de cinturón de seguridad disminuye la resultados del tratamiento. El 80 % de las pacien-
mortalidad y la gravedad de las lesiones de la ma- tes que ingresan en shock hipovolémico y so bre,·i-
dre al prevenir la eyección (33 % de mortalidad en ven pierden su embarazo. Aun las que presentan
las eyectadas vs. 5% en las que no lo fu eron; 47 y tra umatismos menores deben observarse con cu i-
11 % de mortalidad fetal , res pecti vam ente) y el im- dado, ya que en oportunidades pueden presentar
pacto contra la estructura del vehículo. Sin embar- desprendimientos placentarios y pérdida del fet o.
go, el tipo de c inturón determina la frecuencia de Las lesiones fetales directas son más frecuentes en
ruptura uterina y muerte fe tal. El uso de cinturón los embarazos avanzados y en general se asoc ian
que só lo fija el abdomen permite la flexión del con traumatismos severos.
tronco de la madre hac ia adelante, lo que provoca
compresión uterina con posible ruptura o despren-
dimiento place ntario y traumatismo de cráneo del Advertencia: aun los traumatismos menores
fe to contra la pelvis. El ci nturón abdominal colo- durante el embarazo requieren vigilancia cuidadosa
cado muy alto sobre el útero transmite la energía para detectar temprano desprendimientos placen-
del impacto directamente a éste. Los c intu rones tarios .
combinados con bandolera reducen la posibilidad
de lesiones fe tales directas o indirectas, quizá por
disipar la energía en una superfi cie mayor, así co-
mo por ev itar la fl exión so bre el útero. El compo-
nente abdominal debe colocarse baj o, sobre los EVALUACIÓN INICIAL
muslos, y la bandolera entre las mamas y por en-
ci ma de l útero. Debido a los prej uicios entre las
embarazadas respecto de este punto, es muy im- Cuidados prehospitalarios
portante que el obstetra las instru ya para que use
el cinturón en forma correcta. El personal respons able de los cuidados pre-
hospitalarios debe conocer los cambios fisio lógi-
cos que se producen en el embarazo. Es muy im-
Advertencia: debe instruirse a las mujeres em- portante proveer oxígeno suplementario desde e l
barazadas acerca del uso correcto del cinturón de inicio de la atención para prevenir la hipoxia fetal.
seguridad . E l tra nsporte de las muj eres con embarazos en e l
2º y el 3º trimestres, debe hacerse con un a inmo-
vilizac ión espinal adecuada, sobre una tabla larga
rotada hac ia la izq uierda para evitar la compresión
de la vena cava. Debe obtenerse toda la inform a-
Traumatismos penetrantes ción posible sobre el embarazo.
Con el c rec imie nto progres ivo de l útero grá-

vido aumenta el ri esgo de qu e se les ione en un Primer examen y reanimación
trauma penetrante, así como disminuye el de
otras vísceras abdominales . La densa musc ul atu- Las prioridades en la eva lu ació n y el trata-
ra uterin a puede abso rber un a cantidad impor- miento de la embarazada son las mi smas quepa-
tante de e nergía, lo qu e reduce la veloc idad de ra c ualquier traumatizado. La reanim ac ión ráp i-
los proyec til es y la posibilidad de lesio nes a da y eficaz de la madre es la clave para el bi enes-
otras vísceras. El líquido amnióti co también tar de l feto.
contribu ye con este efecto. Esto ex plica la menor
frectiencia de lesiones asoc iadas y la excelente
supervivenci a de la madre en las les io nes pene- Advertencia: el cuidado principal para el feto es
trantes de útero. En estos casos en general el la reanimación vigorosa de la madre.
pronóstico del feto es malo .
Se debe seguir el ABC del protocolo ATLS. feto . El hallazgo de dolor, defensa, contractura o
Una vía aérea segura y el aporte de oxígeno suple- dolor de rebote en el abdomen sugiere ruptura ute-
mentario son esenciales para mantener una ade- rina. Con frecuencia los signos peritoneales están
cuada oxigenación en la madre y el feto. Si hay di- atenuados en los embarazos avanzados. Otros sig-
ficultad respiratoria se debe asistir mediante venti- nos que sugieren ruptura uterina son posiciones
lación mecánica. La posibilidad de aspiración de abdominales del feto, palpación fác il de partes fe-
contenido gástrico es mayor en la embarazada, por tales y dificultad en la determinación del fondo
lo que si se precisa intubación traqueal se debe uterino.
comprimir el cricoides. La ruptura placentaria puede sospecharse cuan-
Como la curva de disociación de la hemoglo- do hay sangrado vaginal, dolor a la palpación del
bina fetal está más a la izquierda que la materna, útero, contracciones frecuentes, tetania o in-itabili-
incre mentos pequeños e n la concentración de dad uterina.
oxígeno de la sangre de la madre mejoran en gra- En la mayoría de los casos ambos cuadros pro-
do significativo el contenido de ox ígeno de la vocan dolor abdominal. Puede haber síntomas
sangre fetal. asociados de hipovolemia.
Advertencia: siempre se debe aportar oxígeno Evaluación secundaria

suplementario y proteger la vía aérea de la aspira-
ción de vómitos. En esta etapa se debe obtener una historia obs-
tétrica detallada. Antecedentes como eclampsia,
diabetes y cardiopatías pueden modificar las deci-
Para prevenir el síndrome de hipotensión supi- siones terapéuticas. Una historia de amenazas de
na se debe colocar a la paciente en decúbito late- aborto previas o placenta previa aumentan el ries-
ral izquierdo, si se descartó lesión espinal. Si se go de complicaciones similares en este momento.
sospecha compromiso espinal se debe inmovilizar La historia debe incluir la fecha de la última mens-
por completo sobre tabla larga y luego rotarla ha- truación, la fecha probable de parto y los antece-
cia la izquierda. También se puede elevar la cade- dentes patológicos de éste y embarazos anteriores.
ra derecha o desplazar el útero hacia la izquierda La altura uterina brinda una aproximación a la
en forma manual. edad gestacional y la madurez del feto. A las 20
Los signos de shock pueden ser tardíos debido semanas el fondo uterino se halla a la altura del
a la hipervolemia del embarazo. Una de las res- ombligo y, a las 36, llega al reborde costal. Las
puestas iniciales será la liberación de catecolami- discrepancias manifiestas entre la fecha y la altura
nas maternas que producen vasoconstricción in- pueden indicar ruptura uterina o hemorragia in-
tensa de la circulación placentaria y comprometen trauterina.
la circulación fetal, por lo que el feto puede estar Se debe efectuar examen vaginal y rectal , y es
"en shock" y privado de pe1fusión vital mientras muy recomendable que un obstetra participe de él.
los signos vitales de la madre parecen estables. Se
debe reanimar con agresividad aun a las pacientes
que aparentan estar normotensas. Siempre hay que Advertencia: siempre se debe efectuar examen
colocar sonda nasogástrica u orogástrica. vaginal y rectal , si es posible en conjunto con un
obstetra.
Advertencia: la hipervolemia del embarazo ha-

ce que los signos clínicos de shock sean tardíos. El sangrado vaginal previo al trabajo de parto
es anormal y puede indicar parto pretérmino, rup-
tura placentaria (separación de la placenta de la
El uso del componente abdominal del pantalón pared uterina) o placenta previa (placenta ubicada
antishock está contraindicado, ya que puede lesio- sobre el cuello).
nar al feto y disminuir el retorno venoso en la ma- La ruptura del saco amniótico provoca la salida
dre. de líquido blanquecino o verdoso por vagina. Pue-
El examen del abdomen es muy importante, ya de confirmarse si el pH es de 7 a 7,5. Es importan-
que puede determinar la presencia de lesiones gra- te determinar su presencia, ya que se puede acom-
ves que ponen en peligro la vida de la madre y el pañar de hernia del cordón umbilical, lo que es
una emergencia obstétrica . El líquido amniótico cada latido del feto es fijo , responde ante la hi ·~
teñido de sangre indica separación placentaria o xia o la hipovoJemia con taquicardia. La hi pO.\ I.:
placenta previ a. severa causa bradicardia y debe reconocerse c m·
El abombamiento del perineo se produce por la indicador de sufrimiento feta l ag udo.
presión del feto e indica trabajo de parto. En todas las pacientes con embarazos vi ab lc-
Se deben evaluar las características de las con- está indicado el monitoreo fetal, aun en los ca,,'
tracciones uterinas: frecuencia, duración e intensi- de traumatismos menores. Se prefieren los cardiC>-
dad. Las contracciones fuertes y frecuentes indi- tocómetros que contro lan tanto la frecuenci a c· -
can la inminencia del parto. díaca feta l como las contracciones uterinas.
Las hemorragias maternofetales pueden produ- Los traumatismos cerrados pueden prod u c 1 ~
cir isoinmunización si la madre es Rh negativa. ruptura uterina, pero esto es infrecuente, poco pr -
Cantidades tan pequeñas como 0,01 mL de sangre bable de pasar inadvertido y por lo general fat al
Rh positiva sensibilizan al 70% de las pacientes para el feto. La separación de la placenta como re-
Rh negativas. La prueba de Kleihauer-Betke se sultado de las fuerzas de desgaJTo es mucho má-
utiliza para identificar sangre fetal en la circula- frecuente y es la primera causa de mortalidad fet al
ción de la madre. Si es positiva, confirma el diag- por trau matismos cerrados (40 a 66% en traum a-
nóstico, pero si es negativa no lo descarta, por eso tismos graves). Las separaciones mayores al 50'<
se recomienda tratam iento con inmunoglobulinas son fata les para el feto; el monitoreo adecuado
Rh en todas las madres Rh negativas , a menos que permite detectar temprano separaciones menore> .
se trate de lesiones aisladas y alejadas del útero. En embarazos ava nzados se puede presentar luego
La embolia de líquido amniótico es otro de los de traumas menores ( 1 al 5% ).
cuadros que pueden presentarse. Se caracteriza
por hipotensión y disnea súbitas, muchas veces se-
guidas de paro cardiorrespiratorio. Suele acompa- Advertencia: hasta el 30% de los desprendi-
ñarse de coagul opatía, que puede ir desde una al- mientos placentarios pueden no presentar sangra-
teración leve de la función pl aquetaria hasta la do vaginal y son la causa más frecuente de muerte
coagulación intravascular diseminada. El trata- fetal cuando la madre sobrevive.
miento está dirigido a mantener la oxigenación y
el débito cardíaco, así como a c01Tegir la coagulo-
patía. La madre puede presentar sangrado vaginal .
La liberación de tromboplastina placentaria es dolor abdominal, rigidez uterina, expansión del
otra causa de coagu lación intravasc ul ar disem i- fundus y shock. Las separaciones placentarias por
nada. trauma cerrado cursan sin sangrado vaginal en el
30% de Jos casos. La detección de actividad uteri-
na frecuente en el monitoreo o por palpación es el
Evaluación fetal método más sensible para el diagnóstico. En pa-
cientes asintomáticas se recomiendan al menos 6
Sólo cuando se estabilizó la situac ión de la ma- horas de monitoreo. Si se presentan contracciones
dre debe dirigirse la ate nción al estado del feto. Si uterinas frecuentes, dolor abdominal, sangrado va-
está vivo y tiene madurez suficiente para sobrevi- ginal o hipotensión, debe monitorearse al menos
vir al parto, se aplicará una vigilancia continua. La entre 24 y 48 horas.
evaluación del estado del feto en este contexto es- La ecografía es muy útil para determinar edad
tá limitada a la frecuencia cardíaca fetal y Ja eco- gestacional, latidos cardíacos y movimientos fet a-
grafía. les. Identifica bien la placenta previa pero no es
tan efectiva para la separación placentaria.
El tratamiento del feto se decide en función del
Advertencia: la evaluación fetal debe comenzar estado de la madre y el feto. Si éste no está com-
luego de la reanimación adecuada de la madre. prometido, debe establecerse la presencia de tra-
bajo de parto. Si lo hay y el feto se considera in-
maduro, puede iniciarse una tocólisis. Esta técnica
A partir de las 12 semanas de gestación la freno está exenta de riesgos si la paciente se hall a en
cuencia cardíaca feta l puede determinarse por shock o la reanimación fue insufic iente. En gene-
Doppler y en condiones normales se halla entre ral se acompaña de aumento de Ja frecuencia car-
120 y 160 latidos por minuto. Como el volumen de díaca y alteraciones de la presión del pulso que re-
quieren una vig ilancia cuidadosa medi ante control go de l parto. La exposición prenatal a radiacio-
de la presión venosa central o incluso de las pre- nes también puede asociarse con desarrollo de
siones pulmonares para prevenir la aparición súbi- neoplasias en la niñez.
ta de edema de pulmón. Se acepta que una exposición por debaj o de los
Si e l feto es maduro puede permitirse la progre- 1O rads (< O, 1 Gy) representa un riesgo razonable
sión de l parto y, según las condiciones obstétricas, para un embrión o un feto humanos. La dosis que
cabe considerar parto vaginal. Si hay sufrimiento recibe el útero durante un procedimiento depende
fetal en un feto viable con madre estable hemodi- de vari os factores, como potencia del tubo, co-
námicamente , está indicada la cesárea. 1Tiente, tiempo de exposición, tamaño de l pacien-
te, distancia y tipo de aparato. La unidad de medi -
da de absorción de rayos X por los tejidos es el
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS rad, que equi vale a la transferenc ia de energía de
100 ergios por gramo de tej ido . En general una ex-
Laboratorio posición directa (radi ografía de abdo men, pelvis o
columna lumbar) implica una dosis de 1 rad (0,0 1
En toda mujer en edad fértil se debe hacer una Gy), mientras que una indirecta (c ráneo. tórax),
prueba de embarazo dentro de los exámenes ini- 0,01 rad (0,001 Gy). La dosis de radi ación absor-
ciales para detectar las gestac iones tempranas ig- bida du rante una to mografía computari zada de ab-
noradas por la madre. domen es de 0,2 rads (2 mGy).
Debe hacerse un estudi o de coagul ac ió n que Los exámenes radiográficos necesarios en la
incluya productos de degrad ación de l fibrin óge- e mbarazada con traumatismos de ben hacerse en
no, po r la posibilidad de coag ul ació n intravas- fun ción de estas recomendaciones:
c ul ar.
1. Ordenar la cantidad mínima de estud ios que
brinden la cantidad máxima de información.
Advertencia: la disminución de los niveles de Una planificación adecuada permitirá evitar
fibrinógeno es el indicador más sensible de coagu- duplicaciones.
lación intravascular. 2. Se debe proteger e l abdomen con plo mo, lo
que reduce la ex posic ión de l feto en un factor
de 8.
Si está disponible la prue ba de Kleihauer-Bet- 3 . C uando se requieran numerosas ex posic iones
ke es útil para predecir la isoinmunización, aunque a lo largo de l tiempo (pac ientes críticos en
los resultados no son urgentes, ya que la inmuno- UTT), es apropiado colocar un dosímetro sobre
g lobulina puede administrarse hasta las 72 horas la madre.
del contacto .
Advertencia: deben hacerse todos los estudios

Radiografías radiológicos necesarios para el diagnóstico de las
lesiones probables, con una planificación adecuada
Hay gra n preoc upación por los riesgos que para evitar duplicaciones.
puede implicar la ex pos ic ió n a los rayos X para
e l embri ón y e l feto. pero esto no debe ser un a
contra indicació n para los estudios que se consi-
dere n necesari os en la evaluac ión de la pac iente
traumatizada . Los daños que las radi ac iones Evaluación del abdomen
pueden causar a l feto depe nden de la edad gesta-
cional y se dividen en tres eta pas. Hasta las 3 se- Debido a la disminuc ión de la sensibilidad del
manas pueden llevar a la muerte de l e mbrió n. examen fís ico, la evaluación de l abdomen puede
Durante la organ ogénesis - semanas 3 a 16- pue- ser en especial difíc il en la embarazada. Por eso se
de dar lugar a malformac iones, y de a llí en ade- deben considerar estudios complementarios siem-
lante lo más frecue nte son los daños neurológi- pre que haya fracturas costa les o de pe lvis, hipo-
cos de bido a la sensibilidad de los neurobl astos, tensión no ex plicada, pérdida hemática o déficit de
que en e l ser humano pers iste de sde los 16 días bases, alteración de l sensorio por drogas o trauma
después de la concepc ión hasta dos semana lue- de cráneo, o hematuria.
E l lavado pe1itoneal es seguro y tiene iguales Indicaciones de cesárea por trauma

indicaciones y resultados que en el resto de los pa-
c ientes. Debe efectuarse en Ja línea medi a su- En embarazos mayores de 26 semanas (útero
praumbi lical. de 26 a 28 cm de l pubi s o a mitad de camino entre
La ecografía abdominal practicada por el ciru- el ombligo y el reborde costal), que presentan su-
jano tiene un papel cada vez mayor en Jos trauma- frimiento fetal por monitoreo, está indicada la ce-
tismos abdominales y lo mi smo se aplica a las em- sárea de urgenc ia.
barazadas. Con paro cardi orrespiratori o materno menor
En pacientes estables la tomografía computari- que 5 minutos se puede obtener del 40 al 70% de
zada es un recurso seguro que permite detectar le- supervivencia con la cesárea perimortem , sin se-
siones en la mad re y el feto. cuelas mayo res. Más all á de los 15 minutos de pa-
ro la posibilidad de supervivenc ia feta l es remota,
con altísima incidencia de secuelas neurológicas .
Advertencia: el examen clínico es poco confia- Se aborda por incisión xifopubi ana, se identifica y
ble para la evaluación abdominal durante el emba- abre el útero en fo rm a longitudinal. seccionando la
razo. placenta si es anterior. Se extrae el feto y se clam-
pea y secc iona el cord ón umbilical, comenzando
la reanimació n fe tal. Se debe continuar Ja reani -
mación de la madre después de la sección del cor-
dón umbilical, ya que se publi caron casos de su-
MANEJO DEFINITIVO pervivencia de Ja madre en estas situaciones . En
cas'o de ma aje a cielo ab ierto no se debe clampear
El manejo específico de las les iones en mujeres la aorta .
embarazadas no difiere del general. Se lograron Durante una laparotomía por otra causa las in-
buenos res ultados con el tratam iento no operatorio dicaciones de cesárea son: 1) riesgo de sufrimien-
de lesiones de órga nos só lidos, que debería consi- to feta l, que es mayor que el de nac imiento pretér-
derarse de elección en pac ientes estab les, ya que mino; 2) se hall a rnptura uterina: 3) e l útero grávi-
evita los posibles efectos teratogénicos de Ja anes- do impide la reparación de lesiones de Ja madre; 4)
tesia general. Las pacientes inestables o en quie- hay signos de agravamiento de una CID, les iones
nes se sospeche lesión de víscera hueca se benefi- inestables de col umna lumbar o muerte matern a
ciarán de un tratamiento quirúrgico temprano. inminente. La cesárea incrementa la pérd idas he-
máticas en unos 800 mL y aumenta el tiempo ope-
ratorio en 45 minutos. El parto por vía vagi nal se
Advertencia: si se cuenta con medios apropia- tolera bien en el posoperatorio inmediato.
dos, se puede hacer tratamiento no operatorio en
lesiones de órganos sólidos.
Advertencia: la cesárea perimortem debe ha-
cerse antes de los 1Ominutos del paro materno .
Las fracturas de pelvi s representan un proble-
ma difícil por la posibilidad de sangrado venoso
retroperitoneal. Es la lesión materna que conlleva
mayo r mortalidad fetal (hasta un 25 %) .
Las heridas por arm a blanca rara vez ponen en Quemaduras
peligro la vida de la madre o e l feto. La mortalidad
matern a luego de herid as de bala también es baja. Las quemaduras durante e l embarazo deben
ya que sólo un 20 a un 30% presenta les iones ex - tratarse prestando gra n atención a la reposición de
trauterinas. Por el contrari o las herid as del abdo- volumen. la diuresis y la prevención de la sepsis.
men superi or tienen peor pronóstico porque las El embarazo en sí no parece afectar la evolución
vísceras se concentran en un espacio pequeño. Al- de la madre. E l pronóstico del feto se re laciona
rededor del 70% de los fetos presenta les iones por con la gravedad de las quemaduras y la aparición
las heridas de arma de fuego abdo minales en Ja de complicac iones en Ja madre. Las quemadu ras
madre, y de éstos sobrev ive Ja mitad. Si el feto es menores al 30% tienen pocos efectos en la evolu-
viable y está vivo, está indicada la cesárea y e l tra- ción del embarazo . En lesiones más extensas la su-
tamiento posterior de las lesiones. pervivencia del feto se ve afectada por la aparición
de complicaciones en la madre: hipo xia, hipoten- Demorar la cesárea perimortem más allá de los
sión y sepsis. Si e l feto es maduro es probable que S minutos de paro cardíaco materno.
sea más seguro provocar e l parto en este grupo de
pacientes. La ex posic ión a monóx ido de carbono
puede afectar e l desarrollo cardíaco fetal. LECTURAS RECOMENDADAS
Para estas pac ientes se recomienda el trata-
miento conjunto con los obstetras. Ali J, Yeo A, Gana T, McLe ll an B. Predictors o f Feta l
Mortality in Pregnant Trauma Patients. J Tra uma
1997; 42(5):782-5.
ERRORES MÁS FRECUENTES Esposito T, Gens D, Smith L. Scorpio R. Eva luati on of
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- No proteger la vía aérea de la as piración de vó- nancy. J Trauma 1989; 29( 12): 1628-32 .
mitos. Knudson M, Rozycky G, Strear C. Reproducti ve System
- No aportar oxígeno suplementario y apoyo Trauma. En: Mattox K. Feli c iano D, Moore E.
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Harviel D. Knudson M. Mi ll er RS , Burch JM , Mere-
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feto. & Wilkins. 1996: 62 1-642.
Sección 20
Traumatismos en pediatría
Coordinadores: Pablo Neira
y Jorge Fiorentino
Capítulos
20-1 El niño no es un adulto pequeño

Gabriela Sheehan y Daniel Caffaron e
20-2 Prioridades en el manejo del traumatismo

en pediatría
20-3 El niño maltratado

Martín Odriozola
Capítulo 20-1
El niño no es un adulto
,..,
pequeno
Gabriela Sheehan y Daniel Caffarone
EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA tres pacientes quedarán con lesiones discapaci tan-
EN LA INFANCIA tes severas, 42 requerirán internación y alrededor
de 1.200 consultarán a las salas de guardia por le-
En· la Argentina el trauma es la primera causa siones menores. Los info rmes estadísticos pobl a-
de muerte en los niños mayores de un año (cuadro cionales sobre morbilidad en niños lesionados en
20- 1- 1). Según datos ofic iales, durante 1998 en nuestro país son escasos.
nuestro país murieron 1.51 3 niños por lesiones ; la Los cuadros 20-1-3 y 20-1-4 muestran las ca-
contribución del trauma a la mortalidad es del racterísticas epidemiológicas de Ja población asis-
35 % (de cada.tres decesos de niños, uno se debe a tida por trauma grave en el servicio de terapia in-
trauma). Las circunstancias que llevaron a Ja tensiva del Hospital de Niños "R. Gutiérrez" de la
muerte y su distribución por edad están graficadas Ciudad de Buenos Aires. Estos datos epidemioló-
en el cuadro 20-1-2. gicos se basan en una serie de 155 pacientes en el
La mortalidad es la ari sta más visible del pro- período comprendido entre los años 1996- 1999.
blema. Se calcula que por cada mue11e por trauma, La gran mayo ría de Jos traumatismos en nuestro
Cuadro 20-1-1. Mortalidad en niños de 1 a 14 años. República Argentina
Año 1992 1998
Todas las causas 4.96 1 4.332
Traum a 1.625 1.5 18
Tasa de mortali dad 17,4 22

cada 100.000 niñ os
Porcentaje del total 33 % 35%
Fueme: World Health Statistical Annual 1994. Estadísticas vitales. Mi nisteri o de Salud, 1998.
553
Cuadro 20-1-2. Muertes por lesiones según edad. Año 1998
Causa J a 4 wios 5 a 14 aiios Todas las edades
Accidente de transporte 11 4 266 380
Ahogamiento 138 102 240
Quemados y electrocución 84 93 177
Envenenam iento 22 11 33
Otros accidentes 155 199 354
Suicidios o 36 36
Agresiones 19 46 65
Acontecimientos de intención 86 126 212

no determinada
Todos los tipos 628 885 1.513
Fuente: Estadísticas Vitales. Ministerio de Salud, 1998.
país no son intencionales. Las lesiones por vehícu- que el país está atravesando hacen prever un au-
lo automotor son la principal causa de muerte por mento en su frecuencia.
trauma y entre éstas la más frecuente el traumatis- La mortalidad global de esta serie de casos co-
mo de cráneo. Una minoría de las muertes por rrespondió al 12,6%.
trauma se asocian con hechos de violencia. Feliz- El sexo es un determinante de la frecuencia y
mente, hasta el presente las lesiones penetrantes y severidad de las lesiones. Lo varones doblan la
los suicidios no adquieren la magnitud de otros frecuencia de lesiones a toda edad y por toda cau-
países, aunque los cambios en los valores cultura- sa. Esta diferencia estaría relacionada con diferen-
les y la situación socioeconómica adversa por la tes patrones de comportamiento basados en aspec-
tos culturales.
La edad es otro factor de riesgo, ya que deter-
mina con frecuencia los distintos patrones de le-
Cuadro 20-1-3. Frecuencia de lesiones por sión. Por ejemplo, el abuso es mucho más frecuen-
diagnóstico anatómico sobre 155 pacientes te en los menores de 3 años, mientras que el suici-
dio lo es en la adolescencia. La edad también in-
Sector Noo % fluye sobre el pronóstico de las lesiones. El trau-
matismo de cráneo se asocia con mayor mortali-
Tec 11 7 75 dad en los menores de dos años que en los niños
más grandes, y estos últimos, menor mortalidad
Tórax 34 21 que los adultos.
Por último, los niños que viven en condicio-
Óseo 66 42 nes de pobreza tie nen mayor probabilidad de
Abdomen 26 16 morir por trauma (hasta 4 veces más). El medio
socioeconómico adverso actúa como factor mul-
Raquimedular 15 9,6 tiplicador: violencia, maternidad adolescente, ba-
jo nivel de supe rvisión, falta de protección en
Pelvis 9 6 ventanas de ed ificios, viviendas cercanas a ave-
nidas de alto tránsito, mayor frecuencia de in-
Fuente: UTl : Htal. de Niños ª R. G utiérrez" (elatos no publi- cendios, etc. ha n demostrado ser factores contri-
cados). buyentes.
Traumatismos en pediatría 555
Cuadro 20-1-4. Características epidemiológi- PATRONES LESIONALES

