La Enfermedad Del COVID-19

A lo largo de nuestro tiempo, los
brotes de enfermedades infeccio-

sas han asolado a la humanidad, a ve-
ces cambiando el curso de la historia
y, en ocasiones, señalando el fin de
civilizaciones enteras.
La Enfermedad del Coronavirus-2019 (COVID-19) y el Virus del SARS-CoV-2

En 2019, un nuevo coronavirus zoo-
nótico, el SARS-CoV-2, nos recordaba
que la salud animal, ambiental y hu-
mana están estrechamente conecta-
das y que una enfermedad como la
COVID-19 puede marcar un hito imbo-
rrable dentro de la historia misma de
la humanidad.
La afectación, no solo a nivel sanitario
sino también a nivel económico, so-
cial y cultural, ha dejado huellas pro-
fundas e indelebles que han marcado
el inicio de una nueva normalidad que
parecería nunca va a terminar.
En ese sentido, este texto divulgativo
ha buscado recopilar la información
científica más relevante alrededor del
origen, la epidemiologia, el manejo y
La Enfermedad del
Coronavirus-2019 (COVID-19)
el futuro de la pandemia del siglo. El
editor, los coeditores y autores han
realizado un trabajo significativo al
tratar de resumir, de forma práctica,
y el Virus del SARS-CoV-2

lo que creemos es el primer libro de
este tipo en todo el país.
El lector podrá encontrar una guía
práctica y consultiva de temas va-
rios afines a la pandemia, el corona- Una visión multidisciplinaria
de la pandemia, su origen,
virus (SARS-CoV-2 ) y la enfermedad
(COVID-19), pero también le permitirá
sus implicaciones médicas,

adentrarse a profundidad en temas
científicos con utilidad, aplicabilidad y
rigurosidad académica.
sociales y sanitarias
Esteban Ortiz-Prado
Editor
La enfermedad del
coronavirus-2019 (COVID-19)
y el virus del SARS-CoV-2
La enfermedad del
coronavirus-2019 (COVID-19)
y el virus del SARS-CoV-2
Una visión multidisciplinaria de la pandemia,

su origen, sus implicaciones médicas,
Editor
Dr. Esteban Ortiz-Prado
Coeditores
Dra. Samanta Landázuri Navas
Dra. Dayra Navarrete Santacruz
Dra. María de Lourdes Noboa Lasso
Dra. Katherine Simbaña-Rivera
Dr. Jorge Eduardo Vásconez
Coautores
Dra. Alejandra Barreto Dr. Edwin Ricardo Carvajal
Dra. Ana Cristina Aguilar Dr. Elías D. Guamán Charco
Dra. Ana María Gómez Jaramillo Dr. Enrique Terán
Dra. Ana Lucía Iturralde Dr. Estefan Matiz
PhD. Andrés López-Cortés Dr. Estéfano Cadena
Dr. Aquiles R. Henríquez Trujillo Dr. Francisco Jaramillo
Dra. Blanca Ríos-Touma Dr. Francisco Silva
Dr. Bryan Nicolalde Dra. Ismar A. Rivera-Olivero
Dra. Camila Schiavi Dra. Jennyfer Granizo
Dr. Carlos Nieto Ing. Jhommara Bautista
Dra. Carolina Merlo Bodenhorst Univ. Jhon Guerrero
Dra. Claire Muslin Dra. Johanna Mosquera
PhD. Clara Paz Dr. Jorge Eduardo Vásconez
Dra. Claudia Silvana Alvear Dr. Jorge Fabara
Dr. Cristian Garcés Dr. Jorge Salazar Vega
Dra. Daniela Fuentes Dra. Karen Delgado
Dra. Dayra Navarrete Dra. Karla Andrade Ruiz
Dra. Denisse Meza Dra. Katherine Simbaña Rivera
Dra. Diana Checa PhD. Laura Guerrero Latorre
Univ. Diego Añazco Univ. Lesly Ayala
Dra. Doménica Cevallos Dra. Lía Padilla
Dra. Lila Adana Díaz Dr. Pablo Santillán
Dra. Liliana Torres Dra. Paola Solís
Dr. Luis Unigarro Dra. Paola Abedrabbo
Dr. Manuel Calvopiña Dr. Patricio S. Espinosa
Dr. Marco Coral Dra. Pierina Simone Cordovez
Dra. María Alejandra Marchán Dra. Rasa Zalakeviciute
Dra. María Camila Medina MSc. Raúl Fernández
Dra. María José Rosero Dr. Renato Silva
Dra. María de Lourdes Noboa Dr. Rolando Javier Chiluisa Alomía
Dra. María Arroyo Dra. Samanta Landázuri Navas
Univ. Mariam Mushtaq Dr. Sebastián Encalada
Dr. Mario Rubio Dra. Tannya Lozada Montero
Dr. Miguel Ángel García Dr. Víctor Hugo Pinos
PhD. Nikolaos C. Kyriakidis Dr. Xavier Mantilla Pinto
Dr. Óscar Ojeda
La colección Núcleo reúne obras clave que concentran
y sistematizan el conocimiento para el continuo estudio
y desarrollo de la humanidad.

Una visión multidisciplinaria de la pandemia, su origen, sus implicaciones
médicas, sociales y sanitarias
© Dra. Samanta Landázuri Navas, Dra. Dayra Navarrete Santacruz, Dra. María de Lourdes Noboa Lasso, Dra. Katherine
Simbaña-Rivera, Dr. Jorge Eduardo Vásconez. Dra. Alejandra Marchán, Dra. Alejandra Barreto, Dra. Ana Cristina Aguilar,
Dra. Ana María Gómez Jaramillo, Dra. Ana Lucía Iturralde, PhD. Andrés López-Cortés, Dr. Aquiles R. Henriquez
Trujillo, Dra. Blanca Ríos-Touma, Dr. Bryan Nicolalde, Dra. Camila Medina, Dra. Camila Schiavi, Dr. Carlos Nieto,
Dra. Carolina Merlo Bodenhorst, Dra. Claire Muslin, PhD. Clara Paz, Dra. Claudia Silvana Alvear, Dr. Cristian Garcés,
Dra. Daniela Fuentes, Dra. Dayra Navarrete, Dra. Denisse Meza, Dra. Diana Checa, Univ. Diego Añazco, Dra. Doménica
Cevallos, Dr. Elias D.Guamán Charco, Dr. Enrique Terán, Dr. Estefan Matiz, Dr. Estefano Cadena, Dr. Francisco
Jaramillo, Dr. Francisco Silva, Dra. Ismar A. Rivera-Olivero, Dra. Jennyfer Granizo, Ing. Jhommara Bautista, Univ. Jhon
Guerrero, Dra. Johanna Mosquera, Dr. Jorge Eduardo Vásconez, Dr. Jorge Fabara, Dr. Jorge Salazar Vega, Dra. Karen
Delgado, Dra. Karla Andrade Ruiz, Dra. Katherine Simbaña Rivera, PhD. Laura Guerrero Latorre, Univ. Lesly Ayala,
Dra. Lia Padilla, Dra. Lila Adana Díaz, Dra. Liliana Torres, Dra. Tannya Lozada Montero, Dr. Luis Unigarro,
Dr. Manuel Calvopiña, Dr. Marco Coral, Dra. María José Rosero, Dra. María de Lourdes Noboa, Dra. María Arroyo,
Univ. Mariam Mushtaq, Dr. Mario Rubio, Dr. Miguel Angel García, PhD. Nikolaos C. Kyriakidis, Dr. Oscar
Ojeda, Dr. Pablo Santillán, Dra. Paola Solís, Dra. Paola Abedrabbo, Dr. Patricio S. Espinosa, Dra. Rasa Zalakeviciute,
MSc. Raúl Fernández, Dr. Renato Silva, Dr. Ricardo Carvajal, Dr. Rolando Javier Chiluisa Alomía, Dra. Samanta
Landázuri Navas, Dr. Sebastián Encalada, Dra. Simone Cordovez, Dr. Víctor Hugo Pinos.
Editor
© Dr. Esteban Ortiz-Prado
© Universidad de las Américas
Vía a Nayón s/n
www.udla.edu.ec
Facebook: @udlaQuito
Quito, Ecuador
Primera Edición
Diciembre, 2021
Editora Diseño de Cubierta Editorial

Susana Salvador Crespo Fausto Machado Ayala UDLA Ediciones
Diagramación de Cubierta
Cuidado de la Edición Fausto Machado Ayala Impresión
Fabricio C. Rivas V y M Gráfica
Diagramación de Interiores
Corrección y Estilo Fausto Machado Ayala
Juan Pablo Crespo
María del Pilar Cobo
ISBN: 978-9942-779-47-2
Gracias por respetar las leyes del copyright al no reproducir, escanear ni distribuir ninguna parte de esta obra, sin la
debida autorización. Al hacerlo está respetando a los autores y permitiendo que la UDLA continúe con la difusión
del conocimiento. Reservados todos los derechos. El contenido de este libro se encuentra protegido por la ley y es
publicado bajo licencia exclusiva mundial.
Antes de su publicación, esta obra fue evaluada bajo la modalidad de revisión por pares anónimos.
Impreso en Quito, Ecuador, 2021

Prólogo
L a pandemia producida por el virus del SARS-CoV-2 nos inundó de soledad:

por él debimos alejarnos de nuestro prójimo, recluirnos en nuestras casas,
dejar de tomar el bus, abandonar el mercado, olvidar el estadio. La muerte nos
acechaba en cada esquina.
Ante este evento histórico, Esteban Ortiz y 70 profesionales, autoras y
autores nacionales e internacionales, presentan su libro La Enfermedad del
Coronavirus-2019 (COVID-19) y el virus del SARS-CoV-2. Una visión multidiscipli-
naria de la pandemia, su origen, sus implicaciones médicas, sociales y sanitarias.
Esta obra, producida por UDLA Ediciones –casa editorial de la Universidad de
Las Américas– es un extraordinario esfuerzo que lleva a comprender el mortal
daño que causa el virus en el ser humano, sin respetar edades, etnias, sexo
ni condición social. En su corpus, tiene más de 770 páginas, 115 imágenes
originales y 33 tablas de información basadas en evidencia actualizada sobre
el virus y sus implicaciones para el cuerpo humano y el ambiente; y se divide
en 48 capítulos, contenidos en tres secciones.
La primera sección: «Introducción al virus del SARS-CoV-2», compuesta por
diez capítulos, se centra en la historia de las pandemias, su impacto a lo largo de
la historia, su genética, origen, características principales y fisiopatología, así
como en sus datos epidemiológicos.
En la segunda sección: «Efectos del SARS-CoV-2 sobre el cuerpo humano», se
cubren las consecuencias que el virus produce en las personas, a través del aná-
lisis minucioso de cada sistema y aparato. Además, plantea guías de tratamiento
clínico y las recomendaciones hechas por instituciones como la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la Agencia de Control de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos de América (FDA, por sus siglas en inglés) y el Ministerio
de Salud Pública (MSP). Ha sido escrita por profesionales de la salud, especialis-
tas en cada área del conocimiento médico, en 38 capítulos.
La sección tres, que se titula «Implicaciones del SARS-CoV-2 en la sociedad y el
ambiente», nos devela el impacto de la pandemia sobre la población y el entorno.
Allí encontramos una perspectiva sobre sus consecuencias a largo plazo y sobre
algo muy relevante –y muchas veces desconocido–: la contaminación ambien-
tal como su secuela. Además, nos recomienda el uso de canales de información
XIII
adecuados, la correcta aplicación de la telemedicina y, quizá lo más importante,
el cumplimiento de las medidas de prevención, para evitar el contagio masivo en
la ciudadanía.
Debemos resaltar también el rol cumplido por la academia, la Universidad
de Las Américas y el grupo de investigación One Health, detallado desde el ca-
pítulo 39 hasta el 48.
Es importante resaltar que este libro no solamente está dirigido al personal
de la salud sino, particularmente, a la población en general; de ahí que conten-
ga una sección de abreviaturas que facilitan la comprensión de su contenido.
Al final de esta publicación, podemos conocer el perfil profesional de quie-
nes la escribieron y 1000 referencias bibliográficas actualizadas, que nos invitan
a seguir investigando y aprendiendo.
Constituye un honor para mí, como médico, académico y, en la actualidad,
en el ejercicio de mis funciones como vicepresidente de la República, realizar
este prólogo que conlleva una muy sincera felicitación a su editor y sus autores,
pues con su libro contribuyen a develar, entender y combatir una de las pande-
mias más virulentas y mortales que ha soportado la humanidad.
Les invito a su lectura, a enriquecerse con su conocimiento y a apoyar de esta
forma la investigación en el área de la Salud.
Alfredo Borrero Vega1
Vicepresidente de la República de Ecuador
Octubre 2021
1 Médico y político ecuatoriano con un diplomado en Administración de Salud de la Universidad

de Harvard. Fue director médico del Hospital Metropolitano de Quito por nueve años. Tiene cua-
renta años de experiencia profesional y ha laborado en instituciones médicas y educativas por
más de veinticinco años.
XIV
Prefacio
E l desarrollo de la humanidad y nuestro progreso como civilización han venido

de la mano del origen de las enfermedades infecciosas como agentes causa-
les de muertes. Hay poquísimos pero contundentes reportes de que entre 3000 a
5000 años a. C. ya se había dejado evidencia de enfermedades infecciosas (hasta
aquel entonces desconocidas) que asolaban asentamientos humanos completos.
Por ejemplo, en China, en 2011 se descubrió una fosa común que alberga-
ba decenas de cuerpos enterrados y quemados debido a un posible brote de
origen desconocido, lo cual demuestra nuestro entendimiento histórico sobre
el origen de aquellas enfermedades. Este sitio arqueológico, denominado Ha-
min Mangha, es uno de los primeros lugares donde se cree que existe evidencia
acerca de que las infecciones fueron grandes causantes de muerte y desolación.
Desde ahí en adelante, la presencia de enfermedades infecciosas nunca ha de-
jado de acompañar el desarrollo de la misma humanidad.
En el año 430 a. C., antes de iniciarse el segundo año de la guerra del Pelopo-
neso, una terrible epidemia devastó Atenas y otras ciudades de Ática. Siglos des-
pués, la plaga de Cipriano provocó muerte y enfermedad. La escasez de mano
de obra paralizó la agricultura en aquella época; originó hambrunas y muerte,
así como reestructuraciones políticas que venían de la mano del debilitamiento
del ejército romano, entre el año 249 y el 262 d. C.
En el año 541 d. C., la peste bubónica hizo su entrada campante al Imperio
bizantino en Constantinopla y mató a más de 25 millones de personas. Esta,
una de las primeras pandemias reconocidas como tal, provocó la muerte de la
mitad de la población del Mediterráneo y desempeñó un papel clave en la caída
del Imperio romano.
En adelante, la muerte negra como se conocería la peste bubónica siglos
después en Europa, Asia y África, causaría millones de muertes a lo largo de la
historia. La hasta hoy existente y relativamente fácil de tratar bacteria Yersinia
pestis, la cual para el año 1300 d.C. había matado a más de 200 millones de per-
sonas en el mundo. En la Edad Media, se trasladó de Asia a Europa y al norte
de África; los moros la llevaron a España durante la dominación islámica y se
expandió por la península ibérica, y recibió un fuerte impacto de las cruzadas o
de importantes migraciones de contingentes militares.
XV
La historia de las enfermedades infecciosas no sería la misma si no hacemos
hincapié en la viruela, aquella enfermedad eruptiva aguda altamente contagio-
sa que originó el concepto de vacunación actual. Fue descrita por primera vez
en el siglo X y, desde entonces hasta 1977, cuando se reportó el último caso
conocido, diezmó pueblos enteros, y causó muerte y malformaciones cutáneas
perennes por todo el mundo. Un proceso meticuloso de variolización fue deter-
minante para poder detener el avance de esta enfermedad.
Luego apareció la pandemia del cólera, que se originó en asentamientos de
la India entre 1850 a 1860. Posiblemente se relaciona con las condiciones insa-
lubres de la época y las tradiciones alrededor del agua, los muertos y la vida.
La mal llamada «gripe española», que surgió en 1918, fue considerada la pri-
mera gran pandemia del siglo XX. Esta devastadora enfermedad fue ocasionada
por el virus de la influenza H1N1 y ya daba claras señales de que la globalización
incipiente de aquella época era el motor y el vehículo principal para el desplie-
gue inimaginable de un microorganismo invisible que llegaría a matar a más de
50 millones de personas en algo menos de dos años.
Dentro de nuestra historia contemporánea, y luego de la famosa gran pande-
mia de 1918 a 1920, el mundo se toparía con un sinnúmero de brotes de origen
respiratorio en su mayoría. En 1957, un nuevo virus de la famosa gripe, la in-
fluenza tipo A (H2N2), apareció en el este de Asia y desencadenó lo que se llama-
ría «gripe asiática». Este virus se notificó en Singapur por primera vez, luego en
Hong Kong e inclusive en ciudades costeras de Estados Unidos.
Décadas después, tuvimos los primeros reportes del siglo XXI causados por
la influenza, tanto la de origen aviar (H5N1) como la relacionada con la crianza
de puercos (H1N1). Al inicio de siglo, se reportaron los primeros casos de en-
fermedades respiratorias ocasionadas por los primeros coronavirus de origen
zoonótico (SARS-CoV y MERS-CoV).
En febrero de 2003, el mundo se enfrentaría a su primera pandemia ocasio-
nada por un coronavirus que había saltado desde un reservorio animal hacia
el ser humano. En este caso, un gato civeta (Viverra civetta) era el causante
de vincular a los murciélagos (reservorios comunes de más de 1000 especies
de coronavirus) con los humanos. En ese año, se reportaron más de 8000 casos,
en 29 países y al menos 774 muertes en el mundo. Este fue el origen de la prime-
ra pandemia causada por un coronavirus.
Casi 10 años después, el 20 de septiembre de 2012, en Arabia Saudita apare-
cieron los primeros casos de una enfermedad de origen desconocido que oca-
siona un síndrome de dificultad respiratoria muy parecido a los de pacientes
complicados por la neumonía viral de la influenza. Estos pocos casos aumen-
taron progresivamente y todos tenían algo en común: se asociaban al brote
inicial originado en la península arábiga que ocasionó brotes importantes en
Arabia Saudita, Emiratos Árabes y la República de Corea. Esta enfermedad,
conocida como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), tenía una
XVI
alta tasa de mortalidad, lo que hasta cierto punto limitó la expansión a nivel
global de una manera más abrupta.
De aquí en adelante, aparecieron varias pandemias en el horizonte, como
aquellas causadas por los distintos tipos de virus de la influenza (porcina, aviar y
humana). La pandemia del VIH, cuyo control no se avizoraba, y los nuevos bro-
tes recurrentes de enfermedades nuevas y desconocidas para Occidente, como
el ébola, nunca dejaron de ser un problema de salud para ciertas poblaciones.
Posteriormente, la reaparición repentina del virus del zika en Latinoamérica
y los múltiples brotes de chikungunya ya alertaron sobre la necesidad de tener
sistemas de salud interconectados con el concepto de «una salud» (one health,
en inglés). Este concepto se refiere a que los humanos no podemos tener buena
salud si los animales o el medio ambiente están enfermos.
No se acató ningún llamado, ni siquiera el del multimillonario y más grande
filántropo de la salud pública moderna, Bill Gates. A finales de 2019, quienes
tenemos gusto por la salud pública y global escuchábamos sobre una nueva
enfermedad de origen desconocido, pero quedaban cuadros similares a los re-
portados décadas atrás con los pacientes que sufrían de síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA). No pasaron ni 10 días hasta que, en enero de 2020,
siete científicos de la china secuenciaron por primera vez a un nuevo virus de
origen zoonótico, el SARS-CoV-2.
El inicio de este brote vino junto a una abrumadora cantidad de información
que nos llegaba en tiempo real. Nuestros teléfonos celulares, tabletas y compu-
tadoras, así como toda la información que circulaba por radio y televisión, cau-
só, no solo confusión, sino también ansiedad, preocupación y desesperación.
Para ese entonces, no sabíamos muy bien cómo se desarrollaría la futura
pandemia. Entendíamos que este virus de origen respiratorio podía expan-
dirse rápidamente, y causar enfermedad y muerte debido a las condiciones
favorables de globalización. La lucha por informar inclusive a médicos fue
extremadamente dura. Colegas, investigadores y opinólogos decían que este
virus sería igual a un simple resfriado común. Ante esta lógica, quienes nos
hemos dedicado a informar desde el inicio de la pandemia tuvimos una tarea
difícil de sortear.
Enfrentarnos con una crisis sanitaria de niveles globales, con una magnitud
pocas veces vista en nuestras épocas, encendió las alarmas de todos los sistemas
sanitarios del planeta y, como siempre, los países en vías de desarrollo fueron
los menos preparados. Esta crisis llegó más rápido de lo esperado, y evidenció
las debilidades y deficiencias de los sistemas sanitarios de muchos países, en es-
pecial aquellas relacionadas con vigilancia epidemiológica. La llegada del virus
a nuestro territorio trajo cambios drásticos en nuestra rutina diaria. Los efectos
deletéreos sobre nuestras vidas, nuestras familias, nuestra economía y nuestra
esperanza recién comenzaban.
XVII
Al inicio de la pandemia, una parte de la colectividad nos volcamos a
contribuir e interactuar positivamente con el planeta virtual en cual nos en-
contrábamos; éramos todos versus el SARS-CoV-2. Personal sanitario liderado
por personal médico y de enfermería, investigadores y demás voluntariosos li-
diamos día a día en el campo de la medicina y la salud pública mientras nos
acercábamos a la llegada abrupta y letal de la enfermedad COVID-19 al Ecuador.
Sin entrar (aún) en detalles, el virus llegaba acompañado de noticias falsas (las
famosas fake news), desinformación y la aparición de esotéricos e ilusionistas que
dieron origen a una nueva pandemia, tal vez casi tan letal como la del COVID-19:
la famosa «infodemia». ¡Y es que la desinformación nos ha costado caro!
En nuestros lares, poblaciones históricamente excluidas y con paupérri-
mos niveles de salud preventiva empezaban a creer que el SARS-CoV-2 moría
con brebajes tóxicos, como aquel «dióxido de cloro» que tanto contrapeso
nos hizo a los médicos. No solo eso, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) no recomendó mascarillas en un inicio y quienes hacemos ciencia
basada en evidencia recitamos sus líneas en tiempo real. Posteriormente, las
noticias se viralizaron alrededor del uso de mascarillas y una supuesta rela-
ción con la hipoxia cerebral. De aquí en adelante, la batalla fue muy dura.
Políticos desde una tarima recomendaban antiparasitarios, algunos médicos
acudían a la Asamblea a expresar sus testimonios de vida sobre el uso de bre-
bajes a base de dióxido de cloro, hordas de personas desabastecieron de papel
higiénico los supermercados y las farmacéuticas facturaban miles de dólares
en hidroxicloroquina, ivermectina o azitromicina.
Desde nuestros espacios de divulgación personal, desde las famosas redes
sociales (Twitter, Facebook, Instagram, Tik Tok, etc.) y desde los medios de co-
municación tradicionales se ha tratado de frenar esta desinformación, muchas
veces con éxito y muchas otras sin tanta suerte. Cabe reconocer que muchos de
nosotros responsablemente suplantamos el rol del Estado, un Estado que dio
claras luces de ser incapaz de contener la llegada de una pandemia a territorio
nacional, y evidenció la estructura funcional de un sistema de salud fragmenta-
do y desarticulado. El virus hizo de las suyas dejando muerte y desolación por
donde pasaba.
Esta brevísima reseña de la pandemia del COVID-19 ha dejado marcado en
nuestros corazones, nuestras vidas y en nuestra historia uno de los capítulos
más amargos que seguramente tendremos que recordar. Hasta hoy, junio de
2021, la pandemia sigue sin dar tregua, y a pesar de que las vacunas han llegado,
su distribución aún es inequitativa y no alcanza todo su potencial.
En Ecuador hemos sufrido la debacle de tener ministros y ministras de salud
que no han estado a la altura de la crisis sanitaria que enfrentamos. Quienes cono-
cemos y estudiamos salud pública desde un inicio resaltamos la urgencia de con-
tar con un sistema de salud interconectado con las necesidades de la sociedad, de
acceso libre, pero también de calidad y que cumpla el rol de protegernos.
XVIII
En esta línea de tiempo, que hoy, con un año y unos meses más, parece
fugaz, recalcamos el rol definitorio de la gente. El esfuerzo comunitario de
#QuedarseEnCasa (mientras algunos podíamos más que otros), colaborar con
quien menos tiene o brindar apoyo a quien más lo necesita son gestos que se
deben resaltar y que, aunque usted no lo sienta, marcaron la diferencia entre
un día gris y uno claro.
Describir esta historia dolorosa toma más que un simple libro. Sin embar-
go, con un grupo de colegas, amigos e investigadores hemos compilado y re-
copilado cientos de citas bibliográficas, párrafos y capítulos enteros dentro de
esta obra académica. Buscamos informar y servir de referencia para quienes
quieren conocer a profundidad, pero de manera simple, todo lo relacionado y
vinculado con los efectos del virus del SARS-CoV-2 y el COVID-19.
Empezamos este libro con la historia de las pandemias y de las infecciones,
y cómo estas han modelado la historia de la humanidad. Después nos adentra-
mos en los detalles referentes al propio virus del SARS-CoV-2 y las implicacio-
nes sobre la salud de las personas, los sistemas sanitarios y el medio ambiente.
Analizamos a detalle las distintas ramas de la medicina que tratan de entender
su naturaleza desconocida y sus consecuencias sobre el cuerpo humano. Descri-
bimos cómo se ha manejado la pandemia en el país y las implicaciones en la sa-
lud pública. Terminamos la obra con información referente al rol de la academia
para controlar la infección o el salto tecnológico en relación con la telemedicina.
Leer este libro brinda la oportunidad de revisar conceptos claves e impor-
tantes relacionados con la pandemia del COVID-19, así como adentrarse y pro-
fundizar el conocimiento técnico, científico y actualizado de cualquiera de los
aspectos relacionados con el virus del SARS-CoV-2 y la infección que pasó, en
pocos días, de un brote desconocido en China a una pandemia que ha puesto a
prueba a la humanidad.
Esteban Ortiz-Prado
Editor
XIX
Contenido
Prólogo................................................................................................................ XIII
Prefacio.................................................................................................................XV
SECCIÓN I
Introducción al virus del SARS-CoV-2
CAPÍTULO I
Historia de las pandemias........................................................................................ 3
Infecciones bacterianas............................................................................................ 7
Cólera................................................................................................................. 7
Tos ferina............................................................................................................ 8
Leptospirosis....................................................................................................... 9
Tuberculosis......................................................................................................11
Tuberculosis pulmonar..................................................................................12
Tuberculosis extrapulmonar..........................................................................12
La peste.............................................................................................................13
La peste bubónica..........................................................................................13
Peste pulmonar.............................................................................................13
Peste septicémica..........................................................................................13
Infecciones parasitarias...........................................................................................14
Paludismo..........................................................................................................14
Infecciones víricas ..................................................................................................15
Influenza tipo A..................................................................................................16
Influenza A(H1N1)..............................................................................................16
Gripe A (H3N2)...................................................................................................16
Rubéola.............................................................................................................17
Virus de la hepatitis B.........................................................................................18
Hepatitis B aguda...........................................................................................18
Hepatitis B crónica........................................................................................19
Encefalitis japonesa............................................................................................19
Poliomielitis.......................................................................................................20
Fiebre amarilla...................................................................................................21
XXI
Sarampión.........................................................................................................23
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)..........................................................24
Zika...................................................................................................................26
Ébola.................................................................................................................26
Chikungunya......................................................................................................27
Virus del Nilo Occidental....................................................................................28
La rabia.............................................................................................................30
Paperas..............................................................................................................31
Viruela...............................................................................................................32
Varicela..............................................................................................................33
Resfriado común................................................................................................34
Metapneumovirus.........................................................................................34
Rhinovirus....................................................................................................34
Coronavirus.......................................................................................................35
Síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS)..................................................35
SARS-CoV-1 y la primera pandemia
causada por un coronavirus.....................................................................................36
COVID-19, la pandemia contemporánea
causada por el virus del SARS-CoV-2..........................................................................37
Cronología de la pandemia del COVID-19..................................................................39
CAPÍTULO II
Virus del SARS-CoV-2.............................................................................................. 57
Taxonomía del coronavirus......................................................................................59

Estructura del virus.................................................................................................61
Ciclo de replicación del SARS-CoV-2..........................................................................63
Capítulo III
SARS-CoV-2: Genoma, proteoma, mutaciones, variantes
e implicaciones en la infectividad........................................................................... 65
Genoma y proteoma de SARS-CoV-2..........................................................................67

Secuencias genómicas y mutaciones de SARS-CoV-2..................................................69
Mutaciones de la espiga y su impacto en la infectividad viral......................................71
Interactoma de proteínas humanas asociadas con proteínas de SARS-CoV-2................72
Variantes del SARS-CoV-2.........................................................................................73
Variantes de preocupación (VOC)........................................................................73
Variantes de interés (VOI)...................................................................................74
Variantes bajo seguimiento.................................................................................75
Genes de susceptibilidad humana.............................................................................77
Polimorfismos en ECA 2 y su comparación
con diversas poblaciones del mundo.........................................................................78
XXII
Polimorfismos en TMPRSS2 y su comparación
con diversas poblaciones del mundo.........................................................................79
CAPÍTULO IV
Epidemiología del COVID-19................................................................................... 81
Tasa de ataque en relación con el COVID-19..............................................................83

Número básico de reproducción ..............................................................................84
Tasa de letalidad (CFR %) por COVID-19 en el Ecuador...............................................85
La tasa de letalidad entre infectados (IFR %).............................................................88
Casos nuevos de COVID-19 en el mundo....................................................................89
Muertes diarias por COVID-19 en el mundo...............................................................90
Muertes en exceso en el contexto de la pandemia del COVID-19 ................................91
Data sobre el exceso de muertes en el mundo durante
la pandemia del COVID-19.......................................................................................91
Datos sobre el exceso de muertes en Ecuador durante
la pandemia del COVID-19.......................................................................................92
Situación actual del COVID-19 en Ecuador................................................................93
CAPÍTULO V
COVID-19 y el rol de los modelos matemáticos para estimar
el impacto de la pandemia en Ecuador y el mundo................................................... 97
¿Cómo se calcula? .................................................................................................101

Cuantificación de la dinámica de transmisión estática.............................................101
La tasa de crecimiento exponencial (r) s.............................................................101
Método de estimación de máxima verosimilitud.................................................102
Cuantificar la dinámica de transmisión temporal....................................................102
Modelo Bettencourt..........................................................................................102
Modelo propuesto.............................................................................................103
Proceso de modelado.............................................................................................104
Ampliación en Ecuador..........................................................................................105
Número de reproducción nacional en tiempo real...................................................105
Análisis de edad y género.......................................................................................106
Estimaciones de provincia.....................................................................................106
Estimaciones de cantones......................................................................................106
CAPÍTULO VI
Pruebas de identificación y diagnóstico de COVID-19..............................................109
Pruebas diagnósticas.............................................................................................111
Recomendaciones relacionadas con la toma de muestras.........................................114
Recomendaciones generales para trabajar con materiales
potencialmente infecciosos....................................................................................114
XXIII
Técnicas de análisis...............................................................................................115
Pruebas de diagnóstico para SARS-CoV-2.................................................................116
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT).........................................116
Pruebas serológicas..........................................................................................116
Pruebas serológicas cualitativas ........................................................................117
Pruebas serológicas cuantitativas ......................................................................117
Pruebas de detección de antígenos SARS-CoV-2..................................................118
CAPÍTULO VII
Evaluación de imagen en COVID-19........................................................................121
¿Cuándo se debe realizar el examen de imagen en pacientes

sospechosos de COVID-19?.....................................................................................124
SARS-CoV-2 y Tomografía Computarizada...............................................................124
Reseña de CO-RADS...............................................................................................125
Hallazgos típicos.........................................................................................125
Hallazgos atípicos........................................................................................127
Clasificación CO-RADS.................................................................................127
CO-RADS Categoría 0...................................................................................127
CAPÍTULO VIII
COVID-19 en Ecuador, análisis situacional de la fase temprana
de la pandemia.....................................................................................................143
Análisis de edad y sexo..........................................................................................145

Variables sociodemográficas..................................................................................147
Etnicidad.........................................................................................................147
Nivel de estudios y estado civil..........................................................................149
Riesgo laboral ..................................................................................................149
Historial de vacunación, comorbilidades e historial de embarazo
en pacientes con COVID-19....................................................................................151
Evaluación de síntomas..........................................................................................152
Análisis epidemiológico.........................................................................................153
Seguimiento de contactos .................................................................................153
Historia de viaje y nacionalidad ........................................................................154
Días desde el diagnóstico..................................................................................154
Tasa de ataque (casos confirmados por 100 000 personas)...................................154
XXIV
Tasas de mortalidad (muertes confirmadas por cada 100 000 personas)................154
Prueba realizada...............................................................................................155
Distribución geodemográfica.................................................................................156
Resultado por región y elevación.......................................................................156
Nuevos casos diarios y defunciones por provincia..............................................156
Análisis de la carga de enfermedad.........................................................................156
CAPÍTULO IX
Fisiopatología del COVID-19..................................................................................157
Estructura viral y unión celular..............................................................................159

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, efectos de la
unión SARS-CoV-2/ ECA 2.......................................................................................161
Tormenta inflamatoria asociada a la toxicidad viral del SARS-CoV-2..........................162
Complicaciones de la infección por COVID-19 y patología de órgano diana ...............163
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)...............................................164
Manifestaciones extrapulmonares.....................................................................164
CAPÍTULO X
Inmunología y COVID-19.......................................................................................167
Patogénesis y respuesta inmunológica innata..........................................................169

Respuesta celular..................................................................................................171
Respuesta humoral................................................................................................173
Factores que afectan a la inmunidad.......................................................................175
Severidad de los síntomas, tormenta de citocinas e inmunología..............................176
Genética e inmunología.........................................................................................177
SECCIÓN II
Efectos del SARS-CoV-2 sobre el cuerpo humano
CAPÍTULO XI
Manifestaciones cardíacas en COVID-19.................................................................181
Relación con el sistema renina-angiotensina-aldosterona........................................185

Manifestaciones clínicas........................................................................................186
Lesión miocárdica............................................................................................186
Lesión miocárdica isquémica............................................................................188
Lesión miocárdica con coagulación intravascular diseminada........................188
Lesión miocárdica no isquémica .......................................................................188
Miocarditis y miocardiopatía inducida por estrés...........................................188
Lesión miocárdica con síndrome de liberación de citocinas................................188
Síndrome coronario agudo................................................................................188
XXV
Insuficiencia cardíaca.......................................................................................189
Arritmias.........................................................................................................189
Eventos tromboembólicos.................................................................................190
Síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes...........................191
Tratamiento .........................................................................................................192
Terapia anticoagulante......................................................................................192
Inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina..............192
Hidroxicloroquina, cloroquina y azitromicina....................................................192
Corticoesteroides .............................................................................................193
Soporte cardiopulmonar mecánico....................................................................193
CAPÍTULO XII
Afectaciones vasculares en COVID-19.....................................................................195
Lesión endotelial...................................................................................................198
Trombosis venosa profunda...................................................................................199
Trombosis arterial.................................................................................................200
Hemorragia...........................................................................................................201
CAPÍTULO XIII
Neurología y COVID-19..........................................................................................203
¿Puede el virus SARS-CoV-2 multiplicarse a nivel cerebral?.......................................205

¿Cómo llega el virus al cerebro?..............................................................................206
Propagación transináptica ................................................................................206
Propagación a través de la barrera hematoencefálica .........................................207
¿Qué puede causar el coronavirus SARS-CoV-2 en el
sistema nervioso?.............................................................................................208
Cefalea.............................................................................................................208
Mareo..............................................................................................................208
Anosmia y ageusia............................................................................................208
Mialgia............................................................................................................209
Alteración del estado de conciencia...................................................................209
Crisis convulsiva...............................................................................................209
Encefalopatía...................................................................................................210
Encefalitis y meningitis.....................................................................................210
Complicaciones cerebrovasculares....................................................................210
Síndrome de Guillain-Barré ..............................................................................211
Encefalomielitis aguda diseminada....................................................................212
¿Cómo se diagnostican las complicaciones neurológicas por COVID-19? ..................213
¿Existe tratamiento para los síntomas neurológicos por COVID-19? ..........................213
¿Existe algún riesgo en el tratamiento para los síntomas
neurológicos por COVID-19?...................................................................................214
XXVI
¿Puede empeorar la enfermedad neurológica de base en pacientes
que contraen COVID-19?........................................................................................214
CAPÍTULO XIV
Pediatría, neonatología y COVID-19.......................................................................215
Patogenia..............................................................................................................218
Sintomatología......................................................................................................219
Comportamiento de la inmunidad pediátrica..........................................................220
Manifestaciones clínicas........................................................................................221
Diagnóstico y exámenes complementarios..............................................................222
Laboratorio......................................................................................................222
Imagenológico .................................................................................................223
Tratamiento..........................................................................................................223
Complicaciones.....................................................................................................225
Afectación miocárdica......................................................................................225
Síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico (MIS-C)...................................225
Definición de MIS-C.....................................................................................226
Diagnóstico diferencial del MIS-C.................................................................227
Factores de riesgo de severidad....................................................................227
Manejo inicial.............................................................................................227
Manejo del paciente ....................................................................................228
Tratamiento inmunomodulador ..................................................................228
Datos ecocardiográficos de MIS-C.................................................................229
Recomendaciones.......................................................................................229
CAPÍTULO XV
Embarazo y COVID-19...........................................................................................231
Adaptaciones fisiológicas propias del embarazo ......................................................235

Cardiovasculares y hematológicas.....................................................................235
Gastrointestinales.............................................................................................236
Renales............................................................................................................236
Musculoesqueléticos.........................................................................................236
Respiratorias....................................................................................................237
Adaptaciones inmunológicas en el embarazo .........................................................238
Infección por SARS-CoV-2 en pacientes embarazadas ..............................................238
Clasificación y criterios de severidad......................................................................240
Tratamiento y manejo ...........................................................................................241
Manejo de pacientes con sintomatología leve.....................................................242
Manejo de pacientes con sintomatología moderada y grave.................................242
Tratamiento farmacológico...............................................................................242
Alta hospitalaria...............................................................................................243
XXVII
Parto y COVID-19...................................................................................................243
Transmisión materno-fetal.....................................................................................244
Patología de la placenta.........................................................................................245
Lactancia materna.................................................................................................246
Control del embarazo durante la pandemia.............................................................246
Vacunación contra el COVID-19 durante el embarazo...............................................247
La población obstétrica y COVID-19 en el Ecuador...................................................247
Recomendaciones y prevención.............................................................................248
CAPÍTULO XVI
Dermatología y COVID-19......................................................................................251
Patrón maculopapular (47 %).................................................................................255

Patrón urticariforme (19 %)...................................................................................255
Patrón acral similar a perniosis (pseudobañobes) (19 %)..........................................256
Patrón vesiculoso (9 %)..........................................................................................257
Patrón livedo/necrosis (6 %)...................................................................................258
Otras lesiones observadas en COVID-19..................................................................259
Manifestaciones indirectas de la pandemia.............................................................261
CAPÍTULO XVII
Traumatología y COVID-19....................................................................................265
Redistribución de unidades de Traumatología y Ortopedia.......................................267

Consulta externa...................................................................................................268
Hospitalización.....................................................................................................268
Cirugía..................................................................................................................269
Urgencias..............................................................................................................270
Exámenes complementarios..................................................................................271
Ortopedia pediátrica..............................................................................................271
Conclusiones.........................................................................................................272
CAPÍTULO XVIII
Reumatología y COVID-19......................................................................................273
¿Qué hacer con un paciente con enfermedad reumatoidea?.....................................275

Diferenciación de pacientes con enfermedades
reumáticas y COVID-19..........................................................................................276
Manejo en pacientes expuestos..............................................................................277
Manejo en pacientes confirmados..........................................................................277
Conclusión............................................................................................................278
XXVIII
CAPÍTULO XIX
Endocrinología y COVID-19...................................................................................279
COVID-19 y diabetes mellitus.................................................................................282

Evidencias........................................................................................................282
COVID-19 e hiperglucemia...........................................................................282
La hiperglucemia y la DM implican peor pronóstico
en personas con COVID-19...........................................................................282
COVID-19 y tiroides...............................................................................................283
Evidencias........................................................................................................283
Enfoque clínico...........................................................................................284
COVID-19 y glándulas suprarrenales.......................................................................284
Insuficiencia adrenal primaria (IAP)..................................................................285
Síndrome de Cushing........................................................................................285
COVID-19 y otros ejes hormonales..........................................................................285
Hipófisis..........................................................................................................285
Gónadas...........................................................................................................286
Metabolismo mineral y vitamina D....................................................................286
CAPÍTULO XX
Salud mental y COVID-19.......................................................................................287
El estado de salud mental de la población general ...................................................290

Factores psiquiátricos y neuropsiquiátricos asociados al COVID-19...........................291
La salud mental del personal sanitario....................................................................292
Respuestas de atención en salud mental..................................................................293
Conclusiones generales..........................................................................................293
CAPÍTULO XXI
Implicaciones psicosociales en niños y adolescentes por la
pandemia COVID-19..............................................................................................295
Implicaciones psicosociales del COVID-19 en niños

y adolescentes.......................................................................................................298
Sexo.................................................................................................................298
Etapa de desarrollo...........................................................................................298
Nivel socioeconómico.......................................................................................299
Lugar de residencia..........................................................................................299
Educación en línea...........................................................................................299
Conocimiento sobre el COVID-19.......................................................................300
Relaciones sociales y familiares.........................................................................300
Enfermedades preexistentes.............................................................................301
Factores de prevención y medidas de cuidado en la salud
mental de los niños y adolescentes.........................................................................302
XXIX
CAPÍTULO XXII
Salud sexual y reproductiva y COVID-19.................................................................305
Sexualidad............................................................................................................307
Formas de contagio...............................................................................................308
Para personas sin pareja, se recomienda fuertemente no iniciar
la actividad sexual con una pareja esporádica (Cabello et al. 2020). 
Actividad sexual....................................................................................................309
Sexualidad y salud mental......................................................................................310
Aproximación a una visión diferente y nuevas prácticas
de la sexualidad ....................................................................................................311
Salud sexual y reproductiva del hombre..................................................................312
Testosterona.....................................................................................................312
Testículos.........................................................................................................313
Próstata...........................................................................................................314
Semen.............................................................................................................314
Función eréctil.................................................................................................314
Salud sexual y reproductiva de la mujer..................................................................314
Salud sexual y reproductiva en grupos vulnerables..................................................315
Violencia doméstica sexualizada.......................................................................315
Trabajadoras sexuales.......................................................................................315
Comunidad LGBTQ...........................................................................................315
Reproducción asistida............................................................................................316
Priorización de pacientes..................................................................................316
Criopreservación de ovocitos............................................................................317
Criopreservación de semen...............................................................................317
Criopreservación de tejido ovárico o testicular...................................................317
CAPÍTULO XXIII
Oncología y COVID-19...........................................................................................319
Epidemiología.......................................................................................................321
Fisiopatología y COVID-19......................................................................................322
Cáncer..................................................................................................................322
COVID-19 y cáncer.................................................................................................324
Estrategias de evasión al sistema inmune................................................................325
Diagnóstico...........................................................................................................325
Presentación clínica.........................................................................................325
Laboratorio e imagen........................................................................................326
Medidas de prevención en pacientes oncológicos....................................................327
Tratamiento..........................................................................................................328
Pronóstico.............................................................................................................329
Conclusiones.........................................................................................................331
XXX
CAPÍTULO XXIV
VIH y COVID-19....................................................................................................333
Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana y COVID-19...........................335

Patogenia viral de SARS-CoV-2 versus del VIH..........................................................335
Espectro clínico del COVID-19 en las personas que conviven con el VIH....................335
Implicaciones clínicas del COVID-19 en coinfección con el VIH................................336
Terapia antirretroviral y protección/acción contra SARS-CoV- 2................................337
CAPÍTULO XXV
Odontología y COVID-19........................................................................................339
Riesgo de propagación del virus en la consulta odontológica....................................341

Aerosoles generados en la atención odontológica....................................................342
Equipo de protección del personal profesional........................................................342
Medidas de bioseguridad durante la práctica odontológica.......................................343
Medidas para minimizar la exposición en la atención odontológica..........................344
Aislamiento absoluto con dique de goma ...........................................................344
Sistema de operación a cuatro manos................................................................344
Pieza de mano con sistema antirreflujo..............................................................345
Control protocolo de bioseguridad hacia el laboratorio dental.............................345
Estudios de imagen en odontología.........................................................................346
Manejo de la atención en urgencias odontológicas...................................................346
Urgencia endodóntica............................................................................................346
Urgencia quirúrgica...............................................................................................347
Manejo de desechos odontológicos.........................................................................347
CAPÍTULO XXVI
Anestesiología y COVID-19....................................................................................349
Protección del profesional .....................................................................................351

Selección del tipo de anestesia ...............................................................................355
Anestesia general ............................................................................................355
Anestesia regional............................................................................................355
Anestesia espinal..............................................................................................356
Bloqueo de nervios periféricos..........................................................................356
Anestesia para el parto por cesárea....................................................................356
Anestesia en parto vaginal ...............................................................................357
Manejo de vía aérea ..............................................................................................357
Intubación traqueal ..............................................................................................358
Técnica de intubación.......................................................................................359
Manejo ventilatorio...............................................................................................360
Extubación............................................................................................................361
XXXI
CAPÍTULO XXVII
Emergencias quirúrgicas, protocolo de cirugía y COVID-19.....................................363
Cirugía electiva......................................................................................................365
Cirugía por emergencia.........................................................................................366
Cirugía en pacientes oncológicos............................................................................368
Protocolos de bioseguridad en el ámbito quirúrgico.................................................369
Pacientes que requieren una cirugía de emergencia................................................369
Pacientes que requieren una cirugía electiva...........................................................369
Flujograma de estratificación y atención a pacientes
en procedimientos electivos...................................................................................371
Screening para la COVID - 19 en procedimientos electivos.......................................372
Recomendaciones.................................................................................................373
CAPÍTULO XXVIII
Enfermedades tropicales desatendidas por la pandemia
causada por el COVID-19.......................................................................................375
¿Qué tienen en común el COVID-19 y las enfermedades

tropicales desatendidas?........................................................................................378
Impacto del COVID-19 en las ETD...........................................................................378
Dengue............................................................................................................379
Esquistosomiasis..............................................................................................381
Equinococosis quística......................................................................................381
Leishmaniasis..................................................................................................382
Tripanosomiasis africana humana.....................................................................382
Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana..........................................382
Cobertura sanitaria universal.................................................................................382
Oportunidades para el fortalecimiento de las estrategias
de las ETD y el COVID-19........................................................................................383
Conclusiones ........................................................................................................384
CAPÍTULO XXIX
Enfermedad por COVID-19 y coinfecciones............................................................385
Fisiopatología de la infección como justificación de susceptibilidad.........................387

Epidemiología.......................................................................................................388
Infecciones en los diferentes sistemas....................................................................388
Infecciones pulmonares sobreañadidas..................................................................388
Características clínicas y radiológicas................................................................389
Tratamiento.....................................................................................................391
Pronóstico........................................................................................................391
Lesiones dermatológicas........................................................................................391
Infecciones gastrointestinales................................................................................392
XXXII
Infecciones atípicas...............................................................................................392
Aspergilosis pulmonar: ....................................................................................392
Candidiasis......................................................................................................392
Mucormicosis..................................................................................................393
Tuberculosis....................................................................................................393
Coinfección COVID-19 y dengue.............................................................................394
CAPÍTULO XXX
Terapéutica del COVID-19: entre la urgencia y la evidencia.....................................395
Terapias específicas dirigidas contra el SARS-CoV-2.................................................397

Cloroquina/Hidroxicloroquina..........................................................................397
Remdesivir.......................................................................................................400
Lopinavir/Ritonavir..........................................................................................401
Mesilato de camostat........................................................................................402
Favipiravir/avifavir...........................................................................................403
Umifenovir (Arbidol)........................................................................................404
Ribavirina........................................................................................................404
Oseltamivir......................................................................................................404
Molnupiravir....................................................................................................404
Ivermectina......................................................................................................405
Nitazoxanida....................................................................................................406
Bamlanivimab y Casirivimab-Imdevimab...........................................................406
Agentes inmunomoduladores en COVID-19.............................................................407
Glucocorticoides..............................................................................................407
Tocilizumab.....................................................................................................408
Interferones.....................................................................................................409
Anakinra..........................................................................................................410
Baricitinib y ruxolitinib.....................................................................................410
Leflunomida.....................................................................................................410
Talidomida.......................................................................................................411
Colchicina........................................................................................................411
Fluvoxamina....................................................................................................412
Coagulopatía mediada por COVID-19......................................................................412
Plasma de convaleciente en pacientes con COVID-19...............................................414
Conclusión............................................................................................................416
CAPÍTULO XXXI
Complicaciones severas asociadas a COVID-19.......................................................417
Lesión renal aguda asociada a COVID-19.................................................................419

Fisiopatología de la lesión renal aguda...............................................................419
Efecto citopático...............................................................................................419
XXXIII
Respuesta inmunológica...................................................................................420
Coagulación y microangiopatía.........................................................................420
Manejo de la lesión renal aguda.........................................................................420
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) asociado a COVID-19....................420
Epidemiología..................................................................................................421
Fisiopatología...................................................................................................421
Presentación clínica del SDRA por COVID-19......................................................423
Diagnóstico......................................................................................................424
Parámetros clínicos para el diagnóstico: ............................................................424
Ventilación fisiológica del espacio muerto (VD / VT)...........................................425
Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda y SDRA.........................................425
Ventilación mecánica no invasiva (VNI)........................................................425
Cánula nasal de alto flujo (HFNC).................................................................425
HFNC para pacientes con COVID-19.............................................................426
Riesgos para el equipo sanitario...................................................................426
Ventilación mecánica no invasiva (VNI) y presión positiva
continua en las vías respiratorias (CPAP).......................................................427
Riesgos para el equipo sanitario...................................................................427
Recomendaciones para disminuir el riesgo de contaminación........................427
Manejo de ventilación mecánica invasiva......................................................428
Potencial de reclutamiento, reclutamiento pulmonar
y titulación de PEEP.....................................................................................428
Manejo farmacológico...........................................................................................429
Conclusiones.........................................................................................................430
Fallo Cardiovascular..............................................................................................430
CAPÍTULO XXXII
Terapia respiratoria del COVID-19..........................................................................433
Fase de confinamiento...........................................................................................435
Ingreso hospitalario...............................................................................................436
Agudización o período crítico.................................................................................436
Fase de recuperación y alta hospitalaria..................................................................437
Conclusión............................................................................................................437
CAPÍTULO XXXIII
Terapias alternativas del COVID-19........................................................................439
Vitamina C............................................................................................................443
Inmunomoduladores Naturales..............................................................................445
Dióxido de cloro....................................................................................................446
XXXIV
CAPÍTULO XXXIV
Criterios de alta epidemiológica del COVID-19........................................................449
CDC de China en el año 2021..................................................................................451

Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas (NCID) Singapur...............................451
CDC Estados Unidos..............................................................................................452
Criterios de alta en centros hospitalarios (CDC 2021)...........................................452
Criterios de alta en centros no hospitalarios (casas, hoteles, dormitorios
o instituciones destinadas a aislamiento) (CDC 2021)..........................................452
ECDC....................................................................................................................453
Ecuador (MSP 2021)...............................................................................................453
CAPÍTULO XXXV
Vacunas contra la amenaza del COVID-19...............................................................457
Estrategias y plataformas de desarrollo de vacunas..................................................460

Vacunas de patógenos atenuados............................................................................461
Vacunas de patógenos inactivados..........................................................................462
Vacunas de subunidades .......................................................................................462
Vacunas de subunidades proteicas..........................................................................462
Vacunas de partículas similares a virus...................................................................463
Vacunas con vector viral........................................................................................465
Vacunas de ácido nucleico.....................................................................................466
Vacunas de ARNm.................................................................................................466
ARNm-1273 (Moderna / US NIAID).....................................................................466
ARNm-BNT162b2 (Pfizer / BioNTech)......................................................................469
Vacunas de ADN....................................................................................................471
INO-4800 (Inovio / Instituto Internacional de Vacunas).......................................471
Vacunas de vectores virales no replicantes..............................................................472
Ad5-nCoV (CanSino Biological / Instituto de Biotecnología de
Beijing / Academia de Ciencias Médicas Militares)..............................................472
AZD1222 (AstraZeneca / Universidad de Oxford).................................................473
Gam-COVID-Vac / Sputnik V (Instituto de Investigación Gamaleya /
Ministerio de Salud de la Federación de Rusia / Acellena Contract
Drug Research and Development)......................................................................475
JNJ-78436735 / Ad26.COV2.S (Centro Médico Janssen
y Beth Israel Deaconess)...................................................................................477
CoronaVac (Sinovac Research and Development Co.)..........................................478
Nombre desconocido (Instituto de Productos Biológicos de Wuhan /
Grupo Farmacéutico Nacional de China-Sinopharm)..........................................480
BBIBP-CorV (Instituto de Biotecnología de Beijing / Grupo
Farmacéutico Nacional de China-Sinopharm).....................................................480
Covaxin / BBV152 (Bharat Biotech / Indian Council of Medical
Research / National Institute of Virology)...........................................................481
XXXV
Vacunas de subunidades proteicas..........................................................................482
NVX-CoV2373 (Novavax)....................................................................................482
Nombre desconocido (Anhui Zhifei Longcom Biofarmacéutico /
Academia China de Ciencias Médicas)...............................................................483
Vacuna de partículas similares a virus....................................................................484
CoVLP (Medicago)............................................................................................484
Covax y EMA....................................................................................................485
CAPÍTULO XXXVI
Estimación de la carga de la enfermedad por COVID-19:
bases conceptuales y retos metodológicos..............................................................487
Concepto de carga de la enfermedad.......................................................................489

Insumos para el cálculo de la carga de enfermedad por
SARS-CoV-2 y COVID-19..........................................................................................491
Retos y precauciones metodológicas.......................................................................491
La carga de la enfermedad por COVID-19 en Ecuador..............................................494
Conclusiones.........................................................................................................496
CAPÍTULO XXXVII
Comorbilidades y COVID-19..................................................................................497
COVID-19 e hipertensión........................................................................................499
COVID-19 y diabetes mellitus tipo II........................................................................501
Fisiopatología........................................................................................................502
Tratamiento..........................................................................................................502
COVID-19 y enfermedad cardiovascular..................................................................503
COVID-19 y riñón..................................................................................................504
Recomendaciones.................................................................................................505
CAPÍTULO XXXVIII
Adulto mayor y COVID-19......................................................................................507
Epidemiología.......................................................................................................509
Factores de riesgo..................................................................................................509
Manifestaciones clínicas en el adulto mayor............................................................510
Impacto emocional y psicológico............................................................................511
Tratamiento..........................................................................................................511
Prevención y control en la población geriátrica.......................................................512
Control del COVID-19 en hogares para ancianos......................................................512
XXXVI
SECCIÓN III
Implicaciones del SARS-CoV-2 en la sociedad y el ambiente
CAPÍTULO XXXIX
COVID-19 en Ecuador, perspectiva desde la salud pública.......................................517
Ecuador: un sistema de salud fraccionado debe enfrentar

la peor crisis sanitaria en siglos..............................................................................519
Cronología de la aplicación de medidas de control y mitigación
de la enfermedad...................................................................................................520
Ecuador, el epicentro perfecto para
una pandemia. Una visión desde la determinación social.........................................523
COVID-19, malaria y dengue, la sindemia de 2020....................................................526
Un ataque a la salud pública...................................................................................527
Una nueva vigilancia. Las lecciones del virus para el sistema sanitario.....................528
CAPÍTULO XL
El COVID-19 prolongado........................................................................................531
¿Qué es el COVID-19 Prolongado?...........................................................................533

¿Cuáles son las causas principales del COVID-19 prolongado?..................................534
¿Cuáles son las características principales del COVID-19 prolongado?.......................534
Características clínicas más frecuentes en pacientes
con COVID-19 prolongado .....................................................................................535
COVID-19 prolongado en niños y adolescentes........................................................537
CAPÍTULO XLI
Medidas de prevención contra el COVID-19............................................................539
Distanciamiento social...........................................................................................542
Higiene de manos..................................................................................................543
Higiene respiratoria (MSP 2020).............................................................................543
Prendas de protección personal..............................................................................543
Mascarillas.......................................................................................................544
Mascarillas quirúrgicas vs. mascarillas caseras..............................................545
Consideraciones económicas.......................................................................545
Pantallas faciales..............................................................................................545
Guantes...........................................................................................................546
En comunidad ............................................................................................546
En entornos sanitarios.................................................................................547
Descontaminación en el ambiente..........................................................................547
Medidas preventivas en niños.................................................................................548
Recomendaciones generales.............................................................................548
Uso de mascarillas en niños..............................................................................548
XXXVII
Uso de mascarillas en niños menores de cinco años ......................................548
Uso de mascarillas en niños entre seis y 11 años............................................549
Uso de mascarillas en niños y adolescentes mayores de 12 años.....................549
Pantallas faciales en niños................................................................................549
Vacunas......................................................................................................550
Información oficial ...............................................................................................550
CAPÍTULO XLII
COVID-19 y medio ambiente..................................................................................553
Peligros modernos.................................................................................................556
Virus y Clima.........................................................................................................558
COVID-19 y altura..................................................................................................559
Epidemiología del COVID-19 y su relación con la altura.......................................559
Factores fisiológicos y biológicos vinculados con la altura...................................560
Baja densidad de población y medio hostil.........................................................562
COVID-19 en la altura, datos de Ecuador.......................................................562
Material particulado en suspensión y aerosoles.......................................................564
COVID-19: ¿Un respiro para el medio ambiente?......................................................566
CAPÍTULO XLIII
SARS-CoV-2 en aguas residuales y sus implicaciones...............................................571
SARS-CoV-2 en aguas residuales..............................................................................573

Seguimiento epidemiológico del SARS-CoV-2 a través de aguas residuales.................573
Implicaciones ambientales y para la salud en países con niveles
bajos de saneamiento de aguas residuales...............................................................575
CAPÍTULO XLIV
Tabaquismo y COVID-19........................................................................................577
Recomendaciones .................................................................................................580
El humo del tabaco como vehículo para transporte el virus del SARS-CoV-2...............581
Tabaquismo como instrumento para la transmisión del virus...................................581
Tabaquismo como hábito que puede incrementar el riesgo de transmisión ..............582
CAPÍTULO XLV
Telemedicina y COVID-19......................................................................................583
Componentes de la telemedicina............................................................................585
Telepresencia...................................................................................................585
Teleconsultas...................................................................................................585
¿Cuáles son los principales requisitos para poder acceder a una teleconsulta? ..........586
¿Cuándo se puede desarrollar una teleconsulta?......................................................586
XXXVIII
¿Cuáles criterios se podría tomar en cuenta para escoger entre
una teleconsulta y una consulta presencial? ...........................................................587
¿Cómo se estipulan los valores a pagar según el servicio de teleconsultas?................588
Aplicación de la telemedicina en distintas áreas de servicios de salud ......................589
Telemedicina aplicada en pediatría durante la pandemia por COVID-19...............589
Telemedicina aplicada a los controles postoperatorios........................................590
Aplicación de telemedicina en pacientes hospitalizados......................................590
Aplicación de atención psicológica durante la pandemia
por COVID-19...................................................................................................591
Beneficios de la aplicación de Telemedicina durante
la Pandemia por COVID-19.....................................................................................591
Limitantes de la aplicación de telemedicina durante
la pandemia por COVID-19.....................................................................................593
Telemedicina aplicada en Ecuador durante
pandemia por COVID-19........................................................................................593
CAPÍTULO XLVI
Salud y medicina ocupacional en época de la pandemia de COVID-19......................597
Teletrabajo y sus implicaciones sobre la salud de las personas .................................599

Control de la pandemia en el trabajo.......................................................................601
El período prepatogénico.......................................................................................601
Control de ingreso del virus ..............................................................................601
Calidad de aire .................................................................................................602
Mecanismos de barrera.....................................................................................602
El período patogénico............................................................................................602
Prevención secundaria .....................................................................................602
Prevención terciaria .........................................................................................603
Semaforización de los pacientes.............................................................................603
CAPÍTULO XLVII
Ideas y acciones que transforman: el rol de la Academia
frente al SARS-CoV-2..............................................................................................607
SARS-CoV-2 en Ecuador..........................................................................................609
El papel de la UDLA frente al SARS-CoV-2................................................................610
Trabajo de todos los actores...................................................................................613
CAPÍTULO XLVIII
COVID-19. Diagnóstico molecular del SARS-CoV-2 desde la perspectiva
de investigación de Una-Salud o One-Health...........................................................615
El abordaje One Health en Ecuador..........................................................................617

El rol de la investigación con el abordaje de One Health ...........................................618
XXXIX
Abreviaciones.......................................................................................................619
Reseñas profesionales...........................................................................................623
Referencias...........................................................................................................655
Índice Figuras
Figura I-1* Muertes causadas por cada pandemia.............................................. 6
Figura I-2 Tasa de letalidad, método de transmisión y nivel de contagio
de las enfermedades infecciosas...................................................... 6
Figura II-1 Estructura general y mecanismo de infección
del SARS-CoV-2..............................................................................62
Figura II-2 Ciclo de replicación del SARS-CoV-2 y sus inhibidores......................64
Figura III-1 Estructura de SARS-CoV-2...............................................................69
Figura III-2 Mutaciones de SARS-CoV-2.............................................................70
Figura III- 3 Proteínas humanas físicamente asociadas
con proteínas de SARS-CoV-2..........................................................72
Figura IV-1 Estimación del Rt en el Ecuador desde el inicio
de la pandemia..............................................................................84
Figura IV-2 Estimación del Rt en tiempo real en cantones del Ecuador
con baja transmisibilidad en junio 2021...........................................85
Figura IV-3 CFR % en Ecuador en relación con el mundo
durante la pandemia......................................................................86
Figura IV-4 Estimación del número aproximado de población contagiada
previamente con COVID-19 en el Ecuador.......................................88
Figura IV-5 Casos nuevos diarios por COVID-19 en el mundo,
por continente...............................................................................89
Figura IV-6 Número de muertes diarias por COVID-19
en el mundo por continente...........................................................90
Figura IV-7 Muertes en exceso en el Ecuador desde el inicio
de la pandemia..............................................................................92
Figura IV-8 Número de nuevos casos diarios a nivel nacional en Ecuador,
desde abril de 2020 a abril 2021.......................................................93
Figura IV-9 Número de nuevos casos diarios a nivel provincial en Ecuador,
desde febrero de 2020 a abril de 2021..............................................94
Figura VI-10 Número de nuevas muertes a nivel provincial en Ecuador,
desde enero 2020 a junio 2021.........................................................95
Figura IV-11 Muertes en exceso en Quito durante la primera
y la segunda ola cantonal...............................................................96
Figura VI-1 Hisopado nasofaríngeo................................................................113
XLI
Figura VI-2 Hisopado orofaríngeo..................................................................113
Figura VI-3 Lavado broncoalveolar.................................................................113
Figura VI-4 Análisis directos e indirectos de las muestras para
identificar SARS-CoV-2 ................................................................115
Figura VI-5 Curva de movimiento de los marcadores del SARS-CoV-2
en la infección y diagnóstico de laboratorio...................................118
Figura VII-1 Patrón opacidad en vidrio esmerilado...........................................125
Figura VII-2 Patrón empedrado o adoquín desordenado (crazy paving)...............126
Figura VII-3 CO-RADS 1..................................................................................128
Figura VII-4 CO-RADS 2 Infección no COVID-19...............................................128
Figura VII-5 CO-RADS 2 Infección no COVID-19 ...............................................129
Figura VII-6 CO-RADS 3 COVID-19 indeterminado ...........................................130
Figura VII-7 CO-RADS 3 COVID-19 indeterminado............................................130
Figura VII-10 CO-RADS 5 .................................................................................132
Figura VII-21 Escala de severidad pronóstica simplificada HCSF.........................138
Figura VII-22 Escala de severidad pronóstica simplificada HCSF.........................139
Figura VII-23 Escala de severidad pronóstica simplificada HCSF ........................140
Figura VIII-1 Casos y defunciones por COVID-19 en Ecuador
por edad y sexo ...........................................................................146
Figura VIII-2 Cálculo del riesgo relativo por ocupación en comparación
con los trabajadores de cuello blanco............................................149
Figura VIII-3 Sintomatología reportada en el Ecuador en pacientes
leves ambulatorios ......................................................................152
Figura VIII-4 Curvas epidemiológicas de casos de COVID-19 por fecha
de inicio de síntomas (azul) y fecha de diagnóstico (rojo),
del 14 de febrero al 18 de abril de 2020 ..........................................153
Figura IX-1 Estructura del SARS-CoV-2............................................................160
Figura IX-2 Unión celular COVID-19...............................................................161
XLII
Figura X-1 Invasión del virus SARS-CoV-2 a las células del organismo..............170
Figura X-2 Tormenta de citocinas y apoptosis celular.....................................176
Figura XI-1 Sistema cardiovascular................................................................183
Figura XI-2 Expresión de ECA2 necesario para la invasión del SARS-CoV-2
en células pulmonares, endotelio y células cardíacas.....................185
Figura XI-3 A) Tejido miocárdico no inflamatorio región del sistema
de conducción. B) Tinción tricrómica que no muestra
fibrosis intersticial ......................................................................187
Figura XI-4 Mutaciones identificadas en la secuencia después de la
comparación con la referencia genómica de Wuhan-Hu-1 .............187
Figura XIII-1 Localización de receptores ECA 2 en el sistema
nervioso central..........................................................................206
Figura XIII-2 Vías de ingreso del SARS-CoV-2 al sistema nervioso........................207
Figura XIII-3 Resonancia magnética en secuencia FLAIR donde se evidencia
a nivel cortical infarto cerebral isquémico ( flecha roja)
en parietal izquierdo en paciente con COVID-19. ..........................211
Figura XIII-4 Posibles mecanismos subyacentes a las manifestaciones
neurológicas en los pacientes con SARS-CoV-2...............................212
Figura XIV-1 Diferencias del sistema inmune innato y adaptativo ......................221
Figura XIV-2 Pilares de tratamiento..................................................................224
Figura XV-1 Adaptaciones respiratorias en el embarazo ...................................237
Figura XV-2 Presentación clínica en pacientes embarazadas
infectadas con COVID-19..............................................................239
Figura XV-3 Tasa de letalidad de pacientes embarazadas en Ecuador................248
Figura XVI-1 Erupción maculopapular localizada en tórax.................................255
Figura XVI-2 Lesiones urticariformes localizadas en tórax.................................256
Figura XVI-3 Eritema violáceo tipo sabañón en dedos del pie ............................256
Figura XVI-4 Vesículas hemorrágicas en tórax...................................................257
Figura XVI-5 Ampollas monomorfas en miembros inferiores.............................257
Figura XVI-6 Livedo reticular leve y transitorio sin síntomas
sistémicos importantes................................................................258
Figura XVI-7 Livedo necrótico en paciente adulto mayor...................................258
Figura XVI-8 Lesiones en diana .......................................................................259
Figura XVI-9 Vasculitis en miembro inferior.....................................................259
Figura XVI-10 Eritema anular centrífugo............................................................260
Figura XVI-11 Herpes zóster en muslo ...............................................................260
Figura XVI-12 Reacción liquenoide por uso de hidroxicloroquina........................262
Figura XVI-13 Necrólisis epidérmica tóxica........................................................263
Figura XVI-14 Pustulosis exantemática generalizada aguda.................................264
Figura XVI-15 Carcinoma epidermoide en fase avanzada.....................................264
XLIII
Figura. XIX-1 Diferentes glándulas/ órganos endocrinos que pueden
verse afectados por COVID-19.......................................................281
Figura XXVII-1 Flujograma de atención...............................................................371
Figura XXVII-2 Exámenes de laboratorio previo a cirugía......................................372
Figura XXVIII-1 Casos de dengue reportados en Ecuador........................................380
Figura XXVIII-2 Reservorios de aedes aegypti en comunidades
del río Cayapas-Esmeraldas..........................................................381
Figura XXIX-1 Clasificación de la familia Coronaviridae.......................................387
Figura XXIX-2 Sintomatología de infección por SARS-CoV-2.................................389
Figura XXIX-3 Imagen típica en vidrio deslustrado, indicativo de COVID-19 .........391
Figura XXXV-1 Estrategias de vacunas contra la enfermedad del COVID-19............464
Figura XXXV-2 Vacunas más utilizadas a nivel mundial.........................................465
Figura XXXV-3 Características vacuna Moderna...................................................469
Figura XXXV-4 Características vacuna Pfizer........................................................471
Figura XXXV-5 Características de la vacuna AstraZeneca......................................475
Figura XXXV-6 Características vacuna Sputnik-V..................................................476
Figura XXXV-7 Características vacuna Johnson & Johnson....................................478
Figura XXXV-8 Características vacuna CoronaVac/SinoVac....................................479
Figura XXXV-9 Características de la vacuna recombinante ZF2001.........................484
Figura XXXVI-1 Cálculo de los años de vida ajustados
por discapacidad (DALY)..............................................................490
Figura XXXIX-1 Medidas de control de movilidad, aislamiento
y eventos en el Ecuador en relación a los casos
nuevos confirmados de COVID-19.................................................522
Figura XXXIX-2 Plan de Desarrollo Territorial 2020................................................525
Figura XL-1 Duración de la enfermedad por COVID-19.....................................533
Figura XL-2 Síntomas del COVID-19................................................................536
Figura XL-3 Secuelas de «Long COVID»...........................................................536
Figura XLI-1 Pasos de lavado de manos............................................................551
Figura XLI-2 Pasos de desinfección de manos...................................................552
Figura XLI-3 Momentos de higiene de manos...................................................552
Figura XLII-1 Evolución diaria del exceso de muertes en los cantones de
menor (<2 500 m) y mayor altitud (>2 500 m) en Ecuador................564
Figura XLII-2 Tamaños relativos de partículas en suspensión
y aerosoles en escala logarítmica..................................................565
Figura XLVI-1 Algoritmo propuesto para evaluación y semaforización
del personal laboral para estudio de paciente sospechoso..............604
Figura XLVI-2 Algoritmo propuesto para evaluación y semaforización
del personal laboral para estudio de paciente con alto
riesgo de contagio de COVID-19....................................................605
Figura XLVI-3 Estrategia propuesta para la implementación de acciones
XLIV
en el ambiente laboral dentro del contexto de la primera
etapa de la pandemia en Ecuador.................................................606
Figura XLVII-1 Mapa de provincias de Ecuador con el número de muestras
procesadas por el laboratorio de Biología Molecular UDLA.............612
Figura XLVII-2 Distribución temporal de las muestras analizadas (totales
y positivas) para SARS-CoV-2 RT-PCR durante el período
del 23 de mayo al 26 de septiembre de 2020 en el
Laboratorio de Biología Molecular UDLA......................................612
XLV
Índice Tablas
Tabla I-1 Resumen de enfermedades infecciosas...........................................41
Tabla II-1 Clasificación de los coronavirus subfamilia orthocoronavirinae.........60
Tabla III-1 Variantes preocupantes (VOC) del SARS-CoV-2.................................73
Tabla III-2 Variantes de interés (VOI) del SARS-CoV-2.......................................74
Tabla III-3 Variantes bajo seguimiento del SARS-CoV-2.....................................76
Tabla IV-1 CFR % en el Ecuador por edad y sexo de febrero 2020
a junio 2021...................................................................................86
Tabla VI-1 Tipo de muestras recolectadas para la detección
de SARS-CoV-2.............................................................................112
Tabla VI-2 Interpretación clínica de los resultados del diagnóstico
microbiológico............................................................................116
Tabla VII-1 Hallazgos tomográficos en COVID-19............................................125
Tabla VII-2 Clasificación de CO-RADS............................................................127
Tabla VIII-1 Tasa de letalidad (% CFR) por COVID-19 y riesgo
relativo (RR) en Ecuador entre mujeres y hombres
de diferentes grupos de edad (N = 9,468).......................................146
Tabla VIII-2 Número total de defunciones, pacientes vivos y porcentaje
del total ( %) y tasa de letalidad ( %) para mujeres y hombres
de diferentes grupos étnicos, tipo de atención sanitaria,
presencia de comorbilidades e historial de viajes...........................148
Tabla VIII-3 Tasa de letalidad (%), riesgo relativo y probabilidad de riesgo
por COVID-19 en Ecuador por ocupación......................................150
Tabla VIII-6 Regresión logística ajustada utilizando el resultado final
(vivo/muerto) como variable dependiente y la presencia
de comorbilidades, sexo y edad de los pacientes
como covariable..........................................................................152
Tabla VIII-7 Capacidades de prueba de RT-PCR en Ecuador..............................155
Tabla IX-1 Manifestaciones extrapulmonares del COVID-19...........................165
Tabla XV-1 Número acumulado de mujeres embarazadas positivas
a SARS-CoV-2, número de defunciones y tasa de letalidad,
por país. Actualización a febrero de 2021 ......................................233
Tabla XV-2 Clasificación de la infección por SARS-CoV- 2 en
población obstétrica....................................................................240
Tabla XV-3 Criterios de ingreso hospitalario en población obstétrica...............241
Tabla XV-4 Criterios de ingreso a UCI en población obstétrica.........................241
XLVII
Tabla XV-5 Valoración inicial en la paciente embarazada
COVID-19 positiva........................................................................246
Tabla XXVI-1 Equipo de protección personal por niveles ...................................352
Tabla XXVI-2 Listas de chequeo de protección del personal................................352
Tabla XXVII-1 Tipos de cirugía y necesidad de atención.......................................370
Tabla XXIX-1 Resultados de analítica sanguínea en pacientes
con SARS-CoV-2 ..........................................................................390
Tabla XXXIII-1 Recomendaciones para la ingesta diaria de vitamina C...................444
Tabla XXXV-1 Visión general de las ventajas y desventajas de las principales
estrategias de vacunas y ejemplos de vacunas autorizadas
desarrolladas con estos métodos...................................................485
Tabla XXXVI-1 Estados de salud asociados a la infección por SARS-CoV-2 utilizados
en el cálculo de carga de la enfermedad por COVID-19 ..................493
Tabla XXXVI-2 Tiempos de estancia hospitalaria estimados en
pacientes con COVID-19 grave......................................................494
Tabla XXXVI-3 Carga de la enfermedad atribuible al COVID-19 en Ecuador
entre el 27 de febrero y el 18 de abril de 2020.................................495
Tabla XLII-1 Peligros modernos que afectan a la población mundial..................556
Tabla XLII-2 Ciudades sobre 2 500 msnm en Ecuador........................................562
Tabla XLIII-1 Resumen de estudios realizados para la cuantificación molecular
del SARS-CoV-2 en aguas residuales: métodos de concentración,
dianas genéticas amplificadas y resultados....................................574
Tabla XLV- 1 Servicios de telemedicina.............................................................588
XLVIII
SECCIÓN I
Introducción al virus
del SARS-CoV-2
CAPÍTULO I
Historia de las pandemias
Jorge Eduardo Vásconez

Karen Delgado
Alejandra Barreto
Doménica Cevallos
Samanta Landázuri Navas
Esteban Ortiz-Prado1
1 Todos los autores pertenecen a la Facultad de Medicina, Universidad de Las Américas.

CAPÍTULO I. Historia de las pandemias
V arios años de historia acompañan a la humanidad. Desde el principio, los

seres humanos y las enfermedades han caminado juntos. Las infecciones
han marcado la historia cada vez que se identifican nuevas, así como nuevos bro-
tes. A lo largo del tiempo, se han descubierto diversos tipos de infecciones cau-
sadas por distintos agentes. La investigación ha permitido identificar bacterias,
virus y parásitos que causan enfermedades, y encontrar soluciones mediante
la medicina para prevenirlas, tratarlas y, en el mejor de los casos, curarlas. Sin
embargo, la investigación y la ciencia no son las únicas que han evolucionado.
Los agentes infecciosos también continúan adaptándose a nuevas condiciones
y evolucionando en su entorno, por lo que hoy en día todavía existen brotes epi-
démicos e incluso pandemias.
Los primeros estragos reportados de pandemias en la historia se remontan
a finales de la Edad de Bronce (Habicht et al. 2020). Al recopilar estos datos, se
ha obtenido información sobre las diversas enfermedades causadas por agentes
infecciosos que a lo largo de la historia han representado un problema de salud
en el mundo y han causado millones de muertes; algunas se han llegado a com-
parar con el nivel de víctimas de las guerras mundiales. La globalización y la
evolución del transporte han beneficiado al ser humano, sin embargo, también
facilitan que la enfermedades se propaguen y contagien rápidamente.
El entorno en el que se desarrollan los seres humanos condiciona muchas
facetas de los potenciales riesgos. El cambio climático, la deforestación, la
contaminación atmosférica y la falta de acceso adecuado al agua y a los servi-
cios sanitarios básicos han posibilitado el desarrollo de nuevas enfermedades.
Asimismo, han dificultado controlar los vectores que las transmiten, por lo
que las medidas preventivas tienen un impacto dramático en la morbilidad
y la mortalidad (Doron y Gorbach 2008). Un gran ejemplo es la gran oleada
de peste medieval en Europa que fue devastadora, pero por primera vez trajo
consigo importantes medidas de contención que todavía hoy se utilizan con
éxito (por ejemplo, el aislamiento y la cuarentena) (Habicht et al. 2020). Por
ello, difundir conocimientos es importante para desarrollar estrategias sani-
tarias que prevengan nuevos rebrotes y la aparición de nuevas enfermedades.
Entre estas medidas que pueden contribuir a prevenir una amplia gama de
enfermedades, se incluyen el tratamiento de agua, inmunización de anima-
les y personas, medidas de higiene personal y prácticas sexuales más seguras
(Doron y Gorbach 2008).
5
Figura I-1*
Muertes causadas por cada pandemia
Fuente: LePan 2020. Creada por los autores.
Figura I-2
Tasa de letalidad, método de transmisión y nivel de contagio
de las enfermedades infecciosas
Fuente: McCandless 2014.
6
Infecciones bacterianas
Las infecciones bacterianas tienen un gran impacto en la salud pública, ya que
se transmiten a los humanos a través del aire, el agua, los alimentos o vectores
vivos. Por esto, las medidas preventivas son sumamente importantes, e impactan
de manera dramática en la morbilidad y la mortalidad (Doron y Gorbach 2008).
Cólera
El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por Vibrio cholerae, una
bacteria flagelada en forma de coma; es miembro de la familia Vibrionaceae, de
bacilos gramnegativos curvos, que se encuentra en aguas costeras y estuarios
(Harris et al. 2012; Lekshmi et al. 2018; Ramamurthy et al. 2019).
Se han descrito enfermedades diarreicas compatibles con el cólera desde el
siglo VII, incluso en la época de Hipócrates, pero no hay pruebas que demues-
tren que estén causadas por Vibrio cholerae. El primer caso de cólera fue bien
documentado en la India en 1563 por García de Orta, un médico portugués
(Lekshmi et al. 2018). En 1854 Filippo Pacini observó por primera vez al micros-
copio formas con figura de coma en las heces del cólera, y ese mismo año John
Snow anunció que el suministro de agua contaminada era la principal causa
para que esta enfermedad se propagara en Londres (Lekshmi et al. 2018). En
1884 Robert Koch aisló por primera vez el V. cholerae (Harris et al. 2012; Sandra
y Alonso 2009).
A partir de 1817, siete pandemias de cólera se han extendido desde Asia a
gran parte del mundo. La primera (1817-1821), conocida como cólera asiático,
«comenzó en Jessore, cerca de Calcuta, y luego apareció en toda la India antes
de extenderse a Extremo Oriente y a otras regiones del mundo, como Mascate,
Teherán y Bagdad, donde murieron 1 800 000 personas a causa de esta enferme-
dad» (Azizi y Azizi 2010). La segunda (1829-1851) comenzó de nuevo en la India
y se extendió a China, Europa y América. En Londres causó 30 000 muertes y
en España, 302 500 (Azizi y Azizi 2010; Claeson y Woldman 2019; Lera y Váz-
quez 2014). La tercera (1852-1860) se produjo principalmente en Rusia, con una
elevada tasa de mortalidad (Azizi y Azizi 2010; Lera y Vázquez 2014). La cuarta
(1863-1875) comenzó en la región de Bengala. Los peregrinos musulmanes in-
dios que visitaban La Meca propagaron esta pandemia por todo Oriente Medio
(Azizi y Azizi 2010). La quinta (1881-1896) comenzó en la India y llegó a Europa;
sin embargo, Alemania fue uno de los países apenas afectados (Azizi y Azizi
2010). La sexta (1899-1923) tuvo lugar a principios del siglo XX y mató a más
de 800 000 personas solo en la India y posteriormente se extendió a Oriente
Medio, Europa del Este y el norte de África (Azizi y Azizi 2010). La séptima pan-
demia (1961-1970) comenzó en Indonesia y se extendió a la India, Rusia y el
norte de África. En esta, el organismo responsable fue un biotipo de cólera «El
Tor» (Azizi y Azizi 2010).
7
El Vibrio cholerae toxigénico es responsable de entre 1,4 y 4,3 millones

de casos con unas 21 000-143 000 muertes al año (Ramamurthy et al. 2019).
La enorme tasa de mortalidad se registra especialmente en los países con
instalaciones sanitarias deficientes y sin sistemas adecuados de distribución
de agua (Lekshmi et al. 2018). Esto hace que las condiciones de vida sean un
factor importante para prevenir la enfermedad. Aunque hay más de 200 sero-
grupos de V. cholerae, las epidemias de cólera están causadas por dos serogrupos:
O1 y O139 (Ramamurthy et al. 2019).
Las consecuencias clínicas de esta enfermedad diarreica se deben a la inges-
tión de agua contaminada e incluyen la descarga de volúmenes considerables de
heces acuosas (heces acuosas de arroz), vómitos severos, pérdida de electrolitos,
deshidratación rápida (que puede avanzar hasta el shock hipovolémico y la aci-
dosis metabólica) y la muerte en 48 horas si no se da un tratamiento oportuno
(Lekshmi et al. 2018; Ramamurthy et al. 2019). Las tasas de mortalidad debidas a
la infección por cólera llegan al 70 %, principalmente si hay demora al rehidratar
a los pacientes (Ramamurthy et al. 2019). Esto todavía representa un problema
en países donde los centros médicos están lejos o es difícil acceder a ellos.
El tratamiento consiste en una terapia de rehidratación complementada con
antibióticos y recomendaciones de higiene. La solución de rehidratación oral
(SRO) es uno de los mayores descubrimientos en la profilaxis del cólera, ya que
es barata y fácil de preparar, incluso en las zonas más remotas (Lekshmi et al.
2018). Los antibióticos se han utilizado en el tratamiento del cólera para acortar
la duración de la diarrea y limitar la propagación bacteriana. A lo largo de los
años, se ha desarrollado resistencia a muchos antibióticos útiles, entre los que
se encuentran el cloranfenicol, la furazolidona, el trimetoprim-sulfametoxazol,
el ácido nalidíxico, la tetraciclina y las fluoroquinolonas (Ghosh y Ramamurthy
2011; Ramamurthy et al. 2019).
Las vacunas contra el cólera utilizadas actualmente no proporcionan una
protección completa contra la enfermedad durante toda la vida. La OMS reco-
mienda usar las vacunas contra el cólera sólo en combinación con otras medi-
das preventivas entre las personas de alto riesgo (Lekshmi et al. 2018).
Tos ferina
Es una enfermedad causada por Bordetella pertussis o Bordetella parapertussi.
Son bacterias gramnegativas, encapsuladas, cocobacilos estrictamente aero-
bios (Finger y Von Koenig 1996).
Esta infección se identificó por primera vez en Asia y se consideró la primera
epidemia de gripe en el mundo; después se extendió a Europa y América. En
Europa, casi el 80 % de la población murió en tan solo seis semanas y lo único
que hicieron como tratamiento fue llevar una dieta reducida (Camaño Puig et al.
2005). En 1578, en París, Guillaume de Baillou reconoció la bacteria por primera
vez, pero no fue hasta 1906 cuando Julies Bordet y Octave Gengou la aislaron
8
en placas de agar Bordet-Gengou, y descubrieron una toxina dermonecrótica

(DNT) y algunos factores virulentos (Stefanelli 2019). En 1940 Barry Holmes in-
vestigó otras especies de Bordetella y, al mismo tiempo, observó que las caracte-
rísticas no habían cambiado, que mataba más a las niñas que a los niños y que, a
pesar de ser una enfermedad infecciosa, no había fiebre en la fase espasmódica
ni hallazgos físicos.
Con el tiempo, cada año moría un número importante de niños menores de
un año y en los años ochenta se descubrió la vacuna acelular probada en rato-
nes. Como esta vacuna no aportó la información necesaria para administrar en
humanos, se experimentó en babuinos; pero, a pesar de obtener una respues-
ta y unos síntomas más parecidos a los generados en los niños, no fueron los
mismos. En la última década, la tos ferina se ha incrementado en un 90 % en
América Latina y hay epidemias periódicas que ocurren cada dos a cinco años
(Cherry 2015) y se estima que hubo 24,1 millones de casos de tos ferina y 160 700
muertes por esta enfermedad en niños <5 años de edad en 2014 (WHO 2016). A
menudo, los hermanos mayores que portan la bacteria en la nariz y en la gar-
ganta pueden llevar la enfermedad a casa e infectar a los bebés o a los hermanos
menores (CDC 2021c).
La tos ferina se caracteriza por sus síntomas típicos de ataques de tos graves,
gritos inspiratorios y vómitos (Syed y Bana 2014). Sin embargo, la gravedad de
los síntomas dependerá de la edad del paciente y de su respuesta inmunitaria.
Por ejemplo, en los lactantes produce bronquitis necrotizante, daño alveolar di-
fuso, hemorragia intraalveolar, edema fibrinoso, infiltrados alveolares ricos en
macrófagos, linfangiectasia, bronconeumonía neutrofílica y trombos de fibri-
na; en los casos más graves se desarrolla hipertensión pulmonar, insuficiencia
respiratoria e incluso la muerte (Kilgore et al. 2016).
El tratamiento estándar de la tos ferina es una dosis completa de eritromicina
durante 14 días; azitromicina, 10 mg/kg el primer día seguida de una dosis diaria
de 5 mg/kg. Ha demostrado ser eficaz para erradicar la B. pertussis en el 97 % de
los casos al cabo de 2 a 3 días y en el 100 % al cabo de 14 a 21 días (Tozzi et al.
2005). Los macrólidos no se recomiendan en los lactantes de menos de cuatro
semanas por temor a que puedan provocar una estenosis pilórica hipertrófica
infantil (Lauria y Zabbo 2020). Actualmente se dispone de una vacuna DPT. Se re-
comienda aplicar la vacuna acelular a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 años; además,
los CDC recomiendan una dosis única para todos los adultos a fin de reducir la
transmisión a los niños (Kilgore et al. 2016; Lauria y Zabbo 2020).
Leptospirosis
La leptospirosis es una enfermedad bacteriana aguda febril septicémica,
también una zoonosis causada por espiroquetas del género Leptospira especie
interrogans, que son bacterias aerobias altamente negativas (Carrada-Bravo
2005; De Brito et al. 2018).
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Fue descrita en 1886 por Weil; la primera vez que vieron este microorganis-
mo, en una autopsia, pensaron que se trataba de fiebre amarilla (Bennett et al.
2014). Las primeras descripciones claras de la ictericia por leptospira aparecie-
ron a principios del siglo XIX, algunos años antes de la descripción de Weil, se
ha sugerido que «Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae» fue intro-
ducida en Europa occidental en el siglo XVIII por la extensión hacia el oeste
de la distribución de Rattus norvegicus desde Eurasia (Levett 2001). La etiología
de la leptospirosis se demostró de forma independiente en 1915 en Japón y en
Alemania; el papel de la rata como fuente de infección humana se descubrió en
1917 (Levett 2001).
Leptospira spp., se transmite principalmente por el contacto directo con ex-
creciones (orina) de roedores infectados, e indirectamente por la ingestión in-
voluntaria de agua o alimentos que han estado expuestos a la misma excreción
(Marco et al. 2018). Las leptospiras entran en el organismo al penetrar en las
membranas mucosas o en las abrasiones de la piel y se diseminan por la vía
hematógena. También se reconoce que la leptospirosis puede estar presente en
una amplia gama de animales. Por lo tanto, las actividades ocupacionales en las
que participan animales infectados, así como el suelo y el agua contaminados
son factores de riesgo para desarrollar leptospirosis. Los humanos son huéspe-
des accidentales y suelen presentar excreción urinaria de leptospiras durante
períodos cortos una vez infectados, también se ha informado de portadores cró-
nicos en lugares endémicos (De Brito et al. 2018).
En los humanos, la leptospirosis tiene una presentación clínica bifásica. Co-
mienza con la fase septicémica, que dura los primeros ocho días de fiebre, y
puede presentarse con síntomas que van desde fiebre leve con mialgias y cefa-
leas, seguidas de manifestaciones inmunológicas (Chiu y Pan 2019; De Brito et
al. 2018). La forma más grave de la enfermedad, con daños multisistémicos y
lesiones vasculares, hepáticas que presentan ictericia (Chin et al. 2020), rena-
les, pulmonares y de los músculos esqueléticos, se conoce como síndrome de
Weil (De Brito et al. 2018). Muchos casos de leptospirosis presentan un cuadro
inespecífico de enfermedad febril; sin embargo, la manifestación vascular de
la enfermedad puede presentarse como una conjuntivitis hemorrágica (De Bri-
to et al. 2018).
Se ha estimado que la tasa de mortalidad anual de la leptospirosis es de
0,84 muertes por cada 100 000 personas, a nivel mundial (De Brito et al. 2018).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) cataloga la leptospirosis como
una enfermedad tropical desatendida. Estima una incidencia de 5,1 casos por
100 000 habitantes en zonas endémicas, y 14 casos por 100 000 personas en
epidemias (Marco et al. 2018). Es una importante enfermedad zoonótica mun-
dial; endémica en muchas regiones con climas tropicales y subtropicales, y
las grandes epidemias se producen después de fuertes lluvias e inundaciones
(Chiu y Pan 2019).
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El diagnóstico puede realizarse mediante la detección directa de las espiro-

quetas o de sus componentes en el líquido corporal o en los tejidos, al aislar
las leptospiras en cultivo, o indirectamente al detectar anticuerpos específicos
(Chiu y Pan 2019). Esto podría ser difícil en las primeras fases de la enfermedad,
pero identificar la leptospirosis y administrar un tratamiento precoz pueden
prevenir a los pacientes de complicaciones graves. Por eso es importante iden-
tificar los síntomas tempranos y correlacionar los factores de riesgo. Los agen-
tes terapéuticos primarios para los pacientes con leptospirosis grave suelen ser
la penicilina G (bencilpenicilina), la ceftriaxona, la cefotaxima o la doxiciclina.
Para los pacientes con leptospirosis leve o moderada, el tratamiento suele con-
sistir en doxiciclina, azitromicina, amoxicilina o aminoglucósidos (Chiu y Pan
2019). Debido a la historia natural de la transmisión de esta enfermedad, las
condiciones higiénicas del entorno adquieren gran importancia para prevenir-
la. Controlar de manera óptima los sistemas de agua y la población de ratas, y la
identificación y el diagnóstico tempranos de los pacientes son las claves princi-
pales para detener la diseminación de la enfermedad.
Tuberculosis
Es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, bacilos estricta-
mente aerobios y ácido-alcohol resistentes (López 2018). En el siglo V a. C. Hi-
pócrates describió la enfermedad que se caracteriza por dolor en el pecho, tos y
expectoración con sangre. Las tablillas de arcilla asirias, del siglo VII, describen
a pacientes que tosían con sangre (Smith 2003).
Europa, debido a la explosión demográfica del segundo milenio después
de Cristo y al crecimiento de los grandes centros urbanos, se convirtió en el
epicentro de muchas epidemias de tuberculosis en los siglos XVI y XVII. Esta
enfermedad alcanzó su punto álgido en Europa, en la primera mitad del siglo
XIX, y se calcula que una cuarta parte de los europeos murieron de tuberculosis
(Smith 2003).
Los inmigrantes europeos en el Nuevo Mundo trajeron la enfermedad con-
sigo y, aunque la tasa de mortalidad nunca alcanzó los niveles de Europa, los
grandes centros urbanos como Boston y Nueva York tuvieron tasas de mortali-
dad por tuberculosis de 6 a 7 por 1 000 personas en 1800. Después de que la tasa
de mortalidad de la tuberculosis disminuyera a 4 por 1 000 entre 1860 y 1870, el
24 de marzo de 1882 el doctor Robert Koch anunció el descubrimiento del Myco-
bacterium tuberculosis (Smith 2003).
Según la Organización Mundial de la Salud, esta enfermedad se encuentra en-
tre las 10 primeras causas de muerte en el mundo, con 1,5 millones de muertes
registradas en 2018, de las cuales 251 000 eran seropositivas. El hacinamiento de
personas provocó que esta enfermedad se propagara mucho más rápido debido a
que se transmite por el aire. La OMS cuenta con un programa que propone erra-
dicar esta infección para el año 2030, sin embargo, algunas cepas se han vuelto
resistentes a la rifampicina, un medicamento de primera línea (WHO 2019d).
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Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar primaria se caracteriza por una inflamación
granulomatosa local, generalmente en la periferia del pulmón, acompañada
de afectación de los ganglios linfáticos ipsilaterales, denominada complejo de
Ghon. Esta infección suele ser asintomática, pero puede presentarse como una
infección aguda del tracto respiratorio inferior (Loddenkemper et al. 2016). Las
complicaciones locales de la tuberculosis pulmonar primaria pueden ser la obs-
trucción bronquial, la tuberculosis miliar y la meningitis (Loddenkemper et al.
2016). La tuberculosis pulmonar postprimaria es la manifestación predominan-
te de la tuberculosis en adultos, y se caracteriza por fiebre, anorexia o disminu-
ción del apetito, pérdida de peso, sudores nocturnos, anemia y tos persistente
de más de 14 días de duración, acompañada de esputo purulento o teñido de
sangre; ocasionalmente, los pacientes se quejan de dolor torácico localizado
atribuible a la inflamación pleural (Loddenkemper et al. 2016).
Tuberculosis extrapulmonar
La tuberculosis extrapulmonar se presenta en entre el 10 % y el 42 % de
los pacientes adultos con tuberculosis. Factores como la raza o etnia, la edad,
la presencia o ausencia de enfermedad subyacente, el VIH y otras condicio-
nes que deterioran notablemente la inmunidad del huésped han causado un
aumento de la enfermedad extrapulmonar (Loddenkemper et al. 2016). Los
síntomas están relacionados con el sitio u órgano afectado. Cuando afecta a
los ganglios intratorácicos, se puede observar agrandamiento del mediastino,
con calcificación; los ganglios linfáticos pueden llegar a ser tan grandes que
causan obstrucción bronquial y colapso de una región adyacente del pulmón
(Loddenkemper et al. 2016). También puede afectar a los ganglios linfáticos
intratorácicos, principalmente en la zona cervical y supraclavicular. Los gan-
glios linfáticos son firmes, indoloros y no están calientes, pero más tarde se
vuelven fluctuantes, enredados e hinchados, y pueden perforar la piel y crear
fístulas que no se curan (Loddenkemper et al. 2016).
Cuando se afecta la pleura, se produce dolor torácico, derrame pleural y
disnea. Cuando se afectan los huesos, principalmente la columna vertebral,
se produce inflamación del disco intervertebral; se puede desarrollar dolor de
espalda, cifoescoliosis o un gibus, además de compresión de la médula o raíz
espinal. Afecta al sistema nervioso con síntomas sensoriales o motores, inclui-
da la paraplejia. La enfermedad del sistema genitourinario incluye la tubercu-
losis del riñón, del uréter, de la vejiga y del tracto genital masculino y femenino
(Loddenkemper et al. 2016). La tuberculosis abdominal incluye la afectación del
peritoneo con ascitis o de cualquier órgano intraabdominal. El dolor abdominal
se produce con frecuencia y otras manifestaciones incluyen la obstrucción del
intestino delgado o la hemorragia gastrointestinal; también puede dar lugar a
insuficiencia suprarrenal (Loddenkemper et al. 2016).
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La peste
La peste es una enfermedad zoonótica causada por la bacteria Yersinia Pestis
coccobacillus gramnegativa inmóvil no esporulante de la familia Enterobacteriaceae.
Se descubrió en 1894 y es transmitida por las pulgas de las ratas negras y otros roe-
dores (Dennis y Mead 2006).
La peste es conocida por ser la pandemia más terrible y mortal de la historia,
pues ha causado aproximadamente 200 millones de muertes (Ruiz 2019). Existen
importantes registros de las tres principales epidemias que ha causado la peste.
La primera, conocida como la peste de Justiniano, se produjo en todo el Medite-
rráneo en el siglo VI, durante el reinado del emperador romano Justiniano. La se-
gunda fue la muerte negra de la Europa del siglo XIV. La tercera comenzó en Chi-
na a finales del siglo XIX, y causó la muerte de millones de personas en China e
India (Dillard y Juergens 2020). Desde mediados del siglo XX, la peste ha sido más
activa en Madagascar, con un total de 13 234 casos entre 1998 y 2016. En Estados
Unidos, entre 2000 y 2009, se registraron 57 casos, con siete muertes (Butler 2013).
La peste se contrae de forma natural como resultado de la interferencia hu-
mana en el ciclo zoonótico durante o después de una epizootia y por la introduc-
ción de roedores salvajes o de sus pulgas infectadas en el hábitat humano. La
peste bubónica no suele contagiarse de persona a persona, a menos que haya
contacto con el pus de los bubones supurantes. La peste neumónica puede ser
muy contagiosa en condiciones climáticas adecuadas, y el hacinamiento facili-
ta la transmisión (Pedroso Flaquet 2010). En general, se describen tres formas
principales de peste: la bubónica, la neumónica y la septicémica, que pueden
transmitirse por picaduras de pulgas, gotitas respiratorias, consumo de carne
cruda contaminada y contacto con animales infectados (Yang 2017).
La peste bubónica
Es la forma clínica más común de la peste humana. Se caracteriza por la
aparición de «bubones» duros, blandos, pequeños y extremadamente doloro-
sos, que se abscesan y supuran. Los acompañan fiebre alta repentina, malestar
general, dolor de cabeza y, a veces, vómito (Carniel 2002; CDC 2018; Yang 2017).
Peste pulmonar
Esta forma de la enfermedad es extremadamente grave, los signos clínicos
incluyen fiebre de entre 40 y 41 ° C, profundo deterioro del estado general, dolor
en el pecho, tos, dificultad para respirar, esputo con sangre, coma (Carniel 2002;
CDC 2018; Yang 2017).
Peste septicémica
Los pacientes desarrollan fiebre, escalofríos, debilidad extrema, dolor ab-
dominal, shock y posiblemente hemorragia de la piel y otros órganos. La piel
y otros tejidos pueden volverse negros y morir, especialmente los dedos de las
manos, los pies y la nariz (Carniel 2002; CDC 2018; Yang 2017).
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La estreptomicina y la gentamicina se recomiendan para los pacientes adul-

tos, incluidos los pacientes inmunodeprimidos y las mujeres embarazadas; es-
tos antibióticos también pueden administrarse en los niños. Alternativamente,
la combinación de doxiciclina, ciprofloxacina y cloranfenicol también podría
utilizarse tanto para los adultos como para los niños. Actualmente no hay nin-
guna vacuna eficaz disponible (Carniel 2002; Yang 2017). Se ha informado de
otras terapias, como la inmunoterapia, la terapia con fagos, la terapia con bac-
teriocinas y la aplicación de inhibidores del factor de virulencia; sin embargo,
no se utilizan de forma rutinaria (Anisimov y Amoako 2006).
Infecciones parasitarias
Las enfermedades parasitarias constituyen un problema de salud pública
por su alta prevalencia en los países en desarrollo de Asia, África y América La-
tina; por su frecuencia en los países desarrollados, dada la migración de perso-
nas de los países del Tercer Mundo, y por su alta morbilidad (Werner Apt 2014).
Paludismo
La malaria se transmite a través de la picadura de mosquitos llamados
anopheles. Su agente etiológico es el parásito Plasmodium. Existen cuatro tipos
que afectan al ser humano: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium
malariae, Plasmodium falciparum. Este último es el más común y el más peligro-
so si no se trata a tiempo (Sánchez 2021a).
Anualmente se producen entre 300 y 500 millones de nuevos casos de mala-
ria por año. En ese período, más de un millón de niños menores de cinco años
mueren por esta zoonosis. Se estima que hay alrededor de 8 a 10 millones de
individuos infectados con Trypanosoma cruzi en América Latina, pero esta pa-
rasitosis autóctona de ese continente se ha extendido debido a la migración de
personas infectadas desde zonas endémicas a países de Europa, Asia y Oceanía
(Werner Apt 2014).
Existen muchas teorías sobre el origen del paludismo en el continente ame-
ricano, ya que en el pasado no se recopiló información. Se destacan tres teorías.
La primera menciona que el paludismo era endémico en el continente, la se-
gunda cuenta que esta enfermedad fue traída al Nuevo Mundo por los conquis-
tadores, y la tercera nos dice que llegó a las islas del Caribe y a todo el continente
a través de los esclavos africanos (Castro et al. 2007).
Debido a la incertidumbre de la historia de esta enfermedad, los científicos
aún discuten sobre su verdadero origen. La teoría más aceptada es que los colo-
nos europeos la trajeron junto con sus esclavos desde África Occidental, ya que
no se menciona en los libros de medicina de las civilizaciones que habitaron el
nuevo continente (Yalcindag et al. 2012). La OMS, en su informe de noviembre
de 2020, señala que África es el continente con mayor incidencia, con el 97 % de
14
los casos. Se estima que hubo 229 millones de casos en el mundo, de los cuales
murieron 409 000 personas; el grupo más vulnerable a la infección fue el de
los niños menores de 5 años, y representaron el 67 % de la mortalidad (WHO
2020d). Entre los síntomas que puede presentar un individuo infectado están
fiebre, dolor de cabeza y escalofríos, pero estos síntomas aparecen después de
10 días de la picadura del mosquito (WHO 2020d).
Como la mayoría de las enfermedades transmitidas por vectores, la acumu-
lación de agua en estanques y humedales representa un mayor riesgo de infec-
ción, por lo que es tan frecuente en climas tropicales o subtropicales húmedos
que favorecen la vida del vector (WHO 2020d).
La mayoría de los pacientes presentan fiebre (92 %), escalofríos (79 %), cefa-
leas (70 %) y diaforesis (64 %). Otros síntomas comunes son mareos, malestar,
mialgias, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea leve y tos seca (Trampuz
et al. 2003). Los signos físicos incluyen fiebre, taquicardia, ictericia, palidez,
hipotensión ortostática, hepatomegalia y esplenomegalia (Trampuz et al. 2003).
Las principales complicaciones del paludismo grave son el paludismo cerebral,
el edema pulmonar, la insuficiencia renal aguda, la anemia grave o la hemo-
rragia. La acidosis y la hipoglucemia son las complicaciones metabólicas más
comunes (Trampuz et al. 2003).
El tratamiento dependerá del tipo de plasmodio. Se recomienda el artesuna-
to parenteral como tratamiento de primera línea para el paludismo grave por
P. falciparum, con quinina parenteral como alternativa en los casos no complica-
dos. Se puede utilizar cloroquina oral, atovacuona-proguanil oral, quinina oral
combinada con doxiciclina, o clindamicina oral o terapia combinada con un
derivado de la artemisina. Para prevenir las recaídas de la malaria por P. vivax
y P. ovale, el fosfato de primaquina 30 mg base diaria durante dos semanas debe
seguir al tratamiento con cloroquina (Boggild et al. 2014). RTS, S / AS01 (RTS, S)
es la primera vacuna antipalúdica del mundo que ha demostrado proporcionar
una protección parcial contra el paludismo en niños pequeños. La vacuna actúa
contra el Plasmodium falciparum, el parásito del paludismo más mortífero del
mundo y el más común en África (Sánchez 2021b).
Infecciones víricas
Los virus son pequeñas partículas formadas por una molécula de ácido nu-
cleico, ARN o ADN, que puede encontrarse en forma de cadena simple o doble,
lineal o circular, cuya función es suministrar la información necesaria para pro-
ducir la síntesis de sus componentes en la célula huésped (Sánchez Conde 2010).
Los virus pueden causar enfermedades, tras superar las barreras protectoras
naturales del organismo y evadir el control inmunológico, destruyendo célu-
las o desencadenando una respuesta inflamatoria e inmunológica que puede
15
causar daños al propio organismo. El desarrollo de la infección está determina-

do por el tipo de relación del virus con el huésped y su respuesta a la infección,
estas infecciones pueden ser líticas o persistentes (Galán-Sánchez et al. 2014).
Influenza tipo A
Existen cuatro tipos de virus de la gripe: A, B, C y D. La gripe A es uno de
estos tipos de virus que puede causar epidemias estacionales de la enfermedad
casi todos los inviernos. Los virus de la gripe A se dividen en subtipos basados
en dos proteínas de la superficie del virus: la hemaglutinina (H) y la neuramini-
dasa (N) (CDC 2019c).
Influenza A(H1N1)
Este virus está relacionado con el virus pandémico H1N1, que surgió en la
primavera de 2009 y provocó una importante pandemia de gripe, especialmente
en los países de América del Norte. Este virus ha seguido circulando estacio-
nalmente desde entonces (CDC 2019). Se trata de una nueva reafirmación que
nunca antes había circulado entre los seres humanos. Este virus no está estre-
chamente relacionado con los virus de la gripe estacional humana anteriores o
actuales. El CDC estimó que entre 151 700 y 575 400 personas en todo el mundo
murieron a causa del (H1N1) (CDC 2019c).
El primer caso se notificó en Veracruz, México, y en junio de 2009 el virus
fue declarado pandémico. La duración de la pandemia fue de casi un año (WHO
2009). Entre los medios de contagio tenemos el contacto con gotas de saliva (al
toser o estornudar) o con superficies y materiales contaminados; incluyen las
manos y los juguetes, por supuesto, ambientes muy concurridos o de hacina-
miento. Esto se aplica a todas las variantes de la gripe (WHO 2009).
Gripe A (H3N2)
Los virus de la gripe A(H3N2) aparecieron en el ser humano en 1968 y
han sido las causas más importantes de morbilidad y mortalidad relacionadas
con la gripe desde entonces (Niederman 2006). La pandemia de 1968 causada
por un virus de la gripe A (H3N2) fue una de las más importantes del mundo, ya
que el número estimado de muertes fue de 1 millón en todo el mundo y de unas
100 000 en Estados Unidos. La mayor parte de las muertes se produjeron en per-
sonas de 65 años o más. Se calcula que este virus mata a casi 36 000 personas en
Estados Unidos cada año. Cada gripe estacional AH3N2 es ligeramente diferente
de una de las variantes H3N2 del año anterior (CDC 2019c).
La presentación clínica de la gripe varía de leve a grave en función de la
edad, las comorbilidades, el estado de vacunación y la inmunidad natural al
virus. Los signos y síntomas de la gripe en los casos leves incluyen tos, fiebre,
dolor de garganta, mialgia, dolor de cabeza, secreción nasal y ojos congestiona-
16
dos. En los casos graves, pueden evolucionar a dificultad respiratoria, taquicar-

dia, hipotensión y la necesidad de intervenciones respiratorias de apoyo en tan
solo 48 horas (Boktor y Hafner 2020).
Se recomienda el inicio inmediato de los inhibidores de la neuraminidasa
en pacientes con gripe confirmada o sospechosa que requieran hospitalización
o tengan riesgo de complicaciones. La terapia debe comenzar en las 48 horas
siguientes al inicio de la enfermedad, pero en las enfermedades graves, el tra-
tamiento aún puede ser beneficioso si se administra fuera de este período. La
duración recomendada de la terapia (oseltamivir y zanamivir) es de cinco días,
los antibióticos sólo están indicados cuando los pacientes tienen complicacio-
nes bacterianas (Robson et al. 2019).
La vacuna cuadrivalente contra la gripe se recomienda anualmente para
adultos y niños de seis meses a 64 años, y las vacunas trivalentes de alta do-
sis o adyuvadas se recomiendan anualmente para personas de 65 años o más
(Robson et al. 2019).
Rubéola
La rubéola es una infección viral contagiosa que afecta principalmente a ni-
ños y adultos jóvenes. Es causada por un virus de la familia Togaviridae y del gé-
nero rubivirus; es un ARN envuelto de una sola hebra con un solo tipo antigénico
(Lambert et al., 2015).
En 1814, George Maton reconoció por primera vez que una enfermedad ca-
racterizada por erupción cutánea, adenopatía y poca o ninguna fiebre, a la que
Henry Veale, en 1866, dio el nombre de rubéola. En 1942, Norman Gregg ob-
servó que la rubéola materna en el primer trimestre causaba graves defectos
de nacimiento, el impacto de la embriopatía de la rubéola siguió sin estar claro
hasta que el virus de esta fue aislado en cultivo de tejidos en 1962 por dos gru-
pos independientes: Parkman, Buescher y Artenstein, y Neva y Weller. Utilizan-
do las nuevas herramientas de laboratorio del virus, muchos investigadores se
centraron en las consecuencias de una grave epidemia de rubéola en 1964, que
afectó aproximadamente al 1 % de los embarazos, y a finales de esa década se
dispuso de vacunas contra esta enfermedad (Cooper 1985; Plotkin 2006).
La infección por rubéola puede ser asintomática o subclínica hasta en la mitad
de las personas expuestas. Clínicamente la enfermedad tiene un pródromo con
fiebre baja, malestar, linfadenopatía e infección de las vías respiratorias superio-
res. Las manchas de Forchheimer pueden preceder o acompañar a la erupción
que es leve y maculopapular, y comienza en la cara y se extiende hacia abajo.
Esta infección provoca en las mujeres síntomas articulares, junto con la conjun-
tivitis, como las complicaciones más comunes. En la paciente obstétrica, puede
desarrollarse encefalitis (Parkman 1996; White et al. 2012). Las complicaciones
17
obstétricas de la rubéola incluyen la muerte del feto, aborto espontáneo, parto

prematuro, cataratas, microftalmia, problemas neurológicos, desarrollo cardíaco
anormal y, con mayor frecuencia, la sordera (White et al. 2012).
No existe un tratamiento farmacológico específico para la infección por
rubéola adquirida. En las pacientes obstétricas, se administra inmunoglobulina
intramuscular en las 72 horas siguientes a la exposición para suprimir, aunque
no eliminar, los síntomas (White et al. 2012). Actualmente, existe una vacuna
conocida como triple vírica, que es eficaz contra el sarampión, la rubéola y las
paperas, el programa actualmente recomendado es recibir la primera dosis a
los 12-15 meses, seguida de la segunda a los 4-6 años. Otros programas incluyen
la primera dosis a los 15 meses y la segunda a los 18 meses. Se recomiendan dos
dosis para las mujeres elegibles que no estén embarazadas con un intervalo de
al menos 28 días y completadas no menos de un mes antes de la concepción
(MSP 2019; White et al. 2012).
Virus de la hepatitis B
Fue descubierto en 1965 por Blumberg. Es un virus de ADN esférico de 42 nm
de diámetro del orden de los pararetrovirus, género Hepadnavirus (Desfilis 2020).
En colaboración con el doctor Blumberg, el microbiólogo Irving Millman ayudó a
desarrollar un análisis de sangre para el virus de la hepatitis B. Los bancos de san-
gre empezaron a utilizar la prueba en 1971 para evaluar las donaciones de sangre
y el riesgo de infecciones por hepatitis B (Hepatitis B Foundation 2020).
En 1981, la FDA aprobó una vacuna más sofisticada contra la hepatitis B deri-
vada del plasma para uso humano. Merck Pharmaceuticals fabricó esta vacuna
de plasma como «Heptavax», la primera vacuna comercial contra el virus de la
hepatitis B. El uso de esta vacuna se interrumpió en 1990. En 1986, la investiga-
ción dio lugar a la segunda generación de vacunas de ADN recombinante o de
hepatitis B modificada genéticamente (Hepatitis B Foundation 2020). Este virus
ha infectado a más de 300 millones de personas en todo el mundo y es una causa
común de enfermedad hepática y cáncer de hígado (Liang 2009).
La infección por el VHB provoca un amplio espectro de enfermedades hepá-
ticas que van desde la insuficiencia hepática aguda hasta la hepatitis crónica, la
cirrosis y el carcinoma hepatocelular (Liang 2009).
Hepatitis B aguda
Dos tercios de los pacientes con infección aguda por hepatitis B presentan
una enfermedad leve, asintomática y subclínica. Un tercio de los adultos infec-
tados desarrollan signos y síntomas clínicos de hepatitis, como fatiga, náuseas,
ictericia y, en raras ocasiones, insuficiencia hepática aguda (se produce en el
1% de los pacientes). El inicio de la hepatitis fulminante se caracteriza por la
aparición repentina de fiebre, dolor abdominal, vómitos e ictericia, seguidos de
18
desorientación, confusión y coma, y los niveles de HBsAg y ADN del VHB sue-
len descender rápidamente a medida que se desarrolla la insuficiencia hepática
(Liang 2009).
Hepatitis B crónica
Los pacientes con hepatitis crónica son asintomáticos o presentan síntomas
inespecíficos, como fatiga y molestias leves en el cuadrante superior derecho
del abdomen. Quienes padecen una enfermedad más grave o cirrosis pue-
den presentar síntomas como ictericia y estigmas periféricos de enfermedad
hepática terminal, incluyendo arañas vasculares angiomatosas, eritema
palmar, esplenomegalia, ginecomastia y feto hepático, y los que tienen una
cirrosis más avanzada presentan ascitis, edema periférico, encefalopatía y he-
morragia gastrointestinal (Liang 2009).
Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis B están presentes en el
1-10 % de los pacientes infectados por el VHB e incluyen el síndrome similar a
la enfermedad del suero, la vasculitis necrotizante aguda, la glomerulonefritis
membranosa y la acrodermatitis papular de la infancia (Liang 2009). En indivi-
duos sanos, la vacuna contra el VHB se administra al inicio, al mes y a los seis
meses (Das et al. 2019).
La OMS recomienda que todos los lactantes reciban la vacuna contra el VHB
lo antes posible tras el nacimiento, preferiblemente en las primeras 24 horas
(Stasi et al. 2020).
La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado siete fármacos antivira-
les para el tratamiento del VHB crónico: interferón-a2b, interferón-a2α pegila-
do, lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina y tenofovir; de ellos, los agentes
de primera línea más utilizados son el peg-IFN, el TDF y el ETV (Rajbhandari y
Chung 2016).
Encefalitis japonesa
Es una enfermedad tropical muy común en Asia, causada por el virus de la
encefalitis japonesa (JEV), miembro de la familia Flaviviridae, que se transmite
a través de la picadura de un Culex spp. principalmente Culex tritaeniorhynchus
(Kumar et al. 2018).
Se notificó por primera vez en Japón en 1871 y se aisló por primera vez en
1935. Ha causado cuatro brotes en Malasia a lo largo de los años: 1974 en Pulau
Langkawi, 1988 en Pulau Pinang, 1992 en Serian Sarawak, y 1998-1999 en Perak
y Negeri Sembilan (Kumar et al. 2018; Solomon et al. 2000).Se han identificado
tres cepas principales de JEV: Nakayama, Beijing y SA 14-14-2. Históricamente,
esta enfermedad se ha convertido en un problema de salud pública y es respon-
sable de epidemias cada 10 años aproximadamente (Solomon et al. 2000).
19
Se estima que hay 67 900 casos al año en los 24 países endémicos y unas
15 000 muertes al año en Asia (WHO 2019b). La incidencia global en estos países
es de 1,8/100 000 habitantes. Afecta principalmente a los niños. Es muy rara en
los viajeros y se estima que el riesgo es de un caso por millón de viajeros. La tasa
de mortalidad entre las personas infectadas puede alcanzar el 30 %. Entre el 30
y el 50 % de las personas con encefalitis pueden sufrir secuelas neurológicas o
psiquiátricas permanentes (WHO 2019). En las regiones de clima templado de
Asia, de mayo a septiembre es cuando hay más reproducción e infectividad de
los mosquitos. Las lluvias, las personas que están en granjas de cerdos y la falta
de fumigación en estas zonas fueron predisponentes de las epidemias registra-
das en los países asiáticos (Spickler 2010).
Los síntomas pueden incluir alteraciones del estado mental, agitación,
confusión y psicosis. En los adultos son frecuentes la cefalea y el meningismo,
mientras que los niños suelen presentar convulsiones. Otras presentaciones
más inusuales son el mutismo y la parálisis flácida (Simon et al. 2020). A me-
dida que la enfermedad progresa, los pacientes pueden desarrollar distonía,
movimientos coreoatetoides que imitan los síntomas extrapiramidales de la
enfermedad de Parkinson (Simon et al. 2020).
Las vacunas contra la encefalitis japonesa más utilizadas en la actualidad
se basan en la cepa atenuada SA14-14-2, derivada de la cepa JEV SA14. En los
últimos años se ha desarrollado una nueva vacuna, basada en una cepa india
de genotipo III, Kolar 821564XY(79). Hasta la fecha, no se ha demostrado que
ningún tratamiento específico para la encefalitis japonesa funcione. El manejo
se limita a cuidados de apoyo con líquidos intravenosos y antipiréticos; incluso
pueden ser necesarios anticonvulsivos para controlar las convulsiones (Simon
et al. 2020; Turtle y Solomon 2018).
Poliomielitis
Más conocida como polio, es una enfermedad causada por el poliovirus del
género Enterovirus perteneciente a la familia Picornaviridae; son virus de ARN
de cadena positiva (Ryu 2017).
Actualmente se desconoce el origen del virus, pero se sabe que existen tres
serotipos de origen salvaje. El tipo uno se propaga fácilmente, el tipo tres es
menos común y el tipo dos ha sido eliminado desde 1999 (WHO 2020a). Afecta
sobre todo a niños menores de 5 años; causa daños en el sistema nervioso y oca-
siona parálisis o la muerte. Se transmite por vía oral-fecal u oral-oral. Para 1953
se desarrollaron dos vacunas. Jonas Edward Salk descubrió la vacuna con el in-
activo, y se requerían tres dosis inyectables para obtener el 99 % de efectividad.
Albert Sabin, quien formó parte de la investigación de Salk, desarrolló una va-
cuna oral con un virus vivo debilitado y que era mucho más efectiva. Más tarde,
en 1956, Argentina entraría en epidemia y fue el primer país de América Latina
20
en erradicar la polio (Pignatelli 2020). En 1988, la OMS puso en marcha un plan

para erradicar la polio, que tuvo un éxito del 99 %. Para ese año, se reportaron
370 000 casos en 125 países, mientras que en 2018 solo se registraron 33 casos.
A pesar de ello, todavía hay países en los que el poliovirus es endémico, como
Afganistán, Pakistán, Nigeria e India (WHO 2019c). Los casos de polio se pueden
dividir en tres tipos:
• Poliomielitis abortiva: se caracteriza por fiebre, fatiga, dolor de cabeza, do-
lor de garganta, náuseas y diarrea (The History of Vaccines 2018).
• Poliomielitis no paralítica: Presenta los síntomas de la polio abortiva y
síntomas neurológicos, como sensibilidad a la luz y rigidez de cuello (The
History of Vaccines 2018).
• Poliomielitis paralítica: los signos comienzan con la pérdida de reflejos su-
perficiales y dolor o espasmos musculares. Les sigue una parálisis que suele
ser asimétrica, menos del 1 al 2 % de las personas que contraen la polio que-
dan paralizadas. En la mayoría de los casos, el paciente se recupera com-
pletamente. Sin embargo, para un cierto número de personas, la debilidad
muscular o la parálisis es de por vida (The History of Vaccines 2018).
Actualmente, existe una vacuna contra la poliomielitis. La inmunización
completa con la vacuna oral ha incluido convencionalmente cuatro dosis admi-
nistradas de forma rutinaria a los 2, 4 y 6-18 meses de edad, con un refuerzo a los
4-6 años. El nuevo esquema de vacunación consiste en tres dosis de la vacuna IPV
o Salk: a los 2, 4 y 6 meses de edad, y un refuerzo a los 5 o 6 años (Howard 2005).
Fiebre amarilla
Es una enfermedad vírica hemorrágica, causada por un virus ARN pertene-
ciente al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae. Es originario de África y se
transmite a través de la picadura de un mosquito hembra infectado de la especie
Aedes aegypti, que podemos encontrar en zonas urbanas y tropicales de África,
Centroamérica y Sudamérica (Simth 2020; WHO 2020c).
Esta enfermedad es un gran ejemplo de cómo la globalización temprana pue-
de propagar las infecciones, ya que el virus se originó en África y fue traído al
hemisferio occidental en los siglos XV y XVI, durante la época del comercio
de esclavos. La primera epidemia se reportó en 1648, en Yucatán. Durante los
siguientes 200 años, se produjeron numerosos brotes en la América tropical,
las ciudades costeras de Sudamérica (Chippaux y Chippaux 2018), América del
Norte y Europa. En el siglo XIX se reconoció que la fiebre amarilla no era trans-
misible de persona a persona y, en 1881, Carlos Finlay, de Cuba, sugirió que el
Aedes aegypti era el mosquito responsable de propagar la enfermedad, pero no
pudo demostrar esta teoría (Staples 2008).
21
A finales del siglo XIX, Reed demostró que los mosquitos Aedes aegypti eran
el principal modo de transmisión de la enfermedad y que la fiebre amarilla era
causada por un agente filtrante que se encontraba en la sangre de los pacientes
infectados. El trabajo de Reed llevó al general William Gorgas a instituir una
campaña en La Habana contra el mosquito vector urbano, y se eliminó la enfer-
medad en 1902. En 1927, Adrian Stokes aisló el virus de un enfermo de Ghana
conocido como Asibi. En 1930, Theiler y sus colegas pasaron el virus de Asibi
más de 200 veces en cultivos celulares, y probaron este subcultivo, denomina-
do 17D, que serviría de base para la vacuna que se sigue utilizando hoy en día
(Monath 1991; Staples 2008).
La fiebre amarilla es originaria de África, donde podría haber surgido hace
unos 3000 años (Monath 1991; Staples 2008). Existen reportes sobre esta infec-
ción en África desde finales del siglo XV, a través de casos esporádicos o peque-
ñas epidemias limitadas observadas en los mostradores coloniales de la costa
occidental africana (Monath 1991; Staples 2008). Las epidemias de fiebre ama-
rilla afectaron a Estados Unidos en repetidas ocasiones en los siglos XVIII y
XIX, y causaron terror, trastornos económicos y unas 100 000-150 000 muertes
(Patterson 1992). La última gran epidemia de Brasil fue en 1935-1940, y después
se notificaron regularmente casos esporádicos en los estados endémicos, prin-
cipalmente en la Amazonía, hasta 2002-2008 (Monath 1991; Staples 2008). En
2015-2016 se registraron brotes en Angola y la República Democrática del Congo
(RDC), que dieron lugar a 965 casos confirmados (Ndeffo-Mbah y Pandey 2020).
Actualmente el virus sigue causando grandes brotes, como ocurrió en Brasil
entre diciembre de 2016 y marzo de 2018, con más de 2000 casos confirmados,
incluyendo más de 500 muertes (Barrett 2018).
En la actualidad, la fiebre amarilla es endémica y está ampliamente distri-
buida en las zonas tropicales de África y América Latina, donde se estima que
causa entre 56 000 y 420 000 casos graves, y entre 29 000 y 60 000 muertes al año
(Ndeffo-Mbah y Pandey 2020). Estimaciones adicionales del Estudio de carga de la
enfermedad a nivel global de 2017 indican que la fiebre amarilla ocasiona 97 400
casos incidentes al año, pero solo 4 800 muertes (Ndeffo-Mbah y Pandey 2020). El
control de la fiebre amarilla depende principalmente de la vacuna viva atenuada
17D, segura y muy eficaz, que se desarrolló en la década de 1930 y se ha utilizado
ampliamente desde entonces (Ndeffo-Mbah y Pandey 2020). Dado que las vacu-
nas están disponibles pero controlar los brotes parece difícil, se diseñó el actual
programa EYE, de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este tiene como
objetivo eliminar las epidemias de fiebre amarilla para 2026 (Barrett 2018). Se re-
comienda vacunar contra la fiebre amarilla a las personas de 9 meses de edad en
adelante, que vivan o viajen a zonas endémicas. Una sola dosis de la vacuna es
muy eficaz y confiere protección de por vida (Ndeffo-Mbah y Pandey 2020).
22
Las manifestaciones clínicas son difíciles de diferenciar de otras enfer-

medades febriles. En los individuos que residen en zonas endémicas, o con
antecedentes recientes de viajes a zonas de riesgo, con una historia de fiebre
repentina, bradicardia relativa e ictericia, debe sospecharse la presencia de
fiebre amarilla (Ndeffo-Mbah y Pandey 2020). En los casos graves, los pacien-
tes pueden manifestar los tres síntomas clásicos de la enfermedad: hemate-
mesis, ictericia, oliguria/anuria. La evolución puede producirse en dos fases,
con un período de remisión entre ellas, momento en el que el paciente tiene
una sensación de mejoría y de curación inminente. En la forma maligna de la
enfermedad, se observa una insuficiencia hepatorrenal. El diagnóstico especí-
fico puede realizarse al demostrar la respuesta humoral de los anticuerpos, el
aislamiento del virus o el estudio histopatológico del hígado (Xavier et al. 2018).
Sarampión
Esta enfermedad, causada por el virus del sarampión (VSM), es un virus
de ARN envuelto, monocatenario, no segmentado y de sentido negativo que
pertenece a la familia Paramyxoviridae y al género Morbillivirus (Kondamudi y
Waymack 2020). Se cree que el MeV evolucionó en un entorno en el que el gana-
do y los humanos vivían en estrecha proximidad (Furuse et al. 2010).
En el siglo IX, un médico persa publicó uno de los primeros relatos escritos
sobre la enfermedad del sarampión. Francis Home demostró, en 1757, que
esta es causada por un agente infeccioso en la sangre de los pacientes. En
1912, el sarampión se convirtió en una enfermedad de declaración obligatoria
a nivel nacional en Estados Unidos, por lo que se exigió que proveedores de
atención sanitaria y laboratorios informaran de todos los casos diagnostica-
dos (CDC 2020d).
En 1954, John F. Enders y el doctor Thomas C. Peebles recogieron muestras
de sangre de varios estudiantes enfermos durante un brote de sarampión en
Boston, Massachusetts. El objetivo era aislar el virus del sarampión en la san-
gre de los estudiantes y crear una vacuna. En 1963, John Enders y sus colegas
transformaron su cepa Edmonston-B del virus del sarampión en una vacuna y la
autorizaron en Estados Unidos, pero en 1968 se empezó a distribuir otra vacuna
mejorada y aún más débil, desarrollada por Maurice Hilleman y sus colegas. El
sarampión se declaró eliminado de Estados Unidos en el año 2000 (CDC 2020d).
A pesar de la vacunación en la era actual, la Organización Mundial de
la Salud informó que se produjeron aproximadamente 134 200 muertes en
2015. Según los CDC, hubo 372 casos en 2018 y 764 casos hasta mayo de 2019
(Kondamudi y Waymack 2020).
El período de incubación del sarampión, desde la exposición hasta el pródromo,
es de 10 a 12 días en promedio. El pródromo se caracteriza por fiebre, tos, cori-
za o conjuntivitis. Las manchas de Koplik, una erupción presente en las mucosas,
23
son patognomónicas de esta enfermedad; preceden a la apreciación de la erup-

ción maculopapular que comienza en el nacimiento del cabello, luego involu-
cra la cara y la parte superior del cuello, y avanza a las manos y a los pies (CDC,
2019b). Entre las complicaciones del sarampión, la más frecuente es la neumonía;
también pueden producirse otitis, y hay tres complicaciones raras pero graves: la
encefalomielitis aguda diseminada, la encefalitis por cuerpos de inclusión debi-
da al sarampión y la panencefalitis esclerosante subaguda (Misin et al. 2020). Un
caso leve de sarampión solo requiere tratamiento sintomático (Desai et al. 2012).
Actualmente se dispone de una vacuna y se recomienda aplicar de forma ru-
tinaria dos dosis de la vacuna contra el sarampión en combinación con la triple
vírica: la primera dosis de la triple vírica a los 12 meses de edad y la segunda do-
sis a los 18 meses de edad. El intervalo mínimo entre las dosis es de seis meses
como máximo hasta los 23 meses 29 días (CDC 2019b).
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus, pertenecien-
te a la familia Retroviridae, transmisible a través de la sangre y otros fluidos cor-
porales (Melhuish y Lewthwaite 2018). Se cree que el VIH se originó en Kinshasa,
en la República Democrática del Congo, alrededor de 1920, cuando cruzó de la
especie de los chimpancés a los humanos. Aunque se documentaron casos es-
porádicos de sida antes de 1970, los datos disponibles sugieren que la epidemia
actual comenzó a mediados o finales de la década de 1970; en 1980, el VIH podría
haberse extendido ya a los cinco continentes (Avert 2019).
La infección por VIH más antigua demostrada se encontró en el plasma re-
cogido de un hombre adulto en Kinshasa, República Democrática del Congo,
en 1959 (Melhuish y Lewthwaite 2018). En 1981, se encontraron casos de una
rara infección pulmonar llamada neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) en
cinco hombres jóvenes, previamente sanos, en Los Ángeles; a finales de año, se
habían registrado 270 casos de inmunodeficiencia grave entre hombres homo-
sexuales (Avert 2019).
En junio de 1982, un grupo de casos entre hombres homosexuales en el sur
de California sugirió que la causa de la inmunodeficiencia era sexual y el sín-
drome se denominó inicialmente inmunodeficiencia relacionada con los ho-
mosexuales. En septiembre de 1982, el CDC utilizó por primera vez el término
sida o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (CDC 1982). En enero de 1983,
se informó de la existencia del sida entre las parejas femeninas de los hombres
que padecían la enfermedad, lo que sugería que podía transmitirse a través de
las relaciones sexuales heterosexuales (Avert 2019). En mayo de 1983, los médi-
cos del Instituto Pasteur de Francia informaron del descubrimiento de un nue-
vo retrovirus denominado virus asociado a la linfadenopatía, que podría ser la
causa del sida (Avert 2019).
24
En abril de 1984, el Instituto Nacional del Cáncer anunció que había encon-
trado la causa del sida: el retrovirus HTLV-III. En una conferencia conjunta con
el Instituto Pasteur, anunciaron que el LAV y el HTLV-III son idénticos y la causa
probable del sida (Avert 2019).
En ese momento la historia ha dejado claro que el VIH no se transmite por
el aire, el agua o en un vector. El medio ambiente no está relacionado con la en-
fermedad; sin embargo, si se analiza desde una perspectiva social, hay pruebas
contradictorias, ya que el entorno social es incluso ahora un componente clave
para transmitir el VIH.
Se estima que en 2016 había 36,7 millones de personas con VIH en el mundo,
de las cuales el 53 % se encontraban en África oriental y meridional (Melhuish
y Lewthwaite 2018). Alrededor de 19,5 millones de personas con VIH tenían ac-
ceso a la terapia antirretroviral (TAR), lo que supone un aumento respecto a los
7,7 millones de 2010 (Habicht et al. 2020). En todo el mundo, el número de casos
de VIH ha disminuido, lo que podría deberse a la campaña médica y al acceso
al tratamiento, aunque si se analizan los países por separado puede haber dife-
rencias. No hay cambios en América Latina, hay un aumento de las nuevas in-
fecciones en Europa del Este y Asia Central, y un descenso en la región de África
oriental y meridional (Melhuish y Lewthwaite 2018).
La infección puede transmitirse por contacto con fluidos corporales in-
fectados, sangre, sexo, y también perinatalmente y a través de la lactancia.
Después de la infección, el paciente tiene una amplia replicación del virus en
el cuerpo, y el VIH es detectable en el plasma mediante la amplificación del
ácido nucleico del ARN viral o la detección de la proteína del núcleo viral p24.
En unas cuatro a seis semanas los anticuerpos contra el VIH se hacen detec-
tables y en tres meses los individuos infectados se seroconvierten, lo que pue-
de llevar hasta seis meses. En esta etapa, los pacientes pueden experimentar
síntomas leves que pueden descartarse. A continuación, los pacientes pueden
permanecer asintomáticos durante varios años antes de que la replicación
continua del VIH en el cuerpo humano conduzca a la destrucción, tanto por el
virus como por el sistema inmunitario, de la célula efectora inmunitaria clave,
el linfocito CD4. La disminución de los linfocitos CD4 da lugar a infecciones
oportunistas, que definen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y
pueden provocar nefropatía, demencia y cánceres asociados al VIH (Melhuish
y Lewthwaite 2018).
La terapia antirretroviral se utiliza actualmente como tratamiento que puede
retrasar la presencia del sida, pero no es una cura. Esta terapia ha mejorado
drásticamente la esperanza de vida y el pronóstico de los pacientes que viven
con la infección por el VIH, y, gracias a ella, la mortalidad en los países indus-
trializados ha disminuido en un 80 %. Existen cinco clases principales de fárma-
cos en uso actualmente: los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
25
los nucleósidos (ITIN), los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos

de los nucleósidos (ITIN), los inhibidores de la proteasa, los inhibidores de la
integrasa y los inhibidores de la entrada/fusión (Melhuish y Lewthwaite 2018).
Estos actúan en diferentes partes del ciclo de replicación del virus y obtienen
mejores resultados al combinarlos.
Zika
El zika, un flavivirus transmitido principalmente por mosquitos del género
Aedes, se descubrió en 1947 en Uganda. Desde la década de 1960 hasta la de
1980, se detectaron infecciones humanas en toda África y Asia, normalmente
acompañadas de enfermedades leves. El primer gran brote de la enfermedad
causada por la infección del zika se notificó en la isla de Yap en 2007, cuando
el virus se desplazó desde el sudeste asiático a través del Pacífico (Kindhauser
et al. 2016).
Durante un brote en la Polinesia Francesa, entre 2013 y 2014, el síndrome
de Guillain-Barré se relacionó con el zika. En octubre de 2015, la OMS recibió
informes de Brasil sobre microcefalia en bebés cuyas madres habían estado ex-
puestas al zika durante el embarazo. A principios de febrero de 2016, se había
informado de la transmisión local de la infección en más de 20 países y territo-
rios de las Américas y un brote con miles de casos estaba en marcha en Cabo
Verde, en África occidental (Kindhauser et al. 2016). Los mosquitos de la familia
Aedes se alimentan principalmente por la mañana, y prefieren poner sus hue-
vos en aguas estancadas, como pozos, neumáticos, barriles, entre otros. Estos
recipientes aumentan la población de mosquitos, y los hace más propensos a
infectar (OPS 2021).
La mayoría de los pacientes con infecciones agudas por el virus del zika
son asintomáticos (entre el 60 % y el 80 %) o solo presentan síntomas leves.
En las infecciones sintomáticas, lo más común son erupción cutánea (90 %),
conjuntivitis (55 % a 82 %), fiebre (65 % a 80 %) y dolor de cabeza (45 % a
80 %). La erupción suele ser maculopapular, y la fiebre suele ser de bajo gra-
do y de corta duración. Otros síntomas y signos comunes son artralgia (65 %
a 70 %), mialgia (48 % a 65 %) y dolor retroorbital (39 % a 48 %) (Wolford y
Schaefer 2020).
El curso de la enfermedad es, en su mayor parte, autolimitado. El tratamien-
to consiste principalmente en reposo en cama y cuidados de apoyo, incluido el
aumento de la ingesta de líquidos para evitar la deshidratación y la administra-
ción de paracetamol para aliviar la fiebre y el dolor (Rawal et al. 2016).
Ébola
El virus pertenece al género del virus del ébola, a la familia Filoviridae y al
orden mononegavirales. El género virus del ébola está compuesto por virus de
26
ARN filamentoso, monocatenario y con envoltura. Hay cinco especies del géne-
ro: de los bosques de Tai, de Sudán, del Zaire, de Bundibugyo y de Reston (Hasan
et al. 2019; Kourtis et al. 2015).
El virus del ébola se identificó por primera vez en 1976, cuando se produje-
ron dos brotes simultáneos: uno en Yambuku, un pueblo cercano al río Ébola,
en la República Democrática del Congo, y el otro en una región remota de Su-
dán. Se desconoce el origen del virus, pero las pruebas actuales indican que los
murciélagos frugívoros pueden ser sus huéspedes (WHO 2017a).
Según la OMS, desde el descubrimiento del virus en 1976 y hasta 2012, se han
documentado alrededor de 1 850 casos de fiebre hemorrágica del ébola, de los
cuales más de 1 200 han sido mortales. En 2013, el virus apareció por primera
vez en la historia en África Occidental, y se convirtió en la enfermedad más
grave; se han registrado 3 431 muertes y 7 470 infecciones (ABC sociedad 2014).
El brote de ébola de 2014-2016 en África Occidental causó 15 261 infecciones y
11 325 muertes (CDC 2020b).
La transmisión simultánea de este virus se produce por dos vías: por trans-
misión zoonótica, al manipular carne de animales salvajes o por contacto
directo con primates no humanos infectados, y de persona a persona, por
contacto directo o con fluidos corporales infectados. La sangre, el semen y
el vómito son los fluidos corporales más infecciosos o fómites contaminados
(Jacob et al. 2020; Khalafallah et al. 2017).
Esta enfermedad se caracteriza por la aparición repentina de fiebre alta,
dolor de cabeza, letargo, seguido de anorexia o pérdida de apetito, náuseas,
vómitos y dolor de estómago. Otros síntomas incluyen diarrea, dolor en los
músculos o articulaciones, dificultad para respirar, sangrado inexplicable
(Jacob et al. 2020; Khalafallah et al. 2017).
En la actualidad, no existe un tratamiento antiviral preciso ni una vacuna
para la infección por ébola. El protocolo de tratamiento se basa principalmente
en una terapia de apoyo y sintomática, junto con la vigilancia de las coagulopa-
tías y la disfunción multiorgánica (Hasan et al. 2019).
Chikungunya
Chikungunya es un término que nace en el grupo étnico Banto, de África, y
significa «lo que vierte». La nombraron así porque el principal signo de esta en-
fermedad es un severo dolor articular. Se originó en la antigua colonia británica
de Tanganica (actual Tanzania) durante los años cincuenta (Ribas Freitas et al.
2018). El chikungunya es un virus de ARN del género Alphavirus cuya familia es
Togaviridae (Fundación IO 2021). La forma de transmisión es a través de la pi-
cadura de mosquitos que son vectores del virus: Aedes aegypti y Aedes albopictus
(OPS 2011).
27
Hubo muchas epidemias en todo el mundo. La mayor epidemia registrada

comenzó en África en 2004 y se extendió a más de 100 países en cuatro conti-
nentes; causó más de 10 millones de casos (Suhrbier 2019). Otras epidemias se
registraron en Kenia, en 2004 (desafortunadamente no hay número de muer-
tos), en la isla Mauricio en 2006 (no hubo muertos), en la isla Reunión (2006)
hubo 255 muertos, en República Dominicana en 2014 hubo seis muertos, en
Pernambuco, Brasil (2016), hubo 58 muertos. En Ecuador (2015) hubo dos muer-
tos. Entre 2016 y 2017, se reportaron 195 993 casos en Brasil, con 244 muertes
confirmadas (Ribas Freitas et al. 2018).
Una vez que la persona ha sufrido una picadura de mosquito, puede ser asin-
tomática o experimentar una aparición repentina de fiebre, acompañada de do-
lor articular de moderado a severo, que puede durar incluso años. Comúnmente
también implica una erupción maculopapular, predominantemente localizada
en el tronco y las extremidades, pero también ocurre con menos frecuencia en
la cara, las palmas de las manos o las plantas de los pies (Suhrbier 2019;
Wilder-Smith et al. 2017). Por sus síntomas y presentación, el chikungunya
puede confundirse con el dengue o el zika, si hay presencia alguna de estas en
la zona, o con otras enfermedades febriles tropicales. Esta enfermedad puede
complicarse con comorbilidades o coinfecciones que pueden dar lugar a pre-
sentaciones atípicas; también se han notificado manifestaciones neurológicas,
cardiovasculares, cutáneas, renales y respiratorias (Suhrbier 2019).
El mosquito vector de chikungunya se mantiene en la naturaleza a través
de ciclos urbanos y selváticos, en los que intervienen mosquitos vectores y
humanos o animales vertebrados huéspedes (Matusali et al. 2019). Por ello, el
control del vector se hace obligatorio para prevenir la enfermedad. Esto es par-
ticularmente difícil en regiones con bajos ingresos y falta de servicios de agua.
El diagnóstico de la infección por chikungunya debe sospecharse fuertemen-
te en las zonas endémicas o en los viajeros procedentes de las regiones afectadas
(Matusali et al. 2019). El virus puede detectarse por el método de transcripción
inversa (RT) - PCR de 0 a 7 días de la infección, después de lo cual la detección
por PCR se vuelve poco fiable. La IgM se vuelve detectable de 5 a 10 días después
del inicio de la infección; la positividad es máxima después de 3 semanas y se
mantiene positiva hasta 2-3 meses. El tratamiento consiste en medidas de apo-
yo, hidratación, antipiréticos y analgésicos; con analgésicos puede continuar y
adaptarse en función de la evolución del paciente (Matusali et al. 2019). Todavía
no se dispone de vacunas, pero hay muchos estudios en curso.
Virus del Nilo Occidental

La infección por el virus del Nilo Occidental (VNO) es transmitida por mos-
quitos infectados por flavivirus, los cuales adquieren el virus al picar a un ave
infectada. El VNO pasa a la saliva del mosquito y, al picar a un ser humano,
28
pasaría a la sangre. También podría afectar a animales, como caballos, cerdos,

entre otros (WHO 2017b).
Se aisló por primera vez en una mujer en el distrito del Nilo Occidental de ,
en 1937. En 1953, se identificó en las aves de la región del delta del Nilo. Desde
hace más de 50 años se han notificado infecciones humanas atribuibles a este
virus en muchos países del mundo (WHO 2017b). En 1999, VNO que circulaba
en Israel y Túnez fue importado a Nueva York, y produjo un gran y dramático
brote que se extendió por todo el territorio continental de los Estados Unidos de
América en los años siguientes (WHO 2017b).
Se ha estimado que más de tres millones de individuos han sido infectados
por el VNO en los EE. UU., de los cuales unos 780 000 tenían una enfermedad
sintomática (Acharya y Bai, 2016). Los mayores brotes se produjeron en Grecia,
Israel, Rumania, Rusia y EE. UU. Los focos se encuentran en las principales ru-
tas migratorias de las aves. En su área de distribución original, el VNO prevale-
cía en toda África, partes de Europa, Oriente Medio, Asia Occidental y Australia.
Desde su introducción en 1999 en EE. UU., el virus se ha extendido y ahora está
ampliamente establecido desde Canadá hasta Venezuela (WHO 2017b).
El virus del Nilo Occidental se transmite por la picadura de un mosqui-
to, transfusiones de sangre, trasplantes de órganos y la leche materna (WHO
2017b). Una vez que se produce la infección, los seres humanos son en su ma-
yoría asintomáticos; sin embargo, en aproximadamente el 20 % de los casos la
infección por el VNO induce una enfermedad leve con síntomas parecidos a los
de la gripe denominada fiebre del Nilo Occidental (FNO), y en menos del 1 % de
los casos, principalmente en personas de edad avanzada e inmunodeprimidas,
la infección da lugar a una enfermedad neuroinvasiva grave (FNO) que puede
provocar la muerte (Lustig et al. 2018).
Debe sospecharse la presencia del VNO en pacientes con síntomas compa-
tibles procedentes de zonas endémicas. La infección aguda en humanos puede
diagnosticarse mediante el ARN del VNO, la reacción en cadena de la polimera-
sa en tiempo real (qRT-PCR) y las pruebas de anticuerpos específicos, que es el
método más utilizado. Los anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) y de inmu-
noglobulina G (IgG) suelen detectarse al cuarto y al octavo día del inicio de los
síntomas, respectivamente (Lustig et al. 2018).
Debido a las características del ciclo del virus y a la forma de transmisión, es
importante abordar la participación del control vectorial. La vigilancia de la pre-
sencia de mosquitos y aves infectadas es muy importante, ya que la identificación
temprana puede prevenir futuros brotes en humanos. No existe un tratamiento es-
pecífico para la infección por el VNO. El objetivo principal es prevenir el contagio
y, en caso de desarrollar la enfermedad, utilizar métodos de apoyo para prevenir o
minimizar los posibles daños. No hay ninguna vacuna disponible para los huma-
nos, pero hay muchos estudios en curso para desarrollar una (Lustig et al. 2018).
29
La rabia
La enfermedad de la rabia, una encefalitis letal causada por lyssavirus, se ha
documentado en numerosos registros históricos que se remontan al menos a
4 000 años y que abarcan varios continentes (Fisher et al. 2018).
En 1956 se descubrió un virus patógeno en el cerebro de los murciélagos de
la fruta (Eidolon helvum) en Nigeria. Las pruebas serológicas disponibles en ese
momento lo identificaron como relacionado con el virus de la rabia (RABV),
pero distinto de él. Un resultado similar se encontró después de que un hombre
sudafricano muriera de una enfermedad similar a la rabia tras la mordedura
de un murciélago en 1970. El hallazgo de los lyssavirus del murciélago de Lagos
y de Duvenhage fue el primero de una serie de descubrimientos de virus rela-
cionados con el RABV que ahora componen el género Lyssavirus, que incluye el
RABV (Fisher et al. 2018). La rabia es una zoonosis perfectamente prevenible
con la vacuna. Los principales casos se dan en personas vulnerables y pobres
de zonas rurales remotas de África, por lo que el acceso a la vacuna o a las inmu-
nizaciones es muy limitado (WHO 2020m).
La rabia se ha documentado en todo el continente americano, incluidas va-
rias islas del Caribe, pero Trinidad es la única isla caribeña con rabia transmitida
por murciélagos vampiros. El vínculo entre los murciélagos y la rabia paralítica
humana se estableció en 1931 en Trinidad durante una histórica epidemia de
rabia multiespecífica (1925-1937) (Seetahal et al. 2013). Aunque no se ha infor-
mado de casos de rabia humana asociados a los murciélagos desde 1937, y el
último caso notificado de rabia humana transmitida por perros se produjo en 1912,
se han producido epizootias periódicas de rabia en la población ganadera,
y el evento epizoótico significativo más reciente tuvo lugar en 2010 (Seetahal
et al. 2013).
Koury y Warrington (2020) registran cinco etapas de la rabia después de la
inoculación:
1. Etapa de incubación: es el período definido como una inoculación en la pri-
mera aparición de los síntomas.
2. Etapa de pródromo: incluye síntomas gastrointestinales inespecíficos, mial-
gias y fiebres.
3. Etapa de síntomas neurológicos: la tercera fase de la rabia es cuando apare-
cen los síntomas neurológicos. Estos se dividen en tres categorías:
a. La forma encefálica es la más común y se da en aproximadamente el
85 % de los casos. Los síntomas incluyen hidrofobia o aerofobia, cambios
mentales, disfunción autonómica y aumento de los reflejos tendinosos
profundos. A veces se produce rigidez de cuello, taquicardia, taquipnea
y fiebre.
30
b. La forma paralítica se observa en menos del 20 % de los casos. El signo ca-
racterístico es la debilidad, aunque también pueden aparecer trastornos
mentales, fiebres continuas y disfunción vesical.
c. La forma final de la rabia se considera no clásica y es poco frecuente.
Suele estar asociada a convulsiones y síntomas motores y sensoriales más
profundos.
4. Etapa no clásica: es la forma final de la rabia y es poco frecuente. Suele estar
asociada a convulsiones y a síntomas motores y sensoriales más profundos.
5. Etapa de falla multiorgánica: después de la aparición de la forma 4, sin cui-
dados de apoyo debido a la insuficiencia cardiopulmonar, la mayoría de los
pacientes fallecen en dos o tres días.
No existe una cura segura para la rabia, excepto los cuidados de apoyo. Pue-
de prevenirse antes de que se desarrollen los síntomas latentes. Cuando una
persona es mordida por un animal, se debe lavar la herida con agua y jabón para
disminuir las posibilidades de infección. La profilaxis posterior a la exposición
incluye una dosis de inmunoglobulina antirrábica y cinco dosis de la vacuna
antirrábica durante 28 días (Yousaf et al. 2012).
Paperas
Las paperas son un paramixovirus de ARN monocatenario del que solo se co-
noce un serotipo (Davison y Morris 2020). Pertenece a la familia Paramyxoviridae
subfamilia Paramyxoviridae género Rubulavirus (MacLachlan y Dubovi 2011).
La primera descripción escrita de la parotiditis como enfermedad se remon-
ta al siglo V a. C., cuando Hipócrates describió un brote en la isla griega de Tha-
sos, aproximadamente en el año 410 a. C. (Pharmaceutical-technology 2018).
La etiología vírica de las paperas fue finalmente descubierta y documenta-
da por Claud D. Johnson y Ernest W. Goodpasture en 1934. Ellos descubrieron
que los monos Rhesus, infectados con un virus encontrado en muestras de
saliva tomadas de pacientes que padecían las primeras fases de las paperas,
desarrollaban la enfermedad. El virus de las paperas se aisló por primera
vez en 1945 y se desarrolló una vacuna inactivada en 1948. El 30 de marzo de
1967, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. autorizó
Mumpsvax, una vacuna desarrollada por Maurice Hilleman creada a partir
del virus de las paperas que infectó a su hija de 5 años. La vacuna triple víri-
ca fue desarrollada por Hilleman mientras trabajaba en el Instituto Merck de
Investigación Terapéutica de Pensilvania, se autorizó en 1971 y se introdujo
una segunda dosis en 1989 (Pharmaceutical-technology 2018).
Este virus se transmite por vía respiratoria, por inhalación o por contacto oral
con gotitas o secreciones respiratorias infectadas. El período de incubación es
de 2 a 4 semanas. La fase prodrómica se caracteriza por síntomas inespecíficos,
31
como fiebre baja, cefalea y posterior malestar, debido a la fase aguda temprana,
en la cual se produce una inflamación de las glándulas parótidas y ocasional-
mente de las glándulas submandibulares. Los síntomas suelen resolverse en dos
semanas y coincidir con el desarrollo de una respuesta humoral específica para
este virus (Gómez et al. 2003; Rubin et al. 2015). Durante la fase aguda estable-
cida, pueden aparecer complicaciones como orquitis, meningitis o encefalitis
(Rubin et al. 2015).
Actualmente se dispone de una vacuna contra la parotiditis. La vacuna triple
vírica previene la mayoría de los casos de la enfermedad y de las complicacio-
nes causadas por esta; dos dosis de la vacuna tienen una eficacia del 88 % (ran-
go: 66 a 95 %) y una dosis tiene una eficacia del 78 % (rango: 49 a 92 %) (CDC
2020a). Gracias a la introducción de esta vacuna, el número de casos de paro-
tiditis notificados ha disminuido de una media de 34 000 al año a principios de
la década de los cincuenta, a menos de 400 casos al año, a principios de los no-
venta (CCDR 2010). El tratamiento consiste en usar antiinflamatorios térmicos
locales. Actualmente se discute si se deben usar antibióticos de amplio espectro
para evitar las sobreinfecciones, además de que la parotidectomía se reserva
para los casos graves y extremos (García 2014).
Viruela
Esta infección es causada por el virus de la viruela (VARV), que pertenece
al género Orthopoxvirus de la familia de los poxvirus (Chan-Tack et al. 2019).
Se cree que se remonta al Imperio egipcio (siglo III a.C.), basándose en una erup-
ción parecida a la viruela encontrada en tres momias. La primera descripción
escrita de una enfermedad que se asemeja claramente a la viruela apareció
en China, en el siglo IV. Las primeras descripciones escritas también se encon-
traron en la India, en el siglo VII, y en Asia Menor, en el siglo X (CDC 2020a). En
el siglo XI, las Cruzadas propagaron la viruela en Europa. En el siglo XV, la ocu-
pación portuguesa la introdujo en parte de África Occidental. En el siglo XVI, la
colonización europea y el comercio de esclavos africanos importaron la viruela
al Caribe y a América Central y del Sur. En el siglo XVII, la colonización europea
importó la viruela a América del Norte (CDC 2020a).
La base de la vacunación comenzó en 1796, cuando un médico inglés llamado
Edward Jenner observó que las lecheras que habían contraído la viruela de las
vacas no mostraban ningún síntoma después de la variolación. En el primer ex-
perimento para comprobar esta teoría participaron la ordeñadora Sarah Nelmes
y James Phipps, el hijo de 9 años del jardinero de Jenner (CDC 2019a).
En 1959, la Organización Mundial de la Salud (OMS) inició un plan para librar
al mundo de la viruela, El Programa de Erradicación Intensificada comenzó en
1967 con la promesa de renovar los esfuerzos. A finales de 1975, Rahima Banu,
una niña de 3 años de Bangladesh, fue la última persona en el mundo que adquirió
32
naturalmente la viruela y la última persona en Asia que tuvo viruela activa (CDC
2019a). El 8 de mayo de 1980, la 33.ª Asamblea Mundial de la Salud declaró ofi-
cialmente al mundo libre de esta enfermedad (CDC 2019a). Es posible que la
viruela haya sido erradicada, pero quedan reservas del virus en Estados Unidos
y Rusia (MacIntyre et al. 2019).
El VARV es altamente contagioso y virulento para los seres humanos, lo que
da lugar a la viruela: una enfermedad febril sistémica con una erupción típi-
ca y una tasa de mortalidad de alrededor del 30 % tras las infecciones natura-
les. Las infecciones del tracto respiratorio superior y de la piel/contacto de los
humanos con el VARV tienen una incubación de unos 14 días (7-17 días). Las
manifestaciones clínicas son el aumento de la temperatura corporal, dolor de
espalda, cefalea, vómitos y postración. Se desarrolla una erupción centrífuga y
sincronizada en toda la piel, que pasa de ser una erupción macular a papular.
En la mayoría de los casos, después de varios días, la erupción se cura, dejando
notables signos en la piel. En aproximadamente el 90 % de los casos de viruela
ordinaria clasificados por la OMS, la mortalidad se correlaciona positivamente
con la extensión de la erupción. Otras formas menos comunes de infección por
el VARV son la viruela hemorrágica y la viruela plana (Melamed et al. 2018).
La creación de vacunas y las campañas masivas de vacunación en todo el
mundo han sido la clave para erradicar el virus de la viruela. La vacunación
se interrumpió y no ha habido un nuevo brote; sin embargo sigue siendo una
amenaza porque todavía existe en stock. Por eso se han desarrollado estudios en
animales para tratar de encontrar un posible tratamiento farmacológico para
contrarrestarla. Estos estudios han encontrado grandes dificultades debido a la
naturaleza y el estado actual de la enfermedad (Chan-Tack et al. 2019).
Varicela
Los primeros informes sobre erupciones vesiculares del tipo que ahora re-
conocemos como causadas por el herpes simple y el zóster se remontan a las
civilizaciones antiguas. Sin embargo, no fue hasta 1888 cuando se sugirió una
relación entre el herpes zóster y la varicela. Establecer este vínculo representó
uno de los principales obstáculos en la historia del virus de la varicela zóster.
No había ningún animal huésped y esto significaba que gran parte de las prue-
bas debían obtenerse mediante la observación clínica y epidemiológica. Desde
que se demostró la relación, en la década los cincuenta, la llegada del virus vivo
atenuado de la vacuna, en 1974, y el aciclovir, en la década los ochenta, han te-
nido un enorme impacto en la prevención y el tratamiento, respectivamente. La
secuencia completa del ADN del virus de la varicela zóster (VZV) se estableció
en 1986 (Wood 2000).
Los síntomas prodrómicos en adolescentes y adultos son dolores musculares,
náuseas, disminución del apetito y dolor de cabeza, seguidos de una erupción
33
cutánea, llagas en la boca, malestar general y fiebre baja. En los niños, la enfer-
medad puede no ir precedida de síntomas prodrómicos y el signo inicial puede
ser una erupción o lesiones en la cavidad oral que preceden a la erupción que
comienza en la cara, el cuero cabelludo, el torso, la parte superior de los bra-
zos y las piernas. Comienza como un punto rojo y progresa a pequeñas protube-
rancias, ampollas y pústulas, y finalmente umbilicación y formación de costras
(Ayoade y Kumar 2020). Una complicación frecuente es una infección bacteriana
secundaria que puede presentarse como celulitis, impétigo o erisipela. Las com-
plicaciones del sistema nervioso central son poco frecuentes, pero pueden pre-
sentarse como síndrome de Guillain-Barré o encefalitis (Ayoade y Kumar 2020).
El factor ambiental predisponente en estos casos son las familias con niños pe-
queños que pueden infectar a los adultos o a otras personas en el hogar mediante
las diminutas gotas que expulsan las ampollas de los pacientes (CDC 2019d).
En general, el tratamiento es sintomático. Se pueden utilizar cremas o lo-
ciones que contengan taninos, zinc, mentol o polidocanol para contrarrestar el
picor. También se recomiendan medicamentos orales como los antihistamíni-
cos para frenar el picor. La fiebre y el dolor articular se pueden aliviar con un
medicamento como el paracetamol (Information et al. 2019).
Actualmente existe la vacuna triple vírica, cuya primera dosis se adminis-
tra a los niños entre los 12 y los 15 meses de edad, y la segunda entre los 4 y los
6 años. Si han pasado tres meses desde la primera dosis, se puede optar por
administrar la segunda dosis antes (Kota y Grella 2020).
Resfriado común
El resfriado común es la enfermedad más frecuente que afecta al ser huma-
no y está causada por muchos virus.
Metapneumovirus
Un estudio publicado en 2008 en el Journal of Virology comparó la genética de
los metapneumovirus en humanos y aves y descubrió que la versión humana del
virus estaba relacionada con las cepas encontradas en las aves. Los datos del aná-
lisis del estudio sugieren que la versión aviar podría haber pasado a los humanos
hace unos 200 años (Brennan 2017; Society for General Microbiology 2008).
Rhinovirus
Aunque anteriormente se creía que había tres especies de rinovirus huma-
nos (el HRV-A, el HRV-B y el HRV-C), los datos del estudio de 2009 sugieren la
existencia de una cuarta: el HRV-D. También sugiere que las cepas HRV-A y
HRV-C compartían un ancestro común y estaban estrechamente relacionadas
con el grupo HRV-B. Los HRV guardan relación estrecha con los enterovirus
humanos (HEV), que son virus que infectan principalmente el tracto gastroin-
testinal (Brennan 2017; Society for General Microbiology 2008). Las estaciones
34
preferidas para el virus son el otoño y el invierno, pero puede transmitirse en

cualquier momento del año y su transmisión puede reducirse mediante un la-
vado de manos adecuado y evitando el contacto con personas que presenten
síntomas respiratorios (CDC 2019).
Los principales síntomas del resfriado común son secreción nasal, fiebre
leve, tos y a veces dolor de garganta, mientras que los de la gripe son fiebre alta,
mialgia, dolor de cabeza, dolor de garganta y debilidad general (Lee 2019).
No se dispone de agentes antivirales eficaces para tratar el resfriado común,
y los tratamientos eficaces para los síntomas de la gripe se limitan al ipratropio
intranasal, los analgésicos, los descongestionantes con o sin antihistamínicos, y
el zinc (DeGeorge et al. 2019). Ha sido difícil producir vacunas para prevenir el
resfriado común debido a los numerosos virus implicados (Simancas et al. 2017).
Coronavirus
Los coronavirus son virus que contienen un genoma de ARN de sentido po-
sitivo, monocatenario y no segmentado, de un tamaño aproximado de 26-32 kb.
Pertenecen al orden nidovirales, al suborden Cornidovirineae y a la familia
Coronaviridae, que a su vez se divide en dos subfamilias, la Letovirinae, que in-
cluye el género Alphaletovirus, y la Orthocoronavirinae, que se divide en cuatro
géneros: Alphacoronavirus (αCoV), Betacoronavirus (βCoV), Gammacoronavirus
(γCoV) y Deltacoronavirus (δCoV) (Helmy et al. 2020).
Síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS)

