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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: PAGINA WEB-BOGOTA Orden No.: 7-124194000


    Fecha de Expedición: 2022/05/25 Hora: 00:00:00
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO URGENTE
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000007012419400000008(92)001000001035853913(93)20220526


    CC 1035853913 JULIO CESAR ALZATE LONDOÑO COTIZANTE ACTIVO Edad: 33 años
    Fecha N: 1988/10/25 Semanas Cotizadas: 194 Plan: POS CENTRO MEDICO SURA SUR
    Tel: 4015002 Tel Contacto: 4015002 Celular: 3013290795 Correo: juliocesarkrishna@gmail.com

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL NIT 860015888 CH: 110010566801
    Dirección: CR 8 # 17 SUR - 45 Datos de Contacto: 6013289950
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: EXENTO
    Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
    Cobrado en:
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Código
    Procedimientos Autorizados Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    890701 50115 1P50500 PAQUETE URGENCIAS TRIAGE 2 S400 1
    OBSERVACIONES

    SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
    DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/05/26. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
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    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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    Número Identificación Afiliado

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