97

96 Alicia Risueño Neuropsicologia

- ., ue la apoptosis excesiva de células neuronales contribuye a la evolu-

medio interno del cerebro impidiendo entre la sangre y el LCR el , Se c:::idad de varias enfermedades neurodcgcnerativas, entre ellas, la_enfenne-
pasaje de moléculas hidrosolubles. Por otro lado, permite sin gasto de:
energía, el transporte de sustancias como la glucosa, aminoácidos ,� _aad
f
ci6n s;lzhci1ner la esclerosis lateral amiorrófica, la enfennedad de Park1_nso;1 y la
e d¡d de Ht�ntington. Asimismo, la apoptosis c�cesiva de células T c.trct� ant_cs
etc., favoreciendo entre otras la concentración de vitamina C. ' enfer1n\aciona con el síndrome de inmunodeficienc1a severa y el _SIDA, m1e�t1as
, sé corre insuficiente ocurre en ciertas enfermedades auto1n1nuncs y hnfo-
Los plexos coroideos limpian al LCR de sustancias de desecho p •� optosis .
del tejido cerebral. Este control es esencial para el normal funciona. Jifera uvas.
. L manipulación genética y farmacológica de los mecanismos moleculares f¡ue
miento cerebral. El intercambio entre las neuronas y los capilares se a el roceso apopt6tico abre el campo terapéutico para tnuc�a� de estas en er-
hace a través de las células de la glía. La BHE también llamada.,, regul� :
tro lado el estudio .de las vías apoptóticas ha permitido el desarrollo
Barrera sanguínea • (SNC) consta de 3 fases: a) Sangre . LCR. b) · rl}eda cs.s t�;a;ias no f�nnaco\6gicas, como es el uso de un adenovirus mutado que
de nueva dentro de células tumorales p53-deficientes y matarlas.
LCR · Espacios Intersticiales del cerebro y médula. c) Sangre • sólo es capaz de replicarse .
Líquido Intersticial del SNC.

Apoptosis:
La célula de organismos multicelulares tiene dos formas de morir: por homici-
dio o necrosis y por suicidio o apoptosis. El término «apoptosis» (del griego: apo:
separar; ptosis: caer) designa una fonna de muerte celular más prolongada, morfoló-
gica y bioquímicamente diferente a la necrosis'; Esta última es una muerte celular
violenta caracterizada por hinchamiento de la célula, ruptura de la membrana cite-
plasmática y desintegración de los componentes subcelulares; mientras que la apop-
tosis se caracteriza por una serie ordenada de eventos que ocurren en un periodo de
tiempo mayor, que depende de un estímulo activador y del tipo de célula.
En este sentido, el suicidio celular se inicia cuando la célula percibe que su
entorno o su estado ftsico se encuentran comprometidos. Actualmente, la apoptosis
se define corno la muerte celular programada, la cual constituye un proceso fisiolé-
gicc esencial para el normal desarrollo del organismo (i.e., en la organogénesis del
desarrollo embrionario, en tejidos dependientes de hormonas: endometrio, glándulas
mamarias) y para el mantenimiento de la homcostasis tisular (i.e., eliminación de
timocitos reactivos, selección negativa de linfocitos T y B).
No obstante, también ocurre en condiciones patológicas, como en lesiones tisu-
lares agudas, enfermedades neurodegenerativas, inmunológicas, virales y neoplási-
cas, actuando como un mecanismo de eliminación de células anormales o que han
sido lesionadas por agentes físicos, qu!micos o biológicos. Existen varias vías que
conducen a la apoptosis y dependen del estimulo inicial y del tipo celular: puede ser
activada inrracelulanncnte por un programa de desarrollo celular genéticamente defl-
uido o extraeelulannente por proteínas endógenas, citocinas y hormonas, agentes
xcnotóxicos {i.e., drogas antineoplásicas y radiaciones), hipoxia y estrés oxidativo. * Maria Isabel Herrera M., Ph.Sc. y Dr. Fra11cisco C. Herrera. (2000) Venezuela
al dia.
 4

ÜRGANIZACIÓN PSICOMOTRIZ

- El desarrollo de los primeros años, sobre todo el primer año de

11: vida, marca las características de la maduración neuropsicológica.
= Las primeras relaciones del niño con el mundo se basan en activida-
- des gnosopráxicas reflejas, que posteriormente se integrarán a con-
'* duelas más complejas. Los primeros vínculos afectivos no son ajenos
; :1 a este desarrollo y conjuntamente con las primeras operaciones sen-
' somotrices son fundantes de la construcción de la personalidad y de
la inteligencia. Este intercambio entre el niño y su mundo se da
O

-. mediatizado por el cuerpo, que a su vez, se va construyendo y confi-

_, gurando .
.e
El Yo, en primera instancia, es un yo perceptivo y motor (FREUD,
'°" 1923), es un yo corporal. Pero para poder decir "yo" y decir "yo cuer-
-" po" debe transitar espacios y al mismo tiempo construirlos; a lo
·"' ancho, a lo largo, a lo alto y a lo profundo del espacio recorrido queda
· -· una marca, una impronta, una huella nunémica de lo que el cuerpo es
• Y puede. Una huella que sabe acerca de ese cuerpo que va siendo,
;> aunque no puede decir aún nada sobre él. El cuerpo es eje del espa-
cio topográfico; pero sólo desde lo fisico el hombre no podrá identi-
- ficar ese cuerpo como propio. Es necesario que el espacio sea un
espacio vivenciado en donde la temporalidad de la existencia, el tiem-
- PO vivido, sea sentido también corno propio; espacio, ni ancho ni
•!!"

1
 100
Alicia Risueño Neuropsicologia 101

estrecho por lo que mida, sino por lo que se lo viva. Como di así como el medio externo, las exigencias ambientales y las necesi-
Merlau Ponty (1975): "no tenemos cuerpo, somos cuerpo". ce.
dades propias de cada organismo irán modificando, afinando, perfec-
Es así c_omo las alteraciones_ de la espacialidad a nivel de ainp¡¡_ cionando ese cuerpo, hasta alcanzar las máximas potencialidades que
t
ud Y estabilidad quedan supeditadas a las situaciones afectivas d . en cada caso serán únicas e irrepetibles. Este funcionamiento corpo-
cada hu�a�o en particular. El espacio topológico deja de ser pura� ral dota al humano de un ordenamiento psíquico y cognitivo.
ment_c metnco para ser espacio vivenciado desde el yo psíquico. La Podríamos preguntarnos desde dónde surgen los mecanismos que
i elación entre lo métrico y lo vivencia! conjugan un espacio que clí-
ponen en funcionamiento esta maquinaria, ¿quién dirige este cuerpo?
mcamente _se traduce como "lugar" (MAS COLOMBO, 1999, 2004), El SNC, lo cerebral, da el puntapié inicial de una organización com-
�orno �onciencia de un espacio en relación al yo social. Este espacio pleja, que va más allá del cuerpo, integrándolo en afecto y pensa-
lugar. guarda las mismas premisas que el espacio topográfico y miento, es decir en conducta humana. Esta organización compleja
vivencial, se _construye desde el "vamos" en la relación con los otros cerebral, al servicio del cuerpo, la que llamamos organización psico­
Y con el propio cuerpo, y al mismo tiempo construye y modifica tanto motriz, se basa en procesos gnosopráxicos. La organización psico-
al cuerpo como al mundo. Espacio fisico, vivencia! y social son tres motriz, frente a los avatares que le propone tanto el medio como el
Y al mismo tiempo un solo espacio para la realización del hombre propio cuerpo, requiere de una constante equilibración. Todas las
como hombre. Espacio y cuerpo interjuegan en dialéctico movimien- actividades, exploraciones, investigaciones y descubrimientos que
to, uno requiere del otro, uno es sólo posible gracias al otro. Así como realice el niño desde sus esquemas sensoriomotrices hasta las más
no podemos pensar en un cuerpo no vivenciado y en relación a otros, complejas automatizaciones contribuyen a la formación de la organi-
no podemos concebIT un espacio sin sentido y significado. El cuerpo- zación psicomotriz y, por ende, a la del esquema corporal. Cada con-
espacio Y el espacio-cuerpo son el punto de partida de la mismidad. ducta dice más que aquello que declara; encierra y abre infinidad de
Todas las exploracion�s que realice el niño, desde sus primeras posibles sentidos y significados. Las mismas se realizan desde el
relac10nes co� el mundo y con su propio cuerpo, están al servicio de espacio que es el cuerpo y en el espacio que el cuerpo construye.
la construccion del "sí mismo"; una conciencia de mismidad en la Todo espacio es construido, nadie puede recorrer un espacio topoló-
cual el cuerpo , la psique
· "'
y ¡ o menta ¡ son uno y só ¡ o uno en función, gico sin haberse apropiado de él, por consiguiente sin haberlo expe-
estruct_ura Y organización personal. Toda exploración actividad rienciado. Esa experiencia, en tanto construcción de espacio-cuerpo,
y que
se realice durante las primeras etapas de la vida son primordiales para se da a cada instante y en cada lugar.
que esta estru�turación sea una melodía armónica, coherente y en Es decir, que toda conducta humana es primariamente acción.
constante equilibrio dinámico entre lo que quiero, puedo y debo (MAS Acción dotada de sentido que se sistematiza en el movimiento. Por lo
COLOMBO, 2004).
tanto, todo movimiento humano no sólo es una acción mecánica (fun-
El cuC.rp_o se pone en funcjonamiento mucho antes de nacer. Su ción), sino que remite a una organización psicomotriz (OPM). Es a
. carga genética ya lo ha programado para que desde el mismo instan- partir de lo motor, que el cuerpo no sólo ocupa espacio, sino que es
te de la ·· ·
, concepcion comience un recorrido organizado, pero en nin- "espacio en acción" (RrsUEÑO, 2000, 2005). Al referirnos a "movi-
gun momento podemos decir que· esta programación sea estática; es miento", incluimos también aquellos movimientos involuntarios
regulados por el SNC que son realizados por el sistema autónomo,
 102 Alicia Risueño Neuropsicología 103

respirar, hablar, mirar, etc. son_ 1novimientos tan cargados de seotido En este capítulo abordaremos los componentes funcionales que
�orno n1�ver una mano o c�1n1nar. Estas acciones que se apoyan en é nos permitan describir el movimiento humano desde su constitución
informacioncg scnsopcrccptivas recibidas, son las únicas con las neurobiótica, las alteraciones de los sistemas que lo componen y los
cuenta el bebé en sus primeros meses, hasta la aparición de la ¡i��� cuadros neuropatológicos con sus manifestaciones neuropsicológi-
brn._ Es por eso, qu no basta con referirse al movimiento como cas. Para tal fin es necesario recorrer brevemente el desarrollo y evo-
� un
conjunto de dispositivos que cumplen una acción mecánica sino lución de la organización psicomotriz, observando la simultaneidad
qu
éste construye algo_ más que un_ cuerpo físico. El movimie;to expan� de la construcción del conocimiento (yo socio-cognitivo), de la cons-
d
de el mundo: permite que °;'1º sea el arquitecto que modela espa- titución de la estructura psíquica (yo psíquico) y el desarrollo del
cuerpo como basamento biofísico y funcional del hombre (yo corpo-
cios vtvenciándolos y orgaruzandolos. Lo motriz adquiere "sentido"
que supera lo puramente mecánico para llezar a ser psicomotriz y ral}. La descripción de los sistemas funcionales que organizan el
l t · · 0
por
o anto pos:ib 1 ¡ irador, con el arribo de la palabra, de la humanizac¡ · . movimiento abre caminos a la comprensión del mismo y a la expli-
,

d . . ion,
por en e, se constituye en un sistema compartido y organizado. Es ahí cación de los movimientos voluntarios e involuntarios, es decir a su
cuando el leaguaJe comienza a dar forma (códigos compartidos) a la intencionalidad. Este "al mismo tiempo que" se refleja en el apartado
ga11'.a de sensopercepc10nes y emociones que hasta entonces sólo de estimulación temprana, que da cuenta de la necesariedad de la pre-
podian_expresarse-con el cuerpo. La aparición del sencia de otro en este siendo del hombre posibilita la estructuración
lenguaje le perrni- .
te al nmo pon�r en palabras lo que quiere y siente y al mismo tiempo psíquica y el desarrollo del lenguaje. Por lo tanto, la organización psi-
encuentra en el un sistema de "límite" (por lo que de convencional comotriz que se logra es una unidad funcional organizada con senti-
tiene) que lo va estructurando como persona. do. Es cuerpo, pero más que él, sensopercepción, actitud postura!,
comunicación y praxia (operatividad que se logra a partir del objeti-
Cuando nos referimos a la OPM tenemos en cuenta que ésta,
vo cumplido).
como proceso, requiere de más de un sistema para su funcionamien-
to. La _OPM cuenta, además de los procesos sensoperceptivos que dan Resumiendo, definimos la OPM como "un proceso complejo en
pie al micro de l_a conducta, con los sistemas motores: el sistema pira- el que a partir de la maduración de los procesos perceptivos y moto­
midal (voluntano), extrapiramidat (automático y de control) y cere- res dependientes del SNC, es posible la estructuracián de la perso­
bcloso (de ajuste) intervienen como basamento neurofuncional de los nalidad y la organización cognitiva, la que permite el acceso al
movmnentos desde los primeros instantes de la vida. aprendizaje y da lugar a sistemas de pensamiento cada vez más ajus­
Observará el lector que nos estamos refiriendo a la coordinación .
tados al mundo compartido".
senso-mo'.nz pues resulta imposible separar lo perceptivo de lo
DESARROLLO DE LA ÜRGANIZACIÓN PSICOMOTRIZ
motnz. . Solo . cuando analizamos estas funciones en un exarne n c lim1·-
.
r
co serme 1 ogico �europsicológico con. vista a un diagnóstico deta- Mediante la acción y los movimientos que están destinados hacia
llado,,podemos · _
referirnos a las praxias independientes de las noc10 un fin (intencionalidad conciente o inconciente), el niño va estructu-
. .
nes gn?s1cas, per� éstas se encuentra� íntimamente relacionada_s ya rando su mundo, descubriendo los objetos y su propio cuerpo. Los
que existe una unidad entre la percepción y la acción que se sistema- objetos y su propio cuerpo -convertido en objeto de conocimiento-,
tiza en una organización cognitiva dotada de sentido. en primera instancia, son conocidos a través de su boca. Poco a poco
 104
Alicia Risueño Ncuropsicología 105

est_a mano, que es conocida por su boca, comienza a ser ella 1nisina Como decíamos, la vista es el sentido que nos permite la cons-
objeto para explorar. Su mano en conjunción con su vista recorr- e) . trtJCción de la mirada. Mirada que encuentra en un otro l_a imagen. Es
mundo. La mano es un órgano de percepción y aprehensión que se fu : la mirada del otro, la mirada de la madre, que da la posibilidad de la
educando paulatinamente en relación con la evolución de su cerebr e · estmcturación del yo. En estas primeras transacciones el cuerpo
noético. Es ella, puesta en acción, la que comienza a construir la inte, cobra sentido y significado.
ligencia. Mano y vista, cómplices del descubrimiento, sostenido por · ¿Qué necesita un bebé para poder mirar al otro y poder mirarse a
otro que ext1e_nde su mano, que más que mano es caricia y que pone sí mismo?: la presencia de otro que pueda dar paso a la posibilidad de
en funcionamienro su OJO, para llegar a ser más que vista, mirada. . , ser nombrado y del reflejo postura) tónico cervical necesario para la
. Cuando los reflejos primitivos se integran a conductas más comple- : fijación de la mirada y para su efectivización. Necesita tanto de lo
jas, se observa en el niño la posibilidad de la extensión de la mano de neurofisiológico como de la presencia de un otro. Al reflejo postura!
la oposición del pulgar y de la rotación de la muñeca. Todos movimien- tónico cervical se le suman sensaciones visuales, kinestésicas y tácti-
tos esenciales para el descubrimiento del mundo y del propio cuerpo, les, acompañadas por el de prensión, que van favoreciendo una evo-
Es indudable que todo órgano debe cumplir con una función y en lución y desarrollo en el niño, lo que posibilita además, el encuentro
este caso se espera que la mano realice los movimientos adecuados a con su propia mano, con su propio cuerpo. Es condición necesaria
los requerimientos de la situación; debe cumplir con su actividad prá- para la estructuración del esquema corporal como también para la
xica. Esta actividad práxica hace a su funcionamiento. adquisición de posteriores conductas psicomotrices.
Pero este cuerpo que se va consrruyendo y que va construyendo el La organización psicornotriz es algo más que la sumatoria de fun-
espacio -el propio espacio- nos dice acerca del humano que lo porta, ciones motrices del sistema nervioso, es un sistema sensoriomotriz
De un humano que va siendo con otro/otros y que esperan que su cuer- dinámico, plástico y reverberante al servicio del desarrollo biopsico-
po responda de acuerdo a la función asignada. Este funcionamiento social del niño y a su integración con el mundo.
está en relación con el orden de lo social. No es sólo una mano sino Analizando las funciones motoras, y siguiendo a Ajuariaguerra,
que es la mano de un humano que se extiende o se contrae en relación podemos esquematizar el desarrollo del mismo en tres fases:
con el mundo afectivo. Cuando nos referimos a la función asignada, J) organización del esqueleto motor, organización tónica, pro-
1w descartamos que esa función está en íntima relación con lo que pioceptiva y la desaparición de reacciones primitivas.
quiere, puede y debe. El cuerpo anuncia, enuncia y denuncia acerca de 2) organización del plano motor, en que se pasa de la integración
la humanidad que ese cuerpo sostiene. Pero no hay cuerpo sin huma- sucesiva a la. integración simultánea.
no que lo porte, ni humano corporalizado sin lenguaje que mediatice 3) automatización de lo adquirido.
entre él y los otros. Desde la neuropsicología, cuando describimos el Las habilidades posturales, una vez adquiridas y mecanizadas, no
sistema de la motilidad no es sólo el cuerpo el que observamos, es al sólo conceden libertad para poder acomodarse a situaciones nuevas,
· humano que el cuerpo enuncia en su movimiento organizado. El espa- sino. que también permiten construcciones y procesos superiores,
cio corporal cobra sentido en la temporalidad de la existencia, y en base del conocimiento.
tanto se organice· como sistema socio-cognitivo.
"El yo es ante todo un yo corporal" (FREUD, 1923), la base de un
 Neuropsicología 107
106 Alicia Risueño

que niños con patologías graves como parálisis cerebral, hemiplejías,

sel[ se forma sobre la existencia del cuerpo que, porque es viviente, síndrome de Down y distrofias musculares han tenido un desarrollo
tiene no sólo una forma sino también funciona (Winnicot). motor normal (sentarse, mantenerse de pie, gatear y caminar a edad
Los movimientos cotidianos suponen una secuencia intrincada de esperada) (ROBSÓN, 1984). Incluso, la adquisición de ciertas conduc-
actividad muscular e implica la existencia de mecanismos neurales tas motrices, como por ejemplo el caminar, sufren variaciones parti-
subyacentes que pueden seleccionar los músculos apropiados; meca- culares, que nada dice acerca de la maduración del niño, salvo que se
nismos neurales del encéfalo y en la médula que determinan los nive- constaten otros datos que se relacionen con la presencia de signos que
les apropiados de excitación y/o inbibición en la sinapsis. Las moto- motivan la consulta. (RoBSON, 1984).
neuronas serán activadas en el orden adecuado para que se pueda Sabemos que hay niños que se desplazan reptando, otros tomados
efectuar el movimiento. Estos postulados nos remiten.a los conceptos de muebles o barandas, algunos apoyados en sus nalgas e incluso
de plasticidad y especificidad neuronal, (cf. capítulo !). rodando, otros niños nunca han gateado y han pasado por alto esta
El desarrollo del primer año de vida marca las características de la etapa. Esta pregunta en una anamnesis debe ser reformulada o inves-
maduración neuropsicológica. El desarrollo físico se da desde lo pro- tigada en profundidad, ya que registrar que un niño no ha gateado, por
ximal hacia lo distal y desde lo cefálico hacia lo caudal. Se abandonan ejemplo, nada nos dirá por sí mismo de su desarrollo y maduración.
las conductas reflejas para ir construyendo, a partir de la relación del Sin embargo, la modalidad de desplazamiento autónomo inicial con-
niño con su madre, conductas y comportamientos organizados. diciona la marcha, que para Robson está determinada genéticamente
En la evolución y desarrollo de la motricidad gruesa, y de la posi- conformado dos grupos: los gateadores y los que no lo son. Lo que
bilidad de una motricidad fina posterior, cobran valor predominante modificaría estos esquemas es la presencia de hipotonia. Aquel con
el tono muscular y los reflejos arcaicos. Es importante destacar y ana- predisposición genética gateador con hipotonía sería rodador o reptor,
lizar estos dos puntos ya que muchas patologías asientan su signosin- y el no gateador se desplazaría de nalgas.
tomatología en ellos. Para que los movimientos puedan realizarse son necesarios los
En el desarrollo y adquisición de las habilidades motrices gruesas siguientes logros: a) que el tono muscular evolucione favorablemen-
intervienen variables genéticas, congénitas, psíquicas y sociales. te, b) que disminuya la hipertonía flexora de las extremidades, e) que
Éstas deben investigarse desde el momento de la gestación y de las aumente el tono del tronco, d) que aumente la extcnsibilidad articu-
primeras evaluaciones neonatales. La observación de los reflejos y lar, e) que los reflejos arcaicos no se observen como conductas motri-
del tono muscular que realiza el neonatólogo y/o neuropediatra desde ces establecidas, f) que las reacciones de equilibrio del tronco y extre-
el momento del parto y que se registran en la historia clínica 'del bebé, midades le permitan balancearse, y así evitar las caídas.
contribuirá con. datos importantes para una posterior anamnesis neu- La importancia de la evolución de los reflejos arcaicos en rela-
ropsicológica. (R!SUEÑO, Morrx, et al, 2005) ción con la posibilidad del movimiento queda comprobada cuando
Si bien, el desarrollo motriz del primer año de vida constituye un nos referimos a cómo la reacción tónico cervical asimétrica deberá
predictor importante para el pronóstico del desarrollo posterior, ten- liberar a las extremidades superiores de la actitud de esgrimista deter-
dremos que considerar que no es un valor absoluto. Hemos observa- minada por la posición de la cabeza para poder llevar los miembros
do en la clínica y lo certifican investigaciones desde hace décadas, hacia la línea media y lograr el objetivo deseado.
 108 Alicia Risueño Neuropsicología 109

La importancia de los reflejos arcaicos y del tono muscular en la , indicativos de daño neurológico (HOLT, 1991). Más de 70 reflejos
' i
construcción de los movimientos nos lleva a detenemos, para pro- arcaicos han sido identificados (ILLINGWORTH, l 987) y pueden ser
fundizar sobre ellos. Al desarrollo de la motricidad fina nos referire- f clasificados de acuerdo con su finalidad, según los receptores, la res-
mos cuando abordemos el desarrollo motriz de la mano y su impor- ' puesta efectora, el segmento nervioso estimulado, su apariencia o el
tancia para la evolución psicocognitiva. tiempo de aparición. (RISUEÑO, MOTTA, 2008)
t Diremos, entonces, que la maduración del SNC nos permite pasar
REFLEJOS
,, del reflejo a la actividad psicomotriz voluntaria. Como señala
Los reflejos son reacciones automáticas desencadenadas por estí­ s Zabaletá (2006) la expresión del movimiento en el humano nos lleva
mulos que impresionan diversos receptores y tienden a favorecer la a observar tres formas diferenciadas de experimentar y reproducir
adecuación del hombre al medio. Son la forma más primitiva de movi- acciones referidas al movimiento voluntario: a) la movilidad global
miento y en ellos la respuesta al estímulo se produce inmediatamente. referida a la marcha, b) la oromotricidad, posibilitadora de la vocali-
El recién nacido, indefenso más que cualquier otra cría de otras zación de las palabras y sonidos guturales, y e) la motricidad de la
especies animales, tiene como defensa reflejos primitivos o arcaicos pinza digital o motricidad fina, que permite la manipulación de los
que irán dando paso a nuevas y más complejas conductas durante el objetos con mayor precisión y la escritura, entre otras acciones. Estas
primer año de vida; es decir, qúe los primeros reflejos presentes en el tres unidades de la rnotricidad, a nivel neurobiótico funcionan de
momento del nacimiento van dando paso a acciones que al compleji- forma específica para lo cual hay formaciones neuronales diferentes,
zarse permiten la estructuración psíquica y la construcción del pensa- encargadas de cada una de ellas.
miento y del lenguaje. Como nos dijera Piaget, la inteligencia no aparece en un detenni-
Son la forma más elemental de reacción, acompañan al humano nado momento del desarrollo corno mecanismo ya montado, sino que
desde el nacimiento; algunos durante toda la vida, algunos durante un .·, se va construyendo desde el nacimiento, apoyándose en procesos
breve tiempo dando luego paso a comportamientos más evoluciona- '' innatos corno los hábitos y los reflejos.
dos y voluntarios, que los necesitan como punto de partida. Est�s últi- ,¡ Los primeros esquemas del recién nacido son esquemas reflejos,
mos se encuentran en el inicio de la vida como primer elemento capaz acciones pautadas que aparecen automáticamente en presencia de
de dar al niño herramientas para relacionarse con el mundo, pero que determinados estímulos. Lo que permite hablar de esquemas es que
en el transcurso del desarrollo se modifican sustancialmente. Forman las acciones conservan una organización casi idéntica a las primeras.
parte de la integración sensitivo-motora que, a través del desarrollo veces que se manifiestan. Los reflejos de succión y de prensión, gri-
(que combina la maduración con los resultados de la intervención del tos, fonaciones y posturas de brazos y tronco (reflejos arcaicos) no
medio -plasticidad-) se convertirá en acción afectiva y mentalmente son simples automatismos que se repiten intermitentemente y en
dirigida. A medida que el sistema nervioso se desarrolla, si bien los forma invariable sino que marcan una verdadera evolución histórica
reflejos arcaicos se encuentran presentes, éstos no se observan direc- del mecanismo, ya que cada desencadenamiento de la actividad
tamente. Su persistencia más allá de su tiempo normal de manifesta- depende del funcionamiento anterior, al mismo tiempo que condicio-
ción (12 -24 meses) intervienen en el posterior desarrollo, siendo na el funcionamiento siguiente.
)
110 Alicia Risueño
Neuropsicología 111