El MERS-COV es un virus perteneciente al género Betacoronavirus subgénero
Merbecovirus (Helmy et al. 2020). Fue aislado de un paciente saudí con síndrome
respiratorio agudo severo en junio de 2012 y el virus fue posteriormente deno-
minado coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV).
Desde entonces, se han notificado múltiples brotes en la península arábiga o se
han relacionado epidemiológicamente con ella. Hasta el 18 de abril de 2016, las
autoridades saudíes notificaron un total de 1 386 casos, de los cuales 587 falle-
cieron (Mohd et al. 2016).
La mayoría de los primeros casos índice de MERS tuvieron contacto con
camellos dromedarios, de hecho, las cepas de MERS-CoV aisladas en camellos
eran casi idénticas a las aisladas en humanos. Además, los anticuerpos especí-
ficos contra el MERS-CoV eran altamente prevalentes en camellos de Oriente
Medio y África; y en Asia era prevalente en murciélagos (Cui et al. 2019).
El análisis de la secuencia genómica indicó que el MERS-CoV, el coronavirus
HKU4 de los murciélagos Tylonycteris y el coronavirus HKU5 de los murciélagos
Pipistrellus están filogenéticamente relacionados, y que se encontraron MERSr-CoV
en al menos 14 especies de murciélagos de dos familias; Esto apoya la hipótesis de
que el MERS-CoV se originó en los murciélagos (Cui et al. 2019).
35
Los síntomas iniciales son inespecíficos y corresponden a fiebre o fiebre

baja, escalofríos, faringitis, tos no productiva y disnea. En los casos de mal pro-
nóstico, el deterioro respiratorio se produce en 3-4 días. En cuanto a los estudios
de imagen, se observa una neumonía focal o generalizada similar al síndrome
de dificultad respiratoria aguda (Al Hajjar et al. 2013; Reina y Reina 2015). Según
Reina y Reina (2015), el 50 % de los pacientes desarrollan insuficiencia renal
aguda, de los cuales 15 % necesitan un trasplante de riñón, y 25 % presentan
síntomas intestinales como diarrea, náuseas y vómitos.
Desde 2012 hasta el 30 de septiembre de 2019, el número total de casos de in-
fección por MERS-CoV en el mundo confirmados por laboratorio que se han noti-
ficado a la OMS es de 2 468, de los cuales 851 fueron mortales (WHO 2019a). Hasta
el momento, no existe un tratamiento eficaz y específico para el MERS-CoV ni
para ninguna otra infección por coronavirus. El tratamiento disponible está diri-
gido a medidas de apoyo que incluyen soporte respiratorio y circulatorio; preser-
vación de la función renal, hepática y neurológica, y prevención de infecciones
secundarias (Modjarrad 2016; Reina y Reina 2015).
SARS-CoV-1 y la primera pandemia

causada por un coronavirus
El SARS-COV-1 se originó el 16 de noviembre de 2002 con el primer caso
conocido, registrado en Guangdong, provincia de China. El agente etiológico
es un coronavirus de origen zoonótico, ya que se supone que se adquirió a
través de la ingestión de carne de civeta (huésped intermediario) en los mer-
cados chinos (Wenzel 2020). El virus produjo un brote de neumonía atípica en
los primeros infectados; sin embargo, las autoridades chinas no le dieron la
importancia necesaria y posteriormente, en Heyuan, ciudad de Guangdong,
se diagnosticaron 152 personas con neumonía atípica, de las cuales murieron
cinco (Thompson 2003). Las autoridades prohibieron todo tipo de información
al respecto (30 de enero de 2003), pero el 1 de febrero un nuevo brote en
Zhongshan y Guangzhou las obligó a dar una rueda de prensa sobre la extraña
epidemia. Esa vez el paciente fue un comerciante apodado «Rey Veneno», ya
que infectó a un gran número de profesionales de la salud en varios hospitales
de estas zonas, uno de ellos el doctor Liu Jianlun, que posteriormente infectó
a personas de varias nacionalidades en un hotel de Honk Kong (21 de febrero).
Así el virus se extendería a diferentes países como Vietnam, Canadá, Estados
Unidos, Irlanda y Singapur. El 26 de febrero, un paciente chino-estadouniden-
se fue hospitalizado en el Hospital Francés de Hanoi, Vietnam, donde el doc-
tor Carlo Urbani, infectólogo y epidemiólogo italiano, analizó la situación e
informó a las autoridades vietnamitas sobre esta nueva enfermedad y cómo
combatirla (9 de marzo de 2003) (Thompson 2003). El 12 de marzo de 2003, la
OMS emitió una alerta mundial de la epidemia de SARS y el 11 de julio de 2003
36
se evidenció el último infectado. La epidemia dejó 812 muertos y 8 439 afecta-

dos hasta la fecha (WHO 2003).
Aunque el SARS-COV-1 no es tan contagioso como el SARS-COV-2, su trans-
misión representa una amenaza para la salud. El SARS-COV-1, al igual que otros
coronavirus, se transmite mediante las gotitas respiratorias infectadas, que
también permanecen viables durante muchos días en superficies lisas (acero
inoxidable, plástico, vidrio) y a una temperatura y humedad menores. Por lo
tanto, la transferencia de la infección desde las superficies contaminadas a la
mucosa de los ojos, la nariz y la boca a través de las manos sin lavar es una posi-
ble vía de transmisión (Cevik et al. 2020).
Una vez infectados, los coronavirus suelen causar enfermedades respirato-
rias, gastrointestinales y del sistema nervioso central generalizadas en los seres
humanos y otros animales. Además, en lo que respecta a las enfermedades res-
piratorias, puede provocar inicialmente una neumonía atípica progresiva y po-
tencialmente letal, con síntomas clínicos que incluyen fiebre, fatiga, malestar,
linfopenia y, en algunos casos, también diarrea (Junior et al. 2020). Los pacien-
tes de edad avanzada, los inmunodeprimidos, las comorbilidades o las coinfec-
ciones pueden representar un riesgo para desarrollar una enfermedad grave.
En la actualidad no existe todavía un tratamiento específico para la infección
por SARS-COV-1. El diagnóstico precoz de la infección es importante para ini-
ciar una cuarentena y aislar a los pacientes para disminuir la transmisión del vi-
rus. El tratamiento se basa en el estado clínico del paciente y en sus necesidades
(Junior et al. 2020). Hay muchos estudios sobre la medicación viral que podría
funcionar contra el SARS-COV-1 y otras formas de coronavirus.
COVID-19, la pandemia contemporánea

causada por el virus del SARS-CoV-2
La enfermedad del COVID-19 está causada por uno de los tres coronavirus
zoonóticos (SARS-CoV-2) que probablemente encontró un intermediario animal
entre el murciélago y el hombre en Wuhan, China. A mediados de diciembre de
2019, las autoridades sanitarias de Wuhan detectaron algunos casos de neumonía
atípica. Se descubrió que estaba causada por este coronavirus de ARN, que logró
mutar desde sus reservorios animales hacia el humano en alguno de los lugares
de alto contacto entre humanos y animales, como mercados húmedos, fincas aví-
colas o granjas de animales exóticos (Ortiz-Prado et al. 2020a).
Las investigaciones posteriores descubrieron que el agente etiológico era un
virus RNA relacionado con la misma familia de coronavirus que causó el síndro-
me respiratorio agudo severo (SARS) y la pandemia del síndrome respiratorio
de Oriente Medio (MERS) durante 2003 y 2012, respectivamente (Ortiz-Prado et
al. 2019a).
37
El origen específico de esta nueva pandemia no se conoce del todo. Al princi-

pio del brote se creyó que se produjo un salto viral entre un animal salvaje y un
ser humano en uno de los mercados húmedos más poblados de Wuhan, China,
durante noviembre de 2019. Las investigaciones posteriores se centraron en
identificar qué animales eran los responsables de estas nuevas enfermedades
zoonóticas Aunque todavía no está claro qué animal es el huésped intermedia-
rio, es bien sabido que los murciélagos son los principales reservorios de este
tipo de virus y que probablemente surgieron en una de las granjas locales de
animales salvajes (Ortiz-Prado et al. 2019a). Hasta el 11 de marzo de 2020, fecha
en la que la Organización Mundial de la Salud calificó la situación de pandemia,
se registraron 118 000 casos en 114 países, con 4 291 muertes. Es la primera pan-
demia causada por un coronavirus que logra llegar a la escala a la que ha llegado
la enfermedad del COVID-19 (Khedkar y Patzak 2020).
El SARS-CoV-2 se transmite principalmente a través de las gotitas y aerosoles
respiratorios, muy improbablemente por contacto directo y definitivamente no
hay datos aún que sugieran un contagio por heces o sangre aunque se ha encon-
trado el virus en estos dos productos biológicos (Khedkar y Patzak 2020).
El período de incubación de esta enfermedad oscila entre 1 y 14 días, aunque
el promedio es de 4-7 días. Los pacientes infectados pueden curarse asintomáti-
cos y también pueden transmitir el virus durante este período. La enfermedad
por coronavirus en 2019 se presenta con síntomas leves similares a los de la
gripe o del resfriado común en la mayoría de los niños y adultos. Sin embargo,
síntomas extraños como la ageusia y la anosmia, o más graves como la diarrea,
la tos seca, la dificultad respiratoria, la fiebre alta, la cianosis y el tiraje intercos-
tal son características clínicas comunes del COVID-19 moderado o severo, que
degenera en una neumonía viral. Aunque la gran mayoría de los gravemente
afectados son pacientes de mayor edad o con otras comorbilidades, jóvenes y
personas sin comorbilidades previas pueden desarrollar un síndrome de difi-
cultad respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria, fallo orgánico múltiple e
incluso la muerte (Khedkar y Patzak 2020).
En la actualidad no existe un tratamiento específico para la infección por
el SARS-CoV-2. El aumento de las medidas de prevención, el uso de equipos de
protección, la correcta desinfección, el lavado de manos y el distanciamiento
social han sido claves para evitar el contagio viral. Actualmente, no existe un
tratamiento antiviral eficaz contra el COVID-19; sin embargo, la dexametasona
y otros corticoides son la base más efectiva para el manejo clínico de los pa-
cientes moderados o graves (Recovery Collaborative Group 2021). Algunos an-
tivirales, como el remdesivir, y algunos biológicos, como el tocilizumab, han
mostrado algún efecto beneficioso en casos específicos de pacientes con CO-
VID-19, especialmente en aquellos con rápida progresión (Khedkar y Patzak
2020). Asimismo, más de 100 vacunas están en alguna de las fases de investi-
gación clínica.
38
El 2 de diciembre de 2020, el Reino Unido se convirtió en el primer país del

mundo en aprobar la vacuna contra el coronavirus de Pfizer/BioNTech para su
uso generalizado. El 8 de diciembre, Margaret Keenan, de 90 años, se convir-
tió en la primera paciente en recibir la vacuna en el Hospital Universitario de
Coventry (Gallagher 2020).
Luego de la primera dosis administrada en diciembre 2 de 2020, y según
datos de Bloomberg.com, la mayor campaña de vacunación de la historia ha
logrado administrar, hasta hasta el 7 de noviembre de 2021, más de 6 billones
de dosis a nivel mundial, en más de 200 paises. En promedio, la vacunación
avanza a pasos agigantados; el récord de dosis administradas en un solo día es
de unos 37 millones (Bloomberg 2021).
Cronología de la pandemia del COVID-19

El Centro para el Control de Enfermedades en China (CDCC) informó que,
durante la última semana de diciembre de 2019, se observaron los primeros
casos de neumonía atípica en Wuhan, la capital de la provincia de Hubei, en
China Central (Matta et al. 2020) Días después, luego de que se informó de los
primeros casos, las autoridades sanitarias chinas decidieron cerrar el «mercado
húmedo» de Huanan, ya que algunas investigaciones sugieren este lugar como
la probable fuente inicial de contagio (Rothan y Byrareddy 2020). Durante la
primera semana de enero de 2020, las autoridades chinas anunciaron que
la nueva neumonía atípica no fue causada ni por el coronavirus del SARS ni por
el MERS, sino por una nueva variante de la familia Coronaviridae, un virus re-
cién descubierto nombrado SARS-CoV-2 (Rothan y Byrareddy 2020).
El 11 de enero, se notificó la primera muerte relacionada con el
SARS-CoV-2 y, un día después, un grupo de investigadores chinos reveló el ge-
noma del virus implicado en el brote de neumonía de Wuhan. Desde el caso
inicial notificado en China, el virus SARS-CoV-2 se propagó por todo el mundo.
Al comienzo del brote comenzó a moverse a través de Asia, pero solo unos días
después se notificaron los primeros casos sospechosos en Europa y América
del Norte. El 11 de marzo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró
esta enfermedad una pandemia (Dong et al. 2020).
Desde el primer caso y utilizando las últimas cifras del 17 de junio de
2021, más de 177,3 millones de personas han sido infectadas con el virus. Ha
causado más de 3,81 millones de muertes en más de 210 países de todo el mun-
do hasta junio del 2021 (COVID map, Johns Hopkins University 2021).
39
Tabla I-1
Resumen de enfermedades infecciosas
Nombre de la Fechas de Número de muertes Número básico de

Agente etiológico Lugar de origen
enfermedad pandemia por pandemia reproducción r0
Rabia Género Asia y África Ninguno 60 000 por año 1,2

Lyssavirus,
familia
Rhabdoviridae.
SARS-CoV-1 Coronavirus Guangdong, 16 de noviembre 812 2,75

China de 2002 - 11 de
julio de 2003
Malaria Plasmodium vivax, África 2002-2005 2002: 911 230 R 0> 1

Plasmodium
falciparum, 2003: 934 048
Plasmodium 2004: 934 544
malariae,
Plasmodium 2005: 927 109
ovale.
Rubéola Familia Togaviridae EE. UU. Desde 1964-1965 Hubo 2 100 6a7

y género Rubivirus muertes
neonatales
y más de
11 000 abortos
40
Tasa de mortalidad Método de Tratamiento
Cfr % Vacunas
por grupo de edad transmisión disponible
40 % Niños Mordedura de un Casi el 100 % Inmunoglobulina Vacuna contra la rabia.

menores animal con rabia. antirrábica y limpieza
de 15 años de heridas.
0-24: 0 % Aerosoles, 9,6-10 % Antibióticos (azitromicina, Se ha descubierto una

secreciones, aminoglucósidos, vacuna experimental,
25-44: 6 % contacto con ceftriaxona, doxiciclina pero no se ha utilizado
45-64: 15 % superficies y ciprofloxacina) y ni aprobado.
contaminadas. antivirales (ribavirina
> 65: 52 % y oseltamivir).
Muerte por edad Transmisión a través Tasa de letalidad Tratamiento de P. falcipa- La vacuna RTS,
en 2017 (mundo) de la picadura del del 0,45 % al rum no complicado: S / AS01 (RTS, S) es la
mosquito anopheles número estimado • Arteméter + única hasta la fecha.
Menores de 5 hembra infectado. de casos para los
años: 354 294 lumefantrina
países de la región
• Artesunato +
5-14 años: 54 342 de África y un CFR
amodiaquina
del 0,3 % para
15-49 años: 108 969 los casos de otras • Artesunato +
regiones. mefloquina
50-69 años: 71 239 • Dihidroartemisinina
70 años: 30 982 + piperaquina.
Tratamiento de P. vivax,
P. ovale, P. malariae
o P. knowlesi sin
complicaciones:
• Arteméter -
lumefantrina
• Cloroquina
• Quinina
La mortalidad El virus se transmite 9,7 % Los niños deben recibir Las vacunas con
varía del 50 % al por el aire por 2 dosis de la vacuna MMR: licencia oficial en 1969
60 % en niños me- contacto cercano, fueron reemplazadas
nores de 6 años. estornudos, Primera dosis: de 12 a 15 en los EE. UU. por la
superficies meses de edad. nueva vacuna RA27 / 3,
contaminadas Segunda dosis: 4 a 6 años.
o tos. Otras vacunas (HPV-77
y Cendehill ).
La vacuna Plotkin
también reemplazó
a la vacuna contra la
rubéola original, la
vacuna combinada
MMR, que se usa
actualmente.
41
Paperas Paramyxovirus Grecia 2006 Ninguno 12 a 18

2016
2017
2019
Varicela Varicela zóster África y Europa N uno 4 200 muertes 10 a 12

(virus del herpes cada año
humano tipo 3)
Sarampión Virus de la familia África y Europa 1980-1989 1980: 2,6 millones 12 a 18

Paramyxoviridae de muertes
del género 1990-1993
Morbillivirus 2000: 545 000
2000-2013 muertes
2013: 147 500
muertes
2017: 110 000
muertes
MERS MERS-CoV Arabia Saudita Surgió en julio de Más de 800 <1

es un virus 2011 (la densidad muertes
perteneciente posterior más
al género alta del 95 %
Betacoronavirus entre julio
subgénero de 2007 y junio
Merbecovirus. de 2012).
42
Cfr % Vacunas
0 02-0 3 % Aerosoles, contacto 1,40 % Preventivo: vacuna; MMR, MMRV.

con saliva infectada sintomático: terapia
y fómites de apoyo
0 ,31 por millón Se transmite al tocar Aprox. 30 % en Antivirales MMR

de habitantes. o inhalar partículas recién nacidos y (principalmente
de virus de las 0,02 % en adultos. se administra aciclovir),
El 88 % tiene ampollas de la como complemento
menos de 15 años; varicela, a través de otros síntomas,
por lo tanto, de gotitas que se pueden administrar
el 12 % llegan al aire antipiréticos,
En el caso del cuando se habla antiinflamatorios
herpes zóster, o respira. y antihistamínicos.
es del 64 % en
los mayores
de 50 años.
Niños menores Se transmite por 25 % en menos No existe un tratamiento MMR

de 5 años con una contacto directo con de 5 años específico.
tasa de mortalidad secreciones nasales o
del 15 % al 25
% faríngeas infectadas Las complicaciones se
(tos, estornudos, por pueden reducir con buena
gotitas respiratorias). nutrición e ingesta de
líquidos.
En caso de neumonía
y otitis administrar
antibióticos.
38 9 % Se transmite 20 % y 40 % en Hasta ahora, no existe En curso.

de dromedarios Corea en 2015. un tratamiento efectivo
infectados a y específico para
las personas. MERS- CoV.
43
Plaga Yersinia pestis Primera: Asia 541-601 Primera Primera: 1 y 1,2

o Etiopía pandemia:
40 millones
Segunda: Catay 1346-1400 Segunda Segunda: 1,2 y 1,3
(China) pandemia:
200 millones
Tercera: Yunnan 1855-1905 Tercera Tercera: 1 y 1,2
(China) pandemia: 10
millones
COVID-19 Orden Nidovirales, Wuhan-China 2019 1,08 millones a la 5,7-8,4

suborden fecha
Cornidovirineae
y familia
Coronaviridae
44
Cfr % Vacunas
Primera y Vector (pulgas 1ra pandemia: Antibióticos como En la actualidad no

segunda: 80 % de rata negra), cercana al 100 %. estreptomicina, existe una vacuna
en todos los contacto con fluidos gentamicina, eficaz disponible.
grupos de edad corporales infectados 2da pandemia: ciprofloxacina, etc.
e inhalación de peste bubónica Además de oxígeno,
Tercera: entre gotitas respiratorias entre 50-70 %, líquidos y asistencia
30-100 % sin peste neumónica respiratoria.
tratamiento 100 % y peste
septicémica
100 %.
3ra pandemia
30-60 % en peste
bubónica y
siempre fatal
en peste
neumónica
no tratada.
0-9 años = 0 0 % Aerosoles, secrecio- 15 % No existe un tratamiento Pfizer y BioNTech

nes, contacto con específico para la (dos dosis),
10-39 años = 0 2 % superficies contami- infección por SARS-CoV-2. Oxford-AstraZeneca
40-19 años = 0 4 % nadas. (dos dosis), Sputnik
El auge de las medidas V (dos dosis), Sinovac
50-59 años = 1 3 % de prevención, el uso (dos dosis) y CanSino
de equipos de protección, (una dosis).
60-69 años = 3 6 % la correcta desinfección,
70-79 años = 8 % el lavado de manos y el
distanciamiento social
80 o más = 14 8 % han sido la clave para
prevenir las infecciones
virales.
45
Chikungunya Es un virus de Descubiertos Epidemias: R0 = 1-9

ARN del género en la antigua
alphavirus, familia colonia británica Kenia 2004 Sin datos
Togaviridae. de Tanganica Isla Reunión 2006 255
(Tanzania)
durante la Mauricio 2006 0
década de 1950. Ahmedabad 2006 0
Port Balir 2006 0
Matinica 2014 83
Guadalupe 2014 67
Rep. Dominicana 6
2014
Ecuador 2015 2
Rio Grande do 37
Norte 2016
Pernambuco 2016 58
Tos ferina Bordetella Asia A principios de 300 000 - de 400 000 R0 = 12-16
pertussis y Borde- 1550, y después por año
tella parapertussis de cada 5 a 10
años hasta la
fecha.
Influenza A Más común: A Primer caso 2009-2019 151,700-575,400 1,01-1,29

(H1N1) reportado de A muertes
(H1N1) en Vera-
Familia Or- cruz, México.
thomyxoviridae.
Influenza A Familia Or- Hong Kong 1968 1968 - 1969 1 millón 1,4 %
thomyxoviridae
(H3N2).
46
Cfr % Vacunas
La tasa de A través de la Se puede No existe un tratamiento Vacunas en desarrollo:

mortalidad es picadura de calcular un CFR específico. El tratamiento • USAMRIID Salk:
entre 0,3 y 1 mosquitos vectores: del 4,9 % para es sintomático. segunda fase
paciente por Aedes aegypti y Aedes la ciudad de (completada) de
cada mil casos. albopictus. Ahmedabad, ensayos clínicos,
India, durante que utiliza virus
El mayor riesgo la epidemia
de transmisión atenuados
de chikungunya mediante pases
en el período de 2006.
intraparto, la tasa en cultivo celular.
de transmisión • Los ensayos
vertical puede clínicos de segunda
alcanzar el 49 %. fase del NIAID
utilizan
Los individuos > partículas similares
65 años tenían una a virus (VLP).
tasa de mortalidad • USAMRIID, ensayos
50 veces mayor clínicos de primera
que la de los fase, utiliza virus
adultos más inactivados.
jóvenes
• Themis Bio, ensayos
(<45 años)
clínicos de primera
fase, utiliza virus
del sarampión
recombinante
(cepa Schwartz)
que expresa VLP.
Niños menores Aire, gotas al hablar, 4 % en niños Supresores de la Prevención con vacuna
de 4 años: 0,08 toser, etc. Contacto menores de tos (codeína), DTP, (difteria, tétanos,
muertes por cada con superficies conta- 12 meses. tos ferina).
mil nacidos vivos. minadas. antibióticos
En los países (eritromicina),
Más de 4 años: en desarrollo gammaglobulina
0,03 % por cada es del 12 %. hiperinmune,
mil nacidos vivos. hidratación.
Tasa de Gotas respiratorias 0.1 % para influen- • Oseltamivir La vacuna tetravalente

mortalidad de za estacional • Zanamivir contra la influenza
0 001 a 0 007 Contacto con fómites se recomienda
contaminados. • corticosteroides
anualmente
80 % en menores Nuevo:
de 65 años
• favipiravir
1 2 % en personas Gotas respiratorias. 0,1 % para influen- • Oseltamivir La vacuna tetravalente
entre 0 y 56 años za estacional • Zanamivir contra la influenza
Contacto con fómites se recomienda
contaminados. • corticosteroides
anualmente.
Nuevo:
• favipiravir
47
Fiebre RNA virus de la África Las principales 30 000 muertes 5,2-7,1

Amarilla fiebre amarilla, epidemias al año
arbovirus fueron:
del género
Flavivirus, Angola
familia (2015-2016)
Flaviviridae. República
Democrática del
Congo (2016)
Sudán (2012-2013)
Cólera Vibrio cholerae India Primera: 1 110 000 1,7-2,6

1815-1838
Segunda: 275 220
1829-1848
Tercera: 31 033 000
1852-1859
Cuarta: 4 120 000
1863-1875
Quinta: 5 298 600
1881-1896
Sexta: 6 800 000
1899-1923
Séptima: 7 132 996
1961- en curso
Tuberculosis Mycobacterium Europa-África Ninguno Ninguno 1,75

tuberculosis
48
Cfr % Vacunas
Los niños y los Picadura de mosquito 50 % Atención hospitalaria, Vacunas vivas

ancianos tienen infectado por Aedes analgésicos y antibióticos atenuadas con
un mayor aegypti. para las infecciones bac- virus de linaje 17D
porcentaje de terianas producidas. administradas
empeoramiento en una sola dosis.
y muerte.
<1 año: 5 % Fecal-oral Población general Rehidratación oral ShancholTM

y áreas sin riesgo: o Euvichol®: 65 %
1-4 años: 10 % 1-2,4 % Corrección de electrolitos de protección
5-14 años: 17 % Antibióticos: Doxiciclina durante 5 años.
Zonas y personas
15-30 años: 22 % en riesgo: > 5 % Dukoral (para viajeros
a países de riesgo):
31-59 años: 31 % 65 % de protección
60+ años: 15 % durante 2 años.
Hombres> 15 Se transmite por 10 % (2020) TB sensible a fármacos: Prevención de BCG

años: 57 % el aire cuando las 6 meses con uno de los 4 en niños.
personas que tienen antibióticos de primera
Mujeres> 15 años: tuberculosis activa, línea: isoniazida, Vacuna de fase II: M72
32 % tosen o estornudan. rifampicina, / AS01E para adultos
etambutol y de prevención
Niños menores postexposición.
de 15 años: 11 % pirazinamida.
Resistencia a la
rifampicina y
tuberculosis
multirresistente:
4 opciones:
• dosis semanal de ri-
fampicina e isoniazida
durante 3 meses;
• dosis diaria de rifam-
picina e isoniazida
durante 3 meses;
• dosis diaria de rifampi-
cina durante 3-4 meses;
• dosis diaria de isonia-
zida durante al menos
6 meses.
49
Fiebre zika Virus ARN, género Bosque de Zika - 2015- Brasil 3 casos Entre 3 y 6
Flavivirus, familia Uganda confirmados
Flaviviridae de fallecimiento,
47 muertes fetales
confirmadas
como sugestivas
de infección
congénita.
Leptospirosis Leptospira Alemania Ninguno 1 000 muertes 0,47 - 0,38

interrogans, por año
familia
Leptospiraceae
Virus del Nilo Flavivirus Uganda - África 1999-2010 EE. UU. 2330 (5 %) R0 <1
VIH Retrovirus África 1981-2020 33,3 millones 2-5
50
Cfr % Vacunas
- Picadura de mosquito 8,3 % No existe un tratamiento No existe una

Aedes. Transmisión antiviral. Tratamiento vacuna actual.
sexual. sintomático Aproximadamente
40 vacunas en proceso
y en diferentes fases
Analgésicos y de estudio.
antipiréticos.
Asia central = Contacto con agua 6,85 % Penicilina / Antibióticos Vacunas solo
(0 12 - 0 49) / Asia contaminada orales para situaciones
meridional (0 41 epidemiológicas
- 1 71) / Oceanía = específicas.
(3 56 - 17 11) /
<10 = 0 03 Picadura de 5% Tratamiento sintomático Ninguno

mosquito infectado,
10-19 = 0 09 transfusiones de
20-29 = 0 15 sangre, trasplante
de órganos, leche
30-39 = 0 25 materna, transmisión
40-49 = 0 42 transplacentaria.
50-59 = 0 52
60-69 = 0 66
≥70 = 1 13
61% en adultos Fluidos corporales 100 % Terapia antirretroviral Ninguno

mayores de de la persona estándar:
51,3 años infectada (sangre,
leche materna, 2 inhibidores nucleósidos
semen o secreciones de la transcriptasa inversa
vaginales), así como (INRI) + 1 inhibidor
la transmisión no nucleósido de la
materno infantil. transcriptasa inversa o un
inhibidor de la integrasa.
La terapia antirretroviral
de segunda línea para
adultos consiste en dos
INRI más un inhibidor
de la proteasa potenciado
con ritonavir.
51
Resfriado Rinovirus y Egipto Sin datos Ninguno 1,3

común coronavirus
Ébola Familia Filoviridae, Sudán del Sur Primera: Guinea, 11 300 2-3
género Ebolavirus y República 2013
Democrática
del Congo Segunda: Malí,
2014
Tercera: Reino
Unido, 2014
Cuarta: Italia,
2015
Quinta: República
Democrática del
Congo, 2017
Encefalitis El virus de la Japón 1997 335 1,84

japonesa encefalitis (3,0528-0,6293)
japonesa (JEV)
es miembro de la
familia Flaviviridae.
52
Cfr % Vacunas
Secreciones de la El tratamiento se basa Ha sido difícil producir

nariz y garganta, en consejos y medidas vacunas para prevenir
tos, estornudar, domiciliarias, y el resfriado común,
besar los labios, tratamiento debido a la gran
compartir cubierto sintomático. cantidad de virus
y tocar objetos involucrados.
contaminados. Uso de antibióticos con
la presencia de criterios
clínicos muy restringidos
de sospecha de
sobreinfección.
La tasa de Transmisión 44 % No existe un tratamiento No existe una vacuna

mortalidad está zoonótica, por específico aprobado. autorizada disponi-
entre el 50 %; relaciones sexuales, ble para su uso en
contacto directo, humanos.
contacto con
secreciones o
membranas
mucosas, contacto
con materiales
contaminados.
<5 años: 10,75 % Picadura por un 25 % Terapia de apoyo. Vacuna purificada

vector: Culex e inactivada obtenida
6-15 años: 11,65 % tritaeniorryncus de cerebro de ratón
> 16 años: 13,2 % (cepas Nakayama
o Beijing). Vacuna
inactivada obtenida
de cultivos celulares
(cepa Beijing P-3).
Vacuna viva atenuada
obtenida de cultivos
celulares (cepa SA
14-14-2).
53
Poliomielitis Poliovirus, género Desconocido 1956 650 5-7

enterovirus.
Viruela Variola virus 10 000 a. C. en el 735-737 2 000 000+ 5-7

(VARV), que noreste de África
pertenece al 1519-1520 6 000 000+
género 1633-1634 1 000
Orthopoxvirus
de la familia 1634-1640 15 000-25 000
poxvirus. 1677-1678 750-1 000
1702-1703 1 300
1707-1709 18 000
1721-1722 844
1733-1734 Sin datos
1738-1739 11 700
1760-1761 730-940
1763-1764 Sin datos
1775-1782 11 000
1788-1789 Sin datos
1789-1790 Sin datos
1828-1829 19 000
1831-1834 Sin datos
1837-1838 17 000
1840-1841 Sin datos
1857-1858 Sin datos
1862-1863 32 000
1870-1875 500 000
1885-1886 3 164
1924-1925 500
1974-1975 15 000
54
Cfr % Vacunas
<5 años: 10 % Vía fecal-oral 7,20 % Cuidados paliativos Vacuna oral contra la
principalmente. poliomielitis (OPV).
Agua y alimentos
contaminados. Vacunas
A veces de persona antipoliomielíticas
a persona. orales monovalentes
(mOPV1 y mOPV3).
Bivalente oral de la
poliomielitis vacuna
(bOPV).
Vacuna
antipoliomielítica
inactivada (IPV).
En los adultos A través de gotas 1-10 % Actualmente no hay BCG

es del 30 % y en de saliva del contacto tratamiento, solo se
los niños es del entre personas tratan los síntomas.
40-50 % y fómites
contaminados.
Fuente: Realizada por autores de distintas fuentes.
55
CAPÍTULO II
Virus del SARS-CoV-2

Claire Muslin

CAPÍTULO II. Virus del SARS-CoV-2
L os coronavirus son una extensa familia de virus que pueden causar enfer-
medades tanto en animales como en humanos. La clasificación actual de
coronavirus reconoce 39 especies en 27 subgéneros, que pertenecen a la fami-
lia Coronaviridae (Ortiz-Prado et al., 2020). De esos, se sabe que al menos siete
coronavirus causan infecciones respiratorias en humanos. Cuatro de estos vi-
rus pueden causar síntomas similares a los de un resfriado común. Aquellos
que infectan a los animales pueden evolucionar y volverse infecciosos para
los humanos. Tres ejemplos recientes de estos saltos virales incluyen el vi-
rus SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2, responsables de causar el síndrome
respiratorio agudo severo (SARS), el síndrome respiratorio de Oriente Medio
(MERS) y la enfermedad por coronavirus, descubierta más recientemente du-
rante 2019 (COVID-19), respectivamente (Ortiz-Prado et al. 2020).
Taxonomía del coronavirus

Los coronavirus contienen un genoma de ARN de sentido positivo, mono-
catenario y no segmentado de aproximadamente 26-32 kb de tamaño. Perte-
necen al orden Nidovirales, suborden Cornidovirineae y familia Coronaviridae.
Estas, a su vez, se dividen en dos subfamilias: la Letovirinae, que incluye el
género Alphaletovirus, y la Orthocoronavirinae, que se divide en cuatro géneros:
Alphacoronavirus (αCoV), Betacoronavirus (βCoV), Gammacoronavirus (γCoV) y
Deltacoronavirus (δCoV) (Helmy et al. 2020), la clasificación de esta familia de
virus se puede observar en la (Tabla II-1).
SARS-CoV-2 es perteneciente a la familia de Coronavirus, subfamilia
Orthocoronaviridae, género beta-coronavirus del linaje-b (Shabir 2020).
59
Tabla II-1
Clasificación de los coronavirus subfamilia orthocoronavirinae
Familia Subfamilia Género Subgénero Especies Abreviaturas
HCoV-OC43
Betacoronavirus 1 BCoV
ECoV
China Rattus coronavirus

RtCoV-HKU24
HKU24
Embecovirus Coronavirus humano HKU1 HCoV-HKU1
Coronavirus murino MHV
Coronavirus de conejo HKU14 RbCoV HKU14
Murciélago Hp-betacoronavirus
Hibecovirus BtHpCoV-ZJ13
Zhejiang2013
Orthocoronavirinae
Betacoronavirus
Coronaviridae
Coronavirus erizo 1 EriCoV-1
Coronavirus relacionado
con el síndrome respiratorio MERSr-CoV
de Oriente Medio
Merbecovirus
Coronavirus del murciélago
BtPiCoV-HKU5
pipistrellus HKU5
Tylonycteris murciélago
BtTyCoV-HKU4
coronavirus HKU4
Coronavirus del murciélago

BtEoCoV-GCCDC1
roussetus GCCDC1
Nobecovirus
Coronavirus HKU9 del
BtRoCoV-HKU9
murciélago roussetus
Coronavirus relacionado
Sarbecovirus con el síndrome respiratorio SARS-CoV-2
agudo severo
Betacorona-
virus Coronavirus pangolín Pangolín-CoV
no clasificado
Fuente: Adaptado y resumido de The COVID-19 Pandemic: A Comprehensive Review of Taxonomy,
Genetics, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Control (Helmy et al. 2020).
60
Estructura del virus

Al igual que otros coronavirus, el SARS-CoV-2 es un virus envuelto con virio-
nes (partícula extracelular infectiva libre del virus) aproximadamente esféricos
o moderadamente pleomórficos de 60 a 140 nm de diámetro (Figura II-1).
La membrana viral contiene la glicoproteína de espiga o spike (S), que forma
los peplómeros en la superficie del virión, que le da al virus su «corona» o morfolo-
gía en forma de corona en el microscopio electrónico. Esta glicoproteína tiene una
tamaño de 180-200 kDa y consta de un extremo N extracelular, un dominio trans-
membrana (TM) anclado en la membrana viral y un segmento C-terminal intrace-
lular corto. Además tiene dos subunidades la S1, que es un trímero de ectodominio
de 160 Å de longitud. Esta subunidad comprende los dominios de unión al receptor
(RBD) y contribuye a estabilizar el estado de perfusión de la subunidad S2 anclada
a la membrana que contiene la maquinaria de fusión. En el vértice de cada monó-
mero S1, se encuentra un RBD para el acoplamiento de ECA 2 (Huang et al. 2020;
Sternberg y Naujokat 2020). La subunidad S2 está compuesta sucesivamente por un
dominio FP, HR1, HR2, TM y dominio citoplasmático (CT) y es responsable de la
fusión y entrada viral. FP es un segmento corto de 15-20 aminoácidos conservados
de la familia viral, formado por proteínas como glicina o alanina, HR1 y HR2. Se
componen de un heptapéptido repetitivo: HPPHCPC, donde H es un residuo hidro-
fóbico o tradicionalmente voluminoso, P es un residuo polar o hidrofílico y C es
otro residuo cargado. HR1 y HR2 forman el haz de seis hélices (6-HB) que es indis-
pensable para la fusión viral y la función de entrada de la subunidad S2 (Huang et
al. 2020). La membrana viral contiene además la glicoproteína de la membrana (M)
y la proteína de la envoltura (E), que proporcionan la estructura del anillo. Dentro
del interior del virión se encuentra una nucleocápside helicoidal compuesta por
la proteína nucleocápside (N) compleja, con un genoma de ARN de hebra positiva
única de aproximadamente 30 kb de longitud (Gralinski y Menachery 2020a).
El genoma del SARS-CoV-2 tiene similitudes con otros virus: aproximadamente
un 96 % de similitud con el coronavirus de murciélago BatCoV RaTH13; una simi-
litud estimada del 80 % con el SARS-CoV y una identidad estimada del 50 % con
MERS-CoV (Gralinski y Menachery 2020a; Wu et al. 2020). El SARS-CoV-2 cuenta
con un genoma de ARN monocatenario de sentido positivo. Tiene aproximada-
mente 30 000 bases de longitud y comprende una estructura de tapa terminal 5’ y
una cola poli A de 3’. Según Wu, A y colaboradores, este nuevo coronavirus (cepa
IVDC-HB-01/2019) tiene 14 marcos de lectura abiertos (ORF), que codifican 29 pro-
teínas (Wu et al. 2020). El extremo 5’ del genoma contiene los genes ORF1ab y
ORF1a. ORF1ab es el más grande y codifica la proteína pp1ab, que contiene 15 pro-
teínas no estructurales llamadas nsps (nsp1-nsp10 y nsp12-nsp16). ORF1a codifica
la proteína pp1a y también tiene 10 nsps (nsp1-nsp10) (Elbe y Buckland‐Merrett
2017). El extremo 3’ del genoma contiene 4 proteínas estructurales: glicoproteína
de pico (S); proteína de la envuelta (E); glicoproteína de membrana (M) y fosfopro-
teína de nucleocápside (N). También contiene 8 proteínas accesorias (3a, 3b, p6,
7a, 7b, 8b, 9b y ORF14) (Shu y McCauley 2017a)
61
Figura II-1
Estructura general y mecanismo de infección del SARS-CoV-2
A) Estructura y mecanismo de infección del nuevo coronavirus en células humanas a través de la glicoproteína
de pico, la proteína del receptor ECA 2 y el receptor CD147. La estructura de la glicoproteína de pico se tomó
de RCSB PDB 6VXX, según Walls et al. (L. Zhang et al. 2020); la estructura del complejo ECA 2-BoAT1 se tomó de
RCSB PDB 6M17 según Zhou et al. (Zhou et al. 2020a); por último, la estructura de la proteasa principal (Mpro)
se tomó de RCSB PDB 6Y84 . (Lu et al. 2020). B) Estructura genómica y proteínas codificadas por SARS-CoV-2.
C) Estructura genómica y proteínas codificadas por SARS-CoV-2.
62
Ciclo de replicación del SARS-CoV-2

El SARS-CoV-2 ingresa a las células huésped mediante la acción de la
glucoproteína S, transmembrana que forma homotrímeros que sobresalen de
la superficie viral. Como ya se mencionó, la proteína S del coronavirus cons-
ta de dos subunidades funcionales: la S1, donde se encuentra el dominio de
unión al receptor (RBD) y es responsable de unir los receptores de la superficie
de la célula huésped, y la S2, que media la fusión posterior entre las membra-
nas celular viral y del huésped (Ortiz-Prado et al. 2020). El RBD se une directa-
mente al dominio peptídico de la enzima 2, que recubre angiotensina (ECA 2).
Esta unión está mediada por seis aminoácidos: L455, F486, Q493, S494, N501 e
Y505 (Donoghue et al. 2000a).
Tras la unión del RBD en la subunidad S1 al receptor ECA 2, la proteína S

del SARS-CoV-2 es escindida por la proteasa transmembrana serina 2 TMPRSS2,
asociada a la superficie celular, que activa el dominio S2 para la fusión de la
membrana y el virus (Ortiz-Prado et al. 2020). Luego, se libera el ARN viral en el
citoplasma y se produce la replicación viral con la traducción de ORF1a y ORF1b
en poliproteínas pp1a y pp1ab mediante un mecanismo de cambio de marco
(Figura II-2). Estas poliproteínas son procesadas por proteasas virales, lo que
origina 15 proteínas replicasa maduras, que se ensamblan en un complejo de
replicación-transcripción que participa en la síntesis de ARN de cadena nega-
tiva; se forman ARN de cadena negativa subgenómicos múltiples y de longitud
completa. El primero sirve como molde para nuevos ARN genómicos de longi-
tud completa y el último moldea la síntesis de los ARNm subgenómicos, necesa-
rios para expresar los genes de proteínas estructurales y accesorias que residen
en el cuarto proximal 3’ del genoma (Ortiz-Prado et al. 2020).
El ensamblaje de viriones se produce con la acumulación de nuevos com-

ponentes estructurales y de ARN genómico. La proteína N se completa con
el ARN del genoma, formando estructuras helicoidales. Luego, la proteína M
transmembrana, localizada en las membranas intracelulares del compartimen-
to intermedio ER-Golgi (ERGIC), interactúa con las otras proteínas estructurales
virales (proteínas S, E y N) para permitir la gemación de viriones (Ortiz-Prado et
al. 2020). Después del ensamblaje y la gemación, los viriones se transportan en
vesículas y finalmente se liberan por exocitosis.
63
Figura II-2
Ciclo de replicación del SARS-CoV-2 y sus inhibidores
La infección por SARS-CoV-2 comienza con la unión de la proteína pico (S) con el receptor de la célula hués-
ped. Hasta ahora se han identificado dos receptores celulares para el SARS-CoV-2: la enzima convertidora de
angiotensina 2 (ECA 2) y el CD147. Después de la interacción del receptor, la escisión de la proteína S por la
proteasa transmembrana serina 2 TMPRSS2 asociada a la superficie celular promueve la fusión de las mem-
branas viral y celular. Después de la liberación de la nucleocápside al citoplasma, el ARN genómico viral se
traduce a través del cambio de marco ribosómico para producir poliproteínas pp1a y pp1ab, que se someten
a un procesamiento proteolítico cotraduccional en las 15 proteínas no estructurales (nsp1-nsp10 y nsp12-
nsp16) que forman el complejo de replicación-transcripción (RTC). El RTC participa en la replicación del ARN
genómico y en la transcripción de un conjunto de ARNm subgenómicos anidados, necesarios para expresar
los genes de las proteínas estructurales y accesorias. Los nuevos viriones se ensamblan por gemación en las
membranas intracelulares de las membranas del compartimento intermedio ER-Golgi y se liberan mediante
exocitosis. Además, hay opciones de tratamiento detalladas basadas en el anfitrión en azul y opciones de
tratamiento basadas en virus en rosa.
64
Capítulo III
SARS-CoV-2: Genoma, proteoma,

mutaciones, variantes e implicaciones
en la infectividad
Andrés López-Cortés1
Jhommara Bautista2
1 Centro de Investigación Genética y Genómica, Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo,

Universidad UTE, Quito, Ecuador. Latin American Network for the Implementation and Valida-
tion of Clinical Pharmacogenomics Guidelines (RELIVAF-CYTED), Madrid, Spain.
2 Facultad de Ingeniería y Ciencias Aplicadas-Biotecnología, Universidad de Las Américas, Quito,
Ecuador.
Capítulo III. SARS-CoV-2: Genoma, proteoma, mutaciones, variantes e implicaciones en la infectividad
Genoma y proteoma de SARS-CoV-2

La familia Coronaviridae es un gran grupo de virus que infectan a animales y
a humanos. Existen siete tipos de coronavirus humanos, que son principalmen-
te patógenos respiratorios: 229E, NL63, OC43, KHU1, coronavirus del síndrome
respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), coronavirus del síndrome respira-
torio agudo severo (SARS-CoV) y coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo
severo (SARS-CoV-2), descubierto recientemente en China según el Comité In-
ternacional de Estudio Taxonómico del virus 2020 (Coronaviridae Study Group
of the International Committee on Taxonomy of Virus 2020) (Gorbalenya et al.
2020). El MERS-CoV, SARS-CoV y SARS-CoV-2 pertenecen al género Betacoronavi-
rus y presentan una alta tasa de mutación que facilita el proceso de diversidad
genética, plasticidad y adaptabilidad a una amplia gama de huéspedes (Peiris et
al. 2004).
Al igual que otros coronavirus, el virus SARS-CoV-2 se encuentra envuelto

por proteínas esféricas o moderadamente pleomórficas, de aproximadamente
60 a 140 nm de diámetro (Figura III-1A) (Zhu N. et al. 2020). Por otro lado, la
membrana viral contiene la glicoproteína de pico (S), que forma los peplóme-
ros en la superficie del virión, que otorgan al virus su morfología en forma de
corona, la glicoproteína de membrana (M) y la proteína de envoltura (E). En el
interior del virión se encuentra una nucleocápside helicoidal, compuesta por la
proteína nucleocápside (N) compleja, con un genoma de ARN de cadena positi-
va simple de aproximadamente 30 kb de longitud (Zhou N. et al. 2020b).
El primer genoma de SARS-CoV-2, llamado Wuhan-Hu-1 (secuencia de refe-

rencia NCBI NC_045512), se aisló y secuenció en China en enero de 2020 (Zhou
P. et al. 2020b; Zhu N. et al. 2020). Este genoma de SARS-CoV-2 es aproximada-
mente un 96 % idéntico al del coronavirus de murciélago BatCoV RaTH13; ade-
más, comparte aproximadamente un 80 % de identidad con el SARS-CoV (Zhou
P. et al. 2020b) y aproximadamente un 50 % de identidad con MERS-CoV (Gra-
linski y Menachery 2020).
67
La estructura genómica se compone de una estructura de tapa terminal 5’,

14 marcos de lectura abiertos (ORF) que codifican 29 proteínas y una cola poli A
de 3’ (C. Wu et al. 2020). Los ORF1a y ORF1ab son los genes más grandes y codi-
fican 16 proteínas no estructurales (nsp1 a nsp16). Según (Gordon et al. 2020a),
las nsps están involucradas en la respuesta antiviral (nsp1), la replicación viral
(el complejo nsp3-nsp4-nsp6), la proteasa 3Cpro (nsp5) (R. Zhang et al. 2020),
la ARN polimerasa (el complejo nsp7-nsp8), la unión de ARN monocatenario
(nsp9), la actividad metiltransferasa (nsp10 y nsp16), la ARN polimerasa de-
pendiente de ARN (nsp12) (Gao et al. 2020), la helicasa / trifosfatasa (nsp13),
la exonucleasa 3’-5’ (nsp14), la endoribonucleasa específica de uridina (nsp15)
y la metiltransferasa de la capa de ARN (nsp16) (Gordon et al. 2020b). Por úl-
timo, el extremo 3’ contiene genes que codifican la glicoproteína de pico (S),
la proteína de la envoltura (E), la glicoproteína de membrana (M), la proteína
nucleocápside (N) y varias proteínas accesorias (3a, 3b, p6, 7a , 7b, 8, 9b, 9c y
10) (Figura III-1B) (Ch. Wu et al. 2020).
La enfermedad de COVID-19 se produce cuando el SARS-CoV-2 explo-

ta la maquinaria de la célula huésped para su propia replicación y propaga-
ción (Ortiz-Prado et al. 2020). La entrada del SARS-CoV-2 en las células hu-
manas está mediada por la glicoproteína S, que forma homotrímeros que
sobresalen de la superficie viral (Walls et al. 2020). Además, S1 y S2 son dos
subunidades funcionales de la glicoproteína S; seis aminoácidos de la su-
bunidad S1 del dominio de unión al receptor (RBD), L455, F486, Q493,
S494, N501, Y505, se unen directamente al dominio peptídico de la proteí-
na receptora humana de la enzima 2 que recubre la angiotensina (ECA 2)
(Andersen et al. 2020; Cao L. et al. 2020; X. Wang et al. 2020; Yan R. et al. 2020).
En cuanto a la glicoproteína S, esta es escindida por la proteasa de catepsina
L (CTSL) (Muus et al. 2020) y serina proteasa transmembrana (TMPRSS2) en un
sitio de escisión poli básico funcional (furina), en el límite de las subunidades
S1-S2, el cual se encuentra rodeado por glicanos unidos a O (Hoffmann M. et al.
2020; Walls A. C. et al. 2020b). Posteriormente, la subunidad S2 media la fusión
entre las membranas humana y viral (Kirchdoerfer et al. 2016; Yuan et al. 2017)
(Figura III-B). Cabe señalar que la constante de afinidad por el RBD del SARS-
CoV-2 a ECA 2 es mayor que la del SARS-CoV hasta en un factor de 10 a 15 (Z.
Wang et al. 2020; Wrapp et al. 2020).
68
Figura III-1
Estructura de SARS-CoV-2
A) Proteínas y material genético que integran SARS-CoV-2. B) Genoma y proteoma de SARS-CoV-2.
Secuencias genómicas y mutaciones

de SARS-CoV-2
Debido a lo relevante de estudiar este nuevo coronavirus, la comunidad
científica mundial ha secuenciado y enviado alrededor de 893 589 genomas del
SARS-CoV-2 a la iniciativa mundial denominada Gisaid, entre diciembre de 2019
y mayo de 2021 (Elbe y Buckland-Merrett 2017; Shu y McCauley 2017). Cabe se-
ñalar que el virus SARS-CoV-2 acumula mutaciones en su genoma del ARN a me-
dida que avanza el brote; sin embargo, la mayoría de las mutaciones de ARN no
afectan la composición de aminoácidos. Algunas de estas mutaciones del ARN
dan como resultado reemplazos de aminoácidos y otras producen deleciones e
inserciones. Por tanto, se esperaría que solo las mutaciones patogénicas gene-
ren un aumento en los niveles de infectividad del nuevo coronavirus.
69
Figura III-2
Mutaciones de SARS-CoV-2
A) Proteínas del virus con mayor cantidad de reemplazos de aminoácidos. B) Mutaciones más frecuentes del
virus en un total de 893,589 genomas secuenciados.
El proyecto CoV-GLUE detalla 46 251 reemplazos de aminoácidos, 281 insercio-

nes y 1 890 deleciones de regiones codificantes. En relación con la secuencia de
referencia de SARS-CoV-2, se han detectado en alrededor de 893 589 genomas vi-
rales del brote. En cuanto a los reemplazos de aminoácidos, se encontraron 9 414
mutaciones en nsp3 (ORF1a) correspondientes a la proteasa papaína (PLpro) / do-
minio transmembrana 1; 6 238 en la glicoproteína S; 3 244 en nsp2 (ORF1a); 2 142
en la fosfoproteína N; 3 854 en nsp12 (ORF1ab) correspondientes a la ARN polime-
rasa dependiente de ARN (RdRp); 2 366 en nsp14 (ORF1ab) correspondientes a la
exonucleasa 3’-5’; 2 238 en nsp4 (ORF1a) correspondiente al dominio transmem-
brana 2; 2 454 en nsp13 (ORF1ab) correspondientes al dominio de unión a zinc /
dominio de helicasa; 1 780 en nsp15 (ORF1ab) correspondientes a la endoARNasa;
70
1 593 en ORF3a; 1 458 en nsp16 (ORF1ab) correspondientes a la 2’-O-ribosa metil-

transferasa; 1 239 en nsp6 (ORF1a) correspondiente al dominio transmembrana
putativo; 852 en ORF7a; 1 290 en nsp5 (ORF1a) correspondiente a la proteinasa de
tipo 3C; 949 en nsp1 (ORF1a); 963 en la glicoproteína M; 741 en ORF8; 577 en nsp10
(ORF1a); 192 en ORF10; 356 en ORF6; 851 en nsp8 correspondientes a la primasa
putativa; 354 en la proteína E; 439 en nsp9 correspondientes al dominio de unión
de ssRNA; 351 en nsp7; 259 en ORF7b y 57 en nsp11.
Por otro lado, los reemplazos de aminoácidos más prevalentes fueron D614G
(glicoproteína S) en 876 980 genomas; P323L (RdRp) en 862 300 genomas;
R203K (glicoproteína N) en 416 945 genomas; G204R (glicoproteína N) en 406 159
genomas, y P681H (S) en 265 749 genomas (Figura III-2). Las inserciones más
frecuentes fueron 28251-CTG-28252 (ORF8) en 741 genomas; 25699-CCC-25700
(ORF3a) en 337 genomas, y 11074-TTT-11075 (nsp6) en 305 genomas. Las dele-
ciones más frecuentes fueron 21765-21770 (glicoproteína S) en 262,746 geno-
mas; 11288-11296 (nsp6) en 259 733 genomas, y 21991-21993 (glicoproteína S) en
246 370 genomas (Elbe y Buckland-Merrett 2017; Shu y McCauley 2017b)
Mutaciones de la espiga y su impacto

en la infectividad viral
Li Q. et al. (2020) analizaron 80 variantes de la espiga (glicoproteína S) de
SARS-CoV-2 para determinar los niveles de infectividad que generan estas
mutaciones en cuatro diferentes líneas celulares: 293T-hACE 2 (línea celu-
lar humana), Huh-7 (línea celular humana del hígado), Vero (línea celular de
riñón de mono de la especie Cercopithecus aethiops), y LLC-MK2 (línea celular
de riñón de mono de la especie Macaca mulatto).
Aquellas que presentaron la mutación D614G, sola o en conjunto a otras va-
riantes, fueron significativamente más infectivas en las líneas celulares analiza-
das. La mayoría de reemplazos aminoacídicos en el dominio de unión al recep-
tor presentaron menor infectividad, mientras que variantes como A475V, L452R,
V483A y F490L generaron resistencia a algunos anticuerpos neutralizantes.
Las variantes con niveles significativos de infectividad en la línea celular
293T-hACE 2 fueron D614G, D614G + V341I, D614G + K458R, D614G + I472V,
D614G + D936Y, D614G + S939F, D614G + S943T, y D614G + P1263L. Las varian-
tes que causaron mayor infectividad en Huh7 fueron D614G, D614G + V341I,
D614G + K458R, D614G + I472V, D614G + D936Y, D614G + S939F, y D614G + S943T.
Las que causaron mayor infectividad en las células Vero fueron D614G, D614G
+ L5F, D614G + V341I, D614G + K458R, D614G + I472V, D614G + D936Y, D614G
+ S939F, D614G + S943T, y D614G + P1263L. Por último, las variantes aminoa-
cídicas que generaron mayores niveles de infectividad en las células LLC-MK2
fueron D614G, D614G + L5F, D614G + Q239L, D614G + Q321L, D614G + V341I,
D614G + K458R, D614G + I472V, D614G + A845S, D614G + D936Y, D614G + S939F,
y D614G + P1263L.
71
Interactoma de proteínas humanas asociadas

con proteínas de SARS-CoV-2
Gordon et al. (2020b) publicaron el interactoma de proteínas humanas aso-
ciadas físicamente al proteoma de SARS-CoV-2. Mediante la técnica de purifica-
ción por afinidad en combinación con espectrometría de masas, se logró identi-
ficar que 26 de las 29 proteínas del nuevo coronavirus se asocian físicamente con
332 proteínas humanas (Figura III-3).
Figura III- 3
Proteínas humanas físicamente asociadas
con proteínas de SARS-CoV-2
72
En un análisis de enriquecimiento funcional mediante el uso de g:GOSt

(Reimand et al. 2019), se calcularon las anotaciones significativas (Benjamini-
Hochberg False Discovery Rate < 0.001) relacionadas con ontología génica de
procesos biológicos y cascadas de señalización Reactome de las 332 proteínas
humanas físicamente asociadas con SARS-CoV-2. Como resultados, se observa-
ron 69 procesos biológicos, como localización celular (1,5 x 10-13), transporte de
péptidos (5,6 x 10-9), procesos virales (1,8 x 10-6), regulación de procesos cata-
bólicos (1,9 x 10-6), ciclo celular mitótico (4,5 x 10-5), ensamblaje de proteínas
(1,5 x 10-4), organización en el aparato de Golgi (6,7 x 10-4), entre otros. Finalmente,
con respecto a las cascadas de señalización Reactome, las 332 proteínas huma-
nas estuvieron relacionadas con el metabolismo de proteínas (3,7 x 10-6), el ciclo
celular (1,6 x 10-5), replicación del material genético (4,7 x 10-4), síntesis de ARN
mensajero viral (5,7 x 10-4), exportación de ribonucleoproteínas virales desde el
núcleo (8,7 x 10-4), entre otros.
Variantes del SARS-CoV-2

Variantes de preocupación (VOC)
Para estas variantes, se han realizado estudios para determinar las muta-
ciones, su impacto significativo en la transmisibilidad (Davies N., Abbott S.
et al. 2021; Faria et al. 2021; Tegally et al. 2021), la evasión inmune (Cele et al.
2021; Collier et al. 2021; Dejnirattisai et al. 2021; Jangra et al. 2021) y letalidad
(CDC 2021; Davies N., Jarvis C. et al. 2021; W. Deng et al. 2020; X. Deng et al.
2021; France SP 2021; Liu et al. 2021) que probablemente tendrá un impacto
en la situación epidemiológica de cada país en donde se han reportado. La
evidencia genómica, epidemiológica e in vitro de las variantes B.1.1.7 y B.1.351
señalan que la eficacia de las vacunas se mantiene aun con la presencia de
vacunas circulantes (Tabla III-1).
Tabla III-1
Variantes preocupantes (VOC) del SARS-CoV-2
Etiqueta Nombre Transmisi-

Variante Origen Mutación Evasión inmune Letalidad Vacunas
OMS alterno bilidad
B.1.1.7 Alfa Reino VOC 21 Incre- No No aumenta Pfizer

Unido menta el riesgo de
202012/01 N501Y, ~50 % muerte. Novavax
P681H,
D614G JyJ
B.1.351 Beta Sudáfrica VOC 17 Incre- Alta: escape Posible Pfizer

menta de inmunidad aumento en
202012/02 N501Y, ~50 % muerte hos- AstraZeneca
E484K, pitalaria.
K417N, Novavax
D614G JyJ
73
Etiqueta Nombre Transmisi-

Variante Origen Mutación Evasión inmune Letalidad Vacunas
OMS alterno bilidad
P.1 Gamma Brasil VOC 22 Incre- Media: hay Posible Pfizer

menta neutrali- aumento
202001/02 N501Y, 2,5 veces zación por en la po- Moderna
E484K, anticuerpos. blación de
K417T AstraZeneca
20-39 años.
Sinopharm
Sinovac
B.1.617.2 Delta India VOC 17 Sí Alta: escape No Pfizer

de inmunidad documentado
202005/11 L452R, Covaxin
T478K,
D614G, AstraZeneca
P681R
B.1.1.7 + Reino VOC 22 Incre- Incrementa No aumenta En estudio

E484K Unido menta por E484K el riesgo de
202102/02 N501Y, >50 % muerte
P681H,
E484K
Fuente: (CDC, 2021). Creada por autores.
Variantes de interés (VOI)

Para estas variantes, la evidencia sobre propiedades genómicas, evidencia
epidemiológica y ensayos clínicos demuestran que su presencia podría implicar
un impacto significativo en la transmisibilidad (Davies N., Abbott S. et al. 2021a;
Deng X. et al. 2021; France SP 2021), evasión de la inmunidad (Deng W. et al.
2020; Jangra et al. 2021; Liu et al. 2021) y letalidad (CDC 2021; Davies N., Jarvis C.
et al. 2021) en un enfoque realista de la situación epidemiológica de los países
donde han sido detectadas. Cabe destacar que la evidencia aún es preliminar y
se necesita más información (Tabla III-2).
Tabla III-2
Variantes de interés (VOI) del SARS-CoV-2
Variante Etiqueta OMS Origen Mutaciones Transmisibilidad Evasión inmune Letalidad
B.1.525 Eta Nigeria E484K, - Neutralización (m) -

D614G,
Q677H
B.1.427 / Epsilon EE. UU. L452R, - Neutralización (v) -

B.1.429 D614G
P.3 Theta Filipinas E484K, Hay incremento (m) Neutralización (m) -

N501Y,
D614G
74
Variante Etiqueta OMS Origen Mutaciones Transmisibilidad Evasión inmune Letalidad
B.1.617.1 Kappa India L452R, - Neutralización (m) -

E484Q,
D614G
B.1.616 Francia V482A, Dificultad de - -

D614G, detección (d)
H655Y,
G669S
B.1.620 Poco S477N, - Neutralización (m) -

claro (o) E484K,
D614G
B.1.621 Colombia R346K, Hay incremento (m) Neutralización (m) -

E484K,
N501Y,
D614G
(d): Preocupación por la variante debido a las dificultades asociadas con su

detección en muestras del tracto respiratorio superior, causadas cuando el virus
no está presente en cantidades suficientes en el tracto respiratorio superior.
(m): Mutaciones asociadas con la variante.
(o): Las primeras detecciones de varios países son cercanas en el tiempo y
no existe un vínculo claramente demostrado a un país específico que explique
el origen de las detecciones.
(v): Deriva de la propia variante.
Variantes bajo seguimiento

Estas variantes del SARS-CoV-2 se han encontrado como señales a través de
vigilancia y detección de variantes genómicas basadas en evidencia científica
preliminar. Por sus características, podrían tener propiedades similares a las
de una variante de preocupación (COV) (Davies N., Abbott S. et al. 2021; Tegally
et al. 2021) evasión inmune (Deng X. et al. 2021; Jangra et al. 2021; Madhi et al.
2021) y letalidad (CDC 2021; Davies N., Jarvis C. et al. 2021); sin embargo, los
datos son insuficientes y aún no han sido evaluadas por los CDC. Las variantes
enlistadas en la Tabla III-3 se toman en cuenta si han estado presentes en al
menos un brote, han sido detectadas en una comunidad dentro de cada país
donde están presentes o existe evidencia de una transmisión comunitaria de la
variante en diferentes partes del mundo.
75
Tabla III-3
Variantes bajo seguimiento del SARS-CoV-2
Transmisibi-
Variante Origen Mutaciones Evasión inmune Letalidad
lidad
B.1.214.2 Poco claro (o) Q414K, N450K, - - -

ins214TDR,
D614G
B.1.617.3 India L452R, E484Q, - Neutralización (m) -

D614G
A.23.1 + E484K Reino Unido E484K, Q613H - Neutralización (m) -
A.27 Poco claro (o) L452R, N501Y, Sí (m) Neutralización (m) -

H655Y
A.28 Poco claro (o) E484K, N501T, - Neutralización (m) -

H655Y
C.16 Poco claro (o) L452R, D614G - Neutralización (m) -
C.37 Perú L452Q, F490S, - - -

D614G
B.1.351 + Sudáfrica P384L, K417N, Sí (v) Escape (v) -

P384L E484K, N501Y,
D614G
B.1.351 + Poco claro (o) K417N, E484K, Sí (v) Escape (v) -

E516Q N501Y, E516Q,
D614G
B.1.1.7 + L452R Reino Unido L452R, N501Y, Sí (v) Neutralización (m) -

D614G
B.1.1.7 + S494P Reino Unido S494P, N501Y, Sí (v) Neutralización (m) -

D614G
C.36 + L452R Egipto L452R, D614G - Neutralización (m) -
A LA 1 Rusia E484K, D614G - Neutralización (m) -
B.1.526 EE. UU. E484K, D614G - Neutralización (m) -
B.1.526.1 EE. UU. L452R, D614G - Neutralización (m) -
B.1.526.2 EE. UU. S477N, D614G - - -
B.1.1.318 Poco claro (o) E484K, D614G - Neutralización (m) -
P.2 Brasil E484K, D614G - Neutralización (m) -
76
(m): Mutaciones asociadas con la variante.

(o): Las primeras detecciones de varios países son cercanas en el tiempo y
no existe un vínculo claramente demostrado a un país específico que explique
el origen de las detecciones.
(v): Deriva de la propia variante.
Genes de susceptibilidad humana

Se ha identificado un número creciente de variantes genéticas humanas
que contribuyen a una mayor susceptibilidad o resistencia a las enfermedades
virales (Kenney et al. 2017). Los descubrimientos genéticos relacionados con
las interacciones virus-hospedador implican genes que codifican receptores de
virus, enzimas modificadoras de receptores, y una amplia variedad de proteínas
relacionadas con la inmunidad innata y adaptativa en el resultado de la enfer-
medad. Estos conocimientos se han obtenido a través de una variedad de virus
patógenos, incluido el virus de la influenza A (Ciancanelli et al. 2015; Everitt
et al. 2012), virus respiratorio sincitial (Everitt et al. 2012), norovirus (Lindesmi-
th et al. 2003), rotavirus (Payne et al. 2015), parvovirus (Hellberg et al. 2002) y
virus de inmunodeficiencia humana (Samson et al. 1996).
Existe una marcada variabilidad entre los individuos en respuesta a la in-
fección por SARS-CoV-2, con resultados que van desde asintomáticos (~15 %),
leve a moderado (50 %), grave (13,8 %) y crítico (6,1 %) (Guan et al. 2020), por lo
cual es primordial explorar los mecanismos moleculares que subyacen a esta
inesperada heterogeneidad clínica. Para las infecciones virales, una variedad de
posibles explicaciones pueden afectar el resultado, tales como predisposición
genética (por ejemplo, tipo de sangre (Severe Covid-19 GWAS Group et al. 2020;
Zhao S. et al. 2020b; Zietz et al. 2020); genotipo HLA (Dutta et al. 2018); etnia
(Das y Ghate 2020); repertorio inmunológico (por ejemplo, anticuerpos de reac-
ción cruzada de otros coronavirus (Yuan et al. 2020) y/o carga viral (por ejemplo,
informes de resultados en trabajadores médicos infectados, Chu et al. 2004).
La expresión de varios genes humanos probablemente modula la infección.
Dada la complicada respuesta inmune del huésped al SARS-CoV-2 (Blanco-Melo
et al. 2020; Qin et al. 2020) y el aumento de la gravedad de la enfermedad en
pacientes con mutaciones en los receptores de señalización inmunitaria
(Casanova 2020; Van der Made et al. 2020), esto probablemente incluye genes
involucrados en el sistema inmunológico innato. Es importante destacar que el
resultado clínico no se basa solo en la respuesta inmune adaptativa. Debido a
que se ha evidenciado que la seroconversión podría ocurrir antes de la recupe-
ración a los síntomas de la enfermedad (Wölfel et al. 2020), al igual que en los
casos asintomáticos (Okba et al. 2020). Por otro lado, la respuesta del huésped
al SARS-CoV-2 se ha definido en cultivos y tejidos pulmonares (Karczewski et
al. 2020), no obstante, aún no se tiene claro cómo esto varía entre los diferentes
tipos de células y donantes.
77
Polimorfismos en ECA 2 y su comparación

con diversas poblaciones del mundo
La ECA 2 es una proteína de membrana de tipo I ampliamente expresada en
células secretoras caliciformes nasales, neumocitos pulmonares tipo II, entero-
citos absorbentes ileales, células del túbulo proximal del riñón, células basales
de la vesícula biliar, entre otras células humanas (W. Deng et al. 2020; Lamers et
al. 2020; Singh et al. 2020; Sungnak et al. 2020; Ziegler et al. 2020). Además, parti-
cipa en la maduración de la angiotensina, una hormona peptídica que controla
la presión arterial y la vasoconstricción (Donoghue et al. 2000b).
Mediante un examen de polimorfismos de ADN en los genes ECA 2 y TMPRSS2,
se ha investigado la susceptibilidad genética de COVID-19. Para esto, se reunieron
437 variantes de un solo nucleótido (SNV) no sinónimos en las regiones codifica-
doras de proteínas de ECA 2 y TMPRSS2 a partir de tres bases de datos: (I) Base de
datos de agregación de genomas (gnomAD v3: gno mad.broadinstitute.org, que
cubre nueve áreas geográficas); (II) Proyecto de secuenciación del exoma (ESP:
evs.gs.washington. edu / EVS /) y (III) Proyecto de 1000 genomas (1KGP, www.
international gnome.org). Adicionalmente, se usó ANNOVAR (Wang et al. 2010)
para registrar todas las variantes no sinónimos. Al aplicar las puntuaciones de
PolyPhen-2 y CADD (Combined Annotation Dependent Depletion), se observaron
63 variantes potencialmente deletéreas en ECA 2 (61 en gnomAD) y 68 variantes
deletéreas en TMPRSS2 (63 en gnomAD) (Hou et al. 2020).
Se ha identificado que la distribución de variantes deletéreas en ECA 2 difiere
entre nueve poblaciones en gnomAD (v3). Específicamente, el 39 % (24/61) y el
54 % (33/61) de las variantes deletéreas en ECA 2 ocurren en poblaciones afri-
canas/afroamericanas (AFR) y europeas no finlandesas (EUR), respectivamente.
La prevalencia de variantes deletéreas entre las poblaciones latinas/estadouni-
denses mixtas (AMR), asiáticas del este (EAS), finlandesas (FIN) y del sur de Asia
(SAS) es del 2 al 10 %; mientras que las poblaciones amish (AMI) y judías as-
quenazíes (ASJ) no parecen portar tales variantes en las regiones codificantes de
ECA 2. Específicamente, se ha informado que algunas variantes, incluidas
p.Met383Thr, p.Pro389His y p.Asp427Tyr, inhiben ligeramente la interacción
entre ECA 2 y la proteína de pico de SARS-CoV-1 (Li et al. 2005), que causó el pri-
mer brote global de SARS CoV-1. Únicamente las poblaciones de AFR, portan va-
riantes p.Met383Thr y p.Asp427Tyr, con frecuencias alélicas de 0,003 % y 0,01 %,
respectivamente. El p.Pro389His solo ocurre en las poblaciones de RAM, con una
frecuencia de alelos de 0,015 %. El p.Arg514Gly es una variante de baja frecuen-
cia de alelos (0,003 %) en poblaciones de AFR y también está mutado somática-
mente en cánceres de colon y melanomas reportados en The Cancer Genome
Atlas (TCGA, https://portal.gdc.cancer.gov). Esta variante de ECA 2, se localiza en
la superficie de interacción angiotensinógeno (AGT)-ECA 2, y se anticipa que esta
variante influirá en la función del sistema renina-angiotensina (RAS).
78
El RAS es fundamental para regular la presión arterial, el sodio y el equi-

librio de líquidos, y su disfunción se asocia con trastornos cardiovasculares y
renales (Kuster et al. 2020). Además, los residuos Arg708 / 710/716 se encuentran
en la interfaz dimérica de ECA 2 y son esenciales para su escisión por TMPRSS2.
Este procesamiento es necesario para aumentar la entrada impulsada por el
SARS-S en las células huésped (Heurich et al. 2014). La población EUR lleva
el p.Arg708Trp, p.Arg710Cys, p.; variantes de Arg710His y p.Arg716Cys con
una frecuencia de alelos de 0.01 ~ 0,006 %, mientras que las poblaciones de EAS
y AMR solo llevan p.Arg708Trp y p.Arg710His, con una frecuencia de alelos de
0,04 % y 0,01 %, respectivamente. De estas cuatro variantes, p.Leu731Phe tiene
la frecuencia de alelos más alta en las poblaciones de AFR y EUR. Del mismo
modo, se evaluó la expresión loci de rasgos cuantitativos (eQTL) para ECA 2 me-
diante las bases de datos GTEx (Consortium GT, 2015) y QTLbase (Zheng et al.
2020). No se encontró ningún eQTL para ECA 2 de GTEx, mientras que en el
QTLbase se identificó un eQTL débil asociado con ECA 2 SNP no sinónimo
(rs41303171) en el riñón (Zheng et al. 2020).
En conjunto, estos análisis genéticos comparativos sugieren que las variantes
genómicas de ECA 2 tienen un rol importante en la susceptibilidad a COVID-19
y sus afecciones cardiovasculares asociadas al alterar la vía AGT-ECA 2 (es decir,
p.Arg514Gly). Además de los polimorfismos diferenciales que pueden explicar
la susceptibilidad e incluso el resultado en diferentes poblaciones étnicas, el
hecho de que ECA 2 está localizado en Xp22.2 podría ayudar a explicar el riesgo
asociado que se observa en los hombres. Incluso en ausencia de variación en
este gen, la presencia monoalélica versus bi alélica de este gen puede afectar la
historia natural y el pronóstico de COVID-19 en los hombres (Hou et al. 2020).
Polimorfismos en TMPRSS2 y su comparación

con diversas poblaciones del mundo
La actividad de la enzima TMPRSS2 es importante para la propagación y
patogénesis del coronavirus en el huésped infectado (Shirato et al., 2018). El
análisis indica que el 4 % (11/274) de las variantes no sinónimos de TMPRSS2
son mutaciones de parada obtenida y son transportadas por AFR y EUR con
baja frecuencia de alelos (7,0 × 10 −6 ~ 1,4 × 10 −5). Mientras que el 35 % (22/63)
y el 59 % (37/63) de las variantes deletéreas en las regiones codificantes de
TMPRSS2 son transportadas por las poblaciones AFR y EUR de gnomAD (v3),
respectivamente. Cada una de las poblaciones de EAS, SAS y FIN solo porta
cuatro variantes deletéreas. Encontramos seis variantes deletéreas de la línea
germinal (p.Val160Met, p.Gly181Arg, p.Arg240Cys, p.Gly259Ser, p.Pro335Leu y
p.Gly432Ala) en la región codificante de TMPRSS2, que también se identifican
como mutaciones somáticas que ocurren en diferentes tipos de cáncer de las
bases de datos TCGA y COSMIC.
79
El perfil eQTL de TMPRSS2 se ha evaluado mediante las bases de datos GTEx

(Consortium GT, 2015) y QTLbase (Zheng et al. 2020). Se encontraron dos eQTL
asociados con SNP no sinónimos de TMPRSS2 (rs12329760 (que codifica para
p.Val160Met), p = 4,54 × 10 −5; rs75603675, p = 0,009) en el riñón y el hueso, res-
pectivamente, utilizando la base de datos QTLbase (Zheng et al. 2020). Adicio-
nalmente, no se identificaron eQTL conocidos asociados con TMPRSS2 SNP no
sinónimos de GTEx (Consortium GT, 2015). En particular, todas las poblaciones
portan variantes de p.Val160Met con la frecuencia de alelos más alta (~ 25 %),
especialmente para la población EAS con una frecuencia de alelos del 40 %. Se
considera que Asp435 es un residuo clave para la unión del sustrato catalítico de
TMPRSS2. Del mismo modo, se encontró que el p.Asp435Tyr, que tiene una fre-
cuencia de alelos baja, es transportado únicamente por la población EUR. Estos
polimorfismos únicos pero prevalentes en TMPRSS2 ofrecen explicaciones po-
tenciales para la susceptibilidad genética diferencial a COVID-19, así como para
los factores de riesgo, incluidos aquellos con cáncer y el grupo de pacientes
masculinos de alto riesgo.
Dado que TMPRSS se encuentra en 21q22.3, se podría deducir que las perso-
nas con síndrome de Down tienen un alto riesgo de infección por COVID-19. Ade-
más, las funciones oncogénicas de TMPRSS2 también podrían relacionarse con
malos resultados de COVID-19 (Yu et al. 2020), lo cual debería ser objeto de es-
tudio en el futuro. Utilizando un análisis de secuenciación de ARN de una sola
célula (Schuler et al. 2020) demostraron que la expresión de TMPRSS2 era ma-
yor en células ciliadas y células epiteliales alveolares tipo I (AT1), expresión que
incrementan con el envejecimiento en humanos y ratones. Esto sugiere que la
regulación del desarrollo de TMPRSS2 puede vincular la protección relativa de
bebés y niños contra COVID-19 (Viner et al. 2021). Por tanto, será de gran interés
investigar los polimorfismos relacionados con la edad para TMPRSS2, así como
el uso de la cohorte de Investigación en Epidemiología Genética sobre Salud y
Envejecimiento de Adultos (GERA) (Mostafavi et al. 2017).
80
CAPÍTULO IV
Epidemiología del COVID-19
1 Facultad de Medicina, Universidad de Las Américas.

CAPÍTULO IV. Epidemiología del COVID-19
L a epidemiológica es una rama vital dentro de la práctica clínica y quirúrgica.

Conocer el comportamiento epidemiológico de una determinada enferme-
dad es vital para comprender la incidencia y prevalencia de dichos procesos
patológicos, de acuerdo con variables de interés como el sexo, la edad o el lugar
de residencia. En salud pública, global y planetaria, la epidemiología cumple un
rol que va más allá de enfocarnos en el mero hecho de conocer cuántos pacien-
tes tienen o tuvieron una enfermedad. Nos permite determinar la relación en-
tre esta población y los factores de riesgo, ambientales o sociales, modificables
o no modificables, para calcular la carga de enfermedad de una determinada
población. También nos permite predecir comportamientos futuros en térmi-
nos de proyección de brotes futuros, costos económicos asociados a realidades
locales, planificación de estrategias de control y mitigación, así como en y para
elaborar política pública enfocada a mejorar la salud de las personas y las co-
munidades (Marks 2009).
En ese sentido, a partir de la descripción de D. Wang et al., en 2020, la epi-
demiología jugó un rol crítico a nivel mundial. Desde todos los rincones del
planeta, se observó con aprobación cómo en China, en la ciudad de Wuhan,
se abordaba con enfoque epidemiológico los primeros casos de esta enfer-
medad que causaba un síndrome de distrés respiratorio agudo, cuya causa
no se conocía aún en esa fecha (D. Wang et al. 2020). Una vez que los trabajos
epidemiológicos de tipo descriptivo se iban publicando, investigadores y mé-
dicos de todo el mundo aprendíamos sobre esta nueva enfermedad. Desde
aquellas épocas hasta la actualidad (septiembre de 2021), se han publicado
más de 200 000 trabajos científicos acerca de la enfermedad del COVID-19 y el
virus del SARS-CoV-2. Muchos de estos tratan sobre epidemiología descriptiva,
inferencial, pasan por la epidemiología predictiva y terminan por la epide-
miología genómica (Geoghegan et al. 2020).
Abordar el tema de la epidemiología en una pandemia es siempre complejo.
Lo primero que debemos hacer es clasificar las métricas y medidas principales
usadas para identificar factores de riesgo, velocidad de transmisión, poblacio-
nes vulnerables, casos nuevos, muertes y muertes en exceso.
Tasa de ataque en relación con el COVID-19

Una tasa de ataque no es necesariamente una tasa de incidencia. Es el cálculo
que busca determinar un riesgo dentro del contexto de una enfermedad
infecciosa o de un brote de origen desconocido. El denominador consiste en el
83
número de personas presentes al principio del brote, es decir, toda la población

que se ha expuesto al virus del SARS-CoV-2 al inicio de la pandemia. Incluye a
los sujetos que se morirán, desarrollarán la enfermedad o dejarán una pobla-
ción determinada. Esto significa que los casos nuevos reportados (muchos no se
registran) deberán incluirse en el denominador; este es, por lo tanto, un cálculo
más aproximado al análisis de proporciones (Ortiz-Prado 2020).
Número básico de reproducción

Durante la pandemia del COVID-19, intrigaba entender cómo se comportaba
el virus en relación con su capacidad de transmisión. En ese sentido, el cálculo
del R0 (R cero) es un indicador matemático que indica el grado de transmisibi-
lidad o de contagio de una enfermedad infecciosa dentro de un determinado
periodo. El R0 indica el número promedio de personas que contraerán una en-
fermedad contagiosa a partir de una persona infectada que se encuentra dentro
de la comunidad. Por ahora, en relación con el SARS-CoV-2, sabemos que el
número básico de reproducción, tanto estático como en tiempo real, varía de
país a país y depende del momento epidemiológico que cada una de estas po-
blaciones está experimentando. En general se dice que el R0 del SARS-CoV-2 va
entre 1,9 a 3,5; sin embargo, este número puede ser menor o mayor, dependien-
do de la etapa de la pandemia (Ortiz-Prado 2020b). Por ejemplo, al inicio de la
pandemia, el R0 en tiempo real en el Ecuador y medido a través de inferencias
bayesianas (ver capítulo V: COVID-19 y el rol de los modelos matemáticos para
estimar el impacto de la pandemia en el Ecuador y el mundo) oscilaba entre 3,6
y 4,2 (Figura IV-1)
Figura IV-1
Estimación del Rt en el Ecuador desde el inicio de la pandemia
Fuente: Ortiz-Prado 2020b. Creada por autores.
84
Sin embargo, en junio de 2021, este número ha presentado una reducción

importante en el Ecuador, sobre todo en aquellos cantones con altas tasas de
vacunación y de contagio previo, como Quito o Guayaquil (Figura IV-2).
Figura IV-2
Estimación del Rt en tiempo real en cantones del Ecuador
con baja transmisibilidad en junio 2021
Fuente: Ortiz-Pardo 2021. Creada por autores.
Tasa de letalidad (CFR %) por COVID-19

en el Ecuador
Una de las características más importantes que debemos considerar cuando
hablamos de una nueva enfermedad infecciosa es su gravedad (no debe con-
fundirse con virulencia), y por su capacidad para causar la muerte. En ese sen-
tido, calcular de forma muy sencilla las tasas de mortalidad en relación con el
número de infectados (número de muertos a causa de la enfermedad / número
de diagnosticados x 100 %) nos ayuda a estimar la proporción de muertes entre
los casos confirmados identificados. Así es posible comprender la gravedad de
una enfermedad, predecir la necesidad de atención hospitalaria, identificar las
poblaciones de riesgo en relación con el grupo etario o el sexo de la víctima y
evaluar la necesidad de asignar tratamientos o vacunas (Ortiz-Prado 2020b).
En el Ecuador, la tasa de letalidad en distintas poblaciones ha variado des-
de un inicio. Los datos de Our World in Data estiman que el Ecuador empezó
con un CFR % de alrededor de 6 % durante los primeros meses de pandemia,
pero que se agravó en septiembre de 2020, con un 9,2 %. Actualmente, se ubica
alrededor de un 4,2 %, siempre por encima de la media mundial (Figura IV-3)
(Ortiz-Prado 2020b).
85
Figura IV-3
CFR % en Ecuador en relación con el mundo durante la pandemia
Fuente: Ortiz-Prado 2021; John Hopkins 2021. Creada por autores.
Con datos específicos del país, desde febrero 2020 hasta 26 de mayo de 2021,
los datos demuestran que ese CFR %, en relación con la edad y el sexo, varía
considerablemente (Tabla IV-1).
Tabla IV-1
CFR % en el Ecuador por edad y sexo de febrero 2020 a junio 2021
Rango de Casos probables
Sexo Sospechoso Confirmados Descartado Probable Fallecido CFR %
edad sexo y confirmados
Mujer 524 1 052 5 689 467 70 2 043 3,4 %

0 a 4 años
Hombre 581 1 157 6 494 547 77 2 285 3,4 %
Mujer 360 1 464 4 909 390 17 2 214 0,8 %

5 a 9 años
Hombre 398 1 531 5 226 446 16 2 375 0,7 %
Mujer 539 3 082 7 504 637 15 4 258 0,4 %

10 a 14 años
Hombre 576 3 002 7 387 621 19 4 199 0,5 %
Mujer 1 082 6 480 16 935 1 259 25 8 821 0,3 %

15 a 19 años
Hombre 1 039 5 819 14 274 948 19 7 806 0,2 %
Mujer 2 096 12 176 33 850 2 428 31 16 700 0,2 %

20 a 24 años
Hombre 2 240 11 110 29 871 2 498 48 15 848 0,3 %
86
Rango de Casos probables

Sexo Sospechoso Confirmados Descartado Probable Fallecido CFR %
edad sexo y confirmados
Mujer 3 086 20 557 48 845 3 897 54 27 540 0,2 %

25 a 29 años
Hombre 3 046 19 457 44530 3 956 82 26 459 0,3 %
Mujer 3 028 21 872 48 329 4 158 93 29 058 0,3 %

30 a 34 años
Hombre 3 321 22 500 47 675 4 383 160 30 204 0,5 %
Mujer 2 687 18 933 40 941 3 758 128 25 378 0,5 %

35 a 39 años
Hombre 3 166 21 090 42 650 3 966 238 28 222 0,8 %
Mujer 2 269 16 247 33 703 3 062 188 21 578 0,9 %

40 a 44 años
Hombre 2 558 18 206 35 206 3 402 406 24 166 1,7 %
Mujer 1 844 14 226 27 998 2 736 291 18 806 1,5 %

45 a 49 años
Hombre 2 024 15 345 27 900 2 913 653 20 282 3,2 %
Mujer 1 691 13 194 24 993 2 387 411 17 272 2,4 %

50 a 54 años
Hombre 1 775 13 973 23 529 2 589 1 004 18 337 5,5 %
Mujer 1 539 12 188 22 253 2 156 697 15 883 4,4 %

55 a 59 años
Hombre 1 567 12 949 20 716 2 379 1 431 16 895 8,5 %
Mujer 1 099 9 400 15 287 1 717 1 009 12 216 8,3 %

60 a 64 años
Hombre 1 125 10 593 15 069 2 026 1 923 13 744 14,0 %
Mujer 889 7 088 10 989 1 317 1 222 9 294 13,1 %

65 a 69 años
Hombre 864 8 330 10 919 1 760 2 166 10 954 19,8 %
Mujer 619 5 063 7 682 1 017 1 180 6 699 17,6 %

70 a 74 años
Hombre 685 6 195 7 974 1 504 2 181 8 384 26,0 %
Mujer 391 3 622 5 259 763 1 022 4 776 21,4 %

75 a 79 años
Hombre 433 4 524 5 394 1 104 1 849 6 061 30,5 %
Mujer 731 5 229 7 604 1 179 1 994 7 139 27,9 %

> 80 años
Hombre 644 5 874 7 069 1 523 3 084 8 041 38,4 %
Fuente: Ortiz-Prado 2020.
Por ejemplo, es llamativo que los menores de 4 años tengan una tasa de
letalidad mayor que aquellos entre 5 y 14 años. A la vez, se puede observar
que la mortalidad sube considerablemente a partir de los 35 años de edad;
alcanza un crecimiento casi exponencial desde los 50 años hacia arriba, espe-
cialmente en hombres, y llega a ser superior al 38,4 % a partir de los 80 años
87
La tasa de letalidad entre infectados (IFR %)

En una pandemia como la que estamos viviendo, es difícil acceder al diag-
nóstico molecular oportuno y muchas veces se excluye a los más pobres. Por
esta razón, el diagnóstico de COVID-19 se subregistra de manera altamente sig-
nificativa. En ese sentido, la tasa de fallecidos en relación con el número total
de infectados es mucho menor al de la tasa de letalidad (Ortiz-Prado 2020b). Con
ciertos datos sobre contagios diarios, muertes en exceso y muertes reportadas
por COVID-19, se podría hacer una extrapolación inversa y calcular cuánta gen-
te realmente se ha infectado en el Ecuador.
Por ejemplo en el Ecuador, donde la autoridad sanitaria ha reportado al
menos 60 000 muertes en exceso durante 2020 y 2021 y más de 450 000 casos
confirmados de COVID-19, se puede estimar que hubo una media de contagios
de al menos el 30 %, con un mínimo inferior del 20 % y un máximo superior
del 44 %. Sin embargo, estos números promedian la media nacional, ya que
muchos cantones han tenido casos que podrían superar tranquilamente el
70 % de la población, mientras en otros se ha tratado de números muchísimo
menores (Figura IV-4 ) (Ortiz-Prado 2020b).
Figura IV-4
Estimación del número aproximado de población contagiada
previamente con COVID-19 en el Ecuador
88
Casos nuevos de COVID-19 en el mundo

De acuerdo con los datos recopilados de los informes de la OMS sobre la si-
tuación por el COVID-2019, el Centro de Ciencia e Ingeniería de Sistemas (CSSE)
de la Universidad Johns Hopkins y las bases de datos Worldometers, las últimas
cifras (hasta el 5 de noviembre del 2021) muestran que 250 millones de personas
habían sido infectadas con el virus, en 211 países y territorios, y que ocurrieron
5.1 millones de muertes en el mundo a causa de esta enfermedad. También se
registran 2 371 397 085 de personas vacunadas a nivel mundial (Johns Hopkins
University 2021).
La dinámica epidemiológica del COVID-19 ha cambiado a lo largo de los
meses. Al comienzo del brote, el continente más afectado era Asia, y China
era el país más afectado del mundo. Sin embargo, hoy en día, en las Américas,
principalmente Estados Unidos y Brasil han convertido a la región en la más
afectada del planeta en términos de mortalidad, por debajo de India, actual lí-
der en número de casos nuevos diarios, con un promedio de 300 000 casos/día
(Figura IV-5) (The Lancet 2020)
Figura IV-5
Casos nuevos diarios por COVID-19 en el mundo, por continente
Desde el inicio de la pandemia, hemos visto cómo el número diarios de

muertes ha respondido a dos olas importantes, que van de la mano de los pi-
cos crecientes de casos diarios. Por ejemplo, las primeras oleadas de muertos
venían de la mano de China muy al inicio de la pandemia, pero semanas des-
pués, cuando se empezaron a registrar más casos fuera de Asia, países como
Estados Unidos, Brasil, España, Italia o Ecuador sumaban muertes de forma
89
exponencial, y se dibujaba una curva que no se reducía a inicios del primer

trimestre de 2020 (Ortiz-Prado 2020b). En el peor pico de la pandemia, se re-
gistraron más de 900 000 casos diarios a nivel mundial y algo menos de 18 000
muertes al día por COVID-19 (Ortiz-Prado 2020b).
Muertes diarias por COVID-19 en el mundo

En relación con los casos diarios, tanto en pacientes hospitalizados como
en muertes/día atribuidas a COVID-19, Estados Unidos, India y Brasil llegaron
a tener en el acumulado la gran mayoría de contagios y muertes registradas
globalmente. No obstante, los grandes perdedores en términos de mortali-
dad por cada millón de habitantes fueron países pequeños como Andorra,
Montenegro o Gibraltar si consideramos los casos registrados oficialmente
Si estimamos el número de muertes diarias (Figura IV-6), hay que enten-
der que el número de muertes absolutas por países es directamente propor-
cional a la población en riesgo. Por ejemplo, en Estados Unidos se reportaban
hasta junio de 2021 algo más de 615 000 muertes debido a COVID-19, seguido
de Brasil (488 000 muertes), India (377 000) y México (más de 230 000). Sin
embargo, si hablamos del número de muertes por cada millón de habitan-
tes, algunos de los países más afectados son Perú, Brasil, Italia o Ecuador
(Ortiz-Prado 2021).
Figura IV-6
Número de muertes diarias por COVID-19 en el mundo por continente
Fuente: Ortiz-Prado 2020. Creada por autores.
90
Muertes en exceso en el contexto de la

pandemia del COVID-19
Según los demógrafos, la mejor herramienta disponible durante una pan-
demia o una catástrofe natural masiva para estimar el número de muertes es
el exceso de mortalidad. Se lo define como la diferencia entre el número de
muertes observado en períodos específicos y el número de muertes esperado en
el mismo período (Giattino 2020). Este exceso puede proporcionar una medida
indirecta más completa y oportuna de la mortalidad, al abarcar las muertes por
todas las causas. El exceso de mortalidad supera la variación entre países en
la notificación y prueba de COVID-19, y la clasificación errónea de la causa de
muerte en los certificados de defunción. Este indicador se utiliza como herra-
mienta de notificación. Por ejemplo, en Inglaterra, un estudio de Sinnathamby
et al. (2020) mostró un mayor exceso de mortalidad por todas las causas durante
la actual pandemia de COVID-19. Algunas de las evidencias más significativas
y crudas provienen de Sudamérica, donde países como México, Perú, Brasil y
Ecuador han sufrido un aumento masivo de casos que han dejado miles de
muertes, no todas registradas como COVID-19.
A pesar de que sabemos que las cifras de muertes por día son alarmantes en
muchos países, existe una realidad oculta sobre el número real de muertes por
COVID-19 en varios de estos, especialmente en aquellos con pobres sistemas de
reporte de casos y vigilancia epidemiológica. En ese sentido, América Latina,
con una limitada capacidad diagnóstica pero una elevada mortalidad, es la re-
gión que más muertes en exceso ha reportado per cápita. Mientras los sistemas
fragmentados con paupérrimas capacidades diagnósticas, de vigilancia epide-
miológica y de contención del virus se enfrentaban a la pandemia, miles de
muertes atribuidas al COVID-19 se sub-registraban. Esto ha ocurrido en Perú,
Honduras, Ecuador o México, donde el exceso de mortalidad es más represen-
tativo que las muertes por COVID-19 oficialmente reportadas (Ortiz-Prado y
Fernández-Naranjo 2020).
Varios grupos de investigación han tratado de determinar el impacto real de
la pandemia y aproximarse a la realidad de esta utilizando los registros históri-
cos y el promedio de muertes en años anteriores, especialmente en los países
en desarrollo (Soriano V. 2020; Quevedo-Ramírez 2020).
Data sobre el exceso de muertes en el mundo

durante la pandemia del COVID-19
Al inicio de la pandemia, en el 2020, el Financial Times describió al uso
de la mortalidad en exceso como indicador confiable de las muertes en exce-
so a nivel mundial. El equipo de este medio de comunicación, liderado por
91
John Burn-Murdoch, establece que existe al menos un 60 % de mortalidad

que no se ha registrado globalmente debido al COVID-19. Ellos describen que
países como Ecuador, España o Estados Unidos presentaban más muertes en
un solo día que en el promedio de los últimos tres a cinco años en relación con
las muertes diarias por COVID-19 (Financial Times 2020).
Los últimos datos publicados por este medio de comunicación establecen
que el total de excesos de muertes relativo al promedio histórico estaba liderado
por Perú, seguido de Ecuador, Nicaragua, Bolivia, México, Azerbaiyán y Brasil.
Al analizar el total del exceso de muertes por cada millón de habitantes, los nú-
meros no cambiaban mucho, pero seguían siendo alarmantes en relación con el
acumulado. En esta lógica, Perú seguía liderando la lista negra de los países con
más muertes en exceso del mundo, pero en este caso ahora le siguen en el top
cinco mundial Bulgaria, México, Rusia y Ecuador (Ortiz-Prado 2021).
Datos sobre el exceso de muertes en Ecuador

durante la pandemia del COVID-19
En Ecuador, desde el inicio de la pandemia, al menos 42 453 personas han
muerto en exceso en 2020, si se compara con las medias del año anterior. Estas
cifras, hasta junio de 2021, superan las 60 000 muertes en exceso, según la data
del registro de defunciones del Registro Civil (Ortiz-Prado 2021).
Figura IV-7
Muertes en exceso en el Ecuador desde el inicio de la pandemia
Fuente: Ortiz-Prado 2021. Creado por autores.
92
El número máximo de muertes en un solo día en Ecuador ocurrió el 4 de

abril de 2020, con 1 120 muertes, como resultado teniendo un exceso de mor-
talidad de al menos 921 muertes. Guayas fue la que más mortalidad en exceso
presentó en un solo día, con al menos 848 muertes totales y 795 de exceso. En
cambio, para la segunda ola nacional, Pichincha sufrió la peor parte, con 97
muertes en exceso en abril del 2020. Hasta la última actualización de nues-
tro análisis (31 de diciembre de 2020), hubo 101 439 muertes en Ecuador, con
42 453 excesos.
Situación actual del COVID-19 en Ecuador

Describir la situación actual del COVID-19 en el Ecuador no es fácil, pues
hemos experimentado todas las etapas de la pandemia, desde un crecimiento
exponencial (picos) hasta disminuciones marcadas en la transmisión nacional
(valles) (Ortiz-Prado 2021). Los contagios han respondido de distintas formas en
distintos lugares y en relación con distintas características sociodemográficas.
La gran y extremadamente letal primera ola que llegó al Ecuador se evidenció
por la cantidad de muertos en las provincias de la Costa durante los meses de
marzo, abril y mayo de 2020.
Figura IV-8
Número de nuevos casos diarios a nivel nacional en Ecuador,
desde abril de 2020 a abril 2021
93
Una segunda ola nacional (primera ola cantonal) vino de la mano de los con-
tagios acelerados en la Sierra central. En Pichincha quienes gracias a un proce-
so de confinamiento absoluto lograron reducir la velocidad de contagio de ma-
nera significativa dando tiempo a que el sistema sanitario trate de incrementar
la capacidad hospitalaria en vista de una inminente llegada de miles de casos de
COVID-19 a esta zona del país (Ortiz-Prado 2021).
Figura IV-9
Número de nuevos casos diarios a nivel provincial en Ecuador,
desde febrero de 2020 a abril de 2021
94
Con esta lógica, el 2020 transcurrió con marzo y abril sumamente compli-
cados en la Costa, y julio, agosto y septiembre sin tregua en la Sierra central.
Sin embargo, estos números dieron una falsa sensación de esperanza para di-
ciembre de ese año, cuando los contagios venían disminuyendo causando que
la población se reúna sin tanto temor y las normas de distanciamiento social
sean ignoradas. (Ortiz-Prado 2021).
Figura VI-10
Número de nuevas muertes a nivel provincial en Ecuador,
desde enero 2020 a junio 2021
95
Esto degeneró en una bola de nieve incontrolable que se vio expresada como
casos nuevos, aumento de muertes diarias y más muertes en exceso en gran
parte del territorio nacional, como antesala de lo que sería una tercera ola na-
cional que causaría en más de la cuarta parte de los cantones de ecuatorianos
más muertes en exceso que durante las primeras dos olas (Ortiz-Prado 2021).
Figura IV-11
Muertes en exceso en Quito durante la primera y la segunda ola cantonal
Actualmente, y en gran medida debido a la llegada de las vacunas, la gran

cantidad de contagios previos y la vacunación en gente que anteriormente ya se
infectó (inmunidad híbrida) ha ocasionado que para septiembre ya tengamos
una disminución marcada en las muertes de acceso. Ha llegado a ser menor a
15 por día en el promedio móvil de los siete últimos días.
Por otro lado, hemos visto con buenos ojos que desde mayo de 2021 la dis-
minución en las muertes de personas mayores de 65 años ha sido significativa.
Actualmente, y debido al contexto de la pandemia y a la llegada de las vacunas,
esperamos que la pandemia termine en diciembre de 2021, siempre y cuando se
alcance el equilibrio endémico, algo que seguramente se irá desplegando con-
forme avanzan las últimas semanas del último trimestre de 2021.
96
CAPÍTULO V
COVID-19 y el rol de los modelos

matemáticos para estimar
el impacto de la pandemia
en Ecuador y el mundo
Raúl Fernandes
Esteban Ortiz-Prado
Jorge Eduardo Vásconez1

CAPÍTULO V. COVID-19 y el rol de los modelos matemáticos para estimar el impacto de la pandemia
E n noviembre de 2019, emergió en China una nueva enfermedad. Esta no

causó mayor impacto hasta el 8 de diciembre, cuando varios casos de una
neumonía atípica terminaron en muertes de origen desconocido. Posterior-
mente, en enero de 2020, investigadores chinos secuenciaron al nuevo virus y
dieron la noticia al mundo de que un nuevo coronavirus, posiblemente ligado
a los virus del síndrome de distrés respiratorio agudo (SARS) o el síndrome res-
piratorio de Oriente Medio (MERS), que causaron neumonías graves y muertes
en 2003 y 2012, respectivamente. Este coronavirus de origen zoonótico reciente-
mente descubierto fue llamado SARS-CoV-2 y poco tiempo después fue respon-
sable de la propagación más rápida de una enfermedad nunca antes reportada
(Ishii 2020).
En febrero de 2020, se catalogó a la enfermedad causada por este virus como
COVID-19. Debido a ciertas características que dificultan controlarlo y facilitan
que se propague de inmediato, este virus llegó a todos los rincones del planeta.
La tasa de propagación superó los cuatro contagios por cada propagador, un
indicador comúnmente llamado número básico de reproducción (Mandal et al.
2020; Ortiz-Prado et al. 2020).
Al comienzo de la pandemia, gobiernos, investigadores y proveedores
de servicios sanitarios se basaron en varios modelos matemáticos que calcu-
laron el número de reproducción básico (R0) de entre 1,4 - 2,5 para el virus
SARS-CoV-2 (J. Wu et al. 2020). Este enfoque se ha utilizado anteriormente en
modelos epidemiológicos similares. Desde hace más de 70 años, cuando George
MacDonald introdujo el concepto de la tasa básica de reproducción (R0), este
indicador ha sido uno de los parámetros más importantes para calcular qué tan
rápido avanza una infección entre los pobladores. A partir de entonces, se ha
estudiado la capacidad de múltiples enfermedades de transmitirse de persona
a persona, y esta data ha permitido entender qué tanto se pueden propagar
y con qué velocidad. En ese contexto, el síndrome respiratorio agudo severo
(SARS), de 2003, afectó al menos a 37 países y el número básico de reproduc-
ción fue estimado en 2,2-3,7, mientras que el síndrome respiratorio de Oriente
Medio (MERS), de 2012, tuvo un número mucho menor —de entre 0,29 y 0,.80—,
considerablemente menos contagioso que el actual SARS-CoV-2 (Breban et al.
2013; Cauchemez et al. 2014; J. Wu et al. 2020).
Las estimaciones derivadas se utilizan ampliamente desde que Kermack y
McKendric desarrollaron su modelo de transmisión en 1920, inspirado en el
modelo de Ross para la malaria (Kermack y McKendrick 1991; Kucharski 2020).
99
El número de reproducción básico y la estimación en tiempo real de este son

medidas que cuantifican el potencial epidémico de un patógeno. El número de
reproducción básico se define como la cantidad promedio de personas a las que
una persona infectada puede transmitir el virus; sin embargo, no puede reflejar
la naturaleza variable de una epidemia, por esta razón, un número reproductivo
efectivo variable en el tiempo proporciona más información temporal. Uno de
los principales problemas de dar seguimiento en tiempo real es la calidad de las
estimaciones. Los métodos utilizados para este valor van desde el uso de distribu-
ciones específicas para el volumen de casos diarios hasta modelos estocásticos e
incluso inferencia estadística de cadenas de transmisión (J. Yuan et al. 2020).
Se puede hacer un seguimiento óptimo de la población para una pande-
mia en cualquier país revisando la evolución de los días y a través de ellos.
Con base en las epidemias estándar, ambos valores por encima de la unidad
conducen a un comportamiento de propagación de la epidemia, por lo que se
desea tener ambos por debajo de uno. Eso significa que la epidemia está sien-
do controlada y cerca de cero, lo que se traduce en un estado de erradicación.
También es necesario resaltar que rastrear la evolución de la pandemia de ma-
nera continua es un indicador más preciso de cómo el proceso de propagación
viral está cambiando por debajo de las políticas de salud pública transmisión
(J. Yuan et al. 2020). Por otro lado, R0 es una cantidad estática que explica qué
sucede con la pandemia cuando no se adoptan políticas preventivas de salud
pública (J. Yuan et al., 2020).
Durante la fase inicial de rápido crecimiento en cualquier epidemia, un re-
traso en los resultados (casos positivos) podría estar determinado por la falta de
respuesta con respecto a la escasa disponibilidad de pruebas de detección. En
consecuencia, la tasa de crecimiento de los casos podría verse alterada nueva-
mente debido a que un número de casos excede el número máximo de resulta-
dos disponibles en un día. Como resultado, esto podría identificarse como un
número constante de casos y se traza como una curva alterada con disminu-
ciones o mesetas irreales. Estas dificultades típicas de las enfermedades y los
sistemas de salud conducen inevitablemente a cambios en los valores reales de
las consecuencias de esta infección (Omori et al. 2020).
En cuanto a la pandemia actual, se puede modelar detrás del contexto del mo-
delo SIRS* (modelo epidemiológico genérico de transmisión de una enfermedad
infecciosa mediante individuos pasando por estados susceptible, infeccioso, re-
cuperado y susceptible) con el supuesto crecimiento exponencial, usando como
referencia media y desviación estándar según las fechas de notificación de ca-
sos confirmados (J. Ma 2020; Zhao S. et al. 2020b). Por ejemplo, la propagación
estática de COVID-19 en el crucero Diamond Princess se calculó con una esti-
mación de máxima verosimilitud utilizando la distribución de intervalo en serie
de la distribución gamma (S. Zhang et al. 2020). Se puede estimar con el método
de eliminación que se basa en la estimación de máxima verosimilitud corregida
por sesgo, que se obtiene de modelos binomiales en cadena (Ferrari et al. 2005).
100
Se desarrolló una conexión entre las estadísticas clásicas y modernas durante

la pandemia de influenza H1N1, combinando la regularización, la probabilidad
penalizada y las suposiciones sobre el intervalo de serie con una distribución de
Weibull para determinar la distribución de (Hens et al. 2011). Los enfoques mo-
dernos utilizan métodos bayesianos para cuantificar posibles heterogeneidades
en la propagación de la enfermedad.
Ecuador sufrió posiblemente uno de los peores escenarios de COVID-19 du-
rante la primera etapa de la pandemia en la región, con un número de muertos
15 veces mayor que su recuento oficial de muertes relacionadas con el coronavi-
rus (Ortiz-Prado et al. 2020). No se dieron estimaciones matemáticas antes de la
llegada del COVID-19 al país, ni se dispone de ningún estudio en Ecuador sobre
brotes anteriores. En este sentido, el objetivo de este modelo es proporcionar la
evidencia de la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 en Ecuador, con el fin
de rastrear la evolución de la pandemia COVID-19 de manera continua y evaluar
el desarrollo de políticas de salud pública. en Ecuador.
¿Cómo se calcula?
Se utiliza la inferencia bayesiana para determinar la distribución de proba-
bilidad completa de R_0 y R_t. El método consiste en formular un esquema pro-
babilístico a partir de datos de series temporales de casos confirmados. Luego,
el procedimiento bayesiano traduce los datos de la serie de tiempo en una dis-
tribución de probabilidad para el parámetro R.
Cuantificación de la dinámica de transmisión

estática
Para estimar R_0, se considerarán dos métodos: crecimiento exponencial
(EG) y estimación de máxima verosimilitud (EMV).
La tasa de crecimiento exponencial (r) s

Se define como el cambio per cápita en el número de casos nuevos por uni-
dad de tiempo. Durante el brote de una pandemia, la tasa de crecimiento expo-
nencial está relacionada con la tasa de reproducción. Se estima este parámetro
con la regresión de Poisson (Wallinga y Lipsitch 2007). Por lo tanto, el número
de reproducción se calcula como:
1
𝑅𝑅 = (1)
(1)
𝑀𝑀(−𝑟𝑟)
Donde M es la función generadora de momentos de la distribución del tiem-

po de generación perteneciente a series de datos contagiosos.
101
Método de estimación de máxima verosimilitud

Este modelo asume que el número de casos secundarios durante una eta-
pa de propagación del virus está distribuido por Poisson con la expectativa R
(White y Pagano 2008). Dada una serie de casos confirmados N_0, N_1, ···, N_T
durante un período de tiempo consecutivo,
! y una 'distribución de tiempo de ge-
! 𝑒𝑒 %& ! 𝜇𝜇 !
'
"
neración w, R se estima maximizando
𝐿𝐿𝐿𝐿(𝑅𝑅) la probabilidad
= - 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 logarítmica:
1𝑒𝑒 %&! 𝜇𝜇 6 (2)
!
𝐿𝐿𝐿𝐿(𝑅𝑅) = - 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 1 𝑁𝑁" ! " 6 (2)
"#$ 𝑁𝑁" !
!!
"#$ %&! ''!!
𝑒𝑒
%& ! 𝜇𝜇
"𝐿𝐿𝐿𝐿(𝑅𝑅)𝑁𝑁
Donde 𝜇𝜇" = 𝑅𝑅 ∑𝐿𝐿𝐿𝐿(𝑅𝑅) =
= -
"%(
- 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙11𝑒𝑒 𝜇𝜇"" 6 (2)
𝑤𝑤( . 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 6 (2)
(2)
(#$
Donde 𝜇𝜇" = 𝑅𝑅 ∑(#$
" 𝑤𝑤( .
𝑁𝑁"%("#$ 𝑁𝑁""!!
𝑁𝑁
"#$
Donde𝜇𝜇𝜇𝜇"" =
Donde = 𝑅𝑅𝑅𝑅∑∑"(#$
" 𝑁𝑁"%(
𝑁𝑁 𝑤𝑤((..
"%(𝑤𝑤
(#$
Existen diferentes configuraciones para el cálculo de R_0, con el fin de de-

terminar el comportamiento en el crecimiento contagioso, pero requieren más
variables que no están presentes en nuestro conjunto de datos.
Cuantificar la dinámica de transmisión temporal

Modelo Bettencourt
El modelo original de Bettencourt considera un marco bayesiano para ali-
mentar dinámicamente la distribución posterior del parámetro R_t en el tiem-
po t como nuevo previo, de modo que es posible considerar evidencia previa
(Bettencourt y Ribeiro 2008). El concepto del modelo utiliza la distribución de
Poisson para modelar el número de contagiosos:
𝜆𝜆) 𝑒𝑒 %*
𝑃𝑃(𝑘𝑘|𝜆𝜆) = 𝜆𝜆) 𝑒𝑒 %* (3) (3)
𝑃𝑃(𝑘𝑘|𝜆𝜆) = 𝑘𝑘! (3)
𝑘𝑘!
)) 𝑒𝑒%*
𝜆𝜆 %*
𝑃𝑃(𝑘𝑘|𝜆𝜆) = 𝜆𝜆 𝑒𝑒 (3)
Entonces, la distribución𝑃𝑃(𝑘𝑘|𝜆𝜆) =
de probabilidad (3)
𝑘𝑘! tiene el mismo estilo que el mode-
𝑘𝑘!
lo ajustado para calcular R_t:
!
!
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) ∝ @ 𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" ) (4)
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) ∝ @ 𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" ) (4)
(4)
"#+
!!
"#+
𝑃𝑃(𝑅𝑅""|𝑘𝑘
𝑃𝑃(𝑅𝑅 |𝑘𝑘"")) ∝∝ @
@ 𝐿𝐿(𝑘𝑘""|𝑅𝑅
𝐿𝐿(𝑘𝑘 |𝑅𝑅"")
) (4)
(4)
En este punto, se estiman los valores
"#+ de R_t, pero la precisión y la calidad de
"#+
la última expresión podrían verse afectadas por retrasos en los resultados de la
prueba. Por eso el mismo autor sugiere enfoques para corregir este problema
considerando ventanas de tiempo y métodos para evitar la estimación de pará-
metros adicionales.
102
𝜆𝜆 𝑒𝑒
𝑃𝑃(𝑘𝑘|𝜆𝜆) = (5)
𝑘𝑘!
para estimar el impacto de la pandemia
CAPÍTULO V. COVID-19 y el rol de los modelos matemáticos
𝜆𝜆) 𝑒𝑒 %*
𝑃𝑃(𝑘𝑘|𝜆𝜆) = (5)
Modelo propuesto 𝜆𝜆)𝑘𝑘!
𝑒𝑒 %*
Para desarrollar la metodología 𝑃𝑃(𝑘𝑘|𝜆𝜆) =para R_t (5)
𝑘𝑘! calculada, se utilizó un marco
estadístico bayesiano para derivar la distribución 𝜆𝜆 𝑒𝑒 %*
) completa del parámetro R_t
𝑃𝑃(𝑘𝑘|𝜆𝜆)
(Bettencourt y Ribeiro 2008). Debe considerarse = (5) cómo modelar el número de
𝑘𝑘!
infecciones dentro de la población. Una )forma
𝜆𝜆 𝑒𝑒 %*
de hacer esto es modelar el nú-
mero de contagiosos con una 𝑃𝑃(𝑘𝑘|𝜆𝜆) =
distribución
, de (5)
Poisson
𝑘𝑘!𝜆𝜆)" 𝑒𝑒 %*
𝐿𝐿(𝜆𝜆|𝑘𝑘) = @𝜆𝜆) 𝑒𝑒 %* (6)
𝑃𝑃(𝑘𝑘|𝜆𝜆)(#, = 𝑘𝑘 (5)
(! (5)
𝑘𝑘!
,
𝜆𝜆)" 𝑒𝑒 %*
Donde λ es la tasa promedio 𝐿𝐿(𝜆𝜆|𝑘𝑘) = @de infecciones día y k es el número de con-
por (6)
,
)𝑘𝑘 !%*
tagiosos que se espera tener en un día. (#, Ahora, 𝜆𝜆 𝑒𝑒(según los registros de datos, solo
"
𝐿𝐿(𝜆𝜆|𝑘𝑘) = @ (6)
se observa la cantidad de casos producidos cada 𝑘𝑘( ! día. Se desea definir la distribu-
,
(#, )" %*
ción del parámetro λ. Esto se puede hacer𝜆𝜆usando 𝑒𝑒 la probabilidad de su distri-
𝐿𝐿(𝜆𝜆|𝑘𝑘) = @ -(/ %$) (6)
bución de probabilidad de Poisson: 𝜆𝜆 = 𝑘𝑘"%$ 𝑒𝑒 ! 𝑘𝑘( (7)
!
(#,
,
𝜆𝜆 𝑒𝑒
) " %*
𝐿𝐿(𝜆𝜆|𝑘𝑘) = @ (6) (6)
𝑘𝑘( !
𝜆𝜆 = 𝑘𝑘"%$ ,𝑒𝑒 -(/! %$) (7)
(#,
Se busca una conexión 𝐿𝐿(𝜆𝜆|𝑘𝑘)
entre=el@ parámetro λ y (6)
la tasa de infección R_t. La
𝜆𝜆 = 𝑘𝑘"%$ 𝑒𝑒 -(/! %$) 𝑘𝑘( (7)
!
relación después de derivar algunas matemáticas (#,
es la siguiente:

𝜆𝜆 = 𝑘𝑘"%$ 𝑒𝑒 -(/! %$) (7) (7)
, 𝜆𝜆)" 𝑒𝑒 %*
El parámetro γ en la última expresión es de aproximadamente 4 días, el in-
𝐿𝐿(𝑅𝑅 |𝑘𝑘) = @ 𝑒𝑒 -(/ %$) (8)
verso del intervalo serial (Du"𝜆𝜆et=al.𝑘𝑘"%$ 2020) El!valor 𝑘𝑘 (7)
( ! k_ (t-1) es el número de nuevos
(#,
contagiosos en el tiempo t-1. De acuerdo esto, es posible reformular la pro-
con
, )" %*
babilidad en términos de R_t. 𝜆𝜆 = 𝑘𝑘 𝑒𝑒 -(/ !𝜆𝜆
%$)𝑒𝑒
(7)
𝐿𝐿(𝑅𝑅" |𝑘𝑘) = @ "%$
, (8)
𝜆𝜆)𝑘𝑘" 𝑒𝑒( !%*
(#,
𝐿𝐿(𝑅𝑅" |𝑘𝑘) = @ (8) (8)
𝑘𝑘( !
,
(#,
Con esto, se puede explicar 𝐿𝐿(𝑅𝑅" |𝑘𝑘)cómo=@ estimar (8)
𝑃𝑃(𝑅𝑅 " ) ⋅ 𝐿𝐿(𝑘𝑘 𝑘𝑘R_t usando
("!|𝑅𝑅" )
inferencia bayesiana.
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) de
La distribución de probabilidad = R_t,en términos
(#,
) %* de (9)
la regla de Bayes se puede
𝑃𝑃(𝑘𝑘
𝜆𝜆 "")𝑒𝑒
definir como: 𝐿𝐿(𝑅𝑅" |𝑘𝑘) = @ (8)
𝑘𝑘( !
𝑃𝑃(𝑅𝑅
, ) ⋅ 𝐿𝐿(𝑘𝑘 |𝑅𝑅 )
(#, " ) "%* "
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) =
𝐿𝐿(𝑅𝑅" |𝑘𝑘) =𝑃𝑃(𝑅𝑅 @ )𝑃𝑃(𝑘𝑘 𝜆𝜆 " 𝑒𝑒 (8) (9) (9)
) |𝑅𝑅 )
" ⋅ 𝐿𝐿(𝑘𝑘 "𝑘𝑘
("! "
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) = (#, (9)
𝑃𝑃(𝑘𝑘
" )
Donde P (R_t) es la distribución previa para R_t; L (k_t | R_t) es la probabilidad
𝑃𝑃(𝑅𝑅" ) ⋅ 𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" )
de tener k_t casos dado 𝑃𝑃(𝑅𝑅
R_t" |𝑘𝑘
y P" )(k_t)
= es la distribución (9) de ver k casos. P (R_t | k_t)
𝑃𝑃(𝑘𝑘" )
se conoce como la distribución posterior de R_t, dado que han aparecido k casos.
La ecuación se puede 𝑃𝑃(𝑅𝑅 reescribir
𝑃𝑃(𝑅𝑅" ) ⋅ 𝐿𝐿(𝑘𝑘"forma,
en la siguiente
|𝑅𝑅" ) utilizando la distribución
" |𝑘𝑘" ) = (9)
posterior del período anterior como nuevo 𝑃𝑃(𝑘𝑘 ")
anterior:
𝑃𝑃(𝑅𝑅" ) ⋅ 𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" )
𝑃𝑃(𝑅𝑅𝑃𝑃(𝑅𝑅
|𝑘𝑘
" " )" |𝑘𝑘
∝ )=
" 𝑃𝑃(𝑅𝑅
"%$ |𝑘𝑘"%$
(9) (10)
𝑃𝑃(𝑘𝑘)"⋅)𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" ) (10)

103
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) ∝ 𝑃𝑃(𝑅𝑅"%$ |𝑘𝑘"%$ ) ⋅ 𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" ) (10)

La Enfermedad del Coronavirus-2019 (COVID-19)
! y el Virus del SARS-CoV-2
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) ∝ 𝑃𝑃(𝑅𝑅+ ) ⋅ @ 𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" ) (11)

Configuración para todos los períodos, desde el inicio t = 0, se alcanza:
"#+
!
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) ∝ 𝑃𝑃(𝑅𝑅+ ) ⋅ @ 𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" ) (11)

(11)
! "#+
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) ∝ @ 𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" ) (12)
Finalmente, definir un uniforme previo para P (R_0), conduce a:
"#+
!
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) ∝ @ 𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" ) (12) (12)
"#+

La última ecuación es la expresión matemática que permite calcular R_t de
forma dinámica para todos los días en un brote. Se destaca que una preocupación
al estimar R_t puede ser el retraso en los resultados de las pruebas (Bettencourt
y Ribeiro 2008). Por esta razón, la distribución de probabilidad de R_t se puede
cambiar para considerar períodos y hacer estimaciones más robustas:
!
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) ∝ @ (13)

𝐿𝐿(𝑘𝑘" |𝑅𝑅" ) (13)
"#!%1
!
La ecuación anterior constituye la mejora del modelo propuesto por
𝑃𝑃(𝑅𝑅" |𝑘𝑘" ) ∝ @ 𝐿𝐿(𝑘𝑘 |𝑅𝑅" ) (13)
Bettencourt y Ribeiro. Estos autores modelan" R_t considerando el flujo dia-
rio de contagiosos en la función"#!%1 de verosimilitud. Usar casos estáticos en el
proceso de modelado podría producir estimaciones inapropiadas, como lo
mencionan Gostic et al. en una preimpresión temprana. Por eso reformula-
mos la probabilidad de que la estimación posterior de R_t solo considere un
período de m días. Con esto es posible alimentar la probabilidad con valores
adecuados que puedan recopilar elementos como retrasos en la notificación o
nuevos casos que pueden aparecer por fallas en la gestión de la salud pública
(Wallinga y Lipsitch 2007).
Proceso de modelado
Los casos confirmados se separaron por las siguientes características demo-
gráficas: país, provincias y cantones en general. El análisis de datos se realizó
en la versión 3.6.2 del software R. Esta información se utilizó para calcular R_0 y
R_t con su intervalo de confianza e intervalos de alta densidad, respectivamen-
te, de la siguiente manera:
Para R_0 como una cantidad estática, se estimaron los parámetros mediante
los métodos de crecimiento exponencial y estimación de máxima verosimili-
tud, con cada serie confirmada (utilizando ecuaciones de la sección anterior)
(Obadia et al. 2012). Finalmente, se calcularon los intervalos de confianza.
Para R_t, utilizando cada caso confirmado, con el fin de ajustar una distri-
bución general inicial, se determinó la verosimilitud, luego se obtuvieron las
104
probabilidades diarias posteriores para los casos confirmados y, finalmente,

utilizando las ecuaciones de la sección anterior, se calcularon los valores de R_t
a nivel diario. El proceso de cambio en la estimación de Rt consideró ajustar
la serie de casos confirmados con m igual a siete para evitar rezagos como los
resultados en nuevas pruebas. Además, para proporcionar resultados de cali-
dad, se derivaron intervalos de alta densidad (IDH) para todas las estimacio-
nes. Estos intervalos son similares a los intervalos de confianza en el enfoque
frecuentista, pero utilizan principios bayesianos para ser más cortos y precisos
(Andrew 2014)
Para contrastar nuestros resultados, estimamos R_t sin considerar el período
de m días en la función de verosimilitud que pertenece al concepto original de
Bettencourt y Ribeiro.
Para confirmar que nuestro método se compara bien, hemos probado nues-
tro modelo con el modelo de Bettencourt original para estimar R_t. Para pro-
bar el rendimiento para estimar R_t, hemos realizado un estudio de simulación
comparando los dos métodos (archivo suplementario 1). La simulación adjunta
generó 105 curvas epidémicas (muestras) para cada entorno perteneciente al
conjunto de valores de R_0 definidos en 1,5; 2,25; 3 y 4. Estas cantidades se con-
sideran como R_0 reales y con base en este parámetro se generará cada curva
epidémica mediante un distribución de Poisson (Andrew 2014).
Ampliación en Ecuador
Desde el brote pandémico de COVID-19 hasta el 5 de mayo de 2020, 20 483
casos han sido diagnosticados en territorio ecuatoriano mediante reacciones
en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa (RT-PCR). La media de casos
confirmados diarios durante este período fue de 301 personas infectadas por
día, con un máximo de 1 682 casos el 9 de abril de 2020. A nivel provincial, la
mayoría presentó pocos casos diarios, pero algunas localidades se vieron más
afectadas. Guayas alcanzó una media de 203 casos diarios confirmados (pico:
1 462); Pichincha, una media de 35 casos (pico: 92); Manabí, con 19 casos (pico:
66), y Los Ríos, con 18 casos (pico: 52) (Ortiz-Prado 2020a).
Número de reproducción nacional en tiempo real

El factor R_t para los casos globales confirmados en todas las fechas mos-
tró su nivel más alto el 14 de marzo de 2020, donde una persona infectada po-
dría propagar el virus hasta a 3.77 personas (95 % IDH: 3.01-4.47) con el modelo
propuesto; mientras tanto, un valor de 4,50 personas (95 % IDH: 4.06-4.91) se
alcanzó con el modelo de Bettencourt el 16 de marzo de 2020. Desde esa fecha,
las estimaciones comenzaron a disminuir a una caída final por debajo de uno
por primera vez el 30 de marzo de 2020, con una estimación de 0,95 ( 95 % IDH:
0,83-1,06) con el modelo propuesto y 0,94 personas (95 % IDH: 0,83-1,05) con el
modelo de Bettencourt.
105
Además de las diferencias de valores máximos, las tendencias observadas

con las estimaciones de ambos modelos R_t son bastante similares (figura 1).
Además, en el del coeficiente de correlación de Pearson hay una correlación de
0,713, lo que representa un valor p significativo de 2,67 ^ {- 11}. En el caso del
contexto de Spearman, hay una correlación de 0,877, que es un valor p sig-
nificativo de 1,01 ^ {‒ 21}. Para complementar los resultados anteriores, R_0
para todo el Ecuador con criterios de crecimiento exponencial fue 3,45
(IC 95 %: 3,37-3,54) y con el método de estimación de máxima verosimilitud fue
2,93 (IC 95 %: 2,83-3,04) (Ortiz-Prado 2020a).
Análisis de edad y género

Según las estimaciones de R_t por grupo de edad y sexo en Ecuador, los gru-
pos más prevalentes fueron los de 15 a 19 años, seguidos de los de 20 a 49 años y
de 50 a 64 años, que alcanzaron las estimaciones de R_t más altas de 3,77, 3,77
y 3,6, respectivamente. En el caso del género, la población femenina tuvo R_t de
3,85, mientras que la masculina tuvo 3,58 (Ortiz-Prado 2020a).
Estimaciones de provincia
En cuanto a las provincias de Ecuador, Guayas alcanzó el R_t más alto al 14
de marzo de 2020, con 3,96 (95 % IDH: 3,07-4,76) personas infectadas por un
enfermo con el método propuesto y 4,91 (95 % IDH: 4.4-5.39) con el método de
Bettencourt. Similar situación ocurrió con Pichincha y Manabí, con valores
de R_t de 2,83 (95 % IDH: 1,32-4,22) y 3,77 (95 % IDH: 0-7,5) con el método pro-
puesto el 17 y 14 de marzo, respectivamente. Para el resto de provincias, el R_t
máximo estuvo cerca de dos. Además, Guayas registró una fuerte caída en el
valor de sus estimaciones luego de alcanzar el valor más alto, mientras que
Pichincha y Manabí mostraron una leve caída (Ortiz-Prado 2020a).
Se observaron tendencias similares con las estimaciones de Bettencourt R_t.
Los resultados estimados de R_0 a nivel provincial mostraron que las provincias
más afectadas con método de crecimiento exponencial serían Zamora Chinchipe,
Guayas y Esmeraldas con 3,95 (IC 95 %: 2,29-6,92), 3,66 (IC 95 %: 3,55-3,77) y 3,5
(IC del 95 %: 2,44-4,94). Además, por debajo del método de máxima verosimi-
litud, estarían Zamora Chinchipe, Esmeraldas, Sucumbíos, con 4,91 (IC 95 %:
2,11-9,49), 3,45 (IC 95 %: 2,28-4,97) y 3,29 (IC 95 %: 1,.5-6,13) (Ortiz-Prado 2020a).
Estimaciones de cantones
Como se mencionó, las provincias más afectadas por el mayor número de ca-
sos confirmados de COVID-19 fueron Guayas, Pichincha y Manabí. En Guayas,
los cantones con mayor R_t con el modelo propuesto fueron Samborondón, con
106
5,39 (95 % IDH: 1,86-8,28); Daule, con 4,39 (95 % IDH: 1,06-6,83), y Milagro, con
4,39 (95 % IDH: 1,07- 6,94). En los cantones de Pichincha, Quito obtuvo 2,83 (95
% IDH: 1,31-4,18); Rumiñahui, 1,53 (95 % IDH: 0-3,65), y Mejía 1,01 (95 % IDH:
0-3,28). Finalmente, en Manabí fueron Sucre, con 3,77 (95 % IDH: 0-7,44); Jipi-
japa, con 2,62 (95 % IDH: 0-5,72), y Manta, con 2,62 (95 % IDH: 0-4,99). Por otro
lado, las estimaciones de R_0 se replicaron para los cantones (archivo comple-
mentario 1). Por debajo de los criterios de crecimiento exponencial, los canto-
nes más afectados serían Samborondón, con 23,42 (IC 95 %: 14,6-39) , y El Triun-
fo, con 15,49 (IC 95 %: 3,99-51,06). Mientras que por debajo de la estimación de
máxima verosimilitud estarían El Triunfo y Samborondón, con 14,09 (IC 95 %:
6,44-26,23) y 12,77 (IC 95 %: 9,55-16,65), respectivamente (Ortiz-Prado 2020a).
107
CAPÍTULO VI
Pruebas de identificación
y diagnóstico de COVID-19
María José Rosero

Esteban Ortiz-Prado
Samanta Landázuri1
1 Los autores pertenecen a la Facultad de Medicina, Universidad de Las Américas.

CAPÍTULO VI. Pruebas de identificación y diagnóstico de COVID-19
Bajo el criterio médico que permite catalogar a un paciente como caso sos-
pechoso por presentación clínica o epidemiológica, es meritorio indicar una
prueba de diagnóstico para SARS-CoV-2. Actualmente en nuestro país, como
en el resto del mundo, el diagnóstico se realiza mediante una prueba PCR-RT
positiva. El PCR-RT del exudado nasofaríngeo/ orofaríngeo es el gold standard,
con una sensibilidad del 85-90 % y una especificidad de incluso el 99,5 %. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que, por rentabilidad
diagnóstica, las muestras se tomen de las cavidades nasofaríngeas seguidas
de las orofaríngeas (Soldevila et al. 2021). La recomendación actual acerca de
usar los exámenes de imagen para detectar el COVID-19 indican que deben
emplearse para evaluar complicaciones generadas en los pacientes y no como
una herramienta para detectar el COVID-19 (Martínez et al. 2021).
Céspedes y De Souza, en su publicación del año 2020, indican que solo en
el caso de que la prueba diagnóstica PCR-RT no esté disponible, y existe alta
sospecha clínica (constando de paciente sintomático + epidemiología + he-
mograma indicativo de infección viral) y el paciente presente una tomografía
computarizada (TC) con patrón de opacidad en vidrio esmerilado periférico
bilateral de lóbulos inferiores permitirán llegar al diagnóstico positivo de in-
fección por COVID-19.
Pruebas diagnósticas
Los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos ordenaron que solo proveedores de atención médica autori-
zada realicen las pruebas para el SARS-CoV-2 y en personas con sintomato-
logía de COVID-19. Las pruebas diagnósticas recomendadas son las de ácido
nucleico tomadas de las vías respiratorias superiores: nasofaríngeas que se
toman con hisopos, seguida de la muestra orofaríngea. Dependiendo del ob-
jetivo de la prueba, condición del paciente, disponibilidad de recursos o ne-
cesidad de repetir la prueba por resultado negativo, existen otras alternativas
de tipos de muestras (Ravi et al. 2020).
111
Tabla VI-1
Tipo de muestras recolectadas para la detección de SARS-CoV-2
Tipo de muestra Método de toma de muestra Personal responsable Transporte y medio
Un hisopo ingresa a una fosa

Hisopado nasofaríngeo Personal de salud Tubos estériles de 2-3 ml
nasal hasta la nasofaringe, se
(Figura VI-1) capacitado de medio y transporte.
gira y se retira.
Un hisopo ingresa por la boca

Hisopado orofaríngeo hasta la faringe posterior, se Personal de salud Tubos estériles de 2-3 ml
(Figura VI-2) frota contra la faringe y los capacitado de medio y transporte.
pilares amigdalares, y se retira.
Un hisopo ingresa por una fosa Tubo de transporte que

Hisopado del cornete Personal de salud ca-
nasal hasta el cornete medio, contiene Amies o solución
nasal medio pacitado o el paciente
se rota en la cavidad y se retira. salina estéril.
Un hisopo ingresa en una

Tubo de transporte que
Hisopado narinas fosa nasal y se frota contra la Personal de salud ca-
contiene Amies o solución
anteriores pared de la fosa nasal, luego la pacitado o el paciente
salina estéril.
segunda fosa nasal y se retira.
Se ingresa por la nariz con

Recipiente estéril, a prue-
Lavado o aspirado un tubo hasta la nasofaringe, Personal de salud
ba de fugas, seco y con
nasofaríngeo se instila solución salina y se capacitado
tapa de rosca.
aspira inmediatamente.
El paciente se enjuaga la boca Recipiente estéril, a

Esputo con agua y expectora esputo Paciente prueba de fugas, seco
posterior a una tos profunda. y con tapa de rosca.
Un catéter pasa por la boca Muestra de 2-3 ml en

hasta la tráquea, se instila Personal de salud recipiente estéril, a prueba
Aspirado traqueal
solución salina y se aspira capacitado de fugas, seco y con tapa
inmediatamente. de rosca.
Un broncoscopio ingresa por Muestra de 2-3 ml en

Lavado broncoalveolar la boca y llega a los pulmones, Personal de salud recipiente estéril, a prueba
(Figura VI-3) donde se instila solución salina capacitado de fugas, seco y con tapa
y se aspira inmediatamente. de rosca.
Se utiliza una aguja para

la punción venosa de una Personal de salud
Sangre venosa Tubo estéril.
vena viable para la muestra capacitado
sanguínea.
Se extrae una muestra san-

guínea, se deja a temperatura
ambiente hasta que se coagule Personal de salud
Suero hemático Tubo estéril.
y se centrifuga. El sobrenadan- capacitado
te resultante se recoge como
suero y se procesa.
Se extrae una muestra sanguí-

nea en un tubo con anticoagu-
Personal de salud Tubo estéril con
Plasma lante y se centrifuga. El sobre-
capacitado anticoagulante.
nadante resultante se recoge
como plasma y se procesa.
Fuente: Ravi et al. 2020. Elaborado por autores.
112
Figura VI-1 Figura VI-2

Hisopado nasofaríngeo Hisopado orofaríngeo
Figura VI-3
Lavado broncoalveolar
113
Recomendaciones relacionadas con la toma

de muestras
• El método diagnóstico de elección por COVID-19 es la toma de muestras del
tracto respiratorio superior a través del frotis, con el hisopado de la cavidad
nasofaríngea y orofaríngea (Figura VI-1 y Figura VI-2).
• Si persiste la sospecha clínica y si dos muestras resultaron negativas, se de-
ben tomar muestras del tracto respiratorio inferior para analizarlas median-
te RT-PCR y tinciones/cultivos bacterianos (esputo expectorado, aspirado
endotraqueal [BAS] o lavado broncoalveolar [BAL]). Es fundamental que dos
muestras resulten PCR negativas, dado que tiene una sensibilidad aproxima-
da del 70 %, inclusive menor que la tomografía computarizada (TC).
• Al solicitar broncoscopía para tomar muestras de COVID-19, es necesario
de 2-3 ml de un BAS o un mini-BAL con o sin catéter telescopado, por el alto
riesgo para el profesional de salud que lo realiza. Por eso se la recomienda
como un recurso limitado y selectivo.
• La transmisión por aerosoles es el mayor riesgo al tomar muestras por espu-
to inducido, por lo que no es la principal recomendación.
• En los pacientes que se encuentran hospitalizados por COVID-19 confirmado
se toman muestras de la vía aérea superior e inferior.
• Es preciso un recipiente estéril para tomar muestras y se debe manejar con
cuidado extremo para evitar manipulaciones innecesarias hasta llegar al la-
boratorio para el análisis.
• La temperatura de almacenamiento de las muestras es de 8 ºC las primeras
72 horas de su recolección y, si hay retraso para el análisis, la temperatura es
de –70 ºC. (Cordovilla et al. 2020)
Recomendaciones generales para trabajar con

materiales potencialmente infecciosos
• El personal de salud y de laboratorio debe usar equipo de protección perso-
nal (EPP): guantes desechables, mascarilla quirúrgica (tapabocas), bata anti-
fluidos y gafas para protección ocular.
• El personal de salud que toma la muestra en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) debe considerar el uso de mascarilla N95.
• Todo procedimiento con el potencial de crear aerosoles de partículas finas
(preparación de las muestras con el tubo abierto o agitación con vórtex) debe
ejecutarse en una cabina de seguridad biológica (BSC) de clase II y emplear-
se dispositivos de contención física, como cubetas de seguridad de centrífu-
ga y rotores sellados para la centrifugación.
114
• Los rotores para centrifugación deberían cargarse y descargarse dentro de

una BSC.
• Todo procedimiento de laboratorio que forme aerosoles y que se ejecute fue-
ra de una BSC debe realizarse usando correctamente una mascarilla N95.
• Luego de procesar las muestras, se deben descontaminar las superficies de traba-
jo y el equipo utilizado con los desinfectantes hospitalarios adecuados (OPS, 2020).
Técnicas de análisis
Las técnicas de análisis se dividen en dos:
• Técnicas de análisis directo: examinación del cultivo e identificación del vi-
rus, o la detección de elementos específicos como los antígenos y secuencias
del genoma, en las muestras tomadas del paciente. En el caso de los coro-
navirus, el cultivo no es útil porque el virus no se replica correctamente en
las líneas celulares más usuales. El diagnóstico de laboratorio de los casos
de infección por SARS-CoV-2 es mediante técnicas de análisis directo que
permitan identificar el virus; la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
es la más idónea.
• Técnicas de análisis indirectos: permiten detectar anticuerpos específicos
que produce el paciente infectado en respuesta a la presencia en su organis-
mo de los antígenos virales (Ruiz-Bravo y Jiménez-Valera 2020).
Figura VI-4
Análisis directos e indirectos de las muestras para identificar SARS-CoV-2
Fuente: Ruiz-Bravo y Jiménez-Valera 2020. Elaborado por autores.
115
Pruebas de diagnóstico para SARS-CoV-2

Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
Entre los desafíos que se presentan en el diagnóstico molecular se encuen-
tran reconocer cantidades pequeñas de ARN viral para disminuir los falsos ne-
gativos, diferenciar entre patógenos para reducir el número de falsos positivos
y tener la suficiente capacidad de probar correctamente un alto número de pa-
cientes, evitando falsos positivos y falsos negativos. La reacción en cadena de
la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) es el ensayo
validado para el diagnóstico temprano en pacientes con sospecha de infección
causada por SARS-CoV-2 (Caruana et al. 2020).
Pruebas serológicas
En la etapa temprana de la enfermedad, cuando un paciente aún no ha gene-
rado la suficiente cantidad de anticuerpos específicos, las pruebas serológicas
tienen una limitada sensibilidad. En el SARS-CoV-2, desde la primera semana
hay producción de IgM e IgG, pero es detectable desde la segunda semana de
infección, lo que genera una respuesta atrasada de los anticuerpos.
Además, en las pruebas serológicas pueden presentarse casos de reactivi-
dad cruzada entre anticuerpos de otros virus, parte de este o de otras fami-
lias de virus. La especificidad de las pruebas serológicas es mayor del 98 %.
En la tabla VI-2, se presenta la interpretación de las pruebas microbiológicas
acorde con la sintomatología, ejes fundamentales que permiten una correcta
apreciación de cada paciente (Caruana et al. 2020).
Tabla VI-2
Interpretación clínica de los resultados del diagnóstico microbiológico
RT-PCR IgM IgG Síntomas Interpretación
+ -/+ -/+ +/- Infección aguda
- + + + Infección recién
- + + + Infección de inicio tardío
- - + - Infección pasada
- - - - Ausencia de infección
+/-: a menudo positivo, -/+: a menudo negativo
Fuente: Modificado de Caruana et al. 2020.
116
Pruebas serológicas cualitativas

Las pruebas para detectar anticuerpos en contra del virus del SARS-CoV-2
se basan en una técnica rápida y sencilla de inmunoensayo de flujo lateral.
Esta técnica permite evaluar de forma visual y de manera cualitativa la pre-
sencia de anticuerpos IgG, IgM o ambos en una muestra de sangre capilar de
un paciente con sospecha de infección previa por SARS-CoV-2 (Xuemei Liu
2020). El despliegue de este tipo de prueba se basa en la sospecha de que un
paciente pueda o no tener IgG/IgM circulante al momento del examen. Estas
pruebas generaron muchísimos problemas al inicio de la pandemia y hoy, en
retrospectiva, podemos hacer un mea culpa en relación con la utilidad que se
les podía dar (Xuemei Liu 2020).
Al inicio de la pandemia, y por la escasez y el limitado acceso a pruebas
moleculares, nuestra única opción era tratar de terminar pacientes positivos
en relación con la presencia de la IgM. Tiempo después, aprendimos que de-
finitivamente el encontrarnos con IgG o IgM en una prueba de anticuerpos
era definitivamente ex post facto a la infección por COVID-19, que tenía nula
aplicabilidad en el diagnóstico y que más bien se las puede usar para tratar
de determinar seroprevalencia en casos específicos de requerir algún tipo de
análisis o de priorizar las vacunas (BMJ 2020).
Pruebas serológicas cuantitativas

En relación con el diagnóstico cuantitativo de anticuerpos contra el SARS-CoV-2,
se puede argumentar que su utilidad es básicamente la misma, pero que su in-
terpretación podría dar lugar a análisis más acertados sobre la historia pasada de
infección de quien se realice el examen. Es decir, en una persona que tiene altos
niveles de anticuerpos IgM y bajos niveles de IgG se puede estimar que ha cursado
una infección reciente. En cambio, altos niveles de IgG y bajos niveles de IgM se
pueden asociar con infección de entre uno a dos meses post diagnóstico. Sin em-
bargo, la presencia de IgG sin la IgM podría estar ligada a la historia pasada ante-
rior con un tiempo mayor de recuperación post-COVID-19. Es decir, una persona
con estas características podría haber cursado una infección pasada hace más de
tres meses y en algunas circunstancias podría servir para tomar decisiones espe-
cialmente vinculadas a la priorización de las vacunas (BMJ 2020).
117
Figura VI-5
Curva de movimiento de los marcadores del SARS-CoV-2
en la infección y diagnóstico de laboratorio
Fuente: Caruana et al. 2020. Elaborado por autores.
Dentro del contexto actual, la utilidad de estas pruebas sigue siendo nulo
o muy escasa. Actualmente, debido a la presencia de variantes así como de
casos de reinfección, si una persona con síntomas asociados al COVID-19 tie-
ne una PCR positiva pero también una IgG positiva durante el momento del
diagnóstico, se podría catalogar como un caso de reinfección diagnosticado
sin la necesidad de hacer una secuenciación genética para identificar al virus
(BMJ 2020).
Pruebas de detección de antígenos SARS-CoV-2

Las pruebas de antígeno de detección contra el virus del SARS-CoV-2 se
basan, en su mayoría, en una técnica similar a la de las pruebas rápidas de
anticuerpos. Sin embargo, estas son mucho más confiables para diagnosti-
car la enfermedad del COVID-19, ya que al detectar la presencia de antíge-
nos en una muestra de secreción nasofaríngea u orofaríngea actual se puede
118
confirmar diagnóstico oportuno y rápido, dos características muy útiles durante

una pandemia (S. Yamayoshi 2020). Estas pruebas se basan en la tecnología
de inmunoensayo, basada en cromatografía lateral, que detecta de forma
cualitativa la presencia de los antígenos específicos contra el SARS-CoV-2.
Según las especificaciones de la gran mayoría de los fabricantes, no se necesi-
tan instrumentos tecnológicos ni pericia previa para realizar estas pruebas de
flujo lateral (S. Yamayoshi 2020).
Los resultados, tanto positivos como negativos, se pueden evidenciar en un
tiempo de entre 15 a 30 minutos, y al detectar estos los antígenos virales tie-
nen una especificidad superior al 99,2 % y una sensibilidad del 95,5 % siempre
y cuando las cargas virales sean superiores a 30 copias por microlitro (Roche
2020). Estas pruebas de antígeno, a diferencia de las de anticuerpo, contienen
el anticuerpo específico (mAb anti-COVID-19, mAb anti-Chicken IgY, mAb an-
ti-COVID-19 antibody‑gold conjugate, Purified chicken IgY‑gold conjugate) en
el casete diagnóstico y, al encontrarse con el antígeno (de la secreción nasofa-
ringe), se crea una reacción colorimétrica que marca la positividad o la nega-
tividad de la prueba en cuestión de minutos (Roche 2020).
Si bien en ciertas circunstancias estas pruebas son menos sensibles que las
moleculares de PCR en tiempo real, son útiles, ya que detectan casos positivos
cuando las cargas virales son altas; esto se traduce en mayor probabilidad de
contagio. Si la persona que se realiza la prueba tiene cargas virales bajas, es
decir tiene menos probabilidad de contagiar, estas pruebas pierden sensibili-
dad, pero se traducen en que la clínica del paciente se asociaría a una menor
probabilidad de contagiar a la comunidad (Lancet, 2020). Por lo tanto, cree-
mos que estas pruebas son una herramienta vital para el diagnóstico oportuno
de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus, especialmente en luga-
res remotos y alejados, donde las pruebas moleculares de PCR son escasas o
nulas. Esto se aplica especialmente a países en vías de desarrollo, donde las
prestaciones sanitarias no estuvieron a la altura de la pandemia.
119
CAPÍTULO VII
Evaluación de imagen
en COVID-19
Estefan Matiz Moya1

CAPÍTULO VII. Evaluación de imagen en COVID-19
D esde diciembre de 2019, cuando apareció el nuevo coronavirus SARS-CoV-2,

queda claro que hasta la presente fecha el estándar de oro para el diagnósti-
co es la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inver-
sa (RT-PCR). También es evidente que los exámenes de imagen son esenciales
para el diagnóstico, seguimiento y estadificación de la neumonía causada por
este virus (Ufuk y Savaş 2020).
La prueba diagnóstica RT-PCR presenta algunas desventajas. La sensibili-
dad reportada en la práctica clínica oscila entre el 42 % y 83 %, y depende de la
duración de los síntomas, la carga viral y la calidad de la muestra. Además, en
nuestro sistema de salud validar los resultados puede tardar de horas a días,
e incluso existen pacientes a los cuales no se les puede tomar la muestra por
falta de insumos y material para procesarla (Prokop et al. 2020).
El primer sistema del cuerpo humano que se afecta es el respiratorio, por
ser la vía de entrada del virus al organismo en la mayoría de los casos. Por eso,
es habitual realizar rayos X de tórax como primer examen de imagen en casos
sospechosos. Sin embargo, en estadios tempranos de la enfermedad, su rendi-
miento diagnóstico es limitado, ya que no se encuentran hallazgos patológicos
en la radiografía y presenta una sensibilidad del 69 %. Estos hallazgos sí se evi-
dencian en la tomografía computarizada (TC); los reportes iniciales informaron
una sensibilidad de 97-98 % (Sánchez-Oro et al. 2020; Federación Ecuatoriana
de Radiología e Imagen 2021). No se recomienda el ultrasonido, ya que es técni-
co-dependiente, y la literatura describe patrones en SARS-CoV-2 presentes en
otras causas de distrés respiratorio, como neumonía bacteriana y edema pul-
monar, por lo que se puede confundir el diagnóstico (Federación Ecuatoriana
de Radiología e Imagen 2021).
Tomando en cuenta lo anterior, sumado a las circunstancias de la nueva
pandemia, cuando los casos sospechosos sobrepasaron a la disponibilidad de
pruebas RT-PCR, ocurrió que varios grupos de médicos optaron por realizar to-
mografías computarizadas ante la ausencia de RT-PCR. Se efectuó una cantidad
suficiente de exámenes para caracterizar a la enfermedad infecciosa nueva, y se
obtuvieron buenos resultados al observar hallazgos patológicos característicos
en la TC, incluso antes de que los pacientes presentaran síntomas. En algunos
casos ha servido de diagnóstico en pacientes con falsos negativos iniciales en la
RT-PCR (Sánchez-Oro et al. 2020).
123
¿Cuándo se debe realizar el examen de imagen

en pacientes sospechosos de COVID-19?
La Sociedad Fleischner planteó en abril de 2021 tres escenarios clínicos
en los cuales, de acuerdo con lo que dispongan los profesionales de la salud,
es aconsejable realizar exámenes de imagen. Estos escenarios se detallan a
continuación:
• Escenario 1: paciente que se presenta en la casa de salud con síntomas res-
piratorios leves, con cualquier probabilidad pretest de infección y no existe
limitación de recursos.
• Escenario 2: paciente con síntomas respiratorios moderados-severos, in-
dependientemente de la probabilidad pretest de infección por SARS-CoV-2
y sin limitación de recursos críticos.
• Escenario 3: paciente con síntomas respiratorios moderados-severos inde-
pendientemente de la probabilidad pretest de infección por SARS-CoV-2,
que se encuentra en un ambiente de alta carga de enfermedad comunitaria
y con limitaciones críticas de recursos, lo que permite cuantificar la mag-
nitud del daño.
En conclusión, se recomienda usar RX o TC en casos confirmados de
SARS-CoV-2 que presentan descompensación clínica, y EN pacientes con sín-
tomas respiratorios moderados-severos, en un sistema de recursos limitados
y con alta probabilidad pretest de SARS-CoV-2 (Bazaes et al. 2020).
SARS-CoV-2 y Tomografía Computarizada

En una investigación, Jin et al. (2020) clasificaron la infección en cinco esta-
dios según el tiempo de evolución:
• Primer estadio o ultratemprano: comprende desde la primera semana hasta
la segunda semana de exposición. Los pacientes están asintomáticos y en la
TC se observaron OVE (opacidades en vidrio esmerilado) únicas o múltiples,
consolidaciones parcheadas, nódulos pulmonares rodeados por vidrio esme-
rilado y broncograma aéreo.
• Segundo estadio o temprano: desde el primer o segundo día de la aparición
de síntomas, se hallaron OVE únicas o múltiples, y la combinación de estas
con engrosamiento de los septos interlobulillares.
• Tercer estadio o de progresión rápida: entre el tercer y séptimo día desde la
aparición de síntomas, se evidenciaron consolidaciones confluentes de gran
tamaño con broncograma aéreo.
• Cuarto estadio o consolidación: corresponde a la segunda semana del pe-
ríodo sintomático. Se produce una reducción del tamaño y densidad de las
consolidaciones pulmonares.
124
• Quinto estadio o disipación: dos a tres semanas desde el comienzo clínico,

las opacidades pulmonares se muestran más parcheadas y aparece engrosa-
miento de paredes bronquiales y reticulación por engrosamiento de septos
intra e interlobulillares (Sánchez-Oro et al. 2020).
Reseña de CO-RADS
Los hallazgos de SARS-CoV-2 en la TC se clasifican en tres grupos: típicos,
atípicos y muy atípicos (Tabla VII-1).
Tabla VII-1
Hallazgos tomográficos en COVID-19
Típicos Atípicos Muy atípicos

• Múltiples opacidades en vidrio esmerilado • Opacidades en vidrio • Cavitaciones o calcificaciones
• Distribución basal y periférica • Mayor distribución • Patrón nodular
• Engrosamiento vascular apical • Bronquiolitis
• Patrón empedrado o adoquín desordenado • Linfadenopatías • Masas
(crazy paving) • Engrosamiento pleural
• Signo de halo • Brote de árbol
• Consolidaciones periféricas, segmentarias o
subsegmentarias con distribución multilobar
Fuente: Colegio Mexicano de Medicina Crítica 2020.
Hallazgos típicos
Opacidad en vidrio esmerilado (OVE). Es el aumento de la densidad pulmo-
nar sin oscurecer los márgenes vasculares en el parénquima pulmonar, debido
al llenado parcial de los espacios aéreos. La prevalencia observada en SARS-
CoV-2 varía entre el 46 y 100 %, se evidencia con mayor frecuencia en distribu-
ción basal, periférica y multilobar; es más prominente en lóbulos medios-bajos
y áreas pulmonares posteriores (Ufuk y Savaş 2020).
Figura VII-1
Patrón opacidad en vidrio esmerilado
Fuente: Federación Ecuatoriana de Radiología e Imagen 2020.
125
Engrosamiento vascular. Es el ensanchamiento del vaso pulmonar subseg-

mentario (arterias y venas pulmonares) con un diámetro de más de 3 mm alre-
dedor y/o dentro de la opacidad en la TC. Este hallazgo se evidencia del 54,2 % al
89,2 % de los pacientes con SARS-CoV-2 (Ufuk y Savaş 2020).
Patrón empedrado o adoquín desordenado (crazy paving). Indica una opa-
cidad en vidrio esmerilado con engrosamiento del tabique interlobulillar super-
puesto y líneas intralobulillares prominentes. Indica inflamación intersticial y
daño alveolar en pacientes con SARS-CoV-2, y también se informó de este ha-
llazgo en pacientes con MERS Y SARS. Su prevalencia varía del 5 % al 89 % (Ufuk
y Savaş 2020).
Figura VII-2
Patrón empedrado o adoquín desordenado (crazy paving)
Signo de halo. Indica un OVE central rodeado por una consolidación en for-
ma de anillo más denso (forma de medialuna) (Ufuk y Savaş 2020).
Consolidaciones periféricas, segmentarias o subsegmentarias con distri-
bución multilobar. Es el aumento de la densidad pulmonar con márgenes vas-
culares ocultos en el parénquima pulmonar, debido a la sustitución completa
de los espacios aéreos (sacos alveolares) por líquido, pus, sangre o células. Se
evidencia especialmente en pacientes de edad avanzada y pacientes en estado
126
crítico. Por lo general, se observa en patrones mixtos junto a OVE. La aparición

de nuevas consolidaciones en seguimiento de pacientes con SARS-CoV-2 se con-
sidera como indicador de enfermedad progresiva (Ufuk y Savaş 2020).
Hallazgos atípicos
Opacidades en vidrio esmerilado parahiliares con mayor distribución apical.
Como se explicó anteriormente el vidrio esmerilado no se observa con frecuen-
cia en esta distribución y tampoco de forma apical (Ufuk y Savaş 2020).
Linfadenopatías mediastínicas. Se evidencian con poca frecuencia y se ha
demostrado que es un factor de riesgo de neumonía grave y progresiva por
COVID-19 (Ufuk y Savaş 2020).
Clasificación CO-RADS
La Sociedad de Radiología Holandesa (Nederlandse Vereniging voor Radiolo-
gie) creó a inicios de marzo de 2020 un grupo de trabajo formado por médicos
que analizaron informes estandarizados de SARS-CoV-2. Se basaron en el sistema
de datos e informes de imágenes de los pulmones (LI-RADS) o sistema de datos
y de informes de imágenes de mama (BI-RADS) para crear el sistema de infor-
mes y datos SARS-CoV-2 (CO-RADS). Se ha observado que este tipo de sistema
funciona bien dentro de la práctica clínica. El último consenso y elaboración del
sistema CO-RADS final se realizó el 7 de abril del 2020 (Raptis et al. 2020).
Tabla VII-2
Clasificación de CO-RADS
Probabilidad
Hallazgos tomográficos
de COVID-19
CO-RADS 0 No interpretable Técnica de imagen insuficiente para asignar una puntuación
CO-RADS 1 Muy baja Imagen normal o no infecciosa
CO-RADS 2 Baja Imagen típica para otras infecciones, pero no para COVID-19
Características compatibles con COVID-19, pero también

CO-RADS 3 Insegura
con otras enfermedades
CO-RADS 4 Alta Anormalidades sospechosas para COVID-19
CO-RADS 5 Muy alta Anormalidades típicas para COVID-19
CO-RADS 6 RT-PCR Positiva
Fuente: NUBIX | Medium 2020 y The Radiology Assistant 2020.
CO-RADS Categoría 0
Se escoge esta categoría cuando no se puede asignar ninguna de las otras
categorías, debido a que la calidad de imagen es insuficiente a causa de la tos o
la respiración (Prokop et al. 2020).
127
Esta categoría implica probabilidad muy baja de afectación pulmonar por
SARS-CoV-2. Dentro de esta se consideran los siguientes hallazgos: enfisema leve o
severo, nódulos perifisurales, tumores pulmonares y fibrosis (Prokop et al. 2020).
La tomografía es normal o hay hallazgos que indican una enfermedad no infeccio-
sa como insuficiencia cardíaca congestiva, sarcoide, histoplasmosis, malignidad
Figura VII-3
CO-RADS 1
Fuente: The Radiology Assistant 2020.
Dicha categoría implica bajo nivel de sospecha para SARS-CoV-2. En la TC se
presentan hallazgos típicos de origen infeccioso, pero que no son compatibles
con SARS-CoV-2. Algunos de los ejemplos son bronquitis, bronquiolitis infeccio-
sa, bronconeumonía, neumonía lobar y absceso pulmonar. Las características
radiológicas incluyen signo de árbol en yema, patrón nodular centrolobulillar,
consolidación lobar o segmentaria y cavitación pulmonar (Prokop et al. 2020).
Figura VII-4
CO-RADS 2 Infección no COVID-19
128
En la figura se pueden observar hallazgos consistentes con otras infeccio-

nes, como bronquiolitis típica con brotes de árbol y paredes de los bronquios
engrosadas.
Figura VII-5
CO-RADS 2 Infección no COVID-19
Nota: Presencia de bronquiectasias, engrosamiento de la pared bronquial y brote de árbol (flechas).

Engrosamiento de la pared bronquial, árbol en yema (flecha) y consolidación. No hay OVE.
En esta categoría se encuentran hallazgos ambiguos de afectación pulmo-
nar, que también se observan en otras neumonías virales o causas no infec-
ciosas. Dentro de los hallazgos se encuentran opacidad en vidrio esmerilado
(OVE) perihiliar, opacidad en vidrio esmerilado extensa homogénea con o sin
preservación de algunos lóbulos pulmonares secundarios, u opacidad en vi-
drio esmerilado junto con engrosamiento del tabique interlobulillar liso con
derrame pleural o sin él en ausencia de otros hallazgos típicos de la TC.
Hay que aclarar que dentro de esta categoría también se incluyen pequeñas
opacidades en vidrio esmerilado que no son centrolobulillares (de lo contrario
serían categoría 2 de CO-RADS) o que no se ubicaría cerca de la pleura visceral
(de lo contrario serían categoría 4 de CO-RADS). Además, contiene patrones
de consolidación compatibles con neumonía organizada sin otros hallazgos
típicos de SARS-CoV-2 (Prokop et al. 2020).
129
Figura VII-6
CO-RADS 3 COVID-19 indeterminado
Nota: En las cuatro figuras se evidencia opacidad en vidrio esmerilado unifocal (flecha o círculo).
Anomalías en la TC que indican infección, pero no se sabe si el SARS-CoV-2

está involucrado, como bronconeumonía generalizada, neumonía lobular, ém-
bolos sépticos con opacidades en vidrio esmerilado.
Figura VII-7
CO-RADS 3 COVID-19 indeterminado
130
La categoría 4 indica probabilidad alta de SARS-CoV-2. En La TC se evi-
dencian hallazgos típicos de SARS-CoV-2, pero que también se encuentran en
otras neumonías virales. Es similar a la categoría 5, pero la característica que
lo diferencia es que los hallazgos no están en contacto con la pleura visceral ni
se localizan unilateralmente de manera estricta en una distribución peribron-
covascular predominante ni se superponen a anomalías pulmonares graves
difusas preexistentes.
Figura VII-8
CO-RADS 4
Nota: Probabilidad alta para COVID-19: presencia de áreas unilaterales OVE en lóbulo superior izquierdo.
Figura VII-9
CO-RADS 4
Nota: Probabilidad alta para COVID-19: OVE bilateral en paciente con enfisema.
131
Esta categoría indica probabilidad muy alta y en ella se encuentran hallazgos
típicos y características obligatorias para SARS-CoV-2. Estos rasgos son opacida-
des en vidrio esmerilado con o sin consolidaciones en las regiones pulmonares
cercanas a las superficies pleurales viscerales, incluidas las fisuras, y una distri-
bución bilateral multifocal, cerca de la fisura menor o mayor también es típica.
Puede haber preservación subpleural (Prokop et al. 2020).
Para que se clasifique como categoría 5, es necesaria la presencia de al me-
nos un patrón confirmatorio que sea acorde con la evolución temporal de la en-
fermedad. El patrón para SARS-CoV-2 está descrito por múltiples áreas de vidrio
esmerilado, que a menudo muestran una demarcación (medio) redondeada y
poco nítida, pero que pueden ir acompañadas de áreas de vidrio esmerilado
claramente delineadas que siguen la forma de múltiples lóbulos pulmonares
secundarios adyacentes. Se ha descrito que el patrón empedrado o adoquín des-
ordenado (crazy paving) aparece más tarde en la evolución de la enfermedad; se
observan muchas líneas intralobulillares. La enfermedad avanza y ocurren más
consolidaciones dentro de las áreas de opacidad en vidrio deslustrado. Al final
aparecen opacidades que se asemejan a una neumonía organizada, como signos
de halo inverso u opacidad en vidrio deslustrado con consolidaciones subpleu-
rales extensas y broncogramas aéreos (Prokop et al. 2020).
También se consideran hallazgos típicos las bandas curvilíneas subpleura-
les o las bandas de vidrio esmerilado con o sin consolidación en un patrón de
arco anclado con pequeñas conexiones a la pleura. Los vasos engrosados den-
tro de las anomalías pulmonares son típicos y se encuentran con frecuencia
en todos los demás patrones de confirmación (Prokop et al. 2020).
Figura VII-10
CO-RADS 5
Nota: Anormalidades típicas para COVID-19: opacidades redondeadas, con atenuación en vidrio esmerilado,
periféricas, en segmentos basal y lateral posterior LID y segmento basal posterior LII.
132
Figura VII-11
CO-RADS 5
Nota: Anormalidades típicas para COVID-19: opacidades en parches con patrón en empedrado en segmento
apical LID y segmento apical LII.
Figura VII-12
CO-RADS 5
Nota: Anormalidades típicas para COVID-19: opacidad con atenuación en vidrio deslustrado distribuido en
forma difusa en lóbulos superior, medio e inferior de pulmón derecho, con progresión a consolidación en
lóbulo superior. Opacidad en parche, con patrón en empedrado periférica lingular superior.
133
Figura VII-13
CO-RADS 5
Nota: Anormalidades típicas para COVID-19: múltiples bandas subpleurales con distorsión de la arquitectura
en lóbulos superior e inferior derechos.
Figura VII-14
CO-RADS 5
Nota: Anormalidades típicas para COVID-19: OVE multifocal y consolidación.
134
Figura VII-15
CO-RADS 5
Nota: Anormalidades típicas para COVID-19: OVE multifocal bilateral, engrosamiento vascular (círculo),
bandas subpleurales (flecha).
Figura VII-16
CO-RADS 5
Nota: Anormalidades típicas para COVID-19: OVE bilateral y consolidación, preferencia basal, engrosamiento
vascular (círculo).
135
Figura VII-17
CO-RADS 5
Nota: Anormalidades típicas para COVID-19: Signo de Pavimento loco con septos intra e interlobulillares
engrosados.
Figura VII-18
CO-RADS 5
Nota: Anormalidades típicas para COVID-19: Hallazgos en la TC: Opacidades en vidrio esmerilado bilaterales
generalizadas con predominio posterior. El 75 % de los pulmones están afectados.
136
La última categoría indica un caso positivo para COVID-19 mediante la prue-
ba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR)
(Prokop et al. 2020).
Figura VII-19
CO-RADS 6
Fuente: Revista Médica Ocronos 2020.
Nota: RT-PCR Positiva: Hallazgos en TC: opacidad del parénquima pulmonar con múltiples áreas mayores de
3 cm con patrón en vidrio esmerilado de predominio en campo pulmonar derecho. Opacidades con bronco-
grama aéreo en segmentos posterobasales de tipo consolidativo.
Figura VII-20
CO-RADS 6
Nota: RT-PCR Positiva: Hallazgos en TC: Opacidad en vidrio esmerilado bilateral. Observe el signo de halo
(flecha).
137
La Federación Ecuatoriana de Radiología e Imagen creó una escala de severi-

dad tomográfica ante el aumento indiscriminado de casos de SARS-CoV-2, en el
Hospital Clínica San Francisco de Guayaquil (HCSF) de la provincia de Guayas.
Se debe determinar el lóbulo con mayor número de lesiones o con mayor por-
centaje de afectación y se lo calcula de la siguiente manera:
• <25 %=leve
• 25-75 %= moderado
• >75 % = severo
Se observa que los pacientes con afectación leve y moderada presentan baja
mortalidad, mientras aquellos con afectación severa tienen alta probabilidad de
morir (Federación Ecuatoriana de Radiología e Imagen 2020).
Figura VII-21
Escala de severidad pronóstica simplificada HCSF
Nota: Afectación leve <25 %.
138
Figura VII-22
Nota: Afectación moderada 25-75 %.
139
Figura VII-23
Nota: Afectación severa >75 %.
140
Vélez et al. realizaron un estudio en el hospital Pablo Arturo Suárez, de Quito,

entre marzo y julio de 2020 en 30 pacientes. Compararon la puntuación tomográ-
fica, basándose en el estudio Japanese Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) y la
prueba RT-PCR como predicción diagnóstica en pacientes con COVID-19 (Vélez
et al. 2020). La puntuación se determinó de la siguiente manera: afectación bila-
teral (2 puntos); distribución periférica (2 puntos); afectación posterior (2 pun-
tos); afectación multilobar (2 puntos); opacidades en vidrio esmerilado (2 puntos)
y la consolidación (1 punto). Los resultados demostraron que los pacientes con
puntuación mayor a 7 tienen 16 veces más probabilidades de registrar un resulta-
do de PCR positivo para COVID-19 (Vélez et al. 2020).
El colegio Americano de Radiología publicó el 22 de marzo de 2020 la última
actualización sobre recomendaciones para usar radiografía de tórax y tomogra-
fía computarizada (TC) en casos sospechosos de infección por SARS-CoV-2. Se
debe considerar lo siguiente:
• La prueba RT-PCR es el único método específico para diagnosticar SARS-
CoV-2. Incluso se la debe realizar en caso de que los hallazgos de imágen en
radiografía o TC sugieren SARS-CoV-2 (American College of Radiology 2020).
• La especificidad de la TC puede disminuir, ya que los hallazgos en las imáge-
nes de tórax en SARS-CoV-2 en ocasiones se confunden con otras infecciones
(American College of Radiology 2020).
• Las salas donde se encuentran los equipos de tomografía deben estar bien
ventiladas. La limpieza debe ser efectuada entre pacientes, por personal con
equipo de protección completo. Esto representa un inconveniente para reali-
zar la TC a todos los pacientes sospechosos de SARS-CoV-2 (American College
of Radiology 2020).
• La TC no se debe considerar como prueba de primera línea para diagnosticar
SARS-CoV-2 (American College of Radiology 2020).
• La TC se la debe utilizar únicamente en pacientes sintomáticos respirato-
rios hospitalizados con indicaciones clínicas específicas (American College
of Radiology 2020).
• Los médicos especialistas en radiología deben familiarizarse con los hallaz-
gos en la TC causados por SARS-CoV-2 en pacientes en los que se realizan
imágenes por otras razones (American College of Radiology 2020).
141
CAPÍTULO VIII
COVID-19 en Ecuador,
análisis situacional de la
fase temprana de la pandemia
Esteban Ortiz-Prado
Samanta Landázuri Navas1

CAPÍTULO VIII. COVID-19 en el Ecuador, análisis situacional de la fase temprana de la pandemia
L a enfermedad del COVID-19 en el Ecuador tuvo una dinámica similar a

la reportada en otros países, especialmente en términos de factores de
riesgo, características clínicas, factores sociodemográficos, distribución geo-
gráfica y secuelas post enfermedad.
En ese sentido, un grupo de colegas, médicos e investigadores nos volca-
mos a estudiar todo lo relacionado con la pandemia desde el día uno de su
llegada al país. El proyecto de investigación buscaba determinar la distribu-
ción epidemiológica y la carga de enfermedad en el país desde su inicio y ha
sido el primer reporte de impacto nacional publicado a nivel internacional
que describe la realidad del Ecuador (Ortiz-Prado 2020b).
Desde el 27 de febrero de 2020 hasta el 18 de abril de 2020 (período de
54 días), se reportaron oficialmente en el Ecuador 9 468 casos positivos de
COVID-19 y al menos 474 muertes. Aunque sabíamos que la cantidad
de contagiados era extremadamente mayor, los datos oficiales disponi-
bles demuestran que, de aquellos reportes, el 99,3 % de los pacientes con
COVID-19 eran ecuatorianos (n = 9.400), el 0,30 % (n = 44) eran de otros paí-
ses de América Latina y el otro 0,40 % (n = 24) eran de Europa, América del
Norte o Asia (Ortiz-Prado 2020b).
Análisis de edad y sexo

En el Ecuador y durante la primera fase de la pandemia, los hombres re-
presentaron el 55,4 % (n = 5.247) de los casos reportados hasta abril 2020 y una
tasa de incidencia de 60,5 por 100 000. Las mujeres representaron el 44,6 %
de los casos (n = 4.221) y una incidencia de 47,2 por 100 000. La mediana de
edad de los pacientes con COVID-19 fue 42 (IQR: 32-56) en hombres y 39 (IQR:
30-54) en mujeres. La mediana de edad de los pacientes que habían muerto
por COVID-19 era de 62 años (IQR: 51-70) en hombres y 65 (IQR: 56-74) en
mujeres (Ortiz-Prado 2020b). También encontramos que los hombres tenían
más probabilidades de morir por COVID-19 en casi todos los grupos de edad
(Figura VIII-1), aunque la tasa de letalidad para pacientes de 85 a 94 años era
mayor entre las mujeres (Tabla VIII-3) (Ortiz-Prado 2020b).
145
Figura VIII-1
Casos y defunciones por COVID-19 en Ecuador por edad y sexo
Fuente: Ortiz-Prado et al. 2021. Creada por autores.
Nota: Panel superior: pirámides de edad para casos confirmados y muertes notificadas oficialmente.
Panel inferior: tasa de letalidad (%) y probabilidad de riesgo de morir por COVID-19, para mujeres (gris)
y hombres (negro).
Tabla VIII-1
Tasa de letalidad (% CFR) por COVID-19 y riesgo relativo (RR) en Ecuador entre
mujeres y hombres de diferentes grupos de edad (N = 9,468)
Mujeres Hombres Valores
Edad <CI 95 >CI 95

Vivo Muerte CFR % Vivox Muerte CFR % RR Valor P Riesgo
% %
0a4 13 1 7,14 % 24 0 0,00 % 0,2 0,0087 4,602 0,3145 –80 %
5a9 29 1 3,33 % 37 0 0,00 % 0,27 0,0115 6,443 0,806 –73 %
10 a
26 0 0,00 % 37 0 0,00 % 0,71 0,0145 4,711 0,8632 –29 %
14
15 a
55 0 0,00 % 60 0 0,00 % 0,92 0,0185 5,497 0,9657 –8 %
19
20 a
175 0 0,00 % 134 0 0,00 % 1,3 0,026 9,288 0,8943 30 %
24
146
Mujeres Hombres Valores
Edad <CI 95 >CI 95

Vivo Muerte CFR % Vivox Muerte CFR % RR Valor P Riesgo
% %
25 a
482 2 0,41 % 471 2 0,42 % 1,02 0,1447 7,234 0,9816 2%
29
30 a
627 3 0,48 % 717 6 0,83 % 1,742 0,4376 6,939 0,4308 74 %
34
35 a
474 3 0,63 % 627 14 2,18 % 3,47 1,0036 8,016 0,049* 247 %
39
40 a
428 5 1,15 % 567 24 4,06 % 3,516 1,3526 9,143 0,009* 252 %
44
45 a
372 4 1,06 % 476 26 5,18 % 4,86 1,7136 11,831 0,003* 386 %
49
50 a
350 12 3,31 % 451 33 6,82 % 2,05 1,0775 3,926 0,028* 105 %
54
55 a
368 9 2,39 % 410 41 9,09 % 3,80 1,8752 7,733 0,002* 280 %
59
60 a
250 21 7,75 % 339 58 14,61 1,88 1,1728 3,030 0,008* 88 %
64
65 a
173 25 14,4 % 227 41 15,3 % 1,21 0,7632 1,923 0,4156 21 %
69
70 a
112 18 16,0 % 145 38 20,7 % 1,49 0,8972 2,506 0,1221 49 %
74
75 a
71 13 18,3 % 104 25 19,3 % 1,25 0,6795 2,307 0,4708 25 %
79
80 a
46 9 19,5 % 51 16 23,8 % 1,45 0,7 3,042 0,3132 45 %
84
85 a
21 7 33,3 % 21 8 27,5% 1,10 0,4616 2,635 0,8248 10 %
89
90 a
7 4 57,1 % 10 3 23,0 % 0,634 0,1794 2,244 0,4805 –37 %
94
95 a
5 0 0,00 % 2 2 50,0 % 6,00 0,3667 11,162 0,2089 500 %
99
TO-
4 084 137 3,35 % 4 910 337 6,42 % 1,978 1,6292 2,403 0,0001 98 %
TAL
Fuente: Ortiz-Prado et al 2020b.
* Los valores de p inferiores o iguales a 0,05 se consideraron significativos.
Variables sociodemográficas
Etnicidad
La mayoría de los casos de COVID-19 ocurrieron entre mestizos, con 78 %
(n = 7,367); seguidos por indígenas, con 0,79 % (n = 75); caucásicos, con 0,84 %
(n = 40), y afroecuatorianos/negros, con ~ 0.1 % (n = 16) (Tabla VIII-4) (Ortiz-Prado
2020).
147
Tabla VIII-2
Número total de defunciones, pacientes vivos y porcentaje del total ( %) y tasa
de letalidad ( %) para mujeres y hombres de diferentes grupos étnicos, tipo de
atención sanitaria, presencia de comorbilidades e historial de viajes
Mujer Hombre
Muertes Vivo CFR Muertes Vivo CFR

(n = 137) (n = 4,084) ( %) (n =337) (n = 4,910) ( %)
Etnia ( % de población)
Afroecuatoriano
0 (0 %) 4 (0,1 %) 0% 0 (0 %) 2 (0 %) 0%
(7,2 %)
Caucásico (6,1 %) 1 (0,7 %) 16 (0,4 %) 5,9 % 0 (0 %) 23 (0,5 %) 0%
11,6
Indígena (7 %) 2 (1,5 %) 30 (0,7 %) 6,3 % 5 (1,5 %) 38 (0,8 %)
%
Mestizo (71,9 %) 128 (93,4 %) 3 197 (78,3 %) 3,8 % 314 (93,2 %) 3 728 (75,9 %) 7,8 %
Montubio (7,4 %) 3 (2,2 %) 39 (1 %) 7,1 % 10 (3 %) 40 (0,8 %) 20 %
Mulato 0 3 (0,1 %) 0,0 % 0 (0 %) 2 (0 %) 0%
Negro 0 4 (0,1 %) 0,0 % 0 (0 %) 6 (0,1 %) 0%
11,1
Otros (0,3 %) 1 (0,7 %) 8 (0,2 %) 0 (0 %) 6 (0,1 %) 0%
%
No data 2 (1,5 %) 783 (19,2 %) 0,3 % 8 (2,4 %) 1 065 (21,7 %) 0,7 %
Proveedor de salud
Privado 6 (4 %) 995 (24,4 %) 0,6 % 12 (3,6 %) 1 424 (29 %) 0,8 %
Público 131 (96 %) 3 089 (75,6 %) 4,1 % 325 (96,4 %) 3 486 (71 %) 8,5 %
Presencia de comorbilidades
10,3 16,9
Si 22 (16,1 %) 191 (4,7 %) 55 (16,3 %) 270 (5,5 %)
% %
No 115 (83,9 %) 3 893 (95,3 %) 2,9 % 282 (83,7 %) 4 640 (94,5 %) 5,7 %
Historial de viajes
12,3
Sí 2 (1,5 %) 66 (1,6 %) 2,9 % 9 (2,7 %) 64 (1,3 %)
%
No 55 (40,1 %) 1 160 (28,4 %) 4,5 % 139 (41,2 %) 1 496 (30,4 %) 8,5 %
No data 80 (58,4 %) 2 858 (70,0 %) 2,7 % 189 (56,1 %) 3 350 (68,2 %) 5,3 %
Fuente: Ortiz-Prado et al 2020.
148
Nivel de estudios y estado civil

En Ecuador, los resultados de la encuesta demográfica (n = 856) muestran que
0,7 % (n = 6) de los pacientes con COVID-19 no habían completado la escuela
primaria; 1,9 % (n = 16) reportaron una educación primaria completa; 5,8 %
(n = 50) no había completado su educación secundaria, y 22,5 % (n = 193)
había completado todo su ciclo de secundaria. Al menos el 6,8 % (n = 58)
son técnicos, el 46,3 % (n = 396) han completado la licenciatura y el 16,0 %
(n = 137) tienen formación de postgrado. En cuanto al estado civil, 39,3 % (n = 336)
son solteros, 38 % (n = 327) están casados, 13 % (n = 114) conviven con sus
parejas, 5,4 % son divorciados (n = 46), 1,3 % viudos (n = 11) y otras respuestas
3 % (n = 22) (Ortiz-Prado 2020).
Riesgo laboral
Los resultados de la mortalidad por COVID-19 por ocupación mostraron
que el 19 % de las personas infectadas (n = 1.800) son profesionales de la salud
(Tabla VIII-5). De este grupo, los médicos (n = 876) fueron los profesionales
más afectados en Ecuador, y representan al menos el 9,3 % de todos los casos
notificados (Figura VIII-2) (Ortiz-Prado 2020).
Figura VIII-2
Cálculo del riesgo relativo por ocupación en comparación
con los trabajadores de cuello blanco
Fuente: Ortiz-Prado, et al. 2020. Elaborada por autores.
Nota: Son trabajadores de cuello blanco: ingenieros, abogados, auditores, psicólogos, cocineros, arquitectos,
comunicadores, profesores, gerentes, directores ejecutivos, emprendedores, analistas, administradores.
149
Tabla VIII-3
Tasa de letalidad (%), riesgo relativo y probabilidad de riesgo
por COVID-19 en Ecuador por ocupación
Límite Límite Probabi-

Riesgo
Ocupación Muertes Casos CFR % Valor P inferior superior lidad de
relativo*
(CI 95 %) (CI 95 %) resultado
Políticosω 0 18 0,0 % 0,016 0,004 0,001 0,273 –98 %
Personal de
1 309 0,3 % 0,1 0,023 0,013 0,732 –90 %
enfermería
Profesionales
de la salud no 4 583 0,7 % 0,211 0,003 0,074 0,600 –79 %
médicosωω
Doctores en
14 876 1,6 % 0,487 0,027 0,257 0,923 –51 %
medicina
Dentistas 1 32 3,1 % 0,939 0,062 0,131 6,705 –6 %
Trabajos
de cuello 27 810 3,3 % Ref, Ref, Ref, Ref, Ref,
blancoωωω
Servicios
16 324 4,9 % 1,458 0,221 0,796 2,672 46 %
civiles˚
Otros 26 405 6,4 % 1,870 0,019 1,10 3,164 87 %
Collar azul
186 1 390 13,4 % 3,658 <0,001 2,465 5,433 266 %
u obreros†
Desempleados 53 314 16,9 % 4,476 <0,001 2,863 6,999 348 %
Jubilados 39 175 22,3 % 5,649 <0,001 3,541 9,013 465 %
Presos 1 3 33,3 % 7,75 0,020 1,363 44,04 675 %
Sin
106 4 229 2,5 % N/A N/A N/A N/A N/A
información
Total 474 9 468 5,0 % N/A N/A N/A N/A N/A
Fuente: Ortiz-Prado et al. 2020.

