Casos clínicos en ERC no diálisis

Anemia en paciente con enfermedad renal crónica:

«no todo es insuficiencia renal»
María Molina, Ángel M. Sevillano, Luis E. Ramos-Estévez
Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
2
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona
Nefrologia Sup Ext 2012;3(5):8-13
doi:10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Sep.11709

RESUMEN

Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) presentan anemia normocítica normocrómica de forma paralela a la pér-
dida de función renal debido a disminución de síntesis de eritropoyetina y disminución de la vida media de los hematíes.
Este tipo de anemia se trata con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE). La mejoría de la anemia se puede observar
a partir de la segunda semana de tratamiento1-3. En el caso de un paciente que precise incremento de la dosis de AEE, de-
bemos plantearnos que existe otra enfermedad o proceso concomitante en el desarrollo de la anemia. Los pacientes con
IRC no están exentos de padecer otras patologías que cursan con anemia y que sin tratamiento específico pueden llegar a
comprometer su vida4. En la práctica clínica diaria disponemos de la información necesaria, inicialmente con la historia clí-
nica y la exploración física, seguido de sencillos algoritmos y pruebas complementarias, para poder realizar un diagnóstico
etiológico, ofrecer el tratamiento adecuado y minimizar las dosis de AEE5,6. Los AEE son un tratamiento útil y sencillo para
el tratamiento de la anemia cuando está indicado, pero no hay que olvidar que son unos fármacos que pueden causar efec-
tos adversos graves en los pacientes si se usan sin un control minucioso7,8.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una paciente mujer de 85 años Bioquímica: glucosa 139 mg/dl; hemoglobina glucosilada
monorrena. Se realizó nefrectomía del riñón izquierdo en 6,8%; creatinina 1,94 mg/dl (FG MDRD-4 26 ml/min); sodio
1960 por hidronefrosis, con insuficiencia renal crónica 139 meq/l; potasio 4,9 meq/l; cloro 102 meq/l; calcio 10,2
(IRC) secundaria a hiperfiltración y nefropatía diabética en mg/dl; fósforo 4,2 mg/dl; ácido úrico 7 mg/dl; colesterol 237
estadio IV. mg/100 dl; triglicéridos 258 mg/100 dl; HDL 44 mg/dl; LDL
142 mg/dl; proteínas totales 8,5 g/dl; albúmina 3,8 g/dl;
Como otros antecedentes tenía hipertensión arterial en GGT 21 U/l; fosfatasa alcalina 119 U/l; bilirrubina total 0,42
seguimiento por las consultas de Hipertensión Arterial, mg/dl; LDH 280 U/l; GOT 29 U/l; GPT 21 U/l. PTH 58,6
precisando cuatro fármacos para el control de la tensión pg/ml.
arterial, diabetes mellitus en tratamiento farmacológico,
dislipemia, hiperuricemia sintomática con crisis gotosas Análisis de orina: proteinuria 0,39 g/día; diuresis 1300 ml/
ocasionales, insuficiencia cardíaca con grado II de la es- 24 h.
cala NYHA y estenosis aórtica moderada. Se encontraba
en tratamiento con: furosemida, clortalidona, proprano- Hemograma: hematíes 3.200.000; hemoglobina 9,1 g/dl;
lol, telmisartán, manidipino, repaglinida, atorvastatina y hematocrito 28,5%; VCM 96,1 fl; hemoglobina corpuscu-
alopurinol. lar media (HCM) 32,8 pg; concentración de HCM 24,7 g/dl;
plaquetas 249.000; leucocitos 4.740 (neutrófilos 42,2%,
A la exploración física presentaba: presión arterial: linfocitos 43,8%, monocitos 7,2%, eosinófilos 3,6%, basó-
145/70 mmHg; frecuencia cardíaca: 60 lpm; afebril. Peso: filos 0,4%).
85 kg. Talla: 160 cm. Índice de masa corporal:
33,20 kg/m2. Cabeza y cuello: no datos de ingurgitación Perfil férrico: hierro 138 µg/100 ml; ferritina 100 ng/ml;
yugular, carótidas rítmicas y simétricas. Tórax: ausculta- transferrina 296 mg/100 dl; saturación de transferrina 33%.
ción pulmonar: murmullo vesical conservado; crepitantes
inspiratorios en ambas bases pulmonares. Auscultación La función renal presentó un deterioro progresivo (figu-
cardiológica: rítmica, soplo sistólico grado III/VI en foco ra 1), siendo transferida a consulta de Prediálisis en ju-
aórtico. Abdomen: normal. Miembros inferiores: pulsos nio 2011.
pedios presentes pero débiles; edemas perimaleolares.
Destacaba la persistencia de anemia normocítica normocró-
La analítica al inicio del seguimiento era la siguiente: mica (evolución en tabla 1). En 2007, al inicio del segui-

