Nº 75- JUNIO 2022

DIABETES

Metformina en diabetes Tirzetapida, nuevo fármaco Desafíos del control lipídico

gestacional para DM2 en diabetes

revistadiabetes.org
Diabetes
SUMARIO

SUMARIO
30.
Desafíos del
control
lipídico en
diabetes

04.
Metformina, otro nuevo actor 16.
en el tratamiento L a Tirzetapida: ampliando
de la diabetes gestacional el espectro del tratamiento
de la Diabetes Tipo 2

04. Tratamientos 20. Actualidad 38. Visión del experto

Metformina, otro nuevo actor G estión personalizada e integral El edema insulínico
en el tratamiento de de la diabetes tipo 2 con la Un episodio inesperado
la diabetes gestacional ayuda de plataformas digitales
40. Ciencia al día
08. Debes saber 24. Diabetes y gestación Importancia del sueño
Efectos de la diabetes Nuevo abordaje farmacológico en las personas con diabetes
gestacional sobre la madre
y el niño


de la obesidad en el paciente
con diabetes 42. Complicaciones
Edema macular en la diabetes
12. En forma 26. Debes saber ¿Cómo abordarlo?
Efectos del ejercicio sobre O besidad y diabetes tipo I
la diabetes gestacional ¿Cómo abordarla? 44. Debes saber
16. Debes saber 30. Debes saber

Monotorización
de los cuerpos cetónicos
L a Tirzetapida: ampliando D esafíos del control
lipídico en diabetes ¿Algo ha cambiado?
el espectro del tratamiento
de la Diabetes Tipo 2 34. Debes saber 48. Investigación
¿Por qué es todavía necesaria
Nuevo enfoque de la
enfermedad metabólica la investigación con modelos
no alcohólica en diabetes animales en diabetes?

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 Diabetes
EDITORIAL
DIABETES EN MOVIMIENTO

N
os estamos acostumbrando —en especial en las últimas metabólica no alcohólica en diabetes, que llega a afectar al 60% de
décadas y en el mundo de la tecnología— a ver cómo los pacientes con diabetes tipo 2. Otro aspecto clave es la dislipemia,
todo cambia con rapidez, pero necesitamos reflexionar so- que tiene una prevalencia del 85% en esta patología, por lo que
bre ello y no asumir lo nuevo sin una visión crítica y sin una precisamos que el Dr. Pedro-Botet nos defina cuáles son los desafíos
sólida evidencia científica. No solo evoluciona la tecnología actuales del control lipídico en la persona con diabetes.
DRA. RAQUEL aplicada al control de la diabetes, también existen cambios en el
BARRIO CASTELLANOS ámbito del diagnóstico precoz de la patología que se asocia a ella y No olvidamos la importancia de las complicaciones clásicas de la
EDITORA JEFE REVISTA DIABETES en la farmacoterapia, que influyen en gran medida en la evolución diabetes, por lo que nos ha parecido necesario actualizar el abordaje
de los pacientes. del edema macular en la diabetes, causa importante de ceguera.
En las dos últimas décadas ha habido grandes avances tanto en
En este número, hemos querido hacer especial énfasis en la dia- su diagnóstico como en su tratamiento, por lo que precisamos una
betes gestacional, buscando ilustrarnos sobre cómo repercute esta actuación rápida para obtener un buen resultado funcional como nos
patología tanto en la gestante como en el feto. Para ello hemos con- explica la Dra. López.
tado con la gran experiencia de la Dra. Vinagre y de la Dra. Picón.
Esta última ha compartido con nosotros los resultados de su trabajo En nuestro apartado de avances tecnológicos, además de la explica-
sobre el empleo de metformina en este tipo de diabetes, conside- ción del Dr. Cuatrecasas sobre la gestión personalizada e integral de
rando que contamos con otro nuevo actor en su tratamiento. Las la diabetes tipo 2 a través de plataformas digitales, la Dra. Martínez
Dras. Suárez y Brugnara analizan los efectos del ejercicio sobre la Ramonde nos pone al día de la importancia de la monitorización
diabetes gestacional. de los cuerpos cetónicos y el nuevo sistema de su monitorización
continua que va a tener múltiples aplicaciones.
En la diabetes tipo 2, el gran azote pandémico, encontramos con
frecuencia una constante ampliación del arsenal terapéutico, drogas Y, finalmente, los Drs. Bermúdez y Martín-Montalvo justifican la ne-
que mejoran no solo el control glucémico, sino que tienen también cesidad de continuar con la investigación en diabetes en modelos
efectos protectores sobre el riesgo cardiovascular, renal y, posible- animales, aunque afortunadamente cada vez existen más alternati-
mente, hepático. De todos es sabido que la obesidad es uno de los vas que permiten reducir su utilización para este tipo de experimen-
factores implicados en este tipo de diabetes. Nos ha parecido de tos. Nos informan que existe una normativa estricta que regula el uso
interés que la Dra. de la Calle nos explicara cómo funciona el nue- de animales con fines científicos.
vo fármaco, tirzepatida, recientemente aprobado por la FDA para la
diabetes tipo 2 y con una gran eficacia sobre la pérdida de peso. Así finalizamos otro número, lleno de novedades prometedoras que
La Dra. Reyes nos explica cómo en la actualidad podemos encarar nos están permitiendo avanzar en esta patología con objetivo de me-
la obesidad de los pacientes con diabetes tipo 2 desde el punto de jorar de forma significativa la calidad de vida de los pacientes.
vista farmacológico. No tenemos que olvidar que gran parte de los
pacientes con diabetes tipo 1 en la edad adulta también presentan Un saludo
obesidad y estamos obligados a abordarla, como nos explican el Dr.
Diego Bellido y el Dr. Daniel De Luis.

Inmersos en tiempos de cambio, hemos pedido al Dr. Romero que

nos hable sobre los nuevos criterios de abordaje de la enfermedad

Diabetes
PRESIDENTE: Dr. Antonio Pérez EDITORA JEFE REVISTA DIABETES: Dra. Raquel Barrio. DISEÑO Y MAQUETACIÓN: Jorge Ambrona [@jam75_dg]
VICEPRESIDENTE 1ª: Dra. María José Picón COMITÉ EDITORIAL: Dra. Sara Artola, Dra. Virginia Bellido, Dra. Patricia Enes, Máster en Enf. PUBLICIDAD: publicidad@sediabetes.org
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María Esther de la Calle, Gabriel Cuatrecasas, Rebeca Reyes, Diego Bellido, Daniel de Luis,
VICESECRETARIA: Dra. Marta Botella
Juan Pedro-Botet, Manuel Romero, Ramón Gomis, Marga Jansà, Isabel López, Teresa
TESORERO: Dr. Luis Antonio Castaño
Martinez, Francisco Javier Bermúdez, Alejandro Martín-Montalvo.
VOCALES: Dra. Virginia Bellido, Dra. Elsa Fernández, AÑO LXII. Nº 75. JUNIO 2022
Dra. Margarita Giménez, Dr. Alfredo Michán, Dr. Revista fundada en 1953 por el Dr. José Luis Rodríguez-Miñón
Domingo Orozco, Máster en Enf. Carmen Yoldi c/ Eugenio Salazar 23. 28002 Madrid. Tlf: 914 013 342

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Diabetes
TRATAMIENTOS

Dra María J. Picón César

FEA Endocrinología y Nutrición
Responsable Unidad Diabetes y Embarazo
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga

METFORMINA, otro nuevo

actor en el tratamiento
de la diabetes gestacional
INTRODUCCIÓN de sobrecarga de glucosa se realiza des- a tener complicaciones hipertensivas
de el primer trimestre. en el embarazo. En el caso del feto, si
Denominamos diabetes gestacional (DG) los niveles de glucosa no se controlan
a toda aquella diabetes que se diagnos- Es una diabetes que, generalmente, no adecuadamente, puede llevar a un cre-
tica o es conocida por primera vez en el se presenta con niveles muy altos de cimiento fetal excesivo (macrosomía) lo
transcurso de un embarazo. Para su diag- glucosa y suele cursar sin síntomas por cual puede ocasionar complicaciones en
nóstico, es preciso realizar pruebas de parte de la madre. Sin embargo, un insu- el momento del parto. Además, a largo
sobrecarga oral de glucosa que, general- ficiente control de los niveles de glucosa plazo, la DG durante un embarazo ha
mente, se llevan a cabo al final del segun- puede ocasionar complicaciones tanto demostrado ser un factor de riesgo de
do trimestre (entre las semanas 24 y 28 para el curso del embarazo como para el enfermedades cardiovasculares (no sólo
de gestación). En aquellas mujeres en las recién nacido. Por ejemplo, las mujeres diabetes) tanto para la madre como para
que exista una sospecha alta, la prueba con DG tienen una mayor predisposición su hijo. »
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 Diabetes
TRATAMIENTOS

» TRATAMIENTO DE LA DG A LARGO PLAZO, LA DIABETES GESTACIONAL DURANTE

Tras el diagnóstico de la DG es importan-
te establecer los objetivos de los niveles UN EMBARAZO HA DEMOSTRADO SER UN FACTOR
de glucosa que serán 95 mg/dL en ayunas
y 140 mg/dL a la hora de cualquiera de las
tres comidas principales. Para conseguir
DE RIESGO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
dichos objetivos, se implementarán inicial-
mente medidas dietéticas y de ejercicio
TANTO PARA LA MADRE COMO PARA SU HIJO
físico en la gestante. En la mayoría de los
casos, se podrán alcanzar unos niveles ade-
cuados de glucosa con una alimentación
adecuada y un plan de ejercicio físico regu-
lar y adaptado a la mujer y a su condición de
gestante. Sin embargo, hasta un 30-40% de
las mujeres va a requerir tratamiento far-
macológico adicional a las medidas higiéni-
co-dietéticas.

En estos casos, el tratamiento de elección

va a ser la insulina siguiendo las recomen-
daciones de las guías de práctica clínica ac-
tualmente vigente. El tratamiento insulínico
será temporal y generalmente se va a poder
suspender tras el parto. Sin embargo, el ini-
cio de la insulinoterapia suele generar en
la madre preocupación y rechazo. El hecho
de ser un fármaco inyectable implica la ne-
cesidad de educación diabetológica puesto
que es fundamental una adecuada técnica
de inyección, conocer bien la conservación y
manipulación de la insulina ya que es un fár-
maco que requiere de cadena de frío.

Además, las hipoglucemias que eventual-

mente pueden ocurrir cuando se instaura un
tratamiento con insulina, angustian mucho
a la madre gestante porque los síntomas de
las mismas, que probablemente hasta ahora
nunca habían experimentado, no sólo son
desagradables para la madre, sino que pien-
san con frecuencia estar haciendo algo malo
para su hijo.

¿EXISTEN ALTERNATIVAS A LA INSULINA

PARA LA DIABETES GESTACIONAL?
Desde hace años, se lleva trabajando con fár-
macos alternativos a la insulina en la DG. Los
dos grupos farmacológicos que más se han
estudiado en este sentido han sido las sul-
fonilureas y la metformina. Ambos son fár-
macos orales que son bien conocidos en el
manejo de la diabetes tipo 2 fuera de la ges-
tación y se llevan utilizando muchos años.

En el caso de las sulfonilureas, los resulta-

dos no han sido muy esperanzadores puesto »
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 Diabetes
TRATAMIENTOS

» que parece que, aunque son eficaces en la de nuevo en caso de nuevo embarazo. casos hay que retirarlo por intolerancia
el control de los niveles de glucosa, son Además, a diferencia de la insulina, no digestiva.
fármacos que producen también hipo- requiere educación diabetológica, lo cual
glucemias en la madre, inducen una ma- es también una ventaja cara a los escasos 2.- Necesidad de rescate con insulina:
yor ganancia de peso tanto en la madre recursos humanos de los que, desgracia- hasta un 20-40% de las mujeres que ini-
como en el feto y en el momento del par- damente, disponemos. cian el tratamiento de su DG con met-
to también se ha visto que aumenta las formina, van a requerir insulina adicio-
hipoglucemias en el recién nacido en las nal. Sin embargo, en estos casos, tanto
primeras horas de vida. Por tanto, este ENTONCES ¿CUÁLES SON LOS la cantidad de insulina como el número
grupo farmacológico no se plantea para INCONVENIENTES PARA EL USO de inyecciones diarias será menor que
su uso en DG. si no hubiesen usado inicialmente la
DE LA METFORMINA EN LA DG? metformina. En estos casos, a pesar de
Sin embargo, la metformina, en numero- Vistas las ventajas mencionadas más usar la insulina adicionalmente a la met-
sos trabajos ha demostrado no sólo ser un arriba, parece inexplicable que siga formina, se mantienen los beneficios en
fármaco con eficacia parecida a la insulina siendo la insulina el fármaco de primera cuanto a menor ganancia de peso ma-
en cuanto a control glucémico, sino que línea para el tratamiento de la DG. Sin terna y complicaciones hipertensivas del
no ocasiona hipoglucemias, facilita una embargo, existen algunas sombras que embarazo.
menor ganancia de peso en la madre y el no le hacen ascender al primer escalón
recién nacido. Algunos trabajos apuntan de tratamiento. Vamos a desgranar los 3.- Paso placentario: la metformina es un
a un beneficio en cuanto complicaciones aspectos que podrían ser negativos para fármaco que, sin lugar a duda, atraviesa
hipertensivas en la gestación y menor tasa su uso en la DG: la barrera placentaria. A las pocas horas
de hipoglucemias neonatales. de haberlo tomado la madre se pueden
1.- Efectos secundarios: Como cualquier medir niveles del fármaco en circulación
Indiscutiblemente, la alternativa de un fármaco, la metformina tiene efectos se- placentaria. Esto es un hecho indiscuti-
fármaco oral frente a un inyectable es cundarios, siendo en este caso los más ble y conocido y que probablemente es
mucho más atractiva para la madre y por frecuentes molestias gastrointestinales el motivo por el cual en la ficha técnica
tanto es mejor aceptado por ellas como y diarrea. En los trabajos publicados y en no se recomienda su uso en el embarazo.
así lo demuestran prácticamente todos nuestra experiencia propia, a pesar de Sin embargo, dicho paso placentario no
los trabajos publicados hasta la fecha que la situación de embarazo en sí misma ha demostrado ocasionar efectos deleté-
y en los que se ha valorado el grado de es proclive a presentarse con molestias reos en el feto, al menos a corto plazo.
satisfacción con el tratamiento. Una gran digestivas, si el fármaco es introducido Incluso algunos autores, plantean que el
mayoría de las mujeres que usaron met- de forma gradual no suele motivar el re- fármaco en circulación fetal podría tener
formina en una gestación desearían usar- chazo de las pacientes y en muy pocos un efecto protector para el feto en tanto »
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 Diabetes
TRATAMIENTOS

DESDE HACE AÑOS, SE LLEVA TRABAJANDO CON FÁRMACOS ALTERNATIVOS A LA

INSULINA EN LA DIABETES GESTACIONAL. LOS DOS GRUPOS FARMACOLÓGICOS QUE MÁS
SE HAN ESTUDIADO EN ESTE SENTIDO HAN SIDO LAS SULFONILUREAS Y LA METFORMINA

» en cuanto previene una excesiva ganan- Sin embargo, siguen existiendo áreas de daciones actuales sitúan a la metformina
cia de peso. incertidumbre porque no podemos ha- como segundo escalón de tratamiento
blar de datos a largo plazo cuando estos en algunos casos concretos en los que el
4.- Efectos a largo plazo: este es quizá el niños no han alcanzado la edad adulta. beneficio supera el riesgo.
aspecto más difícil de estudiar, si el uso Tampoco sabemos si ese mayor peso
del fármaco en la DG por parte de la ma- podría guardar relación con el inicio de Estas circunstancias son:
dre puede tener algún efecto a largo pla- la pubertad y si eso puede estar relacio- • Rechazo expreso de la madre a la insu-
zo en los hijos. Aunque tradicionalmente nado con un mayor riesgo cardiovascular, lina
se menciona que “no existen datos a largo en el futuro. En aquellos trabajos en los • Alto riesgo de hipoglucemia en el tra-
plazo”, realmente esto no es del todo cier- que se ha analizado mediante impedan- tamiento con insulina
to puesto que los primeros trabajos que ciometría la composición corporal de • Dificultad para seguimiento de la ma-
se publicaron sobre el uso de metformina estos niños, se ha visto que existe un au- dre.
en el embarazo ya tienen unos años (el mento de grasa subcutánea y no visceral,
estudio pivotal publicado por Rowan et por tanto, sin tanta repercusión sobre la
al. data del año 2008) y estos autores han salud cardiovascular. Aún es pronto para POR ÚLTIMO
hecho nuevos estudios de seguimiento de saber qué interpretación le podemos dar
estos hijos de madres con DG que usaron a estos datos. Es necesario remarcar que en la ficha
metformina. Los datos de los que dispo- técnica de la metformina se menciona
nemos en la actualidad no se extienden expresamente que no se use en la ges-
más allá de los 12 años y todos los resul-
ENTONCES ¿EXISTE HUECO PARA LA tación y, en caso de plantear su uso es
tados son muy consistentes existiendo un METFORMINA EN EL TRATAMIENTO muy importante informar a la mujer del
gran acuerdo entre ellos. Parece ser que, paso transplacentario del fármaco y ser
a largo plazo, los hijos de las madres que
DE LA DG? cuidadoso planteando la situación de be-
usaron metformina en la gestación tienen Después de todo lo expuesto, es necesa- neficio-riesgo sobre la que se le aconseja
tendencia a un mayor peso. rio decir que la mayoría de las recomen- su uso.

