Endodoncia 10 abril

Diagnóstico en endodoncia
Existen diferentes factores que van a alterar la respuesta pulpar y van a producir una patología, pueden
ser físicos, químicos y biológicos. Dentro de los factores físicos encontramos daño pulpar al hacer una
cavidad, toma de impresiones, etc. Factores químicos encontramos el usar químicos sobre la dentina,
realizar un grabado ácido, realizar un blanqueamiento mal. Biológicos es la caries.
Las respuestas pulpares frente a una agresión serán para intentar bloquear al agresor, estas pueden ser:
inflamación, esclerosis pulpar, formación de dentina terciaria.
Si el agente agresor es de baja intensidad o alta intensidad, sus respuestas son diferentes.
Cuando el estímulo es de baja intensidad el odontoblasto se moverá centrípetamente aposicionando
dentina y depositando matriz, dejando una estructura tubular irregular y tortuosa (dentina reaccional)
Cuando un estímulo es fuerte, los odontoblastos y las células mesenquimáticas se diferencian en
odontoblastos capaces de depositar matriz heterogénea.
La respuesta inflamatoria depende de cada diente en particular. Hay que tener en cuenta que la
respuesta inflamatoria es una defensa del organismo que aísla y aleja la noxa para minimizar el
daño.
Para analizar la inflamación en el CDP, debemos siempre considerar si es a cámara abierta o cerrada, y
el grado de maduración radicular.
Foto muestra respuesta exagerada, fibrosis de la pulpa, crecimiento
hacia afuera, aumenta colágeno, vasos. Cólico pulpar.

La primera consulta generalmente es por dolor, por lo que la endodoncia siempre estará ligada.
Establecer signos y síntomas es necesario para establecer un diagnóstico correcto. Para esto hay que
hacer un análisis biológico y luego hacer la hipótesis diagnóstica.
El dolor es subjetivo, además de que existen muchos tipos, por lo que es difícil diagnosticarlo. Por lo
tanto, la anamnesis es fundamental para hacer el diagnóstico.
Etapas:
 Anamnesis
 Análisis clínico
 Análisis de vitalidad
 Análisis por imágenes
 Análisis complementarios
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Anamnesis
Análisis subjetivo, consiste en un interrogatorio para rescatar antecedentes del paciente. Conduce a la
investigación del surgimiento de signos y síntomas.
La historia clínica debe ser recogida de manera orientada y ordenada en forma de preguntas cortas,
definidas y claramente dirigidas
 Motivo de consulta
 Antecedentes médicos importantes
 Antecedentes odontológicos
 Dolor, desde cuándo partió
 Dónde está el foco de dolor
 Qué lo exacerba
 Frecuencia
 Intensidad
 Características
Características del dolor:
 Intenso/leve
 Pulsátil
 Urente
 Penetrante
 Local, generalizado o difuso, referido, irradiado
 Cede o no a los analgésicos
 Se exacerba o no ante estímulos
 Espontáneo o provocado. Si el dolor es espontáneo es porque ya hay un daño irreversible en la
pulpa
 Constante o intermitente

Examen clínico
Evaluación objetiva de los signos que caracterizan a una patología, por esto, es necesario conocer la
normalidad y sus variantes para así poder pesquisar cuando existen alteraciones.
El análisis debe ser exhaustivo y muy detallado, tanto a nivel extraoral como intraoral, deben ser
inspeccionados todos los tejidos, lo que debe ser realizado mediante:
- Exploración
- Inspección
- Palpación
- Percusión

Exploración e inspección
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Es una observación física. Primero de manera extraoral, hay que tener una visión general y luego una
más específica, considerando asimetrías, coloraciones, edemas, fístulas, ulceraciones.
A modo intraoral hay que considerar asimetrías, coloración, edema, fístulas, ulceraciones, hiperplasias,
profundidad de sondaje, fracturas, higiene, tipo de oclusión, transiluminación.

Palpación
Debe ser suave. Perite determinar por percepción táctil la consistencia, textura, adherencia de tejidos,
movilidad de tejidos, presencia/ausencia de nódulos linfáticos regionales, nódulos dolorosos
musculares.

