Técnicas quirúrgicas

Orthop Traumatol 2011 · 23:70–78 K. Dresing

Abteilung für Unfallchirurgie, Plastische und Wiederherstellungschirurgie,
Universitätsmedizin Göttingen, Georg-August-Universität, Alemania

Redacción
M. Blauth, Innsbruck
Ilustraciones
Uso de rayos X en
R. Himmelhan, Heidelberg
la cirugía especializada
en los accidentes
y en la ortopedia
Actualización sobre los efectos físicos
y biológicos, aplicación razonable y
protección radiológica en el quirófano

Actualmente es inconcebible realizar un Propiedades de los rayos X Con el aumento de la cantidad de kV

tratamiento conservador o quirúrgico disminuye la absorción dentro del cuerpo,
de fracturas sin control radiológico. El Los rayos X son ondas electromagnéticas las estructuras densas del organismo (hue-
diagnóstico por imágenes preoperatorio cargadas de energía. Se crean por radia- sos) absorben los rayos con más facilidad y
es una condición previa para la planii- ción iónica con una longitud de onda de en total se puede reducir la dosis de rayos
cación de cualquier osteosíntesis. Con 0,01-15 nm y 2,5 × 1017 – 6 × 1019 Hz y X. Los ajustes automáticos utilizados en la
la tomografía (TAC, TMR) y las recons- se encuentran en una zona de luz no visi- actualidad constituyen una buena solución
trucciones bidimensionales y tridimen- ble para el ser humano. Su energía es de para lograr la fuerza de absorción, el pro-
sionales que permite obtener se puede 100 keV hasta 250 keV. ceso de contraste y la dosis en el paciente.
analizar cualquier tipo de patología. Hay Los rayos X atraviesan los tejidos en El efecto de dispersión de la radiación
que tener en cuenta las dosis de radia- distintos grados. La debilitación de la de rayos X dentro y fuera del objeto se de-
ción necesarias para realizar una tomo- radiación durante la penetración en el nomina efecto Compton. Los fotones
grafía14,28,29. tejido depende de diferentes factores13: dispersos pierden ligeramente su ener-
El diagnóstico por imágenes intrao- F la energía de los rayos X gía, pero son desviados de su dirección
peratorio con equipos de rayos X de tipo F el número atómico de los átomos del (. ig. 1).
arco en C hoy en día también es habitual. tejido
La dosis de radiación relevante para el F la densidad física del objeto (g/cm3) Unidades
cirujano especializado en accidentes es F el espesor (grosor) del objeto.
mayor de lo que se supone normalmen- Existen distintas unidades de medida
te26. En el quirófano es precisamente el Una radiación de mayor energía que se deben diferenciar.
cirujano quien está más expuesto a la puede penetrar con mayor profundidad
radiación23. en el tejido. La dosis de radiación indi- Gray. Gray (Gy) es la unidad de dosis
En el periodo postoperatorio el ca las interacciones de los fotones de de energía absorbida por un tejido, es
resultado de la intervención se veriica rayos X con los diferentes átomos del decir, el efecto físico. 1 Gy corresponde
mediante el diagnóstico radiológico. tejido, es decir, la energía procedente a 1 joule/kg. O, dicho de otro modo, un
El objetivo de este artículo es presen- de la radiación absorbida por un volu- gray es la energía absorbida por masa y
tar los efectos físicos y biológicos de los men de tejido partido por su masa13. su valor es directamente proporcional a
rayos X y su aplicación razonable, así Esta porción de radiación penetra en la dosis de radiación.
como las posibilidades de protección el cuerpo, pero no vuelve a salir. La
radiológica en las intervenciones quirúr- absorción también recibe el nombre de Sievert. Sievert (Sv) es la unidad de
gicas de traumatismos por accidentes. efecto fotoeléctrico. medida de la dosis equivalente e indica

128 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 3 • 2012

el efecto biológico. 1 Sv equivale a 1 J/kg.
Es el resultado de multiplicar la dosis por
un factor corrector para el tipo de radia- 1 = transmisión = radiación útil
ción especíico —existen otros factores 2 = absorción = radiación absorbida
3 = dispersión = radiación dispersa
para la radiación g y b.

