INTRODUCCIÓN PAULY

El examen neurológico tiene por finalidad determinar si el estado funcional del sistema nervioso es
el adecuado, y si no es así, determinar el tipo, la localización y la intensidad del trastorno. Se ha de
apoyar en una historia clínica detallada, que permita orientar el diagnóstico, el lugar y la probable
naturaleza de la lesión antes de realizar el examen físico. Durante el mismo es prioritario conseguir
la colaboración del niño, dado que una fuerte oposición por su parte hará que el examen tenga
poco valor. Además, habrá que tener en cuenta el desarrollo psicomotor, clave en la exploración
neurológica, tanto más cuanto menor sea la edad.

ANAMNESIS PAULY

En primer lugar, se ha de recoger el principal motivo de consulta, tal y como lo expresan los padres
o el niño, así como los miedos o las preocupaciones que les asaltan en relación con los síntomas. A
continuación, se ha de clarificar y ampliar la información recabada, mediante preguntas dirigidas.
Se ha de tener en cuenta en este punto que a veces emplean los términos de forma inapropiada, y
así hablan de mareo para referirse a lo que es una cefalea, o de debilidad para describir una
marcha inestable. A partir de lo anterior se estará en disposición de conocer qué afectación del
sistema nervioso presenta (focal, difusa, multifocal), cómo ha sido el comienzo (agudo, insidioso),
cuándo se presentaron los primeros síntomas, si hubo relación con algún suceso intercurrente –el
por qué– (traumatismo, enfermedad sistémica), y cuál ha sido su evolución en el tiempo (estática,
progresiva, si ha habido regresión).

• Antecedentes personales: la información a obtener dependerá de la edad del niño y de los

signos o síntomas guía que presente. En los más pequeños habrá que preguntar por el embarazo
(estado de salud de la madre, enfermedades infecciosas, ingesta de fármacos o de drogas), el
parto y el periodo neonatal inmediato (test de Apgar), la presencia de sucesos que hayan podido
comprometer el flujo y la oxigenación cerebral (traumatismos, episodios de hipoxia), el
reconocimiento de los movimientos fetales por parte de la madre. Así mismo se recogerá en
detalle la edad en que fue adquiriendo los hitos del desarrollo, y la impresión de los padres sobre
si dicha consecución fue normal o retrasada (suele ser bastante fidedigna la opinión de éstos al
respecto).

• Antecedentes familiares: se recogerá información sobre el estado de salud de los padres y los
hermanos, la presencia de signos similares en otros miembros de la familia que sugieran una
enfermedad hereditaria, y en algunos casos se realizará un genograma para clarificar el patrón de
herencia.

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL PAULY

Desde que entra en la consulta y mientras se realiza la historia clínica se observará el

comportamiento espontáneo del niño: interés por el entorno, interacción con sus padres,
sedestación, postura, marcha…; si además se logra interactuar con él a través de determinados
juegos, se podrá valorar indirectamente la visión, la audición, la coordinación, e incluso la función
intelectual. También mediante la inspección se valorará la presencia de dismorfias, signos
cutáneos sugestivos (3 o más manchas en «hoja de fresno» deben orientar hacia una posible
esclerosis tuberosa, al igual que la presencia de angiofibromas), asimetría de miembros
(hemiparesia congénita), signos de espina bífida oculta (decoloración cutánea, hoyuelo por encima
del pliegue interglúteo, mechón de pelo, lipoma subcutáneo, pliegue interglúteo oblicuo...).

Como parte de la exploración general se realizará la medición del peso, la talla y el perímetro
craneal (PC), y se comparará con los estándares de referencia; en caso de observar macro o
microcefalia debe considerarse el tamaño del niño, y correlacionar el PC con la edad-talla (edad
que se obtiene al situar la talla del niño en el percentil 50 de la gráfica de edad-talla) y el PC medio
de los padres.

La exploración general se completará con la palpación abdominal (se observa hepato-

esplenomegalia en enfermedades por acúmulo: Gaucher, Niemann-Pick, enfermedades del
glucógeno), y la auscultación cardíaca (lesiones cardíacas pueden ser origen de abcesos e infartos
cerebrales) y del cráneo (en busca de soplos).

