Modelos de sistemas sanitarios.

Financiación de los sistemas de

salud. Análisis en el sistema de salud
español
C. Álvarez-Dardet Díaz

E. Ronda Pérez

J.M.ª Aranaz Andrés

C. Aibar Remón

2287
Definición de sistema sanitario
El sistema social y el sistema sanitario
El sistema social fue definido por Talcot Parssons como el conjunto de
relaciones sociales, estructuras y estratificaciones de la sociedad. Sus
componentes más destacados son las llamadas funciones sociales o el
conjunto de actividades dirigidas a satisfacer las necesidades de la sociedad y
las instituciones o estructuras que tienen por finalidad desempeñarlas.
Independientemente del tiempo, el lugar y las características generales del
sistema social, aparecen como unas de las instituciones y funciones sociales
más constantes las relacionadas con la atención a la salud, las cuales
conforman lo que podemos denominar el sistema sanitario.
Desde la perspectiva de la sociología, Field definió el sistema sanitario
como el conjunto de mecanismos sociales cuya función es la transformación
de recursos generalizados en productos especializados en forma de
servicios sanitarios de la sociedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como el conjunto de
organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal es mejorar la
salud en los hogares, lugares de trabajo, lugares públicos y las comunidades,
así como en el medio ambiente físico y psicosocial. Los sistemas sanitarios
están formados por todos los profesionales que actúan y las medidas
utilizadas con la finalidad de promover, restablecer o mantener la salud.
La OMS lo incorpora al término más amplio de sistema de salud, que hace
referencia a todas las actividades cuya finalidad principal es promover,
mantener o restablecer la salud e incluye a todos los elementos institucionales
y comunitarios que inciden sobre la salud de la población. Así, por ejemplo,
en la definición de sistema de salud también se incluirían las redes informales
de ayuda o cuidados de salud proporcionados por familiares, vecinos o
amigos en favor de personas con problemas de salud crónicos, con alguna
discapacidad o ancianos. En términos generales, las redes informales se
consideran una respuesta esencial de la sociedad en caso de enfermedad y de
modo particular en lo referido al cuidado y atención a la patología crónica y
la invalidez. La importancia del sistema informal se refleja en el dato que
muestra cómo del conjunto de horas trabajadas en favor de las personas
enfermas en la sociedad española los profesionales sanitarios realizan solo un
12%, mientras que los familiares se encargan del 88% restante. Así como
también responden a la definición de sistema de salud las políticas y medidas
esenciales para mejorar el estado de salud de la población que se desarrollan
desde otros ámbitos como fiscalidad, educación, obras públicas, servicios
sociales, agrícolas o ambientales entre otros y que tienen repercusión directa
en la salud de la población. Por ejemplo, reducciones en la tasa de mortalidad
de accidentes de tráfico por la obligatoriedad del uso del cinturón de
seguridad y otras actuaciones legislativas.

2288
 Aun cuando la aportación directa de los sistemas sanitarios, también
llamados de atención sanitaria o servicios de salud, a la mejora del estado de
salud de la población ha sido muy cuestionada, representan uno de los
sectores más amplios de la economía mundial. El gasto sanitario mundial
supera ampliamente el 8% del PIB. Asimismo, la Organización Internacional
del Trabajo estima que alrededor de 35 millones de personas trabajan en este
sector en el mundo. En España, el Sistema Nacional de Salud es el principal
empleador del país con más de un millón de trabajadores.

