Resumen Cirugía Torácica

Historia de la cirugía cardiotorácica

 Luther Hill 1902: realiza la primera sutura a nivel del pericardio.

 Wilthren Rehm De Frankfort 1898: realiza la primera sutura miocardica.
 La primera cirugía para resolver una cardiopatía congénita es: ligadura del
conducto arterioso en 1938 por Thomas.
 El primer trasplante cardiaco de humano a humano fue: 1967 por Cristian
Bernard.
 El nombre de 3 cirujanos cardiotorácicos dominicanos: Dr. Herido, Dr. Luis
Forintun Reyes, Dr. José Francisco Medina.

Mencionar instituciones en RD que se dediquen al manejo Qx de cardiopatías

congénitas y adquiridas: Corazones Unidos, Corazones del Cibao.

Cuándo se operó de manera exitosa el conducto arterio-venoso: 1938 Robert Groos,

1939 Jhon.

En la recepción quirúrgica se va hacer una biopsia escisional.

Ultimas estructuras del tórax en osificarse: esternón, apéndice xifoides.

El apéndice xifoides se osifica a los 30 años.

Musculo que se utiliza para sustituir el diafragma si no hay malla: musculo tensor
de la fascia lata.

La lesión maligna más frecuente: condrosarcoma.

Dos patologías malignas que hacen metástasis a las costillas: CA de mama, CA de

pulmón.

El manejo de una displasia fibrosa es: extirpación.

Embriología del tórax

De que capa embrionaria se origina la estructura que están dentro de la caja torácica:
Endodermo

Cuáles son las estructuras que proporcionan la capacidad de expansión de la caja

torácica: los cartílagos que unen las costillas y el esternón.

Son 3 las cavidades que existen en la caja torácica: cavidad pleural, mediastinica,
pericardica.

Porque la pleura se considera como una cavidad virtual: por que aparece en un estado
patológico.
Músculos utilizados en la inspiración: diafragma, intercostales externos,
esternocleidomastoideo, escaleno.

Músculos utilizados en la espiración: Abdominales, intercostales internos.

De los músculos inspiratorios cuales se consideran accesorios de la inspiración:

escaleno, esternocleidomastoideo.

Como se llaman los agujeros que tiene el diafragma para el paso de estructuras: Hiatos

El diafragma tiene 3 hiatos que son: hiato aórtico que se localiza a nivel de T12, hiato
esofágico a nivel de T10, hiato de la vena cava a nivel de T8.

Como se llama el conducto o estructura que recoge la linfa: conducto torácico.

Donde drena el conducto torácico: en la unión de la yugular izquierda.

Como es la presión dentro de la caja torácica: -20 cm de agua, es negativa con relación a
la del medio ambiente para que ocurra el intercambio gaseoso, este ocurre en la
membrana respiratoria.

Patologías de la pared torácica

Congénitas:

-Pectus carinatum: Protrusión del esternón y de los cartílagos costales en sentido

anterior a la parrilla costal. Es frecuente en el sexo masculino. Clínica: disnea, dolor.
Diagnostico: exploración física, Rx simple de tórax PA y lateral. Tratamiento:
condroesternoplastia.

-Pectus Excavatum: anomalía de los cartílagos que provoca un hundimiento o

desplazamiento en sentido posterior del esternón produciendo una disminución en la
distancia entre el esternón y la columna vertebral. Es frecuente en el sexo masculino.
Clínica: hombros inclinados hacia delante y redondeados, una barriga prominente, una
cifosis marcada, presencia de soplos, palpitaciones, intolerancia al ejercicio.
Diagnostico: exploración física, antropometría, Rx simple de tórax PA y lateral, TC.
Tratamiento: condroesternoplastia.

-Síndrome de Poland: caracterizada por hipoplasia o aplasia unilateral de la porción

costo-esternal del musculo pectoral mayor y del pectoral menor. Se presenta al nacer es
más frecuente en varones. Clínica: hipoplasia de tejido subcutáneo, deformidad de la
pared torácica y de la mama. Diagnostico: exploración física, resonancia magnética.
Tratamiento: transposiciones musculares y remodelación ósea.

-Toracópagos: Siameses involucrados o unidos por la región anteromedial de la pared

torácica, condición rara en la que existe predominio del sexo femenino. Clínica:
habitualmente tienen órganos separados excepto, el hígado. Diagnostico: exploración
física, ecográfica. Tratamiento: quirúrgico.
-Fisura esternal: defecto del esternón medial resultante del disturbio en el desarrollo
embriológico, afecta a ambos sexos. Clínica: disnea, tos, infecciones respiratorias.
Diagnostico: exploración física, tomografía computarizada, Rx. Tratamiento:
quirúrgico.