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA MIRIANETT Y ERNESTO

Conviene seguir una sistemática, aunque la secuencia pueda ser modificada, que incluya: estado
mental, pares craneales, motor, cerebeloso y sensorial.

Estado mental

Comprende una valoración del desarrollo psicomotor, de las habilidades motoras, del desarrollo
del lenguaje, y de la interacción con los padres y con el examinador.

Pares craneales

• Olfatorio (I p): por lo general no se explora; resulta pertinente cuando existe sospecha de
fractura de la lámina cribosa, hipertensión intracraneal o trastornos del comportamiento
sugestivos de tumor en la base del lóbulo frontal. Para ello se emplearán sustancias conocidas no
irritantes (chocolate, jabón, pasta dental…).

• Óptico (II p): su evaluación comprende el examen de la agudeza y del campo visual, de la visión
de los colores, y la oftalmoscopia.

• Motor ocular común (III p), patético (IV p) y motor ocular externo (VI p): son los nervios
oculomotores y se exploran conjuntamente, pidiendo al niño siga los desplazamientos de un
objeto en todas las direcciones. La parálisis de alguno de estos pares pone de manifiesto
estrabismos. También se ha de valorar la respuesta pupilar a la luz (reflejo fotomotor) y a la
acomodación (miosis al aproximar el dedo del examinador a unos 10 cm de la nariz).

• Trigémino (V p): la rama motriz inerva los músculos masticadores y se explora pidiéndole al niño
que apriete los dientes (pueden palparse los maseteros), o que abra la boca contra resistencia. La
rama sensitiva recoge los impulsos sensitivos de la cara (por encima de la ceja, sobre el labio
superior y el mentón), y permite reconocer el estímulo provocado por una torunda de algodón
mientras se mantienen los ojos cerrados.

• Facial (VII p): es el par craneal más frecuentemente lesionado, bien a nivel central o en su
recorrido periférico. Se explora observando la expresión facial espontánea (asimetrías en la
apertura palpebral, la comisura bucal, o en los surcos nasogenianos). La rama superior se explora
pidiendo al paciente que eleve las cejas, cierre los ojos y frunza la frente. La inferior, pidiéndole
que sople, que infle las mejillas, que sonría. La rama sensitiva recoge el gusto de los dos tercios
anteriores de la lengua; para explorarla se podrá aplicar una solución salina o glucosada a un lado
de la lengua extendida.

• Vestíbulo-coclear (VIII p): en los más mayores se podrá valorar la audición de cada oído
mediante el empleo de un diapasón, y se podrá comparar ésta con la del examinador. El tono puro
que resulta de su vibración puede ser percibido por vía aérea u ósea. Con la prueba de Weber se
valora ésta última; para ello se aplica el diapasón sobre el cráneo, en un punto equidistante de
ambos oídos. Si existe lesión unilateral del oído interno ocurrirá lateralización de la prueba hacia el
oído sano (la cóclea normal será estimulada con mayor intensidad), en tanto que cuando la lesión
asienta en el oído externo o medio la lateralización será hacia el lado enfermo.

Otra prueba es la de Rinne; con esta se compara la transmisión del sonido por vía aérea y ósea,
colocando de forma alternativa el diapasón en la apófisis mastoides y luego frente al pabellón
auditivo. En condiciones normales la percepción será mayor y más prolongada por vía aérea: Rinne
positivo (tras dejar de oírlo en la apófisis mastoide continuará escuchándolo por vía aérea); lo
mismo ocurre cuando existe lesión en el oído interno. Sin embargo, cuando la lesión asienta en el
conducto auditivo externo o en el oído medio la prueba será negativa, siendo en estos casos la
transmisión ósea superior a la aérea.

• Glosofaríngeo (IX p) y vago (X p): el componente motor de estos nervios tiene a su cargo los
músculos que intervienen en la deglución y la fonación respectivamente. Ante una lesión
unilateral, al decir «aa…» la úvula se desviará hacia el lado sano. Las lesiones aisladas del nervio
vago pueden ocurrir con consecuencia de la sección del nervio laríngeo recurrente en el transcurso
de una toracotomía, pero también cabe observarlas en niños con malformación de Chiari tipo II.