Nota:
N/A No se aplica. Los valores de p inferiores o iguales a 0,05 se consideraron significativos.
* El riesgo relativo se estimó utilizando trabajos de cuello blanco como grupo de referencia.
ω
Diplomático, alcalde de la ciudad, asesor político y concejales municipales / provinciales.
ωω
Personal administrativo de hospital y ministro de Salud Pública, asistente de enfermería estudiante
de medicina, guardias del hospital, asistente médico, terapeutas, técnicos de laboratorio, rayos X
y farmacia, ecografistas médico de diagnóstico, técnicos de atención primaria de salud (TAPS),
fisioterapeutas, obstetras y paramédicos.
ωωω
Ingenieros, abogados, auditores, psicólogos, cocineros, arquitectos, comunicadores, docentes,
gerentes, directores ejecutivos, emprendedores, analistas, administradores.
˚ Soldados y personal del Ejército, personal de la marina, agentes de tránsito, policías, guardias
de seguridad, agentes de seguridad de la cárcel.
†
Comerciantes informales, personal de cocina, tareas domésticas, empleados de servicios domésticos,
conductor informal, agricultores, artesanos, operadores de máquinas, empleados de servicios de
limpieza, mecánicos, carpinteros y trabajadores de la construcción.
150
Las enfermeras y enfermeros son el segundo grupo más afectado, con un

3,3 %, que representa al menos 309 personas (Tabla VIII-5). En las otras áreas
laborales, la mayoría de las personas que dieron positivo se dedican a traba-
jos manuales (n = 1 390). En términos de letalidad, el pequeño número de re-
clusos parece tener el mayor riesgo de morir, con un RR de 7,75 [valor de p:
0,020, 1,3–44,0], seguido por los ancianos jubilados con un RR de 5,6 [valor de
p: <0,0001, 3,5–9,0] y desempleados con 4,47 [valor de p: <0,0001, 2,8–6,9]. Los
resultados de la probabilidad de morir son cada vez más altos entre los trabaja-
dores manuales, los funcionarios públicos (policías, soldados, miembros de la
marina, bomberos y otros agentes), desempleados, jubilados y presos. Aunque
se informó un pequeño número de casos entre los políticos (n = 18), el % de
CFR para este grupo fue cero, seguido por el personal de enfermería (0,3 %),
otros profesionales de la salud (0,7 %) y los médicos con un % de CFR de 1,6 %
(Ortiz-Prado et al. 2020b).
Historial de vacunación, comorbilidades

e historial de embarazo en pacientes
con COVID-19
El análisis actual del historial de vacunación contra la influenza mostró que
el 99,1 % de los pacientes (n = 9 384) no informaron antecedentes de vacuna-
ción en el último año y solo el 0,9 % (n = 84) de los pacientes informaron haber
sido vacunados. Del grupo no vacunado, 471 pacientes murieron, mientras
que del grupo vacunado, solo 3 murieron. El riesgo de morir entre el grupo
no vacunado fue mayor que el grupo vacunado, aunque la diferencia no fue
estadísticamente significativa (1,40 [IC del 95 %: 0,46 a 4,28]) (Tabla VIII- 6)
(Ortiz-Prado et al. 2020b).
En nuestro estudio, el 1,4 % de las mujeres (n = 60) estaban embarazadas y
4 de ellas fallecieron (6,7 %) por COVID-19. No se encontró que el RR de muje-
res embarazadas que murieron fuera estadísticamente significativo (RR: 2,05
[0,785 a 5,36] valor de p: 0,14) (Ortiz-Prado et al. 2020b).
La mediana de edad de los pacientes con COVID-19 que informaron comor-
bilidades en Ecuador fue de 59 años (IQR: 49-68), mientras que aquellos sin
comorbilidades tenían una mediana de edad de 42 años (IQR: 32-55). Cuando
se incorporó la presencia de comorbilidades en un modelo de regresión logís-
tica ajustado, la presencia de comorbilidades, ser hombre y tener más de 65
años aumentó el riesgo de muerte en casi un 130 % (OR: 2,27 [1,72-3,00, valor
de p <0,001] ), 100 % (OR: 2,03 [1,65–2,50, valor de p <0,001]) y 470 % (OR: 5,74
[4,7–7,0, valor de p <0,001]) (Tabla VIII- 6) (Ortiz-Prado et al. 2020).
151
Tabla VIII-6
Regresión logística ajustada utilizando el resultado final (vivo/muerto) como
variable dependiente y la presencia de comorbilidades, sexo y edad de los
pacientes como covariable
Riesgo de modelo Estimación del

Odds ratio 95 % ICB* 95 % ICS* Valor p
para COVID-19 parámetro
Presencia de comorbilidades
No (Referencia)
Sí 0,82 2,27 1,72 3,00 <0,001
Sexo
Mujer (Referencia)
Hombre 0,71 2,03 1,65 2,50 <0,001
Edad
<65 de edad
>65 de edad 1,74 5,744 4,71 7,00 <0,001
Variable de respuesta: vivo/muerto

*ICB: intervalo de confianza más bajo; ICS: intervalo de confianza superior.
Evaluación de síntomas
El síntoma más común reportado entre los pacientes con COVID-19 en
Ecuador fue fatiga o cansancio general (53,2 %), seguido de dolores de cabeza
(43 %) y tos seca (41,7 %).
El 37,1 % de los pacientes informó pérdida del gusto (ageusia); el 36,1 %,
pérdida del olfato (anosmia), y el 35 %, dolor muscular y articular.
Figura VIII-3
Sintomatología
reportada en
el Ecuador en
pacientes leves
ambulatorios
Fuente: Ortiz-Prado
et al. 2020. Creada
por autores.
152
La mediana de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el

tiempo antes de recibir atención médica fue de cuatro días (IQR: 1-8 días).
El tiempo medio entre la aparición de los síntomas en los pacientes y la no-
tificación del caso fue de nueve días (RIC: 5-14 días). Cuando se observó re-
trospectivamente utilizando la fecha de inicio de los síntomas, 29 pacientes
indocumentados ya estaban enfermos, pero solo seis fueron diagnosticados,
tendencia que continuó siendo alta hasta el 24 de marzo, cuando se implemen-
taron estrictas intervenciones gubernamentales en Ecuador (Figura VIII-3)
(Ortiz-Prado et al. 2020).
Figura VIII-4
Curvas epidemiológicas de casos de COVID-19 por fecha de inicio de síntomas
(azul) y fecha de diagnóstico (rojo), del 14 de febrero al 18 de abril de 2020
Nota: El primer caso en Ecuador fue diagnosticado el 27 de febrero, pero se notificó el día 29 febrero.
Análisis epidemiológico
Seguimiento de contactos
Los resultados de la herramienta de autoinforme (n = 856) sugirieron que
el 42,6 % (n = 365) de los pacientes no tuvieron contacto con nadie después
del diagnóstico; el 11,8 % (n = 101) podría haber contactado de 1 a 5 personas;
el 4,9 % (n = 42), de 6 a 10 personas, y el 5,8 % (n = 50), a más de 10 personas
después del diagnóstico. El otro 34,9 % (n = 299) de la cohorte no recordó ese
dato (Ortiz-Prado et al. 2020).
153
Historia de viaje y nacionalidad

En Ecuador, el 99,3 % de los pacientes eran ecuatorianos (n = 9 400); el 0,30 %
(n = 44), de América Latina, y 0,40 % (n = 24), de Europa, América del Norte
o Asia. En cuanto al número de casos importados, al menos 11 pacientes con
COVID-19 confirmado habían viajado desde cinco países, mientras que al me-
nos 132 casos tenían una conexión epidemiológica reconocida con personas
que habían viajado a al menos uno de más de 25 países (Ortiz-Prado et al. 2020).
Días desde el diagnóstico

Entre 9 468 pacientes, la mediana de tiempo transcurrido entre el inicio de
los síntomas y el tiempo de atención médica fue de cuatro días (IQR: 1-8 días).
Sin embargo, desde el inicio de los síntomas hasta el día de la notificación trans-
currieron nueve días (RIC: 5-14 días) (Ortiz-Prado et al. 2021).
Solo se habían diagnosticado seis casos a finales de febrero; sin embargo,
cuando se observó retrospectivamente utilizando la fecha de inicio del diag-
nóstico, 29 pacientes ya estaban enfermos. Los casos no confirmados siguieron
siendo altos hasta el 24 de marzo, el día en que se implementó un lock-down en
Ecuador (Figura VIII-3) (Ortiz-Prado et al. 2021).
La mediana de tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el
día de la muerte fue de 11 días (IQR: 7-15 días) para los 474 pacientes que falle-
cieron por COVID-19 en Ecuador. La mediana del tiempo transcurrido desde el
primer día de atención médica hasta la muerte fue de cinco días (IQR: 2-8 días).
La mediana de tiempo entre la notificación del caso y la muerte fue de cuatro
días (IQR: 2-7 días) (Ortiz-Prado et al. 2021).
Tasa de ataque (casos confirmados por 100 000 personas)

La tasa de ataque general fue de 51,1 por cada 100 000 personas. Las tasas de
ataque de COVID-19 por sexo específico fueron 60,5 por 100 000 para los hom-
bres y 47,2 por 100 000 para las mujeres. En términos de tasas de ataque ajusta-
das por edad por 100 000, la más baja se encontró entre los niños de 0 a 4 años
(2,86 por 100 000), mientras que la más alta se encontró en pacientes de entre
55 y 59 años (111 por 100 000 ) (Ortiz-Prado et al. 2021).
Tasas de mortalidad (muertes confirmadas

por cada 100 000 personas)
La tasa global de mortalidad confirmada fue de 2,7 por 100 000 personas.
Este valor osciló entre 0,1 y 20,1 por 100 000 personas en riesgo; el grupo de 90
a 95 años fue el más afectado, con una tasa bruta de mortalidad específica por
edad de 20 por 100 000 personas. Según los informes oficiales, se registraron
474 muertes como COVID-19 (confirmado por RT-PCR) (Ortiz-Prado et al. 2021).
Durante marzo y abril de 2020, Ecuador experimentó un aumento único
en su mortalidad general. En 2018, al menos 23 973 muertes se registraron
154
oficialmente entre enero a abril, en el año siguiente, y 25 061 entre enero y el 15

de abril de 2020, se registraron 29 392, lo que indica un aumento de más del 15
% en comparación con el año anterior. El aumento durante el mismo período de
2018 a 2019 fue de solo 4,4 % (Ortiz-Prado et al. 2021).
Analizamos el total de defunciones incluidas en el Registro Nacional. Del 1
de marzo al 18 de abril de 2020, 4 780 muertes estaban relacionadas con síndro-
me de distrés respiratorio agudo (SDRA) en Ecuador (37 %). Del total de muertes
relacionadas con el SDRA, 1 283 fueron probables COVID-19 (U07,2 diagnosti-
cados clínica y epidemiológicamente), 809 se registraron como sospechosos de
COVID-19 (U07,2) y 474 casos confirmados de COVID-19 (U07,1). Encontramos
un desfase de 11 días (IQR: 7 a 15 días) entre el inicio de los síntomas de los ca-
sos de COVID-19 y el número informado de muertes relacionadas con COVID-19
Prueba realizada
En Ecuador, desde el inicio del brote, se han aplicado un total de 19 875 prue-
bas, lo que arroja 1 126 pruebas por millón de habitantes. Del total acumulado,
el 48 % de estos fueron positivos y menos del 0,5 % no fueron concluyentes ni
sospechosos. Se evidenciaron 12 751 pruebas no procesadas hasta el 18 de abril
de 2020 a pesar de que se tomaron muestras de frotis nasofaríngeo (Tabla VIII-7)
Tabla VIII-7
Capacidades de prueba de RT-PCR en Ecuador
Laboratorio Sospecha Negativo Positivo Total PTR %
INSPI Cuenca 0 1 548 548 2 096 26 %
INSPI Guaranda 0 14 17 31 55 %
INSPI Guayaquil 0 2 858 5 073 7 931 64 %
INSPI Loja 0 59 53 112 47 %
INSPI Portoviejo 0 0 1 1 100 %
INSPI Quevedo 0 0 2 2 100 %
INSPI Quito 9 2 149 1 028 3 186 32 %
INSPI Santa Elena 0 0 2 2 100 %
INSPI Babahoyo 0 0 1 1 100 %
Hospitales públicos 8 440 261 709 37 %
Laboratorios privados 86 2 695 2 441 5 222 47 %
ABG/UDLA Lab 0 541 41 582 7%
Total 103 10 304 9 468 19 875 48 %
Número de pruebas sospechosas, negativas y positivas realizadas y tasas de pruebas positivas (% PTR)
155
El porcentaje de pruebas positivas (% PTR) fue 43,19 % (IC del 95 %: 37,37–

49,01) durante el período del estudio. En marzo de 2020, el PRT % alcanzó una
media de 39,90 (95 % CI: 32,83–46,97), mientras que en abril, el PTR % fue 44,94
% (95 % CI: 39,03–50,86) (Ortiz-Prado et al. 2020).
Distribución geodemográfica
Resultado por región y elevación
Encontramos que las regiones costeras tenían tasas de ataque más altas que
la región Andina (valor p: 0.011), y vivir por encima de los 2 500 metros de alti-
tud se asoció con un menor riesgo de mortalidad (RR: 0.63 [IC 95 % 0.50–0.79]),
en comparación con las poblaciones que viven en altitudes más bajas (Ortiz-Pra-
do et al. 2020).
Nuevos casos diarios y defunciones por provincia

Galápagos (157,3), Guayas (146,9), Cañar (49,1), Santa Elena (37,8) y El Oro
(35,6) fueron las provincias con mayor tasa de ataque por 100 000 habitantes
(Ortiz-Prado et al. 2021). En cuanto a la tasa bruta de mortalidad, las provincias
de El Oro (7,82), Chimborazo (4,7), Guayas (4,44), Santo Domingo de los Tsáchi-
las (4,14) y Bolívar (2,85) son las provincias con mayor tasa bruta de mortalidad
por 100 000 habitantes (Ortiz-Prado et al. 2021).
Análisis de la carga de enfermedad

En términos de años de vida perdidos prematuramente (AVP), el COVID-19
causó sobre todo la mortalidad entre los adultos mayores, en especial los hom-
bres. Desde el inicio del brote, se perdieron prematuramente al menos 3 207
años entre las mujeres y más de 8 847 entre los hombres. El COVID-19 también
provocó una pérdida de 12 112 años de vida sana, con un promedio de 1,27 AVAD
por caso (Ortiz-Prado et al. 2021). De la carga estimada de COVID-19, el 99,5 % es
atribuible a años de vida perdidos por mortalidad prematura, con un promedio
de 25,4 AVP por muerte. La población de Ecuador entre 20 y 64 años contribuyó
al 74,4 % de la carga de enfermedad, seguida de los ancianos, con el 24.2 % de la
carga (Ortiz-Prado et al. 2020).
156
CAPÍTULO IX
Fisiopatología del COVID-19
Francisco Jaramillo1

CAPÍTULO IX. Fisiopatología del COVID-19
L a fisiopatología de la enfermedad causada por el virus del SARS-CoV-2

sigue siendo un reto para los investigadores. La carrera para entenderla
tiene el objetivo final de llegar a un manejo terapéutico óptimo y efectivo que
mejore el pronóstico y que disminuya la mortalidad.
El SARS-CoV-2, como todos los microorganismos virales, necesita ingresar
a una célula viva para sobrevivir, realizar su replicación genética e iniciar el
proceso fisiopatológico. Este se basa en la respuesta defensiva y activación
de la respuesta inmune de nuestro cuerpo hacia el virus; cuando es efectiva
para el proceso de replicación, el virus es eliminado de nuestro cuerpo y se
genera una inmunidad de «memoria». El problema está en cuando la persona
sufre de alguna patología preexistente o una respuesta inmune deficiente, lo
que genera una replicación viral incontrolable, una invasión viral rápida a las
células corporales objetivo, el inicio de la tormenta inflamatoria como último
mecanismo de defensa de nuestro cuerpo y el daño de órganos diana como los
pulmones, el corazón, los riñones, entre otros. En esta fase de la infección,
si el manejo y tratamiento médico no son suficientes, llegamos a un punto
irreversible, el síndrome de disfunción multiorgánica y la muerte (Ortiz-Prado
et al. 2020a).
Estructura viral y unión celular

Como otros coronavirus, el virus del SARS-CoV-2, está envuelto con viriones
de estructura esférica. Su membrana viral contiene una de las glicoproteínas
más importantes para la unión celular, la S, que le da la estructura en coro-
na que caracteriza a la familia de los coronavirus. La glicoproteína (M) y la
proteína de la envoltura (E) proporcionan la estructura del anillo. Dentro del
interior del virión se encuentra una nucleocápside helicoidal compuesta de la
proteína de la nucleocápside (N), donde se encuentra el Genoma de ARN del
virus (Ortiz-Prado et al. 2021).
159
Figura IX-1
Estructura del SARS-CoV-2
El paso inicial de la infección SARS-CoV-2 es su entrada en las células huma-

nas. Estudios recientes mostraron que el SARS-CoV-2 (2019) y el SARS-CoV (2003)
comparten características muy similares. Estos coronavirus tienen glicoproteí-
nas con una estructura muy similar y, según estudios previos sobre el SARS-CoV,
estas glicoproteínas tienen una afinidad y una unión muy fuerte por el receptor
celular de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2). El receptor celular
ECA 2 se expresa en muchas células diana de nuestro cuerpo. Por ejemplo, se
ha encontrado una expresión importante en las células del tejido y parénquima
bronquiales y en las células alveolares tipo 2 de nuestros pulmones, he aquí una
de las explicaciones de por qué en la infección de COVID-19 se ven afectadas las
vías respiratorias, tanto superiores como inferiores (Zou et al. 2020).
Aparte del sistema respiratorio, la mayor concentración de ECA 2 está en
los enterocitos del intestino delgado, en el endotelio vascular, en las células de
músculo liso, y en una variedad de otros tejidos y órganos, como la mucosa oral
y nasal, la mucosa de la nasofaringe, el timo, la piel, el corazón, el riñón, el ce-
rebro, los testículos, el bazo, la médula ósea y los ganglios linfáticos, monocitos
y macrófagos (Petcu et al. 2020).
Los coronavirus usan las glicoproteínas S de su membrana viral para la
unión a los receptores celulares ECA 2. Esta glicoproteína tiene en su pico
2 subunidades, la subunidad 1 (S1) y la subunidad 2 (S2). Tal unión desencade-
na una cascada de eventos que conducen a la fusión entre las membranas ce-
lulares y virales para la entrada del material genético. Estudios previos de mi-
croscopía crioelectrónica sobre la interacción entre el pico de la glicoproteína
del SARS-CoV con el receptor celular ECA 2 han demostrado que la unión al
160
receptor induce la disociación de la S1 con ECA 2, lo que provoca la activación

de la S2 para pasar de una prefusión estable a una fusión estable de membra-
nas y permitir la invasión del material genético viral (Lan et al. 2020b).
El objetivo final de la unión celular es que el genoma de ARN del virus in-
grese al citoplasma de la célula diana para iniciar el proceso de transcripción y
estructuración, utilizando a la célula infectada como materia prima para crear
copias de ARN viral, proteínas accesorias de estructura y completar el ensam-
blaje de los viriones para ser liberados de la célula diana como copias virales y
continuar con la infección de células sanas (Ortiz-Prado et al. 2020a).
Figura IX-2
Unión celular COVID-19
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona,
efectos de la unión SARS-CoV-2/ ECA 2
El sistema renina angiotensina aldosterona, en condiciones normales, es
un sistema hormonal y fisiológico que controla y mantiene el equilibrio de la
presión arterial en nuestro cuerpo según sus necesidades. Cuando se necesita
algún cambio regulatorio en la presión arterial corporal, por ejemplo en una
disminución del volumen intravascular, la renina, enzima secretada por el ri-
ñón, induce un aumento en la producción de angiotensina I (Ang I) a partir del
angiotensinógeno. Luego, se activa el receptor de la enzima convertidora de an-
giotensina (ECA), que transforma el péptido Ang I en el péptido angiotensina II
161
(Ang II). Esta angiotensina II tiene efectos vasoconstrictores y regula la homeos-

tasis renal y cardíaca. Cuando se cumple con el cambio regulatorio necesitado,
se activa el receptor de la enzima convertidora de angiotensina II (ECA II), que
degrada el Ang II para iniciar la vía de la angiotensina 1-7, que tiene efectos va-
sodilatadores y antiinflamatorios (Basso 2018).
Informes recientes indican que la interacción entre el SARS-CoV-2 y el recep-
tor ECA 2 inhibe la producción de la enzima convertidora de angiotensina II, y
causa una acumulación tóxica de este péptido en nuestro cuerpo y bloquea la
vía de la angiotensina 1-7. Esto tendría efectos muy significativos en la fisiopato-
logía de la enfermedad y aumentaría el riesgo de complicaciones, más aún con
patologías preexistentes. La acción sin oposición del péptido Ang II podría po-
tencialmente resultar en vasoconstricción, inflamación y anomalías inmunoló-
gicas, disfunción endotelial, microangiopatía, miocarditis, trombosis e infarto
de miocardio (Petcu et al. 2020).
Tormenta inflamatoria asociada a la toxicidad

viral del SARS-CoV-2
Las complicaciones por el COVID-19 se asocian, principalmente, a una res-
puesta inmune deficiente. La respuesta inmune contra la infección del SARS-
CoV-2 puede ser muy beneficiosa en condiciones estables o muy perjudicial
cuando no es efectiva o tardía. La respuesta inmune rápida mediada por el in-
terferón tipo 1 (INF-1) activa los linfocitos antivirales y permite una eliminación
viral antes de que se dé una replicación intensa que pueda causar una expan-
sión viral incontrolable y complicaciones severas. Por el contrario, si por algu-
na comorbilidad preexistente o una inmunidad inestable, ocurre una respuesta
inmune tardía y una activación retardada del INF-1, se permite una replicación
y una invasión viral rápida, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones graves,
como el síndrome de distrés respiratorio agudo, shock séptico y disfunción mul-
tiorgánica (Ortiz-Prado et al. 2020a).
Según estudios previos sobre el SARS-CoV de 2003 y evaluaciones post mortem
de pacientes que fallecieron por complicaciones asociadas a la infección del
SARS-CoV-2, la teoría más aceptada sobre cómo se inicia la tormenta inflamato-
ria incontrolable en la infección del COVID-19 tiene que ver con la acumulación
del péptido angiotensina 2 en combinación con la muerte celular y liberación
extensa de viriones que desencadenan una respuesta inmunológica-inflamato-
ria. Esta, con el afán de eliminar el virus de nuestro sistema, inicia la cascada de
citocinas proinflamatorias como la interleucina 1, la interleucina 6 y el factor de
necrosis tumoral alfa, y afecta el tejido de órganos diana como los pulmones, el
corazón y los riñones (Petcu et al. 2020).
162
Las citocinas son un grupo de moléculas de señalización polipeptídicas, res-

ponsables de regular un gran número de procesos biológicos de nuestro cuerpo
y células. Las citocinas clave incluyen las involucradas en la respuesta inmune
(por ejemplo, IL-2 e IL-4), citocinas proinflamatorias e interleucinas (IL) (por
ejemplo, interferón (IFN) -I, -II y -III; IL-1, IL-6 e IL-17; y TNF-α) y citocinas
antiinflamatorias (por ejemplo, IL-10). Esta cascada se activa en respuesta a
procesos internos que generan estrés (por ejemplo, una infección microbiana)
y su función principal es una reprogramación del metabolismo celular como
respuesta defensiva a la infección (Costela-Ruiz et al. 2020).
Al haber una respuesta inmune deficiente y un inicio temprano y rápido
de la replicación viral, se inicia un proceso masivo de apoptosis celular en-
dotelial y una fuga masiva de células vasculares. Esto desencadena una libe-
ración exuberante de citocinas y quimiocinas proinflamatorias, que reclutan
monocitos y neutrófilos proinflamatorios, encargados de reconocer ligandos
virales. Al estar en una fase donde ya existe una invasión viral profunda,
estas células, como un método de defensa, inducen la producción de más
citocinas y células proinflamatorias e incitan la «tormenta inflamatoria».
Otros estudios sugieren que el SARS-CoV-2 también puede intervenir en la
respuesta defensiva del cuerpo al inhibir la liberación de proteínas señaliza-
doras para la producción de IFN-1, retrasando la respuesta inmune. También
existe la teoría de que este tipo de virus tiene la capacidad de inducir apop-
tosis, que es una muerte celular programada, en los macrófagos y linfocitos
activados por la respuesta inmune, lo que libera grandes cantidades de facto-
res inflamatorios (Fu et al. 2020).
Como parte de la tormenta inflamatoria está la lesión endotelial a nivel
general, mediada por la presencia de neutrófilos, plaquetas y macrófagos pre-
viamente activados, que viajan a múltiples lechos vasculares de órganos como
pulmones, riñones, corazón, intestino delgado e hígado. Esto puede desen-
cadenar una producción alta de trombina, enzima activadora del proceso de
coagulación, una inhibición de la fibrinólisis, proceso corporal para la degra-
dación de coágulos y evitar formación de trombos. Así, se puede iniciar una
trombo-inflamación, que conduce al depósito de microtrombos y disfunción
microvascular. Eso perjudica el suministro sanguíneo y de oxígeno de los ór-
ganos afectados, y aumenta el riesgo de disfunción multiorgánica y muerte
(Gupta A. et al. 2020b).
Complicaciones de la infección por COVID-19

y patología de órgano diana
La principal complicación y el primer sistema orgánico afectado es el siste-
ma respiratorio, con el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Sin embargo,
163
estudios han demostrado que existen manifestaciones extrapulmonares que

afectan al pronóstico y a la morbimortalidad de la enfermedad, por ejemplo, afec-
tación en los sistemas hematológico, cardiovascular, renal, gastrointestinal y
hepatobiliar (Gupta A. et al. 2020b).
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

El síndrome respiratorio agudo grave (SDRA), asociado a una neumonía e
hipoxemia severa, es una de las complicaciones principales y más graves de la
infección por COVID-19, y está asociada a un mal pronóstico y alta mortalidad.
El SDRA es una forma de lesión pulmonar que ocurre en respuesta a varios
eventos predisponentes y se caracteriza por inflamación, aumento de la per-
meabilidad vascular pulmonar y pérdida de tejido pulmonar necesario para
el intercambio gaseoso. El diagnóstico del SDRA se basa en una hipoxemia
grave y un examen de imagenología (radiografía) de tórax con evidencia de
opacidades en campos bilaterales. Según estudios previos, la fisiopatología
del SDRA se basa en la presencia de exudados ricos en fibrina (membranas
hialinas), debido a que se activa la coagulación e inhibición de la fibrinólisis
en el endotelio vascular pulmonar. Esto afecta principalmente los comparti-
mentos alveolares, donde habría depósitos excesivos de fibrina que impiden el
intercambio gaseoso y causan hipoxia generalizada. En muchos pacientes con
este tipo de complicaciones se han encontrado concentraciones sanguíneas
altas de dímero D, un fragmento proteico presente en la sangre resultante de
la degradación de coágulos y trombos, comúnmente encontrado en pacientes
con sospecha de trastornos trombóticos. Este hallazgo llevó a muchos investi-
gadores a pensar que la trombosis vascular pulmonar está altamente asociada
al SDRA (Grasselli et al. 2020).
El SDRA es la principal complicación asociada a esta infección viral; por esto
muchas investigaciones están enfocadas en el tratamiento y manejo de este sín-
drome. Actualmente todavía es un reto contrarrestar los efectos inflamatorios y
trombóticos acelerados que causan una lesión pulmonar precipitada y muchas
veces irreversible (Grasselli et al. 2020).
Manifestaciones extrapulmonares
Estudios previos indican que el daño de órganos diana extrapulmonares se
da por la expresión del receptor ECA 2 en las propias células, lo que permitiría
la invasión viral y el inicio de todos los mecanismos fisiopatológicos previamen-
te nombrados. En la tabla IX-1, se explicarán las principales manifestaciones
extrapulmonares encontradas en pacientes con complicaciones asociadas a la
infección por el SARS-CoV-2 (Gupta A. et al. 2020b).
164
Tabla IX-1
Manifestaciones extrapulmonares del COVID-19
Sistema -
Manifestaciones
órgano
• Recuentos de células: linfopenia, leucocitosis, neutrofilia, trombocitopenia
• Marcadores inflamatorios: elevaciones de la sedimentación globular, proteína C
reactiva, ferritina, IL-6, lactato deshidrogenasa
• Índices de coagulación: dímero D y fibrinógeno elevados; tiempo prolongado
Sistema de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial
inmunológico
y • Complicaciones trombóticas arteriales: infarto de miocardio, accidente
hematológico cerebrovascular isquémico, isquemia aguda mesentérica
• Complicaciones trombóticas venosas: trombosis venosa profunda
y embolia pulmonar
• Síndrome de liberación de citocinas: fiebre de alto grado, hipotensión,
disfunción multiorgánica
• Isquemia miocárdica e infarto de miocardio
• Miocarditis
• Arritmia: fibrilación y flutter auricular de nueva aparición, taquicardia sinusal,
Cardiovascular
bradicardia sinusal, muerte súbita cardíaca, actividad eléctrica sin pulso
• Miocardiopatía: disfunción ventricular derecha o izquierda
• Shock cardiogénico
• Insuficiencia renal aguda
• Anormalidades electrolíticas (hiperkalemia, hiponatremia e hipernatremia,
entre otros)
Renal
• Proteinuria
• Hematuria
• Acidosis metabólica
• Náuseas y / o vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia
Hepatobiliar y • Casos raros de isquemia mesentérica y sangrado gastrointestinal
gastrointestinal • Marcadores de laboratorio: transaminasas hepáticas elevadas, bilirrubina
elevada, albúmina sérica baja
• Hiperglucemia
Endocrinológico • Cetoacidosis, incluida la de pacientes con diagnóstico previo de diabetes o no
• Enfermedad severa en pacientes con diabetes preexistente
• Dolor de cabeza, mareos

• Anosmia, ageusia, anorexia, mialgias, fatiga
Neurológico y • Accidente cerebro vascular
oftalmológico • Encefalopatía, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, encefalopatía
necrotizante hemorrágica aguda
• Conjuntivitis
Fuente: Gupta A. et al. 2020b.
La fisiopatología de la infección por el SARS-CoV-2 no está del todo entendi-

da. la mayoría de teorías se basan en estudios previos del SARS-CoV de 2003 y en
investigaciones recientes realizadas en base a con base en pacientes que han su-
frido de manera leve o con complicaciones graves de esta enfermedad. El obje-
tivo de todos los estudios realizados, y que están por realizarse, es comprender
por qué la progresión de la enfermedad es tan individualizada en cada persona,
cuáles comorbilidades son más importantes para modular la fisiopatología pre-
viamente estudiada. Además, entender los mecanismos clave que pueden tener
165
un papel importante en las lesiones multiorgánicas, y cómo intervenir en ellos

para llegar a un tratamiento y manejo eficaz que mejore el pronóstico del pa-
ciente y disminuir la mortalidad en general.
La infección del COVID-19 ha marcado la historia, al ser una pandemia
de la era moderna, donde se pusieron a prueba los conocimientos científicos
adquiridos hasta el momento y el manejo político, económico y social de las
autoridades mundiales. Es cierto que el mundo está batallando contra esta
enfermedad, pero poco a poco la comunidad científica está desmantelando
las defensas de este virus y logrando avances para comprender su transmi-
sibilidad, sus efectos en el cuerpo humano y cómo destruirlo. La fisiopatolo-
gía, junto con la inmunidad del SARS-CoV-2, son puntos clave que se necesita
seguir estudiando para encontrar una estrategia eficaz que transforme esta
enfermedad de una patología con riesgo de mortalidad a una infección simple
y fácil de manejar (Ortiz-Prado et al. 2020a).
166
CAPÍTULO X
Inmunología y COVID-19
Nikolaos C. Kyriakidis
Carolina Merlo-Bodenhorst1

CAPÍTULO X. Inmunología y COVID-19
D esde el inicio de la emergencia sanitaria, se ha priorizado entender la res-

puesta inmunológica de nuestro cuerpo ante el SARS-CoV-2, ya que al ser
un nuevo patógeno no se conocía mucho sobre la respuesta inmunológica del
organismo humano frente a este. La evidencia publicada hasta el momento
ha sido abrumadora; sin embargo, en este capítulo se resumen los aspectos
más importantes que conocemos hasta el momento sobre la inmunología y el
SARS-CoV-2.
Patogénesis y respuesta inmunológica innata

La transmisión del coronavirus SARS-CoV-2 sucede por el contacto con
microgotitas que se emiten de las mucosas respiratorias al toser, estornudar,
cantar o hablar (García 2020). Tras el contacto con el virus, el período de in-
cubación en estudios más grandes se ha reportado de 8 a 12 días (con una me-
dia de 6,2 días). Los pacientes en el percentil más alto llegaron a períodos de
incubación más largos, hasta 20,4 días (Dhouib 2021). Esto concuerda con los
hallazgos de otra revisión sistemática, la cual reporta un promedio de 6,5 días
(Tay et al. 2020). Estos datos han sido más precisos conforme avanza la inves-
tigación y la pandemia.
La respuesta inmunológica frente al SARS-CoV-2 puede ser una espada de
doble filo. Una respuesta robusta temprana mediada por moléculas y células del
sistema innato puede conducir a controlar de manera eficaz la infección y de-
sarrollar síntomas muy leves o nulos. Respuestas tardías frente al virus por no
reconocerlo de manera temprana o inducidas por mecanismos virales de eva-
sión de la respuesta inmune habitualmente conducen a manifestaciones graves
o incluso fatales del COVID-19 (Ortiz-Prado et al. 2020b).
Existe evidencia de que el virus puede inhibir su reconocimiento y el desen-
cadenamiento de una respuesta temprana mediada por los interferones tipo I
y los macrófagos, y así establecer una infección poco controlada (Meffre 2020;
Lee 2020; Yanuck 2020; García-Álvarez 2020).
El retraso de la secreción de interferones tipo I (IFNα e IFNβ) no permite
establecer el estado antiviral que detiene la replicación viral y la diseminación
de la infección. De hecho, alrededor del 20 % de las personas fallecidas por
COVID-19 presentaron mutaciones en los genes que inducen o codifican estos
interferones, o tenían niveles detectables de anticuerpos anti-IFNα que inhiben
169
su acción temprana (Zhang C. et al. 2020; Bastard et al. 2020). Los interferones
tipo I son clave para controlar la infección viral, ya que tienen un efecto anti-
viral pleiotrópico: 1) inducen la expresión de las moléculas responsables para
presentar antígenos virales a los linfocitos T; 2) inducen la expresión de quimio-
cinas para reclutar más células con función antiviral; 3) inducen la activación
de estas células inmunitarias recientemente reclutadas al tejido infectado; 4)
inducen la expresión de RNAsas y DNAsas, enzimas que degradan el material
genético viral; 5) inhiben la proteinosíntesis celular, impidiendo así la replica-
ción viral, e 6) inducen la apoptosis de las células infectadas.
Se ha visto que la carga viral máxima se detecta a los cinco o seis días post-
infección. La severidad de los síntomas no depende principalmente del efecto
citopático del virus, sino de nuestra respuesta inmunológica temprana, que a
veces no logra controlar la replicación viral en etapas tempranas. Estos factores
que predisponen a una enfermedad severa por SARS-CoV-2 también se discuti-
rán en este capítulo (Tay et al. 2020).
Figura X-1
Invasión del virus SARS-CoV-2 a las células del organismo
Fuente: Figura original creada por autores con información de Tay et al. 2020.
Nota: El virus se une al receptor ECA 2 con la subunidad S2. Al ingresar a la célula, puede empezar a replicar
su RNA. Debido a su presencia y a los daños a la célula, esta sufre piroptosis. El virus, una vez maduro, sale
de nuevo al torrente o a la vía aérea, donde puede infectar otras células o ser expulsado y transmitido a
otro ser humano.
170
El SARS-CoV-2 utiliza el mismo receptor que el SARS-CoV para entrar a las

células: la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2). Normalmente esta
enzima regula el sistema de renina-angiotensina-aldosterona, que permite un
control sobre la presión arterial. Desafortunadamente, el virus provoca un daño
a las células que lo expresan, como las células del pulmón, y reduce la cantidad
de receptores en este. Luego resulta en una incapacidad de controlar la presión
arterial, los vasos sanguíneos se dilatan y existe mayor entrada de líquido a las
vías respiratorias (Tay et al. 2020; García-Álvarez 2020).
Por otro lado, cuando las células que expresan el receptor de ECA 2 son in-
vadidas por el virus, entran en un proceso de piroptosis: una muerte celular
inducida por el inflamasoma en presencia de infección o inflamación. Cuando
sucede esto, las células vecinas lo detectan y comienzan a secretar moléculas
proinflamatorias como la IL-6, la IP-10, las MIP1α y β. En una respuesta inmune
normal, este proceso se puede ir resolviendo con el tiempo y combatiendo la
infección; sin embargo, en una cantidad menor de personas, puede existir una
respuesta exagerada que inicia una tormenta de citocinas (o citoquinas). Estas
dañan aún más el tejido lesionado, y llaman a una cantidad mayor de células de
defensa como macrófagos y linfocitos al sitio inflamatorio (Qin et al. 2020; Tay
et al. 2020). La llegada e hiperactivación de un número elevado de células pro-
inflamatorias al tejido infectado propaga la respuesta inmune aberrante y con-
duce a una mayor secreción de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1β, IL-6).
Estas citocinas inducen el aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos
y permiten que ingresen y se acumulen líquido, proteínas y células en los pul-
mones infectados, lo cual ocasiona una neumonía bilateral y una pérdida de la
capacidad de intercambio de gases entre los alvéolos pulmonares y el torrente
sanguíneo (Qin et al. 2020; Tay et al. 2020).
Respuesta celular
En inmunología, la respuesta celular se refiere a la acción de las células de
defensa frente a microorganismos. Esta respuesta puede ser innata, es decir, las
células atacan lo extraño sin preparación previa y de manera no específica, o
adaptativa, en la cual se activan los linfocitos T y B, que, al reconocer antígenos
extraños, se activan, forman clonas celulares y atacan al patógeno por medio
de sus mecanismos efectores. Los linfocitos B se describen en la respuesta hu-
moral, ya que sus mecanismos efectores se median por anticuerpos. Por otra
parte, se activan tanto linfocitos T citotóxicos que pueden identificar y matar
directamente las células infectadas, como linfocitos T cooperadores (T helper
cells o Th), que pueden coordinar y potenciar la respuesta inmune por medio
de secreción de citocinas. Especialmente, se requiere la activación y acción de
linfocitos Th1. que es el subconjunto de linfocitos cooperadores que secretan
principalmente IFNγ, TNFα e IL-2 que potencian las respuestas antivirales.
La función combinada de estos dos tipos de linfocitos T conduce a disminuir
el reservorio viral y controlar de manera adecuada la infección. Finalmente,
171
también se activan linfocitos T de memoria que, para algunos coronavirus, sue-

len inducir respuestas que pueden durar por décadas (Qin et al. 2020).
En el lugar donde se inició la pandemia, Wuhan, se diseñaron hospitales
dedicados solo para tratar al nuevo coronavirus. Se analizaron retrospectiva-
mente las muestras de los pacientes del hospital para ver cómo se comportaba
su respuesta celular frente a la infección. Definieron a los casos severos como
frecuencia respiratoria mayor a 30, saturación de oxígeno menor a 93 % y la re-
lación entre PaO2/FiO2 menor a 300 mmHg, criterios que también se utilizan en
nuestro país. La ventaja de este estudio es que todos los pacientes fueron con-
firmados primero con RT-PCR. Descubrieron que los pacientes con enferme-
dades más graves tenían mayor leucocitosis y neutrofilia, pero menor cantidad
de linfocitos. Además, encontraron un aumento significativo de marcadores de
inflamación como procalcitonina, ferritina sérica y PCR; así como aumento
de citocinas, moléculas que señalan y aumentan la inflamación, tales como
IL-6, IL-8, y TNF-α (Qin et al. 2020).
Los niveles de linfocitos se encontraron disminuidos en casos moderados
y severos, especialmente los T helper, los cuales llevan ese nombre porque se
encargan de ayudar a los demás en su acción contra los microorganismos. Los
linfocitos cooperadores de memoria también se encontraban disminuidos y au-
mentaron las células jóvenes. Los linfocitos B, que producen anticuerpos, no se
encontraban afectados (ver respuesta humoral) (Qin et al. 2020).
Estos hallazgos nos indican que el SARS-CoV-2 muy probablemente afecta
a la acción y fenotipo de los linfocitos T, por lo que aparece mayor cantidad de
células jóvenes que no están preparadas para combatir la infección, dejando
al cuerpo inhabilitado para responder. A su vez, en pacientes con otras enfer-
medades concomitantes como hipertensión o enfermedades cardiovasculares
tienen una respuesta aún más disminuida (Qin et al. 2020).
Otro hallazgo importante es que, dependiendo de la carga viral detectada, ma-
yor daño tendrán los macrófagos y células dendríticas por el virus. Estos daños
llevan a una falta de una respuesta inflamatoria temprana, necesaria tanto para
controlar la replicación viral como para presentar antígeno viral y la activación
oportuna de los linfocitos T. Esto explica por qué los trabajadores en salud que
están expuestos con mayor frecuencia al virus puedan tener un riesgo mayor de
enfermedad severa. Sin una proliferación adecuada de linfocitos, nuestro sistema
inmune no puede combatir eficientemente a la infección (Yanuck 2020).
No obstante, la inducción de defensas por linfocitos T y la activación de
linfocitos T de memoria específicos para el SARS-CoV-2 se ha reportado in-
cluso en personas asintomáticas y personas convalecientes, en las cuales no
se pudo detectar la producción de anticuerpos; esto resalta la importancia
de este tipo de defensas frente al SARS-CoV-2 (Ferreras 2020; Z. Wang 2021;
Madhumita Shrotri 2021).
172
La presencia de linfocitos T citotóxicos de memoria para el SARS-CoV-2 se

reportó en alrededor de 50 % de personas convalecientes de 6 a 8 meses tras la
infección por este virus. El porcentaje de personas convalecientes con linfocitos
T cooperadores de memoria, sin embargo, era mucho mayor: llegaba a un 92 %
y sugería una protección más duradera por este tipo celular (Dan 2021).
Respuesta humoral
La respuesta humoral en inmunología es la mediada por factores solubles
como las citocinas, el sistema del complemento y, en cuanto a la respuesta in-
mune adaptativa, los anticuerpos secretados por linfocitos B. Los anticuerpos
pueden combatir los patógenos por medio de una plétora de mecanismos efec-
tores. Los neutralizantes pueden unir antígenos superficiales del patógeno o
de sus toxinas e impedir que interactúen con sus células diana e inducir lo que
en la inmunología se llama «inmunidad esterilizante». Este es un estado de in-
munidad que inhibe la infección de las células y el efecto citopático de los di-
ferentes microbios. Adicionalmente, los anticuerpos no neutralizantes pueden
identificar las células infectadas y señalarlas para destruirlas por fagocitosis o
citotoxicidad celular. Finalmente, los anticuerpos pueden activar a la vía clási-
ca del anticuerpo e inducir la degranulación de varios leucocitos. Cada una de
estas funciones se puede generar por excelencia por diferentes isotipos de an-
ticuerpos; los más importantes para las respuestas antivirales son los IgG, IgA e
IgM, en orden de importancia. No obstante, el isotipo que por excelencia media
las respuestas adaptativas humorales en las mucosas es el IgA.
En infecciones virales, un curso de respuestas humorales involucraría la ac-
tivación de linfocitos B específicos para antígenos virales. Tras activarse, estos
linfocitos forman células plasmáticas de corta vida; estas comienzan a secretar
anticuerpos que pueden neutralizar el virus o inducir la erradicación de las
células infectadas. Si la activación es persistente y repetida, también se for-
man dos tipos adicionales de células. Primero, las células plasmáticas de larga
vida que migran a la médula ósea y pueden seguir secretando menores cantida-
des de anticuerpos altamente específicos para el patógeno, prolongando así el
efecto protector de las respuestas humorales por meses o incluso años. Final-
mente, se forman linfocitos B de memoria que quedan por años como reserva
para futuros contactos con el mismo patógeno.
En un estudio importante, se midieron en más de 30 000 personas los an-
ticuerpos de los isotipos IgM, IgG e IgA contra la nucleoproteína, el dominio
de unión al receptor (RBD) y la subunidad S1 de la proteína Spike del SARS-
CoV-2 (IgG, IgM, e IgA). Dentro de este grupo había pacientes confirmados con
RT PCR, la prueba de «oro» para detección del SARS-CoV-2, y otro grupo que
no tenía la prueba. A los pacientes que se recuperaron de la infección se les
173
solicitó una muestra tras la recuperación y después de tres meses para valorar
la cantidad de anticuerpos presentes, a esto lo llamamos seroprevalencia. Se
encontró que los anticuerpos se elevaron dentro de los dos primeros meses
tras el diagnóstico por PCR y se mantuvieron en meseta tras dos meses más
de estudio. Los IgG contra la nucleoproteína y la subunidad S1 se elevaron
durante las primeras seis semanas y disminuyeron progresivamente. Los IgM
se elevan rápidamente tras el diagnóstico y son indetectables en la mayoría de
los pacientes luego de dos meses. Los IgA se elevaron al mes y luego fueron
indetectables (Gudbjartsson et al. 2020).
Entre pacientes con enfermedad moderada y severa, no se encontraron
diferencias en los niveles de IgA, IgG, ni de las proteínas del complemento
C3 y C4. En los casos severos, se reportó menor cantidad de IgM, la inmuno-
globulina de acción rápida que se puede detectar en las pruebas rápidas para
COVID-19 (Qin et al. 2020).
La duración de respuestas celulares y humorales frente al SARS-CoV-2 en
personas convalecientes se analizó más detalladamente en un estudio publi-
cado en la revista Science. En este se reportó que anticuerpos IgA frente a la
proteína Spike fueron detectables en la mayoría de los participantes por un
mínimo de seis a ocho meses tras la infección. Los linfocitos B de memoria
eran principalmente células productoras de IgG con una población menor de
IgA (Dan 2021).
Por otra parte, en un estudio publicado en la revista Nature se estudiaron
las células plasmáticas de larga vida de personas convalecientes tras tener una
COVID-19 leve. En estos individuos, los niveles de anticuerpos frente a la pro-
teína Spike del SARS-CoV-2 disminuyeron bruscamente en los primeros cua-
tro meses tras la infección y de manera más progresiva en los próximos siete
meses. Así que en total se mantuvieron en niveles detectables por un mínimo
de 11 meses después de la infección. Este mantenimiento de niveles estables de
anticuerpos anti-Spike fue debido a la generación de células plasmáticas
de larga vida que se detectaron en la médula ósea de la mayoría de estos pa-
cientes por un mínimo de 11 meses después de la infección por SARS-CoV-2.
Adicionalmente, se detectaron linfocitos B de memoria en la circulación de
estos individuos, lo cual indica que incluso una infección leve por SARS-CoV-2
puede inducir respuestas humorales duraderas en la mayoría de las personas
infectadas (Turner et al. 2021).
Sin embargo, las nuevas variantes del SARS-CoV-2 que aparecen pueden es-
quivar a diferente grado las defensas adaptativas humorales —pero todavía no
las celulares— y dejar dudas sobre la duración de este tipo de defensas frente
a este virus.
174
Factores que afectan a la inmunidad

Es muy frecuente escuchar que algunas patologías preexistentes aumen-
tan el riesgo de desarrollar una enfermedad más severa por SARS-CoV-2. El
sistema inmune está implicado también en las diferentes presentaciones, ya
que estas patologías previas afectan a nuestras defensas. Las patologías que
están más asociadas a enfermedades severas son enfermedades cardiovascu-
lares como hipertensión; del sistema respiratorio como asma y obstrucción
pulmonar crónica; metabólicas como diabetes; renales crónicas y obesidad
(Yanuck 2020).
Todas estas enfermedades comparten la característica de una respuesta
de inflamasomas con receptores NOD. ¿Qué son estos inflamasomas? Se trata de
componentes intracelulares encargados de responder ante la presencia
de moléculas indicativas de una infección o daño tisular. En otras enfermedades,
como las autoinmunes, se ha encontrado la activación excesiva de inflamasomas
(Yanuck 2020). Subsecuentemente, estos inflamasomas inducen la secreción de
más citocinas que potencian esa respuesta (Estrada y Fortoul 2016). Esto expli-
caría el motivo por el cual los pacientes con estas patologías presentan cuadros
más graves. Por otro lado, se ha encontrado que el índice de masa corporal ele-
vado se asocia a mayor nivel de anticuerpos, mientras que el uso de tabaco y
de medicación antiinflamatoria se asocia a niveles disminuidos de anticuerpos
(Gudbjartsson et al. 2020)
Sin embargo, no todos los efectos bajan el sistema inmunitario. Se ha visto
desde hace mucho tiempo que algunos hábitos pueden potenciar nuestras de-
fensas. Por ejemplo, un buen descanso nocturno ayuda a nuestros linfocitos
cooperadores Th1, a los cuales necesitamos para combatir los virus. También es
importante disminuir el nivel de estrés, ya que el cortisol puede afectar mucho
nuestra respuesta inmunitaria. Cuando una persona está estresada, también
aumentan los niveles de norepinefrina, lo cual lleva a la apoptosis o muerte
celular programada de los linfocitos. El estrés crónico de estar encerrado, en
aislamiento y la incertidumbre que se ha dado en este año pudo haber afectado
nuestra respuesta inmunológica (Yanuck 2020).
Otro factor positivo es hacer ejercicio, pues se ha visto que así disminuimos
el estado de inflamación crónica. Sin embargo, hacer un ejercicio exagerado
también nos puede afectar. La IL-6 se utiliza como un medidor de pronóstico,
ya que esta se eleva en casos severos de COVID-19 (García-Álvarez 2020). La mis-
ma citocina se libera excesivamente tras un ejercicio prolongado y exagerado
(Yanuck 2020).
Por último, una dieta sana, que apoye la flora normal del intestino y pulmón,
permite un mejor metabolismo de los componentes que necesita nuestro siste-
ma inmune. Por ejemplo, ácidos grasos de cadena corta (Yanuck 2020).
175
Severidad de los síntomas, tormenta

de citocinas e inmunología
Como se explicó, la severidad de la enfermedad no solamente depende del
virus, sino de nuestra respuesta inmunológica (Tay et al. 2020). Se encontró que
niveles aumentados de anticuerpos se asocian a mayor severidad de los sínto-
mas como fiebre, medición de temperaturas máximas, tos y pérdida de apetito
(Gudbjartsson et al. 2020). Se encontró en otros estudios que en los pacientes
con casos severos existían niveles mayores de citocinas como IL-2, IL-7, IL-10,
MCP 1, MIP1α y TNF-α, lo cual induce una mayor respuesta inflamatoria, que, al
ser exagerada, provoca mayor daño que beneficio. Los niveles de IL-6 se eleva-
ron más en pacientes que fallecieron en comparación con los que sobrevivieron
a la infección (Tay et al. 2020; García 2020).
Figura X-2
Tormenta de citocinas y apoptosis celular
Fuente: Figura original creada por autores con información de Tay et al. 2020.
Nota: Respuesta exagerada del sistema inmunitario tras muerte celular. Existe una infiltración excesiva de
células de defensa como macrófagos, linfocitos y monocitos. Estas células secretan citocinas, que, a su vez,
inducen mayor reacción inflamatoria que lleva al daño celular en exceso.
176
Esta respuesta exagerada por parte de nuestro sistema inmunológico se co-

noce como tormenta de citocinas. Esta no solamente afecta a las células del pul-
món sino a nuestro cuerpo de manera sistémica. Cuando esta activación exage-
rada empieza a lesionar tejidos como pulmones, corazón y riñones, el enfoque
de tratamiento se gira en torno a disminuir la respuesta inmunológica y, por lo
tanto, la inflamación (Yanuck 2020).
Genética e inmunología
Se descubrió una asociación entre una variante en el locus del cromoso-
ma 3p21.31 con susceptibilidad a la enfermedad por SARS-CoV-2. Esto sucede
porque en esta región del cromosoma 3 se codifican algunos receptores funda-
mentales para desarrollar ciertas respuestas frente al SARS-CoV-2. Otros genes
codifican receptores de quimiocinas que orquestan la acción de los linfocitos T
citotóxicos en respuesta a agentes virales, como el CCR9 y el CXCR6 (Ellinghaus
et al. 2020). Por otro lado, el tipo de sangre por los grupos ABO también podría
tener relación a contraer la enfermedad por SARS-CoV-2. Se encontró que las
personas con tipología O tienen un riesgo menor en comparación con los A y B,
aunque se necesita de otros estudios para confirmar esta relación (Ellinghaus
et al. 2020).
Con esta revisión extensa sobre la respuesta inmunológica en la enfermedad
por SARS-CoV-2, el nuevo patógeno que ha cambiado la forma en la que nos ma-
nejamos en todo como sociedad, hemos tenido algunos hallazgos importantes.
Primero, el virus de SARS-CoV-2 no solamente invade a las células del orga-
nismo e inicia sus procesos patológicos. Tiene además la capacidad de retra-
sar la respuesta inmune innata del cuerpo, inhibiendo la activación y acción de
sus células innatas principales: los macrófagos y las células dendríticas. Estas
células, además de atacar a agentes extraños al cuerpo, presentan antígenos y
ayudan a activar linfocitos T y B.
Segundo, la carga viral no es la única responsable de la severidad de la en-
fermedad. Es muy aparente, por la evidencia disponible hasta el momento, que
nuestro sistema inmune también es el principal responsable del grado de se-
veridad, sea por una respuesta exagerada o por una comorbilidad (patologías
preexistentes).
Tercero, los autores de estas investigaciones sobre inmunología concuerdan
en que algunos factores pueden mejorar nuestra respuesta inmunitaria, como
el descanso adecuado, disminuir los niveles de estrés, mejorar la dieta, aporte
de vitaminas, y por ende ayudar a nuestra flora intestinal, y realizar ejercicio.
Si bien es cierto que la mayoría de los casos de COVID-19 han sido leves, se
debe prestar mucha importancia a la respuesta inmunitaria de los pacientes,
ya que los hallazgos de todos los estudios nos indican un daño celular directo
por el virus, el cual se asocia a mayor severidad. Esto, en combinación con una
177
respuesta innata defectuosa, seguida por una activación exagerada de células

proinflamatorias, falta de moduladores inmunológicos naturales y cargas vira-
les altas por no utilizar mascarilla, nos puede llevar a resultados fatales.
Lastimosamente la pandemia ha llevado a que todos aumentemos nuestro
nivel de estrés debido a la incertidumbre, aislamiento y daños directos en nues-
tras familias. Se ha comprobado que el estrés afecta nuestra respuesta inmune;
sin embargo, informarnos nos permite educarnos y disminuir la ansiedad por la
baja cantidad de información y a veces hasta desinformación que perduró por
muchos meses.
178
SECCIÓN II
Efectos del SARS-CoV-2

sobre el cuerpo humano
CAPÍTULO XI
Manifestaciones cardíacas
en COVID-19
Diana Checa Jaramillo1

CAPÍTULO XI. Manifestaciones cardíacas en COVID-19
E l sistema cardiovascular está conformado por el corazón y los vasos sanguí-

neos. Sus funciones son transportar oxígeno y nutrientes necesarios para
los procesos metabólicos a los tejidos; transportar productos de desecho del
metabolismo celular a los riñones y otros órganos excretores para eliminarlos;
la circulación de electrolitos y hormonas necesarias para regular la función cor-
poral, y regular la temperatura corporal al trasladar el calor central a la perife-
ria, donde se disipa al ambiente externo.
Figura XI-1
Sistema cardiovascular
183
Este sistema puede dividirse en dos partes. La circulación pulmonar es la

encargada de transportar sangre a los pulmones. Su función es el intercambio
gaseoso del sistema respiratorio, en donde intervienen las cámaras derechas
del corazón, la arteria pulmonar, capilares y venas pulmonares. La arteria pul-
monar es la única arteria que transporta sangre venosa no oxigenada y las venas
pulmonares son las únicas venas que transportan sangre arterial. Este sistema
corto incluye la sangre que llega y sale de los pulmones, para permitir que la
sangre se desplace por los pulmones con más lentitud, lo que es importante
para el intercambio gaseoso (Grossman y Mattson 2014).
En la circulación sistémica intervienen las cámaras izquierdas del cora-
zón, la aorta y sus ramificaciones; los capilares que irrigan el cerebro y los
tejidos periféricos, y el sistema venoso sistémico y la vena cava. Las venas de
la porción inferior del cuerpo se fusionan para formar la vena cava inferior y
de la porción superior, provenientes de cabeza y extremidades superiores se
fusionan para formar la vena cava superior; las dos venas cavas desembocan
en el lado derecho del corazón.
El corazón impulsa la sangre por el sistema circulatorio. El lado derecho im-
pulsa la sangre por los vasos hacia los pulmones para intercambiar gases, y el
izquierdo impulsa la sangre por los vasos que irrigan a todos los demás tejidos
del cuerpo. Además, cada lado del corazón se divide en dos cámaras, una aurí-
cula y un ventrículo. Las aurículas funcionan como reservorios para la sangre
que regresa al corazón desde el cuerpo y los pulmones, y como bombas auxi-
liares que ayudan a llenar los ventrículos. Los ventrículos son las principales
cámaras de bombeo del corazón. El ventrículo derecho bombea la sangre por
la arteria pulmonar a los pulmones y el izquierdo la bombea por la aorta hacia la
circulación sistémica. Las cámaras ventriculares del lado derecho e izquierdo
del corazón tienen válvulas unidireccionales de entrada y salida que actúan de
manera recíproca, es decir, un grupo de válvulas se abre mientras el otro se
cierra, para controlar la dirección del flujo sanguíneo por las cámaras cardíacas
(Grossman y Mattson 2014).
La principal manifestación clínica de COVID-19 es la neumonía, sin em-
bargo, también existe evidencia de manifestaciones cardiovasculares como
lesiones que afectan al miocardio, pericardio, vasos sanguíneos, coagulación
y sistema de conducción, lo cual lleva a cuadros como insuficiencia cardíaca,
arritmias, tromboembolismo y síndrome coronario agudo.
De acuerdo con cifras publicadas hasta junio de 2020, en el informe del
centro de control y prevención de enfermedades en China, que incluyó 72 314
participantes (Figueroa Triana et al. 2020), dentro de los factores de riesgo
se destaca la edad mayor de 80 años. En esta población, el índice de muertes
fue de 14,8 %. Otros factores de riesgo que terminan en mortalidad incluyen
enfermedad cardiovascular (10,5 %), diabetes mellitus (7,3 %), enfermedad
pulmonar crónica (6,3 %), hipertensión arterial (6 %) e historial de cáncer
(5,6 %). (Figueroa Triana et al. 2020)
184
Relación con el sistema

renina-angiotensina-aldosterona
El sistema renina-angiotensina-aldosterona intercede en la regulación cardio-
vascular, y su papel es fundamental en la fisiopatología de la hipertensión arterial,
diabetes mellitus y enfermedad renal. La enzima convertidora de angiotensina
(ECA) es la responsable de la conversión de angiotensina I a II a nivel pulmonar y
del endotelio vascular, principalmente. La enzima ECA2, en su forma completa,
se encuentra unida a la membrana, mientras que su forma más corta y soluble
circula en la sangre a niveles muy bajos y genera la conversión de angiotensina II
a angiotensina 1-7 y de angiotensina I en angiotensina 1-9. Estas enzimas tienen
efectos vasodilatadores, antiproliferativos y natriuréticos. El virus SARS-CoV-2 se
introduce en las células pulmonares mediante ligación a la enzima convertidora
de angiotensina II o ECA2. Es importante saber que el ARN viral de SARS-CoV-2
puede infectar las células cardíacas, ya que el corazón expresa altos niveles de
ECA2 necesarios para la entrada al organismo, provocando infiltración de macró-
fagos y daño miocárdico (Lamas-Barreiro et al. 2020; South et al. 2020).
Los modelos experimentales sugieren que las personas que reciben inhi-
bidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los
receptores de angiotensina II (ARA II) podrían tener mayor riesgo debido a la
sobreexpresión de ECA 2. Sin embargo, el incremento en las concentraciones
de Ang 1-7 y Ang 1-9, generado por estos medicamentos, podría tener efecto
benéfico, como disminución de la aparición de edema pulmonar y síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se han demostrado en modelos ani-
males. Comunidades científicas han manifestado abiertamente las directrices
sobre continuar con estos medicamentos en pacientes infectados y con uso cró-
nico del fármaco (Figueroa Triana et al. 2020; South et al. 2020).
Figura XI-2
Expresión de ECA2 necesario para la invasión del SARS-CoV-2
en células pulmonares, endotelio y células cardíacas
185
Manifestaciones clínicas
Lesión miocárdica
La elevación de biomarcadores más cambios anómalos en el electrocardio-
grama se asoció a lesiones miocárdicas que se observan por primera vez en 5 de
los 41 pacientes con COVID-19 en Wuhan, con valores de troponina I mayores
a 28 pg/ml; este es un marcador de mal pronóstico. Varios estudios determinan
este factor como aumento de cinco veces en la necesidad de ventilación mecáni-
ca invasiva y 11 veces en la mortalidad. Además, niveles elevados de troponina T
tienen tasas de mortalidad del 37,5 % en pacientes sin comorbilidades, mientras
que en aquellos que padecían enfermedades cardiovasculares aumenta cerca
del 69,4 %. Otros predictores de lesión miocárdica son edad avanzada, niveles
elevados de proteína C reactiva y enfermedades cardiovasculares preexistentes
(Nishiga et al. 2020).
La falta de estudios sobre efectos cardíacos durante el diagnóstico de COVID-19
limita la evidencia de daño miocárdico. En dos pacientes la resonancia magnética
cardíaca demostró que la fracción de eyección ventricular izquierda o FEVI se en-
contraba bajo niveles normales de 60 %, con hipocinesia biventricular acompaña-
do de edema intersticial y derrame pericárdico circunferencial; en el otro paciente
la ecocardiografía reveló FEVI de 27 % y cardiomegalia (Nishiga et al., 2020).
La evidencia histológica es casi nula. Informes de autopsias revelan inflama-
ción leve y presencia de ARN viral en los corazones de pacientes con COVID-19.
Estos hallazgos pudieron ser provocados por inflamación sistémica, pero tam-
bién el virus podría infectar directamente el miocardio y causar miocarditis vi-
ral en una pequeña parte de pacientes con COVID-19 (Nishiga et al. 2020).
En el reporte de caso realizado en Hospital N° 1 de la Policía Nacional, loca-
lizado en Quito-Ecuador, se efectuó la secuenciación del genoma completo del
SARS-CoV-2 en biopsias endomiocárdicas, pertenecientes a un paciente con prue-
ba PCR SARS-CoV-2 positiva; en donde el análisis filogenético arrojó resultado de
clado 20A y linaje B.1.5.6., que en comparación con el genoma de referencia de
Wuhan-Hu-1, determinó cinco reemplazos de aminoácidos: F90L, S166G, P323L,
M666I y D614G. El clado 20 A es más frecuente en Europa, América, Asia, EE. UU.
e India, siendo las mutaciones más comunes: P323L en RdRP, F942F en NSP3 y
D614G en la proteína de pico. Además de P323L y D614G, con tres sustituciones
adicionales encontradas: F90L, M666I y S166G (Egas et al. 2020).
La mutación P323L también se encontró en el presente reporte de caso, sien-
do descrita en 71 países, considerada como una de las más frecuentes, que ha
evolucionado conjuntamente con D614G, coexistencia que probablemente está
contribuyendo a la replicación viral y la infectividad. La mutación M666I repre-
senta 0,3 % de prevalencia en Gales, Escocia e Inglaterra. S166G se ha informa-
do en EE. UU., Singapur, Dinamarca, Austria y Escocia; y curiosamente, aún no
se ha informado la sustitución de F90L (Egas et al. 2020).
186
Figura XI-3
A) Tejido miocárdico no inflamatorio región del sistema de conducción.
B) Tinción tricrómica que no muestra fibrosis intersticial
Fuente: Recopilado de Egas et al. 2020.
Figura XI-4
Mutaciones identificadas en la secuencia después de la comparación
con la referencia genómica de Wuhan-Hu-1
Fuente: Recopilado de Egas et al. 2020.
187
Lesión miocárdica isquémica

Lesión miocárdica con coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada (CID) representa una afección
mortal presente en el 71,4 % de los pacientes que no sobrevivieron con SARS-
CoV-2 y el 0,6 % de los supervivientes. Representa un marcador de sepsis seve-
ra que provoca trombosis, reducción de la perfusión y sangrado. La CID se ha
implicado en la trombosis de las arterias coronarias, necrosis focal del mio-
cardio y disfunción cardíaca grave. Se ha informado de casos de esta patología
en dos pacientes críticamente enfermos con SARS-CoV-2; ambos tenían tropo-
nina ultrasensible y péptido natriurético cerebral significativamente elevados,
que se normalizaron después del tratamiento con heparina, ventilación mecá-
nica y agentes antivirales (Y. Kang et al. 2020).
Lesión miocárdica no isquémica

Miocarditis y miocardiopatía inducida por estrés
La lesión miocárdica por SARS-CoV-2 puede estar mediada por mecanismos
no isquémicos. Puede presentarse miocarditis aguda, fulminante y la miocar-
diopatía inducida por estrés. La distinción entre miocarditis y miocardiopatía
inducida por estrés resulta en la hipocinesia del ventrículo izquierdo en su par-
te basal a medial, característica de miocardiopatía por estrés. Es importante
destacar que la miocardiopatía puede desarrollarse, inclusive, con síntomas res-
piratorios leves o ausentes (Y. Kang et al. 2020).
Lesión miocárdica con síndrome de liberación de citocinas

El SARS-CoV-2 puede provocar que el sistema inmunológico libere múlti-
ples citocinas y quimiocinas, causando inducción de citocinas proinflamatorias
como la interleucina (IL) -1, IL-6, la citoquina T helper 1, interferón-gamma y el
factor de necrosis tumoral- alfa (TNF-α). Se postula que las citocinas proinfla-
matorias deprimen la función miocárdica al activar la vía de la esfingomielinasa
neural y de forma retardada por la atenuación de la señalización beta-adrenér-
gica mediada por óxido nítrico. Se ha descubierto que los niveles plasmáticos
de IL-1β, IL-6, IL-8 y TNF-α son significativamente más altos en pacientes con
el virus, sobre todo en los no sobrevivientes. Esto sugiere que la liberación de
citocinas contribuye a la mortalidad (Y. Kang et al. 2020).
Síndrome coronario agudo

En los primeros estudios realizados en China, Nueva York e Italia, se re-
portó la elevación del segmento ST (IMACST) en pacientes que presentaban
SARS-CoV-2 y dolor torácico. En Nueva York, en una serie de casos de 18 per-
sonas, mediante evaluación de angiografía coronaria, sólo cinco fueron can-
didatos de intervención coronaria percutánea. Mientras que en Italia, donde
se incluyó a 28 pacientes con SARS-CoV-2, 17 de ellos con evidencia de una
188
lesión culpable requirieron revascularización. Es necesario aclarar que en su

mayoría aún no recibían resultado positivo para la enfermedad, lo que sugiere
que el SARS-CoV-2 puede provocar síndrome coronario agudo en ausencia de
inflamación sistémica (Nishiga et al. 2020).
Las consecuencias observadas son rotura de placa, espasmo coronario o mi-
crotrombos, debido a la inflamación sistémica o tormenta de citocinas. Esto se
debe a los mecanismos mediante los cuales los macrófagos provocan secreción de
colagenasas y destruyen el colágeno que constituye la capa fibrosa de las placas
ateroscleróticas y a la activación del factor tisular que estos producen, lo que lo
convierte en procoagulante con la formación de trombos al romperse la placa
(Nishiga et al. 2020).
El ecocardiograma y la arteriografía coronaria deben utilizarse luego de efec-
tuar los procedimientos que modifiquen significativamente el pronóstico de vida.
En pacientes estables con IAMCEST y SARS-CoV-2 en las primeras 12 horas del
inicio de los síntomas y sin contraindicaciones para trombolisis, se recomien-
da realizar reperfusión; con evolución mayor a 12 horas o contraindicación para
trombolisis, se debe realizar intervención coronaria percutánea (ICP) de forma
individualizada (Nishiga et al. 2020).
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca fue la mayor complicación cardiovascular observa-
da durante el estudio realizado en Wuhan con 799 pacientes, con incidencia del
24 %, de los cuales murieron el 49 %. En estos pacientes se identificaron niveles
elevados de péptido natriurético tipo pro-B amino-terminal (Nishiga et al. 2020).
Se cree que la probable etiología de la insuficiencia cardíaca de los pacien-
tes con SARS-CoV-2 se debe a la exacerbación de comorbilidades preexistentes,
como enfermedad de las arterias coronarias, lesión miocárdica, hipertensión y
diabetes mellitus. Se ha observado que pacientes de edad avanzada con función
diastólica reducida desarrollan insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
conservada debido a fiebre, taquicardia, hidratación excesiva y deterioro de la
función renal. a consecuencia de la reacción inflamatoria sistémica producida
por el SARS-CoV-2 (Clemente-Herrera et al. 2020). La respuesta del sistema in-
munológico a la infección desencadena miocardiopatía por estrés o disfunción
miocárdica relacionada con citocinas, como ocurre con la disfunción cardíaca
asociada a sepsis (Clemente-Herrera et al. 2020).
Arritmias
En un estudio de 138 pacientes en la ciudad de Wuhan, la arritmia cardíaca
estuvo presente en el 17 % de todos los pacientes hospitalizados, de los cuales el
44 % se encontraban en UCI (Wang D. et al. 2020). En otro estudio en la misma
ciudad con 187 pacientes hospitalizados que presentaban niveles elevados de
troponina T se observó que tenían más probabilidades de desarrollar arritmias
189
malignas, como taquicardia ventricular y fibrilación, que aquellos con niveles

normales de troponina T. Sin embargo, no existe relación clara entre el virus y
el desarrollo de arritmias cardíacas, ya que estas pueden ser desencadenadas
por lesión miocárdica, fiebre, sepsis, hipoxia y anomalías electrolíticas. Ade-
más, cabe destacar que manifestaciones como las palpitaciones son el principal
síntoma en pacientes con la infección que no presentan tos ni fiebre (Y. Kang
et al. 2020; López-Ponce de León et al. 2020).
Eventos tromboembólicos
Niveles elevados de dímero D, plaquetas reducidas y tiempo de protrombi-
na prolongado son hallazgos que se encuentran a menudo en pacientes con
SARS-CoV-2. Los valores elevados de dímero D al ingreso al hospital se aso-
ciaron con un riesgo de muerte 18 veces mayor; con un valor mayor a 1 μg /
ml en el ingreso hospitalario se asociaba a mayor probabilidades de muerte.
Además, se presentan niveles de fibrinógeno y factor VIII elevados, demos-
trando un estado de hipercoagulabilidad. Estos hallazgos muestran que una
proporción representativa de pacientes con SARS-CoV-2 tienen anomalías de
la coagulación (Y. Kang et al. 2020; Zhou F. et al. 2020).
La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son complicaciones
comunes en pacientes críticos con COVID-19. Varios estudios durante las
autopsias revelaron la presencia de trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar en pacientes que murieron con COVID-19 sin sospecha de trom-
boembolismo venoso antes de la muerte (Y. Kang et al. 2020).
Se sabe que el virus usa el receptor ECA 2 expresado por neumocitos en el
revestimiento alveolar epitelial para infectar al huésped, pero este receptor
también se expresa en las células endoteliales de múltiples órganos. El en-
dotelio vascular es indispensable para regular el tono vascular y mantener la
homeostasis vascular. El daño de este provoca disfunción microvascular, al
causar vasoconstricción, isquemia e inflamación con edema tisular asociado
a un estado procoagulante (Varga et al. 2020).
La presencia de elementos virales en las células endoteliales que provocan
acumulación de células inflamatorias con posterior muerte celular sugiere que
la infección por SARS-CoV-2 facilita la inducción del daño endotelial en varios
órganos con respuesta inflamatoria del huésped. La inducción de apoptosis su-
giere ser la responsable de la lesión de las células endoteliales en pacientes con
COVID-19, ocasionando deterioro de la función microcirculatoria sistémica en
diferentes lechos vasculares y sus secuelas clínicas (Varga et al. 2020).
Estudios revelaron que pacientes hospitalizados con terapia anticoagulante
sistémica mostraban tasas de supervivencia prolongadas, aunque la morta-
lidad era similar entre quienes no recibían tratamiento. La diferencia en la
mediana del tiempo de supervivencia y la mortalidad fueron más pronuncia-
190
das entre los pacientes que requirieron ventilación mecánica. Sin embargo, se
desconoce el agente anticoagulante óptimo para prevenir eventos tromboem-
bólicos, por lo que se considera necesario realizar mayor número de estudios
(Su et al. 2020).
Síndrome inflamatorio multisistémico en niños

y adolescentes
Varios casos publicados en pacientes pediátricos revelan un síndrome in-
flamatorio que se acompaña de fiebre y manifestaciones mucocutáneas simi-
lares a las de la enfermedad de Kawasaki, vasculitis poco frecuente que puede
causar aneurismas de las arterias coronarias. Al igual que la enfermedad de
Kawasaki, este es un síndrome con diversidad clínica que hace difícil estable-
cer hallazgos patognomónicos o pruebas diagnósticas. Se ha visto que afecta
predominantemente a niños mayores de 5 años y a adolescentes en forma de
síndrome de choque tóxico, linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria con
afectación cardiovascular en su mayoría (Feldstein et al. 2020).
Una serie de casos con 234 pacientes en Estados Unidos reveló que los
sistemas mayormente afectados fueron el gastrointestinal, cardiovascular,
hematológico, mucocutáneo y respiratorio. El 40 % presentó fiebre durante
al menos cinco días, además de manifestaciones clínicas similares a la enfer-
medad de Kawasaki acompañados de hallazgos de laboratorio o ecocardiográ-
ficos. La mayoría de los pacientes tenían niveles elevados de BNP, dímero D,
alanina aminotransferasa, ferritina, volumen de sedimentación, INR, fibri-
nógeno y proteína C reactiva, acompañados de linfocitopenia, neutrofilia,
hipoalbuminemia, trombocitopenia y anemia; solo la mitad presentó niveles
elevados de troponina. Los aneurismas de las arterias coronarias identificadas
fueron principalmente en la arteria descendente anterior izquierda o corona-
ria derecha. Todos los pacientes fueron atendidos en una unidad de cuidados
intensivos; el 20 % recibió ventilación mecánica invasiva y el 4 %, soporte con
oxígeno por membrana extracorpórea. El 70 % fueron dados de alta con vida,
el 28 % seguían hospitalizados y 2 % fallecieron (Feldstein et al. 2020).
El tratamiento establecido fue con inmunoglobulina intravenosa, aunque
casi la mitad de los pacientes recibieron glucocorticoides, el 8 % recibieron
inhibidores de la interleucina-6, como tocilizumab o siltuximab, y 13 % reci-
bieron un inhibidor de la interleucina-1Ra. Cabe destacar que se trató a la ma-
yoría de los pacientes con fármacos inmunomoduladores, más comúnmente
inmunoglobulina intravenosa (77 %) y glucocorticoides sistémicos (49 %). Las
investigaciones realizadas no fueron diseñadas para evaluar o comparar la
efectividad a largo plazo de ninguna terapia; sin embargo, la mayoría de los
pacientes dados de alta sobrevivieron (Feldstein et al. 2020).
191
Tratamiento
Terapia anticoagulante
Debido a la tasa elevada de tromboembolismo arterial y trombosis venosa
profunda, es necesario aplicar la anticoagulación profiláctica en el manejo de
pacientes hospitalizados con SARS-CoV-2. En un estudio retrospectivo de 449 pa-
cientes con afectación grave, 99 recibieron heparina no fraccionada o heparina
de bajo peso molecular durante al menos siete días. No se observaron diferen-
cias en la mortalidad general a los 28 días, pero el grupo de heparina tuvo una
mortalidad más baja en comparación con el grupo sin heparina. Con respecto
a la tromboprofilaxis, se debe tener en cuenta la interacción fármaco-fármaco
entre algunos tratamientos antivirales, como ribavirina, lopinavir y ritonavir, y
los anticoagulantes orales directos (Y. Kang et al. 2020).
Inhibidores de la ECA y bloqueadores de los

receptores de angiotensina
El SARS-CoV-2 usa la proteína ECA 2 para la unión del ligando antes de in-
gresar a la célula, por lo que existen preocupaciones con respecto a usar inhi-
bidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona que pueden aumentar la
expresión de ECA. Estudios en modelos animales han demostrado que después
de la entrada de células a través de ECA 2, el SARS-CoV-2 parece regular a la baja
la expresión de ECA 2, que es vital para mantener la función cardíaca, por lo
que sigue existiendo controversia si una mayor expresión de ECA 2 aumenta
la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 o confiere protección. Con base
en la incertidumbre con respecto al efecto de los inhibidores del sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona con inhibidores de la ECA (IECA) y bloqueadores
del receptor de angiotensina (ARA II), en la actualidad varias sociedades de es-
pecialidades recomiendan que estos medicamentos se continúen en pacientes
que por lo demás se encuentran estables (Su et al. 2020).
Hidroxicloroquina, cloroquina y azitromicina

La cloroquina es un agente con actividad antiviral in vitro contra virus de ADN
y varios virus de ARN, incluidos SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2, por lo que
debe estudiarse en pacientes con COVID-19. Similar a la cloroquina, la hidroxi-
cloroquina confiere efectos antivirales y tiene un efecto modulador adicional
sobre las células inmunes activadas para disminuir la expresión de IL-6. Estu-
dios observacionales no aleatorizados de más de 100 pacientes en 10 hospitales
de China sugieren que la cloroquina o hidroxicloroquina es superior al trata-
miento de control para resolver la neumonía, ya que promueven la conversión
a un estado viral negativo y acortan el curso de la enfermedad. La azitromicina,
un antibiótico perteneciente a la familia de macrólidos que actúa contra los vi-
rus del zika y el ébola in vitro, suprime los procesos inflamatorios, por lo que se
lo ha propuesto como un complemento eficaz de la hidroxicloroquina en el
192
manejo de la enfermedad. Aunque la evidencia preliminar de los antimaláricos

de quinolina puede ser prometedora, debe tomarse con precaución hasta que se
completen los ensayos clínicos aleatorizados (Su et al. 2020; Y. Kang et al. 2020).
La cloroquina y la azitromicina tienen perfiles de seguridad favorables, pero
se conocen efectos secundarios cardíacos, como la prolongación del intervalo
QT. La azitromicina interfiere mínimamente con el sistema del citocromo P-450
in vitro y la cloroquina es metabolizada por CYP2C8 y CYP3A4; existe un riesgo
potencialmente mayor de prolongación del intervalo QT en terapia conjunta (Su
et al. 2020; Y. Kang et al. 2020).
Corticoesteroides
Los corticosteroides no se recomiendan de forma rutinaria para el SARS-
CoV-2 porque exacerban la lesión pulmonar, pero en el caso de presentar el
síndrome de liberación de citocinas provocado por el virus en el sistema car-
diopulmonar, la terapia inmunosupresora podría ser necesaria para reducir la
respuesta inflamatoria. Los inhibidores de IL-6 pueden tener un papel como
inmunomoduladores. El tocilizumab, un inhibidor del receptor de IL-6, mejora
eficazmente los síntomas y previene el deterioro clínico en enfermedad críti-
ca (Zhu H. et al. 2020).
Soporte cardiopulmonar mecánico

Se ha informado de soporte cardiopulmonar mecánico en la insuficiencia
respiratoria, con tasas de supervivencia variables. En el contexto de shock car-
diogénico relacionado con el virus, se debe considerar la bomba de balón in-
traaórtico o la oxigenación con membrana extracorpórea veno-arterial. Se ha
informado de pacientes con COVID-19 sin síntomas respiratorios que presen-
taron un shock cardiogénico por miopericarditis aguda, que se ha tratado exito-
samente con apoyo de bomba de balón intraaórtico. Independientemente del
modo de soporte mecánico, la selección del paciente debe incluir la considera-
ción de comorbilidades y posibles complicaciones (Kang Y. et al. 2020).
193
CAPÍTULO XII
Afectaciones vasculares
en COVID-19
Óscar Ojeda Paredes1
1 Especialidad de Cirugía Vascular, Hospital Eugenio Espejo.

CAPÍTULO XII. Afectaciones vasculares en COVID-19
L a pandemia por el virus SARS-CoV-2 ha revolucionado la medicina a nivel

mundial. Analizar el impacto del coronavirus ha sido un proceso lento pero
enriquecedor. Cada día se descubren datos importantes, tanto epidemiológicos
como clínicos, hallazgos sobre el diagnóstico y tratamiento del COVID-19.
Las afectaciones vasculares por COVID-19 no fueron detectadas fácilmente
en los primeros ciudadanos chinos contagiados. La velocidad de transmisión y
la alta mortalidad impidieron a los médicos detenerse a investigar ciertas afec-
ciones venosas y arteriales que parecían importantes. En los primeros afectados
graves en Wuhan se empezaron a registrar trombosis venosas en un número
mayor al que se promedia siempre en una unidad de cuidado crítico. Esto des-
pertó una serie de elucubraciones que recién para marzo y abril de 2021 fueron
consideradas vitales para la evolución del paciente crítico.
La razón para la alta tasa de eventos trombóticos en pacientes con COVID-19
sigue en investigación; sin embargo, se sabe que la intensa reacción inflamato-
ria que provocan las partículas virales ocasionan una serie de alteraciones he-
matológicas, entre ellas, de los factores de la coagulación, plaquetas, factor de
necrosis tumoral, interleuquinas, etc. Se cree además que existe un importante
daño endotelial con elevados niveles de factor de Von Willebrand y selectina
P, que también contribuye a la formación de trombos (Sociedad Española de
Trombosis y Hemostasia 2021).
Se consideran factores de mayor riesgo trombótico en los pacientes con
COVID-19 los siguientes (Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 2021):
• Formas de COVID-19 grave con las siguientes alteraciones:
-- Proteína C Reactiva -- Ferritina >1000 ng/mL
(PCR) >150 mg/L
-- Linfocitopenia <800×10^6/L
-- Dímero D >1500 ng/mL
-- IL-6 >40 pg/mL
• Antecedentes personales o familiares de enfermedad trombótica venosa
• Antecedentes personales de enfermedad trombótica arterial
• Trombofilia biológica conocida
• Cirugía reciente
• Estado de gestación
• Terapia hormonal sustitutiva
197
Lesión endotelial
Parece ser el inicio de todo; sin embargo, aún se investiga una serie de acon-
tecimientos celulares que provocan las partículas del SARS-CoV-2 en las células
endoteliales. El endotelio es una capa de células que conforman el revestimien-
to interno de los vasos sanguíneos. En las últimas décadas se han detectado
innumerables funciones en las células endoteliales, entre ellas el aislar los ele-
mentos de la sangre del tejido subendotelial que tiene diversos factores trom-
bogénicos, producción de sustancias químicas que contribuyen al equilibrio de
la coagulación, liberador hormonal, etc. El endotelio intacto interactúa con pla-
quetas y leucocitos, promoviendo su reclutamiento, adhesión e interacción en
superficies trombogénicas en sitios de injuria vascular debido a inflamación o
infección (Gavriilaki 2020).
En COVID-19, la afectación al endotelio es más notoria a nivel pulmonar y
afecta a la circulación de estos órganos vitales. Se han encontrado microtrombo-
sis en vasos pulmonares, afectación a la membrana alveolo-capilar y, por ende,
al intercambio gaseoso. La activación del sistema del complemento parece
ser clave en la disfunción endotelial. El complemento es un regulador mayor en
las microangiopatías trombóticas y al parecer el COVID-19 severo se asemeja a
estas microangiopatías en el tipo de afectación endotelial (Gavriilaki 2020).
Los estudios de patología y autopsia han encontrado partículas de
SARS-CoV-2 dentro de las células endoteliales, y un creciente cuerpo de evi-
dencia sugiere que el endotelio cumple un papel clave en la enfermedad. Los
leucocitos son importantes en la patogenia del SARS-CoV-2. La importancia del
eje leucocito-células endoteliales se ejemplifica con las observaciones de que
los pacientes con enfermedad grave demuestran un marcado aumento de neu-
trófilos en sangre que se asocia con linfopenia, y tanto los linfocitos T CD4 +
como los linfocitos T CD8 + son más bajos en los casos graves que en los mode-
rados (Evans 2020).
En los primeros días de la pandemia, los médicos descubrieron que el daño
al revestimiento endotelial de los pulmones estaba asociado con la fuga de líqui-
do y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Después de esto, los investiga-
dores vincularon la presencia de coágulos de sangre en los pulmones en otros
lugares con la lesión endotelial, y los estudios encontraron partículas virales
en las células endoteliales de órganos distintos de los pulmones, como los riño-
nes. Por lo tanto, el daño al endotelio y la consiguiente coagulación e inflama-
ción surgieron como posibles impulsores de los accidentes cerebrovasculares,
lesiones cardíacas, enfermedad renal y otras características de la enfermedad
(Evans 2020).
Cabe recalcar que el daño endotelial no es exclusivo de la afectación por
coronavirus. Muchas infecciones bacterianas y virales, en especial las que
provocan sepsis, causan un daño importante al endotelio; sin embargo, en el
COVID-19 hay una velocidad inusual en los acontecimientos que provocan la
198
lesión endotelial y la intensa cascada inflamatoria (P. Evans 2020). Esto puede
ser el principio de todo, debido a que el daño endotelial termina en trombosis. A
cualquier nivel la trombosis provoca severos cambios hemodinámicos y de per-
fusión. Desde capilares hasta vasos de gran calibre, el endotelio es fundamental
para el equilibrio y la función vascular. Debido a esto, la tromboprofilaxis se
considera fundamental para tratar a los pacientes con COVID-19 tanto ambula-
torios como hospitalizados y aún más importante en los pacientes críticos.
Trombosis venosa profunda

La trombosis venosa profunda (TVP) es la oclusión de una vena del sistema ve-
noso profundo en las extremidades inferiores o superiores por un trombo. Esta
oclusión se da por la formación de trombo o coágulo producto de un desequi-
librio entre los factores de la coagulación. Como referencia se utiliza la tríada
de Virchow, que incluye lesión endotelial, estasis sanguínea e hipercoagulabi-
lidad. El signo cardinal de la TVP es el edema o hinchazón de la extremidad
afectada, debido a que no existe retorno completo de la sangre de distal hacia
proximal; esto ocasiona una retención de líquidos que se filtran hacia el es-
pacio intersticial y provocan el aumento del diámetro del miembro afectado.
Este trombo formado en la luz de la vena puede desprenderse total o parcial-
mente y viajar por el sistema venoso hacia el sistema cavo y luego al pulmón,
provocando la tromboembolia pulmonar (TEP) que puede ser mortal. El objeti-
vo del tratamiento es evitar la constante formación de coágulos, con fármacos
anticoagulantes o disolverlo con fármacos que lisan el coágulo mediante un
procedimiento o cirugía. Sin embargo, la anticoagulación ha sido efectiva a tra-
vés de los años, ya que evita que se formen más coágulos, y el propio individuo
con diferentes factores y sustancias químicas del torrente sanguíneo digiere el
coágulo ya formado. Después de este proceso, la vena puede quedar totalmente
recanalizada como antes de la trombosis o parcialmente recanalizada, es decir,
puede persistir con un fragmento de trombo que se adhiere fuertemente a las
paredes y reduce la luz. Esto conlleva a un edema constante de la extremidad
(Cui et al. 2020).
Una recolección de datos en un hospital en Wuhan, China, en marzo de
2020 revela que, de 81 pacientes en terapia intensiva con neumonía grave por
COVID-19, el 25 % presentó eventos trombóticos venosos en miembros infe-
riores y el 40 % de ellos falleció. Un dato interesante fue que los pacientes con
trombosis presentaron linfocitopenia importante, y afectación específica de
linfocitos T con un conteo menor del 50 % de lo normal. Los autores de la revi-
sión proponen que los mecanismos de la trombosis serían la elevación anormal
de citocinas proinflamatorias IL-6, IL-8, TNF-α y mecanismos fisiopatológicos
propios de la sepsis causando coagulación intravascular diseminada (CID) (Cui
et al. 2020).
199
Otro estudio importante es el de Tang et al., donde se hizo un análisis de

laboratorio de dímero D, productos de degradación de la fibrina (PDF), tiempo
de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TTP) y actividad antitrombina
(AAT) entre 183 pacientes con neumonía por COVID-19. Se compararon los re-
sultados entre los pacientes que sobrevivieron y los que fallecieron. Quienes no
sobrevivieron presentaron valores más elevados de dímero D, PDF, además, TP
y AAT prolongados en comparación con quienes sobrevivieron. Los valores de
fibrinógeno fueron más bajos durante la hospitalización de los que no sobrevi-
vieron (Tang N. 2020b).
Los eventos de TVP en COVID-19 deben ser tratados y vigilados de igual for-
ma que en pacientes no COVID-19. La anticoagulación juega un rol fundamental
y debe implementarse por al menos tres meses. Sin embargo, dependiendo de
los factores de riesgo, esta terapia puede extenderse, sobre todo si el paciente
afectado por coronavirus tiene secuelas neurológicas importantes que afecten
su movilidad o si el valor de dímero D permanece alto a pesar de la mejoría
clínica de la extremidad. Se han reportado casos de TVP masiva con riesgo de
isquemia de extremidad, condición conocida como flegmasía cerúlea dolens,
la cual se convierte en una emergencia y requiere de trombolisis dirigida por
catéter o de trombectomía venosa. Esta condición grave ha tenido un aumento
de incidencia en esta pandemia, lo cual confirma el poder trombogénico del
SARS-CoV-2 (Tang N. 2020b).
Trombosis arterial
La trombosis arterial es otro evento vascular en pacientes con COVID-19. Al
igual que en la trombosis venosa, es más frecuente en los pacientes críticos en
las unidades de cuidado intensivo. Su valoración es compleja, ya que en ocasio-
nes suele manifestarse de forma tardía.
La oclusión trombótica de una arteria provoca la disminución de flujo de
sangre hacia la zona irrigada por esa arteria. En el caso de los miembros infe-
riores, las trombosis más frecuentes se dan en el territorio de la arteria femoral
común, femoral superficial y poplítea. El signo cardinal es la frialdad y palidez
de la extremidad. El dolor es un síntoma importante; sin embargo, en pacientes
intubados y sedados no es posible recabar esa información y la evaluación del
médico se convierte en pieza clave para esta patología. Puede haber ausencia
o disminución de pulsos arteriales, cianosis y rigidez muscular (Cheruiyot et
al. 2020). Es importante comparar estos signos descritos con la pierna contra-
lateral. Una vez planteada la sospecha, es importante que la evalúe el cirujano
vascular, quien puede usar exámenes de imagen para determinar la extensión
de la trombosis en los ejes arteriales de las extremidades.
Una vez confirmada la trombosis arterial de forma clínica y con apoyo de
imagen (angio tomografía, ecografía), se procede a la anticoagulación del pa-
ciente, si es que no hubiera contraindicaciones, y al tratamiento quirúrgico o
200
endovascular. La cirugía consiste en la extracción manual de los coágulos por

medio de un catéter balón, y la forma menos invasiva o endovascular consiste
en extraer por aspiración mediante una punción o la instilación de un trom-
bolítico en la zona comprometida. Se han reportado tasas altas de amputación
por isquemia irreversible, lo cual también conlleva un alto riesgo de muerte
(Cheruiyot et al. 2020).
En los pacientes con COVID-19, indiscutiblemente existe una tasa más alta
de trombosis arteriales y no solamente en las extremidades. Se han reportado
trombosis de la arteria mesentérica superior que irriga gran parte del intestino
delgado y grueso, provocando la trombosis mesentérica que conlleva una alta
morbimortalidad (Rey et al. 2020).
En los registros de pacientes de Estados Unidos, se han reportado trombosis
de las arterias coronarias, trombosis carotídea y trombosis de arterias cerebra-
les. Todo esto en un número mayor que los pacientes no COVID-19. Lamenta-
blemente, en muchos pacientes con trombosis arteriales no se pueden realizar
cirugías o procedimientos endovasculares debido a su estado respiratorio críti-
co, por lo que cada caso debe analizarse exhaustivamente (Rey et al. 2020).
Hemorragia
La experiencia hasta la fecha sugiere que la infección por SARS-CoV-2 rara
vez provoca sangrado importante, a pesar de la alteración de algunos paráme-
tros de laboratorio como prolongación del TP y TTP; por lo tanto, no se debe
tratar de compensar si no hay una razón clínica de importancia. El tratamiento
debe ser individualizado. No hay datos que apoyen un valor «normal» en estos
parámetros hematológicos, al menos en estos pacientes. No hay evidencia de
que la transfusión de productos hematológicos mejore la condición, al contra-
rio, podría empeorar la trombosis diseminada. En pacientes con sangrado im-
portante, se podría transfundir plaquetas si el conteo es inferior a 50 X 109/L,
plasma fresco en INR mayor a 1,8 y concentrados de fibrinógeno o crioprecipi-
tados si el valor de fibrinógeno es menor a 1,5g/l (Benger el al. 2020).
Se han reportado numerosos casos de hemorragia cerebral en pacientes con
COVID-19 en terapia intensiva, y sorprende que en su mayoría son pacientes
más jóvenes que en los casos de hemorragia cerebral antes de la pandemia. La
edad promedio de casos reportados es de 52 años. Además, existen otras dife-
rencias importantes como la distribución. En pacientes críticos con COVID-19,
hay una alta tasa de hemorragias lobares en territorio de la circulación anterior;
además, el tiempo promedio de aparecimiento de la hemorragia es de 32 días.
Las teorías para que aparezca la hemorragia cerebral podrían ser lesión endo-
telial con los mecanismos ya explicados al inicio de esta revisión y una disrup-
ción del sistema renina-angiotensina que tiene acción en la circulación cerebral
(Benger et al. 2020).
201
CAPÍTULO XIII
Neurología y COVID-19
Estefano Cadena Barberis

Patricio S. Espinosa1

CAPÍTULO XIII. Neurología y COVID-19
A inicios de la pandemia, no se tenía claro si el virus SARS-CoV-2 contaba

con cualidades neurotrópicas, al presentar de manera predominante sín-
tomas respiratorios. Sin embargo, basándonos en otras enfermedades por beta
coronavirus como SARS y MERS —ambas con cualidades neuroinvasivas—, se
empezó a realizar estudios, en los que se reportaron síntomas de predominio
neurológico en pacientes con COVID-19 (Ng Kee Kwong et al. 2020; Asadi-Pooya
y Simani 2020; Jasti et al. 2021).
¿Puede el virus SARS-CoV-2 multiplicarse

a nivel cerebral?
El sistema nervioso central (SNC) posee una abundante cantidad de receptores
ECA 2; el virus SARS-CoV-2 se une a este receptor para replicarse intracelular-
mente (Chen et al. 2020). Aún se sigue estudiando su ubicación en el cerebro
humano. Sin embargo, gracias a estudios con base en detección de actividad
enzimática en líquido cefalorraquídeo, técnicas de inmunofluorescencia y el
proyecto de transcriptoma del cerebro humano, se logró identificarlo en gran
cantidad a nivel neuronal (tanto en neuronas excitatorias como inhibitorias),
a nivel de la neuroglia (microglía, oligodendrocitos astrocitos y células endo-
teliales) y en diversas áreas del cerebro. De esta manera, se convierte en un
medio ideal que permite al virus replicarse y diseminarse (Xu y Lazartigues
2020). De igual manera, nuevos estudios han determinado que la presencia
del receptor CD147 a nivel celular puede cumplir igualmente la función de
entrada. Se expresa en mayor cantidad que el receptor ECA 2 a nivel cerebral,
al igual que la proteasa de serina TMPRSS2, esencial para permitir la fusión
de membrana y la internalización viral (Qiao et al. 2020; Hernández y Fargas
2020) (Figura XIII-1).
205
Figura XIII-1
Localización de receptores ECA 2 en el sistema nervioso central
¿Cómo llega el virus al cerebro?

La principal ruta de ingreso del virus al organismo es mediante la vía aérea.
Esta cuenta con tejido altamente inervado e irrigado para permitir la sensación
del olfato, la tos, el transporte de oxígeno al organismo entre otras diversas fun-
ciones. Al depositarse el virus en la cavidad nasal, faríngea o tráquea, puede ac-
ceder al cerebro mediante diversas vías (Verhein KC et al. 2009 ; Li Z. et al. 2020).
Propagación transináptica
Estudios han demostrado que el SARS-CoV-2 puede difundirse entre dos
neuronas de manera retrógrada mediante vesículas en la hendidura sináptica
y transporte axonal rápido. Es decir, al ingresar y multiplicarse por las termi-
naciones nerviosas periféricas de la vía respiratoria, especialmente en el epite-
lio que recubre el bulbo olfatorio, el virus es capaz de ascender de neurona en
neurona hasta alcanzar los ganglios de la raíz dorsal, la médula espinal y even-
tualmente ascender hasta el SNC, que comprende el cerebro (Dubé et al. 2018;
Brann et al. 2020; Zubair et al. 2020).
206
Propagación a través de la barrera hematoencefálica

En autopsias cerebrales en pacientes fallecidos con COVID-19, se ha eviden-
ciado la presencia del virus dentro del endotelio vascular, que compone la ba-
rrera hematoencefálica (BHE). Esto implica que el virus SARS-CoV-2, al viajar a
través de los vasos sanguíneos y alcanzar la BHE, se une a los receptores ECA 2
de las células endoteliales que la conforman para continuar con su replicación
y eventualmente acceder al SNC (Paniz‐Mondolfi et al. 2020; Zubair et al. 2020)
(Figura XIII-2). Sin embargo, también se ha propuesto la teoría respecto a que
el SARS-CoV-2 puede ingresar al SNC a través de un «mecanismo de caballo de
Troya». Así, el virus ingresa dentro de células leucocitarias como linfocitos, gra-
nulocitos, monocitos y sus derivados, para camuflarse, traspasar la BHE y mul-
tiplicarse al alcanzar células neuronales (Pezzini y Padovani 2020).
Figura XIII-2
Vías de ingreso del SARS-CoV-2 al sistema nervioso
207
¿Qué puede causar el coronavirus SARS-CoV-2

en el sistema nervioso?
Las consecuencias de la neuroinvasión por el virus SARS-CoV-2 en pacien-
tes con COVID-19 se siguen esclareciendo. Sin embargo, exámenes post mortem,
experimentos científicos, manifestaciones clínicas y el estudio de las compli-
caciones por COVID-19 han permitido tener una idea más clara de sus diversos
efectos al nivel del sistema nervioso.
Cefalea
El dolor de cabeza fue uno de los principales síntomas reportados en diver-
sas series de casos. No obstante, suele ser bastante inespecífico, ya que pue-
de atribuirse a diversas causas como meningitis, encefalitis, estrés, migraña,
hipertensión intracraneal, entre otras patologías (Ahmed 2012). La causa más
probable se podría atribuir al mecanismo mediado por citocinas y quimiocinas.
Estas, al ser liberadas en el cerebro, generan un efecto de neuroinflamación que
estimula a neuronas con terminaciones nociceptivas y ocasiona dolor, lo cual
no está mediado de manera obligatoria por el virus SARS-CoV-2 (Zubair et al.
2020). En un metaanálisis de 11 069 casos, la incidencia de este síntoma fue del
12 % (Abdullahi et al. 2020).
Mareo
El mareo, descrito como una sensación de alteración del equilibrio, es otro
síntoma inespecífico del SNC; sin embargo, fue reportado en un 10 %, en 11 069
pacientes con COVID-19 positivo (Abdullahi et al. 2020). No puede atribuirse la
causa a una manifestación en el sistema nervioso específica, ya que puede tra-
tarse de neuritis vestibular, laberintitis aguda, otitis media aguda o inclusive se-
cundario a un evento cerebrovascular. En este sentido, si se presenta requiere
valoración por otorrinolaringología para intentar determinar su posible origen y
la posible necesidad de rehabilitación vestibular (Saniasiaya y Kulasegarah 2020).
Anosmia y ageusia
Los síntomas de anosmia (ausencia del sentido del olfato) y ageusia (ausen-
cia del sentido del gusto) fueron reportados, respectivamente, en un 35 % y 33 %
de pacientes con COVID-19 (Abdullahi et al. 2020). Aún no se conoce claramente
la fisiopatología de estos síntomas; sin embargo, se conoce que la cavidad oral
posee una alta concentración de receptores ECA 2. Si se toma como referencia
al virus MERS con respecto al sentido del gusto, el virus SARS-CoV-2 podría ser
capaz de unirse a receptores asociados a ácido siálico; esto causa que el umbral
del gusto se eleve y que las partículas que proporcionan el gusto se degraden
con mayor rapidez (Manzano et al. 2020; Vaira et al. 2020).
Con respecto a la anosmia, se ha determinado que el bulbo olfatorio no cuen-
ta con receptores ECA 2 a los cuales el virus se pueda unir, pero podría unirse a
208
células aledañas que lo rodean, como células epiteliales, células de las glándulas
de Bowman, entre otras. Eso causa posteriormente daño a las neuronas olfato-
rias (Brann et al. 2020). De igual manera, se ha determinado que la tormenta
de citocinas y el daño de células madre adyacentes podrían liderar la muerte
celular y un daño irreversible (Vaira et al. 2020).
Mialgia
La mialgia o dolor muscular, es un síntoma relativamente frecuente que se
reporta en el 19 % de 11 069 casos (Abdullahi et al. 2020). A pesar de que su re-
lación con el SARS-CoV-2 no es clara, se ha atribuido en ciertos casos al proceso
proinflamatorio mediado por citocinas, así como secuela ante un proceso au-
toinmune mediado por interferones, proteínas producidas por las células ante
procesos virales. Estos, al depositarse en fibras musculares, producen el desa-
rrollo de componentes con efecto tóxico a nivel dérmico y muscular, y causan
dermatomiositis (Manzano et al. 2020; Lacomis 2020). Incluso se ha reportado
en ciertos casos como síntoma pródromo al desarrollo de rabdomiólisis con ele-
vación de la CPK (creatinina fosfocinasa, enzima que se produce cuando existe
destrucción muscular) (Anklesaria et al. 2020).
Alteración del estado de conciencia

En el estudio de Abdullahi et al. (2020), en el cual se analizaron 11 069 casos,
se reportó alteración del estado de consciencia en un 2 %, cifra poco significa-
tiva ante un alto número de casos. Sin embargo este síntoma, que se manifiesta
como agitación, estupor, delirio, somnolencia, obnubilación, amnesia, con-
fusión o inclusive coma, se ha presenciado sobre todo en pacientes con edad
avanzada, comorbilidades, o enfermedades ya diagnosticadas, como hipo o hi-
perglucemia, disfunción renal o hepática, hipo o hipernatremia, entre otras,
causado por un cuadro severo de afectación del SNC como encefalopatía tóxi-
co-metabólica, encefalitis o complicaciones cerebrovasculares (Abdullahi et al.
2020; Zubair et al. 2020). Las autopsias del tejido cerebral han permitido también
observar hipoxia marcada en ciertos casos; junto con alteraciones hidroelectro-
líticas, podría contribuir a desarrollar este síntoma (Mukerji y Solomon 2021).
Crisis convulsiva
A grandes rasgos, una crisis convulsiva se define como descargas eléctricas
anómalas que se producen a nivel encefálico y que pueden causar cambios de
conducta, alteración del estado de consciencia, rigidez o espasmos musculares,
movimientos involuntarios focales o generalizados, e inclusive pérdida del con-
trol de esfínteres (Varnado y Price 2020). A pesar de que este síntoma fue descrito
en 3,33 % de 11 069 casos, su relación con el COVID-19 podría contribuir a desa-
rrollar crisis epilépticas debido al efecto proinflamatorio mediado por citocinas, a
un estado de hipoxia o hipoperfusión, inclusive ante una invasión directa del SNC
y/o alteración hidroelectrolítica (Abdullahi et al. 2020; Narula et al. 2020).
209
Encefalopatía
El estado de encefalopatía tóxico-metabólica caracterizada por disfunción
cerebral se puede explicar ante el estado de hipoxia que pueden presentar pa-
cientes con COVID-19 severo, y ante la posible tormenta de citocinas que agra-
van el cuadro. Esto causa un proceso de metabolismo anaerobio, acumulación
de toxinas y eventualmente daño cerebral determinado por edema del parén-
quima cerebral y sintomatología asociada (Carod Artal 2020; Zubair et al. 2020;
Azim et al. 2020). De igual manera, se han reportado casos aislados de encefa-
lopatía necrotizante aguda hemorrágica, en los cuales, mediante métodos de
imagen, se evidencian zonas de hipodensidad hemorrágicas a nivel cerebral;
eso se puede atribuir a la tormenta de citocinas y a daño de la barrera hema-
toencefálica (Poyiadji et al. 2020, 19).
Encefalitis y meningitis
Tanto la encefalitis (inflamación del encéfalo) como la meningitis (inflama-
ción de las meninges) son mediadas por un estado de hiperinflamación por
SARS-CoV-2. Estas se han descrito en una mínima cantidad de casos hasta la
fecha, ya que para realizar su diagnóstico es necesario confirmarlo con un cul-
tivo de líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar (Ye M. et al.
2020; Azim et al. 2020). Sin embargo, síntomas como rigidez nucal, deterioro del
estado de conciencia, clonus y aumento de la tensión muscular pueden orientar
en su diagnóstico (Azim et al. 2020). La causa se podría atribuir a un aumento de
la permeabilidad de la barrera hematoencefálica que facilita la neuroinvasión
(Zubair et al., 2020). Recientemente se han asociado, en una menor cantidad,
casos de encefalitis post COVID-19 a anticuerpos antirreceptor de N-metil-D-as-
partato (anti-NMDAR). Estos son mediados por una respuesta autoinmune que
se caracteriza por sintomatología psiquiátrica, convulsiones epileptógenas y
movimientos hipercinéticos (McHattie et al. 2021).
Complicaciones cerebrovasculares
En el metaanálisis más grande hasta la fecha, de 11 069 casos con respecto
a síntomas neurológicos, se reportó 3 % de eventos cerebrovasculares rela-
cionados con COVID-19 (Abdullahi et al. 2020). Los casos de accidentes ce-
rebrovasculares se acreditaron principalmente a adultos mayores, personas
con una mayor cantidad de factores de riesgo, e individuos cuyos exámenes
de sangre mostraban pruebas de dímero -D y proteína C reactiva elevadas, lo
cual sugiere un estado de hipercoagulabilidad (Zubair et al. 2020).
Con respecto a la fisiopatología, se ha determinado que las personas con
COVID-19 que desarrollan un estado proinflamatorio por citocinas de manera
prolongada o inclusive que permanecen en estado de hipoxemia pueden ac-
tivar una cascada de efectos procoagulantes. Estos efectos aumentan la posi-
bilidad de desarrollar sepsis asociada a trombocitopenia y causan una mayor
incidencia de efectos isquémicos a nivel cerebral (Thrombosis Risk Associated
210
with COVID-19 Infection. A Scoping Review | Elsevier Enhanced Reader 2020) (Fi-
gura XIII-3).
Otro factor que contribuye a los accidentes cerebrovasculares y a la forma-
ción de trombos en el organismo es la capacidad del SARS-CoV-2 de unirse a los
receptores ECA 2 de las células que conforman los vasos sanguíneos. De esta
manera, disminuye la distensibilidad de los vasos sanguíneos y aumenta la pre-
sión arterial (Pezzini y Padovani 2020; Carod Artal 2020).
Figura XIII-3
Resonancia magnética en
secuencia FLAIR donde se
evidencia a nivel cortical infarto
cerebral isquémico ( flecha roja)
en parietal izquierdo en
paciente con COVID-19.
Fuente: Espinosa et al. 2020.
Síndrome de Guillain-Barré
El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad mediada por una res-
puesta inmunológica de causa desconocida, no obstante, se la ha asociado a
diferentes familias de virus con cualidades neurotrópicas (Berciano 2020). Se
caracteriza principalmente por desmielinizar los nervios periféricos. Mediante
anticuerpos, destruye la vaina de mielina que recubre los axones de diferentes
células nerviosas periféricas, lo cual causa arreflexia, paraparesia (disminución
de la fuerza en miembros inferiores o superiores), tetraparesia (disminución de
la fuerza en las cuatro extremidades), parestesias, ataxia de la marcha y, en el
peor de los casos, falla respiratoria (Berciano 2020; Abu-Rumeileh et al. 2020).
De igual manera, se ha reportado en un menor número de casos una variante,
el síndrome de Miller Fisher, que se caracteriza por oftalmoplejía, ataxia y arre-
flexia (Senel et al. 2020).
La relación con el virus SARS-CoV-2 se da ante el hecho de que, al producirse
la respuesta inmune mediada por linfocitos T y B contra el virus, se generan lin-
focitos de memoria que pueden destruir las vainas de mielina de manera «equí-
voca» por poseer receptores similares a los del coronavirus (Zubair et al. 2020).
Estudios recientes han descubierto que la presencia de autoanticuerpos podría
asociarse con un mayor desarrollo de complicaciones neurológicas y trombóti-
cas (Al-Ramadan et al. 2021)
211
Encefalomielitis aguda diseminada

La encefalomielitis aguda diseminada es una enfermedad desmielinizante
poco común, atribuida mayoritariamente a una infección viral (enterovirus, her-
pes virus, coxsackie virus) y diagnosticada con mayor frecuencia en pacientes
pediátricos (Orphanet: Acute disseminated encephalomyelitis 2020). Causa síntomas
neurológicos multifocales variables dependiendo del área afectada, como cefalea,
alteración del estado de conciencia, crisis epilépticas, hemiplejía, ataxia cerebe-
losa, piramidalismo, meningismo, etc. (Novi et al. 2020; Pascual et al. 2020). La
fisiopatología de este síndrome sigue siendo desconocida, sin embargo, la teoría
más aceptada indica que los autoantígenos de la mielina poseen epítopos (partí-
culas que se unen a los receptores de las células inmunitarias) similares a la de
ciertos agentes infecciosos. Al producirse el reconocimiento de estos microorga-
nismos patógenos, se generan linfocitos que atacan y destruyen la vaina de mielina
de las células nerviosas, y causan la sintomatología descrita (Pascual et al. 2020).
En la Figura XIII-4 se resumen los principales síndromes neurológicos rela-
cionados con COVID-19.
Figura XIII-4
Posibles mecanismos subyacentes a las manifestaciones neurológicas
en los pacientes con SARS-CoV-2
212
¿Cómo se diagnostican las complicaciones

neurológicas por COVID-19?
Una vez confirmado el diagnóstico de COVID-19, se debe realizar una historia
clínica completa con énfasis en los antecedentes patológicos personales, para
determinar una posible enfermedad neurológica anteriormente diagnosticada o
patología relacionada con posible afectación del sistema nervioso (Ezpeleta et al.
2020). Posteriormente, debe llevarse a cabo un examen físico completo. En este,
se debe buscar cualquier alteración mental, cognitiva, sensitiva, motora o mus-
cular correlacionada a los signos que refiera el o la paciente. Debe incluirse el
examen de pares craneales y reflejos, que permitirá determinar si se relaciona
con una posible afectación mediada por el virus (Ezpeleta et al. 2020). Una vez
establecido un diagnóstico presuntivo de afectación del sistema nervioso me-
diado por SARS-CoV-2, dependiendo del cuadro clínico del paciente se puede
realizar una punción lumbar, para analizar el líquido cefalorraquídeo y deter-
minar si existe el virus o algún otro agente infeccioso (López-Blanco et al. 2020).
Estudios recientes han demostrado que una mayor presencia de proteína a ni-
vel del líquido cefalorraquídeo se asocia con mayor severidad de la enfermedad.
En promedio, un valor de 61,28 mg/dl se correlaciona con casos de fatalidad
(Tandon et al. 2021). Los exámenes de imagen como resonancia magnética (RM)
y tomografía axial computarizada (TAC) permiten evidenciar complicaciones
cerebrovasculares, encefalopatía, encefalitis o meningitis. El electroencefa-
lograma posibilita evidenciar alteración de las ondas eléctricas cerebrales y
determinar posible desarrollo de crisis convulsivas (Filatov et al. 2020; Katal et
al. 2020).
No obstante, una amplia diversidad de exámenes y métodos diagnósticos com-
plementarios a los ya mencionados permiten confirmar o descartar el diagnósti-
co, y lograr diagnosticar de manera más certera y efectuar un tratamiento eficaz.
¿Existe tratamiento para los síntomas

neurológicos por COVID-19?
A pesar de que aún no existe un tratamiento 100 % eficaz contra el SARS-
CoV-2, la mayoría de síntomas neurológicos pueden controlarse mediante tra-
tamiento sintomático o con tratamiento específico del síndrome causado. Estos
síntomas, causados por factores proinflamatorios y asociados a complicaciones,
se pueden manejar e incluso evitar ante una intervención temprana (Orsucci
et al. 2020). De igual manera, la minoría de casos de pacientes que contraen
COVID-19 suelen desarrollar síntomas neurológicos graves (Abdullahi et al.
2020). Sin embargo, en ciertas personas que desarrollan un síndrome postagudo
de COVID-19, se han reportado síntomas como fatiga, cambios en los niveles de
concentración, problemas de memoria y de sueño, para los cuales se sigue in-
vestigando un tratamiento eficaz (Ortelli et al. 2021).
213
¿Existe algún riesgo en el tratamiento para

los síntomas neurológicos por COVID-19?
Se debe considerar que existe una alta posibilidad de interacción farmacoló-
gica con el tratamiento base contra el SARS-CoV-2, ya que un paciente en trata-
miento con anticonvulsivantes puede presentar un efecto inductor o inhibidor del
metabolismo con otros medicamentos. En pacientes en tratamiento con terapia
anticoagulante, es necesario intentar descartar factores de riesgo de complicacio-
nes cerebrovasculares antes de iniciar la terapia (Ezpeleta et al. 2020). Asimismo,
ciertos medicamentos utilizados actualmente en el tratamiento para el COVID-19
presentan ciertos efectos adversos relacionados con síntomas neurológicos
como cefalea, psicosis, mareo, parestesias, disgeusia e inclusive neuropatía pe-
riférica y crisis epilépticas. Por lo tanto, es necesario realizar un diagnóstico
diferencial con posible desarrollo de sintomatología neurológica por COVID-19
(Ezpeleta et al. 2020).
¿Puede empeorar la enfermedad neurológica

de base en pacientes que contraen COVID-19?
En un estudio efectuado en 232 pacientes con enfermedad neurológica
preexistente y COVID-19 positivo, se evidenció la exacerbación de este en el
31,9 % de los casos. Mostraron mayor predisposición los pacientes con en-
fermedad de Parkinson y demencia (Kubota y Kuroda 2020). A pesar de que
igualmente el estudio demostró una dificultad mayor en el manejo de las crisis
convulsivas en pacientes con diagnóstico de epilepsia anterior, se evidenció
que no existe mayor exacerbación en pacientes con esclerosis múltiple (Kubota
y Kuroda 2020). No obstante, este estudio se basó en un número de pacientes
limitado, por lo cual se necesita efectuar una mayor cantidad de estudios para
ratificar los datos mencionados.
214
CAPÍTULO XIV
Pediatría, neonatología
y COVID-19
María Alejandra Marchán

Mario Rubio1

CAPÍTULO XIV. Pediatría, neonatología y COVID-19
Las mascarillas han irrumpido en la vida de los niños

dibujadas entre el peligro y la magia
Dra. Medallo, presidenta de la

Asociación Española de Pediatría
E n este capítulo se abordarán los efectos que causa el COVID-19 en la pobla-

ción de riesgo de recién nacidos y niños. Según datos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), “la neumonía es la causa principal de mortalidad en
infantes en todo el mundo”, pues esta población se ve indefensa al luchar contra
microorganismos patógenos (OMS 2021).
El COVID-19 es una neumonía atípica que en la población adulta se presen-
ta con fiebre alta, mialgias, tos o dificultad respiratoria luego de exponerse al
virus. Si bien es cierto que este grupo poblacional tiene más probabilidad de
adquirir infecciones con síntomas graves como los del COVID-19, este com-
portamiento no se observa en los niños. Por este motivo, se intentará explicar
la conducta del virus en análisis de casos sucedidos en esta población de ries-
go durante el brote.
En 1980 se describió al coronavirus como causante de infecciones del trac-
to respiratorio superior en aproximadamente el 30 % de niños estudiados. El
principal dato clínico fue la aparición de sibilancias más evidentes mientras
menor fuera la edad del paciente (Zimmerman y Curtis 2020). Se han descrito
varios reportes de infecciones respiratorias por coronavirus de manera esta-
cional a lo largo de los últimos años e incluso décadas, por lo que se espera
que la mayoría de niños expuestos en guarderías, escuelas y otros ambien-
tes propicios hayan estado expuestos a estos de manera rutinaria desde hace
mucho tiempo. Esta podría ser una de las razones por las que en los niños
pequeños la inmunidad adquirida impide que la enfermedad causada por el
nuevo virus SARS-CoV-2 progrese y se desarrolle igual a los adultos que apa-
rentemente han perdido la inmunidad (Brodin 2020).
La población pediátrica es un grupo altamente estudiado en los casos del
nuevo coronavirus. El primer caso presentado en este grupo etario fue en
Shenzhen, pero desde la identificación de este no existieron muchos casos
confirmados. Con el pasar del tiempo y la implementación de herramientas
diagnósticas, la infección pediátrica se encontró en aumento, con experien-
cias interesantes en el manejo de la enfermedad en este grupo etario (Bi et al.
2020). En una revisión sistemática publicada en marzo de 2020, en la que se
recogen datos de pacientes diagnosticados de COVID-19 desde enero a marzo,
217
se reportó que en China, tan solo el 2 % de pacientes con diagnóstico confir-

mado fue menor de 19 años; en Italia, el 1,2 % de casos, y en EE. UU., el 5 %
(Ludvigsson 2020).
Posiblemente la exposición a una mayor cantidad de enfermedades vira-
les durante la infancia, la inmadurez de las proteínas ligadoras de la ECA 2
(que, según se ha demostrado sirven como receptores para que el virus pueda
ingresar las células humanas), u otros factores aun no esclarecidos, hace de
los niños menos susceptibles a presentar las formas graves de la enfermedad,
siendo la cantidad de niños fallecidos algo excepcional hasta su publicación
(Ludvigsson 2020; Jiang et al. 2020).
Patogenia
Un estudio realizado en China a 2 135 niños dio como resultado la presencia
de síntomas leves con el SARS-CoV-2; el 90 % de los infantes eran asintomáticos.
Además, se demostró que los niños no se encuentran protegidos en compara-
ción con los adultos. De hecho, tienen las mismas probabilidades de contraer
COVID-19; sobre todo los lactantes se agrupan en la población vulnerable en
comparación con infantes de mayor edad (Kloc et al. 2020).
Los métodos de transmisión incluyen la respiratoria, por pequeñas gotas
transmitidas de persona a persona; vía fecal-oral mediante liberación del virus
por las heces; contacto con objetos inanimados o áreas contaminadas conoci-
das; nosocomial tras la hospitalización, y la vía materno-fetal que aún requiere
más estudios. De acuerdo con varios autores, se cree que en los niños la princi-
pal vía de transmisión del virus es el estar en contacto con familiares cercanos
que presentan la enfermedad, al menos si se toma en cuenta la poca probabili-
dad de que esta población acuda a lugares concurridos luego del confinamiento
(Dong Y. et al. 2020).
El período de incubación en niños varía de entre 5 a 7 días antes de existir
síntomas, pero se conoce que es más largo que en los adultos. Por este motivo,
se requiere vigilar de cerca a todos los niños sospechosos, ya que sintomáti-
cos como asintomáticos pueden ser transmisores (Salvatore et al. 2020). Otros
estudios manifiestan que el riesgo de que los niños presenten la enfermedad
es bajo, pero se debe tomar en cuenta que ellos pueden encontrarse asinto-
máticos y transmitir el virus por un período de incubación de hasta 21 días,
porque va desde 5 a 7 días pero con intervalo de 1 a 14 días (Merino-Navarro y
Díaz-Periánez 2021).
Las familias deben tomar en cuenta el aislamiento domiciliario para la po-
blación pediátrica. Se requiere siempre el uso de las medidas de prevención, de
higiene y actividades de diversión necesarias para que puedan desarrollarse.
Puede presentarse miedo, pero las enseñanzas y la guía de los padres ayudarán
a convivir con esta enfermedad (Merino-Navarro y Díaz-Periánez 2021).
218
Sintomatología
Existe una clara diferencia de sintomatología entre pacientes pediátricos y
adultos. Si bien la gran mayoría de los niños contagiados permanecen asintomá-
ticos, quienes sí presentan síntomas, lo hacen de manera paulatina (rasgo que
resultaría de ayuda al momento de realizar diagnóstico diferencial con otras
infecciones respiratorias estacionales). Entre los síntomas más frecuentes, se
destacan la fiebre y tos seca, reportadas en el 74 % de los niños; les siguen la
rinorrea usualmente clara, mialgias y fatiga. En una proporción alta, el único
síntoma es la fiebre (Dong Y. et al. 2020).
Al igual que en la influenza, es usual que en los más pequeños se presenten
síntomas gastrointestinales como vómito, diarrea, rechazo a la alimentación o
simplemente disconfort, solos o en combinación con los síntomas respiratorios
descritos. La progresión de las manifestaciones clínicas iniciales suele ser pau-
latina y los niños que progresan a enfermedad moderada o severa eventualmen-
te lo hacen en alrededor de 4 o 5 días. Esto suele tener variaciones importantes
y depende en gran medida de las comorbilidades que presente el huésped (De
Souza T. et al. 2020).
En la población pediátrica, el 55 % se presenta de forma asintomática o con
sintomatología leve; el 40 % moderada, y el 5 % severa. El 1 % se clasifica como
crítica, que está reservada para aquellos que necesitan ventilación mecánica,
algún tipo de soporte inotrópico, vaso activo y/o falla multiorgánica.
• Enfermedad leve: cuando se presenta asintomática o con síntomas respirato-
rios altos o gastrointestinales leves.
• Enfermedad moderada: presentan algún dato de afectación respiratoria
baja, como taquipnea (frecuencia respiratoria alta para su edad), datos ra-
diológicos (Rx o TAC) anormales, sin hipoxemia.
• Enfermedad severa: hipoxemia (saturación por debajo de 92 % al aire am-
biente), con signos de dificultad respiratoria o, en caso de acompañarse con
crisis convulsivas, deterioro de la conciencia, etc. (Dong Y. et al. 2020).
Los factores de riesgo más importantes encontrados en niños que desarro-
llan las formas graves de COVID-19 son las enfermedades respiratorias crónicas,
cardiopatías congénitas, enfermedades neurológicas y degenerativas y padeci-
mientos oncológicos (Hoang et al. 2020).
Un grupo importante de mencionar son aquellos pacientes con síndrome
de Down, la enfermedad genética más común en el Ecuador. Según la litera-
tura revisada, tienen cuatro veces más riesgo de presentar formas graves de la
enfermedad, y estos tienen 10 veces más riesgo de fallecer (Malle et al. 2020).
Además, con los propios de la trisomía 21 el sobrepeso, obesidad, diabetes e
hipertensión desde etapas tempranas de la adolescencia, lo que posiblemente
los hace más vulnerables.
219
Comportamiento de la inmunidad pediátrica

La inmunidad innata tiene diversas formas para proteger el organismo,
como barreras físicas, químicas y biológicas (piel, tejidos mucosos, células epi-
teliales, microbiota, componentes celulares, proteínas y citocinas). El sistema
innato que se encuentra en el recién nacido se compone de macrófagos y mo-
nocitos, componentes celulares con poca respuesta a las sustancias extrañas al
encontrarse en desarrollo.
Las citocinas y neutrófilos que se desarrollan en la semana 15 son débiles en
contra de bacterias. Las células dendríticas que producen interferón alfa-beta
responden de manera débil en contra de los virus y las células asesinas natura-
les (NK) que liberan toxinas para atacar a patógenos presentan baja actividad
citolítica. Solo se da un 50 % de reconocimiento del MHC I en células malignas
y poca producción de interleucinas (IL) 2-15 (Kloc et al. 2020).
El sistema adaptativo tiene la capacidad de identificar las toxinas o antígenos
de patógenos, ayudando así a controlar su potencial daño y eliminándolas me-
diante células efectoras llamadas linfocitos. A lo largo de la vida uterina, los fetos
presentan un tipo de tolerancia con su madre y viceversa, basado en varios me-
canismos. Los linfocitos T reguladores maternos permiten una inmunidad pasi-
va entre madre/feto; cuando el niño nace, esta inmunidad se va diferenciando y
especializando para proteger al individuo en el medio extrauterino. En el recién
nacido las células T producen las CD4 y CD8 sin respuesta adecuada frente a los
antígenos. Pese a que se han descubierto células que activan neutrófilos anti-
microbianos con IL-8, no aseguran una defensa total. Las células B son respon-
sables de generar inmunoglobulinas, anticuerpos circulantes que se encargan
de neutralizar acciones de patógeno, pero aún débiles para evadir un patógeno
(Kloc et al. 2020).
Las respuestas innatas y adaptativas del sistema inmune en los infantes
(Figura XIV-1) se encuentran en desarrollo, se puede mencionar que por ello
presentan pocas manifestaciones clínicas. Los sistemas al no encontrarse dife-
renciados producen poca respuesta y por consiguiente los macrofagos no reac-
cionan como reaccionarían contra el virus en un adulto. En infantes mayores
de 8 años, la susceptibilidad es menor, debido a que la inmunidad reconoce la
exposición a patógenos por las vacunas; además desarrolla respuestas por
la memoria inmunológica de la madre al contraer enfermedades respiratorias.
Existen dos teorías para el SARS-CoV-2. La primera es que el virus requiere gran
cantidad de células de angiotensina 2 (ECA 2) para penetrar en el individuo. Un
estudio realizado en 305 personas reveló la presencia de estas células en menor
cantidad en niños, en comparación con adolescentes de 10 a 17 años, lo cual
lleva a creer que por la menor cantidad de estas el virus no logra penetrar en los
niños (Bunyavanich et al. 2020). La segunda teoría se basa en la gran presencia
de receptores de ECA 2 en neumocitos infantiles como factor protector ante el
daño pulmonar (Cristiani et al. 2020).
220
Figura XIV-1
Diferencias del sistema inmune innato y adaptativo
Manifestaciones clínicas
En niños se han presentado diversos síntomas. Entre los respiratorios, se
encuentran la tos, congestión nasal, dolor de garganta, taquipnea y disnea. Los
gastrointestinales con dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Los recién
nacidos presentan síntomas como tos, aleteo nasal, vómito, diarrea, letargo,
disminución en la alimentación e irritabilidad. Al ingreso hospitalario presen-
taron fiebre, taquipnea, taquicardia, disnea y distrés respiratorio (Di Nardo et
al. 2020). En un estudio de 2 914 pacientes pediátricos, cerca del 15 % se en-
contraban asintomáticos, mientras que el 48 % presentaron tos; 47 %, fiebre;
28,6 %, faringitis; 13,7 % rinorrea-estornudos-congestión; el 7,8 % vómito-náu-
sea, y 10 %, diarrea (Patel 2020).
221
El síndrome multisistémico pediátrico se ha reportado desde abril del 2020

en Reino Unido, Canadá, Sudáfrica y Europa. La enfermedad presenta varias
dudas por asociarse a datos clínicos de enfermedad de Kawasaki, síndromes
de liberación de macrófagos y citoquinas; se piensa esto por la respuesta in-
munológica anormal en los niños luego de la infección. En mayor porcenta-
je, los infantes presentan fiebre los primeros días, síntomas gastrointestinales,
conjuntivitis, síntomas respiratorios con afectación de membranas mucosas y
efectos neurológicos como presencia de letargo y confusión. Como consecuen-
cias graves se incluye el shock, insuficiencia respiratoria y compromiso cardíaco
(Beth y Friedman 2020).
La edad, las comorbilidades y enfermedades crónicas son los principales
factores de riesgo para desarrollar el síndrome inflamatorio multisistémico.
Los niños menores de un año tienen tendencia a presentar signos graves de la
enfermedad por COVID-19, debido a la predisposición genética en el locus
3p21.31 de unos genes relacionados con esta enfermedad y asociados a grupos
de africanos (Ellinghaus et al. 2020).
La cadena de inflamación por el SARS-CoV-2 contiene similitudes con el sín-
drome de Kawasaki. Al parecer el sistema inmunológico podría causar una res-
puesta de lesión tanto al corazón como a las arterias vecinas, principalmente
las coronarias y daño orgánico multisistémico. Esto se debe a que las propias
células del organismo reaccionan generando auto-anticuerpos, complejos que
disparan inflamación, antígenos virales que van en contra de células propias del
individuo (Jiang et al. 2020).
Diagnóstico y exámenes complementarios

El diagnóstico, al igual que en los adultos, se realiza mediante la detección
de reacción de cadena de polimerasa en tiempo real (RT – PCR). Esta muestra se
toma mediante hisopado nasofaríngeo, tracto respiratorio inferior, orofaringe o
incluso por detección en heces fecales (Dong Y. et al. 2020).
Por el período prolongado de incubación, se presentan dificultades para el
diagnóstico en los niños, debido a que en ocasiones los pacientes se presentan
asintomáticos y se debe considerar la diseminación por las vías respiratorias
superiores e inferiores. El diagnóstico diferencial es de vital importancia, ya
que en los infantes la neumonía viral puede deberse a varios patógenos, como
virus de influenza, adenovirus, sincitial respiratorio, parainfluenza, metapneu-
movirus y otros coronavirus.
Laboratorio
En laboratorio, los exámenes sanguíneos como la biometría hemática deta-
llan resultados poco específicos. En una revisión sistemática que detalla infor-
mes de casos publicados entre el 24 de enero y 11 de mayo del 2020, con un total
de 2572 niños se explica que los leucocitos se encuentran dentro de parámetros
222
normales en el 65%, la linfocitopenia en el 2 a 3,5 %, neutrofilia o neutropenia

en menos del 5 %, plaquetas elevadas, mientras que los reactantes inflamato-
rios: procalcitonina aumentada del 10 al 13 %, proteína C reactiva, IL-6, díme-
ro D, y CPK fueron los más consistentemente elevados en el transcurso de la
enfermedad. Todos estos resultados inespecíficos como determinantes para
la enfermedad. La única prueba que nos confirma el diagnóstico es la determi-
nación de ácido nucleico 2019-nCoV en muestras de hisopados nasofaríngeos,
orofaríngeos o muestras de sangre. (Hoang et al. 2020; Henry et al. 2020).
Imagenológico
Los hallazgos radiológicos que se han reportado con más frecuencia son las
lesiones en parches e infiltrados neumónicos en radiografías de niños infec-
tados. Se encuentra en mayor frecuencia compromiso bilateral seguido de las
opacidades. En la tomografía, estudio que se reserva para los pacientes con pa-
tología moderada o severa, se encontró patrón de vidrio esmerilado como ha-
llazgo frecuente, sin ser patognomónico de la enfermedad (Rodríguez-Morales
et al. 2020).
En un estudio realizado exclusivamente a pacientes que necesitaron ingreso
hospitalario, los patrones radiológicos mostraron neumonía intersticial en ra-
diografía y en tomografía computarizada, un patrón descrito como “en vidrio
esmerilado” distribuido en parches unilaterales o bilaterales. Cerca del 90 % de
las ecografías determinaron un síndrome intersticial pulmonar (Denina et al.
2020).
Tratamiento
El tratamiento no farmacológico incluye medidas de apoyo y aislamiento
preventivo. Esto es vital para evitar los contagios en niños con sintomatología
leve sin patologías adicionales. Las medidas de prevención se deben recalcar
de manera oportuna, con información clara en los consultorios o lugares de
primer nivel de atención, para alertar y dar a conocer sobre el correcto lava-
do de manos y medidas de higiene necesarias. La estancia pediátrica debe
encontrarse aislada de pacientes que no logren cumplir con todas las medi-
das de higiene, sin contar con juguetes que puedan ser fuente de transmi-
sión para contraer el virus. Se requiere de todas las medidas de protección
cuando se examine a los pacientes y evitar administrar medicamentos que
generen aerosoles. En caso de que los pacientes presentan síntomas claros,
se debe recolectar una muestra de orofaringe o nasofaringe. En pacientes con
comorbilidades preexistentes, se hace hincapié en medidas preventivas como
el distanciamiento de 2 metros, aislamiento de personas con síntomas respi-
ratorios, el correcto lavado de manos, desinfección de instrumentos de uso
colectivo, uso de utensilios propios para la higiene personal (Merino-Navarro
y Díaz-Periánez 2021) (Figura XIV-2).
223
Se han presentado muchas dudas sobre usar mascarillas en edades pediá-

tricas. La OMS recomienda que niños de 12 años en adelante usen mascarilla
de manera obligatoria, no así los niños de entre 6 y 11 años, a menos que se
encuentren en un lugar con propagación acelerada del virus (OMS 2020).
La telemedicina es una herramienta de gran utilidad al resolver dudas refe-
rentes a sintomatología o gravedad de la enfermedad; se ha implementado en
muchos hospitales o servicios de emergencia. En España, por ejemplo, en el
Hospital Universitario Niño Jesús, tras un estudio de las llamadas enlazadas con
pediatras, se determinaron grandes resultados al reconocer signos de alarma,
resolver dudas de los padres y derivar los casos al servicio de urgencia. La tec-
nología puede ayudar a identificar pacientes con signos de gravedad y la aten-
ción oportuna ante el deterioro considerable de la salud (Tristán et al. 2021).
Existen circunstancias que se deben tomar en cuenta en los niños con res-
pecto al uso de mascarilla. La edad menor a 2 años, padecimiento de enferme-
dades respiratorias, presencia de discapacidad, letargia o nivel de conciencia
alterada condicionan el uso de la misma. En estos casos no es recomendable
usarla por riesgo de asfixia, recordemos que en este grupo etario el retiro y co-
locación de la mascarilla es complicado. Los menores requieren educación, en-
trenamiento y en ocasiones ayuda para implementar esta prenda de protección
(Chang T. et al. 2020).
Figura XIV-2
Pilares de tratamiento
Hasta el momento no existe tratamiento específico contra el virus, por lo

que, al igual que en adultos, está basado en medidas de sostén y en el manejo de
las complicaciones. En casos leves no se debe usar medicación antirretroviral
porque no se encuentra demostrada su eficacia. La hospitalización, en caso de
que se presenten síntomas de gravedad o de complicaciones, compara el mo-
nitoreo continuo de signos vitales, saturación de oxígeno, antipiréticos en caso
de fiebre, hidratación y reposo. En pacientes graves con neumonía en China se
usaron tratamientos contra el virus como el lopinavir/ ritonavir y el interferón
alfa pero no se han obtenido resultados de adecuada seguridad y eficacia en
niños. (Merino-Navarro y Díaz-Periánez 2021, Shen et al. 2020)
224
Complicaciones
Afectación miocárdica
Aún no está totalmente establecida la causa fisiopatológica del deterioro
cardíaco en los pacientes contagiados de SARS-CoV-2. Sin embargo, una de las
hipótesis más estudiadas y aceptadas es la mediada por citocinas inflamatorias,
las cuales se encuentran elevadas en la mayoría de los pacientes que sufren
daño miocárdico. Esta hipótesis está sustentada, además, por la vasodilatación
periférica, que causa la inflamación en los niños con deterioro cardiovascular
(comúnmente encontrada en pacientes con enfermedades con respuesta infla-
matoria sistémica mediada por citocinas) que presentan las formas más graves
de la enfermedad. Otra de las hipótesis postula un daño directo del miocardio
causado por el virus. Se encuentran reportes de biopsias de músculo cardíaco
en donde se logró aislar el ARN del virus, acompañado de lesión inflamatoria
secundaria a este, similares a las encontradas en el 2005 por infecciones virales
similares; esto da como resultado miocarditis (Jiang et al. 2020)
La miocarditis es una enfermedad rara en niños; sin embargo, en estos, la
mayoría son secundarias a infecciones virales, de los más comúnmente asocia-
dos son los coxsackie virus, enterovirus, adenovirus, incluso cepas antiguas de
coronavirus. El daño miocárdico se produce por la respuesta inflamatoria
desencadenada, la cual causa edema e infiltrado inflamatorio en el miocardio.
Esto desencadena disminución de la función sistólica, que puede progresar de-
pendiendo de factores como la edad, estado inmunitario previo, entre otros,
a la resolución parcial, miocardiopatía dilatada e incluso a daño miocárdico,
disfunción severa e incluso finalmente la muerte (Jiang et al. 2020).
La lesión coronaria en un pequeño porcentaje de casos puede colaborar en
el inicio o prolongación del daño miocárdico. El sistema inmunológico podría
causar una respuesta de lesión tanto al corazón como a nivel de las arterias de
mediano o pequeño calibre (similar a lo visto en la enfermedad de Kawasaki),
principalmente las coronarias y daño orgánico multisistémico. Todo esto como
resultado de inflamación, antígenos virales que van en contra de células propias
(Jiang et al. 2020).
Síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico (MIS-C)

Reportada inicialmente en 10 niños de la población italiana de Bérgamo, en el
Hospital General, lugar con el más alto índice de contagiados de SARS-CoV-2 en
ese momento (Ulloa- Gutiérrez et al. 2020) y posteriormente en Reino Unido y Es-
tados Unidos (Feldstein et al. 2020; Hennon et al. 2020), se trata de una rara enfer-
medad que comparte similitudes con la enfermedad de Kawasaki, que en algunos
casos puede evolucionar rápidamente con datos de shock tóxico, miocarditis o
shock cardiogénico. Además, se asemeja a esta por su sintomatología inflamato-
ria, fiebre, rash cutáneo, ojos rojos y eritema de la mucosa oral. Estos síntomas
225
pueden estar presentes en forma parcial, mientras en ocasiones predominan los

síntomas gastrointestinales (vómito, diarrea y dolor abdominal), neurológicos o
cardíacos. Un reporte de 58 niños realizado en el Reino Unido describió los sín-
tomas más relevantes: todos presentaron fiebre de 3 a 19 días, las molestias gas-
trointestinales fueron los síntomas más constantes con excepción de la fiebre
con dolor abdominal (53 %), diarrea (52 %), vómito (45 %), rash cutáneo (52 %),
inyección conjuntival (45 %), afectación de mucosas orales (29 %), síntomas res-
piratorios (21 %), linfadenopatía (16 %), edemas de manos y pies (16 %) (Viner
y Whittaker 2020). En los análisis de laboratorio, se evidencian los datos de hiper-
inflamación característicos con elevación de reactantes de fase aguda como PCR,
ferritina, dímero D.
1. Para comprender mejor cómo se presenta, se han establecido tres formas
clínicas de este nuevo síndrome (Whittaker et al. 2020):
2. Elevación marcada de los reactantes inflamatorios (Dímero D, Ferritina y
PCR), pero con enfermedad leve o moderada
3. Shock y disfunción miocárdica marcada
4. Datos clásicos de enfermedad de Kawasaki
Definición de MIS-C
Se han tomado los criterios de diagnóstico sugeridos por la OMS según lo
publicado en World Health Organization. Multisystem inflammatory syndrome
in children and adolescents with COVID-19 (OMS 2020).  Pacientes menores de
19 años con fiebre, de más de tres días de evolución y dos de los siguientes datos
clínicos:
• Rash cutáneo, conjuntivitis no purulenta bilateral, o signos e inflamación
mucocutánea (manos, pies o mucosas)
• Hipotensión o shock
• Signos cardiovasculares: valorados por eco y/o elevación de troponina I y
péptido natriurético cerebral (BNP) / Pro BNP
• Disfunción miocárdica:
• Pericarditis
• Miocarditis o
• Alteraciones coronarias
• Coagulopatía (elevación de TP, TTP Dímero D)
• Problemas gastrointestinales agudos
• Diarrea
• Dolor abdominal
• Vómito
226
• Elevación de los reactantes de fase aguda

• PCR
• VSG
• Procalcitonina
• Descartar datos de inflamación originados en otros sitios
• Sepsis bacteriana
• Síndrome de shock tóxico (SST) causado por estreptococo o estafilococo
• COVID – 19 positivo en el paciente o familiar cercano con el que el paciente
haya tenido contacto previo por medio de:
• PCR - RT
• Antígenos / Anticuerpos
Diagnóstico diferencial del MIS-C

• Sepsis de causa bacteriana
• Infecciones víricas (adenovirus, enterovirus, sarampión en población no in-
munizada).
• Abdomen agudo
• SST estreptocócico o estafilocócico
• Miocarditis por otros microorganismos
• EK no relacionada con SARS-CoV-2
• Reacción de hipersensibilidad a fármacos (síndrome de Stevens Johnson)
• Otras enfermedades reumatológicas sistémicas (artritis idiopática juvenil
sistémica y otras enfermedades autoinflamatorias o autoinmunes)
• Linfohistiocitosis hemofagocítica primarias o secundarias
Factores de riesgo de severidad

Dos factores han demostrado ser importantes predictores de enfermedad grave:
• Edad: mayores de 12 años
• Niveles de ferritina > De 1400 UG/dl
Manejo inicial
Todo paciente diagnosticado de MIS-C debe ser ingresado a UCIP o UCI,
dependiendo de la edad y la disponibilidad de la institución.
Las medidas iniciales son las siguientes (Verdoni et al. 2020):
• Canalización de vía venosa de buen calibre para administrar líquidos de ma-
nera rápida, de ser necesario.
227
• Iniciar la administración de líquidos IV de inmediato con valoraciones

frecuentes del estado hídrico.
• Estudios de laboratorio de ingreso:
• Biometría hemática, PCR, VSG, procalcitonina, LDH TP, TP, hemo y uro-
cultivo, urea, creatinina, ferritina, dímero D, BNP, troponinas, albúmina,
fibrinógeno, examen de orina elemental y microscópico.
• Se debe confirmar por PCR-RT para COVID-19 si no cuenta con estudio
reciente.
• Exámenes de imagen:
• Rx de tórax o TAC de tórax (si hay datos de compromiso respiratorio)
• Ecocardiograma:
• Se realizará ecocardiograma al momento del diagnóstico, en presencia
de deterioro y cada dos semanas dependiendo del estado de salud del pa-
ciente y sus datos de seguimiento clínicos, laboratorio, imagen, etc.
• Los estudios de los casos con enfermedad COVID-19 activa (PCR, IgM
positivas) se realizarán con el equipo de protección personal necesario
y completo, el cual deberá ser proporcionado por el servicio en el que se
encuentre cada paciente.
• Electrocardiograma: debido a la alta tasa de alteraciones electrocardiográfi-
cas que apoyan el diagnóstico de afectación cardíaca en varias de sus formas,
se debe solicitar el estudio de ECG completo a todos los pacientes al ingreso
y semanalmente de ser considerado positivo para MIS-C.
Manejo del paciente

• La valoración inicial debe enfatizar en el estado hemodinámico (con función
cardíaca), shock, estados de hipovolemia y el proceso inflamatorio.
• Pacientes con dilatación, aneurismas o aneurismas gigantes (z score > 10)
deben ser tratados según el protocolo para esta condición.
• Pacientes con datos confirmados de trombosis y/o fracción de eyección me-
nor de 35 % deberán iniciar anticoagulación desde su diagnóstico hasta por
al menos dos semanas posterior al alta hospitalaria.
Tratamiento inmunomodulador
• Inmunoglobulina intravenosa: se utiliza en dosis de 2 g/kg. Con una segunda
dosis a las 36 horas de la primera si persiste la fiebre o se incrementan los
valores de laboratorio de inflamación.
• Corticoides sistémicos: se ha demostrado que administrar corticoides es fa-
vorable cuando se usan en pacientes con mala respuesta las dosis iniciales
de inmunoglobulina IV y en aquellos con factores de riesgo de presentar al-
teraciones coronarias.
228
• Tocilizumab (bloqueador de IL – 6): aún en estudio, a pesar de estar incluido

en el protocolo de manejo en varios países. Se ha demostrado que podría
acelerar la aparición de aneurismas coronarios.
Datos ecocardiográficos de MIS-C

• Valoración hemodinámica:
• Valorando la colapsabilidad o la distensibilidad de la VCI (dependiendo
de la respiración espontánea o no)
• Tamaño del VI
• Disfunción miocárdica:
Parámetros de función ventricular sistólica y diastólica izquierdas:
• FEVI (Simpson)
• Fracción de acortamiento
• Relación E/A mitral
• Doppler tisular lateral y septal,
• Pericarditis / miocarditis
• Alteraciones coronarias
Se tomarán en cuenta la ecogenicidad de las paredes coronarias y las altera-
ciones en el diámetro interno de las coronarias, catalogando las lesiones según
el «z score» y de acuerdo el sistema sugerido por McCrindle.
Recomendaciones
La Sociedad Española de Urgencias de Pediatría sugiere, por los casos ya presen-
tados y experiencia de personal en manejo de esta patología (Dingens et al. 2021):
• Adecuar un sistema de triaje, de preferencia ubicados al exterior de las insta-
laciones, donde se identifique a pacientes con síntomas respiratorios.
• Educar a la población pediátrica y a sus padres sobre el uso correcto de la
mascarilla, el adecuado lavado de manos, manejo de desechos y distancia-
miento social.
• Informar de manera constante al entorno familiar los efectos de la enfer-
medad en los niños para identificar signos de alarma, dar a conocer núme-
ros disponibles de salud pública para garantizar atención de calidad y evitar
aglomeración en las casas de salud.
• Evitar usar instrumentos que generen aerosoles. Si se requiere nebulización,
debe efectuarse en un lugar apartado, con ventana que dé hacia el exterior.
• Realizar prueba PCR para pacientes que requieran hospitalización para ubi-
carlos en alas «COVID» o «no COVID».
• En servicios de emergencia de preferencia se deberá evitar tomar muestras
nasofaríngeas o respiratorias.
229
CAPÍTULO XV
Embarazo y COVID-19

Hugo Sánchez San Miguel
María de Lourdes Noboa Lasso
Dayra Navarrete Santacruz1

CAPÍTULO XV. Embarazo y COVID-19
E l virus del SARS-CoV-2 ha tenido un impacto global importante en pocos me-

ses, y ha cambiado de manera drástica el estilo de vida, así como las con-
diciones económicas, salubres y emocionales de la población. Según el Centro
de Control de Enfermedades (CDC), la pandemia actualmente es un problema de
salud para la población en general, pero existen poblaciones especiales que
están en mayor riesgo de presentar complicaciones y/o cuadros de infección
más severa en general. En este grupo se encuentran las personas inmunocom-
prometidas, con comorbilidades, pacientes de la tercera edad y mujeres emba-
razadas (CDC 2021).
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha emitido un comunica-
do de Alerta Epidemiológica sobre las pacientes embarazadas y en riesgo de
infectarse por SARS-CoV-2. Los datos recopilados más recientes, a febrero 2021
(Tabla XV-1), demuestran que en Latinoamérica se han registrado 156 988 casos
de mujeres embarazadas e infectadas por el virus, con 940 casos fatales (OPS/
OMS 2021).
Tabla XV-1
Número acumulado de mujeres embarazadas positivas a SARS-CoV-2, número
de defunciones y tasa de letalidad, por país. Actualización a febrero de 2021
Número de embarazadas Número de defunciones entre Tasa de letalidad

País
positivas a SARS-CoV-2 embarazadas positivas a SARS-CoV-2 ( %)
Argentina 8 698 45 0,52 %
Bahamas 16 1 6,25 %
Bolivia 1 946 31 1,59 %
Belice 103 2 1,94 %
Brasil 5 381 289 5,37 %
Chile 7 322 1 0,01 %
Colombia 7 695 58 0,75 %
Costa Rica 393 3 0,76 %
Cuba 230 0 0,00 %
Ecuador 1 738 25 1,44 %
El Salvador 269 9 3,35 %
Estados Unidos 64 075 74 0,12 %

de América
233
Número de embarazadas Número de defunciones entre Tasa de letalidad

País
positivas a SARS-CoV-2 embarazadas positivas a SARS-CoV-2 ( %)
Guatemala 1 834 22 1,20 %
Haití 76 4 5,26 %
México 13 059 266 2,04 %
Panamá 1 289 7 0,54 %
Paraguay 692 1 0,14 %
Perú 41 403 76 0,18 %
República 323 19 5,88 %

Dominicana
Uruguay 82 0 0,00 %
Venezuela 364 7 1,92 %
Total 156 988 940 0,60 %

Fuentes: Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer, y Reproductiva (CLAP/SMR). Información
compartida por los Centros Nacionales de Enlace para Reglamento Sanitario Internacional (RSI) o publicada en los
sitios web de los Ministerios de Salud, Agencias de Salud o similares y reproducidos por la OPS/OMS (2021).
Para conocer los posibles riesgos que puede producir el virus SARS-CoV-2 en
la población de mujeres embarazadas, debemos comprender que el embarazo,
como tal, es un estado inmunológico complejo. Cuando ocurre el proceso de
fecundación, el cuerpo humano entra en un estado de adaptación fisiológica
e inmunológica. El sistema inmune cuenta con varios mecanismos de defen-
sa contra patógenos y microorganismos externos. Además, el sistema inmune
cumple una función importante en el embarazo desde el momento de la unión
entre óvulo y espermatozoide (Alberca et al. 2020).
Un estudio confirmó que las células asesinas naturales, células del sistema
innato y células dendríticas son de gran importancia al implantarse el óvulo fe-
cundado en el útero. Si el sistema inmune es suprimido, el proceso de la implan-
tación del embrión no se lleva a cabo. Después del proceso de fecundación, el
cuerpo humano pasa por varios cambios, entre ellos los estados proinflamato-
rios al inicio del embarazo para lograr una implantación y placentación exitosa.
Luego pasa a un estado antiinflamatorio en el que el embrión puede desarrollarse
y volver a un estado proinflamatorio al momento del parto. Por esto, se llegó a
la conclusión de que, al contrario de lo que se podría pensar, el sistema inmune
en el embarazo no disminuye su función, sino que, al contrario, está activo y es
cuidadosamente modulado (Cardonne et al. 2020).
Mor y Cárdenas describen el embarazo como un proceso fundamental para
conservar la especie humana, por lo que el cuerpo está programado para prote-
ger al embrión y a la madre en este estado tan complejo. Una posible infección
por SARS-CoV-2 no es una excepción (Mor y Cárdenas 2010).
Históricamente, dentro de la familia de los coronavirus hemos visto el de-
sarrollo del SARS (virus de síndrome respiratorio agudo severo), en 2003, o el
234
MERS (síndrome respiratorio agudo por virus del Medio Oriente) en 2012. Am-
bas, con gran potencial infeccioso, demostraron mayor impacto y severidad en
la población obstétrica (Castro et al. 2020).
Se dispone de información actualizada diariamente sobre las consecuencias
de la infección del SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas, que al momento no
han demostrado mayor riesgo de contagio. Sin embargo, en ciertos casos se han
evidenciado mayores complicaciones por el virus en esta población especial, en
comparación con la población en general. Es importante conocer, como base,
los cambios propios del embarazo, tanto fisiológicamente como inmunológica-
mente, para dar atención de calidad y manejo en base a evidencia a las pacien-
tes embarazadas (Castro et al. 2020).
Adaptaciones fisiológicas propias del embarazo

El cuerpo femenino, luego de producirse la fecundación, que se describe
como la unión exitosa del óvulo y el espermatozoide, entra en una serie de cam-
bios fisiológicos adaptativos para proporcionar un ambiente adecuado para que
el embrión pueda implantarse y desarrollarse. Las adaptaciones tienen como
función primordial mantener vivo al producto de la fecundación y preparar a la
madre para suplir la demanda nutricional, hemodinámica, respiratoria y ener-
gética que conlleva el desarrollo de un nuevo ser humano (Ojeda González et al.
2011). A continuación, se anotan las principales adaptaciones.
Cardiovasculares y hematológicas
El corazón cambia de posición debido a la elevación del diafragma a medida
que el útero crece. Por eso, al realizar el examen físico, el latido cardíaco apical
se encuentra más lateral y el diámetro transverso se ve agrandado en exámenes
de imagen. En ciertos pacientes se pueden observar alteraciones del ritmo en
el electrocardiograma o soplos fisiológicos. El gasto cardíaco y el volumen san-
guíneo aumenta entre 30 y 50 %, al igual que la masa eritrocitaria, para suplir la
demanda de oxígeno en el embarazo. Debido al aumento de volumen plasmá-
tico, se ha demostrado una caída de la albúmina sérica que favorece al edema
generalizado. Esta última adaptación genera en la paciente anemia por dilución
y deficiencia de hierro, por lo que es importante recurrir a suplementos de hie-
rro durante esta etapa (Ojeda González et al. 2011).
En conjunto con los cambios hemodinámicos, el embarazo es considerado
un estado de hipercoagulación. Los niveles en plasma de fibrinógeno, factores
de coagulación VII, VIII, X y XII están aumentados. La función de estos cam-
bios es proteger a la madre de potenciales sangrados y la inminente pérdida de
sangre en el parto, pero al mismo tiempo pueden aumentar el riesgo de eventos
trombóticos en la madre (Ojeda González et al. 2011).
235
Gastrointestinales
Debido al constante cambio del balance hormonal durante la gestación, el
músculo liso es el más influenciado, especialmente por la progesterona. La ma-
dre presenta aumento de salivación, asociado al aumento de náuseas. El pH de
la cavidad oral se torna más ácido, y la predispone a caries y desgaste del esmal-
te dental. Se evidencia hipertrofia de encías debido a la fuerte carga hormonal.
El reflujo gastroesofágico es común en el embarazo, ya que el vaciado gástrico
es más lento, la presión abdominal aumenta debido al crecimiento del útero,
existen alteraciones de tono de los esfínteres esofágico (disminuido) y gástrico
(aumentado). Además, cambia la amplitud de las ondas peristálticas del esófa-
go (Ojeda González et al. 2011).
Renales
El sistema renal se ve proporcionalmente influenciado por los cambios car-
diovasculares y hemodinámicos, por lo que el flujo sanguíneo renal y la filtra-
ción glomerular aumentan entre el 50 y 60 % en las pacientes embarazadas. El
sistema renina-angiotensina-aldosterona se encuentra activo; predispone a la
absorción de agua y sodio en el túbulo colector renal, que favorece la retención
de líquido y el aumento del volumen plasmático. Como consecuencia de este
aumento de plasma sanguíneo, la depuración de creatinina aumenta, mientras
disminuyen los niveles séricos de la creatinina y el nitrógeno ureico, ambos
marcadores de función renal. Otras adaptaciones fisiológicas renales son la glu-
cosuria y la proteinuria. El riñón tiene la función de controlar el estado ácido
base del cuerpo humano y en el embarazo la excreción de bicarbonato aumenta
para compensar la alcalosis respiratoria que se presenta en la paciente embara-
zada (Ojeda González et al. 2011).
Musculoesqueléticos
Los niveles hormonales sistémicos causados por la relaxina favorecen la re-
lajación ligamentosa, que es necesaria para las articulaciones sacro coccígea,
pélvica y púbica, para albergar al feto y favorecer su expulsión al momento del
parto. Los cambios principales son ensanchamiento del pubis e hipermovilidad
de la pelvis. La caja torácica aumenta sus diámetros anteroposterior y transver-
so entre 4 y 7 cm, debido a la elevación del diafragma por el crecimiento uterino.
El útero, el músculo con más importancia en el embarazo, desde el momento
de la fecundación pasa por una serie de adaptaciones, todas para favorecer el am-
biente de desarrollo y protección del embrión. El peso de este en una paciente no
gestante se encuentra entre los 40 y 60 gramos, y durante el embarazo puede llegar
a pesar entre 700 y 1000 gramos. Los principales cambios son la hipertrofia e hiper-
plasia muscular, al igual que el aumento en la vascularización para suplir las nece-
sidades del nuevo ser humano que se desarrolla en él (Ojeda González et al. 2011).
236
Respiratorias
Cuando hablamos de las adaptaciones respiratorias de la paciente embarazada
(Figura XV-1), debemos tomar en cuenta que muchas de ellas pueden favorecer al
riesgo de contagio de enfermedades respiratorias y actualmente, al estar cursan-
do por la pandemia del SARS-CoV-2, se vuelven de mayor importancia. Entre ellas
tenemos la elevación del diafragma a medida que aumenta el crecimiento del
feto. La demanda metabólica y de oxígeno del cuerpo es mayor, entre 20 y 30 %,
por lo que la paciente embarazada es más sensible a la hipoxia.
Los volúmenes y capacidades pulmonares también se ven alterados por la es-
timulación del centro respiratorio central causado por la progesterona. La ven-
tilación pulmonar aumenta y lleva al cuerpo en un estado ácido base de alcalo-
sis respiratoria por hiperventilación (pH >7.40), la PaCO2 disminuye (entre 29-31
mmHg) y la PaO2 aumenta (>100 mmHg). A medida que el útero y el feto crecen,
el desplazamiento de órganos internos es mayor, por lo que puede acortarse la
respiración y generarse un mayor esfuerzo respiratorio. El volumen residual y
la capacidad residual funcional son los más afectados, pues disminuyen. Otros sín-
tomas comunes en la paciente embarazada son la congestión nasal, la acumula-
ción de secreciones en la faringe y en algunos casos edema de la epiglotis. Debido
a estos cambios respiratorios y pulmonares, se ha demostrado que la paciente em-
barazada es más susceptible a infecciones por patógenos respiratorios, como fue
evidenciado en la epidemia de la gripe H1N1 en 2009, en la cual hubo un aumento
en las admisiones hospitalarias en esta población en particular (Castro et al. 2020).
Figura XV-1
Adaptaciones respiratorias en el embarazo
Fuente: Adaptado de Castro et al.2020.
237
Adaptaciones inmunológicas en el embarazo

