Hepatitis A aguda

La hepatitis viral aguda se caracteriza por la presencia en el hígado de lesiones necróticas e inflamatorias de rápida progresión
causadas por virus:
1) hepatotropos primarios (virus de hepatitis A, B, C, D y E)
2) hepatotropos secundarios en cuyo caso la hepatitis es una más de las manifestaciones de la infección generalizada que cursa con
un cuadro clínico característico (EBV, CMV, virus herpes simple tipo 1 y 2, rubéola, varicela, ECHO, sarampión, fiebre amarilla,
adenovirus)
ETIOPATOGENIAARRIBA
1. Agente etiológico: virus de la hepatitis A (VHA). La viremia aparece en el período de incubación de la enfermedad y se mantiene en
los primeros 30 días de la fase aguda. Inicialmente la enfermedad es el resultado de la destrucción de los hepatocitos por el efecto
citopático del virus. Posteriormente el daño es consecuencia de la respuesta inmune celular a sus antígenos.
2. Reservorio y vía de transmisión: los humanos son el único reservorio. El VHA se excreta por las heces en gran cantidad. El contagio
se da con mayor frecuencia por vía oral; también es posible durante el contacto sexual y a través del uso de agujas contaminadas
(sobre todo en drogadictos).
3. Epidemiología: se da en todo el mundo, aunque es endémica en la cuenca del Mediterráneo, países de Europa Oriental y Rusia, así
como en países en vías de desarrollo (con pobres hábitos de higiene). En Chile se presenta como endemia intermedia, con ciclos
epidémicos que desde 1990 son de menor frecuencia e intensidad, debido a mejoría de las condiciones sanitarias. En los últimos 7 años
las tasas se han mantenido en <6/100000. En 2017 se detectó un brote epidémico en la Región Metropolitana en población de hombres
jóvenes HSH, brotes que han sido reportados en los últimos 5 años en Estados Unidos, Europa y otras regiones del mundo. En la
Argentina, desde el año 2005, cuando se incluyó la vacuna contra la hepatitis A, se ha observado una drástica disminución de la
circulación viral. Entre 2003 y 2004 se produjo un brote de alrededor de 43000 casos, mientras que en la actualidad el número no
supera los 1000 casos por año.
Factores de riesgo: viajes a zonas endémicas, contacto estrecho con un enfermo (p. ej. habitantes de una misma casa), contacto
estrecho (doméstico o profesional) con niños que asisten a la guardería infantil o al jardín de infancia, ingesta de mariscos (sobre todo
moluscos y ostras crudas), sexo oral-anal (sobre todo HSH), eliminación de residuos urbanos y desechos líquidos, así como
mantenimiento de las máquinas usadas con estos fines. Son posibles epidemias originadas por el consumo de alimentos y agua
contaminados.
4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación oscila entre 15-50 días (un promedio de 30 días). El virus se elimina
por las heces 1-2 semanas antes de la aparición de los síntomas clínicos y ~1 semana después de su aparición (es el período de
infectividad).
CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALARRIBA
Es frecuente un curso asintomático o subclínico (sobre todo en niños). En los casos sintomáticos se distinguen la
forma anictérica (sobre todo en niños) y la ictérica o colestásica.
Los síntomas más frecuentes son: astenia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, mialgias y artralgias. En la forma colestásica predomina
el prurito. En la fase prodrómica es posible pesquisar una hepatomegalia leve. En la forma ictérica destaca el color oscuro de la orina
y la acolia. En personas con daño hepático previo es posible (pero muy poco frecuente) una forma fulminante con insuficiencia
hepática aguda →cap. 7.13. El curso es más grave también en personas >50 años y malnutridas.
Los síntomas agudos remiten al cabo de varios días, mientras que la elevación de la actividad de aminotransferasas persiste durante
un promedio de 3-4 semanas. A veces se producen recaídas transcurridos hasta 3 meses después del primer episodio. En enfermos
con ictericia la enfermedad dura un promedio de 6 semanas y los síntomas raramente persisten >3 meses (la forma colestática).
El VHA no causa hepatitis crónica. En la hepatitis A no complicada el paciente retoma su actividad física y laboral normal en <6 meses.
DIAGNÓSTICOARRIBA
Exploraciones complementarias
1. Identificación del agente etiológico: en la fase aguda de la infección se detectan en suero los anticuerpos anti-VHA de clase IgM
(pueden mantenerse hasta los 4-6 meses), que progresivamente serán sustituidos por los anti-VHA de clase IgG, los cuales persisten
de por vida.
2. Otras pruebas de laboratorio: elevación de ALT y AST (con un predominio de ALT) en el plasma, e hiperbilirrubinemia que suele ser
mixta (elevación de la concentración de la bilirrubina no conjugada y conjugada). En la forma colestásica también elevación de ALP
y GGT.
3. Estudio morfológico: la biopsia hepática se realiza solo en casos dudosos.
Criterios diagnósticos
Debido a la posibilidad de presentar formas asintomáticas y a que los cuadros clínicos son similares independientemente de la
etiología de la hepatitis, el único criterio diagnóstico consiste en detectar en el suero anticuerpos anti-VHA de clase IgM, o bien ARN
VHA (si bien este examen no es accesible de manera rutinaria en la práctica clínica). Se deben determinar los anticuerpos anti-VHA de
clase IgM e IgG en personas con un incremento de la actividad de las aminotransferasas detectado incidentalmente. En caso de
detectar únicamente anticuerpos de clase IgG, especialmente con un aumento de la actividad de la ALT, resulta indispensable repetir
la determinación de anticuerpos después de un mes. La disminución de la concentración de anticuerpos puede indicar una fase tardía
de la infección (la fase de resolución, una vez se han negativizado los anti-VHA IgM). La siguiente determinación de los anti-VHA IgG
se debe realizar transcurrido un mes más.
Diagnóstico diferencial
Hepatitis aguda de otra etiología: infecciosa (viral [VHB, VHD, VHC, virus hepatotropos secundarios] o bacteriana [leptospirosis,
listeriosis, brucelosis, tularemia, bartonelosis, tuberculosis]), reagudización de una hepatitis crónica, daño hepático tóxico (inducido
por fármacos, alcohol, envenenamiento por Amanita phalloides), coledocolitiasis, cirrosis hepática, hepatitis autoinmune,
esteatohepatitis no alcohólica, enfermedad de Wilson, isquemia aguda del hígado, hígado graso agudo del embarazo, metástasis
hepáticas.
TRATAMIENTOARRIBA
No existe un tratamiento causal. En los casos de curso más grave o con complicaciones puede ser necesario el ingreso hospitalario. El
objetivo del manejo es mantener un adecuado estado de nutrición e hidratación.
1. Reposo: limitación de la actividad física en la fase aguda y reposo relativo durante un mes en la convalecencia temprana.
2. Dieta y tratamiento con líquidos: dieta adecuada a las demandas de energía (por lo general 2000 kcal/d, 70 % de carbohidratos de
fácil digestión, 10-20 % de grasas y 10 % de proteínas). Se ampliará gradualmente de acuerdo con la tolerancia individual. Retorno a la
dieta normal en un plazo breve de 1-3 meses. En el caso de vómitos intensos y de signos de deshidratación es necesaria hidratación
y alimentación a través de la sonda (nasogástrica o nasoyeyunal) o en casos excepcionales nutrición parenteral. Abstención absoluta
de alcohol durante medio año y limitación significativa de la ingesta hasta un año después.
3. Tratamiento antipruriginoso →cap. 1.33, tabla 33-1.
4. Evitar durante el período agudo y en la convalecencia los fármacos metabolizados por el hígado o que provoquen colestasis.
OBSERVACIÓNARRIBA
Es obligatoria la monitorización del tiempo de protrombina (TP) semanal o con mayor frecuencia, si fuese necesario. La prolongación
del TP en >5 s sugiere el desarrollo de una insuficiencia hepática aguda. Durante la fase aguda de la enfermedad realizar una valoración
clínica semanal, dirigida a identificar los posibles signos y síntomas de encefalopatía. Una vez resuelta la fase aguda, cada mes se debe
realizar un control clínico (determinación de las aminotransferasas y de la bilirrubina sérica) hasta la normalización de los resultados.
