APORTE DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS

El oxigeno entregado o, por definición, el volumen de oxigeno entregado al lecho vascular

sistémico cada minuto, es el producto del gasto cardiaco y la concentración del oxígeno arterial. La
capacidad de entregar O2 en el organismo depende de los sistemas respiratorio y cardiovascular.
La entrega de O2 a un tejido particular depende de la cantidad de O2 que entra en los pulmones,
del intercambio adecuado de gas en el pulmón, del flujo de sangre al tejido y de la capacidad de la
sangre de transportar O2.

REACCIÓN DE LA HEMOGLOBINA CON EL OXÍGENO

La dinámica de la reacción de la hemoglobina con O2 convierte a la hemoglobina en un muy

adecuado transportador de O2.

La reacción es rápida: requiere menos de 0.01 s

La estructura cuaternaria de la hemoglobina determina su afinidad con O2. En la

desoxihemoglobina, las unidades de globina están estrechamente unidas en la configuración
tensa (T), que reduce la afinidad de la molécula con O2. Cuando se enlaza la primera molécula de
O2, se liberan las uniones que sostienen las unidades de globina y la hemoglobina pasa a
la configuración relajada (R), que desvela más sitios de unión para O2. El resultado neto es que
aumenta 500 veces la afinidad con O2. En los tejidos, estas reacciones se invierten y causan la
liberación de O2. Se ha calculado que, en la vida de un eritrocito, la transición de un estado a otro
ocurre unas 108 veces. APORTE DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS

FACTORES QUE AFECTAN LA AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA CON EL OXÍGENO

Tres condiciones importantes influyen en la curva de disociación oxígeno-hemoglobina: el pH,

la temperatura y la concentración de 2,3-difosfoglicerato (DPG; 2,3-DPG, 2,3 diphosphoglycerate).
Un incremento en la temperatura, o un descenso en el pH, desvían la curva a la derecha . Cuando
la curva se desvía en esa dirección, se requiere una PO2 mayor para que la hemoglobina se una con
una cantidad determinada de oxigeno. Por el contrario, un descenso en la temperatura, o el
aumento del pH, orienta la curva a la izquierda, entonces se necesita una menor PO2 para que se
una con una cantidad determinada de oxígeno. Un índice conveniente para la comparación de
estas desviaciones es P50, la PO2 en la cual la hemoglobina está saturada a la mitad por el oxigeno.
Mientras más alto sea el valor de P50, menor es la afinidad de la hemoglobina con el O2.
La disminución de la afinidad de la hemoglobina con O2 cuando el pH sanguíneo cae se
denomina efecto Bohr y está estrechamente relacionada con el hecho de que la hemoglobina
desoxigenada (desoxihemoglobina) se une a H+ de manera más activa que la hemoglobina
oxigenada (oxihemoglobina).

La hemoglobina y su unión con O2 

La hemoglobina reducida tiene un color oscuro. En los tejidos aparece una coloración oscura,
azulada, llamada cianosis, cuando la concentración de hemoglobina reducida en la sangre de los
capilares es de más de 5 g/dL. La cianosis es más visible en la base de las uñas, en las membranas
mucosas y en los lóbulos de las orejas, los labios y los dedos, donde la piel es delgada y está llena
de capilares. Aunque la observación visible es indicativa de cianosis, no es completamente de fiar.
Pueden proporcionar diagnósticos más confiables pruebas adicionales de tensión y de saturación
del oxígeno arterial, y conteos de sangre y de hemoglobina.

Efectos de 2,3-DPG en la sangre fetal y en la sangre almacenada

La afinidad de la hemoglobina fetal (hemoglobina F) con O2, que es mayor que la afinidad de la
hemoglobina de los adultos (hemoglobina A) con O2, facilita el desplazamiento de O2 de la madre al
feto. La causa de esta mayor afinidad es la escasa unión de 2,3-DPG con las cadenas polipeptídicas
γ que reemplazan a las cadenas β en la hemoglobina fetal. Algunas hemoglobinas anómalas de los
adultos tienen valores bajos de P50 y la elevada afinidad resultante de la hemoglobina con el
O2 causa una hipoxia tisular que es suficiente para estimular el aumento de la formación de
eritrocitos; esto trae como consecuencia la policitemia.

Se puede establecer un interesante contraste entre la hemoglobina y la mioglobina, un pigmento

que contiene hierro y se encuentra en el músculo esquelético. La mioglobina se parece a la
hemoglobina, pero se une a uno y no a 4 moles de O2 por mol de proteína.