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Diabetes
DEBES SABER

Dra. Irene Vinagre Torres

Endocrinóloga de la Unidad de Diabetes del Hospital Clínic de Barcelona.
Secretaria del Grupo de trabajo de Diabetes y Embarazo de la SED

Efectos de la diabetes
gestacional sobre
la madre y el niño
L
a hiperglucemia materna es una de las complicaciones más prevalentes durante la
gestación. Afecta alrededor del 16% de los embarazos, siendo la diabetes gestacional (DG)
responsable en más del 80% de los casos. Se estima que 1 de cada 6 embarazos en el mundo
tienen como complicación la DG, según datos de la IDF de 2019 (1).
8
 Diabetes
DEBES SABER

LOS RESULTADOS PERINATALES TIENEN UNA RELACIÓN CONTINUA CON EL GRADO

DE HIPERGLUCEMIA Y QUE NO HAY UN PUNTO DE CORTE QUE PERMITA SABER CUÁNDO
SE VAN A DESARROLLAR COMPLICACIONES EN LA GESTACIÓN

METABOLISMO HIDROCARBONADO caciones a corto y largo plazo, tanto para Es bien conocido que los resultados peri-
la madre como para el feto y el recién natales tienen una relación continua con
DURANTE LA GESTACIÓN nacido. el grado de hiperglucemia y que no hay
La gestación condiciona en la mujer sana un punto de corte que permita saber
una serie de adaptaciones que tienen cuándo se van a desarrollar complicacio-
como objetivo mantener un adecuado
COMPLICACIONES MATERNAS Y nes en la gestación (2). Por tanto, a ma-
desarrollo del feto y asegurar una correc- FETALES DE LA DG DURANTE LA yor dificultad para controlar la diabetes
ta nutrición materna durante el embara- durante el embarazo, más probabilida-
zo y preparación para la lactancia.
GESTACIÓN des de que aparezcan complicaciones.
La DG tiene implicaciones en el pronósti-
En la primera mitad de la gestación (an- co de la gestación, dado que incrementa COMPLICACIONES DE LA DG A LARGO
tes de la semana 20), gracias a la acción el riesgo de parto prematuro, cesárea y
de los estrógenos y la progesterona, se aparición de enfermedad hipertensiva PLAZO SOBRE LA MADRE
producirá un aumento de la sensibilidad (hipertensión arterial y/o preeclampsia). La mayoría de las mujeres con DG vuel-
a la insulina. Se favorecerá así el depósito ven al estado de normalidad de la gluce-
materno de nutrientes en forma de glu- Durante el embarazo complicado por mia de forma inmediata tras el parto. Sin
cógeno hepático y tejido graso, que se una DG, la hiperglucemia que aparece embargo, tienen un riesgo de recurren-
requerirá como fuente energética poste- en la segunda mitad del mismo, no pro- cia de DG en embarazos posteriores de
riormente. ducirá malformaciones en el embrión. En alrededor del 50%, sobre todo, aquellas
cambio, si el control glucémico no es ade- con mayor índice de masa corporal (IMC)
En la segunda mitad del embarazo, por cuado, la hiperglucemia materna podrá y con un hijo previo macrosómico (3).
la acción de hormonas como el lactóge- provocar problemas en el feto (fetopa-
no placentario o la prolactina y algunas tía diabética), caracterizados por hiper- También tienen un riesgo de presentar
citocinas, aparece resistencia a la insu- glucemia e hiperinsulinismo fetal, que diabetes mellitus (DM) tipo 2 a largo pla-
lina. En consecuencia, disminuye la uti- ocasionarán hipertrofia de los tejidos zo 10 veces superior a las mujeres sin DG
lización materna de glucosa, y ésta, se sensibles a la insulina (adipocito, múscu- previa, siendo los factores de riesgo el ma-
transfiere al feto por la placenta, como lo, hígado), crecimiento acelerado y ma- yor IMC antes y después de la gestación, la
fuente energética para su crecimiento. El crosomía (peso al nacimiento superior a edad materna, los valores de glucemia ba-
organismo materno, en cambio, utilizará 4000 gr). Esta última es la complicación sal en la gestación y la necesidad de trata-
como fuente de energía los ácidos grasos más frecuente asociada a la hipergluce- miento con insulina durante la misma (4).
del tejido adiposo. mia en el embarazo y aumenta la inci-
dencia de cesárea, distocia de hombros, Por estos motivos, se recomienda ree-
fractura de clavícula, parálisis braquial y valuar la situación metabólica de las pa-
FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES asfixia del recién nacido. cientes que han presentado DG a partir
GESTACIONAL de las 4-12 semanas posparto mediante
Otras complicaciones fetales y neona- la prueba de sobrecarga oral a la gluco-
Como respuesta a la resistencia a la in- tales relacionadas con la hiperglucemia sa (SOG) de 75 g y utilizando los criterios
sulina de la segunda mitad del embara- son la hipertrofia del miocardio, la hipo- diagnósticos de la población general. En
zo, hay un aumento en la secreción de la glucemia del recién nacido y la inmadu- caso de intolerancia a la glucosa o glu-
misma. Si no se consigue una respuesta rez de sus órganos, manifestada como cosa basal alterada, se recomienda una
compensatoria adecuada, los cambios fi- alteraciones metabólicas (disminución revisión anual, que incluya peso, IMC y
siológicos anteriormente descritos pue- del magnesio y del calcio, aumento de la perímetro de abdominal, presión arterial
den provocar el desarrollo de una DG, bilirrubina) o dificultad respiratoria por y analítica con glucemia basal, HbA1c y
caracterizada por una hiperglucemia, so- retraso en la maduración pulmonar. En perfil lipídico; en las pacientes con SOG
bre todo postprandial. Esta situación de cambio, la DG no parece incrementar el normal esto mismo se realizará cada 3
hiperglucemia puede dar lugar a compli- riesgo de mortalidad perinatal. años (6). »
9
Diabetes
DEBES SABER

» Además del alto riesgo de desarrollar DM Igualmente se ha descrito un incremento

LA DG SE ASOCIA tipo 2, la DG se asocia con el doble de riesgo doble del riesgo de SM y de 8 veces de DM
de presentar síndrome metabólico (SM) e hí- tipo 2 y prediabetes en la progenie, así como
CON UN RIESGO gado graso no alcohólico, así como un riesgo un incremento del riesgo de hipertensión
2 veces superior de enfermedad cardiovas- arterial sistólica, sobre todo en varones, de-
2 VECES SUPERIOR cular en la primera década tras el parto en pendiente del IMC. Por otro lado, se ha esta-
relación con el de las mujeres sin DG (6). blecido una relación entre la DG de mujeres
DE ENFERMEDAD caucásicas y el trastorno por déficit de aten-
ción e hiperactividad en sus hijos.
CARDIOVASCULAR COMPLICACIONES DE LA DG A LARGO
PLAZO SOBRE EL NIÑO
EN LA PRIMERA La hiperglucemia durante la gestación pro-
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS COM-
PLICACIONES A LARGO PLAZO DE LA DG:
DÉCADA TRAS EL duce cambios epigenéticos y en la micro-
biota de la descendencia, que podrían estar Dado que el tratamiento adecuado de la hi-

PARTO EN RELACIÓN implicados en las complicaciones que la DG

tendría sobre ésta, a largo plazo. Así, la pu-
perglucemia durante el embarazo mejora la
evolución del mismo pero no parece tener

CON EL DE LAS blicación del estudio HAPO FUS, con un se-

guimiento de 10-14 años, muestra tasas más
implicaciones en el pronóstico a largo plazo,
ni en la madre ni en el niño, otras medidas

MUJERES SIN DG altas de sobrepeso y obesidad infantil en

la descendencia de las mujeres con DG (7).
son necesarias para la evitar las complicacio-
nes anteriormente descritas. Intentar preve- »
10
 Diabetes
DEBES SABER

» nir la aparición de DG sería la mejor estrate-

gia para evitar sus complicaciones.

Un estudio en gestantes españolas conclu-

ye que la dieta mediterránea suplementada
con aceite de oliva y pistachos reduce el
riesgo de aparición de DG. Igualmente, una
revisión sistemática apoya el hecho de que
la dieta saludable reduce un 40% la apari-
ción de DG, mientras que el ejercicio físico,
ya sea antes de la gestación o al inicio de la
misma, puede reducir también el riesgo de
aparición de DG entre un 21-30% (8). Exis-
ten otros métodos con evidencia científica
para reducir las complicaciones de la DG a
largo plazo:

1. La lactancia materna (LM) ha demostra-

do reducir el riesgo de aparición de DM
tipo 2 y otros componentes del SM en las
mujeres con DG (9). En la descendencia
de mujeres con DG, la LM también parece
que reduciría la prevalencia de prediabe-
tes y SM, probablemente favorecido por
los cambios de la leche materna en la mi-
crobiota.

2. La instauración de cambios en el estilo

de vida con una dieta saludable y ejercicio
físico tras el parto reducirían también el
riesgo de aparición de DM tipo 2 y SM en
las mujeres con DG (10).

CONCLUSIÓN
Por tanto, estrategias dirigidas al control de
los factores de riesgo cardiovascular de las
mujeres con antecedentes de DG son nece-
sarias para prevenir la aparición de DM tipo
2.

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11
Diabetes
EN FORMA

Dra. Laura Brugnara Dra. Lorena Suárez Gutiérrez

IDIBAPS/CIBERDEM. Barcelona Hospital U. Central de Asturias. Oviedo

Efectos del ejercicio sobre

la diabetes gestacional
L
a práctica de ejercicio físico durante el
embarazo afecta de forma muy positiva
tanto a la madre como al feto. De hecho,
todas las organizaciones internacionales
recomiendan hacer ejercicio durante el
embarazo, siempre que no haya complicacio-
nes durante el período gestacional.

Sin embargo, a pesar de estas recomendacio-

nes, la mayoría de las mujeres embarazadas
tienden a evitar el ejercicio durante el emba-
razo, debido probablemente a su falta de co-
nocimiento sobre los riesgos y beneficios de
ejercicio.

Es importante, por tanto, informar a las mujeres

embarazadas de que, bajo la supervisión ade-
cuada, el ejercicio regula los niveles de gluco-
sa, aumenta la sensibilidad a la insulina y es a
la vez seguro y beneficioso para el tratamiento
de la DMG. (Artal R, 2003)

EJERCICIO FÍSICO EN MUJERES

QUE YA PRESENTAN DIABETES ANTES
DEL EMBARAZO
La actividad física, o un programa de ejercicio
estructurado, es parte de las recomendacio-
nes y tratamiento de la diabetes. En mujeres
con diabetes previo al embarazo, sea tipo 1 o
tipo 2, se mantiene la recomendación, pero
hay algunos aspectos de especial atención.

Sabemos que el control de la glucosa debe

ser muy estricto en el embarazo para el
buen desarrollo del bebé y la seguridad de
la madre. Ajustes del tratamiento, tanto de
la insulina como de la ingesta de hidratos de
carbono son fundamentales y suelen variar a
lo largo del embarazo. Es conocido que hay »
12
 Diabetes
EN FORMA

» una menor resistencia a la insulina en el o deportes de contacto como el fútbol, Por otra parte, Canadá, Japón, España y
inicio del embarazo, lo que puede exigir el hockey o el kick boxing. Las actividades el Reino Unido utilizan tantos criterios
una disminución de dosis de insulina para recomendadas para las mujeres que ha- objetivos (frecuencia cardíaca y consumo
aquellas mujeres que ya hacen uso de in- cían y no hacían ejercicio antes del emba- máximo de oxígeno) como criterios sub-
sulina, y luego hay un aumento de la re- razo incluyen caminar, ir en bicicleta es- jetivos (escala de Borg) para determinar
sistencia a la insulina a partir de la segun- tática, hacer ejercicios aeróbicos de bajo la eficacia y seguridad del ejercicio. Solo
da mitad del embarazo, lo que requerirá impacto y nadar. (Berry, 2016) Canadá brinda recomendaciones especí-
nuevos ajustes y aumentos de dosis. ficas, de acuerdo con la edad y el nivel de
Se preconiza que, en ausencia de con- condición física de la mujer.
Los cambios de la resistencia a la insu- traindicaciones obstétricas, la actividad
lina y la fluctuación de las necesidades física, en combinación con ajustes en la El ejercicio durante el embarazo debe
de tratamiento con insulina durante el dieta, deben ser aconsejada como parte adaptarse a las necesidades del embara-
embarazo crean retos específicos para integrante del tratamiento no farmaco- zo y ser personalizado a las necesidades
el ejercicio, ya que las mujeres tratadas lógico en el embarazo de mujeres con de cada mujer. (Poulakos P, 2015)
con insulina deben ajustar sus dosis ade- diabetes con tipo 1 o tipo 2.
más de la ingesta de carbohidratos para Respecto a la frecuencia y duración de
gestionar el control glucémico en el con- ejercicio, tanto la Sociedad de Obstetras
texto del ejercicio. En el caso de las mu- DMG Y EJERCICIO y Ginecólogos de Canadá (SOGC) como el
jeres con diabetes durante el embarazo, CSEP sugieren que las mujeres embara-
los beneficios del ejercicio deben equili- Son pocas las recomendaciones relativas zadas con DMG debe seguir las mismas
brarse con estos riesgos específicos (Pe- a la eficacia y programas seguros de ejer- pautas que otras embarazadas (Davies G,
ters T, 2019). Teniendo estos aspectos cicio físico para mujeres cuyo embarazo 2003).
en consideración, se sabe que una dieta se ha complicado con Diabetes Mellitus
controlada y un programa estructurado Gestacional (DMG) (Ruchat SM, 2013; Estas pautas consisten en hacer ejercicio
de actividad física pueden ayudar a las ACOG, 2015). con una frecuencia de tres a cuatro ve-
mujeres con diabetes tipo 1 a lograr un ces por semana, con una intensidad del
control óptimo de la glucosa durante el En el contexto de la DMG se pueden ob- 50% del VO2max, totalizando 45 min con
embarazo (Kumareswaran, 2013). tener mejores resultados con la práctica 5 -mini- descansos cada 15 minutos se
de ejercicio físico, en especial si este ejer- consideran seguros y efectivos (Hayman
En la situación de mujeres con diabetes cicio ya se llevaba a cabo antes del em- M, 2016). En cuanto a la frecuencia del
tipo 2, no necesariamente utilizando in- barazo. Aún así, con la excepción de muy ejercicio aeróbico, el ACSM (American
sulina, es reconocido que la actividad pocas contraindicaciones, es seguro co- College of Sports Medicine) y ESSA (Exer-
física es importante durante todo el em- menzar a hacer ejercicio por primera vez cise and Sports Science Australia) sugie-
barazo para ayudar a controlar los niveles durante el embarazo (Hayman M, 2016). ren que el ejercicio no debe exceder de
de glucemia en ayunas y posprandiales. dos días consecutivos debido a la mejo-
El Colegio Americano de Obstetras y Gi- Todas las guías recomiendan un entre- ra temporal en la acción de la insulina y
necólogos (ACOG) recomienda que las namiento aeróbico de 60 a 150 min/se- captación pasiva de glucosa después del
mujeres embarazadas con diabetes tipo mana, con un límite superior de 30 min/ ejercicio hasta 48 h. después.
2 realicen 30 minutos de ejercicio de in- día. El ejercicio es seguro, incluso a diario.
tensidad moderada la mayoría de los días Respecto al ejercicio de fuerza, si bien En cuanto al ejercicio de resistencia, el
de la semana. Si la mujer hacía ejercicio es sugerido por cinco pautas nacionales ACSM y la ESSA recomiendan al menos
antes de su actual embarazo, es indicado (Australia, Canadá, Dinamarca, Noruega dos sesiones de entrenamiento por se-
que continúe con su nivel de actividad y el REINO UNIDO), existen discrepancias mana e, idealmente tres, en días no con-
siempre que haga ejercicio con regulari- con respecto a la intensidad de ejercicio secutivos. Cada sesión de entrenamien-
dad y no realice ejercicios de alto riesgo recomendada. to debe incluir de 5 a 10 (ACSM) o 8-10 »

EN LA SITUACIÓN DE MUJERES CON DIABETES TIPO 2, NO NECESARIAMENTE

UTILIZANDO INSULINA, ES RECONOCIDO QUE LA ACTIVIDAD FÍSICA ES IMPORTANTE
DURANTE TODO EL EMBARAZO PARA AYUDAR A CONTROLAR LOS NIVELES
DE GLUCEMIA EN AYUNAS Y POSPRANDIALES

13
 Diabetes
EN FORMA

» (ESSA) ejercicios que involucran los prin- ben seguir las mismas recomendaciones El ejercicio aeróbico de baja intensidad pa-
cipales grupos de músculos (superior, que para las mujeres embarazadas con rece tener un mejor efecto en el control
inferior y central), 10–15 (ACSM) u 8–10 diabetes tipo 1. de la glucosa que el ejercicio aeróbico de
repeticiones (ESSA) y una (ACSM) o dos intensidad moderada. Más específicamen-
series (ESSA) (Thomas DT, 2016). La intensidad del ejercicio debe adap- te, los estudios realizados a <60% del VO-
tarse cuidadosamente para mujeres 2max han mostrado efectos favorables en
Las mujeres con DMG que no reciben que usan insulina. El ACSM propone el control de la glucosa y la prevención de
tratamiento con insulina no necesitan to- que las mujeres embarazadas con so- uso de insulina (Mottola M, 2011). Por el
mar precauciones adicionales durante el brepeso y obesidad puedan participar contrario, el ejercicio aeróbico al 70% de
ejercicio. Sin embargo, debido a su con- en programas de ejercicio aeróbico VO2max mostró menos resultados desea-
dición de hiperglucemia, deben cumplir de 20 a 39% de la capacidad aeróbica bles (Sopper M, 2004). De hecho, cuando
con la recomendación emitida para dia- de reserva (reserva de VO2) (Artal R, se compararon dos intensidades diferen-
betes tipo 2. La prescripción y la supervi- 2007). Esta tasa de reserva de VO2 co- tes de ejercicio aeróbico al 30% y 70% de
sión del ejercicio debe llevarse a cabo de rresponden a 102 a 124 b/min para las HRR en una bicicleta estática, con mujeres
manera similar a la de los embarazos sin edades 20 a 29 años y de 101 a 120 lat/ en un bajo riesgo de desarrollar DMG, du-
complicaciones. Finalmente, las mujeres min para edades de 30 a 39 años (Da- rante el último trimestre de embarazo, las
con DMG en tratamiento con insulina de- venport MH, 2008). biopsias del músculo vasto lateral mos- »
14
 Diabetes
EN FORMA

» traron que el transportador de glucosa de resistencia puede ayudar a mejorar la un IMC ≥ 29 kg/m2, se demostró que una
4 (GLUT4) aumentó en aquellas mujeres acción de la insulina. intervención de alimentación saludable
que realizaron ejercicio a baja intensidad combinada con el ejercicio físico resultó
en comparación con las que hacían ejerci- PREVENCIÓN DE DMG CON en una menor ganancia de peso durante
cio a intensidad moderada. la gestación sin impacto, sin embargo,
EL EJERCICIO en la reducción de la glucosa plasmática
En cuanto al tipo de ejercicio, la mayo- En diversos estudios, no se encon- en ayunas (Simmons D et al 2016).
ría de las mujeres embarazadas con o tró efecto significativo de la dieta o la
sin DMG pueden participar en deportes combinación de dieta y ejercicio en los En contraste con estos hallazgos, la
moderados a intensos, así como partici- ensayos que incluyeron a mujeres sin eficacia de actividad física antes y al
par en actividades para control de peso factores de riesgo de DMG (Agha-Jaffar principio del embarazo para la preven-
corporal, como caminar, trotar y correr, R et al 2016). En mujeres embarazadas ción de la DMG se ha probado en dicho
y uso de máquinas funcionales y fijas, con sobrepeso y obesidad, solo un en- metaanálisis (Aune D et al 2016), y está
como elípticas, pero también en transfe- sayo indicó una reducción de riesgo de respaldada por un estudio aleatorizado
rencias sin peso corporal, como ciclismo, DMG (Koivusalo SB et al 2015), mientras y controlado en una población china
natación, aeróbic acuático, ejercicios de que otro ensayo reveló la reducción de (Wang C et al 2016). Ciertamente, la
posición sentada o remo. incidencia de macrosomía en ausencia heterogeneidad de los estudios exami-
de efectos sobre el riesgo de DMG y ga- nados puede dar cuenta de gran parte
El ejercicio de resistencia se considera nancia de peso en la gestación (Dodd JM de esta disparidad, por lo que no se pue-
una forma segura y eficaz en DMG, ya et al 2014). den sacar conclusiones definitivas y se
que puede reducir la necesidad de sumi- necesitan más ensayos con poblaciones
nistro de insulina exógena y control de la En un ensayo europeo multicéntrico, más grandes y con periodos de segui-
hiperglucemia. Incluso después del diag- aleatorizado y controlado, en el que par- miento más prolongado (Agha-Jaffar R
nóstico de DMG, el ejercicio aeróbico o ticiparon embarazadas consecutivas con et al 2016).

CONCLUSIONES
El ejercicio es importante en todas las fases del embarazo, independientemente de si la mujer ya presentaba DM
o la desarrolló durante el embarazo.
El ejercicio ayuda a controlar la DM o a prevenirla para aquellas personas propensas a DMG.
Los profesionales sanitarios deben estar informados sobre la correcta planificación y ejecución de los programas de
ejercicio físico para lograr de forma segura la máxima eficacia de los beneficios relacionados con la salud inducidos por
el ejercicio en mujeres con DMG.
En relación con el efecto preventivo del ejercicio sobre DMG no se pueden sacar conclusiones definitivas y se necesitan
más ensayos con poblaciones más grandes y con periodos de seguimiento más prolongado.