Rem. Rem (rem) era la denominación

utilizada hasta el 1 de enero de 1985 para
la energía creada durante una radiogra-
fía. A partir de entonces se usa la unidad
del SI sievert.
Las unidades se calculan del modo
siguiente:
F 100 rem = 1 Gy = 1 Sv
F 100 mrem = 1 mGy = 1mSv
(= 1.000 µSv)
Tubos
Daños radiológicos, riesgos
radiológicos, expectativa
creada en torno a la radiación
Fig. 1 8 Representación de las diferentes propiedades de los rayos X. Una parte de la radiación alcan-
Cuando los rayos X atraviesan los tejidos za el amplificador de imágenes (radiación útil), otra parte es absorbida por el paciente y por la mesa
pueden dar lugar a una serie de procesos de operaciones (radiación absorbida), otra parte es reflejada en el paciente y en la mesa de operacio-
por ionización y excitación de los áto- nes y transmitida como radiación dispersa. BV: amplificador de imágenes.
mos, que provocan daños. La totalidad
de las reacciones patológicas del cuerpo
humano y del material genético relacio-
nados con la aplicación de rayos X se
denomina daños radiológicos. Se diferen-
cia entre radiación completa (exposición
de todo el cuerpo) y radiación parcial
(exposición de una parte del cuerpo) del
cuerpo. Los síntomas pueden aparecer
inmediatamente después de la radiación
o al cabo de un tiempo, incluso después
de años (ver abajo).
El riesgo radiológico es la probabili-
dad de que una persona que haya estado
expuesta a la radiación sufra un efecto
negativo (enfermedad) dentro de un
periodo de tiempo determinado.
El riesgo de daños designa estos efec-
Fig. 2 7 La radiación
tos negativos cuando hacen referencia a dispersa se puede me-
un grupo de población. dir alrededor del pa-
Los rayos X son absorbidos por el ciente, del arco en C
tejido humano. Se denomina dosis absor- y de la mesa de opera-
bida a la energía absorbida por unidad ciones mediante curvas
de isodosis. Como pue-
de masa. Es proporcional al efecto bio- de verse, a mayor dis-
lógico durante la exposición de los seres tancia del aparato emi- Tubos
humanos a la radiación17. Se usan tam- sor de radiación menor
bién otras unidades de dosis físicas, que es la cantidad de radia-
se adaptan mejor a los requisitos tanto ción. BV: amplificador
de imágenes.
de medición como de cálculo (dosis de
iones, kerma).
Todo cirujano debería tener claro el
peligro potencial al cual está expuesto