El reflejo, aunque mecanismo fisiológico hereditario, por fijo que

parezca necesita cierto ejercicio para adaptarse realmente. El funcio. la acomodación, porque constituye un ejercicio funcional que prolonga
namiento adecuado del reflejo de succión para que conduzca a la Ja asimilación refleja del mecanismo hereditario; chuparse el pulgar es
deglución, debe ser ejercitado. Todos sabemos que en las primeras asimilar esos objetos al esquema de succión; es acomodación cuando
: realiza una coordinación nueva que no está dada en el reflejo y que pro-
mamadas, los bebés no logran una buena deglución, este sería el pri-
. duce una diferenciación en este esquema primitivo.
mer esfuerzo de acomodación, ya que tuvo que modificarse la activi-
dad del reflejo, a pesar de la orientación hereditaria del mismo al estar Con respecto a ésta Flavell dice: "La expresión denota una serie
en contacto con el objeto-pezón. El reflejo se consolida en virtud de de repeticiones de una respuesta sensorio-motora ( o una de esas repe-
su funcionamiento y esto constituye la asimilación. ticiones). La respuesta inicial de la serie es nueva para el niño en el
Hacia los comienzos del segundo mes los ejercicios reflejos se _ sentido que sus resultados específicos no son anticipados, no son pen-
complican al integrarse con hábitos y percepciones organizadas, es sados antes que se de la respuesta. El componente importante de esta
decir, son el punto de partida de nuevas conductas adquiridas con la , -,"{ reacción, aquél del que deriva la palabra circular se encuentra en lo
experiencia. Así se puede observar cómo los bebés pueden seguir con que sucede después de que se ha dado esta respuesta inicial, nueva.
la vista los objetos. Los niños comienzan a coordinar los movimien. Debido a la actividad inteligente, el infante tiende a repetir esa adap-
tos de los brazos, de las manos y de la boca lo que les permite chu- tación nueva, casual, una y otra vez. Y, a través de una serie de estas
parse los dedos. Esto coincide con la evolución de las reacciones repeticiones la nueva respuesta queda consolidada en un esquema
reflejas arcaicas. nuevo y fuertemente establecido. De este modo la secuencia consiste
. en, primero, chocar con una nueva experiencia debido a algún acto
«En un simple reflejo sólo hay fijación a un mecanismo como tal,
· casual y, segundo, tratar de recobrar la experiencia realizando repeti-
es la acomodación de un esquema hereditario, pero en un momento
damente los movimientos originales en una especie de ritmo cíclico".
dado -que ocurre en esta etapa- la actividad del niño es modificada
por la experiencia y, cuando esto ocurre, estamos ante acomodaciones Piaget, en esta etapa, estudia especialmente eF desarrollo de la
o adaptaciones adquiridas. Estas tempranas adquisiciones son muy succión, de la coordinación mano-boca, la visión, .la vocalización, la
primitivas y carecen especialmente del carácter intencional y orienta- audición y la prensión. Pero debemos tener en cuenta que para que
do hacia el ambiente que mostrarán más tarde» (Piaget). La repetición puedan darse estos esquemas debe existir una maduración fisiológica
del ciclo realmente adquirido o en vías de adquisición y que trata de Y una mielinización apropiada que a su vez permita que estos com-
conservar los resultados interesantes obtenidos por casualidad es lla- portamientos puedan ir evolucionando.
mada "reacción circular" (Baldwin) y es la conducta propia del segun- En la entrevista y en la evaluación neuropsicológica toma rele-
do estadio ( entre los 3 y los 6 meses). Esta asimilación reproductora vancia la información que provenga de las ¡primeras observaciones del
es dable graciasa la coordinación de la visión y la prensión. neonatólogo o neuropediatra. Sus datos aportan a la investigación
La reacción circular primaria implica el descubrimiento y la con- actual la explicación de muchas conductas y comportamientos no
servación de lo nuevo y se diferencia del reflejo puro; es anterior a la esperados para la edad de quien consulta, o permiten descartÍr causas
intencionalidad y precede, por lo tanto, a la inteligencia propiamente orgánicas. Recordemos que las variables se conjugan siempre en
dicha. La "reacción circular" es una síntesis activa de la asimilación y forma singular y que referencias que pata un caso clínico no fueron
 112 Alicia Risueño \
'a Neuropsicología 113

3' '
consideradas, pa.ra otros adqu.ieren. significación patognomónica. Es
gico los datos indispensables para la descripción del funcionamiento
poi ello que analizamos a continuación los reflejos y el tono muscular t neurobiótico. La presencia y desaparición de los mismos en el
La observación de los reflejos de estiramiento O profundos . '1 momento evolutivo adecuado permiten la posibilidad de aprendiza-
· 1 es, so• 1 o revisten
supe r tiicia . · ,
caracter . en Y 1 os e
semiológico relación al t ' jes, que más allá de los aprendizajes sistemáticos escolares, hacen
m ¡ · ono
uscu ar Y son signos d e valoración de las alteraciones del siste referencia a los aprendizajes vitales.
. ·�· �
nerv1�so_ pen,enco. En este período evolutivo cobran significación El reflejo tónico cervical asimétrico es un reflejo postura! desen-
diagnostica las sinergias y los automatismos. '
cadenado por cambios de posición de la cabeza en relación con el
• Las sinergias son. movimientos que se agrupan para el desemps. tronco en posición de reposo. El bebé mantiene rotada la cabeza hacia
no de actos que requieren adaptaciones o ajustes especiales Para un lado u otro, tanto de cúbito ventral como dorsal. Las conexiones
l .' . . su
eva uacron precisan un estímulo prolongado ofreciendo también una de las terminaciones propioceptivas de las tres primeras raíces cervi-
resp�esta .prolongada. En estos movimientos intervienen circuitos cales con centros subcorticales conectados con el laberinto, provoca
polisinápticos, de importancia superior a los reflejos. la extensión de los miembros hacia los cuales se orienta la cara y la
Los automatismos, como actividades organizadas sobre estructura flexión de los opuestos. De cúbito ventral el reflejo tónico cervical
que poste.nonnente servirán de base para actividades instintivas futu'. asimétrico se expresa en forma inversa, se flexionan los miembros
ras, constituyen �na modalidad fun.cional pererme, y son los responsa- que se orientan hacia la cara y se extienden los nucales u opuestos.
bles de ,la superv.1vencia (nocicepción, nutrición y gravitación [Campos Durante el primer trimestre este reflejo permite al lactante encontrar·
CasteHo]) Y nos mforma� de estas actividades necesarias se con su mano, a la que se le suman sensaciones visuales, kinestési-
para la super-
viven�ia (Lamote de Gngnon). Como circuito recepto-efector actúan cas y táctiles. Este reflejo es un precursor de la estructuración del
umtanamente aportando información de la postura y posición. esquema corporal y de posteriores conductas psicomotrices, como se
destacaba anteriormente.
Los reflejos arcaicos (Moro, Tónico cervical asimétrico Landau
reflejo de OJOS de mufie�a japonesa, conexión entre las m;nos y ¡; · Ya en 1967, Coriat observa que "la persistencia de la actitud de
boca, etc.) smi la expresión de las formas más primitivas de Ja posru- esgrimista, rígida y estereotipada, aún a la edad en que su presencia
ra Y de la actividad. Evolucionan en el transcurso de Ja maduración es fisiológica, sugiere patología, generalmente lesión cerebral; por lo
para luego integrarse en actividades más complejas. Es aquí dond: contrario, su ausencia se observa en alteraciones congénitas del siste-
debe�os referirnos a los reflejos condicionados. Como dice ma nervioso, como en gran parte de los lactantes afectados de
Ajuariaguerra, éstos son necesarios para la adaptación del hombre al Síndrome de Down".
1�ed10, ya que en el niño todo aprendizaje está vinculado al estable- Existen discrepancias con respecto a la presencia de este reflejo en
cimiento de condicionamientos naturales (Coriat). el momento del nacimiento, algunos autores Jo señalan como presente ·-.
La presencia de la actividad refleja adquiere una. significación · sólo en la mitad de los recién nacidos. Estas diferencias se trasladan por
central en �l desarrollo del niño y de su posterior evolución, que se lo tanto a su valor diagnóstico, como presencia de lesión cerebral.
mamfestara en su conducta, como asimismo en la conducta adulta. El El reflejo tónico asimétrico es una pauta madurativa importante a
conocmuento de los reflejos arcaicos aporta al estudio neuropsícoló- tener en cuenta asociada a la acción de mamar, y justifica nuestra pre-
 Neuropsrcologia 115
114 Ahcia Risueño

ción adecuada el reflejo se extingue más tempranamente que en otros

gunta en una anamnesis acerca de la actitud del bebé frente al ama- en los que la ejercitación postura! es exigua (Femández Álvarez). El
rnantarniento, a la succión y las conductas que ha tenido en dicho
reflejo de Moro en los miembros superiores es el primero en desapa-
momento. Una persistencia de la actitud de rotación de la cabeza recer, reafirmando la orientación cefalocaudal de la maduración. Este
hacia el mismo lado lleva al niño a la dificultad de prenderse al pecho reflejo, como el resto de los reflejos arcaicos, es característico del
y de mantener la mamada del mismo lado de la rotación. estadio pre-objeta] de Spitz.
Este reflejo debe diferenciarse de la sinergia de Magnus y Kleijn Reflejo de Landau: se obtiene como el reflejo de Moro, logrando
que han observado la misma actitud asimétrica, con rotación brusca
que el niño extienda la cabeza y las extremidades describiendo un
cefálica, pero no en reposo, constituyendo el mismo signo pato gno­ arco de concavidad hacia arriba. Si en esas condiciones se flexiona
mónico. lentamente la cabeza, desaparece bruscamente la extensión del tron-
El reflejo tónico laberíntico se observa cuando estando el bebé en co y las extremidades inferiores. Por este motivo el niño se colapsa
supino, la extensión forzada de la cabeza provoca flexión de las extre- como un muñeco de trapo. Este reflejo se debe a la interacción de
midades superiores y extensión de las inferiores. reacciones laberínticas y tónico-cervicales.
Los reflejos tónico cervical asimétrico y tónico laberíntico alcan­ El reflejo de Landau se observa alrededor del 3º mes y se man-
za su respuesta máxima hacia el tercer mes de vida (2 a 4 meses), no tiene hasta los dos años (Landau, Coriat), aunque en algunos casos se
observándose su presencia a partir del final del primer año. ha observado antes de los tres meses.
El Reflejo de Moro o de los brazos en cruz nos permite la explora-
­:
Tanto en el recién nacido a término como en el prematuro, los
ción a nivel cervical y debe catcgorizarse como sinergia. Se obtiene movimientos oculares son signos de relevancia en el diagnóstico neu­
colocando al niño en posición de cúbito ventral sobre una mesa. Al per- rológico y posterior diagnóstico neuropsicológico. El lactante del pri-
cutir bruscamente la mesa o al golpear las manos, observamos una brus- mer mes realiza pocos movimientos activos con sus ojos: desplaza-
ca e inmediata contracción muscular de los extensores de los miembros mientos hacia la luz en forma lenta u oclusión palpebral frente a estí-
o tronco (abducción seguida de aducción y flex.ión de las extremidades mulos intensos. No obstante su importancia en la exploración, estas res-
superiores y rotación interna de los pies que entran en contacto por sus puestas reflejas no nos dicen acerca de la función visual como corrobo-
caras plantares). Es un automatismo postura!, de carácter defensivo, ran los datos que aporta Saint-Arme (1974) quien observó que éste está
debido a la inmadurez del sistema nervioso central para resolver situa- presente en los niños ciegos como reacción frente a un foco luminoso.
ciones imprevistas. Es el fiel reflejo de la actitud que tomará el lactan- Durante el reposo las pupilas ocupan el centro de la abertura pal-
te posteriormente frente a la sorpresa, es el comienzo de la posibilidad pebral, y permanecen allí aún si el examinador rota la cabeza del
de reacción frente a aquello que se presenta en forma insospechada e bebé. Las pupilas lentamente recuperan su ubicación habitual con
inesperada, es una reacción de supervivencia frente a la agresión. respecto a la posición cefálica. Este reflejo, conocido como de ojos
Este reflejo se ha observado ya en prematuros de seis meses de de muñeca Japonesa, da a partir del décimo dia paso al reflejo de [,}a­
gestación, y se estima que alrededor de los 4 meses no se observa su cion ocular que marca alrededor del primer mes el comienzo de la
presencia, aunque se han observado su permanencia hasta el 6° mes. etapa sensopercepnva,
En ambientes con una buena estimulación que permiten una madura-
 116 Alicia Risueño Neuropsicologla 117

Las alteraciones de la motilidad ocular espontánea o provocada meses aproximadamente en el momento en que las habilidades de la
pueden aportar datos precoces de alteración del SNC. mano empiezan a aprenderse.
Durante el primer trimestre de vida, se observa el reflejo mano­ Los reflejos superficiales son definidos por Barraquer Bordas
boca (BABKIN, 1960), consistente en la rotación de la cabeza hacia la como respuestas a estímulos aplicados sobre receptores de la piel o
línea media acompañada de apertura de la boca, como respuesta a la mucosas, que determinan respuestas motoras generalmente en fle-
presión ejercida por los pulgares del examinador sobre las manos del " xión, o al menos que tienden siempre a apartar la parte contactada del
lactante, para complejizarse en conductas más adaptativas hacia el objeto estimulante, el cual tiene un carácter potencialmente agresor.
cuarto mes, momento evolutivo en que se establece la coordinación • Tienen, por lo tanto, función defensiva. Podemos mencionar el refle-
mano, vista y boca. Es durante este momento que los niños conocen jo cornea! ( estimulando la córnea determina una viva contracción del
el mundo a través de su boca y al poder asir los objetos y llevárselos músculo orbicular de los párpados); reflejos orales que permiten el
a ella comienzan además de su reconocimiento el del mundo, como acto alimentario, los reflejos cutáneos abdominales y el reflejo plan-
ya hemos dicho en otro apartado de este libro. Otro reflejo cuya per- tar entre otros.
sistencia en edad escolar nos advierte de posibles disfunciones y tras- Éste último se logra frente a la aplicación de un estímulo con un
tornos de aprendizaje y que muestra la relación mano-boca es el refle­ objeto duro en la planta del pie, lo cual provoca la flexión plantar de
jo palmo­mentoniano. los dedos. Consiste en la extensión lenta del primer dedo seguida de
En el reflejo de prensión o reflejo darwiniano el niño cierra su -, abaniqueo de los restantes. Para algunos autores (SAINT-ANNE,
mano firmemente al estimular la palma de ésta. Los pediatras suelen LAMOTE DE GRIGNON, CAMPOS CASTELLó) el llamado Babinsky lisio-
·utilizar la maniobra semiológica que consiste en suspender al niño, "' lógico no suele darse en el recién nacido. La respuesta cutánea plan-
prendido con ambas manos de los dedos del examinador. La ausencia tar es variable, unas veces dorsiflexora y otras ventroflexora, si esti-
de .prensión palmar en el recién nacido es signo patológico y si bien mulamos la superficie plantar externa o interna respectivamente, pero
responde a la clasificación de los reflejos cutáneos, el mismo puede concluyen que en ningún caso puede compararse con la respuesta del
evaluarse desde lo postura! y lo sensorial. De acuerdo a la postura, la adulto o el niño con lesión piramidal.
prensión palmar variará al igual que si el objeto utilizado provoca Estas reacciones primarias sufren modificaciones dur�nte el pri-
estímulos nociceptivos en la mano o el objeto utilizado. tienen varia- mer año de vida, su persistencia o reaparición se constituyen en sig-
ciones de textura o temperatura. nos patoguomónicos de disfunción o lesión del sistema nervioso cen-
La evolución de este reflejo (sinergia tónico-tlexora de la mano) tral, presentando en el niño detenciones tempranas, originando cua-
conjuntamente con el reflejo postura! tónico cervical asimétrico y la dros patológicos como el de parálisis cerebral, retardo mental, ele.
superación de la etapa de hipertonía flexora de las extremidades,
simultáneamente con la fijación de la mirada son condición necesaria
: para la estructuración 'del esquema corporal y la constitución de la
motricidad fina, necesarias para la escritura. Disminuye notablemen·
te al finalizar el primer mes de vida, para desaparecer a los cuatro
118 Alicia Risueño 119
Neuropsicologia

TONO MUSCULAR a la amplitud de los movimientos pasivos que se observa en la exten-

El tono muscular es definido por Barraquer Bordas como: "un sibilidad. En las hipertonías la amplitud del movimiento es menor que
estado de tensión permanente de los músculos. de origen esencial­ , la normal y la resistencia opuesta al mismo es mayor. En la hipotoni-
mente reflejo, variable, cuya misión fundamental tiende al ajuste de as sucede Jo inverso, la amplitud es muy exagerada y la resistencia es
las posturas locales y de la actividad general y dentro del cual es menor y a veces nula. Podemos observar estas características en la
posible distinguir propiedades". ; enfermedad de Parkinson y en las coreas respectivamente
Es una actividad regida por el sistema nervioso central. El estado La extensibilidad mide la elongación que sufren los músculos,
del tono es fundamental para el posterior desarrollo del lactante y el tendones y ligamentos cuando se alejan pasivamente de sus puntos de
conocimiento de la calidad tónica (norma-hiper-hipo), corno dice _ inserción. La pasividad indirecta se observa actuando sobre el seg-
Roberts, no sólo refiere al estado neurológico actual sino también a la { mento del cuerpo proximal en relación al segmento a evaluar, por
futura integridad neurológica, agregaríamos nosotros neuropsicológica. . ejemplo: balanceo de la cabeza al rotar el tronco. El bebé al 4º mes
Referimos a una calidad tónica normal, es hablar de un músculo : aproximadamente va logrando firmeza y este balanceo comienza a
elástico, característico en personas normales. En las parálisis espásti- I desaparecer. A fines de 2º semestre, brazos y piernas se balancean,
cas el tono está aumentando, siendo esta hipertonia la que provoca la situación que no se presentaba al nacer y que era acompañada con un
rigidez con la que realiza el paciente los movimientos. La presencia máximo de resistencia.
de músculos fláccidos nos remite a un diagnóstico de hipotonia. Las características del tono muscular varían durante el desarrollo .
Tanto la hiper como la hipotonía, y más en las primeras etapas del . . J Después del nacimiento, el tono muscular del bebé es elevado, a esta
desarrollo, denuncian estados neuropatológicos que se describen en ·:: característica se le ha dado el nombre de tono comunicado. Entre el
otros capítulos de esta obra. Salvando los estados de hipertonía del , j lº y 3° día se generaliza una hipotonía. Al 4º ó 5º día el tono adquie-
recién nacido que son respuesta normal y esperable por el trabajo : j' re valores máximos y finalizando el 3° y 4° mes desciende el tono
durante el paso por el canal de parto. � muscular.
El tono muscular pasivo se explora por medio de la inspección, la La concordancia entre consistencia, resistencia y extensibilidad
palpación y la motilidad pasiva. Tanto en el lactante como en los · : nos permitirá evaluar el tono muscular corno normal, incluso la rela-
niños mayores o en los adultos, estas observaciones son de gran valor : . ción entre las dos últimas se mantendrá a lo largo del desarrollo (ej:
diagnóstico y lo que se evalúa es su consistencia, pasividad directa o · _; J lactante normal: elevada resistencia a la movilización pasiva, exten-
resistencia a la movilización, pasividad indirecta y extensibilidad. j es sibilidad limitada).
Consistencia: la maniobra semiológica consiste en tomar a plena Las diferentes etiologías que pueden provocar·' hipotonía o atonía
mano la masa muscular. En el lactante suele ser pareja en los cuatro · (disminución o abolición del tono muscular) están relacionadas con
miembros .. . lesiones del músculo, de las raíces y cordones posteriores, astas y raí-
·Resisiencia a la movilización: la motilidad pasiva es más rica en ces ventrales, nervios periféricos motores, sensitivos o mixtos, lesio-
datos que la palpación; permite descubrir hipotonías e hipertonías nes del neocerebelo, del putarnen o del núcleo caudado.
incipientes. De acuerdo a la resistencia que oponen al movimiento Y La hipertonia (aumento del tono muscular) puede deberse tanto a
 120 Alicia Risueño
Neuropsicología 121

lesiones del sistema piramidal como del extrapiramidal. En el caso de

·,
w'
' DESARROLLO, CRECIMIENTO Y MADURACIÓN
estar afectado el sistema piramidal el paciente, al realizar los movi-
mientos pasivos, requiere mucho esfuerzo para vencer la resistencia i El crecimiento físico acompaña el crecimiento afectivo y cogniti-
muscular, lográndose a postcriori la misma. Este tipo de hipertonía se ¡, vo. Esto parece patentizarse con mayor claridad en los procesos pato-
llama espasticidad. Suele acompañarse de paresias o parálisis, hipe- lógicos del aprendizaje que en el desarrollo nonual. Los cambios físi-
rreflexia profunda, arreflexia cutánea abdominal, signo de Babinski cos y emocionales de determinadas etapas evolutivas intervienen en
clonus o sincinesias. Esta hipertonía es de predominio distal. Se debe ¡ el modo de aprender, en su modalidad.
tener en cuenta la evolución de los reflejos y cómo las propiedades I Según el diccionario de la Real Academia, desarrollo significa
del tono varían, sobre todo en el primer año de vida para detenuinar "deshacer un rollo, desplegar, extender o soltar lo que está plegado,
cuándo su presencia o ausencia son de valor diagnóstico. · • arrollado, recogido ... Acrecentar una cosa de orden fisico o intelec-
La hipertonia de origen extrapiramidal (rigidez) es de predominio ,.I tual ... En sentido fisiológico, es una fuerza innata de los seres vivos
proximal y se observa durante la maniobra de permanencia de la que les hace llegar de formas muy simples a las más complicadas de
resistencia. Se asocia a movimientos involuntarios (temblor). su especie".
El niño hipertónico se mueve con bruscas sacudidas que irán en t· El desarrollo incluye los procesos relativos al SN, abarcando la
aumento, caracterizándose por un explorar el medio más que un ,;{ maduración y el crecimiento. Se podría decir que el desarrollo es un
manipular los objetos. Es un niño tranquilo, reposado, con un des- proceso progresivo y temporal que posibilita el despliegue, acrecen-
arrollo posicional más tardío y cuyas preferencias se centran en tamiento y extensión de las diferentes funciones.
manejar objetos delicados (Stambak). , Elizabeth Hurlock, hace más de cuatro décadas que definía el des-
El tono muscular, como integrante del desarrollo psicomotriz, no '!iíi. arrollo corno " .... serie progresiva de cambios de un tipo coherente y
puede estar ajeno a los cambios afectivos que se producen en el niño , ordenado hacia el objetivo de la madurez. El término progresivo sig-
como sucede en el adulto. Este disminuye con el sueño y se exalta en . niñea que los cambios tienen una dirección y conducen hacia delante
situaciones como el llanto y la risa. Se podrá observar la relación , ' f en lugar de hacia atrás. Los términos ordenado y coherente sugieren
directa entre tono muscular y afectividad en el caso de una corea-ate- í que el desarrollo no es de tipo casual sino más bien hay una relación

tosis en la que las situaciones de tensión producen mayor aumento de definida entre cada etapa y la próxima en la secuencia del desarrollo".
temblor. Ocurre igual con los parkinsonianos. ?• Nos parece oportuno traer a colación las características del des-
La actitud postura!, ya en el niño, determina la actitud frente al .. ·. arrollo que enuncia la autora y relacionarlas con la progresiva adqui-
mundo y cómo se siente a sí mismo. Las emociones se expresan a tra- . sición de las distintas conductas y aprendizajes. Las mismas deben
vés de sutiles variantes de tono. Ajuariguerra llama a este fenómeno tenerse en cuenta en un diagnóstico neuropsicológico, ya que la des-
"diálogo tónico"'como expresión y lenguaje de la afectividad. Los viación de estas pautas estaría mostrándonos retrasos o procesos de
cambios tónicos y la actividad motora son al mismo tiempo expresión adaptación diferentes.
y reacción. 1 El desarrollo va de lo vago y general a lo especifico y definido.
El desarrollo procede de lo homogéneo hacia lo heterogéneo, de
los general a lo particular, del todo hacia las partes. Por ejemplo,
122 Alicia Risueño 123
Neuropsicología

el reflejo de prensión luego se transforma en la posibilidad de un Esta tendencia habla de la búsqueda de los promedios o centros
acto de psicomotricidad fina. Este principio también es aplica- que tiene la población, por ejemplo: los altos no tendrán hijos
ble al concepto de especificidad neuronal. más altos o los enanos no serán menos enanos.
2 El desarrollo tienen una dirección cefálico­caudal. 6 El desarrollo tiende a ser constante
Se orienta desde la cabeza hacia los pies. Esto se observa tanto Descontando la nutrición y las posibles patologías como los
en el desarrollo prenatal como en el post natal. El bebé puede TGD, se mantiene constante. Desde una lectura neuropsicológi-
levantar primero la cabeza que el tronco, incluso podremos decir ea aplicada al aprendizaje, podemos decir un niño lento man-
que en la construcción de la imagen corporal reflejada en el tendrá esta lentitud siempre, no recobrando el tiempo perdido. Si
dibujo de los niños, primero dibujan cabezas y las manos y pies se tratase de un aspecto físico como es la estatura, diríamos que
son mucho más pequeños. Hay una repetición del desarrollo la altura de un niño de doce años corresponde a la proporcional
ontogenético en la producción gráfica; sería como la repetición en ese niño a los seis.
desde la célula única basta la conformación de las diferentes 7 Las diferentes estructuras u árganos del cuerpo se desarrollan
partes del cuerpo ya diferenciadas. Sucede lo mismo con las a velocidades diferentes.
reacciones sensoriales dérmicas, éstas se dan primero en la cara En la pubertad, un niño disminuye su rendimiento escolar por-
luego en los pies. Ver gráficos. que todos sus cambios físicos y psíquicos requieren un mayor
3 El desarrollo tiene una dirección próximo­distal. gasto de energía que lo intelectual.
Procede del centro del cuerpo hacia los lados; los órganos que 8 En términos generales, el desarrollo tiende hacia la correlación
están más próximos al eje del cuerpo se desarrollan primeros positiva entre los diferentes rasgos y no hacia la compensación,
que los más distantes. Primero hay un desarrollo motor del ante- la intelectualidad está acompañada también por una fuerza fisica.
brazo y luego de los dedos. El niño dibuja primero el cuerpo y
los brazos y por últimos los dedos y la mano. En los trastornos , El crecimiento es un aumento del tamaño o las dimensiones del
generalizados del desarrollo (TGD) encontramos por lo general cuerpo. Es un producto de la auto- multiplicación celular, que pre-
senta diferentes ritmos en los niños, como asimismo, diferentes rit-
que los chicos dibujan cabezas grandes, con ojos grandes y vací-
os y muy posteriormente el cuerpo. Ver gráficos. mos en distintas partes del cuerpo en ese mismo niño. Podemos con-
4 El desarrollo es continuo y gradual. siderarlo como los cambios en cuanto al tamaño fisico. A estos cam-
Esto se manifiesta desde la concepción hasta la madurez. bios cuantitativos se les suman cambios cualitativos. Podemos con-
Factores ambientales y mala nutrición pueden detener o anular· cluir entonces, a partir de varias concepciones, que rara vez este cre-
este desarrollo. Esta constancia se rompe en dos momentos evo- cimiento vaya alejado de la maduración.
- lutivos, prenatal basta el año de vida y dos años antes de la La maduración, para la psicología clásica, es entendida ºº'1:º
pubertad hasta un año después de ésta. cambios cualitativos que permiten que el niño progrese permitiendo
5 El desarrollo es regresivo a su vez, valga la redundancia, que las estructuras se complejicen y
Hay una tendencia hacia el promedio de la población. Es la lla- funcionen como basamento de niveles superiores. Si bien, la madura-
mada ley de regresión de Francis Galton. ción tiene que ver con cambios intrínsecos, factores ambientales pue-
den modificar tanto maduración como crecimiento.
124 Alicia Risueño Ncuropsicología 125

