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    estefhany guzman rojas
    Este documento presenta un análisis de seguridad para un trabajo, incluyendo una lista de tareas, peligros, riesgos y medidas de control. Los trabajadores firman para aceptar las condiciones del trabajo y los riesgos involucrados. Se requiere equipo de protección como cascos, guantes y zapatos de seguridad.

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    PARTICIPANTES EN EL TRABAJO

    SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE


    ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Firma del trabajador previo al comienzo del trabajo

    H & M ENERGIA Y CONSTRUCCION S.A.C. Acepto las condiciones de las tareas, riesgos y las medidas
    (ATS) de control a implementar para la realizacion del trabajo

    1.-TRABAJO A REALIZAR 2.- FECHA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA


    3.- LUGAR 4.- EMPRESA /AREA/DPTO
    1.-
    3.-. SUPERVISOR O JEFE A CARGO DEL TRABAJO

    8. EVALUACION DE RIESGOS 10. EVALUACION DE RIESGOS


    5. LISTA DE TAREAS 6. PELIGROS 7. RIESGOS 9. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR 2.-
    S P RIESGO ( PXS) S P RIESGO ( PXS)

    3.-

    4.-

    5.-

    6.-

    7.-

    08.-

    09.-

    10,.

    11.-

    12.-

    11. EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO 12. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS QUE REQUIEREN CHECK LIST 15.- RECOMENDACIONES
    PROTECCION DE LA CABEZA PROTECCION AUDITIVA Grúa _______ Equipo anticaidas
    Casco de seguridad con barbiquejo ____ Orejertas y/o tapones auditivos _____ Mameluco de proteccion Monntacargas Otros ( detallar) : ______________________________
    PROTECCION FACIAL PROTECCION DE LOS PIES PROTECCION DIVERSA Andamios ______________________________________________
    Lentes c/impacto de luna clara ____ Zapatos de Seguridad c/ punta de acero _____ Arnes de seguridad
    Lentes c/impacto de luna oscura ____ Escarpines de cuero cromo _____ Linea de Anclaje 13. OTRAS HERRAIMENTAS Y EQUIPOS PARA LA REALLIZACION DE TRABAJOS
    Careta facial luna clara PROTECCION DE LAS MANOS _____ Chaleco con cinta reflectiva
    Mascara para soldar electrica ____ Guantes de lona _____ Cortaviento
    Lentes p/oxicorte ____ Guantes de cuero ultraflexible _____ Faja lumbar 16.- MATRIIZ DE VALORACION DE RIESGO
    Capucha Nomex ____ Guantes de cuero con palma reforzada SEVERIDAD (S)
    PROTECCION RESPIRATORIA ____ Guantes quirurgicos 14. EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO PROBABILIDAD (P) Catastrofico (4) Grave (3) Moderado (2) Leve (1)
    Respirador c/polvo ____ Guantes electricos Muy probable (4) RIESGO ALTO (16) RIESGO ALTO (12) RIESGO MEDIO ( 8) RIESGO MEDIO (4)
    Respirador c/vapores organicos PROTECCION DEL TRONCO ESPECIALISTA DE SST ___________________________________________________________________________________________________________________________________
    Probable (3) RIESGO ALTO (12) RIESGO MEDIO (9) RIESGO MEDIO (6) RIESGO BAJO (3)
    Respirador c/gases acidos ____ Casaca de cuero cromo RESIDENTE Poco probable (2) RIESGO MEDIO (8) RIESGO MEDIO (6) RIESGO MEDIO (4) RIESGO BAJO (2)
    ______________________________________________________________________________________

    Improbable (1) RIESGO MEDIO ( 4) RIESGO BAJO (3) RIESGO BAJO (2) RIESGO BAJO (1)

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