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 3 • 2012 | 129

 Resumen

por la radiación de rayos X también den- Orthop Traumatol 2011 · 23:70–78

tro del quirófano y en la ambulancia.
Los peligros de la radiación se dividen
K. Dresing
en efectos estocásticos y efectos determi-
Uso de rayos X en la cirugía especializada en los accidentes y en
nistas.
la ortopedia. Actualización sobre los efectos físicos y biológicos,
En los efectos somáticos (daños deter-
aplicación razonable y protección radiológica en el quirófano
ministas) la respuesta con relación a la
dosis es lineal. Las molestias tempranas Resumen de imágenes. La distancia entre tubo y ciruja-
que pueden aparecer son daños cutáneos Los cirujanos especializados en accidentes no debería ser lo mayor posible. Se recomien-
y los ortopedas realizan un gran número de da posicionar los tubos siempre debajo de la
como quemaduras o enrojecimiento. Si
radiografías durante las intervenciones qui- mesa de operaciones y reducir al máximo la
la posición del aparato radiológico es la rúrgicas. distancia entre tubo y paciente. El posiciona-
misma y se aplica una dosis alta durante A pesar de que ya hace tiempo que se usan miento del arco en C se debería realizar siem-
un largo periodo de tiempo, pueden pro- con frecuencia los amplificadores de radio- pre sin radiación; para ello, se utilizarán los
ducirse lesiones en el lado de entrada de grafías, no se aplican los conocimientos sobre puntos de referencia del paciente. Median-
los rayos16,21. Uno de los efectos preco- la protección radiológica, y a menudo inclu- te un entrenamiento preoperatorio con siste-
so no se tiene en cuenta la prevención radio- mas de aprendizaje virtuales es posible redu-
ces del daño es también lo que se conoce
lógica. Este trabajo tiene la función de ofre- cir la carga radiológica.
como envenenamiento en los casos de cer un resumen preciso sobre los efectos
absorción de 500-100 mSv, por ejemplo físicos y biológicos de los rayos X en el quiró-
en accidentes de centrales nucleares o fano. El equipo quirúrgico son las personas Palabras clave
después de una explosión de una bomba. que se hallan más expuestas a la radiación. La Rayos X. Radioactividad. Protección radioló-
Los efectos precoces aparecen durante carga radiológica en el lado del tubo es diez gica. Amplificador de imágenes. Fluorosco-
veces mayor que en el lado del amplificador pia.
el primer año. Los efectos tardíos que se
han descrito son leucemia, carcinoma
tiroideo, cataratas radioinducidas, alte-
raciones del hemograma y ibrosis. Estas
pueden aparecer incluso años después de
haber estado expuesto a la radiación.
La reacción más frecuente son daños
en la piel después de una exposición a
una radiación demasiado alta y prolon-
gada, aunque apenas se dan en la aplica-
ción de la cirugía especializada en acci-
dentes15,16,21,34.
El efecto de la radiación son una gran
cantidad de daños acumulados en las
células que los procesos de reparación del
cuerpo ya no puede reparar: provocan
daños directos sobre el ADN o indirectos
sobre la formación de radicales libres. El
proceso de reparación empieza en la célu-
la. Durante esta reparación enzimática se
realizan también reparaciones erróneas,
por ejemplo, roturas de la estructura de
la doble hélice del ADN, que inalizan en
mutaciones o apoptosis. En las neoplasias
inducidas por radiación se registra una
relación linear entre la radiación ionizada
y la inducción de tumores sólidos en un
periodo de tiempo de cinco años13. Por
debajo de un límite determinado («thres-
hold»), sin embargo, no existe ningún
riesgo mayor de sufrir daños inducidos
por la radiación, aunque pueden apare-
cer daños estocásticos (ver debajo). Los
daños y el umbral de la dosis varían en
función del tipo de tejido, del estado de

