EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Las Actividades de Protección de la Salud y Prevención de Daños, según Grupos

Poblacionales

Objetivos:

- Reconocer las formas de brindar educación para la salud, para su aplicación en

la práctica médica.

- Ubicar el rol del personal de salud del primer nivel de atención en el marco de
la educación para la salud.

- Identificar las etapas y técnicas a llevar a cabo para la realización de una

correcta planificación de un proyecto educativo en salud.

Educación para la Salud

I. Conceptos y Principio de la Educación para la Salud

A. Conceptualización de Prevención

La educación para la salud es una parte clave de la promoción de la salud como

estrategia para el “desarrollo de hábitos en relación con la salud personal” (Carta de
Ottawa en 1986).

La educación para la salud se puede concebir como la promotora de cambios de

conducta en los individuos respecto de la salud. Es fundamental como herramienta
para el desarrollo de aptitudes personales y colectivas, que permita a las comunidades
lograr una mayor autonomía y ejercer un mayor control sobre su salud.

Hay evidencia de que la educación para la salud, en sus distintos niveles, puede
ayudar considerablemente a mejorar la salud de la población, sin embargo, el estado
de salud depende sobre todo de las condiciones de vida. Las principales causas de
muerte (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades pulmonares y
accidentes) están íntimamente relacionadas con estilos de vida no saludables. Para
adoptar un estilo de vida sano se debe contar con los conocimientos aportados en
parte por la educación para la salud, pero también se requiere de un entorno
adecuado y la voluntad de hacerlo.

La educación para la salud ha estado hasta ahora estrechamente ligada a la

prevención de la enfermedad, como medio susceptible para modificar los
comportamientos identificados como factores de riesgo de determinadas
enfermedades.

La educación para la salud no es un asunto exclusivo del sector salud y los conceptos
revelan en general su relación con la promoción de la salud.

OMS, 1969: “La educación en salud pública se aplica a todos los acontecimientos de
la vida de un individuo, un grupo o una colectividad, que influyen en creencias,
actitudes o comportamientos, en lo que se refiere a salud y comprende también todas
las situaciones que lo llevan a alcanzar una salud óptima”.

La educación para la salud no se superpone ni coincide con la simple información

acerca de la salud y no se limita a la aplicación de recursos pedagógicos. (Polaino
Lorente, 1987).

Green, 1976: “La educación para la salud es cualquier combinación de oportunidades

de aprendizaje encaminadas a facilitar la adopción voluntaria de comportamientos que
mejoren o sirvan al sostenimiento de la salud”.

Se supone que la educación para la salud es un derecho que lamentablemente

todavía es insatisfecho en la mayor parte de los ciudadanos.

Rodrigo Alvarez,1998: “La educación para la salud es un proceso de adquisición,

reafirmación o cambio de conocimientos, actitudes, creencias y prácticas de
individuos, grupos y comunidades con respecto a la salud”.

Aunque la mayoría de las definiciones tienen un enfoque de salud pública, existe el

concepto que tiene su énfasis en los servicios de salud:

American Academy of Family Physicians, 2000: “La educación para la salud se

puede definir como el proceso de influir el comportamiento del paciente y producir los
cambios en conocimiento, actitudes y destrezas, necesarios para mantener o mejorar
la salud".

B. Algunos Principios de la Educación para la Salud:

Los principios básicos para aplicar la educación para la salud son:

Principios EPS:

1. Toda persona es un educador y comunicador en su vida cotidiana.

2. Todo trabajador de salud es un educador

3. Todo programa de salud tiene algo que comunicar.

4. La educación en salud debe preceder y acompañar la prestación de todo

servicio de salud.

5. La educación en salud acompaña al individuo durante toda su vida

6. Las posibilidades educativas son continuas (familia, escuela, comunidad,

 centro de salud, ámbito laboral, centro comunal).

7. Las influencias educativas durante la infancia son más perdurables.

8. Hay que iniciar el trabajo con los problemas o necesidades sentidas.

9. La educación debe ser activa. El individuo necesita participar en el proceso.

10. Cuanto mayor la identidad entre educador y educando, mayor la eficacia de

la enseñanza.

11. El educando debe ser siempre considerado dentro de la cultura en que vive.

I. Niveles de Intervención en Educación para la Salud

El abordaje integral implica la implementación de intervenciones de promoción,

prevención, curación y rehabilitación para los problemas de salud. Se requiere la
aplicación de actividades educativas en diferentes niveles de acuerdo con la
naturaleza del problema. Por lo tanto, una intervención en un problema de salud
puede requerir de la aplicación de la educación para la salud en los siguientes niveles:

Niveles en educación para la salud:

- Educación masiva

- Educación grupal

- Educación individual

Los programas que tienen intervenciones en cada uno de los niveles y que sean
interinstitucionales e interdisciplinarios, tienen más posibilidad de ser exitosos.

Existen campañas que cuentan con intervenciones en cada uno de los niveles.

Ejemplo: Campaña contra el dengue

 Educación masiva: mensajes en radio y televisión

 Educación grupal: charlas en comunidades de alto riesgo y en escuelas para la

prevención de dengue.

 Educación individual: educación al paciente con dengue y su familia sobre el

manejo de la enfermedad y su prevención.

