El Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z.

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Odontólogos Invitado # 15 (Julio 2001) :

Pacientes
"Relevancia del Dolor en el Diagnóstico
Casos
Clínicos Endodóntico"
La Columna por Sandra Sansano Magnani
Dental
Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1996
Endodoncia
Interactiva
Estudiante de la Especialización en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000-
Links 2001
Endodónticos
e-mail: ccsansansano@hotmail.com
Odontoinvita
do

Eventos
Introducción
UCV Endo
La irritación de la pulpa y su consecuente inflamación, puede ser causada
Contáctenos por microorganismos, estímulos mecánicos, térmicos, eléctricos y radiación.
La inflamación que resulta en dolor está causada mayormente por
microorganismos procedentes de la caries dental.

Durante el último siglo, muchos intentos se han hecho para diagnosticar la

condición de la pulpa partiendo de los signos y síntomas clínicos. Baume en
1877 clasificó la enfermedad pulpar de acuerdo a los síntomas, Marshall en
1891 usó la corriente eléctrica para determinar la vitalidad pulpar. Walkoff
en 1898 consideró las pruebas térmicas e introdujo las radiografías en la
determinación del diagnóstico pulpar. Thoma en 1929, Stephan en 1937 y
Herbert en 1945 trataron de encontrar una correlación entre los signos y
síntomas clínicos con la enfermedad pulpar.

El paciente que busca atención por un dolor dental puede estar sufriendo los
efectos de una pulpitis o de una inflamación de los tejidos periapicales, sin
embargo, no hay que olvidar que la fuente del dolor puede provenir de un
desorden temporomandibular, dolor facial atípico o de otra fuente no
odontógena de cabeza y cuello.
A pesar del extraordinario progreso en la ciencia y tecnología en pro de la
endodoncia, el diagnóstico de la enfermedad pulpar es ocasionalmente
problemático.

El propósito de este ensayo es el de discutir la relevancia que tiene el dolor

en el proceso de diagnóstico endodóntico.

Conceptos y Definiciones

Diagnóstico

El diagnóstico es la determinación de la naturaleza de una condición de

enfermedad, por medio de la revisión cuidadosa de la historia clínica y de
los síntomas del paciente. Se le considera como el proceso de escuchar,
observar y tener curiosidad acerca de la procedencia de los signos y
síntomas 7.

Chambers 5 define al diagnóstico como el proceso en el cual los datos son

obtenidos por medio de la encuesta, examen y pruebas que se realizan al
paciente y que el odontólogo combina para identificar desviaciones de la
normalidad. Aunque una investigación aislada no establece un diagnóstico,
la omisión de una simple investigación puede entorpecer el diagnóstico.

Lo que nos reporta la historia médica y dental del paciente, los detalles de
los signos y síntomas y los resultados de las pruebas diagnósticas nos llevan
a un correcto diagnóstico. Sin embargo, hay circunstancias en las que el
paciente presenta dolor intenso, signos y síntomas confusos y respuestas
inconsistentes a las pruebas diagnósticas 7. Es por esto que en este ensayo se
revisa lo concerniente al dolor dentro del diagnóstico endodóntico.

El diagnóstico es una experiencia personal y cognoscitiva; por lo tanto,

muchas de las cualidades de un odontólogo eficiente en el diagnóstico son
de índole interpersonal y están basadas en el conocimiento, la experiencia y
los recursos diagnósticos 14.

No existen métodos clínicos para diagnosticar la vitalidad de la pulpa

directamente, por lo tanto, para hacer un diagnóstico endodóntico, se deben
combinar las pruebas de vitalidad pulpar, la historia de dolor previa que nos
ofrezca el paciente, la evaluación radiográfica y el examen clínico 1.

Si el diagnóstico no resulta inmediatamente obvio, el odontólogo

competente comenzará por la causa más frecuente de este tipo de dolor, y no
por algún síndrome raro y poco común. Descartando sistemáticamente de la
lista las causas de dolor, desde la más frecuente hasta la menos común, se
llega por último a un diagnóstico lógico 14.

Dolor

El dolor se define como una impresión penosa experimentada por un órgano

o parte y transmitida al cerebro por los nervios sensitivos 9.

Jablonski 15 define al dolor como un estado físico que puede oscilar entre
una leve sensación de molestia hasta terribles sufrimientos. Es una
manifestación y signo indicador de lesión producida por un agente externo o
por la presencia de procesos nocivos en el organismo que también sirve para
localizar la zona afectada y como mecanismo protector que inicia una
acción refleja que permite la eliminación o el alejamiento del órgano o de la
parte afectada de la fuente de la lesión.

Cohen 7 define el dolor como un evento complejo. El dolor ya no es

considerado como una entidad individual sino que involucra varios
componentes que se superponen. El dolor es entonces una sensación
desagradable y una experiencia emocional asociada con el daño tisular
actual o posible.

Dreven y col 10 señalan que la interpretación del dolor por parte del paciente
es variable y depende de los estados emocionales y de las experiencias
pasadas.

El origen de la mayoría de los dolores bucales es pulpar, pero su

localización puede ser dificultosa y puede requerir de un amplio rango de
pruebas, así como de la historia y el examen adecuados.

Mecanismo del Dolor Dental

Existen 2 vías de conducción nerviosa en la pulpa, la vía representada por

las fibras A-delta de conducción rápida (12-30 m/s), y la vía compuesta por
las fibras C de conducción lenta (0,5-2 m/s). Cada una de estas fibras tiene
diferentes características de dolor: las fibras A-delta producen dolor
lancinante, rápido, agudo, mientras que las fibras C provocan un dolor
sordo, lento y apagado 3.

A continuación se presenta un cuadro explicativo de las características de

las fibras pulpares A y C con respecto a los síntomas y reacciones 3:

SÍNTOMAS Y REACCIONES FIBRAS A FIBRAS C

 Conducción Rápida Lenta
Dolor Agudo Sordo
Frío Sí No
Calor Si Si
Efecto iónico Sí No
Estímulo eléctrico Sí No
Localización Buena Pobre
Excitabilidad Baja Alta
Hipoxia No Responde Responde
Presión aumentada No Sí
Mediadores inflamatorios No Si

La respuesta dolorosa de la pulpa varía en las diferentes regiones del diente

y la excitación nerviosa de estas fibras puede ser provocada por estímulos
térmicos, eléctricos, osmóticos e iónicos 3.

Las partes terminales de las fibras A-delta están localizadas principalmente

en la zona fronteriza entre la pulpa y la dentina. Estas partes terminales
penetran en los túbulos dentinarios a una distancia de 150-200um. Casi
todas las fibras A-delta están localizadas en la porción coronal de la pulpa,
con la mayor densidad nerviosa en los cuernos pulpares. Por el contrario, las
fibras C están localizadas en la pulpa propiamente dicha, extendiéndose
hacia la zona rica en células 3.

Dolor Dentinario

Cuando el contenido de los túbulos dentinarios es molestado lo suficiente

como para incluir la capa de células odontoblásticas, las fibras A-delta son
excitadas. El diente vital responderá inmediatamente produciendo síntomas
de sensibilidad dentinaria o de dolor dentinario. Estos síntomas son dolor
repentino, agudo y momentáneo que se disipa rápidamente cuando el
estímulo se remueve. Estos estímulos pueden ser líquidos fríos o morder un
objeto sólido. Los síntomas clínicos de dolor producido por la excitación de
las fibras A-delta indican que el complejo dentino-pulpar está intacto y que
es capaz de responder a estímulos externos. Estos síntomas pueden
confundirse y se puede realizar un diagnóstico de pulpitis reversible. Los
síntomas de ambos diagnósticos no son mutuamente excluyentes 7.

Según Ingle y Glick 14, la sensibilidad dentinaria se produce cuando por

efectos del cepillado o raspado radicular, el cemento se ha removido y la
dentina queda expuesta a factores estimulantes como aire frío, sustancias
frías, ácidas, amargas y dulces. La teoría más aceptada del dolor dentinario
fue propuesta por Brännström en 1963, quien explica que un estímulo
determinado puede desplazar el contenido del túbulo dentinario con
suficiente rapidez y producir una deformidad en las fibras nerviosas de la
pulpa y de la predentina, o dañar a estas células. Ambos efectos producen
dolor.