Durante el embarazo, el sistema inmune entra en un estado de adaptación
única que permite la tolerancia de moléculas y material genético paterno en la
formación del embrión; al mismo tiempo, se mantiene activo para cumplir su
función protectora con la madre y al bebé. El equilibrio de estos estados puede
alterarse en una infección bacteriana o viral materna, que puede generar efec-
tos amenazantes para el feto (Armenta Martínez et al. 2011).
• Las principales adaptaciones que sufre el sistema inmune durante el emba-
razo son las siguientes:
• Disminución en la quimiotaxis y adherencia de neutrófilos. Los macrófagos
favorecen las reacciones TH2 para la protección ante infecciones uterinas.
• Las células asesinas naturales aumentan en el primer trimestre y su función
es cooperar con el trofoblasto extravelloso y en la remodelación vascular
para formar arterias espirales en los procesos de implantación y placenta-
ción, pero disminuyen en el segundo y tercer trimestre.
• Reducción en células T (CD3, CD4 y CD8) y células B durante el embarazo.
A pesar de que las células B tienen menor respuesta durante el embarazo,
la reacción ante las vacunas sigue siendo efectiva.
• Expresión aumentada de moléculas de adhesión (CD11a, b y CD54).
• Aumento en la producción de citocinas (IL-1B e IL-12) y disminución en la
secreción de (TNF-α).
• Incremento de C3a, C4a y C5a del complemento durante el embarazo. Todas
estas adaptaciones modulan la respuesta inmune. Durante el embarazo se
pasa de un estado proinflamatorio en el primer trimestre, a un estado antiin-
flamatorio en el segundo trimestre y un nuevo estado proinflamatorio en el
tercer trimestre (Armenta Martínez et al. 2011).
Infección por SARS-CoV-2 en pacientes

embarazadas
Los cambios hormonales, fisiológicos e inmunes que se generan durante el
embarazo pueden favorecer las infecciones en la paciente embarazada. En ge-
neral, esta población presenta mayores tasas de complicaciones e índices de
mortalidad en infecciones virales respiratorias (Cardonne et al. 2020)
En la pandemia de la gripe H1N1 en 2009, las pacientes embarazadas que
contrajeron la infección desarrollaron cuadros más severos de síndrome respi-
ratorio agudo y una mayor tasa de mortalidad. El virus, a pesar de colonizar la
vía aérea, despertaba una respuesta de citocinas inflamatorias a nivel sistémico,
que resultaba en abortos o partos pretérmino. Durante la epidemia del SARS,
en 2003, se documentó un mayor riesgo de neumonías severas y aumento en la
238
mortalidad de las pacientes obstétricas. En la epidemia del MERS, durante 2012,

la información en esta población fue limitada. Se asociaron a este virus casos
de abortos espontáneos al quinto mes de embarazo y cuadros de neumonía más
severos que en el resto de la población (González-de la Torre et al. 2020).
Hoy en día, la información acerca de los resultados de la infección por SARS-
CoV-2 en el embarazo se actualiza diariamente. Los estudios y revisiones sis-
temáticas realizadas han presentado los cuadros y características de infección
que se resumen en la figura XV-2.
Figura XV-2
Presentación clínica en pacientes embarazadas infectadas con COVID-19
Fuente: Adaptada de González-de la Torre et al. 2020.
En la población de pacientes embarazadas infectadas por el virus, la mayoría

presenta síntomas leves o moderados y solo el 20 % progresa a una infección se-
vera. La presentación más frecuente de la infección en el embarazo es en forma
de neumonía (91,8 %). Hasta el momento, los estudios no han demostrado rela-
ción entre la infección por el virus y el aumento de la tasa de aborto espontáneo
ni malformaciones en ninguno de los trimestres, pero se ha reportado aumento
en el índice de partos pretérmino (22,3 %) y el ingreso del neonato a UCI (38,3 %).
Se reportó un solo caso de muerte neonatal (0,4 %) y casos de infección por el
virus en 13 neonatos, sin tener en claro si la transmisión fue vertical (Castro
et al. 2020).
Una revisión sistemática evidenció complicaciones maternas postparto,
como un aumento en el ingreso a UCI (5,9 %) y requerimiento de ventilación
mecánica (4 %), sin casos de muertes maternas por el virus (González-de la Torre
239
et al. 2020). Según el CDC, los resultados demostraron que las pacientes con
mayor incidencia fueron de ascendencia hispana o latina, con el 37 % del total
de infectadas (CDC 2020b).
En el laboratorio se han observado cambios en los estudios analíticos de las
pacientes embarazadas, como leucopenia a expensas de linfocitos, aumento de
la PCR, elevación de las transaminasas y proteinuria. En casos de severidad,
existe aumento de la LDH, ferritina, dímero D o troponina-I; además, muchos
casos graves han progresado a síndrome de distrés respiratorio, sobreinfección
bacteriana, sepsis y shock séptico. Otras complicaciones incluyen fibrosis pul-
monar y eventos trombóticos. Como marcadores de pronóstico se ha considera-
do a la ferritina, troponina-I y dímero -D (Valdés-Bango et al. 2020).
Clasificación y criterios de severidad

Guías de manejo y protocolo han clasificado la infección por SARS-CoV-2 en la
población general, que puede aplicarse para la población obstétrica también. A
continuación, revisaremos los criterios de clasificación, ingreso hospitalario,
ingreso a unidad de cuidados intensivos y manejo de la paciente embarazada
según la Guía de actuación para el manejo de la infección por COVID-19 durante en
el embarazo (Tabla XV-2).
Tabla XV-2
Clasificación de la infección por SARS-CoV- 2 en población obstétrica
Clasificación Criterios
• Sintomatología restringida a vía aérea alta

• Tos
Infección • Dolor de garganta y al tragar (odinofagia)
leve • Rinorrea o congestión nasal
• Asociada o no a síntomas generales como fiebre o dolor muscular.
• Puntuación de 0 en escala de CURB 65
• Neumonía leve confirmada mediante RX de tórax y sin signos de gravedad

Infección
• Saturación de oxígeno >90 %
moderada
• Puntuación de CURB 65 ≤1
• Neumonía grave más uno o más de estos criterios:

• Disfunción de ≥ 1 órgano
• Saturación de oxígeno < 90 %, FR ≥ 30, necesidad de vasopresores
• Distrés respiratorio. Cuadros clínicos o radiológicos:
• Disnea
Infección • Retracción intercostal o uso de musculatura respiratoria accesoria
grave • Infiltrados bilaterales en radiografía de tórax junto a la evidencia de déficit de oxigenación
arterial (índice de SpO2/FiO2 ≤ 315 —si PaO2 no disponible— o PaO2/FiO2 ≤ 300)
• Sepsis. Disfunción orgánica demostrada en la escala de Sepsis-related, Organ Failure
Assessment (SOFA), considerándose grave > 2 puntos
• Shock séptico. Hipotensión arterial resistente a infusión salina con requerimiento de vasopreso-
res para mantener PAM ≥ 65 mmHg y lactato ≥ 2 mmol/l (18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia
Fuente: Valdés-Bango et al. 2020.
240
Los criterios de ingreso hospitalario de la paciente embarazada se presentan

en la tabla XV-3.
Tabla XV-3
Criterios de ingreso hospitalario en población obstétrica
Criterios de ingreso Hospitalario
• Fiebre persistente > 38 ºC a pesar de paracetamol

• Radiografía de tórax con signos de neumonía
• Gestantes con comorbilidades (HTA crónica, EPOC, Diabetes pregestacional,
inmunosupresión, entre otros)
• Escala de gravedad CURB-65 con puntuación total ≥ 1(cada ítem puntúa 1):
C → Confusión aguda
U → Urea > 19 mg/dl
R → ≥ 30 RPM
B → Presión sistólica ≤ 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg
65 → Edad ≥ 65 (no aplica)
Los criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos se resumen en la

tabla XV-4.
Tabla XV-4
Criterios de ingreso a UCI en población obstétrica
Criterios de ingreso a UCI. (1 mayor o 3 menores)
Mayores
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
• Shock con necesidad de vasopresores
Menores
• Frecuencia respiratoria > 30PaO2 / FiO2 < 250
• Infiltrados multilobares
• Confusión/desorientación
• Uremia (BUN > 20 mg/dl)
• Leucopenia< 4.000 células/mm3
• Trombocitopenia: plaquetas < 100.000 células/mm3
• Hipotermia: temperatura central < 36 ºC
• Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos
Tratamiento y manejo
Debido a la aparición de este virus en noviembre del 2019, actualmente no
se cuenta con un tratamiento definitivo ni específico contra la infección por el
virus del SARS-CoV-2 (OMS 2021). La información se actualiza diariamente y
se realizan estudios a nivel mundial para recopilar información sobre el mejor
manejo y tratamiento farmacológico contra el virus. Se ha evidenciado que el ma-
nejo de la paciente embarazada debe ser igual al de la población general,
241
pero teniendo en cuenta las recomendaciones propias en esta población. Según

Valdés-Bango (2020), se han descrito las recomendaciones para el apropiado
manejo de la paciente embarazada con diagnóstico de COVID-19 positivo.
Manejo de pacientes con sintomatología leve

La gran mayoría de pacientes con diagnóstico de enfermedad por COVID
positivas desarrollará una infección leve, la cual puede ser manejada en forma
ambulatoria. Se recomienda:
• Reposo, hidratación adecuada y control de la temperatura
• Antipiréticos en caso de ser necesario (paracetamol hasta un máximo de 1g
cada 6 horas)
• Aislamiento domiciliario con las debidas medidas de higiene y aislamiento
del resto de familiares
• Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular por 10 días en casos
confirmados
• Signos de alarma como desarrollo de disnea o dificultad respiratoria, fiebre
alta resistente a hipertérmicos
• Controles periódicos con médico de cabecera (Valdés-Bango et al. 2020)
Manejo de pacientes con sintomatología moderada y grave

Aquellas pacientes que cumplen con los criterios de clasificación de infec-
ción moderada a grave y/o con comorbilidades que cumplen con los criterios de
ingreso a hospitalización requerirán de monitoreo continuo de presión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno. Su manejo
debe ser realizado por un equipo multidisciplinario, entre ellos un obstetra, in-
fectólogo y anestesiólogo (Valdés-Bango et al. 2020) .
Tratamiento farmacológico
Las últimas guías de manejo basado en evidencia recomiendan el siguiente
tratamiento farmacológico en pacientes que cumplen con criterios de ingreso:
• Combinación de inhibidores de la proteasa como lopinavir + ritornavir
100 mg/25 mg, 2 comprimidos, vía oral cada 12h, por 7-14 días. Interferón
β o α. 3 dosis de 8 millones de UI a días alternos durante la primera semana
desde el inicio de síntomas.
• En caso de sospecha de sobreinfección bacteriana: ceftriaxona 1-2g, intrave-
nosa cada 24 h + teicoplanina 400 mg intravenoso cada 12h por 3 dosis.
• En los casos severos, se debe valorar la administración de metilprednisolona
o tocilizumab.
242
• Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) calculado

por peso a todas las embarazadas confirmadas de infección por COVID-19.
• Gestante con factores de bajo riesgo trombótico: HBPM profiláctica durante
el ingreso y 30 días posteriores al alta.
• Gestante con alto riesgo trombótico: HBPM profiláctica durante ingreso, en
el resto del embarazo y 6 semanas posparto.
• Oxigenoterapia: se ajustará la FiO2 , partiendo de gafas nasales hasta la uti-
lización de Ventimask al 0,4-40 %, para mantener una oxigenación adecuada
con saturaciones mayores al 91 %.
• Soporte ventilatorio con CPAP: en pacientes con disnea moderada-grave y
uso de musculatura respiratoria accesoria y/o taquipnea > 30 rpm, bajo indi-
cación de anestesiología.
• Maduración pulmonar fetal con corticosteroides: según la evaluación del
neonatólogo e infectólogo.
• Finalización del embarazo: en casos de pacientes inestables y/o con pérdida
del bienestar fetal, se realizará la inducción del parto con prostaglandinas de
liberación continua o se realizará una cesárea.
Si las medidas de manejo previas no son suficientes o la paciente presenta
un deterioro de salud, se recomienda valorar el ingreso a UCI (Valdés-Bango
et al. 2020).
Alta hospitalaria
Los criterios de alta hospitalaria en pacientes con infección por el virus del
SARS-CoV-2 se resumen a continuación:
• Paciente infectada que haya superado los 7-10 días desde el inicio de sínto-
mas y presente criterios de estabilidad clínica: temperatura, saturación de
oxígeno basal ≥ 94 %, sin alteraciones del estado mental y capacidad para la
ingesta oral.
• Analítica de laboratorio: recuento linfocitario normal o en aumento respecto
al valor basal, PCR, ferritina y LDH normales o en descenso) (Valdés-Bango
et al. 2020).
Parto y COVID-19
Es importante saber que el parto debe ser individualizado según las condi-
ciones de la paciente, del feto y de la semana de gestación. En pacientes infec-
tadas se mantienen las recomendaciones obstétricas generales (González de la
Torre et al. 2020).
243
• Se favorecerá el parto vaginal de ser posible. La paciente permanecerá con

mascarilla durante todo el proceso. Se recomienda utilizar el mínimo perso-
nal necesario para una atención de calidad durante el parto y disminuir el
riesgo de contagios.
• Se recomienda la monitorización electrónica continua del bienestar fetal du-
rante el parto.
• Las muestras de tejidos deben ser consideradas y manejadas como poten-
cialmente infecciosos.
• Se recomienda minimizar las exploraciones vaginales.
• Los cuidados inmediatos del neonato se realizarán en la misma sala de parto.
Se deben considerar los beneficios y potenciales riesgos del contacto piel a
piel, siendo la madre quien decida tras recibir toda la información, tomando
en cuenta las medidas de prevención.
• En caso de realizarse una cesárea, según criterios obstétricos o empeora-
miento del estado materno, se recomienda la anestesia neuroaxial para evi-
tar los posibles riesgos de contagio por aerosoles en la manipulación de la vía
aérea durante la inducción de la anestesia general.
• El posible riesgo de contagio vertical no es indicativo de cesárea (Gonzá-
lez-de la Torre et al. 2020).
Transmisión materno-fetal
La principal interrogante en la población de pacientes embarazadas se cen-
tra en el posible riesgo de contagio o transmisión materno-fetal. Se han realiza-
do varios estudios en muestras de líquido amniótico, placenta, leche materna
y secreciones, y hasta el momento no se ha documentado transmisión vertical.
El riesgo parece similar a las anteriores epidemias del SARS y MERS, en las que
no se demostró contagio por este medio (Valdés-Bango et al. 2020; González-de
la Torre et al. 2020).
En varios casos se identificó el virus del SARS-CoV-2 en el neonato sólo me-
diante la determinación de anticuerpos IgG, pero debemos suponer que la in-
munoglobulina atravesó la barrera placentaria, por lo que su presencia no es
suficiente para demostrar infección (Cabero-Pérez et al. 2020).
Hasta el día de hoy se conoce que no es común la infección de neonatos na-
cidos de madres COVID-19 positivo. Según el CDC, varios neonatos a nivel mun-
dial han dado resultado positivo a la infección por el virus, pero es desconocido
si se infectaron antes, durante o después del nacimiento, al estar en contacto
con un familiar infectado.
Los neonatos infectados en la mayoría de los casos presentan un cuadro clí-
nico leve o asintomático; sin embargo, también se han registrado escasos repor-
tes sobre neonatos con cuadros severos (CDC 2021).
244
Se ha observado que la transmisión vertical de SARS-CoV-2 es posible, y pa-

rece ocurrir en una pequeña cantidad de mujeres con COVID-19 en el tercer
trimestre (hasta un 3,2 %); se demostró en pacientes embarazadas mediante
hisopado nasofaríngeo de los recién nacidos, en sangre de cordón umbilical,
en análisis de muestras placentarias, en hisopado anal o rectal, y en serología.
Las tasas de infección son similares a otros patógenos que causan infecciones
congénitas, Sin embargo, debido a la falta de información de la transmisión en
el primer trimestre, no es posible evaluar adecuadamente la transmisión verti-
cal en el inicio del embarazo, y los riesgos potenciales de morbimortalidad fetal
(Kotlyar 2020).
Patología de la placenta
La placenta es un órgano sumamente importante en el embarazo, pues
cumple funciones de nutrición, oxigenación, barrera, función hormonal y
control del desarrollo y crecimiento fetal. Existen diversas patologías placen-
tarias que pueden poner en riesgo el bienestar fetal (Alberca et al. 2020).
Al centrarnos en las consecuencias de infecciones virales respiratorias
como el SARS, se observó que en la infección aguda la placenta presenta acú-
mulos de fibrina perivellosa o subcoriónica. En dos pacientes recuperadas del
virus del SARS se encontraron grandes zonas de vellosidades avasculares y
microinfartos. Ninguna de las placentas estudiadas presentó procesos infla-
matorios (Alberca et al. 2020).
En un estudio realizado en tres placentas de pacientes infectadas por SARS-
CoV-2, se encontraron deposiciones de fibrina dentro y alrededor de las vello-
sidades con nódulos sincitiales, además de microinfartos en una de las pla-
centas y un corangioma en otra. Todas las placentas fueron negativas a los
exámenes de amplificación de ácidos nucleicos del SARS-CoV-2. Otros estu-
dios demostraron defectos de perfusión maternal como arteriopatía decidual,
necrosis fibrinoide e hipertrofia arteriolar (Shanes et al. 2020).
El virus del SARS-CoV-2 ha demostrado afinidad por los receptores ECA 2,
y en las células del sincitiotrofoblasto estos receptores son altamente expresa-
dos, sobre todo en los primeros meses del embarazo, cuando incrementan el
riesgo de infección por el virus. Se ha demostrado que el virus requiere de una
proteasa de serina (TMPRSS2) para la entrada viral (100, 116). Esta proteasa
se encuentra presente, pero con expresión baja o indetectable en el primer
trimestre del embarazo, por lo que esta asociación de los receptores ECA 2 y
TMPRSS2 aumenta la afinidad del SARS-CoV-2 y predispone a patología pla-
centaria (Alberca et al. 2020).
245
Lactancia materna
El cuerpo humano requiere de varios componentes y nutrientes para mante-
nerse saludable, y el recién nacido tiene una alta demanda de estos compuestos
para desarrollarse, crecer y estar protegido luego del nacimiento. La lactancia
materna no tiene como finalidad sólo nutrir al infante, sino también crea un
vínculo emocional entre madre e hijo (Cardonne et al. 2020; E-Mora et al. 2021).
Debido a la pandemia a la que nos enfrentamos, han surgido varias interrogan-
tes acerca de los medios de transmisión y las precauciones que se deben tomar
en la lactancia. La leche materna es un compuesto complejo, con beneficios nu-
tricionales e inmunológicos. El infante, al recibir leche materna, está ingiriendo
anticuerpos, inmunoglobulinas, vitaminas, aminoácidos, carbohidratos y ácidos
grasos que fortalecen su nutrición y su sistema inmune. Por eso, tras varios estu-
dios en los que se tuvo en cuenta la seguridad tanto de la madre como de su hijo,
se concluyó que la madre debe mantener la lactancia materna durante el período
recomendado de 6 meses de lactancia exclusiva y hasta los 2 años de lactancia
más dieta complementaria. Como alternativa, puede realizarse la extracción de
leche siguiendo las debidas medidas de higiene (Díaz M. 2020).
Los riesgos no superan al beneficio en este caso. Claro está, tomando medidas
de precaución como lavado de manos y pezones con agua tibia y jabón antes del
contacto con el infante; al igual que higienizar biberones y superficies de con-
tacto (Alberca et al. 2020; CDC 2021).
Control del embarazo durante la pandemia

Las pacientes obstétricas son una población de especial cuidado, por lo que
es necesario un manejo multidisciplinario y completo durante todo el emba-
razo. Se recomienda una evaluación exhaustiva de factores de riesgo y poten-
ciales complicaciones. En casos de pacientes embarazadas con diagnóstico de
COVID-19 positivo, se recomiendan controles prenatales periódicos y valora-
ción ecográfica cada 4-6 semanas (Castro et al. 2020) (Tabla XV-6).
Tabla XV-5
Valoración inicial en la paciente embarazada COVID-19 positiva
Valoración inicial
La valoración incluye:
• Anamnesis, historia clínica y exploración física completa con control
de signos vitales
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• Radiografía de tórax según sintomatología y correlación clínica

• Análisis de laboratorio: Hemograma completo, estudio de electrolitos,
función hepática y renal, dímero-D, PCR, ferritina y coagulación
pikisuperstar
• Monitorización fetal y ecografías de control dependiendo de la edad

gestacional y sintomatología
• Controles prenatales según lo sugiera el obstetra
Fuente: Castro et al., 2020.
246
Es indispensable y de suma importancia que la paciente reconozca los sig-

nos de alarma que le indica el personal médico, para llevar a cabo un manejo
rápido y adecuado que permita garantizar el bienestar fetal y materno.
Vacunación contra el COVID-19 durante

el embarazo
A medida que se siguen realizando estudios sobre el efecto del virus en el
cuerpo humano, se ha trabajado en desarrollar una vacuna para disminuir la
severidad de la infección por el virus del SARS-CoV-2 y así controlar mejor
la pandemia (OMS 2021).
A finales de 2020 e inicios de 2021 comenzaron las campañas de vacunación
en el mundo. La OMS ha recomendado la vacunación como la mejor opción
contra la infección causada por el virus del SARS-CoV-2 en la población en gene-
ral, teniendo como prioridad a las poblaciones con mayor riesgo y exposición
como personal sanitario de primera línea, adultos mayores, inmunocompro-
metidos, entre otros. En el caso de la paciente embarazada y del lactante no se
cuenta con ensayos clínicos que prueben la seguridad, eficacia de la vacuna o
sus posibles efectos sobre el feto.
La Sociedad de Medicina Materno-Fetal recomienda a las mujeres embaraza-
das que tengan acceso a las vacunas que consulten con su médico y valoren si es
pertinente recibir la vacuna (SMFM 2021). El Colegio Americano de Obstetricia
y Ginecólogos recomienda no retrasar el proceso de vacunación COVID-19 en
las embarazadas que estén expuestas y de alto riesgo, como profesionales en el
área de salud o de primera línea (ACOG 2021).
Con respecto a la vacunación durante el período de lactancia, se determinó que
no existen razones para creer que la vacuna tenga influencia sobre la leche ma-
terna; al contrario, se cree que mediante la lactancia la madre podría transmitir
los anticuerpos a su bebé, pero no se ha obtenido información concreta al res-
pecto. Además, la vacuna no contiene el virus, por lo que no existe el riesgo de
infectar al lactante (SMFM 2021).
La población obstétrica y COVID-19

en el Ecuador
Según datos del Ministerio de Salud, en Ecuador, hasta mayo 26 del 2021,
3 274 mujeres embarazadas fueron oficialmente diagnosticadas con COVID-19,
y de estas 22 fallecieron. En general y si comparamos las muertes en este gru-
po de riesgo versus pacientes femeninas no embarazadas, vemos que la tasa
de letalidad es mayor en el grupo de embarazadas (Ortiz-Prado et al. 2021)
(Figura XV-3).
247
Figura XV-3
Tasa de letalidad de pacientes embarazadas en Ecuador
Fuente: Basada en Ortiz-Prado et al. 2021.
Se han elaborado guías de manejo clínico y recomendaciones para que los

profesionales de la salud puedan brindar una atención de calidad frente al reto
que representa cuidar a una paciente gestante COVID-19 positiva. La informa-
ción recolectada en el país se ha limitado por el número de casos, pero se ha evi-
denciado que las pacientes infectadas presentan cuadros leves que se manejan
en el domicilio. La mayoría de los casos reportados son de pacientes que cursan
el tercer trimestre de embarazo. Los índices de pérdida gestacional y prematu-
ridad son similares a los de las pacientes no infectadas (MSP 2021).
Se recomienda mantener la medicación habitual, como suplementos nutri-
cionales de ácido fólico, hierro y calcio, al igual que la lactancia materna. Las
guías de manejo del Ministerio de Salud Pública recomiendan usar tocolíticos,
maduración pulmonar y fármacos antihipertensivos en caso de ser indicado, y
una valoración individualizada de la paciente. Si es necesario finalizar el emba-
razo por causa obstétrica, se favorece la vía vaginal de parto (MSP 2021).
Recomendaciones y prevención
La pandemia del virus SARS-CoV-2 comparte ciertas características con las
epidemias previas causadas por otros virus de la misma familia, pero ha im-
pactado al mundo de manera diferente. Una de las poblaciones vulnerables es
la de las pacientes embarazadas, ya que debido a sus adaptaciones fisiológicas
e inmunológicas aumenta el riesgo de contagio de enfermedades respiratorias,
por lo que es importante conocer las formas de presentación clínica, su clasi-
ficación, signos de alarma y criterios de ingreso hospitalario para permitir un
manejo adecuado de la madre y el feto.
Es importante recalcar que en la paciente embarazada se deben tomar me-
didas adicionales como controles prenatales periódicos y valoración individua-
lizada al momento del parto, además del manejo de la paciente por un equipo
248
multidisciplinario. Si se infecta con este virus, la paciente embarazada debe

recibir el mismo tratamiento que la población general. Al momento la informa-
ción es limitada sobre la transmisión vertical de la madre al neonato, pero los
estudios realizados no han demostrado este medio de transmisión.
La población de pacientes embarazadas es vulnerable, por lo que es necesa-
rio seguir las últimas guías de manejo basados en evidencia para conocer me-
jor la evolución y posibles complicaciones de este virus; dar el mejor manejo y
cuidados para el bienestar materno-fetal. Las guías de manejo y prevención del
CDC contra el virus del SARS-CoV-2, se recomiendan:
• Mantener las medidas de distanciamiento social, usar mascarilla y
lavarse las manos con jabón por lo menos durante 20 segundos.
• Evitar zonas concurridas, transporte público, contacto con personas
infectadas o que no usen mascarilla.
• Asistir a controles prenatales según lo indicado por el personal médi-
co a cargo de la paciente.
• Conocer los signos de alarma y buscar atención médica inmediata en
caso de ser necesario.
• Mantener la lactancia materna de acuerdo con las normas de higiene.
• Considerar recibir la vacuna contra el virus, luego de consultarlo con
su médico.
Actualmente no se cuenta con un tratamiento definitivo ni específico contra
la infección por el virus del SARS-CoV-2. Se ha evidenciado que el manejo de la
paciente embarazada debe ser igual al de la población general, pero teniendo
en cuenta las adicionales recomendaciones propias de esta población. Es impor-
tante saber que el parto debe ser individualizado según las condiciones de la
paciente, fetales y la semana de gestación. En pacientes con resultado positivo
para el COVID-19, se mantienen las recomendaciones obstétricas generales que
favorecen el parto vaginal con las debidas medidas de higiene.
Se han realizado varios estudios en muestras de líquido amniótico, placenta,
leche materna y secreciones y hasta el momento ningún estudio ha documenta-
do transmisión vertical. Se debe mantener y fomentar la lactancia materna, ya
que los riesgos no superan al beneficio; deben tomarse medidas de precaución
e higiene.
Las pacientes obstétricas son una población de especial cuidado, por lo que
es necesario un manejo multidisciplinario y completo durante todo el embara-
zo. Se recomienda una evaluación exhaustiva de factores de riesgo y potenciales
complicaciones. En casos de pacientes con resultado positivo para COVID-19, se
recomiendan controles prenatales y valoración ecográfica periódicos.
249
CAPÍTULO XVI
Dermatología y COVID-19
Víctor Hugo Pinos

Jennyfer Granizo1

CAPÍTULO XVI. Dermatología y COVID-19
E l mundo ha atestiguado cómo los sistemas sanitarios de todos los continen-

tes se han visto desbordados por la gran cantidad de casos de COVID-19.
Esta particular situación ha obligado a que todos los profesionales de la salud,
sin distinguir su especialidad, participen en esta lucha. Entre ellos se encuen-
tran los dermatólogos, que si bien no han sido considerados médicos de prime-
ra línea, han sido solicitados en varios países para brindar apoyo en áreas de
cuidado crítico.
El primer país en reportar la participación de los dermatólogos fue China.
Este singular acontecimiento permitió describir de manera paulatina lesiones
cutáneas como parte de la sintomatología asociada a la infección por SARS-CoV-2.
El COVID-19 es una enfermedad nueva que está siendo descrita poco a poco
con la aparición de nuevos casos. En inicio la comunidad médica mundial creía
que el virus no afectaba a la piel, sin embargo, en uno de los primeros trabajos
publicados en la New England Journal of Medicine se describió que el 0,9 % de
pacientes tenían algún tipo de alteración cutánea. Lamentablemente no se
describieron con detalle los hallazgos ni se los analizó mediante estudios
de extensión, tal vez porque en ese momento era prioritario centrar los esfuer-
zos en mantener a los pacientes con vida y a que no se contaba con personal
dermatológico en el grupo de trabajo (Guan et al. 2020).
La enfermedad superó fronteras y el primer país que reportó un caso de
COVID-19 fuera de China fue Tailandia. Ahí, Joob y Wiwanitkit publicaron acer-
ca de un caso que presentó un rash petequial que fue diagnosticado inicialmen-
te como dengue. En este artículo, los autores ya advertían que los pacientes con
COVID-19 podrían debutar con un rash que tenía la posibilidad de ser confundi-
do con otro tipo de enfermedades (Joob y Wiwanitkit 2020).
Posteriormente, la enfermedad llegó a Italia y, como en muchos otros
países, el sistema sanitario se desbordó y varios dermatólogos se vieron en la
obligación de apoyar en diferentes hospitales en la atención de pacientes con
COVID-19. En este contexto, se publica un artículo que llama la atención a to-
das las comunidades dermatológicas del mundo. En este estudio, publicado en
la Revista Europea de Dermatología, se describe a 88 pacientes estudiados con
253
infección confirmada por SARS-CoV-2, de los cuales el 20,4 % presentaba algún

tipo de manifestación cutánea, ciertos casos durante la infección aguda y otros
después del alta hospitalaria. De los casos reportados, el 78 % de los pacientes
presentaron un rash eritematoso; 17 %, urticaria aguda, y 5 %, lesiones vesicu-
losas (Recalcati 2020).
Poco tiempo después se empezaron a describir lesiones eritemato-violáceas
de distribución acral, semejantes a un eritema pernio. Se menciona que las le-
siones podrían expresar microtrombos secundarios debidos al daño endotelial
y a alteraciones vasculares producidas por el virus (Mazzotta 2020). Surgieron
incógnitas, pues había una necesidad imperiosa de descubrir qué estaba pa-
sando, así como de saber si las lesiones cutáneas tenían un valor diagnóstico,
pronóstico o epidemiológico, y de conocer si la piel podría considerarse como
criterio diagnóstico, tal como ocurre en otras enfermedades virales.
En este contexto, el grupo de médicos españoles COVID-PIEL organizó a la
comunidad dermatológica de su país para iniciar un trabajo de investigación. El
objetivo fue recoger el mayor número de casos en el menor tiempo posible. Para
ello convocaron a los dermatólogos de España, quienes documentaron casos
que debían cumplir una de las siguientes características:
• Que cumpliera criterios de COVID-19.
• Presencia de erupción cutánea sin otra causa aparente.
Los objetivos del trabajo fueron describir los patrones de las lesiones cutá-
neas que acompañaban a COVID-19; determinar si la información era útil para
el diagnóstico; establecer si las manifestaciones en piel tenían relación con la
gravedad del cuadro o relación con las distintas fases de la enfermedad, y de-
sarrollar una base para estudios posteriores donde se pueda esclarecer causa-
lidad, fisiopatología y correlación histológica. Para determinar la sensibilidad
compararon los que tenían PCR positivo con los que solo tenían criterios clíni-
cos, y superpusieron los datos.
El 29 de abril del 2020 este grupo de dermatólogos publicó un primer consen-
so de clasificación de las manifestaciones cutáneas de COVID-19, basados en un
estudio transversal de 375 casos. Describen cinco patrones (Galván Casas 2020):
• Erupciones maculopapulares (47 %)
• Lesiones de urticaria (19 %)
• Patrón acral similar a perniosis (pseudosabañones) (19 %)
• Patrón vesiculoso (9 %)
• Livedo o necrosis (6 %)
254
Patrón maculopapular (47 %)

Lesiones maculopapulares con diferente grado de descamación (Figura XVI-1)
y con diferente morfología:
• Perifoliculares
• Similares a pitiriasis rosada
• Purpúricas
• Infiltrados en forma de pseudovesículas
• Similares a eritema multiforme o a eritema elevatum diutinum
La edad media de aparición es de 55 años de edad. Las lesiones aparecen
de manera simultánea con el resto de síntomas; se encuentran asociadas con
pronóstico general más grave con 2 % de mortalidad y el prurito se presenta en
el 57 % de los casos.
Figura XVI-1
Erupción maculopapular localizada en tórax
Foto: Doctora Jennyfer Granizo
Patrón urticariforme (19 %)

Las lesiones urticariformes predominan en el tronco de forma dispersa (Figu-
ra XVI-2). La edad media de aparición es de 48 años de edad; las lesiones aparecen
coincidentemente con el resto de síntomas. Se encuentran asociadas con pronós-
tico general más grave, aunque con 0 % de mortalidad. El prurito se presenta de
forma frecuente y se encuentra en el 92 % de los casos (Galván Casas 2020).
255
Figura XVI-2
Lesiones urticariformes localizadas en tórax
Fuente: Galván Casas 2020.
Patrón acral similar a perniosis

(pseudobañobes) (19 %)
Lesiones aclares con eritema, edema, en ocasiones vesículas, pústulas y zo-
nas purpúricas que afectan a pies y manos de una manera asimétrica (Figura
XVI-3). Afecta a todas las edades, pero sobre todo a niños y jóvenes. La caracte-
rística más importante y que la diferencia del resto de manifestaciones es que
este tipo de lesiones cutáneas aparece después de los síntomas sistémicos en el
60 % de los casos, lo que coincide con una PCR negativa en el 59 % de pacientes.
Es característico en las fases tardías de la enfermedad. Se encuentran asociados
a un buen pronóstico general. Se acompañan de dolor en el 32 % de los casos y
prurito en el 30 % (Br J Dermatol 2020).
Figura XVI-3
Eritema violáceo tipo
sabañón en dedos del pie
Fotografía: cortesía de la
doctora Ana Moreno.
256
Patrón vesiculoso (9 %)
Se trata de vesículas monomorfas de pequeño tamaño, aunque en ocasiones
podían ser de mayor tamaño, difusas, acrales o hemorrágicas (Figura XVI-4). Se
localizan sobre todo en el tronco, sin embargo, también fueron vistas en otras
zonas, como miembros inferiores e incluso palmas y plantas (Figura XVI-5). La
edad intermedia de presentación fue los 45 años. A diferencia del resto de lesio-
nes, este patrón suele verse de manera precoz, al inicio (15 %) o inclusive antes
de los síntomas sistémicos (56 %). Se asocian a un pronóstico general interme-
dio y se acompaña de prurito en el 68 % de los casos (Galván Casas 2020).
Figura XVI-4
Vesículas hemorrágicas en tórax
Figura XVI-5
Ampollas monomorfas
en miembros inferiores
Fotografía: doctora
Jennyfer Granizo.
257
Patrón livedo/necrosis (6 %)
Son lesiones eritemato violáceas reticulares (en forma de red), que sugieren
un factor oclusivo vascular subyacente e incluso áreas de isquemia y necrosis.
La edad media de aparición es de 63 años de edad. Las lesiones aparecen de
manera simultánea con el resto de los síntomas; cuando son leves y transitorias
(Figura XVI-6) se encuentran asociadas a un buen pronóstico mientras que las
lesiones necróticas (Figura XVI-7) se relacionan con mal pronóstico general,
con 2 % de mortalidad. El prurito se presenta en el 57 % de los casos (Galván
Casas 2020).
Figura XVI-6
Livedo reticular leve y transitorio sin síntomas sistémicos importantes
Figura XVI-7
Livedo necrótico en paciente adulto mayor
Foto: doctora Jennyfer Granizo.
258
Otras lesiones observadas en COVID-19

En el caso de manifestaciones por COVID-19, se han descrito otras lesiones
asociadas:
• Lesiones tipo eritema multiforme: son lesiones poco frecuentes en el con-
texto de COVID-19. Se presentan entre 16 y 24 días desde el inicio de los sín-
tomas. Clínicamente, se caracterizan por lesiones en diana que pueden afec-
tar la piel de forma diseminada y a la mucosa oral, especialmente al paladar,
en forma de petequias (Figura XVI-8) (Janah et al. 2020).
Figura XVI-8
Lesiones en diana
• Vasculitis (Figura XVI-9) (Castelnovo et al. 2020)
Figura XVI-9
Vasculitis en miembro inferior
259
• Transient livedo reticularis (Manalo 2020)

• Eritema figurado de tipo anular (Figura XVI-10) (Amatore et al. 2020)
Figura XVI-10
Eritema anular centrífugo
• Edema agudo hemorrágico (Case Reports in Pediatrics 2017)

• Lesiones similares al dengue (Joob 2020)
Además, se evidenció el incremento en el número de pacientes con herpes
zóster e infecciones fúngicas superficiales (Figura XVI-11).
Figura XVI-11
Herpes zóster
en muslo
Foto: doctor
Víctor Hugo Pinos
260
• Micosis profundas: se han descrito sobre todo en el contexto de pacientes

inmunodeprimidos con COVID-19. Entre las más comunes se encuentran la
aspergilosis, candidiasis, mucormicosis y criptococosis (Ge Song 2020).
• Lesiones en mucosa: se evidenciaron úlceras dolorosas, ampollas y enante-
ma (Joob 2020).
Esta descripción de patrones ha brindado una orientación diagnóstica al clínico
durante el desarrollo de la pandemia. También se ha logrado determinar la relación
de cada patrón con la gravedad del cuadro, relacionar los patrones dermatológicos
con las distintas fases clínicas de la enfermedad y establecer una base para desarro-
llar estudios de causalidad, fisiopatología y correlación clínico-histológica.
Manifestaciones indirectas de la pandemia

Durante la pandemia de COVID-19, los trabajadores de atención médica de
primera línea han trabajado incansablemente durante largas horas para aten-
der al paciente. Aunque el virus SARS-CoV-2 no es dermatotrópico, el contacto
prolongado con el equipo de protección personal (EPP), es decir gafas protecto-
ras, máscaras faciales, respirador N95, doble capa de guantes, overoles/batas,
cobertores de cabeza y zapatos, puede generar complicaciones. Se han infor-
mado varias dermatosis debido a EPP, como lesiones por presión, dermatitis
de contacto, urticaria por presión y exacerbación de enfermedades cutáneas
preexistentes, incluidas dermatitis seborreica, rosácea y acné (Darlenski 2020).
En un estudio transversal realizado por Singh el al. (2020) en India y publi-
cado en la revista de la Academia Europea de Dermatología, en el cual evalua-
ron a 43 profesionales y trabajadores de la salud, entre médicos, enfermeras y
paramédicos que participaban de manera directa o indirecta en la atención de
pacientes COVID-19, evidenciaron que las dermatosis más frecuentes fueron
la dermatitis de contacto irritativa (DCI) (39,5 %), seguida de la dermatitis por
fricción (25,5 %). Las gafas protectoras fueron el agente causante más común
entre todos los EPP (51,92 %), seguidas por las máscaras N95 (30,77 %) y los
protectores faciales (17,31 %). El puente nasal (63 %) fue el sitio anatómico más
comúnmente afectado, seguido de mejillas y mentón (26 %).
El síntoma más común experimentado por los pacientes fue prurito (67,44 %),
mientras que el eritema (53,49 %) fue el signo más observado. Adicionalmente,
se describieron dos dermatosis más: eritema de toda la cara (sufusión) (21 %)
atribuido a la retirada del EPP después de un turno prolongado, e inflamación y
fisuras en los labios, debido a la tendencia a humedecerlos con saliva, secundario
a la sensación de sed intensa por la ingesta restringida de líquidos. La mayoría de
estas dermatosis respondieron bien a cremas hidratantes tópicas, loción de cala-
mina y antihistamínicos orales (Singh et al. 2020). Las dermatosis inducidas por
EPP se producen principalmente debido al efecto de oclusión, hiperhidratación
y fricción que conduce a la ruptura de la integridad epidérmica (Lan et al. 2020).
261
Aunque leves y autolimitados, los daños a la piel ocasionados por el uso de EPP
no deben pasarse por alto, ya que pueden aumentar el riesgo de contagio. Los sín-
tomas asociados, como ardor, picazón o escozor pueden aumentar la probabili-
dad de que los trabajadores sanitarios se toquen la cara sin usar EPP o incumplan
de manera involuntaria los protocolos de bioseguridad, como tocar o ajustar la
máscara, en un esfuerzo inconsciente por aliviar la fuente de irritación.
Además, las reacciones cutáneas secundarias al uso de fármacos para el ma-
nejo sistémico del COVID-19 han aumentado. Entre los fármacos y reacciones
cutáneas más frecuentes se ha descrito:
Hidroxicloroquina: suele utilizarse para el tratamiento de COVID- 19 y es uno
de los fármacos con mayores índices de automedicación, por lo que se han iden-
tificado múltiples reacciones cutáneas, como erupción liquenoide, urticarial,
exantematosa, eritema figurado pustular generalizado y el conocido prurito,
inducido por hidroxicloroquina. Todas estas manifestaciones tienden a desapa-
recer al suspender la ingesta del fármaco (Figura XVI-12) (Schwartz y Janniger
2020). Otras patologías menos frecuentes secundarias al uso de hidroxicloroqui-
na son la pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG), despigmentación
mucocutánea, erupciones tipo Stevens-Johnson, alopecia y brotes de psoriasis.
Figura XVI-12
Reacción liquenoide por uso de hidroxicloroquina
262
Azitromicina: este medicamento también se popularizó en la población

para tratar el COVID-19. Entre las reacciones cutáneas descritas se encuentran
eritema fijo medicamentoso ampollar, síndrome de Stevens-Johnson, síndro-
me de DRESS, vasculitis leucocitoclástica, síndrome de hipersensibilidad (Das
et al. 2016).
Favipiravir: se ha visto que puede producir rash en la piel, eccemas y prurito.
Remdesivir: se ha reportado la presencia de prurito y edema, especialmen-
te en cara, lengua y garganta, y rash cutáneo que en algunos casos ha obligado
a suspender el medicamento (Wang y Zhang 2020).
Oseltamivir: se ha visto en asociación con angioedema, síndrome de
Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica. No obstante, estas reaccio-
nes severas no son tan frecuentes (Figura XVI-13) (Kalsi 2011).
Figura XVI-13
Necrólisis epidérmica tóxica
Foto: doctora Jennyfer Granizo
Combinación de lopinavir/ritonavir: se ha descrito la presencia de rash ma-

culopapular, eccema, dermatitis seborreica, sudoración nocturna excesiva,
prurito, alopecia, capilaritis, vasculitis, síndrome de Steven-Johnson, eritema
multiforme y PEAG (Figura XVI-14) (Cao 2020).
263
Figura XVI-14
Pustulosis exantemática generalizada aguda
Foto: doctora Jennyfer Granizo
Por último, otro efecto indirecto de la pandemia por COVID-19, incluso men-
cionado como una pandemia paralela, es el retraso en el diagnóstico del cáncer
de piel. A pesar de que el paciente identifica una lesión altamente sospechosa de
malignidad, no acude a la consulta médica de forma oportuna por miedo a
exponerse al virus. Esto hace que recibamos al paciente en fases tardías de
la enfermedad, por lo tanto el tratamiento es más complejo y el pronóstico tam-
bién se ve alterado (Figura XVI-15). De igual forma, los esfuerzos para prevenir
el cáncer de piel, como la evaluación anual y/o mapeo corporal en personas de
alto riesgo, se han visto afectados por esta situación.
Figura XVI-15
Carcinoma epidermoide en fase avanzada
Fotos: doctora Jennyfer Granizo
264
CAPÍTULO XVII
Traumatología y COVID-19
Edwin Ricardo Carvajal

Francisco Silva1

CAPÍTULO XVII. Traumatología y COVID-19
D esde el inicio de la pandemia y a pesar de que los especialistas en Ortopedia

y Traumatología no han sido considerados como parte fundamental para
la atención contra el COVID-19, existen especialistas cuya labor va encamina-
da hacia el bienestar de los pacientes. Fundamentalmente su labor se centra
en resolver patologías músculo-esqueléticas. Han permanecido con el manejo
según las guías y protocolos para una mejor atención a pacientes con patología
traumática, ortopédica y ahora también con secuelas del COVID-19.
En el día a día en las unidades de salud se deberá enfatizar en disminuir es-
cenarios de contagio, ya que los procedimientos que generan aerosoles (como
el uso de la sierra ortopédica, el uso del brocado óseo, lavado pulsátil previo a
la cementación de la prótesis, entre otros) forman parte de las vías de contagio.
Además, se deberá priorizar estrictamente el tipo de intervenciones quirúrgi-
cas, y reagendar o cancelar procedimientos no urgentes. Sin embargo, los es-
pecialistas al cabo de unas pocas semanas de declarada la pandemia retorna-
ron a realizar los procedimientos quirúrgicos diferidos, pues muchos pacientes
padecen problemas crónicos que incapacitan su actividad diaria y requieren
solución. Aparte de esto, pese a las recomendaciones de aislamiento y confina-
miento, no dejaron de acudir a las áreas de emergencias de los hospitales pa-
cientes accidentados (por diferentes mecanismos) con fracturas que requerían
de tratamiento quirúrgico incluso con pruebas positivas para COVID-19 (Liang
ZC. et al. 2020).
Traumatología y Ortopedia deben basarse en los principios que se denotan a
continuación para controlar de una mejor manera la pandemia. Deben proteger
y fortalecer el trabajo del equipo quirúrgico y salvaguardar la capacidad de ma-
nejo de cirugías de urgencias. Es indispensable guiar la atención en el contexto
clínico del paciente o urgencia; garantizar la protección del paciente y de los
profesionales de la salud, y priorizar los recursos del sistema de salud, evitando
gastos innecesarios (Calixto et al. 2020; Liang ZC. et al. 2020).
Redistribución de unidades de Traumatología

y Ortopedia
Para un mejor abordaje y una excelente respuesta ante esta pandemia, es in-
dispensable reestructurar todos los servicios en un hospital (consulta externa,
hospitalización, quirófanos y urgencias); en el área de Traumatología y Ortopedia
se deberían crear equipos diferentes con el personal de salud disponible, aislados
unos de los otros. Además, es óptimo formar equipos para atender a pacientes
267
COVID-19 positivos y pacientes negativos. Es imprescindible la comunicación

entre los equipos para un mejor abordaje del paciente. A su vez, garantizar ele-
mentos de protección personal (EPP) y usarlos de manera apropiada para mini-
mizar el riesgo de exposición y contagio al personal médico (Calixto 2020).
Consulta externa
La concurrencia a los servicios ambulatorios se verá disminuida, para ayu-
dar a descongestionar la atención institucional ante la emergencia sanitaria.
Se debe establecer la prioridad de la consulta, y así evitar la presencia inne-
cesaria de pacientes en las casas de salud. De esta manera, se reduce el riesgo
de exposición de contagio hacia el personal de salud y hacia los pacientes. La
telesalud o telemedicina se ha implementado en todo el mundo, ya que es una
herramienta segura para brindar atención y seguir con la política de “continuar
en casa” (Vaccaro et al. 2020). Existen muchas plataformas y aplicaciones que
brindan este servicio. Vaccaro et al. (2020) recomiendan lo siguiente para aten-
der en la consulta externa médica:
• Realizar un cuestionario un día antes de la consulta, para dilucidar síntomas
que puedan sugerir que la persona se encuentra contagiada con COVID-19 o
en sospecha de este. Si es así, es necesario derivar a ese paciente a que reciba
atención médica para descartar la patología.
• Priorizar la consulta, si el usuario tiene sospechas o no de síntomas de
COVID-19. Si no es prioritaria, se deberá diferir o postergar la atención médica.
• El médico con mayor experticia deberá atender a los pacientes para definir
la conducta, si es posible en la misma cita.
• Patologías oncológicas no controladas, fracturas, control de operaciones re-
cientes, yesos, entre otras, son citas de carácter urgente, ya que si existe de-
mora puede producir secuelas permanentes en los pacientes.
• Solicitar exámenes de imagen de control solo cuando representen un cam-
bio de conducta en el manejo del paciente.
• El tiempo entre controles médicos se deberá espaciar al máximo.
En todas las citas médicas en las consultas externas el personal médico y los
pacientes deberán utilizar los EPP adecuados para cada escenario, además de
las medidas de bioseguridad (Calixto 2021).
Hospitalización
La atención médica no parará de ninguna manera, la atención continuará
en pacientes con fracturas, infecciones de lesiones y/o síndromes que precisen
resolverse en una casa de salud. Se debe evitar a toda costa el contacto entre
pacientes con el COVID-19 y pacientes sin la enfermedad. Es de suma importan-
cia que a cada paciente que ingrese a hospitalización se le realice una prueba
268
diagnóstica, y se establezca una detallada historia clínica que se centre en un

buen triaje respiratorio, así como contar con un área COVID-19 y un área no
COVID-19. De esta manera se protege a todos los pacientes y al personal de sa-
lud. En las dos áreas se deben mantener las medidas de bioseguridad. Se prio-
rizará la programación quirúrgica de los pacientes en hospitalización, para
reducir la estancia hospitalaria (Rodrigues-Pinto et al. 2020).
Entre las consideraciones generales, Calixto et al. (2021) recomiendan:
• Se designará un médico tratante responsable de los pacientes hospitalizados.
Se puede cambiar a este especialista de acuerdo con el tamaño y la dinámica
del servicio; el objetivo será atender de forma eficiente, eficaz e integralmen-
te a los pacientes.
• Se debe reducir al máximo el número de personas que pase a la visita médica.
• Optimizar una eficaz, rápida comunicación e integración con otros servicios,
cuando el paciente se encuentre manejado por varias especialidades, con el
objetivo de reducir la morbimortalidad y la estancia hospitalaria.
• Limitar las visitas hospitalarias. Si el paciente presenta el COVID-19 o es sos-
pechoso, se prohibirán las visitas, con excepción en el caso de que los pa-
cientes que demanden asistencia.
• Considerar un registro estricto de los visitantes, para poder realizar un segui-
miento epidemiológico en casos de exposición.
Cirugía
Toda cirugía es un procedimiento de alto riesgo de contaminación porque se
producen gotitas respiratorias, aerosoles y demás. Es recomendable que exis-
ta una o varias salas para realizar las intervenciones quirúrgicas. El quirófano
COVID-19 deberá presentar presión negativa, no usar flujo laminar, estar sepa-
rado de las áreas o quirófanos comunes. Es necesario preparar con anterioridad
todos los instrumentos e insumos médicos y seguir las recomendaciones en el
manejo de las salas de intervenciones quirúrgicas, guías y protocolos de cada
país, institución u organizaciones (Ricciardi et al. 2020).
Pintado y Ugarte (2020) recomiendan lo siguiente para las intervenciones
quirúrgicas:
• Antes de la cirugía, se deberá realizar una prueba diagnóstica contra el
COVID-19, además de un tamizaje a la sintomatología de esta enfermedad.
• Utilizar durante toda la cirugía los EPP; además de colocárselos y retirárselos
de manera correcta.
• En el consentimiento informado se debe plasmar el riesgo de exposición a
COVID-19 y sus consecuencias.
269
• La temperatura del quirófano debe mantenerse entre 18 °C y 24 °C .

• Comunicar el tiempo quirúrgico a todo el personal de salud y coordinar con
el anestesiólogo para evitar anestesias que requieran intubación.
• Considerar los procedimientos que generan aerosoles, como usar la sierra
ortopédica, el brocado óseo y el lavado pulsátil. Si se usan estos instrumen-
tos, hay que tomar las debidas medidas de precaución para evitar contacto
directo.
• Tratar de disminuir el uso del electrocauterio o utilizarlo siempre con suc-
ción o aspiración de humo/fluidos.
• El lavado pulsátil es un proceso generador de aerosoles, por lo que no se
recomienda.
• Las suturas de elección son las absorbibles y se deberá utilizar en lo ma-
yor cuando sea posible. De la misma manera, utilizar apósitos transparentes
como tegaderm, ya que permite ver y evaluar la herida de manera indirecta.
• Se recomienda usar inmovilizadores removibles, botas y/o férulas si es nece-
saria la inmovilización postoperatoria.
• La calidad de atención al paciente no se verá afectada por algún procedi-
miento o por minimización de la estancia hospitalaria.
En pacientes asintomáticos del COVID-19, la cirugía puede acelerar y exa-
cerbar la progresión de la enfermedad, con una mortalidad elevada y un com-
promiso más severo que los pacientes hospitalizados por COVID-19 sin cirugía.
La cirugía origina un compromiso inmediato de la función inmune e incita una
respuesta sistémica inflamatoria precoz, que, agregada a los niveles aumen-
tados de citoquinas y quimiocinas proinflamatorias producto del COVID-19,
aumentan la severidad de la patología, especialmente en pacientes adultos ma-
yores y con comorbilidades asociadas (Lei et al. 2020).
Urgencias
Por la afluencia de pacientes, los sistemas de emergencias se enfrentarán
con una gran demanda y por eso se debe tener una excelente respuesta por
parte del servicio. Además, se necesita mantener una buena comunicación con
la red complementaria de salud. Para la exploración minuciosa de todos los pa-
cientes, es importante utilizar los EPP de manera adecuada (Colegio Mexicano
de Ortopedia y Traumatología 2020).
Existen lesiones traumáticas cuyo tratamiento puede ser conservador, pero
muchas lesiones necesitan un tratamiento quirúrgico. Se debe efectuar un con-
senso de los pros y los contras de las cirugías e individualizar a cada paciente
para tener un mejor tratamiento.
270
Las cirugías que necesitan resolución quirúrgica dentro de las ocho prime-
ras horas son las fracturas expuestas; fracturas con compromiso vascular, vis-
ceral, orgánico o neurológico; fracturas múltiples; luxaciones; amputaciones
traumáticas; artritis séptica; fractura de columna con lesión medular incomple-
ta; tórax inestable; fracturas de cadera; fracturas inestables de pelvis; síndrome
de cauda equina; mano traumática; fractura por aplastamiento; síndrome com-
partimental (Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología 2020).
De la misma manera, existen otras lesiones que necesitan cirugía en las
primeras 48 horas, como fracturas desplazadas; lesión tendinosa compleja,
múltiple o asociada a lesión de partes blandas; reducción cerrada de fractu-
ras; dolor incapacitante osteoarticular sin mejoría después de tratamiento
conservador asociado a lesiones degenerativas articulares (Colegio Mexicano
de Ortopedia y Traumatología 2020).
La individualización del paciente y de la cirugía es de suma importancia
para el correcto manejo y resolución de la patología y/o lesión; las demás le-
siones se deberían posponer o resolver en los siguientes días con una adecua-
da planificación.
Exámenes complementarios
Los exámenes de imagen se deberían limitar, y solo realizarlos cuando la
conducta del paciente vaya a cambiar, esto en el caso de las radiografías (RX).
Se recomienda utilizar la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia
magnética nuclear (RMN) cuando sea necesario y sean de ayuda para tomar
decisiones en el tratamiento, ya que estos exámenes pueden ser un potencial
riesgo de contagio en una unidad de salud (Calixto et al. 2020).
Ortopedia pediátrica
Debido a la biología musculoesquelética en los niños, es importante tener
en cuenta ciertos acápites sugeridos por la Asociación Británica de Ortopedia y
Traumatología, Se necesita optimizar el tratamiento con soluciones no quirúrgi-
cas. Se deben minimizar las consecuencias a largo plazo. Sin embargo, cuando se
requiere de tratamiento quirúrgico en niños con fracturas, en muchos casos
se aplica anestesia general a pesar de que sea en miembros inferiores, por lo
que se deben considerar los cuidados pertinentes en todo el personal médico y
paramédico que realiza el tratamiento (British Orthopaedic Association 2020).
Se considerará realizar exámenes de imagen (rayos X, TAC, ecografía) en los
siguientes casos: lesiones de tejidos blandos, fracturas de miembro superior,
fracturas de huesos largos con deformidad clínica, fracturas de miembro infe-
rior sin deformidad clínica o aumento significativo del volumen. Así, se definirá
qué lesiones se pueden manejar sin necesidad de yeso, en casos como lesión
ligamentaria de la rodilla y contusiones, fracturas estables de tobillo, lesiones
271
del pie (retropié, mediopié, antepié), fracturas de miembro superior, fracturas

en tallo verde, fracturas de Torus, fracturas de clavícula, fracturas de dedos
de mano y pie. Todas estas sin que tengan compromiso articular importante
(Calixto et al. 2021).
El seguimiento ambulatorio y el tiempo de inmovilización se pueden esta-
blecer entre 4 y 12 semanas, siempre dependerá de la extremidad o del hueso
fracturado. El seguimiento estricto se tiene que realizar en las siguientes pato-
logías: reducción incruenta de fracturas que comprometan las fisis o superficie
articular, reducción incruenta de huesos largos que comprometen la diáfisis,
lesiones tendinosas y ligamentarias (British Orthopaedic Association 2020).
Las fracturas tibiales extraarticulares sin compromiso neurovascular o de
tejidos blandos se pueden manejar con inmovilización con yeso en esqueletos
pequeños, y retirar el yeso en el hogar del paciente. También se debe considerar
que un cierto porcentaje necesitarán reducción bajo anestesia o interven-
ción quirúrgica, como fracturas desplazadas de muñeca con compromiso
articular, fracturas desplazadas de tobillo, fracturas de antebrazo, fracturas
supracondíleas (Gartland tipo 1 y 2), fracturas de fémur, fracturas de pelvis,
mano traumática (British Orthopaedic Association 2020).
Conclusiones
Por la fácil propagación y la gran velocidad de esta nueva enfermedad, así
como por la nueva evidencia científica, las guías y protocolos se encuentran en
constantes cambios. Los especialistas y subespecialistas, en este caso los orto-
pedistas y traumatólogos, se verán obligados a modificar y reorganizar los ser-
vicios intra y extrahospitalarios. El seguimiento de los pacientes con patología
traumática y ortopédica se realizará de una manera ordenada y meticulosa, en
un ambiente ambulatorio y hospitalario.
Ecuador y América del Sur presentan alta prevalencia del COVID-19, por lo
cual se debe informar a todos los pacientes respecto al riesgo añadido que con-
lleva realizarse un procedimiento quirúrgico en este período de pandemia.
Este trabajo contribuye a cada lector a abordar de mejor manera el servicio
de Traumatología y Ortopedia frente a esta pandemia del COVID-19. Lo más
importante es la seguridad, salud de todo el personal sanitario y del paciente. Es
indispensable seguir las guías y protocolos internacionales, regionales y loca-
les, para disminuir el contagio intrahospitalario. De la misma manera, hay que
priorizar los recursos y utilizarlos de la mejor manera posible. Es fundamental
la capacitación y organización de todo el personal para saber qué recursos se
encuentran disponibles y darles un uso racional. La experiencia, el trabajo en
equipo, la evidencia científica, el orden y hasta el ingenio jugarán un papel pri-
mordial en las decisiones que se tomen, siempre velando por el bienestar del
paciente, del personal de salud y de toda la población.
272
CAPÍTULO XVIII
Reumatología y COVID-19
Paola Abedrabbo
Camila Schiavi

CAPÍTULO XVIII. Reumatología y COVID-19
L os pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias se han enfrentado

contra desafíos multifacéticos durante la pandemia (Ferro et al. 2020). La
enfermedad por SARS-coV-2 ha cambiado los protocolos de atención clínica, es-
pecíficamente en su tratamiento, donde se ha descrito el uso de medicamentos
habitualmente utilizados para artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico
y otras enfermedades autoinmunitarias sistémicas (Gianfrancesco et al. 2020).
En la práctica clínica la mayoría de fármacos para tratar patologías reuma-
tológicas son medicamentos inmunosupresores, que exponen al paciente un
mayor riesgo de contraer infecciones como consecuencia de su estado inmuno-
deprimido (Gianfrancesco et al. 2020). Sin embargo, los pacientes con diversas
enfermedades reumáticas tienen una mayor prevalencia de varias comorbilida-
des como edad avanzada, enfermedad pulmonar y renal crónica, enfermedad
cardíaca, hipertensión, obesidad y diabetes, que a su vez son factores de riesgo
de enfermedad grave con COVID-19 y se asocia a una mayor mortalidad (Ferro
et al. 2020). La enfermedad grave puede ocurrir en personas previamente sa-
nas, pero también en pacientes con afecciones médicas subyacentes, incluidos
aquellos con enfermedades reumáticas sistémicas (Robinson y Yazdany 2020).
De acuerdo con la evidencia científica, los antimaláricos, como la cloro-
quina e hidroxicloroquina, usados habitualmente como inmunomoduladores
en artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades au-
toinmunitarias sistémicas, han mostrado disminución de la viremia in vitro
contra SARS-CoV y SARS-CoV-2, y una disminución del tiempo de excreción
viral (Gianfrancesco et al. 2020).
La cloroquina y la hidroxicloroquina se encuentran entre las pocas alternati-
vas terapéuticas disponibles para tratar formas severas de COVID-19, y son con-
sideradas para su posible inclusión en las guías de tratamiento de la infección
por SARS-CoV-2 por las comisiones nacionales de salud de países como China,
España, Italia, Estados Unidos y Colombia. Sin embargo, no se ha podido escla-
recer su papel terapéutico y su efecto en el riesgo de progresión o mortalidad
(Robinson y Yazdany 2020).
¿Qué hacer con un paciente con enfermedad

reumatoidea?
Varios artículos anecdóticos han propuesto que estar en ciertos regímenes
inmunomoduladores posiblemente podría haber protegido a los pacientes reu-
matológicos contra las manifestaciones graves del SARS-CoV-2. Sin embargo,
275
pocos estudios orientan sobre usar medicamentos inmunosupresores durante

la infección por COVID-19 (Ferro et al. 2020). Un primer estudio de encues-
ta realizado en Milán, Italia, demostró que es beneficioso continuar con to-
dos los medicamentos reumáticos en alguien que no ha tenido exposición al
COVID-19, ya que ayuda a estabilizar la enfermedad y prevenir brotes (Ferro
et al. 2020).
En la actualidad, no hay evidencia científica de que en pacientes con enfer-
medades reumáticas, o en aquellos que reciben medicamentos inmunomodu-
ladores, se obtenga un beneficio al suspender las terapias inmunosupresoras,
con intención profiláctica contra el COVID-19, ni que su uso los proteja de este.
La recomendación es continuar la terapia, sin cambios, a menos que el paciente
presente síntomas de COVID-19 u otra infección (Misra et al. 2020).
Pacientes con enfermedad reumática activa pueden tener un mayor riesgo
de desarrollar infecciones, como resultado de ciertas anomalías de laboratorio
asociadas con malos resultados en pacientes con COVID-19, como linfopenia
(particularmente células T CD4 + bajas) y niveles elevados de proteína C reacti-
va, interleucina 6 (IL-6) y creatincinasa (Gianfrancesco et al. 2020).
En los casos graves, la infección causada por este nuevo coronavirus, ade-
más de inducir una neumonía, produce una desregulación inmunológica como
evento acompañante de la enfermedad crítica. Esta hiperactividad del sistema
inmunitario junto con el distrés respiratorio que produce la infección por este
virus son la principal causa de mortalidad en los pacientes afectados de COVID-19
(Gianfrancesco et al. 2020).
Diferenciación de pacientes con enfermedades

reumáticas y COVID-19
Las características clínicas del COVID-19 entre los pacientes con enfermeda-
des reumáticas sistémicas son variables y no se conoce que sean diferentes de
las de un paciente sin estas enfermedades subyacentes (Misra et al. 2020). Una
variedad de enfermedades reumáticas puede tener características clínicas que
pueden imitar o ser imitadas por COVID-19, como malestar general, mialgias
y fatiga. Para los pacientes con un diagnóstico existente de una enfermedad
reumática, el médico puede necesitar distinguir el brote de la enfermedad de
una posible infección por COVID-19, y debe sostener un alto nivel de sospecha
cuando el COVID-19 puede ser prevalente (Misra et al. 2020).
Ejemplos específicos de tales condiciones incluyen enfermedades que se
manifiestan con fiebre, como el lupus eritematoso sistémico; dolor de cabeza
en arteritis de células gigantes; síntomas gastrointestinales en espondiloartritis,
esclerosis sistémica, LES y síndrome de Behçet; disnea se presenta en enferme-
dad pulmonar intersticial debido a artritis reumatoide o LES; accidente cere-
brovascular en síndrome antifosfolípido (Ferro et al. 2020).
276
CAPÍTULO XVIII. Reumatología y COVID-19
Algunos pacientes experimentan una recuperación más prolongada de la in-

fección, particularmente aquellos de edad avanzada y con múltiples comorbili-
dades. Muchos de estos pacientes pueden experimentar fatiga persistente junto
con dolor de cabeza y disnea (Misra et al. 2020).
Además, las anomalías de laboratorio, como una velocidad de sedimenta-
ción globular elevada, niveles de proteína C reactiva, ferritina, interleucina 6
(IL-6) y niveles de creatina quinasa, se pueden observar tanto en el COVID-19
como en asociación con diversas enfermedades reumáticas (Ferro et al. 2020).
Manejo en pacientes expuestos

Se deben individualizar los ajustes a los regímenes de medicación en pacien-
tes con enfermedad reumática. Puede continuar con hidroxicloroquina, sulfa-
salazina y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) (Misra et al.
2020). Debe evaluarse caso por caso la interrupción del tratamiento con meto-
trexato o leflunomida, así como sopesar los riesgos potenciales de infección y
sus secuelas frente al posible riesgo de exacerbación de la enfermedad reumáti-
ca durante el período de retención del fármaco (Misra et al. 2020).
Para la mayoría de los pacientes asintomáticos, pero con sospecha de conta-
gio por SARS-CoV-2, se sugiere suspender temporalmente la ciclofosfamida, el
micofenolato de mofetilo, la azatioprina, el tacrolimus, los agentes antifactor de
necrosis tumoral (TNF) , inhibidores del receptor de interleucina 6 (IL-6) e inhi-
bidores de la cinasa de Janus (JAK). Los medicamentos que se han suspendido
temporalmente se pueden reanudar al obtener un resultado negativo de la prue-
ba para COVID-19 o después de dos semanas sin síntomas (Misra et al. 2020). La
razón para interrumpir temporalmente los otros fármacos inmunosupresores,
agentes biológicos e inhibidores de JAK se basa en su mayor riesgo asociado de
infección grave en comparación con los fármacos antirreumáticos modificado-
res de la enfermedad (Misra et al. 2020).
Manejo en pacientes confirmados

Los ajustes a la medicación en pacientes con COVID-19 documentado o pre-
sunto deben individualizarse con atención específica a la gravedad de la infec-
ción (Mikuls et al. 2020).
• Las terapias antipalúdicas pueden continuar, con la salvedad de que los pa-
cientes hospitalizados pueden requerir vigilancia adicional porque la car-
diotoxicidad puede aumentar en pacientes con COVID-19. Debe evitarse el
uso concomitante de medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT
(Misra et al. 2020).
• Para la mayoría de los pacientes con COVID-19 documentado o presunto,
se sugiere suspender temporalmente sulfasalazina (SSZ), con metotrexato
o leflunomida, inmunosupresores, agentes biológicos e inhibidores de JAK
277
durante el período de infección activa (Mikuls et al. 2020). Sin embargo, en

los casos en que los pacientes tienen una enfermedad reumática activa o
que amenaza a los órganos, es posible que se requiera continuar la terapia
inmunosupresora según una evaluación individualizada (Misra et al. 2020).
• Para los pacientes con afectación respiratoria, cardíaca o renal grave, los
AINE deben suspenderse como lo harían en pacientes sin COVID-19 (Misra
et al. 2020).
• Los pacientes tratados con glucocorticoides deben mantener la misma dosis
para evitar un brote de enfermedad reumática aguda y las complicaciones de
la insuficiencia suprarrenal asociadas con la interrupción abrupta. El uso
de glucocorticoides, incluidos glucocorticoides sistémicos (Misra et al. 2020).
Se desconoce el momento óptimo para reanudar los medicamentos inmuno-
supresores después de la infección por COVID-19. El momento para reanudar la
terapia con medicamentos antirreumáticos se basa en gran medida en la grave-
dad y las características de la infección en un paciente determinado y el tiempo
desde la exposición a la infección o el inicio de los síntomas (Mikuls et al. 2020).
Conclusión
La recomendación para la mayoría de los tratamientos inmunomoduladores
utilizados en reumatología es continuar con las terapias en pacientes que no
tengan la infección y suspenderlas en aquellos con diagnóstico de SARS-CoV-2/
COVID-19.
278
CAPÍTULO XIX
Endocrinología y COVID-19
Paola Solís-Pazmiño1
Jorge Salazar-Vega2
1 Stanford Hospital University, California, USA.

CAPÍTULO XIX. Endocrinología y COVID-19
L a infección por SARS-CoV-2 determinó la aparición de una nueva enferme-

dad (COVID-19). A medida que se incrementa el número de casos en el mun-
do (con lamentables efectos sanitarios), crece nuestro conocimiento sobre sus
efectos en el organismo humano. El COVID-19 ha develado que no existe un solo
blanco de ataque (sistema respiratorio), sino una repercusión a nivel sistémico.
Este impacto incluye al sistema de control endócrino; hasta el momento se han
develado múltiples interacciones, por ejemplo:
Enfermedades hormonales (diabetes mellitus) que empobrecen el pronósti-
co de personas afectadas por COVID-19.
Repercusiones directas e indirectas de la infección sobre la función de las
glándulas de secreción interna.
Efectos favorables en pacientes con COVID-19 al intervenir con fármacos cuyo
mecanismo de acción se relaciona a efectos inducidos por receptores hormo-
nales (glucocorticoides). Apenas se ha comenzado a comprender las relaciones
complejas del virus con el sistema endocrinológico del huésped (Figura XIX-1).
Figura. XIX-1
Diferentes glándulas/ órganos endocrinos que pueden
verse afectados por COVID-19
281
COVID-19 y diabetes mellitus

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica y de alta prevalencia a
nivel mundial. Se caracteriza por hiperglucemia crónica secundaria y su etiopa-
togenia se fundamenta en la disfunción de las células insulinosecretoras y la al-
teración en el efecto insulínico a nivel periférico (American Diabetes Association
2020). Se estima que para 2030 el número de personas diabéticas mayores de 65
años (65-99 años) será de 195,2 millones (IDF 2019).
Una revisión sistemática de 65 estudios observacionales con 12 870 pacien-
tes reportó una prevalencia de 12 % entre pacientes con COVID-19 (95 %[IC],
10-15) (Barrera et al. 2020). En cuanto a la mortalidad, el Centro de Control y
Prevención de Enfermedades de China reportó un incremento de 2,3 % a 7,3 %
en pacientes que presentan COVID-19 y DM2 (Marazuela et al. 2020).
Evidencias
COVID-19 e hiperglucemia
Se ha observado hiperglucemia en el 35- 58 % de pacientes críticos hospitali-
zados por COVID-19 (Shekhar et al. 2020). En pacientes con DM2 se han estudia-
do los siguientes factores:
• La hiperglucemia incrementa la expresión de la enzima convertidora de
angiotensina 2 (ECA 2). Esta molécula propicia el pasaje intracelular del
SARS-CoV-2 (Rowley et al. 2017).
• Existe un incremento en factores de la inflamación (interleucina 6, ferritina,
proteína- C reactiva y dímero D). Esto desencadena la cascada de respuesta
inmunológica exagerada (Yang Y. et al. 2020).
• Se presume la interacción del SARS-CoV-2 con el receptor de la enzima hu-
mana dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4). Esto tendría un papel protagónico en el
incremento de la degradación del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1),
lo cual influye en disminuir la secreción de insulina e incrementar la secre-
ción de glucagón y otras moléculas hiperglucemiantes (Chen J. et al. 2020).
La hiperglucemia y la DM implican peor pronóstico en personas con COVID-19

La diabetes podría ser un factor de riesgo para una progresión rápida y un
mal pronóstico de COVID-19. Un estudio de 174 pacientes diabéticos encontró
un mayor riesgo de neumonía grave, una respuesta inflamatoria exacerbada y
un estado de hipercoagulabilidad asociado con la desregulación del metabolis-
mo de la glucosa (Guo et al. 2020). Esta circunstancia tiene implicaciones clíni-
cas claras:
• Tratamiento de pacientes con DM no infectados: un mal control metabólico
previo (medido por hemoglobina glicosilada) influye sobre el riesgo de in-
fección, por lo tanto, un control adecuado de glucemia es clave en época de
pandemia (Doupis y Avramidis 2020).
282
• Tratamiento adecuado para personas con DM cuando son afectadas por

COVID-19: se debe propiciar un control glucémico óptimo. En personas que
no requieren hospitalización puede mantenerse la medicación acostumbra-
da. Existe evidencia sobre el tratamiento con metformina asociado a mejor
pronóstico (disminuye la mortalidad) comparado con pacientes que no usan
el medicamento. Este hallazgo es atribuible a efectos del medicamento inde-
pendientes del control glucémico (probablemente antiinflamatorios) (Luo et
al. 2020; Scheen 2020). Otros fármacos como los inhibidores del cotranspor-
tador sodio-glucosa (iSGLT2) y los inhibidores de la enzima DPP-4 (iDPP4)
podrían también presentar ventajas específicas tanto por disminución de pa-
rámetros inflamatorios como por modificación de la interacción virus-hués-
ped. Tales beneficios aún no han sido comprobados en ensayos clínicos
controlados y aleatorizados (Fernández et al. 2020; Soni y Dyck 2020). En pa-
cientes hospitalizados, las drogas antihiperglucemiantes deben ser suspen-
didas, en este escenario la insulina es el tratamiento de primera línea (Hasan
et al. 2020; Orioli et al. 2020).
Diferentes sociedades científicas (COVID-19 and diabetes, Diabetes and
Coronavirus —COVID-19— | ADA 2020) han emitido recomendaciones en cuanto
al manejo clínico de pacientes con DM2 e infección por SARS-CoV-2, el cual no
difiere del manejo aplicado en pacientes con DM2. Estos son alimentación salu-
dable, actividad física (150 minutos semanales), hidratación adecuada, etc. La
CDC recomienda la vacunación para influenza, neumococo y otras infecciones.
De esta manera se evita la coinfección con SARS-CoV-2. Es de remarcar la conve-
niencia demostrada de la atención por telemedicina a las personas que padecen
DM, más aún en tiempos de pandemia (Ghosh et al. 2020; Teles et al. 2020).
COVID-19 y tiroides
Las hormonas tiroideas cumplen un papel clave en la regulación de la
homeostasis y el metabolismo. Estudios observacionales de pacientes con
COVID-19 reportan patología tiroidea concomitante en un 3,6 % de casos
(Shekhar et al. 2020).
Evidencias
• El tejido folicular expresa el receptor de ECA 2, lo cual facilita el ingreso del
SARS-CoV-2 (Pal y Banerjee 2020).
• Después del ingreso del virus, se ha observado hiperactividad de los linfoci-
tos Th1-Th17, desencadenando una respuesta de citocinas proinflamatorias
(Caron 2020).
• El incremento de citocinas está liderado por la IL-6 (reacción denominada
«tormenta de citocinas»), este fenómeno estaría asociado a la destrucción de
las células foliculares tiroideas, donde no se registra infiltración linfocitaria,
pero sí la presencia de apoptosis celular (Lundholm et al. 2020).
283
• La desregulación del sistema inmune iniciaría los siguientes cambios tiroideos:

1. Disfunción de la síntesis de hormonas tiroideas
2. Alteración del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo
3. Disminución de la secreción de TSH
4. Disrupción de las desiodinasas
5. Alteración de las proteínas de transporte de las hormonas tiroideas
La tirotoxicosis probablemente sea secundaria a una tiroiditis destructiva,
sin evidenciar incremento de anticuerpo antirreceptor de TSH. Esto significa
que no se ha registrado una clara asociación entre el SARS-CoV-2 y la enferme-
dad de Graves. Por otro lado, en pacientes con drogas antitiroideas (metimazol)
pueden producirse efectos adversos clásicos de este grupo de medicamentos,
como la agranulocitosis y una exacerbación consecuente de la patología pulmo-
nar (Lania et al. 2020).
El síndrome de eutiroideo enfermo (SdEE), característico de pacientes con
estrés severo (personas hospitalizadas en unidades de cuidado intensivo), pue-
de darse en personas con infección por SARS-CoV-2 (Caron 2020). Los exámenes
de laboratorio registran una disminución de triyodotironina libre (T3), aumento
de T3 reversa con tiroxina libre (T4) y tirotropina normal baja (Bellastella et al.
2020). El SdEE no requiere tratamiento, dado que es un cambio adaptativo que
afecta al eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo durante el estrés máximo.
Enfoque clínico
Una cohorte observacional de 456 pacientes mostró que el 86,6 % quienes
registraban COVID-19 fueron eutiroideos. En el caso de existir disminución de
hormonas tiroideas durante la estancia hospitalaria, las pruebas de función ti-
roidea en el seguimiento de los sobrevivientes a la infección volvieron a valores
hormonales basales (Khoo et al. 2020). No se recomienda de forma rutinaria rea-
lizar exámenes de cribado para disfunción tiroidea en pacientes con COVID-19,
a menos que la evaluación clínica individual lo amerite (Khoo et al. 2020).
COVID-19 y glándulas suprarrenales

El sistema hipotálamo hipofisario adrenal (HHA) cumple un rol importante
en el sistema inmune (Bellastella et al. 2020). Estudios realizados en SARS- CoV
(familiar del actual SARS-CoV-2) han propuesto que las proteínas expresadas
por este patógeno son imitadores moleculares de la hormona adrenocortico-
trópica (ACTH), y desencadenan una disminución en el estrés inducido por
niveles elevados de cortisol ante procesos virales. Sin embargo, aún se desco-
noce el mecanismo fisiopatológico del SARS-CoV-2 en el eje HHA (Marazuela
et al. 2020).
284
Insuficiencia adrenal primaria (IAP)

Los pacientes con IAP muestran una respuesta deficiente del sistema in-
mune innato, caracterizada por la disminución de células citotóxicas y alte-
ración en el funcionamiento de la inmunoglobulina G (Pal y Banerjee 2020).
Esto incrementa el riesgo de morbimortalidad en pacientes que padecen de
COVID-19. Consensos y guías clínicas recomiendan un tratamiento inmediato
con dosis de estrés. Para enfermos ambulatorios, debe incrementarse la dosis
de glucocorticoide vía oral; es decir, cubrir al paciente duplicando o tripli-
cando la dosis de hidrocortisona o prednisona que utiliza habitualmente (Arlt
et al. 2020). En pacientes con COVID-19 en estado crítico, se recomienda una
dosis de carga de hidrocortisona 10 mg en bolo intravenoso y luego dosis de
mantenimiento (infusión continua intravenosa) de hidrocortisona 200 mg du-
rante 24 horas, a modificarse según la evolución clínica individual (Marazuela
et al. 2020).
Síndrome de Cushing
El Síndrome de Cushing (SC) es una enfermedad causada por un exceso de
producción de cortisol endógeno o aporte exógeno de hormonas esteroideas
(5 % de la población) (Marazuela et al. 2020). Este incremento hormonal tie-
ne una acción inmunosupresora que predispone a infecciones virales y bacte-
rianas, además de exacerbar el riesgo cardiovascular de los afectados, lo cual
implica mayor morbilidad y mortalidad (infartos agudos de miocardio y trom-
boembolismo venoso). Aunque la información es limitada, se cree que el SC
incrementa el riesgo por COVID-19 (Lundholm et al. 2020).
COVID-19 y otros ejes hormonales

Hipófisis
Los datos disponibles son análisis de SARS 2005. Leow estudió una cohor-
te de 61 pacientes, donde el 40 % reportó hipocortisolismo, mientras que un
5 % mostró hipotiroidismo central (cit. en Shekhar et al. 2020). Con respecto a
COVID-19, se presume que el tejido hipotálamo-hipofisario expresa ECA2, lo
cual representaría el blanco viral. Aunque no existen mayores datos sobre una
clara asociación, se han emitido recomendaciones para pacientes con tumo-
res pituitarios, dado que podrían tener mayor riesgo de COVID-19 (Marazuela
et al. 2020).
En cuanto al manejo de la diabetes insípida, la prioridad debe ser
evitar la hiponatremia. Además, se recomienda medir el peso corporal dia-
riamente (Lundholm et al. 2020). Estos pacientes tienen mayor riesgo de de-
sarrollar complicaciones respiratorias, por lo cual deben tener una estrecha
monitorización.
285
Gónadas
Los testículos son órganos con los más altos niveles de expresión del re-
ceptor ECA 2 y de la proteína transmembrana serina-proteasa (TMPRSS2)(Pal
y Banerjee 2020). Se presume que estos tejidos serían el blanco de ataque del
SARS-CoV-2, pues puede destruir las células de Leydig, y registrar niveles bajos
de testosterona y niveles elevados de hormona luteinizante (LH), es decir un
hipogonadismo hipergonadotrópico. Se han registrado casos de orquitis como
complicaciones post-COVID-19 (Lundholm et al. 2020).
Metabolismo mineral y vitamina D

El calcio cumple un papel importante en la fusión y desarrollo del virus.
Estudios previos realizados en virus como SARS-CoV, MERS-CoV y ebolavirus
muestran que el calcio promueve la replicación viral mediante la interacción
con péptidos de fusión (Lundholm et al. 2020). En una cohorte retrospectiva de
531 pacientes, se ha observado 80 % de hipocalcemia (Marazuela et al. 2020b).
Además, un análisis multivariado sostiene que la hipocalcemia es un factor de
riesgo independiente asociado a la hospitalización por COVID-19.
Uno de los factores importantes en la formación ósea es la vitamina D, que
actualmente se presume como un activador de citocinas y se ha considerado la
asociación a COVID-19 (Bilezikian et al. 2020). Existen evidencias que sugieren
un potencial efecto deletéreo del déficit de vitamina sobre desenlaces en per-
sonas con COVID-19. Estas evidencias se fundamentan en varios estudios ob-
servacionales y tendrían como base el papel importante que juega la vitamina
D para regular la respuesta inmune tanto innata como adaptativa, además de
otros papeles fisiológicos que se han reconocido para esta hormona (funciones
específicas en el sistema cardiovascular y respiratorio) (Bilezikian et al. 2020).
286
CAPÍTULO XX
Salud mental y COVID-19
Clara Paz
Johanna Mosquera1
1 Los autores pertenecen a la Escuela de Psicología, Universidad de Las Américas.

CAPÍTULO XX. Salud mental y COVID-19
L a salud mental es un estado de bienestar general que permite a la persona

desarrollar su potencial, lidiar con las tareas cotidianas y contribuir con
la comunidad. Tal estado de bienestar puede verse afectado por una serie de
factores individuales como la incapacidad de gestionar las emociones, pen-
samientos, comportamientos y relaciones con los demás, así como factores
sociales, culturales, económicos y políticos adversos (OMS 2021).
La presencia de la pandemia por COVID-19 constituyó una disrupción sin
precedentes en la vida de muchas personas en el mundo, debido a las medi-
das que adoptaron algunos gobiernos para evitar los contagios masivos y la sa-
turación de los sistemas de salud (Brooks et al. 2020). Las medidas incluyeron
activar cercos epidemiológicos para las personas con sospecha de contagio, el
aislamiento o distanciamiento social, restricciones para movilizarse y viajar e
incluso el cierre de algunas fronteras (Anderson R. et al. 2020). Como producto
de este escenario, aparece la recesión económica, aislamiento, presión a los
profesionales de salud y se evidencian desigualdades en el acceso a servicios de
salud, lo cual impactó en el bienestar de muchos individuos y, por tanto, en su
salud mental (Brooks et al. 2020; Rajkumar 2020).
La situación descrita condujo a que varias naciones propongan acciones,
entre ellas priorizar la investigación para mitigar las consecuencias de la pan-
demia en la salud mental de la población general, así como de los grupos más
vulnerables (Holmes et al. 2020). En este contexto se ha buscado evaluar, des-
cubrir y refinar las intervenciones dirigidas a los aspectos psicológicos, so-
ciales y neuropsicológicos que se han visto afectados por la pandemia. Para
cumplir con tal objetivo, se requirió integrar varias disciplinas que ofrezcan
respuestas integrales de tratamiento y que consideren la experiencia y las ca-
racterísticas de la población a ser tratada (Holmes et al. 2020). El llamado a
estas acciones ha sido prolífico y varios grupos de investigación se han intere-
sado en comprender los efectos de la pandemia en la salud mental individual,
así como los factores relacionados a la presencia de malestar psicológico, en
favor de entender las mejores estrategias de intervención. Aquí se presentan
algunos de estos hallazgos.
289
El estado de salud mental de la

población general
Desde el inicio de la pandemia por COVID-19, varias encuestas en línea, de-
sarrolladas en diversos países, han tratado de estudiar el estado de salud mental
de la población general, y han recopilado información sobre los síntomas que
desarrollan las personas y los factores asociados a la aparición de estos (Huang
y Zhao 2020; Li et al. 2020; Pieh et al. 2020; Wang C. et al. 2020). Los estudios
indican la presencia de síntomas de depresión, ansiedad y estrés relaciona-
dos con la disrupción de las actividades cotidianas a causa de la pandemia por
COVID-19. Los factores asociados responden a estresores psicosociales, como
cambio en las modalidades de trabajo y estudio, miedo a la enfermedad y ex-
periencia de ser vulnerables a las consecuencias de la recesión económica. La
revisión sistemática de 19 estudios, que suma más de 90 000 participantes so-
bre los efectos del COVID-19 en la población general, desarrollada por Xiong
y colaboradores (2020), mostró la prevalencia de la presencia de síntomas de
ansiedad (6,3 % a 50,9 %), de depresión (14,6 % a 48,3 %), de trastorno por estrés
postraumático (7 % a 53,8 %), de malestar psicológico (34,4 % a 38 %) y de estrés
(8,1 % a 81,9 %. Los factores asociados con la mayor probabilidad de presentar
estos síntomas incluyen ser mujer, ser menor de 40 años, presencia de enferme-
dades psiquiátricas previas, estar desempleado, ser estudiante y la exposición
frecuente a información relacionada al COVID-19.
La pandemia de COVID-19 expuso la brecha existente en el diagnóstico y
tratamiento de la salud mental en todos los países, pero aún más en países de in-
gresos bajos y medianos. Ya que existen nuevas demandas de atención de salud
mental en estos países, ahora se entrecruzan con sistemas de salud frágiles, con
escasos recursos, así como una capacidad de la fuerza laboral, malestar social
y violencia en respuesta a las estrategias de contención de COVID-19. De esta
forma, se puede especular que las consecuencias a largo plazo sobre la salud
mental serán de cierta forma más graves en las regiones del mundo con meno-
res recursos y más empobrecidas, donde antes de la pandemia prácticamente
no había acceso a los servicios de salud mental en comparación con otros países
(Kola et al. 2021)
El aislamiento domiciliario y el confinamiento prolongado pueden exacer-
bar los estresores propios de la convivencia familiar (Brooks et al. 2020). Varios
medios de comunicación han informado que durante los encierros en distintas
partes del mundo se han generado aumentos en la violencia doméstica; sin em-
bargo, la evidencia sistemática del impacto es muy limitada, particularmente en
América Latina y el Caribe. En Europa, específicamente en España, el gobierno
afirmó que las llamadas a la línea de ayuda para atender a casos de violencia
intrafamiliar aumentaron en un 20 % en los primeros días del período de con-
finamiento, mientras que en el Reino Unido las llamadas por violencia aumen-
taron entre 25 % a 30 % en el primer mes de confinamiento (Campbell 2020).
290
Este aumento en la violencia puede explicarse por las medidas que requieren
permanecer en casa por tiempos prolongados. La casa no siempre es un lugar
seguro para muchos individuos, de hecho, para los adultos y los niños que viven
en situaciones de violencia doméstica y familiar, el hogar es el espacio donde
ocurre abuso físico, psicológico y sexual (Bradbury‐Jones e Isham 2020).
Una encuesta aplicada en Estados Unidos encontró que 1 de cada 7 adultos
reportó angustia psicológica en abril de 2020, durante el pico del período de
aislamiento que ocurrió en este país, en comparación con 1 de cada 25 adultos
en abril de 2018. Así mismo, aumentó el volumen de llamadas de la línea directa
de violencia doméstica y abuso infantil. El inicio de la pandemia puede indicar
un aumento en la violencia, mientras que las personas probablemente pasaron
más tiempo con los posibles perpetradores dentro de sus hogares o lugares don-
de debían permanecer por la circunstancias en aquel momento. Estos hallazgos
sugieren que se han producido aumentos en la mala salud mental, el compor-
tamiento suicida, el uso de sustancias y los resultados de violencia durante la
pandemia de COVID-19. Sin embargo, aún se cuenta con poca documentación
de estas tendencias, ya que no existen grandes indicadores con los cuales com-
parar entre antes y después de la pandemia, así como su impacto a mediano y
largo plazo (Holland et al. 2021).
Factores psiquiátricos y neuropsiquiátricos

asociados al COVID-19
Algunas de las infecciones virales pueden afectar al sistema nervioso central
y causar síndromes neuropsiquiátricos que pueden generar consecuencias en
los dominios cognitivos, afectivos, conductuales y perceptuales (Arciniegas y
Anderson 2004; Dubé et al. 2005). Las enfermedades crónicas, sin considerar su
etiología, pueden conllevar a la presencia de síntomas y enfermedades menta-
les producto del impacto del trauma de estar enfermo (Rabiee et al. 2016).
La evidencia científica recogida en brotes anteriores con coronavirus simila-
res al causante del COVID-19, como el síndrome respiratorio agudo grave (SARS)
en 2002 y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), indica que estos
coronavirus llegan a infectar el cerebro y el líquido cefalorraquídeo. Esta infec-
ción puede provocar convulsiones, encefalitis y encefalomielitis (Bohmwald et
al. 2018). En una revisión sistemática desarrollada por Rogers et al. (2020), en la
que se extrajo información de 72 estudios, se encontró que en los eventos agudos
de la enfermedad causada por coronavirus responsables del SARS y el MERS al-
gunos de los pacientes admitidos en los hospitales presentaron confusión, esta-
do de ánimo depresivo, ansiedad, problemas de memoria e insomnio. En etapas
posteriores a la enfermedad se reportó la presencia de estado de ánimo deprimi-
do, insomnio, ansiedad, irritabilidad, problemas de memoria, fatiga, presencia
de memorias traumáticas y trastornos del sueño. Esta revisión también reportó
los síntomas presentados por pacientes con COVID-19. En pacientes atendidos
291
en unidades de cuidados intensivos, se identificaron síntomas de confusión en

un 64 % y de agitación en un 69 %; estados alterados de conciencia fueron repor-
tados en un 21 % de los pacientes que después murieron. También se identifica-
ron dos reportes de encefalopatía y un reporte de encefalitis.
La presencia del diagnóstico de COVID-19 puede producir malestar psicoló-
gico reflejado en la presencia de síntomas de depresión y ansiedad. La evidencia
científica (Paz et al. 2020; Zhang J. et al. 2020) indica que entre el 20 % y el 29 %
de los pacientes con COVID-19 presentan síntomas de depresión de moderados
a grave, mientras que entre 20 % y el 24 % presenta síntomas de ansiedad con
tales características. Serán necesarios estudios longitudinales para determinar
si estos síntomas se mantienen en el tiempo.
En cuanto a los impactos de la pandemia de COVID-19 en la salud mental, se
ha documentado principalmente el aumento de los síntomas de angustia por
la salud mental, lo cual refleja la respuesta de la población a nuevas incerti-
dumbres extraordinarias y dificultades. Por esto, reconocer las respuestas al
estrés agudo en la población es esencial para que las intervenciones preventi-
vas reduzcan la incidencia de afecciones clínicamente significativas. y construir
sistemas que aborden las crecientes necesidades de atención de la salud mental
(Kola et al. 2021).
La salud mental del personal sanitario

Aunque el personal sanitario está entrenado para manejar crisis y se espera
que desempeñen un papel importante al actuar en los equipos de planificación
y gestión de emergencias (Sabin-Farrell y Turpin 2003), también pueden expe-
rimentar consecuencias psicológicas en respuesta a los estresores propios de la
pandemia. Los resultados de varias investigaciones recogidas en una revisión
sistemática conducida por Spoorthy y colaboradores (2020) indican que hasta
un 75 % de los trabajadores de la salud han experimentado algún tipo de males-
tar, y al parecer el personal de enfermería evidencia niveles más altos de sínto-
mas de ansiedad y depresión en comparación con el personal médico. Además,
se ha notado que la sensación de falta de apoyo social está asociada con menor
autoeficacia y mayores síntomas de ansiedad y depresión en el personal sanita-
rio en general (Greenberg et al. 2020).
El personal sanitario ha tenido que lidiar con carga de trabajo excesiva, falta
del equipo adecuado para protegerse, presión de los medios de comunicación
y sensación de falta de apoyo emocional. Todas estas situaciones pueden lle-
gar a afectar su atención, comprensión y toma de decisiones, y dificultar su
labor frente a sus pacientes enfermos con COVID-19 (Greenberg et al. 2020). Por
tanto, el acompañamiento psicológico, así como la preparación continua ante
distintos escenarios puede ayudar al personal a tener las herramientas para en-
frentar los desafíos que se les presentan en una situación de crisis. Por esta
razón, desde el inicio de la pandemia, la Organización Mundial de la Salud reco-
292
mendó a los líderes de equipos sanitarios que aseguren la calidad de informa-

ción para sus equipos y faciliten el acceso a servicios de apoyo psicosocial y de
salud mental (WHO 2020n). Todavía no hay evidencia clara acerca de si se han
adoptado estas recomendaciones y si tal acción ha promovido el efecto deseado.
Respuestas de atención en salud mental

La salud mental de la población general, de los afectados por la enfermedad
y del personal sanitario se ha visto afectada por la presencia de la pandemia.
El mundo entero ha experimentado una crisis para la que la mayoría de los go-
biernos no estaban preparados. Sin embargo, lo sucedido puede ser una opor-
tunidad para considerar la relevancia de proveer servicios de atención en salud
mental e intervenciones psicosociales ajustadas a las características y necesida-
des de la población.
El primer paso es afianzar los sistemas de monitorización de las necesida-
des psicosociales, y a partir de esto se pueden planificar servicios ajustados y
adecuados a tales propósitos. En el caso de la pandemia por COVID-19, los ser-
vicios de telemedicina fueron los más apropiados para atender a la población
que lo necesitaba (Pfefferbaum y North 2020). Mediante estos servicios fue
posible proveer a la comunidad primeros auxilios psicológicos, en los que se
enfatizó la valoración del estado emocional del individuo, la promoción de la
psicoeducación y la generación de estrategias de afrontamiento. Para algunos
individuos, la atención con primeros auxilios psicológicos no fue suficiente
y fue necesario derivarlos a una evaluación y atención formal especializada
(Moreno et al. 2020). A gran escala, se entregó información a la población so-
bre las reacciones comunes que este tipo de situación estresante puede provo-
car y se acompañó de información sobre estrategias de afrontamiento y ma-
nejo de estrés (Pfefferbaum y North 2020).
Conclusiones generales
Es incierto el panorama acerca de las consecuencias a largo plazo en la salud
mental de la población general en respuesta a la situación de crisis generada
por el COVID-19. De hecho, los expertos indican que, a largo plazo, el trauma
psicológico, las enfermedades mentales, el agotamiento y la respuesta a la crisis
económica podrían llegar a conformar lo que sería la cuarta ola de la pandemia
(Kohli y Virani 2020). En este contexto, es necesario desarrollar planes de acción
a largo plazo que incluyan fomentar la investigación, crear sistemas de monito-
rización del estado de salud mental e implementar intervenciones ajustadas a
las necesidades de la población. Para esto, los sistemas de salud deben adaptar-
se e invertir recursos que mitiguen las consecuencias de la pandemia. Lo ocu-
rrido debe asimilarse como una experiencia, para que los organismos encarga-
dos de tomar decisiones consideren a la salud mental de la población como un
elemento importante cuando se tomen acciones necesarias para afrontar una
293
crisis. Es más, las acciones en favor de la salud mental de los individuos deben
encontrarse dentro de las prioridades de los gobiernos para mejorar la calidad
de vida de su población.
294
CAPÍTULO XXI
Implicaciones psicosociales
en niños y adolescentes
por la pandemia COVID-19
Lila Adana-Díaz
Lia Padilla Medina1
1 Los autores pertenecen a la Facultad de Psicología, Universidad de las Américas.

CAPÍTULO XXI. Implicaciones psicosociales
L a infancia y la adolescencia se consideran unas de las etapas del desarrollo

más cruciales en el ser humano (Del Giudice 2015). La infancia no solo se
trata de los primeros años de vida desde el nacimiento hasta la adolescencia,
sino que también se refiere a la calidad de vida de esos años, tanto en relación
con el estado como con la condición de vida de los niños. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la adolescencia se definiría como un período de cre-
cimiento y desarrollo humano, entre los 10 y 19 años. Esta fase de crecimiento y
desarrollo está condicionada por diversos procesos biológicos y ambientales. El
comienzo de la pubertad marca la transición de la niñez a la adolescencia (OMS
2021). Más allá de la maduración física y sexual, la adolescencia es la etapa de
transición hacia la independencia social y el desarrollo de la identidad. Por es-
tas razones, la infancia y la adolescencia también constituyen unas de las etapas
de riesgo considerable en las cuales el ambiente social tiene una influencia de-
terminante (OMS 2021).
Muchos factores influyen en un adecuado desarrollo de los niños y adoles-
centes. El estudio realizado por Walker et al. (2007) analizó los factores de riesgo
biológicos y psicosociales que enfrentan los niños durante sus primeros años
de vida. Los resultados muestran que factores como la pobreza, aquellos pro-
piamente sociales, nutricionales y de salud pueden comprometer el desarro-
llo adecuado de los niños. Por contrario, uno de los factores de protección que
se atribuye a un adecuado desarrollo y adecuada salud mental es la compañía
social (Liu J. et al. 2020). Esta implica desarrollar competencias sociales nece-
sarias para la vida. A lo largo del desarrollo, los niños adquieren esas compe-
tencias desde las figuras de apego. Estas figuras van pasando de ser los padres o
cuidadores para convertirse en sus pares o iguales (Del Giudice 2015).
La enfermedad del coronavirus (COVID-19) ha afectado la vida de millones
de personas alrededor del mundo de manera sin precedentes. A pesar de que la
evidencia ha demostrado que el COVID-19 es menos prevalente y tiene menor
afectación sintomatológica dentro de la población infantil y adolescente, el im-
pacto en la salud mental de esta población es un aspecto importante en el que
ahondar (Ghosh R. et al. 2020).
Este virus trajo consigo muchas medidas de restricción impuestas por los
gobiernos, como el cierre económico, el aislamiento social, cambios de modali-
dad a nivel educativo y/o el teletrabajo, entre otras. Estas medidas han generado
un cambio en el ambiente psicosocial de todos, incluidos los niños y adolescen-
tes. Además, suponen una potencial amenaza a la salud mental (Fegert et al.
297
2020). Por esto se dice que existe una «segunda pandemia» de abuso y negligen-
cia infantil, dado que la probabilidad de sufrir maltrato o algún tipo de abuso se
incrementa debido a las medidas de aislamiento (Green 2020).
Implicaciones psicosociales del COVID-19

Según la revisión realizada por Marqués de Miranda et al. (2020) sobre el im-
pacto de la pandemia en la salud mental de los niños y adolescentes, se puede
decir que los niños reaccionan al estrés de diferentes formas, en función de la
etapa del desarrollo en la que se encuentren. Las investigaciones muestran que
el impacto varía en función del sexo, la etapa de desarrollo en la que se encuen-
tren, el nivel socioeconómico, el lugar de residencia, el cambio de educación
en línea, el grado de conocimiento sobre el COVID-19, las relaciones sociales y
familiares, y las enfermedades preexistentes (Ghosh R. et al. 2020; Imran et al.
2020; Marqués de Miranda et al. 2020).
Sexo
No todos los estudios en población infantil y adolescente reflejan una ten-
dencia clara en función del sexo. A pesar de ello, algunos estudios evidencian
mayor probabilidad de manifestar síntomas de ansiedad y depresión en las mu-
jeres (Marqués de Miranda et al. 2020). Loades et al., en su revisión sistemática,
identificaron una relación directa con la presencia de soledad y el desarrollo de
síntomas en niños y niñas. Encontraron que cuanto mayor es la presencia de
soledad en niñas, mayores son los niveles de depresión, a diferencia de los ni-
ños que, en su caso, supone una mayor presencia de niveles de ansiedad social
(Loades et al. 2020).
Etapa de desarrollo
El impacto de la pandemia muestra un aumento en general en los nive-
les de ansiedad de los niños y adolescentes. Se observan mayores niveles de
ansiedad desde los adolescentes hasta los universitarios en comparación con
los niños. Por otro lado, tanto niños como adolescentes mostraron durante la
pandemia mayores problemas de atención, aumento de irritabilidad y más
apego (Marqués de Miranda et al. 2020).
En uno de los estudios se pudo encontrar que los niños entre 3 y 6 años eran
más propensos a manifestar síntomas de apego y miedo de que algún miembro de
la familia sea contagiado. Por otro lado, se encontró que los niños y adolescentes
entre 6 y 18 años experimentaron más síntomas de inatención (Singh et al. 2020).
En cuanto a los síntomas depresivos, se identificó que los adolescentes ma-
yores tenían altos niveles de depresión que los adolescentes más pequeños y
que los niños (Zhou et al. 2020). Según Imran, los niños pueden mostrar sus
preocupaciones desde cambios en su comportamiento siendo más desafiantes
298
y teniendo conductas de mayor explosión, o mostrar comportamientos regre-

sivos y problemas de sueño. Los adolescentes, a diferencia de los niños, se
muestran más frustrados, ansiosos y con alto grado de aburrimiento (2020).
Nivel socioeconómico
El impacto del COVID-19 ha supuesto un cese económico en el mundo. En
este aspecto se observó que adolescentes de familias de bajos recursos tienen
una mayor probabilidad de presentar alta afectación en depresión y ansiedad,
además del aumento de problemas para acceder a una educación en línea
(Marqués de Miranda et al. 2020). Las consecuencias económicas de la pande-
mia supusieron en muchos casos un cese de las ayudas y dejaron a las poblacio-
nes más vulnerables, como los niños que viven en campamentos de refugiados
o de inmigrantes u orfanatos, en situaciones donde las medidas preventivas del
COVID-19 no son fáciles de respetar y se exponen a mayor riesgo de contagio
(Ghosh R. et al. 2020).
La inequidad social está asociada con el riesgo de desarrollar problemas de
salud mental. El cierre económico que trajo la pandemia ha acentuado la des-
igualdad social ya existente. Por esta razón, los niños y adolescentes no privile-
giados se enfrentan a varias consecuencias, como la privación de nutrición y de
la protección en general (Singh et al. 2020).
Lugar de residencia
Se sabe relativamente poco sobre el impacto en la salud mental de los niños y
adolescentes en función de la zona de residencia. Una potencial amenaza para la
salud mental es residir en las zonas más afectadas por el virus. Se identificó que
los niños y adolescentes que vivían en las ciudades presentaban niveles más bajos
de ansiedad y de depresión que los que vivían en zonas rurales (Zhou et al. 2020).
Educación en línea
Muchos países implementaron la educación en línea para frenar el número
de contagios; sin embargo, no se consideró el impacto que esta medida podría
implicar en la salud mental de los niños y adolescentes (Golberstein et al. 2020).
La ausencia de un ambiente escolar estructurado dio como resultado la disrup-
ción de la rutina, el aburrimiento y bajos niveles de afecto, por la prohibición
de jugar en lugares abiertos, no tener contacto con sus amigos y no tener la
conexión social en persona durante las clases (Barrett et al. 2018; Ghosh R. et al.
2020; Lee J. 2020).
En el caso de niños y adolescentes con problemas mentales existentes, la
rutina escolar era considerada un mecanismo de afrontamiento y en algunos
casos una puerta de acceso a ayuda especializada; al no contar más con este
soporte, muchos síntomas reaparecieron o se agudizaron (Golberstein et al.
2020; Lee J. 2020).
299
Para muchos niños y adolescentes, asistir a clases no solo implicaba el mayor

tiempo de contacto con sus pares, sino que también suponía uno de los aportes
principales nutricionales (Crawley et al. 2020; Ghosh R. et al. 2020; Imran et al.
2020). Este es un aspecto preocupante, dado que muchos niños y adolescentes
se han visto afectados por el cierre de las escuelas (Crawley et al. 2020).
Además, asistir las escuelas suponía un espacio para mantener rutinas, se-
guir una estructura y contar con mayor supervisión en situaciones de vulnera-
bilidad (Ghosh R. et al. 2020; Marqués de Miranda et al. 2020). Los colegios eran
un lugar donde muchos niños y adolescentes se podían descargar físicamente.
El ejercicio físico es un potenciador de la salud, y se conoce que desde la pan-
demia se ha reducido en los niños y adolescentes (Ghosh R. et al. 2020; Marqués
de Miranda et al. 2020).
Otra consecuencia de la educación en línea es sustituir libros por nuevas tec-
nologías. Esto ha supuesto un mayor tiempo, en algunos casos excesivo, ante una
pantalla. Estos medios no solo se han utilizado en el campo educativo, sino tam-
bién como medida para superar el aburrimiento o mantener un cierto control.
Se puede reconocer el efecto positivo de las nuevas tecnologías como vía de in-
teracción social, como medio de acceso a información, y como plataforma para
la expresión individual y construcción de la identidad (Hamilton et al. 2020). Asi-
mismo, a pesar de los aspectos positivos que ha significado para muchas familias
usar dispositivos tecnológicos, puede llegar a tener un impacto negativo a nivel
del sueño y un aumento de ansiedad (Ghosh R. et al. 2020; Hamilton et al. 2020).
El uso excesivo de internet y de las redes sociales ha provocado que los niños y
adolescentes estén más predispuestos a usar la red de manera compulsiva, y ac-
cedan a contenidos inapropiados y se vuelvan más vulnerables a sufrir abuso o
acoso cibernético (Cooper 2020).
Conocimiento sobre el COVID-19

Una de las recomendaciones de la OMS (2020) para cuidar la salud mental
de las personas es acceder al conocimiento sobre el COVID-19 desde fuentes
oficiales y durante un tiempo no excesivo. Algunos estudios reflejan una asocia-
ción entre el adecuado conocimiento sobre el COVID-19 y menores niveles de
ansiedad y depresión (Marqués de Miranda et al. 2020).
Relaciones sociales y familiares

Las medidas de aislamiento y confinamiento en el hogar han supuesto un
reto para muchas familias. En muchos casos, los roles se transformaron y du-
plicaron. Los padres, además de realizar sus funciones, debían ser profesores.
Y las familias ejercían un papel fundamental en el estado de salud mental de los
niños y adolescentes. A nivel familiar, se ha reorganizado la dinámica de convi-
vencia. Todos los miembros de la familia han tenido que lidiar con el estrés y las
preocupaciones acerca de la pandemia, por lo que las conexiones y el soporte
familiar se ven amenazados (Fegert et al. 2020).
300
El cierre económico ocasionó una recesión que ha generado repercusiones

financieras negativas para muchas familias, lo que ha incrementado de manera
significativa la violencia y los abusos dentro de estas (Ghosh R. et al. 2020; Imran
et al. 2020). Por la cuarentena han decrecido la privacidad y la libertad de cada
miembro de la familia, lo que genera un nivel alto de estrés y mayor riesgo de vio-
lencia. Esta exposición a la violencia doméstica afecta e influye en la salud mental
de los niños y adolescentes (Fegert et al. 2020). Además, en los hogares con ante-
cedentes de violencia, las conductas abusivas se agravaron hacia los niños y ado-
lescentes (Shah et al. 2020). Por ejemplo, en China el nivel de reportes policiales
por violencia doméstica se triplicó durante el confinamiento (Lee J. 2020).
Se conoce que los estudiantes que debían quedarse solos en la casa durante
la jornada laboral presentaban mayores probabilidades de tener un alto nivel de
ansiedad y depresión (Marqués de Miranda et al. 2020).
Los niños que son separados de sus cuidadores son más susceptibles a pro-
blemas de salud mental por el miedo y el luto causado por la pérdida o separa-
ción de estos. También se ha encontrado que los niños que han sido aislados
o puestos en cuarentena durante epidemias tienden a desarrollar trastorno de
estrés agudo, trastorno de adaptación y luto (Liu J. et al. 2020).
En cuanto a las relaciones sociales, se ha observado que los jóvenes con
mayor responsabilidad social y comportamientos prosociales experimenta-
ban mayores niveles de ansiedad y depresión. Además, se identificó que los
jóvenes que recibían apoyo social tenían niveles más bajos de ansiedad y de-
presión (Alvis et al. 2020).
Un aspecto importante desde las relaciones entre iguales es el significado de
respetar el aislamiento. Algunos estudios informan de que, si el motivo de res-
petar el aislamiento era porque querían estar en casa, tenían menores niveles
de ansiedad y depresión en comparación con los que respetaban el aislamiento
por miedo a contagiarse o porque les obligan sus padres (Marqués de Miranda
et al. 2020).
Por otro lado, la falta de contacto social en los niños y adolescentes supone
un factor de riesgo para desarrollar problemas de salud mental. En una revisión
sistemática sobre el impacto del aislamiento y la soledad en la salud mental de
los niños y adolescentes se comprobó que la soledad en los niños mostraba una
asociación positiva con los niveles de depresión (Loades et al. 2020).
Enfermedades preexistentes
Otro factor importante en el impacto de la pandemia sobre la salud mental
de los niños y adolescentes son las enfermedades preexistentes. Este aspecto
es fundamental dadas las necesidades de estos grupos etarios. En muchos ca-
sos la pandemia ha agudizado los síntomas o desaprendizajes debido a la falta
de terapias y los cambios suscitados (Golberstein et al. 2020; Imran et al. 2020;
Marqués de Miranda et al. 2020). Algunas condiciones como la discapacidad o
301
el trastorno del espectro del autismo pueden aumentar la vulnerabilidad ante

la infección de COVID-19 por las comorbilidades neurológicas y psicológicas
(Cortese et al. 2020; Ghosh R. et al. 2020; Shah et al. 2020).
Los niños y adolescentes que tienen una dificultad preexistente se encuen-
tran en una situación de mayor vulnerabilidad. Muchos presentan intolerancia
a la incertidumbre y pueden llegar a empeorarse sus síntomas por las restric-
ciones y el ambiente hostil al que no están acostumbrados (Singh et al. 2020).
Por ejemplo, los niños con trastorno del espectro autista que necesitan una edu-
cación especial pueden mostrar mayor frustración cuando sus rutinas se ven
interrumpidas (Lee J. 2020).
Otro aspecto importante es la elevada prevalencia de la depresión en pobla-
ción infanto-juvenil. De hecho, se considera una de las principales enferme-
dades en los niños, y la tercera causa de morbilidad en los adolescentes (Shah
et al. 2020).
Factores de prevención y medidas de cuidado en

la salud mental de los niños y adolescentes
Es importante prevenir el pánico y el miedo en los niños y adolescentes pro-
porcionando información clara y correcta de lo que implica la enfermedad del
COVID-19 y los cambios en la vida diaria que esta pandemia involucra (Fegert
et al. 2020).
Los padres deben responder a las necesidades de sus hijos con base en la
etapa de desarrollo en la que se encuentren. Para los niños es importante que
cuenten con la presencia de sus padres y un tiempo de calidad con ellos, tratan-
do de mantener una rutina constante (Singh et al. 2020).
Otro aspecto importante que deben afrontar los padres es negociar el tiempo
y el contenido al que pueden acceder sus hijos en las pantallas. Es importante
enseñar a diferenciar fuentes de información fidedigna e identificar las noticias
falsas (Marqués de Miranda et al. 2020).
El cierre de las escuelas implica pérdidas más allá de las educativas. Se
deberían reconsiderar los cierres de períodos tan prolongados para prevenir
los efectos negativos que se han mencionado en dicho apartado (Imran et al.
2020).
En el ámbito educativo, los maestros deben jugar un papel relevante para
promocionar la salud mental entre sus estudiantes, informándoles acerca de la
importancia del bienestar psicológico e impartiendo técnicas simples de relaja-
ción, distracción y autoafirmaciones positivas (Singh et al. 2020).
302
Es necesario apoyar a los niños y adolescentes que sufren problemas relacio-

nados con el desempleo de sus padres o la pérdida económica significativa dentro
del hogar. También se sugiere monitorear a largo plazo el estado de la salud men-
tal de los niños y todas las afecciones generadas por la pandemia (Lee J. 2020).
La violencia doméstica es un problema que atraviesan millones de niños y
adolescentes. Las situaciones de crisis aumentan la probabilidad de las conduc-
tas agresivas. Se debe dar mayor apoyo y seguimiento a las familias que repor-
tan algún tipo de violencia (Ghosh R. et al. 2020).
303
CAPÍTULO XXII
Salud sexual y reproductiva

y COVID-19

Karen Delgado Moreira1

CAPÍTULO XXII. Salud sexual y reproductiva y COVID-19
C omo consecuencia de la pandemia ocasionada por el SARS-CoV-2, activida-

des e interacciones antes necesarias hoy se ven desmotivadas. Se han eva-
luado algunos aspectos de la repercusión de estos sucesos en la salud de las
personas, y se ha dejado de lado y sin estudiar a fondo temas como la sexualidad
y la salud reproductiva. A pesar de que el tema se ha tratado en medios masivos
y en redes sociales (Döring 2020), para algunas personas aún es difícil expresar
preocupaciones y necesidades sobre la sexualidad, cuando ésta representa un
componente importante de la salud global de los individuos y un nexo innega-
ble con la interacción entre personas (Alpalhão y Filipe 2020).
Las medidas de aislamiento y de distanciamiento social para prevenir conta-
gios, si bien son necesarias para enfrentar la pandemia, también limitan activi-
dades de índole sexual (Lopes et al. 2020). A pesar de que no se reporta transmi-
sión sexual del virus, las características de contagio promueven la abstinencia
sexual como forma más segura (Banerjee y Rao 2020). Este cese de la actividad
sexual, al igual que muchas otras afectadas por la pandemia, puede repercutir
en el estado mental de las personas. Por otro lado, las nuevas medidas adopta-
das pueden representar un tiempo de autoconocimiento y exploración de dife-
rentes formas en las que se puede desarrollar la sexualidad. Así se han motivado
métodos de autoexploración y usar la tecnología como soporte para desarrollar
una nueva visión de la salud sexual (Lopes et al. 2020).
Aunque la relación entre la salud reproductiva y el COVID-19 aún no se ha es-
tudiado a fondo, preocupan las repercusiones que se pueden presentar debido a
la enfermedad en hombres, mujeres y grupos vulnerables. Una de las principa-
les complicaciones son las vasculares, debido a la generación de trombos rela-
cionados con el contagio (Hussein 2020; Sansone et al. 2020), podrían repercutir
en la salud reproductiva de ambos géneros.
Sexualidad
A partir de la declaración de la pandemia, fue necesario implementar me-
didas de prevención, adoptar medidas de higiene respiratoria, de manos, pro-
tocolos para estornudos y tos, desinfección y el uso de elementos de biosegu-
ridad como mascarillas (Lopes et al. 2020). Además de estas medidas frente al
creciente contagio de la población mundial, se adoptaron prácticas de confina-
miento y distanciamiento social. Los humanos son seres que dependen en gran
medida de su interacción social y este cambio estaba destinado a afectar a la
población de forma física y mental (Alpalhão y Filipe 2020). Una de las esferas
307
afectadas por este nuevo estilo de vida es la salud sexual, que conlleva consigo
repercusiones en la salud mental de los individuos y causa desequilibrio en los
diferentes componentes que integran la salud. La proximidad y la intimidad
física pueden influenciar la forma en la que se desarrollan las relaciones de una
forma positiva o negativa (Banerjee y Rao 2020).
Para entender la situación presente, es necesario conocer los eventos del
pasado. Al revisar la historia, en diferentes ocasiones la humanidad ha tenido
contacto con plagas o ha vivido situaciones similares a la de esta pandemia. Las
reacciones de temor y estrés frente a estas situaciones no han cambiado con el
pasar del tiempo. Pese a que en la actualidad se cuenta con tecnología que ayu-
da a afrontar lo desconocido, la aparición de un nuevo agente infectante del que
poco se conoce es motivo suficiente para que las emociones negativas se apode-
ren de las personas. Cuando se tratan temas de aislamiento, también es posible
detectar el malestar físico y mental que este genera en las personas. Como seres
sociales, todas las personas buscan nuevas formas de mantener relaciones evi-
tando la exposición del agente contaminante del momento. Esto se vuelve vital
como parte de la salud de los seres humanos, ya que el bienestar sexual está re-
lacionado con la positividad, la esperanza, el crecimiento y la salud en general,
especialmente en épocas de desastres (Banerjee y Rao 2020).
Tras el inicio de los contagios, la proliferación de la enfermedad y las nuevas
medidas adquiridas, las personas han experimentado nuevos retos frente a los
cambios. Estos retos generan estrés en la población. La interacción social y el
ejercicio de la actividad sexual son mecanismos reconocidos para contrarrestar
este tipo de factores estresantes (Banerjee y Rao 2020). Sin embargo, prevenir el
contagio del virus se interpone en estas actividades y ocasiona nuevos proble-
mas que no han sido ampliamente revisados. Entre estos se encuentra la salud
sexual y reproductiva, que representa un equilibrio entre la salud física, men-
tal, emocional y el bienestar en las relaciones sociales, no solo la ausencia de
enfermedad (Ibarra et al. 2020).
Formas de contagio
La facilidad y rapidez con la que se transmite el virus ha sido responsable
de la amplia distribución de contagios a nivel mundial. El SARS-CoV-2 puede
transmitirse mediante aerosoles y fómites que permiten sobrevivir en objetos
inanimados, incluso hasta por tres semanas (Banerjee y Rao 2020; Lopes et al.
2020). Estas cualidades ponen en riesgo la actividad sexual de los individuos, ya
que se transforma en una forma de contagio, a pesar de que no está identificada
la transmisión sexual como tal debido, a que el virus no ha sido detectado en
semen o secreciones vaginales en estudios pequeños (Banerjee y Rao 2020; Tur-
ban et al. 2020). Aunque este tema se encuentra en desarrollo y la presencia del
virus no ha sido excluida completamente en distintas secreciones como para
determinar si existe o no riesgo de contagio (Lopes et al. 2020; Turban et al.
308
2020), el personal de salud recomienda a la población tomar prácticas preventi-

vas de contagio en la actividad sexual.
En una pandemia, la abstinencia sexual es considerada la mejor práctica
para prevenir contagios (Banerjee y Rao 2020). Sin embargo, la historia de in-
tervenciones de salud demuestra que no es una práctica funcional a la hora de
la aplicación, por lo que el Centro para Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) ha emitido las siguientes recomendaciones:
• Si ambos en la pareja son asintomáticos, para mantener relaciones sexuales
se recomienda tomar precauciones como medidas de higiene, evitar romper
el aislamiento y mantener la distancia social en los exteriores (Banerjee y
Rao 2020).
• Si una persona presenta síntomas en la pareja, la recomendación es man-
tener el aislamiento de 7-14 días desde la aparición de estos, hasta el cese o
hasta cumplir 72 horas sin fiebre para evitar contagios (Banerjee y Rao 2020).
Esto incluye no mantener ningún tipo de contacto físico, no compartir cama
y mantener la distancia (Banerjee y Rao 2020).
• Los pacientes que estuvieron hospitalizados, para reanudar el contacto
con la pareja, deben confirmar que no existan enfermedades infecciosas
(Banerjee y Rao 2020).
La Sociedad Española de Sexualidad y Salud Mental también presenta reco-
mendaciones para mantener un bajo riesgo de contagio durante la actividad
sexual dependiendo de la situación clínica de las parejas. Las principales re-
comendaciones incluyen volver a tener relaciones sexuales seguras después
de que termine la cuarentena (28 días según la duración puede ser portador
de SARS-CoV-2, o 33 días para los mayores de 60 años) y todas las partes sean
asintomáticas (Cabello et al. 2020). En todos los demás casos (para aquellos en
cuarentena, aquellos con algunos síntomas clínicos, profesionales de la salud
en contacto con pacientes COVID-19 y durante el embarazo), abstenerse de sexo
coital / oral / anal, sustituyéndolo por actividad sexual virtual o masturbación
para proporcionar la máxima protección contra el contagio y aumentar los be-
neficios inherentes a la actividad sexual (Cabello et al. 2020).
Para personas sin pareja, se recomienda

fuertemente no iniciar la actividad sexual
con una pareja esporádica (Cabello et al.
2020). Actividad sexual
La situación de la pandemia se presenta diferente para las personas de acuer-
do con su estatus previo de relaciones. Para aquellos que tenían encuentros se-
xuales casuales esta actividad se vio entorpecida. Mientras que para aquellos
con relaciones estables o en condición de matrimonio, el aumento de la interac-
309
ción dado por el confinamiento puede resultar en un aumento de la actividad

sexual (Döring 2020), que puede proyectarse en nueve meses con un aumento
de natalidad (Addi et al. 2020). Esto representa una preocupación importante,
especialmente en países en los que se ha reducido la atención de salud repro-
ductiva y distribución de métodos de anticoncepción debido a la pandemia.
Un estudio publicado en agosto de 2020, en el cual se realizó un análisis del
impacto de la pandemia en las relaciones de pareja y la sexualidad en China, re-
porta que de 967 participantes el 22 % presentó disminución en el deseo y 41 %
disminución en la frecuencia de sexo; 30 % reportó aumento en la frecuencia
de masturbación y 31 % reportó deterioro de sus relaciones de pareja durante la
pandemia (Li G. et al. 2020). Esto revela que la situación actual está teniendo im-
pacto en las relaciones de pareja y su sexualidad. De igual manera, un estudio
en Reino Unido publicado, en marzo del 2020, determinó que en 868 individuos
la actividad sexual reportada fue menor al 40 %, específicamente baja en los
grupos de mujeres, adultos mayores, solteros y solteras y aquellos que no consu-
men alcohol (Jacob et al. 2020). Por otro lado, grupos de hombres, casados o en
relaciones estables, reportan mayor actividad sexual (Jacob et al. 2020).
Analizar la situación de las personas antes de la pandemia es un componente
importante de cómo impactarán el aislamiento y el distanciamiento social en
sus relaciones de pareja y actividad sexual. Aquellos que dependían de encuen-
tros casuales hoy encuentran un problema para ello; sin embargo, aquellos que
tienen parejas estables presentan un aumento de la actividad sexual.
Sexualidad y salud mental

La relación de la actividad sexual y la salud mental ha sido ampliamente es-
tudiada debido a la fuerte conexión que representan. La actual recomendación
de abstinencia sexual como mejor medida de prevención de contagio represen-
ta un impacto en la salud sexual y mental de los individuos. Al estudiar la abs-
tinencia sexual, se han determinado aspectos positivos y negativos de esta. Se
debe recordar que existen formas de abstinencia sexual voluntarias que se vin-
culan a estilos de vida y creencias religiosas. Aunque se ha reportado mejora del
estado mental y emocional en los individuos, estos también demostraron ser
dependientes de otros factores; así también la abstinencia sexual prolongada
puede ser causante de futuros comportamientos sexuales de alto riesgo, consu-
mo de sustancias, apuestas y autogratificación compulsiva como mecanismos
compensatorios dañinos (Banerjee y Rao 2020).
Para las personas, el abstenerse de la intimidad de pareja, incluyendo cual-
quier tipo de contacto sexual, puede causar un impacto en la autoestima, la
liberación de estrés y profundizar problemas preexistentes (Banerjee y Rao
2020). La frustración sexual que conlleva también puede generar problemas
a futuro como ansiedad, afectación de la confianza en la sexualidad, anorgas-
mia, entre otros (Banerjee y Rao 2020). Las emociones negativas son conoci-
310
das por afectar de manera negativa las relaciones sexuales (Ibarra et al. 2020),
un problema del que se debe estudiar y hablar ya que tanto como los derechos
humanos, los derechos de la salud reproductiva deben ser salvaguardados du-
rante los desastres (Banerjee y Rao 2020). Aunque la abstinencia representa
una forma segura de evitar contagios, existe evidencia histórica de los fraca-
sos de las intervenciones de salud pública basadas en la abstinencia y la pro-
babilidad de promover estigma y vergüenza (Turban et al. 2020).
Algunas parejas presentarán reacciones de estrés normales frente a la situa-
ción de vivir una pandemia, por lo que no querrán mantener relaciones sexua-
les, actitud que constituye una respuesta normal frente a los hechos (Banerjee
y Rao 2020). El sentimiento de culpa frente a la posibilidad de contagio podría
convertirse en otro motivo de estrés para las personas y afectar de manera nega-
tiva sus relaciones. Esto se visualiza principalmente en trabajadores de primera
línea, quienes tienden a preferir el aislamiento a costa de su salud emocional
(Banerjee y Rao 2020).
La situación de las parejas es variada, dependiendo de la convivencia. Un
estudio publicado en abril de 2020, que estudia el comportamiento sexual en la
pandemia por medio de un cuestionario, reportó que el 45 % de los participan-
tes informó que el aislamiento tuvo un impacto en la vida sexual, el 72,5 % infor-
mó haber tenido relaciones sexuales de 1 a 5 veces por semana, un aumento del
3,3 % en la actividad sexual en comparación con antes de la pandemia y el 50 %
informó haber tenido cambios positivos en sus lazos emocionales (Lopes et al.
2020). Esto evidencia los efectos positivos en la salud emocional de las personas
derivados de las relaciones sexuales.
Aunque no sea un tema ampliamente difundido, la salud sexual de los indi-
viduos es clave para preservar y equilibrar su salud mental y emocional, por lo
que una parte importante de la lucha contra la pandemia es dar consejería efec-
tiva para las personas que estén pasando por problemas debido a esta situación.
Aproximación a una visión diferente y nuevas

prácticas de la sexualidad
Como se ha comentado, la situación de las personas en sus relaciones duran-
te la pandemia genera impacto en la vida sexual de distintas formas. Aunque
el contacto físico al momento está limitado para ciertas parejas, este puede ser
también un momento para reinventar y explorar más a fondo la sexualidad.
La masturbación es una práctica cada vez más aceptada socialmente. Una
reciente publicación del Departamento de Salud de Nueva York indica: «You are
your safest sex partner» («Tú eres tu pareja más segura») (Döring 2020). Sin de-
jar de lado que en algunos lugares aún representa un tabú y motivo de estigma,
en tiempos de pandemia puede ser una solución para evitar el contacto con
otras personas y prevenir futuros contagios. Esta práctica y el uso de juguetes
311
sexuales ofrece la estimulación y fantasía que forman parte de una relación

sexual; sin embargo, tiene el limitante que representa la conexión emocional
del sexo con la pareja (Banerjee y Rao 2020). La masturbación también puede
promover un evento de autoconocimiento y de descubrimiento de preferen-
cias que ayudarán a futuro a mantener relaciones de manera más satisfactoria
(Lopes et al. 2020).
Otra de las ayudas tecnológicas que se pueden adoptar para la satisfacción
sexual es la pornografía. Ahora aliada de la tecnología, ofrece una amplia dis-
tribución y fácil acceso. A pesar de que la pornografía puede presentarse como
una ayuda para autocomplacer a los individuos que se encuentran aislados,
también se ha visto que puede representar el riesgo de desarrollar una tenden-
cia adictiva, distorsionar ideas sexuales, contribuir a la violencia en la pareja y
abrir la puerta a crímenes cibernéticos (Banerjee y Rao 2020). Un estudio publi-
cado en julio de 2020, donde se analizó el tráfico de datos de una página porno-
gráfica, demostró el evidente aumento del uso de esta en países como España e
Italia durante el confinamiento; alcanzó un aumento de uso en 61,3 % y 57 %,
respectivamente, después de que la página hiciera gratis el acceso premium
para motivar a las personas a quedarse en casa (Ibarra et al. 2020).
Para parejas que se encuentran distanciadas se promueven nuevos métodos
en los que la tecnología es una parte importante. Las llamadas, envío de mensa-
jes eróticos, sexting, fotos e incluso el compartir fantasías pueden formar parte
de una nueva rutina para mantener estímulos sexuales entre pareja (Ibarra et
al. 2020; Lopes et al. 2020; Turban et al. 2020). El Departamento de Salud de
Nueva York recomienda estos métodos (Döring 2020) y los presenta como una
opción de sexo seguro en tiempos de COVID-19. Es importante destacar que este
tipo de prácticas se deben realizar en un entorno de respeto y mutuo consenso,
y entender los peligros de enviar datos que pueden ser usados para crímenes
cibernéticos.
No está de más resaltar que el aumento de la convivencia también puede
representar el detonante de nuevo malestar en la relación de pareja, por lo que
la consejería en estos casos es importante. Este período de convivencia puede
ser usado de manera positiva para fortalecer la comunicación y lazos emocio-
nales, lo que permite crear una relación saludable para aquellas parejas que se
encuentran en aislamiento.
Salud sexual y reproductiva del hombre

Testosterona
La testosterona actúa como modulador de la función endotelial y suprime la
inflamación al aumentar los niveles de citocinas antiinflamatorias como IL-10
y reducir los niveles de citocinas proinflamatorias como TNF-α, IL-6 e IL-1β. La
disminución o supresión de los niveles de testosterona podría explicar por qué
312
la tasa de mortalidad y hospitalizaciones es más alta en hombres que en muje-

res, aparte de la mayor predisposición de los hombres mayores a la infección
del COVID-19 (Mohamad et al. 2019; Sansone et al. 2020). Además, los andróge-
nos parecen tener un rol importante en la infección por COVID-19, al promo-
ver la transcripción del gen de la proteasa transmembrana, serina 2 (Wambier
et al. 2020). La proteína codificada ceba la proteína de pico de SARS-CoV-2 y, por
lo tanto, afecta la respuesta de los anticuerpos y facilita la fusión entre el virus y
las células huésped (Sansone et al. 2020).
Testículos
Se conoce que la enzima convertidora de angiotensina II (ECA-2) es esencial
en la fisiopatología de la infección por COVID-19, ya que se utiliza como la for-
ma primaria de unión celular, lo que hace que el virus infecte la célula y se re-
plique (Fraietta et al. 2020; Sansone et al. 2020). Varios estudios han demostrado
concentraciones elevadas de ECA-2 en tejidos testiculares, principalmente en
espermatogonias, células de Leydig y Sertoli, lo que nos indica que el testículo
es vulnerable a la infección por COVID-19 (Fraietta et al. 2020; Sansone et al.
2020; Wang y Xu 2020).
Un estudio realizado por Ma et al., en el que participaron 81 hombres posi-
tivos para COVID-19 confirmado por RT-PCR y 100 hombres sanos, se encon-
tró que la hormona luteinizante sérica aumentó. Sin embargo, la proporción
de testosterona/hormona luteinizante y la proporción de hormona estimulante
del folículo/hormona luteinizante se redujo considerablemente en los hombres
con COVID-19, lo que podría sugerir hipogonadismo subclínico (Ma et al. 2020).
Pan et al. realizaron un estudio en Wuhan con 34 pacientes masculinos po-
sitivos para COVID-19 y encontraron que el 19 % presentó malestar escrotal su-
gestivo de orquitis viral en el momento de la confirmación de COVID-19 (Pan
et al. 2020). Un efecto del virus en el testículo es la infiltración de leucocitos,
lo cual podría afectar a las células de Leydig y, por ende, la producción de tes-
tosterona; dañar la barrera hematotesticular y destruir el epitelio seminífero
directamente. Además, estas células y sus productos pueden activar la respuesta
autoinmune y el desarrollo de autoanticuerpos dentro de los túbulos. Esto daría
a entender que el virus no afecta directamente a los testículos, sino que en su
lugar se produce una respuesta autoinmune secundaria y que lleva al desarro-
llar una orquitis autoinmune. Además, el COVID-19 se ha asociado con anorma-
lidades en la coagulación, por lo que la orquitis podría ser el resultado de una
vasculitis segmentaria (Ferran García et al. 2020).
En otro estudio realizado por Yang M. et al., en el que utilizaron tejido testi-
cular de 12 pacientes que fallecieron a causa de COVID-19, observaron micros-
cópicamente que las células de Sertoli presentaron hinchazón, vacuolización y
rarefacción citoplásmica, desprendimiento de las membranas basales tubula-
res y desprendimiento hacia los lúmenes de la masa celular intratubular, y una
disminución en el número de células de Leydig (Yang M. et al. 2020).
313
Próstata
En un estudio realizado por Quan, en el que participaron 18 pacientes posi-
tivos para COVID-19 y 5 sospechosos de la infección, cuyo objetivo era analizar
la presencia del virus en secreción prostática y empleó como método de identi-
ficación y diagnóstico la RT-PCR, los resultados mostraron que ninguna de las
muestras evidenció la expresión de ARN del SARS-CoV-2 (Quan et al. 2020).
Semen
A pesar de la existencia de una barrera hematotesticular protectora, hay al-
rededor de 27 virus que pueden atravesar e infectarla, y transmitirse a través del
semen, como el VIH, la hepatitis B y C, el virus del Zika, entre otros (Fraietta
et al. 2020). En dos estudios, en los que participaron 34 y 12 hombres positivos
para COVID-19, ninguno arrojó resultados positivos sobre la presencia del virus
en muestras de líquido seminal, pero cabe recalcar que estos estudios tuvieron
un número reducido de pacientes (Pan et al. 2020; Song et al. 2020). En otros dos
estudios, en los que participaron 38 y 84 pacientes con COVID-19, se encontró
el virus en el semen del 15,8 y 7,1 % de los pacientes (Fraietta et al. 2020; Li G.
et al. 2020)
Función eréctil
La integridad vascular es necesaria para la función eréctil. El daño vascular
asociado con COVID-19 puede afectar al lecho vascular del pene, lo que ocasio-
na deterioro de la función eréctil. Este virus presenta un estado de hiperinfla-
mación mediado por TNF-α, IL-6 e IL-1β, las mismas citocinas inflamatorias se
han asociado con la progresión clínica de la disfunción eréctil; esto se puede
agravar ya que estas citocinas están asociadas a hipogonadismo (Sansone et al.
2020). Además, la carga psicológica causada de la pandemia, el aislamiento y el
aumento de los niveles de estrés pueden afectar la función eréctil de los hom-
bres (Ibarra et al. 2020)
Salud sexual y reproductiva de la mujer

No se ha documentado afectación del COVID-19 en el aparato reproductor
femenino. Sin embargo, que este virus no afecte la anatomía o fisiología del
sistema reproductor femenino no quiere decir que no repercuta en la salud se-
xual y reproductiva de la mujer. Según Natalia Kanem, directora ejecutiva del
Fondo de Población de las Naciones Unidas, podría haber hasta 7 millones de
embarazos no deseados en todo el mundo debido a la crisis; así como miles de
muertes por abortos inseguros y partos complicados debido al acceso inade-
cuado a la atención de emergencia, y un aumento vertiginoso de la violencia de
género. Por ejemplo en Colombia, los informes de violencia de género durante
el encierro aumentaron un 175 % en comparación con el mismo período del año
pasado (Cousins 2020).
314
Salud sexual y reproductiva en grupos

vulnerables
Se esperan efectos negativos particularmente fuertes entre los grupos desfa-
vorecidos y desatendidos, como adolescentes, personas que viven en entornos
humanitarios, las que se identifican como LGBTQ, las que experimentan violen-
cia de género, personas VIH positivo, privadas de libertad, con discapacidad,
de nivel socioeconómico más bajo y de países de ingresos bajos y medios. Dado
que el género, la clase y la raza son factores relevantes, es importante una pers-
pectiva interseccional de los efectos del COVID-19 relacionados con la sexuali-
dad (Döring 2020).
Violencia doméstica sexualizada

Se estima que la violencia se intensificará en el aislamiento del coronavi-
rus doméstico y que a los afectados les resultará aún más difícil de lo habitual
buscar y recibir ayuda. Por la dificultad de brindar atención y protección a las
víctimas en condiciones de pandemia, es importante ofrecer mecanismos al-
ternativos para denunciar la violencia y evitar interrupciones en el sistema de
justicia penal (Döring 2020). Además, se debe estar alerta por un aumento de la
violencia sexualizada en contextos digitales, debido al mayor uso de la comu-
nicación en línea y contrarrestarlo con medidas de prevención e intervención
adecuadas (Döring 2020).
Trabajadoras sexuales
Las trabajadoras sexuales que ofrecen servicios en persona para los clientes
y los artistas pornográficos también se han visto gravemente afectadas por el
COVID-19, debido al riesgo que implica su manera de ganarse la vida. ONU-SIDA
ha exigido que se protejan la salud y los derechos de las trabajadoras sexuales
durante la pandemia, además de pedir la participación de éstas en grupos de
planificación de salud pública de emergencia. Por otro lado, las organizaciones
de trabajo sexual en todo el mundo han creado fondos de emergencia para si-
tuaciones difíciles y para brindar atención de salud sexual sin interrupciones
(Döring 2020).
El Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York fue noticia en el mundo
cuando publicó consejos sobre sexo seguro durante la pandemia de COVID-19.
Entre una de sus recomendaciones mencionaba: «Si te ganas la vida teniendo
sexo, considera tomar un descanso de las citas en persona. Las citas de video, el
sexting o las salas de chat pueden ser opciones» (NYC Health Department 2020).
Comunidad LGBTQ
Más de 100 organizaciones LGBTQ en los EE. UU. han dado a conocer a través
de cartas abiertas que están siendo gravemente afectadas por las consecuencias
negativas de la pandemia COVID-19, debido al aumento de las tasas de taba-
315
quismo, cáncer y VIH, lo que lo convierte en un grupo de riesgo frente a la in-

fección de este virus. Incluso han manifestado sufrir discriminación y falta de
comprensión por parte de los proveedores y el personal en muchos entornos de
atención médica y, como resultado, muchos tratan de evitar a buscar atención
médica (Döring 2020).
Durante la pandemia y los toques de queda, muchas personas pertenecien-
tes a este colectivo se ven obligadas a soportar una exposición prolongada a
miembros de la familia que pueden no aceptarlas, lo que aumenta las tasas de
violencia doméstica, abuso físico y emocional, así como los daños a la salud
mental (Naciones Unidas Derechos Humanos 2020)
Reproducción asistida
A medida que el COVID-19 se esparcía en el mundo, numerosos países emi-
tieron indicaciones en las que se sugiere suspender la atención no esencial. La
tecnología de reproducción asistida (ART) no constituye un campo de primera
línea de la medicina frente a la lucha contra el COVID-19, por lo que algunos
países suspendieron los tratamientos de fertilidad (Simopoulou et al. 2020)
A nivel mundial, aproximadamente el 0,3 % de los bebés que nacen cada año
son concebidos mediante tratamientos de tecnología de reproducción asistida.
Se estima que anualmente se realizan 1,5 millones de ciclos de fecundación in
vitro en el mundo, lo que da como resultado el nacimiento de aproximadamente
400 000 bebés (Adamson et al. 2018). Solo por mencionar un ejemplo, en Estado
Unidos y Reino Unido alrededor del 3 y el 2 %, respectivamente, de todos los lac-
tantes que nacen cada año son concebidos mediante técnicas de reproducción
asistida (Alviggi et al. 2020).
La probabilidad de euploidía embrionaria disminuye considerablemente
después de los 34 años. En edades de 35, 36, 37, 38, 39 y 40 años, la pérdida re-
lativa de probabilidad euploide embrionaria del año anterior es de 6,7, 8,2, 9,8,
11,6, 13,6 y 15,7 %, respectivamente. La edad juega un papel importante en las
tasas de éxito del TAR, ya que en las mujeres mayores se necesita un mayor nú-
mero de ovocitos para poder obtener un embrión euploide (Alviggi et al. 2020).
Priorización de pacientes
Los pacientes oncológicos, junto con los pacientes de edad materna avan-
zada y reserva ovárica comprometida, deben ser priorizados como pacientes
de mal pronóstico, así como aquellas pacientes sensibles al tiempo que experi-
mentan ansiedad con respecto a la planificación de su programa de tratamien-
to. De igual manera, se ha informado que los hombres pueden verse afectados
negativamente ante la perspectiva de posponer el análisis de diagnóstico del
semen y la respectiva criopreservación al banco (Simopoulou et al. 2020).
316
Criopreservación de ovocitos
La Sociedad Española de Fertilidad recomienda lo siguiente:
• Realizar cribado clínico en caso de que exista clínica o contacto sospechoso,
realizar test diagnóstico (Sociedad Española de Fertilidad 2020).
• Test de PCR lo más cercano a la punción folicular hasta unas 72 horas antes.
Si el PCR es positivo, se debe de individualizar cada caso para cancelarlo o
realizar la punción folicular (Sociedad Española de Fertilidad 2020).
• Medidas de aislamiento entre la realización de las pruebas y la congelación
para evitar seroconversiones(Sociedad Española de Fertilidad 2020).
En caso de punción folicular de una paciente SARS-CoV-2 positiva, debemos
tener en cuenta los siguientes puntos:
• Medidas de protección adecuadas en el quirófano y en todo el circuito de
hospitalización.
• Valorar pauta de heparinización debido al riesgo trombótico descrito en es-
tas pacientes.
• Inducir la ovulación con bolos de GnRH.
• Valoración para procedimiento anestésico y elegir técnicas que generen la
menor cantidad de aerosoles por parte del paciente (Sociedad Española de
Fertilidad 2020).
Criopreservación de semen
• Test de PCR hasta 72 horas antes de la congelación.
• Medidas de aislamiento entre la realización de los test y la congelación para
evitar seroconversiones.
• En los varones sospechosos o confirmados de COVID-19 pendientes de con-
gelación de semen, se individualiza el caso, ya sea posponiendo la entrega
hasta la negativización o si no fuera posible el criopreservado en ese mo-
mento (Sociedad Española de Fertilidad 2020).
Criopreservación de tejido ovárico o testicular

• Test de PCR hasta 72 horas antes del ingreso.
• Medidas de aislamiento entre la realización de las pruebas y la intervención
para evitar seroconversiones (Sociedad Española de Fertilidad 2020).
En los casos sospechosos sintomáticos o confirmados de COVID-19 y que se
plantee la criopreservación de corteza o tejido testicular, se pospondrá hasta
negativización (Sociedad Española de Fertilidad 2020).
317
CAPÍTULO XXIII
Oncología y COVID-19
Katherine Simbaña-Rivera1
Jhon Guerrero2
Lesly Ayala3

2, 3 Sociedad Científica Estudiantes de Medicina, Universidad Central del Ecuador.
CAPÍTULO XXIII. Oncología y COVID-19
S egún informes de la Organización Mundial de la Salud, el cáncer se en-

cuentra entre las principales causas de muerte en todo el mundo, con cer-
ca de 10 millones de muertes solo en el 2020, siendo mayor en población de
edad avanzada Se le atribuye, aproximadamente, una de cada seis muertes
(WHO 2021). Es decir, es una enfermedad que plantea grandes desafíos en su
diagnóstico y tratamiento para determinar diversas estrategias que reduzcan
su carga epidemiológica.
En China, según los datos de vigilancia a nivel nacional, la infección por
coronavirus (COVID-19) se presenta en 1,3 % de los pacientes con tumores ma-
lignos, proporción mayor que la incidencia general de tumores malignos en el
país (0,3 %) (Fuhai et al. 2020). Si se compara con los pacientes con tumores no
malignos, aquellos con tumores malignos tienen hasta cinco veces más riesgo
de desarrollar una infección grave (OR 5,34; IC 95 %: 1,80-16,18; p = 0,0026) y
el deterioro de la salud será hasta tres veces más acelerado (HR 3,56; IC 95 %:
1,65-7,69; p < 0,0001; ajustado para la edad) (Liang W. et al. 2020).
Epidemiología
La prevalencia varía de acuerdo con la edad de presentación o el tipo de neo-
plasia diagnosticada. Sin embargo, la mayoría de estudios concuerdan en que
los pacientes oncológicos mayores de 50 años presentan prevalencias más altas
de infección por SARS-CoV-2, con una media aproximada de 60 años (Albiges
et al. 2020; Dai et al. 2020; Garassino et al. 2020; Lee L. et al. 2020; J. Tian et al.
2020; Yang K. et al. 2020; L. Zhang et al. 2020). Se ha estudiado que los pacien-
tes con neoplasias hematológicas presentan mayor edad (69 años) (Aries et al.
2020). Además, la literatura refiere que la edad en los pacientes oncológicos
fallecidos es mayor a la edad de los pacientes que sobreviven; dato relevante
al momento de estimar la probabilidad de función de supervivencia (Lee et al.
2020). Hasta el momento, no parece existir diferencia significativa entre la edad
de los pacientes oncológicos que fueron hospitalizados en relación con los pa-
cientes que se manejaron de manera ambulatoria (68 vs. 66 años) (Garassino
et al. 2020).
La prevalencia de COVID-19 en pacientes oncológicos con relación al sexo
parece ser ligeramente mayor en hombres que en mujeres (entre el 50-70 % en
hombres) (Dai et al. 2020; Garassino et al. 2020; Lee L. et al. 2020; Yang K. et al.
2020; L. Zhang et al. 2020).
321
Las neoplasias se pueden dividir en dos tipos: sólidas y hematológicas:

• Se ha reportado infección por SARS-CoV-2 con mayor frecuencia en neoplasias
sólidas como cáncer de pulmón, mama, tiroides, colorrectal y de vejiga (Albi-
ges et al. 2020; Dai et al. 2020; Lee et al. 2020; J. Tian et al. 2020; Yang K. et al.
2020). Dentro de las neoplasias de pulmón, la COVID-19 se presenta frecuente-
mente en la neoplasia de células pequeñas (76 %) (Garassino et al., 2020).
• En las neoplasias hematológicas, se presenta principalmente en el mieloma
múltiple y la leucemia linfocítica crónica de células B (Aries et al. 2020).
Entre las comorbilidades más comunes en los pacientes oncológicos infec-
tados con SARS-CoV-2, el 40 % presenta hipertensión arterial (HTA), seguida de
diabetes mellitus tipo 2 en un 20 %, enfermedades cardiovasculares y enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), estas dos últimas presentes en
alrededor del 20 % y 10 % respectivamente (Albiges et al. 2020; Aries et al. 2020;
Dai et al. 2020; Lee L. et al. 2020).
Fisiopatología y COVID-19
Los pacientes con cáncer generalmente son más susceptibles a infecciones
que las personas sanas, debido a que presentan un estado de inmunosupresión
sistémico. Además, al estar sometidos a tratamiento, ya sea quimioterapia o ra-
dioterapia, exacerban su susceptibilidad (Liang W. et al. 2020).
Esta susceptibilidad se explica porque el cáncer ha adquirido un conjunto de
capacidades funcionales durante su desarrollo, a través de varios mecanismos
estratégicos. Entre los más relevantes se encuentran la evasión de supresores
de crecimiento, la evasión de la destrucción inmunológica, la resistencia a la
muerte celular, la capacidad de invasión y metástasis, entre otros (Hanahan y
Weinberg 2011).
Cáncer
Las células mieloides son los directores centrales de la inmunidad, capaces
de inclinar el equilibrio entre tolerancia y autoinmunidad. Estas células son ca-
paces de realizar una presentación eficaz del antígeno e iniciar la inmunidad
específica, por medio de la expresión de una serie de moléculas que incluyen
ligandos coestimuladores y citocinas (Shalapour y Karin 2015).
Los cánceres se asocian con la expansión de un grupo de células mieloides
heterogéneas que presentan propiedades inmunosupresoras que favorecen
la progresión del cáncer al inhibir la inmunidad antitumoral (Björkgren et al.
2015). Los diversos mecanismos que guían la expansión de estas poblaciones
mieloides, representadas principalmente por los macrófagos asociados al tu-
mor (TAM) y las células supresoras derivadas de mieloides (MDSC) aún no están
del todo esclarecidas (Ugel et al. 2015).
322
Sin embargo, varios estudios indican que los TAM muestran un notable
grado de plasticidad y heterogeneidad funcional, lo que sugiere que, durante
la progresión tumoral, los macrófagos experimentan un «cambio» fenotípico
que finalmente los lleva a exhibir el fenotipo alternativo activado por macró-
fagos tipo 2 (M2) asociado con inmunosupresión, promoción de angiogénesis
tumoral y metástasis. A su vez, las MDSC muestran un cierto grado de plas-
ticidad y pueden asumir un fenotipo activado de manera clásica (M1) o al-
ternativamente (M2), con funciones antitumorales o promotoras de tumores,
respectivamente. Esta última función está caracterizada por una producción
deteriorada de IL-12 funcional, a través de un mecanismo dependiente del
contacto celular. Por lo cual, el equilibrio antitumoral de IL-10 / IL-12 regula-
do por TAM y MDSC es fundamental para preparar la respuesta de los linfoci-
tos T (Ugel et al. 2015).
Estudios más recientes sugieren que la maduración y función de los TAM y las
MDSC está regulada por parámetros metabólicos e inflamatorios que controlan
sus funciones promotoras y supresoras de tumores. Las células supresoras de-
rivadas de mieloides fibrolíticas humanas expresan indolamina 2,3 dioxigenasa
(IDO) y promueven la tolerancia a través de la expansión de células Treg, lo que
indica su papel crítico en el equilibrio entre la autoinmunidad y la tolerancia
(Zoso et al. 2014).
Se conoce que los tumores sólidos promueven la infiltración de las pobla-
ciones de leucocitos, entre los cuales los TAM representan un paradigma para
la inflamación que promueve el cáncer (A. Sica y Massarotti 2017). Además, en
estos tumores se ha observado el aumento de células Treg, que pueden supri-
mir las respuestas inmunitarias antitumorales de las células T CD8 y T CD4 es-
pecíficas de tumor mediante la liberación de citocinas inhibitorias como IL-10
y el factor de crecimiento transformante - β (TGF- β). Normalmente, el TGF- β
sirve como un regulador pleiotrópico de funciones esenciales en las células
inmunes cuya vía de señalización puede inhibir la proliferación de Tregs en el
timo y promover la maduración de células T CD8 +, así como el desarrollo de
células asesinas naturales (NK). Por otro lado, el TGF- β también es necesario
para el desarrollo y la supervivencia de Tregs (Curiel 2007).
Las células T reguladoras (Treg) son una población heterogénea con al me-
nos tres subconjuntos diferentes: células Treg no supresoras, en reposo y acti-
vadas. Se han investigado las diferencias de las citocinas y otros marcadores de
superficie entre los tres subconjuntos para establecer los factores que contribu-
yen a la conversión en las células Treg que han sido estudiadas como posibles
dianas terapéuticas, ya que, desde el punto de vista clínico, el mayor número
de células Treg en tumores sólidos se asocia con una mayor tasa de progresión
tumoral y menor supervivencia (Curiel 2007).
Además, se ha demostrado que los genes relacionados con la vía TGF- β tie-
nen una desregulación entre diferentes subconjuntos de células Treg, lo que
indica que la alta expresión de TGF- β en las células Treg activadas es importan-
323
te para la función de las células Treg. Así también, la alta expresión de TGF- β
puede inducir una serie de regulación de eventos moleculares que contribuyen
al ciclo celular, la apoptosis y otros (Schmitt et al. 2012).
La quimioterapia convencional produce citotoxicidad directa para inducir la
muerte de las células tumorales mediante la modulación de componentes del
sistema inmune, al interrumpir redes microtubulares intracelulares, además de
la síntesis y replicación del ADN (Li J. et al. 2014). Se logran así en el sistema in-
munológico innato varios efectos directos en las células dendríticas y NK, como
su deterioro general de respuesta, dependiente del fármaco citotóxico. Por otro
lado, en el sistema inmunológico adaptativo, estudios anteriores refieren el
agotamiento de todas las poblaciones de linfocitos, especialmente de células B,
como el caso de la gemcitabina que, además, induce una depleción amplia de
las respuestas de anticuerpos IgG específicos de antígeno, causando aún más
vulnerabilidad del sistema inmunológico del paciente (Bracci et al. 2014). Sin
embargo, estudios recientes promueven el uso combinado de quimioterapia
e inmunoterapia como una nueva modalidad prometedora para potenciar el
efecto de inmunidad antitumoral y evitar la inmunosupresión (Harada 2016).
Razón por la cual es imperativo investigar más a fondo el estado inmunológico
del paciente y las características intrínsecas de las células tumorales, a fin de
identificar los requisitos que predicen el beneficio total de los tratamientos an-
ticancerosos únicos o combinados.
COVID-19 y cáncer
Se conoce que el SARS-CoV-2 se une a las células mediante los receptores
ECA 2, gracias a la glicoproteína S presente en la superficie del virus. Una vez
establecida la unión glicoproteína S-ECA2, comienza la fusión mediante la se-
rin-proteasa transmembrana de tipo II (TMPRSS2), fundamental para la fisiopa-
tología de otros virus, como los de la influenza (Astuti e Ysrafil 2020; Stopsack
et al. 2020).
La inflamación causada por la infección junto a la piroptosis podría expli-
car el daño celular y orgánico que se reporta en pacientes graves, y la famosa
«tormenta de citocinas» que empeora el cuadro clínico (Conti et al. 2020). A su
vez, la respuesta inmune humoral puede desencadenar o agravar la lesión pul-
monar, debido a que puede exacerbar las respuestas inflamatorias, en especial
dadas por células CD8+ (Citarella et al. 2020; Mehta et al. 2020). La infección por
SARS-CoV-2 desencadena la activación de la respuesta innata inicial; sin em-
bargo, es necesaria la activación de la respuesta adaptativa específica para la
eliminación de este virus.
En pacientes oncológicos, se ha encontrado que durante el tratamiento
activo, o incluso en el seguimiento, se presenta principalmente linfopenia,
por lo cual la respuesta adaptativa requerida se encuentra alterada (McLane
et al. 2015).
324
Los pacientes oncológicos con menor grado de inmunosupresión y/o sin

linfopenia pueden tener una respuesta inmunológica adecuada, guiada prin-
cipalmente por células T citotóxicas (CTC) y NK. Por otro lado, la literatura ha
descrito una respuesta inmune adaptativa específica duradera en infecciones
crónicas y tumorogénesis que puede llegar a producir un agotamiento de CTC y
NK, aumentando marcadores como los inmunomoduladores que actúan como
co-inhibidores de la respuesta de las células T, al bloquear la proteína de muer-
te celular programada 1 (PD-1). Este agotamiento probablemente se correlacio-
ne con la progresión y descompensación rápida en los pacientes oncológicos
(Gosain et al. 2020; L. Zhang et al. 2020; Zheng et al. 2020).
Estrategias de evasión al sistema inmune

Durante una infección viral, los sensores de patrones moleculares asociados
a patógenos (PAMP) del huésped activan la producción de interferón de tipo I
(IFN-1). Esta proteína desencadena una cascada de señalización antiviral que
termina en la producción de citocinas proinflamatorias y otros derivados de los
genes estimulados por interferón (ISG). Estas moléculas participan en varias
fases, desde la inhibición directa de la replicación viral hasta el reclutamiento y
activación de células inmunes. Por ende, la respuesta inducida por IFN-1 es im-
prescindible para la eliminación del virus, la reparación de tejidos y para la for-
mación de una respuesta inmune adaptativa prolongada (Sa Ribero et al. 2020).
En estudios in vitro y en modelos animales, se ha visto que el SARS-CoV-2
genera una respuesta baja de IFN-1, menor a la de otros virus respiratorios e
incluso menor a la de otros coronavirus. Esto sugiere que posee mejores meca-
nismos de evasión al sistema inmune (Sa Ribero et al. 2020). Las proteínas no
estructurales nsp1 del SARS-CoV-2 podrían estar implicadas en la supresión de
INF-1, al unirse a las subunidades ribosómicas 40S e inhibir la traducción
del ARNm del huésped. Otras proteínas nsp se encargan de la formación (nsp 14)
y modificación (nsp16) de la caperuza 5´ del RNAm viral; de forma que sea simi-
lar al RNAm del huésped y no sea reconocido (Astuti & Ysrafil 2020).
Se ha planteado que la respuesta retardada de IFN-1 permite una replica-
ción elevada del virus y promueve la acumulación de monocitos-macrófagos
patógenos; dos pasos que eventualmente conducen a la tormenta de citocinas
(Sa Ribero et al. 2020) .
Diagnóstico
Presentación clínica
No se ha visto una diferencia en cuanto a las manifestaciones clínicas para
los pacientes con cáncer (Dai et al. 2020). Los síntomas más frecuentes son fie-
bre y tos seca, seguidos de fatiga y disnea (Albiges et al. 2020; J. Tian et al. 2020).
325
De acuerdo con los reportes de caso, la presentación inicial cursa con fiebre
sola, fiebre y tos o fatiga, malestar y falta de apetito (Song S. et al. 2020).
En pacientes pediátricos con cánceres hematológicos neutropénicos se han
reportado inicialmente cuadros de fiebre que progresan a síntomas respiratorios,
siendo posible el desarrollo de una dificultad respiratoria aguda, requiriendo
ingreso a la Unidad de cuidados intensivos (UCI) (Song et al. 2020). También se
ha reportado opresión en el pecho en estos pacientes como parte de los sínto-
mas de COVID-19 (X. Zhang et al. 2020).
Pacientes oncológicos en tratamiento con inhibidores de la PD-1, como lo
son aquellos con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin pueden presentar neu-
monitis en el 2,5 % como efecto adverso, por lo cual se considera teóricamen-
te que, al infectarse con SARS-CoV-2, podría existir una sinergia, llegando
a empeorar el estado clínico del paciente (Bersanelli 2020; Choi y Lee 2020;
O’Kelly et al. 2020).
Laboratorio e imagen
Un reporte de caso en un paciente con glioma difuso de la línea media repor-
tó la ausencia de manifestaciones respiratorias y radiológicas de SARS-CoV-2;
sin embargo, se encontró dímero D elevado (Pun et al. 2020).
En los resultados de laboratorio se ha encontrado linfopenia, elevación de
proteína C reactiva, anemia e hipoproteinemia (L. Zhang et al. 2020). En un
estudio con 308 pacientes, se encontró que la linfopenia en el momento del
diagnóstico de COVID-19 se asoció con tasas más altas de enfermedad grave o
crítica. De igual forma, los pacientes con neutropenia inicial tuvieron peores
resultados (Jee et al. 2020). También se ha visto que pacientes con valores eleva-
dos de dímero D tienen mayor riesgo de muerte (Albiges et al. 2020).
En cuanto a estudios de imagen, el patrón característico de vidrio esme-
rilado y consolidaciones en parches es similar en pacientes con y sin cáncer
(J. Tian et al. 2020; L. Zhang et al. 2020). Sin embargo, este patrón también se
ha reportado en pacientes sometidos a inmunoterapia con nivolumab. Dado
que el COVID-19 y la neumonitis inducida por fármacos producen opacidades
intersticiales en forma de conglomerados, es importante hacer un diagnóstico
diferencial entre ellas (Artigas et al. 2020).
Los estudios de imagen para la evaluación de pacientes con cáncer también
han tenido otras utilidades, como el diagnóstico incidental de COVID-19 en pa-
cientes sin síntomas. Por ejemplo, en pacientes con cáncer de mama, estudios
específicos requeridos por su condición, como la tomografía por emisión de
positrones (PET), en algunos casos han mostrado imágenes compatibles con
el diagnóstico de COVID-19 sin la necesidad de síntomas (Pordány et al. 2020).
En pacientes con planificación de cirugía, como en el caso de neoplasias pul-
monares con planificación de lobectomía pulmonar, existen reportes de casos
326
en los cuales se ha diagnosticado COVID-19 en el postoperatorio, llevando inclu-

so a la muerte de los pacientes intervenidos (Çınar et al. 2020; Han et al. 2020;
S. Tian et al. 2020). Parece ser necesaria una correcta anamnesis previa, enfo-
cándose en la exposición a personas diagnosticadas de COVID-19, incluyendo
un cribado preoperatorio más cuidadoso, donde se deben considerar pruebas
diagnósticas de COVID-19.
Medidas de prevención en pacientes oncológicos

Desde el inicio de la pandemia por SARS-CoV-2, se han reportado a nivel
mundial cambios en el manejo de pacientes oncológicos para prevenir la ex-
posición y posible contagio de COVID-19. En general, consistió en aplazar las
intervenciones y cancelar las visitas de control lo máximo posible.
En el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas, las con-
sultas ambulatorias, la planificación de cirugía y la planificación de inicio de
tratamiento se redujeron en un 46 %, 44 % y 21 % respectivamente, con respecto
al período 2019-2020, como medida para precautelar la salud de sus pacientes y
reducir el riesgo de infección de COVID-19 (Kiong et al. 2020). En otros centros
sanitarios oncológicos de Estados Unidos, se forman comités para evaluar alter-
nativas no quirúrgicas, logrando evitar cientos de intervenciones y, así, el riesgo
de contagio (Civantos et al. 2020).
En el Hospital Universitario Tor Vergata de Roma, Italia, se implementaron
protocolos de manejo en pacientes con neoplasias gastrointestinales que dismi-
nuyen la estancia hospitalaria, rebajando los riesgos implicados con una mayor
estadía y el contagio de COVID-19 (G. S. Sica et al. 2020).
En India, se analizaron 16 instituciones sanitarias durante la pandemia que
atienden pacientes con neoplasias de cuello y cabeza. De las cuales 11 habían
paralizado sus actividades de planificación de cirugías, exceptuando aquellas de
emergencias, mientras que dos instituciones atendieron solo por telemedicina.
Todas ellas seguían pautas de manejo y bioseguridad, ya sean nacionales (5/16)
o internacionales (11/16) (Gupta A. et al. 2020a).
Sin embargo, existe la preocupación de que aplazar la atención médica pue-
de implicar un retraso en el diagnóstico de neoplasias agudas, aumentando el
riesgo de complicaciones. Un reporte de casos de ocho pacientes con leuce-
mia e hiperleucocitosis informa que el retraso en el diagnóstico puede implicar
complicaciones, como insuficiencia renal aguda, suboclusión intestinal e infar-
to esplénico, así como coagulopatías y sintomatología pulmonar secundaria a
infecciones (Molica et al. 2020).
Un estudio con 217 pacientes diagnosticadas de cáncer de cuello uterino in-
vasivo en estadios IA-IIA reportó que el retraso del tratamiento de hasta ocho
semanas luego del diagnóstico no aumenta el riesgo de recurrencias a corto pla-
zo. Por ello se respalda la recomendación de aplazar de seis a ocho semanas el
327
tratamiento en neoplasias de cuello uterino en centros y lugares con alta preva-

lencia de COVID-19 (Matsuo et al. 2020).
En pacientes con cáncer de mama, se pueden planificar las intervenciones
quirúrgicas durante la pandemia, siempre y cuando se realice un correcto y cui-
dadoso chequeo prequirúrgico que permita la selección adecuada de pacientes
aptos para la intervención (Fregatti et al. 2020).
El abordaje quirúrgico y postquirúrgico en ciertas cirugías se ha visto afec-
tado para evitar el riesgo de infección, especialmente en casos de brotes insti-
tucionales, como es el caso de un paciente diagnosticado con osteosarcoma de
húmero proximal, en el cual no se pudo aplicar el manejo conservador de la
cirugía de rescate de la extremidad, siendo necesaria la amputación de cuarto
delantero humeral. Esto con el fin de disminuir la estancia hospitalaria (Gastón
et al. 2020).
Se ha reportado que pacientes en tratamiento con quimioterapia tienen pre-
ocupación por contagiarse de COVID-19, lo cual se asocia con miedo a conti-
nuar con el tratamiento, especialmente en aquellos pacientes en los cuales la
quimioterapia tenía fines paliativos. Se recomienda incluir las preferencias del
paciente en las pautas de tratamiento (Ghosh R. et al. 2020).
En pacientes con cáncer y COVID-19 también se ha modificado el manejo
para reducir la estancia hospitalaria. Por ejemplo, existen reportes de pacientes
con leucemia linfocítica aguda, filadelfia positivos, quienes, al tener una baja
probabilidad de presentar síntomas por COVID-19, reciben tratamiento con in-
hibidor de la tirosina quinasa más esteroides, en lugar de quimioterapia sisté-
mica. Este manejo permite un tratamiento domiciliario y una reducción en la
estancia hospitalaria (Foà et al. 2020).
Tratamiento
En pacientes con cáncer, el tratamiento para el COVID-19 ha cambiado con
base en la evidencia disponible para cada momento. En general, se han usado
antirretrovirales, anticoagulantes y corticoides con o sin medicación oncológi-
ca. En algunos casos, se ha agregado hidroxicloroquina (Çınar et al. 2020). Y en
otros, solo se han usado antibióticos y antirretrovirales (Dai et al. 2020).
Se ha considerado que recibir quimioterapia previa a la infección por
SARS-CoV-2 podría aumentar el riesgo de muerte. Sin embargo, esto es aún dis-
cutible. Un estudio multicéntrico realizado en una cohorte retrospectiva de 205
pacientes con COVID-19 y tumor maligno, encontró que recibir quimioterapia
dentro de las cuatro semanas anteriores al inicio de los síntomas (OR 3,51; IC95 %:
1,16-10,59) y sexo masculino (OR 3,86; IC95 %: 1,57-9,50) elevaron más de tres
veces el riesgo de muerte hospitalaria (Yang K. et al. 2020).
328
Por otro lado, un estudio con 800 pacientes, después de ajustar por edad,
sexo y comorbilidades, encontró que la quimioterapia en las últimas cuatro
semanas no tuvo un efecto significativo sobre la mortalidad por enfermedad
COVID-19, en comparación con pacientes con cáncer que no habían recibido
quimioterapia reciente (OR 1,18; IC 95 %: 0,81-1,72) (Lee L. et al. 2020). Otro
investigador, Jee, et al., en su estudio, concuerda con estos resultados, enfa-
tizando que la administración de quimioterapia citotóxica no se asoció signi-
ficativamente con un evento de COVID-19 grave o crítico (HR 1,10; IC 95 %:
0,73-1,60) (Jee et al. 2020). De igual manera, en un estudio realizado en EEUU,
Canadá y España, en el cual incluyeron a 928 pacientes, se encontró que los
factores relacionados con una mayor mortalidad a los 30 días son la edad avan-
zada, sexo masculino, historial de tabaquismo, número de comorbilidades y
recepción de azitromicina más hidroxicloroquina, además de las característi-
cas propias del cáncer, como el estado activo y un puntaje moderado o bajo en
la escala de estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
(Kuderer et al. 2020).
Se ha sugerido el tratamiento inmunosupresor como una opción de manejo
para COVID-19. Esto con base en reportes de casos de pacientes con cáncer so-
metidos a trasplante y bajo tratamiento inmunosupresor, quienes superan con
éxito la infección de SARS-CoV-2 (Zhong Z. et al. 2020). No obstante, el resulta-
do varía según el tipo de neoplasia y el estadío del mismo. Existen reportes de
pacientes con recuperación completa (Çınar et al. 2020; Spezzani et al. 2020;
H. Zhang et al. 2020) y otros con desenlaces fatales (Huang J. et al. 2020).
Finalmente, pese a la pandemia, a nivel mundial se diagnosticaron alre-
dedor de 4 millones de casos nuevos y se registraron 1,4 millones de muertes
por cáncer. De estos pacientes, alrededor del 52 % se presentan en edades
menores de 65 años (OPS 2021). Por otro lado, es importante destacar que en
Ecuador, desde septiembre de 2020, se inició el proceso de restablecer la ca-
pacidad máxima adaptada en la mayoría de consultas externas de oncología.
Referencias verbales de varios centros oncológicos ecuatorianos destacaron
que, en algunos pacientes, el grado de avance de la enfermedad fue afectado
no tanto por el virus, sino por la disminución de capacidad resolutiva en las
unidades. Lo cual plantea un panorama desalentador que debería ser estudia-
do, con el fin de obtener cifras verdaderas del impacto indirecto de la pande-
mia en estos pacientes.
Pronóstico
Se conoce que los pacientes con cáncer y COVID-19 tienen mayor riesgo de
muerte (OR 2,34; IC 95 %: 1,15–4,77; p=0,03) y de ingreso a UCI (OR 2.84; IC 95
%: 1,59–5,08; p< 0,01) comparados con pacientes sin cáncer (Dai et al. 2020).
La mortalidad en pacientes oncológicos con COVID-19 se encuentra alrededor
del 20 al 30 %, dependiendo del tipo de cáncer, el estadío y la edad (Lee L. et al.
329
2020; J. Tian et al. 2020; L. Zhang et al. 2020). La mortalidad en pacientes con
neoplasias pulmonares parece ser ligeramente más alta (33 %), y en pacientes
oncológicos con COVID-19 grave se ha reportado mortalidad mayor al 70 %
(Garassino et al. 2020; J. Tian et al. 2020).
De acuerdo con el tipo de neoplasia, se reporta que las neoplasias malignas
hematológicas, al igual que las neoplasias pulmonares, se asocian con un au-
mento de la gravedad de COVID-19 (OR 1,90; IC 95 %: 1,30-2,80) (Jee et al. 2020).
Los pacientes con neoplasias hematológicas parece que tienen un peor pronós-
tico que los tumores sólidos, con muertes de 41 % vs. 17 %, respectivamente
(HR 3,28; IC 95 %: 1,56-6,91) (Yang K. et al. 2020).
Pacientes con leucemia promielocítica aguda parecen tener un mal pronós-
tico, dado que el SARS-CoV-2 aumenta las condiciones pro-coagulativas, con-
dición ya existente previamente en estos pacientes (Baldacini et al. 2020). En
pacientes pediátricos con neoplasias hematológicas en tratamiento con quimio-
terapia y COVID-19, la fiebre asociada a neutropenia parece empeorar el pro-
nóstico (Flores et al. 2020; Sieni et al. 2020).
Respecto a la mortalidad en pacientes oncológicos y su relación al sexo
femenino, en modelos multivariados parece no existir una relación estadís-
ticamente significativa (OR 0,69; IC 95 %: 0,33-1,44; p<0,05); análisis que es
contradicho en otros estudios (Garassino et al. 2020; Lee L. et al. 2020). Así
mismo, se manifiesta la relación con la presencia de comorbilidades como hi-
pertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Garassino et al. 2020;
J. Tian et al. 2020).
Se ha comprobado en análisis multivariados ajustados por la edad, tabaquis-
mo y quimioterapia que las puntuaciones mayores o iguales a dos en el Eastern
Cooperative Oncology Group son uno de los determinantes más fuertes para el
aumento de más de cinco veces el riesgo de muerte en pacientes oncológicos
(HR 5,83; IC 95 %: 2,60-13,1) (Albiges et al. 2020; Garassino et al. 2020). La inmu-
noterapia y la terapia hormonal no parecen tener una asociación estadística-
mente significativa con el riesgo de muerte (HR 2,22; 95 % IC: 0,75-6,58) (Albiges
et al. 2020).
Marcadores bioquímicos elevados, como la proteína C reactiva (PCR) y lac-
tato deshidrogenasa (LDH) se asocian con un mayor riesgo de empeoramiento
clínico (PCR: HR 4,17; IC 95%: 2,15-8,09; LDH: HR 2,31; IC 95%: 1,09-4,88).
Mientras que la elevación del PCR y el dímero D se asocian con mayor ries-
go de muerte (PCR: HR 2,80; IC 95 %: 1,01-7,78; Dímero D: HR 2,63; IC 95 %:
1,15-6,01) (Albiges et al. 2020). La linfopenia en el momento del diagnóstico de
COVID-19 se asocia a tasas más altas de gravedad (HR 2,10; IC 95 %: 1,50-3,10),
aumentando el riesgo si los pacientes presentan neutropenia de 14 a 19 días
previos al diagnóstico de COVID-19 (HR 4,20; IC 95%: 1,70-11,00) (Jee et al.
2020).
330
Conclusiones
Por todo lo dicho, proponemos tres estrategias principales para pacientes
con cáncer en esta crisis de COVID-19 y en futuros ataques de enfermedades
infecciosas graves. Primero, una posposición intencional de quimioterapia ad-
yuvante o cirugía electiva para neoplasias estables debe considerarse en áreas
endémicas. En segundo lugar, deben adoptarse disposiciones más estrictas
de protección personal para pacientes con cáncer o sobrevivientes de cáncer.
En tercer lugar, se debe considerar una vigilancia o tratamiento más intensi-
vo cuando los pacientes con cáncer están infectados con SARS-CoV-2, especial-
mente en pacientes mayores o con otras comorbilidades.
A medida que avanza la lucha contra la pandemia, no se puede ignorar el
estado psicológico de los pacientes con cáncer y la incertidumbre constante
de la posibilidad de contraer COVID-19. Los estilos de vida han cambiado, la
información en línea es mixta. Sea verdadera o falsa, causa diferentes niveles
de ansiedad, depresión y otros problemas de salud mental. Considerando que
más de la mitad de los sobrevivientes de tumores malignos tiene un miedo basal
moderado a la recurrencia del tumor. Debemos precautelar no únicamente el
implementar un manejo terapéutico adecuado e individualizado, sino un mane-
jo integral con un grupo multidisciplinario, sin dejar de lado la salud mental de
nuestros pacientes.
331
CAPÍTULO XXIV
VIH y COVID-19
Ana María Gómez1

CAPÍTULO XXIV. VIH y COVID-19
Infección por el Virus de Inmunodeficiencia

Humana y COVID-19
Es de interés conocer si existe un mayor riesgo de adquirir la infección por
SARS-CoV-2 siendo una persona que vive con VIH/Sida (PVVS). Hasta el momen-
to, a pesar de la avalancha de información sobre COVID-19, existen descripcio-
nes aisladas de casos de PVVS y coronavirus. Se puede entonces decir que el
impacto de la infección por VIH en la historia natural de COVID-19 es incierto.
Sin embargo, una conclusión evidente es que las PVVS hoy en día viven mucho
más y les aquejan enfermedades crónicas no transmisibles (por ejemplo, enfer-
medades cardiovasculares concomitantes), las que claramente están asociadas
con el COVID-19, y debe tomarse en cuenta en la estratificación del riesgo (Xiao
et al. 2020).
Patogenia viral de SARS-CoV-2 versus del VIH

En la infección por SARS-CoV-2, la unión a las células se hace por los recep-
tores ECA 2 a la glicoproteína S (espiga estructural); esto es determinante en la
patogénesis viral y la respuesta inmune, siendo un proceso independiente al
receptor CD4, y por tanto distinta al VIH. El ensamblaje de viriones es distinto
entre estos dos virus, siendo que el SARS-CoV-2 lo hace en el retículo endoplás-
mico y el VIH lo realiza por gemación (Xiao et al. 2020).
El proceso fisiopatológico viral en el COVID-19 deja como resultado una
tormenta de citocinas y alteraciones que conllevan, por ejemplo, el desarrollo
de linfopenia, asociadas a riesgo de SDRA, en un contexto netamente agudo
muy distinto a lo que ocurre en el VIH. Entonces se puede afirmar que, dados
los distintos mecanismos de infección, no existe sinergia entre ambos virus,
por lo que el COVID-19 no determinaría una expresión clínica peor o severa
en los PVVS (Xiao et al. 2020).
Espectro clínico del COVID-19 en las personas

que conviven con el VIH
Para comprender la vulnerabilidad de una infección en los PVVS, se deben
establecer los escenarios clínicos de estos pacientes. Así podemos decir que
un PVVS puede presentarse como:
335
1. Paciente con carga viral suprimida.