A. Educación Masiva

La educación para la salud no se preocupa solo de los individuos concretos, sino en

el ambiente de la promoción para la salud también es necesario poner en práctica
diferentes formas de educación para la salud dirigidas hacia grupos, organizaciones
y comunidades.

Es evidente que el amplio campo de actuación de las medidas de la promoción de la

salud no depende tan solo de los sistemas de salud locales. Las instituciones
gubernamentales en general tienen la responsabilidad de aplicar la educación masiva
de la población, como un componente de las políticas de salud.

La evolución de la educación para la salud significa una superación del papel que
tradicionalmente se le ha atribuido, limitado fundamentalmente a cambiar las
conductas de riesgo de los individuos; y se convierte así en un potente instrumento
para el cambio. Para ello es necesario que su contenido incluya informaciones, que,
por ejemplo, demuestren la viabilidad política y las posibilidades organizativas de
diversas formas de actuación dirigidas a lograr cambios ambientales, económicos o
sociales que favorezcan la salud. La promoción de la salud depende, en esencia, de
la participación activa de una población bien informada en el proceso de cambio. La
educación para la salud es una herramienta de vital importancia en este proceso.

La educación masiva puede realizarse a través de diferentes medios:

Ejemplo: Medios de la educación masiva

 Prensa, carteles y folletos

 Programas radiales

 Programas de televisión

 Internet

B. Educación Grupal

La elección de trabajar en grupos para la educación para la salud se hace por

diferentes motivos. En primera instancia por la fuerza que tiene el grupo para ayudar
al cambio de conductas y la fuerza formadora que tienen los grupos. “Es generalmente
más fácil cambiar a los individuos asociados en un grupo que cambiar a cada uno de
ellos singularmente”

La otra razón es que las conductas de riesgo se adoptan dentro de la organización de

grandes grupos, que es como se relacionan hoy la mayoría de los adolescentes y
jóvenes.

La educación grupal puede ser formal (escuela, colegio, universidad) e informal

(charlas educativas a diabéticos, escuela para padres, salud sexual para
adolescentes etc.)

Los escenarios de la educación pueden variar.

Ejemplo: Posibles escenarios de la educación grupal para la salud

 Escuela primaria y secundaria

 Salón comunal

 Servicios de salud

 Visita domiciliar

 Centro de trabajo

 Hogar de ancianos

 CEN CINAI

C. Educación Individual

El personal de salud debe, a partir de la relación establecida con cada persona y

familia, ofrecer la información adecuada. La educación a nivel individual tiene como
ventaja que se puede personalizar y adaptar a las necesidades y factores de riesgo
particulares de cada persona. La desventaja es que, en algunos casos, requiere de
más tiempo por parte del personal de salud.

En el próximo apartado se darán recomendaciones para dar educación para la salud

a nivel individual. Estas recomendaciones pueden servir de insumo para cada
miembro del equipo de salud; sin embargo, tendrá énfasis en el escenario de la
consulta médica.

II. Educación para la Salud en la Práctica Médica

La educación para la salud debe formar parte de cada uno de los contactos entre el
personal de salud del EBAIS y las personas de su comunidad.

Ejemplo: El médico del primer nivel debe, en cada consulta, hacer un espacio para
brindar información, dar instrucciones o recomendaciones en relación con el problema
de salud que existe, o en los factores de riesgo encontrados.

Se requiere mucha comprensión y práctica para brindar educación en forma adecuada

y eficiente.

Educar a las personas es cuestión, en primer lugar, de escuchar atentamente.

Escuchar para descubrir cuál es la información beneficiosa para esta persona (o grupo
de personas) y establecer si la información es factible y dada en el momento
adecuado. Pero, además, las personas solamente consideran relevante la
información que reciben, si tienen la certeza que usted realmente ha entendido lo que
quieren decir y cuál es su problema, lo cual revela, una vez más, la importancia de
conocer primero cuál es el motivo de la consulta.

Múltiples investigaciones han demostrado que, para los pacientes, una buena
comunicación con su médico tiene una alta prioridad.

Educar al paciente involucra “comunicación consciente y con un objetivo claro”. El

médico no debe decir cualquier cosa, sino dirigirse a la persona y considerar lo que
está realmente necesita.

A. Algunas Formas de Brindar Educación para la Salud

Durante la consulta se pueden distinguir tres diferentes formas de dar educación.

Diferentes formas de dar educación durante la consulta:

1. Informar = dar una explicación

2. Instruir = delinear un curso de acción

3. Recomendar = dar consejos (sobre todo respecto de estilos de vida

saludables)

Informar:

Ejemplo: La Sra. Elizabeth Piedra, madre de un niño de 2 años llamado Víctor, visita
al médico. Ella explica que Víctor ha estado padeciendo de una tos fuerte desde hace
una semana, y quiere saber cuánto tiempo más puede durar esta tos y qué puede
hacer para aliviar los síntomas.

Brindar más información sobre la causa de la tos y cuanto tiempo puede durar, podría
disminuir los sentimientos de angustia de la Sra. Piedra. En este tipo de casos una
sencilla explicación usualmente es suficiente. Sin embargo, las cosas no siempre son
lo que parecen. La madre, por ejemplo, podría tener miedo de que el niño tenga asma
o neumonía.

