Fundamentos de medicina basada en la evidencia

Medidas de impacto potencial en epidemiología (2).

Medidas de impacto relativas
Ortega Páez E1, Molina Arias M2
1
UGC Maracena. Distrito Granada-Metropolitano. Granada. España.
2
Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Correspondencia: Eduardo Ortega Páez, edortegap@gmail.com

Palabras clave en español: métodos epidemiológicos; estudios de casos y controles; estudios de cohortes; medición del riesgo/estadística y
datos númericos.
Palabras clave en inglés: epidemiologic methods; case-controls studies; cohort studies; risk assessment/statistics & numerical data.

Fecha de recepción: 9 de julio de 2018 • Fecha de aceptación: 12 de julio de 2018

Fecha de publicación del artículo: 18 de julio de 2018

Evid Pediatr. 2018;14:14.

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Ortega Páez E, Molina Arias M. Medidas de impacto potencial en epidemiología (2). Medidas de impacto relativas. Evid
Pediatr. 2018;14:14.

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©2005-18 • ISSN: 1885-7388

Evid Pediatr. 2018;14:14. Página 1 de 5

Medidas de impacto potencial en epidemiología (2). Medidas de impacto relativas Ortega Páez E, et al.

TRATAMIENTO

Medidas de impacto potencial en epidemiología (2).

Medidas de impacto relativas
Ortega Páez E1, Molina Arias M2
1
UGC Maracena. Distrito Granada-Metropolitano. Granada. España.
2
Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Correspondencia: Eduardo Ortega Páez, edortegap@gmail.com

INTRODUCCIÓN cohortes donde se estudia la relación entre el tabaquismo

materno y el bajo peso al nacimiento durante un año, la co-
En el número anterior se revisaron las medidas de impacto horte expuesta con 230 embrazadas fumadoras y la cohorte
absolutas, aquellas que cuantifican el exceso de riesgo en los no expuesta con 320 madres no fumadoras (tabla 1).
expuestos en la población que se toma de referencia1. A con-
tinuación, se revisan las medidas de impacto relativas, aquellas
que miden el porcentaje de riesgo que es debido a la exposi- Fracción atribuible en los expuestos (FAE)2
ción y los números de impacto potenciales cuando cuantifica-
mos el número de personas que están en riesgo o presentan También llamada fracción etiológica o porcentaje de riesgo
el evento de interés. atribuible. Cuando la población de referencia son los expues-
tos. Nos indica el porcentaje de incidencia de enfermedad
que evitaríamos en los expuestos, una vez eliminado el factor
MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIALES RELATIVAS EN de riesgo. Sería la diferencia entre la incidencia de la población
ESTUDIOS DE COHORTES expuesta (Ie) y la población no expuesta (Io) dividida por la
incidencia de la población expuesta: FAE = Ie – Io / Ie.
Miden el porcentaje de riesgo que es debido a la exposición y
ofrecen la posible magnitud del daño de esta sobre el evento, En nuestro ejemplo sería:
aportando con ello una posible actuación en salud pública. Según Ie – Io (30/320) – (20 – 320
a la población que estén referenciadas, distinguimos entre frac- FAE = Ie = 30/320 =
ción atribuible en los expuestos (FAE) si la población de referen-
0,13 – 0,062
cia es la expuesta y fracción atribuible poblacional (FAP) si la = = 0,523 = 52,3%
0,13
población referenciada es la población general.
Si suprimimos el tabaco en las embarazadas fumadoras, evita-
Con fines didácticos, para ilustrar este capítulo, seguiremos el ríamos por término medio 52 recién nacidos de bajo peso
ejemplo ya visto en el número anterior1, un estudio ficticio de por cada 100 nacimientos en un año.

