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    Formato - Solicitud Selva Alegre

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    N° DE REGISTRO

    SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA


    (Texto Único Ordenado la ley N°27806), Ley de
    Transparencia y Acceso a la Información Pública , aprobado por
    Decreto Supremo N°043-2003-PCM
    FORMULARIO

    I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:

    II. DATOS PERSONALES:


    APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE INDENTIDAD
    D.N.I/L.M/C.E./OTRO

    DOMICILIO
    AV/CALLE/JR/PSJ. N°/DPTO./INT. DISTRITO URBANIZACIÓN

    PROVINCIA CORREO ELECTRONICO TELÉFONO

    III. INFORMACIÓN SOLICITADA:

    IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

    V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (Marcar con una “X”)


    COPIA CORREO
    DISQUETE CD OTRO
    SIMPLE ELECTRÓNICO

    APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCION


    ______________________________________
    ______________________________________

    FIRMA

    OBSERVACIONES:..............................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................
    NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA

    - Copia simple de DNI


    - Presentarlo por Mesa de Partes del Municipio

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