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    Solicitud Acceso A La Información Pública

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    Franklin Flores De La Cruz
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    N° DE REGISTRO

    SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA


    (Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de
    Transparencia y Acceso a la Información Pública,
    FORMULARIO aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)

    I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:

    II. DATOS DEL SOLICITANTE:


    APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
    D.N.I./L.M./C.E./OTRO

    DOMICILIO
    AV/CALLE/JR/PSJ. N°/DPTO./INT. DISTRITO URBANIZACIÓN

    PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

    III. INFORMACIÓN SOLICITADA:

    IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

    V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una “X”)


    COPIA CORREO
    DISQUETE CD OTRO
    SIMPLE ELECTRÓNICO

    APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

    ______________________________________

    _____________________

    FIRMA

    OBSERVACIONES . ..............................................................................................................................................
    ................................................................................................................................................................................
    ................................................................................................................................................................................
    NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA

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