Tabla 1. Medidas y números de impacto relativos en estudios de cohortes

Bajo peso al nacimiento
Madres fumadoras Sí No Total
Sí 30 200 230
No 20 300 320
Total 50 500 550
Ie = 30 / 230 = 0,13 = 13% (IC 95: 8,6 a 17,4) Io = 20 / 320 = 0,062 = 6,2% (IC 95: 3,6 a 8,9)

0,13
RR = = 2,09 (IC 95: 1,2 a 3,5) (Pce) = 30 / 550 = 0,6 = 60%
0,062

Medidas de impacto relativas

FAE = Ie – Io / Ie = 0,13 – 0,062 / 0,13 = 0,5215 (IC 95: 0,017 a 0,72)
FAP = FAE × Pce = 0,5215 × 0,6 = 0,3129 = 31,29% (IC 95: 0,041 a 0,50)
Números de impacto relativos
NICE = 1 / FAE = 1 / 0,52 = 1,91 = 2
IC 95 = 1 / lim inf FAE a 1 / lim sup FAE = 1,3 a 5,8
NIC = 1 / FAP = 1 / 0,3129 = 3,19 = 3
IC 95 = 1 / lim inf FAP a 1 / lim sup FAP = 2 a 24

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TRATAMIENTO

Cuando no conocemos la incidencia en los expuestos, pode- límite (lim) inferior (inf) por el límite superior (sup) del RR y
mos deducir el FAE desde el riesgo relativo (RR): FAE = RR el superior por el inferior del RR (tabla 1).
– 1 / RR = 2,09 – 1 / 2,09 = 0,5215 = 52,15% (tabla 1).
• E n el caso de FAE, sería:
Cuando la incidencia en los expuestos es mayor que la de no – Límite inferior IC 95 = lim sup RR – 1 / lim sup RR.
expuestos, como en el caso anterior, el factor de exposición – Límite superior IC 95 = lim inf RR – 1 / lim inf RR.
se comporta como factor de riesgo.Al contrario, si la inciden- • En el caso de FAP, sería:
cia de los no expuestos es mayor se comporta como factor – Límite inferior IC 95 = lim sup FAE × Pce
protector, en tal caso hablamos de fracción prevenible en los – Límite superior IC 95 = lim inf FAE × Pce.
expuestos (FPE), y se expresa en función del RR, FPE = 1 – RR.

MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIALES RELATIVAS EN

Fracción atribuible poblacional (FAP) 2 ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

También llamada fracción etiológica poblacional o porcentaje de Con fines didácticos utilizaremos el ejemplo ya visto en el
riesgo atribuible proporcional poblacional. Cuando la población número anterior1 sobre un estudio de casos y controles don-
de referencia es la población general (Ip). FAP = Ip – Io / Ip. Como de se analiza la relación entre la infección por Helicobacter
la Incidencia en la población general no es conocida normal- pylori (HP) y la presencia de pólipos colorrectales en niños. Se
mente, se puede estimar a partir de la proporción de casos seleccionaron pacientes con pólipos colorrectales y contro-
expuestos (Pce). FAP = FAE × Pce. En nuestro caso, FAP = les sanos y se recogieron en ambos grupos los antecedentes
0,5215 × 30 / 50= 0,5215 × 0,6 = 0,3129. Si suprimimos el de infecciones por HP3 (tabla 2).
tabaco en la población general, evitaríamos por término me-
dio 31 recién nacidos de bajo peso cada 100 nacimientos al Fracción atribuible en los expuestos (FAE)2
año. Al igual que con el FAE en el caso que tome valores ne-
gativos el factor de riesgo sería protector, hablamos de Frac- Como el diseño no nos permite calcular directamente inci-
ción prevenible poblacional (FPE). En función del RR y si dencias acumuladas, tenemos que realizar una aproximación
los casos son representativos de la población general se esti- mediante la proporción de casos expuestos en la población
ma por la población de expuestos de la población de estudio de estudio (Pce) y la incidencia en los no expuestos (Io), asu-
FPE = Pe (1 – RR). miendo que los controles son representativos de la población
y que la incidencia de la enfermedad es baja (<10%). Bajo es-
tas circunstancias la odds ratio (OR) se puede aproximar al RR.
Cálculos de los intervalos de confianza al 95%
La FAE se refiere cuando la población de referencia es la ex-
Las estimaciones puntales, vistas hasta ahora, deben acompa- puesta. Su cálculo a partir de la OR, FAE = OR – 1 / OR.
ñarse de los intervalos de confianza al 95% (IC 95), para va-
lorar si los resultados pueden ser debidos al azar. Si el IC 95 En nuestro ejemplo: OR = 20 × 21 / 6 × 15 = 4,67; IC 95: 1,51
incluye el valor cero nos indica ausencia de efecto. Los inter- a 14,41. Sustituyendo en la fórmula, FAE = 4,67 – 1 / 4,67 =
valos de confianza se realizan a partir del RR sustituyendo el 0,785 = 78,57% (tabla 2).