Objetivos del sistema sanitario

De acuerdo con la OMS, los objetivos finales de los sistemas sanitarios son
tres: 1) contribuir a la mejora la salud de toda la población; 2) ofrecer un
trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, y 3) garantizar la
sostenibilidad económica en materia de salud.
Como se ha dicho, la meta de todo sistema de salud es alcanzar el mejor
nivel posible de salud para toda la población durante todo el ciclo de vida, lo que
a su vez supone contar con un sistema sanitario efectivo, seguro y equitativo.
Los sistemas de salud deben, además, ofrecer un trato adecuado a los usuarios
de los servicios de salud, lo que significa ofrecer servicios en un marco que
respete la dignidad de las personas, su autonomía y la confidencialidad de la
información. Esto es válido tanto para los servicios asistenciales como para los
servicios ofrecidos a través de programas preventivos o de promoción de la
salud. Es necesario tener en cuenta que en las últimas décadas del siglo xx la
forma de relacionarse médicos y enfermos cambió más que en los veinticinco
siglos anteriores. El paso del modelo paternalista al autonomista supuso una
transformación con escasos precedentes históricos. La evolución de este
fenómeno afectó al enfermo, que abandonó su papel de receptor pasivo de las
decisiones del médico, al médico que se transforma en asesor técnico de sus
pacientes y a la relación clínica que pasa de ser bipolar a colectiva dando
entrada al equipo de cuidados. El punto de inflexión viene fijado en el año 1973
con la publicación de la primera Carta de derechos del paciente por la
Asociación Americana de Hospitales. En el año 1978, el informe Belmont dictó
los principios de la bioética como: el principio de no maleficencia, el principio de
beneficencia, el principio de autonomía y el de justicia. La no maleficencia y la
beneficencia no pueden verse como conceptos opuestos en su fundamento, sino
necesariamente intrínsecos y relacionados. La no maleficencia es el principio que
prescribe el primun non nocere o ante todo no dañar. Sin embargo, en el concepto
clásico, se puede afirmar que la sentencia no contrapone favorecer a perjudicar,
sino que afirma que el primer deber del médico es favorecer, y si esto no es
posible, al menos hay que evitar perjudicar como deber secundario.
Actualmente la situación es distinta, es decir, la obligación primaria es la de no
perjudicar, y hacer el bien no puede hacerse nunca sin el consentimiento del paciente.
Finalmente, el tercer objetivo básico es garantizar la viabilidad —

2289
sostenibilidad— del sistema, lo que implica la existencia de mecanismos de
financiación de los servicios de salud que protejan a la población de gastos
excesivos por motivos de salud evitando de este modo el quebranto que
origina en la economía familiar el hecho de estar enfermo y garantizando la
estabilidad de la renta familiar y que al mismo tiempo puedan ser
mantenidos por la economía de los propios países.
Sin embargo, los sistemas sanitarios son entidades en permanente
transformación y adaptación a las necesidades y al ámbito socioeconómico en
que deben desarrollar sus objetivos. De hecho, la mayoría de los sistemas
llevan experimentando reformas desde su creación. Un ejemplo se encuentra
en los propios cambios relativos al alcance del aseguramiento público: así, la
tasa de cobertura de la población de la Unión Europea (UE) se amplió de un
72,2% como media en 1960 a casi la totalidad (un 99%) en 2011, según datos
de la OCDE. En España, la cobertura aumentó de un 54% de la población a
un 99,5% durante ese mismo período. Por contra, al tiempo que la cobertura
pública se ha ampliado, en algunos países se tiende a conceder un mayor
papel al sector privado en la provisión de servicios, mediante el intento de
creación de mercados internos o la convergencia hacia formas organizativas
mixtas.
Asimismo, los avances de la medicina, la genética, las tecnologías de la
información y la biotecnología han originado y anuncian cambios
sustanciales en la cantidad y, sobre todo, la naturaleza de los servicios
sanitarios en un futuro no muy lejano. A nadie se le escapa el impacto de las
tecnologías de la información en general, y de los dispositivos móviles en
particular. Sirva de ejemplo que en 2013, 95 millones de personas en EE.UU.
utilizaron dispositivos móviles para obtener información o para acceder a
herramientas de salud, mientras que en 2012 lo habían hecho 75 millones.
Cambios además que deberán ir enmarcados necesariamente en una situación
demográfica caracterizada por el envejecimiento de la población y un amplio
espectro de enfermedades crónicas prevalentes y una más que probable
limitación de recursos.

2290
Modelos de análisis de los
sistemas sanitarios
Todo sistema sanitario se fundamenta en cuatro funciones que determinan su
estructura y organización: la financiación, la regulación del sistema, la
gestión y la prestación de servicios (fig. 78-1). Los sistemas sanitarios de cada
país deben afrontar los problemas básicos de diseñar, aplicar, evaluar y
reformar las organizaciones e instituciones con el fin de que se facilite el
desempeño de esas funciones. Las características de estos elementos y de sus
relaciones funcionales determinan en cada país los resultados y el tipo de
sistema, siempre dependiendo del entorno político, social, cultural y
económico en que se desenvuelve.