En cuanto al mecanismo por el cual las sustancias ácidas, saladas y dulces

provocan sensibilidad dentinaria, Sicher, citado por Ingle 14 explica que la
boca tiene una carga positiva mientras que la pulpa tiene una carga negativa.
Un electrolito, como la sal o el ácido de frutas, trastorna el balance iónico y
la corriente resultante estimula las terminaciones nerviosas de los
odontoblastos en la dentina. La sensación desaparece tan pronto como el
electrolito se diluye.

Bender 3 explica que este fenómeno se produce porque estos electrolitos

causan una estimulación de la presión osmótica que induce una excitación
inmediata y temporal de las fibras A-delta.

Estudios realizados con la prueba eléctrica demuestran que existen

diferencias regionales en el dolor dentinario. A continuación se presenta un
cuadro explicativo:

Región Respuesta pulpar al estímulo eléctrico

Tercio cervical 35.91
Tercio medio 31.44
Tercio incisal 28.51
Borde incisal 21.81

Dolor Pulpar

Un irritante externo de suficiente magnitud o duración puede dañar a la

pulpa e iniciar un proceso de inflamación. La respuesta ante esta
inflamación determina si el daño puede o no ser reparado. Es posible un
aumento en la presión del tejido intrapulpar, el cual es el estímulo que se
aplica a los nervios sensoriales de la pulpa y que produce la odontalgia
intensa 7,14.

Cuando el proceso se encuentra establecido, las fibras A-delta responden

exageradamente a los estímulos, especialmente a los térmicos. Cuando las
fibras A-delta sucumben ante el proceso de enfermedad, el dolor persiste
pero es percibido como un dolor sordo que es producido por la estimulación
de las fibras C 7.

Con el aumento de la inflamación de los tejidos pulpares, las fibras C se

convierten en las únicas estructuras capaces de producir dolor. El dolor que
empezó como un dolor de corta duración, puede mantenerse y escalar hacia
un dolor intenso, prolongado, palpitante y constante. El dolor es entonces
difuso y puede referirse a sitios distantes o a otros dientes. Ocasionalmente
la vasculatura pulpar responde al frío produciéndose vasoconstricción que
disminuye la presión intrapulpar y momentáneamente se produce alivio del
dolor. Esta características es indicativa y diagnóstica de necrosis pulpar
significativa 7.

Ingle y Glicks 14 clasifican al dolor pulpar agudo en incipiente, moderado y

avanzado:

- Incipiente. En este caso existe una molesta leve donde el paciente está
vagamente consciente de cual es el diente que le molesta, pero no existe un
verdadero dolor dental.

- Moderado. En este caso existe un verdadero dolor dental pero el paciente

es capaz de tolerarlo. Es difuso, irradiado y prolongado, lo cual lo diferencia
de la sensibilidad dentinaria. Su persistencia puede ser por minutos, horas o
días. Este dolor puede precipitarse espontáneamente, particularmente con
cualquier acto que eleve la presión arterial de la cabeza, o al comer.

- Avanzado. En este caso el paciente experimenta un dolor intenso, agudo

que se alivia con agua fría, ya que este método reduce la presión intrapulpar
que se encuentra elevada por el proceso inflamatorio.

Para Bender 3, un dolor pulpar severo es usualmente indicativo de necrosis

por licuefacción que eleva la presión intrapulpar a 34.5 mm/Hg, siendo la
presión en una pulpa sana de 10 mm/Hg. Generalmente esta necrosis está
acompañando a una pulpitis parcial crónica. La severidad del dolor
disminuye cuando el diagnóstico histológico es de necrosis pulpar total.
Concluyendo, cuando un paciente presenta dolor pulpar moderado o severo,
la pulpa se encuentra en un estado de inflamación irreversible y el
tratamiento de conductos o la extracción está indicada. Sin embargo, cuando
el dolor es de leve a moderado, sin historia previa de dolor, generalmente la
pulpa se encuentra en un estado de inflamación reversible sin áreas de
necrosis.

Las observaciones clínicas del autor 3 revelan que el 60% de los pacientes
con inflamación pulpar están asintomáticos, sin embargo, el 40%
experimenta dolor leve, moderado o severo. Estos resultados demuestran
que el dolor se produce cuando la inflamación está presente y no cuando el
 daño está hecho, sin embargo, algunas veces, una pulpa totalmente necrótica
puede producir dolor. Esto se debe a que las fibras C a veces son capaces de
funcionar bajo condiciones hipóxicas.

El dolor pulpar crónico es más bien de tipo sordo que puede mantenerse
fácilmente bajo control con analgésicos. Este dolor es difuso y el paciente
tendrá problemas para tratar de localizarlo. La queja más frecuente es el
dolor a la masticación 14.

A continuación se presenta un cuadro comparativo de las diferentes

condiciones pulpares y sus diagnósticos diferenciales, haciendo énfasis en el
dolor como principal característica distintiva 1:

Evaluación
Pulpa sana Pulpa enferma Pulpa estresada Pulpa necrótica
clínica
-Historia de
-Queja de dolor. dolor espontáneo
-Asintomática. Asintomática o asintomática.
Reporte del -Historia dental
paciente -Diente usado en de restauración, -Trabajo dental -Diente usado en
la masticación. trauma, complejo previo la masticación.
enfermedad
-Dolor al calor.
- Muy rápida y
severa o muy
retardada.
Tardía, débil,
-Inmediato, - Provocada y inconsistente.
Respuesta
severo, temporal. espontánea. Sin respuesta a
ante
Más que todo - Alto grado de las pruebas.
estímulos
provocado. - Mantenida. estimulación y
duración.
- Parecida a la
queja principal
del paciente.

Implicaciones del dolor en el diagnóstico endodóntico

Historia Clínica

La historia clínica nos ofrece un mecanismo para identificar la queja

principal del paciente. Este reporte que realiza el paciente le proporciona al
profesional una información inicial de los signos y síntomas del paciente, de
la duración del problema y de los mecanismos que éste utiliza para aliviar
los síntomas 7.

El dolor es el síntoma más común con el que se presenta el paciente que

necesita ser diagnosticado en endodoncia. Las preguntas durante la toma de
la historia dental deben ser precisas y dirigidas a describir y localizar el
dolor. Se debe hacer énfasis en la aparición del dolor, su duración, los
estímulos que los provocan, los estímulos que lo alivian, la frecuencia de su
aparición, la severidad y la calidad o características del mismo. El paciente
describirá el dolor de acuerdo a sus características como dolor lancinante,
sordo, severo, leve, continuo, intermitente, etc. 7.

Frecuentemente el dolor es producto de una pulpa inflamada o en estado de

degeneración. En general, la fuente de este dolor es revelada a través de la
historia dental, la inspección del diente, el examen clínico y los resultados
de las pruebas diagnósticas. A pesar de la naturaleza objetiva del dolor, el
componente psicobiológico puede complicar el proceso diagnóstico. El
miedo y la ansiedad pueden hacer que el paciente perciba el dolor en forma
desproporcionada con respecto al estímulo aplicado. Por otro lado, algunos
desordenes emocionales pueden manifestarse como dolor dental 7.

La mayoría de los pacientes cuya queja principal es dolor de origen dental,

serán diagnosticados con pulpitis irreversible con o sin necrosis parcial 7.

Cuando el paciente describe su dolor, lo hace en forma subjetiva. El

odontólogo debe reconocer la interpretación personal para poder aunar esta
descripción al proceso de diagnóstico y determinar la etiología del dolor.
Existen entonces diferentes formas individuales de responder al dolor.
Algunos pacientes tienen poca evidencia de patología y sin embargo
refieren dolor intolerable e incapacitante. Otros pacientes presentan
evidencia clara de patología y siguen funcionando sin considerarse
enfermos 7.