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15
Diabetes
DEBES SABER

Dra. Mª Esther de la Calle de la Villa

FEA en Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

La Tirzetapida
Ampliando el espectro del tratamiento
de la Diabetes Tipo 2
L
a diabetes es una enfermedad crónica y progresiva cuya prevalencia está aumentando de forma preocupante en los últimos años.
Así lo demuestra la Federación Internacional de Diabetes por medio de la 10ª edición del Atlas de la Diabetes donde se estima que
en torno al 10.5% de la población mundial de entre 20 y 79 años tiene diabetes, siendo la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) la forma más
común. Desafortunadamente, se prevé un aumento al 11.3% para 2030 y al 12.2% para 20451. Estos datos ponen de manifiesto la
expansión indiscutible de esta enfermedad que ya es considerada por algunos autores una de las pandemias del siglo XXI junto con
la obesidad. Por tanto, las estrategias de prevención y su adecuado abordaje terapéutico deben considerarse herramientas indispensables
para mejorar la salud de nuestra población.
16
 Diabetes
DEBES SABER

En los últimos años, se ha producido una investigación. Se une con efecto positivo
auténtica revolución en el tratamiento de a los receptores de GIP y GLP-1 por eso es
la DM2 debido a la aparición de nuevos gru- conocido como agonista dual GIPR/GLP1-R6.
pos farmacológicos como los análogos del Dado que integra las acciones de ambas in- EN LOS ÚLTIMOS
receptor del péptido similar al glucagón-1 cretinas (GIP y GLP-1) en una única molécu-
(arGLP-1) que surgieron como una atractiva
opción terapéutica por su perfil de acción.
la, es definida por algunos autores como
“twincretina”. Su estructura está basada en AÑOS, SE HA
Son fármacos basados en el “efecto increti- la del GIP original cuya unión a la albúmina
na” (intestinal secretion of insulin) el cual su-
pone alrededor del 50-65% de la secreción
prolonga su vida media hasta 5 días permi-
tiendo su administración semanal vía subcu-
PRODUCIDO
de insulina que se observa tras la ingesta tánea4-6.
que es más potente que la que se produce
tras la administración intravenosa de gluco- El programa SURPASS está formado por
UNA AUTÉNTICA
sa2-3. Este efecto es llevado a cabo por dos varios ensayos clínicos en los que se evalúa
hormonas de la familia de las incretinas libe- la eficacia y seguridad de este fármaco en REVOLUCIÓN
radas por células intestinales en respuesta DM26. Las dosis utilizadas son 5, 10 y 15 mg
a la ingesta de alimentos: GIP (glucose-de-
pendent insulinotropic polypeptide) y GLP-1
empleando una escalada progresiva de dosis
para optimizar su tolerancia6. Hasta la fecha, EN EL TRATAMIENTO
(glucagon-like-peptide-1)3-4. Ejercen su acción los datos publicados son prometedores:
sobre la célula β pancreática estimulando la
secreción de insulina de manera dependien- A. Mejora el control glucémico y favorece la
DE LA DM2 DEBIDO
te de glucosa por lo que juegan un papel pérdida de peso
fundamental en el control de la glucemia Tirzepatida, en comparación con placebo, A LA APARICIÓN
tras la ingesta3. dulaglutida 1.5 mg (en estudios iniciales)

En individuos sanos se cree que GIP es el

o semaglutida 1mg (arGLP1 más potente
comercializado hasta la fecha en España) e DE NUEVOS GRUPOS
principal responsable de este efecto siendo insulina degludec y glargina, ha demostra-
sus niveles unos cuatro veces más elevados
que los del GLP-12-6. En la DM2 en cambio el
do ser seguro y eficaz alcanzando mejorías
significativas dependientes de la dosis en
FARMACOLÓGICOS
“efecto incretina” está disminuido, o inclu- cuanto a control glucémico y pérdida de
so ausente, en gran parte por la pérdida de
función de GIP, siendo ésta una de las razo-
peso7-11 en individuos con DM2, incluso de
larga evolución11 y alto riesgo cardiovascu-
COMO LOS ANÁLOGOS
nes por las que en el pasado no se consideró lar10. Estos beneficios podrían mantenerse
como diana terapeútica3-6. Sin embargo, la más allá de las 52 semanas de tratamiento10. DEL RECEPTOR
acción del GLP-1, disminuida también en la Además, una alta proporción de individuos
DM2, podía ser restaurada, al menos parcial-
mente, tras su administración exógena lo
alcanza de forma significativa los objetivos
propuestos por sociedades científicas como DEL PÉPTIDO SIMILAR
que centró las investigaciones en el desarro- la ADA (American Diabetes Association) en
llo de los arGLP-13-6. A pesar de los múltiples
beneficios que ofrecen, muchos pacientes
cuanto a control glucémico (hemoglobina
glicosilada o HbA1c <7%) y pérdida de peso
AL GLUCAGÓN-1
fracasan a la hora de alcanzar un óptimo (≥ 5%) obteniendo resultados nada despre-
control metabólico estando lejos aún de los
resultados alcanzados con la cirugía meta-
ciables para objetivos más ambiciosos7-11. (ARGLP-1) QUE
bólica. SURPASS-2 es un estudio que incluye adul-
tos con DM2 en tratamiento con metfor- SURGIERON COMO
Gracias al incesante avance de la ciencia se mina donde se comparaba tirzepatida con
están investigando nuevas moléculas que
podrían revolucionar nuevamente el manejo
semaglutida 1 mg semanal. Las dosis de 10
y 15 mg mostraron un descenso significati- UNA ATRACTIVA
de la DM2 y proporcionar una eficacia supe- vo de la HbA1c (-2.37% y -2.46% vs -1.86%,
rior a los arGLP-1. Cabe destacar el interés
resurgido en los últimos años sobre el posi-
respectivamente) y una pérdida de peso de
casi el doble con la dosis de 15 mg (12.4 Kg
OPCIÓN TERAPÉUTICA
ble potencial terapéutico de GIP aparecien- vs 5.7 Kg). Cabe destacar que uno de cada
do hipótesis sobre el beneficio de combinar dos pacientes alcanzó, con la dosis más alta, POR SU PERFIL
los efectos de ambas hormonas4-5. una HbA1c similar a la de personas sin DM2
(HbA1c <5.7%)8.
DE ACCIÓN
¿QUÉ ES TIRZEPATIDA? En el momento actual hay estudios publica-
Tirzepatida es un fármaco actualmente en dos con dosis mayores de dulaglutida y sema- »
17
Diabetes
DEBES SABER

TIRZEPATIDA
ES UN FÁRMACO
NOVEDOSO TODAVÍA
EN INVESTIGACIÓN
QUE ABRE
UNA NUEVA VÍA
EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2
AL INCORPORAR
LOS EFECTOS DE GIP
EN SU MECANISMO
» glutida que han mostrado beneficios frente de la secreción de glucagón, la mejoría de la
DE ACCIÓN JUNTO a las dosis que empleamos actualmente. Po- sensibilidad a la insulina explicada no solo
dría ser interesante valorar, en un futuro, la por la pérdida de peso y la disminución del
posibilidad de comparar tirzepatida con las apetito, esto último probablemente al ac-
A LOS DE GLP1. dosis más altas de estos dos arGLP-1. tuar a nivel cerebral10. A pesar de ello, son
necesarios más estudios que aclaren el ver-
La reducción de la glucosa en ayunas alcan- dadero mecanismo de acción de tirzepatida
zada fue mayor en comparación con place- y la contribución del efecto GIP.
bo y semaglutida7-8. Sin embargo, no hubo
diferencias con insulina degludec o glargi- B. Tiene efectos favorables sobre otros
na, lo que sugiere que la mejoría del con- factores de riesgo cardiovascular
trol glucémico podría atribuirse en mayor Incluso en poblaciones en las que el uso de
medida a su acción sobre la glucemia tras la antihipertensivos e hipolipemiantes era ele-
ingesta9-10. vado (93% y 82%, respectivamente)10 tirze-
patida tuvo un impacto positivo sobre la ten-
Los efectos por los cuales tirzepatida logra sión arterial y los lípidos además de reducir
alcanzar estos beneficios podrían estar en la circunferencia abdominal7-11. La mejoría en
relación con el efecto incretina, la reducción el perfil lipídico, mayor que la observada con »
18
 Diabetes
DEBES SABER

» otros arGLP1, podría explicarse no sólo ta el riesgo cardiovascular lo que va en estudios con arGLP1 existe un discreto
por la mejoría en el peso sino también consonancia con los beneficios comen- aumento de la frecuencia cardiaca sin
porque su unión a los receptores del GIP tados10. Sin embargo, no será hasta la que se haya demostrado un mayor riesgo
podría tener beneficios sobre el metabo- finalización del SURPASS-CVOT cuando cardiovascular.
lismo lipídico y el tejido adiposo8. tengamos más información sobre sus re-
sultados cardiovasculares.
C. Mejora los biomarcadores de la es-
CONCLUSIONES
teatohepatitis no alcohólica: A pesar de que la tolerancia a tirzepatida Tirzepatida es un fármaco novedo-
La DM2 y la obesidad aumentan el ries- mejoró tras una escalada de dosis más so todavía en investigación que abre
go de esteatohepatitis no alcohólica gradual, los abandonos del tratamiento una nueva vía en el tratamiento de la
(EHNA). La pérdida de peso reduce la por efectos adversos no graves, princi- DM2 al incorporar los efectos de GIP en
grasa hepática pudiendo alcanzarse la palmente gastrointestinales, continua- su mecanismo de acción junto a los de
resolución de EHNA con pérdidas de ron siendo mayores en los grupos con las GLP1.
peso mayores o iguales al 10%. Ade- dosis más elevadas (7-11%)7-11
más de mejorar los biomarcadores de Debido a los beneficios previamente co-
la EHNA12, en un subestudio tirzepatida Sus efectos secundarios más frecuentes mentados podría suponer, en un futuro
alcanza reducciones mayores del conte- fueron los gastrointestinales (náuseas, no muy lejano, una nueva revolución en
nido de grasa hepática en comparación vómitos y diarrea) y la pérdida de apetito. el abordaje terapéutico de la DM2 como
con insulina degludec. El estudio SYNER- La mayoría de ellos fueron transitorios, lo fueron en su día los arGLP1, quedando
GY-NASH nos aportará más información durante la escalada de dosis, de intensi- a la espera de los estudios en obesidad
sobre el potencial terapéutico de tirze- dad leve-moderada y dependientes de (SURMOUNT) y EHNA (SYNERGY-NASH)
patide en esta patología. la dosis; un perfil comparable con otros donde podría también despuntar en
arGLP17-11. No hubo un mayor riesgo de comparación con el resto de fármacos ya
D. Seguridad: hipoglucemias, las reacciones locales en estudiados.
Los resultados del SURPASS-4 que inclu- el lugar de inyección fueron escasas y no
ye sujetos con DM2 de los que al menos graves, los episodios de pancreatitis y Quizá estamos más cerca de encontrar
el 87% tenía historia de enfermedad colelitiasis se evidenciaron con una fre- un tratamiento farmacológico que per-
cardiovascular sugieren que, frente a cuencia ≤ 1%9-10 sin aumentar el riesgo mita aproximarnos a los resultados obje-
insulina glargina, tirzepatida no aumen- de retinopatía diabética. Como en otros tivados con la cirugía metabólica.

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19
Diabetes
ACTUALIDAD

Dr Gabriel Cuatrecasas Cambra

Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CAP Sarrià, Barcelona

Gestión personalizada e integral

de la diabetes tipo 2 con la ayuda
de plataformas digitales
IMPORTANCIA DE UNA GESTIÓN
PERSONALIZADA E INTEGRAL
La diabetes tipo 2 (DM2) se asocia, por su
prevalencia y cronicidad, a muchas com-
plicaciones, ingresos hospitalarios y cos-
tes derivados. Su manejo es también más
complejo cuanto más tiempo de evolu-
ción tiene y más recursos terapéuticos se
utilizan para controlarla, en particular en
el momento de la introducción de la insu-
lina. En nuestro entorno, la gran mayoría
de estos pacientes con DM2 son segui-
dos desde la Atención Primaria.

Nos encontramos a menudo con un es-

cenario en el que, a pesar de muchas
novedades terapéuticas y tecnológicas,
el profesional sanitario no dispone de
una estructura ni circuitos de atención
suficientemente adaptados. Muchos pa-
cientes con DM2 de mayor complejidad
no encuentran los canales adecuados
para conseguir un acompañamiento pro-
FIG.1. modelo iPDM (Integrated Personalized Diabetes Management) de Roche® adaptado de las guías internacionales
fesional en la gestión de su diabetes y
también los flujos de comunicación entre
los propios profesionales son muy des- el cuidado del paciente en el centro y a paciente como para el profesional sanita-
iguales según los centros. Se establece su alrededor distintos aspectos clave rio. Su propósito es el de poder articular,
en consecuencia una inercia terapéutica, para un tratamiento efectivo. Algunos de facilitar y complementar una atención
siendo frecuente encontrar, en estos pa- estos aspectos son: la intervención tera- más individualizada. Son por lo tanto una
cientes de mayor riesgo, niveles subópti- péutica temprana, la educación en diabe- pieza clave en la construcción de los cir-
mos tanto de su control glucémico como tes, el empoderamiento del paciente y la cuitos de abordaje integral de la diabetes.
de sus comorbilidades1. individualización de los objetivos. Éstos
correlacionan con una mayor adherencia, La principal información habitualmente
El concepto de gestión personalizada e satisfacción y resultados4. proporcionada y hasta hace bien poco
integral de la DM2 fue introducido ini- desconocida es sin duda la recopilación
cialmente en 2012 por Ceriello et al2. y ¿EN QUÉ CONSISTEN LAS PLATAFORMAS automatizada, estructurada y agregada
posteriormente fue recogido en las guías de las glucemias. La visualización de es-
de consenso internacionales de la ADA y DIGITALES DE GESTIÓN? tos resultados suele ser habitualmente
EASD3. Se pretende de esta manera es- Las plataformas digitales de gestión con- gráfica, atractiva e intuitiva. Ha evolucio-
tablecer un marco conceptual ideal para sisten en herramientas de soporte digital nado desde los mostrados por el propio
abordar de manera sistemática la preven- que proporcionan información estructu- sensor a los presentados por numerosos
ción y el control de la glucemia, situando rada, objetiva y de calidad tanto para el Apps ya sean de registro manual o de »
20
 Diabetes
ACTUALIDAD

sincronización inalámbrica (p.ej MySugr®, ¿CÓMO PODEMOS IMPLANTAR ESTAS

Diabetescontrol-Insulclock®, Librelink®,
Dexcom®, SocialDiabetes® etc…) que sue- PLATAFORMAS DE GESTIÓN INTEGRAL?
len tener su réplica en plataformas web para Esta valiosa información proporcionada por
ser vistos en pantallas de ordenador. Esta las plataformas digitales de gestión integral
información puede ser también visualizada es de muy reciente instauración en la prác-
a distancia desde el propio centro de salud tica diaria especializada y dista aún de ser
facilitándose la colaboración del paciente. conocida y dominada por muchos profesio-
nales no expertos, en particular en los Cen-
Algunos datos se muestran en la siguiente tros de Atención Primaria. Sin embargo, es-
tabla: tán siendo un motor de cambio en el manejo

MONITORES CONTINUOS
LAS PLATAFORMAS
GLUCÓMETROS + APP
DE GLUCOSA (MCG)
DIGITALES DE GESTIÓN
Medias estimadas glucosa ü ü
Mediciones por franjas horarias ü ü CONSISTEN
Hipoglucemias (número y gravedad) ü ü EN HERRAMIENTAS
% de valores en hiperglucemia normalidad
o hipoglucemia ü ü
DE SOPORTE DIGITAL
Variabilidad de la glucosa ü ü
Resumen de valores ü ü QUE PROPORCIONAN
Indicador de insulina administrada ü ü INFORMACIÓN
Tendencias en tiempo real û ü ESTRUCTURADA,
Tiempo en Rango (TIR) û ü
OBJETIVA Y DE
» Con todo ello se han comprobado mejorías de los pacientes con mayor dificultad para el
de control en aquellos que usan los Apps
integrados respecto a los que usan los anti-
control o de alta complejidad. Nos encontra-
mos pues ante una realidad, aceptada y re- CALIDAD TANTO
guos glucómetros5,6. querida por los pacientes que no podemos

Sin embargo, muchos de estos aplicativos

eludir en nuestro ejercicio profesional. PARA EL PACIENTE
requieren de un acompañamiento por parte Un primer paso necesario es el de disponer
del profesional y aún más cuando tratamos
con gente más anciana o menos tecnológica
de equipos sanitarios formados y motiva- COMO PARA
dos, que se planteen poder estructurar y
como ocurre a menudo en la DM2. dimensionar un programa de visitas acorde
a la complejidad de la patología y adaptado EL PROFESIONAL
Finalmente, añadiremos que se están de- al paciente. Tanto la figura de Enfermería de
sarrollando nuevas funcionalidades a las
plataformas como el proporcionar material
Práctica Avanzada como el de Técnico Auxi-
liar especializado tienen un rol importante.
SANITARIO
educativo de manera estructurada en forma El trabajo en equipo permitirá estratégica-
de píldoras, por capítulos y en distintos for- mente optimizar muchos recursos sanitarios
matos como podcasts en audio o video y ma- y transmitir los mensajes de una manera más
terial gráfico; esta educación se integrará de cohesionada y efectiva7.
lleno en los nuevos circuitos de individualiza-
ción y está pensada para aquellos pacientes En segundo lugar, es de igual importancia
con DM2 de más difícil optimización (p.ej. la empezar a formar algunos profesionales de
DM2 en el paciente más joven) o que tengan Atención Primaria para dar respuesta y conti-
mayor dificultad para acudir a las visitas pre- nuidad a un vacío asistencial que acontece a
senciales (ej: la DM2 en el anciano frágil). menudo en muchos pacientes con DM2 más »
21
Diabetes
ACTUALIDAD

UN PRIMER PASO
NECESARIO ES EL DE
DISPONER DE EQUIPOS FIG.2 El App MySugr sincronizando con la plataforma Roche Diabetes Care Platform (RDCP)®

SANITARIOS » complejos y con mayor fragilidad. Muchas de sadas por nuestro Sistema Nacional de Salud
estas tecnologías conviven y no son exclu- y que usan la gran mayoría de pacientes con

FORMADOS yentes entre ellas, por ello es preciso dar a

conocer y enseñar el manejo de algunas de
DM2. Ello permite de manera importante dar
soporte y tutelar la adherencia al control que
ellas al ecosistema de los Centros de Aten- realiza el paciente DM2 más común; pero
Y MOTIVADOS, ción Primaria, estudiar oportunidades y des-
plegar nuevos circuitos asistenciales en DM2.
no menos importante es la calidad de la in-
formación obtenida que permite al centro
diseñar estrategias más sistemáticas y proac-
QUE SE PLANTEEN ALGUNOS EJEMPLOS DE PLATAFORMAS tivas de individualización también para estos
pacientes. En el estudio PDM-Provalue, este
DIGITALES MÁS USADAS EN DIABETES TIPO 2 modelo pudo objetivar mejorías en el control
PODER ESTRUCTURAR 1. Roche Diabetes Care Platform®
de pacientes con DM2 insulinizados8.
En algunos centros se ha empezado a implan-
Y DIMENSIONAR tar la plataforma de gestión RDCP® (fig.2)
2. Freestyle-Libre de Abbott®
El sistema de monitorización continua Flash
que tiene la ventaja de sincronizarse con las
Freestyle-Libre de Abbott® está amplia-
UN PROGRAMA mediciones de glucemia capilar a partir de las
tiras reactivas (Accu-chek® instant) dispen-
mente implantado para la DM1, pero no en
el caso de la DM2 debido a sus condiciones »
DE VISITAS ACORDE
A LA COMPLEJIDAD
DE LA PATOLOGÍA
Y ADAPTADO
AL PACIENTE

FIG.3 Plataforma Libreview® de Abbott®

22
 Diabetes
ACTUALIDAD

LA PRINCIPAL
INFORMACIÓN
HABITUALMENTE
PROPORCIONADA
Y HASTA HACE BIEN
POCO DESCONOCIDA
ES SIN DUDA
LA RECOPILACIÓN
AUTOMATIZADA,
ESTRUCTURADA
Y AGREGADA
DE LAS GLUCEMIAS
» de financiación en España. Su plataforma gestión mas descargadas por pacientes tán ofreciendo muchas oportunidades
online Libreview® (fig.3) ofrece informa- con diabetes en el mundo. Una de sus de mejoría también en el manejo de la
ción exhaustiva del comportamiento de principales virtudes es la integración de DM2. Cada vez más, el paciente con DM2
la glucosa del sujeto y por ello se espera numerosos aplicativos y dispositivos de se ve capacitado para manejar nuevos
una progresiva instauración también en terceros en su interfaz (Insulcheck®, recursos tecnológicos y estas platafor-
aquellos pacientes con DM2 que preci- Glucolog®, Nightscout®, Apple Care®, mas son una excelente oportunidad para
sen multidosis de insulina (MDI). Uno de etc…); aunque pensada inicialmente realizar un cambio, bidireccional, entre
los aspectos más atractivos pudiera ser para pacientes DM1 con MDI, su versa- los profesionales que pueden mejorar su
en un futuro el seguimiento a distancia tilidad la hace muy atractiva para imple- praxis y los pacientes que pueden empo-
por terceros de aquellas personas DM2 mentarse progresivamente en DM2. derarse para mejorar su salud. Además,
que viven solas o sean de especial riesgo. se pueden integrar a muchos niveles asis-
tenciales lo que repercute positivamente
3. SocialDiabetes®
A MODO DE CONCLUSIÓN en una mayor individualización terapéuti-
Se trata de una de las plataformas de Las plataformas digitales de gestión es- ca y satisfacción de la persona.