COMPLICACIONESARRIBA
1) Hepatitis hiperaguda o fulminante (insuficiencia hepática aguda): muy rara (~0,2 % de los casos), es más frecuente en personas >50
años o con hepatopatía crónica.
2) Rara vez daño renal por inmunocomplejos o por hepatitis autoinmune.
PREVENCIÓNARRIBA
Métodos específicos
Vacunación preventiva e inmunoprofilaxis pasiva →cap. 18.10.
Debido al aumento de la incidencia de hepatitis A se debe informar de la recomendación de vacunar a aquellas personas que estén en
contacto con personas infectadas, y a los HSH.
Métodos inespecíficos
1. Mantener altos estándares de higiene (es de suma importancia lavarse bien las manos especialmente tras regresar a casa y usar
baños públicos). En el caso de los enfermos que usan pañales o padecen incontinencia fecal → aislamiento durante una semana
después del inicio de síntomas. Durante la semana posterior a la aparición de los síntomas el enfermo no debe manipular alimento
para otras personas ni tener relaciones sexuales. Durante la enfermedad la lactancia materna está permitida.
2. Notificación obligatoria a las autoridades sanitarias: sí.
TABLASARRIBA
Tabla 33-1. Tratamiento sintomático recomendado del prurito en situaciones clínicas seleccionadas
Situación clínica Métodos más frecuentemente utilizados Otros posibles métodos de actuación

Uremia Hidratación de la piel, optimización de diálisis Sertralina a dosis de 25-100 mg, considerar como indicación al
y del estado de nutrición, descartar el trasplante renal, naltrexona 50 mg/d (no disponible en Chile),
hiperparatiroidismo, carbón activado 6 g/d, talidomida 100 mg por la noche, acupuntura; otros: colestiramina,
radiación UVB, gabapentina a dosis bajas, p. doxepina, montelukast, cromoglicato disódico, sulfato de zinc, ácidos
ej. 100 mg 3 × semana después de grasos polinsaturados omega-3, ondansetrón o granisetrón
hemodiálisis, nalfurafina 5 µg iv. después de
hemodiálisis (no disponible en Chile), en
prurito localizado capsaicina en forma de
crema al 0,025-0,075 %; ácido γ-linolénico
(pomada al 2,2 %), tacrolimus (pomada al
0,03 %)
Colestasis Colocación de stents en las vías biliares, Buprenorfina transdérmica a dosis baja (si el enfermo tomaba otro
colestiramina (en Chile disponible solo como opioide como tratamiento del dolor, probar a cambiar
preparado magistral y en Argentina en a buprenorfina según las reglas de cálculo de dosis en rotación de
sobres de polvo de 4 g), sertralina (25)50-100 opioides), otros: nalfurafina, andrógenos, ondansetrón, tropisetrón,
mg/d (eventualmente paroxetina 5-20(40) propofol, ácido ursodeoxicólico (en el prurito en el curso de
mg/d, fluvoxamina 25-100 mg/d), colestasis intrahepática del embarazo), plasmaféresis o diálisis de
rifampicina (75)150-600 mg/d, naltrexona albúmina
12,5-250 mg/d (o naloxona parenteral a dosis
muy bajas)
Policitemia vera Hidratación de la piel, AAS Sertralina 25-100 mg/d o paroxetina 5-20 (40) mg/d, o fluvoxamina
25-100 mg/d, IFN-α (si está indicado el tratamiento citorreductor),
talidomida, ciproheptadina, cimetidina, fármacos sedantes
(hidroxizina, benzodiazepinas), PUVA, colestiramina

Linfoma de Hodgkin Glucocorticoides Cimetidina 800 mg/d (en Chile solo existe presentación inyectable),
mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche, sertralina (25) 50-100 mg/d,
carbamazepina 200 mg 2 × d
Prurito Paroxetina 5-20 (40) mg/d o sertralina 25- Mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche
paraneoplásico en 100 mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d
tumores sólidos
Tratamiento con Bupivacaína intratecal, profilácticamente AINE, ondansetrón, nalbufina (no disponible en Chile), butorfanol (no
opioides gabapentina, mirtazapina, ondansetrón disponible en Chile ni en Argentina), naloxona o naltrexona,
administrados por gabapentina, propofol, prometazina (no disponible en Chile)
vía epidural
o subaracnoidea
Tratamiento Hidratación de la piel, disminución de la Cambio a otro opioide (sobre todo en caso de morfina), si el prurito
sistémico con temperatura ambiental, antagonistas del no se ha resuelto en unos días y es muy molesto; ondansetrón,
morfina u otros receptor H1 paroxetina
opioides
Prurito neuropático Capsaicina tópica en notalgia parestésica (y AINE
probablemente en otros síndromes de
atrapamiento), fármacos antiepilépticos
(sobre todo gabapentina, pregabalina),
antidepresivos
Otras causas Sertralina o paroxetina Mirtazapina, gabapentina, aprepitant
o prurito idiopático

Hepatitis aguda tipo B y D

• Hepatitis D aguda
ETIOPATOGENIAARRIBA
1. Agente etiológico: virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis D (VHD). El desarrollo de la hepatitis D (→cap. 7.1.2.1) es
posible únicamente en presencia del VHB (coinfección o sobreinfección del individuo portador del VHB). En la superficie del VHB se
encuentra, entre otros, la glicoproteína “s” (HBsAg), mientras que en el núcleo que contiene el ADN del VHB está el antígeno HBcAg.
El hepatocito infectado produce partículas no infecciosas del HBsAg y los viriones completos infecciosos. La sangre, los líquidos
corporales y las secreciones contienen también el HBeAg proveniente de la misma partícula proteínica que el HBcAg (algunos mutantes
no producen HBeAg). El HBcAg no está presente en el suero, ya que se encuentra solo en los hepatocitos. El HBeAg y el ADN VHB son
marcadores de replicación viral. El nivel del ADN HBV es variable, niveles bajos correlacionan con replicación leve con menor capacidad
infectiva, mientras que niveles elevados se asocian a una mayor capacidad de transmisión.
Los síntomas del daño hepático son consecuencia de una fuerte respuesta inmunitaria (citotóxica y de actividad de citoquinas). El
desarrollo de una hepatitis crónica está, a su vez, relacionado con la existencia de una respuesta inmunitaria demasiado baja a los
antígenos del virus. Algunas de las manifestaciones y complicaciones de la hepatitis B (p. ej. poliarteritis nudosa, glomerulonefritis,
y durante el pródromo manifestaciones que se asemejan a la enfermedad del suero) son debidas a la formación de complejos
inmunitarios (sobre todo los HBsAg–anti-HBs).
2. Reservorio y vía de transmisión: enfermos o portadores (el único reservorio del VHB). Vías de transmisión: parenteral (a través del
contacto directo con sangre infectada, o indirecto con utensilios contaminados por ella), sexual, perinatal.
3. Epidemiología: está presente en todo el mundo, siendo endémica (alto riesgo) en los países de Europa Oriental, Sudeste Asiático,
China, Rusia, en las antiguas repúblicas asiáticas de la Unión Soviética, África, América Central, Sudamérica y en las islas del Pacífico.
En Chile En Chile y en Argentina la prevalencia en la población general se estima en alrededor del 0,15 %. Factores de riesgo (están
presentes en ~70 % de los enfermos): contacto estrecho con enfermo de hepatitis B (domicilio compartido, compañeros sexuales),
procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos, tratamiento con hemoderivados, hemodiálisis, tatuajes y otros procedimientos
que condicionen una solución de la continuidad de la piel, compañeros sexuales múltiples, adicción a drogas intravenosas, exposición
profesional a la sangre y a fluidos corporales (profesionales de salud, personal de instituciones dedicadas al cuidado de personas con
retraso mental), prisioneros. El riesgo de infectar al neonato de la madre HBeAg-positiva es de ~90 %, y de la madre HBeAg-negativa,
HBsAg-positiva es de ~10 %.
4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación oscila entre 28-160 días (promedio 70-80). Alta infectividad en la
fase de presencia del HBeAg en la sangre, lo que siempre coincide con la presencia de ADN del VHB.
CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALARRIBA
El cuadro clínico de la fase aguda es parecido al de la hepatitis A, con tendencia a un desarrollo más lento de los síntomas, pero con
un curso en general más grave. En la fase prodrómica en un 5-15 % de los enfermos el cuadro se asemeja a la enfermedad del suero,
incluyendo el dolor persistente de músculos y articulaciones (desaparece una vez que se manifiesta la ictericia). El curso de la infección
también puede ser asintomático.