El contenido de mioglobina es mayor en los músculos que se han especializado en la contracción

sostenida. El suministro de sangre a los músculos se comprime durante tales contracciones, pero
la mioglobina puede proporcionarles O2 en la condición de flujo sanguíneo reducido y/o
PO2 reducida en la sangre.

ESTINO MOLECULAR DEL DIÓXIDO DE CARBONO EN LA SANGRE

La solubilidad de CO2 en la sangre es alrededor de 20 veces la de O2, por tanto, en una solución
simple y a igual presiones parciales está presente, de manera más considerable, el CO2 que el O2. El
CO2 que se difunde en los eritrocitos se hidrata rápidamente a H2CO3, por la presencia de
anhidrasa carbónica.

El H2CO3 se disocia a H+ y HCO3−, y H+ es amortiguado, principalmente por la hemoglobina, mientras
que HCO3− ingresa en el plasma. Algo del CO2 en los eritrocitos reacciona con los grupos amino de
la hemoglobina y con otras proteínas y esto da lugar a compuestos carbamino.

Como la desoxihemoglobina se une más a H+ que la oxihemoglobina, y forma compuestos

carbamino de forma más fácil, la unión de O2 a la hemoglobina reduce su afinidad por el CO2.
El efecto Haldane se refiere a la mayor capacidad de la hemoglobina desoxigenada de unirse a
CO2 y transportarlo. En consecuencia, la sangre venosa transporta más CO2 que la sangre arterial,
la captación de CO2 se facilita en los tejidos y la liberación de CO2 se propicia en los pulmones.
Alrededor de 11% del CO2 añadido a la sangre en los capilares sistémicos se transporta a los
pulmones como carbamino-CO2.

QUILIBRIO ÁCIDO-BASE Y TRANSPORTE DE GAS

En condiciones normales, el metabolismo celular constituye la mayor fuente de los ácidos que se
encuentran en la sangre. Gran parte del CO2 formado por el metabolismo en los tejidos se hidrata
a H2CO3, esto es lo que da como resultado la gran carga total de H+ observada arriba (> 12500
mEq/día). Sin embargo, si la mayor parte del CO2 se excreta en los pulmones, las restantes
pequeñas cantidades del H+ se excretan por los riñones.

AMORTIGUACIÓN EN LA SANGRE

Los cambios ácido-base de la sangre son, en parte, controlados por los tres principales
amortiguadores sanguíneos: 1) las proteínas, 2) la hemoglobina y 3) el sistema ácido carbónico-
bicarbonato. Las proteínas plasmáticas son amortiguadoras eficaces porque se disocian sus grupos
carboxilo libres y sus grupos amino libres

El pH plasmático arterial normal es de 7.40, mientras que el del plasma venoso es ligeramente más
bajo. Técnicamente se presenta una disminución en el pH por debajo de la
norma (acidosis) siempre que el pH arterial esté por debajo de 7.40, y un aumento en el
pH (alcalosis), cada vez que el pH esté por encima de 7.40. En la práctica, variaciones en el pH de
hasta 0.05 ocurren sin efectos adversos. Los trastornos ácido-base se dividen en cuatro categorías:
acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica y alcalosis metabólica. Estos
trastornos, además, pueden presentarse combinados
Para lograr una compensación completa de la acidosis o la alcalosis respiratorias o de la acidosis o
la alcalosis metabólicas, se activan los mecanismos renales compensatorios. El riñón responde a la
acidosis mediante la secreción activa de ácidos fijos y la retención simultánea del HCO3− filtrado. En
contraste, el riñón responde a la alcalosis con una disminución de la secreción de H+ y con un
descenso de la retención de HCO3− filtrado.

En el riñón, las células del túbulo renal poseen anhidrasa carbónica activa y, por tanto, pueden
producir H+ y HCO3− a partir de CO2. En respuesta a la acidosis, estas células secretan H+ en el
líquido tubular a cambio de Na+, mientras que HCO3− se reabsorbe de forma activa en el capilar
peritubular; para cada H+ secretado, se agregan a la sangre un catión de Na+ y un anión de HCO3−

La hipoxia es una deficiencia de O2 en los tejidos, que tiene graves consecuencias en las células, los
tejidos y los órganos: puede alterar los factores de transcripción celular y, por tanto, la expresión
de proteínas; puede modificar rápidamente la función cerebral y producir síntomas similares a los
del alcohol (p. ej., mareos, alteración de las funciones mentales, somnolencia, dolor de cabeza); y
puede afectar la ventilación. La hipoxia a largo plazo conduce a la muerte de las células y los
tejidos.

 la hipoxemia es una condición de la reducción de la Po2 arterial. La hipoxemia es un problema en

individuos normales expuestos a grandes altitudes, y es una complicación de la neumonía y
algunas otras enfermedades del sistema respiratorio.