130 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 3 • 2012

 Tabla 1 Carga de radiación en intervenciones quirúrgicas habituales por accidentes Los datos de los supervivientes de las
según Fuchs10 bombas de Hiroshima y Nagasaki son
Alambre de Kirschner radio Clavo Fijador interno lumbar WS muy útiles para calcular los riesgos esto-
distal intramedular cásticos17. La probabilidad de riesgos
Dosis radiológica media (µSv) estocásticos se expresa mediante coei-
Ojo 1,1 19,0 49,8 cientes de riesgo, que se suelen indicar
Glándula 1,1 35,4 55,5 por unidad de dosis efectiva. El riesgo
tiroidea de inducción de una enfermedad cance-
Mano 3,1 41,7 117,0 rígena letal por exposición a la radiación
Gónadas − − − con una unidad de dosis baja es de pro-
medio del 5%/Sv para todos los tipos de
Tabla 2 Reducción de la carga radiológica durante la utilización de amplificadores cáncer. En caso de una unidad de dosis
de imagen en el quirófano más alta, el riesgo es aproximadamente
Cuando se utilicen amplificadores de imagen se tendrá en cuenta: el doble en función de la curva dosis-
– Minimizar la radiación radiológica, conectar el amplificador sólo en caso necesario. respuesta gradual, es decir, aproximada-
Utilizar imágenes archivadas para, por ejemplo, estudiar una reposición mente el 10%/Sv17. El riesgo de morbili-
– Diafragma para limitar el campo de radiación, ya que con fluoroscopia con diafragma abierto el dad por cáncer inducido por radiación
paciente y el personal médico se hallan expuestos a radiación (de dispersión) es del 6%/Sv en dosis bajas17. En total,
– Posición de los tubos de rayos X por debajo del paciente/de la mesa de operaciones se calcula que anualmente mueren dos
– En proyección de rayos X lateral, mantener la distancia respecto a los tubos mil personas de cáncer inducido por
– Distancia máxima de los tubos de rayos X respecto al paciente diagnóstico radiológico1. Se estima que
– Para aumentar la imagen de la radiografía, utilizar el aumento digital durante el proceso posterior. la diagnosis repetitiva mediante TAC
Utilizar el menor aumento posible que permita una buena posibilidad de valoración es la responsable del 0,7% de todos los
– Amplificador de imágenes cerca del paciente carcinomas nuevos y del 1% de mortali-
– Tener en cuenta siempre la radiación por dispersión dad12,28. Se calcula que las víctimas gra-
– Uso de ropa de protección (delantal, gafas, cuello para glándula tiroidea) ves de accidentes sometidas a múltiples
– Mantener la distancia TAC acumulan enormes cargas radioló-
– Mantener las manos fuera del campo de proyección de los rayos gicas, de modo que la dosis administra-
– Documentar el informe de la dosis da puede inducir 11,7 carcinomas tiroi-
– Utilizar la función «last image hold» (LIH) deos por cada 100.000 habitantes y en
– Fluoroscopia de pulsos total 190 muertes por tumor adicionales
– Ajuste de diagrama sin radiación por cada 100.000 habitantes33. La exposi-
ción a 100 mSv puede provocar leucemia
o un carcinoma en uno de cada 100 pa-
cientes14.
nutrición (hidrogenación, deshidrogena- cumulativos ni tampoco ningún límite Así pues, por todo lo dicho anterior-
ción, provisión de vitaminas), del estado inferior. Según la ICRP 26 y 60A esto mente, durante la aplicación de rayos X
de salud general y de la disposición gené- signiica que la probabilidad de que debe tenerse en cuenta el principio ALA-
tica; dependen, por lo tanto, de factores se produzca un efecto por radiación RA («as low as reasonably achievable»);
muy diversos17. Los daños se ven inlui- depende de la dosis de energía, pero no es decir, tan bajo como sea razonable-
dos además por la duración de la expo- así su grado de repercusión17. Se pueden mente posible, especialmente en niños y
sición a la radiación, la dosis, el tipo de inducir la formación de tumores, altera- adolescentes y en embarazadas13,18.
radiación (LET) y la efectividad biológica ciones genéticas y daños en el feto. Los Las personas también se hallan
(RBW) de esta radiación. efectos tardíos pueden ser carcinoma expuestas a la radiación fuera del ámbito
Los daños deterministas se caracteri- tiroideo y leucemia. Un solo ion ya basta médico. La radiación del fondo cósmico
zan por una frecuencia temporal y espa- casi para destruir, por ejemplo, un enla- (exposición normal) es de 0,01 mSv por
cial de las exposiciones a la radiación ce de oxígeno o de hidrógeno en el ADN día. En vuelos intercontinentales exis-
en una región expuesta (local, regional) de la célula y de iniciar la mutación37; no te, por ejemplo, una radiación cósmica
o por un individuo expuesto a la radia- hace falta un umbral determinado. Se del orden de entre 0,001 y 0,01 mSv/h.
ción. El envenenamiento y la muerte por sabe que el 85% de todos los carcinomas En los EE. UU. la dosis efectiva resul-
radiación se deben valorar como efectos papilares tiroideos están inducidos por tante de la radiación cósmica natural se
radiológicos deterministas. La terapia radiación8,22. La dosis carcinógena para calcula en 0,27 mSv/año. El valor lími-
radiológica usa estos efectos determinis- la inducción de un carcinoma tiroideo te básico en la aplicación médica no se
tas para destruir tumores. se calcula en 100 mSv. Los límites para puede ijar por debajo del valor de la
En el efecto estocástico −daños por el ojo se indican con 150 mSv, y para las exposición de las personas a la radia-
radiación casuales− no existen daños manos, con 500 mSv. ción natural.