BIBLIOGRAFÍA
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23
Diabetes
TRATAMIENTOS

Dra. Rebeca Reyes García

Unidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería
Área de conocimiento de Diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).

Nuevo abordaje farmacológico de la

obesidad en el paciente con diabetes
El control de la obesidad y del sobrepeso
debe ser una parte fundamental del trata-
miento global de la diabetes, por varios mo-
tivos. En primer lugar, un mejor control del
peso ayuda a mejorar el control de la glucosa
y de otros factores de riesgo cardiovascu-
lar asociados con frecuencia a la diabetes,
como la hipertensión y los valores elevados
de colesterol y triglicéridos. Además, la obe-
sidad incrementa el riesgo de desarrollo de
complicaciones cardiovasculares y de otras
complicaciones crónicas relacionadas con la
diabetes, como la enfermedad renal cróni-
ca. Por otra parte, la obesidad incrementa
el riesgo de otras enfermedades que afec-
tan en gran medida la calidad de vida como
la artrosis de miembros inferiores, el síndro-
me de apnea-hipopnea del sueño y la enfer-
medad metabólica hepática o hígado graso.
Por todo esto, las personas con DM1 y con
DM2 deben controlar su peso y prevenir el
aumento ponderal.

MEDIDAS DE ESTILO DE VIDA

Los cambios en el estilo de vida son el pilar
fundamental para la pérdida de peso y para
mantener el peso perdido. Aunque las reco-
mendaciones deben adaptarse a cada perso-
na, las medidas generales a tener en cuenta
son:
- Actividad física al menos 150 minutos/se-
mana, mínimo 3 días por semana. Nivel de
ejercicio moderado, se aconseja combinar
ejercicio aeróbico y ejercicio de fuerza a días
alternos. Aumentar de forma progresiva, en

L
primer lugar, la frecuencia, después la dura-
ción de las sesiones, y posteriormente la in-
a obesidad es un problema que afecta con frecuencia a las personas tensidad.
con diabetes. Según datos recientes del estudio diabetes, mas del 50%
de las personas con diabetes tipo 2 (DM2) en nuestro país tienen obe- - La dieta mediterránea ha demostrado
sidad (definido como un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2) y beneficios específicos en las personas con
una tercera parte tienen sobrepeso (IMC entre 25 y 29.9 kg/m2)1. En DM2. Otras aproximaciones dietéticas tam-
personas con diabetes tipo 1 (DM1) también es frecuente que coexista la obe- bién han demostrado ser válidas, como la
sidad. Según datos recientes de un estudio realizado por la Sociedad Española dieta vegetariana o vegana (equilibrada) o
de Diabetes (SED), hasta un 40 por ciento de las personas con DM1 en España la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
presentan sobrepeso u obesidad, según ha estimado el estudio SED1. Hypertension). Las dietas bajas en hidratos
de carbono, el ayuno intermitente o las die- »
24
 Diabetes
TRATAMIENTOS

» tas de muy bajo contenido en hidratos de cializado semaglutida oral, que se toma mentos en estudio para el tratamiento
carbono pueden necesitar ajustes según una vez al día, en ayunas, habitualmente de la diabetes tipo 2. La dosis más alta
el tratamiento utilizado para la diabetes en combinación con otros tratamientos de tirzepatida (15 mg) redujo el peso cor-
y es aconsejable realizarlas siempre bajo para la diabetes, y que mantiene los be- poral en 12.9 kg en el ensayo SURPASS-3
supervisión del equipo sanitario. neficios sobre la glucemia y el peso de a 52 semanas, y en 10.9 kg en el estudio
estas terapias sin necesidad de utilizar un SURPASS-5 a 40 semanas. Aun está pen-
- De estas medidas puede ser necesario tratamiento inyectable. diente de completar el desarrollo clínico
utilizar tratamiento farmacológico para y la fase de comercialización, pero es una
ayudar al control ponderal. En este sen- El efecto de los agonistas de receptor opción terapéutica muy prometedora
tido, dos de las opciones farmacológicas de GLP1 sobre el control de peso y so- para las personas con DM2 y obesidad.
que utilizamos actualmente para el tra- bre el control de la diabetes dependen
tamiento de la DM2, los inhibidores del de la dosis utilizada, que se adapta a lo Las modificaciones de estilo de vida son
cotransoportador sodio glucosa tipo 2, largo del tratamiento según la situación la parte fundamental del tratamiento y
inhibidores de SGLT2, y los agonistas de clínica. Además, los agonistas de recep- prevención del sobrepeso y de la obesi-
receptor de GLP1, además de los benefi- tor de GLP1 han demostrado beneficios dad, pero pueden no ser suficientes para
cios sobre el control de la glucemia ayu- cardiovasculares y renales. La pérdida conseguir el control ponderal necesario.
dan a reducir el peso. de peso media observada durante el tra- Cuando se inician cambios en la dieta,
tamiento con agonistas de receptor de el organismo pone en marcha una seria
Los inhibidores de SGLT2 son fármacos GLP1 en los ensayos clínicos es de 3.7 a de mecanismos adaptativos que favore-
orales, que pueden tomarse en combi- 4.3 kg con semaglutida oral, de 4.5 a 6.4 cen la recuperación de peso. Por todo
nación con otros tratamientos para la kg con semaglutida subcutáneo, y de 1.3 esto, muchas personas con DM2 nece-
diabetes. El mecanismo de actuación es a 2.9 kg con dulaglutida. Está prevista la sitarán un tratamiento que les ayude a
un aumento de la eliminación de glucosa comercialización de dosis altas de sema- controlar el peso como parte de su tera-
por la orina, por lo que ayudan al control glutida subcutáneo (2 mg/semana) y de pia farmacológica. Actualmente tenemos
ponderal. La pérdida de peso media es dulaglutida (3 y 4.5 mg/semana), con un excelentes herramientas terapéuticas,
de 2 a 3 kg, y ocurre sobre todo durante mayor efecto sobre el control glucémico como los agonistas de receptor de GLP1
los primeros meses de tratamiento. y sobre el control del peso. y los inhibidores de SGLT2, para ayudar
al tratamiento de la obesidad en perso-
Los agonistas de receptor de GLP1 pue- En general, todos los agonistas de recep- nas con DM2. Además, estas terapias ti-
den administrarse en forma de inyección tor de GLP1 presentan un perfil compa- enen beneficios añadidos cardiovascu-
subcutánea o por vía oral. El efecto sobre rable de efectos secundarios. Los más lares y renales. Estos tratamientos no
el control glucémico y sobre el peso es frecuentes son los efectos secundarios están aprobados para el tratamiento de
mayor que el observado durante el tra- gastrointestinales: náuseas, vómitos y personas con DM1.
tamiento con los inhibidores de SGLT2. diarrea. Estos efectos secundarios son
En España, por un criterio administrativo, más frecuentes al inicio del tratamiento, Aunque los profesionales sanitarios im-
los agonistas de receptor de GLP1 solo se pero no suelen ser causa de retirada de plicados en la atención de las personas
financian si el índice de masa corporal es tratamiento. Para atenuar estos efectos con diabetes están cada vez más con-
mayor de 30 kg/m2, aunque los benefi- secundarios el tratamiento se inicia con cienciados de la relevancia del trata-
cios de estos fármacos son independien- una dosis baja con incremento posterior. miento de la obesidad, en algunos ca-
tes del índice de masa corporal. Se recomienda hacer comidas pequeñas, sos puede no ser así. Algunos estudios
evitar las comidas copiosas, las grasas, y muestran que, en un alto porcentaje de
Los agonistas de receptor de GLP1 inyec- el alcohol. consultas, el sobrepeso y la obesidad
tables más utilizados actualmente son puede no tratarse con la relevancia que
los de administración semanal (semag- Tirzepatida es un nuevo agonista dual se- merece. Por tanto, las personas con dia-
lutida y dulaglutida). Son excelentes he- manal del receptor del péptido insulino- betes deben conocer la importancia del
rramientas para el control de la diabetes trópico dependiente de la glucosa (GIP) y sobrepeso y de la obesidad, así como las
con la comodidad de una inyección sub- del péptido similar al glucagón tipo 1 (ar- posibilidades actuales de tratamiento,
cutánea a la semana, y suelen combinar- GLP-1) que integra las acciones de ambas para favorecer las conversaciones rela-
se con otros tratamientos orales para la incretinas en una sola molécula, lo que tivas a este problema durante las visitas
diabetes. Recientemente, se ha comer- representa una nueva clase de medica- con su equipo sanitario.

REFERENCIAS:
Valdés S, Rojo Martínez G. tratado Diabetes Mellitus SED 2ª edición.
Gómez-Peralta F, Menéndez E, Conde S, Congetd I, Novials A, SED y de los investigadores del estudio SED1. Características clínicas y manejo de la diabetes
tipo 1 en España. Estudio SED1. Endocrinol Diab Nutr 2022; DOI: 10.1016/j.endinu.2020.11.002.
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Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Disponible en: https://www.seen.es/ModulGEX/workspace/publico/modulos/web/docs/aparta-
dos/3350/090322_105907_1775272463.pdf

25
Diabetes
DEBES SABER

Dr. Diego Bellido Guerrero Dr. Daniel De luis Roman

Jefe Servicio Endocrinología y Nutrición. Jefe Servicio Endocrinología y Nutrición Hospital Clínico Universitario de
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol. Valladolid. Catedrático de Endocrinología y Nutrición Universidad de Valladolid

Obesidad y diabetes tipo I

¿Cómo abordarla?
¿POR QUÉ EXISTE RELACIÓN ENTRE
OBESIDAD Y DM1?
Los factores implicados en la ganancia pon-
deral en DM1 son sexo femenino, tiempo de
evolución, tratamiento, nivel de actividad,
nivel económico y sociofamiliar y nivel edu-
cacional. Pero existe además una relación
bidireccional, de tal forma que la obesidad
aumenta 1,03 veces la posibilidad de desa-
rrollar DM1. Es la llamada hipótesis del ace-
lerador entre obesidad y DM1. La influencia
negativa que ejerce el aumento de la glucosa
y ácidos grasos libres en plasma asociados al
sobrepeso y obesidad, influyen en la salud
de la célula β, las hacen más susceptible a
una agresión autoinmune.

¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES CAUSAS

QUE MOTIVAN EL AUMENTO DE PESO
EN EL PACIENTE CON DM1? (FIG 1)
La terapia intensiva de insulina es sin duda
uno de los principales factores que condi-
cionan una ganancia ponderal en DM1. Los
datos del estudio DCCT, demostraron una
ganancia ponderal media de 5.4 Kg durante
el primer año en el grupo de terapia inten-
siva, respecto a 2,4 Kg en el grupo control.
Las causas de esta ganancia ponderal en es-
tos pacientes serían varias; el mejor control
glucémico, la disminución de la glucosuria
y la provocación de un balance energético
positivo, además la administración exógena
de insulina sin acción sobre el hígado genera

A
hiperinsulinemia y depósito graso.
unque la diabetes tipo 1 (DM1) es considerada una enfermedad de pacientes
El segundo factor relacionado con la ganan-
delgados o con normopeso, lo cierto es que la experiencia clínica indica que cia de peso son las hipoglucemias de las hi-
también afecta a pacientes con sobrepeso u obesidad. Existen registros como poglucemias de repetición en pacientes in-
el T1D Exchange Registry US study en el que 29% de pacientes con DM1 tienen sulinizados con variabilidad glucémica, que
sobrepeso y 20% Obesidad o en el Search study en el que 21,2% de DM1 tienen generan tendencia a picoteo defensivo fre-
sobrepeso y 12.6% obesidad. En nuestro medio en el registro del grupo de lípidos de la cuente con alta carga glucémica y aumento
SEEN, la prevalencia de sobrepeso u obesidad no difiere de la de población general. de la ingesta calórica. »
26
 Diabetes
DEBES SABER

LA INFLUENCIA
NEGATIVA QUE EJERCE
EL AUMENTO
DE LA GLUCOSA
Y ÁCIDOS GRASOS
LIBRES EN PLASMA
ASOCIADOS
FIG 1. Factores que contribuyen a la ganancia ponderal en DM1 AL SOBREPESO
Y OBESIDAD, INFLUYEN
» Otros factores relacionados con cambios con DM1, el Índice de Masa Corporal (IMC),
hormonales como el incremento de IGF-1 y
su efecto anabólico, la edad del paciente, la
se relacionó con aumento de incidencia de
insuficiencia cardiaca, muerte cardiovascular
EN LA SALUD
duración de la diabetes y la predisposición y mortalidad global.
genética con mayor carga familiar de Diabe- DE LA CÉLULA β,
tes tipo 2 (DM2) en pacientes que van a de- Por otra parte, la insulino-resistencia es ma-
sarrollar posteriormente DM1, son factores
que pueden condicionar ganancia de peso.
yor en DM1 con sobrepeso y esta, a su vez,
se relaciona con complicaciones microvascu- LAS HACEN MÁS
lares, particularmente nefropatía diabética
En definitiva, hay que establecer un difícil
equilibrio en el tratamiento del paciente
y macrovasculares con afectación coronaria.
SUSCEPTIBLE
con DM1 entre el tratamiento intensivo para La ganancia de peso genera mala cumpli-
disminuir comorbilidades, pero evitando al
tiempo la ganancia de peso. Los sistemas de
mentación del tratamiento por parte del pa-
ciente con DM1, omisión de dosis voluntarias
A UNA AGRESIÓN
asa cerrada podrán sin duda tener un papel de insulina en 31% de una cohorte de DM1
para reequilibrar la balanza en paciente can- en USA y 9% además reconocieron que es AUTOINMUNE
didatos. (Fig2) una práctica habitual.

¿TIENE ALGUNA CONSECUENCIA ¿QUÉ POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS

ESTE AUMENTO DE PESO EN EL PACIENTE TENEMOS EN PACIENTES CON
CON DM1? SOBREPESO U OBESIDAD CON DM1?
Datos del “Swedish National Diabetes Regis- 1. Nutrición y pautas de estilo de vida:
try” con seguimiento de 26.125 pacientes En DM2, recientes datos del estudio DI- »
27
 Diabetes
DEBES SABER

LA PRÁCTICA DEPORTIVA
CONSTITUYE UN
INGREDIENTE DADA VEZ
MÁS EFICAZ EN EL
CONTROL GLUCÉMICO,
MANTENIMIENTO DE
PESO Y PREVENCIÓN DE
LAS COMPLICACIONES
FIG 2: equilibrio entre tratamiento intensivo y ganancia de peso
EN PACIENTES CON DM1
» RECT consiguieron la remisión de la das en programas de ejercicio de alta rrollo clínico de las mismas se han de-
diabetes con una dieta hipocalórica intensidad (HIIT), mejoran los niveles mostrado efectos indeseables. Pero
de reemplazo durante 5 meses. En de HbA1c si la adherencia es adecuada. lo cierto es que en el desarrollo clínico
DM1, no son aconsejables las dietas Una educación adecuada e individua- futuro podamos disponer de insulinas
restrictivas, sino más bien una estra- lizada para establecer el programa de con acción hepática y con efecto aso-
tegia de educación diabetológica y ejercicios, el ajuste de macronutrien- ciado de reducción ponderal.
nutricional individualizada es esen- tes, micronutrientes, horarios, inten-
cial para optimizar las necesidades. sidad y ajuste de dosis de insulina es La metformina, biguanida usada am-
El ajuste de tratamiento insulínico y necesario para obtener un beneficio pliamente como primer escalón en
especialmente las dosis de insulina en el control glucémico y manteni- pacientes con DM2, se ha emplea-
pandrial al recuento de carbohidra- miento del peso. do asociada a insulina en DM1 con
tos ha demostrado resultados satis- sobrepeso y obesidad asociada a in-
factorios. La práctica deportiva constituye un sulino-resistencia. Algunos estudios
ingrediente dada vez más eficaz en como el Removal, han demostrado
2. El ejercicio físico es una parte esen- el control glucémico, mantenimien- discreta reducción ponderal (1,17 Kg)
cial del tratamiento tanto en DM1 to de peso y prevención de las com- en su utilización a largo plazo.
como en DM2. En pacientes con DM1, plicaciones en pacientes con DM1.
los estudios con base al ejercicio físico La guía RECORD, recientemente Los análogos sintéticos de la amilina,
son más limitados, pero la práctica de publicada por el Área de Diabetes no comercializados en España, tam-
ejercicio ha demostrado otra serie de de la SEEN, es sin duda de gran ayu- bién han demostrado discreta reduc-
importantes beneficios en la salud de da tanto para el profesional como ción ponderal (0,4-0,8Kg) asociados a
las personas con DM1, así como una para el paciente (https://www.seen. tratamiento insulínico en DM1
disminución de las necesidades de in- es/portal/informacion-sobre-enfer-
sulina, por lo que debe formar parte medades/diabetes/guia-record-diabe- Los análogos de GLP1 (ARGLP1), han
ineludible del programa terapéutico. tes-mellitus-2021) demostrado en el caso de Liraglutide
(Estudios Adjunts) una reducción pon-
El efecto a corto plazo sobre la gluce- 3. Tratamiento farmacológico. La base deral mayor (3-5 Kg), pero con incre-
mia depende, principalmente, de los del tratamiento farmacológico de la mento de las hipoglucemias, por lo
niveles de insulina y tipo de ejercicio. DM1 es la insulina en multidosis o en que su uso clínico no ha sido aprobado
No existe evidencia suficiente para po- infusión en el caso de uso de bombas hasta la fecha.
der concluir que el ejercicio mantenido de insulina. Hemos comentado que las
regularmente mejore de forma con- insulinas actuales pueden provocan El grupo terapéutico que ha realizado
sistente los niveles de HbA1c en DM1 ganancia ponderal en algunos pacien- más desarrollo clínico en el tratamien-
adultos. A pesar de ello, debe reco- tes. Hasta ahora no han llegado a co- to asociado a insulina en paciente con
mendarse. En personas con sobrepeso mercializarse insulinas que ayuden a DM1 es el de los inhibidores de los
u obesidad, pautas de ejercicio basa- reducir peso, porque durante el desa- SLGT2 (iSLGT2). Se han desarrollado »
28
 Diabetes
DEBES SABER

» programas pivotales con Dapaglifozi- pere al riesgo de efectos indeseables 1%. Pero también hay casos descritos
na, Empaglifozina, Sotaglifozina e de su uso. con deterioro de control glucémico
Ipraglifozina. Con todos se demostró con aumento de la variabilidad e in-
reducción ponderal (1,5-3,8 Kg), con Por tanto, las terapias que mejoran el cremento de las hipoglucemias. El re-
mejoría de control glucémico, reduc- control glucémico y ayuden a contro- gistro sueco observacional es el más
ción de las dosis de insulina y dismi- lar el exceso de peso con acción inde- amplio publicado empleando bypass
nución de variabilidad glucémica. El pendiente de la insulina deben ser va- gástrico en Y de Roux e incluye a 387
incremento ocasional de cetoacidosis loradas en algunos pacientes con DM1 pacientes en los que además de la
diabética relacionada con el fármaco y sobrepeso u obesidad asociado. reducción ponderal y beneficio me-
ha paralizado su indicación en DM1. tabólico, demostró una reducción del
Solo la Dapaflifozina se ha comercia- 4. Cirugía Bariátrica. El tratamiento riesgo cardiovascular HR 0.15 (0,03-
lizado con esta indicación en algunos quirúrgico en pacientes con DM1 y 068) y disminución de la mortalidad
países, pero recientemente se ha obesidad es un tratamiento de uso cardiovascular HR 0,18 (0,04-0,82).
retirado la indicación. No obstante, excepcional. Las series de tratamien- Por tanto, la cirugía metabólica pue-
hay datos positivos de uso fuera de to con cortas y demuestran una re- de ser una buena opción terapéutica
indicación y es probable que el futu- ducción ponderal de hasta el 20% y en pacientes seleccionados con apo-
ro vuelva a aceptarse su indicación en mejoría del control glucémico con yo de un grupo de trabajo multidisci-
pacientes en los que su beneficio su- reducciones de HbA1c de hasta un plinar.