-Malformaciones escapulares: se caracterizan por alteración en el desarrollo en la

posición de la escapula. Afecta al sexo femenino. Clínica: dolor frecuente.
Diagnostico: Radiología. Tratamiento: quirúrgico.

-Malformaciones claviculares: se origina por alteración en el crecimiento de la

estructura de la escapula al nacer. Clínica: dolor frecuente. Diagnostico: Radiología.
Tratamiento: quirúrgico.

Adquiridas

-Tórax tuberculoso: la atrofia de las partes blandas acentúan el relieve de la parrilla

costal. Diagnostico: es clínico y se puede complementar con radiografía y pruebas de la
función pulmonar. Tratamiento: es sintomático.

-Tórax enfisematoso: forma globosa del tórax por el aumento de sus diámetros
anteroposterior y transverso. Diagnostico: es clínico y se puede complementar con
radiografía y pruebas de la función pulmonar. Tratamiento: es sintomático.

-Tórax pleurítico: la anomalía suele ser unilateral, el tórax abombado por el lado
correspondiente en el derrame pleural. Diagnostico: es clínico y se puede complementar
con radiografía y pruebas de la función pulmonar. Tratamiento: es sintomático.

-Tórax raquítico: las costillas blandas se deprimen proyectando el tórax hacia delante
en la parte media. Diagnostico: es clínico y se puede complementar con radiografía y
pruebas de la función pulmonar. Tratamiento: es sintomático.

-Tórax en falda: estrechamiento circular en golpe de hacha a la altura de los pectorales.

Se asocia a cifosis raquídea. Diagnostico: es clínico y se puede complementar con
radiografía y pruebas de la función pulmonar. Tratamiento: es sintomático.

-Tórax en embudo: se presenta en 1 de 400 niños es más común en varones. Se

presenta como un crecimiento desordenado de cartílagos costales. Clínica: dolor y
disminución de la reserva respiratoria. Tratamiento: osteotomía esternal, incisión
inframamaria transversal pequeña.

-Tórax en quilla: se caracteriza por deformación saliente anterior del esternón y los
cartílagos costales. Afecta a varones. Clínica: disnea de esfuerzo, arritmias cardiacas.
Tratamiento: osteotomía única o doble.

Neoplasias de tejido blandos (sarcoma, melanoma, carcinoma): estos son los

tumores malignos más comunes de la pared torácica. Estas lesiones se originan en
cualquier parte del tórax. Puede clasificarse con de grado alto y bajo.
El diagnostico de estas neoplasias se hacen por biopsia escisional, y el tratamiento es
por excisión quirúrgica con bordes amplios.

Benignos: lipoma, fibroma, hemangioma.

Neoplasias de tejido esquelético

Malignos:

-Condrosarcoma: tumor maligno más común de la pared del tórax, representa el 20%
de todos los tumores óseos. Surgen entre el 3er y 4to decenio de la vida, y puede
relacionarse con un traumatismo o degeneración maligna de condromas y
osteosarcomas benignos, se ve más frecuente en las uniones costocondrales anterior del
esternón. Diagnostico: Rx del tórax, donde se observa una masa tumoral mal definida
que obstruye el hueso cortical. Tratamiento: es quirúrgico, excisión quirúrgica con
bordes amplios.

-Osteosarcoma: tumor que surge con mayor frecuencia en los huesos largos de
adolescente y adultos jóvenes. Representa un 10-15%. Clínica: se presenta como una
masa de crecimiento rápido. Diagnostico: Rx del tórax. Tratamiento: es quirúrgico,
excisión quirúrgica completa.

-Sarcoma de ewing: tumor que se origina más comúnmente en pelvis, humero, o fémur
de varones jóvenes. Es el tercer tumor más común. Se origina por elevación periostica,
remodelamiento óseo. Diagnostico: Rx del tórax, se observa un aspecto característico
en piel de cebolla. Tratamiento: quimioterapia, radioterapia.

-Plasmasitoma solitario: es un tumor raro que surge de células plasmáticas, afecta a

varones de edad avanzada. Clínica: dolor, sin una masa. Diagnostico: Rx del tórax, se
observa un aspecto difuso del hueso, originado por depósitos de mieloma.
Tratamiento: radioterapia.