El médico debería dar una explicación estructurada, lo que quiere decir: con una
introducción, un contenido y una conclusión.

En este ejemplo el médico podría decir algo como: “Entiendo que usted quiere saber
cuánto tiempo durará la tos. Le explicaré sobre las causas de la tos, qué puede hacer
y cuándo hay que estar alerta".

Luego sigue una explicación sobre las causas de la tos y su tratamiento. La explicación
termina con una pregunta como: “¿Mi explicación le ha sido útil?” o “¿Fui claro en lo
que le expliqué? Si la tos no ha disminuido en una semana, usted puede hacer una
nueva cita”.
Instruir:

Ejemplo: María es una niña de 7 años de edad. La mamá de María consultó al EBAIS
por una crisis asmática que tenía la niña. El médico después de colocarla, le explica a
su madre como debe utilizar la bombilla.

En este caso, dar solamente instrucciones a la mamá de María acerca de cómo utilizar
la bombilla, no ayudará mucho. Primero, es necesario que ella entienda qué es asma,
y cómo se podría prevenir. Luego, la importancia de utilizar la salbutamol
regularmente, y cómo se puede utilizar en este caso con la adaptación de un
espaciador.

Solamente después, ella puede tener la apertura necesaria para recibir instrucciones
de cómo manejar esta situación. Además, María tiene que ser motivada para superar
el problema

Dar instrucciones incluye enumerar las acciones que se llevarán a cabo. Después de
explicar por qué, cuándo y cómo el paciente debe realizar estas acciones, se debe, si
es posible, realizar una demostración.

Instruir no es una comunicación unilateral. El paciente realmente necesita sentir la

necesidad de aprender nuevas cosas y tener la voluntad y las condiciones para hacerlo.

Para lograr eso, la persona necesita:

- Entender la instrucción (aprender)

- Aceptar que la nueva conducta es necesaria (querer hacerlo)

- Ser capaz de llevar a cabo lo que aprendió (poder hacerlo) y por último

- Implementar lo que aprendió (realizarlo)

Después de las instrucciones hay que programar una cita de seguimiento, para
determinar si el tratamiento ha sido efectivo o si ha habido problemas y como podrían
resolverse.

Recomendar:

Ejemplo: La Sra. Elvira Núñez, 40 años de edad, es obesa desde su infancia. Su madre
de 65 años, que padecía de DM se murió hace dos meses de un AVC.

La señora Núñez viene para el resultado de su examen general de orina, ya que se

sospechaba una infección. Sin embargo, en la preconsulta la presión arterial era de
170/95.

En este caso el médico necesita dar algo más que una receta de antibióticos en caso
que se comprobase una infección urinaria.

Dar recomendaciones es una tarea fundamental en el quehacer del médico: todo

médico indudablemente debe hacerlo. Además, es la forma más corriente de brindar
educación para la salud a individuos en la práctica médica, y, en muchos casos, tiene
que ver con la necesidad de influir sobre los estilos de vida.

Pero es importante que el paciente mismo siente la necesidad de realizar un cambio,

y acepte y decida seguir las recomendaciones. Los pacientes no solamente deben
querer hacerlo, sino estar en condiciones de poder realmente cambiar su
comportamiento.

El médico y el paciente deben analizar en conjunto si existen impedimentos para

realizar el cambio.

B. Las Etapas del Proceso de la Educación para Salud a Nivel Individual

La educación para la salud en el marco de la relación médico- paciente pasa por

diferentes etapas para poder ser exitosa. En cada etapa hay aspectos por parte del
médico y del paciente que pueden influir en el proceso de cambio. Estas etapas son
7:

Susceptibilidad

A veces las personas tienen expectativas específicas o preguntas, de las que los
médicos no se dan cuenta o no se interesan por ellas. Por eso, es importante en primera
instancia conocer el motivo de la consulta.

Ejemplo:

La Sra. Elvira Núñez, quien acude a la consulta para el resultado de un examen general
de orina, recibe, además, la noticia de que su presión arterial está un poco alta. Su
madre, quien padecía de HTA y Diabetes Mellitus, se murió hace dos meses de un
AVC. Cuando el médico menciona que la presión arterial está demasiado alta, y que,
además, debería bajar de peso, ella responde al médico que nada más tiene molestias
a la hora de orinar, y que la presión seguramente está un poco alterada por toda la
tensión que ha sufrido últimamente. Además, manifiesta que en su familia todos están
con un peso relativamente alto, que eso se considera normal en su familia, y que la
mayoría no tiene problemas por eso. Además, que es demasiado difícil bajar ya que
“casi no como nada.”

En este ejemplo se hace ver que el paciente en principio no está anuente a aceptar la
preocupación del médico por su presión arterial y su peso.

Cuando existen problemas emocionales, la paciente no acepta recomendaciones del

médico antes de tener claro cuáles emociones (contradictorias) juegan un papel
importante para ella, y que interfieran para recibir más información o
recomendaciones.

En este caso, es mejor que el médico ponga atención en las emociones del paciente,
resumiéndolas y explicándolas. Eso lo puede ayudar a aclarar sus propios
sentimientos y consideraciones. Solamente así habrá espacio para pensar sobre
hechos, problemas y soluciones.

