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Principios de Harrison de Medicina Interna 21eÿ

Capítulo 37: Disnea

Rebecca M. Barón

DISNEA

DEFINICIÓN

La declaración de consenso de la American Thoracic Society lo definedisnea

como una “experiencia subjetiva de malestar respiratorio que consiste en sensaciones cualitativamente
distintas que varían en intensidad. La experiencia se deriva de las interacciones entre múltiples factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales y puede inducir
respuestas fisiológicas y conductuales secundarias”. La disnea, un síntoma, solo puede ser percibido por la persona que lo experimenta y, por lo tanto, debe ser
autoinformada. Por el contrario, los médicos pueden medir e informar los signos de aumento del trabajo respiratorio, como taquipnea, uso de músculos accesorios y
retracción intercostal.

EPIDEMIOLOGÍA

La disnea es común. Se ha informado que hasta la mitad de los pacientes hospitalizados y una cuarta parte de los pacientes ambulatorios experimentan disnea,
con una prevalencia de 9 a 13 % en la comunidad que aumenta hasta el 37 % en adultos ÿ70 años. La disnea es una causa frecuente de visitas a la sala de
emergencias y representa entre 3 y 4 millones de visitas por año. Además, se aprecia cada vez más que el grado de disnea puede predecir mejor los resultados en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1 ), y las medidas formales de disnea tienen

se ha incorporado a las directrices de evaluación de la gravedad de la EPOC de la Iniciativa mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD). La disnea
también puede predecir resultados en otras enfermedades cardíacas y pulmonares crónicas. La disnea puede surgir de una diversa gama de causas subyacentes
pulmonares, cardíacas y neurológicas, y la elucidación de síntomas particulares puede apuntar hacia una etiología y/o mecanismo específico que conduce a la disnea
(aunque a menudo se requieren pruebas de diagnóstico adicionales, como se discutirá más adelante). .

MECANISMOS SUBYACENTES A LA DISNEA

Los mecanismos subyacentes a la disnea son complejos, ya que puede surgir de diferentes sensaciones respiratorias contribuyentes. Aunque una gran cantidad de
investigación ha aumentado nuestra comprensión de los mecanismos que subyacen a sensaciones respiratorias particulares, como "opresión en el pecho" o "falta de aire",
es probable que un estado de enfermedad dado pueda producir la sensación de disnea a través de más de un mecanismo subyacente. La disnea puede surgir de una
variedad de vías, incluida laaferente
generación
cuando
de señales
hay unadel
falta
sistema
de coincidencia
respiratorioenallasistema
señalización
nervioso
integradora
central (SNC),
entre señales
estas dosaferente
del
vías.
SNC, denominado
a los músculos respiratorios y, en particular,
eferente
discordancia (Figura 371).

FIGURA 371

Vías de señalización subyacentes a la disnea. La disnea surge de una variedad de entradas sensoriales, muchas de las cuales conducen a distintas frases descriptivas
utilizadas por los pacientes (que se muestran en cursiva en la figura). La sensación de esfuerzo respiratorio (o trabajo respiratorio) probablemente surge de señales
transmitidas desde la corteza motora a la corteza sensorial cuando se envían órdenes motoras a los músculos respiratorios. La salida motora del tronco encefálico también
puede ir acompañada de señales transmitidas a la corteza sensorial y contribuir a la sensación de trabajo respiratorio. La sensación de falta de aire probablemente se deriva
de estímulos que aumentan el impulso de respirar (p. ej., hipoxemia, hipercapnia, acidemia; mediada por señales de quimiorreceptores centrales y periféricos), así como
inflamación intersticial y de las vías respiratorias (mediada por señales aferentes pulmonares) y pulmonar. receptores vasculares. La disnea surge, en parte, de un desajuste
percibido entre los mensajes eferentes salientes a los músculos respiratorios y las señales aferentes entrantes de los pulmones y la pared torácica. La opresión torácica, a
menudo asociada con broncoespasmo, está mediada en gran medida por la simulación de receptores vagalirritantes. Es muy probable que las señales aferentes de los
mecanorreceptores de las vías respiratorias, los pulmones y la pared torácica pasen a través del tronco encefálico antes de transmitirse a la corteza sensorial, aunque es
posible que parte de la información aferente pase por alto el tronco encefálico y vaya directamente a la corteza sensorial.
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Capítulo 37: Disnea, Rebecca M. Baron ©2022 Página 1 / 8
McGraw Hill. Reservados todos los derechos. Términos de uso • Política de privacidad • Aviso • Accesibilidad
(Adaptado de RM Schwartzstein: Approach to thepatient with dyspnea. En: UpToDate, TW Post (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 7 de diciembre de 2021) 2018 UpToDate, Inc. Para obtener más información, visite www.uptodate.com .)
 deriva de estímulos que aumentan el impulso de respirar (p. ej., hipoxemia, hipercapnia, acidemia; mediada por señales de quimiorreceptores UNIVERSIDAD EIA centrales y
Machine Translated by Google periféricos ), así como
inflamación intersticial y de las vías respiratorias (mediada por señales aferentes pulmonares) y receptores vasculares pulmonares. La disnea surge, en parte, de un desajuste percibido
entre los mensajes eferentes salientes a los músculos respiratorios y las señales aferentes entrantes de los pulmones y la pared torácica. La opresión torácica, aAcceso
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asociada con
broncoespasmo, está mediada en gran medida por la simulación de receptores vagalirritantes. Es muy probable que las señales aferentes de los mecanorreceptores de las vías
respiratorias, los pulmones y la pared torácica pasen a través del tronco encefálico antes de transmitirse a la corteza sensorial, aunque es posible que parte de la información aferente
pase por alto el tronco encefálico y vaya directamente a la corteza sensorial.