Benignos:

-Displasia fibrosa: representa el 30% de los tumores benignos más frecuente de la caja
torácica, se presenta en la 3era y 4ta decenario de la vida en ambos sexos. Clínica: es
asintomático, de crecimiento lento, y a veces presenta dolor. Diagnostico: Rx del tórax.
Tratamiento: extirpación de la lesión.

-Condromas: representa del 15 a 20% de los tumores benignos de la pared torácica, se

presenta en 2do decenio de la vida, crecen lento, pueden originarse en la medula o en le
periostio. Diagnostico: Rx del tórax. Tratamiento: extirpación amplia de la lesión.

-Osteocondroma: masa que se origina en la corteza de la costilla, afecta más

frecuentemente a varones jóvenes. Diagnostico: Rx del tórax. Tratamiento:
extirpación amplia de la lesión.

Estructuras que forman el pedículo pulmonar: arterias, venas, bronquios principales.

Cuál es la malformación adquirida del tórax más frecuente: tórax en embudo, la clínica
que presenta son dolor y disminución de la reserva respiratoria. Las anomalías
musculoesqueléticas a la que está asociada son: escoliosis, síndrome de marfan. El
tratamiento es osteotomía esternal, incisión inframamaria transversal pequeña.

Además del tórax en embudo hay otra patología que se involucra como es el tórax en
quilla, su clínica es disnea de esfuerzo, y arritmias cardiacas, el tratamiento es
osteotomía única o doble.

Patología del tórax que no involucra huesos es el síndrome de Poland. Este se

caracteriza por presentar ausencia del músculo pectoral mayor, hipoplasia del pectoral
menor, ausencia de cartílagos costales, anomalía de las mamas.

Patologías benignas que pueden ocasionar alteración del tórax que no son
malformaciones congénitas: displasia fibrosa, condromas, osteocondromas, granulomas
eosinofilico, osteomas osteoides. Clínica: dolor por presión de los nervios intercostales.

Los condromas se originan en los cartílagos.

El diagnóstico diferencial de una lesión benigna a maligna es por biopsia escisional.

Las lesiones congénitas a nivel del diafragma son:

-Hernia de Boshdalek: es la más frecuente de las hernias diafragmáticas congénitas,

producida por un cierre deficiente de uno de los canales pleuroperitoneales
posterolaterales con órganos al espacio torácico más frecuente del lado izquierdo.
Tratamiento: quirúrgico por laparotomía y toracotomía.

-Hernia de Morgagni: Más frecuente en niños, representa el 20% de todos los casos de
HDC, se localiza en la parte anterior del diafragma y se debe a la falta de desarrollo de
un tendón localizado en la mitad del diafragma. Tratamiento: quirúrgico por
laparotomía y toracotomía.

Como se diagnóstica cuando un paciente tiene una hernia: por sonografía.

 Un paciente con ectopia cardiaca que se hace: se cubre para que no entre en
hipotermia.
 La membrana de la pleura es de tipo membranosa serosa lisa.
 Que recubre el espacio pleural: la pared del tórax, y los pulmones.
 Cuáles son las dos hojas de la pleura: parietal, visceral.
 En un trauma se lesionan las arterias intercostales en el 95%. Se hace una
toracotomía abierta.

Derrame Pleural

Se produce por un desbalance entre la producción y la reabsorción pleural.

Son necesarios aproximadamente 300 ml de líquido para la formación de una
obliteración del ángulo costofrénico.

Esta dado por las siguientes condiciones:

 Aumento de la presión hidrostática

 Aumento de la presión intrapleural negativa
 Aumento de la permeabilidad capilar
 Reducción de la presión oncótica del plasma
 Reducción o interrupción del drenaje linfático

Se clasifican en:

 Trasudado: son consecuencia del aumento de la presión microvascular o de la

disminución de la presión oncótica de la sangre o por la combinación de ambos.
Causas: insuficiencia cardiaca, hipoproteinemia, cirrosis hepática.
 Exudado: son consecuencia del aumento de la permeabilidad pleural por
inflamación por diversas causas. Causas: infecciones, neumonías, abscesos,
tuberculosis, tumores, enfermedades sistémicas, lupus, artritis, vasculitis,
pancreatitis, perforaciones esofágicas.