La madurez implica necesariamente la madurez emocional, sin en la que está incluido otro, en relación con algún plan, por una situa-
ella es imposible que el niño pueda adquirir nuevos aprendizajes. ción externa. Además es un proceso limitado, es decir limitado a un
solo problema o a una sola estructura.
Ya en 1964, Piaget considera que la función del medio era la de
nutrir al cerebro en desarrollo. El niño aprende por sus experiencias Podemos resumir diciendo que cuando hablamos de "maduración
fisicas con el ambiente y por sus interacciones sociales. La experien. para el aprendizaje" nos estamos refiriendo al n_ivel_�lcanzado por un
cia que el niño tiene (ejercicio, experiencia fisica · experiencia lógi- desarrollo de diversos aspectos de la maduración biótica (crecimien-
ce-matemática) interactúa con la secuencia maduracional de desarro- to corporal, maduración de las células nerviosas, funcionamiento sen-
llo del cerebro y da origen a las aptitudes cognitivas. En "Seis sorial y neurológico, etc.), como también de los procesos de aprendi-
Estudios de Psicología" dice: "el desarrollo mental o psíquico se ini- zaje previos que han determinado tal nivel.
cia al nacer y, al igual que el crecimiento orgánico consiste en una El aprendizaje depende pues de la interacción del organismo con
marcha hacia el equilibrio que culmina en el adulto normal. El des- su medio y lleva a constantes reorganizaciones del comportamiento.
arrollo es una progresiva equilibración, un perpetuo pasar de un esta- Estos factores del medio incluyen los factores nutricios, afectivos,
do de menor equilibrio a otro de equilibrio superior. La noción de sociales y la cantidad y calidad de estimulación que el niño reciba.
equilibrio da cuenta de los comportamientos vitales. La equilibración Quizás esto toma su dimensión cuando abordamos los retardos madu-
consiste en una búsqueda de adaptación centrada en un proceso de rativos. En ellos observamos como varían los diagnósticos y los pro-
intercambio entre los esquemas del sujeto y la realidad. Las funcio- nósticos de acuerdo a la edad del niño, a las noxas teratogénicas que
nes superiores de la inteligencia y de la afectividad tienden a un equi- lo afectaron (MOTTA, 2004), a la susceptibilidad que ha tenido la vida
librio móvil y más estable cuanto más móvil, a medida que avanza la fetal o al desarrollo en los dos primeros años de vida. Cabe recordar
evolución, a diferencia de las funciones orgánicas en las que ocurre además la importancia del diagnóstico precoz para una adecuada esti-
lo contrario. El ser humano, dado su grado de dependencia, con falta mulación que permita que otras zonas cerebrales sustituyan las fun-
de recursos propios de adaptación está sometido a una continua des- ciones corticales superiores aún en ausencia de patología del sistema
compensación desde su nacimiento. Esto lo obliga a proponer res- nervioso central, los niños de diferentes clases sociales emprenden de
puestas equilibrante que van a constituir su trabajo vital. Es necesa- diferente manera el aprendizaje de algunas adquisiciones, especial-
rio que esa experiencia del niño sea estable para que se instale como mente el de la lectura, debido ésto a diferencias en la integración sen-
conocimiento, que le provea de instrumentos que refuercen los vín- sorial y el análisis y la síntesis perceptual.
culos entre él y los objetos del mundo externo". Pero este desarrollo, maduración y aprendizaje sólo se dan en la
Distingue entre desarrollo y aprendizaje diciendo: "El desarrollo medida que hay otro que lo. instale y lo habilite en este mundo y que
del conocimiento es un proceso vinculado con todo el proceso de la le permita dicho desarrollo.
embriogénesis". La embriogénesis concierne al desarrollo del orga-
nismo, pero también al del sistema ·nervioso y al de las funciones DESARROLLO DE LA MOTRICIDAD FINA
mentales. En el caso del desarrollo del conocimiento en los niños, la El desarrollo de la motricidad fina es una consecuencia directa del
embriogénesis concluye al llegar a la vida adulta. El aprendizaje desarrollo de la mano. Es una parte de nuestro esquema corporal que
constituye el caso opuesto. En general, es provocado por situaciones,
 126 Alicia Risueño Neuropsicología 127

debe alcanzar el máximo de especialización como órgano motriz, sen- crecimiento fisico se efectúa de manera continúa y progresiva salvo
sorial y de comunicación. Para tal fin el niño debe desprenderse en pri- en el periodo adolescente que se marca con una mayor aceleración.
mera instancia de la acción sinérgica tonoflexora (reflejo de prensión Tauner, señala que sucede, quizás, lo mismo con el cerebro, es posi-
palmar), de la reacción tónica cervical asimétrica, superar la etapa de ble que el crecimiento de éste se presente en forma discontinua y por
hipcrtonia flcxora de las extremidades y establecer una coordinación períodos de crecimiento o maduración rápido, alternando con fases
con el sentido de la vista (CORIAT, 1974). Esto ocurre a partir del 4• de reposo. El hombre es una unidad biopsicosocial en el que su fun-
mes, pero es recién entre los 4 y los 6 años que el niño logra que el tri­ cionamiento neurobiótico, su estructura psíquica y su organización
pode manual (postura que adoptan los dedos pulgar, índice y medio sociocognitiva se mueven dialécticamente conformándolo y dándole
para sostener el lápiz) disponga de los movimientos finos de flexión- sentido y significación.
extensión interfalángica que permiten el dibujo y la escritura. Es por ello que adquiere importancia el funcionamiento del
Su evolución puede resumirse en los siguientes logros: los dedos S.N.C., sobre todo durante los dos primeros años de vida en los que
de la mano podrán juntarse y tocarse y explorarse unos a otros a par- el desarrollo del mismo está en plena vigencia continuando con el
tir del mes de vida, para lograr agarrar un cubo de un par de centí- proceso de mielinización neocortical, que babia comenzado durante
metros con la cavidad palmar a los cuatro o cinco meses. A los seis la gestación. Pero esta mielinización y ramificación dendrítica se
meses Gesell en l 940, comprueba que puede tomar un terrón de azú- logran en función de las actividades de aprendizaje que permitirán la
car. Ya a los ocho y nueve meses los dedos y el pulgar funcionan en adaptación a nuevas situaciones. Cuando se halla alterado el S.N.C.,
oposición de uno con otros para conferir eficacia a la técnica de la la estructuración psíquica y la sistematización cognitivas no pueden
tenaza, de agarrar y retener objetos. Es recién a los 4 a 6 años que el adquirirse en forma constante y natural.
�iño logra el "trípode" manual como mencionábamos. Femández Formas clínicas como la parálisis cerebral, las distrofias muscula-
Alvarez (1986) realiza un detalle minucioso de las habilidades rnani- res, las hipoacusias, los trastornos del lenguaje, los trastornos profun-
pulativas en los primeros meses de vida señalando que el 25% de los dos del desarrollo, requieren una estimulación por parte del medio que
niños dirigen su mano hacia un objeto alrededor de los 3 meses y acreciente la retroalimentación madre-hijo, necesaria para lograrlo.
medio y el 95% lo logra a los 5 meses y medio; el 95% a los 8 meses Desde el punto de vista neuropsicológico destacamos la impor-
puede pasar objetos de mano en mano, a los 7 meses y medio puede tancia de la estimulación temprana y nos basamos en las teorías de
retirar un pañuelo de la cara, a los 1 O logra la pinza inferior y a los 13 crecimiento y remodelación estructural (no sólo funcional), por parte
la superior. Casi todos los niños logran a los 21 meses pasar páginas de los elementos neuronales en el seno del S.N.C. El cerebro del
de un libro, a los 22 hacer garabatos sobre el papel, a los 23 construir recién nacido tiene ya completo un número de células piramidales de
una torre de 4 cubos y a los 26 sacar la tapa a una bolígrafo. su corteza, pero sus dendritas aún no están bien desarrolladas.
Durante los dos primeros años de vida éstas van desarrollándose,
ESTIMULAC!ÓN TEMPRANA
influenciadas por las circunstancias, tales hallazgos subrayan la
El niño logra paulatinamente independencia debido en gran parte importancia del ambiente precoz en el desarrollo psicológico ulterior,
a sus crecientes habilidades motrices. Su desarrollo psíquico y cogni- de características psicopatológicas.
tivo depende no sólo del desarrollo fisico sino además del motor. El
 128 Alicia Risueño Neuropsicología 129

Las dimensiones neuroquímicas no son ajenas a este constante No podemos considerar sólo lo motriz y Jo físico en una inter-
devenir entre el ambiente socio-familiar y el pequeño. Esto nos remite vención temprana. El niño debe crear un espacio y un tiempo propio
a la plasticidad neuronal considerándola desde el funcionamiento, la que le permita desarrollarse. Por lo tanto, no se debe poner el acento
estructuración y su sistematización como Jo necesario para su recupe- en la deficiencia, sino en las posibilidades. La toma de conciencia de
ración. Recuperación que no puede darse si no existe esta dialéctica. lo fáctico, de la discapacidad misma, sólo es el punto de partida para
Es necesario no sólo un sistema nervioso que responda a estos estímu- desplegar todo el potencial que reside en cada uno de ellos. Los
los que vienen del medio, sino también una función materna que sos- padres deberán elaborar el duelo por el hijo no concebido "normal" y
tenga un vínculo y que permita que el niño se desarrolle. recién allí estarán en condiciones de emprender con él, el camino de
La estimulación temprana es, por lo tanto, el conjunto de accio- la recuperación.
nes tendientes a proporcionar al niño las experiencias que éste nece- La tarea terapéutica no reside en la estimulación del niño por
site desde su nacimiento para desarrollar al máximo su potencial parte del terapeuta, sino que éste debe intervenir de manera que lo
biopsicocognitivo. que se restablezca sea el vínculo madre-hijo, desde la mirada, la cari-
Esto requiere de condiciones y estrategias adecuadas para alcan- cia y la palabra.
zar su objetivo. "Estimular a un niño pequeño significa brindarle el
alimento funcional necesario para el desarrollo de la actividad. Todo
objeto, palabra, acción o actitud capaz de ser asimilada por el bebé es
para él un estímulo. Si es asimilado, podrá acomodarse a él, y esa
doble función asimilación-acomodación Jo ayudará en su proceso de
adaptación" (CORIAT).
Estamos por lo tanto refiriéndonos a una estimulación funcional
en el período sensorio-motriz (PIAGET, 1969) que culmina con el
acceso a la función semiótica durante los dos primeros años de vida.
Jerusalinsky nos dice acerca del desencuentro que se produce
entre la madre y su hijo en ciertas patologías, a consecuencia del
dolor que se instala y no le permite, por un lado, a la mamá gozar del
intercambio con _el bebe, y por otro, de los bajos registros que posee .
éste, que no le posibilitan una buena comunicación con ella, y por lo
tanto con el mundo. Evolución del
La estimulación temprana es el.sostén de la función materna, ya dibujo de la
figura humana,
que lo que perturba el desarrollo de un recién nacido, mas allá de su respetando la
organicidad, es la imposibilidad de establecer un intercambio con su relación céfalo
madre a través de la mirada, las caricias y la palabra. '-----------' �------º cauda!
/

5
/
PATOLOGÍAS DEL DESARROLLO

Muchos son los factores que pueden provocar alteraciones duran-

te estos procesos que dan forma y función al SNC. Las malfonnacio-
nes pueden ser a causa de distintas noxas que alteran dicho desarro-
llo, afectando no sólo al SNC, sino también a tejidos circundantes
como huesos, tejido conectivo o músculos. Así como algunas malfor-
maciones congénitas producen incapacidad funcional en algún grado,
otras simplemente son incompatibles con la vida. Desarrollaremos
algunas patologías que dan cuenta de ello. !
Entre las malformaciones, destacamos la anencefalia, falta total
del encéfalo; rara vez llegan a vivir, la muerte se produce en el útero
materno o a pocas horas del nacimiento. En los últimos años se han
registrado casos clínicos en los que se ha solicitado la intervención de
la justicia para interrumpir los embarazos. Hoy en día los nuevos
métodos de diagnóstico permiten conocer el desarrollo del bebé con
extrema precisión. Estos casos suelen darse en porcentajes realmente
muy bajos; si bien se desconocen las causas que lo provocan, se ha
observado que con la disminución de las enfehnedades sifilíticas,
estas malformaciones han disminuido. La ancncefalia está acompa-
ñada de amiclia, falta de la médula espinal, con alteraciones en la
columna vertebral,
 132 Alicia Risueño
Ncuropsicologla 133

AGENESIA DE CUERPO CALLOSO

lIIDROCEFALIA
La formación del cuerpo calloso comienza en la 5' semana d · d Se denomina hidrocefalia {del griego: hydro · agua, cephalus ­
fetal Y _eJ cuerpo calloso maduro está formado a las l 7' seman:/�: cabeza)· al aumento de LCR en el interior de los ventrículos. Este
agenes1� de cuerpo caUoso (ACC) (fig J) puede ser una anomalía ais- cúmulo de líquido aumenta la presión en el interior de la cavidad
lada, pero _con frecuencia se asocia con otras malfmmaciones y síndro. intracraneal y comprime el cerebro lesionándolo, a veces de forma
mes genéticos mcluyendo aberraciones cromosómicas y errores congé- irreversible. Ésta puede deberse a una obstrucción en la circulación
rutes del meta_bohsmo. También se asocia a anomalías del sistema ner- del líquido cefalorraquídeo, un aumento de su formación o un déficit
vroso central mcluyendo malfo1mación de AmoJd Chiari 1isencef1 Ji
'
en la absorción. La hidrocefalia, de acuerdo al momento de produci-
encefalocele, malformación de Dandy- Walker, hoJoprose�cefalia, e:tr: da, puede ser congénita o adquirida. La congénita se produce por
otras. Exister, otras malformaciones extracraneales asociadas incluyen- malformaciones cerebrales durante la gestación que impiden la circu-
do anomalías de la cara, cardiovasculares, músculo-esqueléticas, etc. lación del LCR; es una enfermedad relativamente frecuente. No exis-
O
La incidencia, es de03 a O. 7% de la población general y del 2 al te un-registro que permita establecer la incidencia y prevalencia de la
3 V. de la población con discapacidades y retardo del desarrollo, enfermedad. La investigación bibliográfica realizada marca rangos
En casos de ventriculomegalia cerebral identificada en Ja etapa dispares según países y regiones. En líneas generales afecta aproxi-
pr�natal, se puede encontrar la agenesia de cuerpo calloso en el 9 al madamente a 5 niños de cada 10.000 nacidos. Según el Instituto
l l V. de los.casos. S1e1:1pre que se encuentre una ventricuJomegalia en Nacional de Desórdenes Neurológicos y Derrame Cerebral (USA,
el u]trasomdo de rutina, debe confirmarse la presencia de cuerpo 2009), los datos sobre incidencia y prevalencia son dificiles de esta-
calloso. Vanos teratógenos han sido relacionados con ACC, entre blecer ya qne no hay un registro nacional o base de datos de las per-
�llos se encuentran el alcohol, el valproato, la rubéola, la cocaína Ja sonas que tienen hidrocefalia y los trastornos estrechamente asocia-
influenza. ' dos a esta enfermedad; sin embargo, se cree que la hidrocefalia afec-
Desde el punto de vista neu- .,,,,=,---.- --- ta a uno de cada 500 niños. En la actualidad, la mayoría de estos casos
se diagnostican prenatalmente, en el momento del nacimiento o en los
ropsicoJógico, se ha referido en
casos aislados problemas intelec- primeros años de la niñez. Otro dato, a modo de ejemplo es el expues-
tuales y del desarrollo, trastornos to en la XXIII reunión de la Sociedad Española de Neurocirugía
psicóticos y en otros un desarrollo Pediátrica (2007) en la que describen que es una entidad relativa-
intelectual norma]; también se han mente frecuente, que afecta aproximadamente a 2 niños de cada
. descripto entre los signos neuroJó- l.000 nacidos vivos .
·gicos más frecuentes; las convul-. La hidrocefalia adquirida es causada por lesiones o enfenneda-
' sienes febriles. . des cerebrales que impiden la circulación o la reabsorción del LCR
tales como tumores cerebrales, hemorragias intracraneales o infec-
ciones como meningitis. Los síntomas que provoca la hidrocefalia
Figura J.. RMN
son consecuencia del aumento de la presión intracrancal, y estos sín-
 ; Neuropsicologia 135
134 Alicia Risueño
/
tomas serán distintos según la edad del enfermo y la velocidad del En los niños mayores y en los adultos, cuando la hidrocefalia se
aumento de la presión. instaura rápidamente y produce un gran aumento de presión intracra-
En los niños recién nacidos y en los lactantes que no tengan cerra- neal, provoca un intenso dolor de cabeza que se acompaña de vómitos
da todavía las suturas craneales, se produce un crecimiento excesivo y somnolencia; si no se pone al paciente en tratamiento puede evolu-
cionar hacia el coma y la muerte. Cuando la hidrocefalia se instaura
de la cabeza (macrocefalia) con separación de los huesos craneales y
lentamente entran en juego mecanismos compensadores y los síntomas
aumento de presión en la fontanela (superficie blanda sin hueso entre
los huesos parietales y el frontal). Al inicio del cuadro el niño pre- que se producen son: dolor de cabeza, sobre todo de madrugada, que
senta vómitos y alteraciones conductuales (irritabilidad). Alrededor despierta al enfermo y vómitos tras los cuales suele remitir el dolor de
del 45% de los niños con hidrocefalia presenta algún tipo de malfor- cabeza; cambio de carácter con retraimiento progresivos; afectación
mación cerebral asociada. progresiva de la visión y ulterior atrofia de los nervios ópticos.
En la actualidad el tratamiento quirúrgico de la hidrocefalia per-
Cuando se deja evolucionar sin tratamiento la hidrocefalia congé­
mite, con intervenciones relativamente sencillas, recuperar y prevenir
nita produce la muerte del paciente en más de la mitad de los casos.
deterioros intelectuales y déficit neurológicos importantes. Los avan-
Entre los supervivientes, la mayoría tiene déficit neuropsicológicos
ces en el diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia han permitido
severos. El 24% de esto�supervivientes presentan un déficit leve y sólo
una reducción drástica de la mortalidad y una mejoría importante de
un 10% aproximadamente, pueden ser considerados normales.
la calidad de vida, así como, de la situación neurológica y mental de
Patogcnéticamente se distinguen la hidrocefalia comunicante y la
la mayoría de los pacientes.
110 comunicante. En­,ia primera existe un aumento del liquido por dis­
minución de la !eabsorción o en la sobreproducción; el LCR circula En el caso de la instalación de la
libremente por los espacios interno y externo. Lo más frecuente es patología, sobre todo en el adulto,
que la.hidrocefalia comunicante se dé por disminución de la reabsor- se manifiesta con deterioro de las
ción; ésta se produce por bloqueo de las vellosidades de Paccbioni, funciones psíquico-intelectuales. Se
generalmente por fibrosis. La fibrosis puede ser secuela de una inicia con alteraciones de la memo-
meningitis o de hemorragias meníngeas. La hidrocefalia por sobre- ria y del aprendizaje; posteriormen-
te se manifiesta desorientación tem-
producción es rara y se puede presentar en casos dé papiloma de los
plexos coroides. poroespacial, siendo frecuente la
depresión. Esas alteraciones llevan
En la hidrocefalia no comunicante hay una obstrucción en la cir-
a signosintomalogía como apatía,
culación del líquido ubicado entre los sitios de producción y reabsor-
aislamiento, indiferencia y enlente-
ción. El sitio más frecuente es en el acueducto de Silvio, donde la obs-
cirnieoto intelectual.
trucción puede estar causada por una malforrnación con ramificación
y estenosis del conducto, por inflamaciones o tumores. Menos fre- En la figura 2 sna R.MN (axial)
cuente es la obstrucción en los agujeros de Luschka y de Magendie, se observa el aumento del tamaño
causada por fibrosis como secuela de inflamaciones o hemorragias. de los ventrículos laterales a conse-
cuencia del aumento del LCR Figura 2
 136 Alicia Risueño Neuropsicologia 137