(Adaptado de RM Schwartzstein: Approach to thepatient with dyspnea. En: UpToDate, TW Post (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 7 de diciembre de 2021) 2018 UpToDate, Inc. Para obtener más información, visite www.uptodate.com .)

señales aferentes activan el SNC (tronco encefálico y/o corteza) e incluyen principalmente: (1) quimiorreceptores periféricos en el cuerpo carotídeo y el arco aórtico y
quimiorreceptores centrales en la médula que son activados por hipoxemia, hipercapnia o acidemia, y pueden producir una sensación de “hambre de aire”; y (2) mecanorreceptores en
las vías respiratorias superiores, los pulmones (incluidos los receptores de estiramiento, los receptores irritantes y los receptores J) y la pared torácica (incluidos los husos musculares
como receptores de estiramiento y órganos tendinosos que monitorean la generación de fuerza) que se activan en el contexto de un aumento de la carga de trabajo debido a una
enfermedad que produce un aumento en la resistencia de las vías respiratorias que puede estar asociado con síntomas de opresión torácica (p. ej., asma o EPOC) o disminución de la
distensibilidad de los pulmones o la pared torácica (p. ej., fibrosis pulmonar). Otras señales aferentes que desencadenan la disnea dentro del sistema respiratorio pueden surgir de las
respuestas de los receptores vasculares pulmonares a los cambios en la presión de la arteria pulmonar y el músculo esquelético (denominados metaborreceptores) que se cree que
detectan cambios en el entorno bioquímico.

señales eferentes se envían desde el SNC (corteza motora y tronco encefálico) a los músculos respiratorios y también se transmiten por descarga corolaria a los
corteza sensorial; se cree que subyacen a las sensaciones de esfuerzo respiratorio (o “trabajo respiratorio”) y tal vez contribuyan a las sensaciones de “hambre de aire”,
especialmente en respuesta a una mayor carga ventilatoria en un estado patológico como la EPOC. Además, el miedo o la ansiedad pueden aumentar la sensación de disnea al
exacerbar la alteración fisiológica subyacente en respuesta a un aumento de la frecuencia respiratoria o un patrón de respiración alterado.

EVALUACIÓN DE LA DISNEA

Si bien se reconoce que la disnea es una cualidad difícil de medir de manera confiable debido a los múltiples dominios posibles relevantes que se pueden medir (p. ej., experiencia
sensorial perceptiva, angustia afectiva e impacto o carga de los síntomas), y no existen herramientas uniformemente acordadas para la disnea evaluación, la opinión de consenso es
que la disnea debe evaluarse formalmente en un contexto más relevante y beneficioso para el manejo del paciente y, además, que los dominios específicos que se miden se describen
adecuadamente. Hay una serie de herramientas emergentes que se han desarrollado para la evaluación formal de la disnea. Como ejemplo, los criterios GOLD abogan por el uso de
una herramienta de evaluación de la disnea, como la Escala de Disnea del Consejo de Investigación Médica Modificada (Tabla 371) para evaluar la carga de síntomas/impacto en la
EPOC.

CUADRO 371

Un ejemplo de un método clínico para calificar la disnea: la escala modificada de disnea del Medical Research Councila

GRADO DE
DESCRIPCIÓN
DISNEA

0 No se preocupa por la disnea, excepto con el ejercicio extenuante.

1 Dificultad para respirar al caminar en terreno llano o al subir una pequeña colina

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Capítulo2 37: Disnea, Rebecca M. Baron
Camina ©2022 Página
más lento que las personas de edad similar en terreno llano debido a la dificultad para respirar, o tiene que detenerse para descansar cuando camina a su propio ritmo en 2 / 8
McGraw Hill. Reservados todos lossuelo
derechos. Términos de uso • Política de privacidad • Aviso • Accesibilidad nivel del

3 Paradas para descansar después de caminar 100 m o después de caminar unos minutos en terreno llano
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evaluación, by Google
la opinión de consenso es que la disnea debe evaluarse formalmente en el contexto más relevante y beneficioso para el manejo del paciente y, UNIVERSIDAD
además, EIA ,
que los dominios específicos que se miden se describen adecuadamente. Hay una serie de herramientas emergentes que se han desarrollado para la evaluación formal de la
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disnea. Como ejemplo, los criterios GOLD abogan por el uso de una herramienta de evaluación de la disnea, como la Escala de Disnea del Consejo de Investigación Médica
Modificada (Tabla 371) para evaluar la carga de síntomas/impacto en la EPOC.

