r e v c o l o m b a n e s t e s i o l .

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www.revcolanest.com.co

Reporte de caso

Paro cardiaco durante colecistectomía laparoscópica

Carlos Eduardo Laverde Sabogal a,b,∗ y David Betancur Vivas c

a Anestesiólogo Intensivista, Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Mayor Méderi, Bogotá, Colombia
b Instructor Asistente de Anestesiología, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia
c Estudiante de pregrado, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Objetivo: Realizar una revisión de la literatura del bloqueo cardiaco auriculoventricular com-
Recibido el 26 de abril de 2013 pleto o de tercer grado en colecistectomía laparoscópica, describir su incidencia, su etiología
Aceptado el 4 de septiembre de 2013 y actualizar su manejo.
On-line el 9 de octubre de 2013 Material y métodos: Se presenta el caso de un paciente con paro cardiaco secundario a un
bloqueo cardiaco completo de complejo ancho durante una colecistectomía laparoscópica,
Palabras clave: su manejo y desenlace. La búsqueda bibliográfica se realizó en Pub Med, Scielo y Bireme.
Bloqueo Cardiaco Resultados: El bloqueo cardiaco auriculoventricular completo o grado iii paroxístico es una
Bloqueo Auriculoventricular entidad poco frecuente y que puede ser desencadenada por estímulos vagales quirúrgi-
Colecistectomía laparoscópica cos (estrés quirúrgico, neumoperitoneo) y no quirúrgicos (masaje carotídeo, tos, ejercicio,
Paro Cardiaco vómito y deglución) además de los debidos a isquemia miocárdica y anomalías de conduc-
Anestesia Epidural ción cardiaca. Este el primer caso en nuestra institución, existiendo en la literatura médica
mundial pocos casos descritos y ninguno a nivel nacional.
Conclusiones: Se requiere un mayor conocimiento y experiencia del anestesiólogo en relación
al diagnóstico y manejo del bloqueo cardiaco completo en colecistectomía laparoscópica,
que constituye la cirugía laparoscópica más frecuente mundialmente. La utilización de anes-
tesia peridural asociada a anestesia general para procedimientos quirúrgicos abdominales
altos y torácicos disminuye en 5 veces la aparición de arritmias cardiacas postoperatorias.
En los pacientes ASA 3 y 4 con comorbilidad cardiovascular se recomiendan 3 puntos de
cuidado: considerar monitorización invasiva de la presión arterial, cabecera a 10 grados y
limitar la presión de neumoperitoneo a 7 mmHg.
© 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier
España, S.L. Todos los derechos reservados.

Cardiac arrest during laparoscopic cholecystectomy

a b s t r a c t

Keywords: Objective: To undertake a literature reviewon third-degree complete atrioventricular block in

Heart Block laparoscopic cholecystectomy, describing its incidence, etiology and management update.
Atrioventricular Block Materials and methods: This is a case discussion of a patient with cardiac arrest following
Cholecystectomy, Laparoscopic complete wide-complex heart block during a laparoscopic cholecystectomy, its manage-
Heart Arrest ment, and outcomes. The literature search included PubMed, Scielo and Bireme.
Anesthesia, Epidural

∗
Autor para correspondencia: Cra. 13 n.◦ 75-20 apto 505. Bogotá. Colombia.
Correo electrónico: carlos.laverde@mederi.com.co (C.E. Laverde Sabogal).
0120-3347/$ – see front matter © 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.09.001
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Results: Complete or third degree paroxysmal AV block is a rare occurrence that may be
triggered by surgical vagal stimuli (surgical stress, pneumoperitoneum) and by non-surgical
stimuli (carotid massage, coughing, exercise, vomiting and swallowing), in addition to sti-
muli frommyocardial ischemia and cardiac conduction anomalies. This is the first case in
our institution but there are very few cases described in the world literature and none at
the national level.
Conclusions: Enhanced knowledge and experience of the anesthesiologist is required for the
diagnosis and management of complete heart block in laparoscopic cholecystectomy, which
is the most frequent laparoscopic surgical procedure worldwide. The use of epidural anest-
hesia associated with general anesthesia for upper abdominal and chest surgery reduces
by five fold the occurrence of postoperative cardiac arrhythmia. Three safety measures are
recommended for ASA 3 and 4 patients with cardiovascular comorbidity: consider invasive
blood pressure monitoring, head at 10 and limit the pneumoperitoneal pressure to 7 mmHg
© 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier
España, S.L. All rights reserved.