FIGURA 78-1 Funciones y objetivos de un sistema de salud. Adaptado de: OMS:

http://www.who.int/healthsystems

Los agentes que intervienen en esta estructura son los siguientes:

La población y sus necesidades y demandas de salud, que es la razón de ser
del sistema.
Los proveedores de servicios entendidos como el conjunto de servicios de que
dispone un determinado sistema para responder a la demanda de sus
ciudadanos. Incluyen tanto al personal como a las instalaciones (hospitales,
centros de salud).
Las aseguradoras, que realizan la función de intermediarias entre las
personas y los prestadores de servicios creando un fondo de reserva que
cubrirá los costes de la enfermedad cuando esta se produzca. Pueden ser
públicas (como el sistema de Seguridad Social en España) o privadas y
únicas o múltiples con varios niveles de competencia.
El gobierno, que es el responsable del bienestar de la población y de la
respuesta frente a la enfermedad. Esta responsabilidad es ejercida a través de
la política fiscal, promulgando reglamentación y normas que regulan los
regímenes de seguros sanitarios o la prestación de determinados servicios
sanitarios.

La financiación de los sistemas sanitarios

2291
La financiación de los sistemas de salud es el proceso mediante el cual se
recaudan ingresos y se asignan a las actividades de prestación de servicios
sanitarios. El diseño estratégico de la recaudación de ingresos tiene una gran
influencia en los modelos de los sistemas sanitarios. La recaudación de
ingresos se obtiene, en esencia, a partir de siete mecanismos básicos: pagos en
efectivo, seguro voluntario en función de los ingresos, seguro voluntario en
función del riesgo, seguro obligatorio, impuestos generales y específicos y
donaciones de organizaciones no gubernamentales.
Cuando cada paciente paga directamente al proveedor lo que consume —
pago por acto, en efectivo o por consumo— se trata de un gasto privado
individual. Si la persona paga una prima en función del riesgo que tiene
(como ocurre en la mayoría de sistemas de seguro voluntarios de tipo
privado) se garantiza de este modo su propia cobertura frente a los efectos de
posibles enfermedades futuras, dependiendo la protección de las condiciones
de la póliza. Por último, en el caso de los sistemas financiados con fondos
públicos por seguros obligatorios y del pago por impuestos se produce,
además, un componente de redistribución ya que se costean a través de un
porcentaje del salario de los trabajadores asumido directamente por estos y/o
sus empleadores o bien del pago en la tributación fiscal, siendo proporcional
a su capacidad económica y no al riesgo de enfermar.
El porcentaje del producto interior bruto (PIB) que se destina a servicios
sanitarios es variable según los países. En EE.UU. alcanza el 16,9%, cifra
que es un 55% mayor que el del promedio de países de la OCDE. En la
mayoría de los países de la OCDE, el gasto sanitario tiene financiación
predominantemente pública, alcanzando en 2012 aproximadamente el 72%
del mismo. Solo en México, Chile o Estados Unidos el gasto público está
por debajo del 50%, financiándose el resto a través de seguros privados o
directamente por los pacientes y sus familias.
El gasto en salud ha decrecido en los últimos años como consecuencia de
la crisis económica y de los recortes en el gasto público en varios países como
Grecia, Italia Portugal y España. Por el contrario, fuera de Europa, Chile y
México vieron un crecimiento en el gasto en salud en 2009, debido
principalmente a mayores esfuerzos hacia la cobertura universal y el acceso a
la asistencia sanitaria (tabla 78-1).

Tabla 78-1
Gasto público en salud como proporción del gasto total en salud
en países de la OCDE

2292
Fuente: elaboración propia con datos de OECD (2014). Consultado en http://dx.doi.org/10.1787/data-
00349-en (18/08/2014)
—: No disponible.

Por su impacto sobre la salud, el desarrollo socioeconómico y las

desigualdades en relación a la misma, la financiación de los sistemas
sanitarios y sus cambios es una cuestión de interés social y económico y
sometida a escrutinio periódico por organismos intencionales como la OCDE
(Organización para el Desarrollo Económico) o el Banco Mundial. El
seguimiento de la información que proporcionan a través de sus
publicaciones y de sus sitios web (http://www.oecd.org/health y
http://www.worldbank.org/) es necesario para tener un conocimiento
actualizado de la financiación de los sistemas y sus tendencias.

2293
La regulación de los sistemas sanitarios
La regulación tiene por finalidad tres cuestiones esenciales: formular, aplicar
y vigilar normas para el sistema sanitario; es decir, establecer unas reglas de
juego uniformes y explícitas para todos los actores o agentes del sistema
(pacientes, aseguradores, proveedores y gobiernos) y dar orientaciones
estratégicas dirigidas al sistema de salud en su conjunto.
Para afrontar estas cuestiones, la regulación se subdivide en seis
elementos: diseño del sistema global, evaluación de resultados,
establecimiento de prioridades, promoción intersectorial, reglamentación y
protección del usuario.

Diseño del sistema global

Consiste en la formulación de políticas al más alto nivel. Comprende la
forma en que se articulan todas las funciones del sistema de salud.

