CURSO DE POSGRADO ACREDITABLE PARA DOCTORADO

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN ADULTOS

Docentes: Dra. María Marta Richard´s, Dra. Isabel Introzzi y Dra. Ana Comesaña

Alumna: Daiana Gisel Pericoli Fecha de entrega: 27-06-2021

DNI N°: 35.553.360

A continuación, se presentan distintos ejercicios y preguntas acerca de los temas

trabajados en las clases del curso. Responda a cada uno de ellos en el mismo

documento (puede hacerlo en grupos de no más de 3 personas o de manera

individual): FECHA DE ENTREGA LIMITE: 27 DE JUNIO 2021.

Para consultas: isabelintrozzi@gmail.com; mariamartarichards@gmail.com y

acomesan@mdp.edu.ar.

1. ¿Cuál es la importancia de los modelos cognitivos en la evaluación

neuropsicológica?

La neuropsicología es una especialidad clínica que se ocupa del diagnóstico y tratamiento

de los problemas cognitivos, conductuales y emocionales que pueden ser el resultado de

una disfunción conocida o sospechada (Drake, 2007, pág. 27)

La comisión de estándares de evaluación neuropsicológica de la sociedad de

neuropsicología de Argentina (2003) define a la neuropsicología como “aquella disciplina

científica que estudia la relación entre las estructuras y el funcionamiento del sistema

nervioso central y los procesos cognitivos- comportamentales. Su aplicación comprende

tanto a las áreas clínica y experimental como al desarrollo de los modelos teóricos”
Partiendo en sus orígenes de la neurología y la psicología en los últimos años ha recibido

un renovado impulso del creciente desarrollo de ciencias cognitivas (psicología cognitiva,

inteligencia artificial, lingüística) y de las ciencias neurobiológicas (neuroanatomía,

neurofisiología, neuroquímica).

La neuropsicología actual incluye el estudio de problemas clásicos de la psicología general

(atención, aprendizaje, percepción, cognición, personalidad y psicopatología), utiliza

técnicas propias de los métodos de la psicología experimental así como de las

metodologías de construcción de los test y de la psicometría y se nutre también de

conocimientos provenientes de las neurociencias.

Si bien algunos de los métodos que usa, así como los procesos que estudia, provienen en

muchos casos de la psicología y de la psicometría, el carácter distintivo de la evaluación

neuropsicológica reside en el marco de referencia conceptual, que toma la función cerebral

como punto de partida. Tal como refieren Lezak. Howieson y Loring (2004) “la evaluación es

neuropsicológica en tanto las preguntas que se plantea, los aspectos centrales, los

hallazgos o las inferencias obtenidas de ellos, se relacionan en último término con la función

cerebral”

La neuropsicología cognitiva tiene, dos objetivos (Coltheart, 1986; Bilis, 1983). El primero es

explicar un patrón de desempeño (memoria, funciones ejecutivas, lectura, escritura,

regulación emocional) en función de un conjunto de componentes y procesos cognitivos

postulados por un modelo de funcionamiento normal. Los problemas de comportamiento

pueden ser el resultado de una disfunción cerebral conocida o probable. Así por ejemplo, la

prosopagnosia de PH y la anomia de EST pueden explicarse en términos de la alteración de

uno o más de los procesos requeridos para llevar a cabo el normal reconocimiento de caras

y producción del habla respectivamente.

El segundo objetivo se trata de elaborar conclusiones sobre los procesos cognitivos intactos

y normales a partir de los patrones de habilidades afectadas \e intactas observadas en

pacientes con lesiones cerebrales. En la consecución de este segundo objetivo, el

neuropsicólogo cognitivo trata de situarse en una posición que le permita afirmar que los
patrones de síntomas observados no aparecerían si el sistema cognitivo normal e intacto no

estuviera organizado de algún modo.

De acuerdo a lo esbozado en párrafos precedentes puede decirse que, los modelos

cognitivos en evaluación neuropsicológica:

1. Señalan cuál es la contribución específica de cada componente al normal

funcionamiento de la actividad cognitiva

2. Orientan la selección de procedimientos y técnicas que se utilizarán en el proceso de

evaluación.

3. Permiten interpretar o comprender un patrón de comportamiento en función de un

conjunto de componentes alterados y preservados en un paciente con disfunción

cerebral.

Uno de los objetivos esenciales de la evaluación neuropsicológica actual es la

caracterización de las fortalezas y debilidades en las funciones cognitivas y la explicación

de la conducta que presenta un paciente. A lo que toda evaluación debiera apuntar es a

realizar inferencias acerca de las características funcionales y estructurales del cerebro de

una persona, evaluando la conducta del individuo en situaciones definidas como estímulo

respuesta. Las situaciones estímulo respuesta son los llamados test neuropsicológicos,

mismos que provocan respuestas conductuales frente a estímulos también específicos bajo

condiciones controladas. Dentro de este propósito general pueden diferenciarse varios

objetivos: a- contribuir con el diagnóstico; b- evaluar las consecuencias de una enfermedad

ya diagnosticada; c- describir el funcionamiento cognitivo actual del paciente, determinando

las capacidades alteradas y aquellas preservadas; d- planificar un tratamiento de

rehabilitación cognitiva; e- valorar los efectos de un tratamiento; f- objetivar cambios en el

tiempo; g- brindar información para el cuidado y seguimiento del paciente; h- brindar

información y asesoramiento a los familiares del paciente.

a. Diagnóstico/determinación de fortalezas y debilidades: Tradicionalmente; las

preguntas del diagnóstico diferencial se centraban en poder determinar

sintomatología que presentaba un paciente dado correspondía a una causa orgánica

(daño cerebral) o funcional (psicógena). Además otro de los propósitos de la

evaluación fue su capacidad para orientar acerca de la localización o lateralización

cerebral.

Permite informar por ejemplo la localización, extensión y etiología de una lesión. Los

hallazgos realizados en la evaluación neuropsicológica a través de ciertos

indicadores permiten dar señal de alarma y de sospecha de un proceso cerebral

patológico, promoviendo la realización de exámenes complementarios que permitan

arribar a un diagnóstico definitivo. En algunas patologías como la demencia por

enfermedad de Alzheimer (trastorno neurocognitivo mayor), es crucial para

establecer el diagnóstico.

Además si bien la evaluación neuropsicológica puede no diferenciar entre un amplio

abanico de diagnósticos neuropsicológicos si puede ser útil para diferenciar entre

dos o más etiologías probables (por ej.; Alzheimer o Demencia fronto-temporal o

APP), en base a los perfiles neuropsicológicos obtenidos.

La evaluación neuropsicológica puede también ayudar a predecir la probabilidad de

que una condición neuropatológica llegue a manifestarse.

Se espera que toda evaluación neuropsicológica provea una descripción del

funcionamiento del paciente, que identifique las fortalezas y las debilidades en su

desempeño cognitivo y que pueda hacerse una inferencia en relación a si el estado

actual del mismo representa un cambio respecto a un estado previo o a un nivel pre

mórbido.

La identificación de que dominios o subdominios se encuentran afectados y cuales

preservados, así como el intento de determinar la presencia o ausencia de cambio

son dos aspectos que deben ser encarados antes de realizar cualquier otra

inferencia del paciente en estudio.

Partiendo del perfil cognitivo objetivado en la evaluación el profesional puede inferir

que aspectos de las observaciones actuales reflejan la dotación cognitiva normal del

paciente y cuales muestran cambios atribuibles a lesión cerebral.

b. Valoración de consecuencias de enfermedad ya diagnosticada: Muchas de las

enfermedades neurológicas producen cambios en la conducta, las cuales incluyen

trastornos en habilidades cognitivas y la producción de síntomas neuropsiquiátricos.

El conocimiento de la presencia y características de estos cambios puede ayudar al

diagnóstico, al manejo y al cuidado longitudinal de pacientes con enfermedades

neurológicas.

Existen casos en los que se recomienda hacer una evaluación neuropsicológica:

TEC; ACV; DEMENCIAS; ENFERMEDAD de PARKINSON; EM; EPILEPSIA;

EXPOSICION A NEUROTOXICOS; SIDA. Cada una de las patologías neurológicas

suele asociarse con un perfil neuropsicológico-cognitivo determinado.

c. Tratamiento; planificación y cambios en el tiempo: Planificar un tratamiento de

rehabilitación cognitiva; debe ser hecho a medida de las necesidades del paciente y

exige una planificación en términos de funciones a rehabilitar, objetivos a mediano y

largo plazo, expectativas de logro etc. Para ello se necesita de la aplicación de una

batería neuropsicológica diseñada para tal fin. Que suele ser más amplia que la

requerida para un diagnóstico. Esta batería debe ser sensible y cubrir un amplio

espectro de funciones de modo que permita identificar de manera muy fina aspectos

del funcionamiento cognitivo son los que se hayan comprometidos y en qué grado y

cuales funciones estan indemnes. Además de saber cuáles son los puntos

deficitarios sobre los que se deberá trabajar. Sirve para evaluar los cambios a nivel

cognitivo en un tiempo determinado (a partir de una re evaluación periódica

programada). Permite demostrar los efectos a nivel cognitivo de un tratamiento

dado. Por ej., una cirugía en una epilepsia o evaluar la efectividad objetivamente de

un medicamento p ej. en el caso de una demencia.

d. Brindar información respecto al cuidado y seguimiento del paciente: Puede servir

para orientar al profesional de cabecera sobre cómo encarar el tratamiento. Anticipar

las dificultades que puede tener el paciente ahora o más adelante para cumplir con

el tratamiento. Tanto para los pacientes como para su familia, es necesario muchas
 veces realizar una evaluación para tomar conciencia de que existe una disfunción

real, entender cómo afecta esto a la vida cotidiana y tomar decisiones respecto al

futuro de esa persona.

2. ¿Qué es un test de Screening?

El test de Screening o tamizaje es una prueba que se utiliza para la determinación precoz

de enfermedades y que permite conocer la posible prevalencia de una enfermedad que

afecta a la población.

La prueba de Screening o cribado constituye una medida de prevención secundaria que

consiste en la realización de pruebas diagnósticas a sujetos que a priori se consideran

sanos, a fin de detectar posibles patologías de forma precoz. Esto posibilita la mejora del

pronóstico y la supresión o reducción de la mortalidad como de las limitaciones asociadas.

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS): “El Screening o cribado

consiste en identificar en la población en general a personas afectadas por una enfermedad

o anomalía que hasta entonces pasaba desapercibida mediante test diagnósticos,

exámenes u otras técnicas de aplicación rápida”.

Cuando esta medida preventiva se aplica a la totalidad de individuos residentes en la

población de manera sistemática, con independencia de las circunstancias, o a modo de

invitación individual a todos aquellos que se hayan definido como objetivo, se considera

cribado poblacional. Este tipo de Screening constituye un proceso organizado e integrado

en el sistema de salud.

Características de la prueba de Screening:

No todas las patologías son susceptibles de ser detectadas y controladas mediante la

realización de programas de cribado, para ello es necesario que cumplan una serie de

requisitos fundamentales:

 La enfermedad debe suponer un importante problema de salud con una evolución

conocida y bien definida.

 La detección precoz de la patología y la rápida instauración del tratamiento en el

período asintomático deben contribuir a la disminución de su morbilidad y

 mortalidad, de manera global y por separado. Esto a su vez deberás ser demostrado

y respaldado por estudios científicos y de calidad.

 Los resultados obtenidos que respaldan la realización de la prueba, deben ser

extrapolables al ámbito real que se pretende implantar y desarrollar el programa de

cribado en cuestión.