CUADRO 371

Un ejemplo de un método clínico para calificar la disnea: la escala modificada de disnea del Medical Research Councila

GRADO DE
DESCRIPCIÓN
DISNEA

0 No se preocupa por la disnea, excepto con el ejercicio extenuante.

1 Dificultad para respirar al caminar en terreno llano o al subir una pequeña colina

2 Camina más lento que las personas de edad similar en terreno llano debido a la dificultad para respirar, o tiene que detenerse para descansar cuando camina a su propio ritmo en

nivel del suelo

3 Paradas para descansar después de caminar 100 m o después de caminar unos minutos en terreno llano

4 Demasiado sin aliento para salir de la casa, o sin aliento con las actividades de la vida diaria (p. ej., vestirse/desvestirse)

a Que se ha incorporado a las guías de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) como una posible herramienta para calificar la disnea en pacientes crónicos.

enfermedad pulmonar obstructiva.

Fuente: Reproducido con permiso de DA Mahler, CK Wells: Evaluación de métodos clínicos para calificar la disnea. Cofre 93:580, 1988.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este capítulo se centra en gran medida en la disnea crónica, que se define como síntomas que duran más de 1 mes y pueden surgir de una amplia gama de diferentes
afecciones subyacentes, más comúnmente atribuibles a afecciones pulmonares o cardíacas que representan hasta el 85 % de las causas subyacentes. de disnea Sin embargo,
hasta un tercio de los pacientes pueden tener razones multifactoriales subyacentes a la disnea. En el cuadro 372 se describen ejemplos de una amplia gama de condiciones
que subyacen a la disnea con los posibles mecanismos subyacentes a los síntomas de presentación.

CUADRO 372

Diagnóstico diferencial de procesos patológicos subyacentes a la disnea

POSIBLE POSIBLE
EJEMPLO DE POSIBLE
TIPO DE PRESENTACIÓN MECANISMOS ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO INICIALES
SISTEMA ENFERMEDAD FÍSICO
PROCESO DISNEA SUBYACENTE (Y POSIBLES HALLAZGOS)
PROCESO RECOMENDACIONES
SÍNTOMAS DISNEA

Vías respiratorias pulmonares asma, EPOC, Cofre sibilancias, WOB aumentado, Flujo máximo (reducido); espirometría (OVD);

enfermedad vía aérea superior opresión, accesorio hipoxemia, CXR (hiperinflación; pérdida de pulmón

obstrucción taquipnea, uso muscular, hipercapnia, parénquima en la EPOC), TAC de tórax y

aumentó esfuerzo estimulación de examen de las vías respiratorias para las vías respiratorias superiores

WOB, aire hipoxemia receptores pulmonares obstrucción

hambre, (especialmente

incapacidad para conseguir con EPOC)

una respiración profunda

parenquimatoso pulmón intersticial Falta de aire, extremo seco WOB aumentado, Espirometría y volúmenes pulmonares (RVD);

enfermedad enfermedada incapacidad para conseguir inspirador aumento respiratorio CXR y CT de tórax (pulmón intersticial

una respiración profunda crepitantes, impulso, hipoxemia, enfermedad)

Descargado 2022722 9:26 A Tu IP es 201.184.144.194
ir de discotecas, hipercapnia,
Capítulo 37: Disnea, Rebecca M. Baron Página 3 / 8
estimulación por esfuerzo de ©2022 McGraw Hill. Reservados todos los
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 incapacidad para conseguir con EPOC)
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una respiración profunda

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parenquimatoso pulmón intersticial Falta de aire, extremo seco WOB aumentado, Espirometría y volúmenes pulmonares (RVD);

enfermedad enfermedada incapacidad para conseguir inspirador aumento respiratorio CXR y CT de tórax (pulmón intersticial

una respiración profunda crepitantes, impulso, hipoxemia, enfermedad)

ir de discotecas, hipercapnia,

esfuerzo estimulación de

hipoxemia receptores pulmonares

Pared torácica cifoescoliosis, Aumentó Disminuido WOB aumentado; Espirometría y volúmenes pulmonares (RVD);

enfermedad neuromuscular WOB, incapacidad diafragma estimulación de MIP y MEP (reducido en NM

(NM) debilidad para obtener un profundo excursión; receptores pulmonares debilidad)

aliento atelectasia (si la atelectasia es

presente)

Pulmonar Pulmonar Pulmonar taquipnea Elevado Aumento respiratorio Capacidad de difusión (reducida); electrocardiograma; ECO

y vasculatura hipertensión corazón derecho impulso, hipoxemia, (para evaluar la arteria pulmonar

cardíaco presiones, estimulacion vascular presiones)b

esfuerzo receptores

hipoxemia

Cardíaco Corazón izquierdo Arteria coronaria Cofre Elevado a la izquierda Aumento de WOB y Considere la prueba de BNP, especialmente en el

falla enfermedad, estanqueidad, aire corazón impulso, hipoxemia, ajuste agudo; ECG, ECHO, puede necesitar