De manera ordenada, las preguntas en la historia dental deben ser como

sigue: determinar cual es la queja principal, la localización donde los
síntomas son percibidos, la cronología de los síntomas, la calidad del dolor,
la intensidad del mismo, los factores que lo afectan y la historia del dolor
mismo 7.

Muchos pacientes con pulpas inflamadas crónicamente no presentan

sintomatología. En esos casos, el odontólogo no tiene manera de saber el
estado de la pulpa, a menos que las radiografías indiquen la presencia de
una lesión periapical. El dolor es entonces el síntoma más común de la
pulpa enferma, sin él las patologías pulpares en la mayoría de los casos no
son detectadas in vivo 21.
En algunos casos de periodontitis apical y de pulpitis crónica, no hay
evidencia de dolor porque la lesión inflamatoria se ha adaptado a los
irritantes y no se produce inflamación o dolor 21.

La adaptación de un órgano se debe al continuo y constante estímulo

nervioso lo que produce que la velocidad de descarga disminuya. Por lo
tanto, el dolor no es infinito, a menos que otro estímulo doloroso produzca
respuestas en los períodos de refracción del dolor. No hay un acuerdo
general sobre el hecho de que los receptores dolorosos se adapten al
estímulo. Existen condiciones que pueden ayudar a que una condición
patológica no produzca dolor como puede ser la presencia de edema que
aumentará la distancia entre el estímulo y el receptor, o el daño permanente
a un nervio terminal 21.

De cualquier manera hay que tomar en cuenta que existen condiciones

patológicas que no producen dolor en un momento dado, sin embargo deben
ser diagnosticadas. Por ello es importante el uso de todas las herramientas
posibles en el diagnóstico endodóntico.

El Carácter del Dolor

Las diferencias en el carácter del dolor, como por ejemplo, el dolor sentido
como un pinchazo, como una corriente eléctrica, etc. son debidas a la
estimulación de las fibras A-delta, mientras que el dolor quemante, lento,
molesto y persistente es el resultado de la estimulación de las fibras C 3.

Cohen 7 ofrece ciertas características del dolor que deben ser estudiadas:

la manera como el dolor aparece, que puede ser de

- Modo:
forma gradual, provocado o espontáneo.
- el dolor puede aparecer en patrones fijos y ser
Periodicidad: predecible, o puede hacerlo de manera esporádica y
ocasional.
- Frecuencia: Continuo o intermitente.
- Duración: el dolor puede ser momentáneo o mantenerse. En caso
de ser persistente, se debe hacer un reporte de la
duración del mismo en horas, minutos o intervalos
mayores.

Existen ciertas palabras descriptivas del dolor que pueden dar pistas sobre la
causa que lo produce. El dolor óseo es descrito frecuentemente como un
dolor sordo, lejano y molesto. El dolor vascular se siente como un dolor
pulsátil, palpitante. El dolor causado por una patología pulpar irreversible,
por un daño a un nervio, o por la neuralgia del trigémino, etc. es descrito
como un dolor agudo, eléctrico y recurrente 7.

Seltzer 21 caracteriza el dolor en calidad, intensidad, extensión, efectos,

duración y adaptación. En cuanto a la calidad, el autor refiere que se debe al
tipo de nervio estimulado y al camino de esta sensación hacia el cerebro.
Los dolores agudos y localizados convergen en la periferia del cerebro,
mientras que los sordos y poco localizados se deben a la estimulación de
muchas fibras nerviosas interconectadas. Los dolores pulsátiles se refieren a
dolores vasculares y los quemantes a dolores tipo causalgia. La sensación
molesta de adormecimiento se debe a presión en los nervios relacionada con
procesos tipo tumores.

La intensidad del dolor está frecuentemente asociada con la cronicidad. Un

dolor agudo es difícilmente soportable, mientras que un dolor crónico puede
persistir días, semanas o meses. Aunque la intensidad del dolor se trata de
clasificar en incipiente, leve, moderada, marcada y severa, es difícil de
categorizar por el componente psicológico. El dolor agudo pero esporádico
es más tolerable que el crónico persistente 21.

La descripción cualitativa del dolor no es confiable para diagnosticar puesto

que su intensidad no es directamente proporcional al daño tisular.

El Umbral del Dolor

El umbral de dolor es la cantidad más pequeña perceptible de dolor sentida

por el paciente, mientras que el umbral de estímulo es la cantidad de energía
requerida para inducir un umbral de dolor. Por lo tanto, un umbral de dolor
alto significa que se necesita gran cantidad de energía para inducir dolor, y
un umbral de dolor bajo significa que se necesita baja cantidad de energía
para inducir dolor 21.

Todas las personas con buena salud, sin importar el sexo y la edad, tienen
aproximadamente la misma capacidad para percibir dolor. Teóricamente, el
umbral de dolor no debería variar de momento en momento, de día a día o
de lugar a lugar en la superficie del cuerpo 21.

El umbral de dolor es altamente influenciada por factores emocionales y

psicológicos, así como también por la acción de drogas. El alcohol y la
morfina, por ejemplo, influencian la percepción del dolor, aumentando el
umbral de reacción muchas veces más de lo normal 21.

Medir el dolor es extremadamente difícil, sin embargo, es muy importante

para el diagnóstico clínico. Las medidas pueden variar ampliamente entre
diferentes personas y en una misma persona de acuerdo a las circunstancias.
En los resultados de las medidas en una persona, debe tenerse en cuenta el
umbral de percepción del dolor, es decir, el punto en el cual el paciente
primeramente percibe el estímulo como sensación poco placentera y el
umbral de reacción del dolor, es decir, el punto en el cual el paciente no es
capaz de tolerar el estímulo en una magnitud o duración mayor 21.

Muchos son los factores que afectan el umbral del dolor entre los que se
encuentran los factores culturales y étnicos, los factores psicológicos y el
sexo. Los pacientes psicológicamente normales muestran umbrales de dolor
similares, sin embrago, pacientes psiconeuróticos muestran el umbral de
dolor disminuido 21.

Las reacciones ante el dolor varían entre las personas e inclusive en la

misma persona. La mayoría de las personas son consistentes en su
percepción del dolor, pero varían mucho en la tolerancia al dolor. Los
pacientes describen sus experiencias emocionales de estímulos dolorosos y
no su percepción de la sensación pura de dolor. Por lo tanto, la tolerancia al
dolor está gobernada por muchos factores, incluyendo las experiencias
pasadas, la ansiedad, factores sociales, culturales, étnicos, educación, sexo y
edad 21.

Los investigadores tienen todavía que llegar a un acuerdo en cuanto a la

relación del umbral del dolor y el sexo. Pareciera que hay una diferencia
muy pequeña en el umbral de percepción de dolor entre hombres y mujeres.
Sin embargo, pareciera que hubiera una diferencia real en la tolerancia del
dolor y en el umbral de reacción al dolor. Se cree entonces que el dolor es
mejor tolerado por los hombres 21.

Sin importar que el dolor sea producido por procesos patológicos o por
pruebas diagnósticas, la anticipación del dolor, basada en experiencias
pasadas, aumenta la reacción del dolor. En nuestros pacientes, la expectativa
del dolor y la ansiedad pueden resultar en una disminución del umbral del
dolor. El dolor y la ansiedad están relacionadas circularmente. El dolor es
fuente de ansiedad y la ansiedad es un factor que aumenta el dolor 21.

Localización del Dolor. Dolor Referido

El dolor referido se caracteriza por ser intenso, fastidioso, continuo y

siempre se produce concomitantemente con historia previa de dolor leve o
moderado 3.

Se debe pedir al paciente que localice la fuente del dolor, de manera de

precisar si el dolor es difuso o se centra en un lugar determinado. Es
importante saber que cuando el dolor es referido, éste puede hacerse hacia el
cuadrante opuesto o hacia otros dientes del mismo cuadrante si la fuente del
dolor proviene de un diente posterior. Los molares superiores generalmente
refieren el dolor hacia la zona cigomática, parietal y occipital, mientras que
los molares inferiores lo hacen hacia el oído, el ángulo de la mandíbula y las
regiones posteriores del cuello 7.