 La prueba debe ser sencilla, segura y aceptada tanto por los pacientes como por los

profesionales sanitarios que la llevarán a cabo. Además deberá tener una alta

sensibilidad (capacidad de la prueba para detectar la enfermedad en sujetos

enfermos) y especificidad (capacidad de la prueba para detectar ausencia de la

enfermedad en sujetos sanos).

 Para que finalmente pueda llevarse a cabo, la prueba de Screening debe presentar

una buena relación coste-efectividad, resultando el balance entre el riesgo y

beneficio positivo.

Ventajas e Inconvenientes del Screening:

A continuación se enumeran las ventajas más relevantes de la realización de la prueba de

Screening:

 La disminución de la mortalidad en determinadas patologías susceptibles de ser

detectadas en estadios tempranos y precoces.

 El incremento en las posibilidades de éxito en la administración del tratamiento.

 La disminución de las complicaciones y las limitaciones asociadas al proceso de

enfermedad.

 La posibilidad de conocer la incidencia de una determinada patología. Esto se hace

posible al realizar el Screening a todos los pacientes de forma sistemática.

 La mejora e incluso la restauración completa de la salud en numerosos casos.

 La disminución de la morbilidad y del consecuente coste asistencial.

Aunque son menos frecuentes en ocasiones la realización de la prueba de Screening

pueden acarrear algunos inconvenientes:

  A pesar de que la especificidad y la sensibilidad de estas pruebas son muy altas,

existe una pequeña posibilidad de que se produzcan falsos positivos como falsos

negativos. En el segundo caso el paciente enfermo no se diagnosticaría. En el

primero resulta fundamental realizar pruebas complementarias que contribuyan a

enfatizar el diagnóstico.

 Ocasionalmente pueden diagnosticarse procesos oncológicos que nunca habían

llegado a evolucionar desfavorablemente. A fin de evitar el encarnizamiento

terapéutico, deben realizarse pruebas adicionales enfocadas a valorar la posible

evolución de dicha enfermedad. Esto ayuda a determinar si realmente es necesaria

la intervención.

 Aunque es realmente poco frecuente pueden producirse efectos secundarios y

complicaciones derivadas de la administración del tratamiento.

 El sufrimiento psicológico y emocional que experimenta el paciente durante el

período de espera que precede a la comunicación del diagnóstico.

3. Una persona de 68 años obtiene una puntuación de 3 puntos en el MIS-A y una

puntuación bruta de 6 -span verbal- en la prueba de Dígitos directos ¿Cómo

interpreta estos resultados? ¿Qué curso de acción seguiría?

Antes de comenzar con el respectivo análisis es importante considerar la utilidad de las

técnicas que fueron empleadas para este caso en particular. En primer lugar el test de

detección del deterioro de memoria Memory Impairment Screen (MIS) es un test breve de

detección de trastornos de memoria. A menudo se usa como una prueba de cribado junto

con otras herramientas de detección, para evaluar la cognición de alguien que parece

mostrar algún posible deterioro en su capacidad de pensar y recordar.

Posee algunos contras en su administración, ya que no se puede utilizar con personas que

no pueden leer ni escribir ya sea debido a una discapacidad visual o analfabetismo. No

evalúa el funcionamiento ejecutivo que puede ser un síntoma temprano en algunos tipos de

demencia incluida la demencia vascular y la fronto-temporal. No evalúa la capacidad

visoespacial que también puede verse afectada por la demencia. Al ser un test de detección

y no de diagnóstico solo permite identificar a los sujetos con mayor riesgo de la enfermedad

en estudio. Nunca se considera como una alternativa a un test de diagnóstico.

Luego de lo abordado en párrafos precedentes podría realizarse la siguiente interpretación

respecto al caso en estudio, y es que una persona de 68 años que obtiene un puntaje total

de 3 puntos en el MIS- A; al ser este un puntaje de 4 o menos (según el manual) apunta a

un posible deterioro cognitivo.

Ahora bien, al ser esta una herramienta de detección, no es una herramienta de

diagnóstico definitiva por lo que el bajo rendimiento en el MIS llevaría en principio a pensar

en la posibilidad de realizar una evaluación más completa para evaluar la cognición y arribar

a un diagnóstico. Ya que existen algunas causas de deterioro de la memoria que pueden

ser al menos parcialmente reversibles con el diagnóstico y tratamiento adecuado como la

deficiencia de vitamina B 12, interacciones con medicamentos, delirio e hidrocefalia de

presión normal.

En el caso en estudio puede observarse que también se le administró al mismo paciente,

una prueba de dígitos directos, misma que forma parte del test de Barcelona, este es

considerado un instrumento neuropsicológico que evalúa de manera cuantitativa el estado

cognitivo del paciente. Las funciones cognitivas que valora son: Orientación, lenguaje,

lectura, escritura, reconocimiento visual, memoria abstracta.

Puede verse que el paciente motivo de análisis presenta un puntaje de 6 en la prueba de

dígitos directos de este test. Desde el punto de vista de la prueba el span bruto es

claramente informativo por lo que un puntaje de 6 o mayor estaría ubicado dentro de la

normalidad.

Luego de lo expuesto puede decirse que al ser esta una prueba de detección de deterioro

cognitivo, los resultados deben ser sometidos a los principios de la interpretación

neuropsicológica. Siendo los datos obtenidos posibles indicativos útiles para considerar la

realización de una exploración más compleja siguiendo el llamado modelo cognitivo.

Resulta pertinente aclarar que ningún puntaje de test o técnica aislado es suficiente para

llevar a una conclusión de una disfunción o deterioro cognitivo del paciente en cuestión.

Estos indicadores pueden estar influidos también por múltiples indicadores como el

ambiente, la edad, el nivel de instrucción de ese paciente y características de orden

ansiogeno. Por lo que antes de apresurarse a formular una conclusión es recomendable

tener en cuenta la observación realizada, los datos obtenidos de en cada técnica y la

expertice del profesional, para saber que técnica adicional (en caso de que se requiera)

teniendo en cuenta las características del caso es oportuno aplicar para confirmar o refutar

la hipótesis sobre un probable deterioro cognitivo, así como también el grado del mismo y la

persistencia en el tiempo en caso de que este exista.

Se realiza dicha aclaración dado que como se expresó en puntos precedentes el

diagnóstico al que se llega por medio de la evaluación neurocognitiva es el resultado de un

proceso, y de una valoración de un todo integrado que incluye las entrevistas, las

observaciones, la expertice del profesional y las características del paciente, así como el

establecimiento de un buen rapport, entre otras variables a considerar en dicho proceso.

La valoración realizada permitirá considerar que técnica adicional podría aplicarse en caso

de que se haya detectado el origen de ese deterioro cognitivo (es decir el deterioro de

alguna de las funciones cognoscitivas, así como el grado de deterioro y permanencia en el

tiempo) a los fines de poder tener más precisión al arrivar al diagnóstico. Ya que

probablemente se trate de una enfermedad neurodegenerativa pero habrá que especificar

cuál y en qué grado, para poder considerar un tratamiento adecuado para ese paciente y

determinar que funciones se encuentran afectadas y cuáles preservadas. Así mismo es

probable que existiendo la presencia de un probable deterioro cognitivo y encontrándose

preservada el área que mide el span verbal, el paciente tenga afectada o debilitada otra

función cognitiva, en cuyo caso la técnica seleccionada deberá poder evaluar dicha área

permitiéndole al profesional confirmar su hipótesis diagnóstica1.

1
Una probable técnica a administrar es el TAVEC en caso de que se determine que se encuentra afectada la capacidad
visoespacial (un indicador posible indicador de demencia), por ejemplo.
El tratamiento que se le brindará consistirá en un acompañamiento con el paciente y la

familia de este, e implicará posiblemente y considerando el grado de prevalencia de la

enfermedad o deterioro en un abordaje interdisciplinario del paciente, a los fines de poder

brindarle las herramientas que necesita para poder sobrellevar su probable diagnóstico.

Mismo que puede consistir en la aplicación de técnicas de estimulación cognitiva a los fines

de fortalecer las funciones que aún se encuentran preservados en el paciente.

En caso de que la valoración integral anterior no arroje ningún resultado indicativo de algún

trastorno, se acompañará a dicho paciente durante un período en el cual se lo instruirá

sobre ejercicios neurocognitivos para que pueda ejercitar su memoria, atención, etc, así

como enseñarle hábitos de vida saludables.

4. Describa las características esenciales que distinguen a un sistema de corto plazo

de uno a largo plazo.

La memoria se refiere a la capacidad de los animales para adquirir, retener y utilizar

conocimientos y habilidades, de allí su importancia para la adaptación al ambiente y la

supervivencia.

Ahora bien, dentro de los contenidos de información, se puede disociar la memoria a corto

plazo de la memoria a largo plazo y, dentro de ésta, la memoria procedimental de la

memoria declarativa. Dentro de la memoria declarativa se puede disociar la memoria

episódica de la memoria semántica. Además, el acceso a los contenidos de la memoria se

puede disociar en acceso implícito o no consciente y acceso explícito o consciente.

Una vez que se ha seleccionado y atendido una información en la memoria sensorial, pasa

a un almacén de memoria que se conoce con distintas nomenclaturas: memoria a corto

plazo, memoria operativa, memoria inmediata, memoria activa o memoria primaria.

La Memoria Primaria, también denominada memoria a corto plazo, «registra y retiene

información entrante (visual y auditiva) en un formato altamente accesible, durante un corto

período de tiempo tras su entrada [en MT]» (Tulving, 1995b, p. 841). Es decir que, es una

memoria de corta duración que permite la retención de una pequeña cantidad de

información durante periodos muy cortos de tiempo.

Baddeley y Hitch (1974) ampliaron el concepto de memoria primaria o memoria a corto

plazo, introduciendo el concepto de la memoria operativa o memoria de trabajo (working

memory). Con esta nueva terminología, se hace referencia a un sistema que realiza dos

funciones. Por un lado, es capaz de mantener una información en la mente no estando

dicha información presente. Por otro lado, puede manipular esa información permitiendo

intervenir en otros procesos cognitivos superiores.

La memoria de trabajo se divide en 4 componentes diferenciados:

 Bucle fonológico: “hace referencia a un proceso de control basado en el repaso

articulatorio. Este subcomponente actúa, por tanto, como en un sistema de

almacenamiento provisional que le permite utilizar el sistema subvocal hasta que su

cerebro procese esa información. Es relevante para el almacenamiento transitorio

del material verbal y para mantener el habla interna que está implicada en la

memoria a corto plazo”. El bucle fonológico intervendría en la lectura o en el

aprendizaje de un número de teléfono.

 Agenda visoespacial: “opera de forma similar al bucle fonológico, sólo que su

contenido se centra en mantener y manipular imágenes visuales” (Tirapu y Muñoz-

Céspedes, 2005). La agenda visuoespacial intervendría en la creación de imágenes,

o en el aprendizaje de un itinerario.

 Buffer episódico: “la información fonológica y visual se combina de algún modo, e

integra además la información que proviene de la memoria a largo plazo. Se trata en

definitiva, de un sistema de donde se almacena simultáneamente información de los

dos primeros componentes y de la memoria a largo plazo, de modo que se crea una

representación multimodal y temporal de la situación actual”.

 Sistema ejecutivo: “es un sistema por medio del cual se llevan a cabo tareas

cognitivas en las que interviene la memoria de trabajo, y que realiza operaciones de

control y selección de estrategias”.

Este tipo de memoria, además de su corta duración, posee ciertas características y/o

propiedades operativas que la diferencian del sistema de memoria a largo plazo, entre las
cuales podemos mencionar, el almacenamiento pasivo y temporal para la información que

luego se transfiere a la región de memoria a largo plazo; la poca relación con habilidades

complejas, así como sus límites persistencia y capacidad.