ALTERACIONES DEL DESARROLLO MEDULAR - ESPINA B/FJDA co en su extremo superior donde se continúa con el canal de la médu-
La espina bífida es una malformación congénita caracterizada por la neurilizada.
la incompleta oclusión de la columna vertebral, que habitualmente se El meningocele es una hernia o protrusión de las meninges ( dura-
asocia con otros trastornos o defectos de la médula espinal o de sus madre y aracnoides) que contiene líquido cefalorraquídeo, a través de
envolturas. Dado el momento gcstacioual en la que se produce el ¡ una espina bífida, sin estructuras neurales en su interior. Su localiza-
defecto, puede acompañarse de otras malformaciones del SNC o ción más frecuente es lumbar o lumbosacra. Se presenta con un saco
externas a él, como por ejemplo la hidrocefalia. Estos trastornos cubierto por una membrana translúcida de meninges o piel modifica-
medulares generalmente se hacen evidentes desde el nacimiento, a da. El tratamiento es quirúrgico y a realizarse en la prímera semana
pesar que existen casos en que las anomalías permanecen ocultas, de vida; con la posibilidad de realizar una vida normal. La asociación
incluso durante toda la vida. de hidrocefalia es poco frecuente, y dependerá de ésta el compromi-
El término de Espina Bífida se utiliza para describir una gran varie- so neurológico. (Figura 3)
dad de anormalidades del desarrollo cuyo común denominador es una
incompleta fusión posterior de los arcos vertebrales, La causa especí-
fica de la espina bífida es desconocida, ya que existen múltiples facto-
res involucrados en su aparición. Aparentemente, este trastorno es el
resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales.
La espina bífida reconoce diversas gradaciones: puede manifes-
tarse en forma oculta o abierta. La primera se refiere a un defecto ver-
tebral en el cual no están visiblemente expuestos las meninges y el aenin.gooel.e aieloaeningocel
tejido neural; variando el compromiso neurológico, ortopédico y uro-
lógico. Las características de este defecto son: malformación cutánea, Figura 3 Figura 4
síndrome neuromusculoesquelético, trastorno esfinteriano, cifocsco-
liosis y dolor lumbar o en miembros inferiores. El síndrome neuro-
En el caso de la mielomeningocele, (figura 4) el proceso es simi-
musculoesquelético presenta deformidad de pie (pie equino) o cade-
lar al meningocele, pero el saco contiene no sólo las meninges, sino la
ra, debilidad, cspasticidad, asimetría de reflejos, trastornos sensitivos
médula y las raíces raquídeas. El defecto se produce en la placa neu-
y tróficos y diferencias térmicas en los miembros inferiores.
ral, a nivel lumbar o lumbosacra, tomando una configuración quística,
La segunda, se manifiesta en distintos cuadros, dependiendo del conteniendo liquido cefalorraquídeo, sin compromiso de estructuras
momento de gestación en el queseinstala la noxa. La mieloquisis es neurales, cubierta por meninges- y parcial o totalmente por piel.
.el grado más grave de esta malformación, dado que el defecto se pro-
Hasta hace poco, los niños afectados con mielomeningocele
duce a las 28· semanas de gestación. En este cuadro, la médula se halla
morían poco después de su nacimiento. Debido a ciertas técnicas qui-
abierta a "modo de libro" (JAIMOVICH, MONGES) en una gran exten-
rúrgicas actuales, hoy es esperable que el 85% ó 90% de los niños
sión a nivel toraxolumbar, con un surco central que presenta un orifi-
afectados puedan sobrevivir. Desde los estudios prenatales de labora-
 Neuropsicologta 139
138 Alicia Risueño

y en el 50% de las lesiones del área sacra. Se controla implantando

torio Y ecográficos puede diagnosticarse y prever las acciones a tener
una válvula o derivación entre cavidades cerebrales (ventrículos). El
en cuenta en el momento del parto.
tubo derivador controla el flujo del líquido espinal y lo drena hacia
La primera evaluación que realice el ncuropediatra tendrá en cuen- otra región del cuerpo, reduciendo la presión en el cerebro. Esta inter-
ta las alteraciones que se presenten (trastornos de la respiración, baja vención permite no sólo la sobrevida del bebé sino también un mejor
temperatura, etc.); éstas remiten al daño neurológico y por ende a poder pronóstico con respecto a sus capacidades mentales, sin descartar las
d_iagnosticar el tipo de espina bífida. Se buscarán movimientos espon- psíquicas. Sin la misma el niño puede sufrir daño cerebral o morir.
táneos durante el reposo, la respuesta al reflejo de Moro y al tónico cer-
La supervivencia de los pacientes operados por mielomeningoce-
vical. Los estímulos aplicados en las extremidades inferiores permiten
le es del 80 al 95%, en los primeros dos años de vida. La primera
evaluar la actividad refleja en tanto que los aplicados en las extremida-
causa de muerte temprana son las infecciones (meningitis, ventriculi-
des superiores o en el tronco permiten evaluar la vía corticoespinal, res-
tis, neumonías). La existencia de hidrocefalia contribuye a aumentar
ponsable de los movimientos voluntarios. Frente a los estímulos algé- los riesgos de muerte a partir del año de vida y las insuficiencias rena-
sicos, el niño responderá con llanto sólo cuando se llegue al dermato-
les son a largo plazo las causantes de la mortandad.
ma sano, indicando esta maniobra desde dónde se ubica la lesión.
En las evaluaciones neuropsicológicas, el 87% de los niños pre­
Los bebés afectados deben ser sometidos a una intervención qui-
, sentan una inteligencia superior a un coeficiente de 80. El rendi-
mrg1ca durante las primeras 24 horas de vida para cerrar su espalda miento y la presencia de C.!. más bajos son a causa de la hidrocefa-
con el fin de minimizar el riesgo de infección y preservar las funcio-
lia y de los daños cerebrales, dadas las complicaciones en los prime-
nes de la médula espinal.
ros años de vida.
El 90% de los niños tendrán disfunción vesical. Una tercera parte
La integración social está condicionada por el manejo adecuado
presentan lesionada la motoneurona inferior con vejiga y esfínteres del control de esfínteres. Hoy en día la cateterización intermitente y
fláccidos. A pesar que sólo del l0% al 20% logran control vesical
los implantes esfinterianos artificiales han mejorado estos aspectos y
adecuado, el 50% logrará control de la defecación.
contribuyen a una mejor estabilidad emocional. La función sexual de
El cuadro puede presentarse como: erección y eyaculación está ausente si se comprometen las metáme-
1.­ Paraplejía completa. ras sacra 2 (S2) a sacra 4 (S4), con presencia de erección refleja si el
2.- Preservación de flexión de muslos. compromiso lesiona! es superior a estos niveles.
3.- Preservación de la extensión de piernas. Las fallas en el cierre del tubo neural, pueden prevenirse con die-
tas ricas en ácido fálico, siendo su requerimiento diario del 0,4 mg.
4.- Sólo trastorno esfinteriano.
Los tratamientos deben estar dirigidos a los aspectos del desarrollo
5.. . Examen neurológico normal (meningocele). motor y del control de esfínteres. Los niños con espina bífida presen-
Existen deformaciones de la columna vertebral y de los miembros tan trastornos en la atención, alteraciones en la comprensión del len-
inferiores producidas por alteraciones osteoarticulares o por desequi- guaje, con trastornos específicos del aprendizaje en la comprensión
librio neuromuscular. de la lectura.
La hidrocefalia se halla en el 90% de las lesiones toraxolumbares
 Neuropsicolcgia 141
140 Alicia Risueño

PARÁLISIS CEREBRAL
La relación noxa teratogéuica y trastorno no es unidireccional;
dependerá mucho más del tiempo en que se da la injuria, que a veces,
Se denomina parálisis cerebral (PC) a las manifestaciones moto- de la noxa misma
ras de una lesión cerebral ocurrida durante el período madurativo del
sistema nervioso central. Trastorno del tono postura/ y del movi­ Causas perinatales
miento de carácter persistente, secundario a una agresión no pro­ Las causas perinatales se encuentran en franco descenso
gresiva a un cerebro inmaduro.
La parálisis cerebral es un grupo heterogéneo de patologías de
• Hipoxia, acidosis e hipoglucemia .

etiología, presentación clínica y pronóstico desfavorable. Excluye

• Incompatibilidad anti RH .
todas aquellas afecciones motoras que la lesión no se encuentra en el
• Prematuridad, bajo peso al nacer.
encéfalo y cuya evolución y desarrollo se deba a causas degenerativas.
• Desprendimiento de placenta .
Infección y/o fiebre muy alta del bebé que no se controló a tiempo.
•
La injuria cerebral se da en una etapa temprana imposibilitando • Deficiente atención médica pre, peri o post parto.
al SNC un desarrollo y maduración necesarios para el funcionamien- Se deberá considerar la sumatoria de estos factores, y no solo la
to motor. Esto, por otro lado, nos permite a partir de la estimulación presencia aislada de ellos.
temprana que otra formación del cerebro debido a su plasticidad,
Causas postnatales
supla a la afectada y se establezcan vías suplementarias; sabemos de
Enfcnnedades Infecciosas (por ejemplo: meningitis, encefalitis)
la importancia que adquiere el principio de plasticidad en el desarro- •
llo del SNC El niño afectado de parálisis cerebral contará con la posi- • Intoxicaciones.
Lesión cerebral como consecuencia de un accidente (traumatis­
bilidad de que como la noxa afecta un cerebro inmaduro, éste puede •
compensar con áreas suplementarias las actividades que hubiera regi- mos).
do las zonas afectadas. • Accidentes Cardiovasculares.
En 1861, Little descubre la asociación entre parto anormal y pará-
Clasificacián
lisis cerebral. Pero la evolución de técnicas diagnósticas y tratamien-
tos eficientes ha disminuido o por lo menos variado su etiología, las l. Poi' su ubicacián
que podemos enumerar de la siguiente forma: En la PC pueden encontrarse afectados uno o los tres sistemas
que comandan la motricidad: piramidal, cxtrapiramidal y ccrebcloso.
Causas prenatales
• Parálisis cerebral espástica con afectación de la corteza moto-
• Genéticas: cromosómicas. ¡
ra y vías subcorticales· intraccrebrales, principalmente la vía
• Congénitas: Infecciones intrauterinas: enfermedad de la madre
piramidal. Definimos la espasticidad como "hiperactividad del
durante el embarazo {rubéola, paperas, varicela, diabetes, etc.) sistema gama por déficit de control inhibitorio central" secun-
• Efectos de drogas o tóxicos exógenos o endógenos. dario a una lesión en la corteza motora o en las vías descenden-
• Exposición a Rayos X. · tes (haz corticoespinaf) que dará como resultado una alteración
en el reflejo miotático. Es decir, notable rigidez de movimientos,
142 Alicia Risueño Neuropsicología 143

incapacidad para relajar los músculos por lesión de la c01tcza con predominio de afectación de las extremidades superior:s. El
cerebral que afecta los centros motores. 30% de los niños presentan antecedentes prenatales, un 40 Vo en
El 5% de la totalidad de niños con PC, presentan tetrapléjica la etapa perinatal y el resto a consecuencia de noxas_ postnatales
espástica, siendo ésta es una de las más graves. Los estudios (infecciones del SNC, convulsiones de larga duración, etc.).
revelan la existencia de noxas prenatales isquémicas. Desde Los signos que presentan condicionan la instalación de un retra-
muy temprana edad se observa los signos de la parálisis, la que so psicomotor que repercutirá en lo cognitivo, con dificultades
imposibilita la adquisición de las primeras experiencias. en la adquisición del lenguaje, de la percepción (esteroagnosia)
La presencia de hipertonía generalizada de miembros superio-
y del aprendizaje, aunque no podríamos referirnos a un retraso
res, hiperextensión de nuca y dificultad de enderezamiento de la mental.
cabeza, corno la persistencia de los reflejos arcaicos muestran O
Parálisis cerebral disquinética (atetosis o parálisis cerebral dis-
desde los primeros meses la posible instalación el cuadro. Estos tónica) con afección del sistema extrapirarnidal (núcleos de la
niños presentan alteraciones seudobulbares con dificultades en base y sus conexiones). La triada que caractenza a este cuadro
la deglución, atrofia óptica, microcefalia y síndrome epiléptico. desde el punto de vista clínico es: a) alteración del tono con fluc-
El grado de retraso mental es grave, no pudiendo superar la tuaciones y cambios bruscos de éste. b) aparición de movunien-
mayoría un C.I. de 70 y siendo generalmente imposible que tos involuntarios y e) persistencia muy manifiesta de reflejos
adquieran autonomía para desplazarse. arcaicos.
Los niños con compromiso dipléjico tienen afectadas las extre- Primero se manifestará una fase hipotónica, con retraso en las
midades inferiores, siendo una de las PC espásticas más frecuen­ adquisiciones y compromiso neuromuscular. Una fas� de movi-
tes, aunque también deberíamos decir que es una de las que más mientos involuntarios (distónicos, temblores y atetósicos) de
ha disminuido. Las causas generalmente se asientan en el perio-
aparición en los primeros 6 meses de vida. Si se demora _su apa-
do perinatal; la prematurez y el bajo peso al nacer son algunos de rición hasta los 4/5 años, esto permite suponer que el caracter de
los antecedentes que se hallan en las historias clínicas. El diag- invalidante se instalará definitivamente. Los trastornos del len-
nóstico es más dificil que en el caso anterior, ya que durante el
guaje son muy frecuentes por la imposibilidad de la coordina-
primer semestre puede desarrollarse como un niño que tiene tras- ción de los movimientos de la cara y de la lengua. El compro-
tornos transitorios o trastornos funcionales del desarrollo. miso de la audición, sobre todo en la forma coreoatetósica, pre-
Aunque la espasticidad xecac sobre los miembros inferiores, los supone un retraso mental. El déficit intelectual es poco fr�cuen-
superiores presentan déficits en la coordinación fina y al ser uti- te en la coreoatetósicas (5%), aumentando en las distónicas
lizados para. la traslación, estos no se desarrollan como los niños hasta en un 50%.
normales. Su función está alterada por la necesidad de ser usa- Parálisis cerebral atáxica con lesiones cerebelosas. De acuerdo
O
dos para otra actividad motriz. Se asocian atrofia óptica y alte- a su asociación con otros sistemas se clasifica en parálisis cere-
ración de · los pares craneanos. El retraso mental es mucho bral atáxica simple, diplejia atáxica y síndrome de desequilibrio.
menos frecuente que en caso de tetraplejías. Lo que predomina es el temblor, la disinergia y la dismetria.
El cuadro de hcmiparesia espástica compromete el hemicucrpo El síndrome de desequilibrio presenta una pnmera etapa de
144 Alicia Risueño
Neuropsícologia 145

hipotonía e inactividad que permanece hasta los 4 año • Parálisis cerebral hipotónica: La hipotonía es la primer forma
· s, retra-
º.
san
d l
as pnmeras adquisiciones. No logra la sedestación hasta de aparición de la parálisis cerebral, por esa razón no se consi-
el período de los 2 a los 4 años. Los primeros indicios de len- dera como cuadro clínico diferenciado. Aunque se ha observado
guaje se reduc:n a so_nidos guturales que se extienden hasta niños que permanecen con hipotonía a la que se asocia retardo
pasados los .z anos, al igual que en la ataxia simple el lenguaje mental y con mal pronóstico.
es lento Y dtsá:'.nco. El estadio de gateo (3 a 7 años) se realiza
con la utilización 2.­ Por su extensión:
. . . de manos y rodillas. La hipotonía es me nos
severa Y se uncia la fase de la bipedestación con apoyo p De acuerdo al segmento o segmentos afectados se las divide en:
s::
lograrla alrededo.r de los 7 a los 9 años. Durante este período
f1ec.uentes las caídas, ya que no tiene ninguna reacción de • Tetraparesia - Cuadriplejía o Cuadriparesia: Afectación global
equi- e
(los cuatro miembros están afectados).
l1b110 o de apoyo. Para la manipulación de objetos debe apoyar Diplejía - Paraplejía o paraparesia: Extremidades inferiores .
su.s .codos o el tronco en la mesa, para lograr mayor precisión y ' •
as, intentar reducir la dismetría. El niño comienza con algunas
• Hemiplejía - hemiparesia: Hcmicuerpo .
t;,, • Monoplejía o monoparesia: un único miembro, superior o infe-
frases de dos o tres palabras. rior, afectado.
Lograd? el periodo de. la marcha después de los 9 años
(nunca
antes)'. _esta se mostrara lenta con ampliación de la base de sus-
La incidencia de PC se da en el 2% de los niños nacidos vivos y
tentac'.on Y taloneando. El lenguaje, aunque más avanzado, será
en la actualidad se viene dando un descenso del número de casos. El
telegrafico y con déficits sintácticos.
80% de los niños con PC manifiestan la forma de diplejía espástica.
Est� síndrome se asocia a retraso mental o a trastornos de] len-
guaje. El d1agnóstico es dificil de establecer en las primeras eta-
pas dd. desarrollo, siendo recién en Jos momentos de la bipe- Resumiendo Jos aspectos neuropsicológicos del niño con PC
destación, cuando se necesita de] equilibrio que se podrá (cuadro 1) debemos destacar que a pesar de su aparatosidad, esta
diag-
nosticar con precisión. patología no tiene por qué suponer una afectación a nivel cognitivo;
Las cat'.sas son de origen prenatal. El pronóstico depende de la por lo tanto, no debemos descartar la posibilidad de realizar inter-
extensión de la afección y del grado de la misma como de los venciones que nos permitan atender las necesidades puntuales de
trasto"'.1os asociados. Un diagnóstico y alcance de la cada caso en particular. En este sentido podemos añadir que tradicio-
patología
no sera nunca definitivo ya que se tendrá que evaluar perma- nalmente se ha entendido que las personas con PC tenían disminuidas
nentemente de acuerdo a los tratamientos y respuesta a éstos que sus capacidades mentales-cognitivas entendiendo que la deficiencia
tiene el niño. · tanto motora como sensitivo-sensorial era una condición ineludible
para Ja maduración. Esto es lo que llevó a abordajes desde el punto
de vista meramente biologicista o médico. Si bien, como decimos,
desde lo sensomotor se construye el psiquismo humano, no podemos
dejar de considerar que existen modalidades compensatorias de las
146 Alicia Risueño

��:c::�'::i
deficiencias y por lo tan.to, posibilidades, de desarr�llo ��
A raíz de la consideración de que no teman por que ten 6
nivel psico-cognitivo se abrieron caminos a mterv,enc1ones d�s d e una
mirada integradora considerando los aspectos psiquicos, me uto sm
descartar en algunos casos el descenso del potencial mtelectua .

CEREBRO Y ESPECIALIZACIÓN HEMISFÉRICA

Alteraciones perceptivas (agnosias visivas y auditivas)
Alteraciones práxicas
Alteraciones del lenguaje
Síndromes atencionales Cuando hablamos de los procesos psíquicos relacionados con el
Diskinesia atender, percibir, memorizar, recordar y pensar, constituyentes de la
producción superior del psiquismo humano, nos estamos refiriendo
Cuadro I en realidad a los procesos cognitivos, que son el resultado del fun-
cionamiento de nuestro organismo como un todo.
El hombre, al igual que los animales, atiende tanto a las señales
de su medio ambiente, de su periferia, como de su medio interno.
Pero de manera muy especial atiende a las señales que él mismo con-
tinuamente genera.
Este desarrollo, que nos diferencia, se produce en el hombre
mediante la formación de sistemas funcionales originales y cuya ere-
'.&ción es un modo inédito del desenvolvimiento ilimitado del sistema
"ervioso central. Este último dispone de recursos limitados para
que
s procesos cognitivos funcionen correctamente, por lo tanto, se le
. pone una estricta selección y combinación de estímulos, relacio-
' situaciones y tareas, debiendo ignorar o dejar de lado otras, para
mejor performance.

evolución filontogenética del sistema nervioso central cnlmi-

n.la telencefalización y el consiguiente desarrollo de la corteza
l. Los procesos cognitivos mencionados suponen la participa-
.especial de ciertas áreas cerebrales filogenéticamente recientes,
 148 Alicia Risueño Neuropsicologfa t49

que muchas veces se encargan de organizar e integrar las funciones • los lób11los temporales, centros de la audición y de la compren-
de otras regiones más arcaicas. sión lenguaje;
Este "nuevo" cerebro cortical o neocórtex recubre otras estruc- • los lábulos occipitales, centros de la visión.
turas más antiguas. Es tan extenso que tuvo que plegarse para poder
caber en la caja que comparte con aquellas estructuras y le permite
interconectarse: la caja craneana. Está recubierto por las meninges,
que lo protegen de agresiones fisicas y químicas y lo amortiguan.
¿ Cómo se organiza citológicamente la corteza cerebral? La corte-
za cerebral, con sólo un grosor que varía entre 1,5 y 4 milímetros,
recubre completamente cada hemisferio cerebral y proporciona los
circuitos y conexiones que permiten los procesos cognitivos. Está
compuesta, predominantemente, por sustancia gris y se estima que la
componen alrededor de diez mil millones de neuronas. La corteza
consta de 6 capas. Podemos encontrar variaciones del esquema ante-
riormente descripto, dependiendo de la localización y papel funcional
del área.
Las divisiones anatómicas de la corteza cerebral reconocen dos
hemisferios unidos entre sí por el cuerpo calloso. La superficie de Figura l
cada hemisferio cerebral, para aumentar el área al máximo, está com-
puesta por una corteza llena de pliegues que la divide en regiones,
cada uno de ellos con giros o circunvoluciones y surcos, también lla-
mados hendiduras o cisuras. (Figura 1 y 2)
Las cisuras, de Rolando, perpendicular interna, de Silvia y calca­
rían, son los límites utilizados para dividir los hemisferios cerebrales
en lóbulos.
Los lóbulos son cuatro -en cada uno de los hemisferios- y cada
uno de ellos con funciones específicas:
• los lábutos frontales, muy desarrollados en el hombre elaboran
pensamientos, anticipan y planifican nuestras respuestas; Clsm,1 c;a/c;.11/n.1

• los lábulos parietales, centros de recepción de la información

somatosensitiva; Figura 2
150 Alicia Risueño Neuropstcología 151

La cisura o surco central o cisura ele Rolando es de suma impor­ los ganglios de la base y el área 8 tendría como función los movi-
tancia como demarcación topológica pues por delante de ella (zona mientos automáticos de la cara.
prerrolándica) se encuentra la zona motora que inicia los movimien- Las áreas 9, 1 O y 11, representan la mayor parte de la corteza pre-
tos del lado opuesto del cuerpo y por detrás de ella (zona relrorro­ frontal, están relacionadas con funciones complejas tales como la pla-
lándica o postrrolándica) se encuentra la zona de la corteza que reci- nificación y el juicio.
be información sensitiva del hemicuerpo opuesto.
El área 44 y las áreas 45 y 47 constituyen el área de expresión del
La cisura o surco lateral de Si/vio es una hendidura en la cara lenguaje o área de Broca, en el hemisferio izquierdo en la mayoría de
inferior y externa de cada hemisferio cerebral. las personas. Produce la formación de palabras, debido a que se
Cada uno de los dos hemisferios está especializado para realizar conecta con áreas motoras primarias que estimularán los músculos de
tareas diferentes, pero en realidad están en comunicación e interac­ la laringe, boca, lengua y paladar blando como asimismo los múscu-
ción permanente. Esto último debido a la presencia del cuerpo callo- los respiratorios.
so, verdadero "puente" estimado entre 200 a 300 millones de axones Por detrás de la cisura de Rolando encontramos las áreas 3, 1 y 2
que los unen. respectivamente, constituyen el área somatosensorial primaria, o sea
Sin embargo, podemos dar cuenta que cierta actividad nerviosa se que reciben las principales sensaciones del cuerpo, que le llegan de
lleva a cabo principalmente por uno de los dos hemisferios cerebra- núcleos talámicos. Es a lo largo de esta área primaria donde se
les. Se estima que más del 90% de los adultos son diestros, por lo encuentran representadas todas las partes del cuerpo, con bastante
tanto en esos casos, se considera al cerebro izquierdo como domi­ precisión, en forma de homúnculo sensorial. El área sornatoscnsorial
nante y al derecho como recesivo. secundaria se encuentra en la base de la cisura de Rolando y parece-
Por lo general, la corteza cerebral es descripta tomando como cri- ría estar involucrada en la elaboración de percepciones tales como el
terio la organización celular o citoarquitectura y utilizaremos las nume- dolor.
raciones ideadas por Brodmann (1909), quien describió más de 200 Las áreas 39 y 40, también llamadas respectivamente, circunvo­
áreas. En particular, describiremos solamente una muestra representa- lución o giro angular y circunvolución supramarginal, están relacio-
tiva de esas áreas, tomando como referencia la cisura de Rolando. nadas con el lenguaje, las operaciones matemáticas y la imagen cor-
Por delante de esa cisura encontramos al área 4 que constituye la poral. Su posición estratégica en el límite tripartito parieto-témporo-
fuente primaria de los movimientos voluntarios. Por delante del área occipital le permite recibir aferencias de distintas áreas corticales
4 encontramos el área 6, que constituye la corteza premotora. La esti- convirtiéndolas en una zona de integración y centralización de distin-
mulación de esta área organiza las respuestas motoras individuales ' tas actividades (ver más adelante).
características del área 4, dando lugar a movimientos más generali- En el lóbulo temporal, las áreas 41 y 42 constituyen el área audi-
zados. Por delante del área 6 encontramos el área 8, que controla los tiva primaria y la parte posterior del área 22 también llamada área de
movimientos oculares voluntarios conjugados bilaterales. Wemickc, está relacionada con la interpretación del lenguaje. Esta
Las áreas 6 y 8 corresponden a la llamada zona cortical cxtrapi- última se conecta con el área 39 o giro angular. Otras áreas tempora-
ramidal El área 6 da nacimiento a la vía subcortical que conecta con les como la 20, 21, 36, 37 y 38 participan en la cadena neuronal aso-
2 :!..­ �
152 Alicia Risueño Neuropsicologia 153

ciativa acústico-visiva y conjuntamente con el rinencéfalo y el Gracias al estudio de las lesiones cerebrales, con el correlato de
mesencéfalo serían las responsables del almacenamiento de los sus secuelas funcionales neuropsicopatológicas, de las experiencias
esquemas de memoria. de estimulación durante las intervenciones neuroquirúrgicas, y en los
El área 3 7 del hemisferio dominante es indispensable para el últimos tiempos con los aportes de las técnicas de tomografia por
almacenamiento semántico y la comprensión de los nombres; organi- emisión de positrones (P.E.T.), se fue elaborando un "mapa funcio-
za palabras, frases y oraciones gramaticales, denominándose área nal" de la corteza cerebral que se describirá a continuación:
semántica nominal, paraverbal nominal o área de formulación del Corteza sensorial primaria:
lenguaje. Somática: lóbulo parietal; áreas 3, 1 y 2 ..
En el lóbulo occipital, el área 17 es el área visual primaria y es Visual: lóbulo occipital; área 17.
donde se reorganiza para su posterior transmisión al resto del cerebro Auditiva: lóbulo temporal; áreas 41 y 42.
la imagen visual separada en la retina. La corteza visual recibe fibras Corteza sensorial secundaria:
aferentes desde el cuerpo geniculado externo, de tal manera que la Somática: lóbulo parietal: pie del área 2 (ver especificidad) y
mitad derecha del campo de visión está representada en la corteza área 5.
visual del hemisferio cerebral izquierdo y viceversa. Visual: lóbulos occipital, parietal y temporal; áreas 7, 18, 20 y
Este proceso continúa en áreas asociativas adyacentes tales como 21.
las áreas 18 y 19 (área visual secundaria) y en la corteza temporal Auditiva: lóbulo temporal; área 22.
inferior, áreas 20, 21 y 37, corno se dijera al mencionar la cadena neu- Corteza de asociación:
ronal asociativa acústico-visiva, Parieto-témporo-occipital: lóbulos homónimos (área de unión
La corteza prefrontal o también denominado lóbulo prefrontal entre los tres lóbulos); fundamentalmente áreas 39 y 40.
refiere a la parte más anterior del lóbulo frontal, abarcando principal- Frontal: lóbulo frontal; área 6 rostral
mente las áreas: 9, 10, 11, 12, 44, 45, 46 y 47 de Brodmann Límbica: lóbulos temporal, parietal y frontal; áreas 11, 23, 24,
Luego de haber identificado las áreas corticales debemos descri- 28 y 38.
bir cómo se organizan entre las mismas para funcionar. Corteza motora secundaria:
Desde el punto de vista funcional, podemos diferenciar: Premotora y área motora suplementaria: lóbulo frontal; área 6.
1. corteza sensorial primaria Corteza motora primaria:

2. corteza cerebral secundaria o de alto orden Motora: lóbulo frontal; área 4.