El dolor referido es siempre unilateral. Los dientes anteriores no refieren

dolor a los posteriores y viceversa. Por otro lado, el dolor referido nunca
ocurre en dientes que están siendo sometidos a tratamiento endodóntico,
casos de periodontitis, dientes con tracto sinusal o fístula y en dientes
tratados endodónticamente 3.

La precisión con la que el paciente describa el dolor depende de la extensión

del proceso inflamatorio. Si la inflamación no ha alcanzado los tejidos
periapicales, será más difícil para el paciente localizar la fuente del dolor. Si
la inflamación está contenida dentro de la pulpa, el paciente caracterizará el
dolor por su intensidad, durabilidad, debido a que la porción neural de la
pulpa solo transmite dolor. Sin embargo, si la inflamación ha alcanzado el
ligamento periodontal, será más fácil para el paciente determinar la fuente
del dolor, debido a que esta estructura contiene fibras sensoriales
propioceptivas 7.

El diagnóstico se complica aún más cuando el dolor se refiere a otras zonas

de la boca, cuello y área temporal, sin embargo, es más común que se
refiera hacia otros dientes o al cuadrante opuesto y es muy raro que un dolor
referido cruce la línea media 7.

Para Seltzer 21 el dolor referido en la cabeza y cara es bastante común. Los

dientes son fuentes comunes de dolor referido. El dolor causado por pulpas
parcialmente inflamadas frecuentemente es difícil de localizar porque tiende
a diseminarse hacia otros dientes, de maxilar a maxilar y a otras regiones de
la cabeza y el cuello.

Por otro lado, los dientes también son blanco de dolores referidos desde
otras partes del cuerpo como de los ojos, oídos, músculos de la masticación,
etc. 21.

El dolor referido es generalmente producido por acción de las fibras C. La

localización del dolor referido se produce cuando las fibras de la región
apical son activadas. Mientras tanto, el operador adopta la conducta de
"esperar y ver" 3.

El clínico debe ser capaz de reproducir el dolor por medio de las pruebas
diagnósticas para poder asegurar que el dolor tiene origen odontógeno 1.
Friend y Glenwright 12 realizaron un estudio usando la corriente eléctrica
para investigar la precisión con la cual los pacientes podían identificar la
fuente del dolor. Los resultados indicaron que los pacientes tuvieron
dificultad en ubicar el diente que estaba siendo estimulado, y esta dificultad
se acrecentaba conforme se estimulaban dientes ubicados posteriormente.
Hubo un leve aumento en la precisión en el maxilar superior con respecto al
maxilar inferior.

Chen y col 6 reportan un caso en el cual se presenta una paciente con dolor
severo y pulsátil en el segundo premolar superior izquierdo que se
dispersaba hacia la parte superior de la cara y el área frontoparietal. Se
diagnostica pulpitis irreversible en este diente y se realiza la terapia
endodóntica convencional, sin embargo, la sintomatología no cesa.
Posteriormente, se diagnostica sinusitis maxilar y rinitis crónica, cuyo
tratamiento hace ceder los síntomas.

Clasificación de las Patologías Pulpares

No es posible hacer una clasificación clínica pulpar y periapical de todas las

variaciones de inflamación, ulceración, proliferación, calcificación y
degeneración de la pulpa y de los tejidos periapicales. La siguiente
clasificación está basada en signos y síntomas, y es propuesta por Cohen 7:

Estado de Normalidad: Una pulpa normal es asintomática y responde de

leve a moderadamente a estímulos térmicos y eléctricos. La respuesta cesa
casi inmediatamente cuando el estímulo es removido. El diente y sus
estructuras de soporte no presentan dolor al ser palpados o a la percusión.
Radiográficamente no existe evidencia de calcificaciones o de resorciones y
la lámina dura está intacta.

Pulpitis reversible: Este tipo de estado revela un dolor rápido, agudo a los
cambios térmicos, especialmente al frío que cesa cuando el estímulo es
removido. De cualquier otra manera, la pulpa se conserva asintomática.
Debe hacerse notar que la pulpitis reversible no es una enfermedad sino un
síntoma que puede cesar al remover el estímulo que lo causa que puede ser
una caries incipiente, un raspado radicular, etc.

Pulpitis irreversible: Pulpitis irreversible asintomática: Esta condición

patológica es identificada a través de la síntesis de la información de la
historia clínica y de las radiografías.

- Pulpitis hiperplásica. Es un crecimiento del tejido pulpar en forma de

coliflor rojo que se presenta alrededor de una exposición cariosa, y su
proliferación se atribuye a un irritante crónico de bajo grado y a la gran
vascularidad de las pulpas jóvenes. Ocasionalmente puede causar dolor leve
y momentáneo durante la masticación.

- Resorción interna. Es una expansión no dolorosa de la pulpa que resulta en

la destrucción de la dentina y que eventualmente puede llegar a perforar la
raíz.

- Calcificaciones. El estrés físico de los procedimientos restauradores, la

atrición, la abrasión o el trauma pueden causar un excesivo depósito de
dentina dentro del sistema de conductos o en la cámara pulpar.

Pulpitis irreversible sintomática: Los síntomas de esta entidad son dolor

espontáneo, intermitente o continuo. Cambios repentinos de temperatura,
usualmente frío, disparan episodios de dolor que se mantienen después de
retirado el estímulo. Ocasionalmente los cambios de posturas inducen el
dolor. En cuanto al carácter del dolor, éste es generalmente de moderado a
severo, agudo o sordo, localizado o referido. El ligamento periodontal puede
estar ensanchado en la porción apical en aquellos casos de pulpitis
irreversible asintomática en etapas avanzadas. El diagnóstico de esta
condición estará dada por la historia clínica, el examen visual, el examen
radiográfico y el resultado de las pruebas diagnósticas, sin embargo, la
prueba eléctrica no es de demasiada ayuda en estos casos. Si el dolor es
irradiado, la prueba anestésica es de utilidad.

Necrosis pulpar: La necrosis de la pulpa puede ser total o parcial. En el

caso de ser parcial puede conservar algunos de los síntomas asociados con
la pulpitis irreversible, lo cual puede suceder en un diente multiradicular en
el cual un conducto puede estar necrótico y otro vital inflamado
irreversiblemente.

La necrosis total es asintomática y no responderá a los estímulos térmicos o

eléctricos, sin embargo, cuando los productos de descomposición de la
pulpa y los productos bacterianos pasan por fuera del foramen apical, el
paciente puede reportar dolor a la percusión y a la masticación.

Enfermedad periapical: Periodontitis apical aguda : Significa

inflamación dolorosa alrededor del ápice, por una extensión de la
enfermedad pulpar, instrumento o materiales hacia los tejidos periapicales.
También puede ser el resultado de bruxismo o trauma oclusal. Como esta
condición puede ocurrir en dientes vitales y no vitales, hay que cerciorarse
de la vitalidad del diente con otras pruebas. Esta condición es especialmente
dolorosa a la masticación y a la percusión.
Ingle y Glick 14 hacen referencia a que este dolor puede ser muy intenso e
incluso durar varios días. El diente se encuentra muy sensible al tacto y a la
masticación. Ha sido descrito como constante, tenebrante y pulsátil.

El diagnóstico de esta condición es relativamente fácil ya que el paciente

siente gran dolor, el diente está muy sensible al tacto y se encuentra en
hiperoclusión 14.

Absceso apical agudo: Es la formación de exudado purulento doloroso

alrededor del ápice por una exacerbación de una periodontitis apical aguda.
El paciente presenta dolor a la percusión, dolor severo o moderado,
inflamación severa o moderada de rápida aparición. La radiografía puede
revelar ensanchamiento del espacio del ligamento o normalidad del mismo.

Esta condición es bastante dolorosa, sin embargo, en comparación con la

periodontitis apical aguda el dolor insoportable desaparece y es sustituido
por un dolor latente y pulsátil sobretodo a la palpación y a la masticación 14.