2. Paciente con carga viral suprimida y discordancia inmune (recuento de célu-
las CD4 + <350 células / mm3 a pesar del ARN del VIH-1 suprimido).
3. Paciente indetectable y con conteo CD4 + en recuperación considerable (re-
cuento de células CD4 +> 350 células / mm3).
Tomando en cuenta que la pandemia de SARS-CoV-2 supera los 46 millones
de personas, los reportes de casos de una co-infección de VIH y COVID-19 no
han demostrado evidencia concluyente de que las personas con el VIH tengan
un mayor riesgo de adquirir dicha infección o de sufrir complicaciones graves.
Según los escenarios clínicos descritos, tampoco se ha visto un impacto de la
carga viral o del recuento de células CD4 + sobre el riesgo de contraer COVID-19
y/o de desarrollar complicaciones graves (Richardson et al. 2020).
Por otro lado, las PVVS controladas, al tener una mayor expectativa de vida,
pueden tener más comorbilidades, las cuales se han relacionado con un ma-
yor riesgo de padecer COVID-19 (diabetes, hipertensión, etc.), sin que esto se
relacione directamente con el VIH y algún tipo de sinergia con el SARS-CoV-2.
Recientemente, investigadores de España y Estados Unidos han publicado va-
rios reportes detallando las características de los pacientes con COVID-19 con-
firmados y que padecen de VIH. De estos reportes, en ninguno hay evidencia
sobre un peor pronóstico de los PLWH, y además siguen siendo la minoría de
los casos.
En España, menos del 1 % de casos de una cohorte corresponden a PVVS,
los cuales han tenido una evolución satisfactoria, y menos de la mitad necesita-
ron una unidad de cuidados intensivos (Blanco et al. 2020). En Estados Unidos,
de los 5 700 pacientes hospitalizados en el área de Nueva York, solo 47 tenían
VIH, mientras que en San Francisco se publicaron datos de 1 233 personas que
habían diagnosticado de infección por SARS-CoV-2, de las cuales menos del
3 % tenían el VIH y ninguna desarrolló COVID-19 grave (Richardson et al. 2020).
Implicaciones clínicas del COVID-19

en coinfección con el VIH
En este punto, se puede mencionar que no se cuenta con evidencia clara de
una tasa de infección por COVID-19 más alta o de un curso diferente de dicha
infección en los PVVS que en personas sin VIH. Hay que destacar que la mayo-
ría de las series de casos de VIH informan una edad más joven en la población
de estudio que en los pacientes con COVID-19 hospitalizados sin VIH, pero con
tasas comparables de comorbilidades. En un estudio de cohorte del Reino Uni-
do que informó los resultados de 16 749 pacientes hospitalizados con COVID-19,
solo el 1 % involucró a PLWH, pero el VIH no tuvo un impacto adverso en la
supervivencia (Docherty et al. 2020).
336
CAPÍTULO XXIV. VIH y COVID-19
La evidencia actual indica que el riesgo de enfermedad grave aumenta

con la edad, el sexo masculino y con enfermedades cardiovasculares, pul-
monares crónicas, obesidad y diabetes. Aunque las personas con VIH que
están en tratamiento con un recuento normal de células T CD4 y una carga
viral suprimida pueden no tener un mayor riesgo de enfermedad grave, mu-
chas personas con VIH tienen otras afecciones que aumentan su riesgo. De
hecho, casi la mitad de las personas que viven con el VIH en Europa tienen
más de 50 años y los problemas médicos crónicos, incluidas las enfermeda-
des cardiovasculares y pulmonares crónicas, son más comunes en las perso-
nas que viven con el VIH (Wing 2016).
Por otro lado, debe asumirse que la inmunosupresión (células T CD4 < 200/µl)
o no recibir tratamiento antirretroviral también se asociará con un mayor ries-
go de una presentación de la enfermedad COVID-19 más grave. Sin embargo,
los datos sobre estos pacientes son escasos, ya que la mayoría de los pacientes
con COVID-19 coinfectados por el VIH hasta ahora han recibido terapia antirre-
troviral y se han tratado con éxito con niveles de ARN del VIH en su mayoría
suprimidos (GmbH 2019).
Para los pacientes con recuentos bajos de CD4 (< 200/ml), o que experimen-
tan una disminución de CD4 + durante una infección por COVID-19, se deben
mantener las pautas de profilaxis de infecciones oportunistas (IO). Esto no tiene
como objetivo prevenir un curso más severo de COVID-19, sino complicaciones
por infecciones oportunistas adicionales (GmbH 2019).
Terapia antirretroviral y protección/acción

contra SARS-CoV- 2
A pesar de existir estudios in vitro de la eficacia del uso de lopinavir/ritona-
vir, actualmente se conoce que su efecto en los casos de COVID-19 moderado y
grave es nulo, y por lo tanto al momento no se puede dar una recomendación ni
como tratamiento, mucho menos como profilaxis (Cao B. et al. 2020).
Esta aclaración es importante por la creencia de que los PVVS podrían es-
tar protegidos si toman terapia antirretroviral. Por lo tanto, las recomendacio-
nes actuales para los PVVS es que mantengan la terapia antirretroviral con el
objetivo de controlar al VIH, así como seguir las mismas normas de cuidado
que la población general para evitar adquirir una infección por SARS-CoV-2
(GmbH, 2019).
Aunque se ha planteado la hipótesis de que ciertos agentes antirretrovirales
tienen eficacia contra el SARS-CoV-2, los regímenes antirretrovirales no deben
ajustarse en función de la preocupación por el COVID-19. Un estudio observa-
cional de pacientes con VIH en España sugirió que el uso basal de tenofovir, di-
soproxil, fumarato y emtricitabina (TDF-FTC) se asoció con una menor tasa de
diagnóstico de COVID-19 y una menor tasa de mortalidad asociada a COVID-19
337
en comparación con otros inhibidores de la Transcriptasa inversa análogos de

nucleósidos (y no en el grupo de tenofovir, alafenamida y emtricitabina); sin
embargo, los posibles factores de confusión (incluidas las comorbilidades sub-
yacentes y las diferencias institucionales en la prescripción) no se tuvieron en
cuenta en el análisis (Del Amo et al. 2020).
338
CAPÍTULO XXV
Odontología y COVID-19
Renato Silva1

CAPÍTULO XXV. Odontología y COVID-19
E l nuevo virus SARS-CoV-2, causante etiológico de la enfermedad por coro-

navirus conocida como COVID-19, desencadenó rápidamente una propaga-
ción mundial, se convirtió en una pandemia y posteriormente en emergencia
sanitaria, colapsando los sistemas de salud pública en todo el mundo. Por lo tan-
to, su transmisión se ha convertido en un reto importante para la odontología y
medicina, así como a sus representantes en todo el mundo. Por ello es impor-
tante conocer las mejores medidas de prevención y protección para el personal
sanitario, así como elaborar y ejecutar planes de prevención y atención efecti-
vos para evitar la propagación entre el personal más expuesto al virus, como
médicos, odontólogos y demás personal de salud (Sigua-Rodríguez et al. 2020).
Riesgo de propagación del virus en la consulta

odontológica
Tanto personal como pacientes en la consulta odontológica están expues-
tos a microorganismos como virus y bacterias que forman parte de la micro-
biota habitual de cavidad oral, la cual por su propia anatomía brinda un en-
torno favorable para albergar especies patógenas. Los profesionales debemos
ser conscientes de que es evidente que pacientes con síntomas no buscan
atención odontológica por las características de la propia infección, y debe-
mos tomar en cuenta la posibilidad de atención a pacientes asintomáticos que
forman gran parte de la población infectada y que además se ha demostrado
que tienen potencial infeccioso alto (Guiñez-Coelho 2020).
Una posible infección de SARS-CoV-2 se puede dar en un ambiente de
atención odontológica debido a la misma práctica de sus procedimientos. La
proximidad cara a cara de paciente y odontólogo y la exposición a secrecio-
nes que inevitablemente son vehículo de transporte del virus, como saliva,
sangre y demás fluidos corporales, sumados a la manipulación de instrumen-
tal cortopunzante, aumentan el riesgo de que el nuevo virus SARS-CoV-2 y
demás microorganismos puedan ingresar e infectar al personal odontológico
(Bustillos et al. 2021).
Además de lo mencionado, el virus puede transmitirse por medio de la in-
halación de microorganismos que se encuentran en el aire por largos períodos
y permanecer en distintas superficies a temperatura ambiente hasta por apro-
ximadamente 9 días, y a temperatura de 30 °C o más por menor cantidad de
tiempo. Por ello es tan importante ahondar en la desinfección de superficies
de ambientes sanitarios, en especial el odontológico (Bustillos et al. 2021).
341
Se ha demostrado que los virus se encuentran en la saliva de los infectados.

Esto debido a que la saliva además contiene secreciones provenientes de la na-
sofaringe o que salen del pulmón mediante la acción de los cilios que tapizan las
vías respiratorias (Campuzano et al. 2020).
Tomando en cuenta esto, debemos tener especial atención al uso de piezas
de mano para la atención odontológica, como la turbina de alta velocidad, el
micromotor, el cavitron dental y demás instrumentos que pueden generar ae-
rosoles que van a tener un rango de alcance mucho mayor a los fómites pro-
ducidos por el propio paciente y que, además de saliva, pueden contener otras
secreciones, como sangre, pus. entre otros (Fuentes et al. 2021).
Aerosoles generados en la atención

odontológica
La mayoría de las atenciones odontológicas necesitan del uso de piezas de
mano de alta velocidad, las cuales generan aerosoles, lo que brinda una poten-
cial vía para la transmisión del virus.
El manejo de instrumental especificado como de alta velocidad o pieza de
mano lo conforman la turbina, el micromotor, la jeringa triple y el cavitron den-
tal, siendo estos en la práctica odontológica los que implican más contamina-
ción por aerosolización. Por lo tanto, estas prácticas necesitan un equipo de
protección personal que sirva para este fin (Torres et al. 2021).
Después de este tipo de procedimientos que generan aerosoles, las partícu-
las pueden permanecer hasta 30 minutos en el aire ambiente. En resumen, si
el profesional se retira su equipo de protección personal durante este lapso, se
expone a una potencial infección (Beltrán et al. 2020).
La recomendación para este tipo de instrumental es que deben tener válvu-
las anti-retracción u otro tipo de diseño anti-reflujo que minimicen al máximo
el tránsito de microorganismos hacia los tubos de la pieza de mano y el instru-
mental manejado por el profesional, además de limpiar de residuos antes de ser
esterilizada o autoclavada y así evitar la transmisión (Campuzano et al. 2020).
Equipo de protección del personal profesional

La práctica odontológica bajo ningún motivo debe realizarse sin su respecti-
vo equipamiento de protección personal. De la misma manera, no se debe reali-
zar ningún procedimiento odontológico a personas con infección comprobada
o sintomatología sugerente de COVID-19. En emergencias odontológicas en este
tipo de pacientes, se deberá optar por un tratamiento farmacológico paliativo
hasta que la persona se encuentre libre de la infección por COVID-19 (Beltrán
et al. 2020).
342
Para la protección corporal, se debe usar una bata larga, desechable, antiflui-
dos, con cierre posterior y manga larga. No es obligatorio que esta sea estéril, a
excepción de que su uso sea en quirófano (Beltrán et al. 2020)
Para la protección de las manos, se deben usar guantes de nitrilo o látex de
la talla adecuada al profesional, ajustados a la bata de manga larga, sin que deje
al descubierto la piel (Bustillos et al. 2021).
Para proteger la vía aérea se debe usar una mascarilla de protección de alta
eficiencia del tipo N95 (o FFP2) respectivamente certificada para uso médico,
sin válvulas de exhalación, con uso de hasta ocho horas, exceptuando si esta tie-
ne contacto con fluidos del paciente (Falcón-Guerrero y Falcón-Pasapera 2020).
Para la protección ocular, se debe usar una careta de protección facial larga y
ancha que proteja la cara y de preferencia el cuello, además de cubrir la masca-
rilla. Adicionalmente, se deben usar gafas de uso médico; estas tienen que estar
ajustadas de modo que se adhieran a los contornos faciales, brindando un selle
hermético y que se ajuste con la mascarilla. Hay que tomar en cuenta que, si no
se usa un protector facial, la mascarilla debe ser cambiada con cada paciente
(Ordóñez et al. 2021).
Medidas de bioseguridad durante la práctica

odontológica
Los insumos de protección y equipo odontológico deben cumplir las nor-
mas estándar para la prevención de infecciones. Como norma estándar, se debe
atender a cada paciente como potencial infectado, independientemente del es-
tado de infección sospechosa o confirmada. Además, los profesionales de la
salud deberán demostrar el dominio del manejo de todos los elementos de pro-
tección personal (Falcón-Guerrero y Falcón-Pasapera 2020).
Entre las normas estándar se incluyen: lavado correcto de manos, uso co-
rrecto del equipo de protección personal, manejo seguro de objetos punzantes,
lavar y esterilizar correctamente instrumentos y dispositivos, sin olvidar las fre-
sas de la pieza de alta velocidad, las limas endodónticas, y limpiar y desinfectar
constantemente todas las superficies (Falcón-Guerrero y Falcón-Pasapera 2020).
Con el ingreso de cada paciente, se debe implementar un protocolo de biose-
guridad que incluya, al menos, lavado correcto de manos, con su respectivo pro-
tocolo publicado en el lavamanos a la vista del paciente. Además, higiene bucal:
un adecuado cepillado y enjuague por un minuto con peróxido de hidrógeno
al 1 %, cloruro de cetilpiridinio al 0,005 % - 0,1 % o yodo povidona entre el 0,2 %
y 1 % previo a la atención odontológica (Beltrán et al. 2020).
Se recomienda que, al ingreso a la consulta, a cada paciente se le debe sumi-
nistrar gafas de protección y babero. El babero debe ser desechable y las gafas
desinfectadas entre cada paciente.
343
Medidas para minimizar la exposición

en la atención odontológica
Aislamiento absoluto con dique de goma
El uso de estos dispositivos ayuda en gran parte a disminuir la producción de
aerosoles con secreciones del paciente potencialmente peligrosas para el pro-
fesional, especialmente en procedimientos donde se requiere el uso de piezas
de mano de alta velocidad, micromotores y ultrasonido, ya que estos procedi-
mientos resultan en la producción de aerosoles, como por ejemplo: apertura
de cavidad, restauraciones y procedimientos endodónticos. Incluso en procedi-
mientos ortodónticos, al remover los mismos, pulido de restauraciones, etc. La
evidencia muestra que el uso de diques de goma reduce significativamente los
aerosoles con fluidos contaminantes provenientes del paciente en el aire en un
70 %. Todo esto, acompañado de un correcto uso de la succión, ayuda a tener
un ambiente menos contaminado y con aerosoles con menos agentes contami-
nantes (Sigua-Rodríguez et al. 2020).
No obstante, un inconveniente de usar el dique de goma es que imposibilita
la realización de procedimientos en los cuales se usan instrumentos subgingiva-
les; pero para ello hay varias alternativas, como, por ejemplo: en restauraciones
se puede remover caries con instrumentos manuales como los usados en la téc-
nica de restauración atraumática (Sigua-Rodríguez et al. 2020)
En periodoncia, al existir instrumentación manual que puede sustituir la uti-
lización de ultrasonido, se recomienda su uso para prevenir la producción de
aerosoles, como la técnica de raspado y alisado radicular manual.
En rehabilitación oral, así como en prostodoncia, se recomienda usar con
cuidado la succión de saliva, con el fin de evitar náuseas. Cuando se retiran
modelos de impresión dentales de la boca del paciente o cualquier material em-
pleado, se recomienda desinfectar inmediatamente con una solución de cloro
(Sigua-Rodríguez et al. 2020).
Sistema de operación a cuatro manos

Para evitar generar abundantes aerosoles durante los procedimientos odon-
tológicos, se recomienda el uso de una succión de alta velocidad, ya que esta,
además de brindarnos un área de trabajo seca para el procedimiento a realizar-
se, ayuda a minimizar la contaminación generada por aerosoles producidos en
los procedimientos odontológicos (Falcón-Guerrero y Falcón-Pasapera 2020).
Por estos motivos es que se recomienda la técnica a cuatro manos. Además,
cuando esta se aplica correctamente, no permite que el profesional contamina-
do con fluidos del paciente pase a ser un vehículo de transmisión del virus en la
consulta odontológica (Falcón-Guerrero y Falcón-Pasapera 2020).
344
Pieza de mano con sistema antirreflujo

La pieza de alta velocidad antirreflujo en odontología ayuda a evitar la conta-
minación cruzada, reduciendo en gran parte el tránsito de retorno de microor-
ganismos orales en los tubos de la pieza de alta velocidad y en el ambiente de la
consulta odontológica, en comparación con la pieza de alta velocidad sin esta
función. Debido a ello, se recomienda que el uso de piezas de mano de alta ve-
locidad en odontología que no tengan la función anti-reflujo deberían estar pro-
hibidas al menos durante la pandemia de COVID-19. Cabe recalcar que, además
de limpiar a profundidad la pieza de alta velocidad con soluciones antisépticas,
se debe obligatoriamente esterilizarlas en autoclave después de la atención dia-
ria, siguiendo la recomendación del fabricante (Mija Gómez 2020).
Control protocolo de bioseguridad hacia

el laboratorio dental
Procedimientos de toma de impresiones dentales, pruebas de prótesis, re-
gistro de mordidas, modelos y demás material usado en prótesis odontológicas
tienen gran potencial de transmitir enfermedades, por el simple hecho de tener
contacto directo con fluidos corporales del paciente. Por ello es muy importante
desinfectar todo este tipo de materiales apenas se deje de tomar contacto con
el paciente para reducir al mínimo la posibilidad de infección cruzada entre el
paciente, el equipo profesional odontológico y los técnicos de laboratorio. Va-
rias asociaciones odontológicas en el mundo concuerdan con que es importan-
te desinfectar el material de toma de impresiones dentales, además de que no
recomiendan únicamente lavar este tipo de materiales con agua, ya que se ha
demostrado que este procedimiento no disminuye significativamente la carga
bacteriana (Díaz Guzmán y Castellanos Suárez 2020).
Se recomienda que el paciente tome un enjuague bucal previo al procedi-
miento, además de limpiar secreciones del material de impresión, como san-
gre, saliva y demás con agua antes de proceder a la desinfección (Díaz Guzmán
y Castellanos Suárez 2020).
La limpieza del material de impresión se debe realizar inmediatamen-
te después de tomada la misma, evitando en lo posible que secreciones del
paciente, como sangre y saliva, se sequen. Tomando en cuenta estas reco-
mendaciones, los materiales de impresión deben lavarse inmediatamente con
agua y luego desinfectarse con soluciones, como hipoclorito de sodio o alco-
hol etílico al 70 %, etc. (Guiñez-Coelho 2020).
La elección de las soluciones desinfectantes debe quedar al criterio del pro-
fesional, tomando en cuenta la resistencia de los distintos materiales dentales a
la solución usada, la toxicidad del material usado y si el material de impresión
va a volver a tomar contacto con la boca del paciente. Por lo tanto, el material de
impresión luego de su lavado y desinfección, debe volver a ser enjuagado antes
de seguir trabajando en él o ser enviado al laboratorio (Guiñez-Coelho 2020).
345
Estudios de imagen en odontología

Los estudios de rayos X intraorales son la técnica radiográfica más usada
en odontología; pero se debe tomar en cuenta que este procedimiento puede
producir tos y secreción salival en exceso. Por eso, durante la pandemia por
COVID-19, se recomiendan las radiografías dentales extraorales, como la tomo-
grafía y radiografía panorámica. Por último, se debe exigir que los materiales
usados durante este procedimiento sean descartables en lo posible o, en su de-
fecto, recubiertos con material aislante y descartable, como el film de plástico y
desinfectados después de cada procedimiento (Beltrán et al. 2020).
Manejo de la atención en urgencias

odontológicas
Antes de brindar atención odontológica, sea del tipo urgencia o emergen-
cia, los profesionales de la salud oral deben estar capacitados en cuanto a
las medidas de prevención de contagio durante la pandemia con un curso
que aborde estos temas. Además, antes de brindar la atención, el paciente
debe firmar un consentimiento informado donde se detalle el alto riesgo que
existe de transmisión de esta enfermedad, además de informarse sobre las
medidas de seguridad que el consultorio odontológico pone a su disposición
e informar a los profesionales de la salud oral sobre sintomatología sugerente
de COVID-19, como fiebre, tos, dificultad respiratoria, cefalea, mialgias, anos-
mia, entre otras, e informar sobre un posible contacto con personas infectadas
(Sepúlveda-Verdugo et al. 2020).
Se recomienda al profesional tomar decisiones acertadas en cuanto al pa-
ciente que asistirá a consulta y, previo a ello, hacer una consulta vía digital,
como videollamada, y en lo posible prescribir tratamiento farmacológico.
Entre los casos más comunes de atención en urgencias odontológicas
están la urgencia endodóntica y la urgencia quirúrgica, respectivamente
(Sepúlveda-Verdugo et al. 2020).
Urgencia endodóntica
Se debe recomendar el uso de enjuague bucal para lograr reducir la carga
viral en la saliva en la medida de lo posible.
Por lo común que se vuelve en este tipo de atención, se recomienda un uso
cuidadoso de los estudios de imagen, para evitar generar reflejo tusígeno o nau-
seoso, como lo expusimos anteriormente (Fuentes et al. 2021).
346
Urgencia quirúrgica
El profesional debe ser consciente de la pandemia y considerar en su
práctica, en la medida de lo posible, usar tratamientos odontológicos lo más
conservadores que pueda, siempre tomando en cuenta la relación entre el
riesgo y el beneficio de realizar un acto quirúrgico invasivo (Sigua-Rodríguez
et al. 2020).
La decisión debe ser tomada con el paciente o su tutor legal en caso de ser
discapacitado o menor de edad. Además, se deben modificar los consentimien-
tos informados y adaptarlos al reglamento local vigente; en caso de Ecuador, en
las exigencias de cada Centro de Operaciones de Emergencias (COE) cantonal.
Además de notificar en este documento los riesgos del procedimiento quirúr-
gico, se debe detallar el riesgo de contagio del COVID-19 por contaminación
cruzada, teniendo en cuenta y aplicando todos los estrictos protocolos de bio-
seguridad preventivos. Por último, se debe aclarar que cada acto quirúrgico
podría llevar a complicaciones que necesiten de atención médica de urgencias
y, por la complicada situación sanitaria que vive el mundo, la atenciones en
salas de emergencia se tornan más lentas y sujetas a disponibilidad, de acuerdo
con la situación de cada localidad (Fuentes et al. 2021).
Se debe ser claros y clasificar a cada paciente por su grupo de riesgo. El pro-
fesional debe intentar todas las opciones posibles en un tratamiento restaurati-
vo en piezas dentales consideradas para extracción. Para procedimientos en los
cuales se necesite realizar una herida quirúrgica que posteriormente necesite
síntesis, se deberán usar suturas reabsorbibles y realizar los debidos seguimien-
tos postoperatorios mediante teleconsulta (Fuentes et al. 2021).
Manejo de desechos odontológicos

Se recomienda en cada consulta odontológica elaborar y estudiar un proto-
colo de desinfección y esterilización del instrumental odontológico reusable y
una guía para el manejo de desechos.
El instrumental odontológico se debe pretratar primero, sumergiéndose en
solución de glutaraldehído al 2 % durante 20 minutos. A continuación, se debe
usar el baño de ultrasonido, en el caso de contar con este equipo, que es muy
importante en la consulta odontológica. Luego se procede al lavado manual,
donde el profesional debe estar debidamente protegido con bata de mangas lar-
gas, gorra, gafas protectoras y guantes, de preferencia de látex. Se deben lavar
los instrumentos cuidadosamente con un cepillo, observando y retirando la su-
ciedad que se haya quedado en los mismos. Por último, se puede secar el instru-
mental, almacenarlo en bolsas especiales y hacer este procedimiento siguiendo
las instrucciones y tiempos establecidos para el equipo que se esté usando (Díaz
Guzmán y Castellanos Suárez 2020).
347
Los desechos odontológicos y los equipos de protección personal desecha-

bles se deben transportar de manera inmediata a un área asignada para su
almacenamiento temporal. Los desechos odontológicos, resultado del trata-
miento de pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19, deberán alma-
cenarse y transportase en bolsas de polietileno de alta densidad (1,6 milésimas
de pulgada) de color rojo, rotuladas con el nombre del generador y, en letras
grandes, las palabras RESIDUOS BIOLÓGICOS (COVID-19) (Sepúlveda-Verdugo
et al. 2020).
348
CAPÍTULO XXVI
Anestesiología y COVID-19
Pablo Santillán Roldán1

María Arroyo Romero2
Xavier Mantilla Pinto4
Karla Andrade Ruiz4
1 Anestesiología, Universidad Central del Ecuador.

2 Anestesiología, Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
4 Servicio de Anesteseología, Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador.
CAPÍTULO XXVI. Anestesiología y COVID-19
E l mundo se enfrenta actualmente a una crisis de atención médica sin prece-

dentes causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 que ha llegado a todos
los continentes, y con particular fuerza a Ecuador. Esto ha llevado a una reor-
ganización de los servicios quirúrgicos y anestésicos debido a la existencia de
pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 que ameritan atención por
parte de estos servicios (Mejía-Terrazas 2020; Odor et al. 2020).
La mayoría de las personas infectadas presentan una enfermedad leve, pero
hay casos graves que pueden requerir cuidados intensivos, por lo que es nece-
sario definir el tipo de ventilación mecánica que se va a proveer. Una mención
particular respecto a esto son los casos en los cuales pacientes con infección
por SARS-CoV-2 o COVID-19 de moderada o severa sintomatología requieren ser
intervenidos quirúrgicamente (Rüddel et al. 2020).
Los anestesiólogos, debido a la naturaleza de su profesión, tienen contac-
to con la vía aérea del paciente. Por tanto, hay un alto riesgo de contagio por
esta infección. Es por esto que el profesional debe tener conocimiento de los
equipos de protección personal (EPP) que se usan para minimizar el riesgo de
contagio y de las estrategias que se están usando para salvaguardar su salud
(Yamakage 2020).
Protección del profesional

Todo anestesiólogo que vaya a estar en contacto con un paciente COVID-19
debe portar EPP de tercer nivel (Tabla XXVI-1), además deben recibir entrena-
miento en el uso de equipo de protección personal sobre cómo limpiar, desin-
fectar, guardar e inspeccionar para detectar daños (Guerrero 2020). Zhong Q. y
sus colaboradores reportaron que uno de 37 anestesiólogos que usaban EPP de
nivel 3 desarrolló COVID-19 confirmado por PCR, en comparación con cuatro
de siete anestesiólogos que tenían protección de nivel 1, con lo que podemos
observar que el EPP nivel 3 es mucho más efectivo para prevenir el contagio de
COVID-19 (Zhong Q. et al. 2020).
351
Tabla XXVI-1
Equipo de protección personal por niveles
Nivel de protección Equipo de protección
• Gorro quirúrgico desechable

• Mascarilla quirúrgica desechable
NIVEL I • Uniforme de trabajo
• Guantes de látex desechables y ropa de aislamiento desechable,
si fuera necesario

• Mascarilla de protección médica (N95)
• Uniforme de trabajo
NIVEL II
• Uniforme de protección médica desechable
• Guantes de látex desechables
• Gafas de protección

• Mascarilla de protección médica (N95)
• Uniforme de trabajo
NIVEL III • Uniforme de protección médica desechable
• Guantes de látex desechables
• Dispositivos de protección respiratoria que cubra toda la cara,
o respirador purificador de aire motorizado
Adapatado de (Liang 2020)
Tabla XXVI-2
Listas de chequeo de protección del personal
PASOS PREVIOS A COLOCACIÓN DE EPP
ORDEN DESCRIPCIÓN REALIZADO
1 Retirar joyas
2 Recoger el cabello
3 Vaciar bolsillos
4 Ajustar calzado
5 Sujetar gafas personales
COLOCACIÓN DEL EPP
1 Higiene de manos
2 Colocación de botas desechables
3 Colocar gorro de cabello
4 Colocación de mascarilla N95
5 Colocación de mascarilla quirúrgica
6 Colocar gafas de protección
7 Colocar guantes de manejo
352
COLOCACIÓN DEL EPP
8 Colocar bata de protección impermeable

Colocar guantes de manejo sobre el primer par
9
por encima de la bata
10 Colocación de gafas de seguridad por pantalla facial
11 Verificación de la correcta colocación del EPP
MANEJO DE VÍA AÉREA EN INDUCCIÓN
1 Ingreso de paciente a quirófano con mascarilla personal

2 Limpieza facial con solución hidroalcohólica
Paciente realizó asepsia orofaríngea y nasofaríngea con yodopovi-
3
dona 0,5 %
4 Monitorización no invasiva de paciente
Revisión de lista de chequeo de material para intubación (mas-
carilla facial con filtro bacterial y viral, videolaringoscopio, TET
5
taponado, pinza de clampeo, neumotaponador, succión, gasas
húmedas, solución lubricante ocular)
6 Colocación de Hodie
Colocar circuito de anestesia (con filtro bacterial y viral en proximi-
7
dad de mascarilla) dentro del Hodie
8 Colocar sonda de succión dentro del Hodie
Preoxigenar al paciente con mascarilla facial por encima de masca-
9
rilla quirúrgica personal
10 Inducción de secuencia rápida
Oxigenación apneica con sellado bimanual / considerar ventilar
11
solo en caso necesario
Intubación con videolaringoscopio con tubo previamente taponado
12
o clampeado con pinza y conexión al circuito
13 Neumotaponamiento del tubo endotraqueal con 20-30 cm de H2O
14 Conexión del tubo endotraqueal al circuito de anestesia
Verificación con inspección de insuflación de ambos campos
15
pulmonares y capnografía
16 Fijación de tubo endotraqueal
17 Colocación de compresa que cubra nariz y boca
18 Protección ocular
19 Clampeo de TET y desconexión de circuito de anestesia
20 Retiro de primer par de guantes de intubador
21 Retiro de Hodie
22 Colocación de material utilizado en funda de riesgo biológico
23 Lavado de manos con alcohol gel
24 Colocación de nuevo par de guantes por encima del primer par
353
MANEJO DE VÍA AÉREA EXTUBACIÓN
Se verifica lista de chequeo de material para extubación (mascari-

1 lla facial, neumotaponador, pinza de clampeo, sonda de succión,
videolaringoscopio, cánula nasal)
2 Verificación del nivel de bloqueo neuromuscular del paciente
3 Clampeo de TET y desconexión de circuito de anestesia
4 Colocación de Hodie
5 Retirar protección ocular
6 Desinflar con el neumotaponador el TET
7 Retirar tubo endotraqueal con compresas
8 Colocar mascarilla quirúrgica del paciente
Oxigenación con cánula nasal a no más de 2L por debajo de la
9
mascarilla del paciente
10 Retirar el Hodie
Desechar inmediatamente TET, compresas, circuito de anestesia y
11
guantes de intubador en funda de desechos biológicos.
12 Lavado de manos con alcohol gel
13 Colocación de nuevo par de guantes
14 Recuperación de paciente en sitio de acto quirúrgico
RETIRO DEL EPP
1 Higiene de manos con gel antibacterial

2 Retirar gafas de seguridad por pantalla facial
4 Retirar gafas de protección
6 Retirar mascarilla quirúrgica
8 Retirar gorro quirúrgico
10 Retirar primer par de guantes
12 Retirar bata de protección impermeable
14 Retirar botas desechables
15 Retirar último par de guantes
17 Salida de quirófano
Fuente: (Velly et al. 2020).
354
Se recomienda que el profesional encargado del manejo de la vía aérea, ya

sea en quirófano o sala de urgencias, use una mascarilla respiratoria aprobada,
como las N95 o FFP2 estándar, además de un protector facial desechable o ga-
fas de seguridad. También se debe utilizar bata de manga larga resistente a los
fluidos y un delantal de plástico o una bata quirúrgica, un gorro desechable para
la cabeza y guantes desechables no estériles (Velly et al. 2020).
Una vez finalizado el procedimiento, el profesional deberá retirarse el EPP
de la siguiente manera: retirar la bata quirúrgica, meterla en una bolsa, poste-
riormente retirarse la bata de manga larga resistente a los fluidos, retirar y des-
echar los guantes, tras lo cual se aplicará un desinfectante para manos a base de
alcohol y procederá a quitarse el protector facial o las gafas de seguridad; nue-
vamente aplicará desinfectante para manos a base de alcohol (Velly et al. 2020).
Selección del tipo de anestesia

Las indicaciones y contraindicaciones de la anestesia general y la anestesia
regional no difieren en la mayoría de los pacientes con neumonía COVID-19.
No obstante, el recuento plaquetario debe controlarse en pacientes con estados
avanzados o sistémicos ocasionados por la infección de este virus debido a la
posible complicación de la trombocitopenia, que puede excluir la anestesia re-
gional (W. Li 2020).
Anestesia general
En los casos en los que se decida emplear anestesia general, se debe tomar
en cuenta que este tipo de anestesia emplea dos procedimientos que generan
aerosoles, la intubación orotraqueal y la extubación, los mismos que incre-
mentan el riesgo de infección cruzada con un Odds ratio (OR) de hasta 6,6
(Tran 2012).
Se debe realizar inducción de secuencia rápida, con oxigenación apneica,
para luego proceder a la intubación y minimizar la dispersión de aerosoles. En
caso de que el paciente tenga una oxigenación baja, se podría considerar ven-
tilación con mascarilla, pero con volumen pequeño y manteniendo un sello de
mascarilla hermético (London 2020).
Anestesia regional
La anestesia regional, ya sea central o periférica, presenta menor riesgo de
generar aerosoles debido a que no se manipula la vía aérea. Otra ventaja de este
tipo de anestesia es que no altera la mecánica ventilatoria, lo que reduce las
complicaciones postoperatorias. Además, no aumenta la necesidad de cuidados
respiratorios postoperatorios, ya que algunos de estos pacientes, dependiendo
del grado y severidad de infección, pueden presentar compromiso de su fun-
ción pulmonar (He H. et al. 2020; Zhao S. et al. 2020).
355
Los procedimientos de anestesia regional deben ser realizados por el aneste-

siólogo con mayor experiencia, para evitar lo más posible la conversión de una
técnica regional a anestesia general (Mejía-Terrazas 2020).
Anestesia espinal
No está clara la seguridad de realizar anestesia espinal tanto para los pacien-
tes como para el anestesiólogo. En un estudio realizado por Zhong y sus cola-
boradores en el que se aplicó este tipo de anestesia a 49 personas, la anestesia
espinal fue bien tolerada y los pacientes no mostraron alteración en la frecuen-
cia cardíaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno después de la cirugía.
Además se administraron antieméticos para evitar el riesgo de vómitos y, por
ende, la propagación viral. No obstante, y pese a esta medida, tres pacientes
presentaron vómitos (Zhong Q. et al. 2020).
Bloqueo de nervios periféricos

El bloque de nervios periféricos es una alternativa para disminuir la exposi-
ción a aerosoles si las condiciones respiratorias basales del paciente son buenas
y estas se mantienen sin cambios durante la cirugía. Esto debe ser realizado por
quien tenga más experiencia y en el menor tiempo posible, preservando los
estándares de seguridad del procedimiento. Se recomiendan los bloqueos infra-
clavicular y axilar en cirugías de extremidad superior, para disminuir el riesgo
de bloqueo del nervio frénico y parálisis diafragmática en un paciente que tiene
compromiso de su parte respiratoria (González 2020).
Anestesia para el parto por cesárea

Un estudio realizado por Zhong y sus colaboradores en Wuhan, con 17 muje-
res embarazadas que fueron sometidas a cesárea y eran positivas para COVID-19,
mostró que el uso de anestesia epidural produjo hipotensión excesiva en 12 de
las 14 pacientes en que se utilizó esta técnica, en comparación a las 3 mujeres en las
que se utilizó anestesia general. No obstante, una serie de casos que contó con una
muestra más grande, 49 mujeres embarazadas, reveló que la presión se mantuvo
estable en todas las pacientes (Zhong Q. et al. 2020; Chen R. 2020). Bauer y sus cola-
boradores reportan que no observaron hipotensión materna durante el parto por
cesárea con anestesia epidural o espinal, muy probablemente por la prevención
de la hipotensión con fenilefrina (Bauer et al. 2020).
La anestesia neuraxial está recomendada como la técnica anestésica de elec-
ción para la cesárea en una madre con sospecha o confirmación de infección
por COVID-19. En este tipo de pacientes, el Comité de Anestesia Obstétrica de la
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación recomienda un recuen-
to de plaquetas normal de las últimas seis horas previo a la administración de
la anestesia neuroaxial (Serna et al. 2020). Se puede emplear morfina intratecal
para el manejo de analgesia y, en caso de no disponer de esta medicación, se
pueden realizar bloqueos de pared abdominal (Serna et al. 2020).
356
Anestesia en parto vaginal

La analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto sigue siendo un pilar de
la atención obstétrica, incluso en pacientes positivos COVID-19. La colocación
temprana de la epidural es deseable para evitar la exacerbación de los síntomas
respiratorios con dolor de parto y para reducir la probabilidad de anestesia ge-
neral si se necesita una cesárea intraparto (Bauer et al. 2020).
Hay dos beneficios de la analgesia neuroaxial. El primero es que ayuda a las
pacientes a evitar exacerbaciones o alteraciones de la mecánica ventilatoria
mediante procesos como intubación, extubación y ventilación mecánica. El
segundo beneficio es la reducción a la exposición a aerosoles, lo que reduce
el riesgo de transmisión de COVID-19 entre el personal médico y de enferme-
ría que está atendiendo el parto. Esto debido a que se evitan la intubación y
extubación, procesos generadores de aerosoles (Bauer et al. 2020).
El riesgo de exposición al COVID-19 para el anestesiólogo durante la coloca-
ción de analgesia neuroaxial para el trabajo de parto se cree que es bajo, debido
a que este es un procedimiento que no genera aerosoles (Bauer et al. 2020).
Manejo de vía aérea

Aproximadamente 3,2 % de los pacientes con COVID-19 requieren intu-
bación y ventilación invasiva en algún momento del curso de la enfermedad,
particularmente cuando se incrementa la hipoxemia a pesar de la terapia con
oxígeno de flujo alto y del uso de ventilación con presión positiva, es decir cuan-
do estas medidas no son suficientes para mantener la oxigenación del paciente
(Mejía-Terrazas 2020). La intubación oportuna, pero no prematura, es crucial
para contrarrestar una deuda de oxígeno que aumenta progresivamente, a pe-
sar de la terapia de oxígeno de alto flujo y la ventilación con presión positiva de
dos niveles en las vías respiratorias (Meng et al. 2020). Otro caso en el que los
pacientes van a requerir intubación es en las cirugías en las que se utilice anes-
tesia general (Mejía-Terrazas 2020).
Es sumamente importante la evaluación de la vía aérea antes de su manipu-
lación. En pacientes con vías respiratorias normales, se recomienda la induc-
ción de secuencia rápida (Zuo et al. 2019; Fernández-Soto 2020). Para aquellos
pacientes con vías respiratorias difíciles, se debe asegurar una cantidad sufi-
ciente de relajante muscular antes de la intubación (Zuo et al. 2019).
La técnica recomendada para el abordaje e instrumentación de la vía aérea
en estos escenarios es aquella que cumple con los siguientes objetivos en orden
prioritario (Cabello-Aguilera 2020):
1. La seguridad del equipo de salud.
2. El aislamiento de manera efectiva del paciente infectado.
3. El establecimiento de las técnicas más efectivas al momento de abordar e
instrumentar la vía aérea.
357
4. La resolución de la insuficiencia respiratoria.

5. El evitar el contagio a los demás miembros del equipo de salud y a los pacientes.
Intubación traqueal
Se trata de un procedimiento de riesgo con dificultad fisiológica. Cerca del
10 % de los pacientes en este entorno desarrollan hipoxemia grave, y alrededor
del 2 % experimenta un paro cardíaco (Cook 2020). Esta técnica es considerada
el estándar de oro para asegurar una vía aérea permeable. Los avances han per-
mitido que la intubación orotraqueal sea uno de los procedimientos más utili-
zados. Son diversas las razones por las cuales un paciente puede necesitar ser
intubado, como en la parada cardiorrespiratoria; para la protección de la vía
aérea; en pacientes con traumatismo craneoencefálico o aquellos con Glasgow
menor de 8 puntos; pacientes que tengan insuficiencia respiratoria o en aque-
llos pacientes que son sometidos a intervenciones quirúrgicas con anestesia ge-
neral (Ostabal Artigas 2002).
La tasa de éxito en el primer paso de la intubación traqueal en pacientes
críticamente enfermos es a menudo < 80 % y hasta el 20 % de intubaciones tra-
queales toman más de dos intentos (Nolan y Kelly 2011).
Se debe de considerar intubación traqueal si el paciente presenta (Vera 2020):
• Aumento del trabajo respiratorio.
• Taquipnea > 30 rpm persistente.
• Hipoxemia refractaria: saturación de O2 < 90 % pese a oxígeno suplementa-
rio (FiO2 ≥ 50 %)
• Insuficiencia respiratoria aguda y criterios de shock.
• Si se considera como opción la intubación, debe realizarse lo antes posible
ante el riesgo de deterioro rápido del paciente.
La intubación traqueal en pacientes con enfermedad por coronavirus crea
un riesgo para los pacientes fisiológicamente comprometidos. De acuerdo con un
estudio realizado en dos hospitales en Wuhan en el que participaron 202 pacien-
tes con enfermedad por coronavirus sometidos a intubación traqueal, se utilizó
la inducción de secuencia rápida (RSI) o RSI modificado con una tasa de éxito de
intubación del 89,1 % en el primer intento y del 100 % en general (Yao W. et al.
2020). Dentro de las complicaciones asociadas a este procedimiento, se encon-
traron hipoxemia en el 73,3 %, hipotensión arterial en el 17,5 %, paro cardíaco
(2 %), neumotórax (6 %) (Yao W. et al. 2020).
Saito y sus colaboradores recomiendan el uso de videolaringoscopio, ya que
presentan una alta tasa de éxito de la intubación traqueal. Incluso en pacientes
con una vía aérea difícil y tiempo de intubación corto no se requiere un intro-
ductor, además de que no es necesario insertar un estilete de tubo traqueal, de
358
modo que se puede conectar un filtro del sistema respiratorio al tubo traqueal
antes de la intubación (Saito et al. 2020).
Técnica de intubación
Según las guías de Cook y un estudio realizado por Yao, ambos elaborados
en 2020, la técnica de intubación recomendada consta de los siguientes pasos:
1. Antes de la inducción de la anestesia general, se realiza preoxigenación
durante cinco minutos, ya sea utilizando una mascarilla que suministre
oxígeno al 100 % o continuando la oxigenoterapia previa (Cook et al. 2020;
Yao W. et al. 2020).
2. Coloque un filtro de intercambio de calor y humedad (HME) entre el soporte
del catéter y el circuito (Cook et al. 2020; Yao W. et al. 2020).
3. Adoptar la posición del paciente, incluida la rampa en la posición obesa e
inversa de Trendelenburg (Cook et al. 2020; Yao W. et al. 2020).
4. La inducción de secuencia rápida modificada con ventilación con máscara
antes de la intubación, en combinación con la videolaringoscopia, logró al-
tas tasas de éxito de intubación en el primer paso y en general (Cook et al.
2020; Yao W. et al. 2020).
5. En pacientes agitados, se sugiere el empleo de una técnica de intubación
traqueal de secuencia retardada (Cook et al. 2020; Yao W. et al. 2020).
6. Si existe riesgo de inestabilidad cardiovascular, se recomienda ketamina 1-2
mg/kg. Para la inducción de la anestesia, se recomienda rocuronio 1,2 mg/
kg. Para el bloqueo neuromuscular y en caso de suxametonio, la dosis debe
ser de 1,5 mg/kg. También se recomienda una combinación de etomidato
0,2 a 0,6 mg/kg o ketamina 1-2 mg/kg con dosis bajas de midazolam. El uso
de propofol debe minimizarse (Cook et al. 2020; Yao W. et al. 2020).
7. Asegure el bloqueo neuromuscular completo antes de intentar la intubación
traqueal y que haya un vasopresor para bolo o infusión disponible de inme-
diato para controlar la hipotensión (Cook et al. 2020; Yao W. et al. 2020).
8. Una vez el paciente se encuentre bajo los efectos de la anestesia, se puede
realizar presión positiva continua (CPAP) con el objetivo de evitar la tos. La
ventilación con bolsa-mascarilla se puede utilizar para ayudar a la ventilación
y prevenir la hipoxia si está indicado (Cook et al. 2020; Yao W. et al. 2020).
9. La laringoscopia debe realizarse con el dispositivo con más probabilidades
de lograr una intubación traqueal de primer paso rápida en todas las cir-
cunstancias (Cook et al. 2020; Yao W. et al. 2020).
10. Intube con un tubo traqueal de 7,0 a 8,0 mm de diámetro interno en las
mujeres o de 8,0 a 9,0 mm en los hombres. Se debe utilizar un tubo traqueal
con un puerto de succión subglótico cuando sea posible (Cook et al. 2020;
Yao W. et al. 2020).
359
11. Infle el manguito con aire a una presión medida de 20-30 cm H2O inmedia-
tamente después de la intubación traqueal y asegure el tubo traqueal (Cook
et al. 2020; Yao W. et al., 2020).
12. Verificar la intubación traqueal con capnografía de forma de onda continua;
la auscultación del tórax puede ser difícil cuando se usa EPP, por lo que se
recomienda vigilar la expansión bilateral de la pared torácica con la ventila-
ción (Cook et al. 2020; Yao W. et al. 2020).
13. Pasar una sonda nasogástrica después de que se complete la intubación tra-
queal y se establezca la ventilación para minimizar la necesidad de interven-
ciones posteriores (Cook et al. 2020; Yao W. et al. 2020).
Manejo ventilatorio
Una vez superada la inducción con intubación exitosa, se requiere tener cla-
ro cómo se debe mantener la mecánica respiratoria, no solo por la alteración
fisiopatológica de la infección, sino por los efectos propios de los anestésicos y
medicamentos a usar durante todo el procedimiento quirúrgico.
El panel de Surviving Sepsis Campaign recomendó recientemente que los
pacientes con ventilación mecánica con COVID-19 deben ser tratados de ma-
nera similar a otros pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en la UCI
(Greenland 2020). Sin embargo, un estudio italiano describe que la neumonía
COVID-19, a pesar de caer en la mayoría de las circunstancias bajo la definición
de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), es una enfermedad específi-
ca, cuyas características distintivas son hipoxemia severa, a menudo asociada
con una distensibilidad pulmonar normal (Gattinoni 2020; Alhazzani 2019).
Este mismo estudio, que fue elaborado por Gattinoni y colaboradores, señala
que los pacientes con hipoxemia severa, a pesar de compartir una sola etiología
(SARS-CoV-2), pueden presentarse de manera muy diferente: respiración nor-
mal (hipoxemia «silenciosa») o notablemente disneica; bastante sensible al óxi-
do nítrico o no; profundamente hipo, normo o hipercápnico; y sea sensible a la
posición prono o no. Por lo tanto, la misma enfermedad en realidad se presenta
con una impresionante no uniformidad (Gattinoni 2020).
Se ha generado una hipótesis que se basa en la interacción de tres factores:
1. La gravedad de la infección, la respuesta del huésped, reserva fisiológica y
comorbilidades.
2. La capacidad de respuesta ventilatoria del paciente a la hipoxemia.
3. El tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y la observación en
el hospital.
La interacción entre estos factores conduce al desarrollo de un espectro de
enfermedades relacionadas con el tiempo dentro de dos fenotipos primarios:
tipo L (Low), caracterizado por baja elastancia (es decir, alta compliance), baja
360
relación ventilación-perfusión, bajo peso pulmonar y baja reclutabilidad. Las

tipo H (High), caracterizadas por una alta elastancia, alta derivación derecha a
izquierda, alto peso pulmonar y alta reclutabilidad (Gattinoni 2020).
No existe tratamiento específico para SARS-CoV-2, por lo que las medidas de
soporte y manejo de las complicaciones son fundamentales (Montero Feijoo
et al. 2020).
Un estudio que recoge las recomendaciones de una guía de práctica clínica
de las sociedades de cuidado intensivo de la Unión Europea y EEUU, recien-
temente publicado, exhorta al uso de ventilación de bajo volumen corriente
4 a 8 ml/kg de peso corporal previsto o ideal (Greenland 2020). Este estudio
también recoge los lineamientos de Reino Unido que, junto a un estudio ela-
borado por Wax y colaboradores y un consenso de expertos, propone menos
de 6 ml/kg para mantener presiones meseta menores de 30 cm H2O con hi-
percapnia permisiva (Greenland 2020; Wax y Christian 2020; Tinku y Ashkan
Moslehi 2020).
Según Gattinoni en su estudio, la PEEP debe reducirse a 8-10 cm H2O, dado
que la capacidad de reclutamiento es baja y el riesgo de falla hemodinámica
aumenta a niveles más altos. Los pacientes de tipo H deben ser tratados como
SDRA grave, incluida una PEEP más alta. Si es compatible con apoyo hemodiná-
mico, se puede adoptar el posicionamiento prono (Gattinoni 2020).
Extubación
La extubación, después de la anestesia general o cuando el estado clínico
del paciente lo amerita, debe efectuarse de forma similar a la intubación. Esto
significa, por anestesiólogos expertos y con el personal mínimo necesario en la
sala, además del uso de equipo de protección personal (Mejía-Terrazas 2020). Al
extubar al paciente dentro del quirófano es necesario valorar el adecuado cum-
plimiento de los criterios clínicos de mecánica ventilatoria, criterios gasométri-
cos de extubación y recuperación completa de la relajación neuromuscular; dos
capas de gasas húmedas pueden ser empleadas para cubrir la boca y nariz del
paciente para disminuir la exposición a las secreciones propias del proceso de
extubación (Serna et al. 2020).
Además, se recomienda sobreponer un plástico transparente sobre la ca-
beza del paciente, para evitar la aerosolización de partículas. Se recomienda
también el empleo de medicamentos para reducir la probabilidad de tos y así
la generación de aerosoles. Estos medicamentos pueden ser dexmedetomidi-
na, remifentanilo, fentanilo o lidocaína. Inmediatamente finalizada la extu-
bación, se debe valorar el riesgo/beneficio de iniciar oxigenoterapia (Serna et
al. 2020). El uso de un catéter intercambiador de vía aérea está relativamente
contraindicado en un paciente con COVID-19, debido al potencial de desenca-
denar tos (Cook 2020).
361
Inmediatamente después de la manipulación de la vía aérea, se debe pro-

ceder al retiro del guante externo. Si se considera que aún se requieren inter-
venciones dentro del quirófano, se debe proceder a la aplicación de alcohol
glicerinado y de un nuevo par de guantes externos, según el caso. Todo mate-
rial empleado en la vía aérea debe de ser desechado una vez terminado su uso
(Serna et al. 2020; Cabello-Aguilera et al. 2020).
362
CAPÍTULO XXVII
Emergencias quirúrgicas,
protocolo de cirugía
y COVID-19
Denisse Meza1

CAPÍTULO XXVII. Emergencias quirúrgicas, protocolo de cirugía y COVID-19
L a pandemia por el SARS-CoV-2 representa un desafío importante para los

sistemas de salud, inclusive llevándolos a un grado de inestabilidad donde el
manejo del COVID-19 y el manejo de las enfermedades ya existentes se vuelven
muy complicados. Esto resulta en una priorización de material, recursos huma-
nos y atención a las emergencias en todos los servicios quirúrgicos.
Desde el comienzo de la pandemia, la demanda en aumento de camas, ser-
vicios de unidades de cuidados intensivos y la redistribución del personal de la
salud desataron un desafío en el manejo administrativo y de los recursos en el
área de salud (Di Martino et al. 2020).
En los servicios de cirugía, las consecuencias sanitarias debido a la pande-
mia han afectado como a todos los servicios de salud, reduciendo considerable-
mente la actividad quirúrgica. Aunque el personal de esta área no es el primero
en afrontar un paciente con COVID-19, se ha generado una incertidumbre en
cuanto al proceder en distintos escenarios (García-Novoa y Casal-Beloy 2020), lo
que resulta en una priorización de material, recursos humanos y atención a las
emergencias y procedimientos oncológicos no diferibles en todos los servicios
quirúrgicos (The CLOUD-19 Collaborative Group et al. 2021).
Durante las primeras 12 semanas, se estimó que en todo el globo se cancela-
ron o pospusieron 28 millones de procedimientos, sin poder hasta el día de hoy
retomar la actividad quirúrgica a ritmo normal (Carr et al. 2021)
En la bibliografía revisada dentro del panorama quirúrgico, los tres puntos
críticos que se detectan en la atención y manejo de pacientes son las cirugías
electivas, las cirugías en pacientes oncológicos y las cirugías de emergencia.
Todas representan nudos críticos en la atención, distribución de personal, pro-
tocolos de atención y prevención de infecciones nosocomiales por COVID-19.
Cirugía electiva
Desde el mes de marzo, con la cuarentena hubo una redistribución del per-
sonal. Médicos y enfermeras del área de cirugía fueron llamados a brindar aten-
ción en los servicios de emergencias. La disponibilidad de camas en UCI para
pacientes posoperatorios disminuyó y las camas en los servicios de cirugía se
llenaban con pacientes COVID-19. Debido a la gran cantidad de contagiados,
prácticamente el servicio de cirugía y las cirugías electivas se redujeron a casi
inexistentes (Guerci et al. 2020).
365
Además de la reducción del recurso humano, un nuevo reto se avista en los

servicios de cirugía en cuanto a las personas que tenían programadas interven-
ciones. Primero, retrasan sus fechas; segundo, realizar las operaciones signifi-
caba tener el riesgo de que los pacientes obtuvieron una infección nosocomial
por COVID-19 y la exposición al personal quirúrgico. Además que se debía de-
cidir cuál era el mejor abordaje para los pacientes en el momento en el que se
reactivan los servicios (Nepogodiev et al. 2020).
Poco a poco, se han ido reactivando los servicios de cirugía. Como se men-
ciona en el anterior párrafo, el abordaje más apropiado es algo que todavía se
discute entre los facultativos. Algunos, si no son la mayoría, orientan a reali-
zar abordajes por medio laparoscópico contemplando el riesgo por la produc-
ción de aerosoles. Un abordaje con mayor exposición de tejidos sugiere mayor
contacto con líquidos y secreciones del paciente que pueden incrementar el
riesgo de contagio posoperatorio de otros pacientes, así como del equipo mé-
dico (Urbach y Martin 2020).
Por esta razón, se debe continuar con la evaluación prequirúrgica que, ade-
más de evaluar el riesgo de complicaciones durante los procedimientos, debe
determinar la presencia del virus del COVID-19 previo a la cirugía mediante la
realización de una prueba PCR. Así el equipo de salud puede determinar si se
procederá a realizar o no el procedimiento (Di Martino et al. 2020).
De igual manera, al realizar el chequeo posquirúrgico, un punto crítico en
el manejo de de pacientes quirúrgicos, es imperativo realizar un examen que
determine si el paciente fue expuesto al virus y contrajo la enfermedad, para
evaluar el riesgo de complicaciones y su manejo apropiado. Al ser procedimien-
tos de tipo electivo, los pacientes aparentemente tienen un buen sistema inmu-
nitario; por lo tanto, su riesgo de complicación es bajo (Di Martino et al. 2020).
En un estudio realizado en España se comenta que de los 97 pacientes que
se sometieron a cirugías electivas durante el período de cuarentena, tan solo
uno salió positivo para COVID-19, el mismo que fue detectado al haber sido
dado de alta y posteriormente tuvo un manejo con aislamiento domiciliario.
La presentación clínica de la enfermedad se caracterizó por sintomatología
leve. Ante este caso se puede deducir que, con las medidas de protección ade-
cuadas, es decir uso idóneo del EPP (Equipo de protección personal) y con un
screening previo a la cirugía para detectar pacientes con la enfermedad, la
cirugías electivas podrían realizarse con protocolos adaptados a la nueva nor-
malidad (Di Martino et al. 2020).
Cirugía por emergencia

Las emergencias siempre van a estar presentes en el día a día de un hos-
pital. El personal de salud quirúrgico debe estar preparado para afrontar la
366
enfermedad por SARS-CoV-2 en tres diferentes escenarios: pacientes ingresados

por emergencias quirúrgicas que puedan tener una coinfección con COVID-19,
pacientes en tratamiento en los servicios de UCI con complicaciones y posto-
peratorio de estos pacientes. Todas estas situaciones sugieren que el equipo de
salud debe estar preparado no solo para el tratamiento de su área, sino para el
manejo de la enfermedad y manipulación para evitar la infección de otros pa-
cientes y el personal (Nepogodiev et al. 2020).
Las enfermedades que se consideran una emergencia quirúrgica, de aten-
ción inmediata, son: apendicitis aguda, abdomen agudo, colecistitis aguda y
úlcera gástrica perforada. La prioridad del equipo de salud con estos pacien-
tes es evaluar la presencia concomitante de síntomas sugestivos de COVID-19
para el aislamiento, manejo prioritario y sintomático del mismo (Di Martino
et al. 2020).
El segundo tema en el que también se debe presentar un manejo y precau-
ciones adecuadas son pacientes que ya estén ingresados en tratamiento en los
servicios de UCI para COVID-19 y que sufran complicaciones quirúrgicas, como
isquemia de miembros, isquemias mesentéricas, entre otras. La valoración de
estos pacientes debe ser multidisciplinaria, es decir, entre varios especialistas
que decidan en conjunto la mejor opción para el paciente, si continuar con una
cirugía o realizar un manejo no invasivo (Nepogodiev et al. 2020).
El tercer escenario que se presenta para los cirujanos y su equipo de trabajo
es el cuidado postoperatorio de estos mismos pacientes, monitorear constante-
mente síntomas como manifestaciones respiratorias, realizar oportunamente
una TAC de control e identificar a tiempo pacientes sospechosos de la infección
para darle el manejo adecuado. Así mismo, al evaluar el alta en estos pacientes,
valorar todo su entorno y darles las directrices adecuadas para evitar el contagio
de la enfermedad (Aminian et al. 2020).
En la bibliografía revisada, un estudio muestra que de 57 pacientes en los
que se realizó cirugía de emergencia, el 7 % resultó positivo para COVID-19.
Un paciente presentó complicaciones graves. Tres presentaron un diagnóstico
previo al procedimiento y uno de ellos en el posoperatorio, por lo cual fue rein-
gresado. Finalmente, dos pacientes fallecieron (Di Martino et al. 2020).
En definitiva, el equipo de salud en el departamento quirúrgico debe evaluar
al paciente antes, durante y después de un procedimiento, para detectar opor-
tunamente alguna complicación. El simple estrés al que el cuerpo se somete
durante una cirugía y el estado inmune de cada paciente son factores que lo
podrían hacer más propenso a una infección nosocomial por COVID-19, por
lo que se deben mantener estrictos protocolos de desinfección, uso y retiro de
EPP para evitar la contaminación cruzada de todo el personal que convive en un
mismo lugar (Aminian et al. 2020).
367
Cirugía en pacientes oncológicos

Los pacientes con una patología oncológica, a diferencia de los otros dos
grupos expuestos, son pacientes prioritarios en atención y que además tienen
de base ya una patología como es el cáncer. Como se sabe, estos pacientes reci-
ben quimioterapia, un tratamiento que inmuno compromete al cuerpo (baja las
defensas), lo cual los hace más propensos a sufrir una infección por SARS-CoV-2
y complicarse. Además, se debe tener en cuenta que la cirugía en estos pa-
cientes es necesaria para la resolución de su sintomatología (García-Novoa y
Casal-Beloy 2020).
Desde el mes de marzo que comenzó la cuarentena, prácticamente el ser-
vicio de cirugía cesó sus actividades casi por completo. Esto incluía el rea-
gendamiento para la realización de cirugías en pacientes oncológicos, lo cual
supone un riesgo. En estos pacientes no realizarlas conjetura el avance de la
enfermedad que resulta en intervenciones quirúrgicas, ya no electivas, sino
más bien de emergencia, complicando aún más su exposición nosocomial al
virus por la estancia prolongada en el hospital y la necesidad de cuidados en
UCI, y sus respectivas complicaciones postoperatorias (Aminian et al. 2020).
Diferentes estudios realizados en varios países concluyen que los pacien-
tes oncológicos tienen una mayor probabilidad de requerir una estancia pro-
longada en los servicios de salud, al igual que contraer de manera nosocomial
COVID-19 y requerir atención en la UCI. Por ejemplo, en España, de un grupo
de 59 pacientes sometidos a cirugías electivas, 10 tuvieron una infección por
SARS-CoV-2, 4 se contagiaron durante el ingreso, y 6 al ser dados de alta, por lo
cual es difícil definir si su contagio fue dentro del tiempo de estancia hospi-
talaria o al ser trasladados a sus viviendas. La edad mediana era de 65 años,
3 presentaron una neumonía grave, de los cuales uno murió (Di Martino et
al. 2020).
Un estudio realizado en Wuhan evaluaba la prognosis del postoperatorio
de diferentes pacientes. Se dividieron las categorías de la dificultad de las ci-
rugías hechas en tres niveles. El nivel 3 es donde se incluían las cirugías más
comunes realizadas en el área oncológica. De los 15 pacientes ingresados en
UCI, 7 fallecieron, los cuales habían sido pacientes oncológicos con comorbi-
lidades como hipertensión (42.9 %) (Lei et al. 2020).
Como consecuencia de lo expuesto, cada paciente oncológico deberá ser
evaluado individualmente. Se debe analizar su entorno, debe tener un abor-
daje multidisciplinario, los equipos quirúrgico y clínico deben tomar las deci-
siones de lo que más le conviene al paciente desde el período perioperatorio
hasta el posoperatorio (Lei et al. 2020).
368
Protocolos de bioseguridad en el
ámbito quirúrgico
Para Ecuador, la llegada del SARS-CoV-2 ha impactado todos los servicios
de salud, al igual que alrededor del globo. De la misma manera que en paí-
ses como España, Italia y China, se paralizó la actividad quirúrgica durante
los meses de cuarentena; sin embargo, era necesario empezar a activar estos
servicios. Siendo el COVID-19 una enfermedad altamente contagiosa, es ne-
cesario dar el cuidado adecuado perioperatorio, para proteger al paciente y
a los servidores de la salud. Es así que muchos procedimientos que se iban a
realizar de manera electiva fueron cancelados para preservar recursos y desti-
narlos a la alta demanda por los pacientes COVID-19 positivos.
Sin embargo, el personal de salud debe estar preparado porque, a medida
que disminuyan los pacientes con COVID-19, el servicio quirúrgico se reac-
tivará, siendo necesario tener un protocolo estandarizado, flexible a modifi-
caciones a lo largo del tiempo, adaptándose a diferentes situaciones que se
vayan dando con el mejor entendimiento de la patología y de su transmisión.
También es importante el hecho de la introducción de una vacuna, garanti-
zando las medidas de protección del paciente y del personal. A continuación,
se expone el protocolo con el que se está trabajando al momento en los hospi-
tales del país (Consenso Cirugía MSP Ecuador 2021).
Pacientes que requieren una cirugía

de emergencia
No se podrá negar la atención y el manejo de estos pacientes. Si se dispone
del recurso humano y los recursos físicos, se deberá proceder con la ciru-
gía, asumiendo que el paciente es COVID-19 positivo, ya que no se realizó una
RT-PCR, con el posterior aislamiento de este. En cuanto al equipo de salud,
deberá usar el EPP, que consiste en una mascarilla N95, lentes, bata y protec-
tores faciales. Si el hospital no tiene el espacio físico (es decir disponibilidad
de camas), será referido (Consenso Cirugía MSP Ecuador 2021).
Pacientes que requieren una cirugía electiva

Se evaluará al paciente, tomando en cuenta factores de riesgo, como mayo-
res de 75 años, obesidad, diabetes, hipertensión arterial sin buen control, apnea
del sueño, ICC (insuficiencia cardíaca congestiva), estados de inmunosupresión
(oncológicos, VIH, tuberculosis). Estos pacientes deben ser evaluados indivi-
dualmente y, como se mencionó, toda revisión deberá realizarse por un equipo
multidisciplinario (Tabla XXVII-1).
369
Si no tiene estos factores de riesgo, será dividido en diferentes categorías:

pacientes sin sospecha, sospecha leve y sospecha alta para COVID-19. Se reali-
zará aislamiento 24 horas previas a la cirugía, una prueba RT-PCR y un examen
de anticuerpos. Si ambas pruebas son negativas, se procederá a programar el
procedimiento. Si el paciente da positivo, se tendrá que diferir la cirugía y se
seguirá el protocolo para COVID-19.
Durante la cirugía, las medidas de protección serán las mismas: el uso obli-
gatorio de todo el equipo de salud, mascarilla n95, bata, gafas y protector fa-
cial. En el cuidado postoperatorio se observará al paciente para ver si aparecen
síntomas de índole respiratorio. Además se realizará un hisopado nasal cada
semana hasta el alta, donde se enviará un último examen de PCR (a) (Consenso
Cirugía MSP Ecuador 2021).
Tabla XXVII-1
Tipos de cirugía y necesidad de atención
Descripción y tiempo
Tipo de cirugía Ejemplos
para su realización
Sangrado agudo, choque hemorrágico, lesión

vascular u oclusión vascular aguda, disección
Emergencias vitales. aórtica, cesárea de emergencia, síndrome com-
Emergente Atención en menos de una partimental, fascitis necrotizante, peritonitis,
hora. perforación intestinal, obstrucción intestinal
con perforación, hematoma epidural, endosco-
pia o colonoscopia por sangrado digestivo.
Apendicitis aguda, colecistitis aguda, artritis

Potencialmente mortales. séptica, fracturas expuestas, fracturas fémur
Urgente Atención en menos de 24 y cadera, lesión nerviosa aguda, lesiones de la
horas. columna espinal y médula, infecciones del sitio
quirúrgico, hematoma subdural, CPRE.
Procedimientos cardiotorácicos, cardiovas-

Bajo riesgo para la vida del pa- culares, reparo de aneurisma cerebral no
Urgente diferible ciente a corto plazo. Atención accidentado, dispositivos de acceso vascular,
en menos de dos semanas. flaps y colgajos para cierre de heridas, cesáreas
programadas y fracturas cerradas.
Cirugía oncológica programada, biopsias,

Puede comprometer el pronós-
procedimientos cardíacos valvulares, cirugía de
Electiva esencial tico del paciente. Atención en
hernia, histerectomía, cirugía reconstructiva,
1 a 3 meses.
endoscopia y colonoscopia diagnóstica.
Cirugía cosmética, cirugía bariátrica, prótesis

Puede diferirse con seguridad.
articulares, artroscopias por lesiones deporti-
Electiva no esencial No compromete el pronóstico
vas, vasectomías, ligaduras, procedimientos de
del paciente.
infertilidad.
Fuente: Stahel (2020).
370
Flujograma de estratificación y atención

a pacientes en procedimientos electivos
Figura XXVII-1
Flujograma de atención
Fuente: Stahel (2020).
371
Screening para la COVID - 19

en procedimientos electivos
Figura XXVII-2
Exámenes de laboratorio previo a cirugía
Reprogramar Cirugía Suspender Cirugía
Positivo (+)
PCR o Prueba
de Antígenos
Negativa (-)
Sí, Esquema
Completo Operar
Paciente CON
Síntomas
Respiratorios Historia
de Vacunación
Negativa (-)
IgG (+)
No, Esquema
Paciente con cirugía programada Incompleto
PCR o Prueba
IgG (-) de Antígenos
Paciente SIN
Síntomas
Suspender Cirugía Positivo (+)
Respiratorios
Reprogramar Cirugía
Fuente: Zizzo, Bollino y Annessi (2020).
Un sistema de salud completo y eficiente siempre debe velar por el cuidado

de los usuarios. en ambos casos, cirugías electivas o cirugías de emergencia.
Sin embargo, al momento los servicios quirúrgicos pueden ser un sitio de alto
riesgo para el contagio de la enfermedad tanto de los usuarios del servicio como
del personal, por el rápido manejo que se necesita al recibir una emergencia, la
cantidad de personal de salud que se ve involucrada en la atención y por la ge-
neración de contaminantes al momento de la cirugía (Brindle y Gawande 2020).
No obstante, la redistribución de recursos financieros, de personal y el au-
mento de demanda de camas para la atención de pacientes COVID-19 han atra-
sado la organización de los servicios de salud para poder dar una respuesta ade-
cuada a los pacientes que necesitan cirugía y, a su vez, cuidar el bienestar del
equipo de salud para no provocar un exceso de trabajo y un síndrome de Bur-
nout en médicos, enfermeras y auxiliares por activar rápido el servicio (Brindle
y Gawande 2020).
372
A pesar de no tener un protocolo estandarizado para su uso global, en todas

las revisiones se llega a la conclusión de que los pacientes deben ser evaluados
antes de la cirugía. Se debe detectar si un paciente tiene sintomatología respi-
ratoria y, si es de sospecha alta de COVID-19, realizar un examen de RT-PCR, así
como evaluar factores de riesgo que puedan comprometer la salud del paciente
y de su entorno (Balibrea et al. 2020).
Asimismo los pacientes, al estar más informados sobre esta enfermedad,
demandan mayor información sobre los protocolos a seguir para garantizar
el cuidado de su salud durante el preoperatorio, sus procedimientos y los cui-
dados posoperatorios, y así aceptar o declinar la realización de los mismos
(Carr et al. 2021).
Los pacientes oncológicos son un nudo crítico, debido a que su evaluación
debe ser multidisciplinaria e individualizada. Al ser inmunocomprometidos tie-
nen mayor riesgo de complicarse durante el posoperatorio, requiriendo más
días de hospitalización y de cuidados en UCI y, en consecuencia, mayor riesgo
de infecciones nosocomiales por COVID-19. Por otro lado, el diferimiento de su
cirugía puede complicar o agravar el cuadro de su patología de base, por lo que
se concluye siempre hacer una decisión individualizada (Balibrea et al. 2020).
La pandemia por coronavirus cambió la manera en la que se desempeñaban
los servicios de cirugía, pues supone un nuevo reto para todo el personal de
salud. Las nuevas generaciones no son las únicas en enfrentar esta situación,
ya que, por la falta de personal, médicos jubilados y estudiantes de medicina
han tenido que ser parte de la fuerza laboral que ayuda en el manejo de todos
los pacientes. Al final, todos deben tener en claro el manejo sintomático y la
valoración de COVID-19, para prestar el mejor servicio posible con el cuida-
do tanto del paciente como del personal mismo. Todavía hay mucho por hacer
(García-Novoa y Casal-Beloy 2020).
Recomendaciones
Se recomienda estandarizar un protocolo general para que lo puedan seguir
en todos los servicios de cirugía de los diferentes hospitales del país, siempre
priorizando la salud tanto del personal como de los pacientes. Es necesario tam-
bién concientizar y promocionar en el primer nivel de salud que la población
acuda a las valoraciones y opte por realizarse los procedimientos quirúrgicos, y
siempre mencionar el riesgo/beneficio y la valoración individualizada que cada
persona debe tener.
Se recomienda realizar estudios más a fondo sobre cómo afecta la redis-
tribución de recursos en los hospitales y analizar maneras de hacerlo eficaz-
mente para que los servicios, que tal vez no sean los primeros en abordar
un paciente COVID-19, estén totalmente abastecidos para brindar atención al
resto de la población.
373
Se recomienda socializar con los pacientes y usuarios que atienden diaria-

mente los servicios de salud sobre la necesidad de tomar una prueba RT-PCR
previa a una cirugía electiva, para que estén al tanto de que una de las priorida-
des siempre será preservar su buen estado de salud.
Finalmente, para un protocolo de atención definitivo en pacientes oncoló-
gicos, se recomienda que se realice con médicos especialistas en cirugía, como
oncólogos, nutricionistas y médicos internos, para tener un enfoque globaliza-
do en la atención de posible enfermedad concomitante con COVID-19, y de esa
manera darle un tratamiento generalizado e individualizado.
374
CAPÍTULO XXVIII
Enfermedades tropicales
desatendidas por la pandemia
causada por el COVID-19
Manuel Calvopiña Hinojosa

Paola Abedrabbo
Camila Schiavi

CAPÍTULO XXVIII. Enfermedades tropicales desatendidas por la pandemia
L as enfermedades tropicales comprenden un grupo importante de patolo-

gías, tanto infecciosas como no infecciosas, que son únicas o prevalecen en
las regiones con clima tropical y subtropical del planeta Tierra. Entre las infec-
ciosas están las causadas por bacterias, protozoarios, helmintos, hongos y virus,
muchas de las cuales son de naturaleza zoonótica. De estas, 20 patologías son
consideradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como desatendi-
das u olvidadas (ETD) y están distribuidas en 149 países.
Afectan a 1,4 billones de personas que viven en estas regiones que, general-
mente, son de países en vías de desarrollo, y cuestan billones de dólares cada
año a sus empobrecidas economías (De Souza et al. 2020).
Se consideran desatendidas precisamente porque afectan a los más pobres,
quienes viven en zonas tropicales rurales con poca accesibilidad a atención de
salud, lo que causa alta morbilidad y mortalidad, no siendo tomadas en cuenta
por los gobiernos en sus políticas de salud de saneamiento básico y atención
médica, por los políticos ni por la industria farmacéutica para la investigación
y desarrollo de medicamentos para estas enfermedades. Entre las principales
patologías desatendidas se encuentran malaria, dengue, lepra, oncocercosis,
enfermedad de Chagas, rabia, parasitosis intestinales y extraintestinales, y lei-
shmaniasis (De Souza et al. 2020). Las cuales siguen siendo ignoradas por la
mayoría de los ministerios de salud de los países afectados. En todo el mundo,
las poblaciones empobrecidas están muy afectadas por las ETD y, a menudo,
carecen de acceso a los servicios de salud primarios (De Souza et al. 2020).
Antes de la pandemia de COVID-19, la situación sanitaria en muchos países
tropicales ya era insatisfactoria. Gran parte de las patologías tropicales se cono-
cen como enfermedades desatendidas debido al bajo interés de los países de-
sarrollados por las enfermedades que se propagan en las zonas de clima cálido
(De Souza et al. 2020). La pandemia actual de COVID-19 ha amenazado en gran
medida la sostenibilidad para elaborar un esquema para mejorar la situación
epidemiológica ligada a algunas enfermedades tropicales (De Souza et al. 2020).
Debido al impacto de la pandemia de COVID-19 sobre la lucha contra las en-
fermedades tropicales, se han producido numerosas consecuencias negativas:
interrupción de los programas humanitarios, suspensión del apoyo material
y humano, sobrecarga de los servicios sanitarios por la afluencia de pacientes
contagiados con SARS-CoV-2, reducción de recursos materiales y camas dispo-
nibles, e interrupción de los tratamientos de pacientes individuales. Por consi-
guiente, se limita en gran medida que los servicios sanitarios sigan funcionando
adecuadamente (Ehrenberg et al. 2020).
377
Se ha registrado un aumento en el número de muertes por malaria en Zim-

babue y Camerún, ya que el aislamiento y el cierre de fronteras a causa de la
pandemia de COVID-19 han provocado un desabastecimiento de fármacos an-
timaláricos y una falta de acceso a la atención médica (Ehrenberg et al. 2020).
En América del Sur, la aparición y el rápido aumento del número de infeccio-
nes por SARS-CoV-2 han coincidido con la epidemia de dengue en curso desde
octubre de 2019, lo cual ha sobrecargado considerablemente los sistemas sani-
tarios en esta parte del mundo (Ehrenberg et al. 2020).
¿Qué tienen en común el COVID-19 y las

enfermedades tropicales desatendidas?
El COVID-19 y la mayoría de las enfermedades tropicales desatendidas se ca-
racterizan por ciclos de vida complejos con base en los agentes etiológicos, que
pueden involucrar a uno o más huéspedes, así como vectores (Ehrenberg et al.
2020). Muchas de las enfermedades tropicales se consideran zoonosis porque
afectan principalmente a huéspedes animales, pero pueden saltar de especies
y afectar a los humanos, a menudo con mayor virulencia y patogenicidad. Este
salto casi siempre está relacionado con las actividades humanas y su impacto en
el medio ambiente (Ehrenberg et al. 2020). La lista de enfermedades tropicales
desatendidas es larga. De las 20 enumeradas actualmente por la Organización
Mundial de la Salud, destacan cuatro zoonóticas: esquistosomiasis, equinoco-
cosis quística, leishmaniasis y tripanosomiasis africana humana, con el fin de
prevenir y controlarlas para evitar el aumento de su incidencia mientras la pan-
demia de COVID-19 sigue en desarrollo. Causan una morbilidad considerable y
todas tienen un impacto económico significativo en las poblaciones vulnerables
(Ehrenberg et al. 2020).
El COVID-19 y las enfermedades tropicales desatendidas no solo comparten
procesos biológicos, interacciones médicas y de transmisión, sino que ambas es-
tán afectando a las poblaciones más vulnerables que viven en comunidades loca-
lizadas en áreas remotas y poco o nada accesibles, como son las de la Amazonía.
Esto implica la urgente necesidad de estudios y medidas para buscar alternativas
en la provisión de salud para COVID-19 y las ETD. En este papel deberían estar
las autoridades de salud nacional, regional y locales, así como otras de agricultu-
ra, ingeniería, sociales, la academia y organizaciones no-gubernamentales. Ade-
más, se debe estimular la investigación sobre la interacción entre la COVID-19 y
las 20 enfermedades olvidadas (Zaidel et al. 2020).
Impacto del COVID-19 en las ETD

El impacto ha sido negativo en las actividades que se venían implementando
para prevenir, controlar, eliminar y erradicar las ETD. Entre estas tenemos:
378
1. En varios países se han suspendido parcial o totalmente las ruedas de trata-

miento masivo para las helmintiasis, tracoma y para la elefantiasis por fila-
rias que se realizaba con los profesores escolares.
2. Retrasos en la búsqueda activa de casos, diagnóstico, tratamiento, manejo de
la morbilidad por grupos que no han salido al campo por el confinamiento,
las restricciones de los gobiernos para evitar los contagios y la paralización
de servicios en los hospitales públicos para dedicarse a la atención de pa-
cientes con COVID-19.
3. Paralización de las actividades de investigación, encuestas, evaluación y vi-
gilancia de las ETD.
4. Demoras en la fabricación, envío y entrega de medicamentos y consumibles
para las ETD. Así como su distribución dentro de los países por caducidad de
los medicamentos en stock, debido a las restricciones de la movilidad y la re-
asignación de personal sanitario a los servicios hospitalarios y de contención
de COVID-19 (Weekly Epidemiological Record 2020).
Las principales secuelas para los pobladores que viven en áreas con ETD serán:
1. Retraso por ahora, y en el futuro cercano falta de datos epidemiológicos y
conocimientos generados de investigaciones de campo y de laboratorio, pa-
ralizados por la pandemia COVID-19.
2. Aumento en términos de mortalidad y morbilidad de las 20 ETD y otras enfer-
medades en estas regiones marginalizadas, por lo anteriormente mencionado.
3. Falta y retrasos en cumplimiento de los objetivos de la eliminación como
problema de salud pública, la eliminación de la transmisión y la erradica-
ción de varias ETD establecidas para este año 2021.
4. Disminución de financiamiento local y mundial para investigación e imple-
mentación de medidas de contención de las ETD, debido a la crisis económi-
ca que devendrá de la pandemia COVID-19.
Dengue
La transmisión y la enfermedad son endémicas en más de 100 países de las
regiones del África, Américas, Mediterráneo, Asia y del Pacífico, en donde tam-
bién la pandemia del COVID-19 está presente (OMS 2021).
En países latinoamericanos, existen reportes de incremento sustancial de
casos de dengue en las primeras semanas epidemiológicas (SE) del año 2020,
pero luego hay un decrecimiento desde la SE-7 en ciertos países, y entre
estos Ecuador, mientras aumentan los casos de COVID-19 (Figura XXVIII-1)
(Epidemiological Alert Dengue in the context of COVID-19 2020).
Estos datos coinciden con el antes y el comienzo del confinamiento y las
restricciones de movilidad para contener la transmisión del SARS-CoV-2. El
confinamiento, el toque de queda militar y el estado de emergencia sanitaria
379
decretado por los gobiernos reduce la movilidad de las personas, tanto de los
enfermos a los centros de salud como de los equipos de respuesta de brotes
de enfermedades vectoriales. Además, los pacientes no acuden por el miedo a
contagiarse de SARS-CoV-2, la falta de dinero o medio de transporte o porque los
centros de salud y hospitales modificaron horarios de atención o cerraron cier-
tos servicios para dedicar la atención a pacientes con sospecha de COVID-19.
Aparte de los mencionados, existen otros factores como el no diagnóstico de
dengue por falta o retraso en la llegada de reactivos a los centros de salud para
la realización de las pruebas, incluso la falta de personal de salud (médicos,
enfermeras, laboratoristas) que se contagiaron con COVID-19 y estuvieron en
aislamiento. Muchos de los casos de dengue son asintomáticos o leves y, con el
conocimiento de la población, no asisten para ser diagnosticados y entrar en las
estadísticas. Nuestra opinión es que existen muchos más casos de dengue que
los reportados en las últimas semanas epidemiológicas del MSP.
Es importante mencionar, además, que se detuvieron ciertos programas y pro-
yectos de intervención e investigación que acudían a las comunidades endémicas y
realizaban fumigación para control vectorial y promoción de salud, motivando a
la población a tomar las medidas de prevención e incluso tomar muestras en el
sitio y diagnosticar, vigilancia epidemiológica y estudios entomológicos, resisten-
cia de los mosquitos a los insecticidas y de los serotipos virales circulantes en los
vectores (Figura XXVI-2). Otra limitante para acudir a las comunidades tanto de
investigadores como de personal de control de vectores son las regulaciones
del gobierno de tener pruebas de PCR negativas y los equipos de protección per-
sonal. La OPS, la OMS y otras organizaciones han enfatizado en la importancia de
mantener y apoyar los programas de prevención y control vectorial e integrar en
los comunicados de prevención de COVID-19 las medidas de prevención, control,
diagnóstico y manejo para dengue, malaria y otras enfermedades sindémicas
(Wilder-Smith et al. 2020).
Figura XXVIII-1
Casos de dengue reportados en Ecuador.
Fuente: Subsistema de vigilancia SIVE ALERTA, Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Se observa la caída brusca de casos desde la SE-11, coincidiendo con el confinamiento por el COVID-19.
Antes del confinamiento, los casos de dengue estaban aumentando 3 y 4 veces en relación con los años
anteriores.
380
Figura XXVIII-2
Reservorios de aedes aegypti en comunidades del río Cayapas-Esmeraldas
Josefina Coloma de la University of California, EE.UU., examinando reservorios de aedes aegypti en comu-
nidades del Río Cayapas-Esmeraldas, durante la investigación en el proyecto «Zika y dengue bajo cambio
ambiental y gradiente de urbanicidad. Esmeraldas-Ecuador».
Esquistosomiasis
El control de los caracoles es un componente importante de la estrategia de
control general; sin embargo, se ha descubierto que plantea desafíos considera-
bles debido a que persiste la transmisión de la esquistosomiasis como zoonosis.
A pesar de los esfuerzos del Ministerio de Salud, la transmisión focal persiste en
la región de los lagos como resultado de la infección en el ganado y la resiliencia
del caracol huésped intermedio que representa un riesgo (Ehrenberg et al. 2020).
Equinococosis quística
África, las Américas y Asia son las principales zonas endémicas, donde se
suma la situación precaria de agricultores y pastores de bajos recursos econó-
micos (De Souza 2020). La escasez de herramientas efectivas para tratar y pre-
venir estas infecciones representa un obstáculo persistente que ilustra la falta
de interés de los sectores en el desarrollo de fármacos nuevos y eficaces para
muchas enfermedades tropicales (Ehrenberg et al. 2020).
381
Leishmaniasis
La leishmaniasis se encuentra entre las diez principales enfermedades tropi-
cales desatendidas, con más de 12 millones de personas infectadas en América,
África, Asia y Oriente Medio. Un desafío adicional es la leishmaniasis visceral
canina, donde los perros actúan como reservorio y preceden a los casos huma-
nos de la enfermedad. Constituye un problema de salud pública en algunos de
los países endémicos (Ehrenberg et al. 2020).
Tripanosomiasis africana humana

Los programas establecidos en África para el control de la tripanosomiasis
africana humana han tenido éxito, registrando una disminución de casos. Sin
embargo, según artículos científicos, el diagnóstico tardío de la tripanosomiasis
africana humana ha provocado que el 93 % de los hogares afectados experimen-
taran un aumento en el gasto financiero para buscar tratamiento (Ehrenberg
et al. 2020).
Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana

La enfermedad de Chagas causada por el protozoario trypanosoma cruzi es
endémica en 21 países de América del Sur y Central, donde hay 70 millones de
personas en riesgo de contraer la infección, y al menos 7 millones viviendo con
el parásito cerca. Antes de la pandemia de COVID-19, la enfermedad de Chagas
ya era considerada una de las ETD por la OMS. Ahora, la recolocación de los
recursos tanto económicos como humanos para controlar y tratar la pandemia,
además del miedo de los pacientes para acudir a los centros de salud por el po-
sible contagio del SARS-CoV-2 y el conocimiento del personal de salud de la pro-
bable afectación cardíaca del SARS-CoV-2 han limitado el acceso, el diagnóstico,
las medidas de control y la distribución de los tratamientos a los pacientes que
viven en zonas endémicas tropicales.
Conocemos además que, en la fase crónica de la enfermedad de Chagas, la
miocardiopatía es importante y puede ser fatal en pacientes adultos jóvenes.
Con la asociación de COVID-19 que afecta directamente y con la respuesta in-
mune inflamatoria, incrementa el factor de riesgo de severidad y muerte por
esta comorbilidad, requiriendo consideraciones especiales los casos con coin-
fección. Lo anterior implica cambios para enfrentar la enfermedad de Chagas
ahora, durante y en la pos-pandemia para el diagnóstico oportuno, inicio y
re-tratamiento de los pacientes infectados, lo que plantea nuevos desafíos a la
salud pública.
Cobertura sanitaria universal

La pandemia de COVID-19 también ha provocado interrupciones en la co-
bertura sanitaria universal. Recientemente, la OMS publicó una guía provi-
sional sobre los defectos del tubo neural que recomienda la suspensión de la
382
búsqueda activa de casos, la detección masiva y las actividades de tratamiento

hasta el momento en que la pandemia esté bajo control. La implicación de esta
guía es que, en muchos países, los componentes clave de las estrategias actua-
les de control y eliminación de las ETD, la detección activa de tripanosomiasis
africana humana y las actividades de administración masiva de fármacos para
la filariasis linfática, helmintiasis transmitida por el suelo, esquistosomiasis y
muchas otras ETD están en espera, lo que dificulta el control y la eliminación de
las mismas (De Souza et al. 2020).
Actualmente nos enfrentamos a una de las crisis de salud pública más gra-
ves en décadas: la pandemia de COVID-19 (De Souza et al. 2020). Las enferme-
dades tropicales están sujetas al impacto de algunas de las mismas actividades
relacionadas con los seres humanos que desencadenan otras enfermedades
emergentes y reemergentes, como COVID-19, SARS, gripe aviar y gripe por-
cina. Debemos comprender que el COVID-19 podría durar meses, quizás años
(de Souza et al. 2020). Mientras que la población humana está muy sensibili-
zada ante una crisis de salud pública como la del COVID-19, es posible que no
se tome mayor conciencia sobre las enfermedades zoonóticas emergentes y
reemergentes (Ehrenberg et al. 2020) (Alvaré y Álvarez 2020).
Los servicios de salud y la vigilancia de enfermedades deberán experimentar
cambios profundos para encontrar formas más efectivas para hacer frente a las
enfermedades emergentes y reemergentes en el futuro, entre ellas la zoonosis
(Ehrenberg et al. 2020). La transformación significativa de los sistemas de salud
en la mayoría de países proporciona una mejor respuesta contra el COVID-19,
y la integración de los servicios de salud y atención produciría un cambio
(Ehrenberg et al. 2020).
Oportunidades para el fortalecimiento de las

estrategias de las ETD y el COVID-19
La crisis que estamos viviendo puede representar oportunidades para forta-
lecer estrategias específicas para controlar las enfermedades tropicales, como
mejorar la capacidad de detección pasiva utilizando pruebas diagnósticas rápi-
das, como se hace para la tripanosomiasis africana humana y la leishmaniasis
visceral (De Souza et al. 2020).
Se están utilizando aplicaciones para teléfonos inteligentes y otras tecnolo-
gías por el estilo para rastrear casos e identificar a las personas en riesgo de
infección por SARS-CoV-2. Es posible que el uso de estas tecnologías no sea po-
sible en áreas endémicas de enfermedades tropicales, debido a la debilidad de
la red de Internet y al uso limitado de teléfonos inteligentes (Alvaré y Álvarez
2020). Sin embargo, se han utilizado sistemas basados en el servicio de mensa-
jes cortos para mejorar la vigilancia de las enfermedades tropicales en países
como África y Asia (De Souza et al. 2020).
383
La interrupción de las campañas de tratamiento masivo para las enfermeda-

des tropicales en muchos países como resultado de la pandemia de COVID-19
podría brindar oportunidades de investigación, es decir, al haber interrupcio-
nes podrían usarse para reevaluar los niveles de infección por enfermedades
tropicales antes de reanudar las actividades de tratamiento masivo (De Souza
et al. 2020).
Conclusiones
La pandemia de COVID-19 ya ha afectado, está afectando y afectará en el
futuro cercano y lejano la salud de los más de 1,4 billones de personas que con-
viven con una o varias de las ETD por la falta de atención de sus necesidades
de salud y de los medicamentos que estaban recibiendo. Además, estas enfer-
medades se incrementarán en términos de morbilidad, cronicidad, secuelas y
mortalidad por la falta de prevención, diagnóstico y manejo oportuno.
La pandemia COVID-19 merece atención, debido a su alto impacto en la sa-
lud pública. No obstante, las necesidades de diagnóstico y tratamiento de las
ETD no deben ignorarse en estos tiempos, ya que es probable que muchas más
vidas se pierdan y se vean afectadas por la negligencia.
Los servicios de salud y la vigilancia de enfermedades deberán experimentar
cambios profundos para encontrar formas más efectivas de hacer frente a las
enfermedades emergentes y reemergentes, entre ellas la zoonosis.
Se cree que el COVID-19 exacerbó la situación de las ETD, ya que desvía los
recursos humanos y financieros que tanto se necesitan.
Los servicios de salud pública están siendo llevados al límite por el COVID-19.
Esto obligará a los establecimientos médicos y políticos a tomar decisiones ex-
tremadamente difíciles, empujando a una gran proporción de la población hu-
mana a la pobreza, incluso a la pobreza extrema, lo que aumenta la prevalencia
en la comunidad de las enfermedades tropicales.
384
CAPÍTULO XXIX
Enfermedad por COVID-19

y coinfecciones
Carlos Nieto
Alejandra Barreto
1 Los autores pertenecen a la Facultad de Medicina, Universidad de las Américas.

CAPÍTULO XXIX. Enfermedad por COVID-19 y coinfecciones
Fisiopatología de la infección como justificación

de susceptibilidad
La familia coronaviridae no es algo nuevo. Ya tenemos registros en nuestra
historia, como el síndrome respiratorio agudo severo o SARS en 2003 y el síndro-
me respiratorio de medio oriente o MERS en 2012. Este último en especial con
una alta tasa de mortalidad, pero bajo nivel de infectividad. Comparado con el
nuevo SARS-CoV-2, este tiene un alto nivel de infectividad. Tanto así, que en cues-
tión de meses encerró a todo el mundo en sus casas (Kumar y Al Khodor 2020).
Aunque los mecanismos exactos aún no se comprenden del todo, existen
dos vías principales de contagio por contacto directo o contacto con fómites. El
virus posee cuatro proteínas identificadas que son las puntas, proteína E que se
encuentra en la envoltura, proteína M que está en la membrana y proteína N que
se ubica en la nucleocápside (Kumar y Al Khodor 2020). La proteína S es la
que facilita la unión a los receptores ECA 2 de los neumocitos, en especial los
neumocitos tipo II. Cuando se fusiona con el neumocito, utiliza proteínas trans-
membrana serina 2. Al infectar a estas células, se produce una liberación de
citocinas que atraen células de defensa como neutrófilos y macrófagos que, a su
vez, liberan sustancias proinflamatorias, entre las principales IL-6, IL-1, FNT-A.
Cabe recalcar que la expresión de los receptores de ace2 aumenta de manera
sustancial en pacientes diabéticos e hipertensos tratados con IECA o ARA II, lo
que agrava la presentación en estos casos (Kumar y Al Khodor 2020).
Figura XXIX-1
Clasificación de la familia Coronaviridae
Adaptado de Kumar y Al Khodor (2020)
387
Epidemiología
Langford, en su artículo «Coinfección bacteriana e infección secundaria en
pacientes con COVID-19: una revisión rápida y un metaanálisis en vivo», expone
que existe coinfección bacteriana en aproximadamente el 3,5 % de los casos e
infección secundaria bacteriana en el 15,5 % de pacientes con COVID-19 positi-
vo (Langford et al. 2020).
Richardson menciona en su estudio «Presentación de características, co-
morbilidades y resultados entre 5700 pacientes hospitalizados con COVID-19 en
el área de la ciudad de Nueva York» que la coinfección viral por virus respirato-
rios fue del 2,1 %. La infección fúngica está presente en el 10,9 % de pacientes
inmunodeprimidos y con presentación grave de la enfermedad (Richardson et
al. 2020). Por último, con respecto a la mortalidad se demostró que tener una
coinfección bacteriana y fúngica con SARS-CoV-2 aumenta la mortalidad en 2,5
veces (Martins-Filho et al. 2020).
Infecciones en los diferentes sistemas

Ahora, adentrándonos en las infecciones propiamente, estas pueden ser
virales, bacterianas o fúngicas, e identificarlas es un paso importante para el
posterior manejo que se le dará al paciente. Pero, ¿qué sistemas son los más
afectados por estas coinfecciones? Claramente, el primer puesto se lo lleva el
sistema respiratorio, y después el resto de sistemas, que también expresan re-
ceptores de la ECA 2.
Infecciones pulmonares sobreañadidas

Teniendo en cuenta que el SARS-CoV-2 afecta principalmente al sistema res-
piratorio, es susceptible a neumonías por gérmenes típicos de una neumonía
adquirida en la comunidad o gérmenes oportunistas, si el sistema inmune está
lo suficientemente debilitado.
La coinfección viral incluye, principalmente, virus respiratorios, tales como
entero/rinovirus (HRV), metapneumovirus humano (HMPV), virus sincitial res-
piratorio (RSV), entre otros. La coinfección viral es más común que la bacteria-
na y diversos autores han presentado evidencia de detección simultánea con el
SARS-CoV-2 (Richardson et al. 2020).
Según Nickbakhsh, la probabilidad de infección puede oscilar entre el 10 y el
68 %, teniendo en cuenta que no es muy probable la coinfección porque existe
una combinación entre competencia entre los diferentes virus, el daño causado
al epitelio y por último el compromiso inmunitario que conlleva (Nickbakhsh
et al. 2020).
Langford, en su metaanálisis llamado «Coinfección bacteriana e infección
secundaria en pacientes con COVID-19: una revisión rápida y un metaanálisis
388
en vivo. Microbiología clínica e infección», obtuvo como resultados que las co-
infecciones bacterianas se presentan en el 3,5 % y las infecciones secundarias
en el 15,5 %. Por el uso de antibioticoterapia empírica de primera línea, los
patógenos más frecuentes identificados fueron Mycoplasma, Haemophilus In-
fluenzae y Pseudomona Aeruginosa (Langford et al. 2020).
La coinfección fúngica, presente en la mayoría de los casos en pacientes que
tienen comprometido su sistema inmune, el organismo más frecuente hallado
fue Cándida Albicans en un 70 % de los estudiados. El porcentaje restante fue
otras especies de Cándida (Salehi et al. 2020).
Características clínicas y radiológicas

El SARS-CoV-2 al principio se parece a un resfriado común y después presen-
ta disnea, dolor torácico, anosmia, ageusia, cefalea, mialgia, odinofagia y toda la
gama de sintomatología que conocemos. Pero en pacientes que presentan coinfec-
ción, fiebre y la toma del estado general es mucho mayor. Por otra parte, hay que
considerar los reactantes de fase aguda y la alteración de la biometría hemática.
Figura XXIX-2
Sintomatología de infección por SARS-CoV-2
Fuente: Organización Panamericana de la Salud (2020).
389
Un estudio realizado en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE)

informa los hallazgos en la biometría hemática de pacientes con SARS-CoV-2,
los cuales fueron: linfopenia (70,3 %), tiempo de protrombina prolongado
(58 %) y lactato deshidrogenasa (LD
H) elevada (39,9 %) (Armijos y Salazar 2020). Un estudio realizado en New York
mostró los siguientes hallazgos:
Tabla XXIX-1
Resultados de analítica sanguínea en pacientes con SARS-CoV-2
Presentación de datos vitales y resultados de laboratorio de pacientes hospitalizados con COVID-19
Medidas iniciales de laboratorio, mediana (IQR)a
Recuento de glóbulos blancos, x/L 7,0 (5,2 – 9,5) 5 680 3,8 – 10,5
Recuento absoluto, x 109/L
Neutrófilos 5,3 (3,7 – 7,7) 5 645 1,8 – 7,4
Linfocitos 0,8 (0,6 – 1,2) 5 645 1,0 – 3,3
Linfocitos, <1000 x 109/L 3 387 (60)
Sodio, mmol/L 136 (133 – 138) 5 645 135 – 145
Aspartato aminotransferasa, U/L 46 (31 – 51) 5 586 10 – 40
Aspartato aminotransferasa > 40 U/L 3 263 (58,4)
Alanina aminotransferasa, U/L 33 (21 – 25) 5 587 10 – 45
Alanina aminotransferasa, > 60 U/L 2 176 (39,0)
Creatinina quinasa, U/L 171 (84 – 397) 2 527 25 – 200
Lactato venoso, mmol/ L 1,5 (1,1 – 2,1) 2 508 0,7 – 2,0
Troponina por encima del límite superior

801 (22,6) 3 533
normal b normal específico de la prueba
Péptido natriurético de tipo cerebral, pg/mL 385,5 (106 – 1 996,8) 1 818 0 – 99
Procalcitonina, pg/mL 0,2 (0,1 – 0,6) 4 138 0,02 – 0,10
Dimero D, ng/mL 438 (262 – 872) 3 169 0 – 229
Ferritina, ng/mL 798 (411 – 1 515) 4 344 15 – 400
Proteína C reactiva, mg/dL 13 (6.4 – 26.9) 4517 0.0 – 0.40
Lactato Deshidorgenasa, U/L 404 (300 – 5 51,5) 4 003 50 – 242

Fuente: Richardson et. al. 2020.
Los exámenes de imagen también nos pueden orientar a una sobreinfec-

ción. En la siguiente figura se puede observar una imagen típica de radiografía
anteroposterior de tórax con presencia de infiltrados en vidrio deslustrado, in-
dicativo de enfermedad por COVID-19.
390
Figura XXIX-3
Imagen típica en vidrio deslustrado, indicativo de COVID-19
Adaptado de: Sánchez-Oro et. al. 2020
Obviamente, la presentación en vidrio deslustrado no está presente en todos

los casos. Según Song F., en pacientes menores de 50 años, el 70 % presenta la
imagen antes vista, y el resto, consolidaciones pulmonares. Por otra parte, en
mayores de 50 años, solo el 55 % presentaba la imagen en vidrio deslustrado y el
45 % consolidaciones pulmonares (Song F. et al. 2020).
Tratamiento
El tratamiento de las coinfecciones va a depender del agente infeccioso,
su resistencia a la medicación y las complicaciones que podría presentar
(Bengoechea y Bamford 2020).
Pronóstico
Claramente, depende del estado del paciente. Si tiene alguna comorbilidad,
su mortalidad aumenta. Si, además de esto, presenta una coinfección o una in-
fección secundaria, su riesgo de mortalidad puede aumentar hasta cinco veces
(Bengoechea y Bamford 2020).
Lesiones dermatológicas
Las manifestaciones cutáneas en el SARS-CoV-2 se observan cuando hay
una disrupción sistémica debido a la infección, en la que se alteran vías infla-
matorias y cardiovasculares principalmente, causando exantemas, lesiones y
erupciones (Carrascosa et al. 2020).
La atracción de citocinas inflamatorias causa una desregularización sistémi-
ca, que provoca aumento de la permeabilidad vascular y alteraciones en la cas-
cada de coagulación, en especial de la activación complemento que promueve
estados protrombóticos y daño microvascular (Carrascosa et al. 2020).
391
En la actualidad, se han definido cinco grupos principales de manifestacio-

nes cutáneas asociadas al COVID-19: lesiones acrales, exantemas vesiculares,
erupciones urticariales, exantemas maculopapulares y lesiones livedoides/ne-
cróticas (Carrascosa et al. 2020). (Véase capítulo XVI)
Infecciones gastrointestinales
Como los receptores ECA 2 también se expresan en el intestino, el SARS-CoV-2
también afecta al mismo. Otro mecanismo de acción es la bomba de antibióti-
cos que se suele administrar para tratar esta infección viral. Silan Gu menciona
que, debido al daño del epitelio intestinal, hay una destrucción de la microbiota
intestinal que predispone a que gérmenes oportunistas causen una infección se-
cundaria. Los más frecuentes encontrados son Streptococcus, Rothia, Veillonella
y Actinomyce (Gu et al. 2020).
Infecciones atípicas
Aspergilosis pulmonar:
El aspergillus spp. puede causar coinfecciones en pacientes con COVID-19,
especialmente en enfermedades graves. Zhu X. y colaboradores, en un estudio
con 243 pacientes positivos para COVID-19, observaron que el 23,3 % de estos
pacientes tenían coinfección con aspergillus, e incluso si eran pacientes asinto-
máticos podían llegar a desarrollar esta infección (Zhu X. et al. 2020).
Distintos estudios mostraron coinfección por este hongo en pacientes que
ingresaron a UCI y necesitaron ventilación mecánica. Por ejemplo, en Bélgica,
de 34 pacientes que ingresaron a UCI debido a la infección por COVID-19, 20
requirieron ventilación mecánica invasiva, de los cuales siete tuvieron sospe-
cha de coinfección por aspergillus. En Holanda, de 135 pacientes confirmados
COVID-19, 31 requirieron ventilación mecánica en UCI y, de estos, seis desarro-
llaron una infección secundaria por aspergillus. En Francia, Alanio y colabora-
dores reportaron un estudio en el que, de 27 pacientes en UCI con ventilación
mecánica, nueve tenían coinfección por aspergillus (Alanio et al. 2020; Rutsaert
et al. 2020; Van Arkel et al. 2020).
Se ha mostrado que los hallazgos radiológicos de la aspergilosis pulmonar
asociada a COVID-19 incluyen nódulos con cavidades y signos dendríticos en las
fases tempranas. Otros signos incluyen nódulo periférico, media luna de aire,
signo del halo inverso, consolidación nodular, opacidades en vidrio deslustrado,
patrón de pavimentación loco, derrame pleural y quistes pulmonares (Lai y Yu 2020).
Candidiasis
Los pacientes con COVID-19 grave tienen un alto riesgo de desarrollar infec-
ciones por especies de Cándida. Esto puede deberse a que estos pacientes pue-
392
den ser tratados con antibióticos de amplio espectro para tratar otras coinfec-
ciones o recibir nutrición parenteral. Además, varios de estos pacientes pueden
presentar neutropenia prolongada u otros factores de deterioro inmunológico
(Song F. et al. 2020). Se demostró que C. Albicans (19/43; 44,1 %) es la especie
de levadura más prevalente, seguida de C. Auris (10/43; 23,2 %); C. Glabrata, C.
Parapsilosis, C. Tropicalis y S. Cerevisiae (2/43; 4,6 % cada uno); y C. Krusei y Rho-
dotorula spp. (1/43; 2,3 % cada uno) (Arastehfar et al. 2020).
El cultivo sigue siendo el estándar de oro. Aproximadamente el 50 % de las
candidiasis invasivas no se identifican mediante hemocultivos. La aplicación de
diagnósticos sin cultivo, es decir, prueba de antígeno de β-D-glucano (BDG) y
manano, y plataformas moleculares como Panel de PCR y T2 Cándida, se reco-
miendan para mejorar el diagnóstico (Clancy y Nguyen 2018).
Las equinocandinas son el tratamiento de elección para las infecciones in-
vasivas por Cándida, siendo Fluconazol, Anfotericina B liposomal, Voricona-
zol, Posaconazol e Isavuconazol las alternativas de segunda línea (Arastehfar
et al. 2020).
Mucormicosis
Los pacientes con COVID-19 con traumatismo, diabetes mellitus, neutropenia
prolongada o en tratamiento con glucocorticoides pueden desarrollar mucormi-
cosis. No existen muchos estudios ni información acerca de la incidencia de esta
infección en pacientes COVID-19. En la India se reportó el caso de un paciente
masculino de 60 años, diabético, con diagnóstico confirmado de COVID-19 que
desarrolló una coinfección mucormicosis rino-orbitaria, el cual falleció a los seis
días de su ingreso hospitalario (Mehta y Pandey 2020; Song F. et al. 2020).
La guía global para el diagnóstico y manejo de la mucormicosis en 2019 por la
Confederación Europea de Micología Médica (ECMM) y el Consorcio de Educa-
ción e Investigación del Grupo de Estudio de Micosis recomiendan tratamiento
quirúrgico completo temprano para la mucormicosis, siempre que sea posible.
Además del tratamiento antimicótico sistémico con Anfotericina B, Anfoterici-
na B liposomal y la suspensión oral de Posaconazol (Song F. et al. 2020).
Tuberculosis
La tuberculosis es una de las diez principales causas de mortalidad. Tiene
una presentación notablemente similar a la infección actual por SARS-CoV-2.
Coinfecciones de tuberculosis con coronavirus en pasadas epidemias de virus,
como el SARS y el MERS-CoV, habían planteado una importante amenaza en la
propagación de la enfermedad (Bandyopadhyay et al. 2020).
Yousaf y colaboradores, en una serie de casos en la que hubo seis pacientes
coinfectados por dengue y COVID-19, evidenciaron que los síntomas más fre-
cuentes fueron tos (83,3 %), seguido de fiebre (50 %), mialgias (33,3 %), dolor de
cabeza (16,6 %) y fatiga (16,6 %) (Yousaf et al. 2020).
393
Un estudio realizado por Tadolini y colaboradores con 49 pacientes eviden-

ció que el 53,0 % de los pacientes tenían antecedentes de tuberculosis, el 28,5 %
desarrolló COVID-19 y el 18,3 % fueron diagnosticados con TB y COVID-19
simultáneamente. En el 38,8 % de los pacientes COVID-19, se desarrolló durante
tratamiento para la tuberculosis, mostrando el riesgo potencial de transmisión a
cuidadores (Tadolini et al. 2020). Por otro lado, Yu Ch. y colaboradores realizaron
un estudio en el que se mostró que aquellos pacientes con tuberculosis activa o
pasiva son más susceptibles de contraer COVID-19, además de que presentan una
progresión más rápida y severa (Liu Y. et al. 2020).
Coinfección COVID-19 y dengue

El dengue y el COVID- 19 presentan una gran similitud con relación a los
eventos fisiopatológicos, así como signos y síntomas, incluyendo a la erup-
ción maculopapular característica del dengue. Otros síntomas similares son
la fiebre, mialgias, artralgias y cefalea. Además, se informa trombocitopenia y
enzimas hepáticas elevadas en ambas enfermedades. Según informan Guan
y colaboradores, la trombocitopenia se presenta en el 36,2 % de los pacientes
con COVID-19 (Guan et al. 2020; Verduyn et al. 2020). Algunos estudios infor-
man que el 25 % de los pacientes con dengue confirmado tienen tos y el 20 %,
síntomas del tracto respiratorio superior (Nacher et al. 2020).
Dadas las similitudes en el cuadro clínico entre estas dos enfermeda-
des víricas, su diagnóstico diferencial es complejo. Además, la infección por
COVID-19 puede ocasionar falsos positivos en las pruebas de cribado para den-
gue. Algunos autores describen casos que fueron diagnosticados como dengue
y posteriormente confirmados como COVID-19, lo cual resulta en un retraso en
el diagnóstico de la infección por COVID-19 y una mayor diseminación del virus
(Benavídez et al. 2020; Yan G. et al. 2020).
En el contexto de la co-circulación de dos virus potencialmente fatales, es
clave permitir un diagnóstico combinado (COVID-19-dengue) para pacientes
ambulatorios, y al menos un hemograma completo, enzimas hepáticas, proteí-
na C reactiva, proteína sérica, creatinina y electrolitos deberían ser realizados
(Nacher et al. 2020). Debido a esto, se recomienda educar a la población para
que conozca bien tanto al dengue como el COVID- 19, para que se tomen medi-
das de prevención. En cuanto al control de vectores, se debe educar en cuanto
a la detección de criaderos de mosquitos, además de medidas de protección
contra las picaduras, como el uso de repelentes o ropa que cubra áreas extensas
de cuerpo (Nacher et al. 2020). (Véase también capítulo XXVIII: Enfermedades
tropicales)
394
CAPÍTULO XXX
Terapéutica del COVID-19:

entre la urgencia y la evidencia
Diego Añazco
Mariam Mushtaq
Bryan Nicolalde
Ana Aguilar
Enrique Terán 1
1 Todos los autores pertenecen al Colegio de Ciencias de la Salud, Universidad San Francisco
de Quito.
CAPÍTULO XXX. Terapéutica del COVID-19: entre la urgencia y la evidencia
L a crisis de salud pública causada por la expansión global del coronavirus

SARS-CoV-2, y que ha sido analizada a profundidad en otros capítulos de este
libro, ha exigido que clínicos y científicos en todo el mundo dediquen sus mayo-
res esfuerzos en la búsqueda de alternativas terapéuticas que puedan mejorar
los desenlaces clínicos de los pacientes con COVID-19.
Desafortunadamente, todavía no existe un tratamiento específico que per-
mita prevenir o curar la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, para tratar de
facilitar este objetivo, se ha optado por la utilización de moléculas desarrolladas
para otros tipos de patología, pero que ya cuentan con aprobación para uso en
humanos. Muchas de estas alternativas han demostrado efectividad contra co-
ronavirus similares o efectos in vitro contra el SARS-CoV-2. De ahí su especial
interés, así como el mejor entendimiento sobre la respuesta inmune al virus
y su potencial modulación o uso han sido parte de las opciones estudiadas en
estos pacientes.
Hacia fines del mes de marzo de 2021, se han encontrado en distintas etapas de
desarrollo a nivel mundial más de 5000 ensayos clínicos para evaluar diferentes
alternativas para el tratamiento de COVID-19, y seguramente sus resultados per-
mitirán disponer de mejores alternativas (US National Library of Medicine 2021).
En el presente capítulo, se revisa la evidencia científica disponible hasta fi-
nales del mes de marzo de 2021 sobre las diferentes alternativas para el trata-
miento de COVID-19.
Terapias específicas dirigidas contra

el SARS-CoV-2
Cloroquina/Hidroxicloroquina
La cloroquina e hidroxicloroquina (HQ) son fármacos antiparasitarios con
efectos inmunomoduladores que han demostrado eficacia antiviral en contra
del SARS-CoV-2 en experimentos in vitro e in vivo. La HQ ha demostrado tener
una mayor eficacia antiviral in vitro que la cloroquina (m. Wang et al. 2020; T.
Yao et al. 2020).
Se ha propuesto que la acción antiviral de ambas moléculas consiste en: 1)
bloqueo de la entrada viral por medio de la glicosilación de los receptores de las
células huéspedes; 2) bloqueo del procesamiento proteolítico; y 3) cambios en
el pH de los endosomas, previniendo su conversión a fagolisosomas maduros
397
(Nicolalde et al. 2020; Sanders et al. 2020). Sin embargo, se ha demostrado que
el número y forma de los fagolisosomas cambia cuando se emplea HQ, pero no
con el uso de cloroquina, lo que podría explicar la mayor efectividad antiviral
in vitro de esta última (J. Liu et al. 2020). Adicionalmente, su efecto inmunomo-
dulador podría ser beneficioso frente a las complicaciones que se asocian a la
tormenta de citocinas inflamatorias producida por COVID-19 (J. Liu et al. 2020).
Experimentos in vitro, se ha demostrado también una regulación negativa de
estos fármacos sobre las vías de señalización asociadas a receptores tipo Toll
(Toll-Like Receptor, TLR)-9, TLR-7 y cGAS-STING; así como inhibición de la pro-
ducción de IL-1, IL-6 y TNF-α (J. Liu et al. 2020; Schrezenmeier y Dörner 2020;
Soy et al. 2020).
Es así como inicialmente, en un ensayo clínico, no aleatorizado, se compa-
ró HQ sola, HQ más azitromicina y un grupo control. En este estudio, con una
muestra pequeña (n=36), se evidenció que, al sexto día de tratamiento con HQ
sola o HQ con azitromicina, el 70 % de pacientes se encontraban virológicamen-
te curados en comparación con el 12,5 % de los controles (p=0,001) (Gautret et
al. 2020).
Sin embargo, en un estudio posterior, multicéntrico y aleatorizado, se puso
en evidencia que HQ no produjo mayor aclaramiento viral a los 28 días (85,4 %),
al ser comparada con la terapia estándar (81,3 %) (W. Tang, et al. 2020). Adicio-
nalmente, un segundo estudio, de cohorte retrospectivo en pacientes con enfer-
medad severa, tampoco demostró diferencias significativas en mortalidad entre
los que recibieron HQ sola, HQ con azitromicina o el grupo control (Rosenberg
et al. 2020). En un tercer estudio observacional, el uso de HQ tampoco se asoció
a reducción significativa en la mortalidad o la necesidad de intubación endo-
traqueal (Geleris et al. 2020). Interesantemente, en un cuarto estudio, observa-
cional y multinacional, Mehra y colegas reportaron que el uso de cloroquina o
HQ, con o sin macrólidos, no era efectivo en pacientes con COVID-19 (Mehra
et al. 2020). Sin embargo, debido a importantes inconsistencias en los datos pri-
marios que se utilizaron, y por la presión de investigadores de todo el mundo,
incluidos nosotros (Watson 2020), el estudio fue retractado por sus autores. Días
después de esta desafortunada pero sonada situación, los investigadores princi-
pales del ensayo clínico Recovery, llevado a cabo en el Reino Unido, reportaron
que no hubo diferencias significativas en el desenlace primario de mortalidad
a los 28 días, ni hubo evidencia de efectos beneficiosos sobre la duración de la
estancia hospitalaria u otros parámetros; por lo que dejaron de reclutar partici-
pantes para el brazo de HQ (Horby y Landray 2020).
En cuanto a su potencial uso como profilaxis, un ensayo clínico aleatorizado
y doble ciego demostró que el uso de HQ no redujo la incidencia de infecciones
por SARS-CoV-2 en personas con exposición de riesgo moderado (menos de dos
metros de un caso confirmado por más de 10 minutos, usando mascarilla sin
protector facial) o de riesgo alto (la misma exposición, pero sin utilizar mascari-
lla), en un ámbito ocupacional o por contacto en el hogar (Boulware et al. 2020).
398
Sin embargo, para determinar si es que la HQ puede servir para prevención

en personas que tienen exposición de riesgo de COVID-19, hay varios es-
tudios en marcha, como el ÉPICOS, dirigido a profesionales de salud que
se encuentran en primera línea en España, Argentina, Uruguay y Ecuador
(Edición Médica 2020).
Entre los efectos adversos asociados a cloroquina e HQ, se han descrito arrit-
mias cardíacas (taquicardia ventricular), potencialmente letales, en particular
cuando se asocian a otros medicamentos que prolongan el intervalo QT, como
los macrólidos (azitromicina). Otros efectos adversos relacionados con uso pro-
longado, incluyen retinopatía (10%) y, menos frecuentes, los trastornos neurop-
siquiátricos, hematológicos, digestivos y cutáneos (Center for Drug Evaluation
and Research 2020; Pastick et al. 2020).
Interesantemente, un análisis denota que los estudios observacionales es-
tuvieron asociados con conflictos de interés, falta de información sobre dosis
de tratamiento o duración, y ausencia de resultados favorables (Million et al.
2020). De los estudios clínicos, tres de los cuatro estuvieron asociados con re-
sultados favorables sobre duración de la tos (OR 0,19, p=0,00003), duración de
la fiebre (OR 0,11, p=0,039), cura clínica (OR 0,21, p=0,0495), mortalidad (OR
0,32, p=4,1x10-6) y carga viral (OR 0,43, p=0,031). En este mismo sentido, otro
análisis, que incluye cinco estudios, dos de los cuales fueron estudios clínicos
controlados, demuestra una mayor eficacia de la HQ como tratamiento ambu-
latorio en adultos con comorbilidad y sintomáticos para COVID-19 (Risch 2020).
En un ensayo clínico aleatorizado, con una muestra de 667 pacientes con sos-
pecha o diagnóstico confirmado de COVID-19, se buscó comparar el efecto de la
hidroxicloroquina sola, hidroxicloroquina junto a azitromicina, en relación con
una terapia estándar. En este estudio se pudo evidenciar que ni la hidroxicloro-
quina sola (OR: 1,21; IC95 %: 0,69-2,11) ni la combinación de hidroxicloroquina
con azitromicina (OR: 0,99; IC 95%: 0,57-1,73) lograron una diferencia significa-
tiva en la mejoría clínica a los 15 días, al ser comparadas con la terapia médica
estándar. Adicionalmente, efectos adversos potencialmente peligrosos, como la
prolongación del intervalo QT y la elevación de enzimas hepáticas, fueron más
frecuentes en los grupos de intervención (Cavalcanti et al. 2020).
Quizás debido a toda esta información, contradictoria en algunos casos, y
que sugiere que el uso de cloroquina o HQ no es beneficiosa en el tratamiento
de pacientes hospitalizados con COVID-19 severo, a pesar de que su uso fue
aprobado inicialmente bajo programas de ensayo clínico y para uso de emer-
gencia por la FDA, en junio, esta entidad decidió retirar la aprobación de estos
medicamentos en pacientes con COVID-19 (FDA 2020b).
Algo semejante sucedió con el estudio Solidarity, encabezado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y en el que participaron 35 países, donde uno de los cua-
tro brazos de tratamiento incluía HQ (Kupferschmidt y Cohen 2020). La OMS decidió
suspender el mismo prematuramente cuando apareció el estudio de Mehra (Mehra
399
et al. 2020), y lo reactivó cuando el mismo fue retractado. Sin embargo, y de forma
inusual, posterior al anuncio del estudio Recovery, la OMS suspendió definitivamen-
te el brazo de HQ (OMS 2020a).
Recientemente, una base de datos sobre HQ en COVID-19 recopiló 307 estu-
dios, de los cuales 226 fueron revisados por pares y 257 compararon el grupo
tratamiento y grupo control. Se concluye que la HQ no es efectiva cuando se
utiliza muy tarde con dosis altas y por largos períodos de tiempo (Recovery/
Solidarity). La efectividad de la HQ mejora con el uso temprano y con la dosifica-
ción adecuada. El tratamiento temprano consistentemente muestra resultados
positivos (66 % de mejora). Las evaluaciones negativas de la HQ típicamente ig-
noraron el momento del tratamiento y se enfocaron en un subgrupo de estudios
en estadios avanzados de la enfermedad (OMS 2020a).
Remdesivir
El remdesivir es un análogo de la adenosina que, al unirse a las cadenas de
ARN virales durante la transcripción, causa una terminación prematura, im-
pidiendo la replicación viral. Este agente ha demostrado tener una potente ac-
tividad de amplio espectro in vitro contra múltiples virus de ARN, incluyendo
al virus del Ébola, y a los beta-coronavirus causantes del síndrome respirato-
rio agudo severo (SARS, por sus siglas en inglés) y del síndrome respiratorio de
oriente medio (MERS, por sus siglas en inglés) (Sheahan et al. 2020).
El uso de remdesivir en modelos de primates infectados con el virus del
MERS demostró una reducción significativa en la replicación viral, presencia
de lesiones en tejido pulmonar y severidad de características clínicas (De Wit
et al. 2020). Estudios in vitro han demostrado que el remdesivir tiene un potente
efecto antiviral contra el SARS-CoV-2 y que las concentraciones necesarias se las
puede lograr con el uso de sus dosis terapéuticas (M. Wang et al. 2020).
En un estudio clínico aleatorizado en pacientes hospitalizados por COVID-19,
para determinar el tiempo de recuperación, definido por el tiempo hasta el alta
hospitalaria o la hospitalización con fines de control de infección únicamente,
un grupo recibió remdesivir intravenoso (n=538) y fue comparado con placebo
(n=521) durante 10 días (Beigel et al. 2020). El grupo que recibió remdesivir tuvo
una reducción significativa (RR=1,32; p<0,001) en el tiempo de recuperación
(mediana=11 días; IC95=9-12 días) comparado con el placebo (mediana=15 días,
IC95=13-19 días). Sin embargo, no se pudo apreciar una reducción significativa
en la mortalidad a 14 días entre remdesivir (7,1 %) y el grupo control (11,9 %).
Adicionalmente, un estudio clínico aleatorizado de fase 3 en el que se com-
paró un régimen de remdesivir por cinco días (n=200) o por diez días (n=197),
encontró que el 65 % de los pacientes que recibieron un régimen corto tuvie-
ron una mejoría clínica en el día 14, comparado con el 54 % de los pacientes
que recibieron un régimen largo. Sin embargo, al ajustar los resultados según
el estado clínico basal, la mejoría clínica observada no fue estadísticamente
400
diferente entre los grupos. En cuanto a la seguridad, los eventos adversos fue-
ron similares, aun cuando frecuentes, en ambos grupos (70 % en cinco días
vs. 74 % en diez días). Estos resultados sugieren que una duración mayor del
tratamiento con remdesivir no brinda mejores resultados, pero desafortuna-
damente en este estudio no existió un grupo control (Goldman et al. 2020).
En otro ensayo clínico aleatorizado de fase 3, que incluyó a 584 pacientes con
enfermedad moderada, también se compararon tratamientos con remdesivir
por cinco o diez días, con la terapia médica estándar (Spinner et al. 2020). Los
pacientes que recibieron remdesivir por cinco días tuvieron una probabilidad
significativamente mayor de tener una mejoría en el estado clínico hacía los 11
días, en comparación con los pacientes del grupo control (OR:1,65; IC95 %: 1,09-
2,48). Sin embargo, esta diferencia no fue significativa para el grupo que recibió
la terapia por diez días (p=0,18). Adicionalmente, se pudo evidenciar que los
pacientes que recibieron la terapia por cinco días no tuvieron un mayor riesgo
de efectos adversos al ser comparados con el grupo de control; sin embargo, el
grupo de pacientes que recibió la terapia por diez días sí tuvo un riesgo incre-
mentado de efectos adversos.
El remdesivir es ciertamente el agente antiviral más prometedor; sin embar-
go, su eficacia, seguridad y posología no han sido establecidas por completo en
pacientes con COVID-19, y varios ensayos clínicos se encuentran en proceso.
De todas formas, la empresa farmacéutica que desarrolló este medicamento ha
mencionado sus esfuerzos por incrementar su producción y disponibilidad en
más países (Gilead Sciences Inc. 2020).
A la fecha, no existe mayor número de estudios con remdesivir; sin em-
bargo, un metaanálisis recientemente publicado muestra con un diseño de
síntesis Bayesiana y análisis multiestado de los resultados con remdesivir un
31 % [18-44 %] de menor riesgo de muerte y un 10 % [1-18 %] de más alta recu-
peración (Liao et al. 2021).
Lopinavir/Ritonavir
Lopinavir es un inhibidor de proteasa que fue diseñado inicialmente para
el tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1), mientras
que el ritonavir mejora la biodisponibilidad de lopinavir al inhibir su degrada-
ción mediada por la fracción 3A del citocromo P450 (Nicolalde et al. 2020).
Estudios in vitro han demostrado que la combinación de lopinavir/ritonavir
tiene efecto antiviral contra el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV, betacoronavirus res-
ponsables de las epidemias de SARS y MERS, respectivamente. Adicionalmente,
lopinavir/ritonavir se utilizó en los brotes de SARS y MERS, obteniendo resul-
tados clínicos variados (T. Yao et al. 2020). Dada la similitud de estos betacoro-
navirus con el SARS-CoV-2, se propuso el uso de lopinavir/ritonavir como un
potencial agente terapéutico.
401
Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado en pacientes hospitalizados

con enfermedad severa por COVID-19, los sujetos fueron asignados a lopinavir/ri-
tonavir junto al manejo médico estándar (n=99) o al grupo control que solo recibió
el manejo médico estándar (n=100). La adición de lopinavir/ritonavir no logró una
reducción significativa en el tiempo para mejoría clínica (HR=1,31) ni en la morta-
lidad a 28 días (19,2 % vs. 25,0 %), comparado con el manejo estándar únicamente.
Interesantemente, el uso de lopinavir/ritonavir no disminuyó la carga viral detec-
table en los pacientes que recibieron la terapia. Adicionalmente, es importante
destacar que el 13,8% de los pacientes (n=13) que recibieron lopinavir/ritonavir
tuvieron que interrumpir el tratamiento antes de lo estipulado por la presencia de
efectos adversos, principalmente gastrointestinales (náusea/vómito, diarrea, ano-
rexia, dolor abdominal y episodios de gastritis aguda). Otros potenciales efectos
adversos asociados a esta terapia incluyen lesión hepática, pancreatitis, erupcio-
nes cutáneas y prolongación del intervalo QT, además de múltiples interacciones
medicamentosas por inhibición del citocromo CYP3A (Cao et al. 2020).
En otro estudio clínico aleatorizado de fase 2, los pacientes recibieron una
terapia triple por 14 días, que consistía en lopinavir/ritonavir, ribavirina y tres
dosis de interferón beta-1 en días alternados, que fue comparada con un grupo
que solo recibió lopinavir/ritonavir por 14 días (Hung et al. 2020). La terapia
triple se asoció a un tiempo significativamente menor (p=0,001) para la negativi-
zación viral de los hisopados nasofaríngeos (HR=4,37) y a una menor duración
de síntomas (cuatro vs ocho días; p<0,0001). Es importante mencionar que se
optó por dar medicación en el estadio temprano de la enfermedad (menos de
siete días desde el inicio de los síntomas). Adicionalmente, no hubo diferencias
en eventos adversos entre los dos grupos. Las limitaciones de este estudio in-
cluyen la falta de un grupo placebo, que no fue doble ciego, y el hecho de que
un subgrupo no recibió las inyecciones de interferón beta-1. Sin embargo, este
estudio indica que la terapia de combinación en estadios tempranos podría ser
más efectiva que utilizar lopinavir/ritonavir por sí solo, sin incrementar signifi-
cativamente el riesgo de efectos adversos (Hung et al. 2020).
Se requieren más estudios para establecer la utilidad de lopinavir/ritonavir
como tratamiento en pacientes con COVID-19 en etapa temprana. Sin embar-
go, la OMS ha decidido interrumpir el brazo de lopinavir/ritonavir en el estudio
Solidarity por efectos mínimos sobre la mortalidad de los pacientes con
COVID-19 y el riesgo potencial de efectos adversos (OMS 2020a).
Mesilato de camostat
Se ha demostrado que el virus SARS-CoV-2 utiliza a la enzima convertidora
de angiotensina tipo 2 (ECA 2) como receptor, y a la proteasa transmembrana de
serina tipo 2 (TMPRSS2, por sus siglas en inglés) para realizar modificaciones a
la proteína S (spike protein), las cuales son necesarias para permitir la entrada
del virus a la célula (Hoffmann et al. 2020).
402
El mesilato de camostat es un inhibidor de TMPRSS2 que se ha usado por

muchos años en Japón para esofagitis por reflujo postoperatorio y para exacer-
baciones agudas de pancreatitis crónica, con un perfil de seguridad bien docu-
mentado y además de bajo costo (Uno 2020). Adicionalmente, ha demostrado
bloquear la infección por SARS-CoV-2 de células del pulmón en experimentos
in vitro (Hoffmann et al. 2020).
Al momento, no existe evidencia clínica que demuestre su efectividad para
el tratamiento de pacientes con COVID-19; sin embargo, varios estudios clíni-
cos se encuentran en progreso para determinar su potencial uso. La actividad
in vitro de este medicamento y su perfil de seguridad bien conocido resultan
prometedores.
Favipiravir/avifavir
El favipiravir es un análogo de las purinas que actúa como un inhibidor
competitivo de la ARN polimerasa viral. Ha demostrado actividad antiviral con-
tra influenza A y B, inclusive en casos de resistencia a oseltamivir y zanamivir
(Coomes y Haghbayan 2020). Este medicamento ha demostrado además tener
efectividad in vitro contra SARS-CoV-2 (Wang M. et al. 2020).
En un estudio quasi-experimental, no aleatorizado, se comparó a un gru-
po de pacientes (n=35) que recibieron favipiravir más interferón-α contra
un grupo control (n=45) que recibió lopinavir/ritonavir más interferón-α. En
aquellos que recibieron favipiravir se pudo evidenciar un tiempo más corto
para aclaramiento viral (p<0,001) y una mejoría más evidente en la progre-
sión de imágenes radiológicas (p=0,004), al compararlo con el grupo control
(Cai et al. 2020).
En un metaanálisis que incluyó cuatro estudios clínicos, se comparó la
seguridad y eficacia del favipiravir con otros antivirales y el cuidado estándar
de pacientes con COVID-19. No se pudo evidenciar diferencias significativas en
pacientes que recibieron favipiravir en cuanto al aclaramiento viral, riesgo
de deterioro clínico ni en el riesgo de efectos adversos (Shrestha et al. 2020).
Un análisis sobre la seguridad del favipiravir mostró que tiene un perfil fa-
vorable, siendo los potenciales efectos adversos hiperuricemia y prolongación
del intervalo QT, además de teratogenicidad, pero el uso a corto plazo parece
seguro (Pilkington et al. 2020).
Favipiravir bajo el nombre comercial de Avifavir fue re-sintetizado y desa-
rrollado en Rusia por una alianza entre el Fondo Ruso de Inversión Directa y
el Grupo ChemRar. Al momento, la evidencia clínica para el uso de favipiravir
en pacientes con COVID-19 es muy limitada, y no se conoce la dosificación
adecuada para el tratamiento de infección por SARS-CoV-2 (Du y Chen 2020;
Eloy et al. 2020).
403
Umifenovir (Arbidol)
El umifenovir interactúa en varias etapas del ciclo de infección viral, in-
cluyendo la entrada viral (acople e internalización) y durante la replicación
(Blaising et al. 2014). Ha demostrado tener una actividad antiviral de amplio
espectro in vitro contra múltiples virus, incluido el SARS-CoV-2 (Dong L. et al.
2020). Este medicamento ha sido aprobado en Rusia y China para el tratamien-
to de influenza y otros virus respiratorios.
En un estudio de cohorte retrospectivo, el uso de umifenovir fue superior
a lopinavir/ritonavir para lograr aclaramiento viral al día 14 de tratamiento
(p<0,01) (Z. Zhu et al. 2020). Mientras que los resultados preliminares de un es-
tudio clínico aleatorizado, en el que se comparó el uso de umifenovir (n=35),
lopinavir/ritonavir (n=34) y un grupo control (n=17), no se encontró ninguna
diferencia en el aclaramiento viral ni en los desenlaces clínicos en los pacientes
tratados con umifenovir o lopinavir/ritonavir, comparados con el grupo control
(Y. Li et al. 2020).
Aun cuando los resultados clínicos iniciales del umifenovir no son promete-
dores, se encuentran en marcha estudios para determinar su efectividad clínica
en pacientes con COVID-19.
Ribavirina
La ribavirina es un análogo de la guanosina que impide la síntesis del ARN
viral (Nicolalde et al. 2020). Su efectividad antiviral in vitro contra SARS-CoV-2
ha demostrado ser baja, cuando se la compara a remdesivir y cloroquina
(M. Wang et al. 2020). La dosis que podría ser requerida para obtener un efec-
to antiviral es peligrosa por los potenciales efectos adversos y la toxicidad
asociados (McCreary et al. 2020), por lo cual su uso como un agente único no
se ha recomendado. Sin embargo, es importante mencionar que actualmente se
encuentra en estudio como un tratamiento de combinación, junto a lopinavir/
ritonavir e interferón (Hung et al. 2020; Kupferschmidt y Cohen 2020).
Oseltamivir
El oseltamivir actúa mediante la inhibición de la neuraminidasa, una enzima
que no es usada por los coronavirus. Es un agente que fue diseñado para el tra-
tamiento de la influenza y no hay evidencia que sugiera efectividad antiviral in
vitro contra SARS-CoV-2. Su uso puede ser considerado en casos de sospecha de
neumonía viral antes de que se pueda determinar una etiología específica. En
caso de que se identifique que se trata de un caso de COVID-19, y no de influen-
za, este medicamento debería descontinuarse (McCreary et al. 2020).
Molnupiravir
El molnupiravir (MK-4482/ EIDD-2801) es un agente antiviral con actividad fren-
te a múltiples virus de ARN. Es una prodroga de un análogo de un ribonucléosido
404
que se incorpora a las cadenas de ARN producto de la replicación viral, resul-

tando en un incremento de la tasa de mutaciones virales por encima del rango
biológicamente aceptable (Painter et al. 2021). Estudios en animales han eviden-
ciado su eficacia en la reducción de carga viral de SARS-CoV-2 a nivel del tracto
respiratorio superior y en la prevención de contagios a otros animales no tratados
(Cox et al. 2021). Un estudio reciente en fase 1 en adultos saludables demostró
una absorción adecuada y buena tolerancia (Painter et al. 2021). Al momento,
este medicamento se encuentra en estudios clínicos de fase 2 y 3 (NCT04575584).
Recientemente, los datos preliminares de este antiviral han demostrado que
en pacientes sintomáticos leves y moderados, la administración de 800 mg de
molnupiravir en presentación solido oral (píldoras) con una frecuencia de dos
veces al día durante cinco días pudieron reducir el riesgo de hospitalización en
50 % y el de muerte el 100 %.
Ivermectina
La ivermectina es un antiparasitario clásico, aprobado por la FDA para uso hu-
mano en el tratamiento de la oncocercosis, estrongiloidiasis y filariasis (Chhaiya
et al. 2017). Adicionalmente, la ivermectina in vitro puede inhibir la importación
de subunidades asociadas a la ADN polimerasa o proteínas de la cápside (Sharun
et al. 2020). En cuanto a su acción contra virus de ARN, incluyendo al SARS-CoV-2,
se ha postulado una posible inhibición en la importación de la integrasa mediada
por el heterodímero de importinas α/β1 (Choudhary y Sharma 2020).
En un estudio in vitro se infectaron células humanas con el virus SARS-CoV-2,
y se pudo determinar que la ivermectina en una concentración de 2μM redujo
casi por completo el ARN viral en 48 horas (Caly et al. 2020). De inmediato se pro-
puso que la ivermectina podía ser un potencial candidato para enfrentar la pan-
demia de COVID-19, pero la FDA advirtió no utilizar formulaciones preparadas
para animales en humanos (FDA 2020). Es importante mencionar que las dosis
in vitro son 35 veces mayores a la concentración plasmática máxima que puede
lograrse con la dosificación de ivermectina aprobada por vía oral (Schmith et al.
2020). Consecuentemente, la concentración necesaria para lograr un efecto anti-
viral contra el SARS-CoV-2 no se puede lograr con los regímenes de tratamiento
conocidos para ivermectina (Momekov y Momekova 2020).
Previamente, la ivermectina también había demostrado actividad in vitro
contra el virus del Zika; sin embargo, al realizar experimentos in vivo, tuvo poca
efectividad (Sharun et al. 2020). Debido a esto, es importante destacar que los me-
dicamentos deben superar distintas fases antes de considerarse como una medida
terapéutica efectiva para pacientes con COVID-19 (Bray et al. 2020) y, por tal mo-
tivo, se encuentran en marcha varios estudios clínicos para determinar la efica-
cia de la ivermectina en pacientes con COVID-19 (Chaccour et al. 2020a; Chaccour
et al. 2020b; Shaffer 2020). Al momento, no existe evidencia clínica de alta calidad
sobre la eficacia de la ivermectina ante el SARS-CoV-2.
405
Nitazoxanida
La nitazoxanida es un antiparasitario que ha demostrado también un im-
portante efecto antiviral contra el virus de la influenza al bloquear la madura-
ción de la hemaglutinina y estimular la producción de interferones de tipo 1
(Rossignol 2014). En un ensayo clínico aleatorizado, el tratamiento con nita-
zoxanida por 5 días redujo la duración de síntomas en pacientes con influenza
no complicada (Haffizulla et al. 2014).
En estudios in vitro, se ha demostrado un efecto antiviral importante de la
nitazoxanida ante el SARS-CoV-2, inclusive a concentraciones bajas (M. Wang
et al. 2020). Sin embargo, no existe evidencia clínica del uso de la nitazoxanida
en COVID-19, aun cuando hay varios ensayos clínicos aleatorizados en marcha
para determinar su eficacia y seguridad, sea sola o junto a otros medicamentos.
También se está evaluando su uso como profilaxis pre o post-exposición.
Bamlanivimab y Casirivimab-Imdevimab
A finales de 2020, dos terapias que están en investigación fueron autorizadas
por la FDA para su uso de emergencia. La primera es un anticuerpo monoclo-
nal neutralizante IgG1κ humano recombinante llamado bamlanivimab. Este se
enlaza al dominio de unión de la proteína spike del SARS-CoV-2. De esta forma,
previene que el virus se una al receptor ECA 2 (Jiang et al. 2020). La segunda
terapia es una combinación de los anticuerpos monoclonales IgG1, Casirivimab
e Imdevimab. Cuando se usan juntos, tienen el mismo efecto que el bamlanivi-
mab (National Institutes of Health 2020). Ambas terapias están indicadas para
pacientes positivos SARS-CoV-2 mayores de 12 años con un peso mayor a 40 kg y
con presentación leve a moderada, que puedan progresar a severa o que tengan
riesgo de hospitalización. No están autorizadas para pacientes hospitalizados o
que requieran oxígeno por COVID-19, ya que no se ha visto un beneficio e inclu-
so podrían ser asociadas a peores resultados clínicos (Jiang et al. 2020; US Food
and Drug Administration 2020).
Dentro de los ensayos clínicos, se pudo determinar que tanto el bamlanivi-
mab como la combinación de casirivimab e imdevimab reducen la tasa de hos-
pitalización y de visitas a emergencia luego de 28 días de uso. A su vez, en un en-
sayo clínico aleatorio doble ciego, se evidenció que la terapia con bamlanivimab
reduce la carga viral del paciente. En el mismo estudio también se determinó
que el 3 % de los pacientes tratados con Bamlanivimab llegaban a ser hospita-
lizados en comparación con el 10 % de los que tomaban placebo, evidenciando
así su efectividad (US Food and Drug Administration 2020).
En cuanto a efectos adversos, se deben vigilar respuestas de hipersensibili-
dad, incluyendo anafilaxis. Se han reportado reacciones relacionadas a la admi-
nistración por infusión, las cuales incluyen fiebre, náusea, cefalea, hipotensión,
broncoespasmo, angioedema, urticaria, prurito, mialgia y mareo. Otros efectos
inespecíficos presentados son neumonía, hiperglucemia, obstrucción intestinal
406
y disnea. Como su metabolismo no requiere de las enzimas del CYP450, ni de

una excreción renal, las interacciones con otros medicamentos son poco pro-
bables. No se tiene información hasta el momento sobre sus efectos en el emba-
razo o la lactancia. Cabe recalcar que estas terapias siguen siendo investigadas.
Se requiere indagar más sobre su efectividad y seguridad, así como también
posibles efectos adversos a largo plazo. Por ello, no son recomendadas como
tratamiento de primera línea (US Food and Drug Administration 2020).
Agentes inmunomoduladores en COVID-19

En pacientes con COVID-19 avanzado o severo puede presentarse una tor-
menta de citocinas, que se caracteriza por la liberación excesiva de citocinas
pro-inflamatorias, que pueden agravar el cuadro clínico y empeorar las lesiones
pulmonares (Zhang R. et al. 2020). Adicionalmente, esta liberación anormal de ci-
tocinas se ha asociado a fibrosis pulmonar y a la falla multiorgánica (Zhou Q. et al.
2020). La activación anormal del sistema inmune contra el SARS-CoV-2 se ha
propuesto como una de las principales causas de progresión de la enfermedad y
mortalidad (J. Zhong et al. 2020). Entre las citocinas predominantemente libera-
das en el estado inflamatorio causado por COVID-19 están el factor estimulante
de colonias de granulocitos (G-CSF) y la interleucina 6 (IL-6) (X. Xu et al. 2020).
Debido al importante papel de la activación inmune exagerada en pacientes con
COVID-19, se ha propuesto el uso de múltiples fármacos inmunomoduladores
para mejorar el curso clínico y el pronóstico de los pacientes con esta infección.
Glucocorticoides
El uso de los glucocorticoides en condiciones caracterizadas por hiper-in-
flamación es bien conocido. En pacientes con síndrome de distrés respiratorio
agudo (ARDS, por sus siglas en inglés), el uso de glucocorticoides ha demostra-
do mejorar la saturación de oxígeno, normalizar los marcadores inflamatorios,
disminuir los días con requerimiento de ventilación mecánica y el tiempo de
estadía en las unidades de cuidados intensivos, pero los efectos sobre la morta-
lidad han sido variados en diferentes estudios (Zhong J. et al. 2020).
Se ha demostrado que el uso de dexametasona, un glucocorticoide de bajo
costo y alta disponibilidad mundial, fue efectivo en pacientes con COVID-19
grave. En el estudio clínico aleatorizado Recovery, un total de 2104 pacientes
recibieron dexametasona y fueron comparados a 4 321 pacientes del grupo
control que solo recibieron manejo médico estándar. El grupo de intervención
recibió 6 mg de dexametasona diarios, hasta por 10 días. El uso de dexameta-
sona se asoció a una reducción de la mortalidad en pacientes con ventilación
mecánica (RR: 0,64; IC95 %: 0,51-0,81) y en los pacientes con requerimiento
de oxígeno (RR: 0,82; IC95 %: 0,72-0,94). Sin embargo, es importante destacar
que los pacientes que no requerían soporte de oxígeno no tuvieron ningún
beneficio en cuanto a mortalidad (RR: 1,19; IC95 %: 0,91-1,55) (The Recovery
Collaborative Group 2020).
407
A pesar de que los glucocorticoides se asocian a múltiples efectos adver-

sos, potencialmente graves, es importante mencionar que los efectos adversos
suelen asociarse más al uso de dosis altas y tratamiento prolongado, y en este
estudio se emplearon dosis bajas y por corto tiempo. Durante el inicio de la
pandemia, varias guías clínicas establecieron que el uso de glucocorticoides sis-
témicos no era recomendado (Nicolalde et al. 2020; The Recovery Collaborative
Group 2020). Sin embargo, los resultados con glucocorticoides han sido muy
prometedores, y su fácil disponibilidad y bajo costo pueden favorecer a que
la dexametasona en dosis bajas sea aplicable para el tratamiento de pacientes
con COVID-19 severo, que requieran soporte de oxígeno y ventilación mecánica
(The Recovery Collaborative Group 2020). Actualmente, tanto la Organización
Mundial de la Salud como la IDSA han sugerido el uso de glucocorticoides sisté-
micos en pacientes con COVID-19 severo (IDSA 2020; OMS 2020).
Tocilizumab
Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que
se une a los receptores ligados a la membrana o solubles de IL-6, impidiendo la
transmisión de la señal inflamatoria mediada por IL-6 (Zhou Q. et al. 2020). Ha
sido utilizado en el tratamiento de la artritis reumatoide y la artritis idiopática
juvenil (Zhang R. et al. 2020).
Debido al importante papel de la IL-6 en el proceso inflamatorio de pacientes
con COVID-19, se ha sugerido que el tratamiento con tocilizumab debe comen-
zarse tan pronto como sea posible cuando se identifique alguna de las siguien-
tes condiciones, relacionadas con la tormenta de citocinas: fiebre persistente,
cambio de estado clínico de leve a severo, presencia de opacidades en tomogra-
fía computada o niveles elevados de IL-6, y así evitar las complicaciones de la
enfermedad (X. Xu et al. 2020).
En una serie de 21 pacientes con COVID-19 severo se reportó que el uso de
tocilizumab en la mayoría de ellos logró una mejoría del estado clínico, me-
nor requerimiento de soporte de oxígeno, resolución de lesiones pulmonares
observadas por tomografía y una normalización de los valores de proteína C
reactiva y del conteo de linfocitos (X. Xu et al. 2020). Sin embargo, los pacientes
se encontraban recibiendo varias terapias como parte del protocolo estándar
del hospital, incluyendo lopinavir/ritonavir, ribavirina, interferón y glucocorti-
coides, por lo cual, no se puede valorar el efecto del tocilizumab por sí solo en
este estudio.
En un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico, en donde participaron
13 hospitales, se evidenció una menor mortalidad en pacientes que requerían
ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos que recibieron tocilizumab (Biran
et al. 2020).
408
En una revisión sistemática, en la que se incluyeron seis estudios (dos aná-

lisis retrospectivos y cuatro reportes de casos), se establece que los resultados
preliminares han sido en general prometedores; sin embargo, se requiere de los
resultados de los estudios clínicos aleatorizados en marcha para determinar el
rol del tocilizumab en pacientes con COVID-19 (Alzghari & Acuña 2020).
Los resultados preliminares de un ensayo clínico aleatorizado, CORIMU-
NO-TOCI, parecen ser positivos, evidenciando una mejoría significativa clínica
en pacientes con neumonía moderada a severa por COVID-19; sin embargo, esta
información todavía no ha sido validada por pares (AP-HP press service 2020).
Con todo, los resultados preliminares del ensayo clínico en fase 3 COVACTA su-
gieren que el uso de tocilizumab no reduce la mortalidad ni ofrece una mejoría
clínica en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 (Furlow 2020). Es así que
los beneficios clínicos del tocilizumab para lidiar con la tormenta de citocinas
asociada a COVID-19 son cuestionables.
Adicionalmente, es importante mencionar que usualmente los pacientes
que van a recibir tocilizumab deberían tener una prueba para detectar infec-
ción latente de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento y, de ser necesario,
recibir tratamiento para tuberculosis. Sin embargo, en pacientes con COVID-19,
debido al deterioro clínico rápido, puede ser difícil realizar estas pruebas. Tam-
bién es importante monitorizar en estos pacientes la biometría hemática com-
pleta (para detectar neutropenia y trombocitopenia), enzimas hepáticas, perfil
lipídico y los niveles de IL-6, que podrían reflejar la respuesta al tratamiento
(Alzghari y Acuña 2020).
Un reciente meta-análisis realizado por Cochrane indica que el tocilizumab,
en promedio, reduce todas las causas de mortalidad al día 28, en comparación
al tratamiento estándar solo o al placebo, y probablemente produce ligera-
mente menos eventos adversos serios que estos dos últimos. Sin embargo, el
tocilizumab probablemente resulta en un pequeño o ningún incremento en la
aparición de mejoras clínicas (definidas como alta hospitalaria o mejora en las
escalas definidas en los estudios) al día 28. El impacto del tocilizumab sobre
otros resultados es incierto o muy incierto (Ghosn et al 2021).
Interferones
Los interferones tipo 1 tienen un rol determinante en la inmunidad contra
los virus, y se ha demostrado que tienen un efecto antiviral de amplio espec-
tro in vitro. Impiden la replicación viral mediante varios mecanismos, como
enlentecimiento del metabolismo celular o el incremento de citocinas nece-
sarias para promover la respuesta inmune adaptativa. En múltiples experi-
mentos in vitro se ha demostrado una actividad antiviral contra el SARS-CoV-2
(Sallard et al. 2020).
409
En un estudio exploratorio con 77 pacientes hospitalizados por COVID-19,

que recibieron interferón alfa-2 nebulizado, arbidol o una combinación de am-
bos, se pudo demostrar que el uso del interferón alfa-2, con o sin arbidol, me-
joró el aclaramiento viral y también disminuyó los niveles de IL-6 y proteína C
reactiva, sugiriendo un potencial efecto del uso de interferón en pacientes con
COVID-19 (Zhou et al. 2020).
Se ha demostrado en un ensayo clínico aleatorizado la efectividad de una tera-
pia triple con interferón beta 1, junto a lopinavir/ritonavir y ribavirina en pacien-
tes con COVID-19 (I. Hung et al. 2020). En este grupo de pacientes, solo se admi-
nistró interferón a aquellos con una evolución menor a siete días desde el inicio
de síntomas, con un máximo de tres dosis, y la última dosis se dio hasta máximo
el final de la primera semana desde el inicio de los síntomas (Shalhoub 2020).
Anakinra
Anakinra es un antagonista del receptor de IL-1, que ha sido ampliamente
utilizado para artritis reumatoide y otras condiciones híper-inflamatorias. Se ha
propuesto como una potencial intervención en pacientes con COVID-19, debido
a que los niveles de IL-1 se encontraban elevados en varios de ellos. Hasta el
momento, se han reportado series de casos y pequeños estudios de cohorte que
han obtenido resultados positivos (Aouba et al. 2020; Cavalli et al. 2020; Huet
et al. 2020). Actualmente, ensayos clínicos se encuentran en marcha con anakin-
ra, junto a emapalumab (un inhibidor de interferón gamma), para determinar
la eficacia en reducir el estado inflamatorio y el distrés respiratorio en pacientes
con COVID-19 (Zhong J. et al. 2020).
Baricitinib y ruxolitinib
Baricitinib y ruxolitinib son inhibidores selectivos de la actividad de las
Janus quinasas (JAK1 y JAK2). Baricitinib se utiliza para el tratamiento de artritis
reumatoide y de artritis psoriásica, mientras que ruxolitinib ha sido aprobado
para el tratamiento de la mielofibrosis, pero ha demostrado ser efectivo en el
tratamiento de la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (sHLH, por sus
siglas en inglés). Debido a que la tormenta de citocinas desencadenada por el
COVID-19 es similar al estado híper-inflamatorio asociado a sHLH, se ha suge-
rido el uso de estos medicamentos para COVID-19, y varios ensayos clínicos se
encuentran en marcha (Zhong J. et al. 2020).
Leflunomida
La leflunomida es un agente inmunosupresor oral que se ha utilizado am-
pliamente en artritis reumatoide y trasplantes de órganos. Tiene actividad an-
tiproliferativa al inhibir la enzima dihidroorotato deshidrogenasa, bloqueando
así la síntesis de pirimidinas. Adicionalmente, se ha demostrado que tiene la
capacidad de inhibir la replicación viral. Sin embargo, es importante destacar
el riesgo de neumopatía intersticial en pacientes recibiendo leflunomida, que
410
usualmente ocurre durante las primeras 20 semanas de tratamiento. Debido a

esto, existe la preocupación de que podría empeorar las lesiones pulmonares
causadas por COVID-19, y un estudio clínico se encuentra en marcha actual-
mente para evaluar la eficacia y seguridad de leflunomida en pacientes con in-
fección por SARS-CoV-2 (Zhong J. et al. 2020).
Talidomida
La talidomida cuenta con actividades antiinflamatorias y antiproliferativas,
que también están siendo estudiadas en el contexto del COVID-19. Se ha demos-
trado que la talidomida ha disminuido las lesiones pulmonares y ha mejorado la
supervivencia en modelos murinos de infección por influenza H1N1. Estudios
adicionales han demostrado que la talidomida tiene efectos importantes sobre
el TNF-α, una citoquina importante en pacientes con COVID-19, y puede ser
efectiva en la tormenta de citocinas. Actualmente, se están realizando dos estu-
dios clínicos para determinar la efectividad de la talidomida en pacientes con
COVID-19 moderado o severo (Zhong J. et al. 2020).
Colchicina
Evidencia anecdótica y ensayos clínicos limitados han propuesto el uso de
la colchicina, un fármaco antiinflamatorio que ha sido usado ampliamente du-
rante la historia de la medicina, para el tratamiento de COVID-19. La colchicina
ejerce su efecto antiinflamatorio mediante múltiples mecanismos, incluyendo el
bloqueo de la polimerización de microtúbulos, modulando la liberación de va-
rias citocinas y suprimiendo la activación del inflamosoma NLRP3 (Slobodnick
et al. 2018). Se ha propuesto que el inflamosoma NLRP3 juega un rol determi-
nante en la lesión pulmonar aguda asociada a COVID-19 (Deftereos et al. 2020a;
Deftereos et al. 2020b: Grailer et al. 2014). Adicionalmente, debido a que el virus
entra a la célula mediante un proceso de endocitosis, que es parcialmente re-
gulado por remodelación de microtúbulos (Stebbing et al. 2020), la colchicina
podría potencialmente disminuir la infección viral de las células.
En el estudio GRECCO-19, un ensayo clínico aleatorizado que buscaba eva-
luar el impacto del uso de colchicina en parámetros clínicos y biomarcadores
inflamatorios y de lesión cardíaca, los resultados fueron favorables (Deftereos
et al. 2020b). Los pacientes asignados a la intervención (n=55) recibieron 1,5 mg
de dosis de carga de colchicina, seguida de 0,5 mg dos veces hasta el alta hos-
pitalaria o por un máximo de 21 días; mientras que el grupo control (n=50) re-
cibió tratamiento médico estándar. En este estudio, no se pudo evidenciar una
diferencia significativa en los biomarcadores de inflamación y de lesión cardía-
ca; sin embargo, los pacientes que recibieron colchicina tuvieron una menor
probabilidad de deterioro clínico (n=1; 1 %) que el grupo control (n=7; 14 %)
(p=0.02). La frecuencia de efectos adversos fue similar entre ambos grupos; sin
embargo, los pacientes que recibieron colchicina tuvieron diarrea más frecuen-
temente, que en general fue autolimitada y no causó trastornos electrolíticos.
411
El estudio tiene varias limitaciones, principalmente por su reducido tamaño de

muestra y bajo nivel de eventos clínicos, que disminuyen el poder estadístico
para detectar diferencias. Adicionalmente, es importante mencionar que una
proporción importante de los participantes también recibieron cloroquina o
hidroxicloroquina (98,1 %) y azitromicina (92,4 %) durante su hospitalización.
En cuanto a su potencial uso como profilaxis, en un estudio retrospectivo se
pudo evidenciar que no existió una diferencia significativa en cuanto a las tasas
de infección por SARS-CoV-2 para los pacientes que tomaban colchicina cróni-
camente antes de la pandemia en comparación a el porcentaje de pacientes que
no recibían colchicina (Gendelman et al. 2020). Actualmente, varios ensayos clí-
nicos se encuentran en curso, que permitirán definir de mejor manera el rol de
la colchicina en pacientes con COVID-19.
Fluvoxamina
Un mecanismo potencial para la modulación inmune es el agonismo del re-
ceptor σ-1 (S1R). El S1R es una proteína chaperona del retículo endoplásmico
con diversas funciones que incluyen la regulación de la producción de citocinas
a través de su interacción con la enzima 1α del sensor de estrés del retículo en-
doplasmático (IRE1). Estudios anteriores han demostrado que la fluvoxamina,
un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) con alta afinidad
por el S1R, redujo el daño secundario a la respuesta inflamatoria durante la sep-
sis a través de la vía S1R-IRE1 y disminuyó el shock en los modelos de sepsis mu-
rina (Rosen et al. 2019). Un ensayo randomizado buscó comparar la efectividad
de la fluvoxamina versus un placebo en prevenir el deterioro clínico en pacien-
tes con COVID-19. Este estudio incluyó 152 pacientes con COVID-19 confirmado
y aparición de síntomas a los siete días. Se observó que 0 pacientes tratados con
Fluvoxamina vs. 8,3 % de pacientes tratados con el placebo tuvieron deterioro
clínico a los 15 días (definido por disnea, hospitalización o saturación menos del
92 %) (P=0.009; IC95= 1,8-16,4)(Lenze et al. 2020). Aunque este estudio muestra
resultados alentadores en el uso de dicho fármaco, tiene una muestra pequeña,
y son necesarios aún estudios multicéntricos y con un mayor número de pa-
cientes para llegar a conclusiones más significativas.
Coagulopatía mediada por COVID-19

La coagulopatía en pacientes con COVID-19 se ha asociado al desarrollo de
múltiples complicaciones tromboembólicas venosas y arteriales (Levi et al. 2020),
y se ha asociado a una mayor mortalidad (N .Tang et al. 2020). Una proporción
significativa de los pacientes con COVID-19 severo presentan trastornos de coa-
gulación importantes, que se asemejan a otras coagulopatías asociadas a infeccio-
nes severas, como la coagulación intravascular diseminada o a la microangiopatía
trombótica, pero la coagulopatía por COVID-19 tiene características distintivas
(Levi et al. 2020).
412
El patrón más frecuente de coagulopatía en pacientes con COVID-19 es un in-

cremento del dímero-D, con una disminución relativa del número de plaquetas
y un incremento del tiempo de protrombina (N. Tang et al. 2020). A diferencia
de la coagulación intravascular diseminada secundaria a sepsis, en casos de
COVID-19 la trombocitopenia suele ser menos evidente y los niveles de díme-
ro-D se encuentran más elevados (N. Tang et al. 2020). Se ha demostrado que
el incremento en el tiempo de protrombina, la trombocitopenia y la eleva-
ción del dímero-D se asocian a mayor mortalidad en pacientes con COVID-19
(Atallah et al. 2020; Guan et al. 2020; Huang C. et al. 2020; N. Tang et al. 2020).
En un estudio retrospectivo que incluyó a 2773 pacientes con COVID-19, se
identificó que entre los pacientes que requirieron ventilación mecánica, aque-
llos que recibieron terapia de anticoagulación presentaron una menor mortali-
dad (29,1 %, mediana de supervivencia: 21 días) que los pacientes que no reci-
bieron anticoagulación (mortalidad: 62,7 %, mediana de supervivencia: nueve
días). En este estudio se identificó que una mayor duración de terapia anticoa-
gulante se asociaba a una menor mortalidad (HR: 0,86; p<0,001). Adicionalmen-
te, se pudo evidenciar que los eventos de hemorragia no fueron más frecuentes
entre el grupo que recibía terapia anticoagulante (3 %) y los que no recibieron
anticoagulación (1,9 %) (Paranjpe et al. 2020).
En otro estudio retrospectivo se evaluó la mortalidad en pacientes crítica-
mente enfermos con COVID-19 que recibieron o no recibieron terapia anti-
coagulante. En este estudio, la mayoría de los pacientes recibieron heparina
(principalmente heparina de bajo peso molecular), durante siete días o más.
Se encontró que los factores que se asociaban a una mayor mortalidad a los
28 días incluían la elevación del dímero-D, prolongación del tiempo de pro-
trombina, mayor edad y menor recuento de plaquetas. En este estudio no se
encontraron diferencias en la mortalidad a los 28 días entre pacientes que reci-
bieron heparina (30,3 %) y aquellos que no la recibieron (29,7 %). Sin embargo,
se pudo determinar un beneficio entre los pacientes que tenían una escala de
SIC (Sepsis-induced coagulopathy score) ≥4 (p=0,029) o un valor de dímero-D
que se encontrara elevado seis veces por encima del límite superior de norma-
lidad (p=0,017) (N. Tang et al. 2020).
Aunque existe evidencia importante sobre el rol de la coagulopatía en la evo-
lución clínica y el pronóstico de pacientes con COVID-19, no se han realizado
hasta el momento ensayos clínicos aleatorizados para establecer definitivamen-
te la estrategia ideal de anticoagulación en estos pacientes. Reconociendo la falta
de información actual proveniente de ensayos clínicos aleatorizados, varias
sociedades médicas alrededor del mundo han propuesto guías de manejo para
la coagulopatía secundaria a COVID-19 (Flaczyk et al. 2020).
A pesar de que existen múltiples similitudes entre la mayoría de las guías, es
notable mencionar que ciertas guías presentan mayor claridad frente a determi-
nados escenarios clínicos. Las guías de la Sociedad Internacional de Trombosis
y Hemostasia (ISTH, por sus siglas en inglés), sugieren el uso de exámenes de
413
laboratorio, como el conteo de plaquetas, tiempo parcial de protrombina (TTP),

dímero D y fibrinógeno para la estratificación de pacientes (Thachil et al. 2020).
La mayoría de las guías coinciden en que el uso de heparina de bajo molecular o
heparina no fraccionada son los agentes anticoagulantes de elección, tanto para
profilaxis como para usos terapéuticos. El rol de los agentes anticoagulantes
orales directos en la coagulopatía asociada a COVID-19 ha sido menos estudiado
(Flaczyk et al. 2020).
Aunque existen directrices de diferentes organismos internacionales a favor
del rol profiláctico o terapéutico de los anticoagulantes, es importante mencio-
nar que la mayoría de esta evidencia se ha basado en experiencia de expertos o
en ensayos retrospectivos, por lo cual la evidencia clínica de ensayos aleatori-
zados permitirá conocer con mayor certeza los beneficios de la anticoagulación
en pacientes con COVID-19.
Plasma de convaleciente en pacientes

con COVID-19
El plasma de convaleciente consiste en una terapia que involucra la transmi-
sión pasiva de anticuerpos contra un determinado agente infeccioso. En con-
traste con la vacunación, en donde se requiere tiempo para la generación de
anticuerpos propios, la terapia convaleciente ejerce un efecto inmediato; sin
embargo, este efecto es transitorio (Casadevall y Pirofski 2020a). El plasma no
solo contiene anticuerpos neutralizantes, sino también una serie de proteínas,
como citocinas anti-inflamatorias, factores de coagulación, defensinas, pentra-
xinas y otras proteínas no caracterizadas (Garraud et al. 2016; Rojas et al. 2020).
La terapia con plasma de convaleciente ha sido empleada ampliamente a
lo largo de la historia, desde los brotes de difteria en 1880 hasta infecciones
más recientes como la pandemia por influenza H1N1 en 2009-2010 (Casadevall y
Pirofski 2020b). Adicionalmente, la inmunidad pasiva ha sido usada como tera-
pia post-exposición, en conjunto con la administración de vacunas, en rabia y
en hepatitis B (Gao et al. 2017; Gold et al. 2020).
El mecanismo de acción de esta terapia se puede explicar por los anticuerpos
neutralizantes y la presencia de componentes inmunomoduladores en el plasma
transfundido. Los anticuerpos permiten neutralizar partículas virales, evitando
que puedan incorporarse a la célula, y también activan al complemento y permi-
ten la acción citotóxica mediada por anticuerpos. Se ha demostrado que el mayor
anticuerpo neutralizante en pacientes con COVID-19 se une al receptor glicopro-
teico Spike-1, impidiendo su interacción con ECA 2, que es determinante para la
entrada del virus a la célula (X. Tian et al. 2020). Adicionalmente, se ha sugerido
que el plasma de convaleciente podría permitir neutralizar autoanticuerpos que
se asocian a fenómenos pro-coagulantes, como los del síndrome antifosfolipídi-
co, que se han descrito en algunos pacientes graves con COVID-19 (Zhang R. et al.
2020), y reducir así el riesgo de desarrollar eventos trombóticos (Rojas et al. 2020).
414
La transfusión de inmunoglobulinas podría tener un efecto importante en neu-

tralizar citocinas inflamatorias como IL-1B, IL-6 y TNF-α, que tienen un rol deter-
minante en la fisiopatología del síndrome inflamatorio secundario a COVID-19
(Q. Ye et al. 2020). Se ha demostrado que existe una regulación positiva de los
linfocitos T reguladores, incrementando la producción de IL-10, causando modu-
lación de la respuesta inflamatoria (Aubin et al. 2010; Rojas et al. 2020).
La obtención de plasma convaleciente de pacientes previamente infecta-
dos debe tener un procesamiento cauteloso para garantizar su efectividad y
además evitar eventos adversos propios de una transfusión de hemoderivados.
Los donadores deberán ser pacientes de entre 18 a 65 años, en quienes exista
evidencia de una infección previa por COVID-19, y que se encuentren asinto-
máticos durante al menos 14 días. Se recomienda la obtención de plasma por
aféresis, ya que se puede obtener una muestra de entre 400 a 800 ml de plasma.
Una vez obtenido el plasma, se deberá verificar que se encuentre libre de otros
patógenos como VIH, hepatitis B, hepatitis C y Trypanosoma cruzi (Dodd et
al. 2020; Franchini et al. 2020; Garraud et al. 2016; Rojas et al. 2020). Adicional-
mente, deberá comprobarse la presencia de anticuerpos neutralizantes en el
plasma que será administrado (Casadevall y Pirofski 2020a).
En cuanto a los efectos adversos relacionados a la transfusión, pueden pre-
sentarse reacciones febriles, lesión pulmonar aguda relacionada a transfusión
(TRALI, por sus siglas en inglés), e infecciones (Casadevall y Pirofski 2020a;
Guo et al. 2018). Además, existe el riesgo teórico de causar un fenómeno de po-
tenciación de la infección mediada por anticuerpos, en la cual la presencia de
anticuerpos de baja calidad o sin efecto neutralizante puede causar un predomi-
nio de citocinas pro-inflamatorias (Casadevall y Pirofski 2020a; Iwasaki y Yang
2020).
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, por sus siglas
en inglés) ha aprobado el uso de plasma de convaleciente con fines investigati-
vos en el contexto de estudios clínicos (IDSA 2020). Actualmente, varios ensayos
se encuentran en marcha para verificar la efectividad clínica del uso de plasma
de convaleciente frente al COVID-19 (Rojas et al. 2020).
En una revisión, se analizaron ocho estudios, incluyendo series de casos,
análisis prospectivos y estudios de intervenciones con un solo brazo, y se iden-
tificó que varios de los estudios podrían tener potenciales sesgos en sus meto-
dologías debido al uso concomitante de diversos fármacos y terapias, además
del plasma de convaleciente. Por ello, es difícil aislar el efecto de la terapia con
plasma de convaleciente, de tal forma que no se pudo establecer la efectividad
ni la seguridad de esta terapia (Valk et al. 2020).
A principios de junio de 2020, se publicó el primer estudio clínico aleatori-
zado empleando terapia de plasma de convaleciente en pacientes críticamente
enfermos. En este ensayo, que incluyó a 103 pacientes, por un período de 28
días, no se logró evidenciar una diferencia importante en el tiempo para lograr
415
mejoría clínica cuando se comparaba la terapia con plasma y la terapia médi-

ca estándar (Li Y. et al. 2020). Sin embargo, este estudio presenta importantes
limitaciones metodológicas, en especial por su corto período de seguimiento
y pequeña muestra, que fueron resultado de la exitosa contención del virus en
China, que no permitió a los autores tener la muestra que esperaban inicial-
mente (Casadevall et al. 2020).
Un ensayo clínico aleatorizado, que no ha sido revisado por pares, fue dete-
nido prematuramente (Gharbharan et al. 2020). Se determinó que los pacientes
con COVID-19 al momento de inclusión en el estudio tenían niveles similares
de anticuerpos neutralizantes que los niveles encontrados en los potenciales
donadores de plasma convaleciente, por lo cual el beneficio de la terapia era
incierto, y el estudio iba a tener un menor poder estadístico. Debido a esto, pro-
bablemente sea beneficioso medir los niveles de anticuerpos neutralizantes en
pacientes hospitalizados con COVID-19, para determinar el grupo de pacientes
que se pueda beneficiar más de la terapia con plasma convaleciente. Aunque
los resultados clínicos iniciales no son favorables, es necesario obtener más
evidencia clínica antes de determinar el rol de esta terapia en pacientes con
COVID-19.
Actualmente no existe una dosis estandarizada recomendable para el uso
de plasma convaleciente en pacientes críticamente enfermos; sin embargo, los
estudios que están en curso están empleando dosis entre 200 a 500 ml de plas-
ma, una a dos veces diarias (Rojas et al. 2020). Otra aproximación podría ser
emplear una dosificación ajustada al peso del paciente de 3 ml/kg/dosis (Bloch
et al. 2020).
Conclusión
A pesar de los múltiples intentos por encontrar una estrategia terapéutica
segura y eficaz para el manejo de la infección por SARS-CoV-2, la mayoría de los
estudios han dado resultados parcialmente positivos o en algunos casos contra-
dictorios. Adicionalmente, y como quizás no ha sucedido en otras pandemias,
la velocidad con la que se han comunicado los resultados ha suscitado cambios
drásticos de conducta terapéutica, mientras que la crítica y el análisis minucio-
sos de los mismos ha permitido, en otros casos, identificar oportunidades.
El incremento en la producción científica ante esta nueva enfermedad no tie-
ne precedentes, lo que ha resultado en que múltiples autores opten por publicar
sus trabajos en plataformas que albergan manuscritos no revisados por pares
(preprints). Debido a la ausencia de procesos de revisión y posibles limitaciones
en la calidad, los resultados de estos trabajos deben ser evaluados cuidadosa-
mente (Añazco et al. 2021).
416
CAPÍTULO XXXI
Complicaciones severas
asociadas a COVID-19
Claudia Alvear1
Cristian Garcés
Liliana Torres2
Luis Unigarro3
Rolando Javier Chiluisa4
1 Maternidad Isidro Ayora, Quito, Ecuador.