Muy frecuentemente el médico brinda información que el paciente no necesita, porque

ya la conoce o ya había seguido las recomendaciones, o porque está buscando otra
información o tenía expectativas completamente distintas.

Actividades para facilitar la susceptibilidad:

- Explorar bien las necesidades y expectativas del paciente

- Afinar la naturaleza y la cantidad de información hacia las necesidades del

paciente

Entendimiento

En la segunda etapa del proceso de la educación para la salud se trata de averiguar

si el paciente entiende lo que el médico le dice. Es importante no gastar demasiadas
palabras y utilizar un idioma conciso y entendible.

Ejemplo: El médico explica a la Sra. Núñez que definitivamente su presión arterial

está demasiado alta, y que ambas cosas tienen una influencia negativa en su estado
desalud. La señora Núñez afirma, que aparte de un leve ardor a la hora de orinar, se
siente perfectamente bien.

Cada médico sabe, por su propia experiencia, que aunque un paciente sea muy
inteligente, eso no implica que automáticamente entienda toda la explicación que se
le brinde.

La mayoría de las personas necesitan recibir la misma información varias veces si se

trata de un tema completamente nuevo o cuando el tema no les interesa tanto.

Respecto del ejemplo: cuando el médico nota que la Sra. Núñez está convencida que
su peso es normal para su familia, y que su presión arterial solamente está
temporalmente alterada debería explicarle la importancia de una presión arterial
controlada y un peso dentro del rango normal.

Para lograr eso, el médico primero debería averiguar lo que la paciente ya sabe sobre
lo que es la hipertensión, cuáles son sus riesgos, cuál es la relación con la obesidad,
y cuales son las medidas que se pueden tomar para influir de forma positiva en estos
problemas de salud.
Próximamente, el médico puede explicar los demás detalles.

En esta etapa (de entendimiento) en el proceso de educación al paciente, el médico

no solamente debe utilizar palabras claras y sencillas, pero además, si es posible, dar
una demostración visible y, luego, presentar la información en una forma estructurada
por medio de un énfasis en los puntos principales. Al final hay que dar un resumen.

Actividades para facilitar el entendimiento:

- Intentar saber lo que el paciente ya sabe

- Dar información en forma breve, concisa y sencilla

- Resumir los puntos claves

Buena voluntad

Mientras que la segunda etapa sobre entendimiento tiene énfasis en el médico

general, esta etapa está centrada en el paciente.

La pregunta es si este acepta la información, la recomendación o la instrucción del

médico.

Si el paciente no está motivado para seguir las recomendaciones, no importa si fueron

dadas en buena o en mala forma.

Los pacientes analizan las ventajas y desventajas de las recomendaciones y deciden,

luego, según las posibilidades de su situación.

Ejemplo: La Sra. Elvira Núñez, por ejemplo, no está de acuerdo que su peso sea un
problema, ya que en su familia es normal de tener sobrepeso.....

En esta etapa, el énfasis es en dos aspectos:

Lo que piensa el paciente sobre la explicación

La coincidencia de la explicación con las propias opiniones del paciente o de su

familia.

A un paciente con sobrepeso se le puede recomendar “comer menos”´; pero solo

habrá éxito cuando este lo quiera hacer de verdad. Para lograr eso, podría ser útil
evaluar las ventajas y desventajas de realizar una dieta (por ejemplo sentir hambre y,
por ende, estar con mal humor, aunque en el futuro tenga un mejor estado de salud).

El médico debe escuchar las preguntas e ideas del paciente sin dejar de lado sus
propias recomendaciones.

Los sentimientos de rechazo a las recomendaciones no pueden ser remediados

ignorándolos con argumentos. Es más fácil conseguir un cambio de conducta,
poniendo atención en el rechazo.

Actividades para facilitar la buena voluntad:

- Preguntar la opinión del paciente

- Discutir las ventajas y desventajas

Habilidad

En esta etapa hay que identificar cuáles son las destrezas que tiene que tener el
paciente para llevar a cabo un cambio de actitud en la práctica. Además, es necesario
saber cuáles son las condiciones requeridas.

Ejemplo:

La Sra. Núñez, vive con su esposo, una hija de 18 años, y dos hijos de 12 y 6 años.
Ella refiere que no tiene mucho tiempo para cocinar debido a sus responsabilidades
en la pulpería familiar. Muy a menudo cocina su hija.

Además, dice que su esposo y sus hijos son muy exigentes para comer, no les gusta
mucho las verduras. Ellos prefieren comer carne y comidas fritas.....

El médico recomienda que se cocina con menos sal y menos grasa, y que la señora
comience a realizar ejercicios físicos cada día durante una media hora.

Durante esta etapa el médico analiza los obstáculos que el paciente pueda tener para
seguir las recomendaciones. Si es necesario el médico discute posibles soluciones a
problemas u obstáculos esperados.

Actividades para facilitar la posibilidad:

- Discutir cada uno de los problemas que se puede encontrar cuando se

implementan las recomendaciones

- Discutir las destrezas requeridas

Actividad

La quinta etapa está enfocada en la acción. El médico y el paciente formulan en

conjunto objetivos concretos y alcanzables y se ponen de acuerdo sobre pequeños
pasos que el paciente puede realizar para seguir activamente las recomendaciones.