Evaluación de resultados
Es el elemento esencial para dar orientación estratégica y garantizar el
desempeño de las instituciones implicadas en la obtención de ingresos, las
compras, la prestación de servicios y el desarrollo de los recursos.

Fijación de las prioridades

Consiste en la selección de criterios para establecer prioridades y alcanzar
un consenso.

Promoción intersectorial
Se trata de promover en otros sistemas sociales políticas que permitan
avanzar en la consecución de las metas sanitarias. Como se ha dicho
anteriormente, actuar sobre determinantes económicos del estado de salud,
como la educación, no forman propiamente parte del sistema de salud,
pero, por su impacto sobre esta, es indudable la necesidad de hacer avanzar
esos determinantes con la finalidad de mejorar la salud.

Reglamentación
En sentido estricto, reglamentación significa establecer normas. En el sistema
de salud, existen dos tipos principales: la reglamentación sanitaria de bienes y
servicios y la reglamentación de la atención sanitaria. La primera se refiere a
las medidas que toman habitualmente las autoridades sanitarias para reducir
al mínimo los riesgos que plantean para la salud los bienes y servicios del
conjunto de la economía, especialmente las medidas relacionadas con los
alimentos. La reglamentación de la atención sanitaria se refiere a
organizaciones a las que se encomiendan las funciones financieras, de
prestación de servicios y de desarrollo de los recursos del sistema de salud. A
este respecto, la reglamentación es también una función dirigida a

2294
instituciones encargadas de otras funciones, mediante instrumentos como
la acreditación, la certificación y la fijación de precios.

Protección del usuario

Los mercados del aseguramiento y la atención sanitaria deben eliminar
las asimetrías existentes entre consumidores y productores respecto de la
información y el respeto del paciente.

La provisión de los servicios de

atención sanitaria
Del mismo modo que la financiación puede ser pública y privada, la
provisión de los servicios de atención sanitaria también se estructura en
torno a dos ejes, el primero, gestión pública-privada, y el segundo, gestión
centralizada-descentralizada. Todos los países cuentan con un sistema
sanitario de gestión pública que difieren entre ellos en los servicios mínimos
que prestan a sus ciudadanos. Excepcionalmente, algunos países no cuentan
con servicios sanitarios privados; sin embargo, estos suelen estar presente en
la mayoría como un complemento a la organización pública. La regla general
es que en un país coexistan los dos tipos de servicios: públicos y privados,
siendo el conjunto un sistema sanitario mixto.
La descentralización política, como sistema de acercamiento de la toma de
decisiones a los ciudadanos, ha devenido consustancial al funcionamiento de
muchos sistemas sanitarios. Durante las últimas dos décadas, los gobiernos de
diferentes países han descentralizado responsabilidades fiscales, políticas y
administrativas a gobiernos regionales o locales, como parte misma de los
procesos de reforma sanitaria. Se han creado de este modo gobiernos
descentralizados —dependiendo del tipo de estructura administrativa— con
poder y recursos suficientes como para realizar una gestión efectiva del sistema
sanitario sobre unas bases de gestión autónoma. Este ha sido claramente el caso
en los países pioneros en la descentralización sanitaria, como Canadá, Australia
o los países nórdicos y desde las dos últimas décadas es el caso de España con
las transferencias a las comunidades autónomas.
En síntesis, las diferentes alternativas de financiación, provisión y
cobertura en los sistemas sanitarios, junto con otros factores de tipo social y
político, conduce a una amplia gama de tipologías y modelos. Sin embargo, en
la práctica, los sistemas se agruparon en torno a dos modelos básicos, y un
tercero, caracterizado por la ausencia de modelo, el libre mercado:

Seguros sociales (modelo Bismarck)

Las raíces históricas del modelo se sitúan en los gremios y cofradías de la
Edad Media que ofrecían, mediante el pago periódico de una cantidad, los
servicios de cirujano, botica y entierro, y en los principios que impulsaron
al canciller prusiano Bismarck a crear, a finales del siglo xix, un sistema de

2295
previsión social destinado a proporcionar a los trabajadores y a sus familias
una protección económica frente a algunos riesgos, entre ellos el de
enfermedad.
La financiación de este modelo de sistema sanitario es pública,
realizándose fundamentalmente a través de cotizaciones de trabajadores y
empresarios deducidas de las rentas del trabajo. La provisión de los servicios
suele ser pública y privada, y la cobertura alcanza a la población trabajadora
y a sus familias, habiéndose llegado con el tiempo a fórmulas de extensión de
dicha cobertura a la casi totalidad de la población. En general, este modelo
plantea problemas de equidad y costes, y entre sus ventajas destaca la mayor
capacidad de elección por parte del usuario. Es el modelo elegido en
numerosos países del norte y centro de Europa, tales como Francia, Bélgica,
Alemania, Holanda, Luxemburgo, Suiza, entre otros. También es el modelo
que imperaba en los países del sur de Europa, como España, antes que
migraran a sistemas tipo Beveridge.