Ahora bien, La memoria a corto plazo no puede reducirse a un sistema de almacenamiento

pasivo a corto plazo, sirve de memoria de trabajo y funciona como un sistema de capacidad

limitada (7+-2 elementos según algunos autores), capaz de almacenar pero también de

manipular las informaciones, permitiendo el cumplimiento de tareas cognitivas como el

razonamiento, la comprensión y la resolución de problemas, gracias al mantenimiento y a la

disponibilidad temporal de las informaciones.

La memoria a largo plazo o (memoria diferida) en tanto, permite que la información de

almacene de forma duradera. Podemos dividir esta memoria en memoria explícita y

memoria implícita.

Memoria implícita o procedimental: es un tipo de memoria que almacena de manera

inconsciente. Aparece normalmente en el entrenamiento de capacidades reflejas motoras o

perceptivas. Diferentes formas de memoria implícita se adquieren a través de diferentes

maneras de aprender e involucran a regiones cerebrales distintas. La memoria adquirida a

través del condicionamiento de temor, que tiene un componente emocional, se cree que

implica al núcleo amigdalino. La memoria por condicionamiento operante requiere el

estriado y el cerebelo. La memoria adquirida a través del condicionamiento clásico,

sensibilización y habituación implica órdenes de los sistemas sensoriales y motores

implicados en el aprendizaje.

Memoria explícita o declarativa: incluye el conocimiento objetivo de las personas, los

lugares y las cosas y lo que ello significa. Esto se recuerda de manera consciente y

deliberada. Es muy flexible y afecta a la asociación de múltiples fragmentos y trozos de

información. Su adquisición se relaciona con el sistema hipocampal y otras estructuras del

lóbulo temporal medial del cerebro. El hipocampo es sólo una estación transitoria en el

camino hacia la memoria a largo plazo. El almacenamiento a largo plazo del conocimiento

episódico y semántico radica en diferentes áreas de la corteza cerebral. Por tanto, las áreas
de asociación son los últimos depósitos de la memoria explícita, por lo que el daño de la

corteza de asociación destruiría o alteraría el recuerdo de conocimiento explícito que se

adquirió antes de la lesión.

Esta puede clasificarse en memoria episódica y semántica.

Memoria episódica: permite al ser humano almacenar y recordar acontecimientos acaecidos

durante nuestra vida, ya sea de nuestra historia personal, familiar o del ámbito social. Esta

memoria episódica está sujeta a una referencia temporoespacial (p. ej., qué cenaste ayer).

Cuando se dice que está sujeta a una referencia temporoespacial, se refiere a que ese

recuerdo está sujeto a un tiempo (ayer) y a un espacio (en casa).

Las áreas de la neocorteza que aparecen estar especializadas en el almacenamiento a

largo plazo del conocimiento episódico son las zonas de asociación de los lóbulos frontales.

Estas áreas prefrontales trabajan con otras zonas de la neocorteza para posibilitar el

recuerdo de dónde y cuándo sucedió un acontecimiento.

Memoria semántica: hace referencia a los conocimientos, “el saber”, “la cultura” de una

persona, información que adquirimos a través de los libros y la enseñanza desde el colegio.

No está sujeta a una referencia espaciotemporal, (¿Cuál es la capital de Francia?), no

recordamos en qué lugar y que día adquirimos esa información.

Los estudios de los pacientes con daño en la corteza de asociación han mostrado que

diferentes representaciones de un objeto se almacenan de forma separada. El conocimiento

semántico no se almacena en una región única. Más bien, cada vez que el conocimiento

sobre algo es recordado, el recuerdo se construye a partir de fragmentos diferentes de

información, cada uno de los cuales se almacena en almacenes de memoria

especializados. Como resultado, el daño a un área específica cortical puede provocar a la

pérdida de información específica y, por tanto, fragmentación del conocimiento.

Puede decirse entonces que entre las características que posee la memoria a largo plazo es

que contiene nuestros conocimientos del mundo físico, de la realidad social y cultural,

recuerdos autobiográficos, el lenguaje entre otros. Por lo que la información contenida en

ella se encuentra organizada facilitando su acceso cuando se considera oportuno. Dado su

carácter duradero tiene una capacidad ilimitada de información, codifica resultados por

medio de la memoria semántica. Es permanente para toda la vida. En ella la información no

desaparece por lo que el olvido pasa a ser un fracaso en su recuperación. Y podemos

recuperar cosas involuntariamente.

5. ¿Qué pasos se deben seguir para realizar una evaluación neuropsicológica?

Más allá del motivo que la genere, existe cierta lógica general que debe seguir toda

evaluación neuropsicológica, con una secuencia de pasos. En principio, previo a la

administración de las técnicas neuropsicológicas es necesario realizar una entrevista

detallada de recolección de datos a partir del cual se seleccionarán las pruebas más

adecuadas, las cuales deberán ser administradas, puntuadas y posteriormente

interpretadas, llevando a la generación de un informe con su consiguiente devolución al

paciente, familiar o profesional derivante.

1. Entrevista Clínica Inicial/ Anamnesis:

Es la clave para realizar una correcta evaluación neuropsicológica dado que, es el primer

contacto del profesional con el paciente, es importante que se establezca un vínculo positivo

que favorezca la colaboración activa del paciente hacia la evaluación. Es también una

ocasión para observar el desempeño del paciente en una situación menos formal y más

libre que en las sesiones de administración de test. Es conveniente contar con la presencia

de algún familiar o un allegado del paciente, que pueda aportar datos que complementen lo

brindado por este.

La anamnesis y los datos que se pueden extraer del registro de la historia clínica, proveen

elementos esenciales para comprender las características y el desarrollo en el tiempo de la

enfermedad del paciente. Sirven para orientar hacia el diagnóstico y pronóstico e informan

sobre aspectos médicos y psicológicos que pueden afectar el funcionamiento cognitivo,

emocional y el desempeño en los test. Además indagar acerca de la historia educativa,

social y evolutiva permite conocer como era el paciente antes de la enfermedad o situación

que lo trae a la evaluación, de manera de poder comparar el funcionamiento actual con el

que se estima poseía en el pasado.

En la entrevista, hay datos que no deben obviarse y que permitirán orientar el curso que

tomará el proceso de evaluación. En primer lugar debe indagarse acerca del propósito de la

evaluación. Es importante tener en claro cuál es la pregunta que intenta responder el

profesional que deriva al paciente, a fin de implementar las herramientas adecuadas para

responderla, o incluso determinar si la pregunta puede ser respondida desde la

neuropsicología. Además debe clarificarse también la motivación del paciente respecto de la

evaluación y las expectativas acerca de lo que esta puede brindar.

Las variables demográficas del paciente (edad, ocupación, instrucción escolar, dominación

manual) son fundamentales tanto para elegir técnicas como para la interpretación posterior

y además por medio de la indagación de la historia de algunas de ellas el profesional puede

ir obteniendo algunos datos que permitan inferir el nivel pre mórbido del sujeto. Así, por

ejemplo respecto a la escolaridad el entrevistador deberá preguntar no solo por el mayor

nivel de educación alcanzado sino también por las características del desempeño

académico, los motivos por los que interrumpiera sus estudios, etc., lo mismo en referencia

al ámbito laboral; no bastará con conocer el oficio o profesión del sujeto y si se encuentra en

actividad o no sino que es importante conocer las características del trabajo, los diferentes

cambios de trabajo a lo largo de la vida, el motivo de los cambios, etc.

Se debe contar también con una descripción detallada de la enfermedad actual o el

problema que fue motivo de consulta (los síntomas y las quejas actuales, severidad,

duración de los mismos, momento de aparición). Habrá que preguntarse por el

funcionamiento de aquellos dominios cognitivos que no hayan sido relevados como

sintomáticos ni por el médico, ni por el paciente. Si posee estudios anteriores

(neurorradiológicos, análisis clínicos) o evaluaciones neuropsicológicas previas se deben

consignar los resultados.

Se debe consignar también si ha recibido algún tratamiento (en la actualidad o en el

pasado), la medicación (que droga y la dosis) y la percepción de su efectividad.

También conviene preguntar sobre antecedentes médicos en general (enfermedades,

accidentes) e indagar de manera explícita acerca de antecedentes de pérdida de

conocimiento, epilepsia, ACV, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, enfermedades

infecciosas y enfermedades psiquiátricas.

Deben ser tenidas en cuenta tanto la situación actual del paciente (incluyendo rutinas de

trabajo en el hogar, actividades sociales, recreativas, hobbies) como la composición familiar

(cónyuge, hijos, padres) y la dependencia/independencia de ellos, ya que permiten apreciar

las capacidades funcionales y su adaptabilidad a la vida cotidiana.

Se debe registrar la existencia de situaciones de conflicto actuales (crisis familiar, malas

relaciones interpersonales, problemas laborales o financieros).

Además de los datos obtenidos a través del paciente, el familiar o la historia clínica, otra

fuente de datos es la observación de la conducta durante la entrevista. Es importante

precisar el nivel de alerta (si está atento o somnoliento), los hallazgos motores (inquietud

motora, temblores), la velocidad de respuesta ante preguntas u otros estímulos, la

apariencia (la vestimenta, la marcha y la postura), las habilidades discursivas (capacidad de

comprender y producir un discurso comunicacional) y el habla (tono, prosodia, articulación,

fluidez). Se debe estar atento a la detección de los procesos y los contenidos del

pensamiento (respecto de su organización y adaptación a la realidad) y a fallos funcionales

(si se distrae fácilmente) o mnésicos (fallas en recordar hechos recientes o remotos de su

propia historia, reiteración de algún comentario durante la entrevista); El grado de

colaboración (motivación y esfuerzo) y el estado anímico.

Una perspicaz observación puede orientar en gran medida al profesional con respecto a las

técnicas a utilizar y a la interpretación de los hallazgos posteriores.

2. Preparación de la batería/ Selección de Pruebas:

Determinar qué test son los más apropiados para la evaluación neuropsicológica exige

tomar en cuenta: En primer lugar, la elección dependerá en parte del propósito explícito de

la evaluación, es decir, el motivo de derivación. Por ej., si un sujeto es enviado para

confirmar un diagnóstico presuntivo de trastorno por déficit de atención seguramente será

evaluado con otros instrumentos que un sujeto que ya posee un diagnóstico de enfermedad

de Alzheimer, donde el objetivo será determinar la evolución.

También los datos recopilados en la entrevista conducirán al neuropsicólogo a orientar su

evaluación centrándose más particularmente sobre tal o cual aspecto del funcionamiento

cognitivo (si, por ej., se detectaran problemas de lenguaje durante el curso de la entrevista,

podrá decidirse a realizar en primer lugar una investigación más apoyada en funciones

lingüísticas).

Otra fuente de información usada para seleccionar los test son las quejas del paciente en

relación con los déficits, aunque conviene evaluar también aquello de lo que el sujeto no se

ha quejado, ya que, en general, los reportes de los pacientes tienen una validez limitada y

tienden a estar más relacionados con su estado emocional que con su estado cognitivo (lo

que se ve reflejado en la evaluación neuropsicológica). Muchas veces el paciente puede

minimizar o negar la existencia de dificultad alguna (ya sea por falta de conciencia del déficit

o porque no ha enfrentado aún las consecuencias de este) y hasta puede llegar a ocurrir

que tampoco las dificultades sean identificables en el curso de una anamnesis, porque son

demasiado sutiles o porque tocan aspectos del funcionamiento cognitivo que no se ponen

en juego en la entrevista. Por lo tanto, la selección de las técnicas no puede apoyarse solo

en los datos obtenidos o inferidos en la entrevista, sino que debe ser más amplia para

permitir determinar o confirmar la presencia de déficit, al mismo tiempo que permita

identificar las aptitudes cognitivas que permanecen intactas.