3. corteza de asociación
4. corteza motora secundaria o de alto orden
5. corteza motora primaria
154 Alicia Risueño Neuropsicología 155

3 l 2 carácter sintético de la percepción y la transformación de la percep-

ción concreta en pensamiento abstracto.
La corteza de asociación frontal se ubica en los lóbulos frontales
--que en el hombre ocupan más del 25% de la masa total de los hemis-
ferios cerebrales- particularmente en la zona rostral del área 6 de
Brodmann. Como la corteza de asociación parieto-térnporo-occipital,
ésta también madura tardíamente entre los 7/8 años. Su principal acti-
vidad es la de formar planes estables capaces de controlar el compor-
tamiento concientc, regulando los procesos de activación que se
encuentran en la base de la atención voluntaria, con la consiguiente
verificación de los resultados de sus acciones. Las regiones frontales
de la corteza se conectan, mediante sus fibras, con las demás regio-
nes corticales y además con estructuras inferiores como el tronco
cerebral y el diencéfalo.
La corteza de asociación límbica está ubicada en la cara interna del
lóbulo temporal y en la zona orbital del lóbulo frontal. Estas zonas abar-
Figura 3
can las áreas 1 l. 23. 24, 28 y 38 de Brodmann. La actividad principal
es su participación en la regulación de la función afectiva o motivacio-
nal y en la memoria. Merced a sus conexiones con las demás áreas de
La corteza de asociación parieto­témporo­occipital está formada
asociación, como con la encrucijada psiconcuroendócrina hipotalámica,
por las áreas 39 y 40, pero deben incluirse también las áreas 19 21
' ' puede integrar los aspectos emocionales al proceso de información.
22 Y 37. Todas estas áreas constituyen una zona específicamente
humana del cerebro, que madura tardíamente y no es completamente En síntesis, el camino recorrido sería el siguiente: un estímulo
operativa hasta los 6/7 años. La función de estas áreas está dedicada -scnsorial arriba a la corteza sensorial primaria, a través de las fibras
casi por completo a la integración y centralización de los datos que le talámicas correspondientes, elaborándose luego la información en las
llegan de las distintas áreas sensoriales primarias y secundarias, como áreas sensoriales secundarias. Posteriormente, esa información es
por ejemplo, integrando la información visual que también implica la procesada en las cortezas de asociación y las eventuales respuestas se
transición de las síntesis visualmente representadas a nivel de proce- elaboran en las áreas motoras secundarias para luego ser ejecutadas
sos simbólicos u operaciones con significados verbales, con estructu- merced a la corteza motora primaria.
ras gramaticales y lógicas complejas y con sistemas numéricos. Es Al hablar de las fibras estamos refiriéndonos a la sustancia blan­
decir, que estas áreas organizan espacialmente los impulsos de exci- ca de los hemisferios cerebrales, que está compuesta por decenas de
tación que le llegan de distintas regiones, convirtiendo los estímulos miles de millones de fibras que transportan información hasta y desde
sucesivos en grupos procesados simultáneamente, explicando así el la corteza.
 Neuropsicologia 157
156 Alicia Risueño

Podemos clasificar a esta gran masa de fibras mielinicas en varios LATERALIZACIÓN CEREBRAL Y ESPECIAUZACJÓN HEMISFÉRICA
grupos: Si observamos los dos hemisferios cerebrales y los examinamos
1) fibras que comunican un hemisferio con otro, a simple vista, estos nos parecerán iguales. Pero, sin embargo, �o lo
2) fibras largas y cortas que conectan distintas áreas corticales son. No son idénticos ni estructural ni funcionalmente. En la decada
del mismo hemisferio, es decir fibras de asociación y de J 960 se realizaron estudios seccionando completamente el cuerpo
3) fibras que conectan la corteza cerebral con diversos centros calloso (técnicas quirúrgicas para ciertas patologías) lo que contribu-
subcorticales, es decir fibras de proyección. yó a obtener gran cantidad de datos con respecto al procesamiento
informativo de cada uno de los dos hemisferios.
Las fibras de asociación corlas conectan las circunvoluciones En los últimos años, los modernos estudios funcionales -sin tener
adyacentes. Las fibras de asociación largas incluyen entre otros trac- que recurrir a la sección mencionada- corroboraron que las áreas cor-
tos al cíngulo, al fascículo uncinado o uncus (gancho) y al fascículo ticales primarias de ambos hemisferios tienen idénticos roles para su
arqueado o arcuato. El cíngulo conecta los lóbulos frontal y parietal funcionamiento, pero no así las áreas secundarias. Como resultado de
con la circunvolución parahipocámpica homolateral y con otras par- nuestra evolución y la aparición de las habilidades discriminadas de
tes del lóbulo temporal. Recordemos que forma parte del sistema lím- las manos y luego, mucho más tarde, con la aparición del lenguaje,
bico. El fasciculo uncinado establece una conexión entre la primera las distintas funciones comenzaron a lateralizarse.
área motora de! habla y las circunvoluciones en la cara inferior del Sin ser simplistas e intentar situar cualidades solamente en uno .de
lóbulo frontal con la corteza del polo del lóbulo temporal. Elfascíc11­_ los hemisferios, dado que esas cualidades son el producto del funcio-
lo arqueado conecta las circunvoluciones frontales media y superior namiento integrado de los dos hemisferios, podríamos decir que el
con partes del lóbulo parietal, conformando sus principales fibras el hemisferio izquierdo es más lógico, matemático, más verbal, estable
fascículo longitudinal superior. El cuerpo calloso interconecta regio-
y capaz de trabajar con estímulos en forma secuencial, mientras que
nes corticales de un lóbulo con regiones ubicadas en lugares simila- el hemisferio derecho es emocionalmente más intuitivo, analógico,
res del lóbulo opuesto.
impulsivo, maneja relaciones espaciales y abarca situaciones en
Otros fascículos, como indican los gráficos, unen los distintos lóbu- forma simultánea.
los permitiendo una estrecha relación funcional y facilitando la integra- En los últimos años, y debido a las múltiples investigaciones que
ción conductual (ej. occipitoternporal, occipitotemporofrontal, etc.)
se han realizado, el hemisferio derecho (HD) pasó a tener una rele-
La gran cantidad de fibras subcorticales que se irradian en forma vancia que se había opacado por el hemisferio izquierdo (HI), por el
de abanico son llamadas "corona radiata o radiada". Esta corona se · simple hecho que éste último era considerado el hemisferio del len-
condensa caudalmente para formar la cápsula interna y desciende guaje y de la lógica.
lateralmente entre el núcleo lenticular y el núcleo caudado y luego lo Si observamos evolutivamente, veremos que la palabra es una
hace medialmente hasta el tálamo, continuando hasta mcsencéfalo.
adquisición de los niños a partir de los 18 meses. El mismo Piaget
señala que es a partir de dicha edad que se logran las funciones
semióticas, entre ellas el lenguaje. Sin embargo, un niño puede cornu-
 Neuropsico!ogía 159
158 Alicia Risueño

Cuadro neurológicos debidos a lesión del HD

nicarse con su medio mucho antes de haber adquirido el lenguaje ver-
bal. El lenguaje pragmático, la intencionalidad de comunicar y el sen-
Localización Manifestaciones patológicas
tido de lo que se comunica están en el humano desde los primeros
días de vida. Quizás lo más importante es que haya otro humano que
puede entender y comprender dichos mensajes. Es así como el HD Negligencia hemiespacial

adquiere preponderancia y es como ya lo señalamos indispensable Anosognosia

para la estructuración psíquica (RISUENO, MüTIA, 2003). Si bien el Lóbulo Parietal Desorientación topográfica
contenido del lenguaje y el carácter simbólico del mismo es gracias
al HI, si no fuera por el HD ese significado estaría carente de repre- Asomatognosia
sentatividad afectiva y social.
Es por eso que al viejo concepto de HI = hemisferio dominante, Déficit construcctonales

solemos agregar hemisferio dominado, sellando la perspectiva de Lóbulo Temporal Alteración en el procesamiento musical (amusia).

una especialización hemisférica, pero de ninguna manera una domi- Alteración en la memoria no verbal
nancia de uno sobre el otro, salvo para las algunas de las funciones. Fallas en la comprensión del contexto
De hecho diremos que para la emoción el hemisferio dominante es el '
HD. Dificultades en el planteamiento y resolución de problemas
Lóbulo Frontal y falta de desarrollo de estrategias (Función ejecutiva)
Tompkins (1995) propone, y sintetizamos en el cuadro, las alte-
Distractibilidad
raciones neuropsicológicas que se pueden observar, teniendo en .
Falta de iniciativa en actividades en forma espontánea
cuenta el lóbulo afectado. Siguiendo al autor también podemos des-
Perseveración
cribir alteraciones del lenguaje de tipo pragmático, déficit en el dis-
curso y en la conversación, en la comprensión auditiva, en la nomi-
nación de palabras, lectura, escritura y trastornos del habla, y por La pragmática comprende la relación entre el comportamiento del
ende en la comunicación. lenguaje y el contexto en el cual el lenguaje es usado e interpretado.
En el caso de pacientes con alteraciones del HD la pragmática se ve
comprometida en sus aspectos prosódicos, en la interpretación de
emociones, significado figurativo (metáforas), sensibilidad al interlo-
cutor, uso del humor y capacidad de inferencia. El paciente no puede
expresar correctamente su tono emocional ni comprender el tono
emocional del otro.
En las lesiones del HD se altera tanto la producción como la com-
prensión y la interpretación del discurso y la conversación. El conte-
nido informal es escaso, usando pocas palabras o siendo verborreicos;
 160 Alicia Risueño Neuropsicologia 161

vagabundean por diversos temas con detallismo excesivo. Hay pérdi-

SÍNDROME FRONTAL
da de la organización y coherencia del discurso.
Trastornos de la conciencia
En algunos pacientes con lesiones del HD se describieron proble- Alteraciones de la orientación
mas en la comprensión del lenguaje; ya sea por fatiga atencional o Trastornos de la Conducta
por dificultad en poder inferir los temas tratados. Esta dificultad Pseudodepresión
aumenta según la extensión y complejidad del discurso. Pseudopsicopatla
Si bien el paciente con lesión en HD puede presentar trastornos Síndrome de la mano ajena
anómicos, esto es poco frecuente y es característica de los lesionados Confabulación
del HI presentando afasias; sin embargo, en lesionados de HD se pue- Negligencia
den observar parafasias semánticas. Anosognosia
Paramnesia reduplicativa
En· los niños, los trastornos del desarrollo del HD se traducen en Síndrome de Capgras
síndromes de aprendizaje no verbal, síndromes atencionales, trastor- Apatía
nos específicos del aprendizaje de tipo visuoespacial, más que lin- Falta de" capacidad crítica
güístico. Conducta de imitación
El HI tiene a su cargo el habla espontánea, la denominación, lec- Alteraciones afectivas
tura en voz alta, comprensión lectora, escritura, ritmo y significado Alteraciones del lenguaje
Alteraciones mnésicas
verbal. La secuenciación y las relaciones como procesos de la sínte--
Apraxia
sis corresponden al HI, como la lectura y escritura de dígitos, las ope-
Aparición de reflejos anormales por liberación del frontal
raciones matemáticas y la memoria verbal.
Trastornos en el control de los movimientos oculares
Las lesiones frontales en el Hl tienen mayor probabilidad de des-
encadenar signos y síntomas depresivos que las que se producen en
el HD; en éste último la sintomatología que presente el paciente es de
indiferencia o de alegría SÍNDROMES PREFRONTALES
Mutismo
SÍNDROMES LOBARES Alteración de la atención sin fallas en el arousal
A continuación se presentan las características y los síndromes si mantiene conc.
correspondientes a cada lóbulo. Alteraciones de la atención focaiizada
Alteraciones de la atención selectiva
Los lóbulos frontales ocupan la tercer parte de la corteza cerebral
Alteraciones de la memoria de trabajo
del hombre. Constituyen una región de la corteza que aún permanece Alteraciones de la personalidad
con muchos interrogantes acerca de sus funciones. Los límites anató- Confabulaciones
micos de los lóbulos frontales son: la circunvolución central, que los Alteraciones de la función ejecutiva
separa del lóbulo parietal; la cisura de Sil vio, que los separa del lóbu-
162 Alicia Risueño Neuropsico!ogía 163

lo temporal, y el cuerpo calloso, que los separa de estructuras sub- que se encontraba trabajando en la construcción del ferrocarril esta-
corticales. Es el área más compleja y de desarrollo más reciente del dounidense, sufre un accidente tras una explosión. Una barra rnetá-
SNC (LURIA, 1969). En la región frontal se distingue una zona más lica de 3 cm.de ancho y 109 de largo le atraviesa el cráneo, provo-
neocortical que diferencia a la especie humana de los animales más cándole lesiones en el cerebro y cambiando su vida después de su
cercanos en la escala filogenética, los lóbulos prefrontales. Las lesio- recuperación. Dichas lesiones se localizaban en territorios cerebrales
nes de los lóbulos frontales, en especial de las regiones prefrontales frontales. A partir de ahí, Phineas cambió su personalidad, pasando
se asocian con alteraciones en las funciones ejecutivas. de ser una persona sociable, responsable y adaptada a la sociedad, a
La corteza prefrontal está conectada a las regiones de asociación ser un hombre impulsivo, indiferente ante los demás, inestable emo-
cionalmente, inepto para planificar el futuro e incapaz de una inser-
posterior (tempo-parieto-occipital) y en especial a las áreas de inte-
ción social acorde a la circunstancias. (DAMASIO, 1994). Podemos
gración perceptual. Presenta conexiones con la corteza prcmotora, los
ganglios de la base y el cerebelo, todos relacionados con el control agregar que las lesiones en los lóbulos prefrontales presentan altera-
motor y del movimiento. Está conectada con los núcleos dorsome- ciones de la estructura temporal de la conducta (FusTER 1989), pero
dianos del tálamo la mayor estación de integración dentro del tálamo, depende de la región afectada que las alteraciones se manifestarán de
con el hipocampo y estructuras relacionadas claves en la memoria, manera particular.
con el cíngulo anterior que regula la emoción, con la amígdala que En el lóbulo prefrontal se distinguen tres regiones, y de acuerdo
regula las conductas más arcaicas del hombre y con el hipotálamo, a donde se asiente la lesión se dan distintas alteraciones de la con-
que controla las funciones vitales homeostáticas. Se conecta con el ducta. Estas tres regiones prefrontales están estrechamente ligadas a
tallo y con los núcleos responsables de la activación y del despertar las funciones ejecutivas y se pueden identificar como las áreas de
(GOLDBERG, 2004). Brodman: Dorsolateral (8, 9, 10), Orbitofrontal ( 11, 12,13) y Medial­
Por otro lado, es importante señalar que mas allá de ser una de las Cingular (24). Este conjunto de áreas conforman el llamado cerebro
ejecutivo (LOPERA, 2008) y que por lo tanto podemos decir que cuan-
regiones que están relacionadas con la inteligencia, sus relaciones con
zonas límbicas, la constituye en una región que no solo se relaciona do· estas regiones se hallan afectadas (ACV, tumores, SAH, etc.)
con un coeficiente intelectual sino que condiciona modos, tonos y for- corresponden a los que se denomina síndrome disejecutivo (Lopera,
mas de conductas existenciarias y sociales que formalizan, al decir de 2008) en tanto que para otros autores esta última denominación
Mas Colombo (2003) "el vivir inteligentemente". No cabe duda que correspondería solo al síndrome dorsolateral (GóMEZ BELDARRAIN).
ese "vivir inteligentemente" se constituye en la "función ejecutiva"
SÍNDROME PREFRONTAL DORSOLATERAL
por excelencia y posibilitó que el humano baya podido adaptarse a las
exigencias del medio intemo (motivaciones, deseos y pulsiones) y del El síndrome prcfrontal dorsolateral se manifiesta con cambios en
medio externo (medio ambiente físico y social), gracias a sus cone- el humor: tristeza, indiferencia afectiva, hipocspontaneidad verbal,
xiones cortico-subcorticales (diencefálicas, límbicas, etc.). acinesia, apatía e mercia motriz, falta de iniciativa para la acción, des-
Los estudios sobre el lóbulo prefrontal y su relación con el com- interés por el mundo exterior. El síndrome dorsolateral se lo denomi-
portamiento humano están marcados por un episodio ocurrido el 13 na también "síndrome pseudodepresivo" ya que las manifestaciones
de septiembre de 1848, cuando Phineas P. Gage, de 28 años de edad,
 164 Alicia Risuell't) Neuropsicologia 165

conducralcs son "como si" el paciente cursara un cuadro depresivo. A de imitación como síntomas de desconexión Irontoparietal, (citado en
diferencia de un paciente deprimido, el estado afectivo del lesionado Lopera, 2008). Es decir, que al liberarse los lóbulos parietales por
dorsolateral es plano, con indiferencia general. Las manifestaciones desconexión con los lóbulos prefrontales el paciente queda expuesto
que caracterizan al cuadro son alteraciones en la memoria de trabajo a todos los estímulos que recibe, sin mediar inhibición y selección
(proceso de activación de recuerdos que se actualizan con los conte- perceptiva, comportándose como lo haría un cerebro primitivo. Con
nidos presentes de la cognición, mientras se realiza una acción con- lesión frontal, los pacientes no son autónomos del medio ambiente y
creta), Y en la recuperación de la información almacenada, que en cualquier estímulo puede ser digno de explorar, mientras que con una
algunos casos se debe a alteraciones atencionales. Como señala lesión parietal el paciente se centra en sus propias sensaciones aun-
Gómez Beldarrain, estos pacientes no presentan deficiencias en las . que vayan totalmente en contra de la evidencia, por ejemplo, los
pruebas de memoria en los diagnósticos neuropsicológicos, sino que pacientes que ignoran su hemiplejía (anosognosia) o los que ignoran
las fallas se observan en la vida cotidiana. Manifiestan fallas en el una parte de su cuerpo (asomatognosia) o los que ignoran todo un
ordenamiento temporal de los acontecimientos, seguir una secuencia, hemiespacio (heminegligencia), (LOPERA, 2008). No obstante, otros
tanto motora como verbal. Reducción de la fluidez verbal y no verbal autores proponen que esta característica también se presenta en lesio-
(Jcntificación en la realización de dibujos, copias, etc.), con dificulta- nes cerebrales difusas (BOTEZ et al., 1987) ya que su valor predictivo
des anóm.icas en especial en la denominación de verbos; no com- de lesión frontoparietal puede carecer de determinación diagnóstica.
prensión de estructuras gramaticales en el lenguaje escrito y oral, con
lenguaje espontaneo conservado. Defecto en la programación moto- Síndrome prefrontal orbital
ra: este trastorno es evidente aJ realizar (en una evaluación) tareas El síndrome orbitofrontal se produciría por una lesión a cualquier
motoras alternantes o recíprocas con Jas manos. Presentan disocia- nivel del circuito orbitofrontal pero especialmente por lesión de las
ción entre sus respuestas verbales y motoras (pueden explicar lo que áreas basales I l y 12 de Brodmann. Se manifiesta como un compor-
hacen, pero no pueden llevarlo a la acción). Sus estados de inercia y tamiento desinhibido, pueril, egocéntrico y a veces maníaco pare-
apatía los incapacita para iniciar y terminar actividades; es así como 1 ciéndose a un síndrome seudopsicopático. La corteza orbitofrontal
se les dificulta tanto el inicio de una acción como la finalización una corresponde a la representación neocortical del sistema límbico
vez que Ja han comenzado con tendencias, por lo tanto, a la perseve- Los pacientes con lesiones prefrontales orbitales (ventrales) mani-
ración, (falta de flexibilidad). fiestan conductas caracterizadas por desinhibición pulsional, con
Los pacientes con lesiones dorsolaterales son proclives a presen- fallas en los mecanismos de regulación, respuestas impulsivas a los
tar alteraciones del comportamiento dependiente del campo estímulos tanto internos como externos, hiperactividad y estado maní-
. Lhennitte (1986) llamó a esta conducta "comportamiento de imita- acos de características disejccutivas, fallas en el control moral con
·.ción y de utilización." En los casos más extremos el comportamiento conductas antisociales o disociales (sociopatía), (NAVAS Y MUÑOZ,
· dependiente de campo toma la forma deimitación directa llamada 2004; ALEGRI Y HARRIS, 2001), agresividad, irritabilidad, labilidad
ecolalia (imitación del habla) o ccopraxia (imitación de J; acción). emocional, imposibilitados de inhibir respuestas incorrectas; es decir,
Hay una pérdida del control inhibitorio sobre la conducta dependien- presentan cambios de personalidad, incluso en algunos pacientes pre-
te de campo. Lhermitte (1983) considera la conducta de utilización y sentan trastornos obsesivos-compulsivos. La región orbitofrontal está
166 Alicia Risueño Neuropstcologia 167

en relación con el ajuste en tiempo, espacio y forma de la conducta en otro. Por lo tanto, el papel de los dos hemisferios en la psicocogni-
respuesta a estímulos que regulan las actividades límbicas, con con­ ción es dinámico, relativo y singular. La corteza cingulada anterior
ductas hipersexuales (incluso comportamientos sexualmente agresi- tiene un papel inhibitorio sobre la expresión de la angustia. Inhibe a
vos, obscenos, y sexualmente explícitos), bulimia y trastornos vege- la amígdala que expresa emociones negativas. El cíngulo ejerce un
tativos. Se puede presentar anosmia, hemianopsia por lesiones de la control sobre la amígdala moderando la expresión de angustia
vía olfativa o visual en su paso por la superficie orbital. (PosNER & RoTilBART, 1998). Una sociedad en los que la amígdala
Cabe señalar que la maduración de la corteza prefronal orbital activa no estuviera controlada por la corteza cingulada anterior esta-
depende de interacciones "las suficientemente buenas" entre madre- ría en situaciones violentas permanentemente. La corteza cingulada
hijo durante los primeros meses de vida, ya las experiencias estre- anterior hace posible el discurso civilizado y la resolución de con-
santes en el inicio de la vida pueden dañar de forma permanente la flictos (GOLDBERG, 2004).
corteza orbitofrontal, predisponiendo a trastornos psiquiátricos Autores como lMBRlANO (1974, 1993), DAMASIO (1996) demos-
(SCHORE, 1997). Este concepto se relaciona desde el punto de vista traron que las lesiones frontales alteran el procesamiento emocional
psíquico en relación con la "urdiembre afectiva" que entreteje las midiendo la respuesta galvánica de la piel (un registro electrofisioló-
bases emocionales del humano, y desde el punto de vista neurofun- gico que mide conductancia eléctrica de la piel, la cual se modifica
cional con el sistema límbico. por cambios autonómicos como sudoración, etc., y es la base del
detector de mentiras). La respuesta galvánica de la piel desaparece en
Sindrome prefrontal medial o cingular estos pacientes ante la presentación de estímulos afectivos. Los
Analizamos las funciones del cíngulo para luego describir el sín- pacientes con lesiones prefrontales ventromediales fallan en mostrar
drome prefrontal medial o cingular. El cíngulo anterior, situado en la respuesta emocional autonómica. El procesamiento emocional en la
profundidad de los lóbulos frontales es parte del sistema limbico, y amígdala se proyecta a la corteza prefrontal ventromedial y al cíngu-
posibilita la modulación de las respuestas autonómicas y emociona- lo anterior. Como ejemplo diremos que cuando el humano se encuen-
les, además de tener un papel importante en la supervisión de los pro- tra en situaciones límites la información visual activa las memorias
cesos atencionales. Según lo propuesto por Lopera Restrepo (2008) afectivas a través de proyecciones a la amígdala. Estas memorias no
sus interacciones con la corteza posterior sirven para amplificar la sólo producen cambios autonómicos como incremento de frecuencia
actividad de un módulo perceptual sobre otros (R.AICHLE, 1994). La cardíaca y presión arterial sino que el sujeto usa la información emo-
naturaleza especial de la supervisión atencional del cíngulo radica en cional para evaluar qué decisión tomará: actuará a partir de emocio-
que el cíngulo responde principalmente a tareas nuevas. Esta capaci- nes como el miedo y se paralizará, decidirá correr o se detendrá a
dad de discriminar entre novedad y familiaridad está alterada en observar y pensar. La amígdala realiza una evaluación pre-cognitiva
pacientes con lesiones frontales "y" es un marcador de disfunción eje- y afectiva que posibilita al hombre valorar la situación personal y
cutiva y del sistema de supervisión atencional. El hemisferio derecho social en la que se encuentra. Damasio (1986) desecha la creencia de
(HD) se ha relacionado con la novedad cognitiva, mientras que el que el razonamiento y la emoción son procesos cognitivos separados.
hemisferio izquierdo (Hl) se ha relacionado con las rutinas cognitivas El razonamiento es guiado por la evaluación emocional de las conse-
(GOLDBERG, 2004). Lo que es nuevo para una persona es familiar para cuencias de una acción y argumenta que las memorias afectivas son
168 Alicia Risueño
Neuropsicologfa 169