cas de los niiios lesionados sobre 155 pacientes
Lesiones por vehículo automotor
Factor Media
a. Peatón embestido: los niños son muy activos
Edad en meses 78,9 (rango 3-1 80)
y curiosos. Por su estatura reducida tienen un cam-
po visual más limitado y una alta capacidad para
ITP (índice de trauma pediátrico) 6,8
abstraerse durante el juego. Estos factores se con-
Tipo de traumatismo jugan para favorecer este mecanismo lesiona!. so-
bre todo en niño cuya estatura no alcanza a sobre-
1. contuso 92,2 pasar el paragolpes de un vehículo.
2. penetrante 7,8 La localización del primer impacto dependerá
de la altura del niño (fig. 20- 1-1 ) y la severidad de
Circunstancia las lesiones estará asociada con la velocidad a la
que aquel se produce.
No intencional 9 1,4
El tipo más común de lesión se produce cuan-
Intencional 8,6
do el niño es embestido por el frente del automó-
Mecanismo
vil, habitualmente el paragolpes. En esta situación
la víctima sufre un triple impacto paragolpes-ca-
Lesión vehicular 53,4 pot-suelo ilustrado en la figura 20- 1-2, lo que po-
Caídas 29,6 sibilita la aparición de una tríada lesiona! denomi-
Arma de fuego 6,8 nada tríada de Waddel. Éste consiste en fractura de
Abuso 3,4 fémur, lesión de tronco y traumatismo craneano
Otros 6,8 por impacto final sobre el piso.
El niño que es embestido por este mecanismo
Por lugar de ocurrencia
se debe considerar portador de lesiones múltiples
(incluida la columna cervical) hasta que se de-
Calle 66
Casa 31
muestre lo contrario.
Escuela 2,6
b. Peatón arrollado: cuando la altura del niño
Número de sistemas comprometidos 2,4 es menor de un metro, podemos observar como
mecanismo de lesión el an·ollamiento (arrastre y
Fuente: UTI - Hospital de Niños " R. Gutierrez" (daros no pu- giro sobre el asfalto) que puede acompañarse con
blicados). aplastamiento o no. El cuerpo de la víctima pasa
Fig. 20-1-1. Localización del impacto del auto de acuerdo con la edad.
A B
Fig. 20-1-2. Uso incorrecto del cinturón de seguridad. A. Efecto cuchillo. B. Efecto submarino.
por debajo del vehículo y esto le produce lesiones ños pueden deslizarse y quedar sumergidos bajo el
graves. cinturón, lo que incrementa la probabilidad de le-
sionar su cara, cuello y laringe.
c. Pasc~jeros: el tipo de lesión variará en fun- Los niños menores de 18 kg no debieran fijar-
ción del uso o desuso de elementos de seguridad se al cinturón ; a esta edad es convenie nte e l uso
(cinturón de seguridad, sillas, airbags) y de la ubi- de sill as. En los niños mayores se recomienda el
cación del niño dentro del automóvil. ¡Los niiios uso de un refue rzo sobre el asiento (p. ej. , a lmo-
nunca deben viajar en los asientos delanteros! sea hadilla), para permitir la fijación correcta de l
sentados en el asiento o en el regazo de los mayo- cinturón. Las sil las para el auto presentan 5 pun-
res, ya que estas situaciones incrementan el riesgo tos de sujeción . A l igual que el cinturón de segu-
de muerte por lesiones. ridad, disminuyen e l riesgo de muerte en 11 ve-
ces.
Cinturón de seguridad: se ha demostrado que Como la silla no permite una fijación correcta
la efectividad del cinturón de tres puntos permite de la cabeza y el cuello, se aconseja ubicar la silla
disminuir la probabilidad de muerte en un 40-50% en el asiento posterior, mirando hacia el baúl de l
y la severidad de las lesiones en un 55-60%; aun- rodado, para evi tar la hiperflexión del cue llo en si-
que en los niños no fijados en forma apropiada el tuaciones de desaceleración brusca.
cinturón se convierte en un punto de impacto adi-
cional (fig. 20-1-3), con riesgo de lesiones graves A irbags: son elementos de protección para los
provocadas por el uso inapropiado. adultos, pero se ha demostrado su peligrosidad pa-
Si el cinturón está colocado por debajo de las ra los niños. Los menores de 12 años, los sentado>
crestas ilíacas, en situaciones de desaceleración en los asientos delanteros y en especial los que es-
rápida se incrementa el riesgo de lesión de colum- tán sentados adelante y no usan cinturón de segu-
na por hiperflexión; si se coloca alto sobre el ab- ridad están en particular riesgo, debido a su baj a
domen, aumenta el riesgo de lesión en las vísceras estatura y a su proximidad con la explosión de la
abdominales (efecto cuchillo). Los niños peque- bolsa.
Fig. 20-1-3. Mecanismo lesiona! de la triada de Wadell .
Un número considerable de muertes en niños superior) golpea al caer sobre el manubrio. Son
se atribu yeron directamente a la explos ión del air- episodios de poca trascendenci a que no moti van la
bag, a causa de lesiones por vehículo automotor a consulta médica. Sin embargo este patrón puede
baja veloc idad. estar asociado con la producción de lesiones seve-
Entre las lesiones provocadas por este mecanis- ras, principalmente pancreatitis postraumática y
mo se incluyen abrasiones y quemadu ras en la ca- pseudoquiste de páncreas, y lesiones de otros ór-
ra, el cuello, el tórax y los miembros superiores. A ganos como bazo, hígado y riñón; los retrasos del
medida que el niño se encuentra más cerca de la diag nóstico son importantes debido a la aparición
expl osión de la bolsa, mayor es la probabilidad de tardía de síntomas .
presentar les ión grave: traumatismo craneoencefá- Otra variante del mismo mecanismo lesiona] la
lico y les ión cervical (SCIWORA). provoca el freno de la bicicleta, en ambos extre-
mos del manubri o, que origina heridas penetrantes
sobre el abdomen con compromiso de vísceras
Lesiones por desaceleración huecas frecuente.
vertical brusca Por último, el denominado "pie de bicicleta"
(caídas de altura) es una lesión tan típi ca que a menudo se diag-
nostica por inspección simple. Se produce cuan-
En nuestra serie este mecani smo ocupa el se- do se introducen los pies entre los rayos de las
gundo lugar en frec uencia (2 1% ), en espec ial en ruedas .
la pobl ac ión de menor edad. Las ventanas sin
protecc ión, los techos y las escaleras (huecos)
son los lugares habitu ales donde se producen es- Abuso
tas les iones .
La frec uencia de lesiones craneoencefálicas Dentro de la definición quedan comprendidos
por este mecani smo es mu y alta, debido a que la los abusos físico, emocional y sexual, y la negli-
cabeza tiene un tamaño y peso proporcionalmente gencia.
mayor. También son frecuentes las frac turas de Los niños menores de tres años son los que se
huesos largos y las lesiones de tronco. encuentran en mayor riesgo; 30% de los abusos se
perpetran en menores de seis meses de vida.
El abuso no respeta ni vel socioeconómico.
Lesiones por bicicleta Siempre se debe mantener un alto índice de sospe-
cha ya que no siempre los signos y síntomas son
Constitu yen accidentes propios de la segunda ev identes, en especial cuando se presentan tarde a
infa ncia. Las lesiones se originan por caída, o em- la consulta o cuando el relato familiar no se corre-
bestida de otro vehículo. En otros países el uso de laciona con los hall azgos fís icos.
casco redujo el número de muertes por este meca- Las lesiones más comunes afectan el cerebro,
nismo. los huesos y las partes blandas. La afectación de
La lesión por manubrio de bicicleta se produce órganos internos es menos frecuente, pero acarrea
cuando el tro nco (por lo general el hemi abdo men mayor mortalidad.
Pie de ascensor se producen en el hogar, por escaldaduras, quema-

duras por vapor y quemaduras por fuego directo.
La lesión "pie de ascensor" se ve principalmen- Muchas de las muertes son provocadas por intoxi-
te durante Ja primera infancia y es provocada por cación por monóxido de carbono.
Ja introducción del pie a través del enrejado metá-
lico de Ja puerta interna del ascensor.
Al tener el niño el pie introducido en el enreja- Lesiones por corriente eléctrica
do de las denominadas puertas tijeras, Ja capellada
del zapato se desliza sobre Ja pared de Jos entrepi- Su frecuencia es favorecida por Ja gran curiosi-
sos. Cuando el ascensor en su trayecto pasa a nivel dad de los niños, sobre todo de Jos menores de 6
de la puerta exterior, el pie queda libre ya que Ja años. Pueden ser quemaduras directas, con poca
puerta externa no se encuentra en el mismo plano expresión exterior y grandes lesiones en profundi-
que Ja pared de los entrepisos. Al continuar el as- dad, Jo que hace imposible calcular el porcentaje
censo, el dorso del pie choca contra el dintel de la de la superficie corporal quemada. Un patrón es-
puerta, lo que produce su flexión plantar del mis- pecial de quemaduras en la niñez se da en los más
mo. El pie queda interpuesto y aprisionado entre el pequeños, cuando chupan o muerden cables de
borde del piso del ascensor y el dintel, y luego es electricidad y sufren quemaduras en Ja lengua, los
arrastrado por el entrepiso. La característica lesio- labios y las mucosas.
na! es la atrición de Ja región dorsal del pie, con El paso de Ja co1Tiente eléctrica por el cuerpo
fractura o sin ella, e incluso suelen producirse am- puede lesionar cualquier órgano; los compromisos
putaciones. La extrema frecuencia con que este ti- más frecuentes son cardiovasculares, renales y del
po de lesiones fueron observadas en los hospitales SNC.
pediát1icos contribuyó a que se modificaran las
normas que reglamentan la seguridad de los pasa-
jeros de ascensores y se prohibirá el uso de las EVALUACIÓN DE LOS ABC
puertas tijera.
En pediatría las muertes por trauma se produ-
cen en dos tiempos diferentes y constituyen así un
Asfixia por inmersión (API) patrón bimodal de mortalidad. El primer grupo de
muertes, minutos después del accidente, es provo-
Es la segunda causa de muerte por trauma, secado por la gravedad de las lesiones en sí. El se-
gún datos oficiales. Es más frecuente en varones y gundo grupo se produce en las horas o primeros
presenta dos picos de incidencia: el primero en la días siguientes al traumatismo.
primera infancia. En esta edad la API por lo gene- Se ha demostrado que con un sistema de aten-
ral se produce en el domicilio, en piletas, bañeras ción inicial adecuado podrían disminuirse hasta un
o baldes. Pueden ahogarse en poca cantidad de 25% de estas muertes si se obtuviera un control
agua, ya que la inmersión de Ja cabeza, que es de efectivo de la vía aérea y la ventilación, así como
mayor tamaño y pesa más, impide que el tronco una co1Tecta reanimación del shock.
pueda erguirse.
El segundo pico de incidencia se registra en la
adolescencia, por lo general en aguas abiertas y
asociado con conductas no reflexivas. Advertencia: es precisamente al evaluar los
Los niños con antecedentes de convulsiones ABC cuando se presentan las mayores diferencias
tienen mayor riesgo de API. en el manejo del trauma pediátrico, por lo que ha-
En todo caso de asfixia por inmersión siempre remos hincapié en ellas.
hay que pensar en un posible traumatismo asociado
(en especial raquimedular), maltrato, y, en Ja adoles-
cencia, el abuso de alcohol o drogas, o ambos.
A. Vía aérea
Quemaduras Los niños tienen un macizo facial pequeño, una

cavidad bucal chica y una lengua desproporciona-
Los niños menores de cinco años constituyen la damente grande, lo que dificulta el acceso a la vía
población de riesgo. La mayoría de estas lesiones aérea.
La laringe está ubicada en una posición más recho la favorece. Vigilar, por lo tanto, que la
anterior y cefálica, y la epiglotis es más prominen- expansión y auscu ltación torácicas sean simé-
te, por lo que la visual ización de las cuerdas voca- tricas, y corroborarlo después con radiografía
les se complica. de tórax.
La cabeza es grande y en posición supina tien-
de a flexionar el cuello, lo que posibilita la obs- El descenso de la laringe a través de la compre-
trucción de la vía aérea. sión cricoidea (maniobra de Sellick) puede ayudar
El cuello es corto, más laxos los músculos cer- a visualizar la glotis en los casos de intubación di-
vicales, y mayor la movilidad de la columna cervi- ficultosa; además, mediante la compresión esofá-
cal. La vía aérea es más angosta en toda su longi- gica, impide la posibilidad de aspirar secreciones
tud y la tráquea más corta, cartilagi nosa y por lo gástricas en caso de regurgitación o vómitos. Esta
tanto más colapsable. maniobra se contraindica en los casos en que se
En los niños menores de 8 años la zona más es- sospecha lesión cervical.
trecha de la vía aérea se encuentra por debajo de
las cuerdas vocales en el nivel del cricoides, que
constituye un manguito funcional. Advertencia: todas las maniobras sobre la vía
Los lactantes son respiradores nasales obliga- aérea requieren inmovilización de la columna cer-
dos, por lo cual la presencia de sangre o secrecio- vical.
nes en las narinas puede condicionar el fallo respi-
ratorio.
B. Respiración
Implicaciones en el manejo
del paciente Los niños tienen una caja torácica más flexible
que los adultos; es más resistente a las lesiones ex-
La vía aérea se obstruye con mucha faci lidad. ternas (menor frecuencia de fracturas costales),
La disminución en el nivel de conciencia puede pero las lesiones de órganos intratorácicos es más
provocar su obstrucción, por relajación de los probable.
músculos del piso de la boca y caída hacia atrás de El mediastino tiene mayor movilidad y por eso
la lengua, lo que lleva con rapidez a la insuficien- se desplaza con más facilidad.
cia ventilatoria si no se realizan maniobras de libe- La respiración de los niños es primordialmente
ración (p. ej ., desplazamiento anterior del maxilar diafragmática, con menor desaITollo de los múscu-
inferior). los intercostales; las costillas tienen una disposi-
Otra causa común de obstrucción es la acumu- ción más horizontal.
lación de sangre, moco o vómitos, lo que requiere La elasticidad pulmonar en los niños es compa-
una pronta aspiración. rativamente menor, mientras que la de la pared to-
rácica es mayor que en el adulto.
Advertencia: estas maniobras básicas son im- Advertencia: el nino consume más oxígeno y
prescindibles para el control de la vía aérea. tiene menor capacidad residual funcional.
Al intubar a un niño siempre hay que tener en

cuenta: Implicaciones en el manejo
del paciente
- El tamaño del tubo endotraqueal [TET =
(edad + 16)/4].
- No utilizar tubos con manguito en menores de • Todo paciente debe recibir oxígeno inicial-
8 años. mente.
- Dada la menor longitud de la tráquea, luego de • La falta de lesiones torácicas externas no des-
la intul-- ~ ' que procurar evitar una intu- cai1a el traumatismo torácico de consideración.
1- derecha inadvertida, ya que la • La frecuencia de hemoneumotórax es elevada y
.. dtómica del bronquio fuente de- éste en general es mal tolerados.
C. Circulación D. Hipotermia accidental

(temperatura rectal igual
El sistema cardiovascul ar del niño reacciona o menor a 35ºC)
a la di sminución del volumen intravasc ul ar en
form a dife rente que en el adulto. La primera res- La hipotermia inadvertida puede desairnllarse
puesta ante la he morragia es el aumento de la con rapidez, sobre todo en los ni ños más peque-
frecue nci a card íaca, en un intento de compensar ños, y asociada a la presencia de shock.
el gasto cardíaco (gasto cardíaco = FC x volu - Los niños tie nen una tasa metabólica mayor y
men sistóli co) . En el shock hemorrágico la pre- una relación superfic ie corporal/peso que los ex-
sión arteri al se mantiene normal por la vasoco ns- pone a grandes pérdidas de calor y los vuelve es-
tri cción peri fé rica. Ello se debe a un aumento del pecialmente susceptibles a desa1Tollm·la. Su pre-
tono s impático y a una capacidad especia l para sencia se asocia con el desa1Tol10 de mTitmias, al-
mante ner vasoco nstricció n por tie mpos pro lon- teraciones de la coagulación, acidosis metabólica
gados. y alteración en la curva de disociación de la hemo-
En los lactantes, en relación con el peso la vo- globina o con alteraciones en el consumo de oxí-
lemia es alrededor de un 25% mayor, los niños no geno.
pueden aumentar su volumen minuto por aumento
de descarga sistólica, como sí lo hace el adulto. En
el paciente con compromiso hemodinámico e hi- Implicaciones para el manejo
potémico los accesos venosos son difíciles de ob-
tener.
Advertencia : la hipotermia en el niño traumati-
zado se asocia con mayor mortalidad , por lo que
debe prevenirse y tratarse en forma agresiva.
Implicaciones para el manejo
• El signo más precoz de hipovolemia es la taqu i-

cardi a. Cuando la frecuencia card íaca aumenta CARACTERÍSTICAS
puede comprometer el volumen minuto al no DISTINTIVAS DE LAS LESIONES
haber tiempo suficiente para el llenado del ven- MÁS FRECUENTES EN LOS NIÑOS
trículo en la diástole, lo que determina una dis-
minución en la descarga sistólica. Cabeza
El traumatismo de cráneo es la lesión más fre-

cuente en la edad pediátrica y la primera causa de
Advertencia: dada la mayor volemia y el de- muerte (75% de la mortalidad por trauma).
sarrollo de mecanismos compensadores , es co- Debido a que en los ni ños la cabeza tiene un
mún subestimar la magnitud de la pérdida hemá- mayor tamaño proporcional se convierte en la re-
tica. gión corporal más vulnerable. Los huesos del crá-
neo son más delgados y proporcionan menor pro-
tección a las estructu ras internas. El cerebro está
madu rando y se encuentra menos mielinizado, lo
• No gui ar la reanimación teniendo como meta el cual favo rece la aparición de lesión axonal difu sa
mantenimiento de la pres ión arterial, ya que la como patrón predominante, relacionada con movi-
caída de ésta es un signo tardío. mientos de desaceleración.
• Los objeti vos de una reanimac ión adecuada de- La aparición de hemato ma intrac raneano de re-
berán basarse en los siguientes signos: color, so lución quirúrgica es mucho menos frec uente en
temperatura y humedad de la piel, frec uencia pediatría.
card íaca, ni vel de concienci a, diuresis y valor La mortalidad por traumatismo de cráneo puro
de exceso de bases. es menor que en los adultos, pero cuando se pre-
senta con traumati smos asoc iados asciende a ci-
En menores de 6 años en situaciones de shock fras simil ai·es. Este hecho pone en evidencia la
y ante la imposibilidad de colocar accesos venosos gran limitación del encéfalo de los niños pm·a to-
se podrá utili zar la vía intraósea. lerar la hipotensión arteri al y la hipoxia, por lo que
el objetivo inicial de l tratamjento es evitar Ja apa- Tórax

rición de lesión secundaria originada en estas dos
causas. Estas lesiones se producen con una frecuencia
aproximada del 20%. La mayoría son lesiones
contusas provocadas por vehículos automotores en
Columna cervical niños en Ja segunda infancia.
La lesión torácica más frecuente en los niños es
La lesión de columna es mucho menos frecuen- la contusión pulmonar sin fractura costal, seguida
te que Ja de cabeza. En nuestra serie correspondió por las lesiones pleurales (hemoneumotórax).
al 9% de las lesiones. Las fracturas costales son poco frecuentes, pe-
Los niños menores de 6 años presentan un diá- ro su presencia se convierte en un marcador de se-
metro sagital que excede el diámetro del tórax, por veridad lesiona] ya que es muy probable que se
lo cual si se coloca en posición supina flexiona la asocien otros traumatismos de consideración.
columna cervical sobre el tronco, y ello favorece La importancia capital del traumatismo de tó-
Ja lesión. rax radica en el reconocimiento precoz y el trata-
Por esta razón se recomjenda colocar un realce rruento oportuno de las lesiones; la mayoría de las
bajo los hombros o bien contar con tablas de fij a- veces la única maniobra necesaria pero salvadora
ción, especiales para el transporte, que tengan es- consistirá en la colocación de un tubo de avena-
cotadura occipital. miento pleural.
Los ligamentos cervicales son más flexibles y Muchas de las muertes prevenibles por trauma
las carillas articulares más planas, lo que permite ingresan dentro en este ítem.
mayor posibilidad de desplazamiento.
Abdomen
Advertencia: hay varios parámetros radiológi-
cos que se deben considerar cuando se evalúa la Las lesiones en esta área tienen una frecuencia
posibilidad de lesión cervical en los niños. similar a las anteriores (1 6%).
Al ser el abdomen de menor tamaño, la fuerza
se disipa a mayor cantidad de órganos por unidad
El núcleo de osificación de Ja apófisis odontoi- de superficie, lo que favorece la lesión en más de
des, que se fu siona entre los 3 y Jos 6 años de un órgano.
edad, puede simular una fractura. Hay una sublu- La pared abdominal está menos desaiTollada y
xación fis iológica de C2 sobre C3, pero ésta no de- posee menor cantidad de tej ido graso, por lo que
be exceder Jos 3 milímetros. La distancia entre la opone menor resistencia a Ja fuerza ejercida sobre
carilla anterior de la apófisis odontoides y Ja cara el abdo men. La caja torácica no ofrece buena pro-
posterior del cuerpo del atlas es de 3-4 milímetros. tección a las estructuras internas, lo cual favorece
la posibilidad de lesión.
La mayoría de los traumatismos abdominales
Advertencia: es importante tener en cuenta es- son contusos e involucran vísceras sólidas (bazo,
tas diferencias para una correcta interpretación de hígado y riñón).
los estudios radiológicos. Una característica propia de Ja niñez es que los
órganos abdo minales tienen cápsulas más delga-
das y flexibles, y esto ejerce un efecto protector ya
El SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Ra- que es menor la frec uencia de estallido del órgano.
diologic Abnormalities) es la lesión de la médula A su vez, la integridad de la cápsula permite el
sin expresión de lesión radiológica. Es una entidad control hemostático del sangrado.
particular aunque no exclusiva de Ja niñez. En al- Según estas premjsas, si se cumplen algunos
gunas series representa hasta el 50% de todas las requisitos se acepta realizar tratamiento conserva-
lesiones medulares. dor (no operatorio) del traumatismo abdominal
La lesión de Ja columna ósea es más frec uente contuso.
en el ni vel de Ja unión occipito-atloide, C 1 y C2. La dilatación gástrica es muy frec uente e n los
En un 15% de Jos casos pueden coexistir lesiones niños luego de un traumatismo. Su presencia
en otras vértebras. causa dolor, a ltera la semiología abdominal, li-
mita Ja excursión diafragmática y puede provo-
Cuadro 20-1-5. Errores comunes en la atención del niíio traumatizado
Ca racterísticas Tener en cuenta

órgano sistémicas
Cabeza y Cabeza grande, mú sc ul os cervicales Obstrucción de la vía aérea

cuello débiles, cuello corto, lar inge corta y Intubació n co n TET inadec uado
anterior Intubac ió n bronqui al
-SCIWORA-
Tórax Lesión intratorác ica sin les ión externa Hemotórax/neumotórax

Mayor consumo de 0 2 Administrar O,
Contusió n puhñonar
Fisiológicos Mayor volemia Signos obvios de shock tard íos

Gasto card íaco y TA Sitios no visibles de sangrado (les iones ocultas)
Mantenidos por taqui cardi a y Control de hemo1i-agia ex tern a
vasoconstricción
Metabólicos Hipotermi a acc idental Prevenir y tratarl a
car vómito con riesgo de as piración asoc iado. La RESUMEN

semiol ogía abdominal es di fíc il de evalu ar en la
niñez. El temor provoca resistencia al examen, La niñez es una etapa de la vida caracteri zada
defen sa musc ul ar voluntari a y exámenes poco por un constante desaJTollo. En mu y corto tiempo
confi abl es. y con rapidez el niño crece y madura. Su tamaño,
la adquisición del lenguaje, su capacidad de com-
prensión del medio y su independencia van evolu-
Extremidades cionando conforme progresa su edad.
La gran vu lnerabilidad de esta etapa permite
Estas lesiones ocupan el segundo lugar en fre- que cualquier lesión que impacte sobre el niño
cuencia luego del traumatismo de cráneo. Los ni- produzca una interrupción en este proceso de cre-
ños tienen huesos más inmaduros lo que favo rece cimiento con consecuencias desvastadoras y no
las fracturas en tallo verde. Si el trazo frac turario siempre mensurables. La creación de espacios más
compromete una articulación, hay posibilidad de seguros, educar en la prevención y la responsabili-
que se les ione el cartílago de crecimiento, con dad comenzando por el ejemplo, es tarea de todos
consecuencias futuras en el desan-ollo fi nal del los sectores de la soc iedad: padres, personal de la
hueso. salud, educación, legisladores.
Como regla general se acepta que las fracturas
en edad pediátrica no son causa de shock hipovo- El trauma es una enfermedad prevenible y
lé mico, salvo las fracturas pelvianas complejas o los niños, responsabilidad de todos.
las fracturas múltiples.
La presencia de fracturas de fé mur obli ga a Este capítul o está dirigido al personal que tra-
descartar lesiones troncales y de sistema nervioso baja con la emergencia, ya sea a ni vel prehospi-
central asociadas (tríada de Waddel). talario o en las salas de guardi a, y deben brindar
Por último las fracturas desplazadas son raras asistencia a víctim as pediátricas lesionadas . De-
en la edad pediátrica. Una excepción es la fractu ra sarrollaremos las características del trauma en la
supracondílea de antebrazo, ya que puede causar niñez con respecto a la epidemiología, particul a-
compromi so vascular de la extremidad si no es tra- ridades anatómicas y fun cionales, evaluación ini-
tada en fo rma oportuna. cial y lesiones más frec uentes. Tener en cuenta
Para finalizar se señalan las principales carac- estos aspectos resultará de utilidad para lograr
terísticas y los errores comunes en la atención del una adecu ada valorac ión y tratamiento de estas
niño lesionado (cuadro 20-1-5). víctimas.
LECTURAS RECOMENDADAS Nersesian WS , et. al. Childhood death and poverty: A

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Capítulo 20-2
Prioridades en el manejo
del traumatismo en pediatría
INTRODUCCIÓN niño acceda "al centro correcto en el tiempo co-

rrecto" .
El traumatismo es la primera causa de muerte Alrededor de un 20% de las muertes pediátri-
en niños de 1 a 14 años; además, por cada niño fa- cas por traumatismos son prevenibles, y secunda-
llecido genera, 3 con lesiones severas discapaci- rias al difícil acceso a un sistema de atención mé-
tantes y entre 500 a L.000 lesionados. Además del dica integral y a fallas en la obtención de una vía
costo emocional y social que ocasiona la muerte o aérea permeable, o diagnóstico tardío de lesiones
discapacidad de un niño, esto también implica un (en especial del sistema nervioso central) o a rea-
alto costo económico para Ja sociedad además de nimación inadecuada en pacientes portadores de
años de vida potencialmente perdidos en escolari- lesiones toracoabdominales.
dad y productividad futura.
El trauma es una enfermedad prevenible: ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

en tal sentido, se deberá hacer hincapié en las dis-
tintas campañas públicas y pri vadas de preven- En el adulto la curva de mortalidad por trauma
ción, como también en el papel que debemos asu- es trimodal. Un primer modo está constituido por
mir los pediatras, padres y maestros para abogar muertes inmediatas, el segundo corresponde a Ja
por políticas que aumenten los recursos disponi- primera hora de producido el traumatismo (hora
bles para prevenir y reducir la frec uencia de esta de oro) y el tercero, alejado, y representa la mor-
enfermedad. talidad asociada con sepsis o falla multiorgánica, o
El cuidado de la víctima traumatizada comien- con ambas.
za con la llegada del equipo sani tario al lugar del En los niños esta curva de mortalidad es bimo-
accidente y fi naliza con la recuperación completa dal, con pocos decesos tardíos, por lo que desem-
del paciente y su reinserción social con la menor peña un papel aún más importante el rápido acce-
cantidad posible de secuelas. Para que esto ocu1Ta so al sistema de salud.
debe haber un sistema regionalizado de atención En la etapa prehospitalaria lo importante es re-
en todos los niveles, con un trabajo multidiscipli- conocer al niño gravemente accidentado y llevarlo
nario para que, como está diseñado en el adulto, el con rapidez al hospital (cargar y llevar).
564
motivo, el Score de Trauma Pediátrico (PTS),

Advertencia: después del rescate del niño del creado por e l Dr. Tepas, intentó ocupar ese espa-
vehículo, del fuego o de cualquier situación com- cio. (Para América Latina al PTS se deno mina Ín-
pleja, el tiempo en escena debe ser menor de 1O dice de Trauma Pediátrico o ITP.
minutos. Este sistema de puntaje evalúa seis determinan-
tes clínicos (peso, vía aérea, presión sistólica o
pulsos, sensorio, heridas y estado del esqueleto). a
Se deben seguir los principios básicos del los que se les asigna una puntuación: +2 lesión mí-
ABCDE, identificar y tratar lesiones con riesgo de nima, + 1 lesión moderada o potencialmente grave,
vida, como apnea, obstrucción de la vía aérea, fa- - l lesión grave o que amenaza la vida en form a in-
llo respiratorio, neumotórax por tensión, tapona- mediata; por lo tanto, el puntaje se calcula entre un
miento pericárdico y shock hipovolémico. valor máximo de 12 (lesión mínima) y un mínimo
No hay que perder tiempo en procedimientos de -6 (lesión gravísima, 100% de mortalidad)
innecesarios que demoren la llegada al hospital de (cuadro 20-2- 1).
referencia. Para evaluar el valor pronóstico del ITP Tepas
Está bien determinado que los intentos repeti- estableció una comparación con el Injury Seve-
dos de acceder a una vía intravenosa antes del rity Score (ISS), el cual constituye una heITa-
transporte es inapropiado si el tiempo en la escena mienta consensuada para el análisis de l cuidado en
va a ser menor de 1O minutos. Lo ideal sería colo- trauma. La co1Telación documentada entre el ISS y
car una vía por punción en vena periférica durante la mortalidad provee una base válida para analizar
el traslado al hospital, pero esta tarea a veces es la utilidad del ITP como un método para predecir
muy dificultosa, en especial por el reducido cali- no sólo la severidad de las lesiones sino también
bre vascular de los niños pequeños, más reducida su pronóstico subsecuente.
aun por la hipotermia, la hipotensión y el colapso Tepas, en abril de 1988, tomó los datos de 6 15
venoso. niños registrados en el National Pediatric Trauma
Una vez que el paciente es evaluado y reanima- Registry, y a cada uno se les asignó el valor del
do, se lo debe categori zar para una pronta deriva- ITP, la duración de internación y se determinó el
ción al centro más adecuado, de acuerdo con su ISS. Los datos fueron evaluados comparando el
gravedad; para ello se deberá disponer de un siste- ITP de cada paciente con e l ISS, mediante un aná-
ma de categorización que contemple la anatomía lisis de regresión lineal entre variables testeadas
y fisiología del paciente pediátrico traumati zado. en búsqueda de significación estadística. Es así
que se encontró una correlación estadísticamente
significativa (p < 0,001 ) entre el ITP y el ISS ; por
CATEGORIZACIÓN lo tanto una disminución del ITP implica un au-
mento de la severidad de la lesión. Un análisis
Es de vital importancia encontrar un método posterior de esta distribución de datos reveló que
que garantice una correcta evaluación de la grave- los pacientes con ITP mayor o igual a 8 tenían un
dad de la lesión en el lugar del hecho y que, por lo ISS medio de 7, mientras que los ITP menores que
tanto, permita una derivación adecuada hacia un 8 se correlacionaban con ISS promedio de 30. Un
centro con capacidad suficiente para asistir al pa- ISS mayor que 20 se asume como lesión severa,
ciente lesionado; el más grave es e l que será aten- entre 11 y 19 lesión moderada y un ISS menor o
dido en el lugar con el más alto grado de capacita- igual que 10, es una lesión menor. El 96% de los
ción en trauma. pacientes con ISS menor o igual que 1O tenían un
Las víctimas con lesiones leves no deberán sa- ITP mayor o igual que 8, mientras que el 80% de
turar los recursos de estos centros. Es por ello que los niños con ITP menor que 8 tenían un ISS ma-
la categorización se basa en un puntaje de trauma yor que 10.
utilizable en e l mismo sitio del traumatismo; éste Relacionando ITP y mortalidad, de estos datos
pasa a ser una herramienta jerarquizada dentro del surgen tres grupos:
funcionamiento del sistema regional de atención
del paciente traumatizado. l. ITP > 8: 0% de mortalidad.
A lo largo de años, se fueron desarrollando nu- 2. ITP ~ -2: l 00% de mortalidad.
merosos sistemas de puntaje para cumplir con es- 3. ITP 1-8: en este grupo existe una relación li-
te objetivo; sin embargo, ninguno evaluaba en for- neal entre un ITP decreciente y el aumento po-
ma específi ca a la población pediátrica. Por ese tencial de la mortalidad.
Cuadro 20-2-1. Índice de trauma pediátrico
Índice de trauma pediátrico
%
PESO
e
+2
> 20 kg
+I
LO a 20 kg
- 1
< 10 kg
VÍA AÉREA Normal Sostenible Insostenible
PRESIÓN ARTERIAL > 90 mm Hg 50- 90 mm Hg < 50 mm Hg