Si el paciente presenta algún déficit sensorial o motor también será decisivo a la hora de

elegir las pruebas a administrar, puesto que se deberán seleccionar aquellas que superen

sus limitaciones (por ej., utilizar técnicas que utilicen el canal auditivo en pacientes no

videntes, o que no exijan respuestas motoras en pacientes con dificultades motrices).

La selección de las técnicas está determinada no sólo por las características del caso, sino

también de manera más general por cierta concepción del profesional frente a la evaluación

y por algunas propiedades de los test. Algunos de los que se mencionarán a continuación:

Abordaje fijo vs. flexible: El abordaje de la batería fija propone la administración de un

único, extenso y relativamente abarcativo, conjunto de test para todos los pacientes, en

orden invariante, independientemente de las condiciones específicas que presente el

paciente en particular. Los que defienden su uso plantean que se deben estudiar todas las

funciones en todos los pacientes para evitar un sesgo diagnóstico o un error de detección

de problemas sutiles. Un ej., de batería fija es la de Halstead Reitan; también la Escala de

Inteligencia para Adultos WAIS III, o la Batería de Barcelona.

El uso de baterías fijas asegura una comunicación efectiva y provee una base estable de

comparación de desempeños entre diferentes sujetos y entre grupos diagnósticos distintos.

Por otro lado, las normas de todas las pruebas que componen la batería provienen del

mismo grupo poblacional, por lo que la comparación entre las diferentes pruebas, es decir

su perfil de desempeño, es mucho más confiable que si se utilizan pruebas con baremos

correspondientes a poblaciones diferentes.

Este abordaje presenta algunas limitaciones: En primer término, la administración de un

conjunto rígido de test cancela la posibilidad de responder las preguntas que puedan surgir

en la práctica frente al paciente particular. Incluso pueden estar desactualizadas, ya que no

cambian al ritmo de los nuevos descubrimientos en el campo de las neurociencias, que se

encuentra en constante desarrollo. Por otra parte, como destacan, algunas baterías son

relativamente a-teóricas, no basadas en ninguna teoría moderna sobre las relaciones

cerebro-conducta y, además varios test en estas baterías son complejos, involucran

múltiples funciones y por tanto son limitados en su potencia para establecer la naturaleza de

algunos déficit, restringiendo las conclusiones que uno pueda extraer de su administración.

En contraste el enfoque flexible, se basa en un modelo centrado en el paciente. La elección

de los test está guiada por las hipótesis formuladas por el clínico luego de revisar toda la

información disponible sobre el paciente. La batería es armada individualmente para cada

caso, para incluir pruebas que pongan a prueba hipótesis a priori sobre posibles perfiles de

disfunción cognitiva. Alexander Luria y Kurt Goldstein son representantes de este abordaje

flexible.

Hay dos ventajas potenciales en este abordaje. La primera es que evita evaluaciones

innecesarias: a ningún paciente se le administran todos los test disponibles, por lo que hay

un ahorro de tiempo, de dinero y posiblemente, de cierto estrés del paciente. El estrés y la

fatiga son factores que influyen negativamente en el desempeño de las pruebas, por lo cual

el diseño de las baterías a la medida del paciente puede proveer información más confiable.

La segunda ventaja puede ser un incremento en la capacidad para determinar más

precisamente la naturaleza de los déficits de cada paciente. Para esto, el profesional debe

llevar a cabo pequeños experimentos con el objetivo de explorar un problema con mayor

profundidad que lo que podría realizar una batería fija. Al interpretar los resultados de tales

experimentos, sin embargo se debe confiar más en el juicio clínico que en normas bien

establecidas o reglas de interpretación previamente validadas, lo cual lo torna un método

proclive al sesgo subjetivo y menos objetivo que el abordaje rígido.

Otra limitación es que no se presta tan fácilmente a comparaciones entre pacientes o entre

grupos como las baterías fijas.

En la actualidad la mayoría de los neuropsicólogos utilizan un abordaje “mixto”,

caracterizado por una batería de test mínima, predeterminada, que aplican en todos los

pacientes, a la que suelen agregar otras pruebas cuya elección se basa en parte en los

datos obtenidos en la entrevista clínica y en parte en el desempeño en la batería nuclear.

Según Lezak (1995): “Al realizar las evaluaciones los neuropsicólogos clínicos se enfrentan

con una variedad de preguntas, una amplia gama de conductas y capacidades sumamente

dispares de los pacientes. Esta diversidad de problemas y personas presenta un desafío

para el examinador que quiere satisfacer los propósitos para los cuales se realizó la

evaluación. Pocos hechos o principios pueden ser tomados como seguros por lo que la

práctica de la neuropsicología exige flexibilidad, curiosidad e inventiva incluso en las

situaciones de mayor rutina”.

Abordaje Cualitativo vs. Cuantitativo:

El abordaje cuantitativo tiene su base en la psicometría. El diseño e implementación de los

test estan fundamentados en la estadística, y los desempeños son objetivados en un

número. Se trata, en apariencia, de un abordaje objetivo y empírico puro, relativamente

ciego. Es un enfoque que tiene sus mayores representantes en los EE.UU.

El abordaje cualitativo se corresponde con la tradición europea, y su mayor exponente fue

Alexander Luria, quien enfatizó las observaciones intensivas y cuidadosas de las conductas

de los pacientes, su modalidad de respuesta, el estilo propio de cada sujeto. Se trata de un

abordaje más sensible a los matices que se perderían en un abordaje puramente

cuantitativo, y que exige un alto grado de habilidad y conocimiento por parte del evaluador.

Es por lo mismo, más subjetivo.

Un enfoque intermedio entre estos dos extremos es el “abordaje centrado en los procesos”

desarrollado por Edith Kaplan, en Boston. Si bien este se vale de test con fuertes

propiedades psicométricas, su principal característica es el desarrollo de procedimientos

para evaluar el proceso de resolución que utiliza el paciente; para ello incorpora

metodologías estandarizadas de puntuar el cómo una persona resuelve la tarea (esto es

cuantificar lo cualitativo). Es decir se destaca la importancia de considerar la manera en que

un paciente resuelve, o fracasa en resolver, los ítems individuales de los test, más que

considerar sólo el puntaje cuantitativo final.

El test de Aprendizaje Verbal de California CAVLT, o el WAIS- R como herramienta

neuropsicológica son ejemplos de este último enfoque.

Empirismo vs. Cognitivismo en la construcción del test: Muchos de los test

neuropsicológicos que se utilizan en la actualidad fueron construidos antes de que se

contara con los conocimientos actuales sobre las funciones cognitivas y las relaciones entre

el trastorno cognitivo y la disfunción cerebral. Por lo que su uso deriva de una concepción

empírica, es decir fue la experiencia la que demostró que eran útiles para discriminar la

presencia de alguna disfunción neuropsicológica. Pero la construcción de tales test no

estuvo guiada por una concepción o teoría neurocognitiva. Por ej., el Test de clasificación

de cartas de Wisconsin, concebido originalmente como test de formación de conceptos y

que fue demostrando a través de la experiencia de un paciente con lesiones frontales o con

epilepsia del lóbulo frontal que era una herramienta muy sensible a estas patologías lo que

lo ha convertido en una medida útil para evaluar función ejecutiva y disfunción frontal.
Existen también test diseñados y construidos a partir de una teoría cognitiva o

neuropsicológica, los cuales incluyen también la sensibilidad a disfunción cerebral, pero

como una consideración secundaria., por ej., la batería visual y espacial VOSP “Visual

Object and Space Perception Battery” o el test de Aprendizaje Verbal de California pensado

para medir los aspectos específicos de las funciones afectadas por el daño cerebral.

Propiedades Psicométricas de los test: Otro aspecto importante al considerar los test a

elegir tiene que ver con aspectos que provienen de la tradición psicométrica y estadística.

Según Mitrushina et. al (1999) una batería psicométrica ideal sería “aquella que consta de

una serie de técnicas validadas, confiables, estandarizadas y normalizadas que ayudan a

dilucidar y cuantificar cambios cognitivos y conductuales que puedan haber sido resultado

de una lesión cerebral u otros trastornos del sistema nervioso central”:

Esta rigurosa caracterización tiene las siguientes propiedades:

1. Validez de las pruebas: Se refiere a la capacidad de medir efectivamente aquel

aspecto del funcionamiento que se supone debe medir, lo cual permite, por tanto,

tomar decisiones acertadas o realizar predicciones correctas.

Un aspecto importante de la psicometría es si un test es válido para predecir medir o

definir la patología o dominio de comportamiento lo cual implica diferentes tipos de

validez; validez de criterio o predictiva, validez de constructo y validez de contenido.

Un test o una medición alcanza la validez de criterio en la medida en que se

corresponde o correlaciona con alguna otra observación o prueba que se ha

establecido que mide con precisión el fenómeno de interés. Si la medida propuesta

se corresponde con el criterio o patrón medido simultáneamente se trata de una

validez concurrente (por ej. si un nuevo test de viso construcción correlaciona con la

sub-prueba de cubos WAIS III administrada en el mismo momento). Si la medida a

validar predice un criterio futuro se denomina validez predictiva (por ej. Si un puntaje

en un test de lectura predice el desempeño de tareas de lecto-escritura en el

colegio).
2. Confiabilidad: Se refiere a la consistencia y estabilidad de los puntajes medidos a

través de diferentes situaciones.

Por ej., la confiabilidad puede expresarse a través de la consistencia con la que se

obtiene la misma información si el test es tomado por diferentes evaluadores

(confiabilidad inter-evaluador), por el mismo evaluador en más de una ocasión (intra-

evaluador) o al mismo paciente en días diferentes (confiabilidad test- retest).

También puede ser vista como el grado en el que los resultados de los test son

internamente consistentes (consistencia interna). Estas medidas son importantes en

el caso de test que constan de varios items y pueden determinar hasta qué grado

los items estan midiendo el mismo constructo.

Al utilizar determinado test el neuropsicólogo debe conocer su confiabilidad y el error

estándar de medición tanto para la valoración de los puntajes de test obtenidos

como para interpretar las diferencias entre los puntajes de un individuo cuando el

test se administre en múltiples ocasiones. Cuanto menor sea el error estándar de

medición más confiable será el test y más podrá el examinador confiar en la

precisión del puntaje observado.

3. Sensibilidad y Especificidad: La sensibilidad de un test se refiere a la proporción de

personas que poseen alguna disfunción o enfermedad (por ej. La enfermedad de

Alzheimer) y que son diagnosticadas como tales por el test. El test idealmente

sensible sería aquel que permitiera identificar a todas las personas que presenten

esa condición (por ej. Detección de todo sujeto con enfermedad de Alzheimer que se

evalúe). La sensibilidad disminuye a medida que aumenta la proporción de casos

que no es capaz de identificar o falsos negativos (por ej., pacientes con enfermedad

de Alzheimer que son diagnosticados como normales).

La especificidad es la proporción de sujetos sanos o que no poseen la disfunción

que se pretende medir y que son clasificados como tales por el test. Un test

absolutamente especifico sería aquel que clasifica correctamente a todos los sujetos

sanos. La especificidad disminuye en función de la cantidad de sujetos sanos que

 sean clasificados como presentando la condición que se evalúa o falsos positivos

(por ej., sujetos normales diagnosticados con enfermedad de Alzheimer).

La sensibilidad y la especificidad varían generalmente en sentido inverso; cuando la

sensibilidad aumenta la especificidad disminuye y viceversa. El riesgo de aumentar

la sensibilidad de un test es provocar en forma paralela un aumento de falsos

positivos y el riesgo de aumentar la especificidad es que al mismo tiempo se

incremente la cantidad de falsos negativos.