Percusión
Horizontal y vertical, se obtiene una respuesta sintomática y audible. No es tanto el dolor, también
puede ser una sensación diferente

Sensibilidad pulpar
Útiles en la determinación del diagnóstico endodóntico, ya que permiten extrapolar la salud pulpar a
partir de una determinada respuesta sensorial. El uso de temperatura y conducción eléctrica han sido las
modalidades más utilizadas para realizar pruebas pulpares, y poder determinar normalidad,
inflamación, e incluso necrosis, a partir de la producción de vasoconstricción, vasodilatación o
estimulación de fibras nerviosas.
Estrés pulpar:
Acumulación de agresiones por capacidad adaptativa de la pulpa. Depende de la intensidad y la
frecuencia de las agresiones.
Tipos de test
- Mecánico (cavidad)
- Test eléctrico
- Test térmico (frío y calor)
- Otros

Test mecánico
Test de la cavidad es un recurso que se realiza sin anestesia, se comienza a estimular con fresa esférica
pequeña en la corona, al alcanzar la unión amelodentinaria o más abajo, desencadena un estímulo
doloroso. Se utiliza en última instancia después de que otras pruebas han dado respuesta negativa y aún
existen dudas diagnósticas
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Test de anestesia
En aquellos casos en que nos vemos enfrentados a cuadros de dolores referidos o irradiados, donde la
zona que se siente el dolor es muy distinta a la que uno después del examen sospecha ser el origen de la
patología. Facilita la exclusión de focos dolorosos.

Test Laser Doppler

Sirve para evaluar la vitalidad pulpar en base al flujo sanguíneo pulpar (injustificado)

Test de vitalidad térmico

Test eléctrico
Estimulación de fibras nerviosas presentes en la pulpa dentaria. No da información respecto a la
vitalidad pulpar, ni de aporte sanguíneo pulpar, sino de la presencia de fibras nerviosas.
Falso positivo: restauraciones extensas de metal, pacientes ansiosos.
Falsos negativos: TDA, calcificaciones de canal radicular, rizogénesis incompleta, pacientes en terapia
de AINE y/o tranquilizantes

Análisis de imagenología
Radiografías, scanner, etc. Permiten considerar estructuras de referencia, considerar grado de
destrucción, permiten identificar las características de la corona, raíz, canal (es) radicular (es), tejidos
de soporte.
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Análisis complementarios
Los más comúnmente solicitados son:
- Hemograma: permite identificar cuadros de anemia, infecciones, leucemias
- Glicemia: Infecciones recurrentes y procesos de cicatrización
- Calcemia: en casos de tumores óseos se encuentra elevado
- Fosfatemia: Disfunciones en paratiroides
- Cultivos bacterianos: en casos de infecciones rebeldes que no ceden a antibioterapias
tradicionales
- VIH
- Biopsias y/o citologías exfoliativas

Diagnóstico diferencial
Se utiliza cuando el diagnóstico inicial es complejo y dudoso, en estos casos se debe considerar un
diagnóstico diferencial para poder llegar a un diagnóstico definitivo

Hipótesis diagnóstica
Establecer un diagnóstico inicial, hasta finalmente establecer un diagnóstico definitivo.

Diagnósticos en endodoncia
 Diagnóstico clínico (sin hacer ningún test. Lesiones de esmalte, abscesos, traumas, tinción
dentaria, etc.)
 Diagnóstico pulpar
 Diagnóstico apical

Diagnóstico clínico
Se refiere a lo que se puede observar clínicamente sin la realización de un test:
 Corona indemne
 Cambio de coloración
 Caries dentinaria
 Caries dentinaria profunda
 Restauración en mal estado o infiltración
 Restauración desajustada
 Restauración provisoria
 Traumatismo dentoalveolar
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 Trauma oclusal

Diagnóstico pulpar
 Pulpa normal
 Pulpitis reversible
 Pulpitis irreversible asintomática
 Pulpitis irreversible sintomática
 Necrosis pulpar
 Diente con terapia endodóntica previamente tratada/previamente iniciada
 Diente tratado endodónticamente

Pulpa normal
No existe una historia de dolor, responde con normalidad a los test pulpares. Reacciona positivamente
y desaparece inmediatamente al retirar el estímulo (equivalente a diente homólogo)

Pulpitis reversible
Respuesta depende de agente agresor. Debe estar presente alguna historia de daño dental (caries o
fisuras, restauraciones, etc)
Existe inflamación pulpar, dolor leve, de corta duración y provocado. No existe historia de dolor
espontáneo, existe una respuesta exagerada a los estímulos, pero desaparece inmediatamente después
de retirarlo.
Respuesta normal a percusión y palpación. Puede haber sensibilidad al morder.
Tratamiento: eliminar agente causal