SISTÓLICA o pulso radial palpable o pulso femoral palpable o pulsos ausentes
SNC Despierto Obnubilado Coma o descerebrado

por completo o pérdida de conocimiento
HERIDAS Ninguna Menores Mayores

o
penetran tes
FRACTURAS Ninguna Fractura Fracturas múltiples

cerrada o expuestas
Surge de aquí que el ITP no sólo pred ice seve- lesión medular, quemadura de la vía aérea o la
ridad de lesión, sino que también identifica a los cara (o ambas).
niños con peligro inmediato de muerte de no me- c) Consideraciones especiales: víctimas múlti-
diar una intervención apropiada y oportuna. Es so- ples, necesidad de unidad de cuidados intensi-
bre la base de estos datos que se recalca la utilidad vos, necesidad de espec iali stas, pedido fami-
del ITP como herramienta útil en el lugar del acci- li ar, enfermedades preexistentes.
dente y confirma una consistente relac ión inversa
lineal entre el ITP y el ISS. Además identifica una
relación similar entre este puntaje y la mortalidad . TRANSPORTE
Se toma un ITP de 8 o menor en el campo como
indicador de derivación a un centro de alta com- El objetivo más importante en los cuidados del
plej idad pediátrica, lo ideal es que esté especiali - niño traumatizado es opti mizar el tratamiento mé-
zado en trauma. dico en cada etapa de los cuidados de salud ; o sea
en el lugar del accidente con la estabilización ini-
Otros criterios que se pueden tomar para deci- cial , en el transporte o en la etapa de tratamiento
dir la derivación son: definitivo.
Una vez efectuada una categorización correcta
a) Mecanismo lesional: expulsado de un auto en el paso próximo debe ser el transporte del trauma-
movimiento, caída de más de 3 metros, tiempo tizado al centro adecuado para su tratamiento.
de rescate mayor de 20 minutos, muerte de otro
pasajero, invasión de la cabina mayor a 50 cm El transporte comprende tres aspectos críticos:
(intrusión), traumatismo en medio ambiente
riesgoso. 1) Evaluación inicial y estabilización .
b) Lesiones anatómicas: politraumatismo, lesión 2) Transporte al servicio hospitalario (transporte
penetrante en la línea media, tres o más fractu- primario).
ras, amputación, hipotensión persistente, trau- 3) Si es necesario, transporte interhospitalario
matismo de cráneo severo, lesión de vía aérea, (transporte secundario).
Los protocolos de transporte deben aplicarse ción de la escena del accidente y del tratamien-
cuando se crea un sistema regional de trauma. De- to realizado.
ben transportarse desde la escena del accidente
hasta un centro pediátrico o general de trauma de
alta complejidad, que posea cirugía pediátrica y ATENCIÓN INICIAL
facilidades para cuidados críticos. HOSPITALARIA
El paciente deberá ser estabilizado antes del
traslado secundario; las demoras inadecuadas en La atención inicial hospitalaria es la continua-
la referencia, así como el transporte de pacientes ción terapéutica del paciente traumatizado, que se
inestables ejerce efectos adversos sobre los resul- inició en la etapa prehospitalaria con la llegada del
tados. El personal encargado del transporte debe rescatador del sistema de salud. A veces esto no se
estar en condiciones de evaluar al paciente, moni- produce, ya que un gran porcentaje de los pacien-
torearlo, y ser experto en técnicas de intubación tes pediátricos traumatizados ingresa en el hospi-
endotraqueal y accesos vasculares pediátricos, co- tal trasladado por sus padres o por los que presen-
mo también en administración de líquidos y medi- ciaron el accidente (debido al bajo peso y la faci-
camentos. lidad de movilidad y el traslado, lo que empeora la
La mayoría de los transportes se realizan con evolución de estos pacientes).
personal poco entrenado en técnicas pediátricas y La normatización del manejo de los niños trau-
con móviles inadecuadamente equipados para matizados sigue una serie de etapas similares a las
trasladar niños. Ramenofsky demostró que las del paciente adulto:
consecuencias de estas limitaciones son un au-
mento de la incidencia de lesiones secundarias y 1. Primer examen
muertes potencialmente prevenibles.
Por tal motivo se deberá procurar que el trans- a) Vía aérea permeable con control de la co-
porte sea realizado por miembros de un equipo de lumna cervical.
transporte pediátrico entrenado en cuidados espe- b) Respiración.
ciales, preparado para actuar ante cualquier emer- c) Circulación con control de las hemorragias.
gencia durante el traslado. y reposición de volumen.
La falta de equipo apropiado y el funciona- d) Evaluación del deterioro neurológico.
miento incorrecto de los mismos puede causar di- e) Exposición completa del paciente.
ficultades durante este período y los eITores en es-
te punto representan casi un 20% de muertes po- 2. Reanimación
tencialmente prevenibles. 3. Segundo examen
Es fundamental que el móvil posea equipa- 4. Tratamiento definitivo
miento y materiales de tamaños apropiados para
todas las edades pediátricas, así como diferentes
líquidos de infusión y fármacos para medicar du- PRIMER EXAMEN
rante esta etapa.
El período que insume el traslado de las vícti- A) Vía aérea
mas a los centros receptores será considerado una
fase más de la atención inicial prehospitalaria y el La permeabilidad y la estabilidad de la vía aé-
móvil (terrestre o aéreo) un apéndice del departa- rea son un paso importantísimo en la atención pri-
mento de emergencia donde se realizarán todos los maria. En el capítulo anterior se expusieron las di-
procedimientos necesarios para estabilizar al pa- ferencias anatómicas pediátricas de la vía aérea en
ciente. Las necesidades recomendadas se observan relación con el adulto, que en este caso deben to-
en el cuadro 20-2-2. marse en cuenta.
Los médicos que efectivizan el traslado deben Se debe evaluar el llanto y la voz del paciente,
comunicarse con la institución receptora, para in- ya que un niño que llora y llama a sus padres en
formar el estado del paciente, qué lesiones presen- general tiene la vía aérea permeable. El compro-
ta, los interconsultores necesarios y los tratamien- miso de la vía aérea puede conllevar una combina-
tos realizados en la etapa prehospitalaria. ción de hipoxemia e hipercapnia. Hay que buscar
Se deberá confeccionar una historia clínica signos que alerten sobre probable lesión, como ta-
con antecedentes del paciente, alergias, meca- quipnea, taquicardia, agitación, uso de músculos
nismos cinemáticos del traumatismo, evalua- respiratorios accesorios, estridor, etc.
Cuadro 20-2-2. Material necesario para el transporte de pacientes traumatizados.
Material Tamaño
Tubo de oxígeno
Bolsa, válvula m<íscara con reservorio 250 mL, 500 mL y 1000 mL de capac idad
Máscaras y cá nul a nasa l Neonatal, lactante, niño y adu lto
Tensiómetro Manguito para lactante, niño y adulto
Aspirador portátil
Tabla esp inal y tabla larga Niño y adulto
Féru las inflables Niño y adulto
Tubo endotraqueal Sin manguito N° 2,5; 3; 3,5; 4; 4,5; 5; 5,5;

Con manguito Nº 6 ; 6,5; 7;7;5; 8
Catéter sobre aguja Nº 14, 16, 18, 20, 22, 24
Llave de tres vías
Sondas para as pirac ión 6F, 8F, 10 F, 12 F
Sondas Nasogástrica N° 30, 31 , 33 , 35
Laringoscop io con pilas
Rama de laringoscopio N° O, 1, 2, 3
Pinza Magill Pediátrica y adu lto
Cardiodes fi bri lador Paletas pediátricas y de adulto
Destrosti x y mullistix
Oxímeu·o de pulso
Material descartable
Fármacos para reanimación Adrenalina, atropina, bicarbonato, glu conato,

anticonvulsivos
Soluciones para infundir Solución fisiológica, Ringer lactato, manitol.
La obtención de una vía aérea permeable se

Advertencia: los sign os de compromiso de la acompañará sie mpre del control de la columna
vía aérea son : estridor, cambios en la voz, ronque- cervical , dato fund amental en niños en los que las
ra, sialorrea y respiración dificultosa estructuras son mucho más laxas y fle xibles, y con
mayor probabilidad de lesiones cervicales.
Las maniobras para permeabilizar la vía aérea auricular. Como complicación de este procedi-
se dividen en elementales o avanzadas. miento pueden presentarse sangrados por hipertro-
fi a adenoidea o de una mucosa nasal fri able.
Al. Elementales
A2. Avanzadas
Si se requiere permeabilizar la vía aérea la ma-
niobra que se debe utilizar es el desplazamiento Si con las maniobras elementales no se puede
anterior del maxilar inferior y la proyección hacia permeabilizar la vía aérea o lograr una ventilación
adelante con inmovilización de la columna cervi- y una oxigenación adecuadas se deben intentar las
cal con la técnica bimanual. maniobras avanzadas; éstas son la intubación en-
dotraqueal y la vía aérea quirúrgica (cricotiroideo-
tomía por punción o quirúrgica, o traqueostomía).
Advertencia: todo politraumatizado tiene una
lesión de columna cervical hasta que se demuestre
lo contrario; este dato es fundamental en niños que Intubación endotraqueal
como vimos tienen tejidos más laxos, por lo que la
maniobra clásica de elevación del mentón y exten- Es la maniobra avanzada más apropiada para
sión de la cabeza está contraindicada. permeabilizar la vía aérea. Además de la imposibi-
lidad de permeabilizar la vía aérea con maniobras
elementales, hay afecciones generales, como paro
Si presenta aumento de secreciones, sangrado respiratorio, hipoxia severa, trastornos del senso-
o c uerpo extraño en fauces se debe proceder a la rio, hjpertensión endocraneana, etc., que indican
aspiración; ésta se realizará mediante una cánu- que se debe proceder a intubar al paciente.
la rígida y transparente (para poder ver qué es lo Para ello se debe seleccionar un tamaño ade-
que se aspira), si es posible 14 F, aspirando en cuado del tu bo mediante la fó rmula Nº T ET =
forma rápida tratando de no producir traumati s- ( 16 + edad en años)/4; otras formas son: el tama-
mos o provocar maniobras que estimulen el re- ño del dedo meñique del pacie nte o el diámetro
fl ej o vaga] o el laringoespas mo. Se prefiere aspi- de la narina. Sie mpre hay que tener disponibles
rar e n fo rma breve y frecuente, que larga y espo- dos números mayores y dos me nores. Hay que
rádica. recordar que si el pacie nte es menor de 8 años se
Los pacientes pediátricos conscientes toleran de ben usar tubos endotraqueales sin manguito, ·
muy poco las cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas ya que el cricoides actuaría como manguito fi -
y en los que se encuentran semiinconscientes se siológico.
incrementa el riesgo de vómito, lo que se convier-
te en complicación grave por el riesgo que impli-
ca la aspiración pulmonar.
Si se llegara a colocar la cánula orofaríngea, se
debe tener en cuenta que a diferencia de los adul-
tos no se debe introducir apuntando hacia el pala-
dar y luego girar 180º, ya que de esta forma se
suele lesionar el paladar duro. Por eso, para los pa-
cientes pediátricos se recomienda su colocación
con la ayuda de un bajalenguas (fig. 20-2-1 ).
Si la cánula es pequeña, puede causar obstruc-
ción por empujar la lengua hacia atrás, y, si es lar-
ga, puede causar obstrucción de la vía aérea por
sangrado, trauma epiglótico o laringoespas mo.
El tamaño de la cánula que se debe utilizar es
el que coincide con la proyección exterior de la cá-
nula (desde el plano de los incisivos hasta el ángu-
lo inferior de la rama ascendente del maxilar infe-
rior: gonion). El tamaño correcto es el que coinci- Fig. 20-2-1. Forma correcta de colocación de la
de con la proyección desde la nariz hasta el trago cánula orofaríngea en niños.
El laringoscopio puede ser de rama curva o ra- produce hipercapni a marcada con ac idosis respi ra-
ma recta; si se utiliza la rama recta se debe cargar toria severa.
la epligoti s, y si se utili za la curva, su extremo di s- La cricotiroidotomía tiene las mi smas indica-
tal debe ubicarse en la valécula. ciones que la a nterior pero no está recomendada
Antes de la intubación se debe hiperve ntil ar al en menores de 8 años por lo delicada y pequeña
paciente con máscara con bolsa reanimadora con que es la membrana cri cotiroidea hasta esa edad.
una fracción inspirada de oxígeno lo más cercana La técnica es la siguiente: se coloca el bi sturí
posible al 100% durante alrededor de tres minutos. en sentido hori zontal y se incide en la membrana
Para ev itar la distensión gástrica se debe utili zar cricotiro idea alrededor de l cm; luego se introdu-
una sonda nasogástrica (si no hay contraindicacio- ce el mango del bi stu rí y se rota 90º, se introduce
nes para su uso), o compresión del cartílago cri - por ese orific io un TET Nº 3 y se procede a la ven-
coides medi ante Ja maniobra de Sellick, que des- tilación manual.
pl aza el esófago contra la columna. Las compli caciones de estos procedimientos
Si el paciente no se encuentra inconsc iente se son obstrucc ión de la vía aérea, he mon-agia, enfi -
deberá utili zar una secuencia rápida de inducción sema subcutáneo, neumotórax y laceración larín-
o sedación profu nda, como fe ntanilo (2 a 4 (µg/kg) gea.
+ midazo lam (0, J a 0,3 ( ~t g/kg) y se procederá a Si el ni ño presentara una lesión laríngea impor-
reali zar la intubación endotraqueal. tante o traqueal, o tiene un cuerpo extraño en larin-
Cada intento no debe superar los 30 segundos y ge estaría indicada una traqueostomía de urgencia,
si en dos intentos no se logra una intubación ex i- aunque este procedimiento se utili za mu y poco en
tosa se debe dar paso a alguien con mayor expe- pac ientes ped iátricos.
riencia. Como procedimientos alternativos pero mu y
Una form a práctica de calcul ar el tie mpo en es- poco utilizados en pedi atría se encuentran: intuba-
ta situac ión tan estresante es que el operador reten- ción con endoscopio de fib ra óptica, utilizac ión de
ga la res pirac ión y cuando siente necesidad de res- la máscara laríngea y tubo endotraq ueal con luz.
pirar se debe concluir con el intento. Para concluir mostra remos un algoritmo de
Para controlar si la intubación fu e exitosa se manejo de la vía aérea en pacientes traumatizados
debe observar expansión torácica adecuada, entra- (fig. 20-2-2) .
da simétrica de aire en ambas pl ayas pulmonares .
Con ulterioridad se constatará con una radiografía
de tórax el extremo di tal de TET, que debe estar B) Ventilación
ubicado a unos 2 cm de la carina.
Las complicaciones en la intubación endotra- Una vez que se aseg uró la vía aérea se debe su-
queal son: intubación esofágica, intubac ión bro n- pl ementar con ox ígeno en concentrac iones eleva-
qui al, daño en fa uces, dientes, daño ocular y lesión das.
fa ríngea, laríngea o traquea l. Si el pac iente respira en fo rma espontánea se
Si no se puede establecer una vía aé rea med ian- puede colocar una máscara o una cánula nasal de
te la intubación o coex iste trauma maxil ar severo ac uerdo con la tolerancia del niño, pero si está en
con distorsión anatómica, hemorrag ia mas iva, ap nea o respira de manera inefectiva se debe apor-
ede ma mas ivo de la vía aérea o trau ma laríngeo, se tar oxígeno con presión positiva a través de bolsa
deberá proceder a conseguir una vía aérea quirúr- válvul a máscara.
gica. Los lactantes ventilan primari amente por me-
La pri mera es la punción cricoti ro idea; para dio de los movi mientos del diafrag ma, por eso, las
ello se debe identificar la membrana cricotiro idea afecc iones que limiten la excursión diafrag mática,
por debajo del cartílago ti ro ides, se utili za un caté- como su lesión directa, di stensión abdominal, di s-
ter sobre ag uja Nº 12 o 14 y se introduce en di rec- tensión gástri ca por aerofagia o íleo gástrico, pue-
ción caudal a 45 º, has ta vencer el resalto y as pi rar den difi cultar en gran medida la res pi ración. Esta
aire con la jeringa. Se avanza el catéter sobre la situación se puede solucionar con la colocación de
aguja, se coloca un adaptador de un TET Nº 3 y se una sonda orogástri ca o nasogástrica. Se debe ob-
conecta un adaptador en Y; se provee oxígeno a un servar la mecánica ventil atoria, la frec uencia res-
fluj o de 1O a 15 L por minuto y se ocluye la rama piratoria (dependerá de la edad del niño), palpar el
libre del conector en Y en fo rma esporádica . choque de la punta, evaluar las vibraciones voca-
De esta manera se puede ventilar al niño du ran- les y la tráquea (mu y difíc il en ni ños pequeños) ,
te 30 a 40 minutos, ya que luego de ese tiempo se percutir y auscultar ambas playas pulmonares.
MANIOBRAS ELEMENTALES
1 1
ADECUADA VENTILACIÓN
Y OXIGENACIÓN
' w
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL TRAUMATISMO FAC IAL SEVERO

CON IMPOSIBILIDAD DE INTUBAR
INMOVILIZACIÓN CERVICAL TRAUMATISMO LARÍNGEO
VÍA AÉREA QUIRÚRG ICA
Fig. 20-2-2. Algoritmo de manejo de la vía aérea .
En este momento se deben diagnosticar y co- se observa el porcentaje estimado de volumen san-
menzar el tratamiento de lesiones con riesgo de guíneo perdido.
muerte, como neumotórax hipertensivo, neu- • La presión efectiva de pul so (pres ión arterial
motórax abierto, hemotórax masivo, tapona- media), el volumen minuto urinario y la medi -
miento pericárdico y tórax móvil. ción de la presión venosa central son mu y bue-
nos pai·á metros para determinai· el estado he-
modinámico, pero requieren un tiempo a veces
C) Circulación con control no disponible.
de la hemorragia
• La hemo1Tagia y la hipovolemia subsiguiente son Advertencia: el pulso se convierte en un muy
causas de muene habitual en los pacientes trau- buen aliado para la evaluación hemodinámica del
matizados, ya sean niños o adultos; por lo tanto, paciente traumatizado.
el fund amento terapéutico de esta etapa será con-
trolar las hemon-agias y prevenir el shock, con
frecuencia no diagnosticado en etapa temprana. • En niños mayo res de 2 años es preci so buscar
onda de pul so en e l ni vel carotídeo .
Una de las causas más frecuentes de muerte • En niños menores de 2 años se debe bu scar en
prevenible en trauma pediátrico durante el trata- los niveles braquial y fe moral.
miento inicial está determinada por la fa lla en re-
conocer e l sangrado intraabdominal de manera - Esta recomendación reconoce un aspecto
oportuna, lo que retrasa operaciones necesari as. estrictamente anatómico, ya que los niños
Los parámetros que detectan con más rapidez menores de 2 años poseen un cuell o mu y
el estado de emergencia hemodinámica son: eva- corto y poco accesible.
luación del sensorio, coloración de la piel, pulso y - Las siguientes afirm aciones deberán servir
tensión ai1e1ial sistólica (TAS). En el cuadro 20-2-3 de guía y orientación:
Cuadro 20-2-3. Porcentaje estimado de pérdida sanguínea
Porcentaje estimado de volurnen sanguíneo perdido
Sistema parámetro Menor que el 25%, moderada 30 al 40%, grave Mayor al 40%, exanguin.ante
SNC Irritabilidad Depresión del Pérdida de la

Estado de conciencia Combatibidad sensori o conciencia,
Confu sión, letargia Debilidad paciente co matoso
Responde al estímul o Respuesta lenta al
doloroso estímu lo doloroso
Sed de agua Mucha sed
Piel Rosada en cara, cuello y Cianóti ca grisácea Fría

co loración ex trem idades Relleno cap il ar Pálida
diaforesi s tibias y sudorosas lentificado Relleno capi lar
Relleno capilar Frialdad de mu y lentificado
Algo lento ex trem idades
Aparato circulatorio FC aumentada FC aumentada Taquicardia

Pulso debilitado Muy debilitado Bradicardia
Pulso regular e irregular Pulso filiforme
TAS TAS disminuida TAS disminuida o pérdida del pulso
Hipotensión severa
paro ca rdíaco
Volumen minuto Volumen minuto urinario Oliguria Anuria

urinario di sminuido hiperazoe mia
Densidad urinari a den sidad urinaria muy
aumentada elevada
Con pul so radial palpable: TAS igual o ma- administrar oxígeno a flujos altos (10 litros por
yor que 90 mm Hg. minuto con una Fiü., del 100%).
Con pulso femoral si n pulso rad ial palpable: 2. Aplicar presión digital sobre los puntos de san-
TAS entre 50 y 90 mm Hg. grado o en una arteria proximal.
- Sin pulsos palpables: tensión arterial menor
que 50 mm Hg (i niciar maniobras de RCP). 3. En ocasiones se podrán utilizar vendajes com-
presivos, en especial si hay lesiones extensas
• La comparac ión del pulso carotídeo y rad ial en de partes blandas. Los hematoma fracturarios
los niños no es de utilidad . se cohíben mediante el uso de fé rul as inflables,
• Un pulso débil y ráp ido con una frecuencia ma- que además aportan ventajas como el alinea-
yor que 130 es un signo frecuente de shock en miento de los ejes de los miembros , evitan ex-
todos los niños, excepto los rec ién nacidos. posiciones óseas y disminuyen el dolor por la
• Recordar que la frecuencia cardíaca tambi én inmovilización que proveen .
puede aumentar por miedo o fiebre.
Advertencia: no utilizar torniquetes ni pinzas

Cl. Control de hemorragias hemostáticas a ciegas, recordar que la terapia con
líquidos puede al elevar la presión incrementar la
Manejo y tratamiento hemorragia, así como favorecer la aparición de hi-
potermia si las soluciones se encuentran a tempe-
1. Colocar al paciente en decúbito horizonta l y ratura ambiente (20-25º) .
con la cabeza en ligera flexión. Si es posible
4. En la etapa hospitalaria se deben establecer los vena safena interna premaleolar en-los mayores.
2 accesos vasculares, es un paso ahora sí cru- Se deberá considerar que las vías colocadas en la
cial en la atención inicial, tanto para la infusión etapa prehospitalaria o durante la reanimació n
de líquidos y medicamentos como para la ex- inic ial hospitalaria puede n estar contaminadas, y
tracción de muestras para laboratorio, que de- deberán reemplazarse luego de la estabilizació n
berán realizarse en forma simultánea. de l paciente. La necesidad de nuevas vías intra-
Las muestras para el laboratorio se solicita- venosas reconocerá como regla de oro el "senti-
rán en la etapa hospitalaria de atención y sólo do común" y se juzgarán de acuerdo con e l grado
incluirán los siguientes pedidos: de inestabilidad he modinámica y la respuesta clí-
nica de l paciente. Para un paciente pediátrico
a) Grupo sanguíneo y factor (clasificación y prue- grave rara vez se necesitan más de 3 o 4 vías. E n
bas cruzadas). casos de shock evidente se colocarán vías de ac-
b) Hematócrito. ceso por arriba y por debajo de l diafragma. Se ac-
c) Prueba de embarazo, alcoholemia y determina- cederá a venas aflu entes al sistema cava superi or
ción de drogas cuando estén indicadas (pacien- cuando la lesión se encuentre por debaj o de las
tes adolescentes y situaciones especiales). mamilas (equivalente a la altura de l diafragma en
espiración máxima), y en el sistema cava inferior
Solicitar en esta etapa otro tipo de análisis no cuando la lesión se e ncuentre por arriba de la lí-
ayudaría en nada para evaluar el contexto general nea mamil ar.
de un paciente con traumatismos múltiples.
Durante este período se punzarán 2 venas peri- S. Se podrá utilizar la vía intraósea si no se lo-
féricas (las de mayor calibre y más accesibles) con gran buenos resultados inmediatos con el estable-
catéteres cortos y gruesos sin interferir con las ma- c imiento de las vías periféricas.
niobras de reanimación.
En situaciones de emergencia, hallar una vía de
acceso suele ser difíc il , en esos casos se probó que
Advertencia: la vía intraósea es una vía segura y efectiva para la
administración .d e líquidos y fármacos, y es un
• No se recomienda utilizar punciones centrales procedimiento alternativo válido.
(subclavia) , puesto que aumentan el riesgo de La vía intraósea es una técnica antigua que se
neumotórax e interfieren con las maniobras utiliza desde la década de 1930. Con el adveni-
sobre la vía aérea miento de las agujas tipo mariposa y los catéteres
plásticos du rante las décadas del ' SO y e l '60 de l
• No deberán intentarse punciones femorales siglo pasado, la vía intraósea fue desplazada en la
en ausencia de pulso femoral o ante la presen- preferencia de cirujanos y emergentólogos.
cia o la sospecha de traumatismo abdominal. La normatización de las conductas recomenda-
da por los cursos de soporte básico y avanzado en
trauma revitalizó esta técnica para consegui r un
La primera vía deberá colocarse preferente- acceso a la circulación en formas segura y rápida.
mente en el pliegue de fl exión de l codo (venas ce- Por esta vía se infundieron con buenos resul ta-
fálicas, basílicas o tributarias), y con la técnica con dos: catecolaminas, sangre, calcio, heparina, atro-
la que esté más acostumbrado el operador. pina, antibióticos, digitálicos y bicarbonato de so-
La velocidad de administración de líquidos se dio. Un fármaco administrado por esta vía tarda
relaciona en fo rma directa con el diámetro inter- entre 1O y 20 segundos en llegar al ventrículo de-
no de la luz de l catéter y la presuri zación de l sis- recho.
tema, y es inversamente proporcional a su longi- La ad mini stración de líquidos y fármacos por
tud, por lo que se recomienda la colocación de vía intraósea, además de ser segura y útil en el tra-
vías gruesas y cortas. (S i no se d ispone de presu- tamiento de niños en estado crítico, debería consi-
rizadores se colocará el manguito de l tensiómetro derarse una medida temporaria durante la emer-
a 300 mm Hg sobre el reservori o del líquido de gencia y cuando otros sitios vasculares no están
infusión.) Ante la imposibilidad de lograr un ac- disponibles de inmediato.
ceso vascular adecuado se practicará un nuevo El fund amento de esta vía se basa en que la
intento, y si se fa lla se recomie nda utilizar la vía médula ósea presenta una matri z mineral espon-
intraósea (VIO) en niños pequeños, o canalizar la josa, rellena de contenido sanguíneo, con islotes
de médula ósea, que se conecta a un canal cen- Complicaciones

tral, a través de venas nutrientes periósticas y ve-
nas e misarias que drenan al siste ma venoso ge- Si bien son infrecuentes, son atribuibles a la
neral. punción intraósea, y se pueden enumerar: osteo-
mielitis (menor que el l %, comunicado en algunas
series), lesión de l cartílago de crecimjento, fractu-
Indicaciones ra del hueso punzado cuando se utilizan trócares,
embolia grasa, lesión de la médula ósea, sepsis e
1. Paciente en paro cardíaco al que no se le en- infiltración subperióstica por ubicación incoJTecta
cuentra fácilmente acceso venoso periférico de la aguja.
con facilidad. Como este procedimiento no está libre de com-
2. Paciente hipovolémico que requiera traslado plicaciones, siempre conviene obtener permiso o
pro longado. autorización del director médico del equipo de
3. Paciente que requiera medicación IV urgente y trauma.
que no tenga disponible una vía venosa.
C2. R eposición del volumen intravascular

Contraindicaciones
• Expansión de volumen y mantenimiento de una
1. Fractura proximal al sitio de punción. concentracio n adecuada de hemoglobina circu-
2. Desvitalización de partes blandas o infección lante
en el sitio de punción, o ambas.
Advertencia: ninguna medida de sostén tiene