8
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caso clínico
miento se realizó un estudio con perfil férrico, vitamina B12
y ácido fólico dentro de límites normales, iniciándose trata- 30

miento con darbepoetina α 0,45 µg/ kg/semana. La pacien- 25

te precisó incremento gradual de la dosis de darbepoetina
α hasta 100 µg semanal (1,17 µg/ kg/semana). 20

Ante la persistencia de la anemia en consulta de Prediálisis, 15

se calculó índice de resistencia a eritropoyetina (IRE), que
10
fue de 23,06 U/kg/semana/g/dl, y se solicitó perfil férrico,
vitamina B12, ácido fólico y hormonas tiroideas. Se objeti- 5
vó ferropenia, iniciándose tratamiento con hierro oral con
mala tolerancia gastrointestinal, por lo que se administra- 0

jun-07
sep-07
dic-07
marz-08
jun-08
sep-08
dic-08
marz-09
jun-09
sep-09
dic-09
marz-10
jun-10
sep-10
dic-10
marz-11
jun-11
sep-11
dic-11
ron dos dosis de hierro carboximaltosa parenteral sin obje-
tivarse una mejoría de la anemia a pesar de normalizar los
depósitos férricos. El resto de los análisis fueron normales.
Creatinina Filtrado Glomerular Proteinuria

Durante el estudio la paciente debutó con melenas, presen-

FG: filtrado glomerular medido por MDRD-4 en ml/min.
tando una anemización mayor y recibiendo politransfusión
de hemoderivados. Un estudio gastrointestinal con gastros-
copia no halló lesiones que justificaran la anemización. Figura 1. Evolución de la función renal.

Rehistoriada la paciente refería astenia de varias semanas - Paraproteinemia en plasma o en orina. Nuestra paciente
de evolución, dolores óseos generalizados y síndrome cons- tenía paraproteinemia en sangre, no en orina.
titucional. Se solicitó proteinograma sérico evidenciando - Médula ósea con más del 10% de células plasmáticas.
dos bandas monoclonales IgA lambda (17,8 y 2,9%), con - Afectación de órgano diana con IRC secundaria a afec-
detección de inmunoglobulinas negativa en orina. Se solici- tación por mieloma, lesiones líticas óseas, hipercalcemia
tó interconsulta al servicio de Hematología, quienes realiza- y anemia. En nuestro caso, únicamente cumplía los dos
ron una biopsia de médula ósea que mostró un 32% de cé- últimos criterios9.
lulas plasmáticas atípicas con inmunofenotipo compatible
con mieloma múltiple. El estudio genético fue positivo para En este momento tiene 90 años, y la estenosis aórtica ha pro-
la delección 13q RB1, 14q32 IGH y 17p13 TP53 en el 90, gresado de moderada a grave, no siendo subsidiaria a trata-
10 y 60%, respectivamente. Se completó el estudio con in- miento reparador por el servicio de Cardiología, y su situación
munoelectroforesis en orina, que fue negativa, descartando basal se ha deteriorado progresivamente. De forma conjunta
afectación renal por mieloma múltiple. con el servicio de Hematología, se decide realizar tratamiento
conservador con agentes estimulantes de la eritropoyetina y
El diagnóstico de mieloma múltiple se realiza al cumplir los transfusiones de hemoderivados periódicas, sin ser candidata
siguientes criterios: a tratamiento con quimioterapia ni trasplante de médula ósea.

Tabla 1. Evolución de la anemia y pruebas complementarias

Fecha Hb VCM LDH Otras determinaciones Dosis de darbepoetina α
Perfil férrico, vitamina B12, ácido fólico
Junio 2007 9,1 96 186 40 µg/semana
y hormonas tiroideas normales
Diciembre 2007 10,2 95 194 Perfil férrico normal 40 µg/semana
Junio 2008 10,5 97 190 50 µg/semana
Diciembre 2008 10,4 94 225 60 µg/semana
Junio 2009 10,6 95 390 80 µg/semana
Diciembre 2009 10,3 96 405 Perfil férrico normal 80 µg/semana
Junio 2010 10,5 93 398 100 µg/semana
Diciembre 2010 10,4 92 385 100 µg/semana
Junio 2011 8 88 367 100 µg/semanaa
Ferropenia. Vitamina B12, ácido fólico
Diciembre 2011 9,2 85 341 100 µg/semanaa
y hormonas tiroideas normales
Hb: hemoglobina medida en gramos/decilitro; VCM: volumen corpuscular medio medido en fentolitros; LDH: lactato
deshidrogenasa medida en U/litro.
a
Transfusión de hemoderivados.