necesarias para tomar decisiones. La íntima conexión entre la región FUNCIÓN EJECUTIVA
prcfrontal ventrornedial y el sistema límbico se usa como vía que
media la toma de decisiones. Las representaciones mentales no son Definimos !a.función ejecutiva (FE) como el proceso por el cual
abstractas, están ligadas a experiencias afee ti vas. se logra planificar, anticipar, inhibir respuestas, desarrollar estrate-
gias, juicios y razonamientos, etc., de acuerdo a las exigencias y
Para nosotros, ambos sistemas se relacionan, pero a diferencia de
demandas sociales y personales y transformarlos en decisiones, pla-
Damasio, consideramos que las emociones y el razonamiento no son
nes y acciones. Estas actividades se corresponden funcionalmente
procesos cognitivos sino procesos diferenciados "que se dan al
con lóbulos prefroniales y todas sus proyecciones y retroproyeccio-
mismo tiempo que". Como ya señalamos no es lo mismo pensar que
nes córtico-subcorticales, La adquisición de las FE muestra un
sentir, y de hecho son formaciones nerviosas diferentes las que se
comienzo alrededor de los 12 meses de edad y de ahí se desarrolla
involucran. Este síndrome es un ejemplo claro de las diferencias.
lentamente con dos momentos, a los 4 y los 18 años, se estabiliza pos-
Cuando la región ventromedial prefrontal está dañada el paciente teriormente y declina en la vejez (DIAMOND, 2002). El aumento del
puede estar consciente de la pérdida de un ser querido pero está des- volumen de los lóbulos prefrontales es lento hasta la edad de 8 años,
provisto del dolor emocional que acompaña la pérdida, condicionan- rápido entre los 8 y los 14 años de edad y en adelante se estabiliza
do su conducta. Así como la corteza lateral prefrontal es esencial para hasta adquirir los valores del adulto, consolidándose hacia los 18- 20
sostener representaciones transitorias aún cuando el estímulo relacio- años de edad.
nado no está presente, la región prefrontal ventromedial conecta la
La FE es la posibilidad de realizar una eficaz coordinación y super-
información con la experiencia pasada, especialmente con asociacio-
visión de los procesos que concluyen en la conducta normal, lo que
nes afectivas. Cuando la corteza prefrontal está dañada la conducta
muchas veces tiene más de inhibición que de facilitación. Prueba ello
está fuertemente ligada al estímulo presente y las reacciones desliga-
es que la corteza posee mayor número de neuronas gabaérgicas (inhibi­
das de las experiencias pasadas.
doras) que glutamaérgicas (excitadoras). (FAIRÉN, DE FELIPE, REGIDOR,
Es el síndrome menos consistente y el menos definido. Sin 1984). Según Lezak (1995), no se trata de una función cognitiva espe-
embargo, las lesiones que incluyen la circunvolución cingulada, están cífica, sino de aquellas capacidades que permiten a una persona llevar
asociadas con deficiencia de la atención y perturbación de la movili- a cabo con éxito una conducta con un propósito determinado.
dad. En particular, las lesiones del área motora suplementaria están
La FE requiere de un proceso de aprendizaje a través de los con-
asociadas con deterioro en la iniciación y ejecución del movimiento
tinuos y constantes haceres en el transcurso de la vida que posibilitan
de las extremidades y del habla, mientras que las lesiones de los cam-
una existencia con sentido y significado, pues es esta una función
pos visuales frontales (área 8), están asociados con trastornos en la
compleja que involucra una serie factores organizadores que si bien
fijación voluntaria de la mirada. La apatía es un problema que tam-
tienen rasgos comunes en todos los humanos, adoptan formas parti-
bién se observa después de lesiones de la corteza prcfrontal medial.
culares en cada persona. Y esto es así en tanto dependen de las sin-
Las lesiones de la circunvolución cingulada anterior resultan en hipo-
gulares conexiones neuronales, producto de la función plástica, que
cinesia o, en lesiones grandes con acinesia total (MEADOR et al.,
generan entramados de formas infinitas a partir de la propia historia
1986). La característica fundamental de este síndrome es la alteración
(RISUEÑO, MOTTA, 2003). Es la instancia que da directrices sobre lo
Ie la motivación y de la apatía (ALEGRI Y HARRIS, 200 l ).
170 Alicia Risueño Neuropsicología 171

que se debe hacer o ejecutar, pero también es la instancia que censu-

SÍNDROME TE!\1PORAL
ra, corrige y sanciona. Es la ley social, moral y ética que ordena y
organiza la existencia. Alucinaciones e ilusiones
Metamorfopsta
Fallas _funcionales en las áreas cerebrales comprometidas condi-
Macropsia ­ micropsia
cionan los procesos psíquicos y cognitivos, que a su vez, a modo de
Despersonalización
proceso reverberante influirán en nuevos ordenamientos fisiológicos.
Desrealización
Tanto el HI como el HD son responsables de tal procesamiento, Desorientación espacial
dando sustento a la necesidad de ambos y por ende a su cornplemen-
Alteraciones del reconocimiento de esrlrnulos visuales
tariedad para el desarrollo de toda conducta. Si bien se utiliza el con-
complejos, fragmentados, etc.
cepto de FE debemos tener claro que son funciones ejecutivas, ya que
Alteraciones mnésicas
son conjunto de acciones en los que intervienen variadas redes y
Ilusiones interpretativas (déja vu)
conexiones neuronales que dan por resultado, a su vez, diferentes
Alteraciones del lenguaje
conductas ejecutivas, como señalábamos anteriormente, que pueden
Agnosias auditivas
o no estar relacionadas entre sí. Uno de los componentes esenciales
Arnusia
que debernos considerar, además de los mencionados, es la capacidad
Síndrome de K.luver­Bucy
de fluidez durante el transcurso de la acción, el monitorearla sobre la
Demencia
base de procesos de análisis y verificación de la ejecución de lo pla-
nificado. Esta fluidez incluye flexibilidad para retroceder, corregir,
cambiar el rumbo de los planes de acuerdo a verificaciones de los
resultados parciales que se obtengan. SiNDROME OCCIPITAL
Ceguera cortical (Síndrome de Anton)
Alucinaciones e ilusiones (Acromatopsias, macro­micropsias, etc.)
Alteración en la Percepción y denominación de colores
Prosopoagnosia
Síndrome de Balint o parálisis psíquica de la mirada
Síndromes pseudoagnósicos
Trast. Orientación visual, percepción a distancia
172 Alicia Risueño

SiNDROME PARIETAL
Trastornos en la discriminación somatosensorial
7
T. de la percepción táctil: esteroagnosia o agnosia táctil
Desorientación espacial
l. Alteración en la localización u orientación de los estimulas
· 2. Desorientación topográfica
3. Pérdida de la memoria topográfica. IIEMODINAMIA CEREBRAL
4. Dificultad para encontrar caminos y rutas.
5. Desorientación Der-izq.
Alteración de la memoria visuoespacial
Anemia
Apraxia constructiva De la cantidad total del oxígeno que llega a los tejidos corporales
Agnosia visual apcrceptiva HD
por las arterias se estima que el encéfalo consume el 20%. Por lo
Agnosia visual asociativa Hl
Alexia
tanto, el encéfalo de un adulto requerirá alrededor de unos 750 mili-
Agrafia
litros de sangre oxigenada por minuto para poder mantener una acti-
Discalculia vidad normal. De ahl, que la interrupción del flujo entre cinco y diez
Trastornos del Esq. Corporal minutos pueda ocasionar un daño neuronal irreversible.
Anosognosia La vascularización del encéfalo se realiza mediante dos pares de
Somatoagnosia arterias: las dos arterias carótidas internas y las dos arterias verte­
Prosopoagnosia
brales, ubicadas las cuatro dentro del espacio subaracnoideo.
Agnosia Digital
Alt. Memoria visual a corto plazo
Describiremos brevemente el recorrido.
Síndrome de Gerstmann
Slndrome de Gerstmann del desarrollo Arttrf:I
co11.br•l 1nlerklr

Arl,rl11 v11t,br1ln

Figura l
174 Alicia Risueño Neuropsicología l 75

La aorta sale de la base del corazón formando un arco o cayado sando la duramadre y la aracnoides para ingresar, como dijimos, al
aórtico para vascularizar todo el organismo con sangre oxigenada, espacio subaracnoideo.
situándose este cayado aórtico, anterior a la bifurcación de la tráquea Su recorrido pasa por el tronco cerebral emitiendo algunas ramas
a nivel de la cuarta vértebra torácica. vasculares importantes: arterias espinales anterior y posterior, arterias
A la derecha de la linea media del cayado aórtico emerge un gran bulbares y arterias cerebelosas posteroinferiores. Las arterias verte-
vaso: la arteria braquiacefálica, que luego se dividirá en la arteria brales derecha e izquierda se unen sobre la cara anterior del puente de
carótida común derecha y la arteria subclavia. La arteria carótida Varolio para formar la arteria basilar. Esta última, termina a nivel de
común izquierda nace directamente de la aorta. Luego, las arterias pedúnculos cerebrales o mesencéfalo, bifurcándose en las artenas
carótidas comunes derecha e izquierda ascienden por el cuello, flan- cerebrales posteriores, enviando ramas talámicas a la parte postenor
queando a la tráquea, con un recorrido común con la vena yugular del tálamo.
interna y el nervio vago. Resumiendo, el cerebro recibe sangre arterial desde las dos arte-
Una vez que llegan a la altura de la "nuez de Adán" o prominen- rias carótidas internas y las dos arterias vertebrales que se unen para�
cia laríngea del cartílago tiroideo -a nivel de la vértebra cervical formar la arteria basilar. La anastornosis'ientre las arterias carótidas v�
cinco­ cada arteria carótida común se divide en las arterias carótidas internas, arteria basilar y sus ramas conforman el llamado Polígono iN
externas e internas. de Willis, ubicado en la base interpeduncular en la base del cerebro.
Las primeras, las carótidas externas, vascularizan la región facial La irrigación de cada uno de los hemisferios cerebrales proviene
y la parte anterior del cuello. Es importante destacar que en la base de de las arterias carótidas interna y vertebral de ese lado y sus respecti-
la arteria carótida interna, se encuentra un abultamiento de la pared vas corrientes se unen en la arteria comunicante posterior en un punto
arterial denominado seno carotídeo, que contiene receptores para la donde la presión es igual y por lo tanto, no se mezclan. La presión
presión conectados con el nervio glosofaríngeo, formando parte de la arterial se considera el factor más importante que lleva, que fuerza a
rama aferente del reflejo cardiovascular que regula la presión sanguí- la sangre a través del cerebro.
nea. Allí, donde se bifurca la artería carótida es el punto donde fre-
La presión arterial es la fuerza con que la sangre circula por el
cuentemente aparece la aterosclerosis, enfermedad que implica la for-
interior de las arterias de nuestro cuerpo. El corazón es el motor de la
mación de placas granulares lipídicas ateromatosas en la capa interna
circulación sanguínea, con cada uno de sus latidos distribuye sangre
de algunas arterias. Si dichas placas se acumulan en la arteria caróti-
a todos los puntos del cuerpo a través de los vasos sanguíneos: las
da interna pueden llegar a obstrnir el aporte vascular al encéfaloJ1
arterias. Cuando el corazón se contrae (sístole) la sangre es impulsa-
constituyendo entonces una enfermedad cerebrovascular. La inter- da al árbol arterial y en este momento la tensión es máxima o sistóli-
vención neuroquirúrgica posibilita retirar esas placas de la bifurca-
ca y cuando se relaja (diástole) la presión es mínima o diastólica. Por
ción carotídea mediante una técnica conocida como endarterectomía, lo tanto, la presión se expresa por dos valores: a) presión arterial
1
logrando así la restauración de la vascularización cerebral.
;' máxima o sistólica, b) presión arterial mínima o diastólica. La presión
La arteria vertebral es una rama de la primera parte de la arteria arterial varía a lo largo del día, ya que se van produciendo aumentos
1
subclavia y entra en el cráneo a través del agujero occipital, atrave- y descensos normales dependiendo de la actividad que se realice o del
1 . 1
1
 176 Alicia Risueño Ncuropsico!ogía 177

estado afectivo en que se encuentre la persona. El ejercicio, la ali- alteraciones específicas de la pared de causa arteriosclerótica, un
mentación o el stress, entre otros factores, pueden producir un ejemplo claro de alteración de origen adquirido.
aumento temporal de presión arterial, mientras que el sueño y los Corresponden a las alteraciones sanguíneas: los trastornos de los
estados de relajación y descanso producen su descenso. elementos/armes (alteraciones en la calidad y cantidad de los glóbu-
los rojos) y las alteraciones plasmáticas las que conllevan un aumen-
ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES (ACV) to o disminución de la viscosidad del tejido.
La interrupción del flujo de sangre al cerebro puede ocasionar la El bombeo efectivo de la sangre desde el corazón, como bomba
muerte de las neuronas o lesionadas debido a la falta de. oxigeno. impelente a la periferia dependerá de un correcto funcionamiento de
También pueden resultar afectadas las células cerebrales por una éste. Dentro de estos factores podríamos mencionar como más repre-
hemorragia en el cerebro o en formaciones adyacentes. Las alteracio- sentativo a la insuficiencia cardíaca global y las alteraciones del retor-
nes neurológicas resultantes se denominan accidentes vasculares no venoso a las cavidades derechas. La falla cardíaca producirá un
cerebrales (ictus) porque se afectan los vasos sanguíneos (vascular) y descenso de la presión efectiva a nivel del sistema vasculocerebral.
el encéfalo (cerebro). Es la patología neurológica invalidante más Un ictus (episodio agudo de la enfermedad cerebral vascular)
prevalente de la población adulta mayor de 65 años y la tercera causa
puede ser isquémico o hcmorrágico. En un ictus isquémico la circ�-
de muerte en países de occidente. En estudios internacionales la pre- lación de una parte del cerebro se interrumpe debido a la obstrucción
valencia es de 800/l 00.000 habitantes con una incidencia anual de de un vaso sanguíneo, causada por aterosclerosis o por un coágulo, es
100-270/100.000 y una tasa anual de mortalidad de 100/100.000
por ello que también se los denomina oclusivo. Los trastornos oclu-
( duplicándose la tasa por edad cada 5 años de incremento). sivos pueden ser trombóticos o embólicos.
Corresponden al vasto capítulo de las alteraciones vasculocerebra- En un ictus hemorrágico, se produce la rotura de un vaso sanguí-
les, una serie de síndromes que conlleva trastornos específicos e ines- neo, lo que impide la circulación normal, y la sangre baña un área del
pecíficos del neuroeje. Fisiológicamente, podemos hablar de tres fac- cerebro y la destruya. La hemorragia puede ser intracerebral o sub-
tores que tienen influencia directa en la correcta oxigenación neuronal: aracnoidea.
A} Factor vascular
B) Factor sanguíneo INFARTO CEREBRAL
C) Factores que pudieran afectar el corazón Lo podemos definir como la necrosis isquémica del tejido cere-
bral producido por la privación de sangre oxigenada. Como causa
Corresponden a los factores vasculares, las alteraciones de las
determinantes del proceso, podemos mencionar la obstrucción de las
paredes de los ..vasos, especialmente de las arterias con endureci-
arterias nutricias ya sea por 1'11 trombo o émbolo por insuficiencia de
miento o reblandecimiento de las mismas, o propiciando a través de
la circulación como producto de la hipotensión arterial.
lesiones, el depósito de ateromas y trombos. Estas alteraciones pue-
den 'tener origen congénito o adquirido. En el primero de los casos 1) Accidente cerebrovascular trombótico Este ACV ocurre
podernos tornar como muestra los aneurismas, siendo en cambio las cuando un coágulo sanguíneo «trombo» obstruye el flujo de sangre a
ciertas partes del cerebro. El trombo puede formarse en una arteria
 Neuropsrcologia 179
178 Alicia Risueño

1) Defectos vasculares estenosantes (placas de ateroma)

afectada por aterosclerosis.
1 2) Lenificación de la corriente sanguínea
La aterosclerosis es una con- i 3) Hemoconcentración
dición que se caracteriza por la
acumulación de placa en la capa 4) Hipercoagulabilidad
interior de la arteria. Esta placa Casos excepcionales siguen a traumas craneocerebrales o a trau-
vuelve más gruesa la pared arte- matismos del cuello. La multiplicidad de las lesiones estenosantes
rial, estrechando el vaso. La placa existen en un 40% de los infartos cerebrales trombóticos, lo que no
está compuesta de grasa, coleste- hace fácil decidir donde se debe actuar; muy a menudo se trata de
rol, fibrina (una sustancia coagu- antiguos hipertensos vasculares. El proceso incide más en varones,
lante), restos celulares y calcio. A fundamentalmente en cardiópatas coronarios y diabéticos.
medida que la placa se acumula
en las arterias, la sangre circula
Cronología del cuadro clínico de la trombosis arterial:
más lenta y dificultosamente, 1. Fase trombótica incipiente: Episodios fugaces de isquemia cere-
bral transitoria. Se manifiesta a través de hcmiparesias, disartria,
Infarto cerebral agudo con lesión hipoinumsa facilitando la coagulación. Un i disfagia, etc.
contralateral de posible infarto anterior vaso sanguíneo estrechado por !
aterosclerosis tiene mayores pro- 2. Fase progresiva: Isquemias que duran más de 2 horas y agotan
1
babilidades de ser obstruido por un coágulo, interrumpiéndose así el las reservas circulatorias. La hcmiparesia se convierte en herni-

l
flujo sanguíneo. Los ACV trombóticos, generalmente, se producen plejía con obnubilación o pérdida de la conciencia. Se presentan
durante la noche o en las primeras horas de la mañana. Un ataque afasias, disartrias permanentes, etc.
isquémico transitorio (TIA) generalmente precede a un accidente 3. Fase de ictus, completos o establecidos: La obstrucción arterial
1 se ha hecho completa fallando las compensaciones anastomóti-
cerebrovascular trombótico.
cas. El cuadro clínico dependerá del vaso arterial ocluido.
Trombosis de las Arterias Cerebrales según su origen:
1 ). Arterioesclerosis
1 2) Accidente cerebrovascular embólico es causado por un coá-
2). Otras arteritis gulo sanguíneo que se origina en algún otro lugar del cuerpo, gene-
Después de la isquemia intermitente cerebral, es la causa más 1 ralmente el corazón, y viaja por la sangre hasta el cerebro. Este coá-
común. de apoplejía o fallo cerebrovascuJar. gulo obstruye una arteria que conduce al cerebro o que se encuentra
Lesiones anatomopatologicas: Infartos cerebrales localizados dentro de él. Se produce un ACV ernbólico cuando se desprende un
con predilección en la arteria cerebral media. El cuadro puede ser pre- fragmento de un coágulo o "émbolo", el cual es transportado por la
cedido por pesadez cefálica y disminución de la memoria y capacidad comente sanguínea hasta el cerebro, donde las arterias se ramifican
intelectual de forma marcadamente prolongada. en vasos más pequeños. El émbolo llega a un punto donde no puede
Etiopatogenia: es la de las trombosis arteriales seguir avanzando y queda atascado, obstruyendo la arteria cerebral
180 Alicia Risueño Neuropsicologla 181

más pequeña e ·inte,rnmpiendo el flujo de sangre al cerebro. Cuadro clínico: Se desarrolla por completo en varios segundos o
Generalmente estos ACV son causados; por la fibrilación auricular. en un minuto. Es fulminante. Generalmente no hay síntomas premo-
El émbolo generalmente se aloja en la bifurcación o en algún nitorios. El cuadro neurológico depende de la arteria bloqueada y del
lugar donde el vaso se estrecha produciendo el infarto isquémico que lugar obstruido. La obstrucción de la carótida interna o del tronco de
en general es pálido o blanco, -cuando la zona lesionada solo pre- la cerebral media provoca hemiplejía grave. La obstrucción de una de
senta necrosis tisular-; rojo o mixto (amarillo). El infarto rojo casi las ramas de la cerebral media, provoca trastorno focal característico,
siempre significa embolia. El territorio más frecuentemente afectado afasia motora, monoplejía, afasia receptiva con ligera parálisis moto-
es el de la arteria cerebral media con compromiso de ambos hemisfe- ra o sin ella.
rios por igual. El émbolo puede permanecer sólido obstruyendo la luz La embolia es una de las causas bastante frecuente de ataque
del vaso, fragmentarse obstruyendo vasos más pequeños o incluso único y de carácter fugaz; al pasar a lo largo de una arteria puede pro-
desaparecer por completo debido a la rapidez con que el émbolo pro- ducir trastornos neurológicos intensos y temporales (en relación con
duce la oclusión; generalmente, no hay tiempo para que se establez- el tiempo). El embolo que penetra al sistema vertebro basilar frecuen-
ca la circulación colateral. La embolia cerebral es esencialmente una temente atraviesa la arteria vertebral y también la arteria basilar dete-
manifestación de cardiopatía. niéndose en una bifurcación superior ocasionando un ataque repenti-
Según la zona del encéfalo afectada, la isquemia cerebral no de coma profundo y parálisis total. En el caso de que penetre en
puede ser de dos tipos: a) Focal, cuando afecta sólo a una parte cualquiera de las dos arterias cerebrales posteriores o en ambas cau-
del encéfalo b) Global, cuando afecta a la totalidad del encéfalo sará: hemianopsia homónima unilateral o bilateral.
Según la duración, la isquemia cerebral puede ser transitoria Accidentes Cerebro Vasculares hemorrágicos
(TIA) o ictal. El primero se define como un déficit neurológico
Casi tan frecuentes como los infartos debido a trombosis cerebral.
focal de origen vascular con resolución completa en menos de
Los ACV hemorrágicos pueden ser de dos clases: a) hemorragia
24 horas. Según la causa que produce el TIA se pueden clasifi-
cerebral; b) hemorragia subaracnoidea.
car en hemodinámicos y embólicos. Según el territorio afectado
se distinguen en: TIA carotideo o TIA basilar vertebral. Los TIA a) Hemorragia cerebral o intracerebral: ocurre como resultado
suelen ser el preludio de un ictus (entre el 30 y 50%), la mayo- de un aneurisma cerebral. El aneurisma se define como la dilatación
ría de cllos,ocurriendo el primer año posterior al primer ataque. anormal de una zona débil en un vaso sanguíneo dentro del cerebro.
Al romperse éste se produce la hemorragia; es la zona o áreas cere-
La duración de un ataque isquérnico transitorio suele oscilar ·,1 brales donde irrumpa la hemorragia la que determinará la gravedad
entre 5 y 15 minutos, aunque puede durar más si es ocasionado 1
por un embolismo cardíaco. Él ictus dura más de 24 horas. del caso y sus secuelas.
Si bien.ven muchos casos, las personas que sufren una hemorra-
Otras· causas son las concurrentes a cardiopatías congénitas, tiro- gia cerebral mueren debido al aumento de la presión en el cerebro, las
toxicosis, sífilis, estenosis mitral, etc. En el caso de cirugía cardíaca que sobreviven a ella suelen tener una mejor recuperación y presen-
se puede 'producir diseminación de trombos. tar menos discapacidades que las personas que sufren accidentes
cerebrovasculares causados por obstrucciones (accidentes cerebro-
 Neuropsicología 183
182 Alicia Risueño

comúnmente, como resultado de las lesiones de la cápsula interna.

vasculares isquémicos). Los accidentes ccrebrovasculares isquémicos
Cuando la hemorragia basal es extrema suele observarse irregulari-
son más devastadores porque la zona cerebral afectada por la obs-
dades pupilares que son habitualmente de mal pronóstico.
trucción del vaso sanguíneo se necrosa.
Ocasionalmente puede haber signos de rigidez nuca! y meníngeos,
b) Hemorragia subaracnoidea: ocurre cuando se rompe un vaso
pero para que ello ocurra, es necesario que la hemorragia se haya vol-
sanguíneo en la superficie del cerebro. El vaso sanguíneo roto derra- cado a los ventrículos laterales determinando una hemorragia sub-
ma sangre en el espacio subaracnoideo. En ambos tipos de ACV
aracnoidea espinal.
hemorrágico, el vaso sanguíneo roto puede haberse debilitado debido
En lo que se refiere a las hemorragias primarias, éstas pueden ser
a una lesión en el encéfalo, una malformación congénita o por hiper-
debido a tres causas fundamentales en orden decreciente de frecuencia:
tensión arterial no controlada.
La mayoría de las hemorragias son intracerebrales teniendo pre- a) traumatismos encefalocraneales; b) aneurismas cerebrales; e)
dilección por las ramas profundas de las arterias silvianas, llamadas angiomas.
perforantes. Los aneurismas, generalmente ccngénitos, pueden ser asintomá­
ticos o bien provocar síntomas o signos generales o focales antes de
Fisiopatogenia. Algunos investigadores creen que la hipertensión
su ruptura en el espacio subaracnoideo. Entre los síntomas generales
arterial por sí sola es toda la causa, mientras otros postulan que debe
la jaqueca es muy frecuente; puede ir asociada en algunos casos con
existir una condición local previa para la hemorragia. La hemorragia
la parálisis del tercer par, lo que ha dado en llamarse jaqueca oftal-
es generalmente basal y puede quedar localizada al punto o bien vol-
carse en los ventrículos laterales (inundación ventricular), y con menor mopléjica.
frecuencia en los espacios subaracnoideos. Si se produce la recupera- Habituahnente el inicio de la hemorragia subaracnoidea suele ser
ción hay proliferación de la neuroglia y formación neocapilar. Los sín- brutal; en adultos jóvenes comienza con una intensísima cefalea de
tomas y signos cerebrales no focales son de gran importancia en la origen frontal a la que se asocia una obnubilación mental casi instan-
hemorragia intracerebral. El cuadro comienza durante el día con el tánea, con posible presencia de confusión mental. El examen neuro­
paciente en actividad. El inicio es ictal y la pérdida de conciencia en lógico revela un franco síndrome meníngeo con gran rigidez de nuca,
forma de "coma carus", observándose en las :Y. partes de los casos. En signos de Kerning y Brudzinski, constipación, fotofobia, etc. En casi
otros casos se observan algunos signos y síntomas progresivos de algu- la tercera parte de los casos se observa el coma como manifestación
nas horas de evolución. Otro hecho habitual es la muerte en un breve inicial, siendo este caso de peor pronóstico vital. El examen oftal-
lapso de horas dentro de los primeros días de comienzo del episodio. \. moseópico permite visualizar edema agudo de papila, hemorragias
Las náuseas, vómitos y cefaleas se presentan desde un comienzo. Hay retinales y periretinales. El líquido cefalorraquídeo posterior al acci-
manifestaciones vegetativas: modificaciones del ritmo respiratorio ya dente, es rojo para pasar a ser rosado y por último xantocrómico.
sea taqui o bradipnea, taquicardia, hipertermia, hiperglucemia.
ARTERfOESCLEROSIS CEREBRAL
Los síntomas y signos de origen neurológico focales no tienen
nada de característicos y por consiguiente la hemiplejía y la hernia- Término reservado a ciertos cuadros clínicos producidos por
nestesia contralateral y globales serán los elementos que se hallarán, lesiones de esclerosis cerebral perfectamente comprobada. No se
 ¡"'
1 •