Técnica posibilidades de éxito si la hemorragia persiste y no
se detiene.
Se comunicó el uso de agujas para médula ósea
o trócares, pero una aguja hipodérmica estándar
cali bre 16-1 8 o una aguja de punción lumbar con El objetivo principal será restablecer una perfu-
mandril pueden insertarse en la cara anterior de la sión tisular adecuada. No sólo debe expandirse el
tibia, 1 a 3 c m por debajo de la tuberosidad ante- espacio intravascular sino también el intersticial,
rior de la tibia. La aguja debe dir igirse en forma además de mantener los valores apropiados de he-
perpendicular o algo inclinada hacia abajo, para moglobina. El tratamiento realizado durante las
prevenir la lesión del cartílago de crecimiento. La etapas iniciales permite una recuperación comple-
infusión será exitosa si la aguja está situada con ta con morbilidad mínima.
claridad en la médula ósea, lo que se evidencia
por:
Advertencia: la volemia de un paciente pediátri-
l . Falta de resistencia después de que la aguja paco está calculada entre 60 y 80 ml/kg o un 8 a un
só a través de la corteza ósea. 9% del peso corporal total.
2. La aguja se mantiene vertical sin necesidad de
sostenerla.
3. Facilidad para aspirar médula ósea en una je- Los valores utilizados para la reanimación ex-
ri nga conectada a la aguja. pansiva correspo nden al 25% de la volemia efecti-
4 . Flujo libre de la infusión sin infil tración subcu- va = 20 mL/kg.
tánea signi ficativa. Para reponer un 25% de pérdida en volemia se
requieren 60 mL/kg de una solución cristaloide,
Otros lugares de colocación pueden ser la tibia puesto que responde a la regla del 3 a l.
distal en el nivel del maléolo interno, el fé mur dis- Es preciso recordar que el aporte de cristaloi-
tal, el esternón (en adultos) y la espina ilíaca. des sólo tendrá un tercio de efectividad para relle-
No se utilizará por más de 12 a 24 horas para nar el espacio intravascular (dos tercios para el es-
reducir el riesgo de complicaciones. Tah pronto pacio intersticial), comparado con la sangre o con
como se consigan otros accesos venosos deberá una sustancia análoga (regla 3 a 1: por cada mL de
retirarse. sangre perdida se repondrán 3 mL de cristaloides).
No deberán administrarse soluciones con dex- 3. Pérdidas mayores que el 50% de la volemia en
trosa, a menos que se compruebe hipoglucemia. 72 horas deben considerarse pasibles de trata-
La hiperglucemia secundaria a su utilización pro- miento operatorio.
voca diuresis osmótica y posibilitaría el desarrollo
de la acidosis láctica. 4 . Cuando la hemorragia provenga de un sector
en el que existe el riesgo de hem01rngia masiva
Advertencia: en especial en pediatría, cualquier y que comprometa la vida con rapidez, p. ej.
solución administrada deberá entibiarse, porque de corazón, aorta, etc.
lo contrario se induce a la hipotermia o se empeo-
ra la existente. Si bien es difícil estimar la cantidad de volu-
men intravascular perdido y las cantidades de lí-
quidos que requiere un paciente para su reanima-
La hipotermia altera la hemostasia, puede cau- ción hemodinámica en la etapa de atención inicial ,
sar hipertensión pulmonar, reduce la frecuencia podemos calcular la gravedad de las pérdidas de
cardíaca, la tensión arterial, el flujo cardíaco y au- líquidos y sangre basados en la presentación clíni-
menta la resistencia vascular sistémica; se altera la ca del paciente a su ingreso.
liberación de oxígeno desde la hemoglobina hacia Se recomendará tener en cuenta la tasa de san-
los tej idos (se desvía la curva de disociación de la grado estimado para cada lesió n exsanguinante,
hemoglobina a la izq uierda) y aunque se haga un en especial cuando se trate de fracturas de fém ur y
aporte correcto de volumen, se reducen las proba- pelvis, cavidad pleural y abdominal.
bilidades de supervivencia.
Por ese motivo, las infusiones deberán pasar a
temperatura ambiente, 20ºC a 25ºC, o, mejor aun, Advertencia: el retroperitoneo puede albergar
calentarse con microondas hasta 39ºC. una cantidad de sangre muy importante, y con fre-
La sangre de banco refrigerada a 4ºC se puede cuencia es fuente de hemorragia oculta.
calentar a baño María o mediante infusión simul-
tánea, con una tubuladura en Y con soluciones
cristaloides a 40ºC, y la sangre a temperatura am- Es conveniente que ni bien se comience con la
biente. (Recordar que la sangre, el plasma y las so- reposición de volumen con cristaloides, se tenga a
luciones que contengan glucosa no deben calentar- mano lo que el paciente hipovolémico perdió y
se con microondas.) necesita: sangre.
Luego de cada expansión en bolo a 20 mL/kg Se pedirá con carácter de urgencia grupo, fac-
(hasta 3 en total), se deberá reevaluar de manera tor y pruebas serológicas, aun sabiendo que las
sistemática la condición clínica del paciente y an- pruebas de compatibilización (hemoclasificación
te la falta de respuesta se deberá sospechar la pre- y pruebas cruzadas) demoran un tiempo promedio
sencia de sangrado activo (que requiere la admi- de 60 minutos incluso en los mejores bancos de
nistración de sangre y de la interconsulta tempra- sangre. El jefe del equipo de trauma decidirá sobre
na del cirujano pediatra). la base del análisis pormenorizado de cada pacien-
Un niño con shock hipovolémico, durante la te si se está en condiciones de esperar ese tiempo
primera hora de tratamiento de reanimación con o no. Si la necesidad terapéutica lo amerita, se uti-
frecuencia, requerirá un aporte de entre 40 y 60 lizará sangre de grupo "O negativo" para evitar
mL/kg, y en ocasiones de extrema gravedad LOO a riesgos de sensibilización ulterior. La decisión se
120 mL/kg. fundamentará en el riesgo aumentado de muerte
En los casos dudosos en los que se evalúa la ne- que presentan los pacientes descompensados y en
cesidad de cirugía versus conducta conservadora, estado de shock. (Este tipo de transfusión puede
es útil verificar el ritmo y el volumen de las pérdi- tener un cierto grado de incompatibilidad respecto
das según los siguientes axiomas: de anticuerpos menores, y esto debe tomarse en
cuenta.)
l. Un ritmo de pérdida del 5% de la volemia por Como desventaja la sangre de banco no contie-
hora, sostenido por 4 horas sugiere hem01rngia ne factor V, VIII ni plaquetas, por lo que se reco-
activa y necesidad de cirugía. mendará, cuando las transfusiones son masivas
(peso x ·8%-9% ), administrar plasma fresco con-
2. Una pérdida mayor que el 30% de la volemia gelado ( l O a 20 mL/kg) o sangre recién extraída.
durante 24 horas sugiere tratamiento quirúrgico. La administración de gluconato de calcio estará
indicada en especial cuando la transfusión sanguí- jores parámetros para evaluar la respuesta al
nea se realizó muy rápido. Se completarán los tratamiento inicial. (Valores normales: recién
controles con coagulogramas básicos (KPTT-re- nacidos, 2 mL/kg/hora; menores de un año, 1,5
cuento de plaquetas y tiempo de protrombina) pa- mL/kg/hora; mayores de 1 año, l a 0,5 mL/kg-
ra prevenir los trastornos de coagulación secunda- /hora según edad.)
rios a la reposición sanguínea, la hemodi lución, • Las causas de hipotensión por hipovolernia en
los antecedentes de ingestión de fármacos que al- el paciente politraumatizado durante las prime-
teran la coagulación y la presencia de enfermeda- ras horas del accidente son: l ) hemorragia ex-
des hemorragíparas previas. Si se considera nece- terna; 2) hemorragia intracavita.ria (abdorninal-
sario se podrán indicar 1 a 2 unidades de plaque- torácica); 3) hemo1rngia de partes blandas, pel-
tas por cada 5 kg de peso corporal para mantener vis y retroperitoneo.
el número de plaquetas circulantes por aJTiba del • Otras causas de shock sin pérdida de sangre
umbral de hemorragia: 50.000 plaquetas/mL. son: 1) neumotórax hipertensivo; 2) tapona-
miento cardíaco o disfunción miocárdica; 3) le-
sión medular (shock espinal o del gran espa-
Sustitutos de la sangre cio).
(congéneres análogos) • La determinación de la presión venosa central
(PVC) se considera un procedimiento muy útil
Hay sustitutos de la sangre, como los perfloru- no sólo para monitorear la hemodinamia, sino
rocarbonos o soluciones de he moglobina, que también para evaluar la precarga y la sobrecar-
cumplen la función de transportar oxígeno y man- ga de líquidos si es que se presentasen luego de
tener el volumen intravascular. la reanimación.
Tendrían la ventaja de ser compatibles con to-
dos los grupos sanguíneos y poder administrarse a
pacientes que por razones religiosas no acepten la D) Evaluación neurológica
transfusión de sangre o hemoderivados.
La evaluació n neurológica (déficit neurológi-
• Luego de categorizar la magnitud del sangrado co) durante la evaluación prima.ria tiene como ob-
las decisiones terapéuticas deberán ser resulta- jetivo primordial realizar un análisis somero y rá-
do de una evaluación correcta y rápida de la pido del estado neurológico del paciente traumati-
reanimación con líquidos y de la pe1fusión tisu- zado durante la atención inicial. Los cambios neu-
lar. rológicos pueden indicar la presencia de patología
• Los síntomas y signos de emergencia hemodi- intracraneana o una disminución en el aporte de
námica restablecidos, como la normalización oxígeno o de perfusión tisular. La observación di-
de la tensión arterial sistólica y de pulso, junto námica del deterioro del estado neurológico plan-
con la normalización de la frecuencia cardíaca tea la necesidad de una reevaluación rápida de la
son datos clínicos elocuentes de que se estabi- oxigenación, la ventilación y la perfusión del pa-
lizó el estado hemodinámico. Si bien el primer ciente.
paso está cumplido, estos parámetros nada in- Es muy importante recalcar que las víctimas
dican acerca de la perfusión tisular en los pa- pediátricas poseen una frecuencia elevada de trau-
rénquimas nobles. La recuperación del senso- matismos encefalocraneanos y que las lesiones
rio, de la coloración de la piel y la normaliza- vertebromedulares suelen hallarse en el nivel de la
ción del ritmo diurético es una prueba impor- columna cervical.
tante y razonablemente sensible para evaluar Por sus características anatomofisiológicas,
una perfusión tisular adecuada, conseguida por los niños pueden presentar lesiones medulares
medio de un aporte adecuado de oxígeno y de graves sin compromiso óseo, por lo que se reco-
una masa de glóbulos rojos circulantes sufi- mienda considerar sie mpre que todo paciente
cientes. traumatizado posee una lesión medu lar hasta que
• Un paciente lúcido rara vez tiene déficit impor- el especialista espinal pediátrico realice la eva-
tante de su volumen circulatorio efectivo. La luación definitiva. El síndrome SCIWORA, s igla
reducción del 50% de la volemia origina altera- que en inglés sign ifica compromiso medular sin
ciones en el estado de conciencia. lesión ósea demostrable por radiografía, se pre-
• Se deberá considerar que el registro del gasto senta en un 50% de las lesiones medul ares e n pe-
urinario, aunque algo tardío, es uno de los me- diatría.
perfusión inadecuada en el ni vel cerebra l, secun-

Advertencia: durante el examen del paciente darias a shock hipovo lémico.
se mantendrá la ventilación y se administrará oxí- Un paciente lúcido rara vez tiene un déficit im-
geno sin olvidar la inmovilización correcta del portante de su volemia. La reducc ión de más de un
neuroeje. 50% del volumen circul ante origina pérdida de la
conciencia.
Las alterac iones resultantes podrán responder
Las he1Tamientas utilizadas en la evaluación también a traumatismos craneoencefálicos o a in-
del estado neuro lógico son: toxicación por drogas o alcohol (aunque es infre-
cuente en niños, puede ser necesario so licitar
1. Índice de trauma pediátrico (ITP) que deter- muestras para sangre y orina).
mina las siguientes situac iones: paciente des- Recordar que el tratami ento ac tual de las le-
pie1to, lúcido. Paciente obnubilado o con pérdi- sio nes tra umáticas cerradas de cráneo basa n sus
da de conocimiento y paciente en coma o des- accio nes en el mante nimiento de la pres ió n de
cerebrado. perfusión cerebral (PPC), ade más del co ntro l de
la pres ión intracraneana (PIC), sobre todo a tra-
2. AVDI: alerta, verbal, dolor e inconsc iencia. vés del soporte de la pres ión arterial media
(PAM).
3. El chequeo del estado de conciencia, el ta-
maño pupilar y su reactividad refleja.
Advertencia: la presión efectiva de perfusión
4. El mini-examen neurológico (MEN): escala encefálica es el resultado de la diferencia entre pre-
de G lasgow, tamaño pupilar y debilidad, pare- sión de pulso (presión arterial media) y presión in-
sias o parálisis de los miembros . Pupil as: com- tracraneana, que genera la siguiente ecuación (PPC
parar simetlía y tamaño (normal de 1 a 4 mm. = TAM-PIC).
Con variac iones mayores que 2 mm considerar
patología).
• De acuerdo con lo expuesto, en los pac ientes
5. Escala de coma de Glasgow (recomendable politraumati zados con lesión craneoencefálica
sólo a partir de la etapa de atención inicial hos- se deberá mantener la TAM dentro de paráme-
pitalaria cuando el paciente tenga gases arteria- tros normales para ev itar la hi pox ia cerebra l y
les normales y en estabilidad hemodinámica). sus les iones. Sólo diga mos que el TEC severo
Los componentes de la escala de coma de Glas- con hipovo lemi a tiene una mortalidad mayor
gow se encuentran en el - cuadro 20-2-4. que el 90%, comparado con cifras meno res que
el 50% cuando el estado hemodinámico se co-
rrige con rapidez.
Nivel de conciencia
¿Cómo se evalúa? (Recordar AVDI) E) Exposición corporal total con control

de la hipotermia
A) Nivel de conciencia - alerta-, el paciente res-
ponde a órdenes simples, abre y cietTa los ojos, La última fase de la rev isión primaria concluye
etc. En los más pequeños observar acti tud fre n- con la exposición completa del paciente. Si es ne-
te a la exploración, llanto, seguimiento visual, cesario se cortarán con cuidado las ropas por sus
etc. costu ras y se evaluará el fre nte, el dorso y los fl an-
V) Responde a estímulos - ve rbales-. cos del niño con control de la hipotermi a y la me-
D) Responde a estímulos dolorosos. nor movi lización posible.
1) Inconciencia. Es necesario observar en detalle el dorso del
paciente, en especial cuando se trate de herid as pe-
netradas.
¿Qué evalúa el estado de conciencia? El uso de frazadas y la temperatu ra ambiente
adecuada de la sala de reanimac ión contri buirá n
El compromiso del estado de conciencia es una para mantener la homeostasis térmica, en especial
muy buena guía para evaluar la oxigenación y la cuando se trate niños menores de 1 año.
Cuadro 20-2-4. Escala de Glasgow de adultos y modificada para lactantes
Escala de Glasgow Escala modificada para lac1a111es
Aclividad M ej or respuesta Actividad M ejo r respuesta
Apertura ocul ar Apertura ocul ar
Espontán ea 4 Espo ntánea 4

Al hab larle 3 Al hablarle 3
Con dol o r 2 Con do lor 2
Ausenci a 1 Ause nc ia 1
Verbal Verba l
Orientado 5 Balbuceo 5
Confuso 4 Irritab le 4
Palabras inadecuadas 3 Ll anto co n do lor 3
Sonidos inespecíficos 2 Quejidos con do lor 2
Au sencia 1 Ause ncia 1
Motora Motora
Obedece ó rdenes 6 Mov imi entos espontáneos 6

Loca liza dolor 5 Retirada al tocar 5
Retirada a l dolor 4 Retirada al dolor 4
F lex ión al do lor 3 Fl ex ión anorma l 3
Extensió n anormal 2 Extensión anorma l 2
Ausencia 1 Ausencia 1
Tomado de Jen nell B. Teasda le G. Lancet 1977 : 1:878: y Janes HE . Pediatr Ann 1986: 15: 16.
SEGUNDA REVISIÓN La sonda ves ical por igual motivo evidencia

la presencia de angrados, permite estudi ar en
La revisión secundaria (segundo examen) es fo rm a retrógrada e l tracto urin ario infe rior, ev i-
una exploración semiológica completa, minucio- ta e l globo vesical y mide el flujo minuto urina-
sa, sistematizada y suces iva del paciente traumati- ri o.
zado. La segunda revisión se considera la tomo-
Realizada de la cabeza a los pies, inclui rá la grafía semiológica, ya que recorre de a tramos la
evaluación detallada de orificios y cavidades intro- totalidad del cuerpo del pac iente, mediante obser-
duciendo " ... dedos y tubos en todos los orificios" . vac ión, palpación , percución y auscultación. Aho-
Es e l momento de colocar las sondas orogástrica o ra sí se podrá realizar un examen neurológico más
nasogástrica y vesical, siempre que no se hallen deta ll ado.
contraindicaciones fo rmales. Se registrarán los signos vitales y se obtendrá
La co locación de ambas sondas tendrá una fi- una hi storia c línica en la que se documenten sín-
nalidad diagnóstica y terapéutica. El avenamiento tomas presentes, antecedentes alérg icos, fárm a-
de sangre por sonda nasogástrica ev idenciará san- cos recibidos, e nfermedades previas, última in -
grado di gestivo y la aspiración de aire evitará la gestión y acontec imientos que precedieron al ac-
hiperinsufl ación gástrica tan común en los niños. cidente .
La aerogastri a consecuencia de una respiración El triage rad io lógico que completará el examen
frecuente y superfici al secundari a al dolor eleva el incluirá sólo la radiografía de columna cervica l de
hemidiafragma izquierdo y empeora la ex pansión perfil (con visualización de la primera vérteb ra
de la base pulmonar ho molateral , favo rece la pro- cervical a la primera dorsal), la panorámica de pel -
ducción de vó mitos y provoca un dolor intenso en vis y el frente de tórax con el paciente incorpora-
el nivel epigástrico. do o sentado, siempre que no haya fracturas en la
Cuadro 20-2-5. Evaluación secundaria
Evaluación secundaria
Segme1110 co1poral ¿Qué evaluar ? ¿Qué hacer ?
Cabeza Ver y palpar toda la cabeza -Contro l de vía aérea ex ped ita: manio-
-Evaluar pupilas y pares craneanos bras e lementales vs. avanzadas
-Heridas penetrantes, hundimientos y -Co ntrol de hemorragias
scalp - Hematomas - edemas -Inmovi li zar la cabeza con control de
-Otorrinorrag ia y pérdidas de LCR movimientos latera les
-Quemadura de vía aérea
Cuell o Ver, palpar y au sc ultar

-Yugulares y pulso centra l carot ídeo -Inmovi li zar e l neuroeje
-Centrali zac ión traquea l -Control de hemorragias
-Heridas penetrantes -So lidarizar elementos empalados (sólo
-Enfisema subcutáneo sacar si obstruyen la vía aérea)
-Hematomas ex pansivos y ede mas -Radiografía cervi cal de perfil
-Contracturas muscul ares y dolor
-Quemadu ras , abrac iones
Tórax Ver, palpar, percutir, auscultar

-Heridas penetrantes y con tu siones -Drenaje pl eural o pericárd ico
-Evaluar hemoneum otórax ab ierto o ce- -Cont ro l de hemorragi as
rrado. -So lidarizar elementos empalados (só lo
-Evalu ar dolor reti rar si dificultan RCP)
-Estab ilidad de pared torác ica - (fractu- -Estabili zar pared torác ica
ras, quemaduras, etc .) -Tapo naje parc ial con gasa vase lin ada
-Agrandamiento del área de matidez (sa ngra nte-aspirante de tórax )
card íaca o ruidos cardíacos alejados, o -Rad iografía de tórax de frente
ambos.
Abdomen Ver, palpar, percutir, ausc ultar

-Heridas penetrantes y contu siones -Contro l de hemorragias
-Abrac iones por cinturón de seguridad -So lidari zar e lementos empalados
-Presenc ia de hemoperitoneo -Sujeción anti séptica de ev isceracion es
-Grado de reacc ión parietal con gasas embebidas en solución fi sio ló-
-Violación peritoneal gica y envo ltu ra de polieti leno
Pelvis Ver, palpar.

Periné -Sangrado recta l o uretra l -Control de hemorrag ias
Recto -Elevac ión de próstata o hematomas de- -Tacto rectal: ver toni smo esfi nteri ano,
formantes en perineo o ex pansivos. próstata etc.
-Les ión de recto y/o vag in a. -Ruptura de uretra eventual uretrografía
-Estabil idad de l anill o pelviano -Rad iografía de pelvis uretrografía retró-
-Simetrías óseas y fracturas ex puestas grada, c istografía
internas y ex ternas
-Hemorragias (ex tern as) qu emaduras
-Priapismo
-Evaluar dolor y sensibilidad
Dorso Ver, palpar, percutir, auscultar

-B uscar deformidades óseas y fractura s -Control de hemorrag ias
-Edemas (quemad uras) -So lidari zar elementos empalados
-Presencia de orifici os de sa lida o heri-
das penetrantes
-Evaluar hematomas y que maduras , do-
lor y sensibilidad
(co111.)
Cuadro 20-2-5. Evaluación secundaria (Cont.)
Eva/u.ación secundaria
Segmento corporal ¿Qué evaluar? ¿Qué hacer ?
Extremidades -Evaluar posición y ejes -Inmovilización solidaria o colocación de

-Deformidades, hematomas férulas
-Edemas (quemaduras) -Vendaje estéri l de fracturas expuestas
-Fracturas expuestas o cerradas -Control del dolor
-Pulsos, temperatura, crepitaciones y
heridas
-Sensibilidad y motricidad
SNC -MEN -Inmovilización del neuroeje y corporal

-Evaluar convulsiones con tabla espinal larga
-Motor y sensibilidad
pe lvis. En este momento no se precisa otra placa, RESUMEN

luego e podrán solic itar todos los estudios y exá-
menes complementari os que los especia listas El éxito terapéutico relacionado con la atención
crean necesarios. inic ial del paciente pediát1ico traumatizado re-
E n e l cuadro 20-2-5 se observa la sistemática quiere un sistema de atención regionalizado y un
de evaluación secundaria. soporte médico-institucional adecuado para este
grupo de edad.
Alrededor de un 20 % de las muertes pediátri-
ERRORES cas por traumatismos son prevenibles y secunda-
rias a un siste ma inadecuado de atención médica y
Mala organizació n en los sistemas de salud, a fallas en la obtención de una vía aérea permea-
con poco entrenamiento pediátrico previo de ble, o al diagnóstico tardío de lesiones.
los rescatadores que llegan al campo. Reconocer la importancia de una atención es-
Material inadecuado para la atención inicial. pecializada que p ueda tratar en etapa temprana las
Uso inadecuado del material de acuerdo con e l lesiones que ponen en riesgo la vida no sólo dis-
tamaño o la edad del niño. minuirá la estadística de mortalidad sino también
Subestimar la lesión del niño. e l número de secue las postraumáticas.
Desconocimiento de las herramientas pediátri- Las prioridades en la atención del traumatizado
cas para categori zación de lesiones, lo que aca- pediátrico son similares a las de l adulto.
rrea una derivación inapropiada al lugar inco- Esta atenc ión está dirigida en primer término al
rrecto. mantenimiento de la vía aérea con control de la
Fallas en el manejo del empaquetado pediátri- columna cervical y ventilación, inc luido el control
co previo al traslado, con una inc idencia e leva- de las heridas torácicas con amenaza inminente de
da de lesiones secundarias. muerte, circulación con control de los sangrados,
Fall a en la infusión de volúmenes en la aten- evaluación del défic it neurológico y exposic ión
ción inicial. completa con control y prevención de la hipoter-
Falla en reconocer al niño hipovolémico, ya mia. Si se encue ntra una anormalidad durante la
que la hipotensión es un signo tardío. atenc ión primaria debe tratarse en form a oportuna.
Fallas operativas variadas, al derivar al pacien- En un número significativo de pacientes, el tra-
te a una institución sin soporte pediátrico en tamiento exitoso de l shock requiere un c irujano
trauma. pediatra entrenado en reconocer las lesiones pre-
Diagnóstico tardío de lesiones ocultas. sentes en cada una de las etapas que contempla la
No prevenir ni tratar la hipotermia con energía. atención de la víctima pediátrica.
Falla para reconocer el TEC grave y las altera- La morbimortalidad que generan los errores de
ciones de la conciencia del niño. manejo en esta etapa de atención sólo se preven-
drá, se reducirá o minimizará con la utilización de Cooper A, Cantilo E. Trauma Pedi átrico. En: Rodríguez
algoritmos y conductas que identifiquen con clari- A, Ferrada R. (eds.). Trauma Sociedad Paneamerica-
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Capítulo 20-3
El niño maltratado
Martín Odriozola
INTRODUCCIÓN ló una incidencia de l a 2 casos por millón de ha-

bitantes, esto aumenta en Jos Estados Unidos a
El reconocimiento del maltrato infantojuvenil 180 casos por millón en California. En América
(lesión intencional) no es nuevo, pero sin duda al- latina datos de Chile proporcionaron una cifra de
guna en los últimos 40 años su identificación fue medio millón de maltratos anuales. En 1985 el
más certera, y creó en cie11a manera una nueva hospital Ricardo Gutiérrez comunicó 50 casos
identidad de traumatismo. Se define como niño anuales graves.
maltratado a "un niño pequeño que recibió abuso fí- En el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
sico grave por parte de alguno de sus padres o un funciona el Programa de Asistencia del Maltrato
cuidador'', mientras que síndrome de maltrato in- Infantil ; en el período 1993-1994 se atendieron
fantil (SMI) es un cuadro que va desde la desnutri- 350 casos, de los cuales los más comunes fueron
ción simple hasta el daño severo, e incluye como maltrato físico (42,3%), maltrato emocional
formas clínicas de presentación el abuso físico, el (15%) y abuso sexual (14 %).
abuso sexual, Ja negligencia y el abuso psicológico. En 1995 en e l hospital Pedro de Elizalde se
El síndrome del niño golpeado fue descrito por atendieron 405 consultas, el 26% requirió inter-
primera vez en 1868 por Tardieu, en París, basado nación. El 63 % de estas consultas implicaban
en autopsias de quemados y golpeados. Gulotta al menores de 3 años, el 59%, varones, y el 41 %.
citar a Gil, en una de las primeras estadísticas mo- mujeres. El 86% presentó maltrato físico o ne-
dernas, citó 6.000 casos anuales de maltrato infan- g ligencia y el 14%, abuso sexual. Los tipos más
til en los Estados Unidos (1967-1968). En 1975, frecuentes de lesiones fueron: heridas y hemato-
Gelles y col. estimaron en 1.400.000 las probables mas (46%), fracturas (33 %), lesiones viscerales
víctimas de maltrato. (3 %) y quemaduras (6%). A partir de la promul-
En relación con el abuso sexual hay una dife- gación de la Ley de Protección contra la Violen-
rencia marcada entre los casos denunciados y los cia Familiar (24.4 17), se manifestó el problema
que terminan por probarse. En los Estados Unidos con más realidad. Entre 1995 y febrero de 1997
el National Center for Child Abuse estimó en hubo 461 denuncias de maltrato infantil ; como
447.000 Jos casos de probable abuso (1979). En comparación, las denuncias de maltrato a la mu-
relación con el incesto, en 1981 Meiselman calcu- jer fueron 2. 167.
582
CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS 7) Chicos diferentes por su aspecto físico o acti-

DE MALTRATO tud.
8) Niños con otras malformaciones congénitas
1) Abuso o negli gencia que lleva al menor a la in- están más expuestos que el niño normal.
ternación, el tratamiento y, a veces, a la muerte. 9) Niños buenos que aceptan sin quejarse los ac-
2) Casos en los que el abuso o la negligencia no tos médicos o de enfe rmería que en general
son claros. duelen o molestan (curaciones , inyecciones.
3) Cuando a pesar de la sospecha no se identifica etc.).
con precisión el abuso o la negli gencia. 10) Temor o rechazo a uno o ambos padres.
La línea que divide la negligencia o el abando-

no, así como el abuso de lo no intencional es difí- EXAMEN CLÍNICO
cil de definir. El méd ico que atiende menores, sea
pediatra, generalista o cirujano debe estar cada vez El examen físico debe ser lo primero, reali zado
más alerta a la detección de estas lesiones. Es co- en forma exhaustiva y siempre como en cualquier
mún que niños que ingresan muertos por maltrato paciente traumatizado se debe seguir la sistemáti-
haya n tenido una internación previa en la que no ca del ABC propuesto por el American College of
se detectó maltrato. Surgeons. Tratar de no hacerlo solo y obtener la
En cualquier niño traumatizado, que ya fue es- máx ima información (fotografi ar lo necesario).
tabilizado según las normas universa les del ATLS, Daremos algunos ejemplos de lesiones más fre-
y mientras se pl anea su tratamiento defi nitivo, se cuentes cuando se piensa en maltrato.
deberá obtener una historia cuidadosa de los he-
chos.
El maltrato infa ntil es un fenó meno multifacto- Lesiones cutáneas
rial y multicausal, y hace necesaria la confo rma-
ción de un equipo interdi scipl inario integrado por Son las más comunes. Varios datos ayudan a la
el aporte diagnóstico de distintas disciplinas: pe- diferenciación entre lesiones intencionales y no
diatría, psicología, servicio social, apoyo jurídico, intencionales: ubicac ión, características, lesiones
etc., para una estrategia terapéutica de conjunto. de distinta antigüedad, y fa lta de aparición de le-
siones nuevas durante la internación. Los moreto-
nes de cara y nalgas son en extremo sospechosos
CAUSAS QUE LLEVARÁN de ser lesiones provocadas. El instrumento de la
A LA SOSPECHA DE MALTRATO lesión, ya sea del ser humano. como mano. diente
o pie, o inanimado, como soga. alambre. cinturón ,
l ) El conocimiento del núcleo fam iliar (ambos hebilla, cuchi llo, navaja, plancha. etc ., deja un in-
padres o abuelos), internaciones previas del le- dicio sospechoso. Si se usa la mano, pueden que-
sionado o de otro miembro de la familia. dar marcas paralelas de los espac ios entre los de-
2) Consultas que se efectúan fuera de lo que sería dos. Si se usa una mordaza, deja marcas en los án-
lógico en el tiempo, cuando el acontec imiento gulos de la boca. Lesiones en distintas etapas de
relatado se produjo varias horas o días an tes. coloración, rojizo lo más rec iente, amarillento más
3) Relatos dispares de los padres; si se sospecha, de diez días . Por supuesto que se deben descartar
interrogarlos por separado, siempre es conve- trastornos de la coagul ación.
niente no estar solo, acompañado de un co lega Se deben buscar lesiones en labios, frenillo y
o enfermera, que podrán atestiguar ante cual- de la lengua por golpe directo o alimentación for-
quier denuncia. zada con mamadera o cucharita, fractura de dien-
4) Lesiones que no coinciden con el mecanismo tes, etc.
señalado.
5) Niños que del inte1TOgatorio surge que tienen
incontinencia de orina o materia fecal (es una Quemaduras
de las causas más comunes de maltrato).
6) Paciente en condi ciones inadecuadas de aten- Es una de las les iones más frecuentes , en
ción médica, higiene, alimentación , vestimen- centros pedi átricos de quemados en los EE.UU.,
ta, etc. (que contrastan con los recursos fami- llegan a conformar has ta un 17% de los in gre-
liares). sos. (Muchos de éstos so n abandonos, niños so-
los o cu idados por menores.) Higth com unicó (sangre en la cámara anterior) deben hacer sospe-
sobre 1.872 ch icos admitidos por quemaduras en char posibilidad de maltrato.
un período de 5 años , que el 16,6% fueron pro-
vocadas. El 87 % de las quemaduras provocadas
se produjo por líquidos calientes, y el 13 %, por Lesiones abdominales y torácicas
fuego. El 75 % de las quemaduras se produjo en
el baño o la cocina. El rango de edad osciló en- Son más comunes las lesiones abdominales. '
tre los 13 y 24 meses. Cigarrillos, fósforos, hie- es una de las causas de muerte junto con los tra u-
rros cali entes, salama ndras, etc., son otros méto- matismos de cráneo. Pueden presentarse hemotó-
dos para producir lesión. Para sospec har maltra- rax o neumotórax; es preciso recordar que el nii1o
to se debe tener en cuenta la reiteración de que- sufre graves lesiones contusas en pu lmón sin frac-
maduras. turas costales. La fractura costal debe hacer sospe-
El área quemada también puede llevar a la sos- char maltrato, sobre todo en chicos menores de 2
pecha (tronco, genitales , nalgas, costado de la ca- años. En un trabajo presentado en febrero de 2000
ra, orejas y cuello, parte superior de los brazos). en la Western Trauma Association, Bensard indicó
que sobre 73 niños menores de 2 años con este ti-
po de lesiones, el 70% de los casos no coITespon-
Traumatismo de cráneo dió a accidentes .
Los pseudoquistes pancreáticos también deben
Se deben buscar marcas de alopecia por arran- hacer pensar en un probable origen intencional , y
cado de pelos (más difusa que la alopecia areata), pueden aparecer semanas o meses después del
que pueden acompañarse de hematomas subgalea- traumatismo. La lesión pancreática aguda más co-
les. Caffey fue el primero en llamar la atención so- mún es la provocada por el manubrio de la bicicle-
bre los hematomas subdurales relacionados con ta, frac tura contra una columna, mecanismo acci-
maltrato en chicos con poca o nula lesión externa. dental , pero implica chicos más grandes.
El "ch ico sacudido" (shaki ng baby syndrome) en
general es un varón, por debajo de los dos años,
con signos inespecíficos o específicos de aumento Lesiones osteoarticulares
de la presión intracerebral (vómitos, convul siones,
estupor, coma), irritabilidad, somnolencia, etc. El Son una de las manifestaciones principales del
hallazgo de hemorragia retiniana se relaciona con SMI. Se debe sospechar en todo niño menor de dos
el mecanismo de lesión. La localización más fre- años con fracturas de cualquier tipo o localización .
cuente de la hemo1ngia subdural producida por Las fo rmas más frecuentes son: fract uras de di-
este mecanismo es la porción parietooccipital de la ferentes estadios de evolución, fracturas diafisa-
cisura interhemisférica. rias en espiral , transversal y oblicuas por golpe di-
Cuando el hematoma coincide con una fractura recto o retorcimiento, fracturas epifisometafisarias
en general se debe a un golpe directo que es propor tironeamiento, despegamiento subperióstico.
bable que deje marcas, pero también puede pre- El hallazgo de fracturas de costill a recientes o
sentarse sin otra lesión asociada. Es difícil saber en curación, sin una explicación adecuada, debe
cuántos casos de retraso mental se deben a maltra- considerarse manifestación de abuso físico, hasta
to. La tomografía computari zada (TC) tiene un pa- que se dem uestre lo contrario.
pel básico en el diagnóstico.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Lesiones oculares
Laboratorio: se debe realizar como en cual-
La lesión es tan común en los juegos infantiles quier otro paciente para documentar anormalida-
que el "ojo en compota" será difícil de detectar co- des en un órgano o sistema.
mo provocado ; en cambio se debe sospechar de las Imágenes: las más útiles son:
lesiones bilaterales. Recordar que el ojo de mapa-
che es un signo de fractura basil ar. Las hemorra- Radiología simple: son hallazgos sospechosos:
gias retinianas son parte del síndrome del niño sa-
cud ido. En chicos menores de 3 años hemorragia - Fractura de huesos largos (fémur) en ch icos
intraocular, desprendimiento de retina, hipema menores de tres años
Asociación de múltiples fracturas y he matoma por la administración de laxantes, hipernatremia

