Nefropatía diabética

Se trata de una de las complicaciones más invalidantes de la diabetes mellitus 1 (DM1) y diabetes
mellitus 2 (DM2).

A nivel mundial, la nefropatía diabética es una de las principales causas de enfermedad renal
crónica y de enfermedad renal terminal.

Está documentado que alrededor del 20-40% de los pacientes diabéticos desarrollarán una
enfermedad renal crónica como complicación microvascular, aumentado la morbimortalidad en
estos pacientes con diabetes

Se estima que la nefropatía diabética aparece, en promedio, de 15a 20 años después del
diagnóstico de diabetes tipo 1 y que aquellos pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2
desarrollarán nefropatía entre 10 a 15 años después del comienzo de la diabetes; sin embargo, a
pesar de que está clara la relación entre la diabetes y el desarrollo de enfermedad renal crónica,
no hay evidencia en la literatura sobre un lapso de tiempo específico entre el inicio de la
enfermedad diabética y el desarrollo de la nefropatía; la progresión de la enfermedad renal es
multifactorial y variable para cada paciente diabético.

Según la Federación Internacional de Fundaciones Renales, en el mundo anualmente fallecen 600

mil mujeres por Enfermedad Renal Crónica. En México está en el 9º sitio y se estima entre 11 y 12
000 000 de pacientes con ERC el 1-3% en etapa avanzada.

En el Instituto Mexicano del Seguro Social, proyecciones actuariales sugieren que los pacientes con
insuficiencia renal aumentarán del 1.1% en 2011 al 14.3% en 2030, y que el gasto aumentará del
4.0 al 28%. Pero resalta que solo entre el 10 y 15% a nivel mundial, de los pacientes que requieren
diálisis crónica reciben y menor es el número de trasplantes renales.

En el plano individual se relaciona con proteinuria, hipertensión arterial, insuficiencia renal y un

elevado riesgo cardiovascular.

En el plano social, el número de pacientes diabéticos en tratamiento de diálisis aumenta en forma

considerable y su tratamiento ocasiona grandes gastos tanto de los pacientes como de la sociedad
entera.

La paradoja la incongruencia es que esta enfermedad no es un destino inmodificable de los

pacientes diabéticos. El adecuado control de la glicemia, el tratamiento de la hipertensión arterial
y el bloqueo del eje renina-angiotensina constituyen herramientas capaces en algunos casos de
prevenir y en otros de atenuar el curso de esta grave enfermedad.

Definición

La nefropatía diabética es una complicación microvascular crónica de la diabetes en la que se

afecta la microcirculación renal originando una serie de alteraciones funcionales y estructurales a
nivel glomerular que puede progresar a enfermedad renal, está caracterizada por
microalbuminuria, disminución de la tasa de filtración glomerular o ambas
 ● Puede definirse como albuminuria persistente mayor a 300 mg/dl en 24 hrs ,
frecuentemente se acompaña de hipertensión arterial y de lesiones de retinopatía
diabética proliferativa

● La enfermedad renal crónica se define como la disminución de la función renal, expresada

por un filtrado gomerular < 60 ml/ min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de
forma persistente durante al menos tres meses

● Albumina en orina

○ Normoalbuminuria menor de 30 mg/24hrs

○ Microalbuminuria de 30 a menos de 300

○ Macroalbuminuria mayor o igual a 300

Factores de riesgo

Muchos estudios epidemiológicos demuestran que la etnia, los antecedentes familiares, la

diabetes gestacional, la presión arterial elevada, la dislipidemia, la obesidad y la resistencia a la
insulina son los principales factores de riesgo para el desarrollo de los afroamericanos poseen un
riesgo más alto de insuficiencia renal que las personas blancas

 las personas de raza negra suelen portar variantes genéticas asociadas con dicha
enfermedad de los riñones.
 Estas variantes se producen en un gen llamado apolipoproteína L1 (APOL1), que produce
una proteína que forma parte del colesterol HDL (bueno)e la nefropatía diabética

Otros posibles factores de riesgo incluyen niveles elevados de hemoglobina glicosilada (HbA1c),
presión sistólica elevada, y tabaquismo.

Por lo anterior, siempre se deben buscar controlar las comorbilidades y los niveles de glucosa en
sangre.
por otro lado, se han estudiado factores etiológicos diferentes a los genéticos que están
implicados en la progresión de la enfermedad renal diabética, dentro de los cuales se
distingue el rol que juega la deficiencia de vitamina D en este proceso patológico. Se ha visto
que la complejidad de las interacciones de la vitamina D está directamente relacionada con los
cambios progresivos, a largo plazo, implicados en el empeoramiento de la función renal de los
pacientes con diabetes. Es decir tiene un efecto nefroprotector.Tanto estudios en animales
como ensayos clínicos han documentado una correlación inversa entre los bajos niveles de
vitamina D y el riesgo de nefropatía diabética, y se ha demostrado que la suplementación
con vitamina D o sus derivados activos mejora la lesión de las células endoteliales,
reduce la proteinuria, atenúa la fibrosis renal y consecuentemente retarda la progresión
de la nefropatía diabética
 ● La Dislipidemia: se considera otro factor de riesgo importante, asociado a la HTA en el
desarrollo de Nefropatía Diabética (ND) que puede contribuir a una mayor
morbimortalidad, la hipertrigliceridemia (Triglicéridos Séricos), disminución del Colesterol
y la disminución del C-HDL coadyuvarían ala ND

● El estado nutricional: La mayor parte de los autores plantean una asociación importante
entre obesidad y enfermedad renal asociada a la diabetes, es un factor importante y
modificable que puede influir en el resultado de la nefropatía diabética.