La hiperbilirrubinemia dura ~4 semanas, la elevación de la actividad de ALT hasta 8-16 semanas. En la forma colestática los síntomas
persisten hasta 24 semanas. En algunos enfermos, sobre todo en personas mayores, se pueden dar varios episodios de hepatitis
subaguda.
DIAGNÓSTICOARRIBA
La sospecha de hepatitis surge si aparece ictericia y/o elevación de la actividad de las aminotransferasas en el plasma.
Exploraciones complementarias
1. Identificación del agente etiológico
1) detección del ADN del VHB: es el primer marcador detectable de la infección por VHB, aparece en la sangre, por término medio,
trascurridas 12 semanas desde la infección
2) estudios serológicos: en función del tiempo que haya pasado desde la infección y de la fase de la enfermedad en el suero se
pueden detectar los antígenos del VHB (HBsAg y HBeAg; HBcAg no aparece en la sangre) y los anticuerpos específicos (anti-HBc IgM
e IgG, anti-HBe, anti-HBs) en varias constelaciones →fig. 1-1, tabla 1-1. El HBsAg está presente en la sangre hasta 3 meses, mientras
que el HBeAg (el indicador de la replicación) hasta ~10 semanas. Con su desaparición aparecen anticuerpos IgG anti-HBc y anti-HBe.
Los anticuerpos anti-HBs se detectan en la fase de convalecencia. Desaparecen con el tiempo, primero los anti-HBe, luego los anti-
HBs. Los IgG anti-HBc persisten hasta el final de la vida.
2. Otras pruebas de laboratorio: igual que en el caso de la hepatitis A (→cap. 7.1.1).
3. Estudio morfológico: igual que en el caso de la hepatitis A (→cap. 7.1.1). No es necesario realizar biopsia hepática de manera
rutinaria.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico se basa en la detección de la presencia de HBsAg y de anticuerpos anti-Hbc de clase IgM. En el caso de período de
ventana core, los anticuerpos anti-HBc de clase IgM son la única evidencia de infección aguda por VHB. Patrones serológicos de
infección por VHB y su interpretación →tabla 1-1.
Diagnóstico diferencial
Igual que en el caso de la hepatitis A →cap. 7.1.1.
TRATAMIENTOARRIBA
Como en la hepatitis A →cap. 7.1.1. Los glucocorticoides están contraindicados por el riesgo elevado de paso a la cronicidad. En la
hepatitis B de curso hiperagudo lo fundamental es el trasplante hepático, pero también está indicado el uso de entecavir o tenofovir
(en general durante ≥3 meses después de la seroconversión a anti-HBs, o bien, si esta no ocurre, después de la seroconversión
a anti-HBe).
OBSERVACIÓNARRIBA
Igual que en la hepatitis A →cap. 7.1.1. Estudio serológico de seguimiento después de 6 meses con el fin de descartar una hepatitis
crónica, incluso si la ALT es normal.
COMPLICACIONESARRIBA
1) Hepatitis hiperaguda y fulminante. Es la complicación más grave (~1 %; con más frecuencia en mujeres jóvenes, en un 30-40 %
de los pacientes con infección simultánea por el VHD).
2) Complicaciones extrahepáticas (relacionadas con la presencia de los complejos inmunológicos): vasculitis sistémicas (p. ej.
poliarteritis nudosa), polimialgia reumática, eritema nudoso, glomerulonefritis y síndrome nefrótico (más a menudo en niños),
crioglobulinemia mixta, miocarditis, síndrome de Guillain-Barré.
PRONÓSTICOARRIBA
Las recaídas son posibles en los primeros 3 meses, sobre todo en personas mayores con el abuso de alcohol. En una hepatitis B no
complicada la reanudación de las actividades normales y del trabajo será en <6 meses.
 La hepatitis B aguda progresa a la cronicidad en un 90 % de los neonatos y lactantes, en ~30 % de los niños de 1-5 años de edad y en
2-5 % de los niños mayores y adultos.
Factores de riesgo: infección perinatal o en la primera infancia, alta dosis infectante, período agudo de la enfermedad sin ictericia,
período agudo de curso leve, baja actividad de ALT en el período agudo, sexo masculino, edad avanzada, inmunosupresión, uso de
glucocorticoides durante el pródromo o con la enfermedad establecida.
Mortalidad <1 %, principalmente debido a la insuficiencia hepática aguda en el curso de hepatitis hiperaguda o fulminante. El curso
es más grave en los casos de coinfección con VHC o VHD.
PREVENCIÓNARRIBA
Métodos específicos
Vacunación preventiva e inmunoprofilaxis pasiva →cap. 18.10.
Métodos inespecíficos
1. Respetar con rigor las reglas de prevención de infecciones en los servicios de salud y otros establecimientos (peluquerías, salones
de belleza, estudios de tatuaje, etc.). Usar utensilios (materiales) desechables y manejar de manera adecuada equipos
contaminados con sangre u otros fluidos corporales. Usar preservativos durante las relaciones sexuales. Realizar análisis a los
donantes de sangre y limitar las indicaciones para administrar hemoderivados.
2. Aislamiento de enfermos: no requerido. Transmitirle al paciente o al portador información sobre cómo reducir el riesgo de
contagiar a otras personas, protegiéndolas del contacto con aquellos objetos personales que puedan estar contaminados con su
sangre (p. ej. cepillo de dientes, máquina de afeitar o en el caso de drogadictos aguja y jeringa). Ordenarle abstenerse de relaciones
sexuales hasta que se descarte la infección por VHB o hasta que se cumpla la vacunación completa del compañero sexual.
3. Notificación obligatoria: sí.
TABLAS Y FIGURASARRIBA
Tabla 1-1. Patrones serológicos de infección por VHB
Fases de la infección Antígenos Anticuerpos Comentarios
HBs HBe anti- anti- anti- anti-
HBc HBc total HBe HBs
IgM
Fase de incubación + + – – – –
Infección aguda: fase + + + + – – Alta contagiosidad
temprana
Infección aguda: fase + – + + + – Menor contagiosidad
tardía
Infección reciente por VHB – – + + + – Inicio de la convalecencia en el período de ventana core

Antecedente reciente de – + + + + +
infección aguda por VHB
Infección crónica + + – + – – Normalmente viremia alta (mayor contagiosidad), fase de
inmunotolerancia
Infección crónica + – – + + – Estado tras seroconversión de antígeno e. Normalmente viremia
menor (menor contagiosidad)
Estado tras padecer la – – – + +/– + La viremia VHB puede ser indetectable o puede producirse la
infección por VHB llamada infección oculta por VHB con una replicación poco
intensa en curso (en tal caso, suelen estar presentes los anti-HBe
y anti-HBs)
Estado tras padecer la – – – + – – Estado tras la desaparición de los anticuerpos anti-HBe y anti-HBs;
infección por VHB hace excluir el resultado falso positivo de anti-HBc
muchos años
Persona vacunada de – – – – – +
hepatitis B
+ resultado positivo, – resultado negativo
Figura 1-1. Marcadores serológicos de la infección aguda por VHB
Hepatitis D aguda
Agente etiológico: VHD, virus defectuoso de ARN (viroide) con el envoltorio externo de HBsAg y que necesita la presencia de VHB para
multiplicarse. Probablemente produce un efecto citopático sobre los hepatocitos. Se distingue la coinfección (una infección simultánea
por el VHB y por el VHD) y la sobreinfección de un portador de VHB. Se encuentra en todo el mundo (en Chile no se ha demostrado
ningún caso de coinfección). El reservorio, la vía de transmisión y los factores de riesgo son idénticos a los descritos en la hepatitis B.
Período de incubación: oscila entre 21-40 días (con un promedio de 35).
Cuadro clínico e historia natural: la infección aguda simultánea por el VHB y VHD (coinfección) cursa como la hepatitis B. En la
sobreinfección VHD de enfermos con infección crónica por el VHB, el proceso primario se reagudiza hasta desarrollar una hepatitis
hiperaguda o fulminante con insuficiencia hepática aguda (sobre todo en portadores crónicos del VHB). Un 70-90 % de los
sobreinfectados desarrolla la infección crónica por el VHD.