subdural por la ingestión excesiva de sal, etc.
Fracturas de huesos en distintas etapas de con- Hay algunas características que orientan al
solidación diagnóstico de este síndrome:
Lesiones epifisiarias
Fracturas costales posteriores: raro en chicos Enfermedades extrañas o inexplicables con sín-
por la elasticidad del tórax. En general son con- tomas asociados temporalmente a la presencia
secuencia de un golpe directo (Feldman comu- de la madre.
nicó un 15% de fracturas costales en autopsias Signos incongruentes con el aspecto fís ico del
de chicos) paciente.
Fracturas de cráneo en menores de 2 años, frac- Innumerables consultas médicas, junto a cierta
turas deprimidas, más de un hueso. avidez de los padres por realizar estudios y pro-
Neumoperitoneo en traumatismos múltiples cedimientos
(en general ruptura gástrica o duodenal ). Ausencia de angustia del perpetrador.
Ante los hallazgos negativos pueden aparecer
Entre los 2 y 5 años la radiografía simple sigue nuevos síntomas o dolencias.
teniendo valor. Madre con historia personal de síndrome de
Munchausen.
Ecografía: su uso se amplió en el trauma del
adulto para reconocer la presencia de líquido en Abuso sexual: es la participación de niños o
cavidad (FAST), y el cirujano o pediatra pueden adolescentes dependientes e inmaduros en cual-
aprender esa técnica con relativa faci lidad (ecogra- quier actividad sexual con un adulto en la que el
fía dirigida abdominal para trauma). Estudios más menor no comprende por completo ni en parte los
finos requerirán la presencia del especialista. actos, ni se encuentra capacitado para dar su con-
Los demás estudios complementarios, como sentimiento.
tomografía, resonancia magnética, lavado perito- Cada año se conocen más de dos millones de
neal diagnóstico (c uando estu viera indicado), escasos de maltrato infantil, de los cuales alrededor
tudios contrastados, etc., se deben realizar siguien- del 40% se relacionan con abuso sexual; además
do los protocolos de atención de pacientes trauma- se estima que por cada caso denunciado hay tres
tizados. casos de abuso sexual.
En general las situaciones no son violentas pe-
ro, a veces, pueden serlo. Abarcan una amplia ga-
SÍDROMES MÁS COMUNES ma de situaciones, que van desde exhibicionismo,
obligar a los niños a participar de material porno-
En muchas lesiones hay un espectro fino de du- gráfico, prostitución infantil, rituales sexuales,
da, difícil de discernir entre las lesiones provoca- contactos fís icos inapropiados (caricias, besos,
das y no intencionales. masturbación, manoseo), introducción de objetos,
hasta coito.
Síndrome de Munchausen por poder: el sín- En el 98% de los casos e l que actúa es cono-
drome de Munchausen fue descrito por Asher en cido del menor, progenitor, tutor o cuidador
195 1; en 197 1 Meadow acuñó el término by proxi (maestro, entrenador, etc.). El perpetrador hace
(por poder) "al trastorno ficticio por el cual la en- uso, a veces, del poder que le oto rga la asimetría
fermedad de un niño es sugerida, inducida o fabri- del vínculo.
cada por la persona más próxima a él''. Al diagnóstico de sospecha de abuso sexual se
El perpetrador suele ser la madre, pero por lo debe llegar por un conjunto de situaciones:
general ambos padres sufren trastornos severos.
Los riesgos y consecuencias de este síndrome son Relato del niño o alteraciones de la conducta de
enormes: morbilidad fís ica a corto y largo plazo, aparición brusca
ausencia escolar, aislamiento social, tratamientos Conductas sexualizadas inapropiadas para la
molestos y trastornos psíquicos. edad
Algunos de los signos falsos descriptos son: Juego que refleja algún episodio que sugiere de
sangrados por colocación de sangre no pertene- abuso
ciente al niño, hematuria por agregado de sangre Producción gráfica
en la orina, fiebre por alteración del relato, diarrea Examen fís ico
Exámenes complementarios indicadores de liar y en la intervención de equipos multidiscipli -

certeza: embarazo, enfermedades de transmi- narios en el hospital de día.
sión sexual (sífilis, gonococia, HIV, etc.), líqui- Una cosa está clara, lo primero es la protección
do seminal, espermatozoides o fosfatasa ácida y la detección del niño maltratado, cueste lo que
en vagina, región vulvar, cavidad oral, piel y cueste; una segunda lesión puede ser la última. la
ropa interior muerte, como ocmTe con frecuencia.
Antecedentes de maltrato físico o abuso sexual
en los cuidadores del paciente Agradecimientos: a la doctora Mónica Atucha
y la Fundación Florencia Atucha contra el maltra-
Ahogamiento: suele presentarse en niños me- to Infantojuvenil, por su apoyo y cooperación en la
nores de 18 meses; muchos de estos casos se rela- búsqueda bibliográfica y por lo que hacen.
cionan con la ausencia del cuidador mientras el ni- Al doctor Raúl Gómez Traversa por su
ño está en la bañera o la tinaja. Difícil de probar si colaboración con los dibujos
no hay lesiones externas.
Envenenamientos: no son muy frecuentes, la LECTURAS RECOMENDADAS

ingestión de sal es uno de los más comunes, por-
Alpert J, Guyer B. Injuries and Injury prevention. The
que no deja pruebas de tóxicos. Produce hiperna-
pediatric Clinics of North America. W. Saunders
tremia y coma hiperosmolar. Company. 1985; 32( 1).
Anderman J. Abuso sexual infantil. Rev Hosp Niños.
Agosto 1998; 184-1 92.
PREVENCIÓN Bensard D. Rib fracture is predictive of non accidental
trauma in children less than two years old. Presented
Primaria: tiende a la promoción de la familia at the Western Trauma Association Meeting. Squaw
y los valores de unidad. Esta tarea cada día es Creek Lake, Tahoe, California, 2000.
más difícil, debido a la baja calidad de los Boswick J; et al. Burns. Surgical Clinics of North Ame-
programas televisivos como así también al rica. 1987; 67( 1).
problema que genera el trabajo de jornada Caffey J. On the theory and practice of the shaki ng in-
completa de ambos padres y al disminuir el fants. Am J Dis Child 1972; 124: 16 1-169.
Cooney D. Splenic and hepatic trauma in children. Surg
control de los niños en el hogar.
Clin NA 6 1(5) 1051-1063.
Flores M, Anderman J, Aquesta R. et al. Clínica de la
Secundaria: es la detección de grupos de ries- Violencia en Niños. 1ras Jornadas Nacionales sobre
go, antes de que el hecho se produzca (maltrato o Violencia, 1985.
abandono). Lamentablemente nuestro país, con Fridman E. Síndrome de Munchausen por poder. Arch
pobreza en crecimiento, tasa de desempleo altísi- Arg Pediatr 1995 ; 93: 103-1 06.
ma, hace que estas medidas, en teoría muy intere- Groisman A. Maltrato Infantil. Rev del Hospi tal de Ni-
santes, sean sólo palabras a pesar de los esfuerzos ños de Buenos Aires. Agosto 2000; 42(188): 173- 178.
que se puedan realizar. Nuestras ciudades y aun Hight D . et a l. Inflicted burns in Children. JAMA 1979;
pueblos están llenos de menores en la mendicidad 242:5 17-520.
y la prostitución, con el aval de adultos, es decir, Maltrato Infantil. Guía de diagnóstico y Tratamiento.
tenemos el mejor caldo de cultivo para futuros gol- Comité de Maltrato Hospital de Niños Ricardo Gutié-
rrez, 1999.
peadores.
Pascoe JM. et al. Patterns of skin inj ury. Pediatrics 1979;
64:245-247.
Terciaria: es la que se ocupa del menor abusa-
Rouse T. et al. Trends in Pediatrics Trauma Manage-
do, para evitar su repetición, secuelas o muerte. Se ment. Surg Clin NA.1992; 72(6): 1347- 1364.
debe proteger al menor, ya sea con la hospitaliza- Ryckman F, et a l. Multysistem Trauma. Surg Clin NA
ción o el cuidado de un fa miliar. La medida más 1985; 65(5): 1287-1 302.
drástica será la remoción del niño de su hogar en Tchalidi A, Vercovich C, Domínguez D. Tratamiento de
forma permanente. Sin embargo el alejamiento del la Violencia. Modalidad de Trabajo. l'" Jornadas Na-
niño de su casa es muchas veces contraproducente cionales sobre Violencia, 1985.
y una alternativa válida se basa en la terapia fa mi- Trabajo. I'"' Jornadas Nac ionales sobre Violencia, 1985.
Sección 21
Rehabilitación
Capítulo
21-1 Rehabilitación de pacientes politraumatizados

con traumatismo de cráneo
María J. von Zeschau y María E. Boix
Capítulo 21-1
Rehabilitación
de pacientes politraumatizados
con traumatismo de cráneo
María J. van Zeschau
y María E. Boix
INTRODUCCIÓN Muc has veces son de d iagnóstico y trata mi ento

tard ío, al ser enmascaradas por otros daños que se
Los progresos de l neuro intensivismo hace n po- expresan con fu erza desde un primer momento
sible la supervive nc ia de pacientes que hace un os (como el caso de les iones de nervio periféri co o
años moría n. por consiguiente, se ha logrado d is- raquimedul ares incompletas detectadas con poste-
minuir notablemente la morta li dad en esta pato lo- ri ori dad).
gía, pero con incremento de la morbilidad y la di s- El pac iente con TEC tiene como característica
capacidad res idual severa. e l polimorfismo de su lesión, que la di fe renc ia
En la pobl ación a la que nos referimos predo- con clarid ad de encefalopatías de otras etio logías.
mina por un gru po de pac ientes me nores de 35 A d ife renc ia de la causa vascul ar, no tiene una to-
años, de sexo masc ulino, en quienes e l traumati s- pografía determinada ya que es una afecta ción ce-
mo de cráneo sigue siendo la primera causa de rebra l difusa/multifoca l.
mortalidad y discapac idad. Los nuevos hallazgos sobre pl as ticidad cere-
Debemos resaltar la presencia de lesiones si- bral aportan e l marco teóri co para el inic io precoz
multáneas en alrededor de la mitad de los casos, (e n etapa ag uda) del tratamiento de re habilitación
ya que las diferencias entre tra umatismo de cráneo y cambi an e l concepto de du ració n en tiempo pre-
o politra umatismo más TEC son importantes. El fij ado por e l de tratamiento, durac ión y modalidad
paciente con TEC puro só lo tendrá alteraciones en según res puesta.
los pl anos motor o cogniti vo-conducta! (o en am- Re lac ionados con la precocidad del inicio del
bos), en cambi o, en el politraumati zado habrá una tratamiento de rehabilitac ión y con la edad de l pa-
mayor morbimortalidad y menor desan ollo fun- c iente, habitualmente se mencionan:
cional atribuibl e a que las les iones extracerebra les
aumentarán en fo rm a ex ponencial el riesgo de • Reabsorción de edemas.
muerte y daño secundari o. • Regeneración axonal: los grupos axona les da-
Son lesiones de d istinta gravedad distribuidas ñados vue lven a crecer y restablecen sus cone-
en la cara, los miembros, el raqui s y las vísceras xiones ori ginales .
intracav itari as. Su locali zac ión y gravedad depen- • Rebrote o gemación colateral: ne uronas no
den de di stintos fac tores, como la edad del pacien- dañadas emiten brotes co laterales que inte n-
te, la fu erza del impacto, el tipo de acc idente y los tan establecer sina ps is en sitios nuevos, don-
mecani smos de les ión. de antes había conex io nes con ne uro nas que
589
fueron lesionadas irreversiblemente por el El tratamiento sistemático se introduce en los

trauma. períodos de recuperación y se suspende durante la
• Modificaciones sinápticas: aumento de la sín- meseta, con plan domiciliario y controles periódi-
tesis de neurotransmisores, disminución de la cos, y reingreso si se constata recuperación o pér-
inactivación de neurotransmisores en e l espa- dida.
cio intersináptico y mayor producción de re-
ceptores postsinápticos.
• Redundancia: existen c ircu itos nerviosos Cómo se realiza el tratamiento
complejos con cierta similitud funcional y di- de rehabilitación
ferentes ni veles jerárquicos; la lesión del de
mayor complejidad y nivel de desarrollo hace Al examinar al paciente y planificar el trata-
que el comando de las funciones quede a car- miento de rehabilitación nunca hay que olvi<lar que
go de un circuito inferior, más simple y pri- los resultados de éste estarán determinados por la
mitivo. sumatoria del dmio inicial, el daí'io secundario y
• Funcionamiento vicariante: neuronas sanas, los an1ecedentes previos al traumatismo.
cercanas a una zona dañada pero que no esta- Dentro de los antecedentes remarcamos trastor-
ban involucradas en la funci ón que realizaba el nos de conducta (violentos o de riesgo), trastornos
tejido nervioso vecino, se desdiferencian (alte- de aprendizaje, accidentes previos, historia de
ran sus propiedades) para asumir la nueva fun- maltrato o abuso fam iliar, adicciones e inestabili-
c ión que había quedado vacante. dad laboral. También se tendrán en cuenta las en-
• Sustitución funcional: el paciente adopta es- fermedades preexistentes, DBT, EPOC, coagulo-
trategias diferentes para lograr e l mismo obje- patías, patología nutricional o inmunitaria, etc.
tivo, por ejemplo los déficit del campo visual o Este tratamiento va dirigido a desaITollar acti-
motores son compensados con suplencias. vidades motoras, lograr independencia en acti vi-
dades de la vida diaria, y adecuada inserción fami-
liar y social, por lo cual en forma arbitraria dividi-
Qué se busca con el tratamiento mos el proceso de rehabilitación en tres niveles,
de rehabilitación . los cuales se entrecruzan en la práctica:
• Disminuir el daño secundario. • Desarrollo de valores funcionales

• Reducir los tiempos y costos de internación en Actuar sobre funciones debilitadas.
las etapas aguda y subaguda. Sustituir un modo de procesamiento o una fun-
• Lograr el mayor desarrollo funcional posible ción que ya no es posible desplegar por otra
en cada paciente tendiendo a la completa rein- que sí lo es.
serción fam iliar, social, escolar y laboral. Definir el uso de ayudas externas.
• Modificar conductas en la institución en la que • Desarrollo de autovalía
está internado el paciente, en el personal que lo Partir del aprendi zaje concreto para guiar a la
atiende, en su círculo social y fami liar y, si fue- generalización.
ra posible, en el propio paciente. Aplicar las conductas adquiridas en las necesi-
dades del paciente según interés y posibili-
dades.
Cuándo se realiza el tratamiento • Integración familiar, social, educativa y la-
de rehabilitación boral
Desde los intereses en e l centro de rehabilita-
Los tres picos de necesidad de rehabilitación se ción (ecosistema personal) a estamentos ex-
dan: trainstitucionales (ecosistema fam iliar, ba-
rrial, estatal).
• En la etapa aguda inicial, para prevenir compli-
caciones y estimular al paciente. El plan de rehabilitación requiere tres condicio-
• C uando e l paciente comienza a conectarse para nes: ser precoz (se inicia en la etapa aguda), indi-
reorganizar sus conductas. vidual (adaptado al grado de polimorfismo del
• Por último, al reinsertarse en su medio para cuadro) y sostenido en el tiempo (se continúa con
poder lograrlo con el menor déficit residual él en todas aque llas áreas en las que el paciente
posible. presente avances).
Rehabilitación 591
En este capítulo se ha elegido dividir los pa- A) Prevención del daño secundario: atribuible a
cientes según la escala de coma de Glasgow hipoxia, hipoflujo, aumento de la PIC, infec-
(GCS), para remarcar el concepto de que el trata- ciones, hidrocefalia, higromas, inmov ilización,
miento de rehabilitación debe considerarse desde aislamiento.
el inicio, no por su valor pronóstico. Recomenda-
• Postura
mos el uso de la escala de pronóstico de Glasgow
• Rotación
(GOS) para orientar la modalidad en el momento
• Movilización
del alta en la etapa aguda.
• Cuidado de la piel
• Cuidado nutricional
• GOS 3 y 4 (pacientes con discapacidad mode-
• Cuidado respiratorio
rada y severa): internación de rehabilitación
• Equipamiento transitorio
hasta lograr la integración familiar suficiente y
luego continuar en forma ambulatoria o domi- B) Estimulación multisensorial
ciliaria.
• GOS 5 (pacientes con buena recuperación o C) Organización y contención familiar
discapacidad leve): tratamiento o controles, o
ambos, en forma ambulatoria.
A. Prevención del daño secundario
Previo al diseño de cada plan individual ya
hay una orientación general dada por otra cate- Postura
gori zación del pac iente en cuanto a su nivel fun-
cional (dependientes o independientes) rel ac io- Las posturas inadecuadas acentúan el desequi-
nada con el GCS: ya sea un paciente dependiente librio muscular, que promueve el desarrollo de ac-
que no responde (GCS 8115 o menos), un pacien- titudes compensatorias patológicas. Sus manifes-
te dependiente cuya conexión con el medio está taciones clínicas son dolor, posturas reflejas en
progresando (GCS 9115 o mayor) y luego e l pa- masa, ascensos importantes de la PIC y la frecuen-
ciente independiente con ces 15115, que puede cia cardiorrespiratoria, alteraciones del ritmo de
presentar déficit residuales leves o de ex presión sueño/vigilia y un aumento de movimientos refle-
tardía. jos o de agitación que provoca un aumento innece-
Un resumen esquemático para orientar en la sario del gasto metabólico. Las posturas inadecua-
planificación del tratamiento de rehabilitación, se- das también dificultan la utilización de vías, dre-
gún la funcionalidad, se muestra en la figura 2 1-1- najes, yesos, férulas y tutores externos.
1. A continuación se desarrolla el tratamiento de Al actuar sobre e lla se busca:
rehabilitación basado en ese esquema.
• Brindar bienestar al paciente
• Disminuir el gasto metabólico
I) PACIENTE DEPENDIENTE • Disminuir estímulos nociceptivos
CON GCS 8/15 O MENOR • Disminuir el tono patológico
• Prevenir deformidades
Éste es un paciente que está c ursando la etapa • Cuidar la piel
aguda probablemente con gran inestabilidad he- • Favorecer posturas de drenaje
modinámica y de su c uadro neurológico. Ambos
factores determinan un pronóstico dudoso; sin Para lograr los resultados buscados se debe in-
embargo, hay acciones de rehabilitación que dedicar específicamente como ubicar al paciente se-
ben realizarse. Si el paciente sobrevive, con esta gún su cuadro clínico. Sólo se puede simplificar la
conducta lograremos que presente la menor canti- indicación a "cuidados posturales" cuando e l per-
dad de complicac iones prevenibles posible, lo que sonal de enfermería está familiarizado con estos
acorta los tie mpos de internación, con la consi- cuadros.
guiente disminución de los costos, y permite con- Los puntos a resaltar son:
tener a los familiares al calmar su ansiedad y or-
ganizar sus esfuerzos. También contribuye a ace- • Mantener las cinturas escapular (am bos hom-
lerar la conexión progresiva del paciente con el bros) y pelviana (ambas caderas) en el mismo
medio externo. Las acciones a efectuar en esta plano del espacio, ya sea en los decúbitos dor-
etapa son: sal o laterales.
Glasgow Glasgow
Glastow
8/15 9/15
15/ 15
o menor o mayor
Prevención Prevención
del daño Con déficit Sin déficit
del daño
secundario residual leve residual evidente
secundario
Tratamiento Controles
Estimulación Estimulación ambulatorio
multisensorial multisensorial de rehabilitación periódicos
Modificación de
Organización conductas: Sin secuela Déficit
Con secuela Sin déficit
y contención • Motora funcional
a la familia • Cognitiva funcional funcional tardío alguno
• Emocional
• Familiar
¡~-----~~
• Sexual
Evaluación de .---R-e_a_,d,_a_p-ta_c_ i _ ó _ n - - - , L
lesiones asociadas y sociofamiliar y Alta
disfunciones tardías recalificación laboral .
Rehabilitación 593
• Mantener los miembros inferiores extendidos o inestables (que tolere las fuerzas fi sioló-
(se puede utilizar una almohada, para relajar gicas o no sin perder las relaci ones anató-
los isquiotibiales, que no provoque una flexión micas).
de rodilla mayor de 15°), alineados, en abduc- • En las fracturas de miembros y en las lesio-
ción mínima de caderas, y evitar la rotación in- nes ligamentarias articulare . si e s t~ín fe ru-
terna o externa con rodillos rígidos laterales ladas y en plan quirúrgico. se deben fijar
(posición neutra); la presión sobre los calcá- ambos segmentos (distal y proximal ) para
neos y los maléolos se reduce con anillos acol- evitar desplazamientos al posicionar. rotar o
chados, parches de hidrocoloides o sachets movilizar al paciente.
blandos de suero. • Si hay tutores externos o tracción esqueléti-
• Mantener la cabeza y el cuello en posición neu- ca, almohadillar las clavijas y las puntas.
tra alineados con el tronco. Evitar las rotacio- para proteger al paciente y al personal.
nes extremas, cuya persistencia produce dese-
quilibrios severos y retracciones en la muscula- La postura ideal dependerá del tono muscular
tura cervical, con las consiguientes dificultades que predomine en el paciente, con adaptaciones a
para la reeducación de la deglución y la seden- los cambios que presente durante la evolución del
tación en etapas posteriores. cuadro:
• Todo el material que se utiliza para modificar la Estos pacientes adoptan tres posturas básicas:
postura del paciente (cuñas, almohadas, rollos flaccidez o hipotonía, hipertonía en distintos gra-
o paneles) debe tener cubiertas lavables o de dos y agitación-confusión en aquel paciente con
material descartable. Son de gran utilidad los progresos en su nivel de conciencia (GSC 9 o ma-
sachet rígidos de suero de un litro, los blandos yor), lo cual no le permite mantener una postura.
de 250 cm 3 y los de glicina utilizados en los la- En el paciente fláccido es más fácil encontrar
vados vesicales. la postura adecuada (fig. 2 1-1-2), la que se mantie-
• Colocar los miembros superiores elevados ne con cuñas, rollos o almohadas para que ambas
sobre cuñas o almohadas, para ev itar el ede- cinturas estén en el mismo plano y los miembros
ma postura!, y en posición funcional ; las mu- alineados en posición neutra (como se describió
ñecas en flexión dorsal y dedos en semifle- antes).
xión con oposición del pulgar, con la ayuda En el paciente hipertónico, cuando toma Ja
de férulas termomoldeables o elementos des- postura en opistótonos (fig. 21-1-3) que habitual-
cartables como rollos de vendas o sachet mente se denomina "rigidez de descerebración",
blandos. hay que aplicar las reacciones reflejas que presen-
• Suprimir la carga de peso sobre los pies, para ta para facilitar los cuidados posturales:
prevenir deformidades estructuradas en equi-
no que interferirán en la bipedestación y la • Reflejo tónico cervical simétrico: para dismi-
marcha. nuir el hipertono extensor excesivo en la cabe-
za, el tronco y los miembros superiores; este re-
Consideraciones especiales: flejo sirve para sedentar y movilizar al pacien-
te (fig. 21-1-4).
a) Paciente en quien se está midiendo la PIC: se • Reflejo de triple flexión plantar: utilizado pa-
lo mantiene sentado, entre 30º y 45º. A esta ra relajar al paciente con hipertonía extensora
posición se lo lleva con suavidad y controlan- de miembros inferiores (se desencadena esti-
do que no aparezca taquicardia o taquipnea, o mulando Ja planta de los pies).
ambos. • Reflejo tónico cervical asimétrico: para dis-
b) En las soluciones de continuidad cutáneas y ce- minuir el tono flexor y lograr Ja extensión del
lulares, como quemaduras, scalps, heridas miembro superior homolateral.
abiertas y úlceras, evitar el apoyo sobre esa zo-
na colocando descargas periféricas.
c) Vías de aporte y drenaje: evitar su arranca- Rotación
miento o Ja obstrucción del flujo .
d) En caso de fracturas: Su importancia radica en el principio de que
las escaras son siempre iatrogénicas y el princi-
• Conocer fundamentalmente las localiza- pal modo de evitarlas es cambiar cada tanto los
ciones, el tipo y su condición de estables puntos de apoyo.
Fig. 21-1-2. A y B. Paciente fláccido en la postura