Criterios para diferencial un trasudado de un exudado:

Trasudado Exudado
LDH <0.6 >0.6
Proteínas <0.5 >0.5
Leucocitos <10/6 >10/6
PH >7.6 <7.2
Densidad < 1.012 > 1.020
Color del líquido Claro Turbio
Clínica: tos, disnea, dolor torácico.

Diagnóstico: disminución del murmullo vesicular en la auscultación, Rx de tórax, TAC

de tórax, gammagrafía o arteriografía si se sospecha de embolia pulmonar.

Tratamiento: toracocentesis (por debajo del vértice de la escapula, borde superior de la

costilla inferior y aspira el liquido), toracostomía, pleurodesis. (150-300ml diarios). Los
que son por ICC se pueden tratar con diuréticos y los de origen infeccioso con
antibiótico.

Empiema

Es la acumulación de líquido purulento en el espacio pleural. Infección o supuración del

espacio pleural de origen piógeno. Son el tipo de derrame exudativo más común. Puede
ser encapsulado o afectar toda la cavidad. Un empiema se puede producir por
contaminación directa del espacio pleural a través de heridas del tórax por traumatismo,
por diseminación hematógena.
Clasifica:

 Exudativos: permite la reexpanción pulmonar casi normal.

 Fibrinopurulento: se caracteriza por gran calularidad de líquido y depósitos de
fibrina.

Etiología: infección directa, traumatismo, diseminación, ruptura de absceso, neumonía,

por staphylococus aureus, klebsiella, E. coli, streptococous, pneumocococus.

Clínica: Tos, fiebre, esputo, dolor torácico, disnea, anorexia, malestar general, y
sudoración, signos de infección o sepsis.

Diagnóstico: Rx de tórax, TC de tórax, y aspiración del material purulento.

Tratamiento: antibióticoterapia, toracocentesis, si fracasa entonces toracotomía mas

resecamiento de un pequeños segmento de la costilla cuando él pus es espeso.

Quilotorax

Acumulación de linfa en el espacio pleural, consta de un líquido blanco lechoso por

aumento de la cantidad de grasa y linfocitos. Causa: puede ser iatrogénica, traumática,
neoplasias, infecciosa, y hasta congénita. Es más común del lado izquierdo por el
conducto torácico y por ruptura de la 5 y 6 vertebra torácica. La perdida de líquido
puede ir de hasta >3L por día.

Clínica: su sintomatología refleja un derrame por disnea, fatiga y dolor torácico.

Diagnóstico: cistoscopia del líquido y linfagiografía.

Tratamiento: toracotomía con sonda mas ligadura del conducto torácico o de linfático
afectado.

Neumotórax

Es la acumulación de aire en el interior del espacio pleural. Puede ser o clasificarse

como espontaneo o secundario a tratamientos, intervenciones quirúrgicas, traumas o
secundario a enfermedades. Suele comprimir los pulmones y órganos próximos, cuando
el aire entra repetidas veces y no logra salir se produce un neumotórax a tensión.

Complicaciones: colapso pulmonar, desviación del mediastino al lado contrario de la

lesión.

Clínica: disnea grave, hipoxemia, y hasta shock, dolor de pecho, timpanismo, ruidos
respiratorios ausentes o disminuidos.

Diagnóstico: Rx PA de tórax en espiración, donde existe un desplazamiento de la

pleura.

Tratamiento: consiste en drenaje o descompresión con aguja en la pared anterior o

lateral del tórax, toracotomía si el grave.
Hemotórax

Es la acumulación de sangre en la pleura secundaria a traumatismos del pulmón,

mediastino, pleura, pared torácica y diafragma. Puede ser de dos tipos estériles, el cual
puede reabsorberse por completo, o infectado, el cual da origen a empiemas e incluso a
un fibrotórax.

Clínica: dolor torácico, disnea, hipoxemia, diaforesis, ausencia de ruidos respiratorios,

taquicardia.

Diagnóstico: Rx de tórax de pie.

Tratamiento: Si es pequeño no hay que hacer nada, pero si sobre pasa los 300ml es
preferible evacuarlo por toracostomía cerrada.

Mesotelioma

Neoplasia rara de las células mesoteliales que pueden ser local o difusa que es la más
frecuente. Se ve como un tumor agresivo. Clínica: dolor torácico, disnea.

Diagnóstico: Biopsia y toracocentesis.

Tratamiento: Radioterapia, resección quirúrgica, quimioterapia, drenaje.