Periodontitis apical crónica: Es una condición asintomática que se

determina radiográficamente. Ocasionalmente puede haber molestia a la
percusión y a la palpación. El diagnóstico de esta condición se hace por la
ausencia de síntomas, la presencia de imagen radiolúcida y la confirmación
de la necrosis pulpar.

Absceso Phoenix: Es el resultado de una periodontitis apical crónica que

empeora sin tener lugar de salida, por lo que se presentan los síntomas
iguales al absceso apical agudo.

Pruebas Diagnósticas

La respuesta pulpar a la estimulación depende de varias variables como la

edad del diente, el tipo de diente, la condición sistémica, trauma y
patologías previas y el umbral del dolor ante agentes nocivos. Los métodos
de pruebas diagnósticas pueden mejorar si el operador incorpora estos
resultados a una revisión de la historia de la condición del diente 1.

Ehrmann 5 en 1977 señaló que ningún examen de la boca estará completo si

las pruebas de vitalidad no han sido llevadas a cabo.

La prueba diagnóstica ideal tendría que ser simple, objetiva, estandarizada,

reproducible, no dolorosa, no dañina, precisa y económicamente accesible y
que provea de la información acerca del estado exacto de la pulpa en un
momento determinado. Desafortunadamente tal prueba no existe, por eso se
revisa a continuación de los métodos de que se dispone y que deben
combinarse para llegar a un correcto diagnóstico del estado pulpar 5.

Las limitaciones generales que presentan estos métodos de los cuales se

dispone son: ellos determinan la presencia de actividad nerviosa cuando lo
que realmente interesa es la circulación pulpar; la falta de relación entre los
resultados y la condición histopatológica real de la pulpa; la falta de
objetividad; la falta de reproducción; la sensación poco placentera;
imposibilidad de examinar cada conducto por separado en el caso de los
dientes multiradiculares, entre otras cosas 5.

Palpación : La palpación es una habilidad táctil que se aprende con la

práctica y la repetición. Cuando el proceso inflamatorio busca su salida a
través del hueso cortical y empieza a afectar el mucoperiostio que cubre este
hueso, la palpación puede evidenciar una condición patológica en el área
antes de que la inflamación se haga perceptible a la vista. La respuesta
positiva a la palpación nos indica la extensión del proceso patológico 7.

Percusión : La percusión no va a indicar el estado de vitalidad de la pulpa,

sino únicamente la presencia de inflamación de los tejidos periapicales,
específicamente en el ligamento periodontal. La sensibilidad de las fibras
propioceptivas en el ligamento periodontal inflamado ayudará al operador a
identificar la fuente del dolor. La respuesta positiva a la percusión indica no
solamente la presencia de inflamación en el ligamento periodontal, sino
también el grado de inflamación. Si la inflamación o las endotoxinas
bacterianas han pasado por fuera del foramen apical, el ligamento
periodontal va a estar inflamado y la respuesta a la percusión será positiva,
sin embargo, una inflamación periapical crónica usualmente no ofrece
respuestas a la percusión 7.

Otras condiciones de origen no pulpar pueden inflamar el ligamento

periodontal como lo son el movimiento ortodóntico rápido, una restauración
en hiperoclusión o un absceso periodontal 7.

Pruebas térmicas : La primera referencia del uso de las pruebas térmicas

data de varios años por Jack en 1899. Uno de los métodos más
recomendados es el uso de la nieve carbónica propuesto por primera vez por
Back en 1936 5.

Uno de los síntomas más comunes asociados con la inflamación pulpar es el

dolor provocado por los estímulos térmicos. Estas pruebas son ayudas
diagnósticas muy importantes, debido a que en ciertos estados de
inflamación pulpar, el frío y el calor pueden inducir o aliviar el dolor. La
respuesta del paciente ante estos estímulos provee al operador de
información acerca del estado de salud o enfermedad de la pulpa 7.
Cuando el paciente ha referido dolor con cambios térmicos en la historia
clínica, el operador debe esperar una respuesta fuerte ante las pruebas de
calor y frío 7.

Uno de los métodos más efectivos para hacer la prueba térmica del frío es el
uso del dióxido de carbono a &endash;79° C. Las respuestas deben ser
evaluadas en términos de intensidad y duración del dolor 1.

Chambers 5 señala que el dióxido de carbono puede ser utilizado en dientes

con restauraciones metálicas y en ápices inmaduros, resolviendo así los
inconvenientes de la prueba eléctrica.

Pezzoli 19 señala que la prueba del frío puede ser realizada por medio de aire
frío, cloruro de etilo, hielo o nieve carbónica. El aire, sin embargo no es
suficientemente frío como para provocar una respuesta en el diente a
diagnosticar, el cloruro de etilo necesita de una zona muy seca, la nieve
carbónica requiere de aparatología muy compleja, de manera que para el
autor lo más indicado es el uso del hielo contenido en recipientes fáciles de
manejar.

Las respuestas confiables a las pruebas de vitalidad son críticas para el

diagnóstico 7.

Prueba eléctrica : El uso de la prueba eléctrica cuenta con más años que el
uso de las radiografías en la odontología. Este método fue introducido por
Magitot en 1867 para localizar dientes con lesiones cariosas, mientras que
Marshall en 1891 y Woodward en 1896 usaron la electricidad para
determinar la vitalidad de los dientes 5.

Existen 2 métodos básicos en estos probadores pulpares, aquellos

monopolares y los bipolares y difieren uno de otro en el número de
electrodos y la forma como se cierra el circuito para producir la
electricidad 5.

Esta prueba está diseñada para estimular la respuesta de las fibras

sensoriales en la pulpa por medio de la excitación eléctrica. La respuesta del
paciente a esta prueba no indica salud o integridad de la pulpa, simplemente
indica que hay fibras sensoriales vitales en ella. Esta prueba tampoco provee
ninguna información acerca del estado del sistema vascular dentro de la
pulpa. Esta prueba siempre debe ser realizada en conjunto con las pruebas
térmicas, el examen radiográfico y periodontal 7.

Aunque la prueba eléctrica es generalmente confiable para determinar la

vitalidad pulpar, respuestas falsas pueden ocurrir en ciertas circunstancias.
Un falso positivo significa que la pulpa está necrótica y sin embargo, el
paciente reporta sensación en el diente. Esto puede ser causado porque el
electrodo esté haciendo contacto con la encía o una restauración, porque hay
una necrosis por licuefacción que permite que la corriente eléctrica llegue al
aparato de sostén, por ansiedad del paciente o por contacto con la saliva. Un
falso negativo indica que la pulpa está vital y sin embargo el paciente no
responde a la prueba, lo cual puede ser causado por medicación previa,
inadecuado contacto del electrodo, trauma reciente, ápices inmaduros,
calcificaciones o necrosis parcial de la pulpa 7.

El uso exitoso de la prueba eléctrica para diagnosticar en endodoncia

depende de que el impulso nervioso atraviese los tejidos dentales
mineralizados y estimule los nervios pulpares. Se ha determinado que el
nivel de corriente generada por los pulpómetros es de magnitud adecuada
para generar sensaciones en los receptores nerviosos y a la vez no causa
patologías en los tejidos estimulados 17.

El dolor provocado por la electricidad se debe al movimiento iónico, debido

a que se produce un desbalance iónico en la membrana nerviosa, induciendo
un potencial de acción que produce saltos en los nódulos de Ranvier de las
fibras nerviosas mielinizadas 3.

Los dientes con sensibilidad dentinaria son más sensibles al probador

eléctrico, es decir, requieren menores niveles de estimulación eléctrica para
producir una reacción. Esta reacción se ha descrito como una sensación
"predolorosa", hormigueante, caliente, aguda, pero rara vez se describe
como dolorosa 14.