4. Estandarización: implica que posee un procedimiento claramente especificado de

administración y puntuación el cual debe ser seguido de manera estricta por el

evaluador. En algunos casos los procedimientos de administración y puntuación

pueden ser complejos y requerir un entrenamiento del evaluador antes de

administrarlos. La ausencia de una adecuada estandarización pone en riesgo la

confiabilidad y validez del test.

5. Normatización: un aspecto esencial a la hora de seleccionar un test es que posea

las normas apropiadas para el sujeto que se pretende evaluar. Las normas o datos

normativos señalan el rango de desempeño en un test particular de una muestra de

sujetos sanos o normales y por tanto proveen una guía en relación a cuál sería el

desempeño esperable si el sujeto no tuviera un trastorno cerebral y cuál sería el

nivel de desempeño que mostraría una probabilidad de que haya sufrido alguna

pérdida de función. En ocasiones, además de las normas correspondientes a sujetos

sanos, algunos test traen normas de sujetos con algún trastorno neurológico o

psiquiátrico reconocido.

3. Entrevistas de administración de test o pruebas:

Esta exige que se sigan ciertas normas básicas para que los resultados sean válidos y

confiables. Se debe intentar que el desempeño del sujeto en los test refleje el mayor

esfuerzo del paciente en términos de su rendimiento. El evaluador debe poder estar seguro

de que un rendimiento descendido en las pruebas corresponde efectivamente a una

disfunción del paciente y no a otros factores, tal como podría ser un exceso de ansiedad, un
estado de incomodidad debida al ambiente, presencia de distractores, etc. Estos factores

suelen alterar el rendimiento cognitivo, y por tanto, contaminan la posterior interpretación de

los resultados. Por ello debe asegurarse el establecimiento de un buen rapport con el

sujeto, bajando los niveles de ansiedad frente al examen, en un ambiente cómodo y en lo

posible libre de distracciones.

El evaluador deberá planificar la(s) sesión(es) de administración, teniendo en cuenta las

pruebas seleccionadas así como las características del paciente. Idealmente, la evaluación

no debería extenderse demasiado en el tiempo, sino que conviene realizarla en la menor

cantidad de sesiones posibles y lo más cercanas entre sí. La longitud de las sesiones

muchas veces es definida por el estado del paciente. En general, la severidad de los

problemas que presenta el paciente, la edad y su estado de salud general son factores que

marcan la duración de las sesiones. Por ej., en un paciente con excesiva distractibilidad y

marcada tendencia a la fatiga, la sesión deberá ser más corta que lo habitual para poder

tener una muestra confiable de sus capacidades cognitivas. En cambio, en un paciente en

quien se pretende evaluar su capacidad y resistencia para el esfuerzo mental y eventual

retorno al trabajo, las sesiones debieran ser más prolongadas.

Si bien la forma en la que está estructurado el sistema en las instituciones lo hace posible,

lo ideal sería completar la evaluación en un único día (con suficientes pausas para evitar la

fatiga del paciente). Cuando los test se administran en días diferentes pueden existir

diferencias respecto de las horas de sueño, el estado general, la ansiedad, etc., que pueden

afectar diferencialmente el rendimiento en las diversas pruebas. Al administrarse todas las

pruebas un mismo día se están controlando en cierta manera estas variables ya que todos

los test se administran bajo las mismas circunstancias. Dado que esta aspiración es muchas

veces difícil de llevar a la práctica, lo que si se debería respetar es que las sesiones se

realicen en el mismo horario y que, por ej., test que constan de varias partes sean

administrados en una única sesión (dado que así fueron estandarizados y normatizados).

El orden en que se administran los test también debe ser tenido en cuenta. En general los

profesionales que utilizan una batería fija suelen administrar las pruebas en un orden
prefijado, que para todos los pacientes es el mismo. Algunas baterías imponen, además, un

orden preestablecido que no se debe alterar, por ej., la batería de memoria de Weschler

WMS III. En todos los otros casos, el orden de los test debería seguir unas reglas básicas.

Primero, no conviene comenzar con test que sean demasiado exigentes para el paciente,

porque puede minar su autoconfianza o el vínculo con el evaluador. No conviene colocar las

pruebas que demandan esfuerzo atencional al final de la sesión. Al evaluar diferentes

modalidades de memoria (material específico), en pruebas que incluyen un lapso de

demora para el recuerdo diferido, no deberían administrarse en ese intervalo pruebas del

mismo material que puedan incrementar los efectos de interferencia. Por ej., si se

administra una prueba de memoria visual como la figura compleja del rey en el intervalo de

30’ que se debe esperar para administrar el recuerdo diferido, no conviene pruebas que

impliquen estímulos visuales y/o visomotores como el Test de Bender. Es preferible alternar

entre pruebas que plantean un esfuerzo excesivo para el paciente, o en los que este

fracasa, con otras que le resulten más fáciles y amenas. En lo posible, se debería reservar

una prueba de relativa baja complejidad, para el final de la sesión, para no dejar al paciente

con la sensación de fracaso en la evaluación.

Nunca podrá enfatizarse lo suficiente la importancia de adherir fielmente a las pautas de

administración estandarizadas. Las instrucciones deben ser seguidas exactamente como

figura en el manual, incluso utilizando las mismas palabras en las consignas. No se deben

dar explicaciones adicionales, o repetir las consignas a menos que el manual así lo permita.

Alterar las pautas de administración puede poner en riesgo la validez y la confiabilidad de

una prueba, y torna difícil la comparación de los resultados con los datos normativos del

test, dado que los sujetos que componen las normas recibieron una administración

diferente.

4. Puntuación:

El desempeño del sujeto en las pruebas es objetivado en una puntuación, la cual, en la

mayoría de los casos, consiste en una sumatoria de los aciertos en los diferentes ítems que

componen la prueba, mientras que en otros casos, por el contrario, lo que se puntúa es la
cantidad de errores. Además, en algunos casos la puntuación expresa el tiempo que le

demanda al sujeto completar la tarea. Es esencial que el evaluador conozca acabadamente

la forma de puntuación de la prueba antes de administrarla dado que, además de agilizar el

trabajo al ir puntuando al mismo tiempo que el sujeto realiza la tarea, en muchas pruebas

existen criterios de interrupción luego de cierta cantidad de fracasos o de trascurrido cierto

tiempo.

Como fuera expresado, ese puntaje obtenido por el paciente (puntaje bruto o directo) no

permite, sin embargo, conocer la capacidad del sujeto en la función medida por la prueba

sino se lo compara con el desempeño de un grupo de individuos de características similares

en la misma prueba (las normas). Una forma posible de expresar los resultados de manera

que indique la posición relativa del sujeto con respecto al grupo normativo es usando

percentiles. El rango percentilar refleja el porcentaje de la muestra de estandarización que

puntúa por debajo del puntaje obtenido por el paciente. Por ej., si al rendimiento del

paciente le corresponde el percentil 75, esto está indicando que el 75% de los sujetos del

grupo normativo recibió un puntaje menor al obtenido por el paciente.

La conversión de los puntajes a percentiles posee la ventaja de que el percentil expresa de

manera directa lo atípico o anormal del puntaje de un individuo. Sin embargo, debido a que

tal conversión sólo indica la posición ordinal del puntaje dentro de la distribución no provee

información sobre la restante distribución por debajo del puntaje, ni indica la cantidad

absoluta de la diferencia entre puntajes. Además el desempeño de un sujeto determinado

puede no estar demasiado alejado de la media y aún estar en el rango percentilar extremo o

puede ser que difiera varios puntos de la media y sin embargo le corresponde un percentil

promedio.

Una forma más clara de expresar los porcentajes es a través de los puntajes estándar.

Estos permiten interpretar rápidamente el desempeño de un sujeto en relación con los

sujetos del grupo normativo de referencia, es decir cuánto se alejan o se acercan al

rendimiento promedio de ese grupo (habitualmente, sujetos sanos). Existen diferentes

escalas pero todas estan basadas en la curva de distribución normal, y la unidad en que
está fundada la escala es el desvío estándar (que indica el grado de dispersión de los

puntajes dentro de una población dada). La utilidad de esta trasformación es que los valores

de la escala poseen una significación unívoca, esto es, un puntaje de T 40 siempre indica

que el sujeto se encuentra a un desvío estándar por debajo del promedio del grupo

normativo. La transformación a puntajes estándar presenta, sin embargo una limitación y es

que la distribución de los puntajes debe ser normal.

Las formas usuales de expresar los puntajes estándar en neuropsicología y psicometría son

el puntaje Z, el puntaje T. El primero es el más básico y representa cuanto se aleja un

puntaje de la media de la población, utilizando el desvío estándar como unidad.

Al desempeño promedio le corresponde un valor z de cero por lo cual un puntaje de -1 por

ej., está indicando que el desempeño en esa prueba se aleja un desvió estándar por debajo

del desempeño promedio; un puntaje z de +1,5 indica que el desempeño supera al

promedio en un desvío estándar y medio.

Otra alternativa utilizada es usar los puntajes T (cuya media corresponde a 50 y el desvío

estándar a 10). Otra modalidad es utilizar el puntaje escalar que utilizan los subtest de las

baterías como el Weschler, que posee una media de 10 y un desvío estándar de 10.

La batería que utiliza el neuropsicólogo está compuesta en general por test de muy diversa

procedencia y que utilizan diferentes formas de expresar los puntajes estandarizados. Para

poder tener un perfil global conviene llevar los puntajes a una escala estándar común,

aquella con la que el profesional se siente más cómodo, o la que crea que será mejor

entendida por quien hizo la derivación y que leerá el informe.

Con la excepción de los percentiles, los puntajes estándar pueden convertirse de uno a otro

indistintamente aplicando una simple fórmula, dado que finalmente son todos derivados del

puntaje z.

5. Interpretación de los resultados/ elaboración de informes:

En el proceso de interpretación el neuropsicólogo debe considerar varias fuentes de datos,

contrastarlos unos con otros para ver su consistencia y la existencia de perfiles

distinguibles, e integrar todo ello en una descripción coherente del paciente en particular.
Los datos pueden ser agrupados en dos áreas básicas según la fuente de la que derivan: a)

datos obtenidos de la observación y de informes del paciente, del familiar, del médico, etc; y

b) los datos de los test neuropsicológicos aplicados. La integración de estos datos

dependerá del juicio clínico del profesional, que estará influido por su formación, su marco

conceptual, su experiencia profesional, etc. La existencia de un modelo conceptual

neuropsicológico le permite al examinador plantearse algunas expectativas razonables

respecto del nivel de desempeño y permite establecer una ventana de estimación dentro de

la cual puede comparar la historia, el desempeño en los test y otras observaciones.

El modelo conceptual ayuda al examinador a reconocer el desempeño que es inconsistente

con un trastorno neuropsicológico dado. Si uno está familiarizado con las características

básicas asociadas a una condición particular, entonces se está en buena posición para

reconocer aspectos del desempeño que son inconsistentes con ese desorden.

En la interpretación también deben tenerse en cuenta aquellas variables que influyen en el

desempeño de pruebas neuropsicológicas. Diferentes investigaciones han demostrado que

variables como inteligencia, estado emocional, edad, educación, ocupación laboral,

medicación cansancio motivación afectan al rendimiento de los sujetos en los test.

Idealmente si se utilizaron las normas adecuadas los efectos de la edad y la educación se

hallan contemplados en los puntajes estándar.

La ausencia de corrección demográfica atenta contra la especificidad de la prueba puesto

que si se utilizan los mismos valores de corte probablemente se tienda a interpretar como

deficitario el puntaje más bajo obtenido por un sujeto de menor educación cuando en

realidad lo más posible es que ese puntaje bajo solo refleje su baja escolaridad. Cuando no

se dispone de normas ajustadas demográficamente el profesional debe aplicar su criterio

para interpretar el desempeño del paciente y contextuar el puntaje estándar obtenido. Las

normas no corregidas tienden a ser más apropiados para las personas similares al

promedio de la muestra de estandarización.