BIBLIOGRAFÍA
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29
Diabetes
DEBES SABER

Dr Juan Pedro-Botet Montoya

Responsable Unitat de Lípids i Risc Vascular.
Hospital del Mar. Barcelona.
Catedrático de Medicina UAB.

Desafíos del control

lipídico en diabetes
INTRODUCCIÓN
La dislipemia es muy común en las perso-
nas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), con
una prevalencia que puede alcanzar el 85%
de los casos. Las alteraciones lipídicas de la
DM2 son cuantitativas y cualitativas (tabla),
y pueden estar presentes incluso antes de la
aparición de la diabetes.

Varios factores contribuyen a los cambios en

el metabolismo lipídico de la DM2, incluida la
resistencia a la insulina y/o la deficiencia rela-
tiva de insulina, las adipocitocinas (p. ej., adi-
ponectina) y la hiperglucemia. En referencia
a esta última, es obligado resaltar que el con-
trol glucémico puede modificar de forma po-
sitiva los niveles de lípidos plasmáticos, parti-
cularmente en los pacientes con triglicéridos
altos y un control glucémico deficiente. Por
tanto, el primer desafío en la corrección de la
dislipemia diabética es mantener un óptimo
control metabólico.

Las alteraciones lipoproteicas en la DM2 des-

empeñan un papel central en el desarrollo
de la aterosclerosis. Este fenómeno se aso-
cia con un mayor riesgo de enfermedad de
las arterias coronarias comparado con las
personas sin diabetes (1). El riesgo cardio-
vascular de la DM2 ha sido uno de los temas
más debatidos de la medicina cardiovascular.
Un reciente estudio realizado en Cataluña
mediante la base de datos SIDIAP (Sistema
d'Informació per la Desenvolupament de la
Investigació en Atenció Primària) ha evaluado
el riesgo cardiovascular de la población con
DM2 atendida en las áreas básicas de salud.
De los 373.185 pacientes con diabetes ana-
lizados, el 7% tenía un riesgo moderado, el
39,6% un riesgo alto, y el 53,4% un riesgo
muy alto, definido por la presencia de enfer-
medad cardiovascular, lesión de órgano dia-
na o ≥ 3 factores de riesgo (2). »
30
 Diabetes
DEBES SABER

TABLA. ALTERACIONES LIPOPROTEICAS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Alteraciones
LIPOPROTEÍNA
Cuantitativas Cualitativas Metabólicas
á Producción
QUILOMICRONES á Concentración plasmática ND
â Catabolismo
á VLDL1 á Producción
VLDL á Concentración plasmática
(partículas más grandes) â Catabolismo
Glicación
LDL Sin cambios o leve á á LDL pequeñas y densas â Catabolismo
concentración plasmática á Oxidación LDL
Glicación
HDL â Concentración plasmática Enriquecimiento en triglicéridos á Catabolismo
â Fosfolípidos, apoE y apoM
apo: apolipoproteína; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; ND: no disponible;
VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad.

» A continuación, vamos a desgranar los retos Junto a las evidencias de los estudios de
clínicos que nos plantea el control de la dis- intervención con estatinas en monotera-
lipemia diabética en función de la partícula
lipoproteica alterada.
pia en pacientes con DM2, los estudios IM-
PROVE-IT, FOURIER y ODISSEY OUTCOMES
EN GENERAL,
han confirmado que las terapias duales de

LIPOPROTEÍNAS DE BAJA DENSIDAD (LDL)

estatina con ezetimiba o inhibidores de la LOS PACIENTES
proproteína convertasa subtilisina/kexina
En general, los pacientes con DM2 presen- tipo 9 (PCSK9), respectivamente, consiguen
tan concentraciones similares de colesterol mayores descensos del colesterol LDL, lo CON DM2 PRESENTAN
LDL a los sujetos control de la misma edad que supone reducciones adicionales de epi-
y peso. Si bien los niveles de colesterol LDL
suelen ser normales, las partículas de LDL
sodios cardiovasculares en esta población
específica (5).
CONCENTRACIONES
suelen ser pequeñas y densas, lo que las
hace más aterogénicas al atravesar más fácil-
mente la pared arterial, adherirse a la matriz
Llegados a este punto, es obligado resaltar
que, a pesar de las herramientas farmaco-
SIMILARES DE
con mayor afinidad y ser más susceptibles a lógicas hipolipemiantes que acabamos de
la oxidación. citar, sólo uno de cada cinco pacientes con COLESTEROL LDL
DM2 alcanza el objetivo en colesterol LDL
La identificación del fenotipo de las par-
tículas LDL es uno de los desafíos que nos
recomendado por las guías europeas 2019
para el control de las dislipemias (6). Esta A LOS SUJETOS
encontramos en nuestra práctica clínica. inaceptable tasa de consecución de objeti-
Disponemos de metodología para su de-
terminación como la ultracentrifugación en
vos terapéuticos en colesterol LDL es fruto
fundamentalmente del infratratamiento y
CONTROL DE LA
gradiente de densidades, técnica de refe- constituye la principal barrera en nuestro
rencia para la separación de las lipoproteí-
nas, o la medición directa de las partículas
día a día para conseguir una prevención
cardiovascular eficaz. Por ello, no nos cansa-
MISMA EDAD Y PESO,
lipoproteicas mediante resonancia mag- remos de subrayar la importancia de la pla-
nética nuclear (3), pero estas técnicas no nificación terapéutica para incrementar de PERO LAS PARTÍCULAS
suelen estar disponibles en los laboratorios manera significativa la consecución de los
clínicos. Sin embargo, en la práctica asisten-
cial podemos estimar de forma indirecta el
objetivos terapéuticos.
SUELEN SER
predominio de partículas LDL pequeñas y Por otra parte, a pesar de alcanzar los obje-
densas mediante el cociente triglicéridos/
colesterol de las lipoproteínas de alta den-
tivos en colesterol LDL, hay que tener pre-
sente que todavía perdura en los pacientes
PEQUEÑAS Y DENSAS
sidad (HDL) > 2 (4). con DM2 un elevado riesgo residual. Es decir, »
31
Diabetes
DEBES SABER

» si bien la reducción del colesterol LDL dismi- o uno de sus componentes tratados con fi-
NI LOS ENSAYOS nuye notablemente el riesgo cardiovascular,
no lo elimina por completo. Además del co-
bratos. El estudio PROMINENT, que finaliza-
rá a mediados del 2022, está evaluando la
lesterol LDL, otros componentes lipídicos eficacia del pemafibrato (0,2 mg dos veces al
CLÍNICOS como los triglicéridos y las HDL participan
en la aterogénesis. Estos componentes del
día), un potente y selectivo modulador selec-
tivo de receptor α activado por proliferador
perfil lipídico son muy relevantes en los pa- de peroxisomas (PPARα), en la reducción de
ALEATORIZADOS, NI cientes con DM2 dado que el incremento de episodios cardiovasculares en 10.000 pacien-
las concentraciones de los triglicéridos y la tes con dislipemia diabética (triglicéridos en-

LAS EVIDENCIAS disminución del colesterol HDL son las prin-

cipales alteraciones cuantitativas de la disli-
tre 200 y 499 mg/dL y colesterol HDL ≤ 40
mg/dL que ya están recibiendo estatinas.
pemia diabética.
GENÉTICAS SEÑALAN En referencia a los ácidos grasos omega-3,
fármacos con efectos hipotrigliceridemian-
TRIGLICÉRIDOS tes, al valorar los estudios de intervención
QUE INCREMENTAR EL Los estudios epidemiológicos y de aleatori-
zación mendeliana demuestran que la hiper-
en prevención cardiovascular hay que tener
en consideración tres aspectos fundamenta-
trigliceridemia es un marcador independien- les: el tipo de ácido graso omega-3, la dosis
COLESTEROL te de riesgo cardiovascular (7). Sin embargo, testada y la población de estudio respecto al
hasta 2019 los estudios de intervención con nivel de riesgo y la presencia o no de hiper-

HDL COMPORTE fármacos que reducen la trigliceridemia,

como la niacina de liberación prolongada
trigliceridemia. En este sentido, solo el icosa-
pento de etilo, éster etílico del ácido eicosa-
con laropiprant y los fibratos, no han mostra- pentaenoico altamente purificado y estable,
BENEFICIOS do beneficios cardiovasculares cuando se ad-
ministran junto al tratamiento médico con-
ha demostrado beneficios cardiovasculares
primero en el estudio JELIS y recientemen-
vencional, incluidas las estatinas. Las únicas te en el REDUCE-IT (8). Así, en este último
VASCULARES evidencias proceden de los análisis post-hoc estudio, una dosis de 4 g/día de icosapento
de los pacientes con dislipemia aterogénica de etilo redujo el riesgo de episodios isqué- »
32
 Diabetes
DEBES SABER

» micos, incluida la muerte cardiovascular, partículas HDL disminuye. Los niveles trol de la dislipemia diabética, situación
en pacientes tratados con estatinas con reducidos de HDL2 en pacientes DM2 es- en la que existe una discordancia entre
concentraciones de colesterol LDL de 41 tán asociados con la hipertrigliceridemia las concentraciones de lípidos y el núme-
a 100 mg/dL y de triglicéridos entre 135 y la obesidad. Los estudios de cinética ro/tamaño/composición de las partículas
y 499 mg/dL con enfermedad cardiovas- celular han mostrado que la disminución lipoproteicas. En esta situación, está jus-
cular establecida o DM2 con al menos un del colesterol HDL en estos pacientes es tificada la espectrometría de resonancia
factor de riesgo. Los sólidos hallazgos del debida a un aumento del catabolismo de nuclear magnética que permite un aná-
REDUCE-IT y de los subanálisis preespeci- las HDL, fruto del incremento de la activi- lisis más allá de los parámetros lipídicos
ficados quedan reflejados en las indica- dad de la lipasa hepática. La reducción de habituales.
ciones aprobadas el 26 de marzo de 2021 los niveles plasmáticos de adiponectina
por la European Medicines Agency y en observada en individuos con resistencia Desde el punto de vista terapéutico,
las diferentes guías clínicas de prevención a la insulina y DM2 puede ser otro meca- nuestro principal reto es mejorar las in-
cardiovascular y control de las dislipemias nismo implicado en la disminución de los justificadas bajas tasas de consecución
tanto europeas, como americanas y cana- niveles de colesterol HDL (9). Las anoma- de los objetivos en colesterol LDL. Dadas
dienses. En estos momentos el icosapen- lías cualitativas de las HDL expuestas en las sólidas evidencias clínicas que respal-
to de etilo, está en fase de revisión por la tabla son responsables de que las par- dan el uso de los fármacos hipocoleste-
la Agencia Española de Medicamentos y tículas HDL se vuelvan disfuncionantes y rolemiantes, así como, de su excelente
Productos Sanitarios (AEMPS). pierdan gran parte de sus propiedades perfil de seguridad, estamos obligados
ateroprotectoras (10). a dar un paso hacia delante para revertir
En definitiva, dado que el 93% de los pa- esta situación.
cientes con DM2 son de alto/muy alto Ni los ensayos clínicos aleatorizados, ni
riesgo cardiovascular una vez consegui- las evidencias genéticas señalan que in- Finalmente, sigue existiendo un alto gra-
dos los objetivos en colesterol LDL, nues- crementar el colesterol HDL comporte do de riesgo residual en los pacientes
tro siguiente reto es alcanzar los niveles beneficios vasculares. Por ello, las guías con DM2 incluso en aquellos con con-
deseables de triglicéridos (< 150 mg/dL) de práctica clínica recomiendan aquellas centraciones deseables de colesterol
para reducir el riesgo residual. medidas de cambio de estilo de vida con LDL, atribuible, al menos en parte, a dos
un efecto beneficioso probado como la de las alteraciones características de la
reducción ponderal si hay sobrepeso/ dislipemia diabética: el aumento de los
HDL obesidad, la actividad física aeróbica y la niveles de triglicéridos y la disminución
Los niveles plasmáticos de colesterol supresión del tabaquismo. del colesterol HDL. Nuestro reto es iden-
HDL y de su apolipoproteína (apo) ma- tificar estas dos anomalías lipídicas, para
yoritaria, ApoA-I, están disminuidos en a continuación intervenir y así optimizar
los pacientes con DM2. La proporción
CONCLUSIONES su control. Y como va de desafío, permí-
de partículas HDL más pequeñas (HDL3) En todos los pacientes afectos de DM2 tanme que acabe parafraseando al físico
circulantes aumenta, mientras que hay con alteraciones lipoproteicas debe ex- Albert Einstein: “Locura es hacer lo mis-
muchas menos partículas HDL grandes tremarse su control metabólico. Son va- mo una y otra vez esperando obtener re-
(HDL2), por lo que el número total de rios los desafíos en el diagnóstico y con- sultados diferentes”.

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33
Diabetes
DEBES SABER

Dr. Manuel Romero Gómez.

Jefe de Sección de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Director del programa de investigación traslacional en Enfermedades hepáticas,
digestivas e inflamatorias del Instituto de Biomedicina de Sevilla (CSIC/HUVR/US).
Catedrático de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad de Sevilla.

Nuevo enfoque de la
enfermedad metabólica
no alcohólica en diabetes
E
Estamos inmersos en un intenso debate sobre la mejor forma la mayoría de los casos. En español, el grupo HEPAMET de la AEEH
de denominar a esta enfermedad. El término “no alcohólica” (Asociación Española para el Estudio del Hígado), ha propuesto Es-
genera estigma en grupos de riesgo nada relacionados con teatosis Hepática Metabólica (EHmet) en lugar de Enfermedad hepá-
el alcohol como los niños, al tiempo que no se tiene en cuen- tica por depósito de grasa no alcohólica (EHDGNA)1. En esta revisión
ta el componente de disfunción metabólica que subyace en usaremos de forma habitual esteatosis hepática metabólica.
34
 Diabetes
DEBES SABER

La EHmet es una enfermedad hepática más de la mitad de los pacientes con fi- riesgo de tener fibrosis avanzada. Owl-Li-
estrechamente relacionada con las alte- brosis avanzada muestran cifras norma- ver es un método de metabolómica que
raciones metabólicas como la diabetes, les de transaminasas, por lo que no debe- cuantifica diferentes especies lipídicas y
la obesidad, la dislipidemia o la hiperten- rían utilizarse como marcador de riesgo. genera un espectro que también permi-
sión arterial, aunque no podemos olvi- Para ello, se han desarrollado nuevos mé- te identificar a los pacientes en riesgo
dar su estrecho lazo con enfermedades todos no invasivos que debemos utilizar de progresión, es decir los que tienen
inmunomediadas como la psoriasis, la en práctica clínica. El FIB-4 es un método esteatohepatitis y fibrosis significativa.
artritis reumatoide o la enfermedad in- que combina ambas transaminasas (AST El acceso a estos métodos diagnósticos
flamatoria intestinal. y ALT), junto a la edad y la cifra de pla- permite refinar la selección de pacientes
quetas. El Hepamet fibrosis score (HFS) en riesgo y por tanto la necesidad de re-
En el contexto de la diabetes mellitus combina la edad, el sexo, con la AST, al- mitir a la consulta de digestivo-hepato-
tipo 2 (DM2) la EHmet tiene tres grandes búmina y plaquetas (además del índice logía para valoración del daño hepático.
desafíos: HOMA que se necesita para el cálculo La otra opción, consistiría en ofertar a los
a) Incrementar la concienciación sobre la en personas sin diabetes). La presencia médicos de atención primaria la posibili-
importancia de la enfermedad hepática de un FIB-4 > 1,3 o FIB4> 2,0 en mayores dad de solicitar elastografía de transición
en el paciente con diabetes. de 65 años, es un marcador de riesgo de o elastografía por onda de cizallamiento
b) el desarrollo de herramientas de de- fibrosis avanzada, mientras que un HFS a los pacientes con diabetes3. El coste del
tección, derivación y diagnóstico especí- > 0,12 también obligaría a derivar al pa- manejo de un paciente con EHmet en la
ficas para este grupo de pacientes. ciente a la consulta de hepatología para consulta del hepatólogo se ha estimado
c) la necesidad de reevaluar las opciones descartar fibrosis avanzada. en 578,00€, por ello es fundamental la
terapéuticas en un escenario donde el precisa selección de los pacientes a deri-
paciente ya recibe fármacos que pueden En pacientes con diabetes se ha constata- var4. Análisis futuros de coste-efectividad
mejorar el control glucémico y la lesión do que el número de personas que pue- deben avalar la propuesta de dar acceso

SE ESTIMA QUE EL 60% DE LOS PACIENTES CON DM2 TIENEN ESTEATOSIS

HEPÁTICA METABÓLICA (EHMT), UN TERCIO ESTEATOHEPATITIS Y UNO DE CADA
SIETE FIBROSIS HEPÁTICA AVANZADA. LOS PACIENTES CON DM2
DEBEN SER ESTUDIADOS PARA DESCARTAR EHMET Y FIBROSIS

en diferentes órganos incluido el hígado. den tener EHmet con fibrosis significati- a la elastografía transitoria desde aten-
El hígado ha de incluirse como un ór- va o avanzada, incluso teniendo un FIB4 ción primaria.
gano que puede estar enfermo al igual <1.3 puede acercarse al 20% de los casos,
que el riñón, el pie, el corazón o el ojo. por tanto, parece que debemos plantear Por último, en pacientes con alta sos-
Los pacientes con diabetes tienen una un uso combinado de métodos para evi- pecha de EHmet con fibrosis el método
mayor prevalencia esteatosis hepática tar la pérdida de pacientes en riesgo de diagnóstico de mayor rendimiento es la
metabólica, así como de daño hepático enfermedad hepática avanzada. Utilizan- elastografía por RM, que tiene la enorme
en forma de esteatohepatitis o incluso do HFS el porcentaje disminuye al 15%. limitación de la falta de acceso, ya que,
de fibrosis hepática. Se estima que el en este momento en España, apenas hay
60% de los pacientes con DM2 tienen Para evitar esta pérdida de pacientes tres resonancias con el sistema prepara-
EHmet, un tercio esteatohepatitis y uno en riesgo, podríamos ofertar métodos do para hacer elastografía. Existen datos
de cada siete fibrosis hepática avanzada, de segunda línea, ya sea bioquímico, a que revelan una mayor seguridad diag-
según los resultados de un metaanálisis realizar en la misma muestra de sangre nóstica de la elastografía por resonancia
que incluyó más de 49.419 pacientes en el laboratorio, como puede ser ELF magnética en la detección de fibrosis en
diagnosticados por biopsia2. Por tanto, u Owl-Liver o utilizar la elastografía por pacientes con diabetes, lo que genera una
los pacientes con DM2 deben ser estu- onda de cizallamiento como la elastogra- posibilidad de cerrar el circuito diagnósti-
diados para descartar EHmet y fibrosis. fía de transición. European Liver Panel co con alta seguridad, permitiendo tomar
de fibrosis (ELF) es una cuantificación de decisiones certeras sin necesidad de rea-
Una limitación para la detección de pa- tres parámetros de fibrogénesis que per- lizar biopsia hepática. En un meta-análisis
cientes con enfermedad hepática es que miten calcular un índice que predice el de datos individuales incluyendo pacien- »
35
Diabetes
DEBES SABER