__________ hambre presiones; estimulacion vascular pruebas de estrés y/o LHC

cardiomiopatía
pericárdico crepitaciones húmedas y pulmonar
_____________
enfermedad constrictivo en pulmón receptoresd

pericarditis; examen;

cardíaco derrotar

taponamiento paradoja

(pericárdico

enfermedad)

Otro Variable Anemia Esfuerzo Variable Metaborreceptores hematocrito para anemia; laboratorio

desacondicionamiento dificultad para respirar (anemia, mal estado físico); estudios (p. ej., panel metabólico, tiroides)

Psicológico Mala forma física quimiorreceptores pruebas hormonales para alteraciones

Metabólico Ansiedad (Metabolismo anaeróbico metabólicas); considerar superior

disturbios por mala forma física); endoscopia gastrointestinal y/o

Gastrointestinal algunos sujetos pueden prueba de sonda de pH esofágico para GERD

(p.ej, han aumentado y preocupaciones por la aspiración; excluir

gastroesofágico sensibilidad a otras causas

enfermedad de reflujo hipercapnia

[ERGE], aspiración

neumonitis)

aEl diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar intersticial incluye fibrosis pulmonar idiopática, enfermedad vascular del colágeno, neumonitis inducida por fármacos o por la ocupación,

diseminación linfangítica de malignidad; los procesos que son de naturaleza más alveolar que intersticial también pueden contribuir con menos frecuencia a la enfermedad pulmonar parenquimatosa subyacente a

la disnea crónica e incluyen entidades como neumonitis por hipersensibilidad, bronquiolitis obliterante neumonía organizada, etc. tromboembolia, gammagrafía de ventilación/perfusión para evaluar la presencia de

enfermedad tromboembólica crónica y cateterismo del corazón derecho para evaluar más a fondo la hipertensión pulmonar. cLa disfunción diastólica en el contexto de un ventrículo izquierdo rígido se observa a menudo

y contribuye significativamente a la disnea insidiosa que puede ser difícil de tratar. dPuede estimular los metaborreceptores si el gasto cardíaco es

suficientemente reducido para dar lugar a una acidosis láctica.

Abreviaturas: BNP, péptido natriurético cerebral; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TC, tomografía computarizada; CXR, radiografía de tórax; ECG, electrocardiograma;

ECO, ecocardiograma;
Descargado 2022722ERGE, enfermedad
9:26 A Tu IP espor reflujo gastroesofágico; LHC, cateterismo cardíaco izquierdo; MIP/MEP, presiones máximas inspiratorias y máximas espiratorias
201.184.144.194
Capítulo 37:
(obtenido enDisnea, Rebecca
el laboratorio M. de
de pruebas Baron ©2022
función pulmonar); DVO, defecto ventilatorio obstructivo; RVD, defecto ventilatorio restrictivo; WOB, trabajo de respiración. Página 4 / 8
McGraw Hill. Reservados todos los derechos. Términos de uso • Política de privacidad • Aviso • Accesibilidad Las
causas del sistema respiratorio incluyen enfermedades de las vías respiratorias (p. ej., asma y EPOC), enfermedades del parénquima (más comúnmente, las enfermedades
pulmonares intersticiales se observan en el contexto de la disnea crónica, pero los procesos de llenado alveolar, como la neumonitis por hipersensibilidad o la bronquiolitis obliterante
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enfermedad by crónica
tromboembólica Googley cateterismo del corazón derecho para evaluar más a fondo la hipertensión pulmonar. cLa disfunción diastólica en el contexto de un ventrículo
izquierdo rígido se observa
a menudo y contribuye significativamente a la disnea insidiosa que puede ser difícil de tratar. dPuede estimular los metaborreceptores si el gasto cardíaco es Acceso proporcionado por:

suficientemente reducido para dar lugar a una acidosis láctica.

Abreviaturas: BNP, péptido natriurético cerebral; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TC, tomografía computarizada; CXR, radiografía de tórax; ECG, electrocardiograma;

ECO, ecocardiograma; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; LHC, cateterismo cardíaco izquierdo; MIP/MEP, presiones máximas inspiratorias y máximas espiratorias

(obtenido en el laboratorio de pruebas de función pulmonar); DVO, defecto ventilatorio obstructivo; RVD, defecto ventilatorio restrictivo; WOB, trabajo de respiración.