adecuada.
U-
l
B Fig. 21-1-3. Paciente hipertónico con postura en

opistótonos.
Rehabilitación 595
Fig. 21-1-4. Reflejo tónico cervical simétrico y movilización del paciente.
Las rotaciones deben realizar se las 24 horas Si el paciente está hipertónico se sugiere recu-
del día en forma horaria; la frecuencia - cada 2 o rrir al uso de las reacciones reflejas descritas en el
3 horas- se adecua a la posibilidad de generación punto anterior, para facilitar la movilización. No
de escaras (determinada por el grado de inmov ili- hay que superar el límite presente de la articula-
dad, el tipo y ca lidad de la piel, el estado nutricio- ción, para evitar traumatismos de partes blandas
nal, etc.). periarticulares; éstos inciden en la formación de
La to lerancia máxima es de 3 horas por decúbi- calcificaciones heterotópicas, desgarros de partes
to. Luego de cada rotación hay que cuidar que el bl andas, fracturas , etc.
pacie nte quede bien posturado en los decúbitos
dorsal y lateral, intentando los semilaterales desde
el ingreso del paciente a terapia (no contraindica- Cuidado de la piel y las mucosas
do en la medición de la PIC).
Colocar interfases blandas entre zonas de Mantener al paciente limpio y seco. La higiene
presión y mantenerl as el tiempo necesario; re- debe ser diaria y requiere la aplicación vigorosa de
cordar que estos elementos no liberan de la soluciones yodadas o con hipoclorito de sod io, a la
obligación de rotar al paciente, só lo prol ongan que sigue un secado cuidadoso para ev itar micosis
los intervalos e ntre cada ro tac ión. Siempre se en los pliegues. Esta higiene diari a también es un
debe cuidar que las sábanas estén limpias , secas estímulo que favorece la conex ión con el medio.
y tensas. Se requiere un cuidado estri cto de la cavidad
bucal, encías y piezas dentarias, pues el paciente
deglute e inclu so aspira los detritos intracav itarios
Movilización y está de mostrado que en las infecciones del trac-
to respiratorio de causa aspirativa es menor la vi-
Es importante iniciarl a temprano para mante- rulenci a de los gérmenes cuando estos cuidados se
ner los rangos articulares, iniciar estimul ac ión efectúan en forma sistemática. Con la higiene dia-
prop ioceptiva, y prevenir complicaciones vasc ula- ria y el cepillado se previene o di sminuye la perio-
res y del metaboli smo fosfocá lcico . dontitis, el aflojami ento y la pérdida a posteriori
Como mínimo mov ili zar al paciente dos veces de piezas dentarias; también sirve para estimular
por día. En los pacientes hipotóni cos se debe cui- la mu scu latura perioral hipotónica.
dar no superar el rango articul ar normal, para ev i- Debe efectuarse diari amente un masaje de en-
tar lesiones. cías y de la cav idad oral , con gasas embebidas en
bicarbonato de sodio, o higie ne con cepillo de b) Homogene ización para ev itar grum os
dientes e léctrico y so luc iones anti sé pticas orales, c) Hi giene durante la pre parac ión y admi-
con la simultánea asp irac ión de los restos del lava- ni strac ión
do y de la descamac ión mucosa. d) Posi bilidad de ad mini strar directamente
Si e l paciente presenta un cuadro de hipertonía al yey uno (isoos móti ca)
extensora excesiva con un reflejo de mordid a au- e) Reg ular en fo rm a estri cta el vo lumen y la
mentado, hay que tener es pecial cuidado al rea li - veloc idad de ad mini stración (progresan-
zar esta hi g iene bucal pues puede producir severas do de ac uerdo con la toleranci a)
les iones en las manos de quien lo reali za . En estos
pacientes se pueden utili zar e lementos protésicos C. Determinac ió n de la vía:
en fo rm a transito ri a, para evi tar lesiones por mor-
dida continua de l lab io inferior. Se inicia con sonda nasoe nteral, pero se ten-
No o lvidar e l baño oc ular diario y la lubrica- derá a la reali zac ión de una gastros tomía o ye-
ción conju nti va!, para prevenir lesiones irreversi- yunostom ía en los siguientes casos:
bles.
• Cuando e l pac iente presente algun a causa
que haga suponer qu e no comenzará a a li-
Cuidado nutricional mentarse por vía ora l en el corto plazo (30 a
45 días en nuestro medio).
A. Pesqui sar e identificar las causas qu e alteran el • Si el paciente no to lere la sonda nasoenteral.
estado nutric ional, para suprimirl as o correg ir- • Si está contraindicado e l uso de esta sonda
las. (fracturas de l mac izo nasa l o de base de crá-
En esta etapa es característi co el a lto gasto neo).
que produce tanto e l estrés metabólico del trau-
ma (hipercatabólico) como las lesiones provo- Si es pos ible la gastroyeyun ostomía o la yey u-
cadas por el traumatismo: nostomia deberán efectuarse con control endoscó-
pico; la sonda propiamente dicha será de las con-
• Liberación de catecolaminas (estrés meta- fecc ionadas con materi ales tipo poliuretano de lar-
bó lico) ga duración (más de c inco años de uso) .
• Infecc iones Conviene prolongar el uso de la sonda nasoente-
• Fracturas ra l o realizar un a yey un ostomía en aquellos pacie n-
• Quemaduras tes con gran hipertono extensor o de la pared abdo-
• Scalps minal (s uele verse que con las gastrostomías tien-
• Escaras den a ex pul sar el contenido gástri co a través de la
• Hipertonía ostomía cuando se producen los espasmos severos).
También contra indicamos la gastrostomía o la
B. Una vez determinada la causa, ca lcul ar: yey un ostomía en cualquier pac iente con des nutri-
ción severa, por e l cons iguiente retraso en la cica-
• El valor calórico total diario necesario: te- trización.
ner e n cuenta que éste es un proceso hiper-
catabó li co, y ade más las lesiones coex isten- D. Determinac ió n de la fo rma de admini strac ión:
tes, la pérd ida de peso corporal y los pará-
metros de laboratorio. • Continua: por gravedad o por bomba las 24
• El volumen total: si el paciente tiene cri sis horas, de uso hab itual en UTl.
de sudac ión o alteraciones de la secrec ión • Fracc ionada: en cuatro a seis porciones di a-
de horm ona antidiurética habrá qu e tener en rias, cuando se busca as imil arl a más a la in-
cuenta la reposición hídrica. gesti ón habitual (también puede adminis-
• La composición de la dieta : bás icamente hi- trarse por gravedad o por bom ba) .
percalórica e hiperproteica, tanto en prepa-
rados artesana les, más económicos , o pro- E. No hay que olvidar el mantenimiento de postu-
ductos que se venden listos para utili zar. ras adec uadas en la cama durante la alimenta-
Los req ui sitos cumplir son: ción entera!; aun en este período ag udo es im-
portante mantener a no menos de 30º - 45º la
a) Fórmul a conocida cabecera cuando está pasa ndo e l alimento.
Rehabilitación 597
F. Es importante reali zar un monitoreo nutricio- ción del cuad ro, son más li via nas e higiénicas que
nal continuo relacionando los resultados del las confeccionadas con ve ndas de yeso, aunque és-
perfil de laboratorio y otros parámetros con los tas cumplen perfectamente la mi sma fun ción.
requerimientos del paciente en esta etapa.
B. Estimulación multisensorial
Cuidado respiratorio
Su objetivo es estimul ar el despertar y lograr la
En este tipo de pacientes. con lesiones encefá- conex ión con e l med io. En terapia intens iva las
licas ex tensas y severas asociadas con frecuencia a posibilidades de ll evarla a cabo son mu y limitadas,
traumati smos de tórax y neumopatías graves, los aunque este plan de estimulación puede iniciarse
cuidados respiratorios son una columna funda- cuando e l paciente está en coma profundo; se lo
mental en la prevención del daño secundari o (la contraindi ca cuando la PIC es inestab le.
hipoxe mia persistente aumenta en fo rm a notable Los estímul os se aplican en for ma periódica y
la morbimorta lidad y la discapacidad residual). sólo durante el día (para remedar el ciclo sueño/vi-
En todas las etapas del tratami ento de rehabili- gili a normal) se establecen períodos de descanso,
tación , e l apoyo y la reeducac ión deben continuar utili zando un canal sensorial por vez y, si es posi-
hasta que los parámetros fun cionales respiratorios bl e, de un lado en cada oportunidad.
se estab ilicen en ni ve les fisiológicos. Se rec urrirá a la estimulació n táctil e n la cara,
e l cue llo, las pa lm as y el abdo me n, por ser las
áreas de mayor representac ión cortical. La esti-
Equipamiento transitorio mulación auditi va se realizará con grabac iones de
voces. ruido y mú sica fa mili ar de agrado del pa-
Colchones o colchonetas de agua o aire. Están ciente.
indicados en los pacientes con movilidad reducida El uso continuo de radios o grabadores con
(fláccidos o hipertónicos severos) desde los perío- biauriculares en estos pacientes produce satu ra-
dos iniciales, como uno más de los ele mentos ne- ción y agotamiento de receptores.
cesarios para prevenir lesiones por decúbito. En los pacientes comatosos o sedados y relaja-
Cama ortopédica. Articulada y con barandas . dos, la res puesta al estímulo se monitorea sobre la
Se sugiere que tenga 2 m de largo por 0,90 de an- base de parámetros indirectos de ori gen neurove-
cho, para facilitar los cuidados del paciente y ev i- getativo, como e l aumento de la frecuencia respi-
tar a lgunas deformid ades atribuibles a su escasa ratoria o cardíaca, la pil oerección o la sudac ión; la
superfic ie. aparición de respuestas motoras primitivas tam-
Pieles médicas como inte1fáses blandas, cuiias bién es un dato positivo acerca de la respuesta del
para drenaje postura!, rodillos para mantener los pac iente a los estímulos, tanto internos como ex-
miembros inferiores en eje o almohadas. Son mu y ternos. Se debe evitar tanto la hipoestimulación
útil es para facilitar el manej o y control de las pos- como la hiperestimulaci ón.
turas, pero en la etapa ag uda la dificultad para su Tanto e l personal en contacto con e l pac iente
correcta limpieza y su reposición hacen necesario como su familia deben conocer y aplicar la misma
manej arse con e lementos fabri cados con materia- técnica de estim ul ación.
les fá cilmente lavables o desca rtables (envases de
suero, ya sea los rígidos de un litro, los blandos de
250 cm-1 o los blandos con glicina; apósitos , rollos C. Contención y organización familiar
de vendas, etc.).
Elementos neumáticos. Para cuidados postura- El grupo familiar es la segunda víctima del ac-
les, e tabilizaciones articulares, drenaje de edemas cidente. Debe abordarse temprano para evitar e l
periféricos o prevención de tromboembolismos. manejo inadecuado del paciente y conflictos de in-
Férulas. La experiencia demuestra que su utili- teracción con el eq uipo de salud. Los objetivos
zación precoz, aun en la etapa aguda, influye de son:
manera favorable en la recuperación funcional del
enfermo. A. Generales
Es recomendable su confecc ión en materiales
termomoldeables a medida y según las necesida- • Clarificar e l diagnóstico y pronóstico fun-
des del paciente; se las modifica según la evolu- cional del paciente. Si va a continuar trata-
miento de rehabilitación, orientar sobre este aun persisten los riesgos de complicaciones que
tema. podrían agravar el cuadro inicial. Por ese motivo
• Dar contención emocional. hay que mantener todas las medidas de prevención
• Cu idar los recursos: del punto anterior (en paciente coma o sedado y
relajado) en un paciente que se mantiene aislado e
Humanos: para evitar el agotamiento si- inmovilizado.
multáneo de todos los familiares, con el C uando comienza el despertar, la sistemática
consecuente abandono posterior. Deben de trabajo recomienda no perderse en la múltiple
combinar los horarios y repartirse activi- sintomatología presente en los TEC con lesiones
dades, para que todos puedan acompañar agregadas y patologías concurrentes. Se reco-
al paciente y descansar sin resentir sus mienda un orde n de prioridades con objetivos de
propias rutinas individuales. corto y largo plazo realizables, con revisión perió-
Económicos: orientar en todo lo que res- dica, para evitar el desencanto en el paciente y la
pecta a trámites de tipo social, cobertu- familia.
ras de salud, seguros, denuncias, etc. Recordamos que e l tratam iento es un aprendi-
zaje; si bien responde a la motivación, la repeti-
B) Específico
ción y el refuerzo, hay que tener en cuenta la fat i-
Adiestrar en las técnicas de estimulación sen- ga neurológica, que se manifiesta en un aumento
soriomotri z y algunos c uidados preventivos. El fa- del número de e rrores y en latencias prolongadas.
miliar actuará en forma espontánea, pero hay que Tanto el personal que asiste al paciente corno los
asegurarse que ésta sea una acción positiva. familiares que lo acompañan deben considerar esa
demora y tolerarla, sin sobrexigencias ni sobrees-
tímulos.
Modalidad de tratamiento del estado Los pacientes que progresan en su nivel de con-
vegetativo persistente (EVP) ciencia y los de actitud partic ipativa requieren in-
ternación mientras dure la inestabilidad c línica y
Req uiere cuidados de mantenimiento domici- su alto grado de dependencia, pero podrían estar
liarios o institucionales con plan mínimo de esti- en condiciones de pasar a un centro de rehabilita-
mulación, fundamentalmente a cargo de.familiares ción siempre que éste tenga la complej idad clínica
entrenados si no hay evolución funcional , con suficiente.
controles evolutivos periódicos. Continuando con e l desarrollo presentado en el
Consideramos al paciente con EVP como aquel esquema terapéutico de la fig. 2 1-1- 1, en esta eta-
que sólo presenta apertura y vagabundeo ocular pa se individualiza aun más el plan de trabajo, pe-
errático, no intencional, sin fijación ni seguimien- ro continúan los cuidados implementados en la
to visual ante persona u objeto conoc ido, y que etapa anterior.
tampoco cumple órdenes simples.
C reernos que lo más importante en e l EVP es A. Prevención del daño secundario:
tener bien definido su significado, como etapa
transitoria en la evolución de un lesionado cere- • Rotación, cuidado de la piel .v cuidado res-
bral grave y no la característica de estado perma- piratorio: conti núan las mismas indicacio-
nente que se le pretende atribuir (persistente es nes que figuran en e l punto anterior del pa-
distinto de permanente). ciente con GCS 8/ 15 o menor.
Cuando este paciente logra la fijac ión/segu i-
miento visual y e l cumplimiento de órdenes míni- • Postura.
mas que le permitan iniciar un código de comuni-
cación, consideramos que salió del GOS 2, EVP, y • Cuidado nutricional.
pasa a GOS 3, discapacitado severo.
• Equipamiento transitorio.
II. PACIENTES DEPENDIENTES

CON GCS 9/15 O MAYOR B. Estimulación sensorial
A partir de l puntaje de Glasgow de 9/ 15 en los

pacientes que inic ian su conexión con el medio, C. Modificación de conductas
Rehabilitación 599
A. Prevención del daño secundario suprimir la carga de peso directa sobre los pies;
esto último previene deformidades estructura-
Postura das en equino, que interferirán en la bipedesta-
ción y la marcha (fig. 21-1 -6).
En esta etapa, en aquellos pacientes con altera- • Contención verbal y física del paciente a cargo
ciones del tono, al progresar su nivel de concien- de una persona cercana afectivamente; es im-
cia (GCS 9 o>) se puede agregar otro tipo de cua- portante que el contacto sea en zonas de gran
dro relacionado con la confusión, la desorganiza- representación cortical (zona perioral, palmas,
ción y la desorientación. Se caracteriza por una hi- abdomen).
peractividad que no permite el mantenimiento de • Si el paciente está acompañado es recomenda-
una postura constante (fig. 2 1-1 -5). ble no sujetarle manos o piernas, pues ello au-
Este paciente confuso/agitado está en movi- menta su grado de agitación.
miento continuo buscando con su cuerpo puntos • Evitar el acodamiento o el anancamiento de las
estables de referenc ia; extiende sus miembros ex- vías de aporte y drenaje si el paciente realiza
plorando el espacio que lo rodea, se a1rnstra en la algún tipo de movimiento. Es preferible vigi-
cama hasta donde encuentre un límite fijo y reco- larlo durante las 24 horas, ejerciendo conten-
nocible, y si no se lo contiene, es probable que se ción verbal y física, que sujetar sus brazos o
caiga de la cama. piernas a la cama, pues esto agrava el cuadro de
Necesita una estimulación propioceptiva ade- agitación.
cuada, que le si rva de marco de referencia para po- • Mantener la cabeza y el cuello del paciente en
der orientarse. posición neutra, alineados con el tronco. Evitar
Eso se logra con: las rotaciones extremas que perduran en el
tiempo y producen desequilibrios severos así
• Acompañamiento a cargo de un famil iar duran- como retracciones en la musculatura cervical,
te las 24 horas. con las consiguientes dificultades para la ree-
• Acolchando e l lecho, incluso las barandas, y ducación de la deglución y la sedentación.
rodeando al paciente con almohadas, para agre- • Insistir en la sedentación precoz, con equipa-
garle presión externa (paciente "embutido") y miento adecuado, custodia y, de acuerdo con la
Fig. 21-1-5. Paciente confuso e hiperactivo sin una

postura constante. Fig. 21-1-6. Pacinete "embutido".
tolerancia, en el borde de la cama y fuera de rativas es mantener posturas adecuadas, y buena

ella. En estos casos no conviene entrenar al pa- movilidad cervicocefálica, en la cama y la silla de
ciente en camas o asientos muy altos, que difi- ruedas, durante la alimentación:
cultan la asistencia, o con interfases blandas
que no permitan un apoyo isquiático correcto. • El paciente debe sentarse a no menos de 45º
• Si el paciente tiene tutores externos, se deben cuando recibe la alimentación o hidratación .
acolchar todas las superficies que lo rodean y • Se lo mantendrá sentado hasta 30-45 minutos
también los tutores, para evitar lesiones al pa- después de haber finalizado la ingestión, ya sea
ciente y a quienes lo rodean. ésta por vía oral o entera!.
• No realizar movilización ni AKR mientras el
paciente se alimenta o hasta 30-45 minutos
Cuidado nutricional después.
Cuando e l paciente comienza el despertar se Es importante un rn onitoreo continuo del es-

estudian los posibles trastornos deglutorios me- tado nutricional en relación con los objetivos de
diante evaluación de reflejos o pruebas con control rehabilitación y la etapa del tratamiento o man-
radiológico tardío. Sobre la base de los resultados tenimiento en que se encuentra el paciente. Un
de estos estudios se inicia la reeducación precoz perfil de laboratorio nutricional básico puede es-
de praxias orolinguofaciales y de los trastornos estar conforrnado por un he mograma, proteinogra-
pecíficos. Para efectuar una videofluoroscopia ma y colesterol, cuyo resultado nos puede orien-
(estudio indicado para determinar un trastorno de tar hacia el déficit de algún nutriente y después
deglución) el paciente debe estar conectado, curn- profundizar las pruebas para definir la carencia y
plir órdenes simples y con una tolerancia adecua- suplirla.
da a la sedentación. No se deben olvidar los trastornos del apetito.
Según los resultados se selecciona la vía de ya sea por déficit (hipoorexia) o por exceso (hipe-
aporte: oral, entera! o rnixta. Se considera que el rorexia o hiperfagia) que suelen presentarse aso-
paciente no puede quedar con ingestión oral sola ciados con lesiones encefálicas con daño difuso o
hasta que no esté en condiciones de recibir por bo- isquemias agregadas. Hay que evitar que esos cua-
ca el requerirniento calórico necesario y la inges- dros, que acornpañan la evolución del paciente. se
tación hídrica suficiente. transformen en definitivos, rnediante una combi-
Luego se calcula el aporte necesario, teniendo nación de dietas individuales y dinámicas con apo-
en cuenta las posibles causas de alteraciones del yo farmacológico.
estado nutricional; a todas las mencionadas e n el
párrafo anterior se le agrega la hiperactividad pre-
sente en los cuadros de agitación/confusión o las Equipamiento transitorio
rnotivadas por bajo ingreso (alteraciones del sen-
sorio que no permitan la ingestión oral o trastornos Colchones o colchonetas de agua o aire (o
deglutorios que la dificulten). ambos). Cuando e l paciente presenta algún tipo de
Recordarnos las indicaciones de gastroyey u- movilidad voluntaria suficiente para realizar la se-
nostomía o yeyunostomía en este tipo de pacien- dentación, rolidos y arrastres en la cama hay que
tes. Por e l entorno que presentan, si el requeri- cambiar estos colchones por otros convencionales,
miento de la vía entera! va a ser perrnanente es repara facilitar la reeducación del equilibrio y las ac-
comendable la realización de gastrostomías, que tividades de independencia funcional.
no requieren el uso de alirnentos especiales en el Cama ortopédica. Si el paciente presenta agita-
manejo domiciliario o en instituciones de mante- ción, con aurnento de su rnovilidad espontánea. es
nirniento, pues el costo es significativamente me- conveniente acolcharlo con almohadas y rnante-
nor al de la a limentación por yeyunostornía. nerlo "ernbutido" dentro del lecho.
Sólo contraindicarnos la gastrostomía en aque- Pieles médicas como interfases blandas, cui'icts
llos pacientes con gran hipertono extensor o de pa- para drenc(je postura/. rodillos para man/ener los
red abdom inal, que tienden a expulsar el conteni- miembros inferiores en eje y almohadas.
do gástrico a través de la ostomía cuando se pro- Elemen./os neumáticos.
ducen los espasrnos severos. Manoplas. Son la contención más adecuada
Una de las medidas rnás importante para preve- cuando el paciente está explorando el espacio que
nir el reflujo y las consiguientes neurnopatías aspi- lo rodea y puede arrancarse vías o drenajes.
Re habilitación 601
Férulas. Recordar su utilización precoz, su El plan se debe revisar diariamente. A medida

confección en materiales termomoldeables a me- que el paciente esté más alerta y presente cambios
dida y según las necesidades del paciente. en el control motor. se pueden plantear objetivos a
Sillas. Se insiste en la seden/ación preco~. en más largo plazo .
sillas de ruedas de respaldo alto reclinable en un
comienzo y progresar a 90º cuando aumente la to-
leranc ia, acon poyabrazos rebatibles o desmonta- C. Modificación de conductas
bles, para facilitar sus transferencias, y, eventual -
mente, con apoyapi ernas regul ables si hay edem as Recordemos que rehabilitar es modificar con-
o fracturas de m iembros inferiores que los requie- ductas en la institución donde esté internado e l pa-
ran. No hay qu e o lvidar que la sill a debe poseer to- c iente, en el persona l qu e lo atiende, en su círcul o
dos los soportes y adaptaciones requerid os para soci al y famili ar y, si es pos ible, en el propio pa-
poder despl azar al paciente con seguridad, bienes- ciente .
tar y posturas adec uadas como apoyacabezas. so- Los ítems mas representati vos en esta etapa
portes laterales de cabeza y tronco, cinturones en son:
band o lera, chiripás, a lmohadill as abductoras, etc.
Recordar qu e, dentro de lo posible, hay que man- • Conducta motora
tener sentado al pac iente. con las caderas, rodill as • Conducta cognitiva y de la comunicación
y tobillos a 90º. • Conducta emocional y del comporta.miento
• Conducta sexual
B. Estimulación multisensorial
Conducta motora
El abordaje, destinado a mejorar la conex ión
con e l medi o y prevenir la depri vac ión sensori al, Los trastornos motores se deben a la fa lta de in-
utili za los canales auditi vo, visual, gustati vo, olfa - flu enci as coordinadas encefálicas, asoc iada con
torio y tác til. Continú a la indi cac ión de estimul ar los probl emas mecánicos secundarios.
en fo rm a no si multánea y progresiva. come nza nd o Respetando las manifes tac iones individuales,
por períodos breves y di scontinuos para no saturar en la mayoría de los pac ientes pueden encontrarse
los receptores . Los res ultados de los potenc iales características comunes :
evocados son ori entadores, no pueden influir en la
dec isión de estimul ar o no . 1. Clínica por co mpromi so de más de un a estruc-
Se de be aseg ura r un hábitat tra nquilo y crear tu ra cerebra l.
un a mbi ente que favo rezca e l des pertar de l pa- 2. Alteración en la orga ni zación sinérgica muscu-
c ie nte : la mayo ría de los estímulos se concentra- lar de l pac iente (patro nes de contracc iones
rá e n ho rario diurn o y se tratará de aseg ura r sil e n- muscul ares fun ciona lmente relac ionados).
c io y mante ner osc uridad du ra nte la noche (es to 3. Presencia de refl ejos primiti vos, por pérdida de
favo rece e l retorn o de un ciclo sue ño-v ig ili a fi- variedad de patrones de mov imiento .
siológ ico). 4. Ausencia de refl ejos postu ra les.
Con e l obj eti vo ele mejorar el re ndimi ento. la fi - S. A lteraciones de l tono que va rían según postu ra,
j ació n vi sual y la atenció n se deben co locar obje- estrés, fa ti ga, in fecc iones, temperatura ambien-
tos ll amati vos y fo tos reconoc ibl es por e l pac iente, tal, etc. Evo luc ionan desde una gran hipertonía
cuya ubi cac ión se cambia en form a peri ódi ca para a un tono más manej able.
ev itar e l acos tumbramiento . 6. Déficit sensori a l que di storsiona la informac ión
Se reco mienda qu e los objetos que se presenten y así compromete e l feedback.
sean de co lores brill antes . tamb ién se sugiere qu e 7. Debilidad mu scul ar por pares ias e inacti vidad
los e lementos de uso cotidi ano tenga n un fo ndo pro longada .
contrastante con rayas amarill as y negra . para fa - 8. Alterac iones mecánicas que acentúan la disca-
c ilitar la discriminac ión visual. Hay qu e nombrar- pacidad (co ntractu ras, aco rtamientos mi otendi -
los y gui ar la mano del paciente hac ia e ll os. nosos, deformid ades arti cul ares estru cturadas).
Record emos qu e en estos pac ientes la confu-
sión se debe a una lentificac ión global de todas sus Aún no exi ste un a úni ca técni ca terap éuti ca
funcion es, con una incapacidad parci al para rec i- que dé res puesta a la co mpl ejidad de l c uadro .
bir y procesar los datos . De lo ex pu esto surge co n c larid ad qu e limi ta r el
tratamie nto a elongac iones y fortalec imi ento es La mayoría de los pac ientes con TEC logran al-
in sufi ciente. En la prác tica se recurre a una gún tipo de marcha, el grado de independencia es-
co mbinac ió n de técnicas según el obj e ti vo a tra- tará determinado por su nivel cogniti vo.
baj ar.
Para interpretar la di scapacidad motora y di se-
ñar los planes conjuntos en el equipo de rehabili - Conducta de la comunicación
tación, se debe considerar que: y cognitiva
• Es tan importante el logro de un movimiento Comunicación

como su aplicac ión, su utilidad le da sentido.
• El acto motor es el resultado de una ac ti vidad Hay que iniciar un código de comunicac1on
cognitiva. con el paciente, aunque sea puramente gestual,
• La sobreprotección anul a la rehabilitación y el con el parpadeo o con algunos pequeños movi-
abandono la inhibe. mi entos voluntarios que aparezcan en la cabeza y
• Antes de e ncarar la enseñanza de una fun ción los miembros superiores (descartar la prehensión
se deben trabaj ar los mov imientos a aplicar. palmar pues por lo general es refleja y asociada al
La marcha de un paci ente "colgado" del fami- frecuente daño fro ntal).
liar o terapeuta, carente de buen equilibri o, en Si se establece un mín imo código gesnial útil
quien no se trabajó la movilidad del tronco y hay que aseg urarse de que tanto fa miliares como
los miemb ros in fe riores, sólo sirve para fijar personal a cargo lo utili cen para no ag ravar la con-
patro nes patológicos difíciles de revertir aun fu sión del pacie nte.
cuando el pac iente haya rec uperado valores Los problemas de comunicación verbal se po-
motores. nen de manifiesto cuando el pac iente inicia su re-
• Aplicar la función lograda en acti vidades de la lac ión con el medio. Pueden ser tras tornos del len-
vida diaria de compl ejidad creciente, cuidando guaje (afasias con predominio comprensivo o ex-
de que ya estén logradas las subtareas que las presivo), del habla (disartria) o aprax ias orolin-
constitu yen. guofac iales.
• Buscar la restauración de actos motores de la En el período de estado la disartria es el défi cit
mayor normalidad posibl e y en un segundo pe- más descripto ; las afas ias que no resuelven se aso-
ríodo desarrollar patrones co mpensatorios . cian con TEC severos, con lesiones focales tempo-
• Los défi cit de comunicación o conducta, senso- rales o frontales izquierdas , en los centros del len-
riales o cogniti vos, no anul an el tratamiento guaje.
motor, só lo obligan a estudiar un abordaje Siempre se debe tratar al paciente como si
diferente. comprendiera, ya que tiende a estar callado con
riesgo de hacer asociaciones erróneas. La com-
Ei tratamiento de la espasticidad debe abordar- prensión de la prosodia ("entonac ión") del lengua-
se en espec ial si compromete la respuesta motora je y el contexto de la situación está presente, aun-
o fun ciones bás icas. Según la clínica y el período que no entiende lo que dicen (gri tos, somisas, ex-
evolutivo, forman parte de la batería a utili zar la presiones de di sgusto, etc.).
crioterapia, la mov ili zaci ón, los mionelaj antes, los
bloqueos de puntos motores (tóx ico, químico, Recomendaciones
etc.), las ri zoto mías y la electroestimulación fun-
cional. • No agotarl o al paciente, respetar las latencias
Los tras tornos de la coordinación y el equili- pro longadas y la fa tiga.
brio suelen aparecer a medida que evo luciona el • En el primer período se desarro ll a comunica-
cuadro, como mov imientos incoord inados, tem- ción aplicada a las necesidades básicas .
blor intencional, dismetría y ataxia, en relación • Antes de presentar tablillas alfa béticas o con fi-
con los focos de lesión inicial , e interfieren en la guras, asegurarse de que el paciente las entien-
reeducación motora y funcional. El paciente debe da.
ser equipado con compensaciones de peso, que • Habl ar una sola persona por vez, evitar los diá-
di sminu ya n la intensidad de los n:JQ_v imientos , y logos cru zados .
con andadores, que le permitan un despl azamien- • Hacer preguntas con una sola opción de res-
to seguro. En algunos casos se menciona el uso de puesta, por ejemplo : "¿Te abro la ve ntana?" la
betabloqueantes, con buen resul tado. pregunta en cambio, "¿Te abro la ventana o la
Rehabilitación 603
puerta?" es la forma incorrecta de formular la terferencia que provoquen en el rendimiento

pregunta. del paciente. Si se prevé que no influirán en e l
• Mostrar e l objeto concreto al que se hace refe- desempeño, no se abordan: por ejemplo, una
rencia y nombrarlo dentro del contexto: agnosia visuespacial leve traerá problemas a un
• Ejemplo correcto : "¿Te sirvo agua en e l vaso?" . arquitecto, no a un vendedor.
• Ejemplo incorrecto: "¿Vaso?'". • Las alteraciones cogniti vas. físicas . sensoriales
• Ante el riesgo de que el paciente presente afa- y conductales comprometen una misma activi-
sia, no enseñarle palabras por repetición (vaso dad al influirse entre sí por lo que se las debe
-vaso- vaso) o por series (uno- dos- tres- cua- evaluar en forma integral. Un ejemplo ele esto
tro) . Pueden fijarse esterotipias que retardarán lo pode mos ver en la dificultad para venirse.
e l proceso de aprendizaje. que puede depender de uno o más de los si -
• Respetar los tiempos de procesamiento y fat i- guientes factores:
ga.
• C uando Ud. no entienda lo que quiere expresar Fallas ele atención y concentración.
el pac iente, ad mítalo ante él. No le mienta, Paresias o incoordinación (o ambas).
pues se dará cuenta . No interprete lo que dice Discapacidad visual.
según su propia conveniencia. Falta ele iniciativa (neurológica o emocio-
nal).
Fallas de percepción visuespacial.
Aspectos cognitivos Pato logía c línica agregada.
Trastornos de memori a que impide n el
El comprom iso de las funciones cerebrales de- aprendi zaj e.
finirá el grado de independencia que logrará e l pa- Negligencia.
ciente en ausencia de déficit motores severos. El Aprax ia para vestirse.
daño encefálico multifocal y difuso provoca per- Limitaciones mecánicas por valvas. yesos,
turbación en la atención, la memoria y e l pensa- tutores, etc.
miento, y determina la conducta dispersa, carente Falta de entrenam iento o sobreprotección.
de iniciativa.
Al inic iarse la conexión con e l medio el pacien- • Respetar e l tiempo de fatiga y la velocidad de
te tiene dificultades para atender y concentrarse, procesamiento.
con incapacidad para procesar información con • Guiar con órdenes simples si e l paciente pre-
exactitud. De estos trastornos dependen los cogni- senta aprax ia o dificultad para establecer estra-
tivos y del lenguaje. por lo que se deben postergar tegias.
diagnósticos definitivos. • Tratar al ad ulto como tal , utili zando material
Al resolver la confusión postraumática se pre- acorde con su edad.
sentarán trastornos en las funciones cerebrales cu- • Las pruebas que se basan en la medición del
ya envergadura estará relacionada con la severidad cociente intelectual no son aplicables, pues dan
de la lesión, la duración del coma, la amnesia pos- una info rmación g lobal.
traumática. la edad y los antecedentes premórbi- • Un paciente con agnosia visuespacial se orga-
dos. ni za más con guía verbal; si presenta afasia, lo
El compromi so de la memori a y de fu nc iones hace mejor con materi al gráfico o concreto.
ej ecutivas (formulación de objeti vos, planifica- • En los lesionados traumáticos el pensamiento
c ión, ejecución. monitoreo), sumado a la lentifica- que persiste con más frecuencia es el asociati-
ción de los procesos, merma la autoestima y com- vo; la incapacidad de transferir Jo aprendido a
plejiza aun más el cuadro. otras situaciones indica usar estímulos muy
Para encarar un plan de rehabilitación siste má- constantes y contextu ales, y luego la guía a la
tica se debe contar con una evaluación completa y generalización (con niveles de complejidad en
detallada, que determine el desempeño en cada aumento progresivo). C uando esta característi-
una de las fun ciones cerebrales. ca se establezca como secue la definitiva. el pa-
Entre los ítem a considerar al enfocar la proble- ciente deberá ser entrenado en las circunstan-
mática mencionaremos: cias en que vivirá y trabajará.
• Adaptar las evaluaciones a los déficit concu-
• La importancia del déficit cognitivo y la nece- rrentes que presenta el paciente; por ej e mplo,
sidad de iniciar tratamiento dependerá de la in- respetar los tiempos prolongados y no co.nsi-
derarlos en los resultados numéricos, engrosar • No reconocimiento de los déficit: el paciente