184 Alicia Risueño !

¡ .'•

incluyen los síndromes demenciales, -enfermedad de Pick y de

Alzheimer- y las demencias seniles. Este diagnóstico se reserva para
los casos de lesiones sistémicas.
8
Formas Clínicas
Parálisis pseudobulbar: Se produce por lesiones bilaterales de los
haces corticobulbarcs y corticoespinales, Predominan en los
hombres después de la quinta década. Los signos más llamativos SÍNDROMES DEMENCIALES
son la risa y el llanto inmotivados. Los alteraciones corticobul-
bares ocasionan trastornos disfágicos y disártricos. La palabra se
hace monótona y posteriormente incompresible. El reflujo del
líquido por la nariz lleva al paciente a alimentarse sólo con papi-
llas. Se observan signos de lesión piramidal, tetraparesias espás-
DEMENCIALES CORTICALES
ticas con hiperrcflexia profunda, signo de Babinsky positivo y
marcha de pequeños pasos. Los síntomas y los signos se deben La incapacidad para el "yo" de operar la integración lógica de su
a episodios valvulocerebrales isquémicos de pequeña magnitud conduela, con la pérdida de la función de juicio se define corno Ul1
que suceden con breve lapso entre si. trastorno fundamental de la organización intelectual que se muestra al
Sí11dro111e lacunar de Pierre Marie: El nombre se debe a las lesio- mundo con una nueva organización (después de su desorganización)
nes en la sustancia blanca y en los ganglios basales, que dan al como un "Yo demencial", A pesar de la existencia de un yo vigilante,
cerebro un aspecto lacunar y apolillado. Clínicamente es similar su estado de alerta se halla esencialmente alterado. El yo demencial
a la parálisis pseudobulbar, con presencia de signos piramidales, viciado en su juicio carece de autocrítica. El demente, profundamen-
con alteraciones afectivas (risa y llanto inmotivado). te alienado en su personalidad, se encuentra viviendo una existencia
Rigidez arterioesclerática de Forster: Se observa tardíamente des- vacua sin sentido porque ha perdido el tumbo de su mañana. Un
pués de los 70 años, con rigidez de tipo extrapiramidal en los mañana sin proyecto, atrapado en el disvalor, Esta vacuidad demen-
cuatro miembros sobre todo en los inferiores, siendo similar al cial recae en su capital ideativo, en su inteligencia y en su razón. El
parkinsonismo arterioesclerótico, sin la presencia de temblor o hombre no tiene pensamiento, "es" su pensamiento, como organiza­
de forma muy moderada. dor de su mundo personal, es por ello que el demente ya no es histó-
ÍJe111e11cias arterioecleróticas: Sé diferencian de la enfermedad de rico, su historia se ha detenido. Incapaz de creatividad e incapaz en el
Pick y de Alzheimer porque su comienzo es global, no obser- sentido jurídico. La nada en la que se ha instalado refleja la existen-
vándose los, signos focales tales corno.la afasia, agnosia, etc., y cia sin sentido, ha perdido su "por sí mismo". Ha perdido su conoci-
además evolucionan con episodios confusionales alucinatorios. miento porque ha dejado de ser el artesano de su propia existencia, ha
perdido la posibilidad de .elegir -como diría Mas Colombo ( 1999,
2004)- entre lo quiere, puede y debe.
 Neuropsrcologia 187
186 Alicia Risueño

dades motoras pese a que la función motora en si misma está

Las demencias se han convertido en un reto asistencial a nivel de
salud mundial y de servicios sociales, y muestra de ello es que en los conservada.
- Agnosia: fallo en el reconocimiento o la identificación de
países industrializados se ha mostrado como una epidemia en el siglo
objetos pese a que la función sensorial está intacta.
XX que continua a inicios del XXI. ,
f
-Alteración de la función ejecutiva: planificación, abstracción,
La demencia es un síndrome de comienzo gradual y progresivo
de al menos seis meses de pérdida de memoria con afectación de l- organización ..
' 3. Repercusión significativa de estos trastornos en la vida social
otras capacidades cognitivas (lenguaje, praxias, gnosias), incluyen­
'-,.
1
y/o_ laboral del paciente.
do orientación, juicio y función ejecutiva, y que afecta a las activi­ Ha de suponer una merma o declive con respecto a la funciona-
dades de la vida diaria del paciente (social, familiar y cuidado per­
t.
t 4.
lidad previa del paciente.
sonal). No debe confundirse con el síndrome confusional, definido 5. Los déficit no aparecen cxclusi vamente durante un estado de con-
por un trastorno de la atención y la alerta, aunque en ocasiones ambos tr fusión mental, aunque éste puede superponerse a la demencia.
-demencia y síndrome confusional- pueden coexistir. La demencia ¡ 6. Existe una relación etiológica con una causa orgánica, con los
es un deterioro progresivo de las capacidades que la persona había ¡
efectos persistentes de una sustancia tóxica, o con ambas cosas.
logrado alcanzar, por ello es importante conocer la historia del

¡
paciente y relacionar el deterioro con el potencial alcanzado y no sólo ¡ Este Yo demencial del que hace referencia Ey, lleva a la necesi-
compararlo con la población en general. Esto nos lleva a decir que dad de establecer ante la variedad etiopatogénica y a la diversidad de
pueden coexistir demencias con debilidad mental leve, demencias cuadros demenciales un algoritmo que permite el diagnóstico.
con estados confusionales o con estados depresivos.
La prevalencia y la incidencia varían, dependiendo de la región
! F.,uluadún ncuropsicolúgic:.1 breve
Explonuión neurotoefca y J!.t'!ne.aul
[Nñr»:�\]
:+
del mundo donde se midan, tanto por falta de uniformidad en los cri- NO
1.'fictac dCC:tJ'io1·0 de dos o ntáJi.
terios clínicos corno por características propias de cada región, éstas l'u1wiorn1:s c,wnitivu.­.? ­­­··¡ 01:noso
aumentan con la edad, la prevalencia de demencia vascular (DV) y SI

enfermedad de Alzheimer (EA) es similar hasta los 80 años de edad. ___ J, _

De ahí en adelante esta aumenta más rápidamente para EA que para ;.Att,waclhn de al menes d()!i.j
fund;J!\CS: ú..iJ!nith·i,s?
DV (ROCCA, 1991). i NO
HEF,XI'J ,ORAR
Los criterios del DSM-IV para su diagnóstico son: A LO,":i J • 6 \i.KSES

l. Deterioro de la memoria.a corto y largo plazo: hechos, fechas,

Prud111s compfcmclnt:,rh1.)I {.'!"-'tllhk:cir\i,..,;, u todnx
datos ... I Pruchus cn111 lcrncot1trilts ,;u lc.n1enl:11·i1ts : · !Ún l':LSO
2. Al menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
Jltor�ndu t:.'l[l�tílic11,
-Afasia: alteraciories del lenguaje como comprender, denomi- Oh1 nll�ti.:o �ttoli1!.!i�:t1
nar, etc.
- Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a cabo activi- Algontmo diagnóstico de la Demencia
 188 Alicia Risueño Neuropsicología 189
t;
t,

Al aplicar lá/primera parte del algoritmo de la demencia se debe En la década del cincuenta se .aceptaba casi de forma universal
investigar si e( paciente padece pseudodemencia o si existe una que el hombrees tan viejo como lo son sus arterias y por ello se atri-
depresión asociada, aplicando el algoritmo siguiente: buía un papel preponderante al sistema vascular cerebral e11 las alte-
raciones del rendimiento cerebro-cognitivo característico de la vejez.
1

¿'l'iene detertoro de <lM '! n1á.11 1 I

En esa época, los pacientes ancianos dcmenciados eran diagnostica-
'I'rntamlento
tuuctnues co1mlti\-1L"!'! dos de "arterioesclerosis cerebral" o "demencia arterioesclerótica".
SI t
l z'I'tene denresfún o delhio?
SI t �
En los años 60-70, como consecuencia de nuevos descubrimien-
r­.o+ m lDOSO­­­­<;
� tos sobre modificaciones histológicas y neuroquímicas que se produ-
1 ¿h1le,ller� este trn,tomo
en fo.t. acñvídades eotidfatHI.� ·Bvalun.clón N cu.ropslcológica.­ cen en las demencias seniles, se revisa esta teoría. Es cierto que en el
­Cunsu1ta pslqulátrlca
dt:I actenre?
·Esrudlos complementaríos cerebro de los dementes seniles se puede detectar una disminución
(RMN· EEG1 Potenciales
'evccedes Etc.
del flujo sanguíneo, sin embargo, ésta es independiente de la existen-
SI :­<O
reo •
¿Tiení: depre�iOrf! :
Si cia de una arterioesclerosis .
Tomlinson clarificó definitivamente esta cuestión al demostrar
j DEJ\..J HN(:IA )
I RElJ.XI'LORAR
J\ J .C)S 3 ­ 6 J\.1ES�:S I que un 72% de los dementes ancianos presentaban anomalías histo-
lógicas de origen degenerativo característico de la enfermedad de
:,,�,._.4,.Row�,'A. Alzheimer y que sólo un 15% presentaba como única anomalía varios
Mddil.,.,J,>.•.Jlf1-A

infartos cerebrales. Posteriormente se realizan otros estudios patoló-

gicos que confirman ese punto. Paralelamente a la realización de
estos estudios anátomo-patológicos, se efectuaron estudios epidemio-
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
lógicos que evidenciaron la magnitud del problema.
En 1907, Alois Alzheimer publicó un informe en el que describía el De esta manera, una enfermedad considerada anecdótica a princi-
cuadro clínico de una mujer que murió a los 65 años tras sufrir una pios de siglo, se ha convertido en una enfermedad cuya trascendencia
enfermedad que se prolongó durante seis años. El cuadro debutó con rebasa la esfera personal y, como decíamos líneas arriba, supone por
cambios de la personalidad y problemas de la memoria. La función los gastos sociales que implica, un problema de salud pública com-
motora, la marcha, fuerza, coordinación y reflejos permanecían norma- parable al cáncer.
les. La enfermedad progresó inexorabl'emente, después de haber pasado
cuatro años y medio en' una institución, presentaba una invalidez total, · Curso clínico de la Enfermedad de Alzheimer
por lo cual, eta incapaz de, cuidar de sí misma. El conocimiento actual sobre el curso clínico de la enfermedad de
Alzheimer empleó una serie de colorantes para comprobar si existí- Alzheimer es bastante limitado. Inicialmente, los pacientes se quejan
an alteraciones patológicas én el cerebro de la enferma y, cuando utili- de olvidar nombres que antes conocían y recordaban. Es extremada-
zó uha tinción de plata, observó la presencia de numerosas lesiones que mente dificil determinar si esto representa el primer estadio de una
también aparecían, aunque en menor grado, en los cerebros de los ancia- enfermedad progresivamente demencial o sí tales síntomas represen-
nos de más de 70 años. tan sólo la manifestación de "olvidos seniles" estables y benignos. La
 190 Alicia Risueño Neuropsicología 191

edad de inicio se ubica alrededor de los cincuenta años, registrándo- La desorientación temporoespacial se instala casi con permanen-
se algunos casos de edad más temprana, en la que se manifiesta una cia, aunque se mantiene la posibilidad de recordar su nombre y el de
debilidad aperceptiva que, junto con el empobrecimiento de la expre- los seres más cercanos por un tiempo más, hasta que progresivamen-
sión verbal y del acervo de conceptos y vocablos, da lugar a este cua- te se va también perdiendo.
dro tan característico. La persona puede mostrar dificultad creciente Lo mismo que en la demencia senil, los estados de confusión e
para recordar los nombres de personas que recién le han sido presen- inquietud nocturna son a veces factores peligrosos que deben ser
tadas (amnesia de fijación), o puede retener muy poco de un párrafo motivo de hospitalización. No todos los enfermos muestran la fre-
leido en un periódico. Las actividades profesionales pueden mante- cuente variedad "amable" de la demencia, al aumentar la afección se
nerse por un tiempo más, sin escapar a las alteraciones mencionadas tornan excitables, golpean puerilmente y presentan períodos de ego-
que se van intensificando paulatinamente. centrismo que lleva a los que lo rodean a una atención permanente.
Pueden descubrirse déficit de concentración, los pacientes mues- Se vuelven intransigentes y pendencieros. A veces, el cuadro clínico
tran menor conocimiento sobre eventos recientes, tanto en contexto se caracteriza por una monótona hipocondría, otros desarrollan un
personal como del medio que lo rodea. La imposibilidad de incorpo- delirio de persecución y perjuicio. La desorientación inherente a los
rar con sentido lo vivenciado en cada momento lo aleja y lo retira de trastornos aperceptivos de grado intenso, junto con la torpeza mental
un mundo compartido. Las alteraciones en la memoria de fijación y y los síntomas focales de carácter afásico y apráxico, los fenómenos
en la de conservación van acentuando sus dificultades mnésicas, reiterativos de la motricidad y de las expresiones verbales, dejan cada
vez más desvalidos a los enfermos.
En la anamnesis de mujeres se aprecia siempre como caracterís­
tica el modo progresivo de perder las facultades de ordenar las tareas En periodos posteriores pueden aparecer también trastornos de
domésticas más habituales y la realización de praxias, con fallas las vías piramidales y síntomas extrapiramidales. Anatómicamente se
generalmente de tipo ideomotor. Lo que al principio era un trastorno encuentran incrustaciones y fibrillas de Alzheimer, definiéndola
de discernimiento superior cada vez se convierte más en una profun­ como una enfermedad atrófica cerebral difusa de circunstancias
da demencia general. hereditarias no aclaradas. El cuadro no se diferencia más que cualita-
tivamente de una demencia senil de edad avanzada y de los hallazgos
La vida afectiva en el primer momento de la enfermedad "parece"
clínicos patológicos del anciano normal no demente. Podemos afir-
ajena a este proceso e incluso se ha dicho que no está comprometida
mar que la demencia se caracteriza por el Síndrome de las tres A:
patológicamente en relación directa con el síndrome. Si bien, los pacien-
Agnosia ­ Apraxia ­ Amnesia.
tes mantienen interés en sus actividades y en las relaciones familiares y
sociales, se observa· un tono depresivo que van inundando paulatina- Criterios de Diagnóstico Clínico de Alzheimer
mente su personalidad y que generalmente, es el motivo de consulta.
El National lnstitute of Health de los EE.UU. ha publicado una
En la siguiente fase, los pacientes ya no pueden sobrevivir sin serie de criterios para el diagnóstico posible, probable y definitivo de
· asistencia CD" el ámbito familiar e incluso se puede presentar la posi- enfermedad de Alzheimer (EA) .
bilidad de la internación; el paciente no puede atender sus necesida-
des básicas.
 192 Alicia Risueño Neuropsicologia 193

Alzheimer Posible nización cerebral varía con los años. Finalmente, el propio proceso de
Demencia insidiosa en comienzo y progresión envejecimiento es, en si mismo, heterogéneo y suma sus consecuen-
Ausencia de otra enfermedad sistemática cerebral que explique cias a las de la EA.
el cuadro.
Diagnóstico Diferencial
Alzheimer Probable
Demencia establecida por examen clínico y documentada por Diagnostico Diferencial con Demencia Vascular (D V) o
tests neuropsicológicos. Multiinfurto
Déficits en dos o más áreas del conocimiento Debe establecerse por exclusión una vez que se ha llegado al de
Deterioro progresivo de memoria y funciones cognitivas demencia. Se deben descartar las siguientes patologías: demencia
Ausencia de alteración del nivel de conciencia multi-infarto, depresión, toxicidades medicamentosas, trastornos
Comienzo a partir de los 40 años metabólicos y cndócrinos (hipotiroidismo, hipocalcemia, déficit de
Ausencia de otra enfermedad que explique el cuadro Vitamina Bl2, etc.), Parkinson (uno de cada tres parkinsonianos
puede presentar demencia asociada), neurosifilis e infección por VIH.
Alzheimer Definitivo
Se considera que la segunda causa más frecuente de demencia es
Criterios de Alzheimer probables y evidencia patológica de EA
la provocada por múltiples infartos pequeños, es decir, la demencia
en biopsiacerebral o necropsia.
multiinfarto (DMI o MID). La prevalencia estimada de demencias en
mayores de 65 años es de 3 a 12%, de los cuales al menos 30%
En la actualidad, ningún investigador puede decir con seguridad corresponden a casos de DV.
si la EA es una sola enfermedad, un complejo sindrómico con muchos
La enfermedad cerebrovascular, una de cuyas consecuencias
subtipos y variedades en sus manifestaciones o si se trata de varias
puede ser la DV, continúa siendo la segunda causa de muerte en el
enfermedades diferentes con un agrupamiento similar de síntomas
mundo y se espera que para el año 2020 continúe ocupando ese lugar.
(ALBERCA, 1998, 2001).
Es además una de las patologías que más contribuyen a los años tota-
Es así como Alberca considera que diversas nociones hacen razo- les de incapacidad vital (MURRAY, 1997).
nable que la EA se manifieste de forma heterogénea. La enfermedad
Las. DV son un giupo heterogéneo de trastornos que comparte
afecta a un órgano muy complejo, el cerebro, cuyo funcionamiento
hallazgos clínicos y factores etiológicos. A diferencia de los casos de
tiene gran variabilidad intepersonal; los factores etiopatogénicos de la
EA, los pacientes con DV tienen la esperanza de detener el avance del
enfermedad son, sin duda, múltiples; las lesiones de la EA no son
proceso. Se espera, en un futuro no lejano, encontrar una cura definiti-
estrictamente sistematizadas y participan sucesivamente, aunque no
va a esa enfermedad. Las DV tienen una mortalidad más alta y más tem-
siempre. en el mismo orden, distintos sistemas neuronales; la distri- ·
prana que la EA. Esto implica que una condición potencialmente cura'
buci'ón e iniensida� lesional no es igual en todos los humanos; una
ble está contribuyendo con la morbi-mortalidad de manera significativa.
lesión de un área .cerebral no se· manifiesta siempre de la misma
manera; la edad del paciente aumenta la complejidad porque la orga- Hachinski (197 5) acuñó el término demencia multiinfarto (MID-
DMI) para describir la demencia que se asocia a múltiples oclusiones
 Neuropsico!ogía 195
194 Alicia Risueño

cerebro-vasculares. Quizás una de las contribuciones más importan- infarto, se encontró que 16% desarrollaron demencia. De estos, se
tes de este trabajo fue resaltar que es la pérdida tisular y no la hipo- estimó que 38.9% tenían una DV, 35.8% una EA y el resto otro tipo
de demencia (incluidas las mixtas). Los infartos aterotrornbóticos se
perfusión la causante de la mayoría de los cambios mentales en los
asociaban con mayor frecuencia con el riesgo de desarrollar una
pacientes. Muchos autores usan los términos Demencia Multiinfartos
(DMI) y Demencia Vascular (DV) de manera intercambiable. Sin demencia (TATEMICH!, 1990).
embargo, DV es un término más amplio y permite la inclusión de Una de las mayores dificultades para determinar con precisión el
otros síndromes clínicos también asociados con demencias (infartos peso de cada uno de los factores de riesgo en la etiología de la DV, es
únicos estratégicamente situados, demencias luego de eventos vascu- el hecho· de que estos mismos están incluidos en la definición (infar-
lares hernorrágicos, demencias asociadas a problemas vasculares que to) o en la operacionalización de los criterios diagnósticos. La edad,
no llegan a convertirse en infartos) (CuMMINGS, 1992). la hipertensión arterial, la enfermedad cardíaca y la diabetes son fac-
La enfermedad no ha sido adecuadamente tipificada, siendo el tores que parecen estar asociados con las DV (HEBERT, 1995).
,.
subregistro uno de los motivos. En las historias clínicas y certificados La DV tiene un curso clínico escalonado, a diferencia del
de defunción pocas veces se tiene en cuenta los diagnósticos de infar- Alzheimer que es progresivo y la sintomatología suele ser más focal.
to y DV (DOLLEAR, l 992). Además surge la dificultad clínica de dife- Esta demencia presenta afasia, agnosia, apraxia y alteración de la
renciar los cuadros demenciales incipientes de los procesos normales actividad constructiva y de la función ejecutiva (planificación, orga-
de envejecimiento (HEBERT, 1995; SKOOG, 1993). En la actualidad nización, secuenciación y abstracción).
existen diferentes grupos de criterios, desarrollados con diversos pro- Hachinski (1975) propuso una escala de evaluación clínica para
pósitos; los del DSM IV, los del CIE, entre otros. efectuar el diagnóstico diferencial entre ambas patologías. (Cuadro 1)
Las alteraciones en la sustancia blanca (leucomalacias), losfac-
Lores genéticos y los infartos cerebrales son los factores etiológicos Dato clínico Puntos
de DV, siendo los infartos cerebrales el principal factor etiológico Comienzo súbito 2
Deterioro a brotes 1
conocido para esta demencia, pudiendo causar de un 20 a un 25% de
Curso fluctuante 2
los casos (KATZMAN, 1983). Diferentes estudios han tratado de esta-
Confusión nocturna 1
blecer la posibilidad de desarrollar una DV luego de un infarto cere-
Conservación de la personalidad
bral. Un seguimiento a tres meses mostró que 31.8% de la población
Depresión
estudiada desarrolló una demencia de cualquier tipo, mientras 28.4%
Síntomas somáticos
de los casos era directamente atribuibles al infarto. La probabilidad Labilidad emocional
de desarrollar una demencia, Juego de un primer infarto, se estimó en Antecedentes de HTA sistémica
28.9%. Los factores de riesgo para DV en esa población fueron la Antecedentes de AVC 2
edad, un menor-nivel educativo, historia previa de ECV e infarto, uso Signos de ateroesclerosis I
de tabaco, presencia de falla cardíaca e infartos grandes en el hernís­ Signos neurológicos focales 2
feno dominante (POHJASVAARA, 1998). Síntomas neurológicos focales 2
__, Cuadro I
._ .._
En otras dos poblaciones de pacientes que habían sufrido un
 .
196 Alicia Risueño
l'
1
­
.
.
.
Nenrcpsicologla 197

La puntuación < 4 sugiere trastorno degenerativo. Entre 4 y 7

puntos: casos dudosos y demencias mixtas. Puntuación > 7 sugiere ··,•,,•,•··,"·'"1,-,,.,
rOR.\LI.S J 0,.:f[R�IEOAD
demencia vascular · - ATROFIC:A.1 il__: .\1,'/,ll"l·\11".ll

,,·�·. ,�"'·' ··:: , .. • ,:;•·,¡;" '­­��­'

i l'-���-
La evaluación neuropsicológica está caracterizada por déficits �
,•, ,,,.,.;,�··.'I·•":­·.·,�•"'·'''
ro11M,\S
¡'
intelectuales difusos (DSM-IV, 1994). Asimismo, se encuentran défi- } J.N\'J::JECI.\Ul::r.. ro
IIUU::VEltSIHLJ::�
­
I CEREBRAL �ORM..\L __j,
OrnwndOI

cits en orientación, memoria reciente, tareas que requieren abstrac- � r•,thlo ,1<..,.ncl• 111111 t•.w,•,;,.·c.s�"",.,N"<j

ción y en el cálculo. Los pacientes tienden a dar respuestas cortas y

­
­
fORM,V;
\11XT.\S L.•• �Fl::RMEDAD
nro A1.1.1n:1,n·R
Y VA.�t:I 1.,\R
1
sencillas con muy poca diversidad en el léxico (CUMMINGS, 1992).
.l'''"''' ..,_,,.,.... ,,,,,-,
fORMAS
H.!WCII.SIIIU;s
�-,,1� <·"''"
FOR\I,\� r�H
¡ :­­1'.•..... , .
.,...::
Df;\lr.NC:I,\
.
(P,fl1�fl11t11el•s-
Dt¡,rt1lón, ete,
...........; VM;L:L,AII.ICS
� 1 .\IUl,lJl1'"l'MUO
__,,�:
,____ :e_ __,

i
ENFERMEDAD DE PICK

La enfermedad de Pick es una enfermedad degcncraliva cerebral

que afecta los lóbulos frontales y temporales, hoy en día se la deno-
mina demencias frontotemporales (DFT). A diferencia de la EA se
trata de una atrofia cerebral sistemática cerebroespinal, circunscripta
y progresiva, horno o bilateral, generalmente en su comienzo está
localizada de forma asimétrica. Hoy no cabe duda de que la EA y las
RMI-EA RMN­DV
DFT son entidades anatomoclinicas claramente diferenciadas, que
. i repercuten sobre sistemas de ncurotransmisión distintos y con dife-
rente expresión genética.
Diagnóstico diferencial con Seudodemencias. El comienzo es insidioso con fallas en la memoria de fijación
La seudodemencia posee un comienzo definido, de breve dura- especialmente para los nombres propios. A medida que la enfermedad
ción y progresión rápida. Se registra una alteración psiquiátrica pre- avanza aparecen los síndromes frontales, cuya afectación hace que
via. El paciente tiene conciencia de pérdida cognitiva, con predomi- clínicamente se observen cambios en la personalidad, deterioro del
nio de cambios afectivos. La atención y la concentración pueden estar sentido moral, indiscreción, aumento de la instintívidad por desinhi-
.afectadas.con pérdida global de la memoria. No hay parámetros fijos bíción, deterioro de las habilidades sociales. La apatía y la astenia
en cuanto a los resultados en la ejecución de tareas de desempeño. inundan el comportamiento general del paciente. En otros casos, la
�
Frecuentemente el paciente manifiesta ansiedad, sentimientos de conducta se caracteriza de movimientos continuos, hiperactividad y
culpa y retraimiento social. agitación intensa.
198 Alicia Risueño