Las causas del sistema respiratorio incluyen enfermedades de las vías respiratorias (p. ej., asma y EPOC), enfermedades del parénquima (más comúnmente, las
enfermedades pulmonares intersticiales se observan en el contexto de disnea crónica, pero los procesos de llenado alveolar, como neumonitis por hipersensibilidad o
bronquiolitis obliterante, neumonía organizada [BOOP], también puede presentarse con síntomas similares), enfermedades que afectan la pared torácica (p. ej.,
anomalías óseas como cifoescoliosis o debilidad neuromuscular como la esclerosis lateral amiotrófica) y enfermedades que afectan la vasculatura pulmonar (p. ej., hipertensión
pulmonar que puede surgen de una variedad de causas subyacentes, o enfermedad tromboembólica crónica). Las enfermedades que afectan el sistema cardiovascular que
pueden presentarse con disnea incluyen procesos que afectan la función del corazón izquierdo, como la enfermedad de las arterias coronarias y la miocardiopatía, así como
procesos patológicos que afectan el pericardio, incluida la pericarditis constrictiva y el taponamiento cardíaco. Otras condiciones subyacentes a la disnea que pueden no
emanar directamente de los sistemas pulmonar o cardiovascular incluyen la anemia (lo que puede afectar la capacidad de transporte de oxígeno), el descondicionamiento y
los procesos psicológicos como la ansiedad. Distinguir entre la miríada de procesos subyacentes que pueden presentarse con disnea puede ser un desafío. Un enfoque
gradual que comienza con una historia clínica y un examen físico, seguido de pruebas de laboratorio seleccionadas que luego podrían avanzar a diagnósticos adicionales y
posiblemente derivación a una subespecialidad, puede ayudar a dilucidar la causa subyacente de la disnea. Sin embargo, una proporción sustancial de pacientes puede tener
disnea persistente a pesar del tratamiento para un proceso subyacente o puede no haber identificado un proceso subyacente específico que provoque la disnea.

APROXIMACIÓN AL PACIENTE

Disnea

GENERAL

Para los pacientes con una afección pulmonar, cardíaca o neuromuscular previa conocida y un empeoramiento de la disnea, el enfoque inicial de la evaluación
generalmente se centrará en determinar si la afección conocida ha progresado o si se ha desarrollado un nuevo proceso que está causando disnea (ver Fig. 372). .
Para pacientes sin una posible causa previa conocida de disnea, la evaluación inicial se centrará en determinar una etiología subyacente.
Determinar la causa subyacente, si es posible, es extremadamente importante, ya que el tratamiento puede variar drásticamente según la afección predisponente.
Una anamnesis y un examen físico iniciales siguen siendo fundamentales para la evaluación, seguidos de las pruebas diagnósticas iniciales, según se indique, que
podrían impulsar la remisión a una subespecialidad (p. ej., pulmonar, cardiología, neurología, sueño y/o clínica especializada en disnea) si la causa de la disnea
sigue siendo esquiva (Fig. . 372). Hasta dos tercios de los pacientes requerirán pruebas de diagnóstico más allá de la presentación clínica inicial.

HISTORIA

Se debe pedir al paciente que describa con sus propias palabras cómo se siente el malestar, así como el efecto de la posición, las infecciones y los estímulos
ambientales sobre la disnea, ya que los descriptores pueden ser útiles para señalar una etiología. Por ejemplo, los síntomas de opresión en el pecho pueden sugerir
la posibilidad de broncoconstricción, y la sensación de incapacidad para respirar profundamente puede correlacionarse con la hiperinflación dinámica de la EPOC. La
ortopnea es un indicador común de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), deterioro mecánico del diafragma asociado con la obesidad o asma desencadenada por reflujo
esofágico. La disnea nocturna sugiere CHF o asma. Es más probable que los episodios agudos e intermitentes de disnea reflejen episodios de isquemia miocárdica,
broncoespasmo o embolia pulmonar, mientras que la disnea persistente crónica es más típica de la EPOC, la enfermedad pulmonar intersticial y la enfermedad
tromboembólica crónica. Debe obtenerse información sobre los factores de riesgo de enfermedad pulmonar ocupacional o inducida por fármacos y de enfermedad de las
arterias coronarias. Se debe considerar el mixoma auricular izquierdo o el síndrome hepatopulmonar cuando el paciente se queja de
platipnea —es decir, disnea en posición vertical con alivio en posición supina.