El poseer una estimación de la inteligencia global pre mórbida del paciente (su CI) es

fundamental para los sujetos que se encuentran en los extremos de la curva de inteligencia.
Se debe tener en cuenta que muchos sujetos con un CI inferior al promedio tienden a tener

un desempeño acorde a este tipo de pruebas neuropsicológicas.

Otro aspecto a considerar en la interpretación del desempeño del sujeto está relacionado

con las variables emocionales. El desempeño de un sujeto con escasa motivación o

deprimido por ejemplo puede no ser reflejo de su real potencial. Lo mismo ocurre si el sujeto

se halla fatigado o ansioso.

Además el profesional debe conocer el efecto que algunas drogas ejercen sobre el

rendimiento cognitivo para poder ponderar si el desempeño pobre en una prueba refleja un

déficit real o si es en realidad efecto de la medicación. Algunas funciones como la atención

o la memoria son vulnerables a algunas drogas psiquiátricas o neurológicas.

Al comenzar a trabajar con datos duros de la evaluación se plantea la pregunta de cuándo

un puntaje o una diferencia de puntajes son significativos. Para determinar cuánto difiere de

lo normal un puntaje individual se debe antes precisar cuál va a ser el parámetro de lo

normal. Lo normal puede referirse al desempeño promedio de los sujetos sanos de la

misma edad y características demográficas del paciente o puede referirse al rendimiento

esperado para ese sujeto en particular. En la mayoría de los casos hay una coincidencia

para estos dos criterios. Esto es para este paciente en particular su desempeño normal es

el mismo que para el grupo de referencia.

No existe un criterio definitivo de cuan distante de la media debe estar un puntaje para ser

considerado como significativo y reflejar un déficit. En general se considera que un puntaje

que está dos desvíos estándar por debajo de la media refleja claramente un puntaje

deficitario (suponiendo siempre un rendimiento premórbido normal). Los puntajes que caen

entre 1 y 2 desvíos estándares se consideran limítrofes y si caen 1 y ½ y 2 desvíos estándar

pueden estar indicando un déficit leve, dependiendo del nivel premórbido del sujeto.

La conversión de los puntajes estándares a una métrica común facilita la comparación entre

diferentes tareas y permite observar qué puntajes caen dentro del rango normal y cuales se

encuentran fuera del mismo, pudiendo identificar un patrón de funciones preservadas o

deficitarias.
Resulta importante no sobre-interpretar discrepancias menores entre puntajes de test. Las

diferencias en la confiabilidad de cada test hacen que una diferencia relativamente pequeña

no necesariamente este reflejando una diferencia del paciente, sino más bien de las

técnicas. Por ello es importante conocer el error de medida del test que se está utilizando.

Al examinar los datos neuropsicológicos es importante tener presente que ciertos déficits en

las tareas que parecen ser de naturaleza diferente podrían estar relacionados y

corresponder a una única dificultad subyacente. Al evaluar el desempeño de cualquier tarea

es importante considerar el grado en que en que ese desempeño en la tarea representa la

influencia de otros dominios cognitivos. La mayoría de las pruebas neuropsicológicas no

pueden ser consideradas medidas puras en el sentido que midan una única función. Por ello

se debe tener cuidado con la validez aparente de una técnica; “existe un peligro de suponer

que si un paciente fracasa en un test en particular debe tener una dificultad en la función

psicológica que según el manual se supone que mide el test. Pero en realidad la mayoría de

los test solo tienen una relación indirecta con la variable que se supone miden”. Por eso

cuando se interpreta un desempeño en un test neuropsicológico particular es importante

tener en la mente las características constitutivas de la tarea y las habilidades necesarias

para completarla.

El grado en el que los datos son consistentes es uno de los aspectos centrales de la

evaluación neuropsicológica. La consistencia de los datos debe considerarse tanto dentro

de un mismo dominio cognitivo como a lo largo de varios dominios cognitivos. Esto implica

no solo determinar si los datos de los test son consistentes, sino si son consistentes con

otros datos, como la historia clínica, las dificultades relatadas por el paciente y el familiar en

la vida diaria y las observaciones de la conducta.

Cuando se administran varias pruebas de un mismo dominio el profesional debe observar si

existe consistencia en el desempeño del paciente en las mismas.

Ningún puntaje de test aislado es suficiente para llevar a una conclusión de su disfunción,

puesto que en la mayoría de las evaluaciones cabe esperar una instancia de desempeño

anómalo inexplicable. La desviación observada puede deberse a un fallo atencional o un

error de medición. Por eso un hallazgo de un fracaso ocasional en un test tiene menor valor

que si se encuentra un patrón de hallazgos en diferentes medidas de un mismo dominio

cognitivo dado. Cuando ello no ocurre se debe considerar el carácter multifactorial y la

interacción entre dominios cognitivos para poder interpretar esa discrepancia.

Al considerar el desempeño en las diversas funciones evaluadas, el profesional observa si

ese perfil es acorde con las expectativas (basadas en el conocimiento teórico y de

investigaciones y de la experiencia previa). Estas expectativas pueden estar relacionadas

con el nivel estimado de habilidades premórbidas, o con el patrón de desempeño que suele

estar asociado con varias enfermedades neurológicas o psiquiátricas.

Luego de interpretar los resultados de las técnicas administradas y tener en cuenta los

aspectos mencionados en los párrafos precedentes se procederá a la elaboración de un

informe neuropsicológico que contendrá una síntesis explicativa de lo abordado en la

evaluación neuropsicológica al paciente, así como los resultados de las técnicas y/o test

administrados, las conclusiones a las que se hayan arribado sobre el presunto diagnóstico

del paciente en cuestión así como las posibles recomendaciones (en caso de que las

hubiere). Dicho informe debe ser confeccionado en un lenguaje que sea entendible para

quien se apropie de su contenido, y deberá ser entregado al profesional y/o entidad o

institución que haya solicitado la evaluación neuropsicológica del paciente.

Resulta importante aclarar que la forma de organizar los datos recogidos durante el proceso

de evaluación neuropsicológica que contendrá dicho informe puede variar dependiendo del

contexto al que va destinado (p. ej., clínico, forense, educativo), se debería seguir un orden

lógico, que deriva de la propia naturaleza de la evaluación. Una estructura a seguir en

cuanto a los elementos de un informe neuropsicológico puede ser la siguiente: a-

Identificación del paciente y/o cliente (datos de filiación o datos personales); b- Fechas en

las que se realizó la evaluación y fecha de emisión; c- Quien deriva al paciente y/o cliente;

d- Motivo de Consulta; e- Historia clínica; datos biográficos (esta sección contendrá los

datos que fueron recabados en la anamnesis).; f- Observaciones conductuales; g- test y/o

técnicas administradas y resultados de las mismas (datos en bruto, pruebas e imagen); h-

interpretación de resultados; i- impresión diagnóstica; j- conclusiones y/o recomendaciones

(en caso de un posible tratamiento consignar el probable plan de intervención, abordaje

teórico más adecuado, duración en el tiempo etc.), k- identificación (firma y aclaración del

profesional que llevo a cabo la evaluación.

Sobre esta estructura caben diferentes modificaciones, dependiendo del tipo de informe de

que se trate.

6. Entrevista de devolución con el paciente y su familia y comunicación con

quien hizo la derivación.

Llegamos al último punto que culmina el proceso de evaluación neuropsicológica y es la

entrevista de devolución, en ella se le informa al paciente y/o cliente lo realizado en el

proceso de evaluación neuropsicológica. Un punto importante a destacar es que dicha

comunicación con el paciente y sus familiares deberá ser en un lenguaje sencillo y fácil de

entender evitando conclusiones muy técnicas que puedan llenar de ansiedad al paciente o a

sus familiares. Explicándole los pasos a seguir en caso de que deba seguir un tratamiento.

En este mismo punto se realiza una comunicación con el profesional o entidad que realizo la

evaluación, informándole las conclusiones a las que se haya arribado y los pasos a seguir

con ese paciente y coordinar esfuerzos en caso de que deba emplearse un abordaje

interdisciplinario con ese paciente, a fin de brindarle las herramientas que este necesita,

para sobrellevar su diagnóstico.

6. Si una persona de 80 años se olvida de los nombres propios Ud. le diría que tiene un

trastorno neurocognitivo ¿Qué tendría que hacer para saberlo? ¿Cualquier olvido a

esa edad es patológico?

A medida que envejecemos, experimentamos muchos cambios físicos y cognitivos. Las

personas mayores suelen tener una disminución en la memoria de recuerdo. Como

resultado algunas personas pueden notar que les lleva más tiempo aprender cosas nuevas,

que no recuerdan información tan bien como lo hacían antes o que pierden cosas como sus

anteojos.
Algunos adultos mayores también encuentran que no se desempeñan tan bien como las

personas más jóvenes cuando completan pruebas de memoria compleja o aprendizaje.

Pero, si se les da suficiente tiempo las personas mayores saludables pueden

desempeñarse igual de bien que las personas jóvenes en esas pruebas. De hecho a

medida que van envejeciendo los adultos saludables usualmente mejoran en las áreas de

capacidad mental como las de vocabulario.

Antes de proseguir es necesario dejar en claro que un olvido no implica problemas en la

memoria. Para ser significativo un olvido debe estar acompañado de otro u otros factores

que permitan diferenciar entre un olvido esperable (propio de la edad por ejemplo) en el cual

no se vean limitadas las acciones de la vida diaria de la persona, o de un olvido “patológico”

en el sentido que resulta limitante o incapacitante para la persona en cuestión y repercute

en los otros ámbitos en los cuales se desarrolla, (en cuyo caso habría que diferenciar si se

trata de un caso de demencia por ejemplo o de un Alzheimer). Así como también si hay en

la persona algún otro problema de salud que se encuentre asociado y/o el consumo de

algún medicamento que pueda provocarlo.

Así por ejemplo entre las causas de pérdida de memoria más frecuentes pueden

encontrarse:

 Pérdida de memoria por causas de salud que, en la mayor parte de los casos,

pueden ser tratados: Los efectos secundarios de algunos medicamentos, una mala

alimentación carente de vitaminas B6, B9 y B12 pueden provocar pérdidas de

memoria transitorias, el abuso de alcohol, los problemas de tiroides, riñones o

hígado, la falta de oxígeno en el cerebro (como en los ictus), los trastornos

craneoencefálicos (golpes en la cabeza), tratamientos para el cáncer (quimioterapia

o radioterapia), tumores o infecciones cerebrales, problemas emocionales (como la

depresión) y la ansiedad (como en el Trastorno de Estrés Postraumático).

 Pérdida de memoria por estrés, ansiedad u otros problemas emocionales:

Además, el estrés, la ansiedad y algunas consecuencias derivadas de emociones

como la ira pueden provocar olvidos. Si tenemos un accidente de coche, el estrés

 puede hacer que perdamos los recuerdos de lo ocurrido esa misma mañana. Pero,

por lo general, estos olvidos se producen porque centramos nuestra atención en

estímulos amenazantes, y quitamos importancia a lo que nos rodea. Así, podemos

recordar bien lo que nos producía esas emociones tan intensas, pero nada más de

lo ocurrido durante ese tiempo. Es el caso del Trastorno de Estrés Postraumático y

del Trastorno Obsesivo Compulsivo. En ambos trastornos, la persona se centra tanto

en un episodio angustioso o en una obsesión, que terminan por no recordar nada

salvo aquello que les abruma.