Diagnóstico: la proteína codificada por el genoma del virus (el antígeno delta, HDAg) está presente en sangre solo en los primeros días
de la enfermedad y para detectarla hay que emplear técnicas especiales. La infección simultánea por el VHB y por el VHD se
diagnostica por la detección (con el método ELISA) de títulos séricos elevados de los anticuerpos anti-HBc y anti-VHD de la clase IgM.
Estos últimos persisten durante ~6 semanas (excepcionalmente 12 semanas) y luego son sustituidos por los anticuerpos de la clase
IgG. El HBsAg aparece en títulos bajos o no se consigue detectar (supresión por el VHD, lo que también se refiere con frecuencia a los
anticuerpos anti-HBc de la clase IgM). En sobreinfección se encuentran los anticuerpos anti-VHD de la clase IgM, sustituidos luego por
los IgG. Durante un cierto tiempo se encuentran simultáneamente. No se detectan los anti-HBc de la clase IgM. Si la infección crónica
por el VHD cursa con hepatitis activa, los anticuerpos anti-VHD de la clase IgM persisten en la sangre. En pacientes que se han
recuperado de la infección por VHD persisten los anticuerpos de la clase IgG. Diagnóstico diferencial: como en la hepatitis A →cap.
7.1.1.
Tratamiento: no existen guías de tratamiento de la infección aguda por el VHD. En infecciones crónicas está indicado el uso de
interferón pegilado α-2a durante 48 semanas. Debe considerarse el uso de análogos nucleósidos en algunos pacientes con replicación
activa del VHB y cargas virales >2000 UI/ml. Este tratamiento lleva a la eliminación del VHD en el 25 % de los enfermos.
Prevención: como en la hepatitis B.
Hepatitis C aguda
ETIOPATOGENIAARRIBA
1. Agente etiológico: virus de la hepatitis C (VHC). Existen 7 genotipos principales que se distinguen por su susceptibilidad a los agentes
antivirales. El daño de los hepatocitos es, en principio, efecto de una respuesta inmunitaria celular intensa (probablemente también
de mecanismos de defensa inespecíficos). En el caso de que la respuesta inmunitaria sea débil, la infección progresará a la forma
crónica.
2. Reservorio y vía de transmisión: los enfermos y portadores son el único reservorio de VHC. La infección es consecuencia del
contacto con sangre o sus derivados (instrumental médico no esterilizado, equipos no médicos) o por vía sexual. La infección perinatal
es posible (no existe información verosímil sobre la transmisión a través de la placenta).
3. Epidemiología: en Chile la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 revela una prevalencia de anticuerpos confirmados por Salud
Pública del 0,01 %. En Argentina la prevalencia estimada de anti-HCV en la población general es de alrededor del 1 %. Factores de
riesgo (presentes en un <50 % de los enfermos) como en la hepatitis B. Aproximadamente un 50 % de los adictos a drogas intravenosas
están infectados (con frecuencia existe una infección concomitante por el VIH). El riesgo de contagiar a la pareja sexual es de ~1,5
%/año de relaciones sexuales o 1-11 % en parejas de larga duración (es mayor en el caso de cambios frecuentes de pareja). El riesgo
de infección de un neonato de una madre seropositiva es de ~2 %, y aumenta a un 4-7 % si en el día del parto se detecta ARN de VHC en
la sangre de la gestante y hasta 15 % en coinfectadas por el VIH.
4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación dura 15-160 días (un promedio de 50 días). Alta infectividad en las
fases en los que hay presencia del ARN del VHC en la sangre.
CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALARRIBA
La mayoría de los infectados permanece asintomática durante largos períodos de tiempo, en los demás casos el cuadro clínico se
asemeja al de la hepatitis A o B de curso leve. Durante la fase prodrómica pueden aparecer síntomas clínicos similares a los presentes
en la enfermedad de suero y que son debidos a la presencia de complejos inmunitarios. Cesan al aparecer la ictericia. El síntoma
fundamental es una hepatomegalia moderada.
La eliminación del VHC ocurre en un 15-50 % de los enfermos, sobre todo en casos de la hepatitis C aguda de curso sintomático. En la
hepatitis C aguda no complicada el paciente reanuda su actividad normal y laboral en un período máximo de 6 meses. En los demás
pacientes se desarrolla una hepatitis crónica y de ellos un 5-20 % evolucionará hacia una cirrosis hepática en el curso de 20-25 años.
DIAGNÓSTICOARRIBA
Exploraciones complementarias
1. Identificación del agente etiológico
1) detección del ARN del VHC: se puede detectar (RT-PCR) al cabo de 1-3 semanas tras la primoinfección (aparece de forma periódica,
por lo que no se puede descartar la infección por VHC basándose en un solo resultado negativo, y es necesario repetir el análisis)
2) estudios serológicos: los anticuerpos anti-VHC se pueden detectar al cabo de 4-10 semanas tras la infección (con un promedio de
7 semanas). Cuando la enfermedad se pone de manifiesto, los anticuerpos anti-VHC están presentes en un 50-70 % de los enfermos
y transcurridos 3 meses en >90 %. En personas inmunodeprimidas y en enfermos sometidos a hemodiálisis el resultado puede ser
negativo.
2. Otras pruebas de laboratorio: como en la hepatitis A →cap. 7.1.1, menor intensidad en la alteración de los parámetros.
3. Estudio morfológico: como el descrito en la hepatitis A (→cap. 7.1.1). No hay indicación de realizar una biopsia hepática de manera
rutinaria. Se debe considerar en situaciones dudosas.
Criterios diagnósticos
La diferenciación entre hepatitis C aguda y crónica es fundamental, aunque es posible en situaciones particulares (raras veces) si se
cumplen determinados criterios.
Criterios de hepatitis C aguda:
1) exposición comprobada al VHC (→Factores de riesgo) en los 4 últimos meses
2) seroconversión anti-VHC documentada (dos resultados del estudio serológico: el primero negativo, el segundo positivo)
3) resultado positivo de la prueba de detección de ARN del VHC
4) actividad de ALT ≥10 × LSN, junto con valores normales documentados en los últimos 12 meses.
El estudio histopatológico del hígado (biopsia), realizado una vez resuelta la fase aguda, puede resultar de utilidad. La resolución de
los signos de inflamación en ausencia de fibrosis indica la resolución de la fase, mientras que la fibrosis, por lo general, confirma una
infección crónica.
Diagnóstico diferencial
Como el descrito en la hepatitis A →cap. 7.1.1.
TRATAMIENTOARRIBA
1. Recomendaciones generales y tratamiento sintomático: como el descrito en la hepatitis A →cap. 7.1.1.
2. Tratamiento antiviral: se recomienda una terapia sin interferones iniciada 24 semanas tras diagnosticar la infección
por VHC y realizada de acuerdo con las recomendaciones generales de tratamiento de la hepatitis C crónica (→cap. 7.3).
En caso de pacientes tras un trasplante hepático, comenzar el tratamiento inmediatamente después de establecer el diagnóstico.
OBSERVACIÓNARRIBA
Como el descrito en la hepatitis A →cap. 7.1.1. La prueba de seguimiento virológico, ARN del VHC, se realizará después de 6 meses
con el fin de descartar la existencia de inflamación crónica, incluso si la ALT es normal.
COMPLICACIONESARRIBA
1) Hepatitis hiperaguda o fulminante (<1 % de los casos).
2) Las relacionadas con la presencia de inmunocomplejos (glomerulonefritis secundaria o la crioglobulinemia mixta, que se observa
más a menudo en la hepatitis C crónica).
PRONÓSTICOARRIBA
La mortalidad es baja y se debe a los casos de hepatitis fulminante, los cuales se dan con poca frecuencia (sobre todo en las infecciones
combinadas del VHC con VHA o VHB).
Factores de riesgo de desarrollo de hepatitis C crónica: infección a través de transfusión (después del 1989 en los países desarrollados
los casos son esporádicos), curso asintomático en la fase aguda de la infección por VHC, sexo masculino, edad >40 años en el momento
de la infección e inmunosupresión.
PREVENCIÓNARRIBA
Métodos específicos
Vacunación preventiva: no hay.