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 3 • 2012 | 131

 Técnicas quirúrgicas

Protección radiológica Diámetro ampliicador Dosis de entrada relativa del

imágenes paciente

La protección radiológica tiene la fun-

ción de proteger a las personas de las 32 cm (12 in) Dosis 100
radiaciones ionizantes. La legislación
toma sólo en consideración las radia-
ciones mayores de 5 keV. Pese a que las
22 cm (9 in) Dosis 150
radiaciones ultravioletas son de la mis-
ma naturaleza ionizante, la legislación
no las clasiica dentro de este grupo de
16 cm (6 in) Dosis 200
radiación. La protección radiológica se
encarga de proteger al individuo (efectos
somáticos) o al conjunto de la pobla- 11 cm (4,5 in) Dosis 300
ción (efectos radiológicos somáticos y El uso de diámetros pequeños de ampliicador de imágenes puede aumentar la dosis de entrada en
genéticos). El reglamento de protección el paciente.

radiológica regula la protección radioló- Fig. 3 8 Representación de la interdependencia del diámetro del amplificador de imágenes (BV) y la
gica junto con la normativa internacio- dosis de radiación de entrada en el paciente. Cuanto más pequeño es el amplificador, mayor es la do-
nal (ICRP 26, ICRP 60) y con las nor- sis de entrada medida en el paciente.
mas sobre radiología DIN 6814/3 y DIN
6814/5.
Según el reglamento de protección
radiológica6, las personas expuestas
laboralmente a la exposición de radia- Tubos
ción se clasiican en la categoría A y B.
mSv/h a 0,5 m mSv/h a 1 m
Categoría A. Dentro de la categoría A se
clasiican aquellas personas expuestas
laboralmente a radiación y que en un
año de calendario presentan una dosis
efectiva de más de 6 mSv o una dosis
orgánica mayor de 45 mSv para el cris-
talino o una dosis orgánica mayor de
150 mSv para piel, manos, antebrazos,
pies o tobillos. El valor límite de la dosis
efectiva parcial para gónadas y útero se
ha ijado en 20 mSv.

Categoría B. Dentro de la categoría B se

encuentran aquellas personas expuestas
laboralmente a radiación y que en un
año de calendario presentan una dosis
efectiva de más de 1 mSv o una dosis
orgánica mayor de 15 mSv para el cris-
talino o una dosis orgánica mayor de
50 mSv para piel, manos, antebrazos,
pies o tobillos, sin entrar dentro de la
categoría A. El valor límite de la dosis
efectiva parcial para gónadas y útero se
Fig. 4 8 Representación de la carga radiológica en ojos, tórax y gónadas a una distancia de 0,5 m y
ha ijado en 6 mSv. 1 m del aparato de rayos X. Se deberá tener en cuenta la buena alineación del tubo encima del pacien-
Los cirujanos especializados en te (ver texto). BV: amplificador de imagen.
cirugía de accidentes y ortopedistas se
encuentran dentro del grupo B.
El valor de la dosis orgánica por año 2. Para piel, manos, antebrazos, pies y 4. Para tiroides y la supericie cutánea,
de calendario para las personas expues- tobillos, 500 mSv respectivamente. 300 mSv respectivamente.
tas laboralmente a radiación es de: 3. Para gónadas, útero y médula ósea 5. Para el intestino grueso, pulmones,
1. Para el cristalino, 150 mSv. (roja), 50 mSv respectivamente. estómago, vejiga, tórax, hígado, esó-

132 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 3 • 2012

 fago, otros órganos o tejidos (según
anexo VI parte C n.º 2 nota al pie 1,
siempre que no se haya indicado bajo
n.º 3), 150 mSv respectivamente.

El valor límite para la suma de las do-

sis efectivas de personas expuestas labo-
4-8 mSv/h
ralmente a radiación determinadas en un
año de calendario es de 400 mSv.
0,4-0,8 mSv/h Una información intensiva y la for-
mación sobre la protección radiológica
de todo el equipo cirujano forman parte
también de la protección radiológica20,
ya que pueden ayudar a reducir y evitar
que personal y pacientes estén expuestos
a radiación. Existen una serie de siste-
mas de entrenamiento virtuales que han
demostrado ya su eicacia al respec-
to3,9,36. Asimismo, una mejor formación
de los cirujanos especializados en acci-
dentes puede ayudar a reducir la carga
radiológica intraoperatoria30.