2 Hospital SOLCA, Quito, Ecuador.
3 Facultad de posgrados, Universidad Central, Quito, Ecuador.
4 Hospital General IESS, Quito Sur, Ecuador.
CAPÍTULO XXXI. Complicaciones severas asociadas a COVID-19
L as complicaciones derivadas por COVID-19 describen a una enfermedad se-

vera que requiere los cuidados en un área de cuidados intensivos (UCI) en
aproximadamente el 5 % de las infecciones comprobadas, siendo las compli-
caciones principales la insuficiencia respiratoria, la disfunción cardiovascular,
la miocardiopatía y la injuria renal aguda; la mediana de la duración entre el
inicio de los síntomas y el ingreso en la UCI ha sido de 9 a 10 días, lo que sugiere
un deterioro gradual en la mayoría de los casos, siendo los pacientes de mayor
edad (media > 60 años) los más susceptibles. El riesgo de transmisión de pacien-
te a paciente en la UCI es actualmente desconocido; por lo tanto, la adherencia
a las precauciones de control de infección es primordial (Hassanein et al. 2020;
Gagliardi 2020).
Lesión renal aguda asociada a COVID-19

Fisiopatología de la lesión renal aguda
La fisiopatología de lesión renal aguda (LRA) por SARS-CoV-2 se basa en dos
mecanismos principales: el efecto citopático directo sobre las células epitelia-
les renales y el síndrome de tormenta de citocinas. Existen otros factores ines-
pecíficos, como hipoxia, hipovolemia, fármacos nefrotóxicos, PEEP elevada,
insuficiencia cardíaca derecha, y un estado procoagulante que predisponen al
desarrollo de LRA (Gagliardi et al. 2020; Hassanein et al. 2020).
Efecto citopático
La enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2) convierte la angiotensina
II en angiotensina 1-7. Hay dos formas de ECA 2: soluble y unida a membrana.
La ECA 2 se expresa en los bordes en cepillo apicales de los túbulos proximales,
así como en los podocitos. El SARS-CoV-2 se une a ECA 2 en la membrana celu-
lar de las células huésped, por lo que el desarrollo y la progresión de la lesión
renal aguda se asocian a la elevada expresión de receptores ECA 2 y también
a la presencia de la proteasa TMPRSS2 (proteasa transmembrana, serina 2)
(Gagliardi et al. 2020; Hassanein et al. 2020). Datos recientes de secuenciación
de ARN de tejido humano demostraron que la expresión renal de ECA 2 era
casi 100 veces mayor que en el tejido pulmonar, lo que favorece el ingreso del
virus a los podocitos, células de los túbulos proximales y el endotelio de la
vasculatura renal (Adapa et al. 2020), evidenciándose lesión renal aguda por
necrosis tubular, proteinuria y hematuria (Sanclemente 2020; Pan 2020).
419
Su y colaboradores analizaron anomalías renales en 26 autopsias de pacien-

tes con COVID-19, encontrando lesión difusa del túbulo proximal con pérdida
del borde en cepillo, degeneración vacuolar e incluso necrosis franca. La mi-
croscopía electrónica mostró grupos de partículas similares al coronavirus en
el epitelio tubular y los podocitos (Su et al. 2020).
Respuesta inmunológica
La tormenta de citocinas se caracteriza por una respuesta inflamatoria severa
mediada por la activación de macrófagos y linfocitos T y B, liberando moléculas
proinflamatorias fundamentalmente IL-1 β, IL-6, IL‐21, IL‐8, TNF‐α, CCL‐2, ‐3,
‐5, NF ‐κB. En casos tempranos de COVID-19, la IL-6 ha mostrado tener un papel
relevante, ya que induce a las células endoteliales renales a secretar quimio-
cinas / citocinas proinflamatorias que incrementan la permeabilidad vascular
del riñón, desempeñando un rol importante en la disfunción microcirculatoria
(Ahmadian et al. 2020).
Coagulación y microangiopatía
La activación de macrófagos, el inicio de la tormenta de citocinas, la hiper-
ferritinemia, la liberación de proteínas moleculares asociadas a daño (DAMP),
los patrones moleculares asociados a patógenos y la activación de factores de
coagulación facilitan la hipercoagulabilidad. Pacientes COVID-19 graves evi-
dencian alteración de tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina par-
cial activada, dímero D, fibrinógeno y niveles de productos de degradación de
fibrina y coagulación intravascular diseminada (Terpos et al. 2020).
Manejo de la lesión renal aguda

Actualmente no existe un tratamiento específico para lesión renal aguda
asociada a COVID-19, por lo que es importante considerar todas las opciones
de tratamiento disponibles para apoyar la función renal. Se sugiere el manejo
general orientado a evitar medicamentos nefrotóxicos o estudios contrastados,
monitoreo de azoados y gasto urinario, optimización del estado hemodinámico
y balance hídrico de acuerdo con la respuesta a fluidos y orientado a evitar la
sobrecarga. En cuanto a la terapia de sustitución renal TSR, se debe iniciar en
pacientes con sobrecarga hídrica, en especial aquellos que cursan con hipoxe-
mia refractaria (Ronco 2020).
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

asociado a COVID-19
Los coronavirus pertenecen a una extensa familia de virus que pueden cau-
sar enfermedades tanto en animales como en humanos. Se han identificado tres
coronavirus que presentan transmisión de reservorios animales a humanos, in-
cluido el coronavirus relacionado con el síndrome respiratorio agudo severo
420
(SARS-CoV) en 2002, el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) en

2012 y el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2)
en 2020 (Ortiz-Prado 2020a). Estos virus zoonóticos son responsables de cau-
sar el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), el síndrome respiratorio de
Oriente Medio (MERS) y la nueva enfermedad por coronavirus descubierta más
recientemente durante 2019 (COVID-19) (Y. Yang, et al. 2020).
Se han identificado siete tipos de coronavirus que pueden infectar a los hu-
manos, de los cuales HCoVNL63, HCoV-229E, HCoV-OC43 y HKU1 suelen ser
responsables del 10 al 30 % de las infecciones del tracto respiratorio superior
en humanos (Owusu 2014). Los tres virus restantes, SARS-CoV, MERS-CoV y
SARS-CoV-2 pueden causar infecciones respiratorias graves con altas tasas de
morbilidad y mortalidad (Owusu et al. 2014; Zhu N. et al. 2020).
Epidemiología
Antes de la pandemia de COVID-19, el síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) representaba del 10 al 15 % de las admisiones en la Unidad de Cui-
dados Intensivos (UCI) y el 5 % de las hospitalizaciones generales. En América
del Sur, la incidencia de SDRA antes de COVID-19 fue de alrededor de 10,1 por
100 000, mientras que en Europa 17,9 por 100 000, en Australia 34 por 100 000
y Estados Unidos 78,9 por 100 000 personas al año (Johnson y Matthay 2010;
Paules et al. 2020). Actualmente, el SDRA por COVID-19 ha incrementado con-
siderablemente, encontrándose la necesidad de UCI hasta en el 10 % de los
pacientes infectados (Pérez Nieto et al. 2020). Analizamos un metaanálisis que
recopila datos desde el primero de enero hasta el 6 de abril de 2020 con un total
de 212 estudios realizados en 11 países y regiones (China continental: 180, Es-
tados Unidos: 8, Corea del Sur: 6, Singapur: 3, Italia: 3, Taiwán: 3, Reino Unido:
2, Hong Kong: 2, Canadá: 1, Japón: 1, Vietnam: 1, y más de un país y región 2),
con un total de población de 342 723 pacientes con COVID-19, de los cuales re-
quirieron de cuidados intensivos 80 487 pacientes que corresponde al 23,46 %,
indicando una mortalidad de 52 806 pacientes (X. Li, et al. 2020).
En términos de gravedad, los casos de SDRA leve (PaO2 / FiO2 200-300
mmHg), representan el 25 % de las admisiones por SDRA totales, mientras que
el otro 75 % de los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria moderada o
grave (Rezoagli et al. 2017).
Fisiopatología
Durante las etapas iniciales de la pandemia de COVID-19, ha surgido infor-
mación sobre la fisiopatología de las enfermedades en pacientes asintomáticos
gravemente afectados e incluso fallecidos. La información disponible sugiere
que la etapa inicial de la enfermedad, la lesión pulmonar primaria, está rela-
cionada con un trastorno vascular pulmonar discreto (Potus et al. 2020) o una
disociación entre hipoxemia y distensibilidad pulmonar, razón por la cual algu-
nos investigadores sugieren una clasificación práctica del SDRA en dos tipos: los
fenotipos L y H (Gattinoni et al. 2020a).
421
Fenotipo L: Este fenotipo tiene un estadio temprano caracterizado por una

presentación similar a una neumonitis, con una inflamación leve limitada al
intersticio subpleural (Song y Shin 2020). Aparecen áreas no homogéneas del
pulmón con diferentes propiedades elásticas, caracterizadas por una opacifi-
cación en vidrio deslustrado con consolidación ocasional (M-Y. Ng et al. 2020).
Sin embargo, las tomografías computarizadas del pulmón en estos pacientes
confirman que no hay áreas significativas para reclutar y, de hecho, el tipo
L manifiesta un reclutamiento bajo, elastancia baja, con distensibilidad no-
minal y bajo peso pulmonar (Gattinoni et al. 2020a; Potus et al. 2020; Song y
Shin 2020). En este fenotipo la hipoxemia es secundaria a la alteración de la
relación ventilación/perfusión (V / Q), más que a un problema intrínseco de
los alvéolos pulmonares.
La desviación del flujo hacia unidades alveolares poco oxigenadas se con-
sidera una desregulación vascular pulmonar (Mauri et al. 2020; Rezoagli et al.
2017). El COVID-19 podría causar una vasoconstricción hipóxica más débil debi-
do a la pérdida de la contracción del músculo liso, sugiriendo un estado de vaso-
plejía (baja resistencia vascular) que finalmente permite que el flujo sanguíneo
circule sin compensar la hipoxia sistémica en esas regiones de los pulmones
(Gattinoni et al. 2020a).
La trombosis inducida por COVID-19 puede desencadenarse por un estado
de hipercoagulabilidad local o sistémica, lo que lleva a la formación de un gran
número de microtrombos que bloquean el flujo sanguíneo a las unidades alveo-
lares oxigenadas, evitando una hematosis adecuada (Cressoni et al. 2008).
Fenotipo H: Alrededor del 20 al 30 % de los pacientes ingresados en la UCI
desarrollan un SDRA clásico con disminución de la distensibilidad pulmonar
regional, condición que causa una respuesta ventilatoria reducida y, por lo tan-
to, una oxigenación más pobre (Gattinoni et al. 2020a; Ortiz-Prado et al. 2019).
En este fenotipo, entre el 20 y el 30 % de los sujetos cumplen los criterios de
ARDS grave pero típico. Esos criterios incluyen hipoxemia, infiltrados pulmona-
res bilaterales, distensibilidad pulmonar reducida y peso pulmonar aumentado
con potencial de reclutamiento (Jain y Doyle 2020).
La presencia de SARS-CoV-2 dentro del cuerpo humano codifica la inte-
racción de toda la estructura viral con énfasis en la proteína de pico (S), la
nucleocápside de la envoltura (E) (N), la membrana (M) y varias proteínas
accesorias. La proteína S es un determinante para la entrada en la célula
huésped, al unirse al receptor ECA 2 que se expresa en gran medida en las
células alveolares de tipo II (AT2). Una vez unida, la serina proteasa tipo 2
del hospedador (TMPRSS2) escinde la proteína S y da como resultado la fu-
sión de las membranas viral y celular. Posteriormente el SARS-CoV-2 liberará
su material genómico en el citoplasma que ayudará en su replicación. Los
pulmones parecen ser particularmente vulnerables debido a su gran área de
422
superficie y porque las células epiteliales alveolares de tipo 2 actúan como re-
servorios para la replicación del virus (Walls et al. 2020). La entrada del virus
en la célula huésped desencadena la respuesta inmune del huésped, ya que la
primera línea es el sistema inmune innato a través de células presentadoras
de antígeno (APC), células dendríticas y macrófagos.
Posteriormente, el IRF3 y el NF-κB inducirán la liberación de citocinas pro-
inflamatorias como el interferón (IFN) α e INF-β, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-17,
IL-18, IL-33, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), TGF-β y otras quimiocinas
de la respuesta de inmunidad innata como CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8, CXCL9,
CXCL10 (Sokol y Luster 2015). Estas citocinas reclutan neutrófilos y monocitos
en el sitio de la infección y activan otras citocinas y quimiocinas proinflama-
torias, incluidas IL-1, IL-6, IL-8, IL-21, TNF-β y MCP-1 (Coperchini et al. 2020).
Esta vía generará una hiperinflación responsable, causando daño directo a los
pulmones que eventualmente conducirá al SDRA (Astuti e Ysrafil 2020; J. Chen
et al. 2010; Walls et al. 2020).
Una segunda posibilidad está relacionada con la lesión pulmonar autoinfli-
gida del paciente (P-SILI) provocada por el esfuerzo respiratorio que realizan
los pacientes con insuficiencia respiratoria al respirar de forma espontánea o
con el apoyo de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), ya que el impul-
so respiratorio alto genera grandes volúmenes tidales (VT) con potencial para
causar cambios de presión transpulmonar. Las zonas cerradas por daño pulmo-
nar se abren temporalmente y se vuelven a cerrar, generando daño por estrés
(cambios de presión) y daño por esfuerzo (cambios por deformación), lo que se
conoce como fenómeno de Pendelluft (Yoshida et al. 2013). Las diferentes fuerzas
generadas por el trabajo muscular provocan daños en los pulmones ya lesio-
nados, aumentando la fuga vascular al aumentar la presión capilar pulmonar
transmural (Carteaux et al. 2016).
La tercera causa es una lesión provocada por la ventilación mecánica inva-
siva (VILI), que puede provocar nuevos daños en los pulmones ya afectados o
empeorar las lesiones actuales (Ciceri et al. 2020; Cressoni et al. 2008).
Presentación clínica del SDRA por COVID-19

La presentación es muy variable, entre pacientes asintomáticos y gravemen-
te afectados. La aparición inicial de complicaciones puede justificar el ingreso
hospitalario con potencial compromiso de cuidados críticos, situación que pue-
de conducir a un rápido deterioro de la condición clínica y un empeoramiento
agudo de la insuficiencia respiratoria dentro de la primera semana de síntomas
(Zhou F. et al. 2020). Esta complicación, que a menudo se presenta en un prome-
dio de 9 a 12 días después del inicio de la sintomatología severa, puede conducir
a SDRA incluso dos días después del ingreso hospitalario (Jain y Doyle 2020;
Ortiz-Prado et al. 2019).
423
Características del paciente como la edad (> 65 años), la presencia de co-

morbilidades crónicas, especialmente hipertensión y diabetes mellitus, la pre-
sencia de linfopenia, pruebas hepáticas anormales, pruebas de coagulación
anormales, especialmente con alargamiento del tiempo de protrombina (TP)
y elevación del dímero D, el aumento en los valores de ferritina sérica también
fueron predictivos del desarrollo de SDRA y muerte (Wu Ch. et al. 2020).
Aquellos pacientes ingresados en
la UCI con diagnóstico de neumonía grave
por COVID-19, y algunos de ellos SDRA, son aquellos que cumplieron con los
criterios establecidos en el consenso de Berlín. Este consenso incluye el inicio
agudo de la insuficiencia respiratoria, anomalías de los pulmones observadas
en radiografías, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas en pre-
sencia de hipoxia (ARDS Definition Task Force et al. 2012).
La falta de reconocimiento de los sub-fenotipos y sus manifestaciones clíni-
cas conduce a un manejo tardío con peores resultados. Según la información
disponible, el síntoma más común es la fiebre, que puede estar presente en el
79,6 % al 88,7 % de los pacientes; y dentro de los síntomas respiratorios, el más
común es la tos, que afecta al 68,7 % de los pacientes. Otros síntomas respira-
torios son disnea, congestión nasal, dolor de garganta, hipoxia y anosmia (De
Souza et al. 2020; Guan et al. 2020).
Diagnóstico
Todavía existe heterogeneidad para el diagnóstico y tratamiento del SDRA. Para
su diagnóstico se ha considerado la clasificación de Berlín que divide al SDRA en
leve, moderado y severo, en dependencia de la oxigenación, tiempo de evolución,
imagen pulmonar y origen del edema (ARDS Definition Task Force et al. 2012).
Imágenes pulmonares en pacientes con COVID-19 y SDRA: Técnicas de ima-
gen como la tomografía computarizada (TC) suelen ser una herramienta con-
fiable para el diagnóstico de COVID-19 (Aboab et al. 2006). Los hallazgos más
comunes son opacidades difusas en vidrio deslustrado (86 %), infiltrados foca-
lizados bilaterales (75 %), infiltrados que involucran múltiples lóbulos (71 %) y
otras consolidaciones (29 %) (Astuti e Ysrafil 2020; Li et al. 2020).
Ecografía en el diagnóstico de SDRA: El ultrasonido con portabilidad y facili-
dad de uso, permite visualizar y evaluar las estructuras pleurales y pulmonares
a pie de cama. En la titulación del PEEP, el paso de la consolidación a las líneas
B fusionadas, o de las líneas B a las líneas A, refleja un reclutamiento alveolar
exitoso (Tusman et al. 2016). Una limitación de la ecografía es la imposibilidad
de visualizar consolidaciones profundas, lo que reduce su capacidad diagnósti-
ca (Islam et al. 2020; Peng et al. 2020; Volpicelli et al. 2012).
Parámetros clínicos para el diagnóstico:

PaO2 / FiO2: Los índices de oxigenación PaO2 / FiO2 son unos de los más senci-
llos de realizar y analizar (Ortiz-Prado et al. 2019). Existe una relación no lineal
424
entre PaO2 y FiO2 porque otros factores no pulmonares, como el shunt intrapul-
monar, PaCO2, V/Q respiratorio y hemoglobina, pueden modificar sus valores.
Se ha cuestionado su uso en alturas superiores a los 1500 metros sobre el nivel
del mar, donde se ha determinado un ajuste para su cálculo considerando una
constante de 0,71, pero algunos trabajos han planteado dudas sobre la precisión
del cálculo (Jibaja et al. 2020).
PaCO2 - ETCO2 (PaETCO2): El gradiente entre la presión arterial de dióxido de
carbono (PaCO2) y dióxido de carbono espiratorio final (ETCO2) se puede utilizar
en la evaluación de la progresión del SDRA, considerando un valor de corte de
Pa-ETCO2 de 10,6 mmHg, con una sensibilidad del 77,8 %, una especificidad del
85,7 % y un área bajo la curva de 0,84 (Yousuf et al. 2017; Anderson y Breen 2000).
Ventilación fisiológica del espacio muerto (VD / VT)

El espacio muerto fisiológico tiene un valor pronóstico para la supervivencia
durante la primera semana de inicio del SDRA, independientemente de la oxi-
genación (Nuckton et al. 2002). Otros predictores de mortalidad son: ventilación
alterada o aumento de la producción de CO2, incluyendo la presión de oxígeno
alveolar (PaO2) obtenida por capnografía volumétrica (V cap) y cociente respira-
torio (VR) (Tusman et al. 2009).
Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda y SDRA

El manejo se describe a través de un protocolo que consiste en la evaluación,
seguimiento y soporte sistémico integral e individualizado a través del tiempo.
Las recomendaciones formuladas podrían sujetarse a cambios de acuerdo con
el surgimiento de nueva información.
Ventilación mecánica no invasiva (VNI)

Los pacientes que no necesitan intubación inmediata y presentan SpO2 /
FiO2> 200, frecuencia respiratoria (RR) <25 por minuto y sin disnea pueden be-
neficiarse de aporte de oxígeno a través de cánula nasal con un flujo máximo
de 6 L/min y mascarilla facial con reservorio con un flujo máximo de 15L / min.
(Peng et al. 2020; Tusman et al. 2016). Si después de 30 minutos los parámetros
clínicos no empeoran, se debe mantener vigilancia regular (Whittle 2020). Caso
contrario, se deberá valorar el uso de CNAF, CPAP o NIV con presión de soporte
y PEEP (Peng et al. 2020; Tusman et al. 2016).
Cánula nasal de alto flujo (HFNC)

La HFNC disminuye el trabajo respiratorio, la taquipnea y el cortocircuito
intrapulmonar. El efecto de la PEEP mejora las propiedades mecánicas y la
distensibilidad pulmonar incrementando la PaO2 (Whittle et al. 2020). El pro-
ducto de lavado de CO2 reduce el espacio muerto anatómico, llevando a una
mejor ventilación alveolar e intercambio de gases (Aboab et al. 2006; Islam
et al. 2020).
425
Algunos estudios demuestran que los pacientes con PaFiO2<200 mmHg

que usaron CNAF presentaron menor probabilidad de intubación (35 %), en
comparación con aquellos que usaron VNI (53 %) u oxigenoterapia convencio-
nal (58 %) (Möller et al. 2015).
Un metaanálisis publicado en 2019 informó una disminución del riesgo de
necesidad de intubación (RR: 0,85, IC: 0,74-0,99) o de escalonamiento a VMNI o
VMI (RR: 0,71, IC: 0,51-0,98) en los pacientes tratados con CNAF; sin embargo,
no se ha demostrado ningún impacto sobre mortalidad, estancia en la UCI y
hospitalaria (Rochwerg et al. 2019).
HFNC para pacientes con COVID-19.

Los beneficios de la HFNC incluyen fácil manejo, versatilidad, rápida fami-
liarización, posibilidad de uso en otros servicios hospitalarios (Cinesi Gómez
et al. 2020). Además, puede ser particularmente útil en centros de salud donde
las camas de UCI y ventiladores pueden ser limitados (Kim et al. 2019).
Programación inicial:
• Comience con flujo alto, mayor a 60 L/min
• FiO2 para SpO2> 90 %
• Temperatura ideal de 37 °C y alta humidificación
Seguimiento:
Se recomienda el uso del índice ROX después de iniciar la terapia. Un valor
menor o igual a 4,88 indica fracaso del tratamiento (Cha et al. 2017; Kim et al.
2019) y se deberá considerar el uso de VMI tempranamente (Whittle et al. 2020).
Se ha informado un aumento de la mortalidad (>67 %) en los pacientes con in-
tubación tardía en comparación con el grupo de intubación temprana (39 %)
(Kang BJ. et al. 2015).
El fracaso está relacionado con la gravedad de la presentación. Un estudio re-
trospectivo observó una tasa de fracaso del 64 % entre los pacientes con PaFiO2
<200 mmHg (Roca et al. 2016).
Fórmula: ROX = (SpO2 / FiO2) / FR
Riesgos para el equipo sanitario

La distancia máxima de dispersión del aire espirado es inferior a 17 cm a un
flujo máximo de 60 L/min, mientras que con la oxigenoterapia por cánula nasal,
mascarilla simple o Venturi las distancias son 100 cm, 40 cm y 33 cm respectiva-
mente (Sinha et al. 2009; Tusman et al. 2016).
El riesgo de aerosolización se reduce significativamente si el paciente utiliza
una mascarilla quirúrgica de tamaño ideal (Doorduin et al. 2016; Sinha et al.
2009) y con una correcta colocación de la cánula (Ferioli et al. 2020). No se ha
demostrado que la CNAF aumente el riesgo de contaminación en comparación
con la oxigenoterapia convencional (Ortiz-Prado et al. 2020a).
426
Ventilación mecánica no invasiva (VNI) y presión positiva continua

en las vías respiratorias (CPAP)
El uso de presión positiva y de soporte permite aumentar el VC, disminuir la
FR y la ventilación del espacio muerto, consiguiendo aumento de la ventilación
alveolar y disminución de la PaCO2. Por otro lado, la PEEP aumenta la distensi-
bilidad pulmonar y disminuye el shunt intrapulmonar, llevando al incremento
de la PaO2 (L’Her et al. 2005).
Un VC expirado de 9,5 ml / kg de IMC predice el fracaso de la estrategia; sin
embargo, el estudio LUNG SAFE mostró que la tasa de fracaso está directamente
asociada con la gravedad del SDRA, reportando 42 % y 47 % en los casos mo-
derados y severos respectivamente, con una mortalidad de casi 50 %, lo que se
asocia con fracaso (Remy et al. 2020).
La VNI tiene una indicación limitada y debe evaluarse individualmente, ya
que puede aumentar el SILI y retrasar la intubación al proporcionar una falsa
sensación de seguridad (Mauri et al. 2017; Peng et al. 2020).
Programación inicial:
• PS: 8, PEEP: 5
• FiO2 para SpO2> 90%
Se recomienda el uso de la puntuación HACOR (tabla XXIX-1) al iniciar la
terapia, con un punto de corte de 5 para predecir el fracaso y la necesidad de
intubación, AUC 0,88 (Duan et al. 2017). No retrasar la intubación en caso
de HACOR> 5 a los 60 min, ya que se asocia a una mayor mortalidad (Brochard
et al. 2017).
El uso de CPAP se basa en anécdotas favorables durante el tratamiento inicial
del IRA por SARS-CoV-2; sin embargo, la evidencia es limitada (Peng et al. 2020;
Sinha et al. 2009; Tusman et al. 2016).
Riesgos para el equipo sanitario

La distancia de dispersión del aire depende de la interfaz y la presión de
soporte aplicada (promedio 91,6 cm). El uso de Helmet como interfaz reduce
la distancia de dispersión a 27 cm y se vuelve indetectable si se logra un cierre
hermético en el cuello. (Sinha et al. 2009) Con CPAP a través de una máscara
oronasal, la dispersión es indetectable y por vía nasal es de 33 cm (Ferioli et
al. 2020).
Recomendaciones para disminuir el riesgo de contaminación

• Evitar fugas en los circuitos (Cinesi Gómez et al. 2020).
• Filtro viral / bacteriano (antes de la exhalación)
• Minimizar las desconexiones del ventilador (Cinesi Gómez et al. 2020).
• Utilización de nebulizadores presurizados (Peng et al. 2020; Sinha et al. 2009).
427
Recomendaciones de VNI en el contexto COVID-19 (Doorduin et al. 2016;

Ferioli et al. 2020):
• Entrada a las unidades de cuidados siempre con EPP.
• Supervisión constante del uso adecuado de EPP y lavado de manos.
• Cubra a los pacientes con mascarilla quirúrgica o N95 (Peng et al. 2020;
Tusman et al. 2016)
• Presión negativa en el área de trabajo
• Habitaciones individuales o con una separación mínima de dos metros entre
pacientes. (Alhazzani et al. 2013)
Soporte ventilatorio no invasivo en prono vigil:
Una combinación que posee racionalidad fisiológica. Al momento no se dis-
pone de estudios que avalen su seguridad y eficacia.
Manejo de ventilación mecánica invasiva

Todos los pacientes con diagnóstico sospechoso o confirmado de COVID-19
que presenten IRA y requieran una vía aérea definitiva emergente o aquellos
pacientes que presenten datos sobre el fracaso de la VNI deben ser tratados con
VMI (Cook et al. 2020).
El posicionamiento en decúbito prono es prioridad, técnica rentable utili-
zada anteriormente en pacientes con SDRA y hoy en día se está utilizando en
pacientes con COVID-19, especialmente en aquellos con una relación P/ F ≤150.
Esta técnica aumenta el reclutamiento pulmonar en áreas mal ventiladas, me-
jorando así la relación V/Q y reduciendo la mortalidad general, especialmente
cuando se aplica temprano (Guérin et al. 2013), y mitigando también los efectos
nocivos de la PEEP alta (Mauri et al. 2020).
El tiempo mínimo en decúbito prono a menudo se calcula en 16 horas al día,
aunque los tratamientos prolongados son igualmente efectivos (Munshi et al.
2017). Es importante reconocer que un regreso prematuro a la posición dorsal
puede desarrollar VILI.
La sedación, analgesia y el uso de relajantes musculares son fundamentales
a la hora de optar por la VMI. Aunque estudios recientes no han demostrado
una disminución de la mortalidad, la comodidad para el paciente es siempre
una prioridad (National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials
Network et al. 2019).
Potencial de reclutamiento, reclutamiento pulmonar y titulación de PEEP

El potencial de reclutamiento se evaluará antes de una maniobra de apertura
pulmonar y/o la titulación de PEEP. Un valor de índice de contratación/inflación
(índice R/I) de ≥0,5 se considera favorable (Chen et al. 2020).
428
El objetivo es identificar la PEEP óptima, que se considera el valor de PEEP

por el que se obtiene el mayor reclutamiento pulmonar sin producir sobre-
distensión. Se recomienda su aplicación en pacientes hemodinámicamente
estables que mantengan un P/F ≤ 150 y un potencial de reclutamiento favora-
ble (Gattinoni et al. 2006).
Se recomienda no superar una presión en la vía aérea superior a 40 cmH2O,
mantener una presión de distensión (DP) de 15 cmH2O y un tiempo de pausa en
la presión alta de al menos 10 segundos. La evaluación de las maniobras reali-
zadas se considerará favorable si el paciente presenta una SpO2 ≥88 % y / o una
P/F>150 (Borges et al. 2006).
Una vez que se alcanzan los objetivos de oxigenación adecuados, la FiO2 se
reducirá a un valor objetivo de 40-60 %. Se recomienda una reducción gradual
del 5 % cada 30 minutos; si se encuentra desaturación con este protocolo, el
valor de FiO2 anterior se restaurará y se volverá a evaluar una hora más tarde
(Gattinoni et al. 2006).
Una vez alcanzada la FiO2 deseada, después de 24 horas la PEEP comenzará
a disminuir en 1 cmH2O cada seis horas hasta un valor de 10 cmH2O. Si la SpO2
o P/F disminuyen por debajo de los valores antes mencionados, volverá al valor
anterior (Borges et al. 2006).
Manejo farmacológico
Hasta la fecha, no se dispone de tratamientos antivirales específicos para
COVID-19.
El 75 % de los pacientes hospitalizados con COVID-19 requieren oxígeno su-
plementario como terapia de apoyo, lo que aparece como parte fundamental en
el manejo de la insuficiencia respiratoria y SDRA (Wiersinga et al. 2020).
Los fármacos más utilizados hasta ahora son Lopinavir Ritonavir, hidroxiclo-
roquina, Remdesivir, azitromicina, tocilizumab, dexametasona y el plasma de
convalecencia. Durante los últimos seis meses, la mayoría de estas terapias ya
han sido desafiadas, mostrando poca o ninguna evidencia de eficacia en térmi-
nos de supervivencia o mortalidad (Chalmers et al. 2021).
Se ha recomendado el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) para
pacientes hospitalizados. La HBPM ha demostrado ser eficaz para reducir los
episodios trombóticos y otras complicaciones entre los pacientes hospitaliza-
dos con COVID-19 (Borges et al. 2006; Wiersinga et al. 2020).
La pandemia de COVID-19 ha evolucionado rápido, y diariamente se hacen
públicas nuevas investigaciones. Los beneficios o riesgos de varios fármacos
son una carrera en curso; sin embargo, hasta el momento, los resultados son
modestos y no hay evidencia concluyente disponible al momento de tratar
COVID-19 (Sanders et al. 2020).
429
Conclusiones
Los pacientes con COVID-19 que desarrollaron neumonía y cumplen con los
criterios de Berlín para SDRA tienen una forma atípica de este síndrome. Las
características principales parecen deberse a la disociación entre su dinámica
pulmonar relativamente bien conservada y la gravedad de la hipoxemia. Una
posible explicación de la hipoxemia severa que ocurre dentro de los pulmones
complacientes se atribuye muy probablemente al estado proinflamatorio y a la
pérdida de regulación de la perfusión pulmonar, lo que causa vasoconstricción
del lecho vascular pulmonar.
La presentación clínica varía de un caso a otro, incluidos los individuos asin-
tomáticos, hasta síntomas leves que pueden progresar a un curso grave de la en-
fermedad. La presencia de factores de riesgo, particularmente en los mayores
de 65 años, como diabetes e hipertensión, puede tener implicaciones importan-
tes en el manejo de los pacientes.
Fallo Cardiovascular
El deterioro hemodinámico tiene una variabilidad de presentación. Esto de-
pende de la población estudiada y la definición. La presencia de choque en la
unidad de cuidados intensivos puede estar presente entre un 25 % a 35 % (Yang
X. et al. 2020; Wang D. et al. 2020). La miocardiopatía relacionada con la in-
fección viral es una de las principales causas del detrimento hemodinámico,
presentándose hasta en un 23 % de los pacientes con COVID-19 (Zhou F. et al.
2020). La falla hemodinámica es una de las principales causas de muerte en
estos pacientes, con porcentajes de hasta el 40 %; se asocian factores de riesgo
no concluyentes hasta la fecha, como lo son: diabetes, hipertensión arterial,
linfopenia y elevación del dímero D (Ruan et al. 2020).
El manejo inicial del choque se concentra en la reanimación hídrica, basada
en la aplicación de parámetros dinámicos para predecir la respuesta a líquidos,
como la variación del volumen sistólico (SVV), la variación de la presión del
pulso (PPV) y el cambio del volumen sistólico con la elevación pasiva de piernas
o el desafío con líquidos por sobre los parámetros estáticos. Variables como la
temperatura de la piel, tiempo de llenado capilar y/o medición de lactato sérico
son actualmente herramientas válidas. La cantidad de líquidos usados en la
reanimación debe ser restringida y ser administrados en relación a la valora-
ción dinámica. No se recomienda una estrategia liberal de reanimación hídrica,
prefiriendo como líquido de reanimación los cristaloides balanceados sobre los
coloides, evitando el uso de hidroxietil-almidones, albúmina, dextranos o gela-
tinas (Silversides et al. 2017; Lewis et al. 2018).
Evidencias indirectas apuntan a que la presión arterial media (TAM) obje-
tivo para pacientes con choque séptico es de 65 mmHg utilizando soporte va-
soactivo (Lamontagne et al. 2020). Se mantiene la recomendación de uso de
430
noradrenalina como primer agente. En caso de no disponer de noradrenalina

se podría usar vasopresina o adrenalina, evitando el uso de dopamina como
vasopresor inicial, por el potencial desarrollo de arritmias. Como agente de
segunda línea, si no hubiera respuesta a la noradrenalina, se mantiene la re-
comendación de uso de vasopresina (Moller et al. 2016; Gamper et al. 2016).
En pacientes con COVID-19 y shock con evidencia de disfunción cardíaca e
hipoperfusión persistente a pesar de la reanimación con líquidos y el uso de
norepinefrina, se recomienda la utilización de dobutamina como inotrópico.
Ante el desarrollo de choque séptico refractario, se mantiene la sugerencia del
uso de hidrocortisona en infusión continua, como evidencia indirecta, esto en
pro de la disminución del tiempo de estancia en UCI y el tiempo de resolución
del choque (Moller et al. 2018).
La presentación clínica varía de un caso a otro, incluidos los individuos asin-
tomáticos, hasta síntomas leves que pueden progresar a un curso grave de la en-
fermedad. La presencia de factores de riesgo, particularmente en los mayores
de 65 años, como diabetes e hipertensión, puede tener implicaciones importan-
tes en el manejo de los pacientes.
431
CAPÍTULO XXXII
Terapia respiratoria del COVID-19
Camila Schiavi
Paola Abedrabbo

CAPÍTULO XXXII. Terapia respiratoria del COVID-19
H asta el momento, parece que la fisiopatología de la insuficiencia respi-

ratoria aguda asociada al COVID-19 tiene un comportamiento similar al
de la neumonía viral grave. Razón por la cual, invariablemente, un porcentaje de
los casos graves terminarán por desarrollar dificultad respiratoria, infiltrados
pulmonares difusos y lesión endotelial del capilar pulmonar. Esto hace que
sea necesaria más presión para insuflar el sistema respiratorio, debido a la
disminución de la distensibilidad pulmonar, generando insuficiencia respira-
toria, en un periodo de horas a días (Arbillaga et al. 2020).
Los objetivos generales del abordaje en fisioterapia respiratoria son mejorar
la sensación de disnea, así como reducir las complicaciones post infección, pre-
servar la función pulmonar, prevenir y mejorar la disfunción y la discapacidad
(Martínez Fuenzalida et al. 2020).
La evidencia científica, con base en los beneficios o los riesgos que la aplica-
ción de las diferentes técnicas y procedimientos de terapia respiratoria tienen
en el contexto del COVID-19, es escasa (Hernández et al. 2020).
La administración de oxígeno suplementario es una de las estrategias tera-
péuticas más utilizadas en el mundo para el tratamiento primario de la hipoxe-
mia. Su aplicación se cuantifica en porcentaje de la fracción de oxígeno (FiO2).
El objetivo de la terapia con oxígeno es mantener los niveles de saturación arte-
rial de O2 alrededor del 96 % (Chica-Meza et al. 2020). Durante la terapia con O2
se debe evitar la hiperoxemia, debido a que altos niveles en la presión arterial
de oxígeno aumentan la toxicidad relacionada con la liberación de especies
reactivas de oxígeno, provocando lesión en el pulmón, la retina o en el sistema
nervioso central. Una de las complicaciones por el uso de altos valores de FiO2
por un tiempo prolongado puede ocasionar atelectasias por absorción (Her-
nández et al. 2020).
Fase de confinamiento
En pacientes con síntomas leves causados por SARS-CoV-2, la fisioterapia
respiratoria no ha mostrado mejoría en los principales síntomas, como fiebre
o febrícula, fatiga generalizada, dolor muscular, tos seca y otras molestias
(Arbillaga et al. 2020).
Las técnicas de fisioterapia respiratoria a aplicar en este contexto, especial-
mente el drenaje de secreciones y las modificaciones de los flujos espiratorios,
deben considerarse de alto riesgo, debido a que producen y expanden a 1 metro
435
microgotas de un diámetro promedio > 10µm, lo cual podría aumentar el riesgo

de transmisión (Arbillaga et al. 2020).
En este período, el uso de dispositivos o instrumentos coadyuvantes a las téc-
nicas también deben ser considerados de alto riesgo, debido al impacto directo
de las microgotas (Hernández et al. 2020).
La terapia respiratoria se basa en promover mantenerse activo el mayor
tiempo posible, evitando largos períodos de sedestación o inmovilidad. Se rea-
lizará ejercicio físico a diario y estará contraindicado en pacientes que tengan
fiebre (Hernández et al. 2020).
Ingreso hospitalario
Para los pacientes con COVID-19 que se encuentren ingresados, se valorará
de forma exhaustiva, individualizada y consensuada la necesidad de fisioterapia
respiratoria (Arbillaga et al. 2020).
Un estudio realizado por Arbillaga y colaboradores indica que los pacien-
tes hospitalizados por la enfermedad causada por SARS-CoV-2 con una radio-
grafía de tórax donde no existe la presencia de consolidación exudativa, sino
que transcurre más como una inflamación del tejido alveolar, generando tos
seca, las técnicas de fisioterapia respiratoria no estarían indicadas (Arbillaga
et al. 2020).
Según la evidencia actualizada, hasta un 34 % de los pacientes con COVID-19
presentan tos productiva, donde las técnicas de drenaje de secreciones podrían
ser beneficiosas para eliminar secreciones (Díaz Lobato et al. 2020).
Agudización o período crítico

En pacientes con presencia de consolidación exudativa, hipersecreción o di-
ficultad para eliminar secreciones, se pueden indicar técnicas de fisioterapia
respiratoria, como aspiración mecánica cerrada, aplicación de compresiones
manuales y el uso de los dispositivos oscilantes del flujo (Díaz Lobato et al. 2020).
Según la Asociación de Fisioterapeutas de Cuidados Respiratorios en Reino
Unido, se puede decidir la necesidad de aplicar técnicas de drenaje bronquial
en pacientes infectados por SARS-CoV-2, si se cumplen los criterios (Arbillaga
et al. 2020):
• Evidencia de retención de secreciones con dificultad para expectorar.
• Ineficacia de la tos o de la capacidad de drenaje.
• Pacientes diagnosticados de COVID-19 con hipoxemia severa que requiera
intubación.
436
CAPÍTULO XXXII. Terapia respiratoria del COVID-19
Fase de recuperación y alta hospitalaria

Al momento del alta, los pacientes con COVID-19 puede que experimenten
un desacondicionamiento físico, disnea secundaria al ejercicio y atrofia mus-
cular similar. Las principales intervenciones de fisioterapia respiratoria en este
tipo de situaciones se basarán en: educación al paciente, ejercicio aeróbico,
ejercicios de fuerza y entrenamiento, técnicas de drenaje de secreciones y ven-
tilatorias, si las manifestaciones clínicas del paciente lo requiriera (Díaz Lobato
et al. 2020).
Conclusión
Las técnicas de drenaje de secreciones o ventilatorias tendrán como objetivo
reeducar el patrón respiratorio, mejorar la ventilación, movilizar el tórax y
favorecer el drenaje de secreciones, sobre todo en aquellos pacientes con pato-
logía crónica previa al COVID-19 o que tengan una capacidad pulmonar reduci-
da a causa de la enfermedad.
La terapia respiratoria debe ser individualizada para cada paciente, depen-
diendo de los síntomas y el contexto en el que se encuentre.
437
CAPÍTULO XXXIII
Terapias alternativas del COVID-19
Sebastián Encalada1

CAPÍTULO XXXIII. Terapias alternativas del COVID-19
E l SARS-CoV-2 causante de enfermedad respiratoria aguda COVID-19, descu-

bierto en Wuhan, China, en diciembre 2019, se caracteriza por un síndrome
respiratorio con síntomas parecidos al resfriado común, como fiebre, tos seca,
fatiga, dificultad para respirar y, en casos más severos, neumonía, síndrome de
dificultad respiratoria aguda y la muerte, en pacientes con factores de riesgo
(Halaji et al. 2020).
Desde su aparición, varios tratamientos han surgido como posibles opciones
terapéuticas para combatir la enfermedad, las cuales, con el tiempo y la nueva
evidencia, han ido perdiendo validez científica. Como ejemplos claros están el
uso de hidroxicloroquina y cloroquina, que en estudios in vitro demostraron
disminuir la carga viral del virus (M. Wang et al. 2020). Esto causó que el uso de
dichos fármacos se popularice, aumentando la demanda y automedicación y
resultando en un riesgo para la salud. Además, provocó un aumento en las com-
plicaciones cardiovasculares de la hidroxicloroquina y una escasez del fármaco
en las farmacias, poniendo en riesgo a pacientes con patologías en la cuales este
fármaco es ampliamente usado, como en la malaria, la artritis reumatoide y el
lupus eritematoso sistémico (Tang W. et al. 2020).
Entre otros fármacos, la ivermectina, ampliamente utilizada por más de
30 años para el tratamiento de enfermedades tropicales como la malaria, ganó
popularidad rápidamente por un estudio que reportó que este fármaco puede
ser un inhibidor de la replicación viral del SARS-CoV-2 (Caly et al. 2020). Ade-
más, la ivermectina inhibe la replicación in vitro de algunos virus de ARN mo-
nocatenarios positivos como dengue, zika, fiebre amarilla y otros (Caly et al.
2020). Por todo esto, y sumando su seguridad y costo, ha sido un medicamento
utilizado en gran medida en países en vías de desarrollo. Por lo cual, varios
estudios se desarrollaron para tratar de demostrar su efectividad clínica. Sin
embargo, en ningún estudio fue evidente su beneficio y, hasta el momento, no
existe recomendación para el uso de ninguno de estos fármacos como trata-
miento ante COVID-19 (Chaccour et al. 2020; Tang W. et al. 2020).
Por otro lado, diferentes tratamientos farmacológicos han demostrado ser
efectivos y se han puesto ya en práctica, para disminuir la mortalidad y estancia
hospitalaria. Por ejemplo, el uso de dexametasona y otros corticoides, en los
cuales algunos ensayos clínicos aleatorios están a favor del uso de glucocorticoi-
des en pacientes con COVID-19 hospitalizados.
En un metaanálisis, en el cual se incluyeron siete ensayos, analizando un total
de 1 703 pacientes hospitalizados en estado crítico, el uso de glucocorticoides
441
redujo la mortalidad en 28 días, comparándolo con el tratamiento estándar o pla-

cebo, además de encontrarse pocos efectos adversos. Sin embargo, se debe tener
en cuenta que no se encontró beneficio del uso de glucocorticoides en pacientes
que no requieren oxígeno ni soporte ventilatorio (Recovery Collaborative Group
et al. 2020). Desde entonces, se ha recomendado el uso de glucocorticoides para
el manejo en pacientes hospitalizados, mas no en los ambulatorios.
Otro medicamento que ha demostrado beneficio es el Remdesivir. Este es un
nuevo fármaco análogo de nucleótidos, el cual en ensayos in vitro ha demos-
trado tener actividad contra el SARS-CoV-2 (Wang M. et al., 2020). Al momento
existe más evidencia sobre el beneficio de este fármaco, en especial en pacien-
tes graves, en los cuales no se necesita oxígeno suplementario de alto flujo o
soporte ventilatorio (Beigel et al. 2020). En un ensayo multinacional, controlado
y aleatorio con Remdesivir y placebo en el cual se incluyeron 1 059 pacientes
COVID-19 positivos y con compromiso pulmonar evidente (el 89 % tenía en-
fermedad grave y el 26 % ventilación mecánica invasiva), el uso de Remdesivir
resultó en una mejor recuperación y menor estancia hospitalaria (de 11 días,
comparada con 15 días del grupo placebo) (Beigel et al. 2020).
En contraste, otro estudio doble ciego aleatorio realizado en China, con 237
pacientes con COVID-19 severo, el tiempo de recuperación no fue estadística-
mente significativo, comparando Remdesivir con placebo después de 10 días
(Y. Wang et al. 2020).
Es cierto que la mayoría de los ensayos han demostrado solo resultados pre-
liminares y son necesarios más estudios para poder considerar a ciencia cierta
la efectividad de algún tratamiento considerando sus riesgos y beneficios. Por lo
que, hasta el momento, no contamos con un tratamiento específico para com-
batir esta pandemia que cada vez se lleva consigo más vidas humanas.
Ante una población desesperada y muertes en aumento, la necesidad de un
tratamiento es cada vez mayor. La información juega un papel sumamente im-
portante. Los medios de comunicación son el puente principal entre la pobla-
ción, las creencias y las opiniones, las cuales muchas veces valen más que la
recomendación de un profesional.
La desinformación sobre temas de salud no es novedad y es algo que vivi-
mos los médicos en nuestro día a día (Waszak et al. 2018). Ante una creciente
exponencial del Internet y la tecnología en los últimos años, la forma en la que
recibimos información ha cambiado totalmente. Está demostrado que la infor-
mación falsa llega a nosotros más rápido que la información verdadera o cientí-
ficamente comprobada (Y. Wang et al. 2019). Esto tiene repercusión en la salud
pública. Como ejemplos claros, tenemos las campañas antivacunas, que han
ganado gran popularidad en las redes sociales, promoviendo ideologías falsas.
Entre las principales, están las creencias de que la vacunación causa autismo.
Sin ningún tipo de evidencia científica, millones de niños en el mundo dejaron
de ser vacunados, ocasionando rebrotes de enfermedades como el sarampión y
442
la rubéola (Wang Y. et al. 2019). Y así, un sinnúmero de noticias falsas relaciona-

das con la salud pueden influenciar de manera negativa en la sociedad y aumen-
tar los problemas de salud pública (Wang Y. et al. 2019). Más aún en tiempos de
desesperación por la pandemia del SARS-CoV-2, en la cual ciegamente busca-
mos esperanza en algún tratamiento milagroso que pueda combatir la enferme-
dad y evitar una tragedia. Por lo que la información sobre los tratamientos que
milagrosamente curan el COVID-19 ha aumentado en popularidad y la industria
farmacéutica ha sabido aprovechar esta oportunidad.
Vitamina C
Entre los tratamientos más populares, tenemos la Vitamina C. Conocida tam-
bién como ácido L- ascórbico, su característica es su solubilidad en el agua. Está
presente en algunos alimentos de forma natural, puede ser agregada artificialmen-
te a otros y la podemos encontrar además como suplementos nutricionales. Noso-
tros, como seres humanos, no podemos sintetizar esta vitamina, lo que la convierte
en un componente esencial para nuestra dieta diaria (Li y Schellhorn 2007).
La vitamina C es necesaria para diversos procesos bioquímicos en nues-
tro organismo, como la síntesis del colágeno, algunos neurotransmisores,
L-carnitina, además del metabolismo de las proteínas (Carr y Frei 1999; Li y
Schellhorn 2007). El colágeno actúa como componente esencial en algunos
tejidos, principalmente en el tejido conectivo, de suma importancia para la
cicatrización de heridas. Además, la vitamina C tiene propiedades antioxidan-
tes importantes, jugando un papel fisiológico clave (Jacob y Sotoudeh 2002).
Varios estudios se han desarrollado para demostrar el efecto antioxidante de
la vitamina C en enfermedades en las cuales el estrés oxidativo juega un pa-
pel crucial, como en ciertos tipos de cáncer y enfermedades cardiovasculares
(Jacob y Sotoudeh 2002). Además, juega un papel importante en la función in-
munológica por sus funciones biocinéticas y antioxidantes, y mejora también
la absorción del hierro no hemo (Gershoff 1993; Jacob y Sotoudeh 2002).
Por otro lado, una ingesta insuficiente de vitamina C causa una enfermedad
denominada escorbuto, caracterizada por fragilidad capilar, fatiga y debilidad
generalizada del tejido conectivo (Olmedo et al. 2006). Su absorción intestinal
está regulada al menos por un transportador específico, el cual es dosis depen-
diente (Jacob y Sotoudeh 2002). Algunos estudios in vitro han demostrado que
la vitamina C en su fase oxidada ingresa al espacio intracelular por medio de
transportadores de glucosa y posteriormente se reduce a ácido ascórbico. Al
consumir vitamina C, el cuerpo controla sus concentraciones plasmáticas y ti-
sulares. De las cuales, con una ingesta de aproximadamente 30 a 180 mg/ día, el
70 % al 90 % aproximadamente se absorbe. Sin embargo, es de suma importan-
cia entender y recalcar que con dosis superiores a 1g/ día, la absorción descien-
de al menos un 50 % y el ácido ascórbico que no fue metabolizado se excreta por
la orina (Jacob y Sotoudeh 2002).
443
En estudios farmacocinéticos podemos encontrar que dosis orales de 1,25 g/

día pueden producir concentraciones plasmáticas máximas de 135 micromol/L,
las cuales son dos veces más altas que las producidas al consumir 200 a 300 mg/día
en alimentos ricos en vitamina C (Jacob y Sotoudeh 2002). Este modelo predi-
ce que inclusive a dosis altas de 3 g de ácido ascórbico tomadas cada cuatro
horas podrían producir concentraciones plasmáticas máximas de sólo 220 mi-
cro mol / L (Jacob y Sotoudeh 2002). Por esta razón, aunque tomemos dosis
muy altas de vitamina C al día, su concentración plasmática no es significati-
vamente mayor y el porcentaje no absorbido simplemente será excretado por
la orina. Las recomendaciones de vitamina C están basadas en las funciones
biológicas y antioxidantes en los glóbulos blancos y son más altas que la can-
tidad requerida para la protección contra deficiencia (Jacob y Sotoudeh 2002)
(Francescone y Levitt 2005; Medicine 2000). En la siguiente tabla se especifi-
can las recomendaciones diarias:
Tabla XXXIII-1
Recomendaciones para la ingesta diaria de vitamina C
Edad Hombre Mujer Embarazo Lactancia
0-6 meses 40 mg 40 mg
7-12 meses 50 mg 50 mg
1-3 años 15 mg 15 mg
4-8 años 25 mg 25 mg
9-13 años 45 mg 45 mg
14-18 años 75 mg 65 mg 80 mg 115 mg
19 + años 90 mg 75 mg 85 mg 120 mg
Fuente: (Medicine, 2000).
Entre las principales fuentes de vitamina C, tenemos las frutas y verduras.

Por ejemplo, las frutas cítricas, tomates y las papas son de los principales con-
tribuyentes de vitamina C (Medicine 2000). Otras fuentes de vitamina C que en-
contramos son los pimientos rojos y verdes, kiwi, brócoli, fresas, coles y melón
(Medicine 2000). Es importante tener en cuenta que el contenido de vitamina C
puede ser reducido por el almacenamiento prolongado y la cocción, debido a
que el ácido ascórbico, como mencionamos anteriormente, es soluble en agua
y puede ser destruido con el calor (Weinstein et al. 2001).
Por todas sus propiedades antes mencionadas, en especial su efecto antioxi-
dante y su función en el sistema inmune, se ha promocionado a la vitamina C
como tratamiento para prevenir o tratar varias enfermedades, incluida la enfer-
medad del COVID-19.
444
Entre las más conocidas está el resfriado común, caracterizado por ser una
enfermedad autolimitada causada por varias familias de virus. El término res-
friado común es usado para describir una enfermedad aguda de las vías respira-
torias altas, que no tiene relación con otras patologías como influenza, bronqui-
tis aguda, faringitis, rinosinusitis bacteriana, entre otras (Heikkinen y Järvinen
2003). Es una enfermedad muy común con un promedio de cinco a siete episo-
dios por año en niños preescolares y de dos a tres episodios en la edad adulta
(Monto 1994). Desde hace mucho tiempo, en la década de los 70, un estudio
sugirió que la vitamina C podrían tratar o prevenir esta patología (Pauling 1971).
Sin embargo, hoy en día existe ya un sinnúmero de estudios controlados en
los cuales se ha desacreditado esta teoría con medicina basada en la evidencia
(Douglas et al. 2007; Douglas y Hemilä 2005).
A pesar de toda la evidencia que existe, al momento se sigue utilizando la vi-
tamina C como tratamiento de esta patología y aún es tema de debate entre mu-
chos profesionales de la salud. En una revisión Cochrane realizada en 2007 en
el cual se analizaron estudios controlados con vitamina C 200mg/día y placebo
como tratamiento o profilaxis en contra del resfriado común, se encontró que
el uso profiláctico de vitamina C no reduce el riesgo de contraer un resfriado
común en la población general (Douglas et al. 2007). Por otra parte, cuando la
vitamina C fue tomada después de la aparición de los síntomas, esta no redujo
el tiempo ni la gravedad de los síntomas (Douglas et al. 2007).
Como se dijo con anterioridad, la aparición del nuevo SARS-CoV-2 a nivel
mundial generó pánico en la población, llevando a tomar decisiones desespera-
das para evitar y prevenir el contagio, utilizando la vitamina C como profilaxis
para evitar contagio y posible tratamiento una vez contraída la enfermedad,
sin evidencia alguna de su beneficio. Al momento se encuentran en proceso
algunos estudios del uso de vitamina C en COVID-19 (Virginia Commonwealth
University 2020; Desai 2020; Lancaster General Hospital 2020). Sin embargo, no
existe evidencia alguna que demuestre que la vitamina C sirve como profilaxis
o tratamiento para combatir esta nueva enfermedad y, por lo tanto, no debería
ser recomendado para su uso (Fowler et al. 2019).
Inmunomoduladores Naturales
Otro de los tratamientos que se han popularizado en redes sociales y medios
de comunicación es el de los inmunomoduladores naturales, fármacos con poca
evidencia sobre supuestos efectos como moduladores biológicos de la respuesta
inmune. Algunos de estos productos naturales se venden sin receta médica y
tienen muchos seguidores que, fieles a sus supuestos efectos, los compran para
«mejorar la respuesta inmunitaria».
Este tipo de fármacos se hipotetiza que tienen propiedades antioxidantes y
hasta la capacidad de rejuvenecer, premisa que hasta el momento no ha sido
demostrada con evidencia científica rigurosa (BIRM® 2021).
445
En el Ecuador, se promocionan estos productos con la falsa idea de que

pueden prevenir enfermedades, usando una estrategia no explicada que su-
puestamente balancea el sistema inmune y aumenta las “defensas”, y así,
supuestamente, previene la entrada de infecciones (BIRM® 2021).
En el país existe un producto muy promocionado. Este es un medicamento
natural que viene de la planta amazónica dulcamara, de nombre científico So-
lanum dulcamara L. Como se mencionó anteriormente, promueve un aparente
refuerzo al sistema inmunológico. Su creador afirma públicamente que su pro-
ducto puede ayudar con éxito al tratamiento de enfermedades como VIH, cán-
cer, lupus, psoriasis, entre otras (BIRM® 2021). Sin embargo, esta información
no tiene ningún tipo de sustento científico, estudios o aprobación de uso como
tal para tratamiento de enfermedades.
Dentro de los pocos estudios indexados de este fármaco, existe uno realizado
en modelos animales que demuestra que induce un efecto antiproliferativo y
anti-invasivo sobre las células cancerígenas (Jaramillo y Daniela 2017).
Por tener todas estas características «milagrosas», fue ampliamente publi-
citado y promocionado como un inmunomodulador importante y efectivo. De
esta manera, lo recomendaron muchos médicos y no médicos como terapias
alternativas coadyuvantes a las existentes para COVID-19. Sin embargo, actual-
mente no existe ningún estudio que respalde su uso directamente sobre esta en-
fermedad, tampoco se conoce aprobación alguna para incluirlo como parte del
tratamiento estándar y no se ha evidenciado si tiene o no algún tipo de resultado
positivo en esta enfermedad específicamente. Por lo que esta popular terapia
alternativa no debería recomendarse como profilaxis o tratamiento.
Dióxido de cloro
Otro tratamiento considerado «milagroso» sin evidencia clínica, y gran ge-
nerador de polémica y críticas, es el dióxido de cloro. El dióxido de cloro, o CDS
por sus siglas en inglés (chlorine dioxide solution), ha sido ampliamente vendido
y utilizado por ser supuestamente la cura milagrosa para el COVID-19. Es un
producto que se obtiene después de agregar agua al clorito de sodio, posterior a
lo cual se obtiene ácido cloroso y finalmente dióxido de cloro. La función princi-
pal de este producto y de sus derivados, como el clorito de sodio y el hipoclorito
de sodio, es la desinfección en distintos procesos industriales, ya que posee un
gran efecto oxidante (Burela et al. 2020).
No está claro dónde se originó la teoría de que sirve para tratar la enfermedad
causada por el SARS-CoV-2, pero ha sido un tratamiento recomendado a voces
entre familiares y amigos durante este tiempo de pandemia, siendo la tecnología
un enemigo para la salud por la velocidad en la difusión de noticias falsas.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) resalta y aclara que, por
ningún motivo, se recomienda el uso del dióxido de cloro y sus derivados para
446
tratar o prevenir el COVID-19 (OPS 2021). En un estudio en el cual se trató de

realizar una revisión sistemática buscando estudios en proceso o que describan
el uso de dióxido de cloro para tratamiento de enfermedades, se encontró que
no existe hasta la fecha ningún ensayo en desarrollo o publicado acerca de la
aplicación del dióxido de cloro hacia alguna patología, y menos en COVID-19
(Burela et al. 2020).
La FDA, por sus siglas en inglés (Food and Drug Administration), ha alertado
a la población sobre intoxicaciones por el consumo dióxido de cloro, tenien-
do repercusión en la salud, como desequilibrio electrolítico, arritmias, insufi-
ciencia hepática aguda, anemia hemolítica, vómito y diarrea severa, entre otras
(Commissioner 2020).
Finalmente, con base en esta revisión, hasta el día de hoy no existe ningún
tratamiento eficaz para el tratamiento de COVID-19. Nuestra mejor arma en esta
pandemia sigue siendo el lavado de manos, el distanciamiento social y el uso de
cubreboca (CDC 2021). Es de suma importancia promover la ciencia y la medici-
na basada en la evidencia, siempre apegados a la ética médica y al principio de
primero no hacer daño, y no promover la pseudociencia y los tratamientos que
prometen sin sustento curar enfermedades milagrosamente.
447
CAPÍTULO XXXIV
Criterios de alta epidemiológica

del COVID-19
Jorge Fabara1

CAPÍTULO XXXIV. Criterios de alta epidemiológica del COVID-19
P ara recibir el alta hospitalaria en un paciente confirmado de COVID-19, hay

que tomar en cuenta algunas consideraciones, como el espacio físico dispo-
nible en la casa de salud, los factores de riesgo o comorbilidades que presente
el paciente, etc. Cada país tiene sus propios lineamientos y criterios a la hora de
clasificar a los pacientes como libres de la enfermedad (ECDC 2021).
A continuación, se presenta un resumen de los criterios utilizados por dife-
rentes países para definir a un paciente como «Curado de COVID-19».
CDC de China en el año 2021

• Afebril por tres días.
• Mejora en síntomas respiratorios.
• Imágenes pulmonares que muestran una absorción con mejoría de las lesio-
nes de inflamación.
• Pruebas de PCR negativas para patógenos del tracto respiratorio (SARS-
CoV-2) por dos veces consecutivas con un intervalo de muestreo ≥ 24 horas.
• Después del alta, se recomienda a los pacientes que continúen 14 días de
aislamiento y monitoreo de la salud, usen una máscara, vivan en una sola ha-
bitación con buena ventilación, reduzcan el contacto cercano con miembros
de la familia, coman por separado, mantengan las manos limpias y eviten
actividades al aire libre.
Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas

(NCID) Singapur
Dar de alta al paciente con asesoramiento y seguimiento clínico, si está in-
dicado, y con llamadas de bienestar diarias hasta el día 14 después de la última
posible exposición, en las siguientes condiciones (Young 2020):
• Afebril ≥ 24 horas.
• Dos muestras respiratorias negativas al SARS-CoV-2 por PCR en ≥ 24 horas.
• ≥ seis días de la enfermedad, desde el inicio.
• Se ha encontrado una etiología alternativa (por ejemplo: influenza, bacteriemia).
• No es un contacto cercano de un caso de COVID-19.
• No requiere atención hospitalaria por otras razones.
451
CDC Estados Unidos

La CDC divide sus recomendaciones de alta para pacientes tratados en cen-
tros hospitalarios y pacientes no hospitalizados. Es importante recalcar que en
ninguno de sus lineamientos se establece una definición de paciente recupe-
rado, solo de condiciones de alta. La última actualización de estas dos guías se
realizó el 10 de agosto y el 20 de julio de 2020, respectivamente.
Criterios de alta en centros hospitalarios (CDC 2021)

La estrategia de usar un examen diagnóstico para el alta de un paciente ya
no es recomendada, puesto que muchos pacientes en condiciones de alta pre-
sentan PCR positiva por largos períodos de tiempo, sin ser contagiosos. Es reco-
mendable utilizar una estrategia basada en la sintomatología del paciente y la
severidad de la enfermedad por coronavirus.
Una estrategia basada en el resultado de PCR se puede utilizar en casos
individuales, como en pacientes severamente inmunodeprimidos, y tomando
una decisión en conjunto con el médico experto. En estos casos, se deberán
obtener dos resultados negativos en muestras recolectadas con 24 horas de
diferencia.
Pacientes con enfermedad leve a moderada que no
sean inmunocomprometidos:
• 10 días desde la primera aparición de los síntomas.
• 24 horas desde la última aparición de fiebre.
• Mejoría de los síntomas.
Pacientes con enfermedad severa a crítica:
• 20 días desde la aparición de los síntomas.
• 24 horas desde la última aparición de fiebre.
• Mejoría de los síntomas.
Criterios de alta en centros no hospitalarios

(casas, hoteles, dormitorios o instituciones
destinadas a aislamiento) (CDC 2021)
• 10 días desde el inicio de los síntomas.
• 24 horas sin fiebre (anteriormente, 72 horas).
• Mejoría de otros síntomas (anteriormente,
«mejoría de síntomas respiratorios»).
• Pacientes con PCR positiva asintomáticos.
• 10 días después de la primera prueba positiva.
452
ECDC
• Tiempo mínimo de ocho días desde el inicio de los síntomas para poder dar
el alta.
• Los criterios de alta se deben basar más en la clínica del paciente que en los
exámenes de laboratorio.
• Si en un hospital existen recursos suficientes para realizar una PCR, se debe
esperar que dos de estas, con muestras tomadas con un intervalo no menor
de 24 horas, tengan un resultado negativo. Sin embargo, si no existen recur-
sos suficientes, se puede considerar dar de alta a una persona que ha mos-
trado una mejoría en sus síntomas (fiebre, síntomas respiratorios y signos de
inflamación pulmonar en estudios de imagen).
En esta actualización, se especifica con más detalle el cuidado post-alta del
paciente para evitar nuevos contagios (ECDC 2021):
• Tomando en cuenta los días internados en el hospital, los pacientes deben
permanecer en aislamiento durante ocho días desde el inicio de los sínto-
mas, si se trata de un caso moderado, y 14 días en casos graves.
• Si el paciente estuvo ese número de días en el hospital, al ser dado de alta,
debe permanecer al menos tres días en aislamiento, o hasta no presentar
fiebre, y que sus síntomas mejoren.
• En caso de que el paciente sea trasladado a un lugar de población cerrada,
como un asilo, debe permanecer en aislamiento ocho días y no haber tenido
fiebre ni síntomas durante mínimo tres días.
• En el caso de pacientes inmunodeprimidos, el paciente debe permanecer
14 días en aislamiento desde el inicio de los síntomas, además de no haber
tenido fiebre ni síntomas clínicos por un tiempo mínimo de tres días.
Ecuador (MSP 2021)

• Casos confirmados: Cumplir al menos diez (10) días contados a partir de la
fecha de la aparición de los síntomas, más al menos tres (3) días sin fiebre,
sin el uso de antipiréticos y sin sintomatología respiratoria. Número mínimo
de días en aislamiento trece (13) días.
• Sintomáticos respiratorios: algunos pacientes pueden presentar tos post-in-
fección que dure más que el período de contagio, por lo que en este caso de-
berán continuar con el aislamiento 21 días.
• Casos confirmados asintomáticos: el aislamiento será de diez (10) días des-
pués del resultado positivo para COVID-19.
• Caso probable asintomático: el aislamiento será de diez (10) días después de
la fecha de exposición con un caso positivo para COVID-19.
453
• Contactos: el aislamiento será de diez (10) días luego del contacto con el
caso confirmado o probable de COVID-19. Si estuvo en contacto con un
caso sospechoso que se descartó, hay que culminar el aislamiento de ma-
nera inmediata.
Como se mencionaba previamente, los criterios de alta hospitalaria van a
depender del Gobierno y las normas antepuestas por cada país o región, aunque
no difieren mucho; en general todos se fundamentan en las mismas bases; pa-
cientes afebriles >24 horas, presentar mejoras en síntomas respiratorios, tener
al menos dos muestras PCR negativas y no presentar comorbilidades o compli-
caciones.
La infección por SARS-CoV-2 puede tener diferentes grados de severidad
(leve, moderado y severo), dependiendo de varios factores. En los casos leves y
ciertos moderados, los pacientes deberán cumplir aislamiento preventivo obli-
gatorio, el mismo que también requiere de criterios para su alta epidemiológica
para evitar el contagio.
El primer paquete técnico de orientación de la OMS para el tratamiento clíni-
co del nuevo coronavirus se publicó a principios de enero de 2020, poco después
de que se informara por primera vez de un grupo de casos de neumonía atípica
en Wuhan, República Popular de China (ProMED 2019), e incluyó recomenda-
ciones sobre cuándo un paciente con COVID-19 ya no se considera infeccio-
so. La recomendación inicial para confirmar la eliminación del virus y, por lo
tanto, permitir el alta del aislamiento, requería que un paciente se recupera-
ra clínicamente y que tuviera dos resultados de RT-PCR negativos en muestras
secuenciales tomadas con al menos 24 horas de diferencia (WHO 2020). Esta
recomendación se basó en el conocimiento y la experiencia con coronavirus
similares, incluidos los que causan SARS y MERS (WHO 2015).
Dentro de la guía provisional sobre manejo clínico de COVID-19 publicada
el 27 de mayo de 2020, la OMS actualizó los criterios para el alta del aislamiento
como parte de la vía de atención clínica de un paciente con COVID-19. Estos cri-
terios se aplican a todos los casos, independientemente del lugar de aislamiento
o la gravedad de la enfermedad.
Criterios para dar de alta a los pacientes del aislamiento (es decir, desconti-
nuar las precauciones basadas en la transmisión), sin requerir una nueva prue-
ba (WHO 2020):
• Para pacientes sintomáticos: 10 días después del inicio de los síntomas, y
por lo menos 3 días adicionales sin síntomas (incluyendo fiebre y síntomas
respiratorios).
• Para casos asintomáticos: 10 días después de la prueba positiva para
SARS-CoV-2.
Por ejemplo, si un paciente tuvo síntomas durante dos días, entonces el pa-
ciente podría salir del aislamiento después de 10 días + 3 = 13 días, desde la fecha
454
de inicio de los síntomas. Un paciente con síntomas durante 14 días puede ser
dado de alta 14 días + 3 días = 17 días después de la fecha de inicio de los síntomas;
Un paciente con síntomas durante 30 días puede ser dado de alta 30 + 3 = 33 días
después del inicio de los síntomas.
Los diferentes países también optan por seguir utilizando las pruebas como
parte de los criterios de alta. Si es así, se puede utilizar la recomendación inicial
de dos pruebas de PCR negativas separadas por al menos 24 horas. En Ecuador
se siguen los criterios antepuestos por la OMS (WHO 2021).
Una vez recibida el alta epidemiológica, se recomienda dar seguimiento a
los pacientes, ya que, según un estudio publicado por la Universidad de Wuhan,
China (Xing 2020), se encontró que dos (3,23 %) de 62 pacientes ya recuperados
resultaron positivos para SARS-CoV-2, lo que nos indica que podría existir la
posibilidad de que un una pequeña proporción de pacientes clínicamente re-
cuperados puede aún portar una pequeña cantidad del virus, que es difícil de
detectar o que se encuentre dentro del 3 % probable del margen de falsos nega-
tivos que pueden dar el estándar de referencia RT- PCR (Xie 2019).
Una pequeña proporción de pacientes recuperados puede tener una
detección de virus positiva después del alta, y la positividad no significa
necesariamente que el paciente siga transmitiendo el virus. Estos hallaz-
gos necesitan más investigación y, por lo tanto, se sugiere la vigilancia pos-
terior al alta (Xing 2020).
La tendencia actual en las guías internacionales y de algunos países ha de-
mostrado un cambio en los criterios de alta, inicialmente basados en el uso de
exámenes diagnósticos, por una estrategia basada en los síntomas y su evolu-
ción. Es importante reconocer que no existe suficiente evidencia científica que
determine exactamente en qué punto el virus deja de transmitirse y ser infec-
cioso. La evidencia encontrada aclara que un resultado positivo en la RT-PCR
no implica que el virus detectado tenga material genético capaz de replicarse e
infectar a otra persona (Jefferson 2020).
El uso de la RT-PCR negativa para determinar que un paciente se ha curado
de COVID-19 implica grandes gastos para los países y representa dificultades
para el control y seguimiento de los pacientes, por lo que al momento de hacer
un análisis costo-beneficio, esta estrategia no es la mejor.
Las guías actuales están en constante evolución y, conforme se presente nue-
va evidencia científica, se podrán establecer nuevas definiciones, criterios co-
munes y conceptos universales de recuperación y alta epidemiológica.
455
CAPÍTULO XXXV
Vacunas contra la amenaza

del COVID-19
Andrés López-Cortés1
Nikolaos C. Kyriakidis
Alejandra Barreto Grimaldos
1 Centro de Investigación Genética y Genómica, Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo,

Universidad UTE, Quito, Ecuador. Latin American Network for the Implementation and Valida-
tion of Clinical. Pharmacogenomics Guidelines (RELIVAF-CYTED), Madrid, España.
2 El resto de autores pertenecen a la Facultad de Medicina, Universidad de Las Américas.
CAPÍTULO XXXV. Vacunas contra la amenaza del COVID-19
D esde la publicación de la secuencia del genoma del SARS-CoV-2, el 11 de

enero de 2020, se propuso un esfuerzo de velocidad y magnitud sin prece-
dentes para desarrollar una vacuna contra la enfermedad. Las primeras opi-
niones científicas predijeron que tomaría al menos un año a un año y medio
obtener una vacuna COVID-19 aprobada para su uso en los Estados Unidos. Aún
así, los avances recientes en el campo han hecho posible la emisión de autoriza-
ciones de uso de emergencia (AUE) por parte de varias agencias reguladoras de
medicamentos nacionales e internacionales para diferentes candidatos a vacu-
nas contra el SARS-CoV-2, en menos de un año desde que se publicó la secuencia
del genoma del virus (AEP 2020).
Una vacuna ideal contra el COVID-19 debe cumplir con los siguientes re-
quisitos: que proteja no solo de enfermedades graves, sino también reducir el
riesgo de infección asintomática en toda la población vacunada, incluyendo a
individuos inmunodeprimidos, niños y adultos mayores. A su vez, una vacuna
ideal debe provocar una fuerte respuesta inmunitaria, tanto de memoria como
celular, siendo estas, preferiblemente, de largo plazo luego de un número míni-
mo de inoculaciones o dosis de refuerzo. También es fundamental que la o las
empresas de fabricación pueda aumentar la producción para producir miles
de millones de dosis al año y tener el potencial de hacerlo fácilmente accesible
para las campañas de vacunación en todo el mundo, a un precio asequible y por
tiempo ilimitado (AEP 2020).
Cuatro diferentes iniciativas se encuentran entre las principales fuentes de
financiamiento que permitieron el desarrollo de varios candidatos de vacunas
COVID-19. Una de las primeras fuentes de financiación fue la Coalition for Epide-
mic Preparedness Innovations (CEPI), una asociación mundial sin fines de lucro
que tiene como objetivo proporcionar fondos para las vacunas para detener las
epidemias emergentes. Otra inyección vital de fondos provino de la Autoridad de
Investigación y Desarrollo Biomédico Avanzado (BARDA), que ha asignado varios
millones de dólares a los principales candidatos a vacunas y otros tratamientos
prometedores contra COVID-19. Más recientemente, la Operación Warp Speed
del gobierno de EE.UU. invirtió más de mil millones de dólares para financiar
el desarrollo de ocho candidatos de vacunas líderes para acelerar su evaluación,
aprobación y fabricación para ese país. Finalmente, GAVI, una alianza de vacunas
de acceso global, CEPI y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han lanzado
la iniciativa COVAX (Acceso a la Vacuna contra el Coronavirus) para garantizar el
acceso equitativo de las vacunas COVID-19 a los países no autofinanciados que
carecen de los recursos para obtener temprano estas vacunas.
459
Según el comunicado de la OMS del 10 de febrero de 2021, hay 68 vacunas

candidatas en ensayos clínicos en humanos y más de 170 candidatas en desa-
rrollo preclínico en todo el mundo (WHO 2020). Entre las 68 vacunas evaluadas
clínicamente, encontramos 21 candidatos principales que ya han ingresado a
ensayos clínicos de Fase 3 en un esfuerzo de desarrollo de vacunas expedito sin
precedentes (WHO 2021).
Diferentes grupos de investigación han empleado tecnologías de platafor-
ma para desarrollar sus candidatos a vacunas. Sin embargo, no es de extrañar
que los primeros candidatos para entrar en los ensayos clínicos de Fase 3 han
utilizado estrategias de implementación rápida; a saber, plataformas de ácido
nucleico (Comirnaty and Spikevax), plataformas de vectores virales no replica-
tivos (Covishield, Sputnik V, Convidecia o la vacuna de J&J-Janssen), virus inac-
tivados (Coronavac, Sinopharm BIBP COVID-19, Covaxin o Covivac) o vacunas
de subunidades recombinantes (Zifivax, Soberana, Novovax, entre otras). Otras
estrategias tradicionales de desarrollo de vacunas, como aquellas con virus ate-
nuados, aunque históricamente han conducido a vacunas muy exitosas contra
enfermedades virales (Hendriks y Blume 2013; Minor 2015), requieren largos
procesos de cultivo celular para lograr cepas atenuadas. Es muy posible que las
vacunas contra la COVID-19 de segunda generación demuestren la capacidad de
provocar respuestas de memoria más sólidas y más largas con solo una inmuni-
zación (Jeyanathan et al. 2020).
A continuación, discutimos las diferentes estrategias que se utilizaron para
el desarrollo de vacunas y proporcionamos una descripción general de los prin-
cipales candidatos a vacunas actuales contra el SARS-CoV-2.
Estrategias y plataformas de desarrollo

de vacunas
Desde el 14 de mayo de 1796, cuando Edward Jenner realizó la emblemá-
tica inoculación experimental de un niño de ocho años con pus obtenido de
una lechera infectada con viruela, la vacuna generó inmunización contra esa
enfermedad, y la vacunación demostró ser una historia exitosa en Medicina.
Las estrategias tradicionales de desarrollo de vacunas, aunque han demostrado
ser eficientes para una serie de patógenos, lentamente están dando espacio a
técnicas más sofisticadas que involucran ingeniería genética, agregando nuevas
opciones en las estrategias de diseño de vacunas (Plotkin 2014).
Cada una de estas estrategias presenta su propio conjunto de ventajas y de-
safíos, como se muestra en la (Tabla XXXV-1). Sin embargo, hay dos objetivos
principales que cualquier estrategia debe lograr: la seguridad de la vacuna y
la producción de sólidas respuestas inmunes adaptativas que conduzcan a la
protección a largo plazo contra variantes del patógeno con –idealmente– una
dosis de la vacuna.
460
La gran mayoría de las vacunas aprobadas se centraron tradicionalmente

en la inducción de anticuerpos neutralizantes contra el patógeno diana, con
el objetivo de conferir inmunidad esterilizante a los individuos vacunados. No
obstante, un creciente cuerpo de evidencia sugiere que las respuestas mediadas
por células T contra el SARS-CoV-2 son extremadamente importantes y más du-
raderas que la inmunidad de las células B (Gallais et al. 2020; Sekine et al. 2020).
Por lo tanto, las estrategias de vacuna que inducen fuertes respuestas celulares,
además de la inmunidad humoral, presentan una ventaja significativa en la ac-
tual pandemia.
Vacunas de patógenos atenuados

La estrategia de vacuna tradicional de administración de patógenos atenua-
dos fue desarrollada por primera vez en bacterias por Pasteur en 1880 (Cadeddu
1985). En los años inmediatamente posteriores a la Segunda Guerra Mundial,
Enders y sus colegas desarrollaron técnicas de cultivo prolongado de virus para
atenuar las cepas virales. Se produjo una explosión de interés en el desarrollo
de vacunas y se condujo a la producción de algunas de ellas: contra el saram-
pión, las paperas, la rubéola y la poliomielitis (Enders et al. 1949). El éxito de
esta estrategia radica principalmente en el hecho de que, al administrar una
versión viva del patógeno, imita casi con precisión la infección natural sin cau-
sar la enfermedad. Un ejemplo ilustrativo de su eficacia es el hecho de que,
en los años anteriores a la producción e implementación de la vacuna contra
el sarampión en los Estados Unidos, la incidencia media de sarampión fue de
900 000 casos por año, en contraste con los menos de 100 casos por año reporta-
dos en las últimas décadas (Ehreth 2003).
Normalmente, para lograr cepas atenuadas de un patógeno, se requieren
cultivos celulares o animales exhaustivamente largos. Otro inconveniente de
esta estrategia es que las vacunas atenuadas no se pueden aplicar a individuos
inmunosuprimidos, ya que el agente atenuado encuentra el nicho para multi-
plicarse de manera incontrolada y, en casos raros, revierte a un fenotipo salvaje
que causa una enfermedad grave. Paradójicamente, las estrategias de vacunas
de patógenos atenuados nos han proporcionado la vacuna más rápida produ-
cida hasta ahora. En 1963, la hija de Maurice Hilleman, Jeryl Lynn, desarrolló
parotiditis. Su padre, un vacunólogo que trabaja para Merck & Co., aisló el virus
de las paperas de su garganta. Durante los meses siguientes, «debilitó» sistemá-
ticamente la cepa aislada pasándola en cultivos celulares. En los dos años si-
guientes, se llevaron a cabo ensayos en humanos con la cepa atenuada y Merck
autorizó la vacuna en diciembre de 1967.
No es sorprendente que ningún candidato a vacuna contra el SARS-CoV-2 que
utilice esta estrategia haya alcanzado aun etapas clínicas preaprobatorias.
461
Vacunas de patógenos inactivados

Unos años después de la vacuna atenuada contra el cólera producida por
Pasteur, Salmon y Smith estaban introduciendo el método de tratamientos
térmicos o químicos (es decir, formalina) para inactivar las vacunas de pató-
genos con el objetivo de abordar estos eventos raros de efectos adversos gra-
ves después de la administración de patógenos vivos atenuados (Pliaka et al.
2012; Salmon y Smith 1886). Las vacunas de patógenos inactivados utilizan
una forma muerta del patógeno, lo que garantiza un mejor perfil de seguridad
que las vacunas vivas atenuadas. Sin embargo, la formalina o los patógenos
inactivados por calor a veces pierden su inmunogenicidad, lo que hace que
esta estrategia sea menos eficaz que la inmunización con patógenos vivos ate-
nuados. Por consiguiente, las vacunas de patógenos inactivados a menudo no
logran inducir respuestas adaptativas celulares a menos que requieran la adi-
ción de adyuvantes, los cuales son compuestos específicos que actúan como
estimulantes de las células inmunes y como amplificadores de las respuestas
inmunitarias.
Vacunas de subunidades
El principio subyacente al desarrollo de las vacunas de subunidades se basó
en la observación de que no es necesario administrar todo el patógeno para
provocar respuestas inmunes fuertes, sino simplemente un fragmento inmuno-
génico. Las vacunas de subunidades de proteínas, las vacunas de polisacáridos
y conjugados, y las vacunas de partículas similares a virus se consideran formas
diferentes de estrategias de administración de subunidades que difieren en la
naturaleza química del antígeno administrado, la plataforma utilizada para ad-
ministrar el antígeno y la necesidad de usar un adyuvante para activar el siste-
ma inmunológico.
Vacunas de subunidades proteicas

Las primeras formas de vacunas de subunidades desarrolladas tenían como
objetivo aprovechar temprano la capacidad de los antígenos proteicos para pro-
vocar reacciones en el centro germinal y dar lugar a inmunoglobulinas de alta
afinidad con cambio de isotipo.
Las vacunas de subunidades proteicas se generan mediante síntesis re-
combinante de antígenos proteicos o métodos de aislamiento y purificación
de proteínas después de cultivar grandes cantidades del patógeno. Esta estra-
tegia elimina la posibilidad de efectos adversos graves, pero con frecuencia
plantea la necesidad de aumentar las dosis de refuerzo y optimizar el adyuvan-
te añadido para lograr una inmunización más fuerte y duradera. El antígeno
462
administrado es captado por células presentadoras de antígeno (APC) activa-

das con adyuvante y presentado a las células inmunitarias adaptativas.
Uno de los primeros ejemplos de una vacuna acelular fue el antígeno pro-
tector del ántrax desarrollado a principios de 1960, pero quizás la respuesta
más famosa de esta estrategia son las vacunas de subunidades para la influen-
za (Brachman et al. 1962; Cate et al. 1977).
La explosión de la ingeniería genética observada en las dos últimas déca-
das del siglo XX dio como resultado la capacidad de clonar y aumentar la pro-
ducción de antígenos in vitro. Tales técnicas permitieron la producción de
grandes cantidades del antígeno de superficie de la hepatitis B en células de
levadura, un avance que condujo a la producción de la vacuna contra la hepa-
titis B (Valenzuela et al. 1982).
Actualmente, se encuentran en ensayos clínicos en humanos una gran canti-
dad de candidatos a subunidades de proteínas contra el SARS-CoV-2.
Vacunas de partículas similares a virus

Las vacunas de «partículas similares a virus» (VLP) exploran la inmunoge-
nicidad y seguridad de las partículas de virus vacías que presentan varias co-
pias del mismo antígeno en su superficie. Estos están diseñados para imitar la
estructura del virus, desencadenando así fuertes respuestas inmunes contra el
(los) antígeno (s) presentados en su superficie; tienen buenos perfiles de seguri-
dad porque carecen del material genético del patógeno. Esta característica, sin
embargo, representa una complejidad en su desarrollo porque su ensamblaje
puede ser técnicamente desafiante. A mediados de la década de 1990, el trabajo
de dos grupos independientes condujo al autoensamblaje de la proteína del vi-
rus del papiloma humano (VPH) L1 en VLP que proporcionó la plataforma para
el diseño de vacunas GlaxoSmithKline y Merck para el VPH (Kirnbauer et al.
1993; Rose et al. 1993).
Un candidato a partícula similar a un virus para el SARS-CoV-2 desarrollado
por Medicago Inc., con sede en Canadá, ya se encuentra en ensayos clínicos de
fase 3. La estrategia de vacuna de partículas similares a virus se detalla en la
Figura XXXV-1.
463
Figura XXXV-1
Estrategias de vacunas contra la enfermedad del COVID-19
Fuente: Ortiz-Prado et al. 2021. Creada por autores.
464
Figura XXXV-2
Vacunas más utilizadas a nivel mundial
Elaborada por Emilia Coba, Carlos Gómez y María Moncayo, UDLA 2021.
Vacunas con vector viral

Los vectores virales representan una de las últimas estrategias para el de-
sarrollo de vacunas. Se modifican diferentes virus para reducir su virulencia
y, por lo general, su potencial de replicación, pero mantienen su capacidad de
infectar células humanas. Estos están diseñados para entregar la información
genética del patógeno a las células inmunes, con el fin de expresar y presentar
proteínas antigénicas a los linfocitos. Los vectores de adenovirus, el sarampión
y el virus de la estomatitis vesicular (VSV) se usan comúnmente para tales dise-
ños, que se ha demostrado que provocan fuertes respuestas inmunes con una
sola administración.
Antes de la llegada del COVID-19, solo había un miembro de este grupo que
ha recibido la aprobación en diciembre de 2019. Se trata de un vector VSV recom-
binante que contiene la información genética que codifica una glicoproteína del
Ébola. Esta vacuna se denomina rVSV-ZEBOV o Ervebo (Monath et al. 2019).
Una complicación observada en el empleo de vacunas con vectores virales
es la inmunidad preexistente contra el vector que puede alterar la magnitud
de las respuestas inmunitarias provocadas (Fausther-Bovendo y Kobinger 2014).
De acuerdo con esto, en un régimen de vacunación múltiple (por ejemplo,
465
vacunaciones de refuerzo), los anticuerpos contra el vector viral producido des-

pués de la vacunación de refuerzo pueden disminuir la inmunogenicidad de las
administraciones de refuerzo (Zhu F. et al. 2020). El uso de serotipos de vectores
menos comunes o vectores virales no humanos (por ejemplo, adenovirus deri-
vados de chimpancés) puede ayudar a sortear este dilema inmunológico.
Hay dos amplios grupos de vectores virales utilizados para la producción
de vacunas; a saber, de replicación competente y de replicación defectuosa.
Los vectores competentes en replicación necesitan dosis más bajas para pro-
vocar respuestas fuertes, ya que el vector de multiplicación puede dar como
resultado una presentación mejorada de antígenos. A la inversa, los vectores
de replicación defectuosa deben administrarse en dosis más altas, ya que ca-
recen de capacidad de autopropagación. Sin embargo, esta última caracterís-
tica permite traducirse en plataformas más seguras.
Varias vacunas para el SARS-CoV-2 con capacidad de replicación y con re-
plicación defectuosa se encuentran en ensayos clínicos y otras en fase final de
aprobación completa(WHO 2020). No obstante, actualmente solo se están pro-
bando contrapartes con replicación defectuosa en los ensayos clínicos de fase 3.
Vacunas de ácido nucleico

Una de las tendencias recientes en el desarrollo de vacunas es el desarrollo
de plataformas de ácido nucleico que codifican antígenos patógenos. Antes de la
pandemia no existía ninguna vacuna de ADN o ARNm aprobadas para su uso en
humanos. Sin embargo, existen licencias basadas en ADN del USDA para uso
veterinario. Entre ellas, hay una vacuna contra el virus del Nilo Occidental en
caballos y una contra el melanoma canino (Dauphin y Zientara 2007). Las va-
cunas de ácido nucleico son potentes inductores de respuestas inmunitarias
adaptativas tanto humorales como celulares y son muy rápidas de implementar,
ya que el único ingrediente necesario para su producción es la secuencia genéti-
ca que codifica un antígeno viral y una plataforma de administración. Su diseño
y la producción de vía rápida permite que emerjan como candidatas punta de
lanza contra el nuevo coronavirus. Dado que las moléculas de ADN y ARNm
tienen una estabilidad diferente y también incluyen diferentes pasos que con-
ducen a la producción de antígenos, estas dos plataformas presentan diferentes
desafíos que se analizan en las siguientes secciones (Dauphin y Zientara 2007).
Vacunas de ARNm
ARNm-1273 (Moderna / US NIAID)
Moderna Therapeutics, con sede en Boston, se asoció con el Instituto
Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID) para producir la pri-
mera vacuna candidata que entró en ensayos clínicos en 63 días después de la se-
cuenciación del genoma del SARS-CoV-2. La vacuna se basa en una molécula de
466
ARNm que contiene la información para la síntesis de la forma estabilizada

previa a la fusión de la proteína spike (S) de SARS-CoV-2 encapsulada en un
vector de nanopartículas lipídicas (LNP) que mejora la captación por las cé-
lulas inmunes del huésped. El ARNm administrado utiliza la maquinaria de
transcripción y traducción de la célula huésped para producir el antígeno viral
que luego se presenta en los linfocitos T y también es reconocido directamente
por los linfocitos B del huésped, iniciando así una respuesta inmune adaptativa
dirigida contra la proteína S del virus (Jackson et al. 2020).
En estudios preclínicos, la administración de ARNm-1273 indujo potentes
respuestas humorales y celulares en ratones y se demostró que protege a los
animales expuestos al SARS-CoV-2 de la infección en su tracto respiratorio su-
perior e inferior (Jackson et al. 2020).
La dosificación de los primeros voluntarios con ARNm-1273 comenzó el 16
de marzo del 2020 en 45 voluntarios sanos de entre 18 y 55 años de edad que
recibieron tres dosis diferentes, a saber, 25 ug, 100 ug y 250 ug de ARN en una
forma de refuerzo inicial. La segunda vacuna se administró 28 días después de
la primera (Jackson et al. 2020).
El informe del ensayo de fase 1 describió una respuesta humoral dependien-
te de la dosis y la producción de anticuerpos neutralizantes en títulos similares
a los detectados en sueros convalecientes de COVID-19 (Jackson et al. 2020).
Además, las dos dosis más bajas provocaron una fuerte respuesta de las células
T CD4+ con una expresión mínima de citocinas T helper 2 (Th2) que resultaron
perjudiciales durante los esfuerzos de desarrollo de vacunas contra el SARS y
el MERS (Houser et al. 2017; Liu et al. 2019). Por otro lado, las respuestas de las
células T CD8+ solo fueron provocadas por la dosis de 100 μg –nivel medio–. El
ARNm-1273 fue generalmente bien tolerado y no se informaron efectos adver-
sos de la etapa 4 (incapacitante o potencialmente letal). Los eventos adversos,
que comprenden principalmente mialgia, fatiga, dolor de cabeza, escalofríos y
dolor alrededor del lugar de la inyección, fueron más frecuentes después de la
segunda inmunización y fueron más prominentes en el grupo de dosis alta (250
ug) (Jackson et al. 2020).
Recientemente se publicaron resultados adicionales de un pequeño estudio
de fase 1 en 40 adultos mayores, que se dividieron en dos grupos de edad (56 a
70 años o ≥71 años) (Anderson E. et al. 2020). A los participantes se les adminis-
traron dos vacunas de 25 µg o 100 µg de ARNm-1273 que previamente habían
demostrado exhibir un perfil de tolerancia más alto. El perfil inmunogénico de
ambos grupos de edad fue bastante similar al reportado en el grupo 18-55, lo que
sugiere que esta estrategia de vacunación podría ser igualmente inmunogénica
en grupos de edad más vulnerables y generalmente menos inmunocompeten-
tes. Se descubrió que la dosis de 100 μg era más inmunogénica, lo que respalda
su uso en un ensayo de vacuna de fase 3 (Jackson et al. 2020).
467
Después de completar un ensayo de vacunación de fase 2 en 300 jóvenes

y 300 adultos mayores a los que se les administraron dosis de 25 o 100 µg,
el ARNm-1273 entró en un ensayo de eficacia de fase 3 el 27 de julio del
2020 (Identificador de ensayo clínico: NCT04470427). Este ensayo implicó la
inscripción de 30 000 participantes en los EE. UU., la mitad de los cuales
recibirá dos dosis de 100 µg de ARNm-1273 y la otra mitad un placebo en
un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. El criterio de
valoración principal del estudio es la prevención del COVID-19 sintomático
con criterios de valoración secundarios que incluyen la prevención de la in-
fección por SARS-CoV-2 y la prevención de la hospitalización por COVID-19
(Jackson et al. 2020).
El 18 de noviembre, Moderna anunció que su candidata a vacuna alcanzó
su criterio de valoración principal de eficacia después de revisar el primer
análisis intermedio de su estudio clínico de fase 3 (Moderna 2020). Este aná-
lisis inicial, establecido 14 días después de la segunda vacunación, incluye 95
casos confirmados de COVID-19 entre los participantes, 90 de los cuales per-
tenecían al grupo que recibió el placebo y cinco al grupo que recibió ARNm-
1273. Los cálculos de división de casos revelan una eficacia inicial del 94,5 %
de la vacuna candidata. Otra observación importante fue que, de los 11 casos
graves analizados, ninguno había ocurrido en el grupo vacunado con ARNm-
1273, lo que sugiere que posiblemente el ARNm-1273 protege del COVID-19
grave, aunque se necesitan más datos para establecer la certeza. En cuanto
al perfil de seguridad del ARNm-1273, se notificaron principalmente eventos
de leves a moderados. Los efectos adversos graves más frecuentes fueron
dolor en el lugar de la inyección después de la primera dosis (2,7 %) y fati-
ga (9,7 %), mialgia (8,9 %), artralgia (5,2 %), dolor de cabeza (4,5 %), dolor
(4,1 %) y enrojecimiento en el lugar de la inyección (2,0 %) después de la
segunda dosis. En general, estos efectos se describieron como de corta du-
ración (Moderna 2020).
En un segundo comunicado de prensa nuevamente el 16 de noviembre del
2020, Moderna reveló que, después de pruebas adicionales, se encontró que su
vacuna candidata se mantuvo estable entre 2 y 8 °C durante 30 días, a −20 °C,
hasta por seis meses, y a temperatura ambiente, por hasta 12 horas, abordan-
do así uno de los mayores desafíos que presentan las vacunas de ARNm, que
es la logística de su distribución en áreas rurales y la necesidad de refrigera-
dores especializados (Moderna 2020).
Las distintas entidades regulatorias de USA o Canadá han anunciado que
tanto las vacunas de ARNm de Pfizer-BioNTech como las de Moderna han
recibido la aprobación oficial para cualquier persona mayor de 12 años en
dichos países.
468
Figura XXXV-3
Características vacuna Moderna
Elaborado por Emilia Paredes, UDLA 2021.
ARNm-BNT162b2 (Pfizer / BioNTech)

La segunda plataforma de ARNm candidata es BNT162b2, desarrollada por
Pfizer en colaboración con BioNTech, con sede en Alemania (una abreviatura
de Nuevas Tecnologías Biofarmacéuticas). BioNTech desarrolló y probó inicial-
mente cuatro candidatos a vacunas modificados basados en ARNm (modARN)
y diseñados para administrarse en dos vacunaciones con tres semanas de di-
ferencia. Tras la inserción en el citoplasma de la célula huésped, instruye a las
células inmunitarias a realizar varias copias de la proteína 2 pico del SARS-CoV
(BioNTech 2020; CDC 2021).
Los datos preliminares en modelos de primates no humanos revelaron que la in-
munización con el candidato BNT162b2 indujo fuertes respuestas anti-SARS-CoV-2
humorales y celulares caracterizadas por títulos altos de anticuerpos neutralizan-
tes específicos y activación de linfocitos T CD8+ y CD4+ que exhiben un fenotipo
sesgado Th1. Además, confirió inmunidad esterilizante a los macacos Rhesus pro-
tegiéndolos contra la infección por SARS-CoV-2 (Vogel et al. 2020).
Los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo
de fase 1 mostraron que BNT162b2 genera efectos secundarios mínimos tanto en
participantes más jóvenes (18-55 años) como mayores (65-85 años) (Vogel
et al. 2020). Además, se evaluaron dos candidatos diferentes en estos ensayos,
a saber, BNT162b1 y BNT162b2. Ambos candidatos indujeron la producción
de títulos de anticuerpos neutralizantes dependientes de la dosis igualmente
469
elevados contra el SARS-CoV-2 en los participantes inoculados. De hecho, el tí-

tulo de anticuerpos neutralizantes fue superior o igual al de los sueros conva-
lecientes del SARS-CoV-2. No obstante, BNT162b2 demostró menos reactogeni-
cidad sistémica en adultos mayores y, por lo tanto, se seleccionó la dosis de 30
µg de este candidato para estudios de eficacia de fase 2/3 a gran escala. No se
informaron respuestas de linfocitos T para este candidato específico, pero con
base en un estudio anterior sobre la inmunogenicidad de BNT162b1 (Sahin et al.
2020) se espera una activación significativa de células T CD8+ específicas y po-
blaciones sesgadas de Th1 CD4+. Se realizaron ensayos controlados con placebo
aleatorios de seguridad y eficacia de fase 2/3 en 43 000 voluntarios, incluidos
individuos con enfermedades crónicas subyacentes y diferentes antecedentes
genéticos (Identificador de ensayo clínico: NCT04368728).
El criterio de valoración principal del ensayo es la prevención de COVID-19,
y los criterios de valoración secundarios incluyen la prevención de
COVID-19 grave y la prevención de la infección por SARS-CoV-2. El ensa-
yo está diseñado para llevarse a cabo en 166 sitios de investigación clínica
en todo el mundo en al menos tres continentes diferentes. La capacidad de
fabricación de Pfizer permitió un suministro mundial de más de 50 millones
de dosis a finales del 2020 y 1,300 millones de dosis para fines de 2021 (Figu-
ra XXXV-1 y Tabla XXXV-1) (Pfizer 2020).
En un comunicado de prensa emitido el 18 de noviembre de 2020, BioNTech
anunció que los datos del análisis intermedio final sugieren que su candidato de-
mostró una eficacia del 95 % contra COVID-19 una semana después de adminis-
trar ambas inmunizaciones. Estos datos se basan en la evaluación de 43 000 par-
ticipantes, 170 de los cuales desarrollaron COVID-19 en la ventana de evaluación.
Entre ellos, 162 pertenecen al grupo placebo y ocho al grupo que fue inmunizado
con la vacuna candidata. Según el comunicado de prensa, la eficacia de la vacuna
fue constante según la edad, el sexo, la raza y la etnia. Además, la eficacia obser-
vada en los participantes vacunados mayores de 65 años fue superior al 94 %.
Con respecto al perfil de seguridad de BNT162b2, la vacuna candidata fue bien
tolerada en todas las poblaciones, ya que no se informaron problemas de segu-
ridad graves. Los eventos de grado 3 más frecuentes fueron fatiga presentada en
un 3,8 % y dolor de cabeza, en un 2,0 % de los participantes vacunados (BioNTech
2020). De acuerdo con estos resultados, la empresa considera que se ha cumpli-
do el hito de datos de seguridad exigido por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE.UU. (FDA) para la Autorización de Uso de Emergencia y, el
20 de noviembre del 2020, Pfizer y BioNtech se convirtieron en las primeras em-
presas que presentaron una solicitud de EUA de una vacuna COVID-19 a la FDA
(Mahase 2020a). Los análisis anteriores aún no se han publicado en una revista
revisada por pares y aún no se han revelado los datos sobre el tipo de inmunidad
inducida. Por lo tanto, aún se desconoce si BNT162b2 protege de una enferme-
dad grave o leve y si la vacunación con este candidato inhibe la infección o redu-
ce la carga viral en los individuos vacunados, reduciendo así la transmisión viral.
470
Figura XXXV-4
Características vacuna Pfizer
Elaborado por María Paz Moncayo, UDLA 2021.
Vacunas de ADN
INO-4800 (Inovio / Instituto Internacional de Vacunas)
Aunque la empresa Inovio, con sede en Pensilvania, aún no ha entrado
oficialmente en los ensayos de fase 3, su candidata es la vacuna de ADN del
SARS-CoV-2 más avanzada hasta ahora. Inovio Pharmaceuticals ha desarrolla-
do varias vacunas experimentales basadas en ADN que se administran por vía
intradérmica con la ayuda de un dispositivo portátil llamado Cellectra 2000
que emite un pequeño pulso eléctrico que permite la absorción celular y nu-
clear eficiente de las moléculas de ADN, a través de un mecanismo de electro-
poración. Su candidata es una vacuna de dos dosis.
El 30 de junio del 2020, un anuncio de la compañía reveló datos provisio-
nales de un ensayo de fase 1 en 36 voluntarios de 18 a 50 años de edad que
recibieron dos dosis de 1,0 mg o 2,0 mg de INO-4800 con cuatro semanas de
diferencia (Inovio 2020b). Estos resultados se publicaron el 23 de diciembre del
2020 y, según el artículo, no se informaron efectos adversos graves, y 34 de los
36 participantes presentaron fuertes respuestas humorales en los grupos de
1,0 mg y 2,0 mg (Tebas et al. 2021).
El 28 de septiembre, Inovio anunció que la FDA había suspendido parcial-
mente los ensayos clínicos planificados en fase 2/3 del candidato a vacuna debi-
do a preguntas sobre el diseño y el uso de Cellectra 2000 (Inovio 2020c).
471
El 16 de noviembre del 2020, Inovio dijo que la FDA había dado permiso para
seguir adelante con su ensayo de fase 2/3 llamado Innovate (Inovio 2020a). El
brazo de fase 2 de este estudio se llevará a cabo con 400 voluntarios que recibi-
rán dos dosis de 1,0 o 2,0 mg de INO-4800 o un placebo (Inovio 2020a).
Vacunas de vectores virales no replicantes

Ad5-nCoV (CanSino Biological / Instituto de Biotecnología
de Beijing / Academia de Ciencias Médicas Militares)
La empresa china CanSino Biologics, en colaboración con el Instituto de
Biología de la Academia de Ciencias Médicas Militares de China, desarrolló
una vacuna que utiliza el vector de adenovirus humano serotipo 5 (Ad5) para
entregar la información que codifica la proteína S de longitud completa del
SARS-CoV-2 en el huésped células. Ad5 es el principal serotipo adenoviral en
humanos, lo que significa que un porcentaje significativo de individuos puede
tener contacto reciente y, por lo tanto, inmunidad preexistente contra el vec-
tor viral, que también podría obstaculizar respuestas inmunes robustas contra
el antígeno presentado (Staff 2020).
En hurones y un modelo murino que expresa el receptor ECA 2 humaniza-
do, una sola dosis de Ad5-nCoV indujo fuertes respuestas inmunes humorales
y celulares y protegió contra la infección del tracto respiratorio superior por
SARS-CoV-2 (Wu S. et al. 2020).
Los datos preliminares de seguridad e inmunogenicidad de fase 1 obtenidos
de 108 participantes entre 18 y 60 años que recibieron dosis bajas, medias y altas
de Ad5-nCoV se publicaron el 22 de mayo del 2020 (Zhu F. et al. 2020). Se encon-
tró que las dos dosis más bajas de 5 × 1010 y 1 × 1011 partículas virales tenían
un perfil de inmunogenicidad y seguridad aceptable y se seleccionaron para un
ensayo de fase 2 (Zhu F. et al. 2020).
Los resultados del ensayo de fase 2, doble ciego, aleatorizado y controlado
con placebo también se publicaron el 20 de julio del 2020 (Zhu F. et al. 2020b).
Se aplicó cualquiera de las dos dosis seleccionadas de Ad5-nCoV o el placebo a
un total de 508 voluntarios elegibles de 18 a 83 años de edad. Ambos grupos de
dosis provocaron anticuerpos anti-RBD en más del 95 % de los participantes
el día 28 después de la inmunización y títulos de anticuerpos neutralizan-
tes contra el SARS-CoV-2 vivo. Además, alrededor del 90 % de los participantes
vacunados en ambos grupos demostraron activación de respuestas específicas
de células T, como lo demuestra el ensayo ELISpot de interferón-γ. El 72 % y el
74 % de los participantes en los grupos de dosis más alta y más baja informa-
ron reacciones adversas leves, respectivamente. Se documentaron reacciones
adversas graves en menos del 10 % de los participantes de cada grupo y no se
informaron reacciones adversas graves (Zhu F. et al. 2020b).
472
Después de estos resultados, se seleccionó el régimen de una única inmuni-

zación de 5 × 10¹⁰ partículas virales para proceder en los ensayos de eficacia de
fase 3, que evalúan la protección de la incidencia de COVID-19 grave, con la ins-
cripción de 40 000 voluntarios en Arabia Saudita, Rusia y Pakistán (Identificador
de ensayo clínico: NCT04526990).
AZD1222 (AstraZeneca / Universidad de Oxford)

La vacuna vectorizada viral de la Universidad de Oxford y AstraZeneca se
presenta como otra opción. Fue uno de los primeros en comenzar los ensayos
clínicos y el único que utilizó una plataforma de adenovirus de chimpancé de-
bilitada para eludir el problema de la inmunidad preexistente contra el vector.
El Serum Institute of India, que ha desarrollado una sólida capacidad de fabri-
cación de vacunas a nivel mundial, es responsable de la producción en ese país
con el nombre de Covishield (Oaten 2020).
Los datos preclínicos iniciales sobre macacos Rhesus mostraron que los anima-
les inmunizados producían respuestas tanto celulares como humorales que redu-
cían su carga viral en el tracto respiratorio cuando se enfrentaban al SARS-CoV-2
(Doremalen et al. 2020). Sin embargo, la inmunización con AZD1222 (antes co-
nocido como ChAdOx1) no les confirió inmunidad esterilizante. Un segundo
ensayo preclínico en ratones y cerdos reveló que dos dosis de AZD1222 induje-
ron respuestas mediadas por células T más fuertes en cerdos que apoyaban un
régimen de estimulación inicial (Graham et al. 2020).
Los primeros resultados de un estudio de control multicéntrico, aleatoriza-
do, simple ciego de fase 1/2 de 1 090 voluntarios adultos sanos de entre 18 y
55 años se informaron el 20 de julio de 2020 (Folegatti et al. 2020). Una proteí-
na meningocócica en comparación con una vacuna conjugada meningocócica
(MenACWY) sirvió como control en este estudio. Los participantes recibieron
una o dos dosis que contenían 5 × 1 010 partículas virales con cuatro semanas
de diferencia o la vacuna meningocócica de control. El perfil de seguridad de la
vacuna se consideró aceptable, mientras que la vacunación homóloga provocó
respuestas neutralizantes contra el SARS-CoV-2 en todos los participantes, pero
no tuvo efectos adicionales sobre las respuestas adaptativas celulares (Gasparini
y Panatto 2011).
Los ensayos de eficacia y seguridad de fase 3 con el régimen de dos dosis
(Identificador de ensayo clínico: NCT04516746) se llevaron a cabo en más de
30 000 personas en los EE.UU., India (Identificador de ensayo clínico: CTRI /
2020/08/027170), Brasil (Identificador del ensayo: ISRCTN89951424), Rusia
(Identificador del ensayo clínico: NCT04540393) y Sudáfrica. El 9 de septiembre
de 2020, un evento adverso grave presentado en un paciente inscrito en estudios de
fase 3 detuvo temporalmente los ensayos, que se reanudaron en la mayoría
de los países, incluido el Reino Unido, pero no en los EE.UU. Los criterios de
valoración primarios se centran en la prevención de COVID-19 y la reactogeni-
cidad y el perfil de tolerancia del candidato (Phillips et al. 2020).
473
El 23 de noviembre de 2020, la Universidad de Oxford y AstraZeneca emi-

tieron comunicados de prensa separados que presentaban los resultados
provisionales de la fase 3 de su vacuna candidata (AstraZeneca 2020; Oxford
University 2020). El análisis incluyó 131 casos confirmados de COVID-19 detec-
tados en dos regímenes de dosificación diferentes, incluidos los participantes
reclutados en el brazo inglés y brasileño del estudio. En el primer régimen
se aplicaron dos dosis completas con cuatro semanas de diferencia en 8 895
participantes adultos y mostró una eficacia del 62 %. El segundo régimen, que
se reconoció como el resultado de un error logístico, incluyó la mitad de la
primera dosis, seguida de una dosis de refuerzo completa con la misma sepa-
ración cronológica entre ellos e incluyó a 2 741 personas de 18 a 55 años que
mostraron una eficacia del 90 %.
Se plantea la hipótesis de que esta discrepancia en la eficacia podría deberse
a la combinación del grupo de edad más joven de la cohorte más pequeña y al
hecho de que una dosis inicial más alta podría promover la inducción de anti-
cuerpos contra el vector viral, dificultando así la intensidad de las respuestas
inmunitarias inducidas por la dosis de refuerzo. La eficacia combinada de toda
la cohorte de participantes 14 días después de la segunda dosis fue del 70 %,
sin que se informaran casos graves u hospitalizaciones entre los participantes
vacunados. Los datos preliminares sugieren que AZD1222 podría reducir la
transmisión del virus, ya que se observó una reducción en las infecciones asin-
tomáticas. Sin embargo, no se revelaron más datos sobre el perfil de seguridad
(AstraZeneca 2020; Oxford University 2020).
AstraZeneca, con el apoyo de la Universidad de Oxford, presentará la seguri-
dad y eficacia de la fase 3 provisional completa a varios reguladores, incluidos
el Reino Unido, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y Brasil, para la
revisión y aprobación de uso de emergencia de su candidato. Además, la Uni-
versidad de Oxford está recopilando los datos para enviar la fase 3 provisional
completa para su revisión y publicación científicas.
El 27 de noviembre de 2020, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Pro-
ductos Sanitarios (MHRA), el regulador de medicamentos del Reino Unido,
emitió un comunicado de prensa informando que el Departamento de Salud y
Asistencia Social del Reino Unido solicitó oficialmente la revisión de la vacuna
candidata AZD1222 (AstraZeneca 2020; Oxford University 2020). En Enero de
2021, La Agencia Europea del Medicamento ha autorizado la vacuna COVID-19
de Oxford/AstraZeneca para su uso en todos los grupos de edad de los adultos,
un mes después de recibir la aprobación en el Reino Unido, el organismo re-
gulador de la UE declaró que la vacuna es segura para su uso general en los 27
Estados miembros. Se trata de la tercera vacuna COVID-19 a la que la EMA da
luz verde, tras las fabricadas por Pfizer y Moderna. Ambas fueron autorizadas
para todos los adultos.
474
Figura XXXV-5
Características de la vacuna AstraZeneca
Elaborado por Vianca Torres, UDLA 2021.
Gam-COVID-Vac / Sputnik V (Instituto de Investigación

Gamaleya / Ministerio de Salud de la Federación de Rusia /
Acellena Contract Drug Research and Development)
Los científicos del Instituto de Investigación Ruso Gamaleya desarrollaron
el único candidato de vacuna COVID-19 de refuerzo primario heterólogo hasta el
momento, con el fin de sortear el desafío de la inmunogenicidad reducida de-
bida a los anticuerpos producidos contra el vector viral después de la primera
inmunización. El serotipo del vector adenoviral utilizado para la vacunación
de cebado es diferente del serotipo adenoviral utilizado como refuerzo. Por lo
tanto, se seleccionó Ad26 con replicación defectuosa para entregar la informa-
ción genética de la proteína Spike durante la primera vacunación, y Ad5 con
replicación defectuosa recombinante durante la segunda (Geisbert et al. 2021).
La vacuna candidata, rebautizada como Sputnik V, se probó en dos ensayos de
fase 1/2 a pequeña escala, en los que participaron 38 participantes en cada uno. Los
resultados de los dos estudios se publicaron el 4 de septiembre de 2020 (Logunov
et al. 2020), tres semanas después de que el presidente Putin anunciara la autori-
zación de la Sputnik V para un uso limitado. El informe del ensayo de fase 1/2 des-
cribió un buen perfil de seguridad con efectos adversos leves en una parte de los
participantes vacunados, como astenia, mialgia, artralgia, fiebre, dolor de cabeza
y dolor en el lugar de la inyección. El perfil inmunogénico del candidato a vacuna
también fue bueno al inducir fuertes respuestas humorales en todos los participan-
tes, así como la activación de las células T CD4 + y CD8 + (Logunov et al. 2020).
Poco después de que se presentaron los resultados de la fase 1/2, surgieron
preocupaciones sobre la autenticidad de los datos presentados en varias figuras
de la publicación (Logunov et al. 2020). El hecho adicional de que el Ministerio
475
de Salud de la Federación de Rusia aprobara la Sputnik V como la primera va-

cuna para COVID-19 antes de la fase 3, los ensayos de seguridad y eficacia cau-
saron controversia y preocupación en la comunidad científica. El presidente
Vladimir Putin rectificó el anuncio y calificó la aprobación como un «certificado
de registro condicional» (Seale & Quinn 2020).
Los ensayos de fase 3 se planearon inicialmente para solo 2 000 voluntarios,
pero luego se reprogramaron para inscribir a 40 000 personas en 45 centros
médicos diferentes en Rusia (Identificador de ensayo clínico: NCT04530396) y
la República de Bielorrusia (Identificador de ensayo clínico: NCT04564716). El
criterio de valoración principal fue demostrar que la Sputnik V evita que los
participantes vacunados desarrollen COVID-19 (Logunov et al. 2021).
El 24 de noviembre de 2020, los desarrolladores de la Sputnik V anunciaron
los resultados de su segundo informe provisional de fase 3, que reveló una efica-
cia del 91,4 % de esta vacuna candidata, después de analizar los datos obtenidos
de 18 794 personas, una semana después de recibir ambas dosis del régimen de
inmunización heterólogo (Sputnikvaccine 2020). Este análisis se basa en 39 ca-
sos confirmados de COVID-19 entre los participantes, de los cuales se informó
que ocho pertenecían al grupo vacunado y 31 al grupo placebo. Según el comu-
nicado de prensa, no se detectaron eventos adversos potencialmente mortales
(grado 4), mientras que los eventos graves más comunes (grado 3) reporta-
dos fueron dolor en el lugar de la inyección y síntomas similares a los de la
gripe, como fiebre, fatiga y dolor de cabeza (Sputnikvaccine 2020).
Según el diseño del estudio, el próximo análisis intermedio se realizará
después de llegar al punto de control de 78 casos confirmados de COVID-19
(Sputnikvaccine 2020).
Figura XXXV-6
Características vacuna Sputnik-V
Elaborado por Emilia Paredes, UDLA 2021.
476
JNJ-78436735 / Ad26.COV2.S (Centro Médico Janssen y Beth

Israel Deaconess)
Janssen Pharmaceuticals es la rama de desarrollo de vacunas de Johnson &
Johnson Pharmaceutic. Su candidato es un vector basado en adenovirus 26 con
replicación defectuosa que expresa la proteína S estabilizada previa a la fusión
del SARS-CoV-2, un método desarrollado hace una década por investigadores del
Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston. Su principal diferencia con
la vacuna candidata CanSino es el serotipo de adenovirus. A diferencia del om-
nipresente serotipo Ad5, muy pocas personas han estado expuestas al raro se-
rotipo Ad26. Por lo tanto, no se espera que la inmunidad preexistente contra el
vector que reduce la inmunogenicidad de este candidato sea una preocupación
importante. La segunda ventaja de este candidato es que el esquema de dosifica-
ción implica una única inmunización (Johnson & Johnson 2020).
Los estudios preclínicos demostraron que la vacuna candidata con vector de
Ad26 previno el COVID-19 grave en hámsters (Tostanoski et al. 2020) e indujo
inmunidad esterilizante completa o casi completa en macacos Rhesus después
de una sola dosis (Mercado et al. 2020).
Con base en estos hallazgos, Janssen lanzó en julio del 2020 un ensayo mul-
ticéntrico de fase 1/2, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, cuyos
resultados se informaron recientemente (Sadoff et al. 2020).
Al igual que con sus contrapartes con vectores virales, JNJ-78436735 se admi-
nistró a niveles de dosis de 0,5 x 1 011 ó 1 x 1 011 partículas virales por vacuna-
ción en participantes de dos grupos de edad diferentes: el primer grupo estaba
compuesto por 402 adultos sanos de entre 18 y 55 años y el segundo grupo esta-
ba compuesto por 394 ancianos sanos de 65 años o más (Sadoff et al. 2020).
La reactogenicidad de la vacuna fue leve, causando principalmente dolor en
el lugar de la inyección, fiebre, dolor de cabeza y mialgia. Se detectaron anti-
cuerpos específicos contra la proteína S en el 92 % de los participantes del grupo
más joven que recibieron cualquiera de las dosis y alcanzaron una tasa de sero-
conversión del 100 % en el grupo de mayor edad. Se observaron respuestas de
células T CD4+ en más del 80 % de los miembros de cualquier grupo y también
se documentaron respuestas sólidas de células T CD8+ (Sadoff et al. 2020).
Estos resultados llevaron a un ensayo de fase 3 que reclutó hasta 60 000
participantes que recibirían el nivel de dosis de 0,5 x 1 011 partículas virales
(Identificador de ensayo clínico: NCT04505722). Los resultados primarios del
ensayo analizados fueron la aparición de COVID-19 de moderado a grave.
El 27 de febrero de 2021, la compañía Johnson & Johnson ha anunciado que
la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha
emitido la Autorización de Uso de Emergencia (EUA) para su vacuna COVID-19 de
dosis única, desarrollada por las Compañías Farmacéuticas Janssen de Johnson &
Johnson, para prevenir la COVID-19 en individuos de 18 años de edad y mayores.
477
Esta decisión se basó en la totalidad de las pruebas científicas, incluidos los

datos del estudio de fase 3 ENSEMBLE que demostró que la vacuna era un 85%
eficaz en la prevención de la enfermedad grave en todas las regiones estudiadas,
y mostró protección contra la hospitalización y la muerte relacionadas con la
COVID-19, a partir de los 28 días posteriores a la vacunación.
Los términos de la EUA permiten el uso de la vacuna mientras se reúnen más
datos. La empresa tiene previsto presentar una solicitud de licencia biológica
(BLA) ante la FDA a finales de 2021.
Figura XXXV-7
Características vacuna Johnson & Johnson
Elaborado por Esteban Ortiz-Prado, UDLA, 2021.
CoronaVac (Sinovac Research and Development Co.)

Lanzada inicialmente con el nombre PiCoVacc, CoronaVac, es una vacuna
candidata inactivada con formalina. Las vacunas inactivadas presentan algunos
desafíos técnicos como desventaja. El proceso de inactivación a veces puede
dañar los antígenos y provocar una inmunogenicidad subóptima. Además, las
vacunas inactivadas comúnmente necesitan varias dosis de refuerzo para pro-
ducir respuestas inmunes fuertes y no activan tradicionalmente las respuestas
celulares. Más importante aún, para mejorar su capacidad de provocar inmuni-
dad, estas vacunas requieren la adición de adyuvantes. De hecho, CoronaVac es
una vacuna candidata con adyuvante de alumbre (Gao Q. et al. 2020).
Gao y colaboradores describieron que su candidato provocaba respuestas
humorales neutralizantes contra el SARS-CoV-2 en ratones, ratas y primates
no humanos e inducía una protección parcial o completa en macacos ex-
puestos al SARS-CoV-2 (Gao Q. et al. 2020).
478
Se llevó a cabo un ensayo de inmunogenicidad, de seguridad e inmunogeni-

cidad de fase 2, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de escalada
de dosis, en el que participaron 600 voluntarios sanos de entre 18 y 59 años que
recibieron dos dosis diferentes de la vacuna (3 o 6 µg / 0,5 ml) o placebo (Zhang
Y. et al. 2020). CoronaVac fue bien tolerado en ambas dosis y la mayoría de las
reacciones adversas fueron leves. El dolor en el lugar de la inyección fue el sín-
toma más común informado. Ambas dosis de CoronaVac indujeron una sero-
conversión en más del 90 % de los individuos inmunizados; sin embargo, no se
informaron respuestas de células T (Zhang Y. et al. 2020).
CoronaVac se encuentra actualmente en ensayos clínicos de fase 3 en un
régimen de inyección de dos dosis con un intervalo de 14 días. Estos ensayos
inscribirán a 8 870 participantes de Brasil (Identificador de ensayo clínico:
NCT04456595), voluntarios de Indonesia (Número de registro: INA-WXFM0YX)
y Turquía (Reuters Staff 2020d) para evaluar la eficacia de la vacuna en la pre-
vención de COVID-19 y la frecuencia de reacciones adversas.
Según se informa, CoronaVac recibió una aprobación de emergencia para
uso limitado en julio, mientras que Sinovac está aumentando la producción de
su vacuna candidata con el objetivo de suministrar a Indonesia 40 millones
de dosis para marzo de 2021 y comenzar la distribución mundial a principios de
2021 (Sinovac Biotech Ltd. 2020).
Figura XXXV-8
Características vacuna CoronaVac/SinoVac
Elaborado por Juan Francisco Quesada, UDLA 2021.
479
Nombre desconocido (Instituto de Productos Biológicos de

Wuhan / Grupo Farmacéutico Nacional de China-Sinopharm)
El Instituto de Productos Biológicos de Wuhan se asoció con la farmacéutica
estatal Sinopharm para desarrollar una vacuna de virus inactivado que se envió
a los ensayos clínicos de fase 1 y fase 2.
El 13 de agosto de 2020, se publicó el informe provisional de los ensayos de
fase 1 y fase 2 sobre adultos sanos entre 18 y 59 años (Xia et al. 2020a). En el
ensayo de seguridad y dosificación de fase 1, 96 participantes recibieron una de
tres dosis diferentes (2,5, 5 y 10 μg/dosis) o un control de adyuvante de alumbre
solo en un régimen de tres inyecciones. En el ensayo de seguridad e inmunoge-
nicidad de fase 2, se asignó aleatoriamente a 224 adultos para recibir dos veces
una inmunización de 5 μg/dosis con un intervalo de dos o tres semanas entre
cada dosis, o recibir el control de adyuvante solo. Los resultados mostraron que
la vacuna candidata tenía un buen perfil de seguridad con solo efectos adversos
leves documentados (principalmente dolor en el lugar de la inyección y fiebre),
y producía anticuerpos en voluntarios, algunos de los cuales experimentaron
fiebre y otros efectos secundarios. Ambos grupos que recibieron la vacuna
candidata produjeron títulos altos de anticuerpos neutralizantes contra el
SARS-CoV-2, aunque los títulos fueron significativamente más altos en el grupo
que recibió las dos inyecciones con tres semanas de diferencia (Xia et al. 2020a).
Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos de fase 3 en los
Emiratos Árabes Unidos (Número de registro: ChiCTR2000034780), Perú,
Marruecos (Número de registro: ChiCTR2000039000) y Bahrein (Staff 2020b).
BBIBP-CorV (Instituto de Biotecnología de Beijing / Grupo

Farmacéutico Nacional de China-Sinopharm)
El segundo candidato a vacuna de virus inactivado desarrollado por
Sinopharm es el resultado de su colaboración con el Instituto de Productos
Biológicos de Beijing.
Los estudios preclínicos en modelos animales mostraron que la vacuna can-
didata con adyuvante de hidróxido de aluminio indujo altos niveles de títulos de
anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2 y confiere protección contra
la exposición intratraqueal del SARS-CoV-2 en macacos Rhesus (Wang H. et al.
2020). Los resultados de un estudio de fase 1/2 aleatorizado, doble ciego y con-
trolado con placebo se publicaron el 15 de octubre del 2020 (Xia, Zhang, et al.
2020).
En el estudio de fase 1 de seguridad y aumento de la dosis, 192 participantes
recibieron 2 μg, 4 μg u 8 μg de la vacuna o el placebo. Se emplearon dos grupos
de edad; a saber, de 18 a 59 años y ≥ 60 años. El efecto adverso sistémico más
común informado fue fiebre en menos del 10 % de los candidatos. El perfil de
seguridad de la vacuna fue bastante bueno, ya que todas las reacciones adver-
sas documentadas fueron leves o moderadas y no se notificaron eventos graves.
480
La inmunogenicidad del candidato fue mayor en el grupo de edad más joven

(18-59 años) y los títulos de anticuerpos neutralizantes presentaron una induc-
ción dependiente de la dosis (Xia, Zhang, et al. 2020).
En los ensayos de fase 2, se reclutaron 448 voluntarios y recibieron una dosis
de 8 μg o dos dosis de 4 μg de vacuna con dos, tres o cuatro semanas de diferen-
cia. Nuevamente, las reacciones adversas notificadas fueron leves o moderadas
y la reacción sistémica más frecuente fue fiebre en menos del 4 % de los miem-
bros de cada grupo de dosis. Los títulos de anticuerpos neutralizantes fueron
significativamente más altos en los grupos que recibieron una inmunización de
refuerzo de cebado con 4 μg/dosis y más altos cuando las dos inmunizaciones se
separaron por una distancia de tres semanas. Como era de esperar, no se infor-
maron respuestas inmunitarias celulares (Xia, Zhang, et al. 2020).
En este momento BBIBP-CorV se encuentra en ensayos clínicos de fase 3
en Argentina (Identificador de ensayo clínico: NCT04560881) y U.A.E. (Número
de registro: ChiCTR2000034780) evaluando la incidencia de COVID-19 en indivi-
duos que han recibido dos dosis de la vacuna.
Según los informes, las dos vacunas candidatas de Sinopharm están progra-
madas para estar listas para el mercado a finales de año (Reuters Staff 2020a).
El 14 de septiembre de 2020, la U.A.E. otorgó aprobación de emergencia para
que las vacunas de Sinopharms se administraran a los trabajadores de la sa-
lud, antes de obtener datos a gran escala sobre su seguridad y eficacia (Reuters
Staff 2020c).
Covaxin / BBV152 (Bharat Biotech / Indian Council of

Medical Research / National Institute of Virology)
El candidato a vacuna de virión completa inactivado de la compañía india
Bharat Biontech llamado Covaxin entró recientemente en ensayos clínicos de
fase 3. Aún no se han publicado los resultados de los ensayos clínicos de fase
1/2 concluidos, aunque se descubrió que una versión de la vacuna candidata
con adyuvante de alumbre reduce o anula significativamente las cargas vira-
les y la afección broncoalveolar en macacos Rhesus desafiados con SARS-CoV-2
y hámsters sirios (Mohandas et al. 2020). Un estudio clínico de fase 3 aleato-
rizado, doble ciego, para evaluar la eficacia, seguridad e inmunogenicidad de
este candidato comenzó el 23 de octubre de 2020 (número de registro: CTRI /
2020/11/028976) en India. Un total de 25 800 participantes adultos recibirán una
forma con adyuvante de Algel del candidato o solución salina tamponada con
fosfato con adyuvante de Algel como placebo, en un régimen de refuerzo de
dos inmunizaciones intramusculares separadas por cuatro semanas. La vacuna
candidata contiene 6 µg de virus inactivados por vacunación. Los resultados
iniciales del ensayo clínico de fase 3 se esperan en el primer trimestre de 2021
(Mohandas et al. 2020).
481
Vacunas de subunidades proteicas

NVX-CoV2373 (Novavax)
De manera similar a las vacunas de patógenos inactivados, los candidatos a
subunidades de proteínas generalmente exhiben un perfil de seguridad extre-
madamente favorable, pero requieren múltiples dosis de refuerzo y provocan
respuestas celulares de bajo grado.
Novavax, con sede en Maryland, ha desarrollado una nanopartícula de glico-
proteína SARS-CoV-2 S recombinante de perfusión de longitud completa expre-
sada en un sistema de baculovirus-Sf9 y se administra con un adyuvante llama-
do Matrix M. El adyuvante Matrix M basado en saponina se utiliza precisamente
para abordar la ausencia de respuestas inmunitarias mediadas por células que
caracterizan a las vacunas de subunidades de proteínas (Rajput et al. 2007).
NVX-CoV2373, adyuvante con matriz M, se probó por primera vez en mode-
los animales como ratas y babuinos y, de hecho, se descubrió que provocaba an-
ticuerpos anti-S de títulos altos, así como respuestas mediadas por linfocitos T
foliculares (Tfh) y CD4 +, CD8 +. Además, las ratas inyectadas con NVX-CoV2373
estaban protegidas de la infección por SARS-CoV-2 (Tian et al. 2020). Así mismo,
se descubrió que los macacos Cynomolgus inmunizados con NVX-CoV2373 ad-
yuvante con Matrix M y luego expuestos a un desafío intranasal e intratraqueal
con SARS-CoV-2 producían altos niveles de anticuerpos neutralizantes anti-S
que los protegían tanto contra infecciones del tracto respiratorio superior como
inferior y enfermedad pulmonar (Guebre-Xabier et al. 2020).
Después de estos prometedores resultados preclínicos en modelos animales,
Novavax lanzó un ensayo de fase 1/2 cuyos resultados se publicaron en el New
England Journal of Medicine el 2 de septiembre de 2020 (Keech et al. 2020). Un
total de 131 adultos sanos fueron asignados al azar para recibir dos administra-
ciones de la vacuna con o sin el adyuvante o un placebo. Los efectos adversos
producidos fueron nulos o leves y de corta duración. La adición de adyuvante
mejoró las respuestas inmunes provocadas por la vacuna candidata y dio como
resultado respuestas celulares que exhibieron un fenotipo de sesgo de Th1. Los
anticuerpos anti-S IgG y neutralizantes inducidos por la vacunación superaron
a los detectados en sueros convalecientes de pacientes con COVID-19 (Keech
et al. 2020).
El 23 de septiembre del 2020, Novavax lanzó una prueba de fase 3 que tiene
como objetivo inscribir hasta 9 000 voluntarios en el Reino Unido (número
de registro: 2020-004123-16) y planea expandirlo en los EE.UU., India y otros
países. Durante el mismo mes, Novavax estableció una colaboración con el
Serum Institute of India que permitirá la producción de hasta 2 mil millones
de dosis al año. El 28 de diciembre, Novavax inició un ensayo de fase 3 en los
EE.UU., con el objetivo de reclutar a 30 000 participantes, la mitad de los cuales
482
recibirán 5 μg de nanopartícula de glicoproteína recombinante SARS-CoV-2 S

de prefusión completa con adyuvante de 50 μg de Matrix M1 (Identificador de
ensayo clínico : NCT04611802) (NIH 2020; Novavax 2020).
De la lista de las diez principales vacunas, cinco (mRNA-1273,
mRNA-BNT162b2, AZD1222, JNJ-78436735 y NVX-CoV2373) forman parte de
Operation Warp Speed, una iniciativa que se ha fijado el objetivo de entregar
300 millones de dosis de seguro y vacunas eficientes para mediados de 2021
en los EE.UU (GAO 2021). Novavax Inc y su socio Serum Institute of India
han solicitado en septiembre 2021 a la Organización Mundial de la Salud la
inclusión en la lista de uso de emergencia de la vacuna COVID-19, lo que po-
dría allanar el camino para que la vacuna se envíe a muchos países pobres,
según informó la empresa. Novavax ha dado prioridad a la presentación de
solicitudes de autorización para países en vías de desarrollo tras quedarse
atrás en la carrera por la autorización en Estados Unidos y Europa, que ya
han vacunado a la mayoría de sus residentes.
Nombre desconocido (Anhui Zhifei Longcom

Biofarmacéutico / Academia China de Ciencias Médicas)
La última subunidad candidata a vacuna que ingresó en los estudios clíni-
cos de fase 3 es el antígeno dimérico RBD con adyuvante diseñado por Anhui
Zhifei Longcom Biopharmaceutical y el Instituto de Microbiología de la
Academia China de Ciencias Médicas. Aunque no se ha registrado oficialmen-
te en ClinicalTrials.gov el estudio clínico de fase 3, este se lanzó el 18 de no-
viembre de 2020 (China Daily 2020). El estudio se llevará a cabo inicialmente en
China y Uzbekistán, mientras que Indonesia, Pakistán y Ecuador seguirán como
sitios de estudio participantes con el objetivo de reclutar 29 000 voluntarios. Los
datos de su ensayo clínico de fase 2 controlado con placebo (número de registro:
NCT04466085) realizado en un total de 900 participantes de entre 18 y 59 años de
edad sugieren que se recomienda un régimen de dos o tres dosis, y cada inmu-
nización estará separada por cuatro semanas (China Daily 2020).
Un análisis preliminar de los datos del ensayo de Fase III también ha indica-
do que la vacuna, desarrollada por una unidad de Chongqing Zhifei Biological
Products, fue capaz de inducir una fuerte protección contra la enfermedad gra-
ve y muerte en pctes vacunados con las 3 dosis de esta vacuna y que inclusive
pudo resistir la infección causada por la variante Delta, altamente transmisible,
teniendo una eficacia global de casi el 78%. La vacuna ZF2001, recibió luz verde
para su uso de emergencia en China en marzo 2021 y también se está utilizando
en Uzbekistán, mientras que en Ecuador, los ensayos clínicos de fase III coordi-
nados por el laboratorio Biodimed, han sido entregados a la farmacéutica para
su análisis ulterior.
483
Figura XXXV-9
Características de la vacuna recombinante ZF2001
Elaborada por Carla Parra, UDLA 2021.
Vacuna de partículas similares a virus

CoVLP (Medicago)
Las vacunas de partículas similares a virus tienen como objetivo combinar
la eficacia de las vacunas de patógenos atenuados con el excelente perfil de se-
guridad que generalmente se encuentra en las vacunas de subunidades. La VLP
muestra múltiples copias del antígeno diana en su superficie y tiene un tamaño
que favorece el reconocimiento y posterior absorción de las células presentado-
ras de antígeno, promoviendo así su fagocitosis eficiente, procesamiento y pre-
sentación por células dendríticas e induciendo fuertes respuestas adaptativas
(Donaldson et al. 2018).
El único candidato avanzado contra el SARS-CoV-2 que emplea esta estrategia
es la vacuna diseñada por la empresa Medicago con sede en Quebec, Canadá.
El enfoque de Medicago es único, ya que utiliza la planta transfectada con virus
Nicotiana benthamiana para expresar la forma de la subunidad trimérica de
prefusión de la proteína S de SARS-CoV-2 y ensamblar en la superficie de las VLP
que se recolectan y usan para inmunización (Philip Morris International 2020).
Se llevó a cabo un estudio clínico de fase 1 después de inscribir a 180 participan-
tes, de 18 a 55 años de edad, que fueron sometidos a un régimen de dos vacunas
de cualquiera de las tres dosis (3,75 µg, 7,5 µg y 15 µg por dosis). Además, cada
una de las dosis se complementa con adyuvantes CpG 1018 o AS03 o se aplicó sin
484
adyuvante. CpG 1018 es un ligando del receptor 9 tipo Toll desarrollado por Dyna-
vax que induce respuestas celulares y humorales robustas (Basith et al. 2011), mien-
tras que el adyuvante AS03 con base en escualeno está desarrollado y patentado por
GlaxoSmithKline (GSK) y ha sido utilizado en varios de los productos de la empresa
(Garçon et al. 2012). Los resultados de estos estudios se publicaron en línea como
una preimpresión el 6 de noviembre de 2020 (Ward et al. 2020) e indican que la
administración de CoVLP fue bien tolerada, ya que generó solo efectos adversos
transitorios leves a moderados. Además, no hubo un efecto dependiente de la dosis
sobre la inducción de anticuerpos neutralizantes y la adición de ambos adyuvantes
indujo fuertes respuestas humorales y celulares. Sin embargo, cuando se adminis-
tró junto con AS03, incluso la dosis más baja de 3,75 μg de la vacuna candidata fue
capaz de provocar fuertes respuestas de células T y niveles de anticuerpos neutra-
lizantes que fueron aproximadamente 10 veces más altos que los producidos en
promedio en individuos convalecientes por COVID-19 (Klasse et al. 2021).
Con base en estos resultados, el 19 de noviembre de 2020 se inició el recluta-
miento de una fase 2/3 aleatorizada, ciega al observador y controlada con place-
bo. El estudio incluyó a 30 612 voluntarios adultos que recibieron dos dosis de 3,75
µg de vacuna CoVLP con 0,5 ml de adyuvante AS03 o un placebo con una diferen-
cia de tres semanas. Esta vacuna se aplicó por vía intramuscular y los resultados
iniciales se esperaron para finales de diciembre de 2020 (Klasse et al. 2021).
Covax y EMA
Covax es un mecanismo fundado en 2000 que tiene como objetivo proporcio-
nar un acceso equitativo a las vacunas.
Tabla XXXV-1
Visión general de las ventajas y desventajas de las principales estrategias de
vacunas y ejemplos de vacunas autorizadas desarrolladas con estos métodos
TIPO DE Vacunas autorizadas que

VENTAJAS DESVENTAJAS
VACUNA utilizan esta estrategia
Suelen producir fuertes Problemas de seguridad en Polio oral, fiebre amarilla,

respuestas inmunitarias personas inmunodeprimidas. varicela, paperas, sarampión,
Vacunas celulares y humorales con rotavirus, rubéola, vacuna,
de patógenos una sola dosis. Dificultad para lograr cepas BCG c.
vivos debilitadas. Tiempo de
atenuados Respuestas inmunes duraderas desarrollo. Necesita
(a veces de por vida). refrigeración.
Seguridad, ya que el Es necesario procesar grandes Rabia, polio, hepatitis A.

patógeno está muerto. cantidades del patógeno.
Transporte y El proceso de inactivación puede
Vacunas de almacenamiento. afectar la inmunogenicidad del
patógenos antígeno. Los títulos de anticuer-
inactivadas pos se reducen con el tiempo.
Necesita varias dosis
de refuerzo.
No produce respuestas celulares.
485
TIPO DE Vacunas autorizadas que

VENTAJAS DESVENTAJAS
VACUNA utilizan esta estrategia
Seguridad durante El tamaño pequeño de los Vacuna contra la hepatitis

la producción. antígenos disminuye su B, hepatitis C, influenza, tos
Puede administrarse de captación por las APCa. ferina acelular, VPH b.
forma segura a personas Baja inmunogenicidad.
Vacunas de inmunodeprimidas. Necesita varias dosis de
subunidades No se requiere manipulación refuerzo y adyuvantes.
proteicas de agentes infecciosos. Es necesario confirmar la
integridad del antígeno.
Producción limitada por la
escalabilidad de la producción
de antígenos.
Proporciona una alternativa a Las dosis de refuerzo rara vez Vacuna antineumocócica de
las vacunas contra patógenos mejoran las respuestas. polisacáridos (PPSV o PPV-23),
con abundancia de antígenos Solo se inducen el isotipo IgM y vacuna de polisacáridos de
Vacunas de polisacáridos (principalmente el subtipo IgG2, lo que conduce Neisseria meningitidis (vacuna
polisacáridos bacterias). a funciones efectoras limitadas antimeningocócica).
mediadas por anticuerpos.
Respuestas deficientes de la me-
moria. Funciona mal en niños.
Mejora las respuestas inmuno- Ausencia de respuestas Vacuna contra Streptococcus

lógicas deficientes producidas celulares. pneumoniae , vacuna conjuga-
por las vacunas de polisacári- Se necesitan dosis de adyuvante da contra Neisseria meningiti-
Vacunas
dos, ya que induce respuestas y de refuerzo. dis (vacuna meningocócica),
conjugadas
dependientes de T. vacuna contra la fiebre tifoi-
dea, vacuna contra Haemophi-
lus influenzae tipo b.
Combinan la eficacia de El ensamblaje de las partículas a VPH b , hepatitis B.

las vacunas atenuadas y la veces es un desafío.
Vacunas
seguridad de las vacunas de
de partículas
subunidades. Escalabilidad de
similares
a virus
la producción. Su tamaño los
hace ideales para ser absorbi-
dos por APC a.
Puede inducir fuertes respues- La inmunidad preexistente Ébola.

tas humorales y celulares con contra un vector viral humano
Vacunas con una sola dosis. puede atenuar las respuestas
vector viral inmunitarias.
Buen perfil de seguridad. Algunos candidatos requieren
almacenamiento a <−20 °C.
Escalabilidad. Diseño Actualmente, no existe una vacu-

y desarrollo rápidos. na de ácido nucleico aprobada.
Extremadamente seguro. Las vacunas de ADN requieren
Vacuna una plataforma de entrega
de ácido No se requiere manipulación
de agentes infecciosos. especial.
nucleico
Puede inducir respuestas Las vacunas de ARNm exhiben
humorales y celulares. inestabilidad y requieren alma-
cenamiento a <−20 °C.
Fuente: Nikolaos et al. 2021.