Servicio nacional de salud (modelo Beveridge)

En este modelo, cuyo punto de partida histórico se localiza en el Reino Unido,
tras el final de la Segunda Guerra Mundial, cuando lord Beveridge impulsó un
servicio nacional de salud, basado en el principio de que «toda persona tiene
derecho al mejor tratamiento médico existente, fueran cuales fuesen sus medios
económicos», la financiación es pública a través de los impuestos generales; la
provisión también es predominantemente pública y la cobertura que alcanza a
toda la población es universal. Sin embargo, esa financiación se complementa
con cotizaciones especiales pagadas por la población. Por ejemplo, en el Reino
Unido, el 12,2% de los gastos del National Health Service se financia mediante
las llamadas national insurance contributions. Este tipo de sistemas se originó a
partir de pequeñas iniciativas de seguridad social en cuya financiación el Estado
fue asumiendo cada vez mayor responsabilidad a través de los impuestos
generales, hasta llegar a cubrir a toda la población.
Es un modelo más «integrado», donde la libertad de elección del usuario
está restringida existiendo problemas de accesibilidad (listas de espera) a
cambio de mayor equidad y control del gasto. El modelo se extendió después
de la Segunda Guerra Mundial desde el Reino Unido a Suecia, Noruega,
Dinamarca, y desde 1980 a España, Italia, Grecia y Portugal.

Modelo de libre mercado sanitario (modelo liberal)

Hay otros países que optan por considerar la salud como un bien de mercado,
y consecuentemente fuera de regulación estatal. La contribución del Estado se
limita a la atención a determinados grupos vulnerables de la población y
suelen coexistir redes de beneficencia con seguros voluntarios privados.
El usuario realiza directamente el pago al proveedor, sin intermediarios de
ningún tipo, o más frecuentemente a través de compañías privadas de seguros.
La regulación se limita a establecer unas condiciones para el ejercicio (licencias
profesionales y exigencias de calidad de centros y servicios) y la

2296
utilización se basa en la ley de la oferta y la demanda.
El modelo sanitario liberal, cuyo ejemplo más parecido como hemos
dicho es el de Estados Unidos, presenta como principales ventajas la alta
competitividad existente entre los diferentes proveedores, que para captar
clientes hacen que la tecnología y la investigación científico-médica avancen
notablemente. Con todas las críticas que se hacen a este sistema desde
Europa, es difícilmente rebatible la elevada calidad científico-técnica del
sistema de la medicina norteamericana. Sin embargo, la accesibilidad es
reducida para algunas prestaciones y el impacto sobre la salud de la
población en su conjunto son más limitados.
Tiene también una serie de inconvenientes, como el alto coste para la
sociedad; en Estados Unidos están por encima del 16% de gasto sanitario del
total del PIB nacional. Necesariamente deben tener redes de beneficencia
que atiendan a los que no pueden pagar directamente o no tienen seguros
que les cubran ampliamente; esto genera situaciones graves de falta de
equidad y discriminación. De hecho, y con la finalidad de mejorar el acceso a
los servicios de salud se aprobó en 2010 la «Ley de Protección al paciente y
cuidado de salud asequible» (The Affordable Care Act, conocido como
Obama Care); es una reforma dirigida a mejorar el sistema de cuidados de
salud de los ciudadanos, regular la industria de aseguradoras y reducir el
gasto en estos servicios en los Estados Unidos. En 2013, cerca de 44 millones
de americanos carecían de seguro médico (cerca del 16% de la población). La
mayoría eran familias trabajadoras que no podían costearlo. Uno de los
objetivos del ObamaCare es ayudar a estas personas a obtener sus seguros
extendiendo la elegibilidad de Medicaid (programa de seguros de salud del
Gobierno de Estados Unidos para la gente necesitada), y proporcionarles
asistencia a los ciudadanos norteamericanos que no pueden costear servicios
de salud mediante un mercado de seguros.