controlada con losartán 50 mg cada 12 h, lovastatina 20 mg

Introducción en la noche, ácido acetilsalicílico 100 mg, metoprolol 25 mg
cada 12 h. Antecedente de tabaquismo. El paciente fue valo-
Las arritmias cardiacas intraoperatorias constituyen una de
rado por Cardiología por presentar dolor torácico atípico
las complicaciones más prevalentes de la práctica anestésica
con un hallazgo electrocardiográfico de bloqueo completo de
diaria, con una incidencia aproximada del 70%1 . El bloqueo
rama derecha, realizándose ecocardiograma transtorácico que
auriculoventricular paroxístico se encuentra descrito desde
muestra función biventricular conservada FEVI 65%, dis-
1933 por Sachs y Traynor2 . La relación entre los cambios elec-
función diastólica del ventrículo izquierdo, leve esclerosis
trocardiográficos y colecistitis aguda fue descrita por primera
mitro-aórtica, insuficiencia mitral leve con perfusión mio-
vez como el «signo de Cope» o reflejo cardio-biliar desde
cárdica negativa y con coronarias sanas según arteriografía.
19713,4 . La incidencia mundial de colelitiasis es entre el 2 y
Química sanguínea y coagulación dentro de los límites nor-
el 20%, y es la patología quirúrgica más común en el adulto
males.
mayor, con una prevalencia del 21,4% en el rango de edad entre
Se realizó monitorización hemodinámica básica, electro-
60 a 69 años y del 27,5% en mayores de 70 años5 .
cardiográfica con 5 derivaciones (DII-V5) y capnografía. La
La etiología del bloqueo auriculoventricular paroxístico
inducción anestésica intravenosa fue la siguiente: midazo-
se describe, entre otros, por la presencia de un estímulo
lam 2 mg seguido de propofol 120 mg y rocuronio 20 mg; todos
vagal (estrés quirúrgico y neumoperitoneo) y la colecistitis
intravenosos. Mantenimiento anestésico con sevofluorano: 2%
aguda.
y remifentanilo: 0,2 ␮g/kg/min. El registro electrocardiográ-
En nuestra institución se realizan anualmente un pro-
fico durante la inducción anestésica muestra ritmo sinusal
medio de 1.230 colecistectomías laparoscópicas y 25 cirugías
normal. El manejo de la vía aérea se realizó con un tubo
bariátricas. En una serie de 960 pacientes, adultos mayores,
orotraqueal 7,5, auscultación pulmonar simétrica, curva de
sometidos a colecistectomía laparoscópica en Brasil se encon-
capnografía normal. La analgesia y la antiemesis se realiza-
tró una incidencia del 1% de arritmias cardiacas, del 0,1%
ron con tramadol 100 mg, dipirona 3 g y dexametasona fosfato
de isquemia cardiaca y una mortalidad del 0,3%5 . En 1994
8 mg, respectivamente.
Biswas y Pembroke6 reportan al parecer el primer caso de
El procedimiento quirúrgico se inició con acceso a la
paro cardiaco durante colecistectomía laparoscópica secun-
cavidad peritoneal con 3 puertos de laparoscopio y presión
dario a un estímulo vagal extremo. Los últimos 4 casos de
de neumoperitoneo máxima de 15 mmHg. A continuación,
características similares fueron reportados en India en el 2009.
el trazo electrocardiográfico evidencia un periodo de 5 s
Estos casos fueron manejados exitosamente con adminis-
de bloqueo auriculoventricular grado iii de complejo ancho,
tración de atropina, maniobras de reanimación y liberación
se suspende procedimiento quirúrgico, se libera neumope-
del neumoperitoneo7 . El bloqueo auriculoventricular paro-
ritoneo con recuperación a ritmo sinusal, las curvas de
xístico se define como la suspensión súbita y repetitiva del
pulsioximetría y capnografía con valores adecuados. Se rei-
impulso auricular con una duración mayor a 2 s acompañado
nicia neumoperitoneo con recurrente episodio de bloqueo
con asistolia ventricular antes del retorno de la conducción
auriculoventricular grado iii de complejo ancho, refractario al
eléctrica8,9 .
uso de atropina a dosis de 0,04 mg/kg hasta dosis techo
de 3 mg. Posteriormente se evidencia asistolia, requiriendo
maniobras de reanimación cardiopulmonar, compresiones
Presentación del caso clínico torácicas, administración de adrenalina intravenosa 1 mg cada