Se ha observado la presencia de reflejos primitivos como cabe-

ceo, chupeteo. Las lesiones frontoternporales determinan más una
afasia sensorial que una afasia motora. A la afasia nominal o amnési-
9
ca se le agregan agramatismos, y en la fase final jergafasia o mutis-
mo; siendo la apraxia de tipo ideomotriz. La presencia de signos afá- . '
sicos, apráxicos y agnósicos completa un cuadro que lleva al pacien-
te a una desconexión del mundo que lo rodea y a un cuadro demen-
cial en un plazo de cinco a diez años. EL DIENCÉFALO y SU RELACIÓN CON LA CONDUCTA
No puede instrumentarse una evaluación cognitiva debido al
deterioro de la atención, del lenguaje y del comportamiento, por lo
tanto resulta imposible determinar el grado de deterioro real del
paciente, salvo por su conducta. Muchos autores, entre ellos Van w· .. k .
d. . izsaec er h ace ya mas de
Las alteraciones psicopatológicas se instalan alrededor de los 40 me 'º siglo, plantearon la imposibilidad de establees- distin ..
años; debiéndose realizar un diagnóstico diferencial con la parálisis tajante entre lo sensitivo y¡ . cion
. . o motor, es decir, entre la percepción y el
general progresiva. Son de decidida importancia para su diagnóstico movirruento Hassler nos plantea "que .
. un sis t ema motor s · l
:t��;\t':r::�oq:
diferencial los estudios neurológicos y serológico en sangre y líquido sensorial es una ficción" dando I l in contro

lo 1sensdorial como lo mo;or forma:e!� �

cefalorraquídeo. Si existen atrofias del estriado y de las vías pirami- d !: '.�c�to
dales se añaden los síntomas que encontramos en la corea de cu o in ísoluble que 61 Ir­
"' 'qué es movimiento o � :�:�:s:�i::�� quiero dar cuenta y analizar
squ
Huntington.
ro�c�ste ¡unto hemos llegado en nuestro análisis de
Diagnóstico diferencial con la EA las bases neu-
a es de la conducta. Al estudiar el diencéfalo encontramos
ontru
La edad de comienzo es la misma, los síntomas son similares ·q.ue las es cturas que lo forman e .
l
píos anteriormente . ump en a raja tabla con los princi-
siendo la amnesia de fijación el síntoma más peculiar. enunciados: Como el lector recordará, el SNC está
.integrado or d
A pesar de haber perdido su memoria y la capacidad de asociación ..Rf encéfalp os grandes regiones, el encéfalo y la médula espinal
los pacientes con EA no pierden el interés y se mantienen activos. c. tro del o, �onstrtui�o por todas las estructuras del SNC situada�
En la enfermedad de Pick el paciente presenta una afasia sensorial.
que evoluciona más tardía.mente que en la EA. Se asocia a fenó:.
y diencéfa!o)
1
°
craneo, esta formad 1 .
p�r.e cerebro (hemisferios cerebra-
, o raquídeo y �
e:e::i:;o encefálico (mesencéfalo, protuberancia,
menos afásicos motores o verbales que no se hallan en EA.
I di encéfalo es una estru .
La apraxia y la agnosia son precoces en EA, en Pick son tardíos O tu
posterior del , e ra compleJa que se origina en la vcsí-
pueden no presentarse f
enda parte i:r�·c:1ce alo (cerebro antiguo). Se encuentra ubi-
EA es difusa mientras que Pick es circunscripta.
edes de] tcrcee/: asa! de cada hemisferio cerebral, formando
entnculo. Se extiende rostralmcntc desde la
 Neuropsicologla 201
Alicia Risueño
200
· · , d l agujero interven- nes defensivas acordes a la situación. No se cierran aquí las posibilida-
región de la comisura po�t;üm; � � ��
h; t; ; i·r:�o �osterior des que nos otorga el diencéfalo, ya que en su conexiones con los cen-
de la cap-
����li:�et::�·;:l:�:t�e�s;:c;:• tros inferiores y sus proyecciones a corteza refuerza los principios de
. le.s
terrn1tnda
:audado y la estricta feedback, es decir de proyección y retroproyección en las que los siste-
s'unétri-
I d' e cefalo
ªedi
en os rru a mas de integración y regulación como son el límbico y el reticular par-
El tercer ventrículo separa � �onde
las caras intemas de los
ticipan activamente. Las actividades que mencionamos son sólo algu-
cas, excepto en la masa mt�rrn a arte más caudal el diencéfa-
tálamos se hallan en conturn1dad. En 1 frlicas y a derecha e izquierda nas de las tantas que resultan de la puesta en juego de estos circuitos.
lo se continúa con estructuras mesence El tálamo o thalamus es una voluminosa masa de sustancia gris,
con los hemisferios cerebrales. de forma ovoide, constituyendo la mayor parte del diencéfalo. Es una
estación de relevo de gran importancia funcional para todos los siste-
mas sensitivos y sensoriales principales. Las fibras sensitivas y sen-
soriales ascendentes hacen sinapsis aquí y luego se proyectan, a tra-
vés de la corona radiada (figura 2) a las diferentes áreas de la corte-
za. Debe ser considerado un centro sensitivo primario que da origen
a una forma elemental de conciencia. Un paciente que presentara
lesionada la corteza parietal, donde llega y se procesa la información
sensitiva, podría seguir teniendo «conciencia» que tiene, por ejemplo,
un objeto caliente en la mano, sin poder llegar a percibir forma, peso
y temperatura exacta de éste.

\ fil,"'" 1,111\.;,,
1 ..i.,�,•ll¡.,, .. ,
J 1­\'pl,1,"!
,, f.pn •• 1.
,, (,.,1¡,1, IJ\ir,,.,
;¡ T,l�•�UI<" <u11..t<kJ'11•111u1

Figura I

' ' ti
e itálamo e hipotálamo (figura 1) estan in ­
Tálamo, subtálamo, P ibili d d de la percepción y de la
mamente relacionados con la post , idal do interno y su adecua-
. · t idades funcionales e mun ., ·1
acción, con 1 as ac 1v1 D enderá de su organizac1on, a
ción a los ·requerimientos externos. ep límites y de
, . l h b de adecuarse a SI'tu ac1iones . .
Posibilidad que tendrá e om re . . su subsistencia ·
b 1 · f mación necesaria para . :
tensión (stress) y reca ar a in ar . emocionales o acc10· Figura 2
o para adecuarse a la realidad desde expresiones
 Neuropstcologia 203
Alicia Risueño
202
mo, más que una estación de relevo .
en varios núcleos, que reciben aferencias , s� constituye en un verdadero
El tálamo se subdivide centro de procesamiento de í f
posibil�aº�%�c:Ot' el Clf:uito co_rtico-estrio-
de formaciones inferiores y son los encar-
de los ganglios de la base y pálido-tálamo-cortical
gados de enviar
información a la corteza, con quien mantienen una forma indirecta en la regula . , d I ntcgracion, participando en
vuelta (retroalimentación); como asimismo tono muscular, los movimientos
estrecha relación de ida y de destreza y la actividad postural
envían información (eferencias) a otras regiones del SNC, confor- Las conexiones de los tálamo co_n 1 , .
. s as areas de integración corti-
mando circuitos funcionales sensomotrices. cal 39 y 40 completan est a tn t egracton senso t .
Teniendo en cuenta el concepto de especificidad, podemos decir dial para el conocimiento autopognósico. mo ora, que es pnmor-
se divide en agrupamientos con alto poder de especifi-
que el tálamo Las actividades talámicas no se circ . , .
ha llevado a los científicos a dividirlo, de
cidad funcional, lo que somotor. El nucleamiento anterodo unscnben al ambüo de lo sen-
acuerdo a ello, en núcleos. Pero esta no es la única manera en que han rsal
integración emotiva, constitu e d do ulna
y �
J
reticular_ participan en la
clasificado sus nuclearnientos; algunos han considerado sus conexio- de Papez;' recibiendo inform
1'
e las estaciones del circuito
acton e os cuerpo -1 .,
nes en tanto otros su ubicación anatómica. dolos al cíngulo. Su partici .. . s mami ares y envian-
'�;10n en un s1stem� de integración como
Esta superespecialización de los núcleos talámicos permite, tanto es el lirnbico (hipocam o d,gldala,
tan:;,ién
sensoriales muy específicas o de una función etc.)-�º solo lo pone al servicio
que reciban aferencias ·: de la emoción sino
_
e a rnotrvación.
motora en particular, como proyectarse a un área localizada de la cor- con ot e firmac,ones.
Sus conexiones partícip:ª . .
teza cerebral, de quien recibe a su vez fibras. � diencefálicas como el
hipotálamo, lo hace
a integración vegetativa autonórni-
Estas conexiones reverberantes que con precisión y selección ade- 'ca, permitiendo una res uesta ad'ecuada:
comopd . tanto a los requerimientos
cuada se establecen entre la corteza y los tálamos son las que permiten ·
el medio interno e 1 a tntormacron pro · d
. t erv,enen
. en las veniente e la. corteza
tener una infonnación actualizada entre el medio y la persona, la que a nefrontal. Estos circuitos m ti ·
en función de esa información. Pero los cir- . . . mo 1vac10nes biofuncio-
su vez, ajusta la conducta ales, psicoestructurales y sociocogrutrvas (MAS COLOMBO y otros,
cuitos axonales los establece no sólo con corteza sino, también con for- 99, 2004).
maciones inferiores que incluyen a los ganglios de la base y el cerebe-
cerebelo-rubro-tálamo-cortico-ponto-cerebcloso
lo. Estos circuitos ( Y -LAMO ¡¡ INTEGRACIÓN ALGÉSICA
cortico-estriato-pálido- tálamo-cortical) son indispensables para el
Su intervención en la m . t egracion
. , de funciones tan vitales para el
movimiento voluntario normal. no como so I
n a sensomotnz, emotiva y motivacional no nos
motrices y las sensoriales-sensiti-
Pareciera, que las actividades an de uno
de los �bJetivos centrales de la actividad talámica: la
independientes y sin ninguna relación entre sí; en ·ación al gestea. as características del síndrome talá ·
vas fueran procesos , . d.
Psicomotriz hemos dejado asentada la .,
" d e 1 a Importancia de é s t a i_ormac,on . mICO an
el capitulu/de Organización . nerviosa para la expresión
íntima relación entre ambas, y que su división es mera estrategi_ lor. Los procesos nocicepnvos
sensomotora se realiza con la participació_ son l a d erensa
, más arcaica con
didáctica. La integración ·cuenta el h om b re para la conservación somatopsíquica.
no tienen más de 3 cm. de largo por ',
de estas formaciones grises que
en especial de los núcleos Iateroventrales. El tálie·
1,5 cm. de ancho, y
 Neuropsicología 205
A.licia Risueño
204
INTEGRACIÓN FUNCIONAL TALÁMICA Y FUNCIÓN EJECUTIVA
INTEGRACIÓN PSICO-COGNJT!VA , . Dada las acti vidadcs de ciertos grupos nucleares talámicos que se
. id d d tos núcleos dienccfahcos y sus
La compleja functona\J a e ets on la corteza prefrontal y el relacionan con las funciones mnésicas, la organización temporal de la
, . 1 es concxiio tres ' especia mene e. I
multtp a la hora de decodtifiicar y conducta -facilitación e inhibición-, los procesos atencionales y las
l bi en un rol prepon d eran t e .. conexiones con corteza prefrontal, el tálamo se constituye en un par-
cerebelo, o u ican b ación de actividades cogmti-
· f rnación para 1 a e a ar 1 .
recod,ificar 1 a tu ort . e y el pensamiento. tícipe necesario en lafimción ejecutiva.
I t nción la memona, e 1 lenguaj .
vas como son a a e ' . 1 trucción de la somatognosta, La imposibilidad de organizar la conducta en tiempo y espacio, la
Es un participe nece_sano e;' a cons en la est1ucturación psíquica falta de estrategias mnésicas para decodificar y recodificar los estí-
[undante de la concicncre de sr mismo, , .
. fi . , de los estunu l os I ectíbídos ' principal- mulos, llevan a la persona a manifestar conductas inadecuadas a las
a partir de la decodi icacion ll los sonidos que constituyen el circunstancias. Desde el punto de vista de los procesos, la falla en la
mente del mundo externo; entre e os. 1.. memoria conduce a la imposibilidad de recordar situaciones anterio-
. d'ficac,ón y art,eulacton
lenguaje, su co t t . . re uiere de una organización tem- res y por lo tanto anticipar consecuencia. Desde el punto de vista fun-
La construcción de la conciencia lq t han demostrado cional las alteraciones del cortez prefrontal conllevan deficiencias en
t' d da por la memoria. nves l gac1ones la inhibición de conductas inadecuadas o facilitación de respuestas de
poral, que es a a , o en la memona ante, ógrada, a corto
la impoitancia del talamo tant lid .. de la informa- monitoreo que permitan cambiar sobre la marcha las acciones para
. cesas de canso , acion y recuperación
plazo, en os pro1 , Si bien se ha tdent1f1cado la te I a- que las mismas concluyan en conductas adaptadas.
. , l nema, ia de tra b ªJº· 1
cron como en a l 1 , l os y su t espect1vo compromi- Estos procesos constituyen la compleja «función ejecutiva», que
ción existente entre algunos de os nuc e t' ico de este trabajo aden- se encuentra afectada en el caso de los pacientes con infartos talárni-
. t s de rnernona no es opr
so en los distintos ipo ' be tenerse en cuenta ante un cos o accidentes cerebro-vasculares isquémicos,
descnpci 6 n. D e
tramos en an e t xquisita ., en la desorgamzac 6 n
, que esta formactou patticipa
síndrome amnésico, tiguo· en muchos casos ÁSPECTOS NEUROPS!COLÓGICOS DEL PACIENTE CON
temporal del recuerdo, tanto rect�nte �� �
i: :1:c10n:s,
es el caso de los SINDROME TALÁMICO
Puede sustituirse dicha informact n co LADERA 2003).
S' d de Korsakoff (PEREA, • Frente a ciertos síndromes neurológicos el lector se preguntará
pacientes con 111 onne h um na:adas eficientes y eficaces se
� cuál es la participación que tienen en un equipo transdisciplinario el
No cabe duda que las conductas . para su realización
•;va ·.psicólogo o psicopcdagogo, cuando surge de antemano la casi exclu-
dan en la medida que las esttuc�lt'as ucdemás es necesario que
especifi�a etol a stste�as de integración 'va acción médica. La respuesta a tal interrogante hará referencia a
cumplan con su función
· nuestra visión integral de lo humano; y que estos síndromes,
estas act1v1dades se hallen regula as poi os¡· ·11/a1· y el sistema /ím-
\ on el sistema , e ,e é '.o cualquier patología, requiere de intervenciones que van más
y regulación gencta 'como s . . cntación en el tálamo a trav S·
.\!_e lo estrictamente médico. Es ahí y en ese tiempo que cobran
bico. El sistema ,et1cular tiene su repres . dos de arousa\
de los núcleos reticu ares; es 1 . . tos posibilitan l os es t ª · ·_
, del sueño y la v1gt
r}as estrategias terapéuticas o el tener en cuenta el dolor corno
·,
(aleita), cond1c1on s111e que
non para la regu l acion
. id ara la adquisic1on
· , de ? 1te
de toda praxis psicosociocognitiva. El dolor hace necesaria
. tervención que tenga en cuenta no sólo el dolor fisico, sino tarn-
\' como de la atención selectiva y sostem a p
t:do
aprendizaje, ya sea sistemático o mforrna\.
206 Alicia Risueño
Neuropsicología
207
bién el psíquico y el social. conjunto de manifestaciones neuroló .
El dolor como manifestación de desequilibrio, también en estos ción del tálamo óptico E t . groas provocadas por una altera-
l as proyecciones a la . s e conjunto s1ndrómi
síndromes, es más que el dolor físico. Está cargado del sentir (percibir), y elabora . , d l co corresponde más a
del vivencia, y de la palabra con el que se nombre ese dolor. A veces, a los núcleos propiamente di ;10n e �s sensac10nes que realiza, que
ciones del tálamo son compl;. �s 1;u� -�omponen. Si bien, las fun-
0
ni siquiera puede ponérsele nombre y es simplemente un gemido o un
llanto, pero adquiere igualmente significación simbólica si existe otro encima de la motora sin d 'rt' l ncion sens1!Jva predomina por
, esca ar a.
que lo escucha. A veces nos referimos a un dolor diciendo de él que no Desde el punto de vista neuropsic l' · ,
hay palabras para describirlo es un "dolor que no tiene nombre". En ciones neurobióticas que señalamos do ogico, ademas de las altera-
cada uno de los humanos el sentir dolor es más que el trastorno subje- nos emocionales que acorn - , . ebemos considerar los trastor-
tivo (como algo opuesto a lo objetivo), reviste el carácter de lo viven- panan a l srndrome y las lt .
ta I es que configuran. a erac10nes men-
cia! como historia real. Lo terapéutico aborda la comprensión del
El dolor de origen central se denomi . . .
humano dolorido con el sentido y significado que tienen para sí. talámica, dolor talámico o d l na md1stintamentc hiperpatía
El dolor remite indiscutiblemente a la angustia existenciaria y a . o or central La pnmer d fi . . ,
npo de dolor fue realizada po D,. .· . a e uucion de este
lo que todo humano sabe sobre sí. Es allí en el límite que se plasma se al síndrome talámico r deJeune Y Roussy en 1906, ciñiéndo.
lo existenciario como posibilidad, hace que el síndrome deje de ser d able en el lado paralizadY que escnb1eron corn o un d o I or desagra-
. . o, que no cede con ni , .
una simple sumatoria de signos y síntomas para convertirse en bio- atnbu1blc a una lesión isqué . . mgun tratamiento y es
ermca en el talamo
grafia con sentido. En ese tiempo doloroso, es que el espacio-cuerpo- D . .
enfermo marca el anticipo de lo que podrá ser. ElERINE �escnbe el síndrome talámico por cinco puntos:
l.
Hemiplejia ligera sin contractura y rápidament .
Descripto, comprendido, el dolor es un dolor situado en ese huma- 2. :em,anestesia
no en particular, por lo tanto la evaluación sólo tiene significado en tanto superficial persistente o hipere:t:�r;c::.�:;
Hcmpre, trastornos persistentes de sensibilidad lea Y,
pueden ser aliviadas las sensaciones desagradables y displacenteras que 3. em1ataxia ligera. pro fiun d a.
provoca. Cae de suyo suponer que frente a semejante dolor el paciente Dofor del lado hemipléjico.
tiene limitadas sus capacidades cognitivas, su desempeño laboral e inte-
Mov1m1entos coreo-atetósicos del . b
lectual. Estos síndromes, como cualquier patología, requiere de inter- . nuem ro del lado paralizado
p
venciones que van más allá de lo estrictamente médico. ostenonnente Cooper (1965) .
dolor. que manten ' . . generaliza el concepto para todo
El síndrome talámico, como síndrome preponderantemente sensi-
tivo, es un fiel representante de lo dicho con anterioridad y no esca-
<le! SNC en que seg:r:::n �::a�:nshcas y sea secundario a una lesión
ta en un dete1minado nivel. -� r�s que conducen la sensación do loro-
pa a las consideraciones neuropsicológicas del dolor. Lo confirman e- Es d . . . me. u a, tronco cerebral, tálamo o corteza
los signos observados y las manifestaciones afectivas y emocionales ec1r que lo podemos definir e .
'}daria a una lesión d. I . o�o una sensación dolorosa
con los que cursa el cuadro, a los que se le agregan los trastornos
r nivel. e as vtas noc1ceplivas del SNC, a cual­
mentales que lo acompañan. .
Desde el punto de vista médico definimos el síndrome como el ·
 Neuropsico!ogía 209
Alicia Risueúc
208
!l �0101; se presenta en forma abrupta en su máxima intensidad
La etiología del síndrome está muy asociada a los accidentes ves e e momento en que se sobrepasa el umbral; sea éste ele'.
cerebro vasculares pero también puede producirse por tumores y ado o no. Tiende a difundirse alrededor del punto estimulado
afecciones degenerativas. dgananédoda veces el hemicuerpo y el dolor continúa persistiendo
Semiología: El síndrome talámico comporta una serie de sínto- espu s e cesar el estímulo.
mas que en su mayoría son contralaterales con relación a la lesión: 2. Trastornos Motores: a) hemiparesia: moderada, con tendencia
J. Trastomos Sensitivos: a) subjetivos; b) objetivos. a d esaparecer, Se acompana de hipertonía de los miembros superio-
1es ' que cvoluci ona en cns1s;
· · b) sincinesias de imitación. Movimien-
a) Trastornos SuNetivos ,
t os coreo-atetósicos en extremidades; c) mano talámica: contribu en
Los trastornos subjetivos refieren a la sintomatología que el
e
' a la mano talámica la contractura de intensidad variable y los y . ­
paciente relata y está en íntima relación con el dolor. :1etos atetósicos; d) hemiataxia: Alteración de la sensibilida:;;�-
Los dolores (cara-tronco-miembros) son espontáneos, muy ª
n con compromiso cerebeloso.
intensos, a menudo intolerables, que se manifiestan como de tri-
turación, torsión o quemadura. Rebeldes a los analgésicos, son las!�!:::�::::. vasotnotores Y tróficos: cianosis y enfriamiento de
exacerbados por el frío y calmados por el calor. Se trata de dolo-
res continuos que aumentan a menudo y se presentan en paro-
xismos muy penosos, acompañados de un estado de agitación. !T,�as:1:nos oculares: ojos desviados hacia abajo, pupilas de 2 a
3intrac re:ratmetto poco reactivas en caso de etiología hemorrágica
Se asocian alteraciones emocionales que, en algunos casos, lle- �
van al paciente hasta el suicidio. Las parestesias son síntomas de
manifestándose con impresión de
aparición más esporádica, 5. Trastornos afectivos y men t a Ies de ..,,.
, tpo Demencial: síndrome
frío, calor o prurito. talámico bilateral.

b) Signos Objetivos Formas Clínicas:

Hemianestesia contralateral a la lesión ( cara, tronco, miembros Las diferentes formas de manifestarse la afección son:
anestesia superficial (tacto-te1moalgesia);
distalc\ y manos); e:
1 La oclusión de [ a a rt ena · ta Iáarmca
· posterior e interna determina
anestesia profunda (sensibilidad articular músculo-tendinoso Y ,
anestesia). En ocasiones se presen- • el sm d rome de D eJ_erme- · · R OUSSY, Siendo
· este la forma más
vibratoria, esteroagnosia por común ' ,
, . y clásica de mamfestarse el síndrome talámico
ta hipocstesia. · H emialges ia pura sm · trastornos sensitivos objetivos y sin · altera-
La hiperpatía que acompaña la hipoestesia o la anestesia táctil Y .ción
del origen talárnico de los trastornos sen-·:· . motora.
profunda es evocadora Forma anal gestea:
, . L os núcleos ventrolateralcs que se encuen-
sitivos observados. Toda estimulación, ya sea superficial o pro- ' .
an e omp1omct1dos dan co mo respuesta
. . de dolores
funda, sobre el hemicuerpo afectado es sentida con carácter: ,
spontá neos con síndrome
la ausencia
talámico.
penoso y muy desagradable. :¡
 A licia Risueño

10
210

4 El cuadro puede extenderse hacia otras estructuras ne':"iosas

motores: tálamo-p1ram1dal, tálamo-
presentando trastornos
estriado. .
5 Cerebeloso-Talámico: hipermetría, hipotoma. -
6 Movimientos coreico-atetósicos de gran arnphtud.

TRANSTORNOS MOTORES Y DEL MOVIMIENTO

Cuando definimos la organización psicomotriz nos basamos en los

sistemas que componían dicha organización, es decir que las funcio-
nes motoras dependen de los sistemas piramidal, extrapiramidal y
cerebeloso, conjuntamente con las actividades tonales y reflejas.
Analizamos oportunamente la función de los reflejos y de los reflejos
. arcaicos y la importancia del tono para un posterior desarrollo normal.
Estos son tenidos en cuenta en toda exploración neuropsicológica ya
-;que su alteración remite indiscutiblemente el desarrollo evolutivo.
Las actividades motoras son más que aquellas que necesitamos
ara trasladarnos; no sólo se refieren a las necesarias para caminar,
altar o correr, son todos movimientos que realiza nuestro cuerpo al
espirar o comer, o los que requiere en el transcurso del desarrollo
: a construir el esquema corporal y la orientación espacial. Es decir
_:e, el sistema nervioso central es importante tanto para ponemos
luntariamente en movimiento, como para poner en movimiento
gún órgano o sistema que permita realizar funciones vitales.
ronemos en movimiento implica que estos guarden una relación
rdinada entre sí para que las conductas efectuadas sean eficaces .
. ésitamos mecanismos neurales encefálicos y medulares que deter-
= los niveles apropiados de excitación y/o inhibición sináptica
í�ios de plasticidad y especificidad). Estos movimientos, desde