• Espinal (XI p): inerva al esternocleidomastoideo y al trapecio. Se explora comprobando la

contracción del primero al girar la cabeza, y pidiendo al niño que levante los hombros.

• Hipogloso (XII p): se explora pidiendo que saque la lengua y la mueva en todas las direcciones;
también solicitándole que repita los fonemas: /k/, /s/, /t/. En la parálisis unilateral la lengua al
sacarla se desvía hacia el lado afecto.

Función motora JOSEPH

Fuerza muscular

La valoración cuantitativa de la misma puede realizarse de varias formas; la más difundida es la

escala de la British Medical Association, donde se puntúa como 0 la ausencia de contracción
muscular, y 5 la presencia de movimiento normal. Desde un punto de vista práctico pueden ser
valorada observando cómo juega y camina el niño.

• La normalidad del gateo, de la marcha, de la capacidad para subir escaleras, supone normalidad
de la musculatura proximal de las extremidades inferiores y de la cintura pélvica.

• En un niño de 4-5 años, el poder caminar de puntillas y talones, refleja la normalidad de la

musculatura distal.
• El poder coger un objeto que está por encima de la cabeza, indica que el niño tiene suficiente
fuerza en los miembros superiores como para oponerse a la gravedad.

En un lactante se puede valorar si se sostiene de los pulgares del examinador para levantarse
(fuerza de agarre), o puede ser levantado por las axilas (normalidad de la cintura escapular). Son
maniobras clásicas para examinar la fuerza de diferentes grupos musculares:

• Maniobra de Gowers: se le pide al niño que pase de la posición de decúbito supino a la de

bipedestación. Los niños con miopatías primero giran a prono y luego se enderezan apoyándose
en las rodillas («trepan por las rodillas»).

• Maniobra de Barré de extremidades superiores: se le pide que ponga sus brazos en horizontal,
con las palmas hacia arriba, y mantenga dicha postura. Si existe pérdida de fuerza, caerá uno u
ambos brazos.

• Maniobra de Minganizzi: explora la fuerza de las extremidades inferiores. Partiendo de una

posición de decúbito supino se le pide que flexione los muslos sobre la pelvis y mantenga las
piernas elevadas horizontalmente. Ante la presencia de una debilidad muscular se debe valorar si
es aguda o crónica, generalizada o localizada, de predominio proximal o distal, y si se asocia o no a
atrofia muscular.

Tono JOSEPH

Se valorará:

• La extensibilidad o máxima elongación pasiva de un músculo. En las extremidades inferiores se

valora el ángulo poplíteo (extensión máxima de la pierna sobre el muslo), y en las extremidades
superiores se realiza la prueba de la bufanda (pasar el antebrazo por delante del cuello).

• La pasividad o grado de resistencia que se obtiene al movilizar pasivamente una articulación en

reposo.

• La consistencia a la palpación del músculo. En los lactantes el tono puede ser valorado
observando la postura; en condiciones normales se observa una postura en flexión, en tanto que
una postura «en piernas de rana» sugiere hipotonía. Hipotonía y debilidad puede ocurrir de forma
separada o en combinación. Si ambas están presentes, y se asocia a hipo o arreflexia, cabe pensar
en una enfermedad de la unidad motora (astas anteriores, raíz, nervios periféricos, placa
neuromuscular o músculo). En cuanto a las hipertonías, se distinguen dos formas clínicas de
presentación: la espasticidad, de origen piramidal (neurona superior), en la que se observa el
«fenómeno de la navaja de muelle» (la resistencia del músculo se vence de golpe al comienzo y el
movimiento continua sin esfuerzo), y la rigidez, de origen extrapiramidal, que cursa con resistencia
«cérea» (uniforme) o en «fenómeno de rueda dentada», donde la resistencia se va venciendo de
forma escalonada.

Reflejos PAOLA

Son respuestas motrices involuntarias a estímulos sensitivos. Cabe distinguir dos tipos: los
osteotendinosos y los cutáneos. Reflejos osteotendinosos, de estiramiento o profundos Al aplicar
un estímulo sobre un tendón o una prominencia ósea, se produce una contracción refleja del
músculo correspondiente. Se valora la simetría y la magnitud de este (hiper o hipo respuesta). Se
aconseja que el examinador apoye la articulación en su brazo, y deje caer el martillo de reflejos
sobre el tendón como si fuera un péndulo.