3 min, infusión de dopamina a 10 ␮g/kg/min y manejo con
Paciente masculino de 74 años clasificado ASA 2 progra- marcapasos transvenoso por vía yugular interna derecha
mado para colecistectomía laparoscópica por colecistitis- con captura del 100% con posterior recuperación del
colelitiasis. Índice de masa corporal: 22. Peso: 70 kg. Ante- pulso carotídeo. No se disponía de marcapasos transcutá-
cedentes patológicos: dislipidemia e hipertensión arterial neo.
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A continuación se monitoriza la presión arterial invasiva del paciente en Trendelenburg invertido de 20 grados. El resul-
radial izquierda, se termina el procedimiento quirúrgico exi- tado en pacientes sanos es dinámico, con un comportamiento
tosamente con técnica abierta, y se trasladada a la unidad bifásico, enmarcados inicialmente por una caída del índice
de cuidados intensivos con soporte vasopresor (dopamina cardiaco de entre el 35 y el 45% de su valor inicial, con aumento
5 ␮g/kg/min y noradrenalina 0,1 ␮g/kg/min), ventilatorio inva- de la presión arterial media y de la resistencia vascular sisté-
sivo y dependencia de marcapasos 100%. Sin requerimiento mica. Al cabo de 5 a 10 min de iniciado el neumoperitoneo
de soporte inotrópico. el gasto cardiaco se restablece, al igual que la resistencia
La gasometría arterial perioperatoria evidencia acidosis vascular sistémica. En los pacientes ASA 3 y 4 con comorbili-
metabólica, con disfunción pulmonar leve, PaO2 /FiO2 de 277, dad cardiovascular estos cambios hemodinámicos pueden ser
electrólitos y hemograma normal con lactato de 3 mg/dl. suficientes para generar isquemia miocárdica y arritmias car-
Veinticuatro horas después el paciente es liberado de su diacas. Se recomiendan en este grupo de pacientes 3 puntos de
soporte ventilatorio invasivo y vasopresor con recuperación cuidado: monitorización invasiva de la presión arterial, cabe-
espontánea del ritmo sinusal. La curva de enzimas cardiacas cera a 10 grados y limitar la presión de neumoperitoneo a
fue negativa, y el ecocardiograma transtorácico, normal. Fue 7 mmHg19,20 .
valorado por electrofisiología con test de Holter, que eviden- Se ha encontrado que la respuesta neurohumoral (libe-
ció ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares y episodios ración de adrenalina, noradrenalina, vasopresina, dopamina,
de taquicardia ventricular no sostenida. Pruebas tiroideas cortisol y renina), en la colecistectomía laparoscópica se inicia
normales. Se dio de alta con adecuada evolución clínica y luego de la generación de neumoperitoneo21 . Esta respuesta
seguimiento telefónico a 30 días. puede modularse mejor con una técnica anestésica general
balanceada con anestesia peridural torácica frente a una téc-
nica inhalatoria pura. Un hallazgo fue la disminución en la
Discusión producción de adrenalina y noradrenalina al incluir aneste-
sia peridural torácica, pero sin ninguna modificación en la
El colapso hemodinámico en cirugía laparoscópica puede liberación de cortisol mediado por el eje hipotálamo-hipófisis-
deberse a embolización pulmonar de dióxido de carbono adrenal, que sugiere unas vías de conducción nerviosa a través
(CO2 ), arritmias cardiacas, reacciones vagales secundarias a de los nervios vagos y frénicos que no son afectados por la
distensión peritoneal durante su insuflación y manipulación anestesia epidural22 . Gonima et al.23 compararon la técnica
quirúrgica. Considerar la disminución de la precarga car- anestésica general contra peridural en 52 pacientes someti-
diaca por compresión del sistema cava por presión mayor de dos a colecistectomía laparoscópica. No encontraron cambios
15 mmHg del neumoperitoneo10-12 . en la respuesta metabólica al estrés. Los valores de cortisol
Los factores precipitantes del bloqueo auriculoventricular fueron superiores en el grupo de anestesia epidural, las res-
son el uso de bloqueadores beta, la alteración de la conducción puestas pueden ser 2: nivel de sedación y neuroprotección
