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    Casos Clinico Ima

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    NAYDA FIORELLA ALIAGA JULCA
    Este caso clínico describe el ingreso de una paciente de 62 años llamada Betty Williams por un dolor torácico intenso que fue diagnosticado como un infarto agudo de miocardio. La paciente tiene antecedentes de diabetes, angina e hipertensión y ha fumado por 45 años. Se le administró oxígeno, medicamentos para el dolor y fibrinolíticos. El enfermero Dan Morales realiza una valoración inicial y desarrolla un plan de cuidados para la paciente enfocados en su diagnóstico de IM agudo.

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    NAYDA FIORELLA ALIAGA JULCA
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    Este caso clínico describe el ingreso de una paciente de 62 años llamada Betty Williams por un dolor torácico intenso que fue diagnosticado como un infarto agudo de miocardio. La paciente tiene antecedentes de diabetes, angina e hipertensión y ha fumado por 45 años. Se le administró oxígeno, medicamentos para el dolor y fibrinolíticos. El enfermero Dan Morales realiza una valoración inicial y desarrolla un plan de cuidados para la paciente enfocados en su diagnóstico de IM agudo.

    Título original

    CASOS CLINICO IMA (1)

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    Este caso clínico describe el ingreso de una paciente de 62 años llamada Betty Williams por un dolor torácico intenso que fue diagnosticado como un infarto agudo de miocardio. La paciente tiene antecedentes de diabetes, angina e hipertensión y ha fumado por 45 años. Se le administró oxígeno, medicamentos para el dolor y fibrinolíticos. El enfermero Dan Morales realiza una valoración inicial y desarrolla un plan de cuidados para la paciente enfocados en su diagnóstico de IM agudo.

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    Este caso clínico describe el ingreso de una paciente de 62 años llamada Betty Williams por un dolor torácico intenso que fue diagnosticado como un infarto agudo de miocardio. La paciente tiene antecedentes de diabetes, angina e hipertensión y ha fumado por 45 años. Se le administró oxígeno, medicamentos para el dolor y fibrinolíticos. El enfermero Dan Morales realiza una valoración inicial y desarrolla un plan de cuidados para la paciente enfocados en su diagnóstico de IM agudo.

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    UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

    CASO CLINICO
    CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

    ESCUELA DE ENFERMERÍA
    2021
    CASO CLINICO IMA

    Betty Williams, una psicóloga de 62 años, es ingresada en urgencias por dolor torácico
    subesternal intenso. La Sra. Williams afirma que el dolor comenzó tras la comida unas 4 horas
    antes. Inicialmente atribuyó el dolor a
    una indigestión. Describe el dolor, que ahora se irradia hacia la mandíbula y el brazo izquierdo,
    como una «pirosis realmente intensa». Se acompaña de «sensación de atragantamiento»,
    disnea intensa y diaforesis. El dolor no se alivia con el reposo, los antiácidos o con tres
    comprimidos de nitroglicerina sublingual (0,4 mg).
    Se empieza a administrar oxígeno a través de una cánula nasal a una velocidad de 5 L/min. Se
    ponen vías intravenosas centrales y periféricas.
    Se realiza un registro del ECG de 12 derivaciones y se solicitan los siguientes datos de
    laboratorio: troponinas cardíacas, CK e isoenzimas de CK, GA. El dolor de la paciente se alivia
    con sulfato de morfina.
    Los antecedentes médicos de la Sra. Williams incluyen diabetes de tipo 2, angina e
    hipertensión. Lleva 45 años fumando un promedio de 1,5-2 paquetes diarios. Los antecedentes
    familiares de la paciente muestran que el padre de la Sra. Williams falleció a los 42 años por un
    IAM y su abuelo paterno murió a los 65 años también por IAM.
    La Sra. Williams toma los siguientes fármacos: tolbutamida, hidroclorotiacida e isosorbida.
    En función de los cambios del ECG y los marcadores cardíacos se diagnostica un IM agudo
    anterior. La Sra. Williams no presenta contraindicaciones para la fibrinólisis y se considera una
    buena candidata. Se administra una embolada de alteplasa intravenosa (t-PA) seguida de
    infusiones intravenosas de alteplasa y heparina y se le traslada a la unidad de cuidados
    intensivos coronarios (UCC).

    VALORACIÓN
    Dan Morales, es el enfermero responsable de la asistencia de la paciente. La sra. Williams está
    alerta y orientada en tiempo, espacio y persona. Las constantes vitales son T 37,5 °C, P 118, FR
    24 con profundidad adecuada y PA 172/92. La auscultación muestra un tono S4 y crepitantes
    finos en las bases de ambos pulmones. El ECG muestra una taquicardia sinusal. La piel está fría
    y ligeramente sudorosa. El relleno capilar tarda menos de 3 segundos y los pulsos periféricos
    son potentes e iguales. Los lechos ungueales están sonrosados. Se ha colocado una vía central
    con tres luces. Se está infundiendo nitroglicerina a 200 microgramos/min en la luz distal, la
    alteplasa se está administrando por la luz intermedia y la heparina por la proximal. La vía
    intravenosa periférica tiene un sello de salino. La Sra. Williams dice que «está mejor del dolor
    desde que el enfermero de la urgencia le administró la inyección. Sin embargo, aumenta y
    disminuye. En este momento lo gradaría como un dolor de intensidad 4, pero antes era
    terrible. El médico me dijo que este fármaco que me están administrando abrirá con rapidez la
    arteria bloqueada. ¡Espero que lo haga!. ¿Se le administra este fármaco a muchas personas?».
    I. VALORACION
    1. EXAMEN FISICO

    2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

    PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS


    subjetivos Objetivos

     
    II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
    PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
    ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

    Grupo de datos Evidenciado por


    significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
    dominios Definitorias)

             

           

               
    III. FASE DE PLANEACIÓN
    a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    b. Planificación

    NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA


    DOMINIO CLASE PATOLOGIA

    DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

    RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA


    CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
    IV Ejecución del Plan de Cuidados
    NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
    O
    N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGIA

    DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

    DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA


    EVALUACION
    DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
    CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
    RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
    DE UN PROBLEMA
    V. EVALUACION
    VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
    VII. ANEXO

    FICHAS FARMACOLOGICA

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