● Fumar empeora la progresión de la DM2 temprana a una nefropatía avanzada y su cese es

un eficaz protector de riñón a principios de la nefropatía de la DM2 por la nefrotoxicidad
del tabaco

● En la Diabetes Mellitus tipo 2, la presión arterial tiende a elevarse de forma coordinada a

la aparición de microalbuminuria persistente. Existe evidencia de que la evolución
progresiva y las complicaciones cardiovasculares pueden ser prevenidas o retardadas por
una detección temprana y un tratamiento correcto, por lo que se considera que el
tratamiento de la Hipertensión Arterial es un pilar fundamental de la nefroprevención9,10

Fisiopatología

● Pasos

● Engrosamiento extendido de la membrana basal capilar glomerular

● Incremento difuso de la matriz mesangial con proliferación leve de células mesangiales

● Reduciendo el área superficial para la filtración glomerular

● Obliteración completa del glomérulo con deterioro de la función renal

 ● Los aumentos de glucosa sanguínea producen un aumento en la tfg y la presión glomerular
que conduce a un agrandamiento de los poros capilares glomerulares

● Este agrandamiento da como resultado un incremento en el contenido proteico del

filtrado glomerular

Además de la importancia del rol que juegan algunos factores genéticos y estilo de vida en la
fisiopatología de esta entidad, la enfermedad renal crónica en los pacientes con diabetes es
secundaria fundamentalmente a concentraciones elevadas y mantenidas de glucosa
(hiperglucemia)y a la hipertensión arterial asociada

La hiperglicemia sostenida genera destrucción progresiva de los glomérulos y la glucosa en sangre

crónicamente elevada conduce a la formación de productos glicosilados avanzados, lo cual incita a
la proliferación mesangial y el engrosamiento de la membrana basal glomerular, generando estos
productos glicosilados un daño vascular, mientras la membrana va engrosándose la circulación
estará disminuyendo por la obliteración del glomérulo, iniciara un agrandamiento de los poros
capilares glomerulares, por lo que sera más fácil que las proteínas pasen por los glomérulos y asi
tener una “hiper filtración transitoria y una proteinuria”. Por lo que los aumentos de glucosa
sanguínea producen el aumento en la tasa de filtración glomerular y la presión glomerular que
conduce al agrandamiento de los poros capilares glomerulares finalmente provocando una
disfunción renal que se manifiesta por disminución en la tasa de filtración glomerular

Manifestaciones clínicas

En las primeras etapas de la nefropatía diabética, es muy posible que no se note ningún signo ni
síntoma. En etapas posteriores, los signos y los síntomas pueden incluir lo siguiente:

 Empeoramiento del control de la presión arterial

 Proteinuria
 Edema de miembros inferiores
 Aumento de la miccion
 Confusión
 Disnea
 Pérdida de apetito anorexia
 Náuseas y vómitos
 Prurito constante
 Fatiga

Ahora bien en la Insuficiencia renal en un plazo de 5-10 años en diabéticos tipo 2, por que de 5 a
10 años? Bueno de la noche a la mañana no se desarrollara una nefropatía diabética, conforme
pasan los años aproximadamente en los primeros 5 se puede producir una pequeña albuminuria y
si no es controlada, junto con la hipertensión, se llega a un punto donde se desarrolla la nefropatía
diabética

Etapas de la nefropatía diabética

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 

Las etapas de la nefropatía diabética dependen de la tasa de filtración glomerular y del daño a los
riñones. La tasa de filtración glomerular es una medida para verificar la función renal. Una TFG
baja indica problemas renales. Dependiendo de la cantidad de daño renal, la nefropatía diabética
es de los siguientes tipos:

Etapa 1 - Daño renal leve pero la función renal es normal. GFR está por encima de 90.

Etapa 2 - Daño renal significativo con alguna pérdida de la función renal. GFR está entre 60 y 89.

Etapa 3 - Pérdida leve a grave de la función renal con TFG entre 30 y 59.

Etapa 4 - Pérdida grave de la función renal con TFG entre 15 y 29.

Etapa 5 - Insuficiencia renal con TFG menor que 15.