La ausencia de modelo
Un panorama diferente es el que nos encontramos en muchos países de
África y algunos de Latinoamérica y Asia. La mayoría de estos países
reconocen la universalidad del derecho a la salud, pero la financiación
estatal es reducida. Para hacerlo efectivo utilizan una combinación variable
de diversas modalidades de aseguramiento público y privado, asumiendo el
Estado la atención de la población no cubierta por los mismos y precisando,
con gran frecuencia, de aportaciones y colaboraciones de organizaciones no
gubernamentales y organismos internacionales relacionados con la salud.
Problemas comunes en estos países son la inequidad de acceso a los
servicios y cifras inaceptables de morbilidad evitable por enfermedades
infecciosas y con origen en el medio ambiente.

Los mercados internos

El incremento de los costes sanitarios, la baja productividad de algunos

2297
servicios, la irracionalidad y la variabilidad de muchas decisiones clínicas o la
falta de evidencia demostrada de muchas de ellas determinaron que, a finales
de la década de los setenta y comienzos de los ochenta del pasado siglo,
surgiera un importante debate sanitario sobre la necesidad de introducir
reformas en los servicios sanitarios de todo el mundo. Sin embargo, el triunfo
de las políticas neoliberales en Estados Unidos y Reino Unido a finales de los
ochenta condicionó la paralización de estas estrategias y su sustitución por
otras basadas en el mercado y la competencia. Este nuevo paradigma, que
pretende transformar los centros sanitarios en empresas competitivas y
colocar en el centro del sistema a los administradores y gestores cuenta con el
respaldo de importantes organismos internacionales, como la Organización
Mundial de Comercio (OMC), el Fondo Monetario Internacional (FMI) o el
Banco Mundial, e influyentes grupos financieros y empresas multinacionales
del sector sanitario.
La experiencia internacional demuestra que no existe necesariamente una
relación entre la financiación pública de los servicios sanitarios y la
titularidad pública de las instituciones proveedoras de servicios como los
hospitales. Tanto Canadá como Holanda pagan sus servicios de salud
principalmente de fuentes públicas a unas instituciones privadas sin fin de
lucro. En cambio, Inglaterra, Suecia y España combinan financiación
pública con provisión de titularidad pública.

2298
Problemas y retos de los sistemas
sanitarios
La sostenibilidad de los sistemas sanitarios
El gran debate que se está produciendo en los sistemas sanitarios gira en
torno a la sostenibilidad del modelo: el alto coste de las prestaciones (con
especial atención a los fármacos y nuevas técnicas diagnósticas y
terapéuticas) y la cada vez mayor necesidad de ellas por más población,
tienden a hacer inviables económicamente estos sistemas a medio plazo. Para
ello, se están poniendo en práctica importantes medidas para mejorar la
gestión de las prestaciones, para optimizar recursos (descenso de estancias
en los hospitales, control de prescripciones, entre otros), para introducir
nuevos modelos de gestión manteniendo la financiación pública, concertar
con el sector privado diferentes formas de provisión de servicios y sobre
todo, una medida, que aunque se presta al ataque demagógico, es esencial:
definir los límites del sistema en cuanto a sus prestaciones.
Los sistemas sanitarios están sometidos a exigencias de distinto tipo. El
envejecimiento poblacional, la innovación tecnológica, la transición
epidemiológica, la crisis del estado del bienestar y las crecientes exigencias de la
población respecto a la calidad y cantidad de los cuidados y prestaciones a
recibir dificultan una gestión efectiva y sostenible de los mismos.
Adicionalmente, la gestión sanitaria suele adolecer, con frecuencia, de un
conjunto de deficiencias que dificultan la respuesta a los problemas de salud.
La rigidez administrativa, la burocracia, la descoordinación y la ausencia de
programación a medio y largo plazo son males comunes de la mayor parte
de los sistemas. Por todo ello puede afirmarse, sin demasiado riesgo de error,
que todos los sistemas sanitarios están en crisis y cambio permanente, siendo
el incremento del gasto y por ello su sostenibilidad una de las cuestiones
clave (aunque a veces se utilice como excusa la pantalla de una «eficiencia de
gestión» carente de fundamento y evidencia).
Los datos de la OCDE indican que el gasto sanitario en los países continúa
aumentando y si las tendencias actuales se mantienen, para conservar sus
sistemas de cuidados los gobiernos necesitarán poner en marcha medidas que
aseguren sus sostenibilidad. En la figura 78-2 se observa la evolución del
gasto en salud en diferentes países.