EXAMEN FÍSICO

Los signos vitales iniciales pueden ser útiles para señalar una etiología subyacente en el contexto del resto de la evaluación. Por ejemplo, la presencia de fiebre
podría indicar un proceso infeccioso o inflamatorio subyacente; la presencia de hipertensión en el contexto de una insuficiencia cardíaca podría apuntar hacia una disfunción
diastólica; la presencia de taquicardia puede estar asociada con muchos procesos subyacentes diferentes, como fiebre, disfunción cardíaca y falta de acondicionamiento; y
la presencia de hipoxemia en reposo sugiere procesos que implican hipercapnia, desajuste ventilación-perfusión, derivación o alteración de la capacidad de difusión.
También se debe obtener una saturación de oxígeno por esfuerzo como se describe a continuación. El examen físico debe comenzar durante la entrevista del paciente. La
incapacidad del paciente para hablar en oraciones completas antes de detenerse para respirar profundamente sugiere una condición que conduce a la estimulación del
controlador o deterioro de la bomba ventilatoria con capacidad vital reducida. La evidencia de un mayor trabajo respiratorio (retracciones supraclaviculares, uso de músculos
accesorios de ventilación y la posición de trípode, caracterizada por sentarse con las manos apoyadas en las rodillas) es indicativa de una mayor resistencia de las vías
respiratorias o rigidez de los pulmones y la pared torácica.
Descargado 2022722 9:26 A Su IP es 201.184.144.194 Al medir los
signos vitales, el médico debe evaluar con precisión la frecuencia respiratoria y medir el pulso paradójico (Cap. 270); si la presión sistólica desciende > 10 mmHg en la
Capítulo 37: Disnea, Rebecca M. Baron ©2022 inspiración,
se debe considerar la presencia de EPOC, asma aguda o enfermedad pericárdica. Durante el examen general, se deben buscar signos de anemia (conjuntiva pálida),
McGraw Hill. Reservados todos los derechos. Términos de uso • Política de privacidad • Aviso • Accesibilidad
cianosis y cirrosis (araña angioma, ginecomastia).
El examen del tórax debe centrarse en la simetría del movimiento; percusión (la matidez es indicativa de derrame pleural; la hiperresonancia es un signo de
 disfunción cardíaca y desacondicionamiento; y la presencia de hipoxemia en reposo sugiere procesos que implican hipercapnia, discrepancia entre ventilación y perfusión , derivación
Machine Translated by Google o deterioro de la
capacidad de difusión. También se debe obtener una saturación de oxígeno por esfuerzo como se describe a continuación. El examen físico debe comenzar durante la entrevista del
paciente. La incapacidad del paciente para hablar en oraciones completas antes de detenerse para respirar profundamente sugiere una condición que conduce a Acceso proporcionado por:
la estimulación del
controlador o deterioro de la bomba ventilatoria con capacidad vital reducida. La evidencia de un mayor trabajo respiratorio (retracciones supraclaviculares, uso de músculos accesorios de
ventilación y la posición de trípode, caracterizada por sentarse con las manos apoyadas en las rodillas) es indicativa de una mayor resistencia de las vías respiratorias o rigidez de los
pulmones y la pared torácica.
Al medir los signos vitales, el médico debe evaluar con precisión la frecuencia respiratoria y medir el pulso paradójico (cap. 270); si la presión sistólica disminuye >10 mmHg en la
inspiración, debe considerarse la presencia de EPOC, asma aguda o enfermedad pericárdica. Durante el examen general, se deben buscar signos de anemia (conjuntiva pálida),
cianosis y cirrosis (araña angioma, ginecomastia).
El examen del tórax debe centrarse en la simetría del movimiento; percusión (la matidez es indicativa de derrame pleural; la hiperresonancia es un signo de neumotórax y enfisema); y
auscultación (sibilancias, roncus, fase espiratoria prolongada y ruidos respiratorios disminuidos son indicios de trastornos de las vías respiratorias; los estertores sugieren edema
intersticial o fibrosis). El examen cardíaco debe enfocarse en signos de presión cardíaca derecha elevada (distensión venosa yugular, edema, componente pulmonar acentuado al
segundo ruido cardíaco); disfunción ventricular izquierda (galopes S3 y S4); y enfermedad valvular (soplos). Al examinar el abdomen con el paciente en decúbito supino, el médico debe
notar si hay un movimiento paradójico del abdomen, así como la presencia de dificultad respiratoria aumentada en la posición supina: el movimiento hacia adentro durante la inspiración
es un signo de debilidad diafragmática, y el redondeo del abdomen durante la exhalación sugiere edema pulmonar.

Los dedos en palillo de tambor pueden ser una indicación de fibrosis pulmonar intersticial o bronquiectasias, y la inflamación o deformación de las articulaciones, así como los cambios
compatibles con la enfermedad de Raynaud, pueden ser indicativos de un proceso vascular del colágeno que puede estar asociado con una enfermedad pulmonar.

Se debe pedir a los pacientes que caminen bajo observación con oximetría para reproducir los síntomas. El paciente debe ser examinado durante y al final del ejercicio en busca de
nuevos hallazgos que no estaban presentes en reposo (p. ej., presencia de sibilancias) y cambios en la saturación de oxígeno.