el material si presenta problemas de prehen- no reconoce y por lo tanto no acepta sus limita-
sión o coordinac ión, cuidar que exista con- ciones, con lo cual no puede apre nder nuevas
traste figura/fondo si es un discapacitado vi- estrategias para superarlas.
sual. Valerse de material no verba l si el pa- • Atención lábil: interfiere con el trata miento de-
ciente es afásico. bido a que e l paciente modifica constantemen-
• Realizar la aplicación práctica de lo adquirido te el foco de atención.
en forma inmediata. • Apatía: de grado vari ab le. al com ienzo sue len
• Estimul ar la comunicación, la selección de ta- manifestarse incluso déficit en la iniciati va pa-
reas u objetos y la planificación-ocupación del ra la a limentación e hidratación espontáneas:
tiempo libre como activadoras del desarrollo fa lta la motivación para iniciar cualqui er activi-
cognitivo . dad o aprendizaje, el pacinete só lo responde a
• Es frecuente e l hall azgo de negligencia unila orden.
lateral, que va a in cidir en forma negativa en • Anhedonía: no manifiesta placer o displacer al
el desarrollo fun c io nal del paciente. Si esta cumplir las consignas: casi siempre está rela-
negligencia se detecta y se la trata temprano, cionada con la apatía.
puede mejorar el pronóstico de independen- • Depresión o ansiedad: de aparición casi cons-
cia . tante en los TEC, responden a un tratamiento
de contención y a medicación antidepresiva. Es
importante también la contenci ón y orientación
Conducta emocional del grupo conviviente.
• Manía: es más frec uente la irritab ilidad que la
En la encefalopatía tra umática son característi- euforia.
cos los trastornos psicoconductales de distinto tipo • Psicosis: sue le verse en secuelas de TEC grave.
y grado. Se presentan desde dificultades pequeñas Se describen esq ui zofren ia y psicosis esqu izo-
en la integración soc ial hasta manifestaciones gro- frenifonnes.
seras de inadaptación. • Demencia : en grandes traumatizados o en trau-
Estos trastornos se observan desde que el pa- mas a repetición. No hay que ap resurar un
ciente reto ma un ciclo sueño/vig ilia ("comienza e l diagnóstico definitivo.
despertar del co ma") y pueden persistir en el tiem-
po si no se detectan y tratan. Es importante la detecc ió n precoz y su reco-
Podemos encontrar: noc imi ento por e l personal tratante y el grupo fa-
miliar. Es fundamental que los que rodean al pa-
• Confusión-agitación prolongada : el cuadro ciente ten gan c laro que estos trastornos son una
confusional, habitual cuando hay progresos en manifestación más de esa pato logía, que son de
el nivel de conciencia, persiste en el tiempo por evo lución dinámica y que e n la mayoría de los
hiperestimulación o hipoestimulación, y orien- casos puede lograrse que no se estructuren defi-
tación inadecuada. nitivamente o se compensen a través del trata-
• Trastornos en el ciclo sueiio/vigilia: es impor- miento.
tante que el paciente retome un ciclo sueño/v i-
gilia fisiol ógico lo antes posible. Esto debe in s- Medicación (teniendo en cuenta ):
tituirse mediante la canalización de la mayor
parte de los estímulos en el día, oscurecer y si - • Uso transitorio y dinámico acorde con el cua-
lenciar e l ambiente a la noche y faci li tar con dro del paciente.
med icac ión la inducción al sueño mientras el • El nivel de conciencia.
pacie nte lo requiera. • El status respiratori o.
• Agresividad: en lesiones combinadas de regio- • Interacciones con otros medicamentos, como
nes frontales, temporales y límbicas o eIT-exten- mi01Telajantes o anticomici ales.
sos daños corticales difusos. • Los fármacos de uso más frecuente son carba-
• Desinhibición : por la pérdida de freno cortical; mazepina, ha loperidol y derivados, levomepro-
responde con gran labi lidad y en forma despro- mazina, clorpromacina, clonazepán, tioridazi-
porcionada a los estímul os (ya sean internos o na, antidepresivos. No hay planes medicamen-
externos). Puede llegar a presentar conductas tosos estándar sino individuales ; es muy difícil
grotescas con gran inadaptabilidad social. traspolar los resultados obtenidos al resto de
Rehabilitación 605
los pacientes pues ex isten múltipl es variables Conducta sexual

en juego.
• Recordar la sedació n y la lentificación g lobal La actividad sexual puede estar alterada o dis-
que de por sí puede producir esta medica- minuida por factores de índole diversa . Se mencio-
ción. nan endocrinopatías por alteración de la función
• Monitoreo periódico con hemogramas, hepato- hipotálamo- hipofisaria, dishabilidades psicosocia-
gramas, coagu logramas y pruebas de la función les por reacciones psíquicas o debilidad mental ,
renal , para detectar posibl e toxicidad medica- alteraci ones motoras o sensiti vas.
mentosa. Luego de un traumatismo grave pueden presen-
• No conviene modificar las dosis con só lo un tarse ame norrea o pérdida de erección durante los
dato fuera de valores normales; repetir el labo- primeros meses.
ratorio teniendo en cuenta Ja interacción con Al momento de hacer el diagnóstico no se de-
otros medicamentos, la inducción de enzimas ben minimizar los efectos del reposo prolongado y
hepáticas y Ja evoluc ión de la cu rva del labora- la medicación.
torio.
Equipo tratante: D. Evaluación de lesiones asociadas

Una vez realizado el diagnóstico de los trastor- Recordemos que estamos hab lando de un pa-
nos conducta les y de la personalidad, hay que re- c iente politraumatizado, por lo cual no nos pode-
marcar los puntos más importantes y orientar ha- mos o lvidar otros factores que influyen en el trata-
cia un trabajo conjunto en todas las áreas: kinesio- miento:
logía, servicio soc ial , musicoterapia, psicopatolo- Sabemos que hasta el 50% de los pacientes con
gía, fonoaudiología, terapia ocupac iona l, psicope- TEC presentan una o más lesiones ag regadas en
dagogía, neuropsicología y enfermería. Es funda- otra región corporal.
mental unificar e l discurso para fac ilitar la organi- Por orden de frecuencia se distribuyen en las
zación del paciente y su familia. siguientes zonas:
Familiares: 1) Cabeza, cara y cuello: 47 %

2) Miembros: 15%
Se debe exp licar con claridad a los familiares el 3) Tórax: 12%
cuadro y su posible evolución, remarcando la im- 4) Raquis: 10 %
portancia de su participación en cada una de las 5) Abdomen: 5%
etapas como punto de referenci a conocido del pa- 6) Pelvis: 5%
ciente. Es to hará que su ac tuaci ón sea útil y tengan
una visión más realista de los logros obtenidos,
minimizando en la mayoría de los casos las fanta- Cabeza, cara y cuello
sías de curac iones mág icas.
Disminuir dentro de lo posible la incertidumbre Lesiones craneofaciales, odontológicas y de
en cuanto a l futuro , de este modo se perm ite una partes blandas de cuello. Interfieren en la ali-
adaptación progresiva a los cambios requeridos, mentación y en una mecánica fono rresp iratoria
una e laboración del duelo y prevenir los abando- adecuada, por lo que se puede alterar el estado nu-
nos tempranos del paciente. tricional , la comun icación verbal y la toleranci a a l
Sugerimos que en las 24 horas acompañen al ejercicio.
paciente durante los actos cotidianos, como seden- En caso de fracturas del maxilar inferior las in-
tación, alimentación e higiene menor mientras: movilizaciones con puente deben pro longarse más
de lo habitual en los pacientes confuso-agitados o
• Persistan los trastornos del sueño . que no comprendan las órd enes de disminuir la ac-
• No di sminuyan la agitación ni la confusión. tividad de la zona y evitar mordidas excesivas, en
• El paciente no organice su conducta. caso contrario pueden quedar inestabilidades do-
• Persi sta la fa lta de iniciativa y la no recupera- lorosas que retardarán la alimentación correcta y
ción de automatismos mínimos de subsistenc ia. el habla.
• No logre participar en fo rm a activa en el trata- Déficit sensoriales específicos. Visuales y au-
miento. ditivos son los que producen mayor discapacidad
si no son diagnosticados y tratados en fo rm a inesta bl es, esq uirlas remanentes o les iones de ner-
precoz. vios periféri cos, por elongac iones o cizallamiento
Se rea liza detección y seguimiento con poten- en e l momento del acc idente o como complicac ión
ciales evocados c uando el paciente no co labora o posterior por compres iones prolongadas (isque-
hay dud as en el examen clínico; cuando el pacien- mi a). Es mu y importante la detección precoz sos-
te responda a órd enes se puede ampliar el examen pechando su ex istencia en lesione combinadas,
con otras pruebas. por ejemplo les iones del pl exo braquial si coex is-
Son frecuentes la amaurosis o la amb li opía ten traumatismo de cráneo y fractura de miembro
transitorias por contusiones occ ipitales, por lo ge- superi or.
neral de re lativo buen pronóstico en el largo plazo;
pero cuando e l paciente comienza a salir del coma Retracciones de partes blandas articulares.
esta di sminución vis ual agrava el estado de confu- Puede realizarse:
sión que presen ta hab itua lmente en esta etapa .
En caso de ptosis palpebra les unil atera les es a) Tratamiento incruento: movilización arti c u-
importante determinar e l remanente visual de am- lar frecuente res petand o los rangos hallados y
bos oj os, la pares ia o plejía palpebral , e iniciar en con técn icas espec ia les si hay espast icidad
forma precoz la oc lusión temporaria, fraccionada severa. Ut ili za r los yesos progresivos (c irc u-
y progresiva de l oj o sano, para est imul ar la apertu- lares o con ve ntan as) , en forma precoz y sos-
ra palpebral del lado parético. tenida , hasta lograr e l mayor rango artic ular
La derivación precoz a neuroofta lmo logía y su posible.
seguimi ento continuo permiten disminuir la disca- b) Tratamiento cruento : se intervienen e n eta-
pacidad visual. pa tardía y só lo c uand o interfieren en alg un a
Las hipoacusias residuales y otros sínto mas, funci ón primordial del paciente (hi gie ne, se-
como vértigo, ac ufenos o tinnitus son de difícil destación , bipedestación, marcha o prehen-
reeducación y eq ui pamiento, debido a su impor- siones).
tante asociac ión con trastornos cog niti vo-co nduc- Se pueden considerar como planteos quirúr-
tales resid uales, a la pos ibi lidad de simu lación y a gicos las neurólisis. rizotomías se lectivas, teno-
la exis tencia de trastornos de personalidad pre- tomías. osteotomías. transferencias te ndinosas
vios . o téc ni cas combinadas .
En el traumatismo de cráneo la anosmia pos-
traumática es relativamente frecuente en la locali - Calcificaciones heterotópicas. Calc ifi cación
zac ión infratemporal de las lesiones cerebrales . del tejido conectivo entre los planos musculares de
La respuesta al tratamiento es escasa, pues la las grandes artic ul ac iones (partes blandas periarti -
detección de estas les iones por lo genera l es ta rdía cu lares).
así como la ele la age usia; eso motiva que también
se incluyan rutinariamente estímulos con olores y Tiene como fa ctores predisponen les:
sabores contrastantes en e l pl an de estimul ac ión
multisensorial , para prevenirlas en e l caso que ha- La inmov i 1ización prolongada.
yan pasado desaperc ibidas . El aumento del tono.
• Microtraumatismos a repetición (movilizació n
articular forzada).
Miembros La presencia de un factor qu e determina un a
metap lasia de cé lul as mesenquimát icas e n
Fracturas y lesiones de partes blandas arti- preosteo blastos formadores de tej ido óseo.
culares intracapsulares y extracapsulares pro- Comi enza entre 2 a 4 semanas luego del trau-
ducidos en el accidente. Deben ser de resolución matismo. con erite ma loca l, tumefacc ión y
precoz para q ue no interfi eran en el trat a mi en.t~ ele disminución progres iva del rango arti c ul ar; a
rehabilitación. Si se retrasa este tratamiento, e l da- partir de l segund o trimestre comienza a decre-
ño secund ari o es mayor pues aumentan la mov ili- cer el proceso infl amatori o y persiste la limi-
dad de l foco de fractura, e l dolor y la es pasti cidad, taci ón funcional. El laborato rio sue le mostra1
con el consiguiente aumento de deformidades esen el primer trimestre aumento de los indica-
tructuradas y de la posibilidad de infecc iones. dores de formación ósea (fracció n ósea de 1::
Lesiones de nervio periférico (irritativas o fosfa tasa a lcalina y derivados de l colágeno)
de déficit). Por lo general asoc iadas con fracturas que orientan el di ag nóstico antes que las imá·
Rehabilitación 607
genes y fund amentalmente sirven luego para Abdomen

monitorear la evo lución de l proceso . La tera-
péutica con antiinfl amatorios no esteroides, Los hematomas intrahepáticos (frecuentes en
bi fosfo natos, que lantes del calcio de uso loca l los traumati smos con bicic letas, motos, laborales
y radi oterapi a se utili za para frenar o le nti fica r o por caídas) deben monitorearse mediante eco-
el proceso, pero los resultados son vari ables . grafía y con datos de laboratori o (hemátocrito, en-
La c iru gía es el método elegido para darle zimas) durante el tratamiento de rehabilitac ión. En
nuevamente movilidad a la articul ación, que los traumatizados es frecuente el aumento de enzi-
por debaj o de la ca lc ificación se encue ntra in- mas hepáticas en las primeras etapas; hay que des-
de mne. La indicac ión quirúrgica está dada so- cartar toxicidad medicamentosa y causas infecc io-
lame nte cuando la limitación articul ar inter- sas además del tra umatismo hepático. Si el hema-
fi ere en alguna fun ció n fund amenta l para el toma no se resuelve por completo, suele producir-
desarro llo de la independenc ia del pac iente. se un aumento enzimático cuando reali za un traba-
Tener en cue nta, al pl anificar la c irugía, la po- jo fís ico más ex igente.
sibili dad de rec idivas en pac ientes que aún Deben limitarse las lateralizac iones bruscas del
presentan fa lta de movilidad. tro nco hac ia la derecha, dado que pueden aumen-
tar e l área hepáti ca lesionada aunque se haya prac-
Lesiones cutáneas abiertas (escaras, scalps, ticado hepatorrafia previa o hepatectomía segmen-
quemaduras, fístulas). Lograr la resoluc ión com- tari a.
pleta y una cicatri zación adecuada con las míni-
mas retracciones posibles, ya sea con métodos
quiJúrgicos o no quirúrgicos . Es fundamental tener Pelvis
en cuenta :
En las colostomías por desgarros perineales
• El correcto estado nutricional de l pac iente pes- no hay que refun cionali za r el colon precozmente
qui sando las anemias, hipoproteinemi as e hipo- hasta no descartar, por medio del examen físico,
colestero lemi as pruebas de contraste y electromiografía, las proba-
• La tende ncia a presentar cicatrices ex uberantes bles lesiones neuroperiféricas de l esfínter anal o
• La locali zac ión de las lesiones fístulas remanentes . Se debe efectuar reeducación
• Si estas lesiones interfieren en el desarrollo de o correcci ón quirúrgica del perineo previo a la re-
alguna fun ción. fun cionalizaci ón.
En las diastasis pubianas tratadas con osteo-
síntesis suele verse la mi grac ión de los tornillos
hacia la cavidad pelviana, con la consiguiente per-
Raquis foración de vísceras intracavitari as (vejiga o colon
con más frecuencia) o fo rmación de abscesos que
Tomando en cuenta el 10% de lesiones raqui - pueden fistuli zar egún los pl anos de declive.
medul ares que se presentan en estos pacientes, es
importante remarcar los cuidados preventi vos en
la etapa inic ial hasta definir el di agnóstico. Rota- 111. GLASGOW 15115
ciones horarias y en bl oque (ambas cinturas simul -
táneamente en el mi smo plano) a cargo de un mí- Los pacientes que han sufrido un traumati smo
nimo de dos personas entrenadas. de cráneo y que en e l período inici al no han pre-
El grado de estabilid ad de la columna nos sentado compro mi so neuro lógico evidente se de-
marcará los límites de l tratamiento e n cuanto a ben contro lar en fo rma periódi ca. Un grupo de es-
mov ili zac ió n, sede ntac ión y posturas de a limen- tos pacientes presentará durante los meses si-
tación. guientes sintomato logía difíc il de determin ar si no
La migración del material de osteosíntes is pue- se la bu sca especialmente (trastorn os de memori a
de verse en las fracturas de columna cervical esta- y lenguaje, sínd ro me verti ginoso, cefaleas, irrita-
bilizadas con pl acas y tornillos ; cuando éstos se bilidad, trastornos de conducta).
ubican en el es pacio di scal y tienen mov ilidad au- Deben ser control ados en fo rma peri ódica pa-
mentada hay riesgo de perfo ración esofág ica y sus ra detectar difi c ul tades en e l desempe ño perso-
complicac iones (a bscesos retrofaríngeos, medias- nal o en la vida de re lación; se aco nseja efectu ar
tinitis, etc.). preguntas directas al pacie nte y su famili a, pues
no sue le n re lac ionar las dificultades con e l T EC En otros casos, cuando en un pac iente se lenti-
sufrid o . fica n, detienen o invo lucionan las adqui siciones
Una vez qu e se detectan alterac iones y se efec- sin otra causa que lo justifique. es conve niente rea-
tú a el di ag nósti co hay que: li za r un estudi o tomográfic o de control para des-
• Tra nsmitir la in fo rm ac ión cl ara al pac iente y a cartar un a hidrocefali a din ámica hipertensiva. Con
su fa milia . la consiguiente consul ta neuroquirúrgica se puede
• Es tudiar la pos ibilidad de revertir o mej orar el determin ar la neces idad de algun a deri vación, pa-
cuadro, con medi caci ón o reentrenamiento . ra no aumentar el daño secund ari o .
• Establecer estrategias de compensación en Una conducta similar se tiene con los higromas
especial en el área laboral, solicitando la re- subdu ra les (por lo ge neral frontales): contro les pe-
calificación si fuese necesario. ri ódi cos clínicos y tomográfi cos.
COMPLICACIONES Epilepsia postraumática

QUE PUEDEN DE1'ECTARSE
EN FORMA TARDIA Más frec uente en las lesiones graves y en las
penetra ntes
Disfunciones endocrinas tardías Es un fac tor qu e in terfi ere en e l desarro llo fun -
c iona l de l pac ie nte y en su re in serc ión fa mili ar es-
Se considera que alrededor de la tercera parte co lar o laboral.
de los pac ientes con encefa lopatía tra umáti ca pre- Debi do a los efectos co laterales de la medi ca-
sentarán algún tipo de disfun ción endocri na. tra n- ción anti comicia l (e n especial fe nobarbital y dife-
sitori a o permanente, precoz o tardía. Esta altera- nilh ida ntoína) e n e l presente se tiende a reti rar la
ción de be sos pecharse en los pac ientes con: medicación luego de un intervalo pro longado si n
cri sis.
• Les ión cerebral grave
• Ma ni festac iones de desco ntro l neurovegetativo
• Les iones craneofacia les severas o fract ura de LECTURAS RECOMENDADAS
base ele cráneo
• TEC por accidentes de moto C líni cas de Med ic ina Fís ica y Re hab ili tac ió n de Nortea-
• Daño, demostra ble o no, po r exáme nes com- mé ri ca - Traum ati smo encefa locra nea no; 1996.
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Tam bié n se debe n efectu ar dete rmin ac iones
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Sue len mani fes tarse en fo rm a tardía, la mayo- Basic Books : 1966.
ría se detec ta en to mografías de contro l ru tinari o Rosenthal Mi tche ll y co l. Rehab ilitación del ad ul to y de l
como trastorn os secundarios a la atro fia encefáli ca niño con trau mati smo craneoencefá li co. 2da. Ed.
(ex vac uo) sin inte rfe rir en la evo lución del cuadro. Ed il. FADav is; 1990.
Sección 22
Aspectos medicolegales
Capítulo
22-1 Aspectos medicolegales de la atención

Capítulo 22-1
Aspectos medicolegales
de la atención del paciente
traumatizado
El desempeño del médico en el sector de trau- de go lpe se nos ocurrió que teníamos que solici-
ma incluye multiples re lac iones producidas por un tar al paciente una autorización para pode r ac-
trabajo urgente. lleno de dramatismo, con un saber tuar? ¿es que hasta ahora los médicos no tenía-
que a veces obliga al conocimiento de varias espe- mos conciencia de cuá l era el marco ético en que
cialidades, y lidiar con falencias que merman su debíamos desempeñar nuestra actividad?
capacidad operativa. En esas circunstancias. es di-
fíci l prever o acomodar las conductas a un posible
riesgo ele orden legal, por ello el presente capítulo La bioética
tiene como objetivo aclarar eludas y así contribuir
a un mejor desenvolvimiento sin a lterar las con- Mainetti define la bioética, o sea la disciplina
ductas diagnósticas o terapéuticas. pero corri gien- que trata entre otras cosas de los derechos de los
do algunos vicios ele formac ión que no permitie- pacientes, ·'como una conjugación entre biología y
ron aclarar el marco en que e l médico desarrolla su moral en síntesis paradigmática ele ciencia y con-
actividad. c iencia, hechos y valores, ser y deber ser" .
Romeo Casabona, c itado por Ricardo Rabino-
vich, afi rma que la bioética ·'es un poderosísimo
INTRODUCCIÓN pero todavía potencial instrumento intelectual de
reflexión, de elaboración ele criterios ele orienta-
En los últimos años se produjo un cambio en la c ión y de punto de partida para la toma de decisio-
concepción de ejercicio de la actividad médica. El nes oponibles a las tentaciones de los excesos del
aumento de los juicios por "mala praxis" ha con- Estado, de los poderes fácticos difusos de presión
dicionado en forma real muchas conductas, por te- (políticos, económicos, industri ales) y, si fuera ne-
mor a eventuales conflictos que pongan en peligro cesario, de los propios investigadores".
el patrimonio o aun el ejercicio de esta bella pro- Esta nueva concepción influyó fundamental-
fes ión. Lo cierto es que merced a la llamada " in- mente sobre la re lación médico-paciente, en la que
dustri a del juicio" se pone bajo sospecha e l desem- se dejó de lado el aspecto paternalista o imperati-
peño de profesionales, buenos y malos. lo que no vo y pasó a prevalecer la autonomía de decisión
ocurre con otras profesiones. del paciente.
Surgen e nto nces varias preguntas: ¿es que de Acerca de este tópico nos aclara Romeo Casa-
pronto revalorizamos la vida humana? ¿es que bona: " El principio de autonom ía significa e l reco-
611
nocim iento de la libre y autónoma decisión indi vi- Juríd icamente la responsabi lidad médi ca se es-
dual sobre sus propios intereses siempre que no tablece desde dos aspectos, el penal y el civil.
afecte los intereses de un tercero, o el respeto a la Penalmente se establece en fo rm a subjeti va,
posibilidad de adopción por los sujetos de decisio- como cita el Dr. Patito, "debiéndose demostrar la
nes no constreñidas" . El res peto y el fin de estas rel ac ión directa o nexo de causalidad entre el ac-
normas es permitir que el paciente tenga la liber- cionar médico y e l daño''.
tad de elegir, entre todas las posibilidades, aq ue lla C ivi lmente el resarcimiento es económico e in-
que respete su propio destino vital. dependiente del as pecto penal. o sea de obrar con
imperici a, negli genci a o imprudenci a. Los instru-
mentos regul atori os son los arts. 11 03, 902 y 512
Ámbito de trabajo del Cód igo Civil. Exi ste mayor responsabilidad
cuanto mayor es e l grado de especialización del
La relación médico-paciente en la e mergenc ia médi co .
tiene matices propi os; no ex iste por lo general re-
lac ión previa entre el facultativo y e l enfermo que
irrumpe cas i siempre en fo rma súbita.
La poblaci ón demandante de atención es hete- El acto médico
rogénea , integrada por seres de di stinto sexo y
edad, y nive les soc iales diversos, lo que ob liga a la La Organi zac ión Panamericana de la Salud de-
adaptación permanente. fin e la atención médica como e l ·'conjunlo de me-
Frente a este cuadro de situ ac ión se acumu lan dios direc!os r espec(ficos destinados a poner al
las ex ige ncias de diagnóstico, tratamiento. posi- alcance del 111aw1r número de personas los recur-
bles derivaciones , com uni cación a la autoridad po- sos de diag nóstico. del tratamiento oportuno,
li cial, etc. Y además diagnosticar bien y tratar me- completo y restaurado r y de la observación subse-
jor, dadas las actuales ex igencias de impul sar acti- cuente''.
tudes triunfalistas con respecto a la salud. El marco jurídico que se estab lece entre méd i-
En esas circunstancias no hay diálogo. só lo sico y paciente permite un j uego de contraprestac io-
tuaciones dram áticas e inmediatas. nes, en las que e l profesional es e l dueño del cono-
Sin embargo, la conducta del méd ico se debe c imiento y el pac iente su receptor. Pero a su vez
evaluar no sólo con las fi g uras del Cód igo Penal ex iste una contraprestac ión, teóricamente dinera-
(impericia, neglige ncia, imprudenci a), sino tam- ria, con lo que se cierra el contrato sin necesidad
bién de ac uerdo con el medio. que en muchas de otra forma lidad y cuyo efecto se produce en e l
oportunidades puede actuar como condicionante y mi smo momento de su celebración.
hacer variar e l resultado final de muchas técnicas Es ta re lac ión jurídica nace de la mi sma esenci a
que presuponían una evolución satisfactoria. Ob- del derecho para instituirse como una seguridad
viamente, trabajar en un centro de alta compleji- que permite la vida entre los hombres. Es a í que
dad nos obliga a res ponder de di stinta forma que si en e l ac to médi co se establece un contrato tácito.
nos desempeñamos en entidades de baj a compleji- con reglas ampli as de aJ'l-1.icac ión. pero que tiende
dad. El acto médico se encuentra rel acionado con a aseg urar o por lo menos a derivar en la curación
las posibilidades de reali zarlo y con la infraestruc- del paciente.
tura di sponibl e. ¿Qué pasa cuando esto no ocmTe? Hay descon-
tento e insati sfacc ión. que se pueden expresar de
muchas formas.
RESPONSABILIDAD MÉDICA No es fácil comprender por parte de los profe-
sionales que estamos frente a una relación que ge-
En forma genéri ca la responsabilidad profes io- nera obligaciones.
nal "es la capacidad que existe en toda persona ac- En este contrato el paciente acude al profesio-
tiva de derecho de conocer y aceptar las conse- nal médico para lograr una mejoría de su condi-
cuencias de una acto suyo, realizado libremente en ción física o psíquica, y de no producirse un resul-
plenitud de sus funciones intelectuales normales". tado acorde se produce el descontento o la duda, o
La definición de Bonnet establece que: "Es la ambos.
obligación que tiene una persona que ejerce el ar- Dice Saivat que " la base de las relaciones entre
te de curar de responder ante la justicia por actos el médico y el cliente está en el contrato de loca-
pe1judiciales de la actividad profesional". ción de servicos que entre ell os se celebra" .
Esta relac ión contractual es compartida tam- profes ió n, desde los más sim ples has ta Jos más
bién por e l ente as istencial al que pertenece el ga- complej os. Se debe asis tir a toda persona en la
le no. urgenc ia: " La medi c in a co mpo rta un deber hu-
"Se admite en doc trina que el médi co, a quien manitari o y a ltrui sta ele consagrar a l enfe rm o to-
se le req uiere la prestación de servicios profes io- dos los estudi os y afa nes q ue e l tít ul o uni ve rsita-
nales, es res ponsa ble por las consecuenc ias daiio- ri o obliga".
sas que deri va ron de la mala reali zación de esa la- En este sentido, lo que guía la acti vidad profe-
bor" . sional, sobre todas las cosas, es algo más elevado
Cabe mencionar que el marco jurídico se cons- que el pago de una remuneración. "En casos ur-
titu ye norm ati zado por dos artículos del Códi go ge ntes y graves e l médi co está obligado a prestar
C ivil : su oficio cuando es requerid o ..."
Art. 5 12 ... La culpa del deud or en e l cumpli-
miento de la obli gación consiste en la omi sión de b) Deber de dia gnóstico, tratamiento o de
aquell as diligencias que ex igiere la naturaleza de obrar calificado. Habl a del esfuerzo para es tu -
la obli gac ión, y que correspondiesen a las circuns- di ar, anali za r. inves ti ga r, de nt ro de las no rm as
tanc ias de las personas, del tiempo y de l lugar"'. establ ec id as , a efectos de conoce r la do lenc ia
Art. 902. "Cuando mayor sea el deber de obrar de l pac iente e in st ituir e l trata mi ento co rrespo n-
con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, di e nte .
mayor será la obli gación que res ulte, del tiempo y Se observa que a veces se produce un retraso en
del luga r". el di ag nóstico te mprano, producto de la solic itud
de gran cantidad de exámenes comple mentari os,
que generan demoras por tras lados, y que un exa-
Incumplimento del contrato men clínico minucioso y siste matizado. record an-
do los pasos fundamentales de la buena semio lo-
En la re lación contractual el bien j uríd ico tute- gía, puede arribar a una orientacion diag nóstica
lado es la salud de l paciente, de este modo ambas válida que permita diri gir e l requerimiento com-
partes se obli gan a enderezar hac ia atender la sa- plementari o. Muchas complicaciones inesperadas
lud, la enfermedad y e l tratamiento de l pac iente. se pueden ev itar en la sala de rayos si se rea li za un
Según dice Alan Gobato: "En este as pecto la estric to reconoc imiento semio lógico.
prestación médi ca rebasa el campo de la relació n Di ce la Cámara C ivil y Comercial ele Morón:
intersubjeti va médi co-paciente y se in sta la en e l "El di agnóstico consiste en la averi guación que
ámbito social". "El ro l es perado del médi co se ex- hace el médi co, valiéndose del examen de los sín-
pande más allá del campo patrimonial, abarcando tomas o signos que presenta e l paciente. Puede
derechos y obligac iones extrapatrimoni ales, e in- sostenerse que existirá responsabilidad méd ica si
c luso derechos personalísimos de l pac iente" . se aplica al pac iente el tratam iento de una enfe r-
Surgen entonces d ifi cultades cuando se plan- medad que no tenía, sin esforzarse por descub rir
tean incu mplimientos en las re laciones mutuas. de qué mal realmente se trataba" .
Por lo tanto, de bemos centrar nuestra atención El tratami ento se efectuará utili za ndo téc nicas
en tres c lases de elementos que edifican esta rela- aceptadas, reconoc idas y habi tuales, orientándose
ción médi co-pac iente y hacen a este contrato : a la protoco li zac ión, si bien en algunos casos se
pueden aceptar " va ri as ac titudes admisibles cie ntí-
a) Las obli gaciones del médic o. ficam ente, e li gie ndo aque ll a que a su juicio y se-
b) Las obli gaciones del paciente. gún las particul aridades de l caso resulta más ap-
c) El valor del consentimiento in fo rm ado. ta" . CNC iv Sala G. 15-4-85.
c) Deber de informar y obtener autorización