» tes de Europa, de Estados Unidos, Japón y de desarrollar la enfermedad, sobre todo en

EL GRAN DESAFÍO Corea del Sur se comprobó una mejoría en los portadores de alelos mutados, el genotipo
la capacidad diagnóstica de la Elastografía GG, considerándose responsable de más de la
EN EL TRATAMIENTO por RM. La presencia de diabetes se asoció a cuarta parte de los casos, es decir, que uno
un mejor rendimiento diagnóstico de la pre- de cada cuatro pacientes han desarrollado la
DE LA ESTEATOSIS sencia de fibrosis hepática en pacientes con enfermedad por ser portador de la mutación.
diabetes (AUROC: 0.86 [IC95%: 0.81-0.92]) Por otro lado, el gen TM6SF2 que regula la se-
HEPÁTICA frente a los pacientes sin diabetes (AUROC:
0.75 [IC95%: 0.70-0.79], p=0.002)5 .
creción hepatocitaria de VLDL se ha asociado
también a un mayor riesgo de EHmet, pero
METABÓLICA (EHMT) La fisiopatología de esta enfermedad radica
la prevalencia del gen mutado es muy escasa
en la población española. El gen HSD17B13,
EN PACIENTES CON en la conjunción de factores como el acú-
mulo de grasa en el hígado, el aumento de
cuando está mutado se asocia a una protec-
ción frente al desarrollo y progresión de la
DIABETES ES LA la lipotoxicidad, mediada sobre todo por la
lipogénesis de novo (la fabricación de áci-
enfermedad, de forma que conseguir esta
mutación podría ser una diana terapéutica6.
CONSTATACIÓN DE dos grasos cuando lo que sobran son ácidos
grasos), la resistencia a la insulina caracterís-
Por último, el gen de la serpina1, el gen que
codifica a la proteasa alfa-1-antitripsina, cuan-

LA UTILIDAD DE tica de la prediabetes, así como la disbiosis

o alteración del microbioma y la respuesta
do está mutado también facilita la progresión
de la enfermedad, al igual que ocurre con el

CIERTOS FÁRMACOS inflamatoria mediada por el sistema inmune

tanto innato como adaptativo en el contexto
gen de la hemocromatosis, el gen HFE en su
mutación mayor c282Y. Los genes MBOAT7 y

PARA EL MANEJO de un entorno genético favorable. GCKR también se han comunicado como im-
plicados en la progresión de la enfermedad,
El gen PNPLA3, gen de la adiponutrina, ha aunque los resultados son contradictorios. La
DE AMBAS ENTIDADES mostrado una fuerte asociación con el riesgo combinación de estos genes ha permitido de- »
36
 Diabetes
DEBES SABER

PARA EVITAR ESTA PÉRDIDA DE PACIENTES EN RIESGO, PODRÍAMOS OFERTAR MÉTODOS

DE SEGUNDA LÍNEA, YA SEA BIOQUÍMICO, A REALIZAR EN LA MISMA MUESTRA DE SANGRE
EN EL LABORATORIO, COMO PUEDE SER ELF U OWL-LIVER O UTILIZAR LA ELASTOGRAFÍA
POR ONDA DE CIZALLAMIENTO COMO LA ELASTOGRAFÍA DE TRANSICIÓN

» finir un índice de riesgo que predice tan- histológica de la esteatohepatitis en l Los fármacos prometedores en desa-
to, el riesgo de desarrollar la enfermedad pacientes con EHmet y fibrosis signi- rrollo como resmetiron, un agonista
EHmet, como el riego de progresión de la ficativa o avanzada de casi un 60% de del receptor beta de la hormona ti-
fibrosis hasta la cirrosis como el riesgo de los casos. roidea, o el aramchol, un antagonista
cáncer de hígado7. l Por otro lado, los inhibidores de SGLT- SCD-1, son fármacos bien tolerados,
2 también parecen ejercer un doble en fase 3 de desarrollo y se están
Por todo ello, sería necesario incluir el efecto en el control de la diabetes y ensayando en cohortes de pacientes
estudio de estos genes candidatos en la en la enfermedad hepática, más allá que incluyen personas con diabetes.
evaluación inicial del paciente con EHmet del beneficio renal y cardiovascular. Otras firmes promesas como efruxi-
en general y del paciente con diabetes en fermin, un análogo de FGF21 de vida
particular, dado su aumentado riesgo de Por tanto, en el diseño de la estrategia media larga por su fusión con la frac-
progresión. En este proceso patogénico, terapéutica en pacientes con diabetes, ción Fc de las inmunoglobulinas, ha
la diabetes juega un papel importante partiremos de una más que probable demostrado un potente efecto anti-
en cada una de las alteraciones, pero no terapia combinada, dada la extensa uti- fibrótico, consiguiendo una regresión
parece imprimir un hecho diferencial con lización de estos fármacos en el manejo de al menos un estadio de fibrosis en
respecto a los pacientes sin diabetes. Ha diario de la DM2 el 60% y de al menos dos estadios en
resultado llamativo que el control de la el 40% de los casos. Por último, el uso
glucemia no sea un factor fundamental l En cambio, el único fármaco que ha de lanifibranor un agonista pan-PPAR
en el riesgo de progresión de la enferme- demostrado superioridad frente a ha comunicado resultados muy rele-
dad hepática. placebo en la inducción de la regre- vantes con alta tasa de resolución de
sión de al menos un estadio de fibro- la esteatohepatitis y de regresión de
El gran desafío en el tratamiento de la sis ha sido el ácido obeticólico, que la fibrosis8.
EHmet en pacientes con diabetes es la como agonista FXR, disminuye la sín-
constatación de la utilidad de ciertos tesis de ácidos biliares al tiempo que Una vez confirmados estos resultados,
fármacos para el manejo de ambas en- genera un mejor control de la resis- los pacientes con diabetes que muestren
tidades. tencia a la insulina tanto en pacientes datos de esteatosis hepática metabólica
con o sin diabetes. Una vez aprobado con esteatohepatitis y fibrosis significati-
l Los agonistas GLP-1 como liraglutida podría utilizarse como fármaco, pro- va recibirán tratamiento en combinación
pero sobre todo semaglutida ha de- bablemente en combinación con mo- o de forma secuencial, teniendo en cuen-
mostrado una alta tasa de resolución léculas antidiabéticas. ta la individualización de cada caso.

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5.- Lara-Romero C, Liang JX, Fernández-Lizarazu I, Ampuero J, Castell J, Del Prado Alba C, Dominguez-Pascula I, Romero-Gómez M. Liver stiffnes assessment
by MR elastography in histologically proven non-alcoholic fatty liver disease patients: a Spanish Cohort. Rev Esp Enferm Dig 2022 (In press)
6.- Krawczyk M, Liebe R, Lammert F. Toward Genetic Prediction of Nonalcoholic Fatty Liver Disease Trajectories: PNPLA3 and Beyond. Gastroenterology
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7.- Bianco C, Jamialahmadi O, Pelusi S, Baselli G, Dongiovanni P, Zanoni I et al. Non-invasive stratification of hepatocellular carcinoma risk in non-alcoholic fatty
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8.- Francque SM, Bedossa P, Ratziu V, Anstee QM, Bugianesi E, Sanyal AJ, et al. A Randomized, Controlled Trial of the Pan-PPAR Agonist Lanifibranor in NASH.
N Engl J Med 2021;385:1547-1558.

37
Diabetes
VISIÓN DEL EXPERTO

Ramón Gomis de Barbarà

Emérito Universidad de Barcelona e IDIBAPS
Director de Estudios de la Salud UOC

El edema insulínico
Un episodio inesperado

A
menudo se nos pregunta si el tratamiento con insulina provocar retinopatía diabética y, por añadidura, ceguera. No obs-
puede causar daño a medio o largo plazo, y nuestra res- tante, y dicho esto, voy a contradecirme. No hablaré de una compli-
puesta es siempre la misma: la insulina no provoca ningún cación grave ni tampoco de una complicación permanente, sino de
daño sobre nuestro organismo. Lejos queda el tiempo en un episodio –en general leve– que, con o sin tratamiento, es sólo
el que se atribuía a la insulina efectos tan maléficos como temporal.
38
 Diabetes
VISIÓN DEL EXPERTO

Hay casos, pocos casos, que al inicio del trata- modifica la reabsorción de sal (sodio) por los
miento con insulina aparece edema, es decir riñones, y la secreción y actividad de algunas
una hinchazón causada por la acumulación hormonas como el glucagón y la aldostero-
de líquido en los tejidos, sea en los tobillos, na, así como cambios en la permeabilidad ca-
en las piernas, o alrededor de las órbitas ocu- pilar. A consecuencia de todo ello, el líquido
lares y, muy excepcionalmente, en el abdo- en el espacio que llamamos intersticial, entre
men y el pulmón. Esta acumulación de líqui- tejidos, se acumula. Este edema es secunda-
do provoca la sospecha de que puede haber rio al uso de la insulina, pero no exige dete-
un fracaso cardíaco o una alteración renal. ner su administración, desaparece espontá-
Pero no es así. Es necesario, en esta situa- neamente en pocos días. Podemos acelerar
ción, saber que la acumulación de líquido es su desaparición disminuyendo la ingesta de
debida al propio efecto de la insulina sobre sal o mediante la administración de un diuré-
los tejidos y no se trata, de ninguna manera, tico durante un corto plazo de tiempo. Sólo
de una complicación ni grave ni irreversible. en casos excepcionales se administra efedri-
na que modula la dilatación de los vasos.
EN POCOS CASOS,
En general, los humanos no acumulamos
líquidos entre los tejidos porque existe un
equilibrio entre la presión hidrostática –rela-
No es frecuente observar el edema insulínico
en adultos, pero mucho mas raro es observar- AL INICIO
cionada con lo que habitualmente llamamos lo en niños. Recientemente se ha comentado
tensión arterial y venosa– y la presión oncó- un caso de edema insulínico en un niño de 14
tica –relacionada con la concentración de años. El pronóstico y la resolución del caso DEL TRATAMIENTO
proteínas y sales que hay tanto en el plasma fue bueno como ya describimos en adultos,
como en los medios extracelulares–. Cuando y el tratamiento consistió en la restricción
aparecen edemas acostumbran a generar
preocupación, ya que pueden ser un signo
de sal. CON INSULINA
de una enfermedad cardiaca (insuficiencia Otro efecto que puede causar la insulina es
cardiaca), renal (insuficiencia renal) o hepá-
tica (cirrosis del hígado), como causas más
lo que se llama presbicia insulínica. Tiene cau-
sa similares al edema insulínico. La presbicia
APARECE EDEMA
importantes. Pero aparte de estas causas, las es un defecto en la visión cercana, común en
más frecuentes, hay otras que pueden pro-
vocarlos, entre ellas, el edema insulínico, al
las personas ya mayores que necesitan gafas
para leer de cerca. Tampoco debe de alar- CAUSADO POR
que hoy vamos a prestar atención. marnos. Cede por si misma en pocos días tras
el inicio de la insulinoterapia. No tiene nada
Al administrar insulina, especialmente en que ver con otras complicaciones oculares en LA ACUMULACIÓN
personas mal controladas con hiperglicemia la diabetes como la retinopatía diabética.
o hipoglicemia marcadas, muy excepcional-
mente, pueden acumularse –en determina-
das zonas del organismo– líquidos. Se afecta
En conclusión, la insulina no provoca efec-
tos adversos. Requiere como bien sabemos
DE LÍQUIDOS
la presión oncótica (proteínas y sales) sin que ajustes para evitar una dosis excesiva y caer
se modifique la presión hidrostática. Y este en hipoglicemia. El control de la glicemia
desequilibrio es el responsable del edema. capilar o la monitorización continua de la
glucosa intersticial es obligado. A parte de
¿Porqué sucede el edema insulínico? La in- esta complicación, no hay otras relevantes.
sulina es capaz de incorporar la glucosa a las Y estas, a las que me he referido, son compli-
células y favorecer su metabolismo, su uso y caciones menores. Siempre reversibles con
oxidación. Asimismo, es capaz de incremen- medidas muy simples. Y no deben de cau-
tar la síntesis de proteína –por ejemplo, el sar ninguna preocupación mayor. Es bueno
aumento de masa muscular y el crecimiento saber que el edema insulínico y la presbicia
global de los tejidos–, así como el acúmulo y pueden suceder. De saberlo evitamos alar-
transformación de las grasas. Pero también mas innecesarias.

REFERENCIA:
Insulin edema associated with newly diagnosed type 1 diabetes and high glycated hemoglobin: A case and review of the pediatric
literature. N. Sawatha and H Geddie. Can J Diabetes 45 (2021) 571-574

39
Diabetes
CIENCIA AL DÍA

Margarida Jansà i Morato

Enfermera experta en Diabetes y Educación Terapéutica.
Unidad de Diabetes. Hospital Clínic de Barcelona

Importancia del sueño

en las personas con diabetes
C
ada vez hay más evidencia sobre la importancia de las horas y calidad del sueño para un mejor
estado de salud en la población general. Así mismo, se ha estudiado la implicación de las carac-
terísticas del sueño en personas con diabetes. En este artículo vamos a analizar dos revisiones
sistemáticas de artículos publicados recientemente, que abordan el tema del sueño y la diabetes
tanto en personas con diabetes tipo1 (DM1)1 como en personas con diabetes tipo2 (DM2)2.
40
 Diabetes
CIENCIA AL DÍA

LA EVIDENCIA PRELIMINAR SUGIERE QUE LA MANIPULACIÓN DEL SUEÑO TIENE

UN IMPACTO FAVORABLE EN LA PÉRDIDA DE PESO O LA COMPOSICIÓN CORPORAL
COMO PARTE DE LA INTERVENCIÓN EN EL ESTILO DE VIDA

è El primer articulo1, Ji X y cols. analizan sueño, los trastornos del sueño y la varia- También revisaron estudios de interven-
el manejo del sueño y la diabetes melli- bilidad del sueño están asociados con un ción para mejorar las horas de sueño me-
tus tipo 1 en niños, adolescentes y adul- manejo no adecuado del tratamiento de diante fármacos y/o medidas de estilo de
tos jóvenes. La evidencia actual sugiere la DM1. Aunque se necesita más investi- vida para ayudar a dormir mejor y poder
que dormir mal es un factor de riesgo gación para comprender la interacción establecer si:
para el control glucémico. Por ello esta entre el sueño y la DM1, según los auto- ¿Alargar las horas de sueño puede ser bene-
revisión sistemática tuvo como objetivo res, estos hallazgos indican la importan- ficioso para prevenir o tratar la obesidad?
examinar las asociaciones entre las carac- cia de incluir “educación sobre el sueño”
terísticas del sueño y el control de la dia- (p. ej., cantidad óptima de sueño, sueño ¿Alargar las horas de sueño puede ser bene-
betes en niños, adolescentes y adultos regular y prácticas de higiene del sueño) ficioso para prevenir o tratar la DM2?
jóvenes con DM1 hasta los 25 años. Se en el plan de atención y educación para Varios estudios demostraron que la ma-
analizaron 24 artículos publicados entre niños, adolescentes y adultos jóvenes nipulación del sueño es factible a través
los años 2000 y 2020. La mayoría de los con DM1. de fármacos y/o medidas de estilo de
estudios no demostraron diferencias en vida. En algunos estudios, los cambios en
las características del sueño auto-repor- è El segundo artículo, Antza C y cols. la duración del sueño tuvieron un impac-
tado a través de cuestionarios, entre per- También realizan una revisión sistemá- to favorable sobre el descenso de peso,
sonas con DM1 y aquellas que no tenían tica que analiza los artículos publicados y no encontraron un impacto beneficioso
DM1. hasta el 2021 sobre los vínculos entre la el dormir mejor sobre el riesgo de desa-
duración del sueño, la obesidad y la dia- rrollar DM2.
Sin embargo, varios estudios que en lu- betes mellitus tipo 2 (DM2).
gar de utilizar cuestionarios auto repor- Por tanto, los autores concluyen que
tados utilizaron medidas objetivas del Revisaron estudios epidemiológicos para actualmente se desconoce si la manipu-
sueño mediante registros automatiza- establecer si: lación del sueño mediante fármacos o
dos sugirieron una duración del sueño ¿La duración del sueño puede ser un factor medidas de estilo de vida puede prevenir
más corta y una peor calidad del sueño de riesgo para desarrollar obesidad? la obesidad o la DM2. Se precisan reali-
en aquellas personas con DM1. Las per- ¿La duración del sueño puede ser un factor zar más estudios. La evidencia preliminar
sonas con DM1 que tenían el control de de riesgo para desarrollar DM2? sugiere que la manipulación del sueño
la hemoglobina glicada más alta y no se- Los estudios de cohortes epidemiológi- tiene un impacto favorable en la pérdida
guían de manera correcta las actividades cas establecieron que la duración corta de peso o la composición corporal como
diarias de autocuidado presentaban una del sueño es un factor de riesgo para parte de la intervención en el estilo de
duración del sueño más corta o prolon- desarrollar obesidad y DM2. Además, la vida (restricción de calorías), pero se
gada, mala calidad del sueño, trastornos duración corta del sueño se asoció con necesitan ensayos clínicos a largo plazo
del sueño y sueño irregular, particular- una menor pérdida de peso después de bien realizados para examinar el papel
mente, entre los adolescentes varones, intervenciones sobre el estilo de vida o de la manipulación del sueño durante los
los hombres jóvenes y los que pertene- cirugía bariátrica (cirugía de la obesidad). tratamientos para la pérdida de peso (es-
cían a familias inmigrantes. La corta duración del sueño es un factor tilo de vida, farmacoterapia, cirugía ba-
de riesgo independiente para el desarro- riátrica). Del mismo modo, es necesario
Por ello, los autores de esta revisión de llo de obesidad y DM2, y empeora los re- investigar el impacto de la manipulación
24 estudios concluyeron que dormir de- sultados de los tratamientos para perder del sueño en pacientes que ya tengan
masiado o muy poco, la mala calidad del peso. DM2.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2021 Dec 13;252(2):125-141. doi: 10.1530/JOE-21-0155

41
Diabetes
COMPLICACIONES

Maria Isabel López Gálvez

Unidad de Retina del servicio de Oftalmología
Hospital Clínico de Valladolid

Edema macular en la diabetes

¿Cómo abordarlo?
L
os avances en el tratamiento
de la diabetes mellitus en las
últimas décadas, el mejor co-
nocimiento de la patogenia y de
los factores de riesgo junto con
la puesta en marcha de programas de
educación sanitaria y de cribado han
permitido mejorar de manera aprecia-
ble, la calidad de vida de los pacientes
que sufren esta enfermedad, si bien es
cierto que aún queda mucho camino por
recorrer, sobre todo en el manejo de
las complicaciones crónicas, de entre
las que destacan las complicaciones
oculares y dentro de estas la retinopatía
diabética y el edema macular.