Métodos inespecíficos
1. El método fundamental es obedecer las reglas generales de prevención de las infecciones transmitidas por la sangre. Informar al
paciente sobre cómo minimizar el riesgo de infectar a otras personas, protegiéndolas del contacto con sus enseres personales, ya que
pueden estar contaminados por su sangre (p. ej. cepillo de dientes, maquinilla de afeitar o, en caso de los drogadictos, aguja y jeringa).
El uso de preservativos durante relaciones sexuales reduce el riesgo de infección, aunque no es necesario en monógamos
monoinfectados, ya que en tal caso la transmisión sexual de VHC es baja. El riesgo aumenta en coinfectados por VIH. Una mujer VHC-
positiva puede amamantar.
En los pacientes con VHC deben solicitarse pruebas serológicas de hepatitis A y B. En caso de no ser inmunes tienen que recibir la
vacuna respectiva (recomendación 3B).
2. Notificación obligatoria: sí.
Hepatitis E aguda
Agente etiológico → virus de la hepatitis E (VHE). La patogenia no es del todo bien conocida. El sitio primario de replicación es
probablemente el tracto digestivo. Las epidemias causadas por los genotipos 1 y 2 de VHE son endémicas en países de Asia Central
y Sudoriental (China) y se ven favorecidas por los bajos estándares higiénicos existentes. Las infecciones de tipo esporádico provocadas
por el VHE 2 y 3 aparecen en todo el mundo. En una región del sur de Chile el VHE fue causa de un 7 % de hepatitis aguda. La fuente
de infección son los desechos líquidos de ganado porcino, así como la ingesta de carne de cerdo, carne de caza o marisco sin el
tratamiento térmico adecuado. Su prevalencia exacta se desconoce, debido a que suele cursar de forma asintomática y debido a una
escasa accesibilidad a los métodos diagnósticos (los anticuerpos anti-VHE de la clase IgG se detectan en un promedio de 15 % de las
personas en diferentes países de Europa). En Chile diversos estudios dan prevalencia de 4-7 %, en un estudio reciente de la Región
Metropolitana un 30 %. En la Argentina se estima una prevalencia global de alrededor del 15 %, con porcentajes muy variables en
diferentes regiones; es más elevada en mayores de 40 años.
Período de incubación: 2-6 semanas.
Cuadro clínico, historia natural y pronóstico: prevalecen (hasta en el 80 %) las infecciones asintomáticas. Los síntomas y signos son
idénticos a los descritos en otras hepatitis víricas agudas. La ictericia aparece con mayor frecuencia en infecciones VHE 1 y VHE 2.
Puede desarrollarse una forma colestásica. La hepatitis aguda con manifestaciones clínicas en la infección por VHE 1 y VHE 2 (en zonas
endémicas) se da sobre todo en adultos jóvenes (15-35 años de edad) y es 2-5 veces más frecuente en hombres. Se estima que la
mortalidad es del 0,2-4 % (~10 % en niños menores de 2 años y un 10-25 % en mujeres gestantes). La infección aguda por VHE 3 o VHE
4 es sintomática, aparece con mayor frecuencia en hombres de edad media y avanzada, tiene curso leve y raras veces es mortal.
Pueden ocurrir reinfecciones y también (solo con el genotipo 3) infecciones crónicas.
Diagnóstico: los resultados de las pruebas de laboratorio son iguales que en otras formas de hepatitis vírica aguda. La detección de
los anti-VHE en el suero constituye la base del diagnóstico. Durante la fase de incubación aparecen los IgM, sustituidos luego por los
IgG. La presencia de anti-VHE se debe estudiar en todos los pacientes con hepatitis aguda o crónica “no-A, no-B, no-C”. La prueba más
fidedigna es el resultado positivo del estudio de detección de ARN del VHE en el suero (la detección en heces se realiza solo en unos
pocos laboratorios). La infección crónica se diagnostica en el caso de que persista el ARN en sangre durante >6 meses.
Diagnóstico diferencial, tratamiento, monitorización e impacto en la actividad: como descritos en la hepatitis A. El error diagnóstico
más frecuente es juzgar que el daño hepático se debe a la influencia de los fármacos y no a la infección por VHE. Se administrará
ribavirina 600-800 mg/d durante ≥3 meses como monoterapia o en combinación con el PEG-IFN-α a los pacientes con hepatopatía
primaria secundaria a infección por VHE 3 y en enfermos en tratamiento inmunosupresor cuyas dosis no se pueden bajar o en los que
la bajada de dosis resulta ineficaz.
Complicaciones: artritis, anemia aplásica, glomerulonefritis membranoproliferativa y membranosa, pancreatitis, neuropatías
periféricas, polirradiculopatías, síndrome de Guillain-Barré, ataxia, parálisis de Bell. Estos síndromes pueden predominar en el cuadro
clínico y no relacionarse con una infección por el VHE.
Prevención: en regiones endémicas hay que mejorar las condiciones sanitarias del medio ambiente, incluyendo el agua. En los países
desarrollados llevar a cabo la eliminación apropiada de los residuos ganaderos, el tratamiento térmico de la carne de cerdo a 71 °C
durante ≥20 min y evitar la ingesta de marisco crudo por personas con inmunodeficiencias. La vacuna anti-VHE está registrada en
China.
Notificación obligatoria: sí.
Hepatitis B crónica
Referencias bibliográficas básicas
DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAARRIBA
Es una enfermedad hepática crónica (>6 meses) caracterizada por el desarrollo de lesiones necróticas e inflamatorias causadas por la
infección persistente por el VHB →cap. 7.1.2. El ADN del VHB se integra al genoma del hepatocito y de otras células. Está presente
también en forma episomal, cccADN del VHB, el cual constituye la matriz para la replicación del VHB. La infección crónica es causa de
carcinoma hepatocelular.
CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALARRIBA
1. Síntomas: inicialmente suele ser asintomática, la mayoría de los enfermos no experimenta molestias durante mucho tiempo. El más
frecuente es el cansancio, también es bastante frecuente el estado de ánimo bajo.
Signos:
1) con frecuencia: hepatomegalia leve, en casos más graves ictericia leve (permanente o periódica)
2) en algunos pacientes los primeros signos están relacionados con:
a) cirrosis hepática →cap. 7.12 e hipertensión portal (esplenomegalia, entre otros) ya desarrolladas
b) complicaciones extrahepáticas causadas por la presencia de inmunocomplejos como una poliarteritis nodosa, vasculitis
leucocitoclástica, glomerulonefritis.
2. Historia natural: depende de la dinámica de la fibrosis hepática que evoluciona a la cirrosis hepática. En el caso de que persista la
infección activa, se pueden observar reagudizaciones periódicas, que se asemejan a la hepatitis aguda (aumento de ALT >10 × LSN, ≥2
veces por encima del valor de base observado antes). A la fase de intensa replicación con HBeAg positivo: HBsAg(+), HBeAg(+),
viremia VHB alta (ADN >106 UI/ml), la sucede una fase de inmunorreactividad (menor concentración del ADN del VHB, elevación
periódica de la actividad de ALT, y un grado variable de lesiones necróticas, inflamatorias y fibrosis). Esta etapa puede durar muchas
semanas o incluso meses y terminar con la desaparición de HBeAg y con la seroconversión a positividad anti-HBe (en un 2-15 % de los
enfermos, en ~4 % serorreversión). Cuanto más frecuentes son los períodos de reagudización, más intensa es la fibrosis del hígado. En
portadores inactivos de VHB las lesiones histopatológicas dependerán de la frecuencia y “profundidad” de las alteraciones sufridas
en la etapa anterior. Raramente (1-3 %/año) desaparece el HBsAg con formación de anticuerpos anti-HBs. La infección por VHB
también puede manifestarse en forma de hepatitis crónica HBeAg-negativa con presencia de los anti-HBe y concentración variable
del ADN del VHB, así como un grado variable de actividad de ALT y de la intensidad de las lesiones histopatológicas en el hígado. Las
reagudizaciones se alternan con períodos de remisión. En la infección latente (HBsAg negativa): el ADN del VHB es indetectable o su
concentración es muy baja; presencia de anticuerpos anti-HBc, también pueden detectarse anticuerpos anti-HBs. La desaparición de
los HBsAg reduce el riesgo de cirrosis e insuficiencia hepática, pero no reduce el riesgo de hepatocarcinoma. La inmunosupresión
puede ocasionar la reactivación de la enfermedad, debido a la presencia de cccADN del VHB, incluso con falla hepática fulminante.