IMÁGENES DE TÓRAX

Después de la obtención de la historia y el examen físico, se debe obtener una radiografía de tórax si el diagnóstico sigue siendo difícil de alcanzar. Se deben evaluar los volúmenes
pulmonares: la hiperinsuflación es consistente con enfermedad pulmonar obstructiva, mientras que los volúmenes pulmonares bajos sugieren edema o fibrosis intersticial, disfunción
diafragmática o alteración del movimiento de la pared torácica. Debe examinarse el parénquima pulmonar en busca de signos de enfermedad intersticial, infiltrados y enfisema. La
vasculatura pulmonar prominente en las zonas superiores indica hipertensión venosa pulmonar, mientras que las arterias pulmonares centrales agrandadas pueden sugerir hipertensión
arterial pulmonar. Una silueta cardíaca agrandada puede indicar una miocardiopatía dilatada o una enfermedad valvular. Los derrames pleurales bilaterales son típicos de la CHF y de
algunas formas de enfermedad vascular del colágeno. Los derrames unilaterales plantean el espectro de carcinoma y embolia pulmonar, pero también pueden ocurrir en la insuficiencia
cardíaca o en el caso de un derrame paraneumónico. La TC de tórax generalmente se reserva para una evaluación adicional del parénquima pulmonar (enfermedad pulmonar intersticial)
y una posible embolia pulmonar si persiste la incertidumbre diagnóstica.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir un hematocrito para excluir la anemia oculta como una causa subyacente de la reducción de la capacidad de transporte de
oxígeno que contribuye a la disnea, y un panel metabólico básico puede ser útil para excluir una acidosis metabólica subyacente significativa (y, por el contrario, un bicarbonato
elevado podría indicar la posibilidad de de retención de dióxido de carbono que podría observarse en la insuficiencia respiratoria crónica; en tal situación, una gasometría arterial
puede proporcionar información adicional útil). Los estudios de laboratorio adicionales deben incluir electrocardiografía para buscar evidencia de hipertrofia ventricular e infarto de
miocardio previo y espirometría, que puede ser diagnóstica de la presencia de un defecto ventilatorio obstructivo y sugerir la posibilidad de un defecto ventilatorio restrictivo (que luego
podría indicar pruebas de laboratorio de función pulmonar adicionales). , incluidos los volúmenes pulmonares, la capacidad de difusión y posibles pruebas de función neuromuscular).
La ecocardiografía está indicada cuando se sospecha disfunción sistólica, hipertensión pulmonar o cardiopatía valvular. Las pruebas de broncoprovocación y/o la monitorización
domiciliaria del flujo máximo pueden ser útiles en pacientes con síntomas intermitentes sugestivos de asma que tienen un examen físico y una espirometría normales; hasta un tercio
de los pacientes con diagnóstico clínico de asma no tienen enfermedad reactiva de las vías respiratorias cuando se prueba formalmente. La medición de los niveles de péptido
natriurético cerebral en suero se usa cada vez más para evaluar la insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes que presentan disnea aguda, pero también puede estar elevado en
presencia de tensión ventricular derecha.

DISTINCIÓN DE LA DISNEA CARDIOVASCULAR DE LA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Si un paciente tiene evidencia de enfermedad pulmonar y cardíaca que no responde al tratamiento o no está claro qué factores están provocando principalmente la disnea, se puede

realizar una prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET) para determinar qué sistema es responsable de la limitación del ejercicio. .
La CPET incluye ejercicio incremental limitado por los síntomas (ciclismo o cinta rodante) con mediciones de la ventilación y el intercambio de gases pulmonares y, en algunos casos,
incluye mediciones no invasivas e invasivas de las presiones vasculares pulmonares y el gasto cardíaco. Si, en el ejercicio máximo, el paciente alcanza la ventilación máxima
predicha, demuestra un aumento en el espacio muerto o hipoxemia, o desarrolla broncoespasmo, el sistema respiratorio puede ser la causa del problema. Alternativamente, si la
frecuencia cardíaca es >85 % del máximo previsto, si el umbral anaeróbico se alcanza de forma temprana, si la presión arterial se vuelve excesivamente alta o disminuye durante el

ejercicio, si el pulso de O2 ( consumo de O2/frecuencia cardíaca, un indicador del volumen sistólico )

caídas, o si hay cambios isquémicos en el electrocardiograma, una anormalidad del sistema cardiovascular es probablemente la explicación de la molestia respiratoria.
Además, un CPET también puede ayudar a señalar un déficit de extracción periférica o una enfermedad metabólica/neuromuscular como página 6 / 8
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invasivas y no invasivas de las presiones vasculares pulmonares y el gasto cardíaco. Si, en el ejercicio máximo, el paciente
alcanza la ventilación máxima predicha, demuestra un aumento en el espacio muerto o hipoxemia, o desarrolla broncoespasmo, el sistema respiratorio puede por:
Acceso proporcionado ser la
causa del problema. Alternativamente, si la frecuencia cardíaca es >85 % del máximo previsto, si el umbral anaeróbico se alcanza de forma temprana, si la presión
arterial se vuelve excesivamente alta o disminuye durante el ejercicio, si el pulso de O2 ( consumo de O2/frecuencia cardíaca, un indicador del volumen sistólico )

caídas, o si hay cambios isquémicos en el electrocardiograma, una anomalía del sistema cardiovascular es probablemente la explicación de la incomodidad
respiratoria. Además, un CPET también puede ayudar a señalar un déficit de extracción periférica o una enfermedad metabólica/neuromuscular como
posibles procesos subyacentes que provocan la disnea.