Ejemplo: Es La Sra. Núñez viene un mes después a una nueva cita de control, y
refiere que ha intentado bajar de peso, simplemente intentando comer menos. Ha
logrado bajar un kilo, pero no ha realizado ejercicios físicos, pues no cuenta con el
tiempo suficiente. A pesar de que estos acuerdos están convenidos en conjunto con
el médico, en realidad benefician al paciente. El médico puede ayudar analizando las
intenciones concretas.

Actividades para facilitar la posibilidad:

- Sugerir objetivos concretos y alcanzables

- Discutir efectos y dificultades

- Dar consejos para la implementación

Evaluación

En una consulta de seguimiento el médico y el paciente, conjuntamente, deben

analizar qué salió bien y qué salió mal. El médico motiva al paciente para continuar.
En caso de que las cosas no hayan salido como se planificó, se examinan las causas.
Hay que analizar los siguientes aspectos:

- La existencia de ciertos factores asociados con el ambiente del paciente,

responsables de que algo no funcione.

- Los nuevos compromisos por establecer.

Ejemplo: El médico pide a la Sra. Núñez que para la próxima consulta traiga a su hija
mayor para analizar las posibilidades familiares de modificar la dieta. Además, discute
las posibilidades de realizar ejercicios físicos durante unos días por semana, y vuelve
a insistir sobre la importancia de comer muy poca sal, ya que la presión arterial sigue
alta.

En esta etapa es importante que el médico brinde más información, o alguna

información distinta, para enrumbar al paciente en la dirección requerida.

Posiblemente sea suficiente que el médico ponga atención a los factores que dificultan
o facilitan el proceso.

Actividades para facilitar la evaluación:

- Analizar lo que salió bien y lo que salió mal

- Promover el auto-cuidado y la auto-responsabilidad

Seguimiento (volver a intentar)

Cada una de las seis etapas de la educación al paciente está asociada con
intervenciones específicas del médico. Pareciera que un cambio de conducta se
puede lograr siguiendo los lineamientos establecidos. Pero en la práctica, muchas
veces no es así, como todos los médicos bien saben. Si en la primera consulta el
paciente parece muy motivado, en la siguiente puede resultar que ésta motivación
haya disminuido de pronto y haya perdido su efecto.

Ejemplo: En el transcurso de cuatro meses la Sra. Núñez ha logrado bajar unos 10

kilos. Además, camina durante media hora, tres días a la semana. Se ha modificado
la dieta en la casa, con una disminución de comidas grasosas, después de una
consulta con una nutricionista, acompañada por su hija. Sin embargo, el último mes
le ha sido difícil mantener la disciplina, ya que hubo una época de mucho trabajo y
estrés en la pulpería.

Muy frecuentemente se vuelve a los comportamientos anteriores durante un tiempo y

hay que revisar nuevamente los aspectos que deben considerarse en las últimas
etapas del proceso.

Actividades para facilitar la evaluación:

- Revisar si hace falta una nueva explicación o si existen objeciones u

obstáculos que hay que discutir.

- Analizar si el paciente está dispuesto y es capaz de seguir las

recomendaciones.

C. El Proceso del Cambio

4. Modelo de estadios de cambio (rueda del cambio)

Tradicionalmente la promoción de comportamientos saludables se ha centrado en

proporcionar información, pensando que una persona bien informada desarrollará
estilos de vida más saludables.

Pero una buena información no es suficiente para provocar cambios en muchas

personas, como lo demuestra, por ejemplo, el alto nivel de tabaquismo en los
profesionales de salud.

La motivación o deseo de cambio, para modificar conductas y hábitos insanos

depende de muchos factores. Se necesita aprender a desarrollar habilidades que
faciliten desarrollar la motivación de los pacientes.

Las técnicas motivacionales se basan principalmente en el respeto por el paciente,

sus creencias y su escala de valores.

No es posible motivar a nadie para que se sacrifique, si no ve muy claro que se va

beneficiar.

Aunque existen otros modelos de entrevista para el cambio de hábitos (coercitivo,

argumentativo, persuasivo), se destacan las diferencias básicas entre la entrevista
informativa clásica y la entrevista motivacional centrada en el paciente.

Prochaska y Diclemente, estudiando procesos de cambio en las personas,

encontraron que aquellas que consiguen una mejora en sus estilos de vida pasan a
través de una serie de estadios, cada uno con una actitud mental y un tipo de
motivación diferentes. Describieron el modelo de estadios de cambio también llamado
rueda del cambio, en donde los estados de cambio se sitúan circularmente y no
funcionan como etapas en un solo sentido. En cualquier proceso de cambio, la
persona gira varias veces alrededor del proceso antes de alcanzar un cambio estable,
de ahí su nombre.

En la práctica clínica se observan altibajos en la posición que va ocupando el paciente

en el continuo de la rueda del cambio respecto de hábitos de salud insanos.

Cada estadio registra una actitud mental diferente e implica un tipo de motivación
también distinto, como se indica enseguida:

Precontemplación

En esta fase la persona no ve, o no quiere ver, ningún problema en su conducta, como
lo demuestran frases del tipo "de algo hay que morir", "yo soy fuerte y a mí el alcohol
no me hace daño" y "mi abuelo murió con 95 años y fumaba".