• Reflejo maseterino: mientras el niño permanece con la boca abierta, se coloca el pulgar sobre el
mentón y se golpea sobre él con el martillo de reflejos (en el dedo), lo que provoca el cierre de la
boca.

• Reflejo bicipital: con el antebrazo flexionado en ángulo recto a nivel del codo, el examinador
coloca el índice (en niños pequeños) o el pulgar (en mayores) sobre el tendón del bíceps y percute
sobre su propio dedo; la respuesta es una flexión del antebrazo.

• Reflejo tricipital: con el antebrazo flexionado, formando un ángulo de 120 grados con el brazo,
se percute directamente sobre el tendón del músculo tricipital, a nivel de su inserción en el
olécranon. La respuesta consiste en la extensión del antebrazo.

• Reflejo rotuliano: puede explorarse mientras el niño está sentado o está en decúbito. En el
primer caso las piernas han de estar péndulas; si está en decúbito se pasará el brazo izquierdo por
debajo de las rodillas para conseguir una semiflexión de la pierna. Se percute el tendón del
cuádriceps por debajo de la rótula. La respuesta consiste en la extensión de la pierna sobre el
muslo.

• Reflejo aquíleo: doblar la rodilla ligeramente y colocar el pie en ángulo recto. Al percutir sobre el
tendón de Aquiles ocurre flexión plantar del pie. Se conoce como clonus, la sacudida rítmica de un
músculo a consecuencia de un estiramiento brusco y sostenido del mismo. La positividad de este
tiene el mismo significado que la exaltación de los reflejos osteotendinosos. Se explora el clonus
rotuliano y el aquíleo. El primero impulsando bruscamente hacia abajo la rótula lo que distiende el
tendón del cuádriceps, y el aquíleo, realizando una flexión dorsal de la planta del pie, lo que
distiende el tendón de Aquiles. Reflejos cutáneos Son producidos por estimulación de la piel o de
las mucosas. En clínica los más útiles son:

• Reflejo corneal: el contacto con una torunda de algodón con la córnea provoca el cierre de los
párpados.

• Reflejos abdominales: estando el niño en decúbito supino, el roce de la piel del abdomen con un
depresor desde los lados hacia la línea media provoca una contracción de los músculos
abdominales homolaterales.

• Reflejo cremastérico: elevación del testículo cuando se estimula la piel de la porción supero-
interna del muslo.

• Reflejo anal: contracción del esfínter anal externo al contacto con la mucosa de la región
perianal.

• Reflejo plantar y signo de Babinski: se estimula la planta del pie siguiendo el borde externo
desde el talón hacia arriba; la respuesta normal es la flexión de los dedos de los pies. Cuando
existe afectación de la primera motoneurona (respuesta patológica), ocurre flexión dorsal del
primer dedo y separación de los demás dedos; es el denominado signo de Babinski. A modo de
resumen debe recordarse que el déficit motor puede deberse a afectación de la primera o de la
segunda motoneurona.

• Síndrome piramidal o de la primera motoneurona: rigidez espástica, hiperreflexia

osteotendinosa, Babinski positivo, clonus y reflejos superficiales abolidos.

• Síndrome de la segunda motoneurona: hipotonía, reflejos osteotendinosos y superficiales

abolidos y atrofia muscular.

Función cerebelosa YULEISI

La observación de la sedestación, la marcha y el equilibrio proporciona importante información al

respecto. Coordinación La coordinación, la ejecución de un movimiento con exactitud, depende
fundamentalmente del cerebelo y precisa de información táctil, visual y vestibular. Su examen se
realiza por segmentos:

• Prueba dedo-nariz: partiendo de una posición con los brazos en cruz, se ha de tocar
alternativamente con la punta del dedo índice de cada mano, la punta de la nariz. Se hará tanto
con los ojos abiertos como con los ojos cerrados. En una lesión cerebelosa, el dedo sobrepasa su
objetivo y tras varias tentativas acaba alcanzando la nariz (dismetría).