Tabla 2. Medidas y números de impacto relativos en estudios de casos y controles

Niños con pólipos colónicos
Helicobacter pylori 20 6 26
Sí 15 21 36
No 35 27 62
Total 20 6 26
OR = 20 × 21 / 6 × 15 = 4,67 (IC 95: 1,51 a 14,41) Pce = 20 / 35 = 0,57 = 57%
Medidas de impacto relativas

OR – 1 4,67 – 1
FAE = OR = 4,67 = 0,785=78,5% (IC 95: 0,338 a 0,93)

FAP = FAE × Pce = 0,785 × 0,57 = 0,447 = 44,7% (IC 95: 0,19 a 0,53)
Números de impacto relativos
NICE = 1 / FAE = 1 / 0,785 = 1,27 ≈ 2
IC 95 = 1 / lim sup FAE a 1 / lim inf FAE = 1 a 3
NIC = 1 / FAP = 1 / 0,447 = 2,23 ≈ 3
IC 95 = 1 / lim sup FAP a 1 / lim inf FAP = 2 a 6

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TRATAMIENTO

Si erradicamos el Helicobacter pylori en los pacientes con in- En nuestro ejemplo: NICE = 1 / 0,523 = 1,91 ∼ 2 (tabla 1).
fección por Helicobacter pylori, evitaríamos por término medio
el 78,57% de los pólipos colónicos. Por término medio, por cada dos embarazadas fumadoras se
producirá un caso recién nacido de bajo peso atribuible al
tabaco.
Fracción atribuible poblacional (FAP2)2

El cálculo se realiza igual que en los estudios de cohortes, Número de impacto en los casos (NIC)
PAP = FAE × Pce, siendo Pce la proporción de casos expuestos.
En nuestro ejemplo, FAP = 0,785 × 0,57 = 0,447 = 44,7%. Nos habla del número medio de enfermos entre los que un
caso es atribuible al factor de riesgo. Es el inverso de la FAP:
Si erradicamos el Helicobacter pylori en la población, evitaría- NIC = 1 / FAP.
mos por término medio aproximadamente el 45% de los pó-
lipos colónicos. En nuestro ejemplo: NIC = 1/ 0,3129 = 3,19 ∼ 3 (tabla 1).

Por término medio por cada tres recién nacidos de bajo peso
Cálculos de los intervalos de confianza al 95%5 uno de ellos es atribuible al consumo de tabaco.

Los intervalos de confianza se calculan de forma análoga a lo

visto anteriormente para los estudios de cohortes, pero sus- Cálculos de los intervalos de confianza al 95%5
tituyendo El RR por la OR (tabla 2).
Tanto el NICE como el NIC se calculan sustituyendo el límite
inferior por el límite superior de cada una de las medidas de
LIMITACIONES DE LAS MEDIDAS DE IMPACTO2 impacto, el FAE y el FAP respectivamente (tabla 1).

Una de las limitaciones de las medidas de impacto potencial

está en su propia interpretación, esperar la eliminación de un NÚMEROS DE IMPACTO POTENCIALES RELATIVOS EN
factor de riesgo completamente es poco realista, de ahí su ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES4
carácter de potencial. Otra limitación es considerar que la
FAP de varios factores de riesgo de una enfermedad puede Número de impacto en los casos expuestos (NICE)
ser sumada, ya que el resultado puede suponer más del 100%.
Lógicamente esto no puede tener ningún sentido biológico, Al igual que en los estudios de cohortes es el inverso de la
se debe en este caso atender al factor con mayor fracción FAE.
atribuible y mayor prevalencia para priorizar las actuaciones
preventivas en salud. En nuestro caso, NICE = 1 / 0,785 = 1,27 ≈ 2 (tabla 2).