1. APC: células presentadoras de antígeno.
2. b VPH: virus del papiloma humano.
3. c BCG: Bacilo de Calmette-Guerin.
4. d No se incluyen las vacunas contra el SARS-CoV-2.
486
CAPÍTULO XXXVI
Estimación de la carga de la
enfermedad por COVID-19: bases
conceptuales y retos metodológicos
Aquiles R. Henríquez Trujillo1

Elías D. Guamán-Charco2
Marco Coral-Almeida3
1 Grupo de investigación One Health, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador. Escuela de
Medicina Humana, Facultad de Medicina, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador.
2 Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Las Américas,
Quito, Ecuador.
3 Grupo de investigación One Health, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador. Escuela de
Medicina Veterinaria, Facultad de Medicina, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador.
CAPÍTULO XXXVI. Estimación de la carga de la enfermedad por COVID-19
Concepto de carga de la enfermedad

El desarrollo de medidas de resumen del estado de salud de las poblaciones,
como los años de vida ajustados por discapacidad o por calidad, nos permiten
ir más allá del conteo de casos y defunciones para comparar las pérdidas atri-
buibles a diferentes enfermedades y factores de riesgo, así como las potenciales
ganancias en salud atribuibles a las intervenciones para abordarlas. También
permiten identificar a los grupos desfavorecidos y planificar, priorizar y evaluar
las intervenciones y programas del sector sanitario (Alvis y Valenzuela 2010).
El primer estudio sobre la carga mundial de enfermedad fue encomendado
en 1992 por el Banco Mundial para su informe del desarrollo mundial sobre la
inversión en salud publicado en 1993 (Mathers 2020; Murray et al. 1994). Este
estudio, dirigido por Chris Murray de la Universidad de Harvard y Alan López
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), introdujo una nueva métrica: el
año de vida ajustado por discapacidad, también conocido como DALY, por sus
siglas en inglés (Murray 1994). Este planteamiento no era nuevo; sin embargo,
desde las primeras propuestas de autores como Chiang en 1965 y Sullivan en
1971, se produjeron grandes avances en la implementación del concepto de
una métrica que combinara mortalidad y morbilidad en un solo indicador.
El DALY se posicionó rápidamente como la medida para cuantificar la carga
de las enfermedades, lesiones y factores de riesgo, y desde 1994 es la medida
más importante de la serie de estudios sobre la carga global de la enfermedad
(Global Burden of Disease o GBD) que han permitido vigilar los cambios en el
perfil epidemiológico de los países y regiones del planeta, e informar la toma
de decisiones en política sanitaria y la asignación de recursos (Mathers 2020;
Murray et al. 2020).
En general, la filosofía de la estimación de la carga de enfermedad implica
que cada persona nace con el potencial de vivir un cierto número de años de
vida con una salud óptima, y que en condiciones ideales equivale a la esperan-
za de vida promedio más larga de la especie humana vivida sin discapacidad.
En este sentido, el último reporte del GBD para el año 2040 prevé que países
como Japón, Singapur, España y Suiza tendrán una esperanza de vida de más
de 85 años para ambos sexos, y se proyecta que otros 59 países superarían una
esperanza de vida de 80 años (Foreman et al. 2018). La carga de la enfermedad
debe entenderse como una medida del impacto desfavorable que producen
las enfermedades y factores de riesgo sobre el potencial de vida saludable de
una población.
489
La carga se cuantifica en años de vida ajustados por discapacidad. Esta me-

dida del tiempo no saludable se calcula a partir de la suma de dos dimensiones:
la carga de la mortalidad, que se mide en años de vida perdidos (en inglés YLL o
Years Life Lost) y se calcula en función de los años perdidos por morir de forma
“prematura” según una esperanza de vida definida para la población de interés;
y la carga de la morbilidad, que se mide en años de vida con discapacidad (en
inglés YLD o Years Lived with Disability) que se calculan en función del tiempo
que una persona padece una enfermedad y la discapacidad, temporal o perma-
nente, que la enfermedad ocasiona. En la práctica los DALY son la suma de los
YLL y YLD atribuibles a una enfermedad (Figura XXXVI-1). Para una discusión
más amplia de los métodos de estimación de la carga de enfermedad, el lector
puede remitirse a los trabajos publicados por Devleesschauwer y colaboradores
(Devleesschauwer et al. 2014a, 2014b).
Figura XXXVI-1
Cálculo de los años de vida ajustados por discapacidad (DALY)
En el ejemplo de la Figura XXXVI-1, una persona desarrolla a los 40 años de

edad una enfermedad que produce un 50 % de discapacidad durante 20 años,
hasta su muerte a los 60 años de edad. Esto significa una pérdida de 20 x 0,5 =
10 años vividos con discapacidad (YLD). Si la esperanza promedio de vida de
la población de referencia en este ejemplo es 80 años, la muerte prematura de
esta persona ocasionó la pérdida de 80 – 60 = 20 años de vida (YLL). Los años de
vida ajustados por discapacidad generados en este caso son 10 YLD + 20 YLL =
30 DALY.
490
Insumos para el cálculo de la carga de

enfermedad por SARS-CoV-2 y COVID-19
Para la estimación de la carga de enfermedad por COVID-19, se debe seguir
una secuencia de pasos que comprende:
1. Definir el período de tiempo a analizar. Al tratarse de una enfermedad nue-
va, las estimaciones se hacen en intervalos de un año o menos.
2. La definición clara de los parámetros de la población sobre la que se hará
la estimación: el tamaño de la población, su estructura por edad y sexo, la
esperanza de vida y las divisiones territoriales a analizar.
3. La estimación de la mortalidad atribuible a COVID-19, que permitirá el cál-
culo de los años de vida perdidos por las muertes prematuras que ocasiona la
enfermedad (YLL). Los insumos más importantes son el número de muertes,
la edad y el sexo de la persona que falleció, y la esperanza de vida a la edad
de la muerte de la persona.
4. Definir la morbilidad atribuible a COVID-19 para el cálculo de los años de
vida con discapacidad (YLD). Esto implica definir los estados de salud que
experimentan las personas con COVID-19, su duración y el peso de discapa-
cidad que se asignará a cada estado.
Retos y precauciones metodológicas

El análisis de la carga de enfermedad debida a la infección por SARS-CoV-2
es desafiante. En primer lugar, es una enfermedad nueva y existe todavía gran
incertidumbre en torno al espectro clínico de presentación del COVID-19, la du-
ración de las diferentes fases de la enfermedad y sus secuelas a mediano y lar-
go plazo (Ortiz-Prado et al. 2020b). Estas incertidumbres dificultan estimar las
ponderaciones de discapacidad que deben utilizarse y que son un componente
crucial para el cálculo de los años vividos con discapacidad o YLD.
Como se mencionó previamente, al tratarse de una enfermedad nueva, las
pocas estimaciones publicadas sobre la carga de enfermedad por COVID-19 se
han realizado en intervalos de 1 año o menos (Jo et al. 2020; Nurchis et al. 2020).
El comportamiento de la epidemia con oleadas de transmisión explosiva genera
dificultades adicionales para la estimación de la carga, y el impacto real de la
enfermedad se comprenderá mejor una vez que se haya estabilizado o contro-
lado la transmisión.
La población de referencia comúnmente utilizada para el caso de Ecuador
surge de las proyecciones poblacionales 2010-2020 publicadas por el Instituto
Nacional de Estadística y Censos (INEC), a partir del censo nacional de pobla-
ción y vivienda del año 2010 (INEC 2012). Tan pronto pueda efectuarse el nuevo
censo nacional de población y vivienda, que estaba planificado para el año 2020
y que fue interrumpido por la pandemia de COVID-19, contaremos con mejores
491
insumos para las estimaciones de carga de la enfermedad. En cuanto a las tablas

de vida, nosotros recomendamos el uso de tablas internacionales estandariza-
das que permiten la comparación entre países, como la West 26 desarrollada
por Coale y Demeny (Coale & Demeny 1966) o las desarrolladas por el estudio
GBD 2017 (Global Burden of Disease Collaborative Network 2018). Sin embargo,
si la finalidad es la comparación entre provincias, cantones o parroquias, es
aceptable el uso de tablas de vida específicas del país (Global Health Observa-
tory Data Repository 2016).
Las estimaciones de YLL y YLD dependen ampliamente de la disponibilidad
de información del número de casos y muertes, y el grado de desagregación de
los datos. La calidad de los registros de defunciones, incluyendo la determina-
ción precisa de la causa básica de muerte y la oportunidad del registro, son de
suma importancia (Devleesschauwer, McDonald, Speybroeck, & Wyper 2020).
En ausencia de información de buena calidad, el uso de ajustes por subregistro
o los registros de exceso de muertes pueden ser un proxy válido (Ortiz-Prado
y Fernández-Naranjo 2020), siempre y cuando se tome en cuenta que una pro-
porción del exceso de muertes será también a causa de complicaciones origi-
nadas en la falta de acceso a atención sanitaria a otras enfermedades distintas
al COVID-19, por el acceso limitado a servicios de atención de salud durante los
confinamientos o por priorizar la atención a casos de COVID-19 en desmedro
de las personas con otras patologías. Independientemente de los supuestos uti-
lizados, la transparencia al momento de documentar los métodos con la mayor
precisión posible es vital para la interpretación correcta de las estimaciones de
los YLL (Devleesschauwer et al. 2020).
En cuanto a la estimación de los años vividos con discapacidad o YLD, sa-
bemos que una proporción importante de las infecciones por SARS-CoV-2 son
asintomáticas. Sin embargo, no sabemos con precisión qué proporción. A ini-
cios de la pandemia, la información sobre la proporción de infecciones asinto-
máticas era tan dispersa y de pobre calidad que las estimaciones del porcentaje
de personas asintomáticas con infección por SARS-CoV-2 oscilaba en rangos tan
amplios como el 5 % y el 80 % (Heneghan et al. 2020). Para complicar más el
escenario, sabemos que algunos casos asintomáticos se volverán sintomáticos
durante las siguientes semanas y a menudo nos referimos a estos casos como
“presintomáticos”. Un metaanálisis publicado por He y colaboradores encontró
que aproximadamente el 15,6 % (IC95 % 10,1 % - 23,0 %) de los pacientes con
COVID-19 son asintomáticos, y casi la mitad de los pacientes sin síntomas en el
momento de la detección desarrollarán síntomas más adelante (He et al. 2020).
Otra revisión sistemática describe que el 20 % de los infectados permanecen
asintomáticos y cerca del 80 % desarrollaran síntomas (Buitrago-García et al.
2020). En muchos de los modelos de estimación de carga de la enfermedad, las
infecciones asintomáticas no se contabilizan, ya que se asume que no generan
discapacidad; sin embargo, cabe el debate de asignar o no un peso de discapa-
cidad a la infección asintomática por SARS-CoV-2, ante la posibilidad de que se
492
desarrollen secuelas a mediano o largo plazo, y por la afectación psicológica

asociada a las medidas de confinamiento temporal obligatorio de los casos asin-
tomáticos detectados.
La presentación clínica del COVID-19 y sus complicaciones se describen en
mayor detalle en otros capítulos de este libro. Sin embargo, a efectos de estimar
el peso de la discapacidad generada por el COVID-19, se debe tomar en cuenta
que, de las personas que desarrollan síntomas, aproximadamente el 81 % pre-
senta una enfermedad leve a moderada, el 14 % tendrá una enfermedad grave
y el 5 % una enfermedad crítica (CDC Weekly 2020). Entre los pacientes que de-
sarrollan una enfermedad grave, la mayoría van a presentar signos y síntomas
de neumonía viral, y entre los pacientes críticos el espectro es tan variado que
incluye síndrome de dificultad respiratoria aguda, infección secundaria, sepsis
o shock, daño cardíaco agudo, arritmias, daño renal agudo, problemas trom-
bóticos y afectación neuropsiquiátrica (Berlin et al. 2020; Gandhi et al. 2020).
Esta información permite estimar la distribución del espectro clínico de casos
de COVID-19 (Tabla 1) y, junto con las estimaciones del tiempo de estancia y
duración de cada fase de la enfermedad (Tabla XXXVI- 2), permiten efectuar los
cálculos de YLD.
Tabla XXXVI-1
Estados de salud asociados a la infección por SARS-CoV-2 utilizados
en el cálculo de carga de la enfermedad por COVID-19
Peso de
Estado de salud Descripción discapacidad Fuente
asignado
Asintomático o Tiene infección, pero no presenta

--- ---
presintomático síntomas.
Moderado (busca Tiene fiebre y dolores, y se siente

(Salomon
asistencia médica en la débil, lo que le causa cierta dificultad 0,051 (0,032-0,074)
et al. 2015)
comunidad) con las actividades diarias.
Grave (hospitalizado, Tiene fiebre alta y dolor, y se siente

(Salomon
no requiere cuidados muy débil, lo que le causa gran dificul- 0,133 (0,088-0,190)
et al. 2015)
intensivos) tad para las actividades diarias.
Crítico (hospitalizado, en Ingreso a la unidad de cuidados inten- (Haagsma

0,655 (0,579-0,727)
cuidados intensivos) sivos (con o sin soporte respiratorio). et al. 2015)
Secuelas post-agudas Siempre está cansado y se altera

(Salomon
(fatiga, labilidad emocio- fácilmente. La persona siente dolor en 0,219 (0,48-0,308)
et al. 2015)
nal, insomnio) todo el cuerpo y está deprimida.
Fuente: Wyper et al. 2020.
493
Tabla XXXVI-2
Tiempos de estancia hospitalaria estimados en pacientes con COVID-19 grave
Variable Promedio (SD) Mediana (RIQ)
Estancia hospitalaria 12,8 (13,3) 9 (13)
Tiempo desde el inicio de síntomas a la admisión 7,7 (6,1) 4 (7)
Tiempo desde la admisión al ingreso a UCI 2,8 (6,5) 1 (3)
Tiempo de estadía en UCI 13,3 (13,4) 9 (14,5)
Tiempo desde ingreso a UCI hasta el inicio de ventilación mecánica invasiva 3,6 (7,6) 2 (5)
Duración de la ventilación mecánica invasiva 14,7 (12,3) 11 (14)
Tiempo desde la admisión hasta el inicio de ventilación no invasiva 4,2 (8,8) 2 (5)
Duración de la ventilación no invasiva 2,4 (5,4) 0 (5)
Adaptado de: International Severe Acute Respiratory and emerging

Infections Consortium Data Report 4 October 2020. https://doi.
org/10.1101/2020.07.17.20155218 (Hall et al. 2020).
UCI = Unidad de cuidados intensivos, SD = Desviación estándar, IQR = Rango intercuartílico.
La carga de la enfermedad por COVID-19 en

Ecuador
En nuestro estudio de las características epidemiológicas, sociodemo-
gráficas y clínicas de los primeros 9 468 pacientes con COVID-19 notificados
en Ecuador, entre el 27 de febrero y el 18 de abril de 2020, estimamos que el
COVID-19 provocó una pérdida de 12 112 años de vida saludable (Ortiz-Prado
et al. 2020b). De ellos, se perdieron prematuramente al menos 3 207 años entre
las mujeres y más de 8 847 entre los hombres. El 99,5 % de la carga fue atribui-
ble a los años de vida perdidos por mortalidad prematura entre la población
de estudio, con una media de 25,4 YLL por fallecimiento y 1,27 DALY por cada
caso de COVID-19. La población de Ecuador entre 20 y 64 años contribuyó con
el 74,4 % de la carga de enfermedad, seguida de los ancianos, con el 24,2 % de
la carga. A pesar de que las muertes relacionadas con COVID-19 son más altas
entre las poblaciones de ancianos en los países en desarrollo con sistemas de
salud debilitados, la mortalidad también está presente entre las poblaciones
más jóvenes (Onder et al. 2020) (Tabla XXXVI-3).
494
Tabla XXXVI-3
Carga de la enfermedad atribuible al COVID-19 en Ecuador entre el 27 de
febrero y el 18 de abril de 2020
Grupo de edad Muertes YLL Vivos YLD DALY
0a4 1 85,2 37 0,2 85,4
5a9 1 81,3 66 0,3 81,6
10 a 14 0 0,0 63 0,3 0,3
15 a 19 0 0,0 115 0,5 0,5
20 a 24 0 0,0 309 1,3 1,3
25 a 29 4 245,6 953 4,1 249,7
30 a 34 9 508,1 1 344 5,9 514,1
35 a 39 17 876,0 1 101 5,3 881,3
40 a 44 29 1 352,6 995 5,4 1 357,9
45 a 49 30 1 140,0 848 4,8 1 144,8
50 a 54 45 1 499,4 801 5,3 1 504,7
55 a 59 50 1 436,5 778 5,4 1 441,9
60 a 64 79 1 911,8 589 5,9 1 917,7
65 a 69 66 1 306,8 400 4,6 1 311,4
70 a 74 56 874,7 257 3,5 878,2
75 a 79 38 446,5 175 2,4 448,9
80 a 84 25 207,8 97 1,5 209,2
85 a 89 15 60,0 42 0,8 60,8
90 a 94 7 18,6 17 0,4 19,0
95 a 99 2 3,7 7 0,1 3,9
TOTAL 474 12 054,6 8 994 57,9 12 112,5
DALY = Disability-Adjusted Life Year; YLL = Years of Life Lost; YLD = Years Lost due to Disability.
495
Si asumimos que hasta el 31 de octubre de 2020 las cifras oficiales del Mi-
nisterio de Salud pública registraron 168 192 casos de COVID-19 confirmados
mediante PCR, y 12 670 defunciones atribuibles directamente a COVID-19, se
estimaría una carga de la enfermedad en el orden de 213 604 DALY o 12,2 DALY
por cada 1000 habitantes (MSP 2020).
Conclusiones
• La estimación de la carga de la enfermedad atribuible a COVID-19 es posible,
utilizando los métodos estandarizados ya descritos para los estudios de carga
global de la enfermedad.
• La transparencia en los supuestos utilizados en el cálculo es vital para la in-
terpretación correcta de las estimaciones y su reproducibilidad.
• Los avances en el conocimiento de la epidemiología del COVID-19, su espec-
tro clínico y secuelas permitirán mejores estimaciones.
Es necesaria la incorporación del COVID-19 en los próximos estudios de car-
ga global de la enfermedad.
496
CAPÍTULO XXXVII
Comorbilidades y COVID-19
Dayra Navarrete Santacruz

María de Lourdes Noboa Lasso1

CAPÍTULO XXXVII. Comorbilidades y COVID-19
E n el año 2004, el Journal of Gerontology: Medical Sciences, en uno de sus artí-

culos, define comorbilidad como la presencia de dos o más enfermedades
diagnosticadas de forma concurrente en el mismo individuo desde el punto de
vista médico (Fried et al. 2004). En los pacientes con infección por el SARS-CoV-2
la presencia de una comorbilidad en la mayoría de los casos representa mayor
tiempo de estancia hospitalaria, modificación en el tratamiento y mayor riesgo
de muerte para el paciente, siendo la hipertensión arterial, la diabetes y las
enfermedades cardiovascular y renal las que han demostrado presentar mayor
riesgo de complicaciones en la infección por COVID-19. Por tanto, son las que
trataremos en este capítulo (Fang et al. 2020).
La pandemia ocasionada por el SARS-CoV-2 ha promovido una carrera contra
el tiempo para encontrar tratamientos. La presencia de una o más comorbi-
lidades ha demostrado tener impacto directo en la eficacia de tratamientos,
vacunas, terapias específicas y presentación clínica más grave, especialmente
en pacientes con antecedentes de obesidad, inmunodeficiencias, enfermedad
cardiovascular, diabetes mellitus tipo II, enfermedades respiratorias, hábito ta-
báquico, enfermedades renal y hepática crónicas (Plasencia-Urizarri et al. 2020).
La hipertensión y la diabetes son las enfermedades crónicas de mayor preva-
lencia a nivel mundial, con la capacidad de producir patologías a nivel cardíaco,
renal, cerebral, etc. Se estima que en el mundo hay 1 130 millones de personas
hipertensas (WHO 2019). La diabetes e hipertensión arterial son enfermeda-
des que muy habitualmente coexisten. En pacientes diabéticos, la presencia de
hipertensión es el doble de frecuente en comparación a los individuos normo-
tensos. Esto podría explicarse porque frecuentemente los pacientes hiperten-
sos presentan resistencia a la insulina, y por consiguiente presentan un factor
de riesgo para desarrollo de diabetes. Hay que acotar que la principal causa de
morbimortalidad en los diabéticos es la enfermedad cardiovascular, cuya gra-
vedad se relaciona directamente con la presencia de hipertensión arterial. Por
lo tanto, todas estas enfermedades se relacionarán estrechamente entre sí y con
otras patologías y factores de riesgo, como edad avanzada, dislipidemia y obe-
sidad, que se engloban en el síndrome metabólico (Giralt-Herrera et al. 2020).
COVID-19 e hipertensión
Desde enero del 2020, Wan y sus colaboradores mostraron al mundo las
primeras luces acerca de la fisiopatología de la infección producida por el
SARS-CoV-2, similar a la ya descrita previamente para el SARS-CoV: ambos
499
utilizan una proteína espícula (S) que, a su vez, posee una unidad de superfi-
cie denominada s1 que se acopla con la enzima convertidora de angiotensina
2 (ECA2), esencial en la fisiopatología de la hipertensión arterial que está
presente en la célula diana y, de esta forma, ingresa en ella (Wan et al. 2020).
La asociación entre hipertensión arterial y una presentación clínica grave
de COVID-19 aún es controversial. Entendiendo lo previamente expuesto, se ha
planteado que los pacientes hipertensos o que tengan otras comorbilidades, es-
pecialmente enfermedad cardiovascular y diabetes, que usan como tratamiento
de sus afecciones los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o los Antagonistas de los receptores de aldosterona 2 (ARA-2), tienen un
aumento en la expresión de receptores potenciales al SARS-CoV-2, por lo que
se encuentran en mayor riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad
(Giralt-Herrera et al. 2020).
Para lograr dilucidar un poco más esta asociación, acudimos a la información
recopilada en uno de los mayores estudios retrospectivos realizados hasta el mo-
mento por Yang G. y sus colaboradores, donde compararon dos grandes grupos
de pacientes con COVID-19, uno con antecedente de hipertensión arterial diag-
nosticada previo al ingreso hospitalario. Dentro de este grupo, los pacientes fue-
ron divididos entre aquellos que usaban ARA2 o IECA para su tratamiento y los
que no lo hacían. El otro gran grupo del estudio fueron aquellos sin comorbilidad.
Se evidenció que los pacientes con hipertensión arterial presentaron una tasa de
mortalidad más alta, de 10,3 %, en comparación con el grupo de control con una
tasa de mortalidad de 6,4 %. Así mismo se demostró una mayor cantidad de ca-
sos críticos, con el 18,3 % frente al 11,2 % en los pacientes no hipertensos. Estos
resultados se sustentan aún más con las pruebas de laboratorio realizadas, donde
los pacientes hipertensos tuvieron un PO2 mucho más bajo, mayor nivel de úrea
y ALT en sangre. Además los marcadores de inflamación más importantes, como
proteína C reactiva, procalcitonina e IL-6 se encontraron francamente aumenta-
dos en el grupo de pacientes hipertensos (Yang G. et al. 2020).
Se conoce que la hipertensión induce en el organismo un estado pro infla-
matorio. Por ello, teóricamente, se puede decir que, aunque los IECA y ARA 2
induzcan una mayor expresión de ECA 2, también constituyen un objetivo tera-
péutico que disminuye este aumento de citocinas pro inflamatorias inducidas
por la hipertensión. Sin embargo, este mecanismo no está entendido totalmen-
te, puesto que aún se plantea que la sobreexpresión de receptores podría facili-
tar la infección por COVID-19 (Fang et al. 2020). No obstante, al comparar el uso
de IECA /ARA 2 en pacientes hipertensos con COVID-19, frente a los hipertensos
antes del inicio de la pandemia, no se encontraron diferencias significativas, lo
que sugiere que no existe un mayor riesgo para contagio y desarrollo de formas
graves de COVID-19 por el uso de estos fármacos y que la expresión común de la
ECA 2 es suficiente para contraer la infección por COVID-19. A pesar de ello, es
importante recalcar la necesidad del estudio a profundidad de estas hipótesis a
través de ensayos clínicos controlados (Yang G. et al. 2020).
500
COVID-19 y diabetes mellitus tipo II

Según datos publicados por la Organización Mundial de la Salud en junio
del 2020, para el año 2014, a nivel mundial, 422 millones de personas fueron
diagnosticadas con diabetes mellitus tipo II (DM II), constituyendo una de las
principales causas de daño renal permanente, enfermedad cerebrovascular,
amputaciones de miembros inferiores y ceguera. Esto conlleva a que en el año
2016 fuera la causa directa de 1,6 millones de defunciones, posicionándo como
la séptima causa de muerte a nivel mundial (WHO 2020b). Se estima que para
el año 2040 el número de personas diabéticas aumentará a 642 millones a nivel
mundial (Ogurtsova et al. 2017).
La presencia de dos patologías causantes de pandemias como la diabetes me-
llitus tipo II y el COVID-19 en un mismo paciente constituye una de las principa-
les preocupaciones para la comunidad médica-científica por los datos sugerentes
de presentación clínica más grave del COVID-19 y complicaciones asociadas a la
diabetes mellitus tipo II, lo que se traduce en aumento de la mortalidad.
En Ecuador, la realidad no es diferente a las estadísticas mundiales. Según
la Organización Panamericana de la Salud (OPS), gracias a los datos obtenidos
en la encuesta ENSANUT, en la población entre 10 y 59 años la prevalencia de
DM II es del 1,7%. Sin embargo, la prevalencia aumenta de forma proporcional
con la edad, ya que, al alcanzar los 50 años de edad, por lo menos uno de cada
10 ecuatorianos tiene DM II (OPS 2014). Si ahondamos aún más en los datos epi-
demiológicos del Ecuador, encontraremos que para el año 2017 se reportaron 4
895 defunciones atribuibles a DM II, y para el año 2018 se ubicó como la segun-
da causa de muerte (Zavala Calahorrano y Fernández 2018).
La DM II es considerada un factor de riesgo para contraer infecciones res-
piratorias graves, especialmente neumonía e influenza. Por ello se consideró
como un factor de riesgo de gravedad y mortalidad para otras enfermedades
respiratorias pandémicas, como el SARS (síndrome respiratorio agudo severo),
MERS COV (síndrome respiratorio del Oriente Medio causado también por un
coronavirus) y la influenza H1N1 (Gupta et al. 2020).
Aunque la relación entre la infección por COVID-19 y la diabetes aún no está
totalmente clara, diferentes estudios sustentan un peor pronóstico para los pa-
cientes con esta comorbilidad. En un estudio retrospectivo multicéntrico rea-
lizado en China, en la provincia de Hubei, con 7 337 casos de COVID-19, de
los cuales 952 tenían diagnóstico previo de DM II, se encontró que los pacien-
tes comórbidos presentaron una mortalidad marcadamente mayor con 7,8 %,
frente a un 2,7 %. Además requirieron cuidados de mayor complejidad, como
necesidad de antibióticos, uso de corticoides a nivel sistémico, antimicóticos,
ventilación no invasiva e invasiva y mayor riesgo de lesión multiorgánica, que
se relacionan proporcionalmente al control glicémico de los pacientes. Es decir
que, a mejor control, el riesgo disminuye (L. Zhu et al. 2020).
501
Fisiopatología
La fisiopatología por la cual la diabetes ocasiona un cuadro clínico de ma-
yor complejidad en los pacientes con COVID-19 no es conocida del todo. Sin
embargo, se sabe que los pacientes diabéticos presentan un sistema inmune
alterado, específicamente a nivel de la inmunidad innata mediada por células,
agregado a trastornos en la fagocitosis mediada por macrófagos, monocitos y
neutrófilos, más una actividad bactericida incompetente (Ma y Holt 2020). Ade-
más, se ha evidenciado que los pacientes diabéticos presentan anormalidades
en la función respiratoria a diferentes niveles, como disminución de la capa-
cidad de difusión y volúmenes pulmonares, alteración en el control de la ven-
tilación, bronquios noradrenérgicos y tono broncomotor. Probablemente toda
esta disfunción pulmonar se origine en el daño producido por la diabetes en las
estructuras vasculares pulmonares (Fuso et al. 2019).
En pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, la hiperglucemia se
considera un predictor de morbimortalidad. Por ello, se plantea la hipótesis de
que el SARS-CoV-2 agrava la inflamación crónica, produciendo liberación des-
controlada de citocinas proinflamatorias que podría llegar a producir síndro-
me de distrés respiratorio agudo con fallo multiorgánico, hasta la muerte. Ello
explicaría el aumento de la mortalidad en pacientes diabéticos con COVID-19
(Pérez-Martínez et al. 2020).
Tratamiento
Un objetivo para el tratamiento de pacientes diabéticos infectados es la activa-
ción de la ruta no clásica del sistema renina angiotensina aldosterona, producien-
do el aumento de la angiotensina que favorece procesos antiinflamatorios, anti
proliferativos, disminuye la progresión de procesos fibróticos y aumenta la na-
triuresis. Un grupo de fármacos que es capaz de realizar esta tarea se denominan
incretínicos. Dentro de ellos, encontramos los denominados análogos del GLP-1,
que compiten con el SARS-CoV-2 por el receptor ECA 2, lo que resulta en un mejor
control de los niveles de glucosa y de la presión arterial y se traduce en
mejores perfiles metabólicos, antivirales y antiinflamatorios (Pérez-Martínez
et al. 2020). Similares efectos se han demostrado in vitro en células de riñón hu-
mano, los SGLT 2 o inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2, presen-
tando importantes efectos antiinflamatorios y antifibróticos. Esto hace suponer
que, a nivel pulmonar, activarán también la ruta no clásica del sistema renina
angiotensina aldosterona (Pérez-Martínez et al. 2020).
En el uso de insulina es el proceso de elección para el tratamiento intrahos-
pitalario de la hiperglucemia, aunque las cifras óptimas por alcanzar aún están
en discusión, se considera valores entre 110 y 180 mg/DL como recomendables.
En pacientes no críticos se puede optar por la administración subcutánea que
sea adaptada a la nutrición del mismo, y en pacientes críticos se recomienda el
uso de infusión intravenosa (Bellido y Pérez 2020).
502
En cuanto a la presentación clínica, es importante tener en cuenta que los

pacientes diabéticos con otras patologías suelen presentar síntomas silencio-
sos, como el infarto agudo de miocardio. Lo mismo podría ocurrir en el caso de
infección con COVID-19, lo que puede ocasionar retraso en la atención oportu-
na, ocasionando una evolución del cuadro a más grave, mayor estancia hospita-
laria y mortalidad. Por ello, todos los pacientes diabéticos, aunque no presenten
sintomatología franca durante la infección, deben estar en monitoreo continuo
(Maddaloni y Buzzetti 2020).
Como ya se mencionó previamente, la enzima convertidora de angiotensina
permite la entrada del SARS-CoV-2 a la célula diana, cualquiera que esta sea.
Por tanto, si conocemos que la ECA 2 se expresa en páncreas e hígado, órganos
que juegan un papel clave para el desarrollo de resistencia y secreción alterada
de insulina, se sugiere que a largo plazo estas células podrían ser blanco de
infección, promoviendo el desarrollo de diabetes autoinmune. Una razón más
para el monitoreo continuo de estos pacientes a corto, mediano y largo plazo
(Maddaloni y Buzzetti 2020).
COVID-19 y enfermedad cardiovascular

Hay una asociación fuerte entre enfermedad cardiovascular y mayor grave-
dad de COVID-19. Tanto los estudios de cohortes como un metaanálisis que in-
cluyó seis estudios de pacientes con COVID-19 estudiaron la prevalencia de las
comorbilidades más frecuentes, encontrando que la hipertensión está presente
en un 17,1 % de pacientes, diabetes mellitus en un 9,7 % y enfermedad car-
diovascular en un 16,4 %, los mismos que fueron más propensos de ingresar a
Unidad de Cuidados Intensivos. Los pacientes con enfermedad cardiovascular
fueron los que presentaron mayor tasa de letalidad, con el 2,3 %. La insuficien-
cia cardíaca y el daño al miocardio, sumados o no a insuficiencia respiratoria,
fueron la causa de mortalidad más alta en pacientes graves, alcanzado el 40 %
(Pallarés Carratalá et al. 2020).
Otro efecto asociado a COVID-19 con peor pronóstico es la elevación de
Troponina T o BNP, convirtiéndose incluso en un predictor de riesgo de mor-
talidad más importante que la edad, la DM II, la enfermedad pulmonar o car-
diovascular previas (Wang X. et al. 2020).
Al igual que otras comorbilidades, la fisiopatología entre esta comorbilidad y
el COVID-19 no se ha dilucidado totalmente, pero se cree que puede existir lesión
directa del miocardio por infección in situ del virus, lo que ocasiona la lesión pul-
monar e hipoxia. Por ello, la recomendación es que en todo paciente cardiópata,
especialmente aquellos con insuficiencia cardíaca, no se suspenda el tratamien-
to previo y se valore minuciosamente la adición de otros tratamientos (Pallarés
Carratalá et al. 2020).
503
COVID-19 y riñón
Tras realizar la secuenciación y el análisis de ARN unicelular encontrado
en los principales sistemas del cuerpo humano, se evidenció que el SARS-
CoV-2 infecta directamente las células epiteliales de los túbulos proximales,
las células mesangiales y los podocitos, ya que expresan ECA2 que, como ya
se ha comentado, las convierte en células diana de la infección, produciendo
muerte celular a nivel endotelial con acumulación de partículas inflamatorias.
Esto apoya la teoría de que el virus produce disfunción vascular y endotelial
generalizada (Zou et al. 2020). Además del efecto indirecto que producen las
citocinas inflamatorias y los mediadores virales, que dañan directamente el
tejido del riñón, provocando hipoxia, rabdomiólisis y, en última instancia,
shock (Cheng Y. et al. 2020).
En cuanto a la enfermedad renal crónica, no hay suficiente evidencia aún
que determine una asociación directa con la infección viral. Sin embargo, hay
datos sugerentes de aumento en el riesgo de enfermedad severa, con incremen-
te de la creatinina y desarrollo de proteinuria más aumento en el riesgo de in-
greso a unidad de cuidados intensivos y factor de riesgo de mortalidad (Pallarés
Carratalá et al.2020).
Al igual que en la diabetes, las alteraciones a nivel renal pueden cursar asin-
tomáticas. Esto, sumado al aumento de peso que ocasiona la cuarentena y la
falta de consulta oportuna de los servicios de salud, permite que la progresión
sea rápida y grave, por lo que es importante estar preparados no solo para tratar
de forma oportuna y efectiva a los pacientes con enfermedad renal, sino tam-
bién a aquellos que presenten complicaciones producidas por la enfermedad
del COVID-19 (Pallarés Carratalá et al. 2020).
Debido a que la infección en humanos por el SARS-CoV-2 es una patología
emergente, no se cuenta con experiencia previa en diagnóstico, tratamien-
to y complicaciones. Además, los datos disponibles de infecciones similares
son poco extrapolables. Los servicios de salud a nivel mundial han buscado
alternativas que permitan un mejor flujo en la atención de pacientes a tra-
vés de diagnóstico y tratamiento oportunos que adicionalmente disminuyan
las complicaciones y la mortalidad. Por ello, uno de los pilares fundamentales
es conocer y entender todos los factores que determinen casos más graves de
COVID-19, siendo las comorbilidades el foco donde centrar la atención.
Aunque los mecanismos fisiopatológicos por los cuales las comorbilidades de-
terminan cuadros clínicos más graves, dificultad en el diagnóstico oportuno, ma-
yor necesidad de ingreso en unidades de cuidados intensivos y mayor mortalidad,
aún no se han entendido en su totalidad. Los estudios realizados desde el inicio
de la pandemia han dado grandes luces acerca del manejo y, a pesar de conocer
los graves efectos que suponen la presencia de una o más comorbilidades para el
paciente con COVID-19, aún falta comprender varios mecanismos patológicos
del virus que podrían interactuar con las diferentes comorbilidades.
504
Como se ha evidenciado en la literatura, la hipertensión arterial, la diabetes

y las enfermedades cardiovascular, renal y cerebrovascular son las principales
comorbilidades que interaccionan con el SARS-CoV-2. En la mayoría de los casos
esta es relacionada a la expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2
(ECA 2) en las células de los órganos implicados y, aunque no se haya demostra-
do aún que la sobreexpresión de estos receptores predispone a mayor riesgo de
infección, se ha evidenciado mayor riesgo de complicaciones y aumento en la
mortalidad. Por ello, es de suma importancia que se sigan realizando estudios re-
trospectivos para sacar a la luz la evolución que se ha evidenciado en los pacientes
que ya fueron infectados, y más aún en los reinfectados a través del tiempo.
Recomendaciones
• Debido a que muchos pacientes con comorbilidades pueden presentarse
asintomáticos y tener un deterioro clínico súbito, es importante el monito-
reo continuo en el caso de sospecha de infección.
• Las medidas para evitar la infección por SARS-CoV-2 deben fortalecerse, es-
pecialmente para grupos prioritarios y vulnerables, por la mayor mortalidad
evidenciada en ellos, hasta el hallazgo de una vacuna protectora que permita
la inmunización generalizada.
El adecuado control de las comorbilidades supone menor riesgo de cuadros
graves en COVID-19. Especialmente atención merece el mal control glucémico
en pacientes diabéticos relacionado directamente con un peor pronóstico. Por
ello, no se deben suspender los tratamientos para patologías previas, además de
mantener o mejorar el control médico continuo y el estilo de vida.
505
CAPÍTULO XXXVIII
Adulto mayor y COVID-19

CAPÍTULO XXXVIII. Adulto mayor y COVID-19
L a enfermedad causada por el COVID-19 afecta a todas las personas por igual,
sin distinción de género edad o grupo étnico. La población de mayor edad es
especialmente susceptible a la infección por COVID-19, así como a desarrollar
criterios de gravedad (Bonanad et al. 2020). Esto se debe a que la fragilidad de
algunas personas mayores condiciona su pobre respuesta inmunitaria, y a la
disminución de la reserva funcional, que conlleva una reducción en la capaci-
dad intrínseca y la resiliencia (Pinazo-Hernandis 2020). Además, el aumento de
morbimortalidad en el paciente mayor se ha asociado tanto con las comorbili-
dades, especialmente la enfermedad cardiovascular, como con la situación de
fragilidad (Bonanad et al. 2020).
Para disminuir la propagación del virus y minimizar el impacto en la vida de
las personas mayores, es importante visibilizar su situación, adaptarse a las dife-
rentes necesidades y requerimientos de las personas mayores, brindar servicios
de prevención, apoyo y manejo en los diferentes entornos como el domicilio, la
comunidad, las instituciones de cuidados prolongados y los servicios de salud;
y, finalmente, que exista una asignación de recursos económicos específicos
para el cuidado y recuperación de adultos mayores frágiles (Lucero et al. 2020).
Epidemiología
Hasta el 17 de junio de 2021, se han registrado en el mundo alrededor de
177,4 millones de casos de coronavirus y 3,86 millones de muertes (Orus 2021).
De acuerdo con Bonanad y colaboradores, en 177 633 registros de pacientes con
COVID-19 en España hasta abril del 2020, se demostró que el 24,1 % de casos era
correspondiente a pacientes que tenían entre 70 y 79 años; el 19 %, entre 80 y 89
años, y el 5,1 %, más de 90 años (Bonanad et al. 2020). Según Vega, en México,
hasta mayo del 2020, de 42 595 casos confirmados, el 21,08 % correspondía a
personas de 60 o más años, además de que el 49 % de las defunciones registra-
das corresponde a la población que se encuentra en ese grupo etario (Rivero
et al. 2020). Por otro lado, el CDC informa que del 31 al 59 % de los adultos entre
65-84 años son hospitalizados; del 11 al 31 % ingresa a UCI, y del 4 a 11 % fallece
(CDC 2020).
Factores de riesgo
La población geriátrica enfrenta riesgos especiales por COVID-19. La edad
avanzada y las enfermedades subyacentes son los principales factores de vulne-
rabilidad a la enfermedad (Dhama et al. 2020).
509
Las comorbilidades son las principales etiologías subyacentes. En conjunto

van del 32 al 60 % de los casos, siendo la más frecuente la diabetes (20 %), se-
guida de la hipertensión (15 %) y enfermedades cardiovasculares (15 ) (Dhama
et al. 2020).
Al envejecer, se presenta una alteración de la fisiología y patologías de va-
rios órganos, en especial de la función pulmonar. Además, la defensa inmune
innata y adaptativa se ve debilitada, lo que afecta la capacidad de respuesta y
la tolerancia en los pacientes mayores (Miller y Linge 2017). Se ha observado
que en la microglía hay aumento de la expresión de los canales de K+ activa-
dos por voltaje, lo que potencialmente mejora la producción de IL-. Además, su
producción se encuentra aumentada en el cerebro. Esto, a su vez, predispone
a la neuroinflamación con el aumento de la edad (Schilling y Eder 2015). Otros
factores de riesgo incluyen mala nutrición, demencia, deshidratación y diver-
sas complicaciones clínicas, especialmente en pacientes frágiles y postrados en
cama (Dhama et al. 2020).
Manifestaciones clínicas en el adulto mayor

Las manifestaciones clínicas y la progresión del COVID-19 son variables, se-
gún un estudio realizado en China por Wu con 72 314 pacientes, donde se evi-
denció que un 81,4 % presentó una forma leve de la infección, grave un 13,9 %
y crítica un 4,7 % (Wu y McGoogan 2020).
Hay numerosos síntomas que pueden presentar las personas afectadas por
esta infección, siendo la fiebre el síntoma más frecuente, presentándose en el
87,9 %, según la OMS (2020). De acuerdo con otros estudios realizados en Wu-
han, la presentación de la fiebre osciló entre un 82 hasta un 98 % de las personas
afectadas (Chen N. et al. 2020; Wang D. et al. 2020).
No se han realizado estudios del perfil clínico según la edad, pero se conoce
que los adultos mayores no presentan fiebre o la presentan en menor intensi-
dad, incluso frente a infecciones graves (Kp et al. 2009). De acuerdo con Liu y
colaboradores, en una serie de 56 pacientes con COVID-19, se observó que el
porcentaje de aquellos con fiebre era menor entre los mayores de 60 años, aun-
que la diferencia porcentual era escasa (Liu K. et al. 2020).
Otros síntomas que se presentan son tos, astenia, anorexia, mialgias, ce-
falea, anosmia y manifestaciones digestivas, como diarrea, de acuerdo con
una investigación realizada por Ortiz-Prado y colaboradores en Ecuador
con 9 468 pacientes positivos para COVID-19. Se informó fatiga en el 53,2 % de
los pacientes, seguida de cefalea (43 %), tos seca (41,7 %), ageusia (37,1 %) y
anosmia (36,1 %) (Ortiz-Prado et al. 2020b).
De acuerdo con Liu en su estudio Características clínicas de COVID-19 en pa-
cientes ancianos: una comparación con pacientes jóvenes y de mediana edad,
los hallazgos clínicos que se presentaron con mayor incidencia en los adultos
510
mayores fueron opresión en el pecho y dificultad para respirar con 11,11 %,

mientras que la población joven y de mediana edad los presentó en un 5,26 %.
En cuanto a los datos de laboratorio, la linfocitopenia grave es más frecuente
en pacientes críticos, que además parece ser más marcada en aquellos de edad
avanzada. Según los estudios de imagen, la afectación de múltiples lóbulos es
mayor en personas de edad avanzada que en pacientes jóvenes, con un 88,89 %
y un 63,16 %, respectivamente (Liu K. et al. 2020).
Impacto emocional y psicológico

El COVID-19 no solo afecta la salud física de las personas, sino también la
salud mental. Esta se ve comprometida por diversas causas. Una de ellas es que,
debido a la pandemia, se produjo un cambio radical en el diario vivir de las
personas. De acuerdo con Ayalon y colaboradores, se ha producido un aumento
del edadismo (Ayalon et al. 2020). En los medios de comunicación, las imá-
genes estereotipadas que vinculan la enfermedad a la vejez, el deterioro y la
carga social generan rechazo y miedo a envejecer (Kotter-Grühn y Hess 2012).
Además, el COVID-19 está reforzando estereotipos discriminatorios asociados
a la edad como «mueren los viejos» o «las víctimas son las personas mayores»
(Pinazo-Hernandis 2020).
Estas actitudes pueden promover estrés, angustia y ansiedad en las personas
mayores. Además, el aislamiento en casa, el doble confinamiento de las perso-
nas en residencias y sobre todo de las personas con demencias tienen muchas
consecuencias perjudiciales, como la reducción o inactividad física, problemas
de sueño (tanto insomnio como somnolencia diurna), aumento del deterioro
cognitivo, afectación del estado emocional y anímico, con un aumento de la
sintomatología depresiva (Huang y Zhao 2020; Lo y Lee 2012; Morgan 2003).
Tratamiento
Debido a las comorbilidades y la polifarmacia comunes en los adultos mayo-
res, su manejo durante la infección por COVID-19 es más complejo y requiere
un enfoque multidisciplinario. Se debe pedir una evaluación cuidadosa de la
actividad inmunitaria biológica y función tanto renal como hepática, y la se-
lección de fármacos en función de los efectos secundarios relevantes (Perrotta
et al. 2020).
Los fármacos antirretrovirales, tales como el lopinavir o ritonavir, tienen
entre sus efectos adversos las molestias gastrointestinales, como náusea, vó-
mito y diarrea, además de hepatotoxicidad, los cuales se pueden agravar debi-
do a la terapia farmacológica combinada y la lesión hepática relacionada con
COVID-19 (Salehi et al. 2020). Por otro lado, el remdesivir está contraindicado
en pacientes con una tasa de filtración glomerular por debajo de 30 ml/min. Los
ancianos pueden experimentar efectos nocivos relacionados, y esto debe tener-
se en cuenta antes de comenzar el tratamiento (Perrotta et al. 2020).
511
Para el control de la neumonía grave o SDRA, se ha implementado el uso de

corticoides, como la metilprednisolona. No obstante, en los pacientes con edad
avanzada, los beneficios pueden ser superados por los efectos adversos. Es el
caso de los efectos metabólicos, que pueden agravar comorbilidades preexis-
tentes, como diabetes e hipertensión. Otros efectos pueden ser aumento del
riesgo de fracturas óseas, cataratas y problemas psiquiátricos (Klinge 1981).
El uso de tocilizumab tiene como efecto adverso el aumento de infeccio-
nes superpuestas, sobre todo en pacientes con diabetes o mayores de 65 años
(Dunphy et al. 1980).
La inmovilización, la pérdida de masa muscular, la fatiga y la disnea son comu-
nes entre los pacientes ancianos hospitalizados por COVID-19, por lo que se re-
comienda la rehabilitación pulmonar intrahospitalaria temprana, ya que se logra
un mínimo de estabilidad clínica. También se recomiendan actividades físicas
tanto en el hogar como en las casas de cuidado del adulto mayor después del alta
de los pacientes, ya que serían potencialmente beneficiosas (Perrotta et al. 2020).
Prevención y control en la población geriátrica

Actualmente, no contamos con medicación específica para tratar esta enfer-
medad, pero existen medidas para frenar su propagación y evitar el contagio a
la población mayor, como la vacunación masiva, la higiene adecuada de las ma-
nos y la desinfección del entorno en el que viven las personas mayores, el cual
debe ser realizado frecuentemente con el fin de evitar la contaminación de las
superficies y, por ende, reducir la posibilidad de una infección (Ríos et al. 2020).
El distanciamiento social es otra forma de disminuir el riesgo de exposición
al virus, pero cabe recalcar que la desconexión social ha conducido a un mayor
desarrollo de deterioro mental, depresión e intentos de suicidio en la población
geriátrica, razón por la cual el adulto mayor debe permanecer en contacto con su
familia por otros medios, como lo son las llamadas telefónicas (Dhama et al. 2020).
Control del COVID-19 en hogares para ancianos

La British Geriatrics Society propone una serie de recomendaciones para el
control adecuado de COVID-19 en hogares para ancianos, para proteger a los
adultos mayores y al personal encargado de sus cuidados (British Geriatrics
Society 2020):
• Las residencias de ancianos deben contar con procedimientos operativos es-
tándar para residentes individuales con infección por COVID-19 o sospecha
del mismo.
• El personal de la residencia debe estar capacitado para medir signos vitales,
como temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, ade-
más de evaluar el nivel de conciencia.
512
• El personal que trabaja con adultos mayores debe ser educado sobre las ma-
nifestaciones clínicas del COVID-19 para reconocer que, a menudo, se pre-
sentan de manera atípica en este grupo y que los residentes pueden ser asin-
tomáticos o presintomáticos.
• Las políticas de visitas deben basarse en evaluaciones de riesgos individuali-
zadas y en la toma de decisiones compartidas con los residentes, sus familias
y el personal de la residencia. En caso de permitirse visitas, deberán contar
con protocolos de control de infecciones y políticas de uso de equipo de pro-
tección personal.
• Cuando no sea posible realizar visitas presenciales con miembros de la fami-
lia, los cuidadores deberían facilitar otros medios, como el teléfono.
• Las residencias de ancianos deben tener procedimientos operativos están-
dar para el tratamiento de los residentes con COVID-19 positivo.
• Los hogares de ancianos deben considerar agrupar a los equipos de personal
en aquellos que trabajan con pacientes COVID-19 positivos y negativos, para
minimizar la infección cruzada.
• No se debe aceptar a los residentes nuevos o que regresan, si no hay recursos
suficientes para manejarlos de forma aislada.
• Los hogares de ancianos deben trabajar con los residentes y las familias para
garantizar que se satisfagan las necesidades emocionales de aquellos.
Los nuevos ingresos que no tengan COVID-19 sospechoso o confirmado de-
ben someterse a una prueba de hisopo para confirmar el estado. Deben aislarse
durante 14 días, independientemente del resultado.
513
SECCIÓN III
Implicaciones del SARS-CoV-2

en la sociedad y el ambiente
CAPÍTULO XXXIX
COVID-19 en Ecuador,
perspectiva desde
la salud pública
Esteban Ortiz-Prado
Doménica Cevallos Robalino1

CAPÍTULO XXXIX. COVID-19 en Ecuador, perspectiva desde la salud pública
L a rápida propagación del COVID-19 por todo el mundo ha tomado por sor-
presa a la comunidad científica y médica. Al inicio de la pandemia, Brasil
fue el primer país en tener un caso de COVID-19 en América Latina. El 26 de
febrero de 2020 se determinaba por PCR que el primer caso confirmado aterri-
zaba en Brasil. Sin embargo, y aunque oficialmente México y Ecuador reporta-
ron sus primeros casos días después, en febrero de 2020, el Ecuador ya tenía, al
menos, 21 casos sintomáticos en territorio nacional (Ortiz-Prado et al. 2020a).
Hasta la fecha, todos los países latinoamericanos, se han visto afectados por el
COVID-19. Actualmente, y siendo América Latina una de las regiones con mayor
tasa de urbanización en el mundo, el acceso desigual a los servicios públicos,
como la vivienda adecuada, el agua y el saneamiento, incrementan la presión
que la pandemia ha puesto sobre la región.
Ecuador: un sistema de salud fraccionado debe

enfrentar la peor crisis sanitaria en siglos
El Ecuador, como gran parte de los países latinoamericanos, a excepción de
Cuba, tiene un sistema sanitario fragmentado. Es decir, gran parte de la pobla-
ción supuestamente se cobija bajo un sistema basado en un único pagador y
proveedor de servicios de salud, como lo es el sistema público, el cual en Ecua-
dor está liderado por el Ministerio de Salud. Por otro lado, tenemos un sistema
público, basado en múltiples pagadores y múltiples proveedores, similar al Bis-
marck de otros países, y que en Ecuador está liderado por los pensionistas de la
Seguridad Social, las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional.
A este sistema se le unen proveedores públicos, de la mano de los gobiernos
locales, como son, en Quito, El patronato San José o, en Guayaquil, todos los
proveedores dependientes de la Junta de Beneficencia.
Como si esto fuera poco, tenemos el sistema privado con fines de lucro, el
mismo que funciona como una suerte de pagadores desde el hogar o desde
el trabajo, a través de la contratación de seguros privados. También están aque-
llas personas que tienen la capacidad de pago directamente desde su bolsillo.
Finalmente tenemos los proveedores sin fines de lucro, pero que funcionan
a través de la recepción de cobros. Como ejemplo está el hospital de Solca a ni-
vel nacional o las fundaciones como Vista para Todos del Club de Leones, que
brindan sus servicios privados, pero a bajo costo.
519
Estas condiciones, en las cuales solo los proveedores del sistema público
realizan prevención y vigilancia epidemiológica, el control de la pandemia del
COVID-19 se dificulta enormemente. La falta de cobertura sanitaria universal y
la presencia de servicios sanitarios principalmente privados con ánimo de lucro
suponen importantes restricciones en el acceso a servicios sanitarios de cura-
ción y prevención, y también a los esfuerzos por controlar el brote a mano de la
prestación del servicio de diagnóstico molecular (pruebas de PCR) y al rastreo
de contactos (Torres y Sacoto 2020).
Muchos países de América Latina reaccionaron rápidamente ante la amena-
za emergente al comienzo del brote regional. La movilización de personal médi-
co, equipos e importantes medidas de salud pública han frenado la transmisión
inicial en países como El Salvador, donde se pusieron en marcha medidas dra-
conianas muy estrictas una semana antes de que se registrara caso alguno en el
país. Por su parte, Ecuador, Colombia, Perú, Chile y Argentina comenzaron con
medidas de confinamiento blandos, seguidas de control de aglomeraciones en
el sistema educativo y finalmente con el cierre de fronteras.
Cronología de la aplicación de medidas de

control y mitigación de la enfermedad
Implementar medidas de control de la pandemia desde el punto de vista res-
trictivo siempre fue una decisión compleja para el Estado ecuatoriano, especial-
mente considerando la situación económica y política por la cual atravesaba el
país durante la pandemia. Desde el punto de vista de la salud pública, el manejo
fue totalmente caótico.
Enfrentar una crisis sanitaria de la magnitud de la pandemia del COVID-19 en
un país con un sistema sanitario totalmente desprovisto de recursos y con una
historia contemporánea de olvido en las políticas públicas de atención primaria
e intervenciones de vigilancia epidemiológica inefectivas, son factores que pro-
veen al virus del SARS-CoV-2 un nicho ideal para su propagación y multiplicación.
De tal manera, Ecuador es uno de los países con más casos confirmados en
América Latina desde el 29 de febrero de 2020. Hasta octubre 6 de 2021 se re-
portaban en el país al menos 511 586 casos y 32 805 muertes confirmadas por
COVID-19 (MSP 2020d). Desde el inicio de la pandemia, el 27 de febrero, Ecua-
dor tuvo un número bajo de test per cápita realizados y analizadas. Al momento,
para octubre 6 de 2021, hay 1 500 567 muestras tomadas para RT-PCR reportadas
en un país con 17,47 millones de personas (MSP 2020d).
El primer caso del virus en Ecuador llegó el 29 de febrero, siendo súper
propagador, ya que, a partir de este caso primario, se armó un cerco epidemio-
lógico de 177 personas. Desde esa fecha, se estableció una restricción de even-
tos masivos en Guayaquil y Babahoyo; sin embargo, quitó la restricción a la
ciudad de Guayaquil, permitiendo que el partido de la Copa Libertadores entre
520
Barcelona e Independiente del Valle se jugara con público con más de 19 800
personas el 4 de marzo de 2020. Adicionalmente, se reportaron algunos even-
tos de bodas y fiestas de graduación en Samborondón, Guayaquil. Dos semanas
después, esto coincide con el número efectivo de reproducción o Rt en su pico
más alto, el 15 de marzo, probablemente debido a todos los eventos explicados
en las localidades más afectadas: Guayaquil y Babahoyo (Torres y Sacoto 2020).
La declaratoria del estado de emergencia sanitaria por COVID-9 la realizó el
presidente Moreno el 15 de marzo, con el objeto de tomar medidas a nivel na-
cional y evitar el contagio masivo de la población, producto de la pandemia. El
12 de marzo, el Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
Tedros Adhanom Ghebreyesus, aseguró que la pandemia del COVID-19, que se
acercaba en ese momento a los 125 000 casos, aún era «controlable», pero podía
convertirse en un problema mucho más grave, si los gobiernos no tomaban en se-
rio la amenaza (El Comercio 2020). En esta fecha, también en Ecuador se anunció
la suspensión de clases en todos los centros educativos. El 13 de marzo se inició la
restricción total de eventos masivos. El 17 de marzo empezó la restricción total
de circulación, por lo que ya se contaban 111 casos (El Comercio 2020). Probable-
mente, las medidas de contención fueron tomadas por el gobierno principal y
local de manera diferida, por lo que no resultaron efectivas en reducir la tasa de
contagio y, por lo tanto, el crecimiento exponencial de casos continuó.
En tanto, países sudamericanos, como Argentina y Perú, tomaron medidas
de emergencia el 12 de marzo. En Ecuador, provincias como Ambato y Azuay
tomaron medidas preventivas para evitar contagios a nivel de transporte públi-
co, realizando desinfección y restringiendo la movilidad el 12 de marzo. Para
el 15 de marzo, provincias como Loja cumplían con un estricto aislamiento y
disciplina de su población. El 16 de marzo se restringió el ingreso de viajeros
a las islas Galápagos. Asimismo, se declaró el estado de emergencia y toque de
queda a nivel nacional. Se suspendieron las admisiones universitarias, así como
las visitas a las cárceles estaban completamente suspendidas. Los vuelos nacio-
nales fueron cancelados hasta nueva disposición el 17 de marzo. El 18 de marzo
se suspendió el transporte urbano en Quito. El ministro de Salud aseguró que
la transmisión del SARS-CoV-2 se daba por vía comunitaria. En la misma fecha
se reportaron ferias de mercado en Quito, Pichincha, sin ninguna restricción,
especialmente en San Roque y el sur de Quito.
El 24 de marzo de 2020, Galápagos registró sus primeros cuatro casos de
COVID-19. Hasta el 15 de abril, se registraron 10 000 sanciones por incumpli-
miento del toque de queda. Mientras que en países como Brasil y México sus
líderes decían que el coronavirus solo provocaba una gripe común. El 25 de
marzo se lanza una aplicación para monitorear casos desde el teléfono móvil
en Ecuador, complementando el sistema de atención de llamadas 171. La Secre-
taría de Gestión de Riesgos declara que es imposible armar y reportar un cerco
epidemiológico en las provincias de Guayas y Pichincha. El 27 de marzo, Estados
Unidos registró un récord de 345 muertes por COVID-19 y casi 18 000 casos nuevos
521
en 24 horas. El Ministro de Salud informó el 1 de abril de 2020 que en el país había

2 758 pacientes positivos por coronavirus en Ecuador. «La curva sigue aumen-
tando», dijo. El 3 de abril se informó que Guayaquil se encontraba desbordada
desde el punto de vista sanitario y logístico, con un número creciente de conta-
gios y una emergencia sanitaria reflejada en decenas de cadáveres que, durante
días, en casa o en la calle, permanecían sin entierro (El Comercio 2020).
El presidente Lenín Moreno anunció que, a través de un mapa digital, se
podría registrar el movimiento de ciudadanos infectados en las ciudades con
más contagios en Ecuador, teniendo en Guayas Los Ceibos, Samborondón y el
suburbio como las de mayor movimiento. En Quito, hubo más actividad en las
parroquias de Calderón, Carapungo, Iñaquito y Los Valles. Desde el 11 de abril,
se decidió prohibir la circulación total de vehículos durante el fin de semana
como medida para prevenir el contagio en la capital. El 14 de abril de 2020, la
provincia de Santa Elena registró 78 contagios del virus y un aumento de muer-
tes (El Comercio 2020).
El 17 de abril, el ministro de Gobierno anunció que el semáforo en rojo per-
manecería entre el 20 y el 26 de abril de 2020, manteniendo la cuarentena. El
20 de abril, el presidente Lenín Moreno dijo que el aumento de la movilidad era
peligroso. En Quito fue de alrededor del 16,5 %, y en Guayaquil del 17,7 %. El 23
de abril, el ministro de Salud, Juan Carlos Zevallos, negó que hubiera un nuevo
brote de infecciones por COVID-19 en Ecuador (MSP 2020d).
Figura XXXIX-1
Medidas de control de movilidad, aislamiento y eventos en el Ecuador
en relación a los casos nuevos confirmados de COVID-19
Creadas por los autores del artículo.
522
Ecuador, el epicentro perfecto para

una pandemia. Una visión desde la
determinación social
Guayas es la provincia que acumula casi el 70 % de los casos desde el inicio
de la pandemia en Ecuador, teniendo velocidades de trasmisión nunca antes
vistas en otros lugares del país (Rt por encima de 3 en lo peor de la crisis). Esto
se puede explicar en la mayoría de sus cantones por razones técnicas, demo-
gráficas y culturales. Un ejemplo es el funcionamiento de los aeropuertos de
Guayaquil, que, al ser internacionales, reciben gran cantidad de personas,
aproximadamente 155 vuelos y 111 rutas semanales. Además, cantones y ba-
rrios como Samborondón, La Libertad, Naranjal, El Triunfo y Milagro tienen el
comercio informal como principal actividad económica y su demografía pre-
senta alta densidad poblacional, según datos del INEC. Samborondón es una
localidad en la que, a pesar de no tener mucha densidad poblacional, se produ-
jeron algunos eventos masivos que permitieron la propagación y el contagio.
Este cantón tuvo la tasa de contagio más alta del país al 9 de abril del 2020, con
254 infectados con COVID-19 por cada 100 000 habitantes.
Esta última característica demográfica podría explicar la transmisión en
Pichincha y Manabí, que constituyen, además de Guayas, las provincias con
mayor densidad poblacional del Ecuador. Otra razón que explica el aumento
de transmisibilidad en estas localidades tiene relación con algunos patrones ra-
diales que se pudieron observar (en la cuenca baja del río Guayas), y lineales (en
la Sierra, Amazonas y Galápagos) de propagación del virus, correspondientes a
los mismos patrones de flujos de movilidad, contigüidad y vecindad. Esto de-
muestra que también existe una autocorrelación espacial entre las tasas de pre-
valencia de cada cantón y la prevalencia promedio de los cantones conectados,
determinando algunos escenarios de dispersión del virus entre estas tres pro-
vincias, las que presentan mayor movimiento humano interprovincialmente
(El Comercio 2020). El 23 de marzo se suspendió el transporte en Guayaquil,
hecho que tiene relevancia en la tasa de contagio porque alrededor de dos mi-
llones de personas se mueven diariamente en transporte público en esa ciudad.
En la línea del tiempo, es importante reconocer que, a nivel del país, los con-
tagios comenzaron en la Costa ecuatoriana. Cronológicamente, Ecuador experi-
mentó sus picos máximos (muertes en exceso) así: Guayas / Sta. Elena, inicio de
abril; Manabí / El Oro / Los Ríos, a finales de abril; Esmeraldas / Amazonía, en
mayo-junio; Pichincha / Imbabura / Chimborazo, en julio-agosto, y Azuay / Loja
en el período de agosto-septiembre.
El patrón de comportamiento temporo-espacial en la transmisión del
COVID-19 en el Ecuador está estrechamente ligado a la movilidad de las perso-
nas entre sus provincias y ciudades, tal como se observa en el mapa, y mues-
tra riesgos de vecindad que orientan las acciones de prevención y control. El
corema, como un instrumento de reflexión del territorio, sus interrelaciones
523
y dinamismo muestran no solamente los patrones de movilidad o migración

interna, sino el reflejo de patrones de comercio formal o informal que llegan a
la capital para obtener ganancias económicas. Además, se agrega la concentra-
ción de hospitales de tercer nivel, de instituciones públicas para efectos de trá-
mites burocráticos, entre otras que aglomeran población en la ciudad capital.
En Quito, el análisis de la transmisión del virus se puede realizar desde un
contexto histórico y geográfico:
El Distrito Metropolitano de Quito figura como una ciudad que ha atravesado
varios procesos de conformación en múltiples aspectos, como el crecimiento
espacial, poblacional, industrial y económico. Además, es la ciudad más pobla-
da del país, según las proyecciones del INEC para el año 2020. Las condiciones
de vida de los conglomerados sociales (alto: empresarios e industrias; medio:
técnicos, profesionales, militares, policías, agricultores, trabajadores; bajo: tra-
bajadores, agricultores y comerciantes de baja cualificación) han permitido una
diferenciación de la ciudad según su equipamiento arquitectónico, valor econó-
mico, valor ideológico y clases sociales.
De acuerdo con la composición social de la ciudad, existen cuatro zonas
(Breilh 1983):
• Zona 1: Residencial (30 % de la clase social), grupos medios altos
• Zona 2: Residencial media (30 % de la clase media)
• Zona 3: Popular media (40 % de la clase media, asalariados y subasalariados)
• Zona 4: Asentamientos informales (80 % de subasalariados y asalariados)
Existe segregación, especialmente en los sectores de subasalariados y asala-
riados: el Distrito Norte concentra casi el 40 % del área residencial, y el Distrito
Central tiene el 13 % del área residencial para el 20 % de la población total.
Existen brechas visibles en cuanto a calidad de vida entre barrios informales y/o
asentados en zonas de riesgo. Hay zonas que concentran riqueza económica,
servicios y equipamientos, versus otras en condiciones físicas, sociales, econó-
micas y ambientales deficitarias. Justamente son los barrios con menor calidad
de vida los que concentran la mayor población del Distrito, así como los más
problemáticos en temas sociales, tales como inseguridad, desempleo, violen-
cia, abandono escolar, falta de transporte, entre otros (Alcaldía Metropolitana
de Quito 2019).
El costo de vida en barrios más alejados supone ser mayor, debido al trans-
porte o el encarecimiento de productos, tomando en cuenta que existe una gran
diferencia en la calidad de la infraestructura y equipamientos requeridos. El
«hipercentro» concentra los espacios considerados de mejor calidad y en los
que se ha dado mayor inversión pública. En tanto el mayor déficit cuantitativo y
cualitativo de espacio público tiende a concentrarse en los barrios social y eco-
nómicamente más vulnerables (Alcaldía Metropolitana de Quito 2019). La se-
gregación espacial se nota a través de las amplias diferencias socioeconómicas
524
entre sectores de la ciudad, que generan rupturas del tejido social manifiestas
en urbanizaciones privadas, barrios urbano-marginales, proliferación de espa-
cios privados de uso público, como por ejemplo los 15 centros comerciales de la
capital, altos costos de los servicios de seguridad pública y privada, entre otros.
En la capital habitan 43 800 personas vulnerables (niñez, personas con discapa-
cidad, estudiantes, adultos mayores) registradas por la Misión Manuela Espejo
en el año 2012; el 70 % de los casos están registrados en las zonas dispersas del
cantón (Alcaldía Metropolitana de Quito 2019). Las brechas en la calidad de vida
son visibles entre barrios informales y/o asentados en zonas de riesgo, sin dejar
de tomar en cuenta que existen zonas que concentran riqueza económica en
servicios y equipamientos, versus otros en condiciones físicas, sociales, econó-
micas y ambientales deficitarias.
Figura XXXIX-2
Plan de desarrollo territorial 2020
Fuente: Secretaría Metropolitana del DMQ.
Aún es existente la inequidad en la distribución de recursos o el enfrentamien-

to de las problemáticas particulares entre los territorios. La pobreza por NBI afec-
ta al 29,7 % de la población quiteña. En la zona rural de Quito, la pobreza por
NBI alcanza el 40 % y la extrema pobreza el 11,3 %; es más del doble que en lo
urbano. Por lo tanto, se evidencia cómo Quito está caracterizado por la inequidad
y la poca uniformidad entre los diferentes barrios, lo cual la volvió claramente
vulnerable a la transmisibilidad de un virus introducido (Alcaldía Metropolitana
de Quito 2019).
Desde la determinación social, los procesos que contribuyeron a la trans-
misión del virus ocurrieron a todo nivel. En los modos de vida tenemos a
los barrios más afectados: Chillogallo, Guamaní y Belisario Quevedo, donde las
actividades informales prevalecen. La movilidad se da mediante el transporte
público, en el que no se respeta ningún tipo de distanciamiento social, y además
existen niveles socioeconómicos diferenciados en una misma zona. Dentro de
525
los estilos de vida, existe vulnerabilidad de acuerdo con las actividades labo-
rales, en su mayoría informales, o si se trata de actividades con alto riesgo de
contagio, como personal de salud, policías, trabajadores de la empresa de agua
potable, entre otras.
Sin embargo, Quito dejó de ser el epicentro de la pandemia, lo cual se evi-
denció con los registros actuales publicados por la Secretaría de salud del
Distrito Metropolitano de Quito, con una tasa de positividad del 2,7 %; una tasa
de incidencia por 100 000 habitantes de 4,9 por 100 000 habitantes en las dos
últimas dos semanas epidemiológicas. Asimismo, la ocupación de camas UCI se
encuentra en 61 % (variable influenciada por el recambio lento de pacientes); la
ocupación de camas de hospitalización está en 44 % y el exceso de mortalidad
ha disminuido notablemente teniendo en 8,4 % hasta septiembre.
COVID-19, malaria y dengue, la sindemia de 2020

Sindemia es un concepto que apareció en los 90s. Fue desarrollado por
Merril Singer para ayudar a entender la relación del SIDA con la violencia y el
abuso de sustancias en Estados Unidos (Bambra et al. 2020).
La pandemia por COVID-19 ocurre en medio de un sinnúmero de procesos
de inequidad en las enfermedades no transmisibles. La severidad del virus se
magnifica por estos procesos de vulneración y comorbilidades que son acumu-
lativos y exacerban la condición de salud de un paciente. De tal manera, se de-
sarrolla una sindemia. Dos epidemias sinérgicas que mutuamente se proveen
de condiciones para sobrevivir y aumentar su morbimortalidad.
Ecuador es uno de los países más afectados en América Latina y en el mundo
por la pandemia de COVID-19, desde que se tomaron medidas de restricción en
un intento de mitigar y contener los contagios, tales como cierre de escuelas,
prohibición de eventos masivos y cierre de consultas externas de los hospitales
y centros de salud (Torres y Sacoto 2020). Se tomaron ciertas medidas en favor de
mantener el cuidado de los pacientes, mediante estrategias como la provisión
de medicación necesaria durante la cuarentena, en algunos casos telemedicina,
entre otras (The Lancet Respiratory Medicine 2020). Sin embargo, por estos facto-
res y otros de base, el sistema sanitario, fundamentalmente el de atención pri-
maria, atraviesa una situación límite, encontrándose más fraccionado debido a
la destinación prioritaria de recursos al brote pandémico. Por ello, el resto de
enfermedades prevalentes de cada región, y que afectan a la población más vul-
nerable, han pasado a segundo plano, lo que a largo plazo podría desembocar
en un brote de las epidemias preexistentes, llamadas así en la ya mencionada
sindemia (Bambra et al. 2020) en la que vivimos.
El acceso restringido a las consultas externas para control y seguimiento
de la patología, la interrupción de disponibilidad y acceso a medicamentos de
administración crónica, los obstáculos para obtener las recetas para reabaste-
cimiento de la medicación habitual, la falta de acceso a farmacias abastecidas
526
de suministros y vacunas para niños, la falta de control de niño sano, mujeres

embarazadas, además de las restricciones relacionadas a las medidas de dis-
tanciamiento social, como acceso a espacios abiertos para realizar actividad
física y mayor inseguridad alimentaria, constituyen procesos de vulnerabi-
lidad que multiplican la probabilidad de la población de presentar compli-
caciones que bien pueden controlarse de manera favorable, o bien podrían
terminar en mortalidad.
Acerca de las enfermedades transmisibles, tenemos a los casos de influen-
za que disminuyeron debido a un reporte inespecífico, ya que la mayoría de
los casos de síndrome agudo respiratorio, fácilmente fueron confundidos por
COVID-19, según la OMS. Asimismo, los contagios por dengue continuaron su
ritmo natural y, en algunos poblados, aumentaron los casos, debido a que las
brigadas de control no pudieron realizar su trabajo, permitiendo la aparición de
nuevos criaderos (Torres 2020).
Un ataque a la salud pública

La pandemia ha tenido tres características particulares que destacan y que
permiten entender el complejo manejo epidemiológico: su velocidad de propa-
gación e infección; la gravedad y letalidad; y la perturbación social y económi-
ca. Las primeras características saturaron los sistemas de salud a nivel mundial,
siendo la tasa bruta de mortalidad mayor al 3 % (Callejas et al 2020).
La implementación de medidas de salud pública conlleva todo un marco
conceptual y de planificación que incluye fases de diseño, iniciación, manteni-
miento y ejecución (Sohn et al. 2020). Sin embargo, debido al contexto pandémi-
co, sin ser una justificación, lamentablemente se obviaron o, en su defecto, se
aceleraron ciertas fases, por lo que no se abordó a la pandemia en contexto de la
determinación social y en matriz de procesos críticos tratando los modos de las
colectividades, sino desde un sistema centralizado y enfocado a la enfermología
(Sohn et al. 2020).
Las medidas no farmacológicas instauradas al inicio de la pandemia mostra-
ron ser útiles en la mitigación y contención del brote (Ortiz-Prado et al. 2020a),
tales como uso de mascarilla, cuarentena, es decir, la separación de la pobla-
ción sana de la que probablemente tiene el virus, y el aislamiento, medida simi-
lar a la cuarentena pero específica para las personas que han sido positivas en el
test para el virus, entre otras que fueron tomadas en varios países por recomen-
dación de la Organización Mundial de la Salud (WHO 2020a). Con respecto a la
utilidad y eficacia de estas medidas, existen revisiones que analizan las expe-
riencias y modelos en diferentes escenarios. Por ejemplo, la cuarentena que ha
demostrado evitar la incidencia de casos del 44 al 96 % y evitar la muerte en un
31 al 76 %, además de disminuir el número básico reproductivo. El beneficio ha
demostrado ser mayor si se combina la cuarentena con medidas, restricciones
de viaje, etc. (Nussbaumer-Streit et.al 2020).
527
Las restricciones como medidas de salud pública para la mitigación y conten-

ción del SARS-CoV-2 han reducido el acceso a los servicios de atención prima-
ria, lo cual podría impactar en la morbilidad y mortalidad de los pacientes que
tienen condiciones crónicas (OPS 2020b). El aumento de la morbilidad en época
de pandemia representa varios efectos en salud pública, tal como el incremento de
costos indirectos al sistema de salud, debido al aumento de admisiones hos-
pitalarias por descompensaciones o reagudizaciones de los cuadros crónicos,
o la saturación de los sistemas de segundo nivel de atención que empeora la
condición ya desbordada de hospitales por atenciones de casos sospechosos de
COVID-19 (Frost et al. 2020). Existen varios ejemplos de esto, según se reporta
acerca del aumento de morbilidad en pandemias pasadas, como ocurrió en el
caso del virus del Ébola (Bambra et al. 2020; Siedner et al. 2020).
La atención primaria es una de las estrategias pragmáticas de la Organización
Mundial de la Salud para alcanzar objetivos de garantizar cobertura universal de
salud, promover bienestar integral y de brindar protección en casos de emer-
gencias de salud. La atención primaria es la estrategia más costo-efectiva para
asegurar acceso a salud para las enfermedades transmisibles y no transmisi-
bles, las cuales son integradas de forma horizontal a los sistemas de salud, in-
cluyendo a la comunidad. La pandemia por SARS-CoV-2 ha constituido un fuerte
recordatorio y llamado de atención para asegurar el acceso universal a salud a
través de la atención primaria, llamada «el antídoto poderoso» para la crisis de
la pandemia (Kraef et al. 2020). La importancia de la atención primaria de salud
en el contexto de la pandemia se mantiene intacta y prevalece mucho más, de-
bido a que garantiza el derecho a la salud de los individuos y reduce complica-
ciones en sus patologías de base (Kraef et al. 2020).
Una nueva vigilancia. Las lecciones del virus para

el sistema sanitario
Las recomendaciones de confinamiento son coherentes con la prevención
de contagios y transmisibilidad de SARS-CoV-2 a nivel mundial, pero son con-
tradictorias para el cuidado y seguimiento de los pacientes con enfermedades
crónicas no transmisibles, como la diabetes, que requieren una adecuada co-
municación entre el paciente y el médico para su educación, prescripciones y
manejo de condiciones que, de alguna manera, pueden exacerbar su enferme-
dad. Además, la cuarentena como tal puede conducir a estilos de vida no salu-
dables, como sedentarismo o dietas con comida rápida, ansiedad o depresión,
entre otros que podrían empeorar los trastornos crónicos.
Nuestro sistema de salud requiere que las desigualdades sean visibilizadas en
el tratamiento y control de las enfermedades crónicas consideradas como epi-
demias preexistentes, que han sido exacerbadas por las desigualdades en los de-
terminantes y en la determinación de la salud en la pandemia de COVID-19, te-
niendo como base el concepto conocido de la «Pandemia sindémica o Sindemia»
528
(Bambra et al. 2020). Es urgente analizar estas problemáticas vitales en el manejo

de salud pública para establecer mejores bases que den soporte al sistema de sa-
lud primario y, a su vez, solventen la crisis desencadenada por la pandemia de
COVID-19 en Ecuador y a nivel mundial.
La respuesta de salud pública al COVID-19 debe centrarse en la contención
de los casos positivos, el refuerzo de la vigilancia y el rastreo de los contactos
dentro de la comunidad. Un serio reto adicional en la respuesta al virus ha sido
el de tratar proteger al personal médico de la infección por el SARS-CoV-2 y ais-
lar adecuadamente a los pacientes.
En China, el Reino Unido y los Estados Unidos de América se notificaron
dificultades en el suministro de equipos de protección personal (EPP) duran-
te la primera etapa de la pandemia, peor aún en aquellos países que tenemos
recursos limitados y nulas capacidades productivas. La escasez de equipos de
protección personal (EPP) en los países de América Latina ha sido más grave, ya
que la poca capacidad industrial limita la producción de estos recursos vitales.
No solamente la respuesta sanitaria frente a la pandemia se vio afectada por
la limitación en brindar equipo de protección a personal de primera línea, sino
que también se vio afectada por la escasez de recursos dentro del sistema sa-
nitario, lo que obligaba a la toma de decisiones basadas en disponibilidad de
recursos, mas no en prácticas médicas estandarizadas.
Dentro de un Estado de derecho, el acceso a la salud está garantizado desde la
constitución. Sin embargo, en Ecuador, el rol del sistema público de salud como ges-
tor de la vigilancia y control, así como también de la mitigación de la pandemia, se
vio severamente afectado por el discurso anti Estado del gobierno de Lenín Moreno
Garcés. En un país con un sistema público de salud que tiene una población bene-
ficiaria de más del 60 % de los habitantes a nivel nacional, lo mínimo esperado era
recibir la capacidad diagnóstica necesaria para enfrentar la pandemia. Sin embargo,
las cifras demuestran claramente que la cantidad de pruebas realizadas per cápita en
el Ecuador nunca pudo satisfacer las necesidades recomendadas por la Organización
Mundial de la Salud. Por otro lado, el sistema privado tomó la tutela de la realiza-
ción de las pruebas diagnósticas de PCR, volviéndose un giro de negocio lucrativo
para muchas empresas, teniendo durante más de un año pruebas que superaban los
120 dólares, cuando el valor comercial no debería ser mayor a 40 o 45.
El Estado no solamente falló con la provisión de pruebas diagnósticas de su
población, sino también con la provisión de medidas de contención de aque-
llos pacientes que requerían atención hospitalaria de emergencia. Por ejemplo,
muchos pacientes que requirieron oxígeno murieron fuera de hospitales debido
a la pobre respuesta nacional que se vivió durante gran parte de la pandemia.
Finalmente, y una vez que la pandemia causó el daño que todos conocemos,
la provisión del recurso seguramente más deseable, que es la vacuna, se vio
afectada por un sinnúmero de problemas dentro de la asignación y priorización
de estas a nivel nacional.
529
De tal manera, el plan de acción que se observa que da resultados es el que

contempla, como una parte operativa, un flujo de trabajo, gestión de informa-
ción y los sectores involucrados en la vigilancia propuesta. Esta propuesta se
articula con el Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud. Este
documento contiene principios que aseguran Garantía de Derechos, Universa-
lidad, Integralidad, Equidad, Continuidad, y es Participativo, Desconcentrado,
Eficiente, Eficaz y de Calidad (MSP 2020d).
La vacunación ha sido la principal estrategia para reducir el impacto de la
enfermedad y prevenir la transmisión del virus para obtener protección inmu-
nológica a nivel poblacional procurando la inmunidad comunitaria o de rebaño,
además de reducir la morbilidad y mortalidad. De tal manera se tienen los datos
publicados por Ministerio de Salud Pública acerca de cobertura de vacunación
de primeras dosis con el 68,8 %; 61,8 % de segundas dosis, a nivel nacional hasta
octubre de 2021.
La OMS estableció una estrategia de testeo, trazado y rastreo de contactos;
sin embargo, la falta de acceso a las pruebas sigue siendo un problema para la
reducción de contagios y el eficaz aislamiento. Se ha propuesto el testeo selec-
tivo a población vulnerable, o el testeo masivo, a sintomáticos y asintomáticos,
tomando en cuenta que, según los últimos estudios, si solamente se hace testeo
a los pacientes sintomáticos, únicamente se diagnostica al 40 % de la población,
es decir, menos de la mitad del colectivo. La determinación social, la medicina
comunitaria (rastreo de contactos) y los elementos sociales se incorporan en
este análisis, priorizando el acceso a la salud como una garantía, y es así que
se esquematizan la distribución y los niveles de atención de las casas de salud,
que van desde el nivel I de atención hasta el III, aplicando la descentralización y
desconcentración como medidas óptimas e imprescindibles en el manejo.
La tendencia de la incidencia acumulada de casos a nivel nacional definiti-
vamente va hacia la baja, debido a las estrategias mencionadas; sin embargo, la
importancia del abordaje desde la salud pública y colectiva radica en flexibilizar
las medidas de manera gradual y según un análisis crítico, focalizado y además
según un análisis de vulnerabilidad que incluya las determinantes sociales y
permita un estudio integral y completo de la población.
Definitivamente, la pandemia nos deja aún muchas lecciones que aprender en
términos de salud pública. El reto sigue siendo grande para el sistema de salud.
530
CAPÍTULO XL
El COVID-19 prolongado

CAPÍTULO XL. El COVID-19 prolongado
¿Qué es el COVID-19 Prolongado?

Son múltiples las revisiones y los análisis que se han publicado alrededor
del tema de las secuelas del COVID-19, llamado también COVID prolongado
o post-COVID o COVID-19 crónico o simplemente long COVID-19. Inclusive
la definición de post-COVID-19 es poco conocida, ya que, si una persona tuvo
COVID-19 leve o moderado, su proceso de enfermedad dura entre una a dos
semanas en la gran mayoría de personas, pero un grupo de pacientes presentan
molestias persistentes incluso semanas o meses después de haberse recupera-
do de la fase aguda de la enfermedad.
Figura XL-1
Duración de la enfermedad por COVID-19
Elaborado por Doménica Bedón, UDLA 2021.
En estos pacientes, el coronavirus ya no tiene capacidad de replicación ni de

contagio, y en la gran mayoría de ellos las pruebas de PCR son negativas (aun-
que algunas veces, puede existir positividad por semanas o meses en casos muy
raros, en los cuales el virus se amplifica en el termociclador, pero no tiene la
capacidad de contagio) (Kang H. et al. 2020).
533
En general, la gran mayoría de pacientes con COVID-19 no complicados de-

sarrollan síntomas respiratorios, pero un 30 % de ellos desarrollan afectacio-
nes sistémicas extrapulmonares que causan daños en casi todos los órganos del
cuerpo (Mahase 2020b).
¿Cuáles son las causas principales

del COVID-19 prolongado?
La mayoría de las personas que se han enfermado con COVID-19 se recuperan
sin mayores complicaciones. Sin embargo, uno de cada tres pacientes podrían
presentar sintomatología que puede durar varias semanas, o incluso meses, des-
pués de una aparente recuperación de la fase aguda de la enfermedad.
Todavía no está claro cuáles pacientes son más susceptibles o menos suscep-
tibles a desarrollar un COVID-19 prolongado. Sin embargo, parecería ser claro
que los pacientes que fueron hospitalizados y que tuvieron COVID-19 más grave
son aquellos que tienen más posibilidad de mantener síntomas persistentes. Sin
embargo, inclusive en personas que han tenido COVID-19 asintomático, la presen-
cia de fatiga crónica podría estar presente por largo tiempo después de la infección
aguda (Carfi et al. 2020; Townsend et al. 2020).
Varios estudios han demostrado que hacer seguimiento a aquellos pacien-
tes hospitalizados que son dados de alta y se van a su casa, se acompaña de
reportes continuos de síntomas persistentes por más de 60 días de infección
(Carfi et al. 2020).
Las causas de COVID-19 prolongado son aún inciertas; sin embargo, la pre-
sencia del virus en el cuerpo puede relacionarse con la expresión de los recepto-
res ACE-2 en todas o casi todas las células del cuerpo, entre lo que se incluye no
solamente los pulmones y el corazón, sino también el sistema nervioso central,
los riñones, el hígado y otros órganos en general (Hopkins et al. 2021).
¿Cuáles son las características principales

del COVID-19 prolongado?
Según los CDC, USA, los síntomas más comunes en los «Long-haulers» como
se denomina a los pacientes con síntomas persistentes, son la fatiga, la dificul-
tad respiratoria de distinta intensidad, la tos seca o productiva, el dolor en las
articulaciones y el malestar o dolor en el pecho. Otros síntomas reportados son
problemas cognitivos, dificultad de concentración, depresión, el dolor muscu-
lar generalizado, la cefalea, la taquicardia o, en algunos casos, la fiebre intermi-
tente (Miyake y Martin 2020).
534
Uno de los hallazgos más llamativos son los problemas relacionados con la
alteración neurológica, que puede ser clínicamente irrelevante, como la presen-
tada durante la anosmia prolongada. Puede ser mínimamente evidente como
aquella relacionada con la fatiga crónica o definitivamente pueden ser más
graves, como aquellos con componentes psiquiátricos y neurológicos, como
la neblina cerebral, la fatiga crónica, el estrés postraumático o la depresión
(Raveendran et al. 2021; Sykes et al. 2021).
Varios estudios se han publicado a nivel mundial, y parecería que la pérdi-
da del olfato y del gusto, así como el daño en el miocardio, la fibrosis pulmo-
nar y algunas alteraciones gastrointestinales, podrían ser las características
principales de estos pacientes (Salehi et al. 2020; Yelin et al. 2020).
Características clínicas más frecuentes

en pacientes con COVID-19 prolongado
Los síntomas a largo plazo más comúnmente reportados a nivel mundial
incluyen:
• Fatiga
• Dificultad para respirar
• Tos seca o productiva
• Dolor en las articulaciones o de los músculos
• Dolor en el pecho y sensación de opresión
• Cansancio cerebral
• Cefaleas crónicas
Otros síntomas reportados a largo plazo incluyen manifestaciones como son:
• Dificultad para pensar adecuadamente
• Cansancio
• Estrés post traumático
• Depresión
• Dolor muscular
• Fiebre intermitente
• Taquicardia post COVID-19
• Taquipnea
• Signos positivos a nivel radiológico
535
Figura XL-2
Síntomas del COVID-19
Elaborado por Emilia Benalcazar, UDLA 2021.
Figura XL-3
Secuelas de «Long COVID»
Elaborado por Carlos Humberto Gómez Cisneros, UDLA 2021.
536
Las complicaciones más graves a largo plazo parecen ser menos comunes,
pero se han informado. Se ha observado que afectan a diferentes sistemas de
órganos del cuerpo. Estas incluyen:
• Cardiovasculares: inflamación del músculo cardíaco
• Respiratorias: anomalías en la función pulmonar
• Renales: lesión renal aguda
• Dermatológicas: erupción cutánea, caída del cabello
• Neurológicas: problemas de olfato y gusto, problemas de sueño, dificultad
para concentrarse, problemas de memoria
• Psiquiátricas: depresión, ansiedad, cambios de humor
Un estudio de 143 personas en el hospital más grande de Roma, publicado
por JAMA, siguió a varios pacientes que estuvieron hospitalizados a raíz del
COVID-19 y describió que un porcentaje mayor al 87 % de los afectados tenía
al menos un síntoma casi dos meses después, y más de la mitad todavía tenía
fatiga prolongada meses después de haber dejado el hospital (Carfi et al. 2020).
En el Reino Unido, el uso masificado de la aplicación móvil denominada
Covid Symptom Tracker, utilizada por más de cuatro millones de personas, y sus
datos muestran que al menos un 12 % de las personas aún presentaban sínto-
mas después de 30 días post-infección. De estos, hasta un 2 % de todas las per-
sonas infectadas tenían síntomas de COVID-19 prolongado después de 90 días
(Fraser 2020; Søreide et al. 2020).
COVID-19 prolongado en niños y adolescentes

Todavía no se sabe a ciencia cierta si los niños que han tenido COVID-19 son
más o menos propensos que los adultos a desarrollar síntomas duraderos o se-
cuelas post-COVID-19.
Varios reportes sugieren que el COVID-19 prolongado entre niños y adoles-
centes es una posibilidad y que, al igual que los adultos, los niños podrían desa-
rrollar fatiga crónica, sensación de angustia y depresión, taquipnea y taquicar-
dia (Buonsenso et al. 2021).
La inflamación del corazón tras el COVID-19 es una preocupación, espe-
cialmente entre los jóvenes atletas que vuelven a practicar deporte de manera
competitiva después de haber superado un COVID-19 leve o moderado. En estos
casos, un chequeo con un médico cardiólogo o especialista es recomendado.
537
CAPÍTULO XLI
Medidas de prevención
contra el COVID-19
Daniela Fuentes

CAPÍTULO XLI. Medidas de prevención
contra el COVID-19
A ctualmente, el COVID-19 es una pandemia que afecta a muchos países de

todo el mundo, es de alta transmisibilidad y se propaga principalmente
de persona a persona a través de las gotículas que salen despedidas de la nariz
o la boca de una persona infectada al toser, estornudar o hablar. Estas gotículas
son relativamente pesadas, no llegan muy lejos y caen rápidamente al suelo.
Una persona puede contraer COVID-19 si inhala las gotículas procedentes de
otra persona infectada por el virus (OMS 2021).
El SARS-CoV-2 puede causar una infección tanto sintomática como asinto-
mática, puede transmitirse durante el período de incubación e incluso después
de la recuperación clínica. Posee una afinidad alta por los receptores ECA 2,
mismos que se expresan en varias de las superficies mucosas, lo que hace que
sea de alta transmisibilidad y que pueda ser propagado por fómites. Estas y otras
características ya mencionadas en capítulos anteriores hacen que la prevención
de este virus sea compleja.
Dada la alta propagación que existe desde principios de marzo de 2020 a
nivel mundial, se implementaron y se adoptaron medidas estrictas de conten-
ción y aislamiento para intentar controlar la expansión de la enfermedad. En
muchos países, incluyendo Ecuador, tras la declaración de pandemia se inició
una intensa respuesta de salud pública, adoptando varias estrategias como:
cuarentena masiva, mandatos de distanciamiento social, cierre de aeropuertos,
escuelas, colegios, lugares públicos y comerciales, cancelación de reuniones
públicas, restricción de movilización vehicular y organización para compras de
víveres, desarrollo de medidas ambientales y difusión de medidas preventi-
vas, y prendas de protección personal. Además hubo un seguimiento estricto
de contactos por parte de los equipos de salud. Todas estas medidas tuvieron
como objetivo retrasar grandes oleadas de pacientes para reducir la demanda
en hospitales y así evitar saturar el sistema de salud. Además se intentó pro-
teger a la población de la infección, especialmente a personas vulnerables
(ancianos y pacientes con comorbilidades).
De momento, no existe un esquema de tratamiento específico para combatir
esta enfermedad. Con estos antecedentes, en este capítulo trataremos sobre las
medidas preventivas que existen para prevenir el contagio de este virus.
Las medidas preventivas dispuestas por el Ministerio de Salud Pública de
Ecuador son las siguientes (MSP 2021):
541
• Uso obligatorio de la mascarilla

• Distanciamiento social
• Lavado de manos
• Uso de gel antibacterial
• Hábitos de higiene
• Mantenerse informado en medios oficiales
• Para personas vulnerables: procurar quedarse en casa
• Vacunación
Distanciamiento social
El director de la Región de Asia Sudoriental de la OMS, Poonam Khetrapal
Singh, descubrió que podríamos reducir la transmisión del virus siguiendo las
medidas de distanciamiento social (Qian 2020). Se trata de una intervención de
prevención y control implementada para disminuir y evitar el contacto entre
quienes están infectados con una enfermedad y quienes no lo están, para dis-
minuir o detener el contagio (Swati Singla 2020).
El análisis de la situación de la epidemia en siete ciudades bloqueadas en
China, Italia y España mostró que mantener el distanciamiento social realmen-
te logró resultados (Qian 2020). Este implicaba mantener una distancia de 1,5 m
entre las personas, lo que puede prevenir la propagación de la mayoría de las
enfermedades infecciosas respiratorias (Qian 2020). El distanciamiento social
es una de las medidas más eficaces para reducir la propagación del virus, que se
transmite por gotitas de aire (Qian 2020). Las gotitas producidas al toser, estor-
nudar o hablar forzado tienen una cierta distancia de transmisión. Mantenien-
do esta distancia, se puede reducir la propagación del virus (Qian 2020).
En términos de costo, el distanciamiento social también ahorra recursos
médicos, como mascarillas, desinfectantes de manos, desinfectantes a base de
alcohol, etc. Esto brinda a los profesionales de la salud, hospitales y otras insti-
tuciones un tiempo valioso para prepararse, prevenir la enfermedad y ayudar a
las personas que han sido diagnosticadas con coronavirus (Qian 2020).
Sin embargo, hay objeciones al distanciamiento social, ya que puede condu-
cir a la depresión y la ansiedad en la población y podrían causar más pánico y
ansiedad entre las personas, lo que también tendría un impacto en la estabili-
dad social (Qian 2020).
Debemos reflexionar sobre los impactos psicológicos que esto conlleva. El
personal sanitario debería brindar apoyo psicológico de manera rutinaria a
quienes lo necesitan, en lugar de detener las medidas de distanciamiento social,
ya que esta es la forma más eficaz que existe para combatir este desastre global
(Qian 2020).
542
contra el COVID-19
Higiene de manos
Nuestras manos son un vector crítico para la transmisión de microorganis-
mos, y esto sucede cuando no hay un lavado de manos eficaz (Aveyard 2020).
El lavado de manos es una medida preventiva primaria y simple que la ma-
yoría de las personas pueden hacer de forma independiente. Lavarse las manos
con agua y jabón durante al menos 20 segundos, o el uso de desinfectantes de
manos con base en alcohol cuando no se dispone de agua y jabón, es la prime-
ra línea de defensa para detener la propagación de la infección por COVID-19
(CDC 2021). Esto ocurre porque este virus tiene una envoltura lipídica que, al
lavarse con jabón, puede romper la grasa del envoltorio, evitando que el virus se
propague y llegue a infectar células humanas (Aveyard 2020).
La OMS recomienda lavarse las manos, especialmente después de toser o es-
tornudar, antes de comer y después de ir al baño o compartir espacios comunes.
Dentro de los sistemas y servicios de atención de la salud, se han llevado a cabo
campañas de concienciación casi continuas para fomentar el lavado de manos
entre el personal de los servicios de salud, los pacientes y el público general
(Aveyard, 2020).
En la sección Anexos, se puede encontrar información sobre el correcto la-
vado de manos y sobre los cinco momentos de este proceso.
Higiene respiratoria (MSP 2020):

• Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca.
• Cubrirse la boca y la nariz con el codo doblado o con un pañuelo de papel al
toser o estornudar. El pañuelo usado debe desecharse de inmediato.
• Usar mascarilla
Prendas de protección personal

Existe poca evidencia con respecto al Equipo de Protección Personal (EPP)
requerido para la prevención de SARS-CoV-2. Sin embargo, con base en la ex-
periencia con otros patógenos similares, se han adecuado las prendas de pro-
tección de acuerdo con las necesidades generadas por este nuevo virus (ARAHI
2020).
• Las prendas de EPP están destinadas para uso estricto del personal de salud.
Deben ser de un solo uso, a menos que el fabricante indique lo contrario
(ARAHI 2020).
• Como se menciona en el apartado anterior, se requiere el uso de mascarillas
quirúrgicas o N95 en áreas clínicas, o cubiertas faciales en áreas no clínicas,
además de medidas de distanciamiento físico para reducir el riesgo de trans-
misión del virus (ARAHI 2020).
543
• En períodos de escasez de EPP, como es el caso de Ecuador, la decisión de

reutilizar EPP (respiradores, batas y overoles resistentes a fluidos, gafas y
viseras faciales) debe basarse en una evaluación de riesgos que considere
las actividades de atención, la población de pacientes y el estado del EPP en
cuestión (ARAHI 2020).
Mascarillas
Según la OMS, las mascarillas médicas se definen como máscaras quirúrgicas
o de procedimiento que son planas o plegadas; se fijan a la cabeza con correas.
Se evalúan de acuerdo con un conjunto de métodos de prueba estandarizados
(ASTM F2100, EN 14683 o equivalente) que tienen como objetivo equilibrar una
alta filtración, una transpirabilidad adecuada y, opcionalmente, la resistencia a
la penetración de fluidos (Swati 2020).
El uso de una mascarilla de forma comunitaria es una de las medidas de
prevención que pueden limitar la propagación de ciertas enfermedades virales
respiratorias, incluido el COVID-19 (Swati 2020).
Una mascarilla quirúrgica proporciona sólo protección unidireccional y evi-
ta la propagación de gotas durante los estornudos y la tos del usuario a las áreas
circundantes (Howard 2020). Por el contrario, los proveedores de atención mé-
dica que atienden casos sospechosos o comprobados de COVID-19 deben usar
un respirador especializado, N95, que técnicamente es una máscara de buen
ajuste que evita la entrada de gotitas y, por lo tanto, minimiza la posibilidad de
contraer la infección (Swati 2020).
El personal de salud, que trabaja en hospitales y en ancianatos, debe usar
una mascarilla N95 resistente a fluidos durante cualquier procedimiento en el
que exista riesgo de contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones o ex-
creciones que salpiquen hacia la nariz o la boca (ARAHI 2020). Sin embargo, el
personal sanitario que no se encuentre en contacto directo con el paciente y
no presente riesgo de salpicaduras puede usar mascarilla quirúrgica de tipo II
(ARAHI 2020).
• Todos los trabajadores de la salud fuera del área de servicio o fuera de las
áreas clínicas en hospitales y asilos deben usar una cubierta facial (ARAHI
2020).
• Todos los pacientes y usuarios que vayan de visita e ingresen a áreas clínicas
deben usar una cubierta facial (ARAHI 2020).
• Todos los pacientes hospitalizados sintomáticos deben tener una mascarilla
quirúrgica resistente a fluidos, si la pueden tolerar (ARAHI 2020).
544
contra el COVID-19
Mascarillas quirúrgicas vs. mascarillas caseras

En una revisión bibliográfica realizada por Jeremy Howard (2020) se deter-
mina, según estudios realizados en laboratorios, que la tasa de filtración de par-
tículas de 0,02 µm de una mascarilla quirúrgica es del 89 %, mientras que en una
mascarilla casera, dependiendo del material usado, la capacidad de filtración va
del 49 al 86 %.
Se ha demostrado también que la mascarilla quirúrgica es tres veces más
eficaz al momento de bloquear la transmisión de microorganismos con rela-
ción a la mascarilla casera. Sin embargo, pese a estas diferencias, también se
ha logrado demostrar que las mascarillas caseras sí poseen cierta capacidad
de filtración en un rango de tamaño de gota relevante, así como eficacia para
bloquear las gotas y partículas del usuario. Es decir, estas mascarillas ayudan a
los usuarios a guardar sus gotas para sí mismos evitando que salgan al ambiente
(Howard 2020).
En conclusión, podemos decir que el uso general de mascarillas caseras ayu-
da a que disminuya la exposición y el riesgo de infección a nivel de población,
especialmente en personas asintomáticas, a pesar del ajuste y la adherencia im-
perfecta que poseen (Howard 2020).
Consideraciones económicas
En países como Ecuador, en donde los recursos se han visto limitados y los
precios sobreelevados de estos suministros, las mascarillas de tela se promue-
ven como alternativa a las mascarillas quirúrgicas como control de origen de
la infección.
Las máscaras de tela ofrecen beneficios de sostenibilidad adicionales a tra-
vés de la reutilización, lo que limita los costos y reduce los desechos ambienta-
les (Chang y Worby 2020).
Pantallas faciales
Se ha sugerido el uso de mascarillas faciales como una medida de protec-
ción frente al coronavirus, cuando las mascarillas no médicas se encuentran
escasas o en casos especiales en los que el uso de máscaras pueda ser difícil o
causar inconvenientes, como en personas con problemas de salud mental, con
discapacidad intelectual y problemas de audición (ARAHI 2020). Varias organi-
zaciones sanitarias se han ocupado de llevar a cabo estudios para determinar
recomendaciones en cuanto al uso de pantallas como un factor protector frente
al COVID-19, como se observa a continuación.
• La OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
de los Estados Unidos señalan que los protectores faciales por sí solos no
funcionan tan bien como las mascarillas con respecto a la prevención de
la transmisión por gotitas. Los protectores faciales deben cubrir los lados
de la cara y extenderse por debajo del mentón (CDC 2021d; WHO 2020i).
545
• La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América enumera los protecto-

res faciales como parte de las medidas de distanciamiento físico y no como
EPP (Public Health Ontairo 2020). No se especifica si los protectores facia-
les deben usarse solos o con una mascarilla. Otras prácticas descritas inclu-
yen máscaras faciales, reuniones limitadas y distanciamiento continuo para
adultos susceptibles (Public Health Ontairo 2020).
• El Ministerio de Salud y Servicios Sociales de Quebec recomendó que se pue-
da usar una cubierta facial cuando exista preocupación sobre dificultades en
la comunicación como resultado del uso de un tipo de protección facial, y
cuando el distanciamiento físico no es posible (Public Health Ontairo 2020).
• Los CDC no recomiendan el uso de protectores faciales para las actividades
cotidianas normales, para recién nacidos o bebés, o como sustituto de las
cubiertas faciales de tela (CDC 2021d). Afirman: «No se sabe si los protecto-
res faciales brindan algún beneficio como control de fuente para proteger a
otros del rocío de partículas respiratorias? Si los protectores faciales se usan
sin una máscara, deben envolver los lados de la cara del usuario y extenderse
hacia bajo la barbilla». Por tanto, es importante recalcar que los protectores
faciales no sustituyen el uso de mascarillas (CDC 2021d).
En cuanto a lo que corresponde al entorno sanitario, la evidencia encontrada
es la siguiente:
Una revisión del Instituto de Medicina evaluó la evidencia sobre el EPP
para los trabajadores de la salud. En esta revisión, evaluaron la evidencia de
los protectores faciales y, citando muchas investigaciones, se afirma que es
poca la evidencia sobre el potencial de los protectores faciales para preven-
ción de la transmisión de enfermedades respiratorias virales (Public Health
Ontairo 2020).
Guantes
En comunidad
De momento no existe evidencia suficiente que recomiende el uso regular
de guantes como medida preventiva frente al COVID-19 al público. La evidencia
que existe establece lo siguiente:
• El uso de guantes en la comunidad puede llevar a la idea errónea de que se
pueden descuidar las prácticas de higiene de manos (ECDC 2020).
• El uso regular de guantes puede conllevar el riesgo de efectos secundarios
dermatológicos (ECDC 2020).
• La generación de residuos por el uso innecesario de guantes provoca daños
ambientales (ECDC 2020).
546
contra el COVID-19
En entornos sanitarios
• Se recomienda el uso de guantes médicos como parte de las precauciones
estándar para reducir el riesgo de contaminación de las manos de los traba-
jadores de la salud con sangre y otros fluidos corporales, incluido el contac-
to con la piel no intacta y las membranas mucosas, así como también son
indicados para reducir el riesgo de diseminación de patógenos al entorno
del paciente, a otros pacientes y para la protección de los trabajadores de la
salud (ECDC 2020).
• En lo referente al virus COVID-19, se recomienda el uso de guantes cuan-
do se atiende a pacientes infectados, especialmente cuando existe riesgo de
contacto con fluidos corporales, mas no existe evidencia directa de que el
uso de guantes aumente la protección contra el COVID-19, en comparación
con la higiene de manos adecuada por sí sola (ECDC 2020).
• Teniendo en cuenta los tipos de guantes disponibles actualmente para su
utilización en entornos sanitarios, no se recomienda el uso prolongado, la
desinfección y mucho menos la reutilización de guantes médicos de un solo
uso (ECDC 2020).
Descontaminación en el ambiente
• Debido a la falta de certeza con respecto a la supervivencia en el am-
biente del SARS-CoV-2 en condiciones de la vida real, es esencial que el
ambiente esté libre de desorden y aumente la frecuencia de la limpieza
de rutina, particularmente las superficies que se tocan con frecuencia
(ARAHI 2020).
• Se debe usar una solución combinada de detergente o desinfectante a una
dilución de 1 000 ppm de cloro disponible para la descontaminación ambien-
tal. Las superficies pequeñas, y las que no se pueden limpiar con agentes a
base de cloro, se pueden desinfectar con etanol al 70 % (ARAHI 2020).
• La frecuencia de la desinfección ambiental en las áreas de COVID-19 en to-
dos los entornos de salud y cuidados debe realizarse al menos dos veces al
día, centrándose en las áreas que se tocan con frecuencia (ARAHI 2020).
• Siempre que sea posible, se debe considerar el uso de luz radiante ultraviole-
ta (UVGI) como parte de la limpieza de rutina (ARAHI 2020).
• En entornos de salud y atención que no contienen o no fueron destinados
para pacientes con COVID-19, la frecuencia de la limpieza ambiental de ruti-
na con detergente debe aumentar mientras la transmisión comunitaria está
en curso (ARAHI 2020).
547
Medidas preventivas en niños

Recomendaciones generales
• Se debe enseñar y educar a los niños sobre medidas preventivas, como el uso
de mascarilla de acuerdo con la edad que tengan, lavado regular de manos y
distanciamiento social (Grace van Leeuwen 2020).
• Todas las personas que comparten un entorno común con un niño con
SARS-CoV-2 positivo deben considerar el uso de guantes y mascarillas, si
están disponibles (Grace van Leeuwen 2020).
• Los familiares en riesgo (por ejemplo, personas mayores de 65 años, mujeres
embarazadas, personas inmunodeprimidas o que padecen afecciones car-
díacas, pulmonares o renales crónicas) deben aislarse en un ambiente pro-
tegido, evitando la exponerse a niños infectados (Grace van Leeuwen 2020).
• Debido a que los bebés no pueden usar máscaras, los padres deben usarlas,
lavarse las manos antes de tener contacto cercano y esterilizar los juguetes y
la tableta de forma regular (Grace van Leeuwen 2020).
Uso de mascarillas en niños

Según la evidencia disponible, la cual es limitada, los niños pequeños pue-
den tener un menor riesgo de contraer la infección en comparación con los
adultos; sin embargo, esto puede verse influido por factores como edad y estado
inmunológico de los niños (UNICEF y World Health Organization 2021).
Todo lo mencionado anteriormente ha llevado a las organizaciones de salud
a la formulación de políticas que deben tomar en cuenta las autoridades nacio-
nales al momento de establecer reglas de uso de mascarillas en niños. Dentro
de las consideraciones están (UNICEF y World Health Organization, 2021):
• No hacer daño: se debe priorizar el interés superior, la salud y el bienestar
del niño.
• La orientación no debe afectar negativamente a los resultados del aprendi-
zaje y el desarrollo.
• La guía debe considerar la viabilidad de implementar recomendaciones en
diferentes contextos sociales, culturales y geográficos, incluidos entornos
con recursos limitados, entornos humanitarios y entre niños con discapaci-
dades o condiciones de salud específicas.
Uso de mascarillas en niños menores de cinco años

Según la opinión de expertos recopilada, los niños de hasta cinco años no
deben usar mascarillas. Este consejo es motivado por un enfoque de «no hacer
daño» y considera (UNICEF y World Health Organization 2021):
548
contra el COVID-19
• No todos los niños han cumplido los hitos del desarrollo infantil donde
se incluyen la destreza manual y los movimientos de coordinación motora
fina necesarios para usar una máscara de manera adecuada con una asis-
tencia mínima.
• Desafíos de cumplimiento y autonomía necesaria para utilizar correctamen-
te una máscara y evitar cualquier daño potencial asociado con el uso de la
máscara por parte del niño.
Uso de mascarillas en niños entre seis y 11 años

Para los niños de entre seis y 11 años, se debe aplicar un enfoque basado en
el riesgo a la decisión de usar una mascarilla, en donde se deben tomar en cuen-
ta los siguientes aspectos (UNICEF y World Health Organization 2021):
• Carga viral o intensidad de transmisión del área donde se encuentra el niño y
datos sobre riesgo de infección que han suscitado en este grupo etáreo.
• Entorno social y cultural, ya que pueden existir normas sociales que influyen
en las interacciones de la persona y su medio.
• La capacidad del niño para acatar la norma del uso apropiado de la mascari-
lla y si cuenta con la supervisión de un adulto que sea adecuada.
• Adaptaciones específicas que se han llevado a cabo en entornos como hoga-
res con familiares adultos mayores, escuelas, actividades deportivas o para
niños con discapacidades o con enfermedades subyacentes (UNICEF y World
Health Organization 2020).
Uso de mascarillas en niños y adolescentes mayores de 12 años

En este grupo poblacional se deben seguir las directrices para el uso de mas-
carillas en adultos (UNICEF y World Health Organization 2021).
Pantallas faciales en niños

La OMS y la UNICEF recomiendan el uso de pantallas faciales en casos en
los que no se pueda cumplir con el distanciamiento social y en situaciones
especiales en las que sea complicado el uso de una mascarilla. Por ejemplo,
en niños con pérdida auditiva u otras discapacidades o condiciones de salud
en las que las mascarillas, ya sean médicas o de tela, no puedan ser usadas. De
acuerdo con estas dos organizaciones, las pantallas faciales se pueden utilizar
teniendo en cuenta las siguientes consideraciones (UNICEF y World Health
Organization 2021):
• El protector facial es una barrera física incompleta y no proporciona las ca-
pas de filtración de una mascarilla.
• El protector facial debe cubrir todo el rostro, envolverse alrededor de los
lados del este y extenderse por debajo del mentón.
549
• Los protectores faciales reutilizables deben limpiarse de forma regular con

jabón o detergente y agua. La desinfección se debe realizar con alcohol al
70-90 %. Tomando en cuenta esto, se deben adquirir pantallas faciales que
resistan el uso de desinfectantes que no dañen sus propiedades ópticas.
• Se debe manejar esta herramienta con cuidado para evitar lesiones o golpes
al momento de colocar y retirar esto en los niños.
Vacunas
Las vacunas desarrolladas para combatir a la pandemia por el virus del
SARS-CoV-2 están disponibles a nivel mundial. Al 30 de septiembre del 2021, hay
disponibles al menos siete vacunas distintas que los países están administrando
a sus poblaciones, entre ellas se encuentran la vacuna de Oxford/AstraZeneca,
Johnson & Johnson, Moderna, Pfizer/Bio Tech, Sinopharm y Sinovac. Existen
más vacunas desarrollándose al momento en fase de ensayos clínicos.
Las vacunas contra el COVID-19 han demostrado eficacia y seguridad contra
la posibilidad de infección severa y mortalidad, aunque no se ha desarrollado
aún una vacuna con protección al 100 %.
La recomendación por parte de la Organización Mundial de la Salud es
«Vacúnese con la primera vacuna que esté disponible para usted, sea cual sea
lo más pronto posible…» (WHO 2021).
Para conocer más sobre la información disponible acerca de vacunas véase
el Capítulo XXXV: Vacunas.
Información oficial
El Ministerio de Salud Pública recomienda a la población mantenerse infor-
mada sobre acontecimientos actuales en relación con el COVID-19. Además de
seguir las directrices del dispensador de atención de salud, las autoridades sa-
nitarias pertinentes a nivel nacional y local o del empleador sobre la forma de
protegerse a sí mismo y a los demás (MSP 2020e).
Tras una exhaustiva revisión bibliográfica sobre las medidas preventivas
adoptadas a nivel mundial para prevenir el contagio y la propagación del virus
COVID-19, se puede observar que el llevar a cabo todas estas medidas de forma
simultánea ayuda a contrarrestar esta enfermedad. Tras varios meses de vivir
en pandemia, la población a nivel mundial se adapta a un nuevo estilo de vida,
lo cual sugiere que el público ha mejorado en cuanto a la conciencia de su riesgo
y muestra niveles más altos de adherencia a las estrategias de prevención que
durante otras epidemias que se han suscitado.
Los modelos de salud sugieren que el uso de mascarillas públicas en el 70 % de la
población, combinado con la realización de pruebas generalizadas, el rastreo de
contactos, el distanciamiento social y el continuo lavado de manos se convierten
en herramientas valiosas para detener el crecimiento epidémico (Howard 2020).
550
contra el COVID-19
En cuanto al ámbito económico, se sugiere que el impacto del uso de masca-

rillas podría significar un ahorro de miles de dólares estadounidenses inverti-
dos en recursos hospitalarios.
Como recomendación invitamos a que, a través de medios oficiales, redes so-
ciales, voceo, folletos, etc., difundamos el uso de mascarillas, especialmente en
organizaciones que brindan servicios de cara al público, como son las tiendas y
locales comerciales, con reglas del tipo «sin mascarillas, no hay servicio». Tam-
bién se recomienda la desinfección de manos al momento de la manipulación
de productos para poder educar a la población.
También es importante y recomendable que las autoridades sanitarias pro-
porcionen lineamientos claros para producción, uso, reutilización y desinfec-
ción de mascarillas.
Todas las estrategias, mientras sean claras e implementables, pueden ayudar
a aumentar el cumplimiento y acercar a la sociedad al objetivo de reducir y ayu-
dar a detener la propagación de coronavirus.
Para concluir este capítulo, tras una exhaustiva revisión bibliográfica y un
análisis sobre el correcto uso de medidas preventivas que debemos llevar a
cabo, podemos determinar que son estrategias de fácil acceso y aplicación, y
que todos podemos llevarlas a cabo y contribuir para limitar la propagación
del COVID-19. Es de vital importancia crear conciencia, educar y difundir esta
información para poner en práctica estos parámetros y salir adelante como so-
ciedad en esta lucha frente a esta enfermedad.
Figura XLI-1
Pasos de lavado de manos
Fuente OPS Ecuador 2020. Creada por autores.
551
Figura XLI-2
Pasos de desinfección de manos
Fuente OPS Ecuador, 2020. Creada por autores.
Figura XLI-3
Momentos de higiene de manos
Fuente: OPS Ecuador 2020. Creada por autores.
552
CAPÍTULO XLII
COVID-19 y medio ambiente
Pierina Simone Cordovez1

Rasa Zalakeviciute2
Gines Viscor4
María de Lourdes Noboa Lasso5

2 BIOMAS, Universidad de Las Américas.
4 Departamento de Biología Celular, Fisiología e Inmunología
de la Facultad de Biología de la Universidad de Barcelona.
CAPÍTULO XLII. COVID-19 y medio ambiente
H ablar del COVID-19 y el medio ambiente nos lleva a analizar no únicamen-

te los efectos de la propagación vírica a nivel mundial, la afectación y la
reacción del medio ambiente ante los sucesos, sino también todos aquellos fac-
tores que han influido en su dispersión y que, sin duda, tienen participación
desde antes del inicio de la pandemia. Hay puntos de enfoque que contienen re-
percusiones de acciones del ser humano en el medio ambiente, como también
factores del medio ambiente que influyen en el COVID-19.
Para esta sección, con un enfoque general, se debe tomar en cuenta la di-
ferencia entre la interacción humana en el medio ambiente con fines investi-
gativos y aquella con fines de explotación, siendo esta última muy frecuente y
agresiva en la actualidad; ya que se busca, a través de los recursos naturales,
responder a las demandas de alimento y energía que aumentan a la par del cre-
cimiento poblacional. Lastimosamente, los recursos naturales son cíclicos y,
tras su explotación, el perjuicio causado provoca que el medio ambiente no sea
capaz de cumplir sus propios procesos de regeneración natural y menos aún
sustentar las exigentes necesidades del ser humano. Esto produce riesgos para
todas las especies, incluyendo la humana.
En la actualidad y tras el tiempo transcurrido de pandemia, es ampliamente
aceptado que el SARS-CoV-2, causante de COVID-19, emergió como consecuen-
cia del contacto humano con especies salvajes como pangolines y murciélagos
vendidos en el mercado de Wuhan, China (Cortés 2020). Este planteamiento
tomó sustento tras el análisis que arrojó como resultado que el genoma de co-
ronavirus encontrado en estas especies tiene aproximadamente el 88,5 % de si-
militud con la secuencia de SARS-CoV-2 encontrada en humanos (Cortés 2020).
Así se ha evidenciado también anteriormente en enfermedades infecciosas de
rápida propagación, como lo son: SARS (2003) y MERS (2012). El contacto estre-
cho y sin medidas de precaución entre el humano y especies animales salvajes,
ha facilitado un salto vírico entre especies, dando como resultado una nueva
enfermedad humana de rápido esparcimiento y gran afectación global.
Según información de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más del
50 % de enfermedades infecciosas emergentes ocurren por un proceso
de adaptabilidad entre especies conocido como transferencia zoonótica, que
se establece por el vínculo estrecho de contacto del ser humano con especies
animales (WHO 2020j). Es de suma importancia comprender las acciones es-
pecíficas del ser humano que provocan este fenómeno que se explicarán más
adelante en este capítulo.
555
Así como el medio ambiente, tras su desequilibrio, se puede convertir en un

medio propicio de diseminación del COVID-19, también existen factores natu-
rales que se ha logrado evidenciar que limitan su propagación como se describe
más adelante en este capítulo.
Peligros modernos
En el Informe de Riesgos Globales emitido a inicios de 2020, no se registró
el riesgo de pandemia mundial por infecciones de origen viral; sin embargo, se
trata de la problemática sanitaria más fuerte actualmente, tomando en conside-
ración la tecnología con la que se cuenta y la capacidad de difusión mediática
sobre medidas de protección.
La Organización Panamericana de Salud (PAHO) emitió una lista de peligros
modernos a los que nos vemos expuestos en la actualidad y que son consecuen-
cia de muchos factores físicos y ambientales de los seres humanos. Dentro de
estos, se describe el riesgo de enfermedades infecciosas nuevas o reemergentes
como una de las principales, según se ve en la Tabla XLII-1.
Se debe tomar en cuenta que la aparición y consideración de estos nuevos peli-
gros para la humanidad están fuertemente ligadas a un rápido desarrollo que no con-
templa como prioridad la salud ni el medio ambiente. De tal manera que podemos
describirlos como el resultado de un consumo insostenible de recursos naturales.
Tabla XLII-1
Peligros modernos que afectan a la población mundial
AMENAZAS
• Enfermedades infecciosas nuevas o reemergentes.

• Contaminación de recursos hídricos por sobreexplotación agrícola de suelos, núcleos de población,
industrias textiles y petroleras.
• Acumulación de residuos sólidos potencialmente peligrosos.
• Deforestación, sobreexplotación y degradación del suelo.
• Riesgos químicos por radiación, dada la introducción arbitraria de industrias y tecnologías.
• Incremento y agudización de enfermedades respiratorias por perjuicio directo a la calidad de aire por
emisión de gases de motores de vehículos, centrales energéticas de carbón, industria y ganadería.
• Cambio climático, pérdida de calidad de la capa de ozono, contaminación atmosférica, degradación
de calidad de aire, disminución de áreas verdes.
• Peligro de transporte, dieta desequilibrada, mala calidad de vida, humo de tabaco, alcohol, riesgos
de índole ocupacional.
Fuente: PAHO 2010.
A través de este análisis, podemos observar la magnitud de repercusión de la

acción humana en el medio ambiente, y así como en su propia salud. Dirigiendo
nuestra atención al factor de riesgo que encabeza esta lista emitida hace ya 10
años, podemos encontrar nuestra realidad actual y la aparición del SARS-CoV- 2
(Ortinez et al. 2020). La aparición del SARS-CoV- 2 se da como consecuencia del
cúmulo de acciones antropogénicas, como deforestación, control de plaga, lí-
mites ecológicos, sobrepoblación y cambio climático.
556
• Deforestación: La pérdida de espacios naturales perturba la fauna local, pro-

vocando el hacinamiento de las especies en áreas reducidas. Ello facilita la
transmisión de enfermedades y patógenos entre especies, entendidas como
el conjunto de organismos que comparten características similares que los
asignan bajo una familia taxonómica y que pueden cruzarse y generar una
descendencia (Iannacone 2020).
• Control de plagas: Los mecanismos utilizados en la actualidad para contro-
lar plagas en cultivos no solo actúa sobre organismos a los que se pretende
eliminar, sino sobre el ambiente general en el que se desarrollan estos orga-
nismos. Es decir, el aire, los suelos y otras especies cercanas. Además, mu-
chos de estos agentes nocivos son ingeridos, provocando a su vez la acumu-
lación de material tóxico en el organismo, entendiendo como tal al conjunto
de células, tejidos y órganos que interaccionan entre sí y cumplen con las
funciones vitales del cuerpo (Iannacone 2020).
• Límites ecológicos: La falta de figuras legislativas, y el irrespeto o descono-
cimiento de las mismas, ha llevado al ser humano a sobrepasar los límites
ecológicos, poniendo en riesgo las especies en estas áreas. Este fenómeno de
esparcimiento demográfico aumenta el contacto del humano con especies
animales y microorganismos que facilitan la transmisión zoonótica de pató-
genos hacia las personas (Iannacone 2020).
• Sobrepoblación: El aumento de la masa poblacional a nivel global en las
últimas décadas, la pérdida de estabilidad económica y la mala distribución
de recursos han llevado al ser humano a tomar medidas para subsistir que
salen de los parámetros establecidos dentro de los rangos de seguridad po-
blacional. Este fenómeno creciente, sobre todo en países de extrema pobre-
za, conlleva a la ingesta de especies fuera de la pirámide alimenticia, lo que
aumenta los riesgos para la salud, como lo hemos evidenciado en esta pan-
demia mundial (Ortinez et al. 2020).
• Cambio climático: Se sabe con certeza en la actualidad que algunas de las
patologías por las que se ha visto drásticamente afectada la salud de las po-
blaciones, se debe a su rápido esparcimiento, y este, a su vez, es un factor
que se ha potenciado por el cambio climático. Los múltiples factores ya
conocidos que generan disturbios en el medio ambiente, a su vez, generan
medios propicios para la propagación de organismos patógenos con mayor
facilidad. La migración humana y animal es uno de los tantos factores de
este rápido esparcimiento. Los microorganismos patógenos requieren de
ambientes específicos propicios para su propagación. Sin embargo, los cam-
bios constantes a través del tiempo logran generar modificaciones que, más
allá de alterar la función del patógeno, le permiten generar mecanismos de
estabilidad. Muchos de estos microorganismos potencian su adaptabilidad, y
esta característica se evidencia ante los bruscos cambios climáticos que vivi-
mos (Gavilán 2011). Estos ambientes de replicación estable, como se conoce
al efecto de multiplicación patógena según el medio en el que se desarrollan,
557
se han extendido a grandes magnitudes territoriales, alcanzando poblacio-

nes vulnerables. Es así que, según Poirier y colaboradores (2020), podemos
afirmar que los cambios climáticos ocurridos en las últimas décadas dejan
como consecuencia una degradación ambiental que propicia la presencia de
microorganismos causantes de enfermedades emergentes en las poblacio-
nes, propiciando la letalidad de estas afecciones e incrementando la morta-
lidad poblacional general (Poirier et al. 2020).
Entre los factores precursores o impulsores de la diseminación patógena
alterada, encontramos: la temperatura ambiental, porcentaje de humedad, ra-
diación solar, altitud, salinidad, pH, contaminación del aire, superficies de con-
tacto y patógenos preexistentes (Gavilán y Martínez 2011). Todos estos factores
pueden propiciar un medio óptimo para la persistencia de patógenos, como es
el caso del COVID-19.
Virus y Clima
Numerosos estudios confirman que el clima tiene un impacto en la propaga-
ción del virus, al manipular las condiciones de I) su difusión, II) la superviven-
cia del virus fuera del huésped y III) la inmunidad de la población del huésped
(Tamerius et al. 2011). Principalmente, el virus respiratorio se transmite entre
las personas a través de gotitas de aerosoles respiratorios. Esta transmisión se
produce entre personas muy próximas entre sí a una distancia menor a 1,8 m.
Luego, una vez que está fuera del cuerpo del huésped, las condiciones meteoro-
lógicas, como la temperatura, la humedad, la velocidad y dirección del viento, la
presión atmosférica, la radiación solar (incluido el espectro ultravioleta, UV) y
la cantidad de precipitación y su intensidad, podrían influir en la sobrevivencia
y transporte del virus.
Una serie de estudios, que investigaron la relación entre los factores cli-
máticos y la actividad de la influenza en todo el mundo, concluyó que, en
las latitudes altas del mundo, los picos de influenza se correlacionan con las
condiciones climáticas frías y secas (es decir, la temporada de invierno), mien-
tras que, en la zona ecuatorial, es más común durante los meses de alta hu-
medad y precipitación (Dosseh et al. 2000; Finkelman et al. 2007; Moura et al.
2009; Rao y Banerjee 1993; Roussel et al. 2016; Tamerius et al. 2013; Viboud et
al. 2004). Esencialmente, depende de condiciones de umbral explícitas basa-
das en promedios mensuales de humedad y temperatura específicas. Cuan-
do la humedad específica cae por debajo de 11-12 g/kg y la temperatura cae
por debajo de 18-21 °C, el pico de influenza se estimula durante la estación
fría-seca; sin embargo, para las regiones tropicales y subtropicales (siempre
húmedas y cálidas), es probable que prevalezca durante los meses de alta pre-
cipitación (≥150mm) (Tamerius et al. 2013). El conjunto de condiciones climá-
ticas «frío-seco» avala una mayor supervivencia del virus fuera del cuerpo hu-
mano y, por lo tanto, resulta en una mejor transmisión (Lofgren et al. 2007;
558
Lowen y Steel 2014). Se llegó a la conclusión de una dependencia de la tem-

peratura similar para el coronavirus del SARS-CoV-2 (cepa CoV-P9) (Lolli et al.
2020). Los experimentos de laboratorio que probaron la estabilidad del virus
demostraron una infectividad decreciente con el aumento de la temperatu-
ra ambiente, donde a 4 °C, 56 °C y 75 °C las tasas de supervivencia fuera del
hospedador disminuyeron de, al menos 96, a 1,5 y 0,5 horas, respectivamente
(Duan et al. 2003). Además, el aire frío enfría el epitelio nasal que, a su vez,
disminuye las defensas mecánicas de los sistemas respiratorio e inmunológi-
co (Eccles 2002).
COVID-19 y altura
El impacto generado por la rápida dispersión del COVID-19 puso en marcha
muchos estudios para lograr identificar factores predisponentes para el conta-
gio, y uno de los principales estudiados hasta ahora, aparte del factor medioam-
biental, es la situación geográfica de las poblaciones.
Investigadores de todo el mundo han puesto el ojo en poblaciones ubicadas
en altitud, específicamente sobre los 2 500 msnm. Esto se debe a que, desde
hace ya más de una década, se viene estudiando la diferencia de afectación de
ciertas patologías en poblaciones que habitan en alturas (Accinelli et al. 2020)
El vivir a gran altura podría estar relacionado con una menor transmisibilidad
del virus del SARS-CoV-2. Pero también con una reducción en la mortalidad atri-
buida a la COVID-19 a nivel poblacional y en pacientes hospitalizados (Viscor 2020).
Epidemiología del COVID-19 y su relación con la altura

A nivel planetario, la pandemia se ha extendido con más virulencia en luga-
res con mayor densidad de población y peores condiciones socioeconómicas.
Tal distribución no responde aparentemente a condiciones ambientales, sino
más bien a determinantes sociales. Sin embargo, es evidente que el hecho de
vivir en lugares apartados, con baja densidad de población, bajo climas inhós-
pitos y sin gran movilidad humana, podría justificar per se un menor riesgo de
infecciones por SARS-CoV-2 (Viscor et al. 2020).
En 2020, el primer estudio que trató de descifrar la relación entre altura
y transmisibilidad del virus encontró menor proporción de infecciones por
SARS-CoV-2 en altitud. Además, aparentemente, la mortalidad relacionada con
COVID-19 resultó ser menor en lugares montañosos de la meseta tibetana y de
los Andes ecuatorianos y peruanos.
Después, varias investigaciones han apuntado en esa misma línea. Por
ejemplo, en Ecuador se ha descrito que, de los primeros 9 468 pacientes con
COVID-19 registrados en el país, aquellos que vivían por encima de 2 500 me-
tros de altura presentaron menor gravedad y una tasa de mortalidad más baja
que quienes vivían a nivel del mar. Asimismo, estudios en Perú y Colombia
559
permiten especular con un papel protector de la altura frente a la trasmisión del

virus SARS-CoV-2 (Viscor 2020).
En otro trabajo realizado por Roberto Accinelli y Juan León-Abarca (2020) en
poblaciones con características geográficas y de altitud similar entre varias ciu-
dades a lo largo de la cordillera de los Andes, específicamente en Bolivia y Perú,
se identificó una menor incidencia de casos de COVID-19 en poblaciones que
habitan sobre los 2 500 msnm, lo que supone una menor tasa de transmisión de
SARS-CoV-2 en poblaciones de altura.
De la misma forma, un estudio realizado en Perú, por Segovia (2020), indica

que se ha observado la diseminación del virus de SARS-CoV-2 en las regiones
de mayor altura, dando como resultado una disminución de casos y contagios
a medida que se avanza sobre los 2 500 msnm, siendo este un factor protector
contra la propagación de contagios masivos en estas áreas. Estos datos, ade-
más, son fácilmente replicables en las poblaciones de altura sobre los 2 500
msnm en Ecuador, ya que se presentan características demográficas similares
en ambos países.
Factores fisiológicos y biológicos vinculados con la altura

Algunos mecanismos fisiológicos podrían justificar, al menos en parte, esa
aparente protección conferida por la altura geográfica. Se cree que a gran altura
existe una menor expresión de los receptores ECA 2, que son precisamente la
puerta de entrada a nuestras células para el virus SARS-CoV-2.
También se sabe con certeza que los habitantes de grandes altitudes expre-
san genes responsables de producir más glóbulos rojos (mejor transporte de
oxígeno) y más vasos sanguíneos (mayor aporte de oxígeno).
A eso hay que sumarle ciertas características anatómicas, morfológicas y fi-
siológicas, como que estas poblaciones humanas tienen tórax más amplios y
mayor capacidad ventilatoria, o mejor función vascular. Por tanto, tiene sentido
que dispongan de cierta ventaja para evadir o superar la hipoxia asociada con
el síndrome de distrés respiratorio hallado en pacientes con COVID-19 grave.
Pero además, desde el punto de vista medioambiental, se han enumerado un
puñado de factores que pueden estar relacionados con una menor capacidad de
contagio del SARS-CoV-2 en los lugares de gran altitud.
Entre los factores que se destacan como posibles protectores en la altura
están: radiación ultravioleta, hipoxia, presión atmosférica y humedad. A dife-
rencia de lo que podría pensarse, la temperatura no ejerce ningún cambio en
cuanto a los rangos de propagación y contagio en la altura. A continuación, se
describen los factores protectores según los estudios realizados por Segovia y
colaboradores (2020).
• Radiación ultravioleta: se entiende bien que, a mayor altura, mayor expo-
sición a radiación ultravioleta. La luz ultravioleta emite ondas de radiación
560
que son medidas en nanómetros: el espectro UV-A tiene longitud de onda de

315 – 400 nm, el espectro UV-B - 280 – 315 nm, el espectro UV-C- 200 – 280 nm
(efecto germicida) (Giese 1976; McLean 1956). A partir de una altura de
2500 msnm, la radiación aumenta, incluyendo el espectro ultravioleta, ca
usando así mayor efecto destructivo a las partículas de virus, por lo que se
puede establecer que contribuye a la disminución en la propagación del virus
(Darnell et al. 2004). En un estudio reciente se demostró que, a nivel del mar
de 40 oN de latitud de radiación solar (en un día despejado), la exposición a la
radiación solar desactiva el SARS-CoV-2 en 7 a 14 minutos (Ratnesar-Shumate
et al. 2020). Esto puede implicar que en regiones tropicales de mayor eleva-
ción este tiempo podría ser incluso más corto, debido a niveles más altos de
radiación ultravioleta. La exposición a la radiación solar puede ser reduci-
da por sombras naturales o artificiales, como árboles, edificios, nubes, y la
contaminación química y el polvo, más comunes en ciudades. Los niveles
variables de ozono también afectarán el nivel de UVB y, por lo tanto, los nive-
les de inactivación del virus (Sagripanti y Lytle 2007). Duan y colaboradores
(2003) concluyeron que incluso una exposición relativamente corta (1 hora) a
la radiación UV destruye la infectividad viral del coronavirus del SARS (cepa
CoV-P9). Otros estudios también relacionan la secreción de vitamina D y la
inmunidad contra la influenza, debido al papel de los rayos ultravioleta en
la producción de vitamina D (Cannell et al. 2006; Helming et al. 2005). Esto
último y el sistema inmunológico reducido debido a las oscilaciones de la
melatonina durante las temporadas de invierno oscuras (falta de horas de
luz solar) podrían explicar aún más los brotes invernales de influenza en las
regiones de alta latitud (Dowell 2001).
• Presión atmosférica: a mayor altura, menor es la presión atmosférica, lo
que actúa directamente en la volatilidad del virus, disminuyendo su propaga-
ción y reduciendo así el riesgo de contagio (Accinelli y León 2020).
• Humedad: La disminución de acuosidad y humedad en la atmósfera en alti-
tudes superiores a los 2 500 msnm favorece la desecación e inactivación vi-
ral, siendo este un posible factor de protección para la población que habita
a esta altura (Segovia et al. 2020).
• Altos vientos: Es conocido que los vientos aumentan con la altura. La velo-
cidad del viento puede contribuir a la propagación de nanopartículas de vi-
rus. Si bien los vientos bajos pueden mejorar su transmisión de un huésped
a otro, los vientos fuertes contribuyen a su dispersión y ventilación (Xiao
et al. 2013), lo que podría ser un efecto positivo, dependiendo de la direc-
ción del viento.
Podemos concluir que estos podrían ser los factores de protección que ex-
pliquen la disminución de casos en la altura de las poblaciones andinas del
Ecuador. Sin embargo, se requiere aún realizar varios estudios para llegar a
conclusiones específicas, ya que hasta el momento los datos e informes emi-
tidos son muy limitados.
561
Baja densidad de población y medio hostil

Hasta la fecha solo existe un estudio bien controlado que describe la mortalidad
en dos grupos comparables de pacientes ingresados en cuidados intensivos, uno
a nivel del mar y otro por encima de los 2 850 metros. Esta pre-publicación,
una vez corregidas otras variables de confusión, halla menor mortalidad en los
pacientes de las grandes alturas (Viscor et al. 2020).
Sea como fuere, los datos epidemiológicos indican que la gran altura geográ-
fica confiere cierto valor protector en términos de infección y mortalidad por
COVID-19, pero no es fácil desentrañar las causas precisas de este fenómeno. Por
un lado, las grandes heterogeneidades en las condiciones económicas, los hábi-
tos sociales, dietéticos e higiénicos; por otro lado, por el acceso a sistemas de
salud con capacidad y eficiencia muy distintas según la localización geográfica.
Todo ello hace difícil comparar estudios entre diferentes regiones, a veces
incluso en un mismo país, y nos dificulta el avance en este complejo problema.
Sin desdeñar los factores fisiológicos y ambientales anteriormente citados
sospechamos que la baja densidad de población en las grandes alturas, sumada
a un medio ambiente hostil y condiciones socioculturales que invitan a perma-
necer aislados en «burbujas» familiares, podrían justificar una menor transmi-
sión de COVID-19 en poblaciones ubicadas a grandes alturas (Viscor et al. 2020).
COVID-19 en la altura, datos de Ecuador

Ecuador se sitúa en un área en la que una gran extensión de su territorio se
encuentra en la zona Andina. En total 38 ciudades del país se encuentran sobre
los 2 500 msnm, y se detallan en la Tabla XLII-2 a continuación:
Tabla XLII-2
Ciudades sobre 2 500 msnm en Ecuador
Ciudad Provincia Altitud (mts)
Mocha Tungurahua 3 264
Tisaleo Tungurahua 3 245
Cajabamba Chimborazo 3 200
Pucará Azuay 3 160
Cañar Cañar 3 125
Guamote Chimborazo 3 060
El Ángel Carchi 3 007
Huaca Carchi 3 000
El Tambo Cañar 2 990
Tulcán Carchi 2 980
Quero Tungurahua 2 960
562
Ciudad Provincia Altitud (mts)
Pujilí Cotopaxi 2 947
Machachi Pichincha 2 945
Saquisilí Cotopaxi 2 920
Cevallos Tungurahua 2 892
Tabacundo Pichincha 2 877
San Gabriel Carchi 2 870
Nabón Azuay 2 864
Quito Pichincha 2 850
Cayambe Pichincha 2 830
Píllaro Tungurahua 2 800
Riobamba Chimborazo 2 764
Latacunga Cotopaxi 2 750
Guano Chimborazo 2 740
Suscal Cañar 2 720
San Fernando Azuay 2 690
Salcedo Cotopaxi 2 683
Déleg Cañar 2 675
Guaranda Bolívar 2 668
Biblián Cañar 2 620
Bolívar Carchi 2 605
Pelileo Tungurahua 2 600
Cuenca Azuay 2 550
Otavalo Imbabura 2 550
Saraguro Loja 2 530
Azogues Cañar 2 518
Ambato Tungurahua 2 500
Sangolquí Pichincha 2 500

Fuente: INEC 2019.
En Ecuador, desde marzo de 2020 hasta septiembre de 2021, se han repor-

tado más de 509 000 casos de COVID-19 positivos y al menos 32,762 fallecidos
atribuidos a esta enfermedad (John Hopkins University 2021).
Durante la ola inicial de la pandemia, entre marzo y abril de 2020, se regis-
traron al menos 1 120 muertes en un solo día. La provincia costera de Guayas
y la ciudad de Guayaquil registraron el impacto más mortífero de la pandemia
con 795 y 678 muertes respectivamente en un solo día. Durante la segunda ola
de COVID-19 en Ecuador, la Sierra reportó el máximo número de muertes en un
563
día, siendo la provincia de Pichincha, durante julio de 2020, la provincia con la

mayor mortalidad excesiva para un solo día (107 muertes en un día) y Quito,
la ciudad con la mayor mortalidad excesiva dentro de la Sierra, con al menos
98 muertos en un día (Viscor et al. 2020).
Al categorizar cada uno de los 221 cantones en inferior (<2 500m) y superior
(>2 500m), encontramos que el número total de muertes en el grupo de menor
altitud fue de 86 170, siendo 47 631 muertes excesivas, mientras que en el grupo
de mayor altitud, encontramos 34 403 muertes, siendo 15 778 de ellas reporta-
das como muertes excesivas (Figura XLII-1).
Figura XLII-1
Evolución diaria del exceso de muertes en los cantones de
menor (<2 500 m) y mayor altitud (>2 500 m) en Ecuador
Gráfico realizado por los autores.
Material particulado en suspensión y aerosoles

La atmósfera de la Tierra es una mezcla de gases vitales y tóxicos, y una va-
riedad de material particulado (MP). PM en el aire incluye partículas sólidas o
aerosoles líquidos suspendidos en el aire. Hay muchos tipos de partículas mi-
croscópicas antropogénicas (que se originan a partir de actividades humanas)
y naturales, como humo, vapores, partículas generadas fotoquímicamente de
gases, material particulado resuspendido (por ejemplo, polvo, arena y partícu-
las del suelo), polen, bacterias y virus, entre muchos otros. Esas partículas o
aerosoles están presentes en varios tamaños, que van desde un poco más gran-
des que las moléculas hasta cientos de micrómetros (Figura XLII-1), y consis-
ten en una variedad de compuestos químicos (Hinds 1999). Dependiendo de su
vida útil, las partículas observadas en un lugar pueden ser tanto de origen local
564
como el producto del transporte a distancias de cientos a miles de kilómetros.

Esto último se aplica especialmente bien a las partículas de tamaños más pe-
queños, debido al menor forzamiento gravitacional (J. Wang et al. 2017). Algu-
nos estudios epidemiológicos sugieren un viaje viral a 20-300 km de la fuente
(Donaldson y Alexandersen 2002).
Figura XLII-2
Tamaños relativos de partículas en suspensión
y aerosoles en escala logarítmica
En rojo, los tamaños de SARS-CoV-2 y las gotitas respiratorias se muestran en el contexto de otras partículas
o gotitas en suspensión (Santa-Coloma 2020)
Principalmente, el virus respiratorio se transmite entre las personas a través

de gotitas de aerosol (por ejemplo, toser, estornudar, hablar). El pequeño aero-
sol de fluido respiratorio humano puede variar en tamaños desde unos pocos
micrómetros hasta unos cientos de micrómetros (Santa-Coloma 2020) (Figura
XLI-1). Dado que el coronavirus es una partícula submicrónica (~ 0,1 µm), pue-
de viajar fácilmente en un aerosol de saliva o moco fuera del sistema respira-
torio humano. Dependiendo de la condición de una persona infectada, estos
aerosoles pueden tener una carga viral más baja o más alta, lo que se podría
conocer como súper esparcidores, hasta el momento poco conocidos (Paules
et al. 2020; Wilson y Chen 2020).
Esta transmisión se produce entre personas muy próximas a menos de 1,8 m,
lo que permite que las gotitas cargadas de virus caigan en la boca o la nariz o sean
inhaladas por otra persona en las proximidades (CDC 2020).
Por ejemplo, el virus de la influenza se transmite fácilmente por aerosoles
(Wright y Webster 2001) y se ha informado que la diseminación viral en las
secreciones nasales humanas alcanza hasta 107 partículas virales de influenza
565
infecciosa por mililitro (Webster et al. 2006). Similarmente, en un estudio sobre

SARS-CoV-2 (Wang Y. et al. 2020), se concluyó que, de una sola tos, una persona
con una carga viral alta en el fluido respiratorio (2,35 × 109 copias por ml) pue-
de generar hasta 1,23 × 105 copias de virus que pueden permanecer en el aire
después de 10 segundos, en comparación con 386 copias de un paciente normal
(7,00 × 106 copias por ml). Sin embargo, usar una máscara puede bloquear efi-
cazmente alrededor del 94 % de los virus que, de otro modo, permanecerán en
el aire (Wang Y. et al. 2020).
La diseminación viral en hogares humanos e instalaciones comunitarias
puede ocurrir antes de la aparición de los síntomas y continuar durante varios
días o semanas después de que los síntomas hayan cesado (Barker et al. 2001).
Sin embargo, los datos epidemiológicos sobre la distribución de la mortalidad
por influenza durante tres siglos en Gran Bretaña no pudieron explicarse com-
pletamente por la transmisión directa de persona a persona (Hope-Simpson
1981). Por lo tanto, la abundancia de diseminación de virus infecciosos y los
datos epidemiológicos no contabilizados totalmente por la transmisión de per-
sona a persona sugieren que los factores ambientales juegan algún papel en las
epidemias de influenza.
Las partículas infecciosas generadas al toser, estornudar y hablar pueden
alcanzar distancias de 12,5 m (Reiling 2000). El virus de la influenza en aero-
sol se ha recuperado de fómites y superficies ambientales (Barker et al. 2001;
England 2000), y el virus de influenza viable ha sobrevivido al menos 48 a 72 h
en superficies contaminadas (Barker et al. 2001; Bean et al. 1982). El aumento
en la tasa de infección al barrer vigorosamente los pisos indica que el virus
de la influenza puede volver a suspenderse fácilmente sin mucha pérdida de
infectividad (Loosli 1943). Toda esta evidencia indica que la transmisión de las
infecciones virales incluye una fase ambiental en la que los virus siguen sien-
do infecciosos en aerosoles, fómites o sobre otras superficies ambientales.
COVID-19: ¿Un respiro para el medio ambiente?

Para minimizar la interacción social, el principal modo de infección, se
ha implementado una serie de medidas regulatorias en el mundo durante la
pandemia de COVID-19. Las actividades antropogénicas fueron limitadas o in-
cluso prohibidas, lo que, a su vez, afectó positivamente la calidad ambiental
(ej., limpieza de los mares y ríos, purificación del aire, regeneración de flora
y fauna silvestre), especialmente, por la reducción de emisiones por el trans-
porte y las industrias (Shi y Brasseur 2020; Y. Wang et al. 2020). Este fue un
experimento global único, ya que las condiciones de la calidad del aire urba-
no, regional y global han empeorado persistentemente debido a un rápido au-
mento de las fuentes contaminantes por parte de la población humana (Limb
2016; UN. 2015; WHO 2016). Los contaminantes atmosféricos más comunes,
como material particulado (PM, especialmente con diámetros aerodinámicos
566
≤ 2,5 µm, PM2.5), óxidos de nitrógeno (NO y NO2), dióxido de azufre (SO2)
y monóxido de carbono (CO) comprometen los sistemas respiratorio y car-
diovascular (EPA 2018; Lelieveld et al. 2015; Pope y Dockery 2012). Además,
varios estudios muestran que la población expuesta a niveles elevados de con-
taminación del aire a largo plazo tiene tasas de mortalidad más altas debido
a COVID-19 (Coker et al. 2020; National Geographic 2020; Wu N. et al. 2020).
Al existir mayor contaminación del aire en el ambiente, el virus aumenta su
capacidad de esparcimiento y persistencia, por lo que se vuelve un factor de
riesgo ambiental directamente proporcional a la tasa de contagios (Domingo
et al. 2020).
Sin duda, las medidas de aislamiento y distanciamiento social implementa-
das casi a nivel mundial han dado como resultado una reducción significativa
de la contaminación del aire (Ding et al. 2020; European Space Agency 2020;
NASA 2020; Navinya et al. 2020; Nikkei Asian Review 2020; Querol et al. 2007; Shi
y Brasseur 2020; Wang P. et al. 2020). Estas estadísticas de mejoras en la calidad
del aire se pueden estimar comparando los períodos restringidos de activi-
dad humana con las «condiciones normales» meses o años antes de la emer-
gencia sanitaria. Según el estudio publicado por Le Queré y colaboradores
(2020), durante los primeros meses de confinamiento forzoso, se evidenció una
disminución de movilización y tráfico vehicular de un 36 %, lo que disminuyó
la emisión diaria de CO2 en un promedio del 26 % en la mayoría de los países
a inicios del mes de abril, en comparación con las mediciones de emisión en la
misma fecha en el año 2019. Este efecto se logró alcanzar principalmente por
los cambios tomados en las políticas de transporte a nivel mundial.
Ecuador se encuentra entre los países que implementaron medidas de cua-
rentena extremadamente estrictas. El país tuvo un primer caso reportado de
COVID-19 el 29 de febrero de 2020, aumentando rápidamente en números y, en
dos semanas, reportando las primeras muertes (Worldometer 2020). Para evitar
el colapso del sistema de atención médica, el 15 de marzo, en vigencia desde el
17 de marzo de 2020, se comunicaron reglas nacionales de prevención. El blo-
queo total solo permitió la circulación para necesidades absolutas (por ejemplo,
medicamentos y alimentos) una vez por semana, según el número de matrícula,
7:00-14:00, durante los días laborales. Un estudio a nivel Ecuador (Zalakeviciute
et al. 2020) concluyó que los niveles de contaminación atmosférica se redujeron
un 30-70 % en zonas urbanas. Aunque en Quito las restricciones fueron eficiente-
mente implementadas y el impacto a la mortalidad fue más suave, en Guayaquil
la situación fue mucho más grave por negación de las regulaciones durante la
primera semana de la cuarentena.
Es importante tomar en cuenta que la mejora en calidad del aire es tempo-
ral, ya que al iniciar o restablecer las actividades, las cifras tienden a volver
a sus rangos de normalidad si no se toman acciones y no se perpetúa ciertas
políticas de transporte y medioambientales que favorezcan la reducción de
contaminación ambiental. Entendiendo así que no es posible apaciguar los
567
daños generados a pesar de la disminución de contaminación temporal que se

ha vivido durante el confinamiento.
Además, aunque no existen datos establecidos en cuanto a la purificación de
mares y ríos, se ha evidenciado que la disminución de contacto de la población
en estas áreas ha disminuido la contaminación general, es decir, no disminuye
la huella previamente generada, pero no incrementa como se esperaba según
los cálculos anuales establecidos por tránsito turístico en comparación de años
anteriores (Le Queré et al. 2020).
Un punto importante que resaltar en este capítulo es el incremento de con-
sumo de plástico y utensilios de un solo uso durante la pandemia. El confina-
miento trajo consigo una serie de manifestaciones sociales que podemos obser-
var en la actualidad. Dentro de estas, la obligatoriedad del uso de mascarillas
desechables, guantes de látex entre otras prendas de protección se sumaron a
los millones de toneladas de desperdicios plásticos de un solo uso a nivel mun-
dial. A esto se le suma la enorme cantidad de desechos hospitalarios, como ba-
tas, gafas, trajes de protección, protectores faciales, zapatones y demás. Cada
país ha ido generando políticas para el manejo apropiado de estos desechos,
pero a pesar de estas, siguen siendo potencialmente contaminantes. Patricio
y colaboradores (2020) indican que el incremento en el uso de prendas de pro-
tección a nivel mundial interfiere directamente con la viabilidad del manejo
de desechos que se establece como urgente para mitigar el impacto climático
que ya se estaba viviendo previo a la pandemia, por lo que, a partir de esta, se
establece un probable incremento en la generación de desechos que impactará
negativamente al medio ambiente.
De nuevo, son los ecosistemas más frágiles los que se ven afectados ante este
inevitable incremento en consumo de plásticos y generación de desechos. Es
más, ya en la actualidad se ha evidenciado una creciente dispersión de mascari-
llas desechables y guantes en las costas de los océanos, siendo la flora y la fauna
de estos lugares las más afectadas. Es aquí donde las políticas gubernamentales
deben analizar las estrategias e implementaciones necesarias para el control
enfático de los desechos generados (Patricio et al. 2020).
Sin duda alguna, el modelo de prevención y conservación medioambiental
post pandemia requiere de un análisis complejo que permitan implementar
políticas de prevención coherentes, específicas y suficientemente amplias que
incorporen aquellos efectos no intencionales y que vayan acorde a la realidad
global, pero enfocadas en la resolución de problemas locales, es decir, cada na-
ción deberá generar todo un nuevo proceso de tratamiento de desechos con la
finalidad de generar el menor porcentaje de impacto posible (Windt 2020).
En conclusión, en cuanto a este apartado, podemos determinar que el con-
finamiento puso en evidencia que es posible reducir la emisión de contamina-
ción atmosférica y disminuir el impacto climático generado por la mayoría de
industrias, pero para esto es necesario paralizarlas. También que, a pesar del
568
esfuerzo por mejorar la huella de deterioro ambiental hasta ahora, con la apari-
ción del COVID-19, también inició un proceso de reestructuración de normati-
vas de contacto social, lo que se vincula fuertemente al uso de prendas de pro-
tección y plástico de un solo uso, lo que no permite mitigar el daño ambiental
generado por el humano.
569
CAPÍTULO XLIII
SARS-CoV-2 en aguas residuales

y sus implicaciones
Blanca Ríos-Touma1
Laura Guerrero-Latorre2
1 Grupo de Investigación en Biodiversidad, Medio Ambiente y Salud, BIOMAS, Universidad

de Las Américas.
2 Área de Calidad del Agua, Instituto Catalán de Investigación del Agua; Facultad de Ciencias,
Departamento de Microbiología, Universidad de Girona, España.
CAPÍTULO XLIII. SARS-CoV-2 en aguas residuales y sus implicaciones
SARS-CoV-2 en aguas residuales

Desde el comienzo de los primeros brotes de COVID-19, se detectó la presencia
de material genético de SARS-CoV-2 en las heces de pacientes infectados (Holshue
et al. 2020), y poco después se describió la consecuente circulación de las tra-
zas genéticas del virus en agua residual urbana (Lodder y Roda Husman 2020).
El primer caso documentado de detección de SARS-CoV-2 en aguas residuales
fue en Holanda, donde analizaron muestras de siete ciudades y el aeropuerto de
Schipoll, amplificando tres regiones del genoma (N1 y N2 de la nucleocápsida
y E de la envoltura). Solo una semana después del primer caso reportado en
Holanda, cinco de las localidades analizadas fueron positivas (Medema et al.
2020a). A partir de estos primeros reportes, muchas ciudades han realizado prue-
bas para detectar y cuantificar el material genético en sus aguas residuales (Tabla
XLIII-1) e intentar generar herramientas integradoras a nivel de paisaje, para el
seguimiento de la pandemia (Bivins et al. 2020). Por ejemplo, en París (Wutzer
et al. 2020) y en Valencia (Randazzo et al. 2020) han detectado cargas virales
crecientes, cuando los casos oficialmente reportados aumentaban, en distintos
puntos de las ciudades. En la actualidad, incluso, ya hay estudios que sugieren
algoritmos para correlacionar el nombre de personas infectadas (asintomáticas
y sintomáticas) con las concentraciones de copias genómicas del virus en el agua
residual (Ahmed et al. 2020a).
Así mismo, muestras de aguas residuales preservadas, de meses anterio-
res a los primeros casos registrados, han dado positivo para material genético
del virus, indicando que la enfermedad habría estado presente antes de los
registros oficiales. Este es el caso de Florianópolis (Santa Catarina) en Brasil,
donde se detectó el virus en aguas residuales desde noviembre de 2019, cuan-
do el primer caso registrado para el país fue en febrero de 2020 (Fongaro et al.
2019). Este tipo de evidencia apoya la idea de que una herramienta basada en
aguas residuales sería una excelente herramienta para un seguimiento epide-
miológico del COVID-19 durante la pandemia, que reduciría costos y además
no sería invasivo.
Seguimiento epidemiológico del SARS-CoV-2

a través de aguas residuales
La epidemiología basada en aguas residuales es una herramienta de control
ambiental que ha sido usada con anterioridad para controlar la circulación de
573
algunos virus patógenos, como el poliovirus (WHO 2003). Pero sin duda el ha-
llazgo del patrón de excreción fecal del SARS-CoV-2 ha hecho que sea esta la
primera vez en que se han puesto tanto interés y recursos para implementar
esta herramienta de monitorización ambiental en tantos países (Tabla XLIII-1).
Una de las ventajas que presenta este enfoque es, además, que la excreción del
SARS-CoV-2 se observa en los casos sintomáticos como en los asintomáticos,
ayudando a estimar la circulación total del virus en la población y a adoptar
medidas sociales y sanitarias más focalizadas y equilibradas.
Las evidencias hasta ahora sugieren que se trata de una aplicación útil para
la anticipación de rebrotes y el seguimiento de la pandemia a nivel de barrio y
ciudad. Sin embargo, el análisis de agua residual es metodológicamente com-
plejo y se requieren esfuerzos para estandarizar metodologías para poder pro-
ducir datos comparables (Medema et al. 2020). Hay decenas de grupos de in-
vestigación con experiencia previa en virología ambiental que están trabajando
para optimizar los distintos métodos disponibles para la concentración de la
muestra, así como para la detección del material genético del virus (Rusiñol
et al. 2020).
Tabla XLIII-1
Resumen de estudios realizados para la cuantificación molecular
del SARS-CoV-2 en aguas residuales: métodos de concentración,
dianas genéticas amplificadas y resultados
Método de concentración de Dianas genéticas

Publicación Localidad Resultados
aguas residuales amplificadas
Prado Río de Janeiro

Ultracentrifugación N2 5/12 positivos (Ct 36,3 a 39,8)
et al. 2020 (Brasil)
Peccia Connecticut
Extracción directa de ARN N1, N2 1.7 x 103 a 4,6 x 105 copias/mL
et al. 2020 (EEUU)
Alpaslan Istanbul Adsorción de
N1, N2 1,17x104 – 4,02x104 GC/litro
et al. 2020 (Turquía) polietilenglicol (PEG)
Wurtzer
París (Francia) Ultracentrifugación Gen E 5,104 GU/L – 3,106 GU/L
et al. 2020
Bar-Or Precipitación de PEG 10/26 positivos
Israel Gen E
et al. 2020 y aluminio (32,76 a 38,5 de valor Ct)
Randazzo Valencia Adsorción-precipitación de
N1, N2 y N3 5,22-5,99 log gc/L
et al. 2020 (España) hidróxido de aluminio
5,15 ± 0.25 log gc/L N1
Randazzo Murcia Adsorción-precipitación de
N1, N2 y N3 5,53 ± 0.24 log gc/L N2
et al. 2020b (España) hidróxido de aluminio
5,49 ± 0.27 log gc/L N3
La Rosa Roma, Milán método PEG-dextrano
ORf1ab 6/12 positivos por nRT-PCR
et al. 2020 (Italia) 250 ml
Extracción directa de ARN
Ahmed Queensland
de membranas electrone- gen N 2,101-1,2 102 GC/L
et al. 2020ª (Australia)
gativas o ultrafiltración
Nemudryi Montana
Ultracentrifugación N1 y N2 5*102-2*104 GC/L
et al. 2020 (EEUU)
Wu Massachusets
PEG N1, N2, y N3 5.104-2,5 105 gc/L
et al. 2020 (EEUU)
574
CAPÍTULO XLIII. SARS-CoV-2 en aguas residuales y sus implicaciones
Método de concentración de Dianas genéticas

Publicación Localidad Resultados
aguas residuales amplificadas
Medema 16/24 positivos

Holanda Ultracentrifugación N1, N2, N3 y E
et al. 2020a (set N1 más sensitivo)
Quito
Guerrero- (Ecuador)
Floculación con leche 3/3 positivos para
Latorre *Muestras en N1 y N2
descremada los dos genes.
et al. 2020 ríos, no en
agua residual
Fuente: Creado por autores.
Actualmente el seguimiento del nivel de circulación del SARS-CoV-2 a partir

de aguas residuales se está implantando en varios países y regiones de Europa,
Asia y América. Un ejemplo es Cataluña (España), donde se ha desplegado una
red de monitorización que analiza semanalmente 56 plantas de tratamiento de
agua residual (correspondiente al 80 % de las aguas servidas producidas en el
territorio). Este tipo de programas permite tomar decisiones respecto a las me-
didas sanitarias necesarias para la contención de la epidemia. Así mismo, diver-
sas universidades en Estados Unidos están aplicando este tipo de seguimiento
para detener brotes y poder continuar con las actividades presenciales. Ejem-
plo de esto es la Universidad de Arizona, que ha reportado material genético
del virus en aguas residuales de dormitorios y, a partir de estos datos, realizó
el seguimiento epidemiológico, localizando dos casos asintomáticos y logrando
detener un posible brote (Kaiser 2020).
Implicaciones ambientales y para la salud en

países con niveles bajos de saneamiento de
aguas residuales
En América Latina, solo se trata un promedio de 30 % de las aguas residuales
y en Ecuador solo un 20 % (Rodríguez et al. 2020). La ciudad de Quito, solo trata
un 3 % de sus aguas residuales (EPMAPS 2020). Esta es la realidad de muchas
ciudades en Ecuador y América Latina.
El grupo de investigación BIOMAS de la Universidad de Las Américas realizó
un estudio en junio de 2020 muestreando tres puntos de ríos urbanos de Quito,
dos en el Machángara y uno en el río Monjas, los cuales reciben la mayoría de
aguas residuales sin tratar de la ciudad de Quito (Guerrero-Latorre et al. 2020).
En este estudio, logramos cuantificar altas cargas virales que apuntaban a una
circulación alta del virus (2,84E+05-3,19E+06 CG/L para N1) y que sugieren un
sub-registro de casos COVID-19 en la ciudad. Por ejemplo, en el Norte de Quito,
en el río Monjas, a la fecha del muestreo había solo 90 casos activos según los
registros oficiales, pero comparando la carga viral presente (2,91E+06 CG/L N1 y
8,55E+05 CG/L N2) con estudios que presentaron cargas similares, equivaldría a
10 000 hospitalizados en París (Wutzer et al. 2020) o 5 000 en Valencia (Randazzo
et al. 2020a).
575
Nuestros resultados demostraron que la metodología usada, concentrando

el virus con el método de concentración/floculación con leche descremada, es
efectivo, económico y no requiere de equipos costosos, que no siempre están
disponibles en el país. Así mismo, demuestran que hay un importante sub-re-
gistro de casos, lo cual puede deberse a la poca capacidad de hacer exámenes
a la población a la fecha del estudio, junio de 2020, y también a la contribución
de casos asintomáticos, como se ha visto en otros estudios, que sugieren que
alrededor del 40 % de los infectados pueden ser asintomáticos (Oon Tek, Ng
et al. 2020).
El hecho de haber cuantificado por primera vez el virus de SARS-CoV-2 en
importantes cantidades en ríos urbanos de Quito (Guerrero-Latorre et al. 2020),
así como demuestra que puede ser usado también como herramienta epidemio-
lógica en sitios sin sistemas sofisticados de alcantarillado o tratamiento es, por
otro lado, extremadamente preocupante. Aunque datos sobre la infectividad del
SARS-CoV-2 en las aguas no se conocen, sí sabemos que en agua residual el virus
permanece detectable hasta 20 días, dependiendo de la temperatura (Ahmed
et al. 2020b). Si parte de estas partículas víricas detectadas fuera viable en agua,
estaríamos exponiendo a las personas que están más abajo en la cuenca, así
como al ganado y a poblaciones animales silvestres a futuras infecciones, con-
virtiéndose en un posible reservorio del patógeno y pudiendo generar nuevos
brotes futuros (Franklin y Bevins 2020). Esto tiene implicaciones mayores en
países donde las recargas de aguas residuales a los cuerpos de agua se hacen sin
previo tratamiento.
La pandemia ha desnudado las desigualdades frente a la disponibilidad de
agua segura, necesaria para una correcta prevención de esta y otras enferme-
dades. Así también, el tratamiento efectivo de aguas residuales, que aumenta
el riesgo de diseminación del virus en el ambiente. Frente a la falta de sanea-
miento y al aumento de riesgo por enfermedades zoonóticas, la conservación
y recuperación de la biodiversidad puede ser el camino más económico y tal
vez el único para prevenir futuras pandemias de origen zoonótico (UNEP y ILRI
2020). Existe vasta información que ha demostrado que una cobertura vegetal
más conservada determina una mejor salud infantil en poblaciones rurales
(Herrera et al. 2017).
Por esta razón, es necesaria una visión integral de la salud, para afrontar esta
y futuras pandemias.
576
CAPÍTULO XLIV
Tabaquismo y COVID-19
María Camila Medina


CAPÍTULO XLIV. Tabaquismo y COVID-19
L a propagación del SARS-CoV-2 alrededor del mundo ha puesto en cuestión

la relación que existe entre fumar y el riesgo de contraer la infección por
COVID-19 o, a su vez, el mal pronóstico en el curso de la enfermedad.
Según el Instituto de Investigación Sanitaria de España, la pandemia por
COVID-19 ha acarreado problemas que van más allá de la misma enfermedad,
como son: problemas económicos, sociales y psiquiátricos, (el estrés y la pre-
ocupación han sido estados constantes durante este tiempo). Una de las con-
secuencias de este fenómeno es el aumento del consumo de tabaco, tanto en
cantidad como en frecuencia (García-Álvarez 2020). Hay un sinfín de argumen-
tos en cuanto a los efectos negativos del cigarrillo a nivel pulmonar y el daño
causado por el virus SARS-CoV-2. En la siguiente revisión aclararemos las inte-
rrogantes que existen al respecto.
El humo del tabaco deteriora varios mecanismos de defensa del sistema res-
piratorio, afecta el mecanismo de limpieza mucociliar, promueve la inflama-
ción crónica celular (Bello 2005), aumenta la apoptosis (muerte) celular y dismi-
nuye la inmunidad innata de las células respiratorias (Arcavi y Benowitz 2004).
Se ha demostrado que el humo del tabaco, además, aumenta la expresión de
la Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA 2) en las células epiteliales que
conforman el pulmón (Leung 2020). Dicha enzima es el receptor que el virus del
SARS-CoV-2 utiliza para infectar al huésped (Hoffmann et al. 2020a).
El mecanismo de aumento de expresión de la ECA 2 en fumadores está regu-
lado por la exposición a la nicotina, específicamente por el subtipo α7-nAChR
que se encuentra presente tanto en células neuronales como en no neuronales,
es decir, puede encontrarse en pulmón, linfocitos y endotelio. Por esta razón el
SARS-CoV-2 puede causar daño en varios órganos del cuerpo, incluido el cere-
bro (Russo 2020).
Es conocido que la nicotina juega un papel importante dentro del equilibrio
del Sistema Angiotensina-Renina (SAR), lo que contribuye a un deterioro del
sistema cardiovascular y pulmonar (Russo 2020).
Sorpresivamente, estudios realizados en países como China, Italia y Estados
Unidos han informado tasas bajas de fumadores actuales o de exfumadores en
pacientes con infección por COVID-19 (Leung 2020).
En un estudio realizado en un hospital en China, en donde se contó con
una muestra de 1 097 pacientes entre hombres y mujeres mayores de 15 años,
se pudo observar 926 pacientes sin afección severa, de los cuales el 11,8 %
579
correspondía a fumadores; 173 pacientes con afección severa, de los cuales el

11,8 % corresponden a fumadores, y de 67 pacientes que ingresaron a UCI,
el 25,8 % fueron fumadores (Sussman y Escrig 2020). Por lo tanto, existe un
índice mayor de fumadores en pacientes con sintomatología grave de la en-
fermedad por SARS-CoV-2. Sin embargo, es incierto el riesgo de contraer la
enfermedad en fumadores o exfumadores.
Al momento no existen estudios que determinen si el tabaco es o no un
factor de riesgo para contraer COVID-19, pero sí se puede asegurar que el
tabaquismo agrava la infección por SARS-CoV- 2 con los siguientes datos
(Jiménez-Ruiz 2020):
• OR (odds ratio, posibilidad de que una enfermedad se presente
en una población, cohorte de 1) 1,96.
• IC (intervalo de confianza) del 95 %, 1,36-2,83.
Recomendaciones
• En la medida de lo posible, dejar de fumar.
• Si se es fumador, evitar fumar alrededor de más personas.
• Buscar otra forma de reducir y liberar el estrés.
• Realizar ejercicio físico.
• Buscar ayuda profesional (psicológica).
• Cambiar hábitos alimenticios.
• Hidratación constante y oportuna.
La pandemia por COVID-19 ha transformado al mundo entero, nos ha obli-
gado a realizar cambios en nuestro estilo de vida, y uno de ellos es el hábito
de fumar. Aunque no hay estudios concluyentes que expliquen si fumar o ser
exfumador aumenta la probabilidad de contraer la infección por SARS-CoV-2,
es claro que ser fumador sí contribuye a una peor evolución de la enfermedad.
Se requiere de más estudios para responder a la interrogante propuesta; sin em-
bargo, independientemente de cuál sería la respuesta, la recomendación médi-
ca siempre será dejar de fumar y tener hábitos saludables.
A través de la historia, se han reportado múltiples episodios pandémicos,
como el que vivimos ahora; sin embargo, es la primera vez que un evento de
estos llega a tal magnitud que afecta al mundo entero. Fumar ha sido un mal
hábito que genera adicción y se ha venido popularizando a lo largo de los años,
poniéndolo como un arduo tema de estudio en todos los ámbitos de la vida, y
dándole relevancia al entorno biopsicosocial. Es por esto que no se pueden po-
ner en tela de duda los efectos negativos que causa el cigarrillo.
580
CAPÍTULO XLIV. Tabaquismo y COVID-19
Los estudios que se han realizado hasta el momento indican peor pronóstico
en pacientes que han contraído infección por COVID-19 y fuman, que en pa-
cientes que no lo hacen. No se ha demostrado que fumar ayuda a infectar a una
persona de SARS-CoV-2 (Reddy et al. 2021)
El humo del tabaco como vehículo para

transporte el virus del SARS-CoV-2
El consumo de tabaco no solamente predispone a las personas a complicarse
si es que tuvieran COVID-19, sino también pone en riesgo al resto de la sociedad,
debido a la probabilidad de contagio por las prácticas relacionadas al tabaquismo.
Tabaquismo como instrumento para la

transmisión del virus
El fumar cigarrillos definitivamente es un mal hábito. Varios reportes y
estudios demuestran claramente su vínculo con el desarrollo de distintas enfer-
medades, entre las cuales se incluyen las cardiovasculares, los eventos cerebro-
vasculares, el cáncer y, definitivamente, la aparición de muchas enfermedades
respiratorias (Goodchild et al. 2018).
Antes de la regulación del consumo de tabaco a nivel mundial, el fumar en
público y en lugares cerrados era común. En este sentido, los fumadores pasi-
vos tenían que respirar el aire cargado de humo que circulaba en todo el am-
biente (Miller y Nazaroff 2001).
Dentro del contexto del COVID-19, el tabaquismo ha sido asociado múl-
tiples veces a un mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave atribuida al
COVID-19; sin embargo, el rol que tiene el humo del tabaco como potencial ve-
hículo de las partículas virales aún es incierto (Reddy et al. 2021).
Algunos reportes, sin embargo, sugieren que el humo del tabaco puede servir
como un vehículo en el cual las partículas virales «surfean» sobre las partículas
de humo. De esta forma, estas podrían movilizarse de mejor manera en lugares
cerrados y potencialmente incrementar el riesgo de contagio (Bax et al. 2021).
Los recuerdos de los lugares cargados de humo y la saturación del aire en
relación a la cantidad de productos de desecho de la combustión del cigarrillo
nos recuerdan claramente que los lugares cerrados son de gran acumulación de
CO2 y, por ende, potencialmente con altas cargas de partículas virales.
Si bien el rol del humo, como potencial vehículo para las partículas virales,
no ha sido demostrado contundentemente, existe plausibilidad biológica de su
posible vínculo y, por lo tanto, el consumo del tabaco en lugares tanto abiertos
como cerrados en personas que potencialmente son asintomáticas y portadoras
del virus puede ser un determinante en contagios que no tienen otro vínculo
epidemiológico.
581
Tabaquismo como hábito que puede incrementar

el riesgo de transmisión
Una vez que nosotros ya hemos visto los potenciales vínculos que existen
entre el tabaquismo y el desarrollo de enfermedad complicada por COVID-19,
tenemos que considerar otro factor importantísimo relacionado al tabaquismo
y a la transmisión del virus. Durante la pandemia y durante gran parte de las
actividades que se retoman de forma temprana, en todos los grupos laborales,
de amigos o familiares siempre había alguien o algunos que decidían ir a fumar
afuera. Para esta actividad, la gente definitivamente tiene que sacarse la mas-
carilla, intercambiar fósforos y fosforeras y, obviamente, aerosoles cargados de
humo o viceversa.
Si bien gran parte de las actividades relacionadas con el consumo de tabaco
hoy por hoy se las hacen al aire libre, eso no contempla el hecho de que, al estar
sin mascarilla, nos expongamos innecesariamente a aerosoles ajenos, a pesar
de que hemos cumplido con todas las normas de bioseguridad mientras esta-
mos dentro de un lugar de trabajo.
Por lo tanto, si bien no hay información sobre vínculos entre nuevos conta-
gios y fumadores, se cree que definitivamente las personas, al estar sin masca-
rilla, se exponen innecesariamente a los aerosoles de otras personas. Más aún,
entendiendo que el sacar humo de los pulmones requiere esfuerzos espirato-
rios, el aerosol proyectado agarra más fuerza, momentum y, por ende, mayor
distancia, convirtiéndose en un vehículo mucho más eficaz que el simple hecho
de hablar entre dos personas.
582
CAPÍTULO XLV
Telemedicina y COVID-19
María de Lourdes Noboa Lasso

Dayra Navarrete Santacruz

CAPÍTULO XLV. Telemedicina y COVID-19
L a pandemia ocasionada por el SARS-CoV-2 o COVID-19 ha representado

un desafío para toda la sociedad y, de manera especial, para los Sistemas
de Salud de todos los países. Uno de los retos más grandes para los Sistemas de
Salud es el poder dar atención a todos los usuarios que lo requieran, sin que
esto implique un riesgo adicional para el personal de salud ni para los usuarios.
Como alternativa para poder evitar que se saturen los servicios de salud, pero al
mismo tiempo poder brindar un tratamiento adecuado a quienes lo necesitan,
se impulsa alrededor del mundo, cada vez con mayor apertura, la herramienta
de la telemedicina. La telemedicina permite que sigan operando tanto las con-
sultas clínicas como el abordaje de emergencias. Existen varios componentes
de la telemedicina, como son: telepresencia, teleconsulta y telefarmacología.
Todos estos temas y su aplicación serán descritos en este capítulo (OPS 2021).
Según la Organización Mundial de la Salud, en el año 2010 se definió la te-
lemedicina como «La prestación de servicios de atención médica por todos los
profesionales de la salud, mediante el uso de tecnologías de comunicación e
intercambio de información válidas, tanto para el diagnóstico como para el tra-
tamiento o la prevención de enfermedades y lesiones». Todo esto tomando en
cuenta a todos los medios de comunicación que permitan interactuar tanto al
médico con el paciente y al médico con otro médico u otro profesional de la
salud (Ena 2020).
Componentes de la telemedicina
Telepresencia
La telepresencia se da cuando el paciente y el profesional de salud están
frente a una pantalla con cámara que les permite a ambos verse. Esto genera
una situación en la cual el paciente, sea él o ella, pueden interactuar con el
profesional de la salud de manera virtual mediante el uso de la tecnología, pero
evitando estar físicamente en contacto. De tal manera que no existe un riesgo
de contagio y permite a los pacientes despejar sus dudas, obtener un diagnósti-
co o seguir en los controles programados (OPS 2020b).
Teleconsultas
Las teleconsultas son también conocidas como telesalud o consultas re-
motas. Se originan por la interacción de un profesional de la salud y un pa-
ciente. Varios de los profesionales de la salud se pueden beneficiar de esta
585
herramienta: médicos generales o especialistas, psicólogos, fisioterapistas,

obstetras, odontólogos, nutricionistas, entre otros. Esto permite el diagnós-
tico de nuevas enfermedades o control subsecuente de las enfermedades que
han sido diagnosticadas anteriormente. Además de que las teleconsultas evi-
tan parar el progreso ganado con una terapia ya establecida, por ejemplo en el
caso de niños que acudan a terapia de lenguaje (OPS 2020a).
¿Cuáles son los principales requisitos para poder

acceder a una teleconsulta?
1. Los recursos tecnológicos pueden ser aparatos electrónicos, como un
celular inteligente, una tableta, telefonía móvil o fija, correo electrónico,
una computadora con cámara o cualquier dispositivo tecnológico que se
pueda conectar a Internet y tenga una cámara que transmite imagen y au-
dio (OPS 2020b).
2. El conocimiento básico para el manejo del aparato electrónico que disponga
y, si no puede ser el paciente quien lo maneje, tenga una persona cercana
que pueda ayudarle para la conexión de la teleconsulta (OPS 2020).
3. Conexión estable de Internet, sea a través de una red Wifi, por cable o a tra-
vés de datos móviles proporcionados para navegar en Internet con el servi-
cio de una operadora telefónica (OPS 2020b).
4. Disponer de la aplicación para teléfono o computadora que permita la te-
leconsulta. Puede ser alguna de las siguientes aplicaciones: Webex, Sky-
pe, Zoom, Elluminate, MSN Teams, FaceTime, Whatsapp, entre otras (OPS
2020b).
5. Conocer qué institución o profesional está brindando la atención en salud a
través del uso de la telemedicina (OPS 2020b).
6. Que el paciente esté de acuerdo con la consulta y lo manifieste a través de un
consentimiento verbal, el motivo por el cual solicita la consulta, tener la his-
toria clínica (si ha tenido una cita previa), sugerencias y el análisis completo
de su historial con los datos entregados (Ena 2020).
¿Cuándo se puede desarrollar una teleconsulta?

