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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

SEDE MANABI

CARRERA DE ENFERMERÍA

DOCENTE:

Mgs. Kirsten Falcón

CURSO

CUARTO SEMESTRE

TEMA

Elaboración del caso clínico

ESTUDIANTES

Alejandro Iván Jaramillo Sánchez

PORTOVIEJO- MANABI

MATERIA: Enfermería de la mujer y recién nacido.

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CASO CLÍNICO
Mujer de 19 años cuyo último fum fue el 9/octubre/2021. Acude a consulta solicitando
atención médica prenatal con prueba de embarazo positiva, se presume riesgo de parto
prematuro. Se calcula una edad gestacional de 21 semanas por amenorrea. Refiere haber
tenido sangrado transvaginal escaso hace una semana y durante su estancia hospitalaria. El
ultrasonido muestra embrión con vitalidad, hay malformación uterina y además la paciente
desarrollo una ligera anemia.
 ¿Diagnóstico más probable? Riesgo de parto prematuro.
 Manejo inicial que requiere el paciente: Reposo absoluto, valorar las contracciones,
intensidad, tono, duración y la frecuencia, vigilar las perdidas vaginales, realizar
monitoreo fetal, cuidados derivados del tto y educar a la paciente sobre los signos de
alarma.

Amnanesis
Nombre: Jeny Julisa
Apellido: Ceteno demera
Edad: 19
Fecha de nacimiento: 29-05-2002
Cedula: 1314825223
Estado civil: Unión libre
Educación: Bachiller
Vacunas: Todas al día
FUM: 9/octubre/2021
Gestas: 3
A: 2
C: 0
N: 0
Causas de ingreso: Riesgo de partoprematuro
¿Quién la mantiene? La suegra
Violencia intrafamiliar? No
Cuantos controles prenatales tiene? 5
Tiempo de su último PAP? Hace 1 año
Donde vive? Santa Ana
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Cuenta con acceso a las necesidades básicas (agua y luz)? Si

 Cuenta con apoyo familiar, tiene cubierta sus necesidades básicas como el agua y la
educación
Signos vitales al ingreso a urgencias:
 Frecuencia cardiaca: 70 por min
 Frecuencia respiratoria: 17 por min
 Prensión arterial: 120/80 mm hg
 Temperatura: 37ºC
 O2: 99º
 Nivel de conciencia: 15
 Peso: 65.60 kg
 Talla: 169 cm
Antecedentes:
 Antecedentes quirúrgicos: No presenta
 Antecedentes patológicos: No presenta
 Antecedentes familiares: No presenta
Examen físico
■ Sin alteración grave encontrada
Cabeza:
 Simétrica
 Buena implantación del cuero cabelludo
 Cejas simétrica
 Sin presencia de caspa o hongos
Ojos:
 Isocoricos: fueron reactivos al momento de estar contacto con la linterna (miosis).
 Esclerótica: vasos sanguíneo normal
 Conjuntiva: pálida
Orejas:
Bien formadas, implantadas y sin anexos.
Nariz:
Tabique sin desviación, sin obstrucción con una buena permeabilidad de aire.
Boca:
Lengua y labios rosados, sin lengua saburral y sin halitosis.
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Análisis
 Riesgo de parto prematuro

Manejo inicial del paciente

 Administración de antibiótico: Gentamicina y claritomicina
 Tratamiento para la anemia: Ácido fólico y hierro
 Tratamiento hormonal: Progesterona
Manejo después de lo esencial:
 Ansiedad y asesoramiento
Tratamiento:
 Gentamicina
 Claritomicina
 Complejo B
 Ácido fólico
 Hierro
FPR (Fecha probable de parto)
9 de octubre del 2021
FPR= 16 - 3 meses +360 años = 16 julio 2022
Edad:
22
31
29
+ 30
31
4
147 / 7 = 21

Días: 147
Semanas: 21 semanas
Meses: 5 meses
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1. VALORACIÓN: Con la información proporcionada valore a su paciente utilizando la valoración por DOMINIOS.

Ninguna

Ninguna
15

Ninguna
Ninguna

Ninguna Ninguna

Ninguna

Ninguna

Dolor en los miembros

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2. DIAGNÓSTICO: determine TODOS los problemas que se presentan en el paciente y ORDÉNELOS SEGÚN PRIORIDAD.