Prueba anestésica : El uso de anestesia intraligamentaria es un método

efectivo de diagnóstico en situaciones clínicas especiales. Es
particularmente útil para corroborar los resultados de las pruebas anteriores,
colocando 0,2 ml de anestesia local en el surco distal del diente a examinar.
De esta manera, el paciente sentirá alivio del dolor por algunos minutos 7.

En casos en donde el paciente tenga dolor vago, difuso y las otras pruebas
diagnósticas han sido poco concluyentes, la prueba anestésica puede ayudar
a identificar la fuente del dolor. Es importante saber que la difusión de la
anestesia no se limita a un solo diente por lo que esta prueba tampoco arroja
resultados decisivos 7.

Cuando esta prueba no logra desaparecer el dolor, el operador debe pensar

en que el origen del mismo es no odontogénico, por lo que se concluye que
esta prueba solo puede ser realizada cuando el dolor se encuentra
presente 7,5.

Dummer y col 11 realizaron un estudio en 98 dientes permanentes para

relacionar la condición patológica de la pulpa con los signos y síntomas
presentes, usando la clasificación de enfermedad pulpar propuesta por
Seltzer. Se analizó el dolor previo que tuvieron los pacientes en cuanto a su
naturaleza, factores que lo exacerbaban y factores que lo aliviaban.
Encontraron dolor presente en el 72% de los casos estudiados. La incidencia
de dolor aumentó de acuerdo al grado de severidad de la condición
patológica encontrada. En los casos de pulpas no inflamadas, 5 de ellos
presentaron dolor, mientras que en las pulpas inflamadas el 88% presentó
dolor. En aquellos casos de pulpitis crónica total con necrosis parcial, la
incidencia de dolor fue de 94%. No hubo relación entre la naturaleza del
dolor o los estímulos exacerbadores o aliviantes con el diagnóstico
histopatológico.

Con respecto a las pruebas diagnósticas, la molestia a la percusión y

palpación se presentó mayormente en los dientes con pulpas inflamadas. El
75% de los dientes con pulpas necróticas no respondió a la prueba del frío
realizada con cloruro de etilo, y el 96% de este mismo grupo no respondió a
la prueba de calor con gutapercha caliente. Las pulpas inflamadas
respondieron normales y con hipersensibilidad, sin embargo la
hipersensibilidad más marcada fue encontrada en los dientes con pulpitis
parcial crónica y necrosis parcial 11.

Este estudio no pudo obtener una relación clara entre los signos y síntomas
y la enfermedad pulpar, por lo tanto, es imposible clasificar exactamente la
condición pulpar de todos los dientes dolorosos o diferenciar verazmente
entre las pulpas salvables y aquellas que no lo son 11.

Prueba mecánica : Las pruebas cavitarias son consideradas como el último

recurso cuando las demás armas utilizadas no han logrado llegar a un
diagnóstico certero, o cuando la presencia de coronas completas de metal-
acrílico o porcelana hacen que algunas de las otras pruebas antes
mencionadas no puedan realizarse 3.

Otras entidades que causan dolor dental.

Síndrome del diente fisurado

Las fracturas incompletas pueden o no ir acompañadas de sintomatología

clínica, sin embargo, la entidad denominada "Diente Fisurado" está
caracterizada por un dolor agudo a la masticación y dolor agudo, breve al
frío. Estas fisuras pueden afectar tanto a dientes vitales como a los no vitales
y a aquellos tratados endodónticamente, obviamente con una sintomatología
diferente 2.

Se habla de que la sintomatología variará de acuerdo al grado de

compromiso pulpar; por lo tanto, el diente con el síndrome del diente
fisurado, a medida que evoluciona, puede presentar síntomas muy diversos
que pueden confundirse con otras patosis pulpares, periodontales o cuadros
de dolor miofacial o articular; incluso se menciona que los síntomas
presentados por un paciente con un diente fisurado pueden guiar hacia otros
posibles diagnósticos tales como síndrome de disfunción de la articulación
temporomandibular, problemas sinusales, neuralgias, dolor de cabeza vago
y dolor de oído 2.

Es muy difícil reproducir las condiciones que ocasionan el dolor. Los signos
y síntomas se pueden parecer a problemas pulpares, periodontales,
disfunción de la ATM, sinusitis, neuralgias, etc. A la historia clínica, el
comentario más común por parte del paciente es que "el diente me duele
cuando muerdo" y refieren no poder comer de ese lado y hay dolor agudo al
frío.

Para diagnosticar este síndrome es indispensable el examen visual en el cual

los dientes deben estar secos y se deben observar con el reflejo de la luz en
varios ángulos. Se debe sospechar cuando hay restauraciones clase I o II,
aunque también se presenta en dientes sanos, en donde puede haber una
hipersensibilidad inexplicable y constante de la pulpa que puede progresar a
una odontalgia persistente, acompañada de molestia aguda a la masticación.
Esta entidad no se hace evidente en las radiografías, a menos que haya
avanzado a fractura radicular y las manifestaciones sean evidentes en los
tejidos de soporte 2.

En estos dientes, la respuesta al pulpómetro es más rápida y son más

sensibles a la prueba del frío. La prueba más definitiva es la de morder
sobre un royo de algodón, eyector, Tooth Slooth, etc. ya que este
procedimiento es capaz de reproducir el dolor del paciente 2.

Existen otros métodos diagnósticos que no están relacionados con la

reproducción de los síntomas, sin embargo, son claves para el diagnóstico
del caso, como lo son: la pigmentación con colorantes que evidencien la
fractura, la transiluminación, la magnificación y la cirugía exploratoria.

Síndrome de la pulpa estresada.

El término "pulpa estresada" describe aquella pulpa dental vital que ha sido
sometida a repetidos daños, incluyendo trauma operativo, accidentes u otros
cambios patológicos. Este término es un concepto clínico y no una entidad
histológica 1.

Aunque la pulpa estresada es usualmente asintomática, ella se puede

deteriorar rápidamente y llegar a un estado de enfermedad o necrosis. La
preparación de coronas, de pines, las restauraciones defectuosas, las fisuras,
etc. pueden transformar la pulpa de un estado de estrés asintomático a un
estado de enfermedad pulpar 1.

No todos los síntomas asociados con la estimulación de las fibras C son

indicativas de un daño reciente o de una inflamación aguda de la pulpa. En
personas ancianas se ha observado un aumento en el dolor difuso de
aquellos dientes retenidos en la boca y que han sido sometidos a
restauraciones repetidas veces. Las pulpas envejecidas se están deteriorando
lentamente, y en estas condiciones la pulpa debajo de estas restauraciones se
encuentra estresada. El dolor producido por las fibras C de estas pulpas es
idéntico a aquel producido en pulpas que presentan una inflamación
degenerativa. El dolor ocurre cuando alimentos o bebidas calientes
aumentan la presión intrapulpar excitando a las fibras C. El proceso es lento
a sí como las repuestas de estos dientes ante los estímulos 7.

El diagnóstico de una pulpa estresada se puede hacerse bajo la observación

de la reacción ansiosa del paciente ante estímulos térmicos o eléctricos 1.

Una pulpa estresada responderá a la prueba del frío con dióxido de carbono
de manera disminuida que puede ser mal diagnosticada como una pulpa
normal o no vital 1.

Oclusión traumática.

Un diente traumatizado por bruxismo o por una restauración que se

encuentra en hiperoclusión suele reaccionar igual que un diente que se
encuentra presentando una pulpalgia leve, debido a que puede estar
hipersensible al frío y el dolor puede ser vago. El dolor en este caso es
característico al despertar y al terminar el día. La vaguedad del dolor es muy
importante, por cuanto es de esperar que se esté lidiando con una pulpalgia
crónica, aunque las pruebas diagnósticas den resultados muy similares a las
de una pulpa normal o hiperreactiva 14.

Es muy peculiar que los dientes afectados no suelan ser sensibles a la

percusión pero sí a la masticación. Las radiografías no muestran cambios
periradiculares o pueden presentar un espacio ensanchado del ligamento
periodontal o resorción apical externa1 4.