Para evitar aglomeraciones en los servicios de Emergencia y hacer un co-
rrecto enfoque y seguimiento al paciente, se puede utilizar una teleconsulta.
Además, en un paciente que haya sido diagnosticado con coronavirus positivo
se puede realizar mediante teleconsulta la evaluación, el monitoreo y el segui-
miento, en los casos que no requieren estar hospitalizados (OPS 2020b).
Por ordenanzas públicas, los gobiernos pueden limitar la movilidad de
transporte, el horario en el que se puede transitar por vías públicas, el libre
paso entre fronteras o incluso ordenar el aislamiento de algunos sectores de
586
la comunidad. Todo lo cual puede desencadenar inconvenientes al momento

de necesitar atención en salud. En estos casos, se tornará la opción más con-
veniente la telemedicina, a través de teleconsultas. Pero siempre existirán si-
tuaciones que requieran atención de manera presencial, como se detalla más
adelante (OPS 2020).
¿Cuáles criterios se podría tomar en cuenta para

escoger entre una teleconsulta y una consulta
presencial?
La Sociedad Española de Hipertensión, en el año 2021, recogió evidencia so-
bre el uso de la telemedicina en las consultas de pacientes con hipertensión
y enfermedad cardiovascular, concluyendo que se deben tomar en cuenta los
riesgos y los beneficios. Como resultado de su análisis, realizaron la publicación
de los criterios que se deberían considerar al momento de seleccionar el tipo de
consulta (Gijón-Conde et al. 2021).
Se recomienda que exista una consulta presencial cuando (Gijón-Conde
et al. 2021):
• Se debe dar una mala noticia.
• Se sospecha de patologías urgentes o potencialmente graves.
• Sea una primera consulta, existan cambios clínicos, descompensación o
deterioro del estado del paciente y necesidad de estar acompañado durante
la consulta.
• Que exista dificultad para comunicarse con el paciente: hipoacusia (dismi-
nución de la audición), problemas cognitivos, lenguaje.
• Es necesario complementar la anamnesis con el examen físico.
• En caso de que se necesite capacitar al paciente para que pueda realizar un
autoexamen de peso o medición de la presión arterial.
• Se requiere realizar pruebas complementarias en un corto período de tiempo.
• Se necesita información sobre cambios importantes en el tratamiento o ma-
yor educación sanitaria.
• Existe una enfermedad cardiovascular mal controlada.
• Presencia de varias comorbilidades.
Se puede optar por tener una teleconsulta en el caso de que (Gijón-Conde
et al. 2021):
• El paciente tenga una situación clínica estable.
• El paciente no tiene dificultades de comunicación.
• Se puede obviar el examen físico del paciente.
587
• El paciente ya haya recibido una formación previa sobre auto examen físico.
• Se requieren pruebas complementarias a un mediano y largo plazo, que in-
cluso deban ser gestionadas por canales administrativos.
• No requiere cambios en el tratamiento.
• No haya enfermedad cardiovascular o que esta esté controlada.
• No haya otras comorbilidades significativas.
¿Cómo se estipulan los valores a pagar según el

servicio de teleconsultas?
En algunos casos, los establecimientos de salud han tomado en considera-
ción el tiempo como el determinante para colocar el valor a pagar por la tele-
consulta. Teniendo en cuenta si además existe un informe escrito o verbal de
la consulta, se envía una prescripción médica o se realiza una interconsulta a
un especialista u otro profesional de la salud (Gadzinski et al. 2020). Según los
autores de este artículo, se agruparon los diferentes servicios de telemedicina
de la siguiente manera, para poder correlacionarse con un valor monetario:
Tabla XLV- 1
Servicios de telemedicina
MEDIO DE TIEMPO USADO MEDIDA DE

DESCRIPCIÓN
COMUNICACIÓN (min) TIEMPO
30
-Consulta de telemedicina
-Departamento de emergencias 50
-Hospitalización inicial
70
Telemedicina por
videoconferencia
15
Teleconsultas de seguimiento 25
35
MINUTOS
5-10
Revisión de registros médicos por Teléfono/ 11-20

Internet/ medio electrónico que incluye
Telemedicina un informe verbal y escrito de un médico
por otros medios certificado 31-30
que no sean
videoconferencia Más de 30
Servicio interprofesional de gestión y evalua-

ción de Salud por teléfono/ Internet/ medio Desde 5
electrónico que incluye un informe escrito
Fuente: Gadzinski et al. 2020. Creada por autores.
588
Aplicación de la telemedicina en distintas áreas

de servicios de salud
La aplicación de la telemedicina se puede desarrollar en todos los ámbitos
que no requieran la intervención física del profesional con el paciente. Esto se
puede realizar en varias de las ramas clínicas o aplicación clínica de la Medici-
na como son: dermatología, oncología, endocrinología, medicina ocupacional,
pediatría, geriatría, neumología, medicina general, entre otras. Basándose en
el conocimiento del profesional y la anamnesis (preguntas orientadas a cono-
cer los síntomas del paciente), se puede llegar a un diagnóstico oportuno que
permite realizar, según la necesidad, sea una prescripción médica (píldoras, in-
yecciones, jarabes) o una interconsulta para ser atendido por otra especialidad
médica o de otras ramas de la salud (OPS 2020).
Telemedicina aplicada en pediatría durante la pandemia

por COVID-19
Según refieren Gómez y García, en el año 2020, en su artículo «Epilepsia
pediátrica y telemedicina: una alternativa en tiempos del COVID-19», la teleme-
dicina es una herramienta tecnológica que permite llegar al diagnóstico, trata-
miento y educación del paciente. Educar al paciente y a sus familiares es de vital
importancia en la epilepsia, una de las enfermedades pediátricas más frecuen-
tes en este grupo etario y cuyo control, por la pandemia, se ha visto limitado.
Destacan los autores, además, que la telemedicina permite evaluar el control de
la enfermedad, ajustar dosis de medicamentos y dar asesoría sobre estilos
de vida para mantener el aislamiento social, pero precautelar la salud mental
(Gómez et al. 2020).
Adicionalmente, está el manejo de la epilepsia y de algunas otras enfermeda-
des crónicas, como son las afecciones que requieren control, tratamiento y no
tienen cura, sino solamente control de los síntomas. Este manejo ha tenido que
ser modificado para un correcto abordaje de la enfermedad, para manejar otros
problemas que aparecen con las medidas de aislamiento durante la pandemia.
Los pacientes que antes de la pandemia podían tener un adecuado control de
la enfermedad, hablando de la epilepsia, con el inicio de restricciones de ven-
tas y movilidad, se enfrentaron a una escasez de medicamentos que los ponía
en riesgo de presentar nuevas crisis convulsivas. Además, esto trae como con-
secuencia que pacientes con enfermedades neurológicas crónicas empiecen a
presentar síntomas como ansiedad o depresión (Brigo et al. 2020).
Dentro de las enfermedades que se presentan en el grupo pediátrico, varias
Sociedades de Pediatría destacan la vital utilidad de la telemedicina, como tam-
bién de la hospitalización domiciliaria, en regiones geográficas que se pueda
adaptar para su monitorización y siempre bajo la supervisión de personal de
salud. Recalcan que los servicios pediátricos en varios hospitales, por la deman-
da de camas, han sido utilizados para atención de adultos, lo que resta espacio
589
para diferenciar a los pacientes sanos de quienes puedan estar contagiados por
SARS-CoV-2. Por el cambio de estación, se espera la aparición de las epidemias
estacionales que pueden generar una mayor demanda para la hospitalización
de pacientes (Alcalá Minagorre et al. 2020).
Por lo tanto, la Sociedad Española de Pediatría, en el artículo escrito por
Alcalá Minagorre y colaboradores en junio de 2020, recomienda medidas para
garantizar que los servicios médicos sigan operando, de las cual se destacan
las siguientes:
• Se deben promocionar nuevas formas de hospitalización.
• Dar prioridad a la hospitalización domiciliaria.
• Limitar a lo mínimo necesario la atención presencial por parte
del personal de Salud.
• Implementar Sistemas Telemáticos de Comunicación para
evitar el contacto físico.
Telemedicina aplicada a los controles postoperatorios

En Alemania, se realizó un plan piloto en el año 2018 que buscó evaluar qué
tan efectivas son las consultas postoperatorias de control de neurocirugías
electivas. Se basaron en una plantilla electrónica de preguntas a pacientes que
decidieron realizar el control presencialmente y los que eligieron realizar el
control virtualmente. Obtuvieron resultados que indican que el seguimiento
de manera virtual no tenía ninguna diferencia del control presencial en más
del 80 % de los casos, lo cual permite determinar que se pueden seguir rea-
lizando nuevos estudios para evaluar la eficacia de la telemedicina versus la
medicina presencial (Reider-Demer et al. 2018).
Aplicación de telemedicina en pacientes hospitalizados

En Estados Unidos se ha dado prioridad a disminuir el personal de salud que
trabaja de manera presencial en los hospitales desde el año 2018. Un estudio
realizado en Minnesota, tiene como objetivo que los médicos especialistas en
Infectología (profesionales que se especializan en las enfermedades infeccio-
sas) a través de la Telemedicina puedan atender pacientes en el establecimiento
que se encuentran físicamente pero también en otros hospitales que puedan
requerir de sus conocimientos y experiencia, beneficiando a resolver las nece-
sidades de los pacientes. De tal forma que los profesionales eran consultados a
través de medios digitales, como una plataforma o correo electrónico, y envia-
ban sus respuestas en menos de 24 horas. En el caso de necesitar mayor aseso-
ría, se podía realizar una videoconferencia o una llamada telefónica. De esta
manera se logró que varios pacientes se pudieran beneficiar del conocimiento
de los especialistas, ya que no se puede disponer de un especialista infectólogo
en cada hospital (Tande et al. 2020).
590
Aplicación de atención psicológica durante la pandemia

por COVID-19
Con el aparecimiento de la enfermedad provocada por SARS-CoV-2, se ha
destacado también la aparición de otras enfermedades o hábitos perjudiciales,
producto del miedo y la ansiedad que representa el desconocimiento de una
enfermedad. En el ámbito psicológico de las personas, que estudia el compor-
tamiento de estas, se han observado varias respuestas emocionales que gene-
ran consecuencias que ponen en riesgo la salud de la persona. Entre las emo-
ciones más comunes se encuentran el miedo y las incertidumbre, que generan
comportamientos de angustia como pueden ser insomnio, ira, miedo extremo
que, finalmente, pueden desencadenar en enfermedades mentales como tras-
tornos de depresión, ansiedad, aislamiento social extremo o hábitos no saluda-
bles: consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Estos comportamientos se han visto en todos los grupos de edad, desde
niños hasta adultos mayores. Por lo cual se ha visto la necesidad de utilizar
medios de comunicación digitales, similar a la realización de telemedicina,
para implementar intervenciones psicológicas precautelando la salud mental
y minimizando los daños psicológicos producto de la pandemia. La incorpo-
ración de ayuda psicológica en todos los ámbitos de la enfermedad resulta
ser un instrumento de gran valía, desde la prevención del COVID-19 con la
educación y el razonamiento de las medidas de protección y aislamiento, el
acompañamiento de las personas enfermas por COVID-19 y sus familiares, en
caso de duelo por fallecimiento de un familiar o también en el caso de recupe-
ración de la enfermedad y retorno a las actividades de la vida diaria. En este
mismo sentido, el impacto de la psicología en trabajadores de la salud es muy
alto, ya que les permite identificar los miedos y encontrar soluciones para no
afectar su desempeño en las actividades laborales ni en sus relaciones perso-
nales (Urzúa et al. 2020).
Beneficios de la aplicación de Telemedicina

durante la Pandemia por COVID-19
Los pacientes que han estado en contacto con alguien que tiene un re-
sultado positivo para COVID-19 o tienen la sospecha de haberse contagiado
requieren consultas médicas, pero muchas veces no desean asistir de ma-
nera física a un consultorio. Entonces se presenta como la mejor opción la
aplicación de la telemedicina, ya que permite abordar la sintomatología del
paciente, coordinar exámenes de laboratorio y revisión de resultados, ade-
más de promover la higiene y las medias para evitar el contagio de enferme-
dades respiratorias. De igual manera, realizar el seguimiento a pacientes que
hayan sido dados de alta o se encuentren en el período de cuarentena para
monitorizar la severidad de los síntomas conforme transcurre la enfermedad
(Mehrotra et al. 2020).
591
Adicionalmente, la Telemedicina permite clasificar a los pacientes que de-

ben acudir al servicio de emergencias por COVID-19 y a quienes también deben
acudir al mismo, pero al área que no está determinada para pacientes con afec-
ciones respiratorias. Incluso permite determinar qué pacientes deben acudir a
emergencia o pueden ser diagnosticados en su domicilio o con atención ambu-
latoria, sin que deban acudir a establecimientos de salud.
Es necesario precautelar durante la pandemia los recursos de bioseguridad
y evitar que exista un mayor contagio de COVID-19, además de impedir que
exista un aumento del riesgo de transmisión nosocomial del virus (Gadzinski
et al. 2020). Esto se explica en el siguiente ejemplo: Juan sufre un accidente de
tránsito durante la pandemia y es diagnosticado con una fractura de fémur que
debe ser intervenida con la mayor brevedad. Después de ser operado, perma-
nece hospitalizado durante su recuperación y dentro del hospital se contagia
de COVID-19 que, como conocemos, tiene una fácil transmisión. Entonces Juan
adquirió una enfermedad nosocomial, ya que se contagió de COVID-19 dentro
del hospital, a pesar de todos los protocolos de bioseguridad que se siguen para
limitar la propagación del virus.
Otro beneficio de la telemedicina es que los grupos que se han determinado
con mayor riesgo para contraer COVID-19 (los adultos mayores y personas con
enfermedades crónicas como hipertensión arterial primaria, diabetes mellitus
tipo II) puedan permanecer en sus hogares y evitar el contagio de la enferme-
dad (Mehrotra et al. 2020).
Otra de las ventajas de la utilización de teleconsultas es la versatilidad que
tienen al momento de aplicar a las distintas ramas de la Medicina. En febrero
de 2020, Witrick y sus colaboradores publicaron sus resultados sobre un estudio
realizado desde 2009 a 2016 para identificar pacientes con eventos trombóticos
cerebrales, que se explica con daños a nivel cerebral que pueden desencadenar
efectos tan graves como la muerte. En este artículo mencionan la utilidad del uso
de la comunicación audiovisual a través de sistemas informáticos que permiten
la colaboración de diferentes profesionales de la salud para la atención de pa-
cientes con accidentes cerebrovasculares, lo que se denomina telemedicina apli-
cada a accidentes cerebrovasculares. Uno de los objetivos de este programa es
que el equipo de telemedicina pueda colaborar con hospitales rurales de Estados
Unidos para el diagnóstico y tratamiento más eficiente de los eventos agudos que
requieren intervención inmediata. Según mencionan los autores, cada vez existe
mayor evidencia de que la telemedicina es factible, efectiva y segura en el trata-
miento de accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos (Witrick et al. 2020).
Se ha comprobado que la aplicación de telemedicina tiene buenos resultados
en la adherencia al tratamiento por parte del paciente y representa un menor
gasto tanto para el paciente como para el profesional de la salud, ya que no se
tienen que trasladar a un establecimiento y tampoco se deben cancelar servi-
cios adicionales por el mantenimiento del consultorio o instalaciones (Gómez
et al. 2020).
592
Limitantes de la aplicación de telemedicina

durante la pandemia por COVID-19
En Estados Unidos, frente a la demanda de atenciones de salud durante la
pandemia, tuvieron que rápidamente adaptar sus establecimientos de salud a
las consultas virtuales durante el mes de abril del año 2020. Evidenciaron las
siguientes complicaciones al momento de ejecutar la telemedicina: los profe-
sionales de salud requerían ser capacitados en uso de medios tecnológicos y
plataformas digitales; en algunos casos necesitaban adicionalmente un intér-
prete que facilite la comunicación entre dos lenguajes y, en ciertos casos, se
requería proveer de aparatos electrónicos a los profesionales de salud. Parte de
las dificultades que se presentan se deben a la calidad del servicio de Internet
que genera, que las llamadas duren más del tiempo establecido, se interrumpan
o se retrasen respecto a lo programado. Sin embargo, a pesar de todas las limita-
ciones tecnológicas, los pacientes han referido sentirse mejor después de haber
participado de la teleconsulta (Mehrotra et al. 2020).
Durante la ejecución de teleconsultas, se observa un reto también para el
ámbito financiero al momento de cobrar la consulta a los pacientes y pagar a
todo el equipo que ha brindado atención en salud, ya que en la mayoría de los
países no existen políticas establecidas para la facturación de estos servicios.
Genera similar desafío para quienes tienen seguros de salud y fueron atendidos
por un profesional particular, pues no existen normativas claras para el reem-
bolso de los fondos (Castaneda y Ellimoottil 2020).
Al momento de realizar esta investigación, no se tienen todavía los resulta-
dos finales de estudios que se están realizando para evaluar la efectividad de
brindar consultas por telemedicina versus la atención de pacientes de manera
presencial. Todavía no se conoce objetivamente la manera de evaluar las llama-
das telefónicas o videoconferencias versus las consultas cara a cara del profe-
sional de la salud con el paciente (Downes et al. 2017).
Las principales limitantes de la aplicación de la telemedicina se enfocan en
las personas que no tienen suficientes recursos económicos para poder obtener
los dispositivos tecnológicos y no lograrían acceder a este tipo de atención de
salud. Otro factor que limita su ejecución es la falta de cobertura de telefonía
móvil, fija e Internet en zonas rurales de Ecuador como en varios países de la
región latinoamericana.
Telemedicina aplicada en Ecuador durante

pandemia por COVID-19
Desde hace aproximadamente cinco años, en Ecuador se ha empezado a
utilizar la telemedicina como una herramienta de atención en Salud. Como lo
menciona la revista ecuatoriana Edición Médica en una de sus publicaciones,
la telemedicina se puede aplicar en nuestro país a las personas que viven en
593
lugares alejados de la ciudad, pero que tienen alta demanda de atención mé-
dica. En estos casos se requiere acortar la distancia entre el equipo de trabajo
capacitado para brindar atención integral en salud, con los objetivos de preve-
nir, tratar y curar diferentes enfermedades.
El equipo de profesionales que forman parte de la telemedicina puede inte-
ractuar para explicar e incluso mostrar a través del medio audiovisual el cuadro
clínico del paciente y, basándose en esto, evaluar la necesidad de transferirlo a un
establecimiento de mayor complejidad o iniciar el tratamiento más oportuno en
la unidad en la que está recibiendo la atención inicial de salud (Veletanga 2016).
El Ministerio de Salud Pública, en conjunto con el Gobierno, tomó la determi-
nación de establecer el estado de excepción a nivel nacional y decretar la emer-
gencia sanitaria provocada por el COVID-19. Desde el inicio de la pandemia, se
instituyó formalmente el uso de la telemedicina para realizar la clasificación, o
el llamado triage, de pacientes sospechosos de padecer el virus COVID-19. A tra-
vés del Call Center 171, se dispuso que se asistiera con telemedicina a todos los
pacientes que presentaran síntomas respiratorios, de tal forma que se han rea-
lizado millones de llamadas y miles de atenciones por este medio para dar aten-
ción gratuita a usuarios de la salud pública. En el ámbito privado también se
han conformado plataformas digitales que puedan dar atención a los pacientes
a través de teleconsultas. Reporta el periódico El Comercio que en la plataforma
Doctorisy, solo desde el 15 de marzo al 15 de abril de 2020, tuvieron lugar alre-
dedor de 1 000 teleconsultas. Sin embargo, hay especialidades médicas que re-
quieren programar consultas presenciales posteriores a la primera evaluación
en teleconsulta, ya que existen procedimientos básicos, como tomar la presión
arterial, que no se pueden realizar si no es de manera presencial (Trujillo 2020).
Cabe destacar que en Ecuador se ha implementado la opción de realizar vi-
deollamadas entre el paciente y sus familiares a través de equipos tecnológicos
de comunicación, ya que en la mayoría de los establecimientos de salud, para
precautelar que menos personas se contagien, no está permitido el ingreso de
visitas ni la permanencia de familiares que acompañen a los pacientes hospita-
lizados por COVID-19 u otras enfermedades.
Esta herramienta de comunicación se implementó en el Hospital Los Ceibos
del Norte de Guayaquil, para mejorar el estado emocional de los pacientes que
permanecen en aislamiento por haberse contagiado de COVID-19. De esta ma-
nera, se ha visto que la comunicación con seres queridos ayuda a que el pacien-
te mejore su estado de ánimo y disminuya el tiempo de recuperación, y además
permite también que los familiares disminuyan su nivel de ansiedad por no po-
der verlo físicamente (El Telégrafo 2020).
Se debe recalcar que, para la ejecución de la telemedicina en Ecuador, to-
davía no se encuentra establecida una legislatura en relación a este sistema de
atención por parte del servicio brindado por profesionales de la salud. Lo cual
puede acarrear dudas, confusión y, en algunos casos, malas interpretaciones
594
tanto por parte del paciente como de prestadores de salud. Por lo cual, se debe
regularizar esta actividad y proveer la confianza necesaria para que los usua-
rios puedan acceder a este servicio con mayor frecuencia y garantizando que se
cumplan los derechos establecidos en la Constitución ecuatoriana, tanto para
los pacientes como para los profesionales (Veletanga 2020).
Después de haber realizado una investigación sobre la efectividad y eficien-
cia de la aplicación de teleconsultas, se obtiene un resultado favorable y, en
varios casos, una solución al control de monitorización de la enfermedad provo-
cada por SARS-CoV-2, las afecciones que se puedan relacionar con la pandemia
y las que no tienen ninguna relación con la misma, pero se muestra igual efica-
cia con seguimiento de consultas virtuales.
Desde hace varios años, se viene trabajando en la innovación de las ramas
de la salud para lograr un abordaje integral de las necesidades de los pacien-
tes. Se ha buscado un medio para poder brindar el mejor servicio, que permita
la comodidad tanto para el paciente como para el profesional, eliminando las
barreras que pudieran impedir una atención por un especialista tanto a nivel
nacional como internacional. Se ejecutan protocolos y recomendaciones actua-
lizadas al igual que se espera poder mantener discusiones de casos de manera
remota, lo que trae grandes beneficios para los pacientes. Todos estos avances
son parte de la era de la globalización en la que vivimos en el siglo XXI y cada
día se transforman en cambios e innovación.
A futuro, se deberán desarrollar normativas públicas acordes con las nece-
sidades de cada país para facilitar la aplicación de teleconsultas de todos los
profesionales de salud. Estableciendo cuáles serían las formas de pago, cer-
tificaciones de profesionales calificados que brinden prestaciones tanto para
personas que aportan a los servicios de Salud Pública a través de instituciones,
como el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), como para quienes
aportan a seguros de salud privados.
595
CAPÍTULO XLVI
Salud y medicina ocupacional

en época de la pandemia
de COVID-19
Ana Lucía Iturralde


CAPÍTULO XLVI. Salud y medicina ocupacional en época de la pandemia de COVID-19
L a pandemia del COVID-19 ha puesto muchísima presión sobre la preven-

ción de esta enfermedad en ambientes laborales. Desde el mismo inicio de
la pandemia, trabajadores de la primera línea estuvieron expuestos a una en-
fermedad desconocida hasta aquel entonces Y se vieron enfrentados a casos
crecientes de COVID-19 hasta que más información existió en relación a la pre-
vención de dicha enfermedad.
En este capítulo, buscamos abordar el tema de la salud ocupacional y laboral
en términos de la enfermedad por COVID-19 abordando desde los riesgos de
trabajar en casa, en un ambiente laboral poco apto para esta misión, hasta los
temas relacionados a la prevención y control de enfermedades infecciosas res-
piratorias dentro del ambiente laboral.
Teletrabajo y sus implicaciones sobre la salud

de las personas
En respuesta a la pandemia de COVID-19, muchos países han adoptado un
amplio espectro de medidas de contención, desde recomendaciones para que-
darse en casa hasta cuarentenas en grandes regiones geográficas. Como parte
de esta respuesta, tanto las empresas como los gobiernos han alentado enca-
recidamente a los trabajadores a trabajar a distancia, siempre que sea posible.
Más de 3 400 millones de personas en 84 países han sido confinadas en sus ho-
gares, según las estimaciones a finales de marzo de 2020, lo que potencialmen-
te se traduce en muchos millones de trabajadores expuestos temporalmente al
teletrabajo (Bouziri et al. 2020).
Tener a millones de personas en teletrabajo se puede convertir en un pro-
blema de salud pública de magnitud importante si no prestamos la atención
requerida a dichas condiciones laborales.
Evaluar cómo los riesgos para la salud y los beneficios del teletrabajo se
ven afectados por su adopción repentina y a gran escala en el contexto de
COVID-19 es clave para preservar mejor la salud ocupacional. El contexto ac-
tual de la pandemia conlleva varias especificidades. En primer lugar, ni los
trabajadores ni los empleadores podrían haber previsto el cambio repentino
al teletrabajo, por lo que la seguridad del entorno de trabajo en el hogar no se
ha garantizado necesariamente.
Para muchas personas, trabajar desde casa tiene sus ventajas. Estamos per-
diendo menos tiempo en los desplazamientos, lo que, para algunos, crea un
599
mejor equilibrio entre el trabajo y la vida. Podemos pasar más tiempo con
nuestras mascotas y familias y usar ropa con la que nos sentimos cómodos;
sin embargo, en el hogar no tenemos las herramientas necesarias para preve-
nir daños causados por el mal uso de las computadoras personales o el uso in-
adecuado de sillones, sofás y mesas que no están diseñados ergonómicamente
para servir de estaciones de trabajo, y se vuelven escritorios temporales.
Según algunos estudios, se ha demostrado que siete de cada diez británicos
han empezado a trabajar en casa desde el inicio de la pandemia. Esta cantidad
seguramente es mayor en países con más prestaciones y mejores condiciones
económicas que garantizan que el confinamiento efectivo se puede hacer desde
la casa. Si bien trabajar en el hogar parecería que es parte de la nueva realidad,
algunos estudios sugieren que alrededor del 17 % de las personas se sienta en el
piso o en su cama para trabajar con sus computadoras, y hasta un 24 % trabajan
en sus sofás o sillones (Burdorf et al. 2020).
Si bien la información es escasa, muchas personas están experimentando
problemas de salud relacionados con el teletrabajo y el trabajo de la casa. En
lecturas no científicas, y en análisis de percepción entre personas que trabajan
en casa, hemos podido evidenciar que la gran mayoría de las personas jóvenes
adultas se están quejando de molestias relacionadas a las malas condiciones de
trabajo en el hogar.
Un estudio realizado por investigadores italianos ha proporcionado una vi-
sión temprana del impacto potencial que podría tener el aumento en el trabajo
desde casa en medio de la pandemia del COVID-19 (Moretti et al. 2020). Publica-
do en la revista científica international Journal of Environmental Research and
Public Health, mostró los resultados de una encuesta realizada a algo más de 50
teletrabajadores en Italia. Los resultados mostraron que al menos el 41,2 % de
quienes trabajaron en sus casas presentaron molestias que iban desde la presen-
cia de dolor lumbar hasta un 23,5 % de personas que reportaron tener dolor del
área cervical. Aproximadamente la mitad de los encuestados dijo que su dolor
en las zonas altas del cuello (50 %) había empeorado desde que comenzaron a
trabajar desde casa (Journal of Environmental Research 2021).
Si bien el estudio fue pequeño y de alcance limitado, hizo algunas pregun-
tas importantes para los empleados que están tratando de minimizar el costo
físico y emocional de su nueva vida laboral. La buena noticia es que existen
algunas soluciones prácticas de las que la mayoría de los trabajadores pueden
beneficiarse.
La pandemia nos ha puesto en condiciones en las cuales muchas veces se
trabaja más que en la oficina, mientras se tiene que atender la casa, los hijos y
otras actividades relacionadas con el teletrabajo.
Entre las principales molestias de las personas están los dolores de la espalda
baja, las lesiones musculares por malas posturas, posiblemente alteraciones de
la vista por pasar muchas horas frente a las computadoras de las pantallas o
600
inclusive afectaciones psicológicas y emocionales por la alta carga laboral que

se puede presentar en el lugar al tener que cumplir con actividades de toda ín-
dole al mismo tiempo (McClure et al. 2020).
Control de la pandemia en el trabajo

Uno de los beneficios de la pandemia, en términos de ganancia sobre promo-
ción y prevención de salud, es recalcar el rol vital que tiene el control y la pre-
vención de enfermedades laborales o relacionadas al trabajo. En ese sentido, al
inicio de la pandemia, muchos de los médicos, enfermeros y enfermeras, labora-
toristas y fisioterapeutas tuvieron problemas con casos graves de infección y con
índices de ataque más altos que en el resto de la población. Esto se debió, prin-
cipalmente, a la exposición alta a aerosoles y a la falta de equipo de protección
personal que definitivamente no se distribuyó de manera equitativa y oportuna.
Dentro del ámbito laboral, semanas después del levantamiento de ciertos
confinamientos, las empresas se vieron obligadas a implementar planes de pre-
vención del COVID-19 en sus lugares de trabajo. Al inicio, muchos de estos pla-
nes partieron de información poco validada y que obligó a muchas empresas a
invertir recursos de forma rápida y abrupta, y no necesariamente de la mejor
manera. En el lugar del trabajo los planes de seguridad ocupacional deberían
estar enfocados en varios puntos principales, entre ellos y siguiendo la historia
natural de la enfermedad, el abordaje debería ser basado en:
El período prepatogénico
Dentro del período prepatogénico, el nivel de prevención debería estar enfo-
cado en entender que el agente causal, en este caso el coronavirus y el huésped,
tiene una relación directa con el medio ambiente, es decir, el ambiente laboral.
En este punto, la promoción de salud a través de campañas de educación
deberían ser parte fundamental del abordaje preventivo en el lugar de trabajo.
Esto, a la vez de la realización de distintas intervenciones implementadas en
dicho lugar, entre las cuales podemos tener:
Control de ingreso del virus

Sobre el control de ingreso del virus, varios mecanismos se han implemen-
tado de manera exitosa, y otros no tanto. Lo primero que ocurrió al inicio de la
pandemia fue el uso irracional de medidas de desinfección ambiental, como
era el uso de fumigadores con amonio cuaternario en calles, ingresos y oficinas.
Posteriormente, en los túneles de desinfección, se gastaron muchos recursos
innecesarios que solo aumentaban la falsa sensación de seguridad. Seguido a
esto, venía la utilización irracional e inoportuna de los pirómetros portátiles
(termómetros) a las afueras de toda institución pública o privada, en donde los
guardias de seguridad cumplían labores de inspectores de salud.
601
Aunque estas medidas fueron implementadas en la gran mayoría de los lu-

gares, el uso de encuestas preventivas y de control previo al ingreso de los tra-
bajadores definitivamente es la medida más efectiva que nosotros hemos visto
en el contexto local.
Calidad de aire
La OMS reconoció hace algunos meses que la transmisión del virus se hacía por
aerosoles microscópicos que viajan por el aire y que pueden acumularse en lugares
con poca o pésima ventilación. Por lo tanto, el uso de filtros de aire o la implementa-
ción de tomas de ventilación estructural, como ventanas y puertas, definitivamente
son estrategias útiles que tienen el mejor resultado en términos de impedir el con-
tagio dentro del trabajo.
Muy pocas empresas le han dado la importancia que requiere a la limpieza de
los ductos y la implementación de filtros (i.e HEPA), y menos aún a la calidad
del aire circulante en distintos espacios confinados.
Mecanismos de barrera
Finalmente, en algunos lugares se han implementado barreras físicas de
plexiglás o vidrio para tratar de separar el contacto estrecho entre funcionarios
al momento de comer o de atender a clientes. Si bien nosotros creemos que esto
ayuda, muchas de estas empresas prestan menos importancia a los factores
más determinantes, como la calidad de aire y el tiempo de recambio del mismo.
El período patogénico
Dentro del período patogénico, debemos enfocarnos en lo que es la preven-
ción secundaria y la prevención terciaria. Dentro de la prevención secundaria,
ponemos toda nuestra capacidad para hacer un diagnóstico oportuno y brindar
tratamiento rápido. Mientras que, en términos de prevención terciaria, busca-
mos que menos gente se contagie y que se den brotes incontrolables dentro del
lugar de trabajo.
Prevención secundaria
La prevención secundaria seguramente es el área donde más problemas he-
mos tenido en relación a la detección oportuna de los casos de COVID-19 tanto
sintomáticos como asintomáticos.
Lo primero que debemos explicar es que en el trabajo no todos tienen que
someterse a una prueba diagnóstica por el simple hecho de haber estado en
contacto con una persona con posible COVID-19, sino que se debe valorar caso a
caso la exposición, el tiempo y el lugar en donde se realizó el contacto peligroso.
Muchas empresas optan al inicio por realizar pruebas costosas de PCR a man-
salva; sin embargo, sabemos que la ventana de diagnóstico es extremadamente
602
pequeña con estas pruebas y que simplemente nos dan una foto de la situación de
una persona 24 a 48 horas antes o después de realizada la prueba.
Por otro lado, erróneamente, muchas empresas recurrieron a las famosas
pruebas de anticuerpo tanto cuantitativas como cualitativas para realizar el
diagnóstico de COVID-19, cuando actualmente sabemos perfectamente que es-
tas pruebas no sirven para diagnosticar COVID-19 y que la única utilidad que
nosotros les podríamos dar es tratar de describir socio-demográficamente la
población con historia previa de la enfermedad o con una seroprevalencia po-
sitiva, en pro de una campaña de vacunación priorizada. En el primer trimestre
de 2021, las pruebas de antígeno se volvieron muy populares, ya que son estrate-
gias diagnósticas rápidas y oportunas que se pueden aplicar en cualquier lugar.
Aunque conocemos los usos positivos de esta estrategia diagnóstica, muchas
empresas se demoraron más de lo necesario para implementar esta estrategia
dentro del ambiente laboral, y seguíamos recayendo en la necesidad de realizar
pruebas de PCR o erróneamente en las pruebas de anticuerpos.
Por ahora, creemos que el seguimiento y vigilancia epidemiológica adecua-
da se puede hacer de buena manera con la utilización de pruebas de antígeno
en una población laboral controlada.
Prevención terciaria
Una vez que la enfermedad ha causado estragos, nuestra obligación dentro
de la empresa es tratar de evitar que más gente se contagie, pero en el contexto
de una pandemia deberíamos ir más allá, evitando que se contagien los familia-
res de nuestros trabajadores enfermos de COVID-19, y así la comunidad entera.
Lo más importante de implementar dentro del trabajo es la educación y la
información clara que se otorga a todos esos empleados que han tenido la enfer-
medad del COVID-19, y brindarles las estrategias necesarias para que se empo-
deren y puedan comunicar de forma asertiva y clara a todos sus contactos. De
esta forma, tratar de brindar, como empresarios, aquel rol importantísimo que
tenemos al ser agentes de cambio dentro de una estrategia nacional de salud
pública enfocada en disminuir los contagios por COVID-19.
Semaforización de los pacientes

Desde nuestra experiencia asesorando a múltiples empresas e instituciones,
creemos que realizar el semáforo a los trabajadores es importante para reducir
gastos innecesarios en términos de diagnósticos en aquellas personas sin riesgo
comprobado de tener COVID-19. En ese sentido, hemos implementado un plan
de semaforización que lo ponemos a disposición a través de este libro y que
puede servir como referencia para la implementación de planes similares en
cada uno de los trabajos.
603
La infección por SARS-CoV-2 debe ser evaluada de manera oportuna por el

servicio de medicina ocupacional institucional. Se requiere de una correcta es-
tandarización de parámetros que conllevan finalmente a la inhabilitación tem-
poral del trabajador por enfermedad. Para facilitar la toma de decisiones, se
propone un sistema de categorización de posibles escenarios. El sistema toma
en cuenta la sintomatología de la persona, su antecedente de contacto, el resul-
tado de pruebas y la temporalidad de los eventos enunciados. Lo cual finalmen-
te confluye en diversos escenarios agrupados en tres categorías:
• Baja probabilidad de estar infectado (verde): personas que no tienen la in-
fección por coronavirus (falta de antecedente o pruebas negativas) o perso-
nas que han atravesado la enfermedad y al momento no presentan capaci-
dad de contagio.
• Moderada probabilidad de estar infectado o caso sospechoso (amarillo):
personas que, por sintomatología, antecedente epidemiológico o posible pe-
ríodo de ventana de las pruebas, ameritan seguimiento estricto por un mé-
dico ocupacional y/o exámenes adicionales, hasta descartar o confirmar la
enfermedad (Figura XLVI-1).
Figura XLVI-1
Propuesta para el tamizaje rápido para asilamiento oportuno
de pacientes sospechosos
Fuente: Esteban Ortiz-Prado, 2021.
• Persona infectada o caso confirmado (rojo): Personas que, mediante prue-

ba rápida o RT- se diagnostican como positivas para COVID-19, siendo ade-
más un estado temprano de la enfermedad, el cual es altamente contagioso
(Figura XLVI-2).
604
Figura XLVI-2
Algoritmo propuesto para evaluación y semaforización del personal laboral
para estudio de paciente con alto riesgo de contagio de COVID-19
Creado por Lenin Gómez Barreno y Katherine Simbaña-Rivera.
Una vez que se ha determinado el riesgo de cada uno de los trabajadores, se

pueden establecer conductas distintas de actuación para cada uno de los esce-
narios. A continuación, detallamos una propuesta actualizada hasta septiembre
de 2020 (Figura XLVI-3).
605
Figura XLVI-3
Estrategia propuesta para la implementación de acciones en el ambiente
laboral dentro del contexto de la primera etapa de la pandemia en Ecuador
Creada por Lenin Gómez Barreno y Katherine Simbaña-Rivera.
606
CAPÍTULO XLVII
Ideas y acciones que transforman:

el rol de la Academia frente
al SARS-CoV-2
Ismar A. Rivera-Olivero1
Tannya Lozada Montero2
1 One Health Research Group, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador.

2 Dirección General de Investigación y Vinculación, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador.
CAPÍTULO XLVII. Ideas y acciones que transforman: el rol de la Academia frente al SARS-CoV-2
SARS-CoV-2 en Ecuador
El SARS-CoV-2 (síndrome respiratorio agudo severo, por coronavirus-2) cau-
sante de la enfermedad infecciosa por coronavirus 2019 (COVID-19) surgió en
diciembre de 2019 en la provincia de Hubei, específicamente en su capital,
Wuhan, China, donde inicialmente se reportaron numerosos casos de neumo-
nía de causa desconocida. La mayoría tenía un vínculo epidemiológico en co-
mún, eran vendedores o comerciantes del mercado de mariscos de Huanan.
Para el 12 de enero de 2020, investigadores del Centro Clínico de Salud Pública
de Shanghai, asociado a la Universidad de Fudan, identificaron el patógeno res-
ponsable de este brote como un nuevo coronavirus (Zhou P. et al. 2020). La se-
cuencia genética de este nuevo coronavirus fue compartida con la comunidad
científica en las plataformas GISAID (Global Initiative on Sharing All Influenza
Data), GenBank y National Genomics Data Center, lo cual permitió mundial-
mente el desarrollo de pruebas de diagnóstico mediante la técnica de real time
RT-PCR. De esta forma, entre el 17 y el 28 de enero de 2020, numerosos protoco-
los para la detección de este coronavirus fueron puestos a disposición mundial
(Corman et al 2019).
Lamentablemente, lo que empezó como un brote local se convirtió en la
peor pandemia que ha afrontado la humanidad en el siglo XXI, oficialmente así
declarada el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
con más de 54 millones de casos y más de 1 300 000 de fallecidos para mediados
de noviembre de 2020 (WHO 2020k).
El 29 de febrero de 2020, el Ministerio de Salud Pública (MSP) reportó el pri-
mer caso de COVID-19 para Ecuador: una ciudadana ecuatoriana residente en
España que ingresó al país el 14 de febrero por el aeropuerto José Joaquín de
Olmedo. El brote se extendió por la provincia de Guayas y, en pocas semanas,
el sistema sanitario público y privado colapsó, especialmente en la ciudad de
Guayaquil, la segunda ciudad más poblada del país, donde, en poco tiempo, la
pandemia puso una carga inmanejable sobre otros servicios públicos, como los
funerarios. De esta forma, Ecuador fue el primer país de Latinoamérica que
experimentó el colapso de su sistema de salud, sus morgues, cementerios y fu-
nerarias, lo que llevó a la difusión, a través de medios de comunicación nacio-
nales e internacionales, de imágenes dantescas de cadáveres abandonados en
las calles (BBC 2020).
609
El 11 de marzo de 2020, el Gobierno ecuatoriano declaró el Estado de Emer-

gencia Sanitaria en el Sistema Nacional de Salud por la propagación del coro-
navirus en el territorio, tomando medidas como la suspensión de clases pre-
senciales a nivel nacional, la instauración de teletrabajo, la activación de los
Comités de Operaciones de Emergencias (COE) nacional y provinciales para la
coordinación de la Emergencia Sanitaria. De igual forma, se declaró el Estado
de Excepción en Ecuador y toque de queda a nivel nacional desde las 14h00
hasta las 05h00, restringiendo la circulación de vehículos y de personas, a ex-
cepción de aquellas relacionadas con actividades consideradas esenciales (sa-
lud, seguridad y provisión de alimentos). Todo ello con el objetivo de reducir la
transmisión (MSP 2020b).
Para Ecuador, como para el resto de los países de la región, uno de los prin-
cipales retos fue poner a punto el diagnóstico molecular basado en RT-PCR
para el virus SARS-CoV-2. Esta técnica, además de realizarse en equipos alta-
mente especializados, requiere personal calificado y suministros de alto cos-
to. El diagnóstico a través de esta técnica es el único que genera datos precisos
para dibujar el mapa epidemiológico y comprender la evolución de la pande-
mia, de forma de definir políticas y tomar medidas oportunas. La realización
de miles de pruebas diarias significó un desafío para todos los sistemas de
salud del mundo, incluso en los países desarrollados, sobrepasando muy tem-
pranamente la capacidad de realizar pruebas en los países en vías de desarro-
llo como Ecuador.
El Ministerio de Salud inició el diagnóstico, principalmente, en los labora-
torios públicos que pertenecen al Instituto Nacional de Salud Pública e Inves-
tigación (INSPI), el cual tiene laboratorios en las tres ciudades principales de
Ecuador (Quito, Guayaquil y Cuenca). El INSPI, además, cuenta con la acredi-
tación de la OMS como el Centro de Referencia Nacional de Influenza y Otros
Virus Respiratorios.
Sin embargo, el aumento exponencial de casos comenzó a mermar las ca-
pacidades clínicas y de diagnóstico del sistema público de salud. Por lo cual, el
MSP se vio obligado a otorgar autorización para el diagnóstico de SARS-CoV-2
a otros laboratorios públicos y privados que contasen con el equipamiento y
conocimiento necesarios. Una de las metas visibles del MSP era contar con una
red de laboratorios que permitiera ampliar la cobertura geográfica.
El papel de la UDLA frente al SARS-CoV-2

Con el objetivo de ampliar la capacidad de diagnóstico y, sobre todo, llegar
a los sitios más alejados, el MSP buscó el apoyo de las instituciones de educa-
ción superior tanto públicas como privadas. Una de las primeras alianzas entre
academia y sector público que permitió ampliar la cobertura de diagnóstico del
SARS-CoV-2 fue la que se establece entre LabGal, laboratorio de biología mole-
cular perteneciente a la Agencia de Regulación y Control de la Bioseguridad y
610
Cuarentena para Galápagos (ABG) y el grupo de investigación One Health de la

Universidad de Las Américas (UDLA). El trabajo arrancó el 7 de abril de 2020 en
Puerto Ayora, en las instalaciones de la ABG, gracias a la acción coordinada de
las dos instituciones que permitió contar con un laboratorio completamente
equipado en un tiempo récord.
Los investigadores y técnicos del grupo One Health, junto con el personal
especialista de la ABG, trabajaron en la adaptación y desarrollando protocolos
de diagnóstico, la evaluación de la calidad de diferentes kits diagnósticos ofer-
tados en el mercado ecuatoriano, así como otros insumos como los hisopos y
medios de transporte. Este trabajo se enfocó en optimizar los recursos ante una
pandemia que azotaba al mundo y que próximamente afectaría el acceso a los
insumos y materiales de laboratorio, debido a una exorbitante demanda mun-
dial. Además de estos avances, se logró establecer un sistema de vigilancia y
contención que impidió la expansión del primer brote de COVID-19 en las islas
Galápagos (Freire-Paspuel et al. 2020a, 2020b, 2020c, 2020d).
Paralelamente, en Ecuador continental, el equipo de trabajo de la UDLA
realizaba las adecuaciones y los trámites pertinentes para lograr la acredita-
ción del laboratorio de biología molecular de la universidad para el diagnós-
tico de SARS-CoV-2. Al mismo tiempo, el equipo se enfocó en la búsqueda y
obtención de fondos externos, con el fin de llevar el diagnóstico a los grupos
más alejados y vulnerables, en un esfuerzo institucional para controlar la ex-
pansión del brote.
A mediados de mayo de 2020, el laboratorio de la Universidad obtiene la auto-
rización para iniciar operaciones de diagnóstico de SARS-CoV-2 y recibe fondos
del fideicomiso Sumar Juntos, lo que permite la compra oportuna y masiva de
materiales e insumos para realizar el diagnóstico. A partir de ese momento, el la-
boratorio de biología molecular de la Universidad de Las Américas inicia oficial-
mente las operaciones de diagnóstico, las cuales se realizan de manera gratuita,
y se enfoca en poblaciones vulnerables del país. Este trabajo implicó la coor-
dinación y colaboración con diversos actores de la sociedad, como Fundación
Pachamama, Amazon Frontlines, Land is Life, ACNUR, hospitales, Direcciones
Distritales de salud, cooperativas de trabajadores, etc.
Particularmente, se acudió a las zonas alejadas, donde las restricciones de
viaje, entre otras, dificultan el acceso a los servicios de salud, pudiendo ocurrir
lo que ya se ha reportado en otros países del continente: que estas poblaciones
se auto-aíslan como medida de protección ante la inaccesibilidad y la mala aten-
ción médica (Kaplan et al. 2020).
Durante los primeros seis meses de funcionamiento, el laboratorio de biolo-
gía molecular de la UDLA procesó un total 14 674 muestras gratuitas a grupos
vulnerables distribuidos en todo el país (Figura XLVII-1).
611
Figura XLVII-1
Mapa de provincias de Ecuador con el número de muestras procesadas
por el laboratorio de Biología Molecular UDLA
La capacidad de diagnóstico en el laboratorio aumentó considerablemente,

ya que al inicio se procesaron alrededor de 2 300 muestras en el primer mes y la
capacidad diagnóstica se ha duplicado con una media de 3 500 muestras en los
meses subsiguientes (Figura XLVII-2).
Figura XLVII-2
Distribución temporal de las muestras analizadas (totales y positivas) para
SARS-CoV-2 RT-PCR durante el período del 23 de mayo al 26 de septiembre
de 2020 en el Laboratorio de Biología Molecular UDLA
612
La contribución de la UDLA en la vigilancia del SARS-CoV-2 fue particularmen-

te relevante para las provincias de Pichincha, Manabí, Esmeraldas y Chimborazo,
donde más del 10 % del total de las pruebas de RT-PCR se realizaron en el labo-
ratorio de la universidad (Ortiz-Prado et al. 2021a, 2021b). Lo mismo ocurrió con
el 61,9 % del total de pruebas RT-PCR de SARS-CoV-2 realizadas en la Amazonía
provincia de Pastaza. En particular, las brigadas médicas de la Universidad lleva-
ron a cabo una vigilancia masiva de COVID-19 en comunidades waorani, una de
las etnias amazónicas más amenazadas (Ortiz-Prado et al. 2021c).
En colaboración con la ABG, la UDLA fue responsable del 86,4 % de los
diagnósticos de SARS-CoV-2 realizados en las islas Galápagos. A la fecha, Islas
Galápagos es la provincia de Ecuador con el mayor número de pruebas de
SARS-CoV-2 per cápita.
Además, esta intervención convirtió a las Islas Galápagos en la única pro-
vincia del Ecuador que logró alcanzar la recomendación de la OMS de una tasa
de positividad por debajo del 5 % durante los primeros meses de la pandemia
COVID-19 (Freire-Paspuel et al. 2020d).
En gran parte, la UDLA ha contribuido con casi el 10 % del total de las prue-
bas de SARS-CoV-2 realizadas en el Ecuador durante el primer semestre de la
pandemia COVID-19. Además, como la Universidad se centró en la vigilancia
de pacientes asintomáticos o población sintomática leve que no asiste a insta-
laciones médicas en comunidades urbanas, rurales e indígenas desatendidas,
la alta positividad del 23,06 % obtenida en el laboratorio de la UDLA apoya la
hipótesis de que ha estado ocurriendo una transmisión comunitaria masiva del
SARS-CoV-2 en Ecuador (Ortiz-Prado et al. 2021).
Otro de los aportes más significativos de la Universidad y sus investigadores
durante esta etapa de la pandemia en Ecuador es el desarrollo y producción
de un kit de RT-qPCR para la detección de SARS-CoV-2, que lleva por nombre
ECUGEN, una one-step PCR en formato triple, que tiene las sondas específicas
para detectar la proteína N de la nucleocápside viral (N1 y N2), además de un
control interno con cebadores y sonda para la amplificación del gen humano
de la RNasa P. Además, contiene un control positivo cuantificado que permite
calcular la carga viral. Este kit, hecho en la Universidad, fue validado por el
organismo regulador (INSPI) y cuenta con permiso sanitario para su uso en
diagnóstico humano. (Freire-Paspuel et al. 2020b). El kit sale al mercado con
un valor de ocho dólares por prueba, que es menos de la mitad que los kits
comerciales que actualmente se comercializan, y es el único de producción
nacional en el mercado ecuatoriano y el segundo en Latinoamérica.
Trabajo de todos los actores

La pandemia causada por el SARS-CoV-2 ha puesto de manifiesto, de forma
inédita, la importancia de los servicios de salud en todo el mundo, pero con
un mayor impacto en América Latina, donde esta crisis sanitaria ha puesto en
613
evidencia la falta de organización, proyección e inversión en los sistemas de sa-

lud, en países fracturados por conflictos políticos y económicos. Diezmados con
numerosas enfermedades infecciosas endémicas y desasistidas, como el den-
gue, la malaria, el zika, la tuberculosis y otras que emergen con fuerza, como la
difteria, la peste, la tosferina, todas ellas sumando números rojos a las cifras de
morbimortalidad en la región y ejerciendo una presión insostenible sobre los
sistemas de salud pública (Jaramillo-Ochoa et al. 2018; Borchering et al. 2019).
Es ante esta situación extrema donde los diferentes actores que conforman la
malla social, política y educativa de los países deben manifestarse y unirse para
trabajar mancomunadamente por un bien común. La academia, representada
por las universidades, juega un papel fundamental como el sitio de formación
de profesionales y de donde surge el conocimiento. En este momento histórico
que a la humanidad le toca vivir es imperativo salir de las aulas y de los claustros
a poner el conocimiento al servicio y beneficio de la sociedad. El apoyo y conse-
jo de la ciencia debe ser, hoy más que nunca, escuchado para tomar las decisio-
nes correctas con base en los hechos y la evidencia que la ciencia pueda aportar.
La Universidad de Las Américas, a través de sus investigadores y personal
técnico, ha sido consciente de esa labor desde el día uno, priorizando las necesi-
dades de las poblaciones más vulnerables, ante un sistema sobrecargado que no
podía brindar respuestas. Es allí donde el binomio academia-sociedad dio sus
frutos, brindando atención a los más desfavorecidos. Así ocurrió también con
el acompañamiento técnico científico a los actores gubernamentales, dando in-
formación y educación a la sociedad con el objetivo de que el conocimiento sea
luz para la población en momentos donde la ansiedad y la incertidumbre son
la norma. La pandemia está lejos de acabar, pero el trabajo hecho hasta ahora
y la experiencia obtenida han sentado las bases para responder mejor ante lo
que nos espera. Esta pandemia tomó por sorpresa a la humanidad entera, aun-
que dio señales a las que fuimos ciegos. Alrededor del 60 % de los patógenos
emergentes o reemergentes en los últimos años son de origen animal: Ébola,
Marbug, MERS-CoV, entre otros.
Este hecho refuerza el concepto de que no podemos seguir viendo al ser hu-
mano aislado de su entorno, y nos lleva a reflexionar sobre las políticas públi-
cas de salud humana, que deben interrelacionarse con las de salud animal y
medioambiental. El enfoque One Health está vigente ahora más que nunca.
614
CAPÍTULO XLVIII
COVID-19. Diagnóstico molecular

del SARS-CoV-2 desde la perspectiva
de investigación de Una-Salud
o One-Health
Miguel Angel García


CAPÍTULO XLVIII. COVID-19. Diagnóstico molecular del SARS-CoV-2
L a aparición de nuevos patógenos humanos con potencial epidémico y altas

tasas de mortalidad ha amenazado la seguridad sanitaria mundial durante
siglos. En las últimas décadas, las nuevas enfermedades infecciosas zoonóticas
de los seres humanos causadas por patógenos que surgen de reservorios anima-
les han incluido el virus del Nilo Occidental, de la fiebre amarilla, del Ébola, de
Nipah, de la fiebre Lassa, el Hanta, el dengue, la fiebre del Valle del Rift, el virus
de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, aguda grave, y finalmente el virus del
SARS-CoV-2 (Zumla et al. 2016).
El abordaje One Health en Ecuador

El mundo se enfrenta a una pandemia causada por un nuevo coronavirus, el
ya muy conocido SARS-CoV-2, que la Organización Mundial de la Salud (OMS)
ha denominado Enfermedad del Coronavirus 2019 (COVID-19). Desde un brote
inicial en la provincia china de Hubei (ciudad de Wuhan) en diciembre de 2019,
el virus se propagó por todo el mundo en unas pocas semanas, hasta que la
OMS declaró oficialmente una pandemia el 11 de marzo de 2020. El COVID-19
representa la peor crisis de salud pública desde la gripe española en 1918, con
más de 25 millones de personas infectadas y 800 000 muertes en todo el mundo
a mediados de agosto de 2020 (Freire-Paspuel et al. 2020d).
En Ecuador, hasta el 18 de junio de 2021, se han confirmado en total 442 456
casos confirmados y al menos 21 545 defunciones (fuente de datos: Ministerio
de Salud Pública de Ecuador, MSP). La primera infección por SARS-CoV-2 se
identificó en Guayaquil (la ciudad más poblada de Ecuador) el 29 de febrero. En
pocas semanas, el COVID-19 había desafiado al sistema público de salud ecua-
toriano y lo había abrumado, particularmente en la ciudad de Guayaquil, donde
se produjo el peor brote y desde donde se difundieron imágenes dramáticas de
cadáveres en sus calles a todo el mundo (Freire-Paspuel et al. 2020d).
Los programas de vigilancia de COVID-19 se basan en el diagnóstico mole-
cular basado en RT-qPCR del virus SARS-CoV-2. Esta técnica depende de per-
sonal calificado y equipos y suministros costosos. Dado que esta herramienta
de diagnóstico es obligatoria para una recopilación precisa de datos epidemio-
lógicos para comprender cómo está progresando la pandemia, la necesidad
de realizar miles de pruebas por día ha desafiado a casi todos los sistemas de
salud pública en el mundo y ha abrumado la capacidad de prueba en países
en desarrollo como Ecuador. El MSP solo autorizó laboratorios públicos para
el diagnóstico de SARS-CoV-2 dentro de la red del Instituto Nacional de Sa-
617
lud Pública e Investigación, ubicado solo en las tres principales ciudades del
Ecuador: Quito, Guayaquil y Cuenca.
Una vez que este enfoque fue abrumado, el MSP otorgó la autorización para
el diagnóstico de SARS-CoV-2 a nuevos laboratorios. El primero en obtener esas
credenciales fue LabGal, el laboratorio de diagnóstico del SARS-CoV-2 en las Is-
las Galápagos, ubicado en la Agencia de Regulación y Control de la Bioseguridad
y Cuarentena para Galápagos (ABG), que comenzó a ejecutar pruebas de diag-
nóstico molecular a partir del 7 de abril de 2020, con equipo y personal de apoyo
para el Grupo de Investigación One Health de la Universidad de Las Américas
(Quito, Ecuador).
ABG es una institución pública dentro del Ministerio del Ambiente de Ecua-
dor que controla la salud de los animales de compañía y del ganado en las Islas
Galápagos, con el alcance de Una Salud, para garantizar productos animales de
buena calidad para el consumo humano y la conservación de la biodiversidad
única dentro de las Islas Galápagos. ABG y One Health Research Group de UDLA
han estado trabajando activamente en la vigilancia de enfermedades zoonóticas
en las Islas Galápagos antes del brote de COVID-19.
El rol de la investigación con el abordaje

de One Health
Aunque el concepto de One-Health o Una sola salud se ha implementado en
múltiples sectores de investigación, la comunicación y la colaboración para
mejorar el desempeño en salud pública aún no dan los resultados que nos gusta-
rían. La idea de aplicar un enfoque integrado de una sola salud para poder arti-
cular la salud pública, la sanidad animal y el ecosistema que todos compartimos
tiene como fin el evitar futuras pandemias.
Desde sus investigaciones, el abordaje de una sola salud tiene como objetivo
principal tratar de entender que la salud de los seres humanos va mucho más
allá de la simple y mera ausencia de enfermedad, y que el vivir en un ambiente
adecuado, respirar aire limpio y tomar agua pura son factores fundamentales
para garantizar el desarrollo de una vida sana, sin descuidar, obviamente, la
salud de los animales.
La pandemia del COVID-19 nos ha demostrado que los saltos virales ocurren
todo el tiempo en distintas zonas del planeta y que, definitivamente, los lugares
con selvas y bosques, en especial aquellos donde residen pueblos originarios,
indígenas o aborígenes, quienes mantienen sus costumbres que incluyen la
caza, la pesca y la recolección de alimentos, están más expuestos a las condi-
ciones que podrían provocar la aparición de nuevas enfermedades, tal como lo
vimos hace un año y medio en relación al COVID-19.
618
Abreviaciones
• ECA 2: enzima convertidora de angiotensina dos
• ABG: Agencia de Regulación y Control de la Bioseguridad y Cuarentena para
Galápagos
• IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
• ARA 2: antagonistas de los receptores de angiotensina dos
• ALT: alanina aminotransferasa
• PO2: presión parcial de oxígeno
• DM II: diabetes mellitus tipo dos
• ENSANUT: Encuesta Nacional de salud y nutrición
• GLP-1: Péptido similar al glucagón tipo 1
• SGLT2: proteínas de transporte sodio glucosa
• SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda
• IMACST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
• IL6: interleucina 6
• TNF α: factor de necrosis tumoral Alfa
• BNP: péptido natriurético tipo B
• BHE: barrera hematoencefálica
• UCI: unidad de cuidados intensivos
• CDC: Centers for Disease Control and Prevention
• BAS: aspirado endotraqueal
• BAL: lavado endotraqueal
• TC: tomografía computarizada
• PCR: reacción en cadena de la polimerasa
• OVE: opacidades con densidad en vidrio esmerilado
• UDLA: Universidad de Las Américas
• HEEE: Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

• COMCAD: Comité de Coordinación Asistencial Docente
• MSP: Ministerio de Salud Pública
• IFMSA: International Federation of Medical Students Associations (IFMSA)
• RMN: Resonancia Magnética Nuclear
• 229E: coronavirus humano 229E
• NL63: coronavirus humano NL63
• OC43: coronavirus humano OC43
• KHU1: coronavirus humano KHU1
• MERS-CoV: coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio
• SARS-CoV: coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo
• SARS-CoV-2: coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo
• S: glicoproteína de pico
• M: glicoproteína de membrana
• E: proteína de envoltura
• N: proteína nucleocápsida
• ARN: ácido ribonucleico
• BatCoV RaTH13: coronavirus de murciélago
• ORF: marco de lectura abierto
• nsp: proteína no estructural
• RBD: dominio de unión al receptor
• S1: subunidad S1 de RBD
• S2: subunidad S2 de RBD
• ECA 2: enzima 2 que recubre la angiotensina
• CTSL: proteasa de catepsina L
• CoV-GLUE: aplicación web para el seguimiento de la variación genómica del
SARS-CoV-2
• PLpro: proteasa papaína
• RdRp: ARN polimerasa dependiente de ARN
• endoRNAsa: endoribonucleasa
• ssRNA: virus de ARN monocatenario
• 293T-hACE2: línea celular humana
620
Abreviaciones
• Huh-7: línea celular humana del hígado

• Vero: línea celular de riñón de mono de la especie Cercopithecus aethiops
• g: GOSt: servidor web para análisis de enriquecimiento funcional y conver-
siones de listas de genes
• TMPRSS2: serina proteasa 2 transmembrana
• SNV: variantes de un solo nucleótido
• gnomAD: Base de datos de agregación de genomas
• PolyPhen-2: predicción de efectos funcionales de nsSNP humanos
• CADD: agotamiento dependiente de anotaciones combinada
• AFR: poblaciones africanas / afroamericanas
• EUR: poblaciones europeas no finlandesas
• AMR: poblaciones latinas / estadounidenses mixtas
• EAS: poblaciones asiáticas del este
• FIN: poblaciones finlandesas
• SAS: poblaciones del sur de Asia
• AMI: poblaciones amish
• ASJ: poblaciones judías asquenazíes
• AGT-ACE2: interacción angiotensinógeno
• RAS: sistema renina-angiotensina
• eQTL: expresión loci de rasgos cuantitativos
• SNP: polimorfismo de nucleótido único
• QTLbase: un recurso integrador para loci de rasgos cuantitativos en múlti-
ples fenotipos moleculares humanos
• GTEx: proyecto de expresión genotipo-tejido y su variación genética
• GERA: Epidemiología Genética sobre Salud y Envejecimiento de Adultos
621
Reseñas profesionales
Dra. Alejandra Barreto Grimaldos [Capítulos I, XXIX y XXXV]
Escuela de Medicina, Universidad de las Américas, Quito, Ecuador
Médico Cirujano por la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Américas. Par-
ticipó como asistente de cátedra en el curso de Anatomía Osteomuscular de la misma
universidad. Participó en el proyecto de vinculación Adolescencia Saludable en Comuni-
dades Rurales y Urbano-marginales – Feria de Salud del Barrio La Bota, en 2017. Hizo su
internado en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 en Quito, donde
recibió un reconocimiento por la conferencia “Secuelas del SARS-CoV-2 y actividad física
/ Implicaciones militares–legales del confinamiento y el aislamiento”. Cuenta con publi-
caciones en revistas nacionales e internacionales. Es profesora suplente en la Pontificia
Universidad Católica del Ecuador.
Dra. Ana Cristina Aguilar, PhD [Capítulo XXX]

Colegio de Ciencias de la Salud, Universidad San Francisco de Quito
Doctora en Medicina por la Universidad San Francisco de Quito, con especialidad médi-
ca en Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas en la Agrupación Sanitaria Hospital
Sant Joan de Déu / Hospital Clínic / Universitat de Barcelona y Hospital del Mar / Universitat
Autònoma de Barcelona, España. PhD en Fisiopatología por la Universitat de Barcelona,
España. Actualmente es profesora e investigadora en la Escuela de Medicina de la Universi-
dad San Francisco de Quito.
Dra. Ana María Gómez Jaramillo MD. Msc. PhD(c) [Capítulo XXIV]
Escuela de Medicina, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador
Médico graduada de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del
Ecuador (PUCE), becada por excelencia académica durante el pregrado y mejor egresada
de la promoción 2011. Especialista en Medicina Interna por la PUCE, en donde obtuvo el
segundo lugar en rendimiento académico. Como parte de su especialidad recibió una beca
del Ministerio de Salud Pública del Ecuador estando en las primeras prioridades por exce-
lencia académica, y devengó esta beca en las Islas Galápagos. En esta provincia estructuró
la primera clínica de VIH del archipiélago e implementó la estrategia del testeo universal en
la comunidad cautiva; esto le llevó a ser coautora de la Guía Nacional de Práctica Clínica para
el diagnóstico y manejo de adultos portadores del virus de VIH/sida (PVVS). Entre sus estudios
de cuarto nivel, es Máster en Docencia Universitaria por la Universidad Europea de Madrid,
y al momento cursa el doctorado en Ciencias de la Salud y Biomedicina en la misma uni-
versidad. Su proyecto se orienta a la investigación de la resistencia del VIH en la población
ecuatoriana de PVVS.
En su experiencia como investigadora, tiene dos Fellowships internacionales. El prime-
ro realizado en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Illinois, y el
segundo en la Fundación de Lucha contra el Sida (FLS) y el servicio de enfermedades in-
fecciosas del Hospital Germans Trias i Pujol en Barcelona, España. Ha colaborado como
autora de varios libros de la Sociedad de Infectología del Ecuador y de la editorial Springer
(“A little world within itself:” water, food and human health in the Galapagos, Ecuador in the
Springer Book Series Social and Ecological Interactions in the Galapagos Islands), y fue parte de
la revisión narrativa sobre SARS-CoV-2 publicada junto al grupo de investigadores del One
Health Research Group de la UDLA. Ha presentado varios pósters en reuniones científicas
internacionales, como la reunión europea de VIH de la EACS en Basel Suiza en 2019, y el
Panamericano de Infectología de 2017.
Actualmente se desempeña como docente e investigadora en el campo de las enfer-
medades infecciosas. Es miembro del Comité Científico de asesoramiento del Municipio
Metropolitano de Quito ante la pandemia de SARS-CoV-2 y mantiene actividades de divulga-
ción científica sobre el estigma que rodea a las enfermedades infecciosas.
Dra. Ana Lucía Iturralde Espinosa [Capítulo XLVI]

Departamento de Medicina Ocupacional Grupomega, Quito, Ecuador
Ana Lucía Iturralde Espinosa obtuvo su título de Médica Cirujana en la Pontificia Uni-
versidad Católica de Quito en el año 2009. Luego realizó una residencia asistencial en
Urología por tres años y, a la par, cursaba su maestría, obteniendo su título de Máster
en Seguridad y Prevención de Riesgos del Trabajo en el año 2015.
Entre sus publicaciones, se encuentra un estudio descriptivo de la epidemiología de
las quemaduras en el adulto en Ecuador. Tiene ocho años de experiencia en el área de la
Medicina Laboral.
Ph. D. Andrés López-Cortés [Capítulos III y XXXV]

Centro de Investigación Genética y Genómica, Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo,
Universidad UTE
Licenciado en Ciencias Biológicas por la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Ob-
tuvo una beca de excelencia SENESCYT para cursar el Máster en Ciencias Biomédicas por la
Universidad de Barcelona con especialidad en investigación básica y traslacional en cáncer.
Realizó su tesis de maestría sobre genómica del cáncer colorrectal en el Barcelona Biome-
dical Genomics Lab del Institute for Research in Biomedicine (IRB Barcelona). Actualmente
está culminando su cuarto año de Ph. D. en Bioinformática por la Universidad de la Coruña.
Realizó su tesis de doctorado sobre priorización de genes y búsqueda de dianas terapéuticas
624
por medio de herramientas bioinformáticas e inteligencia artificial en cáncer de mama en

el Laboratorio de Redes de Neuronas Artificiales (RNASA-IMEDIR) de la Coruña.
En el ámbito profesional, ha sido investigador y docente en la Universidad de Las Amé-
ricas durante siete años, y en la Universidad Tecnológica Equinoccial durante cuatro años.
Cuenta con más de 50 artículos científicos indexados en Scopus, 20 artículos indexados en
Latindex y cuatro libros científicos, uno de ellos premiado por el Ilustre Municipio de Quito
con la estatuilla Enrique Garcés.
En la actualidad, es investigador del Centro de Investigación Genética y Genómica de la
UTE, Coordinador de Ecuador de la Red Latinoamericana de Implementación y Validación
de Guías Clínicas Farmacogenómicas (RELIVAF-CYTED), miembro directivo de la Sociedad
Ecuatoriana de Genética Humana y Editor de la revista Frontiers in Pharmacology.
Dr. Aquiles R. Henríquez Trujillo [Capítulo XXXVI]

Médico especialista en medicina familiar y en evaluación de tecnologías sanitarias. Gra-
duado como Doctor en Medicina y Cirugía en la Universidad Central del Ecuador el año
2002, y como Especialista en Medicina Familiar en la Pontificia Universidad Católica del
Ecuador, el año 2007. Cursa el Máster en Health Technology Assessment de la Universidad
de Glasgow. Es docente a tiempo completo de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Las Américas e investigador del grupo One Health de la misma institución. Sus líneas de
investigación incluyen epidemiología y carga local de la enfermedad, costos de la enferme-
dad, evaluación económica de tecnologías y modos de intervención en salud, calidad de
vida relacionada con la salud y educación médica. Desde el año 2010, colabora como docen-
te invitado del Short Course in Clinical Research and Evidence Based Medicine del Instituto
de Medicina Tropical de Amberes, Bélgica.
Dra. Blanca Ríos Touma [Capítulo XLIII]

Facultad de Ingenierías y Ciencias Aplicadas, Ingeniería Ambiental. Grupo de Investigación en
Biodiversidad, Medio Ambiente y Salud - BIOMAS, Universidad de Las Américas, Ecuador
Estudió Biología en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Realizó sus estudios
de Maestría y Doctorado en la Universitat de Barcelona, España, especializándose en ríos
tropicales, con énfasis en su biodiversidad y funcionamiento y el impacto de las actividades
humanas en estos. Realizó su investigación postdoctoral en la Universidad de California,
Berkeley, enfocándose en la efectividad ecológica en la restauración de ríos urbanos y pai-
sajes altamente degradados.
Su investigación actual se centra en la biodiversidad de ríos, el efecto de la urbanización
en los ríos tropicales y la restauración, conservación y regeneración de espacios fluviales.
Tiene 20 años de experiencia en el estudio de ríos y cuenta con más de 35 publicaciones in-
dexadas y capítulos de libros en temas de biodiversidad, ecología y medio ambiente, inclui-
do el índice biótico andino y el índice de calidad biológica de ríos actualmente más usado
en ríos andinos.
625
Es docente de Ecología, Remediación y Biodiversidad en la Universidad de Las Américas

y miembro de la Academia de las Ciencias de Ecuador, además de ser activa en muchas socie-
dades científicas como Macrolatinos, Society for Freshwater Sciences y la Red Ecuatoriana
de Limnología.
Dr. Bryan Nicolalde [Capítulo XXX]

Doctor en medicina (MD) por la Universidad San Francisco de Quito. Fue el mejor egre-
sado de 2019 (Summa Cum Laude). Participante del Global Engineering Alliance for Research
and Education (GEARE) en Purdue University, Indiana, EE.UU, en 2017. Actualmente es pro-
fesor asistencial e investigador de la USFQ, con interés en enfermedades infecciosas, cardio-
vasculares y educación médica.
Dra. Camila Schiavi-Guzmán [Capítulos XVIII, XXVIII y XXXII]

Egresada de la Universidad de Las Américas de Ecuador con el título de Medica Cirujana.
Participó en las brigadas médicas realizadas por la Universidad de Kentucky en la ciudad
de Santo Domingo de los Tsáchilas. Realizó el internado rotativo de medicina en el Hospital
Pablo Arturo Suárez, institución centinela del COVID-19 en la ciudad de Quito 2020-2021.
Redactó la tesis Análisis epidemiológico de los accidentes ofídicos en el Ecuador desde el año 2001 a
2018, basada en egresos hospitalarios y mortalidad según la base de datos del INEC. Envió un
artículo para publicación en Journal: Toxicon con el título “Snake Antivenom production in
Ecuador: por implementation and an unplanned cessation leads to a call for a renaissance”.
Actualmente, desempeña actividades clínicas quirúrgicas de Ortopedia y Traumatología en
prácticas privadas. Está en busca de una especialidad médica en el área de Urología.
Dr. Carlos Javier Nieto Ramos [Capítulo XXIX]

Hospital Metropolitano de Quito, Universidad de las Américas / Pontificia Universidad
Católica del Ecuador, Quito
Médico Internista por la Universidad Internacional del Ecuador, actualmente Médico
Tratante Activo del Servicio de Medicina Interna del Hospital Metropolitano de Quito, con
Diplomado en Medicina Familiar y Comunitaria por la Universidad Central del Ecuador, y
Médico General por la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador. Hizo sus
prácticas de internado en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito y su año de medicatura
rural en San Pablo de Ushpayacu, cantón Archidona, provincia de Napo.
A partir de 2006, realizó estudios en medicina interna en el Hospital Metropolitano de
Quito, con una pasantía en Infectología en el Hospital Evaristo García en Cali, Colombia,
hasta finales de 2008. Fue Médico tratante del Servicio de Emergencias del Hospital Metro-
politano por 10 años, además de docente de pregrado con la Universidad de Las Américas
y en el posgrado de Medicina Interna con la Pontificia Universidad Católica del Ecuador,
siendo el coordinador del mismo en el Hospital Metropolitano.
626
Se ha desempeñado como médico tratante de los Sistemas Médicos de la Universidad

San Francisco entre los años 2009 y 2014, para luego desempeñarse como Gerente Médico
hasta el año 2020. En esta última experiencia, estuvo directamente relacionado con los pro-
cesos de capacitación, investigación y desarrollo de medicamentos, dispositivos médicos,
productos naturales de uso medicinal y suplementos vitamínicos, entre otros, además de
ser capacitador y expositor de varias marcas en la industria farmacéutica.
Al momento se desempeña como Gerente General de MEDINTER, centro de Medicina
Interna para manejo ambulatorio y estudio de pacientes adultos con patologías crónicas, así
como médico activo en el Hospital Metropolitano de Quito, en donde es parte del cuerpo do-
cente, además del grupo de médicos a cargo del manejo de pacientes en el área COVID-19. Es
un defensor del acceso a la educación y las oportunidades de superación académica de los
estudiantes de pregrado y posgrado en el país. Ha participado en la elaboración y revisión
de varios protocolos de manejo clínico en patologías prevalentes, así como en la revisión y
actualización permanente de los protocolos de manejo para COVID -19 en esta pandemia.
Dra. Carolina Desireé Merlo Bodenhorst [Capítulo X]

Médica investigadora, terminó su carrera de medicina con honores como mejor gradua-
da de su promoción en la Universidad de Las Américas en Ecuador. Realizó su internado en
el Hospital Vozandes de Quito y un año de salud rural en San Fernando, Sangolquí. Actual-
mente, busca culminar una Maestría en Psicopedagogía en la Universidad de Nebrija e IMF
Business School en España y la Universidad Internacional del Ecuador.
Ha realizado innumerables cursos de formación como estudiante de pregrado, médi-
co rural y médico residente, que le han abierto las puertas a colaborar tanto en el sector
público como en destacadas instituciones privadas del país, como el Hospital Vozandes
Quito y el Hospital de Especialidades AXXIS. Esto le ha traído experiencia en diferentes
sectores, incluyendo salud ocupacional, medicina ambulatoria, emergencias, medicina
interna y cirugía.
Desde su culminación del año de salud rural, tiene trayectoria de docente universitaria
en áreas de ciencias básicas como patología clínica, fisiología, embriología y deontología
médica y ley. Su lugar en la docencia ha desembocado además proyectos de investigación y
publicaciones importantes relacionadas al COVID-19 en la página de Unidad de Análisis de
la Universidad Internacional del Ecuador.
Dra. Claire Muslin, Ph. D. [Capítulo II]

One Health Global Research Group, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador
Viróloga especializada en el estudio de la plasticidad genética de los virus de ARN. Obtu-
vo la ingeniería en Ciencias Biológicas en AgroParisTech en Francia, y un Máster en Enfer-
medades Infecciosas de la Universidad París Diderot. Luego realizó un Ph. D. en Virología
en la Unidad de Biología de los Virus Entéricos del Instituto Pasteur de París. Allí trabajó
durante cuatro años sobre los mecanismos de evolución y emergencia de los enterovirus
por recombinación intra e interespecie. Maneja técnicas de biología y virología molecular.
627
Dra. Clara Paz, Ph. D. [Capítulo XX]

Escuela de Psicología, Universidad de Las Américas, Quito- Ecuador.
Doctora en Personalidad y Comportamiento por la Universitat de Barcelona, España. Más-
ter en Investigación en Comportamiento y Cognición, y Máster en Terapia Cognitivo-Social.
Actualmente, trabaja como docente investigadora en la Universidad de Las Américas, Quito,
y se encuentra vinculada al grupo de investigación Cerebro, Emoción y Conducta. También
es investigadora externa del grupo de “Intervención en Psicología Clínica y de la Salud” per-
teneciente al Instituto de Neurociencias de la UB, España. Sus intereses de investigación se
centran en la evaluación de la salud mental y en la evaluación de los resultados obtenidos
por los sistemas de atención de salud mental. Actualmente, está trabajando en la promoción
del paradigma de la Evidencia Basada en la Práctica en el contexto Latinoamericano, siendo
la coordinadora de la línea de investigación en resultados de la Red Latinoamericana de
Investigación en Psicoterapia.
Dra. Claudia Silvana Alvear Matailo [Capítulo XXXI]

Facultad de posgrados-Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Universidad Central del Ecuador,
Quito, Ecuador
Médica General por la Universidad Nacional de Loja. Realizó sus prácticas de internado
rotativo en el Hospital Isidro Ayora del Ministerio de Salud Pública en la misma ciudad. Su
año de medicatura rural lo hizo en el cantón Paltas, en la ciudad de Catacocha. Trabajó como
médico en funciones de residente del servicio de emergencias del Hospital Julius Doepfner
perteneciente al Ministerio de Salud en la ciudad de Zamora, en donde posteriormente fue
designada como Jefe de residentes asistenciales y médicos en funciones hospitalarias. Ade-
más, trabajó como Médico en funciones hospitalarias en los servicios de emergencia y tera-
pia intensiva de la Clínica de Especialidades Médicas Mogrovejo.
Ha sido miembro del comité de violencia de género de la ciudad de Zamora, Provincia de
Zamora Chinchipe. Ha realizado publicaciones en la revista del Colegio de Médicos Nuestro
gremio, de su ciudad natal. Al momento se encuentra cursando el último año del postgrado
de Medicina Crítica y Terapia Intensiva en la Universidad Central del Ecuador.
Dr. Cristian Geovanny Garcés Chávez [Capítulo XXXI]

Hospital Enrique Garcés, área de Cuidados Intensivos, Quito, Ecuador
Ganador de la beca para estudios de tercer nivel en Cuba, obtuvo su título de Doctor en Me-
dicina en la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM). Además es egresado de la especia-
lidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva de la Universidad Central del Ecuador. Realizó el
año de internado en el Hospital Hermanos Ameijeiras en la Habana, Cuba. Participó como asis-
tente de Cátedra de Medicina Interna durante su formación de pregrado. Estudiante con alto
rendimiento académico, destacó entre los mejores egresados de su promoción. Realizó su año
de medicatura rural en la Amazonía ecuatoriana como Jefe del Subcentro de Salud Sarayacu.
Prestó sus servicios de médico asistencial en el Hospital General Puyo, previo al inicio de su
especialización. Actualmente se encuentra en el proceso de titulación como Médico Especia-
628
lista en Terapia Intensiva en Ecuador, labora en el área de Cuidados Intensivos del Hospital
Enrique Garcés y en el Hospital Oncológico Solca, Núcleo Quito.
Dra. Daniela Alejandra Fuentes Cevallos [Capítulo XLI]

Titulada como Médica Cirujana por la Facultad de Medicina de la Universidad de las
Américas. Realizó el año de internado rotativo en el Hospital San Francisco de Quito en
2019, y su año de medicatura rural, durante el período septiembre 2019 - agosto 2020,
en la parroquia La Paz, provincia del Carchi. En el mes de octubre de 2020 completó su
diplomado a distancia en Nutrición, ofrecido por la UOMI de México. Durante el año 2021,
ha realizado varios cursos de actualización clínica quirúrgica ofrecidos por distintas entida-
des e instituciones.
Actualmente se encuentra cursando la Maestría en Bioética a distancia en la Universidad
de la Rioja, España, y la Maestría en Seguridad y Salud Ocupacional en la Universidad de Las
Américas, en la ciudad de Quito.
Dra. Dayra Mireya Navarrete Santacruz [Capítulos XV, XXXVII y XLV]

Médica por la Escuela de Medicina de la Universidad de las Américas. Estudiante desta-
cada, becaria por excelencia académica. Realizó el año de internado rotativo en el Hospital
General San Francisco del IESS, y su medicatura rural en la provincia de Esmeraldas, donde
destacó su participación de manera especial en el control y seguimiento de enfermedades
vectoriales y atención médica y social de pacientes en la pandemia del COVID-19. Sus áreas
de interés son: voluntariado, estudios de género, áreas médicas clínicas, salud pública e in-
vestigación. Ello ha impulsado su participación en varios proyectos de educación continua
e investigación.
Se desempeñó dos años como Oficial de Derechos Humanos y Paz de la Asociación de
Estudiantes de Medicina para proyectos e Intercambios (UDLA), donde tuvo la oportunidad
de organizar y coordinar varios eventos de interés, como Nepal I got your back., Simposio
VIH al desnudo, Lanzamiento del Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador y de la Pla-
taforma de Educación Permanente Excellensis Ecuador, Proyecto Género y Violencia en la
Educación Médica y el Simposio Cáncer de lo científico a lo humano, lo que posteriormente
le permitió realizar una pasantía en las áreas de Medicina Interna y Emergencia en el Hos-
pital General de Chetumal, Quintana Roo, México.
Además, posee 19 años de experiencia en voluntariado en diversas áreas de interés so-
cial, lo que la ha impulsado a crear su propia red de voluntariado: Red de Manos Solida-
rias. Al momento se desempeña como médica voluntaria en la Unidad de Salud Trans Tayra
Evelyn Ormeño, trabaja dentro del sector privado y realiza sus estudios de maestría.
629
Dra. Denisse Meza Benavides [Capítulo XXVII]

Médico-cirujana por la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Américas, realizó
su internado rotativo en el Hospital Pablo Arturo Suárez. Completó el curso de investiga-
ción y metodología en la Universidad Internacional de Florida, donde realiza un trabajo de
investigación en el campo de neurología titulado «The association between ethnicity and
in-hospital mortality in patients with Acute Ischemic Stroke treated with thrombolytics».
Ha trabajado junto con la empresa Microsoft Company y la fundación Timmy Global Health
para brindar atención en salud en áreas rurales del Ecuador, en comunidades indígenas
kiwcha de la Amazonía en las parroquias Tena, Archidona y Napo, y de la Sierra, en la parro-
quia Guangaje, Cotopaxi, en los años 2017 a 2019.
En el año 2019 participó junto con el Ministerio de Defensa del Ecuador, el Gobierno
de EE.UU y las Fuerzas Armadas Americanas en las brigadas médico-quirúrgicas del buque
hospital USNS Comfort, donde brinda atención como traductora en escenarios médicos y
quirúrgicos en la provincia de Manabí. Actualmente se desempeña como médica rural del
Centro de Salud Huaticocha, en la provincia de Orellana, donde organizó junto con el Dis-
trito 22D02 la Brigada de Salud Toda Una Vida, además de prestar su apoyo en la atención y
diagnóstico de pacientes con COVID-19.
Dra. Diana Carolina Checa Jaramillo [Capítulo XI]

Desde sus inicios, demostró vocación y pasión por la Medicina, involucrándose en varias
misiones de ayuda en ciudades con desigualdades sociales. En el año 2011-2012 participó
en las Misión Sucre y Barrio Adentro, en Mariches, Miranda, Venezuela, proporcionando
apoyo al personal sanitario de la comunidad.
Médico por la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Américas. Realizó su in-
ternado en el Hospital Vozandes, Quito, con alto rendimiento, lo que le sirvió para obtener
el cuarto lugar de su generación. Desarrolló su medicatura rural en La Esperanza, cantón
Pedro Moncayo, provincia de Pichincha.
En la actualidad participa como coautora de trabajos investigativos impulsados por la
Universidad de Las Américas, como el recientemente publicado en la revista GaBI Journal:
“Current trends for biosimilars in the Latin American marketing”.
Univ. Diego Añazco Villarreal [Capítulo XXX]

Estudiante de Medicina en la Universidad San Francisco de Quito e Interno Rotativo de
Medicina en el Hospital de los Valles. Ha realizado pasantías de investigación en el Centro
de Salud Global de la University of Virginia, Charlottesville, Estados Unidos. Sus intereses
incluyen enfermedades infecciosas y el uso de intervenciones de mHealth para mejorar la
adherencia al tratamiento.
630
Dra. Doménica Nathaly Cevallos Robalino, MSc (c) [Capítulos I y XXXIX]

Escuela de medicina, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador
Estudió Salud, Epidemiología y Salud Colectiva en la Universidad Andina Simón Bolívar,
Quito, Ecuador. Médica por la Universidad Central del Ecuador, donde recibió la beca por
excelencia académica a lo largo de toda su carrera. Máster en Epidemiología y Salud Colecti-
va en la Universidad Andina Simón Bolívar. Cuenta con estudios sobre cuidado de niños vul-
nerables por la Universidad de Strathclyde, Glasgow, Reino Unido, y de escritura científica
por la Universidad de Stanford. Ha participado en varias publicaciones como investigadora
adjunta de varios proyectos en Salud Pública, OneHealth, Epidemiología y Pediatría. Es par-
te del grupo internacional de Investigación en Salud mental infantil Think-Tank de la World
Psychiatric Association.
Es parte del grupo de apoyo del comité editorial de la revista de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Central del Ecuador; revisora externa de publicaciones como
PAHO y Springer Nature. Estuvo a cargo del programa de fortalecimiento de Atención
Primaria y empoderamiento ciudadano de la salud a través de comités locales, en una pa-
rroquia rural de Pichincha. Dirigió el primer estudio piloto acerca de experiencias infan-
tiles adversas reportadas en adultos en una comunidad rural, como parte de su línea de
investigación en temas infantiles y su asociación con enfermedades en la adultez. Miem-
bro activo de la Sociedad de Salud Pública del Ecuador SESP. Asistente de investigación
en la convocatoria de proyectos COVID-19 de la Universidad Central del Ecuador. Realizó
residencia hospitalaria en el Hospital General del Sur de Quito HIQS, Centinela de Covid y
actualmente se encuentra trabajando en la Secretaría de Salud del Distrito Metropolitano
de Quito en la Unidad de Análisis e Investigación en Salud perteneciente a la Dirección de
Políticas y planeamiento en salud.
Dr. Edwin Ricardo Carvajal Flores. [Capítulo XVII]

Escuela de Medicina, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador.
Médico Cirujano por la Facultad de Medicina de la Universidad de las Américas. Realizó
su año de Internado Rotativo en el Hospital de las Fuerzas Armadas N°1, destacándose al
cumplir de excelente manera su labor.
El año de Medicatura Rural lo ejerció en la zona fronteriza del Oriente ecuatoriano, en
la provincia de Sucumbíos, ciudad de Putumayo, parroquia Palma Roja. Allí jugó un papel
fundamental al prestar su contingente ante la pandemia por la COVID-19 como médico,
amigo y compañero de la comunidad, ganándo el cariño, respeto y gratitud de la población.
Actualmente se encuentra cursando su maestría en Toxicología Laboral, y además se
trabaja de manera particular en la modalidad de servicios profesionales.
631
Dr. Elias D.Guamán Charco [Capítulo XXXVI]

Facultad de Medicina, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador
Médico cirujano por la Universidad de Las Américas en el año 2021. Becario durante
el período académico 2017-2020. Entre 2018 y 2019, se desempeñó como Subcoordinador
del Comité Permanente de Salud Pública y Oficial Local de Intercambios Salientes en la
Asociación de Estudiantes de Medicina para Programas de Intercambio (AEMPPI-UDLA).
Dr. Enrique Terán, MSc, Ph. D. [Capítulo XXX]

Doctor en Medicina (MD) por la Universidad Central del Ecuador. Magíster en Coopera-
ción Internacional para el Desarrollo (MSc) por la Universidad Internacional de La Rioja,
España. Doctor en Farmacología (Ph. D.) por la Universidad de Londres en Inglaterra.
Docente e investigador universitario por más de 25 años, con interés en hipertensión
gestacional, enfermedades metabólicas e infecciosas y farmacología. Autor de más de 90
publicaciones en revistas indexadas y miembro de la Academia Ecuatoriana de Medicina y
la Academia de Ciencias del Ecuador.
Dr. Esteban Ortiz Prado, MSc, MPH, PhD (c)

[Capítulos I, II, IV, V, VI, VIII, XVIII, XXVIII, XXXII, XXXV, XXXIX, XL, XLII, XLIV, XLVI, XLVIII]
Grupo de Investigación OneHealth, Universidad de las Américas, Quito, Ecuador

Médico general por la Universidad Central del Ecuador, realizó su medicatura rural en
Colinas del Norte. En Canadá, por casi 6 años, realizó su primera maestría en Fisiología de
la Altura y Medicina de Alta Montaña.
En marzo del 2006, accedió al posgrado en la Universidad de Calgary, financiado por el
NIH (Instituto Nacional de Higiene) de los Estados Unidos.
En el 2012, y luego de trabajar en el Instituto de Estudios Clínicos del Tom Baker Cancer
Center, en Calgary, se desempeñó como residente en el Hospital Eugenio Espejo de la ciudad
de Quito, donde realizó un año y medio de residencia asistencial.
En el 2013, formó parte del equipo de asesores de la Secretaría Nacional de Educación Su-
perior (Senecyt). Hizo su doctorado en Fisiología de la Altura, en la Universidad de Barcelona.
Mientras daba clases de Medicina en la Universidad de las Américas, (UDLA) de Quito,
participó activamente en varios proyectos internacionales financiados por instituciones im-
portantes como la SUNY UpState Medical University, de Estados Unidos.
En el 2018, aceptó la beca de excelencia Chevening Scholarships, ofertada por el go-
bierno británico, con la que estudió Salud Pública y Global. Desde su regreso, y a raíz de la
llegada de la pandemia, se dedica exclusivamente a las actividades investigativas del coro-
navirus, la divulgación científica y la investigación de campo.
Hasta la fecha de publicación de este libro, ha sido uno de los científicos que más ha in-
vestigado y publicado sobre el coronavirus en el Ecuador y con su grupo de investigación se
632
han convertido en referencia a nivel nacional e internacional. Tiene algo más de 65 publica-
ciones indexadas, dos libros publicados (incluyendo el presente trabajo) y varios proyectos
de investigación en curso.
Dr. Estefan Valentino Matiz Moya [Capítulo VII]

Médico general por la facultad de medicina de la Universidad de Las Américas. Hizo sus
prácticas de internado en el Hospital General IESS Quito Sur, y su año de medicatura rural
en San Pedro de Piartal, provincia de Carchi. En la actualidad cursa un Máster en Bioética
en la Universidad Internacional de la Rioja, España.
Dr. Estefano David Cadena Barberis - MD[Capítulo XIII]

Médico por la Facultad de Medicina de la Universidad de las Américas. Durante sus
estudios de pregrado, demostró gran pasión por su carrera al formar parte de The Inter-
national Federation of Medical Students Associations (IFMSA), dedicada al desarrollo de
proyectos de ayuda social hacía la comunidad y profesional para los estudiantes de medi-
cina. Ante su gran desempeño fue designado por sus pares dentro de la misma organiza-
ción como Oficial Local de Salud Pública en el 2014, Vicepresidente de Asuntos Internos
en el 2015 y como Presidente de la Asociación de Estudiantes de Medicina para proyectos
e intercambios (AEMPPI-UDLA) en el 2016, donde desempeño una ardua labor en pro de
la formación de estudiantes de medicina multifacéticos. Realizó el año de internado en
el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y el mismo año, ante su gran interés por
la neurología, realizó una rotación en el área de Stroke/Neurointerventional Surgery en
The University of Iowa, Estados Unidos. En el 2019 participó dentro del desarrollo del XII
Congreso Iberoamericano de Alzheimer y el mismo año en el American Epilepsy Society
Annual Meeting. En el 2020 realizó su año de salud comunitaria en el CIATOX, Centro
de Información y Asesoramiento Toxicológico donde asesoró a médicos a nivel nacional
sobre el manejo de envenenamientos e intoxicaciones y en donde a futuro planea realizar
diversos estudios de investigación. En la actualidad, forma parte de NeurALL research
group como Research Assistant en el cual planea seguir realizando estudios enfocados a
su pasión, la neurología y la psiquiatría para a futuro realizar su posgrado en una o ambas
especialidades en Estados Unidos.
Dr. Francisco Antonio Jaramillo Guapas [Capítulo IX]

Escuela de Medicina, Facultad de posgrados, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador
Médico por la Facultad de Medicina de la Universidad de las Américas. Asistente de
investigación en el estudio UDLA/EPEN (2017) “Experiencias de mujeres atendidas en los
servicios de salud pública del MSP, del Distrito metropolitano de Quito, durante su emba-
razo, parto y postparto”. Auxiliar docente universitario en la Universidad de Las Américas
durante los períodos 2016-2017 y 2017-2018 en la cátedra de Antropología Médica, donde
633
impartió las materias de Derechos sexuales y reproductivos, Violencia gineco-obstétrica y

Salud comunitaria. Realizó el año de internado en el Hospital de especialidades Eugenio
Espejo de Quito.
Su trabajo de titulación lleva por tema “La atención de embarazo, parto y puerperio
en Ecuador y su relación con la violencia gineco-obstétrica”, y creó un taller pedagógico
crítico-comunicativo para estudiantes y profesionales de la salud, como estrategia para la
prevención de la violencia gineco-obstétrica. Durante el período 2019-2020 realizó su año
de servicio y salud rural en el distrito Shushufindi, en el poblado kichwa Limoncocha.
Actualmente se encuentra cursando la maestría en Seguridad y Salud Ocupacional en la
Universidad de las Américas y laborando como médico en el centro de seguridad y salud
ocupacional a cargo del plan de contingencia, manejo y prevención de la infección por el
virus SARS-CoV-2 en la empresa de telecomunicaciones Telconet Latam.
Dr. Francisco Silva Pastor [Capítulo XVII]

Centro de Especialidades Médicas Biokinetic.
Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Central del Ecuador, hizo su internado
rotativo en el Hospital Pablo Arturo Suárez y su medicatura rural en Centro de Salud de
La Maná, provincia de Cotopaxi, en el año 2005. Siguiendo el legado de su padre, ingresa
al Posgrado en Ortopedia y Traumatología de la Universidad Central del Ecuador en 2006,
destacándo como mejor egresado de su promoción. Devengó el posgrado un año en Baeza
en 2009, en Tena, y dos años (2010 y 2011) en Santo Domingo de los Tsáchilas, donde fue
nombrado Jefe del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Gustavo Domínguez,
Allí se desempeño como docente para los alumnos del internado y los médicos residentes
del servicio. Posteriormente, fue médico tratante del Hospital San Francisco del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS, en 2012.
Actualmente, desarrolla su especialidad de manera privada. Su principal actividad se
basa en Medicina Deportiva, Ortopedia y reemplazos articulares. Ha realizado varios cursos
de actualización, pasantías por hospitales y prácticas en el “Cadáver Lab” dentro en Ecuador,
Estados Unidos, Colombia, Chile, Argentina, México, Panamá, Francia y China. Ha realiza-
do las siguientes publicaciones en revistas indexadas: “Osteomielitis crónica y terapia con
oxígeno hiperbárico como coadyuvante terapéutico” y “Características de las fracturas ce-
rradas de tobillo atendidas en el Hospital Eugenio Espejo durante el período 2000 a 2010”.
Al momento desempeña su práctica privada en el centro de especialidades médicas
Biokinetic, tratante de ortopedia en la Clínica El Batán, la Clínica Pasteur y la Clínica Integral.
Ph. D. Ginés Viscor [Capítulo XLII]

Departamento de Biología Celular, Fisiología e Inmunología, Universitat de Barcelona,
Barcelona España
Ginés Viscor Carrasco (Zaragoza, 1955). Es Licenciado (1977) y Doctor (1985) en Ciencias
Biológicas por la Universidad de Barcelona. En 1986 consiguió el nombramiento como
Profesor Titular del Departamento de Bioquímica y Fisiología de la UB y es Catedrático de
634
Fisiología en el Departamento de Biología Celular, Fisiología e Inmunología de la misma

institución desde 2003 hasta el presente.
Actualmente desarrolla actividades docentes y de coordinación en los grados en Cien-
cias Biomédicas, Ciencias Ambientales y Biología. Docencia y coordinación de varios cursos
en los Máster de Fisiología Integrativa y de Atención integral al enfermo crítico y emergen-
cias de la UB. Imparte docencia como invitado en diversos Másters de otras universidades.
Es miembro del Grupo de Innovación Docente en Fisiología, galardonado con el Premio
Jaume Vicens Vives 2007 en la modalidad colectiva.
Coordina la actividad del grupo de investigación Fisiología Adaptativa: Ejercicio e
Hipoxia, reconocido como Grup Singular de Recerca (Generalitat de Catalunya) desde
2009 hasta la actualidad. Es responsable científico del Servicio de Hipobaria y Fisiolo-
gía Biomédica de la Universidad de Barcelona en el Campus de Ciencias de la Salud de
Bellvitge. Ha participado en numerosos proyectos de investigación, coordinando la ma-
yor parte de ellos como investigador principal. Su interés actual está focalizado en el
estudio de las respuestas a la hipoxia, especialmente en régimen de exposición intermi-
tente y sus potenciales aplicaciones biomédicas.
Posee experiencia en actividades de transferencia de conocimiento y tecnología en el ám-
bito deportivo y biomédico. Coordinador de la Red de investigación universitaria Hipoxia,
Deporte y Salud, reconocida y apoyada por el Consejo Superior de Deportes en sus convocato-
rias anuales desde 2019 hasta el presente. Ha participado en diversas acciones, entre las que
cabe destacar: HAPPOM: High Altitude Physiology and Physiopathology: from the Organism
to the Molecule, en el programa ALFA de la UE (ALFA II-0379-FCD; 2005-2007); HypoxiaNet:
Hypoxia sensing, signalling and adaptation (COST Action: TD0901; 2009-2013). Fue Coordinador
de la Red Iberoamericana de Medicina y Fisiología de Altura del Programa Iberoamericano de
Ciencia y Tecnología para el Desarrollo (CYTED P212RT0013; 20132016).
Dr. Hugo Mauricio Sánchez Sanmiguel [Capítulo XV]

Centro médico materno fetal Womancare, Sociedad Ecuatoriana de ginecología y obstetricia,
Quito, Ecuador
Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Central de Ecuador, especialista en
Ginecología y Obstetricia por la Pontificia Universidad Católica del Ecuador y especialista
en Medicina Materno Fetal por la Fundación de Medicina Fetal Latinoamericana Campinas,
São Paulo, Brasil.
Fue médico tratante de Ginecología del Hospital Carlos Andrade Marín, el Hospital
Pablo Arturo Suarez y el Hospital Docente de Calderón. Actualmente Médico de Womancare,
centro médico especializado en medicina materno fetal. Además es médico asociado a los
hospitales Axxis y Metropolitano, y miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ginecología
y Obstetricia.
635
Dra. Ismar A. Rivera-Olivero [Capítulo XLVII]

Docente e Investigadora, Escuela de Medicina, Grupo de Investigación One Health,
Universidad de Las Américas, Ecuador
PhD en Medical Sciences egresada de la Radboud University, Medical Center, Nijme-
gen, Países Bajos. Especialista en Microbiología Clínica por la Universidad de los Andes,
Mérida, Venezuela, y Licenciada en Bioanálisis por la Universidad de Oriente, Ciudad
Bolívar, Venezuela. Posee amplia experiencia en el diagnóstico e investigación micro-
biológica y biomédica. Evalúa el impacto de las vacunas antineumocócicas en la diná-
mica de la colonización por Streptococcus pneumoniae en poblaciones vulnerables, como
niños indígenas, con énfasis en la co-colonización con múltiples serotipos, factores de
riesgo e interacciones bacterianas en el nicho nasofaríngeo. Asimismo, en enfermeda-
des zoonóticas y metaxénicas bacterianas, como brucelosis, leptospirosis y rickettsiosis.
Actualmente es docente e investigadora en la Universidad de Las Américas. Directora
del grupo de investigación One Health, miembro de la Sociedad Americana de Microbiolo-
gía y de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas y autora de más de 30 publi-
caciones en revistas indexadas. En su trabajo como investigadora en la UDLA cuenta con la
ejecución, dirección y colaboración de varios proyectos relacionados con la epidemiología
de las enfermedades zoonóticas, patógenos respiratorios bacterianos y virales en poblacio-
nes vulnerables, entre otros.
Dra. Jennyfer Daniela Granizo Rubio [Capítulo XVI]

Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador
Recibió su doctorado en Medicina por la Universidad Central del Ecuador en 2011. Pos-
teriormente, ingresó al posgrado de Dermatología de la Universidad Central del Ecuador,
mismo que culminó en el año 2015.
Basada en la alta incidencia de cáncer de piel en el Ecuador, decidió realizar una subespe-
cialidad en Dermatooncología y Cirugía dermatológica en la Universidad Nacional Autónoma
de México. Se certificó en Dermatoscopía en la Academia Española de Dermatología y
Venereología y realizó un máster en Cirugía de Mohs en la Universidad Autónoma de
Barcelona. De forma adicional, realizó un fellow en trasplante de pelo en Israel.
Ha sido coautora de capítulos de libros y artículos para revistas médicas nacionales e
internacionales y ha participado como ponente en congresos nacionales e internacionales
relacionados a la especialidad, entre los que destacan el Congreso Mundial de Dermatología
realizado en Canadá, la Reunión Anual de Dermatólogos (RADLA) en Perú y México, y el
Colegio Iberoamericano de Dermatología (CILAD) en Brasil.
En el ámbito laboral, se ha desempeñado como médico tratante y líder del servicio de
dermatología en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, donde desarrolló protocolos
avanzados para el tratamiento de cáncer de piel y comunicación activa con otros servicios,
incentivando el trabajo multidisciplinario para el manejo de patologías complejas. Prestó
sus servicios en esta institución hasta el año 2020.
636
Actualmente se desempeña como médico tratante del servicio de Dermatología del Hospital
Metropolitano de Quito, es docente del posgrado de dermatología de la Universidad Central del
Ecuador y miembro activo de la Sociedad Ecuatoriana de Dermatología, la Sociedad Mexicana
de Cirugía Dermatológica y Oncológica, el Colegio Ibero-latinoamericano de Dermatología y la
Sociedad Ibero-Latinoamericana de Trasplante de Pelo.
Ing. Jhommara Bautista [Capítulo III]

Facultad de Ingeniería y Ciencias Aplicadas, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador
Ingeniera en Biotecnología por la Universidad de las Américas. Fue seleccionada como
Ayudante de Cátedra de Bioprocesos y destaca en el grupo de mejores graduados.
En el ámbito profesional, ha colaborado en varios proyectos de investigación enfocados
a biomedicina y bioética. Forma parte del WISE Latinoamérica como emprendedora STEM.
Líder por Latinoamérica y el Caribe en el GFLAC.
En la actualidad se desempeña como investigadora en FECIDS en proyectos relaciona-
dos con el uso de canabinoides para el tratamiento de enfermedades humanas. Forma parte
del grupo de investigación de la ISCT-USFQ Biomedical Discovery, el cual se enfoca en in-
vestigar y desarrollar terapias innovadoras para reparación celular y antienvejecimiento.
Es Coordinadora del equipo de investigación en MEDadvance y cuenta con publicaciones
indexadas en Latindex y Scopus.
Univ. Jhon Guerrero [Capítulo XXIII]

Estudiante de medicina, décimo semestre, Universidad Central del Ecuador
Desde 2018, participa activamente en la Asociación Científica de Estudiantes de Medicina
de la misma Universidad Central (ASOCEM UCE). Durante el período 2019-2020, ha partici-
pado en el Comité Permanente de Evaluación y Desarrollo Científico (CPEDEC) en calidad
de miembro activo. Dentro de este comité participó, junto con otros estudiantes, en cursos y
foros de difusión de la investigación científica en Medicina.
Participó en el Congreso Científico Internacional Paraguay 2020 en calidad de expositor
y, como autor, en el Concurso de Protocolos de Investigación. En las trivias grupales CPEM
CCI 2020 y REPC CCI 2020 obtuvo el segundo y tercer lugar, respectivamente.
También es miembro de la Sección de Jóvenes para la Epilepsia (YES) en Ecuador. Ac-
tualmente, forma parte de su equipo de investigación.
Dra. Johanna Isabel Mosquera Moscoso [Capítulo XX]

Médico cirujano de la Universidad de Las Américas. Mejor egresada de su generación
(2019), ha participado en brigadas de salud con la corporación Timmy Global Health en
distintos lugares del territorio rural de Ecuador, como Tena, Chontapunta, Santo Domingo,
entre otros.
637
Realizó el curso de investigación y metodología en la Universidad Internacional de la

Florida, donde presentó el trabajo titulado “Association between healthcare insurance co-
verage type and mortality status in post-event ischemic stroke hospitalizations in Florida
between the years 2008-2012”, el mismo que presentó como proyecto de titulación de la ca-
rrera de Medicina.
Cursó su año de internado en el Hospital Vozandes de Quito, donde pudo participar en
distintas investigaciones, y fue reconocida por su desempeño, actitud y capacidad de trabajo
en grupo.
Al ser la mejor egresada de su generación, tuvo la oportunidad de elegir primera en la
Universidad de Las Américas su plaza del año de Salud Rural (septiembre 2019-agosto 2020),
por lo que eligió salir de su ciudad, Quito, para acudir al Centro de Salud de San Andrés,
ubicado en el cantón Píllaro, provincia de Tungurahua. En este mismo período, tuvo que
enfrentar la Revuelta Social de grupos indígenas en el mes de octubre de 2019. En marzo de
2020 fue trasladada a trabajar en el Hospital Básico Píllaro para atender en primera línea la
pandemia por COVID-19.
Ha realizado innumerables cursos de formación continua como estudiante de pregrado,
médico rural y médico residente, lo que le ha permitido colaborar en instituciones tanto
públicas como privadas del país. Al terminar el año de Salud Rural, en agosto de 2020, entró
a trabajar como médico residente del Hospital Vozandes de Quito, institución donde trabaja
actualmente en el servicio de traumatología y ortopedia. Además, se encuentra desempe-
ñando el rol de líder de residentes del servicio.
Dr. Jorge Eduardo Vásconez González [Capítulos I, II, V, VIII, XXII, XXIV, XXIX, XXXV y XXXVIII]
Médico cirujano por la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Américas. Gra-
duado con honores, estudiante de alto rendimiento académico, recibió el Premio Esculapio
2018 a mejor estudiante de Medicina. Realizó el año de internado rotativo en el Hospital
General San Francisco de Quito donde también participó como expositor en el curso Salud
en Línea San Francisco, en el módulo de investigación. Actualmente, cuenta con varias pu-
blicaciones en revistas nacionales e internacionales.
Dr. Jorge Leonardo Fabara Vera [Capítulo XXXIV]

Médico por la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Américas. Estudiante con
alto rendimiento académico. Realizó el año de internado en el Hospital Pablo Arturo Suárez
de Quito, y su año de medicatura rural en Lumbaquí, Sucumbíos. Ha culminado varios cur-
sos de formación continua de Traumatología, Medicina Deportiva y Nutrición. Tiene ex-
periencia en el área de Traumatología y Ortopedia del Hospital IESS de Ibarra, Ecuador,
y realizó un curso certificado de nutrición ofrecido por la Universidad de Standford. Al
momento cursa la Maestría en Nutrición, Actividad Física y Deporte en la Universidad
Iberoamericana, y busca realizar una especialización en Traumatología y Ortopedia.
638
Dr. Jorge Luis Salazar-Vega MD, MSc. [Capítulo XIX]

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito, Ecuador
Médico graduado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del
Ecuador. Se formó en los Hospitales Pablo Arturo Suárez y Eugenio Espejo. En este últi-
mo también realizó su internado rotativo. Fue interno y residente en la Clínica Pasteur de
Quito. Desde el año 2007 a 2014 continuó su formación en Argentina. Realizó su Especialidad
en Medicina Interna en el Hospital San Juan de Dios (ciudad de Ramos Mejía, Provincia de
Buenos Aires), postgrado avalado por la Universidad de Buenos Aires. Luego continuó su
formación en Endocrinología, con la misma universidad, en el Hospital de Agudos Ramos
Mejía de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, finalizando la carrera de especialista con
nota de 10/10 y con un trabajo final sobre disruptores endocrinos y tiroides.
En la Universidad Austral de Argentina, realizó su Maestría en Bioquímica, Fisiopatología
y Clínica Endocrinológica. En su tesis investigó la presentación clínica y desenlaces de per-
sonas que padecieron feocromocitoma durante el embarazo. Junto al equipo de la Doctora
Marta Barontini (laureada médica e investigadora argentina), en el Centro de Investigaciones
Endocrinológicas del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, incrementó su experiencia en el
estudio molecular y clínico de pacientes con neoplasias endocrinas múltiples, enfermedad
de Von Hippel Lindau, así como otras causas de feocromocitomas y paragangliomas heredi-
tarios. Visitó el Hospital MD Anderson Cancer Center en Houston, Estados Unidos, en 2012
y 2018, bajo el auspicio del Profesor Camilo Jiménez, para incrementar y actualizar conoci-
mientos en tumores hipofisarios, tiroideos y suprarrenales.
Actualmente lidera el Servicio de Endocrinología en el Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo y es profesor e investigador en la Universidad de Las Américas, Universidad Central y
Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Dentro del mismo Hospital, en la Subdirección de
Docencia, es el responsable de la evaluación de proyectos de investigación. Desde el año 2019,
es el Vicepresidente de la Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología (núcleo Pichincha). Es au-
tor de varios artículos científicos, conferencista en congresos nacionales e internacionales y
director de múltiples trabajos de tesis en la Especialidad de Medicina Interna, tanto en el área
de neoplasias endocrinas como de otras patologías hormonales.
Dra. Karen Delgado Moreira [Capítulo I]

Médica cirujana por la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Américas, estu-
diante de alto rendimiento académico y graduada con honores. Realizó el año de internado
rotativo en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N° 1, en donde también
fue partícipe de las jornadas científicas de la institución. Ha realizado cursos para reforzar
sus conocimientos, como el Curso de anticonceptivos, el Curso de fármacos: problemas en
población pediátrica y el Curso Toxic Alert, impartidos por la Universidad de Las Américas.
639
Dra. Karla Andarde Ruiz. Mph. Msc. [Capítulo XXVI]

Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador
Médico Cirujano por la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador. Rea-
lizó sus prácticas de internado rotativo en el Hospital General de las Fuerzas Armadas N° 1,
en donde destacó por sus altas calificaciones, lo que le llevó a realizar su medicatura rural en
el Subcentro de Capelo, Sangolquí, Ecuador.
A partir de 2004 y hasta 2009, ingresa a realizar sus estudios de posgrado en el Hospital
Carlos Andrade Marín por la Universidad San Francisco de Quito, obteniendo la especiali-
dad en Ginecología y Obstetricia.
Una vez obtenido aquel título, decide permanecer como médico tratante de Emergencias
Gineco Obstétricas en el Hospital Carlos Andrade Marín, pero a su vez incursiona en la prác-
tica privada incorporándose a Latinomedical S.A., en donde permanece por 10 años, tiempo
durante el cual decide realizar una subespecialidad en Ginecología Infanto Juvenil en la
Universidad de La Plata, Argentina. Allí obtiene su título durante los años 2013 y 2014. Esta
experiencia le permite incorporar nuevos conocimientos para la ejecución de sus proyectos
sociales, y es así como dicta talleres relacionados con la pubertad, adolescencia, sexualidad,
integridad y prevención del abuso a la mujer.
Realiza también un diplomado en colposcopía y enfermedades del tracto genital inferior
con la Sociedad Argentina de patología del tracto genital inferior en el 2015, y otro diplo-
mado semipresencial de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia en la Sociedad
Ecuatoriana de Patología del tracto genital inferior y colposcopia, Núcleo Pichincha (2019).
Actualmente se desempeña como médico tratante asociado en los hospitales docentes
más prestigiosos de la ciudad, Metropolitano, De los Valles y Axxis, y en varias clínicas de
renombre, como la Clínica de la Mujer, Atlas, entre otras.
La ideología que maneja es «servir para vivir», y esto implica que el enfoque de creci-
miento profesional tiene un objetivo en la comunidad, logrando vínculos que permitan el
crecimiento de sus pares en el aspecto de salud integral.
Dra. Katherine Simbaña Rivera, MSc [Capítulo XXIII]

Docente Universitaria de la Facultad de Medicina y Médica investigadora de One Health
Research Group de la Universidad de Las Américas
Médica general por la Universidad Central del Ecuador (UCE), merecedora de becas
por excelencia académica durante sus estudios de pregrado. En 2012, se integró al Grupo
de Investigación del Proyecto Prometeo y, un año más tarde, recibió el reconocimiento de
Embajadora Científica Yachay por las diversas participaciones en proyectos de investiga-
ción y su divulgación en eventos científicos nacionales e internacionales. En 2014, con la
colaboración de varios estudiantes, fundó la primera Sociedad Científica de Estudiantes
de Medicina de la UCE (SOCEM UCE), que forma parte de la Federación Latinoamericana de
Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM).
En 2017, recibió el reconocimiento por su destacado trabajo académico-científico en
grupos de investigación nacionales e internacionales durante sus estudios de pregrado
640
otorgado por el Honorable Consejo Universitario de la UCE. En el mismo año, consiguió

que la Secretaría de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación (SENESCYT) re-
conociera la existencia legal de la ASOCEM UCE, mediante la obtención de su personería
jurídica. Se desempeñó en cargos nacionales e internacionales dentro de la FELSOCEM, por
lo cual ha recibido varios reconocimientos por su activa participación dentro de la misma.
Como parte de sus estudios de cuarto nivel, cursó el Máster de Biomedicina molecular
con una subespecialidad en investigación básica y traslacional en cáncer de la Universidad
de Barcelona en España. Realizó sus prácticas de maestría en uno de los mejores centros de
investigación de Cataluña, el Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM),
perteneciente al Parque de Investigación Biomédica de Barcelona (PRBB). Presentó su tesis
de maestría sobre el potencial de regeneración muscular de las células madre en caquexia
inducida por cáncer pulmonar en modelos animales.
En su carrera como investigadora, cuenta con más de 16 artículos publicados en revistas
internacionales indexadas, cuatro artículos publicados en revistas nacionales indexadas y
un libro sobre el mercado farmacéutico ecuatoriano, publicado en la colección Logía de la
Universidad de Las Américas.
Actualmente, se desempeña como docente universitaria en la Facultad de Medicina y
es médica investigadora de One Health Research Group de la Universidad de Las Américas.
Además, es Miembro del Consejo de Asesores de la ASOCEM UCE, cuya función es la forma-
ción integral de estudiantes de pregrado de medicina y el fortalecimiento de la cultura de
ciencia e investigación en el área de salud.
PhD. Laura Guerrero-Latorre [Capítulo XLIII]

Área de Calidad del Agua, Instituto Catalán de Investigación del Agua; Facultad de Ciencias,
Departamento de Microbiología, Universidad de Girona, España
Licenciada en Biología por la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona (2007), Máster en
Salud Internacional y Medicina Tropical por la Universidad de Barcelona (2012) y Doctora
en Virología Ambiental y Biotecnología (2016) por la Universidad de Barcelona.
Durante el doctorado elaboró diversos estudios con el objetivo de mejorar el control de
la calidad del agua de bebida para reducir el riesgo de enfermedades infecciosas víricas,
especialmente en los contextos de ayuda humanitaria.
Tiene una amplia experiencia en el monitoreo de contaminación fecal de fuentes median-
te trazadores virales, al igual que en la desinfección de virus patógenos y el desarrollo y me-
jora de tecnologías de potabilización de bajo coste para la reducción de virus contaminantes.
Trabajó como investigadora y profesora lectora en la Universidad de Las Américas,
Quito, Ecuador (2016-2018). Durante este período, realizó estudios de dispersión de con-
taminantes víricos en las aguas superficiales de la cuenca del Guayllabamba, además de
estudios sobre la implementación comunitaria de filtros de agua cerámicos.
Actualmente es investigadora postdoc en el Instituto Catalán de Investigación del
Agua (Girona), donde trabaja en la Red Catalana de Vigilancia de SARS-CoV-2 en las aguas
residuales, y es profesora asociada en la Universidad de Girona (Facultad de Ciencias,
Departamento de Microbiología).
641
Univ. Lia Padilla Medina [Capítulo XXI]

Facultad de Psicología, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador
Regida por principios y valores que han forjado su interés en el comportamiento huma-
no, ha realizado múltiples programas de voluntariado en centro geriátricos y misiones pa-
rroquiales como la casa provincial Salesiana de Quito. Actualmente cursa el octavo semes-
tre de Psicología Clínica en la Universidad de Las Américas. Apasionada por la Salud Mental,
con total compromiso y entrega a su formación profesional, contribuye en investigaciones
científicas, como el proyecto «Malestar psicológico en la adultez emergente: un estudio lon-
gitudinal» (CORE) y Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Normative Data for the Ecuadorian
Population. En lo académico, se desempeña como ayudante de cátedra y realiza sus prácti-
cas pre-profesionales en la Red Ecuatoriana de Psicología por la Diversidad (REPsiD).
MSc. Lila Adana-Díaz [Capítulo XXI]

Escuela de Psicología, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador
Psicóloga clínica y educativa infantil y juvenil, docente e investigadora en la Universidad
de Las Américas. Sus principios y valores, definidos por el compromiso social, el carácter
crítico y la defensa de derechos humanos, le han llevado a dirigir y colaborar en varios
proyectos comunitarios en situaciones de crisis, como el terremoto de Ecuador de 2016 y el
paro de 2019, o en comunidades con necesidades, como Simiatug, 2016-2017, Nono, 2016-
2019, y CEAM Patronato San José, 2019-2020.
Lleva ejerciendo como psicóloga infantil y adolescente en práctica privada realizando
evaluaciones psicológicas y neuropsicológicas, además de terapia desde el modelo cogniti-
vo-conductual, desde 2012. Actualmente, es estudiante de PhD en Neurociencias por la Uni-
versidad de Salamanca, Magíster en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Magíster en Lectura
y Comprensión de Textos y Licenciada en Psicología.
Ha colaborado en diferentes investigaciones tanto nacionales como internacionales. Sus
líneas de interés son los trastornos del neurodesarrollo en población infanto juvenil, y los
trastornos neurodegenerativos en el adulto mayor. Es miembro del grupo de investigación
Cerebro, Emoción y Conducta (CEC) y pertenece a la Red Iberoamericana de profesionales
en salud mental y neurociencias. Ha participado en congresos nacionales e internacionales.
Es autora de varias publicaciones científicas tanto en español como en inglés.
Cuenta con la acreditación internacional en la aplicación clínica de las pruebas diagnós-
ticas en el Trastorno del espectro del autismo (ADIR y ADOS) desde 2015. Además, desde
2017, tiene la certificación en Terapia Cognitivo Conductual en los Trastornos de Ansiedad,
Depresión, Suicidio y Trauma nivel básico y avanzado, por el Beck Institute. Y el certificado
del curso de introducción ESDM, avalado por el UC Davis Mind Institute, desde 2021.
642
Univ. Lesly Ayala Calderón [Capítulo XXIII]

Estudiante de medicina, décimo semestre, Universidad Central del Ecuador
Desde 2017, participa activamente en la Asociación Científica de Estudiantes de
Medicina de la misma universidad (ASOCEM UCE). Durante el período 2019-2020, ha orga-
nizado y dirigido el Comité Permanente de Evaluación y Desarrollo Científico (CPEDEC)
en calidad de directora local. Dentro de este comité preparó, junto con otros estudiantes,
cursos, foros de discusión y diversos materiales de difusión científica.
También es miembro de la Sección de Jóvenes para la Epilepsia (YES) en Ecuador, para
la cual elaboró material informativo sobre mitos y verdades de la epilepsia. Actualmente,
forma parte de su equipo de investigación.
Participó en el Congreso Científico Internacional Paraguay 2020, en calidad de coautora
en el Concurso de Protocolos de Investigación. También en las trivias grupales de CPEM CCI
2020, obteniendo el segundo lugar.
Dra. Liliana Torres [Capítulo XXXI]

Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, Quito, Ecuador
Médica por la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, y especia-
lista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Realizó el internado rotativo en el Hospital
Docente Ambato y la medicatura rural en el Hospital General de Orellana. Cursó su pos-
grado en el Hospital de especialidades Carlos Andrade Marín, Hospital de especialidades
Eugenio Espejo y Hospital Enrique Garcés. Actualmente se desempeña como médica tra-
tante en unidad de cuidados intensivos maternos del hospital Isidro Ayora.
Dr. Luis Javier Unigarro Quiñónez [Capítulo XXXI]

Facultad de posgrados, Universidad Central, Quito, Ecuador
Inició estudios de tercer nivel en la Universidad Central del Ecuador, Facultad de
Medicina, obteniendo el título de Doctor en Medicina y Cirugía en el año 2004. Luego
de realizar su medicatura rural en el Subcentro de Salud de Fátima en la provincia de
Pastaza, inició su especialidad como ganador de concurso de mérito y oposición en la
Universidad Central del Ecuador, donde obtuvo su título de cuarto nivel como Médico Es-
pecialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva en el año 2011. Posee un diplomado en
salud familiar emitido por la Universidad Central Ecuador en el año 2006. Ha trabajado
como médico especialista en el área de terapia intensiva de prestigiosas casas de salud
tanto privadas como públicas, entre ellas el Hospital de las Fuerzas Armadas de Quito, el
Hospital de los Valles y el Hospital de Clínicas Pichincha. Actualmente es médico tratante
del área de cuidados intensivos del Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito y
líder del área de cuidados intensivos del Hospital Oncológico SOLCA de Quito. Apasiona-
do de la academia y la docencia, ha publicado múltiples trabajos como autor y coautor en
revistas tanto nacionales como internacionales. Ha participado como expositor invitado
y presentador de trabajos en varios congresos relevantes de la medicina crítica a nivel
latinoamericano, y trabaja como profesor de los posgrados de Emergencia, Terapia in-
tensiva y Medicina Crítica de la Universidad Central del Ecuador.
643
Dr. Manuel Calvopiña Hinojosa, Ph. D. [Capítulo XXVIII]

Investigador-docente, miembro del grupo OneHealth y profesor de Medicina Tropical
e Investigación en la Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador. Médico graduado en la
Universidad Central del Ecuador. PhD en Ciencias de la Salud por la Escuela de Medicina
de la Universidad de Kochi-Japón. Máster (MSc) en Medicina Tropical por la London School
of Hygiene and Tropical Medicine de la Universidad de Londres, Reino Unido. Diploma en
Tropical Medicine (DTM&H) por la misma universidad. Tiene más de 64 publicaciones
en revistas indexadas internacionales y nacionales, dos libros sobre terapéutica antipara-
sitaria y tres capítulos en el libro Fundamentos de Farmacología Médica. Actualmente dirige
proyectos, investigaciones y publicaciones en varios aspectos de las enfermedades infec-
ciosas y no infecciosas tropicales: amphimeriasis, leishmaniasis, oncocercosis, paragoni-
miasis, parasitosis intestinales, enfermedad de Chagas, demodex folliculorum, fascioliasis,
hidatidosis, mordedura de serpientes, entre otros.
Dr. Marco Coral Almeida, Ph. D. [Capítulo XXXVI]

Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador
Médico veterinario y zootecnista por la Universidad Central del Ecuador. Obtuvo varias
becas por parte de la Cooperación técnica Belga (CTB-ENABEL) y la Dirección General para
el Desarrollo (DGD) para participar en varios programas de posgrado en el Instituto de
Medicina Tropical de Amberes, Bélgica (ITM-ITG-IMT), donde obtuvo su título de Master
of Science en Salud Animal Tropical orientada a epidemiología y se formó en Análisis
cualitativo y cuantitativo de riesgos para la Salud Pública y Salud Veterinaria (QRA). Ade-
más obtuvo su título doctoral en Ciencias Veterinarias (PhD) en la Universidad de Gante,
Bélgica. Actualmente es investigador científico y docente en la Universidad de Las Américas
de Quito, donde forma parte del grupo multidisciplinario de investigadores One Health
Research Group. Es editor adjunto de la prestigiosa revista PLOS Neglected Tropical Diseases
y autor de varias publicaciones en revistas científicas de alto impacto.
Dentro de su experiencia profesional, formó parte del Centro Internacional de Zoono-
sis (CIZ) de la Universidad Central, donde participó como investigador asociado en varios
proyectos sobre enfermedades humanas y animales, zoonosis de importancia y enferme-
dades desatendidas, como brucelosis, tuberculosis bovina, fasciolasis, cisticercosis y enfer-
medades transmitidas por vectores. Este proceso le permitió recorrer casi en su totalidad
las áreas rurales y urbanas del Ecuador, investigando las epidemiologías humana y animal.
Actualmente, dentro de su trabajo científico en la UDLA, cuenta con la ejecución, dirección
y colaboración de varios proyectos en temas relacionados con la epidemiología de enferme-
dades infecciosas y parasitarias en animales, humanos y zoonosis, resistencia antimicro-
biana, salud pública, carga e impacto socio-económico de las enfermedades, enfermedades
emergentes y reemergentes.
644
Dra. María Alejandra Marchán Matteucci [Capítulo XIV]

Médica graduada de la Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, por la
Universidad de Las Américas. Cumplió sus estudios secundarios en la Unidad Educativa
Internacional Letort, formando parte de la primera promoción de Bachillerato Internacio-
nal, con obtención de Diploma.
Mantuvo experiencia en la materia de CAS (Creación, Acción y Servicio) en trabajo social
con la Fundación Cristiano Esperanza en el apoyo a niños con parálisis cerebral. Realizó
voluntariado en el Hospital Baca Ortiz, en el servicio de Oncología Pediátrica, donde com-
partió con niños diagnosticados con Leucemia para apoyo a sus padres en el cuidado.
Las prácticas en servicio a la comunidad antes mencionadas permitieron que se desa-
rrolle la motivación para el estudio en la carrera de medicina, durante la cual inicia proyec-
tos en la Asociación de Estudiantes de Medicina (AEMPPI) como Oficial Local de Derechos
Humanos y Paz (LORP). Estuvo a cargo de proyectos como Teddy Bear Hospital UDLA,
SCORP–UDLA Unidos por Somalia, Caminos de paz, entre otros. Por su participación en
la Asociación aplicó a un intercambio de investigación en Santa Catarina, Brasil (2017),
donde ejecutó pasantías experimentales en el laboratorio de la Universidad de Univille,
Campus Bom Retiro Joinville, con tutorías de Paulo Henrique Condeixa de França y Rosaneide
Campos Deglmann.
Realizó su año de internado rotativo en Hospital IESS San Francisco de Quito, y su año
de medicatura rural en el Centro de Salud tipo B Pimampiro, Imbabura. Allí se encontró en
primera línea contra la emergencia ocasionada por el COVID-19, razón por la cual detalla
parte de su experiencia en este libro.
Dra. María Camila Medina Araque [Capítulo XLIV]

Médica cirujana, terminó su carrera de Medicina en Ecuador en la Universidad de Las
Américas. Ha realizado varios cursos de formación continua en diferentes ramas médicas
en una de las mejores universidades de Iberoamérica: la Universidad Nacional Autónoma
de México.
Durante la pandemia del COVID-19 colaboró con uno de los mejores y más reconocidos
internistas de la ciudad de Ambato, brindando apoyo en la atención integral de pacientes
positivos para dicha enfermedad.
Actualmente se desempeña como Médica Auditora en el área de convenios en el hos-
pital de especialidades oncológicas más importante del país. Apasionada por la Medicina,
su área de interés es la Oncología, específicamente en pacientes pediátricos.
645
Dra. María José Rosero Rea [Capítulo VI]

Médica cirujana por la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Américas. Reali-
zó su internado en el Hospital General San Francisco de Quito, desenvolviéndose además
como líder de sus compañeros de internado. Estudiante con alto rendimiento académico,
lo que le permitió laborar como médica rural en su ciudad natal, Ibarra. Durante los seis
primeros meses de la pandemia por COVID-19, se desenvolvió en la atención médica, pre-
vención y promoción de la salud en comunidades rurales indígenas kichwa karanki de La
Esperanza y en el Grupo de Caballería Mecanizado Número 36 Yaguachi (Fuerzas Armadas
del Ecuador), quienes la reconocieron por su atención médica.
Ha realizado diversos cursos de formación continua y ha sido intérprete de brigadas
médicas realizadas por Shoulder to Shoulder Foundation y Timmy Global Health en zonas
rurales del país, lo que le ha permitido desenvolverse en la práctica profesional.
Actualmente se encuentra cursando la Maestría en Seguridad y Salud Ocupacional en la
Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador.
Dra. María de Lourdes Noboa Lasso [Capítulos XV, XXXVII, XLII y XLV]
Médica Cirujana General por la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Américas.
Nacida y residente en Quito, Ecuador. Comprometida con la realización de labor social y ayuda
humanitaria de grupos vulnerables. Durante su vida estudiantil, formó parte de la Federación
Internacional de Asociaciones de Estudiantes de Medicina (IFMSA, por sus siglas en inglés)
como Oficial Local de Derechos Humanos y Paz por parte de la UDLA. Ello le permitió la reali-
zación de varios proyectos para estudiantes de Medicina y para la comunidad en general.
Fue parte del equipo que organizó la Feria de Salud del Barrio la Bota – Quito, para brin-
dar atención de salud a grupos comunitarios de nivel socioeconómico bajo. Este proyecto
estuvo compuesto por la participación de estudiantes de Medicina y Fisioterapia, a través
del programa de Vinculación con la Comunidad de la UDLA.
Realizó su año de internado rotativo de Medicina en el Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo (HEEE) en Quito, Ecuador. Fue nombrada representante de los Internos Rotativos de
Medicina de este hospital durante su año de internado, por lo cual formó parte del Comité de
Coordinación Asistencial Docente (COMCAD) del HEEE durante el mismo período.
Ha participado como estudiante y profesional en brigadas médicas en la zona rural de
Santo Domingo de los Tsáchilas, organizadas por la Universidad de Kentucky, Estados Uni-
dos, a través de la Fundación Hombro a Hombro en Ecuador, y a nivel internacional con la
Fundación Shoulder to Shoulder.
Realizó su año de Medicatura Rural (2019-2020) para el Ministerio de Salud Pública
(MSP) del Ecuador en la parroquia Guangaje, provincia de Cotopaxi. Allí atendió en primera
línea la pandemia por COVID-19. En el mes de julio de 2020, formó parte como organiza-
dora y asistente del I Curso Internacional de actualización en patologías más frecuentes
COVID-19, organizado por COEXPO y avalado por la Escuela de Medicina de la Universidad
San Francisco de Quito, la Asociación Nacional de Médicos Rurales y el MSP del Ecuador.
646
Durante este año de medicatura rural, se involucró directamente con los problemas de la
comunidad. Colaboró con la Fundación Internacional de Timmy Global Health, brindando
atención médica y combatiendo la desnutrición crónica en niños, al igual que otras enfer-
medades prevalentes en la parroquia. Fue parte de la organización del proyecto You Learn,
They learn, que tuvo como objetivo recoger recursos de manera oportuna para mejorar la
salud, alimentación y educación de varios niños de la parroquia Guangaje.
Actualmente se encuentra cursando la Maestría de Gerencia en Instituciones de Salud
en la UDLA, con una beca académica. Cabe destacar su interés por permanecer en cons-
tante innovación y formación tanto académica como personal. Desea expresar su agrade-
cimiento a Dios por estar siempre presente en su vida y le pide su bendición para todos los
lectores de este libro.
Dra. María Nathalie Arroyo R. [Capítulo XXVI]

Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Médica graduada en la Facultad de Medicina de la PUCE en el año 2017. Realizó sus
prácticas de internado en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº 1, y su
año de medicatura rural en la ciudad de Quito, en el Centro de Salud Playa Rica. Graduada
como mejor egresada de su promoción. Actualmente cursa su segundo año de especialidad
en Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor en la PUCE.
Univ. Mariam Mushtaq [Capítulo XXX]

Actualmente, estudiante de cuarto año de Medicina en la Universidad San Francisco
de Quito. Se desempeña como Vicepresidenta de la Asociación de Estudiantes de Medi-
cina de esa institución. Sus intereses incluyen enfermedades infecciosas, hematología
y oncología clínica.
Dr. Mario Rubio Neira [Capítulo XIV]

Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Sociedad Ecuatoriana de Pediatría, Quito, Ecuador
Graduado de Doctor en Medicina y Cirugía en la Universidad Central del Ecuador, en el
año 2004. Realizó su internado rotativo en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Ma-
rín, y el año de medicatura rural en el Subcentro de Puerto Quito, provincia de Pichincha.
Cuenta con experiencia de trabajo en el sector público y privado (Hospital Pediátrico Baca
Ortiz y Hospital Oncológico SOLCA) al terminar la carrera de Medicina. De 2008 a 2011, rea-
liza la especialización en el área de pediatría por la Universidad Internacional del Ecuador,
con trabajo asistencial en los hospitales Metropolitano y Patronato Sur. Al terminar
la especialidad, permanece trabajando en el área de cuidados intensivos pediátricos y
neonatales en el Hospital Metropolitano de Quito, con el cargo de Supervisor, desde el año
2011 hasta el año 2012, y posteriormente como pediatra en las áreas de cuidados intensi-
vos de cirugía cardiaca en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz hasta el año 2014.
647
Desde marzo de 2014 hasta marzo de 2016, realiza la subespecialidad de Cardiología

Pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría, en la ciudad de México. Obtiene el título de
Cardiólogo Pediatra por la Universidad Nacional Autónoma de México. Desde mayo
de 2016 hasta abril de 2020, desempeña sus actividades como cardiólogo pediatra en
el Hospital Carlos Andrade Marín, en donde es nombrado Jefe de la Unidad Técnica de
Pediatría, cargo que desempeña hasta septiembre de 2019. Actualmente se encuentra tra-
bajando como cardiólogo pediatra en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz, en donde además
es Jefe del Servicio de Cardiología Pediátrica hasta la actualidad. Miembro de la Sociedad
Ecuatoriana de Pediatría y parte de la actual directiva (2020-2022).
Dr. Miguel Angel García [Capítulo XLVIII]

Grupo de Investigación One Health, Universidad de las Américas, Quito, Ecuador
Licenciado en Biología y Doctor en Ciencias por la Universidad de Extremadura, España.
Realizó un postdoctorado de cinco años en la Emory University School of Medicine. Luego
de 10 años de investigación en el área de la Neurobiología, desde 2016 ha venido trabajando
en proyectos de investigación en el área de One Health relacionados con tuberculosis, en-
fermedades zoonóticas y COVID-19.
Dr. Nikolaos C. Kyriakidis, Ph.D [Capítulos X y XXXV]

Facultad de Medicina, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador
Biólogo por la Universidad Nacional y Kapodistriana de Atenas, Grecia. Ph. D. en
Inmunología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Atenas, con la calificación
Cum laude. Sus estudios doctorales estuvieron enfocados en los mecanismos patogénicos
que rigen el desarrollo de las enfermedades autoinmunes. Durante sus estudios doctora-
les, fue becado por la Sociedad Griega de Reumatología y el programa Heracleitus II, que
fue cofinanciado por la Unión Europea y Grecia.
Posteriormente, realizó un Postdoctoral Fellowship durante tres años y medio en la
Unidad de Reumatología Experimental del Departamento de Medicina del Instituto
Karolinska de Estocolmo, Suecia, donde recibió una beca por el Fondo de los 80 años del
Rey Gustaf V de Suecia.
En la actualidad, cuenta con varias publicaciones en revistas prestigiosas de alto impac-
to. Durante los últimos cuatro años, ha trabajado como docente e investigador de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Las Américas, Quito. Forma parte del grupo de investiga-
ción One Health y cuenta con varias colaboraciones con grupos internacionales.
Como investigador en ciencias básicas, su interés se centra en la Inmunología y las vías
de señalización que rigen la regulación del sistema inmunológico. Su investigación tiene
como objetivo identificar moléculas clave participantes en los puntos de control regulato-
rios del sistema inmunológico, las cuales podrían convertirse en excelentes candidatas a
dianas terapéuticas en diferentes enfermedades.
648
Dr. Óscar Ojeda Paredes [Capítulo XII]

Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Hospital de especialidades Eugenio Espejo, Quito,
Ecuador
Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Central del Ecuador en el año 2004. Fue
residente asistencial del servicio de cirugía vascular del Hospital Eugenio Espejo durante
cuatro años. Luego se especializó en Cirugía Vascular Periférica y en Flebología en Buenos
Aires, Argentina, en 2014.
En 2015 viajó a Estados Unidos, donde hizo un Fellow en Cirugía Vascular y Endovas-
cular en New York, en el prestigioso Albany Medical Center, y realizó dos pasantías en la
Cleveland Clinic y en el New York Langone Medical Center, dos de los hospitales más pres-
tigiosos en cirugía vascular de los Estados Unidos. En 2016 ganó una beca de excelencia
por parte de la Sociedad de Cirugía Vascular de EE.UU y tuvo la oportunidad de realizar
una pasantía en la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota. En 2019 le fue otorgado el grado
de Fellow por parte del American College of Surgeons.
Actualmente se desempeña como médico tratante de Cirugía Vascular del Hospital Eu-
genio Espejo y es docente del posgrado de Cirugía Vascular y Endovascular de la PUCE. Es
conferencista permanente de la Sociedad de Cirugía Vascular de EE.UU. y del Veith Sympo-
sium, el evento más grande del continente en esta especialidad. Autor de varios libros de
texto y manuales de referencia a nivel nacional e internacional.
Dr. Pablo Santillán R. [Capítulo XXVI]

Universidad Central del Ecuador, Instituto Nacional de Perinatología (INPer) México
Médico graduado en la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador (UCE),
especialista en Anestesiología. Fellow en Anestesia Obstétrica en embarazo de alto riesgo por
el INPer UNAM. Realizó un diplomado en ecografía crítica en la Universidad Panamericana de
la Ciudad de México. Es instructor de simulación en paciente obstétrica en el Center for Me-
dical Simulation Insimed, Colombia. Es coordinador latinoamericano de Maternal Fetal Life
Support. Instructor de Vía Aérea EVAL, capítulo Ecuador. Actualmente es profesor de Anes-
tesia Obstétrica en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Miembro de la Sociedad
Americana de Anestesia Obstétrica y Perinatal de la Sociedad Mexicana de Anestesia Obstétri-
ca. Delegado ecuatoriano de la Sociedad de Anestesia Obstétrica para CLASA. Ha participado
como conferencista en congresos latinoamericanos durante la época de pandemia.
Dra. Paola Abedrabbo-Figueroa [Capítulos XVIII, XXVIII y XXXIII]

Egresada de la Universidad de Las Américas del Ecuador con el título de Médica Cirujana.
Realizó el internado rotativo de medicina en el Hospital San Francisco de Quito IESS,
2020-2021. Redactó la tesis: Análisis epidemiológico de los accidentes ofídicos en el Ecuador desde
el año 2001 al 2018 basados en egresos hospitalarios y mortalidad según la base de datos del INEC.
Envió un artículo para publicación en Journal: Toxicon, con el título: “Snake Antivenom pro-
duction in Ecuador: implementation and an unplanned cessation leads to a call for a renais-
sance”. Actualmente, está en busca de una especialidad médica en el área de Anestesiología.
649
Dra. Paola Solis Pazmiño [Capítulo XIX]

Stanford Hospital University, California, EE.UU.
Médica por la Facultad de Medicina de la Universidad Central. Durante su último año en
la escuela de Medicina, se capacitó en revisiones sistemáticas y metaanálisis en la Unidad
de Conocimiento, Evaluación e Investigación (KER) de Mayo Clinic, EE.UU. Luego de esta
formación, junto con médicos de Estados Unidos, Ecuador, Colombia y Perú, decidió formar
un grupo llamado CaTaLiNA (Cáncer Tiroides en Latinoamérica), que tiene como objetivo
generar conocimiento en torno a la enfermedad tiroidea y capacitar a estudiantes de Medi-
cina en habilidades clínicas y de investigación.
Actualmente, forma parte de la Stanford Hospital University, California, EE.UU., donde
realiza investigación preclínica y clínica en el Departamento de Otolaringología - Cirugía de
Cabeza y Cuello.
Dr. Patricio S. Espinosa, MPH, FANN [Capítulo XIII]

Hospital regional de Boca Ratón, Charles E. Schmidt College of Medicine, Boca Ratón, Florida
Jefe de Neurología del Marcus Neuroscience Institute (MNI) del Hospital Regional de
Boca Ratón, Director del Programa de Residencia de Neurología y Sistema de Salud Bautista
en el Charles E. Schmidt College of Medicine, Director Médico de The Louis and Anne Green
Memory & Wellness Center, Florida Atlantic University.
Recibió su doctorado en Medicina por la Universidad Central del Ecuador en 2000, y
una Beca Fullbright para completar una Maestría en Salud Pública en la Universidad Johns
Hopkins, Baltimore, MD en 2002. En 2003, completó su postdoctorado en Demencia en el
Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la Universidad de Kentucky, se-
guido de una pasantía y residencia en Neurología en la Universidad de Kentucky, donde se
desempeñó como Jefe de Residentes en el Departamento de Neurología. Completó una beca
en Neurofisiología, Epilepsia y Trastornos del Sueño en el Brigham and Women’s Hospital,
Harvard Medical School, Boston, MA en 2008.
Está certificado en Neurología por la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología
desde 2009, y certificado en Neuroimagen por el United Council for Neurological Subspe-
cialties. Es autor habitual de publicaciones científicas para revistas médicas y presenta sus
investigaciones en todo el mundo. Es miembro de juntas asesoras y editoriales científicas.
Además, es Director de la International Neurological Foundation, que brinda atención neu-
rológica en áreas remotas de Ecuador. Él y sus colegas tienen una clínica neurológica en
curso durante los últimos 12 años en la ciudad de Tena, en la región amazónica, donde no
hay neurólogos. Realiza su práctica clínica académica en Boca Ratón, Florida, donde brinda
atención neurológica de vanguardia y compasiva.
650
Dra. Simone Cordovez Macías, MSc. [Capítulo XLII]

Médica por la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Américas. Estudiante destacada,
con gran potencial. Realizó un semestre de prácticas hospitalarias en el Centre Hospitalier de
Eu en Francia. Su año de internado rotativo lo cursó en el Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo de Quito, y su medicatura rural en el cantón Jipijapa, provincia de Manabí.
Formó parte, durante dos años consecutivos, de la Asociación de Estudiantes de Medicina
Para Proyectos e Intercambios (AEMPPI-UDLA), desenvolviéndose como Oficial Local de
Intercambios entrantes y salientes (LEO-OI). A través de esta experiencia, gestionó el intercam-
bio y prácticas preprofesionales de 12 estudiantes. Participa activamente en proyectos investi-
gativos llevados a cabo por el One Health Research Group de la Universidad de Las Américas.
Finalizó exitosamente su maestría en Investigación y Docencia Universitaria en la
Universidad Europea de Madrid, obteniendo felicitaciones de sus maestros y tutores. Se
encuentra en proceso de certificación como Médica General en Francia.
Prof. Rasa Zalakeviciute, Ph.D. [Capítulo XLII]

Facultad de Ingenierías y Ciencias Aplicadas, Universidad de Las Américas, Quito, Ecuador
Es Ingeniera Ambiental (postdoc, Universidad de Cornell, EE. UU., y Ph. D., Universidad
Estatal de Washington, EE. UU.). Se especializa en el monitoreo de la contaminación del aire
urbano, la micrometeorología y las mediciones de flujo de covarianza de Eddy de gases traza
y partículas. También tiene dos maestrías, una en Ingeniería Ambiental e Infraestructura
Sostenible (Instituto Real de Tecnología, Suecia) y otra en Ecología (Universidad de Vilnius,
Lituania), donde trabajó en proyectos relacionados con el cambio climático.
Actualmente, trabaja en la Universidad de Las Américas en Quito, Ecuador, donde im-
parte clases de Ingeniería Ambiental a nivel de pregrado y clases de Salud Ocupacional a
nivel de posgrado. Lidera investigaciones sobre monitoreo de la calidad del aire, mapeo de
contaminación urbana, radiactividad, cambio climático, entre otros.
Es miembro de tres grupos de investigación de la Universidad, Codirectora del grupo
BIOMAS (Biodiversidad, Medio Ambiente y Salud) y miembro de los grupos de investigación
DUTL (Urban Dynamics in Latin America) y SI2Lab (Smart and Interactive Systems).
MSc. Raúl Fernández [Capítulo V]

Estadístico. Estudios de pregrado en la Escuela Politécnica Nacional y postgrado en
la Universidad de Edimburgo, Reino Unido, con especialidad en Estadística y Ciencia de
Datos. Cuenta con amplia experiencia en el desarrollo de proyectos de Big Data y Ciencia
de Datos. Actualmente se desempeña como investigador invitado de la Universidad de
Las Américas en el grupo One Health, contribuyendo al desarrollo de directrices de con-
tención de la pandemia basadas en la explotación de grandes volúmenes de información,
así como el diseño de modelos matemáticos avanzados. Previo a su rol de investigador, se
desempeñó como experto analítico en la banca ecuatoriana.
651
Dr. Renato Silva Jara [Capítulo XXV]

Médico por la Facultad de Medicina de la Universidad de las Américas. Realizó su año de
internado en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas de Quito, además cola-
boró como interno rotativo en el Hospital Básico Militar BS17 en la ciudad del Puyo, donde
impartió valiosas conferencias sobre medicina preventiva y soporte vital básico a todo el
personal militar de la localidad. Su año de medicatura rural lo realizó en la comunidad San
Miguel de Pomachaca, provincia de Chimborazo, donde ejerció el cargo de Director. En el
año de su gestión, se destaca su colaboración en la reducción significativa de embarazos no
deseados, muertes maternas y violencia contra la mujer.
En la actualidad trabaja como médico ocupacional en el hospital oncológico SOLCA nú-
cleo Tungurahua, donde lleva a cabo varios proyectos para erradicar el contagio intrahos-
pitalario de COVID-19.
Dr. Rolando Javier Chiluisa Alomía [Capítulo XXXI]

Hospital General IESS Quito Sur, Quito, Ecuador
Médico Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Inició estudios de tercer ni-
vel en la Universidad Central del Ecuador en el año 2004. Fue ganador de una beca para con-
tinuar sus estudios superiores en la Escuela Latinoamericana de Medicina ELAM en Cuba,
donde obtuvo el título de Doctor en Medicina en el año 2012. Realizó su medicatura rural en
el Hospital Sagrado Corazón de Jesús, perteneciente al área 2 de la Dirección provincial de
Salud de Los Ríos. Apoyo a la actividad de trasplantología en Ecuador como Técnico Médico
responsable de Coordinación de trasplante en la zona 1, en la ciudad de Quito.
Ganador del concurso para residencia en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz, donde se des-
empeñó como Médico Residente Asistencial en el área de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Ganador de concurso de mérito y oposición en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador,
donde obtuvo su título de cuarto nivel en el año 2020. En la actualidad se desempeña como
médico en la unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital General IESS Quito Sur y en el
Hospital Oncológico Solca Núcleo Quito. Ha participado en manejo activo de pacientes con
patología pulmonar por SARS-COV-2.
Dra. Samanta Estefanía Landázuri Navas [Capítulos I, VI, VIII, XV, XXXVII, XLI y XLV]
Egresada con título de Médica Cirujana por la Facultad de Medicina de la Universidad de
Las Américas. Estudiante con alto rendimiento académico dentro de su generación. Realizó
el año de internado en el Hospital Metropolitano de Quito, participando en importantes
brigadas médicas en zonas rurales del país.
Completó el curso de investigación y metodología en la Universidad Internacional de
la Florida, realizando una exposición de su trabajo de investigación en el Scholarly Show-
case Booklet del West Kendall Baptist Hospital en Florida. Cuenta con la certificación de
652
expositora de su investigación en el Congreso de Cardiología Chest Summit en Tailandia.

Participó como asistente de Cátedra en el curso de Introducción al Método Científico e In-
vestigación Clínica de las Universidad de Las Américas. Ha participado en varias publica-
ciones como investigadora adjunta de varios proyectos en Salud Pública, con OneHealth
Research Group.
Cuenta con la certificación por su participación en cursos de actualización sobre el
SARS-CoV-2 y COVID-19 brindados por la Escuela de Medicina de la Universidad de Stan-
ford y La Organización Mundial de la Salud. Actualmente se encuentra en el proceso
de certificación como Médica Cirujana en Estados Unidos. Quisiera expresar su inmen-
so agradecimiento a Dios, su familia, su esposo, Jenny Jácome y Alianza familiar por el
apoyo incondicional.
Dr. Sebastián Encalada Vásconez [Capítulo XXXIII]

Médico por la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Américas. Fue el segundo
mejor egresado de su promoción. Cursó su año de internado en uno de los más prestigiosos
hospitales de Quito, el Vozandes. Por su gran desempeño tanto académico como profesio-
nal, fue elegido como el mejor interno rotativo de su año.
Su entrega a la profesión y pasión por ayudar a los demás lo han llevado a participar
de forma activa en varias brigadas médicas, como en Medical Mission Ecuador, donde se
realizan cirugías gratuitas a personas de escasos recursos cada año con médicos estadou-
nidenses reconocidos mundialmente en las áreas de Cirugía General, Cirugía Plástica y
Ginecología.
También, gracias a la fundación Misión Cristiana de Salud y al hospital Vozandes de
Quito, pudo ser parte importante de las brigadas médicas de Traumatología, para dar un
mejor futuro a niños con parálisis cerebral, realizando cirugías únicas en el país.
Su año de salud rural lo llevó a cabo en la provincia de Tungurahua, muy cerca de su
ciudad natal, Ambato. Allí fue médico de primera línea en la pandemia contra la enferme-
dad COVID-19. Actualmente es residente en el Hospital Vozandes de Quito en el servicio de
Traumatología, y es parte del equipo de investigación en docencia del mismo. Al momento
se encuentra realizando importantes investigaciones en el área hospitalaria.
Dra. Tannya Lozada Montero [Capítulo XLVII]

Directora General de Investigación de la Universidad de Las Américas
Su carrera la inició en la Universidad Católica, donde estudió Biología. Su posgrado lo
realizó en el exterior, su Maestría en la Universidad de Aarhus, Dinamarca, y su Doctorado
en Agroecología y Agricultura Sustentable, en la Universidad de Goettingen, Alemania. Ha
laborado en entidades públicas y privadas, colaborando en proyectos de carácter ambiental.
Asimismo, ha sido académica, y su última etapa la ha desarrollado en la UDLA; actualmen-
te, en el marco de la investigación sobre COVID-19.
653
Dr. Víctor Hugo Pinos [Capítulo XVI]

Derma AID Centro Dermatológico de Alta Especialidad
Profesional graduado como Médico General en la Universidad Central del Ecuador en el
año 2004. Posteriormente ganó una beca del Ministerio de Salud Pública y se especializó como
dermatólogo en el año 2009 en el Instituto Superior de Postgrado de la misma Universidad.
Realizó las siguientes certificaciones: Dermatoscopia en la Academia Española de
Dermatología y Venereología; Dermatología Pediátrica en la Universidad Autónoma
de México; Fellow en Trasplante de Pelo en el Instituto del Dr. Alex Ginzburg en Israel.
En sus primeros años como especialista, devengó su beca en la ciudad de Orellana y
en Santo Domingo de los Tsáchilas. En el año 2011, ganó el primer lugar del concurso de
méritos y oposición para el cargo de médico tratante en Dermatología y Jefe de Servicio del
Hospital San Francisco del IESS, en donde laboró por cinco años. Ha sido autor de varios ar-
tículos científicos en revistas de alto impacto, ha escrito varios capítulos de libros y también
ha participado como expositor y coordinador de simposios en varios congresos nacionales
e internacionales de la especialidad.
Actualmente es médico tratante del Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito y vi-
cepresidente de la Sociedad Ecuatoriana de Dermatología. Además se desempeña como
docente del postgrado de dermatología en la misma universidad donde forjó su carrera.
Sus áreas de interés son: detección temprana del cáncer de piel, dermatología pediátrica,
alopecias y enfermedades cutáneas de alta complejidad. En la actualidad, se encuentra rea-
lizando un Máster en Tricología y Trasplante capilar en la Universidad de Alcalá.
Dr. Xavier Mantilla Pinto [Capítulo XXVI]

Anestesiólogo Cardiotorácico y Pediátrico del Hospital Metropolitano, Quito-Ecuador
Fellowship en Anestesia Cardiotorácica en el Instituto de Cardiología Fundación Car-
dio-Infantil Bogotá Colombia (2010-2011); Entrenamiento en Ecocardiografía Leipzig Her-
zzentrum Leipzig – Alemania (2013), Entrenamiento en Cuidados Intensivos Pediátricos
y Cirugía Cardíaca, Massachusetts General Hospital Boston- EEUU (2014), Diplomado en
Anestesia Pediátrica, Universidad Católica de Chile (2019); Diplomado en Epidemiología e
Investigación Clínica, Universidad del Rosario Bogotá-Colombia(2021); Magister en Geren-
cia en Salud UTPL (2006-2008); Magister en Gerencia de Instituciones de Salud, UDLA Ecua-
dor (2021); Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Anestesiología (Pichincha)(2020-2022).
654
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728
La Enfermedad del Coronavirus-2019 (COVID-19)
Una visión multidisciplinaria de la pandemia, su origen,
sus implicaciones médicas, sociales y sanitarias
se terminó de editar
en Quito, Ecuador,
el mes de diciembre de 2021,
bajo la marca
siendo canciller el Dr. Carlos Larreátegui Nardi

A lo largo de nuestro tiempo, los
brotes de enfermedades infeccio-
sas han asolado a la humanidad, a ve-
ces cambiando el curso de la historia
y, en ocasiones, señalando el fin de
civilizaciones enteras.

En 2019, un nuevo coronavirus zoo-
nótico, el SARS-CoV-2, nos recordaba
que la salud animal, ambiental y hu-
mana están estrechamente conecta-
das y que una enfermedad como la
COVID-19 puede marcar un hito imbo-
rrable dentro de la historia misma de
la humanidad.
La afectación, no solo a nivel sanitario
sino también a nivel económico, so-
cial y cultural, ha dejado huellas pro-
fundas e indelebles que han marcado
el inicio de una nueva normalidad que
parecería nunca va a terminar.
En ese sentido, este texto divulgativo
ha buscado recopilar la información
científica más relevante alrededor del
origen, la epidemiologia, el manejo y
La Enfermedad del
Coronavirus-2019 (COVID-19)
el futuro de la pandemia del siglo. El
editor, los coeditores y autores han
realizado un trabajo significativo al
tratar de resumir, de forma práctica,

lo que creemos es el primer libro de
este tipo en todo el país.
El lector podrá encontrar una guía
práctica y consultiva de temas va-
rios afines a la pandemia, el corona- Una visión multidisciplinaria
de la pandemia, su origen,
virus (SARS-CoV-2 ) y la enfermedad
(COVID-19), pero también le permitirá
sus implicaciones médicas,

adentrarse a profundidad en temas
científicos con utilidad, aplicabilidad y
rigurosidad académica.
Esteban Ortiz-Prado
Editor

La Enfermedad Del COVID-19

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A lo largo de nuestro tiempo, los

brotes de enfermedades infeccio-

La Enfermedad del Coronavirus-2019 (COVID-19) y el Virus del SARS-CoV-2

y el Virus del SARS-CoV-2

sus implicaciones médicas,

Una visión multidisciplinaria de la pandemia,

La Enfermedad del Coronavirus-2019 (COVID-19) y el Virus del SARS-CoV-2

Editora Diseño de Cubierta Editorial

Impreso en Quito, Ecuador, 2021

L a pandemia producida por el virus del SARS-CoV-2 nos inundó de soledad:

1 Médico y político ecuatoriano con un diplomado en Administración de Salud de la Universidad

E l desarrollo de la humanidad y nuestro progreso como civilización han venido

Taxonomía del coronavirus......................................................................................59

Genoma y proteoma de SARS-CoV-2..........................................................................67

Tasa de ataque en relación con el COVID-19..............................................................83

¿Cómo se calcula? .................................................................................................101

¿Cuándo se debe realizar el examen de imagen en pacientes

Análisis de edad y sexo..........................................................................................145

Estructura viral y unión celular..............................................................................159

Patogénesis y respuesta inmunológica innata..........................................................169

Relación con el sistema renina-angiotensina-aldosterona........................................185

¿Puede el virus SARS-CoV-2 multiplicarse a nivel cerebral?.......................................205

Adaptaciones fisiológicas propias del embarazo ......................................................235

Patrón maculopapular (47 %).................................................................................255

Redistribución de unidades de Traumatología y Ortopedia.......................................267

¿Qué hacer con un paciente con enfermedad reumatoidea?.....................................275

COVID-19 y diabetes mellitus.................................................................................282

El estado de salud mental de la población general ...................................................290

Implicaciones psicosociales del COVID-19 en niños

Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana y COVID-19...........................335

Riesgo de propagación del virus en la consulta odontológica....................................341

Protección del profesional .....................................................................................351

¿Qué tienen en común el COVID-19 y las enfermedades

Fisiopatología de la infección como justificación de susceptibilidad.........................387

Terapias específicas dirigidas contra el SARS-CoV-2.................................................397

Lesión renal aguda asociada a COVID-19.................................................................419

CDC de China en el año 2021..................................................................................451

Estrategias y plataformas de desarrollo de vacunas..................................................460

Concepto de carga de la enfermedad.......................................................................489

Ecuador: un sistema de salud fraccionado debe enfrentar

¿Qué es el COVID-19 Prolongado?...........................................................................533

SARS-CoV-2 en aguas residuales..............................................................................573

Teletrabajo y sus implicaciones sobre la salud de las personas .................................599

El abordaje One Health en Ecuador..........................................................................617

Historia de las pandemias

Jorge Eduardo Vásconez

1 Todos los autores pertenecen a la Facultad de Medicina, Universidad de Las Américas.

V arios años de historia acompañan a la humanidad. Desde el principio, los

Fuente: LePan 2020. Creada por los autores.

Fuente: McCandless 2014.

El Vibrio cholerae toxigénico es responsable de entre 1,4 y 4,3 millones

en placas de agar Bordet-Gengou, y descubrieron una toxina dermonecrótica

El diagnóstico puede realizarse mediante la detección directa de las espiro-

La estreptomicina y la gentamicina se recomiendan para los pacientes adul-

causar daños al propio organismo. El desarrollo de la infección está determina-

dos. En los casos graves, pueden evolucionar a dificultad respiratoria, taquicar-

obstétricas de la rubéola incluyen la muerte del feto, aborto espontáneo, parto

en erradicar la polio (Pignatelli 2020). En 1988, la OMS puso en marcha un plan

Las manifestaciones clínicas son difíciles de diferenciar de otras enfer-