De acuerdo con las últimas estimaciones Este edema macular es un proceso de la ruptura de las barreras hematorreti-
publicadas, la prevalencia de la retinopa- etiopatogenia multifactorial y compleja y nianas interna y externa y la aparición del
tía diabética se sitúa, a nivel global, un de difícil manejo ya que existen diversos edema (fig. 2) (2,3).
poco por encima del 30% y la del edema tipos de edema y el abordaje varía de-
macular en torno al 2-10%, cifras real- pendiendo del tipo del que se trate. La persistencia de fluido en el área ma-
mente alarmantes si se tiene en cuenta cular implica una alteración estructural
que el número de personas afectadas de la retina que, de no corregirse, puede
por la diabetes en la actualidad es 463
MECANISMOS PATOGÉNICOS Y TIPOS hacerse permanente y dar lugar a una
millones y que está previsto que para el DE EDEMA pérdida de visión irreversible.
2040 supere los 700 millones de afecta- La causa última de desarrollo del ede-
dos (1). ma macular diabético es la existencia de De forma genérica y dependiendo del
una hiperglucemia crónica mantenida mecanismo y los mediadores directamen-
En este contexto, es un objetivo priorita- y la puesta en marcha de una serie de te implicados, se distinguen dos tipos de
rio, para los distintos sistemas sanitarios, vías metabólicas alternativas que llevan edema: el edema macular diabético vaso-
poner en marcha mecanismos capaces consigo el aumento de la síntesis y la li- génico, donde el VEGF es esencial, y el
de reducir las consecuencias derivadas beración tanto del factor de crecimiento edema macular diabético inflamatorio,
del desarrollo de las complicaciones cró- vascular endotelial (VEGF) como de cito- en cuyo desarrollo predominan las cito-
nicas. quinas pro inflamatorias que favorecen quinas pro inflamatorias (4).

El edema macular diabético, definido Diferenciar ambos tipos de edema e in-

como un cuadro clínico caracterizado por dividualizar así el tratamiento es impor-
la existencia de un engrosamiento de la tante, pues de ello va a depender en gran
retina en el área macular, clínicamente parte el pronóstico funcional.
visible y que puede ir o no acompañado
de la existencia de exudados duros (fi- Gracias a la llegada de las nuevas técnicas
gura 1), es la principal causa de discapa- de imagen y fundamentalmente de la to-
cidad visual severa en los pacientes con FIGURA 1. Edema Macular Diabético:engrosamiento mografía de coherencia óptica (OCT), que
diabetes, fundamentalmente en los que de la retina en el área macular, acompañado de la permite un análisis detallado de las distin-
tienen diabetes tipo 2 (2). existencia de exudados duros tas capas de la retina, esto es posible. »
42
 Diabetes
COMPLICACIONES

te significativo a pesar de que solo se

HIPERGLUCEMIA (DIABETES MELLITUS) mantenía la visión en el 50% y tan solo
mejoraba la agudeza visual en un 3%.

A día de hoy la terapia intravítrea está

ESTIMULACIÓN VÍAS METABÓLICAS ALTERNATIVAS considerada como terapia de primera
elección (6). La mayoría de los protocolos
contemplan la terapia anti-VEGF como la
terapia de inicio, con una fase de carga
de varias inyecciones mensuales hasta
AUMENTO DEL VEGF MEDIADORES INFLAMACIÓN estabilizar, y posteriormente con una
fase de mantenimiento que varía desde
inyectar solo en función de necesidad a
inyectar en pautas fijas, pero de exten-
RUPTURA BARRERAS HR sión variable según el estado del edema.

Los sistemas de liberación controlada de

corticoides representan la terapia más
adecuada para los edemas sin tracción
EDEMA MACULAR DIABÉTICO de tipo inflamatorio o en aquéllos en
que los fármacos antiangiogénicos no
FIGURA 2. Mecanismos patogénicos implicados en el desarrollo del edema macular diabético. puedan ser administrados bien por con-
traindicaciones propias del paciente bien
porque no puedan acceder al mismo con
la periodicidad requerida. En estos casos
» Existen además distintos tipos de edema nor recuperación funcional que en aque- los intervalos de tratamiento son mucho
en la OCT y estudios que demuestran llos ojos en los que está intacta. mayores ya que la duración, por ejem-
que en función del aspecto del edema es Los cambios observados en la OCT tras plo, del sistema de liberación de dexa-
posible intuir cuáles son los mediadores el tratamiento también predicen la res- metasona, es de entre 3 y 6 meses y del
implicados en su desarrollo. puesta al mismo a corto y a medio plazo. dispositivo de liberación de fluocinolona
de entre 2 y 3 años.
Un edema con grandes quistes, gran ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL EDEMA
engrosamiento central, puntos hiperre- Por otro lado, existe un tipo especial de
flectivos o un desprendimiento neuro- MACULAR DIABÉTICO edema macular diabético que se deno-
sensorial sugiere la existencia de un gran Desde el punto de vista del tratamiento mina edema macular traccional en el que
componente inflamatorio que precisa ser las dos últimas décadas han supuesto un el abordaje es quirúrgico y va dirigido a
neutralizado (5). cambio esencial en el mismo. La llegada eliminar las fuerzas de tracción que ori-
de la terapia antiangiogénica (anti-VEGF) ginan el edema (7).
La OCT está considerada como una por vía intravítrea o de los sistemas de li-
prueba de imagen imprescindible para beración prolongada de corticoides mar- No cabe duda de que tener en cuenta
el correcto manejo del edema macular can un cambio de paradigma. todo lo mencionado es la clave para ob-
diabético. Permite además de lo ya men- tener un buen resultado funcional, más
cionado valorar en función del estado de Atrás quedaron los tiempos en los que el en un momento en el que se dispone de
las distintas capas el pronóstico visual. Un láser era obligado en todos los pacientes herramientas terapéuticas eficaces que
daño de la retina externa explica una me- con edema macular diabético clínicamen- así lo permiten.

BIBLIOGRAFÍA
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43
Diabetes
DEBES SABER

Dra. Teresa Martínez Ramonde

Jefe de Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario de A Coruña.
Directora de la Clínica InDiabetes especializada en Diabetes tipo 1.

Monotorización
de los cuerpos cetónicos
¿Algo ha cambiado?
La glucosa es la fuente de energía más importante del organismo humano, pero hay un órgano para
el que es especialmente importante y este órgano es el cerebro.
44
 Diabetes
DEBES SABER

El cerebro es un gran consumidor de de producción de glucosa no son sufi- glucemia aparezcan a niveles de glucosa
glucosa y solo dispone de una pequeña cientes, se empiezan a utilizar energías más bajos que el resto de los síntomas.
reserva que almacena en forma de glucó- alternativas.
geno; de esta forma, para garantizarle un Los cuerpos cetónicos son fundamental-
suministro adecuado, el organismo debe Las hormonas contrarreguladoras, favo- mente tres:
ser capaz de adaptarse con éxito al ayu- recen además la lipolisis o liberación de l El ácido acetoacético.
no. Por fortuna, el cuerpo humano tiene ácidos grasos de las reservas de las gra- l El beta-hidroxibutírico que es el ácido
la capacidad de soportar breves períodos sas periféricas que se transportan al hí- más dominante en pacientes con cetoa-
de hambre utilizando energía almacena- gado a través de la circulación, donde se cidosis.
da en el tejido adiposo. van a generar los cuerpos cetónicos. l La acetona, que se forma a partir de la
descarboxilación del ácido acético y que
En situaciones de ayuno, se ponen en La utilización de los cuerpos cetónicos o no es un ácido.
marcha mecanismos de defensa que cetosis ocurre fisiológicamente durante
comienzan por suprimir la secreción de el ayuno, la inanición, la ingesta baja de
insulina y aumentar las concentraciones carbohidratos, el ejercicio intenso o pa- ¿QUÉ OCURRE EN SITUACIONES
séricas de las hormonas contrarregulado- tológicamente debido a una falta total
ras (glucagón, cortisol, hormona del cre- de insulina en la diabetes tratada inade-
DE AYUNO?
cimiento y adrenalina). Estas hormonas cuadamente. Figura 1. En la mayoría de las personas
van a provocar la glucogenolísis, o rotura adultas, tras un ayuno de 12 a 14 horas
del glucógeno. El glucógeno es la forma Todo el organismo comienza a utilizar comienza la cetosis (esto varía según la
como el hígado almacena la glucosa y en esta fuente de energía, pero especial- edad, por ejemplo, los niños pequeños
consecuencia, al metabolizarse se genera mente el cerebro que se hace muy de- toleran periodos más cortos de ayuno). Si
una mayor cantidad de glucosa. Por otro pendiente de ella cuando los niveles de el ayuno persiste, la concentración de ce-
lado, disminuye la utilización de la glu- glucosa en la sangre son muy bajos. La toácido continúa aumentando y alcanza
cosa por parte de los tejidos del cuerpo, utilización de las cetonas por parte del su punto máximo después de 20 a 30 ho-
para que la que haya disponible, pueda cerebro, condiciona en parte, que las ras. El beta-hidroxibutirato es el principal
utilizarla el cerebro. Si estos mecanismos manifestaciones neurológicas de la hipo- cuerpo cetónico que se acumula. »

FIGURA 1

45
 Diabetes
DEBES SABER

EN EL CASO DE LA DIABETES LA CETOSIS EVOLUCIONA A CETOACIDOSIS

PORQUE LA FALTA DE INSULINA IMPIDE EL FRENADO DE GENERACIÓN
DE LA CETOSIS, CONTINUANDO TODO EL PROCESO POSTERIOR
» En condiciones normales se produce una cesos infecciosos, situaciones de estrés u β-hidroxibutirato:
estabilización de la generación de cuer- olvido de alguna dosis de insulina… La acidosis en la CAD se debe principal-
pos cetónicos a un nivel moderado y esto mente a la acumulación de hidroxibuti-
es debido a varios factores: En una revisión de la NICE de 2015 actua- rato β y acetoacetato; la acetona está
1. Se enlentece la liberación de ácidos lizada en 2021 de varios estudios publi- presente en altas concentraciones en la
grasos del tejido adiposo porque las altas cados desde 2003, concluyeron que, la CAD, pero no contribuye a la acidosis.
concentraciones de cuerpos cetónicos determinación de cuerpos cetónicos en
estimulan la liberación de insulina que a el domicilio, reduce de forma clara, tanto Las pruebas de orina con tira reactiva se
su vez produce un efecto inhibidor sobre las visitas a urgencias como los ingresos basan en la reacción del nitroprusiato y
la liberación de ácidos grasos. hospitalarios. reflejan, de manera semicuantitativa,
2. Se produce una mayor utilización de la presencia de acetoacetato y acetona,
los cetoácidos por parte del cerebro y en En el hospital la determinación de los sin embargo, no identifica el βHB. En
consecuencia una mayor absorción de la cuerpos cetónicos puede influir en las condiciones fisiológicas, hay una propor-
sangre. decisiones terapéuticas de manejo de la ción de β-hidroxibutirato:acetoacetato
3. Aumenta la utilización de acetona en hiperglucemia y en la cetoacidosis. La au- de 1:1, pero durante la CAD la relación
los tejidos periféricos. sencia de cetonemia o cetonuria indica la sube hasta 10:1. Además de no identifi-
resolución del proceso. car el cuerpo cetónico más abundante,
Como el grado de acidosis metabólica las pruebas de orina con tiras reactivas
suele ser relativamente leve, se suele La determinación de cuerpos cetónicos no miden la respuesta al tratamiento, y
utilizar el término “cetosis” en lugar de en sangre, tanto por parte del paciente se pueden encontrar cuerpos cetónicos
“cetoacidosis”. cono en el medio hospitalario. supera a la en la orina mucho después de que las
determinación de los mismos en la orina. concentraciones sanguíneas se hayan
Pero la cetoacidosis (CAD) puede ocu- normalizado.
rrir en algunas ocasiones en personas Por otro lado, la utilización de los iSGLT2
con requerimientos muy altos de ener- o las dietas cetogénicas, puede ser otra A medida que la CAD mejora con la tera-
gía como pueden ser los lactantes, mu- indicación del control de la cetonemia. pia con insulina, la producción de cuer-
jeres embarazadas o situaciones muy pos cetónicos disminuye y la conversión
prolongadas de ayuno y ante el déficit ¿CÓMO MEDIR LOS CUERPOS de β-hidroxibutirato en acetoacetato au-
de insulina en los pacientes con diabe- menta, lo que puede resultar en una re-
tes tipo 1 o 2 insulinizados. En este caso, CETÓNICOS? acción positiva al nitroprusiato (en orina
se acumula ácido beta-hidroxibutírico y La medición de cuerpos cetónicos puede o sangre) a pesar de los bajos niveles de
acetoacético y el nivel de bicarbonato realizarse en orina mediante pruebas de β-hidroxibutirato.
sérico, compensador de la acidosis, cae nitroprusiato o en sangre mediante en-
por debajo de 18 mEq/L originando una sayos directos de los niveles de beta-hi- Por otro lado, los cuerpos cetónicos au-
cetoacidosis. droxibutirato (βHB). mentan primero en la sangre que, en la
orina, lo que permite un diagnóstico más
En el caso de la diabetes la cetosis evo- La prueba del nitroprusiato mediante ti- temprano de la CAD que las pruebas de
luciona a cetoacidosis porque la falta de ras reactivas de orina, es la más conocida orina con tiras reactivas.
insulina impide el frenado de generación y tradicionalmente utilizada; tiene la ven-
de la cetosis, continuando todo el proce- taja de ser fácil de realizar y los resulta- Se considera que la cetonemia normal es
so posterior. dos están disponibles en pocos minutos. inferior a 0,6 mmol/L. Elevaciones de 0,6
Pero esta prueba puede tener falsos ne- a 1,5 mmol/l se consideran moderadas y
gativos y positivos. Además, estos méto- las superiores a 1,5 peligrosas. Es impor-
¿EN QUÉ SITUACIONES ES NECESARIO dos para medir cuerpos cetónicos que no tante que el paciente sepa como actuar
MEDIR LOS CUERPOS CETÓNICOS incluyen βHB, pueden infravalorar la can- en cada situación.
tidad real de los mismos. Por esta razón,
EN LA DIABETES? cada vez se está reemplazando más por El análisis del aliento es otro medio de
En primer lugar, cuando haya riesgo de ensayos directos de los niveles de βHB medir la acetona. Algunos productos de-
descompensación diabética, como pro- en suero. rivados de las vías metabólicas pasan, tra- »
46
 Diabetes
DEBES SABER

» vés del sistema circulatorio, a los alveolos Además, están surgiendo plataformas tablecer un Consenso de Monitorización
y se exhalan en el aliento. Son medidores multisensor, que podrán dar información Continuo de Cuerpos cetónicos.
no invasivos lo que los hace atractivos, más completa que la exclusiva de niveles
aunque no totalmente fiables. Algunos de glucosa. La opinión de estos expertos fue que la
factores externos pueden afectar su fun- monitorización de los cuerpos cetónicos
cionamiento y causar fallos u obstruccio- En 2021, Alva y colaboradores, publica- puede ser útil en personas con diabetes
nes como puede ser el tabaco, cigarrillos ron el primer estudio conocido de utiliza- tipo 1 para prevenir la cetoacidosis y así
electrónicos, pasta de dientes... Por otro ción de un monitor continuo de cuerpos disminuir las visitas a los Servicios de Ur-
lado, los niveles de acetona también pue- cetónicos en 12 voluntarios sanos, 1 mu- gencias y las hospitalizaciones.
den variar según la actividad e incluso la jer y 11 hombres, 1 de ellos con diabetes
hora del día.día. Añadido a esto, hay que tipo 1. El sensor utilizó tecnología similar Va a ser necesario llegar a un acuerdo
tener en cuenta que la prueba de aliento a la de un monitor continuo de glucosa sobre cómo aplicar los datos del sensor
mide la acetona, no el hidroxibutirato, pero para medir beta hidroxibutirato y a personas con inyecciones subcutáneas
con los inconvenientes anteriormente funcionó durante 14 días con una única múltiples de insulina, así como desarro-
descritos de las pruebas en orina. calibración retrospectiva. Produjo una llar nuevos algoritmos en el caso de las
respuesta lineal en el rango de 0-8 mM bombas de insulina o los sistemas inte-
Por tanto, puede ser un sistema de me- con buena precisión. grados.
dición sencillo, pero con limitaciones.
Hay varios en el mercado que se pueden Pero el estudio se realizó personas sanas El monitor de la cetonemia debe estar
encontrar y comprar incluso a través de sin diabetes y, por tanto, sin oscilacio- también integrado y no ser otro dispositi-
internet. nes en los niveles de glucosa y cuerpos vo más añadido, además de poder utilizar
cetónicos, además, utilizaron la punción un bolo de corrección de insulina manual
digital en vez del plasma venoso que pro- en respuesta a concentraciones elevadas
ENTRANDO EN UNA NUEVA ERA bablemente sea más fiable, por lo que se de cetonas, siguiendo probablemente un
La aparición de las tiras reactivas de deter- precisa una mayor investigación, algoritmo concreto.
minación de glucosa contribuyó de forma
importante al control de la diabetes y sin Deberá probarse en voluntarios hospi- Por tanto, además de la indicación de
duda, al descenso importante de las com- talizados con CAD, y comparar con los controlar los cuerpos cetónicos de ma-
plicaciones agudas y crónicas. Pero en la datos con determinaciones de betahi- nera continua en pacientes con diabetes
actualidad, estamos entrando en una nue- droxibutirato tanto en el inicio de la CAD tipo 1 y 2 en situaciones de enfermedad
va era, la era de los dispositivos portátiles como durante su resolución. o estrés y monitorizar el tratamiento de
de medición continua que cada vez más la cetoacidosis diabética hay otras indi-
forman parte del control de la diabetes. Además, requerirá una calibración pros- caciones para la monitorización continua
pectiva de fábrica para respaldar las me- de cuerpos cetónicos como son en las
El más utilizado de estos dispositivos son diciones en tiempo real. personas tratadas con iSGTL2, los que
los sensores de glucosa y especialmente utilicen dietas muy bajas en hidratos de
el monitor continuo de glucosa (MCG) en Este trabajo viene a abrir una nueva posi- carbono o dietas cetogénicas y en los ni-
el que la comodidad, mejoría de su fia- bilidad de medición de la cetonemia, por ños pequeños con diabetes que son mu-
bilidad y comprensión de los beneficios lo que, tras su publicación, la Sociedad de chos más lábiles y tendentes a la cetosis.
gracias a la investigación y la experiencia, Tecnología de la Diabetes (DTS), dirigida
hace que aumente la demanda y uso por por el Dr. David Klonoff, convocó un gru- Esto supone una nueva evolución en el
parte de las personas con diabetes. po de 20 expertos en tecnología para es- control de la diabetes.

BIBLIOGRAFIA:
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- Continuous Ketone Monitoring: A New Paradigm for Physiologic Monitoring
Jennifer Y. Zhang, Trisha Shang, Suneil K. Koliwad, David C. Klonoff
J Diabetes Sci Technol. 2021 julio; 15(4): 775–780.

47
Diabetes
INVESTIGACIÓN

Francisco Javier Bermúdez Silva(1). Alejandro Martín-Montalvo Sánchez(2)

Investigador Senior “Nicolás Monardes”, Junta de Andalucía. Hospital Regional de Málaga-IBIMA-CIBERDEM.
(1)

Andalusian Center of Molecular Biology and Regenerative Medicine-CABIMER, Junta de Andalucía-University of Pablo de Olavi-
(2)

de-University of Seville-CSIC, Seville. Científico Titular del Consejo Superior de Investigaciones Científicas.
* En representación del Grupo de Trabajo “Experimentación Básica en Diabetes” de la SED

¿Por qué es todavía necesaria

la investigación con modelos
animales en diabetes?
INTRODUCCIÓN ble, conveniente y deseable. Pero para ciudadanos tengan una visión clara de lo
que exista un debate racional y produc- que aporta la experimentación animal,
Existe en la actualidad y desde hace tiem- tivo es fundamental que se conozca con de la regulación y normativas que exis-
po un debate público y una creciente pre- cierto nivel de detalle el tema a debatir. ten al respecto y de las consecuencias
sión de la sociedad en general y de los Por tanto, la información, objetiva y no reales de un eventual cese de la experi-
grupos animalistas en particular sobre la sesgada, puede ayudar a tomar una po- mentación animal en este momento. La
experimentación animal. Este debate y sición consistente con los principios de información y la reflexión suelen modu-
cuestionamiento es éticamente razona- cada persona. Es fundamental que los lar los sentimientos y permiten poner en »
48
 Diabetes
INVESTIGACIÓN

» la balanza los pros y las contras antes de

emitir un juicio que debe estar siempre
basado en el conocimiento de la temáti-
ca sujeta al debate.

