FORMATO N° 08-A:

REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN

(La información registrada en este formato tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 284-2018-EF)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático). 2538746

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

CREACION DEL SERVICIO DE INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA EN LA COMUNIDAD DE CAHUICHAÑA DEL DISTRITO DE PHARA - PROVINCIA DE SANDIA - DEPARTAMENTO DE PUNO

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)*

*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)
Nota: puede haber más de una unidad productora

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, Consistencia

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y
EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

FUNCIÓN
DIVISIÓN FUNCIONAL
GRUPO FUNCIONAL
SECTOR RESPONSABLE

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA:

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

TIPOLOGÍA DEL PROYECTO

3. INSTITUCIONALIDAD

RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCION

NIVEL DE GOBIERNO
ENTIDAD
OPMI
UF
UEI
UEP

Nota: se pueden agregar más de una UEI y UEP

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

Nota: Para proyectos de inversión desarrollados bajo la modalidad de Asociación Público Privada cofinanciada, la consistencia la realiza la UF tomando como referencia el Contrato de Concesión.

4.1 Localización geográfica de la unidad productora del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
LOCALIDAD
Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización de la UP dentro del ámbito de influencia
4.2 Balance oferta y demanda
FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

SERVICIOS CON BRECHA UNIDAD DE AÑO 1 AÑO 2 AÑO 2021 … … … … … … AÑO 10

MEDIDA
0
0
El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)
10 AÑOS
FASE DE EJECUCIÓN

SERVICIOS CON BRECHA UNIDAD DE AÑO 1 AÑO 2 AÑO 2021 … … … … … … AÑO 10

MEDIDA

*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE

Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/
Componente Activo Tipo de Factor Costos de UEI
Acción estratégico Productivo Unidad de Inversión (S/)
esencial Cantidad Unidad de medida Cantidad
medida

Acción 1 Activo 1 0 0 0 0 0 0
Acción n
Otros infraestructura Infraestructura 0 0 0 0 0
Otros equipo Equipo 0 0 0
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
TOTAL
Gestión del proyecto 0

Expediente Técnico o Doc. Equivalente 0

Supervisión 0
Liquidación 0
TOTAL 0
En caso de existir varias unidades físicas se indicará las más representativas asociados a brechas de servicio.

FASE DE EJECUCIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE ACTUALIZADO

Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/
Componente Activo Tipo de Factor Costos de
UEI
Acción estratégico Productivo Unidad de Inversión (S/)
esencial medida Cantidad Unidad de medida Cantidad

Acción 1 Activo 1 0 0 0
Acción n Activo n
Otros infraestructura Infraestructura 0 0
Otros equipo Equipo 0 0 0
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural

TOTAL

Gestión del proyecto

Expediente Técnico o Doc. Equivalente

Supervisión
Liquidación
TOTAL 0
4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento

FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento

4.5 CRITERIOS DE DESICIÓN DE LA INVERSION

Formulación y Evaluación Fase de Ejecución

Antes de ET o
Tipo Criterio de elección** PI viable DE Con ET

Valor Actual Neto (VAN)

Costo / Beneficio* Tasa Interna de Retorno (TIR)

Valor Anual Equivalente (VAE)

Valor Actual de los Costos (VAC)

Costo Anual Equivalente (CAE)

Costo / Eficiencia*
Costo por capacidad de
producción

Costo por beneficiario directo

* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

 B. Datos de la fase de Ejecución Expediente técnico o documento equivalente y programación de PI

1 RESULTADO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

1.1 Acciones del resultado del Expediente Técnico o Doc. Equivalente
FASE DE EJECUCIÓN
PROYECTO DE INVERSION ACTUALIZADO O DECLARADO VIABLE SEGÚN EXPEDIENTE TECNICO

Acción sobre los activos

Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Dimensión Física Fecha de
Documentos Fecha de inicio Término
programada
Costos de Costos de resultantes del programada según
Tipo de Factor Productivo UEI según el
Producto/Componente Activo estratégico Inversión (S/) Inversión (S/) ET o Doc. el expediente expediente
Acción Unidad de Unidad de Unidad de Equivalente técnico (mes/año)
esencial Cantidad Cantidad Unidad de medida Cantidad Cantidad técnico
medida medida medida (mes/año)