Un número de mecanismos compensatorios funcionan durante un periodo de tiempo para

incrementar la tolerancia a la altitud (aclimatación), pero en personas no aclimatadas, síntomas
mentales como la irritabilidad aparecen a unos 3 700 m. Los síntomas hipóxicos se vuelven severos
a unos 5 500 m; a altitudes por encima de 6 100 m (20 000 pies), generalmente se pierde la
conciencia.
Muchos individuos, cuando llegan a un sitio a gran altitud, presentan “mal de montaña” agudo.
Este síndrome aparece entre 8 y 24 h después del arribo y dura entre cuatro y ocho días. Se
caracteriza por la cefalea, la irritabilidad, el insomnio, la disnea, las náuseas y los vómitos. Se
desconoce su causa, pero parece vincularse con un edema cerebral. La PO2 baja de las grandes
altitudes causa una dilatación arteriolar y, si la autorregulación cerebral no la compensa, hay un
aumento en la presión capilar que favorece la elevación de la trasudación del líquido hacia el
tejido cerebral.

La enfermedad por una gran altitud no solo consiste en el mal de montaña, sino que también
existen dos síndromes graves que lo complican: el edema cerebral por gran altitud y el edema
pulmonar por gran altitud. En el primero, la fuga capilar del mal de montaña progresa a un edema
cerebral evidente con ataxia, desorientación y, en algunos casos, coma y muerte por hernia
cerebral a través de la tienda del cerebelo. El edema pulmonar de gran altitud es un edema
pulmonar “en parche” que es acompañado por la hipertensión pulmonar marcada que aparece a
grandes altitudes. Se argumenta que ocurre porque no todas las arterias pulmonares tienen
músculo liso suficiente para contraerse en respuesta a la hipoxia, y porque en los capilares
alimentados por esas arterias el incremento general de la presión arterial pulmonar induce una
elevación de la presión capilar que rompe las paredes de los capilares (fallo por estrés).

Enfermedades que causan hipoxemia

CORTOCIRCUITO ARTERIOVENOSO

DESEQUILIBRIO VENTILACIÓN-PERFUSIÓN

HIPERCAPNIA

En un inicio, la retención de CO2 en el organismo (hipercapnia) estimula la respiración. Sin

embargo, la retención de cantidades mayores produce síntomas como confusión, disminución de
la agudeza sensorial y, finalmente, estado de coma con depresión respiratoria y muerte, debida a
la depresión del sistema nervioso central. En pacientes con estos síntomas, la PCO2 es
marcadamente elevada y existe acidosis respiratoria grave. Se excretan grandes cantidades de
HCO3−, pero es mayor la cantidad que se reabsorbe, por lo que se eleva HCO3− plasmático y se
produce una compensación parcial de la acidosis.

HIPOCAPNIA

La hipocapnia es el resultado de la hiperventilación. Durante la hiperventilación voluntaria, la

PCO2 arterial cae de 40 mm Hg a 15 mm Hg, mientras que la PO2 alveolar se eleva de 120 a 140
mm Hg.

Los efectos más duraderos de la hipocapnia se observan en los pacientes neuróticos, porque
experimentan una hiperventilación crónica. El flujo sanguíneo cerebral puede reducirse 30% o
más, debido al efecto constrictor directo de la hipocapnia en los vasos cerebrales. La isquemia
cerebral causa lipotimia, mareos y parestesias. La hipocapnia, además, aumenta el gasto cardiaco.
Tiene un efecto constrictor directo en muchos vasos periféricos, pero deprime el centro
vasomotor, por lo cual la presión sanguínea casi siempre permanece sin cambios o solo se eleva de
manera ligera.

Regulación de la respiración

La respiración espontánea es producida por la descarga rítmica de las neuronas motoras que
inervan los músculos respiratorios. Esta descarga depende completamente de los impulsos
nerviosos del cerebro. La respiración se detiene si la médula espinal es seccionada
transversalmente por encima del origen de los nervios frénicos. Las descargas rítmicas desde el
cerebro que producen la respiración espontánea están reguladas por las alteraciones de PO2 y
PCO2 arteriales y la concentración de H+. 

SISTEMAS DE CONTROL

Dos mecanismos neurales separados regulan la respiración. Uno es responsable del control

voluntario y el otro del control automático. El sistema de control voluntario está ubicado en la
corteza cerebral y envía impulsos a las neuronas motoras respiratorias a través de los tractos
corticoespinales. El sistema automático está guiado por un grupo de células marcapasos en la
médula. Los impulsos provenientes de estas células activan las neuronas motoras que se
encuentran en la médula espinal cervical y torácica, e inervan a los músculos inspiratorios. Los que
están en el cordón cervical activan el diafragma a través de los nervios frénicos, y los que están en
la médula espinal torácica activan los músculos intercostales externos. Sin embargo, los impulsos
también alcanzan a la inervación de los músculos intercostales internos y a otros músculos
espiratorios.