Por ello, siempre debe estudiarse el HBV antes de iniciar una quimioterapia o un tratamiento inmudepresor.
DIAGNÓSTICOARRIBA
Criterios diagnósticos de varias fases de la infección crónica por VHB →tabla 2-1.
Exploraciones complementarias
1. Identificación del agente etiológico: la detección de DNA de VHB en el suero (PCR) y la determinación cuantitativa del antígeno HBs
(qHBs) permiten valorar la intensidad de replicación del virus (viremia), que variará en función del período de infección.
2. Otras pruebas de laboratorio: antes de que se produzcan complicaciones, los resultados de las pruebas suelen ser normales; lo más
habitual es un ligero incremento de la actividad de las aminotransferasas (<100 UI; ALT >AST). En los casos más graves
hiperbilirrubinemia.
3. Valoración no invasiva de la fibrosis hepática: elastografía (la correlación entre el resultado y la imagen histológica es tanto mejor
cuanto más avanzada esté la fibrosis).
4. Estudio histológico del hígado (biopsia): con el fin de valorar el grado de fibrosis y de hepatitis. Se observa la infiltración por células
mononucleares en los espacios porta, necrosis hepatocitaria, fibrosis. La intensidad de la fibrosis puede valorarse de manera no
invasiva, pero la biopsia es el método de referencia.
Diagnóstico diferencial
1) Hepatitis aguda, hepatitis crónica viral C o coexistencia de la infección por VHD (hepatitis D)
2) hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria
3) daño hepático por fármacos, hepatopatía alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica
4) enfermedad de Wilson, hemocromatosis, cirrosis hepática.
TRATAMIENTOARRIBA
Recomendaciones generales
Prohibida la ingesta de alcohol (aumenta el daño hepático y acelera la progresión a cirrosis). Los enfermos susceptibles a sufrir una
hepatitis A deben ser vacunados contra el VHA. No hay contraindicaciones para continuar con la actividad profesional, efectuar
actividades recreativas y practicar deporte.
Tratamiento antiviral
1. Objetivo: erradicación del VHB, actualmente es irrealizable a causa de la forma episomal cccADN del VHB, por lo que se debe
intentar alcanzar la supresión completa de la replicación del VHB (confirmada mediante una prueba PCR en tiempo real) seguida de la
eliminación del HBsAg y aparición de anticuerpos anti-HBs con el fin de prevenir el desarrollo de cirrosis y del carcinoma
hepatocelular.
Los objetivos particulares dependen del estadio de las lesiones:
1) en el caso de inflamación crónica sin cirrosis conseguir la regresión, la detención o el retraso en la evolución de las lesiones
inflamatorias y de la fibrosis del hígado
2) en la cirrosis compensada retrasar el progreso a una cirrosis descompensada
3) en la cirrosis descompensada y si existe contraindicación para el trasplante hepático tratar de prolongar la supervivencia.
4) en el caso de manifestaciones extrahepáticas de la infección por VHB conseguir su detención o regresión.
Objetivos intermedios
1) normalización de los marcadores bioquímicos de la hepatitis
2) en pacientes HBeAg (+) la seroconversión a la positividad de anti-HBe.
2. Clasificación para el tratamiento. Tanto en los enfermos HBeAg(+) como en los HBeAg(–) se precisa documentar la presencia del
HBsAg durante ≥6 meses y cumplir (de manera simultánea) ≥2 de entre los 3 criterios siguientes:
1) ADN del VHB >2000 UI/ml (~10 000 copias/ml)
2) ALT >LSN
3) hallazgos histológicos en el hígado compatibles con rasgos de hepatitis crónica o de fibrosis (a fin de valorar el grado de fibrosis
pueden utilizarse métodos elastográficos; en caso de coexistencia de otras hepatopatías o cuando se producen discrepancias entre el
resultado y el estado clínico, el método de referencia sigue siendo el examen histológico de la biopsia hepática).
En pacientes con antecedentes familiares sugestivos (presencia de CHC y/o cirrosis de etiología desconocida) realizar una biopsia
hepática y en caso de rasgos de hepatitis crónica inmediatamente comenzar el tratamiento. Tratar de inmediato también a los
pacientes diagnosticados de cirrosis, independientemente del nivel de viremia de VHB.
El tratamiento de la prevención de recaídas debe considerarse antes o durante el tratamiento quimioterapéutico o inmunosupresor
en todos los pacientes en los que se haya confirmado la positividad de HBsAg o solo de los anti-HBc, incluso en los casos
con ADN VHB indetectable (principios del tratamiento →más adelante).
3. Fármacos
1) Interferones α (VSc, no inducen resistencia del VHB): natural y recombinantes (IFN-α2a, IFN-α2b, PegIFN-α2a). El fármaco de
elección entre los interferones es el PegIFN-α2a (administrado durante 48 semanas 1 × semana). Contraindicaciones: enfermedades
autoinmunes (incluida la insuficiencia tiroidea sin tratamiento), depresión mayor (resistente al tratamiento), insuficiencia cardíaca
avanzada, cirrosis hepática descompensada, estado postrasplante orgánico, trombocitopenia (<100 000/µl), embarazo. Efectos
adversos: los más frecuentes son los síntomas pseudogripales, cansancio, disminución del apetito, pérdida de peso corporal o caída
transitoria del cabello; menos frecuentes: mielosupresión (neutropenia, trombocitopenia), inquietud, irritabilidad o depresión
(también ideación suicida).
2) Nucleósidos y nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa (análogos de nucleósidos/nucleótidos: NRTI, usados VO):
adefovir, entecavir, lamivudina (la lamivudina y la telbivudina fueron retiradas del mercado en muchos países occidentales),
telbivudina, disoproxilo de tenofovir y alafenamida de tenofovir. En principio son bien tolerados, ocasionan nefrotoxicidad raras veces
y solo en el caso de adefovir y tenofovir (es necesario monitorizar la función renal). Los NRTI de elección son el entecavir y el tenofovir.
La lamivudina no debería ser el fármaco de primera elección porque con mucha frecuencia (hasta un 70 % tras 5 años) provoca la
selección de cepas resistentes, genera resistencia a otros NRTI, limita la posibilidad de utilizarlos y aumenta el riesgo de propagación
de infecciones por cepas farmacorresistentes.
4. Principios y duración del tratamiento
1) Pacientes no tratados hasta la fecha → monoterapia con PegIFN-α2a (1 × semana; particularmente en infecciones por el genotipo
A; en Chile y en población indígena de América Latina predomina el genotipo F y H, en Argentina los genotipos A y F). En el caso del
fracaso o suspensión del tratamiento (si todavía existen indicaciones) administrar entecavir o disoproxilo o alafenamida de tenofovir.
Los NRTI son los fármacos de elección en pacientes con contraindicaciones para el tratamiento con IFN (incluidos los pacientes con
cirrosis hepática descompensada).
2) Sospecha de resistencia en enfermos tratados con los NRTI → es necesario realizar las pruebas dirigidas a detectar las mutaciones
específicas del VHB. En caso de confirmar la resistencia al fármaco administrado, sustituirlo por otro NRTI fuerte (independientemente
del estatus de HBeAg/anti-HBeAg): lamivudina o entecavir → disoproxilo o alafenamida de tenofovir; adefovir o tenofovir → entecavir.
En pacientes con respuesta virológica parcial, considerar añadir otro NRTI al ya administrado; siempre se debe considerar el
tratamiento con PegIFN-α2a.
3) Pacientes con cirrosis y el ADN del VHB detectable deben ser tratados con urgencia (independientemente del nivel de viremia y de
la actividad de ALT) → entecavir o disoproxilo o alafenamida de tenofovir.
4) Pacientes candidatos de trasplante hepático → administrar urgentemente entecavir (1 mg/d) o disoproxilo o alafenamida de
tenofovir y después del trasplante (si el ADN del VHB es detectable) continuar el tratamiento por tiempo indefinido.