Mediastino

Limites anatómicos de la cavidad mediastínica:

 Mediastino anterior (que en ocasiones se denomina anterosuperior): se ubica

entre el esternón y la superficie anterior del corazón y los grandes vasos.
 Mediastino visceral (medio): se halla entre los grandes vasos y la tráquea.
 Mediastino surcos paravertebrales bilaterales (compartimiento posterior): se
encuentran los surcos paravertebrales, a ambos lados de la columna vertebral, así
como el área periesofágica.
 Superior: plano horizontal que pase por la horquilla esternal prolongado hacia
la primera vértebra torácica.
 Inferior: diafragma

Hiatos del diafragma:

 hiato aórtico: (para el paso de la aorta, vena ácigos y hemiácigos además del
conducto torácico o espinal, a nivel T12).
 hiato esofágico: (para el paso del esófago y troncos vagales, a nivel T10) y el
  orificio de la vena cava inferior: para la vena cava inferior acompañado en
ocasiones por el nervio frénico derecho (a nivel T8). 

Lesiones en el cuello que afectan la cavidad mediastínica: neoplasias, bocio

multinodular, abscesos submaxilares.
Cavidades del mediastino:

 Mediastino anterior: se encuentra la tráquea, esternón, vasos mamarios

internos, y el timo.
 Mediastino medio: corazón y pericardio, grandes vasos.
 Mediastino posterior: esófago, aorta y la vena ácigos.

El timo tiene la función de maduración de los linfocitos.

Una lesión en un paciente adulto de 60 años en el timo es un: Timoma

El timoma está relacionado con la miastenia grave.

Miastenia Grave: La miastenia grave puede afectar a personas de cualquier edad. Es

más común en mujeres jóvenes menores de 40 y hombres de edad avanzada mayor de
60. Clínica: La miastenia grave se caracteriza por la debilidad y la fatiga rápida de
cualquiera de los músculos que controlas voluntariamente, caída de los párpados. Visión
doble, Dificultad para respirar, hablar, masticar o tragar.

El mediastino medio limita en su parte anterior con el pericardio, y posterior con la

bifurcación de la tráquea, lateral con la pleura media. Este contiene grandes vasos,
pericardio. La patologías del mediastino medio son: aneurisma, tumores pericardicos y
miocardicos. La lesión benigna más frecuente es el quiste pericardico. Y la lesión
maligna más frecuente es linfoma.

El mediastino posterior limita en su parte superior con el plano transversal del

esternón, en su parte inferior con el diafragma y lateral con la pleura parietal. Este
contiene esófago, aorta y la vena ácigos. Las patologías que se presentan son: lesiones
esofágicas, de la columna vertebral y de los vasos linfáticos. La lesión benigna más
frecuente es el tumor de las células de shwart. La lesión maligna más frecuente es el
linfoma.

La clínica que presentan estos tumores son: tos, disfagia, disnea.

Los métodos de diagnóstico son: tomografía para detectar el grado de anormalidad, y

en niños sonografía.

Tratamiento: mediastinoscopia con biopsia.

La patología benigna más frecuente del mediastino es el teratoma, y la maligna son los
linfomas. Para el diagnostico de esto se hace tomografía, resonancia magnética.
Tratamiento: mediastinoscopia con biopsia insicional.

Un neumotórax producto de un trauma se hace una toracotomía.

Si hay un trauma por contusión y tiene un neumotórax, no hay que poner drenaje.

Un paciente con herida en el tórax, lo primero que hay que hacer es tapar la herida.

Todas las heridas de arma de fuego se tratan por toracotomía abierta.

El método diagnostico para un paciente con un trauma cerrado de tórax es por
sonografía, o radiografía.

Todas las heridas entre el 5to espacio intercostal y cicatriz umbilical son
toracoabdominales.

Condiciones de patologías infecciosas mediastínicas:

 Mediastinitis crónica: manejar el origen (Tb)

 Mediastinitis aguda: poca sobrevida, no responde bien a los antibióticos. shock
séptico al pericardio. El manejo de este es drenar, lavar dejar drenaje externo,
mediastinoscopia, antibioticoterapia empírica. Este paciente debe de ser llevado
a UCI con monitorización continua. Otras causas son el absceso dental.

Patología que afecta a los dientes y causa mediastinitis es: angina de Ludwig

Los gérmenes que pueden aparecer son E.coli, enterococos.

CAUSA: lesión por herida de arma blanca.

Todo paciente con herida de cuello hay que hacer esofagograma baritado o
esofagoscopia.