FIGURA 372

Posible algoritmo para la evaluación del paciente con disnea. Como se describe en el texto, el enfoque debe comenzar con una anamnesis y un examen físico
detallados, seguidos de pruebas progresivas y, en última instancia, pruebas más invasivas y remisión a la subespecialidad, según esté indicado, para determinar la
causa subyacente de la disnea. CBC, hemograma completo; DLCO, capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono; ECG, electrocardiograma.
(Adaptado de NG Karnani et al: Am Fam Physician 71: 1529, 2005.)

TRATAMIENTO

Disnea

El primer objetivo es corregir la(s) condición(es) subyacente(s) que provoca(n) la disnea y abordar las causas potencialmente reversibles con el tratamiento apropiado
para la condición en particular. Pueden ser necesarias múltiples intervenciones diferentes, dado que la disnea a menudo surge por causas multifactoriales. Si el alivio
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Accesibilidad para desarrollar un enfoque para mejorar los esfuerzos para abordar el manejo de los síntomas de esta afección. En 2017, un grupo internacional
de expertos definió el "síndrome de disnea crónica" como "la experiencia de disnea que persiste a pesar del tratamiento óptimo de la causa subyacente".

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Acceso proporcionado por:

TRATAMIENTO

Disnea

El primer objetivo es corregir la(s) condición(es) subyacente(s) que provoca(n) la disnea y abordar las causas potencialmente reversibles con el tratamiento apropiado para la
condición en particular. Pueden ser necesarias múltiples intervenciones diferentes, dado que la disnea a menudo surge por causas multifactoriales. Si el alivio de la disnea
con el tratamiento de la(s) condición(es) subyacente(s) no es completamente posible, se hace un esfuerzo para disminuir la intensidad del síntoma y su efecto sobre la calidad
de vida del paciente. El trabajo más reciente a nivel de conferencia de consenso ha buscado definir una entidad identificable de disnea persistente para desarrollar un enfoque
para mejorar los esfuerzos para abordar el manejo de los síntomas de esta afección. En 2017, un grupo internacional de expertos definió el "síndrome de disnea crónica" como
"la experiencia de disnea que persiste a pesar del tratamiento óptimo de la fisiopatología subyacente y que provoca la discapacidad del paciente". A pesar de una mayor
comprensión de los mecanismos subyacentes a la disnea, ha habido un progreso limitado en las estrategias de tratamiento para la disnea. Se debe administrar O2
suplementario si la saturación de O2 en reposo es ÿ88% o si la

la saturación del paciente cae a estos niveles con la actividad o el sueño. En particular, para los pacientes con EPOC, se ha demostrado que el oxígeno suplementario para
aquellos con hipoxemia mejora la mortalidad, y los programas de rehabilitación pulmonar (incluidos algunos programas de ejercicio basados en la comunidad, como el yoga y
el Tai Chi) han demostrado efectos positivos sobre la disnea, la capacidad de ejercicio y las tasas. de hospitalización. Se ha demostrado que los opioides reducen los síntomas
de la disnea, en gran medida al reducir la falta de aire, lo que probablemente suprima el impulso respiratorio e influya en la actividad cortical. Sin embargo, los opioides deben
considerarse para cada paciente de forma individual en función del perfil de riesgos y beneficios con respecto a los efectos de la depresión respiratoria.
Los estudios de ansiolíticos para la disnea no han demostrado un beneficio constante. Se están estudiando enfoques adicionales para la disnea, incluida la furosemida inhalada
que podría alterar la información sensorial aferente.

OTRAS LECTURAS

Banzett RB et al: perfil de disnea multidimensional: un instrumento para la investigación clínica y de laboratorio. Eur Respir J 45:1681, 2015. [PubMed: 25792641]

Ferry OR et al: Enfoque diagnóstico de la disnea crónica en adultos. J Thorac Dis 11 (suplemento 17):S2117, 2019. [PubMed: 31737340]

Johnson M et al: Hacia un consenso de expertos para delinear un síndrome clínico de disnea crónica: Síndrome de disnea crónica. Eur Respir J 49:1602277, 2017. [PubMed:
28546269]

Laviolette L, Laveneziana P en nombre de la Facultad del Seminario de Investigación de la ERS: Disnea: un enfoque multidimensional y multidisciplinario. Eur Respir J

43:1750, 2014. [PubMed: 24525437]

O'Donnell DE et al: Desentrañar las causas de la disnea inexplicable. Clin Chest Med 40:471, 2019. [PubMed: 31078223]

Parshall MB et al: Declaración oficial de la American Thoracic Society: Actualización sobre los mecanismos, evaluación y manejo de la disnea. Am J Respir Crit Care Med
185:435, 2012. [PubMed: 22336677]

Ratarasarn K et al: Yoga y Tai Chi: un enfoque de mente y cuerpo para controlar los síntomas respiratorios en enfermedades pulmonares obstructivas. Curr Opin Pulm Med
26:186, 2020. [PubMed: 31895882]

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