Este artículo no pretende ser una defen-

sa de la experimentación animal, ni tam-
poco un ataque contra ella. La pretensión
es aportar información objetiva sobre la
experimentación animal, y en particular
en la diabetes, para que cada lector pue-
da desarrollar una opinión informada en
esta temática.

¿POR QUÉ SE UTILIZAN ANIMALES

PARA EXPERIMENTACIÓN?
La experimentación animal podría de-
finirse como el uso de animales con la
finalidad de obtener nuevos conocimien-
tos o productos (fármacos, vacunas, etc.)
que permitan mejorar la salud de las
personas y la de los propios animales.
Los animales se utilizan cuando no exis-
ten métodos alternativos que permitan
prescindir completamente de ellos y que
sean compatibles con el avance en la me-
dicina humana y veterinaria.

La dificultad para encontrar métodos

alternativos radica en que el funciona-
miento de las células que constituyen el
organismo, y la coordinación e interacción
entre ellas y entre los distintos tejidos y
órganos, son procesos altamente com-
plejos que aún no pueden reproducirse
adecuadamente fuera de un ser vivo. Ade-
más, estos procesos son muy parecidos
entre los animales y las personas, por lo
FIGURA 1
que al investigar como ocurren en anima-
les podemos tener una idea muy aproxi-
mada de cómo lo hacen en el ser humano. sible prescindir completamente de la les ya ha disminuido considerablemente
De hecho, algunos procesos son tan ge- experimentación con animales. La res- el número de animales que se necesita
nerales que pueden investigarse en peces puesta a día de hoy es incierta, pero poco usar para obtener resultados fiables. La
o en animales o seres vivos menos com- a poco se van desarrollando métodos clave de esta mejora continua es el «prin-
plejos, como son la mosca del vinagre o alternativos que están permitiendo dis- cipio de las tres erres»: Reemplazo, Re-
las levaduras. Sin embargo, existen otros minuir considerablemente el número de ducción y Refinamiento, que constituye
procesos más específicos en los que para animales utilizados con fines científicos e el dogma central de la experimentación
generar más conocimiento es necesario el incluso dejar de usarlos en determinadas con animales (Figura 1).
uso de distintos tipos de mamíferos, entre aplicaciones. De hecho, el parlamento 1. Reemplazar los animales por técni-
los que se incluyen roedores, cánidos, feli- europeo aprobó el pasado 16 de sep- cas alternativas cuando sea posible o,
nos e incluso primates no humanos. tiembre una resolución para acelerar la en caso de no serlo, sustituirlos, si es
eventual terminación de la experimen- posible, por aquellos modelos expe-
¿LLEGARÁ EL FIN DE LA tación animal (1). Mientras esto llega con rimentales animales con una menor
todas las garantías necesarias, puede percepción del dolor, como son los
EXPERIMENTACIÓN CON ANIMALES? afirmarse que el perfeccionamiento que invertebrados.
Muchas personas sensibilizadas con este se ha ido llevando a cabo progresivamen- 2. Reducir el número de animales usa-
tema se preguntan si algún día será po- te sobre los procedimientos con anima- dos, ya sea reutilizándolos, en caso »
49
 Diabetes
INVESTIGACIÓN

» de ser factible, o utilizando el mínimo tados en serie, simulando cada uno de en caso de ser necesaria. Esta capacita-
número de ellos que permita la obten- ellos un órgano distinto. Estas técnicas ción comprende distintas categorías en
ción de resultados válidos (para esto son útiles para estudios de toxicología y función de la responsabilidad que se ten-
se utilizan algoritmos estadísticos). aún están en fase de desarrollo, aunque ga en los experimentos (cuidado de los
3. Refinar los procedimientos utilizados, parecen muy prometedoras. animales; eutanasia de los animales; reali-
mejorando las condiciones de bienes- zación de procedimientos; diseño de pro-
tar de los animales y minimizando el Además, las nuevas herramientas bioin- yectos y procedimientos; responsable de
dolor y la angustia mediante el uso de formáticas y la posibilidad de procesar bienestar y cuidado de los animales; ve-
procedimientos menos lesivos y/o fár- grandes cantidades de datos están per- terinario designado) y está regulada por
macos analgésicos o eutanásicos. mitiendo que algunos experimentos que la Orden ECC/566/2015, de 20 de marzo
hasta ahora se hacían en animales pue- (3). La capacitación debe renovarse perió-
LOS MÉTODOS ALTERNATIVOS A LA dan ya hacerse por ordenador mediante dicamente cada ocho años, lo cual obliga
algoritmos de simulación y predicción a los investigadores a una formación con-
EXPERIMENTACIÓN CON ANIMALES computacional (estudios in silico). Es im- tinua, que persigue que estos estén al día
Las técnicas alternativas, que implican la portante destacar que existen entidades sobre nuevos métodos alternativos y pro-
sustitución de animales por otras aproxi- a nivel mundial, como el Laboratorio de cedimientos que mejoren a los anterio-
maciones, están en constante desarrollo referencia de la UE para alternativas a res. Asimismo, todos los centros de cría
y ya se usan en muchas aplicaciones. A la experimentación con animales (EURL y estabulación de animales cuentan con
continuación, se citan varios ejemplos de ECVAM) que velan por el avance de los profesionales, entre ellos veterinarios y
técnicas que están sustituyendo progre- procedimientos de las tres erres (2). Sin técnicos, que garantizan el bienestar de
sivamente el uso de animales. embargo, como se ha comentado, mu- los animales en todo momento.
chas de estas técnicas alternativas están
El uso de líneas celulares (células de na- en desarrollo y no pueden sustituir aún a A nivel europeo la experimentación con
turaleza tumoral que pueden crecerse la experimentación con animales. animales se rige por la directiva 2010/63/
indefinidamente en el laboratorio) per- EU (4) en la que se establecen medidas
mite realizar muchos tipos de experi- En conjunto, se podría decir que es es- para la protección de los animales usados
mentos, como los relacionados con la in- perable que gradualmente se siga redu- con propósitos científicos. Esta directiva
vestigación de procesos de señalización ciendo el uso de animales en investiga- ha sido incorporada al ordenamiento ju-
intracelular. ción, aunque su supresión completa no rídico español mediante el Real Decreto
parece cercana. La adopción de métodos 53/2013, de 1 de febrero (5). En concre-
En la producción de muchos anticuerpos alternativos debe hacerse cuando estos to, establece reglas específicas sobre lo
se utilizan ya exclusivamente células de sean capaces de sustituir con éxito a los siguiente: (a) la sustitución y reducción
origen humano. El desarrollo de organoi- actuales. Hay que ser cautelosos para del uso de animales en los procedimien-
des, un tipo de cultivo de células de di- que la tan deseada supresión no bloquee tos y el perfeccionamiento de la cría,
ferentes estirpes procedentes de células la generación de conocimiento y perjudi- el alojamiento, el cuidado y el uso de
madre o pluripotentes en una matriz de que las esperanzas de miles de personas animales en los procedimientos; (b) el
tres dimensiones (3D), o de esferoides, con enfermedades incurables ni los tra- origen, crianza, marcado, cuidado y alo-
que constituyen agregados de células tamientos actuales, tanto en medicina jamiento y sacrificio de animales; (c) las
procedentes de muestras de tejido o lí- humana como veterinaria. operaciones de criadores, proveedores y
neas celulares, o tejidos generados me- usuarios; d) la evaluación y autorización
diante el uso de impresoras 3D, está posi- de proyectos que impliquen el uso de
bilitando que experimentos en los cuales ¿QUIÉNES HACEN EXPERIMENTACIÓN animales en procedimientos. Tiene como
se necesita investigar la interacción entre ANIMAL Y QUÉ NORMAS finalidad asegurar dicha protección, y en
diferentes tipos celulares en un ambien- particular que: a) el número de animales
te tridimensional puedan realizarse en el DEBEN SEGUIR? utilizados en los procedimientos se re-
laboratorio sin el requerimiento de ani- Para realizar experimentación con anima- duzca al mínimo, aplicando en lo posible
males o utilizando un número muy bajo les hay que tener una formación reglada métodos alternativos; b) no se les cause
de ellos. en ciencias de la vida y además una capa- innecesariamente dolor, sufrimiento, an-
citación profesional específica que debe gustia o daño duradero; c) se evite toda
La más novedosa de estas técnicas es el acreditarse mediante un curso homolo- duplicación inútil de procedimientos; y
“órgano en un chip” (OoC, por sus siglas gado. En estos cursos, que contienen tan- que d) a los animales utilizados, criados o
en inglés) que es un sistema de cultivo ce- to una vertiente teórica como otra prác- suministrados se les concedan los cuida-
lular que simula el microambiente de un tica, se enseña la legislación que hay que dos adecuados.
órgano mediante técnicas de microinge- cumplir, los principios que rigen, así como
niería, biomimetismo y microfluidos. En las técnicas adecuadas a seguir para la Esta directiva establece como principio
esta línea, es particularmente novedoso realización de procedimientos generales general la promoción e implementación
el desarrollo de los sistemas multi-orgá- como la administración de fármacos, ciru- del «principio de las tres erres», fomen-
nicos, que constan de varios chips conec- gía, obtención de muestras y eutanasia, tando el uso de métodos alternativos a la »
50
 Diabetes
INVESTIGACIÓN

A NIVEL EUROPEO
LA EXPERIMENTACIÓN
CON ANIMALES SE
RIGE POR LA
DIRECTIVA 2010/63/
EU (4) EN LA QUE SE
ESTABLECEN MEDIDAS
PARA LA PROTECCIÓN
DE LOS ANIMALES
USADOS CON
PROPÓSITOS
CIENTÍFICOS.
ESTA DIRECTIVA
HA SIDO INCORPORADA
AL ORDENAMIENTO
JURÍDICO ESPAÑOL
MEDIANTE EL REAL
FIGURA 2

» experimentación con animales vivos. Solo se requisitos mínimos exigidos a los criadores,
DECRETO 53/2013,
suministradores y usuarios de animales de
pueden utilizar animales cuando su uso esté
justificado por la finalidad que se persigue, experimentación, todo ello con el objetivo DE 1 DE FEBRERO
valorando su oportunidad siempre en térmi- principal de garantizar su bienestar en la ma-
nos de sus potenciales beneficios. Se regulan yor medida posible. Se establecen así mismo
detalladamente las condiciones mínimas en las normas a las que deben atenerse los pro-
las que han de alojarse los animales y los cui- yectos y procedimientos desde que se inician
dados que éstos han de recibir, así como los hasta que finalizan. »
51
Diabetes
INVESTIGACIÓN

» Por otro parte, para realizar cualquier expe- uso de modelos animales y los resultados
rimento que requiera el uso de animales se que de ella se obtienen.
debe haber obtenido previamente una au- 3) Promover iniciativas que generen un ma-
torización expresa para su realización. Para yor conocimiento y comprensión en la so-

ES INDISCUTIBLE ello existen a nivel local los comités de ética y

los órganos habilitados que están formados
ciedad sobre el uso de animales en inves-
tigación científica.
por comisiones de expertos que evalúan los 4) Informar anualmente sobre el progreso y
EL IMPORTANTE PAPEL proyectos de investigación que se preten-
den realizar en un centro de investigación,
compartir experiencias (Figura 2).

QUE LA MEDICINA valorando la adecuación al principio de las

tres erres, la severidad de los procedimien-
En la página web del acuerdo pueden con-
sultarse las instituciones adheridas, los in-
tos y los métodos de analgesia y/o eutanasia formes anuales de transparencia y ejemplos
Y LA INVESTIGACIÓN propuestos. Este órgano emite un informe
favorable o no favorable y que, en caso de
de acciones de transparencia llevadas a cabo
por las instituciones adheridas. Entre la in-
ser favorable, debe ser posteriormente va- formación disponible está la estadística del
HA JUGADO A LO lidado por la autoridad competente, quien número de usos de animales en investiga-
finalmente aprueba la realización de dicha ción, enseñanza y otros fines (7). En la pre-
LARGO DE LA HISTORIA experimentación. sentación resumen de los datos de 2020 se
observa un descenso del 46% en el número
Todas estas consideraciones legales son am- de usos de animales desde 2009 a 2020, con
EN EL INCREMENTO DE pliamente desconocidas por el grueso de un 78% de los animales destinados a investi-
la ciudadanía, lo que ha dado pie a muchas gación y un 53% de procedimientos de natu-
LA ESPERANZA leyendas urbanas y especulaciones sobre el
desarrollo de la experimentación animal y a
raleza leve, correspondiendo el 63% de los
usos a animales roedores.
una percepción negativa a nivel social. Tam-
Y CALIDAD DE VIDA DE bién hay que reconocer que los investigado-
¿ES TODAVÍA NECESARIA
res no han sido lo suficientemente proacti-

LAS PERSONAS. ESTE vos en la tarea de informar con claridad a los LA INVESTIGACIÓN CON MODELOS
ciudadanos sobre la necesidad y la normativa
que existe en relación al uso de animales con
ANIMALES EN DIABETES?
PROGRESO NO HABRÍA fines científicos. Es indiscutible el importante papel que la
medicina y la investigación ha jugado a lo lar-

SIDO POSIBLE SIN LA TRANSPARENCIA EN

go de la historia en el incremento de la espe-
ranza y calidad de vida de las personas. Este
EXPERIMENTACIÓN ANIMAL progreso no habría sido posible sin la expe-
EXPERIMENTACIÓN Durante los últimos años tanto los organis-
rimentación animal. Sirva como ejemplo, y
existen cientos, el caso del descubrimiento
mos que financian la investigación biomé-
ANIMAL. SIRVA COMO dica como los propios investigadores han
de la insulina y las actuales terapias contra la
diabetes.
ido tomando conciencia de la importancia
EJEMPLO, Y EXISTEN de comunicar a la ciudadanía todos los as-
pectos relacionados con la experimenta-
La diabetes tipo 1 o autoinmune era una en-
fermedad mortal a principios del siglo XX.
ción con animales. Uno de los frutos de esta Los niños y adolescentes que sufrían esta en-
CIENTOS, EL CASO DEL toma de conciencia es la creación por parte fermedad (en 2019 se estimó una prevalencia
de la COSCE (Confederación de Sociedades en España de unas 90.000 personas con dia-
DESCUBRIMIENTO DE Científicas de España) del Acuerdo de trans-
parencia sobre el uso de animales en expe-
betes autoinmune) morían muy jóvenes, sin
ninguna posibilidad de sobrevivir. En 1921,
rimentación científica en España (6), que mientras preparaba una clase de fisiología
LA INSULINA Y LAS agrupa a 156 instituciones a 9 de marzo de del páncreas, el investigador canadiense Fre-
2022 y que contiene cuatro compromisos derick Banting leyó un artículo científico que
ACTUALES TERAPIAS relativos a la transparencia en experimenta-
ción animal:
le llevó a idear una serie de experimentos en
perros para tratar de obtener de sus páncreas
1) Hablar con claridad sobre cuándo, cómo y un extracto que mejorara la diabetes, pues ya
CONTRA LA DIABETES. por qué se usan animales en investigación. existían evidencias de que algo producido por
2) Proporcionar información adecuada a los el páncreas era capaz de regular la glucemia.
medios de comunicación y al público en Sus experimentos, junto con los de otros co-
general sobre las condiciones en las que laboradores, llevaron al descubrimiento de
se realiza la investigación que requiere el la insulina, cuya posterior purificación y pro- »
52
 Diabetes
INVESTIGACIÓN

POR TANTO, EL USO DE ANIMALES DE EXPERIMENTACIÓN HA PERMITIDO NO SOLO MEJORAR,

SINO SALVAR LA VIDA DE MUCHAS PERSONAS QUE SUFREN Y HAN SUFRIDO LA DIABETES

» ducción a gran escala ha permitido que las en la investigación, tanto de sus causas amplio abanico de procedimientos. Por
personas con diabetes puedan aumentar como de sus posibles tratamientos. ejemplo, para conocer los mecanismos
considerablemente su esperanza y cali- moleculares implicados en el desarrollo
dad de vida. La diabetes tipo 1 no tiene Por tanto, el uso de animales de experi- de enfermedades que aún no tienen cura
todavía cura, y los tratamientos actuales mentación ha permitido no solo mejorar, o que tienen tratamientos poco efecti-
solo combaten los síntomas. La insulina sino salvar la vida de muchas personas que vos; se usan en las primeras fases (preclí-
exógena sustituye a la endógena, pero sufren y han sufrido la diabetes. En la ac- nicas) de investigación para comprobar
el manejo de la enfermedad por parte de tualidad se usan animales para un amplio si estas terapias experimentales podrían
los pacientes es complejo, agotador y mu- abanico de líneas de investigación relacio- presentar toxicidad y eficacia previo a
chas pacientes sufren mala calidad de vida nadas con la cura y el tratamiento de la su ensayo en humanos (donde en pri-
y una muerte prematura. Por tanto, es ne- diabetes. Entre ellas caben citarse la pro- mer lugar se ensayan en personas sanas
cesario seguir investigando, y actualmen- ducción de células productoras de insulina y posteriormente en pacientes); se usan
te los modelos experimentales animales a partir de células madre, el descubrimien- para producir fármacos, como anticuer-
siguen siendo necesarios. to de nuevos fármacos para mejorar los pos monoclonales, y vacunas; se usan en
tratamientos de la diabetes y sus compli- veterinaria para mejorar la salud de los
Los tratamientos para la diabetes tipo 2, caciones asociadas, los ensayos preclínicos animales, tanto los de granja como los de
antes de llegar a la fase de insulino-de- de dichos fármacos, la optimización del compañía. También se usan para generar
pendencia, son también insuficientes y encapsulamiento y el trasplante de islotes nuevo conocimiento, como por ejemplo
requieren del desarrollo de fármacos con pancreáticos para evitar el rechazo y per- comprender la función de algunos genes
un mejor perfil de eficacia y seguridad. mitir mejorar su funcionamiento, desarro- o receptores huérfanos, los mecanismos
Por otro lado, existen otros tipos de dia- llo de inmunoterapias, etc. mediante los cuales se activa y se inhibe
betes menos frecuentes, como las diabe- la expresión de los genes, etc., esto es la
tes monogénicas, de las que se sabe poco A nivel de investigación general, se usan denominada investigación fundamental
y que requieren aún de un gran avance animales de experimentación para un o básica.

CONCLUSIONES
La experimentación con modelos animales, tanto en diabetes como en otras patologías, es aún necesaria, aunque
afortunadamente cada vez existen más alternativas que permiten reducir el uso de animales.
Existe una estricta normativa, tanto a nivel de investigadores, proyectos, centros de investigación y autoridades gubern-
mentales, que regula el uso de animales con fines científicos.
El uso de animales va progresivamente disminuyendo, conforme se perfeccionan los procedimientos actuales, se
desarrollan técnicas alternativas y aumenta la concienciación por parte de los investigadores.
Es muy importante que los investigadores y las sociedades científicas hagan un mayor esfuerzo por difundir y
divulgar a la sociedad todo lo relacionado con la experimentación animal, para que los ciudadanos puedan elaborar
una opinión informada al respecto que les permita enjuiciar de manera racional y sin prejuicios el papel de la expe-
rimentación con animales en la investigación científica.

REFERENCIAS
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(3) https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2015-3564
(4) https://eur-lex.europa.eu/eli/dir/2010/63/2019-06-26
(5) https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2013-1337
(6) https://cosce.org/acuerdo-de-transparencia/
(7) https://cosce.org/informes-de-usos-de-animales-en-investigacion-y-docencia-en-espana-2009-2020/

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Cáceres, 12 de noviembre de 2022