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caso clínico
Desde el punto de vista renal, la insuficiencia renal se ha mujeres inferior a 12 g/dl 10. Es un hallazgo frecuente
mantenido estable con creatinina de 2,6 mg/dl, correspon- en los pacientes ancianos con una prevalencia 2,9-61%
diendo a un filtrado glomerular de 18 ml/min/1,73 m2. En según la población estudiada 11,12.
un episodio de anemia grave con hemoglobina de 6 g/dl y
politransfusión de múltiples concentrados de hematíes, la Para hacer el diagnóstico diferencial, en primer lugar
paciente asoció deterioro de función renal por hipoperfu- debemos realizar una historia clínica exhaustiva con una
sión renal secundaria a anemia con creatinina máxima de exploración física completa, mostrando especial aten-
4,4 mg/dl y un primer episodio de edema agudo de pul- ción a detalles como raza, repercusión de la anemia
món. Se le practicaron dos sesiones de hemodiálisis aguda tanto en las actividades físicas como en la exploración
mediante un catéter transitorio femoral derecho que fue re- física, antecedentes familiares, enfermedades y comor-
tirado una semana después, tras realizar balance hídrico ne- bilidad, medicación concomitante, hábitos alimenticios,
gativo y recuperación de la función renal previa. Actualmen- síndrome constitucional, así como una anamnesis por
te se encuentra realizando revisiones periódicas en consulta aparatos.
de Hematología y Prediálisis de nuestro centro con creatini-
na de 2,6 mg/dl. En el hemograma inicial donde objetivamos la anemia,
tenemos distintos parámetros que pueden orientar la
En resumen, presentamos el caso de una paciente mujer de etiología. Concretamente la anemia se clasifica en fun-
85 años, con antecedente personal de IRC secundaria a hi- ción del volumen corpuscular medio, lo que orientará
perfiltración y nefropatía diabética estadio IV y anemia nor- el estudio posterior, como vemos en la figura 3, y po-
mocítica normocrómica en tratamiento con agentes estimu- demos valorar otros hallazgos concomitantes como leu-
lantes de la eritropoyetina (AEE), con índice de resistencia copenia o trombopenia 13.
elevado a la misma. En la figura 2 se muestra la evolución
analítico-terapéutica de la paciente. Este hallazgo hace que Una vez clasificada la anemia y junto con la historia clí-
se inicie un estudio para filiar la causa de dicha anemia; ini- nica, iniciaremos el estudio con pruebas sencillas como
cialmente se objetiva ferropenia, pero a pesar de normali- la determinación de reticulocitos para la clasificación de
zar los depósitos de hierro no se corrige la anemia. En la la anemia en regenerativa (más de un 10% de reticulo-
anamnesis la paciente refiere astenia, síndrome constitucio- citos) o no, perfil férrico, vitamina B12, hormonas tiroi-
nal y dolores óseos, y ante sospecha de proceso hematoló- deas, proteinograma, extensión de sangre periférica,
gico se completa estudio con proteinograma y biopsia de crea tinina, hormonas tiroideas, perfil hepático y sangre
médula ósea, que confirman la sospecha clínica inicial: mie- oculta en heces, que nos ayudarán a filiar la causa de
loma múltiple. la anemia en 70-80% 11,12.

Nuestro caso de anemia trata de una paciente con una

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL IRC. Los pacientes nefrópatas cursan con anemia nor-
mocítica normocrómica cuando alcanzan un filtrado
La anemia es definida por la Organización Mundial de glomerular inferior a 30 ml/min, aunque puede apare-
la Salud como la presencia de cifras de hemoglobina cer con cifras mayores. Se debe a déficit de eritropoye-
disminuida, en varones por debajo de 13 g/dl y en tina y disminución de la vida media de los hematíes en

12
Transfusiones
10

Perfil férrico
8
vitamina B12
y ácido fólico Dosis máximas
6 normal darbepoetina α
Inicio
darbepoetina α
4 Hierro Diagnóstico
parenteral mieloma Hemoglobina
múltiple
2

0
jun-07
sep-07
dic-07
marz-08
jun-08
sep-08
dic-08
marz-09
jun-09
sep-09
dic-09
marz-10
jun-10
sep-10
dic-10
marz-11
jun-11
sep-11
dic-11
marz-12
jun-12

Figura 2. Evolución de la anemia, diagnóstico y tratamiento.