PROBLEMAS DIAGNÓSTICO NANDA 3. CONCEPTO

Sangrado transvaginal escaso NANDA [00206] Riesgo de sangrado Susceptible a una disminución del volumen
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección sanguíneo que puede comprometer la salud.
CLASE: 2 Lesión física

Sepsis materna NANDA [00004] Riesgo de infección Susceptible a una invasión y multiplicación de
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección organismos patógenos que pueden
CLASE: 1 Infección comprometer la salud.

Manejo psicológico a la posible perdida NANDA [00147] Ansiedad ante la muerte Angustia e inseguridad emocional, generadas
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al por la anticipación de la muerte y el proceso de
Estrés CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento morir de uno mismo o de otras personas
significativas, que afecta negativamente la
calidad de vida.
4.
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3. PLANIFICACIÓN: Elabore de la matriz con los diagnósticos de enfermería priorizados.

NOMBRE DE LOS AUTORES: Jeny Julisa Ceteno Demera

NOMBRE DEL PTE/USUARIO: NN EDAD: 19 FECHA: 9/3/2022

NANDA

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 lesión física

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: FACTOR RELACIONADO: CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:

Sangrado transvaginal Complicaciones del embarazo Riesgo de partoprematuro

PLANTEAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO: Refiere haber tenido sangrado transvaginal escaso hace una semana

NOC

RESULTADO NOC: INDICADOR: 1. NUNCA 2. RARAMENTE 3. A VECES 4. FRECUENTEMENTE 5. SIEMPRE PUNTUACIÓN DIANA EVALUACIÓ
[0413] Severidad de la pérdida de N
sangre Puntuación Puntuació Puntuación
inicial n alcanzada
esperada
Dominio: Sangrado vaginal X 2 3 2
2 salud fisiológica Palidez de piel y mucosas X 2 3 2
Clase: Disminución de la X 2 3 2
E cardiopulmonar hemoglobina
Disminución del hematocrito X 2 3 2
INTERVENCIONES NIC

Intervención: [6650] Vigilancia Actividades: Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales,
frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de
aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos
del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
Intervención: [4260] Prevención del shock Actividades: Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (p. ej., aumento de la temperatura,
taquicardia, taquipnea, hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).
Intervención: [4010] Prevención de hemorragias Actividades: Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda,
respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario)
Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, según se indica.
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NOMBRE DE LOS AUTORES: Jeny Julisa Ceteno Demera

NOMBRE DEL PTE/USUARIO: NN EDAD: 19 FECHA: 9/3/2022

NANDA

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 1 Infección

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: FACTOR RELACIONADO: CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:

Infección Sepsis Riesgo de nacimiento prematuro

PLANTEAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO: La paciente presenta un aborto diferido, este se asocia normalmente con una sepsis materna.

NOC

RESULTADO NOC: INDICADOR: 1. NUNCA 2. RARAMENTE 3. A VECES 4. FRECUENTEMENTE 5. SIEMPRE PUNTUACIÓN DIANA EVALUACIÓ
[1908] Detección del riesgo N
Puntuación Puntuació Puntuación
inicial n alcanzada
esperada
Dominio: Reconoce los signos y X 4 3 4
4 Conocimiento y conducta de salud síntomas que indican
riesgos
Identifica los posibles X 4 3 4
riesgos para la salud
Clase:
T Control del riesgo
INTERVENCIONES NIC

Intervención: [6520] Análisis de la situación sanitaria Actividades: Determinar el nivel de comprensión del paciente antes de iniciar la detección.
Usar instrumentos de chequeo de la salud válidos y confiables apropiados para situaciones específicas (p. ej., enfermedades
cardiovasculares, inmunización, conocimientos básicos de salud, depresión, desnutrición, obesidad, uso de drogas y alcohol, salud
prenatal, calidad de vida relacionada con la salud, violencia en la pareja, evaluación de riesgos), como se indica.
Intervención: [6610] Identificación de riesgos Actividades: Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (p. ej., psicológicos, económicos, nivel educativo, familia y otros
recursos sociales, y comunidad).
Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Intervención: [5520] Facilitar el aprendizaje Actividades: Establecer metas de aprendizaje realistas con el paciente.
Identificar claramente los objetivos del aprendizaje y en términos mensurables.
Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
Adaptar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognitivas, psicomotoras y/o afectivas del paciente.
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NOMBRE DE LOS AUTORES: Jeny Julisa Ceteno Demera