Pulpitis irreversible asintomática

El paciente no ha presentado ni presenta historia de dolor. Es necesaria la endodoncia porque existe
exposición pulpar por caries o trauma. Test de sensibilidad puede estar disminuido o aumentado.
Responde de manera normal a la percusión y/o palpación
Pulpitis irreversible sintomática
Variable en cuanto a tiempo, pueden ser meses, incluso años. Existe una historia de dolor espontáneo
continuo o esporádico. Debe existir una vía de comunicación e invasión microbiana en la pulpa. Hay
historia de grandes restauraciones, caries, enfermedad periodontal severa, traumas, grietas o fracturas.
La pulpa se encuentra incapaz de recuperarse y sanar. La respuesta es exagerada al calor y/o frío, el
dolor se mantiene al retirar el estímulo. Respuesta normal o dolorosa a la masticación y/o percusión.
Puede existir un engrosamiento de la línea periodontal.
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Necrosis pulpar
Puede existir sintomatología variable, especialmente en dientes multiradiculares. Hay ausencia de dolor
actual, puede existir un leve engrosamiento de la línea periodontal. La pulpa no responde a pruebas
térmicas y eléctricas, pero puede responder a un test térmico por calor, ya que las fibras C son
altamente resistentes a la degradación. Cambio de coloración

Diente con terapia endodóntica previamente iniciada

Puede o no haber un ensanchamiento periodontal. Dientes con extensas restauraciones y evidente
acceso endodóntico, puede o no presentar sintomatología.

Diente anteriormente tratado

Puede o no presentar síntomas de enfermedad perirradicular, se da en dientes con endodoncias
correctas pero que se encuentran expuestas al medio bucal, pueden presentarse en dientes con
restauraciones temporales o rehabilitados.
Línea periodontal apical puede presentarse normal, ensanchada o ausente si presenta alguna patología
periapical.

Diagnóstico periapical
 Tejido apical normal
 Periodontitis apical sintomática
 Periodontitis apical asintomática
 Absceso apical agudo
 Absceso apical crónico
 Osteítis condensante

Tejido apical normal

Dientes con tejido perirradicular normal que no presenta signos ni síntomas de inflamación. No existe
sensibilidad a las pruebas de percusión ni palpación, radiográficamente no se ve una alteración

Periodontitis apical sintomática

Inflamación del periodonto, ya sea por enfermedad pulpar o traumatismo. Puede ser consecuencia de
una necrosis o de un trauma dental. Puede existir dolor a la masticación, percusión y/o palpación
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Pese a que hay sintomatología en el ápice, puede o no existir una zona radiolúcida en el tejido
periapical

Periodontitis apical asintomática

Inflamación y destrucción de tejido periodontal apical. Etiología pulpar (generalmente asociada a
necrosis, dientes con caries penetrantes, fracturas complicadas o dientes con tratamiento previo sin
respuesta a pruebas pulpares). No hay sintomatología clínica, test de percusión y palpación son
negativos, vitalidad negativa.
Encontramos zona radiolúcida periapical (hallazgo radiográfico)

Absceso apical agudo

Existe invasión bacteriana e inflamación, lo que sobrecarga la respuesta inmune. Inicio rápido, dolor
espontáneo. Excesiva sensibilidad a la palpación y a la percusión, encontramos formación de pus e
hinchazón de tejidos asociados (dependiendo de la localización de los ápices dentarios)
Podría presentarse una fluxión o edema. Radiográficamente puede o no observarse una zona
radiolúcida.

Absceso apical crónico

Reacción inflamatoria a la infección pulpar y a necrosis. Caracterizado por un inicio gradual, con poca
o nula molestia, es consecuencia de algún daño dentario previo (caries, fractura, terapias previamente
iniciadas, obturaciones extensas y/o en mal estado)
Respuesta negativa al test de vitalidad, test de percusión y palpación: puede estar levemente aumentado
Existe descarga intermitente de pus a través de una fístula.

Osteítis condensante
Lesión radiopaca difusa (reacción localizada de tejido óseo ante estímulo inflamatorio de baja
intensidad y larga data), asociado al ápice dentario. Debe estar asociado a alguna infección pulpar,
restauraciones extensas, caries, etc.
Puede o no estar sensible a percusión/palpación, puede o no responder a test pulpares.
Es un hallazgo radiográfico, el 85% de los casos se resuelven con tratamiento de endodoncia.