Cooke 8 reporta un caso de una paciente femenina emocionalmente

estresada que presentaba dolor en los incisivos superiores ante cambios
térmicos y durante la masticación. Los dientes se encontraban libres de
restauración o caries y la higiene bucal era adecuada. La respuesta a las
pruebas térmicas era exagerada y los dientes se encontraban positivos a la
percusión. El caso fue diagnosticado como pulpalgia moderada debido al
trauma oclusal producido por bruxismo. La colocación de una férula
nocturna alivió los síntomas. Un año después, los dientes se encontraban
normales a las pruebas diagnósticas.

Dolor post-operatorio.

La hiperextensión apical de residuos necróticos, de instrumentos, de puntas

de papel, medicamentos o materiales de obturación y las perforaciones
pueden dar lugar a dolor postoperatorio 14.

La mayor parte del dolor postoperatorio se presenta durante el primer día

después de iniciar el tratamiento endodóntico. Cabe destacar que
generalmente los pacientes que se presentan asintomáticos antes del
tratamiento, experimentan una baja frecuencia de dolor post-operatorio 14.

Boucher 4 señala que los tratamientos endodónticos pueden generar dolor

post-operatorio de diversos orígenes. Las causas más frecuentes se
relacionan con errores en el diagnóstico, tratamiento inapropiado,
reacciones inflamatorias relacionadas con infecciones o materiales usados
para la obturación de los conductos, fracturas radiculares, etc. Algunos de
estos dolores desaparecen rápidamente con o sin intervención secundaria,
mientras que otros persisten sin encontrar la causa fácilmente.

Las fenestraciones apicales son defectos que se presentan en una frecuencia

del 7.5% a un 20% y ocurren casi exclusivamente en la cortical vestibular,
siendo más frecuentes en los dientes mandibulares y dientes anteriores que
en los dientes superiores y posteriores. Aunque este defecto óseo es
usualmente asintomático, pueden generar dolor después de una terapia
endodóntica convencional. Este fenómeno fue descrito por primera vez por
Spasser y Wendt en 1973 4.

La razón por la cual esta condición puede tornarse dolorosa es porque

cualquier exceso de material de obturación puede haberse extruído fuera del
ápice y causar irritación en la mucosa que lo recubre. El diente rara vez
presenta dolor espontáneo, pero si es sensible a la masticación y a la
palpación 4.

Keir y col 16 reportan dos casos de dolor post-operatorio después de la

terapia endodóntica. En ambos casos el dolor era provocado por estímulos
calientes y la etiología fue la falta de preparación de un conducto. Ambos
dientes presentaban coronas completas metálicas que servían de excelentes
conductores del calor a la pulpa contenida en los conductos no localizados.
La clave para el diagnóstico en estos dos casos fue la reproducción del dolor
por medio de estímulos térmicos.
Desordenes Asociados con Dolor en los Maxilares

Neuralgia del trigémino : La neuralgia del trigémino, también llamada Tic

Douloureux, es un dolor facial que abarca una o más divisiones del nervio
trigémino. Aunque su causa es aún desconocida, se especula que sea
producido por una compresión vascular del ganglio de Gasser. Las
características de dolor que se presentan a continuación hacen que su
diagnóstico sea relativamente fácil de realizar, sin embargo, siempre debe
hacerse diagnóstico diferencial con condiciones pulpares. El dolor es
unilateral, lancinante, eléctrico, agudo, punzante, de corta duración, que no
dura más de un minuto. El dolor es disparado por la estimulación de las
zonas de gatillo que se pueden encontrar en la cara o en la boca 7.

A la historia clínica, el paciente ubica el dolor siguiendo la línea del nervio

afectado y señala las zonas de gatillo que disparan los episodios de dolor. Se
presentan periodos de remisión del dolor en donde los dientes están libres de
dolor a los cambios térmicos y a la percusión 7.

Esta condición se presenta en la etapa media de la vida con predisposición

por el sexo femenino 21.

Dolor del miocardio : El dolor del miocardio referido al maxilar inferior

generalmente es unilateral en el lado izquierdo, sin embargo se ha reportado
el dolor bilateral. Se afectan los hombros, la espalda, el cuello, los brazos y
el maxilar inferior, zona zigomática y maxilar inferior 7.

El dolor es descrito como una sensación quemante en la lengua y en el

paladar duro, inducidos por esfuerzos o tensión emocional 21.

La presencia de este dolor relacionado con afecciones cardíacas, resalta la

importancia de la toma de la historia clínica. el diagnóstico involucra
entonces la exclusión de los dientes como factor etiológico y el examen por
parte del odontólogo y el médico 7,21.

Sinusitis maxilar : Debido a que las raíces de los dientes superiores se

extienden hacia el piso del seno maxilar, es lógico pensar que los procesos
infecciosos que involucran a la membrana sinusal simulen dolor dental. Las
características más comunes de dolor son dolor sordo, crónico en la región
malar y maxilar, debido a que la mayoría de las sinusitis son de carácter
crónico y alérgico, sin embargo, pueden haber sinusitis agudas, en las cuales
el dolor cambia de carácter, convirtiéndose en dolor agudo, punzante y
palpitante con sensación de presión 7.
El dolor es referido a varios o todos los dientes del maxilar superior del lado
afectado, los cuales se encuentran sensibles a la prueba de percusión. Existe
dolor a los cambios posturales y dolor cutáneo 7.

Es importante destacar que debido a la cercanía de las raíces de los dientes

posteriores superiores con el seno maxilar, es posible que la sinusitis
maxilar aguda sea consecuencia de la diseminación de la infección
periapical hacia el seno, por lo que en el proceso de diagnóstico cada diente
que esté posiblemente involucrado debe ser evaluado por separado 7.

El diagnóstico se facilita haciendo uso de las pruebas térmicas y eléctricas.

En presencia de dientes vitales, el diagnóstico de sinusitis puede ser
realizado apropiadamente. La sinusitis es muchas veces utilizada como
excusa para diagnosticar dolor en la zona del maxilar superior cuya
ubicación es difícil de determinar 21.

Neuralgia post-herpética : Esta condición es causada por el virus herpes

zoster quien en un primer ataque produce varicela y se queda entonces
latente en el ganglio trigémino a la espera de factores desencadenantes que
predisponen al paciente a sufrir nuevos ataques del virus 7.

El dolor producido por estas lesiones es de carácter unilateral, localizado en

uno o más dientes, agudo, palpitante, intermitente, por lo que podría
confundirse con los síntomas de la pulpitis irreversible 7.

Aunque la aparición de las lesiones cutánea y mucosas aclaran el

diagnóstico, el dolor que se presenta previo a esta revelación puede traer
complicaciones en el diagnóstico, así como el dolor que persiste en
aproximadamente el 5% de los pacientes afectados con esta enfermedad. El
carácter del dolor en este caso es quemante, persistente, profundo que puede
sugerir origen pulpar. Es determinante en estos casos los datos obtenidos en
la historia clínica 7.

Dolor fantasma : El término dolor fantasma fue usado por primera vez en
1978 por Marbach y es una condición validada como entidad clínica 17.

Los síntomas que se presentan en el síndrome del dolor fantasma se

caracterizan por dolor persistente en los dientes y estructuras bucales
después de la extirpación de la pulpa, apicectomía, o extracción. El carácter
del dolor es difuso, constante, sordo, difuso, con episodios ocasionales de
dolor agudo y espontáneo 7.

Las repeticiones de tratamientos de conducto, las apicectomías y las

extracciones no logran aliviar el dolor, por el contrario, frecuentemente
exacerban el dolor y aumentan el área de distribución 17.
Los estudios sugieren que la amputación pulpar no solo resulta en un daño a
nivel del ápice sino que afecta otros nervios que influencian el sistema
nervioso central 17.

Casos reportados en la literatura.

A continuación se presentan casos que ofrecen la posibilidad de revisar los

factores que contribuyen al dolor bucofacial, ya que es posible que
contengan simultáneamente condiciones odontogénicas y no odontogénicas
como factores etiológicos del dolor.