NOMBRE DEL PTE/USUARIO: NN EDAD: 19 FECHA: 9/3/2022

NANDA

DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés CLASE: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: FACTOR RELACIONADO: CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:

Ansiedad ante la muerte Anticipación de dolor Verbaliza pensamientos negativos relacionados con la muerte y la agonía

PLANTEAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO: Angustia emocional tras la pérdida del producto, afectando negativamente la calidad de vida

NOC

RESULTADO NOC: INDICADOR: 1. NUNCA 2. RARAMENTE 3. A VECES 4. FRECUENTEMENTE 5. SIEMPRE PUNTUACIÓN DIANA EVALUACIÓ
NOC [1302] Afrontamiento de N
problemas Puntuación Puntuació Puntuación
inicial n alcanzada
esperada
Dominio: Identifica patrones de x 4 4 4
3 Salud psicosocial superación eficaces
Identifica patrones de x 4 5 4
superación ineficaces
Clase:
N Adaptación psicosocial
INTERVENCIONES NIC

Intervención: [5270] Apoyo emocional Actividades: Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza

5. EVALUACIÓN: Elabore el SOAPIE para evidenciar los resultados de sus intervenciones

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SOAPIE
La paciente preocupada por su situación, refleja cierto nerviosismo esto se ve reforzado por las interacciones que tiene con su familiares anqué se encuentre calmada y tenga apoyo familiar
S sigue mostrando algo de ansiedad.
Menciona haber tenido sangrado transvaginal escaso en la mañana y cólicos.
O Signos vitales al ingreso:

 Frecuencia cardiaca: 70 por min

 Frecuencia respiratoria: 17 por min
 Prensión arterial: 120/80 mm hg
 Temperatura: 37ºC
 O2: 99º
 Nivel de conciencia: 15
 Peso: 65.60 kg
 Talla: 169 cm

Antecedentes:

 Antecedentes quirúrgicos: No presenta

 Antecedentes patológicos: No presenta
 Antecedentes familiares: No presenta

Examen físico

■ Se encontró palidez cutánea y de conjuntiva

■ Posible astenia por la anemia

Lista de problemas

 Riesgo de sepsis materna

 Riesgo de sangrado

Causa: riesgo de partoprematuro

Manejo inicial que requiere el paciente: Reposo absoluto, valorar las contracciones, intensidad, tono, duración y la frecuencia, vigilar las perdidas vaginales, realizar monitoreo fetal, cuidados
derivados del tto y educar a la paciente sobre los signos de alarma.

Tratamiento:

 Gentamicina
 Claritomicina
 Complejo B
 Ácido fólico
 Hierro
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El ultrasonido muestra embrión con vitalidad

FPR= 16 - 3 meses +360 años = 16 julio 2022

Riesgo de parto prematuro

Sepsis maternal: manejo por antibiótico
A Riesgo de sangrado: sangrado transvaginal/medicamento antiinglamatorios no esteroides
Afrontamiento a la pérdida: manejo psicológico emocional.
[0413] Severidad de la pérdida de sangre
P [1302] Afrontamiento de problemas
[1908] Detección del riesgo
Control de funciones vitales.
Valorar los resultados de laboratorio.
Colaborar en los procedimientos a realizar
Observar los signos de alarma.
Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma, úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el
tratamiento con medicación).
I Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, según se indica.
Controlar los signos vitales ortostáticos, incluida la presión arterial.
Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia (p. ej., aparición de moratones, hemorragias nasales, sangrado de las encías, sangre en la orina o en las heces, o períodos
menstruales extremadamente abundantes) y sobre las acciones apropiadas (p. ej., avisar al personal de enfermería), si se producen hemorragias.
Explicar a los padres sobre la importancia y la continuidad del tratamiento.
Realizar registros de enfermería.
Ninguna complicación adicional, el paciente permanece tranquilo y bajo vigilancia, se adhirió al tratamiento correctamente y cuenta con apoyo familiar y con todas sus necesidades básicas,
E solo queda esperar los resultados de su buen pronóstico de recuperación.
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