5) Duración del tratamiento. El tratamiento con PegIFN-α2a se realiza durante 48 semanas. No existen criterios inequívocos para
finalizar el tratamiento con los NRTI; se considera que en pacientes HBeAg(+) es la seroconversión del antígeno “e”, que se mantiene
durante 12 meses de tratamiento ininterrumpido con la normalización de la actividad de ALT y viremia <2000 UI/ml. En pacientes
HBeAg(–) el único criterio serológico de la eficacia del tratamiento es la desaparición de HBsAg y la aparición de anti-HBs; dicho efecto
se produce en pocas ocasiones, por lo cual el tratamiento debe llevarse a cabo de manera continua (con determinación anual de HBsAg
y ADN del VHB). En pacientes inicialmente HBeAg(+), en caso de suspender el tratamiento con los NRTI, cada 3-6 meses se deben
determinar: ADN del VHB, HBeAg y anti-HBe y cada 12 meses HBsAg. El intento de suspender los fármacos no siempre culmina con
éxito, frecuentemente el tratamiento se prolonga durante varios años o incluso durante toda la vida.
OBSERVACIÓNARRIBA
Observación orientada a la detección precoz del carcinoma hepatocelular →cap. 7.17.4
Observación de la tolerancia al tratamiento antiviral
1. Tratamiento con IFN: controlar el recuento de leucocitos, neutrófilos y plaquetas después de la primera semana y luego cada
4 semanas. Si bajan, se debe reducir la dosis u omitir una toma. En caso de leucopenia, neutropenia o trombocitopenia graves (<2 %
de los pacientes) hay que interrumpir el tratamiento. Controlar la ALT cada 4 semanas, mientras que la TSH cada 12 semanas.
2. Tratamiento con NRTI: durante el tratamiento con adefovir o tenofovir controlar la concentración de creatinina sérica y fosfatos en
orina cada 3 meses (con mayor frecuencia en los pacientes con daño renal). El tratamiento suele ser muy bien tolerado y seguro. La
suspensión del tratamiento con NRTI puede provocar la agudización de la enfermedad, por lo cual en este grupo de pacientes cada
6 meses es necesario determinar la actividad de ALT y los parámetros clínicos y, en caso del aumento de la actividad de ALT,
determinar el ADN del VHB.
COMPLICACIONESARRIBA
1. Cirrosis hepática: se desarrollará a los 5 años de seguimiento en un 8-20 % de los enfermos con hepatitis B crónica.
Factores de riesgo: replicación intensa del VHB, infección acompañante por VHC y VIH, edad mediana o avanzada, sexo masculino,
reagudizaciones frecuentes, ingesta de alcohol.
2. Carcinoma hepatocelular: aparece tanto en enfermos con cirrosis (2,2 % de los pacientes/año en cirrosis compensada, hasta en el
10 %/año en cirrosis descompensada), como sin cirrosis (0,1 %/año). Es más frecuente en enfermos >45 años de edad y con
antecedentes familiares.
3. Enfermedades causadas por inmunocomplejos: son raras. Las más frecuentes son la glomerulonefritis, la poliarteritis nudosa y la
crioglobulinemia mixta.
PRONÓSTICOARRIBA
El tratamiento con PegIFN al cabo de un año produce la seroconversión anti-HBe en ~30 % de los enfermos. La desaparición de HBsAg
y la aparición de anticuerpos anti-Hbs se observa en un 3-5 % de los enfermos después de 12 meses de tratamiento y máx. en un 30 %
transcurridos unos años tras finalizar la terapia. En >90 % de los pacientes tratados con tenofovir o entecavir al cabo de 3-5 años
el ADN del VHB es indetectable.
Complicaciones serias (cirrosis, falla hepática, carcinoma hepatocelular) se desarrollarán en un 15-40 % de los pacientes con infección
crónica por VHB. En 5 años muere un 14-20 % de los enfermos con cirrosis compensada y hasta >80 % con cirrosis descompensada.
PREVENCIÓNARRIBA
Como en la hepatitis B aguda →cap. 7.1.2.
TABLASARRIBA
Tabla 2-1. Criterios diagnósticos para infección crónica por VHB
Hepatitis B crónica 1) HBsAg(+) >6 meses
2) ADN VHB detectable
3) Aumento persistente o cíclico de actividad de ALT
4) Biopsia hepática (más fidedigna): lesiones crónicas necróticas e inflamatorias. También es posible
el examen elastográfico o la valoración serológica de los marcadores de fibrosis
HBeAg positivo HBeAg(+), anti-HBe(–)
HBeAg negativo HBeAg(–), anti-HBe(+)
Estado de portador crónico 1) HBsAg(+) >6 meses
HBsAg (infección inactiva) 2) HBeAg(–), anti-HBe(+)
3) ADN VHB en el suero <104 copias/ml (2000 UI/ml)
4) Valores normales de actividad de ALT de forma persistente
5) Concentración baja de HBsAg
6) Biopsia hepática (no es necesaria): pueden observarse mínimos signos de inflamación crónica
Antecedente de hepatitis B 1) HBsAg(–)
2) Anamnesis: antecedentes documentados de hepatitis B aguda o crónica o anti-HBc(+) ± anti-
HBs(+)
3) ADN VHB indetectable en el suero
4) Valores normales de actividad de ALT de forma permanente
Según las guías de la AASLD 2009 y de la EASL 2012
Hepatitis C crónica
Referencias bibliográficas básicas
DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAARRIBA
Se define como una enfermedad prolongada (>6 meses) caracterizada por el desarrollo de lesiones inflamatorias y necróticas del
hígado, causadas por una infección persistente por el VHC →cap. 7.1.3. La infección crónica provoca una inflamación persistente
durante años, necrosis y regeneración de los hepatocitos, lo que puede conducir al desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma.
De las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis C crónica (→Complicaciones) son responsables principalmente los mecanismos
inmunológicos, sobre todo la crioglobulinemia mixta (tipo II y III).
CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALARRIBA
El cuadro clínico se parece al de la hepatitis B crónica →cap. 7.2. Casi en un 70 % de los enfermos se observa ≥1 de las manifestaciones
extrahepáticas →Complicaciones.
La eliminación espontánea del VHC en pacientes con infección crónica se produce en ~0,02 % de los enfermos/año. La progresión es
lenta y depende de la dinámica de la fibrosis del higado, así como de su remodelación cirrótica. La dinámica es 2 veces mayor en los
enfermos con una actividad de ALT elevada (~40 % de los sujetos infectados).
DIAGNÓSTICOARRIBA
Tratamiento diagnóstico →fig. 3-1.
Exploraciones complementarias
1. Identificación del agente etiológico: estudios serológicos y virológicos como en la hepatitis C aguda →cap. 7.1.3. Los
anticuerpos anti-VHC pueden no aparecer en las primeras 4-10 semanas tras la infección, y en pacientes con inmunodeficiencia
humoral, incluidos los sometidos a hemodiálisis (en estos casos determinar la presencia de ARN durante los procedimientos
diagnósticos iniciales). A fin de establecer el esquema de tratamiento es necesario determinar el genotipo del virus mediante técnica
molecular (PCR); en caso del genotipo 1 se determina además el subgenotipo (GT1a o GT1b).
2. Otras pruebas de laboratorio: como en la hepatitis B crónica →cap. 7.2. En ~30 % de los enfermos la actividad de ALT es normal,
mientras que en algunos aumenta solo periódicamente (puede evolucionar de forma sinusoidal).
3. Valoración no invasiva de la fibrosis hepática: la elastografía está indicada en todos los enfermos, tanto para establecer el
tratamiento como para el seguimiento evolutivo.
4. Estudio histopatológico del hígado (biopsia): está indicado en el caso de sospecha de coexistencia de otra hepatopatía, discordancia
entre el resultado de una prueba no invasiva y el estado clínico del paciente, o entre los resultados de diferentes pruebas no invasivas.
Criterios diagnósticos
Presencia de ARN del VHC en sangre durante >6 meses desde la infección (definición de la OMS). La biopsia hepática no se requiere
para el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Como en la hepatitis B crónica →cap. 7.2.
TRATAMIENTOARRIBA
Recomendaciones generales
Recomendar a los enfermos abstenerse de consumir alcohol (el alcohol agrava el daño hepático y acelera la progresión a cirrosis),
aunque es admisible consumirlo en pequeñas cantidades (p. ej. una copa de vino cada más de diez días). A los fumadores recomendar
abandonar el hábito tabáquico (agrava la fibrosis hepática). Los enfermos susceptibles a sufrir una hepatitis A o B deben recibir las
vacunas contra el VHA y el VHB. En pacientes obesos iniciar el programa de reducción de peso corporal. No hay contraindicaciones
para continuar la actividad profesional, ni para efectuar actividades recreativas o practicar deporte. Se considera que el consumo de
café es beneficioso.