auriculoventricular y los estímulos vagales (neumoperitoneo, insuficientes.
vómito13 , tos14 , deglución15 , hipotensión ortostática, dolor16 ). Siguiendo esta línea de trabajo, Oliveira et al.24 encontra-
Shohat-Zabarsky et al.16 , en su serie de casos médicos ron una disminución en 5 veces la incidencia de arritmias
encontró factores precipitantes, como el uso de bloqueadores ventriculares y supraventriculares en pacientes sometidos a
beta en el 45%, reacciones vagales en el 25%, isquemia mio- procedimientos quirúrgicos abdominales altos y torácicos,
cárdica en el 45% y administración de anestésicos locales en a quienes se les combina una técnica anestésica general con
odontología en el 10%. En relación con su manejo terapéutico, anestesia peridural frente anestesia general únicamente.
únicamente al 20% se le administró atropina; el 80% requirie- La estrategia terapéutica del bloqueo auriculoventricular
ron colocación de marcapasos temporal y posteriormente un paroxístico incluye 2 líneas de manejo: la primera con acciones
50% requirieron implante de marcapasos definitivo. encaminadas a suprimir el estímulo vagal, que posiblemente
En relación con los pacientes sometidos a cirugía bariátrica es desencadenado por el estímulo quirúrgico y del neumo-
se ha encontrado que, debido a su obesidad mórbida, el uso de peritoneo. La segunda línea de intervención es de carácter
analgesia con opiáceos y la alteración en la mecánica ventila- farmacológico, inicialmente con la utilización de atropina a
toria postoperatoria empeora su preexistente apnea del sueño. una dosis de 0,5 mg que puede repetirse hasta alcanzar una
La estrategia propuesta en estos casos tiene 2 puntos: la anal- dosis techo o total de 3 mg (0,04 mg/kg), asociado a infusión
gésica con AINE y soporte ventilatorio no invasivo nocturno de dopamina a dosis cronotrópica de 5 a 20 ␮g/kg/min. La ter-
para manejar su apnea del sueño17 . cera línea de intervención es eléctrica con la colocación de un
En ginecología se reporta una incidencia del 0,3% de paro marcapaso transcutáneo o transvenoso para los casos refrac-
cardiaco en pacientes sanas sometidas a esterilización tubá- tarios. En los casos que se sospeche una probable etiología
rica por laparoscopia. El manejo terapéutico en este caso isquémica miocárdica debe titularse cuidadosamente la dosis
incluyó los siguientes puntos: suspensión del estímulo qui- de atropina para no extender el área isquémica25,26 .
rúrgico, liberación del neumoperitoneo y administración de
atropina con el posterior retorno a ritmo sinusal18 .
Los cambios cardiovasculares asociados a colecistecto- Conclusiones
mía laparoscópica están determinados por la interacción
de 3 factores: la generación del neumoperitoneo, la presión La tendencia mundial actual son las técnicas quirúrgi-
intraabdominal y la absorción sistémica de dióxido de car- cas laparoscópicas. Encabezadas por la colecistectomía y
bono (CO2 ), asociados con la inducción anestésica y la posición las ginecológicas, conforman un escenario en el cual el
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bloqueo auriculoventricular paroxístico se presenta con 8. El-Sherif N, Scherlag BT, Lazzara R. Experimental model study
mayor frecuencia en nuestros pacientes, lo cual nos exige of Mobitz type II and paroxismal atrioventricular block. Am J
como anestesiólogos un diagnóstico y manejo terapéutico Cardiol. 1974;34:309–17.
9. El-Sherif N, Scherlag BT, Lazzara R. An appraisal of second
intraoperatorio oportuno que incluye en el 80% de los reportes
degree and paroxysmal atrioventricular block. Eur J Cardiol.
de caso el implante de un marcapasos transvenoso para evitar 1976;4:117–30.
un paro cardiaco16 . 10. Cunningham AJ, Brull SJ. Laparoscopic cholecystectomy:
Igualmente hay que tener presente una etiología arritmo- Anesthetic implications. Anesth Analg. 1993;76:1120–33.