Los primeros dos casos tienen en común que se diagnosticaron como

pulpitis irreversible, sin embargo no respondieron a los tratamientos
realizados.

Caso 1 : Paciente de 23 años de edad sin aspectos relevantes en la historia

médica, se presenta a consulta con dolor en el segundo premolar superior
derecho en el cual existe una restauración clase II de amalgama y una banda
ortodóntica por diagnóstico presuntivo de diente fisurado. Dolor a la
percusión y dolor agudo persistente a la prueba del frío. Se diagnostica
como pulpitis irreversible y se procede a comenzar el tratamiento
endodóntico convencional. En el lapso de 12 días se hace necesaria la
cirugía apical porque los síntomas no cesan, a pesar de haber reabierto el
diente y hacer cambios con distintas medicaciones. El post-operatorio de la
intervención quirúrgica fue muy doloroso por aproximadamente un mes y se
decide reintervenir. Los síntomas cedieron. El mismo suceso se presentó en
los siguientes 7 años con todos los dientes de la boca de este paciente y se
incluyeron tratamientos distintos como reimplantes. Algunos dientes fueron
extraídos 13.

En este caso todos los factores sistémicos y odontogénicos fueron excluidos

como posibles causantes del dolor. Se concluye que pueden existir factores
sistémicos desconocidos que puedan causar el desarrollo de pulpitis
irreversible poco a poco en todos los dientes. La segunda alternativa pudiera
ser síndromes psicológicos 13.

Caso 2 : Paciente femenina sin aspectos relevantes en la historia médica,

acude a consulta por intenso dolor en el primer molar superior derecho que
presenta restauración profunda de amalgama. Se diagnostica el caso como
pulpitis irreversible debido a los síntomas y a la respuesta exagerada a las
pruebas térmicas, que reproducían el dolor que el paciente presentaba por
varios días. El post-operatorio se presentó muy doloroso, especialmente al
frío. Se realizaron nuevas pruebas pulpares y se encontró que el segundo
molar superior derecho se encontraba dando resultados que indicaba pulpitis
irreversible, por lo que primero se aseguró de que el primer molar no se
había obviado ningún conducto y luego se procedió a realizar el tratamiento
de conductos convencional en el segundo molar. Un año después pasó lo
mismo con dos molares vecinos del maxilar inferior. Se atribuye este
fenómeno a la casualidad o al dolor referido. Esta última alternativa está
basada en la posibilidad de la convergencia de neuronas de dientes
adyacentes hacia las mismas neuronas en el núcleo trigémino. Si este fue el
escenario, el paciente no era capaz de identificar acertadamente el diente de
donde provenía el dolor 13.

Caso 3 : Paciente masculino sin aspectos relevantes en la historia médica,

acude a consulta por intenso dolor en el segundo molar inferior izquierdo
que presenta restauración no profunda pero sobre extendida. El dolor fue
descrito como constante, espontáneo, moderado que no se exacerbaba con
ningún estímulo. El caso fue examinado por un periodoncista y se
diagnosticó como lesión periodontal causada por la sobre extensión de la
restauración. Las pruebas diagnósticas estaban dentro de los límites
normales. Se levantó un colgajo y se hizo un raspado agresivo de la zona. Al
no ceder los síntomas, el paciente pidió que se le realizara la endodoncia del
diente lo cual resultó en la eliminación total de los síntomas 18.

Conclusiones

1.- A pesar del extraordinario progreso en la ciencia y de la tecnología, el

diagnóstico de la enfermedad pulpar es ocasionalmente problemático.

2.- No existen métodos clínicos prácticos, de posible uso en la práctica

diaria para diagnosticar la vitalidad de la pulpa directamente, por lo que
tenemos que hacer uso de un compendio de armas para diagnosticar en
endodoncia, entre las que se encuentran la historia de dolor, evaluación
clínica y radiográfica.

3.- El diagnóstico es una experiencia personal y su eficiencia depende de la

experiencia, el conocimiento y los recursos diagnósticos que se posean.

4.- El dolor es de naturaleza objetiva, sin embargo, el componente

psicobiológico complica el proceso de diagnóstico. La descripción del dolor
es de naturaleza subjetiva.

5.- Las reacciones ante el dolor varían entre las personas e inclusive en la
misma persona. La mayoría de las personas son consistentes en su
percepción del dolor, pero varían mucho en la tolerancia al dolor. Los
pacientes describen sus experiencias emocionales de estímulos dolorosos y
no su percepción de la sensación pura de dolor. Por lo tanto, la tolerancia al
dolor está gobernada por muchos factores, incluyendo las experiencias
pasadas, la ansiedad, factores sociales, culturales, étnicos, educación, sexo y
edad 21.

6.- Siempre hay que hacer descarte, empezando por las causas más comunes
de dolor hasta la menos frecuente.

7.- Las características del dolor son muy variadas y cada tejido estimulado
tiene características distintas de dolor. La evaluación de la descripción del
paciente acerca del dolor nos pueden acercar al diagnóstico.

8.- Cada condición pulpar y periapical presenta características de dolor

diferentes, que aunque no son absolutas, son típicas y ocurren en la mayoría
de los casos.

9.- A veces es difícil precisar el origen del dolor. Hay que tener siempre
presente que los dientes pueden referir dolor a otras zonas de cara, cabeza y
cuello y otras patologías de cabeza y cuello pueden referir dolor hacia los
dientes.

10.- Las pruebas diagnósticas tratan de reproducir el dolor que el paciente

presenta y nos dan indicios del estado de la pulpa o el grado de inflamación
de los tejidos de soporte del diente.

11.- Las pruebas diagnósticas nos ayudan a localizar el origen del dolor
referido.

12.- La intensidad del dolor no es directamente proporcional al daño tisular.

13.- Otras entidades no dentales pueden ser la causa del dolor.

14.- El análisis del dolor es clave para el correcto diagnóstico, sin embargo,
en ciertas circunstancias, éste es difícil de interpretar y su origen puede ser
muy diverso, incluyendo las fuentes no odontógenas adyacentes.

- Bibliografía Consultada y Recomendada

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22. Seltzer, S. Pain control in dentistry. 1978.

Invitados Anteriores y sus Trabajos

1 Dr. Tomás J. Seif El mal aliento : causas y tratamiento

Aparato y proceso para la colocación paralela de
Dr. Antonio
2 implantes oseointegrados tipo cilíndrico : El
Gordils
Dispositivo Gordils.
Dra. Andreína Verificación de la esterilidad de las puntas de papel
3
Avendaño absorbente utilizadas en la terapia endodóntica
Dr. Luis Ney
4 Tratamiento Endodóntico en Una Sesión
Quiterio
Dra. Andreína El Síndrome del Diente Fisurado : Etiología,
5
Avendaño Diagnóstico y Tratamiento
Dr. Miguel
6 Tratamiento Interdisciplinario Ortodoncia - Prótesis
Hirschhaut
Dra. Elsa Di Aplicación Clínica del Agregado Trióxido Mineral
7
Giuseppe (MTA) en Endodoncia
Anteriores Dra. Concetina
8 Urgencias Endodónticas
: Petrocco
"Restauración de Dientes Tratados
Dra. Marcela P.
9 Endodónticamente con Muñones de Resina
Jímenez
Reforzada con Fibras de Vidrio. Caso Clínico"
Dr. Luis A. "Dolor Pulpar Agudo. Consideraciones
10
Jímenez Anatomofisiológicas"
Dr. Daniel E. "Uso del Acido Etilendiamino Tetraacético (EDTA)
11
García en la Terapia Endodóntica"
Dr. Daniel E.
"Conceptos Actuales en Relación a las Pruebas de
12 García y Dr. Luis
Vitalidad Pulpar"
A. Jímenez
Dra. Maytte "Prevención y Tratamiento de los Accidentes
13
Marcano C. Durante la Terapia Endodóntica"
Dra. Edna Jaquez
14 "Lesiones EndoPeriodontales"
B.
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Carlos Bóveda Z. vvv Agosto 2001 carlosboveda@carlosboveda.com