Diagnóstico por imágenes

preoperatorio

La carga médica, es decir, la carga plani-

Fig. 5 8 En la proyección lateral es esencial la posición del cirujano. En el lado del aparato de rayos X la icada de radiación de rayos X, es con-
carga es 10 veces mayor que en el lado del amplificador de imágenes. siderable. El diagnóstico radiológico
convencional después de un accidente
y en la fase preoperatoria produce dosis
pequeñas en comparación con el diag-
nóstico por tomografía axial computa-
da25. Por este motivo, la realización de
tomografías axiales computadas se debe-
ría reducir en lo posible.
Las dosis que se miden son:
F Rayos X tórax: 0,1 mSv
F CT escáner cabeza: 1,5 mSv
F CT cuerpo entero: 9,9 mSv
F CT angiografía corazón: 6,7-13 mSv

Diagnóstico por imágenes

intraoperatorio

En el quirófano el cirujano especializa-

do en accidentes tiene a disposición un
sistema de ampliicación de imágenes
radiológicas (BV). El aparato de arco en
C se utiliza con mayor o menor frecuen-
cia en función del proceso quirúrgico
aplicado y se crean cargas radiológicas
diferentes para el equipo y el cirujano
Fig. 6 8 Ley del cuadrado de la distancia: distancia doble significa sólo una cuarta parte de la dosis;
(. tabla 1).
distancia triple, la novena parte de la dosis. Manteniendo la distancia a los tubos de rayos X se puede Antes de la operación se decide junto
evitar mucha carga radiológica. con el personal de enfermería la posi-

Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 3 • 2012 | 133

 Técnicas quirúrgicas

ción del paciente y del arco en C. Lo más

lógico sería crear unas normas para las Tubo
diferentes intervenciones quirúrgicas, lo
que simpliicaría el proceso preoperato-
rio en los casos de emergencia. Eviden-
temente, el cirujano debería tener posi- 1 m distancia
bilidad de desviarse de la norma según al paciente
la muestra de la fractura y la localización
de la misma. Existe un entrenamiento
virtual preoperatorio al respecto que ha
resultado ser muy eiciente4,5,9,35,36. Los
ampliicadores de imágenes radiológicas
pueden producir dosis realmente altas
del orden de 0,2 Gy (20 rd/min).