Contemplación

La persona empieza a tener algunas dudas sobre su conducta. Empieza a sopesar

los pros y contras aunque no está todavía con ánimo para intentar un cambio: "Tendría
que dejar el tabaco porque llevo muchos años fumando" o "Me gustaría hacer más
ejercicio, pero me aburre".

Determinación

En este momento de la rueda la persona decide intentar un cambio y requiere tener

confianza para poder controlar la nueva conducta: "El día de mi cumpleaños dejaré
de fumar".

Cambios

En esta fase se pone en práctica la decisión tomada.

Mantenimiento

La persona ha de concentrarse activamente en mantener el cambio y consolidarlo, ya

que las tentaciones (atracción por la conducta antigua) están presentes.

Recaída

Se vuelve a la conducta anterior o a estadios anteriores, como precontemplación o

contemplación.

Consolidación

La persona ha incorporado el cambio en una forma estable en su vida cotidiana.

5. Factores que hacen cambiar a las personas

La motivación, o deseo de cambio, fluctúa de un momento a otro y de una situación a

otra, y puede verse influida por muchos factores. Los principios más importantes del
cambio son los siguientes:

a. La motivación intrínseca: la capacidad de cambio está en el interior de cada

persona y es poco susceptible de ser incrementada desde fuera por
"transfusiones de voluntad". La voluntad no es otra cosa que la motivación para el
cambio y los funcionarios podemos ser facilitadores de ese cambio.

b. La elección y el control propios: la persona está más motivada para hacer

cambios cuando se basan más en sus propias decisiones que si una figura de
autoridad le dice lo que tiene que hacer.

c. El autoconvencimiento auditivo: se tiende a creer con más fuerza aquello

que una persona se oye decir en voz alta a sí misma. Por esto es importante
que el paciente saque sus propios argumentos y si los funcionarios se los
repetimos ayudamos a que los oiga dos o tres veces ("Dices que quieres dejar
de fumar porque te va mal para la respiración").

d. La autoconfianza o percepción de autoeficacia: si una persona cree que

puede cambiar será más fácil que lo consiga. Esto tiene gran influencia en la
capacidad para iniciar una nueva conducta y mantenerla como hábito.

e. La ambivalencia: ¿quiero o no quiero cambiar? Con frecuencia es el mayor

obstáculo para el cambio. Está presente en casi todos nuestros actos y aún
 más en las conductas adictivas ("Querría adelgazar pero me gusta mucho
comer").

f. El traje a medida: cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la

etapa en que se encuentre en el proceso de cambio.

g. La relación interpersonal: La motivación y la resistencia del paciente al

cambio pueden estar poderosamente influenciadas por el tipo de relación
interpersonal que desarrolle el profesional de la salud. A pocas personas les
gusta que les digan lo que deben hacer y las indicaciones u órdenes del
funcionario pueden provocar oposición al cambio ("Tienes que dejar de
beber"). Es importante aprender cómo actuar para aumentar la conciencia del
paciente sin provocar su reactancia psicológica (rechazo a perder libertad de
decisión o actuación).

Muchas personas consiguen hacer cambios profundos en sus vidas sin ninguna ayuda
profesional. Todos ellos comparten una serie de argumentos: no llegan a promover un
cambio por casualidad, sino que van acumulando buenas razones para iniciar una
conducta más sana, y progresivamente aumentan su compromiso y determinación,
cosa que les permitirá resistir el sufrimiento que tendrán cuando lo intenten. Una
buena información puede producir cambios en la conducta de ciertas personas, pero
en otras muchas no. Motivar, o ayudar a cambiar, es conseguir que el paciente
descubra cuáles son sus elementos o razones motivadores.

6. La entrevista motivacional (EM)

La entrevista motivacional (EM) es un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente

que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una
conducta o hábito insano para promover cambios hacia estilos de vida más
saludables. Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio, tratando de
ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando
su percepción de eficacia. No pretende cambiar el estilo de trabajo de cada profesional
sino aportar herramientas que permitan afrontar situaciones que no han podido ser
resueltas por las estrategias habituales empleadas en promover cambios de conducta
en los pacientes.

EM y motivación

La EM permite al profesional de atención primaria provocar un aumento en la

motivación del paciente teniendo en cuenta cuál es su nivel de motivación basal y
respetando siempre sus últimas decisiones sin penalizarlo por ello. Es más eficaz
decirle al paciente "entiendo que te resulta difícil controlar la comida" que decirle "sino
controlas la comida no entiendo para qué acudes a la consulta a pesarte.

La entrevista motivacional tiene 4 momentos diferenciados:

 a. Inicio de la entrevista: introducir un tema / problema mediante una pregunta
abierta y previa solicitud de permiso (¿Quiere que hablemos de ... ?).

b. Exploración de motivos preocupantes: implica que el paciente debe

empezar a elaborar sobre sí mismo y se le ayude con técnicas de apoyo
narrativo (¿Qué dificultades cree que tiene para hacer ejercicio?).

c. Elección de opciones para el cambio mediante preguntas abiertas y

escuchar reflexivamente (Dice que cuando empieza un régimen se pone triste
y apagada).

d. Realización de un resumen de lo expresado por el paciente y preguntarle si

es correcto (¿Le he comprendido bien?).