Acción 1 Activo 1

CONSTRUCCION DE CESPED DE GRAS S SINTETICO Construccion de espacio deportivo Activo n INFRAESTRUCTURA espacios 619.01 M2 619.01 134,673.15 M2 619.01 M2 619.01 134,673 UEIMDPHARA EXP TEC. 3/1/2022 6/1/2022
abierto fisicos

espacios
CONSTRUCCION DE CERCO PERIMETRICO CON MALLA OLIMPICA Construccion de cerco perimetrico INFRAESTRUCTURA 215.73 M2 215.73 49,206.81 M2 215.73 M2 215.73 49,207 UEIMDPHARA EXP TEC. 3/1/2022 6/1/2022
fisicos
CONSTRUCCION DE GRADERIO DE TRES FILAS Y PISOS Construccion de cobertura de espacios
INFRAESTRUCTURA 28.73 ML 28.73 223,211.87 ML 28.73 ML 28.73 223,212 UEIMDPHARA EXP TEC. 3/1/2022 6/1/2022
instalaciones deportivas fisicos

COSNTRUCCION DE CASETA DE BAÑO DIVIDIDO PARA DAMAS Y Construccion de servicios INFRAESTRUCTURA espacios UND 1 36,667.25 UND 1 UND 1 36,667 UEIMDPHARA EXP TEC. 3/1/2022 6/1/2022
VARONES higienicos y/o vestidore fisicos
1
TOTAL 443,759.08

Gestión del proyecto -

Expediente Técnico o Doc.

9,000
Equivalente

Supervisión 12,586

Liquidación 0
TOTAL 465,345.08

Resolución N° 25-2022-MDP/A de
aprobación del ET

Nota: cuando el proyecto se ejecuta por etapas, se puede registrar más de un expediente técnico

Nota : Si la ejecución es por etapas se deberá remitir a la UF los resultados del ET de las siguientes etapas para la aprobación de la consistencia

Firma y Sello del Responsable de la UEI

 C. Datos de la fase de Ejecución; durante la ejecución física

1 MODIFICACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Según Expediente técnico Según Ejecución Física

Acción sobre los activos
Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Tamaño Fecha de
Fecha de inicio Fecha estimada de
Costo de Término Fecha de Documento de
Tipo de Factor Productivo Costos de Modalidad de ejecución inversión programada en Fecha de inicio real programada en Fecha de término aprobación de aprobación de la entrega del activo al UEI
Producto/Componente Activo estratégico Inversión (S/) vigente el expediente real responsable de su O
Acción Unidad de Unidad de modificado S/ el expediente la modificación modificación
esencial Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad técnico &M
medida medida técnica

Acción 1 Activo 1 0 0 0 0 0 0.00

Acción n Activo n

CONSTRUCCION DE CESPED DE GRAS S SINTETICO Construccion de espacio deportivo INFRAESTRUCTURA espacios 619.01 M2 619 134,673 CONTRATA M2 619.01 134,673 2/25/2022 3/25/2022 5/25/2022 5/25/2022 2/23/2022 RESOLUCION 8/1/2022 UEIMDPHARA
abierto fisicos

espacios
CONSTRUCCION DE CERCO PERIMETRICO CON MALLA OLIMPICA Construccion de cerco perimetrico INFRAESTRUCTURA 215.73 M2 216 49,207 CONTRATA M2 215.73 49,207 2/25/2022 3/25/2022 5/25/2022 5/25/2022 2/23/2022 RESOLUCION 8/1/2022 UEIMDPHARA
fisicos

CONSTRUCCION DE GRADERIO DE TRES FILAS Y PISOS Construccion de cobertura de INFRAESTRUCTURA espacios 28.73 ML 29 223,212 CONTRATA ML 28.73 223,212 2/25/2022 3/25/2022 5/25/2022 5/25/2022 2/23/2022 RESOLUCION 8/1/2022 UEIMDPHARA
instalaciones deportivas fisicos

COSNTRUCCION DE CASETA DE BAÑO DIVIDIDO PARA DAMAS Y Construccion de servicios espacios

INFRAESTRUCTURA 1.00 UND 1 36,667 CONTRATA UND 1.00 36,667 2/25/2022 3/25/2022 5/25/2022 5/25/2022 2/23/2022 RESOLUCION 8/1/2022 UEIMDPHARA
VARONES higienicos y/o vestidore fisicos

SUBTOTAL SUBTOTAL 443,759

Gestión del Gestión del

- -
proyecto proyecto

Expediente Expediente
Técnico o Doc. 9,000 Técnico o Doc. 9,000
Equivalente Equivalente

Supervisión 12,586 Supervisión 12,586

Liquidación 0 Liquidación 0

TOTAL 465,345.08 TOTAL 465,345.08

Firma y Sello del Responsable de la UEI