2299
 FIGURA 78-2 Crecimiento per cápita de gasto en salud, en términos absolutos,
de 2000 a 2011 (o último año disponible). Fuente: OECD Health Statistics 2013,
http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en

En España, el porcentaje del PIB dedicado al gasto sanitario en el año 2011

fue del 7,1%. El gasto sanitario privado es del 2,5% del PIB, de acuerdo con
los datos del informe anual del SNS 2011.
Para los gobiernos es crítico asegurar la financiación sostenible de sus
sistemas pues la previsión es que aumente el gasto debido, sobre todo, al
desarrollo de las nuevas tecnologías y al envejecimiento de la población. Al
mismo tiempo disminuirá el porcentaje de población activa, con la
consiguiente presión añadida sobre las finanzas públicas. Los datos sobre
financiación muestran que el gasto sanitario supone más del 8% del PIB de
media en el área de la OCDE, y más del 10% en Estados Unidos, Suiza y
Alemania. Hay que comparar estas cifras con las de 1970, año en que el gasto
sanitario representaba una media del 5% del PIB en los países de la OCDE.
Varios países europeos parecen haber atravesado cuatro fases en la
evolución de sus sistemas sanitarios en relación con la crisis:
Universalización de la cobertura mediante seguro público.
Contención de costes por la cobertura presupuestaria externa o por
la regulación gubernamental centralizada de precios.
Intentos para aumentar la efectividad y la eficiencia a través de la
introducción de incentivos de mercado y competencia, y la
regulación descentralizada de sus sistemas públicos.
Búsqueda de la satisfacción de la población para contribuir a
la legitimación del sistema.
Superada ya una primera etapa de políticas de mera contención del gasto
sanitario en todos los países, actualmente la preocupación se centra en
alcanzar la eficiencia económica y la sostenibilidad. Pero, por otro lado, también
subyace en los sistemas sanitarios públicos una crisis de legitimación que
estaría sustentada (al margen del soporte ideológico que pueda explicar su
origen) en la escasa participación de la población en la toma de decisiones

2300
sobre el sistema sanitario.
Las reformas emprendidas en los sistemas sanitarios de los países de
nuestro entorno están motivadas entre otras causas por el incremento del
gasto sanitario y su tendencia, por encima del crecimiento anual de la
economía, junto con la paralela insatisfacción de usuarios y profesionales y
por la existencia de fuertes variaciones en la práctica médica y la
constatación de que la productividad en los servicios sanitarios no está, a
menudo, a la altura de la eficacia deseada.
Las reformas basadas en la gestión intentan atraer mecanismos de carácter
empresarial para hacer los sistemas más eficientes, mientras que las basadas
en la competencia tratan de crear mecanismos de mercado en la oferta o
demanda de los servicios. El eje de las reformas se ha situado en la
separación entre la financiación y la provisión, centrándose, sobre todo, en dar
respuesta fundada a la siguiente cuestión: ¿quién va a producir mejor los
servicios, el sector público o el privado?

Cuestionamiento del estado del bienestar

La concurrencia a final de la primera década del siglo xxi de una crisis
financiera y respuestas de austeridad por parte del gobierno español, ha
supuesto la recesión de más larga duración desde el final de la Guerra Civil
española y la aplicación de recortes a los servicios públicos del incipiente
estado del bienestar español. El paro se ha disparado a cifras nunca antes
registradas, con niveles de personas en pobreza muy importantes y el
efecto en la salud de esta recesión aún no se ha visualizado.
El sistema sanitario ha sufrido recortes durante los años 2012 y 2013, del
12% y el 16% de su presupuesto, aunque ha habido comunidades autónomas
(como Cataluña) que han profundizado aún más estas políticas de austeridad
y otras, como Andalucía y Euskadi, que han recortado menos que la media
sus servicios públicos.
Todavía es pronto para evaluar en profundidad el impacto de las reformas
del sistema sanitario, en parte porque no se dispone de la información
necesaria. Sin embargo, ya hay evidencia de que las personas de los grupos
sociales más desfavorecidos han reducido las consultas a los médicos
especialistas de los servicios públicos y a los servicios sanitarios no cubiertos,
como la odontología. Hay evidencia de la relación de la crisis con la salud de
la población española, especialmente en el caso del aumento de suicidios y
con las desigualdades en salud, siendo la más sólida la referida a la salud
mental, la mortalidad y la salud reproductiva. También hay indicios de
afectación de otros indicadores de salud relacionados con determinantes
estructurales específicos, como la vivienda, y algunos signos de posibles
efectos incipientes, como es el caso de la patología infecciosa. También hay
cambios en los estilos de vida relacionados con el consumo de tóxicos y el uso
de anticonceptivos.
La Escuela Andaluza de Salud Pública lleva tiempo recogiendo