Por término medio, por cada dos personas con infección por
NÚMEROS DE IMPACTO POTENCIALES RELATIVOS Helicobacter pylori y con pólipos colónicos, uno es atribuible a
EN ESTUDIOS DE COHORTES4 la infección por Helicobacter pylori.

Al igual que se comentó en el número anterior de EvP1, to-

mando el inverso de las medidas de impacto relativas pode- Número de impacto en los casos (NIC)
mos calcular los números de impacto relativos que hacen al
número de sujetos que se benefician o se perjudican por la Se calcula con el inverso de la FAP, Sustituyendo en nuestro
exposición al factor de riesgo. caso.

NIP = 1 / FAP = 1 / 0,447 = 2,23 ∼ 3.

Número de impacto en los casos expuestos (NICE)
Por término medio, por cada tres personas que presentan
Nos dice el número medio de enfermos expuestos entre los pólipos colónicos una se atribuible a la infección por Helico-
que un caso es atribuible al factor de riesgo. Es el inverso de bacter pylori.
la FAE: NICE = 1 / FAE.

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TRATAMIENTO

Cálculos de los intervalos de confianza al 95%5 En cambio, si el investigador es el clínico, su interés la mayoría
de las veces irá en actuar sobre los pacientes expuestos y que
El proceso es idéntico al visto en el estudio de cohortes sus- presentan la enfermedad, ya que los tiene a mano y es más
tituyendo el límite inferior por el superior de la medida de rentable su actuación. En esta circunstancia la elección es la
impacto y viceversa (tabla 2). FAE porque su concepto es más fácil de comprender ya que
expresa el porcentaje de incidencia de enfermedad que evita-
ríamos en los expuestos una vez eliminado el factor de riesgo.
Características de los números de impacto Esto se puede complementar con el número de enfermos
expuestos entre los que un caso es atribuible al factor de
Son útiles, ya que muestran las medidas de impacto en núme- riesgo (NICE).
ros enteros y son fácilmente entendibles para los clínicos, por
ello ayudan a la toma de decisiones y aportan una información
adicional del riesgo o beneficio. BIBLIOGRAFÍA

Los resultados deben mostrarse con la estimación puntual y 1. Ortega Páez E, Molina Arias M. Medidas de impacto po-
los IC 95. Si las medidas de impacto no son significativas los tencial en epidemiología (1). Medidas de impacto absolu-
IC 95 pueden ser negativos y positivos a la vez, esta circuns- tas. Evid Pediatr. 2017;13:62.
tancia es de difícil interpretación. Se aconseja no usar en esta 2. Llorca J, Fariñas Álvarez D, Delgado Rodríguez M. Fracción
situación, al igual que los NNT. atribuible poblacional: cálculo e interpretación. Gac Sanit.
2001;15:61-7.
Por último, el lector se preguntará qué medida escoger. La 3. Cuestas Montañés E, Ortega Páez E. La presencia de He-
respuesta es, que depende de la prioridad del investigador. Si licobacter pylori en pólipos colorrectales no garantiza
el investigador es un gestor en salud pública ante riesgos ele- asociación causal. Evid Pediatr. 2012;8:62.
vados y prevalencia de exposición elevadas la FAP será eleva- 4. Heller RF, Dobson AJ, Attia J, Page J. Impact numbers: mea-
da y la elección será actuar sobre la población general. Si solo sures of risk factor impacton the whole population from
el RR es elevado la FAP no será tan alta, en este caso se ac- case-control and cohort studies. J Epidemiol Community
tuará en el grupo de riesgo (FAE). Si solo la prevalencia es Health. 2002;56:606-10.
elevada, aunque la FAP no sea alta se darán recomendaciones 5. Hildebrandt M, Bender R, Gehrmann U, Blettner M. Cal-
a la población general. culating confidence intervals for impact numbers. BMC
Med Res Methodol. 2006;6:32.

Evid Pediatr. 2018;14:14. Página 5 de 5