La EM consta de una serie de elementos teóricos y prácticos que tratan de mejorar las
habilidades de comunicación de los profesionales de atención primaria.

Se basa en cinco principios:

a. Expresar empatía. Significa aceptar y respetar al paciente, pero no,

necesariamente, aprobar sus conductas. Implica un cierto grado de
solidaridad emocional intentando comprender sus pensamientos y emociones
preguntándonos ¿cómo me sentiría yo en sus circunstancias?; ¿coincide la emoción
que yo tendríacon la que él me expresa?; ¿cómo le transmito que lo comprendo?. La
respuesta empática es una habilidad bien definida que se adquiere con
entrenamiento y permite comprender y aceptar lo que el otro expresa. Permite
expresar, sinceramente, la solidaridad con gestos (tocar ligeramente al paciente) y
con palabras ("entiendo que te sientas mal por lo que ha ocurrido"). La empatía es la
espina dorsal de la EM porque, ante el dolor que prevé el paciente por el cambio,
sentir que tiene un apoyo emocional resulta muy útil. b.

b. Desarrollar la discrepancia: lograr que el paciente reconozca dónde se

encuentra y dónde querría estar respecto de hábito o conducta por modificar.
Interesa aumentar su nivel de conflicto, especialmente entre la conducta
actual y los valores importantes de su vida. Trabajar la emoción que genera la
incomodidad de la duda y/o conflicto es el mejor motor para el cambio. Para
aumentar la eficacia de la entrevista es importante conseguir que el paciente
verbalice sus discrepancias.

c. Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad

de un cambio porque esto le puede crear resistencia. Los argumentos directos
y los intentos de convencerlo tienden a producir oposición ante las
indicaciones, sugerencias u órdenes para el cambio. Antes de informar es
conveniente preguntar al paciente si tiene o quiere la información respectiva
con frases como ¿quieres que te explique algo sobre...? También es
importante no precipitarse con un cúmulo de información. Es más útil informar
 poco a poco e ir preguntando ¿qué te parece esto que te he dicho?,
centrándose en los conflictos del paciente.

d. Neutralizar las resistencias del paciente evitando las actitudes del miembro
del equipo de salud que pueden facilitarlas: tratar de imponer un cambio por "su
bien", plantear implícita o explícitamente que la relación asistencial conlleva la
obligatoriedad de un cambio, reñir al paciente ante el no cambio, etc.

e. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. Creer en la posibilidad de

cambiar es un factor motivacional importante, ya que tiene una gran influencia
en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla. Los resultados
previos satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para
conseguir lo que pretende y la ayuda en este aspecto puede estar en analizar
con él esos resultados, potenciando su positividad ("Es difícil dejar el alcohol
del todo y tú lo conseguiste"). No podemos olvidar que el paciente es responsable
de escoger y realizar el cambio y nosotros le prestamos ayuda si lo desea.

Además, es importante utilizar las técnicas de apoyo narrativo como la utilización de

preguntas abiertas, el escuchar reflexivamente, la repetición de palabras importantes,
el parafraseo y el resumen.

7. Técnicas para incrementar el nivel de conciencia respecto del cambio

a. Reforzar en forma verbal y no verbal las afirmaciones de automotivación del

paciente.

b. Tomar decisiones balanceadas, que significa indicar los aspectos positivos y

negativos de ambas conductas, la antigua y la nueva por adquirir, que el
paciente haya explicitado: "Dices que beber alcohol tiene cosas buenas
como...y otras malas como…y también dices que no beber tiene como
positivo…y como negativo…".

c. Provocar la elaboración de argumentos, pidiendo ejemplos concretos y

específicos, clarificando el cómo, cuándo, etc.

d. Utilizar los extremos imaginando la peor de las consecuencias posibles.

e. Mirar hacia atrás y/o hacia delante. Visualizar con el paciente cómo era antes
de adquirir el hábito y/o cómo se encontrará después de abandonarlo.

f. Explorar valores realmente importantes para la vida del paciente (¿qué es

importante en tu vida?).

g. Utilizar la paradoja, hacer de abogado del diablo. Esta técnica puede ser
desbloqueadora de situaciones aparentemente irresolubles pero es bastante
arriesgada. Requiere adiestramiento y no puede utilizarse con cualquier
 persona ya que precisa un cierto nivel de autoestima. Al ponerse el profesional
al lado de los argumentos del paciente éste puede observar "desde fuera" lo
absurdo de su situación. Tipos de intervenciones paradójicas son: "No creo
que valga la pena que lo intentes" o "Por lo que dices, probablemente en este
momento lo más acertado es que sigas bebiendo lo mismo".

