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    INCIDENTES

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    SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SSOMA-FR10

    VERSION 01 FECHA: 12/12/2017


    REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
    PÁGINA 1 de 1

    Nº REGISTRO:

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:


    1 2 3 4 5
    RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
    RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
    DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:


    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
    6 7 8 9 10
    RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
    RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
    DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    DATOS DEL TRABAJADOR (A):


    Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

    11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : 12 Nº DNI/CE 13 EDAD

    14 15 16 17 18 19 20 21
    N° HORAS TRABAJADAS
    TIEMPO DE
    PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORNADA LABORAL
    ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
    TRABAJO F/M D/T/N (Antes del suceso)
    EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

    INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE


    22 MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
    23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE
    Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
    AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
    EN PRIMEROS AUXILIOS
    Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
    AFECTADADOS
    25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ 26 27
    FECHA DE INICIO DE LA
    EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
    INVESTIGACIÓN
    INCIDENTE

    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

    Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
    Adjuntar:
    - Declaración del afectado, de ser el caso.
    - Declaración de testigos, de ser el caso.
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    Hoja3B1
    29
    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

    Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

    Hoja3B2

    30 MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN
    Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
    RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
    ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
    correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
    DÍA MES AÑO

    1.-

    2.-

    Hoja3B3
    31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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