Radiación dispersa

La fuente principal de la radiación du-

rante la luoroscopia es la radiación dis- Tubo
persa y, especialmente, la radiación
dispersa del paciente, que se pueden
medir en curvas de isodosis (. ig. 2).
De mil fotones emitidos por los tubos Fig. 7 8 El tubo de rayos X debe posicionarse por motivos de carga radiológica siempre que sea po-
sible debajo del paciente o de la mesa de operaciones, ya que de este modo se reduce considerable-
de rayos X, aproximadamente 100-200
mente la carga radiológica para el cirujano y el paciente. Izquierda: tubo posicionado encima del pa-
se dispersan; sólo unos veinte alcanzan ciente − aumento claro de la radiación dispersa para cirujano y equipo sanitario. Derecha: posición óp-
el ampliicador de imágenes, el resto es tima del tubo debajo de la mesa de operaciones. BV: amplificador de imágenes.
absorbido por el paciente (dosis radioló-
gica del paciente) y dispersado (. ig. 1). del ampliicador, menor es la dosis de min en el lado del aparato de rayos X,
Las partes blandas del espectro radioló- entrada en el paciente (. ig. 3). frente a 0,02 mSv/min en el lado del
gico son las que más se absorben en la Es por eso por lo que la posición de ampliicador durante la inserción de
supericie del paciente debido a los altos los tubos de rayos X resulta decisiva tan- tornillos pediculares en intervenciones
coeicientes de absorción; es decir, en la to para el cirujano como para el personal de columna vertebral24. En la proyección
zona de entrada existe una exposición sanitario (. ig. 7). La radiación disper- de rayos lateral, la radiación en el lado de
a la radiación relativamente alta para sa es mayor en el lado de los tubos. Si los los tubos es diez veces mayor que en el lado
el paciente17. En estas zonas se pueden tubos se posicionan encima del paciente, del ampliicador, concretamente 4-8 mSv/h
producir lesiones debido a una exposi- cuanto mayor es la distancia de los tubos frente a 0,4-0,8 mSv/h10,11 (. ig. 5).
ción larga a la radiación que suelen tener a la mesa o al paciente, mayor es la radia- La carga disminuye cuanto mayor es
mala curación13. En comparación con la ción dispersa; por lo tanto, los tubos se la distancia respecto a la fuente de radia-
calidad radiológica inicial, la radiación colocarán debajo de la mesa de operacio- ción (. ig. 6). La ley del cuadrado de la
dispersa es sólo ligeramente más blan- nes siempre que sea posible. No se debe distancia lo muestra claramente: cuanto
da. Dado que tiene casi la misma calidad operar, sacar radiografías ni manipular mayor es la distancia entre cirujano y
que la radiación primaria, independien- nunca directamente sobre el amplii- personal sanitario respecto al paciente,
temente del ángulo de dispersión, en la cador de imágenes, hecho que se suele menor es la radiación dispersa31. Esta ley
protección radiológica no se debe sub- observar con frecuencia en los casos de es válida especialmente para distancias
estimar su efecto dentro del campo de osteosíntesis en la mano. Las manos del cortas. Las manos del cirujano no debe-
dispersión de los aparatos de rayos X17. cirujano están más afectadas de lo que a rían encontrarse dentro del haz de la
La proporción de radiación dispersa menudo se supone26,27. proyección radiológica; se deberían usar
aumenta con el tamaño del campo y la En la proyección radiológica lateral, herramientas auxiliares como, por ejem-
intensidad de la radiación. Esto signiica equipo y cirujano deberían situarse en lo plo, pinzas. Además, todo el personal del
que el campo de radiación debe reducirse posible en el mismo lado que el amplii- equipo quirúrgico tiene que mantenerse
todo lo posible con el diafragma, ya que cador de imágenes, ya que en el lado del lo más alejado posible del ampliicador
entonces tanto el paciente como el equi- aparato de rayos X la carga de las glán- de imágenes y, a ser posible, abandonar
po quirúrgico estarán menos expuestos dulas tiroides, por ejemplo, es de tres a incluso el quirófano.
a la radiación13. El tamaño del ampliica- cuatro veces mayor que en el lado de Para minimizar la radiación disper-
dor de imágenes también juega un papel los tubos (. ig. 424). Las tasas de dosis sa, el paciente tiene que estar situado
primordial: cuanto mayor es el diámetro medidas en el cuerpo son de 0,53 mSv/ lo más cerca posible del ampliicador y