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caso clínico

VCM < 80 fl VCM 80-100 fl VCM > 100 fl

Ferropenia
Inicio Regenerativa Déficit de
darbepoetina α vitamina B12
Enfermedad Hemorragia
crónica Ácido fólico
Hbpatía
Hbpatía Fármacos
Enzimopatía
Talasemia Hepatopatía
Membranopatía
SMD
Anemia
autoinmune Anemia
aplásica
MAT

Arregenerativa
Fármacos

Infecciones
IRC
Anemía aplásica

Leucemia

VCM: volumen corpuscular medio; Hbpatía: hemoglobinopatía; MAT: microangiopatía

trombótica; IRC: insuficiencia renal crónica; SMD: síndrome mielodisplásico.

Figura 3. Clasificación de la anemia según el volumen corpuscular medio.

tratamiento con AEE 1,2. En este caso podemos calcular El mieloma múltiple es responsable del 1% del total de
el índice de resistencia a la eritropoyetina que estable- las neoplasias y el 13% de los tumores hematológicos.
ce la relación entre la dosis y la respuesta al tratamien- La incidencia anual ajustada a la edad se encuentra en
to, y se expresa en U/kg/semana/g/dl de hemoglobina. 5,6 casos por 100.000 habitantes. La media de edad al
Constituye un índice útil para valorar los cambios de diagnóstico es de 70 años. El trasplante de médula ósea
efectividad de los distintos AEE ante modificaciones en y el uso de nuevos agentes quimioterápicos han cambia-
su forma de administración, dosis o sospechar otras do el pronóstico de esta enfermedad.
causas o procesos intercurrentes. Un IRE elevado, como
en nuestro caso, alerta al clínico a buscar procesos in- Antes de plantear el tratamiento del mieloma múltiple es
tercurrentes 14-16. Las principales causas de IRE elevado se imperativo realizar el diagnóstico diferencial con otras
muestran en la tabla 2, haciendo especial mención a la entidades afines, como son la gammapatía monoclonal
ferropenia como primera causa de hiporrespuesta a de significado incierto y el mieloma quiescente, que no
AEE 14,17-19. Disponemos de pruebas sencillas y poco inva- tienen indicación de tratamiento20-23.
sivas que pueden ayudarnos a encontrar otras enferme-
dades tratables, mejorar la sintomatología y minimizar El estudio de inmunofenotipo, cariotipo y genético nos
la dosis de AEE en nuestros pacientes. ayudará a conocer el pronóstico y predicción de la res-
puesta al tratamiento. Para evaluar si el paciente es can-
Ante un paciente con IRC y anemia, en primer lugar didato a trasplante de médula ósea, se tienen en cuenta
debemos realizar una historia clínica y analítica básica otros factores como la edad y la comorbilidad.
para el enfoque inicial del diagnóstico diferencial de la
causa de anemia. Si el despistaje inicial es negativo y El trasplante de médula ósea (con quimioterapia de in-
tras descartar la existencia de déficit de hierro, se pue- ducción) ha demostrado mejorar la supervivencia en
de iniciar tratamiento con AEE en sus distintas formas: comparación al tratamiento con quimioterapia. Si final-
darbepoetina α o metoxi-polietilenglicol epoetina beta mente el paciente no es seleccionado para trasplante,
a las dosis de inicio recomendadas; hay que vigilar la recibirá quimioterapia, basada en melfalán, bortezomib
respuesta monitorizando el hemograma de forma o lenalidomida, en función de los distintos regímenes
periódica 5,6. propuestos20-23.

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Tabla 2. Causas de resistencia al tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyetina

- Ferropenia
- Procesos intercurrentes: inflamación, infección, neoplasia
- Deficiencias vitamínicas y nutricionales
- Hiperparatiroidismo
- Fármacos: aluminio, IECA, ARA II, etc.
- Hipotiroidismo
- Malnutrición
- Aplasia pura de células rojas
- Hemorragias ocultas
- Enfermedad hematológica
- Hiperesplenismo
- Incumplimiento terapéutico

IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonista del receptor de angiotensina II.