● Albumina en orina

○ Normoalbuminuria menor de 30 mg/24hrs

○ Microalbuminuria de 30 a menos de 300

○ Macroalbuminuria mayor o igual a 300

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Diagnostico

MA microalbuminuria

La Nefropatía Diabética es una entidad cuya prevalencia aumenta proporcionalmente al tiempo de

evolución de la diabetes. Asi que La búsqueda de la MA debe iniciarse desde el momento del
diagnóstico en todos los pacientes con DM2, ya que por estadística 7% de ellos tendrán MA en ese
momento, ello muy probablemente porque una gran cantidad de la población trascurre con la
enfermedad largo tiempo sin ser diagnosticados; posteriormente se continuara el tamizaje
anualmente.

En la DM 1 se ha recomendado que el tamizaje con MA se inicie a los 5 años del diagnóstico, sin
embargo, antes de los 5 años la prevalencia de MA puede alcanzar el 18%, especialmente en
pacientes con pobre control glicémico e hipertensión. La recomendación actual es solicitar la MA
en los pacientes con DM1 al año después del diagnóstico y si está ausente continuar su búsqueda
anualmente como en los pacientes con DM 2

La búsqueda de MA solo debe hacerse en presencia de un examen de orina normal (ausencia de

proteínas), pero si en este se informa presencia de proteínas el paso siguiente sería solicitar
proteínas en orina de 24 horas o una determinación de proteínas/creatinina en muestra aislada de
orina. Un resultado anormal en la prueba de MA debe confirmarse en dos de tres muestras
recolectadas en un período de 3 a 6 meses, esto por la conocida variación interdiaria de la
microalbuminuria y su aparición en condiciones triviales de la vida (aumento en la actividad física,
fiebre, deshidratación, etc).
La presencia de alteraciones del sedimento urinario en especial hematuria y leucocituria, ausencia
de retinopatía diabética, elevación rápida de azoados y proteinuria en rango nefrótico de aparición
precoz debe orientar hacia otra causa de nefropatía que puede cursar sola o asociarse a la ND. La
historia clínica y estudios complementarios ayudarán en la decisión de realizar una biopsia renal

TRATAMIENTO

El control de los factores de riesgo es fundamental para disminuir el pronto desarrollo de la

disfunción renal diabética

El tratamiento óptimo para la nefropatía diabética es la prevención, mediante el control de la

glucemia

Intervenciones eficaces que demuestran la progresión de la albuminuria incluyen

 mejoría del control de la glucemia y PA

 manejo estricto de la presión arterial debe mantenerse en menos de 140/ 90 mm Hg en
pacientes con diabetes y posiblemente <130/80 y
 administración de inhibidores de la IECA o de ARA2.

Para el manejo ademas de los IECA y ARA2, las modificaciones dietarías asociadas a suplementos
con cetoanalogos y el uso de algunos antidiabéticos son igualmente efectivos para el retraso y
manejo de la nefropatía : Cetoanálogos: los alfa-cetoanálogosson fármacos usados como
suplementos nutricionales en los pacientes conenfermedad renal crónica,actúan convirtiéndose
en aminoácidos esenciales a través de la transaminación y se ha visto que mejoran las deficiencias
nutricionales causadas por las dietas restringidas en proteínas

Reemplazo renal, suplementación con vitamina D

actualmente los fármacos de elección para el manejo de la nefropatía son los IECA y ARA II. Con
evidencia de hace más de 10 años, se ha determinado que el uso de estos medicamentos previene
el desarrollo de la enfermedad renal en pacientes con diabetes. Los medicamentos que bloquean
el sistema renina-angiotensina-aldosterona tienen un efecto positivo al disminuir la proteinuria y
favorecer el control de la tensión arterial, el cual es un pilar fundamental para el manejo de la
nefropatía diabética
Adicionalmente, se describe que los inhibidores de DPP-4 (adenosina deaminasa proteína
acomplejante 2) , los cuales actúan a nivel extra pancreático, presentan un efecto nefro protector
reducen del desarrollo de albuminuria, además tienen la capacidad de disminuir la tensión arterial,
la dislipidemia y así mismo presentan un bajo riesgo de hipoglucemia

Los inhibidores de SGLT2(cotransportador-2 de sodio-glucosa) que actúan bloqueando el

cotransportador 2 sodio glucosa en el túbulo proximal tienen como objetivo disminuir la glucosa y
la presión arterial, el peso y la albuminuria. Se han realizado diferentes estudios respecto al su uso
en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía, cuyos resultados han demostrado la reducción en la
necesidad de diálisis, trasplante, y en la muerte dada por enfermedad renal, generando así una
protección significativa en la progresión de la lesión renal en los pacientes con diabetes

La ADA “American Diabetes Association” sugiere una ingestión de proteínas de 0.8 mg/kg de
peso corporal/ día en pacientes con nefropatía diabética. Debe considerarse referir al paciente con
un nefrólogo cuando aparece la albuminuria y cuando la filtración glomerular sea menor a 30
mL/min por 1.743 m2, o sea que este entrando a un estadio G3b donde ya hay un daño renal
moderado