134 | Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 3 • 2012

lo más lejos posible de los tubos de ra- Conflicto de intereses. El autor manifiesta que no minimizing dose delivered to patient. AJR Am J
existe ningún conflicto de intereses. Roentgenol 177(1):13–20
yos X (. ig. 7). 17. Krieger H (2007) Grundlagen der Strahlungsphysik
Además, se deberá tener en cuen- und des Strahlenschutzes, 2. Aufl. Teubner, Leipzig
ta que en pacientes adiposos aumenta Bibliografía 18. Linet MS, Kim KP, Rajaraman P (2009) Children’s ex-
posure to diagnostic medical radiation and cancer
substancialmente no sólo la dosis en risk: epidemiologic and dosimetric considerations.
piel, sino también la radiación dispersa. 1. Berrington de Gonzalez A, Darby S (2004) Risk of Pediatr Radiol 39 (Suppl 1):S4–S26
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Otro factor que inluye en la dosis en el and 14 other countries. Lancet 363(9406):345–351 on exposure to the orthopaedic surgeon during peri-
paciente es, como ya hemos mencionado, 2. Blattert TR, Fill UA, Kunz E et al (2004) Skill de- acetabular osteotomy. Int Orthop 33:1747–1751
el tamaño del ampliicador de imágenes pendence of radiation exposure for the orthopa- 20. Messmer P, Jacob AL, Fries E et al (2008) Efficacy of
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cador, mayor es la dosis de entrada. Trauma Surg 124:659–664 Radiol 38(6):669–674
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Medidas de protección for mobile C-arm systems in trauma and orthope- dures. Semin Ultrasound CT MR 23(5):428–442
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simuladores de entrenamiento virtuales 4(4):399–407 during fluoroscopic-assisted orthopaedic surgery.
5. Bott OJ, Wagner M, Duwenkamp C et al (2009) Im- Med J Malaysia 61 (Suppl A):50–52
que sirven para concienciar al personal proving education on C-arm operation and radiati- 24. Rampersaud YR, Foley KT, Shen AC et al (2000) Ra-
médico sobre esta cuestión9,35,36. on protection with a computer-based training and diation exposure to the spine surgeon during fluo-
A tal efecto, además del delantal para simulation system. Int J CARS 4:399–407 roscopically assisted pedicle screw insertion. Spine
6. Bundesministerium der Justiz (2001) Verordnung 25:2637–2645
rayos X10, también se deben usar protec- über den Schutz vor Schäden durch ionisierende 25. Richards PJ, Summerfield R, George J et al (2008)
ción de glándulas tiroides7,8,19 y gafas de Strahlen (Strahlenschutzverordnung – StrlSchV) Major trauma & cervical clearance radiation doses
protección32. La protección de glándulas 7. Devalia KL, Guha A, Devadoss VG (2004) The need & cancer induction. Injury 39:347–356
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las en un factor de 2,57. El delantal para Belg 70(5):474–477 27. Singer G (2005) Radiation exposure in hand surge-
rayos X reduce la carga en proyección 8. Devalia KL, Peter VK, Madanur MA, Braithwaite IJ ry. J Hand Surg Am 30(6):1317
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debajo en un factor de 16, y en posición 72:615–620 associated radiation-induced cancer risks from CT
lateral, en un factor de 4. Los guantes de 9. Dresing K, Wagner M, Duwenkamp C et al (2009) of adults. Radiology 251:175–184
virtX – virtuelles Lehr- und Lernsystem für den Ein- 29. Stengel D, Frank M, Matthes G et al (2009) Prima-
protección reducen la carga de los dedos satz mobiler Bildverstärkersysteme. Trauma Be- ry pan-computed tomography for blunt multiple
a 52-58 kV en un 60-64%. rufskrankh 11:167–176 trauma: can the whole be better than its parts?
El posicionamiento del ampliica- 10. Fuchs M, Modler H, Schmid A et al (1999) Measu- Injury 40 (Suppl 4):S36–S46
ring intraoperative radiation exposure of the trau- 30. Suhm N, Jacob AL, Nolte LP et al (2000) Surgi-
dor de imágenes es una tarea que debe ma surgeon. Measuring eye, thyroid gland and cal navigation based on fluoroscopy – clinical ap-
aprender todo el equipo quirúrgico. hand with highly sensitive thermoluminescent de- plication for computer-assisted distal locking of
Experiencia y formación son factores tectors. Unfallchirurg 102:371–376 intramedullary implants. Comput Aided Surg
11. Fuchs M, Schmid A, Eiteljorge T et al (1998) Expo- 5(6):391–400
que comportan la reducción de la carga sure of the surgeon to radiation during surgery. Int 31. Tasbas BA, Yagmurlu MF, Bayrakci K et al (2003)
radiológica intraoperatoria2. Los siste- Orthop 22:153–156 Which one is at risk in intraoperative fluoroscopy?
mas de entrenamiento virtuales resultan 12. Griffey RT, Sodickson A (2009) Cumulative radia- Assistant surgeon or orthopaedic surgeon? Arch
tion exposure and cancer risk estimates in emer- Orthop Trauma Surg 123:242–244
actualmente una ayuda excelente para el gency department patients undergoing repeat or 32. Theocharopoulos N, Perisinakis K, Damilakis J et al
entrenamiento4,9,36. El posicionamien- multiple CT. AJR Am J Roentgenol 192:887–892 (2003) Occupational exposure from common fluo-
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siempre sin radiación. La localización on physician knowledge to optimize patient safe- 33. Tien HC, Tremblay LN, Rizoli SB et al (2007) Radia-
con láser constituye una gran ayuda. La ty and image quality in fluoroscopically guided in- tion exposure from diagnostic imaging in severely
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Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología 3 • 2012 | 135