Oblicaciones del médico del paciente. De este modo, se respeta la voluntad
del paciente, lo que ampli aremos en la fi gura de l
a) Deber de obrar o de asistencia. Es la obli- consentimiento in fo rmado.
gación de as i tir en caso de extrema urge ncia con
riesgo de muerte y se encuentra dentro de lo regla- d) Abstenerse de asegurar un resultado. Re-
mentado por e l art. 19, inciso 2º de la ley 17 .132. glamentado por e l art. 20 de la Ley 17.1 32, inc isos
E l médi co tie ne la obligació n legal, mora l y 1º, 2° y rel acionado, y unido a la obligación de res-
soc ial de cumplir con los deberes inhe re ntes a su petar la vo luntad del paciente.
e) Deber de efectuar derivación o intercon- es pecífico y determinado, oportuna y cabalmente

sulta o ambas cosas: Se re lac iona fund amenta l- info rmado, doc umentado y válido, medi ante e l
mente con la necesidad, ante el cuadro del pacien- cual un pac iente, capaz fís ica y jurídicamente
te, de poner el máx imo de diligencia a l requerir ace pta los procedimientos diag nósti cos y/o tera-
una segunda opinión. Cuando la evolución del péuticas a ser reali zados por un médi co con quien
cuadro o su complejidad excedan los límites del anti cipadamente ha establec ido un a relac ión médi-
conoc ime into de l actuante o de los medi os con que co-pac iente, en los términos establec idos en la ley,
cuente, es obligatoria su derivación, la cual se pro- y que en nin guna fo rm a o circunstancia signifi ca
curará que sea a un centro que posea los e lemen- la renuncia del pac iente de sus derechos ni exone-
tos necesari os. El procedimi ento se deberá docu- ra per se la res ponsabilidad médico legal, médi ca
mentar con as ientos en los registro correspon- subj eti va o institucional objeti va en un fo rm a ge-
dientes, con letra clara, e identifi cación de los po- neral" .
sibl es operadores. O sea que el consentimi ento implica una in fo r-
mación clara, comprensible y completa ace rca de
f) Deber de seguimiento posquirúrgico. Co- di agnóstico. terapéuticas posibles . riesgos y bene-
mo c ita e l Dr Sapi sochin, "el seguimiento médi co fi cios en que el pac iente cuerdo y consc iente apro-
posterior a un ac to o a una práctica debe ser perso- bara, a partir de allí surge la obli gac ión de efectuar
nal, no se de lega por normas administrati vas o por el tra tamiento. S i éste es rechazado. e l médi co res-
cambi os o rotac ión en e l trabajo, como es dable petará Ja voluntad del paciente.
observar en las guardias, debiéndose aseg urar la No es la situación de los menores y los incapa-
continuación en el control con un mismo criteri o o ces (incluidos Jos disminuidos mentales) ya que
adaptado a las circunstanc ias de la evoluc ión''. serán sus representantes quienes as uman la res-
ponsabilidad de la autorizac ión.
g) Obligación de controlar y fiscalizar el Otra pos ibilidad la constitu ye n quienes no son
cumplimiento de las indicaciones que el médi co menores ni incapaces, pero pasan por un momen-
imparta al personal auxiliar. to de carencia de un a voluntad jurídicamente res-
petable. Es lo que en algunos casos incluye las ur-
ge ncias, en las cua les o como aseve ra Rabinov ich,
Derechos del médico se consultará a quien se tenga cerca (fa miliares)
o se decidirá preserva ndo el bi en supremo de la
El profes ional debe saber que e l paciente tiene vida.
la obli gación de dar toda la info rmac ión di sponi- Ato Lopez di ce que "cuando la vida del pacien-
ble en form a sincera, sin oc ultamientos ni fa lsea- te corre peli gro. e l médi co ti ene uft.gra n margen de
mientos . Se debe tener en cuenta esta in fo rm ac ión ac tuación: por e l contrari o, cuando el pac iente no
para adecuar la conducta del prestador. La colabo- corre peligro a lgun o el margen de ac tuac ión queda
rac ión del paciente se completa con el cumpli- seriamente di sminuido'' .
miento estricto de las indicaciones del médico, ya Evidenteme nte, si no hay urge ncia, la fa lta de
que lo contrari o presupone la imposibilidad de consentimiento implica un incumplimi ento grave,
cuestionar e l resultado o e l fracaso de la tera péuti- que conlleva la posibilidad de generar problemas
ca instituida, o ambas cosas . Ex iste también la al no res petarse la vo luntad del paciente.
obli gac ión de cumplir con el régimen de citacio- Para fin ali zar, e l con sentimiento info rmado
nes por parte del pac iente, fij ado por el profes ional ay uda a la relación médi co-pac iente, apuntala la
ac tuante. Esto incluye la obligac ión de comunicar dec isión de l médico y el conoc imiento que el pa-
a l ga leno si se produce un cambi o de médi co tra- ciente debe te ner acerca de su enfe rmedad , es de
tante. utilidad fu ndamental, simple y fác il de confec ci o-
Derecho a percibir honorari os, "derecho infre- nar. En caso de juic io corrobora los elementos que
cuente pero aun legítimo". Slllj an de la hi stori a cl ínica.
El consentimiento informado La historia clínica
Como ex presa el Dr. Rafael Agui ar Guevara: El vínculo as istencial entre e l médico y el pa-
"E l consentimiento legítimamente dec larado es un ciente inclu ye un ac uerdo de vo luntades, que se
ac to ex preso de voluntad, libremente mani fes tado, caracteri za por actos médicos sucesivos. Estos ac-
tos se registran en instrumentos de los cuales la rno un objeto. El concepto de autonomía provee la
historia clínica es el más importante. base para requerir el corres pondiente consenti-
Existen otros doc umentos : el libro de guardia, miento info rmado. La re lac ión médi co-paciente es
el protoco lo quirúrgico, los registros de enfe rme- una dinámica de interacción. En los casos de ex-
ría y los as ientos admini strati vos. trema urgencia el consentimiento queda impl íc ito
Las hi stori as clínicas contienen datos persona- ante la neces idad de proteger el mayor bi en, que es
lísimos y por ende implican un derecho personalí- la vida. El tratamiento inmedi ato libera a l médi co
simo de l pac iente. de l consentimie nto siempre y cuando se rea lice
La desc ripc ión metódica, detall ada y porm eno- dentro de las normas y estándares razo nables
ri zada de todos los datos y conoc imientos persona- (aceptados) para este tipo de patología. Por eje m-
les y fa miliares, incl uye ndo la semio logía anteri or plo, un paciente que ingresa con un neumotórax
y actual, que permiten una concepc ión d iag nóstica con compro miso de sus signos vitales requiere tra-
que moti va la atención. Es más, algunos autores tamiento inmedi ato; sería irresponsabl e demorarl o
consignan que en la hi stori a clínica deben fig urar para conseguir un consentimiento.
las d istintas posibilidades (altern ativas) tera péuti- Por consiguiente, es necesario cum pli r con las
cas y la que fu e eleg ida. obligac iones as istenciales y conservar los cuida-
La hi stori a clíni ca es un documento médi co de dos que se ex igen en cada terapia.
indudable valor lega l, pero también es un in stru- La histori a clínica y toda la documentación mé-
mento de enseñanza e investigaci ón. Debern os redi ca pertinente se deben ll evar con sumo cuidado
marcar que la hi stori a clínica siempre se escribe ase ntando en todo momento las modificac iones
para otro (Sa lgue iro), para el médi co, e l psicólogo, de l cuadro. Recuérdese que la hi storia clínica per-
e l as iste nte soc ia l, el fo rense, el juez, e l personal tenece al pac iente, por lógica, la info rm ac ión, de
técnico o administra ti vo de l hos pi tal, o sea que el ac uerdo con su contenido, está destinada a l pa-
que la lea debe sacar sus pro pias concl usiones. ciente o a sus fa miliares, o a ambos.
La historia clínica debe estar actualizada, ser Requerir la derivac ión cuando se justifi que y
legible, carecer de tac hadu ras (si las hay, deben ase ntar las novedades en la documentación corres-
salvarse) y ser confiab le, lo cual demuestra una pondiente.
atenc ión médica de calidad. No debe contener si-
glas incomprensibles o de tipo telegráfico.
Es e l único documento que se confecc iona en LECTURAS RECOMENDADAS
el mo mento en que se producen los hechos, por lo
que permite desc ri bir el antes, dura nte y des pués Albanese S. Casos Méd icos Relac iones juríd icas emer-
de l acto médi co: y su pro bable secuela. Se trata, gentes del ejerc icio de la Med icina. Ed. La Rocca;
por lo tanto, del único documento (pru eba) de lo 1994.
sucedi do. Su ex travío implica una vio lac ión de l Bidart Ca mpos G , Macag no A, Pogg i V, y co l. Respon-
deber de colaborac ión en proceso; e ll o imp lica una sab ili dad Profesional. CD ROM mul ti med ia, Data Vi-
fa lla grave de la conducta médi ca, así como una sion S.A.
Gobato AC . C uadern os de Bioéti ca Ensayos. Contratos
fa lta de comportamiento ético y deo ntológico y de
de salud contrato de Asistenc ia méd ica.
deseo de colaborar con la justicia, que "prima fa -
More ll o G y G. El méd ico de Guardia. Responsab ilid ad
cie" confi gura una conducta pas ible de desenl ace
C ivil, La Plata: Li brería ed itora pl atense; J 996.
adverso .
Rab inov ich Berkman R. Responsabili dad de l Méd ico.
Las fa ll as más comunes (Salgue iro) son: fa lta Ed. Astrea; 1999.
de evo luciones, de consentimiento y de datos que Sa pisoc hin E. Responsabilidad lega l en med ici na de ur-
avalen los di ag nósticos; ex istencia de tac had uras y genc ia. Rev ista ele la Asoc iac ión Méd ica Argentina
fa lta de anotac iones sobre proced imientos . 1995 ; 108(4):22-5.
Sosa S. Ma nua l ele Ma la Prax is Méd ica. Ed itoria l Juris:
1994.
CONCLUSIONES Val enti N, Rodo lfo Alberto. Óptica Médico Legal ele la
Responsabili dad C ivil del Méd ico anestesió logo.
E n la emergenc ia e l méd ico debe reforzar su Yazquez Ferrey ra R, Ta li one F. Derecho Médico y Ma la
vocación al tratar al paciente como un ser y no co- praxis. Editorial Juri s; 2000.
/
Indice analítico*
A BCLS, S6 Contusión pulmonar, 223

Bolsa intlable , 74, SS6 CRAMP, 6, S7, 12 1, A24
Abdominal Trauma lndex , 90, BTLS, SS CRAMS, S7, 12 1
A l9 Búsq ueda y rescate, 117
Abreviated lnjury Scale, SS
Abuso infantil , SS7, SSS D
Acc idente(s), 19 e
domésticos, 11
Disfunc ión multiorgánica, A57
en lugares de recreación, 12
Caídas, 12, 76 Dolor en el paciente traumatiza-
de trabajo, 1 1
de tránsito, 6 CAISSS, S9 do, S29
Cavilación, S l DOM, 469, AS7
ACLS, S6
Centros de trauma, 4S Drenaje torácico, 220
Advanced Trauma Life Suppolt, S4
Agentes hemostáticos, 49S acreditación, 4S
Air bag, 74, SS6 ni veles de atención, 49
AIS, SS, AS Ci nturón de seguridad , 73, SS6
E
AlTP, S6 CIS, 9 1
American Spinal Injury Asoc ia- Clasificación
anatómica, AIS, S5 Edema pulmonar, 473
tion, 372
lesiones Embarazo, traumati smos
Analges ia en el trauma, S29
cerradas, AS cerrados, 543
dosis, S34
penetrantes, A 13 estudios complementari os, S47
local-regional, S34
ecográfico de Huang, 2S3 evaluación
Anestesia en el poli traumatizado,
de Flint de lesión colónica fetal, 546
S24
A2 1 ' inicial, 544
Arma(s)
de Frankel, 37S secundaria, 545
cortopunzantes, S3
de Frey, 11 6 indicaciones de cesárea, 54S
de fuego, lesiones, 12, 17, 7S
de gravedad modificada de mecanismos lesionales, 543
abdominales, 269
Gennarelli , 1S 1, A22 penetrantes, S44
musculoesqueléticas, 409
de las hamorragias, 4S del útero, A36
ASCOT, 6 1, 92
internacional de enfermedades E mbolia grasa, 479
As fi xia
A3 ' E mpalamiento, 26S, 30S
por inmersión, SSS
de Knaus de la falla oroánica Enfermedad
traumática, 209 47 1 o ' tromboembólica, S 1O
ASIA, 372, A47-49
de lesiones esque léticas expues- algoritmo, S 12
Asistencia ventil atoria mecánica
4S3 ' tas, A22 diagnóstico, 5 1 1
Coagulación profil ax is, S 13, AS9
ATI, 90, A l9
intravascular disem inada, 496 Escala
ATLS, S4
trastornos, 495 de disfu nción de órganos, ASS
Colisiones de vehículos a motor de Glasgow, 16 1, ASS
6 ' de lesión torácica abreviada,
B costos, 10 A2 1
mortalidad, S, 10 visual análoga, 530
Balística, 7S, 172 Comités de trauma, 49 Escopetas, S2
externa, SO Consejo Nacional de Reanima- Esplenectomía, 2SS
terminal o de las heridas, SO ción (CNR), S6 Evaluac ión raquimedul ar, A47
*Los números precedidos por una A corresponden a páginas del Anexo.

618 Índice analítico
F co ntaminac ión, 97 cervical, ASO

infecc ión, 96 por colisiones de vehícul os a
profil ax is motor, 6
Fall a antibi óti ca, 96, 100 de l co lon, 302, 326, A2 l
de bomba, 473 antitetáni ca, 99 de l diafrag ma. 260, A39
hipoxémi ca aguda, 488 Hipertensión endocraneana, 166 de l duodeno. 289, A3 1
orgáni ca múltiple, 468 Homi cidi o, 13 de l escroto, A38
renal ag ud a, 49 1 de l esófago, A3 0
FAST, 320 esqu eléti cas ex puestas, A22
Fístul a 1 del estómago. A3 0
de LCR, 103, l S6 fac iales, 179
traqueoinnomin ada, 3S3 por arma de fuego, 193
Focused Abdomin al Sonography Independencia fun cional, A48
facto res determinantes, 2 1
in Traum a, 322 Índice de traum a pedi átri co,
de Ja glándul a sup rarrenal, A30
Fractura(s), 396 AS3
In fecc ión(es) de grandes vasos
de la apófis is odontoides, 384 abdom inales, 32S, A43
de l atl as, 384 de herid as, 96
intraabdominal, ri esgo, A2 l torác icos. 346, A42
del ax is, 38S hepáti ca, A28
de la base del cráneo, l S6 en el tra um ati zado, SO1
en el hoga r, 1 1
de cráneo, l S6 hos pitalari as, SOS
intencionales, 12
di afi sari as, 402 manejo, S04
necroti za ntes, S07 del intestin o delgado, A3 l
epifi sari as, 400 en lugares de rec reación, 12
expues tas, 406 prevención, S03
maui z básica de clas ificación, 2S
fac iales, l 8S relac ionada con co ntusión
de la médul a espin al, 37 1
de l fé mur, 402 pulmonar, S06
no intenc ionales, 6
de l húmero, 404 ri esgo, SO i
oc ul ares, 190
de Jefferso n, 384 de tubos torác icos, S06
lnj ury Severi ty Score, 88, A27 de los ovari os, A37
metafi sari as, 40 1 pancreáticas, 289, 328 , A29
pelviana, 43 1 lnmunonutri ción, S 18
de la pared torác ica, 2l;_7, A38
sacras, 378, 390 Insufic ienc ia
de l parénquima pulmonar, 223
de la tibi a, 402 card íaca, 473
del pene, 33S , A37
vertebra les renal ag ud a, 49 1
del pe riné, 307
cervica les, 377 res pi ratori a ag ud a, 478
preve nción, 17, 24
en esta llido !SS, 88, A27
ni ve les. 2S
en lágrima, 386 progra mas, 3 1
torác icas y lumbares, 378, pulm onar, A39
386 L
aguda.478
de l rec to, 306, 326, A32
Lacerac ión pulmonar, 234 raq ui med ul ar, evalu ac ión, A47
H Laparoscopia en el traum a, renales , 329. A33
3 16 respues ta orgáni ca, 462
Hemato ma La parotomías no terapé uti cas, de los testíc ul os, 33S , A37
ex trad ura l, l S8 3 13 torác ica, escala abrev iada, A2 l
intracerebra l traum át ico, 160 Lavado peritoneal di ag nós ti co, toracoabdo min ales, 2S7
pulmonar, 23S 266 en e l trabajo, 1 1
retroperitoneal, 3 19 en lesiones co lóni cas, 302 de la tráqu ea y los bronqui os,
clas ifi cac ión, 323 en e l traum ati smo 24 1
lateral, 328 hepático, 278 de las trompas de Falopio, A36
de la línea medi a, 327 retroperitoneal, 320 de l tronco braq ui ocefálico, 3S3
pelviano, 324 LOSO, 88 de l uréter, A33
subdural Les ión(es) , 2 1 de uretra. 333 , A34
ag udo, IS9 anales, 306 de l útero, 334, A3S
cróni co, l S9 de Jos anexos, 334 de la vag ina. 334, A3 S
Hemorrag ia(s) de la ao rta, 346 vasc ul ar
clas ificac ión de , A4S, AS4 del árbol ex trahepáti co biliar, abdo mi na l. 3S5, A43
subaracno idea tra um áti ca, A29 cervical, A4 l
1S8 por arm as de fuego, 12 peri fé ri ca. 360, A44
Hemotórax, 223 de l bazo, A27 de l tórax. 346, A42
Herid a(s) por caídas, 12 de la vej iga, 326, 332, A34
c las ificac ión, 99 cardíaca, A40 de la vul va, A3S
Índice analítico 619
Lu xac ió n(es) parenteral , 521 clas ifi cación, 377

acromioclavicular. 4 18 vías de acceso, 520 defin ic iones, 272
de l astrágalo. 426 dorsal. 386
de la cadera. 4:23 imágenes, 3 78
de l codo.429 inestabilidad, 375
del escafoides. 422 o lumbar, 386
escapul ohum era l. 4 18 síndromes, 372
escapul otorác ica, 420 OIS , 9 1, A27 tipos, 376
ex tern oc lav icul ar. 418 tratamiento, 379
de hombro. 4 18 Rea nim ac ión, 139, 145
de los hu esos del carpo, 421 p Registro de traum a, 50
de Li sfra nc, 426 Rehabilitación en el tra umati smo
metaca rpofa lángica, 423 de cráneo, 589
PALS , 55
perilunar. 422 Rescate del paciente traumati zado,
Pelvis, lesio nes, 43 1
de rod ill a. 424 109
clas ificac ión, 433
de l sem ilunar, 42 1 Respuesta orgáni ca a la lesión, 462
di ag nós ti co por imagen, 437
de tobi llo, 426 Ruptura
estabili zac ión ortopédi ca/
transescafoperilunar, 422 de ao rta, 346
hem odin ámica, 438
eva luación clínica, 436 diafragmát ica, 261
fijac ión, 44 1 espléni ca. 285
M
Perfil es hemodinámicos, 465
PHTLS, 55
Ma lt rato infa ntil , 582 Pie de ascensor, 558 s
Man gled Extremity Severity Po litraumati smos
Score, 399, 4 16, A23 atención inic ial, 135 SAME, 47
Marshall TAC Score . A6 I rescate, 109 Seores
Medic ina de desastres, 115 transpo rte en trauma, 86, AS
MESS , 399.4 16, A23 aé reo, 123 en pediatría, A53
Model o de los dos go lpes, 470, terrestre, 129 Shock
A57 tri age, 86, 1 19 medular, 372
Mortalidad Presión traum áti co, 468
por coli siones de vehícul os a intraabdom in al, 276 Síndrome(s)
motor, 8, 10 intraco mpartimental, 41 O de la cola de ca ballo, 374
en niñ os de 1 a 14 años, 553 Probabilidad de supervivencia, compartimenta !, 400, 409
progra mas para di sminuir, 36 cálcul o, A 18 abdomina l, 274
MTOS , 62 , 66, 92 Profi lax is de difi cul tad respiratoria aguda,
Muertes preve nibl es, 6 1, 64 antibi óti ca, 96 478
Muni ció n, 172 de TVPffEP, A59 de di sfun c ión de múltiples ór-
PROFILE, 60 ga nos y sistem as, 468
Proyec til es, 78, 172 de Mun chausen po r poder, 585
Puntaje de severidad de lesiones, de respue ta infl amatori a sisté-
N mi ca, 463 , 469
64 1
de sección medular, 372
Neum otórax , 2 17
Sistema(s)
Niños, traum ati smo en, 551
de emerge ncia, 47
abu so, 557
Q de traum a, 45
atenc ión inicial , 567
Sobrepres ión, 72
característi cas distintivas, 560
Socorri smo, 58
catego ri zac ión, 565 Quemaduras, 449, A63
Soporte nutri cional, 517
ep ide mi o logía, 553 cla ·ificación, 45 1, A63
SRIS, 463, 469
evaluac ión, 558 por electri cidad , 457
START, 120, A25
índice de trauma pediátrico, esq uema de Lund-Browder, 452
Su icidio, 13
565 por sustancias quími cas, 456
maltrato, 582
morta lida 1, 553 T
patron es lesionales, 555
R
prioridades, 564 TEC, 9 1, 151
seg unda rev isión. 578 ciru gía, 163
Nutri c ión en e l traum a, 5 17 Raqui s, lesiones, 371 clas ifi cación de gravedad , 15 1,
cri terios para el uso, 5 19 cervica l. 38 1 A22
620 Índice analítico
TEC (co nt.) clas ificac ió n. 4 en e l niño, SS 1. Véase tambi én

contu sió n cerebra l, 1S7 coló ni co. 303 Niiios
criteri os de intern ac ió n, 162 co mi tés. 49 no intencio nales, 6
di ag nós ti co de gravedad, 16 1 co ntamin ac ió n. 97 pe lviano. 429
edema ce rebra l traum áti co, 1S8 co ntro l ele ca li dad , 60. 64 pe netrantes, 78
escala de G lasgow, 16 1, ASS curso de cirugía del, S7 perin eal, 306
fi sio patología, 1S2 de fini ció n. 4 raq uimed ul ar, 37 1. Véase tam-
fís tul a de LC R, 103, 1S6 e pide mi o logía. 3 bién Raquis
fractu ras en la infa ncia. 14 retro peritoneal, 3 19
de la base del cráneo, 1S6 infecc ió n, 96 romos o co ntu sos, 7 1
de cráneo, 1S6 meca ni smos les io nales, 7 1, 78 toracoabdo min al, 2SS
hemato ma profil ax is antibi óti ca, 96 de tórax, 20S . Véase tambi én
ex tradu ra l. 1S8 reg istro. SO Tórax
intrace rebral traum áti co, 160 res idencias. S7 cerrado. 209
subdu ra l seo res, 86, AS ciru gía conve nc io na l y
ag udo. IS9 sistemas , 4S videoas istida, 2SO
cró ni co. 1S9 tri age, 86 evalu ac ión radi ológica. 2 1S
hemo rrag ia subaracno idea trau- e n la vej ez, 13 hemotó rax , 223
máti ca, 1S8 Traumati smo(s) ne um otórax, 2 17
hi drocefa li a, 160 a bdo mina l. 263 penetrante, 2 12
hi gro ma subd ura l, 1S9 cerrado, 26S vasc ul ar. 339
hipertensión endocraneana, contro l de l daño. 274 abdomina l, 3S S
166 pe netrante, 268, A 19 peri fér ico, 360
les ió n(es), 1S4 protocolo d iag nós ti co y tera- de los vasos del tórax, 346.
ce rebral pé uti co. 32 1 Triage, 6, 86, 11 9, A6
di fusa, IS8 tratami ento no quirúrg ico, 3 1O TRISS , 60, 88, 92
isqué mi ca, 160 anorrecta l. 306 Tromboemboli smo de pulm ó n.
de l cuero cabelludo, 1SS ca rd íaco Sl O, AS9
primari as. 1SS cerrado. 237 Tro mbosis venosa profunda, S lb';-
sec undari as, 158 pene tra nte. 34 1 AS9
vasc ul ares en las frac tu ras de ce rrados, 7 1 TSRt, 6. 88. 120, AS
la base. 160 de cuello, 199 Tumbling, 80
manejo, g uías para e l. l 6S d uodenopancreáti co, 287
Marshall TAC Sco re, A6 l y e mbarazo, S39. Véase tam-
swe lling, 1S8 bién Embara:o V
tumefacción co nges ti va, 1S8 encefa locranea no . Véase TEC
Tórax de l esófago to rác ico, 24S
móv il , 229 esp léni co. 282 Vac unac ió n antitetáni ca, 100
traum ati smo de grandes vasos, ele estó mago. 292 Ventil ac ió n mecá ni ca en e l trau-
346, A42 genito urin ario. 332 matizado. 483
cerrado, 3SO graves, 46 1 as istida-co ntrol ada. 48S
penetrante. 347 eta pas de rec uperació n, 46 1 contro lada po r pres ió n, 486
Tra nsfusió n preve nció n ele co mpli cacio- indicacio nes, 484
de cri o prec ipitado, 499 nes, 46 1 inicio, 48S
mas iva, 496 he pát ico, 278 o bligato ri a intermite nte sincro-
ele pl aqu etas. 498 intencio nales, 12 ni zada, 4 8S
ele plas ma fresco y co nge lado, po r arm as ele fuego. 12 po r pres ió n ele sopo rte, 486
499 homi cidio, 13
Tra um a, 3. Véase tambi én Tra u- sui cidio, 13
y
11w tis1110 de in testino
abdo min al, 263 delgado, 296
bioseg uricl ad, 93 g rueso, 26 1 Yawing, 80
capac itac ió n del rec urso hum a- de la mano, 4 11
no, S4 max il ofac ial, 179
ce ntros, 4S mu sc ul oesque lético, 39S
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

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Jorge A. Neira, FACCCM

Gustavo Tisminetzky, MAAC - FACS

Sergio Alejandre Daniel H. Ceraso Germán Fernández

Marcelo E. Ballesteros Eduardo D. Eskenazi Javier L. Gardella

Hecho el depósito que dispone la ley 11.723.

©2002. EDITO RIA L MÉDIC A PANAMERIC A N A S .A.

Esta edició n se terminó de imprimir y encuadernar

José A. Acuña Marcelo E. Ballesteros, MAAC-FACS

Juan A. Asensio, MD FACS

Daniel Caffarone Cecilia Curia

Docente Adscripto de Cirugía de la Universidad de David B. Hoyt

Ricardo H. Grinspan, MAAC-FACS-FACCPh Jorge Méndez

Sergio Moyano E. Patchen Dellinger

Miguel A. Muchico Héctor M. Pérez

Pablo Neira Mónica Quinteros

Guillermo Sarquis Jorge R. Varcelotti, MD-FACS

María G. Shehan Daniel Weil

En su gestión como Presidente de la Socie- talidad, morbilidad, años de vida y de traba-

SECCIÓN 7 10-8. Traumatismo cardíaco cerrado 237

SECCIÓN 10 12-2. Metodología diagnóstica en el

12-10. Traumatismo anorrectal-perineal 306 17-1. Prioridades en el tratamiento

12-11. Tratamiento no quirúrgico de SECCIÓN 18

12-14. Traumatismo retroperitoneaJ 319 18-2 Shock traumático y disfunción

13-4. Traumatismo vascular periférico 360 18-7 Trastornos de la coagulación 495

SECCIÓN 14 18-8 Infecciones en el paciente

1-1 Epidemiología del trauma

Epidemiología del trauma

INTRODUCCIÓN inclusión y exclusión, y codificación similar, no

capac itación del recurso humano, y la evalua- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Traumatismo, lesión o daño

Homicidios Suicidios Otras violencias

Vehículos a motor 1 1 Ámbito laboral Ámbito recreativo

Caídas Ámbito doméstico Ámbito escolar

Tasa de Tasa de Tasa de

1988 47.087 3.4 16.000 19.26 265 1.397

1992 39.250 3.070.000 15.39 2 12 1.204

1995 4 1.8 17 3.465.000 15.9 1 2 12 1.3 19

1998 4 1.47 1 3. 192.000 15.34 206 1.1 8 1

motor la falla es atribuible a factores técnicos, • Un descenso de un 2% en la tasa de mortalidad

Cuadro 1-1-2. Colisiones de l'ehículos a motor (CVM), EE.UU. 1998

Cantidad % Cantidad '7c

Oc upantes de autos 2 1. 164 5 1.0 2 .20 1.000 68,9

Ocupantes de camiones 11 .375 27.4 792.000 24,8

Ocupantes de motos 2 .284 5.5 49.000 1.5

Ocupallles de ó mnibus 36 0.1 16.000 0,5

Otros ocupames 500 1.2 4.000 0.1

Peatones 5.220 12.7 69.000 2.2

Patinado res 76 1 1.8 53.000 1,7

Otros no ocupantes 13 1 0.3 8.000 0.3

TOTAL 4 1.471 100.0 3. 192.000 100.0

A11o Anuales Diarias Anuales Diarias

1992 8.030 4.594

1993 8.760 24 4 .87 1 13

1994 9.490 26 6.262 17

1995 10.585 29 5.060 14

1996 l0.220 28 4.68 1 13

ISEY 1999 INDEC 1998

Aiio CVM Muertos Heridos

1990 11 8.8 17 3.363 30.377