 Pérdida de memoria por la edad y el envejecimiento normal: Aunque los olvidos

y los trastornos de memoria no son exclusivos de las personas mayores, es cierto

que son la población más susceptible a este tipo de problemas. Con la edad, la

capacidad de aprendizaje y la calidad de la memoria puede deteriorarse aun sin la

presencia de ninguna patología. No obstante, cuando estos problemas empiezan a

ser más severos de lo normal, podemos estar hablando de un Deterioro Cognitivo

Leve o, si es más grave, de una demencia.

 Pérdida de memoria derivada de problemas emocionales en personas

mayores: Es habitual que las personas mayores se sientan solas por haber perdido

a seres queridos, o no se sientan útiles al dejar de trabajar. Con estos cambios es

normal que una parte de los ancianos sufran trastornos emocionales, como

depresión. Los ancianos deprimidos pueden aumentar sus olvidos y confundir sus

síntomas con Alzheimer u otro problema de memoria. La depresión puede provocar

problemas de memoria severos tanto en mayores como en jóvenes, pero en

ancianos es imprescindible realizar un diagnóstico diferencial adecuado para

distinguirlo del Alzheimer. No obstante, aunque los problemas de memoria en

personas deprimidas pueden no ser tan relevantes como en otras patologías, hay

que atender cuanto antes los problemas emocionales que estén sufriendo.

 Pérdida de memoria por deterioro cognitivo leve: El deterioro cognitivo leve es

un trastorno que cursa con pérdida de memoria, pero no impide a la persona que lo
 sufre realizar sus actividades diarias. Algunos estudios señalan que el Deterioro

Cognitivo Leve puede ser indicador temprano de la demencia tipo Alzheimer, aunque

no todos los casos de deterioro cognitivo leve termine derivando en Alzheimer.

 Pérdida de memoria debido a demencia: Es uno de los problemas más

importantes que afectan a las personas mayores, aunque no es una consecuencia

normal del envejecimiento. Consiste en la aparición, generalmente crónica, de

problemas cognitivos, tales como problemas de la memoria, del habla, del

comportamiento, etc. Existen diferentes tipos de demencia, pero la demencia más

común es la Enfermedad de Alzheimer.

 Pérdida de memoria causada por la enfermedad de Alzheimer: En esta

enfermedad, unas proteínas llamadas “beta-amiloide” se acumulan en las neuronas

formando placas seniles, hasta que terminan por inutilizar a dichas neuronas. Esto

deriva en un deterioro progresivo y grave de la memoria, problemas en la orientación

(es fácil que no sepa en qué lugar o qué día están), en el cálculo y, en general, para

realizar sus actividades del día a día. La gravedad de la enfermedad varía según el

estadio en el que se encuentre. En una fase leve, la persona con la Enfermedad de

Alzheimer puede mostrar olvidos importantes, perderse en sitios conocidos,

mostrarse desconectada de sus actividades y de las conversaciones, puede tener

problemas para saber en qué fecha está, mostrar síntomas de depresión y

hostilidad. En una fase moderada, los olvidos son más llamativos, pudiendo olvidar

nombres o cosas que han sucedido pocos minutos atrás, tiene dificultades para

hacer la compra o cocinar, puede descuidar su higiene personal, tener problemas en

el habla o mostrar agresividad, tiende a perderse y, en definitiva, se hace inviable el

día a día sin ayuda externa. En una fase avanzada, puede presentar problemas para

comer o para comprender cualquier cosa, no reconoce a parientes y amigos,

llegando a mostrar comportamientos inadecuados en público. En esta fase, la

persona se vuelve totalmente dependiente.

Además del tipo de olvido asociado a la pérdida de memoria también es importante tener en

cuenta la frecuencia del olvido y el grado de permanencia en el tiempo, lo que permitirá

diferenciar si se trata de una pérdida de memoria temporal o progresiva en el tiempo. Esto

es importante tenerlo en cuenta ya que no toda demencia desemboca en un Alzheimer por

ejemplo.

Además del tipo de olvido y frecuencia del mismo es necesario poder advertir si asociada a

esa pérdida de memoria se encuentran presentes fallas o deficiencias en otras funciones

cognitivas de la persona y/o ejecutivas.

Para poder advertir lo mencionado en párrafos precedentes, será necesario en primera

instancia realizar una entrevista con algún miembro de su grupo familiar y también con el

paciente en cuestión, para detectar si la frecuencia de este olvido y el grado de

permanencia en el tiempo, así mismo si este olvido ocurre solo con un miembro del grupo

familiar o con varios por ejemplo. Esta anamnesis deberá ser lo más completa posible a los

fines de poder orientar al profesional tratante en el abordaje con el paciente y lo ayudará a

tomar los recaudos pertinentes de acuerdo al caso en cuestión.

En segunda instancia aplicaría una técnica de Screening, que me permita tener un primer

acercamiento con el posible trastorno del paciente, y detectar a su vez si a esa pérdida de

memoria en cuestión se encuentra asociada al deterioro una o varias funciones

cognoscitivas.

Luego de visualizar con más claridad y tener una primera presunción diagnóstica sobre el

grado de afectación de dicho padecimiento/trastorno en el paciente, complementaría la

batería diagnóstica con una o varias técnicas más específicas, mismas que se encontrarán

orientadas de acuerdo a la hipótesis diagnóstica y serían el resultado de lo visualizado en

las entrevistas con el paciente y la observación del profesional tratante.

Una vez arribado el diagnóstico, procedería a informarles a la familia y al paciente (en el

caso de que pueda hacerlo), sobre los pasos a seguir en el consecuente tratamiento con el

paciente. Así como la información necesaria a los fines de instruir a los familiares sobre las

consecuencias del mismo. Implementaría de ser necesario una vez iniciado el tratamiento
un abordaje de tipo interdisciplinario, con el paciente. Así como poner a disposición de los

familiares la ayuda profesional necesaria a los fines de preservar en la medida de lo posible

el bienestar bio-psico-social tanto del paciente como de los familiares.

Luego empezaría el tratamiento respectivo con el paciente. Los cuales podrían consistir en

primera instancia y de acuerdo al diagnóstico en la implementación de técnicas de

estimulación cognitiva a fin de fortalecer las funciones que aún no se encuentran

deterioradas y retrasar la pérdida progresiva de la memoria en el caso de que se trate de

una enfermedad neurodegenerativa.

Mediante la Estimulación Cognitiva se busca el estimular, entrenar y fortalecer las distintas

capacidades cognitivas de las personas, como la atención, percepción, memoria, lenguaje y

funciones ejecutivas. Son precisamente estas capacidades las que se pueden ver afectadas

en la demencia y otros trastornos que cursan con pérdida de memoria. Al realizar

actividades que implican las diferentes capacidades cognitivas, hacemos que nuestro

cerebro refuerce sus conexiones, dificultando su deterioro. No obstante, la estimulación

cognitiva no se trata de realizar actividades de manera azarosa, sino que requiere de unas

técnicas y una organización precisas y diseñadas específicamente para las necesidades del

paciente.

El tratamiento de la demencia debe llevarse a cabo desde un enfoque multidisciplinar.

Dependiendo del tipo de demencia, de la fase en la que se encuentre y de las

características concretas del paciente, puede ser necesaria la intervención del neurólogo,

psiquiatra, médico de familia, internista, geriatra, enfermero, psicólogo, neuropsicólogo,

logopeda, terapeuta ocupacional y fisioterapeuta.

En el caso del Alzheimer, el profesional, además del diagnóstico y la implementación del

tratamiento adecuado conviene acompañar con ejercicios de estimulación cognitiva para

personas en estadios iniciales de Alzheimer. Para las fases más avanzadas, se suelen

emplear otros tratamientos. Aunque el Alzheimer actualmente no tiene cura, estos fármacos

buscan mantener las capacidades deterioradas con el avance de la enfermedad y algunos

problemas conductuales derivados.

Además, mantener las actividades de prevención, pueden ayudar a disminuir la velocidad

de avance de la demencia, una vez diagnosticada. Si combinamos el tratamiento

farmacológico con una dieta adecuada, ejercicio físico, socialización y estimulación

cognitiva apropiada, reduciremos las implicaciones de la demencia en el día a día de la

persona que la padece.

Es bastante habitual que las personas con problemas de memoria no sean conscientes de

sus propios problemas, de modo que suelen ser detectados inicialmente por sus familiares,

por lo que la información pertinente de dicha patología deberá ser informada además al

entorno familiar.

Se remarca la importancia de la implementación de un abordaje de tipo interdisciplinario en

estos casos, ya que en enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer o las

demencias al ser progresivas la persona tiene dificultades para desenvolverse en lo

cotidiano y pasa a ser una persona dependiente. Por lo que el abordaje interdisciplinario del

paciente y la ayuda profesional a la familia en caso de que se requiera permitirá brindarles

la contención psico-emocional y la información necesarias, a fin de garantizar en la medida

de lo posible el bienestar bio psico social tanto del paciente como de su grupo familiar,

fortaleciendo la relación vincular, misma que resulta tan deteriorada en estos casos.

Ahora bien, como se explicó al comienzo, no toda pérdida de memoria resulta patológica,

por lo que tener olvidos no significa que tengamos problemas de memoria, y mucho menos

que tengamos la enfermedad de Alzheimer. Todos tenemos olvidos y es algo normal (olvido

benigno). Nuestro cerebro necesita olvidar para incluir adecuadamente nueva información.

En el caso de que dicho olvido sea normal y/o esperable para la edad, se deberá apelar en

primera instancia a los cambios en los hábitos de vida de la persona (dejar de fumar, evitar

bebidas alcohólicas, regular las horas de sueño, realizar actividad física, fortalecer el

entorno, las relaciones sociales y los vínculos, realizar actividades al aire libre, reducir las

actividades que provoquen estrés, cansancio o agotamiento físico y/o mental, leer más

libros, realizar actividades manuales que impliquen poner en práctica funciones

cognoscitivas y/o ejecutivas y refuercen capacidades aún presentes en el individuo,

implementación de nuevas rutinas, adecuación de horarios a la realidad del paciente). Así

como también implementar ejercicios que permitan la evocación de recuerdos con mayor

facilidad, (ejercicios que impliquen la evocación de memoria, el recuerdo, el relato de

historias por ejemplo), instrucción que se le informará a la familia a los fines de que esta

pueda ayudar al paciente a ejercitar en la casa.

7. ¿En el test de ACE III un puntaje de 86 qué significa? Fundamente la respuesta.

El Examen cognitivo de Addenbrooke ACE III, es una herramienta de cribado cognitivo

breve y de fácil aplicación, que ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad

para detectar disfunción cognitiva en pacientes con demencia y otras patologías

neurológicas y psiquiátricas.

Está compuesta por 5 dominios o capacidades cognitivas: atención/orientación, memoria,

fluencia verbal, lenguaje y capacidad visuo- espacial. La puntuación máxima es 100,

compuesta por la suma de todos los dominios, siendo los mayores puntajes indicadores de un

mejor funcionamiento cognitivo.

También se puede obtener una puntuación para cada uno de los dominios: atención (máximo 18

puntos), memoria (máximo 26 puntos), fluencia (máximo 14 puntos), lenguaje (máximo 26

puntos) y capacidad visuoespacial (máximo 16 puntos).

El rendimiento en esta técnica puede estar influenciado por distintos factores externos a la

instancia de evaluación cómo nivel de instrucción, escolaridad, etc. Por lo que en caso de

detectarse la presencia de deterioro cognitivo, deberá realizarse una exploración más minuciosa

que confirme o refute la presunción diagnóstica.

Estudios realizados muestran que con un punto de corte de 86 el ACE-III muestra una

sensibilidad de 98% y una especificidad de 82%, por lo que sería considerada una técnica

adecuada para la detección de deterioro cognitivo en DTA y DFT-vc. Así, la utilización de

este test breve, y a la vez sensible, puede ser de gran ayuda en la práctica clínica, para la

evaluación inicial de pacientes con sospecha de demencia y la determinación de la

necesidad de exploraciones adicionales.