• Movimientos alternos de las manos: estando sentado se le pide al niño que se golpee sus muslos
de forma alternativa con la palma y el dorso de sus manos, en un movimiento rápido de pronación
y supinación. Se observará la rapidez y la exactitud del movimiento.

• Prueba talón-rodilla: estando en decúbito supino se indica que con el talón de uno de los pies se
toque la rodilla contralateral y a continuación vaya descendiendo lentamente siguiendo el borde
de la tibia.

• Maniobra de Romberg: estando de pie con los brazos extendidos y los pies juntos, se solicita
que cierre los ojos. Cuando existe una patología cerebelosa habrá dificultad para mantener dicha
posición.

En los lactantes y los preescolares el control motor fino puede ser valorado observando cómo
alcanzan un juguete que se les ofrece, o pulsan el botón con el que se recoge la cinta métrica del
examinador, sin que se objetive temblor ni dismetría.

Marcha YULEISI

Se dispondrá de un espacio en donde el niño pueda andar holgadamente al menos 10 pasos.

Primero se le hará ir y volver sin instrucción alguna dos o tres veces, luego se le examinará de
puntillas, de talones, en tándem, a la «pata coja» y a la carrera. Es sugestiva de disfunción
cerebelosa, la marcha atáxica, con una amplia base de sustentación, circunducción arrastrando los
pies, y disminución de braceo; el tronco suele estar inclinado hacia delante. Se ha de diferenciar
de otros trastornos neurológicos en los que también se compromete la marcha: marcha en tijeras
(paraparesia espástica), hemipléjica (la mano del lado afecto permanece pegada al tronco, la
rodilla se flexiona con dificultad y el pie está rotado hacia dentro, y se apoya en la punta), marcha
de pato -se inclina hacia los lados en cada paso- por debilidad de la cintura pélvica (miopatías,
distrofia muscular), marcha con pasos altos (por enfermedad de la neurona motora periférica).
Movimientos involuntarios anormales YAISHA

Temblor, mioclonías, corea, atetosis, balismo, tics, distonía. Como norma los movimientos
involuntarios no ocurren durante el sueño, aunque existen excepciones como por ejemplo los tics.
Algunos de estos movimientos pueden ser expuestos pidiéndole al paciente que extienda los
brazos al frente, con las palmas hacia arriba y los dedos separados.

Sensibilidad YAISHA

El examen sensorial es difícil de realizar e interpretar, al ser la información que se obtiene de él

referida, no directa. Se procurará por este motivo dejar para el final. Se le pedirá al paciente que
mantenga los ojos cerrados durante el mismo, tras asegurarse que ha comprendido lo que se le va
a solicitar. Se comenzará por los miembros inferiores y se continuará con estímulos ascendentes y
simétricos por tronco, extremidades superiores, cuello y cara. La respuesta a las cosquillas, la
retirada ante un pinchazo, el sentir el roce con una torunda de algodón, permiten explorar la
sensibilidad superficial (táctil, dolorosa y térmica). El sentido de la posición, la vibración de un
diapasón sobre las superficies óseas, la diferenciación cortical de una doble estimulación
simultánea, la detección de la forma de un objeto mediante el tacto (estereognosis), y el
reconocimiento de una palabra escrita, un número, o un círculo sobre la piel (grafestesia),
exploran la sensibilidad profunda, y precisan de un mayor grado de colaboración.

En presencia de una parálisis distal, un examen sensorial normal hace poco probable el diagnóstico
de compresión medular. La ausencia de sensibilidad vibratoria con conservación de la térmica y
dolorosa, orienta a procesos que afectan a las raíces o a los cordones posteriores, en tanto que la
ausencia de éstas últimas (termoanestesia y anestesia) con sensibilidad táctil conservada es propia
de la disociación siringomiélica. Por el contrario, en contra de lo esperable en un trastorno de la
sensibilidad, la astereognosia es propia de un trastorno cortical, y es frecuente en la hemiplejia
infantil congénita.

https://fapap.es/files/639-530-RUTA/e5145e4d814c47c068bd3f64f49bff62.pdf