génica diferente a la isquémica y considerar los estímulos 11. Carmichael BE. Laparoscopy: Cardiac consideration. Fertil
vagales. Steril. 1971;22:69–70.
12. Valentin M, Tulsyan N. Recurrent aystolic cardiac arrest
La utilización de anestesia peridural asociada a anestesia
and laparoscopic cholecystectomy: A case report and review
general para procedimientos quirúrgicos abdominales altos y
of the literature. JSLS. 2004;8:65–8.
torácicos disminuye en 5 veces la aparición de arritmias car- 13. Mehta D, Saverymuttu SH, Camm AJ. Recurrent paroxysmal
diacas posoperatorias24 . complete heart block induced by vomiting. Chest.
En los pacientes ASA 3 y 4 con comorbilidad cardiovascular 1988;94:433–5.
se recomiendan 3 puntos de cuidado: considerar la monitori- 14. Lee D, Beldner S, Pollaro F, Jadonath R, Maccaro P, Goldner B.
zación invasiva de la presión arterial, cabecera a 10 grados y Cough-induced heart block. PACE. 1999;22:1270–1.
15. Bortolotti M, Cirignotta F, Labo G. Atrioventricular block
limitar la presión de neumoperitoneo a 7 mmHg19 .
induced by swallowing in a patient with diffuse esophageal
spasm. JAMA. 1982;248:2297–9.
Financiación 16. Shohat-Zabarski R, Iakobishvili Z, Kusniec J, Mazur A,
Strasberg B. Paroxysmal atrioventricular block: Clinical
experience with 20 patients. Int J Cardiol. 2004;97:
Ninguna. 399–405.
17. Block M. Heart block in patients after bariatric surgery
accompanying sleep apnea. Obesity Surg. 2001;11:
Conflicto de intereses 627–30.
18. Sprung J. Recurrent complete heart block in a healthy patient
Ninguno. during laparoscopic electrocauterization of the fallopian tube.
Anesthesiology. 1998;88:1401–3.
19. Wahba RW, Béïque F, Kleiman SJ. Cardiopulmonary function
referencias
and laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth.
1995;42:51–63.
20. Joris LT, Noirot DP, Legrand MJ, Jacquet NJ, Lamy LM.
1. Bocanegra J, Caicedo J. Arritmias intraoperatorias: nodo Hemodimanic changes during laparoscopic cholecystectomy.
sinusal enfermo manifestado durante anestesia general. Rev Anesth Analg. 1993;76:1067–71.
Colomb Anestesiol. 2011;39:259–65. 21. Joris LT, Lamy LM. Neurocrine changes during
2. Sachs A, Traynor RL. Paroxysmal complete pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. Br J
auriculo-ventricular heart-block. A case report. Am Heart J. Anaesth. 1993;70:A33.
1933;9:267–71. 22. Aono H. Stress responses in three different anesthesic
3. O’Reilly MV, Krauthammer MJ. Cope’s sign and reflex techniques for carbon dioxide laparoscopic cholecystectomy.
bradycardia in two patients with cholecystitis. BMJ. J Clin Anesthesia. 1998;10:546–50.
1971;2:146. 23. Gonima E, Martinez J, Perilla C. Anestesia general vs anestesia
4. Franzen D. Complet atriventricular block in a patient with peridural en colecistectomía laparoscópica. Rev Colomb
acute cholecystitis: A case of cardio-biliary reflex? Eur J Emerg Anestesiol. 2013;35:203–13.
Med. 2009;16:346. 24. Oliveira RM, Tenório SB, Tanaka PP, Precoma D. Control del
5. Loureiro ER, Klein SC, Pavan CC, Almeida LDLF, Silva FHP, dolor por bloqueo epidural y aparición de arritmias cardíacas
Paulo DNS. Laparoscopic cholecystectomy in 960 elderly en el postoperatorio de procedimientos quirúrgicos torácicos
patients. Rev Bras Anestesiol [periódico en Internet]. 2011;38. y abdominales altos: estudio comparativo. Rev Bras
Disponible en URL: http://www.scielo.br/rcbc Anestesiol. 2012;62:10–8.
6. Biswas TK, Pembroke A. Asystolic cardiac arrest during 25. Field J, Hazinski M, Sayre M. 2010 American Heart Association
laparoscopic cholecystectomy. Anaesth Intensive Care. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
1994;22:289–91. Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation. 2010;122
7. Gautam B, Shrestha BR. Cardiac arrest during laparoscopic Suppl 2:S640–56.
cholecystectomy under general anaesthesia: A study into 26. Lorentz MN, Vianna BSB. Arritmias cardiacas y anestesia. Rev
four cases. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2009;7:280–8. Bras Anestesiol. 2011;61:805–13.