Tratamiento antiviral
1. Objetivo: erradicación del VHC, lo que reduce considerablemente el riesgo de desarrollar una cirrosis hepática y un
hepatocarcinoma.
2. Indicaciones básicas: en primer lugar debe clasificarse a los pacientes
1) con fibrosis avanzada (>1 en la escala de 5 grados [0–4] en biopsia o evaluada por métodos alternativos)
2) candidatos en espera al trasplante hepático o después del trasplante de este órgano, si se produce la reactivación de la infección
por VHC
3) con enfermedad renal crónica
4) infectados también por el VHB o el VIH
5) con manifestaciones extrahepáticas de la infección por VHC (→Complicaciones)
6) con riesgo de progresión rápida de la enfermedad debido a otras enfermedades concomitantes.
En la Argentina el tratamiento es universal, independiente del estadio de fibrosis y de las manifestaciones extrahepáticas, de acuerdo
a las normativas del Plan Nacional de Control de las Hepatitis Virales del Ministerio de Salud de la Nación.
3. Fármacos
1) Interferones α: IFN-α2a, IFNα2b, interferones pegilados PegIFN-α2a y PegIFN-α2b; ya se consideran obsoletos con la disponibilidad
de las nuevas terapias de acción antiviral directa.
2) Ribavirina (RBV): como medicamento adyuvante se ha ido restringiendo en la medida que los esquemas tienen mayor potencia.
3) Antivirales de acción directa (AAD) →tabla 3-1; la mayoría administrada en asociaciones de ≥2 antivirales (GLE/PIB, SOF/VEL/VOX,
SOF/VEL, SOF/LDV, EBR/GZR, OBV/PTV/r).
4. Reglas y esquemas de tratamiento: la terapia sin interferones consiste en la combinación de 2-4 inhibidores de la NS3, NS5A y NS5B,
o eventualmente asociando RBV. La monoterapia con AAD no se admite por el riesgo de selección de cepas resistentes. Estos
esquemas han ido variando rápidamente y se recomienda consultar guías actualizadas y elegir el mejor tratamiento para un paciente.
Al elegir el esquema y la duración de tratamiento, hay que tener en cuenta:
1) el genotipo de VHC
2) el estado de la fibrosis hepática y diagnóstico de cirrosis
3) el tratamiento previo y sus resultados (falta de respuesta, una respuesta parcial, o recaída sin una respuesta antiviral permanente)
4) las enfermedades coexistentes (p. ej. insuficiencia renal) y la posibilidad de retirar otros fármacos que interactúen con el
tratamiento planeado)
5) las condiciones locales (generalmente la posibilidad de reembolso de gastos).
5. Criterios de eficacia del tratamiento: ausencia en sangre del ARN del VHC (concentración <15 UI/ml) y del VHCcAg (≤3,0 fmol/l)
transcurridas 12 semanas desde el final del tratamiento (eventualmente después de 12 semanas desde el final del tratamiento con
AAD).
6. Interacciones potenciales de los fármacos: se pueden consultar en la página web http://www.hep-druginteractions.org,
recomendada por la EASL.
OBSERVACIÓNARRIBA
Observación orientada al carcinoma hepatocelular →cap. 7.17.4.
Observación de la tolerancia y del transcurso del tratamiento antiviral
Valoración de la toxicidad de AAD: en caso de efectos secundarios graves, suspender el fármaco (no se contempla reducir dosis).
Evaluación de la toxicidad de ribavirina: control de recuento de eritrocitos y de la concentración de hemoglobina inicialmente después
de una semana, luego cada 4 semanas; si bajan → reducir dosis; anemia hemolítica grave (<2 % enfermos) → suspender el
tratamiento.
COMPLICACIONESARRIBA
1. Cirrosis hepática: sin un tratamiento eficaz se desarrolla a los 10 años en un 10 % de los enfermos con hepatitis C crónica leve, en
un 44 % con hepatitis C moderada y en el 100 % con hepatitis C grave (con fibrosis con formación de puentes). Factores de riesgo que
aceleran la progresión a cirrosis: alcohol, sexo masculino, infección >40 años de edad, sobrepeso y obesidad, tabaquismo,
concentración elevada de hierro, esteatosis hepática, infección por el genotipo 3, diabetes, infección concomitante por VHB o VIH,
infección transmitida por transfusión de sangre. En casos de insuficiencia hepática secundaria a cirrosis está indicado el trasplante de
hígado.
2. Manifestaciones inmunológicas extrahepáticas de la infección por el VHC
1) renales: glomerulonefritis membranoproliferativa o membranosa (desde hematuria asintomática y leucocituria, hasta el síndrome
nefrótico y la enfermedad renal crónica)
2) cutáneas: púrpura palpable (vasculitis de vasos pequeños de la piel), liquen plano, porfiria cutánea tardía, psoriasis (especialmente
en los tratados con IFN)
3) psiquiátricas: depresión
4) hematológicas: púrpura trombocitopénica inmunológica, linfoma
5) neurológicas: neuropatía periférica (generalmente sensitiva), vasculitis de los vasos cerebrales
6) reumatológicas: artritis (poliartritis simétrica de múltiples articulaciones pequeñas similar a la AR, o artritis de una o varias
articulaciones mayores), síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolipídico, LES.
3. Carcinoma hepatocelular: en el transcurso de 20 años se desarrolla en un 3-5 % de los pacientes con hepatitis C crónica. El riesgo
aumenta considerablemente en pacientes con cirrosis hepática (raramente se presenta en el hígado sin fibrosis severa) y disminuye
después del tratamiento antiviral eficaz (hasta ~1 %). Factores de riesgo adicionales: edad >60 años, elevado nivel de AFP en el suero
y número de plaquetas disminuido.
PRONÓSTICOARRIBA
Una respuesta virológica sostenida (riesgo de recidiva ~3 %) en las infecciones por el genotipo 1 VHC tratadas con esquemas con IFN se
lograron en un 50-75 % de los enfermos (en estudios con los nuevos fármacos en ~90-95 % de los pacientes y en algunos subgrupos
hasta el 100 %). En cirrosis compensada el riesgo de hemorragia por varices esofágicas alcanza ~2,5 % después de 5 años y un 5 %
después de 10 años. El riesgo de descompensación (ascitis) es de un 7 % y un 20 %, respectivamente. El riesgo de encefalopatía después
de 10 años es de ~2,5 %. En un 30 % de los pacientes con cirrosis descompensada a los 10 años se desarrolla una insuficiencia hepática
terminal. La mortalidad en enfermos con cirrosis compensada es de un 20 % en el transcurso de 10 años y hasta de un 50 % en los
primeros 5 años después de ponerse de manifiesto la insuficiencia.
PREVENCIÓNARRIBA
Como en la hepatitis C aguda →cap. 7.1.3. El tratamiento de la fase aguda de la hepatitis C reduce el riesgo de progresión a cronicidad.
TABLAS Y FIGURASARRIBA
Tabla 3-1. Fármacos administrados en el tratamiento de hepatitis C crónica
Grupos de fármacos Clases Fármacos Dosificación
Antivirales de acción directa (direct acting Inhibidores de la NS3 (proteasa) Glecaprevir (GLE) 300 mg 1 × d
antivirals; AAD) grazoprevir (GZR) 100 mg 1 × d
paritaprevir (PTV) 150 mg 1 × d
voxilaprevir (VOX) 100 mg 1 × d
 Inhibidores de la NS5B Dasabuvir (DSV) 250 mg 2 × d
(polimerasa) sofosbuvir (SOF) 400 mg 1 × d
Inhibidores de la NS5A Daclatasvir (DCV) 60 mg 1 × d
elbasvir (EBR) 50 mg 1 × d
ledipasvir (LDV) 90 mg 1 × d
ombitasvir (OBV) 25 mg 1 × d
pibrentasvir (PIB) 120 mg 1 × d
velpatasvir (VEL) 100 mg 1 × d
Otros Ribavirina Ribavirina (RBV) 1000 mg 1 × d si el peso corporal
<75 kg
1200 mg si el peso corporal >75
kg

Figura 3-1. Manejo

diagnóstico de la infección crónica por VHC