Las neuronas motoras de los músculos espiratorios están inhibidas cuando las que inervan los
músculos inspiratorios están activas, y viceversa. Aunque los reflejos espinales contribuyen a
esta inervación recíproca, esta inervación se debe, principalmente, a la actividad en las vías
descendentes.

SISTEMAS MEDULARES

Los principales componentes del generador del patrón de control respiratorio, responsables de la

respiración automática, se localizan en la médula oblonga. La respiración rítmica es iniciada por un
pequeño grupo de células marcapasos acopladas sinápticamente en el complejo pre-Bötzinger a
cada lado de la médula oblonga, entre el núcleo ambiguo y el núcleo reticular lateral. Estas
neuronas se descargan rítmicamente y producen descargas rítmicas en las neuronas motoras
frénicas, que son abolidas por secciones entre el complejo pre-BÖTC y estas neuronas motoras.
También contactan con el núcleo hipogloso, y la lengua interviene en la regulación de la
resistencia de las vías respiratorias.

INFLUENCIAS PONTINAS Y VAGALES

Aunque es espontánea la descarga rítmica de las neuronas medulares relacionadas con la

respiración, esta descarga es modificada por las neuronas en el puente y por los aferentes del vago
provenientes de receptores en las vías respiratorias y los pulmones. Un área conocida
como centro neumotáxico, en los núcleos parabraquial medial y Kölliker-Fuse de las regiones
dorsolaterales del puente, contiene neuronas que se mantienen activas durante la inspiración y
neuronas que se mantienen activas durante la espiración. Cuando esta área resulta dañada, la
respiración se vuelve más lenta y el volumen tidal se hace mayor, y cuando se añade sección de los
nervios vagos en personas anestesiados, se presentan espasmos inspiratorios prolongados que
asemejan la apnea respiratoria.

El estiramiento de los pulmones durante la inspiración inicia los impulsos en las fibras vagales
pulmonares aferentes. Estos impulsos inhiben la descarga inspiratoria. Por eso aumenta la
profundidad de la inspiración después de la vago y se desarrolla apneusis si se cortan los vagos
después de que se daña el centro neumotáxico.

Un aumento de PCO2 en la sangre arterial, o un incremento de la concentración de H+ en la sangre

arterial, o una caída de PO2 en la sangre arterial incrementa el nivel de actividad de las neuronas
respiratorias en la médula oblonga, mientras que los cambios en la dirección opuesta tienen un
ligero efecto inhibidor. Los efectos de las variaciones de la química sanguínea sobre la ventilación
están mediados por los quimiorreceptores respiratorios —los cuerpos carotídeo y aórtico, y los
grupos de células, en la médula oblonga y en otros lugares, sensibles a los cambios en la química
de la sangre. Todos ellos inician impulsos que estimulan el centro respiratorio.

CUERPOS CAROTÍDEOS Y AÓRTICOS

Existe un cuerpo carotídeo a cada lado, cerca de la bifurcación carotídea y, por lo general, hay dos
o más cuerpos aórticos cerca del arco de la aorta . Cada carótida y cada cuerpo
aórtico (glomus) contiene islas de dos tipos de células, células de tipo I y células de tipo II,
rodeadas de capilares sinusoidales fenestrados. Las células de tipo I, o células del glomus, están
estrechamente asociadas con las terminaciones en forma de taza de los nervios aferentes. Las
células del glomus se asemejan a las células cromafines suprarrenales y tienen densos gránulos
centrales que contienen catecolaminas que son liberadas tras una exposición a hipoxia o a cianuro.
Estas células son estimuladas por la hipoxia (potencialmente, por la hipoxia inducida por la
inhibición de los canales de K+ sensibles a O2) y que el transmisor principal es la dopamina, que
tiene la capacidad de excitar las terminaciones nerviosas a través de los receptores D2. Las células
de tipo II son similares a la glía, y cada una de ellas rodea de cuatro a seis células de tipo I

RESPUESTAS DE LA VENTILACIÓN A LOS CAMBIOS EN EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

Existe una pronunciada estimulación respiratoria (respiración de Kussmaul) en la acidosis

metabólica debida, por ejemplo, a la acumulación de cuerpos cetónicos ácidos en la circulación, en
la diabetes mellitus.