2301
información sobre el tema en su portal Crisis y salud
(http://www.easp.es/crisis-salud/). El objetivo de dicho espacio es difundir
información, documentación y evidencia sobre el impacto de la crisis
económica y las respuestas políticas de gobiernos y administraciones públicas
en la salud y el bienestar de las personas. La difusión se hace de forma activa,
además, por su canal en twitter @crisisysalud. También el informe SESPAS del
2014 versa sobre la crisis económica-financiera y la salud en España,
presentando documentación en varios bloques: Crisis económico-financiera y
salud, un área de investigación frontera; Impacto sobre determinantes
estructurales de la salud y de las desigualdades en salud; Impacto sobre los
sistemas de salud; Resultados en salud y en comportamientos relacionados
con la salud; Indicadores de monitorización e Impacto sobre grupos de
población específicos.

Los riesgos de la asistencia sanitaria

La creciente complejidad de los sistemas sanitarios y del entorno de la
práctica clínica en este tercer milenio supone un nuevo escenario para el
ejercicio de las ciencias de la salud. La medicina, que en el pasado solía ser
simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad ha ganado
en efectividad, pero también en complejidad y en peligro potencial por el
uso inadecuado de técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Actualmente, el uso del término iatrogenia no se limita exclusivamente a
las consecuencias indeseables de la prescripción de medicamentos. Incluye
toda patología relacionada con el proceso asistencial, teniendo en cuenta el
desarrollo del conocimiento y el estado del arte en un momento dado y no
prejuzgando la existencia de error o negligencia. En cualquier caso, el
concepto de riesgo asistencial es impreciso e incluye cualquier situación no
deseable o factor que contribuye a aumentar la probabilidad de que se
produzca, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que
puede tener consecuencias negativas.
Los eventos adversos ligados a la asistencia sanitaria suponen un problema
importante para la salud pública, porque son frecuentes, tienen consecuencias
graves, su tendencia es creciente, tienen un gran impacto sanitario,
económico, social e incluso mediático, y, además, muchos de ellos son
potencialmente evitables. La incidencia de efectos adversos (EA) en
hospitales ha sido estimada entre un 4 y un 17% de los ingresos hospitalarios,
de los que alrededor de un 50% han sido considerados evitables. Además,
una incorrecta interpretación del concepto de riesgo puede llevar a una
intervención exacerbada e innecesaria, al encarnizamiento diagnóstico y
terapéutico. En este contexto entra en juego la prevención cuaternaria, esto es,
la actuación que atenúa o evita las consecuencias del intervencionismo
médico excesivo o las actividades médicas innecesarias. El crédito social que
legitima la intervención médica puede resultar dañado si los profesionales no
evitamos una actividad excesiva e innecesaria y sus consecuencias. La

2302
prevención cuaternaria debería extenderse cual paraguas sobre la prevención
primaria, secundaria y terciaria, por su estrecha relación con la evidencia
científica.

2303
Evaluación de los sistemas sanitarios
El Institute for Healthcare Improvement señala tres dimensiones en las que
trabajar para optimizar los resultados de los sistemas de salud.
Mejorar la salud de la población.
Mejorar la experiencia de los pacientes de la atención incluyendo la
calidad y la satisfacción.
Reducir el coste per cápita de la atención sanitaria.
En esta misma línea, el Informe sobre la Salud en el Mundo de la OMS de
2010, centrado en la financiación de los sistemas de salud y el logro de la
cobertura universal de la atención sanitaria, destacaba la necesidad no solo
de recaudar recursos suficientes, sino, además de asegurar el uso eficiente de
los mismos, conseguir sacar el máximo partido a las tecnologías y a los
servicios sanitarios, motivando a los profesionales a prestar una asistencia
segura y efectiva, eliminar el despilfarro y motivar al personal sanitario,
evaluando críticamente los servicios que se prestan.
La evaluación de un sistema sanitario tiene, como todo aspecto en el que
influyen las preferencias sociales, un componente subjetivo. En cualquier
caso, un sistema sanitario debiera ser evaluado de acuerdo con una serie de
criterios, entre los que destacan los siguientes:
El grado en el que se aproxima a la universalidad de la asistencia.
La equidad de acceso a los servicios para todos los grupos y personas.
La efectividad sobre el nivel de salud de la población.
La adecuación a las necesidades de salud y la estructura administrativa y
política del país.
La eficiencia macro y macroeconómica.
La satisfacción de los profesionales y la población a la que atienden.

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