Ahora bien en relación al caso motivo de estudio podría decirse que de acuerdo al rastreo

bibliográfico, el valor presentado por el paciente de 86 en el ACE III, se encontraría

levemente por debajo del puntaje total consignado en la guía de interpretación, de 100

puntos.

Dado que como se expresó anteriormente el diagnóstico no es el resultado de una sola

técnica sino un efecto producto de una evaluación integral del paciente, en este caso en

particular antes de apresurarse a formular un diagnóstico debería poder analizarse el

rendimiento del paciente en cada uno de los dominios por separado y cotejar dichos

resultados con el resto de la batería y evaluación diagnóstica a los fines de encontrar

elementos en común que permitan detectar el motivo de dicho rendimiento y poder

discriminar si se trata de un deterioro cognitivo leve o de un rendimiento esperable y propio

del nivel sociocultural, educativo y/o de instrucción del paciente en cuestión en cuyo caso

tendría un rendimiento considerado dentro de los parámetros normales y no un deterioro

cognitivo como consideró en la hipótesis inicial.

Como se expresó en el resto del trabajo, el diagnóstico al que arriba el profesional nunca es

efecto producto de una sola técnica sino de una evaluación integral de ese paciente, por lo

que a la hora de arrivar a una consideración sobre su diagnóstico deberán tenerse en

cuenta todos los elementos de dicha evaluación neurocognitiva.

Vale aclarar que al ser esta una técnica de cribado, en los casos en los que se detecte la

presencia de deterioro es necesario, analizar no solo las áreas por separado sino complementar

la evaluación con una técnica más específica a los fines de poder tener mejor precisión

diagnóstica, sobre las áreas que se encuentren afectadas.

8. José tiene 75 años de edad y tardó 1450 ms. con un 94% de aciertos en la condición

de 32 distractores en la tarea de inhibición perceptual de la TAC, con un índice de

Eficiencia Inversa (EI): 15,42. ¿Cómo se ubica respecto de su grupo de edad en

función de los datos normativos de la muestra Argentina? ¿Cómo fue su

desempeño? (Utilice la tabla de Baremos incluida en la carpeta de bibliografía).

 9. Explique la principal diferencia conceptual entre el autocontrol y la autorregulación.

La convivencia social se vería seriamente obstaculizada si actuáramos exclusivamente

regidos por nuestros deseos y necesidades. Existe una compleja red de normas sociales y

de preceptos morales que actúan como barrera de contención para nuestros deseos e

impulsos.

Pero ¿Cómo logramos controlar nuestros deseos e impulsos? ¿Cuáles son los mecanismos

psicológicos que permiten contener una acción o pensamiento en situaciones donde lo ideal

sería la no expresión o manifestación de los mismos? El principal mecanismo a través del

cual logramos este objetivo es la Autorregulación (AR). La AR se refiere a la habilidad de

manejar el comportamiento, la emoción y la cognición en forma adaptativa (Karoly, 1993).

Supone la capacidad para superar en forma controlada, tendencias naturales y automáticas,

deseos y conductas de cara al logro de objetivos a más largo plazo, a expensas de

objetivos tentadores presentes en el aquí y el ahora, teniendo en cuenta las normas y

convenciones sociales.

Según distintos autores, la autorregulación es un término “paraguas” que refiere al

conjunto de procesos implicados en el establecimiento y manejo de objetivos tanto de

corto como de largo plazo, así como también la dirección y cambio de los

pensamientos, sentimientos y comportamientos en pos del logro de estos objetivos. El

fenómeno de la autorregulación exitosa implica abordar una serie de desafíos, que

incluyen: seleccionar los objetivos o metas deseables, ejecutar los comportamientos

necesarios para alcanzar esos objetivos, encontrar caminos para sortear los obstáculos

y hacer frente a los errores o retrocesos

Las fallas en la AR pueden generar distintos tipos de consecuencias en la vida de las

personas, con frecuencia, estas fallas, se presentan en situaciones donde los recursos no

resultan suficientes para manejar el conflicto y se asocian a una sensación subjetiva de

“pérdida de control”. Tales fallas son la causa más importante de los problemas

contemporáneos de la sociedad, (como ser la obesidad, las adicciones, la infidelidad, etc).

El autocontrol, por otro lado, ha sido definido tradicionalmente como una preferencia por

una recompensa mayor a largo plazo por sobre premios inmediatos más pequeños,

aunque de menor distancia temporal y muchas veces con carácter afectivo. En otras

palabras, se lo ha definido como la capacidad para priorizar recompensas a largo plazo

por sobre recompensas inmediatas.

Diferencias conceptuales entre autorregulación y autocontrol:

Es necesario para la mayor comprensión de la AR, distinguirla de términos con los cuales

suele emparentársela, como por ejemplo el autocontrol. De hecho, en el tesauro de la APA,

al introducir el término AR, se arrojan resultados también de auto-control. Esta distinción ha

sido usualmente ignorada por muchos modelos teóricos. Mientras algunos usan ambos

términos como equivalentes, otros los toman como constructos diferenciables entre sí.

Para los que entienden a la AR como un constructo diferente del auto-control, se suele

pensar a la misma como un término amplio que incluye regulación automática y regulación

controlada.

La forma automática de la AR, incluye por ejemplo, a los hábitos, que involucran no sólo la

ejecución controlada sino la elección inicial de formas de alcance del objetivo, que puede

estar automatizada basada en comportamientos anteriores ejecutados en forma eficiente y

no consciente.

La búsqueda repetida de un objetivo a través del mismo curso de comportamiento crea una

fuerte conexión entre la representación del comportamiento y la del objetivo de manera tal

que la activación del objetivo conduce automáticamente a la forma comportamental habitual

de alcanzarlo.

Sin embargo, también es posible el alcance de la AR a través de procesos controlados

sobre las decisiones y acciones. La AR controlada o sistema reflexivo puede definirse de

manera amplia como el comportamiento no automático orientado a objetivos que implica la

habilidad para modificar respuestas para alcanzar un estado o resultado deseado.

Los ejemplos más comunes de AR controlada incluyen conductas relacionadas con el

rendimiento, los esfuerzos personales y la regulación de metas compartidas en relaciones

cercanas.

Por otro lado, el término autocontrol es utilizado en algunos modelos de manera más

restrictiva para demarcar un subconjunto de los procesos de AR. Este subconjunto se pone

en marcha cuando las personas consciente y esforzadamente intentan anular, tendencias

prepotentes no deseadas o impulsos (como el impulso de comer un postre con alto

contenido calórico cuando uno está a dieta). En este sentido, el autocontrol sería un

proceso mucho más amplio que las Funciones Ejecutivas (conjunto de mecanismos

orientados hacia la resolución de situaciones complejas) e incluiría además del control,

procesos y componentes como: las estrategias preventivas, el deseo, el conflicto; la

voluntad; restricciones internas, la iniciación, las estrategias metacognitivas, etc., pero más

limitado que la AR ya que no incluiría regulación automática. Así, las FE serían un

importante ingrediente o recurso para el logro exitoso del autocontrol pero no el único

(Hoffman 2014, comunicación personal). A su vez, las FE por definición poseen la

característica de requerir de cierto grado de control y reflexión por parte del sujeto

A diferencia de otras formas de AR automáticas, el autocontrol es un proceso en el cual las

personas saben y son conscientes de sus actos, por lo que suele emparentársela con la

voluntad o control de la voluntad (willpower). Por ejemplo, Tangney, Baumeister & Boone

(2004) definen al autocontrol como la capacidad de anular o modificar las respuestas

internas, como así también interrumpir las tendencias de comportamiento (impulsos) y

abstenerse de actuar sobre ellas de manera voluntaria.

Debido a que el autocontrol incluye la regulación exitosa de los impulsos, los investigadores

a menudo equiparan bajo autocontrol con impulsividad, aunque, en principio, la resistencia

al impulso y el autocontrol contribuyen de forma independiente a la promulgación de

determinado comportamiento (De Ridder et al., 2012). La otra cara de la impulsividad,

refiere a la inhibición comportamental, por lo que el autocontrol ha sido equiparado desde

estas posturas con este constructo, según Diamond (2013) este tipo de inhibición refiere “al
aspecto del control inhibitorio que involucra el control sobre el propio comportamiento y las

emociones” (p. 138). Sin embargo, algunos autores no consideran apropiado limitar la

definición de autocontrol a la inhibición de los impulsos, ya que en el autocontrol actuarían

otro conjunto de recursos y sistemas cognitivos (Fujita, 2011).

La autorregulación da cuenta, de manera amplia, de aquellos comportamientos

orientados a metas, mientras que el autocontrol hace referencia a un subconjunto de

procesos autorregulatorios cuyo objetivo es sobreponerse, consciente y

esforzadamente, a impulsos o tendencias no deseadas (Hofmann, Schmeichel, &

Baddeley, 2012; Molden, Hui, & Scholer, 2016). Así, el autocontrol puede ser

conceptualizado como aquel componente de la autorregulación encargado de anular o

modificar las respuestas prepotentes, interrumpir tendencias comportamentales

indeseadas y abstenerse de actuar en función de las mismas en miras al logro de

objetivos de largo plazo. Este aspecto de la definición implica que, para que se

experimente la necesidad de autocontrol, es necesario que haya un conflicto entre un

objetivo o deseo a largo plazo y otro a corto plazo altamente motivante o que tiende a

imponerse con fuerza pero que se opone al anterior. Sin presencia de conflicto entre

una recompensa inmediata y una recompensa demorada no hay necesidad de

autocontrol y sólo se trataría de un ejemplo general de autorregulación (Kotabe &

Hofmann, 2015).

Por otro lado, Fujita (2011) propuso que esta conceptualización comportamental del

autocontrol en término de conflicto puede ser entendida como conflicto de motivos

duales, es decir, la gente desea obtener tanto las recompensas inmediatas como las

demoradas, pero sólo una de estas dos motivaciones puede ser satisfecha en un

determinado momento. El autocontrol se refiere a aquellos procesos que permiten a las

personas priorizar y preferentemente avanzar en sus motivaciones más distales por

sobre las proximales, es decir resolver el conflicto a favor de las metas a largo plazo.

Sin embargo, la pregnancia de la recompensa inmediata y la proximidad temporo-

espacial de las recompensas más pequeñas, hacen que esta no constituya una

empresa fácil.

10. Los siguientes ítems corresponden a dos escalas comportamentales de funciones

ejecutivas. Identifique qué proceso ejecutivo evalúa cada una:

ITEM Proceso ejecutivo implicado

Tengo ataques de ira. Control Inhibitorio

Me cuesta cambiar de una actividad o una tarea a otra. Flexibilidad Cognitiva

Me cuesta encontrar alternativas para resolver un Memoria de Trabajo

problema cuando no encuentro la solución. Control Inhibitorio

Necesita recordatorios regulares sobre cada paso de Memoria de Trabajo

una tarea escrita.

Tamborileo los dedos o muevo las piernas. Inhibición de respuesta

Flexibilidad Cognitiva

Me cuestan los trabajos o las tareas que tienen más de Memoria de trabajo
un paso. Flexibilidad Cognitiva

Tengo reacciones emocionales exageradas. Control inhibitorio

Flexibilidad Cognitiva

Digo las cosas sin pensar. Control Inhibitorio

Me olvido de las instrucciones con facilidad. Memoria de trabajo

Los demás piensan que me distraigo con facilidad. Control Inhibitorio

Soy impulsivo(a). Flexibilidad Cognitiva

Control Inhibitorio

Levanta la mano para responder una pregunta pero Flexibilidad Cognitiva

olvida lo que iba a decir cuando le preguntan. Memoria de Trabajo