En todos los pacientes hay que evaluar el riesgo y beneficio tina en las células endoteliales de los túbulos proximales re-
del tratamiento que se propone, su comorbilidad asociada nales y disminución de la vida media de los hematíes que se
y la calidad de vida que vamos a ofertar con los meses de trata con AEE1,2. Además, pueden presentar las mismas cau-
supervivencia, y más concretamente en los pacientes ancia- sas de anemia que el resto de los pacientes sin nefropatía.
nos donde los efectos secundarios del tratamiento, sobre
todo la quimioterapia, conllevan un perjuicio adicional20-21,23, Ante escasa o nula respuesta a AEE manifestado como índice
y donde se puede optar por un tratamiento conservador sin- de resistencia a la eritropoyetina elevado, hay que sospechar
tomático menos agresivo, como fue en el caso expuesto, otras causas de anemia que debemos diagnosticar y tratar.
donde nuestra paciente tenía 90 años, una insuficiencia re-
nal avanzada y una estenosis aórtica grave. La primera causa de hiporrespuesta a eritropoyetina es dé-
ficit de hierro, sin olvidar otros factores tan importantes en
En este último grupo de pacientes, el tratamiento con AEE este tipo de pacientes, como el hiperparatiroidismo o la
incrementa los niveles de hemoglobina, reduce de forma inflamación.
significativa el número de transfusiones necesarias y se pue-
de administrar de forma sencilla en su domicilio. Es impor- Existen enfermedades que cursan con anemia y pueden
tante señalar que los pacientes con mieloma múltiple tie- comprometer tanto la situación basal como la propia vida
nen un riesgo elevado de trombosis. Los AEE incrementan de nuestros pacientes, que pueden responder parcialmente
el riesgo de trombosis, añadido al estado protrombótico tu- al tratamiento con AEE, pero que precisan un diagnóstico
moral, por lo que los iniciaremos cuando exista anemia sin- correcto para el inicio de tratamiento etiológico y su posi-
tomática con hemoglobina menor de 10 g/dl, detectando ble curación. Un ejemplo lo tenemos en el caso presenta-
posibles factores de riesgos para desarrollo de trombosis en do, donde sin una sospecha clínica no se hubiera alcanza-
la historia clínica y exploración física del paciente, y mante- do el diagnóstico final de mieloma múltiple y no se hubiese
niendo la menor dosis eficaz. Debemos tener en cuenta valorado a la paciente para el tratamiento correcto. Aunque
que, si es necesario un incremento rápido de las cifras de en nuestro caso la paciente no fue candidata al trasplante
hemoglobina, es de elección la transfusión24. de médula ósea o quimioterapia por su edad y comorbili-
dad, en otros casos estarían indicados, pudiendo alcanzar
la remisión completa de la enfermedad.
DISCUSIÓN
El uso de AEE de forma poco racional puede implicar la apa-
Este caso ilustra la complejidad de los pacientes con IRC, rición de efectos secundarios en nuestros pacientes, por lo
que pueden presentar anemia de origen multifactorial. que debemos individualizar el uso y la dosis de los AEE en
los pacientes con insuficiencia renal.
Los pacientes con insuficiencia renal presentan anemia nor-
mocítica normocrómica paralelamente a la pérdida de fun- Conflictos de interés
ción renal, generalmente con filtrado glomerular inferior a Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
30 ml/min, aunque puede aparecer en estadios más preco- potenciales relacionados con los contenidos de este
ces, secundario a la disminución de la síntesis de eritropoye- artículo.

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CONCEPTOS CLAVE
• La principal causa de anemia en los pacien- • Ante un paciente con IRE elevado, debe-
tes con insuficiencia renal es la falta de eri- mos buscar otras causas o procesos conco-
tropoyetina y la disminución de la vida me- mitantes que expliquen la anemia.
dia de los hematíes. • Disponemos de pruebas sencillas y accesibles
• La anemia de la insuficiencia renal se trata para el diagnóstico diferencial de la anemia en
con AEE y normalización de los depósitos de la IRC.
hierro si fuera necesario. • El uso de AEE puede conllevar efectos se-
• Los pacientes con IRC pueden tener las mis- cundarios si no se usan adecuadamente.
mas causas de anemia que los pacientes con • Se debe tratar a los pacientes con la míni-
función renal normal. ma dosis eficaz de AEE de forma indivi-
• El índice de resistencia a la eritropoyetina es dualizada para minimizar los riesgos.
un marcador útil para monitorizar la res-
puesta al tratamiento.

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