8. Situaciones que deben evitarse durante una entrevista motivacional

a. Pregunta-Respuesta. Significa formular preguntas que el paciente responde

con frases cortas y simples. Implican una interacción entre un experto activo y
un paciente pasivo, lo que no facilita la reflexión y la elaboración por parte del
paciente. Se evita con preguntas abiertas y escuchando reflexivamente. Como
norma general conviene evitar el formular tres preguntas abiertas seguidas.

b. Confrontación-Negación. Es lo más frecuente y la trampa que más interesa

evitar. Cuanto más enfrentemos al paciente a su situación, él se volverá más
resistente y reacio al cambio con respuestas del tipo "No creo que sea tan
serio el problema, porque olvide cosas cuando bebo".

c. Trampa del experto. Ofrecer, con la mejor intención, respuestas y soluciones

al paciente llevan, a éste, a asumir un rol pasivo totalmente contrario al
enfoque de la EM.

d. Etiquetaje. Clasificar a un paciente por un hábito con etiquetas que, a

menudo, acarrean un cierto tipo de estigma en la gente ("Eres alcohólico").
Los problemas se pueden analizar sin necesidad de poner las etiquetas que
provocan resistencias innecesarias.

e. Focalización prematura. Enfatizar en lo que al profesional le parece más

importante mientras el paciente desea hablar sobre otros temas que le
preocupan más. Es importante evitar implicarse en una lucha sobre qué tema
es más apropiado para iniciar la entrevista. Empezar con las preocupaciones
del paciente facilita la tarea. Si se intenta centrar rápidamente el tema, por
ejemplo en una adicción del paciente, éste se distanciará y se pondrá a la
defensiva.

III. Planificación de un Proyecto Educativo en Salud

A. La Planificación:

Antes de realizar un proyecto educativo es preciso realizar un diagnóstico de salud

e identificar y analizar las características generales de la población, sus recursos y el
medio en que se desarrolla, tomando en cuenta los elementos de naturaleza social,
económica y ecológica.

Luego hay que realizar una determinación de prioridades, con base en los siguientes
criterios:

1. Importancia del problema

2. Factibilidad técnica

3. Factibilidad económica

4. Rendimiento de la tecnología aplicada

Luego de una justificación, con base en el diagnóstico de salud y una determinación

de prioridades, se pasa a la etapa de planificación.

La planificación de un proyecto educativo pasa por diferentes etapas:

1. Identificación de necesidades

2. Elaboración de objetivos generales y específicos

3. Determinación de contenidos

4. Definir técnicas y métodos educativos

5. Recursos materiales y humanos

6. Evaluación

En la siguiente tabla se explica cada una de las etapas:

B. Técnicas Educativas para la Educación Grupal

El educador /facilitador (o los miembros del equipo educador) preferiblemente tiene

que tener algunas cualidades para llevar a cabo un proyecto educativo de forma
exitosa según la CCSS (perfil del facilitador en promoción de la salud de la CCSS,
2000).

Cualidades deseables del facilitador de promoción de la salud (CCSS, 2000):

- Comprometido con la salud como un producto social con énfasis en la

atención primaria.

- Liderazgo en los procesos bajo su responsabilidad

- Organizador(a), conductor(a) y animador(a) de equipos de trabajo

interdisciplinario, institucional e intersectorial

- Capacidad de análisis para concertar y negociar las fortalezas, oportunidades,

debilidades y amenazas con el propósito de liderar la promoción de la salud.

En las siguientes tablas, se explican brevemente algunas técnicas que se pueden

incluir a la hora de implementar un proyecto de educación grupal. Los mismos son de
diferentes tipos: para la investigación en el aula, técnicas expositivas, técnicas para el
análisis y técnicas para el desarrollo de habilidades
Técnicas de investigación en el aula

Técnicas de Exposición

Técnicas de Análisis
Técnicas de desarrollo de Habilidades
Conclusiones

 La educación para la salud es una estrategia muy importante para la promoción

de la salud y la prevención de las enfermedades. Debe formar parte de todas
las acciones en la prestación de servicios de salud. Sin embargo, la educación
para la salud no es responsabilidad exclusiva del personal de salud.

 Supone un nuevo conocimiento que se dirige a la formación y a la adquisición

de habilidades para la toma de decisiones por parte del educando, de manera
que adopte y refuerce la implantación de hábitos comportamentales sanos y
supone un derecho.

 Es importante que el médico ofrezca información real, apoyo emocional,

demuestre interés y estimule al paciente a escuchar todos los argumentos, eso
muchas veces garantiza más progreso en el proceso de comunicación que
brindar solamente información certera.

Recomendaciones

1. Es importante que toda la población sepa los beneficios que brinda el Ministerio
de Salud Pública, ya que cada programa es planificado para brindar un proyecto
educativo en salud que forme a los diferentes grupos poblacionales.

2. Las personas que son partícipes de estas actividades, debe receptar el mensaje
correctamente lo que el personal de salud trata de transmitir y aplicarlo de
manera personal y, además, de manera colectiva siendo portavoz en su
comunidad.

3. Reconocer los niveles de educación para la salud para poder identificar las
acciones de promoción y prevención como las campañas de diferentes
enfermedades que así lo requiera el paciente que su único objetivo es educar
para disminuir la incidencia de enfermedades prevenibles.
Bibliográficas:

1. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE SALUD. Promoción de la salud:

una antología. Washington, DC. Publicación Científica No. 557

2. OTTAWA CHARTER FOR HEALTH PROMOTION. Ottawa: Canadian

Public Health Association.

3. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, Dirección Nacional de Madrid.

Recomendaciones metodológicas básicas para la elaboración de un
proyecto educativo.

4. AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. Patient education, 2000

(http://www.aafp.org/x16540.xml)

5. INSALUD MADRID, Area 9, Guía de Educación para la Salud – Promoción

de la Salud, Programa de Atención al adulto.